1.

RIWAYAT PSIKIATRI
a. Identitas Pasien
Nama
: Nn. AS
Umur
: 25 th
Tempat, tanggal lahir
: Semarang, 25 Agustus 1987
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Alamat
: Wonodri Baru no 989
Pekerjaan
: Karyawan swasta ( Rental VCD )
Pendidikan tertinggi
: SMEA
Status pernikahan
: Belum kawin
No RM Irja / Irna
:
Tanggal MRS
:
b. Identitas Sumber Alloanamnesis
1. Nama
: Tn. Tarno
Alamat
: Wonodri Baru no 989
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: Petani
Hubungan dengan pasien
: Ayah
2. Nama
: Ny. Dewi
Alamat
: Wonodri Baru no 989
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Hubungan dengan pasien
: Ibu
2. ANAMNESIS
Tanggal : 11 April 2013
Jam : 07.50
a. Keluhan utama :
- Autoanamnesis : - Alloanamnesis : mengamuk dan membanting
b. Perjalanan penyakit sekarang
Kurang lebih 1 tahun sebelum masuk rumah sakit jiwa, pasien mulai menunjukkan
peubahan sikap. Pasien sering marah-marah apabila disuruh oleh orang tua. Pada
saat itu pasien masih dapat bekerja sebagai karyawan swasta pada rental VCD,
berangkat pagi dan pulang sore. Waktu luang dipakai untuk beristirahat dan
aktivitas lainnya seperti menonton tv. Makan, minum dan mandi teratur atas
inisiatif sendiri. Hubungan pasien dengan keluarga, tetangga dan teman kerjanya
masih baik. Sebelum mengalami gangguan tidak diketahui adanya masalah
dengan keluarga, tetangga, teman maupun pekerjaannya.
Kurang lebih 6 bulan sebelum masuk rumah sakit jiwa, pasien menjadi pendiam
dan sedikit menarik diri dari pergaulan. Pasien mudah marah tanpa sebab dan
sudah mulai malas dalam beraktivitas terutama bekerja. Waktu luang dipakai
untuk beristirahat, menonton tv dan melamun. Makan, minum dan mandi harus

diingatkan oleh keluarga. Hubungan dengan keluarga, tetangga dan teman mulai
berkurang.
Kurang lebih satu bulan sebelum masuk rumah sakit jiwa, pasien mulai sering
mengurung diri di kamar, tidak mau keluar rumah, mengamuk tanpa sebab dengan
anggota keluarga. Pasien semakin malas beraktivitas dan jarang masuk kerja.
Makan, minum dan mandi harus diperintah oleh keluarga.Waktu luang dipakai
untuk beristirahat dan melamun. Hubungan dengan keluarga, tetangga dan teman
berkurang.
Kurang lebih satu minggu sebelum masuk rumah sakit jiwa, pasien lebih sering
mengamuk tanpa sebab. Pasien dipecat dari pekerjaannya dan tidak melakukan
aktivitas peribadatan. Pasien mulai tidak melakukan aktivitas kerja dan waktu
luang hanya diisi dengan berdiam diri, melamun dan berbicara sendiri. Pasien
tidak dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitar.
Saat masuk rumah sakit jiwa, keluarga mengatakan bahwa satu hari yang lalu
pasien mengamuk dan membanting barang-barang di rumah tanpa sebab. Pasien
mengeluh bahwa mendengar suara-suara bisikan. Atas inisiatif keluarga pasien
dibawa ke rumah sakit jiwa.
c. Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat psikiatri
Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya.
- Riwayat penyakit medis :
1) Riwayat hipertensi : disangkal
2) Riwayat DM : disangkal
3) Riwayat kejang : disangkal
4) Riwayat trauma kepala : disangkal
- Riwayat penggunaan obat-obatan dan NAPZA :
Pasien tidak pernah menggunakan obat-obatan tertentu dan juga obat-obat
terlarang lainnya.
d. Kurva perjalanan penyakit ( GAF )
e. Riwayat pramorbid
- Riwayat prenatal dan perinatal :
Pasien merupakan anak tunggal dan merupakan anak yang diharapkan. Selama
mengandung, ibu tidak pernah mengkonsumsi jamu-jamuan, tidak pernah sakit
dan minum obat apapun selain vitamin. Hamil cukup bulan dan rutin kontrol
kehamilan. Persalinan normal dan ditolong oleh bidan. Saat kelahiran tidak
-

