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Manual de

Cuidados
Paliativos

Manual de
Cuidados
Paliativos

Edio e produo

DI A
GR A
PHIC
E D I T O R A

Diretor: Newton Marins, Gerente Editorial: Vernica Cobas, coordenadora editorial: Jane Castelo, revisorachefe: Claudia Gouva, reviso: Danielle Ribeiro e Marcela Lima, programao visual: Katia Bonfadini. Toda
correspondncia deve ser dirigida a: Av. Paulo de Frontin 707, CEP 20261-241 Rio de Janeiro-RJ, telefax:
(21) 2502-7405, e-mail: editora@diagraphic.com.br, site: www.diagraphic.com.br. AS MATRIAS ASSINADAS,
BEM COMO SUAS RESPECTIVAS FOTOS DE CONTEDO CIENTFICO, SO DE RESPONSABILIDADE
DOS AUTORES, NO REFLETINDO NECESSARIAMENTE A POSIO DA EDITORA. DISTRIBUIO
EXCLUSIVA CLASSE MDICA. Reproduo e distribuio proibidas.
Ttulo
Manual de Cuidados Paliativos
1 edio

CIP-BRASIL. CATALOGAO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ.
M251
Manual de cuidados paliativos / Academia Nacional de Cuidados Paliativos. - Rio de Janeiro :
Diagraphic, 2009.
320p.
Inclui bibliografia
ISBN 978-85-89718-27-1
1. Tratamento paliativo. I. Academia Nacional de Cuidados Paliativos.
09-4985.
18.09.09

Diagraphic
Rio de Janeiro
2009

CDD: 616.029
CDU: 616-085
23.09.09

015273

Agradecimentos

Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP), representada por sua


diretoria, orgulha-se e agradece a todos os colegas paliativistas do Brasil,
que, sem medir esforos, contriburam direta ou indiretamente para a realizao de mais este trabalho.
O esforo coletivo e sempre ser a nossa mais profunda marca.
Entretanto, algum dedicou muitas horas a mais a este trabalho: nosso editor Ricardo
Tavares de Carvalho, secretrio-geral da ANCP. Ele realizou a leitura criteriosa de todos
os textos, cobrou pontualidade, estimulou colegas, sugeriu formas de tornar os trabalhos
mais bem compreendidos e tentou dar ao Manual a seriedade e o rigor cientfico que merece um texto assinado pela nossa entidade. Nosso agradecimento e respeito ao colega.
Carla D. Bartz, assessora de comunicao da ANCP, tambm foi fundamental para a
realizao deste trabalho, fazendo-o com os mesmos zelo e presteza com que cuida dos
assuntos da Academia.
O Sr. Jackson Morishita, da Farmacutica Wyeth, e a Diagraphic Editora mostraram-se
bons e fiis parceiros em todos os momentos.
A todos, os nossos mais profundos respeito e gratido.

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

O Manual de Cuidados Paliativos ANCP uma publicao da Academia Nacional de Cuidados Paliativos
Editor e secretrio nacional da ANCP
Dr. Ricardo Tavares de Carvalho

Editora assistente e coordenadora de comunicao da ANCP


Carla Drea Bartz

Diretoria da ANCP Gesto 2009-2010


Presidente
Dra. Slvia Maria de Macedo Barbosa (SP)
Vice-presidente
Dr. Roberto Bettega (PR)
Secretrio nacional
Dr. Ricardo Tavares de Carvalho (SP)
Tesoureira
Dr. Dalva Yukie Matsumoto (SP)
Coordenao cientfica
Dra. Maria Goretti Sales Maciel (SP)
Conselho Consultivo
Dra. Claudia Burl (RJ)
Dra. Maria Goretti Sales Maciel (SP)
Captulo Gacho da ANCP
Dra. Julieta Fripp (RS)
Captulo Paranaense da ANCP
Dr. Lus Fernando Rodrigues (PR)
Comisso de Psicologia
Debora Genezini (SP)
Comisso de Terapia Ocupacional
Marlia Othero (SP)
Mais informaes:
Site: www.paliativo.org.br
Blog: www.cuidadospaliativos.wordpress.com
Twitter: www.twitter.com/ancpaliativos
Orkut: ANCP Cuidados Paliativos
TV ANCP: www.youtube.com/tvancp
e-mail: contato@paliativo.org.br
Endereo: Alameda dos Jurupis, 410 Conj. 184 Moema
CEP: 04088-001 So Paulo-SP

Prefcio

Cuidado Paliativo, sem dvida, o exerccio da arte do cuidar aliado ao


conhecimento cientfico, em que a associao da cincia arte proporciona o alvio do sofrimento relacionado com a doena. Por ser parte fundamental da prtica clnica, pode ocorrer de forma paralela s terapias
destinadas cura e ao prolongamento da vida.
A evoluo do conhecimento na rea do Cuidado Paliativo exponencial. No h
dvida de que ocorreu um grande progresso na cincia mdica como um todo e, como
consequncia, tem-se uma sobrevida de pacientes com doenas crnicas e limitantes de
vida cada vez maior. Devemos ter em mente que nem sempre a sobrevivncia implica
qualidade de vida. Por outro lado, 50% dos pacientes diagnosticados com cncer no mundo desenvolvido morrero da progresso da doena, sendo essa trajetria normalmente
acompanhada de grandes sofrimentos fsico, psquico, espiritual e social.
Devido natureza complexa, multidimensional e dinmica da doena, o Cuidado Paliativo avana como um modelo teraputico que enderea olhar e proposta teraputica
aos diversos sintomas responsveis pelos sofrimentos fsico, psquico, espiritual e social,
responsveis por diminuir a qualidade de vida do paciente. Trata-se de uma rea em
crescimento e cujo progresso compreende estratgias diversas que englobam biotica,
comunicao e natureza do sofrimento.
A necessidade desse cuidado independe da faixa etria, pois um tipo de cuidado
universal, que se amplia para o paciente e sua famlia.
Os Cuidados Paliativos devem focar a adequada avaliao e o manuseio dos sintomas
fsicos, psquicos, sociais e espirituais do paciente e da sua famlia e estar presentes em
todas as fases da trajetria da doena. Neles, h maior entendimento dos mecanismos das
doenas e dos sintomas, alm das diversas opes teraputicas para os sintomas fsicos
e psquicos.
Neste manual tentamos fornecer atualizao em alguns temas importantes no Cuidado Paliativo. Vrios assuntos so abordados, como sintomas fsicos, psquicos, questes de
comunicao, o luto, o papel da equipe, a construo de um servio, entre tantos outros.
Somos afortunados, pois os autores deste manual so pessoas que atuam na rea e
tm grande comprometimento com o tema e sua disseminao.
Esperamos que este manual alcance a meta de melhorar a qualidade de vida dos pacientes e de suas famlias e ajude a encontrar o nvel essencial do controle da doena: a
preveno e o tratamento do sofrimento.
Boa leitura!

Slvia Maria de Macedo Barbosa


Presidente da Academia Nacional de Cuidados Paliativos


ndice
Parte I
Cuidados Paliativos: conceito, fundamentos e princpios..........................................................14
Indicaes de Cuidados Paliativos....................................................................................................20
Avaliao do paciente em Cuidados Paliativos.............................................................................37
Comunicao em Cuidados Paliativos.............................................................................................49
Modalidades de atuao e modelos de assistncia em Cuidados Paliativos........................58
Cuidado Paliativo em pediatria..........................................................................................................63
Organizao de servios de Cuidados Paliativos...........................................................................72

Parte II
Controle da dor.......................................................................................................................................86
Dispneia, tosse e hipersecreo de vias areas.......................................................................... 104
Nusea e vmito................................................................................................................................. 117
Obstipao e diarreia......................................................................................................................... 124
Fadiga, sudorese e prurido................................................................................................................ 132
Controle de sintomas: delirium....................................................................................................... 139
Ansiedade e depresso em Cuidados Paliativos: como tratar................................................ 144

Parte III
Caquexia e anorexia........................................................................................................................... 154
Cuidados Paliativos nas demncias............................................................................................... 162
Obstruo intestinal maligna.......................................................................................................... 168
Cuidados Paliativos em pacientes com HIV/Aids...................................................................... 174
Sndrome da veia cava superior...................................................................................................... 181
Sndrome de compresso medular................................................................................................. 184

Parte IV
Hipodermclise: um mtodo alternativo para a administrao de fluidos e medicamentos
por via subcutnea............................................................................................................................. 186

Procedimentos sustentadores de vida em Cuidados Paliativos: uma questo tcnica e


biotica.................................................................................................................................................. 195
Sedao paliativa................................................................................................................................ 202

Parte V
Papel do mdico na equipe de Cuidados Paliativos.................................................................. 214
Papel do enfermeiro na equipe de Cuidados Paliativos........................................................... 216
Papel do psiclogo na equipe de Cuidados Paliativos.............................................................. 218
Papel do assistente social na equipe de Cuidados Paliativos................................................. 221
Papel do farmacutico clnico na equipe de Cuidados Paliativos......................................... 224
Papel da nutricionista na equipe de Cuidados Paliativos........................................................ 227
Papel do fisioterapeuta na equipe de Cuidados Paliativos..................................................... 230
Papel do fonoaudilogo na equipe de Cuidados Paliativos.................................................... 234
Papel do terapeuta ocupacional na equipe de Cuidados Paliativos..................................... 237
Papel do assistente espiritual na equipe de Cuidados Paliativos.......................................... 239
Papel do dentista na equipe de Cuidados Paliativos................................................................ 241

Parte VI
Ao prtica do profissional de Cuidados Paliativos no domiclio....................................... 245
Cuidados com feridas e curativos.................................................................................................. 258
Cuidado com ostomias...................................................................................................................... 269
Higiene e conforto.............................................................................................................................. 274
Providncias prticas para toda a famlia.................................................................................... 283

Parte VII
As ltimas 48 horas de vida............................................................................................................. 290
Suporte a paciente e famlia na fase final da doena.............................................................. 299
Aspectos particulares e ritos de passagem nas diferentes religies.................................... 309
Assistncia ao luto.............................................................................................................................. 321

Parte VIII
Controle de outros sintomas que no dor................................................................................... 331

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Autores
Adriana Colombani Pinto

Fonoaudiloga; coordenadora do Servio de Fonoaudiologia do Hospital Santa Helena.

Alini Maria Orathes Ponte Silva

Mdica de famlia e comunidade pela Santa Casa de Misericrdia de So Paulo; membro do


ambulatrio de Geriatria e Gerontologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo (HCFMUSP).

Ana Cludia de Lima Quintana Arantes

Geriatra; presidente da Associao Casa do Cuidar; coordenadora do Servio de Cuidados Paliativos do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE).

Analice de Assis Cunha

Enfermeira atuando no Servio de Cuidados Paliativos do Hospital do Servidor Pblico Estadual


de So Paulo (HSPE/SP) e do Premier Residence Hospital.

Andra Gislene do Nascimento

Nutricionista do Grupo de Dor e Cuidados Paliativos; supervisora da rea de Educao Continuada da Diviso de Nutrio do Instituto da Criana (ICR) do HCFMUSP.

Ariel de Freitas Quinto Amrico

Anestesiologista; coordenadora da Clnica de Dor e Cuidados Paliativos dos hospitais Lifecenter


e Mater Dei.

Bianca Azoubel de Andrade

Fisioterapeuta do Instituto da Criana do HCFMUSP.

Clia Maria Kira

Mdica do Programa de Assistncia Domiciliria do Hospital Universitrio (HU) da USP.

Celisa Tiemi Nakagawa Sera

Fisioterapeuta; doutora em Neurocincias e Comportamento pelo Instituto de Psicologia da USP;


docente do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da FMUSP.

Claudia Burl

Geriatra; membro da Cmara Tcnica sobre a Terminalidade da Vida e Cuidados Paliativos


do Conselho Federal de Medicina (CFM); diretora de Defesa Profissional da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG); secretria geral e vice-presidente da International
Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG).

Cristhiane S. Pinto

Mdica especialista em Cuidados Paliativos pelo Instutito Nacional de Cncer (INCA); atual
chefe do ambulatrio interdisciplinar do Hospital do Cncer IV do INCA (HC IV).
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Dalva Yukie Matsumoto

Oncologista; coordenadora da Hospedaria de Cuidados Paliativos do HSPM/SP; diretora do


Hospital Premier, do Instituto Paliar e da ANCP.

Daniel Lima Azevedo

Geriatra do Hospital de Aeronutica dos Afonsos (HAAF); especialista pela SBGG.

Debora Genezini

Coordenadora do Servio de Psicologia do Hospital Premier; especialista em Psicologia Hospitalar; mestranda em Gerontologia pela Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo (PUCSP).

Eleny Vasso de Paula Aitken

Capel titular; membro da equipe multidisciplinar de Cuidados Paliativos do Hospital Emlio Ribas
e do HSPE/SP.

Eliete Farias Azevedo

Enfermeira oncologista da Unidade de Cuidados Paliativos do INCA/HC IV.

Elisa Miranda Aires

Infectologista; especialista em dor e Cuidados Paliativos pela Santa Casa de So Paulo; colaboradora da equipe de Cuidados Paliativos do Hospital Emlio Ribas.

Flvia Firmino

Enfermeira oncologista especializada em Cuidados Paliativos pelo INCA, docente da Escola de


Enfermagem Alfredo Pinto da Universidade do Rio de Janeiro (EEAP/UNIRIO); membro da Associao Latino-Americana de Cuidados Paliativos (ALCP); membro da International Association
for Hospice and Palliative Care (IAHPC).

Henrique A. Parsons

Mdico fellow dos Departamentos de Cuidados Paliativos e Medicina de Reabilitao e Teraputica


de Investigao do Cncer do M.D. Anderson Cancer Center, da Universidade do Texas.

Ivanyse Pereira

Enfermeira do HU/USP; especializada em atendimento domiciliar pela USP.

Ivone Bianchini de Oliveira

Assistente social do Ncleo de Assistncia Domiciliar Interdisciplinar (NADI) do HCFMUSP.

Jos Tadeu Tesseroli de Siqueira

Cirurgio-dentista; supervisor da Equipe de Dor Orofacial da Diviso de Odontologia do HCFMUSP.

Julieta Carriconde Fripp


Mdica; coordenadora do Programa de Internao Domiciliar Interdisciplinar (PIDI) para pacientes oncolgicos da Universidade Federal de Pelotas (UFPeL).

Leonardo de Oliveira Cosolin


Mdico; coordenador do Servio de Cuidados Paliativos do Hospital do Cncer de Barretos.
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Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Letcia Andrade
Doutora em Servio Social, atuando na Diviso de Servio Social no Ambulatrio de Cuidados Paliativos e no NADI do HCFMUSP.

Luana Viscardi Nunes


Psicloga da equipe de Cuidados Paliativos do HSPE/SP; especializada em Psicanlise pelo
Instituto Sedes Sapientiae.

Luciana Regina Bertini Cabral


Geriatra; membro do Programa de Cuidados Paliativos do Servio de Clnica Mdica do Instituto do Cncer do Estado de So Paulo (ICESP).

Luis Alberto Saporetti


Geriatra do Servio de Geriatria do HCFMUSP; coordenador do Programa de Cuidados Paliativos em Geriatria do Servio de Geriatria do HCFMUSP.

Lus Fernando Rodrigues


Mdico; coordenador da equipe de Cuidados Paliativos do Hospital do Cncer de Londrina e do
Sistema de Internao Domiciliar da Secretaria Municipal da Sade de Londrina.

Maria Goretti Sales Maciel


Mdica; coordenadora do Servio de Cuidados Paliativos do HSPE/SP; diretora da ANCP, do
Hospital Premier e do Instituto Paliar; membro da Cmara Tcnica sobre Terminalidade da Vida
e Cuidados Paliativos do CFM.

Maria Fernanda Barbosa


Farmacutica da Unidade de Cuidados Paliativos do INCA/HC IV; especialista em Farmcia
Hospitalar em Oncologia pelo INCA.

Maria Jlia Paes da Silva


Professora titular da Escola de Enfermagem (EE) da USP; diretora do Departamento de Enfermagem do HU/USP; lder do Grupo de Estudos e Pesquisa em Comunicao Interpessoal do
Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPQ).

Marilia Bense Othero


Terapeuta ocupacional; coordenadora do setor de Terapia Ocupacional (TO) do Hospital Premier e da Associao Brasileira de Linfoma e Leucemia (ABRALE); especialista em Sade Coletiva pela FMUSP.

Mirlane Guimares de Melo Cardoso


Anestesiologista; professora da Universidade Federal de Alagoas (UFA); responsvel pelo Servio de
Terapia de Dor e Cuidados Paliativos da Fundao Centro de Oncologia do Amazonas (FCECON).

Mnica Ceclia Bochetti Manna


Mdica da equipe de Cirurgia de Cabea e Pescoo do Hospital Prof. Edmundo Vasconcelos e
da Hospedaria de Cuidados Paliativos do HSPM/SP.
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Mnica Martins Trovo de Arajo


Enfermeira; doutoranda pela EEUSP; membro do Grupo de Estudos e Pesquisa em Comunicao Interpessoal do CNPQ.

Renato Rodrigues Camaro


Enfermeiro da Unidade de Cuidados Paliativos do Hospital de Apoio de Braslia; membro do
Programa Cuidar Sempre, do Distrito Federal.

Ricardo Tavares de Carvalho


Cardiologista; coordenador do Grupo de Cuidados Paliativos do HCFMUSP; diretor do Hospital
Premier, do Instituto Paliar e da ANCP.

Rita de Cssia Deway Guimares


Mdica; diretora do Ncleo Assistencial para Pessoas com Cncer; paliativista da assistncia
multidisciplinar em Oncologia.

Roberto T. C. Bettega
Mdico; vice-presidente da ANCP; coordenador do Servio de Cuidados Paliativos e Alvio da
Dor do Ncleo de Estudos Oncolgicos do Paran.

Samira Alencar Yasukawa


Fisioterapeuta do ICR do HCFMUSP; especializada em Cuidados Paliativos pelo Instituto
Pallium.

Silvia Maria de Macedo Barbosa


Mdica; presidente da ANCP; coordenadora do Servio de Cuidados Paliativos do Instituto da
Criana da FMUSP.

Solange A. Petilo de Carvalho Bricola


Farmacutica clnica do Servio de Clnica Geral do NADI e do Ambulatrio de Cuidados Paliativos do HCFMUSP.

Sumatra Melo da Costa Pereira Jales


Cirurgi-dentista; ps-graduada em Odontologia Hospitalar pelo HCFMUSP.

Toshio Chiba
Geriatra; membro do Programa de Cuidados Paliativos do Servio de Clnica Mdica do ICESP.
Veruska Menegatti Anastcio Hatanaka
Mdica assistente do Servio de Clnica Mdica do ICESP.
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Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Cuidados Paliativos: conceito, fundamentos e


princpios
Dalva Yukie Matsumoto

Introduo
Nas ltimas dcadas, assistimos ao envelhecimento progressivo da populao, assim
como ao aumento da prevalncia de cncer e outras doenas crnicas(5). Em contrapartida, o avano tecnolgico alcanado principalmente a partir da segunda metade do sculo
XX, associado ao desenvolvimento da teraputica, fez com que muitas doenas mortais
se transformassem em crnicas, levando longevidade de seus portadores. No entanto,
apesar dos esforos dos pesquisadores e do conhecimento acumulado, a morte continua
sendo uma certeza e ameaa o ideal de cura e preservao da vida para o qual ns, profissionais da sade, somos treinados.
Os pacientes fora de possibilidade de cura acumulam-se nos hospitais, recebendo invariavelmente assistncia inadequada, quase sempre focada na tentativa de recuperao,
utilizando mtodos invasivos e alta tecnologia. Essas abordagens, ora insuficientes, ora
exageradas e desnecessrias, quase sempre ignoram o sofrimento e so incapazes, por
falta de conhecimento adequado, de tratar os sintomas mais prevalentes, sendo a dor o
principal e mais dramtico. No se trata de cultivar uma postura contrria medicina
tecnolgica, mas questionar a tecnolatria(6) e refletir sobre a nossa conduta diante da
mortalidade humana, tentando o equilbrio necessrio entre conhecimento cientfico e
humanismo para resgatar a dignidade da vida e a possibilidade de se morrer em paz.
Cada vez mais encontramos em nossos servios pacientes idosos, portadores de sndromes demenciais de variadas etiologias ou com graves sequelas neurolgicas. Devemos
enfrentar o desafio de nos conscientizar do estado de abandono a que esses pacientes
esto expostos, inverter o atual panorama dos cuidados oferecidos e tentar implantar medidas concretas, como criao de recursos especficos, melhoria dos cuidados oferecidos
nos recursos j existentes, formao de grupos de profissionais e educao da sociedade
em geral(3). Os Cuidados Paliativos despontam como alternativa para preencher essa lacuna nos cuidados ativos aos pacientes.

Breve histria dos Cuidados Paliativos


O Cuidado Paliativo se confunde historicamente com o termo hospice, que definia
abrigos (hospedarias) destinados a receber e cuidar de peregrinos e viajantes. O relato
mais antigo remonta ao sculo V, quando Fabola, discpula de So Jernimo, cuidava de
viajantes vindos da sia, da frica e dos pases do leste no Hospcio do Porto de Roma(1).
Vrias instituies de caridade surgiram na Europa no sculo XVII, abrigando pobres,
rfos e doentes. Essa prtica se propagou com organizaes religiosas catlicas e protestantes que, no sculo XIX, passaram a ter caractersticas de hospitais.
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O Movimento Hospice Moderno foi introduzido pela inglesa Cicely Saunders, com
formao humanista e mdica, que em 1967 fundou o St. Christophers Hospice, cuja
estrutura no s permitiu a assistncia aos doentes, mas o desenvolvimento de ensino
e pesquisa, recebendo bolsistas de vrios pases(7).
Na dcada de 1970, o encontro de Cicely Saunders com Elisabeth Klber-Ross, nos
Estados Unidos, fez com que o Movimento Hospice tambm crescesse naquele pas.
Em 1982, o Comit de Cncer da Organizao Mundial da Sade (OMS) criou um
grupo de trabalho responsvel por definir polticas para o alvio da dor e cuidados
do tipo hospice que fossem recomendados em todos os pases para pacientes com
cncer. O termo Cuidados Paliativos, j utilizado no Canad, passou a ser adotado
pela OMS devido dificuldade de traduo adequada do termo hospice em alguns
idiomas(4).
A OMS publicou sua primeira definio de Cuidados Paliativos em 1990: cuidado
ativo e total para pacientes cuja doena no responsiva a tratamento de cura. O
controle da dor, de outros sintomas e de problemas psicossociais e espirituais primordial. O objetivo do Cuidado Paliativo proporcionar a melhor qualidade de vida
possvel para pacientes e familiares. Essa definio foi revisada em 2002 e substituda pela atual.

Filosofia e fundamentos ticos dos Cuidados Paliativos


Halina Bortnowska, filsofa e escritora polonesa, voluntria num hospice, discorreu
sobre as ticas da cura e da ateno. Descreveu tica como uma constelao de valores sustentados pela pessoa. Dizia que, na tica da cura, as virtudes militares eram
predominantes: no se dar por vencido, perseverar, ser duro. J na tica da ateno,
o valor central a dignidade humana, enfatizando a solidariedade entre o paciente e
o profissional da sade, em atitude que resulta numa compaixo afetiva. Na tica da
cura, o mdico o general; na da ateno, o paciente o soberano.
Dr. Robert Twycross fala sobre a dificuldade do mdico em dizer a verdade ao paciente, quando essa verdade desnuda a terminalidade da vida e a ausncia de perspectiva de cura. Colocam-se em jogo o seu prprio medo da morte e as presses culturais
a ela associadas. Fica a ideia de que, com a verdade dolorosa, podemos destruir a esperana e levar o paciente irreversivelmente ao desespero e depresso. Conclui que a
mentira e a evaso so o que realmente isolam o paciente atrs de um muro de palavras
ou no silncio que impede a adeso teraputica e a possibilidade de compartilhar seus
medos, angstias e preocupaes. Enfatiza que devemos ter o compromisso da abertura
e da honestidade, e que o primeiro desafio tico do mdico seria equipar a si mesmo de
boas habilidades de comunicao e sensibilidade(10).
Segundo Siqueira(9), a tica mdica tradicional concebida no modelo hipocrtico
tem um forte acento paternalista... Somente na dcada de 1960, os cdigos de tica
profissional passaram a reconhecer o enfermo como agente autnomo.
Com base no princpio biotico da autonomia do paciente por meio do consentimento informado, possibilitando que ele tome suas prprias decises, no princpio
da beneficncia e da no-maleficncia, os Cuidados Paliativos desenvolvem o cuidado ao paciente visando qualidade de vida e manuteno da dignidade humana no
decorrer da doena, na terminalidade da vida, na morte e no perodo de luto.
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Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Conceito de Cuidado Paliativo


Segundo a definio da OMS, revista em 2002, Cuidado Paliativo uma abordagem
que promove a qualidade de vida de pacientes e seus familiares, que enfrentam doenas
que ameacem a continuidade da vida, por meio da preveno e do alvio do sofrimento.
Requer identificao precoce, avaliao e tratamento da dor e outros problemas de natureza fsica, psicossocial e espiritual.
O Cuidado Paliativo no se baseia em protocolos, mas em princpios. No se fala mais
em terminalidade, mas em doena que ameaa a vida. Indica-se o cuidado desde o diagnstico, expandindo nosso campo de atuao. No falaremos tambm em impossibilidade
de cura, mas na possibilidade ou no de tratamento modificador da doena, afastando
dessa forma a ideia de no ter mais nada a fazer. Pela primeira vez, uma abordagem
inclui a espiritualidade entre as dimenses do ser humano. A famlia lembrada, portanto
assistida, tambm aps a morte do paciente, no perodo de luto.

Princpios dos Cuidados Paliativos


Os Cuidados Paliativos baseiam-se em conhecimentos inerentes s diversas especialidades, possibilidades de intervenes clnica e teraputica nas diversas reas de conhecimento da cincia mdica(4) e de conhecimentos especficos. A OMS publicou, em 1986,
princpios que regem a atuao da equipe multiprofissional de Cuidados Paliativos. Esses
princpios foram reafirmados na sua reviso em 2002 e esto listados adiante.

Promover o alvio da dor e de outros sintomas desagradveis


Dessa forma, necessrio conhecimento especfico para a prescrio de medicamentos, adoo de medidas no-farmacolgicas e abordagem dos aspectos psicossociais e espirituais que caracterizam o sintoma total, plagiando o conceito de dor total criado por
Dame Cicely Saunders, em que todos esses fatores podem contribuir para a exacerbao
ou atenuao dos sintomas, devendo ser levados em considerao na abordagem.

Afirmar a vida e considerar a morte um processo normal da vida


Bernard Lown, em seu livro A arte perdida de curar, afirma: As escolas de medicina
e o estgio nos hospitais os preparam (os futuros mdicos) para tornarem-se oficiaismaiores da Cincia e gerentes de biotecnologias complexas. Muito pouco se ensina sobre
a arte de ser mdico. Os mdicos aprendem pouqussimo a lidar com moribundos... A
realidade mais fundamental que houve uma revoluo biotecnolgica que possibilita o
prolongamento interminvel do morrer(9). O Cuidado Paliativo resgata a possibilidade da
morte como um evento natural e esperado na presena de doena ameaadora da vida,
colocando nfase na vida que ainda pode ser vivida.

No acelerar nem adiar a morte


Enfatiza-se dessa forma que Cuidado Paliativo nada tem a ver com eutansia, como
muitos ainda querem entender. Essa relao ainda causa decises equivocadas quanto
realizao de intervenes desnecessrias e enorme dificuldade em prognosticar paciente
portador de doena progressiva e incurvel e definir a linha tnue e delicada do fazer e do
16

no-fazer. Um diagnstico objetivo e bem embasado, o conhecimento da histria natural


da doena, um acompanhamento ativo, acolhedor e respeitoso e uma relao emptica
com o paciente e seus familiares nos ajudaro nas decises. Dessa forma, erraremos menos e nos sentiremos mais seguros.

Integrar os aspectos psicolgicos e espirituais no cuidado ao paciente


A doena, principalmente aquela que ameaa a continuidade da vida, costuma trazer uma srie de perdas, com as quais paciente e famlia so obrigados a conviver,
quase sempre sem estarem preparados. As perdas de autonomia, autoimagem, segurana, capacidade fsica, respeito, sem falar das perdas concretas, materiais, como de
emprego, de poder aquisitivo e, consequentemente, de status social, podem trazer angstia, depresso e desesperana, interferindo objetivamente na evoluo da doena,
na intensidade e na frequncia dos sintomas, que podem apresentar maior dificuldade
de controle. A abordagem desses aspectos sob a tica da psicologia se faz fundamental.
A novidade a possibilidade de abord-los tambm sob o ponto de vista da espiritualidade, que se confunde e se sobrepe invariavelmente questo religiosa. Noventa e
cinco por cento dos americanos creem numa fora superior, e 93% gostariam que seus
mdicos abordassem essas questes se ficassem gravemente enfermos(8). Segundo Saporetti(8), esprito, do latim spiritus, significa sopro e se refere a algo que d ao corpo
sua dimenso imaterial, oculta, divina ou sobrenatural que anima a matria. O esprito
conecta o ser humano sua dimenso divina ou transcendente. mais esse aspecto, o
da transcendncia, do significado da vida, aliado ou no religio, que devemos estar
preparados para abordar, sempre lembrando que o sujeito o paciente, sua crena e
seus princpios.

Oferecer um sistema de suporte que possibilite ao paciente viver to


ativamente quanto possvel at o momento da sua morte
No devemos nos esquecer de que qualidade de vida e bem-estar implicam observncia de vrios aspectos da vida. Problemas sociais, dificuldades de acesso a servios,
medicamentos e outros recursos podem ser tambm motivos de sofrimento e devem ser
includos entre os aspectos a serem abordados pela equipe multiprofissional. Viver ativamente, e no simplesmente viver, remete-nos questo da sobrevida a qualquer custo,
que esperamos combater. nosso dever e nossa responsabilidade sermos facilitadores
para a resoluo dos problemas do nosso paciente.

Oferecer sistema de suporte para auxiliar os familiares durante a doena


do paciente e o luto
Nunca estamos completamente ss. O ser humano por natureza um ser gregrio.
Todo o ncleo familiar e social do paciente tambm adoece. Segundo a Dra. Maria
Helena Pereira Franco(2), a unidade de cuidados paciente-famlia se coloca como una
e especfica ao mesmo tempo. A clula de identidade do ser humano a famlia, respeitadas todas as condies que fazem dela um universo cultural prprio, muitas vezes
distante ou at mesmo alheio ao universo cultural dos profissionais da sade. A famlia, tanto a biolgica como a adquirida (amigos, parceiros etc.) pode e deve ser nossa
parceira e colaboradora. Essas pessoas conhecem melhor do que ns o paciente, suas
17

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

necessidades, suas peculiaridades, seus desejos e suas angstias, muitas vezes no-verbalizados pelo prprio paciente. Da mesma forma, essas pessoas tambm sofrem, e seu
sofrimento deve ser acolhido e paliado.

Oferecer abordagem multiprofissional para focar as necessidades dos


pacientes e seus familiares, incluindo acompanhamento no luto
Na prtica do cuidado ao paciente, frequentemente iremos nos deparar com
inmeros fatores que atuaro concomitantemente na modificao da resposta teraputica medicamentosa, na evoluo da prpria doena e na relao com o paciente e a famlia. A integrao sugerida pelo Cuidado Paliativo uma forma de
observarmos o paciente sob todas as suas dimenses e a importncia de todos esses
aspectos na composio do seu perfil para elaborarmos uma proposta de abordagem. Ignorar qualquer dessas dimenses significar uma avaliao incompleta e
consequentemente uma abordagem menos efetiva e eficaz dos sintomas. O sujeito
da ao sempre o paciente, respeitado na sua autonomia. Incluir a famlia no
processo do cuidar compreende estender o cuidado no luto, que pode e deve ser
realizado por toda a equipe, e no somente pelo psiclogo. A equipe multiprofissional, com seus mltiplos olhares e sua percepo individual, pode realizar esse
trabalho de forma abragente.

Melhorar a qualidade de vida e influenciar positivamente o curso da doena


Com uma abordagem holstica, observando o paciente como um ser biogrfico mais que
um ser simplesmente biolgico, poderemos, respeitando seus desejos e suas necessidades,
melhorar o curso da doena e, segundo a experincia de vrios servios de Cuidados Paliativos, tambm prolongar sua sobrevida. Vivendo com qualidade, ou seja, sendo respeitado,
tendo seus sintomas impecavelmente controlados, seus desejos e suas necessidades atendidas, podendo conviver com seus familiares e resgatando pendncias, com certeza nossos
pacientes tambm vivero mais.

Iniciar o mais precocemente possvel o Cuidado Paliativo, juntamente


com outras medidas de prolongamento da vida, como quimioterapia e
radioterapia, e incluir todas as investigaes necessrias para melhor
compreender e controlar situaes clnicas estressantes
Pela prpria definio de Cuidados Paliativos da OMS, esses devem ser iniciados
desde o diagnstico da doena potencialmente mortal. Dessa forma, iremos cuidar do
paciente em diferentes momentos da evoluo da sua doena, portanto no devemos
priv-lo dos recursos diagnsticos e teraputicos que o conhecimento mdico pode
oferecer. Devemos utiliz-los de forma hierarquizada, levando em considerao os
benefcios que podem trazer e os malefcios que devem ser evitados(4).
Uma abordagem precoce tambm permite a preveno dos sintomas e de complicaes inerentes doena de base, alm de propiciar diagnstico e tratamento adequados de enfermidades que possam cursar paralelamente doena principal. Uma
boa avaliao embasada nos exames necessrios, alm da definio da performance
do paciente, indispensvel para a elaborao de um plano integral de cuidados,
adequado a cada caso e adaptado a cada momento da evoluo da doena.
18

O Cuidado Paliativo no Brasil


O Cuidado Paliativo no Brasil teve seu incio na dcada de 1980 e conheceu um
crescimento significativo a partir do ano 2000, com a consolidao dos servios j existentes e pioneiros e a criao de outros no menos importantes. Hoje j somos mais de
40 iniciativas em todo o Brasil. Ainda pouco, levando-se em considerao a extenso
geogrfica e as necessidades do nosso pas. Assim, ser maior a nossa responsabilidade
em firmarmos um compromisso para, unidos num nico propsito, ajudarmos a construir
um futuro promissor para os Cuidados Paliativos, a fim de que um dia, no muito distante,
todo cidado brasileiro possa se beneficiar dessa boa prtica.

Referncias
1. CORTES, C. C. Historia y desarrollo de los cuidados paliativos. In: Marcos G. S. (ed.). Cuidados paliativos
e intervencin psicossocial em enfermos com cncer. Las palmas: ICEPS, 1988.
2. FRANCO, M. H. P. Multidisciplinaridade e interdisciplinaridade: psicologia. Cuidado paliativo,
CREMESP, 1-III, p. 74-6, 2008.
3. GALRIA NETO, I. Pequeno manual bsico de cuidados paliativos Regio de Sade de Lisboa.
4. MACIEL, M. G. S. Definies e princpios. Cuidado paliativo, CREMESP, 1-I, p. 18-21, 2008.
5. MONTEIRO, M. G. F. Transio demogrfica e seus efeitos sobre a sade da populao. In: Barata, R.
B. et al. Eqidade e sade: contribuies da epidemiologia. Rio de Janeiro: FIOCRUZ/ABRASCO, 1997.
6. PESSINI, L. Cuidados paliativos: alguns aspectos conceituais, biogrficos e ticos. Prtica hospitalar,
n. 41, p. 107-12, 2005.
7. PESSINI, L. Distansia: at quando investir sem agredir? Biotica, v. 4, p. 31-43, 1996.
8. SAPORETTI, L. A. Espiritualidade em cuidados paliativos. Cuidado paliativo, CREMESP, 4-I, p.
522-3, 2008.
9. SIQUEIRA, J. E. Doente terminal. Cadernos de Biotica do CREMESP, v. 1, 2005.
10. TWYCROSS, R. Medicina paliativa: filosofia e consideraes ticas. Acta Biotica, n. 1, 2000.

19

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Indicaes de Cuidados Paliativos


Ana Claudia de Lima Quintana Arantes

Introduo
Pela definio da Organizao Mundial da Sade (OMS) para Cuidados Paliativos, todos os
pacientes portadores de doenas graves, progressivas e incurveis, que ameacem a continuidade da vida, deveriam receber a abordagem dos Cuidados Paliativos desde o seu diagnstico.
Entretanto, sabemos que, se essa referncia tivesse de ser cumprida, a maioria dos pacientes
permaneceria sem nenhuma assistncia paliativa, pois no temos ainda disponibilidade de
profissionais e servios que possam dar conta do atendimento dessa populao.
No Brasil, segundo dados do Departamento de Informao e Informtica do Sistema
nico de Sade (DATASUS)(13), em 2006 faleceram 1.031.691 brasileiros. Se avaliarmos
apenas os bitos decorrentes de doenas de evoluo crnica ou degenerativa e neoplasias, teremos um montante de mais de 725 mil pessoas que morreram no Brasil com
grande possibilidade de sofrimento intenso (Tabela 1). Mais de 690 mil pessoas faleceram
em hospitais e 224 mil, em casa. (Tabela 2).
Por conta dessa dificuldade de avaliar e cuidar do sofrimento, estabelecemos alguns
critrios de recomendao para Cuidados Paliativos, considerando a possibilidade de indicao para aqueles pacientes que esgotaram todas as possibilidades de tratamento de
manuteno ou prolongamento da vida, que apresentam sofrimento moderado a intenso
e que optam por manuteno de conforto e dignidade da vida.
Um dos critrios mais discutidos o que se refere ao prognstico de tempo de vida do
paciente. O limite designado em seis meses de expectativa de vida poderia ser utilizado
para indicao de Cuidados Paliativos exclusivos, uma vez que esse critrio foi importado
do Medicare americano(19), que estabelece o tempo de sobrevida esperado como um dos
critrios de indicao para assistncia de hospice. So critrios do Medicare:
a expectativa de vida avaliada menor ou igual a seis meses;
o paciente deve fazer a opo por Cuidados Paliativos exclusivos e abrir mo dos tratamentos de prolongamento da vida;
o paciente deve ser beneficirio do Medicare.

Avaliao de prognstico
Nas razes da prtica da medicina, encontramos certa harmonia entre a cincia e o
sacerdcio mstico que envolvia os poderes do mdico em avaliar e curar doenas. Apesar
disso, a arte de prever o futuro ainda no se tornou suficientemente cientfica a ponto de especializar o mdico no exerccio de prognosticar. Essa avaliao busca reforos
constantes em escalas, sinais e sintomas que podem identificar o processo de morte em
fases precoces, mas ainda envolve julgamentos fisiolgicos e sociais bastante complexos.
Mesmo que a morte seja um fenmeno biolgico claramente identificado, as percepes
de significado, tempo e circunstncias em que o processo de morrer e a morte se sucedem
ainda permanecem num conhecimento pouco estabelecido e ensinado.
20

Tabela 1 Mortalidade no Brasil (2006)


bitos para residncia por captulo CID-10 e regio
Captulo CID-10

Norte

Nordeste

Sudeste

Sul

C. Oeste

Total

I. Algumas doenas
infecciosas e
parasitrias

3.271

12.735

21.171

61.58

3.173

46.508

II. Neoplasias
(tumores)

6.439

31.803

77.260

31.238

9.056

155.796

390

1.665

2.517

624

300

5.496

IV. Doenas endcrinas,


nutricionais e
metablicas

2.659

17.923

26.790

8.374

3.158

58.904

V. Transtornos mentais
e comportamentais

270

3.040

4.802

1.444

700

10.256

VI. Doenas do sistema


nervoso

686

3.620

10.262

3.448

1.150

19.166

VII. Doenas do olho e


anexos

12

28

VIII. Doenas do
ouvido e da apfise
mastoide

43

67

18

145

IX. Doenas do
aparelho circulatrio

11.795

75.711

147.933

490.73

183.05

302.817

X. Doenas do
aparelho respiratrio

4.627

20.166

53.983

18.215

5.875

102.866

XI. Doenas do
aparelho digestivo

2.389

12.473

25.830

8.073

3.159

51.924

XII. Doenas da pele e


do tecido subcutneo

104

629

1.401

217

115

2.466

XIII. Doenas do
sistema osteomuscular
e tecido conjuntivo

199

716

1.851

579

252

3.597

XIV. Doenas do
aparelho geniturinrio

774

3.715

9.468

2.497

967

17.421

III. Doenas sangue


rgos hemat. e
transt. imunit.

21

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Tabela 1 Mortalidade no Brasil (2006)

(continuao)

bitos para residncia por captulo CID-10 e regio


Captulo CID-10

Norte

Nordeste

Sudeste

Sul

C. Oeste

Total

XV. Gravidez, parto


e puerprio

178

567

521

237

134

1.637

XIV. Doenas do
aparelho geniturinrio

774

3.715

9.468

2.497

967

17.421

XVI. Algumas afeces


originadas no perodo
perinatal

3.414

10.212

9.838

2.932

1.940

28.336

XVII. Malformaes
congnitas, deformidades
e anomalias
cromossmicas

966

2.950

4.069

1.543

869

10.397

XVIII. Sintomas, sinais


e achados anormais
em exames clnicos e
laboratoriais

8.391

24.275

40.372

9.424

3.081

85.543

XX. Causas externas


de morbidade e
mortalidade

9.307

33.884

55.708

19.291

10.198

128.388

Total

55.872

256.139

493.850

163.388

62.442

1.031.691

CID-10: dcima reviso da Classificao Internacional de Doenas.

Tabela 2 Mortalidade no Brasil (2006)


Local ocorrncia

22

Hospital

Domiclio

Regio Norte

33.658

14.222

Regio Nordeste

144.946

82.682

Regio Sudeste

358.906

78.740

Regio Sul

110.765

35.648

Regio Centro-Oeste

42.581

12.147

Total

690.856

223.439

O maior perigo desse exerccio de avaliar tempo de sobrevida de uma pessoa determinar a morte social antes da morte fsica propriamente dita. Uma vez que se estabelece que um paciente tem uma expectativa de vida pequena, em dias ou semanas, corremos
o risco de subestimar suas necessidades e negligenciar a possibilidade de conforto real
dentro da avaliao do paciente e de sua famlia.
Em geral, a avaliao prognstica de pacientes em fases avanadas de doenas graves
ainda apresenta erro otimista considervel, principalmente quando avaliamos pacientes
com doenas no-neoplsicas. Um estudo em 2000, de Christakis et al.(9), demonstrou que
a acurcia de prognstico geralmente apresenta erro para o lado do otimismo. Apenas
20% dos mdicos tm acurcia de prognstico de 33% dos pacientes dentro do perodo
atual de sobrevida, sendo que 63% so muito otimistas e 17% subestimam o tempo de
sobrevida. Uma concluso interessante foi a de que, medida que aumenta o tempo de
relao mdico-paciente, a acurcia de prognstico diminui, demonstrando que o vnculo
que se estabelece entre o mdico e seu paciente determina um desejo do mdico de
prever uma condio que implica menor capacidade de avaliar a realidade. Esse resultado
nos permitiria iniciar uma discusso pertinente de o quanto os desejos e as expectativas
do prprio mdico no poderiam interferir na avaliao do prognstico de seu paciente.
Uma das ferramentas que temos disponveis na avaliao de prognstico diz respeito
capacidade funcional do paciente. Entretanto, sabemos que a capacidade funcional pode
estar diretamente relacionada com uma condio de sofrimento intensa, no-avaliada ou
no-tratada adequadamente e que deforma a avaliao de prognstico. Por exemplo, um
paciente com cncer de prstata pode estar comprometido em sua funcionalidade por
causa de uma dor ssea intensa no-tratada, e no por deteriorao sistmica causada
por sua doena de base. Nesse caso, a deteriorao sistmica se deve ao sofrimento, e
no ao avano da doena para rgos vitais. Quanto avaliao de capacidade para as
atividades da vida diria, temos as recomendaes de Cuidados Paliativos para pacientes
dependentes em determinadas atividades, como incapacidade para se locomover, alimentar-se e incontinncias. (Quadro 1).
Quadro 1 Principais dependncias funcionais: ABVD
Incontinncias urinria e fecal
Alimentao por tubos enterais ou incapacidade de alimentar-se/hidratar-se
sem auxlio
Imobilizao permanente em leito ou poltrona
ABVD: atividades bsicas de vida diria.

Como medir os declnios funcional e clnico


A escala de performance status de Karnofsky (Tabela 3) foi desenvolvida para pacientes com cncer como um meio objetivo de documentar o declnio clnico do paciente, avaliando sua capacidade de realizar determinadas atividades bsicas. A maioria dos
pacientes com escala Karnofsky inferior a 70% tem indicao precoce de assistncia de
Cuidados Paliativos. Performance de 50% nessa escala indica terminalidade, reafirmando
que esses so pacientes elegveis para Cuidados Paliativos, a menos que exista um ganho
23

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

previsivelmente benfico em sustentar terapia para a doena de base, que seja simultaneamente disponvel e possa ser tolerado. Outro instrumento til para medir a condio
clnica do paciente a Escala de Performance Paliativa (PPS) (Tabela 4), que foi desenvolvida em 1996, em Victoria, British Columbia, e revista em 2001.
Para contornar a dificuldade de avaliao prognstica, foram estabelecidos alguns
critrios clnicos para cada doena ou para cada condio clnica, que auxiliam na deciso
de encaminhar o paciente aos Cuidados Paliativos. Alguns desses critrios dizem respeito
a condies mrbidas especficas, como insuficincia cardaca congestiva (ICC), doena
pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), cncer, esclerose lateral amiotrfica (ELA), demncia
e outras doenas degenerativas progressivas. Indicadores no-especficos, como perda
ponderal progressiva, declnio de protenas plasmticas e perda funcional, tambm so
utilizados.

Doena cardaca
Nos Estados Unidos, 58% das mortes foram causadas primria ou secundariamente
pelas doenas cardiovasculares (DCV)(17). No Brasil, em 2005, mais de 302 mil pessoas faleceram por causa de uma DCV (29%), que a principal causa de morte em todos os anos
do sculo XX, exceto 1918. Embora as DCVs sejam mais comuns com a idade avanada,
principalmente a insuficincia cardaca (IC), elas no se restringem aos idosos. Mais de
152 mil americanos com idade inferior a 65 anos morrem de DCV por ano(3). A morte de
causa cardiovascular mais caracterstica a morte sbita.
Pacientes com IC representam um desafio adicional na arte do prognstico, pois cerca
de 60% deles (classe funcional II da National [NYHA]) morrem subitamente. Se incluirmos
os pacientes com classe funcional IV, esse nmero representa 25% dos pacientes, levando mdia de 35%. Os critrios para previso de morte sbita nesses pacientes ainda
permanecem controversos(11, 31). Os estudos mais recentes sobre esses fatores prognsticos incluem peptdeo natriurtico do tipo B (BNP), frao de ejeo, dimetro diastlico
Tabela 3 Escala de performance de Karnofsky

24

100%

Sem sinais ou queixas, sem evidncia de doena

90%

Mnimos sinais e sintomas, capaz de realizar suas atividades com esforo

80%

Sinais e sintomas maiores, realiza suas atividades com esforo

70%

Cuida de si mesmo, no capaz de trabalhar

60%

Necessita de assistncia ocasional, capaz de trabalhar

50%

Necessita de assistncia considervel e cuidados mdicos frequentes

40%

Necessita de cuidados mdicos especiais

30%

Extremamente incapacitado, necessita de hospitalizao, mas sem iminncia


de morte

20%

Muito doente, necessita de suporte

10%

Moribundo, morte iminente

Tabela 4 Escala de performance paliativa


Deambulao

Atividade e
evidncia de doena

Autocuidado

Ingesto

Nvel de
conscincia

100

Completa

Normal, sem
evidncia de doena

Completo

Normal

Completo

90

Completa

Normal, alguma
evidncia de doena

Completo

Normal

Completo

80

Completa

Com esforo, alguma


evidncia de doena

Completo

Normal

Completo

70

Reduzida

Incapaz para o
trabalho, alguma
evidncia de doena

Completo

Normal ou
reduzida

Completo

60

Reduzida

Incapaz de realizar
hobbies, doena
significativa

Assistncia
ocasional

Normal ou
reduzida

Completo
ou com
perodos de
confuso

50

Sentado ou
deitado

Incapacitado para
qualquer trabalho,
doena extensa

Assistncia
considervel

Normal ou
reduzida

Completo
ou com
perodos de
confuso

Idem

Assistncia
quase
completa

Normal ou
reduzida

Completo
ou com
perodos de
confuso

Idem

Dependncia
completa

Reduzida

Completo
ou com
perodos de
confuso
Completo
ou com
perodos de
confuso

40

30

Acamado

Acamado

20

Acamado

Idem

Idem

Ingesto
limitada a
colheradas

10

Acamado

Idem

Idem

Cuidados Confuso ou
com a boca em coma

Morte

final, presena de taquicardia ventricular no-sustentada e diabetes mellitus (DM) (6, 50).
A presena de fenmenos tromboemblicos, parada cardiorrespiratria (PCR) prvia e
diagnstico de AIDS e outras arritmias ventriculares complexas tambm contribuem para
a avaliao de prognstico reservado. A avaliao precisa da incidncia de morte sbita
tem sido mais complexa por causa do aumento da prevalncia de uso do cardioversordesfibrilador interno automtico(5, 14).
25

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Vale ressaltar que todos os pacientes com indicao de transplante de rgos slidos,
inclusive transplante cardaco, so candidatos formais para Cuidados Paliativos, pois tm
doena avanada e podem ter alcanado sintomas de grande intensidade e desconforto.
A persistncia da incerteza sobre o prognstico torna a discusso com o paciente sobre
as suas preferncias de cuidados um momento muito difcil, na melhor das hipteses.
Um trabalho realizado com pacientes que tm cncer sugere que, mesmo com 10% de
probabilidade de no sobreviver aos prximos seis meses, eles ponderam sobre diferentes opes de tratamento(51). Em parte, por causa desses prognsticos de incerteza, os
pacientes que morrem de IC tm sido considerados os que tm a menor compreenso de
sua condio e o menor envolvimento no processo de tomada de decises relativas aos
seus cuidados(33).
Um estudo de 274 bitos, 26% por DCV, concluiu que alguns tratamentos foram
suspensos ou retirados em 84% dos pacientes. No entanto, apenas 35% desses pacientes
foram capazes de participar do processo de tomada de deciso(18). Os doentes que morrem
de IC no repentinamente apresentam um processo gradual de deteriorao. Esse processo pode ser interrompido por episdios agudos que frequentemente aumentam o risco de
morte sbita, o que torna a previso de riscos ainda mais difcil.
No entanto, as condies crnicas cardiovasculares determinam grande sofrimento
aos pacientes. A morte em geral ocorre no hospital e, embora essa tendncia possa corresponder s preferncias do paciente e de sua famlia, aqueles com DCV esto entre os
que menos recebem assistncia domiciliar e Cuidados Paliativos.
Em 2000, os pacientes com DCV foram responsveis por cerca de 20% de todos os
encaminhamentos para Cuidados Paliativos exclusivos, enquanto os com cncer constituem mais de 70% dos usurios de hospices americanos(7). Estima-se que apenas 4% dos
pacientes com IC recebem Cuidados Paliativos(5).
A incerteza quanto ao prognstico e trajetria da fase final da vida de pacientes com
IC pode induzir ao que foi denominado paralisia prognstica. Isso atrasa o incio da discusso
sobre os Cuidados Paliativos e a real efetividade dos tratamentos propostos at ento(47).
Um dos autores deste artigo sugeriu que os pacientes que tm IC sejam considerados
candidatos para os Cuidados Paliativos, caso algum mdico responda no pergunta
Voc se surpreenderia se esse paciente morresse nos prximos 12 meses?(33).
Na verdade, para qualquer condio clnica de gravidade, essa pergunta se aplica e
poderia ser considerada o melhor critrio de indicao para Cuidados Paliativos. O perodo
de 12 meses bastante restrito se pensarmos em tempo de vida, mas insuportavelmente
longo se corresponder a tempo de sofrimento.
Outro algoritmo sugerido daria incio aos Cuidados Paliativos durante ou logo aps a
recuperao de uma exacerbao aguda da IC(21). O que parece claro a partir da experincia de muitos servios que os Cuidados Paliativos precisam ser considerados muito mais
cedo no decurso do processo da DCV.

Doena pulmonar
Assim como a maior parte das doenas crnicas, determinar o prognstico ou, ainda,
a esperana de vida em pacientes que tenham DPOC um campo cheio de incertezas. Em
todos os grupos, idade, tabagismo, perda da funo pulmonar e baixo ndice de massa
corporal (IMC) so importantes preditores de mortalidade(4, 8, 25, 27, 42).
26

Em pacientes idosos, os preditores de mortalidade em DPOC incluem volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1), gravidade da debilidade fsica, idade
avanada e uso de oxignio por longo prazo. Tabagismo, depresso, qualidade de vida
e presena de comorbidades, bem como frequncia das internaes por qualquer outra
causa, parecem no predizer mortalidade(52). Se analisarmos as internaes decorrentes de aumento da frequncia de exacerbaes da DPOC, observamos que se correlaciona com o aumento da mortalidade, sendo ento um preditor independente de mau
prognstico(46). Em pacientes com 65 anos ou mais, a mortalidade aps uma internao
em unidade de terapia intensiva (UTI) por exacerbao de DPOC pode ser elevada, chegando a 30% em cerca de 30 dias aps a alta hospitalar. Cinquenta e nove por cento
falecem em um ano(45).
O mesmo estudo mostrou que a mortalidade hospitalar e a de longo prazo estiveram
fortemente relacionadas com o comprometimento de outros rgos e o aumento da gravidade da doena pulmonar, mas no com a necessidade de ventilao mecnica(45).
Na evoluo de uma internao por exacerbao da DPOC em idosos, comorbidades, depresso maior, estado civil e ndice de qualidade de vida demonstraram ser
fortes preditores de mortalidade(2). Mesmo assim, pode ser difcil identificar quando um
paciente de DPOC est entrando na fase final da evoluo da sua doena. Alm disso,
grande parte do tratamento habitual de DPOC de baixo risco e relacionado com os
sintomas. Esses fatores limitam a utilidade de uma distino ntida entre os tratamentos ativo e paliativo da doena, principalmente em pacientes que apresentam perodos
de relativa estabilidade.
Cerca de 20% a 25% dos pacientes que apresentam DPOC grave experimentam dor,
depresso, ansiedade e dispneia intensa no fim da vida(10, 16, 30). A interveno de Cuidados
Paliativos pode oferecer a oportunidade de discusso de escolhas nesse momento, como
renunciar intubao e ventilao mecnica, limitar a durao dessas intervenes, ou
at mesmo recusar internao hospitalar. Porm, como so pouco referidas para Cuidados
Paliativos, essas discusses so infrequentes.

Doena renal
Sabe-se que quase 20% dos pacientes com insuficincia renal sob tratamento dialtico param a dilise antes da morte. Provavelmente, quase todos os nefrologistas esto envolvidos nos cuidados de fim de vida desses pacientes com doena renal terminal
(DRT)(23). No entanto, os mdicos so mal treinados em Cuidados Paliativos e, muitas
vezes, sentem-se desconfortveis com o cuidado de pacientes que morrem(15, 22). Em um
estudo com mdicos americanos e canadenses, por exemplo, apenas cerca de 40% dos
360 nefrologistas entrevistados afirmaram que se sentiam muito bem preparados para
discutir decises de fim de vida com seus pacientes(15).
No Brasil, essa tendncia ainda pior, pois ainda estamos longe das condies ideais
de formao adequada na rea de Cuidados Paliativos.
Com a progresso da doena renal, os Cuidados Paliativos assumem grande importncia, levando a um gerenciamento mais adequado do controle de sintomas e discusso
sobre as diretrizes avanadas, considerando a possibilidade de interrupo do tratamento
dialtico por escolha do paciente e de sua famlia. Os principais critrios de terminalidade
para insuficincia renal so descritos no Quadro 2.
27

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Quadro 2 Indicaes de Cuidados Paliativos segundo as condies do paciente


Paciente no candidato terapia curativa
Paciente tem doena grave e prefere no ser submetido a tratamento de prolongamento
da vida
Nvel inaceitvel de dor por mais de 24 horas
Sintomas no-controlados (nusea, dispneia, vmitos etc.)
Sofrimento psicossocial e/ou espiritual no-controlado
Visitas frequentes ao atendimento de emergncia (mais de uma vez no ms pelo mesmo
diagnstico)
Mais do que uma admisso hospitalar pelo mesmo diagnstico nos ltimos 30 dias
Internao prolongada sem evidncia de melhora
Internao prolongada em UTI
Prognstico reservado documentado pela equipe mdica
UTI: unidade de terapia intensiva.

Doena heptica
Nos Estados Unidos, a doena heptica crnica (DHC) determina mais de um milho
de visitas mdicas e mais de 300 mil internaes por ano(28). A progresso da doena
heptica leva os pacientes a experimentarem complicaes clnicas, como encefalopatia,
desnutrio, perda muscular, ascite, hemorragia de varizes esofagogstricas, peritonite
bacteriana espontnea, fadiga e depresso.
O transplante de fgado, uma opo vlida de tratamento, aumenta o tempo de vida e
reduz muitos sintomas, mas, com a atual escassez de rgos, 10% a 15% desses pacientes
morrem. Muitos tambm no so candidatos a transplante devido presena de comorbidades. Alm disso, alguns pacientes transplantados sucumbem diante das complicaes
do transplante em si e enfrentam com suas famlias o dilema de uma doena potencialmente tratvel, mas ainda frequentemente fatal(28).
A atuao dos Cuidados Paliativos se prope a oferecer ao paciente o controle dos sintomas, tanto na espera do transplante como nos cuidados aps o procedimento. Os critrios de
indicao para Cuidados Paliativos so os mesmos da indicao do transplante, mas direcionada para os pacientes que no podem realizar a cirurgia. A interface mais intensa se apresenta na condio de falha do transplante ou deteco de condies mrbidas que agravem
o quadro do paciente, como, por exemplo, o cncer heptico. Observa-se o compromisso de
maximizar a qualidade e, se possvel, o tempo de vida.

Indicaes de Cuidados Paliativos em UTI


As UTIs fornecem tratamentos sofisticados a doentes graves. Os pacientes portadores
de doenas crnicas que apresentam exacerbaes ao longo da evoluo da doena esto
vivendo mais tempo por causa dos avanos oferecidos em seus tratamentos e, em geral,
vivem mais, mas com piores condies de vida.
28

Infelizmente, ainda existem muitas barreiras para prestar Cuidados Paliativos eficazes
nessa rea da sade. Porm, graas boa prtica mdica, medicina com base em evidncias e ao bom senso, a cincia est ao lado dos Cuidados Paliativos(12).
Em 2006, a revista Critical Care Medicine publicou um suplemento inteiro dedicado
ao tema Cuidados Paliativos na UTI, contemplando diversos dilemas vividos nesse setor.
Alm da formao insuficiente do mdico e de sua dificuldade em perceber que no pode
mais atuar em direo cura, temos ainda a dificuldade de encarar a prpria finitude e a
impotncia diante da inevitabilidade da morte. Os problemas tico-legais que permeiam
essas decises tambm influenciam a vivncia desses dilemas.
Entre os dilemas de comunicao temos(38, 39):
comunicao insuficiente sobre as decises de fim de vida;
incapacidade de pacientes de participar nas discusses sobre seu tratamento;
expectativas no-realistas por parte dos pacientes e de seus familiares sobre o prognstico ou a eficcia do tratamento na UTI;
falta de oportunidades para discusso sobre a forma como eles desejam receber os
cuidados no final da vida.
Podemos considerar algumas situaes encontradas em UTI que nos auxiliam a identificar
pacientes que teriam benefcio em receber ateno de Cuidados Paliativos (Quadro 3)(39).
Quadro 3 Critrios de indicao para Cuidados Paliativos em UTI(39)
Admisso proveniente de instituio de longa permanncia; portador de uma ou mais
condies crnicas limitantes (por exemplo, demncia)
Duas ou mais estadias na UTI na mesma internao
Tempo prolongado de ventilao mecnica ou falha na tentativa de desmame
Falncia de mltiplos rgos
Paciente candidato retirada de suporte ventilatrio com possibilidade de bito
Cncer metasttico
Encefalopatia anxica
Sofrimento familiar que comprometa a tomada de decises
UTI: unidade de terapia intensiva.

HIV/AIDS
Apesar dos avanos no tratamento do HIV/AIDS, ainda no existe cura conhecida.
Ao contrrio de outras doenas terminais como o cncer, no fcil prever quando
a morte iminente. Um paciente com AIDS pode morrer em consequncia de sua primeira manifestao do HIV ou em constante risco de adquirir novas doenas capazes de
abreviar sua vida. A maioria dos pacientes, no entanto, vive com frequentes problemas
de sade, at a fase de imunossupresso grave, ao longo de vrios anos. medida que a
doena progride, a necessidade de alvio sintomtico torna-se mais importante do que o
tratamento curativo.
29

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Os pacientes com AIDS estaro na fase terminal da sua doena se(19):


CD4 + < 25 clulas/mcl;
carga viral persistente > 100 mil cpias/ml;
houver associao a qualquer uma das situaes abaixo:
linfoma de sistema nervoso central (SNC);
perda de 33% de massa corporal magra;
bacteremia por Mycobacterium avium (no-tratada, que no responde ao tratamento,
ou o recusa);
leucoencefalopatia multifocal progressiva;
linfoma sistmico, com doena avanada pelo HIV e resposta parcial quimioterapia;
sarcoma de Kaposi visceral no-responsivo terapia;
insuficincia renal no-elegvel ou que no deseja dilise;
infecco por Cryptosporidium;
toxoplasmose que no responde teraputica;
baixa performance status Karnofsky menor que 50%.
Paciente com AIDS, sem critrios de terminalidade como os descritos anteriormente,
devem receber recomendao para Cuidados Paliativos quando houver(19):
diarreia persistente por um ano;
albumina srica menor que 2,5;
uso persistente de drogas ilcitas;
idade > 50 anos;
ausncia de terapia retroviral, quimioterapia e outras medicaes relacionadas com a
profilaxia da doena por HIV;
demncia avanada por AIDS;
toxoplasmose e ICC sintomtica ao repouso.

Doena neurolgica de longa durao


Cuidar de pacientes graves, com doenas irreversveis e progressivas j se configura
um desafio dirio na prtica dos Cuidados Paliativos. Por outro lado, cuidar de pacientes
com doenas graves, incurveis, com condies de dependncia irreversveis, mas que
apresentam progresso lenta e imprevisvel, ainda o maior desafio de qualquer profissional da rea da sade.
Os pacientes portadores de doenas neurolgicas, de instalao precoce ou adquirida
na fase mais tardia da vida, apresentam sofrimentos, de menor ou maior intensidade, fsicos, emocionais, familiares, sociais e espirituais e que frequentemente no so detectados
por seus mdicos, cuidadores ou familiares.
O lugar dos Cuidados Paliativos no-oncolgicos est sendo progressivamente reconhecido(1, 35, 40, 44), especialmente em condies neurolgicas rapidamente fatais, como a
doena do neurnio motor (DNM)(29, 41). Muitos guidelines agora recomendam a indicao
precoce de Cuidados Paliativos para esses casos(36, 37).
Pacientes com essas doenas possuem necessidades diferentes dos portadores de
cncer(36, 40, 49) e podem ser caracterizados como portadores de sintomas de desconforto
relacionados com sua condio neurolgica, com durao e intensidade muito variveis.
Devido ao comprometimento cognitivo, muitas vezes os sintomas so avaliados indiretamente, por meio da percepo de familiares e cuidadores.
30

Isso traz algumas dificuldades para a equipe de Cuidados Paliativos com relao ao
manejo adequado de sintomas:
em geral, as condies neurolgicas apresentam curso de evoluo longo e raramente
conseguimos identificar claramente quando se inicia a fase final da doena;
os sintomas so variados, e muitos pacientes apresentam disfuno cognitiva comportamental ou de comunicao, alm de dficits fsicos.
Nessa realidade, fica muito difcil avaliar a diferena entre disfasia e dficit cognitivo,
levando a equipe de Cuidados Paliativos a procurar por constantes atualizao e treinamento para o manejo desses pacientes.
comum a crena de que a reabilitao uma interveno de curta durao e relacionada com um evento pontual. Entretanto, o manejo da condio crnica de disfuncionalidade um fator central no sucesso dos cuidados dispensados a esses pacientes,
determinando a qualidade de assistncia oferecida no final de vida(24, 32). Na doena neurolgica de longa durao, a interface entre o neurologista, o fisiatra e o Cuidado Paliativo encontra uma rara clareza de papis que pode ser transportada para outras condies
clnicas, facilitando at a discusso entre os servios provedores dos cuidados (convnios,
seguros e servio pblico).
O Royal College of Physicians, renomada instituio inglesa, publicou um excelente
guideline de cuidados aos pacientes com doenas neurolgicas da longa durao(48). Um
dos propsitos do trabalho foi explorar a interao entre essas especialidades mdicas
e definir o papel de cada uma delas nos cuidados dos pacientes nessas condies. A
pesquisa mostrou um alinhamento sobre as contribuies oferecidas por cada especialidade, embora no tenha foco na atuao multiprofissional que se desencadeia a partir da
atuao mdica. O neurologista se envolve na avaliao, no diagnstico e no manejo da
doena neurolgica; o fisiatra coordena a terapia, o equipamento e as aes de suporte
social e psicolgico durante a fase entre o diagnstico e a morte, sem o intuito de realizar
o trabalho dos profissionais especficos. Os mdicos de Cuidados Paliativos so os responsveis pelas recomendaes dos cuidados terminais e pelo manejo do processo de morte
e luto, que realizado por ele e por todos os profissionais da equipe.

Deficincia mental
As pessoas com doenas mentais morrem prematuramente, em comparao com a
populao em geral. Apesar disso, existem poucos relatrios ou estudos de investigao
sobre planejamento dos cuidados no fim de vida desses pacientes. Informaes bsicas
sobre as circunstncias da morte, preferncias dos cuidados de sade, ou disponibilidade
de hospice e servios de Cuidados Paliativos nunca foram avaliadas para essa populao,
mesmo em pases desenvolvidos. Essa informao importante para o planejamento sensato de prticas, procedimentos e orientaes, a fim de proporcionar qualidade de vida
para pessoas com doena mental.

Acidente vascular enceflico


Os principais critrios para indicao de Cuidados Paliativos para pacientes que sofreram um acidente vascular enceflico (AVE) contemplam avaliao nutricional e capacidade funcional:
31

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

escala de performance paliativa (PPS) (vide captulo sobre avaliao do paciente) menor
ou igual a 40%, como descrito adiante, nos prximos itens;
grau de deambulao: permanece principalmente na cama;
atividade/extenso da doena: incapaz de trabalhar;
incapacidade para autocuidado:
ingestas alimentar e hdrica diminudas;
estado de conscincia: sonolento/confuso;
perda de peso > 10% durante os seis meses anteriores;
perda de peso > 7,5% nos ltimos trs meses;
albumina srica < 2,5 g/dl;
histria atual de aspirao pulmonar, sem resposta efetiva das intervenes fonoaudiolgicas.

Demncia
Para a doena de Alzheimer (DA) e outras enfermidades relacionadas, a identificao de determinadas alteraes estruturais e comprometimentos funcionais, alm das
frequentes comorbidades, deve servir como base para intervenes e planejamento dos
Cuidados Paliativos. Em ltima instncia, na fase terminal de doena, os efeitos combinados da DA (Functional Assessment Staging [FAST] estdio 7)(43) e qualquer outro estado de
comorbidade ou condio secundria (delirium, lceras de presso, pneumonia aspirativa)
devem ser tais que caracterizem um prognstico de seis meses ou menos(19).

Esclerose lateral amiotrfica


A esclerose lateral amiotrfica (ELA) um distrbio neurodegenerativo de origem desconhecida, progressivo e associado morte do paciente em um tempo mdio entre trs e
quatro anos. Sua incidncia estimada de um a 2,5 indivduos portadores para cada 100
mil habitantes/ano, com prevalncia de 2,5 a 8,5 por 100 mil habitantes.
A ELA tende a progredir de forma linear ao longo do tempo, de modo que a taxa global
de reduo funcional em cada paciente bastante constante e previsvel. Embora geralmente se apresente em uma rea anatomicamente localizada, a identificao do local de
apresentao inicial no tem relao com o tempo de sobrevida. Em sua fase final de ELA,
dois fatores so cruciais para determinar o prognstico: a capacidade de respirar e, em
menor medida, a capacidade de deglutio(19).
No Quadro 4 encontramos as indicaes de Cuidados Paliativos para ELA. Considerase que um paciente est em fase terminal de ELA quando apresenta uma das situaes
que se seguem dentro dos ltimos 12 meses.

Consideraes especiais
Alguns pacientes idosos apresentam condies de fragilidade intensa, sem diagnstico
especfico, mas que parecem estar em declnio progressivo de vitalidade e aparentemente
desenvolvendo trajetria previsvel em direo morte dentro dos prximos meses.
Para esses pacientes, a indicao de Cuidados Paliativos importante, com o objetivo
de atingir a condio de bem-estar global. Indicaes no-convencionais para Cuidados
32

Quadro 4 Indicaes de Cuidados Paliativos para pacientes com ELA


Capacidade respiratria diminuda conforme critrios
Capacidade vital inferior a 30% do normal
Significativa dispneia em repouso
Necessidade de oxignio suplementar em repouso
Paciente recusa ventilao artificial
Outros critrios para indicao de Cuidados Paliativos
Progresso para deambulao dependente de cadeira de rodas
Dificuldade para falar: discurso pouco inteligvel ou ininteligvel
Progresso da dieta normal para pastosa
Progresso de dependncia na maioria ou em todas as principais AVDs ou
necessidade de assistncia para todas as AVDs
Comprometimento nutricional crtico
Ingesto de nutrientes e fluidos insuficientes para sustentar a vida
Perda de peso continuada
Desidratao ou hipovolemia
Ausncia de mtodos de alimentao artificial
Complicaes com risco de vida
Pneumonia aspirativa recorrente
Infeco do trato urinrio superior
Sepse
Febre recorrente aps a terapia antibitica
ELA: esclerose lateral amiotrfica; AVDs: atividades da vida diria.

Paliativos, como a sndrome da fragilidade, incluem indivduos idosos com comprometimento funcional progressivo, perda de peso progressiva e que podem ter vrias doenas
crnicas simultneas (por exemplo, hipertenso arterial, doena coronariana, diabetes),
mas sem condio fatal iminente.
Eles podem ter tido uma acelerao recente dos declnios cognitivo e funcional ou ter
tomado deciso de no prosseguir com o tratamento agressivo devido a idade avanada,
m sade geral, estado cognitivo ou custos excessivos.
Em pacientes idosos, uns dos mais sensveis nessas condies da sndrome da fragilidade, a perda de peso inexplicvel de 10% ao longo de um perodo de seis meses, ou um
IMC < 22 kg/m2, indica Cuidados Paliativos.
A combinao de perda de peso progressiva e dificuldades com as atividades da vida
diria (AVDs) importante preditor de mortalidade em seis meses, geralmente mais relevante do que diagnstico, estado mental ou admisso em UTI(19). Se essas condies
estiverem presentes, a comunicao adequada com esses pacientes e suas famlias pode
facilitar o planejamento das diretrizes avanadas. Isso reduz muito o estresse causado
pelas condies de agudizao e intercorrncias clnicas nesses indivduos.
O Quadro 5 resume as indicaes de Cuidados Paliativos.
33

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Quadro 5 Considerar a consulta sobre Cuidados Paliativos para pacientes com


critrios de terminalidade de suas doenas de base(26)
Cncer

Qualquer paciente com cncer metasttico ou inopervel

Doenas cardacas

Sintomas de ICC durante o repouso


FE < 20%
Uma nova disritmia
Ataque cardaco, sncope ou AVC
Idas frequentes ao PS devido aos sintomas

Doenas pulmonares

Dispneia durante o repouso


Sinais ou sintomas de insuficincia cardaca direita
Saturao de O2 < 88%
pCO2 > 50
Perda de peso no-intencional

Demncia

Incapacidade para andar


Incontinncia
Menos de seis palavras inteligveis
Albumina < 2,5 ou menor ingesto por via oral
Idas frequentes ao PS

Doenas hepticas

TP > 5 s
Albumina < 2,5
Ascite refratria
Peritonite bacteriana espontnea
Ictercia
Desnutrio ou perda de massa muscular

Doenas renais

No candidato dilise
Depurao da creatinina < 15 ml/min
Creatinina srica > 6

Sndrome da
fragilidade

Idas frequentes ao PS
Albumina < 2,5
Perda de peso no-intencional
lceras de decbito
Confinamento ao leito/domiclio

ICC: insuficincia cardaca congestiva; FE: frao ou ejeco; AVC: acidente vascular cerebral; PS:
pronto-socorro; pCO2: presso parcial de CO2; TP: tempo de protrombina.

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36

Avaliao do paciente sob Cuidados Paliativos


Maria Goretti Sales Maciel

Introduo
Um dos paradigmas da medicina paliativa no contexto atual afirmar que a morte
parte da vida e fenmeno fisiolgico, que, quando inicia seu processo, cursa de forma
irreversvel. O desafio a boa avaliao do doente, alm da identificao de parmetros
que apoiem de formas cientfica e clnica o diagnstico desse processo.
Cuidados Paliativos e medicina paliativa requerem conhecimento tcnico refinado,
aliado percepo do ser humano como agente de sua histria de vida e determinante
do seu prprio curso de adoecer e morrer. Valorizam-se as histrias natural da doena
pessoal de vida e as reaes fisiolgicas, emocionais e culturais diante do adoecer. Promovem-se uma ateno dirigida para o controle de sintomas e o bem-estar do doente e
de seu entorno. Os familiares precisam compreender a evoluo da doena e da cadeia de
acontecimentos que levar ao evento final.
por essa questo que h necessidade de uma prtica altamente individualizada.
Medicina paliativa no medicina de protocolos clnicos, mas de princpios, e, como tal
deve partir da prerrogativa de que a melhor ferramenta para a boa paliao de sintomas
a avaliao do paciente.
Independentemente da modalidade de atendimento, em regime de internao ou ambulatorial, a avaliao do paciente deve conter elementos fundamentais que possibilitem
a compreender quem a pessoa doente, o que facilita identificar preferncias e dificuldades, qual a cronologia da evoluo de sua doena e os tratamentos j realizados, as
necessidades atuais e os sintomas, o exame fsico, os medicamentos propostos, as demais
decises clnicas e a impresso a respeito da evoluo, do prognstico e das expectativas
em relao ao tratamento proposto.
As evolues subsequentes devem registrar o impacto do tratamento proposto, a avaliao dos sintomas, o exame fsico, os resultados de eventuais exames e as novas propostas, assim como as informaes trocadas com o paciente e seus familiares.
A concluso do caso clnico deve resumir os principais fatos da internao e, quando
for o caso, estabelecer um plano de cuidados que contemple as necessidades do doente
nas prximas semanas, at a prxima vista ou consulta. No caso de bito, deve constar o
relato sucinto das ltimas horas de vida.
Os principais elementos da avaliao clnica do doente esto relacionados a seguir.

Dados biogrficos
Devem conter:
nome e forma como gosta de ser chamado;
sexo e idade;
estado marital, filhos e netos, se os tiver;
trabalho que realizou por mais tempo ou com o qual mais se identificou;
37

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

local de nascimento e regio de moradia;


com quem mora e por quem cuidado a maior parte do tempo;
religio e crenas;
o que gosta de fazer;
o que sabe sobre sua doena e o quanto quer saber.
Esses dados podem ser colhidos com o doente em conversa aparentemente informal
para que se possa estimul-lo a descrever-se e para que permita a percepo de quem .
Se algo na conversa chamar a ateno do profissional, deve ser descrito.
Exemplo:
Maria de Ftima, 56 anos, casada por 25 anos e divorciada h cinco. Trs filhas (29,
25 e 20 anos) e duas netas (5 e 3 anos). Professora do ensino fundamental aposentada
h dois anos, gosta de cozinhar e cuidar das netas. Nasceu em Minas, mora na Aclimao
com as duas filhas mais novas, catlica praticante e muito religiosa. Sabe de sua doena
e da gravidade, mas tem f na possibilidade de cura.

Cronologia da doena atual e tratamentos realizados


Trata-se do registro da doena de base, com a poca (ms e ano) do diagnstico e o
tratamento realizado no mesmo perodo.
Em seguida, a sequncia de diagnsticos secundrios doena de base, com poca e
tratamentos.
Registrar tambm outras complicaes relacionadas com o quadro principal e os
diagnsticos no-relacionados com a doena em questo ou preexistentes.
Exemplo:
Cncer de mama outubro/1998 mastectomia + radioterapia + quimioterapia;
metstase ssea maio/2007 radioterapia;
metstases pulmonar e pleural setembro/2008 quimioterapia, pleurodese;
metstase para o sistema nervoso central (SNC) atual neurocirurgia + radioterapia
finalizada h uma semana;
trombose venosa profunda de membro inferior direito (MID) janeiro/2009 anticoagulantes;
outros: hipertenso leve, controlada.
De forma sucinta, a cadeia de eventos est clara e indica a evoluo da doena, os
recursos teraputicos usados e os outros diagnsticos que precisam ser observados.

Avaliao funcional
A avaliao funcional em Cuidados Paliativos fundamental para a vigilncia da
curva evolutiva da doena e se constitui em elemento valioso na tomada de decises, na
previso de prognstico e no diagnstico da terminalidade.
Existem algumas escalas de avaliao funcional que podem ser usadas em Cuidados Paliativos. Os servios de oncologia costumam usar a escala de Karnofsky, elaborada nos anos 1940. A
escala de Karnosfsky ainda muito usada em oncologia para a tomada de decises(9, 10).
Em 1996, o Victoria Hospice, no Canad, desenvolveu um instrumento de avaliao
de performance com base no Karnosfky e adaptado aos Cuidados Paliativos. Trata-se da
Palliative Performance Scale (PPS). Em 2002, aperfeiou a escala, agregando texto de
instrues e definies(1, 11).
38

A escala possui 11 nveis de performance, da 0 a 100, divididos em intervalos de 10,


ou seja, no existem valores intermedirios.
A PPS deve ser utilizada todos os dias para pacientes internados, em todas as consultas ambulatoriais e visitas domiciliares.
A traduo oficial para o portugus est sendo desenvolvida por profissionais da Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP), em So Paulo. O Quadro 1 mostra a
traduo preliminar brasileira.
Quadro 1 Palliative Performance Scale (PPS)
Atividade e evidncia
Deambulao
Autocuidado
%
de doena
Atividade normal
Completa
e trabalho, sem
Completo
100
evidncia de doena
Atividade normal
Completa
e trabalho, alguma
Completo
90
evidncia de doena
Atividade normal
Completa
com esforo, alguma
Completo
80
evidncia de doena
Incapaz para o
Reduzida
trabalho, doena
Completo
70
significativa
Incapaz para hobbies/
Assistncia
Reduzida
trabalho domstico,
60
ocasional
doena significativa
Maior parte
Incapacitado para
do tempo
Assistncia
qualquer trabalho,
50
sentado ou
considervel
doena extensa
deitado
Incapaz para
Maior parte
Assistncia
a maioria das
do tempo
quase
40
atividades, doena
acamado
completa
extensa
Incapaz para
Totalmente
Dependncia
qualquer atividade,
30
acamado
completa
doena extensa
Incapaz para
Totalmente
Dependncia
qualquer atividade,
20
acamado
completa
doena extensa
Incapaz para
Totalmente
Dependncia
qualquer atividade,
10
acamado
completa
doena extensa
Morte

Ingesta

Nvel da
conscincia

Normal

Completo

Normal

Completo

Normal ou
reduzida

Completo

Normal ou
reduzida

Completo

Normal ou
reduzida

Completo ou
perodos de
confuso

Normal ou
reduzida

Completo ou
perodos de
confuso

Normal ou
reduzida

Completo ou
sonolncia,
+/- confuso

Completo ou
sonolncia,
+/- confuso
Mnima a Completo ou
pequenos sonolncia,
goles
+/- confuso
Cuidados Sonolncia
com a
ou coma, +/boca
confuso

Normal ou
reduzida

Fonte: Victoria Hospice Society. J Pall Care, v. 9, n. 4, p. 26-32. Traduo livre de Maria Goretti Maciel/
Ricardo Tavares de Carvalho.
39

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

A PPS tem sido usada na tomada de decises em Cuidados Paliativos e parece ter
algum valor prognstico quando associada a outros sintomas, como edema, delirium,
dispneia e baixa ingesta alimentar(6-8, 12).
A construo de um grfico dirio a partir dos registros da PPS tem ajudado na compreenso da evoluo da doena em pacientes internados na enfermaria de Cuidados Paliativos
do Hospital do Servidor Pblico Estadual (HSPE) desde o incio de janeiro de 2009.
Exemplo:
O sr. A. S., 89 anos, com diagnstico de carcinoma espinocelular de esfago, era
acompanhado no domiclio, e o ltimo registro de PPS era de 60% em 4 de janeiro, uma
semana antes da internao hospitalar, que durou 19 dias. No pronto-socorro, em 12 de
janeiro, a queixa inicial era de confuso e sonolncia e PPS de 40%, atribudos inicialmente infeco do trato urinrio. No primeiro dia na enfermaria, fez quadro de delirium
agitado seguido de torpor, caindo a PPS para 10%. O diagnstico definitivo foi de hipercalcemia. Iniciado o tratamento, houve resposta razovel, elevando a PPS para 30%. Aps
sete dias de tratamento e ajustes teraputicos, comeou a recuperar desempenho funcional e retornou a 50%, patamar ideal para alta hospitalar, em 29 de janeiro (Figura).
70%
60%
50%
40%
30%
PPS

20%
10%

Alta

28/jan

27/jan

26/jan

25/jan

24/jan

23/jan

22/jan

21/jan

20/jan

19/jan

18/jan

17/jan

16/jan

15/jan

Internao

PS

Domiclio

0%

Figura PPS diria, paciente A. S., 89 anos, CEC de esfago


Fonte: Registros dirios, enfermaria de Cuidados Paliativos, HSPE, 2009.
PS: pronto-socorro; PPS: Palliative Performance Scale.

Avaliao de sintomas
Objetivo e tarefa dos Cuidados Paliativos, a avaliao de sintomas deve ser realizada
de forma sistemtica na admisso, nas evolues dirias, consultas ambulatoriais e visitas
domiciliares.
A Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS), desenvolvida no Canad, um instrumento valioso nessa tarefa. Consiste num pequeno questionrio com nove sintomas
determinados e um dcimo, de livre escolha do paciente, que passar a ser registrado diariamente. A cada sintoma solicita-se ao paciente que atribua uma nota de 0 a 10, sendo
40

0 a ausncia do sintoma e 10, a sua maior intensidade. O profissional deve se manter imparcial e permitir que o paciente expresse a sua prpria avaliao. A ESAS inclui sintomas
objetivos e subjetivos. Na impossibilidade de o paciente estabelecer uma comunicao
coerente (dementados, por exemplo), a ESAS pode ser preenchida por seu cuidador com
base na observao cuidadosa do seu comportamento, e, nesse caso, os sintomas subjetivos (cansao, depresso, ansiedade e mal-estar) devem ser deixados em branco(2-4, 5).
A traduo para o portugus que apresentamos foi realizada pela Dra. Isabel Galria
Neto, de Portugal, e sua validao no Brasil est em andamento.
A ESAS deve ser avaliada criteriosamente todos os dias e usada como plataforma para
as aes necessrias para o alvio de sintomas, usando-se todos os recursos necessrios
para esse fim (Quadro 2).
Por princpio, nenhum questionamento deve ser feito ao paciente se no for utilizado em
seu benefcio. Por isso que os interrogatrios devem ser breves, objetivos e prticos tambm
para a equipe. Em Cuidados Paliativos, escalas longas e cansativas devem ser evitadas.
Alm da ESAS, deve ser realizado o registro livre do motivo principal da consulta ou
internao, das necessidades do doente e das suas preocupaes subjetivas. Novas observaes e elaboraes acerca de sua evoluo e percepo da doena devem ser sempre
registradas.
Quadro 2 Escala de Avaliao de Sintomas de Edmonton (ESAS)
Avaliao de sintomas:
Paciente:

Registro:

Preenchido por: ________________________

Data:

Por favor, circule o n que melhor descreve a intensidade dos seguintes sintomas neste
momento (tambm se pode perguntar a mdia durante as ltimas 24 horas).
Sem dor

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior dor possvel

Sem cansao

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior cansao possvel

Sem nusea

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior nusea possvel

Sem depresso

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior depresso possvel

Sem ansiedade

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior ansiedade possvel

Sem sonolncia

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior sonolncia possvel

Muito bom apetite

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior apetite possvel

Sem falta de ar

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior falta de ar possvel

Melhor sensao de
Pior sensao de
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
bem-estar possvel
bem-estar possvel
Outro problema

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Fonte: Regional Palliative Care Program, Capital Health, Edmonton, Alberta, 2003.
Traduzido e adaptado ao portugus por Neto, IG. 2006.
41

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Exames fsico e complementares e avaliaes de especialistas


Os procedimentos clnicos em Medicina Paliativa so os mesmos da prtica clnica.
Porm, por princpio, o Cuidado Paliativo objetiva o bem-estar e o conforto do doente.
Isso significa que nenhum exame clnico, nenhuma coleta de exames ou outra forma
de investigao devem ser realizados se no tiverem por objetivo a compreenso necessria ao alvio de um sintoma ou ao controle de situao potencialmente reversvel.
Especialmente na fase final da vida, nada justifica, por exemplo, aplicar ao doente um estmulo doloroso para investigar seu nvel de conscincia, colher exames ou realizar exames de
imagem apenas para documentao do caso, utilizar placebos ou suspender analgsicos e outros
medicamentos agora essenciais para testar nvel de conscincia no doente. Avaliaes e procedimentos especializados que no tragam benefcio para o doente no devem ser solicitados.

Decises teraputicas
Um pronturio em Cuidados Paliativos deve conter todas as decises teraputicas
tomadas a partir de uma avaliao clnica:
medicamentos e doses;
incio ou suspenso de medidas;
solicitaes de exames e avaliaes;
necessidades de intervenes psquicas;
necessidades sociais;
intervenes realizadas ou solicitadas com a famlia;
necessidades espirituais;
efeito esperado das aes.

Impresso e prognstico
Componentes fundamentais da avaliao em Cuidados Paliativos, a impresso acerca
do estado em que se encontra o doente, a expectativa acerca do tratamento proposto
e a impresso prognstica devem constar na admisso e todas as vezes em que forem
modificadas ao longo do tempo.
Uma forma simplificada de fazer o registro e comunicar o prognstico estabelecer prazos:
horas a dias (pacientes com perfil de ltimas 48 horas);
dias a semanas (perfil de ltimas semanas de vida);
semanas a meses (habitualmente at seis meses de expectativa);
meses a anos (para expectativas superiores a seis meses).

Plano de cuidados
Considerando a possibilidade de trabalho em rede assistencial, fundamental que cada
consulta, visita ou internao resulte em um plano de cuidados ao paciente e famlia. Qualquer que seja a fase da doena, fundamental ter clareza do problema, das necessidades, da
evoluo em que se encontra e da possibilidade de antever e prevenir novas crises.
O plano de cuidados deve ser claro o bastante para que o tratamento proposto possa
ser continuado por toda a rede assistencial, inclusive em unidades de emergncia e hos42

pitais gerais onde o paciente poder ser atendido por outras equipes.
O Quadro 3 prope um modelo de plano de cuidados de preenchimento simples e objetivo. Nele prioriza-se o registro da identificao do doente, do cuidador e do mdico responsvel, dos principais diagnsticos, da PPS (em caso de internaes inicial e final), da ltima ESAS,
das medicaes em uso e, por fim, das recomendaes para as prximas semanas.
Quadro 3 Plano de cuidados
Servio de Cuidados Paliativos
Nome:

Plano de cuidados
Idade:
Pronturio:

Cuidador:
Mdico:

CRM:

Diagnsticos:
1
2
3
4
5
6
Escala de avaliao de sintomas de Edmonton
Dor
0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10
Fadiga
0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10
Nusea
0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10

Sexo:

Data:
PPS inicial:

PPS atual:

Medicamentos
1.
2.
3.

Depresso

0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 4.

Ansiedade
Sonolncia

0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 5.
0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 6.

Falta de apetite 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 7.
Falta de ar
0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 8.
Mal-estar
0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 9.
Outro sintoma 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 10.
Recomendaes:

Retorno:

Profissional:

PPS: Palliative Performance Scale.


43

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Exemplo:
manter curativos das feridas com metronidazol tpico;
vigiar capacidade de deglutio;
vigiar sintomas de hipercalcemia;
ter ateno filha mais nova e s netas;
providenciar iseno de transporte para a filha cuidadora.

Sugesto de impressos
Os impressos usados em unidades de Cuidados Palaitivos devem ser simples, de
fceis visualizao e preenchimento, sem omitir informaes fundamentais.
No Anexo 1 h uma ficha de encaminhamento para ser usada por outros servios
ou especialidades para referir pacientes unidade de Cuidados Paliativos. No verso,
a equipe preenche dados sobre o cuidador e endereos, determina a PPS circulando
os itens compatveis e, com base na performance, determina a forma de atendimento. Pacientes com PPS igual ou superior a 50% podem ser atendidos em unidade ambulatorial. Aqueles com PPS entre 30% e 40% devem ser atendidos no domiclio, e os
com PPS de 20% ou 10% devem ser referidos para atendimento imediato em unidade de internao quando forem portadores de doena rapidamente progressiva.
O Anexo 2 composto por uma ficha mdica ambulatorial para ser usada na
primeira consulta, em frente e verso.
O Anexo 3 uma sugesto de ficha de pronturio domiciliar, com base no plano
de cuidados que deve ser renovado a cada visita. O verso da ficha usado para texto
livre, caso o profissional julgue necessrio.
As fichas esto acessveis para download no site da ANCP: www.paliativo.org.br.

Referncias
1. ANDERSON, F. et al. Palliative Performance Scale (PPS): a new tool. J Palliat Care, v. 12, n. 1,
p. 5 e 11, 1996.
2. BRUERA, E. et al. The Edmonton Symptom Assessment System (ESAS): a simple method of the
assessment of palliative care patients. Journal of Palliative Care, v. 7, p. 6-9, 1991.
3. BRUERA, E.; MACDONALD, S. Audit methods: the Edmonton Symptom Assessment. In:
Higginson, I. ed. Clinical audit in palliative care. Oxford: Radcliffe Medical Press, p. 61-77, 1993.
4. CAPITAL HEALTH. Guidelines for using Edmonton Symptom Assessment System (ESAS). Capital
Health, PDF, 2001.
5. CHANG, V. T.; HWANG, S. S.; Feuerrman, M. Validation of the Edmonton Symptom Assessment
Scale. Cancer, v. 88, n. 9, p. 2164-71, 2000.
6. HEAD, B.; RITCHIE, C. S.; SMOOT, T. N. Prognostication in hospice care: can the palliative
performance scale help? Journal of Palliative Medicine, v. 8, n. 3, p. 492-502, 2005.
7. LAU, F. et al. Using the Palliative Performance Scale to provide meaningful survival estimates.
Journal of Pain and Symptom Manegement, in press, 2009.
8. MORITA, T. et al. Validity of the Palliative Performance Scale from a performance scale from a
survival perspective. J Pain Symptom Manage, v. 18, n. 1, p. 2-3, 1999. [letter].
9. OTOOLE, D. M.; GOLDEN, A. M. Evaluating cancer patients for rehabilitation potential. West J
Med, v. 155, p. 384-7, 1991.
10. SCHAG, C. C.; HEINRICH, R. L.; Ganz, P. A. Karnofsky performance status revisited: reliability,
validity, and guidelines. J Clin Oncology, v. 2, p. 187-93, 1984.
44

11. VICTORIA HOSPICE SOCIETY. Palliative Performance Scale (PPS), 2004.


12. VIRIK, K.; GLARE, P. Validation of the Palliative Performance Scale for inpatients admitted to a
palliative care unit in Sydney, Australia. J Pain Symptom Manage, v. 23, n. 6, p. 455-7, 2002.

45

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Anexo 1
FICHA DE ENCAMINHAMENTO

CUIDADOS PALIATIVOS

NOME:
Idade:

Sexo:

N pronturio:

Servio:
Mdico:

CRM:

Diagnstico principal poca:

Diagnsticos secundrios:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Tratamentos realizados:

Necessidades, sintomas e cuidados especiais:

Medicamentos em uso:

Encaminhar o familiar com esta ficha ao 12 andar, Ala Par Cuidados Paliativos
46

Anexo 2
SERVIO DE CUIDADOS PALIATIVOS

FICHA DE ATENDIMENTO AMBULATORIAL

NOME:

Idade:
Karnofsky:

Encaminhamento:
Acompanhante:

Data:

Diagnstico principal:

Data:

Diagnsticos secundrios:

Outros diagnsticos:

Motivo da consulta:

Tratamento realizado:

47

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Anexo 3
SERVIO DE CUIDADOS PALIATIVOS:

VISITA MDICA DOMICILIAR:

DATA:
NOME:
Cuidador:
Diagnsticos:

PPS:

1
2
3
4
5
6
Avaliao:

ESAS: Escala de Avaliao de Sintomas de Edmonton

Medicamentos:

Sem dor = 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10

1.

Sem cansao = 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10

2.

Sem nusea = 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10

3.

Sem depresso = 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10

4.

Sem ansiedade = 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 5.
Sem sonolncia = 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 6.
Muito bom apetite = 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10

7.

Sem falta de ar = 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10

8.

Melhor sensao = 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 9.
de bem-estar possvel
Recomendaes:

Retorno:

PPS: Palliative Performance Scale.


48

Mdico:

Comunicao em Cuidados Paliativos


Maria Jlia Paes da Silva
Monica Martins Trovo de Arajo

Sentido da comunicao em Cuidados Paliativos


Uma vez que se relacionar estar com o outro, fazendo uso de habilidades de comunicaes verbal e no-verbal para emitir e receber mensagens(12), a comunicao um
elemento fundamental na relao humana e um componente essencial do cuidado. O
emprego adequado de tcnicas e estratgias de comunicao interpessoal pelos profissionais da sade medida teraputica comprovadamente eficaz, permitindo ao paciente
compartilhar medos, dvidas e sofrimento, contribuindo para a diminuio do estresse
psicolgico e garantindo a manifestao de sua autonomia(2, 7).
Para os pacientes sob Cuidados Paliativos, a comunicao interpessoal e o relacionamento humano so ressignificados, representando a essncia do cuidado que sustenta f
e esperana nos momentos mais difceis que so enfrentados(1).
O paciente sob Cuidados Paliativos deseja ser compreendido como um ser humano
que sofre porque, alm da dor fsica, possui conflitos existenciais e necessidades que os
frmacos ou os aparelhos de alta tecnologia no podem suprir. Assim, ademais de compartilhar seus medos e anseios relacionando-se com seus pares, ele necessita sentir-se
cuidado, amparado, confortado e compreendido pelos profissionais da sade responsveis
por ele. Expresses de compaixo e afeto na relao com o paciente trazem a certeza
de que ele parte importante de um conjunto, o que ocasiona sensao de proteo e
consolo, alm de paz interior(6).
Para que essas necessidades sejam atendidas e o cuidado ao fim da vida seja bemsucedido, necessrio que os profissionais da sade resgatem a relao interpessoal emptica e compassiva como base para suas aes e condutas. Mais do que habilidades
tcnicas para diagnosticar e tratar, alm de informaes sobre doena e tratamento, os
pacientes que vivenciam a terminalidade esperam que a relao com os profissionais da
sade seja alicerada por compaixo, humildade, respeito e empatia. Na prtica a implementao e a sustentao desses conceitos subjetivos possvel com o uso adequado de
habilidades de comunicao.
O Quadro 1 evidencia o sentido da comunicao interpessoal no cuidado ao final da vida.

O que precisamos entender sobre comunicao?


