DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PER

Ao del Centenario de Machu Picchu para el mundo

Solicito: Resolucin de Trmino de SERUMS

Seor Doctor
LUIS FUENTES TAFUR
Director General de la DISA IV LE
Presente.Yo,Lissette Nathaly Carrin Huamani de profesinEnfermera, egresado (a) de
la Universidad Alas Peruanas.. con Colegiatura Profesional N058948,
identificado con DNI 42198261, domiciliado enCalle los ngeles n 120 el
Agustino Distrito El Agustino., Telfono/Celular7791300 / 991007442...Correo
Electrnicolis_was_3|hotmail.com

Ante UD. con el debido respeto me presento y expongo:

Que

habiendo

realizado

el

SERUMS

en

el

proceso,

en

el

C.S/

P.S/

Hospital.., de.. hasta el

..
Solicito a su Despacho, tenga a bien disponer, se me expida la Resolucin de Trmino
de SERUMS, para lo cual adjunto los documentos correspondientes.
Por lo expuesto seor Director, espero acceda a mi peticin,
Atentamente,
Lima,. del 2011

www. limaeste.gob.pe

Av. Csar Vallejo cdra. 13

El Agustino. Lima 10, Per
T(511) 3630909-Fax 3627056

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Ao del Centenario de Machu Picchu para el mundo

.
....
Nombre y Apellidos:
DNI N:
N de Colegio:
Telfonos:

ANEXO N 2

FICHA DE DATOS PERSONALES

NOMBRES:
APELLIDOS: .
N DE DNI:
TELEFONO FIJO:
CELULAR:
CORREO ELECTRONICO: ..
UNIVERSIDAD DE PROCEDENCIA:..
FACULTAD:.
ESCUELA PROFESIONAL:...............................................
N DE COLEGIATURA: ..............................................
SEDE SERUMS:
FECHA DE INICIO:
FECHA DE TRMINO:

LIMA-2011

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