—, , Alain Bouchet AN ATOMIA ale Facutad de Medina Alexis Carre! de Pier a run descriptiva, topografica ; y funcional Jacques Cuilleret oe Gee Festa co Mscicna Pree + e Saji-Etienne, Francia [ CSBCM ] ij st ES : prcomes | | rnacov,, ABDOMEN ciAsrigADO } “13 JUN, 1991 13 3 cI 4 Paredes - Contenido JUN, 1988 EDITORIAL MEDICA. panamericana Junin 831 - Buenos Aires Bogoté - Caracas - Madrid - México Santiago de Chile - Sa0 Paulo ‘1 siginal en francés «1 Oma: DESCRIPTIVE TOPOGRAPHIQUE ET FONCTIONNELLE - L'abdomen © Simep édiions - Lyon - Villeurbanne, Francia Traduccién efectuada por e| Departamento de Traduccién de EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA S.A. diigido por el Dr. ERNESTO BRIK ¥ supervisada por 6! bp GERMAN NIEDFELD | Profesor Titular de Anatomia de \. la Facuttad de Medicina de la Universidad de La Plata, Rep. Argentina y.el Dr, ANTONIO MENDEZ ANELL Profesor Adjunto de Anatomia de Ja Facultad de Medicina de la Universidad de La Plata, Rep. Argentina ‘edicion, enero 1980 1*reimpresién de la 1* edicién, octubre 1984 2 reimpresién de la 1* edicién, junio de 1987 oe ISBN 950-06-5146-7 Obra completa 950-06-0151-6 IMPRESO EN LA ARGENTINA ‘Queda hecho el depdsito que dispone la ley 11.723. ‘Todos los derechos reservados. nf Eat loro o cuaiqiors do Sus pares 10 podrdn sor reproduce i arhwvados on sistemas recuperable, 1 fanemiiges en inguna forma © por ningun medio, Yasean mecanicoe Cplecionicas, Greases grabacones cuatquer af, shel perma provo de Elonal Medea Panamoncana’SA, © 1987. EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA S.A. Junin 831 ~ 1" piso - Buenos Aires Esta edicion se termind de imprimir en el mes de junio de 1987 en los talleres de Editorial Médica Panamericana S.A. San José 831, Buenos Aires le a i stunts ig ‘Eo cmes 2 1. Organizacién general de ta cavidad abdominopelviana 9 2 Columna lumbar | 17 ‘ 3 Sacrocéccix 33 4 Cintura pelviana 45 5 Pared lumbar 59 “ 6 Pared anterolateral del abdomen 77 7 Puntos débiles de la pared abdominal 104 8 Piso del abdomen 124 9 Peritoneo y cavidad peritoneal 137 i 10 Estomago 164 edge a 41 Duodeno y pancreas 186 a 12 Higado y vias biliares 214 , af : @ wazo 258 ; c 14 Epiplon mayor 270 i 15 Asas delgadas 278 16 Colon 293 17 Colonderecho 299 18 Colon izquierdo 319. Cortes trasversales de! abdomen 343 a 7Prefacio Comprendido entre el térax-y la pelvis, el abdomen contiene: = enla cavidad peritoneal, Ja mayor parte del aparato digestivo; — detrés del peritoneo, el aparato urinario. Toma su nombre del verbo latino “abdere”, ocultar, porque contiene y oculta 4 las principales visceras. En la primera parte del libro se estudiard la envoltura, o sea las paredes de una amplia cavidad que no ocupa mas que el “vientre” o abdomen propiamente dicho, dado que su parte inferior se hunde en la pelvis menor, por debajo del piso , ‘superior, en contacto con los érganos de la pelvis, separados de ésta por el peritoneo. Después de establecer la organizacién general de la cavidad abdomino- pelviana, se abordaran: ¥ a. Ladescripcion del esqueleto dseo, formado por la estructura posterior de la columna lumbar; el sacrocéccix, que la protonga hacia abajo, se encaja entre Ios dos huesos iliacos y constituye con ellos el cerco rigido de la cintura pelviana. 'b. El estudio descriptivo y topografico de las diferentes paredes: — posterior 0 “lumbar”, gruesa y maciza, alrededor del raquis, y que forma al mismo tiempo el plano muscular de la regién retroperitoneal; — anterolateral o “abdominal”, resistente y solida, en forma de una cincha muscular de fibras entrecruzadas; a pesar de la cohesion de sus diversos planos, esta pared presenta zonas de menor resistencia, “puntos débiles” en los que @ veces se localizan las hernias; ‘ = inferior © “pelviana”, verdadero piso de! abdomen subdividido por el ‘estrecho superior de la pelvis en un sector superior 0 conducto iliaco y un sector inferior 0 embudo pelviano, comdn a los érganos subperitoneales. ‘A continuacién se,estudiard el contenido del abdomen y, en especial, las visceras del piso supramesocdlico. Se trataran, sucesivamente: * 1. La definicién del peritoneo y la determinacién de la cavidad peritoneal, atravesada por una serie de repliegues destinados a fijar los Organos entre si, ¥ por una parte, y a las diferentes paredes, por la otra; la posicién del mesocolon trasverso explica la subdivisiOn del abdomen en 2 pisos, supramesocdlico inframesocélico, que Unicamente se comunican entre si por medio del estrecho ‘espacio que se abre camino entre el colon trasverso y la pared abdominal anterior. 2. Elestémago, organo fundamental de la celda subfrénica izquierda, unido al esdtago tordcico por el cardioeséfago y al duodeno por el piloro. '3. EI duodeno y el pancreas, intimamente solidarios por su situacion y referencias comunes, asi como por sus estrechas relaciones con los conductos pancredtticos y el conducto colédoco; a estas conexiones duodenopancreaticas, validas para la cabeza del pancreas, se opone la relativa independencia del pancreas izquierdo, que asocia el cuerpo y la cola del pancreas por detras de la cavidad gastrica. 4. El higado, alojado debajo de la cupula diafragmatica derecha, y de considerable importancia tanto desde el punto de vista anatGmico como fisiolo- gico; mientras que su morfologia externa es pertectamente conocida desde hace tiempo, su estructura profunda se ha beneficiado ampliamente con nuevos medios de exploracion anatémica que permiten describir su segmentacion y favorecen el desarrollo de las hepatectomias. ‘A nivel del higado pueden diferenciarse 2 pediculos: uno suprahepético, a - A ieformado por las venas que se unen a la vena cava inferior, y el otro infrahepatico, ‘mas complejo, que agrupa sobre todo a la vena porta, las arterias hepdticas y las vias biiares extrahepaticas, cuya importancia esta dada por la via biliar principal, que conduce Ia bilis desde el higado hasta el duodeno y piantea, en su faz patoldgica, [os maximos problemas médicos y quirirgicos. 5. El’bazo, importante érgano linfoide ubicado debajo de la clpula diatrag- matica izquierda, en una celda peritoneal bien delimitada denominada celda espiénica. Se aborda luego la anatomia del piso inframesocdiico, en 3 capitulos de innegable importancia 1. El epiplén mayor, vestigio embriolégico que cae como un “ Aosta rosso Seeedn’ del igomente omar: io. Lemino (ora arere). Tubéreulo ocesono, Apstss rear infix. ‘apstinserpinors, — Entre las apéfisis espinosas, 2 ligamentos (fig. 23): © uno supraespinoso (lig. supraspinale), forma un manojo fibroso continuo que une la punta de las apéfisis espinosas; © otro interespinoso (lig. interspinale), cuadrilétero, ancho y grueso, se,extiende entre las superficies opuestas de las espinosas supra y subyacentes, — Entre las apéfisis trasversas: los ligamentos intertrasversos, pose lodivitualeadoe, sa flan entre ie ravens que se encuentra por arriba y el tubérculo mamilar subyacente. 3. Relaciones intrinsecas A. CONDUCTO VERTEBRAL (canalis vertebralis) En forma de triéngulo is6sceles, comprende: — 1 cara anterior constituida por la cara posterior de los cuerpos, separados por la eminencia convexa de los discos -y recubiertos por el ligamento longitudinal posterior; — 2 caras laterales, constituidas de cada lado por las laminas que retinen el plano fibroso de los ligamentos amarillos; — 2 dngulos laterales: abiertos sobre los agujeros de conjugacién, ‘que separan los pediculos; — 1 dngulo posterior, situado sobre la ratz de la apofisis espinosa Fig.22. Corte sopitol qe pmo porelcentodedico inervensbrol_ Aguero de conjugacion, a Ligaments suproespinase (Gegmenta quierdo del ote). Disco intervertebral 9 Nicleo pulposo 1 Apitiss rorvera 10 Ligament longitudinal pote 2 Apélisis expinene for 3 Apstisis emeulor infer. 11 Cuerpo vertabrol 4 Ugomentointerepinoxe 12. Ugomente longitudinal ante 5 Apstis orculor infer. foe mW u® Ae: Dow ——_ Venos longitudinales ontrin Primer nervio lumbor. Epicano de lo médulo- ena longitudinal posterior. Ugomente omorila. Inverlineg ortelor 1 Cuerpo vertebral lumbar. 2. orclen oteral del ligomento Iongitadinal poster ‘ B. EN EL INTERIOR DEL CONDUCTO VERTEBRAL (fig. 24) a. La médula espinal (medulla spinalis) no se encuentra en relacién con la columna lumbar sino @ nivel de las 2 primeras vértebras (ig. 25): — la 1* lumbar corresponde a la parte baja del engrosamiento lumbar, 0 epicono, que da nacimiento al iltimo par lumbar y a los 2 rimeros pares sacros; "— la. 2* lumbar corresponde al cono terminal (conus medullaris), de donde nacen los 3 ultimos pares sacros y el nervio coccigeo. e vértebra L1 = L5 + $1 + S2 ‘« vértebra L2 = $3 + S4 + S5 + Cx Side allé de éstas, las 3 ultimas lumbares ya no se encuentran en relacién con la médula sino con el filete terminal (filum terminale), vestigio medular que sviesa todo el conducto vertebral hasta el céccix, ‘en medio de los nervios de la “cola de caballo”. Wee Merles espinales corren en contacto con la médula por debajo de la piamadre; dependen de las arterias radiculares, originadas en las 2 prmeras, lumbares © sun on la arteria mayor radicular anterior (ai Adamnckieview), que nace en una de las diltimas intercostales (ig: 26). Las venas espinales, que se anastomosan en un plexo perimedular, redinen los plexos intrarraquideos y luego las venas lumbares. por debajo del cono terminal, las raices lumbares y s: filum terminale de la médula espinal y constituyen la “cola de caballo”, manojo nervioso casi Vertical situado en el interior del saco dural. ‘Cada una de las rafces abandona, por turno, la porcién lateral de la cola de caballo y, en su vaina dural, se dirige hacia el agujero de conjugacién correspondiente. ‘Cada uno de los “nervios de conju; ién” asi constituido se encuentra estrechado entre el disco, por alae? y el macizo articular, for detris; por lo tanto, puede ser afectado por Ia protrusién del nécleo, especialmente en la parte inferior de la columna lumbar (neuralgia citi). c. Las envolturas meningeas rodean ala médula hasta la 2* vértebra lumbar y luego, por debajo, a las rafces nerviosas de la cola de caballo (figs. 24 y 30): Ard plamadre y la aracnoides las envainan; el ligamento dentado, que sale de la piam: .. se interrumpe por debajo de la médula, pero’ las a ig. 26. Cono medulor, fille tr Iripoly au vteulrizocion o por Ue la oreo radielor enterr ma= ve iAquideo que muesir el recor do de ls voices roquiees lr over. Fig 28. 8 Proyeccin de los 5 rtzes lum. ; bores sobre una tadiogatia de a frente del requis lumbosace r Fig. 27 A. Cone sagital del candice ro: Fig. 29. Eiquema de une rie Tombar vainas aracnoideas se prolongan alrededor de cada uno de los nervios de Ia cola de caballo; ee — el espacio aracnoideo, entre la aracnoides y la duramadre, se prolonga hasta la salida del agujero de conjugacién; — la duramadre ocupa toda la superficie del conducto vertebral; envaina las 9 ra raquideo y emite una prolongacién que las separa en el ihterior del agujero de conjugacidn; luego, forma en el propio nervio una especie de estuche que lo adhiere’ al periostio Vertebral: — el espacio epidural, comprendido entre el saco dural y las paredes del conducto, es sobre todo ancho por detrés, puesto que se adhiere por delante al ligamento longitudinal posterior, en su! grasa fluida circulan las venas del plexo intrarraquideo, que comunican con las de los plexos extrarraquideos por los agujeros de conjugacién. 4. Movimientos de la columna lumbar Al igual que la columna cervical, la columna lumbar es muy movil y las alteraciones de los discos son alli muy frecuentes; su cocficiente de movilidad (relacién entre la altura de los discos y la de los cuerpos) es de un tercio. A. CARACTERISTICAS PRINCIPALES, a. Cuer y discos. La mayor altura de los cuerpos y de los discos, por delante, determina el origen de Is curostarr an bes, oe concavidad posterior: adquisicién de la posicién de pie, aparece en el nifio. con el enderezamiento del tronco y se halla constituida en el momento de la marcha, de los 12 a los 18 meses. 7ple ng ei Por debajo de D12*, vértebra situada entre la cifosis dorsal y la Tordosis lumbar, 2 vértebras desempefian un papel preponderante (fig. 31): < "la 3* lumbar en el vértice de la lordosis es la mis movible; sirve de enlace entre los muisculos de insercién dorsal y de insereién pelviana; ea 54 lumbar es cuneiforme, pues su cuerpo es mas alto adelante que atris, Los discos lumbares también son més gruesos adelante y sobre todo el disco L5-S1 que forma la articulacién lumbosacra. b. Apéfisis articulares. Mientras que las superficies articulares son planas a nivel de las demas porciones de la columna vertebral, las de Ja columna lumbar representan segmentos de cilindro, macizos para la carilla superior, huecos para la inferior; su disposicién vertical no favorece los movimientos de rotacién. B, MECANICA ARTICULAR a. Flexién-extensi6n (Fig. 32 A) 2 En la flexion, el cuerpo vertebral se desliza ligeramente hacia adelante, por arriba del cuerpo subyacente; en la extensién se produce el movimiento inverso. ‘La amplitud global es de 100, con un maximo de flexién = 55 y de extension = 45. b. Inclinacién lateral (fig. 32 B) El cuerpo de la vertebra que se encuentra por encima se inclina del lado de la concavidad de la inflexién y el disco se vuelve mis grueso del lado de la convexidad. ‘La amplitud global es de 40, 0 sea 20 de cada lado; es favorecida por tun cierto grado de rotacién asociada. c. Rotacién (fig. 33) Esté condicionada por la orientacién de las carillas articulares y limitada por la relaci6n de las apofisis articulares entre sf y con la lamina subyacente. ‘La amplitud global no pasa de 10°, siendo de 5° de cada lado. C. MUSCULOS MOTORES a. Flexi6n: por la contracci6n simultinea de: » os 2 rectos mayores del abdomen, cuya accién privilegiada se debe a la longitud de las palancas sobre las cuales actian: Fig. 20, Corte horizontal del con cto raquideo, pasando pr U4 Cuerpo vertebra | Venat longitudinolee onto. Newios de la cola de cabailo, Cuore nerviolumbor. Fate terminal | Venas longitudinoles poser: Envolturo de to duromadre, Fig. 31. Exqueme de perfil del Quis lumbowacr. 1 Angulo de lords 12 Angulo de ablicidad de loo ficlocen lomborore = opr ximedomente 20" 31 |er Fig. 32. A. Movimientos de flexién exten sin dole columna lumbor } 8 Mowimionos de inline lox 33, Movimiento de rotocién Sela coherma be 32 o, vlgs 2 28008; que flexionan los muslos sobre el tronco, por una parte, y aumentan fa lordosis lumbar, por la otra b._Extensin: por la accién de los muisculos espinales 0 “de los canales vertebrales”, trasverso espinoso, dorsal largo, iliocostal. ¢. Inclinacién lateral: por la contraccién unilateral del cuadrado lumbar (por detrés) y de los mtisculos anchos del abdomen (por delante). d. Rotacién: por la contraccién de los miisculos oblicuos del abdomen (oblicuo menor, de! mismo lado; oblicuo mayor, del lado ‘opuesto)... Articulaciones Sacrocéccix PLAN Esqueleto éseo ‘A. Sacro. B. Céccix ‘A Articulacién, Ium- B. Articulaciones del sacro y del céccix articulaciones in- tersacras articulacién sa- crococcigea articulacién in- tercoccigea Relaciones intrinse- cas ‘A. Condueto sacro B. Interior del conducto sacro cola de caballo ‘envolturas menin- eas rocéecix formado se de la columna lumbar, por el sacro y el céc por un lado, y la parte poste- estrechamente unidos rior de la cintura pelviana, uno al otro, constituye laba- por el otro. 33 a——_—_—_—__ 1. Esqueleto éseo A. SACRO (sacrum) /ueso grueso, voluminoso, en forma de pirimide cuadrangula de base superior, el sacro es el resultado de la scldahung ae he's vertebra: Sente fa ntroducido como una cufa entre ambos huesos ilfacos: Tepe senta la mayor parte de la pared posterior de la pelvis dacy 1, GENERALIDADES 2.__L# excavacién sacra, més profunda en la mujer, describe una Suva irregular de concavidad anteroinferior, se debe al hecho de gue la 3 Buimeras vértebras saeras son mas altas por delante, micntes ccc ha Lltimas son mas altas por detris, lo que provoea en'el limite Genes dos porciones un verdadero abultamiento, fieil de pescibir af wea Fig. 1. Esquema de peril de lo Cehomna lombcte Feat orientacion sacra, oblicua hacia abaio y atris, pone de manifiesto 2 singulos (fig. 1) Pee et ee. = ne aon el plano horizontal, de 20° aproximadamente; Recon knees oe wperatr® con la columna lumbar, de alrededor de 190%, de semo poste- moderate 20" Temsperior: el vértice de este dngulo hace eminencia en la pelsiey constituye el promontorio (promontorium), Se describpn en el sacro 4 caras (I anterior, 1 posteriory2lateriles), L base y 1 vértice. 2) CARA ANTERIOR (facies pelvina) (igs. 2 y 3) Triangular, céncava y lisa, esta limitada por 3 bordes: — anterosuperior: convexa en la parte media, donde forma el a Fig. 2. Vista antovce del sac $ Aguiar soc entries, 2 Carlla erticular con ef cece, 1. Primero piesa soca, 3 Moscule qococe geo 2. Covilo arivlor cons 9 Mésculo promidal de la pl 3 Apsfiss onicaor superior ve 4 Alero sccre 10 Méscuaitiaco, 5 Crestotrasversalonterice iepromontorio, es coneava a ambos lados, donde constituye la parte posterior del estrecho superior de la pelvis; 2 laterales: presentan 3 segmentos: superior: corresponde a la articulacién sacroiliace; medio: corresponde a la escotadura cidtica mayor; ¢ inferior: oblicuo hacia atras y hacia abajo, en direccion al vértice. La cara anterior presenta 3 porciones (figs. 2, 4 y 5): — media: comprende 4 eminencias escalonadas, las crestas tras- esas (linae transverse}, vestigios de la fusién de los cuerpos verte- rales; laterales: marcadas por 4 agujeros sacros anteriores (foramina sacralia pelvina), abiertas de cada lado sobre la prolongacién de una Cresta trasversal y continuindose hacia afuera por los canales sacros anteriores, el musculo piramidal de la pelvis se inserta sobre los canales {Que prolongan los agujeros 2° y 3°, asi como sobre los puentes 6se0s que separan los agujeros sacros. 