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Noes Bsicas

em Cirurgia
Produo: Liga de Cirurgia Geral- UPE
3 Edio
2013.1

ndice
1. Preparao para o ato cirrgico e Atos operatrios fundamentais
2. Instrumental cirrgico e sua utilizao
3. Fios e suturas
4. Pr e Ps-operatrio
5. Complicaes em cirurgia
6. Hemostasia, Sangramento cirrgico, Uso de Hemoderivados e Choque
hipovolmico
7. Infeces em cirurgia
8.Sepse, Sepse Severa e Choque Sptico
9. Noes bsicas em anestesia geral
10. Distrbios Hidroeletrolticos
11. Metabologia cirrgica
12. Nutrio em cirurgia
13. Vias areas definitivas
14. Venclise e Acessos venosos centrais
15. Citostomia, Pericardiocentese, drenagem torcica e drenagem peritoneal
16. Cicatrizao de Feridas
17. Gasometria Arterial

Captulo 1
Preparao para o ato cirrgico e Atos operatrios fundamentais
Marina Flix da Mota
Paulo Roberto Santos Filho
Rinailda de Cscia Santos Torres

A preparao do ato cirrgico consiste em trs etapas fundamentais para a sua


execuo: O preparo da equipe cirrgica, as posies operatrias e a preparao do
campo operatrio.
Todas essas etapas sero destrinchadas adiante.
1) Preparo da equipe cirrgica
a) Vestimenta: Cala e jaleco de tecido adequado temperatura ambiente, protetores
para os sapatos (props), gorro para proteger a maior rea possvel do couro cabeludo
(devendo ser amarrado firmemente na regio posterior da cabea) e colocao de
mscara.
b) Lavagem e antissepsia dos antebraos, mos e unhas: uma tcnica que consiste na
escovao criteriosa e sistematizada de mos e antebraos utilizando uma escova com
cerdas macias, estril, devidamente embebida em soluo antissptica degermante.
imprescindvel que as unhas estejam cortadas e que sejam removidos anis, relgios,
etc. O principal objetivo obter a mxima reduo da flora microbiana sobre a pele das
mos e dos antebraos. Existem alguns passos que devem ser seguidos criteriosamente
para a eficcia do procedimento. Existe divergncia entre autores quanto ao tempo de
escovao e nmero de movimentos em cada regio a ser escovada, porm praticamente
todos concordam que a escovao deve ser iniciada a partir do leito ungueal, passando
pelos dedos, interdigitais, palma e dorso da mo e antebrao at o cotovelo. Os
movimentos devem obedecer a um nico sentido, da ponta dos dedos at o cotovelo,
explorando toda a superfcie da pele. Importante lembrar que durante todo o
procedimento, as mos devero permanecer elevadas em relao aos cotovelos, o que
impede que haja refluxo de soluo para as mos. O tempo total de escovao de
cinco minutos. Ao entrar na sala de cirurgia, a enfermeira abre e expe o pacote
cirrgico - onde esto os aventais - e as compressas so entregues para o enxugamento
das mos. Em seguida, ser realizada a colocao do capote ou avental cirrgico e das
luvas estreis. As luvas devem ser caladas com cautela, pois so estreis e no devem
ser contaminadas durante a colocao (aps a primeira mo ser calada cuidadosamente,
a segunda recebe o auxlio daquela j protegida).
2) Posies operatrias
A posio operatria adequada ser imposta pelo tipo de interveno a que dever ser
submetido o doente. necessrio e muito importante verificar se h comprometimento
de vasos, nervos ou respirao do paciente; se h contato dele com metais da mesa e
principalmente se h vcios de posio. As principais posies so: Decbito dorsal
(posio de supina) a melhor posio tolerada pelos doentes anestesiados e
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empregada nas intervenes abdominais, supra e infra-umbilicais, nas intervenes


sobre as mamas e outras da parede ntero-lateral do trax e do abdome; Posio de
Trendelemburg (posio de supina com elevao da pelve e membros inferiores) Leva
a compresso dos pulmes pelas vsceras abdominais cadas, diminuindo a capacidade
vital. empregada nas intervenes abdominais que exigem o afastamento das alas
intestinais, a fim de evidenciar os rgos alojados na parte inferior do abdome e pelve.
No dever ser usada em casos de derrames purulentos. O decbito ventral reservado
para as intervenes sobre crnio, coluna vertebral ou sobre a regio lombar e
sacrococcgea. A posio ginecolgica (decbito dorsal com as pernas abertas e
suspensas em suportes especiais - perneiras) empregada nas intervenes sobre o
perneo, ginecolgicas ou proctolgicas. H ainda a posio de proclive (decbito dorsal
com a cabea em nvel superior ao dos ps) e o decbito lateral (utilizado
principalmente para acesso loja renal, atravs de lobotomias).
3) Preparao do campo operatrio
Com o paciente na posio cirrgica e anestesiado, iniciamos a assepsia do local onde
ser feita a inciso cirrgica. Em seguida, preparamos o primeiro campo operatrio com
peas esterilizadas colocadas de forma padronizada. A proteo com os campos
realizada de acordo com o procedimento cirrgico a ser realizado. O segundo campo
operatrio onde ocorre a direse e a hemostasia dos planos anatmicos. Quando
necessrio, h a preparao do terceiro campo operatrio, onde haver a manipulao de
rgos contaminados, purulentos ou tumorais, visando diminuir ao mximo a
contaminao operatria.
O ato operatrio ou interveno cirrgica o conjunto de manobras cruentas e
instrumentais que o cirurgio realiza com fins diagnsticos e teraputicos.
Gesto Cirrgico: Resulta de uma coordenao entre as decises cerebrais e o trabalho
manual, executado com segurana, espontaneidade e aparente facilidade. A postura do
cirurgio, os movimentos do seu corpo e principalmente das suas mos, braos, cabea e
olhos, assim como os gestos da equipe cirrgica so fatores importantes na execuo do
ato operatrio. O gesto cirrgico consequncia de um treinamento tcnico constante,
disciplinado e alicerado na prtica permanente dos atos operatrios fundamentais.
A operao, ou seja, o ato cirrgico propriamente dito composto de quatro tempos:
1 tempo Direse
2 tempo Hemostasia
3 tempo Operao propriamente dita (Exrese)
4 tempo Sntese
Direse
Do grego significa dividir. o procedimento cirrgico que consiste em separar tecidos,
ou planos anatmicos, para abordar uma regio ou rgo.
Classificao:
a) Direse Cruenta
1. Arrancamento: Manobra manual feita por rompimento em nervos e vasos.
2. Curetagem: Utiliza a cureta e tem por finalidade eliminar tecidos superficiais
neoformados indesejveis. Ativa a cicatrizao em feridas ulceradas.
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3. Debridamento: Utiliza a tesoura ou bisturi para eliminar bridas (aderncias). Bridas


so tecidos neoformados resultantes da cicatrizao ou circuncidando tumores,
dificultando sua extirpao.
4. Descolamento: Manobra manual ou com tesoura romba fechada, que visa promover
uma cicatrizao mais rpida e menos volumosa. E realizada para a liberao de saco
hernirio, tumores, etc.
5. Escarificao: Raspado mais superficial do tecido, utilizando-se da cureta ou lmina
de bisturi.
6. Exrese ou Resseco: Eliminao de determinada estrutura anatmica, como tumor
ou saco hernirio. Pode ser realizada com bisturi, tesoura, serra, etc.
7. Formao de fstula: Exteriorizao de um rgo oco, realizada com tesoura ou
bisturi.
8. Fratura: Realizada com fio serra, serra, etc.
9. Liberao de Aderncias: Tcnica manual ou realizada com tesoura romba fechada.
10. Puno: Realizada com agulha ou trocater. Exemplo: Cistocentese.
11. Divulso: Tcnica que afasta o tecido sem seco, podendo ser manual ou
instrumental.
12. Puno Inciso: Tcnica realizada com bisturi para drenagem de abscesso.
13. Inciso: Realizada com bisturi ou tesoura. Deve seguir os seguintes princpios:

Evitar corte biselado (lmina do bisturi deve estar perpendicular ao corte);

Evitar inciso em tecidos fora do plano cirrgico;

Inciso em um s tempo (nica e magistral);

No trocar a direo do corte;

O bisturi deve ser utilizado para a inciso da pele. Depois deve ser usada a
tesoura.

Classificao: Simples (em um nico sentido, uma s manobra ou movimento);


Combinada (2 sentidos. Exemplos: Uma reta e uma curva, cruz para atresia anal,
trepanao). Quanto ao eixo pode ser longitudinal, transversal ou oblquo.
Quanto direo: Crniocaudal, dorsoventral ou lterolateral. A inciso
pode ser feita em tecidos moles (pele, rgos e outros tecidos), duros (ossos
em casos de amputao ou consolidao defeituosa) e tecidos crneos.

b) Direse Incruenta: No h perda significativa de sangue.


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Bisturi eltrico: Seco por passagem de corrente eltrica de alta frequncia.

Raio Laser: Usado em cirurgias oftlmicas.

Criobisturi: Congela os tecidos no local da inciso, evitando sangramento ou


perda de fluidos corpreos. muito utilizado em cirurgias oftalmolgicas.

Hemostasia
A cessao de perdas sanguneas poder ser espontnea (fisiolgica) ou provocada (pelo
cirurgio). Ento, hemostasia cirrgica o conjunto de manobras que o cirurgio usa
para prevenir, deter ou coibir o sangramento. O controle da hemorragia deve ser feito
plano a plano, tendo uma dupla finalidade:
Limpeza de rea operatria, pois o sangue dificulta a visualizao;

Evitar o choque e a hipxia tecidual;

Evitar cogulos nas bordas das feridas, pois estes so meio de cultura para as
bactrias, podendo retardar a cicatrizao.

Classificao das hemorragias


Externa;

Interna: O sangue tende a se acumular no interstcio dos tecidos (equimoses) ou


em cavidades; estas ltimas podem ser neoformadas (hematomas) ou no.

Os tipos de hemostasia
Os mtodos de hemostasia so numerosos e para a sua classificao, dividiremos trs
grandes grupos:
1. Hemostasia Prvia ou Pr-operatria: Realizada antes da interveno operatria
visando interromper temporariamente o fluxo sanguneo para a ferida operatria.
Consiste em uma tcnica incruenta, pois aplicada sobre o tegumento sem feri-lo. O
vaso deve ser comprimido preferentemente contra um plano resistente (osso, por
exemplo) e o mtodo deve ser aplicado principalmente sobre os grandes vasos arteriais
na raiz dos membros.
2. Hemostasia Temporria: a que se efetua durante uma interveno cirrgica para
deter ou interromper - de forma transitria a corrente circulatria mediante a
compresso vascular (suave e delicada), indispensvel para o tratamento cirrgico de
vasos com o mnimo de traumatismo. Esse tipo de hemostasia tem as seguintes
caractersticas: realizada atravs de uma ferida operatria, sendo um mtodo cruento;
A compresso feita com pinas atraumticas ou laos de forma suave a fim de no
lesar as paredes do vaso e evitar a sua trombose; Tem por objetivo restabelecer o fluxo
sanguneo no vaso que foi colapsado.
3. Hemostasia Definitiva: a que oblitera de forma permanente um vaso, sendo
indicada para coibir de forma definitiva todo tipo de hemorragia. Os mtodos de
hemostasia definitiva so: Pinamento e laqueadura, sutura, transfixao, bisturi eltrico
e mtodos qumicos e biolgicos.
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Mtodos de hemostasia
a) Fsicos:
Compresso Circular: No usar em regies infectadas. Tipos: Torniquete e Faixa
de Esmarch;
Compresso Digital: Preventiva;
Compresso indireta: Temporria, sendo utilizada para hemorragia capilar ou
subcutnea (com algodo ou gaze);
Pinas hemotsticas: Temporria ou definitiva;
Ligadura por laada de transfixao;
Ligadura em massa: Quando possvel a individualizao de um vaso;
Toro;
Eletrocoagulao: Utiliza o eletrobisturi, aproveitando o calor pela passagem da
corrente eltrica de alta frequncia;
Termocauterizao: Cauterizao de ferida ou vaso sanguneo por instrumento
denominado termocautrio ou eletrocautrio, atravs da produo de calor.
b) Qumicos
Tpicos: Perclorato de ferro e almen de potssio.
c) Biolgico:
Veneno de cobra (Bothrops jararaca);
Fibrina esponjosa (hemorragia capilar em rgos parenquimatosos);
Fibrinognio.
Exrese
uma manobra cirrgica utilizada para retirar uma parte ou a totalidade de um rgo ou
tecido visando finalidade teraputica. Engloba vrios procedimentos cirrgicos, como
remoo de leses patolgicas, osteotomias, curetagens, exodontias, etc.
Sntese
o conjunto de manobras manuais e instrumentais, atravs do uso de fio e outros
materiais, que visa restabelecer a condio anatmica funcional dos tecidos.
Condies para se estabelecer uma boa cicatrizao:
Antissepsia e assepsia;
Hemostasia perfeita;
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Abolio do espao morto;


Bordas das feridas limpas e regulares;
Ausncia de corpo estranho e tecido morto;
Posio anatmica correta;
Trao moderada dos ns;
Escolha correta dos instrumentais e materiais de sutura.

Tipos de cicatrizao
Primeira inteno: Ocorre, classicamente, nas feridas fechadas por aproximao
de seus bordos, seja por sutura com fios, clipes, fita ou ainda pela utilizao de
enxertos cutneos ou fechamento com retalhos. Caracteriza-se por rpida
reepitelizao e mnima formao de tecido de granulao, apresentando o
melhor resultado esttico. Este mtodo empregado geralmente em feridas sem
contaminao e localizadas em reas bem vascularizadas.
Segunda inteno: Neste tipo, as feridas so deixadas propositadamente abertas,
sendo a cicatrizao dependente da granulao e contrao da ferida para a
aproximao das bordas. Exemplos incluem queimaduras profundas, feridas
infectadas ou com mais de 8h.

Materiais de sutura
Fios;
Grampos;
Grampeadores;
Adesivos sintticos e biolgicos.

Referncias bibliogrficas:
Tcnica cirrgica e Cirurgia experimental Hlio Pereira da Magalhes So
Paulo/1989 Editora Sarvier.
BASES DA CIRURGIA 2 EDIO Goldenberg, S. E Bevilacquar, R. G. So
Paulo/1979 Editora: Grupo de editores de livros universitrios.

Captulo 2
Instrumental Cirrgico
Juliana Maria de Arruda Lima
Paulo Roberto Santos Filho

1.0 Introduo
O ato cirrgico tem seu incio bem antes do aparecimento do instrumental cirrgico que
vemos atualmente aparecer. Nessas cirurgias eram utilizados bisturis de pedra,
pederneiros amolados e dentes de animais. Com o advento do ao inoxidvel, nessa rea
surge uma nova proposta de material para fabricao dos instrumentos, os quais
passaram a ser mais sofisticados e refinados. A introduo da anestesia em 1840 e a
adoo da tcnica de antissepsia de Lister, por volta de 1880, influenciaram de forma
direta na confeco de novos tipos de instrumental cirrgico, pois permitiram ao
cirurgio uma maior durao e eficcia no seu trabalho, realizando, assim,
procedimentos mais longos e complexos.
Os formatos dos instrumentos so criados com base na capacidade de o cirurgio
visualizar, manobrar, diagnosticar e manipular o tecido com preciso e rapidez, por isso
esses materiais esto tomando propores cada vez menores. Porm, esses
aperfeioamentos trazem consigo consequncias, as quais so: alto custo, menor
disponibilidades de instrumentais parecidos, maior dificuldade na limpeza e no
manuseio adequado do material.
2.0 Classificao
Existem inmeras variedades diferentes de materiais cirrgicos, por isso os
instrumentais so agrupados de acordo tanto com a sua funo ou uso principal, pois a
maioria deles tem mais de uma utilidade, quanto ao tempo de utilizao no ato
operatrio. A ordem do agrupamento, de maneira geral, segue a mesma ordem de
utilizao do material no campo operatrio: inicialmente feita a direse da pele, em
seguida a preenso das estruturas e posteriormente a hemostasia. Aps o trmino da
abertura, promove-se a exposio do rgo ou da cavidade seguida do ato operatrio
principal com instrumental especial, e para finalizar
o ato, se realiza a sntese dos
tecidos. Seringas e agulhas, drenos de borracha ou plstico, gazes, compressas e campos
tambm podem ser relacionados com instrumental cirrgico.
TIPO

INSTRUMENTAL

FUNO

Direse
Preenso

Bisturi, Tesoura
Corte e divulso
Pinas anatmica e dente-de-rato Manipulao de estruturas

Hemostasia

Pinas Kelly, Crille,Halsted

Conter

ou

prevenir
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sangramentos
Exposio

Doyen, Farabeuf, Volkman

Afastamento de tecidos

Especial

Pinas de Backaus, Duval, Allis

Peculiar

Sntese

Portas-agulha e agulhas

Unio
de
tecidos
seccionados ou ressecados
Tabela ilustra de forma resumida os instrumentais cirrgicos em seus agrupamentos.

2.1 Instrumentais de direse


A direse a manobra cirrgica destinada a promover uma via de acesso atravs dos
tecidos, ou seja, atravs dela ocorre a separao dos tecidos, ou dos planos anatmicos
para abordagem de certa regio. Desta forma, sero necessrios instrumentais cortantes
ou perfurantes, os quais sero a tesoura e o bisturi. Em alguns procedimentos peculiares,
o trpano e a rugina, por exemplo, podem ser considerados materiais de direse.
a) Bisturi
O bisturi tem com principal caracterstica o seu cabo metlico, geralmente reto, pois
nesse em que se encaixa uma variedade de lminas para incises e disseces de
estruturas. As lminas so descartveis e removveis, trocadas quando necessrio.
Existem vrios tipos de cabos, esses so escolhidos pelo porte e tipo de cirurgia, sendo
os mais utilizados so os nmeros 3 e 4. O nmero 3 destinado para lminas pequenas,
do nmero 9 ao nmero 17, em cirurgias mais delicadas. J o nmero 4 destinado para
lminas maiores, do nmero 18 ao nmero 50. Existem duas formas principais de se
empunhar um bisturi, so elas: tipo lpis (incises pequenas) e tipo arco de violino
(incises longas, retilneas ou de curvas suaves).

Cabo do Bisturi

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Empunhadura do Bisturi do tipo lpis na fig. da esquerda e do tipo violino na fig. da


direita.
b) Tesouras
Tem como funo principal efetuar cortes ou divulso de tecidos orgnicos, alm de
cortar materiais como gaze, fios, borracha, entre outros. As tesouras variam no tamanho
(grande, mdia e pequena), no formato da ponta (pontiaguda e romba), na curvatura
(curva e reta) e em outros pormenores. Cada tesoura possui uma finalidade especfica
adequada a cada fase do ato operatrio e especialidade cirrgica. Existem vrios
modelos, dentre eles se destacam:

Tesoura de Mayo: pode ser reta ou curva. Utilizada para seco de fios e outros
materiais cirrgicos na superfcie ou em cavidades. Esta considerada uma
tesoura mais traumtica, pois sua parte cortante proporcional parte no
cortante.
Tesoura de Metzenbaum: pode ser reta ou curva. Utilizada para direse de
tecidos orgnicos por ser considerada menos traumtica, pois apresenta sua
poro cortante mais curta do que a no cortante.

Tesoura de Mayo na fig. da esquerda e tesoura de Metzenbaum na fig. da direita.


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Para empunhar uma tesoura da maneira correta necessrio introduzir as falanges


distais dos dedos anular e polegar nas argolas. O dedo indicador proporcionar preciso
ao movimento e o dedo mdio auxiliar na estabilidade da mo.

Empunhadura da tesoura.
2.2 Instrumentos de Preenso
Os instrumentos de preenso so basicamente constitudos pelas pinas de disseco, as
quais esto destinadas a manipulao e a apreenso de rgos, tecidos ou estruturas. Os
modelos mais utilizados so:

Pina de Adson: utilizada em cirurgias peditricas, por isso possui um


tamanho reduzido. Pode ser traumtica (apresenta dentes na extremidade) ou
atraumtica (possui ranhuras transversais e finas na face interna de suas pontas).
Pina Anatmica: utilizada para preenso de estruturas orgnicas delicadas.
atraumtica e possui ranhuras transversais na face interna de suas pontas.
Pina Dente de Rato: utilizada para preenso de tecidos mais grosseiros, como
aponeurose muscular. muito utilizada para fazer suturas, pois proporciona uma
maior estabilidade. Possui dentes em suas extremidades, o que a torna
traumtica.

Pina de Adson. A da esquerda atraumtica (sem dentes) e a da direita traumtica


(com dentes).
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Pina Anatmica esquerda e Pina Dente de Rato direita.


Por serconsiderado um material auxiliar, geralmente empunhada na mo no
dominante. Utiliza-se a empunhadura tipo lpis, porm neste caso o dedo indicador o
responsvel pelo movimento de fechamento da pina enquanto que o mdio e o polegar
servem de apoio.

2.3 Instrumentais de Exposio


Esses instrumentais so representados pelos afastadores. Esses so elementos mecnicos
destinados a facilitar a exposio do campo operatrio, afastando as bordas da ferida
cirrgica e estruturas adjacentes de forma a permitir a melhor visualizao dos planos
anatmicos ou rgos subjacentes, facilitando, assim, o ato operatrio.
Os afastadores seguem duas classificaes:
Dinmicos: o manuseio feito pelo prprio cirurgio, ou seja, esse deve segurar o
afastador durante todo o ato cirrgico.

Afastador de Farabeuf: utilizado para afastar pele, subcutneo e msculos


superficiais. Existem vrios tamanhos.
Afastador de Volkmann: utilizado em planos musculares. Apresenta garras em
suas extremidades.
Afastador de Doyen: utilizado para exposio da cavidade abdominal.
Afastador Langerbeck: semelhante ao Farabeuf, porm pode atingir planos
mais profundos que ele.
Afastador de Deaver: utlizado em cirurgias torcicas e abdominais.

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Afastador de Farabeuf

Afastador de Volkmann

Afastador de Doyen

Afastador de Langerbeck
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Auto-estticos: so instrumentais que por si s, ou seja, sem auxilio de terceiros,


mantm as estruturas afastadas e estveis. Eles so mais utilizados em cirurgias
torcicas e abdominais.

Afastador de Gosset ou Laparostato: utilizado em cirurgias abdominais.


Afastador de Balfour: esse uma adaptao de Gosset, acoplando-se a este, a
Valva de Balfour.
Afastador de Finochietto: utilizado em cirurgias torcicas. Esse afastador
possui uma manivela para possibilitar o afastamento da forte musculatura
intercostal.
Afastador de Adson: utilizado em cirurgias neurolgicas para afastar couro
cabeludo.

Afastafdor de Deaver

Afastador de Gosset

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Afastador de Balfour

Afastador de Finochietto

Afastador de Adson
2.4 Instrumentais de Hemostasia
A hemostasia um dos tempos fundamentais da cirurgia. Tm por objetivo prevenir ou
corrigir as hemorragias, evitando dessa maneira o comprometimento hemodinmico do

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paciente, alm de impedir a formao de colees sanguneas e cogulos no perodo


ps-operatrio, complicaes que predispe o paciente a infeces. Os instrumentais
utilizados nas hemostasias so as pinas hemostticas, essas se apresentam em vrios
modelos e tamanhos. No caso das hemostticas, sua identificao ocorre pelo nome do
seu idealizador. Essas pinas so bem semelhantes estruturalmente s tesouras, porm
possuem uma caracterstica bem relevante, que uma cremalheira entre as argolas.
Cremalheira uma estrutura que tem por finalidade manter o instrumental fechado de
maneira auto-esttica, oferecendo diferentes nveis de presso de fechamento. A
empunhadura desse instrumento se assemelha com a descrita para as tesouras.

Pina de Kelly: pode ser reta ou curva e apresenta ranhuras transversais at a


metade da face interna de suas pontas. A reta utilizada para pinamento de
materiais cirrgicos como fios e drenos de borracha; a curva utilizada para o
pinamento de vasos e tecidos pouco grosseiros.
Pina de Crille: pode ser reta ou curva e apresenta ranhuras em toda face
interna de suas pontas. Sua utilizao semelhante pina de Kelly.
Pina de Halstead ou Pina Mosquito: recebe essa segunda nomenclatura por
causa de seu tamanho reduzido. utilizada em vasos de pequeno calibre.
Pina de Mixter: apresenta ponta em ngulo reto, sendo largamente utilizada na
passagem de fios ao redor de vasos para efetuar ligaduras, assim como na
disseco de vasos e outras estruturas.
Pina de Kocher: essa pina classificada como instrumental hemosttico,
porm seu uso no condiz com a sua classificao, pois apresenta dentes nas
extremidades, sendo assim, empregada como instrumental de preenso. Seu uso
mais habitual na preenso e trao de tecidos grosseiros como aponeuroses.

Pina de Kelly esquerda e Pina de Crille direita.

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Pina de Halstead

Pina de Kocher

Pina de Mixter
2.5 Instrumentais Especiais
Esses materiais so utilizados para finalidades especficas nos tempos operatrios
propriamente ditos. Existem inmeros tipos e variam de acordo com a especialidade
cirrgica.
Para exemplificar sero descritos abaixo alguns instrumentais especiais que so
utilizados em cirurgias abdominais:

Pina de Allis: apresenta edentaes na sua extremidade distal, o que a torna


consideravelmente traumtica, sendo utilizada, portanto, em tecidos grosseiros
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ou naqueles que iro sofrer a exrese, ou seja, os que sero retirados do


organismo.
Pina de Duval: apresenta a extremidade distal semelhante ao formato de uma
letra D, com ranhuras longitudinais ao longo da face interna da sua ponta. Por
apresentar ampla superfcie de contato, utilizada em diversas estruturas, a
exemplo das alas intestinais.
Clamp intestinal: pode apresentar ranhuras transversais e longitudinais, este
menos traumtico, ao longo da face interna da sua ponta. utilizado na
interrupo do trnsito intestinal, o que o classifica como instrumental de
coproestase.
Pina de Babcock: possui argolas e cremalheiras. Na extremidade distal possui
uma pequena superfcie de contato o que a torna pouco traumtica. Dessa forma,
pode ser utilizada na manipulao de alas intestinais.

Pina de Allis

Pina de Duval

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Clamp intestinal

Pina de Babcock
2.6 Instrumentais de Sntese
A sntese normalmente o tempo final da cirurgia e consiste na aproximao dos
tecidos seccionados no decorrer do ato operatrio com o intuito de favorecer a
cicatrizao dos tecidos de maneira esttica, evitar herniaes de vsceras e minimizar
os riscos de infeces no ps-operatrio. O instrumental usado nesta etapa o porta
agulha. Os dois modelos mais importantes so:

Mayo-Hegar: estruturalmente semelhante s tesouras e s hemostticas.


Apresentam cremalheira para fixao e mais utilizado para sntese em
cavidades. Sua empunhadura semelhante descrita para os outros
instrumentais com argolas.
Mathieu: possui hastes curvas, semelhantes a um alicate. Possui uma
cremalheira pequena e central. Utilizada em suturas de tecido superficial,
principalmente na pele em cirurgias plsticas ou ainda em cirurgias
odontolgicas. Este modelo possui uma empunhadura espalmada.

Esses dois tipos de instrumentais e os outros dessa mesma classe possuem duas
caractersticas em comum: a face interna marcada por ranhuras em xadrez, as quais
evitam o deslizamento da agulha, melhorando, dessa forma, sua fixao, e um sulco
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longitudinal tambm na face interna, o qual possui a mesma finalidade das ranhuras. Os
outros materiais utilizados para sntese so os fios, agulhas e fios agulhados.

Porta agulha de Mayo-Hegar

Porta agulha de Mathieu


2.7 Pinas de Campo
As pinas de campo tm por finalidades fixar o campo, fenestrado ou no, impedindo
que a sua posio seja alterada durante o ato cirrgico. Sua extremidade aguda, curva
para preenso do campo e da pele do paciente. As mais comuns so as pinas de
Backhaus.

Pina Backhaus
3.0 Arrumao da Mesa de Instrumentao

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A mesa de instrumentao tem uma arrumao padronizada conforme a ordem de


utilizao de cada instrumental durante o ato operatrio, pois desta forma os acessos aos
materiais so facilitados. Sendo assim, os instrumentais sero organizados segundo a
sua classificao: direse, preenso, hemostasia, exposio, especial e snese. Para
facilitar o entendimento, deve-se imaginar a mesa dividida em seis setores, porm essa
diviso deve ser feita proporcionalmente ao tamanho e ao nmero dos instrumentos.
relevante lembrar que em alguns setores existem alguns critrios na disposio dos
instrumentos, como exemplo o setor de preenso. Nesse, a arrumao iniciada pelo
instrumento menos traumtico, seguindo-se com os mais traumticos. A escolha da
arrumao dos materiais varia de acordo com o tipo de cirurgia.

O posicionamento do cirurgio em relao ao paciente ir interferir na disposio dos


instrumentais. Nas intervenes em que o cirurgio se posiciona direita do doente, no
caso de cirurgias supraumbilicais, a disposio dos instrumentos inicia-se da direita para
esquerda. Alm disso, o auxiliar deve ficar em sua frente e o instrumentador ao lado
desse, ocorrendo o inverso quando o cirurgio coloca-se esquerda, no caso de
cirurgias infraumbilicais.
O posicionamento da mesa de instrumental tambm sofre diversas variaes, as quais
dependem da preferncia do cirurgio. Alguns preferem t-la ao seu lado para
autonomia na preenso do instrumental, outros adotam a mesa de Mayo, que uma
mesa auxiliar, a qual colocada sobre os ps do enfermo, o que facilita o acesso.

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4.0 Sinalizao Cirrgica


A sinalizao cirrgica um conjunto de manobras que tem como objetivos diminuir o
dilogo durante a cirurgia, facilitar a entrega dos materiais, manter a assepsia e, alm
disso, mostra-se como um sistema de padronizao mundial para instrumentao
cirrgica. Esse sistema se aplica apenas aos instrumentais mais comumente utilizados,
sendo os demais solicitados de maneira verbal.
Bisturi: Pede-se com a mo direita com a face palmar voltada para baixo, os trs
ltimos dedos fletidos, de forma que o indicador se apoia no polegar. Esse entregue
com a lmina voltada para baixo pelo instrumentador para que sejam evitados acidentes.
Tesoura: feita pela mo direita estendida em pronao, tendo os dois ltimos dedos
fletidos. Os dedos indicador e mdio executam um movimento de aproximao e
afastamento, imitando o corte das lminas de uma tesoura. A tesoura deve ser entregue
segurando-se em sua ponta, com as argolas voltadas para mo do cirurgio, porm em
casos de tesoura curva, essa deve ser entregue com a curvatura voltada para mo do
cirurgio.
Pinas de disseco: A pina anatmica solicitada com os dedos polegar e indicador
semi-distendidos, realizando movimentos de aproximao e afastamento, enquanto os
demais dedos permanecem fletidos. A pina dente de rato solicitada com o mesmo
gesto da anterior, porm o polegar e o indicar tero uma flexo maior. Ela deve ser
entregue com a mo no dominante, segurando-a fechada pela parte inferior, entregando
em posio de uso.
Afastador de Farabeuf: Os dedos ficam fletidos, enquanto o indicador fica
incompletamente flexionado.
Afastador de Doyen: Os dedos em extenso para baixo, realizando um movimento
brusco de afastamento lateral.
Afastador de Gosset: Semelhante ao afastador de Doyen, porm se utilizam as duas
mos, posicionadas dorso a dorso.

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Porta agulhas: Mo direita semi-fechada, realizando movimento de supinao


(semelhante ao movimento de uma chave na fechadura).
Fios para ligadura: Face palmar da mo voltada para cima com os dedos em meia
flexo. O fio dever ser colocado entre os dedos do cirurgio.
Compressa: Mo em supinao e dedos estendidos.
Gaze: Mo voltada para baixo com os dedos unidos.

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Referncias biliogrficas:
Instrumentao Cirrgica - Parra, Osrio Miguel e Saad, William Abro - edta
Ateneu Rio - 3 ed
Manual de Instrumentao Cirrgica - Rosa, Maria Tereza Leguthe - edta Riddel
http://www.joinville.ifsc.edu.br/~luciah/instrumentacaocirurgica.pdf
http://pt.scribd.com/doc/26973017/INSTRUMENTAL-CIRURGICO

25

Captulo 3
Fios e suturas
Jlio Csar Silva de Albuquerque
Paulo Roberto Santos Filho
1. Fios de sutura
Propriedades dos fios de sutura
a) Definio: fio de sutura uma poro de material sinttico ou derivado de fibras
vegetais ou estruturas orgnicas, flexvel, de seco circular e com dimetro muito
reduzido em relao ao comprimento.
b) Fio ideal:
Boa segurana no n;
Adequada resistncia tnsil;
Fcil manuseio;
Baixa reao tecidual;
No possuir reao carcinognica;
No provocar nem manter infeco;
Manter as bordas das feridas aproximadas at a fase proliferativa da
cicatrizao;
Ser resistente ao meio no qual atua;
Esterilizao fcil;
Calibre fino e regular;
Baixo custo.
Apresentao dos fios
Os fios so encontrados em comprimentos padronizados, que variam de 8 a 90 cm.
Podem ser fornecidas agulhas (chamados de atraumticos) ou no. Os fios com
agulhas podem conter uma ou duas agulhas
Calibres dos fios
O calibre dos fios designado por codificao que tem sua origem na poca em que
eram comercializados unicamente para a fabricao de vesturio. O maior calibre
designado de nmero 3, cujo dimetro oscila entre 0,6 e 0.8 mm. A numerao
progressivamente decrescente at o nmero 1, a partir do qual o fio designado por 0,
2.0, 3.0 e assim por diante at 12.0, que o mais fino e corresponde a um dimetro que
oscila de 0.001 a 0.01 mm.

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Materiais de sutura
So usados porta agulhas, agulha, fios, grampos metlicos e grampeadores, pinas
anatmicas ou com dentes e tesouras.
Porta agulha: instrumento especial usado para prender as agulhas, facilitando a
entrada desta nos tecidos, durante a execuo da sutura. Existem porta agulhas
especiais com encaixe para agulhas, como os de Hermolds e Richter.
Agulhas cirrgicas: so instrumentos de sutura, nos quais os fios so acoplados
ou montados, a fim de serem introduzidos nas bordas das feridas. Em geral so
medidas em mm de comprimento. As agulhas possuem trs partes distintas:
fundo (cego, fechado ou rombo e falso, aberto ou francs), corpo (cilndrico,
achatado, em forma de trapzio ou triangular) e ponta (cnica, ou cilndrica
triangular, ou bifacetada e lanceolada).
Seleo do material de sutura
Baseada em:
Propriedade biolgica do fio;
Situao clnica.

Classificao dos fios

a) Materiais absorvveis:

De origem animal ou orgnico;


Sintticos: so copolmeros derivados de acares, lentamente reabsorvidos por
hidrlise. Podem ser multifilamentados (AC. Poligliclico e poliglactina) e
monofilamentados (originados da sntese polister-poli-P-diaxone).

.
Catgut:
Simples, cromado e rpida absoro.
Fitas de colgeno, submucosa de intestino delgado de carneiro ou da serosa
do gado(quanto mais puro melhor).
Simples: mantm fora tnsil por 7 dias e absoro em 10 14 dias
Cromado: (sais de cromo) resistente a enzimas do corpo; fora tnsil por 14
dias mximo 21 dias absoro em 90 dias
Rpida absoro: tratado com calor; absorvido de 5 7 dias (no indicado
seu uso interno).
Poliglactina 910 (Vicryl):
Absoro completa em 60 90 dias por hidrlise
Poliglatina 910 + copolimero de L-lactidieo e glicoldeo (poliglactina 370)
VicrylRapide : parcialmente hidrolizado, esterelizado com raios gama; em 5
dias, perde 50% da fora tnsil, em 2 semanas 0%; absoro em 7 14 dias.
VicrylPlus : envolvido com uma camada de triclosan, efetivo contra
Staphylococcus aureus, S. epidermidis, MRSA e MRSE (Cirurgies
peditricos notaram menos dor ps operatria); perda da fora tnsil em 5
semanas.

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cido Poligliclico (Dexon II):


Ac. Poligliclico + polycaprolato.
Mantm 89% da fora tnsil em 7 dias, 63% em 2 semanas, 17% em 3
semanas.
Vicryl mostrou-se com maior segurana de n, uma perda de funo mais
lenta e menor plasticidade.
Absoro completa ocorre usualmente em 100 a 120 dias.
Poliglecaprone (Monocryl):
Copolmero de glicolide + e-capralactone (monofilamentar).
30 40% da fora tnsil em 2 semanas 0% em 21 dias.
Absoro completa em 90 120 dias.
Comparado com vicryl rapide monocryl apresenta menor tendncia a cicatriz
hipertrfica e reaes.
Polidioxanona (PDS II):
Polyester + p-dioxanona monofilamentar.
70% fora tnsil em 2 semanas; 50% em 4 semanas; 25 % em 6 semanas.
Absoro mnima em 90 dias e total em 6 7 meses.
Difcil manuseio.
b) Materiais inabsorvveis:

De origem animal, vegetal ou mineral: seda, linho, algodo e ao,


respectivamente. exceo do ao, so de timo manuseio. Todos podem
produzir reao tipo corpo estranho.

Sintticos: nylon, perlon, polister, polipropileno adaptados como fios


inabsorvveis apresentam reao tecidual menor; oferecem alguma dificuldade
quanto ao manuseio e mostram facilidade em desatar o n. So os mais inertes
de todos os fios.

Seda:
Provm do casulo do bicho-da-seda de onde o fio processado limpo e
esterelizado.
Apesar de ser classificado como inabsorvvel experimentos mostram que
perde quase que totalmente sua fora em 1 ano e que aps 2 anos no mais
possvel detect-lo no tecido.
Algodo
O algodo possui fibras naturalmente torcidas. Foi introduzido no final da
dcada de 1930.
Melhor segurana nos ns que a seda, perda lenta da tenso de estiramento
(50% em 6 meses e 70% em dois anos).
Provoca uma reao tecidual semelhante da seda, potencializa infeces,
muito capilar.
Nylon
Polmero de poliamida.
28

Baixa reao tecidual.


Alta fora tnsil em 2 semanas.
Degrada por hidrlise 15 20% ao ano in vivo.
Boa memria sendo necessrio mais do que trs ns para garantia de
manuteno do n.
Nurolon nylon tranado substituto da seda.

Polyester (Mersilene)
Primeiro material que mostrou permanecer indefinidamente no corpo
humano.

Ethibond: polister revestido com polibutilato, facilita a passagem pelo


tecido e o manuseio, mantm fora tnsil por longo perodo.

J foi muito usado em cirurgia cardiovascular para colocao de prteses.

No revestido, portanto menos chance de remoo de material irritante no


ps-operatrio e maior coeficiente de frico que os fios monofilamentares,
os quais tm pobre segurana no n necessitando de mais ns para segurana
da sutura.

Polipropileno (Prolene):
Istereoismero isosttico e cristalino de polmero de hidrocarbono linear que
no degrada com ao enzimtica corprea causando reao tissular mnima.
Os ns so mais seguros que outros materiais monofilamentares sintticos.

Princpios da seleo dos fios de sutura:


Resistncia pelo menos igual a do tecido a ser suturado (resistncia: pele e fscia >
estmago e intestino delgado > bexiga). A velocidade em que a sutura perde fora e a
ferida adquire fora devem ser compatveis.

a) Pele:
Monofilamento de nylon e prilipropileno so mais indicados;
Evitar: fios com capilaridade ou reativos.
b) Subcutneo:
Absorvveis sintticos so preferveis devido a baixa reatividade.
c) Msculos:
Sintticos absorvveis ou no absorvveis;
Miocrdio: nylon ou propileno.

29

d) Vsceras ocas:
Categuete cirrgico;
Absorvveis sintticos e no absorvveis monofilamentados;
Evitar: no absorvveis multifilamentados; seda na vescula urinria.
e) Tendo:
Nilon e ao inoxidvel so os mais utilizados;
Polidioxanona poligliconato tambm so usados.
f) Vaso sanguneo:
Polipropileno (menos trombognico);
Nilon, polister revestido, outros.
g) Nervo:
Nilon e polipropileno (baixa reatividade).

Classificao das agulhas


Em relao ao trauma ocasionado nos tecidos:
Traumticas: Agulha que ocasiona trauma tecidual devido diferena entre o
dimetro da agulha fio. No tem o fio acoplado. So utilizadas em tecidos
resistentes como aponeurose e pele.
Atraumticas: Os fios j vm montados (encastoados) no fundo da agulha
para que no haja uma diferena no dimetro do fio e do fundo da agulha.
So utilizadas em tecidos mais delicados. Os fios com agulhas encastoadas
podem ter um ou duas agulhas montadas, sendo estes ltimos utilizados mais
em suturas cardiovasculares.
Em relao a curvatura:
Retas: so usadas para suturar sem a ajuda dos porta agulhas, principalmente
em anastomoses enterogstricas.
Semi-retas: fundo e corpo retos e ponta curva. So aplicadas em estruturas
mais superficiais, por exemplo, a pele.
Curvas: a curvatura varivel.
A opo da agulha depende da profundidade da regio a ser suturada.

Suturas e suas aplicaes


Sutura a aproximao das bordas de tecidos seccionados ou ressecados atravs de um
ou mais pontos, visando facilitar as fases iniciais do processo de cicatrizao.
As finalidades da sutura so: hemosttica: visa coibir ou prevenir a hemorragia;
aproximao: visa o reestabelecimento da integridade anatmica e funcional das
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estruturas; sustentao: visa auxiliar a manuteno de uma estrutura em sua posio


anatmica; esttica: visa a obteno de um timo confrontamento entre os planos e um
mnimo traumatismo, conseguindo cicatrizes mais perfeitas.
Princpios fundamentais
Para que uma sutura seja perfeita e esse possa obter uma cicatrizao adequada, ela
dever reunir as seguintes condies:
Antissepsia e assepsia rigorosa;
Hemostasia perfeita;
Abolio dos espaos mortos (aproximao do tecido celular subcutneo);
Bordas das feridas limpas e sem anfractuosidades (bordas regulares);
Ausncia de corpos estranhos e tecidos mortos (tecido necrosado ou gangrenado,
pus, etc);
Posio anatmica correta (a sutura deve ser feita plano a plano);
Trao moderada sobre o fio de sutura, de tal forma a obter-se adequada
justaposio das bordas, sem submeter os tecidos a uma tenso exagerada.
Trao moderada dos ns.
Escolha corretas dos instrumentos e materiais de sutura.

Classificao das Suturas

Sutura Manual
Na sutura manual so utilizados porta agulhas, agulhas, fios, pinas de disseco e
auxiliares (como as hemostticas) e tesoura reta. O manuseio do material de sntese
muito importante na confeco da sutura. A tesoura reta deve ser empunhada pela mo
de dominncia do cirurgio com o auxlio do dedo anelar e com a poro cortante
voltada para o cirurgio. O porta agulha deve fixar a agulha no local de unio do 1/3
mdio com o 1/3 externo desta. necessrio que a agulha seja mantida firme para que se
possa realizar uma passagem nica pelo tecido procurando lesion-lo ao mnimo. A
pina de disseco deve ser segurada na outra mo (mo esquerda nos destros).

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Um resultado satisfatrio das suturas depende da eficincia, segurana e rapidez com


que so realizados. Assim sendo, aspectos como a manipulao e apresentao das
bordas da ferida, posicionamento da agulha no porta agulha, sentido da sutura,
transfixao das bordas da ferida, confeco do n e tcnica de seco do fio so de
fundamental importncia. As bordas devem ser manuseadas muito delicadamente. As
pinas de disseco utilizadas devem ser apropriadas de acordo com a resistncia e
nobreza dos tecidos, podendo ser a anatmica traumtica ou a atraumtica (dente-derato utilizada em aponeurose e msculo).
Classificao das suturas
a) Profundidade:

Superficial: suturas de pele e subcutneo;

Profunda: abaixo do plano aponeurtico.

b) Planos anatmicos:

Por planos: quanto os pontos abrangem camada por camada de tecido, tendo a
vantagem de eliminar espaos mortos, sendo a tcnica ideal.

Em massa: inclui todos os planos em um nico ponto, servindo mais como ponto
de sustentao dos tecidos.

Mistas: combinao das duas tcnicas.

c) Fio utilizado:

Absorvvel;

Inabsorvvel.

d) Tipo de ponto:

Simples: alas dos fios no interior dos tecidos;

Especial: pontos especiais aplicados para determinada finalidade.

e) Finalidade:

Hemosttica: visa coibir ou prevenir a hemorragia;

De aproximao ou unio: finalidade de restabelecer a integridade anatmica e


funcional das estruturas.

De sustentao: pontos de apoio para auxiliar na manuteno de determinada


estrutura em posio.

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Esttica: tcnica para se obter timo confrontamento entre os planos e mnimo


traumatismo, conseguindo cicatrizes perfeitas, aplicadas principalmente na pele.

f) Espessura do tecido:

Perfurante total;

Perfurante parcial.

g) Seqncia dos pontos:

Pontos separados;

Pontos contnuos.