Independente da rea de formao bsica ou da categoria profissional, os profissionais da sade tm como base de seu trabalho as relaes humanas e, por isso, precisam
aprimorar suas habilidades de comunicao. Mdicos, enfermeiros, fisioterapeutas, psiclogos e outros especialistas que trabalham com seres humanos em situao de doena e
sofrimento, principalmente com aqueles que vivenciam a terminalidade, necessitam saber
no apenas o que, mas quando e como falar. Precisam at mesmo saber o momento de
calar, substituindo a frase por um toque afetivo ou potencializar o efeito de um ansiol49

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Quadro 1 - Metas para a comunicao ao final da vida


Ao final da vida, espera-se que uma comunicao adequada permita:
Conhecer problemas, anseios, temores e expectativas do paciente
Facilitar o alvio de sintomas de modo eficaz e melhorar sua autoestima
Oferecer informaes verdadeiras, de modo delicado e progressivo, de acordo com as
necessidades do paciente
Identificar o que pode aumentar seu bem-estar
Conhecer seus valores culturais, espirituais e oferecer medidas de apoio
Respeitar/reforar a autonomia
Tornar mais direta e interativa a relao entre profissional da sade e paciente
Melhorar as relaes com os entes queridos
Detectar necessidades da famlia
Dar tempo e oferecer oportunidades para a resoluo de assuntos pendentes
(despedidas, agradecimentos, reconciliaes)
Fazer com que o paciente se sinta cuidado e acompanhado at o fim
Diminuir incertezas
Auxiliar o paciente no bom enfrentamento e na vivncia do processo de morte
tico com um bom par de ouvidos, estando mais prximo e acessvel s reais necessidades
dos pacientes.
Comunicao interpessoal no se resume troca de mensagens entre duas ou mais
pessoas, tampouco mera transmisso de informaes. Trata-se de um processo complexo que envolve percepo, compreenso e transmisso de mensagens por parte de cada
sujeito envolvido na interao, considerando-se contexto, cultura, valores individuais,
experincias, interesses e expectativas de cada um(10).
Todo processo de comunicao constitudo por duas dimenses: verbal e no-verbal.
A verbal aquela que ocorre por meio de palavras, com o objetivo de expressar um pensamento, clarificar um fato ou validar a compreenso de algo(12). Porm ela insuficiente
para caracterizar a complexa interao que ocorre no relacionamento humano. necessrio
qualific-la, oferecer-lhe emoes, sentimentos e adjetivos, para que seja possvel perceber e
compreender no s o que significam as palavras, mas tambm os sentimentos implcitos na
mensagem; e a dimenso no-verbal do processo de comunicao que permite demonstrao e compreenso dos sentimentos nos relacionamentos interpessoais. A linguagem verbal
qualificada pelo jeito e tom de voz com que as palavras so ditas, por gestos que acompanham
o discurso, olhares e expresses faciais, postura corporal, distncia fsica que as pessoas mantm umas das outras e at mesmo por roupas, acessrios e caractersticas fsicas.
Para facilitar o estudo da comunicao no-verbal, prope-se classific-la(12) em
paralinguagem, cinsica, proxmica, caractersticas fsicas, fatores do meio ambiente e
tacsica.
A paralinguagem refere-se a qualquer som produzido pelo aparelho fonador e utilizado no processo de comunicao, ou seja, o modo como falamos. Representam-na os
rudos, a entonao da voz, o ritmo do discurso, a velocidade com que as palavras so
ditas, o suspiro, o pigarrear, o riso e o choro. tambm chamada paraverbal e confere
emoo s informaes transmitidas verbalmente.
50

O termo cinsica, criado por Ray Birdwhistell, precursor no estudo da fala e dos
sinais emitidos pelo corpo durante as interaes, diz respeito linguagem corporal. caracterizado por gestos, expresses faciais, olhar, caractersticas fsicas e postura corporal.
Conhecer a linguagem do corpo importante no apenas por trazer informaes sobre o
outro, mas tambm para o autoconhecimento.
A proxmica aborda as teorias que dizem respeito ao uso que o homem faz do espao fsico dentro do processo de comunicao. O neologismo proxmica foi criado por
Edward Hall, ao identificar os fatores envolvidos na distncia que o indivduo mantm do
outro na interao.
O toque e todas as caractersticas envolvidas so estudados pela cinsica. O contato
fsico capaz de provocar, por meio de seus elementos sensoriais, alteraes neuromusculares, glandulares e mentais. No apenas em carter tcnico e instrumental, mas
tambm como forma de oferecer apoio e demonstrar afeto, o toque um instrumento
teraputico valioso na rea da sade(12).
A comunicao no-verbal fundamental para o estabelecimento do vnculo que
embasa o relacionamento interpessoal, imprescindvel na relao entre profissionais
da sade e pacientes(1, 4, 11, 13). Com frequncia, mesmo antes que a interao direta
com o paciente acontea, existe um julgamento prvio a respeito do profissional com
base na anlise de seu comportamento e caractersticas no-verbais, expressos nos
corredores do hospital ou na interao com os outros colegas. E pode ser at nesse
momento que o paciente decida se o profissional ou no digno de sua confiana e se
quer ou no ser cuidado por ele, sem que palavra alguma seja trocada entre ambos.
principalmente por meio da emisso dos sinais no-verbais do profissional da
sade que o paciente desenvolve confiana e permite que se estabelea uma relao
teraputica efetiva. Assim, tanto o comportamento verbal quanto o no-verbal do
profissional devem demonstrar empatia e transmitir segurana, conforme evidencia
o Quadro 2.
Ao cuidar do paciente em processo de morte, uma das principais habilidades de comunicao necessrias ao profissional a escuta. Ela, atenta e reflexiva, um dos mais
importantes instrumentos do profissional da sade que atua em Cuidados Paliativos, visto
que permite identificar as reais demandas dos pacientes. Sentar-se ao lado do paciente,
mostrando-se interessado por sua histria e disponvel para ouvi-lo e compreend-lo
uma maneira comprovadamente eficaz de assisti-lo emocional e espiritualmente. Ser
ouvido uma importante demanda de quem vivencia a terminalidade(4).
Quadro 2 - Elementos essenciais do comportamento emptico
Comportamento emptico envolve:
Manter contato com os olhos durante aproximadamente 50% do tempo da interao
Ouvir atentamente
Permanecer em silncio enquanto o outro fala, utilizando eventualmente meneios positivos
Sorrir
Manter tom de voz suave
Voltar o corpo na direo de quem fala e manter os membros descruzados
Utilizar, eventualmente, toques afetivos em braos, mos ou ombros
51

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Quando se utiliza adequadamente a comunicao interpessoal no contexto dos Cuidados Paliativos, frequentemente possvel decifrar informaes essenciais e, dessa forma, diminuir a ansiedade e a aflio de quem est prximo da morte, proporcionando
mais qualidade ao nosso cuidar e conquistando mais satisfao pessoal. O Quadro 3
identifica estratgias de comunicaes verbal e no-verbal que devem ser utilizadas na
ateno a pacientes sob Cuidados Paliativos.

As notcias difceis: como falar a respeito de perdas, terminalidade e morte


Em um contexto de desenvolvimentos tcnico e cientfico mpares na histria das
cincias da sade, em que a percepo de que quase todos os problemas podem ser resolvidos com o uso de aparatos tecnolgicos, a terminalidade e a morte permanecem como
limites ao ser humano. Desse modo, pacientes, familiares e at mesmo os profissionais da
sade evitam falar sobre o tema. Cria-se, assim, uma situao conhecida como cerca ou
conspirao de silncio(9).
Essa condio se manifesta com a transmisso de mensagens ambivalentes, nas quais
o discurso verbal otimista e focado em assuntos diversos e superficiais contradito pela
linguagem no-verbal, que expressa claramente o agravamento da situao.
Profissionais e familiares, por acharem que podero aumentar o sofrimento e a depresso, evitam falar sobre terminalidade e morte para poupar o paciente, que, por sua
vez, visando proteger suas pessoas queridas, tambm evita abordar o assunto. Cria-se, assim, uma espcie de isolamento emocional: de um lado, o paciente, e do outro, a famlia,
todos com sentimentos, dvidas e anseios semelhantes, porm no compartilhados.
Receber boas informaes (honestas, claras e compassivas) um desejo universal
dos pacientes em estado avanado da doena, conforme evidencia a literatura(3, 5, 14, 16).
Em estudo realizado no Brasil com 363 pacientes, identificou-se que mais de 90% dos
entrevistados desejam ser informados sobre suas condies de sade, incluindo eventuais
diagnsticos de doenas graves(5).
Outro estudo europeu(16), realizado com 128 indivduos que tiveram o diagnstico de
cncer incurvel, revelou que grande parte desses doentes gostaria de ser informada sobre
opes de tratamento, efeitos colaterais, sintomas fsicos e como e onde encontrar ajuda
e aconselhamento a respeito de dietoterapia, cuidados psicossociais e complementares.
Embora muitos pacientes queiram saber sobre sua condio de sade, eles tambm
tm o direito de no querer receber informaes a esse respeito. Nesse caso, seu desejo
precisa ser respeitado e torna-se necessrio identificar um familiar ou algum prximo
que possa receber as informaes e ser o interlocutor.
A comunicao de notcias difceis ou ms uma das mais penosas tarefas do profissional da sade. Isso porque eles aprendem nos bancos da academia a salvar vidas e
buscar a sade, e no a lidar com situaes de perdas de sade, vitalidade, esperana
e morte. Assim, uma das dimenses em que esse profissional mais almeja desenvolver
habilidades na comunicao de notcias difceis, como informar o diagnstico de uma
doena sem possibilidades de cura, a piora irreversvel do quadro ou mesmo comunicar a
morte para os familiares.
Uma questo muito frequente sobre contar ou no ao paciente. E, medida que respostas no so encontradas para este questionamento, utiliza-se a mentira piedosa ou o
silncio cheio de significados dbios. Contudo, h alternativas para esse tipo de situao:
52

Quadro 3 - Estratgias para a adequada comunicao ao final da vida


Verbais

No-verbais

Repetir a informao pausadamente,


sempre que for necessrio

Ouvir reflexivamente

Validar a compreenso do que foi falado,


estimulando comparaes

Utilizar toque afetivo (mos, braos ou


ombros)

Utilizar clareza e sinceridade no que for


dito

Sorrir

Disponibilizar tempo e verbalizar a


disponibilidade para interao

Utilizar o silncio

Estabelecer opes e apontar diferentes


pontos de vista

Estar junto com mais frequncia


(presena)

Oferecer feedback ao que o outro


manifesta

Manter proximidade fsica,


preferencialmente sentando-se prximo
ao outro

Utilizar linguagem coloquial, com


vocabulrio adequado compreenso do
outro

Atentar para as prprias expresses


faciais

Verbalizar disponibilidade para o


cuidado e no-abandono, compreenso e
aceitao

Identificar emoes e sentimentos nas


expresses faciais do outro

Evitar a conspirao de silncio (no


evitar falar sobre o assunto doena/
terminalidade)

Manter contato visual

Repetir as ltimas palavras ditas pela


pessoa para estimul-la a aprofundar o
assunto

Atentar para a postura corporal (membros


descruzados e relaxados, orientao
do trax na direo do outro, cuidado
com gestos excessivos ou que denotam
ansiedade)

Estimular verbalizao de medos e


angstias

Utilizar tom de voz adequado

Oferecer reforos positivos: elogie as


conquistas do outro

Atentar para as reaes que voc provoca


no outro

Utilizar perguntas abertas para estimular


a expresso de sentimentos e valorizar os
sentimentos identificados

Promover ambiente reservado e tranquilo


para uma conversa

Estabelecer, junto com o paciente, metas


e planos de ao para atingi-las

Atentar para sua prpria aparncia fsica


(vesturio adequado, asseio)

Evitar rudos que dispersem a ateno


Valorizar todas as informaes dadas pelo
(campainha de telefone celular, por
paciente ou seu familiar
exemplo)
53

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

o uso de habilidades de comunicao pode auxiliar o profissional a modificar o foco da


questo de contar ou no para como informar.
Ao invs da mentira piedosa, pode-se utilizar a sinceridade prudente e progressiva,
transmitindo ao paciente as informaes de acordo com suas condies emocionais, de
modo gradual e suportvel. E, nesse contexto, so essenciais adequadas percepo e interpretao dos sinais no-verbais do paciente, que permitiro a identificao do estado
emocional do doente e mostraro ao profissional at onde ir naquele momento.
Ao comunicar notcias difceis importante que o profissional mostre ateno, empatia e carinho em seu comportamento e sinais no-verbais. A expresso facial, o contato
visual, a distncia adequada e o toque em mos, braos ou ombros ajudam, conforme j
referido, a demonstrar empatia e oferecer apoio e conforto. O paciente precisa sentir que,
por pior que seja sua situao, ali se encontra algum que no o abandonar, em quem
poder confiar e que poder cuidar dele. O Quadro 4 traz estratgias para a comunicao
progressiva de notcias difceis.
Quadro 4 - Estratgias para a comunicao progressiva de notcias difceis
Etapas
Estratgias
Escolha o local, de preferncia onde haja acomodaes para sentar
Prepare-se
Cuide da privacidade
para comunicar
Reserve tempo para a conversa
Descubra
Utilize perguntas abertas: o que voc sabe sobre sua doena? O que
o quanto o
voc teme sobre sua condio?
paciente sabe, Atente aos sinais no-verbais do paciente durante as respostas
o quanto quer Identifique sinais de ansiedade extrema ou sofrimento exacerbado,
ou aguenta
avaliando as condies emocionais do paciente
saber
Informe com tom de voz suave, porm firme, utilizando vocabulrio
adequado compreenso do outro
Seja claro e faa pausas para que o paciente tenha oportunidade de
Compartilhe a falar
informao
Valide a compreenso, fazendo perguntas curtas
Utilize o toque afetivo e a proximidade fsica
Verbalize compaixo e solidariedade ao sofrimento do outro
Permanea junto do paciente
Acolha os
Permita e estimule a expresso de sentimentos (de modo verbal e/ou
sentimentos
no-verbal)
Verbalize disponibilidade para ouvi-lo
Fale concisamente sobre sintomas, possibilidades de tratamento e
prognsticos
Estabelea, junto com o paciente, metas a curto e mdio prazos e
Planeje o
aes para atingi-las
seguimento
Verbalize a disponibilidade para o cuidado e o no-abandono
Deixe claro como e onde encontr-lo, se necessrio
54

A comunicao como instrumento teraputico na identificao das


necessidades emocionais e espirituais
Independente de idade, etnia ou sexo, alguns pensamentos e sentimentos so frequentes a quem vivencia a terminalidade, como a preocupao com os familiares que
ficam, o medo do desconhecido perante a morte, o sofrimento intenso no momento da
morte e estar sozinho quando tudo isso acontecer, que so comuns e geram intenso
sofrimento psquico para o doente. Reflexes sobre o processo de reviso de sua vida
tambm so frequentemente realizados e podem trazer angstias para o paciente que
tem assuntos inacabados ou conflitos a serem resolvidos.
Se o paciente ainda capaz de verbalizar, pode haver o desejo de compartilhar
com algum da equipe de sade ou com familiares os seus sentimentos e anseios. E
mesmo quando j no mais possvel falar sobre seus anseios, o paciente que vivencia
a terminalidade demonstra de maneiras no-verbal e fisiolgica seu sofrimento. Nesse
contexto, as palavras mostram-se secundrias e a comunicao no-verbal assume o
papel de instrumento do cuidado nessa fase final.
Os Quadros 5 e 6 evidenciam necessidades espirituais e emocionais ao final da vida
e apontam estratgias teis de comunicao para abordar tais necessidades.
Quadro 5 - Necessidades espirituais expressas de modo verbal e/ou no-verbal e
estratgias de comunicao teis para o cuidado ao fim da vida
Aspectos espirituais
identificados

Necessidades
relacionadas

Estratgias de
comunicao

Reflexes ou
questionamentos sobre o
significado da vida

Construir um sentido Ouvir atentamente; estimular


para vida e a prpria reflexo e expresso de
existncia
sentimentos (perguntas abertas)

Preocupaes com o
legado; resgate dos
relacionamentos

Agradecer e
demonstrar amor
a quem lhe
importante; perdoar
e ser perdoado;
despedir-se

Estimular, permitir e promover


reencontros; conversar com
familiares, flexibilizando horrios
de visita; promover ambiente
agradvel para essas interaes
familiares (disponibilizar cadeiras,
ambiente privativo)

Questionamentos acerca da
Estreitar relao
morte ou o que vem depois
com o Ser Supremo;
dela; ressignificao de dor
reafirmar crenas
e sofrimento

Ouvir atentamente; utilizar toque


afetivo para demonstrao de
compreenso e apoio; respeitar
momentos de silncio do outro

Aes comunicativas eficazes para a famlia na terminalidade


praticamente impossvel cuidar do indivduo de forma completa sem considerar
contexto, dinmica e relacionamento familiar. As informaes contnuas e acessveis aos
55

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Quadro 6 - Necessidades emocionais expressas de modo verbal e/ou no-verbal e


estratgias possveis de comunicao teis para o cuidado ao fim da vida
Aspectos emocionais
identificados

Necessidades
relacionadas

Estratgias possveis
de comunicao

Sentimentos de tristeza
Autoimagem e
autoestima alteradas
Medo de incapacidade e
deteriorao fsica
Medo de ter dor
Medo de estar sozinho
no momento da morte
Luto pelas perdas
antecipadas (vida,
relacionamentos etc.)

Ser ouvido
Ser aceito
Ser confortado
Ser valorizado
Sentir-se seguro
Exercer sua autonomia
Estar sempre
acompanhado
Ter valores e crenas
respeitados

Ouvir
Utilizar toque afetivo
Estar mais presente junto
ao paciente
Verbalizar no-abandono
Verbalizar
disponibilidade e interesse
Estimular visitas e
permanncia de cuidador/
acompanhante

familiares so os elementos essenciais que permitiro uma vivncia mais serena e tranquila do processo de morte do doente, sem gerar expectativas que no podem ser atendidas. Os familiares tm a necessidade de se manter informados sobre o que acontece e o
que esperar do processo de morte de seus entes. Desse modo, uma das necessidades mais
proeminentes da famlia o estabelecimento de uma comunicao clara, honesta e mais
frequente com os membros da equipe que cuidam do paciente(8).
A metanlise de vrios estudos sobre as necessidades de um familiar do paciente gravemente enfermo, em iminncia de morte, aponta que ele deseja sentir-se til no cuidado
de seu ente, entender o que est sendo feito por ele e o porqu, ser informado acerca de
mudanas nas condies clnicas e proximidade de morte, ser assegurado do conforto do
doente, poder expressar suas emoes, ter seus sentimentos compreendidos e ser confortado, encontrando algum significado na perda da pessoa amada(15).
Assim, informaes e orientaes simples e claras nesse momento so extremamente
benficas aos membros da famlia, como o estmulo para a verbalizao de sentimentos
e a escuta (Quadro 7).
Quadro 7 - Aes comunicativas no apoio ao familiar na terminalidade
Aes comunicativas eficazes
Presena mais frequente
Verbalizao de disponibilidade, compaixo e pesar pela perda
Perguntar o que ela precisa ou o que voc pode fazer para ajud-lo naquele momento
Respeitar crenas, rituais e expresso de sentimentos e, se puder, participar junto
Utilizar o toque afetivo
56

Consideraes finais
Relacionar-se com o outro essencial para a vida, porque confirma a existncia do
homem e fundamenta sua experincia humana. Por meio dos relacionamentos, os seres
humanos compartilham experincias comuns, fortalecendo seus elos e revelando similaridades, anseios e necessidades. Na terminalidade, permitem que no antecipemos a
morte de algum, medida que continuamos ouvindo e respeitando suas necessidades
e desejos. Para o profissional atento, a comunicao em Cuidados Paliativos o questiona
sobre a prpria vida e lhe permite redirecion-la, quando necessrio.

Referncias
1. ARAJO, M. M. T. Quando uma palavra de carinho conforta mais que um medicamento: necessidades
e expectativas de pacientes sob cuidados paliativos. [Dissertao] Escola de Enfermagem da Universidade
de So Paulo, So Paulo, 2006.
2. ARAJO, M. M. T; SILVA, M. J. P. Comunicando-se com o paciente terminal. Rev Soc Bras Cancer,
v. 6, n. 23, p. 16-20, 2003.
3. ASPINAL, F. et al. What is important to measure in the last months and weeks of life?: a modified
nominal group study. International Journal of Nursing Studies, v. 43, n. 4, p. 393-403, 2006.
4. CARVALHO, M. V. B. O cuidar no processo de morrer na percepo das mulheres com cncer: uma
atitude fenomenolgica. [Tese] Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo, So Paulo, 2003.
5. GULINELLI, A. et al. Desejo de informao e participao nas decises teraputicas em caso de
doenas graves em pacientes atendidos em um hospital universitrio. Rev Assoc Med Bras, v. 50, n. 1,
p. 41-7, 2004.
6. HAWTHORNE, D. L.; YURKOVICH, N. J. Human relationship: the forgotten dynamic in palliative care.
Palliative & Support Care, v. 1, n. 3, p. 261-2650, 2003.
7. HIGGINSON, I.; CONSTANTINI, M. Communication in end-of-life cancer care: a comparison of team
assessment in three European countries. Journal of Clinical Oncology, v. 17, n. 20, p. 3674-82, 2002.
8. KIRCHHOFF, K. T.; SONG, M. K.; KEHL, K. Caring for the family of the critically ill patient. Critical Care
Clinics, v. 20, 453-66, 2004.
9. KVACS, M. J. Comunicao nos programas de cuidados paliativos. In: PESSINI, L; BERTACHINI, L.
Humanizao e cuidados paliativos. So Paulo: Loyola, 2004.
10. LITTLEJOHN, S. W. Fundamentos tericos da comunicao humana. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1988.
11. SILVA, M. J. P. Comunicao com pacientes fora de possibilidades teraputicas: reflexes. Mundo
Sade, v. 27, n. 1, p. 64-70, 2003.
12. SILVA, M. J. P. Comunicao tem remdio: a comunicao nas relaes interpessoais em sade. So
Paulo: Gente, 1996.
13. STEINHAUSER, K. E. et al. Factors considered important at the end of life by patients, family,
physicians and other care providers. JAMA, v. 284, n. 19, p. 2476-82, 2000a.
14. STEINHAUSER, K. E. et al. In search of a good death: observations of patients, families and providers.
Annals of Internal Medicine, v. 132, n. 10, p. 825-32, 2000b.
15. TROUG, R.D. et al. Recommendations for end-of-life care in the intensive care unit: The Ethics
Committee of the Society of Critical Care Medicine. Critical Care Medicine, v. 29, n. 12, p. 2332-48, 2001.
16. VOOGT, E. et al. Information needs of patients with incurable cancer. Support Care Cancer, v. 13,
n. 11, p. 943-8, 2005.

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Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Modalidades de atuao e modelos de


assistncia em Cuidados Paliativos
Lus Fernando Rodrigues

Introduo
Nos ltimos 10 anos os Cuidados Paliativos tm se disseminado fortemente em todo o
mundo, e no nosso pas no tem sido diferente. O contraste que observamos, no entanto,
diz respeito justamente aos modelos de assistncia empregados nos diversos pases para
atender necessidade dos cuidados em fim de vida. Na Europa, a referncia aos hospices
como locais de cuidado intensivo na terminalidade (entendendo intensivo como presena
intensa junto ao paciente visando execuo de reavaliaes e ajustes constantes de medidas para alvio de sofrimento, e no emprego de maquinrio com tecnologia avanada)
evidencia o quo diferente a organizao dos servios pode ser.
Desde o cuidado de nvel 1, executado por equipes de sade da famlia para necessidades mais bsicas, at o de nvel 3, com equipes capacitadas para resoluo de problemas
complexos, os cenrios de atuao so diversificados(4). O objetivo deste texto explorar
vantagens e dificuldades para a execuo de cuidados em cada um desses cenrios.

Modelos de assistncia
Hospital
Historicamente, quando falamos de cuidado de sade, e principalmente quando falamos em cuidados em etapa terminal de enfermidade, imediatamente nossa mente nos
remete ao cuidado hospitalar, j que quem est muito doente, em nossa cultura, deve
procurar um hospital. E nesse ambiente que temos visto se desenvolver alguns dos
principais servios de Cuidados Paliativos no Brasil: Hospital Emlio Ribas de So Paulo,
Instituto Nacional do Cncer (INCA) no Rio de Janeiro, Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE/SP), Grupo Interdisciplinar de Suporte Teraputico Oncolgico
(GISTO) do Hospital Erasto Gaertner em Curitiba, Centro de Estudos e Pesquisas Oncolgicas (CEPON) de Florianpolis, Hospital do Cncer de Barretos, Hospital Costa Cavalcanti
de Foz do Iguau, Hospital do Cncer de Londrina, entre tantos outros servios que se
multiplicam. Existe tambm esse servio no Hospital do Servidor Pblico Municipal de So
Paulo (HSPM/SP). Ele atua em espao fsico fora do hospital, sendo algo mais prximo do
modelo de hospice existente na Europa. O ambiente hospitalar, com suas peculiaridades,
faz com que seja buscado prioritariamente como um ambiente de cuidados em fim de
vida. No Quadro 1 esto as vantagens e desvantagens desse ambiente.
Uma das maiores desvantagens do ambiente hospitalar o fato de o paciente estabelecer associao com procedimentos invasivos e por vezes dolorosos, como punes venosas ou arteriais, sondagens (urinrias, nasogstricas etc.), drenagens e intubao, num
momento da vida em que importantes so o conforto e o alvio dos sintomas. A existncia
58

de uma unidade de Cuidados Paliativos em um hospital pode dar a impresso aos outros
pacientes e familiares que uma unidade para moribundos (o que no corresponde realidade, pois o cuidado de fim de vida apenas um dos aspectos dos Cuidados Paliativos),
podendo fazer com que, desta forma, o nvel de ansiedade do paciente possa aumentar,
significando piora do controle dos sintomas psquicos.
Quadro 1 - Vantagens e desvantagens do cuidado hospitalar(2)
VANTAGENS
Profissionais disponveis 24 horas
Arsenal medicamentoso disponvel
Logstica adaptada ao ambiente
DESVANTAGENS
Horrios para visitas restritos
Nmero de acompanhantes restrito
Pacientes sob Cuidados Paliativos entre pacientes com outros diagnsticos (hospital geral)
Pacientes sob Cuidados Paliativos entre pacientes em outras etapas de doena
Unidade exclusiva para Cuidados Paliativos pode dar a m impresso de que
unidade para moribundos
Proporo pacientes-funcionrio alta, diminuindo o tempo disponvel para pacientes

Domiclio
Quando os profissionais conseguem conduzir seu mister (de tratar os pacientes fora
de possibilidade teraputica de cura e dentro da tica dos Cuidados Paliativos) de maneira
tima, abordando de forma franca, honesta e verdadeira as questes relativas a diagnstico, prognstico e planejamento de cuidados, por vezes o paciente solicita os cuidados
em sua prpria residncia.
Isso lhe confere mais conforto e serenidade, alm de poder garantir sua autonomia.
Embora possa parecer tendencioso defender o domiclio como local preferencial de cuidados por enfatizarmos os aspectos mais subjetivos do tratamento nesse ambiente, devemos avali-lo de maneira crtica e observar seus prs e contras (Quadro 2)(1).
Uma das grandes vantagens observadas o fato de permitir ao indivduo ter as suas
necessidades atendidas na medida de suas preferncias, sem a necessidade de seguir a rigidez de regras e horrios do hospital(6). Simbolicamente o domiclio representa o retorno
ao ventre materno, local de aconchego, calor e proteo, situaes que so procuradas
pelas pessoas portadoras de doena ameaadora da vida e que se encontram vulnerveis.
Como disse Rubem Alves, a morte o parto ao contrrio, e, para se fazer o caminho
inverso, necessrio retornar ao tero. Como isso fisicamente impossvel, a simbologia
do lar visto como um ambiente protetor se encaixa perfeitamente nessa observao.
No entanto, para atingirmos o sucesso no atendimento domiciliar com o enfoque
paliativo, necessrio reunir uma srie de condies que propiciar um cuidado eficaz,
como podemos verificar no Quadro 3. importante destacar que, para essa modalidade
59

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

de ateno, a anuncia do paciente e/ou da famlia extremamente importante e que,


apesar de ser possvel que o bito acontea em casa, necessrio checar se paciente e
famlia conseguiro desenvolver a capacidade de lidar com tal situao durante a evoluo do perodo de cuidado.
Quadro 2 - Vantagens e desvantagens do cuidado domiciliar
VANTAGENS
Atender as necessidades conforme a preferncia do paciente
Maior sensao de conforto e proteo
Disponibilidade dos cuidadores direcionada totalmente ao paciente
DESVANTAGENS
Dependendo da forma como o servio est estruturado, a disponibilizao de drogas
pode no ser imediata
Residir o paciente longe de recursos de sade
Dificuldade na obteno da declarao de bito para pacientes que optam por morrer
em casa
Quadro 3 Critrios para incluso no atendimento domiciliar(6)
Ter diagnstico definido
Ter um plano teraputico definido e registrado
Residir em domiclio que oferea as condies mnimas para higiene (luz e gua
encanada)
Ter cuidador responsvel e capaz de compreender as orientaes dadas pela equipe
Desejo e/ou permisso expressa para permanecer no domiclio dados pelo paciente ou
familiar no impedimento desse

Modalidades de assistncia(3)
Cncer
A histria dos Cuidados Paliativos se iniciou com o cncer, quando Cicely Saunders
cuidou de seu amigo, David Tasma, e acompanhou a trajetria de dor e sofrimento pelo
qual ele passou antes de morrer. Da surgiu a sua ideia de agregar os conhecimentos nas
vrias reas do saber cientfico e empreg-los no auxlio daqueles que sofriam at morrer.
O grande dilema tico nessa situao em que momento interromper os tratamentos
dirigidos ao tumor e comear a redirecion-los para o sofrimento em seu sentido mais
amplo(5). Ento a medicina logo percebeu que essa filosofia de cuidados poderia se estender a outros grupos de doenas.
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Doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC)


Em recente levantamento no publicado, o Sistema de Internao Domiciliar (SID) da
Secretaria Municipal de Sade de Londrina evidenciou, em 384 pacientes acompanhados
no ano de 2008, aproximadamente 14% de portadores de DPOC, segundo grupo de doenas depois das neoplasias, nmero semelhante a outros levantamentos. Dispneia, tosse e
ansiedade so sintomas frequentes nesse grupo, que devem ser abordados de forma eficaz
por equipe devidamente capacitada.

Insuficincia cardaca congestiva (ICC)


outro grupo frequente, muito associado em nosso pas a doena de Chagas, hipertenso arterial (HA) no-controlada e diabetes. As internaes hospitalares pela descompensao dessa condio contribuem para as altas taxas de ocupao hospitalar de
maneira repetitiva. Esse grupo tambm pode ser alvo dos Cuidados Paliativos.

Insuficincia renal crnica (IRC)


Tambm uma consequncia da HA e do diabetes mal controlados, encontra na terapia
renal substitutiva um modo de prolongar a vida dos pacientes portadores dessa condio.
No entanto, assim como o cncer, apresenta uma etapa terminal, principalmente aquele
paciente que no consegue o transplante e evolui para uma situao de fim de vida.
Existem trabalhos europeus que exploram as questes relativas suspenso da dilise e
conduo do paciente de forma paliativa.

Doenas neurolgicas degenerativas


Com o envelhecimento da populao aumentou a incidncia das patologias degenerativas, mormente Alzheimer e Parkinson, so doenas que no tm evoluo to acelerada como o cncer, mas que tambm tm sua etapa terminal. O controle da dor, da
obstipao, da insnia e das crises de agitao psicomotora o maior desafio no grupo de
pessoas acometidas por essas doenas.

Cuidado Paliativo na unidade de terapia intensiva (UTI)


Parece contraditria essa abordagem, pois os pacientes com doena avanada e prximos da morte no devem ser encaminhados e manejados em uma UTI, mas todos aqueles que precisarem de UTI tero o direito de receber Cuidados Paliativos. As condies
crnicas no devem, a priori, ser cuidadas em ambiente de terapia intensiva, embora
os cuidados que eles requeiram sejam intensivos no sentido de proximidade intensa do
profissional, e no em intensidade de verificao de sinais e medidas para sustentao
da vida. J os pacientes que tiverem critrios para terapia intensiva podem evoluir para
uma situao de no-reversibilidade e devem ter suas dores aliviadas. A famlia dever ser
abordada e auxiliada na elaborao do luto.

Cuidado Paliativo em pediatria


Situao das mais desafiadoras e difceis, exige do pediatra experiente que cuida
de crianas com critrios para Cuidados Paliativos toda sua habilidade para lidar com a
disrupo do binmio me-filho. A morte da criana difcil de ser aceita, no apenas por
61

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

me e familiares, mas tambm pela equipe de profissionais, que deve ser cuidadosamente
preparada para trabalhar nesse cenrio especial.

Referncias
1. DOYLE, D. et al. The Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford University Press. 3rd ed. 2006.
2. DUNLOP, R.; HOCKLEY, G. M. Hospital based palliative care teams. Oxford University Press. 1st ed. 1998.
3. EMANNUEL, L.; LIBRACH, L. Palliative care: core skills and clinical competences. Saunders Elsevier, 2007.
4. MACIEL, M. G. S. et al. Critrios de qualidade para os cuidados paliativos no Brasil. Academia Nacional
de Cuidados Paliativos, 2007.
5. PALMER, E.; HOWARTH, J. Palliative care for the primary care team, quay books. 2005.
6. RDC, 11 de 26 de Janeiro de 2006. ANVISA. Publicada no D.O.U. de 30/01/2006.

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Cuidado Paliativo em pediatria


Slvia Maria de Macedo Barbosa

Epidemiologia da morte em pediatria


A morte em pediatria um evento no-natural e normalmente no-esperado, embora seja uma realidade inquestionvel. Com os avanos tecnolgicos associados ao
progresso da cincia mdica, cada vez mais crianas vivem com condies clnicas
complexas. Nos Estados Unidos, aproximadamente 55 mil crianas e adolescentes entre 0-19 anos morrem anualmente em decorrncia dessas condies(6). Um tero das
mortes ocorre no perodo neonatal, metade no primeiro ano de vida e um quarto entre
15 e 19 anos. Na cidade de So Paulo, segundo dados levantados no Programa de Aprimoramento das Informaes de Mortalidade no Municpio de So Paulo (PROAIM), as
causas de morte por condies clnicas complexas de 0 a 19 anos tm a seguinte apresentao por ordem de incidncia: doenas cardiovasculares (DCV), neurodegenerativas
e oncolgicas(9).
O Cuidado Paliativo em pediatria deve ser considerado para uma gama de doenas
que evoluem com condies complexas crnicas, as quais crnicas so definidas como
uma condio mdica que apresenta ao menos 12 meses de sobrevivida e envolve o acometimento de um ou mais sistemas de rgos que necessitam do atendimento peditrico
especializado(4).
Vrias so as condies em pediatria que podem se beneficiar do Cuidado Paliativo,
como doenas congnitas incompatveis com a vida, desordens cromossmicas e metablicas, condies cardacas complexas e doenas neuromusculares. Doenas oncolgicas
e AIDS podem se beneficiar de intervenes paliativas precoces. Devemos, porm, lembrar
que as mortes relacionadas com o cncer tm incidncia menor do que as mortes por
outras condies no-malignas(4).
Quatro so as condies de progresso de doena para a qual os Cuidados Paliativos
esto indicados(5, 6):
condies nas quais o tratamento potencialmente curativo falhou (doenas oncolgicas
e cardacas congnitas graves ou doenas cardacas adquiridas graves);
condies nas quais o tratamento intensivo a longo prazo pode se prolongar, mas a
morte prematura esperada: fibrose cstica, infeco por HIV, desordens gstricas graves
ou malformaes, como gastroquise, epidermlise bolhosa grave, insuficincia renal em
que a dilise e o transplante no so possveis ou no so indicados, imunodeficincias
graves e distrofia muscular;
condies progressivas nas quais o tratamento quase exclusivamente paliativo, mas
pode se estender por muitos anos: doenas neurodegenerativas, doenas metablicas
progressivas, anormalidades cromossmicas como as trissomias do 13 ou do 18 e formas
graves de osteognese imperfeita;
condies neurolgicas no-progressivas que resultam em alta suscetibilidade s complicaes e morte prematura: prematuridade extrema, sequelas neurolgicas importantes
ou de doenas infecciosas, leses cerebrais hipxicas.
63

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

A definio da Organizao Mundial da Sade (OMS) enfatiza o conceito do cuidado total ativo dos pacientes e tem como meta a melhor qualidade de vida possvel
para eles e suas famlias, consistente com os seus valores, independentemente da
localizao do paciente(1, 7). De uma forma ideal, o Cuidado Paliativo uma interveno precoce que deve ser instituda no tempo do diagnstico por meio do curso da
terapia curativa. Quando o processo de doena no responde mais s intervenes
curativas, o foco do cuidado passa a ser a maximizao da qualidade de tempo que
a criana e seus familiares passam juntos enquanto se minimizam o sofrimento e a
dor. A interveno paliativa precoce deve ser considerada para todos os pacientes
que apresentam condies que colocam a vida em risco. Deve-se sublinhar que a
relao entre os Cuidados Paliativos e os cuidados curativos no de excluso mtua. Os Cuidados Paliativos no so a filosofia do cuidado que substitui os esforos
curativos ou que estendam o tempo de vida. Ao contrrio, a terapia curativa e a que
maximiza o conforto e a qualidade de vida devem se sobrepor como componentes
do cuidado(3).
Os mesmos princpios que norteiam os Cuidados Paliativos da populao adulta o
fazem com os Cuidados Paliativos peditricos, ocorrendo algumas adaptaes inerentes
faixa etria. O modelo de cuidado integral para oferecer o Cuidado Paliativo a crianas
que estejam com a vida em risco ou em condies terminais o proposto pela Academia
Americana de Pediatria (AAP)(2) e com base em cinco princpios:
respeito dignidade dos pacientes e suas famlias;
acesso a servios competentes e sensveis;
suporte para os cuidadores;
melhora dos suportes profissional e social para os Cuidados Paliativos peditricos;
progresso contnuo dos Cuidados Paliativos peditricos por meio da pesquisa e da educao.
As intervenes oferecidas pelos Cuidados Paliativos peditricos englobam trs nveis:
preocupaes com o fsico, como os sintomas: dor, fadiga, agitao, nusea, vmitos e
prurido;
preocupaes psicossociais: identificao dos medos e das preocupaes da famlia
e da criana com suporte necessrio, preservao de uma comunicao de qualidade,
identificao das expectativas e das vivncias anteriores e necessidade de suportes comportamental e espiritual;
preocupaes espirituais.
O adequado manuseio da dor e dos outros sintomas deve ser a pedra fundamental no
manejo da criana sob Cuidados Paliativos. O suporte e a educao para a famlia tambm
devem estar presentes na trajetria da doena. Os profissionais da sade responsveis
pelo cuidado devem ser capazes de discutir a possibilidade da morte, o potencial de desgastes fsico e emocional e as estratgias para essa preveno.
A importncia do adequado manuseio da dor e dos outros sintomas implica a familiaridade com o uso de estratgias teraputicas farmacolgicas e no-farmacolgicas para
o tratamento da dor, da dispneia, da nusea, dos vmitos, da sialorreia e das convulses.
A consulta equipe de Cuidados Paliativos peditricos ou especialistas em dor no deve
ser descartada.
A comunidade peditrica sofre de uma carncia de experincia em lidar com a morte.
H, nas formaes peditricas geral e especfica, falta de educao formal em Cuidados
Paliativos.
64

Institucionalmente, as barreiras para se oferecer um timo Cuidado Paliativo podem


ser superadas pelo desenvolvimento e pela implementao de protocolos clnicos e institucionais e procedimentos para os Cuidados Paliativos, final da vida e cuidados no luto.
Idealmente, esse cuidado deve ser oferecido por uma equipe interdisciplinar, na qual se
incluem mdicos, enfermeiros, assistentes sociais, psiclogos e capelania. Essa equipe
deve promover a coordenao e a continuidade do cuidado.
A importncia do tratamento da dor e dos outros sintomas no fim da vida deriva da
alta prevalncia dos sintomas e do sofrimento. No ltimo ms de vida, 89% das crianas
com cncer relatam experincias de uma grande poro de sofrimento de pelo menos
Quadro 1 Elementos essenciais na abordagem do Cuidado Paliativo peditrico(6)
Esfera fsica

reas de avaliao

Plano

Crie e dissemine os tratamentos


farmacolgico e no-farmacolgico
Preocupao Identificao da dor e dos
Medicao de emergncia em casa
fsica
outros sintomas
Consulta com a equipe de Cuidados
Paliativos, se necessrio
Converse de forma honesta
Assegure a famlia e a criana de que no
sero abandonados
Converse sobre as preocupaes sobre os
Identificao dos medos e das irmos e o resto da famlia
preocupaes da criana e da
Ajuste o cuidado s possibilidades de
famlia
resposta da famlia e da criana e aos
Identificao da forma de
estilos de comunicao
reao da criana e dos estilos
Comunique-se com a criana segundo o
Preocupao de comunicao
grau de desenvolvimento
psicossocial
Discusso de experincias
Modifique os planos de cuidados e
prvias sobre a morte e sobre
as escolhas com base nas experincias
o morrer e outros eventos
anteriores da criana
traumticos
Encaminhe, se necessrio, a criana e seus
Avaliao de recursos para o
familiares para profissionais de sade mental
suporte do luto
Planeje o seguimento da famlia aps a
morte da criana
Garanta famlia que no ser
abandonada
Encaminhe paciente e sua famlia para o
atendimento espiritual adequado
Fazer uma avaliao das
Oferea-se, se a famlia quiser, para
Preocupaes questes espirituais (rever os
explicar a doena para o responsvel pelo
espirituais
sonhos da criana, esperana,
atendimento religioso
valores da vida, credos e f)
Permita que haja tempo para que a
criana e sua famlia reflitam sobre os
significados da vida e os seus propsitos
65

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP


Quadro 1 (continuao)

Quem toma as decises


Comunique a toda equipe de sade
responsvel pelos cuidados o nome do
responsvel pelas decises
Fornea informaes necessrias para o
entendimento
Estabelea consenso sobre o que se
espera da trajetria da doena
Identificao dos responsveis Identifique os efeitos da doena na
capacidade funcional da criana e na sua
Discusso da trajetria da
qualidade de vida
doena
Identifique o tempo provvel at a morte.
Cuidado
Identificar as metas do
avanado
cuidado
Estabelea se as medidas so curativas,
Itens dos cuidados e das
incertas ou de conforto primrio
preocupaes prximas ao fim Comunique as metas para a equipe de
da vida
sade
Crie ou dissemine os planos do cuidado,
refletindo as escolhas para intervenes
especficas relacionadas com as mudanas
no status de sade
Fornea informaes antecipadas sobre
as mudanas fsicas que ocorrem prximo
morte, a quem chamar e quem manejar os
sintomas da criana
Identifique o coordenador do cuidado e
mostre que o contato sempre possvel
Insira novos profissionais, se necessrio,
para alcanar as metas do cuidado (equipe
de Cuidados Paliativos)
Plano de cuidado disponvel para toda a
Estabelecer comunicao
equipe
e coordenao com a equipe
Garanta criana e aos familiares que
mdica
as metas do cuidado sero alcanadas
Preferncias de local de
independentemente do local do cuidado
Preocupaes cuidado para a criana e sua
Converse sobre os planos, sobre o local da
prticas
famlia
morte, contatos na hora da morte
Conhecer domiclio e
ambiente escolar da criana
Plano de cuidados que leva o ambiente
Avaliao do status corrente em considerao
presente e futuro
Tente visitar locais como a escola para
promover educao e suporte, se possvel
em parceria com comunidades locais
Solicite equipamento hospitalar, como
cama hospitalar, cadeira de rodas e aspirador,
antecipando-se s necessidades da criana
66

um sintoma, e 51% das crianas sofrem de trs ou mais sintomas(10). O manejo intensivo dos sintomas prioridade do cuidado e requer avaliao dos sintomas, intervenes
agressivas, reavaliaes frequentes e flexibilidade para combinar as diversas modalidades
teraputicas.
Uma abordagem dos sintomas e do sofrimento no Cuidado Paliativo peditrico tornase com sentido e efetivo se associada ao processo de reintegrao em que as metas de
cuidado so constantemente reavaliadas. A associao das diversas modalidades teraputicas e intervenes tem como objetivo tornar a criana o centro das atenes, e no um
ser isolado com sintomas. A construo de uma abordagem holstica em que as diversas
dimenses do ser humano fsica, psicolgica, psicossocial e espiritual so integradas
com o objetivo de aliviar o sofrimento e, com isso, preservar a dignidade. Esse o significado maior de valorizar a vida at o ltimo momento.

Quadro 2 Medicaes utilizadas para controle da dor


Droga

Dose

Intervalo Observaes

10-15 mg/kg
(dose mxima: 2,6 g)

6/6 horas

Dor
Paracetamol
(VO)
Dipirona (VO
ou EV)
Lactentes

10 mg/kg (1 g)

Pr-escolares 15 mg/kg (1 g)
Escolares

25 mg/kg (2 g)

Adolescentes/
25-30 mg/kg (3 g)
adultos

Agranulocitose fatal, prpura,


trombocitopenia, anemia aplsica,
anemia hemoltica, rash, edemas,
tremores, nuseas, vmitos,
6/6 horas
hemorragia gastrointestinal,
anria, reaes alrgicas
Hipersensibilidade e discrasia
sangunea

Ibuprofeno
(> 6 meses)

5-10 mg/kg (40 mg/kg) 6/6 8/8 h

Adultos

200-600 mg

Naproxeno
(> 2 anos)

5 a 7 mg/kg

Necrose heptica dose-dependente


Deficincia de G6PD

Irritao gstrica, alterao da


funo plaquetria, nuseas,
vmitos, diarreia, azia,
constipao
6/6 8/8 h Distese hemorrgica, psoperatrio

8/8 h a
12/12 h

Irritao gastrointestinal,
plaquetopenia, cefaleia, tontura,
vertigem, zumbido
Distese hemorrgica, ps-operatrio
com risco de sangramento
67

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP


Quadro 2 (continuao)

Cetoprofeno
(> 1 ano) VO
1 a 7 anos

1 mg/kg

7 a 11 anos

25 mg

> 11 anos

50 mg

6/6 h a
8/8 h

Cetorolaco
(> 2 anos)
IV

0,5 a 0,8 mg/kg

IM

1 mg/kg

Opioide

Dose inicial

Codena oral

0,5 a 1 mg/kg
120 mg/dose dose
mxima

Tramadol
oral/
parenteral

0,7 a 1 mg/kg
Dose mxima: 100 mg/
dose (400 mg/dia)

6/6 h a
8/8 h

4/4 h a 6/6 h

4/4 h a 6/6 h

4/4 h

Morfina
parenteral

4/4 h

Oxicodona
(oral de
liberao
lenta)

Irritao gastrointestinal.
Distese hemorrgica, ps-operatrio
com risco de sangramento, lactentes,
doentes renais, lceras de estmago
ou duodeno

Intervalo entre doses

Morfina oral
0,2 a 0,5 mg/kg
(ao rpida)
0,1 mg/kg

Irritao gastrointestinal,
broncoespasmo, plaquetopenia,
cefaleia, tontura, distese
hemorrgica, ps-operatrio com
risco de sangramento, doentes
renais, lceras de estmago ou
duodeno

12/12 h

Metadona
oral

0,1 a 0,2 mg/kg

6/6 h a 12/12 h

Metadona
parenteral

0,1 mg/kg

6/6 h a 12/12 h

Fentanil
parenteral

1 mcg/kg (1 mcg/kg/h)

1/1 h ou EV contnuo

Fentanil
transdrmico

48/48 h a 72/72 h

VO: via oral; EV: endovenosa; G6PD: glicose-6-fosfato desidrogenase; IV: intravenosa; IM: intramuscular.
68

Quadro 3 Medicamentos adjuvantes(9)


Coanalgsicos
Medicamento
Dose
Comentrios

Antidepressivos
Amitriptilina
Dor neuroptica
contnua, com
insnia

0,2 a 0,5 mg/kg 1x/d


Aumentar 0,25 mg/kg
a cada 5 a 7 dias, se
necessrio

Analgesia pelo bloqueio da recaptao


de serotonina e norepinefrina (retarda
transmisso do impulso doloroso)
Auxilia na dor associada depresso (utilize
nortriptilina se o paciente estiver sedado)
Efeitos analgsicos percebidos antes que os
antidepressivos
Efeitos colaterais: boca seca, constipao,
reteno urinria

Anticonvulsivantes
5 mg/kg noite
Gabapentina
Dor neuroptica Aumentar para 2x/d no
D2 e 3x/d no D3
Dose mx 3.600 mg/d
Carbamazepina < 6 anos
Dor neuroptica 2,5 a 5 mg/kg 2x/d
Aumentar 20 mg/kg/d
lancinante
divididos 2x/d a cada
Neuropatias
semana; mx 100
perifricas
Dor do membro mg/d 2x/d
6 a 12 anos
fantasma
5 mg/kg 2x/d
Aumentar 10 mg/kg/d
divididos 2x/d a cada
semana; mx 100
mg/dose 2x/d
> 12 anos
200 mg 2x/d
Aumentar 200 mg/d
divididos 2x/d a cada
semana; mx 1,6 a
2,4 g/d

Mecanismo de ao desconhecido.
Efeitos colaterais: sedao, ataxia, nistagmo,
tontura
Efeito analgsico semelhante ao da
amitriptilina
Monitorizar nveis sricos para toxicidade
Efeitos colaterais: pancitopenia, ataxia,
irritao gastrointestinal

Ansiolticos
Lorazepam
Espasticidade
muscular ou
ansiedade
Diazepam
Hidrato de
cloral
Agitao

0,03 a 0,1 mg/kg 4/4 h Pode aumentar a sedao se associado a


opioides
a 6/6 h
Dose mx 2 mg/dose
Pode causar depresso com uso prolongado
0,1 a 0,3 mg/kg 4/4 h
a 6/6 h
Dose mx 10 mg/dose
25 a 100 mg/kg 6/6 h
Dose mx 1 g/dose ou
2 g/dia

Sem efeito analgsico, no causa depresso


respiratria. Efeito cumulativo
Efeitos colaterais: irritao gstrica;
potencializao de anticoagulantes. Evitar
em neonatos, disfunes renal e heptica;
sedao prolongada
69

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Quadro 4 Controle de vmitos e constipao(9)


Sintoma

Medicamento

Tcnicas
no-farmacolgicas

leo mineral: 1 a 2 colheres de ch por dia

Aumentar ingesta
hdrica

Leite de magnsia:
< 2 anos 0,5 ml/kg/dose 1x/dia
2 a 5 anos 5 a 15 ml por dia
6 a 12 anos 15 a 30 ml 1x/dia
> 12 anos 30 a 60 ml 1x/dia
Constipao Lactulose:
7,5 ml/dia aps o caf da manh
adulto: 15 a 30 ml por dia
PEG:
1 envelope (54,8 g) diludo em 1 litro de gua
(conservar em geladeira por at 3 dias)
iniciar com 50 a 100 ml 1 ou 2 vezes ao dia
e titular dose at efeito desejado (pode ser
administrado na sopa ou papa)
Metoclopramida (oral, IM, retal):
< 6 anos 0,1 mg/kg/dose 8/8 h
> 6 anos 0,15 mg/kg/dose 8/8 h
at 10 mg 8/8 h
Dimenidrato (oral, IM, IV):
1,25 mg/kg/dose 6/6 h
2 a 6 anos mx. 75 mg/dia
6 a 12 anos mx. 150 mg/dia
Vmitos
> 12 anos mx. 300 mg/dia
Ondansetrona (oral, IV):
indicado para vmitos por quimioterapia ou
radioterapia (relatos episdicos de uso para
vmitos por outras causas)
0,1 a 0,15 mg/kg/dose de 8/8 h ou 12/12 h
(at 4/4 h)
Dose mxima 8 mg/dose

Suco de ameixa,
farelo de trigo, aveia,
vegetais

Relaxamento
Respirao profunda
e lenta

PEG: polietilenoglicol; IM: intramuscular; IV: intravenosa.

Referncias
1. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS COMMITTEE ON BIOETHICS AND COMMITTEE ON HOSPITAL
CARE. Palliative care for children. Pediatrics, v. 106, Pt 1, p. 351-7, 2000.
2. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS COMMITTEE ON BIOETHICS AND COMMITTEE ON HOSPITAL
CARE. Palliative care for children. Pediatrics, v. 106, Pt 1, p. 351-7,2000.
70

3. ANGHELESCU, D. L.; OAKES, L.; HINDS, P. S. Palliative care and Pediatrics. Anesthesiology Clin N Am,
v. 24, p. 145-61, 2006.
4. FEUDTNER, C. et al. Deaths attributed to pediatric complex chronic conditions: national trends and
implications for supportive care services. Pediatrics, v. 107, n. 6, p. E99-103, 2001.
5. GOLDMAN, A. ABC of palliative care: special problems of children. BMJ, v. 316, n. 7124, p. 49-52, 1998.
6. HIMELSTEIN, B.P. et al. Pediatric palliative care. N Engl J Med, v. 350, n. 17, p. 1752-62, 2004.
7. LEVETOWN, M. Compendium of pediatric palliative care: Childrens International Project on Palliative/
Hospice Services (ChIPPS). Alexandria (VA)7 National Hospice and Palliative Care Organization; 2000.
8. OLIVEIRA, R.A. Grupo de Trabalhos em Cuidados Paliativos CREMESP. C Cadernos Cremesp. Cuidado
Paliativo. 2008
9. PROAIM Prefeitura de So Paulo.
10. WOLFE, J et al. Symptoms and suffering at the end of life in children with cancer. N Engl J Med, v.
342, n. 5, p. 326-33, 2000.

71

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Organizao de servios de Cuidados Paliativos


Maria Goretti Sales Maciel

Introduo
Cuidado Paliativo significa valer-se de conhecimento apropriado, com objetivos
bem determinados e foco na vida at seu ltimo momento. reconhecer a morte como
algo inexorvel e parte de um processo a ser monitorado e aliviado, mas no como um
objetivo final.
O termo hospice, que por muito tempo designou a prtica dos Cuidados Paliativos
no mundo, tem origem nas hospedarias medievais que abrigavam peregrinos doentes,
rfos e pobres com necessidade de cuidados, realizados de forma emprica e caridosa.
Nos sculos XVIII e XIX, instituies religiosas assumiram o papel do cuidado aos enfermos pobres e portadores de doenas incurveis, como o cncer e a tuberculose(1).
Em meados do sculo XX a ento enfermeira Cicely Saunders, trabalhando numa
instituies dessas em Londres, percebeu que os doentes precisavam de ateno especfica, de conhecimentos mdicos para o alvio da dor e de ateno s necessidades
espirituais. Decidiu formar-se em medicina para desenvolver este conhecimento(1).
Em 1968 a Dra. Cicely Saunders fundou, em Londres, a primeira instituio voltada
para o conceito moderno do cuidado ao doente no final da vida e, com isso, deu incio
ao Movimento Moderno de Hospice. Em 1975 o Canad adotou o termo Cuidado Paliativo para designar a prtica clnica associada ao hospice e, desde ento, esse cuidado
tem passado por vrias discusses e aperfeioamento(1).
Atualmente o termo hospice tem sido mais frequentemente utilizado para designar
uma instituio de mdia complexidade, como um hospital especializado na prtica
dos Cuidados Paliativos e que possui como caracterstica principal a excelncia da
prtica clnica associada ao trabalho muito bem articulado de uma equipe multiprofissional, com espaos apropriados para tal fim. O objetivo compreender e assistir as
necessidades de doentes portadores de doenas terminais.
No Brasil, a prtica dos Cuidados Paliativos relativamente recente. A maioria dos
grupos atuais iniciou suas atividades por volta de 2000, com acentuado progresso nos
ltimos quatro anos(4).
No entanto, a prtica ainda carece de regulamentao, definies e insero nas
polticas assistenciais, tanto no setor pblico como no privado. A medicina paliativa ainda no reconhecida como especialidade no Brasil, o que impede a formao
adequada de profissionais. Da mesma forma, a prtica de enfermagem e de todas as
demais profisses tambm no reconhecida. A maioria das equipes trabalha sem
educao formal e o conhecimento se baseia nas iniciativas autodidticas de profissionais dedicados e nos cursos de curta durao, muitas vezes sem adequao nossa
realidade.
Da mesma forma, as referncias internacionais sobre modelos de ateno em Cuidados Paliativos ainda so escassas e cada pas tem buscado se adaptar prtica de
tais cuidados com recursos preexistentes.
72

Esta , de fato, a grande recomendao para os Cuidados Paliativos da Organizao


Mundial da Sade (OMS): uma assistncia pautada em conceitos e princpios e adaptada realidade de cada pas ou regio.
Neste captulo analisaremos as diferentes modalidades de assistncia em Cuidados
Paliativos existentes no Brasil e o que deve ser comum a todas, comentando vantagens, desvantagens e necessidades bsicas de cada modelo, numa tentativa de homogeneizar as aes desenvolvidas no pas.
O documento de recomendaes denominado Getting Started: Guidelines and
Suggestions for Those Starting a Hospice/Palliative Care Services, elaborado pelo Dr.
Derek Doyle, que atua em Cuidados Paliativos na Esccia h mais de 30 anos, serve
como ponto de partida para anlise e consideraes a seguir. Esse documento foi publicado e divulgado pela da Associao Internacional de Hospice e Cuidado Paliativo
(IAHPC)(3).

Princpios da atuao
Qualquer que seja o modelo de prestao de servios, as equipes de Cuidados Paliativos possuem em comum(3):
reconhecimento e alvio da dor e de outros sintomas, quaisquer que sejam sua causa
e natureza;
reconhecimento e alvio do sofrimento psicossocial, incluindo o cuidado apropriado
para familiares ou crculo de pessoas prximas ao doente;
reconhecimento e alvio do sofrimento espiritual/existencial;
comunicao sensvel e emptica entre profissionais, pacientes, parentes e colegas;
respeito verdade e honestidade em todas as questes que envolvem pacientes,
familiares e profissionais;
atuao sempre em equipe multiprofissional, em carter interdisciplinar.
Equipes de Cuidados Paliativos habituam-se a considerar sempre que h muito
sofrimento envolvido nos processos de adoecimento e morte e que o ensino da medicina no capacita o profissional de forma adequada para compreenso e alvio desse
sentimento nos ltimos anos e meses de vida.
O sofrimento fsico inclui dor severa, dispneia, fadiga, perda do apetite, nusea e
vmito, obstipao, insnia, feridas, delirium, convulses e outros sintomas de variadas naturezas que devem ser investigados e prontamente aliviados, preferencialmente
pelo controle de causas reversveis(3).
O sofrimento psquico inclui ansiedade, medo, depresso, perda da dignidade, solido, medo de se tornar um estorvo e causar sofrimento aos entes queridos, medo de
que seus sentimentos no sejam valorizados e tambm de ser abandonado(3).
O sofrimento existencial inclui questes de cunho religioso, os significados da vida,
da morte e do sofrimento, culpas, necessidade de perdo, entre outros temas muito
particulares(3).
Toda essa problemtica, junto com as de natureza social, determinante de um
difcil e doloroso processo de morrer, com muitas implicaes para a rede de sade em
geral, pelo alto custo da assistncia voltada apenas para o modelo mdico-intervencionista, pelo estresse ocasionado s equipes de sade e pelas consequncias de um
luto complicado para os familiares.
73

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Que servio se pretende construir?


Na estruturao de um servio de Cuidados Paliativos, as questes fundamentais a
serem respondidas nesse perodo inicial de planejamento so as seguintes(3):

Quais os objetivos do servio?


O servio de Cuidados Paliativos pode ter por objetivo(3):
a resoluo gil de uma intercorrncia no curso de uma doena avanada;
o cuidado pertinente fase final da vida;
o cuidado prolongado a doentes incapacitados;
a reabilitao de pacientes gravemente incapacitados aps acidente vascular ou traumtico recente, em fase ps-crtica, mas de grande vulnerabilidade;
o cuidado a doentes com falncia funcional avanada, com perodos de instabilidade
clnica e necessidade de intervenes proporcionais.

Qual a demanda de necessidades de Cuidados Paliativos?


fundamental conhecer:
diagnsticos mais frequentes;
principais necessidades de doentes e familiares;
possibilidade de insero do servio de Cuidados Paliativos na cadeia da assistncia existente.
Essa pergunta responde primeira: com base na necessidade local, define-se o objetivo do servio.

Que recursos, materiais e humanos, j existem?


Qual o modelo que mais se enquadra no objetivo proposto?
Qual o investimento proposto para este projeto?
Quais os obstculos e resistncias que envolvem as equipes profissionais?
Qual a necessidade de treinamento das equipes locais?
Depois da anlise das necessidades, demanda e inteno de investimento na operacionalizao do modelo de Cuidados Paliativos a ser implantado, o passo seguinte
estudar cada estrutura e escolher a que melhor se adapta(3).
O Cuidado Paliativo nunca pode estar isolado da cadeia de servios de sade que
caracterizam a ateno global ao paciente. O fluxo de pacientes para internao numa
unidade de Cuidados Paliativos, as necessidades de investigao diagnstica e o seguimento do doente durante sua estadia no domiclio devem ser parte de uma rede integrada
e muito bem articulada, de modo a oferecer segurana ao doente e a sua famlia em todas
as etapas do adoecimento e no respeito s decises previamente acordadas para o final da
vida. A Figura mostra um exemplo de rede de ateno em Cuidados Paliativos.
74

Unidade
de internao

Hospedaria

Ambulatrio

Assistncia domiciliar

Figura Modelo de rede integrada em Cuidados Paliativos

Unidades de internao em Cuidados Paliativos


Enfermaria de Cuidados Paliativos
Consiste numa ala de um hospital geral, secundrio ou tercirio, que opera em leitos
prprios e com equipe especializada em Cuidados Paliativos. A equipe deve ser composta
por mdicos, enfermeiras e tcnicos de enfermagem, psiclogo, assistente social e capelo
de carter ecumnico. Pode contar tambm com fisioterapeutas, farmacuticos clnicos e
voluntrios, alm da ao intermitente de outros profissionais e clnicas do hospital(3).
Funciona como uma clnica de especialidade no hospital, com equipe constante e bem
treinada, maior flexibilidade com relao a visitas de familiares, alimentao e regras do
hospital.
A famlia deve ficar bem acomodada e receber ateno da equipe. Preferencialmente,
a acomodao deve ser em quarto individual para a preservao da intimidade e das particularidades do doente com sua famlia.
No Brasil, um exemplo de enfermaria de Cuidados Paliativos a do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE/SP), com uma ala de 10 quartos individuais
para o paciente e sua famlia. O hospital tem complexidade terciria e possui 700 leitos
ativos. A enfermaria trabalha em consonncia com o ambulatrio de Cuidados Paliativos
e atendimento domiciliar(5).

Vantagens
Integrao dos Cuidados Paliativos com todas as especialidades do hospital;
facilitao do acesso de pacientes internao nas 24 horas;
facilidade de acesso aos profissionais das equipes que at ento o acompanhavam;
menos sensao de abandono;
respostas rpidas ao doente e maior segurana famlia;
75

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

facilidade para o ensino de Cuidados Paliativos;


disseminao de uma cultura de Cuidados Paliativos de forma cientfica e controlada
dentro de um grande hospital, contribuindo para a desmistificao de conceitos inadequados sobre a questo.

Desvantagens
O ambiente hospitalar um fator limitante e as internaes devem sempre ser curtas
por dificuldades como:
acesso do paciente a reas verdes e jardins e facilidade de reabilitao;
ambiente hospitalar como fator de agravo ao humor, em especial para pacientes idosos;
em hospitais pequenos, o custo de uma unidade com menos de 10 leitos pode ser demasiadamente elevado pela necessidade de equipe treinada em perodo integral.

Necessidades
Alm de rea fsica, leitos e acomodaes para pelo menos um familiar acompanhante, h a necessidade de se estabelecer:
fluxo de internaes para pacientes externos, pronto-socorro e transferncias de outras
clnicas do hospital;
impressos apropriados ou templates especficos de internao e evoluo diria, quando
houver pronturio eletrnico;
fluxo de encaminhamento para pacientes no perodo ps-alta, pois todos devem continuar inseridos no atendimento em Cuidados Paliativos, seja ambulatorial ou domiciliar,
de acordo com o desempenho do doente;
poltica de padronizao dos medicamentos necessrios boa paliao, bem como facilidades de dispensao na alta hospitalar;
espao fsico e horas semanais destinadas discusso de casos por equipe multiprofissional, bem como espao e aes que ajudem a equipe a elaborar o prprio luto decorrente dos bitos e as situaes de estresse pela convivncia estreita com situaes de
sofrimento humano.

Grupo consultor em Cuidados Paliativos


Consiste na criao de uma equipe profissional muito bem treinada que se coloca
disposio de todas as equipes de diferentes especialidades no hospital para a elaborao
de um plano de cuidados dirigido ao paciente e a sua famlia. Nesse caso, a equipe no
assume o doente de forma integral(3).
As equipes de interconsulta podem estar vinculadas e ser originadas nas enfermarias
de Cuidados Paliativos, quando existentes, ou trabalhar de forma exclusiva em pequenos
hospitais, onde no comportem leitos prprios.
A maioria das equipes de Cuidados Paliativos para pacientes internados no Brasil
funciona nessa modalidade.

Necessidades
Nesse modelo assistencial, a maior necessidade a formao de uma equipe mnima de
Cuidados Paliativos muito bem treinada e disponvel no hospital. A equipe deve contar com:
76

um mdico em perodo parcial de trabalho;


uma enfermeira treinada e que atue em consonncia com a enfermeira da clnica de
origem;
uma psicloga muito bem treinada na prtica de Cuidados Paliativos;
uma assistente social, de acordo com a demanda local;
outros profissionais no-vinculados diretamente equipe, mas que atuem em consonncia com os princpios dos Cuidados Paliativos e que possam prestar assistncia
ocasional em situaes selecionadas pelo grupo (nutricionista, fisioterapeuta, terapeuta
ocupacional, farmacutico etc.);
uma sala para guardar o material da equipe e realizar reunies regulares do grupo para
a discusso dos casos visitados;
treinamento da equipe e educao continuada, pois todos precisam ter muita segurana
nos conhecimentos inerentes prtica proposta.

Vantagens
Baixo custo e rapidez de implantao do servio pela necessidade de poucos profissionais;
possibilidade de interao de profissionais com alto conhecimento em Cuidados Paliativos com diversas equipes do hospital.

Desvantagens
Dificuldade de aceitao pelas equipes especializadas dos novos paradigmas clnicos
dos Cuidados Paliativos;
receio do profissional mdico de ser invadido em suas decises e condutas pessoais(3);
baixa adeso ao tratamento proposto, especialmente no tocante a uso de opioides, proposio de novas vias de administrao de medicamentos e suspenso de procedimentos e
teraputicas considerados fteis. Para minimizar esses problemas, o grupo precisa retornar
diariamente ao leito, checar prescries e interagir constantemente com a equipe local;
necessidade de equipe muito bem treinada e com perfil de educadores para o enfrentamento dessas dificuldades.

Unidade hospitalar especializada em Cuidados Paliativos


Este o termo equivalente ao ingls hospice. Consiste numa unidade de sade com
complexidade mediana, apta a dar respostas rpidas s necessidades mais complexas dos
doentes. Diferencia-se do hospital geral pelo espao destinado a atividades diversas e
convivncia, inclusive para familiares, flexibilidade e atuao contnua de equipes multiprofissionais, alm de programao distinta e de carter holstico(3).
A unidade hospitalar especializada em Cuidados Paliativos pode atender tambm a
diferentes necessidades, desde pacientes em fase final da vida e em crise de necessidades,
com perfil de internao curto (mdia de 14 dias), ou abrigar doentes com necessidades
de internao prolongada (mdia de dois a trs meses), em perfil de recuperao neurolgica, enfermidade crnica avanada, como doenas pulmonar, cardaca ou renal com
descompensaes de repetio em curto perodo e fase avanada das demncias com alto
grau de incapacidade.
Precisa ser equipada para atender ocorrncias clnicas e, para isso, necessita de presena mdica durante 24 horas, exames laboratoriais e radiologia, contando com refern77

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

cia para exames mais complexos como ressonncia magntica (RM) e procedimentos paliativos, como insero de cateteres urinrios, stents, radioterapia paliativa, entre outros.
Pode localizar-se na rea de um hospital de referncia, em um prdio isolado ou,
quando distante, contar com rpidos sistemas de referncia e transporte quando houver
necessidade de interveno mais complexa do que a oferecida na unidade(3).
No Brasil existem poucas unidades nessa modalidade, sendo exemplos o Hospital do
Cncer IV do Instituto Nacional de Cncer (INCA), no Rio de Janeiro; a Unidade de Cuidados Paliativos do Hospital do Cncer de Barretos e o Hospital Local de Sapopemba, em
So Paulo, que atende clientela do Sistema nico de Sade (SUS), e o Hospital Premier,
que atende convnios de sade.

Vantagens
A unidade hospitalar de Cuidados Paliativos permite a prtica especializada dos cuidados em toda sua plenitude, com abordagem impecvel aos sintomas fsicos, psicossociais e espirituais, como:
uma srie de atividades que permitem ao doente viver, mesmo na fase final da doena,
com mais liberdade e funcionalidade;
facilidade para o trabalho com voluntrios;
apesar de a assistncia permitir a mesma complexidade do hospital, a sensao de estar
internado atenuada na Unidade de Cuidados Paliativos;
permite maior convivncia entre pacientes e familiares.

Desvantagens
A maior desvantagem da Unidade de Cuidados Paliativos a necessidade de transferncia do doente para uma unidade distinta:
a distncia do hospital de referncia pode elevar os custos com transporte e servios de
apoio, quando necessrios;
as visitas dos profissionais que previamente participavam ativamente do seu tratamento so raras;
risco de o paciente sentir-se abandonado ou relegado a segundo plano na rede assistencial;
tendncia equivocada de outros especialistas de verem como unidade de doentes crnicos
ou apenas destinada ao final da vida, o que distorce o conceito dos Cuidados Paliativos.

Necessidades
A organizao de uma unidade hospitalar em Cuidados Paliativos exige a construo
ou a adaptao de um prdio apropriado e agradvel, que conte com jardins, reas de
lazer e salas especiais para as atividades coletivas.
As acomodaes devem ser preferencialmente individuais, com espao para instalao de um familiar ou acompanhante, com mobilirio leve e agradvel.
Idealmente deve ter espao para atividades de terapia ocupacional e de reabilitao,
exames laboratoriais, ultrassonografia (US), endoscopia e radiologia, assim como sala
para pequenos procedimentos paliativos, como gastrostomia por via endoscpica.
A unidade deve contar com equipe multiprofissional completa com formao em Cuidados Paliativos, que inclui mdicos, enfermeiras, psiclogos, assistentes sociais, fisio78

terapeutas, terapeutas ocupacionais, musicoterapeutas, fonoaudilogos, nutricionistas,


farmacuticos, odontlogos, assistentes espirituais e voluntrios.
O corpo clnico deve ser organizado segundo as exigncias regionais com regimento adequado, comisses de tica mdica e de bitos, comisso de controle de infeco
hospitalar, ncleo de reabilitao, alm de consultores nas reas de geriatria, oncologia,
cirurgia geral e outras, de acordo com necessidade e objetivo do trabalho.
O parmetro mdico sugerido pela IAHPC de 10 a 15 leitos por mdico em perodo
integral, inclusive nos feriados e finais de semana. Os plantes noturnos devem ser dirios
e h necessidade de profissional igualmente treinado em Cuidados Paliativos(3).
As unidades hospitalares de Cuidados Paliativos no Brasil tm, em mdia, 50 a 60
leitos disponveis. Podem abrigar uma unidade/dia, atividade ambulatorial integrada e
ncleo de atendimento domiciliar.
A atividade de ensino deve contar com centro dotado de biblioteca, sala de estudos,
aulas e reunio clnica. Os profissionais devem ser estimulados a manter ao menos 3 horas semanais de estudos e atualizao em Cuidados Paliativos, segundo sugesto do Dr.
Doyle, do IAHPC(3).
Por fim, o fluxo de pacientes em sistema de referncia e contrarreferncia deve ser
claro e objetivo: quem encaminha, quais os critrios de admisso, qual o propsito da
internao e para onde ser encaminhado o paciente aps a alta hospitalar (atendimento
domiciliar, ambulatrio ou hospedaria de Cuidados Paliativos).

Unidades de atendimento a pacientes externos


Ambulatrio de Cuidados Paliativos
Definido como unidade ambulatorial baseada no modelo de consultas com um especialista, destina-se ao atendimento de pacientes portadores de doena avanada, progressiva, ameaadora da vida e com poucas chances de cura.
O objetivo da assistncia ambulatorial em Cuidados Paliativos proporcionar ao
doente o excelente controle de sintomas de sua doena, a comunicao adequada de
informaes sobre a evoluo da enfermidade, suas perspectivas de tratamento e a oportunidade de elaborar as dificuldades pessoais de ser portador de doena ameaadora da
vida, em que a possibilidade de morte to ameaadora quanto o curso da doena.
O principal benefcio do ambulatrio de Cuidados Paliativos poder acompanhar os
pacientes mais precocemente, numa fase em que a doena, apesar de significativa, tem
pouco impacto sobre o perfil funcional do doente. Nessa fase, o controle ideal de sintomas
e a abordagem emocional podem contribuir para a melhoria da qualidade de vida, com
possibilidade de ter impacto tambm sobre a sobrevida do doente. O acompanhamento
ambulatorial deve sempre vislumbrar a possibilidade de agir na preveno de crises de
necessidades.
Atendendo ao princpio da ateno multiprofissional ao doente, o ambulatrio
de Cuidados Paliativos deve ser organizado para garantir o tratamento por equipe
multiprofissional de Cuidados Paliativos, a ser definido como equipe mnima (mdico, enfermeiro, psiclogo, com ou sem assistente social) ou equipe nuclear completa
(mdico, enfermeiro, psiclogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, nutricionista
e assistente social, com possibilidade de acessar outros profissionais, quando necessrio).
79

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

H a possibilidade de conciliar, no mesmo espao fsico, o atendimento ambulatorial


com uma unidade de atendimento/dia em Cuidados Paliativos, que ser descrita a seguir,
o que facilita a integrao de uma equipe multiprofissional completa ao ambulatrio.

Necessidades
Para o funcionamento de um unidade ambulatorial bsica necessrio:
equipe composta por um mdico em perodo parcial, um enfermeiro assistencial e um
psiclogo, todos com formao especfica na rea;
um assistente social pode participar em um ou mais perodos/semana como referncia;
recepo e sala de espera, com recepcionista/secretria;
um tcnico de enfermagem para a organizao de material e auxlio em procedimentos,
curativos e coleta de exames;
consultrios;
uma sala adequada para a realizao de reunio familiar, aproveitada tambm para
reunies de equipe;
uma sala para realizao de procedimentos simples como paracenteses, curativos complexos, enteroclismas, etc.;
salas de limpeza e preparo de material para esterilizao em local conveniente.
Todas as instalaes devem contar com espaos amplos, portas largas e todas as facilidades ao acesso de pacientes em cadeira de rodas e, eventualmente, em macas.
O mesmo espao pode ser compartilhado por equipes de geriatria, clnica mdica e
oncologia, possibilitando ao doente o vnculo com o espao e a integrao com o trabalho
dos Cuidados Paliativos em todas as fases da doena.
O parmetro estabelecido pela Cmara Tcnica de Cuidados Paliativos do Ministrio
da Sade do Brasil de seis consultas/profissional em perodo de 4 horas. Esse nmero
permite uma consulta com durao mdia de 40 minutos, o mnimo para uma ateno
detalhada com pacientes com necessidades de Cuidados Paliativos.

Unidade-dia de Cuidados Paliativos


Trata-se de uma modalidade de assistncia destinada a pacientes que permanecem
no domiclio, cujo foco da ateno prover a ateno em determinadas necessidades no
curso de uma doena grave(3).
A unidade/dia inclui: fisioterapia, terapia ocupacional, musicoterapia, arteterapia,
cuidados com a aparncia, nutrio e encontro com outros doentes e familiares, possibilitando a troca de experincias de forma dirigida por profissionais muito bem qualificados
para a tarefa.
Se houver a inteno de conciliar o espao da unidade/dia de Cuidados Paliativos com
o atendimento ambulatorial, o que tende a ser uma otimizao de espao fsico e uma
oferta de conforto para doentes e familiares, haver necessidade de agregar, no espao
fsico do ambulatrio, acomodaes para:
atividade de terapia ocupacional;
pequeno ncleo de reabilitao;
refeio supervisionada;
descanso de pacientes em poltronas confortveis;
amenidades (leitura, msica, cuidados com a aparncia);
80

rea verde e de jardinagem, com possibilidade de utilizar-se de animais treinados


(pet-terapia).
Os benefcios da unidade/dia no se estendem apenas aos doentes, que passam a ter
oportunidades e acesso a diversas teraputicas complementares. A permanncia do doente no local tambm beneficia o cuidador domiciliar, que pode usar o tempo desobrigado
do doente em qualquer outra atividade segundo sua necessidade.
A folga do cuidador domiciliar por um ou mais dias da semana propicia melhor adeso
ao tratamento, sentindo-se estimulado ao acompanhamento do doente em sua residncia
por mais tempo.
De modo geral, as unidades/dia de Cuidados Paliativos funcionam de 5 a 6 horas durante o dia. Permanncias mais longas s se justificam por necessidade clnica. A equipe
precisa de tempo antes e depois para se organizar, e permanncias longas podem ser
cansativas para o doente(3).

Atendimento domiciliar em Cuidados Paliativos


A modalidade de atendimento a pacientes em Cuidados Paliativos no domiclio caracteriza-se por atividade destinada a portadores de doena avanada, em progresso e
com necessidade contnua de monitoramento de sintomas e aplicao de um plano de
cuidados previamente estabelecido(3).
As visitas podem ser realizadas por mdico ou enfermeiro treinados para esse fim e
atento s especificidades dos Cuidados Paliativos. Porm o paciente deve ser referenciado
para ambulatrio ou unidade especializada que elabora o seu plano de cuidados, que
consiste numa srie de aes determinadas de forma individualizada.
Idealmente deve ser realizada pela equipe de ateno primria mais prxima de sua residncia, em consonncia e em contnua troca de informaes com a equipe especializada.
No Brasil, a equipe do Programa de Internao Domiciliar Interdisciplinar de Pelotas
(RS) exemplo de gesto dessa modalidade de servio no mbito do SUS.

Vantagens
A permanncia do doente em sua residncia e ao lado de sua famlia , sem dvida,
a condio ideal que lhe assegura a melhor qualidade de vida;
seja como for, a casa do doente seu local de maior identidade e onde as suas
relaes de vida se mostram mais presentes;
o acompanhamento do doente pela equipe primria de sade ajuda a desmistificar
a complexidade de sua doena, os medos com relao aos medicamentos, sobretudo os
opioides, e o faz sentir-se inserido em sua histria de vida e adoecimento;
o controle de medicamentos e insumos tende a ser mais eficiente, assim como a
adeso aos tratamentos propostos. O maior envolvimento da comunidade ajuda no apoio
ao doente e famlia;
no caso de o paciente optar pela morte no domiclio, aumenta a segurana quanto
aos trmites legais a serem seguidos quando se tem uma equipe presente e atuante prxima da residncia.

Desvantagens
H necessidade de cuidador familiar atento e bem preparado para acionar a rede
81

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

de apoio em caso de surgimento de novas necessidades, sintomas mal-controlados e


mudanas no quadro clnico;
as visitas a pacientes em Cuidados Paliativos tendem a ser demoradas, com durao mnima de 45 a 50 minutos, e exigem ateno a detalhes e tempo com repetidas orientaes;
o treinamento das equipes de ateno primria precisa ter tima qualidade e, ainda
assim, vrias ocorrncias podem passar despercebidas e ser negligenciadas. Normalmente
as equipes da ateno comunitria atendem a demandas diversas de sade e no se sentem preparadas para a complexidade dos Cuidados Paliativos. A estrutura ideal inclui uma
equipe especfica s para as visitas a pacientes em Cuidados Paliativos.

Necessidades
Para um bom programa de atendimento domiciliar, a primeira necessidade o treinamento da equipe visitadora, vinculada ateno primria.
Enfermagem muito bem treinada pode monitorar as necessidades do doente e de sua
famlia e alertar para possveis mudanas nas prescries, novas orientaes ou outras
necessidades de assistncia.
necessria a compreenso de gestores de sade no sentido de prover uma equipe
exclusiva para os Cuidados Paliativos no domiclio, o que muito facilita o trabalho e possibilita de fato a boa paliao no nvel da ateno primria.
H que se garantir uma poltica de medicamentos, que devem ser dispensados de
forma regular, com controle pela equipe local.
As equipes necessitam de um ncleo ou base e de um sistema de comunicao 24 horas/dia e sete dias por semana, para o atendimento imediato de situaes de emergncia.
Nessas situaes deve ser garantido o transporte do doente para o hospital de referncia
em Cuidados Paliativos.
Uma equipe exclusiva de Cuidados Paliativos tem capacidade de atender at 30 doentes por vez, na modalidade de assistncia com visitas intermitentes, e 10 na modalidade
internao domiciliar, com visitas dirias. o que acontece em alguns servios do Brasil,
como os Programas de Internao Domiciliar (PIDs) de Pelotas e Londrina, e em servios
de assistncia como o do HSPE.
A referncia do PID criado pela Portaria Ministerial no 2.529, de 19 de outubro
de 2006, de 30 pacientes/ms por equipe e permanncia mxima de 30 dias de
internao. Deve haver uma equipe para cada 100 mil habitantes. No entanto, mesmo prevendo a internao em Cuidados Paliativos, a portaria necessita de reviso no
tocante aos Cuidados Paliativos, pois, em mdia, os doentes tm sobrevida de dois a
trs meses, podendo prolongar-se. E o perfil de necessidades diferenciado. A questo
dos Cuidados Paliativos est contemplada na portaria que cria as Diretrizes Nacionais
de Cuidados Paliativos elaborada pela Cmara Tcnica de Dor e Cuidados Paliativos
do Ministrio de Sade (criada pela Portaria GM/MS no 3.150, de 12 de dezembro de
2006) e que aguarda aprovao.

Hospedarias de Cuidados Paliativos


Concebidas com base no que os americanos chamam de nursing homes, so unidades
destinadas a pacientes relativamente estveis, com grau variado de dependncia funcional e sintomas bem controlados ou de intensidade leve a moderada(3).
82

As hospedarias abrigam pacientes que poderiam permanecer em seus domiclios, mas


no conseguem por fatores distintos como falta de cuidador habilitado, distncia do centro de tratamento em situao de necessidade de intervenes paliativas e dificuldades
relativas a alta dependncia.
Um exemplo pioneiro de hospedaria no Brasil a Hospedaria de Cuidados Paliativos
do Hospital do Servidor Pblico Municipal de So Paulo (HSPM/SP). Trata-se de uma casa
adaptada para receber at 10 pacientes com um acompanhante cada, que funciona de
forma independente, mas muito prxima ao hospital de referncia. Na hospedaria, uma
equipe multiprofissional composta por mdicos, enfermeiros, tcnicos de enfermagem,
assistente social, psiclogo e assistente espiritual, todos com treinamento em Cuidados
Paliativos, assiste os doentes por um perodo varivel, com permanncia mdia na casa
em torno de seis meses(6).
Recebem visitas mdicas peridicas, duas a trs vezes por semana, e atendimento
nas intercorrncias. Dois mdicos permanecem disponveis a distncia 24 horas durante
sete dias. O hospital fornece todos os medicamentos e insumos para o provimento das
necessidades do servio(6).

Consideraes gerais
Seja qual for a necessidade e o objetivo em se montar um servio de Cuidados Paliativos, alguns parmetros devem ser respeitados na hora de se conceber o modelo de
escolha.
O Quadro sugere os parmetros a serem considerados e os diferentes modelos sugeridos anteriormente. Ela foi originalmente construda pelo Dr. Derek Doyle, porm foi
necessrio adaptar algumas situaes realidade nacional, alm de transformar as indicaes de leve, moderada e severa em: +, ++ ou +++, respectivamente.
No existe, no Brasil, parmetros oficiais para o clculo das necessidades de Cuidados
Paliativos.
Segundo a OMS, a necessidade de Cuidados Paliativos pode ser baseada no perfil de
mortalidade de uma populao. Considera-se que, entre as mortes ocorridas por causa
natural, 50% a 80% so passveis de necessidades de Cuidados Paliativos, considerandose todos os diagnsticos. No caso do cncer e do HIV/SIDA, a porcentagem de pessoas com
necessidade de Cuidados Paliativos por ano de 80%, acrescidos de seus cuidadores(8).
A Associao Europeia de Cuidados Paliativos (EAPC), por meio de documento elaborado para a Unio Europeia, classifica como ideal a proporo de leitos hoje existente no
Reino Unido, onde existe cerca de 50 leitos de Cuidados Paliativos para cada um milho
de habitantes(7).
A necessidade de leito hospitalar depende, no entanto, de caractersticas epidemiolgicas da regio, qualidades da assistncia no hospital e oferta de servios de apoio como
ambulatrio e atendimento domiciliar.
Nas diretrizes elaboradas pela Cmara Tcnica de Cuidados Paliativos do Ministrio
da Sade, ficam estabelecidos quatro nveis de ateno em Cuidados Paliativos, com base
em documento elaborado pela Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP)(2):
ao paliativa cuidado dispensado em nvel comunitrio por equipe vinculada ao
Programa de Sade da Famlia (PSF), treinada para tal finalidade;
Cuidado Paliativos de grau I cuidado dispensado por equipe especializada em Cuida83

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Quadro Parmetros de insero de pacientes em diferentes modelos


Enfermaria
Parmetro
Equipe
Unidade
Ambulatrio
em
Servio
Hospedo Cuidado
consultora hospitalar
e
hospital
domiciliar daria
Paliativo
Hospitalar especializada unidade/dia
geral
Sintomas
+++
++/+++
++/+++
+
+/++
+/++
Instabilidade
++/+++
+/++
++/+++
+/++
+/++
+/++
psicossocial
Instabilidade
+++
+++
+++
+
+/++
+/++
clnica
Dependncia
+ /+++
+ /+++
+/+++
+
+/+++
+/+++
funcional
Necessidade
de
atendimento
+++
+++
++/+++
+
+
+
mdico
contnuo
Necessidade
de estrutura + a +++ + a +++
+ a +++
+
+
+++
social
Necessidade
de
+++
+++
+++
+
+/++
+++
cuidados de
enfermagem
Fonte: DOYLE, D. Getting Started. 2008. Adaptado por MACIEL, M. G., 2009.

dos Paliativos em nvel hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, porm sem leito prprio.
Exemplo de equipe consultora em Cuidados Paliativos;
Cuidado Paliativo de grau II cuidado dispensado por equipe especializada em Cuidados
Paliativos em nvel hospitalar, ambulatorial ou domiciliar que atua com leitos prprios de
internao. Equivale tanto s enfermarias em hospitais gerais quanto s unidade hospitalares independentes;
Cuidado Paliativo de grau III mesma caracterstica do cuidado de grau II acrescida de
capacidade para a formao de profissionais em Cuidados Paliativos.
As portarias que regulamentam as diretrizes para os Cuidados Paliativos no SUS aguardam a sua assinatura desde 13 de junho de 2008.

Referncias
1. CORTES, C. C. Historia y desarrollo de los cuidados paliativos. In: MARCOS, G. S. (ed.). Cuidados
paliativos e intervencin psicosocial en enfermos de cncer. Las Palmas: ICEPS, 1988.
2. CRITRIOS DE QUALIDADE PARA OS CUIDADOS PALIATIVOS NO BRASIL. Documento elaborado pela
Academia Nacional de Cuidados Paliativos, Brasil, 2007.
3. DOYLE, D. Getting started: guidelines and suggestions for those starting a hospice/palliative care
services. 2. ed. Houston: IAHPC Press, 2009.
84

4. MACIEL, M. G. S. A terminalidade da vida e os cuidados paliativos no Brasil: consideraes e


perspectivas. Prtica Hospitalar, v. 47, p. 46-9, 2006.
5. MACIEL, M. G. S. Modelos de assistncia em cuidados paliativos: enfermaria em cuidado paliativo.
So Paulo: Cadernos CREMESP, 2008.
6. MATSUMOTO, D. Y. Modelos de assistncia em cuidados paliativos: hospedaria em cuidado paliativo.
So Paulo: Cadernos CREMESP, 2008.
7. MORENO, J. M. M. et al. Palliative care in the European Union. Document requested by European
Parliaments Committee on the Environment, Public Health and Food Safety. (Ref. IP/A/ENVI/IC/2007123). 2008. Disponvel em: <http://www.europarl.europa.eu/activities/committees/studies/download.
do?file=21421>. Acesso em: 13 jun. 2009.
8. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Guides for efective programs: palliative care. Geneve: WHO, 2007.

Leitura recomendada
DOYLE, D. The provision of palliative care. In: Oxford textbook of Palliative Medicine. 2. ed. Oxford
University Press, 1998.
DOYLE, D.; JEFFREY, D. Palliative care in the home. Oxford University Press, 2000.
WHITE, K. R. Non clinical outcomes of hospital-based palliative care. Journal of Health Care Manegement,
v. 51, n. 4, p. 260-73, 2006.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Better palliative care for older people. Geneve: WHO, 2004.

85

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Controle da dor
Mirlane Guimares de Melo Cardoso

Introduo
Doenas avanadas frequentemente esto relacionadas com sintomas associados ao
sofrimento, destacando-se nesse contexto a dor, que conceituada pela Associao Internacional para o Estudo da Dor (IASP) como uma experincia sensitiva e emocional desagradvel, associada a dano real ou potencial dos tecidos, ou descrita em termos de tais
leses(14). Significa, portanto, que a dor uma experincia nica e individual, modificada
pelo conhecimento prvio de um dano que pode ser existente ou presumido, ou seja, em
qualquer situao a dor o que o paciente refere e descreve.
Muitas pesquisas nessa rea relacionam-se com pacientes com cncer, j que neles
a dor aparece como o sintoma que significativamente afeta a qualidade de vida na terminalidade, constituindo um fator importante do sofrimento relacionado com a doena,
mesmo quando comparado expectativa de morte. Estudos multicntricos de controle da
dor em pacientes com cncer revelam consistentemente que cerca de metade dos pacientes recebe analgesia insuficiente, chegando a 51% na Frana, 42% nos Estados Unidos e
59% na China. Da mesma forma ocorrendo com milhes de portadores de HIV/SIDA, em
que 60% a 100% iro sentir dor em alguma fase da sua doena(4).
Revises em outras populaes tm sido realizadas, incluindo pacientes com doena associada a insuficincia respiratria grave e distrbios musculoesquelticos, nos
quais foi observado que a prevalncia dos sintomas na evoluo dessas diferentes
doenas crnicas varivel. Porm, o interessante identificar nesses levantamentos
que os sintomas so comuns tanto no cncer como nas doenas no-oncolgicas,
inclusive a dor (Tabela).
Tabela Prevalncia de sintomas relatados retrospectivamente por cuidadores no
ltimo ano de vida dos pacientes(1)
Sintoma
Dor
Dispneia
Tosse persistente
Xerostomia
Anorexia
Nuseas e vmitos
Constipao
Confuso mental
Insnia
Mau humor
86

Cncer (% da populao)

No-cncer
(% da populao)

71
63
50
43
33
55
65
42
44
67

72
64
42
34
21
50
69
44
45
73

Esses dados estatsticos qualificam a dor crnica como um problema de sade pblica
importante, que requer ateno, independente da origem da doena que a ocasionou.
Dezenas de milhes de americanos sofrem de algum tipo de dor crnica transitria
ou persistente sem qualquer relao com neoplasias malignas (neuralgias, diabetes com
neuropatias, distrbios cervicais e lombares, artrites, fibromialgias, cefaleias, distrbios
dolorosos faciais, dores torcica e plvica). No Michigan Pain Study, 70% dos entrevistados ainda tinham dores crnicas aps o tratamento e 22% acreditavam que esse
havia agravado a dor. A sequncia de tratamentos falhos agrava ainda mais o processo
de condicionamento patolgico, mesmo quando so escolhidas as teraputicas corretas.
Esse cenrio sugere que fatores inter-relacionados e alheios medicina, como problemas
conceituais, administrativo-legais e educacionais na transferncia de tecnologia na rea
de dor, mantm essa condio desfavorvel(6).

Base neural da dor


Uma das importantes funes do sistema nervoso fornecer informaes sobre leses
corporais em potencial que so expressas pela dor. A percepo corporal da dor denominada nocicepo.
Quanto aos mecanismos neurofisiolgicos, a dor pode ser classificada em:
nociceptiva, quando as vias nociceptivas se encontram preservadas, sendo ativadas
pelos nociceptores de tecidos cutneos (dor somtica) ou profundos (dor visceral);
no-nociceptiva ou neuroptica, quando as vias nociceptivas apresentam alteraes
na estrutura e/ou funo, resultante de leso seletiva do trato neoespinotalmico (dor
central) ou de leses no sistema nervoso perifrico (dor perifrica);
psicognica, que se origina de distrbios psquicos. A dor oncolgica considerada
frequentemente mista.
Considerando a dor um sistema complexo, didaticamente ela pode ser dividida nos
seguintes componentes: nociceptores, tratos nociceptivos ascendentes, centros mais elevados do sistema nervoso central (SNC) e sistemas inibitrios descendentes da dor.
O termo nociceptor empregado para descrever terminaes livres de fibras aferentes
primrias que respondem a estmulos de uma ampla variedade de tecidos, como vsceras,
polpa dentria, msculos, articulaes, alm da pele. As fibras aferentes nociceptivas
primrias, normalmente fibras A-delta (A-) e C, transmitem sinais qumicos, mecnicos
e trmicos por meio do trato de Lissauer, fazendo sinapse com neurnios do corno dorsal
da medula espinal. Numerosos neurotransmissores e mediadores bioqumicos excitatrios
(glutamato, substncia P, fatores de crescimento) e inibitrios (opioides, cido gamaaminobutrico [GABA] e glicina) so liberados no corno dorsal provenientes de trs fontes
principais: fibra aferente primria, interneurnios e sistema de fibras descendente. As
clulas do corno dorsal possuem receptores especficos para essas substncias. Portanto
essa sinapse no corno dorsal seria o ponto no qual as informaes dolorosas so conduzidas pelos tratos espinotalmico e espino-hipotalmico aos centros superiores ou inibidas
por ativao do sistema analgsico descendente, composto por trs componentes principais inter-relacionados funcionalmente: opioide, noradrenrgico e serotoninrgico.
Os centros mais elevados do SNC esto envolvidos na discriminao da dor, incluindo
componente afetivo da dor, componentes relacionados com memria e controle motor
associado resposta imediata aversiva aos estmulos dolorosos(2).
87

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Estratgia para o controle da dor


O controle da dor deve se basear em avaliao cuidadosa com elucidao de suas possveis causas e seus efeitos na vida do paciente, investigando fatores desencadeantes e
atenuantes, alm dos psicossociais, que possam influenciar o seu impacto. Nesse sentido,
as equipes multiprofissionais dedicadas aos Cuidados Paliativos devem estabelecer precocemente vias de comunicao claras para assistncia. O familiar um pilar fundamental
para incentivar a adeso ao tratamento, j que uma analgesia insuficiente se traduz em
sobrecargas fsica e psicolgica para o paciente e sua famlia.
So diversas as barreiras existentes para manejo e controle adequados da dor, com a
no-adeso ao tratamento por parte dos doentes, a relutncia na prescrio de opioides
por parte dos mdicos e a crena de que a dor inevitvel, observada rotineiramente na
prtica no ambiente hospitalar. Adicionalmente, destacamos um aspecto fundamental
que antecede at mesmo a prpria sintomatologia lgica do paciente, que a formao
acadmica relacionada com a rea de dor.
A estratgia de base cientfica para o controle adequado da dor e de outros sintomas
se resume, segundo Twycross(21), na sigla EEMMA:
evoluo da dor;
explicao da causa;
manejo teraputico;
monitorizao do tratamento;
ateno aos detalhes.

Evoluo da dor
A doena terminal progressiva, com grande variabilidade individual associada a
mltiplos sintomas intensos e oscilantes. Cada indivduo tem suas prprias vivncias, as
quais induzem a uma subjetividade de resposta diante da expresso de dor, envolvendo
respostas afetivas e cognitivas. Portanto necessrio reconhecer o termo dor total
introduzido por Cicely Saunders e explicado por meio de um esquema por Twycross(2)
(Figura 1). Esse conceito mostra a importncia de todas as dimenses dos sofrimentos
humanos (fsico, mental, social e espiritual). Portanto, o alvio adequado da dor no
alcanado sem dar-se ateno a essas dimenses indissociveis.
Estrategicamente, devem-se identificar quatro aspectos bsicos na evoluo:
a causa da dor;
o mecanismo da dor (Quadro 1);
os fatores no-fsicos envolvidos com a expresso de dor;
a discriminao detalhada da dor localizao, durao, irradiao, fatores temporais, de
agravamento e alvio, impactos no sono e na capacidade funcional e intensidade (0-10).
Com base no que o prprio paciente refere para avaliao da intensidade da dor, sugerem-se as escalas uni e multidimensionais como instrumento de avaliao. Destaca-se a
escala visual analgica (EVA) por ser considerada sensvel, simples, reproduzvel e universal,
podendo ser compreendida em distintas situaes em que h diferenas culturais, intelectuais ou mesmo de linguagem do avaliador. um mtodo de autoavaliao representado por
uma linha reta de 10 cm, onde em um dos extremos se descrimina a ausncia de dor e no
outro, a dor insuportvel, como representado na Figura 2(20).
88

1 - Sintomas de debilidade 2 - Efeitos colaterais da terapia


3 - Patologia no-oncolgica 4 - Cncer
FONTE SOMTICA
D
O
R

Perda da posio social


Perda do trabalho
Perda da famlia

DEPRESSO

Fadiga crnica e insnia

T
O
T
A
L

Falta de amigos

IRA

Demora no diagnstico
Mdicos inacessveis
Fracasso teraputico

ANSIEDADE
Medo do hospital. Medo da dor. Medo da morte
Preocupao com a famlia. Angstia e culpa.