3) CARA POSTERIOR (facies dorsali) Orientada hacia atrés y hacia arriba, es convexa e irregular, y sobre gilt xe encuentran esparcidos multiples eminencias y orificios (figs. 6 y a. Sobre la linea media, de arriba hacia abajo: = elorificio superior del conducto sacro, en V de vértice inferior; = Ta cresta sacra media (crista sacralis mediana)y saliente, provista de 3.04 tubérculos, y que resulta de la fusi6n de las apofisis espinosas; — el hiato sacto (hiatus sacralis); que representa el orificio inferior del conducto sacro, en forma de V invertida. b, Lateralmente, partiendo de la cresta sacra: — Ios canales sacros posteriores, formados por la fusién de las laminas vertebrales; "os tubérculos sacros posterointernos, o cresta sacra intermedia (crista sacralis intermedia), vestigios de las ap6fisis articulares; el 1° es Fig. 4. Radiogratio de fren e del Fig: 5. Rodiografia de peril dl roto. requis lumboroe en un iio de Sates 2 Apifiss ocular de soc, B Aloron sozo. 3,45. Virtobros lumbores. © Oni superir det conducto Gib edy ©. Verobras soos 1d. Onifici inferior de conduct so Coc 2,3 4 Aguero socros onto Fig. 3. Visto onterioe del saxo y el bce Fig. 6 Visto posterior del sco y On bec 35Fo. 10 n 2 3 i 6 7 | 8 1” 20 Ea ) n a fi 4 as f 36 z 28 36 Medio opis rasrero resto sone penton Primer tubérevio 10 poste Sopertce auriculr. Segundo tobereulo 2070 pos teroexterro (ubsrcule de Zo gion. Segundo tubérculo soc pos Agujoros socrosposterioes, Tetcor tubérevio’ sco, pose ‘Tererfubirulo soc posero Goaro tubérculo soc poste Cor tubsrvlo sacra poste ‘ta soc. Vy 15 Moscilaglitea mayor Coane ligamenta hacanogo- So sac, Mésculo gliteo mayor Tercer ligomento ileconiugo- do socre ‘AponeurosisLumbosocr ‘Mosc glitea mayer Segundo ligament loconi ‘gad (ligament de. Zp) Mesa soerlumbar. Moscule glitaa mayor, Primer ligamenta ifoconjupe bo (ligamont ax). Ligament litrsverso soo Ligomento omar Onficio superior del conducto Apofisis orcalor suparon. el mas voluminoso, el 4° también es bastante pronunciado y el 5° forma el asta del sacro (cornu sacrale); — los agujeros sacros posteriores (foramina sacralia dorsalia), mis Pequeiios que los anteriores, dispuestos delante de los tubérculos, sobre una linea oblicua hacia abajo y hacia adentro; — los tubérculos sacros posteroexternos, cresta sacra lateral (crista lateralis), mas volumingsos que los tubérculos intemos, y deno- minados también “conjugados” porque resultan de la fusion de las apo- fisis trasversas; — las fositas cribosas, perforadas por aguieros va de los tubérculos externos (fig. 8). sulares, por fuera 4. CARAS LATERALES (pars lateralis) Triangulares de vértice inferior, orientadas shacia afuera y atrés, presentan 2 segmentos (fig. 8). a. Superior, muy marcado, correspondiente a las 2 primeras vérte- bras ‘sacras, en el que se encuentra la superficie auricular (facies auricularis): articular con la carilla correspondiente al hueso ilfaco, tiene forma de medialuna de concavidad posterosuperior y debe su nombre a su semejanza con el pabellén de la oreja; por detris de esta superficie tuna zona rugosa da insercién a la masa sacrolumbar y a los ligamentos sacroilfacos (tuberositas sacralis). b. Inferior, reducido a un simple borde, frente a las 3 ltimas vértebras sacras, da inserci6n a los 2 ligamentos sacrociaticos, al musculo ghiteo mayor y, por abajo, al musculo isquiococeigeo (figs. 2 y 7). 5. BASE (basis ossis sacri) Formada por la cara superior del sacro, esti orientada hacia arriba y hacia adelante (fig. 9): — en el medio presenta una superficie ovalada de eje mayor tras-Fig. 8. Visto lateral iaquiede del Alerén sav. Conia ertclor con US Promentor Superice ouriculor Tobercloe x03" posoveox . ‘sto soc Primera foro ribose IRpotis amclar svpetior el versal destinada a articularse con la 5* lumbar y, por detris de elle, orificio superior del conducto sacro, triangular de base anterior; o fateralmente se extienden 2 superficies triangulares lisas, los alerones del_sacro, sobre los cuales se inserta el musculo ilfaco; mis hacia atris, las apéfisis articulares superiores (processus articularis rior) forman una eminencia de cada lado del conducto sacro. super 6. VERTICE (apex ossis sacri) Constituido por la articulacién con el edccix, presenta una carilla eliptica de eje mayor trasversal 7. DESARROLLO Cada una de las 5 piezas sacras se desarrolla como una vértebra (figs. 10 y 11). a. Puntos primitivos \ = 1 central (para el cuerpo vertebral); 4 Fig. 9. Visto supetior de Io bose 3 Conducto soar dl sor. 4. Grom soc posterior 3 Conllo ameulor con 3 ‘ 1 Averén soc. & Miscul teeo. 2 Apslisis omeular supero.— 4 laterales: 2 anteriores (o centros alares); 2 posteriores, La soldadura de estos 5 puntos tiene lugar entre los 2 y los 6 aftos. b. Puntos complementarios Trasversos, espinosos, anillos epifisarios (para cada vértebra sacra), placas marginales (para las earas laterales). La soldadura se realiza entre los 16 y los 18 anos y la fusion completa del sacro termina entre los 18 y los 25 afios, de arriba hacia. abajo, En ciertos casos, la ausencia de cierre de los arcos posteriores provoca una “espina bifida”, mas frecuente a nivel de SI. B. COCCIX (os coceysis) Hueso mediano, impar y simétrico, representa la poreién caudal atrofiada del raquis; su nombre proviene del griego “coceux” (el cuca), { Fig, 10. Rodiogrolio de perfil de la columna lumboxacra en on nie de 5 aos Vertobros lumbores. Verlebrassocos Ponto trasversocostal Plocos marginals, uns centrar (cusps de los j ‘értebros sons) | | j Homologia del sacro y de las vértebras cresta trasversal = espacio intervertebral cresta sacra media = ap6fisis espinosa sacro posterior = lamina eresta Sacra intermedia = apéfisis articular cresta sacra lateral = apofisis trasversa conducto sacro = conducto vertebral conducto sacro primitivo = agujero de conjugacion Sr ae SO ET 7 TAFormado por la unién de 4 0 5 vértebras coceigeas, en realidad esti dividido en 2 piezas 6seas (fig. 12): — una superior, voluminosa, triangular de base superior, que corresponde a la 1* coceigea; ep otra inferior, muy reducida, formada por la superposicion de 3.0 4 tubérculos dseos de tamaiio decreciente. Deseribimos en el céccix 2 caras, 2 bordes laterales, 1 base y 1 vértice: meetara anterior: céncava, donde se insertan el ligamento sacro- cocefgeo anterior y los mtisculos isquio y rectococefgeos (fig. 13); ietara posterior: convexa, donde se insertan el ligamento sacro- coccigeo posterior y el misculo gliteo mayor (fig. 14); ef ordes laterales: oblicuos hacia abajo y hacia adentro, presentan ‘a cada lado de la 1" pieza un asta lateral (commu coccygeum); = ‘base: articulada con el sacro, presenta 2 astas superiores 0 “astas menores” en relacién con las astas sacras; eee pértice o punta del céccix: sinica y a veces bifida, unida a la piel por el ligamento caudal. 2.- Articulaciones A. ARTICULACION LUMBOSACRA (junctura lumbosacralis) Une la 5* vértebra lumbar al sacro y comprende 2 tips de articulaciones (figs. 15, 16, 17 y 18). a. Enel centro: el disco lumbosacro constituye, como a nivel de las Fig. 12. Visto onterioe de los ver febros cocigect en 4u ubiacién Sebojo del soc. Fig. 13. Visto ontrio: del eet 1 Asta superior. 2 Conia oricvlar con el sae. 5 "Segunda piezo conigen (lor ‘made por # venebves sldados nts 6 Misco elavador del one 7 Mievle lequioexciges. Fig. 14, Vista postrir dal eecin culo glteo mayor Ligomento sococacigeo poste Rafe anoceciges Segunda pieza caciges Fetcuocion entre los dos pice sos coxcigoos ‘Grate media posterior. feta lotro ‘Aso superion15. Vita lateral derecho del tse del take an mccoe milan loser, 16. Radiogratio de pei de Pevemeetaes 1. Angulo de lrdosis 2 Angulo de oblicuided dela or ‘iclocn lombowere = or ximadoment 20" Fig. 18._ Visto superior de lo base Sel sco. 1 Alasin soc. aI Fig. 17. Vito onterior de lo or iiolumbor (porcén. principal) ebloe umbouawe, Foscicule inferior del igamens ‘ ‘lolumbor (preén vera ‘Apéfisiswrorversa de Ls Lgomente socreiliace anterior. 1 2 Fosciculo superior del igemen Nero obtureder, te liclumbar Ligementoracrovertbra 3. Foscculo de inserién gesteror Ligoments longitudinal ante ‘del mieulo ics, roe 4 Fosceuls inferior da ligamento demas vértebras, una “anfiartrosis” poco movible; a causa de su aspecto cunciforme, mas alto adelante (14 mm) que atris (7 mm), el discs contribuye a formar el ingulo lumbosacro (120° a 130°) y la emineneis del promontorio, més pronunciada en la mujer. b, Lateralmente:, las “artrodias” Jumbosacras unen las ap6fisis articulares inferiores de L5 con las del sacro; orientadas a 45° sebre al plano sagital medio, y mas apartadas lateralmente, impiden con ca enganche él deslizamiento hacia adelante de L3 sobre SI ion lumbosacra representa un punto débil del raquis, acion de la base del sacro; si la unién es insufi mn de las fuerzas se efectiia an del istmo de L5 ¥ Puede provocar su fractura (en el origen de una “espondilolistesie”) Verdadero eje de los movimientos de la columna vertebral, trasmite el peso del cuerpo al sacro y presenta movimientos extensos de flexion- extension; la potencia de los ligamentos iliolumbares limita la inclina ccidn lateral. d. Los ligamentos intertrasversos estén, de cada lado, muy desarro-Hades, » reciben el nombre de “ligamento sacrevertebral” de Bichat ig. 17). — ‘Origen: de la apéfisis trasversa de LS. = Terminacién: sobre la parte anterolateral del aleron del sacro. En virtud de su potencia contribuyen a impedir el deslizamiento de L5 hacia adelante y hacia abajo (espondilolistesis). B. ARTICULACIONES DEL SACRO Y DEL COCCIX Tres tipos de articulaciones unen: — las piezas sacras entre si; = el sacro y el cdccix; — las piezas coccigeas entre sf. 1) ARTICULACIONES INTERSACRAS Anfiartrosis provistas de un disco intervertebral, no existen sino en. el nifo y en el adulto joven dado que la soldadura de las piezas sacras comienza hacia los 15 afios y se completa alrededor de los 25 afios; los ligamentos longitudinales anterior y posterior se debilitan progresi- vamente a la altura de $2-S3. 2) ARTICULACION SACROCOCCIGEA (junctura sacrococeygea) (figs. 19 y 20) ‘También anfiartrosis, dotada de movimientos lipitados en el hom bre, desaparece después de los 50 aftos por soldadiira del sacro con el coceix. a. Superficies articulares — Del lado del sacro: carilla eliptica, convexa trasversalmente, orientada hacia abajo y adelante. "Del lado del céccix: carilla céncava limitada por detris por las astas superiores. b. Medios de union Disco sacrococcigeo: poco espeso, desprovisto de niicleo pulposo. Ligamentos sacrococcigeos: Fig. 19. Visto posterior de lo or Niblocion sacrecoccgen, 6 Cuore fescculo (horerexre 7 ania gomontosocroespinaso. 8 Ugomentsssuscichieo menor 9 Ugamento sourcczccigeo por 10 Ligament secciéieo mayor TY Tendon del biceps err Fig. 20, Vista anterior de lo or Revlon socrecoccigen. + eng ne Sn cae See aoe Sremeen, ae fol Wescicuo media) a rae a ious Newio excigeo. 4)Fig. 21. Fsquema do una role so Venos del espacio epidural Envoltura peristica Cuore nero sove. ‘Quinte nerve sr. Lgamentococigeo, Sore, — anteriores (lig. sacrococcygeum ventrale), derecho e izquierdo, delgados, a cada lado de la linea media, convergen hacia el ebcctx (fig. 20); — posterior, grueso y resistente, subdividido en 2 capas (fig. 19) edi PtOfundo ‘dig. sacrococeygeum dorsale profundurn, vertical y medio; © ‘superficial (lig. sacrococeygeum dorsale superficiale), con 1 fas- ciculo medio (que forma la membrana tectoria del hiato sacro) y 2 fas- ciculos laterales casi paralelos (astas sacras de la 2° pieza coccigea); = laterales (lig. sacrococcygeum laterale), derecho e izquierdo (fig. 19). 3) ARTICULACION INTERCOCCIGEA Anfiartrosis mediococeigea, une las 2 piezas coccigeas por medio de un disco intervertebral; 4 ligamentos (anterior, posterior y 2 laterales) completan esta articulacidn poco movible (fig. 19). 3. Relaciones intrinsecas A. CONDUCTO SACRO (canalis sacralis) Se extiende desde el orificio superior al hiato sacro, continiia el condueto vertebral y sigue la curvatura del sacro. Prismético triangular por arriba y aplanado por abajo, presenta las siguientes dimensiones (figs. 18 y 24): — longitud: 11 a 12 em; — ancho: 25 mm arriba, 10 mm abajo; =, Profundidad (anteroposterior): 10 mm arriba, 2 mm abajo. Se describen 4 paredes y 2 extremos. © 4 paredes: = anterior: gruesa y maciza, formada por los cuerpos de las vértebras sacras; — posterior: delgada y facil de hundir, corresponde a la fusion de las ap6fisis espinosas y de las ldminas; — laterales: formadas por los pediculos de las vértebras sacras, corresponden, entre estos pediculos, a los agujeros de conjugacién que forman de cada lado 4 conductos sacros primitivos que contienen los nervios sacros; mas hacia afuera, estos conductos se bifurcan para llegar a los agujeros sacros anteriores y posteriores.© 2extremos: “superior: triangular de base anterior; el espacio intervertebral lumbosacro, de 2.cm de ancho y de 1 cm de altura, est cerrado por un ligamento amarillo grueso que es atravesado por el trocar en una puncién lumbar; — inferior: la pared posterior dehiscente conduce entre las astas del sacro y las del e6ccix a un orificio en forma de V invertida, de 2.cm de altura y de 1 em de ancho: el espacio sacrococcigeo, cerrado por el ligamento sacrococeigeo posterior; muy préximo a los planos cutineos, permite las inyecciones epidurales. B. INTERIOR DEL CONDUCTO SACRO a. La cola de caballo (cauda equifia), la que al penetrar en el conducto sacro, se reduce a 6 pares nerviosos que rodean al filum terminale y salen luego progresivamente de cada lado (Figs. 21, 22, 23, 24, 25 y 26): » 5 pares sacros, que nacen en el epicono y el cono terminal y que después de un trayecto casi vertical salen a nivel de los agujeros sacros {anteriores y posteriores) en el caso de los 4 primeros y del espacio sacrococefgeo en el del siltimo; eeetpar coccigeo, también originado en el cono terminal, rodea el asta lateral del cbceix y pasa por debajo del ligamento lateral de la articulacion intercoceigea. En su recorrido estén situados primero en el interior del fondo de saco dural inferior; luego lo perforan y penetran en el espacio epidural; ST'ilegar al conducto sacro primitivo correspondiente; se dividen en: fa amas anteriores, que forman el plexo sacro y el plexo coceigeo; Fig. 23, Vito posterior del fonds Be soe dural y do Tos voices de lo ole de caballo (cote frontl del Soco: vise posterior del sgmento ‘Serie dl core). Rote de 13 Rois de Lt Reis (5 Rate oe SI 43,Fig. 24. Conte sogital do soc. Fig. 25. Colo de cobolla A. Visto anterior. B Visto poser. Fig. 26. Conte sogitol de conduc torsacre, que mucsia el record de los talons Socros y de lo role coeciges (V0, 44 — ramas posteriores, més delgadas, destinadas a las partes blandas de la region sacra, La radiculografta lumbosacra permite el estudio topogrifico de los nervios de Ia cola de caballo, comprimidos a veces en Ia parte alta por tuna hernia de disco 0 lesionados en la parte baja a causa de una fractura de sacro. b. Las envolturas menngeas no penetran sino en la parte alta del conducto; en efecto, el extremo inferior del fondo de saco dural no sobrepasa el borde inferior de la 2* vértebra sacra; la cola de caballo Presenta, entonces, 2 porciones (figs. 23 y 25): — una intradural, suprayacente a $2 donde las raices nerviosas nadan en el Iiquido ‘cefalorraquideo del fondo de saco aracnoideo (0 cisterna mayor espinoterminal) ze = punciones lumbares; — otra extradural, que se encuentra por debajo de $2 donde las raices corren en el liquido grasoso del espacio epidural, circundadas por las ramas arteriales y venosas de las sacras laterales = inyecciones epidurales. El estuche de la duramadre se adelgaza en embudo y se prolonga por debajo de S2 mediante el ligamento coccigeo o filum de la ‘duramadre (filum durae matris spinalis) que desciende para fijarse en la parte posterior de la 1 pieza coceigea; — por detras el estuche dural no se adhiere al conducto sacro, pero por delante esta fijo al plano éseo por medio de un tabique fibroso medio: el ligamento sacrodural de Trolard. 