Aspectos fundamentais para um bom resultado da sutura:


1. Manipulao e apresentao das bordas da ferida:
2. Colocao da agulha no porta agulha;
3. Montagem do fio na agulha;
4. Sentido da sutura;
5. Transfixao das bordas da ferida;
6. Confeco dono;
7. Seco do fio.
TCNICA
Em destros, a sutura horizontal deve ser realizada da direita para a esquerda
possibilitando uma melhor visualizao das bordas da ferida pelo cirurgio. Pelo mesmo
motivo, a sutura longitudinal deve ser realizada de baixo para cima. As suturas
circulares devem ser iniciadas na poro proximal ao cirurgio, para facilitar a
realizao do n, e realizada em sentido anti-horrio.
A transfixao das bordas das feridas deve ser feita em dois tempos (transfixao
completa de uma borda seguida da transfixao completa da outra borda), mas quando
as bordas esto prximas e o tecido macio, pode-se fazer em um tempo apenas.
O n deve ser confeccionado na borda distal da ferida, salvo raras excees em que so
confeccionados na borda proximal, como o chuleio simples e o chuleio ancorado. O n
nunca dever ficar posicionado na ferida, pois possibilitaria que a cicatrizao se desse
sobre o n, impedindo sua retirada.
A seco do fio deve ser feita com tesoura de ponta reta, aps este ter sido devidamente
apresentado. A tesoura posicionada em posio supina, a certa distncia da ferida,
pronando-se no momento do corte.

Padronizao da sutura
Na sutura de pontos simples importante determinar a distncia ideal entre o local de
entrada e sada do fio e o espao entre um ponto e outro. A distncia deve manter
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proporo com a espessura do tecido que ser aproximada e com sua capacidade de
resistir tenso da sutura. A distncia entre um ponto e outro no dever ser maior que
o prprio ponto.
Porta-agulha: a preferncia pessoal determinar como as pessoas seguram o porta
agulha; em geral h duas escolhas - pode-se inserir os dedos polegar e anular nos anis
do cabo ou segurar o instrumento na palma da mo, entre as eminncias tenar e
hipotnar.
Tipos de sutura:
SUTURAS DESCONTNUAS
As suturas descontnuas possuem vantagens como: independncia dos pontos (o que
impede que o comprometimento de um nico ponto interfira em todo o trabalho), menor
quantidade de corpo estranho dentro do tecido com consequente menor reao tecidual,
menos isquemiante, maior fixao e segurana. Como desvantagens pode-se citar o fato
de serem menos hemostticas, mais trabalhosa, mais demorada e possuir maior custo.
Constituem o tipo de sutura indicado em crianas, pois no dificulta o crescimento de
tecido entre os pontos, o que de fundamental importncia para esta faixa etria. Os
pontos confeccionados devem ser feitos a intervalos regulares entre os pontos, para que
a cicatriz se d de uma maneira mais perfeita possvel.
1) Sutura simples interrompida: O fio forma uma nica ala dentro do tecido. Inicia-se
na borda distal (melhor visualizao), introduzindo a agulha de fora para dentro; puxase o fio com auxlio de uma pina de disseco e depois se transfixa a borda proximal
(de dentro para fora) na mesma direo. Posteriormente feita a confeco do n,
permanecendo as pontas do fio para fora.
Este tipo de ponto oferece bom confrontamento das camadas superficiais e profundas.
Pode ser utilizado em praticamente todos os tipos de tecidos, sendo muito utilizados em
suturas de pele e em vasos. Para a retirada deste tipo de ponto basta seccionar o fio, na
altura do n, bem rente pele e puxar a poro do fio interiorizada com o auxlio de
uma pina anatmica.

2) Ponto de colchoeiro vertical: O ponto de colchoeiro vertical proporciona mais suporte


ao processo de cicatrizao, pela oposio precisa e segura dos bordos da ferida e
reduo da tenso e do espao morto. Excelente para obter a everso adequada das
bordas da ferida, esta sutura tambm conhecida como o ponto longe-longe perto-perto.
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O componente longe-longe reduz a tenso da ferida e oclui o espao morto subjacente,


enquanto o componente perto-perto produz a aposio delicada das bordas da ferida.
Alternativa tcnica para o acadmico ao perceber a dificuldade em aproximar sem
tenso as bordas da ferida.

3) Ponto de Smead-Jones: Um ponto simples realizado duas vezes (tambm chamado de


ponto duplo) no mesmo sentido -- longe-perto, perto-longe -- tcnica alternativa ao
ponto simples e o de colchoeiro, com bom resultado esttico. Inicia-se com um ponto

simples (longe) e se atravessa a borda oposta prxima inciso (perto). Retorna-se com
a agulha na posio inicial e penetra-se na pele novamente prxima inciso (perto) e
atravessa-se a borda oposta emergindo longe da inciso (longe) sempre na mesma linha.
Pode ser usado na pele e nos planos internos.
Outros pontos:

Ponto de Donati ou U vertical

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Ponto em X

SUTURA CONTNUA
A sutura contnua tem como vantagens: rpida elaborao, menos trabalhosa, mais
hemosttica e menor custo. Suas desvantagens constituem o fato de serem mais
isquemiantes, haver interdependncia dos pontos (a perda de um nico ponto
compromete toda a sutura), haver maior quantidade de fio dentro do tecido atuando
como corpo estranho e favorecer formao de espao morto. So muito utilizadas em

cirurgias gastrointestinal, cardiovascular e plstica.


4) Ponto contnuo: Tcnica usada para um fechamento mais hermtico de um plano,
frequentemente usada em planos internos e anastomoses. No recomendada para uso na
pele. Uma sutura contnua (ou corrida) atravessa toda a extenso da ferida e fixada em
cada extremidade. Estas suturas devem ser usadas somente nos casos de feridas no
complicadas, isto , com pouca tenso.

5) Sutura subcutnea interrompida: A sutura subcutnea interrompida usada em


feridas profundas. O fechamento de espao morto melhora o nvel da ferida e reduz as
chances de infeco e formao de hematoma. A gordura subcutnea pode ser
aproximada com poucos pontos interrompidos, no sentido vertical com fio absorvvel.
Uma sutura subcutnea contnua no ajudar muito a reduzir a tenso das bordas.

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6) Sutura subcuticular contnua (ou intradrmica): A disposio do material de sutura


inteiramente dentro da derme subcuticular possibilita uma cicatriz altamente esttica,
livre de marcas de sutura. Esta sutura pode ser deixada no lugar por semanas,
fornecendo suporte extra para a ferida, sem o desenvolvimento de marcas feias de
sutura. A sutura subcuticular contnua no dever ser usada em feridas com tenso alta.
A escolha do fio de sutura importante: fio monofilamentar com mnima resistncia
tecidual, tais como o Prolene, ideais.

Observao: Para a retirada de pontos sempre importante lembrar que todas as


tcnicas utilizadas visam impedir que a poro de fio que ficou exteriorizada no entre
em contato com o interior da ferida favorecendo infeces. O fio exteriorizado nunca
deve ser puxado por dentro da ferida. As extremidades de fio prximo ao n devem ser
cortadas bem rente ao tecido suturado. Para a retirada de ponto, o material utilizado
uma pina de disseco e uma tesoura, que pode ser a de Spencer (tesoura de ponta fina
e com uma meia lua numa das lminas cortantes, para facilitar o encaixe) ou uma
tesoura de ponta reta.

Ns cirrgicos
O n em cirurgia consiste no entrelaamento feito entre as extremidades do fio a fim de
uni-las e fix-las.
Partes componentes basicamente, o n se compe de um primeiro semin, cuja funo
de conteno e de um segundo semin com o objetivo de promover a fixao do
conjunto. Em geral so dados trs ou mais semins com a finalidade de promover a
necessria segurana do n. A segurana do n depende de vrios fatores entre os quais
temos a memria, o coeficiente de atrito e o tipo de n dado. Fios com baixo coeficiente
de atrito e alta memria tendem a desfazer facilmente os ns, sendo necessrio um
nmero maior de ns para manter a laada (nilon e polipropileno). Entre os tipos de
ns, grande segurana obtida ao utilizar-se ns duplos no cruzados.

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Figura: Semins de n cirrgico

Elementos a serem observados na elaborao de ns:


1. Propriedade mecnica do fio - deve ser superior do tecido que o fio abrange,
ou superior as tenses a que o tecido est sujeito.
2. Edema de tecido - vai exercer determinada presso na ala do fio.
3. Tenso do fio - Nem excessiva, nem deficiente.
4. Estrutura geomtrica do n - tipo e quantidade de semins vo indicar a
estabilidade ou no do n confeccionado.
Se no obedecida a observao de tais elementos, pode ocorrer fenmenos que levaro
rotura do fio ou ao desatamento do n por afrouxamento ou deslizamento das partes
constituintes.
O deslizamento sempre ocorre em maior ou menor grau dependendo:
a) Das foras de atrito entre as alas e semins;
b) Dimetro do fio utilizado;
c) Estrutura geomtrica do n;
d) Presena de lquidos que atua como lubrificante.
Tcnica de Elaborao:
Confeco do n utilizando movimentos combinados entre as mos desarmadas ou
atravs de instrumentos cirrgicos.

Tcnica Manual: Participao somente das Mos.


- Bimanual - Duas mos executam movimentos amplos.
- Unimanual - Apesar de usar as duas mos, uma das mos somente fixa a
extremidade do fio enquanto a outra executa os movimentos principais.
Tcnica de Pauchet - Tambm denominada unimanual. Pode ser realizada com
5, 4, ou 3 dedos polegar, indicador e mdio. Rpida execuo, porm no se
presta bem para a execuo do 2 semin, apesar de que com bastante
treinamento ser possvel. utilizado para a realizao de ns quadrados,
deslizantes, cirurgio tanto com a mo esquerda quanto com a direita.

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Tcnica Instrumental - Utiliza-se instrumentos para a realizao do n: Pina de


disseco e porta agulha. Geralmente utilizada para a realizao de ns em
microcirurgias, pois as dimenses das estruturas no permitem a tcnica manual.
Por razes obvias, tambm a tcnica utilizada na realizao de ns
endoscpicos.
Tcnica Mista - Confeco de n utilizando um porta agulhas empunhado pela
mo dominante (maioria das pessoas - a direita) servindo a mo esquerda como
auxiliar. Usada em pontos separados, geralmente com fio em agulhas
atraumticas, mantendo uma mo com a ponta longa e o instrumento com a
ponta curta.

LEIS DOS NS ( Livingston)


1 Lei - Movimentos iguais de mos opostas executam um n perfeito.
2 Lei - A ponta do fio que muda de lado aps a execuo do primeiro semin deve
voltar ao lado inicial para realizar o outro semin.

Tipos de n
a) Ns comum: so os mais usados, sendo aplicveis a quase todos os tipos de fios
cirrgicos e regies do organismo. Podem ser do tipo:

N quadrado: tambm chamado de antideslizante ou de semins assimtricos.


o de maior resistncia ao fenmeno de deslizamento. composto de dois
semins, no qual o segundo, de fixao, a imagem especular do anterior. As
pores do fio que entram no n e as pores ou pontas dos fios que saem ficam
do mesmo lado em posio paralela.

Execuo de N Antideslizante: tcnica de Pauchet, com dedo mdio;


tcnica de Pauchet, com dedo indicador; tcnica mista.

N deslizante: tambm chamado de semins simtricos. Apresenta o primeiro


componente igual ao do n quadrado sendo que o semin de fixao elaborado
no mesmo sentido que o de conteno. Dessa forma os dois semins tem a
mesma conformao. Tem a utilidade de permitir reajuste da tenso, caso a
ligadura tenha ficado frouxa e exige a necessidade de um terceiro semin para
segurana.

b) Ns especiais: so executados em circunstncia particulares com indicaes precisas.

N de cirurgio: a diferena bsica em relao aos outros est na formao do


primeiro semin que formado por dois entrecruzamentos ou laadas
sucessivas. usado quando no se deseja ou no pode haver afrouxamento do
primeiro semin, sendo, portanto, auto-esttico, permitindo a confeco do
segundo semin sem modificao do primeiro, por isso utilizado para a
aproximao de estruturas sob tenso.

39

N de roseta: usado para extremidade de fio em suturas intradrmicas contnuas


de pele. feito na ponta do fio para servir como ponto de apoio da sutura.

N por toro: usado para fios metlicos, consistindo apenas na toro helicoidal
das pontas sob permanente tenso. As pontas devem ser cortadas
perpendicularmente e devem ser encurvadas no sentido da ala.

Referncias bibliogrficas:

Tcnica cirrgica e Cirurgia experimental - Hlio Pereira da Magalhes So Paulo /1989 Editora Sarvie
BASES DA CIRURGIA 2 EDIO Goldenberg , S. E Bevilacquar, R. G. So Paulo 1979
Editora: Grupo de editores da livros universitrios.
Manual_de_sutura_2008.1. Verso em PDF.
Apostila de Tcnica Cirrgica Prof. Dr. Paula Diniz Galera. Verso em PDF.
Gua Prctica de Suturas Carmn Diaz-Bertrana Snchez (UAB). Verso em PDF.

40

Captulo 4
Pr e Ps-operatrio
Carla de Andrade Moraes e Silva
Demtrio Lubambo de Amorim
Edlngela Arajo da Silva

ASPECTOS GERAIS DO PR-OPERATRIO


1) Risco Cirrgico:
O tratamento cirrgico, seja ele de que espcie for, implica um risco de
morbidade e mortalidade e cabe equipe mdica uma avaliao criteriosa do riscobenefcio do ato cirrgico. importante lembrar que o risco cirrgico individual, ou
seja, uma mesma cirurgia poder no oferecer nenhum grande risco a um determinado
paciente, enquanto a outro doente poder ser fatal.
Dessa forma, a avaliao pr-operatria tem como objetivo otimizar a condio clnica
do paciente candidato a cirurgias com vistas a reduzir a morbidade e a mortalidade
perioperatria. Justifica-se sua realizao pela ocorrncia de complicaes clnicas no
perodo ps-operatrio em torno de 17% dos pacientes, definindo-se como tal a
exacerbao de doena preexistente ou o aparecimento de doena inesperada, ocorrendo
at 30 dias depois do procedimento cirrgico, com necessidade de interveno
teraputica.
A Associao Americana de Anestesia estabeleceu critrios para que assim os
pacientes pudessem ser avaliados de acordo com estado fsico de cada um deles:
ASA I: Sade normal; paciente hgido.
ASA II: Doena sistmica moderada, sem limitaes.
ASA III: Doena sistmica grave, com funes vitais comprometidas.
ASA IV: Doena sistmica grave, com ameaa grave vida.
ASA V: Paciente moribundo, com expectativa de sobrevida mnima, independente da
cirurgia.
Cirurgia de emergncia acrescenta-se a letra E aps cada classificao do estado
fsico.
Alm das condies fsicas do doente, o porte da cirurgia, a infraestrutura da
instituio e o nvel de treinamento da equipe cirrgica certamente iro interferir nos
ndices de mortalidade.
H que se considerar que a avaliao pr-operatria inicia-se com uma boa anamnese,
valorizando-se os sintomas e o interrogatrio sintomatolgico, em que outras queixas
devero ser questionadas, s vezes existentes e subjugadas.

41

Os quadros abaixo sumarizam os achados na coleta da histria e exame fsico


que sugerem necessidades para outras investigaes.

2)

Preparo pr-operatrio:
2.1)
2.2)

Cuidados, preveno e compensao das doenas associadas;


Preparo especfico de acordo com o tipo de cirurgia.

Os riscos envolvidos durante a realizao de procedimentos cirrgicos


dependem de fatores prprios do paciente e do tipo de procedimento cirrgico a que
ser submetido. Assim, cada paciente deve ser avaliado e tratado de maneira particular e
segundo a patologia que acompanha.
Avaliao de risco pulmonar
42

A prevalncia de complicaes pulmonares ps-operatrias varia de 5% a 70%.


Essa ampla faixa de variao pode ser atribuda ausncia de consenso capaz de
distinguir entre a alterao fisiopatolgica esperada, e aquilo que pode ser considerado
complicao pulmonar.
Na avaliao clnica deve ser verificado se h infeco ativa ou exacerbao de doena
pulmonar preexistente. Nestes casos, o tratamento institudo e a cirurgia adiada por
pelo menos duas semanas. Nos casos negativos, e tratando-se de cirurgia de pequeno
porte, encaminha-se o paciente para cirurgia.
Avaliao de fatores de risco cardaco
As complicaes cardiovasculares so causas importantes de morbidade e de
mortalidade em cirurgia, correspondendo a uma incidncia de 1% a 5% globalmente.
Cirurgias de grande porte no cardacas, em pacientes com doenas vasculares
estabelecidas, constituem uma populao com alta incidncia de desfechos negativos,
como isquemia, infarto do miocrdio e morte.
Quando o paciente foi submetido cirurgia de revascularizao do miocrdio nos
ltimos cinco anos, ou angioplastia coronariana entre seis meses e cinco anos, e
apresentar sintomas ou sinais recorrentes de isquemia miocrdica, a cirurgia deve ser
adiada para realizar avaliao cardiolgica.
A insuficincia cardaca descompensada aumenta o risco cirrgico, logo, estando
presente tambm motivo de adiamento da cirurgia.
Avaliao do risco renal
Problemas renais agudos e/ou crnicos so fortes agravantes e por isso um
problema que tambm exige ateno. A perda de protenas, a anemia e os distrbios
eletrolticos comprometem a cicatrizao e predispe infeco. Creatinina srica
inferior a 6 mg% e que no necessitem de dilise requerem hidratao adequada e
manuteno de hematcrito para ficar acima de 30%. J quando se tem creatinina srica
superior a 6 mg% e o paciente est em uso de mtodos de dilise, esse apresenta maior
dificuldade para controle do equilbrio hidroeletroltico, normalmente esses pacientes
requerem sesses de dilise no pr e ps-operatrio.
Avaliao de risco hematolgico
Pacientes com uma histria de complicaes cirrgicas hemorrgicas devem ser
cuidadosamente investigados para coagulopatias.
Idade superior a 40 anos, obesidade, neoplasia maligna com vistas cirurgia,
cirurgia prolongada ou intervenes cirrgicas que obriguem o paciente a uma maior
permanncia no leito so fatores que predispem trombose venosa profunda e,
portanto, h que se fazer a profilaxia a fim de se evitar esse problema. Existem mtodos
mecnicos (uso de meias elsticas e massageadores eltricos) e farmacolgicos
(heparina, dextran) utilizados para evitar a TVP. Alm desses mtodos, h o estmulo a
deambulao precoce.
2.2) Preparo especfico de acordo com o tipo de cirurgia:
A limpeza mecnica do clon deve ser realizada nas cirurgias colorretais ou em
cirurgias cuja abordagem possa implicar a resseco do clon. Recomenda-se ainda
associar a lavagem intestinal mecnica, antibitico oral o que oferece melhores
resultados em relao incidncia de infeco da ferida. Pacientes portadores de
43

obstrues do trato gastrointestinal no pr-operatrio devem ser submetidos intubao


nasogstrica com o objetivo de aspirar o contedo de estase existente no esfago e
estmago, presente em funo da obstruo, evitando-se, assim, aspirao para a rvore
traqueobrnquica durante a induo anestsica.
A antibioticoterapia profiltica estaria indicada nas cirurgias contaminadas ou
nas limpas com doentes de idade avanada, uso de prteses ou em doenas sistmicas
graves como a diabetes, ou hepatopatia. A antibioticoprofilaxia tem como finalidade
prevenir a infeco da ferida operatria. Deve-se iniciar no mximo 60 minutos antes da
inciso cirrgica, ter durao de at 24 horas aps o ato operatrio, de maneira
descontinuada. A dose nica usualmente suficiente. Pode-se ter reforo durante a
cirurgia: 1 a 2 vezes a meia vida do antibitico. A escolha da droga depende da flora a
ser abordada durante o procedimento. No caso das cirurgias colorretais, predominam os
gram-negativos e os anaerbios. A utilizao inadequada do antibitico profiltico
eleva o ndice de infeco, implica um custo desnecessrio e pode produzir ou piorar os
efeitos da resistncia bacteriana.
A avaliao nutricional deve ser considerada no pr-operatrio. A desnutrio
um fator agravante para infeco. A avaliao do estado nutricional realizada atravs
de medidas antropomtricas, exames laboratoriais.
Cuidados com a manuteno da temperatura do paciente no transoperatrio,
administrao de oxignio e hidratao agressiva podem reduzir a incidncia de
infeco.
3)Cirurgias de urgncia
Como diz o prprio nome, trata-se de uma urgncia e por tal motivo no h
como avaliar o paciente no pr-operatrio. Porm, pode-se realizar a dosagem de gases
sanguneos, hematimetria, de eletrlitos e tipagem sangunea. Os pacientes portadores
de obstruo intestinal alta costumam apresentar alcalose metablica hipoclormica e
hipocalmica, enquanto no abdome agudo obstrutivo baixo, a acidose metablica com
acidose respiratria em funo da restrio dos movimentos do diafragma, consequente
distenso do abdome o principal distrbio cido-bsico. No trauma, devido
diminuio da perfuso tecidual, frequente a acidose metablica. Para melhores
resultados nas cirurgias de urgncia preciso que se faa a correo dos distrbios
cido-bsicos e a reposio volmica (se necessrio).
ASPECTOS GERAIS DO PS-OPERATRIO
A cirurgia altera a homeostase do organismo, alterando o equilbrio
hidroeletroltico, os sinais vitais e a temperatura do corpo. Independentemente do tempo
cirrgico, o risco de complicaes ps-operatrias est presente em toda interveno.
Os cuidados na assistncia ao paciente no ps-operatrio so direcionados no
sentido de restaurar o equilbrio homeosttico, prevenindo complicaes.
Na Unidade Ps Operatria procede-se a avaliao inicial do paciente quando
este admitido na unidade. Esta avaliao incluir as condies dos sistemas
neurolgico, respiratrio, cardiovascular e renal, alm de suporte nutricional e de
eliminaes, dos acessos venosos e drenos, da ferida cirrgica, do posicionamento, dor,
segurana e conforto do mesmo.
A avaliao imediata consiste na observao de:

44

SISTEMA RESPIRATRIO
O paciente no ps-operatrio ser cuidadosamente observado quanto
permeabilidade das vias areas e ventilao pulmonar, em frequncia, amplitude e
rudos. Tambm ser observada a presena ou no de desconforto respiratrio, referido
pelo paciente ou verificado pela tiragem intercostal, cornagem, batimentos de asa de
nariz e uso da musculatura acessria. Uma criteriosa percusso e ausculta dos rudos
pulmonares, deve ser realizada com o objetivo de detectar as complicaes respiratrias
o mais precocemente possvel.
As complicaes respiratrias esto entre as mais comuns e podem ser causadas
por vrios fatores, tais como: doena respiratria prvia, efeitos depressivos dos
anestsicos, bronco aspirao, imobilidade ps-operatria prolongada, tubo
endotraqueal, oxignio e aumento da secreo na rvore brnquica. Os problemas
respiratrios mais frequentes no ps-operatrio so: atelectasia (colapso dos alvolos
em pores do pulmo), pneumonia (infeco aguda que causa inflamao no tecido
pulmonar) e embolia pulmonar (causada por cogulos de sangue ou mbolos de
gordura).
Os sinais e sintomas de complicaes pulmonares incluem: aumento da
temperatura, agitao, dispneia, taquicardia, hemoptise, edema pulmonar, alterao do
murmrio vesicular, expectorao viscosa e espessa.
Para que seja mantida uma via area permevel, os cuidados mais frequentes
so: mudar o paciente de decbito; estimular a tosse, apoiando a rea da inciso
cirrgica, evitando-se o rompimento da sutura, promover alvio para desconforto e dor,
administrar oxignio, estimular a mobilizao precoce no leito e a deambulao,
verificar a consistncia e o aspecto das secrees, hidratar o paciente, se necessrio,
manter o nebulizador e o umidificador com nvel de gua adequado.
Deve-se avaliar a cnula oro/nasotraqueal ou de traqueostomia, observando se h
vazamento de ar pela cnula em virtude do "cuff " insuflado inadequadamente e ainda,
se h secrees em excesso na cavidade oral e fossas nasais. A avaliao de gasometria
de vital importncia, a fim de verificar anormalidades nas trocas gasosas.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
O cuidado bsico na anlise da funo cardiovascular a monitorizao do
paciente em relao aos sinais de choque e hemorragia. O paciente em ps-operatrio
dever ser avaliado quanto aos sinais vitais, colorao da pele e mucosas, temperatura e
grau de umidade, tempo de enchimento capilar (perfuso), verificao dos gases
sanguneos, ausculta e percusso cardaca.
Os objetivos principais no ps-operatrio so: monitorizar o ritmo e a hemodinmica da
funo cardaca e estimular a perfuso tecidual, uma vez que, o paciente cirrgico tem
risco de apresentar problemas cardacos ou de perfuso. Os idosos e aqueles com
histria de doena cardaca e vascular perifrica so os de maior risco.
As complicaes cardiovasculares mais comuns so: arritmias cardacas,
hipertenso, hipotenso que resultam em trombose venosa profunda, infarto agudo do
miocrdio e hipoperfuso perifrica.
As causas de arritmias cardacas ps-operatrias incluem: hipovolemia, dor,
desequilbrios eletrolticos, hipoxemia e acidose. Neste caso, na UPO registra-se e se
avalia o ECG, monitoriza a presso arterial, a saturao de oxignio, a ventilao do
45

paciente e colhe amostras sanguneas para dosagem bioqumicas e hematolgicas.


Tambm discute com a equipe multidisciplinar (mdico intensivista, fisioterapeuta e
mdico do paciente) as condutas a serem tomadas.
A hipertenso no uma ocorrncia incomum no ps-operatrio imediato. O
diagnstico de hipertenso arterial pode ser considerado num contexto de elevao da
presso arterial, comparada aos nveis pressricos do paciente no pr-operatrio e
durante o intra-operatrio. Mais comumente a hipertenso ps-operatria est
relacionada sobrecarga de fluidos, aumento da atividade do sistema nervoso simptico
ou hipertenso preexistente. Pode aparecer como um episdio transitrio, levando a
consequncias cardiovasculares e intracranianas significantes. Aps o diagnstico, o
tratamento agressivo est indicado.
As intervenes em paciente hipertenso no ps-operatrio incluem:
monitorizao contnua e (ou) frequente da presso arterial, administrao de
medicaes, controle das drogas anti-hipotensoras, balano hdrico adequado, controle
da dor e desconforto. A hipotenso ps-operatria atribuda a uma reduo da prcarga, contractilidade do miocrdio e resistncia vascular sistmica. O diagnstico e
tratamento so urgentes, porque a hipotenso prolongada pode resultar em hipoperfuso
de rgos vitais e danos isqumicos. Pode ter como causas a ventilao inadequada,
efeitos de agentes anestsicos ou medicamentos pr-operatrios, mudana rpida de
posio, dor, perda de sangue ou lquido e sequestro de sangue na circulao perifrica.
Uma queda significativa da presso arterial, abaixo do valor bsico pr-operatrio do
paciente, acompanhada de aumento ou diminuio da frequncia cardaca, pode indicar
hemorragia, insuficincia circulatria ou desvio de lquidos. Outros sinais que incluem:
pulso fraco e filiforme, pele fria, mida, plida ou ciantica, aumento da agitao e
apreenso associados a hipotenso caracterizam o choque.
Na presena destes sintomas, deve-se administrar oxignio ou aumentar o fluxo
do mesmo, colocar o paciente em Trendelenburg, (caso esta posio no seja contraindicada pela cirurgia), ou elevar as pernas do mesmo acima do nvel do corao;
aumentar a velocidade das solues intravenosas; administrar a medicao ou o volume
lquido adicional, como prescrito; monitorizar e avaliar continuamente sinais e
sintomas, registrando as alteraes.
Outra complicao ps-operatria, que pode ocorrer em relao perfuso
tecidual, a perda excessiva de sangue. No paciente ps-operatrio isto pode ser
consequncia de uma doena preexistente (anemia, distrbio de coagulao, uso de
aspirina), da idade avanada, de hemorragia no intra-operatrio ou de complicao psoperatria. Os sinais e sintomas incluem hipotenso postural, taquicardia, taquipneia,
diminuio do dbito urinrio, pele fria e pegajosa e diminuio do nvel de
conscincia.
Os dados laboratoriais abrangem hemoglobina, hematcrito e provas de
coagulao. De acordo com estes, deve-se administrar volumes (expansores de plasma,
albumina, sangue total, papa de hemcias, crioprecipitado, se distrbio de coagulao),
minimizar a mobilizao ou posicionamento do paciente para diminuir as necessidades
de oxignio, colocar o paciente em decbito dorsal, com elevao dos membros
inferiores, para aumentar a pr-carga.
Poder ocorrer, ainda, trombose venosa profunda (TVP), inflamao moderada
ou severa das veias, em associao com coagulao do sangue ou tromboflebite,
inflamao leve das veias perifricas, que envolve a formao de cogulos, os quais
podem se destacar da parede venosa e ser levados como mbolos at aos pulmes,
corao ou crebro. Os sintomas destas complicaes incluem desidratao, circulao
inadequada, resultante de hemorragia, hiperemia, dor, edema, hiperestesia das
46

extremidades e presena do sinal de Homan. Os cuidados no ps-operatrio abrangem


exerccios com as pernas, deambulao precoce, meias antiemblicas, hidratao
adequada e baixa dose de heparina.
Alguns pacientes podem apresentar infarto agudo do miocrdio (IAM). Os sinais
e sintomas so: dor torcica, dispneia, taquicardia, cianose e arritmias. Os cuidados so:
monitorizao eletrocardiogrfica; avaliao e pesquisa dos sons respiratrios, para
detectar sinais de congesto pulmonar; ausculta de sons cardacos, em busca de
anomalias; administrao de medicamentos, de acordo com a prescrio; verificao da
presena de efeitos secundrios ou txicos causados por medicaes; administrao de
oxignio; manuteno do repouso no leito ou posio Semi-Fowler, para diminuir o
retorno venoso; diminuio da pr-carga e reduo do trabalho cardaco.
SISTEMA NEUROLGICO
Na avaliao neurolgica, verificam-se os seguintes parmetros: nvel de
conscincia, resposta estimulao verbal e/ou a dor, tamanho das pupilas e sua reao
luz, padro de motricidade e mobilidade dos membros e da musculatura da face,
efeitos remanescentes da anestesia.
SISTEMA RENAL
Alteraes da funo renal e do equilbrio hidroeletroltico tambm podem
aparecer logo aps a cirurgia. O procedimento cirrgico e a anestesia estimulam a
secreo de hormnio antidiurtico (HAD) e da aldosterona, causando reteno hdrica.
O volume urinrio diminui independentemente da ingesto de lquidos. Estima-se que o
paciente em ps-operatrio, com funo renal normal, apresente um dbito urinrio de
aproximadamente 50 a 60 ml por hora.
Os desequilbrios ps-operatrios podem levar a uma reteno dos produtos
catablicos, a problemas neurolgicos, cardacos, de hiper/hipohidratao
(administrao excessiva de lquido ou funo renal inadequada; reposio inadequada
intra e ps- operatria, perdas excessivas por sudorese, hiperventilao, drenagem de
feridas e fluidos corporais).
Os principais objetivos do tratamento hidroeletroltico no ps-operatrio so:
manuteno do lquido extracelular e do volume sanguneo dentro dos parmetros da
normalidade (por meio da administrao de quantidades suficientes de lquidos);
preveno da sobrecarga hdrica, evitando-se, assim, insuficincia cardaca congestiva
(ICC) ou edema pulmonar.
A manuteno hidroeletroltica aps a cirurgia requer avaliao e interveno,
evitando a sobrecarga hdrica conservando-se a presso arterial e o dbito cardaco e
urinrio adequados. As intervenes incluem: avaliao de infuso, ingesto e
eliminao adequadas de lquidos, verificao da presso arterial, pulsao, eletrlitos
sricos e registro de ganhos e perdas.
SUPORTE NUTRICIONAL E DE ELIMINAO
benfico para o paciente retornar a dieta normal, o mais precoce possvel aps
a cirurgia. Uma dieta normal promove o retorno precoce da funo gastrintestinal uma
vez que, a mucosa intestinal renova-se constantemente, sendo afetada pela
disponibilidade de nutrientes e pelo fluxo sanguneo intestinal, favorecendo, assim, a
cicatrizao da ferida cirrgica; diminuindo o risco de translocao bacteriana, ou seja,
47

passagem de bactrias e toxinas a partir da luz intestinal para linfonodos mesentricos,


circulao portal e rgos sistmicos.
Durante as primeiras 24 a 36 horas ps-cirurgia, muitos pacientes podem
apresentar nuseas e vmitos. Neste caso, para os pacientes com sonda nasogstrica
(SNG), verifica-se a permeabilidade e a drenagem da sonda. Caso sem sonda coloca-se
o paciente em decbito lateral para facilitar a drenagem, prevenindo bronco aspirao,
se necessrio, administrar antiemticos.
O peristaltismo normal retorna durante as primeiras 48 a 72 horas aps a
cirurgia. A funo intestinal pode ser prejudicada pela imobilidade, manipulao dos
rgos abdominais, anestesia e uso de medicamentos para dor.
Geralmente a dieta inicial ps-operatria liquida. Conforme o tipo de cirurgia e
a tolerncia do paciente, prescrita uma dieta livre, para promover o equilbrio de
vitaminas e sais minerais e um balano nitrogenado adequado.
Aos pacientes impossibilitados de receberem dieta oral ou enteral por tempo
prolongado, geralmente indica-se suporte nutricional por via parenteral.
ACESSO VENOSO
A maioria dos medicamentos administrados ao paciente crtico infundida por
via endovenosa, de maneira que a absoro seja previsvel e o efeito se inicie
rapidamente. indispensvel que os pacientes em ps-operatrio tenham acesso venoso
central, permitindo alm da administrao de drogas vasoativas, infuso de solues e
medicamentos, um controle rigoroso das presses de enchimento cardaco.
A escolha do cateter deve ser, preferencialmente de nico lmen, por diminuir o
risco de contaminao das conexes durante a manipulao; entretanto, dependendo do
tipo de cirurgia, condies do paciente e necessidade de infuses, pode ser indicada a
utilizao de catteres de dois ou trs lmens.
O tipo de lquido infundido e a velocidade de infuso devem ser rigorosamente
avaliados para garantir a permeabilidade dos catteres.
DRENOS
Os tubos para drenagem de secrees (gstrica, torcica e do mediastino) sero
drenados por gravidade ou, quando necessrio, ligados aspirao contnua ou
intermitente. O volume e o aspecto das secrees sero registrados.
Quando houver drenos exteriorizados por contra-abertura, sero adaptados a um
sistema de coletor fechado. Se o volume de material coletado for excessivo, que obrigue
a troca repetida, pode-se adaptar uma extenso da bolsa a um frasco coletor.
FERIDA CIRRGICA
A manuteno de uma assepsia durante a cirurgia e no perodo ps-operatrio
o fator mais importante na promoo da cicatrizao. Os fatores que afetam a
cicatrizao da ferida so a localizao da inciso, tipo de fechamento cirrgico, estado
nutricional, presena de doena, infeco, drenos e curativos.
O curativo ps-operatrio objetiva basicamente, evitar a infeco da ferida.
Algumas horas aps seu fechamento primrio, o espao preenchido com exsudato
inflamatrio e por volta de 48 horas, as clulas epiteliais marginais migram para a
superfcie da ferida, isolando as estruturas profundas do meio externo. Ao trmino de 72
horas, o exame histolgico mostra que a cobertura epitelial est intacta. Quando
a
48

ferida cirrgica fechada primariamente, recomendvel que se retire o curativo da


inciso, nas primeiras 24 a 48 horas, pois nesse tempo ocorre a formao de um selo
fibrinoso que protege a ferida contra a penetrao de bactrias.
As medidas destinadas a promover a cicatrizao da ferida cirrgica incluem:
avaliar, medir e anotar a rea da ferida, para comparaes posteriores de evoluo da
mesma e alteraes da pele.
POSICIONAMENTO NO LEITO
O paciente deve ser avaliado quanto ao posicionamento que melhor favorecer a
ventilao. As posies variam de acordo com a natureza da cirurgia, objetivando o
conforto e a reduo da dor.
DOR
A resposta do paciente a dor um processo subjetivo. A mensurao da dor
avaliada atravs de uma escala numrica de intensidade de dor, com escore de 0 a 10. O
paciente pode manter um controle adequado da dor evidenciado por resposta verbal num
escore menor que 5. Indaga-se ao paciente a respeito da localizao, intensidade e
qualidade da dor, iniciando as medidas que visam conforto, tais como, mudana de
posio no leito e massagens. A necessidade de controle da dor, atravs do uso de
analgsicos narcticos, analisada pelo mdico intensivista, e esta indicada quando
escore maior ou igual a 5, nesta escala. muito importante que a dor seja tratada,
porque o paciente precisa responder s instrues quanto a mobilizao no leito, tosse,
respirao profunda e, posteriormente, deambulao.
SEGURANA E CONFORTO
Algumas medidas de segurana sero adotadas para evitar a retirada inadvertida
de cateteres, sondas, queda do paciente: manuteno de grades de proteo at que
paciente acorde, sistema de campainha ao alcance do paciente, apoio e acolchoamento
das reas de presso, evitando danos aos nervos e distenso muscular. Considerando-se
os efeitos indesejveis da imobilizao, dever se ponderar seus riscos e benefcios.
Tem indicao para recuperao em UPO, os pacientes que apresentarem
instabilidade hemodinmica na RPA, transplantes e as grandes cirurgias programadas,
entre elas: torcica, cardaca, urolgica, gastrointestinais, vascular, cabea e pescoo.
Para as cirurgias neurolgicas recomendam-se unidades especficas, uma vez que a
recuperao do paciente neurolgico mais demorada e, quanto maior a rotatividade de
pacientes, maior a otimizao das vagas e agendamento das cirurgias.
Referncias bibliogrficas:
1-CLNICA Cirrgica. USP, vol I. So Paulo: Manole, 2008.
2-TOWNSEND JR et al. Sabiston Textbook of surgery The biological basis of
modern surgical practice. 17. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004.
3-Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 54 (2): 240-258, abr.-jun. 2010 - Avaliao properatria e cuidados em cirurgia eletiva: recomendaes baseadas em evidncias.

49

Captulo 5
Complicaes em Cirurgia
Demtrio Lubambo de Amorim
George Felipe Bezerra Darce
ris Costa

Introduo
As complicaes cirrgicas continuam a ser um aspecto frustrante e difcil do
tratamento cirrgico dos pacientes. Independentemente da formao tcnica e terica do
cirurgio, todo ele ter de lidar com as complicaes que ocorrem aps os
procedimentos operatrios. No existe cirurgia sem risco, o risco de uma operao
cirrgica a soma do risco cirrgico mais o risco anestsico que levam em considerao
o porte e o tipo de cirurgia, as condies de sade do paciente e os recursos do local ou
servio no qual se pretende operar o paciente,
Em um primeiro momento, no pr-operatrio, muito pode ser feito para evitar
complicaes atravs da triagem cuidadosa, atentando para parmetros tais como o
estado nutricional do paciente e funo cardaca, pulmonar e renal, e ao localizar fatores
de risco para complicao adotar medidas para corrigir, controlar ou estabilizar estes.
Alm disso, a avaliao pr-operatria permite redimensionar a relao custo/benefcio
do procedimento, orientando os envolvidos para uma conduta mais adequada.
Os fatores de risco determinantes envolvem as condies fsicas e psquicas do paciente,
a doena primria, a equipe cirrgica, a anestesia e ao centro cirrgico.
Quanto ao paciente, percebe-se idade, sexo, peso, estado nutricional e funes cardaca,
pulmonar, renal, endcrina, coagulao e imunolgica.
Quanto idade, os extremos se mostram desfavorveis. No recm-nascido, pela sua
labilidade na regulao hidroeletroltica e trmica, e o idoso que por vezes apresenta
dficit de funo de rgos, sendo nessa faixa etria as complicaes cardacas as de
maior incidncia (insuficincia cardaca e infarto do miocrdio).
Quanto ao sexo e ao peso, o que se percebe que o homem mostra-se, em geral, mais
apto para procedimento cirrgico, e pacientes com IMC > 30kg/m2 apresentam-se com
maior risco de morbidade, entre elas, infeco de ferida operatria, atelectasia
pulmonar, insuficincia respiratria, fenmenos tromboemblicos e deiscncia da
inciso. A partir disso, recomenda-se a perda ponderal pr-operatria.

50

Os maiores fatores de risco de mortalidade cardaca peri e transoperatria so: idade


acima de 70 anos, angina instvel, infarto h menos de 6 meses, insuficincia cardaca
mal controlada, diabetes (sobretudo em uso de insulina), estenose artica, entre outros.
Apesar de indicados exames antes da cirurgia, deve-se atentar para sua relao
custo/benefcio, evitando exposio e gastos excessivos. Na tabela abaixo se enumeram
a relao de exames requeridos para pacientes sem comorbidades e procedimentos sem
risco de sangramento.
J no caso de pacientes que apresentem comorbidades, recomendam-se exames que
possam evidenciar alteraes correlacionadas a estas, como exemplo no caso de
pacientes que apresentem episdios de perda sangunea, indica-se Hb/Ht e tipagem,
assim como em neonatos.
Exames pr-operatrios recomendados para pacientes sem comorbidades e
procedimentos sem risco de sangramento
Idade
Masculino
Feminino
<40
Nenhum
Ht, Teste de gravidez
40-49

ECG, Ht

Ht

50-64

ECG, Ht

Hb/Ht e ECG

>65

Hb/Ht
ECG
Ureia e creatinina
Glicemia
Rx de trax

Hb/Ht
ECG
Ureia e creatinina
Glicemia
Rx de torax

Quanto ao procedimento cirrgico, deve-se manusear e dissecar os tecidos


minuciosamente. Em todos os casos, deve-se evitar a tentao de acelerar o
procedimento, cortar custos ou aceitar resultados medocres. Da mesma forma, o uso
criterioso de antibiticos e outros medicamentos no pr-operatrio pode influenciar o
resultado. Para um paciente gravemente doente, adequar a condio clnica deste
necessrio para otimizar o ps-operatrio do paciente.
Uma vez que a operao seja concluda, a vigilncia obrigatria. Quando minuciosa
d ao cirurgio a oportunidade de observar complicaes ps-operatrias em um estgio
inicial, quando eles podem ser mais eficazmente enfrentados. Durante este processo, o
cirurgio ir verificar com cuidado todas as feridas, avaliar o consumo e excreo,
verificar perfis de temperatura, verificar o nvel de atividade do paciente, avaliar o
estado nutricional e verificar os nveis de dor.
A seguir seguem as principais complicaes envolvendo o stio cirrgico.

