LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA PARANOID

Oleh :
Amelia Shadrina
030.10.025

Pembimbing :
dr. Prasetiyawan, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI RS.Dr. H. MARZOEKI MAHDI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA
2015

STATUS PSIKIATRI

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama
No. Rekam medis
Jenis kelamin
Tanggal lahir
Usia
Agama
Status perwakinan
Suku bangsa/negara
Pekerjaan
Pendidikan terakhir
Alamat
Tanggal masuk Ruang

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Ny. E
0.25.03.34
Perempuan
Karawang, 25 Nopember 1983
31 tahun
Islam
Menikah
Sunda/Indonesia
Tidak bekerja
Tamat SLTP
Krajan. RT 002/007 Kertasari, Karawang Jawa Barat
4 Juli 2015

Subadra
Tanggal masuk Ruang

: 9 Juli 2015

Arimbi
II.

RIWAYAT PSKIATRI
Autoanamnesis dilakukan di Ruang Arimbi pada tanggal :
Jumat, 24 Juli 2015 pkl 13.00
Sabtu, 25 Juli 2015 pkl 10.00
A. Keluhan Utama
Pasien datang diantar oleh suami dan kakak iparnya karena mengamuk dan
terlihat memeluk anaknya yang baru lahir dengat sangat erat sampai anak tersebut
sulit bernafas 1 hari SMRS.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke IGD RS Dr Mazoeki Mahdi pada hari Sabtu tanggal 4 Juli
2015 dengan keluhan mengamuk dan terlihat memeluk anaknya yang baru lahir
dengat sangat erat sampai anak tersebut sulit bernafas 1 hari SMRS. Ia merupakan
pasien rujukan dari RSUD Karawang dengan keterangan post sectio cessarea hari ke
5 atas indikasi oligohidramnion.
Menurut keterangan pasien, dua hari setelah pasien melahirkan ia mengamuk
dan melempar barang-barang disekitarnya. Ia mengatakan saat itu mendengar

adanya suara bisikan yang menyuruhnya untuk membuang barang-barang tersebut.

Ia juga mengatakan mendengar suara-suara bisikan dari banyak orang yang sedang
membicarakannya yang mengatakan bahwa ia tidak berguna sehingga membuatnya
mengamuk. Ia juga mengeluhkan menjadi sering sulit tidur akibat suara bisikan yang
didengarnya. Suara tersebut sering timbul terutama saat ia mencoba untuk tidur.
Setelah melahirkan, ia mengatakan hanya dipertemukan dengan anaknya satu
kali. Hal ini membuatnya merasa sedih karena ia berpikir ingin mengasuh dan
memberi ASI pada anaknya. Saat dirawat di RSUD Karawang suami hanya
menjenguk satu kali yaitu saat ia operasi. Hal ini juga membuatnya merasa sangat
sedih karena pertemuannya dengan suami memang sudah sangat jarang semenjak
suami menikah kembali satu tahun yang lalu dengan alasan ia terlalu cemburu
dengan suami. Setelah itu ia menjadi lebih pendiam dan merasa dirinya tidak
berguna sebelum akhirnya ia mendengar suara-suara tersebut. Ia juga mengatakan
merasa takut tidak dapat mengambil anaknya yang baru dilahirkan dari RS dengan
alasan ekonomi yang tidak mencukupi.
Ia mengatakan keluarga dari suaminya jahat sehingga membuatnya terpisah
dari anaknya. Menurut keterangannya, ia yakin suami dan kakak iparnya ingin
mengambil anak tersebut dari dirinya. Ia juga mengatakan bahwa kakak iparnya
tidak menyukai dirinya dan menyuruh suaminya untuk berpisah dengannya.
Saat hamil, ia mengatakan tidak pernah mendengar suara-suara bisikan.
Suara bisikan mulai timbul saat setelah melahirkan. Namun keluhan seperti ini sudah
pernah dialaminya sehingga pasien sudah tiga kali dibawa ke RSMM.
Ia mengatakan tahu bahwa dirinya sakit sehingga hanya pasrah saat dibawa
kembali berobat ke RSMM.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Psikiatrik
Pada tahun 2002, ia dirawat di RS Jiwa Grogol karena mengamuk
berteriak-teriak mengucapkan kata-kata kotor, memukul-mukul tembok dan sulit
tidur. Ia juga sering berkeliaran diluar rumah yang tidak jelas tujuannya. Saat itu
ia mendengar adanya suara-suara bisikan yang ia tidak ingat mengatakan apa.
Keluhan tersebut dirasakannya selama 2 bulan sampai pada akhirnya ia dibawa
ke RSJ Grogol. Sebelum keluhan muncul, ia bekerja di wartel untuk mencukupi
kebutuhan ekonomi keluarga karena orangtuanya sudah meninggal. Namun

hanya bertahan 2 bulan kemudian ia dipecat oleh karena alasan yang ia tidak
ketahui. Saat itu ia dirawat di RSJ Grogol selama 1 bulan dan kemudian pulang
karena telah membaik. Pengobatan hanya dilakukan selama 2 tahun kemudian
pasien putus obat oleh karena masalah ekonomi keluarga.
Pada tahun 2005 ia kembali mengalami keluhan yang sama setelah
melahirkan anak pertama. Ia kembali mengamuk dan berbicara tidak jelas
sehingga kembali dibawa berobat ke RSJ Grogol. Pengobatan dilakukan selama
1 tahun kemudian ia kembali putus obat.
Pada tahun 2012, ia dirawat di RSMM dengan keluhan tidak bisa tidur,
marah-marah, mudah tersinggung, bicara tidak jelas, mengancam tetangga akan
membunuh mereka, serta melempar tetanga dengan batu. Ia juga menjadi lebih
banyak melamun dibandingkan biasanya. Saat itu ia mengatakan ada suara-suara
bisikan yang mengatakan bahwa tetangganya ingin mencelakainya serta bisikan
lain yang ia tidak ingat. Sebelum kambuh kembali, ia memiliki keinginan untuk
kembali bekerja namun dilarang oleh suami. Pengobatan dilakukan selama satu
tahun kemudian kembali putus obat.
Tahun 2014, ia mengalami keluhan yang sama sehingga kembali dirawat
di RSMM. Ia kembali mengamuk, bicara tidak jelas, sulit tidur, dan pergi ke
rumah tetangga untuk alasan yang tidak jelas dan mengacak-acak warung milik
tetangga. Saat itu ia mengatakan mendengar kembali adanya bisikan-bisikan
yang berbicara pada dirinya mengatakan banyak hal yang ia tidak ingat. Sebelum
keluhan tersebut muncul, ia mengatakan merasa sangat sedih karena suami
menikah kembali. Menurutnya suami mengatakan bahwa ia terlalu cemburu
sehingga suami memutuskan untuk menikah. Akhirnya untuk mencukupi
ekonomi keluarga ia bekerja sebagai satpam di suatu perusahaan di Karawang
selama 3 bulan namun berhenti karena merasa terlalu berat membuatnya tidak
bisa tidur dengan cukup dan terlalu lelah. Ia dirawat di RSMM selama satu bulan
kemudian dipulangkan dengan diantar karena tidak ada keluarganya yang datang
menjemput. Setelah pulang ia tidak pernah meminum obat.

GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT

2002
Mengamuk
berteriak-teriak
mengucapkan
kata-kata kotor
Memukul-mukul
tembok
Sulit tidur
Berkeliaran
diluar rumah
yang tidak
jelas
tujuannya.
mendengar
adanya suarasuara bisikan
Keluhan timbul
selama 2 bulan
Dipecat dari
pekerjaannya
Berobat di RSJ
Grogol
Minum obat
hanya 2 tahun

2005
Lahir anak
pertama
Keluhan
yang
sama
kembali
muncul
Berobat di
RSJ
Grogol
Minum
obat
hanya 1
tahun

2012
Pasien ingin bekerja
kembali namun
dilarang oleh suami
Keluhan tidak bisa
tidur, marah-marah,
mudah tersinggung,
bicara tidak jelas
kembali muncul.
Mengancam
tetangga akan
membunuh mereka,
serta melempar
tetanga dengan batu
Ia mendengar suarasuara atau bisikan
yang mengatakan
tetangga ingin
mencelakainya
Dirawat di RSMM
dan minum obat
hanya 1 tahun