7PLAN 1. Marco éseo A. Forma general B. Caracteres sexua- les C, Pelvimetria Cintura pelviana Articulaciones de la pelvis infisis pubiana Articulacién sa- croiliaca 3, Anatomia funcional A B. Papel estitico: a quitectura de la cintura pelviana Papel _dinamico: mrecinica anion La cintura pelviana o cin- tura del miembro inferior (cingulum membri inferio- ris) est4 formada por el sa- cro y ambos huesos iliacos, unidos entre si mediante ar- ticulaciones posteriores (las 2 sacroilfacas) y una articu- lacién anterior (la_ sinfisis pubiana). %46 1. Marco éseo La uni6n de los 3 huesos de la cintura pelviana constituye una cubeta que contiene las visceras abdominales y que, por dicho motivo, recibe el nombre de pelvis (pelvis = lebrillo, vasija), unida a la colurnna dorsal mediante la articulacién lumbosacra ¥ a los miembros infe mediante las articulaciones coxofemorales A. FORMA GENERAL, La pelvis tiene la forma de un cono truncado de base superior y de vértice inferior; se describe una superficie exopelviana, una superlicie endopelviana, una circunfereneia superior y una eircunferencia inferior. a. Superficie exopelviana Puede ser subdividida en 4 regiones: anterior, posterior y laterales Fiegion anterior: orientada hacia adelante y hacia abajo, ests centralizada sobre la sinfisis pubiana que une ambos pubis, cuyas ramas rodean lateralmente el agujero obturado* (fig. 1) =” Region posterior: orientada hacia ards y hacia arriba, estécentra- lizada por la cara posterior convexa de sacro, unido a la parte posterior del hueso coxal mediante las 2 articulaciones sacroili las cuales se abren las escotaduras sacroisquiaticas ( — Regiones laterales: muy oblicuas, otientadas hacia afuera y hacia abajo, miran hacia atris en su mitad superior y hacia adelante en su tad inferior, a fos tuen extra consitne st mayor part sostenida por debajo y por delante por la cavidad cotiloidea y por debajo > por Uetris por la tuberosidad isquiatica Hig. 9) a : * También llamado agujero obturador.(N. del T.) Fig. 1. Visto ontevor de lo palvis & oing iiocs onteronvp sto, 7 Covidod coiden 1 Espino dal pub P Promontona 9 Teberostdod iio 2 Apotins omeulor superior de 1. Rome isquiopubsare Ste, 11 Aguiero sbtrod, 2 Alerén socro 12 Sins pubic 4 Crest ioce 13 Coc 1S Fos iliac inter 14 Core onterior dl sacroFig. 2. Visto posterior de lo pt 1 spine ilies pesteresuperiog. 2 3 4 Excotadure nterespinose Poreén posterior del acid: i Expine citi, 15 Tuberosidad inqusticn & Sinfisis pubiana 7 Cora endopaivane del pubis. 8 Aquiero obtucade 9 Chea 10 Hioto soc. 11 resto sexe postorior. 3, Radiografia de peril y vis Fi {2 lateral derecho dele pov. amone> Eresta soo ‘Aiculocisn lumbosacre Quinta lumbar ‘Guo umbor Crest iliaea derecho. Epi lioea anteresuperor Espino, ilace onterosuperior derecho omar hoizantles de lor pu -z0 bie Sinliss pubiano, Cabezo del femur derecho. '- © sHsp voz Fox iliac externa Gres ioc ‘Agujero sooo poster. Tabsrculo sou. poserinter Apitiss ticular superior de Eerotodura essen moyor de cho, Exctadura cidtica mayor iz ‘quiero, 47Fig. 4. Radiograia de frente dela pelvis en To mujer 48 b. Superficie endopelviana (fig. 4) Se distinguen 2 pisos, la pelvis mayor y la pelvis menor, limitadas Por el estrecho superior de la pelvis. = Pelvis mayor (pelvis major) Ampliamente abierta hacia adelante y hacia arriba, ésta limitada: = de cada lado, por la fosailiaca = por delante, por una escotat desciende la pared abdominal inferior; — por detrés, por una escotadura posterosuperior, mas reducida, ‘cenfrada por la eminencia del promontorio. Pelvis menor (pelvis minor) Denominada también “excavacion pelviana”, esta limitada: — de cada lado, por la superficie cuadrilétera del hueso coxal, situada en la cara interna del agetabulo y la mitad posterior del agujero obturado; = por delante, por la cara posterior de la sinfisis pubiana y la mitad anterior del agujero obturado; 7 Por detras, por la concavidad sacra y por el céccix, Estrecho superior de la pelvis (apertura pelvis superior) (fig. 5) Irregularmente eliptico, en forma de “corazon de naipe”, separa por medio de una estrangulacién a la pelvis mayor de la pelvis menor. Esta constituido, de adelante hacia atris por: el promontorio, el borde anterior del alerén sacro, la linea innominada, la cresta pectinea y el labio posterior del borde superior del pubis, Su plano es oblicuo hacia abajo y hacia adelante segdn un éngulo de S la horizontal, casi perpendicular a la sinfisis pubiana. en la cual ¢.) Cireunferencia superior Lime ante oblicuamente hacia arriba y hacia adelante, forma el limite superior de la pelvis mayor, constituida. = de cada lado, por la crestaiiaaay = por delante, por el borde anterior del hueso coxal; — por detrés,’ por la articulacién Iumbosacra, y por el borde Posterior de los alérones sacros. (d,) Circunferencia inferior (fig. 6) Casi horizontal y redondeada, forma el Ifmite inferior de la pelvis menor y recibe asimismo el nombre de estrecho inferior de la pelvis (apertura pelvis inferior); esta constituida S Fig. 5. Visto del erro superior de ia ‘pelvis de lo creunforencia superiorFig. 6. Visto del esecho interior 2 da) 4a lado, por la rama isquiopubiana, la tuberosidad isquiiti cay el ligamento sacrocidtico mayor; — por detris, por el vértice del céecix. Su plano es ligeramente oblicuo hacia abajo y hacia adelante, siguiendo un angulo de 10° con la horizontal. B. CARACTERES SEXUALES (figs. 7, 8 y 9) En razén de la funci6n de gestacién que le ha sido fijada, la pelvis femenina es diferente de la pelvis masculina y pose varias caracteris ticas que permiten identificarla ficilmente desde el punto de vista antropologico. a. Configuracién (fig. 4) — Gircunferencia superior: mas ensanchada. — Pelvis mayor: alas ilfacas mas desplazadas hacia afuera, angulo lumbosacro menos obtuso. — Estrecho superior de la pelvis: més ovalado en sentido trasversal. — Pelvis menor: mis espaciosa; arco pubiano mas abierto (110° contra 70° en el hombre); sinfisis pubiana mas baja; agujero obturado mds grande y triangular, escotadura ciatica mas ancha; concavidad sacra mas acentuada. —“Circunferencia inferior (estrecho inferipr de la pelvis): mas ancha. b. Grosor La pelvis femenina es delicada, de aspecto frigil, con prom 6seas poco pronunciadas a nivel de las inserciones muse ilfacas delgadas, ramas isquiopubianas delgadas. es, alas Ft 7s Vato op ede muier ‘pats oricular superior de 1 2 2 | 2eeees, 7 Fspino del pubis 9 Tubes squid, 10 Rama squieputions 14 Cova anterior del sacra 49BIBLIOTECA “ANTONIO PEREZ ROMERO™ 3 ABBY U. C. NUCLEO ARAGUA Fig. 8. Esquemo de frente de uno Pelvis en equiliia novmal 1 Linge hzental que pote gor la bose del soo. 2. Lines horizontal que pose por cl borde tuperior de er acts bulos 3. Une vertical de gravee. Fig. 9. Rodiogratiode rentedele 19 Ramo ilicpubiono. pelvis 11 sina del pu, 12. Coerpo del pus. Cresta iliac, 13 Sisfins pubsono Alo ace. 14 Corp Sel guon ‘Ariculocin socriiocs i. 1S Aguero cbnuede guierda 16 Rams Isquiepubiono Eipira ‘loca pamrowaicr 12 Teboudod mga Ceci, Coelo dl femur Tocdnter moron Esping ioca ‘postersinforor Spina lise. asterosupe ror Breotadure catia mayor spina iisca anterointarior Fondo del ocetabule . Inclinacién La pelvis femenina es mas inclinada hacia adelante, sobre todo durante la gravidez, y el sacro es mis horizontal; por ello, el angulo de! estrecho superior de la pelvis con la horizontal es mas abierto y el angulo lumbosacro mas cerrado en virtud del aumento de la lordosis lumbar d. Dimensiones La pelvis femenina presenta: imensiones verticales mas reducidas; limensiones trasversales mas importantes: C. PELVIMETRIA (fig. 10) Destinada a apreciar las dimensiones de la pelvis mediante métodos de exploracién exopelvianos y, fundamentalmente, endopelvianos (ex- ploracién vaginal), se utiliza sobre todo en obstetricia, ya que las medidas pelvianas condicionan los diferentes tiempos del alumbra- miento (fig. 21). a. Estrecho superior de la pelvis La progresién del feto en el “canal del parto” supone primero el encajamiento de la cabeza en el estrecho superior de ‘la pelvis, dependiendo de 3 tipos de diametros © Anteroposteriores * promontorretropubiano (10,5 em): el mis proximo al promontorio, constituye el “didmetro util”, por debajo del cual no puede realizarse el encajamiento. promontosubpubiano (12 em): el nico apreciable por el tacto vaginal. — Trasverso mediano (12 a 13.cm):a igual distancia entre el pubis y el promontorio. = Oblicuos (12 cm): derecho 0 izquierdo, del extremo inferior del aleron sacro al centro de Ia linea innominada del lado opuesto, ab. Pelvis menor o excavacién pelviana Entre los estrechos superior ¢ inferior de la pelvis describimos un estrecho intermedio 0 “medio”, situado a la altura de $2-S3, a7 em por debajo del estrecho superior de la pelvis; limitado lateralmente por la eminencia de las espinas ciaticas, mide: didmetro anteroposterior: mas de 12 em; jidmetro trasverso: 11 cm. c. Estrecho inferior de la pelvis ¢ Corresponde al ultimo tiempo del parto: la salida de la cabeza fetal, que tambien depende de 3 tipos de didmetros, — Anteroposteriores © cocci-subpubiano (9 cm): didmetro te6rico; @ subsacro-subpubiano (12 em): didmetro prictico, aumentado por la retropulsion del cécci = Trasverso (12 cm): entre las 2 tuberosidades isquisticas. = Ghilicuos (L1 em): derecho o izquierdo, de la rama isquiopubiana al centro del ligamento sacroctitico opuesto. ‘Las unomalias patolégicas pueden modificar estos didmetros norma- les y provocar una “distocia” (0 parto dif “Dipelvis asimétrica: ovalada (de Nagele) o seudooblicua ovalada; pelvis atroficas aan racsston da Jos didmetros anteroposteriores = pelvis apla- nada; "econ reduccién de los diimetros trasversos = pelvis estrecha. 3 i Fo, 10. Corte sagt! dla cnt "los dimensiones de lo pels = promontory Sngulolumbo $10 (190, Sng de ncinacén el es treeho superior de Ta pelvis (cor = Spi espnoso de Ls Soede toperior dal pubis = coro posterior defo sini = Grgula de incinoién dele Mecho inferior do lapels az, = interinen sorocxciges rice del cece Iberosiod sq Sono (1 = Gmot promontretopy iano (10.5 cm), : = Gare promontonsbpu Soo (12 om). SS septa del erecho srdia dela pales (mo Tem Gomere ceccinbpubione ow cme subsoce subpubo sotiaem Sere subprmontos ponibiono = Fede Ta coves pvc 3B aFig, 1: Visa antrir de losin 58 pubiona. 1 Lingo blonco del abdomen 2 Mosculo recto mayor del ob 3. Mosc piramidol dol abo Fig. 11 bin. Supertice de la set Ee erecho, 3 Aponeuross del obturader in 4 Usomento de Gunsee, 5 Anna obtorna & Sinfsie pudiono 52 4 Ligamenta erqueode svbpv 8 Ontico de pow de fa vene bene, dorsal del pone, 5 Oniiio de poss de lo oneria 9 Fidos tendinosos del reo ¥ del nervio dorsal dl pone ‘mayor de! obsomen' 6 oma isquiopubsona, 10 Fapina del pob 7 Ligaments weaver de lo pl Ante la menor duda, la radiopelvimetria permite una medida precisa de las dimensiones de Ia pelvis 2. Articulaciones de la pelvis ‘Ambos huesos ilfacos estin unidos entre si por 2 tipos de articulae — por delante: de manera directa, por la sinfisis pubiana; = por detris: con ayuda del sacro, por las 2 artieulaciones sacro- iliacas. A. SINFISIS PUBIANA (symphysis pubica) Une entre si ambos pubis, sobre la linea media, y constituye una anfiartrosis dotada de una débil movilidad (figs. 11 y'12). a. Superficies articulares Cada una de ellas, idénticas a la derecha borde interno de la lamina cuadrilater: de largo por 15 mm de anch formando con la horizontal un ‘ingulo de 30° (fig. 11 bis). La superficie de la sinfisis no es lisa sino que esta erizada de crestas trasversales paralelas que desaparecen con los afios; en estado fresco, una capa de cartilago hialino regulariza estos relieves dseos, b. Medios de unién Ambos pubis se _mantienen en contacto mediante un ligamento interdseo y, en la superficie, por un manguito fibroso. = eLgamento interdseo: es un fibrocartilygo que Hlena el espacio comprendido entre las 2 superficies; como este espacio es mis ancho por delante que por atrds, es también mas grueso adelante. También recibe el nombre de “disco interpubiano” (discus interpu- bicus) y su estructura es aniloga a la de un disco intervertebral, con mn. periférica, fibrosa tuna porei6n central, bianda y friable, a lad, la hendidura interpubiana, — Manguito fibroso: reforzado por 4 ligamentos: * ligamento anterior: grueso y resistente, formado por fibras pro- judo sureada por una 7fundas trasversales, reforzadas por fibras superficiales verticales y oblicuas que constituyen el “complejo presinfisario”; * ligamento posterior: muy delgado, elevado por el fibrocartilago que determina por detrés de Ia sinfisis la “eminencia retropubiana’, perceptible por tacto vaginal; S ‘ ligamento superior (lig. pubicum superius): trasversal, que se aahierealfbrocartilagoy e prolonga de cada lado hacia el Tigamento de oper; ’* ligamento inferior: especialmente importante, forma el “ligamen- to arqueado del pubis” (lig. arcuatum pubis), que se extiende debajo de la sinfisis, entre las 2 ramas descendentes del pubis; su seccién es indispensable para obtener Ia separacion de ambos pubis (sinlisio tomia) B. ARTICULACION SACROILIACA (articulatio sacroiliaca). Par y simétrica, puede clasificarse dentro del grupo mixto de las “diartroanfiartrosis”, provistas de una ligera movilidad, salvo en el momento del parto. Fa. 12._ Vist posterior dela sn sis pubiono, ‘Adminicalum lieoe olbow. spine del pubs Rama horizontal del pubs Eminence reropubions. neo verona, Grille de pos de fo vero sorsol del pene Ligomento tasers de ap Romo isquiopubione Aponeurosi del miscvlo ob trodor interne Fig. 12. Suportcie sora dela or Fetloein soerolioca derecho. 1 Primer tubérulo soem poster xfer fo fubseeulo “oxi 2 Segundo tubérevlo roe poste rooster (9 Wbérclo de Zo les). 3 Sureo copsler. 4 Superfive articular (el “eortil rey ‘5 Bore del roc. | Fig. 14. super ilioce dela or | ielacion soeriaea devesho. | 3 Pride dela tuberosdado Suporte ortiulor (el “cor leno. Suteo copsulor Sureo preouricilarFig. 15. Cone horizontal de o or Nebleeién socriioca derecho que paso por el esirecho superar de lo Pelvis y por 82 (segmento inferior Sel cone Covided cotioideo. Aa iloco ‘Alersn del soc. Inverlines onetor Ligament inerdsco Conduct waco, Tuberesidod ilioe. a. Superficies articulares figs. 13 y 14) = Del lado del sacro: carilla auricular (facies auricularis), en forma de pabellén de oreja, situada sobre la porcién superior de la cara lateral del sacto, frente a las 2 primeras piezas sacras; constituye una medialuna de concavidad posterosuperior y su superficie estd excavada por un surco central bordeado por 2.eminencias periféricas (lo que Farabeuf comparé con un “carril hueco”). — Del lado del hueso iltaco: carilla auricular (facies auricularis), situada sobre la cara intema del huesoiliaco,detris de la fosailaca interna; un poco més grande que la del sacro (55 mm de largo por 25 mm de ancho), también tiene forma de medialuna eéncava, pero su superfi- cie es convexa, en relieve (comparada por Farabeut con un ““carril Tleno”). Estas 2 superficies encastran “por encaje reciproco”, lo que da en una vista anterior una imagen en S, con (fig. 15): — una mitad superior, de concavidad intema; — una mitad inferior, de concavidad externa. Una capa de cartilago hialino, més grueso sobre el sacro, recubre las superficies articulares que pueden ser: a nte pronunciadas = tipo dindmico; — muy aplanadas = tipo estitico. b. Medios de unién Alrededor de la capsula articular, que se extiende desde el reborde de una superficie, auricular a la otra, se organiza toda una serie de ligamentos colocados en contacto con fa articulacién (ligamentos intrin- sec0s) 0 a distancia (ligamento extrinseco) 1. Ligamentos intrinsecos: se subdividen en ligamentos ant posterior e interdseo (figs. 15, 16 y 17). Fig. 16. Vista anterior de la antcvlcién secon derecho. 1 Apiisis wosverao de Lt. 5. Fosccuo inferior dl igamente 2. Foscieulo suporor del ligamen- ‘ielumbor (pocén vera ‘0 lolumbar 6 Lgomento soe loes anterior 2 Forcieulo do insrcdn poseroe 7 Nervio obturoder. del miseul illo Ligomentorocroversbra 4 Fosceuloinfrioe del igomento Ligemente longitudinal onte: ielumbor (poreion principal). er |— Ligamento anterior (lig. sacroiliaca ventralia): ancho y delgado, colocado frente a los 3 primeros agujeros sacros anteriores, comprende 2 fascfenlos oblicuos hacia arriba y hacia afuera: ‘¢ superior: del alerén sacro al ala iliaca; inferior: de la cara anterior del sacro al borde anterosuperior de la escotadura cidtica mayor. Ambos se oponen a la biscula por delante del promontorio y constituyen los “frenos de la nutacién”. — Ligamento posterior (ligg. sacroiliaca dorsalia): potente y grueso, comprende 4 fascfculos oblicuos hacia abajo y hacia adentro. Escalona- dos de arriba hacia abajo, reciben el nombre de “‘fasciculos iliotrasverso- conjugados” de Farabeuf (tubérculo sacro posteroexterno = tubérculo conjugado): jotrasversosacro, trasversal, del extremo posterior de Ia cresta iliaca al tubérculo trasverso de la 1* pieza sacra; '® fasciculo: ilio-primero conjugado (o ligamento axil = eje del movimiento de nutacién), de la tuberosidad ilfaca al 1° tubérculo conjugado; ‘3° fasciculo: ilio-segundo conjugado, de la espina iliaca postero- superior al 2° tubérculo conjugado (o tubérculo de Zaglas, de donde proviene el nombre de “ligamento de Zaglas” que a veces se utiliza); 4° fasciculo: ilio-tercero y cuarto conjugado, casi vertical, de las 2 espinas iliacas posteriores al 3° y 4° tubérculo conjugado; muy fuerte y resistente, de 10 mm de ancho, recibe también la denominacién de “ligamento sacroespinoso” de Bichat. "— Ligamento interdseo (lig. sacroiliaca interossea): une el sacro con el hueso coxal, por detris de la articulacién sacroiliaca; es grueso, corto y potente y constituye el medio de unién més poderoso de la tuberosidad ilfaca a la cara posterior del sacro (por fuera de los 2 primeros tubérculos conjugados). 2. Ligamento extrinseco — EF ligamento iliolumbar (lig. iliolumbale) esti situado por Fig. 17. Vista posterior de Io or fetlockéin sacrolioca derecho. Yoomentainterronvero. aoment ilotombor Primer fori (liresverso- sooo) 2. Segundo fesccuo(ho-prime- '2 conjugode) Tercer fascia (ii-segundo canjugods) 5 Ugoments socvespinore & Cuomo fesceulo (heercro conivgodo} 7. Ligomento socroespinos. 18 Ligomento socraciaica manor LUgemente socracoedigeo pos 10 Ligomentosocacéico mayor. 11 Tendon del bicops curl, 12. Fosa iia extemo 13 Tendén replegado del rece 14 igamento equiofemoral (de la" ancvicion ‘coxotemora) 15 Tena del paasiioce 16. Didi foro 55Fs. 18. Arquitecture del hese 1 3 4 5 é 7 3 ¥2. Trobieulas ilocos, spol innominad. Zono nouns, Trabeculos socrencetabulores Trabsculas acetabular ‘Abonico de turlentoren Foscculo oreforme de Gallo, y Bosque Bistss femora Foscculos quitios, Foseicuos socroequisios. Foscicul sscroacrobulor Espolin ido, Fig. 19. Arquitetura de lacintura pelvione. Suita de pie cate ro fai que pase por el canto de grave od (agin Testy Jaco) Covided pelvians Hieso iliac, Cabeza del témur Rome iquiopubians (no intere wee perel re) eee a al eo bre lo bevedo pelviana Pretin do lo! resistencia det suelo tobe la bveds pavione, 56 arriba de la articulacion sacroiliaca, Henando la escotadura comprendida entre la cresta iliaca y las 2 iltimas vértebras lumbares; eomprende 2 fas, cfculos, oblicuos hacia arriba y hacia adentro (lig. 16) cuadrilitero, de la cresta iliaca a la apéfisis trasversa © ‘inferior: mas grueso, vés posterior, en abanico, de la cresta iliaca a la apéfisis trasversa de LS. 3. Anatomia funcional A. PAPEL ESTATICO: ARQUITECTURA DE LA CINTURA PELVIANA (figs. 18 y 19) ~ La cintura pelviana esti destinada a recibir el peso del cuerpo, por intermedio del raquis, y a trasmitirlo a los miembros inferiores, puede ser comparada con una béveda con 2 pilares, que trasmite las lineas de fuerza a nivel de un anillo completo: el estrecho superior de la pelvis a. Laclave de la boveda esté formada por el sacro, tallado como una verdadera cua y encajado entre ambos huesos coxales — enel plano frontal: las carillas auriculares del sacro son oblicuas hacia abajo y hacia adentro, el hueso se hunde tanto mas entre los hiiesos ilfacos cuanto més fuerte es el peso que se aplica sobre el, — en el plano horizontal: por sus caras laterales, oblicuas hacia atrds y hacia afuera, el sacro tiene tendencia a escurrisse en la pelvic ero por sus carillas auriculares, perfectamente encastradas contra lag Get huesoiltaco a nivel del entecoho superior te pelvis, se comporta como una cufia de base posterior, resistente a los efectos de la gravedad, b. Los pilares de la béveda estin representados por los dos huesos ilfacos cuya arquitectura es anéloga a la de un hueso largo, con: — 1 sistema ojival superior, o iliaco; — 2 sistemas ojivales inferiore * uno lateral, el sistema cotiloideo, que se origina en el espolénEs cotiloideo y trasmite el peso del cuepo a la cabeza femoral e interviene en la posicion de pie; ‘* otro medial, el sistema isquiatico originado en el espolén ciatico, que trasmite el peso del cuerpo a la tuberosidad isquiatica e interviene en la posicién de sentado. Este dispositivo se completa con el arco isquiopubiano, colocado como un arbotante anterior entre los 2 pilares; gracias a este apoyo, las presiones trasmitidas por las cabezas femorales tendrin por efecto Comprimir mas estrechamente los huesos coxales alrededor del sacro; asi, cualquier dislocacién de la sinfisis pubiana se refleja sobre los sacroiliacos. B. PAPEL DINAMICO: MECANICA ARTICULAR Al intervenir a nivel de los 2 sacroiliacos, el papel dinamico de la cintura pelviana es habitualmente reducido, gero se convierte en importante en el momento del parto, cuando las articulaciones de la pelvis se relajan y se distienden para facilitar la progresién del feto (fig. 20). 1) Suponiendo que los huesos coxales estén inméviles, el sacro puede efectuar 2 movimientos. ‘a. Nutacién (del latin “nutare” = oscilar), en el que la base del sacro'se inclina hacia adelante, mientras que su punta oscila hiteia atrés; asi, el estrecho superior de la pelvis se reduce mientras que el estrecho inferior se agranda. b. Contranutacién, en el cual el movimiento es a la inversa. 2) Suponiendo que el sacro esté inmévil, los huesos coxales, soli- darizados por la sinfisis pubiana, pueden desplazarse sobre el sacro y realizar movimientos andlogos. 2. Nutacion: los huesos coxales oscilan hacia atrés, lo que eleva la sinfisis pubiana y aumenta el estrecho inferior de la pelvis; la flexion de Tos muslos sobre la pelvis puede realizar este movimiento. 'b.. Contranutacidn: movimiento inverso, que aumenta el estrecho superior de la pelvis; la hiperextensisn de los muslos puede realizarlo. 3) Aplicaciones obstétricas (figs. 21 y 22) En este caso, los huesos coxales y el sacro estin méviles al mismo tiempo, y todos los movimientos se conjugan para facilitar el parto. a. Encajamiento fetal La contranutacién agranda el estrecho superior de la pelvis; es facilitada por la hiperextension de los muslos (posicién de Walcke 3 Fig. 20. Movimientos del soc (core soit). 1 Posicén noemal 3 ContranutocénFig. 21. Diferentes fore del porto A 8 Cabeza “msi Cabeza “fioda" © Cobeza “emboguillada” y fle > sonoda (no rebate). Cabeze "encajoda” en Io por te medio dele excavacisn pal Cabeza “encajada en la por fe boja de lo excovacién pel Periodo de “desprendimiento Fig, 22. Rodiografia de la pelvis Frente (fete término), b. Liberacion fetal aa nutacién agranda el estrecho inferior de la pelvis; se obtiene por hiperflexion de los muslos o posicién en cuclillas. Aunque sean débiles, estos movimientos permiten aumentar los estrechos de la pelvis de 10 a 15 mm, facilitando la buena marcha del arto, sobre todo en los casos de “pelvis limitada’”Pared lumbar PLAN 1* PARTE Pared lumbar anterior 2" PARTE, Pared lumbar lateral 3° PARTE Pared lumbar posterior La pared lumbar constitu- ye a la vez la pared poste- rior del abdomen y la de la regi6n retroperitoneal. Pue- de ser subdividida en: — anterior, profunda, formada por el misculo psoas, accesible solamente en ocasién de una laparoto- mfa quinirgica (retro o in- traperitoneal); — lateral, que forma el plano muscular posterior de la region renal; — posterior, ubicada por detris de la columna lum- bar y formada por la masa muscular de los espinales. 59Fig. 1. Visto anterioe dal miseito pavatiliocs 1 2 3 2 a 6 a a ‘Méscule picor menor Coerpe muscular del pasos. {Cuerpe muscular del ioca Tendon del sorter Tend terminal del poo Tendén dl pscos menor Cuerpo vertebral de (5 ‘Arcos fbrescs de inercén de! prot Py PRIMERA PARTE, Pared lumbar anterior La pared lumbar anterior esta formada por el misculo psoas, que tapiza la cara lateral de los cuerpos vertebrales de las 4 primeras lumbares y que contiene las raices del plexo lumbar, asi como forma. ciones vasculares. 1. CONSTITUCION ANATOMICA A. MUSCULO PSOAS MAYOR (musculus psoas major). Largo y fusiforme, constituye una enorme masa camosa que, después de haber bordeado la columna lumbar, desciende en el conducto iliaco y termina sobre el trocinter menor en compariia del miisculo iliaco (figs. | y 2). a. Origenes: mediante 2 planos de insercién. — Uno profundo, trasverso, accesorio: sobre la cara anterior y el borde inferior de las apéfisis trasversas de las 4 primeras vértebras lumbares, con la ayuda de 4 lengtietas tendinosas fijadas cerca de la base de la 1*y, cada vez mis externas, cerca del vértice de la 4 (existe a veces una 5* lengtieta muy delgada). — Otro superficial, corpéreo, principal: sobre la cara lateral de DIB (mitad inferior) y del disco D12-L1, sobre los bordes superior € inferior de las 4 primeras lumbares y sobre el disco L4-L5, con ayuda de minas tendinosas cuya unién forma 4 arcos aponeurdticos que limitan Junto con la cara lateral de los cuerpos correspondientes a unos orificios ‘osteofibrosos elipticos, por donde pasan (figs. 2 y 3): © los vasos lumbares, y los ramos comunicantes del simpatico.| Fig. 2. Corte horizontal de la 10 | 8a onbarlaegree nr Aart obdominal eerpo verebal lmbor Fila nud de Sotogmo. Are umbor quer Vero umber tae eso poe agua. Conduc raquise, Rome posttion del nervio {emo Romo doo! dele ee lm ‘Aponeutons posterior dl as 12 Inserén oponeurtica lum toe 12. Wéscule dono! oncho 14 Miscule eblicvo mayor 1S. Miscul eblieve menor 16 misculo rowerse 17. Rome intercostel lumbar 18 Misculo wodrodo lumber. 1920 Ramos anteriores del er Me lombor 21. Panera Tombor derecho. 22. Vora lumbor dereche fy vena lumbar exe ndente). 23, Codene simp lumber. 24 Prior derecho del dihogme | 23. Vena cove inferior b. Cuerpo camoso — Las fasciculos profundos descienden oblicuamente hacia abajo y hacia afuera, recubriendo cada uno de ellos el borde externo del fasciculo subyacente. =" Les fasciculos superficiales se desprenden de las liminas ten- dinosas y de los arcos aponeuréticos en una capa muscular continua sobre la cual van a fijarse los fasciculos profundos. “La masa comtin, ligeramente aplanada de adelante hacia atras, tiene su espesor miximo a la altura de la articulacién, sacroiliaca; se dirige casi verticalmente, un poco oblicua hacia abajo y hacia afuera. ¢, Terminacién: por un tendén comiin con el miisculo ilfaco (véase Piso del abdomen). B. MUSCULO PSOAS MENOR (musculus psoas minor). Incons tante y delgado, esté anexado al anterior. ' ‘a. Origenes: sobre el flanco lateral de D12, sobre el disco D12-L1 y sobre el borde superior de Li. 'b. Cuerpo camnoso: aplanado, después fusiforme, desciende por delante del psoas mayor; oblicuo hacia abajo y hacia adentro, casi Vertical, cruza en X muy alargada la direccién de este misculo, ¢. Terminacién: por un tendén largo y nacarado, que nace en la parte media y se fija sobre la linea innominada (véase Piso del abdomen). ©. APONEUROSIS MUSCULAR. Comiin por debajo con la del misculo ilfaco, toma el nombre de “fascia b + a. Inserciones — Por arriba: sobre el arco del psoas (que se extiende desde el borde de L2 a la base de la apofisis trasversa de L1). Fig. 3. Visto anterior de lor oroe 188 pices y de! condrodo lumber. ne “Por dentro. sobre los cuerpos vertebrales, por dentro de los arcos 13. Misculo panos (fsciculo or aponeursticos. poh — Por elie: sobre el borde externo del psoas, uniéndose a la 14 Masculo pions (fosciculo was- aponeurosis del cuadrado lumbar. 15. Moxcle cuatro umbor — Por abajo: sobre el arco crural (después de haber recubierto al 16 Hioto costolumbar derecho. misculo iliaco)- 1) Boedcare ce 61 ieFig, 4. Visto onterloteral del pe | xo lumbar i2quierds Plexo lumbar LI: abdominogenital ma- yor abdominogenital me- Kenitocrural obturador (rafz supe- Catal (REG oper) rural (rafz. superior : obturador (raiz me- diana) crural (rafz mediana) 14: tronco — lumbosacro (raiz superior) Se Bor (raiz infe- ior crural (rafz_ inferior) 62 b. Constitucién: més delgada en su porcién lumbar, que es la que nos interesa aqui, esta formada por fibras trasversales, a las cuales se agregan fascfculos verticales que dependen del psoas menor; forma para los miisculos psoas (y por debajo, para el misculo iliaco) una vaina completa y continua que no se adhiere al plano muscular: asi, los abscesos del mal de Pott dorsolumbar pueden extenderse por debajo de la aponeurosis y descender hasta la raiz del muslo, D. INERVACION — Psoas mayor: por 3 0 4 filetes que nacen directamente en las raices del plexo lumbar 0 del propio nervio crural — Psoas menor: por 1 0 2 filetes que nacen de los ramos superiores del psoas mayor. E. ACCION $ — Psoas mayor © Punto fijo sobre el rac rotador del muslo hacia afuera ‘* Punto fijo sobre el fémur: flexor del tronco hacia adelante (de manera directa si el psoas se contrae de ambos lados y con inclina. cidn lateral si el psoas se contrae de un solo lado), — Psoas menor Tensor de la fa flexor del muslo sobre la pelvis y 2. RELACIONES INTRINSECAS A. NERVIOS E lo psoas mayor esti atravesado por las raices anteriores del plexo lumbar que se infiltran entre su plano profundo y. su plano superficial PLEXO LUMBAR (plexus lumbalis) a. Constitucién Esti formado por las ramas anteriores de las 4 primeras rafces lumbares; desde el momento de su salida de los agujeros de con cidn, estas raices estin colocadas entre los 2 planos musculares del p mayor; a nivel del vértice de las apofisis trasversas, se anastomosan entre si en arcos y dan ramas colaterales y terminales (figs. 4 y 5) — Ll: teciberuna anastomosis de D13, colaterales: abdominogenital mayor y menor; © da 1 terminal (anastomosada con L2) = L2: recibe 1 anastomosis de LI; © da 2 colaterales: femorocutinea, genitocrara © da 2 terminales: raiz superior del obturador, raiz superior del crural = L3: recibe 1 anastomosis de L2; @ da 2 terminales: raiz mediana del obturador, raiz mediana del crural — LA: recibe 1 anastomosis de L3; da 1 anastomosis para L5 que contribuye a formar el tronco lumbosacro; # da2 terminales: raiz inferior del obturador, raiz inferior del erural Asi trifurcado, LA toma el nombre de “nervio en horquilla” (de Jehring). b. Colaterales Cortas: nervios del euadrado lumbar (de L1 a 1.3); nervios del psoas (de L2 a LA); nervios de los intertrasversos (de Ll a LA). Largas: — Nervio abdominogenital mayor 0 nervio iliohipogistrico (nervus iliohypogastricus): de LI; aparece en el borde externo del psoas a la altura de LI-L2; se dirige hacia abajo y hacia afuera, cruza la cara anterior del cuadrado lumbar, descansa sobre la aponeurosis del trasver- so, al que perfora a 4em por aluera, y da 2 colaterales:Fig. 5. Plexo lumbar y plex 010 (Gagun Newer) Duodécima coil, Jedominogenil mo: Kenic obsominagente! me Revios del panos (mayor + reno ; Nero feroroctinad fama geil del gona Rome trol det genteel Romo anteriores. fomos lotaies Nervio dl peo: mayor y del ioe Neri dbivroder ccaorio Nero glee superar Nero del promal de lo re bdominogenitales News cual Newie ebtwador ecceoro Nervio etce moyor Nervio dorsal dl pone. Nervio perineal Nerv hemerroid! inferior Ramos excotoles Nero levodor oa ro. ecteeecrcere Jens horse. New obturedp. Clie meson 63Fig. 6. Aotogratio que muestra [ot ererior lumbores (con ayede de una sondo de Selinger) G4 ‘ rama abdominal, que corre entre el trasverso y el oblicuo menor, # rama genital, que corre entre el oblicuo menor y el oblicuo mayor y se une Inego a la cara anterior del cordén espermatico, — Nervio abdominogenital menor 0 nervio ilioinguinal (nervus ilioinguinalis): de LI; tiene un trayecto idéntico por debajo del anterior. — Nervio genitocrural 0 nervio genitolemoral (nervus genito- femoralis): de L2 se dirige hacia abajo y adentro hacia el interior del psoas, perfora la capa anterointerna del misculo a la altura de LA, corre debajo de la fascia iliaca y se divide en 2 terminales. ‘* rama genital, que se une a la cara posterior del cordén esper- mitico; ¢ rama crural, que lega al triingulo de Scarp: vio femorocutdneo 0 nervio femorocutineo lateral (nervus cutaneus femoris lateralis): de L2 se dirige hacia abajo y hacia afuera, hasta el borde extemo del psoas, cruza oblicuamente al cuadrado bar, luego al misculo iliaco, y sale de la pelvis por dentro de la espina ilfaca anterosuperior para llegar la cara anteroextemna del muslo. c. Terminales Son el nervio crural y el nervio obturador. — Nervio crural 0 nervio femoral (nervus femoralis): ramas ante- riores de L2-L3-L4, La raiz superior se desprende por debajo de la trasversa de L3, la raiz mediana por debajo de la de LA y la raiz inferior eruza la trasversa de 15 hacia dentro del tronco formado por las 2 raices superiores del obturador. Las 3 raices descienden en el psoas, entre los 2 planos, y luego se unen por debajo de la trasversa de L5; él nervio crural corre entonces debajo de Ia fascia iliaca, en el surco formado entre el iliaco y el psoas, y después cruza la cara anterior del psoas y se divide en sus 4 termi- nales, bajo el arco crural. — Nervio obturador (1 de L2-L3-L4, Las raices superior y mediana se unen por debajo de la trasversa de 1; Ia alg inferior descansa directamente sobre Ia trasversa de 15, en contacto con el hueso. Las 3 raices se unen por debajo de esta apéfisis trasversa; el nervio obturado emerge del borde interno de! psoas, por arriba del borde supe- rior de la sacroiliaca, y pasa entre los 2 fasciculos del ligamento iliolum- bar para aparecer en la fosita de Cunéo y Marcille, detris de los vasos ilfacos primitives, ervus obturatorius): de las ramas anteriores d. Anastomosis — Gon el 12° intercostal, por LL. = Con el plexo sacro, por el troneo himbosacro. = Con el simpitico Tumbar por los ramos comunicantes (rami communicantes): éstos, simples 0 dobles para cada raiz, son ascendentes hacia L1, horizontales hacia L2 y L3 y descefdentes hacia L4; son blancos (aferentes) y grises (eferentes) para Ll y L2, y tinicamente grises por debajo; nacen del borde externo del ganglio simpatico correspon diente, atraviesan los arcos del psoas y alcanzan la raiz lumbar pasando entre los 2 planos musculares. B. VASOS En contacto con el plexo lumbar corren numerosos vasos. a. Arterias lumbares (aa. lumbales): originadas en la aorta abdo- minal, penetran, en cada nivel, debajo de los arcos del psoas, emiten colaterales musculares y nerviosas y se dividen por delante del plexo en 2 ramas (fig. 6). — Dorsoespinal, que se dirige hacia atris, por una parte hacia los miisculos