51

Seroma:
O seroma uma coleo de gordura liquefeita, soro e fluido linftico no mbito da
inciso. O fluido geralmente claro, amarelo e pouco viscoso e encontrado na camada
subcutnea da pele. Seromas representam uma simples complicao aps um
procedimento cirrgico. So particularmente propensos a ocorrer quando grandes
retalhos cutneos so desenvolvidos no curso da operao, como visto frequentemente
com a mastectomia, a disseco axilar, o esvaziamento da virilha, e grandes hrnias.
O seroma geralmente manifesta-se localmente e bem circunscrito presso, inchao ou
desconforto, e drenagem de lquido claro ocasional atravs da ferida cirrgica nos
primeiros dias.
A preveno da formao de seroma pode ser realizada pela colocao de drenos de
suco por baixo das camadas da pele ou do espao morto potencial criado pelas
linfadenectomias. A prematura retirada dos drenos frequentemente resulta em seromas
grandes que exigem a aspirao em condies estreis, seguida da colocao de um
curativo compressivo. A recidiva do seroma depois de pelo menos duas aspiraes,
deve ser drenada atravs da abertura da inciso e deve ser feito o curativo visando a
cicatrizao por segunda inteno. Na presena de telas sintticas, a melhor opo a
drenagem aberta na sala de cirurgia com a inciso fechada para evitar a exposio e
infeco da tela. Drenos nessas situaes so geralmente colocados. Os seromas
infectados tambm devem ser tratados com drenagem aberta. A presena de tela
sinttica, nestes casos, ir impedir a melhora da ferida.
Hematoma:
Um hematoma uma coleo anormal de sangue, geralmente na camada subcutnea de
uma inciso recente ou em um espao potencial na cavidade abdominal, aps a exrese
de um rgo, por exemplo. Os hematomas so mais preocupantes que seromas, devido
ao potencial de infeco secundria. A formao do hematoma est relacionada com a
hemostasia inadequada, o esgotamento dos fatores de coagulao, e a presena de
coagulopatia. Uma srie de processos da doena pode contribuir para a coagulopatia,
incluindo doenas reumticas, doena heptica, insuficincia renal, sepse, deficincia do
fator de coagulao, e medicamentos.
Os medicamentos mais comumente associados com coagulopatia so antiagregantes
plaquetrios, como a aspirina, bissulfato de clopidogrel (Plavix), o cloridrato de
ticlopidina (Ticlid), eptifibatide (INTEGRILIN) e abciximab (ReoPro) e
anticoagulantes, como a heparina ultrafractionated, de baixo peso molecular (HBPM:
enoxaparina [Lovenox], dalteparina sdica [Fragmin], tinzaparina [Innohep]), e
warfarina sdica.
As manifestaes clnicas de um hematoma variam de acordo com seu tamanho e
localizao. Um hematoma pode aparecer como uma expanso, edema ou dor na rea de
uma inciso cirrgica, ou ambos. No pescoo um grande hematoma pode causar
52

comprometimento de vias areas. No retroperitnio pode causar leo paraltico, anemia


e sangramento contnuo por causa de coagulopatia de consumo local, e na extremidade
da cavidade abdominal e pode resultar em sndrome de compartimento.
Ao exame fsico, um hematoma aparece como uma massa localizada, mole, com
colorao arroxeada da pele sobrejacente. O edema varia de pequeno a grande porte e
podem ser sensveis palpao ou associada drenagem de fluido que sai vermelho
escuro da ferida ainda recente.
A formao do hematoma evitada no pr-operatrio, corrigindo todas as anomalias de
coagulao e interromper os medicamentos que alteram a coagulao.
Medicamentos antiplaquetrios e anticoagulantes so indicados para pacientes
submetidos a cirurgia para uma variedade de razes: aps o implante de um stent
coronrio, para o tratamento da doena arterial coronariana (DAC) e acidente vascular
cerebral, aps o implante de uma vlvula mitral mecnica, e na presena de fibrilao
atrial, tromboembolismo venoso, e estados de hipercoagulabilidade. Estes
medicamentos devem ser interrompidos antes da cirurgia. preciso ponderar o risco de
sangramento induzido devido medicao coagulopata no corrigida, e o risco de
trombose aps a descontinuao da terapia. Em pacientes com alto risco de trombose
que esto agendados para a realizao de um procedimento cirrgico eletivo, varfarina
deve ser descontinuado trs dias antes da cirurgia, visando que o INR permanea
inferior a 1,5. Em seguida, eles recebem heparina por via intravenosa ou uma dose
equivalente por via subcutnea. Aquelas que receberam heparina standard pode ter a
medicao suspensa 2 a 3 horas antes da cirurgia e aqueles que receberam Heparina de
baixo peso molecular, 12 a 15 horas antes da cirurgia.
Anticoagulantes so, ento, reiniciados 24 a 48 horas aps a cirurgia. Os pacientes que
tomam o clopidogrel deve ter a medicao suspensa 5-6 dias antes da cirurgia, caso
contrrio, a cirurgia deve ser adiada. Durante a cirurgia, a hemostasia adequada deve ser
alcanada com ligadura, eletrocautrio, cola de fibrina, ou trombina bovina tpica antes
do encerramento.
Sistemas de drenagem fechado de aspirao so colocados em grandes espaos
potenciais e removidos no ps-operatrio quando a sada no sangrenta e escassa.
A avaliao de um paciente com um hematoma, especialmente uma que grande e em
expanso, inclui a avaliao dos fatores de risco preexistentes e parmetros de
coagulao (tempo de protrombina, tempo parcial de tromboplastina, INR, contagem de
plaquetas). Um pequeno hematoma no exige qualquer interveno. A maioria dos
hematomas retroperitoneais pode ser conduzido de forma expectante, aps a correo da
coagulopatia associada. Um grande hematoma ou expanso no pescoo gerido de
forma semelhante e melhor evacuado na sala de cirurgia com urgncia depois de
assegurar a via area se existe algum comprometimento respiratrio. Da mesma forma,
hematomas detectados logo aps a cirurgia, especialmente aqueles em desenvolvimento
no mbito retalhos cutneos, so os melhores evacuados na sala de cirurgia.
53

Deiscncia da ferida operatria:


Deiscncia da ferida operatria refere-se separao das camadas de ps-operatrio
msculo abdominal. Est entre as mais temidas complicaes enfrentadas pelos
cirurgies e de maior preocupao por causa do risco de eviscerao, a necessidade de
interveno imediata, e a possibilidade de repetir a deiscncia, infeco da ferida
operatria, e formao de hrnia incisional.
Deiscncia da ferida operatria ocorre em aproximadamente 1% a 3% dos pacientes que
se submetem a uma operao abdominal. Deiscncia na maioria das vezes desenvolvese 7-10 dias aps a cirurgia, mas pode ocorrer a qualquer momento aps a cirurgia a
partir do POI (ps-operatrio imediato).
Uma infinidade de fatores pode contribuir para deiscncia. A deiscncia da ferida
operatria muitas vezes relacionada a erros tcnicos na colocao de suturas muito
perto da borda, muito longe, ou sob muita tenso. Uma infeco profunda da ferida
uma das causas mais comuns de separao ferida localizada. O aumento da presso
intra-abdominal e fatores que afetam adversamente a cicatrizao de feridas so
frequentemente citados como contribuio para a complicao. Em indivduos
saudveis, a taxa de falha da ferida semelhante se o fechamento realizado com uma
tcnica contnua, ou interrompida. Em pacientes de alto risco, porm, o fechamento
contnuo preocupante, pois a ruptura da sutura em um s lugar enfraquece toda a
sutura.
Condies associadas elevao da presso abdominal levam ao aumento da tenso na
sutura e consequente enfraquecimento e esgaramento da mesma. Idade avanada
parece agir como um fator de risco independente, apesar de sua anlise ser dificultada
pela coexistncia de doenas crnicas nos pacientes idosos, tais como DPOC, renal e
diabetes mellitus descompensado (que altera o processo normal de cicatrizao).
Outro fator de risco importante a desnutrio. A perda calrico-protica interfere com
o processo de cicatrizao levando as mais diversas consequncias, como a deiscncia
aponeurtica ou de sutura gastrintestinal.
avaliada clinicamente atravs de estudo antropomtrico e dosagem de albumina, uma
forma simples e rpida de avaliar o pool proteico. Valores exatos variam de trabalho
para trabalho, porm dosagens abaixo de 3g/dl so consideradas de risco. A ausncia de
resposta a teste cutneos (PPD, estreptoquinase-dornase, candidina) reflete dficit na
imunidade celular, uma das caractersticas laboratoriais da desnutrio.
A deficincia de vitamina C tambm parece ser outro fator envolvido, uma vez que ela
participa na sntese do colgeno, que fundamental na cicatrizao. Deficincia de
oligoelementos, principalmente zinco, foi a causa identificada como responsvel pelo
aumento de deiscncia nos pacientes em nutrio parenteral em que no se fazia
reposio de oligoelementos e naqueles com fstulas gastrintestinais, onde ocorre perda
importante de zinco.
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O uso de drogas que inferem no processo de cicatrizao, notadamente os


glicocorticides e as medicaes antineoplsicas, tambm aumentam o risco de
deiscncia.
Finalmente, fatores locais da ferida operatria, como formao de hematoma e infeco
da ferida operatria so importantes fatores de risco.
O diagnstico clnico, caracterizado por sada de secreo serosanguinolenta, dor
discreta e abaulamento da ferida operatria. Observa-se imediatamente a protruso de
alas intestinais atravs da sutura cutnea (eviscerao) ou, aps a retirada das suturas
cutneas para a drenagem da ferida operatria, pode-se identificar as alas (eviscerao
contida).
O tratamento inicialmente deve ser a conteno da ferida operatria, utilizando-se
curativo com compressas estreis e enfaixamento do abdome com ataduras.
O tratamento cirrgico realizado o mais breve possvel atravs de re-sutura com fios
fortes, incluindo todas as camadas da parede abdominal (peritnio, msculo e
aponeurose - em massa), e utilizao de pontos de conteno. Este ltimo envolve
suturas com fio grosso inabsorvvel interessando todas as camadas, inclusive a pele; esta
deve ser resguardada com a colocao de proteo na parte externa do fio (pontos
captonados).
Infeces da ferida operatria:
As infeces da ferida operatria, tambm denominadas como infeces do stio
cirrgico (ISC) pela documentao do Centers for Disease Control and Prevention
(CDC - Atlanta, EUA), so as causas mais comuns de infeco no paciente cirrgico
(entre 30% e 40%) e a segunda causa mais frequente de infeco nosocomial, sendo
superada apenas pelas infeces urinrias.
definida como uma infeco que ocorre na inciso cirrgica ou nos tecidos
manipulados durante a operao, at 30 dias aps a cirurgia. Pode ser dividida em trs
categorias conforme sua localizao anatmica:

Incisional superficial: acomete somente a pele e/ou o tecido celular subcutneo,


ou seja, encontra-se limitada pela fscia muscular. Era anteriormente
denominada de infeco de ferida cirrgica.
Incisional profunda: envolve as camadas mais profundas, como a fscia e os
msculos, independente do acometimento do tecido celular subcutneo. So
poupados os rgos ou as cavidades acometidas.
De rgo ou cavidades: acomete qualquer regio ou rgo manipulado durante a
operao, como por exemplo o empiema pleural (aps toracotomia), peritonite
(aps laparotomia), meningites (aps craniotomias).

necessria a interao de diversos fatores para o desenvolvimento da infeco no


doente cirrgico. Entre eles podemos ressaltar fatores clnicos relacionados ao paciente,
55

o grau de contaminao do stio cirrgico, a tcnica cirrgica, assim como o preparo do


paciente, da equipe cirrgica e da sala de operao.
Alguns fatores relacionados tcnica cirrgica esto entre os mais importantes. A
experincia e habilidade do cirurgio so fundamentais, j que implicam em um tempo
cirrgico menor (a incidncia de infeco praticamente dobra a cada hora de cirurgia).
A manipulao delicada dos tecidos, a hemostasia rigorosa, a remoo de tecidos
necrticos e a reduo do espao morto e da contaminao do stio cirrgico so
condies essenciais para evitarmos infeco.
O uso de hemoderivados aumenta um pouco o risco de infeco, talvez pela diminuio
da imunidade celular. A utilizao de drenos ainda no est claramente definida como
fator de risco. De qualquer forma, este procedimento comum e necessrio em diversas
cirurgias; a preferncia pelos sistemas fechados.
Vrios fatores de risco clnicos j foram descritos, com maior ou menor impacto para o
risco de infeco. Dentre os mais importantes podemos citar a presena de
comorbidades, que pode ser graduada pela classificao de gravidade do paciente da
American Society of Anesthesiologists (ASA).

O risco de infeco est aumentado quando o ASA igual ou superior a 3. Idade


avanada (maiores de 50 anos) tambm fator independente, provavelmente por
diminuio do status imunolgico destes indivduos. O tempo de internao hospitalar
56

tambm fator importante, podendo mais que dobrar o ndice de infeco aps duas
semanas de internao. Segundo alguns autores, a presena de infeco em stios
distantes (infeces urinrias ou pulmonares) pode aumentar em at 2,7 vezes o riso de
ISC.
A desnutrio, a hipoalbuminemia, a perda ponderal recente, as malignidades e a terapia
imunossupressora so fatores ou com pouco impacto ou ainda com risco no definido
para o desenvolvimento de ISC.
O preparo do paciente envolve, alm de sua compensao clnica, alguns cuidados, que
visam a diminuio de sua flora endgena. O uso de banhos com antisspticos ainda
controverso, porm defendido por vrios autores. Uso judicioso da tricotomia, devendo
realiz-la imediatamente antes da cirurgia, preferencialmente sem o uso de lminas. O
preparo da pele do campo cirrgico passo importante, devendo ser realizado em dois
tempos: o primeiro com soluo degermante (sabo), sendo por isso conhecida como
degermao, e a segunda com soluo alcolica da mesma substncia utilizada na
degermao. As substncias mais utilizadas so as derivadas do iodo como a
polivinilpirrolidona-iodo (PVP-I) e a clorexidina. Ambas parecem ser igualmente
eficazes no preparo da pele.
O preparo da equipe cirrgica inclui a escovao, por 5 minutos, das mos e antebraos
com soluo degermante e a paramentao adequada, com utilizao de avental e luvas
estreis, gorro e mscara que impedem no s a contaminao do campo cirrgico pela
esfoliao da pele dos membros, como tambm a protegem de contaminao com
sangue ou secrees do paciente.
O grau de contaminao afeta diretamente o risco de ISC. Tanto assim que foi
desenvolvida em 1964 uma classificao das feridas que tem importncia prognstica.
As taxas de infeco ps-operatria detectadas em um trabalho clssico foram de 1,5%
na Classe I, 7,7% na Classe II, 15,2% na Classe III, e impressionantes 40% nas feridas
classe IV.
Por ltimo, algumas consideraes sobre fatores relacionados ao ambiente cirrgico,
que apresentam um papel menor no desenvolvimento da ISC, devem ser feitas. Neste
grupo podemos citar a limpeza e circulao adequada de ar na sala de operao.
As paredes e assoalho do centro cirrgico no so importantes fatores de risco, no
necessitando assim de cuidados especiais. Estes cuidados devem ser utilizados nos
materiais que entram em contato direto com o paciente (mesa cirrgica e material
cirrgico).
Apesar de o ar ser o veculo de contaminao dentro da sala de operao, cuidados
especiais quanto circulao de ar na sala, como o uso de ventilao com presso
positiva e fluxo laminar, parece exercer um pequeno efeito protetor, sendo mais
relevante nas cirurgias em que h implantao de prteses, como as ortopdicas.

57

A etiologia das ISC mais comumente de origem bacteriana e da flora endgena do


paciente, ou, mais raramente de fontes exgenas, sendo a mais comum a proveniente da
equipe cirrgica. O agente etiolgico provvel depende do tipo de cirurgia.
Nas cirurgias limpas, os microorganismos envolvidos so geralmente bactrias que
colonizam a pele, sendo a mais prevalente o Staphylococcus aureus; em segundo lugar
esto s bactrias Gram-negativas, que respondem por at 40% das ISC. Quando a
cirurgia limpa-contaminada ou contaminada, o agente mais comum oriundo da flora
normalmente presente na vscera operada. No caso de cirurgias sobre o trato
gastrintestinal, trato respiratrio, urinrio e ginecolgico, as infeces normalmente so
polimicrobianas. Os estreptococos so incomuns, mas geralmente so responsveis por
quadros clnicos dramticos, como a fasciite necrosante. Como vimos antes, esta
infeco apresenta perodo de incubao curto, inferior a trs dias.
O quadro clnico da infeco de stio cirrgico caracterstico. Os pacientes apresentam
febre entre o 5 e 6 dia de ps-operatrio, acompanhada do surgimento dos sinais
clssicos de inflamao (dor, calor, edema e rubor) na ferida operatria, que muitas
vezes apresenta drenagem de secreo purulenta. Pode ainda ser observada crepitao,
nos casos de infeco por germes produtores de gs, como os clostrdios, e algumas
cepas de estreptococos.
A abordagem teraputica deve ser imediata, com abertura da ferida, coleta de material
para cultura e bacterioscopia e curativo dirio. Nos casos de fasciite necrosante
necessria o desbridamento da ferida na sala de operao para a erradicao do foco
infeccioso. Caso a infeco seja acompanhada de sinais inflamatrios, ou seja,
evidenciada celulite importante em tomo da ferida operatria, h indicao de
antibioticoterapia sistmica teraputica.
A preveno das ISC se faz atravs da ateno a todas as medidas profilticas j
mencionadas acima e a utilizao de antibioticoterapia profiltica de forma criteriosa. O
uso de antibiticos profilticos visa diminuir a concentrao bacteriana no campo
operatrio apenas durante o procedimento cirrgico, devendo ser iniciado antes da
cirurgia, geralmente durante a induo anestsica, e continuado por, no mximo, 24
horas.
Mas nem todas as cirurgias tm indicao de profilaxia. As cirurgias limpas, como
apresentam nvel de contaminao mnimo, no necessitam de cobertura antibitica,
exceo feita quelas em que h colocao de prteses, como em cirurgias ortopdicas
ou em hemiorrafias com utilizao de tela. Nas cirurgias sujas ou infectadas geralmente
h indicao de antibioticoterapia teraputica e no profiltica. Sendo assim, nas
cirurgias limpas-contaminadas que a profilaxia est claramente indicada.
O antibitico de escolha geralmente recai sobre uma cefalosporina de 1 gerao, como
a cefazolina, uma vez que apresenta espectro com cobertura de gram-positivos e
enterobactrias, as bactrias mais comumente responsveis pelas ISC. Nos casos de
alergia cefalosporinas podem ser utilizadas vancomicina ou clindamicina. Nas
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cirurgias de clon geralmente necessria a cobertura para anaerbios, sendo ento


adicionado ao esquema profiltico um anaerobicida, como o metronidazol, ou utilizada
a cefoxitina.
Fora as complicaes do stio cirrgico, percebemos outras tambm comuns,
relacionadas a rgos especficos.
Aparelho respiratrio:
As complicaes pulmonares so as mais comumente observadas no perodo psoperatrio. Pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica constituem grupo de
especial vulnerabilidade devido ao fato de frequentemente apresentarem aumento de
volume da secreo brnquica, diminuio da atividade ciliar do epitlio e tendncia a
acmulo de secrees.
A atelectasia a complicao pulmonar mais comum no ps-operatrio. Surge
habitualmente nas primeiras 48 horas, sua ocorrncia deve ser suspeitada pela
verificao de febre, taquipnia e taquicardia neste perodo.
A pneumonia complicao mais frequente das atelectasias persistentes ou da aspirao
de secrees. O diagnstico clnico de pneumonia sugerido pelo encontro de calafrios,
febre elevada, dor pleurtica e tosse com expectorao. Os dados do exame fsico
frequentemente no se correlacionam bem com os achados radiolgicos na fase inicial
do processo. Sendo assim, suspeitando-se, da ocorrncia da complicao, deve-se
submeter o paciente a estudo radiolgico do trax.
A embolia pulmonar a complicao mais frequente no ps-operatrio de indivduos
imobilizados por longo perodo de tempo, nos idosos, nas cirurgias plvicas e do colo
do fmur, nos cardiopatas, nos obesos, em pacientes com histria de acidentes
tromboemblicos e naqueles apresentando insuficincia venosa perifrica ou em uso de
anovulatrios. O principal fator na fisiopatogenia o estado de hipercoagulabilidade
sangunea no ps-operatrio. Na maioria das vezes a embolia pulmonar ocorre sem
prvia manifestao de sinais de trombose venosa. Apenas cerca de 10% dos casos de
embolizao venosa produzem infarto pulmonar com manifestaes clnicas
caractersticas.
Aparelho Cardiovascular:
A causa mais comum de deteriorao cardiocirculatria em pacientes cardiopatas
submetidos a um procedimento cirrgico de vulto a hipovolemia. Deve-se avaliar com
especial ateno as perdas hidroeletrolticas e sanguneas ocorridas durante o ato
cirrgico, assim como as necessidades e a qualidade da reposio ps-operatria. Em
pacientes submetidos a cirurgias de grande porte a reincidncia de infarto tanto mais
elevada quanto mais recente tenha sido o evento antecedente.
Aparelho renal:

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Dentre as complicaes observadas destaca-se a reteno urinria e a insuficincia


renal.
Reteno urinria:
Incapacidade de evacuar uma bexiga cheia referida como reteno urinria. A
reteno urinria uma complicao comum no ps-operatrio, visto com frequncia
especialmente elevada em pacientes submetidos a operaes perianais e reparo da
hrnia. A reteno urinria tambm pode ocorrer aps operaes para cncer de reto
baixo quando uma leso no sistema nervoso afeta a funo da bexiga. Mais comumente,
no entanto, a complicao uma anomalia reversvel resultante de descoordenao dos
msculos do trgono vesical e, como resultado de aumento da dor e desconforto psoperatrio. A reteno urinria tambm ocasionalmente encontrada aps
procedimentos espinhal e pode ocorrer aps vigorosa administrao endovenosa de
fluidos. A hipertrofia prosttica benigna e, raramente, uma estenose uretral tambm
pode ser a causa de reteno urinria.
Os princpios gerais de gesto para a reteno urinria aguda incluem a colocao de um
cateter de Foley, especialmente em pacientes idosos e que foram submetidos resseco
anterior, porque eles podem ser incapazes de sentir a plenitude associados reteno.
Em pacientes de alto risco, cistoscopia e cistometria pode ser necessria.
Insuficincia Renal:
A insuficincia renal aguda (IRA) caracterizada por uma reduo sbita do dbito
renal, que resulta na acumulao sistmica de resduos nitrogenados. Esta insuficincia
renal adquirida em hospital mais prevalente aps grandes procedimentos vasculares
(aneurisma roto), transplante renal, os procedimentos de circulao extracorprea, os
principais casos abdominal associada com choque sptico, e as operaes urolgicas
importantes. Tambm pode ocorrer nos casos em que h perda de sangue maior, com
reaes transfusionais, em diabticos graves submetidos a operaes, no trauma com
risco de vida, com ferimentos graves, queimaduras, e na insuficincia de mltiplos
rgos do sistema. A insuficincia renal adquirida no hospital afeta adversamente os
resultados cirrgicos e est associada com mortalidade significativa, especialmente
quando a dilise necessria. Dois tipos de IRA foram identificados: oligrica e no
oligrica. Insuficincia renal oligrica refere-se a urina em que os volumes de menos de
480 ml so vistos em um dia. Insuficincia renal no oligrica envolve sada superior a
2 L / dia e est associado a grandes quantidades de urina isosthenuric que limpa e sem
toxinas do sangue. Os fatores que levam IRA podem ser de entrada, do parnquima
renal, ou sada, historicamente conhecido como pr-renal, renal ou ps-renal,
respectivamente.
Monitorizao da funo renal, s vezes incluindo a depurao da creatinina, em todos
os pacientes cirrgicos uma boa prtica clnica. A interveno precoce em casos de
obstruo ps-renal e sndrome do compartimento abdominal pode prevenir o
desenvolvimento de leso renal.
60

Problemas Diversos:
So constitudos por sintomas ou sinais isolados que identificam ou representam o
incio de uma sndrome clnica ps-operatria.

Dor: A ferida cirrgica no espontaneamente dolorosa aps 48 horas do ato


cirrgico. Quando o paciente se queixa de dor judicioso acreditar nele. A dor
subjetiva e o seu limiar imensurvel. importante um cuidadoso exame, antes
de medic-lo com analgsicos.
Cefalia: a mais frequente complicao de uma raquianestesia. Excludos
outros fatores etiolgicos, deve ser feita generosa reposio volmica e
endovenosa.
Pirose: Secundria ao refluxo gastroesofgico cido ou alcalino, muito
relacionada presena de cateter nasogstrico nas primeiras horas de psoperatrio.
Soluo: Desagradvel complicao cirrgica determinada por irritao frnica,
pequena quantidade de CO2 ou acidose respiratria.
Dispnia: De imediato pensar na possibilidade de pneumopatia aguda ou no
inicio de uma complicao cardaca.
Tosse: Exacerba a dor aps laparotomia, pode provocar eviscerao e evidencia
uma complicao do sistema respiratrio.
Vmito: Habitual nas primeiras horas de ps-operatrio. A realimentao oral
precoce uma importante causa de vmito. Antes da administrao de um antiemtico, pensar na possibilidade de obstruo mecnica do tubo digestivo.
Oligria: O dbito urinrio na faixa de 30 a 50 ml por hora, com densidade
satisfatria, constitui importante evidncia de funes cardiovascular e renal
satisfatrias.

Referncias bibliogrficas:
1-CLNICA Cirrgica. USP, vol I. So Paulo: Manole, 2008.
2-TOWNSEND JR et al. Sabiston Textbook of surgery The biological basis of
modern surgical practice. 17. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004.
3-Blackbook Cirurgia 1 a ed. 2008. Petroianu A, Miranda ME, Oliveira RG

61

Captulo 6
Hemostasia, Sangramento cirrgico, Uso de Hemoderivados
e Choque hipovolmico
Heloise Caroline de Souza Lima
Luiza Pessoa
Maria Eduarda Pontes
Vladmir Goldstein de Paula Lopes
A hemostasia pode ser definida como uma parada fisiolgica do sangramento.
importante saber que o sangue se mantm fluido por sua capacidade de equilibrar os
fatores pr-coagulantes e anticoagulantes. Com isso, quando ocorre sangramento, vai
ser desencadeado um complexo processo da cascata de coagulao para que se
mantenha a hemostasia adequada. Para rapidamente relembrar o que a cascata de
coagulao, observe a figura abaixo:

A partir de sua anlise, possvel notar que a cascata de coagulao composta


de uma via extrnseca e uma intrnseca. Na via intrnseca, a interao dos fatores que
esto dentro da circulao vai iniciar o processo coagulativo, e posteriormente a
interao do fator VII com o fator tissular vai iniciar a cascata extrnseca. possvel
observar que o processo coagulativo depende da interao de todos esses fatores de
forma harmnica, para que o mesmo se d com sucesso. O fim dessa cascata culminar
na conhecida converso do fibrinognio em fibrina pela ao da trombina, e com isso se
formar um cogulo estvel.
62

Avaliao da coagulao e hemostasia do paciente cirrgico:


Inicialmente, uma histria bem colhida e um exame fsico bem feito do paciente
so de suma importncia para avaliao do risco de sangramento cirrgico. Em cirurgias
pequenas ou procedimentos que no envolvam grande disseco, eles por si s j so os
indicadores de risco do paciente. Sendo assim, em um paciente com uma histria clnica
e um exame fsico que no seja propcio a sangramentos, normalmente no necessria
a realizao de testes extras.
Entretanto, a avaliao completa e segura para a garantia da hemostasia em uma
grande cirurgia ou para algum paciente que apresente problemas na historia clinica e no
exame fsico, engloba tambm a realizao de testes de avaliao para este paciente. Os
testes de avaliao mais comumente usados so:
Tempo de protrombina (TP) mede a funo do fator VII, da via extrnseca e dos
fatores da via comum;
Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa) detecta os baixos nveis dos fatores
da via intrnseca;
Hemograma completo com as contagens plaquetrias Vai elucidar a quantidade
plaquetria;
Tempo de sangramento um teste mais grosseiro e menos utilizado que os
anteriores, que vai avaliar a funo plaquetria;
Tromboelastografia (TEG) No muito utilizada, mas muito importante no paciente
que realizar transplante heptico e cardiovascular. Ela vai oferecer uma representao
grfica da coagulabilidade. Fornece a medida para a funo plaquetria e fibrinlise, e
um ndice simples da coagulao total.
Avaliao do sangramento intra-operatrio ou ps-operatrio excessivo:
A ocorrncia de um sangramento macio durante ou logo aps um procedimento
cirrgico pode ser devido a diversos fatores, como: hemostasia local ineficaz,
complicaes de transfuso de sangue, defeito hemosttico previamente no detectado,
coagulopatia consuntiva e/ou fibrinolise.
O sangramento excessivo no campo operatrio, no associado a sangramento em
outros locais, geralmente sugere mais uma hemostasia mecnica inadequada que um
defeito no processo biolgico. A hemostasia local tem por objetivo impedir o fluxo de
sangue dos vasos sanguineos seccionados. As tcnicas hemostticas podem ser
mecnicas, trmicas ou qumicas.
Componentes sanguneos e seus papis na transfuso sangunea
A transfuso sangunea sempre deve ser feita visando o maior benefcio possvel ao
paciente. sempre bom lembrar que quando uma transfuso no bem indicada, ela
63

est contra-indicada. Dito isto, tambm importante salientar que cada indivduo tem
sua condio particular, e com isso devem ser adotadas medidas que buscam normalizar
os parmetros sanguneos que esto em defasagem no paciente, tratando-o com
determinado componente sanguneo.
Os principais componentes sanguneos so:
Sangue total Muito pouco utilizado, por impedir a produo de componentes e ser
altamente ineficiente.
Hemcias Esses concentrados vo propiciar para o indivduo uma capacidade
carreadora de oxignio e mantm a liberao do mesmo, oferecendo tambm volume
intravascular e funo cardaca adequada. Observe atentamente o seguinte quadro, que
mostra as linhas de condutas sugeridas para a transfuso de hemcias:

A hemoglobina < 8g/dl ou perda aguda de sangue


em um paciente saudvel, com sinais e sintomas de
diminuio de oferta de oxignio, com dois ou
mais dos seguintes:
Perda aguda antecipada ou estimada de >15% do
volume de sangue total (750ml em um homem de
70 kg)
Presso sangunea diastlica < 60mmHg
Presso sangunea sistlica com queda > 30 mmHg
da linha basal
Taquicardia( >100 bpm)
Oligria/anria
Alteraes do estado clinico mental
Hemoglobina < 10g/dl em pacientes com risco
conhecido e aumentado de doena arterial
coronariana ou insuficincia pulmonar que tenha
mantido ou se espera que mantenha significante
perda sangunea.
Anemia sintomtica com qualquer dos seguintes:
Taquicardia (> 100bpm)
Alteraes do estado clinico mental
Evidencia de isquemia miocrdica incluindo
angina
Taquipneia ou cansao aos esforos leves
Hipotenso ortosttica

Indicaes questionveis/sem fundamento:

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Para aumentar a cicatrizao de feridas


Para melhorar a sensao de bem-estar do paciente
Hemoglobina entre >7g/dl e <10g/dl (ou
hematcrito entre >21% e <30%) em pacientes
assintomticos, estveis
Pr-doao de sangue autlogo vivel sem
indicao mdica

Plaquetas Esse tipo de transfuso indicado para pacientes que tem dficit tanto na
quantidade quanto na funo plaquetria e com isso sofrem um risco muito elevado de
sangramentos. A seguir, observe as linhas de conduta sugeridas para a transfuso
plaquetria:
Contagem de plaquetas recente (dentro das 24
horas) < 10.000/mm(para proflilaxia)
Contagem de plaquetas recente (dentro das 24
horas) < 50.000/mm com sangramento
microvascular evidente (exsudao) ou um
procedimento invasivo/cirrgico planejado
Sangramento microvascular evidente e uma
queda rpida na plaquetometria
Pacientes adultos na sala de operaes que
sofreram procedimentos complicados ou
necessitaram de mais de 10 unidades de sangue
E tm sangramento microvascular.
Dar as plaquetas se assumir que foi realizada
hemostasia adequada
Disfuno plaquetaria documentada (por
exemplo, tempo de sangramento maior que 15
minutos, testes funcionais plaquetrios
anormais) com petquias, prpura,
sangramento microvascular (exsudao) ou
procedimento invasivo cirrgico.
Indicaes proibidas:
65

Uso emprico de transfuso macia quando as


plaquetas no mostram sangramento
microvascular evidente.
Profilaxia na prpura trombocitopenica
trombtica/sndrome hemoltica urmica ou
prpura trombocitopenica idioptica
Disfuno plaquetaria extrnseca (por exemplo,
insuficincia renal, doena de Von Willebrand)

Plasma fresco congelado (PFC) Usado para reposio nos paciente com coagulopatias
e deficincias documentadas. encontrada, por exemplo, da insuficincia heptica. O
TP e o TTPa so bons indicadores para a avaliao dos pacientes que vo ser
transfundidos e para o seu posterior acompanhamento da eficcia transfusional.
importante dizer que ao se ter disponibilidade de outros cristaloides mais baratos e
seguros, o PFC no deve ser usado como expansor de volume. A seguir o quadro de
linha de condutas para a transfuso do PFC:

Tratamento das deficincias dos fatores de


coagulao especficos ou mltiplos om tempo
de protrombina e/ou tempo de tromboplastina
parciais ativadas anormais.
Deficincia de fator especifico anormal na
presena de um dos seguintes:
Deficincia de AT-III; protrombina, fatores V,
VII, IX e XI; protena C ou S; plasminognio ou
antiplasmina.
Deficincia adquirida relacionada terapia com
warfarin,deficincia de vitamina K, doena
heptica, transfuso macia, ou coagulao
intravascular disseminada.
Tambm indicada como profilaxia para os itens
acima se planejado um procedimento
cirrgico/invasivo.
Indicaes proibidas:
Uso emprico durante transfuso macia de
sangue se o paciente no demonstra coagulopatia
66

clinica.
Reposio de volume
Suplementao nutricional
Hipoalbuminemia

Crioprecipitado Pode ser usado em pacientes com Hemofilia e na doena de Von


Willebrand (doenas hemorrgicas congnitas), por exemplo.
Concentrado de leuccitos Usado em pacientes com leucopenia grave com quadro
infeccioso (<500/mm).
Transfuso na cirurgia:
No pr-operatrio deve-se avaliar a situao especfica de cada paciente, com o
intuito de trazer melhor resposta para o mesmo, sempre visando o mximo benefcio
possvel. Com isso, deve-se, por exemplo contra indicar uma transfuso em um paciente
com anemia crnica em condio estvel, com base em um hematcrito de 30%. J em
caso de um paciente com uma anemia assintomtica, mas que vai fazer um grande
procedimento cirrgico benfico fazer a transfuso no pr-operatrio.
No ato da cirurgia em si, deve-se tambm levar em considerao a situao em
que o paciente est inserido. Com a requisio do sangue pelo mdico, realizado um
procedimento de tipagem e seleo para determinao do grupo sanguneo do paciente e
para detectar anticorpos prvios aos antgenos eritrocitrios. Se o paciente for submetido
a um procedimento com risco de sangramento e possibilidade de transfuso menor que
10%, o sangue no cruzado, a no ser que seja necessrio durante a cirurgia. Se,
entretanto, a probabilidade de transfuso for maior que 10%, o sangue cruzado no properatrio com um determinado numero de unidades prontas para serem transfundidas.
Nas operaes, como as cardacas abertas ou vasculares, um numero prdeterminado de unidades cruzada previamente cirurgia e outras adicionais ficam
disponveis caso seja necessrio cruzamento no meio desta. Ao fim do procedimento, o
67

sangue no cruzado mantido por 24-48h e ento pode ser liberado para outros
pacientes.
Riscos transfusionais:
Ao prescrever-se uma transfuso muito importante estar ciente de possveis
complicaes e riscos desse procedimento, a fim de esclarec-los e discuti-los com o
paciente. Desde os anos oitenta, em que se foi introduzido rastreamento de pr-doao
para fatores de risco como hepatites e HIV, bem como testagens mais rigorosas do
doador, o risco da transmisso viral diminuiu drasticamente. No entanto, riscos
transfusionais continuam presentes at os dias atuais.
As trs principais causas de fatalidade ps-transfusionais so: as reaes
transfusionais por erro de compatibilidade do sistema ABO, contaminao bacteriana e
leso pulmonar relacionada transfuso. Outros riscos importantes documentados sao
as reaes no-hemoliticas, doena do enxerto-contra-hospedeiro, sobrecarga de volume
e imuno-modulao.

Reaes transfusionais:

Elas so classificadas em hemolticas e no-hemolticas, a ltima com subtipos


alrgicos e febris. As hemolticas ocorrem pela destruio por complemento das
hemcias transfundidas secundaria a anticorpos preexistentes, sendo sua gravidade
determinada pelos fatores de grau de ativao do complemento e liberao de
citocinas. Sinais e sintomas dessas reaes hemolticas quando agudas e graves so
dor e rubor ao longo da veia infundida, dor e opresso torcica, hipotenso, oligria,
calafrios, febre, hemoglobulinemia e hemoglobulinria. Um paciente transfundido
que desenvolve de 5 a 10 dias aps a transfuso um quadro de queda de
hematcrito, febre ou ictercia tem que ser avaliado como tendo uma possvel reao
hemoltica retardada.
As reaes no-hemolticas alrgicas so causadas por anticorpos do receptor
contra protenas plasmticas do doador. O quadro caracteriza-se de leve exantema
ou urticria at instabilidade hemodinmica com broncoespasmo e anafilaxia. As
reaes no-hemoliticas febris ocorrem pelos anticorpos do receptor contra os
antgenos dos leuccitos e plaquetas do doador. Caracteriza-se por febre e calafrios.
Diagnsticos diferenciais so as reaes hemolticas agudas e contaminao
bacteriana da unidade.
Quando se suspeita de uma reao transfusional, a infuso deve ser imediatamente
interrompida e o tratamento pra cada subtipo realizado.

Contaminao bacteriana:

68

Segunda causa mais freqente de fatalidade e primeira das infeces transmitidas


pela transfuso. Sinais e sintomas febre, calafrios, hipotenso, taquicardia e choque
aps o procedimento. Os agentes mais identificados so Staphylococcus aureus,
Escherichia coli, Enterobacter e espcies Serratia e Yersinia.

Leso pulmonar aguda relacionada transfuso (TRALI):

Terceira causa mais comum de reao transfusional fatal. uma sndrome


caracterizada por hipoxemia, febre, edema pulmonar no-cardiogenico bilateral,
hipotenso e dispnia cerca de 4 horas aps a hemotransfuso. diagnostico de
excluso aps se excluir a sobrecarga de volume, edema pulmonar cardiognico ou a
SARA.
Transfuso macia:
A transfuso macia um procedimento o qual pode causar grandes alteraes
no estado metablico do paciente. Entretanto, boa parte dessas alteraes pode ser
revertida, podendo tambm fugir ao controle. As principais alteraes so hipocalcemia,
alteraes cido-bsicas (alcalose), alteraes do 2,3-Difosfoglicerato, alteraes do
potssio e trombocitopenia dilucional.
A hipocalcemia decorrente dos produtos citratados, que diminuem
transitoriamente o nvel de clcio ionizado. A alcalose acontece porque o citrato de
sdio convertido em bicarbonato de sdio no fgado, aumentando o pH sanguneo. Em
relao do 2,3-Difosfoglicerato, observa-se que o mesmo est reduzido quando o
produto sanguineo est prximo do prazo de validade, podendo assim dimunuir a
sobrecarga de oxignio. A hipercalemia vai ocorrer porque o potssio encontrado em
elevados nveis no sangue armazenado, mas com uma velocidade de transfuso
adequada sero raros os problemas associados ao potssio. A trombocitopenia
diluicional ocorre devido ao baixo numero de plaquetas presentes no sangue
armazenado por 24h.
Choque Hipovolmico
O choque hipovolmico determinado pelo aporte deficitrio de oxignio aos
tecidos, consequente a uma reduo do volume intravascular. Frequentemente, os
cirurgies se deparam com choque hipovolmico, sendo a hemorragia a causa especfica
mais habitual. O choque hemorrgico resultado de sangramento inesperado oriundo de
ulceraes gastrintestinais, ferimentos ou fraturas. A deficincia de volume intravascular
capaz de fazer com que o retorno de sangue venoso ao corao seja reduzido
significativamente. Trs tipos de choque hemorrgico tm sido definidos: compensado,
no-compensado e exsanguinao letal.
O choque compensado dar-se com sangramento de 20% do volume sanguneo.
Durante a perfuso no ideal, os recursos fisiolgicos se organizam de tal maneira a regular
a resistncia vascular sistmica e conservar presso sistmica mdia. Nesse tipo de choque,
69

as perfuses de rgos nobres, como o crebro e o corao, so mantidas prximo da


normalidade, ao passo que outros rgos menos sensveis hipxia, so afetados por
isquemia proporcionalmente ao dficit de volume sanguneo. Os pacientes acometidos por
choque no-compensado apresentam-se hipotensos pois a reduo de volume intravascular
ultrapassa a capacidade dos mecanismos vasoconstritivos de conservar presso de perfuso
sistmica. Esses indivduos apresentam risco de morte em virtude da hipxia que afeta
diretamente os rgos vitais e da gerao reduzida de energia aerbica mitocondrial. Nesses
casos, os pacientes necessitam ter a perfuso celular reparada, a fim de evitar um possvel
prejuzo irreversvel nas vias bioqumicas celulares. No terceiro tipo de choque
hemorrgico, a hemorragia exsanguinante, o paciente perde mais de 40% do seu volume
sanguneo apresentando significativa queda de presso; a ausncia de fluxo sanguneo para
o crebro provoca sncope acompanhada tempo depois por parada cardiorrespiratria.
Para o cirurgio que lida com o choque hemorrgico, a sobrevivncia do paciente
depende menos de uma nica interveno e mais de tratamentos seriados. Ao longo de uma
srie de intervenes teraputicas o volume intravascular do paciente flutua
frequentemente. Primeiramente, a carncia sangunea reparada com lquido assanguneo
e, ento, se ainda hipotenso, infuso de hemoderivados que aumentam o volume dentro dos
vasos e recuperam a perfuso. No entanto, se a origem da hemorragia no tiver sido
contida, o sangramento permanece e a queda de presso volta a ocorrer. Ademais, as
carncias de protena plasmtica so acentuadas por hemodiluio. Diante dessa realidade,
o tratamento eficaz do choque hipovolmico compreende mediaes eficazes e apropriadas
que dominam os focos de sangramento ativo. Assim, o problema do choque dinmico. A
recuperao de pacientes com choque hemorrgico resultado de hemostasia apropriada e
infuses preenchedoras do volume sanguneo e conservadoras dos recursos fisiolgicos que
trazem de volta normalidade a funo de clulas e rgos.
Alm de hemorragia, h outras origens de choque hipovolmico, como a
desidratao acentuada diminuio significativa da gua extracelular e do sdio corporal
total que pode acontecer em poucas horas. Por exemplo, diabticos com horas de
glicemia alta podem esgotar sua gua corporal total atravs de diurese osmtica, pacientes
com princpio agudo de diarreia da colite por Clostridium difficile podem evacuar litros de
lquido em poucas horas e os grandes queimados tambm podem passar por um processo de
intensa desidratao que leva ao choque hipovolmico. Em indivduos com extravios de
lquido da gua extracelular, a elevao do hematcrito alia-se ao choque hipovolmico
levando a uma maior viscosidade do sangue que intensifica a perfuso insuficiente
relacionada com hipotenso.
As manifestaes clnicas de pacientes com choque hemorrgico diversificam
segundo uma variedade de fatores, inclusive a capacidade de aumentar o tnus simptico.
Indivduos com choque hipovolmico apresentam diaforese (transpirao excessiva) e
palidez dos dedos vasoconstritos como consequncia da atividade - adrenrgica elevada.
Pacientes hgidos, que possuem reflexos saudveis interceptados por barorreceptores, so
aptos a resistir deplees significativas de sangue antes de desenvolver hipotenso
profunda. Em contrapartida, os pacientes com funo cardaca comprometida ou
70

submetidos a drogas simpaticolticas para doena cardiovascular podem desencadear


choque aps uma hemorragia discreta. Estado mental diminudo ou agitao no doente com
hemorragia indicam reduo da perfuso sangunea cerebral e falncia cardiovascular
iminente. Estudos revelaram uma interdependncia entre a grandeza de perda sangunea e a
presso sangunea sistlica. Assim, apesar da varincias, de um modo geral, pacientes que
perdem menos de 25% do volume sanguneo tem presses sistlicas superiores a 110
mmHg; aqueles com perda entre 25 a 33% se aproxima de 100 mmHg e os que excedem
33% tem presso sistlica inferior a 100 mmHg. A taquicardia no um indcio fidedigno
de hemorragia relevante. O abundante uso de -bloqueadores enfraquece a confiana na
frequncia de pulso como um sinal de gravidade do choque em pacientes hemorrgicos.
Fisiopatologia do choque hipovolmico
Uma perda inesperada de 15% ou menos do volume sanguneo pode ser equilibrada
rapidamente pela vasoconstrio mediada por barorreceptores. A diminuio do calibre dos
vasos arteriais consequente ao aumento do tnus simptico (norepinefrina elevada),
aumento de angiotensina II (ativao do sistema renina-angiotensina), aumento de
epinefrina (ativao da medula supra-renal) e aumento de arginina-vasopressina pela
hipfise. A vasoconstrio tambm acontece na circulao venosa (venoconstrio) o que
diminui a complacncia dos reservatrios venosos, entretanto a presso na veia cava
superior e inferior mantida apesar do volume intravascular reduzido. A vasoconstrio
arterial capaz de manter a presso arterial mdia e a perfuso adequada do corao e do
crebro custa da diminuio do fluxo sanguneo para a pele e os msculos esquelticos. A
tenso dos vasos de pacientes em choque hemorrgico tem capacidade de elevar
rapidamente a reao hipotenso abrupta.
Indivduos com hemorragia de 15 a 40% do volume sanguneo apresentam uma
diminuio da presso arterial mdia e sinais de intensa vasoconstrio adrenrgica como
aumento do tempo de perfuso perifrica, agitao e diaforese. Tambm pode ocorrer
desvio de lquido intersticial e protenas para o compartimento plasmtico. A excitao de
barorreceptores hipotensos eleva a ao adrenrgica e como consequncia tem-se um
aumento da frequncia cardaca. No entanto, pacientes vtimas de trauma e sem
hipovolemia, mas apresentando dor ou medo, secretam epinefrina de suas supra-renais e
tambm desencadeiam taquicardia. Alm disso, pacientes com hipovolemia podem,
juntamente com o estmulo adrenrgico, apresentar estmulo parassimptico pronunciado,
com consequente reduo na frequncia cardaca mediada pelo vago. Assim, as opostas
influncias neuroendcrinas na frequncia cardaca justificam por que a frequncia de pulso
no sensvel nem mesmo um sinal especfico e confivel do nvel de gravidade do choque
hemorrgico do paciente.
A acidez sangunea tem sido utilizada como um parmetro clnico de gravidade do
choque. A acidemia metablica do choque hemorrgico deve-se ao fornecimento diminudo
de oxignio para as clulas, com decorrente diminuio da capacidade de conduzir o
metabolismo aerbio. Alm disso, a falta de consumo de combustvel mitocondrial leva ao
acmulo de piruvato que se torna disponvel para a produo de lactato (acidemia lctica).
71

Tratamento dos pacientes em choque hemorrgico


Dois fatores so responsveis pelo sucesso da ressuscitao de pacientes em choque
hemorrgico: o restabelecimento do volume sanguneo e intervenes teraputicas para
conter o sangramento. Adultos em estado de choque hemorrgico recebem a princpio 2 l
de lquido isotnico e crianas at 20 ml/Kg. Aps a administrao inicial de lquidos
intravenosos o cirurgio deve averiguar a resposta hemodinmica do paciente ao
procedimento. Caso permanea hipotenso por intensa hipovolemia ou por presena de
hemorragia em curso deve-se realizar transfuso de sangue a fim de restaurar o volume
intravascular.
A ao teraputica mais eficiente do cirurgio para o paciente hipotenso em choque
hemorrgico alcanar a hemostasia.
A composio do lquido administrado para tratar pacientes em choque hemorrgico
um fator importante no momento de ressuscitao. H 40 anos solues isotnicas tem
sido eficientes na ressuscitao de pacientes em choque hemorrgico vtimas de traumas ou
queimaduras. O uso eficaz de solues de eletrlito balanceadas para ressuscitao requer a
administrao de 3 a 4 ml de lquido para cada mililitro de sangue derramado. Entretanto,
aps a ressuscitao, em geral, identificada acidose metablica consequente a uma
elevao na concentrao de cloreto. Assim, para evitar acidose hiperclormica tem sido
utilizado o Ringer lactato que uma soluo salina isotnica que apresenta nions
alternativos para cloreto.
Em pacientes com sangramento intenso podem ser necessrias transfuses
sanguneas macias. Entretanto, pode ocorrer coagulopatia como uma complicao dessa
transfuso macia, e componentes de sangue selecionados, como fatores de coagulao e
concentrados de plaquetas, podem ser essenciais para reabastecer fatores de coagulao e
recuperar o volume sanguneo.
As trs fases aps ressuscitao do choque hemorrgico
Os cirurgies que cuidam de pacientes chocados precisam entender que a
recuperao do dficit lquido no leva o paciente normalidade. Ao invs disso, pacientes
em restabelecimento requerem tempo para solucionar os dficits basais, adequar os nveis
de lactato e dissipar o tnus simptico, todos os quais revelam melhor distribuio de
oxignio aos tecidos. Alm disso, indivduos que permaneceram em longos perodos de
choque apresentam respostas inflamatrias durante a reperfuso de rgos isqumicos.
Durante essa reperfuso podem ocorrer alteraes especficas como vasodilatao
sustentada que leva a uma circulao hiperdinmica e rpido incio de edema.
Na reao do doente ao choque hemorrgico agudo, trs fases tem sido descritas. Na
fase I, que inicia com o trauma e finaliza com a cirurgia ou interveno que controla o
sangramento ativo, o paciente apresenta-se hipovolmico, em geral com vasoconstrio e
diminuio da perfuso de rgos. nesta fase que o doente desenvolve acidemia
progressiva decorrente da diminuio da bioenergtica celular e mensurado pelos nveis
72

reduzidos de bicarbonato nos gases sanguneos arteriais. A conduta teraputica a


administrao de soluo de eletrlitos balanceada nas razes de 3 a 4 volumes de soluo
salina isotnica pra 1 volume de sangue perdido. A transfuso sangunea fundamental
quando o paciente tem um sangramento sustentado maior que 30% do volume sanguneo.
Ao longo da fase I, os pacientes fortemente traumatizados com hemorragia ativa podem
necessitar de litros de sangue durante a cirurgia ou procedimento para controle da
hemorragia, ainda que sofram choque mnimo.
A fase II se inicia quando a hemostasia finalizada, e um momento de sequestro
de lquido. Durante esse processo de captao de lquidos, acontecem tanto expanses
intracelulares quanto intersticiais. O tempo e a grandeza da obteno de lquido durante a
fase II so proporcionais gravidade do choque. Nesta fase, os pacientes ganham peso
equivalente a 10% do seu peso corporal devido ao excesso de lquido; alguns apresentam
insuficincia respiratria, outros edema das vsceras abdominais e ainda sndrome de
hipertenso do compartimento abdominal. Ainda na fase II, pode ocorrer hipoperfuso
oculta que corresponde correo retardada de um nvel elevado de cido lctico e que
pode dificultar a recuperao de um paciente.
A fase III corresponde a um perodo diurtico em que o excesso de lquido ganho
durante a fase II mobilizado e excretado pelos rins. O comeo da fase III geralmente
ocorre em dois a quatro dias depois da fase I, e o retardo no incio da fase III pode ser
indcio de uma complicao, em geral sepse, ou no caso de pacientes pr-cardiopatas
poderia haver reserva cardaca limitada que resolveria atravs da administrao de
diurticos ou de drogas inotrpicas.
Em sntese, o tratamento do paciente com choque hipovolmico tem dois
momentos: reposio volmica de sangue e procedimentos que solucionam causas
patolgicas que provocam a hipovolemia. Os pacientes devem passar por uma srie de
eventos aps um episdio de choque, e os mdicos devem ir em busca de complicaes
nestes pacientes que afastam o modelo esperado de recuperao do choque hemorrgico.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
1.SCHWARTZ,Shires Spencer.PRINCIPIOS DE CIRURGIA. 6 edio. Editora
Interamericana.Volume I.1996.85-106.
2. TOWNSEND JR et al. Sabiston -Textbook of surgery The biological basis of
modern surgical practice. 17. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004
3. GOODNOUGH, Lawrence T.. TRANSFUSION MEDICINE: Blood
conservation. The New England Journal Of Medicine, Massachusetts, v. 340, n. 7,
p.525-533, 18 fev. 1999.

