ASESMEN PASIEN RAWAT INAP

IDENTITAS PASIEN

RM.RI.03

Tiba di Ruangan
Tanggal
: ..............................
Jam
: ........................WIB
Asal pasien masuk :
IGD
TPPRI

Cara pasien ke ruangan :

Berjalan dengan / tanpa bantuan
Kursi Roda
Brancart
PENGKAJIAN MEDIS (OLEH DPJP)
DATA SUBYEKTIF ANAMNESIS
Keluhan Utama :

Riwayat penyakit (Dahulu, Sekarang, Keluarga) :

Riwayat pengobatan sebelumnya :

Riwayat alergi : Obat

Makanan

:
:

Riwayat lain yang berhubugan dengan kondisi pasien (Imunisasi, pernikahan, pekerjaan) :

Status Ekonomi :
Baik
Sedang
Kurang
DATA OBYEKTIF
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan / Sedang / Berat
Kesadaran
: Kompos Mentis / Apatis / Somnolen / Sopor / Koma

GCS:E.....M.....V.....

Hasil Pemeriksaan Penunjang sebelum Rawat Inap :

Pemeriksaan Fisik :
a. Kepala
b. Mata
c. THT
d. Leher
e. Mulut
f. Jantung dan Pemb. Darah
g. Thorax, Paru dan Payudara
h. Abdomen

:
:
:
:
:
:
:
:

Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Normal,
Normal,
Normal,
Normal,
Normal,
Normal,
Normal,
Normal,

jelaskan
jelaskan
jelaskan
jelaskan
jelaskan
jelaskan
jelaskan
jelaskan

:
:
:
:
:
:
:
:

......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................

ASESMEN PASIEN RAWAT INAP

i.
j.
k.
l.
m.
n.

Kulit dan Sistem Limfatik

Tulang Belakang & Anggota Tbh
Sistem Saraf
Genitalia, Anus, Rektum
Status Lokasi
Lain-Lain

:
:
:
:
:
:

Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

RM.RI.03

Normal,
Normal,
Normal,
Normal,
Normal,
Normal,

ASESMEN
Diagnosa Medis :

Diagnosa Banding :

PROGRAM
Advis Terapi/Pemeriksaan Penunjang :

Perencanaan Tindakan :

Dokter yang melakukan pengkajian :

jelaskan
jelaskan
jelaskan
jelaskan
jelaskan
jelaskan

Tanggal :
Tanda Tangan

..........
..........
..........
..........
..........
..........

Jam :
WIB

Nama :

:
:
:
:
:
: