Llenado Correcto de Fuas I Nivel - Nutricion

R
A DEL
BL IC
PE
PU
R
M in i s t e r i o
d e S a lu d
PER
A PARTIR DE LOS 0 AOS -11 AOS

SEXO: MASCULINO Y FEMENINO
TOPE: 1 DIA - 2 MES - 4 AO
Consejera nutricional para nias o

nios en riesgo nutricional y
FORMATO
NICO DE ATENCIN - FUA
desnutricin
Seguro Integral de Salud
NMERO DE FORMATO
210
15
INSTITUCIN EDUCATIVA
N 50024902
INIC.
PRIM.
SEC.
CDIGO
SECCIN
TURNO
DE LA INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CDIGO RENAES DE LA IPRESS
NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIN
005842
C.M.I. PIEDRA LIZA

LUGAR DE
ATENCIN
PERSONAL QUE ATIENDE

CDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
DE LA IPRESS
ATENCIN
INTRAMURAL
ITINERANTE
REFERENCIA REALIZADA POR
AMBULATORIA
CD. RENAES
N HOJA DE
REFERENCIA
NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
EXTRAMURAL
OFERTA FLEXIBLE
EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIN
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
CDIGO DEL ASEGURADO SIS
TDI
N DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
46859275
210
NMERO
INSTITUCIN
46859275
COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
RUIZ
PATIO
PRIMER NOMBRE
OTROS NOMBRES
MARIA
SEXO
MES
AO
N DE HISTORIA CLNICA
ETNIA
5689523
MESTIZO
FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
MASCULINO
FEMENINO
LOURDES
DIA
FECHA
SALUD MATERNA
FECHA DE
NACIMIENTO
DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 1
GESTANTE
FECHA DE
FALLECIMIENTO
PUERPERA
FECHA DE ATENCIN
DIA
MES
HORA
CD.
PRESTA.
UPS
HOSPITALIZACIN
DE LA ATENCIN
CD. PRESTACION(ES) ADICIONAL
(ES)
AO
1 1 0 7 2
15
005
35
CD. AUTORIZACIN
REPORTE VINCULADO
N FUA A VINCULAR
FECHA
DIA
MES
AO
DE INGRESO
DE ALTA
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA
ATENCIN
DIRECTA
CARTA DE GARANTIA
N Autorizacin
N Autorizacin
Monto S/.
Monto S/.
SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO
OBITO
OTRO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

ALTA
CITA
HOSPITALIZACIN
REFERIDO
CONSULTA
EXTERNA
EMERGENCIA
CONTRA
RREFERIDO
APOYO AL
DIAGNSTICO
CORTE
ADMINIS.
FALLECIDO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
N HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS
30
PESO (Kg)
DE LA
GESTANTE
CPN (N)
TALLA (cm)
DEL RECIEN NACIDO

EDAD GEST RN
(SEM)
BCG
INFLUENZA
ANTIAMARILICA
JOVEN Y ADULTO
DPT
PAROTID
ANTINEUMOC
PAB (cm)
EVALUACIN
INTEGRAL
APO
RUBEOLA
ANTITETANICA
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
ADULTO MAYOR
ASA
ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SPR
DT ADULTO (N
DOSIS)
VPH
SR
IPV
OTRA VACUNA
HVB
PENTAVAL
____________
SI
NO
ALTURA
UTERINA
PARTO
VERTICAL
VACUNAS N DE DOSIS
P.A. (mmHg)
GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCENTE / JOVEN

Y ADULTO / ADULTO MAYOR
CRED N
EDAD GEST
APGAR 1
134
Corte Tardo de
Cordn (2 a 3 min)
CONTROL
PUERP (N)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
N FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M2)
VACAM
TAMIZAJE DE PAT.
SALUD
NOR.
MENTAL
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.

SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
GRUPO DE
RIESGO HVB
DIAGNSTICOS
INGRESO
DESCRIPCIN
TIPO DE DX
EGRESO
TIPO DE DX
CIE - 10
HISTORIA PERSONAL DE FACTORES DE RIESGO NO CLASIFICADO
EN OTRA PARTE
Z91.8
N DE DNI
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN
10663010
ROSSANA PEREZ CUMPA
RESPONSABLE DE LA ATENCIN
10
ESPECIALIDAD
CIE - 10
CUANDO EL CONTROL DE CRECIMIENTO

ES ALTERADO
R
N DE COLEGIATURA
4672
N RNE
1. MDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BILOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO
ENFERMERIA 13. OTRO
EGRESADO
10.NUTRICION
11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN
DNI o CE DEL APODERADO:
Huella Digital del Asegurado o

del Apoderado
A DEL
BL IC
PE
PU
R
M in i s t e r i o
d e S a lu d
PER
A PARTIR DE LOS 0 AOS -11 AOS

Consejera nutricional para nias o

nios en riesgo nutricional y
FORMATO
NICO DE ATENCIN - FUA
desnutricin
NMERO DE FORMATO
210
15
N 50024902
INIC.
PRIM.
SEC.
CDIGO
SECCIN
TURNO

005842
C.M.I. PIEDRA LIZA

LUGAR DE
ATENCIN

CDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
DE LA IPRESS
ATENCIN
INTRAMURAL
ITINERANTE
AMBULATORIA
CD. RENAES
N HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
EXTRAMURAL
OFERTA FLEXIBLE
EMERGENCIA

IDENTIFICACIN
TDI
N DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
46859275
210
NMERO
INSTITUCIN
46859275
COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
RUIZ
PATIO
PRIMER NOMBRE
OTROS NOMBRES
MARIA
SEXO
MES
AO
ETNIA
5689523
MESTIZO
FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
MASCULINO
FEMENINO
LOURDES
DIA
FECHA
SALUD MATERNA
FECHA DE
NACIMIENTO
GESTANTE
FECHA DE
FALLECIMIENTO
PUERPERA
FECHA DE ATENCIN
DIA
MES
HORA
CD.
PRESTA.
UPS
HOSPITALIZACIN
DE LA ATENCIN
(ES)
AO
1 1 0 7 2
15
005
35
CD. AUTORIZACIN
REPORTE VINCULADO
N FUA A VINCULAR
FECHA
DIA
MES
AO
DE INGRESO
DE ALTA
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
COB EXTRAORDINARIA
ATENCIN
DIRECTA
CARTA DE GARANTIA
N Autorizacin
N Autorizacin
Monto S/.
Monto S/.
SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO
OBITO
OTRO

ALTA
CITA
HOSPITALIZACIN
REFERIDO
CONSULTA
EXTERNA
EMERGENCIA
CONTRA
RREFERIDO
APOYO AL
DIAGNSTICO
CORTE
ADMINIS.
FALLECIDO
30
PESO (Kg)
DE LA
GESTANTE
CPN (N)
TALLA (cm)
DEL RECIEN NACIDO