ada trauma, cacat bawaan dan langsung menangis.

Riwayat masa anak awal ( 0-3 tahun ) :
Sejak lahir diasuh oleh orang tua. Pertumbuhan dan perkembangan sesuai
dengan usianya. Mendapatkan ASI eksklusif sampai usia 2 bulan, selanjutnya
ditambah susu formula. Pada usia 4 bulan mulai diperkenalkan makanan

keluarga. Toilet training kurang baik. Hubungan dengan keluarga baik.

-

Riwayat sakit dan trauma kepala disangkal.

Riwayat masa anak pertengahan ( 3-11 tahun ) :
Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usianya. Pasien termasuk anak
yang mudah bergaul dengan teman sebayanya. Prestasi di sekolah baik dan

tidak pernah tinggal kelas. Anak masih mengompol sampai usia 7 tahun.
Riwayat masa anak akhir ( masa pubertas-remaja ) :
Pasien memiliki pergaulan yang baik. Tidak pernah memiliki masalah dengan
keluarga, teman dan guru. Pasien tidak pernah menggunakan obat-obat

terlarang dan terjerat dalam pergaulan bebas.

f. Riwayat masa dewasa
- Riwayat pekerjaan :
Sebelum mengalami gangguan, pasien bekerja sebagai karyawan swasta rental
-

VCD. Hubungan dengan rekan kerja baik.

Riwayat perkawinan dan persahabatan :
Pasien belum pernah menikah, pernah memilki teman dekat saat SMEA tetapi

hubungan mereka tidak berlanjut saat mulai bekerja.

Riwayat militer :
Pasien tidak pernah mengikuti pendidikan atau kegiatan kemiliteran. Orang

tua juga tidak menerapkan disiplin tetap pada keluarganya.

Riwayat pendidikan :
Pasien mengenyam pendidikan hingga lulus SMEA, prestasi cukup baik dan
tidak pernah tinggal kelas. Pasien tidak pernah memilki maslah serius dengan

teman dan gurunya.

Keagamaan :
Pasien beragama islam dan selalu melakukan peribadatan sesuai tuntunan
agama. Karena sakit seperti ini, pasien menjadi tidak pernah beribadat seperti

semula sejak 1 minggu yang lalu.

Aktivitas sosial :
Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan-kegiatan di lingkungan sekitarnya.
Situasi hidup sekarang :
Pasien tinggal dengan kedua orang tuanya. Hubungan pasien dengan keluarga

renggang. Pasien lebih banyak berdiam diri. Keadaan sosial ekonomi kurang.
- Riwayat hukum :
Pasien tidak pernah terlibat masalah hukum.
g. Riwayat psikososial
Pasien tidak pernah mengalami tindakan pelecehan, kekerasan dan penyimpangan
seksual.
h. Riwayat keluarga
i. Mimpi, khayalan, nilai hidup
Pasien memiliki cita-cita mempunyai usaha rental VCD sendiri.
3. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

a. Gambaran umum
- Penampilan : pasien datang dengan menggunakan baju berwarna merah, rok
hitam serta menggunakan kerudung berwarna merah. Dari penampilan tampak
-

rapi dan bersih.

