ANGKET PASIEN RSIA BUNDA SEJAHTERA

NAMA

RUANG PERAWATAN

TANGGAL MASUK RAWAT INAP:

TANGGAL PULANG

UNIT TERKAIT
PENDAFTARAN

UGD

PERAWATAN

SECURITY/KEAMANAN

KEBIDANAN

OFFICE BOY (OB)

DOKTER

GIZI

P.O.S

APOTIK

BERI TANDA CHEKLIST ( )PADA BAGIAN YANG DIKELUHKAN

KELUHAN

SANGAT
BAGUS

BAGUS

CUKUP

TIDAK
BAGUS

ANGKET PASIEN RSIA BUNDA SEJAHTERA

NAMA :
RUANG PERAWATAN:
TANGGAL MASUK RAWAT INAP:
TANGGAL PULANG :

UNIT TERKAIT
PENDAFTARAN

UGD
PERAWATAN

SECURITY/KEAMANAN

KEBIDANAN

OFFICE BOY (OB) DAN P.O.S

DOKTER

GIZI

LABORATORIUM

APOTIK

BERI TANDA CHEKLIST( ) PADA BAGIAN YANG DIKELUHKAN

KELUHAN

SANGAT
BAGUS

BAGUS

NAMA PASIEN :
NO. REKAM MEDIS:
TANGGAL LAHIR :
DPJP :
JENIS KELAMIN :
RUANGAN :

CUKUP

TIDAK
BAGUS

RENCANA PULANG
PASIEN RAWAT INAP

SKRINING FAKTOR RESIKO PASIEN PULANG

Rencana tanggal pasien pulang : apakah pasien/ keluarga tahu rencana
pulangnya
FAKTOR RESIKO
PASIEN PULANG

Apakah pasien tinggal sendiri

YA

TIDAK

YA

TIDAK

KETERANGAN

Apakah mereka khawatir ketika

kembali ke rumah
Apakah pasien dirumah ada yang
merawat
Bagaimana jenis tempat tinggal
pasien
Apakah tempat tinggal ada tangga
Apakah pasien memiliki tanggung
jawab memelihara anak/keluarga
atau peliharaan
Apakah ketika pulang masih ada
perawatan lanjutan yang harus
dilakukan dirumah (rawat luka dll)
Apakah pasien pulang dengan
jumlah obat lebih dari 6 jenis
macam obat
Apakah pasien mengajukan
permohonan untuk pendampingan
dari rumah sakit
Bagaimana transportasi pasien
untuk pulang

Rumah

Kontrakan

Apartemen

RENCANA PULANG / DISCHARGE PLANNING

Rencana Lama Rawat :

Rencana Tanggal Pulang :

Tanggal & jam

DOKTER YANG MELAKUKAN PENGKAJIAN

NAMA

ASSESMENT AWAL MEDIS

*Diisi Oleh Dokter Yang Merawat

IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :

ANAMNESA

TANGGAL :
NO R.M :

TANDA TANGAN

KELUHAN UTAMA :

PENYAKIT RIWAYAT SEKARANG :

PENYAKIT RIWAYAT DAHULU

PENYAKIT RIWAYAT KELUARGA :

RIWAYAT PEKERJAAN

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

PEMERIKSAAN FISIK
GENERALIS
KEPALA
MATA
THT
LEHER
MULUT
JANTUNG
PARU-PARU, PAYUDARA
ABDOMEN
KULIT
SISTEM SARAF
GENETALIA, ANUS
LOKALIS
INSPEKSI

NORMAL
NORMAL
NORMAL
NORMAL
NORMAL
NORMAL
NORMAL
NORMAL
NORMAL
NORMAL
NORMAL

TIDAK NORMAL
TIDAK NORMAL
TIDAK NORMAL
TIDAK NORMAL
TIDAK NORMAL
TIDAK NORMAL
TIDAK NORMAL
TIDAK NORMAL
TIDAK NORMAL
TIDAK NORMAL
TIDAK NORMAL

PALPASI
PERKUSI
AUSKULTASI
DESKRIPSI STATUS LOKALIS :
ASSESMENT KLINIS :
1.
2.
3.

APAKAH ADA
KELUHAN NYERI ?

SKRINING NYERI
Ya, Lakukan Assesment Nyeri
Sesuai Tabel Skrining Nyeri

Tidak
Skala nyeri :
Frekuensi

KEBUTUHAN EDUKASI

Hak dan kewajiban pasien dan

keluarga
Cara penggunaan obat-obatan
Potensi efek samping obat
Pengertian dan perjalanan penyakit
Program nutrisi
Prosedur rehabilatasi/pemulihan
Penatalaksaan penggunaan alat
medis

NAMA DAN TANDA TANGAN DPJ

(..............................................)