Gestion Diaria Del Hospital

Es una publicacin
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Reimpresiones
Segunda edicin
Reimpresiones
Tercera edicin
1998
1999, 2000
2001
2002, 2004
2006
2006 MASSON, S.A.

Travessera de Grcia, 17-21 - 08021 Barcelona (Espaa)
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ISBN 13: 978-84-458-1666-0
ISBN 10: 84-458-1666-7
Depsito Legal: M. 30.784 - 2006
Composicin y compaginacin: A. Parras
Impreso en Espaa por Grficas Muriel, S.A.
Advertencia
La medicina es un rea en constante evolucin. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estndar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigacin bsica y clnica habr que introducir cambios en los tratamientos y en los frmacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los ltimos datos aportados por los fabricantes sobre cada frmaco para comprobar la dosis recomendada, la va
y duracin de la administracin y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del
mdico determinar las dosis y el tratamiento ms indicado para cada paciente, en funcin
de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daos que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.
El editor
Prefacio a la tercera edicin
Iniciaba el Prefacio de la primera edicin manifestando que se haba tratado

de hacer compatible la evidencia de los hechos y el respeto a las opiniones de
los autores ya que las personas actan movidas por las emociones las cuales estn
impulsadas por las evidencias, los hechos y los datos que conjuntamente conforman la opinin. Opinin, emocin y accin diferentes y particulares segn el receptor, por cuanto que las personas, ante los mismos hechos, no reaccionan de
igual manera. En esta tercera edicin inslitamente rpida, pues de las dos anteriores se hicieron dos reimpresiones de cada una de ellas y solamente han transcurridos siete aos desde la primera de esta coleccin solamente Pinault ha llegado a la segunda edicin en ms de veinte aos!, hemos intentado recalcar,
an ms, y diferenciar lo que son los hechos, por ejemplo la temperatura que marca el termmetro, de la sensacin o emocin, por ejemplo sentir calor o fro. Incluso se analiza si es conveniente manifestar la emocin en forma de accin.
Otra caracterstica de ste, que podemos considerar, nuevo libro, ha sido la
de la renovacin de sus contenidos y autores pues como consecuencia del xito
de las dos ediciones anteriores es de suponer que varios lectores habrn repetido
la compra, por lo que esta tercera edicin deba estar totalmente actualizada para
justificar su adquisicin y no defraudar las expectativas que se hayan podido crear
en sus compradores y consecuentes lectores. En efecto, se ha renovado todo su
contenido sin dejar de hacerlo ni un solo captulo e incluso los autores son nuevos en casi el cincuenta por ciento, habiendo sido seleccionados por su prestigio
profesional actualizado, tanto en su campo ejecutivo profesional, como docente y
comunicador, de tal manera que todos ellos son profesionales de xito, que gozan
de justificado prestigio dentro de la comunidad cientfica y muchos de ellos son
conocidos incluso por el pblico general, teniendo en cuenta la gran sensibilidad
social que despierta la salud y todo lo relacionado con ella.
El lector encontrar a lo largo de sus veintiocho captulos y ocho Anexos cumplida respuesta a las responsabilidades profesionales y sus consecuencias, incluidas las jurdicas, as como las nuevas formas de gestin, los fundamentos de la
planificacin y gestin sanitarias y especialmente las hospitalarias, el fundamental aspecto de la compleja informacin sanitaria, tratada, como el resto de los
captulos, de forma completa, concisa y fcilmente comprensible, los retos y las
prioridades exigibles al hospital como consecuencia de los avances cientficos y
las exigencias sociales. La estrategia y los planes de empresa son tratados por personas que los estn realizando con frecuencia, al igual que ocurre en el resto de
los captulos, como es el caso del marketing hospitalario, de la contratacin de
XII
Prefacio a la tercera edicin
servicios, la contabilidad y el cuadro de mando, la logstica hospitalaria que es

fundamental para el adecuado funcionamiento del hospital, al igual que los recursos humanos que en ninguna otra organizacin social interactan ms entre
ellos y con las personas a las que han de dar servicio. El sistema de incentivos y
la organizacin mdica son aspectos vitales para que los enfermos se sientan bien
atendidos y para que la calidad asistencial vaya ms all de la pura rutina asistencial; y tambin han sido desarrollados con rigor al igual que el servicio de urgencias, casi siempre colapsado, al que se ha dedicado un amplsimo captulo, desarrollado por personas que tienen que resolver los problemas de las urgencias
diariamente y cuya profesin consiste en dedicarse a ello en exclusiva; algo similar ocurre con el laboratorio y con la gestin del diagnstico por la imagen. Los
servicios de psiquiatra y farmacia merecen tambin captulo aparte pues cada
uno de ellos est escrito por personas que los dirigen desde hace mucho tiempo y
resuelven, a diario, los problemas que su correcto funcionamiento exige. Adems,
como el hospital no puede permanecer aislado, hecho que lamentablemente
ocurre con frecuencia, uno de los captulos del libro se ha dedicado a explicar
cmo deben integrarse los diversos niveles asistenciales para que se produzca la
deseada continuidad asistencial.
Al lado de captulos clsicos, todos ellos puestos al da, se han aadido algunos de gran actualidad como es el de la gestin privada y el aseguramiento pblico, desarrollado por un antiguo gestor pblico de gran xito, tanto antes en el
sector pblico, como ahora en el privado. La calidad asistencial y atencin personalizada al usuario se ha desarrollado convenientemente, al igual que la acreditacin hospitalaria, la docencia y la investigacin, cada una de las cuales ha merecido captulo propio y escritos por verdaderos expertos en la materia. No poda
faltar uno de los temas ms actuales cual es el de los clnicos como gestores, que
es analizado con profundidad y visin de futuro, visin de futuro que se ha pretendido fuera el hilo conductor de toda la obra y una caracterstica principal de
todos y cada uno de sus captulos.
Los cinco ltimos captulos se dedican a cuestiones tan actuales, importantes
y de futuro como la organizacin del hospital moderno, la gestin del servicio
de coordinacin de trasplantes, la gestin y evaluacin de resultados del hospital,
la gestin de enfermera, evaluacin del tamao de su plantilla y coste. Finaliza
el libro con un captulo dedicado a la biotica de la gestin en el hospital y otro,
ms extenso, dedicado a los sistemas de salud en Amrica Latina y tratado por
uno de los mejores conocedores de la sanidad de aquella regin, porque ha vivido y desarrollado su actividad siempre all, con frecuentes viajes e importantes
contactos aqu por razones familiares y profesionales.
El libro concluye con ocho Anexos, eminentemente prcticos, de aplicacin
inmediata a la planificacin y gestin diaria del hospital. El primer Anexo se dedica a exponer una considerable serie de datos que permiten planificar el futuro
y evaluar el presente, adems de indicar abundantes sitios en la red, que facilitan la bsqueda de muchos ms datos. El Anexo II contiene actualizados los
Grupos Relacionados de Diagnstico, en sus dos versiones con el peso de cada
uno de ellos segn su complejidad y el promedio de estancia adecuado y tambin
son de inmediata aplicacin para la evaluacin y visin del futuro. El Anexo III
permite, al aplicarlo, conocer cientficamente si las personas que han ingresado
PREFACIO A LA TERCERA EDICIN
XIII
en el hospital tenan indicacin de ingreso y si el nmero de das que han estado

ingresados ha sido el adecuado. El Anexo IV facilita gestionar las reclamaciones
de los usuarios y conocer su grado de satisfaccin aplicando la encuesta que
contiene, para que emitan su opinin. El Anexo V se ha dedicado a recoger, en
una plantilla, cul es la informacin necesaria, en forma de datos, para evaluar y
gestionar cualquier servicio clnico por el propio Jefe de Servicio o persona ajena al mismo. En el Anexo VI, dedicado a la evaluacin de tareas y al convenio colectivo, se recoge la manera de valorar las tareas de cada puesto de trabajo a travs
de diez factores, compuestos por cinco grados cada factor que una vez acordados
cual le corresponde se punta cada uno de ellos y permite que todos y cada uno
de los puestos de trabajo queden valorados con una puntuacin la cual es fcilmente traducible a unidades monetarias que se aplican al salario base de cada
puesto, al que cabe aadir el complemento de productividad individual y los incentivos que se consideren oportunos. Por medio del apartado dedicado al convenio colectivo, del mismo Anexo, el lector queda informado de cmo est regulado tan trascendental asunto. El Anexo VII informa ampliamente de las reformas
sanitarias que se estn desarrollando en los distintos pases del mundo y con
ello se refuerza, de manera objetiva, la idea de futuro de cada captulo que es el
hilo conductor de toda la obra. El ltimo Anexo, el VIII, no puede ser ms til
pues contiene la normativa que regula en Espaa las estancias formativas de ciudadanos extranjeros, por lo que a los lectores de Amrica Latina les resultar muy
oportuno.
De la experiencia de las ediciones anteriores creo poder afirmar que de la lectura de toda, o parte, de esta obra encontrarn provecho los estudiantes de Ciencias de la Salud, Econmicas, Derecho y de otras disciplinas relacionadas con la
gestin sanitaria, los posgraduados que vayan a gestionar servicios de salud, particularmente los mdicos y enfermeros, as como los profesionales de la gestin:
propietarios de servicios sanitarios, polticos de servicios de salud, gestores,
profesionales y suministradores sanitarios, evaluadores y expertos en calidad y
cualquier persona relacionada o interesada por la gestin de los servicios de salud.
Deseo y confo que la aparicin de esta tercera edicin sea acogida con el
mismo inters y xito de las dos anteriores y como el que han puesto en su redaccin todos y cada uno de sus autores, as como la casa editorial. A todos ellos
manifiesto mi sincera gratitud.
M. A. ASENJO
Junio de 2006
Prefacio a la segunda edicin
La excelente acogida que esta obra ha tenido y los rpidos avances que en la
gestin de servicios sanitarios y hospitales se han producido nos han exigido, por
sentido de la responsabilidad aceptacin de las consecuencias de nuestras decisiones solicitar a nuestros colaboradores la actualizacin de sus respectivos
captulos, a la vez que introducimos algunos nuevos y reducimos otros o los cambiamos totalmente. Al primer grupo corresponden la mayora de captulos, especialmente los parmetros de planificacin sanitaria que han sido renovados en su
totalidad. El sistema de incentivacin del personal, la compra de servicios, las relaciones con los medios de comunicacin o los sistemas de salud en Amrica
Latina forman parte del segundo grupo.
Hemos procurado mantener la estructura de la primera edicin, tanto por criterios pedaggicos como por pragmatismo, como lo demuestra la extraordinaria
difusin del libro tanto en Espaa como en Amrica Latina, razn por la cual hemos introducido un captulo especfico sobre los sistemas de salud en Amrica
Latina.
Como en la primera edicin, hemos respetado la secuencia de los captulos
guiando al lector desde lo general a lo concreto, y as ordenadamente, desde el derecho y la salud, las responsabilidades de los profesionales, los sistemas hospitalarios eficientes y la gestin hospitalaria, se expone el marketing, la gestin clnica, la de recursos humanos, la organizacin mdica y de enfermera, los servicios centrales y generales, la informacin, la tica, la contabilidad, la calidad, la
logstica, las urgencias, la asistencia psiquitrica, la acreditacin, la arquitectura
y la farmacia, siempre en un hospital orientado al paciente, por lo que se analiza
la reingeniera hospitalaria. Se dedica, adems, un captulo al modelo sanitario
argentino, dentro de un anlisis ms amplio de los sistemas de salud en Amrica
Latina. El libro se completa con un anexo con ocho captulos, totalmente actualizados, de aplicacin concreta e inmediata a la gestin diaria del hospital, como
son los ms de cien cuadros y tablas de los parmetros de planificacin sanitaria, los grupos relacionados con el diagnstico con su peso relativo medio y su
promedio de estancia estndar, las reclamaciones y la encuesta de opinin, el protocolo de adecuacin de ingresos y estancias que nos permite conocer cundo
un enfermo debe ingresar en el hospital y cuntos das debe permanecer ingresado, as como la valoracin objetiva y cuantitativa de qu puntuacin tiene cada
puesto de trabajo en el hospital y con ello cul es el salario que debe cobrar
quien lo desempea. Los tres ltimos anexos recogen, respectivamente, la norma
para acceso a estudios de especializacin de mdicos extranjeros, en particular la-
XVI
Prefacio a la segunda edicin
tinoamericanos, la plantilla para recoger y evaluar el trabajo del personal mdico,

y finalizan con las reformas que sobre autonoma hospitalaria, participacin clnica en la gestin y calidad han emprendido 16 pases europeos.
Encontrarn provecho de la lectura de toda, o parte, de esta obra, los estudiantes de Ciencias de la Salud, Econmicas, Derecho y de otras disciplinas relacionadas con la gestin sanitaria, los posgraduados que vayan a gestionar servicios de
salud, particularmente los mdicos y enfermeros, as como los profesionales de la
gestin: propietarios de servicios sanitarios, polticos de servicios de salud, gestores, profesionales y suministradores sanitarios, evaluadores y expertos en calidad y cualquier persona relacionada o interesada por la gestin de los servicios
de salud.
Como tantas otras veces hemos dicho y escrito, manifestamos nuestro inters
por ser tiles a quienes dedican su tiempo nico bien no reponible a mantener o mejorar la salud de nuestros semejantes pues, como recuerda el proverbio
rabe, quien tiene salud tiene esperanza y el que tiene esperanza lo tiene todo.
Con esta esperanza hemos revisado la primera edicin, y gracias a sus autores y
a los miembros de la Editorial Masson, el lector tiene en sus manos esta segunda
edicin a la que deseamos el mismo xito que ha tenido la primera.
Octubre de 2001
M. A. ASENJO
Prefacio a la primera edicin
El lector tiene en sus manos un libro en que se han tratado de hacer compatibles la evidencia de los hechos y el respeto a las opiniones. En efecto, las personas deciden impulsadas por las emociones, las cuales aparecen y se apoyan en
las observaciones, en los hechos y en los nmeros. Supongamos que el termmetro de la habitacin en la que estamos ahora marca, por ejemplo, 21 C y sa es la
observacin, el hecho y el nmero. Entre los presentes es posible que algunos digan qu calor! y otros, qu fro!, lo que son las opiniones, e incluso puede que los
primeros se quiten la chaqueta y los segundos se la abrochen; otros se sentirn a
gusto y algunos no manifestarn su emocin ni su sensacin de calor ni de fro, e
incluso es posible que alguno suba o baje el termostato que regula la temperatura.
Es decir, un mismo hecho y una misma cifra, 21 C, suscitan en todos una emocin
sobre cuya aparicin no podemos actuar, pero s sobre sus consecuencias, que pueden ser la de manifestarla de inmediato, manifestarla en el momento oportuno o
no manifestarla e, incluso, actuar oportuna o inoportunamente. En definitiva,
como expresaba el redactor jefe de Le Monde, los hechos son sagrados, las opiniones son libres. En este libro encontrarn muchos hechos y muchas cifras, especialmente en el Anexo correspondiente a Parmetros de planificacin sanitaria,
pero tambin opiniones de los diversos autores. El lector sacar la suya propia.
Aristteles alumno de Platn y ste, a su vez, de Scrates, que, segn Gaarder, por ser hijo de un reconocido mdico, era un cientfico, manifest hacia el
ao 340 a.C. (a los 44 aos de edad) que haba tres clases de felicidad. La primera es una vida de placeres y diversiones; la segunda, vivir como un ciudadano libre y responsable, y la tercera, una vida en la que uno es filsofo e investigador.
En mi larga trayectoria profesional, en la que el sol de mi vida inicia ya el descenso hacia poniente, he podido observar desde hace ya treinta y tres aos, tanto en
la aplicacin de mis conocimientos profesionales a la gestin sanitaria como en la
transmisin de esos conocimientos en la docencia y en la revisin de los artculos
cientficos que llegan a la revista que dirijo, que, a medida que las personas
avanzan en edad, desarrollan ms el tercer tipo de felicidad a la que se refera
Aristteles, haciendo hincapi en la filosofa y reflexin, mientras que los ms jvenes son partidarios de las cifras, probablemente como consecuencia de su mayor optimismo e inseguridad que les hacen ms radicales, y los de ms edad
tienden a ser conservadores a causa de su mayor seguridad y pesimismo. La
edad de inflexin la sito alrededor de los 45 aos. Por debajo de ella interesan
ms las cifras y por encima, la reflexin y la filosofa. Para ambos tipos de lectores se ha escrito este libro. De ambas cosas escriben los autores.
XVIII
Prefacio a la primera edicin
Cuando escrib el primer libro dedicado a gestin sanitaria, en 1977, el director y autor fue nico: yo mismo. Entonces, los conocimientos eran reducidos.
Cuando escrib el segundo, en 1987, al director aad un codirector: Ll. Bohigas,
y varios autores, ya que los conocimientos haban aumentado. En este texto que
el lector tiene en sus manos, los conocimientos son tantos que al mismo director
y codirector se aaden un nuevo codirector, Andreu Prat, y secretario, Antoni Trilla, y ms de treinta autores de diferentes lugares de Espaa y de otros pases.
Todos ellos disfrutan de un reconocido prestigio profesional en su triple actividad de aplicacin prctica diaria de sus conocimientos, la transmisin de stos
por medio de la docencia y la investigacin expresada por la publicacin de sus
trabajos cientficos. Muchos de ellos desempean relevantes cargos en la Administracin Sanitaria Pblica o en la actividad privada. Varios tienen ms de
45 aos, otros, menos, pero todos tienen en comn que sus opiniones las sustentan en cifras y en hechos, pero no eluden dar su opinin porque tambin les gusta la filosofa y la investigacin. Son jvenes y maduros al mismo tiempo.
Los temas desarrollados en el libro son, a mi juicio, los fundamentales para la
gestin hospitalaria y responden a lo que pretendamos cuando lo programamos
despus de recibir el encargo de la editorial; por ello lo hemos titulado Gestin
diaria del hospital, con la esperanza de que el lector encuentre en l el fundamento y la solucin de muchos, que no de todos, los problemas que a diario se encuentra en su ejercicio profesional. Por ello le ser til al propietario del hospital,
sea accionista o poltico, si el hospital es pblico, al gestor, al mdico, a la enfermera y al administrativo que ejerce su profesin tanto en la sanidad pblica como
en la privada e incluso, en algunos casos, al usuario de los servicios.
A los posgraduados tambin puede servirles para su formacin y, adems, en
l encontrarn una ayuda para resolver los casos prcticos que generalmente los
docentes exponemos en nuestros cursos, siguiendo precisamente la metodologa
del caso, inventada en la segunda mitad del siglo pasado en la Facultad de Derecho de Harvard y que, desde 1972, aplicamos, sin interrupcin, en la Facultad
de Medicina de la Universidad de Barcelona en nuestros cursos de doctorado y
posgrado.
Finalmente, a los estudiantes universitarios, tanto diplomados como licenciados en Ciencias de la Salud o relacionados con ellas, creo que tambin les
ser til y lo deduzco de las preguntas y solicitud de bibliografa que nos hacen a diario al finalizar las clases. Con esa esperanza tambin ha sido escrito
este libro.
Para acabar esta presentacin conviene recordar con Lan Entralgo que el
profesional sanitario l dice el funcionario administrativo debe actuar no
como empresario, sino como servidor, as como desechar la recomendacin de
Maquiavelo de que si no eres querido, al menos que seas temido y quedarnos
con la de Joan Obiols, que aconsejaba y practicaba devolver bien por mal y
que en las escasas ocasiones en que uno la ha practicado nunca ha quedado defraudado y, adems, es la esencia de la profesin sanitaria, ya que, como recuerda
el proverbio rabe, quien tiene salud tiene esperanza y quien tiene esperanza lo
tiene todo, esperanza con la que tambin hemos escrito este libro para contribuir
a la mejora del bien de fortuna ms preciado por la persona, a veces el nico: su
salud. Lo hemos hecho lo mejor que hemos sabido, pues todo aquello que merece
PREFACIO A LA PRIMERA EDICIN
XIX
hacerse debe hacerse bien y si no hemos resuelto el problema, al menos hemos

acrecentado el conocimiento o apreciacin por la gestin, cosa en s mismo til.
Los autores del libro conmigo desean que las lneas que siguen no sean pitanza inerte de la polilla, como tampoco lo quera Lan Entralgo para su Historia
de la medicina y as lo expresaba en su prlogo para la edicin de 1977. l lo consigui; nosotros ya veremos.
Abril de 1998
M. A. ASENJO
1
Marco jurdico de la sanidad
y responsabilidades
profesionales
F. Jos Mara
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
BIOTICA Y DERECHO
Desde antiguo el derecho ha prestado una gran atencin al ejercicio de las profesiones sanitarias. Dicho inters deriva del hecho de que los profesionales sanitarios actan en su prctica profesional sobre el cuerpo humano, que es, a su
vez, el soporte material de bienes jurdicos tan fundamentales como la vida, la salud, la integridad fsica y moral, la intimidad, la dignidad humana y el libre desarrollo de la personalidad, y no deriva a priori, como equivocadamente suele
pensarse, de un inters en perseguir los errores cometidos por dichos profesionales en el ejercicio de su actividad. Errores que no interesan al derecho si el profesional ha sido diligente y responsable en su actuacin.
En la medida que en el transcurso de los tiempos ha ido evolucionando la sociedad occidental en un sentido cada vez ms democrtico, en particular a partir
de las revoluciones burguesas del siglo XVIII, el individuo humano tomado como
tal ha venido siendo considerado, tanto en el terreno moral como en el poltico,
un agente autnomo, se ha aceptado socialmente cada vez ms el pluralismo, tanto en el mbito poltico como en el religioso y moral, y se ha desarrollado una
tica especfica del ejercicio de las profesiones sanitarias, particularmente del
ejercicio de la biologa y la medicina: la biotica.
La biotica mdica pretende resolver, a partir de la aplicacin de unos principios universalmente aceptados (autonoma, beneficencia, no maleficencia y justicia), los conflictos de intereses que pueden surgir en la relacin mdico-paciente,
que, por lo general, ya no es una relacin individualizada, puesto que se ha convertido en una relacin sanitaria en la que intervienen mltiples agentes: el paciente, que es el centro de la relacin; los profesionales sanitarios encargados de
la atencin del paciente, entre ellos y no slo el (los) mdico(s) que lo atienden,
y la sociedad representada por la familia, las organizaciones sanitarias, los aseguradores pblicos o privados, las administraciones pblicas con competencia en
materia de salud y, llegado el caso, los tribunales de justicia.
Gestin diaria del hospital
Por su parte, el derecho se ocupa de la regulacin jurdica de la relacin sanitaria, estableciendo los derechos y deberes de los pacientes, de los profesionales
y dems agentes que intervienen, regulando las prestaciones sanitarias y sus estndares de calidad y seguridad, los tiempos de espera, los precios pblicos que,
en su caso, deban satisfacerse, el ejercicio de las profesiones sanitarias, etc.
As pues, tica y derecho inciden en la regulacin, desde un punto de vista
moral la primera y jurdico el segundo, de la relacin sanitaria y por ello estn
en permanente contacto y contribuyen mutuamente a su respectivo desarrollo.
Muchos de los principios bsicos reguladores de las modernas legislaciones sanitarias y de los derechos hoy reconocidos a los pacientes no son ms que la recepcin y desarrollo en los ordenamientos jurdicos de determinados principios formulados desde el campo de la biotica. Un exponente claro de ello son las regulaciones legales, para el respeto a la autonoma del paciente, del consentimiento
informado y de las voluntades anticipadas, institutos jurdicos ambos cuya pretensin es regular jurdicamente la expresin ms esencial del principio biotico
de autonoma, que es el reconocimiento de la capacidad del paciente para autodeterminarse.
Cabe destacar por su especial relevancia el Convenio del Consejo de Europa para la proteccin de los derechos humanos y la dignidad del ser humano
respecto de las aplicaciones de la Biologa y la Medicina (Convenio relativo a
los derechos humanos y la biomedicina) creado en Oviedo el 4 de abril de 1997.
A diferencia de otras declaraciones internacionales precedentes, este convenio
es el primer instrumento internacional con naturaleza jurdica vinculante para
los pases que lo suscriban. El convenio, que pretende una armonizacin de
las legislaciones de los pases, trata sobre el reconocimiento de los derechos
de los pacientes, entre los que destacan el derecho a la informacin, el consentimiento informado y la intimidad de la informacin relativa a la salud de las
personas.
Es evidente la especial complejidad de lo que hemos denominado relacin sanitaria o clnico-asistencial, que engloba la relacin tradicionalmente denominada mdico-paciente, dado que se desenvuelve en torno a un individuo humano
considerado sujeto de derechos (el paciente) al que se le reconoce plenamente la
capacidad de decidir por s mismo y sin cuyo consentimiento carece de legitimidad la actuacin mdica/sanitaria.
Hoy en da debera quedar enterrada la concepcin paternalista del ejercicio de la medicina y dems profesiones sanitarias, segn la cual se considera al
enfermo un ser incapaz de decidir, concepcin que suele venir acompaada de
un despotismo ilustrado en el ejercicio de la profesin: todo para el paciente
pero sin el paciente.
La aplicacin ponderada de los principios ticos mencionados, partiendo de
su respeto escrupuloso, as como del respeto, tambin escrupuloso, de los derechos de los pacientes, deben ser guas de actuacin tambin en el mbito de la
gestin de los hospitales y de los centros de salud. En la realizacin de su misin y funciones los gestores deben incorporar obligatoriamente el componente
biotico en la toma de las decisiones que deben guiar el ejercicio de la actividad
sanitaria que realizan sus organizaciones; es lo que algunos autores han venido en
llamar la tica de las instituciones.
MARCO JURDICO DE LA SANIDAD Y RESPONSABILIDADES PROFESIONALES
ORDENAMIENTO JURDICO ESPAOL

EN EL MBITO SANITARIO
La ley de leyes, que es la Constitucin espaola de 1978, establece en su artculo 41 que los poderes pblicos deben mantener un sistema de Seguridad Social
para todos los ciudadanos, que debe garantizar una asistencia y prestaciones sociales suficientes ante situaciones de necesidad, y adems, en su artculo 43, el reconocimiento del derecho fundamental de los espaoles a la proteccin de la salud.
Ahora bien, el alcance y desarrollo de este derecho fundamental, considerado un principio rector de la poltica social del Estado espaol, viene determinado
por su posterior desarrollo legislativo en un conjunto de leyes, estatales y autonmicas, que han conformado a lo largo de los aos el sistema de salud en este pas.
La piedra angular del desarrollo del actual sistema sanitario espaol ha sido la
Ley General de Sanidad (Ley 14/1986, de 25 de abril) que, partiendo del nuevo
modelo poltico y territorial que deriva de la Constitucin de 1978, configur la
estructura y funcionamiento de un Sistema Nacional de Salud pblico, universal y gratuito, al estilo de los sistemas del Reino Unido, Suecia e Italia.
Dicho sistema, descentralizado y de corte federal, en el que el Estado central se
ha reservado la regulacin de bases, la coordinacin general de la sanidad y la alta
inspeccin, est compuesto por los servicios de salud de las comunidades autnomas a las que les han sido traspasadas las competencias en materia de sanidad y los
servicios centrales del Ministerio de Sanidad y Consumo. Su coordinacin se realiza a travs de un Consejo Interterritorial, y desde 1999 el sistema se financia a
travs de la Ley de Presupuestos Generales del Estado, es decir, va impuestos.
El legislador espaol opt, pues, por la creacin de un Sistema Nacional de
Salud (atencin al ciudadano) que superaba los sistemas de Seguridad Social
(atencin al trabajador cotizante y sus beneficiarios) y de beneficencia (atencin
a los pobres).
La Ley General de Sanidad regul por primera vez en una norma de dicho rango los derechos y deberes de los pacientes, que han sido con posterioridad profundizados y desarrollados en leyes autonmicas y en la trascendental Ley
41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y
de los derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. Esta ley regula exhaustivamente los derechos a la informacin sanitaria (asistencial y epidemiolgica) y a la intimidad, el respeto a la autonoma del paciente
a travs del derecho al consentimiento informado y de la regulacin de las denominadas instrucciones previas (voluntades anticipadas). Asimismo, regula la historia clnica a travs de su definicin, contenido, usos, conservacin, derechos de
acceso y derechos relacionados con su custodia.
Otras leyes estatales que han venido a completar el desarrollo del sistema de
salud espaol han sido:
Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Salud. Su objetivo es establecer el marco legal para las acciones de coordinacin
y cooperacin de las administraciones pblicas sanitarias, en el ejercicio de sus
respectivas competencias, una vez finalizado el proceso de traspaso de competen-
cias sanitarias a todas las comunidades autnomas en diciembre de 2002, con el

objetivo de garantizar la equidad, la calidad y la seguridad de las prestaciones que
ofrece el sistema y la participacin social en el mismo.
Dicha ley ha complementado y desarrollado a la Ley General de Sanidad, derogando parte de su articulado pero manteniendo sus principios. Cabe destacar
de la misma la definicin del Catlogo de prestaciones, entendido como el conjunto de servicios preventivos, diagnsticos, teraputicos, rehabilitadores y de
promocin de la salud dirigidos a los ciudadanos y extranjeros en los trminos
previstos en la legislacin de extranjera, que comprende las prestaciones de salud pblica (por primera vez se incluyen las mismas), atencin primaria, especializada y sociosanitaria, urgencias, farmacia, ortoprtesis, productos dietticos y
transporte sanitario, as como las garantas de dichas prestaciones: de accesibilidad, de movilidad, de tiempo, de informacin, de seguridad y de calidad.
Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenacin de las profesiones sanitarias. Esta
ley vino a cubrir un vaco normativo existente en la materia dando un tratamiento especfico y diferenciado a las profesiones sanitarias tituladas y reguladas,
que se definen como aquellas cuya formacin pregraduada o especializada se dirige especfica y fundamentalmente a dotar a los interesados de los conocimientos, habilidades y actitudes propias de la atencin de salud, y que se organizan en
colegios profesionales.
Esta ley tiene por objeto regular los aspectos bsicos de las profesiones sanitarias, tanto en lo que se refiere a la formacin de los profesionales, particularmente la especializada y la continuada, el desarrollo profesional de stos, su
participacin en la planificacin y ordenacin de sus respectivas profesiones y al
ejercicio, por cuenta propia o ajena.
Segn la referida ley, son, y slo son, profesiones sanitarias las siguientes:
De nivel licenciado: mdicos, farmacuticos, dentistas, veterinarios, otros especialistas en ciencias de la salud.
De nivel diplomado: enfermeros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales,
podlogos, pticos-optometristas, logopedas, dietistas-nutricionistas.
De formacin profesional superior: protsico dental e higienista dental.
Ley 55/2003, de 16 de noviembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los
servicios de salud. Tiene como objetivo regular la relacin funcionarial especial
del personal estatutario del Sistema Nacional de Salud. Este personal regulaba su
relacin de servicios mediante estatutos con rango de decreto y de orden ministerial preconstitucionales, que han sido derogados por el Estatuto Marco, norma
anunciada en 1986 por la Ley General de Sanidad que ha tardado 17 aos en ver
la luz. Destaca en la ley la transposicin, por primera vez en el Estado espaol, en
el mbito sanitario, de las directivas europeas en materia de ordenacin del
tiempo de trabajo y que dicha transposicin afecta no solamente al personal estatutario, sino tambin, en lo referente a jornada y descansos, al personal laboral
que presta sus servicios en centros pblicos o privados vinculados o concertados con el Sistema Nacional de Salud, cuando tales centros estn formalmente incorporados a una red sanitaria de utilizacin pblica.
Otras normas legales y reglamentarias destacables, que no agotan el amplsimo y rico ordenamiento jurdico-sanitario espaol, son las siguientes:
Ley Orgnica 3/1986, de 14 de abril, de medidas especiales en materia de salud pblica.
Ley 30/1979, de 27 de octubre, sobre extraccin y trasplante de rganos.
Ley 35/1989, de 22 de noviembre, sobre reproduccin humana asistida.
Ley 42/1988, de 28 de diciembre, sobre donacin y utilizacin de embriones y
fetos humanos, tejidos u rganos.
Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento.
Ley 29/1980, de 21 de junio, de autopsias clnicas.
Real Decreto 127/1984, de 11 de enero, que regula la obtencin de ttulos de
especialidades.
Real Decreto 223/2004, de 6 de febrero, por el que se regulan los ensayos clnicos con medicamentos.
Real Decreto 1088/2005, de 16 de septiembre, por el que se establecen los requisitos tcnicos y condiciones mnimas de la hemodonacin y de los centros y servicios de transfusin.
DERECHOS DE LOS PACIENTES

En anteriores apartados se ha hecho alguna mencin expresa a los derechos de
los pacientes y normas legales que los regulan, que son completadas muchas veces por cartas de derechos y deberes aprobadas por los gobiernos de las comunidades autnomas, que suponen una catalogacin de derechos ms extensa y sistematizada que la contenida de forma dispersa en diferentes leyes.
El ordenamiento jurdico espaol en esta materia se basa en el mximo respeto a la dignidad de la persona y a la libertad individual, as como a la intimidad
personal y familiar, garantizando la confidencialidad de la informacin de los datos de salud y la no discriminacin. En este sentido, el derecho espaol refuerza
y da un trato especial al principio de autonoma (arts. 8 a 11 de la Ley 41/2002).
Los ciudadanos en el conjunto del Sistema Nacional de Salud espaol tienen
derecho a una segunda opinin facultativa sobre su proceso, a recibir asistencia
sanitaria en su comunidad autnoma de residencia en un tiempo mximo, y a
recibir, por parte de la comunidad autnoma en la que se encuentre desplazado,
la asistencia sanitaria del catlogo de prestaciones del sistema que pudiera requerir. Adems, tienen derecho a conocer toda la informacin disponible sobre su salud, a conocer los problemas sanitarios de la colectividad cuando impliquen un
riesgo para la salud pblica o para su salud individual el llamado derecho a la
informacin epidemiolgica y a recibir informacin sobre los servicios y unidades asistenciales disponibles, su calidad y los requisitos de acceso a ellos.
El derecho a la eleccin de mdico y de centro tanto en la atencin primaria
como en la especializada tambin est reconocido legalmente, pero depende de
su desarrollo reglamentario por las comunidades autnomas. Para hacer posible
dicha eleccin, los pacientes tienen derecho a conocer el nombre, titulacin, especialidad, categora y funcin de los profesionales mdicos que les atienden.
Los ciudadanos espaoles tambin tienen reconocido el derecho a que se

respete el carcter confidencial de los datos referentes a su salud, al acceso a la
documentacin obrante en su historia clnica y a que los centros sanitarios establezcan mecanismos eficaces de custodia activa y diligente de dichas historias.
Por ltimo, relacionados con el respeto a su autonoma, los ciudadanos tienen
derecho al consentimiento informado emitido libre y voluntariamente, a ser advertidos sobre la posibilidad de utilizar los procedimientos que se les apliquen en
un proyecto docente o de investigacin, a manifestar anticipadamente su voluntad, para cuando sus circunstancias no les permitan expresarla, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud, mediante el documento denominado de instrucciones previas o voluntades anticipadas, y a decidir el destino de su cuerpo u rganos despus de su fallecimiento.
RESPONSABILIDAD DERIVADA DEL EJERCICIO

DE LAS PROFESIONES SANITARIAS
Plantear la cuestin de las responsabilidades derivadas de las actuaciones de
los profesionales, las organizaciones y las administraciones sanitarias es algo sumamente complejo.
Muchos son los mbitos desde los que pueden ser exigibles responsabilidades
cuando el paciente es vctima de una actuacin profesional cuyo resultado no tiene la obligacin jurdica de soportar.
As pues, en el campo del derecho sanitario se puede hablar de distintas clases de responsabilidad:
Responsabilidad civil. En trminos generales, responsabilidad equivale, en el
derecho, a obligacin de resarcimiento de un dao causado. Dicha responsabilidad
en el mbito civil puede derivarse tanto del incumplimiento de un contrato, generalmente en el mbito del ejercicio de la medicina privada, como de la existencia de una relacin extracontractual que es la que mantienen los profesionales
del Sistema Nacional de Salud con los beneficiarios del mismo, pues entre ellos
no existe contrato alguno, pero s una relacin clnico-asistencial en la que se produce el dao. La accin de responsabilidad civil que puede emprender un paciente contra el profesional causante de un dao va dirigida a conseguir una indemnizacin econmica y puede dirigirla contra el profesional y, solidariamente,
contra la institucin que lo emplea, pues sta, en cuanto empresa, responde de las
actuaciones de sus empleados.
Esta responsabilidad que hemos denominado civil puede ser cubierta mediante un contrato de seguro. En este caso, la compaa aseguradora responde directamente, frente a quien puede reclamar un resarcimiento, hasta el lmite de cobertura por siniestro establecido en la pliza contratada.
Responsabilidad penal. Las actuaciones de los profesionales sanitarios pueden
tener repercusiones en la esfera penal cuando su praxis errnea o negligente ha
infringido determinados deberes de cuidado o diligencia.
Como es sabido, interviene el derecho penal cuando la lesin del bien jurdico que se pretende proteger (vida, salud, integridad, intimidad, etc.) ha sido consecuencia de que el autor ha actuado falto de la diligencia exigible en el supuesto concreto, lo que ha provocado un resultado daoso, sin importar que el mismo sea involuntario e incluso imprevisto. Es lo que se denomina comisin de un
delito (de homicidio, de lesiones, etc.) por imprudencia.
Cuando se comete una imprudencia punible desde el punto de vista penal, el
profesional responde personalmente ante la sociedad mediante la pena que le imponen los tribunales de justicia, que suele ser de privacin de libertad, multa e inhabilitacin para el ejercicio de la profesin. Adems debe resarcir econmicamente a la vctima o a sus familiares por el dao causado; es lo que se llama responsabilidad civil derivada del delito, que se concreta en una suma de dinero que
debe ser abonada a la vctima.
En el mbito penal, la responsabilidad civil del empleador no es solidaria,
sino subsidiaria, es decir, la empresa o institucin para la que trabaja el profesional condenado criminalmente slo responde econmicamente cuando ste se ha
quedado en situacin de insolvencia, sin bienes con los que responder. No obstante, si el profesional afectado o la empresa o institucin para la que trabaja ha
contratado una pliza de seguro para cubrir la responsabilidad civil profesional,
la compaa aseguradora, como en el caso anterior, es responsable directa del
pago de la indemnizacin hasta los lmites contratados.
En ambos casos de responsabilidad, civil y penal, debe concurrir el requisito
de culpa del autor del dao; es decir, el reclamante debe demostrar que a consecuencia de una accin u omisin en el marco de una relacin clnico-asistencial
se ha producido un resultado lesivo, y que ello ha sido por culpa del profesional. Los trminos culpa, negligencia e imprudencia se utilizan como sinnimos en derecho.
Responsabilidad patrimonial de las administraciones pblicas. La responsabilidad patrimonial es la que establece el deber que tienen las administraciones pblicas de indemnizar cuando, con ocasin del funcionamiento normal o anormal
de sus servicios pblicos, se produce un dao al administrado que ste no tiene
la obligacin jurdica de soportar.
Este tipo de responsabilidad se denomina objetiva, sin culpa; la vctima slo
tiene que demostrar que se ha producido un dao y que existe un nexo causal
con el funcionamiento del servicio, no importando si ste ha funcionado bien o
mal.
El reclamante slo tiene que accionar frente a la administracin pblica sanitaria responsable del servicio en el que le causaron el dao, y no tiene que dirigirse contra los profesionales que se lo produjeron.
Esta misma va de reclamacin es la que se debe utilizar cuando la atencin ha
sido prestada en un centro privado concertado con el Sistema Nacional de Salud
al que el paciente se ha dirigido en calidad de beneficiario del mismo.
Tambin en este supuesto, la lesin, adems de ser un dao efectivo e individualizable, tiene que ser evaluable econmicamente para ser objeto de indemnizacin, y por ello tambin es factible que las administraciones pblicas aseguren
ese riesgo mediante la correspondiente pliza de responsabilidad.
Responsabilidad disciplinaria. Con independencia de las responsabilidades

que hemos definido en los apartados anteriores, las actuaciones negligentes de los
profesionales pueden suponer tambin la infraccin de deberes laborales cuando stos actan por cuenta de una institucin pblica o una empresa privada, y
tener, por lo tanto, consecuencias disciplinarias para el infractor.
En tal caso, dichas infracciones y sus correspondientes sanciones vienen tipificadas en los distintos ordenamientos que regulan la relacin de servicios entre
el profesional y su empleador: rgimen disciplinario de la funcin pblica para
quien tenga la condicin de funcionario, Estatuto Marco para el personal estatutario de los servicios de salud, Estatuto de los Trabajadores y convenios colectivos
de trabajo de aplicacin para el personal laboral.
Responsabilidad deontolgica. La responsabilidad deontolgica compete determinarla a las corporaciones colegiales a las que deben estar obligatoriamente incorporados los profesionales sanitarios a travs de las comisiones creadas ad hoc.
Las normas deontolgicas tienen un carcter tico y no jurdico, y suponen una
expresin de la autorregulacin de las profesiones. Los estatutos de los colegios
profesionales suelen establecer un rgimen disciplinario para los infractores de
sus normas de conducta, pues es su obligacin velar para que el ejercicio profesional de sus colegiados se acomode a ellas.
Los diversos tipos de responsabilidad pueden ser concurrentes; es decir,
una determinada actuacin profesional contraria a la praxis normal puede tener como consecuencia la imposicin de una pena (responsabilidad penal), la
condena a resarcir econmicamente a la vctima o a sus familiares (responsabilidad civil), una sancin en el mbito de la relacin laboral o funcionarial (responsabilidad disciplinaria) y una sancin colegial (responsabilidad deontolgica).
PRODUCCIN DE SERVICIOS DE SALUD

Y GESTIN DE CENTROS DESDE LA COLABORACIN
DE LAS ENTIDADES PROVEEDORAS
El nuevo paradigma de gestin en los sistemas de salud: la colaboracin
entre las entidades proveedoras y las alianzas estratgicas
No se puede planificar, pero tampoco gestionar, sin tener una visin global de
los problemas y buscar soluciones innovadoras que permitan superar las limitaciones en las organizaciones sanitarias, que, desde una posicin estrictamente
local e individual, muchas veces no podrn ser superadas, sea por falta de capacidad econmica, por insuficiencia de poblacin atendida o por falta de profesionales, entre otros motivos.
En esta primera dcada del siglo XXI, los modelos de gestin de centros sanitarios, en la constante bsqueda de una mayor eficiencia en la utilizacin de
los recursos y eficacia de los resultados en salud, han abandonado paulatinamente las estrategias de promocin de la competencia entre proveedores en un
mercado regulado, que ha sido parte esencial de la concepcin terica que ha
sustentado el desarrollo de los modelos de gestin en la dcada final del siglo

pasado, para enfatizar la colaboracin entre las distintas organizaciones sanitarias.
La viabilidad de sistemas pblicos de atencin sanitaria con garantas de equidad, calidad y seguridad para los ciudadanos slo ser posible desde la cooperacin y apoyo mutuos entre las diversas entidades proveedoras de servicios de salud, dado que existen problemas, como los derivados de afrontar las inversiones,
que exige la constante puesta al da en avances tecnolgicos y sistemas de informacin, o el de la escasez de determinados profesionales, que no tiene solucin a
corto y medio plazo aunque se mejore sustancialmente la financiacin de dichos
sistemas.
Es por ello necesario que en el campo de la provisin se pase de la idea de
competencia a la de colaboracin, y de la concepcin cuasi autrquica de la gestin de los centros a las alianzas estratgicas.
Determinados sistemas de compra de servicios como los establecidos en base
poblacional, es decir, pago por persona a cambio de cubrir una determinada cartera de servicios, pueden contribuir de manera muy significativa al cambio de paradigma puesto que introducen en los sistemas de salud una cultura y una necesidad de colaboracin y corresponsabilizacin entre los distintos proveedores que
actan en un determinado territorio o sobre una determinada poblacin de referencia.
La implantacin de sistemas de financiacin que tengan una base poblacional (per cpita) incentiva la integracin asistencial y favorece sin duda la coordinacin entre proveedores y el establecimiento de alianzas para asumir, por ejemplo, la gestin conjunta del riesgo sobre determinados gastos, o acercar la asistencia sanitaria a las personas, mejorando la calidad de los servicios a travs de una
gestin ms eficiente de los recursos, siempre limitados, tratando al paciente en
el lugar ms coste-efectivo.
Las alianzas entre proveedores se pueden materializar bsicamente por dos
medios: los acuerdos asociativos y los contratos de prestacin de servicios o de
gestin de servicios.
El derecho anglosajn y europeo denomina a este tipo de asociaciones empresariales joint-venture (empresa conjunta) que en la Unin Europea se define
como empresa sujeta al control de dos o ms empresas econmicamente independientes una de la otra.
Las ideas generales de las joint-venture son su origen y carcter contractual, su
naturaleza asociativa y la gestin conjunta, no siendo imprescindible la constitucin de una sociedad o de cualquier otra forma de personificacin jurdica,
aunque a veces se constituyan.
Las razones que pueden inducir a este tipo de alianzas asociativas para la
realizacin de empresas conjuntas son mltiples y variadas: internas, como la reduccin de incertidumbres y debilidades (p. ej., la falta de determinados especialistas); estratgicas, como la creacin y explotacin de nuevos servicios, y competitivas, como la mejora de las prestaciones frente a la competencia. En definitiva, se trata de unir esfuerzos y compartir responsabilidades.
Los elementos sustantivos de una alianza estratgica son, por un lado, las
aportaciones (econmicas, de recursos materiales y humanos, tecnolgicas, etc.)
10
que pueden tener carcter principal o accesorio y, por otro, la participacin en los
resultados, tanto econmicos como en salud.
Redes de organizaciones prestadoras de servicios:

las organizaciones sanitarias integradas
La transformacin del nfasis en los discursos sobre las polticas de salud a que
se ha hecho referencia en el apartado anterior de la competencia hacia la coordinacin/integracin de los proveedores de servicios de salud ha hecho que surjan
nuevas experiencias en los distintos modelos de gestin para la prestacin de dichos servicios, entre ellas las denominadas organizaciones sanitarias integradas.
Entendemos por organizacin sanitaria integrada aquella red de organizaciones prestadoras de servicios de salud que garantiza un continuo asistencial a
una poblacin determinada y que responde de los costes de la asistencia y, lo que
es ms importante, de los resultados en salud de su poblacin de referencia.
Los objetivos finales de tales redes son la mejora de la eficiencia en la provisin de los servicios y la mejora de la continuidad asistencial, y el medio del que
se dotan es la coordinacin de los servicios o la integracin clnica.
En el modelo terico de una organizacin sanitaria integrada caben todas las
formas imaginables de coordinacin e integracin: desde la de mayor intensidad, que sera una organizacin de servicios de salud que, bajo una nica titularidad jurdica, ofrece prestaciones de todos los niveles asistenciales (atencin
hospitalaria, atencin primaria, atencin sociosanitaria, atencin psiquitrica e
incluso prestaciones en el campo de la salud pblica), hasta la de menor intensidad, que se materializara a travs acuerdos entre organizaciones prestadoras de
servicios de salud de distinta titularidad, para el establecimiento de alianzas o
programas de gestin compartidos en uno o varios mbitos de atencin.
En cualquier caso, sea cual sea la frmula adoptada para la constitucin de
una organizacin sanitaria integrada y la amplitud o profundidad de la misma, su
creacin y desarrollo deben ser considerados como un proceso en el que sin duda
influirn elementos del entorno de carcter econmico, social y poltico, y de manera muy principal, la forma de distribucin y asignacin de recursos que utiliza
el sistema de salud en el que opere dicha organizacin.
El fenmeno emergente de la colaboracin pblico-privada

para la financiacin de infraestructuras y servicios en el mbito
de la sanidad pblica
La colaboracin pblico-privada (CPP), tambin denominada participacin
pblico-privada (PPP), es una forma de designar la cooperacin entre el sector pblico y la iniciativa privada, que tiene como finalidad la financiacin, construccin, renovacin, explotacin, gestin o mantenimiento de una infraestructura o
el suministro de un servicio pblicos.
Esta modalidad de cooperacin est siendo un fenmeno en expansin, en
Europa (Gran Bretaa, Portugal, Italia, Espaa, etc.) y tambin en pases latinoamericanos como Mxico, y est presente en diferentes mbitos: transporte, educacin,
distribucin de aguas o de energa y tambin en el de la sanidad pblica.
11
El desarrollo de esta modalidad de colaboracin ha provocado que, ante los

vacos legales existentes en materia de contratacin, la Comisin de las Comunidades Europeas, en abril de 2004, publicara un Libro verde sobre la colaboracin
pblico-privada y el derecho comunitario en materia de contratacin pblica y
concesiones, que est siendo objeto de debate, a partir del cual, a la luz de las normas y principios del Tratado constitutivo de la Comunidad Europea, se pretende
establecer un marco jurdico especfico para regular este tipo de relacin.
La razn fundamental de la fuerte expansin de la CPP no es otra que las dificultades presupuestarias que sufren las administraciones pblicas, que recurren
cada vez ms a ella para realizar inversiones pblicas que de otro modo no podran realizarse debido a las restricciones econmicas. Ahora bien, tambin pueden concurrir otras motivaciones, como el aprovechamiento de los conocimientos y mtodos de actuacin de la iniciativa privada o el ahorro que puede suponer
la integracin de todas las fases de un mismo proyecto.
Este tipo de colaboracin se caracteriza por:
Una duracin larga de la relacin. La duracin de la CPP es el perodo en que

el socio privado debe ocuparse de la explotacin de la obra o del servicio, y
debe ser suficiente para la amortizacin de las inversiones efectuadas, incluida una remuneracin razonable de dicho capital.
Una financiacin del proyecto garantizada por el sector privado, aunque a veces esta financiacin privada se complemente con una financiacin pblica.
Los roles diferenciados entre el operador privado y el socio pblico. El primero suele participar en diferentes fases del proyecto, desde su diseo, a partir
de las directrices de la autoridad pblica, hasta su financiacin y ejecucin. El
segundo define los objetivos que deben alcanzarse, los estndares de calidad,
las tarifas, si procede establecer un precio del servicio, y a la vez acta como
garante del cumplimiento de los objetivos de inters pblico que se han fijado
con carcter previo.
La transferencia, total o parcial, de riesgos del sector pblico al privado.
El establecimiento de mecanismos de evaluacin peridicos de la actuacin
del socio privado.
La CPP ofrece ventajas microeconmicas, puesto que permite obtener la financiacin para la realizacin de un determinado proyecto y su ejecucin con la
mejor relacin calidad/precio, preservando el inters pblico, sin embargo no
est exenta de problemas. El reto al que se enfrentan las administraciones pblicas cuando deben recurrir a esta frmula de financiacin de sus infraestructuras
o servicios es el de garantizar los principios de transparencia e igualdad de trato,
as como la competencia real entre los operadores privados interesados en la colaboracin.
Suelen distinguirse dos tipos de operaciones de CPP:
De tipo contractual. En este tipo de colaboracin los vnculos entre ambos sectores (pblico y privado) son exclusivamente contractuales. El modelo tpico ms conocido es el de la concesin administrativa, por la cual el capital
privado invertido se retribuye y restituye a partir de los cnones que abonan
12
los usuarios del servicio. Pero tambin admite otras frmulas, como las iniciativas de financiacin privada de los britnicos, en las que el socio privado es
remunerado a partir de los pagos peridicos efectuados por el socio pblico.
De tipo institucionalizado. En este caso, la cooperacin de ambos sectores se
materializa mediante la creacin de una entidad jurdica especfica participada conjuntamente por el socio privado y el pblico, o mediante la adquisicin
del control de una empresa pblica preexistente por parte del socio privado
(fenmeno generalmente conocido como privatizacin).
La construccin de hospitales es el terreno en el que la CPP se ha desarrollado
ms en el mbito de la sanidad pblica. El objeto de la CPP en este campo incluye la redaccin del proyecto de ejecucin de la obra pblica, la ejecucin y direccin de las obras, la dotacin del equipamiento necesario para la prestacin de
los servicios de atencin sanitaria fijados por la autoridad pblica, la elaboracin del plan funcional del centro y el mantenimiento de la obra y los equipos,
todo ello financiado por el socio privado.
La iniciativa privada recupera la inversin efectuada para la construccin del
centro hospitalario a travs de la explotacin de zonas complementarias y espacios comerciales autorizados (aparcamientos, cafetera, comedor, mquinas expendedoras, cabinas telefnicas, aparatos de televisin, peluquera, quiosco de
prensa, floristera, etc.) y la prestacin de servicios residenciales y complementarios de carcter no sanitario (mantenimiento del edificio, seguridad, lavandera,
limpieza, restauracin para los pacientes, gestin de archivos de documentacin
clnica, conservacin de jardines, etc.).
Cabe tambin la posibilidad de que la prestacin de los servicios sanitarios
quede incluida en el objeto de la CPP, aunque en la mayora de experiencias realizadas hasta la fecha lo usual ha sido que la autoridad pblica reserve dicha actividad asistencial para que la lleve a cabo su propio personal.
La diferencia bsica entre un modelo de hospital construido y gestionado al
modo tradicional y el modelo CPP es quin ostenta la titularidad del inmueble
que alberga el centro hospitalario, ya que, por lo general, en ambos modelos se
mantiene la prestacin asistencial en manos pblicas, y los servicios auxiliares de
diagnstico y los no sanitarios en el modelo tradicional de gestin suelen estar externalizados, y en la CPP son externos por definicin.
En la frmula tradicional, construccin realizada a travs de un contrato de
concesin de obra pblica y gestin directa o indirecta del servicio, el dueo del
inmueble es desde el principio la administracin pblica. En el modelo CPP, el
derecho de propiedad inicialmente recae en el socio privado, que lo mantiene durante todo el tiempo que dura la relacin, a cuyo vencimiento la titularidad dominical revierte en la administracin.
Colaboracin interadministrativa para la gestin de servicios

en la sanidad pblica. El caso espaol de los consorcios:
una experiencia de mestizaje administrativo
En el mbito de la sanidad pblica espaola, a partir de la creacin del Sistema Nacional de Salud (1986) y la transferencia de competencias a las diferen-
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tes comunidades autnomas (1981-2002), ha proliferado y adquirido carta de naturaleza una forma muy particular de gestin de los servicios sanitarios: el consorcio.
El consorcio es esencialmente una frmula orgnica de colaboracin entre diversas administraciones pblicas, aunque tambin pueden formar parte entidades
privadas sin nimo de lucro, sin que esta participacin privada, cuando se d,
desvirte su naturaleza pblica.
Esta tcnica instrumental de base asociativa responde a dos ideas fundamentalmente:
Compartir varias administraciones pblicas y, si conviene, entidades privadas

sin nimo de lucro con intereses concurrentes, la prestacin de un servicio
pblico o de inters general.
Favorecer la participacin democrtica en la gestin del servicio pblico mediante la colaboracin de los entes consorciados.
La conveniencia de compartir la prestacin y gestin de un servicio pblico
no debe ser entendida necesariamente como una insuficiencia de las administraciones pblicas participantes, sino que se fundamenta en un inters asociativo
cuya finalidad es prestar el servicio con la mxima eficiencia y eficacia en su gestin.
Segn el derecho espaol, los consorcios a los que nos estamos refiriendo
son entidades pblicas institucionales, de carcter asociativo, voluntario e indefinido, con personalidad jurdica propia e independiente de la de sus miembros y
plena capacidad de obrar, constituidos para finalidades de inters comn.
Una de las caractersticas esenciales de estas organizaciones asociativas es la
heterogeneidad de las administraciones y entidades que las integran, ya que se
trata de un modelo hbrido de organizacin administrativa en el que suelen mezclarse administraciones territoriales de diferente mbito (autonmico y local fundamentalmente), administraciones institucionales (organismos autnomos), corporaciones de derecho pblico (universidades) y entidades privadas sin nimo de
lucro (fundaciones, Cruz Roja, cajas de ahorro, mutuas de previsin social, etc.).
Es en este sentido que definimos la experiencia de los consorcios como mestizaje administrativo.
Otra caracterstica propia del derecho espaol es la libertad y autonoma con
la que cuentan los participantes en la constitucin de dichos entes, que solamente estn condicionadas por los requisitos que exige la legislacin para la formacin de la voluntad contractual de cada uno de ellos. Las administraciones pblicas y entidades privadas se asocian voluntariamente en la constitucin de los
consorcios y pueden regular en los estatutos, con total libertad, su grado de participacin, sus aportaciones patrimoniales, las reservas a estas aportaciones, las
competencias respectivas y cualquier otra particularidad que tengan a bien establecer.
La norma bsica de un consorcio son sus estatutos, en los que se debe regular
su rgimen orgnico, funcional, financiero y patrimonial.
Los consorcios espaoles, como entidades de derecho pblico que son, pueden dotarse, a su vez, de cualquier forma de gestin, directa o indirecta, para dar
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cumplimiento a sus finalidades, pudiendo llegar a crear sus propios entes instrumentales de gestin (organismos autnomos, sociedades mercantiles, agrupaciones de inters econmico, etc.).
Conviene destacar que las ideas de pacto y voluntariedad son consustanciales en la idea de consorcio. El pacto constitutivo entre todas las administraciones y entidades que participan en su creacin es el que determina su objeto,
composicin, organizacin de intereses, aportaciones patrimoniales, recursos,
derechos de los asociados, competencias, representacin en los rganos de gobierno, etc.
Esta frmula organizativa para la gestin de servicios utilizada ampliamente
en la sanidad pblica espaola, particularmente en la Comunidad Autnoma de
Catalua, ha demostrado su gran potencialidad como lugar de encuentro institucional entre diversas administraciones pblicas en el que se personifican sus
alianzas y tambin como frmula ad hoc de CPP.
Seguramente esta figura consorcial, como frmula de gestin, no es transportable a otras realidades y ordenamientos jurdicos, pero el concepto que encierra
es universalmente aplicable: la institucionalizacin de la CPP y, en su caso, de la
CPP para la gestin de los servicios de salud.
BIBLIOGRAFA
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Gracia D. La tica y las profesiones sanitarias. En: Gracia D, ed. Como arqueros al blanco.
Estudios de biotica. Madrid: Triacastela, 2004; p. 265-99.
Jos Mara F. La experiencia de los consorcios en Catalua en el mbito de la sanidad pblica. CHC Revista del Consorci Hospitalari de Catalunya 1998;26:13.
Romeo-Casabona CM. El mdico ante el Derecho. La responsabilidad penal y civil del mdico. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1986.
Vargas I, Vzquez ML, Farr J. Gua para el estudio de organizaciones sanitarias integradas. Barcelona: Consorci Hospitalari de Catalunya, 2004. Disponible en: www.chc.es.
Servei dEstudis i Prospectives en Poltiques de Salut.
2
Fundamentos
de la planificacin y gestin
hospitalarias
M. A. Asenjo
INTRODUCCIN
No hace mucho la medicina se practicaba de odas (fig. 2-1). Ahora es posible

clonar individuos y crear nuevos tejidos para reponer los deteriorados, e incluso
se difunde en los medios de comunicacin social al alcance de todos (fig. 2-2). No
hace mucho el enfermo crea, sin rechistar, lo que le deca el mdico, cuyo mrito principal, segn las crnicas, era que saban latn y apenas se les entenda la
letra, que no son dos credenciales de efectividad. Los enfermos realizaban actos
de fe y el aparente xito dependa del prestigio del mdico basado en el llamado
Figura 2-1. La visita al hospital (1897), de Luis Jimnez de Aranda.
16
Figura 2-2. Grfico de La Vanguardia, 1 de febrero de 2002.
ojo clnico. Hoy son muchos los enfermos que acuden a la consulta con informacin obtenida previamente por Internet, conocen el pronstico de su enfermedad y los porcentajes de curacin, mejora, complicaciones, secuelas o, en su
caso, muerte. Actualmente, para tener credibilidad es preciso objetivar la actuacin y utilizar mtodos cientficos que, sin menoscabo de los aspectos psicolgicos, concreten en cada patologa la definicin, la unidad de medida, el mtodo de
medida, la cantidad y el estndar si existiera, que permitir comparar y tomar decisiones que ajusten la cantidad encontrada al estndar y, en su defecto,
observar la tendencia y orientar las acciones hacia lo que convenga al enfermo.
Las actuaciones sanitarias tienen que considerar tres aspectos: a) los resultados
clnicos, la satisfaccin del enfermo y el coste; b) deben ser planificadas y gestionadas, y c) adems con visin de futuro.
La planificacin se define como la previsin anticipada de cualquier acontecimiento, que en este caso hace referencia a la salud. Deben planificarse la necesidad, la eficacia, la eficiencia, la equidad y la calidad de la prestacin sanitaria.
Hay que calcular qu bienes y servicios se necesitan para promocionar la salud,
prevenir la enfermedad, evitar las secuelas, as como para ensear e investigar aspectos relacionados con la salud; qu se puede hacer con aquello de lo que ya se
dispone, lo cual tendra que ver con la eficacia; a qu precio debe conseguirse,
que define la eficiencia; para quines se va a utilizar, con lo cual se determina la
equidad, que es un concepto de justicia, y, finalmente, con qu grado de calidad
se va a ofrecer la prestacin, tanto tcnica como aparente o percibida por el paciente. Todo ello debe ser cuantificado y expresado en cifras. La gestin consiste
en conseguir lo planificado, mientras que la visin de futuro hace referencia a la
programacin, que consiste en asignar los recursos en el tiempo.
FUNDAMENTOS DE LA PLANIFICACIN Y GESTIN HOSPITALARIAS
17
DISCIPLINAS CLSICAS DE LA BUENA GESTIN

(NECESARIAS PERO NO SUFICIENTES)
Se considera que la buena gestin hospitalaria exige aplicar sistemticamente dos premisas y seis disciplinas.
Las dos premisas son:
1.
2.
Primera. Existencia de un sistema contable y control de gestin que cuantifica las acciones para que sean comprensibles y objetivas (nmeros y razones!,
no opiniones).
Segunda. Exposicin del patrimonio y poder de decisin, lo cual significa
que las decisiones que se tomen tengan repercusiones positivas o negativas
en quien las toma, que aunque no lleguen a comprometer su patrimonio, al
menos afecten al salario, al prestigio, o a ambos.
Las seis disciplinas son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Primera. Conocimiento de los hechos: ser un experto en el tema.

Segunda. Elegir los fines, definir los objetivos y cuantificarlos.
Tercera. Reunir los medios materiales, personales y organizativos.
Cuarta. Organizar las estructuras funcionales: los organigramas.
Quinta. Animar a las personas. Incentivar.
Sexta. Evaluar el sistema y los resultados.
Dichas premisas y disciplinas se aplicarn sistemtica y ordenadamente a la

planificacin y gestin hospitalarias.
PLANIFICACIN
Antecedentes
La prctica diaria ensea que las anteriores premisas y disciplinas deben ajustarse al hospital vislumbrando el futuro, que no es el reflejado en las Memorias
del Hospital General de Madrid de 1870-1880, en las cuales se llamaba la atencin sobre el gran aumento de los suicidios y enfermedades nerviosas atribuidas
por los mdicos a la febril actividad de la vida moderna que haba llegado a un
lmite que no se poda sobrepasar sin que, a la vuelta de pocos aos, todos los
habitantes de Espaa enloquecieran o se suicidaran.
El futuro estar condicionado por la tecnologa y el aspecto social. De los
30 descubrimientos ms importantes de todas las ciencias del siglo XX se citaban
10 que eran mdicos, de los cuales alguno ha modificado la asistencia sanitaria,
como es el descubrimiento de la penicilina. Lo ms destacado desde el punto de
vista social es el proceso de individualizacin creciente que experimenta la sociedad occidental: movilidad laboral, sectorial y espacial; retraso matrimonial, reduccin de la familia nuclear, aumento del divorcio, cada de la natalidad y, so-
18
bre todo, avance acelerado de la familia monoparental. Las polticas de jubilacin producen una frustracin creciente en el jubilado. En consecuencia, el modelo del sistema sanitario y del hospital depender del concepto de salud, de la
influencia de sus determinantes, de los causantes de enfermedad y de las presiones sociales existentes, en cada momento y lugar.
Concepto de salud
La existencia cronolgica de las personas est limitada por el nacimiento y
la muerte. En ambos acontecimientos el individuo utiliza el sistema sanitario
y tiende a distanciar lo ms posible ambos extremos intentando vivirlos con el
mximo de felicidad. Desde el 7 de abril de 1948, la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS), en su carta fundacional, defini la salud como el completo
bienestar fsico, psquico y social, y no simplemente la ausencia de enfermedad. Este concepto ha sido adoptado por los 191 pases pertenecientes a la
OMS de los 237 pases existentes en el mundo. Subjetivamente, est sano
quien se siente bien, sin sntomas patolgicos. Objetivamente, el sistema sanitario intentar descubrir los signos que cuantifiquen, con nmeros, su grado de patologa.
Determinantes de la salud
Los determinantes de la salud, para las personas de los pases ms ricos del
mundo que forman la Organizacin para la Cooperacin y Desarrollo Econmico
(OCDE), entre los que Espaa se encuentra, son los cuatro siguientes, que aportan
a la salud el porcentaje que se indica con el consumo del presupuesto que se expresa: a) la herencia, que aporta un 27% a la salud colectiva y consume el 6,9%
del presupuesto sanitario; b) el entorno o medio ambiente, que contribuye con el
19% y gasta el 1,6%; c) el estilo de vida, que proporciona el 43% y al que se dedica el 1,5% del consumo, y d) el sistema sanitario, que aporta el 11% restante y
al que se dedica el 90% del gasto sanitario, del que ms del 60% se dedica a la
asistencia hospitalaria, que en Espaa representa ms de 20.000 millones de euros anuales. Cabe resaltar que el 70% de la salud depende de la herencia gentica y el estilo de vida (27 y 43%, respectivamente) y apenas consumen el 8% del
presupuesto sanitario (6,9 y 1,5, respectivamente), mientras que el sistema sanitario, que aporta solamente el 11%, ocasiona el 90% del gasto, si bien casi todas
las personas utilizan el sistema sanitario al menos dos veces en su vida: nacimiento y muerte. Es ms, llegados a los 70 aos de edad sin minusvala otra
ventaja de la prevencin, el consumo sanitario prcticamente no se modifica
sea cual sea la edad a la que se fallezca.
Causantes de enfermedad
La enfermedad es consecuencia de la interaccin entre el husped humano, el medio ambiente y los agentes etiolgicos que condicionan los tres tipos
de asistencia: preventiva, laboral y asistencial o clnica propiamente dicha
(figura 2-3).
19
Agentes
de enfermedad
Medicina
clnica
Husped
humano
Medicina
laboral
Medicina
preventiva
Medio
ambiente
Figura 2-3. Tringulo morbigentico.
Presiones sociales y modelo sanitario
Es importante conocer los intereses fundamentales de los cuatro colectivos

implicados en el hospital ya que son los que condicionan su gestin, y se han
llegado a identificar en el mundo hasta 57 modelos sanitarios diferentes. La planificacin hospitalaria debe intentar conciliar los intereses de los cuatro colectivos siguientes: enfermos, profesionales, gestores y propietarios de las instituciones.
Primer colectivo. Los ciudadanos y enfermos, que adems son votantes y contribuyentes, y para los que el inters ms apreciado es la calidad percibida o aparente ya que sobre todo desean no esperar para ser asistidos, desean tener confianza
en la institucin y sus profesionales, no esperar, ser informados, participar en la
decisin teraputica y no arruinarse cuando utilicen el hospital. Exigen cada
vez ms una medicina de resultados y quieren profesionales (mdicos y enfermeras) competentes y responsables, que son los que asumen las consecuencias de
sus decisiones, y no se escudan en falsas excusas. A los enfermos no les gusta ser
espectadores de su enfermedad, ni permanecer pasivos frente a ella. En los modelos en los que predomina la beneficencia (pobres), la asistencia suele ser paternalista y el profesional dice o piensa: Tmbese, cllese, desndese, haga lo que
le decimos y le curaremos, y el enfermo acta como paciente pasivo. Si el modelo es de tipo Seguridad Social financiado con cuotas patronales y obreras o,
sobre todo, Sistema Nacional de Salud financiado con impuestos, el enfermo
se comporta como usuario y conocedor de sus derechos, reclama si considera que
no es atendido convenientemente, pero como no puede elegir, deduce que su queja sirve para poco. Si el modelo es de tipo privado y particular o perteneciente a
una mutua privada, acta como cliente, en cuyo caso exige por el simple hecho
de poder elegir, y si no est satisfecho con el resultado, cambia de mdico; en este
20
caso, teniendo en cuenta que tanto el profesional como el asegurador procuran no

ser abandonados, se esfuerzan en la calidad aparente o percibida, tambin conocida como satisfaccin del cliente, expresada en el buen trato, que es lo que percibe el enfermo y mediante la cual acostumbra a juzgar la calidad de la asistencia recibida.
Segundo colectivo. Est formado por mdicos y enfermeras es decir, los profesionales sanitarios, especialmente los mdicos, quienes estn interesados, sobre todo en los modelos pblicos, en la calidad cientfica o tcnica, y aspiran a
disponer de todo tipo de medios tecnolgicos, docentes e investigadores sin que,
generalmente hasta ahora, les importe su coste, efectividad o rendimiento.
El factor ms importante para la calidad tcnica es la capacidad profesional,
seguida por la motivacin; el resultado no es una suma sino un producto ya que
cuando uno de los factores es cero, bien sea la capacidad o la motivacin, el resultado tambin es cero. La docencia y la investigacin influyen directa y decisivamente en la calidad asistencial al aumentar el conocimiento, el rigor metodolgico y la motivacin. El descubrimiento de la penicilina, fruto de la investigacin,
no slo aument la esperanza de vida hasta cotas antes insospechadas, sino que
incluso modific la arquitectura hospitalaria, haciendo innecesarios los hospitales en pabellones construidos hasta entonces.
El inters fundamental de los mdicos es el reconocimiento (que se acepte su
protagonismo) y el de las enfermeras es la participacin, ya que no son recaderas
de aqullos.
Tercer colectivo. Lo constituyen los gestores, administradores y directivos, que
intentan conseguir eficiencia, es decir, alcanzar objetivos operativos, tambin llamados metas, para lo que deben concretar: el nmero, la fecha y el responsable de
conseguirlos, y adems lograrlo con el menor consumo de recursos posible y con
calidad suficiente. Se expresa matemticamente por medio de un cociente en el
que en el numerador se sita la actividad y en el denominador el gasto. El inters de los gestores es que se utilicen adecuadamente los locales, instalaciones e
instrumentos, y sobre todo que las personas dediquen a los enfermos el tiempo
para el que han sido contratadas. El mayor gasto de un hospital es retribuir la
nmina del personal que es el producto de multiplicar el nmero de personas,
que es tanto mayor cuanto menor es el cumplimiento y aprovechamiento del tiempo contratado, por su salario; en los hospitales espaoles llega al 70% del gasto
total. Un hospital general de 700 camas consume alrededor de 200 millones de euros anuales, de los que 140 se dedican a gastos de personal.
Cuarto colectivo. Se trata de los propietarios. En el caso de los servicios
pblicos son los polticos, cuyo mximo inters est en mantener la paz sociolaboral del hospital. En el caso de los servicios privados, los propietarios son
accionistas y su objetivo fundamental es conseguir rentabilidad para su inversin econmica.
A fin de conciliar los intereses de los enfermos (confianza, no esperar, ser informados y no arruinarse) con los de los profesionales (reconocimiento y parti-
21
INTERESES
FUNDAMENTALES
Confianza
No esperar
Ser informados
No arruinarse
Enfermos:
Pacientes
Usuarios
Clientes
INTERESES
FUNDAMENTALES
Reconocimiento
Participacin
Profesionales
de la salud:
Mdicos
Enfermeras
Otros
INTERESES
FUNDAMENTALES
Resultado
PLANIFICACIN
Calcular:
Necesidad
Eficacia
Eficiencia
Equidad
Calidad
GESTIN
Conseguir:
Cantidad
Calidad y
Precio
Paz sociolaboral
Ganar dinero
Propietarios:
Polticos, en servicios pblicos
Accionistas, en servicios privados
INTERESES
FUNDAMENTALES
Eficiencia
Gestores:
Administradores
Gerentes
Directores
Coordinadores y jefes
Figura 2-4. Condicionantes del modelo hospitalario.
cipacin), con el de los gestores (eficiencia) y con los de los propietarios (paz
sociolaboral y rentabilidad econmica), es preciso planificar y expresar en nmeros lo que se necesita (necesidad), lo que se puede hacer con lo que se tiene
(eficacia), a qu precio (eficiencia), para quines (equidad), con qu nivel (calidad) y conseguir lo planificado (gestionar). Todo ello se esquematiza en la
figura 2-4.
Necesidad
Para calcular el nmero de hospitales puede utilizarse como unidad de medida la cama hospitalaria, que es directamente proporcional al nmero de enfermos
ingresados (e) y al promedio de estancia o estancia media (em), y es inversamente proporcional a la ocupacin (io) y al tiempo considerado (t), tal como expresa
la relacin matemtica correspondiente (fig. 2-5). Para aplicar esa frmula matemtica es necesario conocer la frecuentacin hospitalaria (fh), que es el nmero
de ingresos por 1.000 habitantes en un ao, y que es muy variable segn los lugares (tabla 2-1); en ella influyen 13 factores, de los cuales los cuatro fundamentales
son la edad, la disponibilidad de servicios, el sistema de pago y la cultura de la
poblacin.
c = e em
t io
Figura 2-5. Frmula para calcular la necesidad: e, enfermos ingresados; c, camas; em, estancia media
o promedio de estancia; t, perodo considerado; io, ndice de ocupacin.
22
Tabla 2-1. Mximos y mnimos de siete pases de la OCDE (30 pases)

Camas
por 1.000 habitantes
Frecuentacin hospitalaria
Camas
Pas
Suiza
Japn
Noruega
Suecia
EE.UU.
Turqua
Mxico
18,1
16,5
14,5
3,8
3,7
2,5
1,1
Austria
Finlandia
Hungra
Francia
Japn
Turqua
Mxico
Espaa
Catalua
a
3,9a
4,7
1996.
1995.
c
Plan de Salud 1998-2001.
Fuente: OCDE Health data 2001.
b
Frecuentacin
278,0
266,0
236,0
231,0
98,0
71,6
55,5
113,8a
134,53
Esperanza de vida
(hombres)
Gasto PIB
Mortalidad infantil
Pas
Estancia
Pas
Gasto
Pas
Esperanza
Pas
Japn
Holanda
Suiza
Dinamarca
Suecia
Turqua
Mxico
40,8
33,7
13,7
6,9
6,6
6,0
4,3
EE.UU.
Suiza
Alemania
Canad
Mxico
Corea
Turqua
12,9
10,4
10,3
9,3
5,3
5,1
4,8
Japn
Islandia
Suecia
Suiza
Polonia
Eslovaquia
Hungra
77,2
77,0
76,9
76,5
68,9
66,1
66,1
Turqua
Mxico
Hungra
Noruega
Japn
Suecia
Islandia
10a
10,75
7,0
74,8
75,2c
Mortalidad
38,5
15,8
9,7
4,0
3,6
3,5
2,6
5,7
4,17
Cesreas
por 100 nacidos
Pas
Mxico
Italia
Portugal
Austria
Dinamarca
R. Checa
Holanda
Cesreas
33,3
29,8
27,5
14,6
13,7
12,3
11,0
18,60b`
22,70
Pas
Estancia
media hospitalaria
23
Los 13 factores que condicionan la frecuentacin hospitalaria son los siguientes:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Disponibilidad de servicios. En los servicios sanitarios la oferta condiciona

la demanda, y si la primera es gratuita, la segunda es ilimitada.
Sistema de pago. El sistema de pago condiciona la demanda.
Edad y cultura de la poblacin. El ndice de Friz (IF), que es el resultado de
dividir la poblacin de menos de 20 aos por la situada entre los 30 y los 50;
permite deducir si la poblacin es progresiva (cociente > 1,6), estacionaria
(cociente 1,6-0,6) o regresiva (cociente < 0,6). El nivel cultural se deduce del
porcentaje de graduados escolares, bachilleres, diplomados, licenciados y
doctores.
Organizacin de la asistencia primaria. Si el ciudadano puede acudir directamente al hospital o debe acudir previamente a un servicio extrahospitalario modifica la frecuentacin.
Proximidad del hospital. Cuando la poblacin tiene acceso gratuito y prximo aumenta su utilizacin.
Morbilidad. La patologa infecciosa, aguda y la necesidad de mayor atencin
maternoinfantil es propia de poblaciones progresivas (IF > 1,6). La patologa
degenerativa (vascular, neurolgica) es de estancia prolongada, precisa ms
camas hospitalarias y es propia de poblaciones cultas, ricas y viejas o regresivas (IF < 0,6).
Hospitales privados. Los hospitales privados tienen, por lo general, estancias ms breves y necesitan menor nmero de camas para atender al mismo
nmero de enfermos.
Hospitales universitarios con programas docentes. Estos hospitales tienden
a alargar la estancia media y por ello necesitan ms camas para igual nmero de enfermos.
Funcionamiento de los servicios centrales. El nmero de pruebas y exploraciones solicitadas y la rapidez en la entrega de resultados repercute en el
diagnstico y tratamiento de los enfermos y, por ello, en la duracin de la estancia, con sus consecuencias.
Provisin de mdicos. El nmero de mdicos en ejercicio (alto, medio o
bajo) condiciona la utilizacin hospitalaria. A mayor nmero, mayor utilizacin total, pero menor relativa hospitalaria.
Hbitos mdicos y normas sociales. Los hbitos de los mdicos y las tradiciones de la poblacin son lentas de modificar e influyen en la frecuentacin.
Vivienda y compaa familiar. Cuando la vivienda es adecuada y el enfermo
puede ser atendido por familiares, se puede dar el alta antes, se acorta la
estancia y, por consiguiente, es menor el nmero de camas para similar nmero de ingresos.
Organizacin interna. Si la estructura funcional es correcta y la actitud de
los responsables es favorable, mejora el rendimiento de camas y reduce su
nmero para similares ingresos.
Los 13 factores descritos, junto con los que influyen en la estancia media y el
porcentaje de ocupacin, son los que explican la diferencia de frecuentacin hos-
24
pitalaria de los diferentes pases y regiones. As, por ejemplo, una poblacin de
200.000 habitantes con frecuentacin de 70, ocupacin de 90% y con promedio
de estancia de 6 das, necesitara el siguiente nmero de camas:
e em
14.000 6
c = = = 255,7 camas
t io
365 0,90
Es decir, 256 camas, si dicha poblacin tiene ms o menos camas que las resultantes de aplicar la frmula, es el nmero exacto de las que sobran o faltan, respectivamente.
Eficacia
El segundo criterio que debe planificarse es el de la eficacia, que mide la capacidad del hospital para dar servicios en condiciones ordinarias y es directamente proporcional, para hospitalizacin, al nmero de camas (c), a la ocupacin
(io) y al tiempo considerado (t), e inversamente proporcional a la estancia media
(em) (fig. 2-6). En la estancia media o promedio de estancia influyen 23 factores,
de los que 10 la alargan, ocho la acortan y cinco son variables.
Son factores que alargan la estancia media los 10 siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Un mayor nmero de camas.

Un nmero ms elevado de facultativos.
Un ndice de mortalidad ms alto.
Mayor nmero de enfermos por facultativo.
Entrada de nuevos residentes.
Mayor antigedad en la especialidad.
Existencia de programa docente.
Mayor dotacin en investigacin.
Mayor porcentaje de ingresos de urgencia.
Peor estado socioeconmico de la poblacin.
Necesidad
Demanda
Condicionada por la
interaccin entre: agentes
de enfermedad-husped
humano-medio ambiente
Condicionada
por la cultura
y la accesibilidad
e=
Lista
de
espera
Figura 2-6. Frmula para calcular la eficacia.
c t io
em
25
Son factores que acortan la estancia media los ocho siguientes:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Baja dotacin de camas.

Mayor demanda.
Mejor acceso a hospitales de crnicos.
Elevado nmero de personal no mdico.
La protocolizacin en enfermera.
Mayor actividad en consultas externas.
Control ms estricto sobre las estancias.
Mejor dotacin tecnolgica.
Son factores variables los cinco siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
Preferencias culturales de los usuarios.

Tipo de diagnstico.
Juicio clnico y hbitos mdicos.
Da de la semana del ingreso.
Estilo administrativo de los centros.
Los promedios de estancia estndar para las diferentes patologas se encuentran en el anexo II, que contiene los grupos relacionados por el diagnstico
(GRD), y en el que tambin se expone la complejidad (peso) de cada uno de
ellos.
Cuanto mayor sea el nmero de camas y el ndice de ocupacin y menor sea la
estancia media para el mismo perodo de tiempo, mayor ser el nmero de enfermos hospitalizados, el cual, a su vez, condiciona la actividad en urgencias, en
consultas externas y en los servicios centrales.
Planificada la ocupacin, la estancia media y el nmero de camas disponibles, se deduce, aplicando la frmula, el nmero de enfermos que ingresarn,
de los cuales, en Espaa, el 60% aproximadamente procedern de urgencias, que
representan a su vez el 10% de los atendidos en dicho servicio. El 40% restante
de los ingresados procedern de consultas externas, de los cuales, generalmente,
por cada tres primeras visitas uno ingresa, y por cada primera visita suelen realizarse cuatro sucesivas en un ao. En consecuencia, se puede y se debe planificar la actividad en hospitalizacin, urgencias y consultas externas (fig. 2-7) con
la finalidad de eliminar las listas de espera sin necesidad de sobredimensionar
los servicios. A modo de ejemplo, un hospital con 200 camas, estancia media
de 5 das y ocupacin del 90%, en un ao puede ingresar el siguiente nmero de
enfermos:
c t io
200 365 0,9
e = = = 13.140
em
5
Se compara con los que ingresan y se conoce su efectividad (lo realizado).
26
Necesidad
Demanda
Servicio
Lista de espera
Asistencia
hospitalaria
Lista de
espera
Consultas
externas
Urgencias
Lista de espera
Asistencia
primaria
Mdicos
Otro personal
Otros recursos
Organizacin y gestin
1 3 primeras
40%
10%
Hospitalizacin = c t io
em
60%
Lista de espera
Figura 2-7. Diagrama de la eficacia.
Eficiencia
La eficiencia consiste en obtener metas, que son objetivos cuantificados, fechados y asignado el responsable de conseguirlos, al menor coste posible y con
adecuada calidad. La eficiencia se expresa matemticamente por medio de un
cociente en el cual en el numerador se coloca la actividad y en el denominador
el gasto. El resultado expresa el coste por actividad. Los gastos totales son la
suma de los fijos ms los variables y deben ser inferiores a los ingresos econmicos (fig. 2-8).
Gasto
C
H
D
F
E
Actividad
B
Figura 2-8. Representacin grfica de la eficiencia. AB, actividad; AC, gasto; DE, gasto fijo; DF, gasto variable; BEF, gasto total; AG, ingresos econmicos; H, punto crtico o umbral de rentabilidad;
BEFG, ingresos totales; I, actividad a partir de la cual se producen ganancias.
27
La actividad ser la planificada al calcular la eficacia y el gasto estar formado

por las compras y los gastos de personal.
Las compras se refieren a los medicamentos, alimentacin, suministros, comunicaciones, conservacin y mantenimiento, que constituyen el gasto variable.
Los gastos de personal son consecuencia de multiplicar el nmero de personas
por el sueldo de cada persona, ms los gastos sociales. El clculo del nmero de
personas (PN) se consigue dividiendo el tiempo total necesario (TTN) por el tiempo individual trabajado (TIT). El esquema para el clculo del tiempo total necesario (TTN) es el que se expone en la tabla 2-2. El tiempo trabajado individual por
persona ser aquel por el que la persona ha sido contratada (TIT) y, en consecuencia, el personal necesario (PN) sera el resultado del siguiente cociente:
TTN
PN =
TIT
La eficiencia se expresara del siguiente modo:
A
E =
GC + GP
donde:
E: eficiencia.
A: actividad.
GC: gastos de compras.
GP: gastos de personal.
Tabla 2-2. Informacin para clculo de plantilla
Tipo de actividad
Consulta externas
Urgencias
Hospitalizacin
Actividad quirrgica
Servicios centrales
Especialidad concreta y as todas las actividades
que desarrolle el hospital
Cuanto ms se descomponga, mejor planificado
estar el hospital
Otras actividades
Totales
Tiempo necesario
para cada actividad
(1)
Nmero
de actividades
(2)
Tiempo
necesario
(1 2)
28
Para el clculo de los gastos de personal conviene tener en cuenta el Protocolo de valoracin de tareas y convenio colectivo (anexo VI).
Equidad
La equidad se cumple cuando a la misma necesidad se ofrece similar recurso.
La condicin fundamental para ello es la accesibilidad, que se ve facilitada por
el adecuado aprovechamiento de los recursos existentes, que en hospitalizacin
necesita mximo ndice de ocupacin (io) y mnimo promedio de estancia (em).
Relacionando ocupacin y estancia media se obtiene la rotacin, que es muy variable, tanto en los hospitales espaoles como en los europeos, y que condiciona
la lista de espera signo de falta de equidad y su eficiencia (tablas 2-3 y 2-4).
Se mejora la equidad al aplicar el Protocolo de adecuacin (v. anexo III), que
ajusta los ingresos y estancias, reduce las listas de espera y mejora el rendimiento de las personas.
La equidad de una regin (tabla 2-5) se facilita por medio de la sectorizacin
de su territorio y la jerarquizacin de sus hospitales, los cuales se clasifican por
su funcin en monogrficos y generales; por su mbito asistencial, en comarcales, de distrito y regionales, y por su dependencia patrimonial, en pblicos y privados.
Calidad
La calidad y el precio son los dos factores que ms reiteradamente se repiten
como fundamentales para definir un buen producto o servicio. La calidad asistencial hospitalaria se ha definido como la satisfaccin de las necesidades y aspiraciones de los enfermos, tanto reales como percibidas, con el menor consumo de
recursos. Tiene dos componentes: uno es cientfico, que consiste en diagnosticar
correctamente y aplicar la teraputica conveniente; el otro es aparente, y se concreta en la sensacin que tiene el enfermo y sus familiares de ser tratados con inters, deferencia y educacin. A este ltimo aspecto se le ha denominado empata y refleja el proceso de transferencia psicolgica que se produce entre el enfermo y el profesional de la salud. Consiste en ponerse imaginariamente en el lugar
del otro. La buena calidad asistencial sera aquella en la que el acto asistencial y
la atencin permanente al enfermo se desarrolla conforme a los ms precisos y actualizados conocimientos cientficos, su correcta aplicacin prctica y exquisito
trato personal. En consecuencia, la calidad mxima se logra si las personas que
realizan la asistencia tienen conocimientos adecuados permanentemente actualizados (aspecto cientfico de la asistencia, que es lo fundamental), si los aplican correctamente para lo que necesitan disponer de tecnologa suficiente y adecuada,
y lo realizan poniendo al enfermo como centro de toda actuacin (acto asistencial, que es el que el enfermo percibe). La persona que se siente enferma y acude
al hospital generalmente est angustiada y necesita ser tratada de forma paciente, no como paciente, sino como verdadero cliente, que se caracteriza por poder
elegir mdico y hospital.
La calidad asistencial es el resultado de aunar dos componentes; el primero es
intrnseco, compuesto de conocimientos y tecnologa, y el otro es extrnseco,
Tabla 2-3. Actividad hospitalaria espaola comparada

M.
Valdecilla
Ao 2000
Santander
Cruces
Ao 2003
Bilbao
Ramn
y Cajal
Ao 2003
Madrid
Jimnez
Daz
Ao 2001
Madrid
Clnico
San Carlos
Ao 2003
Madrid
Virgen
Arrixaca
Ao 2003
Murcia
Virgen
Roco
Ao 2004
Sevilla
La Fe
Ao 2003
Valencia
Vall
dHebron
Ao 2003
Barcelona
Bellvitge
Ao 2003
Barcelona
Germans
Trias
Ao 2004
Barcelona
Clnic
Ao 2004
Barcelona
Camas
1.420
870
897
1.165
563
965
845
1.397
1.550
1.290
905
622
805
Ingresos
Maternales (%)
Trasplantes
44.814
276
32.121
11,10
45.453
14,94
389
32.068
141
22.462
9,68
35.226
7,92
36.507
22,20
170
54.123
25,10
51.598
440
61.174
8,69
331
27,363
302
23.748
16,67
120
44.344
9,25
340
9,45
8,60
6,23
10,33
8,23
9,00
7,45
7,73
8,03
8,88
9,60
8,38
5,89
ndice ocupacin
79,8
86,99
86,56
84,74
89,95
90,00
88,18
81,88
84
88,08
88,50
88,31
88,66
Rotacin
31,56
36,92
50,64
27,52
39,89
36,50
43,20
38,74
33,00
47,42
34,50
38,18
55,04
179.087
16,85
162.796
13,30
211.645
11,60
145.001
10,98
73.932
15,00
164.033
13,30
160.552
227.578
15,00
252.619
117.894
10,00
112.569
12,45
159,451
14,12
67,40
71,50
54,22
49,56
51,02
56,72
68,00
46,00
64,27
50,89
672.049
3,05
455.577
2,70
354.727
3,49
795.985
2,51
129.572
0,85
246.262
2,50
669.313
3,33
1.031.557
3,62
535.534
2,29
692.038
2,24
297.248
3,00
380.956
2,62
403.935
3,32
1,74*
1,77*
1,54*
1,38
2,09
1,44**
1,31**
Parmetro
Estancia media (das)
Urgencias
Ingresos (%)
Presin hospitalaria (%)
Consultas externas
Relac. suc./prim.
PRM
*Todos los pacientes.

** Medicare.
a
Sede Villarroel.
Fuente: Memorias.
284.597
10,79
1,4291**
Juan
Canalejo
Ao 2003
Corua
Hospital
29
30
Tabla 2-4. Actividad hospitalaria europea comparada

Hospital
Parmetro
H.U.
Hamburgo
Alemania
2003
H.U.
Amsterdam
Holanda
2003
H.U.
Groningen
Holanda
2003
C.H.U.
Lausana
Suiza
2003
St. Luc.
Univ.
Bruselas
Blgica
2000
C.H.U.
Lieja
Blgica
2003
P.
Salpetire
Pars
Francia
2003
C.H.U.
Toulouse
Francia
2003
C.H.U.
Nancy
Francia
2003
St. Greska U.
Estocolmo
Suecia
2003
Karolinska
(Solna)
Estocolmo
Suecia
2003
Karolinska
(Huddinge)
Estocolmo
Suecia
2003
Guys &
St. Thomas
Londres
Reino Unido
2003
S. Orsola
Bolonia
Italia
2003
Maggiore
Parma
Italia
2003
Policlinico
Mdena
Italia
2003
Clnic
Barcelona
Espaa
2003
1.495
733
1.339
824
884
955
1.535
2.818c
1.456
2.300
930
780
1.250
1.743
1.382
963
785
Ingresos
Maternales (%)
Trasplantes
52.000
19.510a
11,87
28.779
246
31.456
639b
32.217
4,99
270
36.308
161
51.534
8,25
164.126c
262
46.375
106.000
8,00
61.000
46.787
10,74
139
70.000
7,82
77.942
14,09
476
55.800
9,17
143
49.102
12,97
193
43.827
8,55
390
8,48
7,8a
Estancia media (das)
10,9
8,54
7,88
7,57
7,20
4,75c
7,85
7,52
4,20
4,69
5,41
7,8
8,2
7,08
5,98
68,51
95
75,47
95,00
83,5
81,74
81,47
86,58
91,49
ndice ocupacin
80,81
56,87
64,18
89,38
78,68
78,79
66,26
84,96
Rotacin
34,78
26,62a
21,49
38,17
36,44
30,02
33,57
58,24c
31,85
46,07
65,59
59,98
56
36,85
35,11
42,70
55,83
Urgencias
Ingresos (%)
50.000
35.333
31.121
51.104
120.946
53,80
62.781
19,34
154.000
31
86.224
23,48
160.000
30
137.054
23
74.137
34
98.174
21
156.156
10,47
600.331
495.000
259
551.761
383.517
311.121
418.127
3,09
Presin hospitalaria (%)

Consultas externas
Relacin
suc./prim.
39,66
26,18
45,04
200.000
281.516
2,55
477.647
5,18
329.419
5,82
469.091
385.814
603.603
353.422
1.108.000
1,40
1,19
43,63
32,43
2,09
PRM
1
1,43**
*Todos los pacientes.

** Medicare.
1
Sede Villarroel.
a
Sin admisiones de un da (17.380).
b
Perodo 1993-2000.
c
Incluye corta estancia.
Fuente: Memorias.
Camas
Personal
Orden
Tipo de hospital
Hospital local o comarcal
Hospital de distrito
Hospital regional universitario
Camas
(%)
65
(40)b
25
(35)b
10
(25)b
Servicios ofertados
Medicina, ciruga, trauma, obstetricia

y pediatra
Variable, aproximndose ms a A o a C segn
su ubicacin
Todas, segn reglamentacin del pas
Camas
(%)
ndice de
ocupacin
Estancia
media
100 aprox.
> 85
< 5 das
300 aprox.
> 85
< 7 das
> 600
> 85
< 9 das
ndice
personal
cama
< 1,5
(2,5)c
< 1,75
(3,5)
< 2,5
(4,5)c
Porcentaje
gasto
60%
62%
66%
Rendimiento
persona/ao
en UBAa
> 350
(450)
> 250
(350)
> 200
(275)
a
El valor de la UBA (unidad bsica de asistencia) sera el siguiente: una estancia = 1; una primera visita en consulta externa = 0,4; una visita sucesiva = 0,2; una urgencia = 0,5; una intervencin ambulatoria = 0,75.
b
Distribucin en diversas regiones.
c
ndices de muchos hospitales espaoles.
Tabla 2-5. Parmetros de equidad
31
32
que es el aspecto humanitario de la asistencia, en el que influyen desde el trato

al enfermo y sus familiares hasta la informacin y los aspectos relacionados con
el ambiente y la hostelera. El enfermo-paciente-usuario-cliente y sus familiares
acostumbran a dar ms importancia a este segundo componente de la asistencia,
ya que es el que perciben, por eso se denomina calidad aparente o percibida.
Para garantizar la calidad es necesario disponer de personal suficiente (clculo cientfico de la plantilla) con conocimientos adecuados (cuidar la seleccin),
actualizados permanentemente (fomentar la formacin continuada, incluida la
investigacin), que los pueda aplicar correctamente (seleccionar la adquisicin y
cuidar el mantenimiento del material) sobre una persona (cuidar los aspectos informativo-organizativo-hotelero y de trato humano), y todo ello en el orden expuesto con la prioridad citada. Realizar encuestas de opinin, atender las sugerencias y reclamaciones y difundirlas entre quienes se ven afectados es tarea
fundamental de la direccin. La informacin por parte del mdico sobre el proceso de la enfermedad y el cumplimiento de fechas y horarios son aspectos sumamente apreciados por los enfermos y familiares.
Para hacer operativa la calidad, hay que establecer el nivel para pasar despus
al control, que consiste en medir la diferencia existente entre el nivel que se pretenda y el conseguido, evaluar sus consecuencias y, en su caso, proceder a su correccin (tabla 2-6). La calidad, en sntesis, consiste en hacer lo correcto correctamente.
Adems de expresar en nmeros la necesidad, la eficacia, la eficiencia, la equidad y la calidad que ayudan a conciliar los intereses de los grupos que condicionan
el modelo, es fundamental recordar que las personas actan impulsadas por las
emociones derivadas de su personalidad, que, en sus extremos, pueden ser optimistas o pesimistas y seguras o inseguras, y de la interseccin de las lneas que unen estos extremos resultan cuatro cuadrantes, que en el delimitado por optimistas-seguTabla 2-6. Calidad. Esquema resumen
Nivel de calidad
Nivel de calidad
Externa
Interna
Estr. proc./res
Estr. proc./res
Estr. proc./res
Estructura
Personal
Fsica
Funcional
Equipamiento
Organizacin
Normas
Estructura normas
Protocolos y guas
Indicadores
Sesiones
Clnica
Bibliogrfica
Cierre historias
Mdico-admtva.
Protocolos y guas
Resultados
Comisiones
Infecciones
Historias clnicas
Protocolos y guas
Mortalidad
Tejidos
Farmacia
Resultados e ndices
Reclamaciones
Sugerencias
Encuestas
Resultados
Cantidad
Calidad y
Precio/coste
Acreditacin
Gestin
Servicio
Direccin
Gerencia
Intrnseca
Conocimiento
+
Tecnologa
Extrnseca
Personificada
(95% quejas)
Calidad
(componentes)
Calidad integral
33
Optimista
Radical
Prudente
Seguro
Inseguro
Conservador
Reaccionario
Pesimista
Figura 2-9. Personalidad general.
ros se sitan las personas prudentes, abiertas al dilogo, que escuchan, que aceptan los acontecimientos y asumen las responsabilidades, utilizan los consejos y
deciden en consecuencia, su edad cronolgica con mltiples excepciones se sita entre los 30 y los 55 aos; en el cuadrante delimitado por seguros-pesimistas estn los conservadores, que viven ms de recuerdos que de ilusiones y generalmente son los de mayor edad; en el rea delimitada por optimistas-inseguros se colocan los radicales, para quienes todo es blanco o negro, s o no, sin que existan matices, y generalmente no han cumplido los 30 aos; finalmente, a cualquier edad
aparece el reaccionario, para el que todo y todos es deficiente; es el resultado del
pesimista-inseguro (fig. 2-9). Modelar las emociones por medio de la razn es el motivo por el que se debe planificar y expresar en nmeros lo que se necesita (necesidad), lo que se puede hacer con lo que se tiene (eficacia), a qu precio (eficiencia),
para quines (equidad) y con qu nivel de satisfaccin (calidad).
GESTIN
Para gestionar hay que decidir y, en consecuencia, arriesgar, siendo el riesgo
menor cuando se ha planificado. Gestionar consiste en obtener resultados, previamente planificados, para lo que ha habido que calcular nmeros concretos, fecha de su consecucin y persona responsable de conseguirlos. En general, los
objetivos se consiguen a travs de otros, por lo tanto es necesario asumir las consecuencias (responsabilidad) de lo que otros han hecho.
34
A continuacin se indica el modo en que las dos premisas y las seis disciplinas de gestin, citadas al comienzo del captulo, se aplicarn en el hospital.
Premisas
Sistema contable y control de gestin
Cada hospital debe tener cuenta de explotacin y contabilidad analtica. Ha de
conocer sus gastos fijos (fundamentalmente gastos de personal que llegan al 70%)
y los variables (fungibles, medicacin y otros), as como sus ingresos y tambin el
ndice de ocupacin, la lista de espera, el ndice de rotacin, la estancia media y
el resto de indicadores que permitan fijar objetivos, observar la tendencia, establecer acciones y comparar resultados.
Patrimonio y poder de decisin para dirigir

La brjula no es nada sin el timn y el motor. Es necesario que la autoridad
(legal y reconocida), que es la capacidad de dar rdenes y ser obedecido, dividida
por la responsabilidad, que es asumir las consecuencias de las decisiones, sea
igual a la unidad. Si predomina la autoridad (capacidad de dar rdenes) sobre la
responsabilidad (asumir las consecuencias de las decisiones), se tiende a ser
dspota, y si es a la inversa, se acta como esclavo. Muchas veces es necesario
tomar decisiones impopulares, y es ms fcil criticar y destruir que innovar y
construir, que se facilita cuando existe el equilibrio autoridad/responsabilidad.
Disciplinas
Conocimiento de los hechos
Es necesario prever la evolucin externa de la asistencia y diagnosticar los
problemas internos del sistema sanitario y del hospital. El papel del dirigente es
actuar mejor de lo corriente y actuar muchas veces con informacin incompleta,
pues no existe la total e incluso el exceso de informacin frena la accin. No es
lo mismo informacin que conocimiento, y ste tampoco es lo mismo que sabidura. Por la informacin, fcilmente disponible en Internet, se llega al conocimiento, y la aplicacin de ste en el momento y al motivo o persona adecuados es
la sabidura.
Elegir los fines

Consiste en determinar los objetivos. Lo esencial es situar al personal del
hospital ante sus objetivos o fines, que se expresan en objetivos operativos es
decir, metas y que se concretan en establecer la cantidad, la fecha en que deben
ser conseguidas y la persona (con nombre y dos apellidos) responsable. Para todo
ello es preciso actuar sistemticamente de acuerdo con el diagrama del enfermo
hospitalizado (fig. 2-10), recordando que existen 10 factores que aumentan la estancia media, ocho que la disminuyen y cinco que la hacen variable.
35
Protocolo
de adecuacin
(EAP)
Urgencias
10%
c t io
em
Ingreso =
Demanda
Necesidad
Agentes
Historia
1/12
Otros servicios
Consulta
(EAP)
Husped
humano
Medio
ambiente
23
factores
Lista de espera
Reingresos
Estndar
Medicare
Complejidad
(GRD)
(EAP)
Cantidad = rotacin =
Altas
Camas
Tcnica
Resultado
Siempre:
Por servicio
Por instituto
Por DRG
Objetivo
Tendencia
Comparaciones
Resultado/accin
Calidad
Percibida
Precio
Quejas, reclamaciones
Encuesta opinin
Altas voluntarias
dem
Figura 2-10. Diagrama del enfermo hospitalizado.
Reunir y organizar los medios

Un objetivo no es serio si no existen los medios adecuados. Se necesita personal, equipos, materiales, locales y tcnicas que consumen dinero y que se deben programar. Programar consiste en asignar recursos en el tiempo. Las operaciones repetitivas deben optimizarse por medio de protocolos, guas o vas clnicas.
El recurso ms importante de todos es el de personal y adems es el recurso de
rendimiento ms variable. Su coste depende de dos factores: nmero de personas
y salario de cada una de ellas.
Para calcular cientficamente el nmero de personas es necesario:
1.
2.
3.
4.
Describir todas las actividades que se van a desarrollar.

Agrupar las que sean similares.
Asignar el tiempo necesario para la correcta realizacin de cada una de ellas.
Multiplicar las actividades por los tiempos y sumar todos los tiempos parciales.
5. Dividir el tiempo total necesario por el tiempo que trabaja cada profesional.
El nmero de horas que trabaja cada empleado o profesional del hospital se recoge en la tabla 2-7. Como generalmente se trabajan 37,5 h semanales y 5 das a la
semana, resulta que la jornada diaria es de 37,5 dividido por 5, que da 7,5 h, y
multiplicado por los 219 das anuales de trabajo, resultan 1.642,5 h por empleado
36

Tabla 2-7. Clculo de horas trabajadas
Nmero de das del ao
Das que deben restarse
Domingos
Sbados
Vacaciones
Festivos
Otros (variables)
Total das de trabajo
365
52
52
22a
14
6
219
Ocho estn incluidos en domingos y sbados.
y ao, de las cuales, para el conjunto de un servicio mdico hospitalario, suelen

utilizarse un 68% de ellas para la asistencia directa al enfermo y el resto para
docencia, investigacin, organizacin, redaccin de guas clnicas, protocolos y
cuestiones similares propias del trabajo profesional.
Para calcular la plantilla de enfermera para las unidades de hospitalizacin
para un determinado perodo, se multiplican camas, ocupacin, perodo considerado (expresado en das) y horas de dedicacin a cada enfermo cada da, y el
producto se divide por el nmero de horas contratadas por enfermera; de este
modo se obtiene el nmero de enfermeras necesarias. Con el resto de plantilla se
procede de forma similar. Siempre es preciso calcular el tiempo necesario para
desarrollar la tarea y dividirlo por el tiempo que trabaja cada persona. nicamente es excepcin a esta regla el servicio de urgencias en el que previamente hay que
decidir qu especialidad estar de guardia permanente, en cuyo caso se necesitan
al menos 5 personas para cubrir un solo puesto, con independencia de la actividad, ya que un ao consta de 8.760 h y un especialista trabaja alrededor de 1.650 h,
y al dividir ambas cantidades, la cifra resultante es 5,3.
Para calcular la necesidad de personal siempre se parte de la actividad, se
multiplica por el tiempo necesario para desarrollar correctamente cada actividad y el producto se divide por el tiempo total individual contratado y el tiempo
concreto dedicado a esa actividad.
Otro recurso fundamental es el que se refiere a los lugares en los que se prestar
el servicio, y entre ellos destaca por ser el que ms consume el nmero de camas
hospitalarias necesarias; viene definido por la frmula expuesta al planificar la necesidad, que es la misma que se emplea para calcular el personal, los quirfanos, los laboratorios o cualquier otro recurso. Slo hay que emplear los datos apropiados.
Reunir los recursos necesarios definidos previamente no siempre es sencillo,
y debe calcularse el punto crtico o umbral de rentabilidad de la unidad representado por el momento en que los ingresos econmicos se igualan con los gastos (fijos ms variables) y a partir del cual empieza a ganarse dinero o, si la institucin
es pblica, a perder menos. Por ello el anlisis detenido de la figura 2-8 para su
comprensin es muy recomendable.
Organizar las estructuras funcionales

Nada puede ir bien sin que las personas perciban claramente su misin y se
sientan plenamente identificadas y responsabilizadas con ella. Es necesario: a) di-
37
sear el organigrama, definiendo las funciones, delegacin de decisiones, lmite de

competencia, estndares de eficacia y criterios de evaluacin, y b) construir esta
estructura no slo como una pirmide jerrquica que transmite exactamente las rdenes de la cspide, sino ms bien como una federacin de centros de iniciativa y
responsabilidad que habitualmente son de tres tipos: centros de beneficio, de coste fijo y de coste variable. As se logra la clebre direccin participativa por objetivos. Hay que informar, dialogar y pactar.
La gestin diaria del hospital debe realizarse dentro del rea sanitaria de
acuerdo con la cultura, las costumbres y las leyes de la poblacin en que est situado, y tiene como finalidad satisfacer los derechos de los enfermos, que en Espaa estn explcitos en el artculo 10 de la Ley General de Sanidad 14/1986, de
25 de abril, y que en lo esencial son los siguientes:
Respeto a la dignidad, intimidad y personalidad del enfermo.

Derecho a la informacin sobre servicios sanitarios a los que puede acceder.
Confidencialidad de toda la informacin de su proceso.
Ser advertido si se investiga con l. Ha de dar su autorizacin previa por escrito.
Informacin continuada verbal y escrita sobre el diagnstico, pronstico y alternativas de su enfermedad.
Libre eleccin entre las opciones teraputicas que se ofrezcan y que consentir por escrito excepto cuando:
a) Suponga riesgo para la salud pblica.
b) Cuando est incapacitado, lo harn los familiares.
c) La urgencia no permita demora.
Que se le asigne un mdico cuyo nombre se le dar a conocer.
Recibir certificado acreditativo de su estado de salud, cuando se establezca reglamentariamente.
Negarse al tratamiento, excepto en a), b) y c), en cuyo caso se producira el
alta voluntaria.
Participar, a travs de instituciones comunitarias, en actividades sanitarias.
Que quede constancia escrita de todo su proceso y recibir el informe de alta.
Utilizar vas de reclamacin y sugerencias.
Eleccin de mdico segn regule la ley.
Obtener medicamentos como reglamentariamente proceda.
Son obligaciones:
Cumplir las prescripciones mdicas.

Cuidar las instalaciones.
Uso adecuado de instituciones, bajas, incapacidad y prestaciones.
Firmar el documento de alta voluntaria. Si se niega a ello, lo debe realizar la
direccin.
La accin directiva del hospital se ejecuta por persuasin a travs de la direccin participativa por objetivos, o teora Y de MacGregor, que esencialmente consistente en lo siguiente:
38
Asistencia:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Estarn marcados claramente los objetivos: asistenciales, docentes e investigadores.

Que circulen en sentido descendente.
Cuantificados en valor econmico por medio de la contabilidad analtica.
Traducido a euros, que sensibiliza mucho ms.
Descender a nivel de especialistas planificando la necesidad, eficacia, eficiencia, equidad y calidad.
Negociar persona a persona, dentro del servicio si es el elemento bsico organizativo.
Establecer el presupuesto de actividad respondiendo a la pregunta: qu se
necesita para la gestin ms efectiva?
Medios necesarios tanto de personal mdico (nmero, categora y salario)
como de enfermera (nmero, categora y salario), locales e instrumental.
Presupuesto. Traducir a euros todo lo anterior.
Presupuesto de inversiones. No plan de necesidad, sino plan de amortizacin.
Docencia (v. cap. 20). Puede ser de pregrado, posgrado y formacin continuada. Las actividades docentes requieren: a) aprobacin a travs de la Comisin de
Docencia; b) evaluacin porcentual de asistencia, docencia e investigacin, y c)
evaluaciones peridicas de la metodologa, profesorado y organizacin. Se exigirn responsabilidades y se reconocern los buenos resultados.
Investigacin (v. cap. 21). En todo hospital se investigar, lo cual es bueno
porque aumenta la autoestima del personal y mejora la calidad de la asistencia.
Por lo tanto, el jefe debe dedicarse a buscar dinero para ello. Las fundaciones de
investigacin son adecuadas a tales fines.
Establecidos los objetivos y el plan de actuacin tal como se ha explicado, a
continuacin se procede a realizar el organigrama, que es el resultado final (no
el principio). Comporta las siguientes etapas:
1.
2.
3.
4.
5.
Definir todo lo que hay que hacer para conseguir los objetivos.
Agrupar todas las actividades homogneas y crear puestos que realicen dichas actividades. Lo correcto es tener muchas actividades y pocos puestos.
Describir el puesto de trabajo. Enumerar las funciones y confeccionar el manual de funciones que comprender: denominacin del puesto, funcin principal, tareas y posicin en el organigrama.
Evaluacin del puesto por medio de la valoracin de tareas, aplicando el correspondiente protocolo (v. anexo VI).
Realizacin del organigrama para lo que es necesario:
a) Respetar la unidad de mando. Si es matricial, habr dos mandos.
b) Establecer las supervisiones.
c) Establecer el sistema de informacin: boletn, hoja de informacin. Nunca ceder el sistema de informacin.
d) Establecer la lnea y el staff o consejo asesor.
e)
f)
g)
39
Procurar integrar la estructura informal. En toda organizacin compleja,

como es el hospital, existen lderes de opinin que deben ser integrados
en la estructura formal.
Cada puesto dispondr de su manual de funciones.
Actualizar constantemente el organigrama y propiciar el cambio.
La expresin grfica de la organizacin, lneas de autoridad y responsabilidad

constituye el organigrama, que es como el plano al edificio, no es el edificio, pero
difcilmente se puede edificar sin un plano previo, y adems sirve para conocer
cmo estn relacionadas las partes.
Los sntomas de una mala estructura funcional (organigrama) son de tipo
econmico, de funcionamiento y psicosociolgicos:
1.
2.
3.
Econmicos:
a) Escasa rentabilidad global o de un rgano.
b) Escasa expansin con respecto al sector.
c) Mala utilizacin de los medios existentes.
d) Desocupacin de medios humanos.
e) Mandos sobrecalificados en relacin con su funcin.
f) Fuerte proporcin de gastos fijos.
De funcionamiento:
a) Surmenage de los jefes.
b) rganos sin objetivos precisos.
c) Procesos largos para problemas de poca importancia.
d) Decisiones tardas. No reaccionar ante las desviaciones.
e) Alargamiento del circuito de comunicaciones.
f) Excesiva necesidad de coordinacin. Cada cual por su lado.
g) Muchas normas provisionales.
Psicosociolgicos:
a) Falta de eficacia en la lnea de mando. Todo el mundo sabe lo que hay
que hacer, pero nadie lo hace. Hay que vender bien las rdenes.
b) Dilucin de las responsabilidades. Zonas de nadie. Autodefensa.
c) Inseguridad en la propia actuacin. Qu opinan los superiores?
d) Fuerte rotacin de altos mandos.
e) Dos castas dentro de la empresa: los que lo saben todo y los que no se enteran de nada.
f) Desconfianza general en los mandos. Lucha por el poder.
g) Desproporcin en la estructura de edades. No se entienden.
Animar a las personas

Dirigir es fundamentalmente animar a las personas, lo cual supone tener talante de jefe, pero tambin mtodos y procedimientos que la gestin clsica ha desarrollado ampliamente a travs de: seleccionar a los mejores, informar de la marcha del hospital, formar en docencia e investigacin, adems de remunerar e incentivar por medio de la carrera profesional, aos sabticos, premios de fin de
residencia y otros. La persona motivada rinde en el trabajo y motiva a los dems
40
ya que la persona se siente til y es valorada y nota que su trabajo es autnomo,

variado, tiene retos a alcanzar, permite tomar decisiones, resolver problemas,
aprender, progresar, es un trabajo en equipo y posee respeto y ayuda mutua. Lo
contrario desmotiva, como recoge la tabla 2-8.
La poltica de personal es la clave del xito o el fracaso del directivo, e incluso del hospital, y condiciona su eficiencia, por tanto es fundamental conocer el
clima laboral, es decir, saber cmo cada profesional vive su puesto de trabajo,
para lo cual puede ser til el cuestionario de la tabla 2-9, si bien el estilo de direccin condiciona el funcionamiento del servicio u hospital (tabla 2-10).
Hacer lo bueno es adecuado, pero an lo es ms hacer lo mejor, como recoge la
tabla 2-11.
El plan de actuacin con respecto a la poltica de personal se concretar en:
1.
Desarrollar sistemas de recompensas, reconocimiento del trabajo y oportunidades de desarrollo profesional.
Tabla 2-8. Caractersticas del trabajo

Motivador
Desmotivador
Autnomo
Variado
Tiene retos que alcanzar
Permite tomar decisiones
Resolver problemas
Aprender y progresar
Es un trabajo en equipo
Posee respeto y ayuda mutuos
Demasiada supervisin
Tareas repetitivas
Rutinario sin sentido
No permite tomar decisiones
Sin resolver problemas
Sin oportunidades de aprendizaje
No es trabajo en equipo
Carece de respeto y ayuda mutua
Tabla 2-9. Cuestionario de caractersticas de empleo

Instrucciones
1. Dibujad una barra oblicua (/) sobre la cifra que se adapte mejor al grado en que cada caracterstica debera estar presente en vuestro empleo o funciones
2. Dibujad un crculo alrededor de la cifra que refleje mejor el grado en que cada caracterstica est presente en vuestro empleo actual o en vuestras funciones
Mi empleo o mis funciones me merecen las siguientes caractersticas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Un trabajo significativo
Toma de decisiones
Resolucin de problemas
Diversidad
Objetivos a alcanzar
Ocasiones de aprendizaje y desarrollo
Posibilidades de ascenso
Trabajo en equipo
Comunicacin
Respeto y apoyo mutuos
Reconocimiento
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
El principal objetivo de este cuestionario es determinar la diferencial entre lo que est presente y lo que debera estar presente segn la opinin del empleado
41
Tabla 2-10. Estilos de direccin de MacGregor

Tipo X
Actividades
Tipo Y
Todas l
Sumideros
Sumisa/Autoritaria
Premio/Castigo
Imagen y semejanza
Apata
A dedo, escalafn
No delega
Vertical
Agresividad latente
Busca culpables
Aplica las normas
Anarqua inmediata
Decisiones
Informacin
Comunicacin
Motivacin
Seleccin
Formacin
Promocin
Delegacin
Estructura
Clima laboral
Errores
Sanciones
Ausencia
l y otros
Fuente
De igual
Busca nuevas formas
Tcnica y perfiles
Continuo desarrollo
Segn desempeo
Delega sin abdicar
Plana
Confianza
Busca soluciones
Estudia situacin
Anarqua retardada
Tabla 2-11. Lo bueno y mejor en la gestin
2.
3.
4.
Lo bueno
Lo mejor
Hacer bien las cosas

Cuidar los recursos
Cumplir con su deber
Reducir gastos
Hacer lo que corresponde

Optimizar la utilizacin
Lograr resultados
Aumentar beneficios
Establecer una estructura organizativa que facilite la coordinacin horizontal.

Garantizar la oferta y formacin en gestin.
Encuadrar la actividad descentralizada obligada en una ms amplia dentro de
la general comn del hospital.
En consecuencia, el jefe de xito del futuro deber ser creativo, entusiasta, imparcial, inteligente, enrgico, comunicador, persuasivo, experto estratega, buen
gestor de recursos humanos y que tenga una gran capacidad negociadora y de resolucin de conflictos. Utilizar menos el reglamento y la norma, a cambio de permitir al empleado honesto que haga uso de su capacidad creadora. El siglo XXI ser
un perodo de grandes cambios y una era de conflictos continuos. En todo caso,
a los vicios que suelen aparecer en toda organizacin se deben oponer las virtudes que recoge la tabla 2-12.
Recientemente se ha establecido que las actuaciones de las personas de xito
se basan en los cuatro principios siguientes:
1.
2.
3.
4.
Hacer lo necesario por voluntad aunque no llegue por motivacin.

Diferir la recompensa por la correcta actuacin. No suele ser inmediata.
Decidir previa reflexin. No precipitarse en la decisin.
Acostumbrarse a trabajar en un ambiente de tensin.
En todo caso, conviene seguir estrictamente el siguiente catlogo de la motivacin:
42

Tabla 2-12. Vicios y virtudes de la gestin
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Nmero
Vicios
Virtudes
1
2
3
4
5
6
7
Improvisacin
Centralizacin
Burocracia
Manguitos
Estancamiento
Desnimo
Ineficacia
Programacin
Autonoma
Agilidad
Ordenadores
Innovacin
Incentivos
Profesionalizacin
Respetar la dignidad de los colaboradores.

Evaluar objetivamente. No utilizar la crtica.
Convertir el trabajo en algo interesante: celebrar los xitos.
Comunicarse con los colaboradores y colegas (escuchar).
Comprometer a los colaboradores en los objetivos (persuadir).
Pilotar el cambio: estimular la experimentacin y el aprendizaje.
Respetar la prudencia de la gente ms que la astucia.
Promocionar en relacin con la contribucin a los resultados.
Ser realista y poner al enfermo en el centro del trabajo.
Invertir en formacin. Aprender a no dejar de aprender.
Controlar o evaluar
La evaluacin individual de las personas, dentro de la evaluacin global del
hospital, resulta indispensable ya que ningn plan se desarrolla sin problemas,
y los resultados son muy diferentes, incluso entre hospitales, tal como recogen las
tablas 2-3 y 2-4, en las que se observa cmo la estancia media y el ndice de ocupacin son muy distintos y, con ello, la rotacin, que hace que el rendimiento por
cama oscile entre un mnimo de 21,49 (Holanda) y un mximo de 65,59 (Suecia),
casi tres veces ms.
La evaluacin comporta dos fases: a) medida de las realizaciones para poner en
evidencia las desviaciones respecto al plan asistencial y econmico, y b) acciones
correctoras, parciales si hay pequeas desviaciones, o de todo el plan si las desviaciones as lo aconsejaran. Un plan malo escrito es mejor que ningn plan, ya que sobre el primero se puede rectificar, lo cual no es posible en el segundo caso.
ADECUACIN
Es necesario adecuar la planificacin y la gestin hospitalarias a las siguientes
caractersticas especficas del hospital:
1.
El hospital es una empresa de servicios cuyo principal recurso es el personal,

la mayora del cual es titulado o diplomado universitario, lo cual implica que
la direccin debe ejercerse por persuasin razonando las decisiones. Atender
a la razn, no a la opinin. Mximo respeto al que opina, pero ninguno a la
opinin, s a la razn.
3.
4.
5.
6.
Se financia por presupuesto, lo que exige una rigurosa planificacin. La planificacin hospitalaria es una actividad muy tcnica que requiere preparacin y metodologa cientfica, ya que cuando la contrapartida por los servicios prestados es de tipo presupuestario, se tiende a disminuir la actividad; si
lo es por acto, se estimula a hacer ms actos; si se abona por estancia, sta se
alarga, y si es por proceso, se seleccionan los ms rentables. De este modo
no se concilian los intereses de los cuatro grupos que condicionan el modelo.
Est muy regulado legalmente tanto en los derechos y obligaciones de los
usuarios como en el de los profesionales.
A la vez que lugar de mxima interaccin humana con fines asistenciales, el
hospital es una escuela, un centro de investigacin y un hotel, cuyos clientes
invlidos por s permanecen habitualmente en la habitacin, excepto si en ellos
se realizan exploraciones especializadas o intervenciones quirrgicas, en cuyo
caso se les debe acompaar. Es la institucin de mayor interaccin social.
En general, con la universalizacin del derecho a la asistencia, es una empresa pblica o al menos de inters pblico que, adems de la eficacia y calidad,
debe cuidar especficamente la eficiencia y la equidad.
Las decisiones ms importantes para los usuarios y para el prestigio del hospital son las que toman los mdicos y enfermeras en el acto asistencial. Estas decisiones, sin intervencin jerrquica inmediata, suponen en el hospital pblico una compra en un mercado prcticamente ilimitado con crecimiento exponencial, en el que consume el enfermo, compra el mdico y paga
un tercero. Esta relacin de tan curioso mercado condiciona la planificacin
y la gestin. En consecuencia, los mdicos y tambin las enfermeras son los
autnticos gestores de los servicios prestados por el hospital, tanto en su
efectividad (mejora de la salud) como en su eficiencia (al menor coste). Asimismo, la calidad, que como en la enseanza no se almacena para luego distribuirla, sino que es simultnea al acto asistencial, es patrimonio en lo
fundamental de los mdicos y de las enfermeras. Persuadir de que su accin
sea favorable al enfermo y al hospital es una de las tareas fundamentales
del gestor hospitalario; ayudando a ello, se ayuda a la buena gestin del conocimiento (actitud y aptitud) y del tiempo (importancia y urgencia) como
recogen las figuras 2-11 y 2-12.
Alta
Actitud
2.
43
Baja
1
Quieren
No saben
Ensear
2
Quieren
Saben
Premiar. Profesores
3
No quieren
No saben
Analizar. Seleccin
4
No quieren
Saben
Revisar. Clima laboral
Aptitud
Figura 2-11. Gestin del conocimiento.
Alta
44
Importancia
Alta
1
Importante
No urgente
Planificar
2
Importante
Urgente
Hacer inmediatamente
3
No importante
No urgente
Evitar/reducir
4
No importante
Urgente
Delegar
Baja
Urgencia
Alta
Figura 2-12. Gestin del tiempo.
El progreso social que el hospital produce estar condicionado finalmente

por las posibilidades, necesidades y recursos. Las posibilidades estn delimitadas por los conocimientos y la tecnologa; las necesidades, tanto las reales
como las expectativas, y los recursos se refieren al dinero y a la organizacin,
tal como recoge la figura 2-13. Este progreso social llevar a mayores cotas de libertad individual, incluida la de eleccin de mdico y de hospital, y, en consecuencia, mayor autonoma institucional, que hace prever las siguientes repercusiones sociales tanto para el individuo, como para el mdico y el sistema sanitario:
Para el individuo. Las personas sern individualmente ms protagonistas de
su propia salud ya que su estilo de vida es el ms influyente en ella. La promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad determinarn su comportamiento. El principio tico de autonoma se desarrollar ampliamente ya que no se
puede hacer el bien a otro si ste no quiere. Cada persona tiene su propio proyecto de felicidad que exigir sea respetado. Anteriormente, la necesidad sanitaria la marcaba el mdico, ste deca que el posible enfermo no tena enfermedad
y l se lo crea, era un acto de fe en el mdico; luego lo transfiri a la ciencia, a
las pruebas, a los anlisis, al especialista; ahora la necesidad la marca el ciuda-
Posibilidades
Conocimiento
Tecnologa
Necesidades
Reales
Expectativas
Recursos
Dinero
Organizacin
Figura 2-13. Avance social.
45
dano, exige la medicina del bienestar y solicita que le receten Prozac, Viagra, Propecia, pldoras antiobesidad y otros productos similares.
Para el mdico:
1.
2.
3.
4.
Reforzar su autocontrol moral y aumentar el heterocontrol jurdico. Por el

primero aspirar a la excelencia y por el segundo se sancionar la negligencia. De ah la importancia de la tica profesional.
La gestin de dicho ideal de excelencia durante siglos ha sido el de beneficencia, en el futuro ser el de autonoma del paciente, con objetivacin de resultados.
Adems de los principios de beneficencia y autonoma, aparece un tercer factor, que es el de la gestin justa o equitativa de los recursos. El mdico se ver
a s mismo no slo como un sanador, sino tambin como un gestor.
Gestin sanitaria y prctica profesional no son, pues, prcticas necesariamente contrapuestas, sino que deben verse como complementarias, ya que con
el aseguramiento universal se da una relacin en la que el mdico compra,
el enfermo consume y un tercero paga.
Para el sistema sanitario. En vez de considerar al hospital como centro de todo el

sistema y el enfermo deambulando entre las consultas externas, las urgencias, los gabinetes y la hospitalizacin, ser el enfermo el centro de toda atencin y la promocin de la salud, la prevencin de la enfermedad, la evitacin de las secuelas, la docencia y la investigacin se le proporcionarn en el lugar ms adecuado del sistema
sanitario, cuya organizacin girar en torno a sus derechos y libertad de eleccin.
En la actualidad no parece posible definir la excelencia mdica al margen de
la excelencia empresarial, y viceversa. Todo clnico responsable tiene que verse
a s mismo como un gestor sanitario, y todo gestor sanitario, como clnico responsable. Slo as ser posible integrar de forma adecuada las dos dimensiones hasta ahora en pugna, la medicina y la gestin, y hacer menos distantes la opinin de
los mdicos y del pblico para la correccin de los errores mdicos, como ha hecho patente una reciente encuesta de Blendon, en la cual, a la pregunta de si el
posible remedio a los errores mdicos sera retirar la licencia, los resultados fueron los siguientes: a) un 3% de los mdicos y un 50% del pblico respondieron
que afirmativamente; b) informar obligatoriamente del error a una agencia central
(23 y 71%); c) informar voluntariamente (21 y 62%), y d) informe confidencial a
la agencia central (26 y 38%). Sin embargo, cuando se pregunt si la solucin
pasaba por la prevencin y ms enfermeras, el 98% de los mdicos estaban conformes, pero slo lo estaba el 2% del pblico, y cuando la solucin era sancionar a los infractores, el 2% de los mdicos opinaban que era lo correcto, mientras
que para el 98% del pblico eso era lo adecuado.
Conciliar los intereses de los cuatro grupos (enfermos, profesionales, gestores
y propietarios) por medio de su objetivacin a travs de la planificacin y de su
consecucin por medio de la gestin de lo planificado, tal como se ha expuesto,
permitir el desarrollo armnico del progreso social que el carsimo recurso hospitalario representa.
46
BIBLIOGRAFA
Asenjo MA. Las claves de la gestin hospitalaria. 2.a ed. Barcelona: Gestin 2000.com.,
2002.
Blendon RJ, DesRoches CM, Brodie M, Benson JM, Rosen AB, Schenider E, et al. Views
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1933-40.
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Genelinier O. Nouvelle direction de lentreprise. Suresnes: Edicions Hommes et Techniques, 1979.
Haimann T. Professional management: Theory and practice. Missouri: Houghton & Miffeiss
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Lubitz J, Cai L, Kramarow E, Lentzner H. Health, life expectancy, and health care spending among the elderly. N Engl J Med 2003;349:1048-55.
3
Gestin y sistemas
de informacin
I. Riesgo
IMPORTANCIA DE LOS SISTEMAS DE INFORMACIN

EN LA PRCTICA MDICA: EL CONCEPTO
DE MEDICINA DIGITAL
Prctica mdica
La esencia de la prctica mdica es la interaccin de un mdico con un paciente. ste acude al mdico en busca de informacin de salud y decisiones sobre
la misma.
Cmo se ejerca la prctica mdica tradicional? El mdico utilizaba para ello
dos herramientas bsicas: la historia clnica en papel y su cabeza, que contena
una serie de informacin mdica.
La historia clnica en papel consista en un reflejo histrico de lo que se haba hecho a ese paciente con anterioridad y sus interacciones con ese mdico o
institucin: los resultados del interrogatorio mdico, la exploracin, las pruebas
analticas o radiogrficas, el tipo de tratamientos mdicos o quirrgicos a los que
se haba sometido. Lgicamente, por su soporte en papel, la historia clnica no era
mvil, sino que se situaba en un consultorio mdico o, como mximo, en un
hospital, y se desplazaba a donde era necesaria su utilizacin por medio de
un transporte manual. Por otra parte, en el momento en que el paciente tuviera alguna enfermedad crnica o un tratamiento complejo, la historia clnica adquira
un considerable volumen. Lgicamente, si el paciente necesitaba ser visitado fuera del entorno de movilidad habitual de la historia clnica en papel (a lo mximo, una institucin), es decir, en otro hospital, u otra ciudad, la historia ya no poda ser desplazada, por lo que el paciente tena que ser atendido bien con ausencia o insuficiente informacin, bien con el riesgo de que se repitiesen las pruebas.
Por lo tanto, la tradicional historia clnica en papel no responde a las necesidades
de informacin que requiere el acto mdico, el cual precisa de informacin inmediata en cualquier entorno asistencial: domicilio del paciente, coche, lugar de trabajo, sitio de vacaciones, etc. Es decir, la historia clnica en papel no da respuesta a las necesidades de un paciente mvil, que puede tener un problema de salud en cualquier entorno, asistencial o no asistencial.
48
La segunda herramienta que utilizaba el mdico en su interaccin con el paciente, su cabeza, se alimentaba bsicamente, y en el mejor de los casos, con los
recuerdos de sus estudios en la facultad y en el perodo de residencia, los contactos ocasionales con algunos colegas, la asistencia a algunas sesiones clnicas y
congresos, la lectura ocasional de algunas revistas y las charlas con representantes farmacuticos. Esa forma tradicional de gestionar el conocimiento no es correcta ya que el conocimiento mdico est creciendo a un ritmo trepidante, ms
de 30.000 citas mensuales en el Medline dan cuenta de esta incorporacin incesante de nuevo conocimiento. Tratar de gestionar todo este flujo incesante de nueva informacin utilizando las herramientas tradicionales descritas de gestin de
la informacin equivale a no ser capaz de incorporar la innovacin y, por consiguiente, no ofrecer la calidad adecuada.
Con el soporte tradicional en papel para la historia clnica, y con la forma de
gestionar la informacin como hasta ahora, basndose fundamentalmente en el
papel y en las interacciones personales, no se puede ofrecer una medicina de calidad y a la altura de las posibilidades actuales.
Sacar a la asistencia sanitaria de su entorno de papel con el fin de posibilitar una prctica mdica de calidad corresponde a la medicina digital.
Adems, las organizaciones sanitarias, y en particular los hospitales, son grandes
organizaciones que, como todas las grandes empresas, requieren una informatizacin
de sus procesos de soporte: gestin econmica, recursos humanos, logstica, etc. Pero
la transformacin digital de las organizaciones sanitarias no deja de ser un proceso
crtico debido a la necesidad de dar un soporte fundamental a la actividad clave de
cualquier organizacin sanitaria: la interaccin de los mdicos con los pacientes.
Importancia de Internet en la asistencia sanitaria

Hay que contemplar la tecnologa Internet en la perspectiva de las tecnologas
de informacin que han llegado al mundo sanitario, todas ellas presentadas como
panaceas que iban a transformar el sector generalmente, por lo que respecta a
una mayor intercomunicabilidad y de soporte a la continuidad asistencial. Estas
tecnologas han sido la tarjeta sanitaria inteligente, los sistemas comunitarios de
redes, la telemedicina, la historia clnica electrnica, los sistemas cliente/servidor,
los repositorios clnicos, la conectividad mediante el intercambio electrnico de
documentos (EDI) y los sistemas dedicados, entre otras. Estas tecnologas tienen
una cosa en comn: todas ellas precedieron a Internet, algunas en ms de 20 aos.
Siempre hubo un cierto desencuentro entre las tecnologas de la informacin
y el sector sanitario, lo cual es una paradoja pues el sector de la salud es el prototipo de industria basada en el conocimiento, en el que la prctica clnica
gira en torno a datos, informacin y conocimiento. Por el contrario, los bancos, en
los ltimos 25 aos, han resuelto el problema de identificar quin es cada cliente en un sistema comn de mbito mundial; las lneas areas en este momento se
estn moviendo tambin hacia un sistema de reservas internacionales.
Internet ofrece una alternativa de bajo coste para disponer de una plataforma
comn de alcance global por su carcter ubicuo sobre la que se pueden realizar
una gran variedad de funciones y facilitar la comunicacin entre agentes mltiples del sistema sanitario (mdicos, enfermeros, pacientes, administrativos, labo-
GESTIN Y SISTEMAS DE INFORMACIN
49
ratorios, farmacias). Internet representa el sustrato tecnolgico de la continuidad

asistencial. Adems, tras Internet estn todos los consumidores con demandas
mdicas insaciables, aunque el hecho de que Internet ofrezca esta gran plataforma de integracin de todo el sistema no significa que esta integracin se produzca. Muchos de los problemas que han evitado una mayor integracin del sistema
no tienen relacin con las tecnologas de la informacin, sino con problemas econmicos, legales, regulatorios, organizativos y culturales.
La utilizacin de las nuevas tecnologas particularmente de Internet en
el mundo sanitario ha dado origen a lo que se ha denominado e-Health (e-Salud
o salud electrnica), cuyas posibilidades en el mundo de la salud se representan
en la figura 3-1, en la que aparecen cinco reas de desarrollo:
Conectividad. Conexin entre los distintos actores del sistema sanitario: hospitales, centros de salud, suministradores sanitarios, mdicos, pacientes o ciudadanos.
Aportacin de contenidos, tanto a profesionales sanitarios como a pacientes
o ciudadanos en general.
Comercio electrnico, tanto entre empresas sanitarias como entre stas y los
ciudadanos consumidores de servicios o productos sanitarios.
Aplicaciones para sanidad, que figuran en Internet y que son utilizadas por
medio de un buscador.
Soporte a la propia asistencia sanitaria, la mayor rea de expansin y potencial desarrollo.
La tecnologa Internet tendr un gran impacto en sanidad, tanto sobre las actividades clave de sta, como en la interaccin entre mdicos y pacientes o en
las actividades de soporte.
Con
te n
ido
Conectividad
cio
m er
Co
Asistencia
Aplicaci ones
Figura 3-1. El espacio de la e-Salud.
50
Internet tiene capacidad de influir en la relacin de los mdicos con los pacientes de maneras muy distintas:
Facilitando informacin de calidad tanto a mdicos como a pacientes. La relacin entre unos y otros ser diferente a como la conocemos debido a la gran cantidad
de informacin que Internet posibilita tanto a profesionales como a pacientes.
Creando comunidades virtuales de pacientes, en las cuales los pacientes
con la misma patologa hablan de sus problemas, de los distintos provisores, de
sus experiencias con el tratamiento, etc.
Siendo la base de la continuidad asistencial. Internet da el soporte tecnolgico para lo que era hasta ahora un desidertum: la continuidad asistencial, al
margen del tiempo y el espacio.
Impulsando el disease management. El disease management, o gestin de
los pacientes con enfermedades crnicas, se ve extraordinariamente favorecido
con la aparicin de Internet.
Permitiendo la monitorizacin a distancia, e incluso en movimiento, por medio de los dispositivos mviles.
Siendo la base para la eleccin informada. En Internet se han desarrollado
aplicaciones que dan soporte a la eleccin informada y a la toma de decisiones
por el paciente.
Introduciendo nuevas formas asistenciales: e-visitas. La relacin de los mdicos con sus pacientes por medio del correo electrnico.
Estimulando la prescripcin electrnica. La conexin electrnica del prescriptor con el distribuidor de productos farmacuticos, evitando la cantidad de errores, de consecuencias graves, que tiene la actual prescripcin manual.
Internet influir no slo en la actividad clave del sistema sanitario, sino que
tambin afectar a las empresas sanitarias en su vertiente de actividades de soporte (todo lo que no sea la interaccin entre mdicos y pacientes), por medio de
transmisin sin papel, mediante transacciones electrnicas; actividades businessto-business (B2B), business-to-consumer (B2C) y business-to-employees (B2E),
entre otras. Internet tendr el mismo efecto en el sector sanitario que ha tenido en
otros sectores de la economa:
1.
2.
3.
4.
Importante reduccin de los costes de transaccin.

Aumento de la velocidad de transacciones y del flujo de caja relacionada con ella.
Transparencia aumentada de la cadena de valor y del servicio al cliente.
Reduccin de mrgenes de los intermediarios tradicionales.
Digitalizar las organizaciones sanitarias

Si se tiene en cuenta que a los pacientes no les importa nada lo del hospital
sin papeles, que muchos profesionales se oponen a la transformacin digital
(por el cambio de hbitos clnicos que representa), que la mayora de los gestores
se muestran temerosos ante estos proyectos, por el alto coste y el elevado porcentaje de fracasos, por qu hay que digitalizar las organizaciones sanitarias?, si
adems es largo, costoso, sumamente complejo y, todava hoy, sometido a incertidumbres en cuanto a sus resultados.
51
La realidad es que la prctica de la medicina requiere tal cantidad de informacin procedente de mltiples fuentes (el propio organismo del paciente, laboratorios, archivos radiolgicos, dispositivos electromdicos, historias clnicas de
otros centros, bases de datos de conocimiento clnico, etc.) que slo la superacin
de los registros y la documentacin en papel y la transformacin digital del sistema sanitario permitirn una asistencia de calidad. Dicha calidad requiere:
1.
2.
3.
4.
Informacin clnica precisa y completa.

El momento adecuado.
El sitio donde se preste la asistencia, es decir, en cualquier lugar: hospital,
consultorio, domicilio, coche, calle, trabajo, etc.
Las debidas garantas de confidencialidad.
Organizacin sanitaria digital

La organizacin digital comprende un conjunto completo e integrado de capacidades de servicios de informacin que cubren los requisitos clnicos, financieros
y administrativos. La organizacin digital incluye integracin entre las tecnologas
de la informacin y las tecnologas mdicas. Aunque no hay una definicin precisa y consensuada de hospital u organizacin sanitaria digital, se entiende que las
tecnologas bsicas en la asistencia (sistemas de radiologa y de archivo de imagen,
historia clnica electrnica, informacin procedente de los laboratorios, de los dispositivos mdicos, etc.) tienen que estar integradas en el sistema de informacin
general. El conjunto de sistemas que deben estar integrados en un hospital digital
se representa en la figura 3-2.
El hospital o la organizacin sanitaria digital es un punto en el continuum de
organizaciones sanitarias integradas que informatizan su proceso fundamental.
En un extremo se sita la organizacin sanitaria que depende de procesos manua-
Historia
clnicaelectrnica
electrnica
Historia clnica
Documentainformatizado
Sistema informatizado
de rdenes
Documentacin Sistema
cin
de
rdenes mdicas
mdicas
mdica
Medicina
basada en la
mdica
Medicina basada en la evidencia
evidencia
Tecnologa
Tecnologa
inteligente
inteligente
Cdigo de
(RFID/
Cdigo
debarras
barras
(RFID/
infrarrojos)
infrarrojos)
Reconocimiento de de
vozvoz
Reconocimiento
Dispositivos tipo
PDA
Dispositivos
tipo
PDA
Imagen digital
Imagen
digital
PACS
radiologa
PACS cardiologa
PACS
cardiologa
Imagen avanzada
Imagen avanzada
Servicios
de informacin
hospitalarios fundamentales
PACS radiologa
e-Salud
e-Salud
Portales mdicos y pacientes

Portales mdicos y pacientes
Disease management
Disease management
Monitorizacin remota
Biotecnologa
Biotecnologa
Archivo maestro de pacientes

Sistema de gestin de pacientes
Sistemas financieros
Aplicaciones clnicas claves
(reposicin de datos clnicos,
prescripcin electrnica,
administracin electrnica
de medicacin, sistemas
de informes)
Equipos mdicos
Equipos
mdicos
Medicaciones
Medicaciones
conferencia
Vdeo
Videoconferencia
seguimiento
Sistema
Sistemadede
seguimiento
quirfanos
quirfanos
Educacin
basada
en web
Educacin
basada
en Web
Diagnstico
Diagnstico
ayudado
ayudado
por
por ordenador
ordenador
Bioinformtica
Bioinformtica
Ciruga
Cirugaordenada
ordenada
por ordenador por ordenador
Robtica
Robtica
Camas,
Camas,camillas
camillas
Llamadas
enfermera
Llamadas
enfermera
Tarjetas
Tarjetasdedepacientes
pacientes
telfonos
Telfonos
Tecnologa
Tecnologa en
en
el punto
el punto
de
de
cuidados
cuidados
Integracin
Integracin de
de
dispositivos
dispositivos
Enseanza/
Enseanza/
investigacin
Investigacin
Departamentos
Departamentos
clnicos
clnicos
centrales
centrales
Telemedicina
Telemedicina
InfraesInfraestructura
tructura
Voz
sobreIPIP
Voz sobre
Seguridad
Seguridad
Sistemas
Sistemas
Wireless
wireless
Genmica
Genmica
Imagen
Imagenmolecular
molecular
Polmeros
Polmeros
Ingeniera
tisular
Ingeniera
tisular
Farmacia Radiologa
Radiologa
Farmacia
Laboratorio Trascripcin
Transcrip Laboratorio
Diettica
cin
Diettica
Vdeo conferencia
Videoconferencia
Educacin mdico/
paciente
Educacin
mdico-paciente
Monitorizacin
remota
Visualizacin virtual
Visualizacin
virtual
Red
integrada
Red
integrada
Estndares
Estndares
sanitarios
sanitarios
Red
datos
alta alta
Red datos
velocidad
velocidad
Figura 3-2. Conjunto de sistemas de un hospital digital.
52
les y basados en papel y, por lo tanto, trabajando de manera aislada. En el otro extremo se sita la organizacin que funciona efectivamente sin papel, en la que
prcticamente todos los aspectos de la atencin utilizan las modernas tecnologas
de la informacin de forma intensiva, para hacer que la informacin clnica relevante est disponible en cualquier momento y en todos los sitios, incluyendo
otras organizaciones que participan en la Comunidad de Salud Digital. Esta transicin es la que trata de representarse en la figura 3-3.
El hospital u organizacin digital no es el objetivo ltimo, sino la Comunidad de
Salud Digital. sta describe la automatizacin incremental e interconectividad del
conjunto amplio de organizaciones que intervienen en la salud en un entorno determinado. Ni el hospital ni ninguna organizacin sanitaria existen de forma aislada.
La arquitectura de la Comunidad de Salud Digital se representa en la figura 3-4.
Norma presente
Hospital digital
Comunidad de salud digital
Sistemas no integrados
fundamentalmente
financieros y de soporte.
Algunas soluciones
departamentales clnicas
(laboratorios, radiologa,
farmacia).
Amplia y profunda integracin de todos los sistemas

de informacin con los
dispositivos mdicos y
otras tecnologas (imagen,
monitorizacin, camas
inteligentes)).
Redes interconectadas de
organizaciones sanitarias,
estndares seguros de
interconexin
La mayora de
los hospitales
Mejor prctica hoy
La prctica deseada
del futuro
Figura 3-3. Del hospital basado en papeles a la Comunidad de Salud Digital.
Suministradores
Proveedores
Financiadores y reguladores
Hospitales
Aseguradores
pblicos
Laboratorios
farmacuticos
Investigacin
Suministros y
dispositivos
mdicos
Consultas
mdicas
Aseguradores
privados
Farmacia
Gobiernos
Biotecnologa
Centros de
especialidades
y atencin
ambulatoria
Pacientes
individuales
Servicios de
media y larga
estancia
Figura 3-4. Arquitectura de la Comunidad de Salud Digital.
53
Aunque los hospitales y los centros de salud desempean un papel muy importante, el potencial de mejora por la interconexin de todos los participantes en
la atencin sanitaria es formidable: laboratorios de referencia, centros de rehabilitacin, residencias de la tercera edad, financiadores, etc. sta es una de las justificaciones del concepto organizacin regional para la informacin de salud,
que es uno de los elementos clave para impulsar la Red Nacional de Informacin
Sanitaria en Estados Unidos.
Plan de sistemas de informacin

Lo primero que debe entender un directivo sanitario es que est ante un gran
proyecto, que compromete cuantiosos recursos, que implica al conjunto de la organizacin y que no est exento de riesgos. No hay proyecto que comprometa ms
el futuro y las posibilidades de una organizacin sanitaria a largo plazo que los
proyectos informticos, por lo que es necesario tener un plan que establezca los subproyectos, las necesidades de inversiones y los esfuerzos para avanzar hacia una
organizacin sanitaria digital, y que recibe el nombre de Plan de Sistemas, cuya
metodologa se representa en la figura 3-5.
Al margen del Plan de Sistemas, qu funciones suele ser necesario informatizar en una organizacin sanitaria? Al menos, las siguientes.
Gestin econmica
La informatizacin de las instituciones sanitarias empez por el rea econmica y es muy relevante disponer de un sistema que incorpore la contabilidad general, presupuestaria y, en su caso, analtica, pero ya no es suficiente la cobertura de
esta rea, sino que lo crtico es el soporte a la propia prctica mdica.
Fase 1: Anlisis de situacin y visin futura
LANZAMIENTO
DEL PROYECTO
Planificacin
detallada
del proyecto
Organizacin
del
proyecto
VISIN
ESTRATGICA
Reflexin sobre el
Estado del Arte
de los sistemas y
tecnologas de informacin en sanidad
Revisin objetivos
estratgicos
de la organizacin
sanitaria
Fase 2: diseo conceptual del nuevo

modelo de STI
Fase 3: elaboracin del

Plan de Accin de STI
DISEO
CONCEPTUAL
NUEVO MODELO
Arquitectura
de aplicaciones
Arquitectura tecnolgica y de
comunicaciones
Seleccin y confirmacin
del software
Nueva funcin
informtica
Anlisis
Anlisis
deldel
Gap
Plan
de accin
Revisin y
aprobacin
Gap"
DIAGNSTICO:
SITUACIN ACTUAL
Calendario
proyectos
Anlisis de procesos identificacin

de requisitos
de informacin
Anlisis de los
actuales sistemas
y tecnologas
de la informacin
Gestin
Gestin del
del proyecto
proyecto
Gestindel
delcambio/Comunicacin
cambio/comuniacin
Gestin
Figura 3-5. Metodologa general de un Plan de Sistemas en una organizacin sanitaria.
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Las aplicaciones de gestin econmica no slo han de responder a las necesidades ms tradicionales del rea econmica, sino que tambin deben estar integradas junto con las aplicaciones asistenciales y con la historia clnica de cada paciente. Tienen que captar el hecho econmico all donde se genera: en la consulta del mdico y en la cabecera del enfermo.
Gestin de la logstica
El hospital realiza funciones de compra, almacenamiento, distribucin y utilizacin de gran cantidad de materiales y productos, por lo que es necesaria la informatizacin de la funcin logstica: soporte a los procesos, control de inventarios, establecimiento y actualizacin de un catlogo de productos, estandarizacin de productos, consolidacin de proveedores, informaciones sobre el consumo, e incluso nuevos horizontes del comercio electrnico.
Tambin es importante que estas funcionalidades estn integradas con las
clnicas, de tal forma que se pueda vincular a todos los efectos el consumo y la
utilizacin de productos con determinadas enfermedades, pacientes y prcticas
mdicas.
Recursos humanos
Las organizaciones sanitarias se basan en el conocimiento, por lo que la gestin de los recursos humanos es crtica, y para ello es muy relevante disponer de
unos aplicativos de recursos humanos que respondan no solamente a las funciones tradicionales (nminas, turnos, asignacin de puestos de trabajo, etc.) sino
que adems incorporen los elementos de formacin, de incentivos y de competencias profesionales.
Gestionar las capacidades de los profesionales es en lo que, en gran medida,
consiste el ncleo de la gestin hospitalaria, y por lo tanto debe contarse con herramientas que posibiliten esta actividad.
Gestin de pacientes
Se denomina gestin de pacientes a los procesos que rigen el movimiento
de un paciente en un hospital: los procesos de admisin y gestin de camas, la
gestin de quirfanos, la gestin de las consultas externas y de las urgencias, el
alta, etc.
La gestin de pacientes no da soporte a la prctica clnica, no se relaciona
con la historia clnica electrnica, pero s da respuesta a las preguntas ms tradicionales relativas a los pacientes: quin?, cundo?, dnde?, etc. Es la gestin
de pacientes.
Gestin clnica
Las herramientas de gestin clnica son aquellas que dan soporte a la prctica
clnica. La prctica clnica es una relacin que se alimenta de dos fuentes: la historia clnica (hasta ahora en papel, y que era un mero registro) y el conocimiento
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mdico (hasta ahora simplemente en su cabeza). Pues bien, las herramientas de

gestin clnica dan soporte a esta relacin, con ventajas sobre las formas tradicionales. La historia clnica electrnica es ms que un mero repositorio donde se
almacena la informacin de los encuentros del paciente con el equipo asistencial (anamnesis, exploraciones, pruebas radiolgicas y de laboratorio, registros de
enfermera, informes sobre intervenciones, etc.), ya que tambin facilita al mdico o profesional sanitario informacin sobre la mejor prctica clnica (guas clnicas, novedades teraputicas, ltimos avances de la investigacin, etc.), as como
soporte a las peticiones, rdenes mdicas o de enfermera y a la prescripcin de
forma electrnica. La estacin clnica de trabajo mdico y de enfermera es la
forma de presentacin de este conjunto de herramientas para dar apoyo al trabajo diario del mdico o de la enfermera.
Existen distintos instrumentos y actividades que se incluyen bajo el concepto
de gestin clnica:
1.
2.
3.
4.
Historia clnica electrnica.

Estacin de trabajo mdico y de enfermera.
Peticiones electrnicas.
Prescripcin electrnica.
Soluciones departamentales
Se denominan soluciones departamentales a aquellas que dan apoyo a servicios especficos, que requieren soluciones propias. Las ms comunes de estas
soluciones departamentales son las siguientes:
Soporte al servicio de imagen (RIS, una especie de aplicacin de gestin de

pacientes radiolgicos; PACS, soporte a la gestin y al archivo de imgenes radiolgicas, sin necesidad de placa).
Laboratorios.
Anatoma Patolgica.
Medicina Nuclear.
Farmacia.
Banco de Sangre.
Obviamente, estas soluciones departamentales deben estar integradas con la
historia clnica electrnica general y con el conjunto de herramientas de gestin
clnica y de gestin de pacientes.
Cuadro de mando o business intelligence

El concepto de business intelligence parte de un concepto bsico. Las soluciones que dan soporte a las operaciones (gestin econmica, gestin de la logstica, recursos humanos, gestin clnica, etc.) estn pensadas para dar apoyo a la
operativa diaria, pero no para la toma de decisiones estratgicas por parte de la cpula de la organizacin o para presentar una imagen sinttica de la situacin de
la misma en relacin con sus grandes objetivos.
56
Es posible tener perfectamente resueltas las soluciones operativas del da a

da, y carecer de una visin general de la organizacin.
Para tener una visin general de una organizacin hacen falta dos elementos
adicionales:
1.
2.
Un diseo de qu informacin es relevante para el directivo y la estrategia

(que no se deduce automticamente de las soluciones operativas, sino que requiere una reflexin especfica).
Una tecnologa que extraiga y presente esta informacin a partir de los sistemas operativos.
Este concepto es a lo que se llama business intelligence. La valoracin de su situacin general no puede obtenerse de forma intuitiva a partir de las soluciones
operativas, sino que requiere herramientas de business intelligence.
Ahora bien, de la misma manera que las soluciones operativas no dan respuesta a las necesidades de informacin de un equipo directivo, tambin hay
que decir que slo un correcto funcionamiento de aqullas permite la implantacin de herramientas de business intelligence, tal como se indica en la
figura 3-6.
Plataforma de integracin
El hospital requiere el funcionamiento de un conjunto complejo de aplicaciones, y necesita, por consiguiente, una plataforma de integracin. Esta plataforma
es un software que permite la interoperabilidad y la integracin de aplicaciones
distintas.
Sistemas transaccionales:
Sistemas de informacin estratgica
Operaciones
Slo informacin relevante:

Pocos indicadores
Gran cantidad de datos
60
50
Mltiples
sistemas
diferentes
42
37
40
30
29
25
32
19
20
10
0
0
1
Desempleo
de Mujeres
0
0
%
Sistemas
de Informacin
operativos
6 l t i mo s mese s
60
50
42
37
40
30
29
25
32
19
20
10
0
0 de Inmigrantes
1
Desempleo
0
0
%
6 l t i mo s mese s
60
50
42
37
40
30
29
25
32
19
20
10
0
0
1
Desempleo de Larga Duracin
0
0
%
6 l t i mo s mese s
Preparacin laboriosa
de la informacin para
la toma de decisiones
DATOS
Mejor
deteccin de
desviaciones
y adopcin
de acciones
de mejora
Facilitan la toma
de decisiones
Lograr la transformacin de los datos en
Lograr
la transformacin de los datos en informacin
informacin
til,aadido
con valorpara
aadido,
para lay toma
CONOCIMIENTO
til, con valor
la gestin
gestin y toma
de decisiones.
de decisiones
Figura 3-6. Concepto de business intelligence.
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Generalmente se identifican cuatro niveles de integracin:

Acceso. Capacidad de una persona de acceder, desde cualquier parte de un
sistema sanitario, a sus propias aplicaciones o servicios. Estas aplicaciones o servicios pueden no estar integrados entre s.
Conjunto de datos. Capacidad de disponer de un conjunto de datos a lo largo
del sistema sanitario. Estos datos pueden utilizarse para informacin o para el intercambio entre dos aplicaciones no integradas.
Procesos. Capacidad de establecer procesos comunes en el sistema sanitario.
Un proceso comn puede ser una referencia, la identificacin de un paciente o
el envo de un correo electrnico.
Aplicaciones. Capacidad de las aplicaciones de comportarse de la misma manera en el sistema sanitario.
A medida que se avanza del nivel 1 al nivel 4 de integracin, el grado de integracin en general se incrementa. En la figura 3-7 se resume el conjunto de aplicaciones de las que, como mnimo, deber dotarse cualquier hospital.
PROYECTO DE IMPLANTACIN
El proyecto de implantacin de un sistema informtico consiste en identificar y poner en marcha todos los proyectos necesarios para lograr realizar la visin
de la organizacin; para ello se necesita una buena planificacin, que consiste
en valorar los distintos subproyectos en trminos de prioridad, coste y necesidades de recursos, y despus, agrupar, presupuestar y programar los proyectos en el
horizonte de los siguientes aos.
Portal de acceso de las aplicaciones asistenciales
Activos fijos
y mantenimiento
Gestin logstica
Gestin de pacientes
Historia clnica
electrnica
Estacin Clnica Mdica

y de Enfermera
RIS
PACS
Lab
Farm
Gestin econmica
Recursos Humanos
Performance Management
Plataforma de integracin
Figura 3-7. Conjunto mnimo de aplicaciones de un hospital.
An.
Pat.,
etc.
Banco
Sangre
58
Distintos roles
Son los siguientes:
Equipo directivo del hospital u organizacin sanitaria. Su rol es el de tener
una visin de futuro de lo que significara el proyecto para el hospital, tomar decisiones, difundir los beneficios del proyecto a los distintos grupos de inters y
articular la participacin de los profesionales del hospital.
Profesionales-usuarios. Son los que utilizarn el sistema, tanto clnicos, como
no clnicos. La intervencin de los profesionales-usuarios es fundamental; no
obstante, como puede darse generalmente un cierto conservadurismo de los usuarios en relacin con prcticas establecidas, una formacin de los mismos y una
transmisin de la visin de lo que se pretende con el proyecto es muy importante. Es preciso buscar un equilibrio que garantice la participacin de los usuarios,
sin que esto represente un freno para el proyecto. ste es uno de los puntos ms
delicados para el xito del proyecto.
Oficina de Gestin del Proyecto. En algunos proyectos complejos tiene sentido organizar una oficina de estas caractersticas, cuyo rol es: a) asegurar que todos
los agentes cumplen exactamente su papel, y b) garantizar el ritmo de avance
del proyecto, realizando un seguimiento de la planificacin, evaluando la calidad del
proyecto y garantizando el adecuado proceso de comunicacin.
Empresa implantadora. Su responsabilidad es la planificacin del proyecto,
realizar la reingeniera de procesos, la formacin, la migracin de datos y la puesta
en marcha. Dado que se trata de capacidades que no estn presentes en una organizacin sanitaria, suele recurrirse para ello a una empresa de consultora externa.
Empresa (o empresas) fabricante de software. Su papel es liberar las licencias,
efectuar los cambios siempre necesarios de adaptacin del software y, en su
caso, procurar la incorporacin de las innovaciones que se vayan generando en el
mismo.
Empresas de equipamiento. Su papel es dotar e instalar la red de comunicaciones, el hardware informtico y el equipamiento mdico implicado en el proyecto.
Empresas de mantenimiento. Normalmente, tanto el hardware como el software precisan de un mantenimiento y los usuarios necesitan un soporte. Este papel suelen realizarlo empresas especializadas, que a veces coinciden con las implantadoras y otras veces no.
Conocer los distintos roles e identificar las posibles empresas o agentes para
cada uno de ellos es una labor crtica, nada fcil, y en la que es preciso que el
equipo directivo de un hospital u organizacin sanitaria se implique al mximo
nivel. Es de particular relevancia la evaluacin de las empresas externas, con las
que, en general, se tendr un vnculo de aos y en las que hay que buscar una relacin de socios, condicin imprescindible para el xito de estos proyectos.
Seleccin del equipo

La seleccin de la solucin informtica que dar apoyo a los procesos hospitalarios es una importante decisin, en la que tiene que implicarse el equipo directivo.
59
Elementos a tener en cuenta en esta seleccin son los siguientes:

Implicacin clnica. Es muy relevante implicar a todos los profesionales-usuarios, y en particular a los clnicos, en esta decisin.
Software comercial frente a desarrollo propio. Hace unos aos, las organizaciones sanitarias solan optar por desarrollar soluciones propias, sobre todo en el
rea asistencial, ante la ausencia de una oferta comercial adecuada. Esta situacin
ya se ha modificado y hoy en da suele ser mejor optar por una solucin comercial. Sin embargo, los fabricantes de software, no slo en Espaa, pueden tender
en ocasiones a presentar como una solucin funcionante lo que slo es una
demo en Powerpoint. El hecho de solicitar una visita a un sitio donde la herramienta funcione es un requisito obligado en la seleccin de un producto comercial.
Decisiones corporativas. Cada vez es ms frecuente que los hospitales pertenezcan a una red pblica o privada y las decisiones de seleccin de herramientas informticas se tomen corporativamente. En este caso, la responsabilidad del
equipo directivo de un hospital consistira en influir para que las decisiones corporativas se tomasen de forma adecuada y, en todo caso, garantizar una correcta
implantacin.
Fase de rediseo de procesos

Los proyectos de implantacin informtica son excelentes oportunidades para
proceder a un rediseo de procesos en los hospitales y organizaciones sanitarias.
Con frecuencia, stas tienen unos procesos adaptados a procedimientos manuales
y basados en papel. No se trata de reproducir con soporte informtico lo que antes se haca en papel, sino que se trata de redisear los procesos, de tal manera
que el soporte informtico represente un cambio beneficioso en trminos de rapidez, utilizacin de recursos, facilidad para el paciente y el profesional, etc. Esto
depende de la habilidad y el buen hacer del equipo directivo de un hospital, que
debe asegurar la implicacin de los profesionales, evitando, al mismo tiempo,
las tentaciones conservadoras sobre los procesos que suelen caracterizar a los
clnicos. Hay que partir del principio de que los mdicos, aunque se quejan permanentemente de falta de poder, suelen tener un poder omnmodo sobre los
procesos asistenciales. Si los mdicos deciden que un proceso no se cambia,
simplemente no se cambia. El secreto es que el equipo directivo identifique entre los mdicos lderes del cambio, que se impliquen directamente y convenzan
a sus colegas de la bondad del cambio de un determinado proceso. Ah reside el
secreto y la complejidad de la gestin hospitalaria.
Fase de parametrizacin
Para determinadas necesidades dentro del entorno empresarial existen soluciones software estndar de diversos fabricantes que han experimentado un proceso de evolucin interesante, como para garantizar que sus posibilidades cubran
las necesidades de cualquier organizacin.
No obstante, este software debe adaptarse e integrarse en el entorno del hospital en el que se va a implantar. A esto se llama parametrizacin.
60
Fase de migracin de datos

Salvo que la solucin que se implante sustituya a un proceso totalmente manual en cuyo caso, no suele haber migracin de datos, en general una nueva
solucin sustituye a otra con funcionalidades limitadas o parciales. En estos casos, la informacin histrica de la solucin que ha de sustituirse es preciso que
pueda ser utilizada por la nueva aplicacin, de tal manera que los usuarios no detecten prdida de funcionalidades o informacin en el nuevo entorno.
Fase de arranque y puesta en marcha

Como su nombre indica, esta fase consiste en la entrada en funcionamiento de los
nuevos sistemas, en sustitucin de los anteriores o de los procedimientos manuales.
Aqu caben igualmente diversas estrategias, desde el reemplazamiento estructurado y gradual hasta una sustitucin ms agresiva.
Fase de mantenimiento
Una vez puestos en marcha los nuevos sistemas, hay que mantenerlos, lo
cual es necesario que se haya previsto desde el principio. De nada vale una implantacin correcta si no se tiene en cuenta la fase de mantenimiento, que es la
que asegura a largo plazo el buen funcionamiento del sistema.
Esta fase suele conllevar distintos componentes:
Mantenimiento del hardware y de la red de comunicaciones.
Mantenimiento del software (y, en su caso, actualizacin del mismo).
Soporte a los usuarios informticos.
As pues, entender bien en qu consisten los proyectos de implantacin e integracin informticos es una obligacin para cualquier directivo hospitalario.
OPCIONES ADECUADAS
Deben plantearse cinco cuestiones clave en relacin con los sistemas de informacin: a) si las decisiones que debern tomarse son puramente tcnicas o afectan a la cpula de las organizaciones; b) si se van a realizar aplicaciones corporativas o a multiplicidad de aplicaciones; c) si se opta por un desarrollo propio o
por soluciones comerciales; d) si se ponen en marcha los nuevos sistemas con la
filosofa de instalacin o implantacin, y e) si se va a realizar una gestin
propia del sistema informtico o se prefiere el outsourcing.
Implicacin de la cpula de las organizaciones

Las decisiones que se toman en relacin con los sistemas de informacin comprometen a largo plazo a los sistemas sanitarios o a los hospitales: esfuerzos econmicos muy notables, gestin de proyectos complejos, orientacin hacia los ciudadanos o los profesionales de los sistemas, etc. Pocas decisiones en los siste-
61
mas sanitarios comprometen tanto y tan a largo plazo como las que se toman en
relacin con los sistemas de informacin. A pesar de ello, muchas de estas decisiones se toman en el mbito de servicios de informtica, sin mucha implicacin
de los responsables de los Servicios de Salud o de los hospitales, que se limitaban
a ratificar y justificar decisiones previas tomadas exclusivamente por los tcnicos.
Esto no es lo correcto. Es necesaria la implicacin decisoria de la cpula de las organizaciones sean Consejeras, Servicios Autonmicos de Salud u hospitales
en estas decisiones que resultan estratgicas y de largo alcance.
Aplicaciones corporativas
Se entiende por aplicaciones corporativas que sobre una plataforma tecnolgica
existan una serie de aplicaciones asistenciales y de soporte comunes en el
mbito de una comunidad autnoma o un hospital. Significara aplicaciones comunes de gestin hospitalaria clnica y asistencial, de gestin de atencin primaria, de historia de salud, departamentales, de gestin econmica y de recursos humanos, de gestin de la cadena de suministros, etc. En consecuencia, son
necesarias decisiones que vayan en la lnea de implantacin de aplicaciones corporativas.
Como criterio general, hoy en da la opcin ms razonable es la de seleccionar
buenas aplicaciones de mercado. Lo contrario suele conducir a proyectos muy
largos (a veces interminables), a cuantiosos esfuerzos econmicos y de gestin y
a resultados no ptimos.
Implantacin
Una vez que se han tomado las decisiones, que se ha optado por aplicaciones
corporativas y que se ha seleccionado un conjunto de buenas aplicaciones comerciales, hay que disear los procesos corporativos, hacer la correspondiente adecuacin organizativa y reingeniera de procesos, la facilitacin del cambio y la correcta gestin de un proyecto complejo. Esto deben hacerlo empresas consultoras/integradoras que conozcan la problemtica de la actividad sanitaria y sus procesos, es decir, que aporten conocimiento de negocio. Es preciso un autntico
proyecto de implantacin, y no una simple instalacin.
La mejor aplicacin puede resultar un fracaso con una mala implantacin, de
la misma manera que una buena implantacin puede ofrecer un resultado ms
que aceptable incluso con una aplicacin con ciertas deficiencias. De ah que la
seleccin de la empresa implantadora sea tan relevante como la propia identificacin de las aplicaciones que deben implantarse.
Outsourcing
Con respecto a si la gestin ha de ser por la opcin de dotarse de todos los requerimientos de hardware, software, recursos humanos, etc., a que obliga la compleja gestin de los sistemas de informacin de una red sanitaria, o bien la opcin
de contratar este servicio, la respuesta no puede ser taxativa. No obstante, es constatable que la tendencia general tanto en otros sectores (banca) como en la sani-
62
dad internacional es a subcontratar servicios ms que a dotarse de grandes centros de gestin propios de infraestructuras informticas, lo que permitira a los
sistemas sanitarios concentrarse ms en su actividad fundamental. Pasar de gestin propia a contratacin de servicios obliga a reformular la funcin de los servicios informticos propios, que pasaran a realizar ms labores de direccin y control que de gestin directa.
BENEFICIOS DE LA TRANSFORMACIN DIGITAL

DE LAS ORGANIZACIONES SANITARIAS
El problema de los proyectos de implantacin informtica en sanidad es que
son proyectos de elevado coste, gran esfuerzo y no estn exentos de riesgo; asimismo, los beneficios no son obvios. Por las caractersticas del proyecto, hay muchos grupos de inters ante los que hay que hacer explcitos sus beneficios. Esto
requiere un esfuerzo especial en el anlisis, identificacin y comunicacin de
los beneficios.
En un estudio de PricewaterhouseCoopers se analizan los beneficios percibidos del hospital digital, tras entrevistar a varios ejecutivos hospitalarios. El resultado de este estudio se presenta en la figura 3-8. La General Accounting Office (GAO) de Estados Unidos public ya en 2003 un estudio de los beneficios de la
digitalizacin en organizaciones sanitarias analizando instituciones concretas.
Un resumen muy sucinto se presenta en la tabla 3-1. Algunos beneficios son inmediatos y fciles de identificar, sin embargo son los ms raros. La informatizacin de la asistencia sea a travs de soluciones departamentales o complejos
proyectos de digitalizacin integral requieren atencin cuidadosa del equipo de
gestin para comprobar que los beneficios se materializan.
Los beneficios de los componentes individuales de informatizacin del proceso de atencin ya estn actualmente establecidos de forma razonable. En el ao
2002, un estudio de la Reserva Federal de Estados Unidos explora las relaciones
Seguridad de los pacientes

Eficiencia operacional
Gestin econmica
Satisfaccin de los pacientes
Retencin de los mdicos
Mejor utilizacin de los recursos de capital
Ventaja competitiva
Adaptacin de la regulacin
Incremento de ingresos
Retencin del personal
Figura 3-8. Beneficios de la transformacin digital de los hospitales.
63
Tabla 3-1. Beneficios de la digitalizacin en instituciones sanitarias

Funcionalidad
Beneficios
Prescripcin electrnica
Sistema de historia clnica electrnica
Cuantifica los errores de medicacin o dosis prevenidos

Cuantifica la evitacin de cientos de miles de informes de laboratorio y radiologa impresos y archivados
Cuantifica los ahorros en costes de transcripcin en algunos
departamentos
Cuantifica las llamadas evitadas a laboratorio y radiologa, para
pedir informes
Cuantifica la disminucin en peticiones de laboratorio y radiologa, como consecuencia de un ms fcil acceso a los resultados
Cuantifica el porcentaje significativo de consultas ambulatorias
evitadas
Cuantifica los costes ahorrados en transcripcin por ao
Cuantifica la disminucin de personal dedicado a labores administrativas, como consecuencia de la introduccin de estos
sistemas
Cuantifica la evitacin de placas radiogrficas, y el coste asociado
Facturacin automatizada, altas, farmacia, laboratorio, radiologa y

otras funciones
Sistemas PACS
entre inversiones en tecnologas y costes operativos en 3.000 hospitales a lo largo de un perodo de 7 aos. El estudio encontr que la mayora de los hospitales
extremadamente informatizados experimentan una disminucin significativa en
los costes operativos en un perodo de 3 a 5 aos tras la implantacin de la tecnologa. Las organizaciones sanitarias pueden acrecentar los beneficios de la informatizacin a medida que sta se extiende al continuum.
Existen dos beneficios que estn totalmente contrastados:
Seguridad de los pacientes. Existe la suficiente evidencia de que la prescripcin electrnica reduce los errores de transcripcin y facilita la legibilidad de las
rdenes mdicas. La integracin de la prescripcin electrnica con tecnologas de
soporte a la decisin clnica contribuye todava ms a la seguridad del paciente, a
travs de alertas y recordatorios que pueden interceptar errores potenciales, tales como errores de dosificacin, interferencias farmacolgicas y alergias.
Eficiencia operacional. La informatizacin permite a las organizaciones mejorar su eficiencia operacional, bien sea a travs de simplificar interacciones hasta
ahora basadas en papel, bien reduciendo el tiempo que el personal dedica a la
bsqueda de informacin clnica.
Los beneficios potenciales de las tecnologas de la informacin en salud pueden sistematizarse de la siguiente manera:
1.
2.
3.
Beneficios en seguridad:
a) Reduccin de las reacciones adversas a frmacos en el entorno de hospitalizacin.
b) Reduccin de las reacciones adversas a frmacos en el entorno ambulatorio.
Beneficios en salud:
a) Medidas preventivas.
b) Gestin de enfermedades crnicas.
Beneficios en ahorros de coste y mejoras de la eficiencia.
64
Cualquier proyecto de informatizacin de instituciones sanitarias debe incluir

un subproyecto de anlisis, identificacin y comunicacin de los beneficios a
los distintos grupos de inters en el proyecto; en primer lugar, sobre todo, a los
propios mdicos de la institucin y, a continuacin, a los financiadores del proyecto.
NECESIDAD DE QUE LOS DIRECTIVOS SE FAMILIARICEN

CON EL LENGUAJE DE LOS SISTEMAS Y TECNOLOGAS
DE LA INFORMACIN
Los asuntos sobre tecnologas de la informacin estn en el ncleo de decisiones estratgicas de las organizaciones sanitarias. Es algo que el directivo no
puede delegar. Los tiempos en que estas decisiones eran tomadas por los departamentos de informtica han pasado. El directivo sanitario sin llegar a ser un
tcnico informtico tiene que familiarizarse con una serie de cuestiones nuevas
y no siempre fciles:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Las funcionalidades que permiten las nuevas tecnologas.

Los lmites y posibilidades de la tecnologa.
A dialogar con su propio servicio de informtica.
A entender los proyectos de implantacin informtica, los distintos actores implicados y sus grandes fases.
A mantener un dilogo fructfero y claro con proveedores variados (empresas implantadoras/integradoras, empresas de software, empresas de
hardware, etc.).
A ser capaz de justificar ante los distintos grupos de inters la necesidad de avanzar en la transformacin digital.
A vincular la transformacin digital con la calidad del servicio sanitario
ofrecido.
CRITERIOS DE XITO PARA LA TRANSFORMACIN

DIGITAL DE LAS ORGANIZACIONES SANITARIAS
No todas las organizaciones sanitarias estn en condiciones de avanzar hacia
la digitalizacin. Tienen que darse una serie de circunstancias: a) liderazgo; b) rediseo de procesos; c) tecnologa; d) implicacin clnica; e) correcta idea de los
roles de los agentes implicados en la gestin del proyecto, y f) adecuada financiacin.
Liderazgo
Cualquier proyecto de digitalizacin de una organizacin sanitaria conlleva
cuantiosos riesgos organizativos. Dichos riesgos tienen que ver con los elevados
costes, la dificultad de cumplimiento de los plazos, la incapacidad de alcanzar
los resultados esperados, e incluso con el rechazo por parte de los usuarios.
65
Una visin clara de los propsitos y objetivos del proyecto es esencial para
asegurar que todos los grupos de inters tengan una visin comn de la direccin
de la organizacin, lo que significa que el equipo directivo al mximo nivel de la
organizacin necesita implicarse en la decisin y dar apoyo explcito al proyecto
a todo lo largo de su desarrollo. Esto quiere decir que el propio proceso formativo
del equipo directivo, en materias muchas veces alejadas de su formacin, es crtico para el xito del proyecto. Estos proyectos requieren grandes y difciles esfuerzos de integracin y profundos cambios organizativos. No se debe dejar las decisiones a los tcnicos informticos cuya colaboracin es, por otra parte, necesaria, sino que se requiere implicacin y liderazgo al mximo nivel directivo.
Rediseo de procesos
El rediseo de procesos y la adquisicin e implantacin de tecnologas deben
estar interconectados. La puesta en marcha de una organizacin sanitaria digital
requiere el despliegue e integracin de un conjunto complejo de tecnologas
para crear un sistema que funcione sin sobresaltos, que explote todas las capacidades de la tecnologa y que facilite a los profesionales el cumplimiento de sus
responsabilidades. Esto significa que los procesos de trabajo deben cambiar, lo
cual requiere un cuidadoso encaje entre el rediseo de los procesos y las opciones
tecnolgicas.
Con tecnologa suficientemente integrada, la transformacin organizativa puede redisear de forma radical los procesos clnicos y no clnicos, eliminando
componentes para obtener beneficios. La implantacin de tecnologa sin el suficiente nfasis en el rediseo de procesos no genera el mismo nivel de beneficios.
De hecho, puede tener efectos contraproducentes, elevando el coste y la frustracin. Los beneficios adicionales de acompaar la implantacin de tecnologas
con el rediseo de procesos se representan en la figura 3-9.
Funcin coste-beneficio
Con transformacin organizativa
Sin transformacin organizativa
Tiempo
Figura 3-9. Relacin coste-beneficio de los proyectos de transformacin digital con o sin cambio
de procesos.
66
Tecnologa
La seleccin de un fabricante o conjunto de fabricantes es una decisin que
tendr profundas implicaciones a lo largo de muchos aos. Es crucial invertir
suficiente tiempo y atencin de los altos niveles directivos en este proceso de seleccin. La organizacin debe asegurarse de que todas las personas clave se impliquen de forma adecuada en esta decisin. Mdicos, enfermeras y otro personal
clnico deben estar implicados desde las fases iniciales y de forma respetuosa con
sus compromisos clnicos.
Empiezan a introducirse en los contratos penalizaciones si el producto no responde adecuadamente a las funcionalidades exigidas y en los plazos acordados.
Implicacin clnica
Los mdicos han sido contemplados como barreras para la implantacin de
sistemas de informacin clnicos. En la actualidad, los mdicos facilitan la transformacin digital incluso son sus impulsores con los debidos incentivos. Los
enfermeros, farmacuticos y otro personal clnico son tambin grupos clave que
deben participar en el proceso de seleccin, planificacin e implantacin del
nuevo sistema clnico. Sin esta implicacin, las posibilidades de fracaso son elevadas.
Las organizaciones sanitarias deben estar preparadas, sin embargo, para la resistencia de parte del personal. No se debe pretender trabajar con el impulso y el
apoyo del cien por cien del personal. Eso sera un mundo ideal que no existe.
Pero esto es una razn adicional para asegurar al mximo esta implicacin del
personal clnico.
Las organizaciones que impulsan estos proyectos deben estimular la formacin de todos los profesionales lo que requiere dedicacin, esfuerzo y medios
financieros si se quiere asegurar el xito de la implantacin.
Agentes implicados en la gestin del proyecto

Impulsar un proyecto de digitalizacin de una organizacin sanitaria incluye
la intervencin de diversos protagonistas y empresas. Conocer los roles y las responsabilidades de cada uno de estos actores es especialmente decisivo para el
xito del proyecto. Los actores y roles son los siguientes:
Organizacin sanitaria. Su papel tiene que ver con la toma de decisiones,
con la articulacin de la visin, con la implicacin de los distintos stakeholders
(titulares clave) del proyecto tanto internos como externos, y sobre todo justificar los distintos pasos y avances del proyecto en el marco estratgico de desarrollo de la organizacin.
Empresa responsable de la oficina de gestin del proyecto. Todo proyecto de
digitalizacin de una organizacin sanitaria es, por definicin, un proyecto muy
complejo en el que se emplean cuantiosos recursos y en el que estn implicados
muchos agentes. En estos casos es conveniente que una empresa se responsabilice de la oficina de gestin de proyectos, manteniendo una independencia ante los
otros agentes y siendo responsable ante la organizacin sanitaria de la marcha del
67
proyecto. Su papel es el de contribucin a la aportacin de la visin, seguimiento

de los plazos, garantizar la coherencia de los cambios en los procesos con los
avances en la implantacin, interlocucin con el conjunto de agentes (sobre todo
la empresa implantadora/integradora y la o las empresas de software), gestin documental, realizar la correcta gestin de los riesgos del proyecto, seguimiento de
los aspectos legales y garantizar la correcta comunicacin del proyecto.
Organizacin implantadora/integradora. Su papel es el de la reingeniera de
procesos, integracin, formacin y puesta en marcha de las soluciones.
Empresa(s) de software. Aportan las licencias y realizan las adaptaciones del
software necesarias para la organizacin sanitaria concreta.
Empresa(s) de equipamiento. Responsables de la red de comunicaciones, del
hardward informtico y del equipamiento electrnico-mdico.
Es necesario insistir sobre el papel diferenciado de estos agentes. Cuntas veces no se ha visto que una organizacin sanitaria contrata el conjunto del proyecto con una empresa de software en la que se delega todo, como si los otros roles fueran irrelevantes? O incluso que organizaciones sanitarias se convierten en
fabricantes de software, algo que pudo tener una justificacin hace unos aos? O
que se abordan proyectos extremadamente ambiciosos de digitalizacin de las organizaciones sin una oficina de gestin del proyecto? Lo anterior suele evidenciar
una insuficiente consideracin de los distintos roles de un proyecto tan complejo y, en general, es una buena manera de programar el fracaso.
Un esquema de los distintos roles y agentes en un proyecto de digitalizacin
de una organizacin sanitaria se presenta en la figura 3-10. Lo que se pretende
representar con ese esquema es que en todo proyecto de digitalizacin de una
organizacin sanitaria hay agentes muy diversos, todos ellos con diferentes roles
y responsabilidades. Plantearse un proyecto de estas caractersticas no es comprar
Organizacin sanitaria
Toma de decisiones
Articulacin visin
Implicacin de los distintos stakeholders
Aspectos polticos de justificacin del
proyecto
Empresa responsable de la oficina de gestin de proyectos
Responsable ante la organizacin

sanitaria de la marcha del proyecto
Aportacin visin
Seguimiento plazos y gestin proyecto
Gestin riesgos
Interlocucin distintos agentes
Comunicacin
Organizacin implantadora/integradora
Reingeniera de procesos
Integracin
Formacin
Puesta en marcha
Empresa
software
Empresa
software
Empresa
software
Aportacin licencias
Adaptaciones software
Empresa
equipamiento
Empresa
equipamiento
Empresa
equipamiento
Red comunicaciones
Hardware informtico
Equipamiento mdico
Figura 3-10. Esquema de los diferentes roles implicados en un proyecto de implantacin informtica.
68
un paquete informtico, sino poner un marcha un proyecto muy complejo y con

una implicacin externa e interna de agentes muy variados.
Adecuada financiacin
Por las razones ya comentadas, una adecuada financiacin no es un requisito
suficiente, pero parece obvio que es imprescindible.
Como las necesidades de digitalizacin del sistema sanitario se dan en un momento de gran tensin presupuestaria en la sanidad, si este proceso se somete al
ritmo de los presupuestos ordinarios, en muchas ocasiones ser tanto como posponerlo at calendas graecas. En Espaa se ha recomendado el establecimiento
de un planteamiento concertado que integre e incorpore a los diferentes sectores
y fuerzas interesadas en lo que se podra denominar Pacto del Sector para el desarrollo de la e-Salud en Espaa, y de la misma manera que los sistemas de colaboracin pblicos/privados se han utilizado para la renovacin de las infraestructuras hospitalarias, se podra recurrir a frmulas similares para la digitalizacin del sistema sanitario.
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Monteagudo JL, coord. El marco de desarrollo de la e-Salud en Espaa. Madrid: Instituto de
Salud Carlos III, 2001.
4
Retos y prioridades
en la gestin hospitalaria
R. Manzanera, J. Varela y J. M. Fernndez
INTRODUCCIN
Las estructuras sanitarias con internamiento (hospitales) son casi tan antiguas como la propia medicina. Su transformacin ha sido permanente y el hospital de hoy debe mirar al futuro. Por ello se analizan en primer lugar los retos actuales que los hospitales de los pases ricos deben afrontar, algunos conocidos y
otros emergentes. Se consideran tambin las prioridades esenciales que deben
afrontarse, la gestin poblacional y la respuesta a los errores.
RETOS ACTUALES EN EL HOSPITAL

En los sistemas de salud del futuro, el papel de los hospitales sufrir cambios
profundos. En parte ser por factores de cambio conocidos: envejecimiento demogrfico, crecimiento de las enfermedades crnicas, movimientos migratorios
mundiales, expansin de la tecnologa y crecimiento del factor de utilizacin de
los servicios, presin sobre los costes, etc. Pero junto a estos elementos profusamente analizados, hay que aadir otros procesos, algunos emergentes, de gran importancia, que se comentan a continuacin por orden de importancia:
Papel del Estado. La revisin del papel del Estado en un mundo globalizado con
profundos cambios en los patrones econmicos y en los valores sociales es uno de
los retos. Todos los pases europeos, de este a oeste, estn reformulando, ms o
menos drsticamente, el papel que el Estado debe ejercer respecto a la proteccin social y a la distribucin de oportunidades entre sus ciudadanos. Lo que difusamente se llama en algunos pases tercera va significa en esencia un nuevo
enfoque de la actuacin de los gobiernos hacia las polticas de equidad, regulacin y estabilidad financiera en la cobertura de los servicios pblicos (Estado del
Bienestar), mientras que la gestin directa de muchos servicios pblicos se traslada progresivamente, de una u otra manera, hacia la sociedad civil y la iniciativa
privada.
70
Se trata de comprometer a los ciudadanos en su propio bienestar y proteccin,

adoptando el Estado un papel facilitador y redistribuidor. La bsqueda de mercados mixtos para la satisfaccin de estas necesidades pblicas, as como el desarrollo de frmulas hbridas para la gestin de los servicios pblicos y el impulso
de iniciativas de capital pblico-privado para abordar el desarrollo de los servicios, seguirn estando en la agenda de nuestros sistemas de salud.
Armonizacin econmica, poltica y social. La progresiva armonizacin econmica, poltica y social que se est dando entre los pases de la Unin Europea exige
una revisin a fondo probablemente no traumtica de las condiciones de acceso a la sanidad de los ciudadanos europeos. En un sistema con libre circulacin
de trabajadores y ciudadanos, y que camina hacia la armonizacin fiscal, difcilmente se mantendr el acceso diferenciado a la salud. La homologacin progresiva de la oferta asistencial entre los pases socios, de la contribucin de los ciudadanos tanto fiscal y contributiva como en el momento del consumo y de los
precios de los productos y servicios, tendern a converger.
La eliminacin de fronteras y el ingreso de nuevos socios significa un reto
importante para nuestros hospitales, tanto en relacin con los clientes como respecto al mercado de profesionales. La posibilidad de trasladarse entre pases (o
regiones) para sortear listas de espera, para recibir ms o mejores servicios o pagar menos, o simplemente para buscar empleo, es ya una realidad.
Tecnologa de la informacin y la comunicacin. La era de la tecnologa de la
informacin y de la comunicacin est revolucionando ya nuestras vidas, y est
afectando y lo har ms en el futuro a la sanidad. La globalizacin y popularizacin de las redes de comunicacin, el manejo masivo de informacin y el abaratamiento de los costes de uso plantean distintos retos. Por primera vez no es el
mdico la nica fuente de informacin para el paciente; en la actualidad, los mdicos atienden a pacientes ms informados y se enfrentan a un reto de actualizacin profesional mucho mayor que en el pasado. Los nuevos sistemas de informacin permiten controlar y optimizar mejor los procesos para simplificar circuitos
diagnsticos; por ejemplo, transferir, automatizar y acelerar funciones, con lo que
ello implica de adaptacin y cambio de los perfiles profesionales necesarios.
De igual forma, el desarrollo de la informacin permite evaluar mejor las prcticas clnicas individuales de cada profesional y evaluar ms certeramente los
resultados clnicos y econmicos de cada centro asistencial y redes de servicios.
La principal barrera a esta revolucin informativa recae en la necesidad de reorganizar muchos de los circuitos organizativos existentes, en la adaptacin de los
perfiles y capacidades profesionales y, sobre todo, en un cambio radical de la cultura sobre el derecho y uso de informacin cada vez ms abierta y asequible.
Ciudadano ms autnomo. Un ciudadano ms autnomo, mejor educado, de
ms edad, con mayor capacidad de asociacin, tambin ms sano en general, es el
nuevo cliente de los servicios de salud. La sociedad de consumo y el mayor nfasis en los derechos individuales plantean exigencias crecientes a los hospitales.
La tolerancia a las esperas, al trato inadecuado, a la falta de informacin, a la
variabilidad en las prcticas mdicas, a la negligencia y a los resultados adversos
RETOS Y PRIORIDADES EN LA GESTIN HOSPITALARIA
71
ser mucho menor en el futuro. La reduccin de la red de soporte familiar implicar seguramente demandas adicionales de cuidados, y no tanto de curacin, sobre los servicios de salud, los cuales debern disear ofertas asistenciales ms
adaptadas a estas nuevas necesidades, hoy no resueltas por ninguno de los niveles asistenciales tradicionales.
Deber desarrollarse toda una nueva oferta de servicios no tanto orientado a la
recuperacin y tratamiento de salud, como a la mejora de la salud percibida de las
distintas tipologas de pacientes. Los servicios adoptarn formatos diferentes a los
actuales caracterizados por: uso masivo de la informacin y educacin, entornos
amigables orientados a la salud y no a la enfermedad, activos para el paciente,
nuevos perfiles profesionales (medicina de la conducta, nutricionistas, educadores fsicos, etc.) y con un aprovechamiento muy significativo de las nuevas tecnologas de telecontrol y telemedicina.
Prctica clnica. La prctica clnica se ver sometida a un mayor escrutinio

para fundamentar el soporte terico de sus decisiones clnicas, y as poder demostrar la eficacia y seguridad de los procedimientos e incorporar las decisiones
informadas de los pacientes. Hasta ahora este fenmeno no ha sido impulsado ni
por un mayor control o regulacin externa de la prctica clnica, ni mediante la
autorregulacin espontnea de los propios profesionales.
Necesariamente, los hospitales debern ser capaces de crear entornos ms
transparentes de las decisiones profesionales, promocionando la gestin del conocimiento con sistemas de informacin, ms orientados a la decisin clnica,
ms fciles de usar y ms expertos. Sistemas capaces de ofrecer en el tiempo
oportuno informacin sobre los resultados obtenidos por la prctica de cada
profesional o unidad, y compararlos con estndares aceptados, con lo cual se
fomentan incentivos basados en los resultados y no en la produccin. Tambin
sistemas de promocin laboral basados en certificacin y desarrollo profesional, polticas de investigacin y desarrollo ms dirigidas hacia los objetivos
del sistema de salud y no tanto por los intereses comerciales o individuales. Todas ellas son reas sustancialmente mejorables en los sistemas de salud, de Espaa y Europa.
Desarrollo tecnolgico. El desarrollo tecnolgico se acelerar en el futuro y
traer consigo no slo nuevas presiones sobre los costes operativos y sobre todo
de capital, sino tambin elementos cualitativamente diferentes. La medicina y la
ciruga guiadas por la imagen permiten afrontar y descubrir nuevas patologas y
tratar a pacientes que antes no eran susceptibles de tratamiento. La miniaturizacin, la robotizacin y la telemedicina permitirn realizar diagnsticos y tratamientos a distancia con el soporte de especialistas, transferir cuidados y funciones a puntos de la cadena asistencial cada vez ms cercanos al paciente, e incluso a ste mismo en su propio domicilio con el adecuado soporte y seguimiento.
La irrupcin de la biotecnologa y la gentica clnicas traer consigo revoluciones en la prevencin y en el tratamiento de ciertas enfermedades, aparicin de
nuevas vacunas y nuevas posibilidades teraputicas para las patologas hoy incurables. Adems, se presentar un nuevo perfil de enfermo, aquel que conoce su
mapa de riesgo gentico de enfermedades por anticipado.
72
El resultado neto en trminos de demanda y de costes es difcil de predecir. Por un lado, las nuevas terapias harn innecesarios tratamientos de carcter institucional y ms costosos (como ha ocurrido con la lcera pptica o con
el sida); por otro, se sofisticar el diagnstico y el tratamiento de las enfermedades y se ampliar el espectro de actuacin a nuevos pacientes y nuevas
patologas.
Calidad de vida. Relacionado con el punto anterior, la aparicin de un concepto distinto de salud vinculado no slo a la curacin de la enfermedad, sino tambin a la mejora de la calidad de vida (life enhancement), traer consigo una
frontera mucho ms difusa entre salud y bienestar, adems de un nuevo desarrollo tecnolgico. La biologa gentica permitir (permite ya) mejorar las caractersticas de las personas, elegir sus rasgos y aumentar su resistencia a determinadas enfermedades o hbitos. Una buena parte de la ciruga ortopdica y
traumatolgica, plstica y reparadora, maxilofacial, medicina fsica y rehabilitacin, androloga y ginecologa vinculadas a fertilidad/esterilidad, y tantas
otras, responde cada vez ms a objetivos de mejora de la capacidad funcional de
las personas que a limitaciones graves sobrevenidas como consecuencia de enfermedades clsicas.
Por otra parte, la farmacologa del bienestar ya est en nuestras farmacias con
nuevos medicamentos o nuevas indicaciones de medicamentos ya conocidos
frente a la obesidad, la insuficiencia sexual, la tristeza y los cambios de humor. La
reciente sentencia del Tribunal Supremo del Reino Unido, en la que rechazaba
la limitacin impuesta por el gobierno ingls respecto de la prescripcin de Viagra, abre al debate un importante conflicto tico y financiero que hay que resolver para poder deslindar hasta dnde el sistema de salud ha de mejorar la calidad
de vida de las personas y qu debe quedar en la esfera y responsabilidad individual. Realizar un ejercicio de determinacin de prioridades conjunto entre la sociedad, los profesionales y el gobierno ser ineludible.
Sustitucin de cuidados. Se prev un crecimiento rapidsimo de las polticas
de sustitucin de cuidados. Sustitucin entre tecnologas (medicamentos y vacunas que sustituirn a tratamientos mdicos o quirrgicos, tcnicas diagnsticas
y teraputicas que eviten el internamiento, etc.), pero tambin transferencia de
cuidados desde los hospitales hacia otros mbitos como la atencin primaria o el
domicilio. Seguramente aparecer en Espaa, como ya existe en otros pases,
una nueva modalidad de centros asistenciales ambulatorios y muy especializados
en determinadas tcnicas y servicios rpidamente resolutivos (hospitales ligeros, centros de alta resolucin). Desaparecern las actuales fronteras entre profesiones, especialidades y niveles asistenciales. Los nuevos servicios de salud requerirn la colaboracin conjunta de distintos y nuevos profesionales actuando
de forma ms coordinada.
Colaboracin y riesgo compartido. Los nuevos servicios de salud requieren con
urgencia una nueva organizacin del sistema basada en la colaboracin y el riesgo
compartido, ms que en la competencia y en la separacin de funciones, como ha
sido el paradigma hasta hace poco tiempo (y lo sigue siendo en algunas orien-
73
taciones autonmicas). Los sistemas integrados de salud han transformado radicalmente el paisaje hospitalario en los pases ms avanzados. Ya no existe lugar
para el hospital aislado, que va por libre, por mayor prestigio que pueda haber
alcanzado.
Despus de un proceso de consolidacin (integracin horizontal) muy importante ocurrido durante la ltima dcada, los hospitales norteamericanos han entrado en un rpido proceso de integracin vertical con otras estructuras asistenciales (equipos de especialistas y de mdicos generales, centros ambulatorios
diagnsticos y quirrgicos, servicios asistenciales a domicilio y otros servicios intermedios, gestin de la prestacin farmacutica, etc.). Algunos de estos sistemas ofrecen tambin sus propios planes de aseguramiento directamente a la poblacin. Las razones para este movimiento son mltiples; la necesidad tradicional
de ganar economas de escala, de compra y de especializacin se asocian a las
estrategias de ofrecer planes de cuidados que garanticen la continuidad de la
atencin al paciente y, paralelamente, una sustitucin radical de cuidados hospitalarios.
El hospital ya no constituye el centro de beneficios, sino el centro de costes de
estos sistemas, lo que cambia sustancialmente las estrategias de estas corporaciones. Es obvio que en la integracin vertical tambin existe una estrategia por
ganar cuota de mercado a travs de los servicios ms prximos al paciente. Un
sistema de salud como el espaol mejor preparado a priori para la integracin
asistencial est, sin embargo, muy lejos de operativizar y rentabilizar este tipo
de estrategias organizativas.
Atencin gestionada. La adopcin de los sistemas integrados en los sistemas
nacionales de salud como el espaol requerir nuevos instrumentos organizativos
y financieros que faciliten una atencin coordinada y centrada en el paciente
y no en la institucin o el profesional y que obtenga mayor valor de los recursos
utilizados. Nada de eso ocurrir, no obstante, mientras la financiacin sanitaria
siga dirigida a las instituciones o a niveles asistenciales diferencialmente, como
es el caso espaol. Del pago por procesos (o peor an, histrico) a los hospitales y
capitativo (o tambin histrico) en atencin primaria, se tender a financiar globalmente redes de servicios con base poblacional, sin utilizar como instrumento
de pago una capitacin ciega (mejor o peor ajustada por riesgo), sino a travs del
pago de un conjunto de planes integrados de atencin diseados de forma especfica para grupos de pacientes con necesidades homogneas.
Estos planes sern evaluados y los pagos ajustados a partir de la informacin
y los indicadores cada vez ms comprehensivos y selectivos sobre los resultados
clnicos y econmicos del plan asistencial. La evolucin y las orientaciones del
nuevo National Health Service (NHS) britnico se basa en estas polticas para sustituir al viejo mercado interno.
Los hospitales afrontarn un nuevo papel en este esquema. Se dar una mayor
demanda de atencin de hospitales terciarios con suficiente escala y dimensin
para asegurar la calidad y los costes ptimos en los procesos de alta complejidad. El mayor desafo vendr para los hospitales intermedios obligados a pensar
en procesos ambulatorios y no en camas, y en sistemas de soporte a la red integrada de servicios, y no viceversa. As, los planes de atencin gestionada ms avan-
74
zados en Estados Unidos han logrado reducir a una quinta parte la utilizacin de
camas hospitalarias.
Control social. El control social sobre los servicios pblicos se transformar
probablemente en el futuro. Por un lado, es evidente el impulso hacia una mayor
descentralizacin poltica. La transferencia de la gestin sanitaria a todas las comunidades autnomas espaolas es ya una realidad en el ao 2002. Ya se inician procesos de descentralizacin hacia los municipios, sin duda con un importante papel que ejercer para engarzar los sistemas de salud con la poblacin a
la que estn dirigidos.
Como instituciones pblicas que son, los servicios de salud espaoles tienen
que profundizar en la democratizacin de sus estructuras y procesos de decisin
(todava sigue pendiente una revisin profunda de los rganos de gobierno y
participacin de las instituciones sanitarias) y dar transparencia a sus decisiones.
Un control social ms directo de los propios ciudadanos sobre su sistema de salud requiere canalizar la participacin directa de la comunidad en el gobierno
de los centros, a travs de los rganos de gobierno o una actuacin ms activa y
formalizada de las organizaciones de enfermos, usuarios, familiares y cuidadores.
El sistema de salud debe ofrecer una informacin ms transparente e inteligible sobre las caractersticas y resultados en acceso y calidad de los servicios que
interesan a los ciudadanos. Una mayor capacidad de eleccin y una ms eficaz
respuesta ante los problemas de malapraxis, negligencia o efectos adversos de los
servicios son tambin aspectos decisivos en la democratizacin de las organizaciones sanitarias pblicas.
Para concluir los retos, la tabla 4-1 presenta en forma resumida el escenario
hacia el que se prev que caminen los hospitales en el inmediato futuro, en la
perspectiva de los escenarios pasados y actuales.
Tabla 4-1. Escenarios en el desarrollo de los servicios hospitalarios

Escenario pasado
Escenario actual
Escenario futuro
Mejoras de gestin
Tratar la enfermedad y
satisfacer al paciente
Paciente ambulatorio
Mejoras de salud
Cuidar la salud en colaboracin con el paciente
Continuo asistencial y pacientes controlados en el
domicilio
Planes integrados asistenciales. Vinculacin a resultados. Transferencia
de riesgo
Gestin de enfermedades
Elementos
Objetivo
Contencin de costes
Tratar la enfermedad
Punto focal
Paciente hospitalario
Financiacin
Presupuestos por institucin y lnea de gasto
Costes de produccin
Metas de coste
Das de hospitalizacin
y factores de produccin
Ninguno
Gestin de procesos
Control del proceso

clnico
Autocontrol profesional
Gestin clnica de procesos
Costes globales de pacientes

Gestin de conocimiento
Negociacin profesionales
y pacientes/familias
Revisin de resultados
Gobierno clnico
75
PRIORIDADES DEL SISTEMA SANITARIO

Hacia una gestin poblacional
Por lo que respecta a las prioridades el sistema sanitario espaol, y ms concretamente, respecto de sus hospitales, existe un claro objetivo vinculado a mejorar las ganancias en salud que aportan, y es el relacionado con la necesidad de
avanzar hacia una gestin hospitalaria de base poblacional. Esta gestin tiene cinco fundamentos que se constituyen, a nuestro juicio, en prioridades para el inmediato futuro del sistema hospitalario espaol:
1.
2.
3.
4.
Una atencin de salud orientada a las personas, que deber articularse en torno a las necesidades especficas de los pacientes, convenientemente caracterizados y agrupados, y no a partir de la oferta de servicios de cada institucin o
nivel asistencial, como se haca clsicamente. Esto exige disear planes de cuidados especficos con objetos clnicos y econmicos definidos para cada uno
que integren la atencin a lo largo de todo el continuo asistencial, muy orientados al cuidado y mantenimiento de la salud y no slo a su recuperacin, utilizando un amplio espectro de modalidades asistenciales sustitutivas de la atencin hospitalaria y con un papel muy activo de los propios pacientes.
La financiacin de planes de cuidados y de riesgo compartido. La financiacin sanitaria deber cambiar radicalmente su orientacin para pasar a sufragar planes asistenciales completos que incluyan la atencin primaria, ambulatoria, domiciliaria y tambin farmacutica. El reto ya no estar en seguir
reduciendo marginalmente la estancia de los pacientes en los hospitales, sino
en evitar por completo la hospitalizacin a travs de una anticipacin en la
gestin de pacientes y de enfermedades que evite episodios de enfermedad
y complicaciones. Como ejemplo, la hipertensin arterial en Espaa es causante, segn un estudio reciente, de un milln de estancias hospitalarias
anuales, la mayor parte de las cuales se evitaran con un mejor control de la
enfermedad y de sus factores de riesgo.
Los hospitales necesitan articularse, por lo que respecta a su organizacin y
funcionamiento, dentro de sistemas integrados de salud que sirvan a una
poblacin determinada y conocida. Para l caben tanto modelos de integracin organizativa y de gestin completas (la gestin de reas de salud) como
la creacin de alianzas estratgicas entre niveles y prestadores, pblicos,
privados o de ambas naturalezas, capaces de ofertar planes asistenciales completos e integrados, a la vez que compartir riesgos y beneficios.
Los resultados de los hospitales medidos como desempeo poblacional exigen el desarrollo de bateras de indicadores bien conceptualizados, capaces de
medir las distintas dimensiones de la calidad, eficiencia, eficacia y contribucin a la mejora de salud que interesan a la sociedad y orientados a la identificacin de los centros de excelencia y la mejora de las prcticas de los restantes.
Estos resultados debern venir acompaados de polticas de comunicacin y
difusin de resultados para favorecer el control social de los distintos sistemas
de salud, la orientacin de las polticas de salud y la asignacin financiera.
76
5.
La acreditacin hospitalaria y gobierno clnico es un instrumento esencial

para garantizar la calidad que los ciudadanos demandan. Un sistema y una
atencin sanitaria cada vez ms sometida a escrutinio pblico, y con ciudadanos ms autnomos y ms capacitados para ejercer sus derechos, exige de
los hospitales y de las autoridades sanitarias que los procesos y prcticas
clnicas estn sometidos a unas rigurosas regulacin y revisin que tiendan
a minimizar, hasta donde sea posible, los riesgos inherentes a toda intervencin sanitaria.
Impulso trascendental para la gestin clnica

Otra prioridad esencial para nuestros hospitales debe ser la potenciacin de la
gestin clnica, para lo cual el gestor clnico, que puede ser cualquier profesional de la salud con actividad clnica, sea cual sea su rango en el organigrama de la
institucin, debe tener diversas atribuciones que se analizan a continuacin.
Gestin de recursos
El gestor clnico debe ser el responsable de un equipo multidisciplinario y
ejercer el liderazgo con objetivos asistenciales comunes que afectan a uno o a varios procesos asistenciales bien definidos. Para poder responder a los retos de homologacin, eficiencia y efectividad, el gestor clnico debe tener las atribuciones
que le permitan ir un poco ms all de las funciones clnicas tradicionales. Un
gestor clnico, aparte de ser un buen mdico, debe tener habilidades en el manejo de profesionales y grupos humanos, contando con que las personas de su
equipo tienen como objetivo conseguir la eficacia y la efectividad en los procesos clnicos que se les han encargado. Es en este sentido que hay que insistir en
este concepto, en el modelo organizativo de la gestin clnica: los profesionales
ya no se agrupan en funcin de su especialidad o de su rango universitario, sino
que lo hacen de acuerdo con la tarea encargada. Un gestor clnico debe conseguir que su equipo trabaje en medio de un clima provechoso, como medio necesario, pero no suficiente, para lograr la mejora continuada de resultados, ya que el
grupo debe conseguir un nivel elevado de eficacia al menor coste posible.
El gestor clnico tiene que contar con competencias en la gestin de los recursos, para lo cual debe disponer de un presupuesto adaptado a las necesidades y
a los objetivos marcados. Y para todo ello es preciso adquirir instrumentos de medicin y metodologas de evaluacin, tanto de proceso como de resultado.
Instrumentos de apoyo al proceso clnico

Los principales instrumentos de que dispone hoy en da el gestor clnico
pueden agruparse en apoyo al proceso clnico, catlogos de anlisis de la produccin clnica y elementos de planificacin estratgica.
En los ltimos decenios se han desarrollado, o mejor dicho, se han importado de otros sectores varios instrumentos que han ayudado en mayor o menor
medida a la homologacin del proceso clnico. En la dcada de 1970 se empez
a hablar, por primera vez entre mdicos, de los protocolos, instrumentos directa-
77
mente importados de los manuales de procesos del sector industrial. Posteriormente, en la dcada de 1980, impactaron con fuerza en la cultura sanitaria los mtodos de consenso, los cuales ya se haban revelado tiles en el sector de los servicios; ms adelante, a mediados de la dcada de 1990, se desarroll la medicina
basada en la evidencia, mientras que en la actualidad est en pleno auge la cultura de la transversalidad de la accin sanitaria y empiezan a existir instrumentos
de informacin con suficientes prestaciones como para apoyar la incipiente gestin de casos (rompiendo niveles asistenciales).
Todo lo anterior se ha ido concretando en guas de prctica clnica, las cuales, aun siendo muy importantes, no son ms que un apoyo al trabajo clnico.
Las guas de prctica clnica deben estar basadas en la evidencia cientfica, y
al revs de los protocolos, donde lo importante es definir bien el proceso segn
los criterios de cada servicio, o bien de los consensos donde prevalece la opinin (reflexionada, pero opinin al fin y al cabo), en las guas la base est en que
para cada decisin clnica importante el mdico tenga a su alcance qu consistencia tiene la evidencia que sustenta cada opcin que debe tomarse.
En muchos centros sanitarios se ha procedido a la conversin de los antiguos
protocolos en modernas guas de prctica clnica, pero para ello los equipos que
abordan este trabajo deben afrontar algunas dificultades:
1.
2.
3.
4.
5.
Revisar cules son las decisiones clnicas relevantes, trabajo que se supone
que ya est hecho si el proceso clnico dispona de un protocolo, pero sobre
el que se debe volver a incidir.
Bsqueda de evidencia relevante, al menos en el plano de la eficacia. Adems de las bases de datos habituales, no deben olvidarse las aportaciones que
la Colaboracin Cochrane hace en materia de evidencia.
Adoptar una escala de evidencia, lo cual no es fcil, dado que existen varias.
Otro reto para las guas de prctica clnica es cmo abordar la cuestin de la
efectividad desde la perspectiva de la evidencia, puesto que a menudo los estudios estn realizados bajo parmetros muy distintos a los de la propia realidad asistencial. Los problemas sociales, los problemas asociados al envejecimiento de la poblacin y las dificultades en el seguimiento del tratamiento
son slo algunos de los problemas que tambin deben abordar las guas de
prctica clnica.
Un ltimo reto consiste en cmo congeniar las guas con las trayectorias de
enfermera, siempre que, evidentemente, se trate del mismo proceso. Las
trayectorias estn teniendo un grado de desarrollo muy destacado en el campo de la enfermera y se trata, pues, de la homologacin de la prctica enfermera. Est claro que si el gestor clnico debe manejar un equipo multidisciplinario con el objetivo de mejorar los procesos y sus resultados, est obligado a correlacionar el proceso clnico basado en la evidencia con el proceso de
enfermera basada en las pautas establecidas por las trayectorias.
Instrumentos de anlisis de la produccin clnica

Un segundo bloque de instrumentos de apoyo al gestor clnico apareci en
escena a partir de la dcada de 1980 de la mano de gobiernos y de aseguradoras
78
pblicas y privadas, los cuales han invertido mucho dinero en desarrollar catlogos de la produccin clnica. Todos estos instrumentos pretenden identificar
la complejidad, la gravedad o los costes de los procesos clnicos, y para ello han
tenido que utilizar la metodologa bsica de las reas de produccin industrial o
de la produccin de servicios: el catlogo, instrumento sencillo y bsico que identifica los productos de manera inequvoca, despus de lo cual determina su valor (normalmente en precios, aunque en el caso de la sanidad se admite que una
buena estimacin seran las unidades relativas de valor).
Instrumentos de planificacin estratgica

La planificacin estratgica es el ltimo bloque de instrumentos que necesita
el gestor clnico para que sus resultados mejoren da a da. Pero la estrategia bien
entendida es ms una actitud que un instrumento. El gestor clnico debe plantearse, por lo tanto, qu resultados est consiguiendo y cmo se podran mejorar.
La organizacin de equipos profesionales multidisciplinarios implicados en el
mismo proceso asistencial, compartiendo objetivos y utilizando mtodos de evaluacin y de mejora continuada, son las esencias de la gestin clnica, pero la estrategia y la planificacin son las metodologas que deben favorecer la pervivencia y la superacin de los resultados de los procesos asistenciales. Es preciso que
los gestores clnicos se ejerciten en los anlisis de los puntos dbiles y fuertes de
sus equipos y, de acuerdo con los entornos, prever las amenazas y oportunidades,
para reconducir orientaciones o adaptarse a los cambios, tanto de la demanda
asistencial como de los requerimientos del sistema sanitario.
Programas de gestin clnica

Basndose en la estrategia y la planificacin se observa que cada institucin sanitaria tiene un desarrollo muy distinto de los programas de gestin clnica (fig. 4-1):
1.
2.
Una primera etapa de desarrollo, muy comn en la oncologa, es la evolucin

de comits de tumores que superan la fase de establecer protocolos y guas
para introducirse en la fase propia de la discusin de planes teraputicos individualizados para cada paciente. Este hecho slo cambia la dinmica de
cada comit que la adopta; de esta forma, pasa de ser una dinmica retrica
(cientfica) a ser un instrumento prctico con el que se debate cada caso y se
acuerda el plan a seguir. Esto conlleva dos beneficios para la estrategia de desarrollo de la gestin clnica: aparece un sentimiento de pertinencia de grupo
(al margen del de la especialidad de cada uno de sus miembros) y quizs es
por ello que este tipo de comits funcionan con una eficacia a prueba de
bomba entre todos los especialistas que participan.
Una etapa de mayor evolucin es la conversin de los comits en unidades
funcionales. ste es un paso muy interesante, pero que requiere de una atenta reflexin estratgica. El comit y la direccin de la institucin deben valorar bien las ventajas e inconvenientes de la decisin, puesto que la unidad
funcional debe ir ms all del simple establecimiento de planes teraputicos
individualizados, y tiene que abrir un proceso organizativo con:
79
Proceso clnico definido con gua de prctica clnica unificada

y trayectoria de enfermera
Comits
clnicos
Discusin casos
Planes
individualizados
Unidades
funcionales
Direccin funcional
Adscripcin funcional
Circuitos propios
Institutos
Direccin nica
Adscripcin orgnica
Presupuestos
propios
Figura 4-1. Estrategias para el desarrollo de institutos clnicos. En los tres casos (comits, unidades
funcionales e institutos) debe existir un proceso clnico definido con gua y trayectoria. El modelo
organizativo evoluciona en intensidad.
a)
3.
4.
Adscripcin funcional de profesionales a la unidad bajo la direccin unificada de un solo director clnico. Esta adscripcin no requiere la desadscripcin del servicio de origen, slo implica una clarificacin en el sentido de que el tiempo que el profesional debe destinar al proceso asistencial estar bajo la disciplina de la unidad funcional (esto tambin debe
valer para la enfermera implicada en el proceso).
b) Establecimiento de circuitos propios de la unidad: esto representa que
los recursos fsicos (p. ej., consultorios o quirfanos) tambin deben ser
adscritos a la unidad por el bien de la cohesin del proceso asistencial.
c) Puesta en marcha de sistemas de informacin, de evaluacin y de mejora continuada propios.
El siguiente paso evolutivo es la creacin de institutos, lo cual supone un salto estratgico que requiere una decisin muy relevante del conjunto de la
entidad. En las instituciones sanitarias que se han creado institutos esto ha
implicado la adscripcin plena de recursos (personas, material y presupuesto) e inversiones (no estratgicas).
En algunos centros se crean adems institutos por razones que no estn
exactamente vinculadas a la gestin clnica, como es el caso de los institutos
de diagnstico por imagen o los de radioterapia, por poner dos ejemplos de
estrategias ms destinadas a dotar los correspondientes servicios de posibilidades adicionales de inversiones, entendiendo que para algunos servicios, ms que para otros, la tecnologa es clave para su correcto funcionamiento. En este tipo de institutos los presupuestos deben reflejar un cashflow (fondo generado) suficiente para generar recursos destinados a las inversiones.
80
Gestor de proyectos
Mintzberg identifica 10 funciones que cualquier gestor de proyectos (para los
cuales cuenta con un equipo profesional) debe desarrollar. Dichas funciones se
resumen a continuacin:
1.
2.
Ser el mascarn de proa. La cabeza visible y quiz pensante del equipo.

Desarrollar las funciones del liderazgo: tomar decisiones despus de saber
las opiniones del equipo, no esconderse ante las dificultades y, en resumen, ser aceptado como lder por el equipo.
3. Garantizar que las relaciones exteriores del equipo funcionan adecuadamente y que se tiene presencia donde se debe tener.
4. Monitorizar la buena marcha de los procesos (en este caso, de los asistenciales).
5. Difundir los resultados obtenidos en los foros adecuados para garantizar el
prestigio del equipo.
6. Ser un buen orador (y convincente).
7. Ser emprendedor: creativo y tenaz (quiz tozudo) defendiendo las nuevas
ideas.
8. Ser un gestor de crisis: implicarse. No dejar que las situaciones crticas del
equipo se pudran.
9. Saber asignar los recursos (los pocos o muchos de que disponga) de manera ecunime, sabiendo dnde se requieren para el mejor desarrollo del
proceso.
10. Ser un buen negociador, especialmente para la obtencin de recursos para el
proyecto.
Directores clnicos en el National Health Service

Buchanan hace referencia a un estudio realizado por el propio NHS para averiguar cules deberan ser las reas formativas a desarrollar para los directores clnicos, de los cuales destacan las siguientes:
1.
2.
3.
4.
Conocimiento del entorno.

