Medicina I

Facultad de Medicina - UNNE

Semiologia:
Edema y Cianosis
Docente: Dr. Carlos Antonio Martnez

Edema
Definimos al edema como el incremento
clnicamente aparente del volumen del
lquido intersticial. Este puede expandirse en
muchos litros antes de ser evidente.
Cuando el lquido se acumula en cavidades
se denomina derrame (pleural, pericrdico o
peritoneal). Ascitis e hidrotrax son trminos
que identifican la acumulacin de lquido en
las cavidades peritoneal y pleural
respectivamente.

 Una ganancia importante de peso precede a

las manifestaciones del edema, y de la
misma manera, una prdida de peso similar
puede ser alcanzada en un paciente
levemente edematoso antes de alcanzar el
peso seco.
Dependiendo de sus causas y sus
mecanismos de produccin sern sus
caractersticas clnicas.

Edema
Localizado
Generalizado

 El edema es un sntoma y un signo

simultneamente, siendo la manifestacin de
enfermedades sumamente variadas.
Esto hace que el reconocimiento de la
presencia del edema, sus caractersticas
semiolgicas y su mecanismo de produccin
sea fundamental para un adecuado
diagnstico de causa, y un tratamiento
racional.

Patogenia
1. Fuerzas de Starling:
Las fuerzas que regulan el pasaje de
lquido entre el compartimento vascular y
el intersticial se denominan fuerzas de
Starling, y se evalan mediante la
frmula de la Ley de Starling del
intercambio de lquido capilar intersticial

Ley de Starling de intercambio de lquido

vascular-intersticial
Acumulacin de lquido =
K[(Pc Pli) - (pl - li)] - Qlinf
Donde:
K = Conductancia hidrulica (directamente proporcional a la
superficie de la membrana capilar e inversamente
proporcional a su espesor)
Pc = Presin intracapilar media
li = Presin onctica del lquido intersticial
= Coeficiente de reflexin de macromolculas
Pli = Presin media del lquido intersticial
pl = Presin onctica del plasma
Qlinf = Flujo linftico

Grfico 1: Eventos fisiolgicos a nivel capilar:

Extremo arteriolar

Extremo venoso
Presin hidrosttica =
30 mm Hg
Presin onctica =

10 mm Hg
28 mm Hg

Tensin Tisular =
Presin onctica =

-3 mm Hg
8 mm Hg

28 mm Hg

Lquido Intersticial

Resumen:
Fuerzas que impulsan lquido
hacia fuera del capilar
Fuerzas que impulsan lquido
Hacia dentro del capilar

-3 mm Hg
8 mm Hg

41 mm Hg

21 mm Hg

28 mm Hg

28 mm Hg

Fuerza neta hacia fuera

13 mm Hg
Fuerza neta hacia adentro
7 mm Hg
Si consideramos las presiones medias, que es lo que se toma en consideracin tenemos
Fuerzas que tienden a sacar lquido:
Presin Capilar Media:
17.3 mm Hg
Presin neg. Lquido intersticial
3.0 mm Hg
Presin onctica intersticial
8.0 mm Hg
Total de fuerzas hacia fuera
Total de fuerzas hacia adentro
Diferencia

28.3
28.0
0.3 (es extrado por el flujo linftico)

Mecanismos primarios de edema

Aumento de presin hidrosttica

Disminucin de la presin onctica
Aumento de la permeabilidad capilar
Obstruccin linftica

Aumento de la presin hidrosttica

. Si la presin capilar media aumenta por

encima de 17 mm Hg. Causar un
aumento de la presin de filtracin neta,
que cuando no puede ser manejada por
el flujo linftico origina edema.

Causas de aumento de la
presin hidrosttica capilar
Presin venosa elevada
Insuficiencia cardaca
Obstruccin venosa
Falla del sistema
venoso de bombeo
Parlisis muscular
Inmovilidad
Insuficiencia de
vlvulas venosas

Disminucin de la
resistencia arteriolar
Calor corporal excesivo
Parlisis del simptico
Agentes vasodilatadores

Disminucin de las protenas

plasmticas.