73

Captulo 7
Infeces em cirurgia
George Felipe Bezerra Darce
Jos Elimrio Cardozo da Silveira

Introduo
De uma maneira geral, a infeco pode ser definida como uma invaso por
microorganismos capazes de vencer as defesas do organismo afetado, podendo causar
maior ou menor dano, dependendo de fatores como a virulncia e do estado do
organismo invadido.
As infeces sempre acompanharam os procedimentos cirrgicos e por muito
tempo impediram a evoluo da cirurgia, sendo responsveis por altas taxas de
mortalidade. Somente a partir da introduo da antissepsia por Joseph Lister no incio
do sculo XX e, posteriormente, com a introduo da antibioticoterapia, que o
panorama das infeces e mortalidade em cirurgia comeou a mudar.
As infeces em cirurgia podem ser divididas em:
Infeces Cirrgicas- aquelas que esto relacionadas diretamente ao
procedimento cirrgico, ou aquelas que necessitam de interveno cirrgica como parte
do seu tratamento.
Infeces no-cirrgicas em pacientes cirrgicos- aquelas denominadas
infeces hospitalares no-cirrgicas por no estarem ligadas diretamente ao
procedimento cirrgico, sendo mais comum a infeco do trato urinrio (ITU) e a
infeco do trato respiratrio.
Infeces cirrgicas
Existem algumas diferenas tpicas entre as infeces cirrgicas e as infeces
mdicas comuns. A primeira dessas diferenas refere-se ao estado das defesas gerais do
hospedeiro, pois os pacientes com infeces mdicas comuns, como as pneumonias
74

adquiridas

na

comunidade,

geralmente

apresentam

as

defesas

funcionando

normalmente, enquanto que as infeces cirrgicas, em sua maioria, resultam de defesas


comprometidas do hospedeiro, seja pela leso da barreira epitelial, ou ainda por defeitos
no mecnicos, que podem ser causados por desnutrio e/ou efeitos sistmicos do
trauma.
Os patgenos constituem a segunda diferena, pois aqueles que causam as
infeces mdicas comuns so geralmente nicos e aerbios, derivados de fontes
exgenas e com propriedades virulentas, diferentemente dos que causam infeces
cirrgicas, que geralmente so mistos, envolvendo aerbios e anaerbios e quase
sempre originrios da prpria flora do paciente, sendo classificados como agentes
oportunistas.
Para facilitar o estudo, as infeces cirrgicas podem ser divididas em Infeces
em reas Cirrgicas (IACs), que so aquelas que ocorrem em qualquer ponto da rea
cirrgica, seja em nvel superficial ou profundo; e em Infeces cirrgicas especficas,
que so aquelas que entram na classificao de infeces cirrgicas por necessitarem de
procedimentos cirrgicos para seu tratamento, como o abscesso subcutneo, fasciites
necrotizantes ou os abscessos intra-abdominais;

Infeces em reas cirrgicas:


A infeco em rea cirrgica ocupa a terceira posio entre todas as infeces
em servios de sade no Brasil e compreende 14% a 16% daquelas encontradas em
pacientes hospitalizados.
As IACs so divididas em incisional superficial (pele, tecido subcutneo),
incisional profunda (plano fascial e msculos), relacionada a um rgo/espao
(localizao anatmica do procedimento) (figura6-1). Elas podem ocorrer a qualquer
momento entre 0 e 30 dias aps a operao, ou alem de um ano aps um procedimento
que tenha envolvido a implantao de um material estranho. Os microorganismos
envolvidos nessas infeces geralmente esto relacionados com a flora bacteriana da
rea do procedimento cirrgico. O Staphylococcus aureus o patgeno mais comum da
IACs, porem, em procedimentos contaminados e potencialmente contaminados, E. coli
e outras enterobacterias so as causas mais comuns. Microorganismos exgenos
75

provenientes da equipe e do ambiente cirrgico tambm podem causar IAC. As duas


medidas primrias para controlar a carga bacteriana na rea cirrgica so: mtodos
asspticos e antisspticos e profilaxia antimicrobiana.

Figura 6-1 Classificao das IACs

Entre as IACs, as infeces incisionais so as mais comuns, portanto, algumas


consideraes precisam ser feitas a respeito da infeco da ferida cirrgica.
A ferida cirrgica pode ser classificada de acordo com o grau de contaminao
em ferida limpa, potencialmente contaminada, contaminada e infectada.
Limpas- No h leso do trato gastrintestinal, urinrio ou respiratrio. As feridas
no so traumticas e no h processo inflamatrio. Os princpios de antissepsia so
cumpridos.
Potencialmente

contaminadas-

perfurao

do

trato

gastrintestinal,

respiratrio ou urinrio, porem, sem contaminao significativa.


Contaminadas- H contaminao por secrees do trato gastrintestinal,
respiratrio ou urinrio. Feridas traumticas com menos de 6 horas. Presena de
processo inflamatrio sem a presena de pus.

76

Infectadas- Feridas em que h a presena de pus, vsceras perfuradas ou feridas


traumticas com mais de seis horas de evoluo.
Obs. Deve-se ter muita ateno no cuidado das feridas traumticas, pois quando
fechadas e infectadas tornam-se uma complicao cirrgica que precisar ser aberta,
drenada e at tratada com antibiticos. Por isso, feridas com mais de seis horas, com
contaminao significativa (suja, incluindo mordidas humanas e de animais), com
presena de tecido necrtico e/ou isqumico, feridas por perfurao, aquelas
classificadas como feridas faca ou causadas por armas de fogo, e aquelas causadas por
esmagamento ou avulso, no devem ser fechadas.
Entre os critrios nacionais de infeces relacionadas assistncia sade
determinados pela Agncia Nacional de vigilncia Sanitria, existem aqueles que se
comprometem em definir quais infeces podem ser classificadas como IAC
superficiais (Tabela 6-1).
IAC-

Critrio:

INCISIONAL

Ocorre nos primeiros 30 dias aps aps a cirurgia e envolve

SUPERFICIAL

apenas pele e subcutneo.


Com pelo meno UM dos seguintes:
Drenagem purulenta da inciso superficial;
Cultura positiva de secreo ou tecido da inciso superficial,
obtido assepticamente (no so considerados resultados de culturas
colhidas por swab);
A inciso superficial deliberadamente aberta pelo cirurgio na
vigencia de pelo menos um dos seguintes sinais e sinais e
sintomas: dor ou aumento da sensibilidade, hiperemia ou calor,
EXCETO se a cultura for negativa;
Diagnstico de infeco superficial pelo mdico assistente.

IAC-

Critrio:

INCISIONAL

Ocorre nos primeiros 30 dias aps a cirurgia, ou at um ano se

PROFUNDA

houver colocao de prtese, e envolve tecidos moles profundos


inciso.
Com pelo menos UM dos seguintes:
Drenagem purulenta da inciso profunda, mas no de rgo ou
77

cavidade;
Deiscncia parcial ou total da parede abdominal ou abertura da
ferida pelo cirurgio, quando o paciente apresentar pelo menos um
dos seguintes sinais e sintomas: temperatura axilar > ou = 37,8C,
dor ou aumento da sensibilidade local, exceto se a cultura for
negativa;
Presena de abscesso ou outra evidncia de que a infeco envolva
os planos profundos da ferida, (identificada em reoperao) exame
clnico, histocitopatolgico ou exame de imagem;
Diagnstico de infeco incisional profunda pelo mdico
assistente.

Infeces cirrgicas especficas:


As infeces cirrgicas abordadas aqui sero os abscessos subcutneos, as
fasciites necrotizantes, as infeces intra-abdominais e retroperitoneais e as infeces
relacionadas a dispositivos protticos. Qualquer uma destas infeces, assim como
todas as infeces cirrgicas, tem como princpio bsico para o tratamento o controle da
fonte. Formas de controle da fonte incluem a drenagem de um abscesso, debridamento
de tecido morto, o fechamento de uma perfurao, entre outros. O importante entender
que em infeces cirrgicas, a antibioticoterapia e um suporte sistmico so apenas
auxiliares no tratamento, pois este dever ter como base o controle da fonte atravs de
um procedimento cirrgico.
Abscesso subcutneo- O abscesso constitudo por uma poro central
necrosada e semilquida (pus), circundada por uma zona vascularizada de tecido
inflamado. Ao examinar, observa-se um inchao localizado, com sinais de inflamao e
elevada sensibilidade. necessrio que se faa o diagnstico diferencial com celulite,
infeco do tecido frouxo, com suprimento de sangue e tecidos intactos, marcado por
aguda resposta inflamatria. O abscesso subcutneo ser confirmado quando houver o
reconhecimento de tecido necrosado. importante a diferenciao para que se escolha o

78

tratamento mais efetivo, pois a antibioticoterapia sozinha resolve a celulite, mas no


suficiente no abscesso, que s ser resolvido aps drenagem.
Fasciites necrotizantes- So infeces necrotizantes do tecido frouxo, clostridiais
e no-clostridiais, caracterizadas por uma camada de tecido necrtico que no
envolvida por uma reao inflamatria e por isso no apresenta um limite claro
dificultando seu reconhecimento como infeco cirrgica. Espalha-se nos tecidos
subcutneos, entre a pele e o feixe muscular profundo. As infeces necrotizantes do
tecido frouxo podem ser sugeridas como diagnstico quando houver o reconhecimento
de celulites com equimoses, bolhas, gangrena drmica, edema extenso ou crepitao,
exigindo que seja feita uma explorao operatria. O diagnstico ser confirmado com a
observao da necrose. O tratamento deve sempre incluir debridamento e antibiticos de
amplo espectro. No extremo, pode ser necessrio amputao.
Infeces intra-abdominais e retroperitoneais- A grande maioria requer
interveno cirrgica para resoluo do quadro. As excees indicao de
intervenes cirrgicas incluem salpingite, pielonefrite, abscesso amebiano no fgado,
enterite, PBE, alguns casos de colangite e de diverticulite. Portanto, diante de um
paciente com febre e dor abdominal, se o diagnstico dessas excees no puder ser
feito, tambm no poder ser feita a administrao de antibiticos sem que haja um
plano de interveno cirrgica, caso contrrio, a antibioticoterapia atrasar o diagnstico
e consequentemente o tratamento cirrgico definitivo.
Infeces relacionadas a dispositivos protticos- So importantes complicaes
associadas a transplantes vasculares, de vlvulas cardacas, marcapassos e articulaes
artificiais. Elas acabam resultando em destruio tecidual e at disfuno dos
dispositivos implantados, alem de disseminao sistmica dos microorganismos
envolvidos. A maioria dessas infeces obriga a remoo do dispositivo infectado. H
uma alta morbidade e mortalidade.

Infeces no-cirrgicas
As infeces hospitalares (IH) so aquelas que o paciente adquire aps a
internao, podendo se manifestar ainda durante esse perodo ou aps a alta hospitalar.
No perodo ps-operatrio h um maior risco de adquirir infeces hospitalares, pois o
79

trauma cirrgico leva a alteraes nos mecanismo de defesa do organismo capazes de


gerar um desequilbrio entre ele e a sua flora bacteriana normal, que so os
microorganismos que predominam nas IHs.
A infeco hospitalar mais comum a infeco do trato urinrio (ITU). A
infeco urinria definida como sendo a presena de mais de 100.000 colnias de
bactrias por cada ml, associado presena de queixas urinrias. A infeco urinria
est relacionada com a durao do cateter vesical. A maior preveno usar cateteres
urinrios apenas em indicaes especficas e de curta durao, alem de utilizar tcnicas
de drenagem fechada naqueles que so usados.
As infeces respiratrias so a terceira causa mais comum de infeco
hospitalar no paciente cirrgico (depois de IACs e ITUs) e a principal causa de morte
devido a infeces hospitalares. Elas podem ser divididas em trs grupos distintos:
Infeces

altas-

traqueobronquites,

bronquites

bronquiolites.

So

caracterizadas por tosse produtiva, acompanhada de febre, broncoespasmo, roncos e


sibilos ausculta. Deve ser excluda a hiptese de pneumonia.
Pneumonia- a presena de pneumonia est relacionada a uma alta mortalidade. O
paciente apresenta tosse produtiva, associada febre a alteraes radiolgicas.
Abscesso pulmonar ou empiema- definido como coleo purulenta no pulmo
ou na cavidade pleural respectivamente. acompanhado de alta mortalidade.
importante que o mdico esteja atento a possibilidade de septicemia. A
septicemia definida pela presena de mais de dois picos febris em um perodo de 24
horas, acompanhada de hipotenso e oligria.
Preveno das infeces cirrgicas
As medidas primrias para preveno das infeces cirrgicas constituem na
utilizao adequada das tcnicas asspticas e antisspticas, no uso de antibiticos
profilticos e na implantao de programas de vigilncia epidemiolgica. Cada uma
dessas medidas precisa ser utilizada no tempo adequado.
Perodo pr-operatrio: o paciente, de preferncia, deve ser internado na vspera
ou no dia da cirurgia, para, assim, evitar a colonizao por flora microbiana hospitalar e
80

deve haver um adequado preparo cutneo da rea cirrgica com um germicida


antissptico, como tintura de iodo ou clorexidina; lavagem adequada das mos e
antebraos da equipe cirrgica; esterilizao do material cirrgico; profilaxia
antimicrobiana.
Perodo intra-operatorio: entre outras medidas deve-se garantir uma ventilao
adequada na sala de cirurgia; roupas e vestimentas cirrgicas apropriadas; assepsia e
tcnica cirrgica apropriada; durao do ato operatrio.
Perodo ps-operatrio: refere-se aos cuidados com a ferida cirrgica e
vigilncia epidemiolgica.
Antibioticoterapia profiltica
Antibiticos profilticos sistmicos no so indicados em cirurgias limpas de
baixo risco, nas quais no ocorreu uma contaminao bacteriana bvia ou a insero de
um corpo estranho, nem em cirurgias potencialmente contaminadas. Porm, nas
seguintes situaes recomenda-se o uso:

Pacientes acima de 70 anos;

Desnutrio;

Imunodeprimidos;

Urgncias e implantes de prteses;

Valvulopatia reumtica, diabetes grave, obesidade;

Esplenectomias ;

Em cirurgias contaminadas recomendado o uso de antibitico profiltico.


A antibioticoterapia profiltica mais eficaz quando iniciada na induo
anestsica e mantida durante o perodo intra-operatrio, atingindo nveis teraputicos
durante todo o procedimento cirrgico, prolongando-se at no mximo 48 horas. Deve
ser escolhido um antibitico eficaz contra a flora bacteriana a ser encontrada.

81

Febre e infeces
comum a presena de febre no perodo ps-operatrio e ela pode ser um sinal
de infeco, porem, essa no a causa da febre na maioria das vezes.
A febre nas primeiras 72 horas aps a operao provavelmente no tem uma
causa infecciosa. Entretanto, quando a febre se inicia depois desse tempo e
principalmente 5 dias ou mais aps a cirurgia, as chances de ser de origem infecciosa
so muito maiores.
Existem duas causas importantes de febre de origem infecciosa nas primeiras 36
horas aps laparotomia: leso intestinal com drenagem intraperitoneal e infeco do
tecido frouxo por estreptococos -hemoltico ou por espcies clostridiais.

Referncias bibliogrficas:
1. TOWNSEND JR et al. Sabiston -Textbook of surgery The biological
basis of modern surgical practice. 17. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004
2. GOFFI, F. S. Tcnica Cirrgica- Bases anatmicas, fisiopatolgicas e
tcnicas da cirurgia. 4 ed. So Paulo: Atheneu, 2000.

82

Captulo 8
Sepse, Sepse Severa e Choque Sptico
Luza Calabria Ribeiro Pessa
Maria Eduarda Pontes Duarte
Introduo
Sepse severa e choque sptico so problemas graves de sade pblica, afetando
milhes de pessoas em todo o mundo a cada ano. A sepse a principal causa de morte
nas unidades de terapia intensiva, matando 25% ou mais dos doentes acometidos e
aumentando sua incidncia cada vez mais.
Similar ao politrauma, infarto agudo do miocrdio ou acidente vascular
enceflico, a velocidade e a acurcia da administrao da terapia nas horas iniciais aps
o desenvolvimento da sepse severa influenciam sobremaneira o prognstico dos
pacientes.
Sepse definida como a presena provvel ou documentada de infeco,
associada a manifestaes sistmicas da infeco.Esta pode evoluir para a sepse
severa,definida como a associao da sepse com disfuno orgnica ou hipoperfuso
tecidual, ou para o choque sptico, definido como estado de hipotenso, causado pela
sepse, persistente apesar da ressuscitao volmica adequada.J a hipoperfuso tecidual
induzida pela sepse definida como uma hipotenso induzida pela infeco, pelo lactato
elevado ou pela oligria.
Grande heterogeidade no manejo da sepse foi identificada e, desta forma, foram
propostas estratgias para homogeneizar as condutas, atravs de protocolos gerenciados,
baseados em evidncias cientficas, objetivando a reduo do risco de bito.
Populao de Risco
Algumas pessoas tm maior chance de serem vtimas da sepse:
Prematuros, crianas abaixo de 1 ano e idosos acima de 65 anos;
Portadores de imunodeficincia por cncer, quimioterapia, uso de corticide, doenas
crnicas ou AIDS;
Usurios de lcool e drogas;
Vtimas de traumatismos, queimaduras, acidentes automobilsticos e ferimentos bala;
Pacientes hospitalizados que utilizam antibiticos, cateteres ou sondas.
Critrios para o Diagnstico da Sepse:
-Infeco, documentada ou suspeita, associados aos seguintes fatores:
1) Variveis Gerais:
83

Febre > 38.3C


Hipotermia (temperatura < 36C)
Frequncia cardaca > 90 bpm ou mais de 2x o valor normal para a idade
Taquipnia
Rebaixamento do nvel de conscincia
Edema significativo ou balano hdrico positivo (> 20 mL/kg em 24 horas)
Hiperglicemia (glicose srica > 140 mg/dL ou 7.7 mmol/L) na ausncia de diabetes
2) Variveis Inflamatrias:
Leucocitose (WBC > 12000/L)
Leucopenia (WBC < 4000/L)
Contagem normal de leuccitos com mais de 10% de formas imaturas
Protena C-reativa srica maior que 2x o valor normal
3) Variveis Hemodinmicas:
Hipotenso arterial (PAS < 90 mmHg; PAM < 70 mmHg; ou um decrscimo > 40
mmHg na PAS em adultos; ou menos da metade PAS ideal para a idade)
4) Variveis de Disfuno Orgnica:
Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 < 300)
Oligria aguda (dbito urinrio < 0.5 mL/kg/hr por no mnimo 2 hrs apesar da
ressuscitao volmica adequada)
Creatinina > 0.5 mg/dL ou 44.2 mol/L
Disfunes de coagulao (INR > 1.5 ou TTPa > 60 s)
leo paraltico (RHA ausentes)
Trombocitopenia (contagem de plaquetas < 100000/L)
Hiperbilirrubinemia ( bilirrubina srica total > 4 mg/dL ou 70 mol/L)
5) Variveis de Perfuso Tecidual:
Hiperlactatemia (> 1 mmol/L)
Dficit do preenchimento capilar ou cianose
**WBC = White blood cell; PAS = Presso Arterial Sistlica; PAM = Presso Arterial
Mdia; INR = international normalized ratio; TPPa = Tempo de tromboplastina parcial
ativada; RHA = Rudos Hidroareos.
Diagnstico da Sepse Severa:
Hipotenso induzida pela sepse
Lactato acima dos limites laboratoriais da normalidade
Dbito urinrio < 0.5 mL/kg/hr por no mnimo 2 hrs apesar da ressuscitao volmica
adequada
Dano pulmonar agudo com Pao2/Fio2 < 250 na ausncia de pneumonia como fonte de
infeco
Dano pulmonar agudo com Pao2/Fio2 < 200 na presena de pneumonia como fonte de
infeco
Creatinina > 2.0 mg/dL

84

Bilirrubina > 2 mg/dL


Contagem de plaquetas < 100000/L
Coagulopatia (INR > 1.5)
Conjunto de metas da Campanha Surviving Sepsis
Para serem cumpridas nas primeiras 3 horas:
1) Mensurao do nvel de lactato
2) Obteno de culturas de sangue antes do incio da administrao de antibiticos
3) Administrao de antibiticos de largo espectro
4) Administrao de 30 mL/kg de cristalides para hipotenso ou lactato 4mmol/L
Para serem cumpridas nas primeiras 6 horas:
5) Aplicao de vasopressores para corrigir a hipotenso no responsiva ressuscitao
volmica inicial para manter uma PAM 65 mmHg
6) Se houver hipotenso persistente apesar da ressuscitao volmica adequada (choque
sptico) ou se os nveis de lactato permanecerem 4 mmol/L:
- Medir a Presso Venosa Central (PVC)
- Medir a Saturao de oxignio Venosa Central (SovO2)
7) Reavaliar o lactato se o lactato inicial estava elevado
Diretrizes no cuidado da Sepse Severa
A. Ressuscitao inicial:
Essa estratgia de tratamento conhecida como Terapia Precoce Guiada por
Metas e est associada a uma reduo de 15.9% da taxa de mortalidade nos
primeiros 28 dias.
1. No protocolo de ressuscitao quantitativa de pacientes com hipoperfuso tecidual
induzida pela sepse as metas durante as primeiras 6 horas de ressuscitao so:
a) Presso venosa central: 8-12 mmHg
- Em pacientes ventilados mecanicamente ou com reduo da complacncia ventricular
prvia conhecida, um alvo mais alto de presso venosa central de 12-15 mmHg deve ser
atingido para compensar o dficit de enchimento ventricular. A mesma regra se aplica
pacientes com aumento da presso abdominal.
b) Presso arterial mdia (PAM): 65 mmHg
c) Dbito urinrio: 0.5 mL/kg/hr
d) Saturao de oxignio venosa central: 70%
2. Em pacientes com o nvel de lactato elevado, objetivar atingir os nveis da
normalidade.
- A prevalncia global de pacientes com sepse severa que apresentam inicialmente
hipotenso associada a lactato 4 mmol//L, hipotenso isolada ou lactato 4 mmol/L
isolado , respectivamente, 16.6%, 49.5% e 5.4%. A taxa de mortalidade alta em
pacientes com ambas (46.1%) e tambm aumentada em pacientes com sepse severa
com hipotenso isolada (36.7%) e lactato 4 mmol/L isolado(30%).

85

B. Diagnstico:
1. Obter culturas clinicamente apropriadas antes do incio da terapia antimicrobiana,
sem causar atraso significante (>45 min.) no incio do tratamento. Deve-se obter pelo
menos 2 amostras de sangue com, pelo menos, 1 obtida de forma percutnea e 1 obtida
atravs de cada cateter de acesso vascular, a menos que este tenha sido inserido h
menos de 48 horas.
2. Realizao de exames de imagem para a confirmao de uma potencial fonte de
infeco
C. Terapia Antimicrobiana:
1. Administrao de antibiticos efetivos por via endovenosa na primeira hora de
diagnstico do choque sptico ou sepse severa
- A escolha da terapia antimicrobiana emprica depende de vrios fatores, relacionados
com a histria clnica do paciente, incluindo intolerncia a certas drogas, uso recente de
antibiticos (nos ltimos 3 meses), doenas subjacentes, sndromes clnicas, padro de
susceptibilidade a um patgeno na comunidade, no hospital e que j tenha colonizado
ou infectado o paciente previamente.
2. Terapia antibitica emprica inicial com uma ou mais drogas que tenham atividade
contra todos os possveis patgenos e que penetrem em concentraes adequadas nos
tecidos suspeitos de ser a fonte de infeco. O Regime antimicrobiano deve ser
reavaliado diariamente para potencial modificao
- Os patgenos que mais comumente causam choque sptico em pacientes hospitalizado
so as bactrias Gram-positivas, seguidas pelas Gram-negativas. Ao escolher uma
terapia emprica, o mdico deve ter conhecimento da virulncia e da prevalncia de
crescimento de S. aureus resistente a Oxacilina (Meticilina) e da resistncia
antibiticos de largo espctro, como betalactmicos e carbapenmicos dos bacilos
Gram-negativos em algumas comunidades e centros de sade. Em regies cuja
prevalncia de tais organismos resistentes significativa, uma terapia emprica
adequada que abranja tais patgenos obrigatria.
- Devido estreita margem de erros na escolha da terapia para pacientes com sepse
severa ou choque sptico, a seleo inicial da terapia antimicrobiana deve ser ampla o
suficiente para a cobertura de todos os possveis patgenos. A escolha do antibitico
deve ser guiada pelo padro de prevalncia local de patgenos bacterianos e de dados de
susceptibilidade.
- Ainda que a restrio global de antibiticos seja uma estratgia importante na reduo
do desenvolvimento de resistncia antibiticos e na diminuio dos custos, esta no
uma estratgia apropriada para o tratamento inicial desse grupo de pacientes com sepse
severa ou choque sptico. No entanto, assim que o patgeno responsvel pela infeco
seja identificado, a descontinuao do tratamento emprico deve ser realizada,
selecionando o antibitico mais apropriado que d cobertura ao patgeno, seja seguro e
tenha um bom custo-benefcio.

86

- A restrio do espctro de cobertura antimicrobiana e a reduo da durao da terapia


antibitica reduzem a possibilidade de o paciente desenvolver superinfeco por outros
patgenos ou organismos resistentes, como a Candida spp., Clostridium difficile ou
Enterococcus faecium resistente vancomicina. No entanto, o desejo de minimizar
superinfeces e outras complicaes no deve se sobrepor administrao de uma
terapia eficaz para curar a infeco que causou a sepse severa ou o choque sptico.
Combinaes complexas podem ser necessrias em locais onde patgenos altamente
resistentes antibiticos so prevalentes, nos quais pode ser necessrio o uso de
carbapenmicos, Colistina, Rifampicina ou outros agentes antimicrobianos.
3. Uso de nveis baixos de procalcitonina ou biomarcadores similares para guiar o
mdico na descontinuao dos antibiticos empricos em pacientes que inicialmente
indicavam sinais de sepse, mas no tem evidncias subsequentes de infeco.
- Quando a infeco descartada, a terapia antimicrobiana deve ser suspensa
prontamente para minimizar as chances de o paciente se tornar infectado por um
patgeno resistente aos antimicrobianos ou de o paciente desenvolver efeitos adversos
relacionados s drogas. Ainda que seja importante a suspenso precoce de antibiticos
desnecessrios, o mdico deve ter conhecimento de que culturas sanguneas sero
negativas em mais de 50% dos casos de pacientes com sepse severa ou choque sptico
que esto recebendo terapia antimicrobiana emprica.Desta forma, a deciso de
continuar ou no o tratamento antimicrobiano deve ser tomada levando em considerao
o quadro clnico do paciente.
4. a) Terapia emprica combinada para pacientes neutropnicos com sepse severa e para
pacientes com patgenos bacterianos multi-resistentes e difceis de tratar, como
Acinetobacter e Pseudomonas spp.Para pacientes com infeco severa associada com
falncia respiratria e choque sptico, terapia antibitica combinada de amplo espectro
para bacteremia por P. aeruginosa e Streptococcus pneumoniae.
b) A terapia emprica combinada no deve ser administrada por mais de 3-5 dias. A
transio para a terapia nica mais adequada deve ser feita assim que o perfil de
suscetibilidade conhecido.
5. A durao tpica do tratamento antimicrobiano de 7-10 dias. Um aumento na
durao pode ser apropriado para pacientes com resposta clnica lenta, abscessos sem a
possibilidade de drenagem, bacteremia por S. aureus e algumas infeces fngicas ou
virais ou deficincias imunolgicas.
6. Terapia antiviral deve ser iniciada o mais rpido possvel em pacientes com sepse
severa ou choque sptico de origem viral.
7. Agentes antimicrobianos no devem ser usados em pacientes em estado inflamatrio
severo sem causa infecciosa.
D. Controle da Fonte de Infeco:
1. Controle da fonte de infeco dentro de 12 horas do diagnstico, com ateno aos
riscos e benefcios quanto ao mtodo escolhido para este fim.

87

2. Quando necrose peripancretica infectada identificada como uma potencial fonte de


infeco, a interveno definitiva deve ser adiada at demarcao adequada do tecido
vivel e do tecido invivel.
3. O controle da fonte de infeco ideal em um paciente com sepse severa deve ser feito
de forma efetiva, mas de forma a causar o menor dano fisiolgico.
4. Se o cateter de acesso vascular uma possvel fonte de infeco, ele deve ser
removido prontamente assim que outro acesso vascular for estabelecido.
E. Preveno da Infeco:
- Prticas cuidadosas de controle de infeco, como a lavagem das mos, cuidados com
o cateter, controle de vias areas, elevao da cabeceira da cama, etc. devem ser
institudas durante o cuidado de pacientes spticos.
1. a) Descontaminao oral seletiva e Descontaminao digestiva seletiva devem ser
introduzidas e investigadas como mtodo de reduzir a incidncia de pneumonia
associada ao ventilador mecnico.
b) Gluconato de clorexidina oral deve ser usado como forma de descontaminao
orofaringeana para reduzir os riscos de pneumonia associada ao ventilador mecnico em
pacientes de UTI com sepse severa.
Concluso
O manejo da sepse requer uma equipe multidisciplinar (mdicos, enfermeiras,
farmacuticos, nutricionistas e equipe administrativa) e uma colaborao entre as
diferentes especialidades mdicas (clnicos, cirurgies e intensivistas) para maximizar
as chances de sucesso no tratamento.
O sucesso do tratamento tambm requer um constante processo de educao, de
desenvolvimento e implementao de protocolos, de coleta de dados, de mensurao de
indicadores e de feedback para facilitar uma contnua melhora na performance.
Em suma, a atualizao constante dos profissionais da rea de sade de
fundamental importncia no intuito de adequar-se s mudanas sofridas pelas diretrizes,
no intuito de melhorar sua performance e reduzir os ndices de mortalidade de seus
pacientes.
Referncias Bibliogrficas:
1. Dellinger, RP et al: Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for
Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Critical Care Medicine Journal,
2013; 41:580-637.
2. Salomo, R et al: Diretrizes para tratamento da sepse grave/choque sptico:
abordagem do agente infeccioso - controle do foco infeccioso e tratamento
antimicrobiano. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. 2011; 23(2):145-157
3. Diretrizes Clnicas na Sade Suplementar: Sepse: Abordagem do Agente Infeccioso
Diagnstico. 2011
4. Diretrizes Clnicas na Sade Suplementar: Sepse: Controle do Foco e Tratamento
Antimicrobiano. 2011

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Captulo 9
Noes bsicas em anestesia local e geral
Gabrielle Souza Barbosa da Silva
Smella Cavalcanti Monteiro

A anestesia geral foi realizada pela primeira vez com sucesso por Thomas Green
Morton, em 1846. Essa foi uma das grandes descobertas da humanidade no s por
abolir a dor dos procedimentos invasivos, mas tambm porque possibilitou o
aprimoramento das tcnicas cirrgicas, aumentando a expectativa de vida da populao.
A anestesia geral tem como objetivo promover hipnose, sedao, amnsia e
principalmente, bloqueio ou atenuao a resposta do tratamento cirrgico. A dor
provocada pela estimulao cirrgica produz respostas somticas e autonmicas que
variam, momento a momento, de acordo com a intensidade do estmulo, exigindo
ajustes constantes dos nveis anestsicos.
CLASSIFICAO
Anestesia geral
A anestesia geral pode ser classificada de acordo com a via de administrao em:
inalatria, venosa, balanceada e combinada.
O perodo anestsico compe-se de trs fases: induo, manuteno e
recuperao que so atingidos medida que a droga se distribui pelos vrios rgos e
tecidos. Por isso, fundamental compreender a farmacocintica e farmacodinmica das
drogas inalatrias ou injetveis usadas na anestesia.
ANESTESIA INALATRIA
Farmacocintica
O anestsico transportado para os alvolos e deles para o crebro (via sangue
arterial) em concentraes calculveis (FI = concentrao inspirada; FA = concentrao
alveolar; Fa = concentrao arterial) que geram um gradiente pressrico, de modo que:
P inspirada (PI) > P alveolar (Palv) > P arterial (Pa) > P cerebral (Pc)
Inicia-se a anestesia com uma concentrao mais elevada, para criar um
gradiente pressrico que impulsione o anestsico at o crebro. A ventilao promove a
entrada do anestsico, assim, quanto maior a frequncia respiratria mais rapidamente
se eleva a presso alveolar. A concentrao no SNC determinando alteraes reversveis
da conscincia e das vias da dor constituem o estado anestsico.
Fases da anestesia inalatria:
1. Transferncia do aparelho de anestesia para os alvolos realizada atravs de
ventilao espontnea ou controlada, manual ou mecnica. Aparelhos possuem o
mesmo esquema bsico: uma sesso de fluxo contnuo (contendo fluxmetros e
89

vaporizador), um sistema respiratrio (com ou sem observador de CO2) e um


ventilador.
2. Transferncia dos alvolos para o sangue arterial (captao) ao chegar aos alvolos
o agente anestsico dilui-se nos gases contidos no pulmo (CRF Capacidade Residual
Funcional), de modo que o equilbrio entre a frao inspirada e a frao alveolar vai
depender da relao entre o CRF e a ventilao alveolar (VA).
Trs fatores afetam a captao do agente anestsico: solubilidade no sangue,
dbito cardaco e gradiente de presso. Os agentes insolveis como o xido nitroso,
desflurano, sevoflurano so captados menos avidamente que os solveis (halotano,
enflurano, isoflurano). Consequentemente, nos insolveis a concentrao alveolar elevase mais rapidamente e o tempo de induo mais curto.
A CAM (Concentrao Alveolar Mnima) a concentrao alveolar capaz de
produzir efeito anestsico. Vale ressaltar que a concentrao alveolar considerada
igual concentrao cerebral. Fatores que diminuem a CAM: Idade avanada,
hipotermia, depressores do SNC, gravidez, anti-hipertensivos, alcoolismo agudo,
agonistas alfa2.
Fatores que aumentam a CAM: Hipertermia, alcoolismo crnico, inibidores da MAO.
3. Transferncia do sangue para os tecidos (distribuio) O agente anestsico
carreado de acordo com o fluxo sanguneo de cada tecido. Assim, a distribuio faz-se
primeiramente ao grupo ricamente vascularizado - GRV (crebro, corao, fgado rins e
glndulas endcrinas) -, seguido pelo grupo dos msculos e pele GM e grupo das
gorduras GG -. O grupo pobremente vascularizado - GPV (ossos, ligamentos e
cartilagem) recebe perfuso desprezvel e no influencia na distribuio e dos agentes
lipossolveis.
A solubilidade no sangue e nos tecidos representada pelo coeficiente de
partio que descreve a distribuio e o equilbrio entre as duas fases. Quanto mais
solvel no sangue (>coeficiente de partio), mais lenta a induo anestsica.
Metabolizao e eliminao do agente anestsico:
Corresponde a regresso da anestesia (despertar). Ocorre metabolismo oxidativo
via citocromo P450, no fgado, pulmes e trato gastrointestinal. O halotano tem maior
taxa de metabolizao podendo, em condies de hipxia, provocar necrose heptica.
As gorduras funcionam como um grande depsito para as drogas lipossolveis,
eliminando-as lentamente em virtude de sua pobre vascularizao, tornando assim mais
demorada a recuperao anestsica.
Recuperao da anestesia geral (escala de SARAIVA):
1 reao dor
2 obedincia ao comando
3 resposta a perguntas simples
4 orientao no tempo e espao
Agentes Anestsicos Inalatrios:
Anestsico gasoso - N2O: CAM de 104% (o que o inviabiliza a sua utilizao como
agente nico na rotina clnica). Quando associado a um agente anestsico voltil reduz a
CAM do mesmo. Graas a sua insolubilidade, rapidamente absorvido do alvolo para
o sangue, provocando um sbito aumento na concentrao alveolar de outros agentes
mais potentes, o que teoricamente pode aumentar a velocidade de induo da anestesia
90

(efeito do segundo gs). Durante a fase de recuperao pode ocorrer hipxia por
difuso, porque o N2O desloca o oxignio alveolar. Assim, todos os pacientes devem
receber oxignio a 100% durante 3-5 min no final da anestesia e no perodo inicial ou
imediato da recuperao.
Anestsico volteis halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano, desflurano:
exceto em pediatria, so habitualmente utilizados na fase de manuteno da anestesia.
Em pediatria realiza-se comumente a induo anestsica com um dos potentes
halogenados, especialmente quando o acesso venoso difcil.

91

ANESTESIA VENOSA
Com a descoberta de novas drogas e tcnicas de administrao, a anestesia
intravenosa comeou a ser expandida para todo o mundo e hoje uma tcnica
largamente usada. Existem dois grupos de anestsicos venosos em uso na atualidade: 1No-opiides: tiopental, midazolam, etomidato, propofol e cetamina 2- Opiides:
fentanil, alfentanil, sufentanil e remifentanil.
Farmacologia clnica dos agentes venosos
A farmacocintica definida por 4 parmetros: absoro, distribuio,
biotransformao e excreo. Didadicamente, dividi-se o organismo em dois
compartimentos. O compartimento central corresponde ao sangue e aos tecidos
ricamente vascularizados (GVR), e o perifrico corresponde aos demais tecidos (GM,
GG e GPV).
Aps uma injeo em bolus a concentrao plasmtica (C1) aumenta
instantaneamente. A seguir h um rpido declnio chamado fase de distribuio ou fase
que corresponde redistribuio para os tecidos menos perfundidos do compartimento
perifrico (C2).
Os agentes tiopental, midazolam, etomidato e propofol diminuem a
excitabilidade neuronal aumentando a ligao GABA-receptor, facilitando a ao
inibitria ou mimetizando as aes do GABA. O antagonismo do NMDA (N-metil-Daspartato - receptor aminocido encontrado no crebro e na medula espinhal, que
ativado pelo neurotrasmissor excitatrio L-glutamato) parece ser o responsvel pelo
efeito analgsico e anestsico da cetamina.