EDAD GEST RN
(SEM)
BCG
INFLUENZA
ANTIAMARILICA
JOVEN Y ADULTO
DPT
PAROTID
ANTINEUMOC
PAB (cm)
EVALUACIN
INTEGRAL
APO
RUBEOLA
ANTITETANICA
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
ADULTO MAYOR
ASA
ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SPR
DT ADULTO (N
DOSIS)
VPH
SR
IPV
OTRA VACUNA
HVB
PENTAVAL
____________
SI
NO
ALTURA
UTERINA
PARTO
VERTICAL
VACUNAS N DE DOSIS
P.A. (mmHg)

CRED N
EDAD GEST
APGAR 1
134
Corte Tardo de
Cordn (2 a 3 min)
CONTROL
PUERP (N)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
N FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M2)
VACAM
TAMIZAJE DE PAT.
SALUD
NOR.
MENTAL

DEPENDIENTES
GRUPO DE
RIESGO HVB
DIAGNSTICOS
INGRESO
DESCRIPCIN
TIPO DE DX
CONSULTA PARA LA INSTRUCCIN Y VIGILANCIA DE LA DIETA
EGRESO
TIPO DE DX
CIE - 10
Z13.3
N DE DNI
10663010
ESPECIALIDAD
N DE COLEGIATURA
ROSSANA PEREZ CUMPA

10
CIE - 10
CUANDO EL CONTROL DE CRECIMIENTO

ES NORMAL
4672
N RNE
ENFERMERIA 13. OTRO
EGRESADO
10.NUTRICION
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
FORMATO DE ATENCIN N
TERAPUTICA INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNSTICO

MEDICAMENTO
CODIGO
FF
CONCENTRACION
PRES
ENTR
Dx
MEDICAMENTO
CODIGO
FF
00143
ACICLOVIR
TAB
200 mg
03234
00095
ACIDO ACETIL SALICILICO
TAB
500mg
18102
ETINILESTRADIOL + LEVONORGES
BLIS
30ug+150ug
00200
ACIDO FOLICO
TAB
0.5mg
03451
FENITOINA SODICA
TAB
100 mg
03513
ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEPT. TAB
400 ug + 60 mg
03536
FERROSO SULFATO
SOL
25mg de Fe/ml x 30ml
08008
AGUA DESTILADA
AMP
x 5 mL
03519
FERROSO SULFATO
JBE
15 mg de Fe/5ml x 180 mL
08010
AGUA DESTILADA
AMP
x 2 mL
03552
FERROSO SULFATO
TAB
300 mg(Equiv. 60mg Hierro)
00259
ALBENDAZOL
SUS
100 mg/5 mL x 20 mL
03576
FITOMENADIONA
AMP
10 mg/mL x 1 mL
00269
ALBENDAZOL
TAB
200 mg
03595
FLUCONAZOL
TAB
150 mg
18091
ALUMINIO HIDROXIDO+MAGNESIO HIDROXIDO
SUS
400+400mg/5ml
03703
FURAZOLIDONA
SUS
50 mg/5 mL x 120 mL
00625
AMIKACINA SULFATO
AMP
50 mg/ml x 2ml
03708
FURAZOLIDONA
TAB
100 mg
00794
AMOXICILINA
SUS
250 mg/5 mL x 60 mL
03710
FUROSEMIDA
AMP
10mg/ml x 2ml
00807
AMOXICILINA
TAB
250 mg
03713
FUROSEMIDA
TAB
40mg
00808
AMOXICILINA
TAB
500 mg
03735
GEMFIBROZILO
TAB
600mg
00725
AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO
SUS
250 mg+62.5 mg/5 mLx60 mL
03747
GENTAMICINA SULFATO
AMP
80 mg/mL x 2 mL
00750
TAB
500 mg + 125 mg
03758
GLIBENCLAMIDA
TAB
5mg
18155
AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE
AMP
1g
03787
GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA)
AMP
333 mg/mL (33 %)x20 mL
00903
ATORVASTATINA
00910
00939
ESTRADIOL +MEDROXIPROGESTERONAINY
CONCENTRACION
20 mg
03789
INY
5 g/100 mL (5%) x 1 L
ATROPINA SULFATO
AMP
1 mg/mL x 1 mL
04024
IBUPROFENO
SUS
100 mg/5 mL x 60 mL
AZITROMICINA
FCO
200mg/5ml x 60ml
04034
IBUPROFENO
TAB
400 mg
00947
AZITROMICINA
TAB
500mg
04222
KETOCONAZOL
TAB
200 mg
01009
BECLOMETASONA dipropionato
AER
250 ug/dosis_200 Dosis
04289
LACTULOSA
SUS
3,33G/5ml X 120ml
01012
AER
50 ug/dosis 200 dosis
04394
LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPINEFRINA

CDE
20 mg+10 ug/mLx1.8 mL
18291
BENCILPENICILINA PROCAINICA CON DILUYENTE

AMP
1000000 UI
04390
LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRESERV.AMP
2 g/100 mL(2 %)x20 mL
18318
BENCILPENICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP
1000000 UI
04511
LORATADINA
JBE
5 mg / 5 ml _ 60ml
01045
BENZATINA BENCILPENICILINA
600000 UI
04514
LORATADINA
TAB
10 mg
18153
BENZATINA BENCILPENICILINA CON DILUYENTE