La disminucin de las protenas

plasmticas, fundamentalmente la
albmina hace caer los valores de la
presin coloidosmtica del plasma,
provocando as la salida de lquido hacia
el espacio intersticial.

Causas de disminucin de las protenas plasmticas

1) Prdidas urinarias

2) Prdidas cutneas

Sndrome nefrtico
Quemaduras
Heridas

3) Disminucin de sntesis

Enfermedad heptica
Desnutricin

Dao Capilar
El dao al endotelio capilar puede provocar un
incremento de la permeabilidad que permite el
pasaje de protenas al espacio intersticial,
incrementando as la salida de lquido del
espacio vascular. El dao capilar es el
responsable del edema inflamatorio, que es
localizado, duro, y se acompaa de rubor, calor,
tumefaccin y dolor.

Causas de edema por dao capilar con

aumento de permeabilidad

Dao Inmunolgico
Toxinas
Bacterias
Quemaduras
Traumatismos
Agentes qumicos

Bloqueo Linftico
El bloqueo linftico, por lgica, al impedir
el drenaje del exceso de lquido
intersticial, provocar un importante
incremento de la presin tisular, adems
de un aumento de la concentracin de
protenas en el lquido, lo que har posible
la acumulacin de lquido en el intersticio

Causas de edema por bloqueo linftico

(Linfedema)

Bloqueo linftico por cncer

Bloqueo linftico por parsitos (filarias)
Ausencia o trastornos congnitos de los
linfticos

Mecanismos secundarios de edema

Disminucin del volumen arterial efectivo
Disminucin del gasto cardaco
Aumento de la reabsorcin del filtrado
glomerular, tanto proximal como distal
Sistema renina-angiotensina-aldosterona
Arginina-vasopresina
Endotelina
Pptidos natriurticos

Clasificacin y causas
Con disminucin del volumen circulante efectivo

Insuficiencia cardaca congestiva

Sndrome nefrtico
Cirrosis heptica
Desnutricin severa

Con aumento del volumen circulante efectivo

Sndrome nefrtico
Sndrome nefrtico
Insuficiencia renal

Otros tipos de edema

Edema del embarazo

Edema cclico
Edema por frmacos
Edemas localizados
Procesos inmunoalrgicos
Obstruccin venosa
Procesos inflamatorios
Linfedema

Edemas
Edema generalizado.
Anasarca

Edema alergico
Mecanismo: aumento de la
permeabilidad capilar

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Edema venoso
Mecanismo: Aumento de la presin
hidrostatica
Edema linfatico
Mecanismo: obstruccin linftica

Semiologa del edema

El diagnstico del edema se realiza buscando la
depresin de la piel y tejido celular subcutneo
al presionar con un dedo contra un relieve seo
(signo de godet o de la fvea). Debe buscarse
en las extremidades inferiores, en la regin
sacra, o en el caso de ser localizado en
cualquier regin. En los sitios donde no existe
plano seo para comprimirlo, como por ej. la
pared abdominal debe hacerse una pinza con
los dedos y de esa manera buscar el signo de la
fvea.

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Signo de godet

Maniobra para buscar edema

Semiologa del edema

Los elementos a tener en cuenta en la
valoracin del edema son los siguientes:
Distribucin
Consistencia
Coloracin
Temperatura
Sensibilidad

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Distribucin

Esta es una gua importante para

conocer su origen. El edema
generalizado habitualmente
corresponde a hipoproteinemia, y
se acompaa habitualmente de
derrames serosos, aunque puede
presentarse como edema facial y
de prpados al levantarse. Otras
causas de edema facial son las
reacciones alrgicas, la triquinosis
y el hipotiroidismo. El edema
localizado en un brazo o una
pierna habitualmente tiene su
origen en obstruccin venosa y/o
linftica. El edema de la
insuficiencia cardaca suele ser de
aparicin vespertina, localizado en
ambos miembros inferiores

y disminuye luego del reposo

nocturno. En los pacientes que
han permanecido en cama un
tiempo prolongado, debe
buscarse en la regin sacra.
Puede existir edema de una mitad
del cuerpo en pacientes con
trastornos neurolgicos
ocasionados por parlisis
vasomotora.
El edema localizado en la cara y
miembros superiores, llamado
edema en esclavina es provocado
por obstruccin de la vena cava
superior.
Otra variante de edema localizado
es el edema inflamatorio, que se
presenta como un edema duro,
caliente, rojo y doloroso.