Figura 1 Esquema de TWYCROSS(21)

Quadro 1 Tipos, subtipos e caractersticas da dor


Tipo

Subtipos

Caractersticas

Somtica

Constante e bem
localizada, que se exacerba
com movimentos e alivia
com o repouso

Osteoartrose, metstase
ssea, infiltrao de
tecidos moles

Constante, aperto, mal


localizada, associada a
reaes autonmicas
(nuseas, sudorese)

Neoplasia e/ou metstases


intra-abdominais

Clicas

Obstruo intestinal,
clica renal

Disestsica

Ardncia constante,
hiperalgesia2 ou alodnea3

Radiculopatia por
protruso discal,
neuropatia psquimioterapia/radioterapia

Lancinante

Episdica, paroxismo tipo


choque

Invaso de plexo braquial


ou do trigmeo

Nociceptiva
Visceral

Neuroptica

Exemplos

Adaptado de Pereira, J. L.(17).


1. Sensao anormal e desagradvel, espontnea ou provocada; 2. resposta mais intensa a um estmulo
que normalmente doloroso; 3. quando um estmulo no-nocivo percebido como dor.
89

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

SEM DOR

PIOR DOR
POSSVEL
ESCALA VISUAL ANALGICA

SEM DOR
0

PIOR DOR
POSSVEL
8
9
10

ESCALA NUMRICA
Figura 2 Escalas visual analgica e de categoria numrica

Sobre essa linha o paciente deve marcar a posio mais aproximada da intensidade da sua dor e podemos utilizar a escala numrica para qualific-la. A dor
considerada leve quando a intensidade varia de 1 a 3 na EVA; a intensidade de 4 a 7
considerada dor moderada; e de 8 a 10, dor severa. O registro da intensidade deve
incluir no somente o momento da dor, mas tambm quando a mesma aliviada ou
exacerbada. Por essa razo o mdico deve ensinar pacientes e familiares a utilizar as
escalas de avaliao da dor.
Na prtica clnica, a falta de sistematizao na avaliao da dor frequentemente
leva a um subtratamento, apesar dos avanos teraputicos. Portanto, na investigao da dor, a possibilidade de o paciente discorrer sobre ela mediante um autorrelato o ponto de partida para diagnstico, implementao teraputica e posterior
avaliao de sua eficcia.

Explicao da causa
As explicaes de causa, mecanismo da dor e fatores que podem modificar a sua
intensidade, como o resgate do padro de sono, a diminuio do cansao e a melhora
do humor por meio de uma linguagem simples para o paciente e sua famlia, habitualmente contribuem para confiana e adeso ao tratamento.
O envolvimento direto pelo tumor a causa mais frequente de dor nos pacientes
oncolgicos (70%), porm em 17% a dor est relacionada com o tratamento antitumoral (Quadro 2)(3, 23). O uso do antineoplsico paclitaxel (Taxol) no tratamento
de tumores refratrios quimioterapia convencional est relacionado com o aparecimento de artralgias, mialgias e neuropatias perifricas incapacitantes e limitantes
do tratamento(7).
90

Manejo da dor
Implica a considerao de trs aspectos, que podem estar combinados:
identificar e tratar a causa da dor quando possvel(3) (Quadro 2);
medidas no-farmacolgicas(12) (Quadro 3);
medidas farmacolgicas.
Quadro 2 Sndromes dolorosas relacionadas com o cncer e seu tratamento(3)
Dor por infiltrao direta
Infiltrao ssea:

Dor relacionada com o


tratamento

Dor no-relacionada com


a doena

Ps-operatria:
1. Dor ps-toracotomia
2. Dor em membro
fantasma

Neuropatia diabtica:

Infiltrao visceral:
1. Pleural
2. Heptica
3. Peritoneal
4. Pancretica

Ps-quimioterapia:

Artrites, gota e artrose:

Infiltrao de vasos:
1. Arterial
2. Venoso
3. Linftico

Ps-radioterapia:
1. Mucosites
2. Esofagites
3. Proctites
4. Queimaduras

1. Dor da base do crnio


2. Dor do corpo vertebral
3. Sndrome do sacro
4. Leso de ossos longos

1. Neuropatia
2. Mucosite
3. Cistite hemorrgica
4. Neuralgia ps-herptica
5. Artralgias e mialgias
Lombalgias:
1. Enfermidade
degenerativa discal

Infiltrao de nervos
1. Plexo braquial
2. Plexo lombar
3. Plexo sacral
4. Epidural
5. Menngea
Quadro 3 Exemplos de abordagens de tratamento no-farmacolgico(12)
Tcnicas de relaxamento, distrao e imaginao dirigida
Terapia fsica por aplicao de calor em casos de espasmos musculares e artralgias
Terapia fsica por aplicao de frio em casos de dor musculoesqueltica, contuso e toro
Acupuntura em casos de dor devida a espasmos musculares, disestesias e nevralgias
Massoterapia nos casos em que se desejam relaxamento muscular e sensao de
conforto
Neuroestimulao eltrica transcutnea (TENS) em casos de dor por compresses
tumoral nervosa, ssea e em regio de cabea e pescoo
91

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Tratamentos paliativos modificadores de doena podem ser indicados para controle


da dor. Por exemplo, em pacientes com dor localizada por fratura patolgica, a fixao
cirrgica dessa fratura controla satisfatoriamente os sintomas dolorosos. Na paliao de
doenas no-oncolgicas, esses princpios so igualmente aplicados.
J a terapia medicamentosa refere-se arte e cincia no uso combinado de trs
grupos farmacolgicos: analgsicos no-opioides, analgsicos opioides, sendo a morfina
a droga de eleio, e drogas adjuvantes ou coanalgsicos. Nesse sentido, a Organizao
Mundial da Sade (OMS) publicou, em 1986, um modelo clnico eficaz para o tratamento
da dor oncolgica que serve at os dias atuais, validado e aceito mundialmente, com base
em seis princpios bsicos(23):
pela boca usar a via oral sempre que possvel;
pelo relgio horrio regular, e no apenas em doses se necessrio;
para o indivduo de acordo com as necessidades especficas do doente;
uso de coanalgsicos ou adjuvantes;
ateno aos detalhes;
pela escada analgsica.
Segundo esse algoritmo, a dor deve ser tratada de acordo com uma escala ascendente de potncia medicamentosa relacionada com sua intensidade. As drogas analgsicas
aumentam sua potncia, comeando com os analgsicos no-opioides, englobando os
analgsicos antipirticos (dipirona, paracetamol), os anti-inflamatrios no-hormonais
(AINHs) e coxibes na dor leve, passando pelos opioides fracos na dor moderada e opioides
fortes, como a morfina, nas dores severas. Todos esses medicamentos podem estar acompanhados de drogas adjuvantes, que concedem o alvio da dor neuroptica e controlam
os efeitos adversos dos opioides, favorecendo, assim, uma teraputica com menor risco
de toxicidade. Adicionalmente, a prescrio de frmacos profilticos para sintomas persistentes deve ser observada.
A eficcia desse modelo de escada analgsica foi avaliada em trabalho recente com
pacientes terminais, o qual evidenciou maior alvio da dor quando se utilizaram opioides
potentes em dores com escores inferiores a 6 na EVA. O resultado sugere que esses
opioides, como a morfina, podem ser iniciados nas dores leves e moderados, em baixas
doses, em substituio aos opioides fracos(13). J outros autores sugerem que deve ser
acrescido um quarto degrau escada analgsica da OMS(15).
Em 2003, com base em uma reviso Cochrane(22) e nas recomendaes da Associao
Europeia de Cuidados Paliativos (EAPC)(9) sobre os analgsicos opioides e seus efeitos indesejveis, foram associados ao escalonamento opiceo os procedimentos anestsicos, neurolticos e
neuroaxiais, representados no quarto degrau da escada analgsica da OMS (Figura 3).
Entre os analgsicos no-opioides, os AINHs (Quadro 4) so os agentes teraputicos mais utilizados, sendo prescritos para o controle da dor e do edema nas artropatias
crnicas (osteoartrite e artrite reumatoide) e nas anormalidades musculoesquelticas
(traumatismo, fraturas e leses de partes moles), alm de proporcionarem alvio das dores ps-operatria, dental, bem como de cefaleias e dismenorreia. Geralmente so bem
tolerados em curto prazo, mas preferencialmente deve-se escolher um analgsico com
mecanismos adicionais sinrgicos, como o caso da dipirona, que ativa a via L-arginina/
xido ntrico (NO)/monofosfato de guanosina cclico (GMPc)/canal de potssio sensvel
ao trifosfato de adenosina (KATP) e, ao mesmo tempo, interage com o sistema glutamatrgico, resultando numa analgesia inquestionvel(19).
92

ESCADA ANALGSICA DA OMS (1986)


Modificada
4 degrau: OPIOIDES por outras
vias (EV, SC, espinal, intratecal)
e tcnicas anestsicas e
neurocirrgicas
3 degrau: DOR SEVERA
Opioides fortes: morfina,
oxicodona, metadora, fentanil.
Drogas adjuntes
2 degrau: DOR MODERADA
Opioides fracos: codena,
tramadol, propoxifeno.
Drogas adjuvantes
1 degrau: DOR LEVE
Analgsicos no-opiodes.
Drogas adjuvantes

ATENO FAMILIAR + SUPORTE EMOCIONAL E COMUNICAO


Figura 3 Escada analgsica da OMS modificada(9, 22)
OMS: Organizao Mundial da Sade; EV: via endovenosa; SC: via subcutnea.

Quadro 4 Doses recomendadas de analgsicos no-opioides disponveis no Brasil(18)


Doses recomendadas para crianas e adultos
(> 50 kg)

DMD

Dipirona

500 a 1.000 mg 6/6 h

6g

Paracetamol

500 a 1.000 mg 4/6 h

6g

Diclofenaco

50 a 100 mg 6/8 h
Retard: 6/12 h

200 mg

Tenoxicam

20 a 40 mg 24 h

40 mg

Cetoprofeno

50 a 100 mg 8 h

400 mg

Piroxicam

20 a 40 mg 24 h

Nimesulida

50 a 100 mg 12 h

Meloxicam

7,5 a 15 mg 12/24 h

Eterocoxib

60 a 90 mg 24 h

Droga

DMD: dose mxima diria.

Esse fato, somado ao perfil fsico-qumico e s diferentes formas farmacuticas disponveis, torna seu uso mais tolervel do que o dos AINHs cidos no que diz respeito
toxicidade gstrica com uso prolongado.
93

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Na escolha de um AINH clssico ou um coxibe (AINHs altamente seletivos para ciclooxigenase 2 [COX-2]), deve ser priorizada a histria clnica dos pacientes, e os seus efeitos
colaterais, criteriosamente monitorados.

Monitorizao do tratamento
necessrio o seguimento no s para avaliao da eficcia teraputica mediante
escalas, mas tambm para identificar progresso da doena, tipo e padro temporal de
dor, desenvolvimento de tolerncia medicamentosa, aparecimento de efeitos adversos
intratveis e necessidade de rodzio dos opioides.
As respostas aos frmacos que o paciente recebeu previamente so avaliadas, procurando-se ajustar a posologia (doses, intervalos), agregando-se frmacos adjuvantes quando necessrio, modificando-se os frmacos prescritos ou adaptando-se a via de administrao dos medicamentos, j que mais da metade dos doentes com cncer avanado
necessita de duas ou mais vias de administrao de analgsicos antes do bito.

Ateno aos detalhes


O controle da dor tem uma base cientfica, mas existem tambm aspectos de ordem
prtica, como a adoo de uma postura detalhista para evoluir, e no presumir, associada
a uma boa dose de atitude humanitria, o que contribui para a eficcia da teraputica
analgsica.
As recomendaes mdicas assistenciais, por exemplo, devem ser escritas e exaustivamente orientadas verbalmente. A melhor prescrio para controlar uma dor severa pode
falhar porque as receitas foram escritas com letras ilegveis ou porque o paciente no
recebeu a adequada orientao. Quanto mais fcil for o regimento teraputico, maior a
possibilidade de seu cumprimento. Alguns frmacos so de diferentes cores, o que ajuda
comunicao e orientao dirias com alguns pacientes. Diversificar a forma de apresentao de diferentes medicamentos (comprimidos, pastilhas, cpsulas, solues, gotas)
pode fazer com que o doente tenha a impresso de que no ingeriu tantos medicamentos
assim. Podemos, ainda, adicionar essncia de laranja ou menta soluo de morfina e
carbamazepina, sabidamente amargos, para que resulte em um sabor mais agradvel.
Dentro do possvel, limita-se a prescrio em quatro a cinco medicamentos, preferencialmente de ao prolongada, garantindo, assim, maior adeso. Infelizmente isso nem
sempre possvel devido evoluo flutuante da dor da maioria dos doentes.
Evitar o retardo no tratamento da dor, utilizar doses-resgate durante a titulao dos
opioides, no usar placebos e manter constante comunicao com o paciente e sua famlia so outros cuidados do tratamento sintomtico que devem ser lembrados(10).

Farmacoterapia bsica com opioides: princpios gerais


Estudos demonstram que a farmacoterapia adequada com opioides pode aliviar a dor
e o sofrimento dos pacientes oncolgicos em 75% a 90% quando os consensos recomendados pela OMS, mundialmente aceitos, so sistematicamente aplicados. Porm as
estatsticas indicam outra realidade: mais de 25% morrem sem controle da dor. O alvio
da dor no cncer tem sido considerado pela OMS um problema que fere os direitos hu94

manos, porque seu manejo inadequado reputado um grave problema de sade pblica
em todo o mundo(4).
O termo opioide se refere a toda substncia natural ou sinttica que exera sua
ao mediante interao com receptores especficos distribudos no SNC, induzindo
uma analgesia por ativao dos sistemas inibitrios opioides-dependentes na formao reticular do tronco cerebral, da medula espinal e do sistema lmbico. Os opioides
compreendem as drogas semelhantes morfina, que so antagonizadas pela naloxona, um antagonista opioide. Essas drogas modificam o componente afetivo-motivacional da dor, reduzindo sofrimento, ansiedade e produzindo sedao e aumento da
tolerncia dor.
A incluso dos opioides no regime analgsico demonstra boa resposta dor de carter nociceptivo e resposta varivel s dores neuropticas com favorvel relao de risco/benefcio.

Selecionar e titular individualmente as doses de opioides


A escolha do opioide mais adequado deve basear-se, a princpio, na intensidade da
dor. Em geral, nas dores de pequena intensidade essa classe de analgsicos, segundo a
escada analgsica da OMS, no est indicada, devendo-se dar preferncia aos analgsicos
anti-inflamatrios, enquanto nas de maior intensidade (EVA > 5), preferem-se os opioides
de baixa potncia (codena e tramadol) associados a anti-inflamatrios ou opioides de
alta potncia (morfina, metadona, oxicodona e fentanil), conforme proposto pela OMS
(Figura 3).
Entre os opioides disponveis destaca-se a morfina como o padro-ouro no tratamento da dor moderada e severa. Seu consumo, medido em miligrama per capita, considerado um indicador de qualidade no tratamento da dor. Ela est disponvel no Brasil sob
a forma de soluo oral e de comprimidos de liberao imediata, contendo, respectivamente, 10 mg/ml, 10 mg e 30 mg para prescrio inicial a cada 4-6 horas. H cpsulas de
liberao lenta para uso a cada 12 horas com 30 mg, 6 0mg e 100 mg. As ampolas contm
2 mg/ml e 10 mg/ml e devem ser usadas preferencialmente por via subcutnea (SC) em
bolo ou infuso contnua em pacientes sob Cuidados Paliativos.
Recomenda-se iniciar a teraputica com morfina de liberao imediata at o controle
da dor, lembrando que os opioides no apresentam efeito-teto, o que permite que doses
crescentes sejam empregadas progressivamente, sendo limitada apenas pela tolerncia
aos efeitos colaterais individuais. A dose inicial depende da histria de uso de analgsicos
do paciente. Se o paciente j estava em uso de opioide fraco (codena 60 mg ou tramadol
100 mg), a titulao pode ser iniciada a partir de 10 mg de morfina oral de ao rpida
(Quadro 5). Deve-se repetir a dose de 5 mg de hora em hora at se obter a analgesia
satisfatria. Em seguida a dose total diria definida de morfina prescrita como regular
em intervalos de 4 a 6 horas. Aps controle do quadro doloroso, a mudana para morfina
de liberao controlada associada dose-resgate (SOS), para o controle da dor episdica,
recomendada principalmente para os doentes com dificuldade de adeso ao tratamento.
A prescrio da dose-resgate feita com a morfina de liberao imediata e calculada
como um sexto da dose total diria consumida (Quadro 6). Essa dose extra pode ser
repetida de hora em hora at o alvio da dor(11).
Na nossa experincia, a dose mxima de morfina mais comumente empregada pela via
oral tem sido 30 mg a cada 4 horas, o que significa 180 mg ao dia, prximo ao verificado
95

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Quadro 5 Fatores de converso de opioides e/ou via de administrao(17)


Droga
De......

Droga

Regra

Para......

Codena oral

Morfina oral

Dividir por 10

Tramadol oral

Morfina oral

Dividir por 5

Tramadol parenteral

Morfina parenteral

Dividir por 10

Morfina oral

Morfina subcutnea

Dividir por 2

Morfina oral

Morfina endovenosa

Dividir por 3

Morfina oral

Fentanil transdrmico

Dividir por 3

Quadro 6 Etapas para o rodzio dos opioides(3)


Calcular a dose diria total do opioide nas 24 horas, incluindo dose-resgate
Utilizar as tabelas de equivalncia analgsica para calcular a dose do novo opioide
Considerar que a tolerncia cruzada nem sempre completa. Ao trocar de um
opioide para o outro, diminuir a dose do novo opioide em 20% a 30%
Estabelecer a dose de manuteno. Dividir a dose diria total do novo opioide pelo
nmero de doses que sero administradas em um dia
Prescrio de doses-resgate
Acompanhar diariamente os pacientes durante o perodo de troca, utilizando menos
de trs doses-resgate nas 24 horas, desde que no ocorram efeitos adversos, at se
estabelecer o controle do quadro lgico
Exemplo prtico: trocar a morfina de liberao imediata pela de liberao controlada
1. Calcular a dose diria total da morfina de liberao imediata. Morfina 10 mg de 4/4
horas por via oral igual a 60 mg/24 horas
2. Calcular a quantidade de cada dose individual. Dividir a dose diria total pela
frequncia das doses necessrias nas 24 horas. Morfina 60 mg/2 = morfina de
liberao controlada 30 mg de 12/12 horas por via oral
3. Prescrever dose-resgate (1/6 da dose diria total), 60/6 = 10 mg de morfina de ao
imediata por via oral a cada hora, de acordo com a necessidade para o controle da dor
por Zech et al.(24), cuja dose mxima diria raramente ultrapassou 240 mg/dia, considerada baixa. Acredita-se que o uso da morfina associada aos AINHs e coanalgsicos explica
seu emprego em baixas doses, o que verificado no nosso meio e em outros pases.
A utilizao simultnea de dois opioides no se traduz em analgesia adicional, portanto
deve ser evitada, exceto em alguma situao excepcional. Por exemplo, morfina de ao imediata como dose-resgate de tratamentos com fentanil transdrmico. Da mesma forma, no se
recomenda a combinao de frmacos do segundo e terceiro degraus da escada analgsica
(Figura 3). No segundo e terceiro degraus se podem associar os analgsicos do primeiro, j que
atuam por mecanismos diferentes (AINHs). Se for necessrio alterar o opioide ou sua via de
96

administrao, podero ser utilizados os fatores de converso (Quadro 5), devendo sempre ser
ajustada a dose individualmente. Surgindo intolerncia aos efeitos colaterais, reduzir a dose
em 50% a cada dois dias ou utilizar outro opioide em dose equivalente. Em caso de suspenso
da morfina ou de outro opioide, por exemplo, nos casos de dor controlada ps-radioterapia,
reduzir inicialmente para um quarto da dose, em seguida diminuir 50% at atingir a dose
equivalente a 10 a 15 mg/dia, suspendendo ao fim de dois dias(17).
A escolha de um opioide potente nem sempre pode aplicar-se dor crnica central ou
neuroptica, caso em que a primeira opo muitas vezes um anticonvulsivante ou um
antidepressivo tricclico. Nesse caso, o tramadol e a metadona so os opioides de escolha
nas agudizaes desse tipo de dor.
O tramadol um opioide fraco que tem baixa afinidade por receptores opioides, sendo
parcialmente antagonizado pela naloxona. Adicionalmente, inibe a captao de noradrenalina e serotonina, ativando, assim, o sistema inibitrio descendente da dor. As apresentaes farmacuticas podem ser em solues de 50 ou 100 mg/ml (25 gotas), comprimidos de liberao imediata de 50 e 100 mg administrados em intervalos de 4 a 6 horas,
comprimidos de liberao lenta (12 h) ou, ainda, comprimidos de 37,5 mg associados ao
paracetamol. A dose diria no deve exceder 400 mg. Tambm pode ser usado pela via SC
de forma intermitente ou contnua. No apresenta ao antitussgena, como a codena, e
menos constipante e mais nauseante.
A metadona considerada um opioide excelente para as dores resistentes morfina
e principalmente para o controle da dor neuroptica. Compartilha com os outros opioides
as mesmas propriedades, porm tem algumas peculiaridades que a diferenciam. Alm de
ser agonista de receptores opioides, antagonista de receptores n-metil-D-aspartato
(NMDA), o que pode justificar sua maior eficcia no controle da dor neuroptica e seu
menor desenvolvimento de tolerncia em comparao com a morfina. Apresenta meiavida longa e imprevisvel (10 a 75 horas), o que dificulta sua avaliao. Ao contrrio do
que se faz com a morfina durante a titulao individual, as doses de metadona se sucedem de acordo com a dor do paciente, s havendo horrios fixos, como recomendado pela
OMS, depois da primeira semana de titulao(11).
No Brasil, a oxicodona comercializada em comprimidos especiais de 10, 20 e 40 mg
administrados de12/12 horas, que no podem ser mastigados ou triturados. Com a indisponibilidade de comprimidos de ao imediata e formulao injetvel, necessrio
utilizar a morfina de liberao imediata nas doses-resgate. Considerada um opioide sem
o estigma da morfina, frequentemente usada no tratamento de dores crnica nooncolgicas e com a vantagem adicional de uma absoro bifsica pelo organismo, sendo
o primeiro pico plasmtico com menos de uma hora e o segundo, aproximadamente com
seis horas. Apesar de ser um opioide uma vez e meia a duas vezes mais potente que a morfina, parece ter menor incidncia de tolerncia e efeitos adversos, o que leva essa droga
a, em alguns centros, ser utilizada no segundo degrau da escada analgsica, como ocorre
na nossa prtica frente do Servio de Terapia da Dor e Cuidados Paliativos da Fundao
Centro de Controle de Oncologia do Amazonas (FCECON).

Rodzio entre os opioides


Rotineiramente, somente 10% a 30% dos pacientes demonstram resposta pobre aos
opioides durante uma administrao de rotina, e esse um fenmeno complexo que pode
97

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

estar relacionado com um ou mais grupos de fatores diversos e ainda pouco compreendidos. Os pacientes que desenvolvem efeitos adversos intolerveis, mesmo antes de alcanar a analgesia adequada, j que o incremento da dose impraticvel, devem receber
tratamento efetivo para prevenir ou tratar os efeitos adversos, e, somente quando essa
interveno falhar, deve-se considerar o rodzio de opioides (Quadro 6).
Alucinaes, falha cognitiva, mioclonias e nuseas so outras indicaes para o rodzio de opioides, alm da dor no-controlada e a mudana de via de administrao. No
rodzio de opioides, o objetivo alcanar uma tima analgesia com o mnimo de efeitos
txicos relacionados com a sobredose ou com o inadequado controle da dor com uso de
subdose.

Uso preferencial da via oral sem esquecer as vias alternativas


Os opioides podem ser empregados pelas vias oral (VO), retal (VR), sublingual (SL),
intramuscular (IM), intraventricular (IV), subcutnea (SC), transdrmica (TD), epidural, intratecal, intra-articular e nos troncos nervosos.
Em Cuidados Paliativos, o objetivo de conforto prevalece tambm na escolha da via de
administrao dos frmacos. Recomenda-se simplificar a prescrio e evitar vias endovenosas que agregam desconforto, dependncia, riscos e custos geralmente desnecessrios.
exceo de alguns tumores de vias digestivas altas e de situaes clnicas, como
vmitos, disfagia, intolerncia, obstruo intestinal, caquexia e necessidade de sedar o
paciente, que justificam uma via alternativa, a VO, alm de ser a recomendada pela OMS,
aparece como a preferida em mais de 75% dos pacientes, podendo ser mantida at os
ltimos dias de vida. No entanto, essa via exerce influncia sobre a incidncia de metablitos txicos da morfina no SNC (morfina-3-glicurnio/M-3-G e morfina-6-glicurnio/
M-6-G) quando em comparao com a administrao endovenosa. Os pacientes que recebem morfina VO apresentam prevalncia trs vezes maior de mioclonias em comprarao queles que tomam a droga por via parenteral. A diminuio da dose de morfina
em 25% a 30%, a troca de via de administrao e a hidratao podem reverter o quadro
de neurotoxicidade, caracterizado por sintomas neuropsiquitricos (confuso, dficit de
ateno, perda de memria, delrios e alucinaes)(5).
Quando a VO no possvel, a mais utilizada a SC (hipodermclise) por sua efetividade e facilidade de uso. Proporciona o mnimo de desconforto para o paciente, eliminando a necessidade de injees frequentes, sendo confortvel e segura para uso domiciliar.
As regies peitoral, deltoide, mesogstrica e coxofemoral so as zonas de puno mais
utilizadas, podendo permanecer somente por dois a trs dias, mesmo que no se identifiquem complicaes da tcnica: inflamao, hematomas e infeco. Midazolam, morfina,
haloperidol, tramadol, metroclopramida e dexametasona so alguns dos medicamentos
mais frequentemente infundidos por esta via, pois no so irritantes. Essa administrao
pode ser em bolo ou infuso contnua, diluda preferencialmente em soluo salina ou
soro glicosado a 5%, combinados ou no, com o cuidado de no exceder o volume limite
de 10 ml/h, diminuindo, assim, a possibilidade de irritao local e m absoro. A equivalncia da dose de morfina oral/subcutnea de 2:1, ou seja, a dose oral de morfina
reduzida em 50% para ser administrada por via SC. A infuso exclusiva de morfina
permite a manuteno do mesmo local de puno por at duas semanas, podendo ser
interrompida a qualquer hora, sem risco de trombose.
98

A VR pode ser uma alternativa VO, porm se associa a menor adeso de doentes e a
irregularidade na absoro. As doses empregadas VO e VR so bem semelhantes.
As formas de apresentao transdrmica, em que o frmaco incorporado a um patch para produzir uma taxa constante de suprimento e evitar o metabolismo pr-sistmico
e a consequente diminuio da biodisponibilidade, inerente VO, s so apropriadas para
frmacos altamente lipossolveis, como o fentanil, que na pele proporciona biodisponibilidade em torno de 92%, mantendo uma concentrao sistmica estvel por 72 horas. Os
adesivos possuem superfcie coberta com microporos de tamanhos diferentes que controlam
a frequncia de liberao do fentanil em aproximadamente 25, 50, 75 e 100 g/h, que promovem crescentes concentraes plasmticas da droga. importante lembrar que a derme
funciona como um reservatrio secundrio, de forma que, depois da remoo do adesivo,
pode haver manuteno da concentrao plasmtica da droga com efeitos colaterais tardios
(8 a 12 horas). A adoo dessa via deve ser precedida da administrao de morfina oral ou
parenteral, a fim de aferir eficcia e tolerncia aos opioides, bem como para determinao
da dose apropriada, utilizando a ajuda de uma tabela de converso (Quadro 6). Portanto, ela
no est indicada a doentes que necessitam de titulao rpida, j que seu incio de ao de
aproximadamente 12 a 24 horas para atingir concentraes de equilbrio e controle da dor.
Caso isso no ocorra nas 48 horas, deve-se reajustar a dose utilizando um patch adicional de
25 g/h e tendo como base a dose-resgate necessria nesse perodo. Os adesivos devem ser
fixados sobre a pele limpa em superfcies planas (regies lombar e dorsal e braos sem pelos),
evitando as reas irritadas e irradiadas da pele.
A via IV a de escolha quando a VO no possvel e h necessidade de uma titulao
mais acelerada da dose analgsica. Entretanto, associa-se a maior desconforto do doente,
custos e riscos de infeces locais e sistmicas. A via IM pouco indicada por ser dolorosa
e desconfortvel.
Quando um frmaco no eficaz por via sistmica ou instala-se a tolerncia, as vias peridural, subaracnidea ou intraventricular podem ser utilizadas desde que sejam realizadas por
profissionais capacitados para tal procedimento, motivo pelo qual so de rara ocorrncia. Por
essas vias a analgesia mais prolongada do que a sistmica em doses inferiores.

Doses sistemticas
Ao se prescreverem analgsicos deve-se conhecer a sua faixa teraputica analgsica,
que representa os nveis nos quais sua concentrao se mantm constante para permanecer na zona de analgesia, pois a dor crnica requer tratamento preventivo, portanto eles
devem ser prescritos em intervalos regulares. Ao se administrarem doses subteraputicas,
as concentraes analgsicas se mantm baixas e, consequentemente, o paciente permanece com dor. Se forem administradas doses suprateraputicas, consegue-se a analgesia
em curto perodo de tempo, obtendo-se rapidamente os efeitos colaterais. Portanto o tratamento deve ser iniciado com doses baixas de opioides, administrados em intervalos fixos para se manterem os nveis plasmticos e, consequentemente, a faixa teraputica(24).

Usar drogas adjuvantes


Os medicamentos adjuvantes so usados com o objetivo de aumentar a eficcia analgsica dos opioides, prevenir e tratar sintomas concomitantes que exacerbam a dor e colaborar
99

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

com o manejo da dor neuroptica. Podem ser usados em todos os degraus da escada analgsica da OMS.
Entre os coanalgsicos temos corticoides (dexametasona), anticonvulsivantes (carbamazepina, gabapentina, topiramato, pregabalina), antipsicticos (clorpromazina e
haloperidol), antidepressivos tricclicos (amitriptilina e imipramida), anti-histamnicos
(prometazina), ketamina, anestsicos locais e bifosfonatos. Esses agentes so sinrgicos
aos opioides, ou seja, podem ser associados em doses mais baixas do que as prescritas
isoladamente, o que pode reduzir o potencial txico de cada um. Os antidepressivos tricclicos e anticonvulsivantes (Quadro 7) so amplamente prescritos e, amide, fornecem
benefcios reais.
Quadro 7 Anticonvulsivantes e antidepressivos tricclicos disponveis no Brasil(17)
Princpio ativo

Dose
Iniciar 100 mg de 12/12 h, aumentar 200 mg a cada semana

Carbamazepina

Dose de manuteno: 400 a 600 mg de 12/12 h


Reduzir em idosos ou casos de insuficincia renal
Monitorizar leucograma e funo heptica
Iniciar 300 mg/dia ao deitar; 300 mg de 12/12 h

Gabapentina

Aumentar 300 mg a cada 3 dias at a dose de 1.800 mg/dia


Reduzir em idosos ou casos de insuficincia renal
Iniciar 75 mg de 12/12 h, aumentar aps 3 dias para 150 mg de 12/12 h

Pregabalina

Aumentar aps 7 dias para 300 mg de 12/12 h


Dose mxima de 300 mg/dia
Reduzir em idosos ou casos de insuficincia renal
Iniciar 10 a 25 mg ao deitar

Amitriptilina

Nortriptilina

Titular a cada semana


Dose mxima de 50 a 75 mg/dia em duas doses dirias ou em uma
tomada ao deitar
Iniciar 25 mg ao deitar
Titular a cada semana. Dose mxima de 100 mg/dia de 8/8 h

Minimizar os efeitos indesejveis


Na hora de prescrever um frmaco, temos de avaliar vantagens e desvantagens, alm
dos inconvenientes efeitos secundrios, j que so a causa mais frequente de abandono
do tratamento. Aproximadamente 22% dos pacientes com dores no-oncolgicas descontinuam o uso de opioide em funo dos seus efeitos adversos. Os efeitos colaterais
dos opioides (Quadro 8) so fatores limitantes tanto para seu uso prolongado como para
o acrscimo de doses na busca da concentrao analgsica desejada.
100

Quadro 8 Efeitos colaterais dos opioides(9)


Cognitivos

Sonolncia, sedao, desorientao, confuso mental, euforia,


disforia, miose, borramento visual, inconscincia e coma

Digestivos

Xerostomia, aumento do tono da musculatura lisa,


depresso da motilidade gastrointestinal, prolongamento
do esvaziamento gstrico, redues do cido clordrico e da
secreo pancretica, constipao intestinal, espasmo no trato
biliar, nuseas e vmitos
Rubor facial, diaforese e piloereo

Neurovegetativos

Inibio simptica (hipotenso postural) e ativao vagal


(bradicardia)
Depresso respiratria ( tolerncia ao CO2)

Urolgicos

Urgncia miccional, reteno urinria (espasmo do esfncter


uretral) e diminuio da libido

Tolerncia

Necessidade de ajuste peridico das doses

Dependncia e vcio

Dependncia fsica caracterizada pela sndrome de abstinncia


(lacrimejamento, espirros, bocejos, agitao, dores no corpo,
diarreia, psicoses e alucinaes). comum mas no constitui
obstculo para o uso dos opioides
Dependncia psquica: comportamento obsessivo-compulssivo
de busca pelo uso do opioide para fins recreacionais. Raro (2%
a 18%) nos doentes que utilizam para alvio da dor

A constipao intestinal o efeito adverso mais comum no uso dos opioides. dosedependente e no desenvolve tolerncia, portanto deve ser energicamente prevenida e
tratada. Juntamente com um opioide se prescreve um laxante em dose nica diria matinal (sulfato de magnsio ou supositrio de glicerina) ou noturna (bisacodil, hidrxido
de magnsio, sene, lactulose ou sorbitol). Se o paciente ficar alguns dias sem evacuar,
deve-se prescrever leo mineral (duas a quatro colheres de sopa) noite e, na manh
seguinte, aplicar o enema.
As nuseas e os vmitos tm grande variao individual e desenvolvem tolerncia
com trs a quatro dias. Frequentemente so causados pela constipao, porm devem-se
excluir outras causas comuns, como hipertenso intracraniana, insuficincias heptica e
renal, compresso mecnica de alas intestinais, hipercalemia e hipernatremia, alm do
uso de drogas. A associao entre um antagonista dopaminrgico (haloperidol 10 a 20
gotas/dia) e um pr-cintico (bromoprida) bastante eficaz. Alternativamente, os antagonistas serotoninrgicos, como ondrasetrona, metroclopramida e difenidramina, podem
ser empregados.
Assim como as nuseas, a sedao, a confuso mental e a reteno urinria so efeitos transitrios, desaparecendo em trs a quatro dias. Particularmente, a sedao pode ser
o primeiro sinal de sobredose da medicao e, nesse caso, deve-se considerar a reduo
da dose e excluir outras causas, como as metablicas, infecciosas e hidroeletrolticas.
101

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

A reteno urinria tratada com reduo da dose, manobras de esvaziamento vesical e


sondagem vesical.
A tolerncia, por ser considerada um fenmeno natural, compensada com a elevao gradual da dose, da frequncia de administrao, alm do uso de medidas adjuvantes
(AINHs e outras modalidades de analgsicos).
No h consenso na literatura quanto ao uso de antagonistas opioides no tratamento
desses efeitos adversos, porm existe a concordncia entre os profissionais dos Cuidados
Paliativos de que o importante informar ao paciente e famlia sobre esses efeitos cada
vez que se inicia a terapia com opioide, esclarecendo, assim, a prescrio de medicamentos no-analgsicos.

Dor na ateno domiciliar


Na presena de um paciente com diagnstico de doena terminal associada dor total, a equipe de sade presencia dois tipos de conduta. A princpio ocorrem o abandono e
o cessar da ateno ao paciente, transferindo-se essa responsabilidade para a famlia, que
passa a utilizar os servios de emergncia devido a quadros de dor, que, no melhor dos
casos, so estabilizados em centros assistenciais e transferidos para outro, ocasionando
gasto institucional e maior incerteza para o paciente e sua famlia. nesse momento que
a ateno domiciliar tem espao. O outro tipo de conduta o encarceramento teraputico, sendo os pacientes vtimas de quadros dolorosos associados a tratamentos curativos
agressivos cujos efeitos secundrios e cuja escassa ou nula melhoria implicam custos
fsico e econmico para paciente, sua famlia e o sistema pblico de sade.
A analgesia domiciliar segue os mesmos princpios j discutidos anteriormente, que
so efetivos para a analgesia sem riscos notveis de efeitos adversos. Entretanto, os bons
resultados vo requerer maior compromisso das famlias. vital, portanto, avaliar a disponibilidade da famlia em conduzir as recomendaes mdicas. Devem-se avaliar o grau
de conflitos interpessoais, a dinmica familiar, o tipo de famlia, a religio e os valores
com relao morte, ao tipo de ateno domiciliar e farmacoterapia proposta para o
alvio da dor.
O provedor dos cuidados pode ser um familiar motivado por um componente emocional (cuidador informal) ou uma pessoa contratada (cuidador formal). Frequentemente, na
maioria das famlias, o cuidado do paciente crnico assumido por um nico membro da
famlia, chamado de cuidador principal, podendo ocorrer voluntariamente ou por acordo
familiar. O cuidador deve exercer diferentes tipos de habilidades para as quais no foi treinado, alm de cumprir com o resto de suas responsabilidades particulares, o que repercute
na qualidade da ateno delegada ao paciente e no estresse emocional do cuidador pela
situao vivida. Por tudo isso recomendvel que o mdico, desde o princpio, aborde o
grupo familiar e identifique aquele que tem propenso para cumprir as tarefas de cuidador principal, buscando acordo e colaborao de todo o grupo. Na ateno domiciliar
disponibilizada uma equipe multiprofissional integrada por mdico, psiclogos, assistentes
sociais e enfermeiros que informam ao grupo familiar sobre a doena de seu parente, a
evoluo, o prognstico e sobre como os cuidados, alm de oferecerem apoio moral, ajudam psicologicamente. A equipe tambm contar com apoio dado por um guia espiritual.
Os Cuidados Paliativos domiciliares englobam valores cientficos e ticos que no
devem ser considerados um luxo restrito a uma elite que pode adquirir esse tipo de cuida102

do de forma privada, mas sim devem ser vistos como uma forma solidria de assistncia
integrada no sistema de sade pblica(8).

Referncias
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103

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Dispneia, tosse e hipersecreo de vias areas


Ricardo Tavares de Carvalho
A abordagem dos sintomas respiratrios em Cuidados Paliativos complexa e engloba
no apenas o controle dos sintomas envolvidos (principalmente dispneia, tosse e hipersecreo brnquica broncorreia), mas tambm uma gama de doenas (doena pulmonar
obstrutiva crnica [DPOC], insuficincia cardaca congestiva [ICC], cncer etc.), alm de
aspectos emocionais que envolvem, alm do paciente e familiares, toda a equipe de sade. A abordagem do assunto exige conhecimento clnico para compreenso da fisiopatologia, das bases farmacolgicas para o uso de medicao opioide e benzodiazepnicos,
alm do racional, para o uso apropriado de oxignio e teraputicas no-farmacolgicas,
que podem auxiliar o controle dos sintomas.

Dispneia
Entre os sintomas presentes nesse contexto, sem dvida o mais comum a dispneia.
Trata-se de uma sensao eminentemente subjetiva, caracterizada pela percepo desconfortvel da respirao, receio de no conseguir respirar ou ainda uma sensao de
avidez por ar. um sintoma muito frequente, acometendo cerca de 21% a 90% dos
pacientes com cncer com ou sem envolvimento pulmonar(12). importante ter em mente
que 24% dos pacientes que apresentam dispneia no possuem patologia cardiopulmonar.
Isso se explica pela complexidade do sintoma e pelas diversas possibilidades de etiologias,
alm do componente emocional, que deve ser cuidadosamente avaliado.
Como princpio, na abordagem de qualquer sintoma em Cuidados Paliativos, a primeira preocupao do profissional de sade deve ser a minuciosa avaliao da situao.
Nesse contexto, a avaliao da dispneia apresenta uma particularidade: no existe
uma forma ainda padronizada de se abordar esse sintoma em todos os seus aspectos:
fsico, emocional, comportamental e circunstancial. Dessa forma, a avaliao apropriada
e a conduta a ser tomada dependem de uma percepo muito acurada de toda equipe e,
principalmente, do mdico que acompanha o paciente.
Existem 33 escalas diferentes para avaliao de dispneia, mas nenhuma delas adequada para uso isolado, porque elas avaliam caractersticas unidimensionais do sintoma(3) ou somente a intensidade fsica ou apenas o componente emocional etc. Aspectos
diferentes e importantes a serem avaliados so o impacto na funcionalidade de vida e a
resposta teraputica.
Quando se faz uma avaliao dos sintomas respiratrios, fundamental que se avaliem no s a intensidade (pequena, mdia ou grande), mas tambm as suas caractersticas, como desencadeantes, ritmo de evoluo, fatores de melhora e piora, alm da doena
que leva ao sintoma (Figura 1).
Quando se quer explicar, e essa a prxima etapa da abordagem desses pacientes em
Cuidados Paliativos, necessrio que o paciente entenda o que ocorre, de forma que ele
seja parceiro do mdico e da equipe no controle dos sintomas, pois ele quem nos sinaliza
se o sintoma est sendo adequadamente abordado ou no.
104

Figura 1 Avaliao da dispneia

ICC: insuficincia cardaca congestiva; DPOC: doena pulmonar obstrutiva crnica.

fundamental que entendamos que dispneia e sndromes respiratrias no so algo


a se temer ou muito difcil de abordar e que sempre teremos de fazer as mesmas coisas
para todos os tipos de pacientes. Tornou-se comum julgar que h to pouco a fazer. Um
conjunto de sintomas comuns a vrias doenas no deve ser sempre abordado de forma
padronizada.
A fisiopatologia da dispneia se caracteriza por uma interao bastante complexa entre
receptores sensveis a estmulos qumicos, como as presses parciais de gs carbnico e
oxignio no sangue, e mecanoreceptores sensveis ao grau de expanso da caixa torcica.
Os impulsos aferentes a partir desses receptores integram-se no sistema nervoso central
(SNC), sofrem influncia de estruturas pontinas e geram resposta eferente que se traduz
em expansibilidade torcica e aumento da frequncia respiratria.
Realizada a insuflao pulmonar, existe o reflexo Hering Breuer, que faz um feedback
negativo com o centro respiratrio, enviando sinais para que se interrompam os estmulos musculatura respiratria. Isso tem tambm influncia direta do crtex cerebral,
demonstrando que as questes emocionais so importantes componentes dessa sintomatologia(7) (Figura 2).
Outra forma de entender a ocorrncia da dispneia , didaticamente, dividir suas causas de acordo com o estmulo que leva ativao do centro respiratrio e gera o drive
ventilatrio aumentado e a sensao desconfortvel ao respirar (Figura 3).
A prxima etapa do processo, depois de tentar avali-lo e explic-lo de forma apropriada e conhecer a fisiopatologia, tentar abordar o que passvel de ser corrigido.
Havendo causas corrigveis, possvel controlar a dispneia de forma mais fcil e rpida. Quando h derrame pleural, por exemplo, puno, drenagem e eventualmente pleurodese (em caso de derrame pleural de repetio) podem ser condutas extremamente
teis. Alm disso, pode-se lanar mo de anticoagulao no caso de tromboembolismo
pulmonar, radioterapia, laser, stents de vias areas no caso de obstruo mecnica no105

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Figura 2 Fisiopatologia da dispneia

Figura 3 Mecanismos de gnese da dispneia

removvel, corticosteroides no caso de linfangite carcinomatosa, diurticos em caso de


edema pulmonar etc. (Figura 4).
O ltimo princpio na abordagem aos sintomas em Cuidados Paliativos deve ser a ateno
aos detalhes.
106

Figura 4 Algumas causas corrigveis e possveis condutas


VNI: ventilao no-invasiva; TEP: tromboembolismo pulmonar.

Os detalhes so sempre o diferencial que evidencia, na prtica, quem a equipe e


quem , principalmente, o mdico que est cuidando do paciente. Nesse sentido, importante tambm, como princpio em Cuidados Paliativos, a lembrana de que cada paciente
nico. Alm disso, deve-se atentar para qual etapa da doena o paciente se encontra,
tentar entender o que podemos e devemos fazer para que nossa atitude seja pertinente
com diagnstico e prognstico e sempre observar necessidades individuais. Nesse sentido, importante perceber que a histria natural de diferentes doenas varivel, como
o cncer, por exemplo, que apresenta uma evoluo bastante previsvel, com a fase final
mais bem marcada.
Para quem se destina a fazer esse tipo de assistncia, so muito mais difceis os
pacientes com doenas crnicas que evoluem com descompensaes repetidas, como
cardiopatas e pneumopatas. Nesses casos, nunca se sabe se a agudizao atual culminar
com a morte ou se ir ocorrer recuperao. Alm disso, existe a possibilidade de morte
sbita posteriormente, o que um evento relativamente frequente nessa populao.
De qualquer forma, importante que se tenha em mente, por exemplo, que se a dispneia
ou insuficincia respiratria ocorre aps esforo fsico, isso provavelmente denota uma fase
mais inicial, na qual possvel corrigir uma srie de distrbios lanando mo de tratamentos
farmacolgicos, com diurticos, broncodilatadores e medicaes que tendam a reverter a
causa de base da insuficincia respiratria. Assim, nessa fase em que isso factvel, no
devemos nos prender apenas aos aspectos meramente relacionados com o controle de sintomas, mas tambm pensar na interveno, para tentar conter a evoluo da doena.
medida que os sintomas passam a surgir em repouso, o tratamento sintomtico toma um
papel mais importante, ficando muito mais evidente na fase final(13) (Figura 5).
107

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Figura 5 Abordagem diferenciada da dispneia de acordo com a evoluo temporal da doena, do incio
dos sintomas at a fase final (adaptado de Wilcock, A.; Nottingan University)(13)

Assim, a American College of Chest Physicians redefiniu em 2007(6) diretrizes para


o tratamento da dispneia sob o ponto de vista paliativo, envolvendo o uso de opioides,
ansiolticos, oxignio e tambm tratamento no-farmacolgico.
As questes relativas ventilao no-invasiva so controversas e relacionam-se com
o balano entre benefcio real e desconforto ocasionado pelo dispositivo. Isso, sem dvida
alguma, um detalhe importante que precisa ser lembrado.

Opioides
O mecanismo de ao dos opioides no controle da dispneia relativamente desconhecido. Sabe-se que existem receptores opioides no SNC, em toda rvore respiratria e
principalmente nos alvolos. Existe um potencial efeito de depresso respiratria advinda
dos opioides, fazendo com que seu uso seja temido. Entretanto, esse efeito infrequente,
apresenta desenvolvimento rpido de tolerncia quando a droga usada de forma apropriada e tende a ocorrer somente em pacientes que no so usurios crnicos de opioides.
De qualquer maneira, acredita-se que isso ocorra por uma alterao da sensibilidade
dos receptores centrais a hipercapnia e hipxia, alm de alterao da sensibilidade do
mecanoceptores da caixa torcica. Um contraponto importante nesse contexto que
frequentemente pacientes que apresentam dispneia, principalmente em fase avanada
da doena, apresentam conjuntamente o sintoma de dor, que se beneficia tambm do
uso do opioide. A dor um estmulo excitatrio, contribuindo para minimizar a eventual
depresso respiratria.
Assim, o que se recomenda para tratamento da dispneia em casos leves e em pacientes virgens de tratamento o uso de codena na dose de 30 mg via oral (VO) a cada
108

4 horas. Frequentemente a dose pode ser menor, mas deve-se sempre respeitar a posologia do horrio para que o paciente no fique perodos sem a ao do medicamento. A
prescrio em intervalo posolgico diferente inadequada.
Para pacientes com dispneia grave e virgens de tratamento, as doses eficazes so
extremamente individuais. Sugere-se sulfato de morfina (5 mg VO de 4/4 h) ou outros
opioides(12). Apesar de recomendada na literatura internacional para uso a cada 4 horas, a
oxicodona em nosso meio existe sob a forma de liberao lenta e pode ser usada a cada
12 horas. A ressalva que ela uma medicao cara e acaba por no ser vantajosa, principalmente em servios pblicos.
Vale lembrar que podem ser dadas doses de resgate nos intervalos entre as tomadas
programadas e devem-se titular as doses totais dirias cuidadosamente, com aumentos de 50% a cada 24 horas. Lembrar que pacientes com DPOC e cardiopatas so mais
sensveis e devem ter o incio do seu tratamento com metade da dose usual(12) tambm
importante. Em pacientes tolerantes ao opioide, o manuseio das doses pode ser mais
liberal, sempre lembrando dos resgates. Esses ajustes de dose para cada tipo de paciente
um detalhe relevante (Figura 6).
Do acordo com as evidncias na literatura, os opioides por VO ou parenteral so
medicaes de uso reconhecidamente aprovado em controle de sintomas respiratrios.
O uso de opioides por via inalatria controverso na literatura, bem como seu uso para
dispneia de esforo.
Com relao aos efeitos adversos, h a tendncia de serem iguais queles observados
no tratamento de dor, mas no existe uma evidncia forte (muito pelo contrrio) de que o
uso de opioides possa trazer algum tipo de alterao na saturao de oxignio por conta
do potencial efeito de depresso respiratria. Isso demonstra que os opioides no so,

VO: via oral; DPOC: doena pulmonar obstrutiva crnica.


Fonte: Thomas R. The Lancet Oncology 2002, 3: 223-8.
Figura 6 Uso de opioides na dispneia
109

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

portanto, uma medicao perigosa para o controle de dispneia, mesmo em pacientes em


fase avanada de doena(2).
A crtica que se faz sempre aos estudos relativos aos opioides a de que so extremamente heterogneos quanto s populaes estudadas, aos diferentes tipos de doenas em
fases de evoluo diferentes, alm de ao uso de doses e s vias de administrao variadas.
Tudo isso torna a comparao entre os estudos extremamente problemtica.

Benzodiazepnicos
O uso desse tipo de medicaes justificado pela presena de componente emocional
importante nos sintomas de natureza respiratria. Nesse contexto, o uso de benzodiazepniocos tem papel definido.
A droga mais estudada para esse fim, nesse contexto, o midazolan e as doses
utilizadas so baixas, em torno de 5 a 10 mg em 24 horas. frequente o uso em
associao ao opioide, tanto por VO, intravenosa (IV) ou subcutnea (SC). Apesar de
alguns estudos mostrarem que o efeito da associao no controle da dispneia semelhante ao uso do opioide isolado, a experincia mostra que, quando o componente
emocional/afetivo marcante, existe melhora adicional expressiva. Alm do uso do
midazolan, descreve-se tambm o uso de lorazepan, em doses de at 0,5 a 1 mg VO
por hora, e diazepan. A manuteno se faz com doses tituladas, ministradas a cada
seis ou oito horas(9).

Oxignio
O uso de oxignio como medida paliativa vem sendo estudado de forma sistemtica
apenas mais recentemente. Entretanto, na prtica, um recurso bastante comum.
Nesse sentido, existe uma preocupao em se identificar um ponto de equilbrio para
a indicao de um artefato que por um lado nem sempre benfico e, por outro, possui
custo bastante elevado.
Em reviso bibliogrfica sobre o uso de oxignio em Cuidados Paliativos(1) (1996 a
2006), classificando somente artigos envolvendo populao adulta, de lngua inglesa, e
estudos randomizados e placebo controlados, identificamos 29 artigos.
Em cinco artigos relacionados com cncer, o nmero de pacientes estudado foi pequeno (14 a 51), e o que se observa que em quatro estudos houve melhora na dispneia
tanto com oxignio como com ar comprimido.
Isso pode ser explicado pela existncia de receptores de estmulos mecnicos na
regio da face que respondem ao fluxo areo. Assim, no necessrio que muitas
vezes se coloque oxignio nasal. Abrir uma janela, deixar o doente em lugar arejado
e fresco ou mesmo o uso de um ventilador frequentemente tm efeito positivo que
pode ser explicado por serem, esses receptores, responsivos ao contato mecnico do
ar com o rosto, diminuindo a sensao subjetiva de dispneia. De qualquer maneira,
alguns estudos tambm mostram que ocorre melhora s com oxignio e que isso
ocorreu de forma mais consistente somente nos pacientes com saturao de oxignio
menor que 90%.
Em pacientes com DPOC, que representam a maior parte da populao analisada (21
artigos), existem estudos em situaes diferentes (repouso e durante atividade fsica) e
com resultados controversos. Excetuando-se aqueles que j apresentem indicao clara
110

para oxigenioterapia contnua, o uso de oxignio acaba sendo preconizado para as agudizaes no-responsivas a outros tratamentos e nas quais a saturao de oxignio fica
abaixo de 90%.
Na insuficincia cardaca existem apenas trs estudos, em pacientes em classe funcional (CF) I II (New York Heart Association [NYHA]), um deles com uso em repouso e
dois com uso em exerccio. A grande dvida se esses resultados so extrapolveis para
os pacientes com ICC CF IV. Os resultados so inconclusivos.
Portanto, no h estudos que demonstrem que o uso de oxignio para paliao da
dispneia seja inequivocamente indicado para pacientes com ICC.
Assim, do ponto de vista geral, existe ainda pouca evidncia do benefcio concreto do
uso indiscriminado de oxignio em Cuidados Paliativos. A indicao precisa em subgrupos e situaes especiais (Figura 7).

Ventilao no-invasiva e medidas no-farmacolgicas


A grande polmica da utilizao da ventilao no-invasiva no contexto paliativo est no
fato de que esse foi que um aparato teraputico criado para tratamento de insuficincia respiratria aguda e com benefcio comprovado em alguns subgrupos de pacientes, com reverso
do quadro agudo.
O uso em Cuidados Paliativos sempre foi muito questionado pela necessidade de se estabelecer um equilbrio entre alvio de sintomas e, eventualmente, prolongamento desconfortvel de sofrimento e processo de morte. importante que se tenha em mente exatamente
o que se deseja com esse procedimento, j que podemos estar levando pacientes em agonia
final condio de privao de um contato mais prximo com a famlia e de alguma forma de
expresso, por causa da mscara de presso positiva que colocada no rosto, podendo piorar
ainda mais os sintomas.

Figura 7 Uso de oxignio para paliao da dispneia


111

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Dois interessantes estudos, em pacientes de unidade de terapia intensiva (UTI) que


possuam documentao de ordens de no-intubao, podem trazer uma viso um pouco
diferente do assunto(8,11).
Nesse tipo de paciente surgiu a dvida sobre se seria efetivo e at mesmo tico incluir a
ventilao no-invasiva como opo para controle de uma eventual agudizao. Existia uma
tendncia a se achar que isso poderia ser til para subgrupos de pacientes com DPOC e ICC, a
exemplo do que j acontece em situaes que no caracterizam terminalidade. A concluso
geral de que tais pacientes, que apresentam condies clnicas gerais melhores (mais conscientes, menos desnutridos, com escores de prognstico melhores, que entendem e aceitam o
procedimento etc.), tm uma mortalidade relacionada com o evento agudo, tratado com ventilao no-invasiva, modalidade ventilao com presso positiva contnua bifsica (BIPAP),
bem menor que outros pacientes com insuficincia respiratria hipoxmica, como no caso do
cncer, por exemplo. A taxa de complicaes descrita foi relativamente pequena (5%).
A escolha do paciente a ser submetido ao procedimento deve ser muito criteriosa e,
definitivamente, no fcil, devendo ser compartilhada sempre com paciente e famlia.
Alm disso, uma srie de medidas no-farmacolgicas pode ser instituda para proporcionar conforto e bem-estar ao paciente e famlia. Nesse sentido, o trabalho do
fisioterapeuta pode ser de grande valor, por meio de tcnicas e posicionamento que ajudem na manuteno da via area prvia e no relaxamento da musculatura acessria,
diminuindo o trabalho respiratrio, alm de exerccios para combater o imobilismo e o uso
de tcnicas de conteno de energia.
A aspirao de vias areas um procedimento doloroso e deve ser empregado com
critrio, sempre com uso de analgesia de resgate anteriormente.
O uso de acupuntura e pressoacupuntura foi descrito como positivo na melhora da
dispneia em pacientes com DPOC avanada, com impacto na melhora da qualidade de
vida(10) (Figura 8).

VNI: ventilao no-invasiva.


Figura 8 Tratamento no-farmacolgico da dispneia
112

Outro aspecto importante a ser lembrado que, quando tomamos todas as medidas
possveis e pertinentes em cada situao, temos os elementos necessrios para nos tranquilizarmos e para que possamos dar apoio, mais de perto, famlia. Uma das coisas mais
conflitantes para a famlia notar que a equipe no est coesa ou se encontra to ou
mais ansiosa no controle da situao. A equipe e, fundamentalmente, o mdico devem
estar seguros para transmitir isso para a famlia e acolh-la.

Tosse
A tosse afeta cerca de 37% do pacientes com cncer avanado (principalmente de pulmo), 38% desses com sintomas moderados ou intensos. Ocorre mais de 10 vezes por dia em
cerca de dois teros dos pacientes, interferindo na respirao, no sono e s vezes dificultando
a fala(5). Chega a ser prevalente em 29% a 83% dos pacientes em Cuidados Paliativos.
Alm do cncer em si, das suas complicaes e at mesmo do seu tratamento, o uso
concomitante de outras drogas pode participar na gnese do sintoma(5) (Figuras 9 e 10).
O tratamento se baseia em drogas que atuem nos receptores de tosse espalhados por
via area superior, rvore brnquica, diafragma, membrana timpnica, seios paranasais,
vasos pulmonares, pleuras etc., que iniciam a conduo do estmulo at o centro da tosse,
no tronco cerebral.
Havendo uma doena cardaca ou pulmonar, o uso de medicaes especficas para esse
fim deve ser tentado inicialmente. Caso contrrio, no se espera que o uso dessas medicaes
tenha grande impacto na tosse presente, por exemplo, nas doenas neoplsicas.
Os opioides so as drogas que apresentam melhor efeito antitussgeno no cncer. Porm,
devido aos potenciais efeitos colaterais, outras medicaes tm sido aventadas como de pri-

DPOC: doena pulmonar obstrutiva crnica; TEP: tromboembolismo pulmonar; ICC: insuficincia cardaca
congestiva.
Figura 9 Causas de tosse relacionadas ao cncer e a outras doenas
113

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Figura 10 Drogas que podem causar tosse

meira linha para o tratamento(4) ( Figuras 11, 12 e 13). Entretanto, por no estarem disponveis, em sua maioria, no Brasil, os opioides acabam ocupando papel de destaque no controle
desse sintoma. Anestsicos locais podem tambm ser usados de forma inalatria.

ICC: insuficincia cardaca congestiva; DPOC: doena pulmonar obstrutiva crnica.


Fonte: Am J Hospice and Pall Care, v. 24, n. 2, p. 144-51, 2007.
Figura 11 Tratamento da tosse Fluxograma
114

NMDA: receptores n-metil-D-aspartato.


Figura 12 Opioides e no-opioides no tratamento da tosse

Figura 13 Anestsicos locais no tratamento da tosse

Hipersecreo de vias areas


importante lembrar que sempre h uma forma de trazer algum conforto.
Do ponto de vista no-farmacolgico, possvel um trabalho integrado com o fisioterapeuta, utilizando tcnicas para adequar o posicionamento da cabea e da via area, de modo a
facilitar a drenagem de secrees, evitando acmulo e consequente piora do desconforto, alm
115

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

de respirao ruidosa (sororoca), muito angustiante para os familiares. O controle apropriado


de secrees importante, pesando sempre se o uso de aspirao de vias areas apropriado,
j que se trata de procedimento doloroso e que traz, em geral, um desconforto muito grande.
Pode-se conseguir reduo da quantidade de secrees com o uso de corticosteroides, cuja
ao melhor nos pacientes com asma do que com cncer, antibiticos macroldeos como
eritromicina (diminuio de secreo mediada por macrfagos), anticolinticos como hioscina,
na dose de 10 mg a cada 4 ou 6 horas (VO, IV ou SC), ou mesmo colrio de atropina na prpria
cavidade oral, na dose de duas gotas a cada 6 ou at 12 horas (conforme resposta).
Em ltima instncia, pode-se lanar mo de sedao paliativa. Esse recurso reservado como a ltima opo, quando as outras alternativas se mostraram ineficazes.
Como perspectiva no controle de sintomas respiratrios em Cuidados Paliativos, necessrio que se faam mais estudos em pacientes no-portadores de cncer, para os quais os estudos
so mais escassos.
A identificao do paciente que possa se beneficiar com cada um desses procedimentos e
o momento correto para utiliz-los constituem-se grandes desafios do mdico na paliao de
sintomas respiratrios.

Referncias
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The use of oxygen in the palliation of breathlessness. A report of the expert working group of the Scientific
Committee of the Association of Palliative Medicine. Respir Med, v. 98, n. 1, p. 66-77, 2004. Review. Erratum in:
Respir Med, v. 98, n 5, p. 476, 2004.
2. CLEMENS, K. E.; KLASCHIK, E. Symptomatic therapy of dyspnea with strong opioids and its effect on
ventilation in palliative care patients. J Pain Symptom Manage, v. 33, n. 4, p. 473-81, 2007.
3. DORMAN, S.; BYRNE, A.; EDWARDS, A. Which measurement scales should we use to measure breathlessness
in palliative care? A systematic review. Palliat Med, v. 21, n. 3, p. 177-91, 2007.
4. HAAS, A. R. Recent advances in the palliative management of respiratory symptoms in advanced-stage
oncology patients. Am J Hosp Palliat Care, n. 24, v. 2, p. 144-51, 2007.
5. HOMSI, J.; WALSH, D.; NELSON K. A. Important drugs for cough in advanced cancer. Support Care Cancer,
v. 9, p. 565-74, 2001.
6. KVALE, P. A.; SELECK, P. A.; PRAKASH U. B. S. Palliative care in lung cancer. ACCP evidence-based clinical
practice guidelines. 2. ed. Chest, v. 132, p. 368S- 403S, 2007.
7. LE GRAND, S. B. Opioids, respiratory function, and dyspnea. Am J Hospice & Pallliat Care, v. 20, n. 1,
p. 57-61, 2003.
8. LEVY, M. et al Outcomes of patients with do-not-intubate orders treated with noninvasive ventilation. Crit
Care Med, v. 32, p. 2002-7, 2004.
9. NAVIGANTE, A. H. et al. Midazolam as adjunct therapy to morphine in the alleviation of severe dyspnea
perception in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage, v. 31, n. 1, p. 38-47, 2006.
10. PAN, C. X. et al. Complementary and alternative medicine in the management of pain, dyspnea and nausea
and vomiting near the end of life: a systematic review. J Pain Symp Manag, v. 20, n. 5, p. 374-87, 2000.
11. SCHETTINO, G.; ALTOBELLI, N.; KACMAREK, R. M. Noninvasive positive pressure ventilation reverses acute
respiratory failure in select do-not-intubatepatients. Crit Care Med, v. 33, p. 1976-82, 2005.
12. THOMAS, J. R.; VON GUNTEN, C. F. Clinical management of dyspnoea. Lancet Oncol, v. 3, n. 4, p. 223-8,
2002.
13. WILCOCK, A. Respiratory Symptoms. In: Twycross, R, Wilcock A, Stark-Toller C Symptom Management in
Advanced Cancer. 4th Edition. 2009. Editors Palliativedrugs.com Ltd. Nottingham, UK.

116

Nusea e vmito
Maria Goretti Sales Maciel
Roberto Bettega

Introduo
Nuseas e vmitos so sintomas de alta prevalncia em Cuidados Paliativos e bastante estressantes para o paciente e seus familiares. Contribuem para o desenvolvimento da
sndrome da anorexia-caquexia, provocam desequilbrios eletrolticos e novos sintomas
associados e comprometem a qualidade de vida. Episdios de vmitos so degradantes.
So particularmente frequentes em pacientes com cncer, em especial nos tumores
gstricos, ginecolgicos e intestinais. Um tero dos pacientes com cncer avanado tem
vmitos e at 60% deles, nuseas(3), mas nem sempre esto associados.
O paciente com nusea crnica habitualmente queixa-se pouco. Quando apresenta
vmitos, notado e mais eficientemente tratado.
Descreve-se a nusea como sensao subjetiva e desagradvel em epigstrio e orofaringe associada urgente necessidade de vomitar. O vmito consiste no esvaziamento
forado do contedo gstrico pela boca, ocasionado pela contrao espasmdica do diafragma, da parede gstrica, da musculatura respiratria e da parede torcica(3).

Fisiopatologia
Para que o vmito ocorra, um complexo mecanismo precisa ser acionado e nem todas
as etapas desse mecanismo esto esclarecidas. As aes incluem desde a salivao que
precede a expulso do contedo gstrico at o fechamento da epiglote para proteger
as vias respiratrias e abertura da glote, sem a qual o aumento da presso em esfago
pode levar ao sangramento da mucosa gastroesofgica (sndrome de Mallory-Weiss) ou
rotura da parede esofgica(2, 3, 5).
O centro controlador desse mecanismo localiza-se em rea primitiva do encfalo,
prximo dos centros de controle da respirao e de outras funes vitais, o que faz crer
na nusea e no vmito como proteo da vida em situaes como envenenamentos, por
exemplo(3).
Importncia deve ser dada tambm nusea e ao vmito desencadeados por fatores
ligados emoo. Vomitar no deixa de ser uma forma de tentar eliminar emoes e sentimentos desagradveis, muitas vezes associados presena da doena em si, ao contato
com a possibilidade da prpria morte e a outros sentimentos angustiantes.
O comportamento tambm pode ser aprendido e a nusea ser desencadeada pela
recordao de uma sensao desagradvel relacionada com terapia, uso de determinado
medicamento ou tratamento. A quimioterapia um tratamento comumente associado
presena de vmitos e ao medo ou a outro significado que possa ter. Submeter-se ao
tratamento pode ser um fator determinante de difcil controle desse sintoma.
Para compreender o mecanismo de nusea/vmito e melhor aplicar os recursos teraputicos existentes, necessrio entender quais as principais reas envolvidas, quais
117

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

os mediadores identificados em cada mecanismo e como agem os principais recursos


teraputicos. A Figura ilustra o contedo.

ZONAS QUIMIORRECEPTORAS:
REA POSTREMA
NCLEO DO TRATO SOLITRIO

CRTEX CEREBRAL

Influncia
psicolgica

Benzodiazepnicos

Ondansetrona

Trato gastrointestinal
Via vago
NCL Trato
solitrio

Sistema vestibular

Ondansetrona

Histamina

ACTH/(m)

5ht3/ACTH/(m)/D/H/NMDA

Drogas
Quimioterapia
Radioterapia

Haloperidol
Metoclopramida
Fenotiazdicos

Drogas
toxinas

Granisetrona

Centro do vmito
Tronco enceflico

Dimenidrinato

Granisetrona

Histamina

Dimenidrinato
Prometazina

ACTH/(m)

Hioscina Hidb/atropina
Modalidade do trato
gastrointestinal

Corticosteroides

Dopamina

Serotonina

Metoclopramida
Dompreridona

Cisaprida
Eritromicina

VMITO
Figura
5TH: serotonina; ACTH(m): acetilcolina muscarnica; D: dopamina; H: histamina; NMDA: receptor n-metilD-aspartato.
Fonte: adaptado de Fallon, M; Welsh, J.(2)
118

Centro do vmito
Localizado no mesencfalo, na formao reticular lateral, tambm conhecida como
rea medular, o centro de vmito recebe estmulos de distintas reas por meio de diferentes neurotransmissores e controla as aes complexas envolvidas com o vmito.
Os principais mediadores envolvidos no centro do vmito so acetilcolina muscarnica
(acth-m) e histamina (H1).
Drogas que bloqueiem esses mediadores, como hioscina hidrobromida, atropina e antihistamnicos, podem prevenir nuseas e vmitos mediados pelo centro do vmito(3, 5).

Zonas quimiorreceptoras
A mais importante zona quimiorreceptora est localizada na rea postrema, no assoalho do quarto ventrculo, fora da barreira hematoenceflica. Estruturas especializadas
em detectar substncias qumicas potencialmente perigosas na circulao sangunea e
no lquido cerebroespinhal so acionadas na presena das mesmas e se comunicam com
o centro do vmito, acionando-o.
Os principais mediadores qumicos na rea postrema so dopamina (D2) e serotonina (5HT3).
Os estmulos qumicos podem ser desencadeados por:
medicamentos:
opioides;
antidepressivos tricclicos e inibidores seletivos da recaptao da serotonina (ISRS);
anti-inflamatrios;
quimioterpicos;
toxinas:
infeces;
insuficincias heptica e renal;
fatores tumorais;
metablicos:
hipercalcemia;
hiponatremia.
Os medicamentos com ao antidopaminrgica, como a metoclopramida e o haloperidol, e os fenotiaznicos de modo geral (levemopromazina e clorpromazina) so, portanto,
excelentes antiemticos de ao na zona quimiorreceptora. Na falncia desses, pode-se
lanar mo de antisserotoninrgicos, que so medicamentos mais recentes e de custo muito
mais elevado. Sua melhor indicao ainda reside no vmito induzido por quimioterapia e
ps-radioterapia e pela presena de mediadores 5HT3 no trato gastrointestinal (TGI). Antagonistas da serotonina podem agir em sinergia com o haloperidol em alguns casos(2, 3, 5).

Sistema vestibular
Est relacionado com o vmito por discinesia e outras alteraes vestibulares propriamente ditas, como compresso tumoral e hipertenso craniana.
Os principais mediadores no sistema vestibular so a H1 e a acth-m. Nesse caso, o
dimenidrinato a medicao com melhor indicao, em especial na preveno do vmito
relacionado com discinesia(3).
119

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Crtex cerebral e sistema lmbico


Fortemente influenciado por ansiedade, medo e outros sentimentos, o sintoma de
nusea/vmito induzido pelo crtex cerebral e modulado pelo sistema lmbico parece
ser influenciado pelo sistema cido gama-aminobutrico (GABA) agonista. o vmito
aprendido aps associao negativa, desencadeado por odor e presena de alimentos.
Responde a psicoterapia, tcnicas de relaxamento e benzodiazepnicos(3).

Trato gastrointestinal
Vrios mecanismos envolvem o TGI no desencadeamento de nusea/vmito:
quimiorreceptores em parede do TGI: serotonina e neurocininas sensveis particularmente aos quimioterpicos;
estmulo vagal mediado por neurotransmissores ao ncleo do trato solitrio (NTS):
envolve serotonina, dopamina, histamina, acetilcolina muscarnica e, possivelmente, o
sistema N-metil-dietil-aspartato (NMDA). O estmulo pode ser desencadeado na orofaringe, na obstruo intestinal, no estmulo mecnico, na obstruo intestinal e na carcinomatose peritoneal;
motilidade do TGI: esvaziamento gstrico lentificado e motilidade intestinal prejudicada por tumores (compresso extrnseca), distrbio metablico, drogas como opioides e anticolinrgicos, distrbio autonmico, gastrites, lceras ppticas e ascite. Envolve
como mediadores principalmente a dopamina e a serotonina(1-3, 5).

Manejo dos sintomas


Os princpios do controle de sintomas devem sempre ser aplicados(4):
investigao criteriosa;
explicao do sintoma;
tratamento de causas reversveis;
terapia medicamentosa criteriosa e individualizada;
revaliao contnua dos resultados.

Investigao
Inclui conhecer o doente e a trajetria de sua doena, os tratamentos realizados e
os medicamentos atualmente em uso, bem como a concomitncia de outros sintomas.
Performances anteriores ao quadro e atual so fundamentais para as decises teraputicas.
Cabe tambm avaliar incio, intensidade do sintoma em escala de 0 a 10 (preferencialmente usando a Edmonton Symptom Assessment Scale [ESAS]), fatores desencadeantes, caractersticas do vmito (fecaloide, biliar, alimentar, lquido de estase),
presena ou no de sintomas prodrmicos. O vmito desencadeado por hipertenso
intracraniama e meningismo, por exemplo, aparece sem prdromos e tem caracterstica
de jato.
Vale verificar exame fsico em busca de sinais como desidratao, distenso abdominal, presena de massas de topografia abdominal ou ascite, exame de boca e orofaringe,
sinais de localizao neurolgica e meningismo.
120

Avaliao complementar inicial deve constar de hemograma, urinlise e raios X (RX)


de trax para afastar foco infeccioso, avaliao bioqumica das funes heptica e renal e
eletrlitos como clcio, sdio e potssio.
Na suspeita de obstruo de TGI, os RX simples de abdome em p e decbito horizontal
so exames importantes e acessveis. Sinais de falncia renal devem ser investigados com
ultrassonografia (US) de vias urinrias, especialmente nos portadores de tumores plvicos.

Explicao
O profissional de Cuidados Paliativos tem por obrigao explicar muito bem ao paciente
e seu familiar, aps primeiras investigaes clnicas, usando linguagem acessvel, o que
acontece, qual ou quais as causas mais provveis e quais as condutas possveis neste momento. Compartilhar decises sempre que possvel fundamental.
A equipe tambm deve entender o que se passa, quais as medidas tomadas e a expectativa com relao ao tratamento para que todos possam reavaliar o impacto das medidas
e propor novas intervenes, cada qual em sua rea de conhecimento.

Tratamento de causas reversveis


Inclui qualquer medida que busque o controle da causa do vmito, como ajuste ou
suspenso de medicamentos, uso de antimicrobianos para tratar uma causa infecciosa,
hidratao para correo de distrbio eletroltico, uso de bifosfonatos na hipercalcemia e
cirurgias, quando viveis, nos quadros obstrutivos.
Intervenes por procedimentos requerem sempre compartilhamento de decises entre o cirurgio e o profissional de Cuidados Paliativos e entre esse e o paciente/a famlia.

Manejo medicamentoso
A instituio de terapia com antiemticos no controle de nusea/vmito deve ser bastante
criteriosa e sempre pautada no mecanismo fisiopatolgico mais provavelmente envolvido.

Nusea/vmito quimicamente induzida/o


Metoclopramida por ao antidopaminrgica e gastrocintica, quando no houver quadro obstrutivo; 30 a 80 mg/dia em at quatro tomadas por via subcutnea (SC) ou infuso contnua;
haloperidol na impossibilidade do uso de gastrocintica: 1 a 2 mg SC em duas a trs
doses dirias;
ondansetrona na falncia de ambos. Tem ao mais especfica no vmito desencadeado
por quimioterapia e radioterapia. Usar 4 a 8 mg SC a cada 8 horas;
outras opes como a levemopromazina e a clorpromazina tm indicao secundria
pela potencial sonolncia e frequente hipotenso postural, especialmente com a primeira.

Estase gstrica
Considerar sondagem nasogstrica de alvio se disteno abdominal e sintoma muito
intenso. Retirar a sonda aps melhora identificvel;
121

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

usar inibidores de bomba de prton ou antagonista H2;


preferir gastrocinticos: metoclopramida, bromoprida, domperidona e eritromicina nos
casos no-responsivos.

Hipertenso intracraniana e meningismo


Corticosteroides em dose elevada (16 a 20 mg/dia). Podem ser usados por via endovenosa (EV) ou SC;
considerar dimenidrinato se alterao vestibular/discinesia se apresentar como sintoma
associado.

Irritao peritoneal
Metoclopramida ou haloperidol como antidopaminrgicos;
antisserotoninrgicos como a ondansetrona como segunda escolha;
anti-histamnicos como o dimenidrinato: via SC a cada 6 a 8 horas e considerar a prometazina na dose de 12,5 mg SC a cada 6 a 8 horas ou em infuso contnua. Evita-se a
prometazina pela alta sonolncia que provoca.

Obstruo intestinal
Usar haloperidol como primeira escolha, em dose de at 15 mg/24 horas;
ondansetrona e dimenidrinato podem ser teis como segunda opo;
restringir volume de hidratao;
usar antissecretores como hioscina butilbromida ou octeotrida;
usar sonda nasogstrica (SNG) at melhora da distenso e reduo do volume de drenagem. Retirar se o paciente concordar com o jejum;
corticosteroides podem diminuir edema de ala e de massa tumoral, reduzindo o fator
de compresso, alm de fatores inflamatrios locais.

Nusea associada a ansiedade/emoes


Abordagem psicoterpica correta;
tratar com benzodiazepnicos os casos refratrios.

Reavaliao do sintoma e planejamento do cuidado


A abordagem ideal de nusea/vmito inclui reavaliao peridica do sintoma por
meio da atribuio do valor de 0 a 10 desse sintoma e de outros associados, como pirose,
boca seca, dor, perda do apetite, fadiga etc.
A princpio, alm das medidas de controle da causa dos sintomas, apenas um antiemtico deve ser usado. Dose de resgate com outro medicamento pode ser mantida na
prescrio no caso de falncia da primeira. Nesse caso, na avaliao subsequente, o ideal
substituir o primeiro medicamento pelo segundo antiemtico, e assim sucessivamente,
desde que se tenham utilizado dose otimizada e outras medidas de controle.
122

A associao de medicamentos possvel desde que o mecanismo fisiopatolgico


sugira mais de um fator causal ou nos casos de difcil controle.
Deve-se evitar associar medicamentos a mecanismo de ao semelhante, como a
metoclopramida e o haloperidol.
Em qualquer caso, obtido o controle do sintoma e corrigido o fator desencadeante, o
objetivo retornar progressivamente dieta usual, voltar prescrio prvia por via oral
e avaliar a necessidade de manuteno do antiemtico ou sua gradual suspenso.
Lembrar sempre que nenhum medicamento isento de efeito adverso e que prescries racionais devem conter apenas o que de fato necessrio ao doente. Reavaliar
prescries tarefa de todas as consultas.

Referncias
1. ELSAYEM, A.; DRIVER, L.; BRUERA, E. The MD Anderson Symptom Control and Palliative Care
Handbook. MD Anderson Cancer Center. 2. Ed. Houston, 2003.
2. FALLON, M.; WELSH, J. Management of gastrointestinal symptoms. In: FAULL, C.; CARTER, Y.; WOOF,
R. Handbook of palliative care. London: Blakweel Science, 1998.
3. PACE, V. Nausea and vomiting. In: SYKES, N.; EDMOND, P. Management of advanced disease. 4. ed.
London: Arnold, 2004.
4. TWYCROSS, R. Cuidados paliativos. 2. Ed. Lisboa: Climepsi Editores, 2003.
5. WATSON, M. et al. Oxford Handbook of Palliative Care. 2. ed. Oxford: Oxford University Press, 2009.

123

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Obstipao e diarreia
Veruska Menegatti Anastcio Hatanaka
Alteraes do hbito intestinal so queixas comuns entre pacientes sob Cuidados Paliativos, sejam determinadas pela patologia de base e/ou pelo tratamento a ela direcionado, paliativo ou no. Cerca de 50% dos pacientes admitidos em hospices so obstipados.
O problema, porm, ainda maior ao se considerar que muitos j se encontram em terapia
laxativa. Menos comum, a diarreia queixa premente em 7% a 10% dos pacientes com
cncer admisso em hospices e em 27% daqueles positivos para o vrus da imunodeficincia adquirida (HIV). A ateno a esses sintomas orienta-se em conformidade com os
preceitos delineados a seguir.

Obstipao
Caracterizada por episdios de evacuaes difceis ou dolorosas, associados diminuio da frequncia dessas e/ou presena de fezes endurecidas, a obstipao assume
natureza multifatorial em pacientes sob Cuidados Paliativos (Quadro 1)(6, 8), podendo
determinar complicaes como as listadas no Quadro 2(9). Opioides interferem diretamente na motilidade do trato gastrointestinal por meio da reduo das atividades neural e propulsora, determinando retardo do trnsito do contedo intestinal e aumento da
capacidade absortiva de fluidos.
O manuseio efetivo da obstipao em Cuidados Paliativos exige procedimento atento:
antecipar-se a esse problema comum;
questionar o paciente sobre sua funo intestinal habitual;
iniciar laxantes profilticos em concomitncia ao incio do uso de opioides;
dar preferncia a laxantes orais aos retais;
combinar laxantes, se necessrio;
titular o tratamento visando atingir evacuaes confortveis;
considerar, sempre que possvel, medidas no-farmacolgicas, como aumento da ingesto de lquidos e fibras na dieta, atividade fsica e respeito privacidade do paciente no
uso do toalete, evitando, por exemplo, o uso de fraldas.
A teraputica farmacolgica baseia-se em drogas com efeitos laxantes, ou seja,
capazes de determinar aumento do nmero de deposies de matria fecal com diminuio de sua consistncia. O efeito purgante ou catrtico se apresenta quando
as fezes se tornam lquidas. A diferena entre tais efeitos quase sempre se restringe
titulao da dose. Os laxantes podem ser classificados em grupos, como podemos
observar no Quadro 3.
A escolha do laxante dever ser pautada em alguns princpios:
diversas combinaes podero ser igualmente efetivas;
a preferncia do paciente poder ditar a escolha;
combinaes fixas de laxantes reduzem o nmero de comprimidos necessrios ao dia;
laxantes administrados separadamente permitem melhor titulao de seus componentes;
comparativamente ao dantron, o sene traduz-se em maior tendncia a causar clica.
124

Quadro 1 - Causas de obstipao em Cuidados Paliativos


Neoplasia
Obstruo intestinal
Diretamente devidas ao tumor

Dano medula espinal, cauda equina


Hipercalcemia
Diminuio do apetite
Dieta pobre em fibras
Desidratao

Devidas aos efeitos secundrios da


doena

Fraqueza
Inatividade
Confuso mental
Depresso
Alteraes dos hbitos de toalete

Drogas
Opioides
Drogas com efeitos anticolinrgicos
Anticidos contendo clcio e alumnio
Diurticos
Anticonvulsivantes
Ferro
Agentes anti-hipertensivos
Vincristina
Doenas concomitantes
Diabetes
Hipotireoidismo
Hipocalemia
Hrnia
Doena diverticular
Retocele
Fissura ou estenose anal
Prolapso mucoso anterior
Hemorroidas
Colite
Modificado de Sykes et al.(8)
125

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Quadro 2 - Possveis complicaes da obstipao


Dor em clica ou contnua
Obstruo intestinal
Reteno urinria
Diarreia por transbordamento
Incontinncia fecal
Confuso mental

Quadro 3 Tipos de laxante


Laxantes que aumentam o volume das fezes
No-osmticos (formadores de bolo): carboximetilcelulose, metilcelulose e psyllium
Osmticos: sorbitol, glicerina, lactulona e laxantes salinos (hidrxido de magnsio,
sulfato de sdio)
Laxantes que facilitam o deslizamento das fezes
Lubrificantes: parafina lquida
Surfactantes: docusato de sdio
Laxantes estimulantes da mucosa colnica
Sene, dantron e bisacodil

Laxantes que aumentam o volume das fezes


Os laxantes formadores de bolo fecal atuam como as fibras, aumentando a motilidade
colnica em decorrncia do aumento do volume fecal. Sua efetividade somente se verifica
quando a ingesto de lquido se mantm normal. Caso contrrio, pode resultar em obstruo intestinal pela impactao de matria fecal no clon, motivo pelo qual raramente
esto indicados para pacientes sob Cuidados Paliativos.
Laxantes osmticos atuam gerando um meio hiperosmtico que atrai gua, aumentando o volume das fezes e diminuindo sua consistncia. Assim, a lactulose, por exemplo,
na dose de 15 ml, capaz de drenar para o lmen intestinal 500 a 600 ml de gua. Isso,
por si s, pode desencadear desidratao e distrbios hidroeletrolticos em pacientes debilitados. Seu uso em Cuidados Paliativos mostra-se inapropriado, visto a necessidade de
adequada ingesto hdrica, evoluo com presena de distenso abdominal, flatulncia e
clicas, alm de aderncia prejudicada pelo gosto adocicado de alguns agentes. Na constipao de difcil controle e impactao fecal, no entanto, o polietilenoglicol pode exercer
papel efetivo(2). Diludo em gua (o volume pode ser um problema para alguns pacientes),
pode inclusive ser administrado em dose nica noturna sem que efeitos colaterais sejam
observados, como distrbios hidroeletrolticos, incontinncia, clica ou diarreia(7).
126

Laxantes que facilitam o deslizamento das fezes


De natureza lipdica e no-digervel, os laxantes lubrificantes favorecem o deslizamento da matria fecal ao lubrific-la. Dficit dos reflexos de deglutio torna seu uso
proibitivo devido ao risco de aspirao com subsequente pneumonia lipdica.
Laxantes surfactantes, como docusato, diminuem a consistncia das fezes ao permitir
a penetrao de gua pela diminuio da tenso superficial das fezes. A efetividade dessas drogas maior quando em associao a laxantes estimulantes.

Laxantes estimulantes da mucosa colnica


Agem estimulando diretamente o plexo mioentrico, induzindo peristaltismo e reduo da absoro de gua e eletrlitos no clon, da sua efetividade para obstipao
decorrente de opioides, constituindo-se nesses casos em droga de escolha.

Laxantes retais
Esto indicados para situaes especficas: para tratamento da impactao fecal;
como tratamento adicional em pacientes cuja constipao no responde adequadamente
aos laxantes orais; como alternativa para aqueles que no toleram laxantes orais; e para
o esvaziamento retal em pacientes com compresso da medula espinal.
A Figura 1 sugere o tratamento para pacientes com impactao fecal(10), e a Figura 2,
a sequncia teraputica para aqueles com constipao induzida por opioides. Embora
o bloqueio do receptor opioide com antagonistas especficos constitua-se em uma interveno racional, as experincias iniciais com antagonistas opioides tradicionais no
corresponderam s expectativas. Novas terapias abordam o uso de antagonistas opioides
Figura 1 - Tratamento da impactao fecal

Impactao fecal

Fezes amolecidas

Supositrio de bisacodil
(10 a 20 mg) seguido,
aps 2 horas, por
enema salino

Fezes endurecidas

Enema oleoso de reteno


noturno, seguido por supositrio de bisacodil (10 a 20 mg) e
enema salino na manh
seguinte

Figura 1 Tratamento da impactao fecal


127

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

com absoro sistmica limitada (naloxona) e antagonistas do receptor de ao restrita


periferia (metilnaltrexona e alvimopam). Naloxona pode reverter a constipao induzida
por opioides, porm predispe a reverso da analgesia e presena de sintomas de abstinncia, mesmo em doses insuficientes para promover evacuao(3).
Metilnaltrexona, por sua vez, no atravessa a barreira hematoenceflica, portanto
no antagoniza os efeitos centrais da morfina ou precipita sndrome de abstinncia. Sua
administrao por via subcutnea (SC) rapidamente induz evacuao em pacientes com
doena avanada e constipao induzida por opioides, na dose de 0,15 mg/kg(4).
Alvimopam um antagonista seletivo do receptor opioide que no sofre absoro
gastrointestinal ou cruza a barreira hematoenceflica. Seu uso est aprovado especificamente para acelerar a recuperao gastrointestinal aps resseco intestinal. Sua disponibilidade restrita devido a aumento da incidncia de infartos do miocrdio em estudo
de longo prazo envolvendo pacientes em terapia crnica com opioides(1).
O Quadro 4 especifica o tempo para incio da ao de alguns laxantes.

Constipao induzida por opioides

Laxante estimulante
(ex.: sene, 15 mg a cada 12/24 h)
Boa resposta

Manter laxante em uso regular

Sem resposta

Aumentar a dose
(ex.: sene at 22,5 mg a
cada 4/12 horas)
Boa resposta

Sem resposta

Adicionar laxante osmtico


(ex.: lactulose 3,3 g/5 ml,
15 a 30 ml a cada
12/24 horas)

Manter laxante em uso regular

Boa resposta

Sem resposta

Adicionar supositrio de bisacodil


Manter laxante em uso regular

(10 a 20 mg) seguido, aps


2 horas, por enema salino. Repetir
em at trs dias, se necessrio

Figura 2 Tratamento da constipao induzida por opioides


128

Quadro 4 - Incio de ao de alguns laxantes


Bisacodil comprimido

10 a 12 horas

Bisacodil supositrio

20 a 60 minutos

Dantron

6 a 12 horas

Docusato

24 a 48 horas

Glicerina supositrio

1 a 6 horas

Lactulose

48 horas

Sene

8 a 12 horas

O tratamento da obstipao em Cuidados Paliativos baseia-se ainda em inadequada evidncia, com poucos estudos controlados e randomizados disponveis, incluindo estudos que
permitam comparaes diretas entre classes distintas de laxantes. Persistem, portanto, dvidas acerca do melhor manuseio teraputico da constipao nesse grupo de pacientes(5).

Diarreia
Define-se pela passagem de trs ou mais fezes no formadas em um perodo de 24
horas. O Quadro 5 delineia causas de diarreia em pacientes em Cuidados Paliativos(9).
Quadro 5 - Causas mais frequentes de diarreia em Cuidados Paliativos
Desequilbrio da terapia laxativa
Drogas (antibiticos, anticidos, AINH ou preparados contendo ferro)
Impactao fecal com diarreia por transbordamento
Radioterapia abdominal ou plvica
M absoro (carcinoma da cabea do pncreas, gastrectomia, resseco ileal,
colectomia)
Tumores colnicos ou retais
Tumores endcrinos raros (ex.: tumor carcinoide)
Doenas concorrentes (ex.: infeco do trato gastrointestinal)
Hbitos alimentares prvios
AINH: anti-inflamatrio no-hormonal.

O tratamento da diarreia dever focar-se inicialmente na busca de causa especfica


que justifique o quadro, permitindo-se, assim, direcion-lo de maneira mais apropriada.
No caso de diarreia persistente, agentes no-especficos, incluindo agentes absorventes,
adsorventes, inibidores da prostaglandina e opioides, podero ser iniciados.
129

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Agentes absorventes
Incluindo substncias formadoras de bolo (metilcelulose e pectina), atuam absorvendo
gua, constituindo massa coloidal ou gelatinosa que fornece s fezes maior consistncia.

Agentes adsorventes
Caracterizam-se pela capacidade de acumular molculas em sua superfcie, sendo
tal capacidade tanto maior quanto a superfcie disponvel para adsoro. Encontram-se
disponveis para uso em combinao com outros agentes antidiarreicos, recomendandose as doses de caolin, 2 a 6 g a cada 4 horas, e atapulgita, 1,2 g inicial, seguida por 1,2 g
a cada nova evacuao, at a dose mxima de 8,4 g/dia.

Inibidores de prostaglandinas
Sua ao reside na reduo da secreo de gua e eletrlitos pela mucosa. O subsalicilato de bismuto apresenta ao adicional antibacteriana e est indicado para tratamento de diarreia no-especfica (525 mg a cada 30 minutos at 5 mg/dia), enquanto a
mesalazina (1,2 a 2,4 g/dia) e a aspirina (300 mg a cada 4 horas), respectivamente, esto
indicadas para tratamento da diarreia decorrente de colite ulcerativa e radiao. H de se
pesar sempre a relao risco-benefcio do uso de doses altas de aspirina com relao aos
efeitos colaterais potenciais.

Agentes opioides
Drogas de escolha para o tratamento da diarreia em Cuidados Paliativos, os agentes
opioides aumentam as contraes tnicas e diminuem as peristlticas, com reduo subsequente de gua e eletrlitos nas fezes.
Desses, a loperamida a droga antidiarreica de eleio, sendo seu uso recomendado
em doses de 4 a 8 mg/dia (iniciar com 4 mg seguidos por 2 mg a cada evacuao, no
ultrapassando a dose de 16 mg/dia).

Consideraes finais
Alteraes do hbito intestinal imprimem mudanas significativas no cotidiano de
pacientes sob Cuidados Paliativos, motivando intervenes frequentes em unidades de
pronto-atendimento, com prejuzo e desvio da ateno concernente a questionamentos
psquicos e emocionais que permeiam essa fase da vida. A continncia dessas queixas
exige abordagem correta e premente, permitindo ao paciente seguir seu trajeto sem obstculos adicionais.

Referncias
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pilot study. Clin Pharmacol Ther, v. 52, p. 90-5, 1992.
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130

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v. 18, n. 2, p. 76-80, 2005.
8. SKYPES, N. P. Constipation and diarrhea. In: DOYLE, D.; HANKS, G. W.; MAC DONALD, N. (eds.). Oxford
Textbook of Palliative Medicine. 2. ed. Oxford: University Press, 2001. p. 513-26.
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10. WHO. Symptom Relief in Terminal Illness. Geneve, 1998.

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Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Fadiga, sudorese e prurido


Toshio Chiba
Luciana Regina Bertini Cabral
Os sintomas fadiga, sudorese e prurido tm em comum o fato de serem pouco reconhecidos, valorizados ou tratados pelos mdicos. De fato, sintomas como dor, nuseas e
vmitos ou dispneia, quando no controlados, em geral so mais dramticos e necessitam
ser paliados prioritariamente. Mas aps o controle inicial desses sintomas, as queixas
de fadiga, sudorese ou prurido muitas vezes assumem grande proporo do sofrimento
sentido pelos pacientes sob Cuidados Paliativos, por isso devem receber a mesma ateno
por parte dos mdicos e de toda a equipe multidisciplinar, ainda que as opes teraputicas sejam mais escassas ou menos efetivas. A maioria das publicaes sobre o assunto
relativa a pacientes oncolgicos. So necessrios mais estudos para definir se existem
condutas especficas e diferentes dessas para pacientes com outras doenas.

Fadiga
Fadiga relacionada com o cncer definida como perturbadora sensao subjetiva e
persistente de cansao e exausto fsica, emocional e/ou cognitiva, desproporcional ao
nvel de atividade fsica, que interfere no status funcional do paciente(9). Diferencia-se da
fadiga do dia-a-dia, que temporria e aliviada com o repouso. um dos sintomas mais
prevalentes e desgastantes para o paciente com cncer, com impacto negativo na qualidade de vida(4, 19). Sua prevalncia pode chegar a 95%, sendo que h grande variabilidade
nos estudos, a depender do critrio diagnstico utilizado. Apesar da alta prevalncia e do
alto impacto para o paciente, dados da literatura mostram que a fadiga pouco diagnosticada e tratada pelos mdicos(17).
A fisiopatologia da fadiga relacionada com o cncer pouco compreendida, mas vrias causas podem sobrepor-se e contribuir para o seu agravamento. As principais causas
de fadiga esto relacionadas no Quadro 1.
A avaliao da queixa de fadiga deve ser feita de forma ativa por parte do mdico,
que dever questionar especificamente sobre presena/ausncia desse sintoma e buscar
quantific-lo de forma objetiva. O mais recomendado utilizar a escala numrica de 0
a 10, por ser de fcil aplicao e boa para seguimento. Na presena de fadiga moderada
a intensa (4 a 10) deve-se proceder a anamnese e exame fsico detalhados na busca de
causas contribuintes potencialmente tratveis. O tratamento dessas causas para a fadiga
constitui-se na principal opo teraputica, visto que as medidas de tratamento puramente sintomtico so escassas.
O uso de corticoides (dexametasona 1 a 4 mg/dia ou prednisona 5 a 20 mg/dia) pode
ser recomendado com base na experincia clnica de melhora sintomtica em alguns
pacientes, entretanto no h evidncias cientficas para tal uso. Alm disso, deve-se considerar que a corticoterapia prolongada acelera a perda de massa muscular. Os psicoestimulantes podem ser indicados para o tratamento da fadiga com base em alguns estudos
clnicos. Numa recente metanlise com 264 pacientes, o metilfenidato (5 a 20 mg/dia
132

Quadro 1 - Causas relacionadas com a fadiga


Anemia
Neuromusculares

Perda de massa muscular relacionada com caquexia ou


imobilidade prolongada
Polineuropatia

Metablicas

Distrbios hidroeletrolticos
Hipxia
Insuficincia renal/heptica

Infeco
Endcrinas

Insuficincia adrenal
Hipotireoidismo
Diabetes descompensado
Hipogonadismo

Nutricionais

Deficincias/sndromes carenciais
Anorexia/nuseas e vmitos
M absoro

Comorbidades

Insuficincia cardaca/coronariana
DPOC/pneumopatias intersticiais
Insuficincia renal/heptica

Psiquitricas

Depresso/ansiedade
Distrbios do sono

Medicamentos

Opioides
Ansiolticos/hipnticos/antidepressivos
Anti-histamnicos, diurticos, anti-hipertensivos,
hipoglicemiantes etc.