92

Anestsicos venosos de uso clnico na atualidade


No-opiides:
Drogas no-opiides podem ser usadas em doses nicas, tipo bolo, para induo ou em
infuso contnua (especialmente o propofol) para manuteno da anestesia.
BARBITRICOS Atuam deprimindo o sistema reticular ativador ascendente
localizado no tronco cerebral, responsvel pelo controle das funes vitais incluindo a
conscincia. Afeta principalmente a funo sinptica, suprimindo a transmisso dos
neurotransmissores excitatrios e aumentando a transmisso dos neurotransmissores
inibitrios (GABA). Seu principal representante tiopental que possui rpido efeito
hipntico, previsibilidade e no irritabilidade vascular. biotransformado no fgado e
tem extrao heptica relativamente baixa. Sua meia-vida de distribuio de 2,5 min e
a meia-vida de eliminao varia de 5 a 12 horas.
BENZODIAZEPNICOS - Todos os benzodiazepnicos possuem propriedades
hipnticas, anticonvulsivantes, relaxante muscular, amnsicas e ansiolticas. Interagem
com receptores especficos no SNC especialmente a nvel cortical, potencializando os
efeitos inibitrios do GABA, aumentando a condutncia da membrana ao on cloro e
promovendo hiperpolarizao do neurnio ps-sinptico.
Os benzodiazepnicos utilizados comumente na anestesia clnica o diazepam e o
midazolam podem ser administrado por via nasal, oral, intramuscular e endovenosa
para proporcionar sedao ou induo da anestesia.
Diazepam: Padro com o qual todos os benzodiazepnicos so comparados.
biotransformado no fgado tem tempo de ao prolongado com retorno da sonolncia 6
a 8 horas aps a administrao.
Midazolam: nico benzodiazepnico hidrossolvel, dispensa uso de solvente,
duas a trs vezes mais potente que o diazepam. Biotransformado no fgado em
metablitos inativos, o nico benzodiazepnico com rpido incio e perodo curto de
ao.
CETAMINA cloridrato de cetamina (Ketalar) causa alucinaes e delrios. A
cetamina produz anestesia dissociativa de curta durao, caracterizada por manuteno
dos reflexos laringofarngeos e do tnus musculoesqueltico. um potente analgsico e
seus efeitos anestsicos podem ser parcialmente devidos ao efeito antagonista nos
receptores excitatrios NMDA, subgrupo dos receptores opiides. O estmulo simptico
central, a liberao neuronal de catecolaminas em geral se sobrepe aos efeitos diretos
depressores miocrdicos da cetamina. O paciente apresenta-se catalptico, mas com
intensa analgesia e amnsia. A cetamina tem ao na musculatura lisa dos brnquios e
to eficaz no broncoespasmo quanto os anestsicos inalatrios. As secrees salivar e
traqueobrnquica esto aumentadas o que pode elevar a incidncia de laringoespasmo e
obstruo das vias areas superiores. Pode ser administrado pelas vias IM, IV, oral e
nasal.
ETOMIDATO moderadamente solvel em gorduras. Dissolvido em propilenoglicol
pode provocar dor injeo, sendo aconselhvel a administrao lenta,
preferencialmente em veias de grosso calibre. utilizado para a induo de anestesias e
no possui atividade analgsica. Na dose de induo recomendada possui rpido incio
de ao, a redistribuio responsvel pela reduo das concentraes plasmticas e
despertar precoce. O etomidato diminui a presso intraocular (PIO) e aumenta a
93

incidncia de nuseas e vmitos. No provoca liberao de histamina e h pouca


evidncia de efeito cumulativo. rapidamente hidrolizado no fgado e no sangue
(esterases plasmticas) sendo seus metablitos inativos. O produto final da hidrlise
excretado principalmente na urina.

PROPOFOL exerce aes no canal inico do cloro embora no se ligue diretamente


aos receptores GABA. um agente hipntico intravenoso que produz induo rpida da
anestesia com pouqussima atividade excitatria. Est contraindicado a pacientes que
possuem alergia a ovos ou leo de soja. O propofol distribudo de forma ampla e
rapidamente eliminado. No possui propriedade analgsica. o mais utilizado indutor
de anestesias no momento e est indicado para sedao consciente, induo e
manuteno da anestesia e ainda, no tratamento de nuseas e vmitos ps-operatrios e
ps-quimioterapia. O propofol pode suprimir o crtex adrenal diminuindo os nveis
plasmticos de cortisol, essa supresso adrenal rapidamente reversvel e responde ao
estmulo do ACTH. O propofol pode apresentar liberao de histamina. Possui excreo
heptica e extra-heptica (pulmonar). Por promover dor injeo, deve ser injetado
lentamente e em veias calibrosas.

Opiides
So todas as substncias naturais e sintticas que se ligam a quaisquer das subpopulaes de receptores opiides e produzem pelo menos alguns efeitos agonistas. Os
opiides, por controlarem a dor e inibirem os reflexos fisiolgicos ao estmulo doloroso,
so considerados os agentes mais importantes da anestesia venosa balanceada. Sua
associao s tcnicas de bloqueios regionais buscando melhorar a qualidade da
anestesia e a analgesia ps-operatria tem sido estimulada. A dose utilizada varia com o
agente e com a tcnica.
Quanto aos receptores opiides, existem quatro tipos: mu (), delta (), kappa
(), sigma ().
94

Os opiides so classificados, de acordo com a sua afinidade pelo receptor em:


Agonistas puros (morfina, meperidina, fentanil, alfentanil, sufentanil e remifentanil),
Agonistas-antagonistas (nalbufina e nalorfina), Agonistas parciais (buprenorfina),
Antagonistas (naloxona e naltrexona)
Os opiides promovem analgesia atravs de um ou mais receptores opiides,
mimetizando as aes de opiides endgenos (endorfina, encefalina e dinorfina),
atuando seletivamente por meio de ligantes endgenos ou exgenos.
Morfina Possui grande volume de distribuio, captao relativamente alta,
metabolizao heptica com apenas 15% da droga sendo eliminada de forma inalterada
pelos rins. Tem ao relativamente longa. Libera histamina modificando o tnus
simptico, produzindo vasodilatao arterial (transitria) e venosa (mais duradoura) que
pode resultar em hipotenso significativa.
Meperidina Tem incio de ao ligeiramente mais rpido e durao mais curta
que a morfina, possui apenas um dcimo de sua potncia. Rpida metabolizao
heptica com produo de normeperidina, um metablito ativo com propriedades
analgsicas menores e atividades convulsivantes duas vezes maiores que a meperidina.
nico opiide a possuir atividade anestsica local potente produzindo bloqueio
sensorial, motor e autnomo quando utilizado via epidural ou espinhal. No deve,
entretanto, ser administrado como anestsico tpico porque causa irritao local.
Clinicamente mais utilizado como analgsico pr e ps-operatrio e, em pequenas
doses (10 a 20 mg) para atenuar os tremores vistos no paciente cirrgico.
Fentanil 75 125 vezes mais potente que a morfina. Possui elevada
lipossolubilidade e grande volume de distribuio o que lhe confere um rpido incio de
ao a nvel de SNC, e durao mais prolongada. largamente metabolizado no fgado
metablitos inativos.
Alfentanil um anlogo do fentanil, 5 6 vezes menos potente, de rpido
incio e curta durao de ao. utilizado frequentemente para anestesia venosa total.
Sofre metabolizao heptica. Seus efeitos clnicos sua similares ao fentanil.
Sulfentanil o opiide mais potente disponvel clinicamente com
aproximadamente 5 a 10 vezes a potncia do fentanil. Apesar de sua grande potncia
pouco eficaz como agente nico. Seus efeitos clnicos so similares ao fentanil e
alfentanil.
Remifentanil um novo e potente agonista dos receptores opiides com
propriedades farmacodinmicas similares aos outros opiides -agonistas. Seu perfil
farmacocintico caracterizado por rpido equilbrio com os compartimentos centrais,
fcil titulao e curto tempo de eliminao. No apresenta efeito residual e seus efeitos
farmacocinticos desaparecem rapidamente com a descontinuao da infuso. a droga
ideal para infuses contnuas.
Antagonistas: Flumazenil, naloxone.
So substncias que, ao ocupar o receptor, bloqueiam a ao do agonista sem que
possuam atividade teraputica.
Flumazenil: antagonista especfico do receptor benzodiazepnico. O
flumazenil, comercializado como Lanexate, est indicado para reverso da sedao e da
amnsia autergrada, diminuio dos efeitos sedativos, intoxicao por
benzodiazepnicos, sobredoses em pediatria.
Naloxone: um antagonista opiide puro, sem atividade agonista. Inibe
competitivamente os agonistas opiceos nos receptores , e . No apresenta atividade
farmacolgica na ausncia de narcticos e no produz depresso respiratria, efeitos
psicomimticos ou constrio pupilar. Est indicada para reverso da depresso
95

narctica (respiratia, sedao, hipoteno, analgesia); reverso do espasmo do trato


biliar; reverso dos efeitos psicomimticos e disfricos dos agonistas-antagonistas (ex.
pentazocina); tratamento adjuvante de doses excessivas de captopril, clonidina, codena
e outros; tratamento e profilaxia dos efeitos colaterais dos narcticos (ex. nusea,
prurido); tratamento adjuvante de choque sptico e cardiognico, revertendo a
hipotenso e a instabilidade cardiovascular secundria s endorfinas endgenas
(vasodilatadoras), liberadas nestes pacientes.

ANESTSICOS LOCAIS

So frmacos que bloqueiam reversivelmente a gerao e a conduo do impulso


ao longo da fibra nervosa, abolindo a sensibilidade e at a atividade motora. A ao
resulta da capacidade de deprimir os impulsos nervosos aferentes da pele, superfcie de
mucosas e msculos que se dirigem ao SNC.
A escolha de um anestsico local deve levar em conta o tempo cirrgico, a
tcnica anestsica a ser usada, as necessidades da operao, o potencial de reaes
txicas locais ou sistmicas e os problemas relacionados ao metabolismo.
A durao do efeito anestsico deve englobar o perodo necessrio realizao
do procedimento e estar condicionado ligao do frmaco as protenas plasmticas e
teciduais, rapidez de inativao e associao com vasoconstritores. Os vasoconstritores
diminuem a velocidade de absoro e prolongam a ao anestsica.
Os anestsicos locais podem ser classificados em compostos de ao curta,
intermediria (Ex.: lidocana, prilocana e mepivacana) e longa (bupivacana), contudo,
h uma discordncia entre os pesquisadores, pois a durao da anestesia depende de
fatores como aumento da dose e associao com vasoconstritores.
A lidocana, anestsico local do tipo amida, que estabiliza a membrana neuronal
e inibe reversivelmente o incio e a conduo dos impulsos nervosos, produzindo assim
a ao anestsica, tem incio rpido (1-5 minutos), durao mediana, potncia e
toxicidade moderadas, sendo muito usada para todos os tipos de anestesia regional. A
lidocana o anestsico local mais comumente usado. Em adultos saudveis, a dose
mxima individual recomendada de lidocana com epinefrina de 7mg/kg e em geral a
mxima dose total no deve exceder 500 mg. A dose mxima da lidocana sem
96

vasocontritor no deve exceder 4,5 mg/kg e, em geral, recomendado que a dose


mxima total no exceda a 300 mg. Dose excessiva pode estar associada a vertigem,
sonolncia, dificuldade para focar a viso, fala arrastada, contraes musculares,
calafrios, convulses, depresso cardaca, respiratria e morte. O efeito adverso mais
comum um distrbio vasovagal. A epinefrina deve ser evitada quando se realizam
bloqueios nervosos de forma circular, como se empregam nos dedos ou no pnis,
especialmente nos pacientes com insuficincia vascular. Reaes txicas com a
epinefrina incluem taquicardia, hipertenso arterial, palpitao, disritmia e hemorragia
cerebral.
Quando a anestesia prolongada necessria deve ser considerado o emprego de
anestsicos locais de longa durao como a bupivacana. Embora o incio de ao seja
mais lento, sua durao maior. Ela pode ser especialmente importante quando a
epinefrina est contra indicada. Ser cuidadoso com a injeo do anestsico poder
reduzir drasticamente o desconforto proveniente. A bupivacana tem incio lento,
durao longa, potncia e toxicidade altas. O bloqueio sensrio mais intenso e
prolongado do que o bloqueio motor. cerca de quatro vezes mais potente e mais txica
do que a mepivacana e lidocana. Promove anestesia mais longa e mais profunda,
quando utilizada a tcnica regional em comparao com a infiltrativa. O efeito pode
prolongar-se por at 12 horas. Doses totais em adultos saudveis no devem exceder 2,0
mg/Kg, no devendo ultrapassar 225 mg com epinefrina a 1:200.000 e 175 mg sem
vasoconstritor. Estas doses totais podem ser repetidas at cada trs horas e no exceder
400 mg em 24 horas.
Os efeitos adversos dos anestsicos locais so incomuns e, geralmente, ocorrem
por superdosagem ou injeo acidental do anestsico num vaso sanguneo. Estes
acidentes no so relatados com frequncia, talvez por serem subestimados na sua
gravidade ou porque os mecanismos que os produzem no so devidamente
diagnosticados. Os anestsicos locais podem desencadear efeitos sistmicos txicos que
vo desde disartria, lassido da lngua e da boca, tontura, at efeitos sistmicos mais
graves que incluem convulso e depresso cardiorrespiratria. No entanto, algumas
reaes alrgicas podem ocorrer independentemente da dose empregada, como urticria,
edema de glote, broncoespasmo e choque anafiltico (que ocorre principalmente pelo
uso de prilocana). As reaes sistmicas mais frequentes na literatura so o efeito
txico sobre o sistema nervoso central e a depresso cardiovascular.

97

Captulo 10
Distrbios Hidroeletrolticos
Carlos Wanderley
Andr Wilheim
INTRODUO
A gua o componente mais abundante no organismo (60% do peso corporal nos
homens e 50% nas mulheres). Dessas quantidades, 65% encontra-se no compartimento
intracelular e 35% no extravascular. Este ltimo se divide em compartimento
intravascular (plasma) e extravascular (interstcio), em uma razo de 1:3. A gua
atravessa as membranas celulares para manter o equilbrio osmtico. No LEC
predominam os ctions Na+ e os nions que o acompanham (Cl- e HCO3-, enquanto no
LIC so mais abundantes os ctions K+ e os steres de fosfato orgnico (ATP, fosfato
de creatina e fosfolipdios).
A transferncia de lquidos entre os compartimentos intravascular e intersticial ocorre
atravs da parede capilar e determinada pelas foras de Starling: presso hidrulica
capilar e presso coloidosmtica. A presso hidrosttica capilar mais forte que a
osmtica capilar, portanto ocorre passagem de lquido para o espao intersticial. O
lquido retorna ao compartimento intravascular pela circulao linftica.
A osmolalidade plasmtica oscila entre 275 e 290 mosmol/kg, e mantida dentro de
uma faixa estreita por mecanismos reguladores capazes de detectar variaes de 1 a 2%.
Distrbios de homeostasia hdrica podem causar hipernatremia ou hiponatremia.
Indivduos saudveis tm perda normal de gua pela urina, fezes, evaporao (pela pele
e trato respiratrio). A excreo gastrointestinal bastante relevante para os estados de
perda excessiva hdrica, visto que vmitos e diarreia excessivas podem desencadear
estados de violento distrbio hidroeletroltico. As perdas hdricas por evaporao so
importantes para a manuteno da temperatura corporal e a excreo renal (cerca de
500ml/dia) essencial para a manuteno da concentrao normal de solutos.
O principal estmulo para a ingesto de gua a sede, e esta regulada principalmente
pelo aumento da osmolalidade efetiva ou reduo do volume do LEC ou da presso
arterial. Osmorreceptores localizados no hipotlamo anterior so estimulados pelo
aumento da tonicidade. O limiar osmtico mdio para a sede de cerca de 295
mosmol/kg. Em condies normais, a ingesto diria de gua maior do que as
necessidades fisiolgicas.
O mecanismo responsvel pela excreo de gua fisiolgico, sendo o principal a
arginina-vasopressina ou hormnio antidiurtico, secretado pela neuro-hipfise, mas
produzido pelos ncleos supra-pticos no hipotlamo. Tal hormnio causa a reabsoro
passiva de gua a nvel de clulas dos ductos coletores segundo um gradiente osmtico
98

entre o tbulo coletor e o interstcio medular hipertnico. O principal estmulo para a


secreo de ADH a hipertonicidade. Os osmorreceptores aumentam ou diminuem seu
volume celular e isto resulta no aumento ou na diminuio da secreo de ADH. O
limiar osmtico para a secreo de ADH e de 280 a 290 mosmol/kg, sendo este sistema
suficientemente sensvel para que a osmolalidade plasmtica no varie em mais de 1 ou
2%. O volume circulante arterial efetivo tambm importante para a secreo de ADH,
bem como nuseas e dor, estresse, hipoglicemia, gravidez e vrios frmacos. A resposta
hemodinmica mediada pelos barorreceptores localizados no seio cartico. Esse
macanismo bem menos sensvel, e para tal necessria a variao de grande
quantidade de volume sanguneo a ponto de modificar a presso arterial.
HIPOVOLEMIA
Contrao de volume do LEC. A perda de Na+ pode ser renal ou extrarrenal.
RENAL
O uso de diurticos pode interferir com a reabsoro de sdio nos tbulos renais,
causando excreo desse elemento na urina. A filtrao aumentada de solutos como a
glicose e a ureia tambem compromete a reabsoro de gua e Na+. Esta ltima situao
ocorre especialmente nos pacientes com diabetes mellitus no-controlado e pacientes
tratados com dieta hiperproteica. Perdas excessivas de Na+ e gua tambm podem
ocorrer na fase diurtica da necrose tubular aguda e depois da correo de obstrues
bilaterais do trato urinrio. Hipoaldosteronismo tambm pode provocar perda acentuada
do sal.
EXTRA-RENAL
Perdas pelo trato gastrointestinal, respiratrio ou pele, e acmulo de lquidos no terceiro
espao (queimaduras, pancreatite e peritonite). No trato gastrointestinal, a reabsoro de
liquidos reduzida ou a secreo exacerbada pode provocar hipovolemia. Vmitos e
diarreia tambm se acompanham frequentemente de acidose ou alcalose. Como o sur
hipotnico, a perda de gua por transpirao muito mais considervel que a perda de
sdio. O dficit hdrico percebido como a exacerbao da sede. Perdas acentuadas de
gua pelo trato respiratrio podem estar associados a hiperventilao, que pode ser
observado em pacientes com respirador artificial. O terceiro espao um
compartimento que no se encontra em equilbrio nem com o LEC nem com o LIC.
Portanto, queimaduras, peritonite, pancreatite, hemorragias intensas e perda de lquido
para a luz intestinal em obstrues no so contornadas fisiologicamente e podem
causar desidratao.
FISIOPATOLOGIA
A contrao de volume no LEC acarreta a diminuio do volume intravascular e
hipotenso. Esta causada pela diminuio do retorno venoso e do dficit de
bombeamento cardaco. Ocorre portanto ativao dos barorreceptores do arco artico,

99

ativao do Sistema Nervoso Simptico e ativao do Sistema Renina-AngiotensinaAldosterona. A nvel renal, ocorre reduo da taxa de filtrao glomerular, da
quantidade de Na+ filtrado e aumento da reabsoro tubular desse elemento. O aumento
da reabsoro de Na+ pelos ductos coletores tambm um dos elementos da resposta a
contrao do LEC. Ocorre em consequncia da secreo aumentada de aldosterona e
AVP, bem como a secreo suprimida de peptdio natriurtico atrial.
MANIFESTAES CLNICAS
Anamnese detalhada pode revelar vmitos, diarreia, poliria e sudorese, que podem
estar envolvidos com a origem da contrao do VEC. A sintomatologia pouco
especfica. Situaes mais graves podem causar a isquemia de rgaos-alvo, evidenciada
por oligria, cianose, dores torcica e abdominal, bem como confuso e obnubilao.
Reduo da presso venosa jugular bem como hipotenso e taquicardia posturais
tambm so sinais de contrao do volume intravascular. O choque hipovolmico
manifesta-se por hipotenso, taquicardia, vasocontrio perifrica e hipoperfusocianose, extremidades frias e midas, oligria e alterao do estado mental.
DIAGNSTICO
Histria clnica e exame fsico podem ser suficientes. A concentrao de ureia
sangunea e creatinina plasmtica podem estar elevados em funo da reduo do
volume plasmtico, perfuso renal e taxa de filtrao glomerular. Em geral, a relao
ureia-creatinina e de 10:1, mas em caso de azotemia pr-renal esta relao pode elevarse. A resposta apropriada hipovolemia consiste no aumento da reabsoro renal de
Na+ e gua que se reflete na composio da urina. A concentrao de Na+ na urina e
inferior a 20 mmol/l, se no houver nenhum comprometimento da reabsoro do
elemento. Exceo a essa situao ocorre quando a hipovolemia causada pela mese
intensa (vmitos repetidos), em que a alcalose metablica instalada faz com que a
reabsoro de sdio seja reduzida, e a concentrao urinria de Cl-, por sua vez, esteja
elevada.
ALTERAES A NVEL DE ELETRLITOS
Os eletrlitos presentes no plasma sanguneo e no meio intracelular esto estabelecidos
em equilbrio de concentraes que ideal para o funcionamento corporal. Porm, o
trauma cirrgico, ou outros traumas, alm de vrios outros fatores podem alterar esse
equilbrio, o que consequentemente leva a alteraes orgnicas que, a depender da
gravidade, trazem sintomatologias caractersticas.
A seguir sero analisadas as alteraes dos eletrlitos sdio, potssio, clcio e
magnsio.
Sdio
A concentrao intracelular normal de sdio de 10mEq/L, valor muito menor relativo
concentrao do mesmo soluto no plasma sanguneo, onde alcana a concentrao de
100

142mEq/L, sendo o mais presente em lquidos extra-celulares. As alteraes que


ocorrem nesse equilbrio so a hiponatremia e a hipernatremia.
A hiponatremia uma queda na concentrao srica do sdio, que pode ocorrer por uma
demasiada hidratao ou por uma deficincia de sdio. Quando h uma depleo de
sdio, temos perdas de lquidos com o ons, como nas perdas digestivas (vmitos e
diarreia), pela pele (sudorese, queimaduras, leses exsudativas), alteraes renais (uso
de diurticos, doena de Addison) ou at obstrues intestinais. Quando h
hemodiluio, os principais fatores causadores so insuficincia cardaca congestiva,
cirrose, secreo inadequada do ADH, doena de Addison. Outras causas so a
sndrome da hiponatremia familiar e alteraes nutricionais (hiperlipidemias,
hiperglicemias e hiperproteinemias em casos de mieloma mltiplo).
Decorre principalmente de traumatismos, podendo ser ocasionada tambm por perdas
orgnicas de eletrlitos, como vmitos e diarreia. Nos traumatismos, quando h uma
perda sangunea muito grande, necessita-se de reposio volmica, que muitas vezes
pode ser com uma soluo que tenha concentrao de sdio muito abaixo da que o
plasma possui; assim, ocorrer uma diluio srica, provocando diminuio da
concentrao de sdio, que a hiponatremia. Em traumatismos cranianos, pode ocorrer
alteraes nas secrees hormonais do hipotlamo, incluindo o ADH; se este aumentar,
ocorre uma maior reteno hdrica nos rins, o que tambm dilui o sangue e diminui a
concentrao de sdio, alm de provocar oligria.
A sintomatologia da hiponatremia ocorre predominantemente quando a concentrao
srica do eletrlito fica abaixo de 120mEq/L. O rim, ao interpretar essa baixa, ativa o
sistema renina-angiotensina-aldosterona, provocando uma maior reteno de sdio, o
que leva a oligria. O SNC o local mais afetado pelo distrbio; quando em casos mais
graves, a presso osmtica leva a um edema de clulas nervosas, elevando a presso
intracraniana, que pode evoluir com letargia, arreflexias, convulses e coma.
A correo do distrbio baseia-se na etiologia da doena. Inicialmente o tratamento da
causa bsica da doena recomendado. Caso seja uma depleo de sdio, deve-se repor
o mesmo em solues com concentraes do on aproximadas da encontrada no corpo.
J no excesso de gua, restrio hdrica o indicado ao paciente; em casos mais graves,
com sdio abaixo de 110mEq/L, solues isotnicas podem ser administradas, j que
possuem uma concentrao relativamente hipertnica, pois maior que a existente.
Os outros fatores no necessitam de um tratamento especial, apenas atenuao do fator
causador.
J a hipernatremia o aumento da concentrao srica do sdio, causada por uma perda
de gua superior perda de sdio (vmitos, diarreia, diabete mellitus,diabetes insipidus,
febre, insolao, hiperventilao), quando no h uma reposio hdrica adequada a uma
perda, administrao exagerada do soluto (suplementos, diurticos osmticos) ou
excesso de esteroides.

101

Ocorre predominantemente associada a um aumento do volume sanguneo, causada pela


alterao das presses osmticas, desidratando as clulas, o que chega a ser uma
contradio e pode atrapalhar no diagnstico. Pode ocorrer quando h nutrio
parenteral administrada rapidamente, sendo ela hipertnica quanto ao sdio,
principalmente em politraumatizados ou aps traqueostomias.
A sintomatologia predominantemente aparece quando as concentraes superam
155mEq/L. Os efeitos sobre as clulas neuronais podem aparecer clinicamente com o
surgimento de delrios, inquietaes e at comportamentos manacos com alucinaes.
Alm disso, mucosas secas e pegajosas, e lngua edemaciada e hiperemiada podem ser
caractersticas, mas sem alteraes do turgor da pele. Fadiga e cibras so comuns, alm
de febre.
Para corrigir o distrbio, a correo do fator primrio causador do problema o bsico.
Alm disso, gua por via oral indicado, e pode ser o suficiente, mas em casos mais
graves pode-se aplicar solues de glicose a 5% ou soluo salina a 0,45% via
endovenosa.

Potssio
A concentrao intracelular normal de potssio de 150mEq/L, j a concentrao
plasmtica de 4mEq/L. Entre suas funes, destaca-se a de regulador da excitabilidade
e contratilidade das fibras musculares, alm da participao em trocas inicas,
importantes para manuteno do equilbrio cido-bsico. As alteraes que ocorrem
nesse equilbrio so a hipopotassemia e a hiperpotassemia.
Na hipopotassemia, reduo da concentrao srica de potssio, a funo contrtil do
msculos encontra-se prejudicada, pois o influxo desse on para o meio intracelular faz
parte do processo de despolarizao da fibra. Ocorre uma diminuio na sensibilidade
dos reflexos musculares, ocorrendo possivelmente flacidez nos msculos esquelticos.
Na musculatura lisa, o leo paraltico a caracterstica clnica mais comum. J no
msculo cardaco, ocorrem arritmias e alteraes eltricas do miocrdio, como
achatamento de onda T, depresso do segmento S-T, prolongamento do intervalo Q-T e
at aparecimento de onda U. A nvel renal, a concentrao da urina prejudicada,
podendo haver poliria. Quanto ao SNC, poder surgir uma quadro de irritabilidade,
alm de letargia que pode evoluir para coma.
O contedo da secreo gstrica rico em potssio; assim, vmitos em excesso podem
levar ao quadro de hipopotassemia. Outra causa comum a infuso de lquidos
hipotnicos quanto a esse on (hipotnico relativamente ao plasma), pois ocorre a
diluio do contedo srico, diminuindo a concentrao. Alm disso, alcaloses podem
requerer uma maior quantidade de potssio infundido nas clulas por meio da bomba
K+/H+, provocando hipopotassemia. Como existe uma quantidade obrigatrio de ons
que eliminada nas fezes, a m ingesto pode provocar a reduo da quantidade srica.
102

Diurticos, doenas renais (como a acidose tubular renal), sndrome de Cohn e doena
de Cushing so outros fatores causadores do distrbio.
O tratamento realizado com infuso de potssio endovenoso, em soluo de 40 a
60mEq/L, mas de maneira lenta, nunca ultrapassando 40mEq por hora, para evitar que
outras alteraes contrteis aconteam, principalmente no miocrdio.
Na hiperpotassemia, a concentrao srica do potssio est aumentada. Isso reflete em
alteraes musculares (principalmente as involuntrias _ msculos cardaco e liso) e
neuropsquicas (ansiedade, agitao, torpor). Em um eletrocardiograma, observa-se
alargamento do complexo QRS, depresso do segmento ST, e diminuio ou
desparecimento das ondas P; isso tudo pode levar at a uma parada cardaca diastlica.
Quanto musculatura lisa, as alteraes gastrointestinais so as mais evidentes,
podendo haver nuseas, vmitos e desconforto abdominal. Essa sintomatologia ocorre
quando os nveis de concentrao ultrapassam 6mEq/L.
O distrbio ocorre quando a funo renal est comprometida, pois altera-se a funo de
excreo/reabsoro de potssio a nvel glomerular (insuficincia renal aguda). Em
acidoses, as trocas inicas pelas bombas K+/H+ esto em favor da sada de K+ para o
sangue para ocorrer influxo de H+ e consequentemente compensar; por outro lado, isso
provoca a hiperpotassemia, dependendo da intensidade dessas trocas. Politraumatizados
e pacientes em estado hipercatablico (grandes queimaduras, esmagamentos) tambm
podem desenvolver o distrbio, devido perda de gua existente, que aumenta a
concentrao srica do soluto. Outros fatores so transfuses, hemlise e doena de
Addison
O tratamento bsico consiste na correo do fator que provocou o distrbio, podendo-se
administrar solues como gluconato (ou cloreto) de clcio, ou bicarbonato de sdio.
Em casos mais graves, a dilise pode ser requerida.

Clcio
A quantidade de clcio encontrada no sangue est entre 8 e 10 mg a cada 100mL de
plasma, sendo que metade se encontra na forma no-ionizada ligada a protenas
plasmticas. A outra metade est ionizada e responsvel pela atividade muscular
exercida pelo eletrlito. A regulao se d por meio de dois hormnios: o paratormnio
e a tireocalcitonina. O primeiro produzido pelas paratireoides, e sua funo induzir
uma reabsoro ssea, deslocando o clcio do tecido sseo para o sangue, alm de
promover a absoro intestinal e a excreo renal reguladora; j o segundo produzido
pela tireoide, e sua funo antagnica ao primeiro, inibindo essa reabsoro ssea.
Na hipocalcemia, as concentraes de clcio esto diminudas, condio que influi
diretamente na funo muscular. Na musculatura esqueltica, cibras e espasmos so
sinais frequentes; j na musculatura lisa, clicas e dores abdominais predominam. Alm

103

disso, alteraes eltricas do miocrdio tambm ocorrem, principalmente o aumento do


intervalo Q-T. Outros sintomas so: parestesias e peitoral e extremidades, miastenia e
cibras, diarreia e poliria, disfagia, convulses, opisttono, e sinais de Trousseau
(espasmo carpopedal causado por diminuio das vascularizao da mo) e de Chvostek
(contrao facial aps estmulo pressrico na orelha).
A hipocalcemia pode derivar de hipoparatireoidismo, pois a deficincia do
paratormnio prejudica sua funo de elevar os nveis de clcio sanguneos. Afeces
pancreticas e insuficincia renal tambm podem estar associadas ao distrbio; na
primeira, a absoro do clcio est comprometida, pelas alteraes do contedo
intestinal; na segunda, a excreo do eletrlito est aumentada, incluindo a frao que
est ligada s protenas.
O tratamento bsico da hipocalcemia consiste em corrigir o fator causador do distrbio.
Caso essa correo no possa ser rpida, os sintomas podem ser aliviados
administrando-se gluconato ou cloreto de clcio, ou ento lactato de clcio via oral. Nas
transfuses, necessrio monitorizar os nveis sricos do clcio, isso por que os ons
necessrios para a atividade muscular podem ser captados pelo citrato plasmtico,
prejudicando essa funo; assim, recomenda-se administrao do on aps as
transfuses mais prolongadas. Caso o tratamento no tenha efeito, pode-se suspeitar de
hipomagnesemia, cujos sintomas so muito parecidos.
A hipercalcemia o distrbio caracterizado pelo aumento dos nveis sricos do clcio.
Hiperparatireoidismo e neoplasias malignas avanadas com metstases sseas (mama,
por exemplo) so os principais fatores causadores do distrbio. O primeiro ocorre com a
elevao da produo e liberao de paratormnio, provocando deslocamento do clcio
sseo para o plasma, causando hipercalcemia; a segunda baseia-se nos mesmo
princpios, a passagem de clcio do tecido sseo para o sangue. Outras causa possveis
so: sarcoidose, intoxicao por vitamina D e insuficincia adrenal.
A musculatura lisa a mais influenciada, provocando uma sintomatologia caracterizada
por nuseas, vmitos, clicas e anorexia. Em casos mais graves, uma hipermotilidade
intestinal pode ocorrer, levando a diarreia, e junto a isso pode haver tambm um
aumento do nmero de episdios de vmitos; assim, ocorre uma grande perda hdrica,
que leva a uma reduo do volume plasmtico, consequentemente. Alteraes do SNC
tambm podem surgir, tais como cefaleia intensa, desnimo, sonolncia, torpor e at
coma, dependendo da gravidade. Na musculatura cardaca, h arritmias, com intervalo
Q-T e segmento ST supranivelados.
Como a correo da causa bsica mais complicado, nesse caso faz-se um tratamento
mais direcionado ao distrbio em si. feita uma reposio volmica com cristaloides,
com intuito de diluir o contedo srico e tambm de favorecer a excreo renal do
mesmo, j que esse aumento induz uma diminuio da liberao de ADH. Um auxlio
nessa funo diurtica pode ser feito com administrao de medicamento diurtico,
como a furosemida. Outra maneira de tratamento a ingesto de bifosfonatos
104

inorgnicos, pois diminuem a reabsoro ssea, levando formao de complexos


fosfato-clcio em tecidos moles e sseos.
O uso de corticoides tambm diminui a reabsoro ssea, alm de inibir a absoro de
vitamina D, o que pode ser prejudicial se o paciente estiver em fase de crescimento;
porm, vale ressaltar que estes s so efetivos nos casos de metstases sseas, sendo
pouco efetivos em casos de hiperparatireoidismo. Caso a quantidade de clcio ultrapasse
15 mg em 100mL de plasma, e ocorra hipovolemia, o tratamento deve ser emergencial.

Magnsio
A grande quantidade de magnsio existente no organismo encontra-se na meio
intracelular. A concentrao plasmtica situa-se em torno de 1,5 2,5 mEq/L. Os rins
possuem papel importante na manuteno das concentraes normais, pois podem
controlar a excreo do eletrlito. J nas fezes ocorre a maior parte da excreo. A
principal funo do magnsio est relacionada s atuaes de enzimas, alm de regular a
excitabilidade muscular.
Na hipomagnesemia, os sintomas so parecidos com os da hipocalcemia, havendo
hiperatividade neuromuscular e cerebral. Caso seja feito o tratamento de hipocalcemia e
os sintomas persistirem, pode-se suspeitar de hipomagnesemia no paciente. H um
aumento da sensibilidade dos reflexos neuromusculares, alm de possveis tremores
(flapping) e irritabilidade, que podem evoluir para tetanias e at convulses. Pode
haver Sinal de Babinski, nistagmo, taquicardia, e hipertenso arterial. Quanto ao SNC, o
paciente apresenta-se com desorientao e inquietao.
um distrbio que pode ser encontrado em pacientes com alcoolismo crnico,
associado ao delirium tremens (psicose provocada pela abstinncia, principalmente do
lcool). Cirrose, pancreatite, acidose diabtica, m absoro intestinal,
hiperaldosteronismo primrio e diurese aumentada podem provocar a hipomagnesemia.
O tratamento feito com reposio inica, administrando cloreto ou sulfeto de
magnsio de maneira lenta e gradual, a fim de evitar-se toxicidades causadas pelo
eletrlito; caso seja administrado clcio associadamente, os riscos de toxicidade
diminuem. Por causa dessa toxicidade, os nveis plasmticos devem ser monitorados, a
fim de que no ultrapassem a concentrao de 5 ou 5,5 mEq/L.
A hipermagnesemia mais rara, e decorre principalmente de insuficincia renal,
havendo a perda do controle fisiolgico do rim sobre a concentrao do magnsio. Os
efeitos neuromusculares so mais evidentes, sendo no msculo esqueltico mais
notvel, havendo fadiga e diminuio da sensibilidade aos reflexos neurotendneos.
Quanto ao msculo cardaco, h aumento do intervalo P-R, alargamento dos complexos
QRS e elevao das ondas T. A paralisia dos msculos respiratrios pode levar morte.

105

A nvel mental, sonolncia o principal sintoma, que pode evoluir at o estado de


coma, dependendo da gravidade.
Para tratamento, uma reposio volmica indicada, j que estimula a maior excreo
renal (diminui a liberao de ADH). O clcio antagonista do magnsio, podendo ser
empregado temporariamente por via parenteral. Em casos mais graves, pode ser
necessrio realizar dilise peritoneal ou extracorprea.

REFERNCIAS
EVORA PRB; REIS CL; FEREZ MA; CONTE DA & GARCIA LV. Distrbios do
equilbrio hidroeletroltico e do equilbrio acidobsico Uma reviso prtica.
Medicina, Ribeiro Preto, 32: 451-469, out./dez. 1999.
FERRAZ, lvaro Antnio Bandeira; FERRAZ, Edmundo Machado. Bases da Tcnica
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L.; LONGO, Dan L.; JAMESON, J. Larry & ISSELBACHER, Kurt J.. HARRISON
Princpios da Medicina Interna, 16 edio

106

Captulo 11
Metabologia Cirrgica
Carlos Castanha Neto
Isa Costa
Introduo
O termo homeostase se define como a tendncia do organismo manter
constante seu meio interno. A manuteno do equilbrio homeosttico nos sistemas
orgnicos fundamental para o seguimento da vida. Esse equilbrio delicado
constantemente desafiado por situaes de estresse, como traumas, infeces e
procedimentos cirrgicos, e o contato com esses estados levam a respostas adaptativas
que buscam restaurar o equilbrio alterado. A homeostase intra-operatria sofre a
influncia de fatores primrios e secundrios. Exemplos de fatores primrios so os
mtodos de exposio e a posio do paciente. Exemplos de fatores secundrios so o
estado fisiolgico do paciente (idade, doenas associadas, hidratao, medicamentos em
uso) e o tempo cirrgico.
Bevilcqua difundiu os conceitos dos componentes biolgicos da agresso, os
quais nos permitem um preciso entendimento acerca das respostas biolgicas aos atos
operatrios. Esses componentes so agrupados em trs tipos: primrios, secundrios e
associados. A condio metablica prvia do paciente ir modular a intensidade da
natureza ps-traumtica.

Componentes primrios
So decorrentes exclusivamente da ao fsica sobre o organismo (ato operatrio),
estando sempre presentes e nunca podendo ser eliminados.
A resposta orgnica perante esses componentes depende da ao do agente agressor
sobre os tecidos. Logo, a intensidade do trauma e a conduta do cirurgio determinam a
magnitude e durao desses componentes, alm da reao proporcional do organismo
afetado.
- Leso celular
Traduz-se por alteraes de permeabilidade da membrana celular com liberao
de substncias intracelulares, configurando a resposta inflamatria ao traumatismo
orgnico.
- Resposta inflamatria ao trauma
Nas cirurgias sempre se desenvolve um processo inflamatrio, ocorrendo
resposta inflamatria inespecfica simultaneamente a uma resposta inflamatria
especfica.
A resposta inflamatria ao trauma se trata da Sndrome da Resposta Inflamatria
Sistmica (SIRS), a qual deflagrada por infeces e outros tipos de agresso (trauma,
sepse, choque hemorrgico e at administrao exgena de mediadores inflamatrios).
Esta sndrome s reconhecida clinicamente quando h presena simultnea de, pelo
menos, duas das seguintes situaes: Hipotermia ou febre, taquicardia, taquipneia e
leucocitose ou leucopenia. As clulas participam de modo ativo, direto e fsico nesse
107

processo, atravs da fagocitose desenvolvida por neutrfilos ou por ao bioqumica


como ocorre na chamada Cascata Inflamatria.
Neutrfilos: Em condies normais, apenas um quarto do total de neutrfilos
est na circulao sistmica. Entretanto, ainda h duas concentraes desses glbulos
brancos (um grupo aderido prximo parede dos vasos e outro na medula ssea).
Quando o organismo sofre agresso, ocorre neutrofilia (migrao dessas clulas que
ficam agrupadas prximas ou aderidas parede dos vasos e invadem a circulao
sangunea). Essa situao mediada por corticoides e epinefrina, hormnios produzidos
como resposta metablica ao trauma. Na sequncia, prximo ao terceiro dia do psoperatrio, observa-se neutropenia transitria (migrao dessas clulas para os rgos
ou tecidos lesados). Mais tardiamente, entre o 5 e o 10 dia do ps-operatrio, h nova
ocorrncia de neutrofilia (mas agora, devido mobilizao dos neutrfilos da medula
ssea, como resposta produo e liberao acentuada de G-CSF, granulocyte colonystimulating factor, uma glicoprotena que estimula a produo de granulcitos na
medula ssea).
O processo de migrao dos neutrfilos para os locais de inflamao pode ser
dividido em trs etapas: I Rolamento (interao de molculas de adeso do endotlio,
P-selectina e E-selectina, e a L-selectina presente nos leuccitos), II Adeso (ativao,
nos leuccitos, de 2-integrinas. Aps ativao, ocorre ligao das integrinas com
molculas de adeso ICAM-1 e V-CAM1 expressas na superfcie endotelial) e III
Extravasamento (a interao dessas molculas de adeso promove a firme ligao
entre leuccitos e parede endotelial, possibilitando a migrao dessa clula para o
espao intersticial). Alm disso, os neutrfilos promovem liberao de enzimas
proteolticas (elastases), produo de radicais livres de oxignio e obstruo do fluxo
microcirculatrio por ao mecnica. Ou seja, os neutrfilos podem, paradoxalmente,
estender a leso tecidual.
Macrfagos: Tm mobilizao mais lenta em direo rea traumatizada,
quando comparada dos neutrfilos. Por outro lado, os macrfagos possuem tempo de
vida mais longo e produzem enzimas e mediadores inflamatrios (citocinas, espcies
reativas do oxignio, protenas e produtos lipdicos, entre outros).
Mastcitos: Podem ser consideradas as clulas sentinelas do processo
inflamatrio pela peculiar distribuio e localizao nos tecidos (regies prximas aos
vasos e adjacentes s mucosas e superfcies epiteliais), fazendo destas clulas a primeira
barreira contra estmulos nocivos ao organismo. A histamina pode ser produzida com
antecedncia, armazenada em grnulos no interior dos mastcitos e imediatamente
liberada ante um eventual traumatismo. Alm disso, a histamina promove aumento da
permeabilidade capilar e vasodilatao arteriolar. Clulas inflamatrias presentes na
microcirculao so ativadas, perpetuando a resposta inflamatria por meio de
mediadores: citoquinas.
As citoquinas so substncias que devem possuir as seguintes propriedades: 1Ser protena, 2- Ser mediadora da resposta inflamatria, 3- Ser liberada como resposta
imune ante ao de antgenos, 4- No possuir atividade qumica ou enzimtica, 5Realizar ligaes com receptores celulares especficos e 6- Ter capacidade de alterar o
comportamento da clula alvo.