2014
Ia kembali mengamuk,
bicara tidak jelas,
sulit tidur, dan pergi
ke rumah tetangga
untuk alasan yang
tidak jelas dan
mengacak-acak
warung milik
tetangga
Ia mengatakan
mendengar kembali
adanya bisikanbisikan yang
berbicara pada
dirinya mengatakan
banyak hal yang ia
tidak ingat.
Suami menikah
kembali.
Dirawat di RSMM
selama 1 bulan
kemudian
dipulangkan karena
tidak ada yang
menjemput

2015
Pasien melahirkan
dengan operasi sc
Dua hari setelah
pasien melahirkan
ia mengamuk dan
melempar barangbarang disekitar
Mendengar suarasuara bisikan
yang menyuruh
dan sedang
membicarakannya
sehingga ia sulit
untuk tidur
Ia yakin suami dan
kakak iparnya
jahat berusaha
mengambil
anaknya darinya

 Medik
Menurut pasien, ia pernah terjatuh dari kursi dan terbentur pada
bagian kepala sehingga membuatnya pingsan selama 10 menit saat ia berusia
5 tahun (1988), setelah kejadian tersebut tidak didapat adanya perubahan
pada dirinya.
Saat kehamilan pertama ia lahir dengan normal ditolong oleh bidan
setempat dan tidak mengalami masalah dalam proses persalinan. Kehamilan
kedua dilakukan operasi sectio cessarea di RSUD Karawang atas indikasi
oligohidramnion. Datang ke RSMM post sc hari ke 5 dan belum dilakukan
pemeriksaan kembali terhadap luka operasi.
Penggunaan zat dan alkohol
Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang
seperti pil ectasy, ganja, putauw, dan jenis lainnya serta mengatakan tidak
pernah meminum minuman alkohol seperti beer, wine, oplosan, dan jenis
lainnya. Ia juga mengatakan tidak pernah merokok. Meminum kopi hanya
sesekali.
D. Riwayat Hidup
Riwayat Pranatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak ke-3 dari 4 bersaudara. Proses lahir pasien,
usia kandungan, dan keadaan pasien saat lahir tidak dapat diketahui oleh
karena pemberi informasi tidak dapat dihubungi. Namun menurutnya ia lahir
dengan normal dan sehat tanpa kelainan apapun.
Masa Kanak Awal (0 3 tahun)

Tidak didapatkan informasi mengenai pemberian ASI pada pasien.

Informasi

mengenai

keterlambatan

berbicara,

dan

gangguan

perkembanganpun tidak diketahui. Namun berdasarkan informasi dari

pasien, perkembangannya normal sesuai dengan usianya.

Masa Kanak Pertengahan (usia 3 11 tahun)

Pasien bersekolah di SDN 41 Karawang, ia tidak pernah
mendapatkan ranking namun ia pun tidak pernah tidak naik kelas saat
sekolah. Dalam pertemanan ia mengatakan memiliki beberapa teman dekat
namun lebih senang bila berdiam dirumah dan melakukan aktifitas dirumah.
Ia lebih sering bermain dengan adik dan kakak-kakaknya.

 Riwayat Masa Akhir (Pubertas dan Remaja)

o Hubungan Sosial
Sebelum keluhan-keluhan seperti yang dialami saat ini oleh
pasien, ia mengatakan bahwa ia memiliki hubungan yang baik dengan
teman dan warga sekitar lingkungannya. Namun setelah ia mengalami
keluhan lingkungan menjadi takut terhadap dirinya.
o Riwayat Sekolah
Pasien bersekolah sampai dengan lulus SMP. Setelah itu ia tidak
melanjutkan sekolah kembali oleh karena masalah ekonomi dalam
keluarga.
Selama sekolah ia merupakan siswi yang baik dengan prestasi
rata-rata. Ia tidak pernah mendapatkan rangking dikelasnya namun selalu
naik kelas. Ia tidak pernah mengikuti kegiatan-kegiatan non akademik di
sekolah.
o Problem Emosi atau Fisik Khusus Remaja
Pasien mengatakan tidak pernah terlibat perkelahian yang serius
dengan teman sepermainan saat SD maupun SMP. Ia cenderung lebih
memilih diam apabila terjadi keributan. Sebelum mengalami keluhan ia
cenderung pendiam dan tidak suka mencari masalah. Hanya setelah
keluhan muncul ia menjadi lebih emosional dan mudah tersinggung.
o Riwayat Psikoseksual
Selama masa remaja pasien mengatakan memiliki pacar saat di
bangku SMP.
o Latar Belakang Agama
Kedua orang tua pasien beragama Budha. Pasien beragama Islam
mengikuti suaminya. Pelaksanaan ibadah jarang dilakukan olehnya
setiap hari, hanya sesekali saja.
Masa Dewasa
o Riwayat Pekerjaan
Tahun 2002 pasien bekerja di wartel dekat rumah selama dua
bulan kemudian dipecat oleh karena alasan yang tidak diketahuinya.
Setelah itu pasien menganggur sampai memutuskan untuk menikah.
Setelah menikah ia mempunyai keinginan untuk kembai bekerja namun
tidak mendapatkan izin dari suami. Pada tahun 2014 ia kembali bekerja