DPOC: doena pulmonar obstrutiva crnica.

via oral [VO]) mostrou-se superior ao placebo no tratamento da fadiga relacionada com
o cncer(8), entretanto ainda so necessrios dados de maior valor cientfico. O modafinil
tambm tem sido pesquisado, com bons resultados em pequenos estudos, entretanto
esses dados tambm so escassos e carecem de maior comprovao cientfica(2). Progestgenos (acetato de megestrol) e antidepressivos (paroxetina) no se mostraram efetivos
no tratamento sintomtico da fadiga(8).
As medidas no-farmacolgicas, com intervenes de toda a equipe interdisciplinar,
tambm so muito importantes na abordagem dos pacientes com fadiga, principalmente
levando-se em considerao as poucas opes de tratamento medicamentoso. Programas
de exerccios fsicos podem trazer benefcios na funcionalidade e nos ndices de qualidade
de vida, mesmo em pacientes com doena oncolgica avanada(11). Alm disso, terapias
psicossociais, atividades de lazer, orientaes quanto a adaptao do ambiente e atividades cotidianas, medidas para higiene do sono e suportes psicolgico, familiar e nutricional
so teis no atendimento global desses pacientes.
133

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Sudorese
Sudorese excessiva pode ser um sintoma muito desgastante e de difcil controle para
o paciente sob Cuidados Paliativos. A prevalncia foi de 16% num estudo entre os pacientes de um hospice(14), mas dados de literatura revelam prevalncia de at 28%(12). Muitas
vezes a sudorese pior noite ou limitada ao perodo noturno, levando a distrbios do
sono. Ela pode ser um sintoma tpico de alguns tipos de neoplasia, como linfoma, feocromocitoma e tumores carcinoides, mas qualquer neoplasia avanada pode ser a causa
primria desse sintoma. As principais causas de sudorese em pacientes com cncer esto
listadas no Quadro 2.
Quadro 2 - Causas de sudorese em pacientes com cncer
Infeco (associada ou no a febre)
Paraneoplasica (associada ou no a febre)
- linfoma
- tumores carcinoides
- feocromocitoma
- mesotelioma
- metstases sseas
- cncer avanado no-especificado
Alteraes hormonais em decorrncia do prprio cncer ou de seu tratamento
Medicamentos (quimioterpicos, opioides, antidepressivos tricclicos, inibidores
hormonais)

O tratamento mais adequado dever ser escolhido conforme a causa da sudorese,


levando-se em conta que muitas vezes a etiologia mltipla e a causa, nem sempre
reversvel. Para os casos de sudorese relacionados com quadro infeccioso, o tratamento
adequado com antibiticos dever resolver o sintoma. A sudorese associada a tumores
neuroendcrinos pode ser controlada com anlogo da somatostatina, octreotida por via
subcutnea (SC) na dose de 50 a 500 mcg trs vezes ao dia. Os casos de sudorese associada a fogachos em pacientes menopausadas ou naqueles com cncer de prstata
submetidos castrao (cirrgica ou farmacolgica) podem ser tratados com terapia de
reposio hormonal (acetato de megestrol 20 mg VO duas vezes ao dia ou acetato de
medroxiprogesterona 500 mg intramuscular [IM] quinzenal(1, 15)), mas as contraindicaes relativas e absolutas frequentemente limitam o seu uso em pacientes sob Cuidados
Paliativos. Homens com cncer de prstata castrados tambm podem usar estrgenos
ou o antiandrognico acetato de ciproterona (50 mg VO duas vezes ao dia)(15). Quando a
sudorese associada ao uso de opioide, pode-se tentar fazer rotao para outro opiceo,
embora os dados da literatura sugiram que a rotao pouco eficaz nesses casos(20). Os
principais frmacos utilizados para o controle sintomtico da sudorese so:
anti-inflamatrios no-hormonais (AINHs) particularmente indicados para os casos de
febre paraneoplsica, mas tambm podem ser utilizados para controle da sudorese sem
febre (naproxeno 250-375 mg VO duas vezes ao dia);
neurolpticos olanzapina 5 mg VO uma a duas vezes ao dia descrita como alternati134

va para tratamento da sudorese(20). A tioridazina em doses baixas (10-25 mg/dia) tambm


descrita(3), mas o risco de alargamento do intervalo QT e de arritmias fatais praticamente contraindica seu uso;
antidepressivos venlafaxina (75 mg/dia, liberao prolongada) tem se mostrado efetiva no controle da sudorese associada a fogachos em pacientes menopausadas e nos
com cncer de prstata submetidos a castrao(6, 13, 15). Outros antidepressivos inibidores
seletivos da recaptao da serotonina (ISRS) (paroxetina, fluoxetina) tambm podem ser
empregados(7, 16);
gabapentina: na dose de 900 mg/dia mostrou-se efetiva na reduo de sudorese e fogachos em pacientes sob os efeitos de menopausa ou castrao, e pode ser efetiva tambm
nos casos de sudorese sem causa estabelecida(10, 12, 15).
Outras medicaes como cimetidina (400-800 mg duas vezes ao dia), talidomida
(100 mg noite), clonidina e hioscina so citadas na literatura como alternativas para
controle sintomtico da sudorese, mas seu uso limitado pelo alto risco de efeitos colaterais ou pela eficcia questionvel.
Algumas medidas gerais que devem ser recomendadas aos pacientes com queixa de
sudorese so listadas no Quadro 3.
Quadro 3 - Recomendaes gerais no manejo da sudorese em Cuidados Paliativos
Medidas dietticas: evitar lcool, cafena e alimentos picantes
Diminuir a temperatura do ambiente
Manter o ambiente mais ventilado
Preferir roupas de algodo, que absorvem melhor o suor
Dormir sobre uma tolha para manter os lenis secos, em caso de sudorese noturna

Prurido
Prurido representa sensao distinta provinda de camada superficial de pele, mucosa,
incluindo trato respiratrio alto, ou conjuntiva(5).
O manejo mais adequado possvel de um caso clnico resulta de uso racional de uma
medicao por meio de entendimento de fisiopatogenia e compreenso dos mediadores
que provocam o prurido em cada situao (Quadro 4).

Doena sistmica
Prurido na ausncia de erupes cutneas pode ser devido a ictercia, insuficincia
renal, uso de opioide, anemia (deficincia de ferro), tireoidopatia, mieloma, linfoma, policitemia vera e diabetes (Quadro 5).

Prurido por problema local


Frequentemente pele seca ou escoriada causa coceira por ciclo vicioso de pruridocoadura. Eventualmente, o simples uso de hidratante ou emoliente pode resolver.
135

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Quadro 4 - Mediadores qumicos potenciais que atuam no prurido


Aminas: histamina, serotonina, dopamina, adrenalina, noradrenalina, melatonina
Proteases: triptases, quimases, carboxipeptidases, papana, kallikreina
Neuropeptdeos: substncia P, CGRP, bradicinina, endotelina, neurocininas A e B,
somatostatina, CRF, VIP, CCK, alfa e beta-MSH, neurotensina, bombesina
Opioides: met-encefalina, leu-encefalina, beta-endorfina, morfina
Eicosanoides: PGE2, PGH2, outros PGs, LTB4, outros LTs
Fatores de crescimento
Citocinas: IL-1 a IL-11, TNFa e TNFb, produto eosinoflico
Traduzido e adaptado de Krajnik, 2001(5).

Quadro 5 - Causas mais comuns de prurido em Cuidados Paliativos


Prurido senil
Colestase
Dermatoses (infeces fngicas)
Doenas linfoproliferativas
Medicaes (opioide, sistmica ou espinal)
Outras medicaes (como furosemida)
Uremia
Cncer (sndrome paraneoplsica)
Psicognico
Traduzido e adaptado de Krajnik, 2001(5).

Prurido por causa no-cutnea


A seguir, um roteiro com opes de manejo.
Roteiro e opes de manejo de prurido de causa no-cutnea, conforme etiologia(5)
(acompanhar pelo Quadro 6):
medidas gerais: corte de unhas, hidratante aps banho;
excluso de dermatoses (especialmente escabiose);
tratamento de causa removvel (como drenagem biliar e rotao de opioide);
clorfeniramina 4 mg VO 8/8 h inefetivo em insuficincia renal crnica (IRC) e colestase;
loo de calamine ou mentol, localmente;
pururido associado colestase:
colestiramina: 4 a 8 g VO ao dia;
rifampicina: 150 mg VO 12/12 h;
ondansetrona para prurido induzido por opioide e uremia, 4 a 8 mg endovenosos (EV),
inicialmente, depois 4 mg VO 12/12 h(18);
136

paroxetina 20 mg, 1 comprimido VO ao dia nos casos de prurido relacionado com a


neoplasia. Efeito esperado aps quatro a sete dias(18);
cimetidina 200 mg 6/6 h em doena lifoproliferativa, policitemia vera e uremia(18);
capsaicina creme de 0,025% a 0,075% 8/8 h. Prurido urmico localizado(18);
hidroxizina 25 a 100 mg VO at 8/8 h, caso insnia caracterize consequncia importante no prurido(18).
Quadro 6 - Manejo de prurido em doenas no-cutneas
Condio

Etapa 1

Etapa 2

Etapa 3

Creme emoliente

Sedativo, como
benzodiazepnico e
clorfenamima 4 mg
8/8 h

Medidas gerais (B)

Corrigir o corrigvel

Uremia

Fototerapia UVB (A)


ou, se localizado,
creme de
Naltrexona 50 mg
capsaicina 0,025% 1x/dia (A)
a 0,075% 1-2x/dia
(A)

Talidomida 100 mg
(A)

Metiltestosterona
25 mg SL 1x/dia ou
alternativa, como
danazol 200 mg 1 a
3x/dia (U)

Colestase

Naltrexona 12,5 a
250 mg 1x/dia (A)

Rifmpicina 75 a
300 mg 1x/dia (A)
ou paroxetina 5 a
20 mg 1x/dia (A)

Linfoma de Hodgkin

Predinisolona 10 a
20 mg 3x/dia

Cimetidina 800
mg/24h (B)

Mirtazapina 15 a
30 mg VO

Induzido por
opioide (espinal)

Bupivacana
intratecal (A)

AINH diclofenaco
100 mg (A) ou
tenoxicam 20 mg
EV (A)

Ondansetrona 8 mg
EV (A)

Induzido por
opioide (sistmico)

Sedativos, como
benzodiazepnicos

Ondansetrona 8 mg
Rotao de opioide
VO 2x/dia

Prurido
paraneoplsico

Paroxetina 5 a
Mirtazapina 15 a
20 mg VO 1x/dia (A) 30 mg VO (U)

Talidomida 100
mg (U)

Outras causas e/ou


desconhecidas

Paroxetina 5 a 20
mg VO 1x/dia (A)

Talidomida 100
mg (U)

Mirtazapina 15 a
30 mg VO (U)

A = pelo menos um estudo controlado randomizado; B = estudo no-randomizado; C = baseado em


opinio de especialista ou consenso; U = no-classificado, relato de um caso ou srie pequena de caso.
Traduzido e adaptado de Twycross, 2003(18).
UVB: ultravioleta B; SL: sublingual; VO: via oral; EV: via endovenosa; AINH: anti-inflamatrio
no-hormonal.
137

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Referncias
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of postmenopausal hot flashes in breast cancer patients: a randomized study. Ann Oncol, v. 13, n. 6, p.
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2. CARACENI et al. Psychostimulants: new concepts for palliative care from the modafinil experience?
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3. COWAP, J.; HARDY, J. Thioridazine in the management of cancer-related sweating. J Pain Symptom
Manage, v. 15, n. 5, p. 266, 1998.
4. CURT, G. A. et al. Impact of cancer-related fatigue on the lives of patients: new findings from the
Fatigue Coalition. Oncologist, v. 5, p. 353, 2000.
5. KRAJNIK, M.; ZYLICZ, Z. Understanding Pruritus in Systemic Disease. J Pain Symptom Manage, v. 21,
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randomised controlled trial. Lancet, v. 356, n. 9247, p. 2059-63, 2000.
7. LOPRINZI, C. L. et al. Phase III evaluation of fluoxetine for treatment of hot flashes. J Clin Oncol, v.
20, n. 6, p. 1578-83, 2002.
8. Minton et al. A systematic review and meta-analysis of the pharmacological treatment of cancerrelated.J Natl Cancer Inst, v.100, p. 1155-66, 2008.
9. NATIONAL COMPREHENSIVE CANCER NETWORK (NCCN) Clinical practice guidelines in oncology:
cancer-related fatigue. version 1. 2009. Search under Guidelines for supportive care. Available at:
<http://www.nccn.org>.
10. PANDYA, K. J. et al. Gabapentin for hot flashes in 420 women with breast cancer: a randomised
double-blind placebo-controlled trial. Lancet, v. 366, n. 9488, p. 818-24, 2005.
11. POROK, D. et al. The effect of exercise on fatigue in patients with advanced can- cer: a pilot study.
Journal of Palliative Care, v. 16, p. 30-6, 2000.
12. PORZIO, G. et al. Gabapentin in the treatment of severe sweating experienced by advanced cancer
patients. Support Care Cancer, v. 14, p. 389-91, 2006.
13. QUELLA, S. K. et al. Pilot evaluation of venlafaxine for the treatment of hot flashes in men undergoing
androgen ablation therapy for prostate cancer. J Urol, v. 162, n. 1, p. 98-102, 1999.
14. QUIGLEY, S. C.; BAINES, M. Descriptive eipdemiology of sweating in a hospice population. J Palliative
Care, v. 13, p. 22-6, 1997.
15. SPETZ, A. C. et al. Incidence and management of hot flashes in prostate cancer. J Support Oncol, v. 1,
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16. STEARNS, V. et al. Paroxetine controlled release in the treatment of menopausal hot flashes: a
randomized controlled trial. JAMA, v. 289, n. 21, p. 2827-34, 2003.
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18. TWYCROSS, R. Itches. Indian Journal of Palliative Care, v. 9, n. 2, p. 47-61, 2003.
19. VOGELZANG, N. J. et al. Patient, caregiver, and oncologist perceptions of cancer-related fatigue:
results of a tripart assessment survey. The Fatigue Coalition. Semin Hematol, v. 34, p. 4, 1997.
20. ZYCLICZ, Z.; KRAJNIK, M. Flushing and sweating in an advanced breast cancer patient relieved by
olanzapine. J Pain Symptom Manage, v. 25, p. 494-5, 2003.

138

Controle de sintomas: delirium


Daniel Lima Azevedo

Definio
Delirium um diagnstico comum na prtica dos Cuidados Paliativos, sobretudo em
pacientes idosos portadores de doena terminal associada a mltiplas doenas crnicas.
Toda a equipe de sade precisa estar capacitada para reconhec-lo.
De acordo com os critrios do texto revisado da quarta reviso do Manual Diagnstico
e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM-IV-TR), delirium consiste em uma alterao do
nvel de conscincia de instalao aguda (horas ou dias) e curso flutuante, acompanhada
de dficit de ateno e alterao da cognio, como dficit de memria ou desorientao.
Deve existir evidncia na histria, nos exames fsico e laboratoriais de que a alterao
causada por uma condio orgnica subjacente ou consequncia direta de uma condio mdica geral ou de seu tratamento.
A apresentao do delirium pode assumir duas formas: hiperativa ou hipoativa. Na
forma hiperativa, que a mais diagnosticada, ocorrem agitao, hipervigilncia e alucinaes. O paciente encontra-se inquieto, com discurso incoerente e at agressividade
fsica, o que leva os familiares ou a enfermagem a solicitar de imediato uma avaliao
mdica. Por outro lado, na forma hipoativa, o paciente parece confuso e sedado, com
retardo no funcionamento motor, olhar fixo e apatia(4). O delirium hipoativo ocorre em at
85% dos pacientes idosos internados em unidades de terapia intensiva (UTI)(10) e geralmente passa despercebido, possuindo prognstico pior. A abordagem do paciente no
diferente daquela usada para o delirium hiperativo. Os pacientes podem alternar as duas
formas, caracterizando um delirium misto.
Para o diagnstico, costuma-se empregar o Confusion Assessment Method (CAM),
que uma ferramenta simples e validada em lngua portuguesa(5, 8), cuja verso curta
pode ser aplicada em poucos minutos (Quadro 1). O delirium traz desconforto para o
paciente e interfere na avaliao de seus sintomas, provocando ansiedade em familiares e cuidadores. Assim, para pacientes com risco aumentado de desenvolver delirium,
devem ser adotadas medidas preventivas com o intuito de reduzir sua ocorrncia. Alm
disso, a aplicao peridica do CAM durante uma internao contribui para identificar
precocemente a instalao do quadro, permitindo a pronta adoo de medidas de
tratamento.

Fatores de risco
Um dos objetivos dos cuidados deve ser a preveno do delirium. Para isso, o profissional precisa ficar atento aos principais fatores de risco (Quadro 2) e procurar limit-los.
Uma reviso sistemtica da prescrio vital para reduzir a incidncia de iatrogenias medicamentosas, evitando-se o uso regular de benzodiazepnicos ou anticolinrgicos sempre
que possvel. A identificao dos fatores de risco e medidas preventivas voltadas para os
mesmos resultam na reduo de 40% do delirium em idosos hospitalizados(7).
139

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Quadro 1 Verso em portugus do CAM


Presena dos trs itens do primeiro bloco + um ou dois itens do segundo sugere
delirium
Incio agudo e curso flutuante
H evidncia de mudana aguda do estado mental de base do paciente? ( )
Este comportamento (anormal) variou durante o dia, isto , tendeu a surgir e
desaparecer ou aumentar e diminuir de gravidade? ( )
Distrbio de ateno
O paciente teve dificuldade em focalizar sua ateno, isto , distraiu-se facilmente ou
teve dificuldade em acompanhar o que estava sendo dito? ( )
Pensamento desorganizado
O pensamento do paciente era desorganizado ou incoerente, com a conversao
dispersiva ou irrelevante, fluxo de ideias pouco claro ou ilgico, ou com mudana
imprevisvel de assunto? ( )
Alterao do nvel de conscincia
O paciente encontra-se hiperalerta (hipersensvel a estmulos ambientais, assustandose facilmente), letrgico, em estupor ou coma? ( )
CAM: Confusion Assessment Method.

Quadro 2 Fatores de risco para delirium


Dficit cognitivo
Uso de psicofrmacos
Imobilidade
Desidratao
Desnutrio
Idade avanada
Dficit auditivo ou visual

Causas
O delirium uma alterao classicamente multifatorial em que um paciente j vulnervel, portador de fatores de risco, desenvolve o quadro aps exposio a uma srie
de fatores precipitantes. As principais causas de delirium encontram-se no Quadro 3. A
lista de drogas que podem induzir delirium longa, com destaque para antidepressivos
anticolinrgicos, benzodiazepnicos, bloqueadores H2 e anti-histamnicos. Processos infecciosos de qualquer stio podem ser responsveis pelo delirium, e a equipe precisa estar
apta a reconhecer manifestaes atpicas em idosos, que no apresentam leucocitose ou
140

resposta febril. Na situao de uma idosa que habitualmente consegue comer sem ajuda
e caminhar com auxlio de andador e que, em poucos dias, desenvolve dificuldade para se
alimentar e leve confuso mental, seguida de uma queda da prpria altura, obrigatrio
investigar, em carter de emergncia, as hipteses de infeco urinria ou pneumonia,
mesmo que a anamnese no evidencie disria, dor lombar, tosse ou dispneia.
Constipao intestinal secundria a imobilidade ou uso de opioides outra causa
comum, assim como o so dor e distrbios hidroeletrolticos. A simples mudana de um
ambiente com o qual o paciente encontra-se familiarizado, como o de sua casa, para um
novo, onde ele assistido por pessoas desconhecidas, como um quarto de hospital, pode
ser suficiente para desencadear delirium.
Quadro 3 Principais causas de delirium
Medicaes
Dor
Infeco
Mudana de ambiente
Imobilidade
Uso de cateteres venosos ou urinrios
Conteno fsica

Distrbios metablicos
Desidratao
Hipxia
IAM
Privao sensorial
Procedimentos cirrgicos
Privao de sono

IAM: infarto agudo do miocrdio

Tratamento
A abordagem de um paciente em delirium comea necessariamente pela identificao
das causas provveis, que costumam ser mltiplas. O tratamento envolve a correo dessas causas, quando possvel, e o controle dos sintomas(6).
Toda avaliao de um quadro de delirium inicia-se por uma reviso criteriosa da prescrio atual, buscando identificar se existe algum frmaco que possa ser responsvel pelo
quadro agudo de desorientao. Quando possvel, os frmacos potencialmente indutores
de delirium devem ser suspensos ou trocados por outros que no apresentem esse risco.
Ao mesmo tempo, o ambiente em que o paciente se encontra precisa ser analisado de
forma crtica: existe algum fator que possa estar contribuindo para causar desconforto
ou agitao no momento da avaliao? Muitas vezes, a mudana de pequenos detalhes
do ambiente ser suficiente para o sucesso no controle do delirium.
As medidas mais importantes so as no-farmacolgicas (Quadro 4), que buscam
otimizar a orientao do paciente. A presena constante de um familiar ou cuidador
contribui para melhorar a comunicao, que deve ser feita com instrues pausadas e
claras. importante estimular o uso de relgios, calendrios e crachs dos profissionais
com nomes bem visveis. Com frequncia, pacientes idosos em delirium so amarrados no
leito, principalmente em terapia intensiva, uma conduta inaceitvel e que representa um
atestado de insuficincia de pessoal de enfermagem ou m prtica, a qual tende a fazer
com que a agitao se agrave. A imobilizao deve ser evitada, retirando contenes e
sondas vesicais e encorajando o paciente a manter a independncia e caminhar preco141

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

cemente. A privao de sono pode ser tratada com estratgias para reduo de rudos
ambientais e por meio da adoo de horrios de medicao que no interrompam o descanso noturno do paciente. A correo de dficits sensoriais crucial para o tratamento
do delirium. Portanto, portadores de dficit visual ou auditivo devem permanecer em uso
de culos ou de prtese auditiva para manter a orientao em relao ao ambiente, cuja
iluminao precisa ser adequada. Por ltimo, a desidratao deve ser reconhecida para
imediata reposio de volume, que pode ser feita com segurana por hipodermclise(11),
mesmo em indivduos muito idosos.
Quadro 4 Tratamento no-farmacolgico do delirium
Suspenso de medicamentos potencialmente causadores
Reorientao para o ambiente
Permanncia de pessoas conhecidas com o paciente
Remoo de causas de incmodo (sondas, acessos venosos)
Preservao do sono noturno
Retirada de contenes fsicas
Estmulo a caminhadas
Hidratao adequada

O tratamento farmacolgico do delirium serve para o controle dos sintomas enquanto as


causas bsicas ainda no foram revertidas e deve ser institudo sempre que as medidas nofarmacolgicas no forem suficientes. A droga mais estudada para o tratamento do delirium
o haloperidol, feito por via oral (VO) ou subcutnea (SC) em dose inicial de 0,5 a 1 mg, que
pode ser repetida a cada 30 minutos at que seja alcanada a sedao do paciente(1). Em
geral, a dose necessria fica entre 3 a 5 mg. Nos dias subsequentes, a prescrio deve incluir
50% dessa dose de maneira regular, com reduo progressiva aps resoluo dos sintomas.
A prtica de prescrever 5 mg de haloperidol intravenoso (IV) ou intramuscular (IM) como
dose inicial para tratamento no somente no est descrita em referncias clssicas sobre o
tema, mas tambm costuma induzir sedao excessiva, com risco de broncoaspirao e, em
curto prazo, tende inclusive a ter efeito contrrio ao desejado, criando novas situaes que
aumentam o risco de cronificao do delirium, devendo, portanto, ser evitada.
O tratamento com outros medicamentos, como benzodiazepnicos e antipsicticos
atpicos, encontra respaldo limitado na literatura(3), no sendo recomendado rotineiramente pela carncia de evidncias de sua eficcia(9). Em casos de delirium refratrio, com
agitao incontrolvel causadora de grande desconforto para pacientes e familiares, pode
ser indicada a sedao paliativa.

Concluso
Um nmero expressivo de pacientes sob Cuidados Paliativos (cerca de 25% a 75%)
desenvolve algum tipo de delirium ao longo da evoluo da doena(2). O quadro geralmente multifatorial e prejudica a comunicao do paciente, podendo ser impactante para
142

a famlia. Os profissionais da sade precisam identificar os fatores de risco, procurando


adotar medidas preventivas sempre que possvel. Em caso de delirium j instalado, importante reavaliar a prescrio e enfatizar a adoo de medidas no-farmacolgicas que
possam contribuir para sua reverso. Quando isso no suficiente, o haloperidol deve ser
titulado da forma correta at o controle dos sintomas.

Referncias
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and gerontology. 5. ed. New York: McGraw-Hill, 2003. p. 1503-15.
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2002.
3. Caraceni, A.; Martini, C.; Simonetti, F. Neurological problems in advanced cancer. In: DOYLE, D.et
al. (eds.). Oxford Textbook of Palliative Medicine. 3. ed. Oxford: Oxford University Press, 2005. p. 708-12.
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Neuropsiquiatria geritrica. So Paulo: Atheneu, 2001. p. 641-58.
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assessment method (CAM) para deteco de delirium no idoso. Arq Neuro-Psiquiatr, v. 59, n. 2A, p. 175-9,
2001.
6. Fabbri, R. M. A. Delirium. In: FREITAS E. V. et al. (eds.). Tratado de geriatria e gerontologia. 2. ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, p. 325-32, 2006.
7. Inouye, S. K. et al. A clinical trial of a multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized
older patients. N Engl J Med, v. 340, p. 669, 1999.
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detection of delirium. Ann Intern Med, v. 113, p. 941, 1990.
9. Jackson, K. C.; Lipman, A. G. Drug therapy for delirium in terminally ill patients. Cochrane Database
of Systematic Reviews 2004, Issue 2. Art. No.: CD004770. DOI: 10.1002/14651858.CD004770.
10. Ouimet, S. et al. Incidence, risk factos and consequences of ICU delirium. Intensive Care Med, v.
33, p. 66-73, 2007.
11. Remington, R.; Hultman, T. Hypodermoclysis to treat dehydration: a review of the evidence.
JAGS, v. 55, p. 2051-5, 2007.

143

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Ansiedade e depresso em Cuidados Paliativos:


como tratar
Rita Deway Guimares

Introduo
Ansiedade e depresso podem ser caracterizadas como enfermidades mdicas
com sinais e sintomas especficos, frequentes na prtica clnica, mas nem sempre
reconhecidas e tratadas de forma correta.
Atualmente a depresso considerada problema de sade pblica. Os custos da
assistncia mdica, o tempo de trabalho perdido e a diminuio da qualidade de vida
geram prejuzos sociais e funcionais importantes.
Os transtornos de ansiedade precisam ser diferenciados da ansiedade fisiolgica,
necessria para a realizao das atividades do dia-a-dia. A ansiedade patolgica se
manifesta como uma reao exagerada a diversos estmulos, levando a sintomas
fsicos incapacitantes e, tal qual a depresso, gerando encargos para toda a sociedade.
Nesse contexto, h um grupo de indivduos que merece ateno e tratamento
especial: pacientes sob Cuidados Paliativos. A medicina paliativa nasceu da necessidade de melhorar a qualidade de vida dos pacientes para os quais a cura no mais
possvel e a qualidade de vida est ou estar em breve deteriorada. Nesses indivduos, o fator desencadeante do seu transtorno, ansiedade ou depresso e justamente
ser colocado no limite da sua existncia, na incerteza de quanto tempo permanecer
vivo, o quanto ter que lutar para aumentar a sobrevida, passando por perdas reais,
sejam elas emocionais, sociais, financeiras e afetivas.
Neste captulo, tentaremos definir a melhor estratgia teraputica para os pacientes sob Cuidados Paliativos que desenvolvem depresso e transtornos de ansiedade, visando minimizar o sofrimento e desenvolver condies pessoais de enfrentamento.

Depresso
As doenas crnicas so sabidamente associadas a maior risco de ocorrncia
de quadros depressivos. Os pacientes portadores de doenas crnico-degenerativas
costumam criar estratgias de enfrentamento de situaes que os levaro terminalidade, sem necessariamente cursar com depresso. No entanto, a queda na
qualidade de vida, com comprometimentos social e afetivo, dita o grau de impacto
na vida de cada um.
Apesar de no ser o objetivo deste captulo, sabemos que os principais sinais e
sintomas que levam a um correto diagnstico de depresso so a persistncia por
um perodo maior ou igual a duas semanas de distrbios alimentares, como ina144

petncia ou compulso levando a perda ou ganho de peso excessivo, distrbios do


sono, disfuno sexual com perda acentuada da libido, perda da criatividade e do
prazer, recorrncia de ideias negativas e catastrficas, tendncia ociosidade, ao
isolamento e at, quando mais grave, ideao suicida. Uma vez diagnosticada e
corretamente classificada a depresso, devem-se iniciar o tratamento e o acompanhamento desse indivduo.

Tratamento
A primeira etapa estabelecer, junto a uma equipe multidisciplinar, a fase evolutiva da doena, respeitando o princpio da beneficncia e da proporcionalidade
teraputica.
importante manter o princpio da veracidade e do no-abandono. A equipe
deve manter seu acompanhamento regular, sabendo passar as informaes de maneira que sejam respeitados seus limites e suas condies de receptividade.
Deve-se cuidar do ambiente domstico, manter boa iluminao, tentar estimular
o apetite e a crena espiritual.
O controle de sintomas, principalmente a dor, que um fator de piora do quadro
depressivo ou amplificao do mesmo, essencial.
A psicoterapia fundamental para que o paciente consiga expor dvidas, medos
e vivncias complicadas. O psiclogo julgar cada caso e definir a tcnica a ser
adotada, objetivando a compreenso do processo.
A acupuntura uma especialidade reconhecida pelos reais benefcios, empregando tcnicas bem estabelecidas para reduo dos sintomas de ansiedade com bloqueio de pontos especficos, alm de atuar como coadjuvante nos sintomas fsicos,
especialmente de trato digestivo e lgicos.
Massoterapia, musicoterapia e tcnicas de relaxamento so vlidas.
A terapia ocupacional (TO) representa importante apoio ao paciente, resgatando
habilidades e melhorando a autoestima.

A terapia farmacolgica fundamenta-se no uso de antidepressivos, podendo


ou no estar associada a ansiolticos.
A ao teraputica das drogas antidepressivas tem lugar no sistema lmbico,
o principal centro das emoes. Esse efeito teraputico consequncia de um
aumento funcional dos neurotransmissores na fenda sinptica, principalmente
noradrenalina, serotonina e dopamina, bem como alterao no nmero e na
sensibilidade dos neurorreceptores.

Antidepressivos tricclicos e tetracclicos


Os antidepressivos tricclicos (ADTs) aumentam a noradrenalina e a serotonina
na fenda sinptica por meio da inibio na recaptao dessas aminas pelos receptores pr-sinpticos. Parece haver tambm, com o uso prolongado dos ADTs, diminuio do nmero de receptores pr-sinpticos do tipo alfa-2, que inibem a liberao
da norepinefrina (NE).
145

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Quadro 1
Droga

Dose inicial

Dose mxima

Amitriptilina (Tryptanol, Amytril)

25 a 50 mg

100 a 300 mg

Clomipramina (Anafranil)

25 mg

100 a 250 mg

Mianserina (Tolvon)

30 mg

30 a 90 mg

Doxepin (Sinequan)

25 a 50 mg

100 a 300 mg

Imipramina (Tofranil)

25 a 50 mg

100 a 300 mg

Maprotilina (Ludiomil)

50 mg

100 a 225 mg

Nortriptilina (Pamelor)

25 mg

50 a 200 mg

Mirtazapina (Remeron)

15 mg

15 a 45 mg

Inibidores seletivos da recaptao de serotonina


Os inibidores seletivos da recaptao de serotonina (ISRSs) atuam no neurnio prsinptico, inibindo especificamente a recaptao desse neurotransmissor, tendo como
vantagem a ausncia de efeitos anticolinrgicos.
Neste grupo a fluoxetina, a paroxetina e a fluvoxamina so potentes inibidores
do sistema enzimtico do citocromo P-450 (CYP), mais especificamente CYP2D6 e
CYP3A/34. importante que, ao escolher esquema de tratamento do paciente sob
Cuidados Paliativos, tenha-se especial ateno para checar drogas que sejam metabolizadas por esse sistema enzimtico (bupropriona, teofilina, amiodarona, verapamil,
diltiazen, fluconazol, cetoconazol, ritonavir, itraconazol, eritromicina, claritromicina,
opioides, anticonvulsivantes, cimetidina, alprazolam, etc.) pelo risco de elevao do
nvel srico da droga eleita e pelas interaes farmacolgicas indesejveis. As demais
drogas desse grupo tm ao inibitria desse sistema enzimtico, porm significativamente menos expressiva, portanto com menor ocorrncia de interaes farmacolgicas, sendo recomendados, como primeira linha de escolha desse grupo, o citalopram
ou escitalopram e, em sequncia, a sertralina.
Quadro 2
Droga

Dose inicial

Dose mxima

Citalopram (Cipramil, Procimax)

10 a 20 mg

20 a 60 mg

10 mg

10 a 20 mg

10 a 20 mg

20 a 60 mg

50 mg

50 a 300 mg

10 a 20 mg

20 a 60 mg

12,5 a 25 mg

25 a 75 mg

50 mg

50 a 200 mg

Escitalopram (Lexapro)
Fluoxetina (Daforin, Fluxene, Prozac, Eufor)
Fluvoxamine (Luvox)
Paroxetina (Paxil, Aropax, Pondera, Cebrilim)
Paroxetina CR
Sertralina (Tolrest, Zoloft, Novativ, Sertrax)
146

Inibidor de recaptao de serotonina-noradrenalina


Os inibidores potentes da recaptao neuronal de serotonina e noradrenalina (IRNSs)
tm fraca ao inibitria do CYP2D6, com baixa incidncia de interaes medicamentosas, exceto quando o paciente est em uso de inibidores da monoamina oxidase (IMAOs).
Em caso de modificao de antidepressivos como fluoxetina e paroxetina por IRNS, ateno para ajuste das doses e controle rigoroso na deteco de efeitos indesejveis, justificado pela intensa ao inibitria da fluoxetina e da paroxetina em CYP2D6 e CYP3A/34.
Quadro 3
Droga
Venlafaxina (Efexor, Alenthus, Venlift)
Venlafaxina XR (Efexor XR)
Desvenlafaxina (Pristiq)
Duloxetina (Cymbalta)

Dose inicial
37,5 mg
37,5 mg
50 mg
30 mg

Dose mxima
75 a 300 mg
75 a 300 mg
50 mg
60 a 120 mg

Inibidor de recaptao de dopamina-noradrenalina


A bupropiona um inibidor de recaptao de dopamina-noradrenalina (IRDN) relativamente seletivo, com mnimo efeito na recaptao de indolaminas (serotonina) e no
inibindo a monoamina oxidase.
Quadro 4
Droga
Bupropriona (Wellbutrin, Bup)
Bupropriona (WellbutrinSR, Zyban)

Dose inicial
75 a 150 mg
100 a 150 mg

Dose mxima
300 a 450 mg
300 a 400 mg

Inibidores da monoamina oxidase


A monoamina oxidase uma enzima envolvida no metabolismo da serotonina e das
catecolaminas. Os IMAOs promovem aumento da concentrao desses neurotransmissores nos locais de armazenamento, no sistema nervoso central (SNC) e no sistema nervoso
simptico (SNS). Tem ao inibitria no sistema enzimtico do citocromo P450 e incompatvel com betabloqueadores e outras drogas que sejam metabolizadas principalmente
por CYP2D6 e CYP3A/34, j citados.
Tabela 5
Droga
Tanilcipromina (Parnate, Stelapar)
Selegilina (Elepril, Jumexil)
Moclobemida (Aurorix)

Dose inicial
10 mg
10 mg
150 mg

Dose mxima
10 a 60 mg
5 a 10 mg
150 a 600 mg
147

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Antagonista serotoninrgico/inibidor de recaptao de serotonina


Quadro 6
Droga

Dose inicial

Dose mxima

Nefazodona (Serzone)

50 mg

300 a 600 mg

Trazodona (Donaren)

50 mg

150 a 400 mg

Fases do tratamento
Fase aguda: a resposta inicial do tratamento antidepressivo ocorre entre duas a quatro
semanas aps o incio da medicao, e a fase aguda contempla os primeiros trs meses.
O objetivo dessa fase a diminuio ou remisso completa dos sintomas com obteno
da dose ideal de tratamento;
fase de continuidade: at seis meses. O objetivo dessa fase a completa remisso dos
sintomas;
fase de manuteno: at o primeiro ano, exceto se j houver relato de trs ou mais episdios prvios de depresso, o que eleva o tratamento para cinco anos. O objetivo dessa
fase a descontinuao progressiva da droga ao longo de quatro semanas. Se houver
sinais de recorrncia, dever-se- retornar ao uso na dose anteriormente utilizada.

Escolha do medicamento antidepressivo


O American College of Physicians (ACP), aps extensa reviso de estudos comparando
os grupos antidepressivos, suas variveis clnicas e efeitos colaterais, custos, aderncia,
tratamento correto e ocorrncia de recidivas, recomenda o uso de um entre 12 frmacos
da segunda gerao ISRS, IRNS, IRND (citalopram, bupropriona, duloxetina, escitalopran,
fluoxetina, fluvoxamina, mirtazapina, nefazodona, paroxetina, sertralina, trazodona ou
venlafaxina) e ADT [5,13-15], porm o grupo mais bem tolerado, com melhor perfil para
menor ndice de efeitos colaterais e menor complicao em casos de doses muito elevadas, foi o ISRS, ficando como recomendao de primeira escolha para iniciar o tratamento, com destaque para citalopram, escitalopram e sertralina. O ACP enfatiza, entretanto,
que os demais grupos tm eficcia comprovada, a maioria com respostas equivalentes, e
que a escolha dever ser individualizada de acordo com o grau de comprometimento de
funes sistmicas, efeitos colaterais e limitaes que cada antidepressivo apresente para
a patologia de base e comorbidades associadas(9, 10).
O paciente sob Cuidados Paliativos geralmente faz uso de vrias medicaes, portanto
se faz necessrio:
checar medicaes de uso regular e avaliar os riscos de interaes medicamentosas que
contraindiquem determinado antidepressivo;
iniciar tratamento com doses baixas mnimas preconizadas;
ter cuidado especial com doses de antidepressivo no idoso. A desvenlafaxina mostra um
perfil ideal nessa faixa etria, no necessitando de ajuste de dose e no sendo necessria
titulao. Os demais grupos, exceto os que tenham contraindicao ou restries por co148

morbidades, devem ter sua dose ajustada para a metade da dose mnima preconizada.
Pacientes com dor de difcil controle e depresso se beneficiam com o uso de duloxetina e venlafaxina. Caso a caracterstica da dor seja neuroptica, o antidepressivo
tricclico tem resposta excelente para ambas as condies.

Resposta ao tratamento
Se no houver melhora dos sintomas depressivos nas seis primeiras semanas do tratamento, preconiza-se aumento da dose gradativamente at se obterem sinais de resposta, podendo-se tambm associar ansiolticos(7). A mudana do frmaco est indicada se
ocorrerem efeitos colaterais indesejveis graves ou intolerveis ou ausncia de resposta
teraputica aps as modificaes.

Contraindicaes para grupos especiais


IMAO: portadores de asma, hipertensos, usurios de anticonvulsivantes;
ADT: portadores de cardiopatias com distrbios de conduo, epilepsia, hipertenso,
glaucoma de ngulo fechado e prostatismo. Contraindicao relativa para uso em
idosos;
ISRS: evitar dose elevada em pacientes com alteraes plaquetrias, exceo para o
citalopram;
Duloxetina e nefazodona: evitar em portadores de doena heptica.

Transtornos de ansiedade
A ansiedade definida como um estado de humor desconfortvel vivenciado como
sentimento difuso de medo e apreenso. Nos pacientes sob Cuidados Paliativos, o estmulo desencadeador costuma ser o diagnstico de uma doena grave sem proposta curativa
ou mesmo a percepo de que sua doena evolui de forma refratria. Diante de um estmulo to intenso, o paciente tende a evoluir com ansiedade, que comumente evolui para
um estado patolgico. Essa ansiedade patolgica deve ser reconhecida precocemente
para que se possa iniciar a terapia adequada.
Aps um correto diagnstico, os transtornos de ansiedade devem ser ainda classificados em: transtorno de ansiedade generalizada, transtornos de pnico e fobia social, que
merecem abordagens diferenciadas.

Transtorno de ansiedade generalizada


Os sintomas caractersticos do transtorno de ansiedade generalizada (TAG) podem
ser agrupados em trs categorias: tenso motora, hipervigilncia e hiperatividade autonmica.

Tratamento
A terapia cognitiva comportamental (TCC) tem eficcia comprovada no tratamento do
TAG, particularmente em pacientes na fase intermediria de Cuidados Paliativos.
A atividade fsica deve ser indicada para pacientes com condies fsicas adequadas.
149

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Quando o paciente est restrito ao leito, recomenda-se fisioterapia de conforto.


A acupuntura possui tcnicas bem estabelecidas para reduo dos sintomas de ansiedade com bloqueio de pontos especficos.
Massoterapia, cromoterapia e outras tcnicas de relaxamento tambm so indicadas.

Terapia farmacolgica
Benzodiazepnicos
o grupo de escolha para o tratamento do TAG. Os benzodiazepnicos (BZDs) possuem boa absoro oral e atingem concentrao plasmtica mxima em 1 hora com forte
ligao proteica e alta solubilidade lipdica. Os seus efeitos principais so exercidos no
SNC, com reduo da ansiedade, sedao e induo de sono. Os seus principais efeitos
colaterais so sonolncia, confuso, amnsia e dficit de coordenao motora, acentuados nos idosos.
Preconiza-se que o seu uso deva ser iniciado com a menor dose que promova alvio
da ansiedade, e uso de doses fracionadas diminuem a ocorrncia de efeitos colaterais. O
diazepam, por possuir meia-vida mais longa, considerado uma droga mais fcil de ser
retirada.
Quadro 7
Equivalncia com
5 mg de diazepam

Dose mdia:
ansiedade

Dose geritrica

Alprazolam

0,5

1-2

0,25-0,5

Clordiazepxido

10

15-75

5-30

Clonazepam

0,25

0,5-1,5

0,25-1

Clorazepato

7,5

15-67,5

15-60

Cloxazolam

2-8

2-8

Lorazepan

2-6

0,5-1,5

Oxazepam

15

30-60

10-30

BZD

BZD: benzodiazepnico.

Buspirona
um composto ansioltico do grupo das azapironas, diferindo dos BZDs por no apresentar efeitos miorrelaxantes, anticonvulsivantes ou hipnticos. agonista parcial de
receptores serotoninrgicos. Possui boa absoro oral, sendo metabolizado pelo fgado.
Uma caracterstica interessante dessa classe que no provoca sintomas de abstinncia
na retirada e no possui efeitos colaterais graves, podendo-se usar por longo prazo. Os
efeitos adversos mais comuns so cefaleia, fadiga, nuseas, insnia e tontura. A dose inicial de 15 mg divididos em trs doses, com dose mxima de 30 a 40 mg/dia. A buspirona
indicada quando no se consegue efeito desejado com os BZDs, especialmente quando
h necessidade de uso por longo tempo.
150

Antidepressivos
Os frmacos antidepressivos podem ser usados para controle do TAG, principalmente quando os BZDs so necessrios por longo prazo e/ou no apresentam resposta
satisfatria(7). O grupo de escolha o dos ISRSs; podem ser usadas em segunda escolha
venlafaxina ou imipramina (ver doses em IRNS, IRDN e ISRS). importante ressaltar
que o efeito teraputico somente se inicia a partir do 10 dia, com ao plena aps
quatro semanas.

Transtorno de pnico
O transtorno de pnico (TP) caracteriza-se pela ocorrncia de repetidos ataques de
ansiedade, conhecidos como crises de pnico. Se o paciente encontra-se sob Cuidados
Paliativos, a morte representa o alvo fixo e, nessas crises, experimenta-se a sensao de
morte iminente, sendo em geral uma vivncia bastante traumtica.

Tratamento
A psicoterapia est inserida na esfera da TCC. A acupuntura possui tcnicas bem
estabelecidas para reduo dos sintomas de ansiedade com bloqueio de pontos especficos.
Tratamento farmacolgico
Antidepressivos
Os ISRSs so os frmacos de primeira escolha no tratamento do TP. Preconiza-se
iniciar com dose mnima e fazer aumento gradual aps a primeira semana de tratamento
(ver doses em IRNS). Os ADTs so drogas de segunda linha e tm seu uso limitado em
idosos (contraindicao relativa) e contraindicao para pacientes portadores de doena
cardiovascular (DCV).
Benzodiazepnicos
Os BZDs mais recomendados no tratamento do TP so: alprazolam, dose inicial de
0,25 a 0,5 mg, trs vezes ao dia, com dose mxima de 6 mg/dia; e clonazepam, dose inicial
de 0,25 a 0,5 mg, duas vezes ao dia, com dose mxima de 6 mg/dia.

Fobia social
A fobia social se caracteriza pelo desenvolvimento de ansiedade exagerada em
situaes com exposio pessoal. Geralmente o paciente sob Cuidados Paliativos tem
importante alterao da imagem corporal decorrente de acentuada perda ponderal, alopecia, limitao de movimentos e alteraes de pele. Essas mudanas fsicas causam
reduo da autoestima, deixando o paciente vulnervel e extremamente ansioso pela
exposio e anlise alheia.

Tratamento
A psicoterapia importante instrumento para o tratamento. Em geral, recomendada
TCC, porm a definio fica a critrio da psicloga responsvel.
A acupuntura possui tcnicas bem estabelecidas para reduo dos sintomas de ansiedade com bloqueio de pontos especficos.
151

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Tratamento farmacolgico
Betabloqueadores: propranolol, com dose de 20 a 80 mg/dia, ou atenolol, com 50 a
100 mg/dia;
antidepressivos: a indicao de primeira linha so os ISRS, com destaque para citalopram, 20 a 80 mg/dia; fluoxetina, 5 a 80 mg/dia; paroxetina, 20 a 80 mg/dia; sertralina,
50 a 150 mg/dia.
O tratamento de manuteno deve ser mantido entre seis a 12 meses aps melhora
dos sintomas, mas, em casos de evoluo para terminalidade e piora da imagem corporal
e das atividades gerais, a descontinuao pode no se fazer necessria. Em fase intermediria, havendo resposta, a descontinuao deve ser gradativa em quatro semanas para
evitar efeitos colaterais e recidivas. A psicoterapia dever ser mantida.

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153

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Caquexia e anorexia
Henrique A. Parsons

Introduo e definio
Etimologicamente, caquexia significa mau estado, do grego kaks (mau) e hexis
(estado). Tradicionalmente, a caquexia relacionada com o emagrecimento excessivo
e claramente aparente associado a determinadas enfermidades(3). Nos dias de hoje no
so muito frequentes os pacientes tipicamente caquticos, extremamente emagrecidos
e com proeminncias sseas aparentes. Este fato parece decorrer, em parte, da epidemia
de obesidade e tambm da evoluo da cincia mdica, que permite melhor tratamento
das doenas de base nesses pacientes. Nos ltimos anos, tambm a definio de caquexia
vem evoluindo. Atualmente ela considerada uma sndrome que cursa com alguma perda
de peso, mas essa deve ser associada a uma srie de outros fatores, inclusive anorexia
(reduo do apetite com consequente reduo do aporte calrico)(9) (Quadro 1)(20).
Quadro 1 Critrios atuais para o diagnstico de caquexia
Critrio maior
Perda de 5% do peso em um ano (ou em perodo mais curto) (ou IMC < 20 kg/m2)
(excluindo-se edema)
Critrios menores (ao menos trs devem estar presentes)
Anorexia
Astenia
Baixa fora muscular
Baixa massa magra
Alteraes bioqumicas (ao menos uma):
Elevao de marcadores inflamatrios (PCR, IL-6)
Anemia
Hipoalbuminemia
IMC: ndice de massa corporal; PCR: protena C reativa; IL-6: interleucina 6.

Epidemiologia
Estima-se que a caquexia esteja presente em cerca de 2% da populao geral(62). Em
pacientes com cncer, sua prevalncia de aproximadamente 80%, aparecendo mais
frequentemente nos estgios avanados da doena(39). Cerca de 30% dos pacientes com
AIDS apresentam caquexia(47) (embora esta frequncia seja bem maior naqueles sem acesso terapia antirretroviral, chegando a nveis semelhantes aos dos com cncer avanado)(9). Cerca de 30% dos indivduos com doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC)
154

apresentam caquexia, sendo ainda maior tal porcentagem naqueles com apresentaes
mais graves da doena(34, 52). Pacientes portadores de insuficincia renal crnica tambm
esto sujeitos ocorrncia de caquexia (aproximadamente 50%)(40). Insuficincia cardaca
crnica tambm causa de caquexia, embora sua prevalncia ainda seja incerta (estimase algo em torno de 15% a 30%)(1, 2). A sndrome da caquexia considerada fator de mau
prognstico em todas as doenas descritas(1, 2, 22, 29, 52) e associada a pior qualidade de
vida(23, 26, 28, 30, 32).

Mecanismo e classificao
A caquexia pode ser classificada, quanto a sua etiologia, em primria ou secundria.
A caquexia primria aquela que ocorre como resultado da descompensao metablica
causada pela doena de base. Seus mecanismos vm sendo continuadamente pesquisados, e o estudo das suas mincias no faz parte do escopo desta obra. Em linhas gerais,
esto envolvidos na gnese da caquexia primria: aumento da atividade inflamatria e da
resistncia insulnica, anorexia, hipogonadismo e anemia(20).
A secundria engloba os fatores agravantes da caquexia primria, como m nutrio
(seja por reduo da ingesta oral, da capacidade de absoro intestinal, ou por perda/
sequestro proteico), perda de massa muscular por outras causas, ou outros estados hipercatablicos (Quadro 2). As causas de caquexia secundria podem estar relacionadas
com os tratamentos das doenas de base, como antineoplsicos, antirretrovirais e antibiticos(60).
Quadro 2 Fatores agravantes da caquexia Caquexia secundria
M nutrio
Reduo da ingesta oral: estomatites, alteraes do paladar, xerostomia (que pode
ser resultado de desidratao), obstipao intestinal importante, obstruo intestinal,
disfuno autonmica, vmitos frequentes, sintomas de elevada intensidade como
dor, dispneia, depresso, delirium e restries financeiras
Diminuio da capacidade de absoro intestinal: sndrome disabsortiva,
insuficincia pancretica ou diarreia grave
Perda ou sequestro proteico: ascite/derrame pleural com repetidas drenagens,
sndrome nefrtica
Perda de massa muscular por outras causas
Inatividade prolongada, deficincia de GH, hipogonadismo ou mesmo sarcopenia
tpica do envelhecimento
Outros estados hipercatablicos
infeces, hipertireoidismo, insuficincia heptica/cirrose, diabetes mellitus com
mau controle, ICC ou insuficincia renal
GH: hormnio do crescimento; ICC: insuficincia cardaca congestiva.
155

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Diagnstico
Clnico
Valores de peso, tanto o pr-mrbido quanto outros anteriores consulta, devem ser
obtidos, pois sero fundamentais na determinao da proporo de peso perdido. Devese dar preferncia aos dados de pronturio, mas aceitvel utilizar os reportados pelo
paciente e/ou cuidador bem informado quando da inexistncia de dados registrados.
Mediante detalhada histria clnica, aspectos nutricionais como preferncias e
hbitos alimentares devem ser explorados. Mudanas de hbitos alimentares devem
ser identificadas desde o incio da doena e, quando possvel, dirios alimentares
devem ser obtidos (de alguns dias ou apenas do dia anterior ao da consulta). O objetivo desses mtodos estimar a ingesta calrica e com isso determinar se existe
dficit energtico.
A anorexia parte frequentemente integrante, mas no obrigatria, da sndrome da
caquexia. De fato, na maioria das vezes a caquexia predata o surgimento de alteraes do
apetite(14). Este fato no reduz a importncia do correto diagnstico das alteraes de apetite, que deve ser realizado de forma sistemtica por meio de escalas numricas ou visuais
como o Edmonton Symptom Assessment System, pelo qual se solicita ao paciente que gradue o seu apetite em uma escala de 0 a 10, onde 0 est ancorado a o melhor apetite e 10
a o pior apetite possvel(5, 11). A impresso do paciente sobre a evoluo do seu apetite (se
pior desde o incio da doena, ou desde o ltimo contato com a equipe, ou desde o incio de
uma terapia, por exemplo) tambm fornece dados aceitveis sobre problemas nesta rea(37,
38)
. Sintomas do trato digestrio, como nuseas e vmitos, e complicaes orais devem ser
explorados durante a anamnese. necessrio questionar ativamente sobre a saciedade precoce, que causa comum de anorexia e fator associado gnese da caquexia. As alteraes
do paladar so frequentes e devem ser tambm investigadas. O exame fsico da cavidade
oral deve ser completo, em busca de mucosites, estomatites, infeces, leses, ou quaisquer
outras alteraes que possam dificultar a alimentao.
A astenia, que pode ser definida como uma reduo na capacidade de realizar atividades fsicas ou psicolgicas(55), pode fazer parte da sndrome da caquexia e seu diagnstico
clnico por excelncia. A anamnese orientada para o diagnstico da astenia deve, obrigatoriamente, explorar a presena de uma sensao generalizada de fraqueza (que resulte na
inabilidade de iniciar atividades), cansao precoce (associado a dificuldade de manter eficazmente certas atividades) e fadiga mental (que pode incluir dificuldade de concentrao,
perda de memria e labilidade emocional)(10, 51).
Como a astenia, cada vez mais as alteraes de fora muscular vm sendo descritas
como partes integrantes da sndrome da caquexia(59). Sua avaliao, portanto, faz-se necessria e pode ser realizada por medidas padronizadas como a dinamometria, ou pela
avaliao subjetiva da fora muscular ao exame fsico.
Alimentao, apetite e aparncia fsica so extremamente relacionados com emoes. A avaliao psicossocial do paciente sob risco de caquexia fundamental. Diversos
problemas familiares costumam aparecer em conjunto com a caquexia, geralmente com
base na associao quase automtica entre o aspecto fsico caqutico e a proximidade da
morte, ou em questes relacionadas com a alimentao. Portanto uma avaliao abrangente do estado psicolgico do paciente, bem como dos familiares e cuidadores, quando
possvel, pode ser til para o manejo do caso.
156

Antropomtrico
Evidentemente, peso e altura devem ser determinados em todos os encontros com o
paciente. Recomenda-se tambm registrar dados sobre a presena de edema (membros
inferiores ou ascite, por exemplo) no mesmo formulrio onde ser registrado o peso. Para
o diagnstico e o acompanhamento da evoluo da caquexia deve-se utilizar a proporo
de peso perdido, e no medidas individuais de peso, que so pouco informativas.
A determinao da massa magra significativamente importante no diagnstico da
caquexia. Esse dado pode ser facilmente obtido subtraindo-se do peso total a massa adiposa
determinada com o uso de medidas de pregas cutneas(36). Entretanto, como a maioria das
tabelas de converso disponveis baseada em indivduos saudveis, o uso das pregas cutneas pode no ser o ideal em pacientes severamente doentes. Idealmente, a massa magra
deve ser determinada, quando possvel, por bioimpedncia ou mtodos de imagem(13, 54).

Laboratorial
Ao menos hemoglobina, albumina srica e protena C reativa (PCR) devem ser avaliadas em pacientes sob risco de caquexia, pois podem auxiliar na determinao do plano
teraputico. Outras avaliaes laboratoriais podem ser necessrias em casos especficos,
especialmente relacionados com as causas secundrias de caquexia, como a dosagem
do zinco srico em pacientes com alteraes de paladar, da testosterona naqueles com
suspeita de hipogonadismo e do hormnio tireoestimulante (TSH) nos com suspeio de
alteraes tireoidianas, entre outras.

Conduta
No existe, at o momento, tratamento comprovadamente capaz de reverter a caquexia primria. Diferentes combinaes teraputicas tendo como alvo os diversos mecanismos concomitantes causadores da sndrome vm sendo estudadas, visto que j foi
identificada a necessidade de tratamentos abrangentes(17, 21, 58).
O primeiro passo para o adequado manejo da sndrome da caquexia a boa comunicao com o paciente e seus familiares. comum a interpretao da caquexia como um
sinal de morte iminente por falta de alimentao, causa de grande sofrimento psicolgico
em todos os envolvidos(41). A comunicao franca, combinada com o suporte psicossocial,
deve permitir que paciente e famlia realizem a transio do conceito comum de morte
por fome para o entendimento do real quadro de desequilbrio metablico (geralmente
irreversvel) envolvido na caquexia. O ato de alimentar-se uma atividade social per se,
portanto, nos casos em que o paciente consegue alimentar-se mesmo tendo pouco apetite ou saciedade precoce, o aconselhamento importante para manter essa atividade durante o maior tempo possvel. Orientaes gerais como evitar odores durante a elaborao
das comidas, uso de condimentos de acordo com a preferncia do paciente, reduo do
tamanho das pores e realizao de refeies mais frequentes podem melhorar o aporte
nutricional, mas infelizmente no parecem influenciar os sintomas ou a sobrevida(49).
O tratamento deve ser orientado para as causas secundrias de caquexia, que so, em
sua grande maioria, reversveis ou controlveis. Sintomas gastrointestinais e da cavidade
oral devem ser tratados de maneira sistemtica e intensiva. Alteraes do paladar, se
relacionadas com deficincia comprovada de zinco, podem ser tratadas com a reposio
deste mineral(64) (25 mg, via oral [VO], trs vezes ao dia, durante as refeies, por cerca
157

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

de trs a quatro semanas). Xerostomia, na ausncia de desidratao, pode ser prevenida


evitando-se ctricos, lcool e cafena e tratada com preparaes de saliva artificial,
como carboximetilcelulose ou carmelose. A saciedade precoce pode ser tratada com o uso
de procinticos cerca de 30 minutos antes das refeies (metoclopramida 10 mg, VO, trs
a quatro vezes ao dia). Outros sintomas associados, como depresso ou delirium, devem
ser tratados adequadamente.
Agentes estimulantes do apetite tm seu uso sustentado por slidas evidncias cientficas. O uso de progestgenos (acetato de megestrol, VO, iniciando com 160 mg/dia e
progredindo de acordo com a resposta clnica at doses ao redor de 480-800 mg/dia, ou
medroxiprogesterona iniciando com 1 g/dia at cerca de 5 g/dia, tambm de acordo com
a progresso da resposta clnica) recomendado, pois permite rpida melhora do apetite,
da fadiga e do bem-estar geral(4, 37, 56). Os efeitos colaterais do uso de progestgenos so
hipertenso, hiperglicemia, reteno hdrica, hipogonadismo e trombose. Seu uso est formalmente contraindicado a pacientes com histrico de trombose venosa profunda ou tromboembolismo pulmonar, devendo-se realizar o monitoramento dos nveis de testosterona.
Corticosteroides tambm podem ser utilizados pelo seu efeito estimulador do
apetite(7, 43, 18, 66), mas seu uso restrito a poucas semanas devido aos riscos associados
a sua utilizao prolongada (dexametasona 4 mg, VO, uma vez ao dia, pela manh, por
exemplo).
O suporte nutricional est indicado a pacientes com caquexia causada por obstrues
do trato digestrio ou por impedimentos alimentao como graves sequelas neurolgicas, grandes tumores de cabea e pescoo ou mucosites graves, por exemplo. O uso de
nutrio enteral ou parenteral em pacientes com caquexia por outras causas controverso e geralmente contraindicado. Em pacientes com cncer e caquexia, seu uso no
associado a resposta clnica relevante(33, 42).
A administrao de talidomida em baixas doses (100 mg/dia, VO) gerou melhoras
significativas no apetite, nas nuseas e na sensao de bem-estar geral depois de 10 dias
de uso em pacientes com cncer avanado e caquexia(6). Um estudo posterior utilizando
200 mg/dia por seis meses comprovou a tolerabilidade da droga e a sua eficcia como
estabilizadora do peso e da massa magra, entretanto as melhoras sintomticas no foram
reproduzidas(25). Pacientes com AIDS e caquexia tambm foram estudados para o tratamento com talidomida, com resultados semelhantes(31).
O uso de testosterona ou derivados (oxandrolona, nandrolona) parece ser eficaz para
o aumento de massa magra em pacientes com AIDS e DPOC que apresentam caquexia, e
sua utilizao pode ser recomendada a essas populaes(44, 48, 53, 67).
O uso do hormnio de crescimento (GH) recombinante para o tratamento de caquexia j se mostrou eficaz em pacientes com AIDS e caquexia(24, 61), entretanto seu custo
geralmente proibitivo.
O cido eicosapentaenoico (EPA) (leo de peixe) apresentou resultados preliminares
promissores que no foram completamente comprovados em estudos posteriores em pacientes com cncer avanado(8, 19, 27, 65). Entretanto efeitos positivos sobre a qualidade de
vida e o apetite esto comprovados nesses pacientes(12).
Alguns psicotrpicos podem ter efeito indireto sobre a caquexia, seja no tratamento
de quadros depressivos que podem levar anorexia, seja pelo efeito orexgeno direto
(antidepressivos tricclicos), ou, ainda, pelo efeito sobre outros sintomas como as nuseas
(mirtazapina e olanzapina)(15).
158

Potenciais futuros tratamentos


A melatonina vem sendo estudada como um agente anticaquexia, porm, nos estudos
realizados at hoje, apenas um efeito estabilizador do peso foi notado(35, 50). Novos estudos
com desenho aprimorado esto em andamento.
O hormnio liberador do hormnio de crescimento (GHRH), o peptdeo grelina, vem
sendo testado em pacientes com caquexia associada a insuficincia cardaca ou DPOC(45, 46).
Em pacientes com cncer, um estudo recente comprovou sua segurana e tolerabilidade,
gerando expectativas quanto ao potencial surgimento de uma nova modalidade teraputica para a caquexia(57).
Anticorpos monoclonais contra interleucina-6 (IL-6) vm sendo estudados para o tratamento de cncer e apresentaram efeito anticaquexia. Teoricamente, a inibio desse
importante fator da cascata inflamatria tem potencial para ser o primeiro tratamento
eficaz para a caquexia primria(63, 68).

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161

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Cuidados Paliativos nas demncias


Claudia Burl
Daniel Lima Azevedo

Conceito
Demncia um prejuzo adquirido e permanente da capacidade intelectual que afeta pelo
menos trs das cinco reas da cognio: memria, linguagem, capacidade visuoespacial, emoo
e personalidade. As principais causas de demncia so a doena de Alzheimer (60% a 70% dos
casos) e as demncias vascular, por corpos de Lewy e frontotemporal. O risco de uma pessoa ser
portadora de demncia dobra a cada cinco anos a partir dos 60 anos de idade, de modo que,
estima-se, aproximadamente 50% das pessoas com 85 anos apresentem algum tipo de demncia. Esse percentual alarmante, aliado ao atual envelhecimento populacional, torna premente a
discusso dos Cuidados Paliativos nas demncias, uma vez que o nmero de pessoas dementadas
crescer exponencialmente nas prximas dcadas(5). Este captulo toma como base a doena de
Alzheimer para discutir a abordagem paliativa nas demncias.

Diagnstico clnico
Conforme o texto revisado da quarta reviso do Manual Diagnstico e Estatstico de
Transtornos Mentais (DSM-IV-TR), a doena de Alzheimer definida por mltiplos dficits
cognitivos. Para o diagnstico da doena de Alzheimer, alm da memria, que obrigatoriamente tem que estar comprometida, deve estar presente pelo menos uma das seguintes alteraes: afasia (distrbio da linguagem), apraxia (distrbio da execuo), agnosia (incapacidade
para identificar objetos) e disfuno executiva (incapacidade de planejamento e pensamento
abstrato). As alteraes so graves e causam prejuzo do funcionamento ocupacional e social
de uma pessoa que anteriormente era capaz de desempenhar adequadamente suas funes.
O diagnstico depende da anamnese, e as informaes prestadas por cuidadores ou familiares
do paciente so vitais, uma vez que este geralmente j apresenta dificuldade para reconhecer
suas prprias limitaes. Aps anamnese, exame fsico e avaliao cognitiva, exames laboratoriais ajudam a descartar causas potencialmente reversveis de demncia (como hipotireoidismo e hipovitaminose B12), e mtodos de imagem cerebral contribuem para a excluso de
outras causas (como hematoma subdural, tumor ou hidrocefalia).
A doena de Alzheimer progressiva e incurvel. Seu curso previsvel, assim como o
de outras doenas crnicas, faz com que ela seja um modelo ideal para a aplicao de
Cuidados Paliativos. Afinal, ao longo de sua evoluo, o profissional tem a oportunidade
de conhecer bem a pessoa portadora da doena, estreitar os laos com a famlia e discutir
antecipadamente os cuidados que sero adotados.

Fases evolutivas da demncia pela doena de Alzheimer


A evoluo da doena de Alzheimer pode ser dividida em fases, ao longo das quais
aumenta a dependncia do paciente.
162

A fase inicial, que dura de dois a quatro anos, caracteriza-se por dificuldade de adaptao a novas situaes e confuso espacial. Durante a fase intermediria, que pode durar
de dois a 10 anos, costumam surgir agitao, insnia, prejuzos mais graves de linguagem, incontinncia e dificuldades de alimentao. A capacidade funcional do paciente
encontra-se francamente prejudicada e ele passa a depender cada vez mais do auxlio
dos cuidadores para executar at mesmo as tarefas mais simples, como tomar banho e
comer. J a fase final, que dura de um a trs anos, caracteriza-se por mutismo, disfagia,
desnutrio e imobilidade. Podem surgir ulceraes na pele em decorrncia da presso
prolongada do corpo sobre uma superfcie. comum o paciente aspirar comida ou saliva
para as vias respiratrias e desenvolver pneumonia. A morte acontece, na maioria dos
casos, por infeco respiratria.
Na fase avanada da demncia:
a comunicao verbal precria;
h dependncia funcional para as atividades da vida diria;
a alimentao pela via oral est comprometida;
h perda de peso;
existe risco de broncoaspirao;
h infeces;
incontinncias urinria e fecal esto presentes.
Uma dificuldade na prtica clnica diria definir o prognstico de uma demncia,
o que tem relao com a clssica pergunta dos familiares: quanto tempo de vida ainda
resta ao paciente? possvel estimar que a expectativa de vida seja inferior a seis meses
quando um paciente preenche todos os critrios de demncia avanada pela Escala de
Avaliao Funcional (FAST) e apresenta pelo menos uma complicao clnica (conforme
o Quadro a seguir, baseada nas diretrizes da National Hospice and Palliative Care Organization [NHPCO](6, 8).
Quadro Critrios de elegibilidade para Cuidados Paliativos na demncia
FAST
Incapaz de caminhar, vestir-se e tomar banho sem ajuda
Incontinncia urinria ou fecal, intermitente ou constante
Ausncia de comunicao verbal significativa, capacidade de fala limitada
Presena de complicaes clnicas
Pneumonia por aspirao
Pielonefrite ou outras infeces do trato urinrio superior
Sepse
Mltiplas lceras por presso
Febre recorrente aps antibioticoterapia
Incapacidade de manter ingesta lquida e calrica suficiente
Perda de 10% do peso nos seis meses anteriores
Nvel de albumina srica inferior a 2,5 g/dl
163

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Modalidades de interveno
Uma equipe interdisciplinar essencial nos cuidados a um paciente portador de
doena de Alzheimer. Mdico, enfermeiro, fisioterapeuta, fonoaudilogo, nutricionista,
psiclogo, terapeuta ocupacional, assistente social e odontlogo precisam trabalhar em
conjunto e falar a mesma linguagem para atingir os objetivos do cuidado: identificar e
tratar as intercorrncias clnicas, reconhecer os distrbios de comportamento, otimizar
a utilizao de frmacos, conservar o estado nutricional e a mobilidade, oferecer apoio
psicolgico ao paciente e famlia e maximizar e manter o funcionamento do paciente.

Controle dos sintomas


As intercorrncias clnicas devem ser avaliadas de maneira minuciosa, uma vez que
assumem manifestaes atpicas em pacientes idosos com demncia. O que costuma
ocorrer, no caso de uma pneumonia aguda, taquipneia, com piora da confuso mental
e da capacidade funcional, ao invs do quadro clssico de febre com tosse produtiva e
dispneia. Da mesma forma, o delirium tem que ser avaliado com rapidez, pois um quadro
de urgncia multifatorial, podendo ter como causas infeco, dor, constipao, distrbio
eletroltico e efeito colateral de medicao, entre outras. Quedas tambm so um sinal
de alerta, cujas causas, que vo desde calados inadequados e privao sensorial at
infeces e hipotenso ortosttica induzida por frmacos, precisam ser pesquisadas
exausto. O trabalho do profissional que lida com demncia lembra o de um detetive, pois
ele muitas vezes j no conta com informaes claras prestadas pelo paciente e precisa
se basear em pistas da histria e do exame fsico rigoroso para elucidar o diagnstico.
Talvez o maior desafio, nessa situao, seja o diagnstico da causa de dor em paciente
com demncia com grave prejuzo da linguagem, quando fundamental observar o que
provoca a fcies de dor para tentar solucionar o problema.
Transtorno do humor e distrbio do comportamento so frequentes ao longo da evoluo de uma demncia e costumam causar sobrecarga para o cuidador quando no
adequadamente tratados. Os transtornos mais frequentes so apatia, depresso, agitao,
agressividade e delrios. Apresentam curso flutuante, com perodos de franca exacerbao. O tratamento deve sempre comear pelas medidas no-farmacolgicas. A adoo de
rotinas e de um programa de exerccios contribui para reduzir a inquietude e a perambulao. O paciente com demncia deve ser integrado s atividades da casa, evitando-se
o isolamento e a privao de estmulos. Alm disso, deve-se procurar reorient-lo para
a realidade por meio de relgios, calendrios e fotos. Quando se identifica uma causa de
agitao, a mesma precisa ser evitada.
Nos casos em que essas medidas no so suficientes para tratar o distrbio, necessrio empregar frmacos de maneira cuidadosa, comeando com a menor dose possvel e
aumentando-a gradativamente. Os anticolinestersicos representam uma categoria interessante de medicamentos cujo maior benefcio parece ser justamente sobre os transtornos de comportamento. Alm disso, podem induzir tambm pequenos ganhos cognitivos
ou funcionais quando utilizados na fase inicial ou moderada da doena de Alzheimer. Para
uso enteral esto disponveis donepezil, galantamina e rivastigmina, os quais podem induzir efeitos gastrointestinais indesejveis (nusea, vmitos, diarreia) que geralmente so
transitrios mas que, em alguns casos, ocorrem de forma persistente ou intensa, obrigan164

do a suspenso do tratamento. A rivastigmina tambm pode ser usada por via transdrmica, uma alternativa interessante que reduz a incidncia dos efeitos colaterais. Quanto
aos antipsicticos, deve-se dar preferncia aos atpicos, como risperidona, quetiapina e
olanzapina, que induzem menos efeitos colaterais. So frmacos com risco de aumento
da mortalidade por eventos cerebrovasculares(4) e, portanto, devem ser empregados por
perodos curtos, com reavaliao frequente de sua indicao. A dose inicial recomendada
sempre a menor possvel (por exemplo, 0,25 mg/dia de risperidona), com aumento progressivo a cada cinco ou sete dias. J os antidepressivos, como citalopram ou trazodona,
costumam ser teis no tratamento de transtornos de humor, agitao ou insnia(3). Em
suma, o que se observa que existe uma ampla gama de alternativas farmacolgicas para
abordagem desses transtornos. O mdico deve tomar o cuidado de conhecer a fundo a
farmacologia, os efeitos colaterais e as interaes medicamentosas de cada um desses
medicamentos antes de incorpor-los ao seu arsenal teraputico.
fundamental manter a funo intestinal, uma vez que constipao pode ser causa de
grande desconforto e agitao. Para tanto, podem ser usados laxativos por via oral ou retal.
Um ponto que no pode ser negligenciado o cuidado com a integridade da pele.
lceras por presso e leses por umidade so causas evitveis de intenso desconforto.
Deve ser usado colcho viscoelstico, ou de presso alternante, associado a loo de cidos graxos essenciais. Fraldas descartveis precisam ser trocadas sempre que estiverem
midas, e o lenol do colcho deve estar esticado ao mximo para evitar cisalhamento.
Existe uma tendncia natural dos cuidadores a auxiliar o paciente na execuo de
tarefas, seja por receio de que ele no consiga conclu-las ou para acelerar a prestao
de cuidados. Por exemplo, um paciente pode ter dificuldade em vestir uma roupa ou se
levantar e o cuidador, instintivamente, toma a iniciativa e passa a vesti-lo ou a estender
os braos para apoi-lo no momento de sair de uma cadeira para caminhar. Essa postura
de desamparo induzido deve ser evitada, pois leva a dependncia precoce(7). Um dos
papis do cuidador estimular a independncia do paciente dementado. Para isso ele
deve gentilmente insistir para que o paciente execute as tarefas sozinho, oferecendo
auxlio somente quando solicitado ou em situao de real necessidade. A iluminao dos
ambientes deve ser adequada, com especial cuidado para a noturna, a fim de reduzir a
incidncia de quedas. Barras de segurana em corredores e no banheiro ajudam a manter
a independncia.
A morte, na maioria das vezes, acontece em decorrncia de infeces (pneumonia,
infeco urinria ou originada em lcera por presso) ou por incapacidade de manter
ingesta hdrica ou calrica compatvel com a vida. Os profissionais precisam concentrar
esforos para tornar o ambiente mais acolhedor, o que pode ser feito com msica e interveno religiosa, se conveniente.

Alimentao na fase final


A manuteno do estado nutricional constitui grande desafio, uma vez que vrios
fatores interferem na aceitao da dieta, e o paciente dementado, em sua fase final, torna-se intensamente catablico. Deve-se ter cuidado ao prescrever frmacos anorexgenos
(como fluoxetina contraindicada para pacientes idosos e, portanto, no devendo ser utilizada e digoxina) ou anticolinrgicos (amitriptilina, por exemplo), que so contraindicados a idosos dementados. Prteses dentrias bem adaptadas favorecem a alimentao
165

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

adequada. A consistncia e o teor dos alimentos variam conforme a aceitao do paciente


e a presena de dificuldade de mastigao ou deglutio. indicada a introduo precoce
do acompanhamento fonoaudiolgico para controle de disfagia e reduo do risco de
broncoaspirao. J o acompanhamento fisioterpico contribui para retardar a instalao
de imobilidade e preservar a independncia, alm de assumir especial relevncia na fase
avanada de doena, quando evita anquiloses e otimiza a dinmica respiratria, prevenindo atelectasias.
O que fazer diante da recusa alimentar da fase final de demncia? A deciso de iniciar
alimentao artificial uma das mais difceis para familiares e profissionais. Disfagia,
anorexia progressiva e a consequente sarcopenia fazem parte da evoluo habitual da
doena e no devem ser encaradas como intercorrncias que precisam ser revertidas.
Parar de comer uma das mais tranquilas e confortveis formas de morrer(1). A famlia
precisa estar devidamente orientada sobre isso. Embora a confeco de gastrostomia por
via endoscpica tenha se tornado comum em funo da relativa facilidade tcnica do
procedimento, existem evidncias recentes de que a gastrostomia no aumenta a sobrevida, no melhora as condies de nutrio nem a imunidade e no previne broncoaspirao de secreo bucal(2). Alm disso, a gastrostomia pode ser fonte de desconforto e de
infeces cutneas. Por essa razo, razovel respeitar a recusa alimentar do paciente
com demncia avanada, que deve ditar a quantidade e o horrio do alimento que deseja
receber. No existe restrio diettica: permite-se que ele consuma seus alimentos preferidos e vontade. A mucosa oral tende a se ressecar pela recusa de lquidos ou por efeito
colateral de medicaes, e deve-se cuidar para que ela fique constantemente hidratada
usando-se gaze embebida em gua ou gelo picado.
O que fazer:
identificar e tratar intercorrncias clnicas;
estimular o uso da via oral para alimentao;
reconhecer a caquexia da demncia avanada;
otimizar a utilizao de frmacos;
trabalhar em equipe interdisciplinar;
reconhecer os distrbios do comportamento;
maximizar e manter o funcionamento
Como orientar:
agenda diria, rotina do paciente;
avaliao e interveno ambiental;
evitar isolamento e falta de estimulao;
terapia de orientao para a realidade;
exerccios para diminuir a inquietude;
estmulo formao de grupos;
servios de apoio famlia.
166

Comentrios finais
Todo caso de demncia representa uma histria de perdas, com profundas repercusses sobre a famlia, que acompanha o declnio cognitivo, social e motor de um ente
querido. Na fase final da doena, a famlia lida com um paciente emagrecido, restrito ao
leito, incapaz de se comunicar e com mxima dependncia.
Sugere-se a introduo, ao longo do cuidado, de suporte psicolgico para permitir que
a famlia trabalhe sua relao emocional e afetiva com o paciente, que mantm sua identidade at o momento da morte. Grupos de apoio voluntrios ou vinculados a instituies
costumam oferecer uma boa oportunidade para reunir e instruir familiares.
A fase final da doena caracterizada por fragilidade, declnio funcional e falncia
orgnica. Nessa situao, o paciente encontra-se em situao irreversvel ante qualquer
teraputica aplicada. Diante do comprometimento de sua autonomia, ou seja, sua incapacidade de tomar decises, a famlia e a equipe enfrentam dilemas ticos e precisam
fixar bem o objetivo do tratamento. O foco deve ser o cuidado da pessoa, e no de um
determinado rgo ou sistema que j se encontra em condio de falncia evidente. Nas
palavras de Cicely Saunders: lembre-se de que uma pessoa um ser integral, fsica e
espiritualmente, e a atitude para com essa pessoa deve ser de respeito. Cuidar de quem
est morrendo , acima de tudo, agir com respeito a essa pessoa. Nesse momento, exigem-se do profissional o mximo de competncia tcnica no controle dos sintomas e
sensibilidade para uma comunicao efetiva com os familiares, acolhendo suas dvidas e
os tranquilizando. Acima de tudo, diante da fragilidade mxima em que os pacientes se
encontram, o profissional tem o papel de proteg-los de iatrogenias.
Bons Cuidados Paliativos representam uma questo de sade pblica. A demncia
pode ser uma doena previsvel, mas seu ritmo evolutivo, no. Com a expectativa de aumento da prevalncia das demncias ao longo das prximas dcadas, os profissionais da
sade devem estar preparados para lidar com os aspectos particulares da evoluo dessas
doenas, reconhecendo a finitude e proporcionando aos pacientes um fechamento digno
para suas histrias de vida.

Referncias
1. BYOCK, I. Dying well: peace and possibilities at the end of life. Riverhead Books, 1997.
2. CERVO, F. A.; BRYAN, L.; FARBER, S. Feeding tubes in patients with advanced dementia: the decisionmaking process. Geriatrics, v. 61, p. 30-5, 2006.
3. KALAPATAPU, R. K.; NEUGROSCHL, J. A. Update on neuropsychiatric symptoms of dementia: evaluation
and management. Geriatrics, v. 64, n. 4, p. 20-6, 2009.
4. KALAPATAPU, R. K.; SCHIMMING, C. Update on neuropsychiatric symptoms of dementia: Antipsychotic
use. Geriatrics, v. 64, n. 5, p. 10-8, 2009.
5. OLSON, E. Dementia and neurodegenerative diseases. In: MORRISON, R. S.; MEIER, D. E. (eds.).
Geriatric palliative care. Oxford: Oxford University Press, 2003. p. 160-72.
6. SCHONWETTER et al. Predictors of six-month survival among patients with dementia: an evaluation
of hospice guidelines. Am J Hosp Palliat Care, v. 20, p. 105-13, 2003.
7. SHERMAN, F. T. Learned helplessness in the elderly. Geriatrics, v. 64, n. 2, p. 6-7, 2009.
8. STUART, B. et al. Hospice care: a physicians guide. Arlington: National Hospice and Palliative Care
Organization, 1998.

167

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Obstruo intestinal maligna


Mnica Ceclia Bochetti Manna

Introduo
A obstruo intestinal maligna uma complicao comum e aflitiva em pacientes
com cnceres abdominal e plvico. Embora possa desenvolver-se em qualquer momento
da doena, ocorre mais frequentemente em estgios avanados, com a maior incidncia
variando de 5,5% a 42% no carcinoma de ovrio e de 4,4% a 42% no cncer de colo retal.
Tambm relatado em outros pacientes com outros cnceres avanados, variando de 3%
a 15% dos casos(18).
A obstruo intestinal pode estar presente como caracterstica de malignidade intraabdominal ou de doena concomitante com a histria da malignidade. A etiologia pode
ser, em 10% a 48% dos casos de operaes, causada por aderncias ou enterite actnica,
ou malignidade com stio nico, mltiplo ou doena difusa(18).
Cncer primrio, recidiva aps cirurgia, quimioterapia e radioterapia, doenas associadas e carcinomatose difusa podem causar obstruo intestinal com diferentes mecanismos. Tais fenmenos so frequentemente concomitantes(18).
O crescimento do tumor primrio, ou recorrncias de massas abdominais, fibroses
ou aderncias, pode produzir ocluso extrnseca ou estreitamento do lmen. Leses polipoides ou estreitamentos devidos disseminao podem causar ocluso intraluminal.
Infiltrao da musculatura intestinal ou inflamaes repetidas podem produzir ocluso
intramural do lmen. Distrbios da motilidade devidos perturbao extrnseca neural de
controle da vscera podem produzir retardo no trnsito intestinal, resultando num quadro
clnico semelhante obstruo intestinal, chamado de pseudo-obstruo. Doenas concomitantes como diabetes, sndromes paraneoplsicas e cirurgia gstrica prvia podem
contribuir para alteraes da motilidade, provocando tal quadro.
Um fator contribuinte para o quadro a constipao, por causa da doena e/ou de
drogas como anticolinrgicos e opioides. Dor devida constipao induzida por opioide,
erroneamente tratada com aumento da dose do mesmo, pode resultar em impactao
fecal, produzindo sinais de obstruo intestinal(17).

Fisiopatologia
Uma ocluso do lmen impede ou retarda a propulso do contedo intestinal. O acmulo
de secrees no-absorvveis produz distenso e atividade clica para superar o obstculo em
fases precoces, correspondendo a uma fase subobstrutiva, possivelmente ainda reversvel. Embora exista pequeno ou nenhum movimento do contedo intestinal atravs do lmen, o intestino continua a se contrair com aumento no-coordenado da atividade peristltica. Como consequncia, o intestino se torna distendido, estimulando a secreo de fluidos intestinais, criando
assim um ciclo vicioso de distenso-secreo, estirando mais a parede intestinal (Figura). Alm
disso, na obstruo intestinal o anormal aumento da flora bacteriana pode tambm produzir
gases no intestino delgado, contribuindo para a distenso(6).
168

Esta fase, dita hipertensiva, produzir danos no lmen com consequente resposta inflamatria. A resposta inflamatria envolve ativao das ciclo-oxigenases e liberao das
prostaglandinas (potentes secretagogos), por efeito direto no entercito ou por reflexo
nervoso entrico(6). Polipeptdeos intestinais vasoativos podem ser liberados na circulao portal ou na perifrica e mediarem as alteraes fisiopatolgicas locais e sistmicas,
como hiperemia, edema da parede intestinal e acmulo de fluidos no lmen, graas a
esses efeitos estimulantes(13, 14).
Hipxia, causada pela reduo da drenagem venosa desde o segmento obstrudo,
o estmulo primrio para liberao dos polipeptdeos vasoativos intestinais, assim como
o aumento do crescimento bacteriano intraluminal. Altos nveis portais de polipeptdeos
vasoativos intestinais so conhecidos como causadores de hipersecreo e vasodilatao
esplncnica(3).
Estudos experimentais demonstraram que taxas maiores de polipeptdeos vasoativos
intestinais esto presentes no contedo duodenal, o que pode explicar achados de redistribuio do fluxo sanguneo entre o segmento obstrudo e o segmento distal obstruo.
Alteraes de autorregulao local e mecanismos de controle neuro-humoral do fluxo esplncnico so a base para o aparecimento da falncia de mltiplos rgos causada
ou piorada pela hipotenso sistmica comumente observada na fase final da obstruo
intestinal(15). Fluidos e eletrlitos so sequestrados na parede intestinal e em seu lmen
(terceiro espao) na presena de vasodilatao, contribuindo para hipotenso e sepse,
levando falncia de mltiplos rgos, causa da morte em pacientes com obstruo
intestinal.
A fase de hipovolemia pode induzir a insuficincia renal devido ao decrscimo do
fluxo renal e, como consequncia, da filtrao glomerular.
Oligria, azotemia e hemoconcentrao podem acompanhar a desidratao. Distrbios metablicos na obstruo intestinal dependem do stio e da durao da obstruo
e so causados por desidratao, perdas de eletrlitos e distrbios do equilbrio cidobsico(4). Alcalose metablica, hipocloremia e hipocalemia sero caractersticas de uma
obstruo alta devido perda prevalente de secreo gstrica. Numa obstruo baixa haver deficincia de cloretos, sdio, potssio e bicarbonatos por causa da estase intestinal
de secrees biliares, pancreticas, intestinais e gstricas(11), alm de acidose devida s
leses isqumicas ou complicaes spticas(8). O aumento da distenso abdominal reduz
o retorno venoso e pode prejudicar a ventilao pulmonar resultante da elevao do
diafragma.
Sepse ocorrer numa fase mais tardia da obstruo intestinal, provavelmente como
resultado da ao bacteriana. Isso consiste na passagem de toxinas do contedo intestinal passando atravs da parede do intestino dentro dos linfticos e da circulao
sistmica. Esse fenmeno resulta em aumento da presso endoluminal, estase e isquemia
intestinal, junto com gangrena intestinal e perfurao, comumente observados em fases
tardias de uma obstruo intestinal persistente. O tempo de curso desses eventos varivel, ocorrendo ao longo de vrios dias na obstruo intestinal maligna(8, 11).

Causas
O prprio tumor;
tratamentos anteriores, como aderncias e fibrose isqumica ps-radioterapia;
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Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Obstruo intestinal parcial ou completa

Reduo ou parada de movimentos


do contedo intestinal

Aumento da contratilidade intestinal para superar o obstculo


Aumento da dor em clica

Aumento da distenso intestinal

Aumento do contedo luminal


Amento da rea de superfcie epitelial
Aumento da secreo intestinal de H2O, Na, Cl

Danos ao epitlio intestinal


Nuseas e/ou vmitos

Resposta inflamatria com edema, hiperemia


e produo de prostaglandinas e polipeptdeos
intestinal vasoativo
Dor contnua
Distenso

Figura - Causas e sintomas na obstruo intestinal maligna (modificado de Ripamonte e Mercadante)(17)

medicamentos, como, por exemplo, opioides, antimuscarnicos;


debilidade associada, por exemplo, a obstipao;
um estado benigno no relacionado, por exemplo, hrnia estrangulada(17).

Caractersticas clnicas da obstruo intestinal


Na obstruo intestinal aguda existe habitualmente uma leso isolada, enquanto na
crnica (persistente ou remitente) pode haver diversos locais de obstruo parcial, tanto no
intestino delgado como no grosso. A doena retroperitoneal pode originar neuropatia visceral
e obstruo funcional. Em consequncia, os quatro sintomas e sinais que apontam para o
diagnstico de obstruo intestinal aguda (distenso abdominal, dor, vmitos e obstipao)
podem no ser to bvios na obstruo crnica no cncer avanado. Por exemplo, a distenso
pode ser mnima devido a mltiplas aderncias intra-abdominais malignas. Os sons intestinais podem variar entre a ausncia e serem hiperativos com borborigmos. Os sons de tinitus
nos intestinos so raros. Alguns doentes sofrem mais de diarreia do que de obstipao(17, 18).

Tratamento cirrgico
A interveno cirrgica paliativa e estar contraindicada nas seguintes circunstncias:
laparotomias anteriores afastam as possibilidades de xito da interveno;
carcinomatose intra-abdominal difusa evidenciada por tumores intra-abdominais difusos palpveis;
170

ascite que volta a se acumular rapidamente aps realizao de paracentese.


Alm disso, perda de peso superior a 9 kg est associada a maus resultados ps-operatrios.
Deve-se considerar a interveno cirrgica se todos os seguintes critrios forem preenchidos:
existncia de provvel obstruo orgnica isolada e discreta, como aderncias ps-operatrias ou neoplasia isolada;
estado geral do paciente bom, isto , se a doena no estiver muito disseminada, se ele
for independente e ativo e se a perda de peso for inferior a 9 kg;
desejo do doente de ser submetido cirurgia(12, 16).
O tratamento cirrgico visa paliar os sintomas e depender do stio e do tipo de
obstruo, podendo incluir desde um by-pass, como a entero-enteroanastomose, enteroanastomose ou a criao de uma estomia para descompresso. No podemos esquecer
que o tratamento cirrgico pode causar complicaes como infeco e deiscncia de
ferida operatria, fstulas enterocutneas, abscessos peritoneais, deiscncia de anastomoses intestinais, sangramentos gastrointestinais, embolia pulmonar e trombose venosa
profunda(1).

Tratamento clnico
No caso de doentes aos quais a interveno cirrgica for contraindicada, geralmente
possvel aliviar os sintomas de maneira adequada com o uso de medicamentos. A sonda
nasogstrica e a hidratao intravenosa (IV) raramente so necessrias.
O tratamento se dirige primariamente ao alvio dos sintomas, principalmente das
nuseas e dos vmitos. Para os pacientes sem clicas e que ainda eliminam gases intestinais, um frmaco pr-cintico constitui a primeira escolha, sendo a metoclopramida,
na dose de 60 a 240 mg/dia por via subcutnea (SC), a primeira opo. Aos pacientes
que apresentam clicas intensas, indicando piora da obstruo que pode no ser mais
parcial, os medicamentos pr-cinticos so contraindicados, sendo recomendado o uso
de substncia antissecretria e antiespasmdica, como o brometo de n-butilescopolamina, na dose de 40 a 120 mg/dia SC ou IV. O glicopirrolato, outro anticolinrgico muito
utilizado em outros pases, no habitualmente usado no Brasil. Os laxantes expansores
de volume, osmticos e estimulantes tambm devem ser suspensos e pode ser necessrio proceder a uma srie de mudanas de medicamentos durante vrios dias at que se
obtenha um resultado satisfatrio. Para a dor constante do cncer subjacente deve-se
administrar regularmente um opiceo. Se o paciente estiver recebendo metoclopramida
ou metilescopolamina por via parenteral, o opiceo tambm poder ser dado por infuso
SC contnua(9).
Pode-se dar um enema de fosfato se a obstipao for um fator causal provvel e,
aps, prescrever um amolecedor das fezes, como comprimidos de docusato de sdio, 100
a 200 mg duas vezes ao dia.
Os corticosteroides podem ser teis em pacientes com obstruo intestinal inopervel, pela possvel ao redutora do edema peritumoral, promovendo o alvio dos sintomas.
A dose utilizada varia em torno de 8 a 20 mg/dia SC(4).
Existe a possibilidade de administrar octreotide, anlogo sinttico da somatostatina,
que possui efeito antissecretrio em todo o trato alimentar, porm de alto custo e no
171

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

muito utilizado no Brasil. Essa substncia tambm pode ser dada por infuso SC contnua,
na dose de 0,2 a 0,9 mg/24 h, aumentando ocasionalmente. A diminuio do contedo do
estmago reduz a distenso e, por isso, a probabilidade de clicas e vmitos(5, 10).
Dado que o aumento da presso intraluminal provoca a liberao de serotonina (5HT)
a partir das clulas enterocromafins da parede dos intestinos, alguns doentes tm melhora
com um antagonista dos receptores 5HT3, como ondasentrona, tropisetrona e ganisetrona(7).
A gastrostomia raramente necessria na obstruo crnica no cncer avanado. Na
verdade, os pacientes tratados farmacologicamente devem ser aconselhados a ingerir os
seus alimentos slidos e lquidos preferidos em pequenas quantidades. Alguns pacientes
tm mais facilidade em se alimentar pela manh. Os frmacos antimuscarnicos e a diminuio da ingesto de lquidos provocam boca seca e sede. Esses efeitos so geralmente
aliviados por uma rigorosa higiene bucal. Alguns mililitros de lquido de 30 em 30 minutos
podem ser administrados sob a forma de cubos de gelo e muitas vezes bastam para resolver a questo. A hidratao IV raramente necessria(2).

Consideraes finais
A presena da obstruo intestinal maligna, de maneira geral, costuma ser um sinal de
doena progressiva. importante que sua fisiopatologia seja bem conhecida e compreendida para que o tratamento, cirrgico ou clnico, possa promover conforto para o paciente.

Referncias
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5. FEUER, D. J. et al. Systematic review of surgery in malignant bowel obstruction in advanced gynecological
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6. GLARE, P.; LICKISS, J. N. Unrecognized constipation in patients with advanced cancer. Journal of Pain and
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7. HUTCHISON, S. M. W, BEATTIE, G.; SHEARING, C. H. Increased serotonin excretion in patient with the
ovarian carcinoma and intestinal obstruction. Palliat Med, v. 9, p. 67-8, 1995.
8. JONES, S.; SCHIRMER, B. D. Intestinal obstruction, pseudo-obstruction and ileus. In: SLEISINGER, M. H.;
FORDTRAN, J. S. (eds.). Gastrointestinal disease. Philadelphia: JB Lippincott Co., 1989. p. 369-81
9. LAVAL, G. et al. The use of steroids in the management of inoperable intestinal obstruction in terminal
cancer patients: do they remove the obstruction? Palliat Med, v. 14, p. 3-10, 2000.
10. MERCADANTE, S. et al. Comparison of octreotide and hyoscine butylbromide in controlling gastrointestinal
symptoms due to malignant inoperable bowel obstruction. Support Care Cancer, v. 8, p.188-91, 2000.
11. MERCADANTE, S. Assessment and management of mechanical bowel obstruction. In: PORTENOY, R. K.;
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13. NELLGARD, P.; BOJO, L.; CASSUTO, J. Importance of vasoactive intestinal peptide and somatostatina for
fluid losses in small-bowel obstruction. Scandinavian Journal of Gastroenterology, v. 30, p. 464-9, 1995.
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15. NEVILLE, R. Vascular responsiveness in obstructed gut. Diseases of Colon and Rectum, v. 34, p. 229-35, 1991.
16. RIPAMONTI, C.; FAGNONI, E.; MAGNI, A. Management of symptoms due to inoperable bowel obstruction.
Tumori, v. 91, p. 233-6, 2005.
17. RIPAMONTI, C.; MERCADANTE, S. Pathophysiology and management of malignant bowel obstruction.
In: DOYLE, D. et al. (eds.). Oxford Textbook of Palliative Medicine. 3. ed. New York: Oxford University Press,
2004. p. 496-506.
18. RIPAMONTI, C. et al. Clinical-practice recommendations for the management of bowel obstruction in
patients with end-stage cancer. Support Care Cancer, v. 19, p. 23-34, 2001.

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Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Cuidados Paliativos em pacientes com HIV/AIDS


Elisa Miranda Aires

Introduo
A AIDS uma doena infecciosa conhecida desde 1981 causada pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV), cuja principal caracterstica uma imunossupresso progressiva,
ocasionando principalmente destruio de linfcitos CD4+ tornando o paciente suscetvel a
infeces e tumores oportunistas.
O nmero de casos no mundo continua crescendo. Calcula-se que haja 33,2 milhes de
pessoas vivendo com HIV, 70% delas na frica subsaariana(27). No Brasil, havia 506.490 casos
de doentes notificados at junho de 2008. Desses, 30% vivem no estado de So Paulo(3).
Desde 1997, com o advento da terapia antirretroviral de alta potncia, tambm conhecida como highly active antiretroviral therapy (HAART), houve grande mudana na histria
natural da doena nos pases onde a terapia tem sido amplamente utilizada, caracterizada
principalmente por diminuio da letalidade (em mdia 70%) e da morbidade por doenas
oportunistas(6, 28) e aumento das mortes no-relacionadas com a doena oportunista (acidose
ltica, anafilaxia, eutansia, sepse, acidentes, suicdio, doena cardiovascular, cnceres nooportunistas, falncia heptica) (21).
O curso clnico bastante varivel, dependendo principalmente do uso ou no da HAART.
Naqueles que no a utilizam, a doena cursa em geral um perodo de incubao mdio de oito a
10 anos, desde o momento de infeco at a doena clnica, e apresenta sobrevida aproximada
de seis a 18 meses. Porm, quando a utilizao da terapia correta, a doena pode evoluir assintomtica durante longos anos com algumas intercorrncias infecciosas potencialmente tratveis, at que haja uma doena grave ou falncia HAART, podendo desencadear a morte.

AIDS e Cuidados Paliativos


Mesmo com este panorama favorvel alguns pontos necessitam ser considerados. Sabese que para uma eficcia plena da HAART necessria a adeso de 95% em termos de dose
e horrio. A maioria dos estudos demonstra que 40% a 60% dos pacientes aderem menos de
90%(2). Ainda assim, os que a utilizam corretamente podem desenvolver resistncia ao longo
do tempo ou padecer de vrios efeitos colaterais da medicao, como dor abdominal, nuseas, vmitos, alm de aumento da incidncia de diabetes e dislipidemias, com suas danosas
consequncias. Isso os torna candidatos a Cuidados Paliativos. Os Cuidados Paliativos em
pacientes com HIV/AIDS seguem a mesma filosofia que em qualquer doente, ou seja, abordam os pacientes como um todo, com todos os seus sofrimentos (fsicos, psquicos, sociais e
espirituais), cuidam do cuidador e abordam os familiares enlutados.
H, porm, algumas particularidades a serem consideradas em pacientes com AIDS e
que podem ser responsveis pelo aumento do seu sofrimento:
os pacientes em geral so mais jovens que os portadores de cncer;
a doena multissistmica, com muitos diagnsticos simultneos;
h necessidade de uso de vrios medicamentos (o paciente com AIDS em cuidados domiciliares faz uso, em mdia, de 33 comprimidos por dia)(20);
174

ocorrem repentinas e dramticas mudanas na condio clnica, gerando dificuldade em


identificar a fase terminal;
h grandes e dinmicas mudanas nos padres de tratamento, exigindo atualizao
constante da equipe de sade;
o paciente geralmente tem plena conscincia a respeito da doena e do seu prognstico;
h maior ndice de sofrimento psquico quando em comparao com pacientes com cncer(22);
h grande isolamento, estigma e falta de compaixo da sociedade pelo paciente e sua
famlia;
comum a falta de estrutura e de suportes familiar e social; pode haver mltiplas mortes na famlia; alto ndice de luto complicado;
falta de experincia dos mdicos em Cuidados Paliativos com esses pacientes.
Com tudo isso, faz-se necessrio treinamento especfico para lidar com Cuidados
Paliativos nessa populao.

Prognosticar pacientes com HIV/AIDS na era HAART: fatores de mau prognstico


Uma das grandes dificuldades dos mdicos que cuidam desses doentes prognosticlos corretamente, decidir com segurana o momento de oferecer-lhes Cuidados Paliativos
exclusivos e discutir, por exemplo, a suspenso da HAART. O que se verifica muitas vezes
que os doentes sofrem um processo longo de distansia e grande parte morre em uso de
HAART, mesmo com falncia documentada da mesma.
Essa dificuldade se d, principalmente, por alguns motivos(13):
a AIDS uma doena infecciosa potencialmente tratvel;
tem perodos de melhora e piora muito rpidos, com mudanas rpidas, padres de
tratamento e, consequentemente, prognstico;
existem poucos trabalhos cientficos que subsidiem as decises;
a populao em geral jovem, o que pode favorecer a distansia;
problemas sociais e psquicos dificultam algumas decises teraputicas.
Uma das consequncias disso que os mdicos que cuidam de pacientes com HIV/
AIDS so mais relutantes em encaminh-los aos Cuidados Paliativos(17).
Apesar dos avanos dos conhecimentos e terapia da doena e das dificuldades apontadas anteriormente, algumas situaes/doenas ainda so consideradas de mau prognstico, como podemos verificar no Quadro 1(7).
Quadro 1 - Situaes/doenas consideradas de mau prognstico
LEMP
Sarcoma de Kaposi disseminado ou visceral grave
Linfoma primrio do SNC
Demncia avanada pelo HIV
Doenas oportunistas refratrias ao tratamento disponvel
Outras doenas crnicas, avanadas e progressivas no-relacionadas com a AIDS,
como cncer, doena de Alzheimer e ELA
Falncia de rgos vitais
LEMP: leucoencefalopatia multifocal progressiva; SNC: sistema nervoso central; HIV: vrus da
imunodeficincia humana; ELA: esclerose lateral amiotrfica.
175

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

H ainda alguns cofatores que tornam o prognstico sombrio, identificados no Quadro 2.


Em pacientes j em fase muito avanada de doena, os principais fatores de mau
prognstico so dosagem baixa de albumina srica, perda acentuada de peso, comorbidades graves e ndice de Karnofsky inferior a 40(4).
Quadro 2 - Cofatores que tornam o prognstico sombrio
Falncia mltipla aos antirretrovirais
Caquexia
Dosagem de linfcitos CD4 < 50 cls-mm3
ndice de Karnofsky < 40
Sequela neurolgica grave
Dispneia progressiva e refratria
Pelo menos trs dos seguintes critrios, simultaneamente: anorexia, fadiga, tristeza,
sonolncia, lcera de presso e diarreia
Predio mdica subjetiva de sobrevida < 6 meses
Como em qualquer doena, aps avaliao clnica de mau prognstico o mdico,
antes de tomar uma deciso unilateral quanto aos procedimentos de suspenso ou nointroduo de terapia, dever discutir o fato com o paciente e/ou familiares e respeitar a
autonomia dos mesmos.

Principais sofrimentos e abordagens dos pacientes com HIV/AIDS em Cuidados


Paliativos
Os sofrimentos devem ser avaliados e abordados em equipe multiprofissional, respeitando-se a experincia de cada profissional, com uma filosofia de trabalho que se
complemente e apresente ajuda mtua. Por motivos didticos, dividiremos os sofrimentos
nas diferentes esferas.

Fsicos
Pacientes com AIDS em fase avanada da doena tm, em mdia, 10,9 a 12,7 sintomas concomitantes, grande parte negligenciada por eles prprios e seus mdicos(11).
Os sofrimentos fsicos em doentes em fase avanada variam em diferentes trabalhos,
sendo principalmente dor (84%), astenia/caquexia (61%), anorexia (41%), confuso mental/demncia (29%), nusea/vmito (21%) e depresso (20%)(14, 24).
A dor est presente em cerca de 80% dos pacientes em fase avanada da doena e
eles tm em mdia 2,9 dores concomitantes(8). Um trabalho realizado no Brasil aponta
prevalncia de dor em 54% dos pacientes hospitalizados (em diferentes fases de doena)(1), sendo maior quanto mais grave for o estgio clnico.
Os principais tipos de dores apresentadas pelos pacientes com HIV/AIDS so(1, 25):
cefaleia (por neurocriptococose, neurotoxoplasmose, neurotuberculose, linfoma cerebral etc.);
176

neuropatias (por HIV, citomegalovrus [CMV], terapia antirretroviral, herpes-zster etc.);


ulceraes genitais, orais e esofgicas (por cndida, CMV, herpes vrus, HIV);
dor abdominal (por infeces intestinais, pancreticas, hepticas, linfadenopatia, acidose ltica, neoplasias);
dores osteomusculares (mialgia, artralgia etc.).
A dor tem sido bastante negligenciada nesses doentes quando em comparao com
portadores com cncer, com subtratamento mdio de 83% a 85%(5, 12).
A abordagem da dor na AIDS segue tradicionalmente a mesma que a da dor oncolgica, ou seja, utiliza-se como base a escada da Organizao Mundial da Sade (OMS)(30),
que considera a intensidade da dor e os tipos de analgsicos e adjuvantes proporcionais
mesma. Porm h algumas particularidades a serem consideradas no manejo desses
pacientes: menor experincia dos profissionais nesse campo, menor nmero de estudos
cientficos, grande incidncia de hepatopatias, nefropatias, ulceraes gastrointestinais
tambm dificultando o manejo, uso de vrias medicaes com dificuldade na adeso
analgesia, interaes medicamentosas entre antirretrovirais e analgsicos e alto ndice de
abuso de drogas ilcitas, o que leva ao temor do mdico em prescrever opioides.

Psquicos e sociais
Os pacientes com HIV/AIDS tm grandes sofrimentos psquicos e sociais ao longo de
todo o curso de sua doena, culminando no diagnstico de terminalidade.
As principais causas de sofrimentos psquicos e sociais em pacientes com a doena
avanada so(29):
incerteza da expectativa de vida;
desfigurao;
perda da capacidade fsica;
doena de longa durao com exausto psicolgica;
interferncia direta na sexualidade, com risco de contaminao de outras pessoas;
idade jovem;
alto ndice de uso de drogas ilcitas;
estigma social;
problemas financeiros;
mltiplas mortes na famlia, alto ndice de desestruturao familiar.
Os principais problemas psiquitricos apresentados por pacientes HIV-positivos so(19)
principalmente distrbios de humor (depresso e doena bipolar). A depresso bastante frequente em pacientes com HIV em estgio avanado da doena (duas vezes mais
frequente que em pessoas HIV-negativas). necessrio estar atento ao risco de suicdio.
Outros problemas tambm frequentes so distrbios de ansiedade (generalizada, pnico,
distrbio obsessivo-compulsivo, estresse ps-traumtico), distrbio de comportamento
(problemas de ateno, uso de drogas, comportamento antissocial, entre outros).
O problema do uso de drogas ilcitas muito frequente em pacientes com HIV e,
muitas vezes, responsvel pela no-adeso ao tratamento e maior frequncia de doena
terminal.
Alguns aspectos importantes e peculiares no manejo psiquitrico so conhecimento
das interaes frequentes entre drogas antirretrovirais e psiquitricas, sendo necessrio
consulta a manuais e tabelas especficas; dependncia de drogas ilcitas, bastante comum
nesta populao; e alto ndice de hepatopatias, com ajuste de doses quando indicado.
177

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Espirituais(18)
Os principais sofrimentos nessa esfera so medos (de condenao moral/religiosa, abandono, desamparo da famlia, morte, entre outros), sentimentos de perda (da autoestima, do
controle da vida e das atividades, do sentido da vida, da esperana, da f em si, no outros e
em Deus, da dignidade), vivncia de culpa, desespero, desejo de morrer e vontade de viver.

O cuidador de pacientes com HIV/AIDS


Grande nmero de pacientes no tem cuidador e frequentemente, quando se tornam
dependentes, so encaminhados a casas de apoio. Quando os pacientes possuem cuidador, h inmeros problemas vivenciados por eles, principalmente(16) cuidadores com idade
jovem e inexperientes, como medo de contaminao, revolta pela contaminao com HIV,
negligncia com seu autocuidado (principalmente as mes de crianas com HIV/AIDS, podendo favorecer doenas e morte mais precoce), problemas financeiros, falta de suporte
social, alto ndice de discriminao por parte da sociedade, organizaes familiares caticas (drogadio, alcoolismo, pobreza extrema etc.). Isso contribui para dificultar os cuidados aos doentes, fazendo-os merecer mais ateno da equipe de Cuidados Paliativos.

O luto na AIDS
Os familiares ou cuidadores de pacientes com AIDS tm vrios fatores de risco para
luto complicado que devem ser abordados profilaticamente durante o curso da doena. Os
principais so(9) mltiplas mortes na famlia, alto ndice de desagregao familiar, cuidadores idosos (principalmente avs cuidando de crianas), doentes ou cuidadores contaminados, preconceito e falta de apoio da sociedade com relao aos sobreviventes, alto ndice de enlutados tambm usurios de drogas ilcitas e com comorbidades psiquitricas e
falta de recursos financeiros. Isso gera elevado ndice de sintomas depressivos, ansiedade
e estresse ps-traumtico(23). Nas mulheres tem se verificado maior ndice de ansiedade,
pensamentos e atos suicidas(26).

Crianas e AIDS
As crianas com AIDS em geral tm sobrevivido cada vez mais, graas aos progressos
teraputicos e conhecimentos mdicos. Com isso a morte tem ocorrido mais frequentemente na adolescncia ou no incio da idade adulta, rodeada de grande sofrimento.
As principais particularidades dos Cuidados Paliativos em crianas com relao aos
adultos so(10): doena multissistmica, de curso imprevisvel e em geral mais lento que
em adulto; mudanas constantes nos desenvolvimentos fsico e psquico; aspectos cognitivos muito variveis, de acordo com faixa etria e com o grau de acometimento do
crebro pelo HIV (demncia); grande ndice de orfandade; falta de cuidador e limitaes
de sexualidade.
A equipe de Cuidados Paliativos tem enfrentado grande dificuldade na abordagem
eficaz dessa populao.

Cuidados Paliativos em AIDS na prtica clinica diria


Considerando a diferena de evoluo entre os pacientes que aderem e os que no
aderem HAART, a atuao dos Cuidados Paliativos varivel. As principais atuaes so
178

o controle de sintomas pontuais, sendo a dor o principal deles, a abordagem multiprofissional a todos os sofrimentos, a ajuda na avaliao prognstica com orientaes quanto
a medidas teraputicas, a melhora na comunicao com paciente, famlia e equipe de
sade, o melhor planejamento de aes paliativas ou paliativo-curativas, a ajuda na soluo de questes ticas de final de vida, a abordagem mais planejada na fase final de
vida, a avaliao dos riscos dos familiares para luto complicado e abordagem profiltica
e a abordagem ao familiar/cuidador aps a morte, principalmente queles que evoluem
para luto complicado.

Concluso
A AIDS tem se tornado uma doena crnica, com mltiplos sofrimentos fsicos, psquicos, sociais e espirituais e aumento de incidncia de comorbidades no-oportunistas
antes pouco observadas pela curta sobrevida. Isso tem corroborado a grande importncia
da abordagem multiprofissional dos Cuidados Paliativos em qualquer fase de doena.
Consequncia nociva dos inmeros progressos teraputicos foi a grande dificuldade
em prognosticar esses doentes e o risco frequente de distansia. Os Cuidados Paliativos
tambm tm ajudado muito nesse setor.
O grande nmero de particularidades dos doentes e as dificuldades dos especialistas
em Cuidados Paliativos em lidar com elas tm incentivado infectologistas a se preocuparem mais com a melhora dos cuidados desses pacientes em fase avanada. O alto
ndice de falta de cuidador e de luto complicado tambm tem sido alvo dos Cuidados
Paliativos.

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Manual de Cuidados Paliativos da ANCP


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180

Sndrome da veia cava superior


Dalva Yukie Matsumoto
Mnica Ceclia B. Manna

Introduo
A sndrome da veia cava superior (SVCS) caracterizada por um conjunto de sinais e
sintomas: dilatao das veias do pescoo, pletora facial, edema de membros superiores e
cianose. Os sintomas de cefaleia, dispneia, tosse, edema de membro superior, ortopneia
e disfagia, entre outros, so decorrentes da obstruo do fluxo sanguneo atravs da veia
cava superior em direo ao trio direito.
Essa obstruo pode ser causada por compresso extrnseca do vaso, invaso tumoral,
trombose ou dificuldade do retorno venoso ao corao, secundria a doenas intra-atriais
ou intraluminais. Aproximadamente 73% a 97% dos casos de SVCS ocorrem durante a
evoluo de neoplasias malignas intratorcicas, que comprimem ou invadem a veia cava
superior. Esse processo pode ser causado pelo prprio tumor ou por linfonodos mediastinais acometidos(4, 6).
A neoplasia maligna que mais frequentemente causa a SVCS o carcinoma broncognico (75% dos casos), e 3% a 5% dos pacientes portadores de neoplasias malignas de
pulmo desenvolvem a SVCS durante a evoluo da doena(4, 5). Os linfomas constituem a
segunda maior causa neoplsica da sndrome (15% dos casos) e 17% dos linfomas com
envolvimento mediastinal causam a SVCS. As neoplasias metastticas correspondem a
7% dos casos(7).

Fisiopatologia
A veia cava superior susceptvel obstruo devido a algumas caractersticas, como
sua localizao estratgica no compartimento visceral do mediastino, cercada por estruturas
rgidas como o esterno, a traqueia, o brnquio fonte direito, a aorta, a artria pulmonar direita, sua parede fina, facilmente compressvel, o transporte de sangue em baixas presses e a
presena de linfonodos mediastinais que a circundam completamente(10).
Quando a veia cava e as suas principais tributrias venosas sofrem obstruo, um
grande nmero de vasos colaterais solicitado por meio de redes venosas extracavitrias,
principalmente na pele e na musculatura da parede torcica. A alta presso venosa acima
da obstruo provoca o aparecimento de shunts em veias e plexos adjacentes de baixa
presso. No decorrer do tempo, esse aumento mantido de presso determina distenso e
dilatao progressiva das vias colaterais, que podem tornar-se calibrosas e com alto fluxo
sanguneo.

Tratamento
O tratamento depende da gravidade dos sintomas, da causa da obstruo, do tipo
histolgico e do estdio do tumor que a produz. Algumas medidas podem ser utilizadas
181

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

at que o diagnstico seja feito e o tratamento definitivo seja indicado, como elevao da
cabea, repouso, controle do volume hdrico administrado e suplementao de oxignio.
Na SVCS associada a neoplasias, a escolha do tratamento depender do tipo de tumor.
Por exemplo, linfomas e carcinomas pulmonares de clulas pequenas podem responder
rapidamente quimioterapia isolada, enquanto outras neoplasias provavelmente exigiro
radioterapia. A utilizao da radioterapia nos pacientes com SVCS antes da obteno do
diagnstico histolgico considerada inapropriada por muitos autores(8, 11).
Em geral, com a SVCS associada a neoplasias, 75% dos pacientes apresentaro melhora em trs a quatro dias, e 90% tero grande melhora uma semana depois de institudo
o tratamento. Os pacientes que no melhorarem na primeira semana podem ter desenvolvido trombose venosa central, necessitando de terapia fibrinoltica ou antitrombtica.
Devido friabilidade de alguns tumores e presso venosa central elevada, necessrio cautela ao instituir o uso de anticoagulantes. Portanto, no deve ser usual a
anticoagulao profiltica.
O uso de corticosteroides pode aliviar os sintomas no caso da SVCS causada por linfoma e reduzir o edema peritumoral enquanto o paciente recebe radioterapia. Seu benefcio tambm observado quando h comprometimento respiratrio grave. Os diurticos
podem oferecer alvio sintomtico inicial, mas necessria cautela quanto hidratao
do paciente(8).
A SVCS refratria ou recorrente, principalmente nos pacientes j submetidos irradiao, pode exigir a colocao de stents intravasculares para que se restabelea o fluxo
sanguneo(9).
O tratamento cirrgico raramente necessrio nas SVCS, diante dos bons resultados
obtidos com radioterapia e quimioterapia. As desvantagens da cirurgia incluem morbidade e mortalidade associadas ao procedimento, principalmente nos casos de neoplasias
malignas(3). As possveis indicaes para o tratamento cirrgico seriam neoplasias refratrias, radioterapia, quimioterapia, presena de trombos na veia cava superior ou em
suas maiores tributrias e ocluso aguda da veia cava superior com sintomas graves(1).
Basicamente so utilizados dois procedimentos: resseco e bypass(2).

Consideraes finais
A presena das emergncias oncolgicas, de maneira geral, costuma ser um sinal de
doena progressiva. fundamental se estabelecer o estadiamento correto da neoplasia
maligna e o momento da evoluo da doena em que o paciente se encontra, para que
se possa escolher a conduta mais adequada de forma individualizada. Para isso, a atitude
do mdico deve ser cuidadosa e solidria, levando-se em conta a escolha do paciente, seu
conforto e bem-estar.

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183

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Sndrome de compresso medular


Dalva Yukie Matsumoto
Mnica Ceclia B. Manna

Introduo
A compresso medular ocorre em 3% a 5% dos doentes com neoplasia maligna avanada, sendo uma causa de morbidade muito importante nesses pacientes. O diagnstico
precoce a arma mais importante para garantir a efetividade teraputica. Os cnceres de
mama, dos brnquios e da prstata so responsveis por mais de 60% dos casos(1). O stio
de maior incidncia o trax, existindo compresso em mais de um nvel em mais de 20%
dos casos. Abaixo do nvel da segunda vrtebra lombar (L2), a compresso se d na cauda
equina, ou seja, nos nervos perifricos, e no no cordo medular.
A compresso medular maligna ocorre por invaso direta do tumor primrio ou por
suas metstases.
A velocidade de instalao da clnica indica a gravidade dos danos. A probabilidade de
reverter um quadro clnico de paresia est inversamente relacionada com o tempo de manuteno do mesmo: assim, uma paresia instalada h 8 horas tem grande chance de ser
revertida, de 24 horas a 48 horas pode ainda ser revertida, mas aps sete dias j se torna
irreversvel(2).
A paralisia e a disfuno dos esfncteres so os estdios clnicos finais dessa urgncia
oncolgica e esto diretamente associados ao menor tempo de sobrevida(2).

Fisiopatologia
A invaso pelo tumor altera a relao entre o plexo venoso epidural corpo vertebral e o
canal medular, provocando estase venosa e edema medular, o que leva diminuio do fluxo
capilar e liberao de PG-E, citocinas, neurotransmissores e mediadores da inflamao, que
so responsveis pelas alteraes associadas a hipxia, isquemia e dano tissular neurolgico.

Caractersticas clnicas
A dor o sintoma mais frequente e est presente em mais de 90% dos casos, antecedendo a disfuno neurolgica. progressiva, localizada no nvel da leso medular e tem
caracterstica mecnica, piorando com a manobra de Valsalva e com o movimento.
A fraqueza o segundo sintoma frequente em aproximadamente 75% dos casos.
Pode aparecer gradualmente ou de forma aguda, quando ocorre falncia vascular grave,
o chamado choque medular. Inicialmente, a musculatura proximal mais afetada e, com
a evoluo, a musculatura distal tambm comprometida. A deambulao fica muito
prejudicada e a flacidez e a arreflexia inicial so substitudas pela plegia em flexo.
As alteraes sensoriais podem ocorrer em seguida, em torno de 50% dos casos, manifestando-se como parestesias ou hipoestesias, que se iniciam nos ps e podem subir at
chegar ao nvel afetado.
As disfunes autonmicas e as paralisias so os sinais da ltima etapa da sndrome.
184

Diagnstico
O diagnstico se baseia na histria e nos achados clnicos e neurolgicos presentes,
que indicam o nvel medular afetado.
A ressonncia magntica (RM) de toda a coluna e estruturas adjacentes a forma de
investigao de escolha, sendo imprescindvel para planejar o tratamento. necessria a
utilizao de contraste intravenoso para complementar o estudo nos casos de presena
de massas tumorais paravertebrais e metstases intramedulares.
A radiografia simples de coluna pode mostrar alteraes sseas como colapsos vertebrais, leses blsticas ou lticas e destruio do pedculo vertebral em torno de 70%
dos casos.

Tratamento
Embora a compresso medular seja frequentemente de instalao insidiosa, deve ser
tratada como uma emergncia.
A droga de escolha a dexametasona, na dose inicial de 10-20 mg, por via intravenosa
(IV), em bolo. Durante as prximas 48 horas, manter a dose de 4 a 8 mg a cada 6 horas e,
posteriormente, a mesma dose usada por via oral (VO). Deve-se permanecer com essa dose
durante o tratamento radioterpico, reduzindo-a progressivamente aps o seu trmino. Recomenda-se associao com medicamento inibidor da bomba de prtons, assim como o controle
dos nveis de glicemia, da presso arterial (PA) e dos eletrlitos no sangue(2).
A radioterapia possui papel central no tratamento da compresso medular maligna.
Realizada junto com a administrao da dexametasona, apresenta os seguintes resultados: descomprime o tecido nervoso por citorreduo tumoral, diminui o dficit neurolgico em 45% a 60% dos casos, reverte a paresia em 11% a 20%, controla a dor em 70%
dos casos e estabiliza a progresso local da neoplasia.
O tratamento cirrgico descompressivo estar indicado quando: o diagnstico for duvidoso, sem confirmao histolgica; houver progresso da leso com o tratamento radioterpico para pacientes previamente irradiados e quando existir instabilidade mecnica.

Consideraes finais
O diagnstico precoce antes da instalao do dano neurolgico grave e a instaurao
imediata do tratamento so fatores essenciais para evitar a paralisia.
O prognstico e a expectativa de vida devem ser levados em conta para a tomada de
deciso.
Devemos sempre nos lembrar de incluir o paciente e seus familiares no processo de
escolha do tratamento a ser implementado, com base no preceito tico da autonomia.

Referncias
1. LOBLAW, D.; LAPERRIERE, N. Emergency treatment of malignant extradural spinal cord compression:
na evidence-based guideline. Journal of Clinical Oncology, v. 16, p. 1613-24, 1998.
2. ROMERO, P. et al. Compresin medular. An Sist Sanit Navar, v. 24, p. 156-62, 2004.
185

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Hipodermclise: um mtodo alternativo para a


administrao de fluidos e medicamentos pela
via subcutnea
Eliete Farias Azevedo
Maria Fernanda Barbosa

Hipodermclise
Pacientes em Cuidados Paliativos frequentemente apresentam condies que impossibilitam a administrao de medicamentos e a manuteno adequada de nveis de hidratao e nutrio, necessitando, portanto, de vias alternativas para suporte clnico.
Nesse contexto, a via subcutnea (SC) deve ser a primeira escolha e pode ser implementada tanto no ambiente hospitalar quanto na assistncia domiciliar(5, 10).

Bases para o uso da via subcutnea


A pele membrana que reveste toda a superfcie corporal responsvel por manter
a integridade do corpo, proteger contra agresses externas, absorver e excretar lquidos, regular a temperatura, absorver a radiao ultravioleta e metabolizar vitaminas (a
vitamina D, por exemplo). Nela esto contidas epiderme, derme e hipoderme (ou tecido
subcutneo) (Figura 1)(15).
A hipoderme, ou tecido subcutneo, composta de densas conexes e tecido adiposo,
abrigando os principais vasos sanguneos linfticos, as glndulas e os nervos. Sua principal
funo o depsito nutritivo de reserva energtica, que funciona como isolante trmico e
protetor mecnico do organismo s presses e aos traumatismos externos. Seu efeito de
enchimento facilita a mobilidade da pele sobre as estruturas subjacentes. A distribuio
do tecido subcutneo depende dos fatores idade, hereditariedade e sexo(8, 15).
Por ser dotado de capilares sanguneos, o tecido subcutneo torna-se uma via favorvel administrao de fluidos e/ou medicamentos, uma vez que esses sero absorvidos
e transportados macrocirculao(10, 21).
A vascularizao do tecido subcutneo abriga cerca de 6% do dbito cardaco e permite uma taxa de absoro muito similar da administrao intramuscular dos medicamentos, atingindo concentraes sricas menores, mas com tempo de ao prolongado
(Figura 2)(4).
Como outros mtodos parenterais, evita o clearance pr-sistmico pelo fgado, possibilita uma concentrao srica estvel do medicamento e evita picos plasmticos que
determinam o possvel aparecimento de efeitos colaterais indesejveis(12). Se usada a infuso contnua, evita-se tambm que a concentrao plasmtica caia a nveis insuficientes
para o ressurgimento dos sintomas(2, 12).
186

Corpsculo
de
Meissner
Poro sudorparo

Glndula
sebcea

Pelo

Epiderme

Camada crnea (queratinizada)


Terminao nervosa livre
Glndula sudorpara

Derme

Msculo eretor do pelo

Artria

Veia

Folculo piloso

Tecido subcutneo
(adiposo)

Concentrao do medicamento no sangue

Figura 1 Anatomia da pele

Intravenosa
Intramuscular
Subcutnea
Oral

Tempo

Figura 2 Variao da concentrao do medicamento na corrente sangunea conforme o tempo e


a via de administrao

Indicaes para o uso da hipodermclise


As principais indicaes para o uso da hipodermclise so:
preveno ou tratamento da desidratao moderada:
pacientes com intolerncia ou dificuldade para ingesto de lquidos por via oral
(VO): nuseas e vmitos incoercveis, diarreia, obstruo do trato gastrointestinal por
neoplasia, embotamento cognitivo, sonolncia e confuso mental(10, 13, 21);
impossibilidade de acesso venoso:
pacientes com difcil acesso venoso (veias finas e frgeis) e que tenham o seu sofrimento aumentado pelas constantes tentativas de puno, situaes em que o acesso
venoso representa impossibilidade ou limitao para a administrao de medicamentos e
fluidos decorrentes de flebites, trombose venosa e sinais flogsticos(10, 13, 21).
187

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Contraindicaes para uso da hipodermclise


As principais contraindicaes esto relacionadas com os distrbios de coagulao,
edema e anasarca. Nas situaes de emergncia, como falncia circulatria, desequilbrio
hidroeletroltico severo e desidratao severa, por exemplo, essa prtica desaconselhvel, pois os resultados esperados so insatisfatrios. Quando houver risco severo de
congesto pulmonar (p. ex.: insuficincia cardaca congestiva e sndrome de veia cava
superior), deve-se avaliar criteriosamente cada caso(5, 10, 13, 21).

Vantagens
Via segura, com pouco risco de complicao, de fceis manipulao e manuteno;
mnimo desconforto ou risco de complicao local: a utilizao da via SC provoca desconforto doloroso nfimo em alguns pacientes e impe mnima limitao pelas opes
diferenciadas dos stios de puno (comumente distante de articulaes). Dispensa, assim,
a imobilizao de qualquer membro. Alm disso, a infuso pode ser interrompida a qualquer momento sem o risco de complicaes, como por exemplo formao de cogulos ou
trombose de vaso(1, 10, 13). Tal prtica apresenta, ainda, baixa incidncia de infeco(8);
risco mnimo de complicaes sistmicas: o risco de complicaes sistmicas, como a
hiper-hidratao e a sobrecarga cardaca, mnimo e pode ser monitorado ao longo da
infuso(10, 13);
baixo custo: quando utilizada em situaes apropriadas, tem menor custo que a tradicional terapia intravenosa, j que os materiais necessrios para a instalao da hipodermclise so relativamente pouco onerosos em comparao com os utilizados em outros
tipos de puno, conferindo baixo custo ao procedimento. Ademais, pode ser mantida
por semanas (embora haja recomendao de troca a cada 96 horas, ou antes, se forem
evidenciados sinais flogsticos) e exige menos horas de superviso tcnica da equipe de
sade(1, 10, 21);
possibilidade de alta hospitalar precoce e permanncia do paciente em domiclio: por ser um
mtodo seguro, sem graves complicaes e de manuseio simples, possibilita a alta precoce do
paciente, j que o dispositivo pode ser manejado em domiclio pelo cuidador/familiar e/ou pelo
prprio paciente aps treinamento pela equipe de enfermagem. Pode ainda ser aplicado em
domiclio, sem a necessidade de internao do paciente hipoidratado e desidratado(5, 8, 10).

Desvantagens
A hipodermclise apresenta limitaes nas situaes em que se desejam velocidade
de infuso rpida e reposio com alto volume de fluidos. O volume dirio recomendado
varia entre 2.000 e 3.000 ml em 24 horas (dividindo-se em dois stios). Assim, no recomendvel sua utilizao em casos emergenciais, como reverso de choque hipovolmico
e desidratao severa, situaes em que se faz necessria a infuso de grandes volumes
de lquidos(1, 5-7, 10, 13, 21).
A velocidade de absoro de um medicamento depende da via de administrao do
mesmo. Conforme pode ser observado na Figura 2, medicamentos administrados por
via SC tm maior velocidade de absoro do que pela VO, porm menor velocidade que
pelas vias intravenosa (IV) e intramuscular (IM). Essa caracterstica faz com que a via SC
188

no seja a ideal quando se necessita de ajuste rpido de dose, apesar de seu perfil de
segurana(12).

Consideraes
Durante a utilizao da terapia subcutnea importante considerar que:
os fluidos so absorvidos por difuso capilar, por isso a absoro fica reduzida quando
h comprometimento da irrigao no stio de infuso (por exemplo, em presena de edemas e hematomas)(1, 10);
os opioides so geralmente bem tolerados. Pacientes em controle lgico beneficiam-se
da via SC para os medicamentos de resgate(4, 10, 18);
os nveis sricos de opioides por via SC aproximam-se daqueles obtidos depois da administrao IM, o que proporciona segurana e eficcia na administrao desses medicamentos(11).

Solues de hidratao recomendadas


Solues: soros fisiolgico (SF) a 0,9% e glicosados (SG) a 5% utilizados para administrao por via IV podem ser infundidos tambm por via SC(1, 5, 7, 8, 13, 20);
eletrlitos: cloretos de potssio (KCl) e de sdio (NaCl) devem ser administrados apenas
aps a diluio no SF a 0,9% e SG a 5%, em volumes no-inferiores a 100 ml, seguindo a
velocidade de infuso recomendada no intervalo de 60 a 125 ml/h(1, 5, 13, 21);
volume: o volume no deve ultrapassar 3.000 ml em 24 horas. recomendvel a prtica
da infuso em dois stios separados e simultneos, dividindo-se 1.500 ml por stio de
infuso. Alguns pacientes com tecido subcutneo diminudo devem ter o volume limitado
a 2.000 ml em 24 horas(5, 10, 13, 21);
gotejamento: recomenda-se regular o gotejamento da infuso por meio de equipo com dosador ml/h, microgotas ou bomba de infuso, conforme a necessidade. Deve-se manter o fluxo em
torno de 60 a 125 ml/h, considerando as condies clnicas e a necessidade do paciente(5, 10, 21).

Medicamentos tradicionalmente utilizados


Solues isotnicas e com pH prximo neutralidade so mais bem toleradas pela via SC.
Entre os medicamentos tradicionalmente utilizados esto: clonidona, clorpromazina, dexametasona, fenobarbital, fentanil, furosemida, haloperidol, hioscina, hidrocortisona, ketamina, metadona, metilprednisona, metoclopramida, midazolam, morfina, naxolona, octreotide, ondansetrona,
oxicodona, prometazina, ranitidina, tramadol, entre outros(2-4, 7-10, 16-18).
Com os avanos cientficos nessa rea de conhecimento, outros medicamentos tm
sido estudados a fim de ter seu uso padronizado por via SC: amicacina, ampicilina, atropina, cefepima, ceftriaxona, omeprazol, pamidronato, tobramicina, entre outros(6, 7, 16).

Medicamentos no-recomendados
Os medicamentos que tm baixa solubilidade em gua e por isso so veiculados em
solues de caractersticas oleosas, como o propilenoglicol, no apresentam bom perfil de
189

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

segurana para utilizao por via SC, em funo do dano que tais solues podem causar
a esse tecido. Medicamentos como diazepam, diclofenaco e fenitona apresentam tal particularidade. Solues com extremos de pH (< 2 ou > 11) apresentam risco aumentado de
precipitao ou irritao local, sendo incompatveis com a via SC. Assim, contraindica-se
a utilizao de diazepam, diclofenaco, fenitona e eletrlitos no-diludos(10, 14, 19).

Compatibilidade entre os medicamentos

COMPATVEL
INCOMPATVEL
NO TESTADO

CLORPROMAZINA
DEXAMETAZONA
FENOBARBITAL
FUROSEMIDA
HALPERIDOL
HIOSCINA
INSULINA
KETAMINA
METADONA
METOCLOPRAMIDA
MIDAZOLAM
MORFINA
OCTREOTIDE
ONDANSETRONA
RANITIDINA
TRAMADOL

A absoro, a eficcia e a segurana no uso da via SC foram comprovadas por estudos


cientficos e devem seguir recomendaes, principalmente quanto compatibilidade entre os medicamentos (Figura 3)(3, 10).

CLORPROMAZINA
DEXAMETAZONA
FENOBARBITAL
FUROSEMIDA
HALPERIDOL
HIOSCINA
INSULINA
KETAMINA
METADONA
METOCLOPRAMIDA
MIDAZOLAM
MORFINA
OCTREOTIDE
ONDANSETRONA
RANITIDINA
TRAMADOL

Figura 3 Compatibilidade entre dois medicamentos para administrao por via subcutnea

Como utilizar os medicamentos


Diluio: todos os medicamentos administrados por via SC devem estar na forma lquida
e ser diludos em gua para injeo, exceto ketamina, octreotide e ondansetrona, os quais
devem ser diludos em SF a 0,9%. A diluio recomendada de 1 ml de medicamento em
1 ml de diluente. Ex: octreotida 0,1 mcg/ml, ampola de 1 ml, diluir em 1 ml de SF(3, 9);
formas de administrao: os medicamentos podem ser administrados em bolo ou em infuso contnua, conforme a necessidade clnica do paciente, seguindo as recomendaes
de misturas entre medicamentos apresentadas na Figura 3(2, 10, 21).

Escolha do stio de puno(1, 2, 4, 5, 7, 10, 21)


Regio deltidea;
regio anterior do trax;
190

regio abdominal;
faces anterior e lateral da coxa;
regio escapular;
face lateral da coxa.
A tolerncia de cada regio para a infuso varia conforme as condies gerais de cada
paciente e o volume a ser infundido.

Anterior

Posterior

Figura 4 Locais adequados para puno subcutnea

Dispositivos recomendados
O dispositivo mais utilizado para o procedimento o escalpe, tipo butterfly, nos calibres 25
e 27, que pode permanecer at cinco dias. No entanto, outros dispositivos, como o cateter de
teflon, podem ser utilizados com maior tempo de durao (em mdia 11 dias)(2, 4, 5, 7, 10, 14, 21).

Execuo da tcnica
Materiais necessrios(8, 10 ):
soluo preparada para ser instalada (soro, medicamento);
equipo com dosador (ml/hora) ou bomba de infuso;
soluo antissptica;
gaze e luva de procedimento;
191

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

dispositivo (escalpe ou cateter de teflon);


filme transparente para fixar;
esparadrapo para datar.

Instalao da puno(1, 2, 8, 10, 21):


Lavar as mos;
explicar ao paciente/famlia sobre o procedimento;
escolher o local para a puno, tendo em vista maior conforto para o paciente;
preencher o circuito intermedirio do escalpe com SF a 0,9% (cerca de 0,5 ml);
fazer antissepsia e a prega na pele;
introduzir o escalpe num ngulo de 30o a 45o abaixo da pele levantada (a agulha deve
ficar solta no espao subcutneo);
fixar o escalpe com filme transparente;
aspirar cuidadosamente, de forma a garantir que nenhum vaso seja atingido;
aplicar o medicamento ou conectar o escalpe ao equipo da soluo;
proceder identificao da puno com data, horrio, calibre do dispositivo, nome do
medicamento administrado e nome do profissional que realizou o procedimento.
Obs.: o escalpe deve permanecer salinizado no paciente para a administrao posterior de medicamentos regulares e de resgate(5).

Complicaes que devem ser monitoradas(4-7, 21)


Locais
Sinais de irritao local podem aparecer nas primeiras 4 horas. Se persistirem por
tempo superior ao esperado, trocar o stio de puno.
Recomenda-se reavaliao e troca do stio de puno quando houver:
sinais flogsticos: edema, calor, eritema persistente e dor no local da infuso;
endurecimento, hematoma, necrose do tecido (complicao tardia);
sinais de infeco: presena de febre, calafrio e dor (suspender a infuso);
cefaleia e ansiedade.

Sistmicas
Os sinais de sobrecarga cardaca (taquicardia, turgncia jugular, hipertenso arterial,
tosse, dispneia) so indicativos para a suspenso do uso(5).

Recomendaes
Fazer rodzio do stio de puno respeitando-se a distncia mnima de 5 cm do local
da puno anterior. Atentar para condies clnicas do paciente, caractersticas ambientais e do dispositivo(6, 10).
Depois da administrao de medicamentos, injetar 1 ml de SF a 0,9% para garantir
que todo o contedo do dispositivo seja introduzido no stio de puno(21).
Se for observado edema local persistente, recomenda-se diminuir o gotejamento ou
suspender a infuso(10).
192

Figura 5 Passo a passo: A: materiais para antissepsia da pele; B: materiais para a puno subcutnea;
C: aspirao do SF 0,9%; D: preenchimento do circuito com o SF 0,9%; E: antissepsia da pele;
F: prega subcutnea; G: puno subcutnea; H: aspirao para garantir a ausncia de comprometimento de vasos sanguneos; I: fixao com filme transparente
SF: soro fisiolgico.
Fonte: Arquivos da autora.
193

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Referncias
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194

Procedimentos sustentadores de vida em


Cuidados Paliativos: uma questo tcnica e
biotica
Cristhiane da Silva Pinto
Os Cuidados Paliativos podem ser definidos, segundo a World Health Organization
(WHO), como assistncia multiprofissional, ativa e integral aos pacientes cuja doena no
responde mais ao tratamento curativo, com o objetivo principal de garantir ao doente
e a seus familiares melhor qualidade de vida. Nesse contexto, devemos avaliar em que
momento esses procedimentos invasivos e agressivos se encaixam, ou melhor, se eles
realmente tm alguma utilidade quando falamos em Cuidados Paliativos ou se podemos
consider-los futilidade teraputica.
Com a evoluo tcnico-cientfica atingida nos ltimos 50 anos, a expectativa de
vida praticamente dobrou, modificando todo o panorama; as pessoas deixaram de morrer
por doenas infectocontagiosas e passaram a ser vitimadas por doenas crnico-degenerativas. Nesse momento comearam a surgir questes no somente relacionadas com a
cura das doenas, mas tambm com o controle e, principalmente, a qualidade de vida dos
pacientes com doenas crnicas(21).
Quanto mais a medicina evoluiu em suas tcnicas, com o surgimento de novos tratamentos e aparelhos para a manuteno da vida orgnica, mais nos deparamos com
questes ticas relacionadas com aqueles que, mesmo com todas as tcnicas disponveis,
no podero obter a cura ou mesmo um prolongamento de vida com qualidade(21).
O profissional que comea seu trabalho na seara dos Cuidados Paliativos depara-se
inicialmente com uma importante mudana no foco da ateno. Ele, que foi inicialmente
treinado para lidar com o conceito de sade, passa a trabalhar com o conceito de doena em progresso, e a to perseguida cura comea a dar lugar busca pela qualidade de
vida. Mas o que qualidade de vida? um conceito pessoal e intransfervel e ningum
tem condies de definir o que realmente melhor para o outro. Nesse sentido o Cuidado
Paliativo se cruza com um dos princpios da biotica que ser descrito posteriormente:
autonomia(21).
A seguir, encontra-se analogia dos conceitos utilizados em Cuidados Paliativos pela
tica da dos princpios biotica.

Princpio da beneficncia
A moralidade requer no apenas que tratemos as pessoas como autnomas e que nos
abstenhamos de prejudic-las, mas tambm que contribuamos para o seu bem-estar. O
princpio da beneficncia uma obrigao moral de agir em benefcio de outros(1).
Quando falamos em agir em benefcio de outros em Cuidados Paliativos, estamos nos
referindo principalmente a dois pontos cruciais: controle de sintomas e qualidade de vida.
195

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

A doena em progresso capaz de infligir extremo sofrimento queles que dela padecem. Por isso precisamos conhecer profundamente a histria natural da doena, para que
possamos antecipar as complicaes que dela surgiro e, com isso, controlar os sintomas
da doena incurvel. Procuramos manter a maior qualidade de vida possvel em cada caso,
sempre respeitando os desejos do paciente.

Princpio da no-maleficncia
Tal princpio determina a obrigao de no infligir dano intencionalmente. Na tica
mdica, ele est intimamente ligado com a mxima primum non nocere: acima de tudo
(ou, antes de tudo), no causar dano(1).
Dentro dos Cuidados Paliativos, a prtica da distansia (prolongamento da morte com
sofrimento) evitada na medida em que procedimentos invasivos e agressivos, que no
traro benefcio aos pacientes, no so institudos.

Princpio da autonomia
Autonomia, derivada do grego autos (prprio) e nomos (regra, governo ou lei), era
inicialmente utilizada como referncia autogesto das cidades-estados independentes
gregas. Posteriormente, passou a referir-se ao indivduo com direitos de liberdade, privacidade, escolha individual, liberdade da vontade e pertencimento a si mesmo(1).
Em Cuidados Paliativos a preservao da autonomia dos pacientes considerada um
dos princpios mais importantes no processo de tomada de deciso, pois evita os abusos
potenciais de um julgamento unilateral(22).
nesse momento que se resgata a relao mdico-paciente, perdida ao longo do
avanar tcnico-cientfico. Como lidamos com qualidade de vida, subjetiva e individual,
imprescindvel ouvir o outro, com todas as suas dvidas e experincias. No momento em
que trabalhamos com o desejo do paciente e no com a vontade do mdico, abandonamos
o antiquado paternalismo mdico.
nessa perspectiva que se insere o cuidado no fim da vida: algo que pensado e
realizado, em cada caso concreto e de forma compartilhada, entre seres autnomos que
se respeitam e constroem um processo de morte, no qual os profissionais, por meio de
conhecimento tcnico, podem contribuir para que esse caminho final seja vivido dignamente com o mnimo de sofrimento para o doente e seus cuidadores(20).

Princpio da justia
Nos tratamentos mdicos a probabilidade de sucesso critrio relevante, pois um
recurso mdico finito s deve ser distribudo entre os pacientes que tenham chance
razovel de se beneficiar. Ignorar esse fator injusto, pois resulta em desperdcio de
recursos(1).
A futilidade teraputica difcil de ser definida e aceita em muitos casos, pois o
profissional da rea de sade, principalmente os mdicos, treinado para sempre fazer
todo possvel para salvar a vida do indivduo. Isso ocorre porque aprendemos, desde tenra
idade, que a vida sagrada (princpio da sacralidade da vida). Porm, quando trabalhamos
com pacientes com doena avanada e em progresso, percebemos que a obstinao te196

raputica no tem lugar em Cuidados Paliativos. O que queremos que nossos pacientes
tenham uma morte digna e sem sofrimento.
A razo de ser da obstinao teraputica tem sido atribuda, por muitos, medicina
defensiva, prtica que, infelizmente, tem se alastrado cada vez mais. Entende-se como
uma deciso ou ao clnica do mdico, motivada total ou parcialmente, com a inteno
de se proteger de uma possvel acusao de m prtica mdica(16).
Para que no sejamos obstinados e ao mesmo tempo possamos estar livres do medo
de alguma acusao, precisamos sempre estar muito bem embasados tecnicamente.
Em Cuidados Paliativos a populao de pacientes muito heterognea. Temos pacientes com doena avanada e que se mantm com bom karnofsky performance status
(KPS) e temos aqueles que, como preferimos classificar em nosso manual, encontram-se
em fase final da vida. Para que no deixemos de tratar aqueles que se beneficiariam com
determinado procedimento ou exame mais complexo para controle de sintomas e nem
sejamos agressivos com aqueles que no obtero benefcio, devemos estudar minuciosamente cada caso, utilizando adequadamente os ndices de prognstico. Sabemos que alguns ndices se encontram bem documentados na literatura mdica e podem ajudar-nos
a nortear e definir nossas condutas. Outros ainda esto sendo definidos adequadamente
por meio de vrios estudos. O KPS, a sndrome de anorexia e caquexia, a presena de dispneia e os fatores metablicos, como hipercalcemia, hiponatramia, leucocitose, linfopenia,
servem como guia para os profissionais e podem ser mensuradas por meio de escalas. No
Brasil, o Palliative Prognostic Score (PaP score) j se encontra validado e pode ser considerado uma das melhores ferramentas atuais para a avaliao prognstica(4, 10, 12, 13).
Quando falamos de futilidade teraputica em Cuidados Paliativos, devemos lembrar
de algumas questes importantes:
o tratamento para a cura da doena foi finalizado por ser considerado ftil, ou seja, tais
pacientes j se encontram com suas possibilidades teraputicas limitadas;
os ndices de prognstico servem para nortear nossa conduta, mas so apenas um complemento ao estudo individual.
Vrias dvidas surgem nos profissionais da rea quando comeamos a avaliar determinada ao como ftil, portanto algumas questes necessitam de esclarecimento:
quais as implicaes em se suspender um tratamento considerado ftil? importante saber que os profissionais no so obrigados a instituir tratamentos que considerem
ineficazes. Porm, no devemos apenas dizer no, mas dialogar com paciente (quando
suas condies clnicas permitirem) e familiares, proporcionando ferramentas para compreender e decidir. Os mdicos devem sempre estar convencidos de que o cuidado nunca
ftil e precisam estar aptos, portanto, a distinguir entre um tratamento agressivo e o que
proporciona conforto. Nesse contexto, importante que a famlia esteja ciente de tudo o
que acontece com o paciente(11);
o que importante para que e a famlia no insista na futilidade teraputica? Os familiares precisam sentir-se includos no processo decisrio, saber a importncia de se evitar
o prolongamento da morte, receber explicaes claras sobre o papel familiar, ajudar para
chegar a um consenso e uma informao de qualidade, em boa quantidade e no momento
adequado(8);
como saber quando um tratamento ftil em Cuidados Paliativos? Para nortear nossa
conduta, devemos sempre responder as seguintes perguntas:
- qual o prognstico do paciente?
197

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

- que benefcio trar tal medida ao paciente? (beneficncia);


- que danos tal medida poder acarretar? (no-maleficncia);
- qual a opinio do paciente e da famlia a respeito? (autonomia);
- que implicaes tal conduta trar aos outros pacientes? (justia).
Com esses parmetros teremos mais condies de definir a conduta a ser tomada.
Acreditamos que os procedimentos que mais ocasionam dvidas no so quimioterapia, radioterapia ou cirurgias, pois, quando conhecemos bem a evoluo das doenas,
nossas dvidas so mais facilmente sanadas. A seguir, sero abordados separadamente os
procedimentos que mais angustiam os profissionais.

Ressuscitao cardiopulmonar
A escolha pela ordem de no ressuscitar (ONR) ainda pouco discutida com os pacientes em nosso pas. Nos EUA, mediante as informaes passadas a respeito do prognstico,
pela equipe assistente na figura do mdico, o paciente escolhe se quer ou no ser submetido a manobras de ressuscitao. No Brasil essas questes esto apenas engatinhando,
por meio da biotica e do conceito de autonomia. Entretanto, nossa prtica mdica, ainda
muito paternalista, propicia imensa dificuldade em aceitar a ideia de no ressuscitar.
Para nossos pacientes, optar pela ONR significa escolher morrer. A aceitao da morte
no ocorre no mesmo momento nem da mesma forma para os indivduos. Muitas vezes
paciente/famlia veem na ressuscitao pulmonar (RCP) uma ltima chance para continuar vivendo. O ideal que a deciso seja tomada em conjunto: paciente, famlia e equipe,
que tem como papel principal o fornecimento do conhecimento tcnico que ir auxiliar
na tomada de deciso. Precisamos esclarecer aos envolvidos que, aps as manobras de
RCP, no surgiro alternativas milagrosas para o controle da doena, e as perspectivas de
prognstico no se alteraro(2, 24). Optar pela ONR no sinnimo de eutansia ou suicdio
assistido, mas uma opo consciente pela melhor conduta, com a inteno de viver da
melhor forma possvel, no sendo realizadas manobras invasivas e agressivas para manuteno de funes e sinais vitais que no traduzem uma vida com mnima qualidade
quando chegar o fim.
Alguns servios de Cuidados Paliativos j possuem bem embasadas e documentadas
suas polticas de no-ressuscitao, esclarecendo ao paciente no momento de seu ingresso no servio e implicando a aceitao prvia desse conceito para o seu acompanhamento. No Brasil, essa ainda uma questo que, embora bem organizada nos preceitos dos
Cuidados Paliativos e da biotica, gera controvrsia do ponto de vista jurdico ou mesmo
junto aos conselhos profissionais (Conselho Regional de Medicina [CRM] ou Conselho
Federal de Medicina [CFM]).

Ventilao mecnica
A ventilao mecnica, em nosso contexto, pode ser dividida em duas esferas: quando
no implementamos a ao, ou seja, no intubamos o paciente, e quando retiramos a
ao, ou seja, extubamos o paciente que se encontrava previamente no respirador. Em
nosso pas, a questo da extubao sequer aparece nas discusses, pois est intimamente
ligada s interpretaes duvidosas sobre eutansia. Nos Estados Unidos, essa prtica,
embora no seja to frequente, aparece bem documentada e bastante diferenciada da
198

eutansia(19). Neste estudo ser abordada apenas a questo da no-intubao.


Sabemos que grande parte de nossos pacientes apresentar dispneia em seus momentos finais, seja por doena primria, secundria ou mesmo pela fadiga intensa. Nesses
casos, colocar o paciente em prtese ventilatria no s implica futilidade teraputica,
pois sabemos da no-reversibilidade do quadro com o uso do procedimento, como pode
implicar distansia, pois estaremos prolongando o sofrimento dele. Nesses casos, possumos um grande arsenal teraputico para o controle da dispneia e, caso nada gere o resultado esperado, podemos lanar mo da sedao paliativa, cuja tarefa controlar sintomas
refratrios, que no podem ser controlados de outra forma. uma ao restrita, com
indicaes especficas e que deve ser ministrada por profissional habilitado tecnicamente,
porm j se apresenta amplamente conhecida no cenrio dos Cuidados Paliativos mundial
e muito bem documentada na literatura cientfica(3, 14, 17, 18, 25). Com isso, teremos a certeza
do no-sofrimento do paciente e de seus familiares (que devero estar esclarecidos quanto ao procedimento) e a segurana da no-obstinao teraputica ou distansia.

Hidratao artificial
A hidratao artificial tem sido um desafio constante na prtica dos Cuidados Paliativos at mesmo para os mdicos, pois a ideia de que podemos estar sendo negligentes com
a sua retirada ainda paira no ar. Sabemos, porm, que pacientes na fase final da vida no
se beneficiaro da hidratao artificial e muitas vezes podem ser prejudicados por ela.
O fornecimento de fluidos pode aumentar a secreo broncopulmonar (gerando esforo respiratrio e at mesmo dispneia), a quantidade de lquidos cavitrios (como derrame
pleural e ascite), o grau de edema perifrico (em geral pacientes nesse momento apresentam hipoalbuminemia intensa), o aumento de secreo gstrica (podendo ocasionar
episdios emticos), de diurese (que piora o desconforto do paciente mobilizao) e, por
fim, a sobrecarga circulatria(2, 5).
A maior queixa nesses pacientes a xerostomia (boca seca), mais relacionada com o
uso de medicaes do que com a prpria desidratao. Tal queixa mais bem combatida
com a atuao da equipe de enfermagem e os cuidados locais com a cavidade oral do que
com hidratao artificial.
Alguns pacientes podem evoluir com delirium e, nesses casos, temos de excluir as
causas mais comuns: hipoxemia, febre, medicaes e, por fim, desidratao.

Nutrio artificial
A suspenso ou no-introduo da dieta em nossos pacientes uma questo bastante
angustiante, principalmente para os familiares, pois a questo da alimentao est intimamente ligada ao cuidado para eles.
No h estudos randomizados sobre alimentao artificial em pacientes com neoplasia avanada, porm estudos observacionais evidenciam que no h melhoria na qualidade de vida dos doentes em fase final quando recebem alimentao por sonda enteral(2).
A nutrio parenteral total (NPT) tambm no demonstra benefcio na sobrevida nem
mesmo resposta ou tolerncia maior quimioterapia (paliativa). Entretanto, esses pacientes apresentam risco de febre e infeco quatro vezes maior (2).
H muitas complicaes no suporte nutricional, seja enteral ou parenteral. O cate199

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

ter venoso central associado a complicaes como pneumotrax, hidrotrax, sepsis e


trombose venosa. O cateter enteral pode causar epistaxe, necrose da asa do nariz, broncoaspirao, obstruo de vias areas, sinusite, nusea, vmito e diarreia (dependendo da
quantidade, qualidade e velocidade de infuso da dieta)(15).
Em seus ltimos dias de vida, o metabolismo encontra-se alterado e o gasto de energia dispensado para a digesto, mesmo de pequena quantidade de alimento, torna-se
muito oneroso para os pacientes.
No estado de jejum, o glicognio quebrado para a produo de glicose, essencial
para o metabolismo cerebral, enquanto tecidos perifricos so capazes de utilizar cidos
graxos como combustvel. Quando o glicognio se esgota, aminocidos musculares podem ser utilizados para produzir glicose, por meio da neoglicognese heptica. O jejum
por tempo prolongado, mais de uma semana, torna o crebro capaz de utilizar cetonas
como fonte de energia. A cetonemia marcadamente suprime neoglicognese, preservando, assim, o msculo esqueltico. Ela tambm provoca estado de euforia, proporciona alvio da dor, provavelmente por meio da liberao de substncias endgenas opioides-like
e, principalmente, marcadamente importante para suprimir a fome. Se for revertida,
mesmo que por alguns momentos, com at 400 calorias por dia, a dor aumenta e a fome
volta. Portanto, h uma forte razo fisiolgica para no tentarmos reverter a cetonemia
do paciente em seus ltimos dias, salvo se houver algum processo reversvel em jogo(2).

Concluso
No possumos ainda diretrizes nacionais que respaldem nossa prtica, nossos dados so precrios e a prtica, pouco difundida. Baseamo-nos sempre em estatsticas estrangeiras, embora tenhamos grande nmero de pacientes atendidos diariamente. Fazse necessrio construir rotinas consistentes e direcionadas ao nosso perfil de pacientes,
principalmente no que diz respeito ao perfil socioeconmico, pois no aspecto clnico no
diferem dos demais.
Este artigo teve como objetivo trazer a questo dos procedimentos sustentadores
de vida em Cuidados Paliativos, tema que de suma importncia no momento em que
comeamos a ganhar um espao cada vez maior no meio mdico atual. No se tem aqui
a pretenso de esgotar o assunto, mas iniciar uma discusso longa e produtiva para que
as aes sejam cada vez mais uniformes e benficas para os pacientes.

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201

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Sedao paliativa
Clia Maria Kira

Introduo
muito bem documentado pela literatura que pacientes numa fase avanada
de doena (oncolgica ou no) apresentam vrios sintomas causadores de intenso
sofrimento, que podem ser fsicos (como dor, dispneia, constipao), psicoemocionais (como agonia ou delirium) ou espirituais (desesperana). Se no adequadamente
tratados, esses sintomas geram mais angstia e sofrimento ao paciente e aos seus
familiares e, quando h refratariedade no seu controle, a sedao paliativa uma
opo de tratamento.
Dados da literatura mundial mostram que a prevalncia de sedao paliativa varia entre 16% e 52%. No estudo de Ventafridda et al.(30) a sedao para controle de sintomas em
pacientes domiciliares ocorreu em 52%; Fainsinger et al.(9), no Canad, em uma unidade
de Cuidados Paliativos, encontraram prevalncia de 16% de sedao. Em hospices, Morita
et al.(17), no Japo, descreveram 48% de sedao, enquanto Fainsinger(11), na frica do
Sul, encontrou uma taxa de 30% e Chiu et al.(6), em Taiwan, relataram 20% de pacientes
sedados. No Brasil, na enfermaria de Cuidados Paliativos do Hospital do Servidor Pblico
Estadual de So Paulo (HSPE/SP), Ferreira(14) encontrou prevalncia de sedao paliativa
de 36,7%.
A variao entre os percentuais de prevalncia de sedao paliativa nos diversos estudos devida diferena entre as populaes estudadas (sintomas refratrios, tipo de
doena, aspectos socioculturais e religiosos, tipo de ambiente).
Atualmente a sedao paliativa ainda confundida com eutansia mascarada e
suicdio assistido por alguns profissionais da rea da sade, bem como por pacientes e
familiares, por acreditarem que tal procedimento apresse a morte do paciente. Normalmente a sobrevida aps o incio da sedao paliativa muito pequena, variando de horas
a poucos dias(10, 12, 21, 29). Vrios trabalhos mostram que no h diferenas significativas na
sobrevida entre os pacientes que receberam sedao paliativa e os que no necessitaram
de sedao em unidades de Cuidados Paliativos(19, 21). Segundo Stone(27), a necessidade de
sedao paliativa sugere mais um indicador de uma morte iminente que a causa de uma
morte prematura.
Tambm no existe padronizao do procedimento. Os motivos pelos quais se indica a sedao paliativa, o momento mais adequado para sua introduo, as medicaes
escolhidas, a dose das drogas, a via de administrao e a durao da sedao so muito
variveis entre os servios de sade. Sedao paliativa se faz com drogas sedativas,
e no com drogas analgsicas ou coquetel de drogas aleatrias. No se deve usar a
meperidina (Dolantina), pelos seus vrios efeitos colaterais e seu baixo poder analgsico,
assim como no se usam soros M1, M2 etc.
Pretende-se neste captulo orientar o profissional da sade quanto melhor indicao
e ao uso da sedao paliativa, caso esse procedimento seja uma opo de tratamento para
o seu paciente.
202

Conceitos
Sedao paliativa a administrao deliberada de frmacos em doses e combinaes
necessrias para reduzir o nvel de conscincia, com o consentimento do paciente ou
de seu responsvel, e possui o objetivo de aliviar adequadamente um ou mais sintomas
refratrios em pacientes com doena avanada terminal(2, 18,26).
Sedao terminal foi o primeiro termo utilizado para nomear a sedao paliativa,
porm tem sido abandonado nos ltimos anos devido falta de clareza da palavra terminal, que pode estar associada ao paciente ou ao objetivo da sedao (terminar a
vida)(18).
Considera-se sintoma refratrio tudo o que no pode ser adequadamente controlado,
apesar de repetidas e intensas tentativas de tratamento tolervel, que no comprometa o
nvel de conscincia. Os critrios diagnsticos para designar sintoma refratrio incluem,
a despeito de outras possveis intervenes (invasivas e no-invasivas) no controle desses
sintomas:
incapacidade de promover alvio adequado;
associao s excessivas e intolerveis morbidades aguda e crnica.
improvvel obteno de alvio em curto prazo(5, 15).
Sugere-se que a determinao da refratariedade do sintoma deva ser, sempre que
possvel, um consenso entre os membros da equipe que cuida (o maior nmero possvel
de membros) e/ou deve haver uma consultoria com outros especialistas.
Um exemplo prtico de sintoma refratrio o paciente com intensa dispneia provocando
sofrimento e ansiedade para si prprio e seus familiares. A despeito de todas as tentativas
de tratamento, se a dispneia e o estresse persistirem depois de um tempo razovel, deve-se
comear a aceitar a refratariedade do sintoma e prescrever uma sedao. O objetivo nesse
momento diminuir o estresse mental do paciente causado pela sensao de sufocamento e
ansiedade gerada pela perda de controle da situao ora vivenciada.
No se deve confundir sintoma refratrio com sintoma difcil(5, 15), o qual conceituado como o sintoma que para ser adequadamente controlado precisa de interveno
teraputica intensiva, alm das medidas habituais, tanto farmacolgicas quanto instrumentais e psicolgicas(22). Muitos sintomas considerados refratrios por mdicos generalistas, como, por exemplo, delirium induzido por medicamentos ou quadro delirante
por outras causas (desidratao, distrbios eletrolticos, infeco no-aparente), podem
ser controlados adequadamente por mdicos com treinamento e habilidades adequados
ou especialista na rea. Stoutz e Bruera(28) demonstraram que o rodzio de opioides reduziu a necessidade de sedao para controle dos sintomas induzidos pela sua toxicidade
(mioclonia, alucinaes, delrio, nuseas, vmitos e dor persistente). De 80 pacientes que
alternaram opioides nesse estudo, 73% se beneficiaram com a conduta.

Consideraes ticas em sedao paliativa


A grande controvrsia tica da sedao paliativa ocorre porque as pessoas leigas,
assim como os profissionais da rea da sade, desconhecem os princpios dos Cuidados
Paliativos e associam erroneamente este procedimento eutansia(8, 20).
As principais distines entre sedao paliativa e eutansia(23, 26) so apresentadas no
Quadro 1.
203

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Quadro 1 Distino entre sedao paliativa e eutansia


Sedao paliativa

Eutansia

Inteno

Aliviar sintoma refratrio

Provocar a morte para


cessar o sofrimento

Processo: drogas e doses

Drogas sedativas ajustadas


resposta do paciente

Drogas letais que garantam


uma morte rpida

Objetivo

Alvio do sofrimento

Morte rpida

Apesar de a palavra sintoma geralmente denotar doena fsica (por exemplo, dor e
dispneia), Cherny e Portenoy(5) reconhecem o sofrimento psicoexistencial como um sintoma. Entretanto a sedao paliativa nesse tipo de sofrimento tica e moralmente problemtica para a maioria dos mdicos, pois pacientes em sofrimento existencial podem estar
acordados, alertas, lcidos e sem sintoma fsico associado. Morita(19), em 2004, descreveu
os efeitos benficos da sedao paliativa para o alvio de sofrimento psicoexistencial,
administrada em 90 casos (prevalncia de 1%). Os principais sintomas de sofrimento em
seu estudo foram desesperana, dependncia e inabilidade para o autocuidado, medo,
ansiedade e pnico da morte, desejo de controlar o momento da morte, isolamento e
ausncia de suporte social.
Brando(1) levanta a questo da necessidade de reflexo do mdico diante da situao
de incurabilidade e morte prxima. Antes de sedar o paciente, dever-se-iam sedar os
prprios sintomas e sentimentos de angstia, ansiedade, frustrao, impotncia, onipotncia, falta de informao e medo da prpria morte.
A sedao paliativa tem dois efeitos: o desejado reduz os sofrimentos fsico e psicolgico e o indesejado pode diminuir o tempo de vida do paciente. O princpio do duplo
efeito(16, 22) torna a sedao paliativa moralmente aceita, uma vez que a inteno (alvio
do sofrimento) tem mais importncia que a consequncia (diminuio do tempo de vida,
privao da conscincia) no julgamento tico desse procedimento. Em outras palavras, o
princpio da beneficncia tem precedncia sobre o da no-maleficncia.

Classificao
Porta(22) sugere uma classificao didtica quanto sedao paliativa, com base em
objetivo, temporalidade e intensidade, como pode ser visto no Quadro 2.
A sedao paliativa nem sempre administrada de forma primria, contnua e profunda. A administrao de uma droga sedativa no necessariamente significa supresso
permanente do nvel de conscincia. E necessrio lembrar que o objetivo final dessa
sedao aliviar o estresse e promover conforto. O nvel de sedao deve ser titulado em
funo de cada paciente e do alvio de seu sintoma ou estresse (sedao proporcionada).

Indicaes de sedao paliativa


Os sintomas refratrios mais comuns relatados na literatura so delrio agitado, dispneia e dor. Qualquer outro sintoma, se diagnosticado como refratrio, pode e deve ser
204

Quadro 2 Classificao da sedao paliativa

Objetivo

Sedao primria: a finalidade da interveno teraputica a


diminuio do nvel de conscincia
Sedao secundria: o rebaixamento do nvel de conscincia
consequncia do efeito farmacolgico da medicao usada
para controlar um sintoma especfico, como ocorre, por exemplo,
nos tratamentos da dor (uso de opioides) e do delrio (uso de
neurolpticos)

Temporalidade

Sedao intermitente: aquela que permite perodos de alerta do


paciente
Sedao contnua: a diminuio do nvel de conscincia ocorre de
forma permanente

Intensidade

Sedao superficial: mantm um nvel de conscincia no qual o


paciente ainda pode se comunicar (verbalmente ou no)
Sedao profunda: a que mantm o paciente em estado de
inconscincia

sedado paliativamente: nusea e vmitos, hemorragia macia, convulso, mioclonia, insnia, prurido, angstia, medo, pnico, ansiedade, terror(7, 10-12, 21, 27).
As circunstncias que envolvem a prescrio de uma sedao paliativa so geralmente cercadas de emoes (dor total, sofrimento, angstia), o que pode dificultar uma
abordagem correta com a famlia sobre procedimento e clareza de decises. Em Cuidados
Paliativos podemos ter trs situaes clnicas distintas (s vezes, superpostas): doena
avanada terminal com sintomas refratrios, quadro agudo ameaador da vida em tempo
curto e morte iminente com sofrimento intenso. O tipo da sedao, a droga escolhida, a
dose, a via e a taxa de administrao dos sedativos vo variar conforme a necessidade
clnica de cada paciente. Alguns necessitaro de sedao em momentos particulares, especficos do dia ou da noite, enquanto outros necessitaro de sedao mais contnua.
Porta(23) faz-nos refletir sobre os aspectos clnicos da sedao paliativa, como proceder nessas situaes e acerca da importncia de esclarecer e obter o consentimento para
o procedimento. No caso de sintomas refratrios, a equipe de sade deve ser capaz de
explicar ao paciente e aos seus familiares, de maneira compreensvel, razovel e sensvel,
o que est acontecendo, da necessidade de uma mudana de estratgia de tratamento
e tentar obter o consentimento. Quando o paciente est consciente e lcido, deve-se
respeitar sua autonomia; quando no mais autnomo, recomenda-se tentar saber sobre
seus desejos e valores prvios e obter consentimento da famlia. Quando ele no possui
famlia ou essa se sente incapaz de tomar tal deciso, a equipe de sade deve agir de
acordo com o interesse do paciente e assegurar-lhe seu bem-estar. Todas as decises
devem sempre ser registradas no pronturio mdico, bem como suas justificativas.
Pacientes com quadros agudos ou inesperados evoluindo para uma situao
ameaadora da vida, como hemorragia macia ou tromboembolismo pulmonar macio,
necessitaro ser sedados mais rapidamente. Nessa situao o tempo curto e mais
difcil conseguir o consentimento, porm deve-se tentar obt-lo. Em geral, os familiares
aceitam a deciso mdica recomendada. Felizmente esses quadros agudos no so frequentes e muitas vezes o paciente falece antes de receber a sedao.
205

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

A terceira situao clnica, a da morte iminente, pode ser percebida por qualquer
membro da equipe de sade, pelo prprio paciente e at mesmo por familiares. O paciente j apresenta sinais de diminuio da atividade como um todo, alm de dificuldade respiratria e agitao. A inteno nesse caso, quando h sofrimento intenso
associado, propiciar uma morte mais tranquila e digna. A famlia tambm deve estar
envolvida no processo decisrio da sedao paliativa, seja ela superficial ou profunda.
Lembramos que, na maioria das vezes, a morte ocorre sem a necessidade de sedar
o paciente.
No Quadro 3 sugere-se uma lista de situaes em que a sedao paliativa uma
opo teraputica.
Antes de iniciar uma sedao paliativa, vrias questes devem ser respondidas para
garantir que essa seja a opo mais adequada(3), as quais esto listadas no Quadro 4 .

Quadro 3 Indicaes de sedao paliativa


Sintomas refratrios:
delrio agitado, agitao terminal ou inquietude refratria a neurolpticos
dor refratria a opioides e analgsicos adjuvantes
vmitos refratrios agressiva teraputica antiemtica
dispneia refratria a oxignio, broncodilatadores e opioides
sofrimento psicolgico ou existencial refratrio interveno apropriada
(antidepressivos, suporte religioso e espiritual)
Quadro agudo ameaador da vida em tempo curto
Morte iminente (horas a dias) com sofrimento intenso leia o texto com cuidado

Quadro 4 Questes a serem respondidas antes da indicao da sedao


paliativa(3)
Todos os esforos foram feitos para identificar e tratar as causas reversveis
geradoras do sofrimento?
Interconsultas foram realizadas com equipe em Cuidados Paliativos e/ou com outros
especialistas?
Todas as abordagens no-farmacolgicas j foram aplicadas, como, por exemplo,
tcnicas de relaxamento e distrao para ansiedade e dispneia?
Todos os outros tratamentos farmacolgicos foram aplicados, como, por exemplo,
titulao adequada de opioides no caso de dispneia ou dosagem adequada de
neurolpticos para o delrio agitado?
Sedao intermitente foi considerada nos casos de delirium potencialmente
reversveis ou nos casos de sofrimento psicoexistencial extremo?
Os objetivos da sedao foram explicados e discutidos com o paciente e seus
familiares?
A sedao foi consensual (paciente, famlia e equipe)?
206

Um algoritmo para tomada de deciso na indicao de sedao paliativa(25) sugerido


na Figura 1.

Sintomas refratrios
Sofrimento insuportvel
Prognstico limitado
Sem outras opes de tratamento sem
comprometer o nvel de conscincia

Dvidas?

Consulta com especialista

SIM
Dvidas?

Competncia do paciente

NO

Consulta com especialista

SIM

1o) Vontades
antecipadas,
diretrizes prvias
2o) Valores e desejos
prvios
(histria clnica)
3o) Famlia, agregados

Desejo explcito do paciente

Valorizar o desejo
da famlia

SIM
Consentimento informado
(verbal ou escrito)

SIM
INDICAR SEDAO PALIATIVA

Compartilhar
a deciso com a
equipe
Registrar no
pronturio

Figura 1 Algoritmo para indicao de sedao paliativa. Traduzido e adaptado de Sedacin


Paliativa(25)

Medicaes utilizadas em sedao paliativa


Na literatura, os principais sedativos utilizados so:
benzodiazepnicos midazolam, diazepam, lorazepam;
neurolpticos levomepromazina, clorpromazina, haloperidol;
barbitricos fenobarbital;
anestsicos propofol, ketamina.
207

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

O midazolam o sedativo mais frequentemente referido na literatura para induo de sedao paliativa e, entre os benzodiazepnicos, o mais utilizado. facilmente
titulvel, com rpido incio de ao (2 minutos aps administrao intravenosa [IV])
e curta durao (1,5 a 2,5 horas). Pode ser administrado por via subcutnea (SC)
em bolus, em infuses contnuas IV e SC, no se precipitando se usado no mesmo
soro com a morfina. A dose mxima recomendada de 120-160 mg/dia, pois acima
desse nvel no ocorre mais inibio dos receptores do cido gama-aminobutrico
(GABA), havendo ento necessidade de associar outra droga. O uso concomitante
com algumas medicaes (carbamazepina, fenitona, rifampicina) pode resultar em
rpida diminuio da ao do midazolam em um curto perodo de tempo. Entretanto, a associao a outras drogas inibidoras do P-450 3A4 (cetoconazol, itraconazol,
fluconazol, eritromicina, azitromicina, diltiazem, verapamil, saquinavir, cimetidina,
ranitidina) pode levar a sedao profunda, mesmo com uma dose relativamente
baixa do midazolam.
Uma sugesto prtica de preparao do midazolam no soro apresentada no Quadro 5.
Quadro 5 Sugesto de soro com midazolam
10 ml (50 mg)
Midazolam
240 ml
SG ou SF
Para uma concentrao de midazolam: 0,2 mg/ml
SG: soro glicosado; SF: soro fisiolgico.

A levomepromazina a droga neurolptica mais citada na literatura, porm a clorpromazina mais utilizada no Brasil, em funo de ser disponvel aqui sua aplicao
IV e SC.
Ferreira(14) recomenda que a sedao paliativa da dispneia refratria seja iniciada com
a associao de midazolam e morfina. A morfina um opioide forte com ao primariamente analgsica e no-sedativa. Apesar de no existir um stio de ao especfico na
dispneia, acredita-se em ao em receptores de opioides distribudos na rvore traqueobrnquica e no tronco cerebral (centro respiratrio), modulando percepo e ansiedade(4).
Aos pacientes que apresentarem efeito paradoxal ao midazolam ou sedao difcil sugere-se a associao de um neurolptico (clorpromazina) a um opioide e benzodiazepnico.
Para a paliao do delrio agitado refratrio, iniciar com um neurolptico (clorpromazina)
e, nos casos de efeito paradoxal a essa droga ou sedao difcil, associar o midazolam.
Para a dor refratria, manter o opioide j prescrito, associ-lo ao midazolam e, nos casos
de efeito paradoxal ao benzodiazepnico ou de sedao difcil, adicionar um neurolptico
(clorpromazina).
Por ausncia de evidncia suficiente na literatura, no h recomendaes especficas a respeito do uso de drogas sedativas, podendo-se estabelecer recomendaes gerais. No h descrio de doses mximas dos sedativos (exceto para o midazolam), uma vez que cada paciente
necessitar de uma dose distinta. Cherney e Portenoy(5) recomendam iniciar com a dose mnima
do sedativo, suficiente para paliar o sintoma, ajustando-a conforme as reavaliaes peridicas.
A via SC sempre mais cmoda e prtica, caso o paciente no tenha acesso venoso.
Uma sugesto prtica na utilizao dessas drogas foi compilada a partir de dados da
literatura(3, 14, 15, 24, 25) e est indicada no Quadro 6.
208

Quadro 6 Sugestes de drogas em sedao paliativa


Drogas

Sintomas

Dose

Observaes

Midazolam
Ampola de 3 ml,
5 mg/ml

Induo: bolo de 2,5-5 mg*


Dose mxima de
Dor, dispneia,
Iniciar infuso contnua
120-160 mg/dia
delrio agitado,
SC: 0,4-0,8 mg/h
Interao com
sofrimento
Mxima diria: 160-200 mg
outras drogas (ver
psquico
Resgate: bolus de
texto)
2,5-5 mg*

Levomepromazina
Ampola de 5 ml,
5 mg/ml (no Brasil,
disponvel em gotas
ou comprimidos)

Delrio como
sintoma
predominante

Induo: bolo de 12,5-25 mg


Iniciar infuso contnua
SC: 100 mg/dia
Resgate: bolus de 12,5 mg

Usos VO e SC
Dose mxima
diria: 300 mg

Clorpromazina
(uso mais comum no
Brasil).
Ampola de 5 ml,
5 mg/ml

Delrio como
sintoma
predominante

12,5-50 mg a cada 4-12 h,


VO/IV

Dose mxima:
25-37,5 mg/dia

Delrio

2,5-5 mg de 12/12 h, SC

Dose mxima de
5-10 mg/dia

haloperidol
Ampola de 1 ml,
5 mg/ml

Fenobarbital
Ampola de 2 ml,
100 mg/ml

Induo: bolo de 2 mg/kg,


lento
Antes de iniciar a
Iniciar infuso contnua
Dor, dispneia,
infuso, suspender
SC: 600 mg/24 h
delrio agitado,
benzodiazepnicos
Infuso contnua IV:
sofrimento
e neurolpticos.
1 mg/kg
psquico
Reduzir opioides
Induo: bolo de 100-200 mg
pela metade
seguido de 40 mg/h, SC/IV
s/n

Propofol
Ampola de 20 ml,
10 mg/ml.
Necessidade de
superviso de um
mdico anestesista
ou treinado

Antes de iniciar a
infuso, suspender
Induo: bolo de
benzodiazepnicos
1-1,5 mg/kg
Refratariedade
e neurolpticos e
Iniciar infuso contnua
a outros
reduzir opioides
IV: 2 mg/kg/h
sedativos
pela metade.
Resgate: bolo com metade
Somente uso IV e
da dose da induo
no misturar com
outras drogas

Ketamina
Ampolas de 2 ml,
50 mg/ml

Dor e
refratariedade
a outros
sedativos

5-15 mg, SC

Bloqueio de
receptores NMDA

*Dobrar dose se houve uso prvio de benzodiazepnico.


SC: subcutnea; VO: via oral; IV: intravenoso; s/n: se necessrio; NMDA: n-metil-D-aspartato.
209

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Outra sugesto de esquema de sedao paliativa o utilizado no HSPE/SP(14)


(Quadro 7).
Nos casos em que o paciente tenha indicao inicial de sedao profunda, recomenda-se o esquema do Edmonton General Hospital, apresentado no Quadro 8(12, 13).
Inicia-se com 1-4 mg/h, aumentando progressivamente at atingir o nvel de sedao
desejada.
Quadro 7 Drogas em sedao paliativa

Iniciar com

Soro

Midazolam

Clorpromazina

Haloperidol

0,6-1 mg/hora
(15-24 mg/dia)

25-37,5 mg/dia

5-10 mg/dia

SG% ou SF a 0,9%:
250 ou 500 ml
Midazolam: 5 mg
ou 7,5 mg IV ou
SC, 8/8 h

No mesmo soro do
midazolam

No mesmo soro do
midazolam

SG: soro glicosado; SF: soro fisiolgico; IV: intravenoso; SC: subcutneo.

Quadro 8 Esquema de sedao do Edmonton General Hospital


SG 5% ou SF 0,9%

100 ml IV ou SC em infuso contnua

Midazolam

100 mg

SG: soro glicosado; SF: soro fisiolgico; IV: intravenoso; SC: subcutneo.

A sedao paliativa intermitente pode ser realizada no domiclio (benzodiazepnico, neurolptico) por via oral (VO) ou SC. Nos casos de sedao contnua e profunda
a realizao recomendada em ambiente hospitalar pela necessidade da titulao das
drogas e reavaliaes clnicas frequentes. Alguns sintomas de natureza dramtica, como
hemorragia macia, dispneia e vmitos incoercveis, so mais facilmente controlados em
ambiente hospitalar.
Um algoritmo para a escolha do tratamento farmacolgico em sedao paliativa(25),
tanto para uso hospitalar quanto domiciliar, com base no sintoma predominante, est
demonstrado na Figura 2.
Uma vez prescrita a sedao paliativa, algumas aes devem ser efetivadas(3, 14) e esto compiladas no Quadro 9. No Quadro 10 encontra-se a escala de Ramsay.
Para finalizar, alguns lembretes importantes sobre sedao paliativa(13, 14) esto no
Quadro 11.
210

Indicada sedao

Que sintoma predomina?


Dor
Dispneia
Hemorragia
Ansiedade
Pnico
Outros

Domiclio (SC)
1a opo: midazolam,
clorpromazina
2a opo: fenobarbital

Delrio

1a opo:
levomepromazina,
clorpromazina

Hospital
IV: midazolam,
levomepromazina,
clorpromazina, propofol,
fenobarbital
SC: midazolam,
clorpromazina,
fenobarbital

2a opo

Domiclio
SC: midazolam,
fenobarbital

Hospital
IV: midazolam,
propofol,
fenobarbital
SC: midazolam,
fenobarbital

SC: via subcutnea; IV: via intravenosa.


Figura 2 Algoritmo para a escolha do tratamento farmacolgico em Sedao Paliativa. Traduzido e
adaptado de Sedacin Paliativa(25)

Quadro 9 Aes aps o incio da sedao paliativa


Reavaliao sintomtica quanto ao tipo e dose da medicao escolhida
(individualizada), com monitorizao contnua e regular do processo para ajuste da
sedao
Titulao da dose sedativa utilizando a escala de avaliao de Ramsay
Manter as medidas de higiene e conforto
Manter as medicaes para controle de dor (opioides)
Suspender medicaes no-essenciais (vitaminas, hormnios tireoidianos etc.) ou
tratamentos mdicos ineficazes para o bem-estar do paciente
Atentar para reteno urinria e impactao fecal (fecaloma), que geram grande
desconforto nos pacientes sedados
Orientar os familiares que a sedao paliativa no o mesmo que eutansia e no
apressa a morte
Orientar os familiares quanto aos sinais do processo da morte: ronco da morte
(sororoca), cianose de extremidades, mudana da cor da pele, hipotenso e
diminuio da diurese
Fornecer suportes psicolgico e espiritual famlia
Proporcionar presena da equipe que cuida, compreenso, privacidade e
disponibilidade
211

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Quadro 10 Escala de Ramsay


Nvel I: agitado, angustiado
Nvel II: tranquilo, orientado e colaborativo
Nvel III: resposta a estmulos verbais
Nvel IV: resposta rpida a estmulos dolorosos
Nvel V: resposta lenta a estmulos dolorosos
Nvel VI: sem resposta
Quadro 11 Lembretes importantes sobre sedao paliativa
Cada paciente deve receber o sedativo e a dose adequados para paliar o seu sintoma
refratrio especfico
Visar primariamente sedar o sintoma refratrio, e no o paciente
No usar dolantina
Sempre que possvel, iniciar com a menor dose do sedativo (sedao leve)
Os opioides so drogas primariamente analgsicas, e no sedativas. A nica exceo
a essa regra a associao da morfina ao midazolam para sedao paliativa da
dispneia refratria
Para agitao, por efeito paradoxal ou no do midazolam, deve-se associar um
neurolptico (haloperidol ou clorpromazina) sedao
Em delrio agitado refratrio, o sedativo inicial deve ser um neurolptico em doses
progressivas; somente associar o midazolam nos casos de sedao difcil

Referncias
1. BRANDO, C. Sedao terminal reflete necessidade de ensino e pesquisa em medicina paliativa e
cuidados paliativos. Revista Prtica Hospitalar, v. 34, p. 49-52, 2004.
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sedation. J Palliat Med, v. 6, p. 345-50, 2003.
3. CAPITAL HEALTH/CARITAS HEALTH GROUP REGIONAL PALLIATIVE CARE PROGRAM. Palliative Sedation
Guideline, 2005.
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Oxford textbook of Palliative Medicine. 3. ed. Oxford University Press, 2005. cap. 8.8, p. 587-618.
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evaluation and treatment. J Palliat Care, v. 10, p. 31-8, 1994.
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Support Care Cancer, v. 9, p. 403-7, 2001.
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Care, v. 7, n. 1, p. 5-11, 1991.
10. FAINSINGER, R. L. et al. Sedation for delirium and other symptoms in terminally ill patients in
Edmonton. J Palliat Care, v. 16, n. 2, p. 5-10, 2000.
212

11. FAINSINGER, R. L. et al. Sedation for uncontrolled symptoms in a South African hospice. J Pain
Symptom Manage, v. 16, p. 145-52, 1998.
12. FAINSINGER, R. L. et al. A multi-centre international study of sedation for uncontrolled symptoms
in terminally ill patients. Palliat Med, v. 14, p. 257-65, 2000.
13. FERREIRA, S. P.; KIRA, C. M. Sedao paliativa. Manuscrito para o Curso de Educao Continuada,
Mdulo de Cuidados Paliativos. Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo (CREMESP),
2006.
14. FERREIRA, S. P. Sedao paliativa: experincia do programa de cuidados paliativos do Hospital do
Servidor Pblico Estadual de So Paulo. Revista Prtica Hospitalar, v. 47, p. 55-8, 2006.
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17. MORITA, T.; INOUE, S.; CHIHARA, S. Sedation for symptom control in Japan: the importance of
intermittent use and communication with family members. J Pain Symptom Manage, v. 12, p. 32-8,
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18. MORITA, T.; TSUNETO, S.; SHIMA, Y. Definition of sedation for symptom relief: a systematic literature
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19. MORITA, T. Palliative sedation to relieve psycho-existential suffering of terminally ill cancer patients.
J Pain Symptom Manage, v. 28, p. 445-50, 2004.
20. MOUNT, B. Morphine drips, terminal sedation and slow euthanasia: definitions and facts, not
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years experience. BMC Palliat Care, v. 2, p. 2, 2003.
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Barcelona: Fundacin Victor Grifols i Lucas, 2003. Disponvel em: <http://www.fundaciogrifols.org/docs/
pub9%20eng.pdf>. Acesso em: 24 maio 2009.
24. SEDACIN EN CUIDADOS PALIATIVOS. Disponvel em: <http://www.secpal.com/guiasm/index.
php?acc=see_guia&id_guia=8>. Acesso em: 24 abr 2009.
25. SEDACIN PALIATIVA. In: Guia de prctica clnica sobre cuidados paliativos, 2008. cap. 8, p. 109-13. Disponvel
em: <http://www.guiasalud.es/egpc/cuidadospaliativos/resumida/documentos/Cuidados%20Paliativos_Resumida.
pdf>. Acesso em: 24 abr 2009.
26. SEPCAL. Sedacin en cuidados paliativos. Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos. Disponvel em:
<http://www.secpal.com/guiasm/index.php?acc=see_guia&id_guia=8>. Acesso em: 24 abr 2009.
27. STONE, P. et al. A comparison of the use of sedatives in a hospital support team and in a hospice.
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Palliat Care, v. 6, n. 3, p. 7-11, 1990.

213

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Papel do mdico na equipe


Leonardo Consolim
O mdico tem toda sua formao acadmica voltada para diagnstico e tratamento de doenas. Quando encontra um paciente necessitado de Cuidados Paliativos, de modo que o foco deixa de ser a doena e passa a ser o doente nos seus
mbitos fsico, psicolgico, social e espiritual, ele obrigatoriamente tem de rever
seus conceitos de saber e aprender a trabalhar em equipe. Por melhor que sejam
os conhecimentos tcnicos do mdico, ele, sozinho, no consegue suprir todas as
necessidades que o cuidado integral de um paciente e de sua famlia exige.
Para que o trabalho em equipe d os frutos que dele se esperam, importante
que cada um de seus integrantes tenha bons conhecimentos sobre sua rea, alm de
saber trabalhar com os outros profissionais das diferentes especialidades. A chave
para o sucesso a comunicao, que vai alm das facilidades ou dificuldades interpessoais ou de reas afins, mas que avana para um planejamento teraputico
realizado por toda a equipe.
Historicamente as equipes de sade se organizam de forma hierarquizada, em que
os diferentes profissionais tm seus trabalhos reconhecidos socialmente de forma
diferente, mesmo dentro da prpria equipe(2. 3). Nesse contexto, o mdico colocado
como o detentor do papel predominante. Porm, se ele aceitar essa situao, todo
trabalho necessrio para que o paciente e sua famlia tenham sofrimento arrefecido,
dor controlada e uma vida digna at o final pode no ter o xito necessrio.
Dentro da sua especificidade, o profissional deve realizar os diagnsticos clnicos, conhecer a doena, sua histria natural, os tratamentos j realizados e qual a
evoluo esperada para aquele paciente naquele momento. Se necessrio for, deve
entrar em contato com as outras especialidades mdicas, que j trataram ou ainda
estejam tratando o doente, para discutir uma conduta especfica.
A responsabilidade de propor tratamentos, medicamentosos ou no, que tragam
alvio nos sintomas desconfortveis do mdico. Mas talvez a principal tarefa do
mdico em uma equipe de Cuidados Paliativos seja coordenar a comunicao entre
os profissionais envolvidos, o paciente e sua famlia, que esperam ouvir do mdico
informaes sobre diagnstico e prognstico da doena. O profissional da medicina
no deve passar para outros integrantes da equipe a responsabilidade de conversar
sobre esses aspectos diretamente ligados ao doente e doena. , ainda, muito
importante que o mdico se comunique de forma eficaz com a equipe, para que
todos os profissionais, ao serem questionados pelo paciente e pela famlia, tenham
a mesma postura e falem a mesma lngua.
Agindo dessa forma, o mdico vai funcionar como elemento facilitador para
que toda a equipe trabalhe e ajude o paciente a exercer sua autonomia(1). Com isso,
escolhas e decises passam a ser partilhadas entre paciente, famlia e equipe de
Cuidados Paliativos. Dessa forma, todos se tornam corresponsveis pela promoo
de sade e de vida, cumprindo os propsitos de cuidar do paciente de forma integral,
individualizada, com foco no seu bem-estar e na sua qualidade de vida, independentemente de quo avanado seja o estado de sua doena.
214

Referncias
1. PEDUZZI, M. Equipe multiprofissional de sade: a interface entre trabalho e interao. 1998. 254p.
Tese (Doutorado) Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas, So Paulo,
1998.
2. PEDUZZI, M. Equipe multiprofissional de sade: conceito e tipologia. Rev Sade Pblica, v. 35, n. 1,
p. 103-9, 2001.
3. SAAR, S. R. C.; TREVISAM, M. A. Papis Profissionais de uma equipe de sade: viso de seus integrantes.
Rev Latino-am Enfermagem, v. 15, n. 1, 2007.

215

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Papel do enfermeiro
Flvia Firmino
O processo do cuidar que est inserido na prtica profissional do enfermeiro faz interface com todos os membros da equipe de sade, com a famlia, com a comunidade
e tambm com o ambiente onde ele executa seu trabalho. Ele est obrigatoriamente
introduzido numa relao direta, processual, dialgica, interativa e subjetiva inerente ao
cuidado da vida humana(1).
A atuao desse profissional compreende tarefas e relaes que vo desde a interao
com cada cliente at articulaes mais complexas, com familiares, equipe de sade multiprofissional e institucional, e permeia diferentes faces do processo de cuidado, desde a
entrada at a sada do paciente, seja pela alta hospitalar, seja pelo bito.
Especificamente no mbito dos Cuidados Paliativos, o enfermeiro exerce seu papel
desenvolvendo aes prticas e gerenciais em maior consonncia com toda a equipe
de sade, cujos profissionais, nesse momento to especfico do tratamento teraputico,
convergem seus discursos para a estrutura do cuidado ante a estrutura da cura. Tem-se
ento um ambiente genuno para a prtica da enfermagem fundamental.
Trata-se de uma abordagem de enfermagem generalizada numa prtica mdica clinicamente especializada. Nesse espao clnico, o enfermeiro dever ocupar seu espao
profissional junto equipe multiprofissional, desenvolvendo as habilidades clnicas inerentes ao controle dos sinais e sintomas e comunicao genuna para agregar as aes
dos diversos profissionais em funo do benefcio do paciente, de sua famlia e tambm
da instituio.
Por analogia, infere-se que o enfermeiro que atua ou atuar nessa rea no precisar
de maiores competncias clnicas nem experincia em lidar com equipe multiprofissional.
De uma forma muito mais inconsciente do que consciente, a desvalorizao social do
paciente dito terminal transferida para a enfermeira que dele cuida(2).
No entanto, no que diz respeito sua competncia clnica, necessrio destacar a
sapincia do enfermeiro no controle da dor, visto ser esse um dos sintomas que mais
impem sofrimento aos pacientes dos Cuidados Paliativos. Trata-se de um desafio a ser
vencido com esforos sinceros, pois o dficit de conhecimento realidade tambm junto a outros profissionais da equipe de sade. Para esse verdadeiro problema que causa
entraves na qualidade dos cuidados sade, os programas de educao acadmica e de
tcnicas mdicas precisam unir foras para implementar o ensino e o ambiente em que as
prticas da sade so desenvolvidas.
O Conselho Internacional de Enfermagem (CIE), fundado em 1899, reconhece os Cuidados Paliativos como uma questo atual da sade e da sociedade e tambm v neles
a importncia do controle da dor pela enfermeira, em conjunto com a necessidade de
prover auxlio no controle dos demais sintomas e prestar apoios psicolgico, social e
espiritual para os pacientes sob seus cuidados.
O CIE afirma que uma pronta avaliao, a identificao e a gesto da dor e das
necessidades fsicas, sociais, psicolgicas, espirituais e culturais podem diminuir o sofrimento e melhorar, de fato, a qualidade de vida dos pacientes de Cuidados Paliativos e de
seus familiares(3).
216

Aes objetivas, de cunho pragmtico, como domnio da tcnica de hipodermclise,


curativos nas leses malignas cutneas frequentemente ditas feridas tumorais tcnicas de comunicao teraputica, cuidados espirituais, zelo pela manuteno do asseio e
da higiene, medidas de conforto e trabalho junto s famlias so requisitos fundamentais
para a melhor atuao do enfermeiro em Cuidados Paliativos(4).
As habilidades dos enfermeiros devero estar voltadas para a avaliao sistemtica
dos sinais e sintomas, para o auxlio da equipe multiprofissional no estabelecimento de
prioridades para cada cliente, bem como para a prpria equipe e para a instituio que
abriga o atendimento designado como Cuidados Paliativos, na interao da dinmica
familiar e, especialmente, no reforo das orientaes feitas pelos demais profissionais da
equipe de sade, de modo que os objetivos teraputicos sejam alcanados.
Por isso que as competncias clnica e relacional do enfermeiro recebe destaque nos
Cuidados Paliativos. Adicionamente, tanto para a equipe, quanto para o paciente e para a
instituio, necessrio que o profissional tenha habilidades de comunicao, posto que
asseguram o melhor desenvolvimento de suas prticas clnicas.

Referncias
1. BOURDIEU, P. Meditaes pascalianas. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil, 2001.
2. CASTANHA, M. L. A. (In)visibilidade da prtica de cuidar do ser enfermeiro sob o olhar da equipe de
sade. 2004. 161f. Dissertao (Mestrado em Enfermagem) Universidade Federal do Paran, Curitiba,
Paran.
3. CONSELHO INTERNACIONAL DE ENFERMEIRAS (Genebra). La enfermera importa. Cuidados paliativos.
Pgina informativa. [ca.2007]. Disponvel em: <http://www.icn.ch/matters_palliativesp.pdf>. Acesso em:
21 abr 2009.
4. OCONNOR, M.; ARANDA, S. Guia prtico de cuidados paliativos em enfermagem. So Paulo:
Andrei, 2008.