108

De acordo com Dinarello e Mier, as citoquinas:


Fator de necrose Tumoral (TNF-), tambm conhecido como caquetina, tem vida
plasmtica curta (16 minutos), sendo liberado pelos macrfagos quando essas
clulas so expostas a endotoxinas ou a outros estmulos (estado de choque e
hipoperfuso). IFN- e IL-2 so moduladores para a liberao de TNF, ao passo que
o corticoide promove a diminuio de sua produo. O TNF tem o efeito benfico
de aumentar as defesas contra bactrias, mas pode destruir tecidos sadios caso a
resposta inflamatria seja persistente e exacerbada. O TNF influencia a liberao de
agentes oxidantes e de produtos do metabolismo do cido araquidnico. O TNF
estimula a liberao de IL-1, IL-6, IL-8 e PAF, aumenta a atividade fagocitria do
neutrfilo, aumenta a expresso de molculas de adeso e induz febre e sono.
Interleucina 1 (IL-1) produzida por vrias clulas, como macrfagos, linfcitos e
astrcitos. A IL-1 est relacionada com a reao aguda do processo inflamatrio,
incluindo: Febre e sono, estimulao dos hepatcitos para produo de protenas,
ativao de neutrfilos e clulas T, e liberao de TNF-, IL-6, IL-8,
prostaglandinas e leucotrienos.
Interleucina-2 (IL-2) produzida pelos linfcitos T e tem como ao principal a
imunoestimulao. Seus nveis sricos esto reduzidos aps os traumas. A IL-2
reduz a presso arterial, aumenta o dbito cardaco e atua na liberao de TNF- e
IFN-.
Interleucina-6 (IL-6) est em evidncia por seu uso em pacientes em estado crtico e
tambm na preveno e tratamento da sepse. Ainda muito estudada.
Fator ativador de plaquetas (PAF) estimula liberao de TNF, ativa neutrfilos,
estimula agregao plaquetria, aumenta permeabilidade vascular e vasodilatao,
alm de promover constrio de coronrias.
Interferon alfa e beta (IFN- e IFN-) tm atividade antiviral e de induo de febre,
alm da capacidade de induo de expresso do antgeno de histocompatibilidade
classe I.
Interferon gama (IFN-) tem capacidade para liberar TNF-, IL-1 e IL-6, promove
ativao de linfcitos B (aumentando a produo de anticorpos), aumenta a adeso
dos linfcitos ao endotlio e induz a expresso do antgeno de histocompatibilidade
de classe I e II.
- Edema traumtico:
A ao da leso sobre as clulas dos vasos sanguneos se traduz por
vasodilatao e aumento da permeabilidade vascular. Porm, quando h destruio
celular nos vasos, ocorre seco destes com extravasamento de sangue e formao de
hematomas e hemorragias internas e/ou externas. O aumento da permeabilidade
vascular permite a perda de plasma sanguneo para a rea traumatizada, na qual se
acumulam gua, eletrlitos e protenas. Assim, existe maior afinidade da gua por
pores proteicas liberadas pelas clulas destrudas. O edema traumtico realiza trocas
muito lentas com o lquido extracelular, o que representa um sequestro de fluidos na
rea lesada, sequestro esse que no integra o fluido extracelular. Metabolicamente, o
edema traumtico funcionalmente inativo. Em traumas de grande intensidade, o
109

compartimento extracelular (funcionalmente ativo) sofre reduo com repercusses


hemodinmicas como diminuio do dbito cardaco e do retorno venoso central e
alteraes endcrinas (aumento da secreo de hormnio antidiurtico e aldosterona).
Componentes secundrios
So fatores que surgem em decorrncia da ao dos componentes primrios ou de
outros componentes secundrios sobre o prprio organismo, atuando como um
verdadeiro feedback positivo. Os componentes secundrios so agrupados em quatro
tipos: Alteraes endcrinas, alteraes hemodinmicas, infeco e falncia de
mltiplos rgos e sistemas (IMOS).
- Alteraes endcrinas
Diante da agresso, a resposta neuroendcrina normal influenciada pelo SNC,
pelo psiquismo do paciente, por estmulos provenientes da rea lesada, medicamentos,
infeco e condies nutricionais. Logo, o estado metablico prvio do paciente ir
modular a intensidade da resposta ps-agressiva.
Aldosterona: Nas cirurgias, ocorre aumento da secreo e dos nveis sricos da
trade renina-angiotensina II e aldosterona. Com o edema traumtico, promove-se o
sequestro hdrico da rea lesada e a consequente diminuio do espao extracelular,
o que responsvel pelo incremento da produo de aldosterona. A aldosterona ir
atuar nos rins, determinando diminuio da excreo de sdio e bicarbonato com
produo de urina com alto teor de H (urina cida) e potssio.
Catecolaminas: A agresso estimula a liberao de adrenalina e noradrenalina. As
catecolaminas interferem no metabolismo por ao direta nos fenmenos de
glicogenlise, neoglicognese, utilizao de aminocidos musculares, hidrlise de
gorduras e liberao de cidos graxos. Possuem reflexos sobre a hemodinmica do
organismo (estimulao cardaca e vasoconstrio) e suas taxas sofrem interferncia
do psiquismo (atravs da presena de ansiedade, excitao, medo ou raiva).
Cortisol: Fisiologicamente, o cortisol age na sntese proteica e estimula a ao
enzimtica que, em nvel heptico, degrada aminocidos. No ps-trauma, a elevao
do cortisol relativamente efmera (de 4 a 12 horas). Entretanto, em condies de
leses por queimaduras e/ou infeces, a ao dos estmulos da rea lesada so
permanentes, o que prolonga o perodo de elevao do cortisol. O cirurgio deve
estar atento para condies de leso das glndulas suprarrenais ou de bloqueio
farmacolgico dos corticoesteroides, pois no perodo ps-traumtico, o paciente
pode apresentar inabilidade de responder instabilidade hemodinmica. Assim, o
paciente chega a apresentar queda de presso arterial e at choque de causa
circulatria.
Glucagon: Os nveis sricos aumentam independentemente da tendncia
hiperglicemia no ps-operatrio. Essa elevao tem relao direta com a magnitude
do trauma e propicia degradao da glicose, bloqueio da formao de glicognio e
transforma, no fgado, aminocidos em glicose. O glucagon age no tecido gorduroso
liberando cidos graxos e glicerol.
Hormnio antidiurtico (HAD): A zona traumatizada desencadeia estmulos que
levam elevao do HAD, geralmente at o 4 ou 5 dia de ps-operatrio. Antes da
cirurgia, as taxas j podem estar elevadas por causa da restrio hdrica e/ou por
ao farmacolgica (opiceos). A secreo de HAD no ps-trauma inadequada,
pois sua produo independente da osmolaridade do paciente, o que leva a

110

hiponatremia e hipotonicidade nos casos de grandes infuses de lquidos nos dias


iniciais do ps-operatrio.
Insulina: A produo de insulina no perodo ps-agressivo fica limitada pelas
catecolaminas. A taxa de insulina circulante menor que a necessria em relao
glicose srica e sua vida mdia est diminuda. Assim, h hiperglicemia similar de
um portador de diabetes e, portanto, as vtimas no toleram sobrecarga de glicose
aps as agresses. A insulina o principal agente anabolizante, pois promove
armazenamento de glicose e de cidos graxos, alm de facilitar a incorporao de
aminocidos para produo de protenas musculares.
Outros hormnios tambm participam da resposta endcrina, mas com menor
relevncia: Hormnio adrenocorticotrfico, hormnio tireoidiano, hormnio de
crescimento e testosterona.
- Alteraes hemodinmicas
Os traumatismos promovem perdas sanguneas a partir de hemorragias e
hematomas por leses vasculares diretas, o que pode gerar acentuada hipovolemia. A
rea lesada passa a ser ocupada pelo edema traumtico. O agente lesivo destri o tecido
e modifica a permeabilidade da membrana celular, liberando substncias vasoativas que
interferem diretamente na funo miocrdica. Isso possibilita a queda do dbito
cardaco, um menor retorno venoso central e vasoconstrio perifrica, que impe uma
redistribuio do fluxo sanguneo para reas prioritrias (crebro e corao) e possibilita
prejuzos em outras reas (rins, pele e msculos).
- Infeces
As solues de continuidade representam portas de entrada para os
microrganismos. A constatao de hematomas, queda de fluxo sanguneo tecidual,
tecidos desvitalizados, sujeira e corpos estranhos, associada diminuio das defesas
imunolgicas, propicia o desenvolvimento de agentes bacterianos e instalao de
infeces.
- Falncia de mltiplos rgos e sistemas (IMOS)
uma verdadeira sndrome complexa que, em geral, a responsvel pela
mortalidade na fase tardia das agresses orgnicas, com destaque para a sepse. O
crebro sofre ao deletria por queda do fluxo sanguneo e tambm por meio de
embolias. Kell e Trentz j afirmavam: bitos precoces ou tardios, decorrentes de
politraumas, so determinados por leses cranioenceflicas e/ou por significativas
perdas sanguneas (choque hemorrgico). O TGI e fgado tambm podem ser afetados
com os distrbios hemodinmicos (queda do pH gstrico e disfuno heptica por queda
da circulao).
O setor orgnico responsvel pelo equilbrio hematolgico e imunolgico
participando dos mecanismos de resposta inflamatria e a ativao de diferentes
sistemas humorais determinam perturbaes nos mecanismos de coagulao sangunea
com consequncias na perfuso tecidual. Nveis sricos das interleucinas podem ter
valor preditivo para a correlao de falncias orgnicas em pacientes politraumatizados.
- Funo respiratria:
Circunstncias, na prtica cirrgica, que atuam de forma direta na funo
respiratria:
Traumas ou cirurgias torcicas que deprimam a respirao espontnea;

111

Cirurgias que tenham interferncia direta sobre o diafragma;

Infeco do trato respiratrio;

Anestesia geral;

Cirurgias que causem leso direta ao SNC.

A queda do fluxo sanguneo no parnquima pulmonar, o aumento de gua no espao


extravascular e as interferncias sobre as trocas gasosas ilustram as deficincias na
oxigenao dos tecidos.
- Funo renal:
A atividade renal pode ser prejudicada por estmulos endcrinos (HAD e
aldosterona), por redistribuio de fluxo sanguneo prejudicial aos rins, por ao de
toxinas bacterianas ou ao deletria de substncias provenientes das reas
traumatizadas (hemoglobina e miohemoglobina).
Portanto, a IMOS uma situao que tem efeitos superponveis,
potencializveis, com durao no controlada, de difcil identificao e com
consequncias finais de complicada previso imediata. O cirurgio deve estar atento
para se antecipar e adotar condutas que minimizem os efeitos deletrios do ato
cirrgico.

Componentes associados
Dependem exclusivamente das condies clnicas e individuais de cada paciente e no
so decorrentes da agresso cirrgica. Assim, esses componentes podem ou no estar
presentes, podem ter ou no participao nas respostas orgnicas ao trauma e podem ser
determinantes no resultado final.
Os componentes associados so agrupados em quatro diferentes tipos: Alteraes do
ritmo alimentar, imobilizao prolongada, perdas hidroeletrolticas extra-renais e
doenas intercorrentes.
- Jejum ou alteraes do ritmo alimentar:
A interrupo da ingesto de alimentos pode estar presente e ter durao
varivel, interferindo no aporte de substratos energticos necessrios para as reaes
metablicas que ficam aumentadas no perodo ps-operatrio. O jejum promove a
metabolizao de gorduras, com elevao de acmulo de corpos cetnicos e o
estabelecimento de acidose metablica.
Gorduras e carboidratos podem ser armazenados pelo organismo, diferentemente
das protenas que so mobilizadas na musculatura. Logo, ocorre catabolismo proteico
com consequente destruio muscular. O diafragma pode ser afetado, o que pode causar
prejuzos para a funo respiratria. O SNC s utiliza glicose no seu metabolismo.
- Imobilizao prolongada:
Muitas vezes, o paciente necessita permanecer imvel por longo tempo
(cirurgias ortopdicas) e essa imobilidade prolongada causa atrofia muscular. Ocorre
reduo da massa muscular afetada em decorrncia do catabolismo proteico. Essa
imobilizao, no caso do diafragma, favorece o acmulo de secrees que predispem a
112

infeces respiratrias. O cirurgio deve promover a mobilizao precoce, interferindo


de modo positivo no psiquismo do paciente.
- Perdas hidroeletrolticas extra-renais:
o caso dos pacientes grandes queimados, portadores de extensas reas com
tecido de granulao e os portadores de traqueostomias. No perodo ps-operatrio,
sondas nasogstricas, vmitos, fstulas digestivas, drenos e at diarreia promovem
perdas acentuadas de gua e eletrlitos, o que demanda reposies criteriosas.
- Doenas intercorrentes:
A participao deste componente associado est na razo direta da sua presena.
Distrbios preexistentes (doenas cardacas, pulmonares, endocrinopatias, hepatopatias,
nefropatias e queda das defesas imunolgicas) influenciam de maneira negativa o
resultado final de todo o processo.
- Extremos da idade:
Tanto os recm-nascidos quanto os idosos necessitam de condutas especiais no
perodo ps-operatrio (a imaturidade orgnica e a diminuio das reservas estreitam os
graus de liberdade da resposta metablica).
Fisiopatologia
A resposta biolgica ao trauma operatrio comea antes de ser iniciada a cirurgia, ou
seja, a ansiedade prvia e o medo do desconhecido j promovem alteraes psquicas e
orgnicas com consequentes alteraes endcrinas e vasomotoras.
Atuao do cirurgio
- Alteraes hidroeletrolticas:
O controle da presso arterial, frequncia cardaca e intensidade do pulso arterial
perifrico, a aferio do hematcrito e o dbito urinrio refletem a situao do volume
do espao extracelular ativo. Logo, hipotenso arterial, pulso perifrico fino,
taquicardia, elevao do hematcrito e diurese menor que 50 ml/hora indicam queda de
volemia e necessidade de reposio.
A hemodiluio influi no transporte do oxignio, na coagulao sangunea e na
capacidade de tamponamento da hemoglobina. Se no controlada, a hemodiluio leva a
sobrecarga hdrica, elevando o dbito cardaco e diminuindo a oferta de oxignio. No
ps-operatrio tardio, o lquido sequestrado na rea traumatizada passa a ser reintegrado
corrente sangunea. O principal ction intracelular o potssio. Com a destruio
celular, ocorre sua liberao com consequente hiperpotassemia transitria. Assim, s h
necessidade de reposio desse on a partir do 3 ou 4 dia de ps-operatrio, desde que
o paciente permanea em jejum.
- Alteraes da funo respiratria:
O mdico deve tomar medidas preventivas j no perodo pr-operatrio, como
suspenso do fumo (durante, no mnimo, duas semanas antes da cirurgia) e fisioterapia
respiratria (exerccios fsicos, inalaes, uso de expectorantes). Estas medidas do properatrio devem ser mantidas e intensificadas no ps. No ps-operatrio imediato, o
uso criterioso de analgsicos, a adoo da posio semi-sentada e o uso da nebulizao
contnua para umidificar as vias respiratrias diminuem muito as complicaes
pulmonares.

113

Nos casos extremos, a traqueostomia est indicada para permitir a desobstruo


das vias areas superiores. Tambm se destaca o emprego de antibiticos na profilaxia e
no tratamento de infeces pulmonares.
- Alteraes do metabolismo orgnico:
A destruio de tecidos causa perda de nitrognio decorrente do catabolismo
proteico, pelo consumo da massa muscular. Como no h massa muscular de reserva,
importante o conhecimento da tcnica cirrgica para que no haja um aumento do
consumo da musculatura.
As hiperglicemias devem ser controladas de modo rgido nos perodos intra e
ps-operatrio (valor mximo igual a 120mg/dL). A hipoglicemia, logicamente, deve
ser evitada. A maior produo de adrenalina, decorrente da queda do volume do espao
extracelular funcionalmente ativo, inibe a produo de insulina, promovendo aes
catablicas.
- Infeces:
mais fcil prevenir do que tratar. A tcnica cirrgica ocupa papel de destaque:
lesar o menos possvel, minimizar perdas sanguneas, evitar hematomas, suprimir
espaos mortos e no permitir corpos estranhos. Por isso, imprescindvel o uso de fios
cirrgicos adequados, ateno e esmero na confeco de anastomoses e suturas.

Referncias bibliogrficas:
1-CLNICA CIRRGICA - Gama Rodrigues, J.J.; Machado, M.C.C.; Rasslan, S.
Clnica Cirrgica FMUSP. Editora Manole 2008.
2- GOFFI, F.S. Tcnica Cirrgica - Bases Anatmicas, Fisiopatolgicas e Tcnicas de
Cirurgia. Ed. Atheneu, So Paulo, 2004.
3-MARQUES, R.G. Tcnica Operatria e Cirurgia Experimental. Guanabara Koogan,
2005.

114

Captulo 12
Nutrio em cirurgia
Lucas Medeiros de Arajo Lira
Renata Cristina Hacker

INTRODUO:
A desnutrio em cirurgia comeou a ser reconhecida em 1936, ao se observar
que pacientes com perda de peso superior a 20% apresentam maior taxa de
complicaes e mortalidade que aqueles com menor perda de peso.
Desnutrio pode ser definida como estado em que a deficincia, o excesso ou
desequilbrio de energia, causam efeitos adversos mensurveis na estrutura tecidual ou
corporal, funo orgnica e evoluo clnica. A desnutrio pode dividir-se em
desnutrio proteico-energtica e desequilbrio de micronutrientes, frequentemente
encontrados em idosos, obesos e portadores de doenas crnicas debilitantes.
Alguns doentes candidatos a interveno cirrgica podem apresentar resposta
inflamatria sistmica aumentada e contnua, graas a estados mrbidos associados.
Nessas condies, os resultados da terapia nutricional clssica so menos eficientes do
que na ausncia da sndrome inflamatria.
Desnutrio pr-operatria reconhecidamente um fator independente de risco
de maior morbidade e mortalidade ps-operatrias, por imunodepresso do tipo celular
e retardo na cicatrizao das feridas, ambos ocorrendo pela perda proteica e de
micronutrientes essenciais imunidade.
A interveno do ato cirrgico promove a resposta metablica sistmica ao
trauma. Dependendo da intensidade da leso, o paciente pode evoluir com
hipermetabolismo, hipercatabolismo, consumo de massa proteica e consequente
desnutrio.
Pacientes com hipercatabolismo geralmente apresentam uma intensa resposta
inflamatria, e enquanto perdurar essa grave condio clnica, pouca eficcia ter a
terapia nutricional convencional. O uso de nutrientes imunomoduladores poder ser til
na conduo desses pacientes.

115

COMPLICAES DECORRENTES DA DESNUTRIO


A desnutrio frequente em doenas crnicas e agudas, ocorrendo em
aproximadamente 50% dos pacientes hospitalizados, contribuindo para o aumento da
morbimortalidade e nmero de internaes nesse grupo de doentes.
Diversas condies clnicas levam a desnutrio: algumas por meio da anorexia,
como a sepse, neoplasias e doenas hepticas; outras por baixa ingesta, como obstrues
do trato gastrointestinal (doenas neoplsicas de esfago). Alm disso, algumas doenas
levam a m absoro intestinal, como as doenas inflamatrias intestinais, a sndrome
do intestino curto uma das indicaes de suporte parenteral e a esclerodermia.
Alm disso, se a nutrio no perodo ps-operatrio no for adequada, diversas
complicaes podero ocorrer, como deficincia no reparo tecidual, cicatrizao de m
qualidade e diminuio da fora muscular. Com isso, outras complicaes surgiro
progressivamente, como a dependncia prolongada de suporte ventilatrio predispondo
a pneumonia, barotrauma e estenose traqueal, alm de disfunes orgnicas.
ADAPTAES FISIOLGICAS AO JEJUM
O jejum leva a mobilizao de reservas do nosso corpo para que no falte
energia ao funcionamento celular. O glicognio heptico, devido a sua baixa reserva,
rapidamente consumido, sendo a primeira fonte a se esgotar. Se ocorrer a privao de
alimentos a um paciente adulto, este ir consumir quase 300g de protena do prprio
organismo para gerar energia diariamente.
A necessidade de energia leva ao consumo de aminocidos musculares devido
ao baixo nvel de insulina circulante e elevao do cortisol. A gordura a maior
reserva de calorias, ocorrendo, assim, liplise e liberao de cidos graxos para a
produo de energia. A baixa quantidade de insulina circulante tambm auxilia na
quebra de gorduras.
No jejum, o consumo perifrico de glicose inibido, levando a utilizao dos
cidos graxos livres e corpos cetnicos como fonte de energia.
Para aumentar a produo de glicose, a gliconeognese heptica vai ocorrer por
diversas vias, como a via da alanina, via do lactato, via da glutamina e via do glicerol.
Este aumento de glicose fundamental para o consumo por tecidos dependentes
exclusivos deste substrato, como o crebro, eritrcitos e rins.
No jejum prolongado, o consumo de protenas para gliconeognese diminui,
uma vez que o crebro comea a usar corpos cetnicos, resultantes do metabolismo das
gorduras, ao invs de glicose como fonte de energia.
SEPSE E INFLAMAO
Na sepse, a interrupo do consumo de protenas que acontece no jejum
prolongado no ocorre. Ao contrrio do hipometabolismo do jejum, a resposta ao
116

estresse agudo caracterizada por hipermetabolismo. Assim, as necessidades de


suprimento de energia so dadas pela protelise esqueltica e visceral.
Nestes casos, a sntese de protenas de fase aguda pelo fgado aumenta e a
produo de protenas estruturais diminui. Se no houver uma nutrio adequada, o
organismo rapidamente tem seu estoque de protenas diminudo, comprometendo
funes importantes do organismo, como transporte de substncias dependentes de
protenas e depleo de musculatura esqueltica.
Diferentemente do trauma, na sepse e em outros estados inflamatrios a
gliconeognese no se interrompe e ocorre tambm o aumento a resistncia perifrica de
insulina. Esse fato acarretar em hiperglicemia ao iniciar a nutrio. Outros fatos
tambm levam a hiperglicemia na sepse como a elevao de cortisol, catecolaminas,
glucagon e citocinas.

DESNUTRIO NO CNCER
Os pacientes com cncer sofrem uma grande perda ponderal devido a diversos
fatores, incluindo reduo de ingesta de comida, alterao da taxa metablica e
quimioterapia, estando sob atuao de diversas citocinas, como TNF, IL-1 e IL-6 e IFNgama.
O Fator de Necrose Tumoral alfa (TNF-) age como o fator central do
emagrecimento, pois alm de aumentar o metabolismo basal do organismo, tem efeito
secundrio anorxico, o que faz com que o paciente no se alimente.
Outros fatores contribuem para o emagrecimento, como o fator indutor de
protelise, alm da prpria anorexia que ocorre no cncer.

FUNDAMENTOS DA NUTRIO ARTIFICIAL


AVALIAO NUTRICIONAL: A avaliao nutricional deve ser considerada parte
essencial na avaliao clnica e usada como base para suporte nutricional. Tal avaliao
pode estimar o risco de complicaes em uma cirurgia, conduzir a melhor forma de
nutrio do paciente e acompanhar sua eficcia no tratamento. A sntese heptica de
protenas imunolgicas e a medio da funo de neutrfilos seriam teis para
identificao de pacientes em risco para infeco, porm uma boa histria clnica e um
exame fsico bem diferenciado apresentam a mesma acurcia quando comparados aos
diversos testes disponveis.
HISTRIA CLNICA: Pacientes que na histria clnica relatam perda de peso,
anorexia, incapacidade de realizar funes habituais ou so portadores de doenas que
interferem na alimentao, como obstruo do trato gastrointestinal por estenose
pilrica, esto sujeitos a desnutrio. Perda de peso maior que 10% do peso habitual, ou
117

necessidade de jejum prolongado por um quadro de pancreatite, por exemplo, so


fatores importantes no julgamento de incio de acompanhamento alimentar. O suporte
nutricional e sua via de administrao iro depender de fatores, como: proposta
teraputica, viabilidade do trato gastrointestinal, condies clinicas do paciente e
doenas subjacentes. No exame fsico, deve-se investigar a presena de edema corporal,
o qual sugere hipoproteinemia (ocorrendo nas sndromes nefrticas e nas enteropatias
perdedoras de protena), perda de massa muscular e lipdica, fraqueza aos mnimos
esforos e palidez.
ANLISE DE COMPOSIO CORPORAL: Existem diversos mtodos para anlise
corporal, como bioimpedncia, anlise de troca de ons, analise de ativao de nutrons,
ressonncia magntica e tomografia computadorizada. Citaremos os mais utilizados no
dia a dia.
- CALORIMETRIA INDIRETA: usada para estimar a necessidade calrica do
paciente a beira do leito. Do resultado obtido acrescenta-se 15% ao valor para clculos
de atividade fsica. A calorimetria indireta, atravs da instalao do cateter na artria
pulmonar, pode calcular o VO2, sendo til principalmente para pacientes queimados,
uma vez que as frmulas usadas como a de Harris-Benedict no so fidedignas.
FRMULA DE HARRIS-BENEDICT: Estimar gasto energtico basal. H = GEB =
66,47 + (13,75 X P) + (5,0 X A) - (6,76 X I)
M = GEB = 665,1 + (9,56 X P) + (1,85 X A) (4,68 X I)
Em que:
GEB = gasto energtico basal
H = homem
M = mulher
P = peso (Kg)
A = altura (cm)
I = idade (anos)
GET = gasto energtico total
GET = GEB x FE (MPH)
FE = de 1,2 a 1,5
Em que:
FE = fator estresse
MPH = mdia para pacientes hospitalizados
118

- MEDIDAS ANTROPOMTRICAS: So aferidas pregas cutneas, como a do


trceps, circunferncia dos braos e peso ideal para idade e altura. No so fidedignos,
pois podem variar com o tipo fsico de cada paciente.
- ESTUDO DA FUNO MUSCULAR: Atravs do clculo de fora, frequncia e
recuperao muscular aps estimulo eltrico, capaz de avaliar disfuno proteicocalrica, podendo, assim, ajudar em intervenes anablicas.
- PROTENAS SRICAS: A medio srica de albumina (<3,0g/dl) parmetro de
desnutrio. Como ela possui meia vida longa (14 a 18 dias), outros marcadores de uma
meia vida mais curta como a pr-albumina (3-5 dias) e transferrina (<200 mg/dl, 7 dias)
comearam a ser utilizados, por serem mais sensveis. Entretanto, infeces e m
distribuio hdrica podem alterar os valores sricos desses, no refletindo, assim, o real
parmetro nutricional.
- FUNO IMUNOLGICA: Testes cutneos alrgicos foram muito utilizados no
passado porque refletem imunidade celular. Entretanto, esses testes tm validade apenas
quando utilizados tanto na admisso do paciente quanto durante a internao hospitalar,
para que haja, assim, um acompanhamento de evoluo nutricional. Os testes cutneos,
quando inativos em pacientes vtimas de trauma no momento da admisso, esto
associados a um aumento de mortalidade.
ABORDAGEM A NUTRIO ARTIFICIAL
Quando indicamos suporte nutricional para um paciente devemos considerar os
seguintes fatores:
- O estado de sade do paciente.
- Ingesta oral <50% do total de energia necessria.
- Emagrecimento de mais de 10% do peso usual.
- Jejum maior do que 7 dias.
- Durao da nutrio artificial (parenteral maior do que 7 dias).
- O grau de interveno cirrgica ao qual o paciente ser submetido.
- Albumina menor do que 3,0g/dl na ausncia de estado inflamatrio.
- Nvel de transferrina menor que 200mg/dl
- Ausncia de reao a antgenos.
Como dito anteriormente, duas vias de administrao so possveis, enteral ou
parenteral.

119

Dieta enteral administrada no estmago ou no intestino delgado por meio de sondas.


a via mais fisiolgica: o alimento passa pela filtragem heptica, facilitando, assim, a
produo de hormnios e armazenamento de nutrientes.
Dieta parenteral administrada por um acesso venoso central. Nesse, um cateter
implantado na veia subclvia ou jugular. No ocorre o bypass pelo fgado e o risco de
complicaes maior.
DIETA ENTERAL
A dieta enteral, como dito anteriormente, quando passvel de administrao, sempre
melhor do que a parenteral. Estudos comparando dieta enteral e parenteral em psoperatrio demonstraram reduo em infeco e produo de protenas de fase aguda
com o uso da dieta enteral.
A alimentao enteral tambm mantm a funo intestinal por meio da estimulao da
funo esplnica (imunolgica), da atividade neuronal, da liberao de anticorpos IgA e
da secreo de hormnios gastrointestinais, como do fator de crescimento epidrmico,
que aumenta o trofismo intestinal.
A dieta enteral somente dever ser iniciada aps estabilizao do quadro clnico do
paciente. Pacientes instveis devero ter seu suporte enteral protelado at a melhora do
quadro.
As maiores complicaes decorrentes da alimentao enteral, alm das mecnicas,
como veremos, so diarria, desidratao, distrbio hidroeletroltico e hiperglicemia. A
alimentao hiperosmolar contnua pode levar desde as complicaes citadas at a
necrose intestinal e perfurao.
FRMULAS ENTERAIS
O estado funcional do trato gastrointestinal determinar o tipo de dieta a ser usado.
Paciente com intestino sem alteraes suporta dieta enteral completa. Entretanto,
pacientes com disfunes, como m-absoro por doena inflamatria intestinal,
toleram apenas dietas mais elementares.
Outro fator determinante na escolha do tipo de frmula enteral empregada a disfuno
orgnica apresentada pelo paciente, como doena heptica, pulmonar e renal, entre
outras.
- FRMULAS POLIMTRICAS: Apresentam uma quantidade fixa de nutrientes.
So frmulas isotnicas e balanceadas, que administradas nas devidas propores,
contm a quantidade ideal de substratos, vitaminas e minerais recomendada
diariamente. O seu grande benefcio o menor custo. A maior desvantagem a
quantidade fixa de composio.
- FRMULAS ELEMENTARES: Essas frmulas possuem nutrientes em menor
tamanho, como dipeptdeos, e mnima quantidade de gordura e carboidratos complexos.
120

So dietas hiperosmolares com custo elevado e sabor desagradvel. A vantagem a


absoro intestinal facilitada, sendo til em pacientes com sndrome de m absoro e
pancreatite, podendo causar diarreia se administrada muito rpido.
- FRMULAS HIPERPROTICAS: Essas frmulas so usadas para pacientes
graves, vtimas de trauma e qualquer outra situao que necessite de um maior aporte de
protenas, devido ao alto consumo.
- DIETAS PARA INSUFICINCIA RENAL: A dieta direcionada para esse grupo de
pacientes apresenta um baixo volume e pouca concentrao de potssio, fsforo e
magnsio. Contm praticamente aminocidos essenciais como fonte proteica.
-DIETA PARA DPOC: Nessas frmulas, h um aumento na quantidade de gordura
para 50% do valor calrico da dieta, com uma reduo correspondente de carboidratos.
O objetivo dessa dieta reduzir a produo de CO2, facilitando a funo respiratria.
- IMUNONUTRIO: A glutamina e a arginina so consideradas aminocidos no
essenciais, porm teis em certas condies. Em pacientes vtimas de trauma e
queimadura, a glutamina capaz de reduzir as taxas de infeco. A reposio de
glutamina em pacientes submetidos a transplante de medula ssea tambm diminui as
taxas de infeco e internao hospitalar. A suplementao de arginina em recmnascidos pr-termos diminui a incidncia de enterocolite necrotizante. Outros estudos
esto sendo realizados para investigar a potencial reduo de infeco em pacientes com
sepse que recebem suplementao de arginina.
ROTAS DE ADMINISTRAO DA VIA ENTERAL
GASTROSTOMIA: Se for necessrio acesso nutrio pelo estmago por muito
tempo, uma gastrostomia dever ser feita, por via cirrgica ou percutnea. Devido a um
menor custo e morbidade, a gastrostomia endoscpica tem sido a via de escolha na
maior parte dos pacientes, porm no demonstrou diminuio nas complicaes quando
comparada via cirrgica. Um fator de limitao da via percutnea a histria de
cirurgia prvia no abdome superior, podendo gerar falsos trajetos.
CATETER NASOENTERAL: a forma mais utilizada de nutrio enteral,
principalmente em ps-operatrio abdominal. Tem a capacidade de medir o resduo
gstrico. Sondas como a de Dobhoff so utilizadas devido ao seu menor calibre e maior
conforto. Apesar da certa facilidade de uso, diversas complicaes podem ocorrer com
esta, como pneumotrax, sinusite, eroses gstricas e esofgicas, estenose de esfago,
perfurao de esfago, aspirao pulmonar e arritmias. O uso da sonda ps-pilrica
(jejuno) no melhor do que a nutrio pr-pilrica (estmago); a preferncia pspilrica fica para pacientes que apresentam gastroparesia ou pancreatite. Pacientes com
pancreatite devero receber suporte enteral em posio alm do ngulo de Treitz, para
no estimular a produo de enzimas pancreticas.

121

JEJUNOSTOMIA: Pode ser obtida por via aberta, percutnea por extenso de uma
gastrostomia, por via laparoscpica ou guiada por TC. No suporta nutrio
hiperosmolar e a administrao deve ser realizada lentamente.

NUTRIO PARENTERAL
Deve ser usada quando a via enteral estiver impossibilitada para uso. administrada por
um cateter posicionado na veia cava superior, instalado na veia subclvia ou jugular
interna. Quando no possvel o acesso venoso central, instalada uma soluo menos
concentrada na veia perifrica, a qual pode permanecer de 4 a 7 dias apenas.
- SEPSE POR CATETER: uma vez que a nutrio parenteral deve ser realizada por
cateter em veia central, h o risco de infeces dessa via e sepse devido ao cateter.
Cerca de 80% dessas infeces so por estafilococos, causadas geralmente pelo mau
cuidado com o acesso venoso. Outras causas contribuem para infeco, como presena
de colostomia e traqueostomia, desnutrio, uso recente de antibiticos de largo
espectro, uso de corticoides, quimioterapia e neutropenia. Na vigncia de infeco, o
cateter dever ser retirado e devem ser coletadas amostras de hemocultura pela veia
central do cateter e perifrica. Caso a infeco persista e a hemocultura seja positiva,
dever ser iniciada antibioticoterapia contra esses patgenos. Outras complicaes de
cateter incluem trombose de veias e do acesso, pneumotrax, leses de vasos, leso de
plexo braquial, leso de ducto torcico, dor crnica, embolia gasosa, leso de trio e
hidropneumotrax.
-COMPLICAES METABLICAS: Nutrio parenteral prolongada pode levar a
complicaes metablicas hepticas, desde elevaes de enzimas hepticas a cirrose.
Pacientes com acometimento heptico em nutrio parenteral devem ser investigados
para sepse caso apresentem hiperbilirrubinemia aguda. O mecanismo de leso heptica
incerto; causas possveis so estados inflamatrios crnicos, esteatose heptica,
colestase e sndrome de intestino curto.
Diminuio da densidade mineral ssea pode ocorrer. Os maiores fatores de risco so
mulheres na ps-menopausa, pacientes desnutridos, com m absoro intestinal, em uso
de corticoides e com doena heptica concomitante.
Outras desordens metablicas incluem: sobrecarga hdrica, hiperglicemia,
hipofosfatemia, desequilbrio cido-bsico, deficincia de ferro, desequilbrio
eletroltico e deficincia de vitaminas.
INDICAES CLNICAS DA NUTRIO PARENTERAL
- FSTULAS GASTROINTESTINAIS: Ao se alimentar por via oral, esse grupo de
pacientes apresenta um aumento de dbito da fstula gastrointestinal, devido ao aumento
de lquidos pelo aparelho digestivo. A nutrio parenteral diminui o dbito da fstula e,
122

assim, aumenta a chance de fechamento espontneo. Caso no ocorra o fechamento,


esses pacientes iro em melhores condies para o procedimento cirrgico devido ao
suporte nutricional ofertado.
- SNDROME DO INTESTINO CURTO: Pacientes que foram submetidos a uma ou
mais cirurgias, em que grande parte do intestino delgado foi ressecada, necessitam de
terapia parenteral por um longo perodo de tempo. Aps certo tempo ocorre hipertrofia
do intestino remanescente, podendo, assim, alterar a quantidade do suporte parenteral
necessrio. Esse suporte poder ser feito domiciliarmente.
- QUEIMADURAS: indicada para vtimas de queimaduras, onde o suporte enteral
no capaz de fornecer a quantidade ideal de calorias para suplementao. Importante
lembrar que a terapia enteral precoce dentro das primeiras 3horas leva a diminuio da
mortalidade. Assim, o paciente queimado poder receber nutrientes pelas duas vias
como complementao.
- FALNCIA HEPTICA: Pacientes hepatopatas tm grande deficincia de
nutrientes, devido a ingesta de alimentos. A nutrio parenteral enriquecida com
aminocidos capaz de melhorar o quadro de encefalopatia, sendo to eficaz quanto a
lactulona e a neomicina. Alm disso, seu uso perioperatrio pode ser benfico na
diminuio das complicaes ps-operatrias em resseces hepticas.
- ENTERITE AGUDA POR RADIAO: A nutrio parenteral deve ser ofertada a
esses pacientes at que a mucosa intestinal tenha se recuperado para reincio da dieta
enteral. Glutamina enteral pode ser administrada para tratamento dessas complicaes,
porm, seu uso s pode ser feito se houver certeza da cura do cncer, uma vez que a
glutamina combustvel para clulas malignas. Pacientes em vigncia de quimioterapia
ou radioterapia no devem receber nutrio parenteral devido ao aumento de taxa de
infeces e trombose do cateter.
- LEO PROLONGADO: Os ps-operatrios de grandes cirurgias abdominais, como
gastrectomia, colectomia entre outras, pode evoluir com leo paraltico. A nutrio
parenteral pode ser oferecida at que o quadro seja revertido.
- PR-OPERATRIO DE GRANDES CIRURGIAS: Pacientes que perderam mais
de 10% do seu peso habitual e possuem albumina srica menor do que 3g/dl esto
sujeitos a mais complicaes e mortalidade. Terapia parenteral pr- operatria por 7 a
10 dias se mostrou benfica principalmente em cirurgias do andar superior do abdome,
como esofagectomia e gastrectomia.
- CNCER: indicada apenas para pacientes bem desnutridos, com tumores do trato
gastrointestinal superior; pode ser feita por 7 a 10 dias antes do tratamento.
CONCLUSO
Em cirurgia, a preocupao com o estado nutricional e a interveno nutricional tima
so capazes de modificar favoravelmente a evoluo ps-operatria em cirurgia de
123

carter eletivo, emergencial e trauma. Avaliao nutricional pr-operatria de rotina


deve ser incorporada na boa prtica mdica, pois permite identificar, tratar e controlar
distrbios e dficits nutricionais por perda e excesso na fase pr-operatria. A oferta
oral de lquidos claros com sacarose de seis a quatro horas no pr-operatrio imediato
reduz a resistncia perifrica insulina ps-operatria e colabora para a melhora
subjetiva do paciente. Em certos tipos de operaes eletivas, a realimentao oral
precoce alcanada com sucesso. O uso judicioso de frmulas contendo nutrientes com
atividade imunomoduladora no pr e ps-operatrio contribui para atenuar o estado
inflamatrio e modular a resposta imunolgica ps-operatria com bons resultados para
a evoluo clnica do enfermo. A preferncia pela terapia de nutrio enteral, sempre
que o trato gastrointestinal for disponvel, no deve impedir o uso de terapia nutricional
parenteral quando indicado. O doente cirrgico criticamente grave deve receber terapia
nutricional com cautela, a fim de evitar hipernutrio, e com controle rigoroso da
glicemia.
A preocupao com o estado nutricional no deve se extinguir aps a alta hospitalar,
sendo necessrio adequar a dieta s novas condies do trato digestivo impostas pela
interveno cirrgica, incluindo terapia nutricional domiciliar.

Referncias bibliogrficas:
1-CLNICA Cirrgica. USP, vol I. So Paulo: Manole, 2008.

124

Captulo 13
Vias areas definitivas
Bernardo Welkovic
Natlia Maia

INTUBAO ENDOTRAQUEAL
1. Introduo
1.1. Definio:
A intubao traqueal a passagem de um tubo atravs da boca ou do nariz at a
traquia. Est indicada nos casos em que se deseja manter as vias areas eficientes,
aspirar secrees traqueobrnquicas, manter a ventilao assistida e/ou controlada com
presso positiva, evitar aspirao de contedo gstrico e diminuir o espao morto
anatmico e o trabalho respiratrio.
2. Instrumental
O instrumental usado em intubao endotraqueal inclui o laringoscpio, tubos
traqueais, conectores, pinas auxiliares, unidade ventilatria, lubrificantes, aspirador,
seringas e esparadrapo.
1-Laringoscpio: utilizado para visualizao da glote.
2- Tubos endotraqueais:
Os tubos endotraqueais utilizados em terapia intensiva so fabricados em:
- Borracha, tem desvantagem de se enrijecerem e se tornarem speros com o uso;
- Material plstico, como o polivinil e o polietileno, com a vantagem de serem
descartveis;
- Tubos aramados, fabricados em ltex, com uma espiral de metal ou nilon em seu
interior, que permite dobras.
O tubo ideal deve ser transparente para permitir a visualizao de secrees,
possuir uma linha radiopaca para determinar sua posio e ser atxico, no alergnico,
moldvel s vias areas temperatura corporal e descartvel.

125

Os tubos endotraqueais possuem duas extremidades, uma distal e outra


proximal. Em sua parte distal, os tubos endotraqueais possuem um balonete que, ao ser
inflado com ar, se distende contra a parede da traquia. Seu objetivo evitar a aspirao
pulmonar e promover uma vedao eficiente, facilitando a ventilao com presso
positiva. O balonete se comunica com o exterior atravs de um fino manguito de
insuflao. No tero proximal deste manguito localiza-se um balo piloto que tem a
finalidade de indicar o grau de insuflao do balonete. Conforme a quantidade de ar
retido no seu interior e no manguito de insuflao, os balonetes podem ser classificados
em dois tipos: os de volume residual baixo (alta presso) e os de volume residual alto
(baixa presso).
Os balonetes de volume residual baixo podem gerar uma presso interna muito
alta (180-250 mmHg). A maior parte desta utilizada na distenso de sua borracha, mas
uma frao recebida pela traquia. medida que esta presso se aproxima da presso
capilar arteriolar (32 mmHg), aumenta o risco de isquemia da mucosa traqueal.
Este tipo de balonete deve ser insuflado com uma quantidade mdia de 4 ml de
ar, no devendo ultrapassar 8 ml. Os balonetes de volume residual alto so preferveis
porque se adaptam de maneira uniforme mucos traqueal, a presso criada em seu
interior baixa e, ao ser transmitida traquia, no impede a circulao capilar da
mucosa circunvizinha. O volume mdio de ar usado 20 ml.
3- Conector: pea que se adapta diretamente ao tubo endotraqueal
servindo para conect-lo prtese ventilatria.
4- Estiletes: so utilizados para facilitar a introduo de tubos flexveis ou
para modificar a curvatura de tubos rgidos em intubaes difceis.
5- Esparadrapo: para fixao do tubo.
6- Pinas auxiliares: utilizadas para dirigir o tubo endotraqueal para a traquia.
7- Seringas: necessrias para inflar o balonete do tubo traqueal.
8- Lubrificantes: usados nos tubos e estiletes.
9- Sondas de aspirao: para aspirar secrees da orofaringe.
10- Unidade ventilatria: pode ser auto-inflvel (AMBU) ou no.

126

3. Vias
Em caso de intubao endotraqueal, pode-se escolher entre duas vias: oral ou
nasal. O determinante mais importante na escolha entre a intubao orotraqueal ou
nasotraqueal a experincia do mdico. Ambas as tcnicas so seguras e efetivas, desde
que realizadas de maneira apropriada.
3.1. Intubao por Via Oral
fundamental estabelecer se existe ou no fratura da coluna cervical.
Entretanto, a realizao de radiografias de coluna cervical no deve impedir ou retardar
a adoo de uma via area definitiva quando ela est claramente indicada. O doente com
escore na Escala de Coma de Glasgow igual ou inferior a 8 exige intubao imediata.
Se no houver necessidade imediata de intubao, pode-se, ento, providenciar
radiografias de coluna cervical. Quando o doente estiver em apneia, est indicada a
intubao orotraqueal.
Para a realizao da laringoscopia, necessrio que os eixos da boca, laringe e
faringe, se aproximem.
Elevando a cabea com um coxim de 10 cm de altura, a tenso dos msculos
cervicais diminui, a coluna cervical retificada e laringe e faringe se alinham. Em
seguida, com um movimento de extenso da cabea, no nvel da articulao
atlantooccipital, o eixo da boca se associa aos demais. A lngua e a epiglote so
afastadas do campo visual com o auxlio do laringoscpio. Ele segurado com a mo
esquerda, prximo ao seu ponto articulvel, e introduzido na cavidade oral pelo lado
direito. A parte fechada da lmina mantm a lngua afastada da linha mdia, local por
onde deve penetrar o laringoscpio.
O movimento com o laringoscpio, para exposio da glote deve ser para cima e
para frente, evitando-se o movimento de bscula.
Identificada a fenda gltica, o tubo introduzido pelo canto direito da boca, e
no pela linha mdia, sobre a superfcie aberta do laringoscpio, que destinada
a permitir ampla visualizao.
O balonete do tubo deve ultrapassar as cordas vocais, e a parte distal do tubo
deve ser posicionada a igual distncia entre as cordas vocais e a carina.
A seguir, o laringoscpio retirado e o balonete deve ser insuflado com ar at
que no ocorra vazamento entre o tubo e a traqueia durante a ventilao com presso
positiva. A insuflao do balonete deve ser feita de maneira suave, com uma presso
contnua e uniforme, para evitar que ele se distenda irregularmente, o que determinaria
uma distribuio irregular da presso na superfcie de contato com a traqueia.
127

O passo seguinte consiste na verificao clnica do posicionamento do tubo na


traqueia. Observar a expansibilidade de ambos os hemitrax e a presena de murmrio
vesicular uniformemente distribudo, audvel com o estetoscpio.
Esta tcnica de intubao deve ser preferida em situao de emergncia. de
execuo mais fcil, mais rpida, menos traumtica e menos dolorosa que a tcnica de
intubao via nasal. Tem a desvantagem de no permitir uma boa fixao do tubo,
dificultar a deglutio, estimular a salivao e possibilitar o esmagamento do tubo pelos
dentes.

Complicaes:
A intubao endotraqueal pode ser acompanhada de uma srie de complicaes.
Elas podem ser desencadeadas pelo ato em si, pela presena do tubo na traqueia, pelo
tempo de permanncia do tubo na traqueia e aps a extubao, como sequela das
complicaes anteriores.
- Complicaes devidas ao ato da intubao endotraqueal: leses de partes moles,
fraturas de dentes, leses de cordas vocais, deslocamento de mandbula, aspirao
pulmonar, intubao brnquica seletiva, intubao esofgica, complicaes
sistmicas (broncoespasmo, bradicardia ou taquicardia, hipertenso ou hipotenso e
arritmias cardacas), leso de mucosa, aumento da produo de secreo e colapso
pulmonar.
- Complicaes devidas permanncia do tubo traqueal: com a compresso das
estruturas das vias areas haver edema e ulcerao, e com a cicatrizao, granulomas e
fibroses. Os balonetes de baixo volume residual e alta presso podem causar isquemia,
necrose e dilatao da parede traqueal. Pode ocorrer extubao acidental e sinusite.

128

3.2. Intubao por Via Nasal


A intubao nasotraqueal uma tcnica til quando a urgncia do acesso s vias
areas impede a realizao de uma radiografia de coluna cervical. A intubao
nasotraqueal s cegas exige que o doente esteja respirando espontaneamente. Ela
contraindicada no doente em apneia. Quanto mais profundos os movimentos
respiratrios, mais fcil ser acompanhar o fluxo areo atravs da laringe. Fraturas de
face, dos seios frontais, da base do crnio e da placa crivosa so contraindicaes
relativas para a intubao nasotraqueal. Tais leses devem ser suspeitadas se houver
evidncia de fraturas nasais, olhos de guaxinim, equimose retroauricular (sinal de
Battle) e possveis perdas de lquido cefalorraquidiano (rinorreia ou otorreia). Quanto
coluna cervical, devem ser adotadas as mesmas precaues indicadas na intubao
orotraqueal.
Complicaes:
- Intubao esofgica, levando a hipxia e morte.
- Intubao seletiva do brnquio fonte direito, resultando em ventilao apenas do
pulmo direito e colapso do pulmo esquerdo.
- Incapacidade para intubar, levando a hipxia e morte.
- Leso das vias areas resultando em hemorragia e possvel aspirao.
- Ruptura ou vazamento do balo da sonda, resultando em perda da vedao durante a
ventilao e exigindo reintubao.
- Converso de leso vertebral cervical sem dficit neurolgico em leso medular
cervical com dficit neurolgico.