Consistencia

Temperatura y sensibilidad

El edema duro se produce por

inflamacin, obstruccin linftica,
y el mixedema, que tiene una
consistencia muy particular, sobre
todo al palpar el cuero cabelludo,
donde se puede apreciar que la
consistencia se asemeja a la de
una almohadilla de sellos.

Coloracin

El edema inflamatorio es rojo. El

edema por hipoproteinemia es
plido. La presencia de cianosis
habitualmente indica obstruccin
venosa. En los individuos que
tienen edema crnico, la piel se
vuelve indurada, engrosada, y se
vuelve rojiza o hiperpigmentada

El edema inflamatorio es caliente

y doloroso. Las restantes formas
de edema son indoloras, y sin
incremento de la temperatura.

Pesada diaria del paciente

El control del peso en un paciente

que an no tiene edema evidente
es de utilidad pues importantes
variaciones del peso pueden estar
sealando la retencin
hidrosalina. Esto tambin tiene
importancia a la hora del
tratamiento, pues el control diario
del peso nos indica la efectividad
del tratamiento

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Aproximacin al paciente
La primer pregunta que debemos
plantearnos es si el edema es localizado o
generalizado. Tener en cuenta que la
ascitis y el hidrotrax pueden formar parte
del cuadro del edema generalizado pero
pueden representar manifestaciones de
edema localizado, y ser consecuencias de
obstruccin linftica o venosa,
enfermedad inflamatoria o neoplsica.

Aproximacin al paciente
Si el edema es generalizado, la historia clnica, junto a la
determinacin de albmina, anlisis de orina, y otros
estudios de laboratorio nos orientan. Si la albmina est
disminuida (<2.5g./dl) buscaremos sndrome nefrtico,
cirrosis, desnutricin severa, enteropata perdedora de
protenas. Si no existe hipoalbuminemia, evaluaremos si
no existe insuficiencia cardaca de una magnitud tal que
provoque la aparicin de edema generalizado.
Finalmente, debe determinarse si el paciente tiene una
adecuada diuresis, o si existe oliguria o anuria.

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Bibliografia

Semiologia clinica. Muniagurria y Libman

Semiologia; Shaposnik
Semiologia: Suroz
RODES. MEDICINA INTERNA. Editorial Masson. 1997.
DZAU VJ, COLUCCI WS, HOLLENBERG NK, WILLIAMS GH. Relation of the reninangiotensin-aldosterone system to clinical state in congestive heart failure. Circulation
1981; 63: 645-651.
ICHIKAWA I, RENNKE HG, HOYER JR, BADR KF, SCHOR N, TROY JL. Role for
intrarenal mechanisms in the impaired salt excretion of experimental nephrotic
syndrome. J Clin Invest 1983; 71: 91-103.
SCHRIER RW, ARROYO V, B ERNARDI M, EPSTEIN M, HENRIKSEN JH, RODS
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sodium and water retention. J Hepatol 1987; 6: 239-257.
SCHRIER RW. Pathogenesis of sodium and water retention in hihg-out-put and lowoutput cardiac failure, nephrotic syndrome, cirrhosis, and pregnancy. N Engl J Med
1988; 319: 1065-1072.
SCHRIER RW. Pathogenesis of sodium and water retention in hihg-out-put and lowoutput cardiac failure, nephrotic syndrome, cirrhosis, and pregnancy. N Engl J Med
1988; 319: 1127-1134.