217

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Papel do psiclogo na equipe de Cuidados Paliativos


Luana Viscardi Nunes

Introduo
Este texto insere-se num manual, palavra que pertence classe dos substantivos
(pequeno livro, compndio), mas que passa a adjetivo quando se refere quilo que
feito ou movido a mo. A etimologia dessa palavra remete, portanto, ao fazer, atividade
prtica. Assim, a pergunta que sustenta a discusso que se far neste texto : o que faz o
psiclogo na equipe de Cuidados Paliativos?
Enfatizar a prtica no implica oferecer receitas ou frmulas prontas nem desbancar
a teoria. Ao contrrio: a atividade cotidiana lana indagaes e desafios aos quais o
psiclogo deve responder criativamente, buscando fundamentar seu trabalho num referencial terico consistente (psicanlise, psicologia analtica, psicologia social, anlise do
comportamento etc.). no avano articulado entre teoria e prtica que se vai definindo
sua identidade na equipe.

Trabalho em equipe
Paralelamente imprescindvel conhecer os princpios dos Cuidados Paliativos. O trabalho em equipe um deles e pressupe que o psiclogo desenvolva a habilidade de
comunicar-se com profissionais de outras reas do conhecimento. Parece consensual,
na bibliografia referente ao tema, a ideia de que a interdisciplinaridade requer flexibilidade, mas no o apagamento das especificidades. Essas ltimas so fundamentais para
que necessidades distintas (mdicas, sociais, psicolgicas, espirituais etc.) do doente, da
famlia e da equipe possam ser reconhecidas e atendidas pela articulao entre aes de
diferentes reas.
Para se colocar em condio de participar de trocas efetivas com profissionais de
outros saberes, necessrio que o psiclogo procure ter clareza sobre as possibilidades
e os limites do seu campo de trabalho, evitando tomar para si modelos estranhos sua
prtica (o modelo mdico ou o religioso, por exemplo). desejvel, ento, que o psiclogo
identifique o seu objeto de estudo e interveno, reconhecendo o campo epistemolgico
em que se situa sua prtica.

Integrao dos aspectos psicolgicos ao tratamento do doente


A noo de dor total desenvolvida na dcada de 1960 pela mdica inglesa Cecily
Saunders implica diretamente a ao do psiclogo, visto que reconhece, ao lado das
razes orgnicas, o fator emocional alm do social e espiritual, acrescentaria Saunders
como aspecto envolvido na dor e em outros sintomas fsicos.
possvel observar que, de acordo com a disposio psicolgica do doente, as limitaes impostas por sintomas organicamente determinados podem ser incrementadas
num caso e abrandadas em outros. Talvez esse seja um ponto de partida para entender a
218

impresso frequente de quem trabalha com Cuidados Paliativos de que, dentro de certos
limites, os pacientes escolhem a hora de sua morte. A ideia de dor total reconhece, ento, que no h um organismo biolgico independente dos estados psquicos.
Do ponto de vista da teoria psicanaltica, a doena e todo o contexto que a envolve
sero inevitavelmente interpretados pelo doente luz de seu discurso, isto , de seu sistema
de afetos e crenas (conscientes e inconscientes). Considerando isso, uma das atuaes
possveis do psiclogo a escuta clnica ao paciente a fim de ajud-lo a reconhecer e
transformar a forma de olhar que traz prejuzo e sofrimento. Para tanto, o ideal que
o acompanhamento psicolgico se inicie o mais precocemente possvel algo, alis, que
se ajusta aos princpios preconizados para o bom tratamento paliativo. Lembremos que o
atendimento em Cuidados Paliativos se d em diferentes regimes: enfermaria, ambulatrio,
hospedaria (hospice), interconsulta e visita domiciliar. Assim, possvel considerar que h
casos em que o doente pode ser acompanhado pela equipe ao longo de muitos anos.
Vale mencionar que nem sempre h condies para que se realize o atendimento
clinicopsicolgico strictu senso com o doente, seja pela existncia de restries fsicas
muito severas, falta de demanda por esse tipo de interveno ou qualquer outra contingncia. Isso, entretanto, no necessariamente representa um limite para a ao do
psiclogo. possvel criar outros dispositivos de trabalho mais adequados situao que
se lhe apresenta. O registro de narrativas ligadas histria de vida, por exemplo, cria um
espao de interlocuo e confiana entre o doente e o psiclogo que pode propiciar o
reconhecimento de que o primeiro tem ainda um papel social a desempenhar: lembrar e
contar. A narrativa de episdios afetivamente relevantes para o paciente pode ajudar na
reorganizao de uma autoimagem vilipendiada pela doena, pela internao hospitalar
e pela proximidade da morte, constituindo-se num modo indireto de elaborao da experincia do morrer.

Ateno famlia
A experincia indica que a qualidade da relao entre o doente e seu(s) cuidador(es)
pode ser benfica ou interferir negativamente nos processos de adoecimento, morte e luto.
por esse motivo que em Cuidados Paliativos a ateno famlia do doente outro aspecto
norteador das aes da equipe. Note-se que a ateno famlia requer do psiclogo a capacidade de manejar situaes grupais.
Algumas vezes, em nome de poupar o doente, a famlia pode restringir e falsear a comunicao acerca do diagnstico e de suas perspectivas de tratamento, algo que em Cuidados
Paliativos conhecido como conspirao de silncio expresso que vem sendo revista
devido forte carga culpabilizadora contida na palavra conspirao. Pois se, por um lado,
oferecer informaes ao paciente importante; por outro, levar em conta os temores da famlia de que tal comunicao seja feita igualmente relevante. Nesses casos, comum que
a famlia fique ameaada pela irrupo dessa temtica e obstrua o canal de comunicao
entre o mdico e o doente. Esse ltimo, por sua vez, entrev burburinhos, alm, claro, de
perceber as modificaes em seu corpo e desempenho fsico. Mas fica s e restrito em suas
possibilidades de tornar assimilveis as experincias pelas quais est passando.
por isso que o psiclogo estimula doente e famlia a pensar e falar livremente sobre
sua situao. Desse modo, procura legitimar seu sofrimento e contribuir para a elaborao das experincias de adoecimento, processo de morte e luto.
219

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Ateno equipe
Para identificar possveis demandas de trabalho junto equipe, fundamental que o
psiclogo mantenha canais de comunicao (formalizados e/ou informais) sempre abertos com os diferentes profissionais em interao no servio (auxiliares de enfermagem,
mdicos, enfermeiros, assistente social, capelo etc.).
A prtica permite identificar, por exemplo, a recorrncia de algumas circunstncias
em que a interveno do psiclogo solicitada pela equipe: o doente e/ou a famlia so
agressivos, no seguem as recomendaes que lhes so feitas, burlam as regras do servio, acusam, culpam, negam a gravidade do estado de sade do doente etc. So situaes
que representam importante fonte de estresse para a equipe e que podem estar ligadas
quilo que em Cuidados Paliativos costuma ser chamado de sndrome de Burnout. Cabe
ao psiclogo ajud-los a compreender tais condutas como expresses do sofrimento do
doente e/ou da famlia, oferecendo um espao de escuta em que os aspectos psquicos da
relao com o paciente e a famlia possam ser acolhidos e elaborados (para uma metodologia interessante de interveno junto equipe, ver o modelo do Grupo Balint). Desse
modo, diminuem-se as possibilidades de que a equipe se coloque em posio de contraataque, sempre desfavorvel ao cuidar.

Concluso
A experincia com situaes de adoecimento e morte pode, dependendo do contexto
em que se d, ser favorecedora da aceitao de nossos limites ou ser importante fonte
geradora de angstia, e isso vale no s para o doente ou a famlia, mas tambm para os
profissionais, includo o psiclogo.
Trabalhando em Cuidados Paliativos, o psiclogo poder sentir-se impelido a retroceder, entendendo que no h o que ele possa oferecer. Em outros casos, poder desejar
ocupar a posio de um protetor que restaura as seguranas perdidas. Mas a situao
ideal aquela em que ele cria sentidos para a prtica dentro dos limites (e possibilidades)
de seu campo de conhecimento.
Nesse sentido, a participao em espaos de interlocuo sobre questes ligadas
atuao (superviso, grupos de estudo, psicoterapia, publicaes, congressos etc.) pode
ser ferramenta valiosa para que faa de seu trabalho em Cuidados Paliativos uma experincia de crescimento pessoal e profissional.

Referncias
1. GOLDGRUB, F. W. O neurnio tagarela. So Paulo: Samizdat, 2008.
2. HATANAKA, V. M. A. Medicina paliativa: conceito e filosofia. No prelo.
3. KVACS, M. J. Educao para a morte: temas e reflexes. So Paulo: Casa do Psiclogo, FAPESP, 2003.
4. LABAKI, M. E. P. Morte. So Paulo: Casa do Psiclogo, 2001.
5. MACIEL, M. G. tica e cuidados paliativos na abordagem de doenas terminais. A Terceira Idade, n. 38.
6. MORETO, M. L. T. O que pode um analista no hospital? So Paulo: Casa do Psiclogo, 2001.
7. Romano, B. W. (org.). A prtica da psicologia nos hospitais. So Paulo: Pioneira Thomson, 2002.
8. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Better palliative care for older people. Geneva: WHO, 2004. Disponvel
em: <http://www.euro.who.int/document/e82933.pdf>.

220

Papel do assistente social


Letcia Andrade

Introduo
Em nosso entender, cuidar paliativamente de algum, seja em hospitais (ambulatrio
e enfermaria) ou em domiclio, requer prioritariamente um trabalho interdisciplinar, que
prima pela complementao dos saberes, partilha de responsabilidades, tarefas e cuidados
e negao da simples sobreposio entre as reas envolvidas. O reconhecimento de que o
cuidado adequado requer o entendimento do homem como ser integral, cujas demandas
so diferenciadas, especficas, e que podem e devem ser solucionadas conjuntamente, oferece s diferentes reas do conhecimento oportunidade e necessidade de se perceberem
incompletas.
A percepo das necessidades mltiplas do indivduo em Cuidados Paliativos e a certeza
de que somente uma rea no oferecer respostas necessrias fazem crescer, e se consolidar,
a busca inegvel por um trabalho efetivamente em equipe interdisciplinar(3, 4).
Por isso, o papel do assistente social nas equipes de ateno em Cuidados Paliativos
orienta-se pela atuao junto a paciente, familiares, rede de suporte social, instituio na
qual o servio encontra-se organizado e diferentes reas atuantes na equipe.
Em todas as instncias, o conhecimento prvio em consonncia com uma proposta de
ao adequada resultar em resultado satisfatrio para todos os envolvidos na questo.

Paciente, famlia e rede de suporte social


No que se refere perspectiva social, busca-se primeiramente conhecer famlia, paciente e cuidadores. necessrio traar um perfil socioeconmico com informaes que
sero fundamentais na conduo do caso. Assim, importante reconhecer a famlia com
quem manteremos contato, como ela exatamente (famlia real) e no como gostaramos
que fosse (famlia ideal)(2). Nem sempre os vnculos foram formados de maneira satisfatria, nem sempre aquele que est morrendo amado por todos, nem sempre a famlia
tem condies adequadas de cuidar (financeiras, emocionais e/ou organizacionais) e nem
sempre o paciente quer ser cuidado de forma, segundo nossa avaliao, necessria e ideal.
Conhecer e compreender essa famlia em seus limites e possibilidades o primeiro passo
para um atendimento adequado; para tanto a escuta e o acolhimento so aes imprescindveis, assim como o reconhecimento do momento adequado para a abordagem. No
ouviremos tudo em uma primeira entrevista e no perceberemos muito em uma primeira
abordagem. Por isso fundamental que o profissional do servio social saiba a maneira e
o tempo certos de colher informaes ou o momento adequado de s ouvir e acolher.
Com relao avaliao socioeconmica, algumas informaes so fundamentais e
devem ser obtidas na primeira abordagem: composio familiar, local de moradia, renda,
religio, formao, profisso e situao empregatcia do paciente.
Esses dados embasaro o atendimento social, pois nos daro parmetros adequados
sobre as necessidades vividas pelas famlias ou nos mostraro seus mecanismos de enfre221

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

tamento dos limites e, dessa forma, podemos apontar um esquema:


composio familiar: com quem o paciente reside e com quem poder, ou no, contar
no que se refere aos cuidados; se a famlia extensa, nuclear ou monoparental(5) e se
tem outros indivduos no mesmo ncleo familiar que demandam cuidados especficos
(crianas, idosos dependentes ou outros doentes). Esses dados nos oferecero subsdios
para auxiliar a famlia na busca de alternativas quando o cuidado no for suficiente para
as necessidades do paciente;
local de moradia: item tambm relacionado com a possibilidade de entendimento sobre
a rede de suporte social. Dependendo do local onde o indivduo reside, necessrio perceber a precariedade ou suficincia das redes de suporte social, assim como a facilidade
ou dificuldade de comparecer s consultas ou demais procedimentos. A cincia dessas
dificuldades ou facilidades possibilita ao assistente social viabilizar e encaminhar adequadamente para recursos da regio, providenciar a solicitao de transporte de outras
instituies ou buscar assistncia domiciliar da prpria instituio ou do bairro/municpio
onde o paciente reside, conforme o grau de dificuldades apresentado pela famlia em
comparecer aos retornos agendados ou em oferecer a ateno solicitada;
formao, profisso e situao empregatcia do paciente: essas informaes so fundamentais, principalmente quando o paciente o mantenedor da famlia. A orientao e o encaminhamento adequados da questo* oferecero a garantia de sustento para o ncleo familiar.
renda familiar: estreitamente relacionada com o item anterior, embora nem sempre
obtendo a importncia devida na anlise, deve sempre ser conhecida para que a equipe
tenha parmetros reais para futuras solicitaes. Exigncias alm do que a famlia pode
arcar, relacionadas especificamente com custos, costumam inviabilizar a ateno ao paciente e gerar situaes de estresse desnecessrios para os envolvidos;
religio: aspecto cultural importantssimo na avaliao social do paciente em Cuidados
Paliativos. A religio da famlia e do paciente traz subsdios para abordagens adequadas
sobre morte, cuidados ao final da vida, rituais e diferentes necessidades relacionadas com
crenas e significados pessoais. Isso deve ser conhecido e compartilhado com a equipe
para que, na medida do possvel, os cuidados ao final da vida sejam ajustados ao que
significativo e simblico para famlia e paciente;
rede de suporte social: relaciona-se com entidades (instituies, grupos formais, servios) ou
pessoas (parentes, amigos, vizinhos) com que o paciente e seus familiares podem contar em
casos de necessidade. As redes de suporte so to mais suficientes e eficazes quanto maior
disponibilidade e segurana oferecem aos indivduos que a elas recorrem; tal efetividade no
se relaciona com a renda dos envolvidos, mas sim com vnculos estabelecidos e fortalecidos
no decorrer do tempo(1). Algumas instituies religiosas oferecem redes mais organizadas e
eficazes, principalmente em situaes de doena ou fragilidade de seus membros.

Instituio
Aqui nos referimos especificamente a cada instituio onde est vinculado o servio
de ateno em Cuidado Paliativo. Faz parte da proposta de trabalho do assistente social
conhecer a fundo a instituio na qual realiza sua ao. Esse conhecimento oferecer
condies para o profissional se inteirar dos servios disponveis e dos canais de en*Informaes detalhadas e atualizadas (direitos e formas de acesso) constantes da parte 6 deste manual.
222

caminhamento da clientela. necessrio que o assistente social saiba criar a sua rede
intrainstitucional, no intuito de bem atender aos pacientes e na certeza de que um nico
servio tambm no capaz de solucionar todas as demandas dos que necessitam de
cuidado, mesmo estando esse inserido em uma grande instituio. Conhecer as interfaces,
estabelecer parcerias, saber os fluxos adequados de encaminhamento e agilizar a insero
do paciente nos servios tambm parte da atuao do assistente social nos grupos de
Cuidados Paliativos.

Atuao junto equipe


especfico do assistente social o conhecimento e a abordagem sobre a realidade
socioeconmica da famlia, bem como sobre os aspectos culturais que compem esse
universo. Assim, a decodificao dessa realidade para a equipe de trabalho constitui-se
em uma de suas principais atribuies. Esse profissional torna-se o interlocutor entre
paciente/famlia e equipe nas questes apontadas, que so fundamentais para se alcanar
os objetivos almejados em Cuidados Paliativos: morte digna e cuidado aos que ficam.

Concluso
A atuao do assistente social em equipes de ateno paliativa pode ser resumida em
conhecer paciente, famlia e cuidadores nos aspectos socioeconmicos, visando ao oferecimento de informaes e orientaes legais, burocrticas e de direitos, imprescindveis
para o bom andamento do cuidado ao paciente e para a garantia de morte digna. Cabe
tambm a esse profissional avaliar a rede de suporte social dos envolvidos para junto a
eles acion-la em situaes apropriadas; conhecer e estabelecer uma rede intrainstitucional, no intuito de garantir atendimento preciso ao paciente, alm de constituir-se como
interlocutor entre paciente/famlia e equipe nas questes relacionadas com aspectos culturais e sociais que envolvem o cuidado de forma geral. Soma-se a isso a importncia da
escuta e da acolhida no momento to especial, que o do enfrentamento de uma doena
incurvel e em fase final de vida.

Referncias
1. BIFFI, R. G.; MAMEDE, M. V. Suporte social na reabilitao da mulher mastectomizada: o papel do
parceiro sexual. Rev. Escola de Enfermagem USP-EDUSP, n. 38, p. 262-9, 2004.
2. CARVALHO, M. C. B. (Org.). A famlia contempornea em debate. So Paulo: Cortez/EDUC, 1995.
3. JAPIASSU, H. Interdisciplinaridade e patologia do saber. Rio de Janeiro: Imago, 1976.
4. MARTINELLI, M. L. et al. (Orgs.). O uno e o mltiplo nas relaes entre as reas do saber. So Paulo:
Cortez/ EDUC, 1995.
5. VITALE, M. A. F. Famlias monoparentais: indagaes. Rev. Servio Social & Sociedade, ano XXIII, So
Paulo: Cortez, n. 71, p. 45-62, 2002.

223

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Papel do farmacutico clnico em Cuidados Paliativos


Solange Bricola
O farmacutico clnico, conjuntamente com a equipe interdisciplinar, busca trazer
alvio e conforto, voltados s demandas do tratamento farmacolgico, ao paciente sob
Cuidados Paliativos.
A assistncia farmacutica em Cuidados Paliativos est principalmente focada em informar sobre as disponibilidades dos medicamentos aos demais membros da equipe, com
relao s possibilidades farmacotcnicas e aos aspectos legais, bem como aos pacientes
e familiares, quanto ao uso e ao armazenamento corretos dos medicamentos.
A teraputica farmacolgica deve ser monitorada de maneira preventiva com relao aos problemas relacionados com os medicamentos (PRMs) e, por fim, implementar a
farmacoterapia por meio das preparaes magistrais, viabilizando a utilizao de alguns
medicamentos, indisponveis no mercado comercial.
O tratamento farmacolgico do paciente em Cuidados Paliativos representa um brao
das aes possveis e indicadas em sinergia com outras medidas no-farmacolgicas, atuando conjuntamente com os esforos de todos os profissionais envolvidos com o trabalho
referente aos cuidados no final da vida.
A necessidade da utilizao dos medicamentos est fundamentalmente pautada no
sofrimento fsico dos doentes em decorrncia da progresso da doena, manifestada atravs de distintas caracterizaes da dor fsica, levando ao comprometimento social, emocional e, sobretudo, limitando o indivduo no exerccio de suas atividades.
O uso de opioides constitui-se um instrumento de alvio e conforto aos pacientes
nessa fase, mas por vezes encontra barreiras com relao aos mitos que acometem profissionais, desde prescrio, dispensao e administrao at dvidas que povoam paciente
e famlia.
Atualmente, os mitos referentes morfina, principalmente, esto mais esclarecidos
e dissipados no cenrio brasileiro, porque a informao com relao necessidade do
uso de horrio, e no de demanda, bem como o esclarecimento com relao ao fato de
que morfina no abrevia a vida, no causa dependncia fsica nem psquica aos nossos
pacientes, vm sendo trabalhados, inclusive pelo profissional farmacutico, no ato da
dispensao.
As classes teraputicas envolvidas no tratamento da dor e dos sintomas em Cuidados Paliativos so diversas, e os recursos medicamentosos esto disponveis na rede
pblica pela da assistncia farmacutica em um programa denominado Medicamentos Excepcionais.
O Programa de Medicamentos de Dispensao em Carter Excepcional (PMDCE)
uma das estratgias do Ministrio da Sade (MS) para efetivar o acesso da populao
brasileira a medicamentos e assistncia farmacutica no mbito do Sistema nico de
Sade (SUS), na rede pblica.
Apesar dos esforos pblicos de liberao dos medicamentos imprescindveis ao
tratamento da dor do cncer, no encontramos aes condizentes com gravidade e
necessidade dos pacientes que padecem com dor e demais sintomas.
Exemplos dirios da penetrao da farmacotcnica magistral nos cuidados mi224

nistrados a pacientes em fase final de vida no faltam. Assim, diante da angstia da


equipe de sade, a fim de atender os pacientes que, por exemplo, utilizam uma sonda
nasoenteral ou tenham perdido a via de acesso oral para uso dos medicamentos ou os
que apresentem rebaixamento do nvel de conscincia, resgatamos a prtica de fazer
segundo a arte (FSA) por meio da farmacotcnica artesanal.
Nos pacientes oncolgicos com doena avanada, a dor ser experimentada em
aproximadamente 60% a 90%, e o alvio da dor possvel em aproximadamente 80%
dos casos, adotando-se o princpio bsico de administrar os medicamentos de acordo
com a escada analgsica da Organizao Mundial da Sade (OMS).
Recomendaes peculiares, como preferencialmente administrar os medicamentos por via oral (VO), seguindo rigorosamente os intervalos entre as doses e particularizando os medicamentos s necessidades individuais dos pacientes, so premissas
que norteiam a informao na elaborao do esquema teraputico.
Para a promoo da adeso, nos valemos de um instrumento denominado Tabela de
Orientao Farmacutica, na qual so dispostos os medicamentos ao longo do dia, respeitando as meias-vidas plasmticas dos frmacos, bem como hbitos de vida de paciente
e familiares, alm de atuar de maneira pr-ativa com relao ao risco de ocorrncia de
interaes medicamentosas e reaes adversas (Quadro).
A complexidade de ateno aos pacientes em Cuidados Paliativos implica a organizao de uma equipe interdisciplinar alinhada e convergente a atender s necessidades do
paciente e da famlia, visando qualidade de vida e dignidade no processo da morte.
A Dama Cicely Saunders, precursora da filosofia de Cuidados Paliativos, sabiamente
nos deixou a seguinte mensagem: No se preocupar em proporcionar mais dias de vida,
e sim mais vida aos dias que se tem.

Referncias
1. ASSOCIAO BRASILEIRA DO CNCER. Cuidados paliativos. Disponvel em:
<http://www.abcancer.org.br/sobre.php?c=8&s=59&lang=16>. Acesso em: 02 jun 2009.
2. CORRER, C. J. et al. Riscos de problemas relacionados com medicamentos em pacientes de uma
instituio geritrica. Revista Brasileira de Cincias Farmacuticas, 2007, v. 43, n. 1.
3. LEE, J.; MCPHERSON, M. L. Outcomes of recommendations by hospice pharmacists. American journal
of health-system pharmacy, 2006, v. 63, p. 2235-9.
4. LYNN, J.; ADAMSON, D. White paper. Living well at the end of life. Adapting health care to serious
chronic illness in old age. Santa Monica: Rand Health, 2003.
5. PAIN IN PALLIATIVE CARE: A REVIEW. The Pharmaceutical Journal, v. 278, p. 679-82, 2007. Disponvel
em: <http://www.pjonline.com/pdf/cpd/pj_20070609_palliativecare01.pdf>. Acesso em: 30 abr 2009.
6. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Definition of palliative care. 2002. Disponvel em: <http://
www.who.int/cancer/palliative/definition/en/>. Acesso em: 30 jun 2009.

225

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Quadro Tabela de orientao farmacutica


Ambulatrio de Cuidados Paliativos
(Como usar o seu medicamento)
W.C.A.
RGHC: XXXXXXX
Hora

Caf da manh

Manh

Almoo

Tarde

Ao deitar

Quantidade/gua

6h

Omeprazol 2 mg/ml

10 ml

6h

Clorpromazina 4%

5 gotas

6h

Morfina 1 mg/gota

15 gotas

6h

Escopolamina + dipirona gotas

40 gotas

10 h

Saliva artificial

Instilar um
conta-gotas em cada
lado da boca

10 h

Dexametasona 0,5 mg/5 ml

20 ml

10 h

Morfina 1 mg/gota

15 gotas

10 h

PEG

250 ml

12 h

Escopolamina + dipirona gotas

40 gotas

14 h

Morfina 1 mg/gota

15 gotas

14 h

Clorpromazina 4%

5 gotas

18 h

Escopolamina + dipirona gotas

40 gotas

18 h

Morfina 1 mg/gota

15 gotas

22 h

Escopolamina + dipirona gotas

40 gotas

22 h

Morfina 1 mg/gota

30 gotas

22 h

Clorpromazina 4%

5 gotas

22 h

PEG

250 ml

Saliva artificial

Instilar um
conta-gotas em cada
lado da boca

22 h

PEG: diluir um envelope em um litro de gua e ingerir 250 ml a cada horrio.


Traga esta tabela em todo retorno mdico!
Data: 31/01/2007
Farmacutica responsvel: Dra. Solange Brcola

226

Papel da nutricionista na equipe


Andra Gislene

do

Nascimento

O ato de se alimentar muito mais que um processo de fornecer calorias e nutrientes


aos indivduos; est diretamente relacionado com os aspectos emocionais, socioculturais,
religiosos e as experincias vividas ao longo da vida.
Os pacientes sob Cuidados Paliativos possuem menos apetite, consomem os alimentos
em menor quantidade, tm menos sede e, muitas vezes, acabam recusando a alimentao
em funo de sintomas como dor, nuseas, vmitos, obstipao, diarreia, entre outros.
Alm disso, sofrem perda do paladar e tm os processos de deglutio, digesto, absoro
e excreo alterados. Por esses motivos a famlia se preocupa, pois o indivduo comea a
recusar os alimentos.
Devido baixa ingesto de alimentos, os pacientes podem apresentar perda de peso,
depleo dos tecidos magro e adiposo e sndrome anorexia-caquexia(3).
muito difcil para os familiares entenderem que o doente est morrendo em funo
da doena de base e no pela falta de alimentao e hidratao. Os objetivos do tratamento devem ser a promoo da qualidade de vida, o alvio do sofrimento e a minimizao do estresse. fundamental que os desejos e as necessidades do paciente sejam
atendidos.
Na nutrio em Cuidados Paliativos importante respeitar os princpios da biotica,
dando autonomia ao indivduo no que se refere a liberao, suspenso ou no-indicao
da alimentao por via oral (VO) ou alternativa (sonda ou ostomia), evitando-se muitas
vezes o tratamento ftil e, consequentemente, reduzindo o seu sofrimento(7).
Segundo a American Dietic Association (ADA), a nutrio em Cuidados Paliativos deve
oferecer conforto emocional, prazer, auxiliar na diminuio da ansiedade, no aumento da
autoestima e da independncia; permitir uma maior integridade e melhor comunicao
com os seus familiares(1).
O nutricionista, dentro de uma unidade de Cuidados Paliativos, deve conhecer o
prognstico da doena e a expectativa de vida do indivduo, quais os sintomas apresentados, o grau de reversibilidade da desnutrio e, dentro desses aspectos, junto com
paciente, familiar e equipe, discutir qual terapia nutricional mais indicada, avaliando os
riscos e benefcios.
Antes de indicar a terapia, o nutricionista deve realizar uma avaliao nutricional
por meio de medidas antropomtricas e exames clnicos e bioqumicos, conhecer hbito
alimentar, preferncias, averses alimentares e aspectos psicossociais relacionados com
a alimentao do paciente para, posteriormente, realizar os diagnsticos nutricionais e
estabelecer quais sero as condutas adotadas.
O objetivo da terapia nutricional vai variar de acordo com a fase de progresso da
doena:
fase inicial: manter ou recuperar o estado nutricional e evitar a progresso da doena;
fase terminal: promover sensao de bem-estar e conforto, qualidade de vida e
alvio dos sintomas(9).
A via de alimentao fisiolgica oral e sempre que possvel deve ser privilegiada.
Caso o paciente no tenha condies de se alimentar por VO, necessrio utilizar uma
227

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

via alternativa de alimentao, podendo ser por meio de sonda ou ostomia. O importante
que o doente mantenha vnculo com o alimento, aliviando os sintomas de fome e ansiedade e melhorando a qualidade de vida. muito importante que o paciente tenha suporte
psicolgico nessa fase(7).
Antes de indicar a via de alimentao, o nutricionista precisa avaliar alguns aspectos,
como capacidade do indivduo em se alimentar, grau de desconforto causado tanto pela
doena como pelo ato de se alimentar, nvel de conscincia do paciente, presena de dor e
disfagia, preferncias e averses alimentares do paciente, adaptao da alimentao com
relao a consistncia, temperatura e horrios.
Dicas de nutrio em cuidados paliativos:
os pacientes devem consumir os alimentos de sua preferncia e comer quando
sentem vontade;
respeitar os desejos do indivduo, como no comer, comer menos ou recusar a nutrio enteral ou parenteral;
dar tempo adequado para o paciente comer, respeitando seu ritmo de ingesto;
oferecer alimentos em pequenas quantidades;
ouvir o paciente quanto presena de sintomas relacionados com alimentao;
mudar a rotina alimentar, oferecendo os alimentos quando o paciente estiver menos
fatigado, nauseado ou com menos dor;
combinar mtodos diferentes de alimentao dieta oral e enteral (dar preferncia
VO);
oferecer utenslios adequados para facilitar a alimentao, como colher, copo, canudo etc.;
dar preferncia a pratos coloridos e atraentes;
oferecer suplementos nutricionais na forma de mousse, milk shake, sopa etc. junto
com as preparaes;
prestar ateno nos aspectos psicossociais que podem interferir na alimentao(2, 4, 5, 8).
O nutricionista precisa ouvir o paciente, respeitar seus desejos e suas necessidades
no que se refere alimentao, respeitando a sua autonomia. O mais importante proporcionar diminuio do seu sofrimento, alvio dos sintomas e promover uma melhor
qualidade de vida.

Referncias
1. American Dietitic Association. Position of the american dietitic association: issues in feeding
the terminally ill adult. J Am Diet Assoc, v. 2, n. 8, p. 996-1002, 1992.
2. CARVALHO, R. T.; TAQUEMORI, L. Y. Nutrio e hidratao. In: OLIVEIRA, R. A. (coord.). Cuidado
paliativo. So Paulo: CREMESP, 2008. p. 221-57.
3. CORRA P., SHIBUYA E. Administrao da terapia nutricional em cuidados paliativos. Rev. Bras
Cancerologia, v. 53, n. 3, p. 317-23, 2007.
4. MACIEL, M. G. S. Definies e princpios. In: OLIVEIRA, R. A. (coord.). Cuidado paliativo. So Paulo:
CREMESP, 2008. p. 15-32.
5. MELO, D. A. Nutrio. In: OLIVEIRA, R. A. (coord.). Cuidado paliativo. So Paulo: CREMESP, 2008. p. 81-2.
6. SHIBUYA, E. Cuidados paliativos em oncologia peditrica: Aspectos Nutricionais. Disponvel em:
<http://www.cuidadospaliativos.com.br/artigo.php?cdTexto=307. Acesso em: 17 jan. 2008.
228

7. SOCHACKI, M. et al. A dor de no mais alimentar. Rev. Bras Nutr Clin, v. 23, n. 1, p. 78-80, 2008.
8. TAQUEMORI, L. Y.; SERA, C. T. N. Interface intrnseca: equipe multiprofissional. In: OLIVEIRA, R. A.
(coord.). Cuidado paliativo. So Paulo: CREMESP, 2008. p. 55-7.
9. VOGELZANG, J. L. Quality end-of-life care: where does nutrition fit? Home Health Nurse, v. 19, n. 2,
p.110-2, 2001.

229

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Papel do fisioterapeuta na equipe


Bianca Azoubel de Andrade
Celisa Tiemi Nakagawa Sera
Samira Alencar Yasukawa
A fisioterapia uma cincia aplicada, cujo objeto principal de estudo o movimento humano (World Confederation for Physical Therapy [WCPT]). Como processo
teraputico, a fisioterapia lana mo de seus conhecimentos e recursos prprios, com os
quais considerando as condies sociais, psquicas e fsicas iniciais do cliente busca
promover, aperfeioar ou adaptar, principalmente, as condies fsicas do indivduo,
numa relao teraputica que envolve paciente, terapeuta e recursos fsicos e naturais. Quando falamos em Cuidado Paliativo, imprescindvel a incluso da famlia, do
seu meio ambiente e seus entornos social e espiritual nessa relao teraputica.
O fisioterapeuta, a partir de sua avaliao, vai estabelecer um programa de tratamento adequado com utilizao de recursos, tcnicas e exerccios, objetivando, por
meio de abordagem multiprofissional e interdisciplinar, alvio de sofrimento, dor e
outros sintomas estressantes; alm de oferecer suporte para que os pacientes vivam
o mais ativamente possvel, com impacto sobre a qualidade de vida, com dignidade
e conforto; alm de oferecer suporte para ajudar os familiares na assistncia ao paciente, no enfrentamento da doena e no luto.
Vale salientar a importncia da multidisciplinaridade e da interdisciplinaridade
diante das necessidades do paciente sob Cuidado Paliativo, considerando que sintomas
como dor e dispneia podem apresentar caractersticas complexas e incapacitantes, e o
sucesso teraputico requer mltiplos esforos para a obteno de bons resultados.
O programa de tratamento deve ser elaborado de acordo com os graus de dependncia e progresso do paciente. Perracini(8) divide o foco de atuao do fisioterapeuta de acordo com a funcionalidade do paciente.

Pacientes totalmente dependentes


Objetivos: manter a amplitude de movimento, aquisio de posturas confortveis, favorecendo respirao e outras funes fisiolgicas, propiciar a higienizao e
evitar complicaes como lceras por presso, edema em membros e dor.
Posicionamento e orientao quanto s mudanas de decbito e transferncias
(cama - cadeira de rodas - poltrona - cadeira de banho);
mobilizao global do paciente e orientao ao cuidador, alm de orientao
postural;
preveno do imobilismo e de suas consequncias. Preveno quanto instalao de deformidades;
identificao dos meios de locomoo do paciente e promoo de mudanas
ambientais necessrias e possveis;
priorizao das condies ventilatrias do indivduo, por meio de treino e orientao
de exerccios respiratrios, manobras que favoream a retirada de secrees, quando necessrio, assim como orientaes quanto aspirao traqueal e ao estmulo de tosse.
230

Pacientes dependentes, porm com capacidade de deambulao


Objetivo: manuteno de suas capacidades de locomoo, autocuidado e funcionalidade.
Mudanas de decbito, com orientaes quanto s transferncias e posturas adotadas;
adaptao a perdas funcionais, com novas estratgias de movimentos;
facilitao e indicao de dispositivos de auxlio marcha (rteses e calados adequados);
treino de marcha em casa e em ambientes externos. Adequao ambiental, favorecendo fixao e aquisio de novos padres motores;
mobilizao global, adequada de acordo com as condies clnicas;
exerccios de coordenao motora e equilbrio;
exerccios respiratrios e treino de tosse.

Pacientes independentes, porm vulnerveis


Objetivo: manuteno ou melhora de sua capacidade funcional.
Potencializao de mecanismos protetores, como proteo mioarticular e facilitao de ganhos motores. Monitoramento de dficits potenciais para perdas funcionais, como dficits sensoriais, musculares e articulares;
treinos de marcha, coordenao e equilbrio. Orientao postural;
cinesioterapia para ganhos de amplitude articular, fora e elasticidade nos
movimentos, de acordo com as condies clnicas. Cinesioterapia respiratria;
treino em ambientes com demandas de requisitos motores compatveis com a
complexidade de tarefas que desempenham no seu dia-a-dia;
melhora/manuteno de seu condicionamento fsico (tolerncia aos esforos
fsicos);
adaptao de dispositivos de auxlio marcha. Identificao e eliminao de
fatores de risco para quedas;
encaminhamento para centros de reabilitao ou ambulatrios de fisioterapia.
No controle da dor, o fisioterapeuta pode utilizar terapias manuais, eletroterapia
como o Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS), associado ou no a
frmacos, Biofeedback, termoterapia (frio e calor), exerccios e mobilizaes, posicionamentos adequados e tcnicas de relaxamento(2, 9).
A massoterapia pode ser utilizada com o objetivo de induzir o relaxamento muscular e o alvio da dor, reduzir o estresse, os nveis de ansiedade e parte dos efeitos
colaterais provocados pela medicao, como nuseas e vmitos(9). O benefcio final
a melhora das qualidades de sono e vida. A massagem, alm de sua indicao na
melhora da dor, um recurso teraputico utilizado na intensificao do relacionamento, favorece maior resistncia contra as doenas, estimula digesto e eliminao
de gases e diminui clicas (devido ao relaxamento do trato gastrointestinal), alm de
estimular respirao e circulao(7).
Em presena de dispneia ou desconforto respiratrio, utilizar tcnicas que favoream a manuteno de vias areas prvias e ventilao adequada, alm de relaxamento dos msculos acessrios da respirao, diminuindo o trabalho respiratrio,
sempre que possvel. Associar a cinesioterapia respiratria mobilizao e ao alon231

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

gamento dos msculos da caixa torcica, com melhora de sua complacncia, em


posturas adequadas que facilitem a ao dos msculos respiratrios (por ex., decbito elevado, favorecendo a ao do diafragma) e at mesmo o uso de incentivadores
respiratrios (estimulando tanto a inspirao quanto a expirao) e ventilao noinvasiva, como auxiliares para melhora ventilatria(10).

O paciente peditrico
Ao prestar assistncia ao paciente peditrico, devemos lembrar que, alm de possuir caractersticas diferentes dos adultos, a criana ainda se encontra em processos
de aprendizagem e amadurecimentos fsico, emocional, cognitivo, social e espiritual,
o que influencia o surgimento de sintomas multidimensionais.
Muitas crianas so restringidas desnecessariamente, ainda que sejam capazes
de maiores graus de atividade e independncia(6). Elas so afastadas da convivncia
com outras crianas da mesma idade, seja no ambiente escolar, domiciliar ou social.
As mudanas de rotina e a inatividade refletem em suas condies musculoesquelticas. importante manter um mnimo de movimentao que evite o agravamento
de sintomas desagradveis como dor, fraqueza, falta de ar e indisposio(1), gerando
imobilismo, acmulo de secreo e tosse ineficaz.
A avaliao de sintomas o primeiro passo para que se desenvolva um planejamento teraputico. H escalas bem descritas na literatura para avaliao de dor em
pediatria, que so adequadas para diferentes idades e nveis de compreenso. Porm,
para os outros sintomas, a avaliao mais complexa, sendo ainda mais difcil no
caso de crianas pr-verbais e com atraso de desenvolvimento(4).
Antes da escolha de qualquer recurso, obrigatria a avaliao criteriosa das
necessidades especficas de cada criana, considerando faixa etria, desenvolvimento neuropsicomotor e condio clnica. Permitir, quando possvel, que a criana ou
o adolescente participe da escolha da teraputica adequada e que lhe parea mais
prazerosa fortalecer sua autonomia.
O ato de brincar um instrumento que fornece a experincia necessria para que
a criana se desenvolva em todos os aspectos. A utilizao do ldico como recurso
teraputico permite que a criana com deficincia tenha liberdade para criar diversas
situaes e realizar movimentos inesperados(5), minimizando fatores estressantes.
A participao de familiares nos atendimentos deve ficar preferencialmente a
critrio da criana ou do adolescente. Contudo, deve-se incentivar a participao de
membros da famlia nas atividades propostas, nos cuidados e nas orientaes, favorecendo a convivncia entre si e aproximando-os dos profissionais da equipe.
A assistncia ao adolescente implica um grande desafio para a equipe de Cuidados
Paliativos. O grande foco nesse grupo deve ser a aquisio de sua mxima autonomia,
um processo que deve ter incio o mais precocemente possvel. Se esse objetivo for
alcanado at a terminalidade, a equipe ter contribudo de forma importante na vida
desse jovem(3).
papel do fisioterapeuta instituir um plano de assistncia que ajude o paciente
a se desenvolver o mais ativamente possvel, facilitando a adaptao ao progressivo
desgaste fsico e s suas implicaes emocionais, sociais e espirituais, at a chegada
de sua morte.
232

Referncias
1. DallAnese, A. P. M.; Schultz, K. Equipe interdisciplinar: fisioterapia. In: Camargo, B., Kurashima, A. Y. Cuidados paliativos em oncologia peditrica: o cuidar alm do curar. So Paulo: Lemar, 2007.
p. 61-9.
2. Doyle, L.; McClure, J.; Fisher, S. The contribution of physiotherapy to palliative medicine. In:
Doyle, D.; Hanks, G.; Cherny, N.; Calman, K. Oxford Textbook of Palliative Medicine. 3. ed., Oxford
University Press, 2005. cap. 15, p. 1050-6.
3. Freyer, D. R. Care of the dying adolescent: special considerations. Pediatrics, v. 113, n. 2, p. 381-8,
2004.
4. Goldman, A. ABC of palliative care: special problems of children. BMJ, v. 316, p. 49-52, 1998.
5. Lorenzini, M. V. Brincando a brincadeira com a criana deficiente: novos rumos teraputicos. So
Paulo: Manole, 2002.
6. Marcucci, F. C. I. O papel da fisioterapia nos cuidados paliativos a pacientes com cncer. Revista
Brasileira de Cancerologia, v. 51, n. 1, p. 67-77, 2005.
7. Nielsen, A. L. A massagem do beb. So Paulo: Manole, 1989.
8. Perracini, M. R. A interprofissionalidade e o contexto familiar: o papel do fisioterapeuta. In:
Duarte, Y. A. O.; Diogo, M. J. D. Atendimento domiciliar: um enfoque gerontolgico. Ed. Atheneu, 2000.
cap. 10, p. 117-43.
9. Sampaio, L. R.; Moura, C. V.; Resende, M. A. Recursos fisioteraputicos no controle da dor oncolgica. Rev. Bras. Cancerologia, v. 51, n. 4, p. 339-46, 2005.
10. Sera, C. T. N.; Meireles, M. H. C. Sintomas respiratrios. In: Cuidado Paliativo. So Paulo:
CREMESP, 2008. p. 409-21.

233

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Papel do fonoaudilogo na equipe


Adriana Colombani Pinto
Dentro da medicina paliativa, os cuidados oferecidos so, em geral, para pacientes
com cncer avanado e AIDS. Entretanto, essa atuao est se expandido para pacientes
com doenas crnicas progressivas e neurodegenerativas, como esclerose lateral amiotrfica, mal de Parkinson, doena de Alzheimer e outras demncias.
A partir disso podemos perguntar: Qual deve ser a conduta mais adequada para aquele paciente com tantas necessidades? At onde se deve ir? Quando parar?
Algumas questes surgem diante desse quadro: Qual a via de alimentao mais segura? Ser que o paciente est broncoaspirando? Ser que a consistncia da alimentao
segura para permitir nutrio e hidratao suficientes sem oferecer complicaes pulmonares? Quanto o paciente compreende e como se encontra seu nvel de conscincia?
Diante dessas perguntas a fonoaudiologia pode contribuir para melhorar a qualidade de vida do paciente e de seus familiares. Isso feito auxiliando o doente a atingir
e manter os mximos potenciais fsico, psicolgico, social e espiritual, sabendo-se das
limitaes impostas pela progresso da doena.
Observa-se que, na fase avanada, 60% dos pacientes com cncer apresentam alteraes orais como xerostomia (boca seca), sendo possvel sugerir uso de salivas artificiais,
dieta baixa em acares, uso dirio de flor para preveno de cries e chicletes sem acar(2); reduo da higiene oral; estomatites; candidase; mucosites; ulceraes; halitoses;
alterao de paladar; hipersalivao, utilizando em muitos casos butilescopolamina gel
para diminuir o acmulo de sialorreia, principalmente em laringe.
Esses sintomas so decorrentes de medicaes, quimioterapia, radioterapia e quadros
de imunodepresso. Com o tempo, podem ocorrer alteraes de deglutio (disfagia),
nuseas e vmitos, odinofagia, anorexia, desidratao, alterao do nvel de conscincia
e alteraes de comunicao(7). Esses aspectos esto intimamente vinculados fonoaudiologia, seja no incio ou no fim da evoluo da doena.
Dessa forma, deve-se atuar garantindo o alvio do sintoma e dando suporte para paciente e familiares, lembrando-se das diretrizes dos Cuidados Paliativos.
Diante desses sintomas, o profissional tem o papel de manter a deglutio segura e
possvel por via oral (VO), por meio de adequaes de postura, manobras, garantir consistncia adequada do alimento (uso de espessante para lquidos(4)), oferecendo pequenas
quantidades vrias vezes, mas com qualidade, garantindo a apresentao e o tamanho do
prato para minimizar a sensao de fracasso em torno da alimentao (Quadro 1).
Quando a disfagia se intensifica, evidenciando alguns sintomas (Quadro 2) que tornam a via oral insegura, faz-se necessrio, em muitos casos, estabelecer uma via alternativa (sonda nasoenteral, gastrostomia ou jejunostomia). importante lembrar que todas
as possibilidades tm o intuito de garantir o alvio dos sintomas, aumentando o conforto,
a qualidade de vida e diminuindo o sofrimento, a fim de proporcionar satisfao, prazer e
segurana para o paciente e seus familiares.
A comunicao dos pacientes pode apresentar-se alterada (rebaixamento do nvel de
conscincia, efeitos colaterais das medicaes, alteraes de mobilidade e tnus da musculatura facial, dficit de memria, nvel de ateno reduzido e uso de palavras incoerentes(5)),
234

Quadro 1 Deglutio assistida


Pequenas pores
Feche os lbios
Rotina

Mastigue
Aguarde
Engula
Aguarde

Quadro 2 - Avaliao da disfagia


Informao fornecida

Interpretao possvel

Paciente inclina a cabea para baixo


durante a deglutio

Reflexo de deglutio lento ou fechamento


da laringe insuficiente

Paciente atira a cabea para trs


durante a deglutio

Problema com fase oral da deglutio,


geralmente devido a problemas de
movimentao da lngua

Dificuldade em iniciar deglutio com


slidos

Controle deficiente da lngua

Dificuldade com lquidos

Controle deficiente da lngua, reflexo de


deglutio reduzido ou ausente, obstruo
severa, descoordenao muscular,
paralisao ou fixao do palato mole

Sensao de comida parada: globus


farngeos

Obstruo: o paciente pode localizar


precisamente o local obstrudo

Regurgitao nasal frequente

Disfuno palatal

Falta de conscincia de onde o


alimento est durante a deglutio

Perda de sensibilidade

dificultando a relao paciente-equipe em muitas tomadas de atitude que so necessariamente decididas pelo paciente(6).
Assim, cabe ao profissional buscar alternativas de comunicao, seja por meio de
pranchas de comunicao, gestos ou observao de manifestaes corporais do paciente,
na tentativa de garantir, na relao equipe-paciente-famlia, maior aproximao com
paciente e familiares. Deve-se respeitar, acima de tudo, desejos e autonomia do enfermo
dentro do processo da terminalidade(3), tentando suprir aflies, sentimentos de impotncia e angstia por parte dos familiares.
Em suma, o processo de atuao deve ser individualizado e vinculado a um planejamento de cuidados, visando maximizar o conforto durante o processo da morte, respeitando os desejos do paciente e dos familiares, de forma tranquila, segura e consensual,
juntamente com a equipe interdisciplinar (Quadro 3)(1).
235

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Quadro 3 - Etapas para alimentao segura assistida


Etapa 1

Postura

Certifique-se de que voc est sentado


confortavelmente e com a cabea reta

Etapa 2

Relaxe

Certifique-se de que voc est calmo antes de


comer e beber

Etapa 3

No fale

Etapa 4

Boceje

Antes da refeio, se sentir a garganta rgida,


boceje para relaxar

Etapa 5

Textura

Procure evitar a mistura de slido com lquido

Etapa 6

Permanea quieto antes e enquanto come e bebe

No tenha pressa, sempre pare a alimentao


Programe-se quando ficar cansado. Faa pequenas e regulares
refeies, e no apenas uma grande

Etapa 7

Sente-se

Permanea sentado pelo menos meia hora aps


comer e beber

Etapa 8

Ao final

Aps a refeio, beba pequenas doses de gua para


limpar a boca. Tussa para garantir que a garganta
est limpa

Fonte: Oxford Nextbook Textbook of Palliative Medicine.

Referncia
1. CARVALHO, R. T.; TAQUEMORI L. Y.; Nutrio e hidratao; cuidado paliativo. Cremesp, p. 22157, 2008.
2. FORMIGA, F. et al. Xerostomia em el paciente anciano. Revista muitidisciplinar de gerontologia, v.
13, n. 1, p. 24-8, 2003.
3. KOSEKI, N. M.; BRUERA, E. Deciso mdica tica em casos de pacientes terminais. Revista Brasileira
de cancerologia, v. 42, n. 1, p. 15-29, 1996.
4. LOGEMANN, J. A. Swallowing problems associated with degenerative disease. In: Evolution and
treatment of swallowing disorders.[s.1]:[s.e.], p. 329-43, 1998.
5. MAC DONALD, A.; ARMSTRONG, L. The contribution of speech and language therapy to palliative
medicine. In: Doyle, D. et al. Oxford textbook palliative medicine. 3. ed. Oxford (UK): Oxford University
Press, 2004. cap. 15-5, section 15, p. 1057-63.
6. SALT, N.; DAVIES; WILKINSON, S. The contribution of speech and language therapy to palliative
care. European Journal of Palliative Care, v. 6, p. 126-9, 1999.
7. Watson, M. S. Oxford Handbook of palliative care. Gastrointestinal symptoms, cap. 6b, p. 23782, 2005.

236

Papel do terapeuta ocupacional em Cuidados


Paliativos
Marilia Bense Othero
Terapia Ocupacional um campo de conhecimento e de interveno em sade, em educao e na esfera social, que rene tecnologias orientadas para a emancipao e autonomia
de pessoas que, por diversas razes ligadas a problemticas especficas (fsicas, mentais, sensoriais, sociais), apresentam temporria ou definitivamente limitaes funcionais e/ou
dificuldades na insero e participao na vida social (Universidade de So Paulo [USP]).
De acordo com Ferrari(2), por meio da ao que o indivduo explora, domina e
transforma a si e o mundo que o cerca. Dessa forma ele se relaciona, realiza-se, cria,
descobre, aprende, ou seja, constri sua prpria histria. A vida um grande conjunto
de aes e fazeres dependente da histria dos sujeitos e de seus meios social e cultural.
Entretanto, a doena e a internao trazem muitas rupturas: dor e outros sintomas podem aparecer e as atividades do cotidiano so interrompidas. Limitaes tambm esto
presentes e, consequentemente, o tratamento passa a ocupar grande parte da rotina e
das preocupaes (tanto para os pacientes como para seus familiares).
Porm, mesmo nesse contexto de limitaes inerentes ao processo de adoecimento,
e segundo os princpios dos Cuidados Paliativos(3), deve-se prover um sistema de apoio
e ajuda para que o paciente viva to ativamente quanto possvel at sua morte.
Assim, a interveno em terapia ocupacional fundamental, pois, ainda que o cotidiano esteja muito limitado, sem a possibilidade de escolhas e/ou fazeres, a vida no
pode perder seu sentido. Em toda a sua atuao, o terapeuta ocupacional busca criar
possibilidades de ampliao da autonomia e das possibilidades do fazer, compreendendo as atividades como possibilitadoras de experincias de potncia, permitindo o
resgate de capacidades remanescentes, bem como a criao de projetos a serem realizados. Toda interveno est voltada para a permanncia de atividades significativas
no cotidiano do paciente e de sua famlia.
O cuidado a famlias e cuidadores parte integrante e fundamental na assistncia
teraputica ocupacional. O principal objetivo orientar o cuidador acerca dos estmulos
positivos ao paciente e trein-lo para que seja um facilitador da independncia nas atividades da vida diria (AVDs). A escuta e o acolhimento a demandas prprias do familiar
tambm tm espao na interveno teraputica ocupacional.
O Quadro a seguir apresenta os principais objetivos da terapia ocupacional descritos de maneira resumida.
Em sua prtica, o terapeuta ocupacional tem como recurso teraputico as atividades, sejam elas artsticas, expressivas, manuais, de lazer, autocuidado, entre outras.
Segundo Castro et al.(1), elas so recursos que proporcionam a conexo entre o sujeito
e seu meio, permitindo ampliar o viver e torn-lo mais intenso; so enriquecedoras,
permitem reestruturar e integrar diferentes experincias, intensificando o sentimento
de vida e potncia.
237

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Quadro - Terapia ocupacional: objetivos em Cuidados Paliativos


Manuteno das atividades significativas para o doente e sua famlia
Promoo de estmulos sensoriais e cognitivos para enriquecimento do cotidiano
Orientao e realizao de medidas de conforto e controle de outros sintomas
Adaptao e treino de AVDs para autonomia e independncia
Criao de possibilidades de comunicao, expresso e exerccio da criatividade
Criao de espaos de convivncia e interao, pautados nas potencialidades dos
sujeitos
Apoio, escuta e orientao ao familiar e/ou cuidador
AVDs: atividades da vida diria.

importante ressaltar que na fase final de vida o terapeuta ocupacional acompanha o paciente; h mudana no foco, tendo na organizao da rotina e na diminuio
dos estmulos um modo de propiciar conforto. Em alguns casos, possvel manter suas
atividades significativas, a partir de recursos como msica e leitura, trazendo melhor
acolhimento e conforto ao paciente. No acompanhamento familiar, pode-se ajudar nas
despedidas, na expresso de sentimentos e emoes e na abertura de novos canais de
comunicao por meio de atividades. O acompanhamento ps-bito parte integrante
da assistncia teraputica ocupacional, especialmente por ligaes telefnicas ou visitas de luto, em conjunto com outras reas.
Portanto, a atuao em terapia ocupacional nos Cuidados Paliativos importante,
possibilitando a construo de brechas de vida, potncia, criao e singularidade, em
um cotidiano por vezes empobrecido e limitado pela doena. A vida no pode perder
seus sentido e significado at o ltimo momento, e deve-se promover, de fato, a dignidade ao paciente fora de possibilidade de cura. Somente com um trabalho em equipe
possvel oferecer assistncia de qualidade, de maneira que pacientes e familiares sejam
acolhidos e cuidados.

Referncias
1. CASTRO, E. D.; LIMA, E. M. F. A.; BRUNELLO, M. I .B. Atividades humanas e terapia ocupacional. In:
DE CARLO, M. M. R. P.; BARTALOTTI, C. C. Terapia ocupacional no Brasil. Fundamentos e perspectivas. So
Paulo: Plexus, 2001. p. 41-59.
2. FERRARI, M. A. C. Lazer e ocupao do tempo livre na terceira idade. In: NETTO, M. P. (org.). Gerontologia. A velhice e o envelhecimento em viso globalizada. So Paulo: Atheneu, 2005. p. 98-105.
3. MCCOUCHLAN, M. A. necessidade de cuidados paliativos. In: PESSINI, L.; BERTACHINI, L. Humanizao e cuidados paliativos. So Paulo: Edies Loyola, 2004. p. 167-180.

238

Papel do assistente espiritual na equipe de


Cuidados Paliativos
Eleny Vasso de Paula Aitken
A morte alcana todo ser vivente, mas nunca estamos preparados para aceit-la. Criados
para a vida, alimentamos a esperana de perpetu-la. Por essa razo to difcil lidar com
pacientes em processo de morte. Mesmo sendo quase uma rotina no hospital, nunca nos
acostumaremos com ela.
O sofrimento e a proximidade da morte fazem-nos reavaliar a vida, enfocando nossas
mentes em seus valores essenciais: Valeu a pena? Qual foi o meu saldo? Estou deixando saudades? O que realizei deu sentido minha vida e de outros? Para onde irei depois da morte?
Que legado estou deixando?
Quando Deus conhecido pessoalmente, fazendo-nos sentir Seu amor, misericrdia e
graa, sendo parte de cada detalhe de nossos dias, a vida no acaba com a morte; a esperana
vai alm: dignidade, qualidade de vida, utilidade, paz e alegria permanecem at mesmo
sombra da morte.
Com a introduo do conceito de Cuidados Paliativos, princpios claros publicados pela
Organizao Mundial da Sade (OMS) em 1990 e reafirmados em 2002 vieram reger as suas
atividades. O cuidado espiritual atende a cada um deles, ajudando a promover o alvio da dor e
de outros sintomas estressantes; reafirmando a vida e vendo a morte como processo natural;
integrando aspectos psicossociais e espirituais ao cuidado; oferecendo um sistema de suporte
para auxiliar o paciente a viver to ativamente quanto possvel at a morte e amparando a
famlia durante todo o processo da doena.
Para que haja condies de oferecer este cuidado integral ao enfermo e a sua famlia,
torna-se muito importante a interveno do capelo e de sua equipe de capelania, tambm
chamados de assistentes espirituais.
Em 2005, o Comit das Organizaes de Acreditao dos Cuidados em Sade (JCAHO),
notando que os valores espirituais dos pacientes afetavam a maneira como respondiam ao
tratamento, incluiu uma norma de acreditao requerendo das instituies de sade que tratassem das necessidades espirituais dos doentes.
Quando se fala sobre religio e espiritualidade, pode-se pensar na religio como associada
a comunidades religiosas organizadas, artefatos e escrituras, com regras e mandamentos, oficiais treinados, cerimnias e dogmas. A espiritualidade tende a ser experimentada como algo
mais caloroso e espontneo, e est associada a amor, inspirao, integralidade, profundidade
e mistrio, sendo mais de carter pessoal.
Crenas religiosas esto relacionadas com melhores sade e qualidade de vida. Estudos
cientficos(1, 2) tm identificado uma relao contrria entre depresso e religiosidade. Esses
estudos afirmam tambm que ter uma religio e/ou pertencer a um grupo religioso melhora o
suporte social e a sade fsica, diminuindo os gastos com a enfermidade. Para o cuidado integral de paciente e sua famlia, tanto uma coisa como a outra so necessrias: o atendimento
espiritual, individual e dirio, trar ao enfermo e a seus queridos ouvidos atentos condies
para reflexes profundas sobre questes existenciais; confrontos e desafios quanto a propsito de vida, perdo, acerto de contas, vida eterna, qualidade e utilidade de vida.
239

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Apoiado na f em Deus e no suporte da comunidade religiosa, o paciente experimentar maior bem-estar, senso de pertencer, ser amado, ter dignidade e paz, alm da
certeza de que ser acompanhado at o fim de seus dias. O fato de saber que sua famlia
continuar recebendo suporte, conforto no luto e amparos social, emocional e espiritual
ajudar o enfermo a ter paz.
Oferecer o atendimento espiritual como parte do servio de sade permitir ao beneficiado expressar seus sentimentos e emoes conversando abertamente sobre a morte
e o morrer e ajudando-o a participar de todas as decises referentes a seu tratamento e
aos desejos finais.
O Cuidado Paliativo reconhece que as curas espiritual e emocional podem ocorrer
mesmo quando a fsica e/ou a recuperao se tornam impossveis. Muitas pessoas gravemente enfermas ou em fase terminal falam sobre terem descoberto uma riqueza e o
preenchimento do vazio de sua vida, que elas nunca haviam encontrado antes.
A equipe de sade tambm ser muito beneficiada ao receber o suporte do capelo
em situaes de estresse pessoal ou na perda de seus pacientes. Mesmo em seu trabalho
dirio, encontrar mais segurana na tomada de decises em questes de biotica, envolvendo dilemas de fim de vida de seus pacientes.

Referncias
1. KOENIG, H.; LEWIS, G. The healing connection. Nashville: Word Publishing, 2000.
2. KOENIG, H. G., M.D. The healing power of faith. New York: Touchstone, 2001.

240

Papel do dentista na equipe de Cuidados Paliativos


Sumatra Melo da Costa Pereira Jales
Jos Tadeu Tesseroli de Siqueira

Introduo
O Cuidado Paliativo em odontologia pode ser definido como o manejo de pacientes
com doenas progressivas ou avanadas devido ao comprometimento da cavidade oral
pela doena ou seu tratamento, direta ou indiretamente. Nesses casos, o foco do cuidado
melhorar a qualidade de vida(8). A condio mais frequente que afeta profundamente as
funes orais o cncer de cabea e pescoo, principalmente em estgios avanados.
Esse tipo de cncer, alm de despertar a percepo de morte, tambm traz o risco
de sequelas funcionais e estticas. Ademais da dor, a autoimagem, a socializao e a
habilidade de realizar funes rotineiras, como mastigar, engolir e respirar, podem piorar
devido ao tumor ou ao seu tratamento(7).
A despeito dos avanos, essa uma rea que carece de ateno, de modo a conjugar
a necessidade desses doentes por problemas decorrentes do tumor, com a possibilidade de doenas odontolgicas corriqueiras, muitas delas infecciosas, que comprometem
mais ainda sua precria condio de sade (Figura 1). Nesse cenrio, a participao do
cirurgio-dentista contribui para o diagnstico e os tratamentos em sua rea, mas tambm para a realizao de Cuidados Paliativos orais que possam beneficiar esses doentes.
Orientar doentes e cuidadores e discutir esses aspectos com a equipe multiprofissional
ajuda sua integrao nesse importante segmento da rea da sade(4).
Crie

lcera

Doena
periodontal

Dor

Dor

Dor

Halitose

Sangramento

Sangramento

Candidase

Prtese
desadaptada

Disgeusia

Dor

Dor

XEROSTOMIA

Desnutrio
Disfagia

Leso oral

Figura 1 - Relao dos problemas mais frequentes que afetam a cavidade oral dos doentes em Cuidados
Paliativos
241

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Nem sempre os pacientes se queixam espontaneamente de seus problemas e desconfortos


com a boca por acreditarem serem prprios de sua doena, principalmente no cncer avanado de boca, ou por estarem mental ou fisicamente inaptos a faz-lo. Portanto, eles devem ser
questionados e avaliados regularmente tambm quanto a tais aspectos de sade(6).

Cuidados Paliativos orais


Pacientes em Cuidados Paliativos apresentam srias restries funcionais e grande comprometimento das funes orais, particularmente quando a doena atinge a
cavidade oral, como no cncer de cabea e pescoo. Nessa condio, os sintomas
habituais agravam-se e nem sempre so curveis, necessitando de ateno e cuidados especiais. Os sintomas orais mais frequentes so dor, sangramento, trismo,
feridas abertas, infeces oportunistas, disfagia, xerostomia, desnutrio, desidratao, anorexia, caquexia e desfigurao. As secrees em doentes traqueostomizados
tambm comprometem a comunicao verbal, causam disfuno oral e sofrimento(3).
Dor, ulcerao, sangramento e trismo so os mais importantes sintomas em casos
de cncer oral avanado(2). O tratamento inadequado ou a sua ausncia resulta em
desconforto e prejuzos nutricionais, comprometendo mais ainda a qualidade de vida
desses doentes(5).
O cirurgio-dentista contribui fornecendo intervenes prprias de sua rea de atuao profissional, alm de cuidados de suporte que assegurem uma boca mais saudvel,
livre de infeco e dor. As complicaes do cncer de boca e de seu tratamento j so
bem conhecidas, entretanto, em pacientes sob Cuidados Paliativos, elas podem tomar
dimenses exageradas.

Diagnstico de afeces ou doenas odontolgicas associadas


A existncia de enfermidades orais, como razes dentrias infectadas ou doena periodontal, deve ser detectada, pois contribui para agravar o estado de sade. Para minimizar
as complicaes orais, a prioridade a higiene oral, minimamente, de modo a manter a
sade oral, reduzir a irritao e o dano tecidual e promover mais conforto(1). Deve ser avaliada a capacidade que o paciente possui de se cuidar, a fim de se desenvolverem alternativas para melhorar a escovao dos dentes, incluindo indicaes especficas de escova
dental, pastas e colutrios que deveriam ser fornecidas ao paciente e a seu cuidador(3).
Escovas de dente extramacias so mais suaves aos tecidos orais que as convencionais e
devem ser usadas em associao aos cremes dentais sem laurilsulfato de sdio, para no
estimular ou exacerbar a descamao da mucosa oral.
A soluo de clorexidina a 0,12% pode ser utilizada por doentes com comprometimento mdico, predispostos a infeces orais, pacientes com longa estadia em hospitais,
idosos ou pacientes elegveis para Cuidados Paliativos, com o objetivo de prevenir infeces orais e sistmicas.
Os pacientes devem ser orientados a remover suas prteses noite e deix-las em
soluo antissptica como clorexidina a 0,12% por 30 minutos ou soluo com cloro a
2% (5 ml ou uma colher de ch de alvejante em 250 ml de gua)(3).
242

A presena de xerostomia e a perda do volume facial podem causar diminuio da


reteno da prtese. Est indicada, nesse caso, a aplicao de adesivos na superfcie da
prtese, bem como lubrificantes base de gua (ex.: KY gel), a fim de proporcionar efetiva
adeso da prtese mucosa oral.

Protocolo para Cuidados Paliativos orais


Depois de uma minuciosa avaliao do doente, deve-se aplicar uma sequncia de
cuidados que melhorem preventiva ou curativamente sua condio de sade.
Nas Figuras 2, 3 e 4, uma sugesto de protocolo para Cuidados Paliativos orais.
Protocolo sugerido para Cuidados Paliativos orais

Orientao de higiene oral

Pacientes e cuidadores
Mecnica e medicamentosa
Prteses dentrias

Limpeza e proteo de
feridas intra e extraorais

Medicaes tpicas antisspticas


Gaze e ataduras

Controle da dor em feridas


intra e extraorais

Solues e pomadas anestsicas

Figura 2 - Esquema da sequncia de cuidados orais preventivos, curativos e paliativos em


pacientes sob Cuidados Paliativos
Protocolo sugerido para Cuidados Paliativos orais

Infeces oportunistas
(candidase oral)

Xerostomia

Orientao diettica

Antifngicos sob a forma de bochechos


Higiene das prteses dentrias

Hidratante oral
Saliva artificial

Evitar alimentos ctricos, condimentados e quentes


para proteo da mucosa oral xerostmica/ulcerada

Figura 3 - Esquema da sequncia de cuidados orais preventivos, curativos e paliativos em pacientes sob
Cuidados Paliativos
243

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP


Protocolo sugerido para Cuidados Paliativos orais

Focos infecciosos

Traumatismo mucoso

Prtese desadaptada

Doena periodontal e crie

Alisamento de superfcies dentrias pontiagudas


Prtese traumtica (ajuste)

Reembasamento com adesivos e condicionadores


teciduais

Figura 4 - Esquema da sequncia de cuidados orais preventivos, curativos e paliativos em


pacientes sob Cuidados Paliativos

Concluso
Quanto boca, vrios avanos permitiram a melhora da qualidade de vida. O tratamento
sintomtico da dor e os cuidados locais, como higiene oral e limpeza de feridas, contribuem
para a reduo de dor, desconforto e infeces oportunistas. Em casos de extrema morbidade, como a mucosite oral, o laser teraputico parece eficaz na preveno de leses e diminuio da dor dos pacientes. Hidratantes orais reduzem o desconforto da hipossalivao.
Essa uma rea especializada que envolve oncologia e dor e que ainda carente de cirurgies-dentistas com formao em dor orofacial e experincia com pacientes oncolgicos, mas
que est gradativamente despertando a conscincia da necessidade de integrao a equipes
multidisciplinares especializadas, incluindo os Cuidados Paliativos. Espera-se que no futuro essa
integrao beneficie os doentes com novas teraputicas e que cuidados que aliviem seu sofrimento sejam estendidos de modo padronizado a todos os que deles necessitarem.

Referncias
1. EPSTEIN, J. B. et al. Quality of life and oral function following radiotherapy for head and neck
cancer. Head Neck, v. 21, p. 1-11, 1999.
2. NARAYANAN, R. S.; NAIR, M. K.; PADMANABHAN, T. K. Palliation of pain in advanced oral cancer.
Headache, v. 28, p. 258-9, 1988.
3. PAUNOVICH, E. D. et al. The role of dentistry in palliative care of the head and neck cancer patient.
Tex Dent J, v. 117, n. 6, p. 36-45, 2000.
4. SIQUEIRA, J. T. T. et al. Dor orofacial e cuidados paliativos orais em doentes com cncer. Prtica
Hospitalar, v. 62, p. 127-33, 2009.
5. SWEENEY, M. P.; BAGG, J. Oral care for hospice patients with advanced cancer. Dent Update, v. 22,
p. 424-7, 1995.
6. SWEENEY, M. P.; BAGG, J. The mouth and palliative care. Am J Hosp Palliat Care, v. 17, n. 2, p.
118-24, 2000.
7. VILLARET, D. B.; WEYMULLER, E. A. Pain caused by cancer of the head and neck. In: LOESER, J. D. et
al. (eds.). Bonicas management of pain. 3. ed. New York: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. p. 948-65.
8. WISEMAN, M. A. Palliative care dentistry. Gerodontology, v. 17, n. 1, p. 49-51, 2000.
244

Ao prtica do profissional de Cuidados


Paliativos no domiclio
Julieta Fripp

Internao domiciliar: diagnstico situacional


A internao domiciliar compreende o conjunto de atividades prestadas no domiclio a indivduos clinicamente estveis que exijam intensidade de cuidados de menor
complexidade que no ambiente hospitalar(1). Ela est inserida no contexto da ateno
domiciliar, que inclui tambm a assistncia domiciliria. Em abril de 2002 foi sancionada
pelo Ministrio da Sade (MS) a Lei no 10.424, como subsistema da Lei no 8.080, que estabelece, no mbito do Sistema nico de Sade (SUS), assistncia e internao domiciliar.
Esta lei inclui procedimentos mdicos, de enfermagem, fisioteraputicos, psicolgicos e
de assistncia social, necessrios ao cuidado integral dos usurios em seu domiclio, por
equipe exclusiva para este fim(28).
O crescimento do atendimento domiciliar no Brasil recente, e tal modalidade
de prestao de servios ocorre tanto no setor privado quanto no pblico, fazendo
parte da pauta de discusso das polticas de sade que, pressionadas pelos altos custos das internaes hospitalares, buscam sadas para melhor utilizao dos recursos
financeiros(15).
A internao domiciliar proporciona assistncia humanizada e integral (contribuindo
para a otimizao dos leitos hospitalares) reintegra o paciente em seus ncleos familiar e
de apoio por meio de maior aproximao da equipe de sade com a famlia e promovendo
educao em sade. Com relao ao idoso, a internao domiciliar preserva ao mximo
sua autonomia, buscando a recuperao de sua independncia funcional(13).
Os indivduos em situao de fragilidade, nos momentos de adoecimento, buscam a
ateno hospitalar para reduzirem o seu sofrimento, e o hospital responde a certo grupo
de problemas, oferecendo tecnologias que permitem garantir o acolhimento necessrio
demanda. Por outro lado, existem riscos desnecessrios, inerentes ao ambiente hospitalar, que precisam ser evitados. Nesse sentido, inmeras instituies de sade buscam a
construo e a operao de prticas voltadas a uma assistncia com intensidades variveis de cuidados, tendo como caracterstica comum realizar a interveno teraputica no
interior do domiclio do usurio(14).
A internao domiciliar pode servir de elo entre o nvel hospitalar e a ateno bsica, fortalecendo o sistema e, particularmente, as estratgias de sade da famlia, reconhecendo as competncias de cada instncia. O estabelecimento de responsabilidade
compartilhada entre nveis distintos da rede de servios de sade torna-se imprescindvel, a fim de garantir a continuidade indispensvel ao atendimento das necessidades
de grupos vulnerveis, como os portadores de incapacidade funcional em processos de
adoecimento(27). A ateno referente aos Cuidados Paliativos requer coordenao entre os
sistemas de sade, principalmente de internao hospitalar, em que se encontra a maioria
dos pacientes com neoplasias em estgio avanado, e o sistema de ateno domiciliar,
245

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

permitindo, assim, a continuidade dos cuidados e mantendo o acolhimento de pacientes


e familiares em ambiente domiciliar(16).
A ateno domiciliar vem demonstrando potencial de se concretizar como modalidade substitutiva de cuidado, envolvendo todo o contexto domiciliar do usurio, possibilitando a produo de um cuidado mais prximo, individualizado e menos tecnicista
do que no hospital. No se trata de uma desospitalizao irresponsvel e prematura,
mas da possibilidade de reestruturar o modo de operar o cuidado no espao fsico e nas
estratgias de cuidado(17).
A busca de autonomia para andar a prpria vida deve servir de guia central para
qualquer projeto de internao domiciliar, evitando restries da autonomia, assegurando processos de ganho contnuo dos usurios em ambiente favorvel e com equipe de
profissionais comprometida com a busca de alvio de sintomas e resultando na maior
independncia dos pacientes em seu prprio territrio(26).

Cuidados Paliativos no domiclio: uma estratgia de cuidado integral


O envelhecimento da populao resulta no aumento da incidncia e prevalncia de
enfermidades debilitantes progressivas. Entre essas enfermidades, as causas neurodegenerativas e as neoplasias ocupam lugar de destaque, sendo responsveis pelo elevado
grau de sofrimento dos pacientes e de seus familiares. Essa situao se verifica especialmente na fase terminal dessas doenas. A maioria dos pacientes com enfermidades
em fase terminal deseja morrer em seu prprio domiclio e no dispensa uma ateno
adequada para o controle de sintomas(2).
Na primeira definio da Organizao Mundial da Sade (OMS) para Cuidados Paliativos, esses eram categorizados como o ltimo estgio de cuidado, sendo os cuidados
oferecidos por uma equipe interdisciplinar e voltados para pacientes com doena em fase
avanada, ativa, em progresso, cujo prognstico reservado e o foco da ateno a qualidade de vida(8). A seguir, a OMS, considerando que os Cuidados Paliativos podem e devem
ser oferecidos o mais cedo possvel no curso de qualquer doena crnica potencialmente
fatal, definiu-os como uma abordagem que melhora a qualidade de vida de pacientes e
suas famlias na presena de problemas associados a doenas que ameaam a vida, mediante preveno e alvio de sofrimento pela deteco precoce e por tratamento de dor
ou outros problemas fsicos, psicolgicos, sociais e espirituais, estendendo-se inclusive
fase de luto(36).
Atualmente, os Cuidados Paliativos so considerados a quarta diretriz estabelecida pela OMS para o tratamento do cncer, associados a preveno, diagnstico e
tratamento(35).
A conjugao de Cuidados Paliativos com internao domiciliar uma tarefa que requer vocao de servio, organizao de sistema de sade e conhecimentos cientficos. Os
pacientes escolhem o domiclio como lugar preferencial para receber os cuidados quando
no existe mais possibilidade de cura da sua doena(14). A internao domiciliar oferece
vantagens no somente aos pacientes, mas tambm famlia e ao sistema de sade
mediante a reduo de custos. Em geral, os pacientes, quando questionados, referem que
receberam assistncia satisfatria no hospital, mas que preferiam receber tratamento no
domiclio, pelo conforto e pela rede familiar mais abrangente.
246

A equipe interdisciplinar fundamental para garantir o sucesso de cuidados e acolhimento dos usurios e seus familiares, tendo cada profissional o seu papel. Mdicos,
enfermeiros, assistentes sociais, psiclogos, fisioterapeutas, nutricionistas, assistentes
espirituais, entre outros, compartilham diariamente as necessidades manifestadas pelos
usurios em situao de terminalidade em ambiente domiciliar, atuando com o objetivo
de aliviar-lhes os sofrimentos fsico, emocional, social e espiritual.
Os Cuidados Paliativos e as relaes desenvolvidas em domiclio configuram-se como
o melhor exemplo de tecnologia leve (tecnologias de relaes com produo de vnculo,
autonomia, acolhimento, cumplicidade), associada a tcnicas que visam alvio de sofrimento de pacientes e familiares, longe da tecnologia dura (equipamentos tecnolgicos do
tipo mquinas, normas, estruturas organizacionais) comuns no ambiente hospitalar(26).
A assistncia paliativa em casa requer que o paciente permita e participe dos cuidados, com apoio da famlia. A comunicao contnua entre paciente, famlia e equipe
facilita a realizao dos cuidados sem objetivo de cura, e sim de conforto e alvio de
sofrimento(11).
Um estudo romeno descreve as atividades e intervenes para pacientes com cncer
avanado tratados em domiclio por equipe de Cuidados Paliativos e analisa as mudanas
que ocorreram nos sintomas fsicos, principalmente na dor. O nmero de sintomas fsicos
reduziu consideravelmente aps a incluso dos pacientes no programa de Cuidados Paliativos, particularmente daqueles com condio socioeconmica menos favorvel(9).
Em ensaio clnico randomizado realizado na Noruega, foram includos 434 pacientes
com doena maligna incurvel e com sobrevida de trs a nove meses, sendo os grupos
divididos de forma aleatria. O grupo de interveno foi aquele que recebeu Cuidados
Paliativos por equipe especializada. Os resultados encontrados com relao ao local da
morte demonstraram que 25% dos pacientes do grupo de interveno morreram em casa,
enquanto somente 15% do grupo-controle morreram em domiclio (p < 0,05). O estudo
concluiu que os Cuidados Paliativos favorecem o bito dos pacientes em casa, reduzindo
as internaes hospitalares desnecessrias(21).
Outro estudo randomizado, realizado na Califrnia (EUA), buscou avaliar satisfao
quanto aos cuidados, utilizao de servios mdicos, local da morte e custos dos cuidados em sade, sendo que no grupo de interveno os pacientes receberam Cuidados
Paliativos em domiclio e no grupo-controle, tratamento tradicional. Os participantes
do estudo foram indivduos com doenas terminais (n = 298) e sobrevida de cerca de
um ano ou menos. O grupo de interveno relatou maior satisfao com relao aos
cuidados (p < 0,05), teve mais probabilidade de morrer em casa (p < 0,001) e era menos
propenso a buscar atendimento em servios de emergncia (p < 0,01) ou internao
hospitalar (p < 0,001). Os custos foram relativamente mais baixos na prestao de
cuidados com relao ao grupo-controle (p < 0,03). O estudo demonstra fortes indcios
da necessidade de ampliar o olhar e a assistncia sade dos pacientes em situao
de terminalidade(5).
Os cuidados contnuos em domiclio vm de encontro e favorecem os princpios dos
Cuidados Paliativos, que afirmam a vida, reconhecem a morte como um processo natural,
sem antecip-la ou retard-la, providenciam alvio da dor e de outros sintomas fsicos,
integram os aspectos psicolgicos, espirituais e sociais do cuidado ao paciente, oferecem
um sistema de suporte para ajud-los a viver o mais ativamente possvel e oferecem suporte para auxiliar a famlia a cooperar durante a doena e trabalhar o luto e a perda(10).
247

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Cuidador de indivduos em situao de terminalidade


As doenas sem possibilidade de cura em estgio avanado tm grande impacto na vida do paciente e de seu entorno, modificando a estrutura e a dinmica da
famlia envolvida, com aproximao ou afastamento de seus membros, em especial
quando h sobrecarga na famlia, como costuma ocorrer com a intensificao dos
sintomas e o avano da doena(13).
O cuidador, pelo longo tempo de exposio no curso de uma doena sem possibilidade de cura, manifesta desgaste fsico e sobrecarga emocional. O cuidador
informal, em geral familiar, apresenta, alm das sobrecargas objetiva e subjetiva,
alteraes na qualidade de vida. Em estudo transversal realizado com pacientes
internadas com cncer de mama ou ginecolgico sem possibilidade de cura, foram
avaliadas as situaes de depresso e ansiedade em seus cuidadores. O estudo aplicou a Escala Hospitalar de Ansiedade e Depresso (HAD), instrumento validado e que
apresenta boa sensibilidade, apesar de sua baixa especificidade, para pacientes com
dor crnica.
Os resultados demonstraram a presena de depresso em 74% e ansiedade em
53% dos cuidadores (6) e levaram concluso de que o processo de cuidar de um
indivduo em fase terminal gera conflitos emocionais intensos e sugere que outras
variveis associadas ao impacto mental do cuidar necessitam ser investigadas(32).
Durante a trajetria da doena, os comportamentos fsico e emocional do
cuidador vo sendo afetados, principalmente quando o nmero de sintomas do
paciente aumenta, exigindo maior dedicao, o que determina falta de tempo
para descanso ou outras atividades sociais, aspectos associados a isolamento
social e depresso. Em estudo randomizado realizado em Michigan (EUA), foi
avaliada depresso em cuidadores de pacientes com cncer, sendo o grupo de
interveno (n = 118) aquele em que os cuidadores receberam acompanhamento
e apoio sistemtico de enfermagem para facilitar os cuidados aos pacientes. O
grupo-controle (n = 119) no recebeu tal suporte durante o processo de cuidados. O estudo concluiu, depois de 20 semanas, que a interveno de enfermagem
clnica isolada no tem efeito benfico sobre os cuidadores com depresso e que,
devido complexidade apresentada, sugere que sejam realizados mais estudos
para avaliar outras formas de apoio ao contexto do cuidador e do paciente com
cncer (24).
Equipe de ateno domiciliar e Cuidados Paliativos bem preparada oferece
condies para o alvio de sobrecarga dos cuidadores, estabelecendo cumplicidade e vnculos muitas vezes ausentes em ambiente hospitalar. Essa relao pode
ser decisiva para que tais situaes sejam enfrentadas da melhor maneira possvel, tanto pelo paciente quanto pelo cuidador (8).

Experincia de um servio
Em abril de 2005 implantamos, no Hospital Escola e Fundao de Apoio Universitrio da Universidade Federal de Pelotas (UFPel), o Programa de Internao
Domiciliar Interdisciplinar (PIDI) para pacientes oncolgicos sob Cuidados Paliati248

vos, complementando, assim, a ateno integral aos indivduos que necessitavam de


cuidado continuado em ambiente domiciliar, evitando as internaes hospitalares
de repetio e tambm reduzindo o afastamento dos seus familiares na fase final
da vida. O reconhecimento local das aes desenvolvidas pelo PIDI evidente, com
grande satisfao dos pacientes e dos familiares assistidos pelo programa. Durante
o perodo de quatro anos, cerca de 400 pacientes foram assistidos pelo programa, e
cerca de 70% evoluram para bito. A equipe de profissionais do programa observa
uma relao de cumplicidade com os pacientes e seus familiares, mantendo os cuidados durante todo o processo de adoecimento terminal(31).
A comunicao tem sido essencial para garantir o xito na teraputica dos pacientes, muitas vezes fragilizados, juntamente com seus familiares, pela doena e
por experincias frustradas com profissionais e servios a que foram expostos em
seus tratamentos anteriores(12, 30).

Objetivos do PIDI oncolgico


Complementar o Servio de Oncologia da UFPel, oferecendo tratamento de
Cuidados Paliativos aos pacientes com cncer, com e sem indicao de quimioterapia ou radioterapia, e que possam receber cuidados em ambiente domiciliar;
humanizar os cuidados dos pacientes com cncer, incluindo a famlia no processo de cuidador do paciente, fazendo-a, dessa forma, participar ativamente do
tratamento em casa;
possibilitar a ampliao de leitos em ambiente domiciliar, evitando que os
pacientes precisem procurar o pronto-socorro quando apresentarem intercorrncias
clnicas inerentes ao tratamento do cncer;
servir como referncia para o encaminhamento de pacientes com cncer sob
Cuidados Paliativos que esto internados na rede hospitalar do municpio;
incluir ensino, pesquisa e extenso no processo de cuidados domiciliares aos
pacientes oncolgicos;
trabalhar na perspectiva da interdisciplinaridade, incluindo profissionais mdicos, enfermeiros, tcnicos de enfermagem, nutricionistas, assistentes sociais, psiclogos, fisioterapeutas, assistentes espirituais, entre outros;
proporcionar alvio de sintomas fsicos, emocionais, sociais e espirituais dos
pacientes em fase de Cuidados Paliativos;
capacitar os familiares e oferecer ao grupo de cuidadores suporte para situaes de sobrecarga nos cuidados, com apoio interdisciplinar no luto(22,30).

Instrumentos e escalas de avaliao validados passveis de aplicao em ambiente


domiciliar
Palliative prognostic score (PaP Score) (Tabela): estima a sobrevida no perodo de 30
dias a partir das avaliaes clnica e laboratorial(18, 25):
pacientes com probabilidade reduzida de sobreviver mais de 30 dias se beneficiam
com os cuidados em ambiente domiciliar por equipe interdisciplinar;
escala aplicada por profissional mdico.
249

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Tabela PaP Score


Varivel

Pontos

Dispneia
Presente

Ausente

Anorexia
Presente

1,5

Ausente

Estimativa clnica
> 12

11-12

9-10

2,5

7-8

2,5

5-6

4,5

3-4

1-2

8,5

ndice de Karnofsky
30

10-20

2,5

Leuccitos totais por mm

< 8.500

8.501-1.000

0,5

> 11.000

1,5

Porcentagem de linfcitos
< 12

2,5

12-19,9

20

Grupos de risco

Total de pontos

A: probabilidade de sobreviver 30 dias > 70%

0-5,5

B: probabilidade de sobreviver 30 dias 30-70%

5,6-11

C: probabilidade de sobreviver 30 dias < 30%

11,1-17,5

Escala de Avaliao Funcional de Karnofsky(18, 29) (Quadro 1)


Permite conhecer a capacidade do paciente para poder realizar atividades cotidianas;
250

elemento preditor independente de mortalidade em patologias oncolgicas e nooncolgicas;


til para a tomada de decises clnicas e para valorizar o impacto de um tratamento
e a progresso da doena;
escore 50 ou inferior indica elevado risco de morte durante os seis meses seguintes;
escala aplicada por profissional mdico ou enfermeiro.
Quadro 1 Escala de Avaliao Funcional de Karnofsky
Graduao (%)

Significado

100

Normal, ausncia de queixas, sem evidncias de doena

90

Capaz de realizar atividades normais, com sinais e sintomas


mnimos da doena

80

Atividade normal com esforo e alguns sinais ou sintomas


da doena. Incapacidade para grande esforo fsico, mas
consegue deambular

70

No requer assistncia para cuidados pessoais, mas incapaz


de realizar atividades normais, como tarefas caseiras e
trabalhos ativos

60

Requer assistncia ocasional, mas consegue realizar a


maioria dos seus cuidados pessoais

50

Requer considervel assistncia e frequentes cuidados


mdicos

40

Incapacitado, requer cuidados pessoais e assistncia.


Autocuidado limitado. Permanece mais de 50% do horrio
vgil, sentado ou deitado

30

Severamente incapacitado, com necessidade de tratamento


de suporte permanente, embora a morte no seja iminente

20

Paciente muito doente, completamente incapaz, com


necessidade de tratamento de suporte permanente,
confinado ao leito

10

Moribundo, processo de morte progredindo rapidamente

Sistema Avaliao de Sintomas de Edmonton (ESAS) (Quadro 2)


Lista 10 escalas numricas que avaliam a intensidade dos sintomas;
pontuao de 0 a 10: pede-se que o paciente selecione o nmero que melhor indique a intensidade de cada sintoma, sendo zero o mnimo sintoma e 10, o mximo;
aplicabilidade em perodo de tempo determinado, de acordo com a rotina do servio
ou segundo a condio do paciente (diria, dias intercalados, semanal);
escala aplicada por profissional mdico ou enfermeiro(4, 8, 19, 29, 33).
251

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Quadro 2 Sistema Avaliao de Sintomas de Edmonton


Mnimo sintoma

Intensidade

Mximo sintoma

Sem dor

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Mxima dor

Sem cansao

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Mximo cansao

Sem nuseas

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Mxima nusea

Sem depresso

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Mxima depresso

Sem ansiedade

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Mxima ansiedade

Sem sonolncia

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Mxima sonolncia

Bom apetite

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sem apetite

Mximo bem-estar

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Mximo mal-estar

Sem dispneia

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Mxima dispneia

Sem insnia

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Mxima dificuldade para dormir

Avaliao socioeconmica
Instrumento que permite traar o perfil socioeconmico de pacientes e seu ncleo
familiar;
para realizar os cuidados em ambiente domiciliar existe a necessidade de condies
mnimas no domiclio, como gua potvel, energia eltrica e um leito para o paciente. A
presena de um cuidador responsvel tambm imprescindvel;
inclui as seguintes informaes: cor, escolaridade, renda familiar, cmodos da casa,
quantidade de pessoas que residem no domiclio, condio profissional do paciente (atual
e passada), qual o servio de sade que procura quando necessita de atendimento mdico,
cuidador principal;
aplicada por profissional assistente social.
Genograma
O genograma (Figura) uma representao grfica da famlia e tem sido utilizado
em diversos contextos;
pode ser aplicado em Cuidados Paliativos, pois possibilita identificar a rede familiar, cultural e social mais ampliada dos pacientes, podendo, dessa forma, desfazer ou
amenizar conflitos que estejam causando sofrimentos social, emocional ou espiritual,
principalmente em situaes de terminalidade(23);
os cuidados em ambiente domiciliar facilitam a coleta das informaes para a construo do genograma. medida que confiana e cumplicidade com a equipe interdisciplinar se fortalecem, a comunicao acontece, resultando num grfico bastante rico e
facilitador para a abordagem dinmica do ncleo familiar;
o genograma pode ser construdo em softwares especficos, pelos quais as informaes do paciente so inseridas no sistema, gerando o grfico final com ilustraes de cada
situao referida, como, por exemplo, relaes de proximidade, conflitos, distanciamentos, uso de drogas, nascimentos, doenas e bitos etc.;
escala aplicada por profissional mdico, enfermeiro, assistente social ou psiclogo;
as simbologias do genograma so inmeras, sempre relacionando o paciente com a
famlia e suas redes(34).
252

Homem

Mulher

Abuso de lcool ou drogas

Sexo indefinido

Pessoa-ndice
Morando junto

Morte = X

Casamento

Divrcio

Nascimento de
uma criana morta

Separao conjugal

Aborto
espontneo

Gmeos fraternos

Aborto
induzido

Gmeos idnticos

Filhos: ordem de
nascimento com o
mais velho esquerda

Gestao

Filho adotivo

Relacionamentos:

Distante

Conflituoso

Rompimento

Muito estreito

Fundido e conflitual

Aliana

Coalizo

Harmnico

Vulnervel

Triangulao

Figura Exemplos de simbologias do genograma

Escala de Zarit reduzida (Quadro 3)


avaliao da claudicao familiar em Cuidados Paliativos, sendo definida como a
situao de incapacidade dos elementos de uma famlia em oferecer uma resposta adequada s mltiplas necessidades e solicitaes do doente. A escala de Zarit reduzida em
Cuidados Paliativos til, fcil, rpida e confivel, apresentando sensibilidade e especificidade elevadas para medir a claudicao familiar(20);
instrumento utilizado para avaliar a sobrecarga do cuidador principal;
apresenta sete perguntas relacionando aspectos fsicos e emocionais do cuidador
associados a sua rotina diria com o paciente;
classifica a sobrecarga do cuidador em leve, moderada e grave;
escala aplicada por profissional assistente social ou psiclogo.
253

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Quadro 3 Escala de Zarit reduzida


1. Sente que, por causa do tempo que utiliza com o seu familiar/doente, j no tem
tempo suficiente para voc mesmo?
Nunca
(1)

Quase nunca
(2)

s vezes
(3)

Frequentemente
(4)

Quase sempre
(5)

2. Sente-se estressado/angustiado por ter que cuidar do seu familiar/doente e ao


mesmo tempo ser responsvel por outras tarefas (p. ex.: cuidar de outros familiares,
ter de trabalhar)?
Nunca
(1)

Quase nunca
(2)

s vezes
(3)

Frequentemente
(4)

Quase sempre
(5)

3. Acha que a situao atual afeta a sua relao com amigos ou outros elementos da
famlia de forma negativa?
Nunca
(1)

Quase nunca
(2)

s vezes
(3)

Frequentemente
(4)

Quase sempre
(5)

4. Sente-se exausto quando tem de estar junto do seu familiar/doente?


Nunca
(1)

Quase nunca
(2)

s vezes
(3)

Frequentemente
(4)

Quase sempre
(5)

5. Sente que sua sade tem sido afetada por ter de cuidar do seu familiar/doente?
Nunca
(1)

Quase nunca
(2)

s vezes
(3)

Frequentemente
(4)

Quase sempre
(5)

6. Sente que tem perdido o controle da sua vida desde que a doena do seu familiar/
doente se manifestou?
Nunca
(1)

Quase nunca
(2)

s vezes
(3)

Frequentemente
(4)

Quase sempre
(5)

7. No geral, sente-se muito sobrecarregado por ter de cuidar do seu familiar/doente?


Nunca
(1)

Quase nunca
(2)

s vezes
(3)

Frequentemente
(4)

Quase sempre
(5)

Sobrecarga leve: at 14 pontos; sobrecarga moderada: 15-21 pontos; sobrecarga grave: acima de 22
pontos.

Hipodermclise e Cuidados Paliativos em domiclio


Consiste na administrao de fluidos pela via subcutnea (SC)(3);
tem grande aplicabilidade em pacientes internados em domiclio, pois permite o
envolvimento mais seguro do cuidador capacitado em situaes nas quais existe a necessidade de administrar medicamentos injetveis em curtos intervalos de tempo;
via alternativa para pacientes com dificuldade de manter acesso venoso permanente e que necessitam receber drogas injetveis(7);
254

garante a manuteno da hidratao em pacientes impedidos de receb-la por via


oral (VO), quando ainda no foi estabelecida uma via enteral mais segura;
possibilita uma via segura para pacientes com necessidade de analgesia intermitente, principalmente com drogas opioides;
garante a continuidade de tratamento em domiclio quando h necessidade de
administrar antibiticos injetveis;
tcnica: utilizar cateter agulhado (escalpe 21G ou 25G) ou no-agulhado (18G e
24G). Aps os cuidados de assepsia, introduzir a agulha na pele em ngulo de 30 a 45
graus, em direo centrpeta, com o bisel voltado para cima;
velocidade de infuso: a hidratao pode ser em bolo de 500 ml em 20 minutos,
repetindo at trs vezes em 24 horas. Em infuso contnua o volume dirio no poder
ultrapassar 3.000 ml. Administrao de volume em perodo noturno mais confortvel,
garantindo mais autonomia dos pacientes durante o dia.
zonas de puno: regies deltidea, infraclavicular, abdominal e face lateral da coxa;
drogas administrveis por via SC(29).
As drogas e suas respectivas indicaes encontram-se no Quadro 4.
Quadro 4 Frmacos e suas indicaes
Frmaco

Indicaes

Morfina

Dor, dispneia

Tramadol

Dor

Escopolamina

Estertores pre-mortem, sialorreia, secrees


respiratrias, obstruo intestinal

Midazolam

Convulses, sedao paliativa

Metoclopamida

Nuseas e vmitos

Haloperidol

Nuseas e vmitos por opioides, vmitos em


obstruo intestinal, delirium

Levomepromazina

Ansiedade, agitao

Dexametazona

Mltiplas indicaes em CP

Octreotida

Obstruo intestinal

Ceftriaxona, cefepima, ampicilina

Infeco

Furosemida

ICC, anasarca, IRA

CP: Cuidados Paliativos; ICC: insuficincia cardaca congestiva; IRA: infeco respiratria aguda.

Concluso
Internao domiciliar e Cuidados Paliativos, com enfoque interdisciplinar, obedecendo aos conceitos validados de melhor qualidade de vida aos pacientes e a seus familiares, caracterizam-se como excelentes estruturas para prestar acolhimento integral em
situaes de terminalidade, oferecendo suporte humanizado, com alvio facilitado dos
sintomas fsicos, emocionais, sociais e espirituais em ambiente domiciliar. Escalas de ava255

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

liao de sintomas em Cuidados Paliativos so perfeitamente aplicveis em domiclio,


facilitando sua pronta resoluo pela equipe interdisciplinar, sempre com apoio do cuidador principal.