129

4. Via Area Difcil


Existem situaes associadas a dificuldade na intubao traqueal como trauma
de vias areas ou face, instabilidade da coluna cervical, pequena abertura da boca,
boca pequena, pescoo curto e musculoso, sequelas de queimaduras, anormalidades
congnitas, tumores, abcessos, trismo, histria de intubao difcil, etc..
Entretanto, h pacientes nos quais a dificuldade no to bvia, mas a intubao
poder ser difcil, inesperada (se no foi prevista) e eventualmente complicada por
dificuldade de ventilao, tornando a situao ainda mais dramtica e com maior
possibilidade de aspirao pulmonar.
Mallampati e col. em 1985 mostraram que naqueles pacientes nos quais em
posio sentada, boca totalmente aberta e lngua totalmente protrada, no so visveis a
vula e os pilares amigdalianos (mas apenas o palato mole), a intubao provavelmente
ser difcil ao contrrio daqueles nos quais estas estruturas so facilmente visveis.
O observador deve estar de frente para o paciente e ao nvel de seus olhos.
Samsoon e Young em 1987 propuseram 4 classes para o teste de Mallampati
que esto na Figura 1: a) classe I palato mole, fauce, vula e pilares visveis; b) classe
II palato mole, fauce e vula visveis; c) classe III - palato mole e base da vula
visveis; d) classe IV - palato mole totalmente no visvel.
Ezri e col. conceituaram a classe zero no teste de Mallampati quando se
visualizava qualquer parte da epiglote. A incidncia foi de 1,18%, somente em
pacientes do sexo feminino e a laringoscopia foi fcil.
O ndice de Wilson e col. leva em conta peso (menor que 90 ou maior que 110
kg), movimento da cabea e pescoo, movimento da mandbula, retrao ou no da
mandbula, dentes protrusos ou no. O ndice de Arn e col. considera prvio
conhecimento de intubao difcil, patologias associadas com intubao difcil,
sintomas clnicos de patologia de vias areas, distncia entre os incisivos e luxao de
mandbula, movimento mximo de cabea e pescoo e classe no teste de Mallampati.
Se com a cabea totalmente estendida, a distncia entre o bordo inferior do
mento e a proeminncia da cartilagem tireide, tambm chamada de espao mandibular,
for menor que 6 cm (aproximadamente a largura de 3 dedos) ou a distncia entre o
bordo inferior do mento e o bordo superior do esterno, com a cabea totalmente
estendida e boca fechada, for de 12,5 cm ou menor, provavelmente a intubao ser
difcil.
Lewis e col. recomendam que a visualizao das estruturas da orofaringe seja
feita com fonao, ao contrrio de outros autores, e a distncia tireo-mentoniana seja
medida entre a cartilagem tireoide e a parte interna do mento.
O algoritmo de via area difcil da American Society of Anesthesiologists
(ASA) comea com a avaliao pr-operatria e reconhecimento da via area
130

difcil. Esta avaliao no necessita de equipamento, totalmente no invasiva e leva


menos de um minuto para ser realizada. O exame focaliza inicialmente os dentes (itens
1 a 4), depois a cavidade bucal (itens 5 e 6), o espao mandibular (itens 7 e 8) e,
finalmente, o pescoo (itens 9 a 11). [Tabela1]
Nenhum destes 11 exames pode ser considerado infalvel na previso de
intubao difcil e vrios estudos mostram que quanto maior o nmero de exames,
melhor ser a previso. Usualmente, a combinao/integrao dos achados que
determina o ndice de suspeio de dificuldade de via area; apenas ocasionalmente um
achado isolado do exame da via area to anormal que, sozinho, resulta em
diagnstico de via area difcil. Alm disto, a presena de uma situao patolgica
(neoplasia, infeco, sangramento, etc.) bem como de barba, mamas grandes e
obesidade so importantes determinantes da dificuldade de intubao e ventilao sob
mscara.
Idealmente, estes testes devem ter alto grau de sensibilidade (identificar os casos
difceis) e de especificidade (baixo ndice de falsos positivos). Os testes aqui descritos
foram estudados basicamente em adultos.
Os pacientes peditricos se apresentam em todos os tamanhos e, muitos deles,
tm o tamanho de um adulto. No h evidncias que permitam extrapolar os achados em
adultos para crianas de maior idade. A observao das estruturas da faringe durante o
choro pode dar uma ideia do tamanho da lngua.
A previso de intubao difcil deve ser realizada em todos os pacientes mesmo
que a anestesia proposta no seja geral. Estes mtodos de previso so incapazes de
detectar problemas intratorcicos das vias areas (estenose, compresso de traqueia) ou
condies ocultas (cisto de epiglote).
Langeron e col. identificaram cinco variveis (presena de barba, ndice de
massa corporal maior que 26 kg/m, ausncia de dentes, idade maior que 55 anos e
histria de ronco); quando duas ou mais estiverem presentes, provavelmente a
ventilao sob mscara ser difcil.
H evidncias na literatura de que os pacientes obesos portadores de apneia
obstrutiva do sono so, em geral, mais difceis de intubar.
Na dvida, sedar levemente o paciente e realizar a laringoscopia antes da
induo e do relaxamento muscular.

131

Alteraes anatmicas e funcionais que dificultam a intubao endotraqueal:


- Congnitas: encefalocele occipital, lbio leporino ou fenda palatina, sndrome de
Pierre-Robin, deformidades craniofaciais;
- Traumticas: fraturas dos ossos da face, laceraes da face, queimaduras da face e
retraes cicatriciais do pescoo;
- Neoplsicas: tumores benignos e malignos das mais diversas origens, como o higroma
cstico, hemangionas de lngua e lbios, teratomas e tumores infiltrativos de face;
- Inflamatrias e infecciosas: abscessos e epiglotites;

132

- Metablicas: obesidade, acromegalia, diabete mellitus e hipotireoidismo;


- Outras: alteraes msculo-esquelticas e presena de corpos estranhos nas vias
areas.

VIAS AREAS CIRRGICAS


1. Introduo
1.1. Definies:
O termo Via area cirrgica (VAC) consiste em um acesso invasivo, atravs das
vias areas altas do paciente, feito com o intuito de manter a permeabilidade do
aparelho respiratrio. Deve ser o mtodo de escolha de acesso s vias areas quando
os mtodos definitivos no-cirrgicos (intubao endotraqueal) forem inadequados ou
insuficientes.
Os primeiros relatos sobre a realizao de uma traqueostomia so anteriores
Era Crist, por Aeselepiulus em 124 AC. Em 1546, o mdico italiano Brasavola foi um
dos primeiros a descrev-la com sucesso; no sculo XVIII, Brettenaeau e Trousseau
utilizaram efetivamente a traqueostomia e, por fim, em 1900, Cheavalier e Jackson
sistematizaram a tcnica e suas indicaes.
1.2. Anatomia cirrgica:
A laringe composta por um esqueleto cartilaginoso rgido, com funo de
permeio das vias areas, fonao, e atuao na primeira e na segunda fase da deglutio.
As trs principais cartilagens envolvidas na funo respiratria e vocal so: a cartilagem
tireoide, a cartilagem cricoide e um par de cartilagens aritenoides. A membrana
cricotireoidea faz a ligao da borda inferior da cartilagem tireoide cartilagem
cricoide. O espao subgltico se inicia abaixo das cordas vocais e se estende at
margem inferior da cartilagem cricoide. Ele o local de menor dimetro interno (no
adulto, entre 1,5 - 2cm) e circundado pela cartilagem cricoide, nico anel cartilaginoso
completo das vias areas, caracterstica que predispe este espao a inmeras
complicaes.
A traqueia se estende da borda inferior da cartilagem cricoide at a carina. A sua
parede posterior membranosa e se relaciona com a parede anterior do esfago. Ao
nvel do segundo anel traqueal, situa-se o istmo da tireoide. A traqueia dotada de uma
grande mobilidade: toda a sua extenso cervical pode se localizar no mediastino pela
simples flexo cervical, assim como a hiperextenso pode trazer uma poro
significativa situada no mediastino para a regio cervical. A irrigao da traqueia tem
ntima relao com o suporte sanguneo do esfago, sendo sua poro cervical irrigada
predominantemente por ramos da artria tireoidea inferior. Esta rede anastomtica
penetra na traqueia por sua margem lateral, o que nos leva a evitar a disseco extensa
133

dessa regio, assim como uma disseco circunferencial da traqueia durante a


traqueostomia. Outro aspecto interessante a caracterstica predominantemente
submucosa desta rede anastomtica, o que torna compreensvel o motivo pelo qual os
anis traqueais podem ser lesados por isquemia em casos de hiperinsufIao de um cuff
endotraqueal. Durante a realizao de uma traqueostomia, as estruturas que sero
encontradas, por ordem de apario, so: pele e subcutneo, platisma, musculatura prtraqueal, eventualmente o istmo tireoideano (que se situa entre o 1 e o 2 anel traqueal)
e a fscia pr-traqueal.

2. Tipos
Existem diversos tipos de VAC; suas caractersticas e indicaes variam quanto
a idade, situao (urgncia, emergncia ou eletiva), anestesia (local ou geral), presena
ou no de diagnstico da doena ou situao bsica e dificuldade tcnica anatmica
individual, de acordo com o pescoo. Para fins didticos, dividiremos as vias areas
cirrgicas em trs tipos, cada uma com suas peculiaridades quanto tcnica cirrgica,
indicaes, contraindicaes e complicaes.
2.1. Traqueostomia:
A Traqueostomia (distinto de traqueotomia, que consiste no ato de abrir a
traqueia) consiste na criao de uma abertura anterior de um ou dois anis traqueais.
um procedimento eletivo, realizado no bloco cirrgico. Deve ser realizado em pacientes
com controle prvio das vias reas (intubados) sem pressa e com todos os cuidados
possveis.
Indicaes: obstrues respiratrias altas e como via de acesso para fisioterapia
respiratria intensiva, sobretudo em pacientes que requerem intubao por perodos
prolongados (superior a 7-10 dias). A traqueostomia no o procedimento de escolha
no manejo da obstruo aguda das vias areas.
Contraindicaes: situaes de urgncia/emergncia (requer maior tempo operatrio,
maior risco de sangramentos e infeces) e traqueostomia na beira do leito do paciente
(exceto em ambiente de UTI).
Tcnica operatria:
1. Paciente em decbito dorsal horizontal com um coxim sob os ombros e o
pescoo em extenso.
2. Assepsia e antissepsia do campo operatrio.
3. Utiliza-se anestesia local quando houver contraindicao anestesia geral, ou
quando no for possvel a intubao traqueal. A anestesia local feita com infiltrao
intradrmica e subcutnea de lidocana a 2% com vasoconstrictor.

134

4. Inciso da pele, vertical ou horizontal, com 3-5cm.


5. Aps a inciso a bisturi do tecido subcutneo e do platisma, separa-se, na
linha mediana, a musculatura infraioidea. Muitas vezes, necessrio ligar e cortar
pequenos ramos das veias jugulares anteriores. Agir dentro dos limites do tringulo de
segurana
(borda
inferior
da
cricoide,
bordas
anteromediais
dos
esternocleidomastoideos e frcula esternal).
6. Deslocar cranialmente ou ligar (eletrocauterizao ou seco e chuleio com
catgut cromado 3/0) o istmo tireoideo.
7. Dissecar a fscia traqueal para a exposio dos quatro primeiros anis
traqueais.
8. Puno da traqueia, entre o segundo e terceiro anel, certificando-se de se estar
na via area, e infiltrao de 2cc de anestsico.
9. Escolher e testar a cnula ou tubo. Abertura da traqueia: inciso vertical em
crianas, atingindo do segundo ao quarto anel, sem ressecar a cartilagem. No adulto,
vrios tipos de incises so utilizados (H, U, T, abertura simples). Com o gancho
traqueal fixando o primeiro anel, procede-se inciso traqueal com o bisturi. A
aspirao com sonda de nelaton feita pelo auxiliar, evitando sangue na via area.
10. Com o auxlio de pina de Allis ou dilatador de Trosseau, traciona-se o
retalho traqueal e introduz-se a cnula externa com mandril, previamente lubrificada.
Deve ser feita a imediata checagem de sua posio e perviedade.
11. Sutura da ferida com pontos esparsos, para evitar complicaes precoces.
12. Fixa-se a cnula de traqueostomia com um cadaro ao redor do pescoo.
13. Realizar radiografia de trax e pescoo, se necessrio.
Cuidados: deve-se aspirar com sonda de nelaton estril e fluidificar as secrees
atravs de nebulizao ou instilao de Ringer Lactato ou gua destilada, 3-4 gotas
vrias vezes ao dia.
Complicaes:
a) Intra-operatrias: sangramento, mau posicionamento do tubo, lacerao traqueal e
fstula traqueoesofgica, leso do nervo larngeo recorrente, pneumotrax e
pneumomediastino, parada cardiorrespiratria.
b) Precoces: sangramento, infeco da ferida, enfisema subcutneo, obstruo da
cnula, desposicionamento, disfagia.
c) Tardias: estenose traqueal e subgltica, fstula traqueoinominada, fstula
traqueoesofgica, fstula traqueocutnea, dificuldade de extubao.

135

2.2. Cricotireoidostomia:
A Cricotireoidostomia, ou coniotomia, consiste na abertura da membrana
cricotireoidea, cricotraqueal ou tireo-hioidea, comunicando-a com o meio externo.
um procedimento simples, eficaz, seguro e rpido.
Indicaes: sobretudo em carter de urgncia e emergncia, particularmente no
paciente politraumatizado com leses maxilofaciais graves, onde a intubao no
foi possvel ou contraindicada. Nestas situaes, a cricotireoidostomia muito
til, pois permite o acesso rpido e seguro s vias areas. Toda
cricotireoidostomia deve ser convertida para uma traqueostomia dentro de 24h-72h.
Contraindicaes: crianas (abaixo dos 10 anos), pelo risco de lesar as cordas
vocais; neste caso, em situaes de urgncia/emergncia, pode-se tentar a traqueostomia
de urgncia ou a cricotireoidostomia por puno. No deve ser utilizada eletivamente
para acesso prolongado das vias areas.
Tcnica operatria:
1. Paciente em decbito dorsal horizontal, com o pescoo em posio neutra.
2. Assepsia e antissepsia do campo operatrio.
3. Palpao da cartilagem tireoidea, membrana cricotireoidea e frcula esternal.
4. Anestesia local, caso o paciente esteja consciente.

136

5. Estabiliza-se a cartilagem tireoidea com a mo esquerda para incisar


transversalmente a pele sobre a membrana cricotireoidea. Identifica-se e continua a
inciso atravs da membrana, em aproximadamente 1cm para cada lado da linha mdia.
6. Inserir na inciso uma pina de Halsted (mosquito), um dilatador traqueal ou
uma lmina do bisturi, dilatando a abertura. Esta manobra suficiente para providenciar
uma via area imediata para um paciente com obstruo supragltica.
7. Insero da cnula pela inciso da traqueia, em sentido caudal.
8. Conecta-se a vlvula na cnula, infla-se o cuff e ventila-se o paciente com
oxignio a 100%, observando os movimentos dinmicos e rudos respiratrios. Deve-se
segurar o tubo para prevenir desposicionamento.
Complicaes: asfixia, aspirao (de sangue), celulite, criao de falso trajeto nos
tecidos, edema/estenose de subglote, estenose de laringe, hematoma/hemorragia,
lacerao do esfago, lacerao da traqueia, enfisema mediastinal e paralisia das cordas
vocais.

2.3. Cricotireoidostomia por puno:


A Cricotireoidostomia por puno ou percutnea consiste em um acesso rpido e
emergencial das vias reas atravs da simples perfurao da membrana cricotireoidea
por um extracath (jelco) de grosso calibre, comunicando a luz da via area com o meio
externo.
Indicaes: o maior uso desta tcnica no manejo de pacientes politraumatizados com
urgncia de acesso das vias areas, onde os mtodos translarngeos e a
cricotireoidostomia so inviveis ou contraindicados. S se consegue uma oxigenao
adequada por um espao curto de tempo, suficiente at que outro mtodo definitivo seja
obtido.

137

Contraindicaes: situaes em que mtodos mais adequados possam ser escolhidos.


A cricotireoidostomia por puno deve ser realizada em situaes extremas, onde no
seria possvel realizar a cricotireoidostomia cirrgica.
Tcnica operatria:
1. Prepara-se um tubo de oxignio fazendo uma fenestrao no final do
tubo; o outro extremo deve ser conectado a uma fonte de O2, assegurando um fluxo
livre. Monta-se um extracath (jelco) 12-14, com 8,5cm, em uma seringa de 6-12ml.
2. Paciente em decbito dorsal horizontal.
3. Assepsia e antissepsia do campo operatrio.
4. Palpao da membrana cricotireoidea. Com o polegar e o dedo indicador de
uma mo, estabiliza-se a traqueia para evitar movimentos laterais durante o
procedimento.
5. Puno da pele na linha mdia, com o extracath acoplado seringa,
sobre a membrana cricotireoidea. Uma pequena inciso com lmina 11 facilita a
passagem da agulha pela pele. Direciona-se a agulha 45 caudalmente, enquanto aplicase presso negativa na seringa. Cuidadosamente insere-se a agulha atravs da inferior
da membrana cricotireoidea, aspirando na medida em que o extracath avanar. A
aspirao de ar significa entrada na luz da traqueia.
6. Retira-se a seringa e a guia do extracath, enquanto cautelosamente o cateter
avana em posio descendente, com cuidado para a parede posterior da traqueia
no ser perfurada.
7. Acopla-se o tubo de O2 no cateter, segurando-o no pescoo do paciente. A
ventilao deve ser obtida atravs de um alto fluxo de O2. A ventilao intermitente
pode ser obtida ocluindo o orifcio no tubo de oxignio com o polegar por 1 segundo e
abrindo por 4 segundos. Aps retirar o polegar do furo, a expirao passiva
ocorre. A PaO2 se manter adequada por, no mximo, 30-45 minutos; aps esse tempo,
o paciente poder entrar em hipercapnia e hipxia.
8. Observar a expansibilidade e auscultar o trax para ventilar adequadamente.
Complicaes: asfixia, aspirao, celulite, perfurao esofgica, hematomas,
perfurao da parede posterior da traqueia, enfisema subcutneo e/ou mediastinal,
perfurao da tireoide e ventilao inadequada do paciente levando a hipxia e morte.

138

Referncias bibliogrficas:
1- AMERICAN COLLEGUE OF SURGEONS: Advanced Trauma Life Support,
course for physicians. Chicago, IL, USA, 2008.
2- BIROLINI, D.; OLIVEIRA, M. R. Cirurgia do Trauma. P. 451-462. Livraria
Atheneu, Rio de Janeiro, 1985.
3- GOFFI, F. S. Tcnica cirrgica; Bases Anatmicas, Fisiopatolgicas e Tcnicas da
Cirurgia. 4 Ed. So Paulo: Atheneu, 1997.
4- LAZARO DA SILVA, A. Cirurgia de Urgncia. Volume II. P. 1825-37. Ed.
Medsi, Rio de Janeiro, 1985.
5- HAWKINS, M.L.; SHAPIRO, M.B.; CUE, J.I.; WIGGINS, S.S. Emergency
cricothyrotomy: a reassessment. Am. Surg., 61 (1): 52-5, 1995.
6- MAGALHES, H. P. Tcnica cirrgica e cirurgia experimental. So Paulo: Ed.
Sarvier, 1993.
7- GOFFI, PITREZ, F. A. B.; el col: Pr e ps-operatrio em cirurgia geral e
especializada. P. 317-26. Ed. Artmed, Porto Alegre, 1999.
8- RAIA A. A.; ZERBINI E. J. Clnica Cirrgica Alpio Correa Neto. 4 . Edio, 3 .
volume. P.73-79. Ed. Sarvier, So Paulo, 1994.
9- SAUNDERS, C. E.; HO, M. T.(eds): Current Emergency Diagnosis and Treatment.
4 Edio, USA, 1992.

139

Captulo 14
Acessos vasculares e venclise
Airton Costa Madureira
Larisse Menezes Parente
O acesso vascular o procedimento cirrgico mais frequente em pacientes
hospitalizados, tanto em situaes eletivas como nas emergncias, por ser essencial para
a infuso de solues hidroeletrolticas, medicamentos, nutrio parenteral,
hemoderivados ou para monitorizao invasiva de pacientes graves. Consiste na
introduo de uma agulha ou cateter em vaso central ou perifrico.
Os acessos perifricos e os centrais por via transcutnea podem ser realizados no
leito, em condies adequadas de antissepsia. Os acessos centrais tunelizados e os
totalmente implantveis constituem cirurgias de pequeno porte, realizadas em bloco
cirrgico.
1) Acesso venoso perifrico
Indicaes
Administrao de drogas endovenosas de forma isolada (analgesia, sedao,
contrastes radiolgicos, etc.) ou de forma intermitente.
Hidratao venosa em pacientes desidratados ou com via oral impedida.
Assistncia de emergncia no paciente grave ou em reanimao.
Coleta de sangue para exames.
Administrao de sangue ou hemoderivados.
Nutrio parenteral perifrica.
Administrao de drogas durante procedimentos anestsicos.
Locais de puno
A veia a ser puncionada escolhida por cuidadosa inspeo dos membros, pescoo e,
em crianas, do couro cabeludo. As veias superficiais dos membros superiores so as
mais utilizadas. A veia ceflica na parte lateral do antebrao, as veias do dorso da mo e
a veia ulnar no antebrao (de preferncia no brao no dominante) so os stios mais
fceis no adulto e que proporcionam maior conforto. As veias da fossa antecubital
prejudicam a movimentao do antebrao e devem ser consideradas escolhas
secundrias. As veias da perna devem ser usadas apenas em ltimo caso, sobretudo no
adulto, pela restrio de movimento e pelo maior risco de flebite, infeco e
tromboembolismo. A principal veia da regio cervical para puno perifrica a jugular
externa. Sempre d preferncia a veias mais distais e, em caso de insucessos, escolher
veias mais proximais.

140

Tcnica de puno
1. Explicar tanto o procedimento e o objetivo da puno ou acesso como a posio
em que o paciente deve manter o membro a ser puncionado.
2. Providenciar iluminao (ou conteno, no caso de criana) adequada.
3. Uso de garrote ou torniquete em poro proximal ao local da puno, com
presso leve, para tornar as veias mais dilatadas e visveis, sem fazer desaparecer
o pulso radial (se preciso, pea ao paciente que abra e feche a mo ou deixe o
brao pendente para dilatar mais as veias).
4. Lavar as mos, desinfet-las com lcool, calar luvas de procedimentos ou luvas
estreis e fazer antissepsia local com clorexidina 2%, iodo povidina a 10% ou
lcool a 70% (no usar o lcool antes dos outros antisspticos pois o lcool inibe
sua ao).
5. Colocar o garrote e observar se a veia apresenta aspecto adequado (ingurgitada,
elstica firme, no indurada, arredondada, plana ou com protuberncias).
6. Puno com cateter plstico sobre a agulha metlica (tipo Jelco): introduzir a
agulha com o bisel voltado para cima, em um ngulo inicial de 45 com a pele e
abaix-la para 10 assim que alcanar a veia.
7. Quando h retorno do sangue, a agulha metlica mantida na posio e o cateter
flexvel sobre a agulha introduzido delicadamente no interior da veia, enquanto
a agulha removida.
8. Ao avanar o cateter na veia, retirar um pouco a agulha e introduzir o cateter no
interior da veia at a profundidade desejada (no avanar ou reintroduzir a
agulha aps ter avanado o cateter plstico, pois o bisel pode cortar a ponta do
cateter dentro da veia).
9. Remover o garrote e conectar a agulha ao equipo de soro para verificar sua
perviedade.
10. Aps o implante, fixar adequadamente o cateter venoso curto com adesivo
plstico transparente ou com curativo estril especfico para fixao de acesso
venoso perifrico (o uso de esparadrapo comum no estril aumenta o risco de
infeco).

141

Observao: O teste do refluxo pode ser realizado para verificar se o cateter ainda se
encontra no interior da veia. O teste consiste em colocar o recipiente de soro em nvel
inferior ao do paciente; se houver retorno de sangue pelo equipo, o teste ser positivo,
mas se negativo, deve-se reposicionar o cateter.
Cuidados gerais/complicaes
Evitar uso de substncias hipertnicas (nutrio parenteral, cloreto de potssio e
glicose). Em caso de hematoma no local da puno, retirar o acesso e efetuar
compresso local por 5 a 10 minutos. Retirar a puno em caso de extravasamento de
substncias no subcutneo, flebite e celulite.
2) Acesso venoso central
O cateter considerado central quando sua ponta est localizada na veia cava inferior ou
superior, prximo ao trio direito. O acesso central pode ser de curta durao (at cerca
de um ms) ou de longa permanncia tunelizados ou totalmente implantados (de 6
meses at cerca de 2 anos).
Indicao:
Administrao de nutrio parenteral total, de antibioticoterapia prolongada e de
quimioterapia; monitorizao, estudos hemodinmicos e hemodilise.
2.1) Veia Subclvia
Vantagens
Cuidado com curativo mais fcil.
No restringe os movimentos do paciente.
Confere mais conforto ao paciente.
Deslocamento acidental incomum.
Menor risco de infeco que jugular e femoral.
Menor risco de trombose que jugular e femoral.
Colaba menos nos casos de choque.
Insero (e retirada) no leito por tcnica atravs de agulha ou por tcnica de
Seldinger.
Possibilidade de troca com guia dos cateteres com defeito, ou troca por cateteres
mais calibrosos/com mais lumens, ou mal posicionados (sob radioscopia).
Desvantagens
Pneumotrax (risco maior esquerda).
Leso do ducto torcico ( esquerda).
Risco de hemotrax (puno arterial, coagulopatia) com hemorragia macia.
Hemostasia por compresso impossvel.
Puno arterial: Retira-se a agulha de puno e realiza-se compresso da rea
por 10 minutos.
Arritmia cardaca: Evitar a progresso rpida do cateter, pois ao atingir o
corao, pode induzir estimulao cardaca.
Infeco: A taxa de infeco gira em torno de 34%, sendo Estafilococos e
Pseudomonas os germes mais frequentes.
Trombose Venosa Profunda: No comum, mas caso ocorra, retira-se o cateter e
realiza-se heparinizao sistmica.
142

Embolia gasosa.

Evitar a subclvia quando:


Hipoxemia ou insuficincia respiratria grave, pacientes que tolerariam mal um
pneumotrax.
DPOC grave.
Anomalias torcicas ou cardacas graves no esclarecidas (queimaduras,
traumas, cirurgias e fraturas).
Distrbios severos de coagulao (plaquetas<50.000).
Tcnica
1. Remoo da gordura com resina ou ter.
2. Antissepsia com lcool iodado ou iodopovidine.
3. Colocao de campos estreis.
4. Utilizao de mscaras, gorros, avental e luvas estreis (embora seja um
procedimento que deve ter todos esses equipamentos, a realidade local aponta s
o uso de luvas estreis).
5. Anestesia com Xylocana 1% sem vasoconstrictor no caminho a ser percorrido
pelo cateter.
6. Puno com cateter na juno do tero mdio com o lateral, em direo frcula
esternal ou um pouco acima dela.
7. Introduzir lentamente e fazer a aspirao para verificar o refluxo de sangue.
8. Desconectar a seringa da agulha de puno e introduzir o cateter at o nvel do
trio direito.
9. Retirar a agulha da veia puncionada e conectar o cateter com o equipo de soro.
10. Fixao do cateter na pele com fio inabsorvvel e curativo.

143

Cuidados gerais
Auscultar ambos os pulmes, verificando se os rudos respiratrios so simtricos.
Exame radiolgico do trax, para a confirmao da posio do cateter e para a excluso
de alteraes pulmonares. Examinar e trocar diariamente o curativo.
2.2) Veia Jugular Interna
Vantagens
Mais calibrosa e superficial que a subclvia.
Menor risco de pneumotrax e hemotrax (mais indicado para pacientes com
DPOC).
Trajeto mais reto at a posio central.
Menor risco de estenose da veia.
Permite hemostasia por compresso.
Preferir o lado direito: trajeto mais curto e menor risco de desvio at a cava
superior.
Insero (e retirada) no leito por tcnica atravs de agulha ou por tcnica de
Seldinger.
Possibilidade de troca com guia dos cateteres com defeito, ou troca por cateteres
mais calibrosos, com mais lumens ou mal posicionados (sob radioscopia).
Desvantagens
mais difcil em lactentes e neonatos.
No RN pouco calibrosa e muito prxima cartida.
Risco de pneumotrax e hemotrax.
Limitao dos movimentos da cabea e pescoo.
Referncias para puno desaparecem no obeso mrbido.
Posio do operador mais difcil que para acesso da subclvia.
Puno acidental da cartida.
Puno arterial: a complicao mais frequente, sendo a conduta a mesma da
puno arterial da subclvia.
Puno de outras estruturas: Puno de tireoide, traqueia e timo. Retira-se a
agulha, sem maiores consequncias.
Hematomas cervicais: Principalmente em pacientes com distrbios de
coagulao e renais crnicos. Deve-se ter mais cuidado com a puno
inadequada de artrias, retira-se a agulha de puno e realiza-se compresso
mais demorada e controle da presso arterial.
Infeco: A taxa de infeco gira em torno de 34%, sendo Estafilococos e
Pseudomonas os germes mais frequentes.
Trombose Venosa Profunda: No comum, mas caso ocorra, retira-se o cateter e
realiza-se heparinizao sistmica.
Embolia gasosa.
Evitar a jugular interna quando:
Anomalias torcicas ou cardacas graves no esclarecidas (queimaduras,
traumas, cirurgias e fraturas), leses traumticas e queimaduras na regio
cervical.
Distrbios severos de coagulao (plaquetas<50.000).
144

Tcnica
1. Colocar o paciente em hiperextenso do pescoo e com rotao lateral da cabea
para o lado contralateral ao da puno.
2. Remoo da gordura com resina ou ter.
3. Antissepsia com lcool iodado ou iodopovidine.
4. Colocao de campos estreis.
5. Utilizao de mscaras, gorros, avental e luvas estreis (embora seja um
procedimento que deve ter todos esses equipamentos, a realidade local aponta s
o uso de luvas estreis).
6. Anestesia com Xylocana 1% sem vasoconstrictor no caminho a ser percorrido
pelo cateter.
7. Palpar e desviar medialmente a artria cartida comum.
8. Puncionar a veia jugular interna, no pice do tringulo formado pelas pores
clavicular e esternal do msculo esternocleidomastoideo.
9. Introduzir lentamente e fazer a aspirao para verificar o refluxo de sangue.
10. Desconectar a seringa da agulha de puno e introduzir o cateter at o nvel do
trio direito.
11. Retirar a agulha da veia puncionada e conectar o cateter com o equipo de soro.
12. Fixao do cateter na pele com fio inabsorvvel e curativo.

145

2.3)Veia Femoral: Usar na impossibilidade de acesso subclvio e jugular.


Vantagens
Na parada cardiorrespiratria, no interfere na reanimao.
Permite hemostasia por compresso.
Insero (e retirada) no leito por tcnica atravs de agulha ou por tcnica de
Seldinger.
Possibilidade de troca com guia dos cateteres com defeito, ou troca por cateteres
mais calibrosos, com mais lumens ou mal posicionados (sob radioscopia).
Desvantagens
Edema de membros inferiores.
Risco de trombose (10 vezes maior que na subclvia).
Risco de 5 a 10 % de puno arterial.
Risco de infeco muito maior que o acesso pela subclvia ou jugular.
Obstruo por dobra do cateter.
Impede ou limita a deambulao.
Puno da artria femoral comum: Conduta idntica s descritas anteriormente.
Infeco: A taxa de infeco gira em torno de 34%, sendo Estafilococos e
Pseudomonas os germes mais frequentes.
Trombose Venosa Profunda: No comum, mas caso ocorra, retira-se o cateter e
realiza-se heparinizao sistmica.
Embolia gasosa.
Evitar a femoral quando:
No trauma de membro inferior ou pelve, massa abdominal com compresso da
veia cava, malformao da extremidade inferior, infeco local e hrnia femoral.
Distrbios severos de coagulao (plaquetas<50.000).
Tcnica
1. Colocar o paciente em decbito dorsal.
2. Remoo da gordura com resina ou ter.
3. Antissepsia com lcool iodado ou iodopovidine.
4. Colocao de campos estreis.
5. Utilizao de mscaras, gorros, avental e luvas estreis (embora seja um
procedimento que deve ter todos esses equipamentos, a realidade local aponta s
o uso de luvas estreis).
6. Anestesia com Xylocana 1% sem vasoconstrictor no caminho a ser percorrido
pelo cateter.
7. Palpar e desviar lateralmente a artria femoral comum. Puncionar a veia femoral
comum, um centmetro abaixo do ligamento inguinal.
8. Introduzir lentamente e fazer a aspirao para verificar o refluxo de sangue.
9. Desconectar a seringa da agulha de puno e introduzir o cateter at o nvel do
trio direito.
146

10. Retirar a agulha de puno da veia puncionada e conectar o cateter com o equipo
de soro.
11. Fixao do cateter na pele com fio inabsorvvel e curativo.

147

3) Acesso venoso por flebotomia


Conceito: Consiste na colocao de um cateter na luz venosa utilizando como tcnica
cirrgica para a abertura da veia, a seco flebotomia ou venotomia.
Regra de Preferncia: 1)Acesso venoso perifrico; 2)Acesso venoso central;
3)Flebotomia. A escolha preferencial para disseco venosa a veia safena magna e a
segunda opo a veia baslica medial antecubital. Estas regras gerais podem ser
quebradas em situaes especificas.
Indicaes e contraindicaes: Nos pacientes com sndrome hemorrgica, o acesso
venoso por flebotomia a segunda escolha. Caso no se consiga inserir um cateter
calibroso e curto (n14 ou 16), deve-se executar a flebotomia. Em pacientes sem
sndrome hemorrgica, a ordem a mesma da Regra de Preferncia. A flebotomia
utilizada em pacientes com distrbios de coagulao, pois permite uma hemostasia
eficaz. As contraindicaes so relativas ao membro de escolha para realizao do
procedimento: membro traumatizado, com queimaduras, cicatrizes, presena de
infeces e trajeto vascular danificado devem ser evitados.
Veias disponveis
-Membros superiores: Veia baslica que pode ser abordada no 1/3 inferior e mdio do
brao. Veia ceflica pode ser acessada no 1/3 inferior do antebrao, 1/3 mdio do brao
e no sulco deltopeitoral. Veias braquial medial e lateral podem ser acessadas no 1/3
inferior, mdio e superior do brao.
-Membros inferiores: A veia safena magna a nica utilizada para flebotomia, ela
abordada ao nvel do malolo medial da tbia ou ao nvel da sua croa.

148

-Regio cervical: Jugular externa pode ser acessada na face ntero-lateral do pescoo,
quando esta cruza o ventre do msculo esternocleidomastoideo. Jugular interna
acessada na borda medial no 1/3 inferior do msculo esternocleidomastoideo. Veia
facial acessada na transio do 1/3 mdio e superior do msculo
esternocleidomastideo.

Instrumentos necessrios: Cateteres (no caso de falta, pode-se usar sonda de Nelaton,
mas por ser feita de PVC pode causar flebite), gaze, fios cirrgicos, soro, seringas,
agulhas, bisturi, tesoura, pinas hemostticas, pina anatmica, porta-agulha e Farabeuf.
Tcnica: Envolve 15 etapas:
1. Informao do paciente.
2. Preparao da regio: Desgorduramento com ter ou resina, tricotomia,
antissepsia com iodopovidona e colocao de campos estreis.
3. Anestesia: Xylocaina 1% sem vasoconstrictor.
4. Acesso cirrgico: Realiza-se uma inciso transversa em uma extenso suficiente
para a realizao do procedimento.
5. Disseco e isolamento: Com auxilio do Farabeuf, tesoura ou pina hemosttica,
realiza-se divulso de subcutneo e fscias at a visualizao da veia. Aps
separar a veia dos tecidos vizinhos, deve-se isol-la colocando fios nas
extremidades distal e proximal.
6. Contra-abertura: Medida importante para reduzir a taxa de infeco. Deve ser
realizada uma pequena inciso de 1 cm na pele, seguida da tunelizao com
pina hemosttica e passagem do cateter.
7. Flebotomia: Aps a realizao de teste de esvaziamento e reenchimento, anlise
da cor e presena de pulso para confirmao de que realmente uma veia,
segue-se a flebotomia. Mantendo-se tracionados ambos os fios de reparo, tomase a lmina de bisturi, com a parte cortante virada para cima, perfura-se a veia
fazendo uma seco parcial transversa (a extenso da seco em formato de T
invertido pode facilitar o procedimento). Em seguida, faz-se uma leve dilatao
com a pina hemosttica.

149

8. Cateterizao venosa: Introduo do cateter no interior da veia de forma


contnua e lenta. Manter o cateter cheio de soro para evitar embolia gasosa.
Testar o bom fluxo com uma seringa. A cateterizao finalizada com um n
circunferencial com o fio de reparo proximal.
9. Fixao e reviso: Revisar a presena de hemorragias na ferida cirrgica e fazer
suas hemostasias. Fixar o cateter na pele com fio de sutura usando a tcnica do
n em sapato de bailarina.
10. Sntese da ferida cirrgica: Fazer em dois planos Fscia com fio absorvvel
(geralmente Vicryl) e pele com fio inabsorvvel (Nylon ou Prolene).
11. Curativo
12. Venclise: Terminado o curativo, o cateter deve ser conectado ao sistema de
venclise, que ter um gotejamento de acordo com as necessidades do paciente.
13. Descrio do procedimento: tipo de acesso, veia abordada, regio utilizada,
cateter usado, tamanho, calibre e material, alm da data, hora e assinatura.
14. Manuteno do acesso venoso: Troca de curativo dirio, realizao de teste de
fluxo e refluxo, retirada dos pontos da pele em cinco dias, na regio cervical, e
sete dias nas demais regies.
15. Retirada do cateter: Realizar a assepsia da regio. Compresso ao nvel da
cicatriz cirrgica e trao contnua do cateter at sua retirada completa; manter
uma compresso durante aproximadamente dez minutos seguida de curativo.
Complicaes: Quanto tcnica cirrgica, temos seco total da veia, leso de artrias
e nervos, hematomas locais, infeco. Quanto permanncia do cateter, microembolia
pulmonar, infeco, flebite e trombose.
Condutas para as complicaes: Leso arterial fazer a hemostasia temporria para
reconstruo por um especialista; Leso nervosa evitar manipulaes e encaminhar
para um especialista; Hematomas decorrentes de perfurao venosa deve-se manter
observao; Trombose venosa profunda retirada do cateter e heparinizao sistmica;
Flebite retirada do cateter para enviar para cultura e na maior parte das vezes a flebite
evolui para resoluo espontnea.

Referncias bibliogrficas:
1. Neto,JB. Cirurgia de Urgncia: Condutas. 1 Ed. Rio de Janeiro. Editora
Revinter,1999: 134-143.ISBN: 85-7309-357-9.
2. Netter,FH. Netter,Atlas de Anatomia. 4 Ed. Editora Elsevier,2006.
3. Harold Ellis. Clinical Anatomy: A revision and applied anatomy for clinical
students.11 Ed. Editora Blackwell,2006.
4. Moore,KL; Dalley,AF. Anatomia orientada para clnica. 5 Ed.Editora Guanabara
Koogan,2007.
5. Colgio Americano de Cirurgies-Comit de Trauma. ATLS: Manual do curso de
alunos. 8 Ed. ACS-USA,2008.
6. PETROIANU, Andy; MIRANDA, Marcelo Eller; OLIVEIRA, Reynaldo Gomes
de. Blackbook Cirurgia. Belo Horizonte: Blackbook Editora, 2008.

150

Captulo 15
Citostomia,

Pericardiocentese,

Drenagem

torcica

Drenagem peritoneal
Rebeca Reis da Rocha
Mariana Roma Lima

1. PERICARDIOCENTESE:
a retirada de volume fluido do saco pericrdico, tendo como principal objetivo
aliviar qualquer compresso externa sobre o corao que possa dificultar seu
relaxamento, ajudando assim, na eficincia deste rgo.

a) Classificao:
-Alvio
-Teraputica
-Diagnstica
b) Indicaes:
-Tamponamento cardaco com choque refratrio a volume
-Parada cardaca
b) Cuidados:
-Avaliar o estado cardiorrespiratrio do paciente.
-ECG antes, durante [se possvel] e depois do procedimento.

151

-O paciente deve estar em suporte respiratrio, desde cateter de O2 a respirao


mecnica, que supra suas necessidades.

c) Tcnica de Marfan:

Equipamentos necessrios:
-Luvas estreis
-Soluo tpica antissptica (Ex. Iodopovidona).
-Seringa 50 ml.
-Torneira 3 vias.
-Cateter agulhado 15 cm, calibre aproximado 16-18G.
-Anestsico local (lidocana 2% sem vasoconstrictor) + gua destilada.
-Seringa p/ infiltrar o anestsico.

Tcnica de puno:
-Inicia-se a pericardiocentese pela antissepsia. Lembrando-se que mesmo que

no seja usada toda essa rea, faz-se necessria uma boa cobertura e margem de
segurana para evitar infeces.
-Caso haja tempo/condies do paciente: Deve-se proceder com a infiltrao de
um boto anestsico subcutneo em regio subxifoideana e paraesternal esquerda,
contemplando o peristeo do rebordo costal esquerdo, na rea prxima ao apndice
xifoide.
152

-Soluo de lidocana 2% [1 ampola de 5ml] + 5ml de gua destilada.

-Pela palpao, avaliar o deslocamento mediastinal do paciente em questo.


-Puncionar a pele 1-2 cm abaixo e esquerda da juno xifocondral numa
angulao de 30 da pele com bisel da agulha voltado para cima e sua ponta direcionada
ponta da escpula esquerda.
-Depois de penetrar a pele, prudente que se diminua o ngulo entre a superfcie
e a agulha, pondo esta ltima mais prxima parede torcica, o que diminui o risco de
perfurao miocrdico.
-A cada vez que avanar a agulha em direo ponta da escpula esquerda,
deve-se aspirar at que se atinja o saco pericrdico (resistncia sutil adicional
perfurao); penetrar nele.
-Aspirar o mximo de volume possvel.
-Retirar o guia. Conectar a torneira de 3 vias ao cateter e fixar este conjunto.

Ateno!
1) A resistncia penetrao da agulha no saco pericrdico deve ser sutil,
diferentemente da perfurao de qualquer outro rgo adjacente. Ex.: Miocrdio.
2) Se a drenagem pericrdica for auxiliada por monitorizao eletrocardiogrfica,
caso haja acentuada progresso da agulha aparecer o padro de Corrente de
leso; devendo ento recuar a agulha at o desaparecimento da corrente, e
depois continuar com a aspirao.

153

d) Leses associadas:

Perfurao miocrdica.
-No caso de uma leve insero da agulha, comprovada pela pulsao do conjunto

seringa-catter, s regredir com o cateter e proceder novamente aspirao.


-Sendo esta moderada/grave, o paciente dever ser conduzido toracotomia de
emergncia.

Lacerao de artria ou veia coronria:


-Toracotomia de emergncia.

Fibrilao atrial:
-Atestada pela monitorizao do eletrocardiograma.
-A conduta varia da regresso do cateter a antiarrtmicos.

Pneumotrax:
-Comprovado pelo Rx de controle.
-A conduta varia da expectao drenagem torcica.

Novo hemopericrdio:
-O tratamento pode ir de uma nova puno ao aguardo da evoluo da leso

iatrognica.

Infeco da ferida.

2. DRENAGEM TORCICA:
a instalao de um ou mais conjuntos dreno-coletor para descompresso
torcica e melhora da mecnica respiratria, pelo escoamento da coleo seja ela
lquida, gasosa ou mista.
a) Classificao:
-Alvio.
-Teraputica.
-Diagnstica.
b) Indicaes:
-Pneumotrax: espontneo primrio ou secundrio, hipertensivo, traumtico,
iatrognico.
154

-Hemotrax: traumtico ou residual.


-Derrame pleural: exsudato, empiema ou quilotrax.
c) Cuidados:
-Avaliar o estado cardiorrespiratrio do paciente.
d) Tcnica de Seldinger:

Equipamentos necessrios:
-Luvas estreis.
-Soluo tpica antissptica (Ex. Iodopovidona).
-Anestsico local [lidocana 2% sem vasoconstrictor] + gua destilada.
-Seringa p/ infiltrar o anestsico.
-Gazes, compressas, campo fenestrado.
-Bisturi.
-Kit sutura + Fio nylon 3-0.
-Kit coletor (dreno e recipiente coletor). O nmero do dreno varia de 32 a 40,

dependendo do bitipo do paciente, da velocidade de fluxo de drenagem necessria e da


gravidade do trauma. O tipo do dreno deve ser preferencialmente reto malevel, pois os
angulados so de colocao mais difcil.
-500 ml de qualquer soluo cristalina, podendo ser Soro fisiolgico, Ringer
lactato ou Soro glicosado.