AMP
1200000 UI
04582
MEBENDAZOL
FCO
100mg/5ml x 30ml
01053
BENZOATO DE BENCILO
LOC
25 g/100 mL x 120 mL
04585
MEBENDAZOL
TAB
100mg
01203
BETAMETASONA
POT-CRM
50mg/100gx15g
04594
MEDROXIPROGESTERONA
INY
150mg
01255
BISMUTOL SUBSALICILATO
FCO
87,33mg/5mlx120ml
04677
METAMIZOL SODICO
AMP
1 g x 2 mL
20635
CALCIO CARBONATO
TAB
500 mg
04696
METFORMINA CLORHIDRATO
TAB
850mg
01467
CALCIO GLUCONATO
AMP
100 mg/mL x 10 mL
04743
METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO
AMP
5 mg/mL x 2 mL
01522
CAPTOPRIL
TAB
25 mg
04752
TAB
10 mg
01532
CARBAMAZEPINA
TAB
200 mg
04794
METRONIDAZOL
SUS
250 mg/5 mL x 120 mL
01636
CEFALEXINA
TAB
500 mg
04805
METRONIDAZOL
TAB
500 mg
18158
CEFTRIAXONA SODICA CON DILUYENTE
AMP
1g
S0001
MULTIMICRONUTRIENTES (CHISPITAS) SOB
12.5mg
01846
CIPROFLOXACINO
TAB
500mg
04982
NAPROXENO
500 mg
01958
CLINDAMICINA
AMP
600 mg x 4 mL
05103
NITROFURANTOINA
TAB
100 mg
01964
CLINDAMICINA
TAB
300 mg
05151
OMEPRAZOL
AMP
40 mg
01973
CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%)
CREM
50mg/100g
05154
OMEPRAZOL
TAB
20 mg
02055
CLORANFENICOL
TAB
500 mg
05167
ORFENADRINA CITRATO
TAB
50mg/2ml
02052
CLORANFENICOL PALMITATO
SUS
250 mg/5 mL x 60 mL
05166
ORFENADRINA CITRATO
AMP
60mg
02031
CLORANFENICOL SUCCINATO SODICO
AMP
1g
05211
OXACILINA
AMP
1g
02128
CLORFENAMINA MALEATO
AMP
10 mg/mL x 1 mL
05253
OXITOCINA
AMP
10 UI x 1 mL
02132
JBE
2 mg/5 mL x 120 mL
05281
PARACETAMOL
SOL
100 mg/mL x 10 mL
02149
TAB
4 mg
05309
PARACETAMOL
JBE
120 mg/5 mL x 60 mL
02309
CLOTRIMAZOL
SOL
1 g/100 mL(1%) x 20 mL
05335
PARACETAMOL
TAB
500 mg
02319
CLOTRIMAZOL
POT-CRM
1 g/100 g x 20 g
05551
POTASIO CLORURO
AMP
20 g/100 mL x 10 mL
02354
CLOTRIMAZOL
OVU
500 mg
05586
PREDNISONA
FCO
5mg/5ml x 120 mL
02654
DEXAMETASONA
TAB
500 ug
05588
PREDNISONA
TAB
20 mg
02642
DEXAMETASONA FOSFATO
AMP
4 mg/2 mL x 2 mL
05589
PREDNISONA
TAB
5 mg
02724
DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO
JBE
15 mg/5 mL x 120 mL
05590
PREDNISONA
TAB
50 mg
02752
DIAZEPAM
AMP
5 mg/mL x 2 mL
05658
RANITIDINA
INY
25 mg/mL x 2 mL
02755
DIAZEPAM
TAB
5 mg
02788
DICLOFENACO SODICO
INY
25 mg/ml_3ml
05661
RANITIDINA
TAB
300 mg
02830
DICLOXACILINA (como sal sodica)
SUS
250 mg/5 mL x 60 mL
05731
SALBUTAMOL (como sulfato)
AER
100 ug/DOSISx200 DOSIS
02835
TAB
250 mg
19723
SOL
5mg/ml x 10ml
02836
TAB
500 mg
24677
SALBUTAMOL
SOL
5mg/ml x 15ml
02884
DIMENHIDRINATO
AMP
10 mg/ml x 5 mL
20036
SALES DE REHIDRATACION ORAL
PLV
20.5g/L
02884
DIMENHIDRINATO
AMP
50 mg/ml x 5 mL
05882
SODIO CLORURO
INY
900 mg/100 mL(0.9%)x5 mL
02891
DIMENHIDRINATO
TAB
50 mg
05877
SODIO CLORURO
INY
900 mg/100 mL(0.9%)x20 mL
03078
ENALAPRIL
TAB
10mg
05889
SODIO CLORURO
INY
20 g/100 mL(20%)x20 mL
03097
EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO)
AMP
1 mg x 1 mL
05873
SODIO CLORURO
INY
03139
ERGOMETRINA MALEATO
AMP
200 ug/mL x 1 mL
05598
SOLUCION POLIELECTROLITICA
INY
x1L
03182
ERITROMICINA
SUS
250 mg/5 mL x 60 mL
05986
SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA
SUS
200 mg+40 mg/5 mLx60 mL
03191
ERITROMICINA
TAB
500 mg
06002
TAB
400 mg + 80 mg
03213
ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO
INY
20 mg/ml
03515
TAB
800 mg + 160 mg
03215
TAB
10mg
06111
TETRACICLINA CLORHIDRATO
POT-UNG
1g/100g (1%)
05660
TAB
RANITIDINA
ENTR
5mg+25mg/0.5ml
TAB
AMP
PRES
TAB
EJE
IND
DX
HORMONA GONADOTROPINA EN SANGRE
87177b
80076
80061
86140
84155
PARASITOLOGICOS-directo y concentrado
86592
PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
85048
RECUENTO DE LEUCOCITOS( REACCION INF.)
85590
81099
87177c
85002
84450
84460
84478
87087
RECUENTO DE PLAQUETAS
EJE
DX
HEMOGLOBINA GLICOSILADA
HEMOGLOBINA (Hb)
HEMOGRAMA COMPLETO
PERFIL HEPATICO
PERFIL LIPIDICO
PROTEINA C REACTIVA
PROTEINAS totales y fraccionales
SEDIMENTO URINARIO
TEST DE GRAHAM
TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
TRIGLICERIDOS
UROCULTIVO
DIAGNOSTICO POR IMAGENES
ECOGRAFIA ABDOMINAL
ECOGRAFIA OBSTETRICA
ECOGRAFIA PELVICA (utero y anexos)
ECOGRAFIA PROSTATICA
ECOGRAFIA RENAL
ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
PERFIL BIOFISICO FETAL
RX HOMBRO (2 placas)
RX PARRILLA COSTAL
RX ANTEBRAZO (2 placas)
RX CODO (2 placas)
RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
RX MANO (2 placas)
RX MUECA ( 2 placas)
RX MUSLO FEMUR (2 placas)
RX PELVIS (1 placa)
RX PIERNA (2 placas)
RX SENOS PARANASALES (3 placas)
RX SIMPLE DE ABDOMEN
RX TORAX frontal y lateral
RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
RX DE PIE (2 placas)
RX DE RODILLA(2 placas)
PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRRGICAS
90471
94664
97010
D1351
D1225
D1201
D1203
99209
99207
59400
ADMINISTRACION DE INMUNIZACION
91001
COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA
AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia)

APLICACIN DE AGENTES FISICOS
APLICACIN DE SELLANTES
APLICACIN FLUOR BARNIZ
APLICACIN FLUOR GEL ACIDULADO
APLICACIN FLUOR NEUTRO
ATENCION EN NUTRICION
ATENCION EN SALUD MENTAL
ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA
UND
UND
16657
JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
UND
26943
PASTA DENTAL NIO
90gr
99403
CONSEJERIA NUTRICIONAL
11370
UND
15778
CEPILLO ADULTO
UND
99402
CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR
11368
UND
22675
PASTA DENTAL ADULTO
90gr
1331b
CURACION QUIRURGICA MEDIANA
23904
CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU
UND
8054
CONDONES SIN NONOXINOL
UND
13301a CURACION QUIRURGICA PEQUEA
23234
GUANTES DESCARTABLES TALLA M
UND
19421
CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO
18 G
15852
DEBRIDAMIENTO CURACION QX
QUEMADURA c/anest
16570
GUANTES QUIRURGICO TALLA 7
UND
TJ001
DESTARTRAJE
58120
DILATACION Y LEGRADO, dx y /o terapeutico
93000
ELECTROCARDIOGRAMA
COLOCACION DE SONDA VESICAL
LABORATORIO - PACIENTES AFECTADOS CON TUBERCULOSIS