sebagai satpam selama tiga bulan dan kemudian memilih untuk berhenti
karena merasa lelah dan terlau berat sehingga sulit tidur.
o Aktivitas Sosial
Pasien mengatakan

lingkungan

sekitar

menjadi

lebih

menjauhinya semenjak ia mengalami gangguan. Ia merasa malu pada

lingkungan apabila kembali mendapatkan gangguan tersebut namun ia
tetap mencoba untuk bergaul oleh lingkungan saat keluhan tidak kembali
muncul.
o Kehidupan Psikoseksual dan Pernikahan
Pasien sudah menikah pada tahun 2004 dan dikaruniai dua orang
anak laki-laki. Suami pasien kembali menikah pada tahun 2014 namun ia
dan suaminya tidak pernah bercerai. Suami pasien sudah memiliki satu
anak perempuan dari perkawinan terakhir.
o Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien mengatakan bahwa ia hingga saat ini masih terus
melaksanakan shalat namun tidak secara rutin.

o Riwayat Pelanggaran Hukum

Menurut pasien, ia tidak pernah melakukan tindakan atau
perbuatan yang berhubungan dengan hukum.
E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ketiga dari empat bersaudara. Ia memiliki 2 kakak
perempuan dan satu adik perempuan. Orang tuanya sudah meninggal dunia saat ia
remaja. Hubungan keluarga dengannya baik. Anaknya saat ini tinggal bersama
suami.
Menurut pasien, kakaknya memiliki keluhan yang sama dengannya dan pernah
dirawat di RSJ Grogol.

Genogram Keluarga

keterangan :
laki-laki

Serumah

Wanita

Pasien

F. Situasi Sosial Sekarang

Pasien tinggal dirumah milik sendiri bersama dengan anak pertamanya dan
suaminya. Namun semenjak menikah kembali suami jarang pulang kerumah untuk
bertemu dengannya maupun anaknya. Biaya hidup ditanggung olehnya dan
suaminya walaupun suami terkadang tidak memberikan uang.
G. Persepsi (tanggapan) Pasien Terhadap Dirinya dan Kehidupannya
Impian
Pasien ingin segera pulang untuk mengurus anak-anaknya dan ingin segera
sembuh dari penyakitnya karena merasa malu oleh tetangga.
Fantasi
Tidak terdapat fantasi
Sistem Nilai
Pasien tahu bahwa dirinya saat ini sedang mengalami gangguan dalam
pikirannya dan ingin segera sembuh dari penyakitnya.
Dorongan Kehendak
Pasien ingin segera pulang ke rumah
Hal yang Menjadi Sumber Kemarahan atau Frustasi dan yang Membuat
Bahagia atau Senang
Pasien sedih bila mengingat suami dan anak-anaknya karena rindu dan ingin
mengurus kedua anaknya.
III.

STATUS MENTAL
1. Deskripsi Umum
Penampilan umum
Seorang perempuan berusia 31 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan
usianya. Kulit kuning lansat, rambut hitam, kebersihan diri cukup. Pakaian
cukup rapi dengan rambut sepunggung yang diikat dengan rapi.