Pensamiento estratgico.
Conocimientos y habilidades funcionales y operativas de gestin.
Habilidades en la gestin de recursos humanos.
El mismo autor cree que la cuestin de las capacidades para gestionar un equipo clnico no es un tema esencialmente formativo, debido a que l mismo observa que muchos jefes de servicio que muestran una actitud funcionarial (pasiva),
despus son hbiles manejando el programa de mdicos residentes, o bien en su
prctica privada. El autor cree que los programas formativos para mejorar la gestin son correctos, pero que la cuestin principal estriba en si los mdicos se miran la gestin clnica a distancia, o si se implican de verdad. Concluye que el
modelo de desarrollo de la gestin clnica en el sistema sanitario se trata ms de
un modelo social y poltico que tcnico.
81
Fruto de esta reforma, el Reino Unido puso en marcha el programa de gobierno clnico (Clinical Governance) destinado a mejorar y garantizar la calidad de los
procesos clnicos. Este programa ha sido definido como un programa del NHS
para garantizar la mejora continuada de la calidad de los servicios clnicos, y de
esta forma salvaguardar altos estndares de atencin sanitaria, creando un ambiente en el cual la excelencia de la gestin clnica pudiera verse favorecida.
A pesar de todos los avances, el desarrollo de la gestin clnica en el Reino
Unido sufri un contratiempo en el ao 2002, cuando los mdicos rechazaron el
nuevo convenio que deba regular sus relaciones con el NHS. En l, la Administracin pona ms dinero a cambio de una mayor implicacin de los mdicos en
la gestin. Todo ello dio lugar a una polmica que tena como teln de fondo la
implicacin de los mdicos en la gestin: autonoma en el ejercicio profesional
frente a rendir cuentas sobre los resultados obtenidos y los recursos utilizados.
El futuro: lo esencial de la gestin clnica

El desarrollo de la gestin clnica es un hecho imparable por varios motivos.
En primer lugar, la propia prctica clnica es cada vez ms eficaz y resolutiva,
pero, por el contrario, el conocimiento est (y debe estar) compartido, lo que va
en detrimento de la prctica individualista de la medicina y a favor del trabajo en
equipo. En segundo lugar, el envejecimiento de la poblacin ha cambiado la epidemiologa de las enfermedades y, por lo tanto, la casustica que debe atenderse,
de tal manera que los niveles asistenciales primaria, hospital y sociosanitario,
y tambin los servicios sociales, deben entrelazar procesos si quieren que su trabajo siga siendo eficaz, pero sobre todo efectivo. Sin embargo, para que el nuevo
modelo organizativo arraigue, se necesita:
1.
2.
3.
4.
5.
Ms implicacin de los mdicos en la gestin.

Mejorar el dilogo entre directivos gerentes y directivos clnicos.
Mejorar la formacin de los gestores clnicos en materia de gestin.
Mejorar los instrumentos tanto de proceso como de evaluacin de resultados (pero sobre todo utilizar los que ya existen: guas de prctica clnica,
gestin de casos, valoracin de complejidad por el case-mix, etc.).
Crear el entorno de confianza para que afloren experiencias.
Nuevo paradigma en la respuesta a los errores clnicos (y de gestin)

Como en cualquier otra actividad humana, los errores clnicos, administrativos y de gestin estn presentes en la realidad hospitalaria. De nada sirve su ocultacin o la judicializacin, como respuestas simples. Los profesionales de la clnica, y de la gestin, debern aprender a soportarlos, analizarlos y corregirlos de
una manera sistemtica y profesional.
Bases ideolgicas de la seguridad

El Comit Europeo de la Sanidad reunido en Estrasburgo a finales del ao
2004 plante los siguientes ejes esenciales:
82
1.
2.
3.
4.
El acceso a una atencin segura es un derecho bsico de los ciudadanos.

La seguridad debe ser una preocupacin central de los servicios sanitarios.
La mayor complejidad de la atencin y la gravedad de muchos pacientes
atendidos otorga todava mayor relevancia al elemento seguridad.
Cualquier actividad humana conlleva errores; la nica respuesta adecuada es
prevenirlos, detectarlos y aprender de ellos.
La Convencin sobre Derechos Humanos y Biomedicina, y teniendo en cuenta

la resolucin 55.18 (2002) de la Asamblea de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), define la promocin de la seguridad de los pacientes como un principio fundamental, sin el cual es imposible elaborar polticas de mejora de la
calidad. El Comit de Ministros de los Estados miembros de la Unin Europea
recomienda una poltica especfica de seguridad de pacientes, con un marco
adecuado, sistemas de notificacin ad hoc, con programas formativos y de investigacin entre sus componentes.
Dimensiones del problema

El informe To Err is Human del Institute of Medicine (IOM) norteamericano
sealaba como datos relevantes que los problemas de seguridad producan un milln de lesiones al ao, que constituan la octava causa de mortalidad (entre 44 y
98.000 muertes al ao) y representaban un coste entre 17.000 y 29.000 millones
de dlares al ao. Y esto siendo considerados como la punta de un iceberg mucho
ms amplio, dado que se consideraba tan slo a los pacientes cuyas lesiones produjeron un dao muy especfico y grave, con una alta exigencia para considerar
una muerte como prevenible, y todo ello documentado en la historia clnica.
Otros pases anglosajones han desarrollado estrategias orientadas a construir
un sistema ms seguro (Building a Safer Health Care System), como reza el informe norteamericano. El Reino Unido (2001), Australia (2002) y Canad (2004)
han elaborado polticas para hacer ms seguro su sistema de salud. Los datos de
incidentes de seguridad en estos pases, siendo incluso muy diferentes, expresan un misma realidad cuantitativamente importante: Australia, 13% (1994),
Nueva Zelanda, 13% (2001) o Alemania, 9% (2001).
Brbara Starfield indica que en EE.UU. se producen 1.200 muertes al ao por
ciruga innecesaria, 7.000 por errores de medicacin, 20.000 por otros errores,
80.000 por infeccin nosocomial y 106.000 por efectos adversos de medicacin.
As pues, la mortalidad atribuible a errores supera ampliamente a la debida a
accidentes de trfico, cncer de mama y sida. Sin duda, en sanidad y en otros sectores se han producido importantes mejoras en seguridad. Un viaje en avin en la
dcada de 1970 era cuatro veces ms peligroso que actualmente. Una anestesia
hace 15 aos era 20 veces ms peligrosa que la que se realiza hoy en da.
Errores de gestin en la sanidad

Un nuevo concepto, el de errores de gestin, define una vieja realidad. El
IOM define el error como cualquier fallo al llevar a cabo una accin tal y como
estaba planeada, o tambin el uso de un medio equivocado (inapropiado) para llegar a un fin determinado.
83
Los ejecutivos, tanto o ms que los clnicos, se han mostrado reticentes a hablar
sobre los errores. Y eso a pesar de que existen numerosas evidencias de que tolerar
a un directivo incompetente y ocultar resultados financieros negativos, fusionar o
desarrollar acciones mal planeadas (aconsejadas o gestionadas), contratar ilegalmente, ocultar malapraxis o incumplimientos del profesional sanitario, son, todos
ellos, hechos que se producen con cierta frecuencia en nuestra realidad sanitaria.
Se tratan, unos y otros, de errores que en mayor o menor medida ponen en
riesgo a los pacientes, a los empleados, a la organizacin o a la comunidad, y puede ser caro o costoso el corregirlos.
Por negligencias se entienden aquellas decisiones arriesgadas y poco protegidas, si bien la nocin de riesgo est ntimamente ligada a la accin directiva.
Los errores de gestin se definen en un contexto multifactorial, con realidades jurdicas, organizativas, financieras, polticas, profesionales, ticas, sociales, culturales y psicolgicas diferentes entre pases, incluso entre regiones.
Es esencial que el cuerpo directivo confe en que detectando, clasificando y
reconociendo el error, le ir mejor para su correccin y para su prestigio y estabilidad profesional. Es imprescindible acabar con la sensacin de culpa o vergenza cuando se comete un error. Organizaciones complejas como el hospital requieren de un abordaje peculiar. Con elevado impacto de las relaciones personales,
con enemistades, alianzas, enfrentamientos, normas y pactos no escritos. Tan slo
se puede conocer la realidad desde el propio pasillo, que el gestor debe recorrer.
Abordar una correccin real de los errores requiere de un excelente nivel de liderazgo, de confianza en la objetividad y recto proceder de las partes, y en mbitos adecuados de participacin y comunicacin.
La prevencin de los errores de gestin se basa, adems, en el proceso de
aprendizaje, analizando la realidad, en la gestin basada en datos y en la combinacin del sentido del negocio y la responsabilidad social del centro. Esto es la
estrategia denominada de direccin tica y responsable.
Se puede concluir afirmando que afrontar los retos y prioridades del hospital requiere de una actitud rupturista en pro de una transformacin radical del papel de
los hospitales, ms que de un cambio de orientacin en la gestin o de la mera introduccin de las nuevas herramientas. Transformacin que, como todos los cambios sociales, precisa de un fuerte liderazgo, un amplio respaldo y un acuerdo entre
todos los agentes. Slo que, esta vez s, el ciudadano ha de ser protagonista.
BIBLIOGRAFA
Bengoa R, Camprub J, Echevarra K, et al. Sanidad, la reforma posible. Barcelona: Esade,
1997.
Kerr R. Analysis and action in health services. En: The Future of Public Services-2007. Londres: Office for Public Management, 1995.
Mintzberg H. The managers job: folklore and Fac. Harvard Business Review 1975; 53: 49-61.
Owen J, Philips K. Ignorance is not bliss. Doctors, managers and development. J Manag
Med 2000;14:119-29.
Saltman R, Figueras J. Reformas sanitarias en Europa. Anlisis de las estrategias actuales.
Madrid: World Health Organization-Ministerio de anidad y Consumo, 1997.
Who Euro. Measuring hospital performance: Is defining the sub dimensions and a framework for selecting evidence- based indicated. Barcelona: WHO, 2003.
5
Estrategia y plan de empresa
B. Ruiz
INTRODUCCIN
La empresa viene clsicamente definida por aquel conjunto de recursos econmicos, recursos humanos y recursos tecnolgicos que, dotados de una organizacin determinada, producen un bien o un servicio con los requerimientos de
calidad exigidos por el mercado.
Si de esta actividad se obtiene un rendimiento econmico, ste puede ser reinvertido en la propia empresa o bien repartido entre sus propietarios. Es la diferencia bsica entre una empresa sin nimo de lucro y una empresa mercantil.
Desde el punto de vista de la concepcin clsica, un hospital o cualquier otro
centro sanitario es una empresa de servicios.
PLAN DE EMPRESA
Toda empresa requiere, para ser creada, el llamado plan de empresa, en el cual
se refleja el proyecto empresarial concreto.
Por extensin, toda empresa sometida a cambios del entorno, tanto de la
demanda como de la realidad econmica en la que opera, debe elaborar peridicamente el plan de empresa que le permita adecuar su proyecto en cada momento, es decir, cmo utilizar los recursos econmicos, los recursos humanos y
los recursos materiales en el marco de la organizacin necesaria para lograr
sus fines.
Un tipo de empresa sometido a mltiples factores cambiantes del entorno es
el hospital.
ACEPCIONES AL USO DE PLAN DE EMPRESA

El plan de empresa, en su estricta acepcin, es el que determina el proyecto de
una nueva empresa, o bien su mantenimiento si requiere de grandes inversiones,
como sera el caso de la construccin de un nuevo hospital.
Cuando el plan de empresa hace referencia a una empresa en funcionamiento
que planifica perodos de tiempo determinados, habitualmente de 3 o 4 aos, se
86
refiere a plan estratgico. Es lo habitual para los centros sanitarios. Se denomina

plan de gestin a la anualidad de un plan estratgico.
Cuando los cambios de entorno o unas necesidades de inversin muy poderosas pueden poner en peligro a una empresa, el plan de empresa se denomina plan
de viabilidad.
Desde el punto de vista metodolgico, plan de empresa, plan estratgico y
plan de viabilidad tienen el mismo proceso de elaboracin.
De forma resumida, se dice que un plan de empresa en cualquiera de sus
acepciones debe responder a las siguientes preguntas: De dnde se parte? Dnde se quiere o se debe llegar? De qu manera se realizar? Cmo se debe evaluar?
GRUPO DE INTERS ALREDEDOR DEL PLAN DE EMPRESA

Son los seis siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Propiedad, ya sea pblica o privada. El plan de empresa debe enmarcarse

en la misin, visin y valores de la entidad hospitalaria, que ser encargado
por el rgano de gobierno al mximo responsable ejecutivo de la organizacin.
Equipo de direccin, que establece los objetivos de gestin en el perodo de
vigencia y los mrgenes para alcanzarlos.
Administracin sanitaria, especialmente si se trata de una entidad pblica o
privada prestadora de servicios pblicos.
Entidades financieras, en caso de precisar de sus recursos, pues debe establecerse una relacin de confianza basada en el conocimiento del proyecto y sus
riesgos.
Proveedores de bienes y servicios, pues en algunos casos sern necesarios
acuerdos con ellos, ms fciles de obtener si tienen conocimiento del contexto empresarial en el que se deban concretar.
Trabajadores y, especialmente, personal mdico y tcnico sanitario, que habr de contribuir en buena medida a su elaboracin, al tiempo que ser necesario su mximo compromiso, tanto en la realizacin como en la consecucin de los objetivos previstos.
CONTENIDO GENERAL
DE UN PLAN DE EMPRESA HOSPITALARIO
El plan de empresa debe recoger y detallar:
1.
2.
3.
Las razones de entorno (oportunidades o amenazas) que lo justifican.

Qu modificaciones cabe o no cabe introducir en la organizacin y qu recursos son necesarios para aprovechar la oportunidad o resolver la amenaza.
Cmo marcar los tiempos de las actuaciones y cules sern los mecanismos
de seguimiento.
ESTRATEGIA Y PLAN DE EMPRESA
4.
87
Cul es la financiacin ordinaria y la complementaria con sus fuentes en caso

de ser necesaria.
CONTENIDO DEL PLAN DE EMPRESA

Cada plan de empresa refleja un nico proyecto. Esto hace que, desde el punto de vista metodolgico, su contenido vare en la medida en que sean tratados
cada uno de los aspectos de su contenido.
Las partes fundamentales del documento en el que se plasma un plan de empresa son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
La misin, visin y valores que enmarcan el proyecto y que son atribucin y

responsabilidad del rgano de gobierno.
El motivo y encargo concreto.
El anlisis del entorno.
El anlisis interno.
La valoracin de los puntos fuertes y dbiles de la organizacin para responder al entorno.
La formulacin de los objetivos estratgicos.
La formulacin de los objetivos operativos.
La cuenta, explotacin y balance consecuentes.
La financiacin de los costes de inversin necesarios.
Todo plan de empresa debe contener un captulo final de conclusiones y recomendaciones.
MISIN, VISIN Y VALORES

Constituyen la finalidad ltima de la entidad hospitalaria, sus expectativas
permanentes o futuras y los valores en que su actuacin se fundamenta.
A ttulo de ejemplo se puede citar:
1.
2.
3.
Misin. Ofrecer servicios sanitarios con calidad y eficiencia en el marco de

una organizacin orientada a satisfacer las necesidades de las persones, y a
potenciar la excelencia tcnica y la humana de sus profesionales.
Visin. Ser un centro sanitario lder y reconocido tanto por la calidad de sus
profesionales como por un compromiso social.
Valores. El compromiso con el bienestar de las personas, con la calidad y la
eficiencia de los servicios y con el desarrollo personal de quienes trabajan
en la institucin.
ANLISIS DEL ENTORNO

Debe contener los elementos de valoracin macroeconmica del territorio y de
la localidad en que se asienta el hospital. Asimismo, tiene que valorar los creci-
88
mientos econmicos posibles de los presupuestos sanitarios pblicos o bien los

niveles socioeconmicos que pueden justificar una demanda de asistencia privada. Tambin ser preciso analizar la oferta del mercado de trabajo.
rea de influencia
El establecimiento y el anlisis del rea de influencia desde el punto de vista demogrfico y epidemiolgico ha de permitir valorar las variables de la demanda:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Tasa bruta de natalidad.

Tasa bruta de mortalidad.
Tasa de crecimiento natural.
Tasa de crecimiento migratorio.
Tasa de crecimiento total.
Razones de dependencia.
Demanda de servicios
Por otro lado, a partir de los datos de poblaciones disponibles, hay que establecer la demanda real de la poblacin del rea basndose en los coeficientes de
frecuentacin de los servicios.
Es necesario establecer el grado de penetracin del hospital proporcin de
enfermos que atiende con relacin a la demanda real, analizando los pacientes
residentes en el rea pero atendidos fuera de ella, dedicando especial atencin a
la valoracin de la oferta de servicios existente y su proximidad.
Tambin cabe valorar el grado de atraccin estudiando el mnimo de pacientes atendidos no residentes en el rea.
En el caso de una entidad proveedora de servicios pblicos, el anlisis deber
ser compartido con el servicio de salud correspondiente.
ANLISIS INTERNO
Atendiendo a los elementos que constituyen toda empresa, ha de valorarse:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
La situacin econmica de la entidad, tanto desde el punto de vista de la gestin econmica como financiera y patrimonial.
Los recursos humanos, sus capacidades, su formacin y su organizacin.
Los recursos fsicos y su distribucin arquitectnica.
Los servicios del hospital y su capacidad, tanto desde el punto de vista organizativo y tecnolgico como de procesos realizados y patologas asistidas.
Cabe sealar tambin las actividades de docencia e investigacin.
Los sistemas de informacin y los contenidos del cuaderno de mando, informacin de actividad, informacin clnica e informacin econmica.
El plan de poltica de calidad seguido.
7.
89
El plan de comunicacin tanto interno como externo, valorando la proyeccin del hospital.
MATRIZ DE IMPACTO O DAFO

La matriz de impacto o DAFO (Debilidades, Amenazas, Fortalezas y Oportunidades) constituye la primera fase de conclusiones previa al establecimiento de los
objetivos.
Se llama oportunidades a las conclusiones del anlisis del entorno que resulten positivas, y amenazas, a las que resulten desfavorables.
Se llama puntos fuertes a las conclusiones positivas del anlisis interno, y
puntos dbiles, a las conclusiones negativas.
El cruce de datos del anlisis del entorno y del anlisis interno, que constituye la matriz de impacto, va a priorizar los objetivos estratgicos que lgicamente
deben dar respuesta a:
1.
2.
3.
4.
Corregir los puntos dbiles.

Apartar las amenazas.
Mantener los puntos fuertes.
Aprovechar las oportunidades.
El hospital se encontrar en una posicin de desgaste si existen amenazas en

el entorno pero existen puntos fuertes. Por el contrario, estar en posicin vulnerable si a estas amenazas se responde con debilidades.
En caso de que en el entorno se den oportunidades y existan puntos fuertes, la organizacin se encontrar en una posicin de xito. Si hemos se aprovechan oportunidades con puntos dbiles, se encontrar la llamada posicin de
ilusin (fig. 5-1).
FORMULACIN DE OBJETIVOS ESTRATGICOS
Una vez conocida la matriz de impacto, se estar en condiciones de establecer

el plan de empresa o plan estratgico a corto y medio plazo.
xito
A
PF
Desgaste
PD
Ilusin
Vulnerable
Figura 5-1. Matriz de impacto o DAFO. A, amenazas; O, oportunidades; PF, puntos fuertes; PD, puntos dbiles.
90
Tabla 5-1. El hospital de la ciudad como modelo de gestin asistencial

2005
2006
2007
2008
2009
3T 4T 1T 2T 3T 4T 1T 2T 3T 4T 1T 2T 3T 4T 1T 2T 3T 4T
A
A
A
A
A
A
2. Implementar un modelo organizativo asistencial y rediseo de los procesos clave

Implantar el nuevo modelo de acreditacin del CatSalut
Conocer y poner en prctica el modelo que se pacte con la Administracin
Invertir en formacin de las personas para trabajar el modelo dentro de la institucin
Conocer la opinin de nuestros clientes
Recopilar lo que sabemos de nuestros clientes
Establecer un Plan de encuestas de satisfaccin y evaluar sus resultados
Redisear los procesos clave en funcin de lo que aada valor para el cliente
Formar los equipos de rediseo de procesos
Establecer los indicadores de proceso basndose en la evidencia
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
T
1. Desarrollar la gestin clnica adaptada a la cartera de servicios
Determinar los procesos clnicos principales
Disear el mapa de procesos de la organizacin (equipo directivo)
Listar los procesos clnicos principales (actuales y de la futura cartera de servicios)
Incorporar la informacin clnica a la gestin de los responsables del servicio
Disear la direccin por objetivos (a desarrollar conjuntamente con la Direccin de Recursos
Humanos)
Diseo de planes de motivacin
Implementar polticas de retribucin variable por objetivos
Pactar objetivos y resultados
Establecer objetivos de gestin clnica con cada responsable
Facilitar la participacin de los profesionales en el desarrollo del modelo de gestin por
procesos
Establecer los objetivos a partir de los actuales del CatSalut para la institucin
Configurar el cambio organizativo de un modelo de servicio/trabajo individual hacia uno
de rea-proceso/interdisciplinario
P
3. Adecuar los sistemas de informacin a la gestin clnica
Garantizar una correcta implementacin del cambio de sistema de informacin
Atender la opinin de los usuarios, y resolver los problemas operativos
Formar sobre la utilizacin de las herramientas a toda la organizacin
Definir las necesidades de informacin para la gestin de continuum
Listar las necesidades de informacin para monitorizar, evaluar y aprender de los procesos
clnicos
Compartir informacin clnica de los pacientes entre niveles
Agilizar todos los trmites administrativos del paciente
Establecer interconectividad con otros proveedores de la comarca
Consensuar protocolos y criterios de actuacin
Facilitar la movilidad y el aprendizaje entre niveles
5. Promover una gestin del conocimiento basada en la evidencia cientfica

Evaluar la mejora de la calidad de las vas clnicas
Hacer accesibles las vas clnicas y guas de prctica en toda la organizacin
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
O
A
O
A
A
O
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
O
A
T
4. Disear las vas clnicas como instrumento bsico para la toma de decisiones
Seleccin y diseo de vas clnicas
Seleccionar las 10 vas clnicas para los procedimientos principales
Formar equipos interdisciplinarios y facilitar la metodologa y el tiempo necesario para su
diseo
Disear el sistema de informacin de la va clnica
Implantacin y aprendizaje
Implantar la va clnica en la institucin
Monitorizar los resultados y obtener sus indicadores
A, actividad; O, objetivo; T, tiempo directivo; P, presupuesto.
91
92
Los objetivos que deben establecerse tienen que ser alcanzables, concretos y
evaluables, dando respuesta a lo que se quiera conseguir. Es preciso que en su formulacin contenga la manera de alcanzarlos. Asimismo, debe quedar establecida la responsabilidad de su logro.
A ttulo de ejemplo, en la tabla 5-1 puede verse la formulacin de un objetivo
estratgico concreto (El hospital de la ciudad como modelo de gestin asistencial), los objetivos concretos derivados, la necesidad de recursos econmicos
complementarios y las responsabilidades directivas.
FORMULACIN DE OBJETIVOS OPERATIVOS

Con el fin de alcanzar los objetivos estratgicos, es preciso establecer los estadios intermedios que nos lleven a su consecucin. Para ello, se debe establecer
la periodificacin de los objetivos operativos o actuaciones necesarias concretando:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Procesos.
Infraestructuras, equipos y recursos humanos.
Determinacin de los costes y eficacia.
Gestin de la calidad.
Gestin de los riesgos laborales.
Gestin del impacto medioambiental.
Plan de organizacin y recursos humanos

El conjunto de actuaciones necesarias para conseguir los objetivos estratgicos
requerirn de una estructura organizativa que recoja las relaciones de mando y
dependencia, que se plasmarn en un organigrama reflejo de las funciones a desarrollar y de los responsables de su ejecucin. El organigrama debe ser lo suficientemente flexible a las necesidades organizativas del momento.
Para la implementacin de las actuaciones, ser necesario determinar los recursos humanos necesarios y su cualificacin en relacin con los existentes en
la plantilla inicial, como tambin las posibilidades de contar con recursos ajenos
contratados.
Plan de inversiones
Har referencia a los recursos que habr que invertir para la ejecucin de las
actuaciones que nos permitan alcanzar los objetivos operativos. Detallar las inversiones, su coste y su periodificacin.
Plan econmico financiero

En este apartado se recogern los aspectos econmico-financieros del plan de
empresa, consecuencia de los planes necesarios para la consecucin de los objetivos estratgicos. Incluir:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
93
El plan de inversiones.
Las previsiones de tesorera: recoge la previsin de cobros y pagos y la financiacin de stos en caso de desfases.
La cuenta de resultados prevista: recoge la diferencia en un perodo establecido entre ingresos y gastos.
El clculo del punto de equilibrio: si se trata de reconducir una entidad con
dficit.
El balance de situacin: refleja la situacin patrimonial en un momento determinado.
El plan de financiacin si se requiere de recursos adicionales a los ingresos
previstos para llevar a cabo el proyecto.
Planes de contingencia
Los riesgos y problemas con que todo plan de empresa se puede encontrar son:
1.
2.
3.
4.
Cambios en la demanda prevista.

Costes de produccin superiores a los previstos (especialmente laborables).
Insuficiencia financiera del comprador (limitacin de presupuestos pblicos a poltica de precios aseguradoras privadas).
Falta de tesorera.
La elaboracin de medidas para afrontar estos problemas desemboca en los

llamados planes de contingencia fruto de la nueva situacin.
CARACTERSTICAS BSICAS DE UN PLAN DE EMPRESA

1.
2.
3.
4.
5.
Brevedad. Debe contener lo ms importante expresado con concisin. Los

anexos deben dar respuesta y sostener las conclusiones y recomendaciones.
Realista y creble. Es un documento de trabajo para el rgano de gobierno, el
equipo directivo y terceras personas. Nunca debe servir para justificar de forma inadecuada una aportacin de una subvencin o un crdito.
til. Ningn plan de empresa puede asegurar el xito, pero en todos los casos
ha mostrado una gran utilidad disponer de l.
Fiable. Los datos e informaciones deben ser especficas y su fuente debe ser
indicada.
Claro. Siendo las cifras imprescindibles en el plan de empresa, deben figurar los objetivos estratgicos y las medidas a tomar para el logro de los objetivos operativos.
BIBLIOGRAFA
Kurb M. La consultora de empresas. Ginebra: Oficina Internacional del Trabajo, 1997.
Peters JP. El Proceso de planificacin estratgica para hospitales. Barcelona: Masson,
1989.
Ruiz B, Fontcuberta C. Gestin empresarial de centros sanitarios: una visin integral. Centro de Estudios Colegiados. Barcelona: Colegio Oficial de Mdicos, 2002.
6
Marketing hospitalario
F. Lamata
INTRODUCCIN
En este captulo se discute el concepto de marketing y su aplicacin al hospital. Se analizan las diferentes herramientas que utiliza el marketing para desarrollar sus funciones y se seala la importancia de aplicar dichas funciones de forma coherente mediante estructuras y estrategias apropiadas. Los hospitales se
han transformado profundamente a lo largo del siglo XX y van a vivir cambios
muy rpidos en el siglo XXI. El hospital tiene que aprender a flexibilizar sus estructuras, a trabajar teniendo en cuenta ms las funciones que el nmero de camas y a ser capaz de reaccionar con rapidez a picos de demanda y a mayores exigencias de sus clientes. El hospital deber ser cada vez ms gil, confortable y
abierto. En este proceso de cambio, la fortaleza de su estrategia de marketing ser
importante.
CONCEPTO DE MARKETING
Marketing es el arte y la ciencia de hacer buenos tratos, buenos intercambios,
es decir, cmo ofrecer al cliente el producto apropiado, en el momento oportuno
y en un lugar accesible, recibiendo a cambio una compensacin (un pago) razonable.
La clave del concepto de marketing est en el proceso de intercambio para
obtener un mutuo beneficio. Un buen trato ser aquel que satisfaga las expectativas de las dos partes de la relacin: del que ofrece un producto y del que lo recibe. Un buen trato no es vender todo lo que se pueda, aunque el cliente no lo necesite, o a un precio exagerado. Tampoco es un buen trato pagar menos de lo que
algo vale, abusando de situaciones de control de mercados. En ambos casos, una
parte de la relacin quedar insatisfecha y frustrada, y esa relacin no ser creativa, no podr ser mantenida a largo plazo y no funcionar. Por lo tanto, el marketing no se reduce a hacer publicidad, ni siquiera a incrementar las ventas. A lo
mejor se pretende producir (y vender menos) y se desea mantener o reducir la demanda actual. Son los casos de un restaurante que no quiera aumentar su volumen de clientes o un hospital que tenga determinada dimensin y no pueda expandirse para atender a ms pacientes. En estos casos, el marketing debera defi-
96
nir e identificar prioridades de atencin, y utilizar medios de comunicacin

para educar la demanda.
El marketing hospitalario consiste en identificar las necesidades y las preferencias de los pacientes y la poblacin a la que el hospital quiere servir, y disear la atencin sanitaria, mdica y hotelera, que satisfaga dichas necesidades
en tiempo y forma adecuados, y con unos costes aceptables y sostenibles a largo
plazo.
Sabemos que en todas las empresas privadas existen departamentos de marketing, tambin en compaas de seguros y en hospitales privados. Sin embargo,
no estn desarrollados departamentos de marketing en la mayora de las instituciones pblicas ni en la mayora de hospitales pblicos. Es que el marketing no
es til en este campo? Creemos que s lo es. Para hacer un buen trato es imprescindible conocer bien a los clientes (actuales o potenciales) y, en el caso del hospital, a los pacientes y a la poblacin del rea o del territorio al que se desea servir. Deben estudiarse sus necesidades y valorar si el hospital es capaz de ofrecer
los servicios que pueden satisfacer esas necesidades. A partir de ah se debern
disear o redisear los servicios para que se adapten y respondan adecuadamente a los requerimientos y expectativas de los clientes. Si se consigue, deber intentarse que dichos clientes accedan en tiempo y lugar oportunos a los servicios
que se ofrecen. Para ello, se debern adoptar decisiones respecto a la manera de
organizar las diferentes actividades. Por ltimo, se debern dar a conocer al pblico diana los servicios y sus caractersticas para facilitar el uso apropiado de stos.
As quedan enunciadas las cuatro funciones del marketing: anlisis de necesidades, poltica de productos, distribucin y comunicacin.
Aunque en un hospital no exista un departamento de marketing como tal, muchas de las funciones de marketing, que describimos ms adelante, son desarrolladas por el gerente, el equipo directivo o unidades especficas de admisin, de
comunicacin, de estudios, de planificacin, de calidad, etc., segn la tradicin y
las posibilidades de cada centro, pero al no existir un departamento de marketing
que coordine todas estas funciones, ofreciendo una visin de conjunto, resulta difcil obtener todo el potencial de estas herramientas y es difcil que sean coherentes con la estrategia del centro, se adapten con rapidez a los cambios o innovaciones y, sobre todo, se mantengan a largo plazo.
HERRAMIENTAS DEL MARKETING

Anlisis de necesidades
Concepto de cliente
Para prestar un servicio adecuado es preciso conocer bien a nuestros clientes.
Qu es un cliente? Es la persona, grupo de personas, institucin, etc., a las que
pueden satisfacer una necesidad, un problema, los servicios que les ofrece el hospital. En un restaurante, los clientes son los parroquianos o comensales que acuden a satisfacer su necesidad de comer y beber; en un avin son los pasajeros; en
una universidad son los alumnos, etc. En un hospital son, en primer lugar, los pa-
MARKETING HOSPITALARIO
97
cientes, pero no podemos olvidar que la institucin tambin tiene otros clientes,
los internos, el propio personal del hospital que tiene unas necesidades que es
preciso satisfacer, y en la medida en que la institucin las satisfaga, stos respondern mejor a las expectativas del cliente final que es el paciente.
En el caso de la sanidad, el paciente es el cliente final. Es el que tiene una necesidad de atencin mdica y solicita ayuda. A cambio de esa ayuda, el hospital
recibir una compensacin. Es posible que el cliente pague directamente (servicio privado individual) o que otro pague por l, una tercera persona intermediaria entre el paciente y el mdico. Aparece as una cadena de relaciones entre
clientes y proveedores.
Cadena clientes/proveedores
Lo que ocurre en el servicio pblico es que el paciente, en general, no paga en
el momento de recibir el servicio. Las funciones de consumidor y comprador,
que en la compra de un producto privado (piso, corbata o desayuno en el bar)
van unidas, aqu se desdoblan. Los ciudadanos deben aportar obligatoriamente a
un fondo comn (haciendas pblicas) mediante impuestos y cotizaciones para
que entre todos, a travs de un mecanismo de representacin poltica, se decida
qu tipo de servicios se pueden financiar (compra) y cmo se va a organizar su
prestacin (provisin). Los parlamentos eligen gobiernos y stos, a su vez, ministros o consejeros de sanidad. Y estos representantes de los ciudadanos van a organizar la prestacin de los servicios. A veces lo harn de forma integrada, a
travs de agencias pblicas los servicios de salud de las comunidades autnomas, que desarrollan redes de hospitales y centros de salud. Otras veces lo harn
de forma concertada mediante contratos con hospitales (pblicos o privados), a
travs de compaas de seguros (esquema de Muface), que a su vez desarrollan
centros propios o conciertan con otros centros y profesionales, o a travs de entidades colaboradoras (mutuas patronales o empresas colaboradoras) o entidades
diferentes.
Tambin en la sanidad pagada privadamente puede haber una relacin directa con el profesional sanitario o una relacin indirecta, contratando una pliza de
seguros o acudiendo a un centro determinado, que a su vez contratarn profesionales sanitarios.
Se establece as una cadena de clientes y proveedores. Cada hospital deber
conocer y analizar bien esta cadena (o redes de cadenas) de clientes, para estudiar
las caractersticas y necesidades particulares de cada uno de ellos: sus expectativas, sus requerimientos y su disponibilidad de pago o financiacin. Si se trata de
un hospital pblico, deber conocer bien a sus clientes finales actuales o potenciales (el rea de poblacin adscrita como punto de partida), pero, adems, las posibilidades financieras (capacidad de pago o presupuesto de ingresos y gastos)
de la entidad matriz, y negociar un contrato programa donde se especifiquen los
servicios que hay que ofrecer en cantidad y calidad, y su precio. La oferta que hay
que realizar deber estar adaptada a las posibilidades econmicas del mbito y
del momento concreto. En cada caso los hospitales debern negociar con la agencia delegada por el gobierno regional para asignar los recursos para sanidad, en
los presupuestos anuales, y, al final, los gobiernos debern presentar sus propues-
98
tas a los respectivos parlamentos, con una previsin de presin fiscal y contributiva determinada.
En algunas reformas organizativas (Reino Unido y algunas experiencias en Espaa), las agencias pblicas delegan la capacidad de asignar presupuesto (comprando servicios hospitalarios) a las reas sanitarias o a los centros de atencin
primaria. En otros pases (Francia), los pacientes tienen la posibilidad de acudir
libremente a cualquier hospital y solicitar el reembolso. En cada caso, el hospital
deber analizar sus diferentes clientes finales e intermediarios para disear su estrategia.
Adems de conocer a estos clientes directos (finales o intermediarios), se debern efectuar tambin anlisis de otras personas o instituciones que pueden influir en la contratacin de servicios (clientes indirectos): los familiares y amigos
de los pacientes; otros hospitales que solicitan servicios; los mdicos de atencin primaria que aconsejan a los pacientes utilizar uno u otro centro y opinan sobre ellos, y las personas e instituciones que pueden influir en las decisiones sobre
asignacin presupuestaria (opinin pblica, lderes locales o regionales, etc.
Concepto de mercado
Cuando se utiliza la palabra mercado, se pueden identificar varios conceptos:
1.
2.
3.
4.
Conjunto de clientes actuales/potenciales, es decir, pacientes finales y clientes intermediarios (personas e instituciones que necesitan los servicios del
hospital y estn dispuestos a pagar sus costes).
Lugar donde se realiza el intercambio (mbito geogrfico donde va a concurrir el hospital para ofrecer sus servicios).
Mecanismo de asignacin de recursos, es decir, quines toman la decisin
de asignacin de recursos a un hospital? Normalmente se afirma que el mercado asigna los recursos cuando deciden los particulares (gasto privado),
mientras que en las instituciones pblicas (gasto pblico) decide el Estado.
Volumen de actividad/ventas (qu cantidad de servicios presta el hospital?
o qu cuota de mercado tiene en relacin con el volumen total en su mbito
de referencia?).
La empresa debe conocer bien el mercado en que se va a mover y al que pretende servir.
La primera herramienta del marketing es, precisamente, el anlisis del mercado: el estudio de las personas a las que el hospital quiere ofrecer sus servicios,
sus necesidades, sus expectativas y sus deseos, con el objetivo de enfocar correctamente la estrategia de la institucin; el anlisis de los mecanismos de asignacin de recursos y el conocimiento de las diferentes instituciones y de los volmenes de actividad. Para ello, el hospital debe dotarse de un adecuado sistema de
informacin. Este sistema debe incluir todos aquellos datos (y slo aquellos) que
sean tiles y necesarios para la toma de decisiones. Y comparables con los de
sus competidores. Para realizar un adecuado anlisis de las necesidades, se incluirn en el sistema de informacin datos acerca de los siguientes elementos:
99
Anlisis de la demanda. Poblacin. Clientes finales y usuarios del centro (caractersticas demogrficas y tendencias). Cunta poblacin se va a atender? En
funcin de este dato se podr dimensionar el hospital y los servicios necesarios
(comarcal, provincial, regional, etc.). Cul es su distribucin por edades?, es
joven, con tasas de natalidad altas?, es poblacin anciana? Interesa atraer a pacientes de otros mbitos, de otras regiones y de otros pases? Si se trata de un centro especializado, se deber segmentar el mercado y analizar el segmento de poblacin a la que se quiere dirigir los servicios o programas. Estos datos condicionarn el diseo de los servicios del hospital.
Clientes intermediarios (caractersticas, expectativas, preferencias). En un sistema pblico son quienes van a decidir la asignacin de recursos (va presupuesto inercial, contrato programa, discusin de precios, discusin de inversiones,
discusin de plantillas, etc.) y tambin la carga de trabajo (poblacin asignada,
vas de acceso, etc.). Ellos deben conseguir para la poblacin el mejor servicio, de
calidad adecuada, al menor coste, por lo que el hospital tiene que conocer sus
prioridades y previsiones, y ayudarles a resolver sus problemas.
Familiares de los pacientes. Sern muy importantes en poblacin infantil. En
general, perciben una serie de aspectos de la atencin (informatizacin general,
hostelera, etc.), y con su opinin van a generar confianza o desconfianza en el
centro.
Economa (situacin local, regional, nacional e internacional; previsiones). La
situacin econmica condicionar el desarrollo del sistema sanitario y del hospital. En qu coordenadas debemos actuar?
Geografa (elementos que pueden influir en el diseo de la oferta). Aislamiento, buenas comunicaciones y atascos son caractersticas que pueden influir.
Morbimortalidad (caractersticas y tendencias). Es fundamental que se conozcan y se estudien estos datos, ya que son los especficos para los servicios sanitarios.
Opinin pblica (opinin de los clientes y de los clientes intermediarios).
Qu piensan las personas que utilizan los servicios, sus familiares, los lderes de
opinin y la poblacin en general? Se debe hacer una planificacin de instrumentos de recogida y anlisis de estos datos para intentar dirigir los servicios en relacin con las preferencias de los pacientes, en la medida en que sea posible. Una
manera sencilla y necesaria de conocer la opinin es conversar con pacientes en
las salas de espera de consultas o cuando estn ingresados. En nuestra experiencia, un directivo obtendr una informacin valiosa dedicando un tiempo cada da
a esta prctica.
Situacin poltica (centros de toma de decisiones y previsiones). La situacin
de estabilidad, de crisis, de coaliciones, etc., condicionar el desarrollo de polticas sanitarias y stas afectarn directa o indirectamente al hospital.
Desarrollo cultural y social. Los valores, las creencias, las modas, las tendencias en pautas de relacin y vida familiar, las condiciones de trabajo, el tamao de la vivienda, etc., van a influir en las pautas de consumo de servicios sanitarios y van a exigir del hospital que disee sus productos para responder a esas
realidades: programas especiales para ancianos, horarios de consulta ms abiertos y flexibles, hospitalizacin a domicilio, ciruga ambulatoria, consejo telefnico, etc.
100
El anlisis de la demanda debe ser constante y estar atento a todos los factores que hemos analizado anteriormente ya que estamos viviendo unos aos de
intenso cambio en los patrones tanto demogrficos como epidemiolgicos y sociales, el incremento de la inmigracin que al mismo tiempo ha llevado al incremento de la natalidad, a patologas no habituales en nuestra poblacin, a costumbres y hbitos de vida distintos a los nuestros, el llamado turismo sanitario y
la mayor facilidad de accesibilidad con la tarjeta sanitaria europea, la constante
evolucin en nuevas tecnologas, la modificacin de las expectativas de los
clientes y la necesidad de comunicacin con pacientes y familiares de otras
lenguas, as como con profesionales de distintos pases, hace que la oferta deba
evolucionar para acomodarse a esta demanda en continuo cambio, con mayor nivel de exigencia.
Adems, no podemos olvidar que para los ciudadanos la sanidad es el rea
de mximo inters por delante de la educacin, la seguridad ciudadana, la vivienda o las pensiones (tabla 6-1).
Anlisis de la oferta. Sistema sanitario, dnde est enmarcado el hospital. Sus
caractersticas de financiacin y de organizacin. Los niveles de toma de decisiones. Los flujos de pacientes.
Hospital y, si es parte de otra entidad, la entidad matriz (estructura, organizacin o estrategia): Servicios Regionales de Salud, Cruz Roja, Asisa, Alianza, etc.
Su historia, su misin institucional y su estrategia. Lo mismo respecto al hospital.
Su dimensin, sus caractersticas y sus puntos fuertes y dbiles.
Productos (unidades, servicios y costes/precios). Qu es lo que sabemos hacer bien? En qu productos nos podemos diferenciar?
Competidores (tipologa, estrategias y productos). Qu es lo que ellos hacen
mejor que nosotros? Cules son sus lneas de desarrollo? Hay que estar atentos
para copiar todo aquello que sea interesante. Un directivo debe fijarse en cualquier institucin sanitaria (o en otras empresas de servicios) que visite y en todos los aspectos de funcionamiento que pueda incorporar a su institucin. Lo
mismo puede indicarse respecto a otros sectores de servicios (hostelera, transportes, etc.) que puedan ensear cosas tiles. Las tcnicas de benchmarking (pa-
Tabla 6-1. Intereses de los ciudadanos

1995
Defensa
Educacin
Sanidad
Vivienda
Pensiones
Transporte
Seguridad ciudadana
Otras reas
NS
NC
1,6
22,2
36,1
9,4
12,3
0,5
14,8
2,8
0,5
1,6
1996
1997
1998
1999
2000
1,0
21,8
31,8
10,3
16,1
0,6
13,3
4,3
1,0
1,0
1,3
22,8
32,7
11,3
14,6
0,5
11,9
4,0
0,9
1,3
1,3
23,2
32,3
12,1
14,4
0,6
11,7
3,5
0,9
1,3
1,2
24,2
33,7
12,1
14,9
0,8
13,1
1,3
2001
2002
2003
2004
1,2
21,8
31,0
13,4
12,0
0,4
15,5
3,7
1,0
1,2
0,8
19,7
30,2
17,8
11,1
0,8
14,1
4,3
1,3
0,8
1,1
20,7
31,4
18,0
10,5
0,6
12,4
2,0
2,9
0,5
Fuente: Instituto de Informacin Sanitaria. Ministerio de Sanidad y Consumo (sobre el total de respuestas. Datos de
1996 y 2001 no disponibles).
101
trones de referencia de mejor prctica) ayudarn en el proceso de mejora continua

que todo hospital debe perseguir.
La informacin debe ser lo ms fiable, ms escueta y ms actualizada posible.
Es preciso presentar en forma sencilla, apoyada en grficos que muestren tendencias y comparaciones significativas. Una informacin excesiva es indigerible.
Cada nivel de toma de decisiones deber contar con la informacin elaborada de
los datos relevantes para su respectivo nivel, en tiempo adecuado (una informacin muy buena que, si llega tarde, es perfectamente intil).
Para llevar a cabo un plan de marketing y buscar las reas de mejora, hay que
conocer la opinin de nuestros clientes respecto al servicio que se les presta.
En cuanto al Sistema Sanitario Pblico, en Espaa, en 1993, el 19,8% pensaba
que en general funcionaba bastante bien, el 32,8% pensaba que funcionaba bien
pero necesitaba cambios y el 29,5% pensaba que necesitaba cambios fundamentales; estos porcentajes han pasado a ser en el ao 2004 del 19,8, el 47,1 y el 27,1%,
respectivamente.
La valoracin global de los Servicios Sanitarios Pblicos en los aos 20022004 se ha incrementado, pasando de un 5,94 a un 6,12 (tabla 6-2).
Poltica de productos
Algunas de las preguntas ms habituales en la gestin clnica son las siguientes: hay producto o no hay producto?, podemos producir servicios en calidad
y cantidad suficiente para satisfacer de forma adecuada la demanda de nuestros
clientes?, disponemos de los estndares y la gama de servicios requerida? y
ofrecemos costes/precios aceptables?
Producto sanitario
Para definir el concepto de producto sanitario es preciso determinar los conceptos de valor econmico, necesidad, producto, bienes y servicios.
Tabla 6-2. Valoracin del sistema sanitario pblico en Espaa
1995
En general funciona bastante bien

Funciona bien, pero necesita algunos cambios
Necesita cambios fundamentales, aunque algunas cosas funcionan
Necesitaramos rehacerlo completamente
NS
NC
1996
1997
1998
1999
2000
20,7
21,3
19,9
21,8
40,6
41,1
43,1
28,2
28,4
9,6
0,8
0,1
2001
2002
2003
2004
21,6
18,4
18,6
19,8
44,7
46,1
47,7
47,6
47,1
28,4
25,4
25,9
27,3
27,0
27,1
7,7
7,3
6,7
6,5
5,5
5,6
5,0
1,5
0,1
1,1
0,2
1,3
0,2
0,8
0,3
1,1
0,2
0,8
0,1
102
Valor (econmico) es la capacidad que tiene una cosa (objeto o proceso) de

satisfacer una necesidad o de resolver un problema. Las cosas con valor pueden
ser naturales, como el agua, el aire, el sol, etc., o ser producidas por el hombre,
como una presa, una silla, un viaje en tren, etc.
Necesidad es la carencia de una cosa que resulta precisa para la vida, el bienestar o la felicidad: agua (sed), alimento (hambre), abrigo (fro), salud (enfermedad, dolor o incapacidad), etc.
Productos son objetos o procesos que aportan valor (capacidad de satisfacer
necesidades) y son producidos por el hombre. Los productos que podemos tocar
(objetos) los llamamos bienes, y los que no podemos tocar (procesos), servicios.
Los productos sanitarios son servicios. Son actividades o procesos, realizados por el hombre, que sirven para satisfacer necesidades. La necesidad deriva de
una carencia, prdida de equilibrio o prdida de salud, que se traduce en dolor,
incapacidad o dificultad para llevar a cabo las funciones normales (andar, comer, respirar, comunicarse, trabajar, etc.). Frente a esta carencia, esa dificultad o
ese problema, el hombre (enfermo) busca ayuda. En las sociedades modernas esa
ayuda la ofrecen profesionales (mdico, enfermera, tcnico, etc.) e instituciones
especializadas (hospitales, centros de salud, etc.).
Los productos sanitarios son procedimientos diagnsticos, teraputicos, preventivos y rehabilitadores que componen la atencin sanitaria. Estos procedimientos se
llevan a cabo en un determinado centro por unos profesionales, mediante una serie de contactos que podemos denominar aspectos complementarios de la atencin.
Caractersticas de los productos sanitarios

En la atencin sanitaria, en el centro del producto sanitario est la relacin entre
un profesional sanitario (mdico, enfermera, etc.) y un paciente. El paciente necesita conocer qu le ocurre, aliviar su dolor, curarse recuperando la funcin perdida y
encontrar comprensin y apoyo. El profesional tiene tambin expectativas de realizacin personal, de reconocimiento, de remuneracin, etc. La labor directiva en una
institucin sanitaria deber intentar crear las condiciones para que esta relacin
sea satisfactoria. Para ello, el directivo de un hospital debe conocer bien la relacin mdico-paciente. Es una relacin especial de una persona que sufre, que est
en situacin de minusvala y dependencia, que no sabe lo que le puede ocurrir y que
se pone en las manos de otro profesional, confiando en l su vida. El mdico, por
su parte, tiene unos saberes y una tcnica, pero debe tratar con personas que sufren
y le comunican su angustia. Es una relacin mucho ms delicada y difcil que la que
se produce en otro tipo de servicios (hostelera, transporte y comercio), que cambia
en funcin de los cambios culturales y tecnolgicos, y que la institucin hospitalaria tiene que cuidar porque es el corazn, la esencia, de los servicios sanitarios.
Al hablar de clientes, sealamos la separacin de los roles de paciente y comprador del servicio. El paciente (cliente final) solicita ayuda al mdico del hospital, pero en general no va a cerrar el trato con l directamente. El mdico va a recibir la compensacin por su trabajo de las personas que le han contratado en el
hospital. Y, en muchos casos, el salario y las condiciones profesionales (promocin) van a depender de otras instituciones superiores (la entidad gestora o el holding). Su relacin con el paciente se desdobla; por una parte, le presta el servicio,
103
pero, por otra, no le cobra al paciente, sino que cobra de una institucin, que a
su vez negocia y cobra de otras instancias, y al final stas, a su vez, del contribuyente. Esta separacin afecta a la relacin mdico-paciente. Por eso la direccin
del hospital tendr que disear mecanismos para que se generen estmulos que
favorezcan una relacin positiva. De la relacin entre profesionales y la institucin nos referiremos ms adelante.
La atencin mdica comprende una serie de componentes:
1.
2.
3.
4.
Aspectos profesionales, que incluyen preparacin profesional, trato humano,

disponibilidad, tiempo de atencin e informacin clnica.
Instalaciones mdicas, que incluyen aparatos, instrumentacin y locales.
Procedimientos, que se refieren a los protocolos de atencin.
Gestin de pacientes, que se refiere al proceso de atencin conectando los diferentes procedimientos, en diferentes fases (secuencia de servicios, agilidad y simplicidad).
Todos estos componentes deben ser cuidados y perfeccionados continuamente.

La atencin sanitaria es, sin duda, la parte principal del producto sanitario,
pero adems (no en vez de) es preciso tener en cuenta una serie de componentes
que le aaden valor y sin los cuales no es un buen producto ni un buen servicio:
1.
2.
3.
4.
Accesibilidad (que comentaremos ms adelante en Distribucin).

Entorno, que incluye las caractersticas de edificio y locales, amplitud, comodidad, ambiente, mobiliario, decoracin, comida, lencera, etc.
Informacin institucional, respecto a los servicios disponibles, tiempos de
atencin previstos, alternativas, circuitos, garantas, etc.
Organizacin general, logstica, emplazamiento, almacenes y suministros,
mantenimiento, etc.
A la hora de disear y organizar un servicio sanitario deberemos tener en

cuenta tanto los aspectos de atencin sanitaria (el ncleo del servicio) como los
aspectos complementarios, buscando una calidad adecuada en ambos aspectos
(calidad total). La sanidad pblica falla ms en estos aspectos complementarios,
por lo que en este caso deber hacerse un esfuerzo de superacin. Los responsables del hospital deben observar cada da el proceso de atencin que recibe un paciente concreto desde que requiere sus servicios y deben preguntarse: cmo les
gustara que les atendieran a ellos o a una persona querida, desde todos los puntos de vista? Y aqu lo ms importante ser cubrir las necesidades mdicas, pero
teniendo en cuenta tambin las preferencias del paciente (capacidad de eleccin, horarios, intimidad, informacin, etc.). El marketing debe ayudar a encontrar el mejor equilibrio posible, para lo cual es importante conocer la opinin de
los usuarios de los servicios hospitalarios (tabla 6-3).
De esta informacin se puede concluir cules son las reas que hay que mantener y potenciar por su elevada puntuacin y, por lo tanto, con las que podremos
competir con otros proveedores, y aquellas otras que hay que mejorar para hacer
de nuestro hospital un centro de calidad excelente.
104

Tabla 6-3. Asistencia prestada en los hospitalesa
1995
Aspectos de hostelera
Trmites administrativos
para el ingreso
Tiempo de demora para
el ingreso no urgente
Los cuidados y atencin
por parte del personal
mdico
Los cuidados y atencin
del personal de enfermera
El nmero de personas
que comparten habitacin
El trato recibido del personal no sanitario
El equipamiento y medios
tecnolgicos existentes en los hospitales
La informacin recibida
sobre la evolucin de
su problema de salud
1996
1997
1998
1999
2000
7,1
6,2
6,8
6,1
6,6
6,0
6,7
6,3
4,6
4,1
4,1
7,6
7,4
7,7
2001
2002
2003
2004
6,7
6,3
6,1
5,7
6,1
5,8
6,4
6,0
4,2
4,3
4,1
4,0
4,3
7,4
7,4
7,5
6,8
7,0
7,1
7,5
7,5
7,5
7,6
6,9
7,0
7,2
5,9
5,3
5,5
5,5
5,6
5,2
5,3
5,4
7,6
7,4
7,4
7,4
7,4
6,7
6,9
6,9
8,2
8,3
8,2
8,3
8,2
7,5
7,5
7,7
7,4
7,3
7,3
7,3
7,3
6,7
6,9
7,1
a
Escala de 1 a 10 (1 para lo que se valora totalmente insatisfactorio y 10 para lo totalmente satisfactorio).
Tipos de productos sanitarios

Podemos diferenciar productos elementales (intermedios), como una radiografa, un anlisis, una exploracin o una prescripcin, y productos completos (proceso de atencin, que incluye diagnstico, pronstico y tratamiento).
A su vez, podemos catalogar los productos sanitarios por niveles de atencin
(atencin primaria, atencin especializada, urgencias y salud pblica), por especialidades, por tipos de servicio, etc.
En los hospitales, cada proceso de atencin a cada uno de los pacientes es distinto, puesto que cada persona es diferente a otra. Aunque un paciente sufra la
misma enfermedad que otro (p. ej., apendicitis), la edad del paciente, su estado
inmunitario y otros factores van a influir en la forma de presentarse dicha enfermedad y en la evolucin a un tratamiento. Por este motivo requerir cuidados
personalizados, aunque se puedan realizar protocolos de atencin que tratan de
estandarizar los procedimientos corrientes. Cada paciente requiere, por lo tanto,
tiempo de atencin de mdico y de enfermera, y otros profesionales, una medicacin y unos procedimientos particulares, a medida.
Sin embargo, para establecer sistemas de contratacin de servicios y sistemas
de pago a los hospitales, se han establecido sistemas de clasificacin de productos, agrupando tipos de atencin. Una clasificacin de productos bsica, muy utilizada en las dcadas de 1970 y 1980 para contabilizar la actividad de un hospital, y en su caso, pagar a hospitales concertados, es la de consulta mdica (pri-
105
mera consulta, sucesivas consultas, consultas urgentes) y estancia (un da de hospitalizacin de un paciente, con una comida principal). Otra forma de contabilizar la actividad de un hospital es crear una unidad que sintetizara el valor de las
consultas y de las estancias, de forma ponderada: unidad sanitaria, unidad bsica
asistencial, unidad ponderada de asistencia, etc. Otra manera es contabilizar los
procesos de atencin completos en consulta (enfermo atendido) o en hospitalizaciones (enfermo ingresado). Tambin se puede contabilizar (y pagar por) procedimientos diagnsticos (exploracin) o teraputicos (prostatectoma). Finalmente, se puede agrupar a enfermos atendidos por grupos de patologas, relacionadas por complejidad (grupos diagnsticos relacionados o similares). A su vez, es
posible ordenar estas clasificaciones por especialidades: ginecologa, medicina
interna, ciruga cardaca, radiodiagnstico, etc., y por subespecialidades, unidades o procedimientos. La cartera de servicios del hospital incluir los diferentes
tipos de atencin (y los estndares) que ofrece la institucin.
En el caso de los hospitales del Sistema Sanitario Pblico, esta cartera de servicios podr ser complementaria a la bsica y comn del Sistema Nacional de Salud, acordada con las comunidades autnomas en el seno del Consejo Interterritorial de diciembre de 2005, y que se regular a travs de un Real Decreto del
Ministerio de Sanidad y Consumo.
Actualmente las prestaciones bsicas estn reguladas por el RD 63/1995 de
Ordenacin de Prestaciones y la Ley de Cohesin y Calidad.
Cada tipo de servicio y los diferentes estndares de servicios consumen unos
recursos de personal, de medios materiales, etc., que tienen unos costes. Estos costes pueden calcularse para cada atencin individual, para cada procedimiento o
para el conjunto de la institucin. Pueden establecerse as las necesidades de financiacin del hospital que cubrirn los costes de produccin (ms un margen
para la reinversin, y si es una institucin privada, para generar beneficios). A
partir de aqu pueden establecerse los precios unitarios por producto, por procedimiento, por consulta, etc., o por presupuesto global (el conjunto de actividades del hospital puesto al servicio de la institucin financiadora, con un compromiso de rendimiento determinado).
La poltica de productos debe valorar la conveniencia de invertir en la creacin de una marca, una denominacin para un producto (hospital, servicio, unidad o programa) cuando se trate de un producto novedoso o cuando se pretenda
comunicar a la poblacin que un producto incorpora nuevos valores, como por
ejemplo institutos clnicos; servicios o unidades asistenciales de referencia para
determinadas patologas. La marca es til si el producto es de calidad. Entonces
interesa que la poblacin y los clientes conozcan e identifiquen ese producto. En
el caso del hospital, esa identificacin reforzar el aprecio por el centro y dar
ms fuerza a su estrategia. El orgullo de marca refuerza tambin el de pertenencia
a la institucin.
Distribucin
La funcin de distribucin consiste en hacer accesibles los servicios que
prestamos a los clientes, en tiempo y lugar adecuados. En marketing hospitalario
deberemos estudiar la accesibilidad y el personal de ventas.
106
Accesibilidad
Supongamos que se ha diseado un buen hospital, con servicios modernos,
buenos profesionales, buenas reas de diagnstico, etc., pero la poblacin no puede acceder por alguna razn. El servicio ser intil y no podr utilizarse.
La accesibilidad puede categorizarse en econmica (si los clientes han de pagar
para poder acceder, como en un hotel, la accesibilidad depender de los precios y
de la capacidad de pago; esto se plantea en los servicios privados); geogrfica
(tiempo de llegada al centro sanitario, no slo distancia kilomtrica, sino medios
de transporte, etc.); burocrtica (circuitos asistenciales, requisitos de admisin, zonas, papeleo, horarios); lista de espera (tiempo que se tarda desde que se reconoce la necesidad de una atencin como una intervencin quirrgica hasta que
se cita al paciente para esa intervencin), y tiempo de espera (tiempo que se tarda
desde que se llega al centro hasta que se recibe la atencin requerida).
En los hospitales pblicos espaoles, como consecuencia del aumento de la demanda de servicios producido principalmente por la universalizacin de la
atencin sanitaria pblica, tambin por el envejecimiento de la poblacin y por
un aumento de la capacidad diagnstica y teraputica de la medicina, se ha creado un desequilibrio con la capacidad de la oferta asistencial, por lo que se generan listas de espera excesivas. Este aspecto es el peor valorado en las encuestas de
opinin pblica desde 1990 hasta la actualidad. Los ltimos datos del Barmetro Sanitario correspondiente al ao 2004 siguen poniendo de manifiesto que es
el principal problema del Sistema Nacional de Salud, a pesar del esfuerzo que los
servicios de salud estn realizando y la regulacin normativa que la mayora de
las comunidades autnomas han llevado a cabo a travs de Leyes de Garantas
de Tiempo de espera.
Segn los datos publicados de la lista de espera quirrgica de 16 comunidades
autnomas, junto con Ceuta y Melilla, correspondientes al primer semestre de
2005, de acuerdo con los criterios establecidos en el RD 605/2003 del Ministerio
de Sanidad y Consumo de medidas para el tratamiento homogneo de la informacin sobre las listas de espera en el Sistema Nacional de Salud, para el conjunto
del sistema, el total de pacientes en lista de espera para una intervencin era de
406.661, con un tiempo medio de espera de 79 das, si bien el porcentaje de personas que esperan por encima de 6 meses ha disminuido.
Por todo ello, los tiempos de espera deben ser preocupacin especial de los directivos hospitalarios a la hora de plantear su oferta (tabla 6-4).
Tabla 6-4. Tiempos de espera
Diciembre, 2003
Junio, 2004
Diciembre, 2004
Junio, 2005
Nmero de pacientes
Tiempo medio
de espera (das)
Porcentaje
> 6 meses
384.558
384.115
391.445
406.661
81
75
78
79
9,16
8,73
9,16
8,51
Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo.
107
En la tabla 6-5 se indica la opinin de los ciudadanos sobre la evolucin del

problema de las listas de espera en los ltimos 3 aos.
Finalmente, en la tabla 6-6 se indica lo que opinan sobre las actuaciones que
las Administraciones pblicas estn realizando.
Tambin hay que considerar los horarios ms convenientes, la simplificacin
burocrtica, el cumplimiento de las citaciones, etc. Todos estos factores son muy
importantes y deben mejorarse continuamente, aunque no conviene olvidar que
la principal barrera histrica para acceder a unos servicios de calidad, la econmica, ha sido superada finalmente en 1989, con la ya citada universalizacin.
Pero tambin pueden ser necesarias acciones para moderar la demanda o canalizarla a otros servicios ms adecuados (sanitarios o no sanitarios). Habr que
conjugar el deseo del paciente de recibir una atencin segura, completa, rpida
y, a ser posible, en un solo da con las disponibilidades de financiacin (oferta) de
servicios y la necesidad de priorizar por gravedad o urgencia, as como acercar los
servicios sanitarios a la poblacin, ampliar los servicios de atencin domiciliaria
reduciendo los das de ingreso hospitalario a los imprescindibles o desarrollar
unidades de corta estancia, lo que redundar en beneficio para el hospital, para el
paciente y sus familiares.
Personal de ventas
En el mundo de la produccin de bienes, los productos se fabrican en una
planta y se reparten a travs de unos canales de distribucin, comercios, especializados en vender. Hay un personal de ventas entrenado para vender discos,
ropa, coches o medicamentos, que anima al cliente a tomar su decisin de compra. Una vez comprado, despus, el cliente utiliza o consume ese bien. La secuencia es produccin-compra-consumo.
Tabla 6-5. Opinin del ciudadano sobre la evolucin de las listas de espera
Ha mejorado
Ha empeorado
Sigue igual
NS
NC
2002
2003
2004
27,1
9,1
46,6
16,9
0,2
27,5
8,8
47,7
16,0
0,2
24,2
9,0
49,6
17,0
0,2
Tabla 6-6. Opinin del ciudadano sobre la actuacin de la Administracin
Se estn llevando a cabo

acciones para mejorarlas
No se estn llevando a cabo
NS
NC
2002
2003
2004
41,6
43,0
46,4
22,3
35,7
0,4
29,6
27,1
0,3
30,1
23,2
0,3
Fuente: Instituto de Informacin Sanitaria. Ministerio de Sanidad y Consumo (sobre el total de respuestas. Preguntas
no existentes en encuestas anteriores).
108
En el mundo de los servicios, lo primero es la eleccin de un centro (decisin

de compra) y, luego, a la vez que se realiza el servicio (la clase en la universidad,
la intervencin quirrgica o el juicio), se va utilizando o consumiendo por los
clientes de aqul. La secuencia es compra-produccin-consumo. Por eso el personal que est haciendo el servicio, el productor, al mismo tiempo lo est vendiendo. No hay una funcin diferenciada de personal de ventas. Puede haber, claro
est, un grupo de ventas especializado en una gran institucin, pero el principal
vehculo para comunicar la conveniencia de utilizar un servicio sanitario o no sern los propios profesionales. El principal agente para ensear a utilizar los centros sanitarios ser el profesional sanitario. El principal informador, el principal
consejero para decidir tomar un medicamento o aceptar una intervencin quirrgica, ser el mdico. Por este motivo es importante contar con estos profesionales a la hora de disear polticas de informacin y comunicacin, para una
utilizacin ajustada de los servicios adecuados. Volveremos sobre este punto
cuando hablemos de personal en contacto.
Comunicacin
Es la herramienta ms conocida del marketing, ya que precisamente su funcin es comunicar. Existen muchas vas y tcnicas de comunicacin. Deberemos
estudiar bien a quin dirigimos nuestro mensaje, cul es el objetivo del mensaje,
su diseo adecuado, el medio utilizado, etc. Dependiendo de la dimensin del
hospital, convendr disponer de un personal especializado y, adems, se deber
contratar algn trabajo especfico a grupos o empresas del sector de la comunicacin. Conviene que la estrategia de comunicacin se enmarque en la de marketing, al igual que sta debe formar parte de la estrategia de empresa. Se pueden
llevar a cabo acciones de comunicacin de gran calidad que, aisladas, fuera de
contexto, pierden la utilidad e incluso pueden ser contraproducentes.
La comunicacin y, por lo tanto, la informacin que se transmite en el sector
sanitario deben ser muy cuidadosas tanto en su contenido como en el modo de realizarlas, ya que nuestros clientes no se encuentran en muchos casos con los niveles de atencin necesarios para captar o comprender la terminologa ni las implicaciones que conlleva la informacin mdica, por lo que hay que conjugar lo
establecido en la Ley Bsica 41/2002, reguladora de la autonoma del paciente y
de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica
y las distintas normativas de las comunidades autnomas, que recogen la necesidad de consentimiento informado por parte del paciente, el documento de voluntades anticipadas o instrucciones previas o la carta de derechos y deberes, con las
caractersticas de los pacientes, con los protocolos de actuacin mdica y la poltica empresarial (tabla 6-7).
La informacin es un rea de mejora evidente para el conjunto de servicios sanitarios pblicos:
1.
Publicidad. Se pueden disear y contratar anuncios en diferentes medios.

Depender del presupuesto disponible, del paquete de medidas que preveamos, etc. Puede ser en televisin (medio muy caro y prohibitivo para un
hospital aislado) o en prensa escrita o radio (ms accesibles). No es muy
109
Tabla 6-7. Informacin que facilitan los servicios sanitarios pblicos

1995
La informacin que da la
Administracin sanitaria sobre los servicios que presta
La informacin acerca de
los derechos y vas
de reclamacin de que
disponen los usuarios
La informacin sobre medidas y leyes adoptadas por las autoridades sanitarias
La informacin emitida a
travs de las campaas dirigidas a la poblacin sobre los principales problemas de
salud
La informacin disponible sobre qu trmites
realizar para acceder
al especialista o ingresar en un hospital
1996
1997
1998
1999
2000
5,5
5,4
5,2
5,3
4,3
4,3
4,4
4,4
4,4
5,8
5,4
2001
2002
2003
2004
5,1
4,6
4,8
4,8
4,5
4,3
3,9
4,1
4,1
4,4
4,5
4,3
3,9
4,1
4,2
5,7
5,6
5,7
5,5
5,0
5,3
5,4
5,4
5,4
5,5
5,4
4,8
5,0
5,1
2.
3.
aceptado gastar dinero pblico en publicidad. Solamente se acepta esto para

campaas de educacin sanitaria. En cambio, se aceptar para dar a conocer
un hospital privado.
Promocin. Acciones destinadas a dar a conocer un producto o servicio, ofreciendo ventajas en precio o en cantidad (ofertas, rebajas y regalos). Se puede
regalar un bolso de aseo a los pacientes o un ramo de flores a las madres. Se
puede hacer una fiesta de reyes para los nios, hacer talleres artsticos para
los pacientes ingresados, felicitar a los pacientes ingresados el da de su cumpleaos con un pequeo detalle, etc. Tambin se puede disear una oferta
de atencin ms rpida en los momentos del da, de la semana o del ao menos solicitados (noches, fines de semana y verano). El personal de marketing
deber imaginar posibilidades de utilizacin de esta herramienta en funcin
de las caractersticas de la institucin.
Informacin. Se puede transmitir informacin a travs de diferentes soportes
y vehculos: medios de comunicacin (ruedas de prensa para presentar algunos xitos teraputicos, declaraciones, reuniones cientficas que tienen trascendencia al pblico, etc.), publicaciones y otros soportes (revistas del hospital, folletos informativos; soportes de comunicacin de muchos tipos, camisetas, bolgrafos, papelera e Internet; correo, dirigiendo cartas a los clientes
del centro al alta, al felicitar las fiestas y comunicando novedades del hospital, a los profesionales del rea, etc., y participacin en congresos instalando
un espacio, aportando comunicaciones, etc.).
110
4.
5.
Soporte fsico. Todo comunica en el mundo de los servicios, o como publicita en su lema la cadena de hoteles NH, Hay que cuidar el detalle. Cualquier
detalle, por nimio que parezca, est comunicando. Hay que procurar una
buena calidad del servicio hospitalario, cuidando todos los aspectos que percibe el cliente: limpieza, decoracin, mobiliario, carteles e indicaciones, colores, msica, etc. Debe procurarse mejorar continuamente el ambiente del
hospital. Cada vez ste tiene ms importancia para las personas, conforme
se van consiguiendo mejores estndares en la vida cotidiana (en casa, en el
tren de cercanas, en la tienda, etc.). La exigencia aumenta, el primer impacto sobre la calidad proceder del soporte fsico y esa primera impresin condicionar el juicio de los clientes. Puesto que los servicios, por definicin,
son intangibles, el cliente los conoce a travs de estos elementos de comunicacin, que son cercanos y familiares, y que le permiten interpretar. Ser importante, por ejemplo, que las indicaciones y carteles sean claros (que una
persona mnimamente alfabetizada pueda orientarse y moverse por el hospital sin tener que preguntar muchas veces) y hay que tener muy en cuenta a las
personas discapacitadas que son an ms vulnerables en un medio tan especial, por las circunstancias que concurren, como es un centro sanitario; ser
importante que, si hay un papel en el suelo, cuando lo vea algn empleado
(no slo los de la limpieza), lo recoja, y que se cuiden las paredes, los jardines
y los muebles. Todos estos elementos reflejarn la cultura del centro.
Personal en contacto. Es todo el personal que est en contacto con los clientes de forma directa: celadores de la puerta, personal administrativo de admisin e informacin, mdicos, enfermeras, tcnicos, auxiliares de enfermera,
etctera. Todo este personal deber cuidar su aspecto fsico, el uniforme y la cortesa. Son maneras de comunicar al paciente nuestro respeto e inters por l.
Por supuesto, no sustituyen la calidad tcnica en una intervencin quirrgica, pero forman parte de una cultura de la institucin.
Ya imaginamos que, para que el personal quiera realizar una buena comunicacin, deber sentirse unido al hospital y que forma parte de un proyecto. Deber
importarle que el hospital sea apreciado por los pacientes, pero para ello el personal debe sentirse valorado y bien tratado por su institucin. De ah que la poltica
de marketing sea tributaria de la de personal. En el mundo de los servicios, si el
personal no est bien formado ni existe una poltica de participacin, promocin y reconocimiento, no se podr establecer una buena comunicacin con los
clientes. No se podr instaurar un buen marketing y, por lo tanto, un plan de calidad total.
Aunque habitualmente el plan de marketing de una empresa se dirige al cliente externo, no podemos olvidar, segn el concepto de marketing expuesto al inicio de este captulo, que la clave est en el proceso de intercambio para obtener
un mutuo beneficio y que una empresa, fundamentalmente las de servicios, no
obtendr o perder posibles beneficios si el potencial ms importante que tiene,
que es su capital humano, no est satisfecho o no ve expectativas de futuro. Por
consiguiente, al planificar la estrategia empresarial y el plan de marketing no podemos olvidar a este otro cliente interno que va a influir de forma decisiva en la
satisfaccin del cliente final, que es el paciente.
111
Todos los elementos y herramientas del marketing pueden y deben ser aplicados en la poltica de recursos humanos para conseguir la alianza necesaria entre la empresa y su personal. El plan estratgico del hospital, en el cual est inmerso el de marketing, debe dar a conocer a su personal lo que se espera de l
para alcanzar sus metas, debe establecer la metodologa para el anlisis del entorno y de las necesidades de mejora de nuestra organizacin, tener un plan de formacin adecuado a cada nivel, con un sistema de carrera profesional y de incentivacin que permita la promocin y adecuacin a las nuevas tecnologas, y a las
nuevas exigencias del mercado sanitario, que establezca unos cauces de participacin para la mejora de la calidad y un plan de comunicacin activo que haga
que el profesional se sienta partcipe de la organizacin.
ORGANIZACIN DEL MARKETING EN EL HOSPITAL
Departamento de marketing
Cmo organizar las funciones de marketing en un hospital? No hay una nica frmula. Parece claro que el gerente debe estar muy implicado en la poltica de
marketing. Parte de las acciones de marketing sern su responsabilidad o la de otros
directivos de la institucin, pero para que esas acciones tengan sentido y sean
eficaces y eficientes, conviene que haya alguien dedicado al marketing que planifique, disee y coordine esas acciones. Un departamento de marketing debera incluir las personas o unidades que sepan llevar a cabo anlisis de necesidades (disear, realizar o saber contratar, y saber analizar estudios de demanda, estudios de economa, estudios de opinin, comparacin con otros centros, etc.,
preparando informes y recomendaciones claros y sencillos).
El departamento de marketing debe preocuparse por disear nuevos productos y por innovar. Normalmente, los nuevos servicios, tcnicas, procedimientos,
etctera, procedern del campo de la direccin mdica o de la enfermera: nuevos
procedimientos diagnsticos, ciruga mayor ambulatoria, visitas a domicilio, etc.,
pero el departamento de marketing tiene que sealar las tendencias de la demanda y las preferencias de los clientes, detectar los aspectos que fallan en la gestin
de pacientes, en la coordinacin de servicios y en todos los factores que limitan
la accesibilidad, y preocuparse por aadir valor a los productos, cuidando todos
los aspectos complementarios. El departamento de marketing debe ser responsable de la comunicacin, en todas sus facetas, dando una unidad a los mensajes y
hacindolos comprensibles, sencillos y coherentes. Una de las cosas que le ha faltado al marketing realizado a travs de acciones de diferentes unidades es la coherencia de conjunto.
Qu perfiles profesionales pueden integrarse en la unidad de marketing? Depende de la dimensin del centro. Un gran hospital de ms de 1.000 camas, con
ms de 2.500 empleados, debera contar en su departamento de marketing con:
mdico, enfermera, socilogo, estadstico, periodista, decorador, economista y
responsable de relaciones pblicas. El departamento de marketing dependera directamente del gerente. De este departamento dependeran las unidades (si existen) de gabinete de prensa, estudios y planificacin, publicaciones, informacin,
112
relaciones pblicas y servicios de atencin al paciente. Si no existen, se podran

crear, aadiendo adems la unidad de arquitectura interior y decoracin. En un
hospital ms pequeo, estas funciones son asumidas por menos personas, por lo
que se debe recurrir a un apoyo externo complementario (contrato de servicios,
consorcio o entidad matriz).
Estrategia de marketing
La estrategia de marketing forma parte de la de empresa y del plan de calidad
de la misma. Por consiguiente, la alta direccin del hospital es la responsable de
definirla y asumirla. La estrategia de marketing ayuda a centrar la estrategia de la
empresa en la satisfaccin de las necesidades de los clientes. ste es el objetivo.
El adecuado uso de las herramientas de marketing requiere voluntad por parte
de la direccin, seleccin adecuada del personal, formacin continuada, investigacin permanente y nimo de superacin. Una vez definida la estrategia, se
debern disear y llevar a cabo planes anuales que combinen los diferentes elementos, teniendo en cuenta el presupuesto disponible. El plan de marketing
compondr el conjunto de medios (marketing mix) ms adecuado para el desarrollo de la estrategia.
BIBLIOGRAFA
Barranco FJ. Marketing interno y gestin de recursos humanos. Madrid: Pirmide, 2000.
Bohigas L. Control de gestin en el hospital. Barcelona: Fundacin Avedis Donabedian,
Barcelona, 1991; p. 25-8.
Chas J. Marketing pblico. Madrid: McGraw-Hill Interamericana, 1995; p. 4-9.
Cooper P. Health Care Marketing. Aspen, Gaithersburg (Maryland), 1994.
Lamata F, Conde J, Martnez B, Horno M. Marketing sanitario. Madrid: Daz de Santos,
1994; p. 52-7.
7
Contratacin de servicios.
Contabilidad
y cuadro de mando
D. Heras, P. Manasanch y Ll. Bohigas
CONTRATACIN DE SERVICIOS ASISTENCIALES
La contratacin de servicios asistenciales no debera, en principio, ser muy

distinta a la contratacin de productos o servicios en otros sectores de actividad. El proceso de contratacin se suele basar en un contrato en el que se define qu se compra, a qu precio, cmo se pagar, cmo se evaluar y qu requerimientos se exigirn a las empresas que provean el servicio. Para poder
vender sus productos o servicios, las empresas deben valorar los costes de
produccin y, aadiendo el margen de beneficio, establecer un precio que les
permita competir en el mercado. En ocasiones esta competicin obliga a disminuir precios recortando el margen de beneficio; otras veces obliga a revisar
el proceso de fabricacin, con un anlisis de todos los componentes, es decir,
de cada uno de los productos intermedios que componen el producto final
con el objetivo de ajustar sus costes, o realizar ambas acciones de forma simultnea.
Caractersticas propias de la contratacin de servicios hospitalarios

Sin embargo, el hospital, como empresa de servicios, tiene una serie de singularidades que condicionan el proceso de contratacin:
1.
2.
Dificultad en identificar y valorar el producto (output) de las empresas sanitarias. Los servicios asistenciales son intangibles y difciles de cuantificar,
por lo que no es fcil objetivar su impacto en la mejora de la salud.
El hospital es una empresa multiproducto, con tantos productos como pacientes. En este tipo de empresas, la multivariedad de los productos hace que
su medicin o agregacin pueda ser una tarea muy compleja, dado que a cada
paciente debern aplicarse distintos productos para su diagnstico o tratamiento, dependiendo de su enfermedad.
114
Los productos o servicios sanitarios son, adems, de diversa tipologa, distinguiendo entre productos intermedios y productos finales. Los productos intermedios son productos sanitarios simples, como radiografas, anlisis clnicos o mens, que forman parte de un proceso clnico, considerado un producto final, como un ingreso hospitalario, una visita de consulta externa o una urgencia.
Para poder avanzar en la contratacin de los servicios asistenciales, haca falta desarrollar sistemas de medicin agregada del producto hospitalario, que permitan identificar y facturar unidades productivas, as como medir y comparar la
productividad entre hospitales. Una de las primeras medidas agregadas de actividad fue la unidad bsica de asistencia (UBA), desarrollada en Catalua para reembolsar a los hospitales. Sin embargo, no es hasta la dcada de 1970 cuando en
Estados Unidos consigue avanzar en parmetros de actividad que incorporen la
variable riesgo y/o complejidad del producto, es decir, sobre el case mix. A comienzos de la dcada de 1980, y como consecuencia de diversos factores, existe
ya un amplio consenso acerca del modelo conceptual de medicin de la produccin. A partir de 1983, la Administracin norteamericana generaliza el empleo de
los grupos relacionados de diagnstico (GRD), como base de un nuevo sistema
de pago prospectivo por caso y pasan a ser la norma en cuanto a sistemas de medicin del case mix (v. anexo II).
Especialmente en el contexto sanitario pblico, la contratacin de servicios
sanitarios es un instrumento importante desarrollado en los ltimos aos para facilitar una asistencia sanitaria de calidad, garantizando la equidad y la eficiencia
en la prestacin de los servicios sanitarios, cuya demanda crece a un ritmo superior al de los recursos disponibles. La contratacin de servicios sanitarios en el
contexto pblico constituye una base fundamental de la relacin entre los compradores pblicos y la red de proveedores de servicios, persiguiendo con la introduccin de los contratos los siguientes objetivos:
1.
2.
3.
4.
Mejorar los servicios asistenciales teniendo en cuenta en el proceso de asignacin de recursos mediante los contratos las prioridades definidas en la
poltica sanitaria.
Mejorar la eficiencia de los proveedores mediante incentivos articulados mediante los contratos.
Favorecer la separacin de funciones, diferenciando la compra y la provisin
de servicios asistenciales.
Favorecer la introduccin de mecanismos de mercado o competencia entre
proveedores.
Los modelos de contratacin de servicios asistenciales deben permitir:
1.
2.
3.
Tratar de manera homognea los mismos productos o servicios, a pesar de las

dificultades descritas en su cuantificacin y agregacin.
Incentivar o desincentivar lneas de producto segn las prioridades acordadas en la poltica sanitaria.
Tratar de forma objetiva y equitativa a distintos hospitales o entidades proveedoras de servicios.
CONTRATACIN DE SERVICIOS. CONTABILIDAD Y CUADRO DE MANDO
115
Los modelos de contratacin se pueden articular bajo dos modalidades:

1.
2.
Sistema de contratacin retrospectivo, en el que se paga el producto o servicio segn el coste incurrido.
Sistema de contratacin prospectivo, en el que se paga a un precio fijo acordado una vez determinada una unidad de pago.
En general, parece que la introduccin de la contratacin en sistemas sanitarios pblicos ha comportado un aumento de la productividad, de la innovacin y
de la calidad, por sus efectos sobre la gestin de los proveedores, la disponibilidad de informacin y evaluacin, as como la relacin entre prioridades y asignacin de recursos.
Un ejemplo: la contratacin de servicios hospitalarios pblicos

en Catalua
Con el objetivo de ilustrar la forma en que han evolucionado los sistemas de
contratacin de servicios desde su introduccin en los ltimos 30 aos, se describe de forma simplificada la experiencia de Catalua, que es adelantada en Espaa.
Primer sistema de contratacin de servicios: 1985-1997
En Catalua se cre en 1985 la XHUP (Red [Xarxa] Hospitalaria de Utilizacin

Pblica de Proveedores) que integra en una misma red asistencial todos los centros hospitalarios, con independencia de su titularidad jurdica, y que asegura la
cobertura de las necesidades asistenciales de la poblacin. La heterogeneidad de
titularidad de los centros integrantes de la XHUP, la diversidad estructural y el carcter diferencial de los servicios asistenciales que ofrecen, hizo necesario el establecimiento de un sistema de contratacin que identificara los servicios objeto
de compra y estableciera un sistema homogneo y estructurado de contraprestacin econmica. Con esta finalidad, en 1986 se defini un primer sistema de compra prospectivo con las siguientes caractersticas (fig. 7-1):
CIUDADANOS
Provisin
de servicios
Pblicos
Proveedores
Concertados
Cobertura
y calidad
de los servicios
Red Hospitalaria Plan de Salud

de Utilizacin
y Contratos
Pblica
de Proveedores
(XHUP)
Departamento
de Sanidad
y
CatSalut
(Comprador
Pblico)
Planificacin
Financiacin
Compra (UBA)
Evaluacin
de los contratos
Figura 7-1. Agentes que participan en el sistema de contratacin de servicios sanitarios pblicos.
116
1.
2.
3.
Establece una unidad bsica de actividad, la UBA, equivalente a una estancia hospitalaria, como elemento de medida de toda la actividad hospitalaria.
Se acuerdan las equivalencias para poder traducir de manera simplificada los
diferentes servicios.
Define tres niveles de complejidad de los hospitales: hospitales generales
bsicos (comarcales), hospitales de referencia (de distrito) y hospitales de alta
tecnologa (regionales), a los que se aplica un nivel diferenciado de tarifa de
UBA: niveles A, B y C, respectivamente.
Determina, como factores moduladores de la actividad contratada, una estancia media (EM) por alta, un porcentaje de actividad ambulatoria sobre la
actividad total y la distribucin del pago basndose en un sistema mixto con
dos componentes: una parte fija para permitir consolidar la estructura hospitalaria, y por lo tanto una determinada estructura de oferta, y una parte variable en funcin de la actividad realizada traducida en UBA.
Las innovaciones en la atencin hospitalaria, con la mayor importancia que va

adquiriendo la actividad ambulatoria, el desarrollo de alternativas a la hospitalizacin convencional y la aparicin de tecnologas de alta complejidad motivaron una readaptacin del sistema UBA, para conocer mejor la actividad y las estructuras diferenciales, as como en los sistemas de gestin de los hospitales, hizo
necesario plantear un nuevo modelo de contratacin.
La recogida sistemtica y obligatoria del conjunto mnimo bsico de datos al
alta hospitalaria (CMBDAH) significa la implantacin de un sistema de informacin cualitativo de la actividad realizada, hecho que ser decisivo para la introduccin y puesta en prctica de un nuevo sistema de contratacin ms acorde con
la evolucin asistencial y las nuevas prcticas de gestin hospitalaria. Con el
CMBDAH, que es obligatorio cumplimentar por ley en Catalua desde 1989, se
dispone de una unidad de informacin para cada paciente dado de alta que permite clasificarlos en grupos homogneos con significacin clnica y segn su consumo de recursos. Por lo tanto, existen unidades de informacin ms precisas
sobre la actividad en hospitalizacin.
Nuevo sistema de contratacin: 1997-2005

En el ao 1997 se estableci en Catalua un nuevo modelo de contratacin.
Este cambio vino motivado por factores dependientes del propio sistema de compra, obsoleto en muchos aspectos, as como por modificaciones en la prctica
hospitalaria, en el mbito asistencial y de gestin.
Entre los factores relacionados con el sistema de compra destacan los siguientes:
1.
La unidad de medida del producto hospitalario, la UBA, basada en un producto intermedio, la estancia hospitalaria, no tiene en cuenta la casustica de
los pacientes (el case mix), y las equivalencias con otras lneas de producto,
como es la actividad ambulatoria cada vez con un mayor peso progresivo, no
reflejan la realidad ni en el mbito clnico ni en el de costes. El sistema UBA
basado en el concepto clsico de hospitalizacin no permite integrar nuevos
2.
3.
117
avances en la prctica asistencial, como la ciruga mayor ambulatoria u otras

tcnicas.
El reconocimiento de niveles estructurales entre hospitales, con una clasificacin de hospitales en escala de tipo discreto, no se ajusta a la realidad de
las entidades proveedoras y necesita una revisin global basndose en un
nuevo modelo articulado a partir de datos objetivos.
Las tarifas definidas por UBA y nivel hospitalario no reflejan la realidad de
los costos reales por acto, lo que obliga a crear de forma ad hoc programas especficos, cada vez con mayor peso, y que era necesario estructurar en un
nuevo sistema de compra.
Paralelamente, los modelos de gestin hospitalarios se profesionalizan e incorporan innovaciones para mejorar la eficiencia en la prestacin de servicios, que
chocan con la rigidez del sistema de contratacin por UBA. La aparicin de nuevas tcnicas y lneas de servicio, que es necesario reconocer en el sistema de contratacin, como son las actividades de docencia o investigacin. Por ltimo, la
mejora de los sistemas de informacin, especialmente con el CMBDAH, permite
introducir un nuevo modelo de pago que incorpore medidas del case mix.
El nuevo sistema preserva algunas de las caractersticas del sistema de compra
UBA. Es importante mantener la compra prospectiva de servicios, ya que posibilita la adecuacin de la actividad contratada a las necesidades de la poblacin, de
acuerdo con los objetivos del Plan de Salud, instrumento fundamental de planificacin sanitaria. El contrato de compra de servicios es el instrumento que garantiza los servicios sanitarios a la poblacin, que permite priorizar las lneas de actividad y, a la vez, controlar el gasto destinado a la atencin hospitalaria. En segundo lugar, la compra de actividad, expresada en trminos habituales de la prctica asistencial, facilita el dilogo entre gestores y clnicos. Y, por ltimo, se hace
necesario mantener y avanzar en la comparabilidad entre los diferentes centros
que permita la mejora continua de la eficiencia en la prestacin de servicios.
El nuevo sistema de compra se defini con las siguientes premisas. Debe ser un
instrumento que permita la prestacin de servicios con la garanta de calidad, equidad y eficiencia, que trate homogneamente aquello que lo sea, reconociendo las diferencias intrnsecas de los centros, que permita introducir elementos incentivadores o desincentivadores a determinadas lneas de productos de manera global o selectiva, en funcin de la poltica sanitaria del momento, y que d un trato objetivo
y equitativo a los centros contratados. Al mismo tiempo, debe ser un instrumento
flexible y adaptable a los cambios del entorno, que prevea las incidencias de futuro, sobre todo las incorporaciones de sistemas de informacin que ayuden a determinar el conocimiento exhaustivo de la actividad que se realiza en las consultas ambulatorias y en las urgencias, y que permita al comprador hacer una prediccin
presupuestaria y gestionar el sistema con el mnimo coste administrativo posible.
El nuevo sistema de compra se estructura en dos grandes bloques, diferenciados entre s: el de actividad y el de programas (fig. 7-2). El presupuesto destinado a la asistencia hospitalaria se trata como un todo, de manera que el incremento de determinadas actividades repercute directamente en la financiacin de las
dems. El presupuesto global se distribuye entre los diferentes bloques y lneas de
producto segn los criterios de planificacin y de poltica sanitaria (fig. 7-3).
118
Bloque 1: POR ACTIVIDAD

Lneas de producto con significacin
clnica:
Hospitalizacin
Actividad ambulatoria
Urgencias
Tcnicas complejas
Bloque 2: POR PROGRAMAS

De especial inters del Departamento
de Sanidad, de acuerdo con la Poltica
Sanitaria y el Plan de Salud
Docencia (pre y posgrado)
Investigacin (incluida la bsica)
OTROS ELEMENTOS DEL SISTEMA DE COMPRA (algunos se mantienen del sistema

de compra anterior basndose en la UBA)
Prtesis quirrgicas fijas
Pruebas de ayuda diagnstica (productos intermedios)
Compra de listas de espera para determinados procedimientos quirrgicos
Medicacin especial para determinados colectivos
Objetivos del Plan de Salud fijados en el contrato
Figura 7-2. Principales bloques del nuevo sistema de compra de servicios hospitalarios.
Necesidades
de la poblacin
Red de Proveedores
de Utilizacin Pblica
(XHUP)
Plan de Salud
Cartera
de Servicios
Presupuesto
Sanitario
Pblico
Definicin
de prioridades
e implementacin
Contratos
Servicios
Calidad
Precio y mtodo
de pago
Informacin
requerida
Objetivos
Plan de Salud
Evaluacin
del
sistema
Objetivos Plan
de Salud
Cumplimiento
contratos
Satisfaccin
clientes
Figura 7-3. Proceso de contratacin de servicios pblicos en Catalua.
Parmetros de contratacin y sistema de pago por lnea de producto. Hospitalizacin. El parmetro de compra es el alta hospitalaria e incluye tanto el alta convencional la ciruga mayor ambulatoria como la hospitalizacin a domicilio.
El sistema de pago reconoce tanto la casustica del centro, medida en trminos
del consumo relativo de recursos, como la capacidad estructural de ste (fig. 7-4).
Para el reconocimiento de la casustica atendida, utiliza el sistema de clasificacin de pacientes GRD (v. anexo II). Cada alta es asignada a un GRD y cada
uno posee un peso relativo, entendiendo ste como el requerimiento de recursos
necesarios para abordar una patologa concreta. Como resultado de la composicin de altas atendidas se obtiene el peso relativo medio del hospital (PRMHosp. 1).
De manera anloga, se obtiene el peso relativo medio del conjunto de proveedores de la XHUP (PRMXHUP). El peso relativo de cada hospital se pone en relacin
Parmetro de compra: Alta
119
Incluye:
Altas convencionales
Ciruga mayor ambulatoria
Hospitalizacin domiciliaria
Determinacin del precio por alta y de la compra por la hospitalizacin

Complejidad: Intensidad Relativa Recursos (IRR)
Estructura: Intensidad Relativa Estructura (IRE)
Precio AltaHosp. 1 = (% Complejidada IRRHosp. 1 precio Alta complejidadXHUP)
+
(% Estructuraa IREHosp. 1 precio Alta estructuraXHUP)
Importe total compra por HospitalizacinHosp.1 = Total AltasHosp. 1 precio AltaHosp. 1
Figura 7-4. Parmetros de compra de la hospitalizacin.

La complejidad pesaba en una primera etapa el 30% y la estructura el 70%, y posteriormente se increment el peso de la complejidad al 35% y se redujo el de la estructura al 65%.
con el peso relativo global del conjunto de la XHUP y se obtiene un peso relativo
centrado que acta de intensidad relativa de recursos (IRR) de aquel hospital.
Dicho factor IRR representa la posicin que cada hospital ocupa respecto al global de la XHUP en relacin con la patologa que atiende.
Para el reconocimiento de la estructura de los centros, se utiliza un sistema
denominado grados de pertenencia (GP), basado en el mtodo estadstico grade of
membership (GP) de Manton, que identifica cuatro tipos puros de hospitales a
partir de un anlisis estadstico de diferentes parmetros estructurales (nmero
de camas, quirfanos, boxes de consulta externa, etc.) y organizativos. Se determina para cada hospital la probabilidad que tiene de pertenecer a cada uno de los tipos puros, lo que da como resultado configuraciones estructurales especficas
para cada centro. El comprador pblico (CatSalut) reconoce la estructura de los
centros, de acuerdo con criterios de utilizacin eficiente de los recursos, teniendo en cuenta la actividad contratada y el concepto de capacidad necesaria en funcin de criterios de planificacin, es decir, no todos los incrementos estructurales
de los centros deben ser reconocidos por GP. Con la finalidad de unificar los parmetros de compra se define un ndice relativo de estructura (IRE) nico para
cada hospital (IRE), y que establece la relacin entre el precio de alta por estructura de dicho hospital y el precio medio por alta de la XHUP.
El IRR se calcula anualmente a partir de los datos del CMBDAH que facilita cada
hospital, y recoge la casustica atendida durante el segundo semestre de hace 2 aos
y el primer semestre del ao anterior. EL IRE se vuelve a calcular cada 4 aos a
partir de los datos recogidos en una encuesta sobre la estructura del hospital.
A partir del presupuesto global destinado a la compra para hospitalizacin y
al nmero de altas a contratar, se determina el precio medio por alta por complejidad y estructura de la XHUP. Una vez definido el peso que se asigna al factor
complejidad y al factor estructura, y conociendo el IRR y el IRE de cada
hospital, se determina anualmente el precio por alta de cada hospital (fig. 7-4).
120
Consultas externas. El parmetro de compra son las primeras visitas. El sistema de ponderacin reconoce, por un lado, el papel que cada centro debe tener
en el sistema reconociendo cuatro niveles de hospitales en una clasificacin discreta: nivel 1, hospital aislado geogrficamente; nivel 2, hospital general bsico;
nivel 3, hospital de referencia, y nivel 4, hospital de alta tecnologa. El precio
por visita vara segn el nivel del hospital. El volumen total de visitas que hay
que contratar se determina segn las necesidades de la poblacin del rea de influencia, y se calcula aplicando la tasa de reiteracin definida para el hospital (ratio sucesivas/primeras), segn la composicin de las primeras visitas por especialidad y las ratios estndares de reiteracin (fig. 7-5).
Urgencias. Existen dos tipos de contratacin de esta lnea de producto. Una parte del presupuesto se destina al reconocimiento de estructuras mnimas de servicios
de urgencias, para aquellos casos en los que se ha planificado la necesidad de existencia del servicio, pero difcilmente podra ser viable este dispositivo si tuviera
que autofinanciarse con la actividad que realiza. Son los casos de dispositivos de
urgencias aislados geogrficamente, con escasa dimensin o ambas circunstancias.
La otra parte del presupuesto se destina a la compra de la actividad urgente
que, de forma ponderada, cada centro debe realizar dentro del sistema de hospital general bsico, de referencia o alta tecnologa, reconociendo al igual que para
la consulta externa cuatro niveles de hospitales con un precio especfico por urgencia atendida para cada nivel de hospital.
Tcnicas, tratamientos y procedimientos especficos. Esta lnea incluye los
procedimientos, tcnicas y tratamientos individualizados que se llevan a cabo
dentro del mbito hospitalario, no incluidos en otras lneas de producto y cuya
realizacin est vinculada a la existencia de dispositivos asistenciales especficos
independientemente de la complejidad de la tcnica y de la necesidad de ingreso del paciente. Se incluyen la ciruga menor ambulatoria, la actividad en rgimen de hospital de da, la radiologa intervencionista, la radioterapia, la rehabilitacin ambulatoria, la hemodinmica cardaca y heptica, el diagnstico prenatal y las pruebas diagnsticas de alta complejidad.
Parmetro de compra:
primeras visitas
Incluye primeras visitas:

Procedentes de la atencin primaria
Procedentes de urgencias
Procedentes del alta hospitalaria
Procedentes de interconsultas
Visita preanestsica
Determinacin del precio por visita y de la compra por consulta externa

Total visitas a contratarHosp. 1 = Nmero primeras visitasHosp. 1
+
Nmero de primeras visitasHosp. 1 Ratio s/pHosp. 1
Importe total compra por Consulta ExternaHosp. 1 =
Total visitas a contratarHosp. 1 Precio por visita segn el nivel de hospital
Figura 7-5. Parmetros de compra de la consulta externa.
121
El parmetro de compra es por caso atendido, determinando el nmero de

casos de cada categora a contratar y el precio segn se aprueba en el catlogo
anual.
Contratacin especfica de otros servicios. El sistema de pago se reserva la
posibilidad de financiar de forma especfica determinados servicios o dispositivos que renan unas caractersticas establecidas: a) proyectos que permitan la
viabilidad de dispositivos especiales de reconocida necesidad (p. ej., una unidad de quemados); b) actividades selectivas que es necesario incentivar o regular,
de acuerdo con criterios de poltica sanitaria; c) ayuda en los primeros tiempos de
funcionamiento de nuevos dispositivos o centros, hasta alcanzar la dimensin
adecuada, y d) reconocimiento de la funcin docente y universitaria de los centros. Estos proyectos o situaciones especiales se reconocen en el sistema de contratacin de servicios mediante la articulacin de programas especficos.
Marginalidad. La actividad que se realiza con exceso a la contratada tiene un
tratamiento de marginalidad. ste es un tratamiento especial modulador y, en
general, el pago es slo un porcentaje del precio contratado. As, en la hospitalizacin, un exceso de actividad de hasta un 15% de la misma se abona slo a un
35% del precio del alta hospitalaria, y si se excede este 15%, entonces la tarifa
pasa a ser de slo el 10% del precio inicial. En la actividad de consultas externas
y urgencias, cualquier exceso de actividad que supere la contratada, se paga a un
9 y a un 8%, respectivamente, de la tarifa. Este mecanismo responde conceptualmente a la diferenciacin entre costes totales y marginales, y es bsico para el
comprador ya que le permite limitar las desviaciones sobre el presupuesto de
compra acordado.
Nuevas tendencias en la contratacin de servicios

Los sistemas de contratacin de servicios asistenciales basndose en la actividad o los programas, similares al que se aplica en Catalua, han aportado elementos positivos como la mejora de la eficiencia de los proveedores debido a la
compra prospectiva de servicios, la incorporacin de elementos ms cualitativos
de evolucin de los resultados de los contratos a causa de los objetivos vinculados a la poltica sanitaria y a los planes de salud, la incentivacin o desincentivacin de determinadas lneas de servicio, la separacin de las funciones de compra y provisin de servicios y la mejora de los sistemas de informacin sobre el
producto hospitalario. Sin embargo, dichos sistemas de contratacin presentan
claras limitaciones que es necesario superar:
1.
2.
3.
4.
Se basan en medidas de productos intermedios del conjunto del proceso asistencial, como por ejemplo las visitas, las urgencias o las altas, sin estar orientados al conjunto del proceso asistencial y a los resultados que todos sus actos asistenciales tienen sobre la salud.
Son sistemas definidos principalmente a partir de la oferta existente y no de
la demanda y necesidades de la poblacin.
Son compartimentados y no favorecen la colaboracin entre proveedores.
Son sistemas fragmentados por lnea de producto, lo que origina duplicidades sin incentivar actuaciones dentro de un mismo proveedor o entre pro-
122
5.
6.
veedores que busquen sinergias o nuevas frmulas ms eficientes de atencin

por medio de la sustitucin entre lneas de atencin.
Son sistemas que slo incorporan medidas ad hoc de calidad de los servicios de cada lnea de producto y sin una evaluacin global del impacto de
todas las actuaciones del proveedor sobre la salud de la poblacin de referencia.
Son sistemas que incentivan el incremento de actividad con el riesgo de generar demanda inducida, a pesar de existir marginalidad.
Para superar dichas limitaciones tanto en Catalua como en otros sistemas

sanitarios pblicos, se estn implantando nuevos sistemas de contratacin que favorezcan la creacin de sistemas integrados de salud, con el ciudadano como eje
central, y que favorezcan la cooperacin entre proveedores y niveles asistenciales, as como mejoras de eficiencia mediante una gestin ms coordinada entre todos los agentes del sistema, ciudadanos, proveedores, compradores de servicios y
la autoridad sanitaria. El nuevo sistema de compra en base poblacional, definiendo un pago per cpita (fig. 7-6), puesto en marcha en Catalua como prueba piloto en determinados territorios, es un ejemplo de la siguiente fase de evolucin
en la contratacin de servicios sanitarios.
En los nuevos sistemas de compra en base poblacional, articulados a partir
de un pago por cpita, es bsico avanzar en los sistemas de informacin que permitan tanto al comprador como a los proveedores evaluar la actividad realizada y
la calidad de los servicios prestados, teniendo en cuenta variables como el acceso y la cobertura de servicios por parte de los proveedores, la frecuentacin, la satisfaccin del usuario, as como otros parmetros de calidad asistencial como son
los indicadores de mortalidad y morbilidad.
CONTABILIDAD EN EL HOSPITAL
La contabilidad es una herramienta bsica para la gestin correcta de cualquier empresa, ya que aporta informacin sobre la situacin financiera y los resultados econmicos. Teniendo en cuenta lo comentado en el punto anterior, dispo-
Parmetros que definen la asignacin per cpita:

Cpita media de Catalua
Factor corrector por cada territorio a partir de variables objetivas y reproducibles
(caractersticas demogrficas de la poblacin del territorio y su dispersin)
Poblacin de cada territorio
Cpita media de Catalua
Factor corrector
Poblacin del territorio
Figura 7-6. Nuevo sistema de compra en base poblacional.
123
ner de un buen sistema de contabilidad de costes es un elemento clave para poder negociar con los compradores de servicios tanto el volumen de actividad
como los precios de las diferentes lneas de producto.
La informacin econmico-financiera que aporta la contabilidad puede elaborarse y analizarse a distintos niveles de agregacin y con distintas finalidades;
en este apartado se abordan las principales caractersticas de dos tipos de contabilidad, la financiera y la analtica.
Contabilidad financiera
La contabilidad financiera se desarroll cuando apareci la necesidad de reflejar en nmeros la realidad de la empresa. Dos documentos bsicos enmarcan la
contabilidad financiera: la cuenta de resultados y el balance. La cuenta de resultados indica cules han sido los ingresos, los gastos y, en consecuencia, el resultado de la empresa en un perodo determinado. El balance indica en un momento determinado cul es su situacin patrimonial, tanto lo que posee (el activo) como lo que debe (el pasivo), y la diferencia son los fondos propios de la empresa.
El anlisis de la cuenta de resultados, tambin denominado anlisis econmico, permite evaluar la evolucin de las cifras de ventas, del margen, de los gastos
de las operaciones y financieros, y cul debe ser el volumen de ventas necesario
para cubrir los gastos y, por lo tanto, garantizar la viabilidad econmica de la
empresa (fig. 7-7).
El anlisis del balance de situacin, o anlisis patrimonial, permite evaluar la
situacin de liquidez o capacidad de pago de la empresa, el endeudamiento, la independencia financiera frente a entidades bancarias u otros acreedores, el nivel
Partidas bsicas de la cuenta de resultados
Ingresos de Explotacin
Ingresos por servicios asistenciales
Otros ingresos
Gastos de Explotacin
Personal
Farmacia
Material sanitario
Servicios exteriores
Amortizaciones
Otros gastos
Resultados de Explotacin
Resultados de Financieros
Resultados Extraordinarios
Ejemplos de ratios de anlisis econmico

Margen bruto sobre ventas =
Resultado de explotacin / Ingresos
de explotacin
Margen neto de beneficio =
Resultado neto / Total ingresos
Cobertura de los gastos de explotacin
= Gastos de explotacin / Ingresos
de explotacin
Resultado Bruto antes de Impuestos

Impuestos
Resultado Neto
Figura 7-7. Anlisis de la cuenta de resultados: anlisis econmico.
124
de capitalizacin, la eficiencia en la gestin de los activos y el equilibrio financiero global. La estructura del balance vara en funcin del sector de actividad; los
hospitales se caracterizan por una inversin elevada en activos fijos y un nivel
alto de endeudamiento, debido a las dificultades de tesorera y a las prdidas acumuladas (fig. 7-8).
En una empresa pequea que produzca y venda pocos productos, la contabilidad financiera es suficiente para su gestin; de hecho, durante muchos aos las
empresas dispusieron de ella como nico instrumento de gestin. Las grandes
empresas, as como las que tienen muchos productos y venden en diferentes zonas geogrficas, experimentan las limitaciones de la contabilidad financiera para
tomar decisiones de gestin. La empresa es para la contabilidad financiera un
todo con sus activos y pasivos, y su funcionamiento consiste en movimientos
entre estas masas patrimoniales. Esta informacin no es suficiente para gestionar
cundo las decisiones deben tomarse sobre un producto o sobre un mercado en
concreto, que afectan a partes de la empresa y no a su totalidad. Para ofrecer informacin ms detallada sobre el funcionamiento de la empresa, con el objetivo
de facilitar la toma de decisiones, surgi la contabilidad analtica.
Contabilidad analtica
La contabilidad analtica distribuye los ingresos y los gastos del conjunto del
hospital entre las diferentes unidades organizativas para analizar la rentabilidad
de cada uno de ellos.
Los principales objetivos de la contabilidad analtica son los siguientes:
1.
Completar la informacin de la contabilidad financiera en el clculo de los

beneficios mediante, entre otros elementos, la valoracin de existencias.
Proporcionar informacin econmica til para la toma de decisiones, tanto a
corto plazo (subir o bajar precios, comprar o fabricar determinadas piezas,
etc.) como a largo plazo (planificacin de la cartera de productos).
2.
Activo
Pasivo
Ejemplos de ratios de anlisis patrimonial
No exigible
Ratio de liquidez = Activo circulante /

Pasivo circulante (idealmente > 2)
Activo fijo
Ratio tesorera = (Realizable +

Disponible) / Exigible a corto plazo
(idealmente igual a 1)
Exigible a largo
plazo
Ratio de endeudamiento = Total

exigible / Total pasivo (idealmente entre
0,5 y 0,6)
Realizable
Exigible a corto
plazo
Disponible
Pasivo
circulante
Activo circulante
Existencias
Ratio calidad de la deuda = Exigible a

corto plazo / Total exigible
Rotacin del activo fijo = Ventas /
Activo fijo
Figura 7-8. Anlisis del balance: anlisis patrimonial.
3.
125
Proporcionar datos para evaluar la actuacin de la organizacin o de partes

de sta y, en concreto, para el control de costes de todo tipo.
El primero de los objetivos es propio de una empresa industrial que tiene

piezas en proceso de fabricacin y debe valorar unos stocks de productos en proceso. Para el hospital y para la mayora de las empresas de servicios, el objetivo
primero no es prioritario al decidir iniciar una contabilidad analtica.
El segundo y tercer objetivos son los que deben influir en la decisin de iniciar
una contabilidad analtica en el hospital. La contabilidad analtica es una herramienta fundamentalmente de soporte para la toma de decisiones. Sin embargo, la
capacidad de gestin est condicionada por el tipo de hospital y la forma de gestin. Por ejemplo, en los hospitales pblicos espaoles, en una etapa inicial, la
funcin de fijar precios no se utilizaba mucho ya que se regan por los principios de
la contabilidad presupuestaria, que desligaba los ingresos que reciba el hospital
de la actividad que realizaba y del precio de dicha actividad. Asimismo, y haciendo
referencia al punto anterior sobre la contratacin de servicios asistenciales, el hecho
de no disponer de sistemas de contabilidad analtica desarrollados no permita valorar el coste de los servicios y establecer una poltica adecuada de precios.
No obstante, la capacidad de gestin de los hospitales ha ido aumentando de
forma progresiva en los ltimos aos. La limitacin de los recursos disponibles en
el entorno pblico, as como la presin creciente de la demanda, hace que sea del
todo necesario evolucionar hacia mejoras en la gestin que redunden en la utilizacin eficiente de los escasos recursos disponibles. El Informe Abril (Madrid,
1991) ya propona una mayor autonoma de gestin para los hospitales pblicos
para conocer sus ingresos y costes, y la introduccin de nuevos sistemas de compra y de facturacin de los servicios. Estas recomendaciones hacen inevitable la
instalacin en los hospitales de sistemas de informacin ms afinados que los
actualmente existentes, y se hace imprescindible la contabilidad analtica.
Otro mbito en el que la contabilidad analtica es una herramienta bsica es
ante la decisin de comprar o fabricar. Este tipo de decisiones, tpicas del sector
industrial, se estn dando con frecuencia en los hospitales cuando se valora la
subcontratacin de un servicio. Los servicios hoteleros han sido los primeros en
subcontratarse y tambin algunos servicios de diagnstico han seguido el mismo
proceso. En estos casos es imprescindible un correcto conocimiento de los costes de la produccin del servicio interno para compararlos con el coste ofertado
por la empresa exterior, aunque los costes no sean el nico factor que deba considerarse.
Entre las decisiones que toma la empresa a largo plazo se encuentra la planificacin de la cartera de productos. La decisin equivalente en el hospital sera
la incorporacin o eliminacin de servicios y de prestaciones asistenciales. Estas
decisiones se han tomado en el pasado sin tener en cuenta los costes. Los elementos que se han valorado tradicionalmente han sido la planificacin sanitaria, el
prestigio de los profesionales, etc. En un contexto de recursos limitados, es del
todo necesaria la concentracin de determinados servicios en un nmero reducido de hospitales a partir de criterios de economa de escala y de masa crtica y experiencia acumulada. La informacin que aporta la contabilidad analtica permite objetivar este tipo de decisiones.
126
Un tipo de toma de decisiones frecuente en el hospital es el referente a la inversin. Un hospital realiza muy a menudo obras y tambin son habituales las
compras de nuevos equipos mdicos o de mobiliario para prestar mejor servicio
al paciente. Este tipo de decisiones se han tomado en el pasado con poca consideracin de los costes asociados. En muchas ocasiones, la nica valoracin econmica que se haca era si el hospital dispona de recursos para financiar la inversin, sin tener en cuenta el incremento que sta originaba en los gastos corrientes del hospital. La comparacin entre los equipos mdicos de varias casas suministradoras se haca de acuerdo con el coste de inversin, sin tener en cuenta el
coste de mantenimiento o el coste de personal y otros recursos necesarios para
hacer funcionar el equipo, mbito en el que la contabilidad analtica tambin
aporta informacin de utilidad.
El tercer objetivo de la contabilidad analtica se refiere a la evaluacin de la
gestin de las diferentes unidades organizativas del hospital y, concretamente, de los
directivos que las lideran. Esta evaluacin debe ser una parte fundamental de la
gestin del centro y es imprescindible si se aplica algn sistema de direccin
por objetivos. Los hospitales que han iniciado la aplicacin de sistemas de medicin de los objetivos han empezado por la medida de la actividad y de la eficiencia y productividad de los recursos: estancia media, ndice de ocupacin, ratio de
visitas sucesivas, actividad y tiempos de personal, etc. Estos indicadores son necesarios, pero deben ir acompaados de indicadores de coste para tener una visin global de la gestin de todos los recursos.
Centros de coste: criterios para su definicin y tipologa

El primer paso en la introduccin de la contabilidad analtica es dividir el hospital en centros de coste. Cada centro de coste actuar como una pequea empresa
en la que se acumularn los costes que produzca. La definicin de centros de coste
es: unidad contable con respecto a la cual se recogen y acumulan datos de coste.
La correcta definicin de los centros de coste es clave para poder disponer de
la informacin analtica que se requiere para la toma de decisiones, dando respuesta a las necesidades de informacin de los distintos responsables. Los centros de costes se pueden definir a distintos niveles de la organizacin, por lo que
es necesario un equilibrio entre el grado de desagregacin necesaria y la complejidad del sistema de costes, teniendo en cuenta la cantidad de informacin que se
ha de generar, el coste de hacerlo y la dificultad en interpretarla. El directivo atareado que no tiene tiempo de leer una informacin demasiado detallada acaba
prescindiendo de ella, con lo cual el resultado es que la contabilidad analtica se
acaba haciendo intil. Es mejor tener un pequeo nmero de centros de coste,
significativos y fciles de analizar, y tiles para el directivo.
Otro criterio para establecer el nmero de centros de coste se encuentra en el
propsito del hospital al introducir la contabilidad analtica. Si el objetivo del
centro es la toma de decisiones, los centros de coste habrn de adaptarse a los
lugares donde se prevea que ser necesario tomar decisiones. Si la finalidad de
la contabilidad analtica es la evaluacin de los resultados de las distintas unidades organizativas y de sus directivos, conviene adaptar los centros de coste a
las unidades de gestin siguiendo el organigrama del hospital. En este caso, los
127
centros de coste definidos para controlar la gestin de la organizacin se suelen

denominar centros de responsabilidad.
Los centros de responsabilidad pueden ser de tres tipos: coste, resultados e inversin; los centros de coste tienen imputados solamente gastos; los centros de resultados tienen ingresos y gastos, y su responsable rinde cuenta por el resultado
alcanzado, y los centros de inversiones tienen capacidad para invertir, constituyendo el grado mximo de autonoma.
Los centros de coste en la contabilidad analtica se clasifican en centros productivos y centros de apoyo. Centros productivos son aquellos centros de coste
que elaboran los productos o los servicios que la empresa vende al exterior. Centros de apoyo son aquellos centros de coste que dan servicio a los centros productivos o a otros centros de apoyo.
En el hospital, los centros productivos son los servicios mdicos, las unidades
de hospitalizacin, las urgencias, mientras que los servicios de apoyo son el laboratorio, el radiodiagnstico, la cocina, etc. Algunos centros de apoyo pueden convertirse en productivos si venden su servicio al exterior del hospital, lo cual
ocurre con algunos laboratorios y otros centros diagnsticos que realizan anlisis o pruebas diagnsticas para otros hospitales. Este dato tambin debe tenerse
en cuenta al disear el sistema de contabilidad analtica.
Un ejemplo de contabilidad analtica: el Proyecto SIGNO

El Proyecto SIGNO, patrocinado por el Ministerio de Sanidad y Consumo
(1991), propone una clasificacin de centros de coste en cuatro niveles de acuerdo con el organigrama del hospital:
1.
2.
3.
4.
El primer nivel es el bsico del sistema y est compuesto por los grupos funcionales homogneos (GFH), que son las unidades bsicas de gestin. Los elementos que caracterizan un GFH son los recursos humanos, los recursos
materiales, los recursos econmicos, los objetivos propios asignados, las responsabilidades definidas y la localizacin fsica. A cada GFH se le asigna un
cdigo identificativo.
El segundo nivel est formado por los servicios funcionales, que agrupan uno
o varios GFH, que comparten la prestacin de un servicio homogneo y tienen un responsable jerrquico comn.
El tercer nivel son las reas funcionales, que agrupan uno o varios servicios
funcionales.
El cuarto nivel est formado por las divisiones (enfermera, mdica, etc.).
El Proyecto SIGNO propone que los GFH sean definidos para cada hospital,
adaptados a su organizacin, mientras que los niveles de servicio, rea y divisin sean comunes a todos los hospitales. Este proyecto divide los centros de coste en productivos o finales y de apoyo, diferenciando dos tipos de centros de apoyo: intermedios y estructurales:
1.
Los centros de coste finales, responsables de la actividad productiva, son:

ciruga, medicina, obstetricia, pediatra, salud mental y urgencias.
128
2.
3.
Los centros intermedios son los que dan soporte a los finales, pero tambin
pueden facturar sus servicios, como, por ejemplo, el laboratorio. Los centros
intermedios son: bloque quirrgico, consultas externas, docencia e investigacin, farmacia, hospitalizacin, laboratorios, logstica y radiologa.
Los centros estructurales son los que dan apoyo a otros centros de coste, pero
son independientes de la actividad principal y no facturan sus servicios. Los
centros estructurales son: administracin, admisin, gerencia-direccin y
medicina preventiva.
CONTROL DE GESTIN EN LA EMPRESA

Robert Anthony, profesor de la Harvard Business School, y autor de numerosas obras sobre el tema, define el control de gestin dentro de un esquema de
gestin global de la empresa como: ... el proceso mediante el cual los directivos
influyen en otros miembros de la organizacin para que pongan en marcha las estrategias de sta.
Esta definicin de control de gestin es muy amplia y se basa en una visin de
este control como base de la funcin directiva. Esta definicin representa una
evolucin respecto al origen del control de gestin. El control de gestin naci
como un sistema de informacin que permita llevar a cabo un seguimiento de los
objetivos econmicos de la empresa que se establecan en los presupuestos anuales. En este sentido, el control de gestin era una herramienta contable de seguimiento presupuestario. El control de gestin original pona mucho nfasis en la
contabilidad analtica, el presupuesto y el cuadro de mando. Las variables utilizadas eran econmicas y los procesos de informacin eran normativos y formales.
El control de gestin moderno evoluciona con la aparicin de sistemas de planificacin, como la planificacin estratgica, que son mucho ms dinmicos en
su diseo y que tienen en cuenta mayor nmero de factores del entorno de la
empresa: poltica, evolucin tecnolgica, empleados, entre otros. La planificacin
estratgica determina la misin y los objetivos de la empresa, y el control de gestin se ha convertido en un sistema que permite a toda la organizacin elaborar
y controlar su cumplimiento.
Experiencia en control de gestin en los hospitales

La experiencia en control de gestin en el sector sanitario es an limitada, a
pesar de los importantes avances realizados en la gestin de hospitales en los ltimos 30 aos. Las escuelas de gestin hospitalaria han contribuido en este proceso, formando a muchos gestores en los conceptos y las tcnicas de control de
gestin, a pesar de que su grado de aplicacin es an bajo.
Un claro ejemplo de ello es el escaso desarrollo de herramientas de contabilidad analtica bsicas, tal y como se ha descrito en el punto anterior, para dar soporte al proceso de toma de decisiones. Este escaso desarrollo, adems, no se corresponde con la opinin de los gestores hospitalarios, que la consideran un instrumento clave a implantar tanto para conocer los costes a nivel analtico como
para establecer un sistema de gestin por objetivos. Las causas residen ms en la
129
propia complejidad de la empresa hospitalaria, con mltiples productos difciles de medir, con un proceso de toma de decisiones muy descentralizado y con
la insuficiente inversin en sistemas de informacin por la escasez de recursos.
Cuadro de mando: visin tradicional

El cuadro de mando es el documento que ofrece al gestor la informacin sinttica sobre el desarrollo de su empresa. Los objetivos del cuadro de mando son:
1.
2.
3.
Recoger de forma sinttica slo la informacin precisa para la toma de decisiones. Esta informacin se elabora a distintos niveles de desagregacin, muy
sinttica para los directivos de primer nivel y, en mayor detalle, para los directivos de lnea o cuadros intermedios.
Destacar la informacin ms relevante y las principales desviaciones respecto a los planes o presupuestos acordados.
Normalizar la presentacin de la informacin para facilitar su anlisis.
El primer objetivo es una aspiracin de todo sistema de informacin dentro de

una empresa. Cada directivo debe tener acceso a la informacin que requiere para
su gestin. Los altos directivos tendrn informacin ms sinttica y global sobre
la gestin del centro, y los directivos operacionales tendrn informacin detallada sobre su rea particular de actuacin. El segundo objetivo se refiere al control
por excepcin, es decir, la informacin habitual se debe contemplar, pero lo importante es destacar la informacin excepcional. El tercer objetivo pretende que,
mediante una informacin peridica y estructurada, se d soporte a la funcin directiva y su responsabilidad de tomar decisiones.
El cuadro de mando suele contemplar informacin de tres tipos:
1.
2.
3.
Informacin sobre la actividad, a nivel agregado y para cada lnea de producto, contemplando la actividad de las tres misiones del hospital: asistencia,
docencia e investigacin. La fuente de datos es la estadstica del hospital. Las
definiciones de las variables contenidas en la estadstica deben ser concretas y los conceptos no deben variar a lo largo del tiempo para facilitar su comparabilidad.
Informacin econmico-financiera, elaborada a partir de la contabilidad financiera y analtica. Un elemento clave de informacin econmica es el
control presupuestario que identifica las principales partidas desviadas respecto al presupuesto acordado para el perodo.
Informacin sobre los recursos fsicos (camas, quirfanos, etc.) y humanos
(personas fsicas, personas equivalentes, horas, etc.). Esta informacin se recoge a partir de diferentes registros del hospital, como el libro de admisiones,
el libro de quirfanos o el inventario.
Adems de informacin bsica sobre la actividad, la situacin econmica y los

recursos, el cuadro de mando incorpora una serie de indicadores que relacionan
datos de diferente tipo y aportan una mayor informacin sobre un hecho o mbito concreto. Los indicadores pueden ser de varios tipos: porcentajes o cocientes.
130
Un porcentaje expresa en trminos porcentuales la relacin entre dos variables

(p. ej., el porcentaje de absentismo indica la relacin porcentual entre el personal de baja respecto al personal total). Un cociente entre dos cifras puede ser una
ratio de coste cuando el numerador es una cantidad econmica y el denominador
es una cantidad fsica (p. ej., el coste-hora-enfermera), o una medida de productividad, cuando numerador y denominador son unidades fsicas (p. ej., las visitas
por mdico o la estancia media), o de eficiencia (p. ej., la estancia media o la rotacin enfermo/cama) (fig. 7-9).
La informacin del cuadro de mando suele elaborarse para distintos perodos
de tiempo (mensuales, trimestrales o anuales), con distinto nivel de detalle segn
el perodo abarcado y los destinatarios de la informacin, ms global y sinttica
para el primer nivel directivo, y con informacin especfica y de mayor detalle
para los directivos de unidades concretas.
El control de gestin se realiza mediante comparaciones, con el objetivo de
diagnosticar si el valor de las variables o indicadores analizados estn dentro de la
normalidad o presentan desviaciones. Las comparaciones que se realizan son de
diversos tipos (tabla 7-1):
1.
2.
Comparaciones con el presupuesto, analizando si se cumplen los objetivos fijados para el perodo. Es una de las comparaciones bsicas para una adecuada gestin de los recursos.
Comparaciones temporales, evaluando la tendencia histrica y los cambios
respecto al pasado.
Indicadores de coste
Ratios de costes por unidad producida:
Se calculan dividiendo un gasto por la actividad medida en unidades de producto o servicio
que han consumido dicho gasto: Coste por unidad producida = Gasto / Actividad
Ejemplos: Coste por alta; Coste por kg de ropa lavada
Ratios de coste medio de los recursos:
Se calculan dividiendo el gasto de los recursos que se quieren evaluar por el nmero de
recursos consumidos. Coste medio por recurso = Gasto / Recursos
Ejemplos: Coste medio por persona; Coste medio por hora de enfermera
Indicadores de productividad
Se calculan dividiendo una actividad medida en unidades de producto o servicio por los
recursos fsicos o humanos que se requieren para obtenerla. Productividad = Actividad /
Recursos
Ejemplos: Nmero de intervenciones / quirfano; Nmero de visitas / mdico
Indicadores de eficiencia
Se calculan dividiendo variables de diversos tipos que indican el uso que se hace de los
recursos. Se pueden expresar como cociente o en porcentaje
Ejemplos: Estancia media; Porcentaje de ocupacin de camas
Figura 7-9. Tipos de indicadores del cuadro de mando.
3.
4.
131
Comparaciones con estndares tcnicos, identificando qu mbitos presentan las principales desviaciones y que se deben analizar con detalle.
Comparaciones con datos del sector o de otros hospitales (benchmarking),
que aportan informacin sobre cules son los mbitos de mejora del hospital.
A ttulo de ejemplo, un mbito en el que se ha producido un claro avance es

en la comparacin de la estancia media entre hospitales y con el benchmarking.
En el pasado, las comparaciones se realizaban con estancias medias brutas para
todo el hospital o para un servicio concreto. Actualmente, la clasificacin de pacientes por patologa en grupos homogneos (GRD) permite la comparacin de la
estancia media entre hospitales una vez que se ha homogeneizado por tipologa
de paciente, e incluso del nivel de complejidad, con lo que la comparacin es totalmente posible y significativa.
Nuevas tendencias en control de gestin: el cuadro de mando integral

El concepto del cuadro de mando como instrumento de informacin y control
de gestin existe en las empresas desde hace dcadas. Sin embargo, en su visin
tradicional los cuadros de mando no presentan una visin integrada, relacionando los diversos indicadores entre s y clarificando las relaciones entre ellos. El
cuadro de mando integral, formulado a principio de la dcada de 1990 por Kaplan y Norton (1992) (Balanced Scorecard), comporta una revolucin ya que liga
el control de gestin con el proceso de planificacin estratgica de la empresa.
La estrategia puede definirse como el proceso por el cual una empresa busca obtener una posicin competitiva ventajosa a largo plazo y permite definir los objetivos de la organizacin y los planes de accin para alcanzarlos.
Las principales caractersticas del cuadro de mando integral son las siguientes:
1.
2.
3.
4.
Aporta una visin global, equilibrando objetivos a largo y corto plazo, indicadores econmicos y no econmicos y datos del presupuesto con datos histricos.
Formulacin con la participacin de los directivos, a partir de la definicin
de la estrategia y objetivos del hospital.
Estructuracin a partir de cuatro dimensiones clave para cualquier organizacin (fig. 7-10): perspectiva de resultados econmicos-financieros, perspectiva del usuario-cliente, perspectiva de los procesos internos y perspectiva de
los empleados.
Identificacin de los factores clave de xito en cada dimensin, de los objetivos que hay que alcanzar y de los indicadores en que se traducen, as como
de las relaciones causa-efecto entre ellos que permitan disear los planes de
accin para conseguir mejoras en los resultados.
El cuadro de mando integral es una herramienta especialmente til para la

gestin de una empresa, ya que: a) permite traducir la estrategia de la organizacin en un conjunto de indicadores mensurables y objetivos; b) su diseo y seguimiento permite la comunicacin de la misin a toda la organizacin; c) facilita
que exista coherencia entre los objetivos de los empleados y los del hospital;
Tabla 7-1. Ejemplo de un cuadro de mando: actividad asistencial

Comparacin con el plan
Datos acumulados: marzo
Datos del mes:
Real-Plan 05
Real 05
Hospitalizacin
Altas + CMA*
Altas
CMA
PRM (mes anterior)
Estancias
Estancia media (sin CMA)*
Estancia media (incluida CMA)*
Camas disponibles
ndice de ocupacin (%)
Presin de urgencias (%)
Pacientes derivados sociosanitario
Tiempo medio de espera
Actividad quirrgica
Intervenciones quirrgicas
Intervenciones programadas
(%)
Plan 05
Nm.
Comparacin con el perodo anterior
Datos acumulados: marzo
Real-Plan 05
Real 05
Plan 05
Nm.
Datos del mes:
Real-Plan 04
Real 04
Plan 04
Nm.
Real-Plan 04
Real 04
Plan 04
Nm.
Ocupacin de mesas (%)

Partos
Trasplantes
Corazn
Crnea
Hgado
Mdula sea
Pncreas
Rin
Actividad ambulatoria
Visitas
Primeras
Sucesivas
Ratio sucesivas/ primeras
Urgencias
Hospitalarias
Extrahospitalarias
Urgencias ingresadas (%)
Hospital de da
Intervencin menor ambulatoria
Extraccin de rganos
134
Perspectiva econmico-financiera
Sostenibilidad econmica
Capacidad financiera
Eficiencia en costes
Perspectiva de los procesos
internos
Tiempos de espera
% Intervenciones anuladas
Rotacin de stocks
Cuadro
de
Mando Integral
Perspectiva del usuariocliente

Capacidad de atraccin
Incremento de pacientes
Satisfaccin del paciente
Perspectiva del empleado

Motivacin / Formacin
% Absentismo
Productividad
Figura 7-10. Cuadro de mando integral.
d) adems de ser un sistema de informacin y control, es de hecho un sistema de

comunicacin, motivacin y formacin, y e) identifica los factores clave de xito
de la organizacin, favoreciendo los procesos de reingeniera organizativa y de
mejora continua.
BIBLIOGRAFA
Generalitat de Catalunya. La contratacin de servicios sanitarios. Barcelona: Departament
de Sanitat i Seguretat Social, 1998.
Kaplan R, Norton D. Cuadro de mando integral (The Balanced Socrecard). Barcelona: Gestin 2000, 2002.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Gestin analtica, Proyecto SIGNO. Madrid, 1991.
Rosanas JM. Contabilidad de costes para la toma de decisiones. Bilbao: Descle de Brower,
1986.
Vzquez Dodero JC, Velilla M. Diseo de un sistema contable. Nota tcnica. Barcelona:
IESE, 1991.
8
Logstica hospitalaria
J. Cuss
INTRODUCCIN
Todas las empresas deben escoger entre elaborar ellas mismas los servicios
que necesitan o comprarlos a proveedores externos. Optar por la compra a proveedores externos suele requerir mayor coordinacin que la exigida en la elaboracin interna. Un sistema logstico es una configuracin de recursos combinados
para la funcin de fabricacin, transporte, suministro o servicio. Por lo tanto, la
gestin logstica se relaciona con el diseo y la operativa de sistemas para esas
funciones.
El principal objetivo de los sistemas logsticos es convertir recursos en productos que tienen como funcin satisfacer las necesidades del cliente. La logstica en el sistema sanitario, y ms concretamente en el hospitalario, es un campo
relativamente nuevo dentro de su actividad si lo comparamos con otros sectores
que por necesidad han desarrollado antes estos procesos. Los sectores del automvil, grandes superficies o el propio sector farmacutico han llegado a un grado de madurez logstica del que est muy lejos an el sector hospitalario actual.
Por suerte, todas estas funciones que histricamente se han realizado de manera ms o menos sincronizada se hacen en estos momentos de forma conjunta,
consideradas como un todo (servicio integrado).
El resultado de estas funciones se ha de medir como cualquier servicio: grado
de satisfaccin del cliente y coste. Aunque, cmo puede medirse la actividad/eficacia de las compras si por regla general aparece totalmente opaca para la alta direccin? Nos falta una tradicin de mediciones para evaluar el rendimiento del
servicio de compras, lo que contrasta con el nutrido sistema de ndices e indicadores destinados a investigar la actuacin de los agentes vendedores. Ms an, la actuacin del departamento de compras aparece sepultada bajo la variedad de artculos que adquiere (un centro hospitalario compra ropa, material sanitario, vveres, equipos, subcontratacin de bienes y servicios, etc.), mientras que el cliente lo
hace segn su especializacin y slo en determinados productos. Adems, los costes especficos del centro de compras, personal, equipos y costes operativos apenas representan el 0,5% del valor de los productos o servicios, a precio de oferta, e
incluso no suelen significar ms del 1% del coste externo de las compras.
Este captulo se compone de siete apartados que intentan responder a las necesidades de la logstica hospitalaria.
136
El plan estratgico y el plan director son los dos primeros pasos necesarios
para definir qu se es, a dnde se dirige y cmo se hace. A continuacin, el diseo funcional acerca a la asignacin de funciones del departamento, el programa
informtico orienta sobre las posibles necesidades de una unidad logstica y la
distribucin fsica y la funcin de almacenamiento no son sino posibles soluciones a cualquier actividad como la logstica.
PLAN ESTRATGICO
Es el punto de partida del plan director.
El establecimiento de objetivos estratgicos inicia una dinmica participativa
de funcionamiento, abre un canal de comunicacin interno con el personal del
hospital y externo con la red que lo envuelve. Es un aprendizaje organizativo y
crea un intercambio donde se ponen a prueba los juicios de valor ms diversos.
Como ejercicio de simulacin, la planificacin estratgica permite detectar los
factores clave y revela las posibilidades potenciales de la organizacin.
El proceso planificador proporciona tambin una visin de conjunto clarificador, con la aplicacin de sistemas que permitan conducir el cambio para proporcionar el nivel deseado de eficacia y eficiencia. La excelencia del plan estratgico se
basa en la concienciacin sobre los puntos fuertes y dbiles propios de la organizacin, en el conocimiento del mercado y el lugar que se ocupa en l. El proceso de
la definicin del dominio es elemento clave y punto de partida de las restantes
fases del proceso. De ah la importancia de la vinculacin absoluta de los miembros
de la comisin de planificacin con el contenido de la definicin del dominio.
Los lmites presentes y futuros estn marcados por la definicin del dominio
(punto de partida):
1.
2.
3.
4.
Recursos propios.
Servicios que deben realizarse.
Clientes para atender.
mbito geogrfico.
PLAN DIRECTOR
El proceso de planificacin define objetivos, disea organizaciones y desarrolla un plan funcional con la finalidad de adaptar el conjunto a un mbito de
gestin. No es slo un plan de espacios (funcional), sino tambin un elemento
clave en el desarrollo del producto sanitario y en el de gestin global del sistema. Es un proceso que se inicia en la planificacin y se desarrolla en proyectos y
programas especficos, siendo uno de ellos el ms importante para la logstica la ordenacin y la remodelacin de espacios y edificios. El proceso incorpora elementos de evaluacin del entorno y de su previsible evolucin futura, y
comporta el anlisis de la propia organizacin y sus posibilidades de cambio.
Es de la mxima importancia conocer la estructura profesional y fsica del
hospital, lo que en definitiva marcar el perfil real y cultural, y acercar a los pun-
LOGSTICA HOSPITALARIA
137
tos crticos donde hay que centrar la actuacin. Por ello, uno de los proyectos que
se deben desarrollar es el de los espacios y edificios, pero sin separarlo del contexto de las funciones y de la organizacin que se pretende.
Aparece entonces la necesidad de realizar algunos cambios en el terreno puramente logstico, y llegar hasta una reingeniera del cambio, donde sus mbitos
principales sern los siguientes:
1.
2.
3.
4.
Estrategia. Fija la actividad de la empresa, sus objetivos y los medios adoptados. Orienta todos los esfuerzos.
Estructura. Define cmo estn organizados los recursos de la empresa.
Sistemas. Define cmo circulan los flujos en la estructura: flujos de informacin, de primeras materias, de dinero, de recursos humanos, etc.
Modo de direccin. Sistema de management de los directivos y manera de
gestionar la empresa. El modo de direccin est ligado a la personalidad
de los responsables de la empresa.
Este cambio comportar nuevos planteamientos y tendr:
1.
2.
3.
Efectos socioeconmicos: control del gasto anual, gestin presupuestaria,

conflictos, aplicacin de la Ley de Contratos de las Administraciones Pblicas (para entidades oficiales) y criterios clnicos.
Replanteamiento de las actividades: seleccin (procesos de produccin);
servicio-calidad (instalaciones, procesos de calificacin, CE, ISO y UNE);
compra, adquisicin y almacenamiento; preparacin y distribucin (seguridad, eficacia, entrega, rapidez, fiabilidad y flexibilidad), e informacin.
Reordenacin de los objetivos: racionalizar la distribucin, garantizar la calidad del producto, disminuir errores en la manipulacin, disminuir costes
y liberar de cargas a los servicios peticionarios (cliente).
DISEO FUNCIONAL
Cualquier empresa posee un arco temporal competitivo que estudia todo el
tempo completo, desde el momento en que se detecta la necesidad hasta el servicio al cliente (fig. 8-1).
Se ha de fijar tambin este arco temporal en el proceso logstico: captacin de
necesidades hasta entrega del producto y servicio posventa (seguimiento del producto, posibles devoluciones, roturas de trazabilidades, de cadena de fro, etc.)
(figura 8-2).
La naturaleza del trabajo de una unidad logstica ser distinta segn las circunstancias y el sector donde se desarrolle la actividad de sta. Las estrategias variarn en funcin de las limitaciones que encuentre cada director logstico.
Cada empresa asignar las funciones de manera diferente, existiendo en los centros
sanitarios una composicin parecida a la desarrollada en la figura 8-3 y la tabla 8-1.
Actualmente, la distribucin de los productos sanitarios presenta deficiencias
significativas tanto del proveedor al departamento de compras del hospital como
de ste al centro peticionario.
138
Necesidad
Necesidad
Servicio al cliente
Ciclo de produccin
Inicio de la
fabricacin
f
Tiempo de transformacin
Servicio
posventa
Entrega al
cliente
Final de la
f
fabricacin
Ciclo de
distribucin
Ciclo posventa
Figura 8-1. Diseo funcional.
Centros de coste
Pedidos
servidos
Ofertas
Comisin
administrativa
Pedidos a
proveedores
Contabilidad
Albaranes
de salida
Preparacin
Concurso
Registro
de
pedidos
Recepcin
Transporte
Distribucin
Almacn
Complementarios
Figura 8-2. Proceso logstico interno.
En el primer caso, la existencia de un mercado nico obligar a la distribucin

a atender a una uniformidad de clientes de acuerdo con este mercado. El futuro
de la distribucin est obligado a resolver este problema mediante las nuevas tecnologas. Una prueba de ello lo constituyen las estructuras de coordinacin intensiva que no se limitan a establecer conexiones entre los integrantes de una empresa, sino que tienden lazos entre diferentes compaas a lo largo de toda la
cadena de produccin, desde los proveedores hasta los comercios que venden el
artculo al consumidor, pasando por las mquinas y los talleres que fabrican
el producto. Cuando estas redes se hallen a pleno rendimiento, facilitarn la rpida respuesta empresarial a la demanda.
Cuando se lea un cdigo de barras de un artculo vendido, automticamente se
cursar un pedido que activar los envos y los canales de produccin, remontndose hasta el almacn de materia prima. Esta nueva estructura multiorganizativa
Asignacin
de
funciones
Preparacin de concursos
de pedidos
Publicacin de concursos
Peticin de ofertas
Mantenimiento del fichero
de ofertas
Mantenimiento de la comunicacin
con los proveedores
Compras
Unidades de
suministros
Unidades
consumidoras de
grupos funcionales
homogneos
(GFH)
Preparar pedidos especiales
139
Mantenimiento del fichero de los

proveedores
Contabilizacin de los hechos econmicos
(concursos, adjudicaciones, pedidos,
facturas, etc.)
Imputacin contable a las subunidades
presupuestarias
Conformidad y aprobacin de la factura
Contabilidad
Mantenimiento del catlogo en las unidades
consumidoras
Aprobacin de los pedidos especiales de las
unidades
Detectar las necesidades de compra
Control de consumos
Control de stocks
Almacenes
Recepcin de la mercanca
Mantenimiento de stocks de las unidades
consumidoras
Suministro peridico a las unidades
consumidoras
Distribucin/trmite de pedidos
Almacenamiento
Control de caducidades
Pedidos de dosis-da/unidosis
Figura 8-3. Asignacin de funciones en centros sanitarios segn departamentos.
ayudar a reducir los costes de inventario de toda la cadena de produccin, los

errores y la propia programacin de la produccin. La tecnologa de la informacin est provocando ya la aparicin de nuevas estructuras con coordinacin intensiva. La tecnologa de la informacin cambia el poder y, a su vez, el tiempo.
Los compradores no perdern tiempo en comparar productos y proveedores; el
mercado electrnico se encargar de recoger y distribuir esa informacin sin grandes gastos.
En situacin muy parecida se encuentran los hospitales, que tendrn que realizar agrupaciones semejantes para obtener una respuesta a la unificacin de mercados; su futuro va ligado tambin al acercamiento a esta estructura multiorganizativa y, ms inmediatamente, a la tecnologa de la informacin. No podrn escapar a la identificacin de los productos, los almacenes e incluso los pacientes
mediante sistemas como el cdigo de barras y sistemas de comunicacin con sus
proveedores e intermediarios logsticos como el EDI (intercambio de datos con
sistemas electrnicos).
El futuro de la distribucin est ligado ntimamente a estas nuevas tecnologas.
PROGRAMA INFORMTICO
La herramienta de soporte para realizar el engranaje de la actividad propia de
la unidad de logstica es una buena ayuda informtica, con un programa que nos
proporcione la informacin necesaria para su desarrollo.
140
Tabla 8-1. Asignacin de funciones segn los mdulos generales de actividad con diseo de asignacin de responsabilidades y herramienta de soporte
Funcin
Descripcin
Mantenimiento
del fichero de
proveedores
Altas, bajas y modificaciones

del fichero maestro de proveedores para tener actualizados los datos y condiciones de cada proveedor
Controlar los flujos de entradas/consumos de artculos
para identificar las insuficiencias de stock/necesidades de compra
Comunicacin a Compras de
las insuficiencias/excesos de
stock y de la programacin
de entregas deseada
Preparacin de la documentacin del concurso y mantenimiento del fichero maestro de concursos
Envo a los proveedores de la
documentacin
Generacin de los apuntes
contables necesarios para
reflejar en contabilidad la
publicacin de un concurso
Deteccin de
necesidades
Preparacin de
solicitud para
acumulacin
Preparacin de
concurso
Publicacin de
concurso
Contabilizacin
de concurso
Ejecucin
Herramienta de
soporte/ayuda
Contabilidad
Contabilidad
Contabilidad
Unidad de suministro
Automtico
Automtico
Unidad de suministro
Automtico
Automtico
Compras
Compras
Compras
Compras
Compras
Compras
Contabilidad
Automtico
Automtico
Responsabilidad
Esta aplicacin puede tener una composicin parecida a la que se presenta

en la figura 8-4.
Aprovisionamiento
Mediante todo tipo de previsiones basadas en el comportamiento en el pasado, indicativo de las expectativas futuras, protocolos de actividad o peticiones
concretas de artculos, nos acercamos a prever el aprovisionamiento necesario
para la actividad hospitalaria.
Anlisis del tipo ABC, medias mviles, anlisis de regresin, alisado exponencial, clculos de incertidumbre, simulacin de situaciones, tcnicas de programacin, etc., sirven para conseguir nuestro propsito. No deben olvidarse las nuevas
tecnologas que no se han desarrollado todava, como son las redes neuronales o
los algoritmos genticos tanto para previsiones de compra como para desarrollo
de rutas de distribucin.
Este mdulo de aprovisionamiento/suministro comprende todo el proceso,
que se inicia detectando la necesidad y termina con la compra, y cubre exclusivamente aspectos previos a esta ltima: consulta y listado de faltas/carencias, prioridad de faltas/carencias, consulta y listado de lista de espera, situacin de las
compras, agenda de suministros, propuesta de cantidades y programacin de suministros.
141
Logstica
Mantenimiento
de ficheros
Control de
recepcin
Pedidos a
proveedores
Aprovisionamiento
Stocks
Marketing
Pedidos de
clientes
(ventas)
Figura 8-4. Programa informtico.
Marketing
Es el proceso para asignar productos a un proveedor y estudios de mercado:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Asignacin de productos a proveedores.

Consulta y listado de consumos por proveedor.
Consulta y listado de compras ABC.
Consulta y listado de compras proveedor/artculo.
Productos sustitutivos/alternativos.
Estudios de mercado.
Pedidos a proveedores
Comprende el proceso que va desde la decisin de la cantidad total programada hasta la emisin del pedido. Incorpora acciones del mdulo anterior y las derivadas de reposiciones en el marco de la programacin y las incidencias. Incorpora un protocolo de trabajo diario para orientar las acciones de cada persona implicada en el proceso con la informacin precisa para la toma de decisiones. Se
trata de un mdulo que no decide, sino que slo informa ampliamente acerca de:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Faltas e insuficiencias.
Consulta y listado.
Confirmacin de faltas e insuficiencias.
Proceso de concursos segn la Ley de Contratos de las Administraciones Pblicas.
Impresin, autorizacin y edicin del pedido.
Enlace con el sistema automtico EDI.
Recepcin
Este mdulo entra en accin en el momento del control de recepcin; obliga a ejecutar el control, porque proporciona informacin de la verificacin por
142
cada artculo y pedido; controla el grado de cumplimiento y la seriedad del proveedor, as como la calidad del producto, y evala la actividad realizada diariamente:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Proforma de recepcin. Consulta y listado.

Control de recepcin.
Impresin del albarn de entradas (boletn de seguimiento del artculo).
Notificacin de las incidencias del proveedor.
Diario de entradas.
Diario de devoluciones.
Listado de actividades.
Entradas previstas.
ABC de proveedores.
Incumplimiento/penalizaciones de proveedores.
Evaluacin de proveedores/pedidos.
Stocks
Este mdulo tiene por objeto el control de existencias y su recorrido mediante controles rotatorios, caducidades, inactivos, anlisis de faltas, cdigo de barras,
etctera. Incorpora programas de alarma (hiperactividad, insuficiencias, etc.):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Inventario permanente.
Control rotatorio.
Caducidades, lotes y series de producto.
Inactividad.
Hiperactividad.
Excesos.
Insuficiencias.
Anlisis de calidad del stock.
Enlaces con sistemas automticos del almacn: escneres e indicadores de
control.
Algoritmos de ubicacin.
Control de cuarentenas.
El anlisis de calidad del stock recoge informacin sobre la calidad de ste

y de su preparacin: lneas de pedido demandadas/servidas, faltas de clase (A, B,
C ... Z), lneas de faltas totales (%), lneas A/B/C ... Z (%), lneas de errores/devoluciones, lneas de errores sobre lneas servidas (%) y diario de actividad.
Pedidos de cliente (centros de coste)

Es un proceso documental de suministro a unidades, as como todos los procesos de salida del material del almacn. Est constituido por los diferentes sistemas de distribucin (sobre pedido, bsqueda de necesidades) y clculo de cantidades que deben pedirse segn el mtodo decidido, la propuesta o la reposicin;
proporciona informacin sobre los stocks perifricos, edita las peticiones segn
143
las estructuras del almacn y enva informacin al mdulo de picking (clasificacin de pedidos). Es un mdulo dinmico:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Propuesta de peticin: unidosis/dosis-da.

Peticin manual.
Peticin informatizada.
Proforma de reposicin segn sistemas de distribucin.
Propuesta de sustitucin.
Hoja de ruta/expedicin/picking, etc.
Complementarios de albarn (slo en rotura de stocks).
Albarn de trnsito.
Devoluciones.
Destrucciones.
Depsitos.
Diario de salidas.
Habr tambin un mdulo de listados generales si stos no estn en cada uno

de los reseados y finalmente un mdulo de contabilidad.
DISTRIBUCIN FSICA
En el sistema sanitario actual, y ms concretamente en el hospitalario, la distribucin fsica se ha colocado en los niveles tcnicos necesarios que corresponde al volumen de artculos que manipula. En este mbito, la distribucin fsica interpreta dos papeles bien diferenciados en sus unidades. Por un lado, acta como
cliente de sus proveedores (compras) y, por otro, lo hace como proveedor de sus
clientes (servicios consumidores). Por esto la distribucin fsica en un hospital es
un poco ms compleja y abarca todos los mbitos de la logstica. Adems, es capaz de producir una pequea parte de sus necesidades (impresos, preparaciones
nutricionales y derivados de la sangre). Nos encontramos con un conjunto de
operaciones que hacen llegar el producto desde nuestro proveedor (final de la
cadena de produccin) o distribuidor hasta las manos de nuestro cliente. sta es
una actividad de prestar servicio, una funcin puramente tcnica (servir de enlace entre el usuario y el proveedor).
Funciones de la distribucin fsica

1.
2.
3.
Diseo de la red: nmero y estructura de los almacenes generales, localizacin y cubicaje de los almacenes generales, rutas de distribucin y transporte, calendario de distribucin (clculo de actividad) y nmero de localizacin
y estructura de los almacenes perifricos (de los centros peticionarios).
Stock: funcin del stock (pulmn y seguro de la empresa), poltica de stock
y planificacin del stock.
Gestin de almacenes: funcin de almacenamiento y actividad (carga y descarga, recepcin y control, almacenamiento, preparacin, utilizacin de medios de transporte y utilizacin de medios tcnicos de soporte).
144
4.
5.
6.
Servicio al cliente: preparacin, medios de transporte para la distribucin al

cliente, distribucin y colocacin.
Sistema informtico: proceso informtico de soporte y proceso de informacin.
Control administrativo: proceso interno administrativo de control, proceso
de facturacin y proceso contable.
La distribucin fsica tiene un gran peso especfico dentro de las actividades

propias de la logstica, aunque sus funciones no se han de considerar individualmente, sino como parte de un producto total ms complejo que forma el conjunto. Todo ello conduce a complementar la cadena logstica (suministro, almacenamiento y distribucin), con expectativas de eficacia y eficiencia, reduccin de
costes y de inversiones en stocks (inventario) e instalaciones.
La reestructuracin de los almacenes impuls en su momento la adopcin de
unos criterios actuales en el control de recursos de materiales y la gestin de las
existencias. Si bien cada hospital es capaz de identificar internamente, a partir de
un catlogo propio, sus productos, que utiliza como nexo de unin con sus usuarios, el circuito racional de reconocer plenamente los productos con sus proveedores no se produce con esta identificacin. La imposicin del catlogo interno
de cada hospital a los proveedores es poco apropiada si tenemos en cuenta que se
trata de suministradores que lo son tambin de otros centros y sectores. Hace falta, pues, crear un sistema que permita la identificacin de productos de manera
rpida, eficaz y econmica por ambas partes.
Cdigo de barras
En la cadena de suministro se producen funciones de captura de datos en operaciones relacionadas con el proveedor, el transporte y el cliente. Aunque las funciones en cada una de las etapas sean diferentes, todas ellas comparten los requisitos de lectura y etiquetado.
La utilizacin del cdigo de barras en la cadena de suministro del sector hospitalario ofrece oportunidades para incrementar la eficiencia y disminuir los
costes:
1.
2.
3.
4.
Los envos se manipulan con cuidado, eliminando prcticamente las prdidas y los fallos.
La informacin que se comparte en el movimiento de los productos permite
definir el tiempo de cada una de las etapas a lo largo de la cadena de suministro, desde la fabricacin hasta su consumo.
La manipulacin de los productos es ms eficiente, sobre todo en las reas siguientes: recepcin y envo de pedidos, envo de informes, reposicin, control de pedidos, clasificacin de pedidos (picking), etapas de envo, control
de inventarios, circuito administrativo, inventarios fsicos y manipulacin de
productos retornados.
Con la eliminacin de los documentos escritos a mano y las entradas por tecleo se consiguen unos resultados con una exactitud del 100% en la entrada
de datos.
145
El sistema de codificacin aceptado para el sector sanitario es el EAN (European

Article Numbering), con mbitos de aplicacin en identificacin, pedidos, distribucin, almacenamiento, picking, facturacin, marketing, etc.
Dentro del sistema aplicado al sector sanitario, las unidades de consumo se etiquetan con la identificacin del producto mediante el smbolo EAN-13 o EAN-128,
con el identificador de aplicacin segn el estndar.
Los identificadores de aplicacin son avisos de la informacin que va a reconocer el lpiz ptico (lector) en el momento en que realiza la lectura. Del estndar
EAN se han recogido los identificadores necesarios para el uso de la etiqueta codificada en este sector:
(01): identificador de aplicacin para el nmero de artculo EAN.
(02): identificador de aplicacin para el nmero de artculo EAN de productos
contenidos en otra unidad.
(17): identificador de aplicacin para la fecha de caducidad.
(37): identificador de aplicacin para la cantidad.
(10): identificador de aplicacin para el nmero de lote.
(21): identificador de aplicacin para el nmero de serie.
(00): identificador de aplicacin para el nmero de SSCC o el nmero de orden
de envo.
(310) (320): identificador de aplicacin para el peso.
(311) (312) (313): identificador de aplicacin para el volumen.
La implementacin permite el seguimiento de las unidades desde la lnea de
envasado hasta la entrega y facturacin del producto al usuario final, pasando
por toda la cadena logstica. La decisin de qu tipo de cdigo de identificacin
debe utilizarse estar basada en las necesidades de cada empresa: cmo se
controlarn las unidades de venta y qu tipo de datos se codificarn (atributos)
(figura 8-5).
Intercambio electrnico de documentos

Antes nos hemos referido a los avances tecnolgicos y a la necesidad de aadirlos a nuestra actividad diaria. Los hospitales necesitan un continuo mecanismo de intercambio de informacin con sus proveedores y transportistas.
El EDI es el paso siguiente despus del cdigo de barras en ese camino hacia
la mejora tecnolgica del sistema. El EDI es un conjunto de mensajes que intercambian los actores del proceso logstico. Mediante un estndar (EDIFACT) en el
cual se reflejan exactamente los procesos que deben realizarse, podemos
enviar/recibir todo tipo de informacin. El sistema se articula en un centro que
acta de buzn de los mensajes (centro de compensacin), donde se envan y recogen por parte de los usuarios los documentos (sin papel) que se generan.
En el sector sanitario se han desarrollado actualmente tres mensajes EDI:
1.
2.
3.
Pedido.
Aviso de expedicin.
Factura.
146
Figura 8-5. Ejemplos de cdigos de barras.
(contina)
El pedido acta como cualquier demanda en soporte de papel que realiza un

cliente a un proveedor, con la diferencia de que la identificacin del artculo ha
de ser con estructura EAN y sin el referido soporte. El mensaje corre del ordena-
147
Figura 8-5. Ejemplos de cdigos de barras (Continuacin.)
dor del peticionario al buzn (centro de compensacin) y de ste al ordenador del

proveedor.
El aviso de expedicin es un mensaje que transmite el proveedor al cliente,
notificndole el envo de su pedido (o parte de l); si este mensaje es correcto, se
convertir en el propio albarn. La caracterstica de los envos de expedicin consiste en la posibilidad de trabajar con el nmero seriado (00) en las etiquetas del
cdigo de barras. Este nmero seriado ledo por el cliente con su lector en el
control de recepcin permite captar los datos de este aviso (albarn) sin la necesidad de realizar la tpica introduccin manual.
La factura sigue el estndar EDIFACT y contiene toda la informacin necesaria de un intercambio comercial (fig. 8-6).
FUNCIN DE ALMACENAMIENTO
Incluye las operaciones que tienen por objeto ocuparse de los materiales que
la empresa mueve, conserva, custodia y manipula como recepcin, control y ve-
148
Vall d'Hebron
SUBMINISTRAMENTS / SUMINISTROS
Hospitals
LOCALIZACI
C. ARTICLE
LOCALIZACIN C. ARTCULO
2050000 126
UNITAT DE LA MIDA
UNIDAD DE LA MEDIDA
DESCRIPCI DE L'ARTICLE
DESCRIPCIN DEL ARTCULO
AGULLA HIPODERMICA 20GX1"

(0,9 MM); X 25 MM), (I.V)
QUANTITAT
CANTIDAD
5.000
UNITAT
PREU
PRECIO
IMPORT TOTAL
IMPORTE TOTAL
30.000
TERMINI/PLAZO ENT.
DATA/FECHA QUANT./CANT.
31/12/99
5.000
30.000
IMPORT TOTAL:
DATA/FECHA
TIPUS/TIPO
NM. COMPRA
14/10/96 ADQ. DIRECTE 96.AD.9696
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
PAQ.
NM. ACTA
1 PRUEBA E
FIANA/FIANZA
UNH+00000000000001+ORDERS:D:93A:UN:EAN007'
BGM+221+96AD96960065'
DTM+137:19961014:102'
NAD+BY+8456789540008::9'
NAD+SU+3426235000008::9'
LIN+1++30382903048275:EN'
PIA+5+000126:IN'
IMD+F++:::AGULLA HIPODERMICA 20 G X 1" (0,9 MM; X 25 MM),(1.V.)'
QTY+21:50'
DTM+2:19991231:102'
PRI+CAL:600'
UNS+S'
UNT+13+00000000000001'
DOCUMENTO TRADUCIDO A
SINTAXIS EDIFACT
Figura 8-6. Pedido convencional en soporte papel enviado por el cliente. Pedido traducido en sintaxis EDIFACT recibido por el proveedor.
COMUNICACI D'ADJUDICACI
COMUNICACIN DE ADJUDICACIN
149
rificacin, clasificacin, almacenamiento, conservacin, manipulacin, preparacin, expedicin y distribucin.

Esta funcin se fundamenta en su almacn, que es la caja fuerte de la empresa,
su seguro, seguro que garantiza su continuidad. El almacn cumple los requisitos de un seguro, capital asegurado, prima y franquicia. Cuanto ms grande sea
el riesgo que deba cubrirse, ms grande ser el coste del almacn (coste de no disponer de un artculo en existencia o coste de mantenerlo en existencia).
Algunos hospitales gestionan tambin los almacenes perifricos de algunos
servicios concretos, ejerciendo, asimismo, sobre ellos la funcin de almacenamiento. Con una tarea previa de recuento de las existencias diariamente se crea el
pedido de sus necesidades y despus se prepara y coloca en las estanteras de todos estos almacenes perifricos. Esta tarea que parece tan abrumadora es posible
mediante la utilizacin del cdigo de barras y un buen soporte tcnico.
Los almacenes perifricos han de estar orientados al cliente. El automatismo y la
desconexin fsica no deben hacer olvidar este hecho. Han de ser facilitadores de
la calidad de las existencias y no requieren ms atencin del personal asistencial
que la necesaria. Han de ser puntos alentadores y calibradores en una poltica de racionalizacin en la utilizacin de recursos humanos y econmicos. Desarrollan una
funcin que no slo es un espacio, sino tambin un servicio ms del hospital, y
por ello cumplen la misin de contribuir a la consecucin de los objetivos de la institucin en la medida de sus posibilidades con unos objetivos bien marcados:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Calidad de servicio.
Facilidad de relacin.
Prevencin del coste/gasto.
Orientacin a mejorar la calidad de la informacin.
Orientacin a agilizar su utilizacin por el usuario.
Orientacin a su utilizacin sistemtica como instrumento de gestin y control.
La distribucin de productos en el almacn debe orientarse a la actividad, ha

de ser dinmica, no debe ser permanente y se revisar de forma peridica para
adecuarla a sus funciones. El diseo de las estanteras facilitar el movimiento de
materiales con criterios FIFO y, si es posible, en plano inclinado. Se han de poder
aprovechar en profundidad y han de facilitar el control de inventarios, caducidades e inmovilizados.
Instalaciones y recursos para la funcin logstica en almacenes

Continuamente aparecen soluciones para mejorar los procesos de gestin de
materiales en todas las operaciones de recepcin, ubicacin, custodia, preparacin, transporte y distribucin. Las mejoras en los almacenes de los servicios hospitalarios estn relacionadas con la decisin de si el almacn general est dentro
o fuera del recinto hospitalario.
Uno de los recursos utilizados para la distribucin interna, tanto del hospital
como del propio almacn, son los transportes que se desplazan por pasillos reducidos o sin salida, marcha atrs y adelante; estiban y remolcan carros cargando por la base, transportan y presentan las cargas pivotando sobre s mismos.
150
Otra solucin la ofrecen las plataformas guiadas por lser. Un escner va montado en el punto ms alto del transporte que realiza un barrido del rea circundante en busca de puntos de referencia (targets), una serie de cilindros de plstico que llevan una pelcula reflectante, situados en lugares estratgicos a lo largo
del recorrido y dotados con un software para procesar los datos.
Estas mismas plataformas existen tambin con otro tipo de instalaciones y la
misma filosofa, guiadas por sensores de posicin, velocidad y ngulo de giro,
guiadas por cable, imanes, vas, cintas o tiras de algn material que conforma la
trayectoria que hay que seguir, as como transportes guiados por radiofrecuencia.
Todas estas plataformas pueden programarse por rutas y horarios de distribucin,
y todas poseen diferentes niveles de seguridad y parada ante obstculos y personas.
Para un buena gestin de materiales en los almacenes de planta hospitalaria,
ambulatorios o cualquier espacio destinado a almacenar artculos con una cierta
rotacin (laboratorio, hotelera, mantenimiento, etc.), existen diversas soluciones siempre basadas en la captacin de datos mediante codificacin de barras
para la captura de datos mediante lectores escner:
1.
2.
Sistema de estanteras convencionales (picking) con estantes mviles ubicados para las necesidades de un perodo determinado, generalmente diarias o
semanales, identificadas con etiquetas para permitir la lectura. Generalmente estas lecturas (son inventarios) las realizan los operarios del almacn y
tienen como objetivo detectar las necesidades de ese artculo para ese almacn (lectura y recuento) (fig. 8-7).
La responsabilidad de la deteccin de la necesidad es del servicio de logstica.
Sistema de armarios, abiertos o cerrados, cuyo diseo modular permite una
gran variedad de posibles equipamientos en funcin de la aplicacin, cestas,
estantes, rack de catteres, cajones, etc. Permiten clasificar el material opti-
Figura 8-7. Estanteras convencionales.
3.
151
mizando al mximo el espacio disponible, facilitando las labores de localizacin, tanto para extraer como para ubicar.
La identificacin de los artculos se hace tambin con etiquetas con cdigo de barras, pero stas son mviles, a diferencia del sistema de estanteras
anterior, donde las etiquetas son fijas.
Este modelo permite la aplicacin de un sistema Kanban, de doble cajn,
con doble etiqueta, donde el usuario del servicio es el que mueve las etiquetas de los cajones vacos para que los operarios del servicio de logstica las
identifiquen y lean con el escner (fig. 8-8).
La responsabilidad de la deteccin de la necesidad es del usuario del almacn.
Sistema de armarios abiertos o cerrados de dispensacin unitaria que permite gestionar datos de suministro en una sola base de datos central, con un
nico sistema informtico.
Tiene mxima modularidad y flexibilidad de configuracin, con una alta

densidad de almacenaje. Posee un sistema de luces gua para conducir al usuario hacia la ubicacin correcta, eliminando tiempos de recorrido para la ubicacin y la extraccin. La ruta de bsqueda empieza en la pantalla del ordenador y
tiene ayudas en la cabecera de la columna del armario, en la fila y en el cajn o cajetn donde se encuentra ubicado el producto seleccionado, utilizando el sistema ver y tocar (see and touch).
Este sistema permite la identificacin y el control de consumo-paciente, dando informacin puntual de trazabilidad rpida y fcil. Puede grabar informacin
relativa a actividades en el servicio, de pacientes, facultativos, procedimientos,
programaciones, etc. (fig. 8-9).
Figura 8-8. Armarios modulares.
152
Figura 8-9. Armarios de dispensacin unitaria.
La responsabilidad de la deteccin de la necesidad est compartida entre el

usuario del servicio y logstica.
Lectores
En la recogida de datos mediante escner se utilizan dos tipos de sistemas:
a) lectores que necesitan algn tipo de soporte (consola) para enviar los datos de
lectura, y que por lo tanto obligan a un desplazamiento dentro del hospital del
personal que realiza esta funcin hasta el punto de transmisin, o b) lectores que
no necesitan este soporte (consola), tipo PDA.
Con el lector PDA se pueden enviar las lecturas con secuencias ms bajas, evitan tiempos de desplazamiento y poseen las mismas garantas de fiabilidad de los
registros, los enviados y los ledos, con copias de seguridad en el mismo lector
para su rplica si fuese necesario.
Dentro del almacn general, las operaciones de ubicacin, preparacin de pedidos e inventarios han cambiado el soporte papel por sistemas de radiofrecuencia, donde el operario se comunica con el sistema informtico mediante porttiles muy manejables o con transmisiones por voz. stos proporcionan una relacin
directa (on-line) con el sistema, con un dilogo rpido y seguro que facilita las
operaciones del usuario.
La diferencia entre los porttiles y la voz est en que el operario trabaja con las
dos manos libres, y que recupera la manera ms natural de comunicacin humana, que es la voz.
BIBLIOGRAFA
Arbones A. Logstica empresarial. Barcelona: Productica, 1990.
Arredondo A. Logstica e informtica de aprovisionamiento. Madrid: ndex, 1989.
Ballon RH. Logstica empresarial. Madrid: Daz de Santos, 1991.
Companys R, Fonollosa JB. Nuevas tcnicas de gestin de stocks. Barcelona: Productica, 1989.
9
Gestin de recursos humanos
X. Gibert
INTRODUCCIN
La gestin de los recursos humanos se ha definido como la ciencia y la prctica que se ocupan de la naturaleza de las relaciones de empleo y del conjunto
de decisiones, acciones y cuestiones vinculadas a dichas relaciones. Esta rea de
estudio se form sobre la base de la fusin de diversas teoras de la gestin cientfica, del trabajo social y de la psicologa industrial en la poca de la Primera
Guerra Mundial, y ha experimentado cambios constantes desde entonces.
La evolucin de los modelos de gestin de recursos humanos en las ltimas
dcadas se ha caracterizado fundamentalmente por el cambio de concepcin del
trmino personal, que deja de entenderse como un coste, un activo que genera
gasto pero imprescindible para realizar las tareas de la organizacin, y empieza a
entenderse como un elemento estratgico para que la organizacin pueda cumplir
sus objetivos.
El personal que presta servicios en una organizacin, hasta entonces considerado un elemento productivo, al que se retribuye por su trabajo, y del que se espera un rendimiento determinado, pasa a ser un conjunto de personas que, contempladas de forma individual, se entienden como un activo que aporta valor, y
vistos de forma conjunta, como una suma de conocimientos, habilidades, actitudes y, por lo tanto, capacidades que la organizacin entiende debe aprovechar
como fuente de ventajas competitivas.
Esta visin dentro del mundo empresarial aporta comportamientos significativamente diferentes de los que marcaban el pulso de las organizaciones hace un
tiempo. As, hoy en da las organizaciones quieren e intentan que sus activos humanos:
1.
2.
3.
4.
Se incorporen, a la organizacin.
Se formen, dentro de la organizacin.
Se desarrollen, dentro de la organizacin.
Se flexibilicen, dentro de la organizacin.
Por consiguiente, los modelos de gestin de recursos humanos empiezan a

dibujarse como iniciativas que deben cubrir toda la vida laboral del trabajador, y
se habla de formacin, de promocin, de incentivos ligados a objetivos o rendi-
154
miento, de motivacin, de carrera profesional y de planes de sucesin, desde

una concepcin que contempla un perodo de tiempo que va desde la incorporacin del individuo a la organizacin con los planes de acogida hasta la salida del
mismo al final de su perodo laboral.
Este proceso adquiere especial relevancia en el entorno sanitario, en general,
y hospitalario, en particular, dado que por la singularidad del sector, caracterizado por constituir en muchos casos la prestacin de un servicio pblico, configura un mercado laboral imperfecto, donde las organizaciones deben tender un marco de cooperacin, a partir de alianzas y proyectos compartidos, que y no un marco
de competencia por una cuota de mercado.
No obstante, las organizaciones hospitalarias no se encuentran suspendidas
en el vaco. Se incardinan en la realidad social y del mundo empresarial, a la vez
que deben adaptarse a necesidades y demandas cambiantes, sin olvidar sus propios objetivos de productividad, eficiencia y resultados.
INCORPORACIN DE PROFESIONALES
En previsin de un entorno laboral que se intuye complejo, las organizaciones se defienden con una confeccin muy elaborada de los perfiles profesionales, que ya no incluyen slo los conocimientos y las habilidades necesarias para
desarrollar un puesto de trabajo, sino tambin, de forma clara, qu caractersticas personales demanda un puesto de trabajo para ser ejecutado de manera ptima, ya que este aspecto forma parte de los elementos que definen un puesto
de trabajo (fig. 9-1); dicho en otras palabras, qu competencias demanda el puesto de trabajo.
CARACTERSTICAS
Misin, funciones, tareas
y responsabilidades
ASPECTOS HUMANOS
ASPECTOS TCNICOS
Material necesario
para desarrollar el puesto
EL PUESTO
Competencias personales
(conocimientos, habilidades,
actitudes, valores, etc.)
ASPECTOS DE CALIDAD
Salario, carrera profesional,
retribuciones variables,
acceso a la formacin
continuada, etc.
Figura 9-1. Elementos que definen un puesto de trabajo.
GESTIN DE RECURSOS HUMANOS
155
Las competencias profesionales son conocimientos, habilidades y actitudes

observables y medibles, necesarias para el desarrollo de una profesin, para resolver problemas con autonoma y colaborar con su entorno laboral.
El concepto engloba estos componentes:
1.
2.
3.
Conocimientos, habilidades y actitudes. Son aspectos que integran el todo de

un profesional. Necesariamente han de ser observables y medibles.
Autonoma. Concepto clave de la definicin de una profesin.
Colaboracin/Equipo. Concepto de entorno integrado por profesiones diferentes, con un mismo objetivo trabajando conjuntamente para obtenerlo.
Cmo trabajar para poder definir las competencias profesionales de un puesto de trabajo?
El punto de partida es el puesto de trabajo, y para definir las competencias,
antes debe hacerse su descripcin. Es necesario delimitar la misin del puesto,
las funciones principales, as como describir todas las tareas de forma exhaustiva, ya que a partir de stas se elaboran los aspectos competenciales, se definen
los indicadores de evaluacin de cada competencia y, finalmente, se evalan (figura 9-2).
Las competencias son repertorios de comportamientos que hacen a un individuo adecuado para los requerimientos de un puesto y eficaz en una situacin
determinada. Estos comportamientos son observables en la realidad cotidiana del
trabajo, ponen en prctica, de forma integrada, conocimientos adquiridos, habilidades, aptitudes, valores y actitudes unidos a los rasgos de personalidad. Las
competencias representan, pues, un trazo de unin entre las caractersticas individuales y las cualidades requeridas para llevar a cabo las tareas de los puestos de
trabajo de manera satisfactoria.
La descripcin de las competencias sirve para:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Disear un buen proceso de reclutamiento y seleccin.

Detectar la formacin necesaria a medida.
Facilitar la aparicin de modelos de retribucin variable.
Disear planes de sucesin.
Propiciar la movilidad entre puestos de trabajo.
Disear planes de promocin y de carrera.
Valorar el rendimiento.
ETAPAS DE UNA GESTIN POR COMPETENCIAS

1.
2.
3.
4.
5.
Convertir la misin en funciones.

Desglosar las funciones en tareas.
Identificar competencias para cada tarea.
Definir indicadores de evaluacin.
Evaluar a partir de los indicadores de comportamiento y conocimiento.
Figura 9-2. Ventajas del enfoque por competencias.
156
Una vez hecho el ejercicio terico de la definicin del puesto y de las competencias que debe tener el ocupante del mismo, es necesario pasar a la prctica y
proceder a la integracin dentro de las organizaciones de los profesionales competentes a travs de su reclutamiento y seleccin.
RECLUTAMIENTO Y SELECCIN
Reclutamiento
El reclutamiento es un conjunto de procedimientos orientados a atraer candidatos potencialmente calificados y capaces de ocupar puestos de trabajo dentro de la
organizacin. En esencia, se trata de un sistema de informacin mediante el cual
la organizacin divulga y ofrece al mercado laboral de profesionales las oportunidades de empleo que le son necesarias. Para ser eficaz, el reclutamiento debe atraer
una cantidad de candidatos suficiente para abastecer de modo adecuado el proceso de seleccin. Preferentemente se emplean dos fuentes de reclutamiento: interna
y externa.
En la fuente interna, la organizacin cubre la vacante con personal propio desplazado de otro puesto de trabajo, ya sea por movilidad horizontal o promocin.
Presenta las siguientes ventajas:
1.
2.
3.
4.
5.
Ms econmica.
Ms rpida.
Mayor ndice de validez al conocer a los candidatos.
Fuente de motivacin entre los profesionales y los trabajadores.
Aprovecha la inversin realizada en formacin, adecuacin y adiestramiento.
Como desventajas, cabe destacar las siguientes:
1.
2.
Exige un alto potencial de desarrollo de los empleados para poder ascender.

Puede frustrar al resto de los candidatos internos generando desmotivacin.
En la fuente externa, la organizacin oferta el puesto de trabajo en un mercado laboral abierto, ya sea mediante anuncio o utilizando empresas de seleccin.
Presenta las siguientes ventajas:
1.
2.
3.
Enriquece la organizacin con conocimientos y experiencias nuevas.

Renueva los recursos humanos de la organizacin.
Aprovecha las inversiones en preparacin y desarrollo de personal ejecutadas por otras empresas o por los propios candidatos.
Y con respecto a las desventajas:
1.
2.
El proceso es mucho ms lento.

Es ms costoso.
3.
4.
5.
157
Los candidatos son desconocidos y tienen trayectorias profesionales difciles

de verificar por la organizacin.
Puede desmotivar a los aspirantes internos al puesto, al no tener oportunidad
de acceso a la promocin.
Requiere inversin en formacin y acogida.
Una vez se defina en qu mbito se llevar a cabo el reclutamiento, debe empezar a prepararse el proceso de seleccin; para ello, se seguirn una serie de
pasos:
1.
2.
3.
4.
Elaboracin del anuncio del puesto vacante.

a) Debe contener: nombre del puesto, dependencia, perfil general y competencias requeridas.
b) Debe requerir: currculum profesional del candidato que contenga al menos los dos puestos ocupados con anterioridad al que se ocupa en ese
momento y referencias.
c) Debe especificar: un plazo de entrega de documentacin y las tcnicas de
seleccin que van a usarse.
Difusin y publicidad.
Recogida y valoracin de currculum.
Preparacin de la entrevista.
Seleccin
La seleccin consiste en escoger, entre los candidatos reclutados, al ms adecuado para ocupar el puesto que debe cubrirse. Son muy variadas las tcnicas e
instrumentos que pueden usarse para llevar a cabo la bsqueda del candidato
ideal; la ms importante de entre todas ellas es la entrevista, ya que permitir recoger informacin de forma directa y, a la vez, analizar factores bsicos como
son la extroversin/introversin, la capacidad comunicativa y la empata.
Para llevar a cabo lo comentado anteriormente, se utilizan una serie de tcnicas de seleccin:
1.
2.
3.
4.
Pruebas de idoneidad: test psicolgicos, exmenes, simulaciones, casos prcticos, etc. Estas pruebas permiten la evaluacin de conocimientos, de habilidades y actitudes; es decir, de competencias.
Entrevista.
Valoracin del currculum contrastando las referencias.
Examen mdico.
En muchas organizaciones el examen mdico es un instrumento ms que

aporta informacin a la seleccin, especialmente en la cobertura de los puestos de
trabajo que requieran de un determinado perfil fsico.
En consecuencia:
1.
La definicin de las competencias profesionales a partir del puesto de trabajo permite una mejor adecuacin de la persona al puesto de trabajo.
158
2.
3.
El inventario de competencias considerado como un instrumento de gestin

facilita la puesta en marcha de las diferentes polticas de gestin de los recursos humanos, dentro de un marco flexible, pero a la vez ordenado y metdico.
Las organizaciones deben prestar una especial atencin a los sistemas de reclutamiento y seleccin, para facilitar la entrada en el sistema de los mejores
profesionales para ocupar un puesto determinado.
FORMACIN DE LOS PROFESIONALES

El profesional ubicado en su puesto de trabajo desarrolla todas las tareas asignadas en funcin de sus conocimientos, habilidades y actitudes; la experiencia de
la prctica diaria va modelando su actuacin profesional, pero es evidente que en
el transcurso del tiempo aparecen nuevos conocimientos y nuevas tcnicas que
ayudan a mejorar la calidad de los servicios prestados, es decir, se van modificando las competencias necesarias para desarrollar los puestos de trabajo, y es necesario recurrir a instrumentos de mejora y evaluacin que permitan el mantenimiento de dichas competencias.
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la formacin continuada
se define como: proceso que tiene como finalidad ayudar a los profesionales a
adaptarse y tomar parte activa en los cambios que deban producirse en los sistemas, en la medida en que stos influyen sobre su evolucin personal y econmica y sobre su prctica continuada.
As pues, los profesionales tienen un papel activo en la definicin de sus necesidades formativas, no slo para desarrollar correctamente su actividad profesional diaria, sino tambin para anticiparse y poder hacer frente a las demandas
futuras, generadas por la evolucin del sistema sanitario. Al mismo tiempo, las
organizaciones hospitalarias definen tambin las necesidades de conocimientos
o habilidades que deben adquirir los profesionales, para hacer frente a las demandas del entorno sanitario, entendiendo que la formacin continuada es una herramienta fundamental que puede permitir al profesional sanitario actuar en trminos de eficacia, efectividad y eficiencia.
Las necesidades de formacin, el acceso a la misma y la delimitacin de contenidos estn en equilibrio constante entre lo que siente el profesional como carencia y lo que precisa la organizacin como prestadora de servicios.
En un contexto ideal, se debera contar con un instrumento de deteccin de
necesidades de formacin, que recogiera informacin de todos los colectivos
profesionales de la institucin, y se mantuviera permanentemente actualizado;
no obstante, en la mayora de ocasiones la recogida de datos es costosa y se modifica con demasiada rapidez. Es en este contexto cuando adquiere una especial relevancia la actividad de planificacin de la formacin, desde una perspectiva de mantenimiento de los objetivos institucionales y las estrategias organizativas (fig. 9-3).
Cualquier sistema de planificacin tiene un criterio de coherencia interna
cuando existe una relacin satisfactoria entre objetivos y recursos, y tiene un criterio de efectividad pragmtica cuando su xito gravita sobre la resolucin de
problemas relevantes.
Diagnstico
159
Diseo de estrategia
Inventario
de
necesidades
Plan
de
formacin
Ejecucin
de la
formacin
Evaluacin
de
resultados
Feedback
Feedback
(reinventario de necesidades)
Figura 9-3. Proceso sistemtico de la formacin.
Planificar la formacin significa seguir un planteamiento sistemtico que

responda a las siguientes preguntas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Para qu formar? Diseo de los objetivos concretos de la actividad formativa, ligados a los objetivos de la institucin sanitaria y a las necesidades que
se pretenden cubrir.
En qu formar? Determinar el contenido del programa de formacin, conocimientos, habilidades y actitudes.
Cmo formar? Establecimiento de la metodologa que hay que emplear (sesiones magistrales, casos clnicos, simulaciones, etc.).
A quin formar? Definicin de los destinatarios de la actividad formativa.
Quin formar? Eleccin del equipo docente a partir de los perfiles idneos.
Con qu formar? Determinacin de los recursos materiales necesarios para
la formacin, caractersticas de las aulas, material audiovisual, cantidad y calidad de los apuntes, etc.
Dnde formar? Determinacin de los espacios en los que se impartir la
formacin.
Cundo formar? Establecimiento del calendario y de los horarios de formacin.
Cmo evaluar? Diseo del modelo de evaluacin de resultados, ligado a los
objetivos planteados para la actividad formativa.
Planificar la formacin comporta trabajar con un gran nmero de variables

interrelacionadas y hacerlo de manera estructurada con una sistematizacin que
permita prever y cubrir necesidades y eventualidades, buscando un modelo permeable al feedback que haga posible una evaluacin continuada y modificaciones
sobre la marcha.
En consecuencia:
1.
La formacin continuada es una herramienta fundamental que puede permitir

al profesional sanitario actuar en trminos de eficacia, efectividad y eficiencia.
160
2.
3.
La planificacin de la formacin a partir del inventario de necesidades formativas es un instrumento valioso, que garantiza la correcta asignacin de los
recursos destinados a formar a los profesionales.
Sin ninguna duda, formar es invertir en el futuro.
LOS SISTEMAS RETRIBUTIVOS COMO INSTRUMENTOS

DE GESTIN
Se opina que la motivacin de los profesionales basada meramente en elementos
de carcter econmico no es suficiente para una correcta implicacin y una intensidad de compromiso con la organizacin en la que prestan sus servicios. Se supone
que los aspectos econmicos son fcilmente interiorizados y, por consiguiente, su
efecto tiende a diluirse con rapidez en el tiempo. Aceptada esta consideracin, se
entiende que no es menos cierto que, sin menoscabo de los elementos que se mencionan en diversos apartados de este captulo (formacin, reconocimiento y promocin, confortabilidad y flexibilidad en el desarrollo del trabajo, etc.), el factor econmico sigue siendo la parte esencial de la contraprestacin que ofrece la empresa
organizacin a sus profesionales y empleados en el espacio bilateral de derechos
y obligaciones en la que se convierte la relacin de empleo una vez formalizada.
Por lo tanto, resulta evidente la importancia capital que para cualquier organizacin tiene un diseo adecuado del sistema retributivo.
Cada vez son ms abundantes en el marco de las relaciones laborales este
trmino debe leerse como relaciones de dependencia entre empleador y empleado al margen de la naturaleza laboral o administrativa del vnculo que les une
los modelos de retribucin en el mbito sanitario y hospitalario, en los que tienden a perfilarse grupos de elementos retributivos que responden a conceptos y
funcionalidades distintos, y que deben servir a los responsables de gestin para
orientar los esfuerzos de cada profesional o colectivo de profesionales en la lnea
ms conveniente de acuerdo con las exigencias de cada momento, as como atender y primar aquellos elementos que en cada momento respondan mejor a la
orientacin de los resultados previstos por la institucin.
Caractersticas de un sistema retributivo

Es evidente que no existe una relacin nica e indiscutida de caractersticas
de un sistema retributivo, ya que stas dependern de factores del sector de produccin y sus caractersticas de funcionamiento, de la situacin estructural o coyuntural del mercado de trabajo en trminos de oferta y demanda, de determinados perfiles profesionales y lo que constituye el entorno general. Sin embargo,
en lneas generales se pueden determinar algunas caractersticas evidentes, salvo excepciones. stas podran ser:
1.
Que el sistema de retribuciones tienda a la equidad interna, entendida como

la existencia de una proporcionalidad explicable entre los diferentes colectivos profesionales que configuran la organizacin, y que reconozca colectivamente su rol en el conjunto.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
161
Que tenga en cuenta el conjunto de puestos de trabajo y sus caractersticas diferenciales.

Que contenga mecanismos que permitan afrontar las circunstancias especiales en el desarrollo del trabajo, y den respuesta a aquellos elementos que dificultan el equilibrio entre oferta y demanda del mercado laboral.
Que reconozca y permita afrontar medidas de flexibilidad interna y de adaptacin dentro de la organizacin y, si fuese necesario, elementos de flexibilidad en proyectos compartidos con otras organizaciones.
Que establezca mecanismos de reconocimiento a la aportacin de los profesionales a los objetivos colectivos, teniendo en cuenta tanto los resultados individuales como los de equipo.
Que permita vincular parte de las retribuciones a las actividades que aadan
ms valor y que permitan actuar como palanca de cambio y adaptacin permanente a las exigencias del entorno.
Que reconozca la progresin individualizada de un individuo dentro de su
profesin, pero sobre todo en la organizacin donde presta servicios, y le atribuya valor.
Elementos de un sistema retributivo en una organizacin hospitalaria

En un intento de traducir en elementos concretos de un sistema de retribuciones la respuesta a las caractersticas descritas en el apartado anterior, se puede
dar un primer enfoque a partir de las caractersticas de cada elemento de retribucin y hacer la siguiente agrupacin:
Retribuciones de carcter fijo y garantizado. Se entiende por retribuciones de

carcter fijo y garantizado aquellas que van directamente ligadas a unas determinadas caractersticas de titulacin acadmica, perfil profesional y competencias
de aptitud y de actitud que se han acreditado en el proceso de reclutamiento y seleccin, y que para su determinacin se tienen en cuenta las exigencias ordinarias
del puesto de trabajo que se ocupa. En trminos prcticos, bajo esta agrupacin se
encontraran administrativamente conceptos como salario base y otros complementos o cantidades que se determinan por grupos profesionales y puestos de trabajo.
Retribuciones de carcter funcional. Debe entenderse por este tipo de retribuciones aquellas que contemplan, por un lado, las circunstancias especiales de
prestacin de los servicios y, por otro, el encargo de responsabilidades especiales. Las circunstancias especiales en la prestacin del servicio (distintas de las ordinarias, mencionadas en el apartado anterior) pueden variar en cada sector productivo, pero en el entorno de una organizacin hospitalaria existe una coincidencia generalizada en sealar como especiales aquellas que derivan del carcter permanente de la actividad (24 h al da, 7 das a la semana) y dificultan la conciliacin del desarrollo del trabajo con la todava actual concepcin del tiempo de ocio
y descanso; si bien en estos casos la evolucin general de las ofertas del sector de
servicios, en el modelo econmico que se dibuja, tender a hacer menos singular
esta particularidad. Responsabilidades especiales hacen referencia al mando o
162
coordinacin de unidades asistenciales o programas tambin de carcter asistencial o paraasistencial que se reconocen mientras dura dicha atribucin.
En este grupo se sitan aquellos elementos retributivos que reconocen la especial prestacin de servicios en das socialmente considerados como ocio, es decir,
sbados, domingos, festivos; horario nocturno y la cobertura de perodos de
atencin continuada (el trabajo no organizado en turnos).
Retribuciones variables. La retribucin variable se vincula al cumplimiento de
objetivos y es un elemento de gestin, incentivacin y motivacin que pretende
la mejora continua. Este tipo de retribuciones, que en el pasado se intentaron
con xito desigual en el entorno hospitalario, estn tomando cada vez ms relevancia, en el aspecto conceptual, en todos los sectores productivos de la economa. Los ms recientes acuerdos de carcter interconfederal, entre los representantes de las organizaciones empresariales y sindicales con mayor implantacin
en el conjunto de la economa, han reconocido la importancia de estos elementos
y la necesidad de su utilizacin como un factor de mejora de los objetivos de las
organizaciones e incluso, en algn caso, como elemento de modernizacin de sistemas y elementos retributivos evidentemente obsoletos en sistemas en constante evolucin.
No obstante, es pertinente insistir que no resulta un elemento fcil de implantar y gestionar; las primeras experiencias en este sentido no fueron ni pacficas ni exitosas. De ello se deducen las siguientes condiciones imprescindibles
para el xito de su implantacin:
1.
2.
3.
4.
5.
Deben asentarse en la direccin estratgica de la organizacin, lo cual conlleva el esfuerzo directivo de definir la estrategia y comunicarla a toda la organizacin.
Es preciso que se distinga claramente la retribucin variable y las causas que
la produce; de este modo, los objetivos sern claros, mensurables y evaluados, y el destinatario podr incidir de forma directa en su consecucin.
Debe existir una relacin en la recompensa y el esfuerzo realizado.
Es conveniente conciliar objetivos individuales y grupales.
Deben establecerse sistemas distintos de retribucin variable teniendo en
cuenta las caractersticas de cada colectivo profesional.
Retribuciones personales. Se refiere a aquellas que van directamente ligadas

a la trayectoria de una persona dentro de la organizacin en la que presta servicios. Es el caso de los sistemas personalizados de incentivacin, desarrollo y
promocin profesional que se denomina carrera.
El concepto de carrera profesional aplicada al sector sanitario, y especialmente al colectivo de personal mdico, apareci hace unas dcadas como respuesta a la prdida paulatina del carcter liberal de la profesin, y a la conviccin
de que es en el entorno de la organizacin en el que presta sus servicios donde
debe desarrollarse su proyecto profesional y econmico. Este sistema debe ser
un autntico sistema de incentivacin profesional a largo plazo que, precisamente por ser a largo plazo, evite el peligro evidente de convertirse en un proceso basado en la burocracia y en la inercia. Los sistemas iniciados hasta el momen-
163
to en los sistemas sanitarios ya estn dando muestras precisamente de estos peligros, por lo que es preciso tener en cuenta que el ms antiguo no cuenta, en este
momento, con ms de 10 aos de implantacin, incluyendo en este tiempo tanto
el perodo de integracin como el de aplicacin inicial.
Como requisitos esenciales de este tipo de retribuciones cabe destacar los siguientes:
1.
2.
3.
4.
Disear un sistema que abarque un nmero de niveles y unos perodos que el

profesional vea como realista para que combine la motivacin para acreditar
la exigencia de acceso al siguiente nivel con una perspectiva temporal razonable.
Dotarlo de un contenido econmico respecto al conjunto del sistema retributivo que se corresponda con el nivel de exigencia que se pretende tanto
para el mantenimiento del grado conseguido como para el acceso al grado superior.
Dar prestigio al sistema a partir de un sistema de evaluacin exigente, transparente e indiscutible.
Dotar al sistema de elementos de flexibilidad y adaptacin precisamente por
tratarse de un proceso de largo alcance temporal, y, simultneamente, que no
permita la acomodacin transformando la evaluacin en una inercia casi administrativa.
En consecuencia:
1.
2.
3.
4.
Los sistemas de retribucin en s mismos deben constituir instrumentos que

permitan abordar aquellos aspectos de la organizacin y de su evolucin y
adaptacin de acuerdo con las directrices estratgicas.
La distribucin funcional planteada en este captulo es una visin muy sencilla que permite identificar los aspectos que deben ser objeto de especial
atencin, y cmo se pueden potenciar aplicando los recursos disponibles
sobre aquellas necesidades estructurales o coyunturales que es preciso resolver sin necesidad de abordar una modificacin retributiva general de todos los elementos que componen el sistema.
Cada vez adquiere ms importancia un buen diseo de las condiciones que
permitan la aplicacin de retribuciones variables como frmula de mejora
tanto de la organizacin como de los sistemas de retribucin, y que implique la superacin, en algunos casos, de la complejidad de las organizaciones.
La incorporacin de retribuciones variables como valor importante, en el
conjunto de las retribuciones de los profesionales, exige a los directivos un
esfuerzo real de planificacin, direccin, gestin y comunicacin para que
el modelo no acabe resultando, con el tiempo, un factor de pura inercia.
GESTIN DEL CONOCIMIENTO

El conocimiento puede definirse como un flujo mixto de experiencia, valores, informacin contextualizada y visin experta, que conforma un marco
164
de referencia para evaluar e incorporar nuevas experiencias e informacin. Se

origina y aplica en la mente de los conocedores. En las organizaciones aparece, a menudo, no slo en documentos y almacenamiento de datos, sino tambin en las rutinas, las prcticas y las normas. El conocimiento surge de la informacin.
El conocimiento puede subdividirse en cuatro tipos de saber:
1.
2.
3.
4.
Saber qu. Hace referencia a hechos y realidades conocidas. Es el punto

donde el conocimiento est ms cerca de la informacin.
Saber por qu. Es el conocimiento cientfico, respecto a los principios y leyes
naturales. Es la base del desarrollo tecnolgico y se produce principalmente
en laboratorios de investigacin y en las universidades.
Saber cmo. Constituye las habilidades o capacidad para hacer alguna cosa.
Este tipo de conocimiento est disperso en las organizaciones.
Saber quin. Supone conocer quin sabe qu y quin sabe cmo hacer qu.
Es un tipo de conocimiento crucial para la correcta gestin de los directivos
de las organizaciones.
La gestin del conocimiento es el conjunto de procesos que permiten utilizar

el conocimiento como factor clave para aumentar el valor. Se trata de la tarea
de reconocer un activo humano sepultado en la cabeza de las personas y convertirlo en un activo empresarial, al cual se pueda acceder y ser utilizado por un gran
nmero de personas, las decisiones de los cuales son vitales para las organizaciones.
Para llevar a cabo esa gestin, existen una serie de procesos implicados:
1.
2.
3.
4.
Generar o captar conocimiento, ya sea mediante operaciones internas o externas.

Estructurar y aportar valor al conocimiento captado. Convertirlo en conocimiento til mediante mecanismos de almacenamiento correctos que permitan su reutilizacin.
Transferir conocimientos.
Establecer mecanismos para la utilizacin del conocimiento por parte de las
personas y equipos de la organizacin. Delimitar los accesos.
Es decir, captar, transformar y transferir. Recoger el conocimiento, convertirlo en informacin til y transferirlo, de acuerdo con las necesidades, a los usuarios de esa transferencia. El soporte de cualquier sistema de gestin del conocimiento lo constituye la informacin documental que se genera diariamente en todas las organizaciones, y son los sistemas de informacin los que tienen la responsabilidad mayor en cualquier iniciativa en este sentido. Debe ser la direccin
quien impulse las iniciativas ligadas a la gestin del conocimiento y, adems,
quien delegue hacia todos los mandos directivos la responsabilidad, como gestores de personas, de preguntarse qu conocimiento tiene valor, cmo debe ser captado, qu transformacin y en qu soporte es necesario para poder ser transferido de forma correcta.
165
En consecuencia:
1.
2.
3.
Gestionar el conocimiento es una de las asignaturas pendientes de las organizaciones en el siglo XXI. Se trata de poner en marcha un sistema integrador
que permita a los gestores aprovechar conocimientos, habilidades y experiencias para crear valor.
La gestin del conocimiento va mucho ms lejos que la mera recogida e interpretacin de datos, puesto que los verdaderos poseedores de conocimento en
las organizaciones son los profesionales que las integran.
Por lo tanto, la gestin del conocimiento debe integrarse en las organizaciones no como un elemento material de tratamiento y transmisin de la informacin, sino como un autntico proceso de relacin y gestin de las personas
que configuran las organizaciones sanitarias. En realidad, se trata de una autntica poltica de recursos humanos que tenga como eje orientador la potenciacin de la capacidad de todos los profesionales.
BIBLIOGRAFA
Druker P. El ejecutivo eficaz. Barcelona: Edhasa, 1992.

Guilera A. Competencias profesionales, las organizaciones que aprenden. Conferencia.
Vigo, mayo de 2005.
Kaplan R, Norton D. Cuadro de mando integral. Barcelona: Gestin 2000, 2002.
Normann R. La gestin en las empresas de servicios. Madrid: Deusto, 1990.
Rodrguez Porras JM. El factor humano en la empresa. Madrid: Deusto, 1994.
10
Organizacin mdica
y sistemas de incentivacin
G. Sanz, M. Bruguera y J. M. Salmern
INTRODUCCIN
La organizacin de los hospitales, tal y como la concebimos hoy, se atribuye
a Richard Bright, quien a mediados del siglo XIX organiz el Guys Hospital de
Londres de acuerdo con las distintas especialidades mdicas de la poca. La organizacin ha permanecido sin grandes cambios en la mayora de los hospitales,
aunque con algunas modificaciones a medida que se creaban nuevas especialidades o tcnicas diagnsticas.
Los profesionales mdicos tradicionalmente se han organizado en las instituciones sanitarias bajo dos conceptos. En primer lugar, el asistencial, el cual constituye los diferentes servicios y secciones, que generalmente coinciden con las especialidades mdicas; en segundo lugar, a partir de criterios de representacin o
sindicales, con el objetivo de defender las condiciones en las que ejercen su profesin.
Los mdicos y las enfermeras constituyen el elemento nuclear del personal
contratado por los hospitales, ya que hacen realidad la funcin esencial de estas
instituciones, que es la de prestar servicios asistenciales a la poblacin. En su trabajo estn asistidos por otras categoras laborales, como auxiliares, celadores, camilleros, personal de cocina, de mantenimiento y de seguridad, administrativo,
informtico y equipo de direccin. Este ltimo tiene la responsabilidad final de la
gestin de la institucin, pero sus actuaciones deben ir estrechamente vinculadas
a la actuacin de los profesionales.
En los hospitales espaoles, mdicos y enfermeras han mantenido organizaciones paralelas con escasa interaccin, sin considerar que el objetivo del hospital diagnosticar, curar y cuidar a los pacientes es compartido, y las funciones de los dos colectivos son complementarias.
Como se trata con detalle en otros captulos de este libro, el concepto y la organizacin de los hospitales est cambiando, y ello determinar sin duda cambios
en la organizacin de los profesionales, tanto mdicos como enfermeras. La necesidad de optimizar los recursos hospitalarios, siempre escasos, y de subvenir las
necesidades y nuevas expectativas de los pacientes, exige que los profesionales se
integren en la marcha del hospital, fundamentalmente asumiendo la gestin cl-
168
nica y colaborando en la direccin estratgica de los centros. A los conocimientos

y habilidades que los mdicos adquieren tradicionalmente en las facultades de
medicina, deben aadirse ahora nuevas capacidades, como la de trabajar en equipo, capacidad de decisin para seleccionar la opcin ms adecuada en cada acto
profesional, utilizacin racional de los recursos de elevado coste econmico y
afrontar responsabilidades legales.
ORGANIZACIN DE LA ACTIVIDAD ASISTENCIAL

Sobre el mdico recae la responsabilidad de:
1.
2.
3.
4.
Determinar la necesidad de ingreso del paciente en el hospital.

Efectuar el diagnstico y aplicar el tratamiento adecuado.
Analizar el resultado de su intervencin.
Racionalizar los procesos de diagnstico y teraputica sobre la base de la evidencia cientfica y de su experiencia.
Para llevar a cabo estas funciones, el hospital tradicional se organiza en servicios que coinciden generalmente con una especialidad o subespecialidad mdica.
Las funciones del servicio no son slo asistenciales, sino que, en mayor o menor
grado, y de acuerdo con el nivel del hospital, el hospital debe asumir funciones
de docencia e investigacin (tabla 10-1).
El nmero y las competencias de los servicios mdicos varan de un hospital
a otro dependiendo del nivel y complejidad que lo caractericen. As, en los centros terciarios (hospitales regionales) pueden existir hasta 50 servicios clnicos,
que suelen agruparse en divisiones: Divisin de Medicina, Divisin de Ciruga, de
Servicios Centrales y Materno-Infantil.
Por el contrario, los hospitales de menor complejidad se dividen en un rea
mdica y una quirrgica, y disponen de la colaboracin de servicios comunes,
Tabla 10-1. Actividad de un servicio hospitalario

Atencin a pacientes hospitalizados
Pase de visita
Consulta externa
Exploraciones/intervenciones
Interconsultas
Consultas en urgencias
Guardias
Sesiones:
Pase de guardia (diario)
Mdico-quirrgica (semanal)
Bibliogrfica
De mortalidad
General del servicio
Por reas o secciones
Formacin de residentes
Investigacin
ORGANIZACIN MDICA Y SISTEMAS DE INCENTIVACIN
169
como laboratorios y radiologa. Los equipos de ambas reas pueden incluir varios
especialistas de alguna de las especialidades con mayor prevalencia; en ocasiones, stos pueden constituirse en secciones (Cardiologa, Nefrologa).
Se distinguen tres tipos de servicios:
1.
2.
3.
Verticales, ligados a una patologa (Cardiologa, Gastroenterologa).

Transversales, que apoyan a otros en la atencin de una patologa comn
(Oncologa, Rehabilitacin).
De diagnstico (Radiologa, Laboratorio).
Los servicios mdicos cuentan con espacios propios, incluyendo salas de hospitalizacin, consultas externas, reas de diagnstico y reas administrativas. Asimismo, suelen compartir otros espacios comunes, como quirfanos o urgencias,
cuya descentralizacin no est justificada por razones de eficiencia.
Al frente de cada servicio se sita un jefe de servicio, que es, a la vez, responsable ante la direccin del hospital de la actividad asistencial, y debe asumir la tarea de ordenar el trabajo de los otros miembros del servicio. En concreto, sus
funciones son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Proponer y vigilar el cumplimiento de polticas y objetivos de la institucin.

Organizar el trabajo de los diferentes profesionales.
Garantizar la eficiencia del servicio.
Velar por la calidad asistencial, docente y de investigacin.
Responsabilidad en la docencia de posgrado y formacin continuada.
Velar por que el servicio cuente con la infraestructura y el personal necesarios.
Elaboracin y cumplimiento del presupuesto.
En los hospitales de mayor nivel de complejidad, los servicios suelen tener

una o varias secciones que agrupan reas diagnsticas o cuidados especiales, y
que facilitan la gestin. Las funciones del jefe de seccin son similares a las del
jefe de servicio, pero restringidas al rea de su competencia.
En la mayora de hospitales, los mdicos sin responsabilidades de mando slo
ejercen funciones de carcter asistencial, pero no de planificacin ni de administracin de los recursos que la institucin pone a su disposicin, por lo que a
menudo se sienten poco implicados en la gestin de recursos y desconocen los
objetivos y las lneas de actuacin de la institucin.
ORGANIZACIN DE LA ACTIVIDAD ASISTENCIAL

EN EL HOSPITAL DEL FUTURO
Los servicios as constituidos suelen ser estructuras cerradas y muy jerarquizadas, generalmente poco eficientes para atender a un tipo de pacientes cada vez
ms crnicos y pluripatolgicos. En esta organizacin, las relaciones entre los servicios y la atencin primaria o los servicios sociosanitarios es, en general, inexistente, lo cual dificulta el continuo asistencial.
170
Como se ha mencionado con anterioridad, el concepto y la organizacin de los

hospitales est cambiando como consecuencia de diversos factores (tabla 10-2).
La consideracin del hospital como una empresa que debe ser sostenible, as
como la transformacin del paciente de mero sujeto pasivo a cliente con capacidad de decisin, estn entre los ms importantes. Todo ello hace ineludible un
cambio en la organizacin de los profesionales, en su papel en la institucin, al
igual que en las habilidades y actitudes necesarias para trabajar en un hospital
moderno.
Con el objeto de facilitar la atencin a los pacientes, como se ha sealado previamente, cada vez ms ancianos, pluripatolgicos y dependientes, se estn desarrollando unidades multidisciplinarias que agrupan a profesionales de las distintas especialidades que atienden una determinada patologa. Aunque las frmulas son variadas dependiendo del hospital que las instaura, los institutos o reas
y las unidades funcionales parecen gozar de mayor xito. En las primeras se agrupan los servicios que atienden la patologa de un rgano o sistema: Instituto o
rea del Corazn, Instituto de Neurociencias. Las unidades funcionales, por el
contrario, tienen como objetivo una enfermedad o un grupo de enfermedades ms
concreto, y concentran especialistas de diversos servicios, sin que los servicios
desaparezcan o se integren: Unidad de Mama (onclogos, gineclogos, cirujanos
generales, psiclogos, anatomopatlogos), Unidad de Melanoma (dermatlogos,
onclogos, cirujanos generales).
El cambio conceptual ms importante en ambos casos es el trabajo por procesos. De esta forma, el especialista con mayor experiencia en esa patologa se convierte en el responsable del proceso (propietario del proceso) y debe asegurar tanto la eficiencia del mismo como la calidad de la atencin, que debe adaptarse a
la evidencia cientfica. En este sistema, los jefes de servicio y seccin tienen como
Tabla 10-2. Algunos factores que influirn en los cambios en la organizacin del hospital
Cambios sociales
Preocupacin por la salud de la poblacin y no slo por el cuidado individual
Mayor conciencia del gasto sanitario
Racionalizacin del uso de recursos limitados
nfasis en los resultados y la calidad
Judicializacin de la prctica mdica
Mayor importancia de la opinin del enfermo
Libre eleccin de centro
Necesidad de trato ms personalizado
Importancia de la hostelera
Tiempos mximos de espera
Gestin empresarial
Gestin por procesos
Mayor responsabilidad de los profesionales (gestin clnica)
Flexibilidad y movilidad de la plantilla
Incentivos y objetivos
Control de calidad
Medicina basada en la evidencia
171
principal misin facilitar el trabajo, asegurar que la infraestructura necesaria

est disponible y coordinar los diferentes procesos (fig. 10-1). El protagonismo
que adquieren los profesionales del servicio facilita su integracin e incentiva su
incorporacin a la gestin clnica, al permitrseles la asuncin de responsabilidades en la planificacin de la actividad y en la gestin de recursos, tanto materiales como econmicos.
Con esta visin, el hospital se convierte en una empresa con varias unidades
asistenciales (hospital mall o negocio de negocios), cada una de las cuales debera tener su cuenta de resultados. En resumen, las unidades asistenciales, ya
sean servicios, institutos, divisiones o departamentos, constituidas por un jefe o
director, un equipo mdico, enfermeras y personal auxiliar, constituyen la clula
bsica de la organizacin funcional de un hospital. Deben disponer de autonoma
para:
1.
2.
3.
4.
5.
La organizacin interna del servicio.

La gestin del presupuesto asignado para cumplir con los objetivos acordados con la direccin.
Asegurar el mximo rendimiento del personal, establecer los horarios asistenciales y ordenar las vacaciones.
Proponer la adquisicin de material fungible y equipamiento.
Plantear las necesidades de nuevo personal.
Los jefes de unidad deben tener la capacidad de liderazgo para comprometer

a la totalidad del personal facultativo y auxiliar en el cumplimiento de los objetivos y obligaciones. De esta forma, los aspectos de un profesional que deben va-
Jefe de servicio
Jefe de seccin
responsable del dispositivo
Jefe de seccin
responsable del dispositivo
Responsable
Personal operativo
Responsable
Personal operativo
Responsable
Personal operativo
Responsable
Personal operativo
Figura 10-1. Esquema de trabajo por procesos.
P
A
C
I
E
N
T
E
172
lorarse para su nombramiento como jefe no son slo el conocimiento de la especialidad o su currculum cientfico, sino tambin la experiencia en gestin, la
orientacin institucional o la habilidad para comunicar y crear equipo. El establecimiento de sistemas de incentivacin comunes para todo el equipo puede constituir un elemento de cohesin del equipo.
Otra consecuencia importante de esta nueva concepcin del hospital como un
conjunto de empresa es la relacin entre mdicos y enfermeras. El papel de los
profesionales de enfermera en una organizacin por procesos se acrecienta. Ante
unos pacientes cada vez ms complejos y dependientes, la enfermera no es slo
colaboradora del mdico, pues tambin se responsabiliza, lidera y planifica los
cuidados enfermeros del paciente ingresado, adquiriendo en este campo una total autonoma; del mismo modo, en otros procesos liderados por mdicos, se responsabiliza de determinados aspectos y momentos del proceso, desarrollando habilidades hasta ahora reservadas a aqullos.
Finalmente, estas nuevas tendencias en la organizacin de los hospitales
condicionan un cambio de papel de la direccin mdica. En el nuevo organigrama, el director mdico desaparece de la lnea jerrquica y queda en staff del
director general. Sus funciones son ahora la gestin de servicios o reas comunes a los institutos (urgencias, quirfanos), asesorar a la direccin general en
los aspectos que considere necesario, especialmente en la planificacin estratgica, y promover el desarrollo de los profesionales mdicos. Asimismo, directamente o en hospitales ms complejos coordinando las direcciones correspondientes, se responsabiliza de la calidad asistencial, de la docencia y la investigacin.
El director mdico es adems el representante de los mdicos ante la direccin
general o gerencia. Estas funciones implican un papel de liderazgo y, por lo tanto, justifica que sea un cargo de eleccin, para el que slo deberan ser candidatos
aquellas personas que gocen de un amplio consenso y trayectoria dentro de la institucin. Los directores mdicos escogidos por la gerencia carecen de la credibilidad suficiente para el desempeo de su funcin, y difcilmente pueden asumir
este papel de puente entre el cuerpo facultativo y la gerencia.
El cargo de director mdico no debera tener un carcter funcionarial, por lo
que debera ser ocupado durante perodos de tiempo relativamente breves, de
3 a 4 aos, que permitieran la reincorporacin del mdico que lo ha desempeado a su actividad profesional, sin excesivo coste personal. En el reglamento de
cada centro hospitalario deberan estar definidas las funciones, el mtodo de eleccin, quines son los electores, la duracin del cargo, sus responsabilidades y
las condiciones y mecanismos para cesar del cargo.
RGANOS DE PARTICIPACIN DE LOS MDICOS

La participacin de los profesionales se ha limitado tradicionalmente a los comits tcnicos; no obstante, su presencia en los rganos de decisin y direccin
del hospital permite no slo planificar con un mayor conocimiento las necesidades futuras, sino que al mismo tiempo incentiva tambin a los mdicos y les compromete con la gestin del centro.
173
Consejo de direccin
Es el mximo rgano para la definicin de la oferta asistencial y la gestin de
recursos del centro, y entre sus funciones se incluyen las siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Fijar los objetivos institucionales.

Establecer prioridades de actuacin.
Decidir las inversiones anuales.
Asignar los presupuestos a las unidades asistenciales.
Examinar la productividad de stas.
Aplicar una poltica de incentivacin vinculada a los resultados.
Analizar las demandas de los usuarios y examinar la adecuacin de los medios disponibles para dar una respuesta satisfactoria.
Comprobar el cumplimiento de los objetivos marcados.
Establecer modificaciones en la organizacin asistencial del hospital (creacin y supervisin de servicios mdicos o administrativos).
Determinar la poltica de personal (salarios, regulacin de plantilla, etc.).
En muchos hospitales, el Consejo de Direccin est integrado por el gerente, el

director mdico, el director de enfermera, el director de gestin y el director de
recursos humanos. En el hospital organizado en institutos, el Comit de Direccin
puede transformarse en un Comit Ejecutivo en el que estn, adems de la Direccin General/Gerencia y la Direccin mdica, los directores de todos los institutos, lo cual asegura que las decisiones estratgicas y econmicas son compartidas por los responsables de ejecutarlas.
Comisiones clnicas
La interrelacin entre gerencia, direccin mdica y facultativos debe establecerse mediante comisiones clnicas en las que estn representadas todas las
partes. El nmero total de miembros, el de representantes mdicos, la denominacin, las competencias, la composicin y el procedimiento de toma de
decisiones de cada una de estas comisiones deberan estar fijados en el reglamento de rgimen interno de cada centro. La proporcin de mdicos en representacin del cuadro facultativo no puede ser testimonial, sino que debe ser
mayoritaria.
Ejemplos de comisiones clnicas como rganos de gestin y de participacin
de los mdicos en los hospitales son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Comisin de credenciales.
Comisin de promocin profesional.
Comisin de asistencia.
Comisin de docencia y formacin continuada.
Comisin de investigacin.
Comisin de tica mdica.
Comisin de disciplina.
174
En la mayora de hospitales, estas comisiones son rganos de participacin

formal de los mdicos con escasas o nulas funciones de gestin, por lo que su
papel est devaluado y gozan de poco crdito entre los profesionales de la institucin. Las comisiones clnicas deben tener capacidad ejecutiva. La participacin
de la Gerencia y la Direccin Mdica en estas comisiones garantiza que no se producirn desviaciones respecto a la poltica y economa de la institucin, y la
participacin de los mdicos garantiza la viabilidad tcnica de las decisiones.
Comisin de credenciales. Tiene como objetivo la toma de decisiones respecto a nombramientos y contratacin del personal mdico, mediante el examen de
los candidatos que cumplen los criterios de la convocatoria, y decidir sobre la
concesin de la continuidad en el empleo de los mdicos en plantilla.
Es responsabilidad de la comisin la seleccin de la persona ms idnea para
el o los puestos o cargos que se deban cubrir de acuerdo con los mritos aportados
por los candidatos y con la valoracin de sus caractersticas personales. La comisin de credenciales de cada hospital puede establecer sus propios criterios de
valoracin de los mritos con objeto de facilitar la comparacin de los currculum
de los diversos candidatos y juzgar su aptitud de modo uniforme, as como efectuar entrevistas personales con los candidatos.
Comisin de promocin profesional. Es la responsable de determinar si se cumplen los criterios establecidos en cada institucin hospitalaria para autorizar el
paso de los facultativos a una categora profesional superior.
En algunas instituciones, el nombramiento de los jefes de servicio o seccin es
responsabilidad de un comit con amplia representacin de los mdicos, junto a
la Direccin General/Gerencia y la Direccin Mdica.
Existe cierta resistencia por parte de los gerentes y directores de hospital a
dejar en manos de los profesionales la contratacin y promocin de los mismos.
No obstante, la experiencia de algunos centros en este sentido muestra que se alcanzan cotas importantes de seriedad y transparencia del proceso, al mismo tiempo que se genera confianza entre los profesionales.
Comisin de asistencia. Es responsable de evaluar si los pacientes hospitalizados reciben los cuidados precisos, de acuerdo con el nivel y los recursos de la institucin.
Debe revisar de forma peridica los informes presentados preceptivamente
por los diversos comits tcnicos encargados de aspectos particulares de la actividad asistencial (v. ms adelante) y efectuar las recomendaciones pertinentes
al equipo de direccin y a los servicios implicados, as como evaluar sus efectos y detectar si se producen desviaciones de la buena prctica asistencial derivadas de su inadecuada aplicacin o de insuficiencias en las recomendaciones efectuadas.
Tambin es funcin de esta comisin el anlisis de las propuestas de los distintos servicios para incorporar nuevas prestaciones, con objeto de determinar las
implicaciones econmicas y necesidades de personal y espacio que precisa su introduccin, as como la rentabilidad que se espera que tengan para la institucin.
175
Comisin de docencia y formacin mdica continuada. En los hospitales acreditados para la formacin de mdicos especialistas debe existir una comisin responsable del cumplimiento de los programas de docencia en cada especialidad
y de la evaluacin peridica de los mdicos en formacin. La misma comisin
puede asumir la responsabilidad de impulsar y planificar las actividades relacionadas con el mantenimiento y mejora de la competencia de los profesionales
de la institucin. Algunas de estas actividades deben efectuarse en el propio
hospital cuando estn relacionadas con la asistencia prestada en el propio centro.
Para los nuevos proyectos que se desee incorporar, la comisin tiene que seleccionar a los miembros de la plantilla que deban adquirir nuevos conocimientos y habilidades, y facilitarles los recursos para obtenerlos en otra institucin.
Comisin de investigacin. Tiene como misin autorizar los proyectos de investigacin que presenten los mdicos del hospital, una vez obtenidas garantas
del inters cientfico del proyecto, de que es factible con respecto a los recursos
de que dispone el investigador principal, de las fuentes de financiacin y del
cumplimiento de las normas ticas.
Comisin de tica mdica. Su objetivo es procurar que tanto las actuaciones asistenciales como los proyectos de investigacin se adecuen a los principios de la buena
prctica clnica. Tendr particular celo en asegurar el consentimiento informado de
los pacientes antes de la aplicacin de procedimientos diagnsticos y teraputicos, as
como el cumplimiento de la buena relacin mdico-paciente en la actividad regular
del hospital. Hoy en da, sus funciones pueden considerarse repartidas entre el Comit tico de Investigacin Clnica (CEIC) y el Comit de tica Asistencial (CEA). El
CEIC, a su vez, asume gran parte de las funciones de la comisin de investigacin.
Comisin de disciplina. La aplicacin eventual de medidas disciplinarias por
parte de la direccin de la institucin slo debera hacerse despus del examen
de la situacin que se considere motivo de sancin por parte de esta comisin, la
cual tendr en cuenta las circunstancias que pueden haber influido en la actuacin que se deba reprobar. Este procedimiento ofrece mayores garantas de que no
se cometern arbitrariedades, ni de que otros factores puedan influir en la naturaleza de la sancin.
Esta comisin puede asumir, como una extensin de sus competencias, el examen de los problemas que se deriven de mdicos con problemas mentales que
pueden ser causa de mala prctica o del incumplimiento de sus obligaciones laborales, con objeto de buscar ayuda teraputica y de dar soporte personal sin
que ello comporte perjuicios hacia la institucin y los pacientes.
Comits tcnicos
Adems de su participacin en las comisiones clnicas, la implicacin de los
mdicos de hospital en la gestin clnica de la institucin puede efectuarse mediante su participacin en comits tcnicos encargados de la supervisin de determinadas actuaciones profesionales, en las que participan miembros de diversos servicios hospitalarios, con objeto de:
176
1.
2.
3.
4.
5.
Eliminar comportamientos o decisiones inadecuadas.

Mejorar el rendimiento y la competencia de los facultativos.
Racionalizar procedimientos.
Promover el ahorro.
Mejorar las prestaciones asistenciales a los pacientes.
Es preciso que las funciones y los objetivos de estos comits estn claramente
definidos y sean conocidos por todos los miembros del cuerpo facultativo; sin
embargo, el nmero de sus miembros y su composicin deben ser flexibles con
objeto de permitir la incorporacin de nuevos miembros cuando las circunstancias lo hagan aconsejable, as como establecer la periodicidad de sus reuniones.
El nmero de comits y su campo de incidencia tienen que ser determinados
en cada hospital, pero algunos de ellos deberan existir en todos los hospitales:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Comit de farmacia.
Comit de transfusiones.
Comit de historias clnicas y documentacin.
Comit de infecciones y riesgos profesionales.
Comit de mortalidad (y autopsias).
Comit de guas clnicas y protocolos.
Comit de urgencias.
La propia denominacin de los comits y los objetivos generales que se detallan al inicio de esta seccin permiten deducir cules son las funciones de cada
uno de ellos. Algunos de ellos vienen regulados por disposiciones legales en
cuanto a su composicin y funciones.
Los informes y recomendaciones de estos comits debern ser examinados por
la comisin asistencial para su difusin entre el personal y su aplicacin. La comisin de asistencia deber valorar las implicaciones en trminos de recursos
econmicos y de personal que comportan recomendaciones de estos comits.
ELECCIN DE REPRESENTANTES MDICOS

Los mdicos que participan en las comisiones hospitalarias deberan reunir
dos caractersticas: por una parte, confianza de sus compaeros del cuadro facultativo en su buen criterio, independencia y voluntad de servicio a la institucin, y por otra, un grado suficiente de conocimientos en el mbito de responsabilidad de la comisin. Aunque ninguna de ellas se corresponde con una temtica profesional especfica, conviene que los mdicos elegidos hayan demostrado
inters por reas de conocimiento que poseen su propio cuerpo de doctrina,
como, entre otras, la gestin de recursos humanos, la biotica, el control de calidad o la pedagoga.
El principio clave para la seleccin de los mdicos en las distintas comisiones
es su representatividad, lo cual exige que sean cargos electos. Los procedimientos
para esta seleccin, incluyendo la elegibilidad de los candidatos, la duracin
de la funcin de representante, quines tienen derecho a votar y los motivos de
177
cese en el desempeo del cargo, deben establecerse en cada institucin y quedar

claramente consignados en el reglamento de rgimen interior.
Pueden hacerse votaciones individuales para cada cargo, en las que participen
todos los mdicos del hospital, o seguirse un procedimiento ms complejo, como
es la eleccin democrtica de un comit de delegados mdicos, constituido por
los representantes de todo el cuerpo facultativo, del cual se elegiran los que deberan participar en las distintas comisiones y, eventualmente, en otros rganos
de direccin del hospital. Este comit de delegados mdicos tendra la responsabilidad de facilitar a todos sus compaeros la informacin de las actuaciones y
acuerdos de todas las comisiones y de los rganos de gestin.
Este comit estara compuesto por representantes de todas las reas en que
estuviera organizado el hospital, de manera proporcional al nmero de miembros
de cada rea, con representacin de todas las categoras profesionales.
La pertenencia a los comits tcnicos no debera estar supeditada a criterios de
representatividad democrtica, sino que por su propia naturaleza tcnica debera basarse en la competencia profesional para cada mbito y en la voluntad de
participar en el comit a propuesta de la direccin mdica.
En la medida en que la participacin de los mdicos en comisiones clnicas y
comits tcnicos constituye una actividad gestora, debe contemplarse una remuneracin econmica complementaria de sus miembros, con objeto de que no sea
una actividad voluntaria, sino una responsabilidad aadida a la actividad asistencial principal. La existencia de retribuciones especficas y la gratificacin moral
que se deriva de la intervencin en tareas de direccin debe facilitar la integracin de los profesionales ms capaces en el liderazgo de cada institucin.
SISTEMAS DE INCENTIVACIN.
CARRERA PROFESIONAL DEL MDICO DE HOSPITAL
Los sistemas de incentivacin son una herramienta fundamental en la gestin de recursos humanos, y deben lograr el mantenimiento o el aumento del nivel de motivacin o esfuerzo del trabajador en el desempeo de las tareas de inters para la organizacin y, de esta manera, mejorar su rendimiento laboral. La incentivacin empleada puede ser de muy distinta ndole, pero predominan los
incentivos econmicos (especialmente los variables; p. ej., retribucin por objetivos), aquellos que suponen el reconocimiento de una situacin profesional superior (ascenso de categora o asuncin de cargo), los dirigidos a mejorar las condiciones y/o contenidos del puesto de trabajo (p. ej., investigacin y docencia),
los que favorecen el desarrollo profesional (p. ej., dotacin de recursos materiales
y humanos a la unidad de trabajo, formacin continuada, proyeccin dentro y
fuera de la organizacin) y los que aumentan el nivel de integracin del profesional en la institucin (p. ej., creacin de sistemas participativos en el seno del
centro).
Los sistemas de promocin profesional puestos en marcha en algunos hospitales espaoles durante los ltimos aos podran constituir un excelente sistema
de incentivacin para los facultativos, pues pueden disearse de manera que contemplen todos los aspectos anteriormente mencionados. Se tratara de sistemas
178
de incentivacin que se prolongan durante toda la vida profesional del facultativo, anan la recompensa econmica (aumento de salario) y el reconocimiento
(aumento de categora) y todo ello en funcin de valoraciones objetivas de los mritos profesionales. En la medida en que estos sistemas de valoracin contemplen
todos los puntos de inters en el desempeo profesional del mdico hospitalario
(calidad asistencial, investigacin, docencia, formacin continuada, actividad
participativa y cualquier otro) se estar reconociendo la importancia de contenidos propios de la profesin que quizs haban quedado demasiado relegados en
los ltimos tiempos.
Necesidad de la carrera profesional

La organizacin jerarquizada de los centros hospitalarios ha determinado que
la promocin de sus facultativos se haya orientado tradicional y necesariamente
hacia la asuncin de puestos de mando, dado que, siendo stos limitados, las
posibilidades reales de promocin de los mdicos de hospital han resultado
muy restringidas. Por otra parte, este modelo de promocin jerrquica ha llevado de forma invariable a la incorporacin de contenidos organizativos, de mando y gestin a los puestos de trabajo de facultativos que no siempre presentan ni
desean asumir el perfil profesional idneo para llevar a cabo estas funciones. Finalmente, la necesidad de dar salida a las aspiraciones de reconocimiento de sus
profesionales ms valiosos ha llevado a que no sea extrao encontrar puestos de
mando difciles de justificar en el organigrama de cada institucin. La aplicacin
de sistemas de carrera profesional en los hospitales procurara la posibilidad de
promocin de todos los profesionales con mritos objetivos suficientes, al tiempo
que permitira ajustar los puestos de mando a las necesidades reales de cada institucin.
La puesta en marcha de un sistema de carrera profesional conlleva, por lo tanto, la definicin de dos vas de promocin: la que conduce a la asuncin de categoras en funcin del perfil de mritos (promocin profesional) y la que conduce
a la asuncin de cargos en funcin del perfil especfico para el desempeo de
contenidos organizativos, de mando y gestin en el puesto de trabajo (promocin jerrquica). Es un error contemplar ambas vas como independientes, puesto que todos los facultativos se encuentran en la lnea de promocin profesional
(cada uno ostenta su categora), mientras que aquellos requeridos por la institucin se encuentran en la lnea de promocin jerrquica (adems ostentan un cargo). Esta convergencia resulta autnticamente relevante si se tiene en cuenta que
es deseable que los puestos de mando sean desempeados por facultativos de reconocido prestigio (categora) entre sus compaeros, y que, debiendo ser el ejercicio del puesto de mando revisable en funcin de las necesidades de la institucin y de los resultados obtenidos, el profesional pueda cesar en el cargo para retornar al ejercicio profesional dentro del mismo centro.
Requisitos esenciales de la carrera profesional

La carrera profesional slo tiene sentido si sus beneficiarios directos, los facultativos, sienten que da cumplida respuesta a sus necesidades de reconocimiento.
179
ste slo podr vivirse como efectivo cuando sus dos vertientes asuncin de categora profesional y nueva retribucin salarial sean satisfactorias. La asuncin de categora profesional no ligada a un cargo o mando es una nueva figura
que deber reforzarse para que los profesionales sientan que se trata de algo ms
que de una promocin testimonial. La promocin que slo prima la antigedad
no es eficaz para incentivar. Tanto la mejora en las condiciones de trabajo como
el impacto retributivo de la asuncin de nuevas categoras dentro del sistema de
carrera profesional deben ser significativos. En un sistema de sanidad pblica
como el de Espaa, en el que los profesionales se encuentran sometidos a regmenes salariales ms que modestos, la compensacin econmica es un componente
fundamental que hay que tener en cuenta en cualquier sistema de reconocimiento de mritos. La magnitud de este incremento puede venir matizada por factores como los niveles salariales de partida, el nmero de categoras contempladas
en el sistema, el paralelismo con las retribuciones establecidas para los puestos
de mando, y otros. Sea como fuere, parece claro que en el peor de los casos estos
incrementos deberan alcanzar un mnimo del 10% neto sobre el salario anterior
para que el perceptor los pudiera reconocer como reales.
Condiciones bsicas de aplicacin

Con mayor o menor peso especfico, el sistema de promocin profesional
debe:
1.
2.
3.
Permitir el reconocimiento efectivo de los mritos profesionales de los facultativos. Por consiguiente, una vez establecidos los requisitos de acceso, no
deben existir ms condicionantes a la promocin que los mritos objetivos de
los profesionales que optan a sta. Las limitaciones presupuestarias dentro
de cualquier sistema de carrera profesional son inaceptables y pueden desacreditarlo convirtindolo en un sistema de desincentivacin profesional.
Asegurar la equidad y transparencia del sistema de evaluacin. Los mritos
correspondientes a cada categora profesional deben ser predefinidos y dados
a conocer a los facultativos antes de que stos sean sometidos a la evaluacin.
La definicin de los perfiles de mritos para cada categora profesional por
los propios facultativos en cada institucin asegurar que stos respondan a
la realidad particular de cada centro. Los sistemas de valoracin de mritos
deberan contemplar todos los aspectos del desarrollo del desempeo profesional de los facultativos; asimismo, deberan valorarse teniendo en cuenta
un orden de prelacin preestablecido de acuerdo con su importancia relativa.
Del mismo modo, la formacin de comits o comisiones evaluadoras, compuestos exclusiva o mayoritariamente por facultativos con ejercicio profesional en el centro, asegurar que no se pervierta el espritu del sistema de promocin. Estos organismos debern desarrollar las herramientas y mecnicas
evaluadoras que aseguren la reproducibilidad y transparencia del proceso.
Estructurar la carrera profesional como un sistema de incentivacin til durante toda la vida profesional de los facultativos. La progresin a las diferentes categoras contempladas en los sistemas de carrera profesional debe ser
continuada y la velocidad de progresin, tanto mxima como mnima, debe
180
4.
regularse con objeto de evitar agotar el sistema demasiado pronto para aquellos profesionales con un mejor perfil de mritos, o hacerlo prcticamente
inaccesible para aquellos con un perfil menos favorable, respectivamente.
Este hecho explica que se pueda reconocer un nmero variable de categoras
(entre cuatro y seis), siempre con un nivel de exigencia de mritos progresivo, y el requisito de un tiempo mnimo de permanencia en cada categora antes de optar a la siguiente.
Preservar la voluntariedad de participacin en los procesos de evaluacin.
nicamente los facultativos que deseen optar a promocin deben ser evaluados. La categora profesional conseguida queda consolidada de forma definitiva. El sistema de carrera profesional no est concebido ni debe utilizarse como un sistema para penalizar.
Futuro de los sistemas de carrera profesional

En este momento, cuando en Espaa las primeras experiencias empiezan a
consolidarse, se hace difcil predecir cul ser el desarrollo final de la carrera profesional del mdico de hospital. No obstante, s puede aventurarse que su subsistencia depender de que se contemplen como sistemas en continua remodelacin, puesto que slo de este modo podrn mantenerse coherentes con las realidades siempre cambiantes de los centros hospitalarios y de la propia profesin
mdica. Por ltimo, es preciso apuntar que la generalizacin de los sistemas de
carrera profesional deber realizarse siempre a partir de los modelos desarrollados en cada centro, aunque deba existir una base comn que permita un cierto
grado de equiparacin entre los profesionales de los distintos hospitales.
CONCLUSIONES
La participacin de los mdicos en la gestin del hospital es esencial para lograr el desarrollo de un sentimiento de empresa, que ha demostrado ser necesario
en las empresas industriales y de servicios con el fin de obtener la mxima rentabilidad y eficacia. Adems, es indispensable para obtener una gratificacin moral que permita a los mdicos superar las exigencias de un trabajo difcil y de
responsabilidad, as como compensar las limitaciones de unos salarios situados,
por lo general, por debajo de sus expectativas y de los que perciben otros profesionales de un nivel acadmico similar.
Participacin significa conocer e intervenir. Por consiguiente, exige, en primer
lugar, una transparencia informativa de los objetivos y de la poltica de la institucin, as como de los cambios que se deben ir introduciendo para adecuar los
recursos tcnicos y humanos a estos objetivos. Comporta, por otra parte, la introduccin de procedimientos que faciliten el dilogo entre los niveles asistenciales y el de direccin, y que acorten la distancia que ha determinado la organizacin piramidal de los hospitales con una direccin-gerencia situada en la cspide y desvinculada de cuando no en litigio con los profesionales.
La participacin de los mdicos debe comprender dos facetas, la gestora y la
poltico-sanitaria. La primera es la que les permite actuar en su actividad asis-
181
tencial como gestores de recursos, lcidos y responsables, y la segunda les ofrece la oportunidad de intervenir en el funcionamiento del hospital a travs de comisiones clnicas y de comits tcnicos, donde se establece el dilogo permanente con la direccin. sta se convierte en un puente de mando desde el que se
dirige la institucin con la corresponsabilidad de todos los profesionales.
Las comisiones clnicas, al mismo tiempo que tienen que cumplir una funcin
de gestin, deben actuar como elementos de transformacin de la cultura del
mdico de hospital, estimulando la autoexigencia, el espritu de equipo y el afn
de superacin.
Un elemento clave para una buena organizacin mdica en los hospitales es la
canalizacin positiva de los lderes naturales mdicos, que sin haber accedido a
las jerarquas profesionales, poseen credibilidad y despiertan la confianza de sus
compaeros para actuar en su nombre. La direccin debe arbitrar los instrumentos de representacin para que los profesionales con ms sentido colectivo y mayor influencia no ejerzan como elementos crticos, sino como agentes de progreso y cohesin de la institucin.
Los hospitales deben ser dotados de sistemas de incentivacin del personal,
tanto econmicos como aquellos que permitan un reconocimiento de la calidad
de su actividad y la mejora de las condiciones o contenidos de su trabajo. Uno
de estos sistemas de incentivacin es la carrera profesional del mdico asistencial, docente e investigador. Los modelos de carrera profesional deben distinguir
el reconocimiento profesional de la escala de mando y deben adecuarse a las caractersticas de cada institucin y ser gestionados por los propios mdicos.
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11
Gestin del servicio
de urgencias
J. M. Salmern, J. Lizarralde, M. Asenjo y J. Mill
INTRODUCCIN
El servicio de urgencias hospitalario constituye una realidad nica y difcilmente equiparable a ninguno del resto de servicios asistenciales del hospital. Esta
afirmacin se sustenta en las caractersticas que le son propias. En primer lugar,
el servicio asistencial debe prestarse 24 horas al da los 365 das del ao, y debe
hacerse con idnticas garantas de calidad en cualquier momento. Los servicios
de urgencias hospitalarios suplen de esta manera cualquiera de las necesidades
no satisfechas por el sistema sanitario a sus usuarios. En segundo lugar, no existe programacin posible de la actividad, por cuanto es mayoritariamente el usuario del servicio quien decide libremente cundo y cmo solicita la atencin, y
ser esta demanda, sea cual fuere, a la que deber dar respuesta el servicio en
cada momento. Como ha quedado ampliamente demostrado, los servicios de urgencias hospitalarios constituyen uno de los recursos preferidos por los ciudadanos para resolver sus problemas de salud. En tercer lugar, como es lgico, cuando se aplican criterios de eficiencia en la dotacin y uso de recursos, la autosuficiencia resolutiva del servicio de urgencias, aunque importante, no es absoluta. El
servicio se limita dentro de un centro que dispone ya de una dotacin de recursos
humanos y materiales para satisfacer las necesidades del resto de servicios y pacientes atendidos. El servicio de urgencias no siempre puede usar estos recursos
compartidos en el momento justo, por cuanto ya estn siendo dedicados en el
mismo momento a resolver otras necesidades en el hospital. En cuarto lugar, los
servicios de urgencias constituyen generalmente la puerta de entrada ms importante de pacientes a los servicios de hospitalizacin, puesto que la presin de
urgencias suele ser superior al 50%. Paradjicamente, los servicios hospitalarios
intentan rentabilizar al mximo su capacidad instalada (camas, quirfanos y otras
facilidades asistenciales) y lo consiguen jugando a mantener ndices de ocupacin muy elevados a expensas de la actividad programable. La escasa disponibilidad de camas resultante hace que, de forma ms o menos constante, el paciente
urgente prolongue su estancia en el servicio, obligando a este ltimo a introducir
modalidades de atencin y cuidados que en pura esencia no le son propios. En
quinto lugar, no basta con atender los problemas de salud del usuario que acude
184
al servicio de urgencias, puesto que con frecuencia creciente existen problemticas de ndole personal, familiar, social e incluso legal que deben tenerse en cuenta si se pretende que la intervencin sobre el paciente sea realmente efectiva. Este
hecho es muy relevante, dado que entre el 85 y el 90% de los pacientes atendidos
en el servicio de urgencias son dados de alta, y estos condicionantes constituyen
una causa importante de incumplimiento de las instrucciones dadas. En sexto lugar, no existe una especializacin reglada que establezca cul debe ser el nivel
de capacitacin del personal sanitario que presta sus servicios en urgencias. Este
hecho es, junto a la historia evolutiva de cada centro, el que explica la falta de homogeneidad entre servicios de urgencias hospitalarios e incluso entre las diferentes reas y circuitos que se han ido desarrollando en cada uno de ellos.
Este listado no exhaustivo de algunos de los condicionantes que se mueven alrededor de los servicios de urgencias hospitalarios da una idea de la complejidad que conlleva no slo la gestin de su actividad, sino tambin su engranaje
dentro del centro sanitario. De este modo, atendiendo a lo expuesto hasta este
momento, no debe sorprender que el servicio de urgencias pueda visualizarse
como un campo de batalla donde se dirimen diferentes conflictos:
1.
2.
3.
4.
El choque entre las expectativas del usuario y el servicio que efectivamente

se le presta de acuerdo con la visin de necesidades de los profesionales y a
las definiciones de cada centro. La consecuencia inmediata es la falta de satisfaccin del usuario que de forma cada vez ms frecuente desemboca en situaciones de reclamacin y/o violencia.
La falta de coordinacin entre los dispositivos sanitarios extrahospitalarios
y el servicio de urgencias. Como consecuencia existe un alto grado de incomprensin entre los profesionales de ambos mbitos, que se muestran mutuamente disconformes en sus actuaciones. El profesional de urgencias no acaba
de entender cmo le llega un nmero de pacientes tan elevado que debera
ser resuelto en la asistencia primaria y, a su vez, estos profesionales critican
la visin puramente episdica que se aplica en la atencin a los pacientes en
el servicio de urgencias.
La falta de coordinacin entre el servicio de urgencias y los servicios intrahospitalarios, lo que hace que a menudo los profesionales de los primeros se
sientan mal reconocidos y maltratados por los segundos, puesto que parece
que la respuesta al servicio de urgencias sea una de las ltimas prioridades
en el centro.
El conflicto entre los profesionales del servicio de urgencias y los gestores del
centro hospitalario, y por extensin, las autoridades sanitarias, puesto que los
primeros no entienden cmo, siendo evidente la problemtica que lastra al
servicio de urgencias, los segundos no toman medidas para corregir los malos hbitos del centro o del sistema sanitario, y dotan adecuadamente al servicio de urgencias para que pueda trabajar en las condiciones deseables.
Tras lo apuntado hasta aqu, no debe sorprender que la foto fija ms comn de
los servicios de urgencia hospitalarios ofrezca el espectculo de espacios insuficientes, abarrotados de pacientes, entre los que se mueven unos profesionales que
los atienden como buenamente pueden en lo que podra parecer la representa-
GESTIN DEL SERVICIO DE URGENCIAS
185
cin de la desorganizacin en su grado mximo. Esta imagen se hace especialmente ofensiva, tanto para usuarios como para profesionales, si se tiene en cuenta que esta isla del caos se encuentra en un ocano en calma, que es el hospital, el
cual funciona en virtud de una actividad programada y de forma proporcionada a
sus recursos. De modo que no debe extraar que sea en el entorno de los servicios
de urgencias donde se produzca el mayor nmero de reclamaciones y agresiones
por parte de sus usuarios y, probablemente, de defectos en la atencin que ellos
mismos reciben.
Despus de reconocer toda la problemtica expuesta hasta el momento, sera
fcil llegar a la conclusin de que no se puede pretender gestionar de forma rigurosa el servicio de urgencias hospitalario. Nada ms lejos de la realidad. Es precisamente en estas circunstancias cuando procede realizar los anlisis ms profundos a partir de los datos disponibles respecto de la actividad de este servicio.
A partir de esta representacin de su realidad se podrn distinguir cules son los
determinantes internos y externos al propio servicio que condicionan su realidad.
De esta manera el gestor podr establecer un orden de prioridades de actuacin
sabiendo a qu nivel o niveles se deber actuar a fin de mejorar un resultado
concreto de la actividad. Esto es tan cierto cuando se disea un nuevo servicio de
urgencias, como cuando dentro de los procesos de mejora continua de la calidad
se somete al servicio ya existente a los procesos de rediseo y adaptacin a la realidad cambiante a la que debe dar respuesta. Finalmente, este ejercicio riguroso
dar un resultado particular para cada centro en funcin de sus necesidades especficas y, ms en concreto, segn su ubicacin, nivel de complejidad, poblacin
y patologa asistida, recursos propios e interrelacin con otros recursos asistenciales internos y externos.
ESTRUCTURA FSICA
Es evidente que existe un amplio abanico de posibilidades arquitectnicas, en
especial por lo que respecta a la dimensin y a la posible compartimentacin de
los espacios del servicio de urgencias en funcin del nivel de la institucin, la
magnitud de la demanda, la estructura general del hospital y otras variables ms
circunstanciales, como su antigedad y la del propio servicio. Como norma general, el servicio de urgencias debe quedar bien diferenciado del resto del hospital
y con circuitos de circulacin propios. Desde un punto de vista funcional, la estructura ideal es la de disposicin horizontal, en una nica planta, deseablemente al mismo nivel que el punto de llegada de pacientes, capaz de contener todas
las facilidades asistenciales y servicios de soporte con el fin de asegurar la mxima autosuficiencia respecto a sus necesidades operativas.
La va de acceso al servicio debe ser fcil y estar expedita al mximo. Es importante disponer de una adecuada sealizacin, tanto en los alrededores del centro, para asegurar la rpida llegada de pacientes a la puerta de urgencias, como en
su interior, para asegurar que la circulacin de personas, pacientes y acompaantes distorsione lo menos posible. Como norma, se buscar una puerta de entrada nica al servicio de urgencias, aunque la de salida pueda ser ms de una
en funcin de los circuitos existentes y su realidad fsica.
186
El punto de llegada de pacientes, rea de recepcin, contar con todas las facilidades para que de forma rpida y efectiva se proceda al registro del paciente,
se realice la funcin de clasificacin, empiece la asistencia en caso de requerirse
reanimacin, se dirija a acompaantes a la sala de espera y se traslade al paciente al rea de primera asistencia sin ms dilacin. Por lo tanto, adyacente al rea de
recepcin debe encontrarse el personal administrativo para registrar la entrada, el
personal sanitario para, primero, clasificar al paciente y, despus, trasladarlo,
el depsito de camillas y sillas de ruedas y la sala de espera donde permanecern los acompaantes en los perodos de tiempo en que no sea aconsejable que
permanezcan junto al paciente.
El elemento bsico del rea asistencial es el cubculo de asistencia, el cual,
desde el punto de vista estructural, tiene que disponer de una superficie mnima
de 10-12 m2. Es preciso que d cabida a todos los elementos necesarios para una
asistencia adecuada, incluyendo todas las facilidades necesarias para aplicar los
procedimientos diagnsticos y teraputicos que procedan en cada caso, minimizando as las necesidades de movimientos de los pacientes dentro de las mismas
reas asistenciales. Otros espacios asistenciales que deben contemplarse en funcin del nivel de la institucin, su organizacin interna y la magnitud de la demanda son una sala de yesos y/o cubculos de curas diferenciados; quirfano(s)
con su correspondiente rea de postanestesia; salas de parto; rea de crticos o de
reanimacin, y un rea de observacin, todo ello de dimensiones adecuadas a las
necesidades asistenciales especficas contrastadas en cada centro. Cuando la organizacin general del servicio as lo contemple, deber existir un espacio diferenciado para laboratorio y sala de exploracin radiolgica. Asimismo, convendr disponer de un espacio para realizar la clasificacin o tra en condiciones
adecuadas. Este espacio ser nico y situado en el punto de llegada de pacientes
a urgencias, en cuyo caso los pacientes son dirigidos al circuito asistencial correspondiente y, adems, se les da un orden de prioridad en funcin de su gravedad,
o mltiple y situado a la entrada de cada circuito asistencial que lo requiera, en
cuyo caso se limita a establecer el orden de prioridad de atencin del paciente.
Como se detalla ms adelante, existen criterios objetivos sobre los que realizar los
clculos para determinar el nmero de cubculos y de otros recursos asistenciales
necesarios para atender la demanda urgente.
En el interior del rea asistencial es necesario prever espacios especficos para
almacn de material sanitario y limpieza y botiqun de farmacia. Estas reas deben ser tratadas con la mxima generosidad en cuanto al espacio, puesto que el
nmero de elementos (material en general, material desechable y medicacin)
que se utilizan en un servicio de urgencias es muy elevado y la generacin de material sucio es constante.
Junto al rea asistencial conviene disponer de reas auxiliares destinadas a
la ubicacin de despachos para informacin a los acompaantes, redaccin de informes, jefatura del servicio, secretara, soporte administrativo y supervisin, as
como al descanso del personal cuando ste sea posible. Deber disponerse, asimismo, de espacio para vestuario e higiene del personal sanitario.
Las vas de comunicaciones internas entre las diferentes reas del propio servicio y las que enlazan el servicio con el resto del hospital (radiodiagnstico, quirfanos, UCI, unidad de estancia corta, banco de sangre, esterilizacin, unidades
187
de hospitalizacin) deben ser fciles y amplias para permitir holgadamente el

trnsito de camillas y camas y, por supuesto, han de estar sealizadas de forma
adecuada.
ORGANIZACIN
Los elementos cardinales de la estructura organizativa de cualquier servicio
de urgencias hospitalario se concretan en su organigrama, reas asistenciales y su
estructura funcional (circuitos).
Organigrama
Como premisa principal, cabe decir que cada servicio de urgencias debe tener un facultativo responsable, con una definicin clara de sus deberes y atribuciones, que contemple, asimismo, su dependencia jerrquica y su relacin con los
diferentes estamentos hospitalarios: rganos directivos, divisin mdica, divisin
de enfermera y divisin econmico-administrativa. Del mismo modo, se hace
imprescindible la figura del (la) supervisor(a), quien tendr a su cargo el liderazgo, organizacin y desarrollo del estamento de enfermera en este mbito. Finalmente, conviene que tambin exista un responsable ltimo del estamento administrativo.
Igualmente resulta til la constitucin de una comisin de urgencias para cada
centro. Esta comisin, integrada por los responsables del servicio y por representantes de otras divisiones del hospital, permite abordar de forma coordinada
los problemas que el da a da plantea. Esta comisin puede dar cabida a algn
miembro en representacin de los profesionales sanitarios del servicio, y favorece la implicacin de todo el personal en el seguimiento de las decisiones. Asimismo, y al igual que para el resto del hospital, es necesario que se establezcan con
nitidez los contenidos de los puestos de trabajo de todas y cada una de las personas que prestan sus servicios en urgencias con el fin de asegurar la mxima efectividad y eficiencia del servicio.
reas asistenciales
Los servicios de urgencias, en particular los que corresponden a hospitales generales de agudos, con fuerte demanda, deben establecer una definicin clara de
la actividad que se ha de desarrollar en cada una de las reas. Lgicamente, en
instituciones menores y de poca demanda esto puede obviarse y es posible establecer reas ms polivalentes. En esquema, las reas en consideracin son las siguientes:
1.
Tra o clasificacin, en la que se realiza una primera valoracin del paciente, estableciendo su prioridad asistencial en funcin de criterios de gravedad y dirigindole al rea en que se debe practicar la asistencia propiamente
dicha. La actual sobresaturacin de los servicios de urgencias hospitalarios,
con la consecuente demora en la primera atencin, ha hecho de esta funcin
188
2.
un elemento fundamental e inexcusable a fin de identificar los casos con mayor riesgo y facilitar que sean atendidos sin ms demora. De hecho, se dispone de distintos sistemas de clasificacin, siendo el sistema espaol de triaje (SET) el recomendado en Espaa. La funcin de clasificacin debe realizarla personal sanitario debidamente entrenado y aplicando una sistemtica y
criterios objetivos preestablecidos. En la actualidad se tiende a que esta responsabilidad recaiga en el personal de enfermera, aunque en algunos centros
todava la realizan mdicos que fueron los primeros profesionales en asumir
esta funcin.
El rea de clasificacin o tra debe situarse adyacente a la puerta nica de
entrada de pacientes al servicio de urgencias. Estar dotada de un mostrador, donde se situar el profesional que realiza la clasificacin, y de las facilidades administrativas propias para que el personal correspondiente pueda
efectuar el registro de entrada de los pacientes una vez realizada la misma.
Adems, deber disponer de un despacho cerrado prximo donde poder llevar a cabo el interrogatorio respetando la intimidad del usuario. A efectos de
consulta y aviso en situaciones de extrema gravedad, ser necesario disponer
de conexin telefnica con el resto de reas asistenciales y pulsador de emergencia para activar los equipos de reanimacin cuando sea preciso. El nmero de personas necesarias para realizar esta funcin de forma simultnea
se deriva del ritmo de afluencia (pacientes/hora) y del tiempo medio de clasificacin para cada paciente (minutos/paciente). En funcin del sistema elegido, esta labor de clasificacin puede ocupar entre 2 y 5 min, lo que permitira absorber entre 30 y 12 enfermos/h, respectivamente. En general, suele
ser suficiente un nico profesional excepto en aquellos centros y durante
las horas del da con mayor frecuentacin, habitualmente entre las 11.00 y las
20.00 horas.
Primera asistencia. Generalmente se organiza en cubculos preparados de
forma adecuada para la asistencia integral del paciente. En los hospitales ms
especializados y con mayor afluencia de pacientes se distinguen distintas
reas de primera asistencia en funcin de las especificidades de las patologas.
Las reas mdicas, quirrgicas, traumatolgicas, obsttricas y peditricas son
las ms habituales. Resulta obvio que debern tenerse en cuenta requerimientos especficos en funcin de patologas especiales: oftalmologa, ORL,
psiquiatra, obstetricia y pediatra. Cada rea de primera asistencia deber
disponer de un control central de enfermera.
De nuevo, el ejercicio de dimensionamiento fsico del rea de primera
asistencia debe realizarse con rigor y deber elegirse la mayor dimensin
posible de acuerdo con la casustica del centro y las proyecciones de futuro.
Es necesario tener en cuenta que la falta de espacios en un momento dado se
hace difcilmente subsanable, mientras que el cierre modular de espacios
sobrantes en momentos de menor presin no supone ningn problema. Tomando la franja horaria del da en que el ritmo de llegada de pacientes es ms
alto, y atribuyndoles el tiempo asistencial que les corresponde segn las
proporciones observadas en nuestro centro para cada especialidad, obtendremos el nmero mnimo de cubculos de primeros auxilios necesarios para
evitar que se genere demora en la atencin. Las patologas mdicas, quirr-
3.
4.
189
gicas y traumatolgicas son las que pueden exigir un mayor tiempo en primera asistencia (hasta 90 min), mientras que otras especialidades tienen una demanda asistencial menor y un tiempo asistencial mucho ms breve (ORL,
oftalmologa), lo cual permite que con un nico cubculo o despacho de primera asistencia sea suficiente.
Dentro de las mismas reas de primera asistencia, y especialmente en
aquellos centros donde con frecuencia se producen demoras con facilidad,
conviene reservar cubculos para proceder a la atencin inmediata de aquellos casos de mayor gravedad segn la clasificacin inicial. En este captulo
entraran planteamientos como los de las Unidades de Dolor Torcico, que
persiguen descartar su origen coronario de forma rpida (menos de 10 min en
conseguir el ECG) e instituir tratamiento fibrinoltico (antes de 30 min) o
practicar angioplastia percutnea (antes de 60 min) en los casos indicados.
Otras situaciones caracterizadas por los riesgos para el paciente asociados a
la demora asistencial (coma, crisis comicial, agitacin, hemorragia intensa)
o a perodos ventana de tratamiento relativamente cortos (ACV isqumico)
son tambin merecedoras de disfrutar de acceso inmediato a estos cubculos
reservados en lo que podramos denominar reas de asistencia inmediata. Puesto que nos referimos a la atencin de pacientes con mayor exigencia
de respuesta y requerimiento de cuidados, de nuevo debe realizarse un ejercicio de dimensionamiento generoso, ajustando de forma flexible la dotacin
de personal a su nivel de ocupacin en cada momento. En ocasiones se prefiere que estas reas simultaneen las funciones de primera asistencia y de observacin, en cuyo caso se introduce un nuevo elemento en el clculo de dimensionamiento, a saber, el tiempo medio en observacin/paciente hasta su
traslado a cama de hospitalizacin o alta.
rea de reanimacin o de crticos. Es necesario disponer de un rea destinada exclusivamente a la atencin inmediata e intensiva de los pacientes que
llegan al hospital en situacin de parada o preparada cardiorrespiratoria, con
todos los recursos necesarios para poder practicar reanimacin cardiopulmonar y cualquier otro procedimiento necesario para la reanimacin y estabilizacin del paciente. Por este motivo, debe tratarse un rea dotada con el equipamiento tecnolgico necesario (monitores, ventiladores mecnicos, bombas de infusin, catteres, sondas) y con suficiente espacio para permitir que
un gran nmero de profesionales puedan desenvolverse simultneamente. Se
recomienda un espacio de unos 20 m2 por camilla/cubculo. La capacidad
mnima de este recurso deber cubrir la mxima demanda previsible en funcin de la casustica del centro. Tener que improvisar reas de reanimacin
por falta de previsin puede resultar fatal. A efectos ilustrativos, cabe considerar que esta rea es tributaria de contar con unos recursos materiales parejos a los de una UCI.
Observacin. Se trata de un rea destinada a alojar a los pacientes que previsiblemente habrn de permanecer varias horas en el servicio de urgencias,
ya sea en espera de realizacin de pruebas complementarias para llegar al
diagnstico, ya sea con el fin de controlar la evolucin de las primeras horas
en determinados casos (para aclarar el diagnstico, valorar la respuesta al
tratamiento o descartar la aparicin de ciertas complicaciones), o simple-
190
5.
6.
7.
8.
mente cuando se requiera cierto tiempo antes de tomar una determinada decisin. Todas las evaluaciones realizadas en estos ltimos tiempos avalan
la bondad y la eficacia de esta rea, siempre y cuando se evite que pueda
convertirse en una hospitalizacin encubierta, pues es la primera rea del
servicio de urgencias que queda inadecuadamente ocupada cuando existen
demoras en el paso de pacientes a las unidades de hospitalizacin por cualquier motivo.
Aun cuando puedan diferenciarse zonas concretas, en general el rea de
observacin ser nica y acoger a todos los pacientes que requieran este seguimiento, con independencia del rea de primera asistencia de la que procedan. La dimensin mnima exigible es la que pueda contener el nmero mximo de pacientes que la puedan necesitar en un momento dado. Este dato
vendr dado por las necesidades de observacin de los pacientes de las distintas reas de primera asistencia; es decir, un 50% de los pacientes mdicoquirrgicos, un 10% de los traumatolgicos, menos del 1% de los ORL, oftalmolgicos y ginecolgicos, y el tiempo medio de estancia en observacin
(en general, unas 6-8 h). Sin querer contradecir lo anteriormente dicho, debe
mencionarse que existen razones para respetar localizaciones segregadas del
rea general de observacin para realizar la misma funcin en el seno o adyacente a ciertas reas de primera asistencia (Unidad de Dolor Torcico, rea de
primera atencin inmediata, Psiquiatra, Obstetricia).
Quirfanos. Cuando el servicio de urgencias disponga de un rea quirrgica
propia, conllevar la necesidad de un rea anexa de reanimacin postanestsica. En todo caso, parece ms funcional que las facilidades quirrgicas formen parte del rea quirrgica central del hospital. De esta manera se soslaya
la posible insuficiencia de quirfanos en un momento dado y, al mismo tiempo, se cuenta con el mximo equipamiento y el soporte posquirrgico comn
para la ciruga urgente.
Sala de yesos y otras de curas. En la primera se procede a la reduccin e inmovilizacin de las fracturas y debe contar con un dispositivo propio de exploracin radiolgica. La segunda est destinada a ciruga menor y curas especficas.
Sala de partos. Para la atencin de las urgencias obsttricas. Deben ser amplias e incluir todas las facilidades destinadas a la monitorizacin fetal. La
participacin del anestesilogo en estos procesos aconseja su localizacin adyacente al rea quirrgica. De nuevo, el dimensionamiento obedecer a la casustica de partos en cada centro.
En los ltimos tiempos, como consecuencia de la fuerte demanda que se ejerce sobre los servicios de urgencias y las habituales dificultades para hospitalizar a los pacientes con criterios de ingreso, como consecuencia del alto ndice de ocupacin del hospital, se han ido desarrollando nuevos conceptos
con la finalidad de aliviar la ocupacin del servicio por pacientes que esperan la disponibilidad de una cama, a saber: a) rea de preingreso, donde se
alojara a los pacientes con necesidad de cama, pero que no est disponible
por razones diversas hasta unas horas ms tarde, y b) unidades de estancia
corta (UEC), donde se alojara a los pacientes con procesos que previsiblemente podrn ser dados de alta en pocos das. En algunos hospitales, estas
9.
191
unidades no dependen del servicio de urgencias, sino de algn otro servicio

hospitalario.
Este enfoque se ha hecho fundamental en nuestro medio, pues se ha demostrado que la demora en el drenaje hacia camas de hospitalizacin de los
pacientes con criterio de ingreso es el factor determinante ms importante en
las disfunciones que se viven en los servicios de urgencias cuando existe sobreocupacin de sus espacios. Aun as, tampoco se trata de la solucin definitiva, pues con frecuencia el hospital se habita a trabajar con estas camas
de hospitalizacin adicionales, y no es extrao que al cabo del tiempo la
unidad de preingreso deje de realizar esta funcin y se reproduzcan los mismos problemas iniciales en el servicio de urgencias.
Conviene recordar que es adecuado disponer de una zona especialmente
acondicionada para la atencin de pacientes agitados, en la que es preciso
habilitar paredes acolchadas y eliminar enseres que pueden constituir un peligro para los enfermos. Esta zona se insertar dentro del rea de primera
atencin de Psiquiatra en aquellos centros en los que se disponga de esta
especializacin y ser atendida por profesionales especialmente entrenados
en el manejo de esta incidencia.
Estructura funcional. Circuitos

Este apartado hace referencia bsicamente a la dinmica interna del servicio,
en particular el proceso (circuito) que ha de seguir el paciente que acude en demanda de asistencia con carcter de urgencia.
De forma esquemtica, el paciente que acude a urgencias se someter a clasificacin o tra, se registrar y entrar en el rea de primera asistencia correspondiente (Medicina, Ciruga, Traumatologa, Psiquiatra, Pediatra, Obstetricia, etc.).
En funcin de la patologa que presente y de su condicin de gravedad, acabar
siendo dado de alta o ingresado en el hospital de forma inmediata o despus de
pasar por otras reas asistenciales especficas (salas de curas, quirfano, reanimacin, observacin) y de ser sometido a los procedimientos diagnsticos y teraputicos indicados en cada caso.
La prioridad de atencin dentro de cada circuito se determina de acuerdo
con sistemas de clasificacin preestablecidos. En realidad se han ido generalizando los sistemas de clasificacin, que contemplan cinco niveles de gravedad que
se correlacionan tambin con la inmediatez en la necesidad de atencin, y reflejan mejor el amplio espectro de los pacientes que acuden al servicio de urgencias:
1.
2.
Paciente en situacin de parada cardiorrespiratoria o en riesgo inminente de

padecerla. Exige tratamiento intensivo inmediato y es tributario de ingreso
directo en el rea de reanimacin de urgencias. Suponen menos del 1% de
las urgencias atendidas en un hospital general de agudos.
Urgencia vital o emergencia. La demora en la atencin no debe superar los
10 min, y se recibe en el rea de primera atencin, cubculos reservados
para la atencin inmediata si existen. Es el caso del dolor torcico, hemorragia masiva, coma, sepsis grave, insuficiencia cardiorrespiratoria grave, y
otros. Suponen entre el 5 y el 10% de las urgencias.
192
3.
4.
5.
Urgencia tipo. La demora en la atencin no debe superar los 60 min y se reciben tambin en el rea de primera atencin, cubculos generales. Es el caso
de pacientes con infeccin, insuficiencia cardiorrespiratoria menos grave,
descompensaciones de patologas de base crnicas, y otros. Llegan a ser el
50-60% de las urgencias segn el centro.
Urgencia menor. Se debera resolver en dispositivos extrahospitalarios. Algunos centros han habilitado circuitos especficos (despachos) para atender tanto a estos pacientes como a los de nivel 5.
Ausencia de urgencia. Consultas por problemas crnicos. Los dos ltimos grupos pueden llegar a representar hasta el 30-40% de las urgencias atendidas.
RECURSOS HUMANOS
Mdicos
Es ste probablemente el apartado en el que existen ms variantes, no slo en
lo que se refiere al nmero y la distribucin de los facultativos que actan en urgencias, sino tambin en lo relativo a su calificacin, nivel de formacin especfica para la actividad que realizan y organizacin de su trabajo. Asimismo, es evidente que la variedad de especializacin de los mdicos del servicio de urgencias
debe ser diferente en funcin del nivel de la institucin de que se trate, tanto por
el perfil de las patologas a tratar como por el volumen de la actividad.
En cualquier caso, existe un consenso general en el sentido de que los servicios de urgencias han de contar con un mdico responsable, ya sea como jefe de
servicio o no, con la misin bsica de garantizar la organizacin, el funcionamiento, la logstica general y el desarrollo del servicio. Habitualmente existe un mximo responsable de urgencias que presta sus servicios en horario laboral convencional y le releva en sus funciones un jefe de guardia, que suele quedar como
mximo responsable de todo el hospital fuera de este horario.
Por lo que se refiere al nmero y la calificacin de los facultativos necesarios
para realizar la asistencia, es prcticamente imposible encontrar dos instituciones
similares. No obstante, hay algunos puntos en los que se podra decir que existe
al menos cierto consenso. En trminos generales, el mdico que presta sus servicios en el servicio de urgencias debe tener una formacin y experiencia que le
permitan dar respuesta a la gran variedad de patologas a las que debe enfrentarse con una efectividad que descansar en su polivalencia. El hecho de que en
nuestro pas no se haya reconocido la especialidad de mdico de urgencias/emergencias constituye, a da de hoy, un lastre importante para poder contar con un
grupo de profesionales que desarrollen esta funcin a partir de unas competencias adquiridas y desarrolladas de forma homognea.
En la prctica, los hospitales de primer nivel (hospitales bsicos o comunitarios) deben contar con mdicos ms polivalentes y con experiencia en la medicina de urgencias. Es deseable que sean profesionales que hayan seguido una amplia formacin hospitalaria en el contexto del programa de formacin de especialistas de alguna de las especialidades con mayor demanda en la medicina de
urgencias (medicina interna, ciruga general y traumatologa). Como habilidades
193
especficas, han de ser capaces de realizar correctamente las maniobras de reanimacin cardiopulmonar bsica y avanzada, estabilizar a pacientes inestables,
utilizar de forma adecuada determinados antdotos y otros frmacos, y estar capacitados para identificar aquellos pacientes tributarios de traslado a otras instituciones. Tienen que contar tambin con la posibilidad de ayuda de otros especialistas, ya sea de presencia en el interior del centro o a la llamada (anestesilogo, obstetra, pediatra).
Los hospitales de segundo nivel deben contar con el mismo tipo de facultativo, aunque la diferencia estriba en que se incorporarn de forma necesaria ms
especialidades en forma de presencia fsica, y se tendr acceso a la posible participacin de otros especialistas, con lo cual se aumenta su resolucin diagnstica
y teraputica (endoscopia digestiva, neurociruga, cardiologa, radiologa, etc.).
Con diversas variantes, los hospitales de tercer nivel disponen de todos los recursos humanos y materiales in situ, en tanto que son centros receptores y constituyen el destino final de los pacientes que no han podido ser completamente
atendidos en instituciones de nivel inferior por falta de determinados recursos.
La adscripcin de los diferentes especialistas en presencia fsica es muy variable, pues est condicionada por la magnitud de la demanda y por determinadas
condiciones derivadas de la estructura organizativa global del hospital, y en muchas ocasiones por peculiaridades de los diferentes servicios e incluso por condicionantes histricos. En todo caso, es necesario establecer qu especialidades estarn permanentemente presentes, y en funcin de la demanda se establecer el
nmero de especialistas con presencia en el servicio.
El dimensionamiento de las necesidades de facultativos en el servicio de urgencias debe hacerse con el nmero mnimo de facultativos, de manera que se cubra adecuadamente la demanda asistencial media del dispositivo. Si se realiza el
ejercicio para cada uno de los circuitos asistenciales, se consigue afinar bastante
el resultado. Sin embargo, no deber olvidarse el hecho de que un mismo facultativo puede compartir tareas en distintos circuitos (p. ej., primera asistencia y observacin; primera asistencia/observacin y quirfano) o incluso en distintos mbitos (p. ej., atencin a pacientes ingresados en unidades de hospitalizacin) a fin
de introducir los factores correctores que proceda.
El perfil profesional del mdico del servicio de urgencias y la organizacin
de su trabajo en Espaa desde que se produjo la jerarquizacin en los hospitales
hasta principios de la dcada de 1980, cuando se empez a notar la entrada en vigor de la Ley de Especialidades, los servicios de urgencias hospitalarios estaban
atendidos por miembros de los servicios de especialidad del propio hospital organizados en forma de guardias de presencia fsica, y el servicio de urgencias
como tal no sola disponer de facultativos propios, sino que utilizaba a los facultativos de determinados servicios del hospital (Medicina Interna, Ciruga General,
Traumatologa, otras especialidades mdicas y quirrgicas) que por turnos establecidos satisfacan en perodos ms o menos prolongados (12, 16 o 24 h/da) las
necesidades de los pacientes atendidos en el servicio de urgencias hospitalario.
En funcin del centro, estos facultativos contaban con el soporte de otro personal (estudiantes o mdicos en prcticas, ayudantes remunerados, otro personal en
formacin) con los que se acababan de configurar los cuadros de guardia. En este
perodo hace su irrupcin en el servicio de urgencias el mdico interno residen-
194
te (MIR) en aquellos hospitales acreditados para su formacin. Esta novedad,

que en principio obedeci a necesidades formativas de este personal, pronto deriv en la formacin de equipos de guardia con mnima dotacin de especialistas y un nmero creciente de MIR, sobre los que descans una parte importante
de la actividad asistencial. Ya a principios de la dcada de 1990, coincidiendo
con la retirada de los especialistas de los servicios hospitalarios hacia la cobertura de guardias internas en el mismo centro, empez la tendencia a la contratacin
de mdicos especialistas exclusivamente para cubrir guardias, generalmente de
24 h/da, de manera que pasaron a ser junto a los mdicos residentes el personal habitual de los servicios de urgencias. Tanto unos como otros hacan su
aparicin fugaz e intermitente (4-6 guardias/mes) en el servicio de urgencias, lo
que sin lugar a dudas no facilitaba ninguna clase de coordinacin ni de desarrollo planificado ni homogneo de los servicios de urgencias. En los ltimos aos
estamos asistiendo a los primeros cambios relevantes respecto al concepto del
servicio que se ofrece en las urgencias hospitalarias, y de cmo debe ser el perfil
del profesional que lo desempea. A finales de la dcada de 1990 se reconoci en
los hospitales de la red pblica espaola dependientes de la Seguridad Social la
categora, que no especialidad, de mdico de urgencias. Esto es, un facultativo es
contratado para trabajar en el servicio de urgencias a igualdad retributiva y consideracin profesional que el resto de facultativos de los otros servicios del hospital. Aun as, se conservan los formatos de guardia para el resto de la jornada y por
ello, de forma ms o menos generalizada, fue aumentando la contratacin de facultativos para cubrir turnos de guardia. Es decir, se dispuso de una plantilla
que cubra el servicio en horario similar al del resto de servicios hospitalarios
(8 h/da) y se complementaba con turnos de guardia (16 h/da los laborables y
24 h/da los no laborables) que cubran los mismos facultativos y aquellos contratados especficamente para la realizacin de guardias. Los cuadros de guardia siguen completndose con mdicos residentes sobre los que todava descansa una
parte importante del trabajo asistencial. Paralelamente, empiezan a surgir proyectos legislativos que contemplan urgencias como una posible rea de capacitacin especfica para facultativos ya en posesin de otro ttulo de especialidad,
pero con experiencia y formacin especfica en el mbito de las urgencias. Ya en
este momento los facultativos estn reivindicando la creacin de la especialidad
de medicina de urgencias y emergencias, tanto como reconocimiento a su situacin profesional como solucin a las necesidades especficas de formacin de
los facultativos para trabajar en este mbito. Los ltimos cambios han venido promovidos por dos fenmenos: la aplicacin obligatoria de la normativa europea de
seguridad y salud en el trabajo, y la caresta de profesionales dispuestos a trabajar
en el mbito de urgencias. Efectivamente, la normativa europea y las leyes nacionales, que son su desarrollo, limitan la jornada obligatoria de los facultativos,
sean especialistas o residentes, a 48 h semanales, estableciendo adems perodos
mnimos de descanso de 12 h entre jornada laboral y jornada laboral, y de un perodo de 24 h ininterrumpidas adicional a la semana. Es evidente que la aplicacin de esta normativa obliga a la contratacin de un nmero significativamente
superior de profesionales para cubrir las necesidades del servicio de urgencias.
Por otra parte, los facultativos han ido abandonando la opcin de trabajar en urgencias al tratarse de condiciones duras de trabajo, mal retribuidas, sin perspecti-
195
va de desarrollo profesional y difcil de conciliar con la vida personal y familiar.

Aunando las dos circunstancias no debe extraar que en este momento se est generalizando la transformacin del trabajo de los mdicos de urgencias en modalidades de trabajo por turnos, en el seno de un servicio que se empieza a desarrollar como tal y que se vaya normalizando la retribucin de estos facultativos, aunque de momento coexiste cualquiera de las situaciones hasta aqu descritas.
Enfermera
Cada servicio de urgencias debe contar al menos con un responsable especfico, supervisor(a) u otro cargo, para liderar a todos los componentes del equipo de
enfermera (diplomados, auxiliares de enfermera y auxiliares sanitarios) y liderar los cuidados de enfermera en concordancia con los objetivos de la profesin
y del centro. En funcin de la dimensin del servicio de urgencias, de su propia
organizacin y del volumen de actividad, podra ser necesario contar con figuras
con contenidos similares en mayor nmero o en turnos de trabajo diferentes.
Con frecuencia, al no formar parte especfica de su currculum formativo, en general, los servicios de urgencias estn dotados de enfermeras que han adquirido
su experiencia en el transcurso de la prctica diaria, acoplando sus conocimientos
y habilidades a los diversos cambios organizativos y funcionales que estos servicios han experimentado durante los ltimos aos. Es manifiesto que estas profesionales sufren actualmente un cierto desconcierto respecto a su funcin en los mismos, pues a menudo, y en consonancia con el incremento de cuidados que el usuario demanda, han asumido roles y tareas que lejos de consolidar un perfil profesional de enfermera de urgencias, han conducido a la polivalencia en su sentido
ms amplio, asumiendo tareas propias de otros profesionales y, ms notoriamente, de auxiliares de enfermera. Esto explica que desde hace algunas dcadas se
haya asistido, especialmente en los grandes hospitales, a la tendencia poco operativa y eficiente de mantener plantillas que estn constituidas mayoritariamente por
enfermeras. Sin embargo, es preciso tener en cuenta que ha cambiado el tipo de
cuidados que los usuarios plantean, como se da en los casos de las nuevas reas
de observacin o de las estancias prolongadas de los pacientes en urgencias, esperando cama despus de que se les haya indicado su ingreso en el hospital, y que,
adems, esta concepcin del trabajo enfermero favorece que las enfermeras expertas en detectar, atender y solucionar problemas de salud urgentes hayan de dedicar
su atencin hacia aspectos asistenciales que sin ninguna duda son imprescindibles
para una atencin de calidad, pero que pueden ser delegados y supervisados. Es
por este motivo ya histrico que en algunos casos nos encontramos con que las
plantillas de enfermera no estn adecuadas ni a las necesidades de la organizacin
ni permiten desarrollar el perfil profesional de la enfermera de urgencias, necesario, por otra parte, para poder ofrecer unos cuidados de calidad acordes con las
necesidades actuales de los pacientes que acuden a nuestros servicios.
Para calcular qu tipo de dotacin y de perfiles profesionales se necesitan en
un servicio de urgencias, hay que determinar qu tipo de atencin se quiere
prestar a los usuarios, revisando cul es el mtodo de asignacin de tareas ms
idneo con respecto al volumen de actividad, el nivel asistencial de cada centro
(case mix) y su organizacin en circuitos y dispositivos asistenciales especficos.
196
El mtodo funcional, o de asignar la asistencia por funciones, consiste en diferenciar las tareas atribuidas a cada uno de los miembros de enfermera en referencia a la prestacin de funciones asistenciales concretas (p. ej., clasificacin, curas
especficas, primera asistencia). Este mtodo tiene la ventaja de que cada miembro
de la plantilla tiene la oportunidad de convertirse en un experto en la realizacin de
las tareas asignadas, consiguiendo que, paralelamente al aumento de la experiencia,
aumente la efectividad y la eficiencia, lo cual a su vez aumenta la capacidad de
atender a un mayor nmero de usuarios en un perodo de tiempo relativamente breve. Este mtodo sera el de eleccin para circuitos con alta demanda, pues reduce
todos los tiempos asistenciales y otorga al profesional el mximo poder de resolucin. Las desventajas de la asignacin por funciones son las siguientes:
1.
2.
3.
La asignacin de tareas puede favorecer la desmotivacin por la repeticin de

las mismas y la difuminacin de responsabilidades en caso de errores u omisiones, haciendo imprescindible un registro exhaustivo de todas aquellas tcnicas y cuidados realizados.
Se pierde la continuidad en la atencin asistencial enfermera.
Adems, el resultado depende de forma notable del grado de coordinacin
entre las diferentes enfermeras que actan secuencialmente sobre el mismo
enfermo en cada uno de los pasos del circuito, y del grado de equilibrio en
los diferentes componentes del circuito, siendo la velocidad real del circuito la de su eslabn ms lento.
El mtodo en equipo pretende integrar profesionales de diferentes categoras,

enfermeras y auxiliares de enfermera y sanitarios, para que se apoyen mutuamente en sus actuaciones. Los equipos de enfermera en urgencias son los ms idneos para atender las reas destinadas a observacin, inicio de tratamiento y preingreso, donde los mismos profesionales actan de forma repetida y coordinada
(casi simultnea) sobre el paciente. Este mtodo tiene la ventaja de que la enfermera puede centrar su actividad en los aspectos ms perentorios de la asistencia al
paciente y ms propios de su profesin, delegando y supervisando otras tareas en
el personal sanitario auxiliar. Por el contrario, el mtodo no es eficiente si no se
han estructurado los equipos con un nmero suficiente de los distintos profesionales que permita una divisin equilibrada y lgica de tareas entre sus miembros.
Adems, es imprescindible que las enfermeras tengan y ejerzan el liderazgo con
respecto a las otras categoras profesionales que conforman el equipo.
En el mtodo integral de asignacin de pacientes, la enfermera asume la responsabilidad de la asistencia del paciente desde su llegada al servicio de urgencias hasta el alta o ingreso hospitalario. Es el ms idneo en reas de pacientes
que presentan urgencias vitales en las que se requiere una atencin inmediata,
continuada e intensiva. El resto de personal sanitario es compartido por distintas enfermeras. Este sistema ofrece mayor continuidad asistencial, pero no debe
aplicarse a todo tipo de urgencias debido a que la ratio de enfermera por pacientes es en general elevada (1:2 en reas de reanimacin; 1:4 en reas de atencin inmediata/emergencias), y encarecera innecesariamente la asistencia de una proporcin elevada de pacientes atendidos en el servicio de urgencias que no requieren este nivel de cuidados.
197
Como se puede constatar, entre los tres mtodos para asignacin de tareas a los
que se ha hecho referencia no hay ninguno que se acople de manera uniforme a
los requerimientos de las mltiples y diferentes necesidades asistenciales de los
servicios de urgencias. No obstante, precisamente ha sido esta misma complejidad la que ha puesto de manifiesto la necesidad actual de crear circuitos diferenciados para dar respuestas a los distintos niveles de atencin requeridos. Por
lo tanto, deber elegirse para cada uno de ellos el mtodo que sea ms efectivo y
eficiente para dar respuesta a las necesidades del usuario y del resto del equipo
interdisciplinario. Esto supone una exigencia absoluta para los servicios de urgencias de los hospitales generales de agudos ms voluminosos y especializados, mientras que se hace muy simplificable para aquellos servicios que reciben
menor nmero de pacientes y con requerimientos de atencin ms homogneos.
Si por las caractersticas del centro se opta por un modelo mixto, entre unos
y otros circuitos asistenciales, en cuanto a la asignacin de tareas, deber evitarse
que pueda conducir a que algunas enfermeras se sientan instrumentalizadas en
funcin de su cuota de participacin asistencial. Por este motivo, las gestoras de
enfermera tienen que proponer y liderar las rotaciones entre las diferentes reas
asistenciales a fin de evitar que esto se produzca.
Es difcil estimar el nmero de profesionales de enfermera que se requiere
en un servicio de urgencias si el anlisis se hace desde una visin global del volumen de actividad diario y por turnos. Es preciso, pues, bajar el anlisis a cada
uno de los circuitos y de las reas asistenciales definidas en el servicio. En cada
nivel asistencial hay que tener en cuenta qu tipo de asignacin de tareas es el
ms idneo, lo cual lleva implcito la decisin de los perfiles profesionales, ya
sean enfermeras, auxiliares de enfermera y auxiliares sanitarios que son necesarios,
y desde esta perspectiva y convencimiento, calcular las necesidades numricas
de las distintas categoras, pudiendo aplicar, segn se crea oportuno, las diferentes frmulas aceptadas como vlidas para este fin (v. cap. 9) (PRN, Montesinos,
etc.). Finalmente, hay que evitar caer en la tentacin de dimensionar la plantilla
de acuerdo con los datos de afluencia de pacientes y con sus tiempos asistenciales tericos. Bien al contrario, sabiendo que existen mltiples factores que
prolongan de forma innecesaria la estancia de los pacientes en el servicio de urgencias (espera de realizacin de exploraciones, espera de especialista, espera de
cama para ingreso, espera de ambulancia para traslado, etc.), y que durante la
misma debern seguir ofrecindose los cuidados necesarios, nicamente cabe utilizar los niveles de ocupacin por circuitos y reas asistenciales a lo largo de los
distintos perodos del da junto al nivel de cuidados requeridos, que se relaciona
con el case mix, para dimensionar cuantitativa y cualitativamente la plantilla de
enfermera. Se parte de la dotacin mnima necesaria por turno, con la previsin
de incrementar la dotacin en los distintos turnos en funcin de la realidad en
cada momento. Puesto que los perodos diarios de mayor afluencia (p. ej., de
11.00 a 20.00 horas) y de mayor ocupacin del servicio (p. ej., de 12.00 a 24.00 horas) no suelen coincidir con los horarios de entrada y salida de los turnos de
enfermera, cabe plantearse horarios especficos para una parte del personal a fin
de cubrir de forma satisfactoria estos picos de actividad. Asimismo, debern tenerse en cuenta realidades que con frecuencia, o de forma espordica, distorsionan a veces el buen funcionamiento de los servicios de urgencias, como son, por
198
ejemplo, los aumentos de afluencia previsibles en pocas concretas del ao (invierno) o das determinados de la semana (los lunes), o imprevisibles, como las
catstrofes. Es necesario hacer previsin de estas eventualidades en lo que respecta no slo a la apertura de dispositivos asistenciales adicionales, sino tambin en
cuanto a la contratacin temporal de profesionales que aseguren la respuesta adecuada a estas necesidades. En todo caso, la dotacin de personal de enfermera
(diplomados, auxiliares de enfermera y auxiliares sanitarios) debe ser exclusiva
para el servicio de urgencias y nunca compartida con el resto de servicios del hospital.
Personal administrativo
El servicio de urgencias tambin debe contar con un responsable econmicoadministrativo, con la misin especfica de organizar y liderar el desarrollo de los
procesos de control de gestin, registro y del personal administrativo integrado
en el mismo, que incluye a los administrativos ubicados en la recepcin, que
son los encargados de recoger toda la informacin relativa al paciente, transferirla a las reas de asistencia, confeccionar el registro general de los pacientes atendidos, con precisin de su ubicacin puntual y, finalmente, el trmite del proceso de alta o de ingreso de los usuarios. Adicionalmente, el personal administrativo, el mismo u otro especfico integrado en los circuitos asistenciales en funcin
de su dimensin, ofrece informacin sobre el momento del proceso asistencial y
ubicacin del paciente, al mismo tiempo que ofrece soporte al personal sanitario. Algunos detalles especficos sobre los contenidos de trabajo del personal administrativo se desarrollan ms adelante en este mismo captulo.
El clculo de necesidades del personal administrativo debe realizarse teniendo en cuenta el ritmo de afluencia de pacientes en cada franja horaria y el tiempo medio consumido por registro de entrada (encargados del registro de entrada).
Si el mismo personal debe cumplimentar la salida de pacientes, deber sumarse
el tiempo de este trmite y el ritmo de salida de pacientes tambin en cada franja
horaria. Puesto que el personal administrativo desarrolla otras muchas funciones (informacin, bsqueda de acompaantes, bsqueda de datos de filiacin, introduccin de los movimientos del paciente por el circuito asistencial, trmite de
ingreso, soporte administrativo al personal asistencial, cobro de la actividad, y
otros menos aparentes), ser preciso dotar al servicio de urgencias de una plantilla administrativa suficiente.
Otro personal
En este apartado se hace referencia a los trabajadores sociales, cuya intervencin se requiere con relativa frecuencia y por mltiples motivos, traductores, personal de limpieza, servicios religiosos, voluntariado, personal de mantenimiento
y personal de seguridad. Estos ltimos son de gran utilidad cuando se dan situaciones de agresividad y violencia, los cuales, por desgracia, son cada da ms
frecuentes y con especial incidencia en los servicios de urgencias.
Por consiguiente, no debe extraar que se plantee la seguridad en el servicio
de urgencias como un objetivo de primer orden, dedicando al mismo los recursos
199
estructurales y personales que se requieran. Aun as, deber tenerse en cuenta que
la falta o insuficiencia de informacin constituye el factor corregible ms habitual
como causa de descontento y de incidentes por parte de los pacientes y acompaantes en los servicios de urgencias. Por todo ello, es responsabilidad de la direccin del servicio habilitar un sistema de informacin rpido y frecuente, que debera concretarse en un protocolo especfico y comn a todos los profesionales
que prestan sus servicios en urgencias, y de esta manera minimizar los riesgos y
las necesidades de intervencin de los servicios de seguridad.
EQUIPAMIENTO
Hay que insistir en la heterogeneidad con que los hospitales han planteado la
adscripcin de recursos materiales a los servicios de urgencias. Algunos son prcticamente autosuficientes, mientras que otros dependen en gran medida del apoyo de determinados servicios centrales (UCI, radiodiagnstico, quirfanos y laboratorio). Con independencia de todo ello, existen una serie de elementos comunes
y necesarios en cualquier servicio de urgencias:
Cubculo asistencial. Constituye la unidad bsica para la actividad asistencial en urgencias. Debe disponer de una superficie mnima de 10-12 m2, que permita albergar adecuadamente los distintos elementos necesarios para su funcin
(camilla, portasueros, iluminacin, esfigmomanmetro, tomas de gases y vaco,
tomas elctricas, estanteras y cualquier otro elemento que facilite la asistencia).
Como se ha indicado con anterioridad, el clculo del nmero de cubculos necesarios debe realizarse en funcin del ritmo de afluencia de pacientes y duracin
de la fase de primera asistencia, todo de acuerdo con el case mix de cada centro,
repartindolos en una o ms reas en funcin del grado de especializacin del
servicio y los volmenes de actividad por especialidad. Aun as, este clculo resultar acertado siempre y cuando quede garantizada una desocupacin rpida,
una vez visitado el paciente, bien con destino a su domicilio o al hospital. La
principal causa de saturacin de los servicios de urgencias es la ocupacin fsica
del rea de primera asistencia por los pacientes con criterios de ingreso y que no
pueden ser transferidos al hospital por falta de camas. Por eso los diseadores
de nuevos servicios deben tener en cuenta esta circunstancia y dimensionar ms
ampliamente el nmero de unidades. De todas formas, y dentro de una deseable
cierta uniformidad, es lgico considerar alguna diferencia en la dotacin y distribucin de los recursos en funcin de si se trata de un cubculo destinado a
primeros auxilios mdicos o quirrgicos. Hay que prever tambin un material
especfico para la asistencia de determinadas especialidades como ORL, oftalmologa y ginecologa.
Por ltimo, en los servicios que no dispongan especficamente de un rea de
reanimacin, debe equiparse correctamente uno de los cubculos o ms con todos
los elementos necesarios para practicar adecuadamente las maniobras de reanimacin cardiopulmonar (laringoscopio, amb, monitor cardiolgico con desfibrilador, tubo de Mayo, tubo orotraqueal, sondas, catteres, y otros), siendo conveniente tener preparada la medicacin habitual para estas situaciones. Una exce-
200
lente alternativa es disponer de un carro de reanimacin, que contendr todo el

material necesario y se desplazar con facilidad hasta el cubculo donde se est
asistiendo al paciente.
Sala de yesos. Se trata de un rea que habra de estar bien diferenciada de
los restantes cubculos de primeros auxilios, debido a su especial dedicacin y a
las necesidades materiales especficas para el correcto tratamiento de la patologa
traumtica. Debera disponer, en lo posible, de un soporte radiolgico propio para
la realizacin de maniobras de reduccin de determinadas lesiones.
Sistemas de comunicacin. Con especial disponibilidad y accesibilidad tanto
para las comunicaciones internas como externas.
Sealizacin. Simplificar la llegada al servicio de urgencias y la circulacin
dentro del mismo. Otros elementos que hay que considerar son los sistemas de
transporte de muestras o documentacin (tubo neumtico, montacargas), sistema de megafona, grupo electrgeno, sistemas de alarma y otros.
Radiodiagnstico. En efecto, una unidad radiolgica, situada en su propia
rea, evita el continuo traslado de pacientes al servicio central para llevar a cabo
radiografas simples. Dada la frecuencia con la que se realizan estas exploraciones en los pacientes traumatolgicos (> 70%) y mdico-quirrgicos (> 50%), y
siendo stos aproximadamente el 75% de los pacientes visitados en el servicio
de urgencias hospitalarias del hospital general de agudos, no debe extraar que
este planteamiento se haya impuesto. El acortamiento en los tiempos asistenciales conseguido de esta forma es significativo. Cuando se trata de otras exploraciones (ultrasonografa, TC, RM), la posibilidad de ubicar el aparataje en el
propio servicio de urgencias no es crtica, siempre y cuando el servicio de radiodiagnstico d respuesta inmediata al servicio de urgencias en la prctica de estas exploraciones.
Quirfano. Como se ha indicado anteriormente, la conveniencia o no de que
el servicio de urgencias disponga de un rea quirrgica propia ms o menos dimensionada es un aspecto susceptible de opinin. Si existe este recurso, hay que
contemplar tambin un rea de recuperacin postanestsica. En todo caso, parece ms funcional que las facilidades quirrgicas formen parte del rea quirrgica
central del hospital. De esta manera se soslaya la posible insuficiencia de quirfanos en un momento dado y, al mismo tiempo, se cuenta con el mximo equipamiento y el soporte posquirrgico comn.
Laboratorio. Tradicionalmente se haba considerado que era aconsejable
disponer de esta facilidad en el propio servicio de urgencias, pues comporta una
gran rapidez y simplicidad en el manejo y transporte de las muestras y la obtencin
de resultados. Sin embargo, en la actualidad se dispone de medios mecanizados de
transporte de muestras seguros y eficaces, lo cual, junto a las facilidades informticas que permiten conocer los resultados tan pronto finaliza el proceso de laboratorio, est haciendo cambiar este concepto. La utilizacin del laboratorio cen-
201
tral evita duplicidades de analizadores, mejora su productividad y, en funcin del

nivel de automatizacin, disminuye la necesidad de recursos humanos. Adicionalmente, mejora la oferta de determinaciones para aquellas menos habituales
pero no excepcionales en los servicios de urgencias de los grandes hospitales de
agudos.
GESTIN ECONMICO-ADMINISTRATIVA
El servicio de urgencias ofrece como servicio un producto, que es la atencin
urgente, bien diferenciado del resto de la actividad del hospital, para lo cual
cuenta con unos recursos estructurales, humanos, de equipamiento y organizativos propios. Por todo ello, deber dotrsele de los elementos necesarios para
asegurar que pueda desarrollar una correcta gestin econmico-administrativa. Si
a ello se aade que los compradores de servicios entidades pblicas, aseguradoras y particulares deben concertar precios especficos para esta prestacin de
servicios, refuerza lo esencial del planteamiento.
Admisin del paciente urgente y registro

Es importante que el circuito de recogida de datos administrativos y registro
del paciente siga el trazado asistencial del mismo. Un criterio de calidad de recogida e informatizacin de datos de los pacientes es el no obligarles a realizar
desplazamientos para proveer sus datos personales y de filiacin. Estos datos se
corresponden con los necesarios para el registro de la actividad realizada en el
servicio de urgencias, vinculacin de los resultados de la misma y posterior facturacin.
La identificacin del paciente la realizar el personal administrativo accediendo, en un principio, a la base de datos histrica del hospital para saber si ya se
dispone de sus datos bsicos. En caso de que esto no sea as, ser necesario abrir
un primer registro. Excepto en los casos de imposibilidad de filiacin (trastornos
de la conciencia, situacin tributaria de reanimacin inmediata) que acuden sin
familiares, en los cuales la recogida de datos lgicamente ser posterior a la primera asistencia, es necesario que el registro se produzca antes de la misma. De
esta manera se minimiza el riesgo de errores, al tiempo que se facilita la seguridad
de la informacin que se genera con la actividad asistencial.
El registro bsico de la admisin urgente constar de:
1.
2.
3.
Datos personales del paciente: nombre, direccin, fecha de nacimiento, telfonos de contacto, procedencia, documento nacional de identidad, tarjeta de
filiacin a la Seguridad Social o entidad aseguradora.
Datos relativos al circuito de urgencias donde se atiende al paciente y a la
ubicacin del mismo, as como la fecha y hora de llegada, facultativo que le
atiende, destino, etc.
Datos necesarios para la facturacin del servicio a un tercero: estos datos
vienen definidos por la entidad pagadora y son los ms susceptibles de ir
variando en funcin de los requerimientos de sta.
202
Una vez realizado el registro de admisin, el sistema de informacin podr tomar los datos del paciente a fin de generar la documentacin deseablemente
electrnica asistencial (informe de asistencia, solicitudes de exploraciones), a la
que podrn irse aadiendo los resultados de las pruebas y los tratamientos administrados. Un correcto registro de los datos asistenciales es imprescindible para el
control de la asistencia realizada, para el seguimiento de los diferentes indicadores de calidad del servicio de urgencias (ndice de reincidencias, demoras segn la
franja horaria, ocupacin media de los cubculos en perodos determinados) y para
la consulta por parte del personal sanitario responsable de la asistencia.
Mencin especial merece la necesidad de verificar todos y cada uno de los datos personales facilitados por el paciente con el documento nacional de identidad
o equivalente. Es necesario, igualmente, la verificacin de la tarjeta de afiliacin
o pago. Esta prctica no siempre se lleva a cabo de manera sistemtica, por lo
que a posteriori se generan incongruencias de difcil solucin. Un lector ptico de
tarjetas sanitarias facilita enormemente el trabajo, si bien no excluye la verificacin comentada.
La identificacin de cada asistencia debe realizarse con un nmero de episodio nico y secuencial por paciente para evitar la duplicidad de registros. Este
episodio nico de la asistencia urgente debe estar ligado con posteriores episodios del mismo paciente, ya sean tambin urgentes, de hospitalizacin, consulta
externa, pruebas o tcnicas, de manera que se permita el recorrido informtico o
navegacin por los diferentes circuitos asistenciales por los que ha pasado el paciente, as como un fcil acceso a la documentacin mdica generada en cada uno
de ellos. En todo caso, el nmero de historia clnica ser nico y a l se asociar
toda la documentacin relativa a los distintos episodios.
Una prctica poco extendida, pero muy recomendable, es la de codificacin
diagnstica de la atencin urgente. Esta prctica es la base para la realizacin de
estudios y de anlisis de procesos asistenciales y de calidad. En este sentido, es
importante definir, de manera consensuada con el personal facultativo, un sistema simplificado de codificacin gil que permita determinar la patologa visitada
sin necesidad de revisar el texto libre de diagnstico, opcin esta ltima que resulta tremendamente laboriosa y costosa en tiempo. Sobre este aspecto, cabe decir que se han puesto en prctica con xito sistemas de codificacin de las urgencias, con cdigos genricos de tres dgitos, segn criterios de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS).
Gestin econmica
El control de los gastos generados por cualquier actividad, y su comparacin
con la previsin o presupuesto, supone un elemento fundamental en la correcta
gestin de cualquier servicio sanitario. Para proceder al anlisis de gastos, es necesario, desde los mdulos informticos financiero, de recursos humanos y de logstica, establecer una serie de centros de coste y de cuentas de mayor que establezcan las principales partidas presupuestarias y los criterios de imputacin de
las mismas. Los centros de coste agrupan todos los gastos generados por los diferentes medios, ya sean stos humanos o fsicos, necesarios para la consecucin de
su actividad. Esta amplia definicin permite consensuar, por ubicacin o servicio,
203
o por ambos, diferentes apartados (centros de coste) en los que imputar gastos
directos, es decir, los gastos directamente relacionados con la actividad que se desarrolla en una ubicacin o servicio de urgencias determinado.
A grandes rasgos, existen tres grandes grupos de costes directos: los gastos de
personal, los gastos de farmacia y los gastos de almacn. Dentro de estos tres grandes grupos deben definirse las partidas que a su vez agruparn los diferentes
costes. Para el personal, los costes de personal mdico, de enfermera y administrativo, y dentro de stos, los correspondientes a salario, antigedad y remuneraciones variables. Del mismo modo, para los costes de farmacia se definir, de
acuerdo con el servicio de farmacia, las diferentes partidas de medicamentos
que nos permitirn identificar en qu grupo de medicamentos se produce la desviacin respecto al presupuesto. Por ltimo, el mismo procedimiento se aplicar
a los gastos de consumibles (almacn). Debe determinarse el equilibrio ptimo
entre control de gasto y detalle solicitado, puesto que un exceso de centros de
coste o partidas presupuestarias puede generar demasiada burocracia y trabajo
administrativo; por el contrario, una excesiva generalizacin del gasto puede
comportar la imposibilidad de detectar dnde se est generando el exceso de coste y dificultar enormemente el establecimiento de polticas de control de los
mismos. Para realizar el anlisis econmico del servicio de urgencias se utilizarn
el control presupuestario y la cuenta de explotacin.
El control presupuestario determinar mensualmente las desviaciones positivas o negativas de gasto para el presupuesto establecido anualmente. Este seguimiento mensual permitir controlar en qu partidas y centros de coste se estn
produciendo las desviaciones ms significativas, procediendo entonces a un anlisis ms riguroso de las mismas. Existen diferentes y variados informes para el
apoyo de anlisis de las desviaciones, como son los informes ABC de consumos,
en los que se establece el ranking de productos que generan el mayor porcentaje
de gastos, los informes comparativos de gasto respecto a perodos anteriores o
los informes de proyeccin o previsin del gasto en diferentes escenarios de actividad o econmicos.
Debido a que los servicios de urgencias funcionan ininterrumpidamente en todo
momento, son muy intensivos en recursos humanos, pues exigen una dotacin
constante de personal mdico, de enfermera, administrativo y auxiliar para cada
uno de los turnos. Asimismo, al ser servicios con demanda fluctuante, deben dotarse con personal suficiente para asegurar la atencin en caso de afluencia importante de pacientes, si bien no mxima, pues resultara deficitario en exceso. Por otra
parte, en caso de absentismo, se hace necesaria ineludiblemente la cobertura del
puesto de trabajo, lo cual incrementa de manera notable el coste en personal. Por
todo lo expuesto, no debe extraar que el coste de personal de un servicio de urgencias pueda representar hasta el 90% del gasto directo total, quedando el 10% restante repartido entre los gastos de farmacia y almacn. En consecuencia, las polticas de control de gasto de personal y de seguimiento del absentismo resultan fundamentales para la racionalizacin de costes. Para que esto sea posible, es del todo
imprescindible que los gestores de dicho servicio tengan acceso a los informes de
personal que permiten la obtencin y anlisis de los datos necesarios.
La cuenta de explotacin informar sobre el total de gastos y de ingresos generados en cada centro de coste, con el objetivo de determinar si el servicio tiene
204
ms gastos que ingresos en cuyo caso arrojar un resultado de dficit, o si,

por el contrario, tiene ms ingresos que gastos con el resultado deseable de supervit. Es decir, informar sobre el resultado econmico de la actividad del
servicio de urgencias.
Respecto al apartado de ingresos, es fundamental la relacin con la entidad
compradora de la atencin urgente y el establecimiento del coste mnimo por urgencia. En los hospitales pblicos generales de agudos espaoles, cerca del 95%
de la actividad urgente est cubierta por la Seguridad Social, el 4% corresponde
a otras entidades aseguradoras, y a lo sumo el 1% corresponde a la estricta actividad privada. De acuerdo con esta realidad, no debe extraar que sean los precios oficialmente establecidos por la entidad pblica contratadora de servicios el
factor determinante del nivel de ingresos que genera la asistencia urgente. Sin
embargo, lo deseable sera establecer tarifas en funcin de los resultados de la utilizacin de mtodos de contabilidad analtica que permiten determinar el escandallo, o suma de costes unitarios que conforman el gasto total por lnea de producto
o servicio. Este aspecto es quizs el que se encuentra en estado ms precario debido a la exhaustividad y rigurosidad de datos que requiere, lo cual contrasta con el
escaso margen de negociacin de precios que normalmente existe en servicios
asistenciales de carcter pblico. No obstante, es un objetivo deseable en un futuro no lejano, pues permite determinar el coste exacto de una asistencia urgente en
funcin de los recursos necesarios para las patologas atendidas que, por otro lado,
pueden venir marcadas por criterios externos de reparticin poblacional y polticas sanitarias. De esta manera, puede asegurarse que los recursos sern los adecuados al tipo de paciente acordado para ese centro, y se podrn obtener cuentas de
resultados no deficitarias.
En cualquier caso, la clave para el control del gasto en un servicio de urgencias es la implicacin de todo el personal, y especialmente del facultativo. Deben ser stos los que definan y promuevan las polticas de ahorro del proceso
asistencial. Sin esta colaboracin se hace difcil, si no imposible, la rentabilizacin de la asistencia al paciente urgente.
DOCUMENTACIN
Histricamente, los servicios de urgencias no se han distinguido por disponer de una documentacin clnica y administrativa adecuada. Este defecto se est
subsanando, al menos en parte, gracias a la introduccin paulatina de sistemas de
informacin en los que quedan registradas todas las actuaciones que se realizan
a cada paciente y el resultado de las mismas. Estos sistemas facilitan adems el
archivo y la posterior accesibilidad a la informacin almacenada, y permiten generar la documentacin necesaria: registro de pacientes, historia clnica/informe
de asistencia, hoja de cuidados de enfermera, hoja de tratamiento. La legislacin espaola establece que esta documentacin asistencial debe mantenerse activa en los archivos durante 5 aos como mnimo.
Por otra parte, los mdicos que trabajan en servicios de urgencias se encuentran con gran frecuencia en situaciones susceptibles de plantear repercusiones legales. Accidentes de trfico, laborales, agresiones, traumatismos, intoxicaciones y
205
muchas otras condiciones pueden provocar una posterior actuacin de la justicia.

Por esta razn, el mdico que realiza la asistencia debe emitir un comunicado al
juzgado de guardia, parte judicial, en todos los casos en los que observe indicios
de violencia, as como en las situaciones en las que aprecie posible provocacin
activa del proceso patolgico.
Los facultativos deben obtener el consentimiento informado firmado por el
propio paciente cuando sea posible o por sus familiares, de acuerdo con los supuestos que contempla la ley. Este documento se archivar junto a la historia clnica del paciente. Fuera de estos supuestos legales, basta con introducir una
anotacin en la historia clnica que refleje que el paciente ha sido informado del
motivo y los riesgos de los procedimientos a que va a ser sometido, y que ha aceptado la realizacin de las exploraciones y/o tratamientos propuestos.
Debe existir un libro de reclamaciones a disposicin de los pacientes y acompaantes en el que puedan exponer sus quejas sobre el servicio prestado. En este
caso, debe procederse a una identificacin y posterior respuesta al reclamante. Tambin es aconsejable disponer de un buzn de sugerencias en el que los usuarios y familiares puedan transmitir sus opiniones, y realizar encuestas de satisfaccin a los
usuarios de forma peridica, todo ello dirigido a mejorar el servicio que se presta.
Al igual que para el resto de actividades asistenciales del centro, conviene que
existan protocolos y guas clnicas propias del servicio de urgencias. No se trata de
elaborar grandes obras perfectamente intiles para su manejo in situ, sino, por el contrario, describir con un lenguaje esquemtico, directo y sencillo qu hacer y qu no
hacer en las situaciones ms habituales de la asistencia en urgencias. Por aadidura,
la existencia de protocolos y guas clnicas y su seguimiento constituyen importantes
elementos de apoyo cuando se producen reclamaciones o demandas judiciales.
ACREDITACIN Y VERIFICACIN
Los servicios de urgencias deberan seguir peridicamente un proceso de verificacin de los diferentes parmetros que se han comentado antes con el fin de
corroborar el mantenimiento de los estndares necesarios para su acreditacin
asistencial y docente. Los mtodos de procedimiento son los mismos que para
cualquier otra unidad asistencial del centro.
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12
Gestin del laboratorio
A. M. Ballesta y J. L. Bedini
INTRODUCCIN
Incluso en centros sanitarios de mximo nivel es frecuente observar un elevado grado de desconocimiento de los mdicos clnicos respecto al rea del laboratorio. Con frecuencia stos suelen incluir en un todo lo que en realidad es un conjunto de especialidades, con actividades tan dispares que nos permiten afirmar la
existencia de ms diferencias entre la microbiologa y la bioqumica clnica que
entre la ciruga digestiva y la traumatologa.
El desarrollo de las distintas especialidades que se integran en el laboratorio
clnico no ha sido homogneo, pero en cualquier caso corre parejo con el de la
medicina de laboratorio o patologa clnica, en el que confluyen las distintas ramas y subramas que en medicina se ocupan del estudio del enfermo, aplicando
tcnicas propias de laboratorio (tabla 12-1).
Aunque Virchow, al disear su Instituto de Berln en 1856, lo organiza ya en
tres secciones anatoma patolgica, patologa experimental y qumica patolgica, se podra afirmar que el origen de la medicina de laboratorio nace de la
obra de Claude Bernard, publicada en 1865. En ella, al establecer las bases para
la reproduccin de fenmenos naturales en el laboratorio, se abre la va del estudio fisiopatolgico en la ciencia mdica y tiende un puente entre el laboratorio y
la clnica.
A partir de entonces, los laboratorios clnicos se crean en el mbito de las diversas ctedras, departamentos o institutos clnicos de las facultades de medicina
debido, en parte, a las inquietudes propias de sus directores. Es a principios de la
dcada de 1960 cuando aparecen en Espaa laboratorios clnicos centralizados,
con independencia fsica y organizativa, en los que se realizaban, fundamentalmente, mtodos de bioqumica y hematologa. Los propios de anatoma patolgica y microbiologa se llevaban a cabo, desde siempre, en el seno de las ctedras de
esas disciplinas.
En el desarrollo y la consolidacin de los laboratorios clnicos es posible considerar cuatro etapas.
La primera etapa comprende hasta el final de la dcada de 1960, y se caracteriza por la creacin, dentro de las instituciones sanitarias, de estructuras funcionales de laboratorio como unidades independientes, jerarquizadas y dotadas de
espacio, personal y material propios. Durante esta etapa se consolida la adapta-
208

Tabla 12-1. Especialidades mdicas del rea de laboratorio en Espaaa y en la Unin Europea
Especialidad mdica
Pas
Anlisis clnicosb
Anatoma patolgica
Bioqumica clnica
Hematologa biolgica
Hematologa y hemoterapia
Inmunologa
Microbiologa y parasitologa
Blgica, Espaa, Francia, Italia y Portugal

Todos los pases de la Unin Europea
Dinamarca, Espaa, Holanda, Irlanda, Luxemburgo y Reino Unido
Francia, Luxemburgo y Portugal
Espaa, Grecia, Irlanda, Italia, Luxemburgo, Portugal y Reino Unido
Espaa, Irlanda y Reino Unido
Alemania, Dinamarca, Espaa, Grecia, Holanda, Irlanda, Italia,
Luxemburgo y Reino Unido
BOE n.o 26, 31 de enero de 1984.

No todas las especialidades tienen la misma denominacin, aunque equivalen entre s en titulacin y en perodos de
formacin.
b
cin y el uso de mtodos tradicionales de la qumica analtica, como la cromatografa y la electroforesis, para el estudio de constituyentes de los lquidos corporales humanos.
La segunda etapa, que comprende hasta la mitad de la dcada de 1980, se
caracteriza por la aparicin y posterior consolidacin de los sistemas automticos de anlisis, y marca el desarrollo, sobre todo, de la bioqumica clnica. La implantacin de los autoanalizadores ha condicionado en gran medida la forma
de actuacin de los laboratorios. Por una parte, ha permitido aceptar el reto de
atender una gran demanda asistencial y, por otra, esta gran capacidad de produccin ha hecho necesario el desarrollo de mtodos de control que garantizaran la
calidad y la puesta a punto de las aplicaciones informticas para el correcto procesamiento de la avalancha de informacin que generaban estos sistemas analticos.
Durante este perodo tiene lugar tambin el gran auge de las tcnicas radioinmunomtricas de alta sensibilidad, como el radioinmunoanlisis y sus variantes
que, tras la aparicin de los anticuerpos monoclonales, permiten detectar un nmero cada vez mayor de sustancias, con un lmite de deteccin del orden de picogramos. Durante esta etapa en Espaa se establecen la bioqumica clnica y la
inmunologa como especialidades mdicas independientes y se regulan las bases de la docencia de posgrado para la obtencin del ttulo de especialista.
La tercera etapa, que podramos dar por terminada coincidiendo con el inicio
del siglo XXI, ha estado marcada por la aparicin de los analizadores automticos
de inmunoanlisis y por el inicio de la utilizacin sistemtica de distintas tcnicas de biologa molecular. Tambin esta etapa, como consecuencia de la anterior
y de la crisis econmica del sector sanitario, puede considerarse la etapa de la
reorganizacin y la gestin.
La cuarta etapa, en la que nos encontramos actualmente, supone un nuevo
paso adelante en la automatizacin de los laboratorios clnicos. La aparicin de
sistemas robotizados, que permiten la conexin a un nico sistema de transporte
de analizadores de diferentes especialidades, ha supuesto un cambio radical en la
organizacin y gestin de los laboratorios clnicos. Los laboratorios empiezan a
organizarse de acuerdo con criterios tecnolgicos, en lugar de hacerlo segn las
especialidades, y surgen los denominados laboratorios core.
GESTIN DEL LABORATORIO
209
Los laboratorios clnicos han tenido que adaptar su forma de actuacin a las
necesidades reales de la clnica, reorientando los recursos liberados por la automatizacin y organizndolos en forma de unidades ms operativas, en las que
las tareas de laboratorio estn marcadas por la estrecha colaboracin con el mdico clnico y orientadas hacia el estudio de patologas concretas.
MISIN
La misin general del laboratorio clnico es adaptar los mtodos de la fsica y
la qumica analticas, y de otras disciplinas bsicas, al estudio de los lquidos y tejidos del ser humano, con el fin de servir de apoyo a la clnica, suministrndole
informacin fiable y til para el correcto diagnstico de las enfermedades, para el
seguimiento de su curso evolutivo y para el control de la eficacia de la teraputica aplicada.
Para llevar a trmino esta misin, el laboratorio desarrolla una serie de actividades:
Asistenciales. Proporcionan asistencia programada para los pacientes ingresados en las unidades de enfermera y para los atendidos en las consultas externas
de la institucin. Asimismo, el laboratorio presta asistencia urgente a cualquier
paciente ingresado o atendido en el rea de urgencias, durante las 24 horas del
da, todos los das del ao.
Docentes. Imparten programas para la enseanza de la especialidad a mdicos
en formacin y promocionan actividades para la formacin continuada y de posgrado.
Investigacin. Desarrollan proyectos propios y colaboran en los proyectos generados en otras reas de la institucin.
ORGANIZACIN
No existe una estructura organizativa estndar del rea de los laboratorios; en
cualquier caso, esta estructura est determinada por el nivel de la institucin.
Las instituciones de menor complejidad deberan contar con un servicio de
anlisis clnicos que integre unidades de las distintas especialidades: bioqumica clnica, hematologa y microbiologa.
En instituciones de mxima complejidad se desarrollan unidades superespecializadas, dentro de las tres especialidades mencionadas, que en este caso alcanzan el nivel de servicio, pudindose aadir otras especialidades, como inmunologa, gentica o farmacologa, dependiendo siempre de las necesidades y exigencias del centro.
No obstante, con independencia del nivel de la institucin, no hay que dejar de
lado la idea de que el rea de laboratorios debe tener un funcionamiento coordinado e integrado, pues la excesiva compartimentacin, en aras de una superespecializacin, puede comportar un mal aprovechamiento de los recursos tanto desde
el punto de vista cientfico como econmico.
210
Departamento
En las grandes instituciones es imprescindible que los diversos laboratorios de
especialidad y los superespecializados se aproximen y estructuren en el espacio,
coordinen sus equipamientos y definan conjuntamente los flujos y circuitos de
informacin y de trabajo, de modo que se integren en una unidad claramente definida y articulada en el organigrama del centro. Esta unidad se denomina departamento, rea, centro o instituto de laboratorios o de diagnstico biomdico.
Esta unidad estructural necesita una direccin definida. La direccin debera
ser unipersonal y por tiempo limitado, siendo recomendable que la eleccin se
realice entre los miembros de la junta permanente del departamento y que sea
ratificada por la direccin mdica y la gerencia de la institucin.
El director del departamento debe realizar una labor de coordinacin de los
diversos servicios, ostentando la representacin de stos ante la direccin del
centro y ante los organismos superiores. En este sentido, el director preside y
ejecuta los acuerdos de la junta, que estar integrada por representantes de todos
los servicios, y se halla asesorado por las comisiones de asistencia, docencia e
investigacin del centro.
Servicio
En el momento actual cabe considerar que, dentro de una institucin sanitaria, la unidad bsica de gestin es el servicio. Para conseguir una respuesta rpida y eficaz de cualquier servicio de laboratorio, adaptndola a las necesidades
de la clnica, es necesario establecer dentro de aqul una estrecha relacin entre
las reas mdica, cientfica y tcnica; aplicar recursos en forma de personal, instrumental y suministros, y desarrollar habilidades de gestin, organizacin y comunicacin, pues, aunque la pericia mdica, cientfica y tcnica constituye un requisito previo esencial para que puedan realizarse de forma correcta y fiable las
pruebas del laboratorio, la eficacia en la aplicacin de estas pruebas, en beneficio del cuidado del enfermo, depende vitalmente de la habilidad de organizacin
y gestin de los directores, supervisores y de todo el personal de los laboratorios.
Por todo ello, el esquema funcional de un servicio de laboratorio clnico moderno, debido a su dinamismo, no puede adaptarse bien a una estructura organizativa rgida como la que se contempla habitualmente en el organigrama clsico,
de tipo tayloriano, en el que las competencias de orden profesional van ligadas
a ciertos niveles de jerarqua, ya que hoy en da esto no se corresponde con la evolucin de los conocimientos ni con el alto grado de especializacin que ha sido
necesario adquirir para atender al gran desarrollo de las nuevas tecnologas aplicadas al diagnstico.
Por el contrario, el organigrama actual se concreta mejor, como se representa
en la figura 12-1, de acuerdo con los criterios del lean management.
El primer nivel lo ocupa el jefe del servicio o director del laboratorio, apoyado
por unidades y/o comisiones que le asesoran en la toma de decisiones. En el segundo nivel, las antiguas secciones son sustituidas por unidades o reas funcionales, al frente de las cuales se situar un responsable de la unidad, especializa-
211
Director del servicio
Unidad
funcional
Logstica
Calidad
Investigacin
Docencia
Unidad
funcional
Unidad
funcional
Unidad
funcional
Unidad
funcional
Unidad
funcional
Unidad
funcional
Figura 12-1. Organigrama de un servicio de laboratorio de acuerdo con los criterios del lean management.
do en los temas propios del rea, y con independencia de su categora profesional, un jefe de seccin o adjunto, ya que dicha categora debe estar definida por
otras vas de promocin personal, como las que se contemplan en los proyectos
de carrera profesional.
Unidades funcionales
Sin embargo, y desde un punto de vista funcional, es posible que la estructura organizativa del laboratorio se adaptara mejor a un organigrama matricial.
Este tipo de organigrama, ampliamente empleado en otro tipo de organizaciones
no sanitarias, podra aplicarse con facilidad a laboratorios y otros servicios centrales de centros hospitalarios del ms alto nivel.
En l se establecen una serie de lneas de produccin (fig. 12-2) que, en el
caso del laboratorio, seran las unidades o reas funcionales. Sus productos
pueden catalogarse desde las vertientes de asistencia (pruebas y protocolos clnicos), docencia (cursos y seminarios) e investigacin (proyectos de investigacin
clnica o bsica). Estas unidades tendrn asignado personal de enfermera o tcnicos de laboratorio y, a efectos de gestin, poseern centro de coste propio.
El objetivo de estas unidades funcionales se centra en brindar mayor apoyo a
la clnica, poniendo a su disposicin los conocimientos de unos profesionales
que aportarn la visin del laboratorio sobre la patologa de que se trate; participando activamente no slo en la elaboracin de protocolos orientados a conseguir
mejor asistencia de los pacientes, sino tambin valorando conjuntamente sus resultados.
En este sentido, la integracin de miembros del laboratorio en los distintos
comits asistenciales del hospital (tumores, metabolismo fosfoclcico, diagnstico prenatal, nutricin parenteral, etc.), participando activamente en sus
trabajos, es la nica forma que permitir distinguir un verdadero laboratorio
clnico de las otras estructuras que, aprovechndose del ambiente economicista de los ltimos tiempos, refugiados en la tecnologa como nico criterio de
calidad, se constituyen en autnticas factoras generadoras de resultados a bajo
212
Unidades de apoyo
Gestin
Logstica Tecnologa
Productos
Cncer
Metabolismo y alcohol
Nefrologa y metabolismo hidromineral
Urgencias
Docencia
Lpidos y diagnstico prenatal
Investigacin
Digestivo
Asistencia
Unidades funcionales
Bioqumica general
Figura 12-2. Organigrama de tipo matricial de un servicio de laboratorio.
coste y que compiten con los primeros slo en el precio. Aspecto ste nada
desdeable.
Asimismo, desde el punto de vista organizativo, la estructuracin en forma
matricial constituye un verdadero proceso de reingeniera, pues orienta toda la
funcin del laboratorio a satisfacer las demandas de sus clientes internos (los
clnicos) y externos (los pacientes).
Este modelo permite adems reubicar los recursos liberados por la automatizacin y dedicarlos a la implementacin de nueva tecnologa. Al disponer as de
personal experto, dedicado a tareas muy concretas y en contacto directo con la
clnica, se consigue no slo incrementar la calidad global de la prestacin, sino
tambin una mayor motivacin del propio personal del laboratorio. Del mismo
modo, la protocolizacin de las pruebas de acuerdo con las diferentes patologas
permite modular la demanda (fig. 12-3).
No obstante, la creacin de estas unidades funcionales no puede ni debe obedecer a criterios rgidos, ni tratar de sustituir a las antiguas secciones. El nmero
y el tipo de las unidades con que debe contar un laboratorio estarn determinados
por una serie de circunstancias, entre las cuales no son las menores la cultura de
la institucin, la aplicacin en determinados casos de tecnologa especfica, poseer
unas bases fisiopatolgicas bien diferenciadas y responder a las demandas de la
clnica, pues de otra forma no sera posible conseguir los objetivos de operatividad que hicieron necesaria su creacin.
Asimismo, y con objeto de que las unidades funcionales puedan desarrollar
sus funciones de forma correcta, la organizacin debe crear otro tipo de estructuras, que denominaremos unidades o reas de apoyo, que en todo momento tratarn de dar soporte a las unidades funcionales en dos vertientes principales: la administrativa y la tecnolgica.
213
Clnica
In
rea de automatizacin
r
fo
s
me
Protocolizacin
Validacin tcnica
Re
sul
tados
Validacin clnica
Nueva tecnologa
Unidad funcional
Figura 12-3. Protocolizacin y estructura de trabajo de las unidades funcionales.
Unidades o reas de apoyo
reas de apoyo tecnolgico. Constituyen una forma de optimizacin de recursos. Los equipos de alta tecnologa, usualmente costosos (biologa molecular, cultivos celulares, ultracentrfuga, cromatografa gas-lquido o lquido-lquido de
alta resolucin, etc.), son compartidos de esta forma por todas las unidades funcionales del servicio y deben estar abiertos a su utilizacin por otras unidades
de la institucin. Por su alto grado de especializacin tecnolgica, tienen que estar bajo la supervisin de tcnicos especialistas, cuya misin consistir en facilitar tecnologa a las diversas unidades en los protocolos diseados por ellas.
reas de apoyo administrativo o de gestin (gestin, logstica, calidad, etc.).
Son las encargadas de proporcionar informacin, disear los presupuestos y sus
mecanismos de control, manejar los recursos humanos, controlar el sistema de
suministros, el almacn, el mantenimiento del material y las instalaciones, disear la poltica de calidad, etc.
De esta forma, los responsables de las unidades funcionales slo tienen que
dedicar sus esfuerzos y recursos a controlar y mejorar su produccin, y a la implementacin de nuevos productos con objeto de ofrecerlos al resto de la institucin.
Especial mencin debe hacerse de la unidad de logstica, pues sta se ocupar del control y el manejo de recursos humanos del personal de enfermera: cobertura de bajas, sustituciones, planes de vacaciones, etc. Adems, establecer la poltica de pedidos y programaciones, y el control de almacn, sirviendo de intermediario entre el servicio y el departamento de compras.
214
Dentro de sus actividades estarn igualmente el mantenimiento de instalaciones y equipos, as como la actualizacin del inventario.
La responsabilidad de esta unidad bien puede recaer sobre la antigua figura de
supervisor(a) del servicio, redefiniendo sus funciones de supervisin tcnica y
adaptando su perfil profesional al de gestin, propio de un adjunto a la direccin del servicio.
En grandes laboratorios la responsabilidad de la unidad de logstica puede
requerir de ms de una persona. Sea porque los recursos humanos son numerosos
o complejos, sea porque la gestin de pedidos y almacn es cuantiosa, en estos casos puede ser necesario que ms de una persona se encargue de estas tareas. En
estas situaciones sera recomendable disponer de un responsable de la gestin
de reactivos y almacn que controlara los pedidos, entregas, niveles de almacn
mnimos, etc., de manera que las unidades funcionales, especialmente las de gran
carga asistencial, dispongan siempre de los reactivos y material necesario.
La direccin y la coordinacin general de esta organizacin deben ser tareas
del director o jefe del servicio, que es a su vez el mximo responsable de la gestin y ejercer sus funciones de coordinador en el marco de una unidad de gestin,
en la que, junto con el (la) responsable de enfermera y los coordinadores de las
comisiones de docencia, investigacin y calidad, se disearn las lneas maestras de actuacin del servicio.
Para una correcta atencin de las facetas puramente econmicas de la gestin, el jefe del servicio requerir el apoyo de un especialista en temas econmicos que actuar como controller y que, dependiendo del grado de complejidad,
podra formar parte del propio staff, o bien brindar su apoyo desde la instancia
superior, el departamento, la subdivisin o la divisin.
Est dentro de sus funciones la elaboracin de los presupuestos y el plan de inversiones del servicio y, junto con el responsable administrativo de la divisin, disear las herramientas de control presupuestario y los mecanismos de correccin
de sus posibles desviaciones. Lleva tambin el control de los sistemas de informacin del servicio, diseando los procedimientos necesarios para la elaboracin de
la estadstica asistencial y controlando la carga de trabajo de las distintas unidades.
Ostenta la representacin del servicio ante los estamentos de direccin de la
divisin y del hospital. Coordina las actividades de las unidades de logstica y calidad, y supervisa las actividades desarrolladas en las unidades funcionales. Es el
responsable del diseo y la modificacin de los puestos de trabajo y de la creacin o supresin de reas funcionales de apoyo o de investigacin.
De todo ello no debe interpretarse que el jefe de servicio decline su participacin en tareas asistenciales, docentes y de investigacin; por el contrario, puede
y debe ser, en la mayora de los casos, el responsable de alguna de las unidades
funcionales, sin olvidar en ningn momento sus tareas de direccin y gestin
del servicio.
Comisiones
De gran importancia es igualmente la creacin de comisiones, en las que participan distintos miembros del servicio y que actan asesorando a la direccin en
la toma de decisiones.
215
Comisin de asistencia. Se ocupar del diseo y el mantenimiento de los circuitos de trabajo e informacin, orientados hacia las actividades puramente asistenciales. Debe establecer y mantener las conexiones con las reas asistenciales
comunes del departamento (secretara, rea de toma de muestras, etc.).
Valorar la integracin, dentro de los circuitos asistenciales, de las nuevas
pruebas procedentes de protocolos de investigacin de las unidades funcionales, una vez comprobada su utilidad clnica.
Comisin de docencia e investigacin. En su vertiente de docencia, se ocupa de
todas las actividades docentes del servicio: pregrado (si la hubiere), posgrado
(MIR, doctorado, diplomaturas, msters, etc.), formacin continuada (seminarios
y cursos de formacin del personal) y programas de formacin profesional.
Investigacin. Se ocupa de la poltica de investigacin y de publicaciones del
servicio. Debe valorar los protocolos de investigacin de las distintas unidades,
as como disear y mantener el sistema de informacin para la investigacin.
Debe distribuir informacin sobre ayudas a la investigacin, mantener una poltica activa de suscripciones a revistas cientficas, relacionadas con las distintas reas
del laboratorio, organizar la biblioteca y poner a disposicin de los miembros
del servicio los medios informticos (aplicaciones y equipos) necesarios para la
investigacin: bases de datos, presentaciones grficas, estadstica, etc.
Comisin de calidad. Ser la encargada del diseo de la poltica de calidad del
servicio. En este sentido, no puede entenderse el tema de la calidad de las prestaciones de los laboratorios nicamente como un problema de control de la calidad tcnica, sino que debe abordarse desde una perspectiva de calidad total. Por
ello, esta comisin debe trabajar como un grupo permanente de trabajo en calidad, que tendr como misiones, entre otras, las siguientes:
1.
2.
3.
4.
Diseo y seguimiento de los programas internos y externos de garanta de la

calidad tcnica.
Contacto con las reas de atencin al usuario.
Planificacin de actividades de mejora continua: deteccin de puntos dbiles, propuesta de proyectos y asignacin de responsabilidades. Aprobar, asimismo, la puesta en marcha de las medidas correctoras propuestas y evaluar sus resultados.
Elaboracin y seguimiento de todos los procedimientos necesarios para que
el laboratorio se certifique de acuerdo con las normas ISO.
De esta forma se lleva a cabo una supervisin constante de los circuitos funcionales del servicio, detectando los procesos supuestamente mejorables y diseando las acciones necesarias para conseguir su optimizacin.
RECURSOS HUMANOS. REPARTO DE TAREAS