EJE
DX
RESULTADO
82947 GLUCOSA BASAL
85031 HEMOGRAMA COMPLETO
99411
ESTIMULACION TEMPRANA
82465 COLESTEROL (total)
82947 GLUCOSA BASAL
99401
EVALUACION ANTROPOMETRICA
84478 TRIGLICERIDOS
82565 CREATININA
96100
80061 PERFIL LIPIDICO
80076 PERFIL HEPATICO
99255
EXAMEN BUCAL
81005 EXAMEN DE ORINA (completo)
86701 VIH (HIV-1 anticuerpos)
87220
EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS(KOH)
81025
PREGNOSTICON EN ORINA
69200
HORMONA GONADOTROPINA CORIONICA
84702 SANGRE
LABORATORIO - GESTANTES
NOMBRE
CODIGO
IND
EJE
65205
PROGRAMA SALUD ESCOLAR- BUCAL

DX
RESULTADO
NOMBRE
CODIGO
UND
IND
EJE
DX
EVALUACION PSICOLOGICA
EXTRACCION DE CUERPO EXTRAO,

Cond . Aud.Ext.
EXTRACCION DE CUERPOS EXTRAOS
superf. Conjuntival
41708
EXTRACCION DENTAL SIMPLE
D7180
EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES

( impactada, 3ra molar)
85018 HEMOGLOBINA
15779
CEPILLO NIO
UND
97782
FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA
26943
PASTA DENTAL NIO
90gr
10060
INCISION Y DRENAJE de abscesos
86592 RPR/VRDL (prueba de sifilis)
99255 EXAMEN BUCAL
90780
INFUSION INTRAVENOSA
86701 VIH (HIV-1anticuerpos)
97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA
90784
INYECCION INTRAVENOSA
82947 GLUCOSA BASAL
D1225 APLICACIN FLUOR BARNIZ
90782
INYECCION SUBCUTANEA O INTRAMUSCULAR
57505
LEGRADO ENDOCERVICAL
59160
LEGRADO POSR PARTO
94640
NEBULIZACION con presion post Intemit
59409
PARTO VAGINAL solamente
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR
OBSERVACIONES
PELVIMETRIA
PLIEGUE CUTANEO
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio
HEMATOCRITO (Hto)
CEPILLO NIO
GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh
AGUJA CARPULE DENTAL 30GX1
IND
GOTA GRUESA
15779
NOMBRE
Dx
GLUCOSA
15047
CODIGO
EJE
FACTOR REUMATOIDE
UND
RESULTADO
IND
EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
UND
DX
Dx
EXAMEN COMPLETO DE ORINA
JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1
EJE
EJE
CREATININA
JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8
IND
IND
COLESTEROL
11374
NOMBRE
EJE
BILIRRUBINAS total y fraccionadas
16656
LABORATORIO - ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES (>= 18 AOS)
RESULTADO
Dx
IND
Anti Ag Hbs (HEPATITIS B)
NOMBRE
CODIGO
IND
84702
CODIGO
x1L
UND
ANTIGENO SERICO PROSTATICO(PSA)

AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
CODIGO
CODIGO
NOMBRE
84153
8600
87340
82247
82465
82565
81005
87177
86430
82947
87207
86899
85013
83036
85018
85031
76700
76805
76856
76872
76775
76830
76818
73030
71100
73090
73070
72080
72100
70250
73120
73100
73550
72170
73590
70220
74000
71020
73520
73620
73560
150 mg
LABORATORIO
CODIGO
CODIGO
INSUMOS COMPLEMENTARIOS
UND
Dx
Firma del Afiliado o Apoderado

HUELLA DIGITAL
D1110
D1120
PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS
D5120
PROTESIS DENTAL MANDIBULAR COMPLETA
D5212
PROTESIS DENTAL MANDIBULAR PARCIAL
D5110
PROTESIS DENTAL MAXILAR COMPLETA
D5211
PROTESIS MAXILAR PARCIAL CON BASE DE ACRILICO
99173
92015
12002
12001
PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
PROFILAXIS DENTAL EN NIOS
REFRACCIN Y MEDICIN DE LA VISIN

SUTURA SIMPLE DE HERIDAS superf >=2.6 -10 cm
SUTURA SIMPLE DE HERIDAs superf < =2.5 cm
99173
88141
TACTO RECTAL
TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL
TOMA PAPANICOLAOU
41720
TX RESTAURADOR ( silicato, otros materiales)
A DEL
BL IC
PE
PU
R
M in i s t e r i o
d e S a lu d
PER
A PARTIR DE LOS 0 AOS - 120 AOS

TOPE: SIN TOPES
ATENCION RECUPERATIVA POR

AREA DE NUTRICION
FORMATO NICO DE ATENCIN - FUA

NMERO DE FORMATO
210
15
N 50024902
INIC.
PRIM.
SEC.
CDIGO
SECCIN
TURNO

005842
C.M.I. PIEDRA LIZA

LUGAR DE
ATENCIN

CDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
DE LA IPRESS
ATENCIN
INTRAMURAL
ITINERANTE
AMBULATORIA
CD. RENAES
N HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
EXTRAMURAL
OFERTA FLEXIBLE
EMERGENCIA

IDENTIFICACIN
TDI
N DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
46859275
210
NMERO
INSTITUCIN
46859275
COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
RUIZ
PATIO
PRIMER NOMBRE
OTROS NOMBRES
MARIA
SEXO
MES
AO
ETNIA
5689523
MESTIZO
FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
MASCULINO
FEMENINO
LOURDES
DIA
FECHA
SALUD MATERNA
FECHA DE
NACIMIENTO
GESTANTE
FECHA DE
FALLECIMIENTO
PUERPERA
FECHA DE ATENCIN
DIA
MES
HORA
CD.
PRESTA.
UPS
HOSPITALIZACIN
DE LA ATENCIN
(ES)
AO
1 1 0 7 2
15
906
35
CD. AUTORIZACIN
REPORTE VINCULADO
N FUA A VINCULAR
FECHA
DIA
MES
AO
DE INGRESO
DE ALTA
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
COB EXTRAORDINARIA
ATENCIN
DIRECTA
CARTA DE GARANTIA
N Autorizacin
N Autorizacin
Monto S/.
Monto S/.
SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO
OBITO
OTRO

ALTA
CITA
HOSPITALIZACIN
REFERIDO
CONSULTA
EXTERNA
EMERGENCIA
CONTRA
RREFERIDO
APOYO AL
DIAGNSTICO
CORTE
ADMINIS.
FALLECIDO
30
PESO (Kg)
DE LA
GESTANTE
CPN (N)
TALLA (cm)
DEL RECIEN NACIDO

EDAD GEST RN
(SEM)
55
PAB (cm)
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
BCG
INFLUENZA
ANTIAMARILICA
JOVEN Y ADULTO
DPT
PAROTID
ANTINEUMOC
EVALUACIN
INTEGRAL
APO
RUBEOLA
ANTITETANICA
ADULTO MAYOR
ASA
ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SPR
DT ADULTO (N
DOSIS)
VPH
SR
IPV
OTRA VACUNA
HVB
PENTAVAL
____________
SI
NO
ALTURA
UTERINA
PARTO
VERTICAL
VACUNAS N DE DOSIS
P.A. (mmHg)