Kesadaran
Neurologis
Psikologis
Sosial

: Compos mentis
: Terganggu
: Terganggu

Perilaku dan aktivitas motorik

10

Sebelum wawancara pasien sedang duduk di kursi, terkadang berjalan dan

berbicara dengan teman-temannya.

o Selama wawancara pasien bicara dan bercerita secara lancar, ada kontak
mata dengan pemeriksa, sempat beberapa kali menunjukkan ekspresi
takut dengan menutup kedua mata dan telinga saat berusaha mengingat
kembali mengenai waham dan halusinasinya.
o Setelah wawancara pasien berdiri dan bersalaman dengan pemeriksa.

Pembicaraan
Pasien menjawab pertanyaan dengan artikulasi yang jelas, suara cukup jelas.
Berbicara terbatas.

Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif

2. Alam Perasaan
Mood
: Eutim
Afek
: Sesuai
Keserasian : Serasi antara pembicaraan dan ekspresi wajah
3. Fungsi intelektual
Taraf pendidikan, pengetahuan, dan kecerdasan
o Taraf pendidikan
: Sesuai dengan taraf pendidikan
o Pengetahuan umum
: Baik. Pasien mengetahui nama ibukota
Indonesia.
o Kecerdasan

: Baik. Pasien dapat menjawab perjumlahan dan

pengurangan serta perkalian sederhana serta menyebutkan beberapa nama

pahlawan Republik Indonesia.

Daya konsentrasi
Cukup baik. Pasien dapat menjawab pertanyaan 100-7 sampai berturut-turut.
Orientasi
Daya orientasi waktu : Baik. Pasien mengetahui tanggal, bulan, dan tahun.
Daya orientasi tempat : Baik. Pasien mengetahui dirinya berada di Rumah
Sakit
Daya orientasi personal : Baik. Pasien mengenali pemeriksa sebagai dokter
Daya ingat
- Daya Ingat Jangka Panjang
Baik. Pasien dapat mengingat nama SD pasien
- Daya Ingat Jangka Pendek
Baik. Pasien masih mengingat nama pemeriksa setelah 15 menit
perhatiannya dialihkan.
Daya Ingat Sesaat
Baik. Pasien mengingat 3 objek yang disebutkan (rumput, pohon, meja)
Kemampuan visuospasial
-

11

Baik. Pasien dapat menirukan gambar yang dibuat pemeriksa

Pikiran abstrak
Baik. Pasien dapat menyebutkan persamaan antara jeruk dan apel, pasien

menjawab keduanya sama-sama buah.

Kemampuan menolong diri
Pasien mampu makan dan mandi sendiri.

4. Persepsi
o Halusinasi
:
o Terdapat halusinasi auditorik : mendengar bisikan-bisikan suara tidak
jelas, timbul saat melamun dan sendiri yang menyuruhnya untuk
membuang barang-barang. Ia juga mendengar bisikan-bisikan dari
banyak orang yang mengatakan bahwa dirinya tidak berguna.
o Ilusi
: tidak ada
o Depersonalisasi
: tidak ada
o Derealisasi
: tidak ada
5. Pikiran
Proses / arus pikir
Produktivitas
Kontinuitas pikiran
Hendaya berbahasa

: Spontan
: Koheren
: Tidak ada

Isi pikir
o Preokupasi
kedua anaknya.
o Waham

: Pasien ingin segera pulang dan mengurus

: Waham kejar. Pasien merasa suami dan kakak

iparnya ingin berbuat jahat dan mengambil anaknya.

6. Pengendalian Impuls
Baik. Menurut pasien dalam kehidupan sosialnya ia tidak pernah bertengkar dengan
teman maupun orang sekitarnya.
7. Daya Nilai
a. Daya nilai sosial
Baik. (Menurut pasien dalam kehidupan sosialnya ia tidak pernah
bertengkar dengan teman maupun orang sekitarnya)
b. Uji daya nilai
Baik. (Pasien mengatakan bahwa apabila menemukan dompet yang jatuh
diberikan kembali ke pemiliknya)
c. Penilaian realita
Terganggu (Terdapat halusinasi auditorik dan waham)
8. Tilikan
12

Tilikan derajat 5 (pasien mengetahui bahwa dirinya sakit tetapi tidak mengetahui
cara pengendaliannya)
9. Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya
IV.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Internus
Keadaan Umum
Bentuk Badan
Kesadaran
GCS
Nadi
Napas
Suhu
Tekanan Darah
Tinggi
Berat Badan
IMT
Sistem Kardiovaskuler