El reparto de tareas entre el personal del laboratorio, sobre todo en lo que
concierne al personal facultativo, no puede obedecer a criterios rgidos, vincu-
216
lando exclusivamente la actividad que debe desarrollar a la categora laboral

del individuo. Debe ser misin del director del servicio realizar un reparto de
misiones de acuerdo con las caractersticas personales de cada miembro del
equipo.
No obstante, y conforme a unos criterios ms acadmicos que reales, en la
tabla 12-2 se presenta un ejemplo de distribucin porcentual de actividades
laborales del personal de un servicio del rea de laboratorios ampliamente
aceptada.
Como se apuntaba antes, es muy difcil llevar a cabo una distribucin de tareas de forma homognea, pues stas dependern en gran medida no slo de las
caractersticas propias de cada individuo, sino tambin de las caractersticas de la
unidad en la que ste desarrolle su labor. Dentro del mismo laboratorio, algunas
unidades, como las que mantienen los equipos automticos, soportan mayor carga asistencial. Otro caso especial es la unidad de urgencias, que dedica a tareas
asistenciales casi el 90% del tiempo laboral.
En cuanto a los mdicos residentes, tampoco pueden establecerse unos patrones fijos, ya que sus tareas cambian de forma significativa segn el ao de residencia.
Igualmente, en lo que respecta a las tareas de investigacin, los porcentajes
asignados a las diferentes categoras laborales slo pueden considerarse orientativos, pues los contenidos reales van ligados a las caractersticas de cada persona
y a las del rea donde desarrolla su actividad. Se consigna tambin un pequeo
porcentaje de este captulo en los puestos de trabajo del personal de enfermera,
que no debe considerarse stricto sensu, sino ms bien como tareas de colaboracin tcnica en proyectos de investigacin.
PROTOCOLIZACIN DE DIAGNSTICOS Y TRATAMIENTOS

Un tipo de organizacin como la que se presenta hace que las diversas unidades trabajen, en la mayora de los casos, sobre protocolos o guas diseados junto con los servicios clnicos. Esta forma de trabajo no termina con la elaboracin
de dichos documentos, sino que los resultados correspondientes a los pacientes
Tabla 12-2. Reparto terico de tareas: personal adscrito al laboratorio (hospital universitario
de alto nivel)
Categora
Asistencia (%)
Docencia (%)
Investigacin (%)
Gestin (%)
Jefe de servicio
Jefe de seccin
Adjunto
Colaborador
Residente
Becario/a
Supervisor/a
Enfermera/o
Tcnico/a
20
40
55
90
10
0
20
85
85
20
20
15
5
80
10
10
10
10
20
30
25
5
10
90
10
5
5
40
10
5
0
0
0
60
0
0
217
estudiados son comentados igualmente, de forma conjunta, en reuniones multidisciplinarias de periodicidad establecida.
Desde el punto de vista del laboratorio, los protocolos o guas estn integrados
por una serie de pruebas, las idneas para la patologa de que se trate, que se deben realizar en tiempos determinados previamente y durante el perodo que decida la comisin que lo elabor.
DISEO DE CIRCUITOS
El diseo de los circuitos de trabajo est muy condicionado por la estructura
fsica del servicio, y aunque el espacio es uno de los bienes ms escasos en una
institucin hospitalaria, el rea de laboratorios debe contar con el suficiente para
efectuar de forma correcta sus funciones puramente tcnicas. Adems, debe disponer de los espacios necesarios, separados del rea tcnica, para la atencin de
los pacientes, con salas de espera y cabinas que mantengan cierta privacidad para
la toma de muestras y la realizacin de pruebas funcionales.
Asimismo, el laboratorio dispondr de reas diferenciadas para la recepcin y
el almacenamiento de material (cmaras fras, congeladores, almacenes y armarios de seguridad), a veces peligroso, y establecer circuitos para la eliminacin
de los residuos potencialmente infecciosos y contaminantes, por lo que ser necesario crear unas rigurosas normas de seguridad.
En general, para optimizar los circuitos de trabajo, es necesario colocar las
unidades con mayor carga de trabajo lo ms cercanas posibles al rea de preparacin y clasificacin de muestras. Hay que reservar, en cualquier caso, un espacio
Orden
de
trabajo
Solicitud
de
anlisis
Origen
Circulacin
Recepcin
Creacin
Hoja
de
trabajo
Circulacin
Tecnificacin
Toma de muestras
Informe
Circulacin
Resultados
Validacin
Proceso de datos
Garanta de la calidad
Figura 12-4. Circuito de trabajo e informacin de la actividad programada.
218
de trabajo dentro de las unidades funcionales, aislado del rea de trabajo tcnica, para el responsable de la unidad.
El circuito de trabajo en la actividad programada es, como se muestra en la
figura 12-4, en la que se puede comprobar cmo se va generando un circuito paralelo de informacin, que es necesario mantener.
Laboratorio de urgencias. Se trata de un circuito particular que se debe crear
y disear para atender la demanda de exploraciones analticas urgentes, y que por
sus caractersticas de funcionamiento ininterrumpido hay que considerar de manera diferenciada.
No existe unanimidad en cuanto a la ubicacin de la unidad de respuesta urgente o laboratorio de urgencias. No cabe duda de que en instituciones hospitalarias pequeas debe estar integrada en el rea general, estableciendo conexiones con el laboratorio central que permitan optimizar los recursos y agilizar la respuesta. Pero incluso en las instituciones de mximo nivel no existe un modelo
nico. En cualquier caso, nuestra idea es que debe tratarse de una unidad integrada, en la que deben converger en los aspectos organizativos los servicios de bioqumica y hematologa, que son los que atienden el mayor nmero de solicitudes urgentes.
En cuanto a su ubicacin, el laboratorio de urgencias estar situado lo ms cerca posible del rea de urgencias y, a ser posible, conectado con las UCI. Si el volumen de trabajo as lo aconseja, dispondr de un sistema informtico autnomo, conectado con el central del hospital y con el sistema informtico de los laboratorios centrales correspondientes.
En lo que se refiere al catlogo de pruebas, existen modelos restrictivos que
atienden al aforismo de que un anlisis urgente es el que el laboratorio puede realizar de forma rpida y aplicando una tecnologa simple, y sirve al mdico para
establecer o descartar un diagnstico y para implantar o cambiar una actitud teraputica. Otros, por el contrario, convierten el laboratorio de urgencias en una versin reducida del central, lo que es aprovechado por algunos servicios clnicos
para adaptar la llegada de los resultados a sus especiales preferencias, que no
necesidades, ya que, en la mayora de los casos, el circuito programado, si cuenta con un sistema informtico eficaz, puede colocar los resultados en las terminales de las plantas apenas 2 horas despus de la toma de las muestras.
Otros circuitos especiales. En una organizacin orientada al cliente es necesario mencionar las opciones que, como los points of care o bedside analysis, permiten establecer sistemas analticos en puntos concretos de la institucin (bloques quirrgicos, algunas UCI, etc.).
Bien es verdad que si en el hospital existe un buen sistema mecnico de transporte de muestras, como el tubo neumtico, y una buena conexin informtica, la
creacin de estos sistemas podra no ser necesaria. Caso de no existir estas premisas, o que las circunstancias y necesidades aconsejen la instalacin de uno o varios de estos equipos, el laboratorio ser siempre el responsable tanto de la seleccin de los mismos como de su control, definicin de las normas de funcionamiento y control de la calidad, as como de los programas de formacin para el
personal que vaya a utilizarlos.
219
SISTEMAS DE INFORMACIN DEL LABORATORIO (SIL)

Para llevar a trmino una buena coordinacin y gestin del servicio, es necesario establecer una serie de sistemas capaces de recoger la informacin que se genera en el desarrollo de todas sus actividades. Estos sistemas, denominados habitualmente sistemas de informacin, se podran definir como la unin de recursos humanos y materiales que permitan recoger, almacenar, buscar, actualizar y
difundir la informacin necesaria para la toma de decisiones. El SIL es realmente un subsistema del sistema de informacin del hospital (SIH). Ambos, al compartir parte de la informacin, es necesario que estn conectados de forma bidireccional, por lo que resulta imprescindible establecer giles mecanismos de
transferencia de datos entre ambos.
No obstante, el SIL ha de mantener la suficiente autonoma de diseo y explotacin para atender a sus propias necesidades, ya que la informacin slo es til
si es fcilmente accesible, manejable y responde a las necesidades del gestor.
En la figura 12-5 se muestra un esquema de SIL, conectado con el SIH y formado por varios subsistemas especficos, a su vez interconectados.
El concepto de SIL se ha ido haciendo ms complejo desde que las funciones
de gestin han ido incrementndose en el servicio. Antes, cuando se hablaba del
SIL, se haca referencia al tratamiento de la informacin derivada de todo el circuito del proceso analtico, que se inicia en el momento en que el mdico formula una solicitud de anlisis y finaliza con la recepcin del informe final emitido
por el laboratorio en la unidad de origen del mdico solicitante, como se representa en la figura 12-4.
Actividad
Asistencial
Calidad
Gestin
SIH
Econmico
Suministros
Sistema de informacin del laboratorio (SIL)
Figura 12-5. Estructura general de los sistemas de informacin del laboratorio.
220
Desde hace unos aos, el profundo cambio que est sufriendo el sistema sanitario, debido en parte a la crisis econmica y a las mayores exigencias de los
usuarios, hace necesario que los laboratorios, aparte de tener en cuenta los temas
estrictamente tcnicos, profundicen en aspectos como la optimizacin de los circuitos, la adecuacin de recursos, la calidad percibida, etc. Esto hace necesario
manejar de forma sistemtica informacin relativa no slo a la actividad, sino
tambin a los presupuestos, los suministros y la calidad, por lo que es aconsejable ampliar el SIL, dividindolo en subsistemas especficos y garantizando en
todo momento el intercambio de informacin entre ellos.
Debido a la gran cantidad de informacin que se maneja en la actualidad, es
impensable montar cualquier sistema de informacin sin soporte informtico;
no obstante, es necesario tener en cuenta que, antes de informatizar, es imprescindible optimizar todos los circuitos, puesto que la informatizacin no subsana los
problemas de organizacin, sino que pone de manifiesto sus carencias.
Sistema de informacin asistencial (SIA)

Este sistema recoge la informacin de todo el proceso analtico, que abarca todas las etapas desde que la solicitud de anlisis sale de la unidad solicitante hasta
que el informe definitivo retorna a su origen, pasando por la recepcin de solicitudes, elaboracin de rutas para extracciones, confeccin de listas de trabajo, conexiones on-line, validacin de pruebas e informes, impresin, archivo, etc.
El SIA constituye el eje central de la informacin del laboratorio y es necesaria su informatizacin con el fin de permitir un manejo til y fiable de aqulla.
Para que el SIA sea verdaderamente operativo, se ha de poner especial cuidado
en el diseo del impreso de solicitud de anlisis, pues constituye el principal documento de comunicacin entre el laboratorio y la clnica. En muchos casos, el diseo de la peticin va a contribuir a modular la demanda de determinadas pruebas.
Por lo que hace referencia a la ordenacin del trabajo administrativo, habitualmente centralizado por el departamento, el sistema debe permitir la introduccin
de solicitudes mediante un lector de marcas pticas, que capte la informacin demogrfica del paciente desde el SIH. El sistema debe conservar un archivo histrico, compartido con el central del hospital, y un programa de facturacin.
Desde el punto de vista del laboratorio, el sistema debe permitir la elaboracin, casi a medida, de hojas de trabajo, la conexin bidireccional on-line con la
mayora de los analizadores y contemplar criterios automticos de validacin.
El sistema contar con una serie de opciones que permitirn elaborar una estadstica asistencial por pruebas, procedencias y pacientes, la valoracin del
tiempo de respuesta y las posibilidades de exportacin de datos para su posterior explotacin en otros subsistemas.
Sistema de informacin de la actividad (SIAc)

Se trata de un sistema basado en la captacin y agrupacin de los datos de actividad del laboratorio, tomados del SIL, para su estudio y explotacin. Debe recoger todas las actividades, incluso las que por problemas de tipo informtico no
quedan reflejadas en l de forma automtica.
221
En este sentido, existen dos tipos de datos difciles de recoger informticamente y que, por lo tanto, en algunos casos habr que recopilar manualmente. stos son, por una parte, las determinaciones correspondientes a calidad (controles,
calibradores y repeticiones) y, por otra, las determinaciones realizadas para la
puesta a punto de mtodos para proyectos de investigacin o para la docencia.
Para recopilar esta informacin, y de acuerdo con las normas recomendadas
por la Sociedad Espaola de Direccin y Gestin del Laboratorio Clnico, se puede instaurar un sistema que consiste en una hoja de recogida de datos personalizada por puesto de trabajo, en la que se puedan consignar las determinaciones
realizadas agrupadas en sus correspondientes captulos (fig. 12-6).
Esta hoja se puede elaborar de forma sencilla, para cada puesto de trabajo y
mes, mediante aplicaciones informticas tipo hoja de clculo. Si se vinculan de
forma automtica a otra serie de hojas, de forma que los datos que se consignan en
la primera se acumulen en las hojas resumen, se podr constatar en todo momento la carga asistencial del puesto de trabajo y de la unidad correspondiente.
De igual forma, a partir de esta hoja, pueden exportarse otros datos hacia los de-
Figura 12-6. Hoja de recogida de la actividad asistencial por puesto de trabajo.
222
ms sistemas de informacin, como los de calidad, suministros, econmico y de

gestin.
Otro aspecto fundamental de las estadsticas de actividad, que servir de
base para su posterior explotacin, es su agrupacin. En cada uno de los apartados siguientes es preciso consignar tanto el nmero de solicitudes como el de
muestras y el de pruebas realizadas:
1.
2.
3.
4.
5.
Determinaciones para la calidad. Comprende las pruebas realizadas para asegurar la calidad (controles, calibradores, repeticiones).
Determinaciones efectuadas a pacientes. Corresponde a las determinaciones
realizadas a pacientes y que deben agruparse segn su procedencia:
Pacientes ingresados, clasificados en actividad programada, urgente y
procedente de programas especiales.
Pacientes no ingresados, clasificados tambin de acuerdo con su procedencia: atendidos en consulta externa, hospital de da, muestras procedentes de otros centros, etc.
Medicina preventiva: comprende las pruebas ordenadas por el servicio
mdico de empresa, las campaas de vacunacin, etc.
Controles ambientales. Entre stos podran considerarse las muestras de medio ambiente, como los controles microbiolgicos de las reas quirrgicas,
el control del agua de dilisis, etc.
De investigacin y desarrollo. Consignando en este captulo las pruebas realizadas para la puesta en marcha de nuevos mtodos, as como las procedentes de protocolos y proyectos de investigacin.
De formacin. Se incluyen en este apartado las pruebas desarrolladas por facultativos y personal tcnico durante sus perodos de formacin.
Sistema de informacin de la calidad (SIC)

Es un sistema que debe permitir la recogida de datos orientados a realizar una
correcta gestin de la calidad, entendida como una poltica de calidad total,
que no slo se limite al proceso analtico, sino que tambin abarque otros aspectos, como la calidad percibida por los clientes y usuarios del laboratorio. En
este sentido, consideramos cliente al paciente, y usuario principal al mdico que
efecta la peticin. No olvidemos, sin embargo, que el trmino usuario puede extenderse tambin al personal de enfermera que realiza la extraccin o recogida de las muestras, as como al personal administrativo que recibe las solicitudes o informa al paciente sobre la preparacin que debe seguir para determinadas pruebas.
Para el control de algunos aspectos de calidad percibida, es necesario montar
un sistema de monitorizacin.
En la mayora de los casos, el circuito de toma de muestras est fuera del control del servicio, pues lo realizan la enfermera de planta o un equipo de extracciones dependiente del departamento, por lo que cada servicio tiene que disear un
sistema de recogida de incidencias no slo para el circuito de extracciones, sino
tambin para el rea de recepcin y clasificacin de muestras (figs. 12-7 y 12-8). La
informacin sobre incidencias en todo el circuito preanaltico es procesada por la
223
Figura 12-7. Hoja de recogida de incidencias del circuito de extracciones.
unidad de logstica y transmitida a las distintas unidades funcionales. En estas hojas se recogen las incidencias que puedan producirse durante la toma de muestras.
Sistema de informacin de suministros (SIS)

Este sistema es una de las herramientas fundamentales de la unidad de logstica. Puede estar generado por el propio servicio, pero para su elaboracin es del
todo imprescindible establecer una estrecha colaboracin con el departamento de
compras de la institucin. Debe abarcar todos los aspectos relacionados con la
gestin de suministros: programaciones, control de almacn, mecanismos de suministro urgente, etc.
El mantenimiento de stocks mnimos requiere imponer una estricta disciplina
a las personas que tienen acceso al almacn del servicio, estableciendo los mecanismos de informacin necesarios sobre las entradas y salidas. De esta forma, la
persona responsable de logstica puede evitar las posibles roturas de stock.
Sistema de informacin econmico (SIE)

Este sistema recibe la informacin que corresponde al servicio procedente de
diferentes reas de la institucin (recursos humanos, suministros y direccin eco-
224
Figura 12-8. Hoja de recogida de incidencias en el rea de recepcin y clasificacin de muestras.
nmico-financiera) y los cruza con los generados en el propio servicio (actividad,

consumo de material, cargas de trabajo, etc.). Este cruce de informacin ser vital para conocer los costes globales del servicio, de una determinada unidad o de
un determinado proceso, de forma que se puedan establecer mecanismos de seguimiento y control presupuestario.
Manejando todos estos datos, es posible elaborar un sistema de unidades relativas de valor (URV), basado en el coste estndar. Mediante ste, no slo se puede calcular el coste estndar/ao de las distintas pruebas, sino tambin conocer el
peso relativo de cada uno de los captulos que intervienen en el coste del proceso analtico (reactivos y material fungible, personal mdico, personal tcnico y
amortizacin de la tecnologa). El conocimiento del coste por proceso ser de gran
utilidad a la hora de proceder a la imputacin de costes de las pruebas del laboratorio a los distintos servicios clnicos que las soliciten.
Sistema de informacin para la gestin (SIG)

Es el sistema que ha de permitir interrelacionar la informacin procedente de
los diferentes subsistemas con el fin de facilitar su manejo y utilizarla en el proceso de toma de decisiones.
Con esta herramienta se pueden abordar las siguientes actividades: anlisis de
la actividad y su repercusin en el coste; estudio de cargas de trabajo y producti-
225
vidad, por puesto y por unidad; estudio de costes por proceso; estudios de costes de calidad y no calidad; obtencin de indicadores de actividad; imputacin de
costes por procedencia, etc.
De lo expresado en los prrafos anteriores se desprende la dificultad que puede entraar el montaje de cualquier sistema de informacin orientado a la gestin
global de un servicio de laboratorio. La clave est en conseguir la compatibilidad
de las distintas bases de datos entre s y con las propias del SIH, de manera que la
informacin pueda fluir de forma fcil entre todas ellas.
CONCLUSIN
El propsito principal del laboratorio clnico es proporcionar al mdico informacin con fines diagnsticos y teraputicos, como ayuda en la asistencia al paciente.
Pensamos que el laboratorio clnico, desde un punto de vista organizativo, es un
sistema dinmico, diverso y muy complejo, que debe funcionar de forma coordinada en la diversidad y orientado a ocupar una parcela especfica dentro del equipo
multidisciplinario, que en el hospital tiene como misin el cuidado del paciente.
Los cambios y avances tecnolgicos que est experimentando el laboratorio
clnico estn comportando la aparicin de nuevos modelos organizativos basados
en la automatizacin de los principales procesos. Esta nueva revolucin va a
modificar de forma sustancial algunos aspectos bsicos en la actividad de los laboratorios y en la gestin del da a da. El alcance de este nuevo cambio es an difcil de cuantificar, pero sin duda alguna va a ser importante.
En ningn momento, a pesar de los adelantos de la tecnologa, debe perderse
de vista el hecho de que detrs del fro dato de un resultado estn unos profesionales que, con sus conocimientos, no slo lo avalan, sino que tambin estn abiertos siempre al dilogo con la clnica para la elaboracin de protocolos dirigidos
a la aplicacin de nuevas metodologas que ayuden a conseguir la misin anteriormente mencionada.
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13
Gestin del diagnstico
por imagen
F. Pons, Ll. Donoso y G. Madrid
INTRODUCCIN
Desde el nacimiento de la radiologa, con el descubrimiento de los rayos X en

1895, el diagnstico clnico basado en la obtencin de imgenes ha experimentado una evolucin imparable. La incorporacin posterior de nuevas tecnologas
que no utilizan los rayos X (como la ecografa o la RM) ha dado lugar al trmino
ms amplio de diagnstico por imagen, en el que se incluyen las especialidades mdicas de radiodiagnstico y medicina nuclear. La correcta planificacin
estratgica de un departamento de diagnstico por imagen es un proceso complejo pero imprescindible cuando se desea obtener la mejor relacin coste-eficiencia
del mismo, y deber estar siempre enmarcado dentro de las necesidades sanitarias de la sociedad a la que va a prestar servicio y del hospital o rea sanitaria en
el que se vaya a ubicar. La implantacin de programas de calidad y la utilizacin
de unidades base, que permitan cuantificar la produccin asignando costes segn
la complejidad de las exploraciones, ayudarn a optimizar la gestin de los departamentos de diagnstico por imagen.
ORGANIZACIN DEL DEPARTAMENTO

DE DIAGNSTICO POR IMAGEN
Modelos de organizacin
Dadas las caractersticas de funcionamiento de las diferentes reas que integran un departamento de diagnstico por imagen, no existe un modelo organizativo terico que pueda considerarse ptimo. En un hospital, las opciones van desde los departamentos totalmente centralizados hasta la descentralizacin completa, con situaciones intermedias que suelen ser ms fciles de adaptar. La organizacin va a depender de varios factores, entre los que hay que destacar el nivel de
especializacin del hospital, el flujo de pacientes externos, internos y procedentes de urgencias, y el hecho de que los servicios de radiodiagnstico y medicina
nuclear se hallen integrados en un nico departamento o constituyan unidades
228
independientes. En ocasiones se plantea la necesidad de dotar a ciertas reas,

como la de urgencias, de determinados equipos de diagnstico. Sin embargo,
hay que considerar que el hecho de dispersar excesivas unidades de diagnstico
por imagen implica un aumento de los costes, no slo por el incremento de equipamiento, sino tambin por requerir ms personal para atender estas unidades separadas fsicamente. El modelo de organizacin ms adecuado depender de cada
centro en particular y de las prestaciones requeridas. Se aconseja que los soportes
administrativos de las distintas reas sean comunes y que las principales funciones administrativas es decir, citacin, recepcin de pacientes, emisin de informes y facturacin de las exploraciones estn centralizadas.
Los diferentes modelos de organizacin de un departamento de diagnstico
por imagen pueden agruparse en dos sistemas bsicos (fig. 13-1):
1.
2.
Segn los recursos tecnolgicos, es decir, organizacin por mquinas. Se

caracteriza por la gran independencia que se produce entre los diferentes facultativos y tcnicos que integran el departamento. Sus defensores argumentan que con este modelo se obtiene un aumento de productividad. No obstante, esto no supone necesariamente un incremento proporcional de la eficiencia, ya que para un mismo usuario con una sospecha diagnstica determinada es frecuente que se tengan que practicar diferentes tipos de exploraciones,
que no pueden llevarse a cabo en la misma mquina, a fin de determinar un
diagnstico definitivo.
Por rganos/sistemas. En este modelo, los facultativos especialistas son responsables de todas las exploraciones que se realizan para el estudio de un determinado rgano o sistema. A modo de ejemplo, los neurorradilogos se
ocupan de todas aquellas exploraciones dirigidas al estudio de la patologa
neurolgica. Es el modelo con ms empuje en la actualidad, especialmente
en los grandes hospitales. Sus defensores argumentan que aumenta la efectividad asistencial e incrementa la motivacin. El esquema organizativo por rganos/sistemas permite integrar las tecnologas existentes sin duplicar esfuer-
MODELOS DE ORGANIZACIN
POR MQUINAS
Distribucin segn recursos tecnolgicos
Independencia entre los diferentes facultativos y tcnicos del departamento
Aumento de productividad que no supone necesariamente incremento de
eficiencia
POR RGANOS/SISTEMAS
Cada facultativo es responsable de todas las exploraciones para el estudio
de un determinado rgano/sistema
Aplicable a grandes hospitales
Aumenta la efectividad asistencial y la motivacin
Modelo con ms empuje en la actualidad
Figura 13-1. Modelos de organizacin de un departamento de diagnstico por imagen.
GESTIN DEL DIAGNSTICO POR IMAGEN
229
zos tanto tecnolgicos como humanos optimizando su utilizacin, y esta situacin permite una mejor interrelacin con la demanda.
Ambos sistemas tienen defensores y detractores, y cada hospital adopta su
distribucin particular. As, en un pequeo hospital no hay oportunidades de
superespecializacin, mientras que sta es mucho ms factible en un hospital
de tercer nivel. En estos centros, los especialistas de radiodiagnstico cada vez
tienden ms a una superespecializacin por rganos/sistemas. Lo mismo est
ocurriendo con los facultativos de medicina nuclear, que tambin tienden a la
superespecializacin; en la actualidad las reas ms relevantes son la de medicina nuclear cardiolgica, oncolgica y neurolgica. La colaboracin estrecha con
especialistas de otras disciplinas es bsica, y con ellos los especialistas en diagnstico por imagen deben elaborar tablas algortmicas para evaluar situaciones
clnicas especficas, lo que redundar en una mayor utilidad clnica de las exploraciones.
Planificacin de espacios, equipamiento y personal

Planificacin de espacios
El diseo de un departamento de diagnstico por imagen no es la mera construccin de la planta fsica y el ajuste de unos recursos materiales y humanos
cualesquiera. Muy al contrario, debe ser el perfecto engranaje entre un grupo
humano suficientemente conjuntado y con objetivos comunes, y unos recursos
materiales adecuados, todo ello en el marco de una planta fsica con personalidad propia, funcional, humanizada y dotada de unas caractersticas especficas y diferenciadoras. Su diseo ha de someterse a unos criterios urbansticos
bsicos (localizacin, relacin, etc.), arquitectnicos, funcionales y de radioproteccin.
La importancia que se confiere al aspecto funcional de los departamentos de
diagnstico por imagen est fundada en la conviccin de que la calidad del trabajo empieza a generarse con el adecuado diseo arquitectnico y funcional de los
servicios. El diseo de estos departamentos debera ir precedido, al menos, de las
siguientes cuestiones:
1.
2.
3.
Qu modelo de departamento-servicio-unidad queremos?

Qu espacio fsico necesitamos y cmo lo distribuimos?
Qu criterios urbansticos sern necesarios?
En su organizacin interna, los departamentos de diagnstico por imagen

suelen estar distribuidos en las reas bsicas que se muestran en la figura 13-2.
En medicina nuclear, adems, es necesario disponer de salas de espera independientes para los pacientes a los que se les haya administrado un radiofrmaco. Habitualmente, los servicios de radiologa y medicina nuclear se han distribuido en cinco zonas clsicas: zona de pacientes, zona de examen, zona central o de control y manipulacin, zona de personal y zona de archivo. El paso
previo al diseo es la estimacin del espacio total necesario que, aunque se en-
230
Citacin y recepcin
rea de recepcin
Espera del paciente
rea de espera
Preparacin del paciente

y realizacin del estudio
Sala de exploracin
Procesado
de pruebas diagnsticas
rea de procesado
Informe
Transcripcin del informe

Envo resultados
rea de trabajo
rea administrativa
Figura 13-2. Distribucin de espacios en un departamento de diagnstico por imagen.
cuentra sujeto a diferentes variables, debe definirse a travs de las siguientes

etapas previas:
1.
2.
3.
4.
Estimacin de la demanda asistencial.

Determinacin del nmero de salas necesarias para abastecer la demanda
prevista.
Clculo del espacio de la zona de examen, una vez conocido el nmero total
de salas.
Clculo del espacio total del servicio/departamento.
Existen una serie de modelos arquitectnicos para los departamentos de

diagnstico por imagen en funcin del tamao, de la influencia y de la dotacin
tecnolgica y organizativa del hospital. El diseo de un servicio en un hospital
comarcal es, evidentemente, diferente al de un hospital de referencia, el de
un hospital monogrfico no coincide con el de un hospital polivalente; el de un
hospital docente no se parece al de un hospital exclusivamente asistencial, y as
un largo etctera de posibilidades. Incluso a pesar de todo ello, podramos hablar de tres diseos fundamentales diseo bsico, diseo concntrico y diseo bicntrico, todos ellos caracterizados por la orientacin centrpeta del producto.
Espacio fsico. Para conocer el espacio fsico necesario, deberamos conocer,
como premisas fundamentales, la poblacin protegida a la que deberamos atender, as como el nmero de exmenes previstos/1.000 habitantes/ao. Ambos son
parmetros prcticamente constantes y van a deparar, por lo tanto, unos resulta-
231
dos muy fiables. Partamos del supuesto de un compromiso asistencial de 250.000 habitantes y de unos datos medios de utilizacin radiolgica de 700 estudios/1.000 habitantes/ao (este dato depende de la pirmide poblacional, de los recursos
econmicos de la poblacin, de la prevalencia de determinadas patologas, etc.).
Con los datos anteriores, la actividad de pruebas de radiodiagnstico prevista
rondara en torno a los 175.000 estudios/ao, que estaran distribuidos, como suele ser habitual, de la siguiente manera: radiografa simple (75%), estudios con
contraste (3-4%), mama (4%), ecografa (10%), TC (5-8%), RM (2%) e intervencionismo (0,5%). Teniendo en cuenta lo anterior, estaremos, pues, en situacin de
poder calcular el espacio de trabajo necesario para llevar a cabo las tareas previstas (nmero de salas, cabinas y pasillos de trabajo, fundamentalmente). Una vez
calculado el espacio de trabajo, y tras conocer el porcentaje de distribucin de los
diferentes espacios (trabajo, 25%; personal, 25%; zona de espera, 25%; control y
manipulacin, 25%), es muy sencillo estimar el espacio total, al cual habr que
introducir algunas correcciones en funcin de que sea docente o no. Se debera
disponer de una reserva estratgica de, al menos, un 15% del espacio total, que
permitiese un desarrollo armnico del espacio.
Criterios urbansticos. Hay que prever la ubicacin ideal del departamento
de diagnstico por imagen en relacin con otros servicios clnicos, fundamentalmente con la unidad de urgencias, la localizacin en la estructura fsica del hospital, as como los circuitos y flujos presentes y futuros que puedan influir en los
aspectos funcionales del servicio. Los departamentos de diagnstico por imagen
tienen que ser reas accesibles, bien sealizadas y comunicadas de manera muy
fluida con el bloque ms comprometido del hospital, es decir, bloque quirrgico,
unidad de urgencias y UCI. Sin embargo, el espectacular desarrollo de las unidades de urgencias, que comenz a finales de la dcada de 1980, propici que algunas de ellas tuvieran que ser construidas en pabellones anexos y mal comunicados con los departamentos de diagnstico por imagen, lo cual oblig a disear
reas especficas de radiologa de apoyo exclusivo para la unidad de urgencias,
con las ventajas e inconvenientes que esto ocasiona.
Planificacin del equipamiento

Los primeros pasos que hay que seguir van a ser la identificacin de las tecnologas emergentes, el estudio del impacto de las mismas y la determinacin de su necesidad. Cuando se adquiere un equipo, en realidad se est adquiriendo un tiempo
de actividad del mismo, por lo que en la valoracin inicial ser preciso establecer un
plan de coste total para la vida del equipo, al igual que su actualizacin permanente.
Las garantas del equipo, el coste del contrato de mantenimiento y sus clusulas, el
coste de sustitucin de elementos importantes no incluidos en el mismo (p. ej., tubos
de rayos X), las actualizaciones del equipo, especialmente de software y hardware,
entre otros, debern ser minuciosamente estudiados antes de su compra. En lneas
generales, la vida media de un equipo de radiologa general suele situarse en
10 aos, sin embargo los equipos de alta tecnologa suelen quedar obsoletos en un
perodo de tiempo inferior, por lo que es necesario desarrollar frmulas que, sin agravar el coste por exploracin, permitan una actualizacin tecnolgica del mismo.
232
Planificacin de personal
En lo relativo a recursos humanos, el personal de un departamento de diagnstico por imagen incluye, adems del personal administrativo, celadores y auxiliares de clnica que hay en cualquier otra rea hospitalaria, diplomados en enfermera (DUE), tcnicos especialistas en radiologa (TER) y mdicos especialistas en radiodiagnstico y medicina nuclear. En ocasiones, en los servicios de medicina nuclear tambin se integran otros facultativos, como los especialistas en
radiofsica y en radioqumica. El clculo de los recursos humanos necesarios
evidentemente depender del nmero de exploraciones que se van a realizar y
de su complejidad. En los hospitales docentes, los especialistas se van a dedicar no slo a la actividad asistencial, sino tambin a la docente e investigadora.
En un estudio realizado en un departamento de radiologa americano, se hall
que el tiempo que los facultativos dedican a las actividades clnicas era de un
72%. El espectacular crecimiento que han tenido las tcnicas de imagen en los
ltimos aos ha hecho que la actividad desarrollada por los profesionales por
jornada laboral tambin se haya visto incrementada; de este modo, en un estudio
reciente se encontr que el nmero de procedimientos diarios haba experimentado un incremento de un 25,1% cuando se compar la actividad entre los
aos 1992 y 2002.
Proceso y producto de la actividad asistencial

En la mayora de los casos, el producto final del proceso de la actividad asistencial del departamento de diagnstico por imagen consistir en un informe
diagnstico y, en algunos casos, en una aplicacin teraputica. Para su consecucin, ser necesario seguir una serie de procesos que principalmente van a consistir en: revisin de la peticin, citacin, recepcin del paciente, realizacin de
la exploracin, realizacin del informe o aplicacin teraputica, transcripcin del
informe y su validacin, y entrega de resultados. En el caso de las actuaciones
teraputicas, adems habr que aadir la firma del consentimiento informado, la
valoracin clnica y el seguimiento del paciente.
Algunas de estas actividades consisten en funciones de soporte administrativo y son comunes para las diferentes reas del departamento: citacin, recepcin del paciente, transcripcin del informe, entrega o envo de resultados y
facturacin de la exploracin. La centralizacin de las funciones administrativas facilita el trabajo de las diferentes reas que integran el departamento. La integracin de las funciones de citacin y recepcin facilita la agrupacin en un
mismo da de las diferentes exploraciones solicitadas por el clnico, cuando sea
posible, a la vez que permite detectar aquellas exploraciones que requieran diferentes tipos de preparacin, que podran interferirse mutuamente y que, por
lo tanto, no pueden ser realizadas en un mismo da. La unificacin del nmero
de identificacin del paciente permite a los diferentes facultativos el acceso a
los resultados de todas las exploraciones; esta informacin ser de ayuda a la
hora de emitir el informe de una exploracin particular. La figura 13-3 muestra
de forma esquemtica las fases que se integran en el proceso de la actividad
asistencial.
233
REA DE SOPORTE ADMINISTRATIVO
Peticin de prueba
Informacin general
Entrega hoja informacin
Informacin
de la prueba
Preparacin
necesaria
Citacin
Da previo a la citacin
Da de exploracin
Bsqueda de previos
Recepcin
Listado actividad
programada
Registro de datos
REA ASISTENCIAL
Previo a la citacin
Peticin de radiofrmacos (para medicina
nuclear)
Da de exploracin
Realizacin de la
exploracin o
aplicacin
teraputica
Da posterior a la exploracin
Discusin de casos en sesin
Ver exploraciones previas
Consultar historia clnica
(si es preciso)
Realizacin informe
REA DE SOPORTE ADMINISTRATIVO

Transcripcin informe
Emisin informe
Entrega de resultados
FACTURACIN Y ESTADSTICA
Figura 13-3. Proceso de la actividad asistencial en un departamento de diagnstico por imagen

con centralizacin de las funciones de soporte administrativo.
Digitalizacin de la imagen. Telerradiologa

El desarrollo de los sistemas de informacin y la transicin de los sistemas analgicos a la tecnologa estrictamente digital han generado un nuevo factor tecnolgico con la irrupcin de los sistemas PACS (almacenamiento y comunicacin de imgenes mdicas) y su evolucin hacia los entornos IMACS (integracin de imgenes e
informacin clnica de los pacientes). Esta nueva situacin ha venido a revolucionar
los esquemas de trabajo y comporta, ya desde sus inicios, una modificacin en las organizaciones profesionales que las emplean. Es difcil hoy imaginar un servicio
central de diagnstico por imagen sin un entorno tecnolgico en el que el sistema de
informacin, no slo entendido como un generador de informes radiolgicos asocia-
234
dos a las imgenes, sino como una herramienta de manejo y evaluacin de las prcticas profesionales, no est implantado y asumido por los propios profesionales
como una herramienta imprescindible para mantener un nivel de respuesta a la
medida de las necesidades del interlocutor clnico y de la demanda del paciente.
La evolucin natural de las organizaciones con experiencia en la utilizacin
de la imagen digital y los sistemas de informacin es hacia el uso de la telerradiologa en nuevos escenarios de trabajo en red. Sin duda, un planteamiento organizativo permitir el acceso a servicios de gran calidad a poblaciones que ahora no
tienen acceso a los mismos debido a la distancia o a los costes de los mismos. De
modo que se mejorar la eficiencia de la prctica radiolgica compartiendo atencin especializada. La telerradiologa debe implementarse con el acuerdo de los
especialistas en diagnstico por imagen de los distintos centros conectados, que
deben ver el servicio no como un sistema que funciona al margen de su actividad,
sino como un elemento de soporte a la misma. La tecnologa relacionada con la
telerradiologa est suficientemente probada y accesible, en especial gracias a
la existencia de estndares abiertos para el software. La infraestructura de las telecomunicaciones es el eslabn ms dbil y uno de los principales inconvenientes en la expansin de servicios a distancia. La aplicacin de la telerradiologa
permite obtener un beneficio directo en la atencin de los pacientes a los que se
proporciona una mejor atencin, evitando traslados innecesarios. En este entorno
surgen de forma natural nuevos planteamientos y escenarios de relacin para
compartir la atencin especializada y para optimizar los recursos tecnolgicos.
El concepto de telerradiologa intra e interinstitucional, entendida como la
comunicacin entre unidades remotas en un mismo departamento o incluso entre
departamentos de instituciones asociadas que permitan la integracin funcional
de los distintos servicios de radiologa, est detrs de proyectos de gestin de imagen mdica de mbito regional. Estos proyectos estn basados en la disponibilidad
de los datos demogrficos de todos los ciudadanos de la comunidad a travs de la
tarjeta sanitaria, utilizando un mismo sistema de informacin construido con tecnologa Internet integrado en un sistema de archivo de imgenes PACS de base regional. Este sistema permitir el acceso a las imgenes digitales con la informacin
del paciente a la mayora de los centros asistenciales de una comunidad. La utilizacin de la telerradiologa debe centrarse en la consideracin de que incluye el concepto de gestin de informacin mdica ms que la simple transmisin de imgenes diagnsticas de un sitio a otro, y debe ser capaz de contribuir a la integracin en
un entorno digital en el que la informacin mdica se distribuye en el hospital y
ms all del mismo, generando servicios de valor aadido para los pacientes, los
profesionales, las instituciones y, por lo tanto, para el sistema de salud.
GESTIN DE LA CALIDAD
A diferencia de lo ocurrido con otras disciplinas clnicas, los programas de calidad en diagnstico por imagen tienen una historia relativamente reciente. En la dcada de 1970, y de una manera simplificada, la calidad en este mbito quedaba reducida a la presencia de algunos programas de control para garantizar el adecuado
funcionamiento del equipamiento y de la radioproteccin del personal, as como al
235
uso escasamente difundido de unos cuantos indicadores, bsicamente el nmero de

estudios desechados y el nmero de exmenes informados, que pretendan salvaguardar la calidad tcnica de la actividad. Al margen de lo anterior, solamente algunas iniciativas particulares entraban tmidamente en el contexto de la calidad total. Con este escaso bagaje llegamos a la dcada de 1980, en la cual comenzaron a
utilizarse los catlogos de productos y, con ellos, la implantacin de los primeros
sistemas de informacin aplicados al diagnstico por imagen, que sin duda fueron
herramientas fundamentales para desarrollos posteriores. Se segua, no obstante,
con carencias significativas en aspectos bsicos para medir la calidad de la actividad, como es el caso de los criterios, estndares e indicadores. Ha sido a lo largo de
la dcada de 1990 cuando los temas de calidad han empezado a tener una presencia
ms notoria, probablemente por la coincidencia de circunstancias diversas.
Existen sin duda una serie de motivos que justifican una preocupacin creciente por los temas de calidad. En primer lugar, porque el ciudadano est cada
vez mejor informado y exige y reclama ms sobre calidad de los servicios; en segundo lugar, porque las Administraciones pblicas han empezado a descubrir
que hacer bien las cosas cuesta menos que hacerlas mal, y en tercer lugar, porque los profesionales sanitarios siempre han estado interesados por la calidad
tanto por un compromiso tico y cientfico como por el simple mantenimiento de
la competencia profesional. La calidad en el mbito del diagnstico por imagen la
podramos definir como la obtencin de un documento de imagen de excelente
calidad, con la mayor informacin diagnstica posible, con el mnimo riesgo radiante, de la manera ms eficiente y con un alto grado de satisfaccin por parte
del usuario y del profesional que lo realiza.
Un Programa de Gestin de la Calidad (PGC) es un conjunto de elementos estructurales y de actividades especficas que tiene como objetivo la mejora continua de la calidad. Los pilares bsicos que sustentan a cualquier PGC son, al menos, los siguientes:
1.
2.
3.
Existencia de una filosofa o poltica explcita para mejorar la calidad.

Elementos estructurales y organizativos para llevarla a cabo.
Actividades para hacerla efectiva.
En sus aspectos ms elementales, un PGC se caracterizara por los siguientes

componentes:
1.
2.
3.
Una estructura identificable (quin o quines se preocupan, promueven, lideran, apoyan, coordinan, etc.).
Normas de funcionamiento (reparto de responsabilidades, circuitos asistenciales y no asistenciales, pautas de actuacin, etc.).
Actividades concretas para mejorar la calidad.
Nivel de calidad
El establecimiento del nivel de calidad en los departamentos de diagnstico
por imagen exige el cumplimiento de diferentes normas, que pueden dividirse en
dos grupos:
236
Normas externas, que establecen los organismos competentes. De ellas, en Espaa hay que destacar: Real Decreto 1836/1999 por el que se aprueba el Reglamento sobre instalaciones nucleares y radiactivas; Real Decreto 783/2001 por el
que se aprueba el Reglamento sobre proteccin sanitaria contra radiaciones ionizantes; Real Decreto 479/1993 por el que se Regula los medicamentos radiofrmacos de uso humano; Real Decreto 1841/1997 por el que se establecen los
Criterios de calidad en medicina nuclear; Real Decreto 1976/1999 por el que se
establecen los Criterios de calidad en radiodiagnstico.
Normas internas, que pueden separarse en tres grupos:
1.
2.
3.
Instrucciones permanentes, entre las que se encuentran:

a) Calidad de la peticin, para evitar la duplicidad de estudios y la interferencia entre exploraciones, determinar la urgencia de la exploracin y
constatar que contiene la suficiente informacin clnica.
b) Calidad de la citacin, para distribuir mejor la programacin en los diferentes equipos y para que el paciente reciba la informacin adecuada,
evitando as la anulacin de exploraciones como consecuencia de que
el paciente no acude con la preparacin adecuada o por contraindicaciones medicamentosas.
c) Calidad de la exploracin y del informe, para lo que es necesario disponer de personal cualificado, tanto mdico como de enfermera, que siga
una actualizacin permanente mediante la formacin continuada, incluyendo la investigacin.
d) Calidad de la entrega de resultados, para que stos no se demoren y eviten el retraso en la toma de decisiones clnicas que dependan del resultado de la exploracin.
Protocolos. Se debe colaborar con otros departamentos hospitalarios en la
elaboracin de las guas clnicas, en las que se definan las tcnicas de diagnstico por imagen ms apropiadas para las diferentes entidades patolgicas
en funcin de la efectividad de cada una de ellas. Adems, dentro del propio departamento se debe disponer de procedimientos normalizados de trabajo, en los que se unifiquen los criterios tcnicos, entre otras informaciones, y que puedan ser consultados por todos los profesionales que participan en el proceso.
ndices. Algunos ejemplos de ndices que pueden aplicarse son los siguientes:
a) Nmero de exploraciones por ingreso.
b) Nmero de exploraciones por consulta externa.
c) Nmero de exploraciones/da/equipo (ajustadas por ndice de complejidad).
d) Porcentaje de exploraciones informadas.
e) Porcentaje de placas radiogrficas desechadas.
f) Porcentaje de cumplimiento del consentimiento informado.
g) Porcentaje de correlacin clnico-radiolgica, etc.
Control de calidad
El control de calidad en un departamento de diagnstico por imagen implica
en Espaa el cumplimiento de dos normativas legales que vienen reguladas por el
237
Real Decreto 1841/1997 por el que se establecen los Criterios de calidad en medicina nuclear y el Real Decreto 1976/1999 por el que se establecen los Criterios
de calidad en radiodiagnstico.
Control de calidad de los equipos

El control de calidad de los equipos es esencial en el diagnstico por imagen.
La clave para conseguir una calidad de imagen ptima, y asegurar que los equipos
funcionen al mejor nivel durante toda su vida til, se basa en aplicar un programa de mantenimiento para los equipos y un programa de control de calidad rutinario. Estos programas han de estar cuidadosamente planificados y ejecutados, y
garantizan la calidad de las imgenes y la integridad del equipamiento. Con un
programa de garanta de calidad se mejoran la eficacia y la eficiencia de los diferentes procedimientos diagnsticos y se consiguen otros objetivos fundamentales:
reduccin de costes, mejora de la calidad de imagen (seguridad diagnstica) y
reduccin de la exposicin a la radiacin (para el caso de los equipos que producen radiaciones ionizantes).
Control de calidad de los radiofrmacos

En las unidades de medicina nuclear, los radiofrmacos estn sometidos a un
estricto control de calidad, que debe incluir todas las medidas para que se cumplan las especificaciones establecidas y para que renan la calidad requerida para
su administracin.
Control de calidad del proceso

El control de calidad debe, adems, analizar el proceso seguido. Para ello,
hay que comprobar que las exploraciones se han realizado tal como se han protocolizado, se deben analizar los resultados y comparar los obtenidos en relacin con lo programado y, finalmente, analizar la opinin del usuario. Este ltimo
aspecto puede valorarse mediante encuestas de opinin, tanto para el componente tcnico de la exploracin (encuesta interna a los receptores de la actividad),
como para el componente percibido (encuesta externa a los pacientes). Ambos
tipos de encuestas pretenden medir la calidad del resultado vinculada a la opinin del usuario. La figura 13-4 resume los principales aspectos del nivel y control de calidad en diagnstico por imagen.
GESTIN ECONMICA
Coste por proceso
Dentro de la estructura del hospital, el departamento de diagnstico por imagen
constituye uno de los servicios centrales, siendo de gran complejidad por el elevado
nmero y la diversidad de exploraciones que en l se realizan. Por eso una forma de
cuantificar su actividad es mediante el clculo del nmero de unidades que se han
238
CALIDAD EN DIAGNSTICO POR LA IMAGEN
Nivel de calidad
1. Normas externas
(en Espaa)
Real Decreto 1836/1999
Control de calidad
1. De los equipos
2. De los radiofrmacos
(en Medicina Nuclear)
3. Del proceso
2. Normas internas
Instrucciones permanentes
Protocolos
ndices
Figura 13-4. Aspectos del nivel y control de calidad en el diagnstico por imagen.
producido. Para ello, en primer lugar es preciso definir la unidad base y, a partir de
sta, se puede adjudicar el nmero de unidades que corresponden a cada tcnica. La
unidad relativa de valor (URV) es la ms conocida de estas unidades base. Es una
medida de produccin que determina la carga de trabajo por producto, valorando
la complejidad del mismo, a la vez que le asigna unos costes basndose en un mtodo de coste completo. Para poder imputar los costes a cada una de las pruebas, el
primer paso consiste en elaborar el catlogo de exploraciones. A continuacin, hay
que asignar un valor de complejidad y un coste a cada una de las pruebas.
Para determinar la complejidad de cada exploracin, se debe conocer el tiempo estndar de duracin de cada prueba y el tiempo de dedicacin del personal
(mdico, enfermera, administrativo) que directamente trabaja en esta tcnica. Generalmente se toma como unidad una tcnica sencilla (p. ej., una radiografa
posteroanterior [PA] de trax para las pruebas de radiodiagnstico o una gammagrafa sea para las tcnicas de medicina nuclear). Tomando como base esta exploracin, el ndice de complejidad de las restantes se obtiene dividiendo su
tiempo total por el tiempo de la exploracin base.
Para calcular los costes de una prueba determinada, hay que tomar en consideracin:
1.
Los costes directos, que comprenden:

a) Los costes de personal: conociendo la retribucin anual de cada uno de
los profesionales y el nmero de horas de trabajo/ao, se sabe el
coste/minuto para cada una de las categoras profesionales. Aplicando
el tiempo que dedican a cada una de las exploraciones, se conocen los
costes de personal para una exploracin concreta.
b) Los costes de material: incluyen los costes de almacn y farmacia, es
decir, placas radiogrficas, jeringas, contrastes, radiofrmacos, etc.
2.
239
Los costes indirectos, que comprenden la amortizacin y mantenimiento de

los equipos y los gastos generales de estructura. Para estos ltimos, generalmente su clculo se simplifica teniendo en cuenta la parte proporcional que
corresponde al departamento.
Evidentemente, los resultados de complejidad y coste que se obtengan en cada

centro van a variar (en especial, el clculo de costes), ya que van a depender del
tipo de hospital, la dotacin de plantilla, la cualificacin del personal, los salarios, los precios de adquisicin y amortizacin de equipos, etc. Por lo tanto, para
que las URV puedan utilizarse en cualquier centro, una vez definidos los costes
para cada procedimiento, es necesario homologar los parmetros empleados. A
partir de las URV se puede conocer cul es el coste por procedimiento en un
centro determinado. Para ello, basta con conocer el coste total del departamento
durante un perodo de tiempo determinado y la actividad realizada en este mismo perodo de tiempo cuantificada en URV. Es decir:
Coste total
Coste por URV =
N.o URV
Costes globales
El mundo de la imagen mdica se halla en un proceso de cambio continuo y
a las tcnicas actuales se les irn incorporando progresivamente las que vayan
apareciendo en el futuro. El que podamos disponer de tantos medios diagnsticos
ha hecho que cada vez se haga un mayor nfasis en escoger la tcnica ms apropiada y coste-efectiva para la valoracin de cada patologa en particular. Hay que
tener en cuenta que las nuevas tecnologas que vayan emergiendo debern ofrecer
ventajas sustanciales sobre las que estn disponibles para poder ser competitivas,
es decir, tendrn que ser particularmente tiles o ms econmicas en relacin con
las tecnologas diagnsticas que ya se hallan implantadas.
Es necesario promover la mxima integracin de toda la informacin disponible en cada paciente, evitando aspectos negativos en la asistencia, como la duplicacin de exploraciones, la exposicin a riesgos innecesarios y la prdida de
tiempo para el paciente y el personal sanitario. El uso de algoritmos diagnsticos
para cada situacin clnica particular, elaborados conjuntamente por los clnicos
y los especialistas en diagnstico por imagen, ser de gran ayuda para determinar cules son las exploraciones ms idneas en cada caso y su orden de realizacin.
Los costes derivados del diagnstico por imagen se han disparado mucho en
los ltimos aos, y en ello ha influido no slo la introduccin de las exploraciones de alta tecnologa, sino tambin su uso de forma no racionalizada. Aunque la
utilizacin de las tcnicas de diagnstico por imagen supone nicamente de un
3 a un 5% de los costes sanitarios totales, los costes derivados de la aplicacin
de las nuevas tecnologas de imagen se han incrementado a un ritmo de dos a
tres veces superior al de los dems costes sanitarios. El mercado de imagen diagnstica mundial pas de 2,3 billones de dlares en 1980 a 5,9 billones en 1990,
240
lo que supone un incremento de ms del 150% en 10 aos. La situacin prevista para los prximos aos no va a ser fcil. La necesaria sustitucin y mejora de
equipamientos, as como la introduccin de nuevas modalidades de imagen, est
resultando cada vez ms compleja y pone de manifiesto las consecuencias ocasionadas por la notable limitacin de recursos econmicos para la sanidad. De
todas formas, la introduccin planificada y la gestin ptima de la tecnologa
mdica contribuyen a mejorar los procesos asistenciales y a obtener unos resultados clnicos y econmicos favorables tanto para el hospital como para la poblacin atendida.
BIBLIOGRAFA
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Vieito J. Planificacin estratgica de un servicio de radiologa. Todo Hospital 2004;206:21726.
14
Gestin del servicio
de psiquiatra
A. Lobo
INTRODUCCIN
El servicio de psiquiatra (departamento en algunos hospitales universitarios)

es una estructura fundamental en la planificacin de la asistencia en salud mental. Parece oportuno hacer una breve introduccin sobre la asistencia psiquitrica
actual en nuestro pas y las unidades psiquitricas caractersticas de un hospital
general. Pero en el contexto del hospital general es de mxima relevancia exponer qu son y para qu sirven las unidades de psiquiatra psicosomtica y de enlace (UPPE), segn su ms reciente denominacin. Los enfermos de los servicios
y las unidades mdico-quirrgicas, cuando surgen problemas psicolgico-psiquitricos, son su ncleo de actividad clnica; el staff de aqullas se considera entre los principales clientes que hay que satisfacer; el enfoque que proponen es
novedoso y, desde luego, el lenguaje que hablan es mdico y quiere ser comprensible. De este modo, las UPPE facilitan la interaccin entre profesionales en
los grupos multidisciplinarios, y con ello aportan calidad a los procesos asistenciales en que participan.
CONTEXTO
La asistencia psiquitrica en el hospital general tiene que ser concebida en
el marco de una red plenamente integrada en el marco general asistencial. La
tabla 14-1 resume este marco general e incorpora los temas especficos de la Ley
General de Sanidad, que en su artculo 20 establece la total equiparacin del enfermo mental a cualquier otro tipo de enfermo. El antiguo hospital psiquitrico ha
desaparecido como eje de la asistencia psiquitrica, que ha pasado a los servicios (departamentos) de psiquiatra de los hospitales generales o de los centros de
salud. La tabla resume, adems, otros aspectos concretos que se preconizan para
la asistencia psiquitrica general en nuestro pas, incluyendo el nfasis en las actividades de psiquiatra de enlace y, en consonancia con la marcha del resto
de la medicina, temas como la evaluacin de la calidad asistencial o la docencia
continuada y la investigacin como funciones bsicas del sistema.
242

Tabla 14-1. Filosofa actual de la asistencia psiquitrica
Integracin de la asistencia psiquitrica en la asistencia sanitaria general
(Sistema Nacional de Salud)
Universalidad de la asistencia
Atencin integral a la salud, integracin en dispositivo nico
Total equiparacin del enfermo mental a cualquier otro tipo de enfermo
Atencin especializada, conexin con atencin primaria
Territorializacin en la prestacin de cuidados (reas de salud)
Prioridad concedida a las actuaciones en el mbito comunitario
Ingresos: en las unidades de psiquiatra de los hospitales generales
nfasis en la psiquiatra psicosomtica y de enlace
Desarrollo de los servicios de rehabilitacin y reinsercin social
Distribucin racional de recursos, planificacin segn demanda
Sistemas de evaluacin de la calidad asistencial, normas de acreditacin
Gestin descentralizada
Docencia e investigacin como funciones bsicas del sistema asistencial
UNIDADES MODERNAS
EN LA RED ASISTENCIAL PSIQUITRICA
Una red asistencial moderna cuenta con una serie de servicios o unidades, bien
coordinados entre s, cada una de los cuales sigue, desde su perspectiva, la filosofa general reseada al principio. Se ha elaborado un sistema de clasificacin internacional de servicios de salud mental que pretende dar uniformidad al uso de
trminos, al menos en el mbito europeo. Las estructuras ms importantes en lo
que suele denominarse el servicio (departamento) de psiquiatra de un hospital general son las unidades de urgencia, de hospitalizacin psiquitrica breve, en
algunos casos el hospital de da psiquitrico, la unidad de psiquiatra infanto-juvenil y la UPPE, a la que en este captulo dedicamos la atencin principal.
Si bien es cierto que los temas de organizacin y gestin asistencial se hacen
explcitos en los planes oficiales, la informacin disponible es todava insuficiente tanto en cantidad como en calidad. En consecuencia, se observan incertidumbres en temas bsicos, entre los que se incluyen la cartera de servicios en las distintas unidades asistenciales, el clculo de costes por proceso o por actividad
(siguiendo la metodologa ABC en sustitucin del clsico GRD), su dotacin e
incluso sus mtodos, sus estndares y su sistema de financiacin.
La falta de datos que puedan fundamentar una gestin basada en la evidencia (pruebas o datos) se debe, en parte, a la falta de decisin poltica de los administradores de la Sanidad para proveer recursos que hagan factible, cientficamente slida y ticamente aceptable, dicha evaluacin, pero tambin se debe al todava escaso respaldo acadmico para la investigacin en servicios sanitarios y a la
resistencia a una sistemtica recogida de datos asistenciales por parte de los profesionales sanitarios, que no han tenido suficiente conciencia de las ventajas de
utilizar los mtodos de evaluacin de servicios ya disponibles, ni han ocultado su
temor a que se utilicen los datos para reducir presupuestos o dotacin o para generar cambios no deseados en un servicio.
Sin embargo, esta situacin est cambiando, y en el contexto de un claro clima
internacional son obvios los esfuerzos a distintos niveles por incentivar y mejorar
GESTIN DEL SERVICIO DE PSIQUIATRA
243
la preparacin de los mdicos y diseminar informacin sobre gestin hospitalaria. Existen algunos grupos de trabajo en este tema, entre los que destaca la labor
de asociaciones cientficas en nuestro pas (Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra [AEN], Sociedad Espaola de Endocrinologa Peditrica [SEEP], Sociedad Espaola de Medicina Psicosomtica [SEMP]), y tambin de Redes Temticas
de Investigacin Cooperativa (RTIC) como la Red de Investigacin de Resultados
Aplicados a la Gestin (RIRAG) o la Red Espaola de Investigacin en Psiquiatra de Enlace y Psicosomtica (REIPEP). En el rea concreta de las UPPE, en la
que tambin trabajan estas dos redes, los apartados que siguen dan cuenta del importante esfuerzo actual por mejorar su gestin partiendo de datos empricos recogidos sistemticamente con instrumentos fiables y vlidos.
UNIDADES DE PSIQUIATRA PSICOSOMTICA Y DE ENLACE

Las actuales UPPE, probablemente con distintos nombres y filosofas, han surgido de dos ncleos principales. En primer lugar, de la evolucin de antiguas unidades psiquitricas que trataban de poner en prctica las teoras de la medicina
psicosomtica, sobre todo en entornos acadmicos hospitalarios. En segundo lugar, y principalmente, a partir de la inevitable expansin y el desarrollo del servicio de psiquiatra, en los hospitales generales donde ya existe, para atender las
peticiones de colaboracin desde servicios mdico-quirrgicos (interconsultas).
Actualmente existe adems un slido fundamento emprico, con datos, para
justificar la existencia de estas unidades. En resumen: a) alta morbilidad psquica en entornos mdico-quirrgicos, frecuentemente no detectada; b) fuertes implicaciones de dicha morbilidad en trminos, al menos, de sufrimiento e incapacidad en los pacientes y excesiva utilizacin de servicios, y c) intervencin de
psiquiatras de enlace que optimiza la asistencia y reduce los costes. Adems, el
impacto de la investigacin en las UPPE en la prctica clnica y en la docencia
mdica ha sido muy importante en los ltimos aos, como atestigua la revisin de
Kornfeldt (2002) (tabla 14-2).
La filosofa humanista, que corresponde a lo que en sentido amplio se ha denominado medicina psicosomtica, tambin a veces llamada antropolgica,
holstica o integral, es el ideal, cuando no el motor que inspira estas unidades. Pero esa visin filosfica general, como se encarg de recordar la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), no debe confundirse con la defensa de teoras
en algn tiempo de moda sobre enfermedades psicosomticas concretas (como
la lcera pptica, el asma bronquial, la colitis ulcerosa o la hipertensin), en las
que lleg a considerarse qu factores psicolgicos especficos desempean el papel etiolgico principal. Desde el punto de vista de la psiquiatra emprica, basada en evidencias, han surgido muy importantes crticas, a veces devastadoras,
sobre la pretendida psicognesis de estas enfermedades. Por otra parte, esas teoras han tenido escasa penetracin clnica, como hipotetizbamos, y a continuacin hemos documentado en el estudio del European Consultation-Liaison Workgroup (ECLW) para psiquiatra de hospital general y psicosomtica, en 13 pases
y cerca de 15.000 enfermos: slo excepcionalmente son remitidos para consulta
244

Tabla 14-2. Contribuciones de impacto desde la psiquiatra psicosomtica y de enlace
Investigacin clnica
Delirium
Ciruga de cataratas, cardaca Generalizacin
Infarto de miocardio y cardiologa
Negacin. Depresin y mortalidad
Emociones y precipitacin de muerte repentina
Reacciones al desfibrilador, crisis de pnico
Psico-oncologa como subespecialidad
Psico-nefrologa y hemodilisis
Trasplantes e inmunosupresin
Depresin post-ACV. Demencia asociada a VIH
Interfern y depresin/suicidios. Fibromialgia
Deprivacin de sueo por guardias Riesgos
Anlisis de costes-beneficios de la intervencin del psiquiatra
En pacientes mdico-quirrgicos:
Influencias en estancia media, en el managed care
Intervenciones y reduccin de costes (o ms beneficios)
Docencia al staff mdico: una prioridad en la disciplina
Humanismo, relaciones mdico-enfermo
El modelo bio-psico-social de Engel
Diferencias infelicidad frente a depresin
Formacin a la cabecera del enfermo
tica clnica
Avances tecnolgicos: conflictos e implicaciones psicolgicas
Altas voluntarias y dinmicas psicolgicas
Competencia/Motivacin
Influencias en cuidados paliativos
psiquitrica, sospechando una etiologa psicolgica, casos diagnosticados de dichas enfermedades, que Alexander conceptualiz como psicosomticas.
La posible etiologa psicolgica de algunas enfermedades o trastornos con presentacin clnica somtica debe seguir siendo investigada. Entretanto, sin embargo, hay que atender la creciente demanda de colaboracin al psiquiatra desde
servicios mdico-quirrgicos (interconsulta), intervenir de manera eficiente y eficaz para controlar las implicaciones de la morbilidad psquica, disear estrategias
que ayuden a mejorar la deteccin de psicopatologa en esos enfermos y la capacitacin del staff mdico para hacerle frente (enlace), e investigar sin descanso,
como en el resto de la medicina. Los servicios y las unidades que se hacen cargo
de estos cometidos requieren un alto grado de especializacin.
Objetivos de las unidades de psiquiatra psicosomtica y de enlace

La REPEP, auspiciada por el Instituto de Salud Carlos III y por el Fondo de
Investigacin Sanitaria (FIS), se ha trazado un esquema de objetivos para Espaa
que cumple el esquema clsico clnico-docente-investigador, pero al que se le han
aadido los objetivos de gestin. Los objetivos clnicos se resumen en la
tabla 14-3, pero nuestro ncleo de accin clnica se centra en los pacientes mdico-quirrgicos respecto a los cuales somos consultados; tenemos que responder
245
Tabla 14-3. Objetivos clnicos de las unidades de psiquiatra psicosomtica y de enlace

Respuesta el mismo da (inmediata en urgencias)
Estudio psiquitrico completo:
Biolgico/psicolgico/social
Entrevista a un familiar
Seguimiento diario
Atencin tambin ambulatoria
Clara comunicacin con el staff:
Verbal + escrita
Estrategia de equipo multidisciplinario
Equipo de enfermera
Conexin con atencin primaria:
Continuidad de la asistencia
con rapidez a la consulta; nuestra aportacin a una medicina integral es, en estos casos, llevar a cabo un estudio completo desde la perspectiva en la que tenemos una
formacin especfica, la psiquiatra; nuestro dictamen, en un lenguaje verbal y escrito claro, tiene que buscar, desde la vertiente psicolgica, la estrategia integral
en las consideraciones etiolgicas, diagnsticas y teraputicas. El resto de la tabla
seala la importancia que concedemos a completar en cada caso la entrevista a
la familia, al seguimiento de los enfermos y al intento de establecer una estrategia
de equipo multidisciplinario. Esta labor permite establecer indicadores de actividad y de personal que permitan comparaciones y planificacin de servicios en
este campo, as como establecer sistemas de case mix. Finalmente, un objetivo
clnico importante, que nosotros hemos priorizado y para el que se ha desarrollado un modelo especial, se refiere a la conexin con el mdico de familia con
el fin de mantener una asistencia integral y continuada.
Una buena unidad, mucho ms en un hospital universitario, persigue tambin
objetivos de investigacin: desde el diseo y la estandarizacin de instrumentos de
medida y documentacin hasta estudios clnico-epidemiolgicos en su ms amplio
sentido, a los que recientemente se ha incorporado con fuerza la investigacin en servicios sanitarios. La calidad de esta investigacin en Espaa ha mejorado de modo
considerable; la REPEP ha explicitado como meta el logro de un nivel competitivo
para aspirar a una financiacin externa y la publicacin en revistas internacionales.
PSIQUIATRA PSICOSOMTICA Y DE ENLACE

EN UN ESQUEMA CLSICO DE PLANIFICACIN DE SERVICIOS
Necesidad
En una situacin ideal, las necesidades de servicios deberan fundamentarse en datos epidemiolgicos sobre morbilidad bien documentados; sin embargo, en el mundo hospitalario real, las necesidades, sobre todo a corto plazo, tienden a fundamentarse en la demanda de servicios. Los datos epidemiolgicos de
morbilidad psquica en pacientes mdico-quirrgicos, recogidos con metodologa
slida, son inquietantes, como puede observarse en la figura 14-1. La prevalencia en pacientes ingresados en el hospital general es del 30%.
246
Todos los pacientes (100%)

Morbilidad psquica (30%)
Tasa ideal de interconsultas (10%)
Remisin a UPPE
Tasa europea de interconsultas (1,4%)
Hospitales espaoles (3%)
Estudio ECLW
Figura 14-1. Poblacin diana de las unidades de psiquiatra psicosomtica y de enlace (del estudio europeo del ECLW, 11 pases, 56 hospitales).
Incluso con su estimacin conservadora, el consenso del ECLW es que muchos

de los casos son de intensidad leve y slo el 10% de los enfermos hospitalizados necesita la intervencin del especialista. Contra esa realidad epidemiolgica
debe contrastarse la realidad clnica; la tasa media europea de remisin de enfermos hospitalizados a UPPE, en los hospitales que cuentan con ellas, es del 1,4%
(y la media espaola, en los hospitales investigados, fue del 3%).
As pues, la tasa ideal de remisiones del 10% est lejos de la realidad clnica actual, pero para un clculo de necesidades en estos servicios o unidades, tambin conviene considerar los siguientes temas:
1.
2.
3.
4.
5.
Se deben aadir las consultas de pacientes ambulatorios del hospital general,

usualmente entre un tercio y la mitad de las que se hacen en enfermos ingresados.
La mayora de las unidades presentan una saturacin de actividad clnica con
la dotacin actual de personal.
Las UPPE deberan realizar: a) actividades especficas de enlace por acuerdos (contratos) con servicios mdico-quirrgicos, y b) seguimientos durante el ingreso (40 enfermos activos cada da en una unidad con 1.000 consultas/ao); seguimientos ambulatorios en pacientes que requieren alto grado de
especializacin (en el 40 o el 50% de los casos).
La organizacin de una UPPE con staff a tiempo completo y dispuesta a mantener unos estndares clnicos adecuados dar lugar a un incremento progresivo del nmero de pacientes remitidos. La prediccin para nuestro pas,
para un hospital de 900 camas que cubra un rea con 300.000 personas, es de
250 consultas en pacientes ingresados y de 100 en pacientes ambulatorios
durante el primer ao; en un da medio, 10 pacientes ingresados requeriran
seguimiento. A los 5 aos de actividad, las cifras respectivas seran: 750 pacientes ingresados, 250 pacientes ambulatorios y 30 seguimientos.
Un hospital de distrito tendr una actividad clnica comparable a la de medio
centro de salud de la misma rea; en hospitales docentes y en hospitales en
6.
247
ciudades grandes la actividad puede ser equiparable a un centro de salud

completo.
Se anticipa un aumento progresivo de necesidades basndose en las siguientes predicciones: aumento de la proporcin de enfermos en edad geritrica y
otros grupos de riesgo, tendencia a la reduccin de camas y de estancias medias, con presencia progresiva de enfermos con morbilidad compleja.
No existe mucha informacin para hacer recomendaciones concretas sobre

cul debe ser y cul es la dotacin actual. Los siguientes datos pueden resultar
orientativos:
1.
2.
3.
4.
Estimacin de necesidades razonables en el estudio europeo del ECLW: un

psiquiatra por cada 300 camas, adems del personal auxiliar.
Estimaciones britnicas realistas para un hospital de tamao medio (aproximadamente 400 consultas/ao). A tiempo completo: un consultor (senior),
5 sesiones/semana; un psiquiatra (senior house officer); 2 enfermeras especializadas, y un recepcionista. A tiempo parcial: un psiclogo, una secretaria y,
si es posible, un trabajador social y un rehabilitador.
En la UPPE del HCU de Zaragoza, que se gestiona con objetivos pactados
con la direccin del hospital, la dotacin es la siguiente (900 camas; 1.050
nuevas consultas + 350 consultas ambulatorias; fuertes responsabilidades docentes e investigadoras): a tiempo completo, dos psiquiatras adjuntos, 2 residentes MIR, una enfermera especializada, un auxiliar de clnica y una trabajadora social en perodo de especializacin psiquitrica; a tiempo parcial,
un trabajador social y una secretaria.
Distribucin recomendable del tiempo de un psiquiatra en una UPPE con dotacin mnima, en un hospital con programa docente: 10% administracin/
organizacin, 30% supervisin clnica (staff y residentes) y 60% de trabajo
clnico directo. Adems, hay que contar con las actividades de enlace.
Finalmente, a las necesidades clnicas deben aadirse las docentes (incluyendo las de enlace) y las investigadoras.
Efectividad
La efectividad se refiere a la capacidad para proporcionar servicio, con resultados mejores, a la intervencin estndar en condiciones ordinarias de la prctica
clnica. La figura 14-2 muestra los grupos diagnsticos atendidos con mayor frecuencia en Espaa, segn un reciente estudio multicntrico espaol y europeo.
Los siguientes grupos diagnsticos comprenden las tres cuartas partes de todas
las intervenciones: cuadros cerebrales orgnicos (sobre todo delirium, 9,1%), abuso de sustancias, trastornos afectivos, prcticamente todos depresiones mayores;
trastornos de adaptacin, principalmente trastornos de adaptacin a la enfermedad somtica; trastornos de ansiedad, y trastornos de somatizacin graves.
Los datos sugieren que estamos atendiendo a una poblacin de enfermos complicados (complejos en la terminologa del estudio europeo del ECLW), y a todas luces caros, que requieren un alto grado de especializacin. Con los datos
248
16%
2,6%
Tr.
so
ma
Tr. a
t
nsie omo
dad rfo
s
ros
Ot
5,5%
S
diag in
n
psiq stico
uitr
ico
10,2%
in
tac
ap
d
a
Tr.
Tr. orgnicos
Ab
us
o
21%
Tr. afectivos
15,2%
Diagnsticos CIE-10
18,1%
su
st
.
11,4%
Estudio espaol
BIOMED-FIS
Figura 14-2. Distribucin diagnstica en porcentajes (criterios CIE-10 adaptados para el hospital
general) de los enfermos remitidos en Espaa a unidades de psiquiatra psicosomtica y de enlace
(n = 3.608).
del ECLW se ha demostrado que la estancia hospitalaria en los pases europeos

(media: 9,6 das) es dos o tres veces superior para los enfermos en quienes se ha
pedido una consulta a nuestras unidades, situacin que se produce en todos y
cada uno de los pases investigados (media: 23,5 das), pero el nmero de das
que transcurren desde que ingresa el paciente hasta que nos es solicitada la consulta es muy elevado en todos los pases (media: 8,7 das). Slo con estos datos no
se puede concluir si las largas estancias de dichos pacientes son causa o consecuencia de la morbilidad psquica. En cualquier caso, se nos remiten tarde; la
eficacia tiene que mejorar en ese aspecto y nosotros debemos asumir la parte que
nos corresponda, probablemente mediante estrategias de enlace que mejoren la
deteccin y la remisin por parte de los mdicos que no sean psiquiatras. Sin embargo, cuando se nos consulta, visitamos con rapidez a los enfermos (retraso medio: 1,3 das).
Eficiencia
La eficiencia se refiere a la relacin entre la efectividad y el coste de la intervencin. La actividad desarrollada en las UPPE se describe en apartados anteriores; en cuanto a los gastos, si en circunstancias normales el 70% de stos en el
hospital general corresponden al personal, el porcentaje en este caso sera considerablemente mayor, pues las UPPE generan actualmente muy pocos gastos de
otro tipo. Otra caracterstica de estas unidades, donde casi toda la actividad es
de interconsulta, se refiere al hecho de que tambin el consultor mdico o cirujano es cliente; el sistema de pagos por nuestras intervenciones puede tener importantes implicaciones futuras, que incluyen la motivacin del mdico que no es
psiquiatra para aprender tcnicas de deteccin e intervencin ante problemas psicolgicos de sus enfermos. Pero el tipo de financiacin y estmulo para las UPPE
excede el cometido del presente captulo.
249
En relacin con el anlisis de actividad, hemos descrito en el apartado anterior

el cmputo de tiempos en actuaciones estndar. El mdulo derivado de estos
cmputos puede servir eventualmente para asignar tiempos en los esquemas de
programacin de actividad, a partir, por ejemplo, de los mdulos de tiempo calculados para consultas interservicios y para consultas sucesivas.
En cuanto a la eficiencia, cabe sealar que el 90% de los estudios de resultados a largo plazo informan de un aumento de la estancia hospitalaria y el consumo de recursos tras el alta. Asimismo, existe hasta un 50% de pacientes con
morbilidad psquica entre el 10% de los pacientes identificados como altos consumidores de servicios (30% de las visitas ambulatorias, 25% de las prescripciones, 50% de las visitas a especialistas y 40% de las estancias hospitalarias). El
ejemplo concreto de la depresin indica que sta tiende a producir un aumento
de los costes directos (consumo de servicios mdicos) e indirectos (incapacidad,
bajas laborales, etc.), adems de una mayor morbilidad fsica e incluso mortalidad. Un ejemplo de los costes potenciales de la depresin en el hospital general
surge del siguiente clculo sencillo. Si se replica en nuestro medio la documentacin sugiriendo que la depresin alarga en 2 das la estancia hospitalaria, teniendo en cuenta que su prevalencia esperable en el hospital general es del 15%, en
un hospital general con 20.000 ingresos/ao la ecuacin de costes sera la siguiente: 6.000 (3.000 enfermos depresivos 2 das de estancia) coste en euros de la
estancia diaria.
Con estos antecedentes, el tema parece suficientemente maduro para reclamar
qu intervenciones adecuadas en pacientes mdico-quirrgicos con comorbilidad
seran eficientes en trminos de costes. En efecto, la revisin bibliogrfica tiende
a confirmar las hiptesis; aunque algunos de los estudios se pueden criticar (y lo
han sido) desde el punto de vista metodolgico, los metaanlisis, en los estudios
relevantes que se han realizado en este campo, sugieren claramente la reduccin
de la estancia hospitalaria tras la intervencin psiquitrica.
Equidad
La equidad es un concepto multidimensional que incorpora una serie de factores, algunos de los cuales estn relacionados con la paridad de la atencin. Estos factores incluyen la disponibilidad, el acceso y la utilizacin de servicios sanitarios. Un componente clave de la equidad es la accesibilidad. Las primeras
estimaciones de la REPEP sugieren que esta caracterstica no se cumple adecuadamente en los hospitales espaoles; no todos los hospitales generales, incluso
algunos acreditados con un programa de residencia en psiquiatra, disponen de
una psicosomtica y/o psiquiatra de enlace. Esta falta de disponibilidad no es
aceptable, si bien es cierto que en los hospitales europeos y de otros continentes
la situacin puede ser similar; incluso en Estados Unidos, donde los hospitales
docentes tienen disponibles buenos o magnficos servicios, hay demasiados hospitales con una dotacin insuficiente.
En relacin con la equidad, por otra parte, los datos del estudio ECLW tienden
a confirmar su hiptesis que relacionaba factores hospitalarios estructurales
(tambin los dependientes de la dotacin de personal y la experiencia de ste)
con el tipo de intervencin. En efecto, dotaciones pobres en las UPPE se relacio-
250
nan con intervenciones de escasa profundidad en trminos de poco tiempo invertido y pocos seguimientos; una ausencia de intervenciones sistmicas donde se
consiga participacin de diversos profesionales y una estrategia de equipo multidisciplinario; una proporcin elevada de intervenciones de urgencia poco justificada, y escasa planificacin de actividades regladas de enlace.
En los ltimos 10 aos se ha producido en psiquiatra un considerable esfuerzo de adecuacin de las alternativas de tratamiento por parte de las sociedades internacionales y nacionales; sin embargo, a pesar de ello, no se ha evitado
que, al igual que en cualquier otra especialidad mdica, se produzca una considerable variabilidad de la prctica tambin en salud mental. En cualquier caso, en
trminos de equidad, la clara sugerencia, a la vista de los datos anteriores, es que
dotaciones pobres en UPPE se relacionan con intervenciones de escasa profundidad en los siguientes trminos: a) poco tiempo invertido, pocos seguimientos;
b) ausencia de intervenciones sistmicas donde se consiga participacin de diversos profesionales y una estrategia de equipo multidisciplinario; c) elevada proporcin de intervenciones de urgencia poco justificada, y d) escasa planificacin
de actividades regladas de enlace.
Calidad
La calidad en este campo se ha definido como la satisfaccin de las necesidades y aspiraciones de los pacientes, tanto reales como percibidas, con el consumo
de recursos ms eficiente; adems, podra definirse por medio de un componente cientfico, que consiste en diagnosticar correctamente y aplicar la teraputica
correspondiente, y otro aparente, que pretende que el enfermo tenga la sensacin de que se le trata como l desea. Un tema tan importante requiere un anlisis ms exhaustivo, pero las siguientes consideraciones son relevantes y dan
idea del inters que suscita actualmente esta cuestin en nuestro pas y de la creciente y progresiva corriente europea:
1.
2.
3.
El contexto actual de eficiencia y gestin debe ser compatible con los principios de una medicina humanista, psicosomtica y con la calidad cientfica.
La satisfaccin de los pacientes es objetivo fundamental de las UPPE, pero no
el nico; entre sus clientes se encuentran, desde luego, el staff mdico y de
enfermera de los servicios mdico-quirrgicos consultores y tambin las familias de los enfermos, las agrupaciones de usuarios y la gerencia hospitalaria.
La mejora de la calidad en este campo puede verse favorecida por la delimitacin de estndares y guas de buena prctica clnica, que posiblemente
contribuyen a disminuir los costes. No obstante, una mera publicacin de
guas no es eficaz; problemas de cumplimiento y de otro tipo dificultan su
implementacin, que slo puede mejorar si se aborda el tema con tcnicas actuales, que incluyen la activa participacin de profesionales, el feedback y
el peer review. La REPEP ha iniciado la definicin de estndares clnicos,
docentes e investigadores en este campo, como se describe en un apartado
previo. Los instrumentos diseados para registrar la calidad asistencial se derivan de los diseados en el estudio del ECLW, incluyendo el PRF (patient registration form). El nfasis del grupo de trabajo, en consonancia con la reali-
4.
251
dad clnica actual, se centra ahora en el proceso y en su mejora, sin perder de

vista los resultados.
La definicin de objetivos clnicos, docentes e investigadores debe ir seguida de una lista de los problemas que dificultan actualmente su consecucin,
de la priorizacin de los problemas que se deben paliar en el ao en curso
mediante tcnicas clsicas de gestin de servicios, del diagnstico de las causas de los problemas y del diseo de estrategias para corregir stos.
Gestin
En un contexto general de grandes carencias en la evaluacin de programas de
calidad en medicina, la experiencia era mnima en el terreno de la asistencia
psicosomtica-psiquitrica en el hospital general. Por eso el grupo europeo ECLW,
y en nuestro pas el Grupo Espaol de Trabajo en Psiquiatra de Enlace y Psicosomtica (GETPEP), elaboraron un proyecto de gestin de calidad asistencial para
desarrollar, implementar y estudiar la efectividad y la capacidad prctica de un
programa de gestin de calidad asistencial en las UPPE, a nivel multicntrico
nacional y en conexin con el estudio multicntrico europeo (Biomed). La factibilidad del proyecto ha sido ya documentada, lo mismo que diversos datos de
efectividad, eficiencia y equidad que figuran en los apartados anteriores; asimismo, en apoyo de la hiptesis de partida, tambin se ha documentado que es posible la mejora de la calidad en los parmetros priorizados, a travs de un feedback sistemtico y reglado. De acuerdo con los resultados del estudio, debera ser
factible modificar, mejorar y conseguir la aceptacin de los estndares clnicos locales y nacionales inicialmente propuestos, as como elaborar un compendio
prctico sobre gestin de calidad en este campo.
NUEVAS APORTACIONES RELEVANTES

PARA LA GESTIN DE UNIDADES DE PSICOSOMTICA
Y PSIQUIATRA DE ENLACE
Dos nuevas aportaciones en la bibliografa psiquitrica pueden ser relevantes
para la gestin de las UPPE. Nos referimos, en primer lugar, al modelo matricial
defendido por Thornicroft y Tansella (2005) para la evaluacin de servicios y programas de salud mental, y en segundo lugar, al modelo de atencin integral mdica y psiquitrica que hemos propuesto, siguiendo la lnea de Kathol y Stoudemire (2002), para pacientes complejos con comorbilidad mdico-psiquitrica.
Modelo matricial de Thornicroft y Tansella

Este modelo matricial ha tenido un notable impacto en el contexto de la planificacin y evaluacin de servicios (tabla 14-4). No se trata de la aportacin de
conocimientos totalmente novedosos en la disciplina, sino, por el contrario,
de aspectos muy conocidos pero ahora propuestos de manera que se juzga muy
original, prctica y prometedora; es un modelo flexible para poder ser utilizado
en distintos lugares y circunstancias, y facilitador para el proceso diagnstico
252

Tabla 14-4. Resumen del modelo matricial de Thornicroft y Tansella
Dimensin temporal
Dimensin geogrfica
(A) Fase de recursos
(B) Fase de proceso
(C) Fase de resultado
1) Nivel estatal o regional

2) Nivel local (rea de captacin)
3) Nivel del paciente
1A
2A
3A
1B
2B
3B
1C
2C
3C
y para la planificacin potencial de intervenciones correctoras en servicios de salud mental. Tambin puede tener aplicacin en psiquiatra psicosomtica y de
enlace.
El modelo tiene una dimensin geogrfica y otra dimensin temporal, la
que se juzga ms original aunque, en realidad, es muy similar a la que proponen
modelos de mejora de calidad asistencial como el de Herzog et al (1995) en nuestra disciplina. La dimensin geogrfica tiene tres niveles, desde el ms amplio
y lejano nivel estatal hasta el ms cercano nivel del paciente. Por su parte,
la dimensin temporal comprende las fases de recursos, procesos y resultados. De este modo podemos estudiar hasta nueve distintas combinaciones,
cada una con su casilla correspondiente. El diagnstico de un servicio una
UPPE concreta en nuestro caso o de un suceso clnico concreto puede detectar
problemas en una o varias casillas, lo cual facilita el estudio de problemas potenciales, y tambin facilita la intervencin correctora. Como es natural, en todo
este proceso se abren perspectivas para generar datos favorecedores de intervenciones; por lo tanto, intervenciones basadas en la evidencia.
Pongamos por caso un ejemplo hipottico concreto, desgraciado, como es el
fallecimiento inesperado de un paciente de planta mdica con importante patologa somtica. Se haba consultado a la UPPE por agitacin y se pidi traslado a
psiquiatra porque aqu no se puede controlar y..., adems, el paciente est alucinando. Efectivamente, el paciente, que se ubica en la casilla de resultados 3C
como fallecimiento, estaba agitado, alucinaba y deliraba; fue diagnosticado de delirium por el residente de psiquiatra supervisado por su adjunto y, con conocimientos estndar en la disciplina, se estim que adems de la sedacin era fundamental el tratamiento mdico y no proceda el traslado a planta psiquitrica. Eso
desat tensiones entre servicios, que llegaron a su mxima intensidad tras el fallecimiento y las consiguientes bsquedas de responsabilidades.
En el esquema de la tabla podra documentarse que en el hospital de referencia (2.a) faltan estructuras idneas para el tratamiento de estos pacientes (idealmente deberan ubicarse en unidades de medicina-psiquiatra como las descritas
por Kathol et al (1992), que no existen en nuestro entorno. Adems, el staff mdico del servicio no tiene formacin adecuada sobre esta patologa, y falta personal auxiliar suficiente para contener la agitacin (aparte de la medicacin) y
para proporcionar supervisin mantenida. Pero, de hecho, esta falta de recursos
puede comprobarse en la mayora de hospitales en nuestro pas (1.a). El paciente
tena, adems de su grave situacin somtica, una previa fragilidad psicolgica e
importantes problemas sociales, incluyendo la ausencia de familia para colaborar
en el tratamiento agudo (3.a).
253
Pudo determinarse en este caso hipottico, adems, ubicando los datos en las
casillas respectivas, que no existan protocolos de actuacin concretos para estos
casos, especialmente cuando surgen discrepancias entre la UPPE y el servicio mdico respectivo, y que el residente MIR de turno tuvo una supervisin insuficiente
(3B), debida en buena parte a la escasez de recursos humanos (2.a), pero tambin a
la falta de protocolos de supervisin que priorizasen los enfermos ms graves (2B).
De hecho, en una evaluacin de las UPPE a nivel nacional, hay que sospechar que
se trata de una situacin deficitaria muy extendida en nuestro pas (1B).
El resultado, negativo en este paciente concreto (3C), podra ser monitorizado
de modo sistemtico en el hospital de referencia, proporcionando datos diagnsticos sobre la UPPE (2C) que pueden llevar eventualmente a intervenciones de
mejora, y lo mismo puede hacerse a nivel general en el pas (1C).
Este ejemplo sirve para estudiar la utilidad del modelo en el diagnstico de
las causas de un incidente en el hospital general en que se involucra una UPPE, y
su potencial utilidad para planificar intervenciones correctoras. Pero sirve, asimismo, para vislumbrar su potencial utilidad en la evaluacin ms general y en la planificacin de las UPPE, en un hospital concreto, o bien a nivel regional o nacional.
Fragmentacin de la asistencia y el modelo de atencin integral

mdico-psiquitrica de Kathol
Este modelo ha surgido de la observacin de la realidad clnica y bibliogrfica, pero tambin de la experiencia muy concreta de Kathol en la Unidad Mixta
Mdico-Psiquitrica en la Universidad de Iowa, dotada de internistas y psiquiatras, cuyo sistema de atencin integral hospitalaria a pacientes con grave comorbilidad mdica y psiquitrica se est extendiendo en distintos hospitales universitarios y no universitarios en Estados Unidos. En su ltima formulacin, el modelo parte de diversos hechos bien documentados bibliogrficamente: a) la gran
mayora de sistemas de salud, en todo el mundo, tratan de modo independiente
la patologa mdica y la patologa psiquitrica; b) con este paradigma, la patologa
psiquitrica en pacientes mdico-quirrgicos, como hemos visto, es insuficientemente diagnosticada y tratada, con negativas implicaciones en el resultado de
los tratamientos y pronsticos; c) los trastornos psiquitricos influyen negativamente en el curso de la patologa mdica; d) el abordaje independiente de la patologa mdica y de la patologa psiquitrica empeora el pronstico y aumenta los
costes mdicos. Como ejemplo del ltimo punto, la figura 14-3 muestra que un
pequeo porcentaje de pacientes complejos, con comorbilidad mdico-psiquitrica, consumen un gran porcentaje de recursos mdicos generales.
Los defensores del modelo sugieren que las deficiencias en este aspecto del
sistema sanitario persistirn a no ser que se utilice un modelo de atencin integral. Los componentes de esta atencin, incluyendo una progresin escaleriforme, pueden resumirse as:
1.
Primer paso (para clnicas, hospitales y aseguradores):

a) Reconocimiento por todo el staff mdico de la interaccin entre enfermedades mdicas y trastornos psiquitricos y sus consecuencias (reorientacin cultural y formacin).
254
65
70
60
51
50
35
40
30
26
20
10
0
2000
Top 1%
Top 2%
Top 5%
Top 10%
Figura 14-3. Proporcin de costes de servicios sanitarios en la atencin mdica a pacientes complejos, con comorbilidad mdico-psiquitrica.
a
Los pacientes de mximo nivel de complejidad (Top) (1%) consumen una muy alta proporcin de
recursos sanitarios (26%).
b)
2.
3.
Co-localizacin del staff mdico y psiquitrico en los entornos del

hospital general.
c) Colaboracin activa y comunicacin entre el staff interdisciplinario y
formacin/entrenamiento cruzado en ambas disciplinas (comienzo
de responsabilidades compartidas).
Paso 2 (co-localizacin e interaccin del staff en proceso, ya completada):
a) Identificacin proactiva de pacientes complejos a partir de una estratificacin de riesgos y/o un modelado predictivo.
b) Unificacin del sistema de documentacin clnica y administrativa, mdica y psiquitrica (historia clnica), en la clnica, del hospital y gerencial.
c) Responsabilidad compartida para los resultados mdicos y psiquitricos en los enfermos.
Paso 3:
a) Co-participacin de todos los clnicos en una nica red de proveedores.
b) Sistema nico de codificacin, adjudicacin y sistema de pago.
c) Procesos de revisin de necesidades mdicas y psiquitricas que se aplican a todos los mdicos y para todos los diagnsticos.
d) Coordinacin del manejo de casos y enfermedades tanto para los trastornos mdicos como psiquitricos, especialmente en aquellos casos
complejos de trastornos comrbidos.
e) Un fondo de pagos para los procedimientos y servicios mdicos y psiquitricos, uniformemente administrado para todos los clnicos.
Agradecimientos
A los psiquiatras de la REPEP que han participado como autores, y en especial
a los siguientes: P. Saz, A. Sarasola, M. J. Prez-Echeverra y A. Martnez Calvo
255
(Hospital Clnico Universitario de Zaragoza), L. Salvador-Carulla (Facultad de

Medicina de Cdiz), J. de Pablo (Hospital Clnic de Barcelona) y M. Lozano (Hospital Ramn y Cajal, Madrid). El captulo ha sido completado con ayuda del Proyecto de Redes Temticas de Investigacin Cooperativa G03/128 del Instituto de
Salud Carlos III y Fondo de Investigacin Sanitaria.
BIBLIOGRAFA
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15
Gestin del servicio
de farmacia
J. Ribas y C. Codina
INTRODUCCIN
El farmacutico de hospital contina asumiendo un papel importante al servicio de los profesionales sanitarios y los pacientes, orientando su ejercicio profesional hacia la teraputica medicamentosa, ejerciendo lo que se denomina atencin farmacutica (orientada ms hacia el paciente) que ayude al mdico a prescribir el mejor medicamento y el ms adecuado, a la enfermera a que administre
de la mejor manera el medicamento, y al paciente para que obtenga el mximo beneficio de su tratamiento. Todo de una manera rpida, segura y eficaz, y a un
coste lo ms racional posible tanto para la sociedad como para el paciente.
En el ambiente sanitario continan los procesos de cambio derivados principalmente de la falta de recursos, lo que motiva la necesidad de reestructurar los
servicios del hospital, entre los cuales se encuentra el servicio de farmacia, con el
nico propsito de optimizar los recursos disponibles. La situacin actual tambin se aprovecha para modificar los hbitos y orientar el sistema de trabajo, o
mejor dicho, la atencin, y centrar sta hacia el paciente.
La tendencia seguir siendo la misma que en los ltimos aos, el modelo de
farmacia ser distinto y se dirigir hacia la atencin farmacutica, fruto de los
cambios en la organizacin hospitalaria y de la propia evolucin del colectivo farmacutico.
El entorno legal vigente que regula los servicios de farmacia de hospital no
ha cambiado, sigue estando reflejado en la Ley de Sanidad de 1986 y, ms concretamente, en la Ley 25/1990 del Medicamento (actualmente est en fase de estudio
una nueva Ley del Medicamento).
La Ley 25/1990 del Medicamento de 22 de diciembre, indica en el captulo
cuarto (Del uso racional de los medicamentos en la atencin hospitalaria y especializada), en su artculo 91, punto 2: para lograr el uso racional de los medicamentos, las unidades o servicios de farmacia hospitalaria realizarn las siguientes
funciones entre otras: garantizar y asumir la responsabilidad tcnica de la adquisicin, calidad, correcta conservacin, cobertura de las necesidades, custodia,
preparacin de frmulas magistrales o preparados oficinales y dispensacin de
los medicamentos, precisos para las actividades intrahospitalarias y de aquellos
258
otros, para tratamientos extrahospitalarios, que requieran una particular vigilancia, supervisin y control.
El servicio de farmacia ha de servir a la poblacin dentro del mbito hospitalario en sus necesidades farmacuticas en los campos preventivo y curativo a
travs de la seleccin, preparacin, adquisicin, control, dispensacin y otras
actividades de farmacia clnica. Su objetivo bsico es asegurar un uso racional de
los medicamentos en el hospital. El uso racional de medicamentos supone la
prescripcin del medicamento apropiado, correctamente dispensado y administrado a la dosis y la va adecuadas, en el tiempo adecuado y, si es posible, a un
precio asequible.
La farmacia hospitalaria ambulatoria es la responsable de la dispensacin e informacin de todos aquellos medicamentos catalogados de uso hospitalario (H)
y algunos de diagnstico hospitalario (DH) que el Ministerio de Sanidad y Consumo, a efectos de dispensacin a sus afiliados, los transforma en H. Estos medicamentos deben ser prescritos por mdicos adscritos a un hospital y dispensados
por la farmacia del mismo.
El incremento que ha experimentado en estos ltimos aos la farmacia hospitalaria ambulatoria ha sobrepasado en coste a los medicamentos correspondientes a pacientes hospitalizados, de tal manera que, en la actualidad, el coste de
los medicamentos ambulatorios puede oscilar de un 50 a un 70% del presupuesto total de medicamentos del hospital.
Asimismo, el 13 de enero de 2004 se public en el BOE n.o 11 el Real Decreto
1800/2003 por el que se regulan los gases medicinales. Este Real Decreto hace referencia a la autorizacin, fabricacin, comercializacin, registro y dispensacin de
los gases medicinales, desarrollando el artculo 54 bis de la Ley del Medicamento.
Con la publicacin de este Real Decreto, algunos gases medicinales (oxgeno,
nitrgeno, protxido de nitrgeno, etc.) se transforman legalmente en medicamentos.
En la actualidad, al ser la promulgacin de este Real Decreto muy reciente,
tanto los servicios de farmacia como las propias industrias suministradoras de gases medicinales se encuentran en una fase de adaptacin y formacin.
ORGANIGRAMA
Para realizar todas las funciones propias del servicio de farmacia, se necesita
una organizacin bsica de funcionamiento. En la figura 15-1 puede observarse
un ejemplo de organizacin del servicio de farmacia del Hospital Clnic.
En la figura 15-2 se indica un organigrama que justifica con detalle el procedimiento.
FUNCIONES DEL SERVICIO DE FARMACIA

Los servicios de farmacia deben reestructurar sus reas en funcin de las actividades que se han de desarrollar en ellas. Existen principalmente dos tipos de tareas: las de soporte (proceso logstico) y las de atencin farmacutica.
GESTIN DEL SERVICIO DE FARMACIA
259
ORGANIGRAMA JERRQUICO DEL SERVICIO DE FARMACIA

Direccin Mdica
Jefe del Servicio de Farmacia
Responsable de Calidad
Farmacutico Consultor
Jefe Administrativo
Jefe de Enfermera
Secretara
Farmacuticos
Consultor/Especialista
Senior/Especialista
Farmacuticos
Internos
Residentes
Administrativos
Auxiliares Tcnicos de Farmacia

Auxiliares Tcnicos Sanitarios
Figura 15-1. Organigrama jerrquico del servicio de farmacia.
reas de soporte
Las reas de soporte se centran en facilitar todos los elementos de ayuda y
trabajo necesarios que favorezcan el desarrollo de la atencin farmacutica con
xito y eficacia.
rea de direccin
Objetivos. Deben establecerse unas lneas claras de direccin y liderazgo
para todos los integrantes del servicio de farmacia, consensuadas y aceptadas por
la direccin del centro.
Estructura. Se requieren todos los elementos necesarios que faciliten las labores propias de la direccin: espacio, mobiliario, soporte informtico, programas
de gestin, comunicacin, informacin y secretara.
Actividades:
1.
2.
3.
4.
5.
Establecimiento de los objetivos generales y por reas.

Control de funcionamiento del servicio.
Establecimiento de programas de garanta de calidad.
Control y seguimiento del gasto farmacutico.
Establecimiento de normas y manuales de procedimientos.
260
ORGANIGRAMA FUNCIONAL DEL SERVICIO DE FARMACIA

Direccin Mdica
Direccin del Servicio de Farmacia
Departamento de Calidad
Funciones
Asistenciales
Coordinacin
de Enfermera
rea
Tcnica
Atencin
Farmacutica
Funciones
Cientficas,
Docentes y de
Investigacin
Gestin
Administrativa
Docencia
Investigacin
(responsable
de cada rea)
Farmacotecnia
Informacin
Pacientes
Dispensacin
Internos
Informacin
Medicamentos
Dispensacin
Externos
Nutricin
Artificial
Evaluacin
Dispensacin
Ensayos
Clnicos
Mezclas
Intravenosas
Gestin
de muestras
Atencin
Primaria
Secretara
Administracin
y Logstica
Ensayos
Clnicos
Farmacocintica
Pacientes
Ambulatorios
Pacientes
ingresados
Figura 15-2. Organigrama del servicio de farmacia.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Relaciones interdepartamentales.
Participacin en comits, comisiones, reuniones, etc.
Relaciones con la industria farmacutica.
Relaciones con la Administracin autonmica y del Estado.
Gestin de personal del servicio.
Plan de necesidades del servicio.
Compras
Almacenes
12.
13.
14.
261
Proyectos del servicio de farmacia a corto y largo plazo.

Sesiones informativas.
Elaboracin de la memoria anual del servicio.
rea de gestin administrativa

Objetivos. Debe disponerse de todos los sistemas de informacin necesarios
que garanticen el correcto funcionamiento y abastecimiento del servicio y, al mismo tiempo, que faciliten la informacin requerida por la direccin del hospital.
Estructura. Se requieren espacio, mobiliario y soporte informtico necesarios
para desarrollar las actividades administrativas con comodidad y personal administrativo conocedor de las especificaciones propias del servicio de farmacia,
coordinadas por la direccin de ste.
Actividades:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Gestin de compra de medicamentos.

Gestin de almacenes.
Control y registro de entradas.
Control de inventario permanente.
Control y registro de caducidades.
Control del consumo de medicamentos.
Control y registro de devoluciones.
Control del gasto farmacutico.
Control y seguimiento del presupuesto.
Control del gasto farmacutico por servicio.
Control del gasto farmacutico por proceso atendido.
rea de farmacotecnia
Objetivos. Con la publicacin del Real Decreto 175/2001, los servicios de farmacia han debido adaptar el rea de farmacotecnia a las normas de correcta elaboracin
y control de calidad de frmulas magistrales y preparados oficinales (fig. 15-3).
Estructura. Espacio y material. Se diferencian en cinco secciones: preparacin de mezclas intravenosas y nutricin parenteral, preparacin de frmulas magistrales, reenvasado y acondicionamiento de medicamentos en dosis unitarias,
anlisis y control de materias primas y determinacin de los niveles plasmticos
de los frmacos. Cada una de estas reas necesita un diseo arquitectnico y un
material especficos para sus funciones.
Personal. El personal que trabaja en estas reas ha de ser auxiliar tcnico en
farmacia en las labores mecnicas supervisado por personal farmacutico.
Actividades:
1.
2.
Preparacin de frmulas magistrales.

Preparacin de frmulas normalizadas.
262
Figura 15-3. rea de farmacotecnia.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Preparacin de nutricin parenteral y/o enteral.

Preparacin de mezclas intravenosas y/o citostticos.
Anlisis y control de materias primas.
Reenvasado de medicamentos en dosis unitarias.
Determinaciones plasmticas de frmacos.
Establecimiento de normas y procedimientos en cada una de las secciones.
Establecimiento de programas de garanta de calidad en cada uno de los procesos mencionados.
rea de dispensacin
Objetivos. Debe establecerse el sistema o sistemas de dispensacin ms seguro(s) y eficaz(ces) que garantice(n) la disponibilidad del medicamento en el momento que se requiera.
Estructura. Espacio. Es la zona de trabajo adecuada al personal tcnico para
la preparacin y dispensacin de los medicamentos que precise el paciente, en la
que estn dispuestos el mobiliario, las estanteras, los cajetines, los carros de
distribucin, los carros para el personal de enfermera y la comunicacin interna
y externa.
Dependiendo de la magnitud del servicio prestado a los pacientes externos, se
establecer un rea bien diferenciada con espacio suficiente y personal propio
para atender a todos los pacientes ambulatorios (farmacia ambulatoria).
Informtica. En nuestro entorno, el sistema de distribucin de medicamentos
en dosis unitaria (SDMDU) ha demostrado ser ms til y eficaz. Para emplear este
sistema, debe adecuarse un rea del servicio para la preparacin por el personal
tcnico de la medicacin que necesita cada uno de los pacientes hospitalizados.
Para gestionar toda la informacin, es necesario disponer de programas inform-
263
ticos integrados en la red del hospital que ayuden al personal farmacutico en la

monitorizacin del tratamiento, al auxiliar tcnico en farmacia en la preparacin
de la medicacin, al personal administrativo en el control del consumo y gasto de
medicacin por paciente y proceso atendido, y al personal mdico en el seguimiento y la evolucin del tratamiento, y que sirvan al personal de enfermera
como soporte en la administracin de medicamentos.
Para aprovechar al mximo la aplicacin, es indispensable la conexin con
otras aplicaciones del hospital que ayudarn a sus usuarios en la explotacin simultnea de datos de inters para cada uno de los estamentos referidos anteriormente.
Automatizacin. SDMDU. Con la incorporacin de los procesos mecnicos
(como es la preparacin de la medicacin para cada paciente), junto con los sistemas robotizados que preparan con la mxima fiabilidad y los mnimos errores la
medicacin para cada paciente, se conseguir disminuir el error humano y optimizar la gestin de los almacenes, todo ello con el mnimo personal necesario
para el mantenimiento del proceso activo y la resolucin de posibles incidencias
(fig. 15-4). Estos sistemas, ubicados en el servicio de farmacia, deben estar prximos al rea de almacenamiento de medicamentos que, a la vez, tambin estar robotizada.
Botiqun de planta. Como complemento a las necesidades urgentes de medicamentos en las unidades de hospitalizacin, o en los quirfanos, servicios de urgencias, dispensarios, etc., ser necesario instalar mquinas automticas de dispensacin en cada uno de los centros de coste referidos (fig. 15-5), las cuales, a
travs de un sistema informtico incorporado, registran la medicacin que se
utiliza para cada paciente. Este sistema, conectado a la red informtica del hospital y a travs de la aplicacin del servicio de farmacia, es una opcin perfecta
para conocer el consumo y el gasto de medicacin de todas las diferentes estan-
Figura 15-4. rea de dispensacin.
264
cias por el hospital de un determinado proceso (urgencias, quirfanos, pruebas

complementarias, unidades de hospitalizacin, etc.). Asimismo, los sistemas automticos de dispensacin en sala pueden ser una alternativa perfectamente vlida al sistema tradicional de la dosis unitaria, siendo la enfermera la encargada
de preparar la medicacin por paciente, una vez validada por el farmacutico la
prescripcin mdica.
Pensamos que el futuro del proceso globalizado de la dispensacin de medicamentos pasa por (fig. 15-6):
1.
2.
3.
4.
Prescripcin electrnica.
Validacin farmacutica.
Reposicin de la medicacin del armario automatizado.
Preparacin y administracin del medicamento.
Igualmente, en un futuro prximo un sistema por cdigo de barras o por chip

de radiofrecuencia permitir un mayor sistema de seguridad, tanto en la dispensacin como en la administracin del medicamento.
Personal. La mayor parte del trabajo que se realiza en esta rea puede llevarse
a cabo con personal auxiliar tcnico en farmacia, bajo el control y la supervisin
de un farmacutico especialista.
Actividades:
1.
2.
3.
4.
Distribucin de medicamentos en dosis unitarias a los pacientes ingresados.

Registro farmacoteraputico de la medicacin dispensada por paciente.
Registro y control de devoluciones de medicamentos.
Dispensacin ambulatoria de medicacin a pacientes externos (medicamentos extranjeros, medicamentos de uso hospitalario, nutricin enteral, medicamentos de ensayos clnicos, y otros).
265
Circuito de dispensacin automatizada de medicamentos

SERVICIO DE FARMACIA
Prescripcin electrnica
Validacin de la
prescripcin
Administracin de la medicacin
Armario Pixys
5.
6.
7.
Registro farmacoteraputico de la medicacin dispensada por paciente.