CRED N
EDAD GEST
APGAR 1
134
Corte Tardo de
Cordn (2 a 3 min)
CONTROL
PUERP (N)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
N FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M2)
VACAM
TAMIZAJE DE PAT.
SALUD
NOR.
MENTAL

DEPENDIENTES
GRUPO DE
RIESGO HVB
18
DIAGNSTICOS
INGRESO
DESCRIPCIN
TIPO DE DX
DIAGNOSTICO PATOLOGICO
CIE - 10
CIE - 10
EGRESO
TIPO DE DX
N DE DNI
10663010
ESPECIALIDAD
N DE COLEGIATURA
ROSSANA PEREZ CUMPA

10
CIE - 10
COLOCAR EL DIAGNOSTICO POR EL

CUAL SE REALIZA LA ATENCION
4672
N RNE
ENFERMERIA 13. OTRO
EGRESADO
10.NUTRICION
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado

MEDICAMENTO
CODIGO
FF
CONCENTRACION
PRES
ENTR
Dx
MEDICAMENTO
CODIGO
FF
00143
ACICLOVIR
TAB
200 mg
03234
00095
TAB
500mg
18102
BLIS
30ug+150ug
00200
ACIDO FOLICO
TAB
0.5mg
03451
FENITOINA SODICA
TAB
100 mg
03513
400 ug + 60 mg
03536
FERROSO SULFATO
SOL
08008
AGUA DESTILADA
AMP
x 5 mL
03519
FERROSO SULFATO
JBE
08010
AGUA DESTILADA
AMP
x 2 mL
03552
FERROSO SULFATO
TAB
00259
ALBENDAZOL
SUS
100 mg/5 mL x 20 mL
03576
FITOMENADIONA
AMP
10 mg/mL x 1 mL
00269
ALBENDAZOL
TAB
200 mg
03595
FLUCONAZOL
TAB
150 mg
18091
SUS
400+400mg/5ml
03703
FURAZOLIDONA
SUS
50 mg/5 mL x 120 mL
00625
AMIKACINA SULFATO
AMP
50 mg/ml x 2ml
03708
FURAZOLIDONA
TAB
100 mg
00794
AMOXICILINA
SUS
250 mg/5 mL x 60 mL
03710
FUROSEMIDA
AMP
10mg/ml x 2ml
00807
AMOXICILINA
TAB
250 mg
03713
FUROSEMIDA
TAB
40mg
00808
AMOXICILINA
TAB
500 mg
03735
GEMFIBROZILO
TAB
600mg
00725
SUS
250 mg+62.5 mg/5 mLx60 mL
03747
GENTAMICINA SULFATO
AMP
80 mg/mL x 2 mL
00750
TAB
500 mg + 125 mg
03758
GLIBENCLAMIDA
TAB
5mg
18155
AMP
1g
03787
AMP
333 mg/mL (33 %)x20 mL
00903
ATORVASTATINA
00910
00939
CONCENTRACION
20 mg
03789
INY
5 g/100 mL (5%) x 1 L
ATROPINA SULFATO
AMP
1 mg/mL x 1 mL
04024
IBUPROFENO
SUS
100 mg/5 mL x 60 mL
AZITROMICINA
FCO
200mg/5ml x 60ml
04034
IBUPROFENO
TAB
400 mg
00947
AZITROMICINA
TAB
500mg
04222
KETOCONAZOL
TAB
200 mg
01009
AER
04289
LACTULOSA
SUS
3,33G/5ml X 120ml
01012
AER
04394

CDE
18291

AMP
1000000 UI
04390
2 g/100 mL(2 %)x20 mL
18318
1000000 UI
04511
LORATADINA
JBE
5 mg / 5 ml _ 60ml
01045
600000 UI
04514
LORATADINA
TAB
10 mg
18153

AMP
1200000 UI
04582
MEBENDAZOL
FCO
100mg/5ml x 30ml
01053
BENZOATO DE BENCILO
LOC
25 g/100 mL x 120 mL
04585
MEBENDAZOL
TAB
100mg
01203
BETAMETASONA
POT-CRM
50mg/100gx15g
04594
MEDROXIPROGESTERONA
INY
150mg
01255
FCO
87,33mg/5mlx120ml
04677
METAMIZOL SODICO
AMP
1 g x 2 mL
20635
CALCIO CARBONATO
TAB
500 mg
04696
TAB
850mg
01467
CALCIO GLUCONATO
AMP
100 mg/mL x 10 mL
04743
AMP
5 mg/mL x 2 mL
01522
CAPTOPRIL
TAB
25 mg
04752
TAB
10 mg
01532
CARBAMAZEPINA
TAB
200 mg
04794
METRONIDAZOL
SUS
250 mg/5 mL x 120 mL
01636
CEFALEXINA
TAB
500 mg
04805
METRONIDAZOL
TAB
500 mg
18158
AMP
1g
S0001
12.5mg
01846
CIPROFLOXACINO
TAB
500mg
04982
NAPROXENO
500 mg
01958
CLINDAMICINA
AMP
600 mg x 4 mL
05103
NITROFURANTOINA
TAB
100 mg
01964
CLINDAMICINA
TAB
300 mg
05151
OMEPRAZOL
AMP
40 mg
01973
CREM
50mg/100g
05154
OMEPRAZOL
TAB
20 mg
02055
CLORANFENICOL
TAB
500 mg
05167
ORFENADRINA CITRATO
TAB
50mg/2ml
02052
SUS
250 mg/5 mL x 60 mL
05166
ORFENADRINA CITRATO
AMP
60mg
02031
AMP
1g
05211
OXACILINA
AMP
1g
02128
AMP
10 mg/mL x 1 mL
05253
OXITOCINA
AMP
10 UI x 1 mL
02132
JBE
2 mg/5 mL x 120 mL
05281
PARACETAMOL
SOL
100 mg/mL x 10 mL
02149
TAB
4 mg
05309
PARACETAMOL
JBE
120 mg/5 mL x 60 mL
02309
CLOTRIMAZOL
SOL
1 g/100 mL(1%) x 20 mL
05335
PARACETAMOL
TAB
500 mg
02319
CLOTRIMAZOL
POT-CRM
1 g/100 g x 20 g
05551
POTASIO CLORURO
AMP
20 g/100 mL x 10 mL
02354
CLOTRIMAZOL
OVU
500 mg
05586
PREDNISONA
FCO
5mg/5ml x 120 mL
02654
DEXAMETASONA
TAB
500 ug
05588
PREDNISONA
TAB
20 mg
02642
AMP
4 mg/2 mL x 2 mL
05589
PREDNISONA
TAB
5 mg
02724
JBE
15 mg/5 mL x 120 mL
05590
PREDNISONA
TAB
50 mg
02752
DIAZEPAM
AMP
5 mg/mL x 2 mL
05658
RANITIDINA
INY
25 mg/mL x 2 mL
02755
DIAZEPAM
TAB
5 mg
02788
DICLOFENACO SODICO
INY
25 mg/ml_3ml
05661
RANITIDINA
TAB
300 mg
02830
SUS
250 mg/5 mL x 60 mL
05731
AER
02835
TAB
250 mg
19723
SOL
5mg/ml x 10ml
02836
TAB
500 mg
24677
SALBUTAMOL
SOL
5mg/ml x 15ml
02884
DIMENHIDRINATO
AMP
10 mg/ml x 5 mL
20036
PLV
20.5g/L
02884
DIMENHIDRINATO
AMP
50 mg/ml x 5 mL
05882
SODIO CLORURO
INY
900 mg/100 mL(0.9%)x5 mL
02891
DIMENHIDRINATO
TAB
50 mg
05877
SODIO CLORURO
INY
900 mg/100 mL(0.9%)x20 mL
03078
ENALAPRIL
TAB
10mg
05889
SODIO CLORURO
INY
20 g/100 mL(20%)x20 mL
03097
AMP
1 mg x 1 mL
05873
SODIO CLORURO
INY
03139
ERGOMETRINA MALEATO
AMP
200 ug/mL x 1 mL
05598
INY
x1L
03182
ERITROMICINA
SUS
250 mg/5 mL x 60 mL
05986
SUS
200 mg+40 mg/5 mLx60 mL
03191
ERITROMICINA
TAB
500 mg
06002
TAB
400 mg + 80 mg
03213
INY
20 mg/ml
03515
TAB
800 mg + 160 mg
03215
TAB
10mg
06111
POT-UNG
1g/100g (1%)
05660
TAB
RANITIDINA
ENTR
5mg+25mg/0.5ml
TAB
AMP
PRES
TAB
EJE
IND
DX
87177b
80076
80061
86140
84155
86592
85048
85590
81099
87177c
85002
84450
84460
84478
87087
EJE
DX
HEMOGLOBINA (Hb)
HEMOGRAMA COMPLETO
PERFIL HEPATICO
PERFIL LIPIDICO
PROTEINA C REACTIVA
SEDIMENTO URINARIO
TEST DE GRAHAM
TRIGLICERIDOS
UROCULTIVO
ECOGRAFIA ABDOMINAL
ECOGRAFIA RENAL
RX PARRILLA COSTAL
RX CODO (2 placas)
RX MANO (2 placas)
RX PELVIS (1 placa)
90471
94664
97010
D1351
D1225
D1201
D1203
99209
99207
59400
91001