Perilaku dan aktivitas psikomotor :
1) Tingkah laku :
- Hiperaktif
- Hipoaktif
- Normoaktif
- Stupor
- Gelisah
- Agresif
- Gerakan automatism
- Perseverasi
- Verbigerasi
- Echolalia
- Poriomaic
- Kleptomania
2) Sikap :
- Indifferent
- Apatik
- Kooperatif
- Negativisme pasif
- Dependent
- Infantil
- Rigid

:::+
:::
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Echopraxia
Berkoordinasi
Tak berkoordinasi
Stereotipi
Manireren
Ambivalensi
Gerakan autochton
Gerakan kompulsif
Gerakan impulsif
Befehls automatis
Pyromania
+
-

Curiga
Berubah- ubah
Tegang
Pasif
Aktif
Katalepsi
Bermusuhan

3) Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

4) Kontak psikis : ada, wajar, tidak dapat dipertahankan
b. Mood dan afek
- Mood:
Disforik
:+
Poikilothyme
:Euthyme
:Parathyme
:Hiperthyme
:Tension
:Hipothyme
:Anxietas
:Eksaltase
:Euphoria
:Iritable
:- Afek :
Sesuai
:Datar
:Tidak sesuai
:Tumpul
:+
Terbatas
:Labil
:- Kesesuaian
: inappropriate
- Ekspresi emosi yang lain :
1) Pengendalian
: + cukup
2) Stabilitas
: + stabil
3) Echt unecht
: + sungguh-sungguh
4) Dalam / dangkal
: + dangkal
5) Arus emosi
:-

:::::::::::-

:::::::-

6) Empati
:7) Skala diferensiasi
: + cukup
c. Pembicaraan
- Kualitas
: cukup
- Kuantitas
: cukup
d. Gangguan persepsi
- Halusinasi
1) Visual
:2) Akustik
:+
3) Olfaktorik
:4) Gustaktorik : 5) Taktil
:6) Haptik
:7) Autoskopi
:- Ilusi
1) Visual
:+
2) Akustik
:3) Olfaktorik
:4) Gustaktorik : 5) Taktil
:e. Pikiran
- Bentuk pikir
: non realistik
- Arus pikir
:
1) Flight of idea
:2) Asosiasi longgar
:3) Inkoherensi
:4) Tangensial
:5) Circumstantial
:6) Neologisme
:7) Jawaban irelevan
:8) Retardasi
:9) Asosiasi bunyi
:10) Blocking
:11) Perseverasi
:12) Verbigerasi
:13) Lancar
:+
14) Giggling
:- Isi pikir :
1) Waham kebesaran
:2) Waham berdosa
:3) Waham kejar
:4) Waham curiga
:+
5) Waham cemburu
:6) Waham somatis
:7) Waham nihilistik
:8) Waham hypocondri : 9) Waham magic mistik : 10) Waham sistematis
:11) Over valued idea
:12) Fobia
:-

13) Preokupasi
:14) Obsesif kompulsif
:15) Gagasan bunuh diri atau membunuh
:16) Gagasan menyangkut diri sendiri dan pengaruh
:17) Kemiskinan isi pikir : 18) Tought of echo
:19) Tought of insertion : 20) Tought of withdrawl : 21) Tought of broadcasting : 22) Delusion of control : 23) Delusion of influence : 24) Delusion of pasivity : 25) Delusion of perception : f. Sensorium dan kognitif
- Kesiagaan dan tingkat kesadaran : jernih
- Orientasi :
1) Tempat
: jelek
2) Waktu
: jelek
3) Personal
: jelek
4) Situasi
: jelek
- Daya ingat :
1) Segera
: jelek
2) Jangka pendek : jelek
3) Jangka panjang : jelek
- Konsentrasi dan perhatian
: jelek
- Kemampuan visuo spasial : jelek
- Pikiran abstrak
: jelek
- Tes MMSE :
1) Tanggal berapakah hari ini (bulan/tahun) ?
2) Sekarang hari apa ?
3) Apa nama tempat ini ?
4) Berapa nomor telpon Bapak/ Ibu ? ( Dijalan apa rumah Bapak/ Ibu ) ?
5) Berapa umur Bapak/ Ibu ?
6) Kapan Bapak/ Ibu lahir ? ( tanggal/bulan/tahun)
7) Siapakah nama gubernur kita ? ( walikota/lurah/camat)
8) Siapakah nama gubernur sebelum ini ?
9) Siapakah nama kecil ibu anda ?
10) Hitung mundur 3-3 mulai dari 20 !
Penilaian :
0 2 kesalahan : baik
3 4 kesalahan : gangguan intelek ringan
5 7 kesalahan : gangguan intelek sedang
8 -10 kesalahan : gangguan intelek berat
Bila tidak sekolah, nilai kesalahan boleh + 1 dari di atas
Bila lebih SMA kesalahan diperbolehkan 1 dari di atas
Hasil didapatkan 10 kesalahan dalam menjawab pertanyaan sehingga
dapat disimpulkan pasien mengalami gangguan intelek berat.
g. Pengendalian impuls : cukup
h. Tilikan : derajat 1

1. Penyangkalan penyakit sama sekali

2. Agak menyadari bahwa dirinya sakit dan membutuhkan bantuan tetapi

dalam waktu bersamaan menyangkal penyakitnya

3. Sadar bahwa mereka merasa sakit, tetapi melampiaskan pada orang lain

pada faktor eksternal dan faktor organik

4. Sadar bahwa penyakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tidak diketahui

pada diri pasien

5. Tilikan intelektual : menerima bahwa pasien sakit dan bahwa gejala atau
kegagalan dalam penyesuaian sosial disebabkan oleh perasaan irasional
atau gangguan tertentu dalam diri pasien sendiri tanpa menerapkan

pegetahauan tersebut untuk pengalaman di masa depan

6. Tilikan emosional sesungguhnya, kesadaran emosional tentang motif dan
perasaan didalam diri pasien dan orang yang dapat menyebabkan perubahan

dalam perilaku
i. Empati
: jelek
j. Intelegensia
: jelek
k. Pertimbangan
: jelek
l. Realibilitas
: tidak dapat dipercaya
4. LAPORAN PSIKIATRI
A. Pemeriksaan Fisik Umum
-

Keadaan Umum

: baik

Kesadaran

: compos mentis

Tanda Vital
1) Tekanan darah :120/80 mmHg
2) Nadi

: 80 x/menit

3) RR

: 24x/menit

4) Suhu

: 370C

BB

: 50 kg

TB

: 155 cm

BMI

: 20,81 (status gizi cukup)

Kulit

: turgor cukup

Kepala

: mesochepal

Mata

: conjunctiva palpebra anemis -/-

Telinga

Hidung

Tenggorokan : T1-1 faring normal

: discharge -/: discharge -/-

Leher

: pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-)

System kardiovaskular
1) Inspeksi

:ictus cordis tidak tampak

2)

Palpasi

:ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial

line midclavicula sinistra

3)

Perkusi

:konfigurasi jantung dalam batas normal

4)

Auskultasi

:suara dasar I-II regular, bising (-)

System respiratorius
1) Inspeksi

: simetris, hemitoraks dekstra = sinistra

2) Palpasi

: stem fremitus dekstra = sinistra

3) Perkusi

: sonor diseluruh lapang paru

4) Auskultasi

: suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

System gastrointestinal
1) Inspeksi

: datar, venektasi (-)

2) Palpasi

: hepar ataupun lien tidak teraba, nyeri tekan (-), supel

3) Perkusi : tymphani, pekak sesisi (-), pekak alih (-)

4) Auskultasi
-

: peristaltic (+) normal

Ekstremitas

superior

inferior

-/-

-/-

2) Akral dingin :