Dispensacin y/o reposicin de la medicacin correspondiente a botiquines
de planta de unidades de hospitalizacin, servicios centrales, consulta externa, etc.
Establecimiento de normativas sobre la dispensacin de medicamentos especiales (estupefacientes, psicotropos, antibiticos de uso restringido, soluciones de gran volumen, etc.).
rea de farmacia ambulatoria

Dispensacin de medicamentos a pacientes externos
Objetivos. Definir y planificar el suministro de todos los medicamentos prescritos a los pacientes ambulatorios, y que se indican en las hojas de dispensacin,
rdenes mdicas o peticiones por paciente, con el fin de:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Racionalizar la dispensacin de medicamentos.

Facilitar informacin del tratamiento farmacolgico a los pacientes.
Garantizar el cumplimiento de la prescripcin mdica.
Garantizar la correcta administracin de los medicamentos al enfermo.
Disminuir los errores de medicacin.
Potenciar el papel del farmacutico en el equipo asistencial.
266
7.
8.
9.
10.
Establecer un seguimiento de los tratamientos farmacolgicos.

Optimizar los recursos sanitarios disponibles.
Facilitar las recetas de la Seguridad Social de los medicamentos prescritos,
realizando la validacin sanitaria en caso de que se requiera.
Agilizar las gestiones relacionadas con la disponibilidad de los medicamentos.
Estructura. Es aconsejable disponer del espacio suficiente para que la dispensacin e informacin al paciente puedan realizarse cmodamente y de forma
individualizada (fig. 15-7). Para ello, se dispondr preferentemente de un espacio
diferenciado dentro del servicio de farmacia, as como del personal y soporte informtico necesarios para la realizacin de las actividades propias de esta seccin:
ordenadores, impresoras en blanco y negro y en color, telfono interior/exterior y
fax; programa informtico de dispensacin de medicamentos; programa informtico de elaboracin de hojas de informacin sobre el tratamiento (p. ej., InfoWin);
programa de gestin de talonarios de receta de la Seguridad Social; otros programas informticos, bases de datos, Internet/Intranet; libros; armarios, y caja fuerte.
Actividades:
1.
2.
3.
4.
Dispensacin de medicamentos:
a) Uso hospitalario.
b) Extranjeros.
c) Uso compasivo.
d) Ensayos clnicos.
e) Nutricin enteral.
Informacin de medicamentos al paciente.
Comprobacin y seguimiento del tratamiento y del cumplimiento del mismo.
Cumplimentacin y entrega de la hoja de informacin al paciente dado de
alta del hospital.
Figura 15-7. rea de farmacia ambulatoria.
5.
6.
267
Cumplimentacin y entrega de las recetas de la Seguridad Social a los pacientes dados de alta del hospital y validacin sanitaria de las mismas en
caso que se requiera.
Tramitacin de solicitudes de medicamentos de uso compasivo y medicamentos extranjeros.
El ideal para una dispensacin rpida, segura y eficaz pasa por la implantacin de un sistema informtico de lectura por cdigo de barras.
rea de atencin farmacutica

La atencin farmacutica se centra en la mejora del proceso farmacoteraputico de los pacientes y su entorno.
En la organizacin y el desarrollo futuros deben tenerse en cuenta varios aspectos de carcter general que afectan directamente al funcionamiento diario del
servicio:
El servicio de farmacia debe estar situado cerca del mdico, la enfermera y
el paciente.
2. El farmacutico debe intervenir en la toma de decisiones farmacoteraputicas.
3. El farmacutico tiene que trabajar con grupos homogneos de pacientes.
4. Descargar al farmacutico de tareas mecnicas.
5. Aumentar el nivel de participacin del auxiliar tcnico de farmacia en las
tareas mecnicas propias del servicio.
6. Establecer mecanismos automticos de control que garanticen el correcto
funcionamiento de los procesos mecnicos del servicio de farmacia.
7. Ofrecer el mximo nivel de soporte tcnico y cientfico al staff farmacutico.
8. Ofrecer comodidad y bienestar en las instalaciones del servicio de farmacia.
9. Integrar el servicio de farmacia en el plan de empresa del hospital.
10. Participacin del servicio de farmacia en los objetivos determinados por la
direccin del centro.
1.
Objetivos. Es preciso garantizar la calidad, el soporte y el beneficio mximos del proceso farmacoteraputico de los pacientes.
Estructura. La distribucin de los medicamentos puede considerarse la actividad central del servicio de farmacia de donde arrancan y se generan las restantes actividades clnicas. sta es una de las funciones ms importantes del servicio
y, concretamente, su razn de ser (el valor aadido de nuestra profesin: atencin, cuidado, prestacin farmacutica). Es indispensable disponer de una estructura bsica de soporte perfecta que puede ser el motivo del buen quehacer y
rendimiento del servicio de farmacia.
Espacio. El entorno, como la comodidad, la tranquilidad o el sentirse a gusto,
son elementos que facilitan la concentracin y mejoran el rendimiento de las personas. Cada farmacutico debera tener un rea especfica e independiente de trabajo para el desarrollo de sus actividades dentro del propio servicio de farmacia.
268
Informtica. La informtica se ha convertido, dentro de la labor de atencin farmacutica, en un elemento indispensable de apoyo. En este sentido, es bsico disponer
de un programa de dosis unitaria potente, que facilite informacin sobre el paciente,
a la vez que nos avise de cualquier incidente sobre los tratamientos de los pacientes
(dosis mximas, interacciones, duplicidades teraputicas, duracin del tratamiento,
etc.). Este programa actuar como elemento central del proceso y el resto se conectar o actuar de forma paralela como soporte. No debe olvidarse la posibilidad de interconexin con otros programas del hospital (bioqumica, microbiologa, etc.), as
como los de soporte nutricional (parenteral y enteral) y los de farmacocintica clnica.
Para estar al da sobre los avances mundiales y nacionales en farmacoterapia,
es necesario disponer de bases de datos a travs de CD, Internet, y otros (Medline,
Micromedex, IPA, IOWA, etc.).
Otro ejemplo de innovacin lo constituyen los sistemas expertos, aplicaciones
informticas que ayudan a tomar decisiones en farmacoterapia y que se incorporarn en los prximos aos en el proceso asistencial de atencin.
Como complemento a todas estas aplicaciones, es necesario disponer de paquetes de programas informticos de trabajo bsico de oficina (procesador de textos, bases de datos, grficos, hoja de clculo, etc.).
Dentro del proceso de atencin farmacutica al paciente, no debemos olvidar
las aplicaciones de informacin de medicamentos dirigidos al paciente y que actan de soporte en el tratamiento farmacolgico que ha de seguir en casa (medicamentos que debe tomar, dosis, frecuencia, duracin, precauciones, efectos adversos, etc.). Esta informacin es de gran valor y utilidad para conseguir un buen
cumplimiento del tratamiento.
Personal. Estas funciones sern atendidas por personal farmacutico especialista en farmacia hospitalaria.
Uno de los aspectos que hay que destacar es la formacin que el farmacutico
especialista necesita para poder llevar a cabo la atencin farmacutica.
La implantacin del cuarto ao de residencia del farmacutico interno residente (FIR) ha de poder dotar a la farmacia hospitalaria de especialistas preparados para poder desarrollar de forma adecuada la atencin farmacutica.
Actividades:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Seguimiento diario de los aspectos farmacoteraputicos de los pacientes.

Soporte de nutricin artificial a los pacientes.
Participacin en sesiones del (de los) servicio(s) implicado(s).
Conocimiento y participacin en la elaboracin de los protocolos teraputicos.
Informacin y asesoramiento de medicamentos al personal mdico, la enfermera y los pacientes.
Prevencin, registro y seguimiento de las reacciones adversas.
Estudios epidemiolgicos y de utilizacin de medicamentos (DUE).
Seguimiento y control del coste del rea y por proceso tratado.
Control y seguimiento de los ensayos clnicos (EC) de los pacientes del rea.
Establecimiento de normas y procedimientos en cada una de las actividades.
Establecimiento de programas de garanta de calidad.
Atencin a pacientes externos.
269
INVESTIGACIN Y DOCENCIA
Objetivos. Deben dotarse a los servicios de farmacia de los elementos necesarios para la formacin de especialistas y la capacidad para establecer lneas propias de investigacin.
Estructura. La normativa legal vigente establece los requerimientos mnimos necesarios para la acreditacin de los servicios farmacuticos capacitados
para la formacin de farmacuticos residentes.
Dependiendo del nmero de ensayos clnicos que se realicen en el centro, el
servicio farmacutico necesitar estructura propia para el seguimiento y control
de aqullos.
Actividades:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Programa de formacin de farmacuticos residentes.

Programa de formacin de auxiliares tcnicos en farmacia.
Programa de prcticas tuteladas para estudiantes de farmacia.
Presentaciones a congresos.
Conferencias, mesas redondas, cursos, etc.
Publicaciones nacionales e internacionales.
Estancias en otros centros.
Becas, premios, etc.
Participacin y seguimiento de ensayos clnicos.
Sesiones internas del servicio de farmacia, bibliogrficas, monogrficas y organizacin.
GESTIN DE CALIDAD
Objetivos. Establecer un proceso dinmico y de mejora continua de todos los
procedimientos del servicio de farmacia.
Actividades:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Gestin farmacoeconmica.
Gestin logstica.
Gestin de dispensacin y distribucin.
Farmacotecnia.
Mezclas intravenosas.
Nutricin artificial.
Farmacocintica.
Informacin farmacoteraputica.
Atencin farmacutica: pacientes hospitalizados y pacientes ambulatorios
Docencia e investigacin
Uno de los procesos que pueden asegurar la gestin de la calidad en un servicio de farmacia es conseguir la certificacin ISO-9001:2000.
270
Conseguir un sistema de gestin de calidad continua permite tener revisados

y actualizados todos los procesos del servicio de farmacia, a la vez que optimiza
los recursos disponibles, mejora la seguridad en los procesos y potencia la comunicacin interna del servicio.
Todo ello est dirigido a conseguir la mejor calidad teraputica para el paciente.
BIBLIOGRAFA
Codina C. Diseo de un plan de marketing para la implantacin del cuarto ao de la especialidad en farmacia hospitalaria. Curso de Tutores en Farmacia Hospitalaria. Madrid:
Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria 2003; p. 15-20.
Codina C, Ribas J. El Servicio de Farmacia y el soporte informtico. Todo Hospital
1997;136:43-8.
Cua B, Bermejo MT, Napal V, Valverde E. Manual del residente de farmacia hospitalaria.
Madrid: Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria, 1999.
Grossman JH. The future of health care. Am J Hosp Pharm 1992;49:2451-6.
Grupo Espaol de Farmacoepidemiologa. EPIMED 2001. Badalona: Ediciones Mdicas,
2004.
Hepler CD, Stand LM. Opportunities and responsabilities in pharmaceutical care. Am J
Hosp Pharm 1992;49:2451-6.
Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento. BOE 1990;306:38228-46.
Llei 31/1991, de 13 de desembre, dOrdenaci Farmacutica de Catalunya. DOGC
1992;1538:60-5.
Real Decreto 175/2001, de 23 de febrero, por el que se aprueban las normas de correcta
elaboracin y control de calidad de frmulas magistrales y preparados oficinales. BOE
2001;65:9746-55.
Ribas J, Codina C. Planificacin y organizacin de un servicio de farmacia de hospital. En:
Farmacia Hospitalaria, 2.a ed. Madrid: Emisa, 1992.
Ribas J. Gestin de un servicio de farmacia hospitalaria. Todo Hospital 2003;200:629-33.
Ribas J. Parmetres que permeten validar el consum de medicaments en lhospital. Tesis
Doctoral. Barcelona, 1997.
Triquell Ll. El servicio de farmacia y la mejora de la calidad en el marco hospitalario.
Todo Hospital 1994;104:45-8.
Apndice 15-1
Gestin econmica
del servicio de farmacia
Estudio del coste del consumo de medicamentos
La gestin econmica de un servicio de farmacia se basa en tres aspectos fundamentales:
1.
2.
3.
Compra de medicamentos y control de stocks.

Consumo de medicamentos de pacientes hospitalizados.
Consumo de medicamentos de pacientes ambulatorios.
Es importante, asimismo, poder facilitar informacin econmica a:
Gerencia. Facilitar un informe de la gestin de compras segn el mtodo de

compra que se aplique en el hospital (concurso pblico, negociado, etc.). A la
gerencia del hospital le interesa conocer el consumo mensual, comparativo con el
presupuesto pactado previamente.
Ser necesario llevar sistemas de gestin de consumos para hacer un seguimiento ms preciso.
Direccin mdica. La informacin que la direccin mdica del hospital puede
recibir de un servicio de farmacia es el conocimiento de quin prescribe los medicamentos (consumo). Todo ello relacionado con la actividad que se produce
en el hospital a fin de poder llevar a cabo todas las polticas correctoras que vengan al caso.
Jefes de servicio. Uno de los aspectos ms importantes que hay que tener en
cuenta es la informacin que debe proporcionarse al responsable de la unidad.
Esta informacin tiene que ser clara, inteligible, rpida y fiable, y debe agruparse de manera que responda a ciertos interrogantes, como:
1.
2.
3.
4.
Cunto se ha gastado en el consumo de medicamentos en un mes o cunto

se ha acumulado en comparacin con el perodo anterior?
En qu grupos farmacolgicos se ha producido el consumo total y cul es
su desviacin?
Los consumos que se producen, se ajustan al presupuesto asignado?
Si no se ajustan, cmo y en qu se desvan?
272
5.
6.
7.
Es ms elevado el consumo porque se ha producido mayor nmero de ingresos?

Se consume ms porque los enfermos estn ms das ingresados?
Cul es el coste de medicamentos por estancia?
Ante estas preguntas, y a modo de ejemplo, se edita el informe Anlisis comparativo de consumo de antibiticos, donde de una forma sencilla se da respuesta a los planteamientos expuestos anteriormente.
Esta hoja de anlisis consta de los siguientes apartados:
1.
2.
3.
4.
5.
Perodo de consumo (enero, etc.).

Centro de coste estudiado.
Se distingue entre antibiticos y antifngicos.
En las siguientes columnas constan los perodos estudiados (2005-2004) expresados en euros, as como la diferencia entre los perodos que se presentan y el porcentaje de diferencia del perodo anterior.
Finalmente, en la ltima columna se refleja el porcentaje segn el total de la
diferencia de los perodos estudiados.
Tabla 15-1. Estudio del coste del consumo de medicamentos por centros de coste
Unidades
Antibiticos
Piper. + Tazob.
Levofloxacino 500 mg
Meropenem 1 g
Imipenem 500 mg
Teicoplanina 400 mg
Cefepima 2 g
Linezolid 600 co
Linezolid 600 v
Meropenem 500 mg
Vancomicina 1 g
Ceftazidima 2 g
Teicoplanina 200 mg
Amoxi. + Clav.
Ciprofloxacino 200 mg
Ceftriaxona 1 g
Cefminox 2 g
Vancomicina 500 mg
Subtotal
Antifngicos
Caspofungina 50 mg v
Amfotericina B lip
Voriconazol 200 mg co
Voriconazol 200 mg v
Caspofungina 70 mg v
Amfotericina B UPS
Subtotal
Nm. altas
Nm. estancias
2005
23.767
8.373
11.258
22.310
6.220
7.603
1.667
1.158
5.558
13.999
2.153
1.451
20,302
19.751
17.339
1.581
4.926
2004
20.234
5.116
7.047
15.422
4.040
7.673
725
612
3.392
8.046
1.727
1.580
19.588
19.950
15.685
1.831
7.063
2005
321.823,91
255.420,74
247.968,61
245.458,36
241.762,22
116,677,58
106.283,37
74.140,84
69.150,28
49.828,14
30.442,35
27.954,93
24.955,15
24.741,66
19.773,75
17.313,26
9.439,51
2.098.525,49
2004
237.984,04
156,03,04
158.238,81
176.119,24
162.726,86
115.633,26
47.879,14
40.417,04
44.430,92
30.629,74
22.555,41
31.368,74
52.662,48
23.695,54
20.393,24
19.995,88
13.420,47
1.538.619,76
Dif.
83,839,87
99.386,70
89.730,80
69.339,12
70.035,36
1.044,32
58.404,23
33.723,80
24.719,36
19.198,40
7.886,944
3.413,81
27.707,33
1.046,12
619,49
2.682,62
3.980,96
559.905.73
Dif.
35,23
63,70
56,71
39,37
48,57
0,90
121,98
83,44
55,64
62,68
39,47
10,88
52,61
4,41
3,04
13,42
29,66
36,39
776
2.462
3.977
417
65
283
718
2.114
3.047
362
72
420
356.932,16
304.573,63
120.417,44
53.460,16
45.527,04
42.595,05
923.505,48
2005
31.053
186.787
2004
23.113
159.320
376.238,94
337.599,26
152.006,47
60.335,09
40.173,78
27.712,64
994.066,18
%Dif
34,35%
17,24%
19.306,78
33.025,63
31.589,03
6.874,93
5.353,26
14.882,41
70.560,70
2005
99,59
16,56
5,41
10,84
26,23
12,86
11,76
34,94
7,64
2004
106,53
15,45
Coste/alta
Coste/estado
GESTIN ECONMICA DEL SERVICIO DE FARMACIA
273
Tabla 15-2. Consumo antibiticos y antifngicos. Comparativo enero/agosto 2005/2004. Hospitalizacin

Euros
Total antibiticos y antifngicos
2005
2004
Dif.
% Dif.
3.092.519,67
2.462.125,24
630.466,43
25,61%
Desviacin (%)
Antibiticos
Antifngicos
%
100,00
80,00
60,00
40,00
20,00
0,00
e-f
e-m
e-a
e-m
e-j
e-ju
e-ag
e-se
e-oc
e-no
e-d
Tabla 15-3. Peso relativo del coste del consumo de medicamentos por alta. ABC del peso relativo
de medicamentos/alta (unidad = 361,31 euros) (perodo: ao 2004)
Centro de coste
Servicio
Peso relativo medio/estancia
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Unidad de rehabilitacin hematolgica

Hematologa
rea de vigilancia intensiva
UCI de hepatologa
UCI de ciruga
UVI de neumologa
Sala de infecciones (sida)
Ciruga digestiva II
Infecciosas
UCI de nefrologa
UCI torcica/cardiovascular
Unidad coronaria
Ciruga digestiva III
Ciruga digestiva I
Dermatologa
Neurociruga
Ciruga torcica/cardiovascular
Ciruga general
Nefrologa
17,53
17,26
6,22
6,19
5,71
5,58
2,51
1,93
1,87
1,81
1,76
1,42
1,23
1,01
0,69
0,64
0,64
0,62
0,62
Seguidamente, en el apartado Anlisis coste/actividad, se relaciona la actividad que se ha producido segn el nmero de altas y el nmero de estancias,
todo ello relacionado con el perodo y el ao estudiados.
En el apartado Coste/alta Coste/est. se indica el coste de medicamentos por
ingreso y el coste de medicamentos por estancia, relacionado con el perodo y ao
estudiado.
A modo de ejemplo, se adjunta la informacin global del hospital del consumo de
antiinfecciosos (tabla 15-1), as como de un centro de coste representativo (tabla 15-2).
274
Se pone como ejemplo este grupo farmacolgico al ser uno de los de mayor
consumo. El mismo estudio puede hacerse con cualquiera de los otros grupos farmacolgicos.
Peso relativo del coste del consumo de medicamentos por alta

En numerosas ocasiones, cuando se hace referencia al coste de los medicamentos de los pacientes hospitalizados, se presenta el interrogante: cul es el
gasto del consumo de medicamentos por alta comparado con otros servicios del
hospital?
Ante esta pregunta era necesario buscar un ndice que permitiera comparar fcilmente los servicios entre ellos. El ndice comparativo logrado es el indicador
coste de medicamentos por alta, que se consigue calculando el total del coste
del consumo de medicamentos dividido por el nmero de altas del perodo estudiado, ao 2004 (361,31 euros). A este coste se le da el valor 1, el cual, junto al valor de cada centro de coste respectivo, dar el peso relativo con el ndice de alta.
En la tabla 15-3 se relacionan los servicios del hospital segn el peso relativo
por alta.
Peso relativo de coste del consumo de medicamentos por estancia

En el coste por estancia se utiliza la misma frmula para conocer cules son
los centros de ms coste en el consumo de medicamentos por estancia.
Se calcula la media del coste por estancia; al valor resultante (57,73 euros) se
le aplica el valor ndice 1. Al dividir este valor por el coste de estancia media de
cada centro de coste, se obtiene el peso relativo de medicamentos por estancia del
hospital.
Tabla 15-4. Peso relativo del coste del consumo de medicamentos por estancia. ABC del peso relativo de medicamentos/estancia (unidad = 57,73 euros) (perodo: ao 2004)
Centro de coste
Servicio
Peso relativo medio/estancia
4
5
2
1
3
6
10
11
12
31
7
9
8
13
25
17
14
23
UCI de hepatologa
UCI de ciruga
Hematologa
Unidad de rehabilitacin hematolgica
rea de vigilancia intensiva
UVI de neumologa
UCI de nefrologa
UCI torcica/cardiovascular
Unidad coronaria
Urgencias, observacin
Sala de infecciones (sida)
Infecciosas
Ciruga digestiva II
Ciruga digestiva III
Medicina general
Ciruga torcica/cardiovascular
Ciruga digestiva I
Neumologa
7,54
6,39
5,52
5,17
4,86
4,53
3,45
3,36
2,67
2,43
2,22
1,68
1,35
0,85
0,84
0,70
0,67
0,58
GESTIN ECONMICA DEL SERVICIO DE FARMACIA
275
En la tabla 15-4 se relacionan los servicios del hospital segn el peso relativo
por estancia.
Estudio del consumo de medicamentos por grupos relacionados

con el diagnstico
El sistema de clasificacin de los episodios hospitalarios en grupos relacionados con el diagnstico (GRD) se ha implantado progresivamente en el mbito
hospitalario como herramienta de gestin, tanto para la facturacin de la actividad asistencial de los hospitales como para el anlisis de los costes de hospitalizacin, entre los que se encuentran los medicamentos.
Una adecuada combinacin de la clasificacin de los pacientes a travs de
los GRD con la informacin sobre la utilizacin de los medicamentos, generada
mediante el sistema de dosis unitaria, puede suponer una ayuda para conocer
los costes de la farmacoterapia de los pacientes hospitalizados, pero tambin el
perfil de medicamentos utilizado y sus patrones de utilizacin.
El anlisis riguroso de esta informacin permitira fijar la variabilidad farmacoteraputica entre centros (tambin puede ser til para un mismo centro en diferentes momentos), establecera las bases para estudiar su relacin con diferentes
resultados asistenciales, subrogados o definitivos, incluyendo los costes para el
sistema sanitario, y permitira detectar oportunidades de mejora en la gestin
clnica de la farmacoterapia, basndolas en informacin objetiva.
16
Integracin de niveles:
sector sanitario
Ll. Nualart, J. A. Garca, Ll. Coloms y J. Benet
INTRODUCCIN
La sanidad en los pases occidentales debe afrontar diferentes retos, entre los
que se incluyen el tratamiento de enfermedades crnicas y una mayor tecnificacin de los servicios sanitarios. La enfermedad crnica necesita una organizacin
diferente en la provisin de servicios sanitarios que han sido diseados en las
ltimas dcadas para hacer frente fundamentalmente a enfermedades agudas. El
nfasis de este cambio en la provisin ha de centrarse en la monitorizacin y el
seguimiento de los pacientes ms que en intervenciones agudas aisladas, al tiempo que se orienta la atencin hacia los cuidados y no slo hacia la curacin de la
enfermedad. Adems, el manejo ptimo de la enfermedad crnica exige la participacin de equipos interdisciplinarios que permitan tratar la enfermedad y compensar los dficit que el paciente va sufriendo a lo largo del tiempo.
Al mismo tiempo que la enfermedad crnica va tomando protagonismo en el
sistema sanitario, y como resultado del desarrollo tecnolgico (como ejemplo,
baste el avance de la ciruga mnimamente invasiva), los hospitales estn cambiando, y poco a poco estn dejando de ser centros de provisin integral de servicios mdicos para pasar a ser centros de corta estancia y ciruga ambulatoria,
que exigen la participacin de mltiples profesionales muy especializados. Este
cambio exige la cooperacin entre profesionales de diversas especialidades dentro del hospital, de hospitales entre s y de los hospitales con los servicios sanitarios comunitarios.
En el sistema sanitario espaol, el cuidado de los pacientes exige la participacin interdisciplinaria de diferentes profesionales, en un entorno muy tecnolgico y donde el paciente es sometido a diferentes episodios de cuidado a travs de
diversos niveles asistenciales (cuidados domiciliarios, centro de atencin primaria, hospital de agudos, hospital de media estancia, residencia de ancianos, etc.).
Esto exige una integracin de los cuidados en todos los niveles asistenciales: entre profesionales dentro de cada nivel asistencial y entre los diferentes niveles.
En esta integracin de niveles asistenciales tendrn un papel fundamental
los equipos de atencin primaria, que son los que estn en contacto directo con
los pacientes. La atencin primaria ha de experimentar un cambio fundamental,
278
actuando como el equipo de referencia del paciente en su paso por los diferentes
niveles y realizando su accin precozmente en la promocin de la salud y prevencin de la enfermedad, as como en el control y manejo de la enfermedad crnica.
Estos equipos experimentarn un cambio de sus roles actuales (especialmente por
lo que respecta a la enfermera, que pasar a realizar las tcnicas de diagnstico y
tratamiento adecuadas a su formacin) y trabajarn segn modelos de gestin de
casos para hacer frente a las necesidades sanitarias y sociales de los pacientes ms
complejos. Tambin hacia la atencin primaria se desplazarn tcnicas de diagnstico y tratamiento que hoy radican en los hospitales, como la ciruga ambulatoria, lo cual transformar los centros de atencin primaria actuales.
DEFINICIN Y OBJETIVOS DE LA INTEGRACIN

DE SERVICIOS SANITARIOS
La integracin de servicios sanitarios se puede definir como el conjunto de
servicios y procedimientos de cuidados que ha sido bien planeado y organizado
para hacer frente a las necesidades y problemas multidimensionales de una persona enferma o a un grupo de personas con las mismas necesidades/problemas.
La integracin de servicios no es propia nicamente del sector sanitario; existen mltiples ejemplos en la industria, la agricultura, el comercio y los sectores
pblicos como la educacin, la planificacin urbana o el transporte pblico (un
ejemplo es la comercializacin de paquetes tursticos que incluyen viaje, estancia, actividades deportivas y servicios de salud a la medida de cada cliente, donde se integran en un nico paquete diversos sectores productivos). En general, estos sistemas se han desarrollado porque el cliente el paciente en nuestro caso
lo demanda, pero tambin porque son ms coste-efectivos y producen mayor satisfaccin tanto en los que reciben el servicio como en los que lo prestan.
Los gestores de servicios integrados de salud necesitan trabajar en tres niveles:
1.
2.
3.
El nivel del paciente (micro), valorando sus necesidades y aplicando el plan

de cuidados necesario en cada momento.
El nivel de la organizacin sanitaria (meso), trabajando en su propia organizacin y en las conexiones necesarias con otras organizaciones.
El nivel del sistema sanitario (macro), enmarcando sus actuaciones dentro de
la poltica sanitaria.
En la figura 16-1 se exponen estos niveles de atencin. Los intereses de los

gestores sanitarios se centran en los cuadros de la figura y representan, a su vez,
diferentes niveles de responsabilidad, a la vez que exigen un manejo de informacin especfica para cada uno de ellos. En muchas ocasiones se presentan conflictos de inters y ambigedades en el manejo conjunto de estos cuatro campos de
accin, lo que representa una de las tareas ms exigentes para el gestor.
A continuacin exponemos los objetivos de la integracin para el paciente:
1.
Los servicios son organizados, centrndose en las necesidades del paciente y,

si es posible, anticipndose a las necesidades de cuidados.
INTEGRACIN DE NIVELES: SECTOR SANITARIO
279
Sistema sanitario:
Local, regional y nacional
Nivel de sistema
Intraorganizacin:
Cohesin entre servicios
Intereses
de gestin
Entre organizaciones:
Cohesin entre
organizaciones y niveles
Nivel de organizacin
Paciente:
Necesidades sanitarias,
funcionales y sociales
Nivel de paciente
Figura 16-1. Niveles de actuacin de la integracin sanitaria.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Los servicios cubren todas las necesidades del paciente, con independencia
del proveedor sanitario o social responsable de prestar el servicio.
Se tiene en cuenta el entorno familiar y social del paciente para prestar el servicio.
Se ofrece al paciente las opciones posibles de cuidados, dejndole opcin
para elegir.
Se facilita la accesibilidad al servicio (geogrfica, fsica, psicosocial e informativa).
El paciente no experimenta las transiciones entre servicios sanitarios ni entre
niveles asistenciales. El esfuerzo de coordinacin se centra en los profesionales sanitarios, no en los pacientes.
Los paquetes de cuidados son diseados e implementados con la participacin activa del paciente.
Antes de prestar el servicio se realiza siempre una valoracin completa del
paciente, y durante la prestacin del servicio se revala al paciente para ajustar el cuidado.
Para la organizacin sanitaria existen los siguientes objetivos:
1.
2.
3.
4.
Incrementar la calidad de cuidados, la calidad de vida, la satisfaccin del paciente y la eficiencia a travs de diversos servicios y organizaciones sanitarias.
Mejorar los servicios sanitarios en relacin con su accesibilidad, calidad y
sostenibilidad financiera.
Unir y coordinar los diferentes aspectos del cuidado a travs de diferentes
profesionales y especialidades, servicios, organizaciones y sistemas.
Dar de forma conjunta servicios sanitarios de corta duracin y agudos, de media y larga duracin, y atender las necesidades sociales, de mantenimiento y
de educacin sanitaria.
280
MODELOS DE INTEGRACIN DE SERVICIOS SANITARIOS

La integracin no es un fin en s mismo, sino un medio para conseguir una
prestacin de servicios sanitarios adecuada a las necesidades del paciente. Las
enfermedades y el nivel de gravedad presentes en un individuo condicionan el
tipo de integracin que debe realizarse; pueden distinguirse tres niveles de integracin:
1.
2.
3.
Unin de servicios.
Coordinacin en redes.
Integracin completa.
Unin de servicios. Es el primer nivel de integracin y funciona con el conjunto de servicios sanitarios ya establecidos en un territorio. Este modelo acepta la
divisin existente entre los diferentes servicios (atencin primaria, hospital y servicios sociales) y trabaja en los criterios de inclusin en cada nivel de forma separada. La integracin implica establecer unos criterios adecuados de derivacin al
nivel adecuado en el tiempo adecuado, as como una comunicacin fluida entre
los profesionales implicados para promover la continuidad de cuidados. Cada
proveedor es responsable de los costes de cada servicio y no se comparten responsabilidades ni riesgos financieros.
Coordinacin en redes. Este modelo es un paso adelante en la integracin,
pero sigue manteniendo una separacin clara de servicios y niveles. La conexin
entre servicios es ms estructurada, e incluye:
1.
2.
3.
4.
Visin global del problema del paciente definiendo claramente los beneficios
que aporta cada servicio.
Informacin clnica compartida.
Gestin de la transicin entre niveles asistenciales.
Responsabilidad para la coordinacin claramente establecida en uno o varios
profesionales sanitarios.
La coordinacin identifica puntos de friccin, confusin o discontinuidad entre niveles y establece claramente estructuras y procesos para manejar estos problemas.
Integracin completa. Este modelo trata de desarrollar programas de cuidados
integrales y paquetes de cuidados para grupos especficos de pacientes. Se usa la
gestin de casos como modelo de trabajo. Se crean nuevos programas o estructuras que unen los recursos de diferentes niveles asistenciales (incluyendo recursos
tcnicos y humanos) y se usan historias clnicas nicas. La dificultad ms importante de este modelo es la definicin de la poblacin diana sobre la que se actuar, el diseo de nuevos paquetes de servicios y la asignacin de los recursos
necesarios.
En la tabla 16-1 se observa cmo la aplicacin de un modelo u otro depende
del tipo de paciente y el servicio que se presta. Por ejemplo, los pacientes comple-
281
Tabla 16-1. Modelos de integracin de servicios sanitarios

Necesidades
Unin
Coordinacin
Integracin
Gravedad
Estabilidad
Servicios
Urgencia
Leve a moderada
Estable
Agudos y crnicos
No urgente
Moderada a grave
Estable
Agudos y crnicos
A veces urgente
Moderada a grave
Inestable
Crnicos y terminales
Urgente
jos, como los oncolgicos en fase avanzada, se benefician ms de programas de

integracin completa con participacin de equipos interdisciplinarios que actan
en diferentes niveles (hospital, domicilio, urgencias, etc.) y suelen dirigirse a grupos de pacientes poco numerosos. Las implicaciones de gestin de los diferentes
modelos quedan recogidos en la tabla 16-2. Esta ltima tabla demuestra que los
niveles de integracin necesitan ser cuidadosamente elegidos en funcin de
los objetivos globales que pretendamos y del grado de dificultad existente en el
entorno. En general, se pueden integrar algunos servicios para todos los usuarios
y todos los servicios para algunos usuarios, pero no se pueden integrar todos los
servicios para todos los usuarios.
Las herramientas de integracin son las siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
Derivaciones de pacientes pactadas entre niveles y proveedores.

Guas de prctica clnica.
Programas asistenciales interniveles.
Gestin de casos.
Equipos integrados.
Representan un nivel cada vez mayor de integracin, tal como se muestra en

la figura 16-2. Las caractersticas principales de las diferentes herramientas y estrategias de integracin se discuten en las siguientes lneas. No se incluye la discusin sobre el primer punto (derivaciones pactadas entre niveles) al tratarse de
Tabla 16-2. Implicacin de los diferentes modelos de integracin de servicios

Implicaciones
Unin
Coordinacin
Integracin
Equipos o gestores de
casos gestionan todo
el cuidado
Controlan o proveen cuidados en todos los niveles
Usan una historia clnica
nica
Gestin de casos
No
Gestores de casos y profesionales de enlace
Provisin de cuidados
y transiciones
Derivacin y seguimiento
Planificacin de las transiciones
Informacin
Proveen informacin si se
requiere y es necesario
Financiacin
Cada nivel es responsable de su financiacin
Definen y dan informacin previamente pactada entre niveles

En algunos casos define quin paga un servicio
Unifica la financiacin
de diferentes niveles
en el servicio final
282
Nula
Unin
Coordinacin
Integracin completa
Guas clnicas
Gestin de casos
Derivacin de pacientes
Programas asistenciales
0%
25%
+
50%
Equipos integrados
75%
+
100%
Figura 16-2. Herramientas para la integracin de servicios sanitarios en funcin del grado de
integracin.
una herramienta de integracin muy dbil, y que muchas veces depende de las regulaciones establecidas por la autoridad sanitaria o por condicionantes locales.
GUAS CLNICAS
Las guas de prctica clnica (GPC) son principios desarrollados sistemticamente para ayudar a las decisiones de los profesionales de la salud y del paciente sobre la asistencia apropiada en circunstancias especficas. En la actualidad se
emplean otros trminos con significados similares, como parmetros de prctica, recomendaciones, esquemas de asistencia, planes de asistencia, etc.
Las GPC deben diferenciarse de los procedimientos (guas metodolgicas escritas para aplicar una tcnica especfica), de los circuitos (esquemas o diagramas
de flujo que tratan el funcionamiento de estructuras organizativas intraservicios
o interservicios), de las normativas (reglas que permiten el correcto funcionamiento y la interrelacin entre profesionales y/o pacientes), de los criterios de
revisin (principios desarrollados sistemticamente que pueden utilizarse para
evaluar servicios, resultados y decisiones en materia de asistencia sanitaria), de
los protocolos (conjunto de criterios estrictos que resumen las etapas en el tratamiento de un trastorno clnico o aspectos de la organizacin) y de los estndares
(porcentaje de episodios que cumplen el criterio).
Las GPC ofrecen una serie de ventajas cuando se aplican correctamente en situaciones clnicas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Describen la asistencia adecuada en funcin de la mejor evidencia cientfica

disponible y el consenso general.
Reducen la variabilidad en la prctica clnica.
Proporcionan una base racional para la derivacin de pacientes entre los diferentes niveles asistenciales.
Orientan a la formacin continuada.
Actan en materia de control de calidad, incluyendo las auditoras.
Ponen en evidencia las deficiencias de la bibliografa actual y sugieren los
campos que deben investigarse en el futuro.
283
La utilizacin de las GPC tambin pueden generar algunos inconvenientes:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
La calidad de la asistencia puede reducirse si las recomendaciones contenidas en la gua no estn debidamente respaldadas por la evidencia cientfica y
el razonamiento clnico.
Las guas elaboradas por expertos y organizaciones cuyo inters se centra en
problemas clnicos especficos pueden ser inadecuadas en contextos ms
generales.
Las GPC basadas en ensayos clnicos no siempre pueden generalizarse a todos los pacientes con un problema de salud especfico.
Las GPC pueden reducir la calidad de la asistencia si definen la calidad mnima en lugar de promover la calidad mxima posible.
La elaboracin, la revisin y el seguimiento continuos de las guas pueden ser
costosos y llevar mucho tiempo.
Las GPC elaboradas a escala local pueden adolecer de reproducibilidad,
mientras que las desarrolladas a escala nacional no siempre se pueden aplicar en el mbito local.
Las GPC pueden ser objeto de un uso incorrecto o abusivo:
1.
2.
3.
Imposicin de reglamentos, sanciones o incentivos econmicos para aplicar

las guas. Este instrumento no debe concebirse como medio de imponer
determinadas conductas, sino como instrumento facilitador para la toma de
decisiones.
El incumplimiento de las guas puede aumentar el riesgo de responsabilidad
civil.
La utilizacin de las GPC como elemento controlador de conductas, para disfrazar razonamientos y para reducir el gasto sanitario.
Es necesario que en la elaboracin de las GPC se tengan en cuenta unos principios rectores si se quiere obtener una solidez:
1.
2.
3.
4.
Las GPC deben atender una necesidad especfica recomendada por los profesionales de la asistencia sanitaria que las utilizarn. Las ventajas previstas
en las guas deben ser de la magnitud suficiente para justificar el esfuerzo dedicado a su elaboracin y aplicacin.
Los fines y objetivos de las guas tendrn que ser transparentes. En las guas es
preciso especificar la cuestin sanitaria que se aborda, los pacientes a los que
se dirigen, los usuarios potenciales y los mbitos de aplicacin. Las GPC deben
ser viables y pertinentes y especificar los resultados sanitarios esperados.
Las recomendaciones clnicas se basarn en evidencias slidas. La recogida y
sntesis de las mismas corrern a cargo de personas con conocimientos tcnicos apropiados. El consenso o la opinin de los expertos debera utilizarse en
las guas cuando no exista suficiente evidencia cientfica.
Las guas deben ser elaboradas por un grupo multidisciplinario que incluya
la representabilidad de todos los grupos afectados por las intervenciones
(mdicos, enfermeras, dietistas, psiclogos, etc.). Las personas que participen
284
en su elaboracin deben poseer las destrezas necesarias en el rea clnica

pertinente.
5. La flexibilidad de las guas se distingue claramente de los protocolos y de
los estndares de prctica clnica. Las GPC nacionales o internacionales deberan adaptarse a las necesidades locales.
6. La consideracin de la repercusin econmica de las guas puede ayudar a
mejorar la eficiencia de la prctica asistencial, ya que promueven el uso racional de los recursos sanitarios.
7. El tipo de la estrategia elegida para la difusin e implantacin determinar
la mayor o menor adhesin de los profesionales en su utilizacin.
8. La probabilidad de que las estrategias de aplicacin sean eficaces ser mayor
si se centran en el tratamiento de cada paciente concreto y se incorporan
directamente al proceso de prestacin de la asistencia sanitaria en el momento de la consulta.
9. Todos los aspectos de las GPC para la prctica clnica deben describirse
con detalle y documentarse de una forma meticulosa. Esta documentacin
completa permite la evaluacin crtica de su validez por parte de los profesionales que las utilizan.
10. La evaluacin de las GPC es un proceso que consta de dos partes: el grado de
utilizacin de la gua que hacen los profesionales y los efectos sobre los resultados de los pacientes en trminos de salud.
11. Las GPC deben revisarse peridicamente y cuando se produzcan avances
cientficos relevantes.
12. Las recomendaciones de las guas deben ser breves y sencillas para facilitar
su comprensin y su uso. El formato variar en funcin de la poblacin
diana, la materia abordada y la utilizacin prevista.
Una gran parte de las instituciones de nuestro mbito estn desarrollando
unas sistemticas para la elaboracin de GPC, dedicando una gran cantidad de esfuerzos y de recursos (bsqueda de evidencia cientfica, reuniones de profesionales para su consenso, utilizacin de expertos, etc.).
La aplicacin de una determinada GPC conlleva la introduccin de cambios
en la sistemtica de trabajo de una organizacin: circuitos, responsabilidades, cargas de trabajo, etc. Esto comporta resistencias lgicas y previsibles, activas o pasivas, pero que suponen una serie de inconvenientes en el momento de su implantacin.
Por lo tanto, es preciso utilizar una correcta estrategia de implantacin. Las estrategias que han demostrado un mayor grado de xito son: formacin, informacin, feedback de resultados (audit), soporte de un lder de opinin, disponer de
un experto facilitador, soporte durante los primeros tiempos de la puesta en
marcha, incentivos econmicos y los recordatorios informatizados de las actividades y los contenidos de la gua.
El mtodo ms efectivo en la difusin e implementacin de una GPC es la
combinacin de:
1.
La formacin/informacin de los contenidos de la gua y el feedback de los

resultados del audit obtenido.
2.
3.
285
El feedback de los resultados del audit obtenido y los recordatorios informatizados.

Los recordatorios informatizados junto con actividades de formacin e informacin.
La informatizacin progresiva de los centros sanitarios debe favorecer la implementacin de las GPC incorporndolas a la historia clnica electrnica, ya
que ofrecern a los profesionales las ayudas necesarias para el manejo de la patologa en cuestin, la informacin compartida entre los profesionales de diferentes niveles asistenciales y, sobre todo, la evaluacin tanto del grado de su utilizacin como de los resultados finales (salud y eficiencia).
PROGRAMAS ASISTENCIALES INTERNIVELES

La variabilidad en la prctica clnica, el continuum asistencial, el incremento
paulatino de los costes y la falta de coordinacin en las derivaciones entre los
diferentes niveles asistenciales (atencin primaria de salud, atencin especializada u hospitalaria y atencin sociosanitaria) han sido identificados como algunos
de los aspectos de la atencin sanitaria susceptibles de mejora.
Con este objetivo han surgido en los ltimos tiempos diversas iniciativas,
como son la medicina basada en la evidencia con la generalizacin de las guas de
prctica clnica, la coordinacin entre los diferentes niveles asistenciales mediante el consenso de las diferentes actuaciones, la agrupacin funcional de servicios
clnicos, la investigacin de resultados en la prctica clnica y los programas de
gestin de enfermedades. En todos los casos, el objetivo primordial es el de proveer a los pacientes de aquellos servicios que est cientficamente demostrado
que mejoran su salud, en el momento y el nivel ms adecuado, de acuerdo con los
recursos disponibles y la forma ms eficiente, tanto para el sistema sanitario en
general como para la entidad proveedora que presta la atencin sanitaria.
Los programas asistenciales interniveles pueden definirse como un conjunto de
servicios integrados y longitudinales que afectan a grupos diana de pacientes y cubren sus necesidades de salud de forma longitudinal; se basa en la coordinacin de
los profesionales para lograr la provisin de la atencin en los mbitos donde es ms
eficiente y aceptada, de acuerdo con la mejor evidencia cientfica, la experiencia
de nuestros profesionales y los recursos disponibles en nuestro medio. Los programas asistenciales interniveles, a diferencia de las guas de prctica clnica, incluyen
la accin integrada de varios profesionales y en los diferentes niveles asistenciales
que puede precisar el paciente, tal como queda recogido en la figura 16-3.
Los objetivos de los programas asistenciales interniveles son los siguientes:
1.
2.
3.
4.
Garantizar la continuidad asistencial de los pacientes/usuarios.

Lograr la colaboracin activa de los profesionales en la gestin clnica.
Profundizar en un lenguaje comn entre los profesionales sanitarios y los
gestores.
Mejorar la participacin de pacientes y familiares en las decisiones que les
afectan.
286
Atencin Primaria
Hospital
Media estancia
Residencia
Otros
Consenso entre proveedores
Consenso entre diferentes profesionales
Atencin interdisciplinaria
Figura 16-3. Esquema general de actuacin de los programas asistenciales interniveles.
5.
6.
Mejorar la eficiencia de la actuacin asistencial.

Mejorar la colaboracin de los diferentes proveedores de servicios sanitarios
que existen en la zona geogrfica adscrita.
El modelo utilizado incluye un enfoque comunitario, la gestin de condiciones clnicas diana basadas en la evidencia cientfica, as como la incorporacin de
un sistema de informacin y de gestin que incluye tanto la informacin clnica
(historia clnica informatizada compartida entre los diferentes centros de niveles
asistenciales) como la informacin administrativa.
El desarrollo del plan de atencin integrada incluye las siguientes fases:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Definicin de una cartera de servicios especfica para los principales grupos

de patologas mediante la formulacin de programas de atencin interniveles
(PAI), referidos a las enfermedades ms frecuentes que se atienden en los diferentes niveles asistenciales.
Establecer una visin global e integrada de las enfermedades a travs de los
PAI, que incluyen aspectos de prevencin de la enfermedad, atencin en todas las fases y soporte e informacin a los pacientes y sus familiares.
Definir el contenido de los PAI a partir de la mejor evidencia cientfica disponible en todo momento y el consenso de todos los profesionales sanitarios
que estn implicados en el proceso asistencial que contempla el PAI.
Disear y realizar los cambios necesarios en el sistema de gestin para lograr
la puesta en marcha del sistema.
Publicar el contenido de los PAI para que estn a disposicin tanto de los
profesionales como de los pacientes.
Implantar el contenido de los PAI en todos los centros implicados y evaluar el
cumplimiento sobre la base de indicadores tanto de proceso como de resultados.
Los PAI deberan desarrollarse a partir de las siguientes fases:
1.
2.
Identificacin de las enfermedades susceptibles de incluirse en los PAI.

Definicin de una metodologa de elaboracin de los PAI.
3.
4.
287
Metodologa de trabajo para la confeccin de los PAI.

Diseo de un sistema de gestin para la implantacin de los PAI.
Identificacin de las enfermedades susceptibles de incluirse en los PAI. A partir del

anlisis de la actividad (morbilidad atendida) que se realiza en los diferentes niveles asistenciales de aquellas patologas de alta prevalencia, que afectan a ms
de un nivel asistencial y en los que se conoce la historia natural de la enfermedad.
Definicin de una metodologa de elaboracin de los PAI. Los expertos con experiencia clnica en la atencin primaria, en la especializada y en la sociosanitaria,
as como experiencia en los campos de la epidemiologa y la gestin, deben estandarizar los contenidos y la forma de implantacin que sigue la historia natural
de la enfermedad:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Atencin a la poblacin sana (prevencin primaria).

Atencin a los factores de riesgo y/o hbitos txicos (prevencin secundaria).
Diagnstico y primer tratamiento.
Fase inicial o leve (tratamiento y seguimiento).
Fase avanzada (tratamiento y seguimiento).
Fase muy avanzada o terminal (tratamiento paliativo y de soporte).
En cada una de las fases es necesario proponer un esquema especfico de trabajo que contemple: objetivos, personal sanitario implicado, criterios de inclusin de los pacientes, informacin y consentimiento informado, aspectos de
educacin sanitaria, criterios diagnsticos, tratamientos, continuidad asistencial,
responsabilidad social, coste de los recursos necesarios y mtodo de evaluacin.
Cada PAI contempla las GPC que renen las actuaciones de los servicios clnicos
y pueden albergar protocolos de actuacin profesional, los planes de enfermera que
definen los cuidados especficos para cada problema y las actividades de otros profesionales del sistema sanitario que tambin participan en la atencin de los pacientes.
GESTIN DE CASOS
Aunque en la bibliografa se pueden encontrar de forma indistinta los trminos gestin de cuidados y gestin de casos, este ltimo es el ms ampliamente aceptado. La gestin de casos podra definirse como el proceso de planificacin, coordinacin, gestin y revisin del cuidado prestado a una persona para
asegurar que se cumplen las necesidades previamente valoradas. La gestin de
casos incluye los siguientes componentes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Deteccin del caso.

Valoracin.
Plan de cuidados.
Implementacin del cuidado.
Monitorizacin.
Revaloracin y revisin del caso peridicas.
288
Existen varios modelos de gestin de casos:

Modelo de gestin de casos intensivo. En este modelo, los gestores de casos
coordinan el cuidado de pacientes con necesidades de cuidados complejas, realizando todas las funciones descritas anteriormente (deteccin, valoracin, plan de
cuidados, monitorizacin y revaluacin) con el fin de prestar cuidados a medida
en funcin de las necesidades del usuario, hacindole un seguimiento en el tiempo y a lo largo de los diferentes servicios sanitarios y sociales que necesita. Estos
gestores de casos pueden trabajar para una sola organizacin o para varias, y pueden o no recibir incentivos econmicos para la coordinacin de servicios. Un modelo de gestin de casos intensivo ha sido desarrollado en Inglaterra, donde los
gestores de casos trabajan desde un centro de atencin primaria, sobre pacientes
de alto riesgo, de uso de servicios sanitarios, en un equipo formado por un trabajador social y una enfermera. Este modelo ha demostrado una disminucin de las
hospitalizaciones y del uso de otros servicios sanitarios con una mayor satisfaccin por parte del usuario.
Modelo de gestin de casos compartido. En este modelo existen procedimientos organizativos establecidos para asegurar que las tareas de valoracin, planificacin de los cuidados y revisiones regulares se llevan a cabo de forma adecuada.
En otras palabras, no existe una persona que se encargue de todo el proceso, sino
que participan varias personas. Un ejemplo es la valoracin de acceso a residencias de ancianos de nuestro pas; la valoracin mdica se realiza en centros de
atencin primaria, la social en los servicios sociales comunitarios y la adecuacin
del servicio en una estancia centralizada. Este modelo est dirigido a altos volmenes de usuarios con necesidades menos complejas.
Modelo agencia de gestin de casos. Se encarga un equipo interdisciplinario
con diferentes profesionales (mdicos, enfermeras, trabajadores sociales, etc.) y
donde uno de ellos acta como el lder del equipo. Pueden desarrollar la implementacin de una parte o de todo el plan de cuidados trabajando directamente
con el paciente.
Modelo de autocoordinacin de cuidados por el propio paciente. En realidad no
es un modelo puro de gestin de casos, y suele desarrollarse dando opciones al
usuario o a su cuidador principal de comprar unos servicios u otros en funcin
de sus necesidades. Como crtica principal, cabe destacar que muchas veces la
compra no se ajusta a las necesidades reales del usuario.
Un resumen de las diferentes tcnicas de gestin de casos se encuentra en la
tabla 16-3.
EQUIPOS INTEGRADOS
Los equipos integrados son grupos interdisciplinarios de profesionales sociales y sanitarios que trabajan conjuntamente en un equipo diferenciado para proveer servicios en funcin de las necesidades de un paciente en concreto. Los ser-
289
Tabla 16-3. Tcnicas de gestin de casos

Modelo
Intensivo
Compartido
Agencia
Autocoordinacin
Ventajas
Inconvenientes
Aproximacin holstica a las necesidades

Dirigido a personas con alta complejidad mdica y social
Permite la coordinacin de diferentes aspectos de la gestin de casos (valoracin, plan de cuidados, revisin) a travs de procedimientos organizados
Dirigido a personas con necesidades de
cuidados poco complejas
Buen acceso a servicios multidisciplinarios
El xito depende de la relacin entre

profesionales y proveedores
La propia persona mayor es la que elige

los servicios
Falta de continuidad de cuidados al intervenir varios profesionales, normalmente en varias instituciones

Modelo poco apropiado para usuarios
con altas necesidades de cuidados
El gestor del equipo necesita una amplia
formacin para evitar un cuidado
desequilibrado a favor de su propia
especialidad
Necesidad de formacin de los pacientes sobre los servicios disponibles
vicios prestados se basan en las necesidades detectadas en el plan de cuidados; el

equipo tiene definidos claramente los diferentes papeles de cada uno de sus
miembros. La poblacin diana de estos servicios son personas mayores con necesidades de cuidados complejas sanitarias y sociales. Se han desarrollado diferentes modelos de atencin:
1.
2.
3.
4.
Equipos integrados interdisciplinarios especializados. Un ejemplo son los

equipos PADES (programa de atencin domiciliaria y equipos de apoyo) de
Catalua, formados por un mdico, una enfermera y un trabajador social especializados en la atencin domiciliaria de ancianos con dependencia y
problemas mdicos complejos y enfermos terminales. Prestan atencin directa y coordinan el cuidado entre servicios sanitarios y sociales.
Equipos integrados interdisciplinarios generalistas. En ellos participan trabajadores sociales y equipos de atencin primaria. Un ejemplo son los modelos SIPA canadienses, donde se realiza la deteccin de casos y el seguimiento de pacientes con enfermedad crnica avanzada y dependencia, normalmente ancianos, desde los centros de atencin primaria.
Equipos integrados interdisciplinarios para la gestin de determinadas patologas, como las unidades funcionales interdisciplinarias sociosanitarias
(UFISS) respiratorias desarrolladas en algunos hospitales de Catalua, dirigidos a la valoracin y seguimiento de pacientes con enfermedad pulmonar
crnica avanzada, problemtica social y comorbilidad, que precisan de gestin intensiva en el domicilio y durante la hospitalizacin. El manejo lo
hace el mismo equipo con independencia de la ubicacin del paciente.
Centros comunitarios con provisin de servicios mdicos y sociales, como los
equipos PACE (Program for All-Inclusive Care for the Elderly) americanos, donde se acta sobre ancianos complejos de la comunidad con criterio de ingreso
en residencia de ancianos que optan por continuar en su domicilio. Estos equipos reciben una financiacin capitativa mediante la que proveen todos los servicios sanitarios y sociales a estos ancianos en funcin de sus necesidades.
290
En general, los equipos integrados han demostrado una disminucin en el uso

de servicios sanitarios, una menor tasa de ingreso en residencias de ancianos y
una mayor satisfaccin con el cuidado. De igual manera, suelen ser equipos con
un menor coste de atencin.
BIBLIOGRAFA
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17
Gestin privada
y aseguramiento pblico
J. Santacreu y L. F. Campoy
INTRODUCCIN
El punto de partida para analizar la salud como sector econmico radica en
comprender que las personas estn expuestas al riesgo de enfermar, y que una vez
aparece, requieren la necesidad de atencin. Mientras que el primer mbito corresponde a la actividad aseguradora, el segundo se relaciona con la actividad de
prestacin de servicios y produccin de bienes mdicos. Se trata de dos mercados
distintos, que resuelven necesidades distintas. A menudo se olvida la importancia de la funcin aseguradora en la medida que todos los ciudadanos en Espaa
gozan de seguro universal. Se sabe, no obstante, que precisamente es el riesgo de
contraer enfermedades lo que motiva especialmente un tipo de mercado de atencin sanitaria singular.
La adopcin de la cobertura aseguradora universal mediante financiacin pblica por va fiscal supone que, en efecto, el Sistema Nacional de Salud (SNS) en
Espaa es un seguro pblico. Los motivos de la intervencin del Estado en el sector de la salud se sitan precisamente en este mbito, tratando de establecer la
obligacin de aseguramiento. Podra reflexionarse acerca de la necesidad de que
al lado de la obligacin de aseguramiento, la financiacin deba ser pblica. Podra existir obligatoriedad de aseguramiento sin necesidad de que la financiacin
fuera pblica. Sin embargo, tomemos este hecho como un dato sobre el que hay
un amplio consenso social. Esta cobertura aseguradora obligatoria diluye los efectos de la seleccin adversa propia de los mercados de seguro, pero al mismo tiempo aumenta el riesgo moral fruto de estar asegurados. Es decir, los asegurados
consumen ms all de lo habitual si debieran sufragar la totalidad del coste en el
momento de consumo.
El equilibrio en el mercado de asistencia sanitaria es inestable. Hay mltiples
factores que diluyen las posibilidades de una libre competencia, tales como la
existencia de monopolios locales o de producto, garanta de capacidad mnima
instalada, inversin en formacin, distorsin del mecanismo de precios fruto de
la existencia de seguros y dificultad de medir la calidad. Pero aunque existan tales limitaciones, la intervencin del Estado para la produccin de servicios asistenciales no se justifica necesariamente. As pues, se sabe que mientras que la
292
obligatoriedad de aseguramiento es una premisa deseable socialmente, y al mismo tiempo eficiente desde un punto de vista econmico, no es posible encontrar
una justificacin desde los principios de eficiencia y equidad para que la provisin de servicios sea pblica.
Ms all de la intervencin del Estado en sanidad, conviene analizar por separado el impacto de la competencia en la eficiencia del de la propiedad. Distintas
formas de propiedad pueden tener efectos diferenciales sobre la eficiencia. Sin
embargo, la direccin del efecto no es totalmente ntida. Hay ocasiones en las que
ante la dificultad de verificar la calidad o de inversiones intangibles a largo plazo, la propiedad pblica puede superar la privada, y hay otras ocasiones donde la
obtencin de economas de escala, productividad y costes ms bajos, slo los garantiza la propiedad privada.
Tambin resulta un tanto reduccionista pensar que la propiedad lo es todo. El
proceso de separacin propiedad-control que ha producido el sistema capitalista
muestra cmo ms all del impacto de la propiedad en la eficiencia, la variable
relevante es cmo disciplinar a los directivos y cmo introducir instrumentos de
control y vigilancia desde los representantes de la propiedad. Hay tres mecanismos clave en los mercados privados: el mercado de productos, el mercado de capitales y el mercado de trabajo. Por el primer mercado, los directivos deben ser
capaces que su producto sea competitivo, que se venda. El mercado de capitales
est atento a las debilidades en la gestin que pueden suponer una valoracin empresarial inferior y, por lo tanto, una oportunidad de compra, fusin o adquisicin. El mercado de trabajo de directivos descarta a aquellos cuyo historial no
satisface las exigencias de profesionalidad necesarias para una buena gestin.
As pues, tenemos tres niveles para la consecucin de una mayor eficiencia:
competencia, propiedad y gestin. El nfasis en uno solo de ellos puede llevarnos
a caminos equivocados, al igual que asimilarlos todos a lo mismo bajo la etiqueta privatizacin.
Aunque parezca obvio, la primera observacin que debe realizarse es que hay
competencia si hay mercado, si hay libre eleccin de proveedor y un mecanismo de
precios. Hace unos aos se aluda a competencia pblica, como si dentro del sector pblico pudiera darse tal opcin. Lo cierto es que slo aliment la confusin;
hoy, afortunadamente, ha pasado al olvido. Siguiendo a Niskanen, los incentivos de
los directivos del sector pblico se dirigen a maximizar el presupuesto. A pesar
de las crticas a esta posicin y del tiempo transcurrido, esta perspectiva es uno de
los puntos de partida para comprender las burocracias pblicas. Adems, cuando la
asignacin de recursos no tiene que ver con precios y contratos, sino con decisiones
que se establecen polticamente en el marco organizativo de una jerarqua, pensar
exclusivamente que una mejor gestin pblica puede incorporar instrumentos del
sector privado, y ello le llevar a una mayor eficiencia, resulta primario. Los incentivos de los gestores pblicos son de baja intensidad. Las experiencias de competencia llevadas a cabo en pases de la OCDE excepto Estados Unidos en la dcada
de 1990 muestran que fueron efmeras y con resultados controvertidos, estuvieron
centradas en la funcin de provisin y no se observ una experiencia de competencia entre compradores colectivos de servicios o gestores de cobertura aseguradora.
As pues, si desde el sector pblico se intenta maximizar el presupuesto, y al
mismo tiempo los incentivos a la eficiencia son de baja intensidad, existen difi-
23
80
33
33
25
8
19
11
5
20
18
7
20
24
28
32
29
35
32
16
4
44
34
31
32
38
34
33
13
28
32
Finlandia
42
1
11
22
22
27
15
20
11
20
4
26
46
32
31
34
34
11
14
33
5
17
33
51
31
33
35
20
Japn (2)
20
18
45
15
18
29
32
40
13
33
60
32
6
38
38
31
34
27
12
33
32
21
30
30
42
47
38
33
30
29
26
7
21
24
21
Repblica de Eslovaquia
Canad
Suecia
Alemania
Repblica Checa
OCDE
Mxico
Austria
Luxemburgo
Pases Bajos
Australia (1)
Francia
Italia
Noruega
Suiza
Dinamarca
Islandia
GESTIN PRIVADA Y ASEGURAMIENTO PBLICO
22
Turqua (3)
15
Corea
13
Servicios colectivos y otros
Estados Unidos
Productos y suministros mdicos
Espaa
17
3
12
Ambulatorio
Hungra (2)
100 3
Hospitalizacin larga estancia
Polonia
Hospitalizacin
Figura 17-1. Estructura del gasto sanitario en pases de la OCDE.

293
294
cultades para conseguir el mayor valor para el dinero. La cuestin es si existe la

posibilidad de escapar de este crculo.
Hay competencia posible en la atencin sanitaria, pero es preciso identificar
en qu nivel se debera situar atendiendo al marco de partida. Nada se construye
en el vaco, hay una realidad de propiedad pblica y privada que ya existe.
En este captulo se pretende responder a esta cuestin. Por una parte, sin que
existan mecanismos de competencia no podrn satisfacerse plenamente las preferencias de los ciudadanos. Por otra, la inexistencia de tales mecanismos impedir necesariamente la asignacin de los recursos a aquellas actividades que mayor valor producen a la sociedad. Es por ello que la gestin privada en el marco
de sistemas de seguro pblico adquiere cada da mayor relevancia.
GASTO EN SALUD Y GASTO PRIVADO

En el SNS espaol, as como en los pases de la OCDE, la mayor parte del gasto es pblico, llegando al 71,2% del gasto sanitario total. En 2003 Espaa gastaba
el 7,7% del producto interior bruto (PIB) en sanidad, del cual el 5,5% era gasto
pblico y el 2,2% privado (tablas 17-1 y 17-2).
Los pases gastan en sanidad en cuanta y forma diversa (fig. 17-1). Tratan de satisfacer sus preferencias, y al mismo tiempo las tendencias dependen del punto de
partida de cada uno. De todas formas, en el caso de Espaa, entre 1990 y 2004 ha
habido un crecimiento relativo del gasto sanitario privado, respecto al PIB, significativo. En 1990 se gastaba un 6,7%; el gasto total ha aumentado un punto en este
perodo. El gasto pblico ha aumentado 0,2 puntos, mientras que el gasto privado
lo ha hecho en 0,8 puntos respecto al PIB. La tendencia, pues, muestra que ante
limitaciones al crecimiento del gasto pblico, ha habido expansin del gasto privado fruto de unas preferencias ciudadanas que se deseaba satisfacer.
La mayor parte de este gasto privado se destina a diversos servicios personales
de salud, como la atencin dental y a productos mdico-farmacuticos. El 15%
del gasto privado se dedica a seguros de salud que cubren a 8,8 millones de personas. Cabe separar, sin embargo, los seguros de asistencia sanitaria de los de subsidio o proteccin de rentas. Si se tiene en cuenta esto, los seguros de asistencia
sanitaria son contratados por 7,4 millones de personas (tabla 17-3).
El mercado de seguros de salud mantiene una fuerte concentracin. Las cinco primeras empresas aglutinan ms del 63% de las primas. Y el proceso de concentracin ha sido una constante en los ltimos aos.
En el mbito de los servicios privados, la facturacin total de las clnicas espaolas alcanz los 4.060 millones de euros en 2004, segn un estudio realizado
por la consultora DBK, con un crecimiento del 6,7% respecto al ao anterior.
Este mercado est formado por 302 clnicas privadas, que renen un total de
27.829 camas.
Las clnicas se ocupan de la prestacin de servicios para tres tipos de clientes: clientes privados, clientes pblicos del SNS (a travs de conciertos) y clientes
que provienen de compaas aseguradoras, mutuas o entidades colaboradoras. La
clientela privada estricta alcanza el 8,6% del total de facturacin por atencin al
cliente. La mayor parte de la demanda proviene de las aseguradoras, mutuas o en-
295
Tabla 17-1. Gasto sanitario pblico y privado en determinados pases de la OCDE
2003
Gasto pblico
en salud, %
gasto total salud
Gasto privado
en salud, %
gasto total salud
Austria
Blgica
Repblica Checa
Dinamarca
Finlandia
Francia
Alemania
Grecia
Hungra
Islandia
Irlanda
Italia
Luxemburgo
Pases Bajos
Noruega
Polonia
Portugal
Repblica Eslovaca
Espaa
Suecia
Suiza
Turqua
Reino Unido
67,6
ND
90,1
83,0
76,5
76,3
78,2
51,3
72,4
83,5
78,0
75,1
89,9
62,4
83,7
69,9
69,7
88,3
71,2
85,2
58,5
70,9
83,4
32,4
ND
9,9
17,0
23,5
23,7
21,8
48,7
27,6
16,5
22,0
24,9
10,0
37,6
16,3
30,1
30,3
11,7
28,8
14,8
41,5
29,1
6,6
Gastos neto
de hogares, %
gasto privado
en salud
Seguros
privados, %
gasto privado
en salud
59,2
ND
84,6
92,5
81,2
42,2
47,9
95,4
88,9
100,0
60,7
83,3
70,3
20,8
95,4
87,8
23,5
ND
2,3
7,5
10,2
53,5
40,2
4,6
2,1
100,0
82,0
76,0
69,9
29,0
3,8
9,4
45,7
1,9
14,9
21,6
Otras fuentes
privadas
17,3
ND
13,1
0
8,6
4,3
11,9
13,1
9
0
13,1
12,9
20,3
33,5
4,6
10,3
100
0
3,1
13,1
2,4
30,1
100
ND, no disponible.
Fuente: ECO-SALUD OCDE 2005, octubre 2005.
tidades de previsin social (62,2%) y el resto corresponde a los conciertos con el

sector pblico.
Se trata de un sector prcticamente atomizado por el carcter local de las clnicas, aunque algunas compaas tienden a la concentracin empresarial, se pueden encontrar varios ejemplos de compra por parte de las aseguradoras de algunas clnicas, o de creacin de redes hospitalarias. Aun as, las dos primeras empresas suponen el 10,70% del mercado y las treinta primeras clnicas representan
la mitad de la facturacin del sector.
LAS ORGANIZACIONES COMPRADORAS COMO FORMA

ALTERNATIVA DE RELACIN PBLICO-PRIVADA
La asistencia sanitaria como servicio tiene unos atributos singulares que no
permiten clasificarla ni como un bien de bsqueda o inspeccin aquellos cuya
calidad puede observarse mediante una muestra ni como un bien de experiencia aquellos en los que el consumidor aprende sus caractersticas mediante su
uso repetido o compra repetida. La calidad de los llamados credence goods, o
bienes de confianza, nunca puede establecerse con seguridad. Wolinsky los considera como aquellos en los que los oferentes son a su vez expertos que determi-
296

Tabla 17-2. Proporcin del gasto sanitario respecto al PIB
2003
Austria
Blgica
Repblica Checa
Dinamarca
Finlandia
Francia
Alemania
Grecia
Hungra
Islandia
Irlanda
Italia
Luxemburgo
Pases Bajos
Noruega
Polonia
Portugal
Repblica Eslovaca
Espaa
Suecia
Suiza
Turqua
Reino Unido
Gasto pblico en salud,

% PIB
Gasto privado en salud,

% PIB
5,1
2,4
6,8
7,5
5,7
7,7
8,6
5,1
6,1
8,8
5,8
6,3
6,2
6,1
8,6
4,5
6,7
5,2
5,5
8
6,7
5,2
6,4
0,7
1,5
1,7
2,4
2,4
4,8
2,3
1,7
1,6
2,1
0,7
3,7
1,7
1,9
2,9
0,7
2,2
1,4
4,8
2,2
1,3
Gasto total en salud,

% PIB
7,5
9,6
7,5
9
7,4
10,1
11,1
9,9
8,4
10,5
7,4
8,4
6,9
9,8
10,3
6,5
9,6
5,9
7,7
9,4
11,5
7,4
7,7
Fuente: ECO-SALUD OCDE 2005, octubre 2005.
Tabla 17-3. Evolucin de asegurados en el mercado de seguros de salud

Tipos de seguros de salud
Asistencia sanitaria
Reembolso
Subsidios
Total salud
2002
2003
2004
Crecimiento 2002-2004
6.092.754
677.652
1.472.456
8.242.862
6.403.664
695.813
1.657.397
8.756.874
6.720.824
696.764
1.433.028
8.850.616
10,31%
2,82%
2,68%
7,37%
nan las necesidades de los consumidores. En estos mercados, a pesar de que la

realizacin del servicio es observable, los usuarios a menudo no pueden determinar hasta qu punto era necesario, ni tampoco evaluar su realizacin de forma fiable. Es justamente esta asimetra de informacin la que crea incentivos para un
comportamiento oportunista de los proveedores.
El papel de las organizaciones compradoras de servicios se justificara en la
medida que deberan asumir el papel de vigilancia y auditora de la calidad de los
proveedores (individuales-mdicos e institucionales-hospitales). Dado que disponen de una poblacin de referencia que recibe unos servicios, y fruto de su repeticin continuada, puede transformar lo que es un bien de confianza para el consumidor en un bien de experiencia para el comprador. Aun as, siempre existirn atributos sobre los que nunca se podr determinar nada con precisin. Pero el
nivel de informacin ser superior para el comprador para poder tomar decisiones y modificar el curso de las actividades.
297
Un paciente que presenta cualquier patologa recibe un conjunto de servicios

de distintos proveedores: mdico de cabecera, especialista, hospital y farmacia,
entre otros. El abanico de servicios que se ofrecen por parte de cada proveedor
en un mismo proceso patolgico resulta diverso. En este sentido, el papel del
comprador colectivo debe residir en modular los servicios hacia aquellos proveedores que ofrezcan un conjunto de actividades de diagnstico y tratamiento para
aquella enfermedad con el mayor nivel de coste-efectividad. En los sistemas nacionales de salud, el paciente est asegurado y no paga en el momento del servicio, por eso desconoce la informacin sobre los costes; no se le puede asignar el
papel de buscador de precios. El comprador colectivo, en cambio, debe sufragar los costes de los servicios de su poblacin afiliada, motivo por el cual aprende cules son los proveedores ms eficientes mediante su comparacin. De esta
forma, el comprador colectivo procura obtener un coste per cpita mnimo atendiendo a una combinacin adecuada de proveedores coste-efectivos para el conjunto de enfermedades que presenta la poblacin.
La orientacin a la bsqueda de proveedores eficientes por parte de compradores colectivos ha sido objeto de anlisis amplio en el mbito de las Health
Maintenance Organizations en Estados Unidos. En estas entidades se ha observado que una seleccin adecuada de los proveedores y la configuracin de relaciones a largo plazo permite complementar mejor los trminos contractuales. Es decir, el establecimiento de un contrato entre un comprador colectivo y un proveedor (p. ej., un hospital) debe ofrecer estabilidad y continuidad en la relacin
para as evitar comportamientos oportunistas.
Los compradores colectivos de servicios sanitarios establecen relaciones contractuales continuadas con aquellos proveedores que muestran niveles de eficiencia mayores. El nivel de informacin del usuario sobre los costes es prcticamente inexistente ya que est asegurado y no paga en el momento del uso. En
cambio, las organizaciones compradoras disponen de mayor informacin ya que
deben pagar por los servicios que recibe la poblacin afiliada, lo cual les permitir establecer la combinacin de proveedores adecuada para cada problema de
salud despus de haber seleccionado los proveedores eficientes.
Sin embargo, la seleccin de proveedores resulta un proceso complejo en el sector hospitalario, ya que algunos mecanismos contractuales, como concursos y subastas, no se observan del mismo modo como sucede en otros entornos. A menudo
la dificultad estriba en que la zona geogrfica en cuestin tan slo dispone de un
hospital al que puede acceder la poblacin. En estos casos no hay seleccin posible.
La existencia de un solo proveedor de servicios sanitarios puede justificarse
por razones de tamao ptimo de inversin. A menudo son decisiones tomadas
fruto de un proceso de planificacin sanitaria donde no se desea un proceso de
competencia entre proveedores.
El diseo institucional y la formalizacin contractual entre compradores y
proveedores de servicios sanitarios en entornos de proveedor nico requiere un
anlisis detallado de los mecanismos de compensacin econmica, de incentivos
no econmicos, as como de control de calidad asistencial con el objetivo de dar
respuesta a problemas de seleccin adversa y riesgo moral.
Hasta el momento hemos visto la razn de ser de los compradores, la seleccin como mecanismo, el diseo contractual en entornos de proveedor nico; a
298
continuacin hace falta concretar dnde reside esta funcin de compra o revisar
si tal funcin ya existe en el actual SNS.
Los compradores expertos ejercen de intermediarios entre proveedor y financiador. Hay distintas tareas clave para el intermediario: seleccionar proveedores
cualificados para ciertas prestaciones (screening), coordinar proveedores complementarios con clientes (arbitraje), establecer contratos (negociacin), supervisar la
actividad y resultados solvencia y calidad de los proveedores (monitoring) y
ofrecer informacin a los usuarios para la eleccin (comunicador).
Las organizaciones proveedoras presentes en el sector de la asistencia sanitaria no slo desarrollan actividades diversas de carcter complementario se necesitan entre ellas, sino que tambin se superponen, es decir, los mismos servicios pueden encontrarse en organizaciones distintas. Identificar las oportunidades de coordinacin desde fuera puede ser potencialmente ms fcil que desde
dentro, puesto que cada parte quiere hacer valer su aportacin.
Precisamente esta funcin de compra es la que se otorga a las entidades aseguradoras privadas en el marco de las Mutualidades de Funcionarios del Estado
(MUFACE, MUGEJU, ISFAS). En este entorno, financiacin pblica y gestin privada de la cobertura han permitido contribuir a una mayor eficiencia. Este modelo que atiende a casi dos millones de personas ha mostrado cmo es posible garantizar cobertura universal y financiacin pblica al mismo tiempo que gestin
privada de una cartera de prestaciones equivalente a la del SNS. El diferencial
de precio per cpita pagado a las compaas aseguradoras en MUFACE es un 39%
inferior al del SNS. Esta importante disminucin de coste ha ido aumentando con
los aos y muestra que, ante un catlogo equivalente de prestaciones, es posible
conseguir un elevado nivel de eficiencia.
INICIATIVA FINANCIERA PRIVADA

Las necesidades de financiacin de capital pblico en un entorno de limitacin de dficit han dado lugar a nuevas alternativas, que se conocen como private financial initiative (PFI) o concesiones administrativas. Por la primera, el objetivo es establecer una adjudicacin de la construccin a cambio de un reembolso de alquiler ms servicios complementarios a los de asistencia sanitaria.
Por el modelo de concesiones se establece una adjudicacin de la construccin de
un centro sanitario a cambio de la gestin de la cobertura poblacional de los servicios sanitarios durante un perodo de tiempo.
La experiencia de Alzira (Espaa) inici el modelo de concesiones en la Comunidad Valenciana en 1999. Es una muestra de colaboracin pblico-privada en
la financiacin de infraestructuras y, al mismo tiempo, de gestin privada de la
cobertura asistencial en un entorno de financiacin pblica. Esta experiencia de
adjudicacin temporal de la gestin de la provisin a cambio de una prima capitativa ha tenido un papel preponderante en el debate pblico-privado de los ltimos aos. Cabe considerarlo como una experiencia que va a replicarse en funcin de las condiciones existentes en cada lugar. En aquellos lugares donde se necesite inversin privada, y la inversin pblica no lo alcance, acabar considerndose como opcin preferente.
299
En el modelo de concesin, mantiene los principios bsicos del SNS de accesibilidad universal, equidad, con elevados niveles de calidad, y garantiza la estabilidad financiera para la Administracin. Se transfiere a un nico operador
toda la inversin, la gestin de los proyectos de infraestructuras, la gestin de la
prestacin sanitaria y el riesgo financiero de la cobertura sanitaria pblica.
La Administracin tiene un control total sobre el gasto sanitario, la definicin de coberturas, la poblacin protegida, la supervisin operativa y el control
de calidad y funcionamiento de la concesin.
El modelo se integra en un proyecto de financiacin capitativa de todas las
reas de salud, con operadores pblicos y privados.
La concesin administrativa significa:
1.
2.
3.
4.
Un contrato de garanta de cobertura de la asistencia sanitaria a toda la poblacin asignada al concesionario a travs del sistema de informacin poblacional (SIP).
Inversin de la construccin y equipamiento de todos los activos definidos
por la Administracin para la prestacin del servicio sanitario.
La gestin de la asistencia sanitaria integral: atencin primaria y atencin
especializada de toda el rea de salud.
La integracin de todos los recursos sanitarios existentes en el concesionario:
todo el personal adscrito, centros de especialidades y centros de salud.
La Administracin compensa a las compaas privadas en funcin de:
1.
2.
Prima de seguro capitativa por la poblacin asignada.

Saldo de compensacin fruto de: ingresos por prestacin de servicios a poblacin no cubierta y cargos por prestacin de servicios a poblacin protegida en
servicios sanitarios pblicos fuera del rea de salud.
La facturacin de clientes no protegidos o de servicios no incluidos en el

SNS sern ingresos adicionales, al igual que los procedentes de servicios no sanitarios.
El problema en el sistema pblico asistencial es que, tras las transferencias a
las comunidades autnomas, aparecen necesidades de financiar la reposicin y
mejora de los activos, y para ello lo habitual es el acceso a la deuda pblica. Es
por ello que los modelos, como el que se muestra en la figura 17-2, estn siendo
estudiados y propuestos por distintas comunidades autnomas espaolas. En el
caso de Valencia, hay ya tres en marcha, Alzira, Denia y Torrevieja, mientras que
en Madrid hay uno, que es el de Valdemoro. En otras comunidades autnomas estn apostando por modelos PFI.
Los anlisis realizados de los resultados de la experiencia de Alzira, con ms
de 5 aos en funcionamiento, revelan un alto nivel de satisfaccin, por lo que
cabe esperar una coyuntura favorable a su desarrollo en el futuro.
Se puede asegurar que existen dos tendencias desde la ltima dcada en relacin con la participacin privada en el gasto sanitario. La primera es que la proporcin de gasto privado en el total del gasto sanitario es cada vez mayor. Este
hecho cabe interpretarlo como un inters creciente de los ciudadanos en satis-
300
FINANCIACIN
PBLICA
Universalidad, equidad
y gratuidad
Comisionado permanente
de la Conselleria: control
Poltica sanitaria de la Conselleria
GARANTA
Y CONTROL
PBLICO
INVERSIN
Y GESTIN
PRIVADA
DE LA PRESTACIN
MODELO
ALZIRA
Reversin a la Generalitat
al final de la concesin
Integrado en la Red pblica
Separacin entre
financiacin y provisin
Pago capitativo:
presupuesto asegurado
Libre eleccin: el dinero
sigue al paciente
Inversin en infraestructuras
Aportacin de recursos
Trato personalizado
PROPIEDAD
PBLICA
Figura 17-2. Modelo de concesin administrativa para un rea de salud.
facer sus necesidades fruto de sus decisiones de consumo sanitario. Esta tendencia es de esperar que prosiga. La segunda tendencia es la de nuevas relaciones
entre el sector pblico y privado en la provisin de servicios. El ejemplo de
concesiones administrativas muestra precisamente que es posible la financiacin pblica y la cobertura universal al lado de la gestin privada de tal cobertura. En el caso concreto de las concesiones existentes, este hecho ha ido ligado a
la construccin de un hospital, si bien nada impide que el modelo se extienda
sin que ello implique tal esfuerzo inversor. El modelo MUFACE precisamente
mantiene tambin los mismos principios de financiacin pblica, permite la gestin privada de la cobertura y se ha mostrado muy satisfactorio en trminos de
eficiencia.
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301
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18
Calidad asistencial y atencin
al usuario
A. Prat, M. Santi, M. Gonzlez, R. Lled, A. Trilla y M. A. Asenjo
CONCEPTO DE CALIDAD ASISTENCIAL

Una buena calidad asistencial es aquella en la que las actuaciones profesionales y la atencin permanente al enfermo se desarrollan conforme a los ms precisos y vigentes conocimientos cientficos, con una correcta aplicacin prctica
y con un trato personal considerado. La mxima calidad se logra si las personas
que proporcionan la asistencia poseen los conocimientos adecuados, estn permanentemente actualizados, los aplican correctamente, disponen de los recursos tecnolgicos necesarios y consideran al paciente como el protagonista de su
labor, es decir, como un autntico cliente que acude a solicitar nuestros servicios,
aun pudiendo elegir a otros.
La calidad asistencial debe estar orientada a satisfacer las necesidades de mejora de salud de los pacientes-usuarios, lo cual es el resultado de dos componentes:
1.
2.
Calidad intrnseca o cientfico-tcnica. Capacidad para resolver el problema

de salud motivo de la atencin mediante los conocimientos cientficos y la
tecnologa. Constituye la dimensin ms valorada por los profesionales sanitarios.
Calidad extrnseca o percibida. Satisfaccin del usuario respecto al servicio
recibido. Componente humanitario que integra el trato, la informacin, las
condiciones ambientales, las instalaciones y la hostelera. Suele ser la dimensin ms valorada por el paciente-usuario.
Para conseguir unos niveles de calidad que se aproximen a la excelencia, es preciso aplicar los principios metodolgicos de evaluacin y mejora de la calidad.
EVALUACIN Y MEJORA DE LA CALIDAD

La calidad se desarrolla conforme a los postulados de la investigacin cientfica: plantear preguntas, disear un plan, formular hiptesis, obtener datos e informacin, elaborar conclusiones, ponerlas en prctica y comprobar su efectivi-
304
dad. Para su planificacin, deben considerarse diversas fases y contenidos conceptuales:

Establecer la poltica de calidad. La alta direccin debe implicarse en definir la
cultura de calidad que ha de seguir la empresa de servicios. Es preciso que este
compromiso se explicite en la misin del centro y tiene que expresarse mediante
el ejercicio del liderazgo, estimulando la formacin y la participacin de los profesionales. La direccin establece la poltica de calidad, es responsable de su desarrollo y determina las directrices que deben guiar las actividades de evaluacin
y mejora. Estas lneas quedan reflejadas en el correspondiente plan de calidad
institucional. Para facilitar la integracin de la poltica de calidad en la gestin de
las actividades habituales del hospital, es recomendable la existencia de un coordinador de calidad.
Implicar a las personas. La calidad requiere la participacin de todos los colectivos profesionales, tanto en la actitud (motivacin) como en la aptitud (capacitacin) de sus integrantes. Para ello, se requiere formar a los profesionales en calidad, dinmica de grupos y atencin al cliente (externo e interno); promover la
cultura de la evaluacin; favorecer las relaciones interpersonales e introducir elementos incentivadores que favorezcan la mejora continua, como por ejemplo la
carrera profesional.
Facilitar el trabajo en equipo. Configura una de las claves del trabajo en calidad. Genera mayor aporte de conocimientos e informacin, proporciona puntos
de vista distintos, facilita la aceptacin de las propuestas y mejora la comprensin de las decisiones. A pesar de estas ventajas, el trabajo en equipo presenta
tambin inconvenientes: la dilatacin temporal de las decisiones, la existencia de
componentes emocionales que distorsionan la objetividad de los argumentos, y
que la moda social del colectivo pueda falsear opiniones originales. En la prctica hospitalaria se configuran diferentes posibilidades de trabajo en grupo:
1.
2.
3.
Comisiones clnicas. Constituidas por expertos de diferentes servicios o departamentos que asesoran en el estudio y mejora de aspectos tcnicos que tienen especial relevancia en la atencin hospitalaria. Permanentes en el tiempo e integradas en el Comit de Mejora de la Calidad, estudian y evalan el
sistema de informacin y la historia clnica; las infecciones hospitalarias; la
utilizacin farmacolgica y las incidencias de medicacin; la concordancia
clnico-patolgica; la mortalidad hospitalaria y la seguridad del paciente, entre otras dimensiones de calidad.
Crculos de calidad. Constituidos por miembros de un solo servicio o departamento que participan voluntariamente en la mejora de una o varias iniciativas. Tienen carcter permanente en el tiempo.
Task Force. Constituida por un grupo de profesionales de diferentes servicios
o departamentos que analizan y desarrollan un proyecto concreto, como por
ejemplo el diseo de un nuevo modelo de historia clnica. Tiene carcter temporal ya que sus funciones finalizan una vez logrado el objetivo de su constitucin.
CALIDAD ASISTENCIAL Y ATENCIN AL USUARIO
4.
305
Equipos de mejora. Constituidos por profesionales de diferentes servicios o

departamentos que abordan la mejora de un mbito asistencial. Pueden ser
permanentes o de duracin limitada.
Deteccin de oportunidades de mejora. La identificacin de aquellos aspectos

susceptibles de mejorar en un mbito asistencial especfico se realiza mediante
diferentes tcnicas instrumentales, as como con fuentes informativas de la calidad percibida (encuestas y reclamaciones). Permiten trabajar tanto desde un enfoque de resolucin de problemas como de prevencin de los mismos, y es necesario que la definicin de la posibilidad de mejora sea concreta y precisa.
Priorizacin. Una vez detectadas las diferentes posibilidades de mejora, se
priorizan ponderando, por ejemplo, mediante el mtodo propuesto por Williamson y Hanlon, de acuerdo con los siguientes criterios: nmero de clientes implicados, riesgos que comporta, factibilidad de la solucin y costes diferenciales
entre la solucin prevista y la existencia del problema.
Anlisis causal. Emplea herramientas metodolgicas, como el diagrama de Ishikawa, el diagrama de Pareto y el diagrama de flujos. Permiten establecer las
causas y su impacto especfico en el problema. Las causas ms habituales son de
ndole organizativa, estructural, institucional, profesional o sociolgica.
Definicin de criterios. Establecer aquellas condiciones que ha de cumplir la
prctica asistencial para ser considerada de calidad basndose en normativas legales, cdigos ticos, protocolos y guas de consenso, literatura cientfica, opiniones de
expertos, y otros. Los criterios deben ser explcitos, cuantificables y comprensibles,
y es necesario especificar cuantitativamente el nmero de veces que se debe cumplir
un criterio para considerar que la asistencia alcanza un nivel de calidad aceptable
(estndar). Los criterios se convierten en entidades medibles a travs de indicadores:
parmetros cuantificables y objetivables que especifican las actividades asistenciales, los hechos, los incidentes y los resultados cuya calidad queremos valorar. La
medida resultante se evaluar en funcin de que consiga satisfacer o no el estndar
previamente marcado. As, por ejemplo, se identifica un problema: los pacientes
no conocen adecuadamente el nombre del mdico responsable de facilitarles informacin. Un criterio de calidad en la prctica asistencial puede ser la informacin,
que se le da a cada paciente el da de su ingreso, del nombre del mdico responsable
de su proceso. El indicador sera el nmero de pacientes hospitalizados que conoce
el nombre del mdico responsable por cada 100 pacientes hospitalizados en un perodo determinado; a partir de un 90%, el estndar sera considerado aceptable.
Diseo de estudios de evaluacin. En funcin de los objetivos planteados, el diseo se corresponder con los clsicos estudios epidemiolgicos observacionales o experimentales.
Anlisis e implantacin de las acciones de mejora. Los cambios organizativos, los
planes de formacin continuada del personal y la introduccin de nuevos valores en la cultura de la empresa esquematizan las principales lneas de actuacin.
306
La probabilidad de xito al instaurar una nueva medida que supone un cambio aumenta con las siguientes acciones: justificacin documentada de su necesidad, participacin del personal implicado, informacin sobre la naturaleza del
cambio, ventajas, secuencia y efectos, apoyo de la direccin y tolerancia ante la
etapa de incertidumbre inicial.
Revaluacin. Una vez instauradas las acciones de mejora, se vuelve a evaluar la situacin al cabo de un cierto tiempo para verificar la efectividad de las decisiones adoptadas.
Comunicar los resultados. Finalmente, hay que difundir los resultados a la
direccin, a los profesionales implicados y a la comunidad cientfica.
CALIDAD ASISTENCIAL EN LA GESTIN: EL PLAN DE CALIDAD

La alta direccin del centro sanitario debe establecer la poltica de calidad, liderar sus iniciativas y asignar los recursos necesarios para su desarrollo.
La operatividad de estos principios se materializa en el plan de calidad, definido como el conjunto de actividades organizadas que garantizan el cumplimiento de los requerimientos legales, as como la medicin, monitorizacin, evaluacin, deteccin y formulacin de oportunidades de mejora, que permitan alcanzar unos niveles adecuados de excelencia en la calidad asistencial proporcionada
a los clientes.
ste debe ser un documento escrito que incluya un bloque de objetivos generales de calidad planteados para un perodo de 3-4 aos, y unos objetivos especficos
de carcter anual como etapas intermedias de los anteriores (programa de calidad).
En la figura 18-1 se presenta un ejemplo de diseo en red de un plan de calidad en el que se puede observar cmo cada dimensin bsica puede incorporarse
al plan, de acuerdo con la realidad organizativa de la institucin que lo elabora.
Cada proceso asistencial debe considerarse como nico bajo esta nueva dimensin de la gestin clnica de los recursos humanos y materiales, no como un
conjunto de intervenciones desarrolladas por servicios independientes. La monitorizacin peridica de aquellos parmetros de la actividad asistencial que traducen un determinado estilo de trabajo permite configurar un autntico cuadro
de mando de gestin asistencial vinculada a la calidad de gran utilidad para sealar tendencias, establecer comparaciones, fijar objetivos, obtener resultados,
evaluar acciones y formular conclusiones.
Anualmente se deben establecer una serie de objetivos de mejora de la calidad
que permitan ir avanzando en el desarrollo del programa, con el fin de alcanzar
las metas previstas en el plan de calidad. Estos objetivos hay que consensuarlos
con los responsables asistenciales de los diferentes servicios mdicos, estableciendo la adecuada parametrizacin que permita realizar su seguimiento, en forma de definicin de indicadores de calidad tcnica y de calidad percibida.
El necesario equilibrio entre la estancia media, el ndice de ocupacin, los reingresos antes de 31 das y la complejidad de la patologa atendida, son objetivos bsicos del cumplimiento de la funcin social inherente a todo centro asistencial.
307
PLAN DE CALIDAD
Clientes
Derechos
y deberes
Encuestas
de opinin
Expectativas
Altas voluntarias
Estructura
Institutos
Autorizaciones
administrativas
Acreditacin
Objetivos e indicadores
Objetivos
Institucionales
CatSalut
PLAN
DE CALIDAD
Calidad
tcnica
Actividad:
Estada media
ndice de ocupacin
Reingresos
Complejidad
Medidas de riesgo:
Infeccin
nosocomial
Cadas
lceras decbito
Revisin
Utilizacin
Comisiones
tcnicas
Calidad
percibida
Programa
Figura 18-1. Diseo en red del Plan de Calidad del Hospital Clnic de Barcelona.
Una dimensin clsica del plan de calidad es velar por el cumplimento de las
exigencias legales de naturaleza estructural que dictamine la administracin sanitaria. Los permisos de apertura (niveles mnimos para ejercer una actividad sanitaria),
las acreditaciones o certificaciones (niveles mnimos para ser contratados por la administracin), las autorizaciones administrativas (realizacin de actividades especficas reguladas legalmente como los trasplantes) y los objetivos anuales de calidad
sealados por la administracin sanitaria pblica son sus principales componentes.
Otra de las dimensiones esenciales de un plan de calidad es disponer de un
sistema o circuito de vigilancia que registre permanentemente todas aquellas situaciones de riesgo a las que puede estar expuesto el enfermo. As, por ejemplo,
la consideracin de la infeccin nosocomial como un indicador de calidad asistencial es cada vez ms notoria en nuestro entorno sanitario. Un sistema de notificacin de cadas y accidentes asistenciales, o los estudios de prevalencia de las
lceras de decbito, son tambin elementos que deben incluirse, as como las incidencias en la medicacin.
UTILIDAD DE LAS TECNOLOGAS DE LA INFORMACIN

Y COMUNICACIN
El constante desarrollo de las tecnologas de la informacin y de la comunicacin (TIC) y su implantacin en los centros sanitarios permite potenciar los
308
programas de calidad, ya que, por ejemplo, las TIC permiten obtener y dar informacin de manera fcil y rpida.
Los programas de calidad se basan en la medicin y en la evaluacin, por lo
que es fundamental la obtencin de datos. La implantacin de las TIC permite
disponer de potentes herramientas informticas que gestionan grandes cantidades de datos con los que nutrir el programa de calidad. Evidentemente, esto
comporta un trabajo en la seleccin y el anlisis de los datos relevantes con la finalidad de fijar objetivos de mejora y de elaborar indicadores para evaluarlos, siguiendo la metodologa de la mejora continua.
En el desarrollo de un programa de calidad es necesario definir una serie de
indicadores de calidad tcnica y percibida a partir de los datos que nos ofrezca
el sistema de informacin del centro. Los indicadores (tabla 18-1) deben consensuarse con los diferentes responsables de los servicios implicados y deben haber
sido definidos, por ejemplo, de acuerdo con las recomendaciones de la Joint
Commission of Health Care Organization. Con los indicadores podremos evaluar
de forma continuada las dimensiones relevantes de la calidad asistencial del centro, con el fin de asegurar que lo que se ha definido como fundamental se est
haciendo bien, y en caso contrario, poder actuar de forma rpida y eficaz para mejorar y situar el indicador en el nivel de calidad deseable (fig. 18-2).
COMUNICACIN DE LOS RESULTADOS

Para transmitir los resultados de los indicadores, podemos utilizar dos herramientas de comunicacin: el dossier de calidad y la pgina web.
Dossier de calidad
El dossier de calidad es un documento que cada servicio asistencial debe recibir peridicamente. La informacin bsica que debe contener es:
La situacin de los objetivos de calidad del ao en curso, si se estn cumpliendo o cun lejos se est de lograrlo (tabla 18-2).
Tabla 18-1. Indicadores de calidad asistencial

Porcentaje de reingresos < 31 das
Estancia media preoperatoria en ciruga programada
Porcentaje de infecciones quirrgicas
Porcentaje de mortalidad
Porcentaje de reingresos < 72 h servicio de urgencias
Tasa de intervenciones suspendidas corregida
Tiempo de respuesta al diagnstico anatomopatolgico
Tasa de infecciones por microorganismos multirresistentes
Tasa de cadas en pacientes hospitalizados ()
Porcentaje de pacientes con lceras por presin intrahospitalarias
Mediana respuesta/das a las reclamaciones
Altas voluntarias ()
Tasa de reclamaciones ()
Valoracin del usuario hospitalizado
309
Porcentaje de clientes que valoran estadsticamente el trato recibido

por parte del personal de enfermera
100%
98,3%
98%
97,8%
96,8%
96,8%
96%
96,6%
96%
95,7%
94%
1998
1999
2000
2001
Trato enfermera
2002
2003
2004
Mediana 2000-2004
Figura 18-2. Evaluacin continuada de un indicador de calidad.

Tabla 18-2. Ejemplo de objetivos de calidad
Servicio
Objetivos de calidad
Coordinador de calidad/Enfermera de calidad
Objetivos de calidad tcnica

Disminuir el ndice de infecciones de la herida quirrgica por debajo del 3%
Alcanzar un ndice de cumplimentacin de los informes de alta de enfermera en los
enfermos trasladados a otros centros del 90% en todas las unidades de hospitalizacin
Disminuir la tasa de bacteriemias en pacientes sometidos a nutricin parenteral total, por debajo del estndar
Reducir el indicador tasa de cadas en pacientes hospitalizados obtenidos en el ao
2002 (8,2)
Cuantificar el nivel basal de incidentes de medicacin
Situacin trimestre
Objetivos de calidad percibida

Mantener el porcentaje de conocimiento del nombre de la enfermera 79,7%
Disminuir la mediana del tiempo de respuesta de las reclamaciones por debajo de
10 das
Situacin trimestre
La evolucin de los indicadores de calidad tcnica y percibida, comparndolos con la situacin respecto al ao anterior y con los estndares establecidos
(tablas 18-3 y 18-4).
La voz del cliente, donde se dar informacin sobre los motivos de queja de
los usuarios (tabla 18-5).
310

Tabla 18-3. Ejemplo de indicadores de calidad
Ao
actual
Indicador
Ao
anterior
Diferencia
Tendencia
Valor
de referencia
Desviacin
Porcentaje de reingresos
< 31 das
Estancia media preoperatoria
en ciruga programada
Porcentaje de intervenciones
aplazadas
Tasa de intervenciones suspendidas corregida
Porcentaje de pacientes con
infeccin nosocomial
Tasa de cadas en pacientes
hospitalizados ()
Porcentaje de lceras por presin intrahospitalarias
Estancia media
PRM
Tabla 18-4. Ejemplo de indicadores de calidad percibida

Indicadores de calidad percibida
Servicio
Indicador
Ao
actual
Ao
anterior
Diferencia
Tendencia
Valor
de referencia
Desviacin
Altas voluntarias ()
Valoracin del usuario (sobre
10 puntos)
Tasa de reclamaciones ()
Mediana tiempo de respuesta (en das)
Pgina web
La pgina web es una potente herramienta que nos facilitan las TIC y que el
programa de calidad debe utilizar para transmitir informacin a los diferentes servicios del centro. Debera contener los siguientes apartados (fig. 18-3):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Relacin de los profesionales que forman parte del Comit de Mejora de la

Calidad del centro y cmo contactar con ellos.
Explicacin del plan de calidad del centro.
Memoria del programa de calidad del ao anterior.
Descripcin de los indicadores utilizados en el programa de calidad.
Informacin relevante tratada en el Comit de Mejora de la Calidad, as como
los datos actualizados de los indicadores de calidad tcnica y percibida.
Documentos relacionados con el plan de calidad a disposicin de los profesionales del centro, como, por ejemplo, las guas de atencin al usuario.
311
Tabla 18-5. Ejemplo de la voz del cliente

La voz del cliente
Servicio
Indicador
Ao actual
Ao anterior
Diferencia
Tendencia
N. de reclamaciones totales
Asistenciales
Trato
Informacin
Organizacin
Habitabilidad
Documentacin
N.o de sugerencias totales
N.o de agradecimientos totales
N.o de consultas totales
Comentario. Los motivos ms frecuentes de reclamaciones han sido:
Motivo
Nmero
Demora excesiva por intervencin quirrgica (organizacin)

Problemas de comunicacin telefnica (organizacin)
Trato o actitud del personal inadecuado (trato)
Negativa de asistencia (asistenciales)
Suspensin/anulacin de intervencin quirrgica
(organizacin)
Insatisfaccin de asistencia (asistenciales)
7.
Un apartado donde se indiquen las novedades que se vayan introduciendo en

la pgina web.
La pgina web debe estar disponible en la Intranet del hospital, pues una de
sus funciones es agilizar la comunicacin con los servicios asistenciales y poner
a su disposicin toda aquella informacin que les pueda ser de utilidad para la
gestin de la calidad asistencial.
REVISIN DE LA UTILIZACIN
Se trata de un concepto de gestin sanitaria que agrupa aquellas metodologas y procedimientos destinados a evaluar la pertinencia e idoneidad en la utilizacin de los recursos sanitarios disponibles, atendiendo a las caractersticas de
la patologa atendida.
Se fundamenta en tres principios previos: a) la existencia de un volumen considerable de cuidados innecesarios o inapropiados; b) la posibilidad de reducir
estos cuidados ahorrando costes, adaptando los cuidados a las necesidades reales
del enfermo y no exponindole a riesgos evitables, y c) el coste operativo de estas actividades es inferior al ahorro conseguido.
312
Figura 18-3. Pgina web del Programa de Calidad del Hospital Clnic.
En nuestro mbito se han aplicado fundamentalmente los mtodos de revisin

de la utilizacin basados en criterios explcitos independientes del diagnstico,
que permiten valorar la necesidad clnica del ingreso hospitalario y de cada uno
de los das de hospitalizacin, a partir de la revisin de historias clnicas. Configuran un conjunto de protocolos que difieren entre s en su estructura interna, nmero y contenido de los criterios incluidos, y en las condiciones clnicas de los
pacientes para los que han sido diseados o utilizados.
El Appropriateness Evaluation Protocol (AEP) ha sido el ms difundido, y ha
mostrado una validez y aplicabilidad destacadas en nuestro sistema sanitario
(v. anexo II). Consta de dos conjuntos de criterios destinados a la valoracin, por
una parte, del ingreso y, por la otra, de los das de estancia. Para la evaluacin del
ingreso se utilizan 14 criterios: nueve relacionados con el estado clnico del paciente y cinco relacionados con la intensidad de los cuidados que ha de recibir.
La presencia de uno o ms de los 14 criterios califica el ingreso como adecuado,
valorndose a su vez como inadecuado por la ausencia de los mismos. Los das de
313
estancia se evalan mediante 24 criterios: diez relacionados con la naturaleza de

los servicios mdicos prestados, seis relacionados con la necesidad de cuidados
de enfermera, y ocho dependientes del estado clnico del enfermo. La existencia al menos de un criterio justifica la estancia como adecuada, y la ausencia de
todos ellos la califica como inadecuada. El da de alta no es objeto de valoracin.
A partir del protocolo original, destinado a pacientes adultos con patologa
aguda mdico-quirrgica, se han diseado diferentes versiones que amplan sus
posibilidades de aplicacin: AEP peditrico y AEP para ingresos quirrgicos programados.
Tambin se han descrito otras aplicaciones suplementarias del AEP en el campo de las infecciones nosocomiales, como instrumento que permite realizar una
estimacin de las estancias atribuibles a estas entidades.
SEGURIDAD DEL PACIENTE

La mejora de la seguridad del paciente es una de las dimensiones clave de cualquier programa de mejora de la calidad, desde que en Estados Unidos se publicase
el ao 1999 el informe To Err is Human (Equivocarse es humano), en el cual se
afirmaba que la mortalidad atribuible a errores asistenciales superaba a la de las
tres causas principales de muerte: accidente de trfico, cncer de mama y sida.
Toda actividad humana est sujeta a error y la asistencia sanitaria no es inmune a cometer fallos. Este fallo puede no tener ningn tipo de relevancia en la salud
del paciente o ser causa de un fatal desenlace. Este hecho obliga a revisar y redisear los procesos asistenciales, siguiendo la metodologa de la mejora continua, a
fin de eliminar o, como mnimo, reducir al mximo posible estos errores.
Hay que realizar estudios de seguridad y disear los procesos asistenciales
para tener mecanismos que nos alerten de situaciones o prcticas de riesgo.
Los estudios efectuados hasta el momento indican que los errores asistenciales estn ms relacionados con problemas organizativos que con problemas individuales. As pues, los programas de calidad deben incidir en estos aspectos, teniendo en cuenta que un error que repercute en la salud del paciente acostumbra
a estar ocasionado por una concatenacin de errores cometidos en el desarrollo
de un proceso asistencial. El trabajo en la mejora de la seguridad del paciente y la
gestin de riesgos consiste en mejorar la organizacin de los procesos asistenciales, de manera que la realizacin de una prctica clnica ms segura repercuta
tanto en los pacientes como en los profesionales.
La gestin de riesgos debe incluir el desarrollo de indicadores para evaluar la
seguridad de cada proceso asistencial que posibilite la deteccin de situaciones
de alarma (p. ej., lceras por presin, cadas, incidentes relacionados con la medicacin, sepsis o embolismos pulmonares).
ATENCIN AL USUARIO
Aunque cualquier actividad o intervencin destinada al paciente o su entorno
inmediato puede considerarse una atencin al usuario, en este apartado se hace
314
referencia a la existencia de una unidad o estructura orgnica que representa el

puente que canaliza determinadas necesidades del cliente hacia la institucin o
empresa. La extensin de sus funciones puede diferir segn la cultura de calidad
de cada hospital (recursos, perfil profesional, situacin en el organigrama y dependencia jerrquica). Hay que tener en cuenta tres importantes aspectos:
1.
2.
3.
Perfil profesional. Los profesionales que se dedican a la atencin del usuario

en sanidad habitualmente son trabajadores sociales, diplomados en enfermera o administrativos. Tal como seala la Sociedad Espaola de Atencin al
Usuario de la Sanidad, con independencia de su procedencia, es fundamental la profesionalizacin de una labor cada vez ms destacada.
Dependencia jerrquica. Las unidades de atencin al usuario suelen depender directamente de la gerencia o de la direccin responsable del programa
de calidad del centro. La informacin que aporta es de gran utilidad en el
proceso de toma de decisiones vinculadas al plan de calidad. Deber tener
acceso tambin a la informacin referente a las directrices y polticas del hospital.
Perfil personal. La atencin directa al pblico o la entrevista personal o telefnica constituyen su mtodo de trabajo habitual. En consecuencia, resultan
esenciales la capacidad de atencin y escucha, la empata, la capacidad de
sntesis, la actitud positiva para buscar soluciones a los problemas planteados, la paciencia, la serenidad y la tolerancia a la ansiedad del cliente, que en
ocasiones puede llegar a ser amenazante o agresiva.
Las principales funciones de la unidad de atencin al usuario son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Mediacin entre el usuario y la institucin para solventar situaciones problemticas o conflictivas, y as encontrar soluciones equilibradas que satisfagan
al cliente dentro de las posibilidades que puede ofrecer el centro.
Gestin de las reclamaciones, sugerencias y agradecimientos conforme a las
diferentes reglamentaciones existentes en el mbito estatal y autonmico.
Facilitar informacin a las consultas del usuario en relacin con la cartera
de servicios, catlogo de prestaciones, horarios y aspectos organizativos.
Divulgar los derechos del enfermo al propio usuario y su entorno personal, observando su cumplimiento y participando en los comits de tica asistencial.
Gestionar el trmite de las demandas de documentacin clnica segn la legislacin vigente.
Facilitar la comunicacin entre servicios, instituciones y medios de comunicacin.
La tendencia actual es fomentar el acercamiento y la participacin ciudadana

en la toma de decisiones y la mejora de la calidad de los servicios sanitarios, por
lo que cada vez se otorga un mayor protagonismo a la opinin del cliente, obtenida a travs de sus quejas y sugerencias y mediante encuestas de opinin (v. anexo III).
Una posible tcnica de evaluacin segn sea la fase del ciclo de evaluacin de
la calidad se recoge en la tabla 18-6.
315
Tabla 18-6. Posibles aplicaciones de los mtodos de evaluacin de calidad en cada una de las fases
del ciclo de evaluacin
Identificacin
de problemas
Brainstorming
Tcnica nominal
de grupo
Diagrama
de flujos
Encuestas
Parrillas de
priorizacin
Diagrama de
causa-efecto
Diagrama de
Pareto
Delphi
Seleccin
de problemas
Identificacin
de causas
Anlisis
de causas
Propuesta
de acciones
de mejora
Revaluacin
X
X
X
X
X
X
X
X
Fuente: Fundacin Avedis Donabedian. Manual para equipos de Mejora de Calidad. Fundacin Avedis Donabedian.
Barcelona, 2000.
RELACIONES CON LOS MEDIOS DE COMUNICACIN

Uno de los valores bsicos de la medicina y la ciencia biomdica es el conocimiento pblico de sus resultados. La sociedad actual est genuinamente interesada en el seguimiento y la publicidad de los avances, problemas y limitaciones
de la medicina moderna. Los temas relacionados con la medicina y la sanidad tienen un gran inters para los ciudadanos. Es por ello razonable esperar que las noticias sobre medicina y salud en los medios de comunicacin den respuesta a este
inters social.
Sin embargo, el periodismo se ha definido como una actividad que carece de
metodologa cientfica bsica. As, los factores que influyen en la seleccin de noticias son varios: caractersticas del medio, oportunidad relativa, competencia
con otras noticias e imitacin de otros medios (efecto cascada). Dada la competencia con otras noticias de las reas sociales, el medio ambiente, la criminalidad,
el consumo y la educacin, la aparicin de noticias mdicas sobre bacterias
asesinas (las vacas locas) o virus exterminadores (el virus del pollo) son especialmente apreciadas como titulares de inters, y ms susceptibles de ser aceptadas y publicadas.
En 1997 se publicaron 5.984 noticias relacionadas con la sanidad en los cinco peridicos espaoles de mayor difusin. En 1998, el nmero de este tipo de
noticias ascendi a 8.706 (aumento del 45%).
Las noticias cientficas, en general, y las mdicas, en particular, ejercen presin sobre la sociedad y sobre la comunidad cientfica biomdica. La repercusin
de las relaciones de los profesionales sanitarios con la prensa no especializada
puede ser muy importante. Algunas noticias constituyen, implcita o explcitamente, una denuncia de posibles deficiencias en el funcionamiento del sistema
sanitario, y una llamada de atencin hacia la posible responsabilidad de los cen-
316
tros o de sus profesionales y directivos en la produccin de daos a los pacientes atendidos.