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Tidak tampak sakit

Astenikus
Compos mentis
E4V5M6
88 x/menit
20 x/menit
Afebris
150 / 90 mmHg
155 cm
50 kg
20,83 (Normal)
Bunyi jantung I-II normal, tidak ada murmur,

Sistem Respiratorik

tidak ada gallop

: Simetris saat statis dan dinamis, suara napas
vesikuler, tidak ada wheezing dan ronki di

Sistem Gastro-intestinal

kedua lapang paru

: Datar, terdapat luka operasi bekas sectio
cessarea yang sudah kering, tidak hiperemis,
tidak terdapat pus, simpul jahitan sudah dilepas.
Supel,

bising

usus

nomal,

tidak

ada

hepatomegali
: Akral hangat, tidak ada edema, CRT<2 detik
: Sawo matang. T dak terdapat tato. Tidak

Ekstremitas
Kulit

terdapat needle track.

B. Status Neurologikus
1.

Gejala rangsang selaput otak

: Tidak terdapat kaku kuduk
Mata
- Gerakan
(kelumpuhan, : Gerakan bola mata ke segala arah
-

nystagmus, dsb)
Persepsi mata

dalam batas normal.

: Tidak terdapat diplopia,

tidak

terdapat gangguan atau rasa buram

-

Pupil

dalam melihat.
: Bulat, isokor, diameter 3 mm/3mm,

13

2.

- Pemeriksaan funduskopi
Motorik

RCL +/+, RCTL +/+

: Tidak dilakukan
: Kekuatan (5), tonus baik, tidak ada
rigiditas, tidak ada spasme, tidak ada

3.
4.
5.
6.
7.
8.
V.

Sensibilitas
Refleks fisiologis
Refleks patologis
Tremor di kedua tangan
Stabilitas postur tubuh
Gaya berjalan dan postur tubuh

gangguan keseimbangan dan postural

Tidak ada gangguan sensibilitas
Normal
Tidak ada
Normal
Normal

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal 4 Juli 2015
Hemoglobin
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin
Glukosa sewaktu

VI.

:
:
:
:
:
:

:
:
:
:
:
:
:
:
:

10.2 gr/dl
13.910 /mm3
473.000 mm3
30 %
35 U/l
22 U/l
35.6 mg/dl
0,63 mg/dl
86 mg/dl

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien wanita berusia 31 tahun dibawa oleh suami dan kakak iparnya ke IGD
RSMM karena mengamuk dan terlihat memeluk anaknya yang baru lahir dengat sangat
erat sampai anak tersebut sulit bernafas. Ia mengatakan mendengar suara-suara berupa
suara bisikan yang menyuruh ia membuang barang-barang disekitarnya dan suara banyak
orang yang mengatakan bahwa ia tidak berguna. Keluhan tersebut membuatnya sulit
untuk tidur. Ia juga meyakini bahwa suami dan kakak iparnya bermaksud jahat dan ingin
memisahkan dirinya dengan anak dan suaminya. Keluhan timbul dua hari setelah
melahirkan.
Sebelumnya ia pernah mengalami keluhan yang sama sebanyak empat kali yang
membuatnya dirawat di RSJ. Ia menjadi sering berkeluyuran dan mengamuk di rumah
tetangga dan mengacak-acak warung milik tetangga saat keluhan kembali muncul. Saat
itu ia juga mendengar ada suara-suara bisikan yang ia lupa mengatakan apa. Saat pulang
dari RSJ pasien tidak teratur meminum obat dan terakhir pengobatan di RSMM pasien di