Tcnica:

155

-Antes da insero do dreno, deve-se zelar pela antissepsia, com preparo


cirrgico da face anterior e lateral do hemitrax doente para a interveno. Lembrandose que mesmo que no seja usada toda essa rea, faz-se necessria uma boa cobertura e
margem de segurana para evitar infeces.
-Caso haja tempo/condies do paciente: Deve-se proceder com a infiltrao de
um boto anestsico subcutneo no 5EI do lado lesado, na regio compreendida entre
as linhas axilares anterior e mdia.
-Deve-se contemplar com abundncia todo o peristeo da borda superior da 6
costela.
-Soluo de lidocana 2% [1 ampola de 5ml] + 5ml de gua destilada.
-Perpetrar uma inciso romba de 2-3 cm, junto borda superior da 6 costela, de
forma que o corte fique paralelo ao sentido das costelas.
-Incisar apenas pele e subcutneo.

-A seguir pegar a pina hemosttica curva e divulsionar o tecido at chegar


pleura parietal, perfurando esta bolsa com a pina.
-Introduzir o dedo e conferir a profundidade/largura da fenda para confirmar ou
no a entrada na cavidade pleural e se possvel o dreno passar.
-No fazer uma abertura muito grande, para que o dreno de certa forma fique um
pouco aderido passagem.

156

-Pinar a extremidade proximal do dreno e introduzi-lo na fenda, o tubo deve ser


direcionado para face posterior junto parede do trax.
-Embaamento do tubo ou fluxo de lquidos.
-No recipiente coletor, despejar a soluo cristalina de mais rpido/fcil alcance.
Conectar o dreno ao sistema coletor, tendo este sido previamente separado.
-Fixar o dreno com o fio nylon 3-0 com pontos bailarina e fazer o curativo
local.

Ateno!
1) Toda drenagem torcica deve ser sucedida por um Rx trax AP e perfil, para
confirmao da correta posio do dreno e controle de leses adicionais.
2) Para retirada do dreno, aps avaliar muito cautelosamente as condies do
paciente e evoluo do seu quadro compressivo, pede-se ao doente que inspire
profundamente e prenda a respirao at a retirada completa do tubo. Logo aps,
oclui-se a abertura com gaze.

d) Leses associadas:

Laceraes de rgos intratorcicos ou intra-abdominais:


-Prevenida pela colocao do dedo ao perfurar a pleura parietal com a pina.

Leso de nervo, artria ou veia intercostal:


-Acautelada pela inciso e colocao do dreno prximo borda superior da 6

costela.

Grandes hemorragias.

Hemiplegias.

Dreno em posio incorreta:


-Comprovado pelo Rx controle.
-Sugerido por enfisema subcutneo.

Infeco da ferida.

3. PARACENTESE:
o procedimento cirrgico pelo qual h a extrao de lquidos ou ar coletado na
cavidade peritoneal.

157

a) Classificao:
-Alvio.
-Teraputica.
-Diagnstica.
b) Cuidados:
-Avaliar o estado cardiorrespiratrio do paciente.
c) Tcnica:

Equipamentos necessrios:
-Luvas estreis.
-Soluo tpica antissptica (Ex. Iodopovidona).
-Anestsico local [lidocana 2% sem vasoconstrictor] + gua destilada.
-Seringa p/ infiltrar o anestsico.
-Gaze/ Compressas/ Campo estril.
-Cateter agulhado n14+ Seringa 10-20 ml.
-Campo fenestrado estril.

Tcnica:
-Realizado na beira do leito ou em local para procedimento na enfermaria, com o

paciente em jejum e com esvaziamento prvio da bexiga. Caso seja necessrio, pode-se
at proceder a uma sondagem vesical de alvio para posterior drenagem.
-Paciente estando em decbito dorsal elevado de cerca de 30-60 graus.
-Antes da drenagem, deve-se zelar pela antissepsia/preparo cirrgico da face
anterior do abdome.
-Colocao do campo fenestrado e infiltrao da anestesia local de 2-5 ml.

-Introduo da seringa perpendicular pele preferencialmente no quadrante


inferior esquerdo, mas pode ser em ambos QIs, num ponto central em uma linha

158

imaginria que liga a crista ilaca ntero-superior cicatriz umbilical e longe dos vasos
hipogstricos. Ou ainda no meio de uma linha que ligue a cicatriz umbilical snfise
pbica.

-Sempre que for introduzindo a agulha, exercer presso negativa sobre a seringa.
-Prestar ateno ao momento de perfurao do peritnio, quando se sentir uma
maior resistncia com posterior sensao de papel rasgado.
-Retirar a agulha e realizar um curativo compressivo no local.

PARACENTESE GUIADA POR ULTRASSOM COM AGULHA EM LINHA


MEDIANA
159

d) Leses associadas:
-Hematoma no stio de insero do cateter.
-Punes de alas rpidas.
-Peritonite.
-Leso nervosa, puno de vasos hipogstricos.

4. CITOSTOMIA:
um tipo de drenagem percutnea do lquido vesical, por acesso supra-pbico
que permite uma reduo da tenso nas paredes da bexiga, caso o acesso vesical natural
esteja obliterado ou impossibilitado de cateterizao.

a) Classificao:
-Alvio.
-Teraputica.
-Diagnstica.
b) Indicaes:
-Reteno urinria aguda secundria a obstruo do colo vesical ou estenose de
uretra
-Traumas vesicais ou uretrais
-Ps uretroplastia ou cistoplastias

160

c) Cuidados:
-Avaliar o estado cardiorrespiratrio do paciente.
d) Tcnica:

Equipamentos necessrios:
-Luvas estreis.
-Soluo tpica antissptica (Ex. Iodopovidona).
-Anestsico local [lidocana 2% sem vasoconstrictor] + gua destilada.
-Seringa p/ infiltrar o anestsico.
-Gaze, compressas, campo fenestrado.
-Bisturi
-Cateter agulhado de 10 cm, calibre 16-18G + seringa 20 ml.
-Kit Sonda de Foley para cateterizao supra-pbica + sistema coletor.

INFILTRAO DE ANESTSICO LOCAL SEM VASOCONSTRICTOR

Tcnica de Seldinger:
-Coloca-se o paciente na posio de Trendelemburg para evitar a perfurao de

rgos intra-abdominais.
-Palpar a superfcie vesical at encontrar sua parede superior.
-Cerca de 1-3 cm acima da snfise pbica, infiltrar o anestsico local (cerca de 25 ml).
-No mesmo local da infiltrao, fazer uma inciso com o bisturi, de
aproximadamente 1-2 cm na pele e tecido subcutneo.
161

-Inserir o cateter agulhado, aspirando ao introduzi-lo, at que haja o fluxo de


urina para a seringa; conferir perviedade. Remover a seringa.
-Inserir o fio guia do kit de sondagem vesical suprapbica e retirar a agulha.
-Colocar o dilatador com a ajuda do fio guia. Retirar o fio e inserir a Sonda
Foley.
-Observar o fluxo de lquidos como urina e sangue para a bolsa coletora.
-Inflar o Cuff com aproximadamente 5 ml de soluo cristalina.
-Fixar a sonda com um curativo adesivo.

INSERO DO FIO GUIA

INSERO DO DILATADOR E RETIRADA DO FIO GUIA


162

INSERO DA SONDA DE FOLEY

CUFF SENDO INFLADO

FIXAO COM CURATIVO ADESIVO


163

d) Leses associadas:
-Perfurao de vsceras abdominais.
-Leso transfixante da bexiga.

Referncias bibliogrficas:
1. ERAZO, Manual de urgncia em pronto-socorros, 8 edio, Cap.03, Cap.06,
Cap.09.
2. ALTS, Cap.01
3. SABISTON, Tratado de cirurgia, 18edio, Cap.24, Cap.25.
4. www.medplus.co.uk

164

Captulo 16
Cicatrizao de Feridas
Gustavo Barros Alves de Carvalho

A cicatrizao compreende uma sequencia de eventos moleculares e celulares que


interagem com o objetivo de restaurar o tecido lesado. Ela limita o dano tecidual e
permite o restabelecimento da integridade e funo dos tecidos afetados. Todavia, no
h retorno por completo ao estado prvio, uma vez que o processo tem como
caracterstica deposio de tecido conjuntivo especfico. A cicatriz permanecer
indefinidamente.
A regenerao a restaurao por completo da arquitetura de um tecido, ou seja, no
h formao de cicatriz. Os nicos tecidos onde a cicatrizao caminha para a
regenerao so os embrionrios e aqueles pertencentes a rgos internos, como fgado
e osso.
3) CLASSIFICAO
As feridas podem ser divididas
em agudas e crnicas. No
primeiro caso, o processo
cicatricial ocorre de forma
ordenada e em tempo hbil,
determinando
resultado
anatmico
e
funcional
satisfatrio;
nas
feridas
crnicas (como as lceras
venosas e de decbito), a
cicatrizao no ocorre de
forma ordenada, estacionando
na fase inflamatria, o que
impede sua resoluo e
restaurao da integridade
funcional do tecido em
questo.
Quanto ao mecanismo de
cicatrizao, as feridas podem
ser classificadas em:

165

Fechamento primrio ou por primeira inteno (Fig. 1): a ferida fechada


por qualquer um desses mecanismos: (1) aproximao de seus bordos atravs de
sutura; (2) utilizao de enxertos cutneos; ou (3) emprego de retalhos.
Caracteriza-se por rpida epitelizao e mnima formao de tecido de
granulao, apresentando o melhor resultado esttico. A cicatrizao por
primeira inteno recomendada em ferida sem contaminao e localizada em
rea bem vascularizada.
Fechamento secundrio ou por segunda inteno ou espontneo (Fig. 2): a
ferida deixada propositalmente aberta, sendo a cicatrizao dependente da
granulao e contrao para a aproximao das bordas. O fechamento
secundrio recomendado em algumas situaes como bipsias de pele tipo
punch, cirurgias em canal anal ou margem anal e feridas com alto grau de
contaminao.
Fechamento primrio tardio ou por terceira inteno (Fig. 3): a ferida
inicialmente deixada aberta, geralmente por apresentar contaminao
grosseira. Em seguida, a infeco local tratada com desbridamentos repetidos,
somados ou no antibioticoterapia. Aps alguns dias, a ferida fechada
mecanicamente atravs de sutura, enxertos cutneos ou retalhos. O resultado
esttico obtido intermedirio.

4)

PROCESSO DE CICATRIZAO
Para uma melhor compreenso, o processo cicatricial ser descrito em fases, o
que sugere uma cronologia rgida. Entretanto, todas essas fases apresentam grande
sobreposio, ou seja, uma mesma ferida pode apresentar regies em diferentes
estgios.
As trs fases da cicatrizao de feridas so a inflamatria, a proliferativa e de
maturao. A resposta imediata a leso consiste em inflamao, tambm
conhecida como fase reativa, que tem como objetivo inicial limitar o
comprometimento do tecido. Em seguida entra em cena a fase proliferativa
tambm chamada de regenerativa ou reparadora, caracterizada por reparao da
leso,com proliferao de fibroblastos, neoformao de vasos, etc. Na fase de
maturao ou de remodelamento ocorre contrao da cicatriz, devido a ligaes
cruzadas de colgeno, e reduo do edema local.
1FASE
INFLA
MAT
RIA

166

A fase inflamatria dominada por dois processos: hemostasia e resposta


inflamatria aguda. Ambos tm por objetivo limitar a extenso da leso
tecidual atravs da interrupo do sangramento, do combate contaminao
bacteriana e do controle do acmulo de debris celulares. Em feridas no
complicadas por infeco, esta fase dura de um a quatro dias.
O estmulo que deflagra o processo de cicatrizao a leso do endotlio
vascular, com exposio de fibras subendoteliais de colgeno do tipo IV e V
que promovem adeso plaquetria, seguida de ativao e agregao. As
plaquetas ativadas pela trombina liberam vrias citocinas. Os principais
mediadores incluem o fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), o
fator de crescimento e transformao beta (TGF-) e o fator de crescimento
insulina-smile (IGF-1). A ativao plaquetria tambm libera grnulos densos,
ricos em serotonina; esta substncia leva a aumento da permeabilidade capilar.
Ocorre tambm ativao do sistema de coagulao, tanto pela via intrnseca
como pela extrnseca. A ativao das protenas de coagulao tem como objetivo
formar a fibrina, que envolve e estabiliza o tampo plaquetrio. A malha de
fibrina servir de sustentao para as clulas endoteliais, clulas inflamatrias e
fibroblastos.
Aps a hemostasia ser atingida com a formao do trombo, ocorre a
migrao de neutrfilos (polimorfonucleares- PMN), atrados para o stio da
ferida graas a ao quimiotxica de alguns mediadores como a frao do
complemento C5a, os leucotrienos C4 e D4, a interleucina-1 (IL-1) e o fator de
necrose tumoral alfa (TNF-). A vasodilatao, ocasionada por serotonina e
histamina, tambm facilita a passagem dos PMN dos capilares para a ferida.
Os PMN so responsveis pela limpeza de debris celulares e pela
fagocitose de bactrias presentes naquele microambiente; essas clulas exercem
suas funes atravs da liberao de proteases (como elastase e colagenase),
radicais livres derivados do oxignio e substncias bactericidas como a catepsina
G (que age desestabilizando a parede celular bacteriana). Alm disso, os PMN
so capazes de produzir citocinas fundamentais para o processo cicatricial.
Quanto maior o nmero de PMN atraidos para a ferida, maior a produo de
citocinas e substncias citotxicas. Assim, o desbridamento precoce de feridas
infectadas diminui o estmulo quimiotxico, fenmeno que resulta num menor
recrutamento de neutrfilos, o que determina resposta inflamatria mais branda,
traduzida por cicatrizao mais rpida e com melhor resultado esttico.
A partir de 24 a 48 horas da leso, os moncitos circulantes so recrutados da
circulao para participar do processo de reparo das leses teciduais. Uma vez
no stio lesado, diferenciam-se em macrfagos, clulas fundamentais no
controle da fase inflamatria e proliferativa. Esse fenmeno ocorre na poca em
que os neutrfilos desaparecem da ferida.
Os macrfagos do continuidade s funes de limpeza da ferida
operatria e tambm so responsveis pela liberao de diversas citocinas que
regulam o processo de sntese dos componentes do tecido cicatricial. As
principais incluem TGF-, fator de crescimento derivado de fibroblastos (FGF),
fator de crescimento da epiderme (EGF) e IGF-1. Essas clulas tambm
promovem a liberao de outras citocinas que modulam o processo inflamatrio,
como a IL-1, TNF- e interferon gama (INF-).
Os macrfagos ativados tambm liberam radicais livres (na presena de IL2), que possuem importante atividade bactericida.

167

O linfcito T recrutado para a ferida por volta do quinto dia da leso,


estando em maior quantidade em sete dias. Essas clulas so encontradas em
grande nmero em feridas com contaminao bacteriana importante, com
presena de corpos estranhos ou com grandes quantidades de tecido
desvitalizado. Normalmente, o macrfago processa antgenos (bacterianos ou
protenas do hospedeiro degradadas enzimaticamente) e as apresenta ao
linfcito. Como resposta, ocorre proliferao linfoctica e produo de citocinas
por essas clulas, destacando-se o INF-. Esse mediador estimula os macrfagos
a liberarem uma grande quantidade de citocinas, como a IL-1 e o TNF-.
Curiosamente, o INF- diminui a sntese de prostaglandinas, substncias que
amplificam os efeitos de mediadores inflamatrios.
Por inibir a sntese do colgeno, o INF- um importante mediador humoral
encontrado nas feridas abertas, crnicas, e que no evoluem, ou evoluem
lentamente, para a cicatrizao. Sua presena refora a hiptese que os linfcitos
T estejam envolvidos em processos cicatriciais arrastados.

1. FASE PROLIFERATIVA
Essa etapa da cicatrizao tem como clula mais importante o fibroblasto. A
diferenciao de clulas mesenquimais do tecido conjuntivo e de clulas
musculares lisas parece originar esse tipo celular.
Sob ao de determinadas citocinas ocorre proliferao dos fibroblastos e
sntese de matriz extracelular (MEC), processo conhecido como fibroplasia.
A MEC inicialmente rica em c. hialurnico e colgeno tipo I e tipo III,
principalmente este ltimo.
O colgeno uma macromolcula de estrutura complexa, uma trpla hlice
cuja estabilidade conseguida atravs da ligao entre aminocidos (AA)
caractersticos das fibras de colgeno: a hidroxiprolina e a hidroxilisina. Esses
AA sofrem hidroxilao durante a montagem das fibras de colgeno, reao
comandada por hidroxilases que utilizam c. Ascrbico (vitamina C) como
cofator. A sntese do colgeno estimulada pela TGF- e IGF-1 e inibida por
INF- e glicocorticoides.
Outros componentes da MEC sintetizados incluem glicosaminoglicanas, c.
Hialurnico e fibronectina; esses elementos servem como suporte para as clulas
envolvidas no processo cicatricial, alm de facilitar a interao entre as citocinas
e suas clulas-alvo.
A proliferao de clulas endoteliais, com a formao de rica
neovascularizao (angiognese), um processo de fundamental importncia
que ocorre na fase proliferativa. O tecido de granulao formado por esses
novos vasos somados a macrfagos que infiltram o local. O processo de
angiognese estimulado por diversas citocinas como heparina, fator de
crescimento de fibroblastos (FGF), TGF- e pela prpria hipxia tecidual.
Com a evoluo do processo, ocorre modificao bioqumica da matriz
extracelular. A composio do colgeno se altera, com diminuio na proporo
de colgeno tipo III em relao ao tipo I, aproximando-se da constituio da
derme normal. Esse fenmeno intenso e macroscopicamente visvel na
cicatrizao por segunda inteno, sendo discreto clinica e funcionalmente no
fechamento por primeira inteno.
Minutos aps a leso, tem incio a ativao dos queratincitos nas bordas
da ferida, fenmeno que representa a epitelizao. Ocorre proliferao da camada basal
168

da epiderme, com migrao dos queratincitos por sobre a matriz extracelular. Essas
clulas sintetizam laminina e colgeno do tipo IV, formando a membrana basal.
Os queratincitos ento assumem configurao mais colunar e iniciam
proliferao em direo vertical (de baixo para cima), arrastando com eles tecido
necrtico e corpos estranhos, separando-os da ferida. Assim que a integridade da
camada epitelial da ferida alcanada, as clulas formam hemidesmossomas (junes
firmes e impermeveis) e iniciam a produo de queratina.
2. FASE DE MATURAO
O ltimo passo no processo de cicatrizao a formao do tecido cicatricial
propriamente dito, que histologicamente consiste em tecido pouco organizado,
composto por colgeno e pobremente vascularizado. O processo de
remodelamento da ferida implica no equilbrio entre a sntese e a degradao do
colgeno, na reduo da vascularizao e na diminuio da infiltrao de clulas
inflamatrias, at que se atinja a maturao da ferida.
O processo descrito longo, e pode ser avaliado clinicamente atravs da fora
tnsil da ferida, indicador da quantidade de trao que o tecido cicatricial
consegue suportar. Em torno da terceira semana, uma ferida cutnea atinge 30%
da fora tnsil da pele normal, aumentando rapidamente at a sexta semana; a
partir de ento, o ganho bem menos pronunciado, atingindo no mximo, 80%
da fora da pele ntegra. Tecidos diferentes apresentam velocidades de
maturao distintas, como por exemplo, a bexiga, que em trs semanas alcana
95% de sua fora tnsil prevista.
A contrao da ferida um dos principais eventos da fase da maturao. Este
fenmeno ocorre por movimento centrpeto de toda a espessura da pele em torno
da ferida, aproximando progressivamente suas bordas e reduzindo a quantidade
de cicatriz desorganizada.
Miofibroblastos parecem ser os responsveis por esse movimento. Estas
clulas so fibroblastos presentes no tecido de granulao que sofrem
diferenciao, apresentando estruturas com actina-miosina (presentes nas clulas
musculares). Como vimos, a cicatrizao por segunda inteno depende
inteiramente do fenmeno de contrao.
Em alguns casos, a contrao da ferida pode levar a deformidade esttica e
funcional, fenmeno conhecido como contratura. Como exemplo, citamos a
cicatrizao de queimaduras e a cicatrizao da pele adjacente a articulaes.
5)

CITOCINAS E CICATRIZAO
Os estudo das citocinas, substncias responsveis pela orquestrao de todas as
fases descritas, representa grande avano na compreenso do processo cicatricial.
Hoje em dia, trabalhos experimentais e ensaios clnicos vm sendo conduzidos com
o uso desses mediadores. Um exemplo a administrao de INF- em pacientes
com quelides.
Todavia, o entendimento por completo de todo o mecanismo de cicatrizao
ainda est longe de ser atingido, uma vez que as citocinas so em grande nmero e
apresentam diversas interaes e funes, alm de vrias clulas-alvo. Na Tab.1,
encontram-se resumidas as principais citocinas com suas funes mais relevantes.
A principal citocina presente na cicatrizao a TGF-, uma vez que
identificada em todas as fases do processo cicatricial.

169

6)

FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAO


Diversos fatores comprometem o processo de cicatrizao de feridas, sendo
importante seu conhecimento para um manejo adequado do paciente cirrgico.
3. INFECO
A causa mais comum no atraso do processo cicatricial a infeco da ferida
operatria. Contaminao bacteriana, representada por mais de 105 unidades
formadoras de colnia (CFU) por miligrama de tecido, ou presena de
estreptococo beta-hemoltico na ferida, so fatores que impedem a evoluo do
processo cicatricial. Nesses casos, a cicatrizao no acontecer mesmo com
auxlio de enxertos cutneos ou retalhos.
A infeco bacteriana prolonga a fase inflamatria e interfere nos processos
de epitelizao, contrao e deposio de colgeno. Clinicamente manifesta-se
atravs de sinais flogsticos acompanhados, geralmente, de drenagem purulenta.
A conduta envolve exposio da ferida, com retirada das suturas, cuidados locais
e administrao de antibiticos, quando indicados.
4. DESNUTRIO
A ingesto calrica inadequada leva a um aumento da degradao de proteinas
(protelise), o que interfere no processo cicatricial. Curiosamente apenas nveis
de albumina inferiores a 2,0 g/dl prejudicam a cicatrizao e se relacionam a
uma maior probabilidade de deiscncias. O incio de uma dieta adequada com
reposio proteica reverte essas complicaes.
A carncia de cido ascrbico (vitamina C), conhecida como escorbuto,
prejudica a cicatrizao. Sabemos que esta vitamina atua como cofator em
reaes envolvidas na sntese do colgeno. O processo interrompido na fase de
fibroplasia. Doses de 100 a 1.000 mg/dia corrigem a deficincia.

170

A vitamina A (cido retinico) exerce funes benficas no processo


cicatricial. As principais alteraes incluem: aumento na resposta inflamatria
(por desestabilizar a membrana de lisossomos), aumento no influxo de
macrfagos para a ferida (com sua posterior ativao) e aumento na sntese de
colgeno. A administrao de vitamina A melhora a evoluo da cicatrizao
em diabticos, em vtimas de leses graves e em pacientes submetidos a
radioterapia ou quimioterapia; alm disso, capaz de reverter os efeitos
prejudiciais dos glicocorticides sobre a cicatrizao. Concluimos que a
deficincia desta vitamina causa prejuzo em quase todas as etapas do processo
de cicatrizao. Entretanto, dois efeitos so mais evidentes: diminuio da
ativao de moncitos e macrfagos e distrbios nos receptores de TGF- .
A vitamina K um cofator na sntese de determinados fatores de
coagulao (protrombina ou fator II, fator VII, fator IX e fator X). Sua
deficincia encontrada em pacientes com sndromes colestticas, em
desnutridos e em cirrticos. A primeira fase da cicatrizao pode ser prejudicada
por nveis reduzidos desta vitamina. Carncia de vitaminas do complexo B
parece no interferir no processo cicatricial.
A deficincia de zinco compromete a fase de epitelizao da ferida. Este
oligoelemento atua como cofator para RNA polimerase e DNA polimerase. A
carncia de zinco rara, estando presente em queimaduras extensas, trauma
grave e cirrose heptica. Ainda controversa a relao entre deficincia de ferro
e prejuzo cicatrizao.
5. HIPXIA TECIDUAL E ANEMIA
A cicatrizao de feridas caracterizada por atividade sinttica intensa,
fenmeno que exige um aporte contnuo e adequado de oxignio. Quando a PO2
cai abaixo de 40mmHg, a sntese de colgeno intensamente prejudicada.
A perfuso tecidual depende basicamente de trs fatores: volemia adequada,
quantidade de hemoglobina e contedo de oxignio no sangue arterial.
Doena cardiopulmonar prejudica a cicatrizao de feridas, principalmente
em pacientes com insuficincia cardaca descompensada, condio onde o tnus
adrenrgico se encontra elevado, ocasionando vasoconstrico de leitos arteriais.
Anemia prejudica o processo cicatricial. Reduo da infiltrao de leuccitos
na ferida, diminuio de fibroblastos e da produo de colgeno e reduo da
angiognese so alteraes observadas em anmicos. O valor de hematcrito
abaixo do qual esses distrbios ocorrem parecem ser de 15% (HB entre 5 e 6
g/dl).
Por aumentar o teor de monxido de carbono no sangue e ocasionar
vasoconstrico, o tabagismo tambm interfere na cicatrizao.
6. DIABETES MELLITUS
Todas as fases da cicatrizao esto prejudicadas em pacientes diabticos. Os
principais fatores que contribuem para isso so a neuropatia autnoma, a
aterosclerose e a maior predisposio processos infecciosos.
A neuropatia diabtica, que afeta fibras sensitivas e motoras, predispe a
traumas repetidos com muitos episdios no percebidos pelo paciente. A
aterosclerose acelerada leva ao estreitamento do lmen arterial com
hipoperfuso tecidual. Quimiotaxia reduzida, somada a resposta inflamatria
atenuada e incapacidade de atuar sobre microorganismos agressores, justifica a
maior probabilidade de infeco.
171

Alm do envolvimento arterial pela aterosclerose, diabticos apresentam


tambm doena da microcirculao; esta tem como uma de suas caractersticas
espessamento da membrana basal dos capilares, com prejuzo na liberao de
oxignio para a ferida.
7. IDADE AVANADA
Os idosos apresentam um processo de cicatrizao mais lento quando
comparados a indivduos mais jovens. Deiscncia de ferida operatria uma
complicao mais encontrada na idade avanada, uma vez que qualidade e
quantidade das fibras colgenas pioram com o tempo.
Diminuio da epitelizao, da angiognese e da sntese de colgeno so
distrbios observados experimentalmente, mas acredita-se que ocorram em
humanos senescentes. Outros fenmenos encontrados em idosos incluem
infiltrao tardia da ferida por macrfagos e diminuio da ao fagoctica
dessas clulas, distrbios que alteram a fase inflamatria.
8. GLICOCORTICIDES, QUIMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA
Devido a seu efeito anti-inflamatrio, os glicocorticoides prejudicam
intensamente a primeira fase da cicatrizao. Todavia, no s a fase
inflamatria que comprometida pela droga. Distrbios na sntese de colgeno,
na epitelizao e na contrao da ferida so fenmenos observados. A
administrao de glicocorticoides aps trs a quatro dias de ps-operatrio
parece afetar com menor intensidade o processo cicatricial.
Como vimos antes, os efeitos ocasionados pelos glicocorticoides podem ser
revertidos, total ou parcialmente, com a administrao de vitamina A.
Por comprometer o fenmeno de diviso celular, a quimioterapia citotxica
interfere em todas as fases do processo cicatricial. Sendo assim, ocorre prejuzo
importante na proliferao de fibroblastos, de endotelicitos, de macrfagos, de
queratincitos e de outros tipos celulares.
Ciclosfosfamida, metotrexato, BCNU e adriamicina (doxorrubicina) so as
medicaes que mais prejudicam a cicatrizao; essas drogas devem ser
evitadas nos primeiros cinco a sete dias do ps-operatrio, perodo crtico na
evoluo do processo cicatricial.
O tamoxifen um agonista parcial do estrognio, que funciona como
antagonista estrognico nas clulas do cncer de mama; empregado com
frequncia no tratamento desta neoplasia maligna. A droga interfere na
cicatrizao, reduzindo a proliferao celular e a produo de TGF-; este
ltimo efeito est envolvido na diminuio da fora tnsil da cicatriz.
Alm de seus efeitos negativos no processo cicatricial semelhantes
quimioterapia, a radioterapia traz prejuzo cicatrizao por causa da
endarterite. Esta condio leva obliterao de pequenos vasos, com isquemia
e fibrose de tecidos.
7)

CICATRIZAO ANORMAL
1. CICATRIZES PROLIFERATIVAS- QUELIDES E CICATRIZES
HIPERTRFICAS

172

Os queloides e as cicatrizes hipertrficas resultam de um processo


cicatricial anmalo, caracterizado por sntese excessiva, alm de pouca
degradao de colgeno. Essas complicaes so mais comuns em afrodescendentes, em asiticos e em qualquer indivduo que tenha a tonalidade da
pele mais pigmentada. Parece existir um componente gentico.
Enquanto as cicatrizes hipertrficas permanecem nos limites da ferida e
regridem ao longo do tempo, o queloide se estende alm dos limites da ferida e
comumente no regride.
A cicatriz queloide tende a ocorrer
acima da clavcula, no tronco, em
membros superiores e em face. A
cicatriz hipertrfica pode ser observada
em qualquer local.

Existem em ambas as condies uma produo excessiva de colgeno


(principalmente nos queloides) e prejuzo em sua degradao. Os nveis de
metaloproteinases, como a colagenase (MMP-1) e a gelatinase (MMP-9), esta
ltima envolvida em remodelao tecidual, se encontram reduzidos.
A TGF- participa de forma menos clara, mas tambm parece implicada na
gnese de queloides e cicatrizes hipertrficas. Fibroblastos de cicatrizes
queloides possuem quantidade aumentada desta citocina. Alm disto, existe uma
resposta mais acentuada na produo de colgeno quando fibroblastos de tecido
queloide ou de cicatrizes hipertrficas (principalmente em reas queimadas) so
expostos TGF-.
Estudos com anticorpos dirigidos contra a TGF- esto em andamento; esta
terapia, quando plenamente desenvolvida, facilitar o manejo futuro de cicatrizes
hipertrficas e queloides.
O tratamento dos queloides pode envolver exciso cirrgica, quando a leso
esteticamente inaceitvel ou quando se necessita recuperar funo de um
determinado segmento. Infelizmente, a taxa de recorrncia alta aps o
procedimento. A injeo intralesional de triancinolona tem sido empregada
com algum sucesso para leses pequenas, com amolecimento da leso e melhora
do prurido e dor. Por ser um inibidor da sntese de colgeno, o INF- vem sendo
utilizado em alguns ensaios clnicos em pacientes com queloides; o resultado
parece ser satisfatrio com reduo, em mdia, de 30% na espessura da cicatriz.
Parece existir um estmulo proveniente do aumento de tenso das feridas para
a proliferao excessiva de fibroblastos, um fenmeno que explicaria
parcialmente a gnese das cicatrizes hipertrficas. Cicatrizes perpendiculares
orientao das fibras musculares so submetidas a uma menor tenso, o que
pode atenuar a produo de colgeno. s relembramos um conceito
importante: quando o msculo esqueltico se contrai, suas clulas encurtam, o
que aproximaria as bordas de uma cicatriz perpendicular a orientao das fibras
musculares.
2. FERIDAS CRNICAS QUE NO CICATRIZAM

173

Estudos realizados em feridas crnicas de difcil cicatrizao, como as lceras


de presso, tm demonstrado alguns achados interessantes. Por exemplo, nveis
de citocinas pr-inflamatrias persistem nessas leses, como o TNF-, a IL-1
e a IL-6. Normalmente o que ocorre em feridas com boa evoluo a queda dos
nveis desses mediadores medida que a cicatrizao evolui normalmente.
Evidncias recentes nos mostram que degradao proteoltica mantida,
provavelmente estimulada por TNF- , uma caracterstica de feridas que no
cicatrizam. Nessas leses, encontramos nveis de MMP elevados; estas so
enzimas que degradam diversos componentes da MEC. Alm disso, inibidores
dessas proteinases esto reduzidos, principalmente o inibidor tecidual das
MMP (TIMP).
A protelise excessiva provoca liberao de componentes do tecido
conjuntivo que, por si s, estimulam a inflamao, mantendo esse crculo
vicioso. Conclumos que a inflamao persistente impede que o processo
cicatricial evolua.
Um detalhe importante: feridas cronicamente inflamadas predispem ao
surgimento de carcinoma de clulas escamosas. Um exemplo clssico a
lcera de Marjolin em queimaduras. Outras leses que tambm apresentam
esse risco incluem lceras de estase venosa, lceras de preso, hidradenite e at
mesmo osteomielite.
8)

CICATRIZAO DE FERIDAS EM FETOS


A cicatrizao em fetos abaixo de 20 semanas evolui para regenerao, ou seja, no h
cicatriz formada o tecido retorna por completo a sua estrutura anterior a cirurgia. Com isso,
muitos pesquisadores estudam essa evoluo at certo ponto mgica.
Atualmente algumas diferenas marcantes entre a cicatrizao fetal e a de crianas e
adultos j foram identificadas.
A cicatrizao em fetos apresenta uma fase inflamatria mais atenuada. Existe uma
diminuio local do nmero de neutrfilos, alm de uma infiltrao tardia da ferida por um
menos nmero de macrfagos.
Um menor nmero de clulas da inflamao tem como consequncia reduo dos
nveis de fatores de crescimento, como TGF- e FGF. Este fenmeno justifica em parte
uma quantidade diminuda de tecido cicatricial.
Sabemos que uma das principais citocinas que estimulam um aumento na produo de
tecido cicatricial a TGF- . O ambiente relativamente hipoxmico no qual os fetos
sobrevivem, explica parcialmente a diminuio nos nveis desse mediador. Outra teoria
que isoformas diferentes de TGF-, ou seja, algumas no relacionadas proliferao da
cicatriz, estariam presentes nessas feridas.
A presena de cido hialurnico no lquido amnitico estimula a funo e
mobilidade de fibroblastos. Estas clulas produzem um colgeno mais frouxo e menos
denso do que o observado em adultos. Em fetos, o colgeno predominante no processo de
regenerao o tipo III. A relao colgeno tipo III com o tipo I maior do que a observada
em crianas e adultos.
O processo de epitelizao ocorre em uma velocidade maior em fetos. Alm disso, os
fibroblastos induzem o epitlio a formar os apndices da derme, como folculos pilosos e
glndulas. Este fenmeno no est presente em crianas e adultos.
medida que conhecemos mais a cicatrizao fetal, novos horizontes vo se abrindo
para o cirurgio. Em um futuro prximo, esse aprendizado poder nos ajudar a controlar e a
intervir, de maneira conscienciosa, em um processo cicatricial anmalo.

174

Captulo 17
Gasometria Arterial
Jlio Csar Silva de Albuquerque

DEFINIO
A gasometria a medio dos gases dissolvidos em uma amostra de sangue (nesse caso,
arterial) por meio de um gasmetro. Tipicamente, os valores gasomtricos so obtidos
quando o quadro clnico do paciente sugere uma anormalidade na oxigenao, na
ventilao e no estado cido-bsico. Os nveis dos gases arteriais tambm so obtidos
para avaliar alteraes na terapia que podem afetar a oxigenao, tal como a mudana
na concentrao de oxignio inspirado (FiO2), nveis aplicados de presso expiratria
final positiva (PEEP), presso das vias areas, ventilao (mudana de frequncia da
respirao ou alteraes do volume corrente) ou equilbrio cido-bsico (administrao
de bicarbonato de sdio ou terapia com acetazolamida).

INDICAES
O procedimento indicado sempre que queremos medir a troca gasosa pulmonar a
ventilao e a oxigenao e quando se suspeita de qualquer alterao do equilbrio
cido-bsico. A gasometria arterial basal aquela que se realiza em condies de
repouso para o paciente, respirando ar ambiente (FiO2 = 0,21); a mais realizada, no
entanto, aquela feita em pacientes sob o uso de ventilao mecnica, para verificao
dos nveis gasosos e possvel mudana nos parmetros da ventilao (nesse caso,
importante salientar o registro da FiO2 em uso no aparelho de ventilao). No h
contraindicao para a sua realizao deve-se evitar, entretanto, diante de suspeita de
Infarto Agudo do Miocrdio (IAM) ou fibrinlise.

MATERIAL

Seringa pr-heparinizada, com agulha;


Luvas de procedimento;
Gazes estreis;
Algodo umedecido com lcool;
Anestsico (uso no-obrigatrio);

PROCEDIMENTO

175

Lavar as mos e colocar as luvas;


Selecionar o local de puno, palpar o pulso da artria;
Limpar o local com algodo umedecido;
Localizar, utilizando os dedos indicador e mdio, a artria em questo, deixando
o ponto de impulso entre eles;
Segurar a seringa como se fosse uma caneta e, lentamente, introduzir o bisel no
ponto de impulso, num dado ngulo (+/- 45 graus em artria radial e +/- 90
graus em artrias umeral e femoral);
Continuar a introduo da agulha lentamente, em linha reta, at o sangue fluir
para a seringa no puxar o mbolo da seringa;
Manter a seringa imvel at conseguir a amostra de sangue (+/- 2 mL);
Em caso de no achar a artria, retirar a agulha em linha reta e reintroduzir num
novo direcionamento importante no mudar a direo da agulha ainda dentro
do corpo para no se lesionar outras estruturas (vasos, nervos);
Retirando a amostra, retirar a agulha e pressionar o local de puno at a parada
do sangramento;
Colocar a amostra no gasmetro em tempo hbil no mximo, 15 minutos (o
contato com ar altera os valores aps esse tempo).

Observao:

Evitar reas com hematomas ou com mltiplas punes (risco de dilatao


aneurismtica local);
Nunca rodear com esparadrapo o local evitar o efeito torniquete. Em caso
de locais de puno mais profunda, aumentar o tempo de compresso;

VALORES DE REFERNCIA

INTERPRETAO DA GASOMETRIA
pH => Determina se est presente uma acidose ou uma alcalose. Um pH normal
no indica necessariamente a ausncia de um distrbio cido-bsico,
dependendo do grau de compensao. O desequilbrio cido-bsico atribudo a
distrbios ou do sistema respiratrio (PaCO2) ou metablico.
PaO2 => A PaO2 exprime a eficcia das trocas de oxignio entre os alvolos e
os capilares pulmonares, dependendo diretamente da presso parcial de
oxignio no alvolo, da capacidade de difuso pulmonar desse gs, da
existncia de Shunt anatmicos e da reao ventilao / perfuso pulmonar.
Alteraes desses fatores constituem causas de variaes de PaO2.

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PaCO2 => A presso parcial de CO2 do sangue arterial exprime a eficcia da


ventilao alveolar, sendo praticamente a mesma do CO2 alveolar, dada a
grande difusibilidade deste gs. Seus valores normais oscilam entre 35 e 45
mmHg. Se a PaCO2 estiver menor que 35 mmHg, o paciente est
hiperventilando e se o pH estiver maior que 7,45, ele est em Alcalose
Respiratria. Se a PCO2 estiver maior que 45 mmHg, o paciente est
hipoventilando e se o pH estiver menor que 7,35, ele est em Acidose
Respiratria.
HCO3- => As alteraes na concentrao de bicarbonato no plasma podem
desencadear desequilbrios cido-bsicos por distrbios metablicos. Se o
HCO3- estiver maior que 28 mEq/L com desvio do pH > 7,45, o paciente est
em Alcalose Metablica. Se o HCO3- estiver menor que 22 mEq/L com desvio
do pH < 7,35, o paciente est em Acidose Metablica.

TRANSTORNOS
RESPIRATRIA

DO

EQUILBRIO

CIDO-BSICO

DE

ORIGEM

Acidose Respiratria (Aumento da PCO2):


Qualquer fator que reduza a ventilao pulmonar, aumenta a concentrao de
CO2 (aumenta H+ e diminui pH) resultando em acidose respiratria.
Hipoventilao
respiratria

Hipercapnia (PCO2 > 45mmHg)

Acidose

Causas de Acidose Respiratria:


Leso no Centro Respiratrio (AVE, TCE, tumor);
Depresso no Centro Respiratrio (intoxicaes, anestsicos, sedativos, leses,
narcticos);
Obstruo de Vias Areas (Asma, DPOC, secreo, corpo estranho);
Infeces agudas (Pneumonias);
Edema Pulmonar;
SDRA, Atelectasias, Pneumotrax, Fibrose Pulmonar;
Trauma torcico, deformidades torcicas severas;
P.O. de cirurgia abdominal alta, toracotomias;
Distenso abdominal severa;
Doenas Neuromusculares (Poliomelite, Polirradiculoneurites);
Tromboembolia Pulmonar;
Fadiga e falncia da musculatura respiratria.
Segue abaixo, um exemplo de uma acidose respiratria:
_ pH = 7.30
_ PaO2 = 140
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_ PaCO2 = 50
_ HCO3 = 24
_ BE = -6
_ SatO2 = 99%

Alcalose Respiratria (diminuio da PCO2):


Quando a ventilao alveolar est aumentada a PCO2 alveolar diminui,
consequentemente, haver diminuio da PCO2 arterial menor que 35mmHg,
caracterizando uma alcalose respiratria (diminuio de H+, aumento do pH).
Hiperventilao
respiratria

Hipocapnia (PCO2 < 35mmHg)

Alcalose

Causas de Alcalose Respiratria:


Hiperventilao por ansiedade, dor, hipertermia, hipxia, grandes altitudes;
Hiperventilao por VM;
Leses do SNC, tumores, encefalites, hipertenso intracraniana;
Salicilatos e sulfonamidas;
Alcalose ps-acidose.
A principal caracterstica clnica a hiperventilao. Em casos graves, pode ser
observada tetania com sinais de Chvostek e de Trousseau, parestesia circumoral,
acroparestesia e cimbra nos ps e mos (resultante de baixas concentraes de
Clcio ionizado no soro). Segue abaixo, um exemplo de uma alcalose
respiratria:
pH = 7.58
PaO2 = 50
PaCO2 = 23
HCO3 = 22
BE = +5
SatO2 = 87%
TRANSTORNOS DO EQUILBRIO CIDO-BSICO DE ORIGEM METABLICA
Acidose Metablica (diminuio de HCO3-):
Causas de Acidose Metablica:
Insuficincia Renal;
Cetoacidose diabtica;
Ingesto excessiva de cidos;
Perdas excessivas de bases (diarreias);
Elevao de cido lctico na glicogenlise muscular (aumento do trabalho
respiratrio);
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Hipxia (insuficincia respiratria, choque circulatrio);


Hipertermia, doenas infecciosas, anorexia.
Na acidose metablica leve, as manifestaes clnicas so aquelas decorrentes da
prpria intoxicao. Nos casos de acidose mais grave (pH < 7.2, bicarbonato <
13 mEq/L), independente da causa de base, podem ser produzidos efeitos diretos
cardiovasculares, respiratrios, gastrointestinais e em SNC. A contratilidade do
miocrdio afetada e pode progredir para choque circulatrio. A respirao se
torna anormal, mais profunda e ento, mais frequente. A depresso de SNC
evolui para o coma. Dor abdominal e nusea podem estar presentes.
Hipercalemia uma complicao da acidose, que resulta em potencial risco de
vida. Segue abaixo, um exemplo de uma acidose metablica:
pH = 7.32
PaO2 = 89
PaCO2 = 38
HCO3 = 15
BE = -7
SatO2 = 97%
Alcalose Metablica (aumento de HCO3-):
Causas de Alcalose Metablica:
Oferta excessiva de bicarbonato;
Perda de suco gstrico por vmitos ou aspiraes de sondas gstricas;
Uso abusivo de diurticos e corticosteroides;
Insuficincia respiratria crnica (retentores crnicos de CO2).
A manifestao clnica na alcalose metablica pode vir acompanhada de histria
recente de perda excessiva do contedo gstrico, administrao de altas doses de
diurtico de ala ou sobrecarga de lcali em pacientes com falncia renal,
irritabilidade, hiperexcitabilidade, confuso mental (s vezes semelhante a
intoxicao alcolica), bradipneia, cianose (s vezes extrema), fraqueza
muscular, reduo do peristaltismo gastrointestinal e poliria, sugerindo
depleo associada de K+ . Tetania pode ocorrer devido diminuio de clcio
ionizado no soro. Segue abaixo, um exemplo de uma alcalose metablica:
pH = 7.50
PaO2 = 93
PaCO2 = 43
HCO3 = 31
BE = +3
SatO2 = 96%
Referncias bibliogrficas:

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PARSONS, P. E.; HEFFNER, J. E.. Segredos em Pneumologia: respostas necessrias


ao dia-a-dia em rounds, na clnica, em exames orais e escritos. Ed. Artmed Porto
Alegre 2000.
http://www.msd-brazil.com/msd43/m_manual/mm_sec4_32.htm
http://www.intox.org
PRESTO, B. L. V.; PRESTO, L. D. N.. Fisioterapia Respiratria: Uma nova viso. Ed.
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SILVEIRA, I. C.; O Pulmo na prtica mdica. 3 ed Rio de Janeiro. Ed. de
Publicaes Mdicas, 1992.

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