Você está na página 1de 5

http://pathophysiology.umft.ro/data/media/ro/program/mg/curs_01_ats-boala-coronariana.

pdf
(ca s nelegi i tu ceva)
Celule spumoase = macrofage ncrcate cu lipide

1
CURS 1
FIZIOPATOLOGIA ATEROSCLEROZEI & A BOLII CORONARIENE
Capitole:
I. Ateroscleroza
Definiie
Factorii de risc
Patogeneza ATS/Etapele formrii plcii de aterom
II. Boala coronariana
Definiie i cauze
Oferta i necesarul de O2 la nivelul miocardului
Mecanismele ischemiei miocardice
Efectele ischemiei miocardice
Formele clinice ale bolii coronariene
I. ATEROSCLEROZA
Definiie
Arterioscleroza reprezinta:
b. vascular cronic, de etiologie necunoscut, caracterizat prin ngroarea &
rigidizarea pereilor arteriali ngustarea progresiva a lumenului vascular
Exist 3 tipuri de arterioscleroz:
1. Ateroscleroza (ATS)
Este tipul predominant (raspunzator de > 50% din mortalitatea de cauza globala in
tarile industrializate)
Afecteaz primar:
o Arterele elastice (aorta, carotide, iliace)
o Arterele musculare medii i mari (coronare, cerebrale, poplitee)
Este principala cauza a: bolii coronariene, accidentului vascular cerebral, bolii arteriale
perferice, anevrismului de aorta
2. Arterioloscleroza
Afecteaz primar arterele mici i arteriolele (HTA, diabetul zaharat)
3. Scleroza i calcifierea mediei tip Monckeberg (rara)
Factorii de risc ai ATS
A. Neinfluenabili
1. Vrsta (! 45 la brbai i ! 55 la femei )
2. Sexul (B ! F, premenopauz)
3. Ereditatea (antecedente familiale de b. coronariana)
4. Afectiunile genetice ale metabolismului lipidic (mutatii ale genei receptorilor pt LDL
hipercolesterolemie) 2
B. Influenabili
Clasici:
1. Fumatul

2. Obezitatea
3. Hiperlipidemia/dislipidemia
4. HTA
5. Diabetul zaharat (cu sau fara insulinorezistena)
6. Sedentarismul
7. Stress-ul psihic
Noi:
1. Markerii serici de inflamaie, in principal, proteina C-reactiva nalt sensibila
(highsensitivity
C reactive protein, hs-CRP), utilizata in aprecierea riscului cardiovascular
2. Hiperhomocisteinemia (pe fondul deficitului de vitamna B si acid folic, agraveaza
disfunctia endoteliala prin cresterea aderarii trombocitelor si monocitelor si a
productiei de radicali liberi de oxigen)
3. Lipoproteina (a) LDL modificat ce contine apoproteina (a) cu structura similara
plasminogenului ce agraveaza disfunctia endoteliala prin inhibarea formarii plasminei
(si deci a fibrinolizei) si favorizarea depunerii de colesterol la nivel vascular.
4. Infeciile (Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori, virusul citomegalic au fost
identificati la nivelul placilor de aterom fara a fi precizat insa un rol cauzal al infectiei in
producerea leziunilor).
5. Bolile autoimune (lupus eritematos sistemic, LES)
6. Boala parodontala
Patogeneza ATS
Etapele formrii placii de aterom cuprind:
Lezarea endoteliului arterial (disfuncia endotelial)
Formarea striaiunilor lipidice (agregate de celule spumoase si limfocite, prezente
inca din prima decada de viata) care pot ramane statice sau chiar regresa.
Formarea plcilor ateromatoase/fibro-ateromatoase (leziunea majora in ATS, cu un
nucleu central bogat in lipide si un invelis extern fibros) ce conduc la ocluzie vasculara
progresiva
Aparitia leziunilor complicate ce constau in eroziunea/fisurarea/ruptura placilor
fibroase numite vulnerabile cu tromboza pe placa de aterom si riscul ocluziei
vasculare complete.
Disfuncia endotelial
Cauze:
factorul declansator al procesului de ATS este producerea unor microleziuni la
nivelul endoteliului vascular sub actiunea factorilor:
o metabolici (hiperlipidemie) = favorizeaza depunerea de colesterol la nivel
subendotelial
o mecanici (hipertensiunea arteriala) = favorizeaza dezvoltarea placilor la nivelul
bifurcatiilor arteriale unde curgerea sanguina este turbulenta
o imunologici (citokine) = intretin inflamatia, elementul fiziopatologic cheie in
cazul leziunilor aterosclerotice avansate 3
microleziunile endoteliale evidentiaza structurile subendoteliale cu favorizarea aderarii
elementelor figurate (trombocite, monocite si limfocite T), proces agravat de
dezechilibrul factorilor responsabili de modularea tonusului vascular si a aderarii si
agregarii trombocitare:
o p oxidul nitric n endoteline