espinales (ramus dorsalis), por la otra hacia el agujero de conjugacién (ramus spinalis). — Intercostal lumbar, que se dirige hacia afuera y hacia atris, entre la raiz nerviosa homénima, hacia adentro, y los troncos originados en la raiz suprayacente, hacia afuera (fig. 2) ig,b. Arteria iliolumbar (arteria iliolumbalis): nace en Ja ilfaca interna y se divide en 2 ramas. Neg, Aicendente: hacia los maiseuloscuadrado lumbar, psoas y esp — Trasversal: hacia el misculo ilfaco. cc. Vena lumbar ascendente (vena lumbalis ascendens): formada por la unién de las venas lumbares satélites de las arterias lumbares, Constituye una importante via anastomética que puede restablecer la circulacién venosa después de la obliteracién ilfaca 0 cava (fig. 7); — anastomosada por debajo con las venas iliolumbares, se vuelca hacia arriba en Ia 12* vena intercostal y constituye con ella la raiz.externa de la acigos; — amenudo voluminosa, simple o plexiforme, asciende en contacto con el plexo y forma, a veces, un ojal para las ramas nerviosas; situada 1 delante del plexo, en Ia parte baja (L5 y LA) pasa hacia adelante o facia atris de L3, y corre por detras del plexo en la parte alta (L2 y Ll). Fig. 7. Sstemo Scgos y vena Timbor ottendent 7 ® 9 10 " 2 13 “ na 1% % 0 2 a Vena dogcs mayor Conduct tore. Deeds cost Vena terol derecho Vera cava infer Vera lumbor oxcendente de tech Vers itiaco primitive davecho. Vena ilica primitive segue 0 Vena lumbor. Vera lumbar excendante ix ued Vena expermstia iaquiede. Vena renal quiero onto abso. Vena hemiscgos inferior i: guierde Vero hemidcigos superior is guierde oso intercostals, 65 abiesSegunda parte: pared lumbar lateral 1. Generalidades 2. Constitueién anatémi- | A. Marco éseo | B. Planos musculo- aponeuroticos 3. Vasos y-nervios pro- fundos A. Arterias B. Venas C. Linfiticos D. Nervios a eT we E Fig. 8. Viste posterior de lo pored { Tomb. Rombo de Miki. Pred lumbar posterior. Pred lumbar later Ragin gluten g SEGUNDA PARTE Pared lumbar lateral La pared lumbar lateral esta constituida por el conjunto de las formaciones musculoaponeurticas sobre las cuales descansit la cara posterior de los 2 riiones y de sus anexos. Par y simétrica, esta situada por fuera de la pared lumbar posterior l. GENERALIDADES Situacién: la pared lumbar lateral esti ubicada por detnis de los miisculos anchos del abdorhen, por debajo de la pared posterolateral del trax y por arriba del hueso ilfaco y de la region ghiites, b. Limites superficiales (fig. 8). Una especie de cuadrilitero cutineo esti limitado: = hacia adentro, por el borde extemo de los mrisculos espinales. hacia afuera, por una vertical que va desde el horde posterios de la axila al %s posterior de la crestailiaca; — por arriba, por una horiz, de DIV ala LI costilla — por abajo, por ei relieve éseo de la cresta ilfaca <:_Morfologia externa: varia de manera importante segun el tipo ico y la posicién = Segtin et tipo tordcico * En los longilineos, de torax estrecho, el cuadrilitero cutineo es alargado, hueco y de dificil acceso en razén de la escasa distancia que separa las costillas flotantes de la cresta iliaca @ En los brevilineos, de t6rax ancho, es casi cuadrado y muy poco deprimido, Sujeta a grandes variaciones, aun en individuos de la misma altura la pared lumbar lateral tiene una altura media de 10 cm, puede estar oculta por adiposidades. = Sextin la posicisn # Sie tronco esti Nlexionado hacia adelante: ntal que va desde la apéfisis espinosa tor e vuelve plana y casioo # Siel tronco esti extendido hac hacen prominencia hacia adentro los ‘@ Si el tronco esti inclinado lateralmente: se cierra del lado flexionade y se abre al contrario del lado opuesto, permitiendo asi el ‘acceso operatorio (posicién sobre mesa quebrada o sobre rodillo). 2. CONSTITUCION ANATOMICA La pared lumbar lateral est constituida por un cuadro éseo sobre el cual se fija toda una serie de planos musculoaponeursticos, A. MARCO OSEO (fig. 9) Ficil de poner de manifiesto por un examen radiogrifico, no es completo sino hacia adentro, hacia arriba y hacia abajo, pero queda ‘abierto hacia afuera donde la pared lumbar lateral se contintia con la pared lateral del abdomen. &. Hacia adentro: englobadas en las masas musculares yustaverte- brales, las apdfisis trasversas lumbares no afloran sino por sus extremos; cada vez mis largas y redondeadas a medida que descendemos, forman na Hinea discontinua, excelente reparo radiogrifico de la regién renal, b. Hacia arriba: las costillas flotantes forman el limite con el térax. La II* costilla, de 20 a 23.em de largo, oblicua a 45° hacia abajo y Ja afuera, no corresponde a la pared sino en sus */3 externos. La 12 costilla, por el contrario, esta alojada allf en su totalidad; puede presentar 2 dimensiones (fig. 13): ‘© larga (ls de los casos): de 10 a 14 cm, de tipo “torécico”, ligeramente incurvada, terminada por un cartilago, corta (‘a de los casos): de 3 a 6 em, de tipo “lumbar”, ancha y aplanada, casi horizontal, apenas més larga que la apéfisis trasversa de LA, con la cual puede confundirse a veces. c. Por debajo: el '/s medio de la cresta iliaca describe una curva convexa en direceién a las costillas flotantes, aceredndose a ellas hacia afuera y separindose hacia adentro. B. PLANOS MUSCULOAPONEUROTICOS, De la parte profunda a la superficie, encontramos 4 capas. Fig.9, Visto porterior del more> {ato de Ia pored lumbar lateral 2 Proyeccén de lo cipule dio Frogmatio iquierso 3 Getta iaco quierdo 4 Core posterior del soc 10. Undésima y doodécima cost u a 11 Cpule diafragmética deve cho, 67Fig. 10. Arcos del px008y del cue redo lumbar. 13 Misculo proos (osccvle ee pore 14 Misculo pseas (foxicvlo war. vers). 15 Moselle evadrad lumbar. 16 Hioto costolombar derecho, V7 Duodeéeime corti, Fig. 11. Pored lumbr lateral vis ta onterior det mosculo cuodrodo lmbor ‘Atco del cvodrode lumbar. Plone anterior {csttvanvers). Fosziulo superior del igamen: 10 tlolumbar a. Masculo cuadrado lumbar (m. quadratus Iumborum) Redondeado y cuadrilitero, debe su resistencia a fasciculos entre- cruzados y dispuestos en 3 planos (figs. Ly 12): Tadinterior o costotrasverso, poco grueso, oblicuo hacia abajo y hacia adentro, se inserta: or arriba, sobre el borde inferior de la 12* costilla; amiga Lot #baios sobre las apofisis trasversas de las 4 primeras vértebras jumbares, <— Medio o iliocostal, el mas ancho y el més largo, casi vertical, se inserta: * por debajo, sobre el labio intemo de la cresta iliaca y el borde superior del ligamento iliolumbar; Por arriba, sobre los #/s internos del borde inferior de la 124 cos- tilla, Posterior 0 iliotrasverso, delgado y estrecho, oblicuo hacia arriba y hacia adentro, se inserta * por debajo, sobre el labio interno de la cresta iliaca (por detris del anterior); © por arriba, sobre las apéfisis trasversas de las 3 primeras vértebras lumbares. © Aponeurosis: recubriendo la cara anterior del miisculo, se va engrosando hacia arriba para formar el arco del cuadrado lumbar o ligamento arqueado del diafragma (ligamentum arcuatum laterale), que se extiende desde el vértice de la apéfisis trasversa de L1 a la 12" costilla (figs. 10 y 10). Podemos individualizar ast, de un lado y del otto, 2 pisos: — superior 0 tordcico: muy estrecho, donde se abre la brecha muscular del hiato costolumbar; — inferior o abdominal: extenso, en relacién con el rifén y el colon (ascendente o descendente), Jos eiterwacién: por el 12° nervio intercostal y ls ramas anteriores de los nervios lumbares. © Accién ® Si el punto fijo esti sobre la pelvis: inclinacion lateral de la columna lumbar y descenso del térax. * Si el punto fijo esti sobre el trax y el raquis: inclinacién de la pelvis del lado de la contraccin. b. Aponeurosis del misculo trasverso del abdomen (m. transversus abdominis) (figs. 12 y 13) 1 2 3 Plano mediano (ihecota) 4 5 Plano posterior (litrasvers) 68Fig. 12. Cort honzontal 16 miscule nosverso Son lumbar segment if 17 Rama intercostal lumbar ‘ore 1B Mirclo evadrodo lumbor. 19 y 20 Raman onferoes del ner 10 Masa sacrolumbor to lumber 11 Aponeurosisposerior de kos 21._Arteia lumber echo, eins 22 Vena lombor derecho fy vena 12 Ircercion oponeuiéica lum: lommber ascendente). bor 23. Cadeno smpatic lumber 13. Mhusculo dorsal anche. BA Filer deseche del diokrogme 14 Moscolo obleve mayor 25. Vena cove inforer 1S Miscolo obi rrenor -osa, cuadrilitera, blanca, representa el tendon de insercién de los fasciculos medios del musculo. Se interpone entre el cuadrado lumbar, por adelante, y los mitsculos espinales, por detrés, y ocupa toda Ia altura del marco ose0. ‘Su borde externo, ligeramente céncavo hacia afuera, sigue al cuerpo muscular. Su borde interno se fija sobre el vértice de las apéfisis trasversas de las vértebras lumbares por 4 0 5 manojos fibrosos horizontales, entre los cuales se forman zonas de menor resiste En sw '/s superior, la aponeurosis esti reforzada por detris por el ligamento lumbocostal de Henle (ligamentum lumbocostale) formado por 2 fasciculos triangulares de base costal: — uno superior, de la trasversa de L1 a la 128 costilla; — otro inferior, de la trasversa de L2 a la 128 costilla y a veces a la. 11%; su borde inferior, delgado y aguzado, describe una concavidad resistente que constituye un excelente reparo quirirgico, ya que corres- ponde al limite inferior del fondo de saco pleural El antiguo concepto segtin el cual la aponeurosis del trasverso se hifurcaria en 2 lminas hacia adelante y hacia atrés de la masa sacrolumbar, ya no se admite en la actualidad. ¢. Mrisculo oblicuo menor del abdomen (u oblicuo interno) (m. obliquus internus abdominis) (fig. 14) ‘Nace en la parte media de la cresta iliaca, y la parte posterior del miisculo asciende oblicuamente hacia arriba y hacia afuera, formando ig | i Fig. 12. Pored. lumbar lateral ‘oponedrens del Wosverso del abdo- 1 2 Ligament lumbocastal de Her lata 12* estilo es ogui cota). Ligament lumbar fe to ar fies sovelioe), ‘Apansurosis posterior del tro Morculo trosverso del obdo- Uigoment lumbocstal de Hen- Te lo 12" costa es aqu larga). Dacia costilo,14, Pored lumbar tater cuodeltero de Gryatel, 70 Undécime vibra dora. Ugaremo iteerpinoie ows soloist Fiorer del moculo oblicue ener (originados en lex rosa de5) Foros del minculo blew ‘ener (onginodos en to esp fa loca posteronuperio Srigen ico dal mut ob Goadribero de Graft Getto ebiw mene. ‘Mineo sero tren ponte feinfere Novena csi con el borde extemo de los misculos espinales un angulo abierto hacia arriba; se inserta sobre la porcién extema de la 12* costilla y sobre el vértice de la 11 Cuadrilitero de Grynfelt: en forma de rombo asimétrico constituye ‘un espacio intermuscular cuyo fondo es la aponeurosis del trasverso (fig. 14). Esti constituido: — hacia adentro y hacia arriba por el borde inferior del serrato menor posterior e inferior; Sialigcla adentro y hacia abajo por el borde extemno de In masa — hacia afuera y arriba por la 124 costilla y el borde inferior del ligamento lumbocostal; — hacia afuera y abajo por el borde posterior del misculo oblicuo Un punto débil de la regi6n lumbar lateral esti situado en la parte superoexterna del cuadrilitero, por fuera del cuagtrado lumbar, atrave- sado por el 12° paquete vasculonervioso intercostal, que corre debajo de la 12* costilla, puede estar ocupado por una hernia lumbar. 4d. Misculos oblicuo mayor y dorsal ancho EI ilkimo plano musculoaponewrdtico esti formado por el oblicwo mayor, hacia afuera, y por la aponeurosis del dorsal ancho, por adentro. 1) Misculo oblicuo mayor del abdomen (u oblicuo externo) (m, obliquus externus abdominis) (Fig. 15). Nacido en la cara externa de las 8 tiltimas costillas, este misculo desciende casi verticalmente sobre el labio externo de la cresta iliaca; sus fibras mas posteriores, nacidas en las costillas flotantes, forman un reborde grueso cuya parte superior esté oculta por la aponeurosis 2) Muisculo dorsal ancho (m. latissimus dorsi) (figs. 15 y 16) Oblicuo hacia arriba y hacia afuera, se inserta en la regién lumbar por una aponeurosis gruesa, verdadera capa tendinosa de 10cm de ancho y de 15 cm de altura. Fijada sobre la Iimea de las espinosas lumbares, sobre el "/s posterior de la cresta ilfaca y sobre la espina ilfaca posterosuperior, la aponeurosis lumbosacra recubre primero la masa eiig. 15. Pored lumbar loreal 7. Mixcvo infroespineso EMpulo de Joon tauie Petit 18 Maco romboises. 9 Mosc serané mayor. 4 Redondo menor 18 Trengule de Jean Louis Pett 5 Misculo redonde mayor (8 Ti Aponeurosislumbosocr. eet) 12 Cresta iiss. 6 Misevlo does ancho, sacrolumbar y va después a cruzar en ngulo agudo el borde posterior del oblicuo mayor. =a ‘Tridngulo de Jean-Louis Petit o trigono lumbar (trigonum lumbale) Poco marcado en los sujetos musculosos, este tridngulo constituye el 2° punto débil de la pared posterior (Fig. 15). Esti constituido: ee ee el borde inferoexterno de la aponeurosis lum- yosacra; —"*por afuera, por el borde posterior del oblicuo mayor; — por debajo, por la cresta iliaca. Excavado directamente en la pared, esti situado detras del oblicuo menory no puede dar paso, sino excepcionalmente, a una hernia lumbar. 3. VASOS Y NERVIOS PROFUNDOS (fig. 17) A. ARTERIAS a. 12%intereostal: sigue el borde inferior de la 12* costilla y perfora la aponeurosis del trasverso, saliendo en el cuadrilatero de Gryntelt; | fig, 16. Visto posterior del min Tovdorsoloncho. 6 Misculo romboides 7 Misco dorsal logo. 1B Mosculo dorsal oncho 9 710 Proyecign de los mise os espinales 11 Hoereiiecs. ¥ 7mFig. 17. Cone horizontal de o - in lumbar (egmento inferior del fre). tore abomin Cuerpo vertbrel lum Pilar tquerda de datragma, ‘Arteria lumbar trquierdo ‘Vero lumbar |rquierd, -Misculo psoos tqulerdo Conduct roquideo, Roma posterior del nervio lumbar, Rome dorsal del ones bor oso tocrolumbor ‘Aponeurosis poterio dl tos 12. Insercién oponeurtico lum 1 ? 13 Mdscule dorsal oncho, 14. Mosculeoblicuo meyer. 15. Mosculeoblicve menor 16 Miseule weaver 17 Roma intercostal lumbar. 1 Moseulo evedrade lumbar. 1920. Romos anteriores del ner Yo lumbar 221 Aneria lumbar derecha, 22 Veno lumbar deracha (y ve ‘na lumbarotcendent). 23 Cadena simpéticalumbor. 24 Pllor derecho del diafrogm, 25 Vena cove inorioe 72 luego, contorneando el borde posterior del oblicuo menor, se introduce en la pared abdominal. b. Arterias lumbares: 4 de cada lado, que nacen directamente de la cara posterolateral de la aorta abdominal; horizontales, se enganchan en los arcos del psoas; frente al agujero de conjugacién se dividen en I rama posterior (o dorsoespinal) y 1 rama anterior que perfora al cuadrado lumbar y se hunde luego entre los 2 miisculos oblicuos; tn 4* lumbar es la més desarrollada y sigue Ia concavidad de la cresta ilfaca. B. VENAS Homdlogas de las arterias, pero dobles, comunican el plano venoso subcuténeo con el plano venoso de la cara posterior del rinén. C._LINFATICOS Satélites de los vasos lumbares, legan a los ganglios lateroadrticos y a los colectores del conducto toricico. D. NERVIOS a, 12° intercostal: se une a la arteria intercostal debajo del primer arco del psoas y sigue después su trayecto. b. Nervio abdominogenitales: en niimero de 2, nacen en el plexo lumbar a partir de LI (fig. 5). bdominogenital mayor o liohipogastrico (n,iiohypogastrcus): oblicuo hacia abajo y hacia afuera, emerge del borde extemo del psoas, cruza la cara anterior del cuadrado lumbar, perfora la aponeurosis del trasverso y se divide en 2 ramas (abdominal y genital) que se introducen en los misculos anchos del abdomen. — Abdominogenital menor o ilioinguinal (n. ilioinguinalis): a me- nudo ausente, desciende por debajo del anterior y sigue su recorrido de ‘manera paralela. El recorrido retrorrenal de estos nervios explica las irradiaciones dolorosas en las afecciones renales; en ocasion de intervenciones quirargicas sobre la regién lumbar, las incisiones oblicuas, paralelas al recorrido nervioso, permiten respetarlos al maximo.TERCERA PARTE Pared lumbar posterior La pared lumbar posterior se oculta por lumbar; esti formada sobre todo por los miscul en los canales vertebrales a uno y otro lado de detris de la columna inales, di Ta linea media vé 1, GENERALIDADES a. Situacion Entre la parte baja d afuera en la region lumbs b, Morfologia extema La lordosis lumbar, de concavidad posterior, le confiere su forma caracteristica; las radiografias de perfil demuestran la importancia de Tordosis, cuyo vertice esta situado: en los casos normales, en L3-L4; si la lordosis es acentuada, en L3; si la lordosis esti disminuida, en LA c. Limites (fig. 18) = Por arriba: el arco del surco lumbar superior paralelo a la 2% costilla, « 2 em por debajo de ella, separa la regién lumbar posterior de la cara posterior del torax. ae Por abajo: el arco del surco lumbar inferior, de concavidad inferior, separa la region lumbar de la regién ghitea y corresponde al tiie ghiteo superior: por debajo, observamos detris del sacro el rombo we Nikaelis que permite medir aproximadamente las dimensiones pelvianas; esta formado: ‘© por arriba, por la a @ por abajo, por el verti «@ lateralmente, por la es lateral), re por adentro: la linea vertical de las espinosas lumbares, ficiles de percibir debajo de los tegumentos, constituye el surco lumbar medio ee Por afuera: el surco Tumbar lateral separa la masa de los amisculos espinales de la regién lumbar lateral dorso y la regién