Referncias
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257

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Cuidados com feridas e curativos


Renato Rodrigues Camaro

Introduo
A abordagem da ferida oncolgica pelo profissional da sade pode seguir duas linhas de
ao. A primeira a abordagem da leso oncolgica como um ente clnico isolado, que exige, por suas caractersticas e seu prognstico mpares, uma srie de condutas e protocolos
bem definidos. Essas condutas frequentemente diferem das aes preconizadas para todos
os outros tipos de ferida. E elas devem estar bastante claras para todos os profissionais diretamente envolvidos no tratamento das leses, de modo que os mesmos ofeream cuidados
que deem respostas prontas, efetivas e que atendam as necessidades do doente.
A segunda linha de ao aquela que satisfaz mais plenamente os princpios gerais
dos Cuidados Paliativos. No se trata da abordagem focada na ferida oncolgica, mas na
pessoa portadora da leso. E essa abordagem compreende as dimenses fsica, psicolgica, social e espiritual.
Entre outros estados associados presena da ferida oncolgica, a pessoa portadora
geralmente apresenta: sensao de mutilao, rejeio de si mesma, perda da autonomia
e da autoestima, medo, tendncia automutilao, dficit de autocuidado, perda da esperana, diminuio da libido por fatores sistmicos e por dficit de informao(3, 7, 9).
A ferida determina discriminao e rejeio social desde o mbito familiar at as
atividades produtivas (humilhao, pena, medo, nojo, desagrado). Os pacientes sentem-se
podres por dentro(3), o que os afasta das outras pessoas para no se exporem a comentrios desagradveis, ou temendo rejeio.
O aparecimento da ferida oncolgica tambm tem repercusses no mbito familiar.
importante ao profissional da sade considerar que, no cncer, em seu curso avanado,
normalmente ocorre a transferncia dos cuidados para a famlia. Esse aumento da sobrecarga tem consequncias fsicas, psquicas, sociais e econmicas para cada familiar.
Geralmente a atividade profissional do cuidador fica em segundo plano, levando ao desemprego e desestruturao financeira da famlia(13, 21).
Realizar os curativos em domiclio considerado uma das principais dificuldades encontradas pelos cuidadores(12).
Depois de analisar esses diferentes aspectos, inserindo paciente, famlia e sociedade,
profissionais, instituies e servios num funcionamento dinmico, eficaz e justo, possvel vislumbrar uma resolubilidade maior ao problema da ferida oncolgica.

Conceito
As feridas oncolgicas so formadas pela infiltrao das clulas malignas do tumor
nas estruturas da pele. Ocorre quebra da integridade do tegumento em decorrncia da
proliferao celular descontrolada que o processo de oncognese induz, levando formao de uma ferida evolutivamente exoftica(15-17).
258

Podem ocorrer por extenso do tumor primrio, ou, ainda, por uma metstase; implantao acidental de clulas na pele durante um procedimento cirrgico ou diagnstico; ou invaso de linfonodos prximos ao tumor primrio(6).
O termo ferida oncolgica no consensual na literatura. Encontram-se ainda
outros nomes, como leses tumorais, lceras neoplsicas, feridas malignas e leses
neoplsicas(6).

Classificao
As feridas oncolgicas se classificam:
quanto localizao e topografia;
quanto origem:
primria: origina-se no local do tumor primrio;
metasttica: tem como origem um local de metstase;
quanto aparncia:
fungosa: aparncia fungosa, semelhante couve-flor;
ulcerativa: forma crateras;
fungosa maligna ulcerativa: apresenta ambos os aspectos;
quanto ao estadiamento (Quadro 1).

Caractersticas
As principais caractersticas e sintomas locais da ferida so(16-18):
progresso rpida e inviabilidade de cicatrizao;
hemorragias;
odor ftido;
exsudato abundante;
alto risco para infeco;
alto risco para miase;
presena de necrose tecidual;
dor;
prurido;
agresso do tecido saudvel perilesional.

Condutas
Alguns tratamentos no-especficos so sugeridos para o controle das feridas
oncolgicas:
radioterapia: destri clulas tumorais; diminui o tamanho da leso, o exsudato e o
sangramento(4, 18);
quimioterapia: reduz o tumor e melhora a dor;
hormonoterapia: diminui a maior parte dos sintomas, quando indicada;
laser: reduz a dor e a necrose tissular.
259

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Quadro 1 Estadiamento de feridas oncolgicas segundo Haisfield-Wolfe


e Baxendale-Cox (1999)(17)
Estdio 1

Pele ntegra. Tecido de colorao avermelhada e/ou violcea.


Ndulo visvel e delimitado. Encontra-se em estado assintomtico

Estdio 1N

Feridas fechadas ou com abertura superficial por orifcios de


drenagem de secreo lmpida, amarelada ou de aspecto purulento.
Tecido avermelhado ou violceo, leso seca ou mida. Pode haver
dor e prurido. No apresenta odor e configura-se sem tunelizaes
e/ou formao de crateras

Estdio 2

Feridas abertas, envolvendo derme e epiderme. Ulceraes


superficiais podendo apresentar-se friveis, sensveis manipulao,
com secreo ausente (leses secas) ou em pouca quantidade
(leses midas). Intenso processo inflamatrio ao redor, em que o
tecido exibe colorao vermelha e/ou violcea e o leito da ferida
configura-se com reas secas e midas. Pode haver dor e odor. No
formam tunelizaes, pois no ultrapassam o tecido subcutneo

Estdio 3

Feridas que envolvem derme, epiderme e subcutneo. Tm


profundidade regular, mas com salincias e formao irregular.
So friveis, com reas de ulceraes e tecido necrtico liquefeito
ou slido e aderido. Ftidas, secretivas, j com aspecto vegetativo,
mas que no ultrapassam o subcutneo. Podem apresentar leses
satlites em risco de ruptura iminente. Tecido de colorao
avermelhada, violcea. O leito da leso predominantemente de
colorao amarelada

Estdio 4

Feridas invadindo profundas estruturas anatmicas. Com


profundidade expressiva, por vezes no se visualizam seus
limites. Tm secreo abundante, odor ftido e dor. O tecido ao
redor exibe colorao avermelhada, violcea. O leito da leso
predominantemente de colorao amarelada

No entanto a terapia tpica especfica a que traz melhores resultados no manejo da


lcera neoplsica.
A ferida oncolgica uma entidade clnica dinmica e, por esse motivo, exige avaliao diria e preparo adequado da equipe para identificar os sinais presentes ou potenciais
de complicao. O paciente, a famlia e os cuidadores devem ser treinados a identificar
essas situaes e report-las aos profissionais da sade.
A conduta teraputica deve ser ajustada s caractersticas da leso, obedecendo aos
princpios de cuidados com feridas. A meta principal dessas condutas deixa de ser a cicatrizao que improvvel e passa a focar: a) o conforto do paciente com relao
ferida; b) a preveno e o controle dos sintomas locais.
As condutas sero adequadas aos principais sintomas, conforme descrito a seguir.
260

Hemorragias
Esto relacionadas com o crescimento da rede neovascular na regio do tumor,
associada muitas vezes presena de tecido frivel, o que favorece o rompimento de
vasos.
Os sangramentos podem ser espontneos ou causados por atividades e procedimentos, como aes de vida diria (banho, cuidados pessoais, movimentao no leito, deambulao), movimentos bruscos, radioterapia local, compresso mecnica, traumatismos,
utilizao ou retirada dos curativos de forma inadequada, abraso durante a tcnica de
curativo ou a realizao de desbridamento.
Os principais stios de sangramento so:
feridas cutneas (notadamente leses de cabea e pescoo);
cavidade oral,
tero/vagina;
sangramentos gstricos.

Preveno(4, 5, 17, 18)


Manter o meio mido, evitando a aderncia de gazes ao stio ou superfcie e s
bordas da leso. Para isso pode-se utilizar gaze embebida em soro fisiolgico ou gaze com
petrolato. Contraindica-se o uso de leos essenciais, como, por exemplo, os triglicrides
de cadeia mdia (TCM), devido sua propriedade de estimular a neoangiognese;
retirar coberturas de curativo cuidadosamente. Na ausncia de sangramento ativo,
inspecion-las buscando sinais de sangramentos anteriores;
evitar a abraso do leito da ferida, quando potencialmente sangrante, durante o
procedimento de curativo;
na medida do possvel, manter o local da ferida livre de compresses mecnicas;
restringir os desbridamentos queles casos em que o benefcio ao paciente seja
maior que o risco de hemorragia, e apenas quando houver recursos disponveis para
control-la.

Tratamento(18, 19)
Avaliar intensidade, origem e causa do sangramento;
aplicar presso diretamente sobre os vasos sangrantes com o amparo de gazes ou
compressas;
a aplicao tpica de soro fisiolgico gelado realiza hemostasia, principalmente em
pequenos sangramentos;
considerar a aplicao tpica de adrenalina, pela sua ao vasoconstritora;
aplicar gel de alginato de clcio com carboximetilcelulose na leso, com gazes estreis, ou placa de alginato de clcio. Depois da aplicao, o curativo com alginato de clcio
deve ser mantido no local por no mnimo 24 horas, a no ser que haja necessidade de
outra interveno no local. Deve-se evitar o contato do alginato de clcio com as bordas
da leso, devido ao risco de macerao da pele ntegra;
avaliar a possibilidade de iniciar antifibrinoltico sistmico, interveno cirrgica,
sutura, cauterizao ou radioterapia hemosttica em casos de sangramento intenso;
em hemorragias grandes ou frequentes, considerar a coleta de exames laboratoriais
com vistas a hemotransfuses.
261

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Em caso de sangramento de leses intravaginais(18):


realizar irrigao intravaginal com soro fisiolgico gelado. Utilizar sonda de nelaton no 12 lubrificada com lidocana gel e introduzida com cuidado para no aumentar o
sangramento;
em caso de refratariedade irrigao vaginal com soro gelado, utilizar duas ampolas de adrenalina diludas em um frasco de 250 ml de soro fisiolgico gelado e realizar
irrigao vaginal com essa soluo;
considerar a possibilidade de tratamento antifibrinoltico sistmico.

Odor ftido
considerado o sintoma mais castigador das feridas oncolgicas em decorrncia da
sensao de enojamento imputada ao paciente(17). Ocorre devido colonizao bacteriana, principalmente de anaerbias, no stio da ferida. As principais causas so a presena
de necrose, exsudato abundante associado a curativos de baixa absoro, ocluso dos
vasos sanguneos locais e a consequente reduo de oxignio.

Preveno
Controlar o exsudato;
considerar o risco/benefcio de desbridamento.

Tratamento(8, 17, 18)


A conduta eleita, mantida ou alterada depois da quantificao do odor (Quadro 2).
A avaliao deve ser realizada diariamente. Devem-se sempre levar em conta os relatos e as queixas do paciente, da famlia e dos cuidadores. No caso de internao em enfermarias conjuntas (mais de um paciente por enfermaria), o relato dos outros pacientes
e acompanhantes tambm importante.
Quadro 2 Classificao de odor(18)
Grau I

O odor ftido sentido apenas ao se abrir o curativo

Grau II

O odor ftido sentido ao se aproximar do paciente, sem abrir o


curativo

Grau III

O odor ftido sentido no ambiente, sem abrir o curativo, e


caracteristicamente forte e/ou nauseante

O Quadro 3 traz a conduta para controle do odor conforme o grau.


importante cobrir o curativo primrio com gaze embebida em petrolato, instalar
curativo secundrio com coxins ou gazes, a depender da quantidade de exsudato, e ocluir
completamente com fita adesiva microporosa ou equivalente.
Recomenda-se observar o padro alimentar do paciente e elaborar um plano de cuidados que evite a troca de curativos prximo aos horrios das refeies.
262

Quadro 3 Controle do odor conforme o grau


Odor grau I(19)

Proceder limpeza com soluo fisiolgica a 0,9%


Deixar gazes embebidas em hidrxido de alumnio ou
metronidazol gel no leito da ferida

Odor grau II

Proceder limpeza com soluo fisiolgica a 0,9%


Irrigar a ferida com soluo de metronidazol. Podem-se usar:
a) soluo injetvel diluda em soluo fisiolgica, na proporo
1:1; b) comprimido de 250 mg macerado e diludo em 50 ml de
soluo fisiolgica
Verificar presena de tecido necrtico endurecido. Se houver,
realizar escarotomia
Ocluir a ferida com curativo industrializado de carvo ativado
Na ausncia ou impossibilidade do uso de carvo ativado,
aplicar metronidazol comprimido de 250 mg macerado ou gel a
0,8% sobre a ferida
Na ausncia de qualquer um desses anteriores, instalar gazes
embebidas em soluo injetvel de metronidazol diluda em soro
fisiolgico na proporo 1:1

Odor grau III

Considerar emergncia dermatolgica


Seguir os passos conforme odor grau II
Associar o uso de metronidazol sistmico ao tratamento local

Feridas oncolgicas de cavidade oral e necrose de base de lngua


Preveno ou odor grau I:
orientar o paciente a fazer bochecho com soluo de bicarbonato de sdio no mnimo trs vezes por dia;
na ausncia da soluo de bicarbonato, usar: a) metronidazol: soluo injetvel
diluda em soluo fisiolgica na proporo 1:1; b) metronidazol: comprimido de 250 mg
macerado e diludo em 50 ml de soluo fisiolgica, orientando o bochecho dessa soluo
no mnimo trs vezes por dia.
Odor graus II e III, ou pacientes que no conseguem fazer bochecho:
utilizar metronidazol comprimido 250 mg;
preparar uma soluo com um comprimido macerado a cada 50 ml de soluo
fisiolgica;
adicionar, a cada 50 ml de soluo, uma a duas colheres de sopa de sulfadiazina de
prata + meia colher de leo mineral;
misturar at formar uma papa. Aplicar com uma esptula sobre a ferida.
Para assegurar e melhorar o conforto, devem-se tomar medidas que incluam o
controle de odor ambiental, principalmente se houver odor grau III. Entre esses cuidados esto o aporte e a circulao de ar, seja por janelas ou sistema de condicionamento de ar.
263

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Exsudato
A monitorao do exsudato diminui o odor, aumenta o conforto e melhora a
autoestima do paciente.
O controle da infeco local e da quantidade de tecido necrtico pode diminuir
o exsudato da ferida em alguns casos.

Tratamento(17, 18)
Aplicar curativos absortivos, conforme a quantidade de exsudato. Indica-se gel
de alginato de clcio com carboximetilcelulose, ou a placa seca de alginato de clcio, no leito da leso. Deve-se evitar o contato do alginato de clcio com as bordas
ntegras da ferida;
cobrir com gazes ou coxins (curativo secundrio);
manter a placa de alginato na leso por no mximo 24 horas;
trocar o curativo secundrio sempre que necessrio;
na ausncia de qualquer apresentao de alginato de clcio, utilizar coberturas
primria e secundria com gazes ou coxins, trocando-os sempre que se mostrarem
saturados de secreo;
importante avaliar aumento na frequncia de trocas. Deve-se ter cuidado
com sangramento nesses casos;
em caso de secreo purulenta em grande quantidade, principalmente quando
associada a odor ftido, considerar a utilizao de antibitico sistmico, de acordo
com os protocolos institucionais e com as indicaes para odor grau III.

Miase
uma dermatozoonose causada pela presena de larvas de insetos, mais comumente moscas, em rgos e tecidos humanos(5, 17, 18). Pode ser classificada, pela
localizao, em cutnea, subcutnea e cavitria(6).

Preveno
Controle ambiental: utilizao de sistemas de condicionamento de ar; instalao de telas protetoras em portas e janelas nos locais de exposio ao ar ambiente;
protocolos e aes adequados de limpeza e higiene da unidade;
controle do odor e do exsudato da ferida;
na presena de ostomias, orientar a proteo do orifcio com gaze ou outro
tecido fino, ou com bolsas apropriadas para esse fim, no caso de risco de exposio
aos insetos.

Tratamento(5, 17, 18)


Utilizar antiparasitrio por via oral (VO). Recomenda-se ivermectina 6 mg, um
comprimido por VO/30 kg de peso, em dose nica;
limpeza rigorosa da ferida;
retirada mecnica das larvas, quando possvel. Ateno ao risco de sangramento;
264

troca de curativos com maior frequncia, at que haja controle de odor e exsudato e a certeza de que todas as larvas foram eliminadas;
detectar possvel infeco secundria e necessidade de antibioticoterapia sistmica.

Dor
A dor pode estar localizada na prpria ferida oncolgica, ou aparecer em decorrncia dessa. Est relacionada com os seguintes fatores(21):
infiltrao do tumor em reas inervadas;
compresso de tecidos e nervos devido ao crescimento do tumor;
necrose tecidual localizada como resultado da invaso tumoral;
exposio de terminaes nervosas no local da leso;
procedimentos invasivos de diagnstico e tratamento; realizao de tcnicas de
curativo inadequadas;
instalao de curativos compressivos ou inadequados no local;
complicaes ocasionadas pelo prprio tratamento, como infeces e inflamao
tecidual;
incapacidade de movimento ou alinhamento corporal inadequado determinados
pela presena da ferida oncolgica.
H alguns desafios no controle da dor. Um deles sua prpria natureza complexa e
pluricausal e suas expresses(1, 4, 13). O outro o convvio cotidiano e passivo dos profissionais da sade com a dor do outro(13, 19).
A dor ter tratamento adequado apenas quando for prioridade(13).

Preveno e tratamento(17, 18)


Monitorar a dor. Recomenda-se a escala visual analgica (EVA);
realizar analgesia prvia ao procedimento de curativos: 30 minutos em analgesia
VO ou subcutnea (SC); 5 minutos para a via endovenosa (EV); incio imediato para a
via tpica;
irrigar o curativo com soro fisiolgico a 0,9% antes da retirada do mesmo. Remov-lo delicadamente, com ateno s expresses de dor do paciente;
empregar tcnica cautelosa, sem abraso mecnica do leito ulcerado;
considerar a necessidade de aplicao de gel anestsico sobre o leito da ferida.
Recomenda-se lidocana gel a 4%;
utilizar coberturas que mantenham a umidade no leito da ferida;
comunicar e discutir com a equipe os casos de sofrimento lgico que fogem ao
controle da conduta preconizada.

Prurido
Algumas classificaes e escalas de dor consideram o relato de prurido um grau de dor.
A dor e o prurido na ferida oncolgica possuem vrias causas em comum. Em alguns
casos, a falta de proteo pele ntegra perilesional pode levar a irritao e consequente
prurido(5, 17, 18).
265

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Preveno e tratamento(18, 19)


Investigar alergias prvias do paciente;
pesquisar se a causa do prurido decorrente de alergia aos produtos utilizados
no curativo ou fita adesiva. Nesse ltimo caso, utilizar fita hipoalergnica microporosa(2, 10, 11, 14);
controlar o exsudato (que potencialmente agressivo pele ntegra);
considerar o uso de dexametasona pomada a 0,1% no local referido, ou a necessidade de terapia sistmica nos casos mais persistentes.

Necrose tecidual
O desbridamento da ferida oncolgica deve ser considerado com muito bom senso,
e essa possibilidade deve passar por rigorosa anlise de cada caso pela equipe interdisciplinar. Levam-se em considerao a extenso da rea a ser desbridada, a presena
de infeces locais, a vascularizao e neovascularizao do local, os riscos para o
paciente (cujo principal o sangramento durante ou aps o procedimento) e os benefcios (diminuio de volume de feridas fungosas, controle de odor refratrio s terapias
padronizadas)(17, 18).
A presena de necrose tecidual um fenmeno comum na ferida oncolgica, sendo
discutvel se h alguma forma de preveni-la.

Tratamento(17, 18)
Proceder ao desbridamento enzimtico primeiramente e, se necessrio, ao cirrgico
posteriormente. Para se realizar o desbridamento enzimtico necessrio determinar a
rea de necrose a ser desbridada em relao rea total da ferida;
limpar a ferida com soro fisiolgico a 0,9% em jato de alta presso;
se houver rea de necrose seca, proceder escarificao da mesma pela tcnica de
quadriculao;
aplicar hidrogel sobre a rea de necrose com o auxlio de gazes. O hidrogel facilitar
o desbridamento autoltico no local;
na ausncia de hidrogel, utilizar papana gel ou creme diretamente sobre o leito
da ferida. A concentrao da papana ser proporcional rea de necrose a ser retirada
(Quadro 4);
cobrir usando gazes ou coxins.
O processo de desbridamento enzimtico exige acompanhamento atencioso e inspeo frequente por parte da equipe. Deve ser interrompido sempre que houver qualquer
sinal de hemorragia na leso.
Quadro 4 Concentrao de papana com relao rea de necrose(18)

266

Papana a 10% a 12%

Necrose na maior parte da leso

Papana a 6%

Necrose em 50% da leso

Papana a 2%

Necrose na menor parte da leso

Cuidados com a pele perilesional(18, 19)


A pele perilesional deve ser inspecionada diariamente, a cada troca de
curativos(2, 10, 11, 14, 17), limpa com soro fisiolgico e seca cuidadosamente, sem abrases. Em
seguida, usa-se um dos produtos a seguir, dependendo da extenso de pele a ser protegida, das condies da ferida e da disponibilidade desses produtos.
Hidrocoloide em placa ou gel:
pode-se usar curativo transparente para fixar a placa;
aplicar o gel com o auxlio de gazes. Trocar diariamente, pois seca mais rpido.
Triglicrides de cadeia mdia:
aplicar gazes embebidas em TCM, com cuidado para que o mnimo do produto escorra para o leito da ferida.
Vitamina A:
aplicar a vitamina A de forma semelhante ao TCM;
a vitamina A estimula a reepitelizao rpida, devendo, portanto, ser usada com
parcimnia.
Creme de sulfato de zinco:
aplicar em toda a borda da perileso. No oferece riscos se cair no leito da ferida.
Alm dos cuidados j propostos, deve-se fazer o controle da infeco e do exsudato,
posto que interferem diretamente sobre a pele ntegra.
Nas feridas ou fstulas cutneas altamente exsudativas, considerar o uso de bolsas
coletoras(6, 17).

Referncias
1. ARANTES, A. C. L. Q. A teraputica da dor intratvel no cncer terminal. Revista Einstein. So Paulo:
Hospital Israelita Albert Einstein, 2005.
2. BORGES, E. L. et al. Feridas: como tratar. Belo Horizonte: Coopmed Editora Mdica, 2001.
3. BRAGANA, A. T. N. M. O acolhimento como promoo da sade entre pacientes com cncer. 2006.
Dissertao (Mestrado) Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Rio Grande do Norte, 2006.
4. BRASIL. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer. Cuidados paliativos oncolgicos: controle da dor. Rio de Janeiro: INCA, 2001.
5. CANDIDO, L. C. Nova abordagem no tratamento de feridas. So Paulo: Editora SENAC-SP, 2001.
6. CREMESP. Cuidado paliativo. Coordenao institucional de Reinaldo Ayer de Oliveira. So Paulo:
Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo, 2008.
7. FEIJ, A. M. et al. Mudanas relacionadas sexualidade nos pacientes oncolgicos submetidos ao
tratamento radioterpico. Projeto de Pesquisa. Rio Grande do Sul: Universidade Federal de Pelotas, 2007.
8. FIRMINO, F. et al. O controle do odor em feridas tumorais atravs do uso de metronidazol. Revista
Prtica Hospitalar, v. IV, n. 24, p. 30-3, 2002.
9. GUTIRRES, M. G. R. et al. Natureza e classificao das intervenes de enfermagem em ambulatrio de quimioterapia de adultos. Revista Latino-Americana de Enfermagem, v. 8, n. 3, p. 33-9, 2000.
10. HESS, C. T. Tratamento de feridas e lceras. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso Ed., 2002.
11. JORGE, S. A. et al. Abordagem multiprofissional no tratamento de feridas. So Paulo: Atheneu, 2003.
12. KALINKE, L. P. et al. As dificuldades apresentadas por cuidadores familiares de pacientes oncolgicos em cuidados domiciliares: uma viso da enfermagem. Paran: Universidade de Tuiuti, 2006.
267

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP


13. LEO, E. R.; CHAVES, L. D. Dor: quinto sinal vital. 2. ed. Rio de Janeiro: Martinari, 2007.
14. MANUAL DE TRATAMENTO DE FERIDAS. Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Hospital
das Clnicas. Grupo de Estudos de Feridas, 1999.
15. OTTO, S. E. Oncologia. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso, 2002.
16. POLETTI, N. A. A. et al. Feridas malignas: uma reviso de literatura. Revista Brasileira de Cancerologia, n. 48, n. 3, p. 411-7, 2002.
17. PROTOCOLO DE ENFERMAGEM PARA O ATENDIMENTO DE FERIDAS TUMORAIS MALIGNAS CUTNEAS. Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal, Gerncia de Ateno Domiciliar, Ncleo Regional
de Ateno Domiciliar de Sobradinho (NRAD), Equipe de Cuidados Paliativos. Braslia-DF, 2009.
18. PROTOCOLO MULTIDISCIPLINAR DE TRATAMENTO DE FERIDAS E ESTOMIAS DO HOSPITAL DE
APOIO DE BRASLIA. Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal, Hospital de Apoio de Braslia, Ncleo de Enfermagem, Comisso de Educao Permanente do Ncleo de Enfermagem. Braslia-DF, 2007.
19. SILVA, L. M. H.; ZAGO, M. M. F. O cuidado do paciente oncolgico com dor crnica na tica do
enfermeiro. Revista Latino-Americana de Enfermagem, v. 9, n. 4, 2001.
20. STERN, T. A.; SEKERES, M. A. Facing cancer: a complete guide for people with cancer, their families
and careguivers. New York: McGraw-Hill Companies, 2004.
21. TULLI, A. C. P.; PINHEIRO, C. S. C.; TEIXEIRA, S. Z. Dor oncolgica: os cuidados de enfermagem.
Revista da Sociedade Brasileira de Cancerologia, v. 7, n. 1, 1999.

268

Cuidado com ostomias


Analice Assis Cunha
As palavras ostomia, ostoma, estoma e estomia, de origem grega, significam boca ou
abertura e so utilizadas para indicar a exteriorizao de qualquer vscera oca do corpo
por meio de ato cirrgico, ou seja, a abertura que passa ter contato com meio externo.
Segundo a Associao Brasileira de Ostomizados (ABRASO), estima-se que no Brasil
h cerca de 50 mil ostomizados e 10 mil inscritos no Programa de Ostomizados do Sistema nico de Sade (SUS).
As causa que levam realizao de uma ostomia so:
neoplasias;
traumas abdominais;
doenas inflamatrias;
doenas congnitas.
Dependendo da etiologia da doena, o cirurgio indica a realizao de uma ostomia
temporria ou definitiva. A realizao desse procedimento acarreta uma srie de mudanas na vida diria do paciente e da famlia, sendo necessrio um cuidado de enfermagem.
O paciente ter de conviver com a mudana fisiolgica e todas as implicaes decorrentes dessa alterao.

Principais cuidados no pr-operatrio:


apoio psicolgico;
demarcao;
preparao da rea para cirurgia;
conhecimento da indicao do dispositivo;
realizao de teste de sensibilidade com o dispositivo indicado.

Ps-operatrio imediato:
visualizar efluentes;
no exercer presso abdominal;
primeira troca deve ser realizada pela equipe de enfermagem, com higiene criteriosa;
realizar o corte do dispositivo (bolsa coletora) do tamanho exato do estoma.

Tipos de ostomias
Alimentao
Gastrostomia procedimento cirrgico ou percutneo que consiste na confeco
de uma fstula entre o estmago e o exterior atravs da parede abdominal com colocao
de um cateter;
269

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

jejunostomia insero de um cateter com 20 a 30cm no duodeno-jejuno com


finalidade descompressiva ou para alimentao, sendo a indicao mais usada.

Eliminao
Colostomia procedimento que promove desvio do trnsito intestinal, mediante a
construo de um nus artificial na parede abdominal, permitindo a eliminao de fezes
e gazes;
ileostomia esteriorizao do leo terminal, geralmente no quadrante inferior direito do abdome, para desvio do trnsito intestinal ou como poro terminal do tubo
digestivo;
urostomia interveno cirrgica que consiste em desviar o curso normal da via
urinria.

Figura 1- Ostoma intestinal(1)

Figura 2 - Ostoma intestinal(1)


270

Cuidados com o estoma


Observar cor (vermelho-vivo), brilho, umidade, presena de muco, tamanho e forma,
fazer a higiene do estoma durante o banho com gua e sabo, sem esfreg-lo. Nunca
usar substncias agressivas pele, como lcool, mertiolate, benzina, colnia, pomadas ou
cremes, benjoim, pois podem favorecer o ressecamento da pele e o processo alrgico;
tomar cuidado com insetos, que podem ter acesso ao estoma;
evitar roupas apertadas e com elstico;
caso ocorra alguma alterao, procurar servio mdico.
sugerir que regularmente se esvazie e se limpe a bolsa, para maiores segurana e
conforto nos momentos mais ntimos.
Independentemente de ser definitivo ou temporrio, esse procedimento acarreta
mudanas na vida do paciente e na imagem corporal, sendo necessria a interveno
da equipe de enfermagem.
O enfermeiro dever fornecer informaes que facilitem a adaptao nova condio de vida, estimular o autocuidado e ser o elo de informao entre o ostomizado
e a famlia ou cuidador, facilitando, assim, reabilitao, valores pessoais e autoestima
do paciente.
O profissional de enfermagem deve trabalhar tambm crenas, medos e tabus, produzindo a manuteno dos convvios profissional, social e familiar e acompanhando a
adaptao nova condio de vida do doente.

Complicaes em ostomias
Hrnia: abaulamento ao redor do estoma;
isquemia e necrose: alterao da cor do estoma, resultante da circulao sangunea deficiente;
sangramento ou hemorragia: pouco frequente, pode decorrer de hemostasia inadequada, tanto na parede abdominal como na mucosa da ala intestinal;
edema: complicao comum, pode ser considerado pelo trauma cirrgico ou manuseio da ala intestinal no trajeto aberto da parede abdominal;
estenose: estreitamento do estoma, produzido por circulao sangunea deficiente ou m cicatrizao.
prolapso: exteriorizao ou protuso de segmento da ala intestinal que desliza
na parede abdominal, ocorrendo falha na sua fixao.

Objetivos da interveno da enfermagem


Garantir o tratamento do ostomizado e de sua famlia;
ajud-lo no processo de adaptao;
escolher e ajustar dispositivos de modo individualizado, evitando expor o cliente
e a famlia;
instruir o ostomizado sobre a utilizao do material ou dieta;
promover autoestima e autocuidado para facilitar a reabilitao;
promover a participao ativa da famlia em todo processo desde o diagnstico.
271

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Os cuidados de enfermagem ao ostomizado, quando iniciados nos momentos do diagnstico e da indicao cirrgica, tendem a minimizar o sofrimento e facilitar a reabilitao do paciente.
O enfermeiro deve ter uma viso holstica, de forma a criar capacidade para que o
paciente desfrute de uma qualidade de vida igual ou melhor de antes do estoma.
Existem trs elementos fundamentais no cuidar de pacientes ostomizados:
ter conhecimento terico sobre doena, tratamentos e seus efeitos;
empatia e autoconhecimento;
habilidade, prtica e experincia no cuidado.
Autoestima e autocuidado facilitam a reabilitao do paciente (Figura 3).

ASPECTO FSICO

ENSINO
SEXUALIDADE

VIDA SOCIAL
E
FAMILIAR

Figura 3 - Aspectos importantes a considerar na orientao do paciente ostomizado

Troca do dispositivo
Limpar bem a pele periestoma, retirando o resduo;
medir o tamanho do estoma. A placa que colada no abdome pode ser recortada
e, como possui marcao de fbrica, permite escolher qual o tamanho compatvel com o
orifcio do estoma;
cortar o dispositivo sem deixar pele exposta, sempre trs milmetros maior que o
estoma;
aderir o dispositivo pele;
a primeira troca deve ser realizada por um profissional de enfermagem e assistida
por um cuidador ou familiar para esclarecer todas as dvidas;
incentivar o autocuidado, alm do apoio emocional;
orientar a famlia a retirar os dispositivos.
272

Figura 4 - Bolsa coletora adequadamente posicionada e fixada, material distribudo pelo SUS, permitindo a drenagem de resduos
SUS: Sistema nico de Sade.

Referncias
1. FIGURAS E IMAGENS SOBRE ESTOMAS. Assistncia em estomaterapia do Hospital do Servidor Pblico
Estadual.
2. GEOVANINI, T.; OLIVEIRA JR., A. G. Manual de curativos. 2. ed. rev. e ampl. So Paulo: Corpus, 2008.
3. ORIENTAES SOBRE OSTOMIAS. Disponvel em: http://www.abraso.org.br/site.
4. ORIENTAES SOBRE OSTOMIAS. Disponvel em: http://www.inca.gov.br/publicaes/ostomias.pdf.
Acesso em: 2009.
5. SANTOS, V. L. C. G.; CESARETTI, I. U. R. Assistncia em estomaterapia:cuidando do ostomizado. So
Paulo: Atheneu, 2001. p. 113-32.
6. SIMES, I. Cuidados de enfermagem ao doente ostomizado. Revista Referncia. So Paulo, n. 9,
nov. 2002.

273

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Higiene e conforto
Ivanyse Pereira

Introduo
Falar sobre higiene em Cuidado Paliativo pode parecer redundante quando pensamos
num contexto hospitalar. No entanto, se partirmos do princpio de que Cuidado Paliativo
uma filosofia de atendimento, muito mais do que o espao fsico que nos cerca, a higiene parecer ter pertinncia para ser abordada num captulo que se prope a abordar
o conforto do paciente.
A palavra higiene origina-se do grego hugieins (que ajuda a manter a sade). Entende-se por higiene um conjunto de prticas de limpeza tanto com o corpo quanto com o
ambiente em que se vive. Durante sculos, as normas de asseio inexistiram. Foram necessrias epidemias e consequentes perdas humanas para que boas prticas higinicas fossem
incorporadas ao cotidiano da humanidade (Silva, 2004). Ainda hoje h sociedades que vivem
em condies precrias de salubridade e com grandes problemas de sade pblica.
Em Cuidados Paliativos, a tnica no diferente quando se fala em higiene. O que
muda nessa modalidade de atendimento que os padres higinicos preconizados em
sade pblica devem ser adaptados ao conjunto de valores socioculturais do paciente.
Com a adequao dos conceitos de higiene (do cientfico e contemporneo com o individual e cultural) surge o conforto do paciente.
A equipe que assiste o paciente e sua famlia dever realizar anlise sistemtica e
contnua do plano de cuidados, objetivando sempre um planejamento assistencial vivel,
inclusive economicamente.
Com o declnio clnico e/ou psicolgico dos pacientes, os cuidados voltados para higiene e conforto fsico vo obtendo dimenses cada vez maiores em consequncia da perda de autonomia e dificuldade do autocuidado. Essa realidade faz com que os pacientes
sob Cuidados Paliativos tenham grande demanda por ajuda, seja ela parcial ou integral,
para a manuteno de higiene corprea, integridade da pele, asseio pessoal, esttica
(necessria para assegurar a sua dignidade) e manuteno de seus papis sociais ante si
mesmo e a famlia. Lembrar que essa dignidade deve ser estendida tambm ao preparo do
seu corpo depois do bito.
As prticas que usualmente tm mais impacto na higiene e no conforto fsico dos
pacientes esto apresentadas no Quadro.

Higiene do ambiente
Como higiene do ambiente entende-se um conjunto de prticas que faa a manuteno da ventilao do ambiente, sua iluminao adequada e a limpeza do espao fsico
sem desvincul-lo da identidade do paciente. Os apontamentos descritos aqui podem ser
274

Quadro Prticas mais comuns para higiene e conforto


Higiene do ambiente
Banho de asperso (de chuveiro)
Banho no leito
Higiene do couro cabeludo
Higienes oral e ntima
Adequao da cama e sua arrumao
Troca de fraldas
Tricotomia facial
Massagem de conforto
Mudana de decbito
Readequao do vesturio
adaptados desde para instituies hospitalares com enfermaria de Cuidados Paliativos
at hospedarias e domiclios; no entanto importante lembrar que higiene do ambiente
abrange todos os espaos por onde o paciente circula. O conjunto de prticas objetivando
a reduo do nmero de infeces hospitalares ou comunitrias no fator secundrio na
execuo da assistncia ao paciente sob Cuidado Paliativo. O espao fsico onde o paciente est acomodado deve favorecer conforto, acolhimento e proteo de riscos externos
sua condio clnica atual.
Em uma instituio hospitalar, a flexibilidade nos horrios de visitas, a companhia
permanente no quarto com entrada de crianas e um espao no qual as famlias possam
relacionar-se umas com as outras so medidas importantes para que o Cuidado Paliativo
acontea de fato. O maior desafio das instituies hospitalares talvez seja criar normas
que possibilitem a entrada de pertences pessoais e adaptaes no quarto de acordo com
os desejos do paciente, pois h barreiras legais a serem transpostas. A permisso para a
colocao de plantas, fotografias e objetos pessoais de decorao so medidas possveis
e com implicaes pequenas no controle das infeces hospitalares.
A liberao de animais para visitao hospitalar outra medida de conforto que
tambm poderia ser oferecida aos pacientes em Cuidados Paliativos; no entanto ainda
carece de regulamentao e reflexo dos profissionais da sade sobre o assunto no Brasil.
Nos EUA, a entrada de animais de estimao nos hospitais e hospices segue um protocolo
especfico, produzido pela American Veterinary Medical Association (AVMA)(4). Animais
saudveis, vacinados e bem-cuidados no necessariamente transmitem doenas. Com
bom senso e algumas precaues, os benefcios das atividades e terapias com animais de
estimao geralmente superam os riscos, especialmente entre crianas e idosos.
No domiclio, a higiene do ambiente deve partir do valor cultural familiar e da agregao de novas prticas orientadas pelo enfermeiro que assiste o paciente sob Cuidado
Paliativo. Reconhecer e entender as limitaes da famlia no nos exime de promover uma
mudana comportamental no ncleo familiar e em suas prticas de limpeza. Cabero aos
profissionais as orientaes sobre remoo da poeira com pano mido e limpeza da cama
275

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

e dos utenslios utilizados com o paciente. Fazer junto com o cuidador familiar mostra
que a mudana possvel.
Desde 2004, a Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)
tem em seus protocolos de controle de qualidade um programa de vigilncia em infeco para o atendimento domicilirio e hospice(4). No estado de So Paulo, a Associao
Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar (APECIH) publicou, em 2004, um
livro com orientaes de preveno e controle de infeces em assistncia domiciliria,
instituies de longa permanncia e outras modalidades de atendimento sade(2). Embora a modalidade hospice no tenha sido citada, as orientaes para instituies de
longa permanncia so passveis de adequao e utilizao nesse modelo(2).
Uma superviso adequada dessa prtica demonstrada na Figura 1.
Animais: possui?

Instituio

tem contato com o paciente?

Domiclio

so vacinados?
Ventilao: possui janelas?
elas se abrem facilmente?

Visita hospitalar: foi liberado?

Iluminao: o paciente fecha os olhos para enxergar?


a luz incide diretamente sobre o paciente?
Piso: possui tacos soltos?

encerado?

passvel de limpeza com gua e sabo?


Limpeza: quem executa? ___________________
realizada diariamente?
remove p de mveis e utenslios?

Figura 1

Banho de asperso
A execuo do banho de asperso demanda que o paciente tenha grau de sustentao
corprea condizente com as estruturas fsicas do ambiente. Por exemplo: barras de sustentao, tapetes antiderrapantes, suporte para frascos de soros, entre outros acessrios
que possam facilitar a permanncia do paciente sob o chuveiro em posio ortosttica. O
banho de asperso tambm possibilita que a higienizao do couro cabeludo seja realizada com mais praticidade e conforto para o paciente.
Enquanto o banho no leito pode representar a oficializao do declnio das funes
cognitivas ou funcionais do paciente, o de asperso pode ser considerado por muitos
pacientes uma prova de autonomia e enfrentamento da progresso das doenas degenerativas. Ele tambm pode ser um marcador do nvel de independncia do paciente.
Dependendo do estgio de reconhecimento e enfrentamento da doena, ele poder ser
relutante ao banho no leito e optar pelo de asperso em posio ortosttica, ainda que
seja desprovido de condies fsicas que assegurem a execuo dessa tcnica.
Embora seja difcil para uma unidade de internao separar os pacientes segundo
critrios de demanda de cuidados, no boa prtica deixar pacientes sob Cuidados Palia276

tivos dependentes junto daqueles mais independentes para as atividades de vida diria:
invariavelmente um padro de comparao se estabelece e os sentimentos de impotncia
e tristeza aumentam gradativamente.
Para a realizao do banho de asperso h que se ter a garantia de segurana da integridade fsica do paciente. Por isso necessrio checar a existncia de barras de apoio e
se no piso do banheiro existem falhas, descolamentos e superfcies cortantes. Os banhos
de asperso em posio ortosttica com auxlio de uma ou duas pessoas, ou com o uso de
chuveirinho ou em cadeira higinica, so opes muito utilizadas para os pacientes sob
Cuidados Paliativos.
As cadeiras higinicas apresentam vrios modelos e preos. Um modelo acessvel o
com adaptador universal para os diversos assentos de vaso sanitrio. Sempre que possvel,
opte por um assento almofadado para preveno de dor no momento do banho. Pacientes emagrecidos tm mais dificuldade para adaptar-se aos assentos de polipropileno,
com consequente dor e pontos de presso na regio trocantrica, portanto vale a pena
improvisar com cadeiras de marfinite, fazendo furos na base para o escoamento da gua,
inclusive.
Nos idosos, por terem a pele mais fina, mais permevel e com menos pelos, portanto
menos protegida contra infeces, o cuidado com a temperatura da gua e o uso de hidratantes depois do banho so fundamentais. A secagem dos ps aps o banho dificulta a
proliferao de fungos e bactrias, causadores de odores desagradveis e infeces.
O banho, antes de ser uma prtica higinica, deve ser prazeroso, relaxante e revigorante. Num banho de asperso no qual o paciente se desgasta, sofre com dores e solavancos, vale refletir sobre a possibilidade de realiz-lo no leito. Afinal, Cuidado Paliativo
conforto.

Banho no leito
Habitualmente indicado para o paciente acamado, muitas vezes torna-se uma
prtica tambm utilizada para aqueles com sensao de extrema fadiga e/ou quadro
de depresso. O medo de deambular, o esforo desencadeador de dor e o isolamento
social tambm so situaes em que o banho no leito tem indicao.
Em casa, o banho no leito muitas vezes a nica prtica higinica possvel. Banheiros
compartilhados e distantes da cama, bem como o seu difcil acesso, ainda so realidades
da prtica assistencial. E se considerarmos que nas construes atuais o espao cada vez
mais otimizado, o cuidador tem dificuldades para transitar com a cadeira higinica pelos
cmodos da casa. Por esse motivo os profissionais da sade deveriam ter menos restrio
e/ou resistncia execuo do banho no leito nos pacientes sob Cuidados Paliativos.
Conversar sobre o assunto com paciente e cuidador costuma eliminar problemas e
possveis medos. O paciente tem o direito de escolher a melhor prtica para si. O profissional da sade tem a obrigao de prestar as informaes necessrias para uma escolha
com melhores benefcios. A oferta de uma cadeira higinica, a garantia de um suporte
de oxignio ou mesmo a presena de um familiar junto no banho, alm do incentivo ao
banho de asperso (chuveiro), podem auxiliar o paciente na sua tomada de deciso.
O banho no leito, at pela sua adaptao ao mobilirio, consome mais tempo em sua
execuo. No entanto, pequenos detalhes fazem a diferena na extenso do procedimen277

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

to, como a avaliao da necessidade de mais de uma pessoa para realiz-lo e a organizao do material (gua quente, sabonete, toalhas etc.) previamente ao procedimento. Os
pacientes queixam-se do procedimento quando existe manipulao prolongada de seu
corpo, quando a gua esfria e no modo como so tocados durante o processo, desencadeando dor no momento e perdurando por horas.

Figura 2

Bordim e Fonseca(1) verificaram que o banho no leito no paciente inconsciente, ou


seja, com dependncia total dos profissionais de enfermagem, gastou o tempo mdio de
50 minutos quando realizado somente por um profissional. Quando, porm, conta-se com
dois profissionais, este tempo mdio foi reduzido para 14 minutos.
Embora o foco do trabalho citado seja economia de tempo, em Cuidado Paliativo, ter
duas pessoas realizando o banho importante para minimizar o desconforto do paciente.
Em nossa experincia, quanto mais os minutos finais se aproximam, mais suavidade se
faz necessria durante todo e qualquer procedimento. Na dependncia do quadro clnico
que se apresenta, procedimentos simples, como movimentar as articulaes para a higienizao do corpo, podem tornar-se demorados em funo do tempo do paciente, e no
da execuo da tcnica.
De modo geral, no se indica o uso de sabonetes perfumados, talcos e leos perfumados, pois podem causar alergia, especialmente em pacientes que evoluem com quadro de
caquexia. No entanto se, para o paciente, utiliz-los for importante, melhor negociar o
uso e observar. Uma maneira de preservar a hidratao natural da pele durante o banho
acrescentar leo de girassol ou de canola (ricos em cidos graxos essenciais [AGE] insaturados) gua de enxgue, que facilmente encontrado em supermercados, tem baixo
custo e inodoro. No mercado h grande oferta de AGEs insaturados com complementao de vitaminas. Esse seguimento, em franca expanso, ainda tem um custo considervel
e que onera o oramento das famlias com pacientes acamados no domiclio.

Higiene do couro cabeludo


A higiene do couro cabeludo promove maior conforto ao paciente e previne o acmulo
de escamas seborreicas, muito comuns quando se est acamado por tempo prolongado.
278

Para o paciente acamado, sem possibilidade de ser levado para o banho de asperso, a higiene deve ser realizada duas vezes por semana e sempre com dois cuidadores
para agilizar o procedimento. A lavagem frequente do couro cabeludo ajuda a evitar a
ocorrncia de piolhos, principalmente nos pacientes que moram em casas adaptadas,
sem saneamento bsico e espao reduzido. O exame do couro cabeludo (pacientes
acamados podem desenvolver lceras por presso no couro cabeludo) e a indicao
de produtos especiais para tratamento de alteraes do tecido epitelial so questes
que no devem passar despercebidas pela equipe multiprofissional.
Existem dispositivos prprios para o procedimento no leito com um mnimo de
manipulao. No entanto, so dispositivos que ainda tm custo elevado para uma
parcela significativa da populao brasileira. Os membros da equipe devero orientar
a adaptao do leito para o apoio de uma bacia plstica para o escoamento da gua
morna utilizada no procedimento.
A higiene do couro cabeludo exige treinamento do cuidador para que seja realizada no leito. O quarto deve estar fechado, a temperatura do ambiente, compatvel com
a corporal e a circulao de ar, contida.

Higiene oral
Comer uma maneira de se conectar vida. Ento, cuidar da higiene oral fundamental; pelo paladar que se inicia essa conexo. Pacientes com dentes devem utilizar escova com cerdas macias e, preferencialmente, pequena ou infantil. A indicao
do tamanho da escova justifica-se pelo fato de que nem sempre o paciente consegue
expandir a musculatura facial, permitindo a higiene completa dos dentes molares.
Escovas menores permitem maior alcance dentrio sem muito esforo do paciente.
Na presena de dentes amolecidos ou sangramento gengival, oriente o cuidador a

Figura 3

279

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

realizar a higiene delicadamente e sem pressa. A conteno de sangramentos pode


ser feita com o uso de gua gelada e compressa de gaze embebida em soro fisiolgico
(SF) a 0,9% gelado.
Pacientes que no se alimentam por via oral tambm devem ter a higiene oral
realizada quatro vezes ao dia. Na ausncia de dentes, uma gaze embebida em gua
bicarbonatada a 10% e enrolada no dedo indicador deve ser utilizada para a higiene
da gengiva e da lngua, de maneira suave.

Higiene ntima
A limpeza adequada das regies genital e anal contribui para a preveno de corrimentos e vulvovaginites. Nos pacientes acamados, especialmente do sexo feminino, devido proximidade entre o nus, a vagina e a uretra, a troca de fraldas deve ser frequente
e a higienizao da genitlia, seguir os seguintes passos: afaste com os dedos polegar e
indicador os grandes lbios e proceda limpeza da vulva e do perneo, obedecendo ao
sentido vagina-nus. Isso previne problemas decorrentes do contato com fezes, urina
e outros irritantes que podem provocar infeco. Para os pacientes acamados do sexo
masculino, a higiene ntima deve contemplar trao do prepcio, higiene local com gua
e sabonete e reduo da membrana, a fim de evitar a balanopostite. No uso de fraldas
descartveis, deve-se realizar a troca a cada seis hora, no mximo, para prevenir as dermatites por fralda, tambm conhecidas por dermatite de contato(3). As de algodo, embora
mais trabalhosas para limpar, absorvem melhor a transpirao, com consequente reduo
das dermatites.

Arrumao da cama
Pacientes mais dependentes devem ter, sobre o colcho normal, um que favorea
maior circulao sangunea e consequente preveno de lceras por presso. No mercado h uma variedade de colches que oferece boa relao entre conforto e preveno
de lceras por presso, no entanto h que se ter claro que o paciente o usurio e ele
quem deve determinar se lhe confortvel ou no. Um colcho de ltima gerao e
com mltiplos benefcios tecnicamente descritos nem sempre a melhor escolha. Com o
paciente sob Cuidado Paliativo, a prioridade deve ser o conforto, o que necessariamente
no est relacionado com melhor tecnologia reparadora.
De modo geral, os colches teraputicos de espuma lacunar ou perfilada, mais conhecidos como colcho caixa de ovos, so mais acessveis por conta do custo relativamente
baixo e pela facilidade em encontr-los em casas de colches e hipermercados. Outro
benefcio a lavagem da espuma, caso algum acidente ocorra com o paciente, e importante que os profissionais da sade saibam orientar a limpeza. Esses colches tm prazo
de validade de seis meses de uso.
Os lenis devem estar perfeitamente esticados sobre a cama, livres de pregas e
rugas que machucam a pele, alm de ser trocados quando estiverem molhados. Sempre que possvel, manter lenis de algodo para melhor absoro da umidade. Se o
paciente recebe sua alimentao no leito, eleve a cabeceira e, ao final, inspecione a
280

cama para remover quaisquer resduos de alimento que, eventualmente, tenham cado
durante a refeio.
Qualquer sinal de hiperemia na pele deve merecer maior ateno. Proteja a regio avermelhada com hidratantes, faa massagens que iro ativar a circulao e, se
possvel, exponha a regio ao calor. A higiene rigorosa da pele a maior arma que se
tem para se prevenir ou deter a evoluo de uma escara. Por isso, em caso de pequena
leso aberta, essa deve ser lavada com gua e sabo, e no sofrer presso de nenhuma
espcie.

Readequao do vesturio
As roupas devem ser confortveis, simples de se vestir e adequadas ao clima e aos
desejos do paciente. Sempre que possvel, d preferncia aos tecidos de algodo, por serem macios e permitirem melhor movimentao. Resduos de produtos qumicos usados
na lavagem das roupas podem ser causa de irritaes na pele. O uso de tecidos sintticos
e inflamveis e de colchetes, correntes e alfinetes deve ser abolido, evitando, com isso,
possveis acidentes e traumatismos.
importante tambm que, para o paciente impossibilitado de manifestar sua sensibilidade temperatura externa, o profissional esteja atento para a colocao ou retirada
de agasalhos, orientando o cuidador familiar para que tambm esteja atento a essas
necessidades no domiclio.
importante que os cuidadores mantenham a calma no auxlio do vesturio. Pacientes sob Cuidado Paliativo se cansam com facilidade e, por isso mesmo, importante
manter vestimentas simples, com aberturas laterais ou frontais, e uso de velcro para
fechamento. Quanto a pacientes limitados a cadeiras de rodas ou poltronas, optar por
roupas confortveis, largas, especialmente nos quadris. Para aqueles com leses extensas
de pele, independentemente da causa, as orientaes dizem respeito a adaptaes de
roupas e camisolas: as mangas podem sem desmembradas do corpo da roupa e adaptadas
ao corpo do paciente por meio dos dispositivos anteriormente citados.

Mudanas de decbito
De maneira ideal, a mudana de decbito deve ser realizada pelo menos a cada duas
horas. No entanto, a mobilizao no leito na fase final de vida deve ser criteriosa:
observe as condies do colcho no qual o paciente repousa. Como elemento norteador para maior conforto do paciente, oua o que ele prprio pensa sobre a sua acomodao;
avalie a dor para a execuo de movimentos simples. Se com movimentos simples
houver dor, escolha outras maneiras de preveno de maiores agravos;
observe se os lenis esto esticados e se no h excesso de cobertores na cama;
verifique a pele do paciente, sua hidratao e quais os pontos de presso; use coxins, apoios macios e hidrocoloides (ver captulo sobre feridas) para proteger as reas com
risco aumentado para abertura de leses. Pacientes com leses sseas, por exemplo, no
sero mobilizados com essa frequncia;
281

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

para o Cuidado Paliativo no domiclio, orienta-se o cuidador a fazer uma tabela com
horrios para as mudanas de decbito em associao a uma escala de avaliao de dor.
O objetivo sempre conciliar formas de preveno de maiores agravos com o mximo
conforto do paciente, incluindo a a ausncia de dor.

Consideraes finais
A reflexo para os cuidados de higiene e conforto no Cuidado Paliativo deve partir
de que planejamento do cuidar passa sempre pela questo do tempo do indivduo e suas
possibilidades de futuro. O tempo do nosso paciente certamente diferente daquele de
quem dele cuida. O desconforto e a dor no cuidado geralmente so entendidos como
uma ponte para melhora e recuperao breve. E quando se fala em melhora, geralmente
a ideia remetida a perspectiva de cura. No entanto, para o paciente sob Cuidado Paliativo, fora de possibilidade de cura, mas com a realidade de viver intensamente o que o
tempo lhe concede, geralmente a barganha no vale a pena. Cabe equipe estabelecer
um canal de comunicao com o paciente, mantendo bom vnculo de confiana para o
estabelecimento de prticas de conforto, medidas reais e concretas. O mais importante
no conformar-se com o cuidado bsico; necessria a reavaliao diria e constante
para que o conforto impere. Lembrar que no cuidado no cabe culpa; e se ela surgir, h
que se ter uma reflexo da prtica assistencial e uma escuta mais atenta para valores e
desejos do paciente. Planejar para o outro o que o profissional deseja para si no pode ser
a regra; e se houver regra, essa deve ser sempre a de respeitar o que o paciente deseja, o
que ele julga melhor para si.
Um paciente nunca igual ao outro, ainda que a manifestao da doena seja igual
para a maioria. Enxergar a singularidade de cada paciente o que nos guia para o seu
conforto.

Referncias
1. BORDIM, L .C.; FONSECA, A. Mensurao do tempo gasto para a realizao dos cuidados de
enfermagem no departamento de clnica cirrgica de um hospital privado, 2005.
2. COUTINHO, A. P. et al. (coords.). Preveno e controle de infeces associadas assistncia
mdica extra-hospitalar: ambulatrios, servios, diagnsticos, assistncia domiciliar e servios de longa
permanncia. So Paulo: Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar, 2004.
3. HASHIMOTO, M. R. K. Estudo retrospectivo das condutas de enfermagem para assaduras na regio
abrangida pelas fraldas de recm-nascidos. 1997. Dissertao (Mestrado). Escola de Enfermagem da
Universidade de So Paulo, So Paulo, 1997.
4. RHINEHART, E.; MCGOLDRICK, M. Infection control in home care and hospice. 2. ed. London: Jones
and Bartlett Publishers International, 2006.

282

Providncias prticas para toda a famlia


Letcia Andrade

Introduo
Em Cuidados Paliativos pressupe-se que no final da vida equipe e famlia j tenham
estabelecido um vnculo adequado e que os dois lados j tenham cincia das possibilidades e dos prprios limites. Porm esse vnculo nem sempre possvel, apenas se efetiva
quando h tempo hbil, espao e interesse de ambas as partes. Muito se fala de vnculos
entre paciente e famlia ou entre paciente e cuidador, mas pouco da necessidade de confiana mtua entre paciente/famlia e equipe de cuidados.
O reconhecimento de limites e possibilidades de cuidado e ateno de todos os envolvidos na questo (paciente, famlia e equipe) o ponto crucial para que a assistncia proposta surta o efeito desejado. Afinal, esse reconhecimento traz a tranquilidade necessria
para a equipe atuar adequadamente, no exigindo e solicitando demais ou de menos da
famlia e do paciente, sem ir alm do que cada um pode oferecer. A justa medida deve
ser buscada e pode ser obtida, visto que em nenhum momento o cuidar pode representar
uma imposio e o ser cuidado deve ser sempre uma possibilidade, e no uma tortura.
No que se refere equipe, imprescindvel a clareza com relao ao que o servio se
compromete a oferecer. Dessa forma, extremamente importante a abordagem junto
famlia sobre o tipo de ateno dispensada, horrio de funcionamento, o que se espera do
cuidador familiar, critrios de dispensao de medicamentos, frequncia das consultas ou
visitas domiciliares etc.
O reconhecimento de limites e possibilidades, o controle adequado da dor e do desconforto, a cincia do diagnstico, a possibilidade de optar pelo local de sua prpria
morte, se assim desejar, e o tempo para realizao dos ltimos desejos e resoluo de
pendncias legais podem garantir a to almejada qualidade de vida nos momentos finais
e uma morte digna.
Os estgios (ou fases) pelos quais supostamente passam os pacientes em processo
de finalizao de vida, to bem exposto nos primeiros estudos sobre o tema por KlberRoss(3), ainda nos oferecem nos dias atuais parmetros para melhor cuidado e ateno aos
pacientes. A surpresa, a negao, a barganha, a revolta e a aceitao so ainda passveis
de serem reconhecidas nos pacientes e, no nosso entender, nas famlias destes.
No necessrio dizer que no h passagem obrigatria pelas fases citadas, mas
a importncia do conhecimento das mesmas se d no intuito de compreend-las para
melhor atender paciente e famlia, j que nem sempre o desconhecimento a respeito da
doena uma realidade. Em algumas situaes estamos lidando com a negao, e nem
sempre a busca de uma segunda opinio ou o no-crdito com relao ao que explicado
pela equipe revela uma famlia difcil ou no-aderente, mas traduz a surpresa pelo diagnstico e pelas afirmaes de que o tratamento curativo no mais possvel. A no-aceitao do tratamento proposto e a recusa de medicao e medidas de conforto, que tanto
angustiam familiares e equipe, podem ser apenas revolta pela finalizao da vida, pela
impossibilidade de cura e pela inexistncia de tanto tempo de vida como cada um gosta283

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

ria de determinar. E, finalmente, a tristeza, o recolhimento em si mesmo, a necessidade


que alguns pacientes apresentam de ficarem sozinhos, em silncio, de no participarem
das atividades em famlia e de estarem mais consigo mesmos no necessariamente se
caracterizam como sinais de depresso, mas sim de aceitao da situao que vivenciam
e de desligamento progressivo da vida.
Com esse entendimento no h por que esperar ou incentivar uma participao mais
ativa do paciente na rotina da casa e nas conversas familiares, pois possvel que no
haja mais esse interesse; no h por que cobrar uma adeso cega ao tratamento. Em
algumas situaes, outras dores trazem preocupaes ainda maiores do que as fsicas, e
no h motivo para se falar tanto e tantas vezes sobre diagnstico e prognstico, pois
famlia e paciente j o sabem e, s vezes, j no querem mais ouvir sobre o assunto.
imprescindvel lutar contra a conspirao do silncio (atitude que nega ao paciente e s
vezes famlia a cincia do diagnstico), mas tambm necessrio reconhecer quando
parar de abordar o assunto.
preciso perceber quando o excesso de detalhes e informaes e a insistncia no
processo de finalizao de vida passam a ser uma verdadeira tortura para quem ouve em
vez de fonte de conhecimento e preparo para famlia e paciente.
Atualmente a conspirao do silncio vem sendo substituda pelo que denominamos
de ditadura da verdade: atitude marcada pela insistncia dos profissionais em abordarem
centenas de vezes junto a familiares e pacientes a proximidade da morte como se eles no
soubessem o que os aguarda.
Cada famlia e paciente devem ser vistos como nicos e ter suas necessidades atendidas da forma mais adequada possvel, mesmo quando essas no so condizentes com as
da equipe de atendimento.
A grande preocupao e o foco do assistente social em Cuidados Paliativos nessa
fase final de vida podem ser resumidos em garantia da qualidade de vida nos momentos
finais, morte digna para o paciente e auxlio na manuteno do equilbrio possvel para
a famlia.
Tal equilbrio familiar refere-se ao respeito a tudo o que j foi mencionado e
tambm ao trabalho efetivo junto s famlias de no somente entend-las, mas, e
principalmente, de junto a elas propor alternativas que amenizem o sofrimento e a
preocupao enfrentados.

Pendncias e providncias legais


As orientaes e providncias tomadas junto ao paciente esto, obviamente, relacionadas com o grau de conscincia e o poder de deciso mantidos por ele. Se consciente e lcido, o paciente deve ser ouvido a respeito de ltimos desejos, pendncias
e providncias cuja resoluo depende de sua vontade e anuncia. Testamentos, registros de filhos, regularizao de unies, obteno de tutelas e curatelas demandam
tempo e profissionais tecnicamente preparados para orientaes seguras e adequadas.
Tais providncias devem ser tomadas junto ao paciente e seu familiar mais prximo,
e legalmente autorizadas, evitando-se que essas situaes, que porventura no sejam
adequadamente resolvidas, possam trazer preocupaes e dificuldades nos momentos
finais. Cabe ao assistente social propiciar essa abordagem a fim de que o paciente seja
orientado na busca do profissional indicado.
284

So necessrios cuidados especiais no que se refere a situaes de famlias monoparentais (famlias compostas por um nico indivduo adulto acompanhado de
seus filhos menores)(7), quando o adulto que est sob Cuidados Paliativos: a guarda
dos filhos deve ser adequadamente trabalhada e decidida ouvindo-se o paciente em
questo. O Conselho Tutelar da regio e a Vara da Infncia devem ser acionados em
casos de conflito pela guarda ou inexistncia de responsvel.

Estresse do cuidador familiar ou informal


Denominamos cuidador(4, 6) aquele familiar ou responsvel pelo cuidado ao paciente, sendo o principal responsvel por receber orientaes e esclarecimentos da
equipe, assim como se constituindo em elo entre paciente e equipe para algumas
demandas. Em nossa prtica cotidiana percebemos que o cuidador principal(2) geralmente o mais envolvido no cuidado, por isso o mais sujeito a estresse e sobrecarga.
Por esse motivo reafirmamos sempre a necessidade, quando possvel, da diviso de
tarefas e responsabilidades entre os familiares mais prximos, evitando-se assim a
sobrecarga de apenas um indivduo.
Se para o paciente os cuidados com o controle da dor, do desconforto e demais
sintomas so sempre presentes, nem sempre nos atentamos para algumas situaes
que parecem simples mas causam grande estresse para a famlia. Essas situaes que
podem ser, seno evitadas, contornadas pela atuao dos profissionais, referem-se
a falta de sono do paciente noite, delrios, desinformao sobre diagnstico, preconceito com relao ao uso de determinados medicamentos e conflitos familiares
anteriores doena, que s tendem a ser exacerbados em situaes de estresse.
No trabalho cotidiano com pacientes sob Cuidados Paliativos e suas respectivas
famlias quase rotina o relato de que os pacientes no dormem durante a noite,
solicitam a presena do cuidador o tempo todo e parecem ter medo de permanecer
sozinhos, considerando que alguns at relatam tal dificuldade. Como parece ser uma
ocorrncia que no diz respeito equipe, mas sim somente rotina da residncia,
nem sempre atentamos para o fato de que o descanso do cuidador imprescindvel
para a manuteno da sade fsica e mental e para a garantia do cuidado adequado
ao paciente. Se no h possibilidade ou interesse de diviso de tarefas, o fato de o
paciente no dormir noite (seja pelos efeitos colaterais da medicao, pela forma
como esta est distribuda nos horrios noturnos ou por medo) representa tambm a
impossibilidade de descanso para o familiar, que no decorrer do dia ter a seu cargo
todas as tarefas que lhe competem e noite ser novamente impedido de descansar.
Essa rotina, em pouqussimo tempo, leva exausto do cuidador e impossibilidade
de manuteno dos cuidados adequados.

Reunio familiar
sempre indicada a realizao de uma reunio de famlia com o objetivo de clarificar os demais membros sobre a proximidade da morte e de uniformizar as informaes, geralmente centralizadas no cuidador principal. Essa prtica quase sempre
traz tranquilidade para o indivduo, que passa a no se ver como nico detentor de
informaes e angustiado pela cobrana dos demais familiares pela cura que no
285

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

vem. A realizao dessa reunio deve ser uma prtica adotada pelas equipes de ateno em Cuidados Paliativos, principalmente nos mbitos hospitalar, ambulatorial e
de enfermaria, onde geralmente a presena de somente um ou dois familiares mais
prximos ao paciente possvel, o que invariavelmente impossibilita a participao
de outros interessados.
No domiclio mais comum, principalmente nos dias finais, a presena de mais
pessoas que se envolvem no cuidado, estando mais esclarecidas sobre o processo de
doena ou de morte pelo qual passa o paciente.
As situaes em que h mais de uma famlia envolvida, nos casos de unies anteriores, o cuidado na abordagem imprescindvel. Nem sempre as separaes ocorreram de forma consensual e h casos em que a mgoa ainda permanece em ambos os
lados. Quando desejo do paciente rever antigos companheiros ou filhos distantes
pela separao anterior, tal providncia deve ser tomada em consonncia com a
famlia atual, do contrrio essa atitude poder exacerbar conflitos antigos ou fazer
surgir novas mgoas. Como j afirmado, cabe equipe o auxlio na manuteno do
equilbrio familiar, na perspectiva de que este se mantenha aps o falecimento do
paciente.

Ocorrncia da morte no domiclio


Se o foco sempre a manuteno da qualidade de vida nos momentos finais,
morte digna e garantia do equilbrio familiar possvel, a morte no domiclio do paciente sob Cuidados Paliativos hoje representa grande ponto de discusso.
Nem todo paciente tem condies de falecer em casa, nem todos optam por isso
e nem todas as famlias podem aceitar tal desenlace. Se por um lado morrer no domiclio pode trazer conforto para o paciente por estar em um ambiente que lhe familiar, respeitando seus desejos e estando prximo da famlia, por outro pode causar
extrema angstia para os familiares que estaro mais perto, por trazer a sensao
de impotncia ou de no ter feito o suficiente, podendo acarretar complicaes no
processo de luto dos envolvidos(1).
Alm disso, o significado de morte, o quadro clnico do paciente, a organizao da
famlia e as questes burocrticas devem ser bem avaliados pela equipe em conjunto
com a famlia. A agonia respiratria, a dispneia, a possibilidade de sangramento e a
dor incontrolvel so sempre fatores que inviabilizam a morte em casa por causarem
demasiado sofrimento para paciente e familiares. Quanto ao paciente, estar em casa
pode proporcionar sofrimento maior do que o esperado e passvel de ser controlado
no ambiente hospitalar, e, com relao famlia, a sensao de no ter evitado a dor
ou de ter sido responsvel por tamanha agonia a causa do sofrimento.
Mesmo que tudo tenha sido minuciosamente explicado, a razo nesse momento
no se sobrepe emoo de se presenciar tamanha dor. Por esse motivo, essa situao no deve ser imposta com a justificativa de que era um desejo do paciente;
se esse desejo no for extensivo famlia e se as situaes citadas no forem adequadamente abordadas, a ocorrncia da morte em casa constituir-se- em violncia
para paciente e famlia e, a nosso ver, irresponsabilidade da equipe.
Alm disso, as questes burocrticas que se apresentam devem ser antecipadamente solucionadas: a famlia deve ter informaes precisas sobre o que fazer logo
286

aps o bito, a quem recorrer para a obteno da declarao de bito e os procedimentos de praxe (prpria equipe, mdico da famlia, ou, na impossibilidade desses,
comunicar delegacia mais prxima do bairro), servios funerrios disponveis na regio, documentos exigidos e todas as demais questes burocrticas que nem sempre
so explicadas e que trazem tantos transtornos quando no encaminhadas da forma
adequada. Sugere-se que o assistente social atuante na equipe elabore uma cartilha
de orientaes com as informaes necessrias a ser distribuda na reunio de famlia
ou em intervenes prximas ao falecimento do paciente. Nessa cartilha importante
constar as informaes apresentadas no Quadro.

Quadro - Sugesto de informaes que devem constar na cartilha de orientaes


sobre o bito
Observaes

Documentos do
paciente a serem
apresentados na
ocorrncia do bito
para a obteno do
atestado de bito

O atestado de bito deve ser


fornecido pelo mdico que
Cdula de identidade
vinha prestando assistncia ao
(RG), CPF, certido de
paciente, desde que no haja
nascimento ou casamento e suspeita de morte violenta
comprovante de residncia ou inesperada(5). No caso
(para que o endereo seja
de impossibilidade, outras
obtido de forma precisa)
alternativas devem ser criadas
conjuntamente entre equipe e
famlia

Documentos a serem
apresentados no
servio funerrio

Alm dos documentos


acima acrescidos do
atestado de bito, carto
do INSS (aposentadoria
ou penso) e documentos
comprobatrios de posse de
tmulo (se houver)

Servio funerrio

Atentar para o fato de que


nem todas as agncias
atendem 24 horas e
Endereos e telefones das
acrescentar informaes de
agncias funerrias da
como realizar o sepultamento
regio ou do municpio com gratuito para os casos em
horrio de funcionamento
que haja essa necessidade,
lembrando-se sempre de que
tal prerrogativa um direito
garantido por lei

Lembrar que o familiar que ir


providenciar a documentao
e a compra do servio para
o sepultamento tambm
deve estar de posse de sua
documentao pessoal com
foto (cdula de identidade)

RG: registro geral; CPF: cadastro de pessoa fsica; INSS: Instituto Nacional do Seguro Social.
287

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Representaes e significado da morte


Diante do exposto cabe aos profissionais entender e respeitar o significado da
morte para paciente e famlia: questes religiosas devem ser sempre abordadas, e
crenas, que em uma anlise superficial parecem sem sentido, consideradas pela
equipe na avaliao sobre o local onde ocorrer o bito. Por exemplo: resguardados
os devidos cuidados e preparos, indica-se o domiclio como local mais indicado para
o bito nas situaes em que a religio professada pelo paciente regulamenta que
somente um membro designado pelo grupo religioso poder tocar no corpo aps o falecimento. J nos casos em que se espera que no haja a ocorrncia de autpsia para
preservao do corpo e, tanto a equipe quanto a famlia no conseguiro garantir o
fornecimento do atestado de bito, o mais indicado que o paciente falea durante
uma internao programada, em que a equipe tenha cincia do caso e possa auxiliar
adequadamente nesses momentos finais.
Nas situaes em que, apesar de todo o trabalho realizado pela equipe, o ncleo
familiar no consegue perceber a morte daquele indivduo como uma ocorrncia natural, mas a vivencia como uma situao extremamente traumtica, no h por que
incentivar o bito no domiclio, mesmo que seja esse o desejo do paciente. Deve-se
abordar tal assunto demonstrando o quanto essa ocorrncia pode ser traumtica
para esses familiares e o quanto isso pode representar um processo de luto complicado para os que ficam. H que se respeitar a autonomia do paciente, mas essa autonomia sempre relativa e partilhada quando se vive em famlia e principalmente
quando se vive uma situao de dependncia de outrem, como nos casos de doenas
em fase final de cuidados.
Deve existir um cuidado especial por parte da equipe nas situaes em que h
envolvimento de crianas, e caso seja um dos pais que est sob Cuidados Paliativos.
um direito de o indivduo deixar ou recusar a participao de seus filhos em seu
processo de morte. Muitos adultos ainda optam por seus filhos pequenos no estarem prximos quando ocorrer o bito, no com o intuito de negar a morte, mas de
no for-los a presenciar esse desenlace. Essa participao nunca deve ser motivo
de insistncia da equipe com a justificativa de que necessria a naturalizao da
morte: paciente e famlia so autnomos para decidir o que querem para si e para
seus filhos e devem ter o direito de, at o final, definir qual a imagem que querem
que seus filhos mantenham de si prprios.

Concluso
Com as informaes e orientaes apresentadas necessrio que o assistente
social tenha disponibilidade de oferecer sempre apoio e escuta. Tempo disponvel e
espaos adequado, fsico e emocional, devem fazer parte da rotina desse profissional
que atende em Cuidados Paliativos. Em algumas ocasies s necessrio estarmos
junto da famlia, ouvir, entender e esperar, no h mais o que ser dito, quando tudo
j foi explicado, no h mais o que cobrar quando tudo j est sendo feito. E essa
a abordagem mais difcil: a necessidade que temos de nos mostrar ativos, em intervenes e atividade constantes, faz-nos esquecer de que s vezes s necessrio
estarmos presentes, e o no fazer j , por si s, uma ao.
288

Referncias
1. COLIN, M. P. Luto: estudos sobre a perda na vida adulta. So Paulo: Summus Editorial, 1998.
2. DUARTE, Y. A. O.; DIOGO, M. J. D. Atendimento domiciliar: um enfoque gerontolgico. So Paulo:
Atheneu, 2000.
3. KLUBER-ROSS, E. Sobre a morte e o morrer. So Paulo: Martins Fontes, 1969.
4. LAHAN, C. F.; ANDRADE, L. O cuidador. In: JACOB FILHO, W. Avaliao global do idoso. So Paulo:
Atheneu, 2005. p. 171-80.
5. LAURENTI, R.; MELLO J.; HELENA P. O atestado de bito. So Paulo: Centro Brasileiro de Classificao
de Doenas. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, 1996.
6. SANTOS, S. M. A. Idosos, famlia e cultura: um estudo sobre a construo do papel do cuidador.
Campinas: Alnea, 2003.
7. VITALE, M. A. F. Famlias monoparentais: indagaes. In: Rev. Servio Social e Sociedade. So Paulo:
Cortez, XXIII, n. 71, p. 45-62, 2002.

289

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

As ltimas 48 horas de vida


Ariel de Freitas Quinto Amrico
Como morrer?
a gente entra em coma? Di?...
...como so as ltimas horas?

Introduo
Muitas questes envolvem os ltimos momentos de vida. As incertezas so a absoluta verdade dos momentos que cercam a morte. Detalhes pequenos so questionados,
ora devido ao humano desejo de controle, ora por questes espirituais, ora por questes
desconhecidas da nossa conscincia.
Ter controle da situao reduz a possibilidade de variao, o medo e a ansiedade.
Questes pessoais antigas so redimensionadas e podem se dissolver pela proximidade
do fim esperado.
As ltimas horas costumam ser inundadas de tristeza, melancolia e saudade. Desejos
de paz, boa partida e boa hora.
Assim como o nascimento, o momento da morte nico e sozinho. Cuidadores e familiares o descrevem de forma sucinta como um momento de muito sofrimento, mesmo
quando os sintomas esto bem controlados.
A conceituao precisa do incio das ltimas horas no exata na literatura. Entretanto, essa definio transcende a necessidade real, que a identificao desse momento
cercado de sintomas exacerbados e que exige alterao do planejamento de tratamento
e cuidado contnuo.
As ltimas horas do paciente em fase final de vida so a continuidade da evoluo
progressiva de sinais e sintomas. Entretanto, devemos estar preparados para o aparecimento de novas causas de sofrimento, tanto para o paciente quanto para a sua famlia.
O uso de recursos teraputicos de forma ftil ou obstinada (repetio de exames, uso
de respiradores, infuso de medicamentos vasoativos e outros procedimentos essenciais
manuteno de funes vitais) deve ser evitado, pois seus efeitos so nocivos e os benefcios so menores. Submete as pessoas a mais dor e sofrimento do que sua prpria doena
lhe provocaria. Isso acontece nos ambientes em que no se aceita a morte como evento
natural e esperado, ou onde os profissionais tm medo de infundada responsabilizao
civil ou criminal(2). O uso desmedido desses recursos pode resultar num nmero crescente
de pessoas completamente dependentes do suporte hospitalar de ltima gerao, sem
possibilidade de contato com sua famlia e sem individualidade, como em situaes de
internao em centros de terapia intensiva.
A morte no deve ser antecipada nem adiada(12).
Esses fatos vitimam qualquer sistema de sade, com custos elevados e sofrimento da
equipe. Esta, ao final de tudo, experimenta grande frustrao por no poder alcanar o
objetivo que lhe parece nico: o da imortalidade.
290

Cuidados Paliativos das ltimas horas


Compreendem o conjunto de condutas e cuidados com o paciente que se encontra em rpido declnio funcional, por causa irreversvel, nos seus momentos finais. O objetivo que devemos ter nessa fase promover o controle dos sintomas de forma completa, prevenir os agravos
das ltimas horas de vida, suavizar a agonia final, alm de evitar tratamentos que possam ser
considerados fteis nessa fase. Devem-se evitar investigaes clnicas e procedimentos que
no se prestem exclusivamente a melhor compreenso e manejo dos sintomas.
Reconhecer o processo de morte uma das tarefas mais difceis no campo da medicina. perceber que, a partir de um determinado momento da evoluo de um doente,
as disfunes so irreversveis e todo tratamento que tenta o prolongamento da vida
implica prolongamento do sofrimento. As atitudes recomendadas so preservar a vida,
sem tornar o tratamento mais sofrido que a prpria doena, e atender prioritariamente
s necessidades do doente em termos de alvio de sintomas(12).
O quadro clnico do doente (Quadro 1) deve ser reavaliado, se possvel duas ou mais
vezes ao dia. Novas decises devem ser consideradas sempre que necessrio.
Nas ltimas horas, o paciente se torna progressivamente mais ausente da vida.
No consegue mais se comunicar, alimentar-se ou movimentar-se. At mesmo a expresso facial, muitas vezes sugestiva de dor ou sofrimento, torna-se difcil de ser interpretada. Os familiares percebem a gravidade e irreversibilidade do quadro. Quando esse
momento calmo, tanto pelos cuidados ao paciente, quanto pela resposta do mesmo
aos tratamentos, a espiritualidade da famlia pode transformar o momento de partida.
Ento, a morte acontece com serenidade.
Quadro 1 Quadro clnico das ltimas horas
Fase final (ltimas 48 horas)
Anorexia e nenhuma ingesto de lquidos
Imobilidade
Alterao cognitiva e sonolncia e/ou delirium
Mioclnus
Dor
Colapso perifrico, falncias funcionais
Ronco final

BITO

Internar OU
tratar em casa (com consentimento)

Principais sinais, sintomas e tratamento das ltimas horas da vida


Quando todos os sintomas que sero apresentados se exacerbam e comea a emergir
quadro de morte prxima e irreversvel, a sobrevida mdia do doente de horas a dias.
291

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Esse quadro chamado de ltimas 48 horas, processo ativo de morte, agonia terminal, ou
simplesmente agonia(2).
Os sintomas mais indicativos dessa fase e sua conduta so descritos a seguir.

Anorexia
Nas ltimas 48 horas, as atividades metablicas esto diminudas, ocasionando uma
anorexia fisiolgica. O doente pode no ter nenhuma ingesta de alimentos, e a aceitao
de lquidos se torna progressivamente mais difcil. Forar a alimentao por meio do uso
de sondas enterais pode ser considerado um procedimento iatrognico, na medida em que
provoca desconforto fsico, tanto pela presena da sonda em si como por novos sintomas
que podem surgir, como nuseas, vmitos, risco elevado de aspirao brnquica, sensao de plenitude e desconforto abdominal. A falta completa de aceitao de lquidos nas
ltimas horas bem tolerada pelo paciente.

Conduta
A hidratao artificial nessa fase deve ser cuidadosa para evitar acmulos e edemas
desnecessrios, assim como quadros de congesto pulmonar e desconforto respiratrio. A
via subcutnea (SC) pode ser a melhor escolha, principalmente em ambiente domiciliar.
Suporta um volume de at 1.500 ml dirios de solues isotnicas num mesmo ponto de
infuso(4). Hidratar os lbios com gaze molhada ou cubos de gelo pode ser confortante(1).

Imobilidade
Caracterstica muito comum aos doentes em final de vida. O doente no consegue mais se
movimentar. Contudo, deve-se moviment-lo cuidadosamente a fim de evitar desconfortos.

Conduta
A equipe e os cuidadores domiciliares devem ser muito bem treinados para realizao da movimentao passiva do doente e auxlio ativo nas transferncias, as
quais devem ser evitadas por serem muito desconfortveis e dolorosas nessa fase.
Familiares devem ser orientados quanto limitao desse momento. Insistncias e
tentativas desnecessrias devem ser evitadas.
Ordens explcitas sobre preveno de lceras de presso, mobilizao, cuidados com
pele e mucosas, mobilizao passiva no devem faltar s prescries. Familiares devem
ser estimulados a tocar no paciente como forma de expressar carinho, conversar ainda
que o mesmo no esboce respostas, e evitar conversas desagradveis no ambiente.
Deve-se manter o quarto o mais calmo possvel, estendendo-se tambm s atitudes de
todos os membros da equipe de sade. Todas as alteraes de condutas, intercorrncias
e impresses do caso devem ser anotadas no pronturio.

Sonolncia
No final, o doente dorme praticamente todo o tempo, embora continue sendo despertvel em alguns raros momentos. Pode se comunicar precariamente, abre os olhos com
muita dificuldade e momentaneamente, retornando ao sono a seguir.
292

Conduta
Esse sintoma esperado nas ltimas horas e no justifica reduo ou suspenso das
doses de sedativos. Entretanto, a avaliao dos medicamentos deve ser considerada se a
sonolncia surgir concomitante ao incio do uso dos medicamentos.

Alteraes da cognio
Sintoma frequente na maioria dos pacientes, variando em intensidade. Nessa fase, a
memria e o raciocnio se deterioram. As respostas so demoradas e, por vezes, inadequadas ou inexistentes. Em alguns momentos, podem surgir vises, alucinaes e experincias sensoriais diferentes. O doente fala com pessoas que no vemos, comunica-se
com parentes mortos h muito tempo, sinais que podem ser avaliados do ponto de vista
mstico por familiares. Seu olhar se torna fixo e muito profundo.
Nas ltimas horas, podem surgir quadro de delirium e agitao motora, ou simplesmente
um rebaixamento progressivo do nvel da conscincia, caracterizando um semicoma e coma
que antecedem a morte. O delirium terminal, frequente em 80% dos pacientes com cncer
avanado na ltima semana, sinal de deteriorao funcional significativa e indica a proximidade da morte. O delirium da fase final pode estar relacionado com vrios fatores como
hipxia, variaes txico-metablicas como uremia, encefalopatia heptica, infeces, desidratao, acmulo de medicamentos como os opioides, anticolinrgicos e diazepnicos(3).

Conduta
Alteraes da cognio e pequenas alucinaes devem ser toleradas. Intervenes
medicamentosas so recomendadas quando o delirium se torna agitado e representa
ameaa ao conforto e segurana do doente. So elas:
instituir uma hidratao de at 1.000 ml/dia pode prevenir a instalao do quadro.
Pode-se optar em faz-la no perodo noturno;
reavaliar e ajustar dose dos opioides, em torno de 20% a 30% abaixo da dose anterior, nos casos de oligria/anria, dando preferncia s infuses contnuas ou opioides
de curta ao;
utilizar medicamentos que devem ser ajustados de acordo com a necessidade. Neurolpticos em baixas doses so suficientes para controlar o delirium(4) na maioria dos
casos, podendo a dose ser ajustada de acordo com a demanda individual (Quadro 2). Os
medicamentos podem ser usados por via parenteral contnua, controlada por bomba de
infuso, isoladamente ou associados a outros frmacos. As constantes reavaliaes possibilitaro a titulao das doses adequadas.
Quadro 2 Neurolpticos mais usados(1, 3)
Medicao

Forma de administrao

Haloperidol

1 mg via oral/subcutnea a
cada 6 ou 8 horas
2 mg subcutnea

Clorpromazina

Consideraes

Em caso de urgncia

12,5 mg a cada 12 horas


293

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Associar medicamentos. A conjugao de delirium mais agitao pode requerer a


associao de um ansioltico de curta ao em pequenas doses ou infuso contnua. O
medicamento mais usado o midazolam, por infuso contnua de 0,5 at 6 mg/hora ou
SC em bolo de 2,5 a 5 mg, inicialmente(3, 6).

Mioclnus
Os abalos musculares involuntrios so frequentes e indicativos de neurotoxicidade.
Podem ser secundrios a medicamentos, distrbios metablicos (uremia), hipxia, desidratao ou por edema do sistema nervoso central (SNC), no caso de tumores e metstases centrais. So precursores de convulses e devem ser controlados o mais rpido
possvel. No domiclio, o cuidador deve ser minuciosamente orientado para reconhecer o
sintoma e comunicar-se rapidamente com a equipe assistente(1, 6).

Conduta
Nessas condies, a preveno fundamental e so utilizados anticonvulsivantes,
como apresentado no Quadro 3.
Quadro 3
Medicao

Forma de administrao

Consideraes

Midazolam

A partir de 1 mg/hora

Infuso contnua

5 a 7,5 mg bolo SC ou EV

No momento da crise

Clonazepam

1 a 3 mg VO (gotas) 2 ou 3x/dia Dose teto/dia: 20 mg

Fenitona

300 mg/dia EV

Se j em uso anteriormente

SC: subcutnea; EV: endovenosa; VO: via oral.

Exacerbao da dor e da dispneia


Sintomas que estavam sendo razoavelmente controlados podem se exacerbar nos
ltimos dias de vida e tornarem-se refratrios teraputica habitual. O tratamento de
sintomas, como dor e dispneia, deve ser mantido at o final da vida, mesmo quando se
instala um coma e no se conhece mais a dimenso do sintoma. A dor um sintoma preponderante entre pacientes em Cuidados Paliativos, mas dificilmente surge nessa ltima
fase se j no existisse previamente. A suspenso abrupta de sedativos e opioides pode
levar abstinncia fsica e provocar desconforto desnecessrio ao doente. Entretanto, a
suspenso de frmacos coadjuvantes, como antidepressivos, pode ser necessria a fim de
evitar efeitos adversos exacerbados e dificuldade de controle dos efeitos colaterais(6).

Conduta
Para o controle da dispneia, afastadas as possveis causas reversveis como derrames
pleurais, infeces respiratrias ou desconforto causado por ascite, por exemplo, o medicamento de escolha a morfina em baixas doses, associada ou no a benzodiazepnicos,
como o midazolam, ambos em infuso contnua e parenteral. A dose inicial da morfina
294

para alvio da dispneia em doentes em final de vida de 10 mg/24 horas. No caso do


midazolam, pode-se iniciar com infuso de 0,5 mg/hora a 1 mg/hora.
Quanto aos broncodilatadores, s devem ser indicados nos casos de comprovado
broncoespasmo. Os corticoides, como hidrocortizona 300 a 500 mg IV, podem ser usados no broncoespasmo e tambm nas condies em que seu uso como anti-inflamatrio
pode ajudar a reduzir um edema peritumoral que provoca dispneia, como nas linfangites pulmonares, compresses de veia cava superior, compresses de traqueia por tumores extrnsecos(4, 8). A eficcia dos corticoides varivel, e seu emprego deve ser seguido
por avaliao contnua e descontinuado, se ineficaz(6). O excesso de secreo brnquica
pode ser aliviado pelo uso de anticolinrgicos, como indicado a seguir na conduta para
ronco.
Para controle do quadro lgico, os analgsicos usados anteriormente devem ser
mantidos em doses equipotentes, procedendo-se aos ajustes necessrios para a via de
administrao escolhida. A via endovenosa (EV) s deve ser utilizada para as infuses
contnuas. A via SC, porm, pode ser usada para infuso contnua ou intermitente de
opioides. O controle do quadro lgico pode ser mantido por meio de opioides. O mais
usado a morfina, que permite ampla utilizao devido ao fato de colaborar para o
controle de outros sintomas (dispneia, fadiga e tosse), alm da facilidade de administrao por vrias vias e ausncia de dose teto(3). O uso do fentanil transdrmico tambm
deve ser considerado em relao facilidade de administrao e sua potncia.

Colapso perifrico
As perdas de funo orgnica que se desencadeiam nesse processo levam ao colapso
perifrico, caracterizado por palidez cutnea, extremidades frias, pele marmrea e cianose perifrica. So comuns as alteraes de padro respiratrio, com irregularidades no
ritmo e perodos cada vez mais prolongados de apneia.

Conduta
As vias de administrao de medicamentos necessitam ser reavaliadas e adaptadas a
cada caso. Os acessos venosos perifricos tornam-se difceis, e as repetidas tentativas de
puno podem ser bastante dolorosas. Acessos venosos centrais no devem ser instalados
nessa fase pelo alto risco que representam e por no se encontrar justificativa diante do
quadro clnico instalado.
de grande valor nessa fase o manejo adequado da hipodermclise(7), ou acesso subcutneo. Por meio da instalao de um pequeno scalp do tipo buterfly, de calibre 25 ou 27 no
tecido celular subcutneo, preferencialmente abdominal, pode-se proceder hidratao do
doente e administrar frmacos diversos. A maioria dos medicamentos essenciais ao controle
de sintomas nessa fase pode ser administrada por via SC com boa efetividade e sem efeitos
colaterais indesejveis (Quadro 4).

Ronco
evento comum maioria dos doentes e caracteriza-se por uma respirao ruidosa, plena de secrees. Tem como causa a incapacidade de deglutir saliva e outras
295

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

secrees. um dos sintomas que mais incomodam os acompanhantes e a famlia,


provocando sensao de sofrimento.

Conduta
O ronco deve ser prevenido ou minimizado. O emprego de anticolinrgicos em
doses generosas como a hioscina 10 a 20 mg a cada 4 ou 6 horas suficiente para
atenuar o sintoma. Devem ser evitadas as repetidas aspiraes de vias areas, pelo
desconforto que causam ao doente. Na escolha de outros medicamentos nessa fase,
considerar aqueles de maior efeito anticolinrgico. Por exemplo: na hora de optar
por um neurolptico, a clorpromazina mais eficiente para diminuir secrees que o
haloperidol e pode ser melhor indicada nas ltimas horas de vida.

Momento da morte
As ltimas incurses respiratrias podem ser longas e suspirosas ou muito superficiais e pausadas. A cessao da respirao normalmente precede a parada dos batimentos cardacos. Aps a morte, ocorre o relaxamento da expresso facial.

Conduta
O apoio e algum preparo espiritual tornam-se essenciais nesse momento. No devem ser
confundidos com os rituais religiosos. A religio do doente deve ser sempre respeitada e jamais
o doente pode ser pressionado no final da vida a aceitar qualquer tipo de preceito religioso
novo. Devem-se evitar atribuies de possveis culpas, temores divinos ou qualquer outra situao que possa induzir medo no paciente(9). A assistncia espiritual deve ser essencialmente
amorosa, livre, simples como um toque ou olhar. Escutar mais importante que se fazer ouvir;
transmitir ao outro a presena de um acolhimento constante e sincero essencial.

Consideraes
Nas ltimas horas, caracteriza-se uma agonia final. Todos os sintomas devem ser
minuciosamente tratados e antevistos sempre que possvel. A preveno a melhor
medida. Alm da teraputica especfica, medidas de conforto, bem como de apoios
espiritual e familiar, so fundamentais nessa fase.
A teraputica dirigida a pacientes em final de vida tem que seguir a lgica da racionalidade teraputica de forma muito cuidadosa. A maioria dos medicamentos usados
para o tratamento de doenas crnicas como hipertenso e diabetes podem ser suspensos quando o paciente entra em perfil de ltimas 48 horas, para evitar interaes
medicamentosas indesejveis. Os sintomas desconfortveis so prioridades absolutas e,
muitas vezes, a teraputica se dirige exclusivamente a eles(11). O uso de profilticos contra tromboses, antidepressivos, diurticos, protetores gstricos (a menos que se esteja
em corticoterapia) tambm no se justificam nessa fase.
importante que o paciente se sinta acolhido em seu ambiente, com presena
contnua de algum querido ao seu lado, suficientemente capaz de cuidar de deta296

lhes do conforto e, ao mesmo tempo, permitir partida serena e digna.


O ambiente do quarto deve ser individualizado, arejado e agradvel, respeitando alguns hbitos do doente e de sua famlia. Luzes fortes, conversas indesejveis e desrespeitosas devem ser evitadas. Em ambiente domiciliar, pode ser importante que a famlia
esteja orientada e tenha disposio pelo menos uma dose de medicamentos, como
haloperidol, morfina ou midazolam.

Quadro 4 Drogas que podem ser usadas por via subcutnea


Grupo farmacolgico

Medicamentos
Soluo glicosada a 5%

Hidratantes

Soluo glicosada 5% com eletrlitos


Soluo fisiolgica a 0,9%,
Soluo de Ringer
Tramadol

Analgsicos opiodes

Sulfato de morfina
Metadona
Metoclopramida

Antiemticos

Ondansetron
Dimenidrinato

Anticolinrgicos

Hioscina

Esteroides

Dexametasona (uso isolado devido ao risco de


precipitao)

Diurtico

Furosemida

Antitrmicos

Dipirona (uso isolado)

Protetores gstricos
Anti-inflamatrios
Neurolpticos

Ranitidina
Omeprazol (administrao lenta e diluda)
Diclofenaco (uso diludo)
Ketorolaco
Haloperidol
Clorpromazina (uso diludo)
Midazolam

Sedativos

Clonazepam
Fenobarbital (uso isolado)

Fonte: Maciel, (2006).


297

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Concluso
Os cuidados dirigidos aos ltimos momentos de vida requerem trabalho em equipe de
forma sincronizada e detalhada, respeitando a racionalidade teraputica e as singularidades
de cada paciente e sua famlia. Medo, tristeza, saudade e angstia de familiares e membros da
equipe no devem ser desconsiderados ou tratados apenas com medicamentos.
A deciso sobre o local da morte, seja em hospital ou em domiclio, deve ser feita em
conjunto com a famlia, previamente discutida com a equipe e consideradas as condies
e recursos de apoio, como estrutura domiciliar, familiar e do cuidador.
O auxlio de um assistente espiritual pode ser importante para o conforto da famlia,
respeitando os preceitos religiosos, as crenas e a histria de vida do doente.
Ainda que vrias questes sobre o processo de morte sejam desconhecidas, muitos
sintomas desconfortveis podem ser controlados com carinho, interesse e tcnicas mdico-cientficas. Cabe a ns perceber o doente como pessoa humana diante da sua maior
limitao: o fim da vida. Esse confronto pelo qual todos ns passaremos requer humanidade, carinho e amor. Tambm exige de ns, profissionais em Cuidados Paliativos, o mximo possvel de conhecimento acerca desse momento e a legtima habilidade de torn-lo
mais sereno.
fundamental que o paciente se sinta seguro e acolhido em seu ambiente, com a
presena contnua de algum querido a seu lado. Algum amoroso o suficiente para
cuidar dos detalhes do seu conforto e, ao mesmo tempo, ter o desapego de permitir
uma partida serena e digna.
Maria Goretti S. Maciel

Referncias
1. ADAM, J. ABC of palliative care: the last 48 hours. BMJ. London: British Medical Association, 1997. v. 315,
p. 1600-3.
2. BARBOSA, A.; NETO, I. G. Manual de cuidados paliativos. Lisboa: Faculdade de Medicina de Lisboa, 2006.
3. BONICA, J. J. The management of pain. 2. ed. London, 1990. v. 2.
4. BREITBART, W.; COLEN, K. Delirium in the terminally ill. In: CHOCHINOV, H. M.; BREITBART, W. Handbook of
psychiatry in palliative medicine. Oxford: Oxford University Press, 2000. p. 75-90.
5. DOYLE, D.; WOODRUFF, R. The IAHPC manual of palliative care. 2. ed. London: IAHPC Press, 2004.
6. DOYLE, D.; GEOFFREY, H. Palliative medicine. Oxford: Oxford University Press, 2005.
7. FAINSINGER et al. The use of hypodermoclysis for rehydration in terminally ill cancer patients. Journal of Pain
and Symptom Management, v. 9, p. 298-302, 1994.
8. HOLLAND-FREI. Cancer Medicine 6. American Cancer Society. BC Becker Inc. Hamilton. London, 2003.
p. 1101-21.
9. PIMENTA, C. A. M. Dor e cuidados paliativos. Enfermagem, medicina e psicologia. So Paulo: Manole, 2003.
10. TORRES, J. H. R. Deixar morrer matar? Revista do Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo,
ed. 43, 2008.
11. TWYCROSS, R.; LITCHER, I (1998). The terminal phase. In: DOYLE, D.; HANKS, G. W. C.; MACDONALD, N.
Oxford Textbook of Palliative Medicine, 3. ed. Oxford: Oxford University Press, 2005. p. 459-587.
12. WORLD HEALTH ORGANIZATION: WHO, Cncer pain relief and palliative care report. Genebra, 1990.
13. WORLD HEALTH ORGANIZATION. National cancer control programmes: policies and managerial guidelines.
2. ed. Geneva: WHO, 2002.
298

Suporte a paciente e famlia na fase


final da doena
Ivone Bianchini de Oliveira
Paralelamente a toda a angstia gerada pela incerteza e por outros sentimentos que
existem quando se tem um familiar gravemente enfermo, com uma doena irreversvel e
em fase final, h outras questes que tambm trazem preocupaes. So demandas de
ordem prtica que exigem providncias, orientaes e encaminhamentos, a fim de contribuir para a organizao da famlia frente difcil situao que se avizinha.
Faz parte tambm desse trabalho a preocupao com proviso de recursos financeiros
que deem conta de suprir as necessidades do paciente nessa fase e garantir futuramente
a manuteno de seus familiares.
Na prtica diria, o profissional precisa ter discernimento para decidir o melhor momento de tomar providncias e tambm percepo de que algumas propostas evidenciam,
s vezes contundentemente, a fase em que o paciente se encontra. Isso pode ser muito
problemtico nos casos em que a famlia no est preparada para a ocorrncia da morte,
muitas vezes voltando-se contra a equipe que assiste o paciente.
Se no houver habilidade para conduo, ou seja, percepo de que se deve tratar de
cada assunto a seu tempo, as medidas que poderiam ser de grande auxlio e benefcio
podero trazer mais transtornos. Um exemplo disso a possibilidade de propiciar a quebra
da confiana, truncando a relao entre profissionais, paciente e familiares.
Evidentemente, a percepo desse tempo que nortear as aes s pode ocorrer
quando h participao efetiva dos profissionais envolvidos, agindo conjuntamente e sinalizando o momento adequado para cada abordagem.
Optou-se por dividir o foco da ateno em dois momentos para melhor organizar
aes e intervenes. A identificao desses momentos depende do estgio de evoluo
da doena.