UND
15779
CEPILLO NIO
UND
26943
PASTA DENTAL NIO
90gr
99403
11370
UND
15778
CEPILLO ADULTO
UND
99402
11368
UND
22675
PASTA DENTAL ADULTO
90gr
1331b
23904
UND
8054
UND
23234
UND
19421
18 G
15852
QUEMADURA c/anest
16570
UND
TJ001
DESTARTRAJE
58120
93000
ELECTROCARDIOGRAMA
EJE
DX
RESULTADO
82947 GLUCOSA BASAL
99411
82947 GLUCOSA BASAL
99401
84478 TRIGLICERIDOS
82565 CREATININA
96100
99255
EXAMEN BUCAL
87220
81025
69200
84702 SANGRE
NOMBRE
CODIGO
IND
EJE
65205

DX
RESULTADO
NOMBRE
CODIGO
UND
IND
EJE
DX

Cond . Aud.Ext.
superf. Conjuntival
41708
D7180

85018 HEMOGLOBINA
15779
CEPILLO NIO
UND
97782
26943
PASTA DENTAL NIO
90gr
10060
99255 EXAMEN BUCAL
90780
90784
82947 GLUCOSA BASAL
90782
57505
59160
LEGRADO POSR PARTO
94640
59409
OBSERVACIONES
PELVIMETRIA
PLIEGUE CUTANEO

HUELLA DIGITAL
HEMATOCRITO (Hto)
15047
IND
UND
NOMBRE
GOTA GRUESA
UND
Dx
GLUCOSA
UND
CODIGO
EJE
FACTOR REUMATOIDE
RESULTADO
IND
DX
Dx
EJE
EJE
CREATININA
16657
IND
IND
COLESTEROL
11374
NOMBRE
EJE
16656
RESULTADO
Dx
IND
NOMBRE
CODIGO
IND
84702
CODIGO
x1L
UND

CODIGO
CODIGO
NOMBRE
84153
8600
87340
82247
82465
82565
81005
87177
86430
82947
87207
86899
85013
83036
85018
85031
76700
76805
76856
76872
76775
76830
76818
73030
71100
73090
73070
72080
72100
70250
73120
73100
73550
72170
73590
70220
74000
71020
73520
73620
73560
150 mg
LABORATORIO
CODIGO
CODIGO
UND
Dx
D1110
D1120
D5120
D5212
D5110
D5211
99173
92015
12002
12001

99173
88141
TACTO RECTAL
TOMA PAPANICOLAOU
41720
A DEL
BL IC
PE
PU
R
M in i s t e r i o
d e S a lu d
PER
A PARTIR DE LOS 0 AOS - 59 MESES

ADMINISTRACION DE
SUPLEMENTO DE
FORMATO NICO DE ATENCIN - FUA

NMERO DE FORMATO
210
15
N 50024902
INIC.
PRIM.
SEC.
CDIGO
SECCIN
TURNO

005842
C.M.I. PIEDRA LIZA

LUGAR DE
ATENCIN

CDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
DE LA IPRESS
ITINERANTE
ATENCIN
INTRAMURAL
AMBULATORIA
CD. RENAES
N HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
EXTRAMURAL
OFERTA FLEXIBLE
EMERGENCIA

IDENTIFICACIN
TDI
N DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
46859275
210
NMERO
INSTITUCIN
46859275
COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
RUIZ
PATIO
PRIMER NOMBRE
OTROS NOMBRES
MARIA
SEXO
MES
AO
ETNIA
5689523
MESTIZO
FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
MASCULINO
FEMENINO
LOURDES
DIA
FECHA
SALUD MATERNA
FECHA DE
NACIMIENTO
GESTANTE
FECHA DE
FALLECIMIENTO
PUERPERA
FECHA DE ATENCIN
DIA
MES
HORA
CD.
PRESTA.
UPS
HOSPITALIZACIN
DE LA ATENCIN
(ES)
AO
1 1 0 7 2
15
007
35
CD. AUTORIZACIN
REPORTE VINCULADO
N FUA A VINCULAR
FECHA
DIA
MES
AO
DE INGRESO
DE ALTA
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
COB EXTRAORDINARIA
ATENCIN
DIRECTA
CARTA DE GARANTIA
N Autorizacin
N Autorizacin
Monto S/.
Monto S/.
SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO
OBITO
OTRO

ALTA
CITA
HOSPITALIZACIN
REFERIDO
CONSULTA
EXTERNA
EMERGENCIA
CONTRA
RREFERIDO
APOYO AL
DIAGNSTICO
CORTE
ADMINIS.
FALLECIDO

PESO (Kg)
DE LA
GESTANTE
TALLA (cm)