14

droping off karena tidak ada keluarga yang menjemput dan pasien tidak pernah
meminum obat kembali.
Sejak kecil ia lebih senang berdiam diri dirumah. Ia hanya memiliki beberapa
teman dekat dan lebih sering bermain dengan kakak dan adiknya. Prestasi belajar
disekolah baik walaupun pasien tidak pernah mendapatkan rangking di kelasnya. Kakak
pasien memiliki keluhan yang sama dengan pasien.
Tidak ada riwayat penggunaan alkohol maupun NAPZA dan rokok. Pasien tidak
pernah mengalami kecelakaan maupun gangguan pada daerah kepala yang berarti.
Berdasarkan pemeriksaan status mental, didapatkan perawatan diri cukup baik,
pasien kooperatif, koheren, terdapat halusinasi auditorik 2nd dan 3rd order, terdapat waham
kejar. Daya nilai realita terganggu karena halusinasi dan waham, tilikan derajat 5 dan
keseluruhan dapat dipercaya. Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan luka bekas
operasi pada abdomen yang sudah kering, tidak hiperemis, tidak terdapat pus, simpul
jahitan sudah dilepas. Hasil laboratoium didapatkan adanya leukositosis dan
trombositosis.
VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Diagnosis aksis I
Berdasarkan anamnesis, pasien tidak pernah mengalami kecelakaan dan trauma
kepala yang berarti. Pasien juga tidak mengkonsumsi alkohol, NAPZA, maupun
merokok.
Pasien telah berperilaku kacau 2 hari setelah melahirkan. Terdapat halusinasi
auditorik 2nd dan 3rd order yang menyuruh pasien membuang barang-barang dan
mengatakan pasien tidak berguna sehingga pasien sulit tidur. Terdapat waham kejar
dimana pasien meyakini bahwa suami dan kakak iparnya bermaksud jahat dan ingin
memisahkan dirinya dengan anak dan suaminya. Pasien sudah empat kali masuk ke RSJ
dengan keluhan yang sama dimana pasien sering berkeluyuran dan mengamuk di rumah
tetangga dan mengacak-acak warung milik tetangga saat keluhan kembali muncul.
Setelah pasien keluar dari RSJ pengobatan hanya dilanjutkan sesaat dan kemudian
kembali menjadi putus obat.
Berdasarkan gejala dan tanda diatas, diagnosa diberatkan pada Skizofrenia
subtipe paranoid yang termasuk dalam F20.0 berdasarkan PPDGJ III, atas dasar gejala
utama yaitu waham dan halusinasi yang mendominasi serta adanya anamnesis berupa
putus obat pada pasien. Diagnosis banding pada pasien adalah gangguan jiwa dan
perilaku berat yang berhubungan dengan masa nifas YTK yang termasuk dalam F53.1
berdasarkan PPDGJ III, atas dasar timbulnya gejala psikosis pada pasien dua hari pasca
melahirkan. Diagnosis banding lainnya yaitu gangguan psikotik Lir-skizofrenia akut
15

yang termasuk dalam F23.2 dalam PPDGJ III atas dasar adanya onset psikotik yang akut
dengan adanya gejala-gejala yang memenuhi kriteria untuk skizofrenia.
Diagnosis aksis II
Ciri kepribadian skizoid. Pasien lebih sering berdiam diri dirumah dan hanya
memiliki beberapa teman dekat. Hubungan dengan oranglain baik pasien masih tetap
melanjutkan untuk bekerja.
Diagnosis aksis III
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik serta laboratorium tidak ditemukan
adanya gangguan kondisi medis umum yang bermakna. Pasien post operasi sectio
cessarea hari ke 5 dengan kondisi umum yang baik.
Diagnosis aksis IV
Masalah dengan keluarga

: Ada. Suami pasien yang menikah kembali dan

jarang mengunjungi pasien. Pasien dan anaknya

yang tidak dipertemukan.

Masalah dengan lingkungan : Setelah mengalami gangguan pasien sering
sosial
Masalah pendidikan
Masalah pekerjaan

dijauhi oleh lingkungan sekitar.

: Tidak ada
: Ada. Pasien menginginkan untuk bekerja namun

Masalah ekonomi

dilarang oleh suami pasien.

: Ada. Pasien tidak memiliki pekerjaan dan jarang

mendapatkan uang dari suaminya.

Masalah akses ke pelayanan : Tidak ada
kesehatan
Diagnosis aksis V
Skala GAF
o GAF HLPY

: 65 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)

Fungsi psikologi
:
Pasien memiliki perilaku kacau

dan memiliki halusinasi visual dan auditorik.

Fungsi sosial
:
Pasien dapat

berkomunikasi

dengan baik
Fungsi perawatan diri
:
pasien merawat diri cukup baik
o GAF (Current) : 35 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan
realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi)
Fungsi psikologi
:
Pasien memiliki perilaku kacau
dan terdapat halusinasi serta waham

16

VIII.