sacra, prolongindose hacia lateral .péfisis espinosa de L5 (fosita lumbar media); = del surco intergliteo; pina ilfaea posterosuperior (fosita lumbar bar posterior i 1. Generalidades 2 Constitucion anatémi- A. Plano profundo, ‘yuxtaoseo B. Masa sacrolumbar C. Misculo _serrato menor posteroin- ferior D. Plano superficial, VaaZuntespinoso fasos.y nervios pro- fundos A. Arterias B. Nervios . Anatomia funcional Fig, 18. Visto posterior de lo po fed lumbor 1 2 3 ‘ 5 Rombo de Mikael Pred lumbar postecoe Pred Ivmberftere Parle infor del trax Rogicn glee, 732. CONSTITUCION ANATOMICA De la parte profunda a la superficie, es decir, del plano de las apéfisis trasversas a la piel, se suceden 4 planos musculares. A. PLANO PROFUNDO, YUXTAOSEO a. Entre las trasversas Tambor ts Musealos itertrascerss tumbares (nm. inertransversai lumborum), en niimero de 2, por espacio intertrasverso (li. 20): © uno interno 0 medial, subdividido a su vez en 3 fasciculos, © otro externo o lateral o “intercostiforme”, el mis voluminoso, que se extiende de una apofisis trasversa a la otra b. De la trasversa a la espinosa (ligs. 19 y 22) — El muisculo trasverso espinoso (musculus. transversospinalis), profundamente adosado contra las liminas vertebrales, formado por uma serie de fasciculos musculares dirigidos oblicuamente hacia abajo. y hacia afuera, desde el borde inferior de las ap6fisis espinosas hasta la cara posterior de las himinas y de las apofisis trasversas subyacentes. B. MASA SACROLUMBAR (figs. 21 y 22) Especialmente gruesa y carnosa, corresponde a la “rabadilla”” del ierta por la aponeurosis espinal, ocupa casi totalmente el canal vertebral, entre las apofisis trasversas y espiniosas. Indivisa abajo, donde asienta en el espacio comprendido entre la cresta sacra y la parte posterior de la cresta ilfaca, la masa sacrolumbar se subdivide en la region lumbar en 2 misculos: el dorsal largo y el iliocostal. a. Tendén comin de origen. Toda una serie de fibras tendinosas ertan sobre la cresta sacra, los tubérculos sacros posterointernos, el "is posterior de la eresta la tubcrosidad ilfaca; se rerinen en lacara posterior de la masa com ia aponeurosis espinal, nacarada y romboide, que se une intimamente por abajo con It aponecurosis b. Porcién intema: el musculo dorsal largo (m. longissimus thora- cis), voluminoso por abajo, vaa prolongarse a nivel del dorso y continuar en la nuca en el trasverso del cuello. Nacido en la parte interna del tendén comiin, se subdivide en toda una serie de fasciculos que se fijan: Fig. 19. Visto loteol dercha del rmusculo wosverso espinono de los regrones lumbar y sou 1. Apiiss expinosa de 012, 2 Foxccula cor laminae 3 Foxcculo cone espinoto 4 Foseiula largo lominor 5 Foscculo largo espinoso & Apatisis espinosa de LS 7 Foxciculo large laminar 8 Foscculo largo epinoso. 9 Tuberelo cone. postrsinter 10. Chore tubérule soc poste 11 ito del 02, 74 20. Visto lotro! derecho do "78 de los miscues snferrorversos lumbar ye los maisclor ine: ‘apinoaae agin Patel) Apilisis worverto quiere Meulointrespinoss Rama interna de fo rome por terior del en raquiseo Romo extema de a roma poe oscculo intorstioic) Muculo intervasvero. ester: Miseulo intertrasversa intr: 0 (oxcicule mamilgestio: eo) 18 Misco interasverso interno (Foscculo intermorn ar 11 Dito intervertel 12 Coro loterol del cusrpo de (2 13 Apdlist worsen derechs 14 Tubéreula mannlor— por adentro, sobre los tubérculos accesorios de las vértebras lumbares; ‘por afuera, sobre el borde inferior de las apéfisis trasversas. c. Porcién externa: el mtisculo iliocostal (i. iliocostalis) asciende asimismo hasta el raquis cervical. Originado en la parte externa del tendon comin, recubre primero al dorsal largo, luego se desprende de él lateralmente y, sin detenerse en la regién lumbar, termina en varios fascieulos sobre el arco posterior de las 9 siltimas costillas ©, MUSCULO_SERRATO MENOR POSTEROINFERIOR (m. serratus posterior inferior) (fig. 23) Fino y aplanado, recubre la parte superior de la masa sacrolumbar. &. Origen: sobre las apdfisis espinosas de las 3 primeras lumbares y de las 2 diltimas dorsales. 'b. Cuerpo camoso: oblicuo hacia arriba y hacia afuera, ¢. Terminacién: por 4 digitaciones superpuestas, cuya longitud aumenta hasta su inereién sobre Ta cara externa de las 4 ltimas costillas. D. PLANO SUPERFICIAL, YUXTAESPINOSO a. Entre las espinosas (fig. 20) Los musculos interespinosos (mm. interspinales) se extienden por pares, de cada lado de la linea media, de una espinosa a la otra; formados por fibras verticales, aumentan de grosor de arriba hacia abajo. b. Sobre la punta de las espinosas (fig. 23) La aponeurosis Jumbosacra o fascia toracolumbar (fascia thoraco- lumbalis}, gruesa y potente, recubre los misculos anteriores. Lamina triangular (que forma un rombo con la del lado opuesto), presenta 3bordes: ee sinterno o base: vertical, inserto sobre la cresta sacra posterior, sobre las apofisis espinosas de las 5 vértebras lumbares y los ligamentos supraespinosos correspondientes; Inferior: oblicuo hacia abajo y adentro, inserto sobre el "fs posterior de la cresta ilfaea; see superior: oblicuo hacia abajo y afuera, de donde sale la mayoria de los fasciculos camosos del dorsal ancho. 3. VASOS ¥ NERVIOS PROFUNDOS —* A. ARTERIAS (fig. 25) Los misculos espinales estén vascularizados por las arterias lum- bares. por intermedio de su rama dorsoespinal que se divide en 2 ramas: Fig. 21, Eaqueme de lo masa so Ealumbor. Misc dorsal avg. 9 Mosc octal 10. Inserein lumbar de locos 11 "12 Origenes shosocon co. Fig. 22. Pored lumbar posterior mote socolumber 1 Miscule dorsal large 2 Mineo eprespinose 3 Felco loge ‘espinase del re), Fosrculo ergo Foscculo cor lominor del TE Ligaments iteespinoso. Mawo comin soeclumbor. 9 Aisle ceca Fig. 22. Miscule serie meno: potteroinfeir 9 Misco serote menor poe- rainferer 10. Aponeuross lumbosoca 1 Nowa souclumbor 5Fig. 24. Teretovios rogiulores de inervacién cutines de Io, pored lombor. obsérvese. lo disposes “matamériea de esto inervocen = espinal (ramus spinalis), destinada al contenido del conducto raquideo y a las vértebras; — dorsal (ramus dorsalis), que se distribuye en la pared lumbar Posterior y en los tegumentos. B. NERVIOS (figs. 24 y 25) Los miisculos espinales estin atravesados e inervados por 3 grupos de nervios. a, Ramas de los nervios intercostales (de D9 a D11) para el serrato ‘menor posteroinferior. b. Ramas anteriores de los ner sos externos. ¢. Ramas posteriores de los nervios raquideos para todos los demas miisculos; cada rama se divide a su vez en 2 ramas: externas, para el dorsal largo (hasta L5) e iliocostal (de D10 a L3); oblicuos hacia abajo y atuera, estos nervios atraviesan la porcidn externa del dorsal largo y abordan la cara profunda del iliocostal; — internas, para los intertrasversos internos y para los interespino- sos (de D11 a Si); para el trasverso espinoso (hasta 55). lumbares para los intertrasver- 4. ANATOMIA FUNCIONAL a. Aceién de conjunto de los miisculos espinales Potentes extensores del raquis, son antagonistas de los miisculos abdominales: = su contraccién bilateral permite el enderezamiento del tronco; ip fuycontracetn unilateral provoca una inelinacin del tronco del mismo lado; — su tonicidad desempena un papel fundamental en la estitica del tronco, indispensable para la posicién de pie y para la marcha, b. Accién de cada uno de los misculos — La masa sacrolumbar provoca la extensién de la columna vertebral con inclinacién de su lado. — Los interespinosos provocan la extensién directa del raquis. — El trasverso espinoso es rotador del raquis, desviando del lado puesto la cara anterior de los cuerpos vertebrales. : c. Parilisis de estos misculos: — cuando*es unilateral produce escoliosis; — cuando es bilateral origina una lordosis pronunciada con rigidez lumbar, que dificulta la posicién de pie y la marcha. Fig. 25. Cone hocaontal de Io re 17 Rama intrest lumbar ion lumbor segmente inferior dei 18. Museulo evocrayp lumbar. eon). 1920 Romas ovferora® del rerio lumbar 1 ona abdominal 21. Arteria lumbar derecho, 18 Romo posterior” del nervio 22. Vena lumbor dered fy veo mb, lumbor ascent) 9 Roma dorsal de lo one lm 23. Cadena simpstice lumbor ber 24 Pilar derecho del ditragio, 10 Moto socolumber. 25 Veno cova infor 11. Aponevrosis posterior del tasPared anterolateral del abdomen PLAN Gencralidades ASTimites, B. Moroni xt DB, Copstitucién anatomien Formaciones_musculoapo- neuratiens * A Mliscutos anchos del domen trareerso cua menor 1B, Recto myer del abdo- c B. EE, Semmto menor posteroin- feror y dorsal ancho Planos | profundos retro- A Basel trasversalls B. Aponearonis umbilleo- YVasos_y_ nervios profundos A Ateenas| B. Vena €: Linfiticos D, Nervios Arterias superficiales YVengs supericiles | Lintaticos superficiales Nersios Piel Cireunscribiendo la_ma- yor parte de la cavidad ab- dominal, la pared antero- lateral del abdomen forma una amplia cincha flexible y deformable, que se extien- de sobre el marco éseo constituido por el raqu lumbar por detrés, la pelvis 6sea por abajo y el reborde costal por arriba. De consti- tucién esencialmente m culoaponeurstica, forma por si sola la mayor parte de las paredes del abdomen pro- piamente dicho.Gbdominal A. En el hombre, vista de frente B Enel hombre, visto de por (obréevese el Suro lumbar [a © En lo mujer, vieta de frente, 78 Generalidades A. LiMITES ~ En profundidid, la pared anterolateral del abdomen se extiende el peritoneo parietal, incluyéndolo, Superficialmente sus limites estin representados: * por arriba, por el apéndice xifoides por delante y sobre la linea media, mas hacia afi 1 reborde costal inferior, primero oblicuo hacia abajo y hacia afuera a nivel de la 10" costilla y luego casi horizontal hacia atris a nivel de la 12* costilla: por abajo y por delante, por el borde superior del pubis sobre cual se encuentran las espings pubianas y luego mis hacia afuera por el pliegue inguinal, Tinea oblicua hacia extiende desde la espina iliaca anterosuperior hasta la espina del pubis, por tiltimo, mas hacia afuera y hacia atris, por la crestailiaca, eminencia 6xea ficilmente perceptible que deseribe una curva convexa hacia arriba y se extiende desde la espina ilfaca anterosuperior hasta la espina iiaca posterosuperior por detras; © por detris, por el surco lumbar lateral, depresidn vertical que bordea la eminencia de los miiseulos espinales a uno y otro lado de la linea de las apélisis espinosas. La pared anterolateral del abdomen ests'constituida en realidad por 2 partes simétricas que se fijan ambas por detras al raquis lumbar y que se unen por delante sobre la linea media, A menudo esta subdividida én varias regiones secundarias: region esternocostopubiana por delante, regidn lateral hacia afuera, region inguinal hacia abajo y. adelante Pero la definicion de estas diferentes regiones es, 4 menudo, arbitraria ¥ nos parece mis l6gico estudiar la pared abdominal en su conjunto para volver luego sobre ciertas zonas de especial Tinportancia clinica y ‘quinirgica porque representan puntos débiles de esta pared bajo y hacia adentro que se B. MORFOLOGIA EXTERNA (fig. | Se caracteriza por su gran variabilidad vineulada con su flexibilidad y con la constitucton muscular de la pared. En los sujetos delgados, la pared abdominal es, en general, convexa en sentido trasversal y ligera- mente concava g plana en el vertical. Por delante, sobre la linea media, presenta un suréo medio anterior ms o menos prontinciado, mas claro q aen el hombre que en la mujer y que presenta en su parte media una depresién cupuliforme: el ombligo. Mis abajo, en la proximidad del pubis se halla una prominencia regularmente convexa: el penil en el hombre © monte de Venus en la mujer. A uno y otro lado de I linea ia la eminencia de los miisculos rectos mayores es tanto mis clara ‘cuanto mis delgado y mais musculoso es el sujet Esta morfologia puede ser modificada por Ia presencia de una coleccién intraabdominal (ascitis) 0 por la distension abdominal de la gravidez 0, sobre todo, deformada por la adiposidad de! tejido celular subcutineo. La pared se vuelve entonces muy convexa en todo sentido y puede formar rodetes adiposos nuis menos prominentes, y afin en él obeso un verdadero delantal adiposo que eae sobre la cara anterior del abdomen C. REPAROS : Los reparos de la pared abdominal deben ser bien conocidos en raz6n de su importancia en cl ara la explorae abdome Son a la vez éseos, musculares y cutineos, 1) Los reparos dseos estin representados, por arriba, por el apé dice xifoides sobre la limea media y mis hacia afuera por el reborde costal inferior. Por debajo y por fuera se encuentran las 2 espinas iliacas anterosuperiores ficilmente palpables y que se prolongan hacia afuera y hacia atris en, las erestas iliacas. Abajo, sobre la linea media, las 2 espinas del pubis se ficilmente a la palpacién en la parte inferior y lateral del pen monte de Venus. 2) Los reparos musculares estin representados esencialmente por el borde externo del misculo recto mayor del abdomen que no es verdaderamente palpable ni aun visible sino en los sujetos magros y musculosos, 3) Los reparos cutdneos estin representados: © por una parte, por el surco medio anterior, a menudo poco visible; © sobre todo por el ombligo, depresién cupuliforme situada sobre la linea media un poco por debajo de la parte media de la pared; ‘© por ultimo, abajo, por el pliegue inguinal que forma entre la pared y la rafz del muslo el vértice de un angulo diedro abierto hacia adelante, ngulo que se cierra cuando el muslo se halla en flexi6n sobre la pelvis y que se trasforma a menudo en un profundo surco gp el obeso. A partir de estos reparos, es tradicional describir algunos sectores de la pared abdominal. Esta divisién se establece partiendo de 2 lineas horizontales, una que pasa por el punto mis inferior del reborde costal y otra por las 2 espinas iliacas anterosuperiores, y por 2 lineas verticales ‘que pasan, cada tna, por el medio de cada pliegue inguinal. Se describe asi, de arriba hacia abajo sobre la linea media, una regi6n epigistrica 6 fosa epixistrica, una region umbilical que tiene por centro el ombli ¥ por tiltimo una regién hipogastrica. Lateralmente, la pared comprende de arriba hacia abajo y de cada lado el hipocondrio, el flanco y la fosa iliaca. Esta division sin valor topogrifico es una division de anatomfa superficial. No obstante, se la utiliza en clinica como reparo en la localizacién de diferentes lesiones abdominales (fig. 2). rciben o del D. CONSTITUCION ANATOMICA. La pared anterolateral del abdomen esti constituida por ‘un marco 6seo, representado arriba por el reborde costal, atrés por las apéfisis trasversas de la columna lumbar y abajo por la cresta iliaca y el reborde anterior del hueso coxal; este marco seo ha sido estudiado anteriormente y por es0 no lo ataremos edu * un conjunto complejo de formaciones musculares y aponeuréti- cas, pares y simetricas, fjadas por detrds, por arriba y por abajo al marco 6se0 y unidas entre sf por delante, sobre'la Iinea media; ‘© estas formaciones musculares estin revestidas superficialmente Fig.2. Divisione topogeicos de [o pored ‘abdominal anteror en onctomia supediel Regién epigéstca. Ragin umbiza. agian hipogssiria Nipocondr. Flance Fora iliac, Obrérvese tombién a proyeccién el arco crural y, por obo de 6, fe del conduct inguinalFig. 3. Corte horizontal de ob men que muesva lor misculos de le pared y os de la region lumbar Lines blonco abdominal 1 2 3 Hoja aneror de lo vaino 4 Hoja posterior de lo wana 5 Pertoneo parr. 6 Fosco iremerals 7 Mésculo nanvero. 8 Misculo oblcuo menor. 9 Miscolo ebiievs mayer 10 Mércolo dorsal oncho, 11 Insereién oponauratics, 12 Mosculo atacrodo lumber. 13 Aponeuross posterior del ror. 14. Moscoloiiocota. 15 Mosculo dorsal targa. 216 Aponeyrosis lumbowacra 17 Mineo rorvertoeopincso, 1B Plano profundo del misculo ees es a nce Bea meen 21° Aorta abdominal. Br at oer Se por el tejido celular subcutineo y la pil; en profundidad por un plano broso, la fascia trascersalis y por el peritoneo parietal (ig. 3) ‘También atraviesan la region vasos y nervios, Esta surcada asimismo 3 elementos viscerales: el cordén espermatico en el hombre, el iigamento redondo en la mujer; estos elementos que atraviesan la region inguinal serin estudiados mas adelante con el conducto inguinal en el capitulo dedicado a los puntos débiles de la pared. Formaciones musculoaponeuréticas Compreniden: ® una cincha musculoaponeurstica de direceién esquemsticamen- te trasversal formada por los 3 miisculos anchos del abdomen; * un refuerzo anterior vertical constituido por los miisculos rectos. mayores del abdomen que se extienden verticalmente desde el apéndice xifoides y el reborde costal hasta el pubis y contenidos con el miisculo piramidal menor en una vaina aponeurética formada por la terminacion de los masculos anchos (figs. 4 y 5). ‘* més accesoriamente, atrés, por la parte inferior de los misculos dorsal ancho y serrato menor posteroinferior que revisten superficial. mente la parte posterior de los muisculos anchos. MUSCULOS ANCHOS DEL ABDOMEN En ndmero de 3 de cada lado, forman 3 delgadas capas musculares superpuestas y que son, de la profundidad a la superficie, el trasverso, el oblicuo menor y el oblicuo mayor. La direccién diferente de las fibras minal Chika poate al conan a Jos misculos anchos, apesar de su delgadez, una solidez muy grande. Serntarine por detris sobre las apéfisis trasversas 0 costoides de la columna lumbar, el reborde costal y la cresta ilfaca, van a terminar por adelante por un lado sobre el pubis y por el otro sobre. neurosis: jue pasa, segiin el musculo y el nivel considerado, hacia adelante 0 por detrds del recto mayor del abdomen y que va a fusionarse sobre la linea media con la aponeurosis correspondiente del lado opuesto, formando 4 FlFig. 4. Equeme que muesta lo Groctién de los fibros de los pein= ‘pales mosculos de lo pred om ‘oloterl del abdomen, G0 Oblicve mayor PO Oblicuo menor G0. Donel anche, 1) Trotvers, un rafe fibroso medio: Ia linea blanca (linea alba). La parte terminal de estas aponeurosis rodea entonces al miisculo recto mayor del abdomen y Te forma una vaina aponeurdtica: la vaina o conducto de los rectos. Se debe observar asimismo que las inserciones terminales de los misculos anchos a nivel del pubis y del borde anterior del hueso coxal respetan en la pared abdominal un pasaje ocupado en el hombre por el cordén espermatico y en la mujer por el ligamento redondo del titero, pasaje que no es otro que el conducto inguinal, punto débil de la pared especialmente importante. 1. MUSCULO TRASVERSO DEL ABDOMEN (m. transversus abdominis) El més profundo de los musculos anchos, debe su nombre a la direccién horizontal de sus fibras. Esti formado por un cuerpo camoso inserto en 2 aponeurosis, una posterior y otra anterior, y se extiende, en anchura, desde el vértice de las costoides lumbares, por detris, a la Iinea media, por delante; en altura, desde el reborde costal inferior por arriba a la cresta iliaca por abajo. Inserciones El misculo trasverso del abdomen se inserta: © por arriba en la cara profunda de los cartilagos costales 7°, 8° y 9° y de las costillas 108, 11* y 128, mediante digitaciones carosas que se | Fig. 5. Linea de Spiel 1 a 3 ‘ ‘Moscula recto mayor del obdo- Urea bianco ‘Arc cra Borde exeino de Io vaine del recto mayer Uinta onierior de_ tos fibros formowct da lor fbros ope frourstic® del aleve. menor mite de la oponeurosisonte- for del tasvere (lines de Spi eh. Unite deo oponeurosis onte- For del mdscula blewo mayor 81Mixculo trasverso del ab- _y 80 oponeurons poseior. Mosculos intercotales, Ligamento lumbecosal de Hen- ler Misculo Waser del obdo- Aponeurosis posterior dal tas imbrican con las del diafragma y entre las cuales se engancha el extremo anterior de los nervios intercostales; ® por detrds sobre el vértice de la apéfisis trasversa de D12 y el vértice de las costoides de las 5 vértebras Iumbares por intermedio de la aponeurosis posterior del trasverso, lamina aponeurética brillante y nacarada que se interpone entre el cuadrado lumbar por delante y lov misculos espinales por detris; {elzada en su parte inferior, es especial mente gruesa en su parte superior donde forma el ligamente lumbocostal de Henle que se extiende desde el vértice de la 12* costilla al vertice de las costoides de las 2 primeras vértebras lumbares, la cara posterior de la aponeurosis del trasverso se adhiere por detris a la aponeurosis lumbodorsal formando la charnela aponeurética lumbar que cierra por fuera la celda de los misculos espinales (figs. 6 y 7); ® por abajo, el trasverso se fija sobre los */s anteriores del labi intemo de la cresta ilfaca y sobre el '/s externo del arco erural, cintilla que se extiende desde la espina iliaca anterosuperior a la espina del pubis. (Cuerpo muscular Esti constituido por fibras camosas que se dirigen horizontalmente de atrés hacia adelante y que van a terminar sobre la aponeurosis anterior del trasverso; la zona de unién de las fibras carnosas y de la aponeurosis describe una curva de convexidad extema: la linea semi. lunar de Spigel, punto débil clasico de la pared abdominal (fig. 8). Terminacién La aponeurosis anterior del trasverso va. fijarse por arriba a la parte inferior del apéndice xifoides. Mas abajo, termina sobre la linea media fusioniindose con la aponeurosis del lado opuesto y con la aponeurosis de los demas misculos anchos constituyendo ia linea blanca del abdomen. En los */ superiores de la pared, la aponeurosis del trasverso Pasa detris del recto mayor donde se fusiona con la limina posterior del oblicug menor. En el '/s inferior de la pared, pasa por delante del recto mayor del abdomen fusiondndose también con’ la aponeurosis del ‘Moscuteobticoo mener ‘Mosculoabliwo mayor Fig. 7. Cone horizontal exquemé- Vio dela pored lumbar que pasa 6 nivel de Misco dorsal onc, Insecién. eponeurca lum. 1 Apanouross anterior dl evo tae ‘redo lumbar 10 Aponevrsis umber 2. Coodrade lobar. 1 Serrje menor potrcniror, 3 Aponevtonspentoor detox: «12 Mosca Soe i : 13. Arovte bose 0 raters 14. pati eapinou de 2 5 Mixculo trasverso, ae 7oblfeno menor. Esta disposicién hace que el recto mayor del abdomen parezea atravesar un verdadero ojal_aponeurstico formado por las fponeurosis del oblicuo menor y del trasverso; Ia linea de transicié describe en la cara posterior del recto mayor del abdomen una curva d coneavidad inferior: el arco de Douglas, que estudiaremos en mayor detalle con la vaina de los rectos (fiz. 8) Las fibras mas inferiores del miisculo, que nacen en la cresta iliaca y en el arco crural, terminan mediante un tendén comin con el oblicuo, mnenor: el tendon conjunto (falx inguinalis) que traza wna curva de conca- Vidad inferior pasando por detris del cordn espermitico o del ligamen- to redondo para terminar en el labio anterior de la cara superior del pubis por delante del recto mayor (fix. 9). Inervaci6n El trasverso del abdomen estit inervado por los 4 tiltimos intercosta- les y por los nervios abdominogenitales mayor y menor que abordan al miscule por su cara superficial ‘Accién ‘Como el conjunto de los misculos anchos, el trasverso desemperia un papel de sostén de la cavidad abdominal. 2., MUSCULO OBLICUO MENOR DEL ABDOMEN (m obli- us abdominis) Jn con el trasverso del abdomen, que las fibras tienen una io formando un abanico en rel culo aplanado e1 riba, adelante y ad ido superficialment el oblicuo menor es un mi direccién oblicua hacia Fig. 8. Visto loterol del misculo fravverso del abdomen, auive cso Inversecn oporeurica del ‘huneulo recto mayor el omen, 9 Corps muscular del recto mo: sor de ddemen 44 Rponeurons onterioe del os 5 Coerpo muscolor det méscula 6 8 Gattis. § Erp ihoco onteosuperar deo oul © Tendon conn Py 10. Acwbule do! Reto col 1) Tebveatod tates? 12 Seco 12 Mesa tocolumter y apne tors kena 14 Aponewrone, potion del imonelo osvetao aoe 9 Srtos opti contd um tore 83Fig. 9. Tendén conjunta Visio on terior del conducto inguinal dos- puts de lo oberura de 30 pared Srierior y Ia secion. poral del ‘blievs mener. 10 n 2 3 Aponeurctis del abla me- yor reo erro Firs oreformes de Nicize, Siafaie pubsona Pilorsuperntera de oblicuo mayor indinas hacia abajoy alecre Pilar inferoextero del oblicve Fascia wosverslis que forma cl punto debi principal de a pared posterior del corcucto, Tenain conjunio. orden espermstco. Vosos opigasincos Orifice profende dal conduc to inguinal Mosculo wosvero, ‘Misculeoblcuo mener. que se extiende desde la cresta iliaca hasta el reborde costal inferior a la Tinea blanca y al pubis Insereiones (figs. 10 y 11) * EI oblicuo menor se_fija por debajo mediante fibras- carnosas ntremezcladas con lengtietas tendinosas sobre los “anteriores de la cresta iliaea, sobre la espina iliaca anterosuperior y sobre el"; externa de la arcada crural. Cuerpo muscular (figs. 10 y 11) Esti constituido por fibras carnosas delgadas distribuidas en aba nico. Las fibras gnés posteriores son fuertemente oblicias hacia arribe, adelante y adentro, las fibras medias son horizontales y las fibras antere: inferiores oblicuas hacia abajo y adentro. Terminacién (figs. 9, 10 y L1) Z © Las fibras posteriores se van a fijar por arriba en el borde inferior de las 3 ultimas costillas y se contimian a nivel de los espacios intercos, tales con los mtisculos intercostales internos. —¥ * Las fibras medias se continiian por una lamina aponeurética, la aponeurosis de! oblicuo menor, que va a terminar en la linea media Para formar la Linea blanca en donde se confunde con la aponeurosis del oblicuo menor del lado opuesto y con la aponeurosis de los otros msculos anchos. En los */; superiores de la pared esta aponeurosis se desdobla en 2 hojillas que pasan, una por delante, la otra por detras del recto mayor, en el '/s inferior de la pared la totalidad de la aponeurosis pasa por delante de! miisculo. * Las fibras inferiores, nacidas de la espina iliaca y de la arcada crural, van a terminar en un tendén comin con el trasverso: el tendon, conjunto —ya lo hemos visto—, que se fija sobre la parte anterior de la superficie angular del pubis (fig. 9). Desde el borde inferior del oblicuo menor y del tend6n conjunto se desprenden, en el hombre, algunas fibras musculares que descienden en el conducto inguinal rodeando el cordén espermatico y formando el cremister estriado cremaster externo. En la mujer, estos fasciculos mucho, mas reducidos constituyen el muisculo inguinopubiano que extiende sus fibras alrededor de la terminacion del ligamento redondo, qe, fig. 10. Visto anteriog de los @ -Mosculo pitamidol del abd Te aolicas monordel abdomen 7 Oaifiio inguinal superticia & Ombigo. 1 Quint cosilla 3 Cuerpo’ cornet del méseula 2. Mussa rece mayor del ob- sblcvo mayor Semen 10 tinao blancs 2 pomouronis anterior det bl- 11 Aponewons anton de ob 4 Clespo cornore del oblicve Sera do owen el ree menor. foyer del damon. 5 Expino iioca onterorspeior Inervacién El oblicuo menor esta inervado, como el trasverso, por los 4 iltimos nervios intercostales y por los nervios abdominogenitales que abordan al tisculo por su cara profunda. Accién Como el conjunto de los misculos anchos, el oblicue menor tiene una aceidn. de sosten y de contencién de las.visceras abdominales Por otro lado, deseierde Tas-costillas ¢ inclina el torax hacia adelante flexionando la columna vertebral. Ejerce al mismo tiempo una accién de rotacion del t6rax Hevindolo hacia el lado del miisculo cont 3. MUSCULO OBLICUO MAYOR DEL ABDOMEN (m. obliquus externus abdominis) El mas superficial y el mas extenso de los misculos de la pared abdominal, dirige sus fibras oblicuamente de arriba hacia abajo y de fafucra hacia adentro desde la parte inferior del torax hasta la linea blanca, el pubis y la cresta ilfaca (figs. 12 y 13) Inserefones El oblicuo mayor se fija por arriba mediante 7 grandes digitaciones en la cara superficial y en el borde inferior de las 7 tiltimas costillas, digitaciones que se imbrican con las del misculo serrato mayor. Fig. 1. Visto lotro del méscule Bice menoe 1 Quine cose. 2 Miselo recto mayor del ob- omen 3 Aponeurasis onteror del mmurelo.oblcve. mayer Que forme la hoja entero de To ‘tina del maseo recto meyer Sel bomen 4 Aponeuronisonterior del ‘murelo obicus menor 5 Cuerpo. carnoso el abievo 9 Tuberosdad isquitco 18 Soc, 11 Mote socrolumbor y oponeu fos mods. ¥ 85,Fig. 12. Visto loteral del miscule oblicuo mayer 5 ‘ 7 ’ ° Quinta conto Inseresén superior del misevlo ‘ecto moyer del abdomen Coerpo muscular del obicuo Apaseurots anterior dal bl fo mayor que forma le ojo ‘terior de la woine del reco Imoyer del abdomen Argue comoxo de oblcv0 a Bina ieee oneerypere Gniie inquinal supericil ‘Aponeitens hembovar Cuerpo muscular El cuerpo muscular esti formado por fibras carnosas, las mis altas de las cuales se dirigen casi horizontalmente hacia adentro, las medias son oblicuas hacia abajo y adentro_y las inferiores casi verticales, formando el conjunto un amplio abanico cuya parte media, situada un poco por arriba de la espina ilfaca anterosuperior, constituye el dngulo carnosy del oblicuo mayor. Terminacién La terminacién del oblicuo mayor es especialmen 1. Las fibras més bajas, que nace van a fifarse directamente sobre los * cresta il 2. Las fibras superiores, originadas en la 54, 6, 74 y 84 costilla, sevuelcan én una amplia limina aponeurética, la ‘aponeurosis del oblicuo mayor, que ite por delante del recto mayor del abdomen para ir a re ia linea media con su homdloga del lado opuesto y con las aponeurosis del oblicuo menor y del trasverso, para formar la linea blanca que se extiende desde el pubis al apendice xifoides (figs. 12 y 13), 3. Las fibras medianas que nacen en la 9 y en la 104 costilla tienen Ja terminacion mas compleja; desempenarin un papel fundamental en la constitucién del conducto inguinal. Siguiendo el singulo carnoso, com. prenden ite 3 fasciculos. compleja 1 la 11 y la 13" costilla, teriores del labio externo de la# El fasciculo inferior forma una kimina aponeurdtica sélida que se dirige oblicuamente hacia abajo y hacia afuera; se fija por fuera en | espina iliaca anterosuperior, pasa en puente por encima y por delante de Ja escotadura del borde anterior del hueso coxal para ir a termipar sobre la espina del pubis. Esta kimina tendinosa se adifiere a la aponeurosis femoral y describe una curva de concavidad posterosuperior. El borde inferior libre de esta cintilla fibrosa no es otro que el arco crural en el que se describen, a veces, 2 partes: una parte propia 0, ligamento ihguinal externo de Henle y otra que corresponde en realidad al oblicuo mayor y esti constituida por las fibras incurvadlas en canal. Es la fascia iliopubiana de Thompson. En la practica, podemos admitir que el arco crural no es otra cosa que el borde inferior libre de In aponeurosis terminal del oblicuo mayor. Como quiera que sea, este arco crural se adhiere en su parte media a la fascia iliaca formando la eintilla ilio- Detines, que se extonde desde el aco crural» laeminencia hopes = hea. En su parte interna sus fibras hacen reflexion hacia afuera desde la espina del pubis hasta la cresta pectinea constituyendo el Tigamento de Gimbernato ligimento lacunar. Sus fibras se confunden a éste nivel con la aponéurosis del pectineo y con el pilar de Colles formando por delante de la cresta pectinea un engrosamiento fibroso o ligamento de Cooper (fig. 14). @ El fasciculo mediano, situado inmediatamente por arriba del anterior, forma una cinta aponeurética muy delgada que se bifurca en Angulo agudo y se divide a su vez en 2 fasciculos, un fasefeulo inferior que vaca fijarse en el arco crural y da lugar al pilar infervexterno fel orificio superficial del conducto inguinal y un fasefculo superior que pasa por delante del recto mayor del abdomen y va a insertarse en el Jabio anterior de la superficie angular del pubis: constituye el pilar superointerno del orificio superficial del conducto inguinal. Asi, el Fig. 18, Visto. anterior de los fmuseulos rece mayer, abi mar Jory oblcuo menor del abdomen, Quinta cosa corpo cormose del oblcve Expina ioc antereaupeir Ioselo paramidal del abd nis inguinal superti Ombiga Coorpe coro dal misclo sblevs mayor 10, Lines bianco Ti Rponeurons anterior do obi ip mayor gue hoje ‘Snteror de fa voina del ec ‘ayer del obdomenFg. 14. Terminocién de ls foros Inferioes del ablicoo mayor. Viste Cnerioe dl cancers inguinal des. PUES de’ la oberura de su pored Snleror y' Ia secign poral del obliews menor. ‘Aponevrosis del obiicua ra ro cruel Fibres orcilormes de Nicate Sinfiis pubsone, Prior superoiterno dl obit io\ mayer nclinode hacia shojo y aivera 6 ior inferoerterno del obicuo mayer Foxcio Wosversalis que forma ‘el punto debit principal de le Bored posterior del conduct Trende sonjunt. Cord experi owos epigascs. nee profund del conduc to inguinal Mneulo Nosverso. Maseue oblicuo ener. Angulo de separacién de los 2 pilares forma el orificio superficial del Condueto inguinal. De forma triangular de base inferointerna, esti bordeado en su parte superoexterna por libras trasversales que pasan de tan pilar al otro: las fibrus arciformes de Nicaise (lig, 15). * El fasciculo superior, inmediatamente suprayacente al anterior, pasa también por delante del recto mayor del altlomen, cruza la linea media por arriba de la sinfisis entrecruzindose con la del lado optesto para ir fijarse en el labio interno del labio pectineo, por detris del pilar Superointemo del lado puesto: ‘es el. pilarprofundo del orificio Superficial del condueto inguinal o pilar de Colles (lig. 13). Inervaci6n El oblicuo mayor esti inervado por los 6 tltimos nervios intercos- tales y por los nervios abdominogenitales mayor y menor que abordan al miisculo por su cara profunda siguiendo en conjunto la direccién de las fibras musculares. A Al igual que los otros miisculos anchos, el oblicuo mayor desempena fundamentalmente un papel de sostén y de contencién de las visceras abdominales. Interviene también en el mecanismo de la tos y del hipo. Por otro lado, actuando aisladamente, inelina el torax hacia adelante flexionando la columna e imprimiendo a aquél un movimiento de n-que Io lleva hacia el lado opuesto a la contraccién. Asi, es antagonista del oblicuo menor.MUSCULO RECTO MAYOR DEL ABDOMEN (m. rectus abdominis) Es un misculo volumingso, acintado, que se extiende verticalmente desde al rebonde toricico al pubis a uno y otro lado de Ta linen media (fig. 16), Inserciones El recto mayor del abdomen se fija por giriba sobre ln parte antendinientor del esqueleto toracico mediante 3 digitaciones, de as anteroierxtema es la mas ancha— que se escalonan de arriba hace cuales Ia Safera hacia adentro sobre la cara superficial del 5° 6) y T° cartilago y del xifoides. ‘Cuerpo muscular Lae ras musculares del recto mayor descienden verticalmente de cad eee linea media formando un cuerpo carnoso aplanado de cade Peis adelante, interrumpido por una serie de_ interseeciones atrés hacia ge numero y situacion variable (3 0 4 término medio) xagico por debajo del ombligo, el cuerpo muscular se estrecha Pecnente para volearse sobre un tendén terminal. ado y cuadrilitero termina sobre el borde Gel pubis desde la espina pubiana hasta MUSCULO PIRAMIDAL DEL ABDOMEN (m. pyramidalis) (fig. 16) ‘Anexo al masculo recto mayor del abdomen, el piramidal es une formate muscular inconstante, triangular de base inferior, ave se force t debajo sobre la superficie angular del pubis y cuyus fibris inserta por dem anterior del recto mayor para fijarse por dentro en Ia forTet parca sobre la vaina del misculo recto mayor del abdomen, |< oe f 15, Terminocin de los fibos Inforores del maseutoobicvo mo: yor y onfio externa del conduct Inguioe. 