DEL RECIEN NACIDO

EDAD GEST RN
(SEM)
CPN (N)
INFLUENZA
ANTIAMARILICA
JOVEN Y ADULTO
DPT
PAROTID
ANTINEUMOC
EVALUACIN
INTEGRAL
APO
RUBEOLA
ANTITETANICA
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
ADULTO MAYOR
ASA
ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SPR
DT ADULTO (N
DOSIS)
VPH
SR
IPV
OTRA VACUNA
HVB
PENTAVAL
____________
SI
NO
ALTURA
UTERINA
PARTO
VERTICAL
BCG
PAB (cm)
CRED N
EDAD GEST
APGAR 1
VACUNAS N DE DOSIS
P.A. (mmHg)
Corte Tardo de
Cordn (2 a 3 min)
CONTROL
PUERP (N)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
N FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M2)
VACAM
TAMIZAJE DE PAT.
SALUD
NOR.
MENTAL

DEPENDIENTES
GRUPO DE
RIESGO HVB
DIAGNSTICOS
INGRESO
DESCRIPCIN
N
LIGATORIO
OTRAS
TIPO DE DX
MEDIDAS PROFILACTICAS
CIE - 10
Z29.8
N DE DNI
10663010
EGRESO
TIPO DE DX
ESPECIALIDAD
N DE COLEGIATURA
ROSSANA PEREZ CUMPA

10
CIE - 10
UNICO DIAGNOSTICO OBLIGATORIO
4672
N RNE
ENFERMERIA 13. OTRO
EGRESADO
10.NUTRICION
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado

MEDICAMENTO
CODIGO
FF
CONCENTRACION
PRES
ENTR
Dx
MEDICAMENTO
CODIGO
FF
00143
ACICLOVIR
TAB
200 mg
03234
00095
TAB
500mg
18102
BLIS
30ug+150ug
00200
ACIDO FOLICO
TAB
0.5mg
03451
FENITOINA SODICA
TAB
100 mg
03513
400 ug + 60 mg
03536
FERROSO SULFATO
SOL
08008
AGUA DESTILADA
AMP
x 5 mL
03519
FERROSO SULFATO
JBE
08010
AGUA DESTILADA
AMP
x 2 mL
03552
FERROSO SULFATO
TAB
00259
ALBENDAZOL
SUS
100 mg/5 mL x 20 mL
03576
FITOMENADIONA
AMP
10 mg/mL x 1 mL
00269
ALBENDAZOL
TAB
200 mg
03595
FLUCONAZOL
TAB
150 mg
18091
SUS
400+400mg/5ml
03703
FURAZOLIDONA
SUS
50 mg/5 mL x 120 mL
00625
AMIKACINA SULFATO
AMP
50 mg/ml x 2ml
03708
FURAZOLIDONA
TAB
100 mg
00794
AMOXICILINA
SUS
250 mg/5 mL x 60 mL
03710
FUROSEMIDA
AMP
10mg/ml x 2ml
00807
AMOXICILINA
TAB
250 mg
03713
FUROSEMIDA
TAB
40mg
00808
AMOXICILINA
TAB
500 mg
03735
GEMFIBROZILO
TAB
600mg
00725
SUS
250 mg+62.5 mg/5 mLx60 mL
03747
GENTAMICINA SULFATO
AMP
80 mg/mL x 2 mL
00750
TAB
500 mg + 125 mg
03758
GLIBENCLAMIDA
TAB
5mg
18155
AMP
1g
03787
AMP
333 mg/mL (33 %)x20 mL
00903
ATORVASTATINA
00910
00939
CONCENTRACION
20 mg
03789
INY
5 g/100 mL (5%) x 1 L
ATROPINA SULFATO
AMP
1 mg/mL x 1 mL
04024
IBUPROFENO
SUS
100 mg/5 mL x 60 mL
AZITROMICINA
FCO
200mg/5ml x 60ml
04034
IBUPROFENO
TAB
400 mg
00947
AZITROMICINA
TAB
500mg
04222
KETOCONAZOL
TAB
200 mg
01009
AER
04289
LACTULOSA
SUS
3,33G/5ml X 120ml
01012
AER
04394

CDE

AMP
1000000 UI
04390
2 g/100 mL(2 %)x20 mL
18318
1000000 UI
04511
LORATADINA
JBE
5 mg / 5 ml _ 60ml
01045
600000 UI
04514
LORATADINA
TAB
10 mg
18153