Fungsi sosial

Pasien mengalami konflik dengan

orang di lingkungan tempat tinggalnya (suami)

Fungsi perawatan diri
:
Pasien merawat diri cukup baik

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I
Aksis II
Aksis III
Aksis IV

:
:
:
:

F20.0 Skizofrenia subtipe paranoid

Ciri kepribadian skizoid
P2A0 Post Sectio Cessarea atas indikasi Oligohidramnion
Masalah dengan lingkungan keluarga, karena suaminya yang
menikah kembali dan jarang mengunjungi pasien.
Masalah ekonomi dan pekerjaan karena pasien tidak bekerja dan
harus memenuhi kebutuhan anaknya.
Masalah dengan lingkungan sosial dimana pasien dijauhi oleh

Aksis V

IX.
X.

lingkungan sekitar.
: GAF HLPY 65
GAF Current 35

DIAGNOSIS BANDING
F53.1 Gangguan jiwa dan perilaku berat yang berhubungan dengan masa nifas YTK
F23.2 Gangguan psikotik Lir-skizofrenia akut
RENCANA TERAPI
PSIKOFARMAKA
Risperidone 2 x 2 mg
Chlorpromazin 1 x 100 mg
Konsul kepada bagian ilmu penyakit dalam dan obsgyn
PSIKOTERAPI
Kepada pasien
Mengedukasi pasien untuk bercerita bila ada masalah agar orang lain dapat
membantu mencarikan solusi untuk permasalahan yang dihadapi pasien.
Membantu pasien menyadari pentingnya minum obat secara teratur dan rutin dengan
cara
o Membantu pasien menyadari bahwa kondisi yang sekarang lebih baik dari
dahulu seperti sudah tidak ada lagi bisikan-bisikan, tidak melihat lagi bayangan
setan, tidur pasien cukup
o Mengajak pasien untuk menghadirkan situasi yang tidak nyaman saat
melakukan tindakan memukul orang sehingga untuk menghindari perasaan tidak
nyaman tersebut salah satu caranya dengan minum obat secara teratur. Di

17

samping itu, dengan menghadirkan situasi yang tidak nyaman saat melukai
orang, akan membuat pasien tidak mengulangi perilaku tersebut.
Memberikan saran kepada pasien untuk memiliki aktifitas sederhana seperti
o Tetap melakukan kegiatan rumah tangga seperti menyapu dan mengepel
Meyakinkan pasien bahwa pasien pasti bisa dalam mengendalikan emosinya dan
bisa menjadi orang yang produktif dan memberikan manfaat bagi keluarga dan orang
lain
Kepada keluarga
Mengedukasi keluarga pasien agar memahami kondisi pasien, selalu memberikan
dukungan dan motivasi kepada pasien, dan mengikutsertakan pasien dalam kegiatan

di RS Marzoeki Mahdi.
Mengedukasi keluarga untuk membantu pasien dalam pendalaman agama
Mambantu pasien untuk selalu mengerjakan hal-hal yang positif
Membantu pasien untuk menjernihkan pikirannya dan menahan perilaku agresifnya.
Meminta keluarga untuk mengawasi pasien bila terjadi efek samping obat seperti
tremor di kedua tangan, air liur berlebihan, jalan seperti robot, harus segera dibawa

ke dokter
Mengedukasikan kepada keluarga mengenai stresor dimana suami yang jarang
mengunjungi pasien yang membuat pasien merasa sedih untuk dapat bersikap lebih
adil dalam hubungannya dengan istri
XI.

PROGNOSIS
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam
: ad bonam
Quo ad sanationam
: dubia
Faktor yang memperingan
o Kondisi pasien yang secara umum baik dan dapat melakukan perawatan
diri yang baik
o Pasien masih dapat melakukan interaksi sosial terhadap lingkungan
o Kemauan pasien untuk hidup dan bekerja seperti orang normal
o Keinginan pasien untuk membangun rumah tangga
o Afek pasien yang baik
o Terdapat faktor presipitasi yang jelas
o Pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan membutuhkan pengobatan
Faktor yang memperberat
o Keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien
o Riwayat putus obat berulang
o Masalah perekonomian keluarga
o Keluarga yang tidak memberikan dukungan kepada pasien

18