S B E M

A
Sociedade Brasileira de Educao Matemtica SBEM
Diretoria Nacional Executiva DNE
Departamento de Matemtica UFPE
Sala 108 - Avenida Professor Luiz Freire S/N Cidade Universitria
RECIFE PB
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BELM PAR
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Enviar esta Ficha preenchida juntamente com um cheque nominal SBEM ou comprovante de
depsito bancrio (Caixa Econmica Federal Agncia 0651 Operao: 003 -Conta
Corrente n 11049-8. Beneficirio: SBEM) para o endereo da SBEM ou siga as instrues
abaixo.
n. scio

FICHA

(
(

) FILIAO
) RECADASTRAMENTO

Nome ou Razo Social: __________________________________________________________

Data de Nascimento: ____/____/____
CPF/CGC _________________________________
Endereo Residencial: __________________________________________________________
CEP: ____________-_______
Bairro:___________________________ Cidade: _________________________ Estado: ____
Fones: (0xx
) _______________________________________________________________
Fax: (0xx
) __________________ e-mail: ________________________________________
Endereo Profissional: __________________________________________________________
CEP: ____________-_______
Bairro:___________________________ Cidade: _________________________ Estado: ____
Fones: (0xx
) _______________________________________________________________
Fax: (0xx
) __________________ e-mail: ________________________________________
Formao (Assinale somente uma):
( ) Curso de Magistrio
( ) Graduado em Curso Superior
( ) Doutorado
( ) Mestrado
( ) Outra: _________________________________________
Atividade Profissional Principal:
( ) Professor(a) de Sries Iniciais
( ) Professor(a) de Matemtica de Ensino Fundamental e/ou Mdio
( ) Professor(a) de Matemtica de Ensino Superior
( ) Outra ___________________________________________________________________
Forma de Pagamento da Anuidade (Assinale a Categoria):
( ) Scio-Aspirante (No Graduado)
( ) Scio Efetivo (Professor de Ensino Fundamental e/ou Mdio)
( ) Scio Efetivo (Professor de Ensino Superior)
( ) Scio Institucional

R$ 16,00
R$ 30,00
R$ 50,00
R$ 100,00

Local e Data: _________________________________________________________________

Assinatura do(a) Filiado (a): ____________________________________________________
Instrues:
1. No caso de filiao, efetuar pagamento referente a categoria na CEF ou Agncia Lotrica.
2. Preencher devidamente a ficha de inscrio/recadastramento.
3. Enviar por e-mail ou fax para SBEMPA o comprovante de depsito e/ou ficha de
inscrio/recadastramento.