o p prostacicline n tromboxani
1) Sistemul oxid nitric endoteline
Normal:
- ambii compusi sunt sintetizati de catre endoteliul vascular normal
- oxidul nitric (NO) - descoperit de catre Furchgott, Ignarro, Murad (premiul Nobel in
1998):
produce vasodilatatie
inhiba proliferarea/migrarea celulelor musculaturii netede vasculare
inhiba aderarea trombocitelor si a monocitelor
- endotelinele (ET-1,2,3,4, izoforma majoritara ET-1) - descoperite de Yanagisawa in
1988:
produc vasoconstrictie
induc proliferarea/migrarea celulelor musculaturii netede vasculare
stimuleaza aderarea si agregarea plachetara
efect pro-inflamator (creste productia citokinelor de tip TNF-alfa si factorilor
de crestere)
Patologic :
- cresterea productiei de radicali liberi de oxigen (in special, anionul superoxid,
O2
) determina inactivarea NO (prin formarea anionului peroxinitrit, ONOO) cu
p actiunilor sale protectoare, in principal cea vasodilatatoare favorizarea
spasmului coronarian
- LDL oxidat inhiba productia de NO si stimuleaza sinteza de ET-1
2) Sistemul prostacicline-tromboxani
Normal:
- ambii compusi sunt derivati ai acidului arahidonic pe calea ciclooxigenazei
- prostaciclinele (PG I2) :
sunt produse de celulele endoteliale
produc: = vasodilatatie
= inhibitia aderarii si agregarii trombocitare
- tromboxanii (Tx A1, A2):
sunt produsi de trombocite
produc: = vasoconstrictie
= favorizarea aderarii si agregarii plachetare
Patologic:
- leziunile endoteliale det.:
p activitatea prostaciclin-sintetazei si sinteza de PG I2
n activitatea tromboxan-sintetazei si sinteza de Tx, accelerand
procesul de ateroscleroza
Consecine:
o cresterea permeabilitatii endoteliale pt lipoproteinele plasmatice (LDL) cu
depozitarea sa la nivelul intimei vasculare, liber i n celule
o aparitia LDL oxidat care:4
este fagocitat via receptorii de tip scavenger de monocitele/macrofage