Primeiro momento: regularizao de documentos, afastamento do trabalho e


benefcios
O primeiro momento quando o paciente tem o seu quadro agravado e necessita
afastar-se do trabalho (esteja ele parcialmente dependente de cuidados e/ou sem perspectiva de recuperao). A reorganizao da famlia vai requerer um aporte financeiro
para o enfrentamento, pois, alm de cuidados, sero necessrios aquisio de medicamentos, material para curativos ou fraldas; dieta ou suplemento industrializado para
alimentao e contratao de uma pessoa para auxiliar nos cuidados. H, s vezes,
necessidade de adquirir ou alugar cama hospitalar, cadeira de rodas e de banho, aparelho para inalao, aspirador e outros equipamentos, a fim de propiciar mais conforto
ao paciente.
299

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Dependendo da evoluo da doena, esse perodo pode ser curto, mas nem por isso
menos dispendioso, da a necessidade imprescindvel de orientaes que permitam famlia lanar mo de todas as alternativas possveis para amenizar essas preocupaes.

Documentao e regularizao de estado civil


importante orientar paciente e famlia quanto necessidade de a documentao
pessoal do paciente estar corretamente regularizada. Caso haja alguma pendncia quanto
exatido de dados ou divergncia entre documentos, deve-se providenciar a retificao.
Isso evita futuros problemas com a concesso de benefcios, inventrio etc.
Deve-se atentar para a mudana do estado civil na documentao, pois comum casar-se e no providenciar essa alterao, assim como se separar e no averbar os termos
do divrcio na certido de casamento, inclusive com a determinao de penso alimentcia. importante tambm regularizao de estado civil, celebrao de casamento ou
declarao de unio estvel em cartrio.
Para a comprovao da condio de companheira, por exemplo, a previdncia exige
trs provas plenas. necessria a orientao sobre a existncia dessas provas e sobre
como reunir os documentos comprobatrios referentes convivncia sob o mesmo teto:
conta bancria conjunta, beneficirio em seguro de vida ou seguro sade, bens adquiridos
conjuntamente, comprovante de residncia no mesmo endereo, filhos em comum e declarao firmada em cartrio ou pelo prprio paciente a respeito da vida em comum.
O reconhecimento de filhos poder ser feito por escritura pblica ou escrito particular
a ser arquivado em cartrio, conforme dispe o Cdigo Civil(4) em seu art. 1.609, lembrando sempre da importncia dessas providncias para a proteo da famlia.
Portanto, casar-se quando possvel ou registrar em cartrio a declarao de unio
estvel recomendvel para se evitar transtornos futuros, assim como o reconhecimento
dos filhos, para no deix-los em desamparo. Em alguns casos, demora-se tanto para
tomar essas providncias que, com o agravamento do estado do paciente, isso j no
possvel, quer pelo tempo exguo ou pela impossibilidade de o paciente manifestar sua
vontade.

Documentao de representao civil


Prevendo-se dificuldades futuras, o paciente pode nomear entre os familiares um que
o represente. Para isso necessria procurao para fins definidos ou no.
Caso o paciente j no tenha mais condio, em funo de comprometimentos cognitivos, poder ser interditado, nomeando-se um curador. Isso visa evitar transtornos
com, por exemplo, recebimento do benefcio previdencirio e permite movimentar a conta
bancria, evitando-se dificuldades com a prpria manuteno dos cuidados e o sustento
da famlia. Lembramos que a realizao de procurao um procedimento simples, pois
requer somente que a pessoa manifeste a sua vontade, podendo ir ao cartrio ou o tabelio ir at sua casa ou ao hospital para lavrar o documento.
Outro procedimento possvel a curatela, que exige tempo um pouco maior e feito
no judicirio, com a assessoria de um advogado. Para filhos menores de pacientes vivos
ou solteiros, j com a ausncia de um dos pais, recomendvel pensar em quem ser o
300

responsvel por eles quando o paciente falecer. Se for possvel, o paciente poder manifestar essa vontade para facilitar o processo de tutela.
Abrir uma conta conjunta bancria com um familiar, normalmente o cnjuge, quando
o paciente est lcido uma forma rpida de facilitar a movimentao bancria, garantindo a manuteno da famlia.

Documentao e regularizao de bens


tambm de grande importncia que se regularizem imveis com escrituras no
registradas em cartrio, prestaes vencidas de financiamento, condomnios atrasados
etc. No caso do financiamento da casa prpria, so de suma importncia regularizao
do imvel, assim como documentao pessoal do muturio e seus dependentes, pois, na
aposentadoria por invalidez ou no caso de falecimento, quita-se a dvida do financiamento. Contudo, necessrio que a situao dos herdeiros esteja regular. Quando h inteno
de deixar testamento ou doaes, necessria agilidade nessas providncias para tornar
a vida da famlia um pouco mais fcil aps o falecimento.

Documentao de seguro
Familiares normalmente no tocam em assuntos que possam parecer ao paciente que
eles preveem seu falecimento. Assim, por se tratar de um assunto complicado para a famlia,
deixa-se de verificar quais so os beneficirios constantes em aplices de seguro. mais
comum, principalmente, em seguro feito h muito tempo, quando o paciente era ainda
solteiro e tinha os pais como beneficirios, que por ocasio do casamento e nascimento dos
filhos tenha deixado de fazer a alterao da aplice na seguradora. Para essa abordagem,
recomendvel que se perceba o momento oportuno e se eleja a pessoa da famlia com maior
habilidade para conduzir um assunto to delicado. Essa incumbncia pode ser tambm do
assistente social que o atende, desde que as condies sejam propcias.

PIS/PASEP e FGTS(1, 7)
Uma vez regularizada a documentao, importante identificar quais alternativas
iro viabilizar os recursos a que paciente e famlia tm direito. Se o paciente foi inscrito
no PIS at 04 de outubro de1988, mesmo que no momento esteja desempregado, ele pode
sacar a cota do Plano de Integrao Social/Programa de Formao do Patrimnio do Servidor Pblico (PIS/PASEP), conforme dispem as Resolues nos 1, de 15/10/96 (neoplasia
maligna), e 2, de 17/12/1992 (vrus da imunodeficincia humana [HIV]). Quanto ao Fundo
de Garantia do Tempo de Servio (FGTS), tratando-se de HIV, o saque tem como base a Lei
n 7.670/88 e a neoplasia maligna, a Lei n 8.922/94, que permite levantar o total existente na conta vinculada, inclusive os saldos dos planos econmicos. importante lembrar
que h possibilidade de saque do PIS e do FGTS pelo titular das contas (Quadros 1 e 2)
caso um de seus familiares adoea e esteja nas condies anteriormente citadas.

Afastamento do trabalho
As orientaes quanto necessidade de justificar a ausncia no trabalho, por meio de
relatrios mdicos e realizao de percia para embasar afastamento, so pontos comuns
301

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Quadro 1 Para efetuar o saque do PIS/PASEP necessrio estar munido de:


Documentao pessoal do titular
Comprovante de inscrio PIS/PASEP
Carteira de trabalho
Cdula de identidade (RG)
CPF
Documentao pessoal do dependente
Cdula de identidade (RG)
Certido de casamento ou nascimento
Documentao mdica comprobatria
Atestado mdico em papel timbrado contendo:
- Diagnstico expresso da doena
- CID*
- Estgio clnico atual da doena
- Meno Resoluo n 01/96 do Conselho Diretor do Fundo de Participao do PIS/PASEP
- Carimbo que identifique nome e nmero do CRM do mdico
*Mencionar no relatrio mdico: Paciente encontra-se sintomtico para a doena classificada na CID.
PIS/PASEP: Plano de Integrao Social/Programa de Formao do Patrimnio do Servidor Pblico;
RG: registro geral; CPF: cadastro de pessoa fsica; CID: Classificao Internacional de Doenas; CRM:
Conselho Regional de Medicina.

Quadro 2 Para efetuar o saque do FGTS necessrio estar munido de:


Documentao pessoal do titular
Carteira de trabalho (original e fotocpia)
Comprovante de inscrio PIS/PASEP
Cdula de identidade (RG)
CPF
Documentao pessoal do dependente
Cdula de identidade (RG)
Certido de casamento ou nascimento
Documentao mdica comprobatria
Atestado mdico em papel timbrado contendo:
- Diagnstico expresso da doena
- CID*
- Meno Lei n 8.922, de 25/07/94
-Estgio clnico atual da doena e do paciente
- Carimbo legvel do mdico com o nmero do CRM
*Mencionar no relatrio mdico Paciente encontra-se sintomtico para a doena classificada no CID.
FGTS: Fundo de Garantia do Tempo de Servio; PIS/PASEP: Plano de Integrao Social/Programa de
Formao do Patrimnio do Servidor Pblico; RG: registro geral; CPF: cadastro de pessoa fsica;
CID: Classificao Internacional de Doenas; CRM: Conselho Regional de Medicina.
302

independente de instituies ou empresas. Com relao concesso de benefcios, a normatizao, no caso das instituies pblicas, depende de cada estatuto. Os empregados
de empresa, inclusive os domsticos e contribuintes individuais, so filiados ao Regime
Geral da Previdncia Social (RGPS).
Neste texto, nos deteremos nas orientaes especficas para o afastamento do trabalho pela Previdncia Social(8).

Auxlio-doena
O paciente que contribui para a Previdncia Social, filiado ao RGPS, estando incapaz
para o trabalho por mais de 15 dias, tem direito de solicitar auxlio-doena aps 12 contribuies.
Essa carncia(8) pode ser dispensada se o paciente for portador de alguma das seguintes doenas:
- doena profissional;
- esclerose mltipla;
- neoplasia maligna;
- tuberculose ativa;
- hansenase;
- distrbio mental;
- cegueira;
- paralisia irreversvel e incapacitante;
- cardiopatia grave;
- doena de Parkinson;
- espondiloartrose anquilosante (artrose aguda nas vrtebras);
- nefropatia grave;
- doena de Paget (inflamao deformante dos ossos) em estgio avanado;
- AIDS;
- contaminao por radiao (com base em concluso da medicina especializada);
- hepatopatia grave.
Dispensa-se a carncia, mas permanece a obrigatoriedade de estar vinculado previdncia.
Poder ainda pedir benefcio o paciente que estiver em perodo de graa, ou seja,
tempo durante o qual o segurado est sem contribuir, mas que mantm a qualidade de
segurado por ter contribudo por menos de 10 anos, durante 12 meses, e para os que
contriburam por mais de 10 anos, 24 meses. Em ambos os casos, acrescentam-se mais 12
meses ao perodo de graa, se houve o registro do desemprego no Ministrio do Trabalho.
Esse registro normalmente se d pela solicitao do seguro-desemprego.
O paciente pode estar h a algum tempo sem emprego, sem contribuio e com
seu perodo de graa esgotado, porm, se a doena teve incio quando ele ainda se
encontrava na condio de segurado, existe possibilidade de solicitar auxlio-doena
retroativo. Evidentemente haver exigncias de documentao da poca, como relatrios mdicos, declarao de internao hospitalar, exames etc. Quando isso ocorre,
o auxlio somente da data do incio da doena, o que possibilita a concesso do
benefcio, porm sem retroao do pagamento.
303

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

sempre bom reforar que o pedido do auxlio-doena deve ser feito dentro de 30
dias da data do afastamento. Se isso no ocorreu, o incio do auxlio-doena considerado a partir da data do protocolo. Da a importncia de o profissional ter esse conhecimento e reforar ao paciente ou a seus familiares sobre a necessidade de solicitar, a quem
presta assistncia, relatrios tanto para os empregadores, visando ao abono dos primeiros
15 dias, como para a percia da Previdncia Social. Se h dvidas sobre a concesso do
benefcio, deve-se procurar uma agncia do Instituto Nacional de Seguro Social (INSS).
No necessrio intermedirio e o prprio paciente ou familiar pode agendar a percia
pelo telefone 135. importante ter em mos cdula de identidade, cadastro de pessoa fsica
(CPF), PIS, carteira profissional, carns, comprovante de endereo e anotaes corretas do
dia, local e horrio da percia. Quando do comparecimento percia, acrescentar aos documentos os relatrios mdicos, com validade por 30 dias, e os resultados de exames.
Se o paciente estiver internado ou sem condies de comparecer agncia do INSS,
pode-se solicitar percia hospitalar ou domiciliar;
o auxlio-doena um benefcio temporrio(8), devendo o segurado submeter-se
periodicamente percia e, em todas elas, comprovar doena e tratamento por meio de
relatrios mdicos e exames.

Aposentadoria por invalidez


O auxlio-doena se converte em aposentadoria por invalidez quando a percia
mdica da previdncia (8) conclui que a doena irreversvel, com incapacidade
definitiva. Isso pode ser imediato, dependendo do estado do paciente, ou posterior a um perodo com o benefcio de auxlio-doena. Pode ainda ser constatado
que o paciente tambm dependente para as atividades dirias, concedendo a
aposentadoria j acrescida de 25% correspondente ao benefcio de assistncia
permanente. Esse benefcio s cabe aos aposentados por invalidez e poder ser
solicitado quando o paciente, que j se encontrava por algum tempo aposentado,
tem seu estado de sade agravado, tornando-se dependente dos cuidados de terceiros. Solicita-se na agncia em que foi concedida a aposentadoria.
A aposentadoria por invalidez permite o saque do PIS e do FGTS, caso no
tenha ocorrido anteriormente, e a quitao do financiamento da casa prpria.
Quanto a seguros pessoais, preciso verificar se a invalidez faz parte dos sinistros contemplados nas clusulas do contrato, inclusive o seguro em grupo de
empresa.

Amparo assistencial: Lei Orgnica da Assistncia Social


Ao paciente que no possui fonte de renda e se encontra totalmente dependente,
possvel solicitar o amparo assistencial(3), previsto na Lei Orgnica da Assistncia
Social (LOAS) (Lei n 8.742/93), no valor de um salrio mnimo. Para obteno desse
benefcio, a renda familiar per capita deve ser menor que 1/4 do salrio mnimo.
O paciente dever passar por percia mdica, por isso a necessidade de se elaborar
relatrio mdico atestando o estgio da doena e a condio de dependncia.
Embora seja um benefcio assistencial, sua concesso feita pelo INSS, que
conta com infraestrutura e rede bancria para viabiliz-lo. Assim, para solicitar
informaes ou agendar percia, usa-se o mesmo nmero de telefone (135).
304

Quadro 3 Documentao necessria para recebimento do amparo assistencial,


quando invlido
Cdula de identidade (RG)
CPF
Carteira de trabalho
Comprovante de residncia
Relatrio mdico
Resultados de exames
Requerimento de solicitao do benefcio*
Declarao do requerente ou de seu representante*
*Fonte: www.previdncia.gov.br.
RG: registro geral; CPF: cadastro de pessoa fsica.

Este benefcio tambm cabe aos idosos maiores de 65 anos(6), em igual condio econmica, ou seja, renda per capita menor que 1/4 do salrio mnimo. importante lembrar que esse
benefcio no se transforma em penso, sendo extinto com o falecimento do paciente.

Segundo momento: reorganizao familiar aps o bito


Em um segundo momento, aps o falecimento do paciente e depois de um perodo
normalmente difcil, a famlia procura novamente se reorganizar, agora em um novo formato, revendo todos os aspectos, inclusive o financeiro, pois a preocupao real passa a
ser a manuteno da famlia. O conforto e a ateno dados aos familiares passa por essa
compreenso e h de se achar uma forma de ajud-los efetivamente. Uma abordagem
cuidadosa, respeitando o perodo de luto, mas no se excedendo nesse tempo, procura
orientar sobre providncias a serem tomadas, principalmente aquelas nas quais os prazos
se expiram: penso, inventrio, documentao do financiamento da casa prpria e seguro
de vida.
preciso inventariar as fontes dos recursos possveis, identificando as alternativas
que redundaro em renda, de forma a normalizar o mais breve possvel a rotina e o cotidiano da famlia.

Seguro de vida em grupo ou individual


Cabe s pessoas que o paciente designou como beneficirias.
Se entre elas houver menores, o valor do prmio que lhes cabe dever ser depositado
em caderneta de poupana e s poder ser retirado com alvar judicial, sob assessoria de
um advogado. O menor pode ser representado por um dos pais, um tutor natural ou, na
falta desse, um tutor nomeado.

Penso por morte


o benefcio pago aos dependentes habilitados aps a morte do paciente, que mantinha sua qualidade de segurado como contribuinte da Previdncia Social(8) ou se encon305

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

trava em gozo de benefcio. Para sua solicitao no necessria carncia, mas se exige
vinculao previdncia. Normalmente converso de benefcio que o paciente j estava
recebendo. Os dependentes habilitados so aqueles considerados pela Previdncia Social:
cnjuge, companheira(o) e filhos menores de 21 anos, no emancipados ou invlidos.
Esses so chamados de preferenciais e tm sua dependncia econmica presumida. H,
porm, exigncia de comprovao da condio de companheira(o), o que j foi mencionado anteriormente. Cabe aqui lembrar que a ex-esposa tem direito penso por morte,
desde que conste o direito penso alimentcia na averbao da separao em certido
de casamento. Em tal situao, a penso rateada entre a ex-esposa e a companheira,
assim como filhos de outras unies, desde que menores ou invlidos.
O prazo para ser requerida a penso de 30 dias, depois do qual o incio do benefcio
passa a ser a partir da data do protocolo, por isso a importncia de agendar pelo telefone
135 da Previdncia Social o mais rpido possvel, sendo a forma mais simples de contato,
inclusive para tirar dvidas. preciso comparecer no dia, na hora e no local onde dever
ser entregue a documentao necessria para a concesso da penso. Os filhos menores
sero representados por me ou pai, tutores naturais ou quem detiver guarda e tutela
posteriormente(2).
Quadro 4 Documentao necessria para recebimento de penso por morte
(cpias e originais)
Documento de identificao do segurado
Ttulo de eleitor
Certides de nascimento ou casamento
Cdula de identidade (RG)
CPF
Carteira de trabalho ou outro documento que comprove a atividade
Inscrio no PIS/PASEP
Carns de recolhimento quando for contribuinte individual
Certido de bito
Comprovante de residncia
RG: registro geral; CPF: cadastro de pessoa fsica; PIS/PASEP: Plano de Integrao Social/Programa de
Formao do Patrimnio do Servidor Pblico.

No caso de companheira, acrescentar as provas plenas exigidas pelo INSS (ver item
sobre regularizao civil). Filhos invlidos devero submeter-se percia mdica.
Na ausncia dos dependentes considerados preferenciais, outros que dependem economicamente do paciente, como pais, irmos menores ou invlidos, tero de provar essa
dependncia quando da solicitao da penso. importante lembrar que o direito penso no prescreve, porm o pagamento no retroage, da reforar mais uma vez a importncia de se protocolar o benefcio o mais rpido possvel.
A penso tem o mesmo valor da aposentadoria do segurado falecido;
se o segurado ainda no estiver aposentado, calcula-se uma aposentadoria por
invalidez com incio na data do bito;
306

caso o vivo ou a viva volte a se casar, no perde o direito penso;


caso o dependente j seja pensionista, poder optar pela penso de maior valor(5).
Quadro 5 Documentao necessria dos dependentes para recebimento da penso por morte (cpias e originais)
Cdula de identidade (RG)
CPF
Certido de casamento
Certido de nascimento dos filhos menores ou invlidos
Comprovante de residncia
RG: registro geral; CPF: cadastro de pessoa fsica.

A penso permite o saque de PIS e FGTS pelos dependentes por meio da certido de
dependentes, que acompanha a carta de concesso da penso emitida pelo INSS. Permite
tambm o recebimento de saldo de resciso do contrato de trabalho do falecido. Se houver dependentes menores, todas as importncias que a eles couberem so depositadas
numa caderneta de poupana da Caixa Econmica Federal (CEF). Esses valores s podem
ser liberados por meio de alvar judicial, com assessoria de advogado.
Caso no haja dependentes com direito a penso, o INSS pode emitir uma certido de
inexistncia de dependentes para fundamentar alvar judicial, que ir liberar as importncias para os familiares por ordem de sucesso.

Concluso
A Legislao ampla e no seria possvel coloc-la na ntegra, mesmo porque a inteno no substituir os profissionais que dela tm competncia, como os advogados,
que devem sempre ser solicitados quando a situao exigir. A inteno, na verdade,
contribuir para que o assunto seja conhecido, possibilitar que o profissional que atende
ao paciente e famlia nessa condio reconhea quando e como encaminhar tais questes de forma adequada, evitando perda de tempo precioso para as resolues que dizem
respeito manuteno da famlia.

Referncias
1. BARBOSA, A. Cncer: direito e cidadania. Como a lei pode beneficiar os pacientes e seus familiares.
So Paulo: Arx, 2003.
2. BRASIL. Lei n 8.069, de 13 de julho de 1990. Estatuto da criana e do adolescente. Disponvel em:
<http://www.cress-sp.org.br/index.asp?fuseaction=leg_reg&id_subsecao=9#>. Acesso em: 16 jun. 2009.
3. BRASIL. Lei n 8.742, de 7 de dezembro de 1993. Lei orgnica da assistncia social (LOAS). Dispe
sobre a organizao da assistncia social e d outras providncias. Disponvel em: <http://www.cresssp.
org.br/index.asp?fuseaction=leg_reg&id_subsecao=9>. Acesso em: 16 jun. 2009.
4. BRASIL. Cdigo Civil. Rio de Janeiro: editora Escala, 2007.
307

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP


5. DIVISO DE SERVIO SOCIAL DO ICHC/FMUSP. Cartilha de Atualizao de Previdncia Social. So
Paulo, 2008.
6. ESTATUTO DO IDOSO. Lei n 10.741. So Paulo: editora Saraiva, 2006.
7. HOSPITAL DO CNCER A. C. CAMARGO. Cncer Direitos do Paciente: manual de orientao sobre
legislao e benefcios.
8. TUDO O QUE VOC QUER SABER SOBRE A PREVIDNCIA SOCIAL. Braslia: Ministrio da Previdncia
e Assistncia Social, 2002.

308

Aspectos particulares e ritos de passagem nas


diferentes religies
Luis Alberto Saporetti
Alini Maria Orathes Ponte Silva

Importncia da abordagem religiosa e espiritual em Cuidados Paliativos


Muitas pessoas encontram em suas crenas religiosas a ajuda para entender sofrimento, significao e incerteza de sua vida. As religies procuram, de algum modo, mitigar a agonia de nossa finitude e nosso sofrimento. Deus, segundo a formulao de vrias
culturas, no apenas suaviza a dor da mortalidade por meio da vida eterna, como tambm
alivia um isolamento temvel oferecendo Sua presena eterna e providenciando um projeto claro para que a vida seja significativa.
No h mais dvida quanto importncia dos aspectos religiosos e espirituais no
cuidado dos pacientes, embora ainda haja muitos questionamentos a respeito de como
acessar a dimenso espiritual do ser humano e quanto a em que consiste o bom cuidado espiritual(19, 34). Noventa e cinco por cento dos americanos creem em alguma fora
superior(12, 21) e 93% gostariam que seus mdicos abordassem essas questes se ficassem
gravemente enfermos(6, 32). No Brasil, a maioria da populao apresenta crenas religioso-espirituais e as considera uma questo muito importante(4). Entre os idosos, a quase
totalidade acredita em Deus e 95% consideram a religio importante(9). Estudos com
pacientes internados demonstram que 77% gostariam que seus valores espirituais fossem
considerados pelos seus mdicos e 48%, que seus mdicos rezassem com eles(15). Contraditoriamente, a maior parte dos pacientes disse que seus mdicos jamais abordaram
o tema(15). Parece que o envolvimento religioso positivo e espiritual est associado a uma
vida mais longa e saudvel(20) e a um sistema imunolgico mais eficaz(16). Outros estudos
tambm demonstram que o estresse religioso negativo pode piorar o estado de sade(17). A
ateno aos aspectos espirituais em Cuidados Paliativos tem tanta relevncia, que alguns
autores ousam coloc-la como maior indicador de boa assistncia ao paciente no final
da vida(34).
Diante do desafio de cuidar do paciente no final da vida de maneira to completa,
devemos expandir nossa compreenso do ser humano para alm de sua dimenso biolgica. Na Figura podemos visualizar a representao esquemtica das dimenses do
ser humano(29).Trata-se apenas de uma representao didtica das diferentes facetas do
homem, uma vez que totalmente impossvel analisar uma sem a interferncia da outra.
A dimenso fsica representa nossa biologia, nosso corpo e os sofrimentos com ele
relacionados, como dor, dispneia, nuseas, vmitos, astenia, caquexia, confuso mental,
depresso, ansiedade etc. Exponho aqui os distrbios mentais como diagnsticos mdicos
que fazem grande interface com a prxima esfera, a psquica . Nessa esfera encontram309

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

se nossos medos, raivas, mgoas, alegrias e tristezas, os quais tm suas particularidades


no paciente terminal. Nas esferas social e cultural esto nossa etnia, nacionalidade,
religio, escolaridade, classe social e os sofrimentos peculiares de cada uma. Existem religies e etnias que lidam melhor com a morte, outras no. A famlia , como menor ncleo
de subsistncia do paciente, relaciona-se com a questo financeira e suas atribulaes. A
esfera existencial engloba todas as outras, dando significado e questionamentos a cada
uma delas. Para cada um de ns, famlia, dinheiro, cultura, corpo, emoes e sentimentos
so expresses de ns mesmos com maior ou menor importncia e diferentes significados. Por fim, a dimenso espiritual engloba a relao do indivduo com o transcendente
, sendo necessrio diferenci-la das questes existenciais e religiosas. Alguns autores
consideram a dimenso existencial sinnimo da espiritual, o que uma verdade apenas
em parte. Todas as coisas que do significado vida de uma pessoa (famlia, trabalho,
religio etc.) podem apresentar clara relao com o transcendente (Deus, o metafsico,
o sobrenatural ou o sagrado). A profisso pode ser, por exemplo, a manifestao desse
sagrado na Terra. Chamamos essa dimenso entre o existencial e o transcendente de
espiritual. A religio instituda, por exemplo, pertence s dimenses cultural e social e
pode ser considerada espiritual se realmente relaciona o indivduo com o seu sagrado ou
transcendente. Cada religio expressa o espiritual de um povo conforme suas caractersticas sociais e culturais.

Figura Dimenses do ser humano: fsica, psquica, familiar-financeira, sociocultural, existencial,


espiritual e transcendente. A dimenso espiritual relaciona o existencial com o transcendente, seja ele
Deus, natureza, sobrenatural ou sagrado(30)
310

O sofrimento humano pode nascer em qualquer dessas dimenses e integrado pelos


significado e sentido a ele associados. O sofrimento espiritual se alicera na violao da
essncia do eu, o que se caracteriza frequentemente pela perda de sentido e identidade,
assim como do prazer de viver seguido ento pelo desejo de abreviar a vida(13, 19, 33). O
sofrimento religioso se caracteriza pela dor moral conduzida pela quebra de dogmas e
preceitos daquela religio(13). Embora alguns autores vejam a distino entre religiosidade
e espiritualidade como desnecessria, a espiritualidade move-se para alm da cincia e
da religio instituda. Ela considerada mais primordial, mais pura e mais diretamente
relacionada com a alma em sua relao com o divino. J a religio uma forma secundria, dogmtica e frequentemente distorcida por foras socioeconmicas, culturais e
polticas(32).

Como abordar as questes relativas a religiosidade e espiritualidade


Entre as dificuldades para abordar a questo espiritual no final da vida esto o prprio
desconhecimento da equipe a respeito da sua espiritualidade/religiosidade e a ignorncia
do paciente com relao sua finitude(25). Apesar de a maioria dos pacientes desejar saber
a respeito da gravidade de seu prognstico, a maior parte dos mdicos no favorvel a
faz-lo(17). Dados brasileiros demonstram que a maioria expressiva dos pacientes idosos
(83%) gostaria de saber caso tivessem uma doena terminal e 77%, de participar das
decises mdicas quando perto da morte(9). No possvel abordar as questes espirituais
sem uma real percepo da morte. A morte a ltima crise a ser enfrentada e a ltima
oportunidade para o crescimento espiritual, sendo seu grande desafio manter ntegra a
identidade da pessoa diante da possibilidade da desintegrao(13).
Ao se avaliar a histria religiosa/espiritual, deve-se identificar sua importncia na
vida do paciente e de sua famlia, assim como isso pode ser includo nos cuidados do paciente. Puchalski e Maugans sugerem uma abordagem inicial por meio das siglas FICA(25)
e SPIRIT(18), como mostram os Quadros 1 e 2.
Quadro 1 FICA (Puchalski)
Faith (f)

Voc se considera uma pessoa religiosa ou


espiritualizada?
Tem alguma f? Se no, o que d sentido sua vida?

Importance (importncia)

A f importante em sua vida? Quanto?

Community (comunidade)

Voc membro de alguma igreja ou comunidade


espiritual?

Address (abordagem)

Como ns (equipe) podemos abordar e incluir essa


questo no seu atendimento?

Na busca pelo alvio do sofrimento e pela morte digna e pacfica, a equipe deve ter
como objetivo, no domnio religioso, que o paciente esteja em paz com o Criador, receba
o perdo Dele e os ritos adequados da sua tradio durante e aps a morte. Do ponto de
311

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

vista espiritual devem-se buscar o sentimento de continuidade/transcendncia, a sntese


de sabedoria e a percepo do legado espiritual.
Entre os aspectos a serem levantados durante a anamnese religiosa/espiritual esto
possveis conflitos com o Criador, religiosos, familiares, pendncias com relao a ritos,
sacramentos, obrigaes e promessas, perda do significado maior da existncia.
Quadro 2 SPIRIT (Maugans)
Spiritual belief system (crena
Qual sua religio?
religiosa)
Personal spirituality
(espiritualidade pessoal)

Descreva as crenas e prticas de sua religio ou


sistema espiritual que voc aceita ou no.

Integration within spiritual


community (afiliao a
comunidades espirituais ou
religiosas)

Voc pertence a alguma igreja, algum templo


ou outra forma de comunidade espiritual? Que
importncia voc d a isso?

Quais so as prticas especficas de sua religio ou


Ritualized practices and
comunidade espiritual (ex.: meditao ou reza)?
restrictions (rituais e restries)
Quais os significados e restries dessas prticas?
Implications for medical care
(implicaes mdicas)

Qual desses aspectos espirituais/religiosos voc


gostaria que eu estivesse atento?

Os ritos de passagem
So celebraes que marcam mudanas na condio do indivduo. As principais transies marcadas por esses ritos so nascimento, entrada na idade adulta, casamento e
morte.
Sempre que a fora de um ato maior em seu significado simblico do que no seu
resultado prtico, estamos falando de um gesto ritual. Os ritos constituem uma sequncia de gestos que visam estabelecer uma conexo entre as realidades relativa do mundo
consciente e absoluta ou imaterial do inconsciente coletivo(3).
O mundo moderno carente de rituais claros de passagem, o que frequentemente
causa dificuldade na identificao de um momento para outro da vida. Muitos rituais
cumprem apenas uma funo social, o que no auxilia as pessoas a realmente transcenderem seu sofrimento. A tendncia hoje fazer tudo depressa, o mais indolor possvel,
reduzindo-se a simbologia ao mnimo necessrio(7), ou melhor, ao mnimo suportvel.

Caractersticas gerais dos ritos morturios nas diferentes religies


Os ritos morturios se confundem com a prpria histria da humanidade. Cinco mil
anos antes de nossa era, os homens neolticos j realizavam ritos fnebres e incineravam seus mortos. Todos os povos, cada um ao seu modo, e de acordo com sua cultura,
ritualiza a morte e cr num tipo de existncia ps-morte. Embora nossas culturas
312

sejam to diversas, podemos notar como tais ritos e vises do alm se assemelham de
forma impressionante. Todas as culturas pretendem comunicar ao inconsciente uma
mensagem. Assim, rito morturio pretende mostrar um caminho, uma realidade simblica, a qual o inconsciente reconhece e valida. Um ato que torna real o imaginrio
e conduz ao transcendente. O rito tranquiliza, pois se situa fora do tempo. Os atos de
preparar o corpo, banh-lo, ungi-lo e vesti-lo reafirmam ao falecido sua condio de
pessoa e prolongam sua permanncia com os que ficam, retardando a separao. A
viglia, as oraes e o fato de o morto dever estar sempre acompanhado garantem
sua presena nesse mundo, assegurando sua identidade at a hora de sua partida para
o alm(3).
Chega a hora da partida, a natureza reclama o corpo. Ele deve ser entregue quele
que o criou. Cada povo, segundo suas tradies, encontra um modo de entregar a matria natureza e o esprito, ao Criador.
Alguns buscam o suave curso das guas: o corpo colocado em uma balsa ou liberto livre no mar para encontrar-se com o bero da vida, as guas do liquido amnitico.
uma splica para que o esprito encontre seu novo caminho e renasa em outro local,
outro ventre, aqui ou no imaterial. A balsa se afasta e com ela afasta-se a morte. Podemos retornar vida, o falecido j tem seu caminho no alm...
Sob a terra, a grande estrutura que sustenta a vida, repousamos, enfim, nosso ltimo sono. Buscamos a profundidade da me terra como crianas se enroscando em seu
travesseiro. A terra nos acolhe, acolhe a todos. O corpo coberto, cada nova poro
de terra afasta-nos da morte, esconde nossa fragilidade, apaga nossa mortalidade. A
terra encobre o falecido como se nada tivesse ocorrido. Do p ao p, nada, apenas uma
poro de p. Em breve novas vidas l surgiro na eterna transformao que a terra
prope.
O fogo, princpio transformador e destruidor por excelncia, liberta e purifica, seja dos
micrbios, seja dos fantasmas que assombram a vida. A fumaa ascende aos cus, o que
imaterial retorna ao mundo dos espritos. O que denso permanece na terra, o p. A Deus
o que de Deus, a Csar o que de Csar.
Alm de garantir ao falecido seu caminho no plano imaterial, os ritos pretendem dar
aos entes que ficam o conforto e a possibilidade de vivenciar a morte numa dimenso
transcendente.

Os ritos morturios nas diferentes religies


Cristianismo(11, 26)
Na viso do cristianismo, a morte o despertar para a vida eterna; a ressurreio
que leva abertura da conscincia para se alcanar uma realidade mais ampla e infinita.
A morte considerada um momento de passagem, isto , a pessoa passa de uma vida finita para a vida eterna. Nessa viso preciso considerar o conceito da alma, que imortal.
A morte apenas a separao do corpo fsico da alma. H uma aceitao do mistrio da
morte para encontrar uma nova vida totalmente com Cristo.
Os rituais de morte e luto no cristianismo tm similaridades, incluindo uno, velrio,
enterro e oraes (cultos e missas). A f crist tem certas oraes, canes e rituais que
313

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

so realizadas em volta da cama da pessoa que est morrendo. Para os cristos catlicos,
os sacramentos so um sinal da presena de Deus. Normalmente a uno dos enfermos
acontece aps a absolvio dos pecados. A uno se destina a dar aos doentes fora espiritual e consolo durante a enfermidade. Aps a morte, o corpo do cristo velado no cemitrio, em casa ou na igreja. Durante o velrio podem-se entoar cantos religiosos, fazer
oraes e celebrar missa. Ao padre cabe efetuar a encomendao do corpo, com leituras
de textos sagrados do Novo Testamento. Sete dias depois do enterro, celebrada uma
missa pela alma do falecido, na qual se renem parentes e amigos. Os catlicos adotam
o 2 de novembro como dia de finados para reverenciar os mortos, mas nada impede que
parentes e amigos visitem os tmulos em qualquer outra data, podendo acender velas,
levar flores e rezar pela alma do falecido.
importante ressaltar que, segundo o Papa Joo Paulo II, a renncia a meios extraordinrios ou desproporcionais no equivale ao suicdio ou a eutansia; exprime, antes, a
aceitao da condio humana diante da morte. Assim como lcito o uso de narcticos
para supresso da dor e da conscincia, desde que o paciente no tenha deveres morais e
religiosos a serem cumpridos. (Pio XII, 1957)(23).
O prprio Papa optou, no final de sua existncia, por permanecer em seus aposentos
e no ter sua vida estendida por outros recursos. Infelizmente, como em todas as religies, as angstias pessoais com relao morte so passionalmente misturadas aos
desgnios do Criador e ao desconhecimento a respeito da premissas de cada religio,
levando pessoas a opinies e atitudes extremadas e fora dos princpios daquela religio(23). A crena em milagres e na imoralidade do deixar morrer levam frequentemente pacientes com cncer avanado a serem submetidos a terapias de suporte em unidades de terapia intensiva (UTIs) e reanimaes cardiopulmonares desnecessrias(25).

Budismo(8, 27)
No budismo, a morte parte natural da vida, que todos tero de enfrentar um dia. Por
meio da meditao os budistas se preparam para a morte, que possibilita a compreenso
de que tudo transitrio e interligado. Segundo Dalai Lama, se quisermos morrer bem,
devemos aprender a viver bem: se esperamos morrer em paz, devemos cultivar a paz em
nossa mente e nosso modo de vida. O budismo cr na reencarnao, conceito segundo
o qual aps a morte a pessoa renasce. A maioria dos budistas adota a cremao. No
budismo tibetano, quando algum morre, a famlia chora a perda e comea a preparar o
funeral. Os lamas locais ou monges se posicionam ao lado do corpo a fim de lerem o Livro
Tibetano dos Mortos, que uma descrio precisa do que cada um enfrentar na outra
vida, uma experincia que os tibetanos chamam de bardo. As palavras so destinadas
a guiar o morto ao mundo do alm. Depois de dias de oraes ao lado do morto, o corpo
est preparado para o funeral.
No Tibete, o corpo dever voltar posio fetal, ser envolvido em panos e levado a
um local distante, ficando como oferenda aos abutres. Pode parecer triste e mrbido do
ponto de vista ocidental, mas os tibetanos acreditam que o corpo sem vida totalmente
intil, a menos que ele oferea um ltimo presente terra: servir de alimento para outros
seres viventes. Esse o fim do corpo, mas no da alma. Durante 49 dias o esprito vagaria
no alm, at a reencarnao. Do ponto de vista do budismo tibetano, a verdadeira experincia da morte muito importante. Embora como e onde renascer sejam condies
314

que, em geral, dependam de foras crmicas, o estado de esprito no momento da morte


pode influir na qualidade do prximo renascimento. Assim, o modo como se morre fundamental para um renascimento auspicioso. Desse modo vemos que, frequentemente, os
adeptos do budismo aceitam a possibilidade da morte de modo mais tranquilo e desejam
respeito e paz nessa hora.

Espiritismo(14)
Segundo o espiritismo, assim que ocorre a morte, a alma regressa ao mundo dos espritos, de onde tinha sado momentaneamente para mais uma encarnao. A reencarnao
necessria para a purificao da alma, que busca a perfeio. A morte um instante em
meio a um caminho infinito. uma transio, e no um ponto final. Segundo a doutrina
esprita de Allan Kardec, s existe a morte do corpo fsico, enquanto o esprito imortal
retorna a sua verdadeira vida, que a espiritual. A doutrina esprita acaba com o conceito
da morte como algo mrbido e finito a partir do momento que a encara como processo de
renovao e reconstruo para outra etapa.
O velrio dirigido ao esprito do falecido e so realizadas preces na inteno da
alma, criando-se um clima de vibrao positiva em favor do esprito desencarnado, inclusive utilizando msica. Os espritas no adotam o uso de velas nem a prtica do luto. Aps
o enterro, eles no preveem cerimnia alguma. Sempre que desejam, e de acordo com o
foro ntimo de cada um, fazem preces para pedir boas vibraes para os desencarnados.
Segundo O Livro dos Espritos, a visita ao tmulo uma maneira de mostrar que se pensa
no esprito ausente: a imagem. A prece que santifica o ato da lembrana, pouco importa o lugar quando se ora com o corao.

Judasmo(2, 10)
O judasmo cr que a morte o fim do corpo material. A verdadeira pessoa, que
a alma, eterna. A prpria morte considerada uma parte da criao. No pensamento
judaico, vida e morte formam um todo, sendo aspectos diferentes da mesma realidade,
complementares uma da outra. A morte no significa a extino do ser, mas o comeo
de uma nova fase.
No h, para o judasmo, motivos para o prolongamento artificial da vida ou para
deixar a pessoa em sofrimento, exceto por desejo do prprio doente(31). Assim, o uso de
analgsicos para alvio da dor e at mesmo a sedao para conforto so estratgias possveis desde que com a concordncia do paciente/famlia. Prolongar a agonia por meio
de recursos artificiais tambm no justificado, no entanto a suspenso de medidas j
estabelecidas que causem a morte no considerada adequada(31).
O enterro ocorre logo aps a morte. Adiar o sepultamento visto como um desrespeito para com o morto e uma interferncia nos planos do Criador (exceto no Shabat e
no Yom Kipur). A cremao no permitida, e o corpo do falecido lavado, vestido com
uma roupa branca e colocado num caixo de madeira simples. Os homens so enterrados
com seu xale de orao. No se usam flores nem msica na cerimnia. O rabino faz um
discurso em memria do morto, e os filhos homens, ou o parente mais prximo do sexo
masculino, recitam cantos de louvor a Deus (o kadish). Aps o funeral, a famlia fica de
luto por uma semana (shiv), abstendo-se de quaisquer atividades profissionais ou de
315

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

lazer. Parentes e amigos fazem visitas de condolncias casa dos enlutados e trs vezes
por dia (de manh, tarde e noite) realizam-se servios religiosos.
A noo de vida aps a morte uma declarao da crena na vinda do Messias,
que ressuscitar fisicamente os mortos. Por este motivo o judasmo probe a mutilao
do cadver.
A instituio da shiv tem como finalidade dar famlia folgas psicolgicas e espirituais para continuar a vida depois da perda de um ente querido. O enlutado no est
s, muito pelo contrrio, ele faz parte da comunidade dos enlutados de Sion. essa
conscincia de grupo que lhe d conforto, j que recebe apoio e consolo de familiares e
amigos durante esses dias, o que lhe permite emergir fortalecido, preparado para enfrentar as vicissitudes da vida e pronto para reassumir suas responsabilidades perante o seu
povo. No aniversrio de falecimento (yahrzeit) costuma-se visitar o tmulo do falecido
e mantm-se uma vela acesa durante 24 horas. Os filhos recitam o kadish na vspera (
noite) e no prprio dia do yahrzeit (de manh e tarde). Algumas pessoas jejuam no dia
do yahrzeit de um parente chegado, em sinal de pesar. Os chassidim, entretanto, consideram o yahrzeit uma ocasio de jbilo com base no conceito mstico de que a cada ano
que passa a alma do falecido ascende a um nvel espiritual mais alto.
A comunidade judaica conta, em vrios estados brasileiros, com a Chevra Kadisha,
uma entidade que providencia os cuidados com o corpo e organiza o funeral de acordo
com a tradio.

Islamismo(11, 26)
O islamismo deixa claro aos muulmanos que a morte e a vida so presentes de Deus.
Desde a infncia passada a noo de que tudo que comea tem um fim. Estimulam a
usar este mundo sabiamente e a fazer o bem, para preparar-se para a vida que est por
vir. Os muulmanos acreditam no dia do juzo final, na vida aps a morte e em que o
praticante da religio receber sua recompensa ou punio pelo que fez na Terra. A morte
humana o ingresso para a vida eterna num outro mundo. Morrer no significa trmino
da existncia, mas o comeo da eternidade.
Sendo a morte e a vida presentes de Deus, devem ser respeitadas como tais. O sofrimento
humano deve ser aliviado, a eutansia no permitida e o uso de suporte artificial de vida
deve ser desencorajado pela equipe mdica. Cuidados especiais devem ser tomados com o
corpo, em especial das mulheres. O uso de sedativos e opioides para fins mdicos permitido,
sendo necessria uma explicao clara a respeito dos objetivos. A sedao para conforto pode
prejudicar as prticas religiosas e, assim, s ser aceita se realmente essencial para alvio do
paciente(1, 31).
Constatado o bito, devem-se tirar os adornos (anis, brincos, aliana, relgio, correntes etc.) e posicionar o corpo olhando em direo Meca.
No cemitrio o corpo retirado do caixo e despido para que se realizem trs banhos.
Preces com a inteno de purificao sero recitadas, e ento uma mortalha feita de
tecido branco 100% natural cobrir o corpo. Por considerar a morte uma coisa natural,
no h ritual de luto. A primeira noite vista como a mais difcil para o falecido, ento se
deve orar na inteno de sua alma. Nos segundo e stimo dias, missas so celebradas na
mesquita, sendo tambm costume celebrar nos 30o, 40o e 60o dias, bem como uma vez por
ano. Visitas ao cemitrio so importantes para no se esquecer do falecido. O islamismo
316

prega que os falecidos s conseguem um vnculo com esse mundo pelas obras de caridade
que fizeram em benefcio dos outros e por intermdio de seus filhos orando por eles.

Tradies afro-brasileiras(28)
Nas tradies afro-brasileiras, as percepes da natureza e do mundo espiritual esto
integradas, e seus ritos so de acordo com essa perspectiva. Ao contrrio de tradies
judaico-crists, no h uma separao ntida entre a vida e a morte, o cu e a terra, o
material e o imaterial, o homem e a natureza, o bem e o mal. Tudo se encontra unido pela
enorme teia da vida.
No candombl, morrer passar para outra dimenso e permanecer junto com os espritos, orixs e guias. A morte bem vista para os idosos, pois completaram seu destino
e podem seguir seu caminho no run (plano espiritual ou imaterial) livres das amarras
terrenas e adquirindo poderes que podem auxiliar seus descendentes na Terra. J a morte
de um jovem vista como uma tragdia. Prematura, entendida como uma consequncia
de infrao grave contra os orixs, ou uma inobservncia de suas obrigaes com a comunidade, as quais os ancestrais resolvem disciplinar.
Os ritos fnebres na tradio iorub visam preparar a passagem do morto do iy
(mundo material) para o run (mundo do alm), assim como restabelecer as relaes
sociais e espirituais causadas pela ausncia do falecido. Quanto maior a posio social
e religiosa do indivduo, maiores sero os vnculos a serem cortados e os esforos para o
reequilbrio. Nada deve reter o morto no iy! O falecido, aps receber seus rituais, passa
a ser um ancestral e poder ser invocado como gn. Esse ritual, o ss, ocorre por sete
dias aps a morte.
A umbanda, cujo nome deriva do termo quimbundo (angolense), quer dizer feiticeiro, xam ou curandeiro. O termo umbanda, u + mbanda, significa arte mgica
da cura, ou simplesmente magia. uma religio essencialmente brasileira, fruto da
unio entre candombl, prticas amerndias, catolicismo popular e conceitos espritas
kardecistas.
Segundo a umbanda, aps a morte o ser desencarnado ser encaminhado para uma
esfera espiritual condizente com seus atos e vibrao emocional acumulada durante a
passagem no corpo fsico, existindo a possibilidade da continuidade da vida no mundo
espiritual ou na reencarnao. A umbanda reconhece tambm as foras naturais na forma
dos orixs do culto africano, que frequentemente so sincretizado com santos catlicos.
O funeral umbandista dividido em duas partes: purificao do corpo e do esprito, que
acontece somente com a presena do sacerdote, um ajudante e um parente; e a cerimnia social para encomenda do esprito, realizada no velrio e no tmulo. Esse ritual no
deve ser envolvido de tristeza, e sim de alegria, pois o desencarnado est retornando para
o plano eterno fora das iluses e poder retomar sua evoluo de forma consciente, se
assim estiver preparado.

Finalizando
Longe de querer esgotar o tema, este captulo apenas abre as portas do tema queles
que cuidam do ser humano no final da vida. Muitas so as religies no descritas aqui,
317

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

maiores ainda as subdivises e fragmentaes de todas elas. No entanto, podemos perceber que em todas h relao de aceitao da morte e continuidade da existncia junto
ao Criador.
A natureza religiosa e espiritual do ser humano uma rea ainda pouco abordada pelos profissionais da sade e torna-se vital nos cuidados com aqueles que esto partindo.
Conhecer nossas prprias questes sobre finitude, religio e espiritualidade o ponto de
partida para auxiliarmos melhor nossos pacientes.
A equipe deve ser treinada para aceitar os diferentes valores religiosos e espirituais,
no impondo conceitos prprios, mas respeitando e incentivando a participao do paciente em sua prtica.
A abordagem das questes espirituais e religiosas dos pacientes deve ocorrer no incio
do acompanhamento para que as medidas necessrias sejam tomadas em direo resoluo de possveis demandas de paciente, famlia e equipe.

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www.chevrakadisha.org.br> ou <http://www.chevrakadisha.com.br>.
319

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Centro de Dharma da Paz Shi De Choe Tsog: <http://www.centrodedharma.com.


br/index.php>.
Federao Esprita Brasileira: <http://www.febnet.org.br>.
Sociedade Beneficente Muulmana do Rio de Janeiro: <http://www.sbmrj.org.br>.
Templo Guaracy do Brasil: <http://www.temploguaracy.org.br>.
Vaticano: <http://www.vatican.va/phome_po.htm>.

320

Assistncia ao luto
Debora Genezini
Se perdem gestos,
cartas de amor, malas, parentes.
Se perdem vozes,
cidades, pases, amigos.
Romances perdidos,
objetos perdidos, histrias se perdem.
Se perde o que fomos e o que queramos ser.
Se perde o momento.
Mas no existe perda,
existe movimento.
Bruna Lombardi (2006)

Perdas
Ao longo do ciclo vital nos deparamos com inmeras perdas. A definio de perda nos
dicionrios populares refere-se privao de algo que possuamos.
Podemos passar por perdas, saindo ilesos da vivncia, no entanto algumas delas nos
so caras e significativas, mobilizando sentimentos conflitantes e dolorosos.
Quando falamos em perdas no nos referimos necessariamente morte, mas perdas
psquicas, fsicas, materiais, entre outras. Autores como Fonseca e Parkes(4, 11) citam outros
tipos de experincias que envolvem perdas, como a separao entre as pessoas vivas, a
doena como parte da pessoa que morre, o prprio desenvolvimento humano como formas de evoluo e morte, a morte psquica, as amputaes, a perda de uma casa, entre
outras tantas possibilidades.
Desde o nascimento somos treinados por meio da vivncia de perdas e mortes simblicas a nos aproximarmos da noo de finitude. No entanto, o condicionamento pelo
no-perder imperativo: no podemos perder a hora, o controle da nossa rotina e no
admitimos sequer deixar de ganhar uma competio.
Sabemos da vulnerabilidade humana e que existe adoecimento e fragilidade, mas no ntimo
vivemos com a iluso de que isso s ocorre a nossa distncia. Contudo, somos forados a olhar
para o que temamos quando ns, algum familiar ou um amigo querido adoece.
No caso do acometimento por uma doena que ameace a continuidade da vida, no
perdemos s a sade e a iluso de imortalidade/onipotncia, mas tambm papis anteriormente exercidos nos contextos profissional, social, afetivo e econmico.
De acordo com Kovacs(8), as perdas e suas elaboraes fazem parte do cotidiano, j
que ocorrem em todos os momentos do desenvolvimento humano e, embora sejam experincias universais, so vividas de forma particular por cada indivduo.
Neste texto, especificamente, ser abordada a ateno s situaes de perdas por
doena e morte e seus desdobramentos no cotidiano de pacientes, familiares e profissionais da sade.
321

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Adoecimento e morte anunciada


A partir do diagnstico de uma doena potencialmente mortal seguido pela evoluo
da enfermidade, paciente e famlia deparam-se com rupturas, limitaes e privaes. A
rotina anteriormente vivida alterada, e situaes pouco familiares, como exames, medicaes e procedimentos, ganham espao. Ao longo das hospitalizaes e dos tratamentos,
os membros que assumem os cuidados principais do doente necessitam conciliar papis
antigos ao novo papel de cuidador, vivenciando, portanto, no s sentimentos geradores
de sofrimento frente s perdas relacionadas com o ente querido, como tambm s suas
prprias.
Os arranjos familiares dos sculos XX e XXI sugerem escassez na rede de suporte
familiar/social, uma vez que as famlias tornaram-se menos numerosas, as residncias
ficaram menores e as mulheres e os jovens passaram a trabalhar fora de casa. Como consequncia, a situao comum que apenas um componente da famlia assuma o cuidado
principal, acarretando intensas sobrecargas fsica e emocional.
Sentimentos ambguos podem permear a vivncia, ou seja, alm de compaixo, solidariedade e pesar, os familiares podem tambm sentir raiva e desejo de breve retorno
sua rotina de atividades. Com a piora clnica do doente, a ambiguidade de sentimentos
pode tornar-se ainda mais evidente. O aumento das reais possibilidades de sofrimento e
dor do paciente pode suscitar, em muitos familiares, o desejo de que tal sofrimento se
finde ou, em oposio a isso, o apego a uma iluso fervorosa de cura e melhora, mesmo
que isso fuja totalmente das possibilidades viveis.
Diante da ambiguidade, posturas de superproteo ou afastamento podem surgir.
Carter e McGoldrick(3) destacam que uma reao que ocorre na famlia quando da perda
de um de seus elementos com relao ao seu movimento, que pode ser de aproximao
(centrpeto) ou de afastamento (centrfugo) entre seus membros.
Com a evoluo da doena, caso o doente apresente-se debilitado fsica e emocionalmente, pode haver a necessidade de os familiares assumirem a responsabilidade pela
tomada de decises e fazer valer a autonomia do paciente pelo que compartilharam de
sua biografia at o momento atual. Essa uma das mais rduas tarefas para o sistema
familiar que compreende um de seus membros gravemente enfermo.
Decidir por algum, mesmo que tal deciso esteja pautada no desejo do paciente,
refora ao familiar uma representao de falta do ente querido. H uma representao
de morte em vida. Nesses casos, o luto antecipatrio, que ser definido em breve neste
texto, vivenciado.
Pacientes afsicos, comatosos, demenciados, grandes sequelados neurolgicos, extremamente debilitados pela doena e incapacitados de exprimir decises, segundo Boss(1),
entram na caracterizao da perda ambgua, uma vez que esto vivos, mas psicologica
e socialmente ausentes. Tal ausncias podem desencadear a antecipao do processo de
luto.
O familiar vivencia um estranhamento de si e do ente amado. O ato de cuidar visando
ao conforto e qualidade de vida, de acordo com o que permitir a situao, estreita e intimiza o contato com o doente. Isso possibilita ressignificaes desse vnculo e faz, muitas
vezes, com que as experincias sejam as mais intensas em comparao s de toda vida.
Porm, as alteraes fsicas, a evoluo da doena e a possibilidade de morte representam
um choque de realidade ao familiar que, ora est intimamente e intensamente prximo
322

ao doente, ora tem que iniciar a aceitao de que essa pessoa em algum momento no
estar mais com ele. Inicia-se o que muitos autores chamam de vivncia ou elaborao
do luto antecipatrio, a exemplo de Fonseca(4), que consiste na vivncia de conjunto de
sentimentos relacionados com a dor, da notcia da existncia de uma doena em estgio
avanado ou da perda iminente de algum membro do sistema familiar. Pode-se ter tal
experincia nas esferas cognitiva, emocional e comportamental.
Segundo Rando in Franco(12), o processo de luto iniciado a partir do momento em
que recebido o diagnstico de uma doena potencialmente mortal, pelas perdas concretas ou simblicas que essa doena possa trazer para a pessoa e sua famlia.
Para Lindermann(10), a ameaa de morte ou separao pode, por si prpria, iniciar uma
reao de luto. Pesquisadores sugerem que as intervenes realizadas durante o luto antecipatrio podem prevenir o desenvolvimento de problemas no luto ps-morte(4).
Aos profissionais de sade que acompanharem o paciente na fase final de vida, portanto, durante a vivncia do luto antecipatrio, importante levar em considerao a intensidade do valor afetivo do mesmo para cada familiar. Esse dado auxilia na compreenso
das reaes psquicas e comportamentais e no entendimento de que h um tempo interno
para aceitao e elaborao da perda, peculiar a cada membro da famlia.
Na mesma proporo, necessrio que tambm seja dada ateno aos profissionais
de sade envolvidos nos cuidados ao paciente, uma vez que juntamente vivenciam o luto
antecipatrio.

Processo do luto
Para o profissional que trabalha em contextos de perdas e morte, imprescindvel o
conhecimento a respeito da definio de luto e das reaes comuns suscitadas por ele,
uma vez que esse evento causar muitas mudanas de comportamento nos familiares e
no prprio doente.
Bromberg(2) aponta o luto como um conjunto de reaes a uma perda significativa e pontua que nenhum igual ao outro, pois no existem relaes significativas idnticas.
Engel apud Worden(17) pontua que a perda de uma pessoa amada psicologicamente
traumtica na mesma medida em que sofrer uma queimadura grave fisiologicamente
traumtico. Ele refere que o luto representa uma sada do estado de sade e bem-estar e,
assim como a cura necessria no campo fisiolgico, um perodo de tempo necessrio
para que o enlutado retorne ao estado similar de equilbrio.
Worden(17) lista categorias no processo de luto normal, dividindo-as em:
sentimentos tristeza, raiva, culpa, ansiedade, solido, fadiga, desamparo, choque,
anseio, emancipao, alvio e estarrecimento;
sensaes fsicas vazio no estmago, aperto no peito, n na garganta, hipersensibilidade ao barulho, sensao de despersonalizao, falta de ar (respirao curta),
fraqueza muscular, falta de energia e boca seca;
cognies descrena, confuso, preocupao, sensao de presena e alucinaes;
comportamentos distrbios de sono, distrbios do apetite, comportamento areo, isolamento social, sonhos com a pessoa que morreu, evitar lembranas do falecido,
procurar e chamar pela pessoa, suspiros, hiperatividade, choro, visitar lugares e carregar
objetos que lembrem o falecido.
323

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Seguindo a linha de sintomas fsicos e psquicos, vale destacar a necessidade de cautela quanto ao diagnstico de depresso da pessoa enlutada. Tristeza no depresso.
Depresso reativa esperada, mas a intensidade e a durao, se exacerbadas, podem
indicar patologia. A medicao pode inibir ou adiar reaes necessrias para a resoluo
do processo de luto.
Para fins didticos, apresentamos as fases do luto descritas por Bromberg(2), uma vez
que o conhecimento dessas fases fornece bases para lidar produtivamente com os recursos
disponveis, respeitando as defesas necessrias a cada uma das fases. fundamental ressaltar que as fases no ocorrem de maneira rgida e no constituem regra necessria no
processo de luto, uma vez que existem a individualidade e a subjetividade do enlutado;
entorpecimento reao inicial perda por morte, em que ocorre choque, entorpecimento e descrena. A durao pode ser de poucas horas ou de muitos dias. A pessoa
recentemente enlutada se sente aturdida, atordoada, desamparada, imobilizada e perdida.
H tambm possveis evidncias de sintomas somticos, como respirao curta e suspirante, rigidez no pescoo e sensao de vazio no estmago. A negao inicial da perda
pode ser uma forma de defesa contra um evento de to difcil aceitao, estando tambm
presente nessa fase a tentativa de automaticamente continuar vivendo como antes;
anseio e protesto fase de emoes fortes, com muito sofrimento psicolgico e
agitao fsica. medida que se desenvolve a conscincia da perda, h muito anseio de
reencontrar a pessoa morta, com crises de profunda dor e espasmos incontrolveis de
choro. Apesar da conscincia da perda irreversvel, o desejo de recuperar a pessoa s
vezes insupervel. H momentos em que o indivduo tem a viva sensao da presena
do falecido. Aquilo que no tem relao com o morto tem pouco significado. A pessoa
se mostra afastada e introvertida. Tambm comum que o enlutado sinta muita raiva,
s vezes dirigida contra si mesmo, na forma de acusaes com sentimentos de culpa por
pequenas omisses e cuidados que possam ter acontecido. s vezes a culpa dirigida
contra outras pessoas, principalmente aquelas que oferecerem ajuda e consolo ao enlutado; que tambm pode dirigir a raiva ao prprio morto por t-lo abandonado. A pessoa
enlutada vivencia inquietude, como em busca do morto (principal caracterstica dessa
fase) e mostra-se obsessivamente preocupada com lembranas, pensamentos e objetos
do falecido. Ocorrem tambm sentimentos contrrios ou incompatveis, como esperana
e desapontamento;
desespero nessa fase o enlutado deixa de procurar pela pessoa perdida e reconhece a imutabilidade da perda. O enlutado duvida de que qualquer coisa que valha a
pena na vida possa ser preservada, assim podem surgir apatia e depresso. O processo
de superao lento e doloroso. comum que ocorram afastamento das pessoas e das
atividades, falta de interesse e inabilidade para se concentrar em funes rotineiras ou
para iniciar atividades. Os sintomas somticos persistem, incluindo falta de sono, perdas
de apetite, peso e distrbios gastrointestinais;
recuperao e restituio a depresso e a desesperana comeam a se entrelaar,
com frequncia cada vez maior, a sentimentos mais positivos e menos devastadores. A
pessoa enlutada pode aceitar as mudanas em si e na situao. Vem da uma nova identidade, que lhe permite desistir da ideia de recuperar a pessoa morta. D-se o retorno da
independncia e da iniciativa. Mesmo com o processo de recuperao ainda em andamento, comum a volta de sintomas que haviam cedido, particularmente em datas que
ativam lembranas, como dias de nascimento, morte e casamento.
324

A descrio das fases permite, inclusive, a identificao de alteraes no-adaptativas


frente ao processo de luto, ao que chamado luto complicado, sendo muito til o encaminhamento ao profissional especializado para acompanhamentos mdico e psicolgico.
Vale ressaltar novamente que o luto um processo individual e subjetivo e que no
existe uma regra rgida quando pensamos nas fases e no enfrentamento do mesmo.
Elizabeth Kbler Ross(14) descreve as fases de enfrentamento do luto como negao, revolta, barganha, depresso e aceitao, mas nem todo processo de enlutamento e resoluo
do luto compe todas as etapas, que so vlidas como um norte para os profissionais
que assistem pacientes e familiares em situaes de doena e morte.
Rando(13) tambm outro autor que dividide as fases do luto em:
reconhecer a perda;
reagir separao (expressividade emocional);
recordar e reexperienciar a pessoa perdida/relacionamento (objetos, fotos);
abandonar velhos apegos/elaborao;
reajustar para se mover adaptativamente ao novo sem esquecer o velho;
reinvestir.
Worden(17) refere que, considerando o luto um processo, adequado observ-lo em
termos de estgio, embora nem todos os enlutados passem por estgios em srie. O autor
refora que h risco de ignorar o individual e pensar de maneira literal, especialmente na
interpretao de profissionais novatos.
Segundo Walsh(16), o campo da sade mental ainda prioriza a ateno individual nos
processos de luto, no valorizando o impacto da perda na famlia como um sistema interacional. No entanto, entende-se que para haver um prognstico favorvel ao enfrentamento
individual, necessrio que se levem em considerao os processos familiares que acompanham os efeitos imediatos e a longo prazo da morte e as cadeias transgeracionais.
Walsh(16) estudou os efeitos da morte de um membro da famlia e aponta como resultados o aumento da vulnerabilidade doena e a morte prematura de membros sobreviventes.

Ateno a detalhes e comunicao


Em Cuidados Paliativos, a comunicao um dos principais aspectos determinantes
de sucesso ou insucesso na construo de vnculo e conduo do caso.
A comunicao vital no curso do processo da perda. Embora existam particularidades de cada ncleo familiar quanto a cultura, crena, valores, modo de expresso de
sentimentos e dvidas, fato que a comunicao clara facilita a adaptao.
A comunicao deve seguir o pressuposto da verdade lenta e progressivamente suportvel. O tempo necessrio para que essa comunicao seja suportvel s pode ser determinado a partir da vinculao emptica e do conhecimento de alguns dados familiares
e individuais.
A boa comunicao deve ter incio desde o diagnstico e ser clara em cada etapa do
processo de doena e evoluo para a morte.
Existem algumas variveis que podem agir como facilitadores ou afetar adversamente
nos processos de luto das famlias. Franco(5) descreve fatores que podem interferir significativamente no processo de morte e luto:
325

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

natureza e significados relacionados com a perda;


qualidade da relao que se finda;
papel que a pessoa morte ocupa no sistema familiar/social;
recursos de enfrentamento do enlutado;
experincias prvias com morte e perda;
fundamentos culturais e religiosos do enlutado;
idade do enlutado e da pessoa morte;
questes no-resolvidas entre a pessoa morte e o enlutado;
percepo individual sobre o quanto foi realizado em vida;
perdas secundrias, circunstncias da terminalidade.
Todos esses fatores oferecem ao profissional possibilidades de compreenso da dinmica e relao do ncleo de cuidados e facilitam o estabelecimento do ritmo e tempo da
comunicao.
Situaes de crise tendem a exacerbar padres de relacionamento tanto positivos
quanto negativos. Esse dado deve ser considerado pelo profissional.
O padro de comunicao da famlia deve receber uma ateno especial por parte da
avaliao da equipe de cuidados. Comunicao bloqueada, permeada de segredos, mitos
e tabus influencia na forma com que as informaes circulam dentro do sistema familiar,
levando a mal-entendidos e interferindo, muitas vezes, no processo de elaborao da perda. Quando o profissional no est atento a esses padres de comunicao, pode acabar
fazendo alianas com familiares, acobertando mentiras ou sustentando silncios prejudiciais. Segundo Carter e McGoldrick(3), os terapeutas, como tambm as equipes de sade,
devem ser modelos para as famlias, informando de forma factual e clara consideraes
sobre a morte, para que assim no haja m interpretao dos consulentes e se evite a
transmisso de informaes distorcidas a outros membros da famlia.
A proximidade com a morte, mesmo que no seja anunciada pelo mdico e pela equipe, muitas vezes clara para o doente, que chega mesmo a verbaliz-lo, gerando sentimentos de desconforto tanto para a famlia como para a equipe. Embora a eficincia da
comunicao durante todo o processo de tratamento da doena at o desfecho da morte
dependa da clareza com que informaes e sentimentos so expressos, no exime de
sofrimento para quem ouve e sente que o fim est prximo.
A equipe de cuidados que acompanha a famlia tambm pode ajud-la a seguir em
frente, esclarecendo possveis reaes normais de luto. No so raros os relatos de familiares que dizem abertamente: mas eu no tenho direito de estar sorrindo, sendo que eu
perdi a pessoa mais importante da minha vida. Autorizar a famlia a seguir em frente, por
meio de uma conversa acolhedora e franca, pode desmistificar possveis inadequaes em
termos de comportamentos esperados diante do luto, como culpa e autorreprovao.
Com relao s famlias com crianas pequenas, importante, segundo Walsh(16),
auxili-las a abordarem a questo da morte do familiar, ao invs de manterem-se os vus
do segredo. As informaes devero ser abordadas levando em considerao as aptides
cognitivas para compreenso do fenmeno da morte conforme a idade, no as sobrecarregando nem as superprotegendo. Grupos de irmos geralmente so negligenciados
afetivamente quando os pais esto enlutados, uma vez que no esto disponveis em
recursos internos para acolher as crianas. Dessa forma, importante que o profissional
de sade auxilie a identificar quem a rede de apoio com que a famlia poder contar e
aponte para os membros do sistema familiar a possibilidade de acionar a rede para dar
326

conta dos cuidados bsicos, como quem ficar com as crianas durante as providncias
de funeral, por exemplo.
A dificuldade dos pais em acolher crianas e adolescentes sobreviventes pode desencadear nestes culpa e persecutoriedade, o que s amplifica sofrimento e conflitos de
toda a famlia. As intervenes teraputica e educativa so necessrias no luto.
Idosos tambm costumam ser excludos de alguns passos do processo da perda, pois
so subestimados pela representao de fragilidade do velho, o que bastante negativo
e provoca a sensao de falta de lugar, ser um peso e de que ele quem devia ter
morrido.

Intervenes junto ao enlutado


Existem alguns princpios apontados por Worden(17) referentes s tarefas que os membros da famlia vivenciam durante o processo de luto. A primeira diz respeito necessidade de tornar-se mais ciente de que a perda realmente ocorreu, pois geralmente h a
sensao de irrealidade e de que tudo permanece igual.
O segundo princpio consiste em auxiliar as pessoas que sobrevivem morte a identificar e expressar seus sentimentos mais comuns nesse tipo de situao, como raiva,
culpa, ansiedade, desamparo e tristeza. A maior parte dos enlutados procura ajuda para
eliminar esses sentimentos e, de forma recorrente, por meio de medicao, o que no
absolutamente benfico, j que no soluciona a fonte do problema. Para isso, importante estimular os sobreviventes a falarem sobre os sentimentos evocados pela morte, bem
como descrev-la: como aconteceu, quem lhe contou, o que sentiu, onde estava quando
ficou sabendo etc. O papel do terapeuta consiste em ajudar as pessoas a entenderem seus
sentimentos, aceit-los e, na maior parte das vezes, desmistificar muitos deles, uma vez
que por meio da terapia podemos revisitar com o paciente vrias cenas vividas e entender
que no h culpados.
O terceiro princpio baseia-se em ajudar o paciente a viver sem a pessoa falecida, facilitando a sua habilidade em tomar decises de forma independente. Worden(17) descreve
como ajustar-se a um ambiente onde est faltando a pessoa que faleceu.
J o quarto princpio est relacionado com o fornecimento de tempo para o luto, pois
a famlia geralmente tem dificuldades em entender e aceitar essa necessidade, e elucidla facilita o processo de elaborao; como autorizar as famlias a se permitirem esperar
o tempo necessrio para que as coisas se encaixem no seu lugar. Outro ponto importante
identificar para as famlias o comportamento dito normal do luto (salvo que o curso do
luto seja complicado), uma vez que, frente a uma perda importante, principalmente de um
filho, muitas pessoas tm a sensao de que esto enlouquecendo ou vo enlouquecer.
Clarificar reaes normais desse processo traz maior segurana e noo de realidade s
famlias e pode ser tarefa de um aconselhamento de luto.
Ainda com relao ao quarto princpio, Worden(17) diz que a tarefa do profissional
no a de ajudar o enlutado a desistir de sua relao com a pessoa que faleceu, mas a de
ajud-lo a encontrar um local adequado para o falecido em sua vida emocional. Ao longo
de tarefas, estratgias e recursos (como linguagem evocativa, utilizao de simbolismos e
analogias, escrita, desenho, encenao, reestruturao cognitiva, evocao de memrias
e imaginao dirigida) podem ser utilizados seguidos por resultados bastante positivos.
327

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Outras intervenes relevantes no ps-morte


Com relao aos procedimentos ps-morte, interessante que a equipe de cuidados
possa encorajar a famlia a planejar e participar de rituais memoriais, funerais, visitas
ao tmulo etc. O ritual funerrio, de acordo com Walsh e McGoldrick(15), tem o objetivo
de colocar o ente querido em contato ntimo com os familiares e amigos sobreviventes,
oferecendo possibilidades de despedida e de encerramento da relao para que possam,
ento, seguir em frente com suas vidas. O objetivo do funeral atingido quando ele possibilita que as pessoas envolvidas na perda estejam no melhor contato funcional possvel
umas com as outras e com o fato da morte.
A interveno da equipe de sade responsvel pelos cuidados ps-morte com a
famlia sobrevivente poder ser um telefonema de condolncias, aproveitando para
oferecer um momento de acolhida, podendo ser dentro ou fora do ambiente hospitalar.
Para as famlias, esse um momento que favorece o fechamento de um ciclo, composto muitas vezes por desgaste de energia psquica e de longo tempo de suas vidas,
carecendo de um ritual de passagem para o retorno vida social. O envio de uma carta
de condolncias em torno de 15 dias aps a morte tambm costuma ser bem recebido
pelos familiares.
As equipes de sade que trabalham amparadas na filosofia dos Cuidados Paliativos
tm a possibilidade de encerrar suas intervenes no acompanhamento do processo de
luto de familiares, tanto em atendimento individual como em grupo, sempre que possvel e necessrio. O tempo de durao da prestao desses servios varivel e est intimamente relacionado com a disponibilidade da equipe em conjuno com a demanda
do enlutado. Podero ser feitos encaminhamentos para servios especializados quando
no for possvel o acompanhamento a longo prazo.
Os objetivos especficos do trabalho do profissional no processo de luto familiar so
correspondentes s quatro tarefas descritas por Worden(17): aumentar a realidade da
perda; ajudar a pessoa a lidar com afetos manifestos e latentes; ajudar a pessoa a superar obstculos para se reajustar depois da morte e encorajar a pessoa a dizer adeus
adequado e sentir conforto ao reinvestir novamente na vida.
Um fator que auxilia os profissionais de sade a manejar com a dor das famlias
reconhecer a importncia da espiritualidade para a manuteno da sade mental
em momentos de intensa dor. Conforme Walsh(16), a capacidade de fundamentar-se
dentro do sistema de crenas espirituais da famlia proporciona significado, consolo e
conforto, podendo promover a aceitao to necessria nessa fase do ciclo vital. Segundo Franco(6), a f um instrumento importante para o restabelecimento daquele que
enfrenta o processo do luto, pois traz a possibilidade de aproximao com o sagrado,
confortando e atenuando os sentimentos de desamparo.
Diante desse aspecto, relevante que o profissional esteja atento existncia de
alguma religiosidade na famlia, incentivando a busca de amparo nessas crenas que,
antes da perda, eram fonte de acalento, caso a pessoa verbalize tal importncia.
Tambm poder caber aos profissionais de sade incentivar o engajamento da
pessoa enlutada e do sistema familiar em redes potencialmente sustentadoras que,
segundo Walsh(16), podem ser grupos religiosos, sociais e comunitrios. A falta de
conexes comunitrias torna a dor mais difcil de suportar e, dentro da prpria comunidade, pode haver pessoas passando pelo mesmo pesar do processo de luto.
328

Frente a tudo isso, o papel mais importante do profissional de sade a estimulao


das competncias familiares, para que o prprio sistema familiar seja capaz de promover
a reestruturao tanto individual como familiar. Assim, a famlia poder lanar mo de
recursos prprios para enfrentar do processo do luto, no sendo necessria a interveno
sistemtica.
Quando os desafios so identificados e trabalhados de forma adequada, tendem a
promover adaptao imediata, e tambm a longo prazo, dos membros da famlia, tendo
como resultado o fortalecimento desse grupo como uma unidade funcional. necessrio
um investimento no compartilhamento da experincia da morte e, posteriormente, em
uma reorganizao da sistemtica familiar sem a pessoa que morreu, para que se possa
pensar em reinvestimentos em outros relacionamentos e em outras realizaes na vida.
Kovacs(7) acrescenta que o luto mal elaborado est se tornando um problema de sade
pblica. grande o nmero de pessoas doentes em funo da excessiva carga de sofrimento sem possibilidade de elaborao, fenmeno que tambm acomete os profissionais
de sade que so cuidadores do sofrimento alheio, no tendo, muitas vezes, espao para
cuidar de sua prpria dor. Tambm est em risco o profissional de sade que no reconhece seu limite ao lidar com as perdas no ambiente de trabalho e na vida pessoal, tampouco
busca uma rede de apoio para lidar com suas perdas, tanto reais como simblicas, e tem
grandes chances de adoecer, tanto psquica como fisicamente.

Finalizando
O que se observa que o ser humano no preparado para a finitude. Fomos introduzidos ao universo da celebrao dos nascimentos, mas no da morte. Os rituais de perda
e morte da cultura ocidental elucidam o quanto sofrida a vivncia da morte. A morte do
outro nos impe o confronto com nossa vida e nossa prpria morte, e isso gera desconforto, ansiedade e sofrimento. Somos forados a olhar atentamente para a qualidade da
nossa vida e de nossas relaes, uma vez que a morte a fase final do ciclo vital.
Os Cuidados Paliativos representam, nesse sentido, o resgate do valioso cuidar, abrindo espao para o viver e o morrer com paciente e familiares, considerados agentes ativos
no processo junto equipe de sade. Nesse cenrio, possvel legitimar os desafios inerentes fase final de vida, morte e ao luto.
Sendo o luto a ltima etapa da interveno da equipe, surge a dvida a respeito de
quando ele termina. No h resposta pronta. Parkes(11) diz que o processo de luto est
terminado quando uma pessoa completa a fase final do luto de restituio, em que uma
pessoa pode reinvestir suas emoes na vida e no viver. Worden(17) explica que o luto est
terminado quando suas respectivas tarefas so completadas. Completa ainda com o fato
de que uma pessoa, ao ser capaz de pensar em quem faleceu sem dor, est dando um sinal
de reao de luto terminado. Existe sempre uma sensao de tristeza quando se pensa em
algum que se amou e se perdeu, mas um tipo diferente de tristeza, sem a presena de
manifestaes fsicas, como o choro intenso.
O recolhimento um movimento essencial para a reorganizao dos sentimentos que
se confundem diante de uma perda significativa. necessrio um tempo para organizar
um espao para a dor, como tambm outros espaos para significar e re-significar essa
perda. Reflexes sobre que parte do enlutado foi ferida e perdida junto com a pessoa que
329

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

morreu e sobre os caminhos possveis de trilhar sem a pessoa amada revelam que a morte
gera uma crise nos sistemas individual e familiar, sendo necessria uma reorganizao.
No existe amor sem perda. E no existe a superao da perda sem alguma experincia de luto. No ser capaz de vivenci-la ser incapaz de entrar no grande ciclo da vida
humana de morte e renascimento ser incapaz, isto , de viver novamente.

Referncias
1. BOSS, P. A perda ambgua. In: WALSH; MCGOLDRICK. Morte na famlia: sobrevivendo s perdas. Porto
Alegre: Artmed, 1998.
2. BROMBERG, M. H. P. F. A psicoterapia em situaes de perdas e luto. Campinas: Editorial Psy II, 2000.
3. CARTER, B.; MCGOLDRICK, M. As mudanas no ciclo de vida familiar: uma estrutura para a terapia
familiar. Traduo de M. A. V. Veronese. 2. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1995.
4. FONSECA, J. P. Luto antecipatrio. Campinas: Editora Livro Pleno, 2004.
5. FRANCO, M. H. P. Luto em cuidados paliativos. In: Cuidado paliativo. So Paulo: CREMESP, 2008.
6. FRANCO, M. H. P. Nada sobre mim sem mim: estudos sobre a vida e morte. Campinas: Editora Livro
Pleno, 2005.
7. KOVACS, M. J. Educao para a morte: temas e reflexes. So Paulo: FAPESP e Casa do Psiclogo, 2003.
8. KOVACS, M. J. Morte e desenvolvimento humano. So Paulo: Casa do Psiclogo, 1992.
9. LINDER. Morte na famlia: sobrevivendo s perdas. Traduo de C. O. Dornelles. In: WALSH, F.;
MCGOLDRICK, M. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1998.
10. LINDERMANN, E. Symptomatology and management of acute grief. American Journal of
Psychiatry, 1944.
11. PARKES, C. M. Luto: estudos sobre a perda na vida adulta. So Paulo: Summus, 1998.
12. RANDO. Luto em cuidados paliativos. In: FRANCO, M. H. P. Cuidado paliativo. So Paulo:
CREMESP, 2008.
13. RANDO, T. A. Treatment of complicated mourning. Illinois. Research Press, 1993.
14. ROSS, E. K. Sobre a morte e o morrer. 8. ed. So Paulo: Martins Fontes, 2005.
15. WALSH, F.; McGoldrick, M. Morte na famlia: sobrevivendo s perdas. (C. O. Dornelles, Trans.).
Porto Alegre: Artes Mdicas, 1998.
16. WALSH, F. Fortalecendo a resilincia familiar. So Paulo: Roca, 2005.
17. WORDEN, W. W. Terapia do luto: um manual para o profissional de sade mental. 2. ed. Porto Alegre:
Artes Mdicas, 1998.

330

Anexo

Quadro-sntese dos principais sintomas que no a dor presentes na fase final de


vida e as condutas sugeridas a serem implementadas
Tratamento nofarmacolgico

Tratamento
farmacolgico

Sintomas

Causas principais

Alterao de
sono/viglia
(insnia ocorre
em 29% a
59% dos casos
de cncer
avanado)

Tratar eficazmente
a dor
Tcnicas de relaxa- Benzodiazepnicos:
lorazepam 1-2 mg, 1mento
Dor noturna
2x/dia), ou midazolam
Depresso/ansie- Ouvir os medos do
(15-30 mg)
paciente
dade
Maior inatividade Diminuir as cochila- Clorpromazina em
das diurnas
doses baixas
durante o dia
Levomepromazina
Incentivar exer Cochiladas
(4-6 gotas/noite)
ccios e atividades
diurnas
Rever horrio e
moderadas durante
Efeito colateral
administrao de
o dia
de medicaes
Evitar lcool e
esteroides
lcool e cafena
Se delrio associado,
cafena
haldol (2,5-5 mg/
noite)

Anorexia/
caquexia
(tratamento
polmico)

Progresso da
doena
Alterao do
paladar
Vmitos
Dor intensa,
dispneia ou
depresso
Boca seca

Dieta fracionada
em pequenas
quantidades, vrias
vezes ao dia
Dietas coloridas
com levantamento
prvio do antigo
cardpio alimentar
(anamnese alimentar)
Se indicada,
dieta por SNE em
posio gstrica ou
gastrostomia

Esteroides:
prednisona (5-15 mg/
dia) ou dexametasona
(2-4 mg de 8/8 h)
Megestrol
(160-1.600 mg/dia)
Suplementao
vitamnica
Antidepressivos
(tricclicos, ISRS etc.),
s/n dose usual
Uso experimental:
mega 3,
canabinoides,
pentoxifilina, GH,
talidomida

331

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Quadro-sntese dos principais sintomas que no a dor presentes na fase final de


vida e as condutas sugeridas a serem implementadas

332

Sintomas

Causas principais

Tratamento nofarmacolgico

Tratamento
farmacolgico

Astenia

Progresso da
doena
Anemia
Dor
Depresso
Insnia
Infeces
crnicas e agudas
M absoro

Apoio emocional
Conservar energia
Perodos de
descanso mais
frequentes
Se indicado, uso de
equipamentos como
andador e cadeira de
rodas

Tratar as causas
especficas
Transfuso
sangunea para
conforto, conforme
o caso
Considerar uso
de estimulantes do
SNC: metilfenidato
(Ritalina@)
5-20 mg/dia

Boca seca

Oferecer frequentes
Efeito colateral
goles de gua ou
de medicao
outro lquido
Desidratao
Umedecer os lbios
Respirar de boca
Oferecer lquidos
aberta
ctricos e gelados
Candidase oral
(sucos, gelatina,
Vmitos, anorexia
iogurte)
Depresso,
Oferecer
ansiedade
pedacinhos de gelo

Rever medicao
anticolinrgica
(hioscina,
morfina, atropina,
amitriptilina) e
diurticos
Saliva artificial, se
disponvel
Tratar candidase
(nistatina oral,
fluconazol), se for o
caso

Broncorreia
(hipersecreo)

Hipersecreo
pela doena de
base (DPOC, ICC,
anasarca)
Incapacidade de
tossir ou deglutir
secreo

Tratar infeco,
se presente ou se
indicado
Diurticos para
diminuir edemas
Drogas
anticolinrgicas (ver
em sororoca)

Posicionamento em
decbito lateral
Estado de hipohidratao
Se indicada,
aspirao de vias
areas com sonda

Quadro-sntese dos principais sintomas que no a dor presentes na fase final de


vida e as condutas sugeridas a serem implementadas
Sintomas

Causas principais

Tratamento nofarmacolgico

Confuso
mental
(demncia ou
delrio)

Encefalopatia,
metstases
cerebrais
Causas
metablicas:
desidratao
e distrbios
eletrolticos
Efeito colateral
de drogas
anticolinrgicas e
da morfina

Corrigir os
distrbios
Manter o paciente
hidroeletrolticos/
num ambiente seguro rever medicaes
e familiar
Tranquilizante:
Remover objetos
diazepam
perigosos
(2,5-5 mg 1-2x/dia)
Usar frases simples ou midazolam
Diminuir sons
(15 mg/noite)
(televiso, rdio)
Haloperidol
Medicao deve ser (5-10 mg/2,5 mg no
supervisionada
idoso), se paranoia ou
dificuldade em dormir
noite

Convulses
(10% dos
pacientes na
fase terminal
podem
apresentar
convulses)

Hipertenso
intracraniana
Tumor ou
metstase em SNC
Ps-neurocirurgia
Distrbios
hidroeletrolticos
(Na, Ca, Mg,
glicose)
Abstinncia de
anticonvulsivantes

Explicar em
linguagem simples
o que convulso e
suas causas

Tratamento
farmacolgico

Exame neurolgico
e FO
Se tumor,
dexametasona (4 mg
de 6/6 h)
Corrigir distrbios
hidroeletrolticos
Drogas:
benzodiazepnicos,
anticonvulsivantes
(doses habituais)
Manter
anticonvulsivantes
VR ou midazolam
(5-10 mg SC) ou
fenobarbital SC (deve
ser diludo 1:10)

333

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Quadro-sntese dos principais sintomas que no a dor presentes na fase final de


vida e as condutas sugeridas a serem implementadas
Sintomas

Causas principais

Constipao

Inatividade,
fraqueza
Menor ingesto
alimentar e de
lquidos
Obstruo
intestinal pelo
tumor
Hipercalcemia
Confuso mental
e depresso
Efeito colateral
de medicaes

Delrio (mais
de 40% dos
pacientes
apresentaro
confuso
mental ou
delrio na fase
final de vida

334

Fase terminal da
doena
Alteraes do
nvel de conscincia
Encefalopatia
metablica
Distrbios
hidroeletrolticos
(Na, Ca, glicose)
Infeco
Efeito colateral
da morfina

Tratamento nofarmacolgico

Tratamento
farmacolgico

Encorajar atividade
fsica, se possvel
Oferecer mais gua
Dieta rica em fibras
Ch de sene
Movimentar os
membros inferiores
Realizar massagem
abdominal no sentido
horrio

Rever medicao:
codena (dose),
morfina,
antidepressivos
tricclicos
leo mineral
(1 medida 2x/dia)
Bisacodil (5-10 mg
at 2x/dia)
Lactulose (10 ml
2x/dia) (mximo de
30 ml 3x/dia)
Outros laxativos
orais
Enteroclismas s/n

Suportes emocional
e psicolgico
Presena de
familiares
Presena de
calendrio e relgio
Ambiente tranquilo
Msica suave

Corrigir os
distrbios
hidroeletrolticos, se
cabvel
Neurolpticos em
geral; olanzapina,
risperidona e
quetiapina
Haloperidol a
droga de escolha
(5-10 mg/2,5 mg no
idoso, at de 8/8 h)
Benzodiazepnicos:
midazolam
(15 mg/noite),
lorazepam
(1-2 mg/dia),
diazepam (2,5-5 mg
1-2x/dia)

Quadro-sntese dos principais sintomas que no a dor presentes na fase final de


vida e as condutas sugeridas a serem implementadas
Sintomas

Causas principais

Tratamento nofarmacolgico

Tratamento
farmacolgico

Depresso

Percepo da fase
terminal da doena
Sensao de
inutilidade
Sofrimento
contnuo
Dor no
adequadamente
controlada

Suportes emocional
e psicolgico
Presena de
familiares
Seguimento com
psicologia/psiquiatria

Antidepressivos
(vrias classes): doses
usuais e crescentes

Diarreia

Medicao
laxativa em
excesso
Abstinncia de
opioides
Antibiticos,
anticidos
Infuso rpida da
dieta por SNE
Gastroparesia
(DM,
hipertireoidismo,
doena inflamatria
intestinal etc.)

Aumentar a
ingesto de lquidos:
gua, reidratantes
orais, energticos
esportivos
oferecer lquidos
em pequenas pores,
vrias vezes ao dia
Manter dieta,
porm SEM fibras
Infundir dieta por
SNE mais lentamente

Rever medicao:
opioide
Drogas
constipantes, se no
for diarreia infecciosa,
como codena
(10-30 mg 6/6 h VO)
ou loperamida
(4 mg VO dose nica)
Antiespasmdicos
s/n

Disfuno
urinria (a
prioridade
melhorar o
desconforto
da reteno
urinria)

Se incontinncia,
introduzir s/n
Dispositivo urinrio
anticolinrgicos,

no-invasivo (Uripen )
antidepressivos
+ bolsa coletora
Progresso da
tricclicos
ou garrafa plstica
doena
Se reteno,
(homens)
Alteraes do
rever medicao
Uso de comadre
nvel de conscincia
constipante
(mulheres)
Efeito colateral
(codena, morfina,
Uso de fraldas
de medicaes
antidepressivos
descartveis
tricclicos)
Preveno de
Antibiticos, se
dermatite
infeco de trato
urinrio
335

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Quadro-sntese dos principais sintomas que no a dor presentes na fase final de


vida e as condutas sugeridas a serem implementadas
Sintomas

Causas principais

Linfangite
carcinomatosa/
metstases
pulmonares
Ansiedade ou
pnico
Progresso da
doena pulmonar
de base
Dispneia:
Infeco
causas
pulmonar
multifatoriais
Derrame
(avaliar sempre
pericrdico com
a causa base)
tamponamento
Acidose
metablica
com falncia de
mltiplos rgos
Atmosfera muito
seca
Derrame pleural
Anemia

Mioclonias

336

Efeito colateral
de medicaes:
metoclopramida,
opioides (dose alta),
neurolpticos
Abstinncia
de lcool,
benzodiazepnicos,
barbitricos,
anticonvulsivantes
Por hipxia do
SNC

Tratamento nofarmacolgico

Tratamento
farmacolgico

Reposicionar o
paciente na cama ou
cadeira
Elevar o decbito
Abrir janelas
Ventilar o paciente
Oferecer gua
Fazer exerccios
respiratrios
Oxignio
suplementar (CPAP,
O2 contnuo)

Corticoides
nas linfangites,
compresses tumorais
Broncodilatadores
s/n
Se hipersecreo,
hioscina (10 mg VO
8/8 h)
Se tosse seca,
codena (5-10 mg
6/6 h)
Se indicada,
toracocentese de
alvio
Morfina (iniciar
com 2,5-5 mg 4/4 h
VO ou 2 mg 4/4 SC)
Sedao paliativa,
se dispneia
incontrolvel,
midazolam associado
a morfina como
primeira opo

Explicar em
linguagem simples
o que mioclonia e
suas causas

Rever medicaes
Rever dose de
opioides
Sedar com
midazolam
(5-10 mg SC de
hora em hora),
at cessarem as
mioclonias (depois,
20-30 mg/dia)
Alternativas:
diazepam (10-20 mg
VR de hora em hora)

Quadro-sntese dos principais sintomas que no a dor presentes na fase final de


vida e as condutas sugeridas a serem implementadas
Sintomas

Causas principais

Nuseas e
vmitos (no
administrar
gastrocinticos
se vmitos por
obstruo TGI)

Obstruo
intestinal
Dismotilidade
gstrica
Efeito colateral
de medicaes
Efeitos da QT
Distrbios
metablicos
(hipercalcemia,
uremia, infeco)

Prurido

Pele seca
Alergia
Dermatites
Infeco fngica
ou escabiose

Ronco
da morte
(sororoca, em
ingls: death
rattle). Ocorre
em 25% a 92%
na fase final de
vida

Secreo
acumulada na
garganta por no
conseguir deglutir
(geralmente
paciente j
inconsciente ou
quase inconsciente)

Tratamento nofarmacolgico

Tratamento
farmacolgico
Antiemticos:
metoclopramida
(10-30 mg 8/8-4/4 h)
ou dramamine
Dieta fracionada e
Outras drogas:
em pequenas pores
haloperidol
Alimentos e lquidos
(1-2 mg/dia),
frios e azedos:
clorpromazina
gelatina, sorvetes,
(25-50 mg a cada
sorbets, pedaos de
6-12 h), diazepam
gelo, musses
(5 mg)
Tcnicas de
Ondansetrona
relaxamento
(4-8 mg de 8/8 h), se
Higiene oral pr e
ps-QT
ps-prandial
Via de
administrao SC
(preferencial) ou
supositrios
Hidratao da pele
(leo com cido graxo
essencial: girassol ou
canola)
Banho: gua no
muito quente

Checar medicao/
alimentos
Tratar dermatites
Anti-histamnicos/
corticoides s/n
Tratar infeco
(fungo/parasita)

Explicar o
significado do rudo
famlia/cuidador
Eventualmente
aspirao de VAS,
procedimento que
pode impressionar
muito

Hioscina,
homatropina ou
escopolamina (30
gotas na boca at de
6/6 h ou 1 ampola de
Buscopan SC de 6/6
ou at de 4/4 h)
Atropina colrio a
1% VO (2-3 gotas
[= 1-3 mg] a cada
6-8 h) (cuidado com
taquicardia)
Se disponvel,
adesivo de
escopolamina
337

Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Quadro-sntese dos principais sintomas que no a dor presentes na fase final de


vida e as condutas sugeridas a serem implementadas
Tratamento
farmacolgico
Checar medicao
Se distenso
Dispepsia
Dieta fracionada e
abdominal, dimeticona
Tumor ou
lquidos frios
(30-60 gotas na boca)
metstase do SNC
Esfregar com gaze o
Tratar dispepsia
Irritao do nervo cu da boca
Soluos (checar
Metoclopramida
vago/frnico
Xilocana gel +
a causa)
(10-20 mg VO ou
Efeito colateral
uma colher de sopa
SC 3 a 4x/dia) ou
de medicaes:
de acar diludo em
haloperidol (1-2,5 mg
corticoides, BCC,
um pouco de suco de
1-3x/dia)
anticonvulsivantes limo ou laranja
Baclofeno (10 mg
VO a cada 8-12 h)
Tratar a causa da
febre, infeco
Descontinuar
Febre, infeco
antipirticos
Por tumor,
Diminuir sudorese
geralmente
Secar sudorese com paraneoplsica:
associado a linfoma tecido absorvente
naproxeno (250-375
de Hodgkins,
Diminuir a
mg 2x/dia); cimetidina
tumores malignos
temperatura do
(400-800 mg 2-3x/dia);
Sudorese
e/ou metstase
ambiente
propranolol (10-20 mg
(checar a causa)
heptica
Propiciar fluxo de ar 2-3x/dia); olanzapina
Distrbio
no ambiente
5 mg/dia; estudos com
hormonal
Evitar alimentos
talidomida
Medicaes
quentes e/ou picantes (100 mg/noite)
Suspenso
Trocar antidepressivos
abrupta de opioides
por venfalaxina
(37,5-75 mg/dia VO)
Considerar rodzio de
opioides
Sintomas

Causas principais

Tratamento nofarmacolgico

Autoria da Dra. Celia Maria Kira


SNE: sonda nasoenteral; GH: hormnio de crescimento; SNC: sistema nervoso central; DPOC: doena pulmonar
obstrutiva crnica; ICC: insuficincia cardaca congestiva; FO: fundo de olho; TGI: trato gastrointestinal; VR: via
retal ; SC: subcutneo; DM: diabetes mellitus; VO: via oral; CPAP: sistema de presso positiva contnua das vias
areas; QT: quimioterapia; s/n: se necessrio; VAS: vias areas superiores; BCC: bloqueador do canal de clcio.

Referncias
1. DOYLE, D. et al. Oxford textbook of palliative medicine. 3. ed. 2005.
2. GUIA FARMACOGERITRICA. Disponvel em: <http://www.semer.es/docs/Farmacogeriatrica.pdf>.
3. INCA. Cuidados paliativos oncolgicos: controle de sintomas. Disponvel em: <http://www.inca.gov.
br/rbc/n_48/v02/pdf/condutas3.pdf>.
4. SYMPTOMS AND SYMPTOMS MANAGEMENT FORUM IN ENCICLOPEDIA OF DEATH AND DYING: SY-VI.
Disponvel em: <http://www.deathreference.com/Sy-Si/Symptoms-and-Symptom-Management.html>.
5. WHO. Paliative care: symptom management and end-of-life care, 2004. Disponvel em: <http://www.
who.int/3by5/publications/documents/en/genericpalliativecare082004.pdf>.
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