AMP
1200000 UI
04582
MEBENDAZOL
FCO
100mg/5ml x 30ml
01053
BENZOATO DE BENCILO
LOC
25 g/100 mL x 120 mL
04585
MEBENDAZOL
TAB
100mg
01203
BETAMETASONA
POT-CRM
50mg/100gx15g
04594
MEDROXIPROGESTERONA
INY
150mg
01255
FCO
87,33mg/5mlx120ml
04677
METAMIZOL SODICO
AMP
1 g x 2 mL
20635
CALCIO CARBONATO
TAB
500 mg
04696
TAB
850mg
01467
CALCIO GLUCONATO
AMP
100 mg/mL x 10 mL
04743
AMP
5 mg/mL x 2 mL
01522
CAPTOPRIL
TAB
25 mg
04752
TAB
10 mg
01532
CARBAMAZEPINA
TAB
200 mg
04794
METRONIDAZOL
SUS
250 mg/5 mL x 120 mL
01636
CEFALEXINA
TAB
500 mg
04805
METRONIDAZOL
TAB
500 mg
18158
AMP
1g
S0001
12.5mg
01846
CIPROFLOXACINO
TAB
500mg
04982
NAPROXENO
500 mg
01958
CLINDAMICINA
AMP
600 mg x 4 mL
05103
NITROFURANTOINA
TAB
100 mg
01964
CLINDAMICINA
TAB
300 mg
05151
OMEPRAZOL
AMP
40 mg
01973
CREM
50mg/100g
05154
OMEPRAZOL
TAB
20 mg
02055
CLORANFENICOL
TAB
500 mg
05167
ORFENADRINA CITRATO
TAB
50mg/2ml
02052
SUS
250 mg/5 mL x 60 mL
05166
ORFENADRINA CITRATO
AMP
60mg
02031
AMP
1g
05211
OXACILINA
AMP
1g
02128
AMP
10 mg/mL x 1 mL
05253
OXITOCINA
AMP
10 UI x 1 mL
02132
JBE
2 mg/5 mL x 120 mL
05281
PARACETAMOL
SOL
100 mg/mL x 10 mL
02149
TAB
4 mg
05309
PARACETAMOL
JBE
120 mg/5 mL x 60 mL
02309
CLOTRIMAZOL
SOL
1 g/100 mL(1%) x 20 mL
05335
PARACETAMOL
TAB
500 mg
02319
CLOTRIMAZOL
POT-CRM
1 g/100 g x 20 g
05551
POTASIO CLORURO
AMP
20 g/100 mL x 10 mL
02354
CLOTRIMAZOL
OVU
500 mg
05586
PREDNISONA
FCO
5mg/5ml x 120 mL
02654
DEXAMETASONA
TAB
500 ug
05588
PREDNISONA
TAB
20 mg
02642
AMP
4 mg/2 mL x 2 mL
05589
PREDNISONA
TAB
5 mg
02724
JBE
15 mg/5 mL x 120 mL
05590
PREDNISONA
TAB
50 mg
02752
DIAZEPAM
AMP
5 mg/mL x 2 mL
05658
RANITIDINA
INY
25 mg/mL x 2 mL
02755
DIAZEPAM
TAB
5 mg
02788
DICLOFENACO SODICO
INY
25 mg/ml_3ml
05661
RANITIDINA
TAB
300 mg
02830
SUS
250 mg/5 mL x 60 mL
05731
AER
02835
TAB
250 mg
19723
SOL
5mg/ml x 10ml
02836
TAB
500 mg
24677
SALBUTAMOL
SOL
5mg/ml x 15ml
02884
DIMENHIDRINATO
AMP
10 mg/ml x 5 mL
20036
PLV
20.5g/L
02884
DIMENHIDRINATO
AMP
50 mg/ml x 5 mL
05882
SODIO CLORURO
INY
900 mg/100 mL(0.9%)x5 mL
02891
DIMENHIDRINATO
TAB
50 mg
05877
SODIO CLORURO
INY
900 mg/100 mL(0.9%)x20 mL
03078
ENALAPRIL
TAB
10mg
05889
SODIO CLORURO
INY
20 g/100 mL(20%)x20 mL
03097
AMP
1 mg x 1 mL
05873
SODIO CLORURO
INY
03139
ERGOMETRINA MALEATO
AMP
200 ug/mL x 1 mL
05598
INY
x1L
03182
ERITROMICINA
SUS
250 mg/5 mL x 60 mL
05986
SUS
200 mg+40 mg/5 mLx60 mL
03191
ERITROMICINA
TAB
500 mg
06002
TAB
400 mg + 80 mg
03213
INY
20 mg/ml
03515
TAB
800 mg + 160 mg
03215
TAB
10mg
06111
POT-UNG
1g/100g (1%)
TAB
RANITIDINA
TAB
1
1
1
1
EJE
IND
DX
30
30
150 mg
84702
87177b
80076
80061
86140
84155
86592
85048
85590
81099
87177c
85002
84450
84460
84478
87087
76700
76805
76856
76872
76775
76830
76818
73030
71100
73090
73070
72080
72100
70250
73120
73100
73550
72170
73590
70220
74000
71020
73520
73620
73560
EJE
DX
HEMOGLOBINA (Hb)
HEMOGRAMA COMPLETO
PERFIL HEPATICO
PERFIL LIPIDICO
PROTEINA C REACTIVA
SEDIMENTO URINARIO
TEST DE GRAHAM
TRIGLICERIDOS
UROCULTIVO
ECOGRAFIA ABDOMINAL
ECOGRAFIA RENAL
RX PARRILLA COSTAL
RX CODO (2 placas)
RX MANO (2 placas)
RX PELVIS (1 placa)
90471
94664
97010
D1351
D1225
D1201
D1203
99209
99207
59400
91001

UND
15779
CEPILLO NIO
UND
26943
PASTA DENTAL NIO
90gr
99403
11370
UND
15778
CEPILLO ADULTO
UND
99402
11368
UND
22675
PASTA DENTAL ADULTO
90gr
1331b
23904
UND
8054
UND
23234
UND
19421
18 G
15852
QUEMADURA c/anest
16570
UND
TJ001
DESTARTRAJE
58120
93000
ELECTROCARDIOGRAMA
EJE
DX
RESULTADO
82947 GLUCOSA BASAL
99411
82947 GLUCOSA BASAL
99401
84478 TRIGLICERIDOS
82565 CREATININA
96100
99255
EXAMEN BUCAL
87220
81025
69200
84702 SANGRE
NOMBRE
CODIGO
IND
EJE
65205

DX
RESULTADO
NOMBRE
CODIGO
UND
IND
EJE
DX

Cond . Aud.Ext.
superf. Conjuntival
41708
D7180

85018 HEMOGLOBINA
15779
CEPILLO NIO
UND
97782
26943
PASTA DENTAL NIO
90gr
10060
99255 EXAMEN BUCAL
90780
90784
82947 GLUCOSA BASAL
90782
57505
59160
LEGRADO POSR PARTO
94640
59409
OBSERVACIONES
PELVIMETRIA
PLIEGUE CUTANEO

HUELLA DIGITAL
HEMATOCRITO (Hto)
15047
IND
UND
NOMBRE
GOTA GRUESA
UND
Dx
GLUCOSA
UND
CODIGO
EJE
FACTOR REUMATOIDE
RESULTADO
IND
DX
Dx
EJE
EJE
CREATININA
16657
IND
IND
COLESTEROL
11374
NOMBRE
EJE
16656
RESULTADO
Dx
IND
NOMBRE
CODIGO
IND

CODIGO
x1L
UND
84153
8600
87340
82247
82465
82565
81005
87177
86430
82947
87207
86899
85013
83036
85018
85031
CODIGO
CODIGO
NOMBRE
1
1
LABORATORIO
CODIGO
CODIGO
UND
Dx
18291
05660
ENTR
5mg+25mg/0.5ml
TAB
AMP
PRES
D1110
D1120
D5120
D5212
D5110
D5211
99173
92015
12002
12001

99173
88141
TACTO RECTAL
TOMA PAPANICOLAOU
41720

Llenado Correcto de Fuas I Nivel - Nutricion

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A PARTIR DE LOS 0 AOS -11 AOS

Consejera nutricional para nias o

Seguro Integral de Salud

DE LA INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIN

C.M.I. PIEDRA LIZA

PERSONAL QUE ATIENDE

REFERENCIA REALIZADA POR

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

DEL ASEGURADO / USUARIO

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

CDIGO DEL ASEGURADO SIS

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 1

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 2

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 3

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

DEL RECIEN NACIDO

GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCENTE / JOVEN

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.

HISTORIA PERSONAL DE FACTORES DE RIESGO NO CLASIFICADO

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

ROSSANA PEREZ CUMPA

CUANDO EL CONTROL DE CRECIMIENTO

11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE

DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o

A PARTIR DE LOS 0 AOS -11 AOS

Consejera nutricional para nias o

Seguro Integral de Salud

DE LA INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIN

C.M.I. PIEDRA LIZA

PERSONAL QUE ATIENDE

REFERENCIA REALIZADA POR

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

DEL ASEGURADO / USUARIO

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

CDIGO DEL ASEGURADO SIS

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 1

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 2

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 3

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

DEL RECIEN NACIDO

GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCENTE / JOVEN

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.

CONSULTA PARA LA INSTRUCCIN Y VIGILANCIA DE LA DIETA

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

ROSSANA PEREZ CUMPA

CUANDO EL CONTROL DE CRECIMIENTO

11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE

DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o

TERAPUTICA INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNSTICO

ACIDO ACETIL SALICILICO

ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEPT. TAB

25mg de Fe/ml x 30ml