activate cu formarea celulelor spumoase (ipoteza modificrii


oxidative)
stimuleaza eliberarea de citokine pro-inflamatorii de tipul interleukinei-1
(IL-1) si a factorului de necroza tumorala alfa (TNF) de catre
macrofagele activate, limfocite T, celulele musculare netede si celulele
endoteliale cu declansarea unui raspuns inflamator local (ipoteza
Uspunsului inflamator) caracterizat prin:
- creterea expresiei moleculelor de adeziune (VCAM-1, ICAM-1,
P-selectina)
- aderarea monocitelor i limfocitelor la endoteliul lezat i trecerea
lor la nivelul intimei
o proliferarea celulelor musculaturii netede vasculare sub aciunea factorilor
de crestere si migrarea lor sub actiunea factorilor chemotactici de la nivelul
mediei la nivelul intimei vasculare unde:
capteaza LDL oxidat si devin si ele celule spumoase
produc colagen si alte componente ale matricii extracelulare
(proteoglicani, elastina) ce formeaza nucleul central al placilor fibroase
o formarea capsulei fibroase prin depunerea de tesut conjunctiv = proces de
fibroza cu rigidizarea peretelui vascular
o depozitare de calciu = proces de calcifiere
Se formeaza astfel plcile de aterom mature care evolueaza spre:
x crestere progresiva in volum cu limitarea in diferite grade a fluxului sanguin
(placile sunt asimptomatice atata timp cat echilibrul oferta/necesar de oxigen nu
este afectat). Plcile stabile sunt considerate cele cu:
un nucleu central redus cu putine celule inflamatorii
un invelis extern gros
x ruptura/fisura/eroziune cu tromboza locala si reducerea majora a fluxului sanguin
(aparitia sindroamelor coronariene acute sau moartea subita). Placile complicate
cu risc de ruptura se numesc placi vulnerabile si se caracterizeaza prin:
un nucleu central bogat in lipide si cu celularitate crescuta
un invelis extern subtire
un proces de inflamatie difuz (> 2 placi)
! Observatie:
In ultimii ani a aprut conceptul de pacient vulnerabil, caracterizat printr-un risc crescut de
a dezvolta un
sindrom coronarian acut (inclusiv infarct miocardic i moarte subit) ca urmare a prezentei
concomitente a 3
tipuri de vulnerabilitate: placa aterosclerotic vulnerabil (cu perete subire, friabil), snge
vulnerabil (cu
tendin la tromboz) i miocard vulnerabil (cu tendin la aritmii fatale). Aceste aspecte
atrag atenia asupra
caracterului generalizat (i nu localizat) al maladiei ATS i a necesitii controlului inflama
iei i trombozei n
asociere cu reducerea factorilor de risc. 5
II. BOALA CORONARIANA
DEFINIIE I CAUZE
Def.: boal inflamatorie cronic cu debut in copilrie ce dt. leziuni vasculare progresive

responsabile de:
ischemie acuta sau cronica prin ngustarea lumenului a. coronare
dezechilibrul dintre oferta si necesarul de oxigen la nivel miocardic
Cauze:
- 99% din cazuri este det. de:
ateroscleroza coronarian (obstrucia parial a vaselor coronare prin plci de
aterom)
- 1% din cazuri este det. de:
stenoza aortic strns
embolia sau tromboza vaselor coronariene
aortita luetic
OFERTA I NECESARUL DE O2 LA NIVEL MIOCARDIC
Din punct de vedere fiziopatologic ischemia reprezint dezechilibrul ntre:
- OFERTA de oxigen (= aportul sanguin prin a. coronare) i
- NECESARUL de oxigen (= consumul miocardic de oxigen)
1. OFERTA DE O2 este determinat de:
extracia de O2 la nivel miocardic (diferena dintre concentraiile arteriali venoas ale
O2), relativ mare (50%, 10-12 ml O2/100 ml snge) n condiii fiziologice comparativ cu
alte esuturi i poate crete n condiiile unui necesar crescut pn la 75% (15-16 ml %)
fluxul sanguin coronarian (FSC) care depinde de:
Presiunea de perfuzie coronarian (P)
FSC =
Rezistena vascular coronarian (Rc)
FSC ar putea n prin:
creterea presiunii de perfuzie coronarian (P, egal cu presiunea aortic)
scderea rezistenei vasculare coronariene (Rc)
Deoarece P este meninut constant (via mecanismele homeostaziei tensionale), principala
modalitate de cretere a FSC i a ofertei de O2 = scderea Rc prin coronarodilataie.
Rezistena coronarian are 2 componente:
1. Intrinsec:
determinat de tonusul musculaturii netede vasculare
controlat de mecanismul de autoreglare

Você também pode gostar