Autoevaluacin
1. Cuales son las caractersticas
semiolgicas a describir en el edema?
2. Como se denomina el edema de cabeza
y cuello?
3. Que caracteristicas semiolgicas tiene el
edema inflamatorio?
4. Que es el mixedema?

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Cianosis

Definicion
Definimos a la cianosis como la coloracin
azulada de piel y mucosas que resulta de
un aumento de hemoglobina reducida o
de derivados de la hemoglobina en los
pequeos vasos sanguneos. Es ms
evidente en labios, lengua, lechos
ungueales, orejas y regin malar.

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 En general, la cianosis se hace evidente cuando

la concentracin capilar media de Hb reducida
excede los 5 g/dL, siendo la cantidad absoluta
de Hb reducida y no la relativa la que tiene
importancia para la aparicin de la cianosis. La
concentracin de Hb reducida en los vasos
cutneos puede ser provocada por el aumento
de la cantidad de sangre venosa de la piel por
dilatacin de las vnulas o una reduccin de la
saturacin de O2 en la sangre capilar.

Cianosis central

Disminucin de la Saturacin de
O2 arterial
Disminucin de presin
atmosfrica (alturas)
Funcin pulmonar alterada
Hipoventilacin alveolar
Alteraciones de la relacin V/Q
Trastornos de la difusin del O2
Shunts anatmicos
(derecha/izquierda)
Cardiopatas congnitas
Fstulas arteriovenosas
pulmonares
Shunts intrapulmonares pequeos
mltiples
Hemoglobinas con baja afinidad
por el O2
Hemoglobinas anormales

Cianosis perifrica

Disminucin del gasto cardaco

Exposicin al fro
Redistribucin del flujo sanguneo
en las extremidades
Obstruccin arterial
Obstruccin venosa

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Cianosis en labios

Cianosis en el lecho ungueal

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Dedos en palillo de tambor con

uas en vidrio de reloj

Insuficiencia respiratoria en el nio

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Enfoque del paciente

El objetivo de estudio del paciente con cianosis es determinar
la causa.
En primer lugar, debemos establecer el diagnstico diferencial
entre cianosis central y perifrica, con lo cual tendremos una
primera aproximacin.
La historia clnica brinda la informacin para identificar los
pacientes con enfermedad pulmonar o cardiopata. En ausencia
de estas dos causas, debe investigarse la presencia de txicos
o medicamentos que alteren la hemoglobina.
El antecedente de focos embolgenos, factores de riesgo
cardiovascular, miembros fros y ausencia de pulso o
disminucin de su amplitud, exposicin al fro deben hacer
pensar en el origen arterial del mismo.
El reposo prolongado, el aumento de volumen de un miembro y
trastornos trficos en miembros inferiores o la presencia de
vrices, deben hacer pensar en el origen venoso.

Examen fisico
En el examen fsico la distribucin, la
coloracin y la temperatura de la piel, la
mejora con el calentamiento o la
administracin de O2, son datos de valor
para el diagnstico. La presencia de dedos
en palillo de tambor y policitemia nos
orientan hacia una cardiopata crnica con
cortocircuito derecha

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Examenes complementarios
Los valores de glbulos rojos y hemoglobina
y la gasometra arterial son fundamentales.
La Rx de trax, ECG y eventualmente
ecocardiograma nos asesoran con ms
profundidad sobre enfermedad cardaca y
pulmonar, as como el examen funcional del
pulmn.

Bibliografia

FERGUSON GT, CHERNIAK RM.

Management of chronic obstructive
pulmonary disease. N Engl J Med 1993;
328: 1017-1022.
HARRISONS PRINCIPLES OF INTERNAL
MEDICINE. Mc Graw-Hill. 14 Edicin. 1997.
RODES. MEDICINA INTERNA. Masson.
1997.

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Autoevaluacin
Busque en la bibliografa: Como se
diferencia la cianosis central de la
perifrica?
Cual es el significado de los dedos en
palillo de tambor y las uas en vidrio de
reloj?
Siempre aparecen en las enfermedades
cianosantes?
Cuando uno describe un color como lvido;
a que color se est refiriendo? Cuando
aparece?

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