3 “ 5 6 7 9 noxcule wosvere. Iireulo abliewe menor oreo abliewe mayer Pertonea porta. Aten umbiles. zeal rete mayor: Urocs ‘Aponeurosis umbilicopeves cal Fotcio rasvorals Por superoinerro cel oblicve mover Flr pomerar © pr de Co Pile supersinterne del oblicua mayor Satie inguinal supertical Bios inferoenerno. del obi Fibroe acflormes de Niaise Ugamento de Gimbernet. arillo crs ‘arc era. Ginna thepecioes. ‘Aponeviost del ablcue mo yerFig. 16. Visto anterior de bor misculos reo mayor, ebicue ma: Yory oblicve menor del samen, hint con edie ecrer Aporerens anti dlc Grerpo”comeno del obi Erp loca ontresvprie. Mosesio pramsal Sel bo: So ingvinal perc Smbige Crerpe comote del mixuto a, tines Bion, Aponeuronsontarir del bl £2 moyor ave fms hoe moron sel vina dl ce - ayer et obdanen Inervacién (fig. 17) El mtisculo recto mayor del abdomen esti inervado por los 6 tiltimos, nervios intercosjales y por la rama abdominal del nervio abdominogeni- tal mayor. Los ramos nerviosos abordan al miisculo en su cara posterior cerca del borde exteno después de haber perforado su vaina. El pira- midal esti inervado por el 12° nervio intercostal y la rama abdominal del abdominogenital mayor. Accién Elrecto mayor es espiratorio y flexor del toraxgobre la pelvis o dela pelvis sobre el torax wand la presion abdominal, interviene en la tos, el vémito, la miceién y la del VAINA DEL MUSCULO RECTO MAYOR Cada uno de los miisculos rectos mayores y de los nnisculos piramidales esti contenido e: los rectos que se extiende desde el térax al pubis y esti formada terminacién de las aponeurosis anteriores: de los. mits Origina asia un lado y otro de la linea media una doble la que podemos describir, de cada lado, una cara anterior, una cara posterior, un borde extemo y un borde intertio correspondiente ala linea — LACARA ANTERIOR (fig. 18) tiene una constitucién diferente en sus #/s superiores y en su Vs inferior. En sus “/1 superiores esti formada por la aponeurosis del oblicuo mayor y la hoja anterior de desdoblamiento de la aponeurosis del oblictio menor.Fig. 17, Inervociin dal recto mo: Yor y de lor muscolos onchos 38 ‘Sadomen (sagan Howelocave) ‘Septimo nerve inerota Gstavo nervio itercat blue menor seccionads & Inclinode hove ofvera, Hojo onterir de lo von del feclo ncdido ¢inelinade Ro do ofuere. 5. Novena nerviointerosa © Oblegs mover intnado ho 7. Dicime nero inerosta Morale rasverso. 9 Undicimo nervio inert. 10. Duadécime nervioinarosa. 1) Roma del 11 nerve sneros fal que vo hocla el masclo race mayor. 12 Nervio del clicve meno. 1 Abdominagenitel mayor 13 declo promo 14 Antena epigenien que corre fen a core posterior del reco 15. Redo mayer. 16 Romo perfornte de los ne. ‘ior inerosales ue inervon Si rmaseule reco mayor el ‘chdomen, ‘A nivel de '/s inferior la pared anterior de la vaina es mucho mas solids Gado que todas las aponcurosis de los misculos anchos pasan por delante del misculo recto mayor del abdomen. — LA CARA POSTERIOR tiene asimismo una constitucion: dife- ¥ rente arriba y abajo (fig. 19). ‘En sus “/s superiores esta formada por la hoja posterior de desdo- blamiento de la aponeurosis del oblicuo menor que pasa por detras del recto mayor del abdomen y por la aponeurosis anterior del trasverso. ‘A nivel del '/s inferior todas las aponeurosis pasan por delante del recto mayor; la pared posterior de la vaina ya no est formada mas que For la fascia trasversalis, delgada lamina aponeurética que reviste la cara profunda del conjunto de misculos abdominales y que estudia- remos mas adelante. ‘La zona de transicién, a nivel de la cual las aponeurosis anteriores de los musculos anchos cambian de destino y de trayectoria en relacién ‘con el misculo recto mayor del abdomen, forma una especie de ojal aponeurético para este ultimo y ‘describe en la cara posterior del misculo un arco fibroso de concavidad inferior situado a4 0 5. em por debajo del ombligo: es el areo de Douglas. ‘Apoyado hacia adentro sobre la linea & ‘blanca, se prolonga hacia afuera por un engrosamiento de la fascia bp trasversalis: el ligamento de Hesselbach que, después de un trayecto curvo en § itilica, groseramente oblicuo haci abajo y adentro, va a aFig. 18. Visio onteror delet smuscules recto mayor, bisae me” Yor oblizve menor del obdornen. 1 Quinta cota, 2. Mosculo rece mayor 3 Aponeuross ontevior dl obi 4 Cuerps comote del oblicvo Spine ilioco onterosuperor ‘Moscule piramidol del abd Orifice inguinal superficial Ombiigo. Goerpe carnose del moscule oblicve mayor {neo blanco ‘Aponevrosi anterior del ob ‘Ho mayor ave ferme la hojo terior de a voine del rect ‘mayor del abdomen terminar an de la parte media del arco crural, en el borde intemo del orificio inguinal profundo, — EL BORDE EXTERNO DE LA VAINA, en la parte superior, esté formado por el angulo de desdoblamiento de las 2 aponeurosis del oblicuo menor. Mas abajo, por debajo del arco de Douglas, esti constituido por el angulo de separa entre la fascia trasversalis y la Sponeurosis anterior del trasceyoo. ium punto debit correspondiente a la localizacion de las he: ventrales laterales o hemias de Spigel. En su parte ms inferior, el borde externo de la vaina del recto mayor del abdomen esta reforzado. por el ligamento de Henle, formacién fibrosa triangular que se desprende de la vaina y va.a fjarse en la cresta pectinea adhiriendose al pasar al terRion conjunt ys la fascia trasversalis (figs. 21 y — EL, BORDE INTERNO DE LA VAINA esta constituido por la union y el entre miento sobre la linea media de las aponeurosis anteriores de los misculos anchos que originan un grueso rafe fibroso mediano, que se extiende desde el apéndice xifoides al pubis, formando la linea blar (linea alba) (figs. 20 y 21). Del apéndice xifoides al arco de Douglas, la linea blanca tiene una itud de 10 a 12 mm. Esta reforzada en su parte mas superior por el ligamento xifoideo que se confunde con ella y se inserta excl apandice xifoides. Mas abajo, por debajo del arco de Douglas la linea blanca se estrecha ripidamente y se engruesa de modo considerable. Esti reforza- abajo por el ligamento subpubiano formado por 2 fasciculos: anteriormuy corto hjado en la superticle anterior del publey de la sinfisis y 1 fasciculo suprapubiano posterior o adminiculum lineae albae, cuyo vértice se pierde sobre la linea blanca y cuya base se fija en el borde superior del pubis y de la cara posterior de la sinfisis. Un poco por arriba del punto de unién de la parte ensanchada ydela parte estrecha de la linea blanca se halla situado el anillo umbilical. 74 hg — EL CONTENIDO DE LA VAINA del misculo recto mayor del abdomen: aparte del miisculo recto mayor y del miisculo piramidal, la vaina de los rectos contiene tejido celular laxo. Se debe sefalar que la cara anterior de la vaina se adhiere a las intersecciones tendinosas del misculo y, por lo tanto, esté tabicada; por el contrario, la cara posterior de la vaina se aparta del misculo formando una cavidad de forma Piramidal de base inferior: el espacio suprapubiano o cavum supra- pubicum (fig. 23). MUSCULOS SERRATO MENOR POSTEROINFERIOR Y DORSAL ANCHO Se estudian en detalle con la pared posterolateral del t6rax (en el yolumen Térax); estos 2 musculos participan accesoriamente por sus fibras més inferiores en la constitucién de la pared lateral del abdomen. Se 19, Vpn pefds) Filta ea mayen Diotrogme, {ince Blanca Care posterior de la veino do los rece forma por la apo. neurosis del sve. Tigement redondo del higa ‘ oo, 5 Ombligo & Ure 7 ‘Attra umbilical oblteroda. 1 Arco de Doug. 9 Pore inferior de le exo pos tere de lo vine de torrets Formed por la fossa rose: tall 10. Adminiculum ino alboe 11 Aerie loca extern. 12 Arco eural 13. Lgomenta de Hessolbach 14 Anes epgdstricn 1S. Arco inerosal al. datrog- 16. Aateia intercostal 17 Ramo abdominel de le mo te Aneria mamorie interna‘illo ume. Parte inferior, estecho, de lo Tinea bionco, Adminiculum lineoe elboe. Pubs ‘Moscule recto moyor del ob: ‘omen. Fig. 21. Visto posterior do fo pe red posterior del condita inguinal 1 Borde exteno del rata moyor 2 Tendn conjont, 3 Foto towers. 4 Ugomento.de Henle 5 Ugomento de Gmbernat & Anil crural 7 Cinta thopectineo, 8 Conduct ile 9 Aro cur JO. Orifice proband dl conduc inguinal 11 Uigamento de Hersch, A i nile ee aN>T ——- 1, SERRATO MENOR POSTEROINFERIOR (m. serratus poste- rior inferior) (fig. 24) Se inserta por dentro sobre las apofisis espinosas de las 3 primeras vértebras himbares y de las 2 siltimas vértebras dorsales. Estas fibras musculares oblicuas hacia arriba y afuera van a terminar mediante 4 digitaciones sobre la cara externa de las 4 siltimas costillas. Las fibras mas inferiores recubren la aponeurosis posterior del trasverso y delimi- tan con la 12* costilla el borde posterior del oblicuo menor y el-borde extemo de los miisculos espinales con un espacio romboidal: el ‘cuadrilitero de Grynfelt, punto débil posterior de la pared. 2. MUSCULO DORSAL ANCHO (mn. latissimus dorsi) (fig. 25) Es de forma triangular, voluminoso_y recubre totalmente al serrato menor posteroinferior. Se fija por debajo y adentro sobre las apéfisis espinosas de las 6 tiltimas vértebras dorsales, las ap6fisis espinosas de la columna lumbar, la cresta sacra y el '/s posterior de la cresta ilfaca. Sus fibras dirigidas oblicuamente hacia arriba y afuera van a volearse en tun tendén voluminoso que termina sobre el labio posterior del surco bicipital del htimero. Sus fibras inferiores recubren la parte posterior del oblicuo menor y del oblicuo mayor. Su borde inferior forma con el borde posterior del oblicuo mayor y la cresta iliaca un espacio triangular: el tridngulo de Jean-Louis Petit. «« Fig. 22. ‘A Corte horizontal de lo voino 5 Uroco. se Tox misculos recos meye. 7 Aero epigestrico fos, que pose un poco por de. 4B Fazio rowers g blo del omblign 9 Trasvers, 1 Pertones parietal anteroe 10. Obiievo monor. 2. Arterio umbilieal 11 Obliewo mayor 3 Aponeurons umbilicopeves 12 Recto mayor ei 13. Hojo anterior de la voine de 4 Raherenco de lo oponevrosie redo mayor Gmbitcoprvercal sla foscia 14 Linco blanco rosverali C Cono horizontal de Ta vaine 5 Uraco, te los racios mayores ve po Hojo posterior de Ia vine de 50 inmediatomente por ribo low vecton mayores. Sel pubis 7. Aner epigattres, 1 Uigemanto de Hone. §) forrenenatn 2 Arters umbilical Teamerso 3. Pertoneo parietal onterie. 10. Gblitue menor. 4 Redo mayor. 11 Oslicvs mayor 3 Foseta nawversal 12 Reto mayor & Tejdo celutor de lo voina del 1B Hojo onteror dele voing de rato mayer {os ectos mayors 7 Uroco 44 Uneo blonco 18 Pore inferior del linea blon 8) Gore tosversol de la voine © se lor rector moyores que por 9 Ugamento suprapubiono So un poco por cebojods! or 10. Hojavanterior dela vaina del de Dougie, reco, 1 Pentre parietal anterior 11. Méseule piromidel dol abso: 2. Arena umbilical en 3 Aoonevreis umbilccpreesi; 12 HO}. openewotica posterior ol fel parm 4 Adverencia de lo oponeuresis —13._Oblieve mayer. Cmiikcoprevesial a la fascia 14 “Oblicvo manor. asversae 15 Trorwerso Fig. 23. Cort sogital poromedin- fe que pase po el musculo reco ‘mayor del obdomen , 3 4 s ‘ 7 ° ° 10 n rH Cipule diottogmstco Fondo de sco pleural Comiiago estat ojo posterior dela voing del ‘ecto mayor. Hoja antencr de Io voina de Fosca trowersoi (Coerpo musculor dal redo mo- yor Inercién oponeurtico dat ‘mance redo moyen bce de Douglas Exped supropubiana, Pobis: Ligomento wspensoric del pe- 9524. Misculor serratos meno: Compiler meyer Esplen do cabezo Eplemo dl eval esiono mado. Ecslon pole. Seroto moner postop: Aponeuoss intermedia dele ‘eros menores. Pored wrcoxs Seva mena pointer Micalorewnaees Planos profundos retromusculares FASCIA TRASVERSALIS (fascia transversalis) (figs. 26 y 27) Interpuesta entre el peritoneo y la cara profunda de los misculos ab- dominales, la fascia trasversalis es una delgada limina aponeurética gue {apiza toda Ia extensién de la cara profunda de la pared abdominal. ¢ la puede considerar como una limina conjuntivomuscular que acompana a la arteria epigistrica, lo que explica que se individualice sobre todo en la parte anterior e inferior de la pared abdominal, Por detrés y por arriba, en efecto, no es mas que una fina tela celular fragil y dificil de individualizar. Por el contrario, por debajo y adelante toma el aspecto de una verdadera aponeurosis. Sobre la linea media, por debajo del ombligo, se adhiere a la Kinea blanca y al arco de Douglas, Mas abajo también se adhiére a la cara posterior del pubis y mas hacia afuera va a confundirse sobre el borde de la pelvis a nivel del estrecho superior de la pelvis con la vaina vascular de los vasos iliacos. Mas hacia afuera todavia, se adhiere al arco crural para ira fjarse al ligamento de Cooper. Cierra asi la parte interna del anillo crural y constituye a este nivel el tabique crural. Inmediatamente por fuera de la arteria epigistrica se invagina para penetrar entre los misculos anchos, en el conducto inguinal, donde va a originar la tunica fibrosa comiin dei cordén y del testiculo; esta zona de invaginaci6n constituye el orificio inguinal profundo. Por ultimo, mas hacia afuera, va a perderse sobre la fascia iliaca y le cresta La fascia trasversalis presenta, ademas, 2 zonas de refuerzo: una no es otra cosa que el ligamento de Henle que se extiende desde el borde ‘extemo de la vaina de los rectos ala cresta pectinea del pubis y la otra el ligamento de Hesselbach que sigue un trayecto sinuoso desde el pilar extemo del arco de Douglas hasta el centro del arco crural a nivel del orificio inguinal profundo. 1.25, Pores tumbor lateral Iwingvle de oon Lovie Pet 4 Redondo menor. 5 Msculo redondo mayor (eee 0 1 Unaicima ners interoto Duodécima nerv ivercstl Roma del 1!* neria ince tal que va hole el moselo foe mayer 12 Nervio de sbievo mene. 12" Abdominogenitel mayor 13. Misculo promo. 14 Antero epigasiiea que core fen la cara posterior del eco 15 Recto mayor del obdomen, 16 Romo’ perforonte de le ne: ‘or inferatigle que ners ‘a mosculo redo mayor 101z 34. Venos supericiles de lo ‘obdominel L Vena torcica large. ‘Vena mediona xfoideo. eno subeutine abdominal ene crcunflajo tac ene sofena anterior. Vena sofana intern, 102 Planos superficiales el y el tejido celular subeutineo por ren vasos y nervios superficiales, 1. TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO. Mas 0 menos grueso segiin los sujetos, forma una fascia superfi con 2 horas separadas por una capa mas 0 menos gruesa de tejido adiposo. Esta ausente a nivel del ombligo donde la piel se adhiere directamente a los planos fibrosos subyacentes. Esta fascia superficialis se individualiza a nivel del pubis en fibras de direccién vertical que forman sobre la linea media el ligamento suspensorio del pene o del clitoris. Mas hacia afuera, estas fibras descendentes se dirigen hacia las bolsas o los labios mayores‘donde se contintian con el dartos. A nivel de la regi6n inguinal, esta fascia superficialis se vuelve mis gruesa y toma el nombre de fascia ventral de Velveau. 2. LAS ARTERIAS SUPERFICIALES provienen de diferentes origenes: ® ramas ascendentes de la pudenda externa superior en la parte inferior e intema de la regién; ® arteria, subcuténes abdominal, rama ascendente de la arteria femoral que después de haber cruzado superficialmente el arco crural se tamifica en la parte inferior del plano superficial de la pared abdominal, anastomosindose con las otras ramas arteriales; ramas perforantes, por ultimo, de las arterias lumbares, de las arterias intercostales y de la circunfleja ilfaca. Esta dltima emite a veces una perforante més voluminosa situada un poco hacia adentro y por encima de la espina ilfaca anterosuperior y a la que a veces se da el nombre de arteria de la apendicectomia. 3, LAS VENAS SUPERFICIALES (fig. 34) forman una red muy. abundante, pocy visible en estado normal pero que puede resulta bastante aparente en caso de obsticulo sobre la vena cava inferior: esta red es comiin con la de la pared toracica, y los elementos principales son Ja vena mediana xifoidea tegumentosa que corre sobre la linéa media y se anastomosa con las venas tordcicas y con las venas epigistricas, y la vena subcutinea abdominal media que drena en la vena femoral. Esta red se completa con las venas pudendas externas y con las venas subcutdneas abdominales, satélites de las arterias homélogas y que se vuelcan en el cayado de la vena safena interna.