-/-

-/-

3) Oedem

-/-

-/-

< 2

< 2

1) Sianosis

4) Capillary refill:
B. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
-

Motorik

superior

inferior

1) Gerakan

+/+

+/+

2) Tonus

N/N

N/N

3) Klonus

-/-

-/-

4) Reflex fisiologis

+N/+N

+N/+N

5) Reflex patologis

-/-

-/-

6) Kekuatan

5/5

5/5

superior

inferior

Sensorik

1) Eksteroseptif
o Nyeri

+/+

+/+

o Suhu

+/+

+/+

o Raba

+/+

+/+

o Rasa gerak

+/+

+/+

o Rasa sikap

+/+

+/+

o Rasa getar

+/+

+/+

o Rasa tekanan

+/+

+/+

o Gramestesia

+/+

+/+

o Barognosia

+/+

+/+

o Topognosia

+/+

+/+

Fungsi saraf cranial

: tidak ada kelainan

Fungsi vegetative

: miksi dan defekasi dalam batas normal

2) Propioseptif

3) Diskriminatif

Formulasi Diagnostik
Diagnosis :
Axis :
I.

F20.0 Skizofrenia Paranoid

II.

Z03.2 Tidak ada diagnosis

III.

Tidak ada (none)

IV.

Kehilangan pekerjaan (pemecatan)

V.

GAF (global assessment of functioning)

-

GAF tertinggi satu tahun terakhir

: 80 (gejala sementara dan dapat diatasi,

disabilitas ringan dalam social, pekerjaan, sekolah, dll)

-

Gaf saat masuk RS

40

(beberapa

disabilitas

dalam

hubungan dengan realita dan komunikasi, disability berat dalam beberapa

fungsi)
-

GAF Mutakhir

Terapi :
Farmakoterapi

Antipsikosis : Haloperidrol 2x5 mg

Psikoterapi

:-

Psikoterapi suportif :
1. pencegahan faktor pencetus
2. persuasi untuk selalu kontrol dan minum obat
3. membangkitkan kepercayaan diri pasien
4. pelatihan bekerja dan dibiasakan berada dalam lingkungan kerja
Prognosis
Baik
Onset usia tua

:-

Faktor pencetus jelas

:+

Onset akut

:+

Riwayat sosial, premorbid baik

:-

Menikah

:-

Gejala positif

:+

Riwayat keluarga sakit jiwa (-)

:+

Buruk
Onset muda

:+

Faktor pencetus tidak jela

:-

Onset kronik

:-

Riwayat sosial, premorbid buruk

:+

Belum menikah

:+

Gejala negatif

:+

Riwayat keluarga sakit jiwa (+)

:+

Kesimpulan : Prognosis dubia ad malam

Resume :

Datang seorang perempuan usia 25 tahun tampak sesuai usianya dengan penampilan rapi dan
bersih. Pasien datang diantar oleh keluarga. Dari anmnessis didapatkan keluhan utama pasien
suka mengamuk dan membanting barang. Keluhan dirasakan sejak satu hari yang lalu.

Perubahan sikap pada pasien sudah terlihat sejak satu tahun yang lalu. Didapatkan riwayat
keluarga dengan gangguan jiwa yang sama. Pasien memiliki masalah dalam pekerjaannya,
satu minggu yang lalu pasien dipecat dari pekerjaannya. Aktivitas peribadatan dan sosial
pasien buruk sejak 1 minggu yang lalu.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan keadaan umum baik, kontak psikis tidak dapat
dipertahankan, mood disforik, afek tumpul, arus emosi dan empati buruk, halusinasi
auditorik, ilusi visual, bentuk pikir non realistik, waham curiga, orientasi ( tempat, waktu,
personal, situasional ) jelek, daya ingat ( segera, pendek, panjang ) jelek, pemikiran abstrak
jelek, intelegensi jelek, reliabilitas tidak dapat dipercaya, tilikan derajat 1.
Berdasarkan hasil pemeriksaan pasien mengalami suspek skizofrenia paranoid.