Los profesionales y las instituciones sanitarias pueden adoptar tres formas bsicas de relacin con los medios de comunicacin: colaboracin, evitacin o intentos de utilizacin.
La mayora de mdicos e instituciones sanitarias intentan mantener un perfil bajo en sus relaciones con los medios de comunicacin, lo cual puede acabar convirtindose en una conducta de evitacin, por propia timidez o por desconfianza, en ocasiones basada en una experiencia previa negativa. En el rea de
la investigacin biomdica de alto nivel, resulta obvio que el cumplimiento de la
denominada regla Ingelfinger (evitar la aparicin de noticias en los medios antes
de su publicacin en revistas cientficas) favorece esta conducta de evitacin.
Algunos profesionales sanitarios simplemente desprecian a los medios de comunicacin no cientficos. Finalmente, en ciertas ocasiones, el salir mucho en los
papeles est mal visto por los propios colegas, con razn o sin ella, lo que puede
condicionar tambin la ausencia de una comunicacin fluida y honesta con la
prensa.
La conducta ms deseable es la de colaboracin mutua, franca y honesta por
ambas partes. Los profesionales sanitarios y las instituciones deben ser conscientes de la importancia de la comunicacin pblica y comprender el mensaje
y el medio.
En 1995, el Congreso de Estados Unidos cre especficamente un comit para
efectuar recomendaciones referidas a la comunicacin cientfica. Dicho comit
adopt el denominado principio de responsabilidad social, que se basa en los
puntos siguientes: las noticias deben tener confirmacin previa, a ser posible mediante el simple proceso de revisin cientfica por pares; los cientficos deben
abrirse al pblico y a los medios de comunicacin y deben realizar un esfuerzo
adicional de educacin y comprensin, y al mismo tiempo debe existir libertad
para informar.
Es necesario y conveniente poner ms en prctica algunas soluciones, como
proporcionar informacin a la sociedad del resultado de las inversiones pblicas
realizadas en investigacin y desarrollo biomdico, favorecer la colaboracin entre periodistas y mdicos o investigadores biomdicos y, finalmente, aprender el
mtodo propio de cada uno de ellos, por ejemplo, mediante la realizacin de
cursos y jornadas de debate de periodismo o comunicacin para mdicos e investigadores, as como cursos de redaccin cientfica biomdica para periodistas, de
los que ya existen algunos buenos ejemplos en Espaa.
La sanidad en general exige hoy, ms que nunca, mayor y mejor apertura a
los medios de comunicacin social y ms colaboracin entre ambos grupos de
profesionales, la cual debe basarse siempre en los principios de honestidad,
transparencia y tica profesional.
BIBLIOGRAFA
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19
Acreditacin hospitalaria
J. Estvez y J. Curiel
INTRODUCCIN
En este captulo se intentar resolver los siguientes interrogantes: qu es la
acreditacin hospitalaria?, para qu sirve?, cmo se desarrolla?, qu instrumentos utiliza?, y puede un jefe de servicio acreditar servicio? El captulo se estructura en los siguientes apartados: introduccin; la acreditacin de centros de
atencin especializada, hospitales y su aplicacin a servicios clnicos asistenciales, y el proceso de acreditacin.
El profesor M. A. Asenjo, director de esta obra, hablaba ya en la dcada de 1990
de posibles medidas de la eficiencia hospitalaria, de la eliminacin del trabajo intil
y de la calidad hospitalaria. Establece que la acreditacin hospitalaria es un procedimiento para conocer y mejorar los resultados de la atencin sanitaria, refiere los
modelos de acreditacin hospitalaria empleando el concepto de calidad; lo que se
busca a travs del anlisis es certificar. El informe acreditador en vez de culpa busca satisfaccin, en vez de castigo propone premios, y en vez de empujn propone
arrastre. Es un cambio de cultura concretado en preguntas, cuya respuesta se expresa en nmeros, traducidas en satisfaccin y siempre en oportunidades de mejora.
J. Estvez y J. Curiel indican que no existirn nuevas frmulas de gestin sanitarias si no se desarrollan mtodos de autoevaluacin que sean utilizados por
los propios profesionales con la colaboracin de tcnicos o personal entrenado en
estas tcnicas. Tradicionalmente se ha concebido la acreditacin sanitaria como
el resultado final, consecuencia del anlisis de la estructura orgnica y funcional
de un centro o servicio clnico incorporado con normas preestablecidas.
Gilmore, Carrasco y otros autores definen la acreditacin sanitaria como un sistema de evaluacin de la provisin de la asistencia sanitaria, en comparacin con
estndares profesionales actuales, con el fin de determinar si se cumplen con suficiencia esas premisas (estndares/criterios) para merecer el estatus de acreditacin.
Bohigas establece que la acreditacin de centros/servicios sanitarios es un
proceso de evaluacin de la estructura organizativa y de asistencia prestada por
el hospital. Es diferente de las autorizaciones administrativas o licencias de funcionamiento, las cuales expiden algunas Administraciones pblicas. Actualmente, por acreditacin sanitaria se entiende el proceso de observar y reconocer
la forma de atencin sanitaria que se realiza de acuerdo a un modelo (estndares/criterios) de calidad para impulsar la mejora continua.
320
El primer pas que constituy un proceso de acreditacin hospitalaria fue Estados Unidos en 1917, cuyo objetivo era el de reconocer el nivel asistencial y tener un
reconocimiento adecuado ante la profesin. El primer estndar se denomin estndar mnimo y estaba compuesto por cuatro normas bsicas que se referan a:
1.
2.
3.
4.
Organizacin del cuerpo facultativo de los hospitales.

Que estos facultativos tuvieran las credenciales necesarias.
Que los mdicos organizaran un sistema de evaluacin de la poltica asistencial.
Que existieran equipos diagnsticos y teraputicos suficientes.
En 1949, la mitad de los hospitales norteamericanos solicitaban ser acreditadas.

En 1988 surge la Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations
(JCAHO), fruto de la fusin de dos organizaciones dedicadas a la acreditacin sanitaria. El modelo de acreditacin de la JCAHO es un proceso de autoevaluacin y regularizacin del sector hospitalario americano buscando si el centro hospitalario
cumple o no los atributos o condiciones exigidas o consideradas como adecuadas.
En 1970, la JCAHO modific su filosofa de estndares mnimos para pasar a estndares ptimos. No se trata de desacreditar o no acreditar, sino de conocer el funcionamiento del centro y establecer una gua para conseguir mejorar.
En 1953, Canad cre tambin un programa para la acreditacin mediante el
Canadian Council on Hospital Acreditation (CCHA), siendo la nica institucin
de Canad con autorizacin para acreditar, recibiendo para ello fondos pblicos.
En 1974, Australia estableci un sistema de acreditacin. En Europa, la primera
experiencia de acreditacin fue en Francia a travs de la Agence Nationale pour
lAcreditation et Evaluation Sanitaire (ANAES).
En Holanda existe una asociacin dependiente de los hospitales que ha unificado un proceso de acreditacin. En 1992 aparece el modelo EFQM, que rpidamente se extiende al campo sanitario.
El estndar es el patrn de referencia. Es la gua con la que el centro hospitalario/servicio clnico camina hacia la mejor prestacin sanitaria posible (estndar =
patrn oro).
Entre los atributos de la acreditacin cabe incluir los siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Es una herramienta, no un fin en s misma.

Favorece e impulsa procesos de mejora.
Implica a todos (centro/servicio, organizacin).
Abarca a la totalidad asistencial (asistencia, docencia, gestin).
Uniforme e integral
Basada en la autoevaluacin.
ACREDITACIN DE CENTROS DE ATENCIN ESPECIALIZADA,

HOSPITALES Y SU POSIBLE APLICACIN A SERVICIOS CLNICOS
ASISTENCIALES
En Espaa, se inici en Catalua (1981), a travs del Institut Catal de la Salut (Generalitat de Catalunya), lo que intentaba ser un proceso de acreditacin
para los hospitales, estableciendo tres niveles:
ACREDITACIN HOSPITALARIA
1.
2.
3.
321
Nivel A: no acreditado.
Nivel B: acreditado temporalmente con necesidad de mejorar e introducir
cambios en un ao.
Nivel C: acreditando excelente.
Ningn centro lleg al nivel C en esta primera acreditacin.

En 1987, el Ministerio de Sanidad y Consumo y el Ministerio de Educacin y
Ciencia inician conjuntamente un programa de acreditacin de centros hospitalarios para la formacin MIR (mdicos internos y residentes).
Con las transferencias sanitarias a las comunidades autnomas, tanto las
Consejeras de Salud como los Servicios Regionales de Salud han comenzado su
andadura particular. As, Andaluca, a travs de la Agencia de Calidad Sanitaria
de la Consejera de Salud, en 2003 estableci un programa de acreditacin de centros y unidades de gestin tcnica donde se define el modelo/proceso y los resultados. La Junta de Extremadura tiene un Manual de estndares del modelo de
calidad de centros, servicios y establecimientos sanitarios que inicia en 2004. El
proceso de acreditacin es institucional para la autorizacin del centro y su mejora. Los niveles son tres: acreditacin avanzada, acreditacin ptima y acreditacin excelente (tabla 19-1). Otras comunidades autnomas tambin tienen procesos de acreditacin que no se pormenorizan en este apartado. El Pas Vasco, a
travs de Osakidetza, inicia el programa de acreditacin externa tanto para los
centros de atencin especializada (hospitales) como de servicios asistenciales (laboratorios, unidad de gestin sanitaria, hematologa, servicio de hostelera, etc.)
siguiendo el modelo EFQM y/o el modelo ISO. La Generalitat Valenciana, por medio de la Direccin General de Ordenacin, Evaluacin e Investigacin Sanitaria
de la Conselleria de Sanitat, inicia en el ao 2004 el proceso de acreditacin con
la elaboracin de estndares y criterios adecuados a su entorno. Edita el Manual
para la acreditacin de ordenaciones y prcticas sanitarias, creando un instituto,
el INACEPS, donde el proceso de acreditacin tiene cuatro fases:
1.
2.
3.
4.
Fase de informacin y solicitud de acreditacin.

Fase de autoevaluacin y revisin de documentacin.
Fase de evaluacin.
Fase de acreditacin.
Este proceso est apoyado por la firma de un contrato entre el instituto e instituciones donde se refleja el calendario de desarrollo del procedimiento, duracin
de la visita, composicin del equipo de evaluacin, aceptacin del presupuesto,
forma de pago, etc. El INACEPS se compromete a la confidencialidad del proceso
Tabla 19-1. Niveles de acreditacin para la Junta de Extremadura

Nivel
Obligaciones
Recomendables
Acreditacin avanzada
Acreditacin ptima
Acreditacin excelente
100%
100%
100%
< 50%
50-75%
> 75%
322
de acreditacin con respecto a la documentacin e informacin utilizadas. Tambin existen experiencias en Galicia, Madrid, Aragn, Navarra, Canarias y otras
comunidades autnomas.
El Ministerio de Administraciones Pblicas edit en 2001 la Gua de autoevaluacin para la Administracin Pblica segn el modelo EFQM de excelencia, donde el proceso de acreditacin se lleva a cabo por la cumplimentacin
mediante un cuestionario o en forma reducida de un formulario.
El Ministerio de Sanidad y Consumo tiene una Agencia para la Acreditacin
dentro del Sistema Nacional de Salud. Todas las agencias/instituciones realizan
el proceso de acreditacin a travs del ciclo de Shewhart o PDCA de los trminos ingleses plan, do, check, act, lo que puede traducirse por planificar, chequear-desarrollo, ejecutar, controlar y actuar (fig. 19-1).
El proceso de acreditacin, segn el Ministerio de Administraciones Pblicas,
es sencillo. Cualquier ente pblico de las Administraciones, incluido el Ministerio
de Sanidad, puede solicitarlo. Por lo tanto, los hospitales y los servicios clnicos
asistenciales, a travs de sus organizaciones, pueden solicitar su participacin en
un proceso de acreditacin, siendo las participaciones voluntarias y gratuitas.
La acreditacin se basa en un proceso que tiene un carcter progresivo o de
progresin.
Los diferentes autores institucionales definen entre tres o cuatro niveles frente a grados de acreditacin:
1.
2.
3.
4.
Nivel A (grado 0): no acreditado.

Nivel B (grado I): bsico (acreditacin para mejorar).
Nivel C (grado II) avanzado (cumple el 70% de estndares).
Nivel D (grado III): excelente, ptimo, experto (> 75-80% de los estndares).
Acreditacin sanitaria aplicada a servicios clnicos asistenciales

La acreditacin que se aplica a servicios hospitalarios, tanto clnico-asistenciales (servicios mdicos, servicios centrales, etc.) como los servicios de gestin
PDCA: determinar los resultados que hay que lograr

Planificar
P
Evaluar y revisar
los enfoques
y su despliegue
A
Desarrollar
los enfoques
Control y desplegar
los enfoques
Figura 19-1. Ciclo PDCA de Shewhart.
323
de pacientes e historias clnicas, tiene poca trayectoria en el Sistema Nacional

de Salud de Espaa. La acreditacin de un servicio deber ser un proceso dinmico para conocer en el corte transversal si cumple o se adecua a los aspectos estandarizados ms admitidos, sin que por ello sean las ptimas para la realizacin de
sus funciones. En el momento actual, y siguiendo a diferentes autores, la acreditacin de servicios sanitarios es escasa salvo honrosas excepciones, como los laboratorios de anlisis clnicos, servicios de hematologa (laboratorio), servicios de
farmacia, servicios de admisin-archivo de historias clnicas. La Consejera de Salud de la Junta de Andaluca, a travs de la Agencia de Calidad Sanitaria de la Comunidad, ha elaborado un programa de acreditacin de unidades de gestin clnica, que se describe a continuacin. Sirve para conceptualizar cmo se puede
acreditar a un servicio hospitalario. La base de toda acreditacin de servicios est
en el modelo de acreditaciones que se sigue. Existe el modelo ISO y el modelo
EFQM, propios de organizaciones sanitarias y elaboradas por las direcciones tcnicas. El proceso de acreditacin de un servicio hospitalario se realiza con el deseo y la voluntad de los componentes profesionales de un servicio. Tiene bsicamente estas fases:
1.
2.
3.
4.
Fase 1: Preparacin. Solicitud de acreditacin y visita de presentacin.

Fase 2: Enfoque interno. Autoevaluacin. Evaluacin interna y simulacin.
Fase 3: Enfoque externo. Visita de evaluacin. Informes.
Fase 4: Seguimiento.
El ncleo de la acreditacin de un servicio hospitalario es la autoevaluacin,

sta va a propiciar que puedan conocerse los resultados obtenidos por el servicio,
con respecto a la atencin directa al paciente, la organizacin de las actividades,
los profesionales, la estructura y los resultados en calidad de vida/asistencia para
sus clientes-pacientes. Y todo a travs de la medicin de patrones que se denominan estndares y criterios. Este proceso debe realizarse siguiendo un modelo lgico. El ms utilizado es el esquema lgico de REDER (Resultados, Enfoque, Despliegue, Evaluacin y Revisin) (fig. 19-2).
Resultados
Enfoque
Despliegue
Evaluacin
Revisin
Resultados
Evaluacin
y revisin
Enfoque
Despliegue
Figura 19-2. Esquema lgico de REDER.
324
A modo de resumen, se reitera que el proceso de acreditacin de un servicio

hospitalario lleva tiempo y se desarrolla en fases:
1.
2.
3.
4.
Fase 1: solicitud.
Fase 2: evaluacin interna.
a) Requiere coordinador propio.
b) Grupo de autoevaluacin.
c) Se realiza un informe preliminar.
Fase 3: evaluacin.
a) Por grupo externo.
b) Autoevaluacin con el coordinador.
c) Informe de mejora y grado conseguido.
Fase 4: seguimiento de resultados.
a) Trabajo en grupo sobre acciones de mejora.
Al final del perodo (2 aos), se tramita una nueva solicitud de acreditacin.
PROCESO DE ACREDITACIN: CMO REALIZAR

UNA ACREDITACIN SANITARIA
El proceso de acreditacin es el conjunto de actividades que se desarrollan
para llegar a una conclusin sobre cmo es el hospital o servicio, comparado con
unas normas. Estas normas, en el mbito de la comunidad sanitaria, son adecuadas para prestar una asistencia sanitaria buena o excelente.
El proceso acreditador desarrolla una serie de actos que denominamos: solicitud, autoevaluacin, auditoras, acreditacin o reconocimiento.
La solicitud de acreditacin es un acto voluntario, que parte del hospital o servicio clnico asistencial, a travs de la direccin del centro de atencin especializada o del jefe de servicio mdico. Se suele realizar cumplimentando unas hojas normalizadas que facilita el rgano acreditador. A veces, la solicitud y autoevaluacin estn unidas, pues se debe cumplimentar un cuestionario donde
se indica la actividad, la organizacin, el funcionamiento, etc., del servicio clnico/hospital.
Didcticamente, se diferenciarn para exponer a continuacin el proceso de
preparacin interna, a modo de autoevaluacin, de cmo est capacitado el centro o servicio para ser reconocido como acreditado.
Habitualmente esta actividad suele llevar entre uno y 4 meses, puesto que
la recogida de datos e informes es laboriosa, as como la cumplimentacin del
cuestionario. Sirve a nivel interno (centro/servicio) para que se elaboren documentos, guas de prctica clnica, reglamentos, instrucciones, difusin de
cmo hacer el proceso de acreditacin, sistema de informacin, etc. En los actos siguientes se solicitar abundante documentacin. Con frecuencia se suele formar un comit acreditador interno compuesto por 2 o 3 personas del
servicio o centro que, apoyado por el responsable de calidad del hospital,
desarrolle el mtodo que se ha elegido para la acreditacin (ISO, EFQM, IC,
etctera) (fig. 19-3).
325
PROCESO DE ACREDITACIN
SOLICITUD
Voluntaria
Direccin/jefe
PREPARACIN
AUTOEVALUACIN INTERNA
Comit acreditador
Apoyo responsabilidad calidad hospital
RECONOCIMIENTO
INFORME DE ACREDITACIN
Informe explcito
Grado o nivel
VISITA DE AUDITORA
Entidad acreditadora
Auditores
Verificar estndares sobre el terreno
Alegaciones
Figura 19-3. Proceso de acreditacin.
La visita para la acreditacin, o reconocimiento de un hospital o servicio, la

efectan personas ajenas al centro, que proceden de la entidad acreditadora. Estos profesionales suelen ser expertos en acreditacin sanitaria y normalmente se
les conoce como auditores especializados. Su actividad consiste en verificar el
cumplimento de los estndares de acreditacin en el hospital, servicio o centro
sanitario de asistencia especializada. Suele durar de una a tres semanas y afecta
mucho al funcionamiento habitual del hospital o de la prctica clnica del servicio mdico, puesto que es preciso dedicar un tiempo para realizar las entrevistas, revisar las historias clnicas, entregar la documentacin, etc., as como las
visitas de campo.
En Estados Unidos, el equipo auditor lo conforman tres profesionales: un mdico, una enfermera y un gestor sanitario o administrador. De esta forma, el equipo auditor o de revisin sobre el terreno garantiza las consideraciones de los diversos puntos de vista profesionales. En otras instituciones o servicios regionales de salud, incluso en el Ministerio de Sanidad y Consumo, esta actividad se
realiza con un nico auditor. Esta fase se suele terminar con una presentacin del
informe preliminar de acreditacin al equipo directivo del centro o al equipo asistencial del servicio clnico. As se facilita que en el plazo de 15 das el centro o
servicio presente alegaciones previas que enviar por correo a los auditores para
que lo puedan tener en cuenta al elaborar el informe definitivo.
En la acreditacin de un servicio clnico o de un centro de atencin especializada se est pasando un examen, tras el cual se indica si se aprueba, se reconoce y se acredita, o bien que no se ha superado el examen; tambin se proporciona una gua con las cuestiones que hay que mejorar.
Si en el proceso de acreditacin aparecen recomendaciones de no conformidades, se pueden corregir y, en un plazo de 12 meses, se puede solicitar de nuevo
la acreditacin. Este perodo de 12 meses es el tiempo mnimo necesario para la
introduccin de cambios en cualquier organizacin sanitaria.
El acto final del proceso de acreditacin es la realizacin de un informe por
los auditores, que suele ser implcito en una primera versin y que es discutido
dentro de la organizacin y por el rgano acreditador. Finalmente, pasa al cuer-
326
po directivo del rgano acreditador y emite un informe explcito, que enva al

hospital o servicio clnico que haba solicitado de forma voluntaria someterse a
un proceso acreditador. El informe indica el nivel o grado de reconocimiento de
acreditacin que se ha obtenido. Habitualmente el mximo nivel es de conexin
dificultoso, por lo que si lo logra, se denomina de excelencia.
La base del informe son los estndares o criterios que se han ido verificando
tanto con la autoevaluacin como con la auditora o visita sobre el terreno (hospital/servicio). Normalmente stos suelen ser bastante explcitos. Hoy en da, a cada
criterio se le suele dar una ponderacin numrica. Si se obtiene el porcentaje previamente establecido, se logra la acreditacin. En Estados Unidos, los criterios
son numricos, lo que ha permitido elaborar un algoritmo que aconseja la acreditacin o no del centro. En la auditora de campo se suele seguir el cuestionario
a travs del algoritmo, y en aquellos casos en que es dudoso o no se cumple, se
examina con mayor detenimiento. Tambin se chequea por muestreo.
El alma de la acreditacin: los estndares y los criterios, detalles tcnicos

Los centros de atencin especializada u hospitales, as como los servicios clnicos, son organizaciones complejas; aunque sus cometidos y dimensiones pueden ser diferentes, siempre se pueden identificar unas caractersticas comunes a
todas ellas: a) cmo trabaja el jefe de servicio con sus jefes de seccin para organizar el servicio o el hospital; b) cmo la direccin realiza la planificacin estratgica; c) si el servicio tiene criterios para la gestin tecnolgica de los equipos sanitarios asignados, etc.; d) cmo se desarrolla la comunicacin en el servicio/hospital (sesiones clnicas, distribucin de la informacin, etc.), y e) cmo es la gestin de la informacin. Otras caractersticas hacen referencia a los aspectos ticos,
gestin de procesos, satisfaccin del usuario paciente-cliente, satisfaccin del
personal del servicio/centro, resultados en el proceso asistencial, valorndose la
historia clnica de episodios asistenciales ms frecuentes, que en el hospital se
denominan resultados clave, as como implicacin con la sociedad o equipos de
atencin primaria, etc.
Todo ello nos lleva a decir que el alma de la acreditacin son los estndares y
los criterios preestablecidos. Siguiendo a varios autores, podemos indicar que lo
desigual es tratado como igualdad desigual, puesto que cada norma/estndar/criterio tiene una ponderacin numrica diferente.
En la Consejera de Sanidad y Consumo de la Junta de Extremadura se utilizan
unas ponderaciones diferentes la tabla 19-2. Los servicios regionales de salud, organismos de acreditacin, instituciones internacionales o el Ministerio de Sanidad y Consumo han ponderado de forma especfica la valoracin numrica de un
estndar o criterio. El criterio es el juicio tcnico que constituye el patrn de medida del fenmeno que se estudia. Debe ser medible y comprensible. Mientras
que el estndar es el valor del criterio juzgado como ptimo y delimita si es aceptable o no. En la bibliografa anglosajona estos conceptos son a la inversa.
Existen diferentes modelos de acreditacin. Todos han ido evolucionando
del modelo tradicional de evaluacin y anlisis de estructura ms proceso igual
a resultados. Hoy en da los estndares y criterios se centran en funciones. Existen tres modelos (tabla 19-3) que se resumen a continuacin.
327
Tabla 19-2. Ponderacin de los estndares y criterios: en acreditacin de desigualdad es tratada

con igualdad desigual
Direccin
Planificacin estratgica
Gestin RR.HH.
Gestin tecnolgica
Recursos materiales
Gestin: informacin o conocimientos, aspectos ticos
Gestin de procesos
Satisfaccin usuario. Paciente
Satisfaccin del profesional o del personal servicio/centro
Implicacin con el rea de salud sociedad o atencin
primaria
Resultados o asistencia prestada a patologas especficas
Hospitales (%)
Centros de salud (%)
Otros (%)
8
6
7
7
7
8
14
20
9
6
4
5
5
5
6
24
0
9
4
2
4
4
3
4
33
20
7
6
15
10
11
6
7
Tabla 19-3. Elementos comparativos de modelos de acreditacin

Modelo ISO
Modelo EFQM
Modelo Joint
Acredita acciones planificadas

previamente
Norma ISO 9000
Acredita sistemas de organizacin de servicios
ISO 9001
Ve requisitos del cliente y reglamentos de aplicacin
ISO 9004
Gua sobre la organizacin que
contempla tanto la efectividad como la eficiencia del
centro
Objetivo: la mejora del desempeo
ISO 1011
Gua para auditar sistemas de
calidad
Autoevala funciones
9 funciones: 5 son agentes facilitadores y 4 son resultados
(v. texto)
Preconiza:
Los resultados de la organizacin son consecuencia de los
agentes facilitadores
Modelo globalizador
Para el centro/ servicio
Organizacin
Commission
Organizacin Estados Unidos
JCAHO
Estndares
Funcionales
ptimos, no mnimos
En Espaa est promovido por la
FAD (Fundacin Avedis Donabedian)
Se mide el progreso del hospital/servicio y no la estructura
Tres niveles de acreditacin: acreditacin, acreditacin con recomendaciones de mejora y
acreditacin condicionada Tiene 6 meses para mejorar
Modelo ISO: Normas ISO 9000-2000. Este modelo analiza un conjunto de acciones planificadas y sistemticas necesarias para proporcionar la suficiente certeza
de que una tarea realizada cumple las expectativas de calidad previamente establecidas. La norma ISO 9000 describe los fundamentos de los sistemas de gestin de la calidad aplicado a las organizaciones de servicio. Se utiliza el modelo
para servicios de farmacia hospitalaria, laboratorio de anlisis clnicos, radiologa, etc. Existen varias ISO:
ISO 9001. Analiza si la organizacin cumple los requisitos del cliente y la reglamentacin de aplicacin. Pretende aumentar la satisfaccin del cliente.
ISO 9004. Analiza acciones de una organizacin que contemplan tanto la efectividad como la eficiencia de un centro o servicio. El objetivo es la mejora del
desempeo de la organizacin y la satisfaccin del cliente.
ISO 1011. Es la gua para auditar sistemas de calidad.
328
Modelo EFQM. Es el llamado modelo europeo de la European Foundation for

Quality Management. Es una agencia que promociona la autoevaluacin en organizaciones de la Unin Europea para demostrar que son competitivas y de excelencia con
respecto a otras. Se inicia en 1992 con 14 pases; en 1995 pasa al sector salud. El modelo evala las funciones de satisfaccin del paciente, resultados, procesos, capacidad directiva de los gestores, gestin de personal, utilizacin de recursos, satisfaccin
de los profesionales, polticas y estrategias seguidas y su impacto en la sociedad.
El modelo EFQM integra y hace operativo los componentes esenciales de una
organizacin. El modelo tiene carcter globalizador.
Modelo Joint Commission. Es el modelo de la organizacin JCAHO. Este modelo es de autoregulacin por parte de los hospitales americanos. A partir de 1966,
el gobierno de Estados Unidos exigi a los hospitales que desearan ser financiados por la Seguridad Social que deban ser acreditados por la JCAHO. En 1970
se pas de estndares mnimos a estndares ptimos. Los estndares son la gua
para mejorar. La JCHAO no tiene el monopolio de la acreditacin y un 20% de los
hospitales solicitan la acreditacin por el gobierno.
En Espaa el modelo Joint Commission est promovido por la Fundacin Avedis Donabedian, institucin sin nimo de lucro creada en 1989. La evaluacin es
realizada por profesionales de la gestin sanitaria. Los estndares son ptimos y
no mnimos, siendo estndares funcionales que miden los procesos del hospital
y no son estructurales.
La acreditacin hospitalaria es un proceso continuo, pudiendo comenzar por
un modelo y continuar por otro, y viceversa.
La forma de llevar a cabo la autoevaluacin es contestando a los formularios/cuestionarios (modelo EFQM) o a las preguntas funcionales (modelo
Joint Commission), o bien aportando la documentacin que demuestre que el procedimiento es reglamentado (modelo ISO). Por ello, y siguiendo nuestro criterio,
a continuacin se expone el modelo adaptado de la EFQM con servicio de admisin y documentacin clnica de un centro hospitalario.
Estndares y criterios adaptados del modelo EFQM para la acreditacin

del servicio de admisin-documentacin clnica de un hospital
Se agrupan para:
1.
2.
3.
4.
5.
Acciones centradas en el proceso.

Acciones centradas en el personal.
Acciones centradas en el cliente o usuario del servicio.
Resultados de la prestacin e impacto sobre sus usuarios.
Sobre polticas, estrategias y liderazgo en calidad que el servicio realiza.
Acciones centradas en el proceso

Principio. Se garantizar la realizacin de procesos relacionados con la acogida y gestin de pacientes-clientes externos, gestin de camas y de tiempos de espera, suministro y custodia de historias clnicas e informacin sanitaria.
329
Criterio. Se agrupan los criterios para cada lnea de proceso que realiza el servicio de gestin sanitaria y documentacin clnica (GESDOC).
Para acogida y gestin de pacientes-clientes externos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Dispone de un sistema de admisin de enfermos programados/urgentes/hospitalizacin a domicilio/Unidad de da, etc., que es nico y coordinado,
funcionando las 24 horas del da.
Dispone de un sistema de identificacin de pacientes atendidos en el centro, as como para su localizacin en cada momento.
Se tiene establecido un sistema de preadmisin de enfermos para la actividad
de hospitalizacin programada, unidad de da, hospitalizacin a domicilio,
cubriendo al menos el 95% de los ingresos.
La gestin de ingresos por traslado desde otro centro o canalizacin de pacientes se realiza desde el GESDOC con una respuesta menor a 2 das.
Tiene establecido un sistema de custodia de pertenencias.
Tiene establecido el GESDOC algn sistema centralizado de gestin y evaluacin
de la continuidad de cuidados en el rea de salud para enviar el informe de alta.
Para gestin de camas:
1.
2.
3.
4.
5.
Tiene un sistema de censo diario de aceptacin de camas y conoce de forma

permanente la relacin de camas disponibles.
Se responsabiliza de forma nica y central de la gestin de altas de pacientes (as
como de los movimientos intra y extrahospitalarios: canalizacin de pacientes).
La asignacin de camas y traslado del enfermo a su habitacin desde que se
indica el ingreso es inferior a una hora.
La asignacin de camas la realiza el GESDOC.
Est establecido un sistema de control de estancias donde, al menos mensualmente, se analizan las admisiones prematuras y las admisiones prolongadas.
Para gestin de tiempos de espera y de la demanda sanitaria:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
El registro de lista de espera es nico y gestionado por el GESDOC.

Dispone de un sistema centralizado de organizacin de la demanda asistencia ambulatoria a travs de agendas de trabajo para consulta externa.
Tiene la posibilidad de concertar una cita programada de consulta a travs de
su centro de salud o por sistema telefnico de cita.
Existe un sistema de verificacin de pacientes sin cita previa.
Existe un sistema de control de estas citas fallidas < 1%.
De la comunicacin, confirmacin de da y hora para ingresos de intervenciones
quirrgicas programadas u otros pacientes programados se encarga el GESDOC.
La emisin de los partes definitivos de quirfano las realiza el GESDOC.
Est establecido un sistema de programacin/localizacin quirrgica programada centralizada donde se analiza semanalmente la estabilidad de la programacin (la desprogramacin debe ser < 10%).
Diariamente el personal del GESDOC valida las intervenciones urgentes.
330
Para la gestin, custodia y suministro de historias clnicas:

1.
La historia clnica que el centro utiliza est acorde con la normativa que regula el uso de la misma.
2. Dispone de un reglamento escrito de uso de historia clnica.
3. Todas las historias clnicas quedan depositadas en el archivo nico y central
en un plazo no superior a 15 das del alta del proceso asistencial.
4. El archivo de historias clnicas, incluida la iconografa de rayos X, est ordenado en un activo y otro pasivo con espacio fsico suficiente para la dedicacin exclusiva a este fin.
5. Tiene normalizado (y realiza) los procedimientos de custodia especial de
historias clnicas.
6. Tiene algn sistema para conocer que el prstamo de las historias clnicas,
por peticin urgente (excepcin urgencias), sea menor al 10% de todas las
peticiones/da.
7. Est establecido un sistema para conocer la disponibilidad de historias clnicas tanto dentro como fuera del archivo.
8. La historia clnica es nica para el hospital y su atencin especializada del
rea.
9. La historia clnica dispone de un catlogo normalizado de documentos, autorizado por la comisin de historias clnicas del centro.
10. Existen sistemas para detectar la inclusin de documentos clnicos en la historia clnica no autorizados ni normalizados.
11. Existe una poltica de conservacin y perdurabilidad de la historia clnica
en el centro.
Para los procedimientos de informacin sanitaria:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Los cuadros de mando y ficheros del sistema de informacin los gestiona el

GESDOC.
El GESDOC dispone de un protocolo para enviar la informacin clnico-sanitaria del hospital a los centros/servicios que corresponda, donde est reflejado algn sistema que vele por la proteccin de los datos sanitarios.
Dispone de un sistema de entradas normalizadas para realizar el fichero ndice maestro de pacientes.
Dispone de un sistema de anlisis y valoracin de las historias clnicas y/o
informacin sanitaria que se enva a juzgados e instituciones.
Se dispone de un sistema interno del GESDOC para la constitucin y control
del CIMBD por paciente, con errores en los datos administrativos del CMRD
inferior al 3%.
Se realiza la codificacin de diagnsticos y procedimientos mediante la CIE-9
para hospitalizacin, urgencias y consultas externas.
La codificacin bsica tiene una tasa de inespecficos inferior al 1%.
Se realiza alguna explotacin del CMBO por el GESDOC y se difunde a todos los servicios.
La codificacin de diagnsticos y procedimientos se realiza por personal con
formacin especfica y dedicacin exclusiva a estas tareas.
331
10.
La codificacin se realiza con la historia clnica completa analizando el informe de alta.

11. Dispone de mecanismos de control de gasto o coste por cada proceso asistencial de enfermos no pertenecientes al Sistema Nacional de Salud; el
GESDOC es el encargado de la recogida de datos para realizar cobros a terceros.
Acciones centradas en el personal

Principio. El GESDOC se organiza a partir de criterios de direccin participativa por objetivos (DPO) con estmulos para lograr una participacin de sus componentes y desarrollando sistemas de comunicacin y de formacin entre el personal del servicio.
Criterio. Se analizarn los criterios siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Se dispone de encuestas de satisfaccin del personal del GESDOC y sus datos se utilizan en la gestin de recursos humanos.
Est establecido (y se aplica) un plan de formacin de personal del GESDOC.
Se desarrolla el trabajo en equipo por medio de la definicin de los objetivos
anuales de las reas del servicio.
Se revisan y actualizan los objetivos con los individuos de cada rea funcional del GESDOC.
Se realizan actas internas de las reuniones del servicio para estimular la participacin del personal.
Se transmite la informacin a todas las personas del equipo de trabajo.
Se identifican las necesidades de comunicacin en el servicio.
El personal del GESDOC tiene acceso a la informacin que necesita para realizar su trabajo (protocolo, manuales, etc.).
Se protege y explota la propiedad intelectual y se indican formas de publicar artculos, ponencias, charlas.
Existe una estructura de personal adecuada al centro y al menos hay un
mando intermedio que coordine el GESDOC (p. ej.: 8 personas/100 camas).
Existen reuniones peridicas del equipo de trabajo para analizar y mejorar el
trabajo que se realiza.
Se utiliza sistemticamente informacin del personal de GESDOC para el establecimiento de los estndares de funcionamiento y objetivos de mejora.
Existe un sistema de seguimiento individualizado de la jornada anual de
cada persona del GESDOC.
Existe algn sistema de control de absentismo, nivel de accidentes laborales,
quejas de los trabajadores, criterios de contratacin y rotacin de personal
para el GESDOC.
Acciones centradas en el cliente o usuario del servicio

Principio. Velar para conocer las necesidades y expectativas de los usuarios
del servicio:
1.
Se investigan las necesidades de los clientes-usuarios del GESDOC con respecto a la oferta de servicios de que disponen.
332
2.
3.
4.
5.
6.
Se evala el grado de satisfaccin que tiene el usuario del GESDOC con respecto al servicio.
Se utiliza sistemticamente la informacin de los usuarios del GESDOC
para el establecimiento de los estndares de funcionamiento y objetivos de
mejora.
El acceso de los clientes-usuarios a los servicios del GESDOC es rpido; se
atiende con prontitud.
Dentro del GESDOC existe algn sistema de tratamiento de quejas y/o sugerencias o nuevas demandas de servicios.
El GESDOC difunde y vela la carta de derechos y deberes de los pacientes.
Resultados de la prestacin e impacto sobre sus usuarios

Principio. Conocer los resultados de la prestacin que el GESDOC realiza, analizando aspectos econmicos y de impacto sobre sus usuarios, para as mejorar su
toma de decisiones.
Criterio. Se deben evaluar los criterios siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Se mide el impacto que la actividad del GESDOC tiene en los servicios/unidades del hospital de atencin especializada y los centros de salud de su rea
de influencia.
Se conoce el coste por actividades bsicas del servicio (coste por suministrar
una historia clnica, coste por citar a una persona, coste por realizar un ingreso, coste por realizar una programacin quirrgica localizacin) o, en general,
los costes globales del servicio.
Se comparan los costes ao a ao.
La contratacin de personal se gestiona en el GESDOC a travs de la estructura del centro.
La cadena de suministro es gestionada para su mejora, existiendo un inventario de material y equipos con un sistema de stock mnimo para materiales
indispensables en el servicio (historias clnicas, hojas de urgencias, etc.).
La eliminacin de residuos (papelera de historias clnicas) se realiza con criterios de confidencialidad.
Las compras y adquisiciones se gestionan en el servicio.
Dispone de un manual de funcionamiento del GESDOC donde al menos estn reflejados los procedimientos ms frecuentes.
Sobre polticas, estrategias y liderazgo en calidad que el servicio realiza

Principio. El equipo debe velar para que se desarrollen principios y estrategias
relacionadas con la calidad en el GESDOC.
Criterios:
1.
2.
3.
Se ha definido por escrito un programa de calidad para el servicio.

Se ha iniciado alguna accin concreta sobre calidad en el ltimo ao.
El personal que trabaja en el GESDOC conoce los temas clave relacionados
con la calidad.
333
4.
Se ha desarrollado algn programa de formacin en calidad para el personal

del GESDOC en el ltimo ao.
5. Se ha participado en actividades de investigacin en beneficio del usuario
del GESDOC o de la organizacin.
6. El equipo de trabajo evala, al menos una vez al ao, su poltica o estrategia sobre la cartera de servicios del GESDOC y lo que realiza.
7. Existen sistemas que fomentan y facilitan la participacin del personal en el
GESDOC.
8. Existen sistemas de comunicacin entre las diferentes reas del GESDOC
donde se establece el orden del da de las reuniones.
9. En el GESDOC se utilizan cartas/carteles y otras medidas como sistemas de
comunicacin.
10. Se elaboran los presupuestos y necesidades del servicio de admisin y documentacin clnica para planificar sus gastos.
11. Existe un sistema de valoracin de la calidad del informe de alta.
Estas cinco funciones del GESDOC, con sus criterios objeto de anlisis, cumplen los criterios generales de la JCAHO y de la EFQM.
CMO SE ACCEDE A UNA ACREDITACIN SANITARIA:

LOS ORGANISMOS DE ACREDITACIN
Los hospitales y servicios clnicos que deseen acceder a una acreditacin sanitaria deben estar convencidos de que iniciar una proceso de acreditacin es laborioso; por lo tanto, deben conocer su propia responsabilidad en el proceso, as
como determinar qu tipo de organismo acreditador desean que autoevale y que
analice en su organizacin: funcionamiento, resultados asistenciales obtenidos,
etctera.
Siguiendo a diferentes autores e instituciones, podemos indicar que los organismos de acreditacin realizan un anlisis, emitiendo un informe que puede
ser agrupado en tres vertientes:
1.
2.
3.
Certificacin. Es un elemento de reconocimiento donde se establece que

cumple los criterios establecidos y, como consecuencia, se considera que estn dentro de lo que la comunidad cientfica considera de calidad. El valor
del certificado de acreditacin est en funcin de la credibilidad de la institucin que lo firma.
Acreditacin. Est muy relacionada con el modelo Joint Commission. Consiste en reconocer que el centro/servicio est organizado adecuadamente para
trabajar en equipo con misin clara a travs de un diseo sistemtico de procesos, y si la toma de decisiones se basa en datos y no en empirismo con acciones de mejora continua. Es decir, un reconocimiento a travs de una monitorizacin de unos criterios sanitarios elaborados por instituciones solventes sobre gestin de la calidad.
Excelencia y mejora continua. Es el modelo EFQM que se basa en el reconocimiento del centro/servicio clnico a travs de la autoevaluacin. Pretende
334
reconocer a travs de un premio cmo es el centro sanitario, cules son sus

habilidades para mejorar sus resultados o mejora continua.
Estos tres reconocimientos diferentes los realiza el organismo acreditador, que
es fundamental en todo proceso de acreditacin, y en ellos debe estar reflejado
tanto la credibilidad de sus actuaciones como la imparcialidad.
Es preciso que la acreditacin se diferencie de la autorizacin administrativa que
se otorga por la autoridad administrativa competente al inicio de la actividad de un
hospital o servicio clnico. Es un permiso de inicio de la actividad o autorizacin de
apertura y funcionamiento. Es obligatorio ya que se da una sola vez, mientras que la
acreditacin es un premio o certificado para un perodo, y debe renovarse.
En la tabla 19-4 se establecen los diferentes organismos de acreditacin existentes en Espaa para el sector sanitario.
En el mbito internacional existen diferentes organismos de acreditacin y
que, a modo sinttico, se indican en la tabla 19-5.
ACREDITACIN Y CALIDAD: DOS CONCEPTOS

INTERRELACIONADOS
Desde hace una dcada, en el Sistema Nacional de Salud los conceptos de calidad y acreditacin vienen insertndose en el quehacer diario de muchos
hospitales y servicios clnicos. No es nada pasajero, sino un concepto que evoluciona al ritmo del crecimiento de la sociedad y de la comunidad cientfica asistencial. Las organizaciones pblicas y privadas, al ser numerosas en este nuevo
proceso de calidad-acreditacin, lo ven como un nuevo trabajo, destinado a la
Tabla 19-4. Organismos para la acreditacin

Finalidad acreditadora
Docencia
Investigacin y desarrollo sanitario

Asistencial para hospitales, servicios clnicos,
centros sanitarios ambulatorios
Organismos acreditadores
Ministerio de Sanidad y Consumo: Programa de formacin especializada posgraduada de mdicos

residentes: Programa MIR
Ministerio de Sanidad y Consumo; Consejeras de
Salud: programa de acreditacin de actividades
formativas para la formacin continuada de personal del Sistema Nacional de Salud. Comisin
de Formacin Continuada
Instituto de Salud Carlos III
Salud: Programas de acreditacin-calidad-evaluacin sanitarias. Agencias
Sociedad Espaola de Calidad Asistencial: Registro
Espaol de Certificacin y Acreditacin Sanitaria.
RECAS
ENAC: Acreditacin de laboratorios clnicos
FAD: Fundacin Avedis Donabedian
AENOR
ISO
MAP: Ministerio de Administraciones Pblicas
KALITATCA: Premio EFQM
335
Tabla 19-5. Organismos internacionales relacionados con la acreditacin

Organismos de acreditacin y estandarizacin
American National Standards Institute
International Organization for Standardization (ISO)
Entidad Nacional de Acreditacin (EVA)
National Committee for Quality Assurance (NCQA)
Organizaciones de acreditacin sanitaria
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)
Canadian Council on Health Services Accreditation
Australian Council Healthcare Standards
Health Quality Service (Reino Unido)
American Accreditation Healthcare Commission (Estados Unidos)
Organismos de modelos de excelencia
European Foundation for Quality Management (EFQM)
Malcolm Baldrige National Quality Award
Premio canadiense a la excelencia
Otras organizaciones de acreditacin y calidad

Institute for continuous quality improvement
Instituto Deming
Instituto Juran
Institute of Medicine (Estados Unidos)
Universidad de Clemson
Maryland Center for Quality and Productivity
European Forum for Good Clinical Practice
Good Laboratory Practices On Line
Kingsfund College
Quality Resources On Line
mejora continua de la organizacin, a mejorar su funcionamiento y sus resultados

asistenciales en un entorno concreto. Este reconocimiento, a travs de la acreditacin, pasa por conocer los procesos de gestin de la calidad en los hospitales y/o
servicios clnicos.
El concepto de calidad sanitaria es un juicio sobre el acto de la prestacin
asistencial, en la que influyen la organizacin, el funcionamiento, la actitud, los
conocimientos tcnicos y cientficos, etc.; cuando el juicio resulta incompleto,
se puede mejorar estudiando los aspectos de su trabajo o realizando actos para
que el juicio al que fue sometido mejore.
Distintos autores definen la calidad sanitaria como hacer lo que hay que hacer, cuando hay que hacerlo, como hay que hacerlo, donde hay que hacerlo. Esto
siempre exige monitorizacin de la atencin sanitaria mediante evaluaciones de
la asistencia. Por todo ello, acreditacin y calidad estn interrelacionados. Su
consecucin slo puede lograrse en un centro hospitalario y/o servicio clnico sanitario si existe una estructura para la gestin de la calidad, lo cual implica que
haya un responsable que dirija el proceso, as como grupos de trabajo, comisiones, unidad de calidad. Esto facilitar el uso de herramientas y mtodos de calidad-acreditacin. La acreditacin de un servicio clnico es un elemento de diagnstico de situacin sobre la calidad que se presta, siendo muy importantes los
documentos de resultados (historia clnica, encuestas de satisfaccin, etc.). De todos son conocidas las dificultades que conlleva la realizacin de procesos de
acreditacin o planes de calidad, puesto que la introduccin de acciones de autoevaluacin requiere gestionar cambios y conocimiento del tema.
336
BIBLIOGRAFA
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Arcelay A. EFQM. Reflexiones a propsito de un excelente modelo de excelencia. Rev Calidad Asistencial 2000;15:133-4.
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Villalobos J. Gestin de la calidad total. Todo Hospital 1998;150:585-8.
20
Gestin de la docencia
hospitalaria
J. Ters, L. Gonzlez y C. Riba
INTRODUCCIN
Juntamente con la asistencia y la investigacin, la docencia forma parte de la
trada de actividades que clsicamente se consideran inherentes al ejercicio de las
profesiones sanitarias. Este componente docente del ejercicio profesional, ms
proclamado que efectivamente ejercido, por regla general est recogido en declaraciones y textos, desde el juramento hipocrtico hasta la vigente Ley de Ordenacin de las Profesiones Sanitarias (LOPS) en su artculo 12 (BOE 280/2003, de
22 de noviembre), pasando por algunos cdigos de deontologa de colegios profesionales (Codi de Deontologia del Consell de Collegis de Metges de Catalunya,
2005). Si no fuera as, mal se podra justificar la generalizacin del trmino doctor (del latn docer, maestro) referida a todos los mdicos, incluso aquellos
que no tienen el ttulo de doctor.
ENSEAR Y APRENDER
El objetivo general bsico de la docencia es el aprendizaje; sus objetos son el
conocimiento, las actitudes y las habilidades que se transmiten mediante las acciones de explicar, ensear y aprender. El aprendizaje se opera en el alumno, depende de l y comporta la adquisicin de conceptos, o el cambio de stos, as
como de habilidades y de actitudes, frente a una determinada situacin. El aprendizaje puede verse favorecido o dificultado por influencias externas. Ensear es
toda actividad encaminada a favorecer el aprendizaje, ejercida por el profesor, mediante herramientas especficas, como inspirar curiosidad, promover inquietud
y, slo en ltimo trmino, explicar o impartir informacin. Con excesiva frecuencia se escucha decir a profesores que han explicado tal o cual leccin o concepto,
confundiendo explicar con ensear o incluso ensear con aprender, es
decir, confundiendo el objetivo (aprender) con los medios (explicar o ensear).
Para que un proceso de aprendizaje sea eficaz, se requieren varias condiciones. En primer lugar, es indispensable la motivacin del alumno, su deseo de
aprender, que puede verse favorecido o dificultado por circunstancias distintas,
338
entre ellas la actitud del profesor. En segundo lugar, la definicin de objetivos,

en funcin de las necesidades de formacin. Los objetivos son generales y especficos. Los objetivos generales definen el producto que se pretende obtener de la
accin formativa, mientras que los especficos, expresados siempre mediante el
infinitivo de un verbo, definen aquellos puntos concretos que el alumno debe
ser capaz de desarrollar una vez finalizada la accin formativa. De la interseccin
entre las necesidades y los objetivos nace el programa, que ser tanto ms adecuado cuanto mayor sea la citada interseccin. El programa, adems de adecuado a
los objetivos, debe ser atractivo para el alumno, mediante una clara orientacin
profesional y primando la enseanza prctica, siguiendo el viejo proverbio lo
oigo y lo olvido, lo veo y lo recuerdo, lo hago y lo aprendo y teniendo en cuenta
que, de hecho, la prctica es la razn de ser de la teora. En tercer lugar, la metodologa docente debe adecuarse al programa y, por lo tanto, a los objetivos. En
cualquier caso, es imprescindible que la accin formativa sea interactiva, con participacin del alumno, que debe aprender a razonar, a escuchar, a discutir y no
slo a responder, sino a hacerse preguntas. Sin discusin, una experiencia intelectual es slo un ejercicio en un gimnasio privado.
PECULIARIDADES DE LA DOCENCIA EN CIENCIAS DE LA SALUD.

LUCES Y SOMBRAS
Receptores
Estas consideraciones son especialmente importantes cuando la docencia se
dirige a personas adultas, como sucede en las enseanzas de grado superior y,
concretamente, en ciencias de la salud, que es la que nos ocupa y que, adems del
perodo de pregrado, tiene programas formativos muy bien definidos en el posgrado (especializacin, doctorado) y una gran demanda de formacin continuada,
todas ellas dirigidas al adulto y presentes sobre todo en el mbito hospitalario.
El aprendizaje del adulto tiene unas caractersticas especiales que Bunnell resume en cinco puntos:
1.
2.
3.
4.
5.
Los adultos quieren usar lo que han aprendido enseguida despus de aprenderlo, por lo que los programas de formacin continuada deben basarse en las
necesidades prcticas de los profesionales.
Los adultos quieren resolver problemas y no nicamente aprender hechos,
por lo que cualquier leccin debe ser interactiva, permitiendo al alumno hacer y responder preguntas.
El aprendizaje es mejor cuando el alumno adulto puede hacerlo a su ritmo,
por lo que debe formarse para el autoaprendizaje.
La motivacin aumenta cuando el alumno adulto participa en la definicin
de los objetivos, por lo que los profesionales deben implicarse en la programacin de su formacin continuada. Deben sentirse usuarios y no simples receptores de educacin.
Los adultos quieren saber cmo progresan, por lo que deben ser sometidos a
control y recibir feedback.
GESTIN DE LA DOCENCIA HOSPITALARIA
339
Si a ello se suma que, especialmente por lo que se refiere a la formacin

continuada, el alumno se halla en plena actividad profesional y, por lo tanto,
con poco de tiempo libre, se justifica plenamente esta diferenciacin en funcin de la edad, que llev incluso a Malcom Knowles, en la dcada de 1960, a
proponer el trmino andragoga referido al aprendizaje de los adultos, en
oposicin al de pedagoga, que debera referirse solamente a la educacin de
los nios.
Contenidos
Una de las peculiaridades de las ciencias de la salud es la ingente cantidad
de informacin que se ofrece en libros, monografas, revistas de originales, revistas de revisin, congresos, jornadas, simposios, cursos y, ms recientemente, Internet. El da tendra que tener muchas horas para que un mdico especialista pudiera asimilar toda la informacin slo de su especialidad. Otra peculiaridad, que
las ciencias de la salud comparten con otras reas del conocimiento tecnolgico,
es la rpida obsolescencia de los conocimientos: se ha calculado que el 80% de
los conocimientos tienen una duracin media de 5 aos. Una y otra son buenas
razones para insistir en la necesidad de formar a los profesionales de la salud en
el autoaprendizaje (aprender a aprender) que permita una transferencia rpida de
las nuevas ideas y conocimientos a la prctica profesional, as como adaptar las
actitudes a los cambios de la sociedad.
Adems de los tcnicos, a los profesionales de la salud se les exige conocimientos, actitudes y habilidades humansticos. Aquel quien slo sabe medicina
ni medicina sabe de Letamendi se lee hoy como la necesidad de conocimientos
humansticos y actitudes favorecedoras de empata y comunicacin, que les permitan gestionar eficazmente todo tipo de situaciones, personales, familiares o
sociales, del entorno de la enfermedad, con las que, en el ejercicio profesional,
se encuentra a diario. Especial importancia adquieren en este campo los conocimientos y actitudes relacionados con la biotica y la deontologa mdica.
Recursos
Entre los profesionales con verdadera vocacin, o con responsabilidad en la
docencia, se repite de forma reiterada la amarga queja de que la docencia se halla a la cola de las prioridades de los profesionales de la sanidad que, agobiados
por la presin asistencial, dedican su capacidad excedente (temporal e intelectual) a la investigacin. A nuestro juicio, son tres las principales causas de este
hecho. En primer lugar, los mritos de investigacin tienen mucho ms peso que
los mritos docentes en la valoracin de un currculum, por la sencilla razn de
que aqullos son cuantificables y stos no. El factor de impacto, sistema que,
con sus defectos, ha representado un gran avance en la valoracin objetiva de los
mritos de investigacin y, por ende, un gran estmulo para los investigadores, ha
tenido como consecuencia la infravaloracin de aquellos otros mritos para los
cuales no se dispone de un sistema de cuantificacin aceptado universalmente.
Un profesional puede haber pasado de ser valorado por su trayectoria, por su
competencia, por su disponibilidad, por su empata, por su trato con superiores y
340
subordinados, por su eficiencia en la asistencia y por su dedicacin a la docencia y a la investigacin, a ser definido por la cifra de su factor de impacto. Urge,
por lo tanto, el desarrollo de un sistema de cuantificacin de los mritos docentes
que permita a los profesionales enriquecer su currculum tambin a expensas de
su dedicacin a la docencia. En segundo lugar, la capacidad docente de un profesional, incluso la de aquellos que ostentan la ms alta categora universitaria,
se le supone, mientras que la capacidad investigadora hay que demostrarla
continuamente (presentacin de proyectos para acceder a ayudas oficiales, obtencin de tales ayudas, peer reviewer en la presentacin de abstracts y en la publicacin de los resultados en revistas con suficiente difusin, etc.). No es habitual que se ejerza un control riguroso sobre la calidad de la enseanza ni una evaluacin crtica sobre la consecucin de los objetivos de un determinado programa. Muy al contrario, los malos resultados suelen atribuirse a la estupidez de los
estudiantes, antes de preguntarse por la eficacia docente del profesor. En tercer
lugar, cuando una institucin, desde una empresa privada hasta el gobierno de
la nacin, pasando por entidades pblicas, quiere promover polticas de I+D+I, lo
primero que hace es aprobar un presupuesto para crear ayudas a la investigacin
(I) y proveer plazas de becario. En cambio, cuando se pretende mejorar la docencia, componente imprescindible del desarrollo (D) y de la innovacin (I), todo se
queda en declaraciones de intencin, acaso incluso reflejadas en leyes (LOPS),
sin ninguna previsin presupuestaria. Es preciso recordar la conocida frase de
Dereck Bork, presidente que fue de la Universidad de Harvard: Si usted cree que
la educacin es cara, piense en la ignorancia. Una actividad sin peso en la valoracin curricular, sin control de calidad y sin ayudas econmicas, ser fcilmente tenida como de segundo orden y, por ello, poco o nada estimulante. Es ingenuo
esperar que esta situacin se resolver slo a expensas de la vocacin docente de
los profesionales.
DOCENCIA EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO

Pregrado
Los criterios de seleccin del alumnado, el diseo del plan de estudios, el programa de las asignaturas con la distribucin de los crditos en tericos y prcticos, la definicin de las competencias mnimas que debe haber adquirido el estudiante al finalizar sus estudios, as como la organizacin y la realizacin de las
pruebas de evaluacin, son atribucin y responsabilidad de las autoridades acadmicas (universidad y facultad de medicina). Qu aporta el hospital? En primer
lugar, el hospital aporta sus recursos estructurales, es decir, la organizacin asistencial (departamentos o institutos, servicios, secciones, unidades) y sus correspondientes dispositivos (salas de hospitalizacin, quirfanos, consultas externas,
laboratorios, gabinetes de diagnstico por imagen, hospital de da, UCI, gabinetes de exploraciones funcionales, etc.), necesarios para el aprendizaje de los conocimientos y competencias en materias clnicas. En segundo lugar, el hospital
aporta recursos humanos, oficiales y oficiosos. Los oficiales son los profesionales
del hospital que son, a la vez, profesores de la universidad, generalmente en
341
ejercicio de una plaza vinculada, que unifica en un solo puesto de trabajo las tareas y responsabilidades asistenciales y docentes. Los oficiosos son los profesionales del hospital que, no teniendo ningn vnculo con la universidad, tienen responsabilidades en unidades asistenciales necesarias para las rotaciones y prcticas de los estudiantes y que, por lo tanto, colaboran activamente en la docencia,
sin recibir ningn reconocimiento. ste es un problema crnico en los hospitales universitarios, a menudo fuente de conflictos, puesto que tanto las leyes estatales y autonmicas como los estatutos de las universidades que regulan el profesorado son de orden general, y no tienen en cuenta las peculiaridades de la enseanza de la medicina; por lo tanto, no prevn esta figura en las distintas categoras de profesorado. Esta circunstancia va a engrosar los argumentos a favor de
una universidad de ciencias de la salud que, al igual que sucede con las universidades politcnicas, permita una regulacin ms acorde con las peculiaridades
de las materias que profese.
Las relaciones entre el hospital y la universidad se rigen mediante un concierto que firman ambas instituciones, basndose en el Real Decreto 1558/1986 (BOE,
de 28 de junio) y la Ley Orgnica 6/2001 de Universidades (BOE, de 21 de diciembre). En el caso del Hospital Clnic y la Universidad de Barcelona, los firmantes del concierto estipulan los objetivos comunes docentes, asistenciales y de
investigacin, la representacin recproca en los respectivos rganos de gobierno,
la composicin y funciones de la Comisin Mixta y de sus subcomisiones y cuestiones relacionadas con la vinculacin de plazas, convocatorias, enseanzas de
doctorado y formacin continuada y recursos comunes. La presidencia de la Comisin Mixta la ostenta cada una de las instituciones firmantes alternativamente, por perodos de un curso acadmico. Adems de objetivos comunes y personal
compartido, el Hospital Clnic y la Facultad de Medicina de Barcelona ocupan
edificios contiguos y comparten espacios y servicios comunes, sobre todo de docencia e investigacin, por lo que el concierto contempla la existencia de una
subcomisin de Campus, con la finalidad de tratar in situ y de forma paritaria
las relaciones Hospital/Facultad.
Posgrado
La docencia de posgrado puede responder a distintas necesidades y tener,
por consiguiente, distintos objetivos: formacin especializada y obtencin de la
correspondiente titulacin (sistema MIR [mdico interno residente]), obtencin
de un grado acadmico especialmente orientado a la docencia y a la investigacin
(doctorado), adquisicin de conocimientos, habilidades y titulacin en un aspecto determinado de una especialidad (mster, diploma de posgrado), o mejorar las competencias en la actividad profesional que ya se est ejerciendo, y para
la cual ya se dispone de la correspondiente titulacin (formacin continuada).
Aunque en los cursos de doctorado, elaboracin de tesis, mster y diplomas de
posgrado, el hospital puede estar implicado, aportando estructura y recursos
como en el pregrado, su normativa, titulacin y responsabilidad corresponden a
la universidad. En este captulo slo nos ocuparemos de la formacin especializada y de la formacin continuada, que entran de lleno en las responsabilidades del
hospital, la primera de ellas de forma exclusiva.
342
Formacin de especialistas en Espaa

El Real Decreto de Presidencia del Gobierno 127/1984 (BOE, de 11 de enero),
posteriormente completado y modificado por la Orden de Presidencia, de 22 de
junio de 1995 (BOE, de 30 de junio), por el Real Decreto 139/2003 (BOE, de 14
de febrero) y finalmente por la Ley 44/2003 LOPS (BOE, de 22 de noviembre),
establece la obligatoriedad de la titulacin para ejercer una especialidad mdica
y desarrolla el sistema de residencia como va nica para la obtencin del ttulo
de especialista. El sistema MIR, al que ms tarde se asimil la formacin de farmacuticos, psiclogos clnicos, comadronas, radiofsicos, y ms recientemente
la formacin en especialidades de enfermera, se caracteriza por ser un sistema de
mbito estatal, al que se accede mediante una prueba competitiva, basado en
una formacin eminentemente prctica y remunerada (aprender trabajando) utilizando la red hospitalaria de uso pblico y, a diferencia de otros pases de nuestro entorno, dependiendo del Ministerio de Sanidad y Consumo y no del de
Educacin.
El proceso se inicia con la acreditacin de los centros para impartir formacin
especializada. Acredita el Ministerio de Sanidad y Consumo, ante la solicitud del
centro justificando la capacidad docente en funcin de su actividad y recursos estructurales y humanos, con los informes de la Comisin Nacional de la especialidad correspondiente y del Consejo Nacional de Especialidades Mdicas. La
acreditacin es independiente para cada una de las especialidades y define tambin el nmero de plazas. Las plazas acreditadas pueden aumentarse con una
nueva solicitud y la acreditacin puede ser retirada por el Ministerio como consecuencia de una acreditacin negativa.
Para cada una de las especialidades en ciencias de la salud, y como rgano
asesor de los Ministerios de Educacin y de Sanidad en el campo de la especialidad correspondiente, se constituyen las comisiones nacionales de especialidad
con vocales representantes del Ministerio de Educacin, del Sistema Nacional de
Salud (SNS), de las sociedades cientficas, de la Organizacin Colegial y de los especialistas en formacin. Las comisiones nacionales de las distintas especialidades se coordinan a travs del Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de
la Salud, en cuya composicin, adems de representantes de los ministerios, estn presentes los presidentes de las comisiones nacionales y representantes de las
comunidades autnomas.
Las comisiones nacionales elaboran el programa formativo de cada especialidad; en l se definen desde el nombre oficial de la especialidad y su campo de accin hasta las competencias que se deben haber adquirido al finalizar el perodo
formativo, pasando por la definicin de objetivos, el programa terico y prctico, la duracin de la formacin, las rotaciones preceptivas, etc. Informados por
el Consejo Nacional, los programas son finalmente aprobados y editados por el
Ministerio de Sanidad y Consumo. Los especialistas en formacin pueden realizar rotaciones externas con la finalidad de ampliar conocimientos o de aprender
procedimientos no implementados en el centro donde se estn formando, siempre que estn debidamente autorizadas y que no superen 6 meses en un mismo
centro ni excedan los 12 meses en el conjunto del perodo de formacin. Hay
tres especialidades medicina de familia, medicina preventiva y salud pblica y
343
medicina del trabajo cuyo programa formativo incluye rotaciones extrahospitalarias por otros dispositivos (centros de atencin primaria, centros de salud pblica, mutuas de accidentes de trabajo, etc.), por lo que se denominan especialidades de formacin mixta. En estos casos se constituyen las llamadas unidades docentes, en las que el hospital no es ms que una de las instituciones implicadas.
Anualmente, el Ministerio de Sanidad y Consumo convoca un concurso para
cubrir las plazas que los centros acreditados han ofrecido de cada especialidad,
las cuales pueden ser inferiores en nmero a las plazas acreditadas debido a razones coyunturales o presupuestarias. Es el famoso examen MIR. Se trata de un examen escrito, objetivo, tipo test de mltiple eleccin, en el cual el examinado debe
escoger la respuesta correcta a una pregunta de entre cuatro o cinco opciones.
Este tipo de examen valora exclusivamente el conocimiento. La calificacin, en la
que tambin interviene el currculum del pregrado en un 25% de la calificacin
final, es objetiva y, tratndose de una prueba competitiva, el nivel de aprobado
lo determina el nmero de plazas a concurso. Una vez calificada la prueba, se inicia un proceso de solicitud de plazas y de adjudicacin de stas por riguroso orden de calificacin.
El residente se incorpora al centro elegido, en primera opcin o segn le haya
permitido su situacin en el ranking, con un contrato de trabajo temporal. Su salario corre a cargo del presupuesto del centro en los centros del Sistema Nacional
o Autonmico de Salud. En el caso de los centros concertados, el concierto contempla una clusula de docencia en la que se establece el abono por parte del
concertador de una parte del salario del residente, decreciente en funcin del ao
de residencia.
Del perodo de formacin cabe destacar tres elementos: la comisin de docencia, los tutores y la evaluacin de la formacin. La comisin de docencia est
regulada por ley en cuanto a su composicin y funciones. Su presidente es el
jefe de estudios y su composicin puede variar segn la comunidad autnoma,
aunque en todo caso debe haber representacin de los tutores y de los especialistas en formacin. Su misin es la de organizar la formacin, supervisar su aplicacin prctica y controlar el cumplimiento de los objetivos especificados en los
distintos programas. Tambin es funcin de la comisin el integrar las actividades
formativas de los residentes con la actividad asistencial ordinaria del centro y
planificar su actividad profesional, junto con los responsables de las unidades
asistenciales a que estn adscritos y con la direccin del hospital. En el caso de
las especialidades de formacin mixta, el papel de la comisin de docencia lo
asume una comisin asesora, constituida por representantes de las instituciones
que constituyen la correspondiente unidad docente.
El tutor es un elemento clave en la formacin del especialista. Su misin fundamental es la supervisin directa y continuada de la realizacin del programa de
los especialistas en formacin a su cargo, as como el control de su actividad asistencial en cuanto sta forme parte del programa. Es a su vez el encargado de fomentar la participacin del especialista en formacin en actividades de docencia
e investigacin, de proponer a la comisin de docencia los planes de formacin
individualizados, de la evaluacin continuada de la formacin, y de la elaboracin de una memoria anual. Es importante remarcar que, al contrario de lo que
sucede en alguna especialidad de formacin no nicamente hospitalaria (medici-
344
na familiar y comunitaria), el tutor hospitalario no es habitualmente el encargado

de la enseanza directa, personal y cotidiana del residente, tarea que recae en el
mdico con responsabilidad asistencial en el rea por la que aqul rota. El tutor es
nombrado por el gerente o el director general del centro, a propuesta del jefe de la
unidad asistencial de la especialidad correspondiente, por un perodo igual a
la duracin del programa de formacin de aquella especialidad, tras el cual es
preceptivo un nuevo nombramiento, aunque recaiga en la misma persona. El nmero de tutores de cada especialidad lo determina la comisin de docencia del
centro en funcin del nmero de especialistas en formacin. Con la finalidad de
profesionalizar a los tutores y de situar a la docencia a un mayor nivel en la escala de las prioridades de los profesionales y de los centros, la Conselleria de Salut
de la Generalitat de Catalunya ha elaborado una normativa que contempla un mecanismo de acreditacin interna de los tutores, por parte de la comisin de docencia, que complementa el sistema de propuesta y nombramiento antes referido, y
un procedimiento de acreditacin externa, por parte del Institut dEstudis de la
Salut (IES), que comporta un mayor compromiso por parte del tutor y una retribucin complementaria (DOGC n.o 4487, del 11 de octubre de 2005).
La citada Orden Ministerial de 22 de junio de 1995 contempla tambin la
evaluacin de la formacin que comprende la evaluacin continuada por parte
del tutor y del jefe de la unidad asistencial correspondiente, reflejada en una ficha que pasa a formar parte del expediente docente del interesado, y la confeccin del denominado Libro del especialista en formacin, en el cual se refleja la
participacin del residente en las actividades asistenciales, docentes y de investigacin. Comprende tambin una evaluacin anual por parte de los comits de
evaluacin que se constituyen para cada especialidad y que utilizan las calificaciones de suficiente, destacado o excelente cuando la evaluacin es positiva, o de
no apto cuando es negativa. En este ltimo caso se prevn las medidas a tomar segn la circunstancia que haya determinado el resultado negativo. Finalmente,
cuando la evaluacin anual corresponde a la del ltimo ao de residencia, la calificacin del comit evaluador tendr carcter de propuesta, la cual, una vez informada por la comisin de docencia, se elevar a la Comisin Nacional de la
Especialidad, y sta, si la evaluacin es positiva, propondr al Ministerio de Educacin y Ciencia la expedicin del ttulo de especialista correspondiente.
Algunos comentarios. A nadie se le ocurrira dudar de los grandes beneficios
que el sistema MIR ha aportado a la medicina espaola en lo referente no slo a la
asistencia, sino tambin a la docencia y a la investigacin. Desde el punto de vista asistencial, ha representado una enorme mejora de la calidad al garantizar una
formacin eficaz, slida y homognea de los especialistas, con independencia del
nivel (primaria, hospital comarcal, hospital de referencia) y del mbito (rural,
urbano) en que stos ejerzan. Aprender trabajando, y mucho ms si es con una
vinculacin contractual y salarial, ha dado sin lugar a dudas los frutos deseados.
Con el sistema MIR se ha implicado en la docencia a centros pblicos y privados
que no tenan a esta actividad entre sus objetivos o que incluso, algunos de ellos,
la consideraban como un estorbo o como una actividad de lujo, desligada de sus
obligaciones asistenciales. El sistema MIR ha dinamizado los hospitales y los centros de primaria, ha actuado de revulsivo entre los profesionales, estimulando su
345
actualizacin y ha generado vocaciones para la investigacin. A estas virtudes,

el sistema suma, adems, un procedimiento de acceso y asignacin de plazas objetivo y justo. Junto con el desarrollo econmico y las exigencias de una sociedad cada da ms informada y menos fatalista, el sistema MIR ha contribuido en
gran parte a que la medicina espaola actual no se parezca en nada a la de hace
slo unas dcadas. Los especialistas espaoles son ahora reconocidos en todo el
mundo.
Sin embargo, cualquier sistema es mejorable y sobre todo si lleva funcionando
ms de 20 aos sin cambios o ajustes sustanciales. El aspecto que ha sido ms criticado es el procedimiento y contenido del examen MIR. Se le critica que evala
nicamente conocimientos, no habilidades y mucho menos actitudes, cuando es
obvio que los conocimientos, si bien necesarios, no son suficientes para ser un
buen mdico. Adems, los conocimientos que se evalan son casi exclusivamente tcnicos, olvidando materias tan importantes para el posterior ejercicio
profesional y cada da ms acordes con las exigencias de la sociedad actual, como
biotica, comunicacin y relaciones mdico/paciente. Muchos profesionales preocupados por la docencia en facultades de medicina y hospitales claman por
adaptar los currculum de pregrado a las exigencias de la sociedad actual, formando mejor a los futuros mdicos en materias transversales, especialmente en el
campo de las humanidades mdicas, en habilidades comunicativas y en las actitudes que de ellas se deriven. Sin embargo, estas propuestas no pasarn de buenas intenciones mientras el objetivo principal de los estudiantes sea aprobar con
buen nmero un examen en el que slo se valoran los conocimientos tcnicos, y
las facultades de medicina caigan en la tentacin de evaluarse y compararse en
funcin del nmero del examen MIR que consiguen sus estudiantes. Aparte de
los conocimientos que evala, el examen MIR ha sido tan competitivo en pocas
pasadas, con una enorme desproporcin entre el nmero de aspirantes y las plazas convocadas y lo sigue siendo para poder elegir la especialidad deseada,
que muchos recin licenciados estn ms preocupados por las tcnicas de
aprobar que por los mismos conocimientos. Y de ello se aprovechan las academias privadas que, sin relacin alguna con la universidad, se dedican a preparar
a los alumnos para el examen.
Otros aspectos del sistema MIR mereceran revisin y actualizacin. La adjudicacin de las plazas por riguroso orden de puntuacin, sin participacin alguna de
las instituciones contratantes, medida inspirada en la necesidad de eliminar amiguismos y nepotismo, y basada, por lo tanto, en la secular desconfianza en el recto proceder de las personas responsables de la contratacin, imprime a la relacin
contractual un cierto aire funcionarial que sesga el equilibrio derechos/deberes entre contratante y contratado. Este sistema de adjudicacin de plazas comporta, adems, que la eleccin de la especialidad est excesivamente condicionada por la
puntuacin conseguida en un examen que no valora las habilidades. La necesaria
organizacin de la asistencia en niveles (primaria, hospital comarcal, hospital de
referencia) determina un sesgo en la formacin del residente en funcin del nivel
asistencial del hospital donde ejerce su residencia. La actualizacin de los programas formativos debera ser ms dinmica y con participacin de las instituciones implicadas en la formacin. Por qu no una evaluacin final tipo ECOE, til
no slo para evaluar al especialista, sino tambin a los programas y a los centros?
346
Aparte de las salariales, las quejas habituales de los especialistas se refieren a una
supuesta desproporcin entre el tiempo que dedican a la asistencia y a actividades
formativas, aludiendo al tpico de la mano de obra barata refirindose a sus condiciones laborales. Los indudables beneficios aportados por el sistema MIR a la
medicina espaola no deben ser bice para revisarlo y mejorarlo.
LOPS. Esta ley prev que, a travs de su ulterior desarrollo, se aborden algunos cambios sustanciales. En su artculo 20 prev la creacin de especialidades
en enfermera. En el mismo artculo dicta que las especialidades en ciencias de la
salud se agruparn, cuando ello proceda, atendiendo a criterios de troncalidad y
que las especialidades del mismo tronco tendrn un perodo de formacin comn
mnino de 2 aos. El desarrollo de este artculo condicionar no slo una adecuacin de los programas, sino tambin la definicin de las competencias comunes a
adquirir durante la troncalidad y la necesidad de crear formas imaginativas de adquirir tales competencias, probablemente compartiendo formacin en distintos
niveles asistenciales. En su artculo 23, la LOPS prev un importante cambio conceptual en el examen MIR; consistir en una prueba o conjunto de pruebas que
evaluarn conocimientos tericos y prcticos y las habilidades clnicas y comunicativas, as como los mritos acadmicos y, en su caso, profesionales, de los aspirantes. El artculo 24 prev la posibilidad de obtener nuevos ttulos de especialista en la especialidad del mismo tronco que la que posean, tras un tiempo mnimo de ejercicio profesional. Finalmente, en su artculo 25, prev la creacin
de reas de capacitacin especfica dentro de las especialidades reconocidas,
acreditadas mediante un diploma de capacitacin expedido por el Ministerio de
Sanidad y Consumo. Sin duda que el desarrollo de esta ley, junto con el Estatuto
del Residente que se est negociando, representar una mejora sustancial en la
formacin de los especialistas en nuestro pas.
Formacin continuada en ciencias de la salud

La formacin continuada es el conjunto de actividades formativas destinadas
a mantener o mejorar la competencia profesional (conocimientos, habilidades, actitudes), una vez obtenida la titulacin bsica o de especialidad correspondiente. Esta definicin excluye, por consiguiente, las actividades formativas destinadas a la obtencin de una nueva titulacin o licencia para nuevas actividades
(mster, diplomas). En contraposicin a estas ltimas, las actividades de la formacin continuada en ciencias de la salud (FCCS) deben ser, por su propia definicin, de corta duracin. Mejorando la competencia y capacidad de actuacin de
los profesionales, deben cumplirse los objetivos genricos de la formacin continuada, que son la mejora de la asistencia sanitaria a la poblacin y de su nivel de
salud, as como el confort, la satisfaccin y la seguridad de los profesionales en el
ejercicio de su profesin y en el cumplimiento de sus compromisos con la sociedad. Ya en la dcada de 1980, y a partir de la obsolescencia de los conocimientos
mdicos a la que se ha hecho referencia anteriormente, se insista en la necesidad
de la formacin a lo largo de la vida. En un reciente trabajo, en el que se revisan
62 artculos de la bibliografa mdica (Medline 1966-2004) que analizan la relacin entre los conocimientos o la calidad de la asistencia y la fecha de graduacin
347
o la edad de los mdicos, Choudhry et al concluyen que, en contra de la creencia

general, el 73% de las evaluaciones reportan una disminucin de la calidad asistencial con los aos de prctica, en todos o en algunos de los aspectos analizados.
La LOPS, en sus artculos 34, 35 y 41, establece la formacin continuada no slo
como un derecho sino tambin como un deber de los profesionales de las ciencias
de la salud, tanto en el sector pblico como en el privado.
La principal motivacin de los profesionales para ejercer este derecho y cumplir con este deber es, hasta ahora, la satisfaccin personal de cumplir los objetivos a que se ha hecho referencia en el prrafo anterior, ya que, por el momento,
con la excepcin de alguna experiencia aislada, en Espaa no se ejerce control alguno sobre la competencia de los profesionales, aunque esto s salgan con
una preparacin excelente de su poca de formacin especializada. Las actividades clsicas de la FCCS son las sesiones clnicas, bibliogrficas, de protocolos, etctera, que se realizan peridicamente en los servicios y unidades asistenciales,
as como los cursos, jornadas y congresos regionales, nacionales o internacionales de las distintas especialidades. Un 75% de los mdicos espaoles declaran
participar en una o ms de estas actividades al ao. Sin embargo, la participacin no es tan buena cuando se trata de programas de formacin continuada organizados por una institucin para sus profesionales, como se desprende de una experiencia realizada en el Hospital Universitario de Zaragoza, donde la participacin en un programa de 46 cursos presenciales realizados entre 1997 y 2000 fue
slo de un tercio de la plantilla mdica. La falta de comunicacin, la presin asistencial y la inconveniencia de los horarios fueron las principales razones aducidas para justificar el escaso inters y la falta de motivacin para realizar un esfuerzo sin ningn retorno. El establecimiento de modelos imaginativos de carrera
profesional que valoren los autnticos mritos profesionales y que se aparten al
mximo de la cultura funcionarial, de los pluses de antigedad y del chocolate
para todos, as como la obligatoriedad de justificar peridicamente un reciclaje,
como es norma ya en algunos pases, para renovar la licencia de ejercicio profesional, sern en un futuro ms o menos prximo los incentivos que despertarn el
inters por la formacin continuada.
La cultura de la FCCS va indisolublemente ligada a la cultura de la acreditacin de las actividades. La misma LOPS establece (art. 35) que slo podrn ser
tenidas en consideracin en la carrera profesional de los profesionales sanitarios
las actividades de formacin continuada que hayan sido acreditadas por un organismo competente. Las primeras iniciativas de acreditacin de las actividades
de FCCS tuvieron lugar en algunas sociedades cientficas (semFYC-SEMERGEN)
y en Catalua en 1996, tras la creacin del Consell Catal de Formaci Mdica
Continuada (CCFMC). En 1998 se inici la actividad acreditadora de la Comisin de Formacin Continuada de las Profesiones Sanitarias del SNS dependiente del Consejo Interterritorial de Sanidad. A partir de ah se han ido creando las
diversas comisiones autonmicas con nivel de funcionamiento variable. Ms recientemente (febrero de 2003) se cre el Sistema Espaol de Acreditacin de la
Formacin Mdica Continuada (SEAFORMEC) en el que se integran el Consejo
General de Colegios Oficiales de Mdicos, la Federacin de Asociaciones Cientfico-Mdicas Espaolas (FACME), la Conferencia de Decanos de Facultades de
Medicina y el Consejo General de Especialidades Mdicas.
348
En la prctica, cualquier organizador de una actividad de FCCS que desee

someterla a acreditacin dispone de las siguientes posibilidades: a) someterla
a acreditacin por una sociedad cientfica que disponga de un sistema formal
para ello; b) someterla a la Comisin de Formacin Continuada de las Profesiones Sanitarias del SNS (Ministerio de Sanidad y Consumo; Paseo del Prado,
18-20, 28071 Madrid, Tel.: 915961812, Fax: 915964307, correo electrnico:
lpallares@msc.es); c) someterla a alguna de las comisiones autonmicas actualmente operativas, y d) someterla al SEAFORMEC (Villanueva, 11, 28001 Madrid,
Tel.: 914317780, Fax: 914319620, correo electrnico: seaformec@cgcom.es). Salvo en el caso de las Sociedades cientficas, el proceso de acreditacin es equivalente y los crditos obtenidos son vlidos para todo el pas. Es necesario recordar, sin embargo, que el reconocimiento de dichos crditos por parte de diversas
instituciones en sus baremos de valoracin de mritos es, por el momento, totalmente discrecional. Cabe puntualizar que SEAFORMEC y algunas comisiones
autonmicas acreditan nicamente actividades de formacin mdica continuada. Cuando la accin formativa vaya dirigida a otros profesionales sanitarios, su
acreditacin corresponder a la Comisin de Formacin Continuada de las Profesiones Sanitarias del SNS o a comisiones autonmicas especficas para estos
colectivos si las hubiera. Para la formacin mdica continuada, el nmero de
crditos de una determinada actividad es el resultado del producto de dos factores. El primero viene determinado por el nmero de horas lectivas de la actividad, teniendo en cuenta que, por la naturaleza misma de la FCCS, la duracin
por encima de 40 h se ve penalizada. El segundo factor (factor de calidad) es el
resultante de valorar, mediante una escala de Leekert, cinco aspectos: definicin
de los objetivos, organizacin y logstica, adecuacin de los objetivos a la necesidad detectada, metodologa docente y mecanismos de evaluacin final de la
actividad.
Formacin continuada en el hospital. Los diferentes colectivos profesionales de
un hospital son, a la vez, objeto de la formacin continuada, en funcin de las necesidades de actualizacin de sus competencias, y proveedores de la misma, en
funcin de la cantidad y calidad de sus conocimientos y de la capacidad de transmitirlos. Las necesidades de formacin de los profesionales sanitarios pueden
pertenecer al campo de las ciencias de la salud (atencin a la parada cardaca,
diettica, diagnstico por imagen, etc.) o al de las materias transversales, tambin
importantes para mantener las competencias (informtica, idiomas, multiculturalidad, etc.). En el primer caso suelen estar bajo la responsabilidad de las direcciones mdica (o de docencia si la hay) y de enfermera, mientras que en el segundo,
bajo la responsabilidad de la direccin de recursos humanos, aunque la gestin
deba ser compartida en la mayora de los casos. Las necesidades de formacin interna pueden estar ligadas al puesto de trabajo (urgencias, UCI), a cambios organizativos, a la implantacin de nuevos procedimientos o nuevos proyectos o a cambios sociales que determinen nuevas exigencias asistenciales (inmigracin). El
proceso se inicia con una primera fase de deteccin de las necesidades, como resultado de recoger iniciativas espontneas o de acciones programadas de deteccin, seguida de una fase de priorizacin de aqullas, de una propuesta del plan
de formacin en funcin de la necesidad priorizada, su aprobacin, as como de
349
su presupuesto, su implantacin y, finalmente, la evaluacin de la accin formativa y de su impacto sobre la necesidad detectada.
Los profesionales del hospital generan, adems, iniciativas de FCCS abiertas
al exterior y dirigidas al sector, con la finalidad de transmitir el conocimiento
adquirido a los profesionales de otras instituciones o a los que ejercen en otros niveles asistenciales. Es la oferta docente que, constituida bsicamente por cursos,
seminarios, jornadas o actividades formativas on line, forma parte de las funciones bsicas del centro, sobre todo si se trata de un hospital universitario, prestigia
a la institucin y a sus profesionales y cumple con sus compromisos con la sociedad. Por todo ello, lejos de considerarla una actividad de lujo, el hospital debe reconocerla y promoverla, facilitando su difusin y su gestin. As, el hospital, centro proveedor de salud y productor de investigacin, se configura tambin como
un centro no slo poseedor de conocimiento en la persona de sus profesionales,
sino tambin gestor de su transmisin.
Estancias formativas
Los hospitales universitarios espaoles ejercen una gran atraccin para profesionales, mayoritariamente mdicos procedentes de pases de Amrica Latina,
que desean formarse en una especialidad, ampliar sus conocimientos en la especialidad para la que estn titulados, adquirir conocimientos y habilidades en nuevos procedimientos o incorporarse a un grupo de investigacin. Son los llamados
asistentes, becarios o fellows. Su presencia en nuestros hospitales es enriquecedora para los profesionales y beneficiosa para el hospital. Los centros con larga tradicin en aceptar mdicos asistentes son conscientes de que buena parte de su
produccin cientfica no hubiera sido posible sin la concurrencia de aqullos, y
de que el prestigio de la medicina espaola en sus pases de origen se debe a los
fuertes lazos de amistad y colaboracin cientfica que se han establecido con
ellos. No obstante, cabe destacar un nico problema. La formacin de mdicos
asistentes puede interferir en la formacin de los mdicos residentes y, ante
unos recursos limitados, disminuir sus oportunidades de aprendizaje. Por eso el
Real Decreto 127/1984 (BOE, de 31 de enero, pgs. 487-9), y posteriormente
el 139/2003 (BOE, de 14 de febrero, pgs. 6026-8), limitan este espacio formativo
a la capacidad docente excedente, que podr ser utilizada para la formacin complementaria de mdicos o mdicos especialistas de pases no miembros de la
Comunidad Europea que hayan suscrito convenio con Espaa. El segundo de estos reales decretos acota, adems, el perodo formativo a 12 meses, ampliable a
12 meses ms slo en casos excepcionales; asimismo, estas estancias deben ser
autorizadas por el Ministerio de Sanidad y Consumo, una vez informadas por la
comisin de docencia del centro y supervisadas por los tutores de la correspondiente unidad docente. En sentido estricto, se entiende como excedente docente la diferencia entre las plazas MIR acreditadas para cada unidad y las
cubiertas. Sin embargo, siendo el objetivo de estas limitaciones preservar
las oportunidades de aprendizaje de los residentes, y siendo muchas de las estancias solicitadas no relacionables con aqullas, lo razonable sera aplicar criterios
individualizados para cada situacin, dando sentido a la exigencia de aceptacin por parte de los tutores y de la comisin de docencia.
350
Por este motivo es necesario que los hospitales ejerzan un control sobre estas estancias formativas, evitando aquellas sin unos objetivos de aprendizaje
concretos y detectando las que realmente puedan interferir en la formacin de
los residentes para adaptarlas (duracin, perodos de rotacin de residentes por
una determinada unidad, objetivos concretos, etc.) a la capacidad docente excedente real de aquella unidad, previamente definida. Es evidente que los becarios en grupos de investigacin, los alumnos de cursos de doctorado o msters, los profesores invitados y las estancias cortas para aprender tcnicas muy
especficas que no entran en los programas de formacin de especialistas no generan este problema. Para las dems sera deseable que todas ellas, ms que a
la improvisacin, a la voluntariedad y a la capacidad de adaptacin del interesado, respondieran a un programa formativo previamente establecido y tutorizado.
En la prctica, la nica posibilidad de formarse en una especialidad y obtener el ttulo en Espaa es aprobar el examen MIR con una nota suficiente para
acceder a una de las plazas convocadas. Pueden presentarse al examen MIR los
ciudadanos de pases de la Unin Europea y los ciudadanos de pases no pertenecientes a la Unin Europea que mantengan un convenio de cooperacin con Espaa y que tengan homologado el ttulo de licenciado. Para las dems estancias
formativas, la va normal sera establecer contacto con el servicio receptor, mediante carta de presentacin de la institucin de origen o de recomendacin de
persona acreditada, para obtener la aceptacin del mismo y la propuesta de fechas para la estancia, todo ello con la antelacin necesaria para cumplir con la
normativa del Ministerio de Sanidad y Consumo (v. anexo VIII).
DOCENCIA EN EL HOSPITAL CLNIC DE BARCELONA

Las actividades de docencia del Hospital Clnic estn coordinadas por la direccin de docencia, en estrecha colaboracin con las direcciones de enfermera,
de recursos humanos y la direccin tcnica. En cada instituto se nombra un coordinador de docencia que preside un comit de docencia y reporta a la direccin
del instituto. Los coordinadores de docencia de los institutos constituyen el Comit Tcnico de Docencia, presidido por el director de docencia que, a su vez,
preside tambin la comisin de docencia. La relacin entre las distintas direcciones, la composicin de los diversos comits, sus funciones, el procedimiento
de nombramiento de los rganos tanto unipersonales como colegiados y los procedimientos en general que afectan a las actividades docentes se recogen en un
documento denominado Model clnic de docncia, ampliamente consensuado y
aprobado en su ltima versin en marzo de 2005. El volumen de actividad se resume a continuacin.
Pregrado
El Hospital Clnic es un hospital universitario de la Universidad de Barcelona y comparte recinto con su Facultad de Medicina. Sus recursos humanos y estructurales estn implicados en el aprendizaje clnico y la adquisicin de las com-
351
petencias clnicas bsicas exigidas por la Universidad de Barcelona de un total de

unos 1.400 estudiantes de la licenciatura de medicina y ms de 500 estudiantes
de la diplomatura de enfermera. A ellos se suman unos 40 estudiantes de otras
diplomaturas y 200 de ciclos formativos de grado medio y superior que, mediante convenios con las instituciones de origen, realizan prcticas en diversas dependencias del hospital.
Formacin especializada
En el hospital se forman permanentemente alrededor de 270 licenciados en
programas de especialidad, y recibe un promedio de 100 residentes de otras
instituciones del pas en comisin de servicios, para completar su formacin en
determinadas unidades asistenciales muy prestigiosas o dedicadas a reas de conocimiento muy especficas. Todos los profesionales del centro estn implicados
en la formacin de los residentes, que coordinan los tutores de cada especialidad, los cuales, a su vez, son coordinados en los institutos por el coordinador de
docencia de cada instituto y, en todo el centro, por la comisin de docencia. El
hospital convoca cada ao 30 premios fin de residencia, que consisten en una
beca para realizar un trabajo de investigacin durante un ao adicional de permanencia en el centro, lo que da lugar a la lectura de otras tantas tesis doctorales
al ao.
Formacin continuada. Aula Clnic

En los distintos servicios e institutos del hospital se realizan semanalmente
sesiones clnicas, bibliogrficas, de investigacin, especficas para residentes que,
con las sesiones generales del centro y otras actividades de formacin interna de
enfermera, suman entre 700 y 800 h anuales. Adems, se imparten alrededor
de 100 actividades de formacin de posgrado y continuada en ciencias de la salud (fundamentalmente medicina y enfermera), entre cursos, jornadas, seminarios, msters y diplomas de posgrado, que constituyen la oferta docente externa.
A ello se suma una importante produccin editorial, con un promedio anual de
unos 30 libros, ms de 350 captulos de libros y de 370 revisiones, actualizaciones y editoriales.
Para gestionar la transmisin de este conocimiento, la Corporaci Sanitria
Clnic ha creado Aula Clnic, con la pretensin de aunar la marca Clnic con
el prestigio de sus profesionales, en un dispositivo al servicio de las iniciativas
docentes de stos. Aula Clnic no slo da soporte institucional a aquellas iniciativas, sino que tambin genera otras nuevas, encauza demandas externas y facilita
la interlocucin con otras instituciones, unas demandantes de formacin, otras
susceptibles de generar sinergias. Adems, Aula Clnic ofrece asesoramiento
econmico, cuenta de explotacin previsional de cada actividad, comercializacin y divulgacin del curso, gestin administrativa de ste, gestin y contratacin de los servicios requeridos por la actividad docente, preparacin y distribucin del material didctico, y cualquier otra gestin propia de la transmisin
del conocimiento, en condiciones econmicas y de accesibilidad competitivas en
relacin con otros operadores externos.
352
El hospital recibe anualmente unas 300 solicitudes de estancias formativas
de profesionales mdicos y de enfermera, mayoritariamente procedentes de pases de Amrica Latina, aunque tambin de nuestro propio pas (y en menor proporcin de otros pases), para ampliar su formacin en determinadas reas
de conocimiento, procedimientos o nuevas tcnicas diagnsticas, teraputicas o de
investigacin.
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21
Gestin de la investigacin
biomdica en los hospitales
A. Trilla, R. Gomis y J. Rods
INVESTIGACIN BIOMDICA: CONCEPTOS BSICOS

La investigacin en biomedicina supone un elemento y una inversin indispensables para el xito de cualquier estrategia que se proponga mejorar la salud
de los ciudadanos y la competitividad de la industria sanitaria.
El progreso alcanzado en la mejora de la calidad y esperanza de vida se ha
basado en un mejor conocimiento de los mecanismos moleculares, bioqumicos,
celulares, genticos, fisiopatolgicos y epidemiolgicos de las enfermedades o
problemas de salud que constituyen el objeto fundamental de la denominada investigacin biomdica bsica, desarrollada generalmente en organismos pblicos
de investigacin (OPI), como el Consejo Superior de Investigaciones Cientficas
(CSIC) y el Instituto de Salud Carlos III, en las universidades y, en menor medida,
en la industria farmacutica.
La investigacin biomdica no corresponde en la actualidad a un nico modelo, y abarca toda una serie de etapas del proceso investigador que tienen como denominador comn la interaccin del investigador con pacientes individuales o
poblaciones.
Existen diferentes categoras o etapas en el proceso de investigacin biomdica. Una de las ms importantes es la denominada investigacin traslacional, que
incluye el proceso de transferencia de conocimientos y tecnologa (diagnstica o
teraputica) desde el laboratorio hasta la cabecera del enfermo, y viceversa (gnesis de nuevas preguntas cientficas basadas en la observacin clnica), en grupos
ms bien reducidos de pacientes. Consiste en la aplicacin de los conocimientos
y descubrimientos bsicos (biologa molecular, gentica) al proceso asistencial, y
se definen tres grandes categoras de la misma: a) identificacin de un problema
clnico relevante debido a las conclusiones obtenidas a partir de investigaciones
bsicas o modelos experimentales de enfermedad (animales, celulares o moleculares); b) enfrentarse a preguntas generadas a partir de los resultados de ensayos
clnicos, estudios epidemiolgicos y estudios de evaluacin de resultados a largo plazo, y c) anlisis de datos procedentes de la investigacin bsica, clnica o
epidemiolgica (de poblaciones) que puedan contribuir a avances en la gentica
y la genmica. Este tipo de investigacin de traslacin se ha caracterizado hist-
354
ricamente por ser un proceso muy lento en el tiempo y con escaso ndice de xitos, o lo que es lo mismo, muy arriesgado: slo una de cada cuatro tecnologas
prometedoras acaban resultando en la publicacin de estudios clnicos prospectivos y controlados (ensayos clnicos), y menos de una de cada 10 acaban incorporndose a la prctica asistencial en un perodo de 20 aos tras la publicacin del descubrimiento bsico original.
Los ensayos clnicos constituyen un gran grupo dentro de la investigacin de
traslacin. Por una parte, cabe considerar los estudios en fase I o fase II inicial,
que permiten establecer en ocasiones nuevos conocimientos de la enfermedad
particular que se investiga. Por otra, se encuentran los estudios en fase III, de gran
extensin y complejidad en la mayora de casos. La industria farmacutica est
interesada en el desarrollo de estos ensayos siempre que su calidad se mantenga
dentro de los estndares aceptados, y siempre que estos ensayos se realicen dentro del plazo determinado y sin sobrepasar el presupuesto. Una posible ventaja
competitiva de Espaa, si se potencian los recursos humanos y tcnicos dedicados a la investigacin clnica, es el hecho de que se pueden llevar a cabo ensayos
clnicos de alta calidad (y otros estudios de intervencin) que no tengan un especial inters econmico para la industria farmacutica, pero cuyo inters cientfico, social y para el sistema sanitario sea elevado. Estos estudios, que requieren
en general una gran inversin, deberan ser financiados, total o mayoritariamente, con fondos pblicos o con fondos de asociaciones pblicas y privadas (Public
Private Partnerships). Finalmente, existe tambin la denominada investigacin
epidemiolgica o de resultados o investigacin en servicios de salud, que se basa
en el estudio de poblaciones, e intenta averiguar el papel que distintas estrategias
diagnsticas, teraputicas o variaciones en la prctica clnica pueden tener en los
resultados finales, tanto sanitarios como econmicos, de manera que el proceso
asistencial ofrecido puede basarse cada vez ms en evidencias cientficas.
Existen numerosos ejemplos de los beneficios potenciales de la investigacin
biomdica traslacional, en ensayos clnicos y en evaluacin de servicios de salud.
Algunos de ellos incluyen beneficios secundarios, como los derivados de la investigacin de nuevas indicaciones para frmacos desarrollados originalmente
para otras entidades o enfermedades, basadas en nuevos conocimientos fisiopatolgicos o clnicos obtenidos tras la comercializacin de frmacos o dispositivos.
La importancia de estas indicaciones secundarias es, en ocasiones, tan elevada que pueden llegar a suponer el 40% de las ventas totales.
Los ciudadanos espaoles siguen confiando en la investigacin biomdica (habitualmente la ms valorada en todas las encuestas de opinin pblica). La generosidad
y solidaridad de los espaoles, junto a una mayor educacin sanitaria de la poblacin
y la garanta del cumplimiento de los estndares ticos, posibilitan que el ciudadano espaol comprenda y asuma la naturaleza de la investigacin biomdica, y acepte con ms facilidad participar, por ejemplo, en un ensayo clnico con medicamentos.
La investigacin actual en biomedicina se puede considerar siempre finalista o
aplicada. Tanto investigadores bsicos como clnicos dirigen sus esfuerzos hacia la
proteccin y mejora de la salud de los ciudadanos, por lo que la investigacin
biomdica, considerada globalmente, se sita en una zona intermedia entre la investigacin y el desarrollo. Con frecuencia, los centros de excelencia en investigacin biomdica en los pases de nuestro entorno se encuentran situados dentro de
GESTIN DE LA INVESTIGACIN BIOMDICA EN LOS HOSPITALES
355
complejos hospitalarios o en edificios adyacentes, situados, a su vez, en campus

universitarios dedicados a la docencia e investigacin en ciencias de la salud.
Hoy en da, la investigacin en biomedicina o ciencias de la salud que se lleva a cabo en Espaa es de alto nivel y ha evolucionado de forma muy positiva en
las ltimas dos dcadas (figs. 21-1 a 21-3). A pesar de ello, Espaa destina menos
1,2
1,1
0,9
0,8
0,7
0,6
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2000
2003
Figura 21-1. Espaa: evolucin del gasto en I+D como %PIB. Fundacin Espaola de Ciencia y
Tecnologa (2004).
32
1.000 documentos
30
28
26
24
22
20
18
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2000
2003
Figura 21-2. Espaa: evolucin del nmero de publicaciones. Fundacin Espaola de Ciencia y
Tecnologa (2004).
356
100
1.000 investigadores
90
80
70
60
50
40
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2000
2003
Figura 21-3. Espaa: evolucin del nmero de investigadores (equivalentes a jornada completa).
Fundacin Espaola de Ciencia y Tecnologa (2004).
del 1% de su producto interior bruto (PIB) a financiar la investigacin cientfica,

y contribuye con un 2,43% al total de produccin cientfica mundial.
El sistema de financiacin actual de la investigacin en biomedicina en Espaa est basado en la competitividad y la competencia entre grupos distintos de investigacin. El aumento de la produccin cientfica espaola (publicaciones) en
el mbito de la biomedicina es notable a partir de 1981, y lo es ms an en la ltima dcada. La mayora de los artculos cientficos escritos por autores espaoles se publican hoy en da en revistas internacionales y son tambin ms citados
por la comunidad cientfica internacional (tablas 21-1 y 21-2).
Tabla 21-1. Produccin en biomedicina 1986-1994

Pas
Documentos (%)
nD
Cita (%)
nC
Estados Unidos
Reino Unido
Japn
Alemania
Francia
Canad
Italia
Holanda
Suecia
Australia
Suiza
Espaa
44
11
7
7
5
5
3
3
3
2
2
1,52
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
58
11
6
6
5
5
3
3
3
2
2
0,96
1
2
4
3
6
5
8
7
9
10
11
16
nD, posicin segn documentos; nC, posicin segn citaciones.
357
Tabla 21-2. Produccin en biomedicina 1994-2002

Pas
Documentos (%)
nD
Citas (%)
nC
Estados Unidos
Reino Unido
Japn
Alemania
Francia
Canad
Italia
Holanda
Australia
Suecia
Espaa
Suiza
41
11
9
8
6
5
4
3
3
3
2,41
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
55
12
7
8
6
6
4
4
3
3
1,79
3
1
2
4
3
5
6
7
8
10
9
12
11
nD, posicin segn documentos; nC, posicin segn citaciones.
En Espaa, el desarrollo y la gestin de la investigacin biomdica se canalizan a travs de varios programas financiados pblicamente que tienen distintos
objetivos y mbitos de aplicacin. La investigacin en temas biomdicos puede
canalizarse tambin a travs de la Unin Europea (Programa Marco) y, en menor
medida, a travs de las Administraciones autonmicas o locales y la industria farmacutica (lgicamente ms interesada en la financiacin de proyectos de desarrollo o ensayos clnicos con medicamentos).
La investigacin biomdica clnica en Espaa puede entrar en crisis si no se
asegura una financiacin adecuada, y si no se contempla la posibilidad de que los
mdicos y otros profesionales sanitarios reciban formacin adecuada en investigacin, y dispongan de tiempo adecuadamente protegido para investigar. Tambin entrar en crisis en caso de que los hospitales e instituciones sanitarias no
consideren la investigacin como un producto ms de su actividad y no adapten
sus estructuras a otras ms adecuadas, que faciliten la atencin integral a los pacientes y la colaboracin directa entre varios especialistas. Para evitar esta crisis,
los organismos pblicos y privados que financian la investigacin sanitaria en Espaa deben dar soporte a aquellas instituciones con programas de investigacin
de traslacin crebles, bien establecidos y de calidad contrastada, que trabajen
en un entorno claramente multidisciplinario, y que tengan sistemas de formacin
continuada adecuados para todos sus investigadores.
HOSPITALES Y UNIDADES DE INVESTIGACIN

La biomedicina es el principal sector que contribuye a la produccin cientfica en Espaa (fig. 21-4). La mayora de la investigacin biomdica en Espaa se
desarrolla en las universidades y en los hospitales (fig. 21-5).
La investigacin clnica de calidad slo es posible si la asistencia prestada es
tambin de calidad. La investigacin clnica mejora la calidad de los mdicos y
debe fomentarse, en sus distintas vertientes, como actividad esencial en la prctica de la medicina moderna.
358
Documentos
Citas
40,2%
50,6%
Figura 21-4. Espaa: produccin cientfica en biomedicina. Contribucin relativa con respecto al
total de produccin (1994-2002) (zonas blancas). Mapa de la investigacin biomdica en Espaa. FIS.
Instituto de Salud Carlos III.
Para ver esta pelcula, debe

disponer de QuickTime y de
un descompresor .
Universidad
Hospitales
OPI
Empresas
Otros
Figura 21-5. Espaa: produccin cientfica en biomedicina. Contribucin relativa de cada sector
(1994-2002). Mapa de la investigacin biomdica en Espaa. FIS. Instituto de Salud Carlos III.
Los hospitales, en tanto que centros de investigacin, deben desarrollar proyectos especficos de investigacin clnica en todas sus variedades, de manera notable en la traslacional. La denominada investigacin clnica (desarrollada en
pacientes) y la investigacin epidemiolgica en salud pblica o servicios de salud
(desarrollada en poblaciones) se llevan a cabo sobre todo en hospitales del Sistema Nacional de Salud (SNS). La integracin de la investigacin con la prctica
clnica garantiza una mayor calidad de los servicios de salud y una mejor y ms
rpida implantacin de los avances cientficos en la prevencin, diagnstico y
tratamiento de las enfermedades, as como un cuidado ms tico y eficiente de los
pacientes. No es posible realizar investigacin de calidad sin una prctica mdica de excelencia, y viceversa, dotadas ambas, por consiguiente, de las mayores garantas ticas y tcnicas.
Hoy en da se considera y acepta que los profesionales que trabajan en los hospitales pblicos tienen que dedicar parte de su tiempo a la investigacin. Sin
359
embargo, no hace muchos aos la mayora de los gestores de hospitales e incluso

algunos profesionales sanitarios consideraban que en los hospitales slo deban
efectuarse labores asistenciales. Esta corriente de opinin ha sido una de las causas del retraso estimable del progreso cientfico de la medicina hospitalaria de Espaa.
La experiencia acumulada en las dos ltimas dcadas permite afirmar que es
necesario que los hospitales dispongan de un marco adecuado en el que se intenten resolver las mltiples preguntas que constantemente se derivan de la prctica clnica. Es necesario, adems, que seamos capaces de acortar el intervalo
transcurrido entre la produccin de un nuevo conocimiento (eficacia) y su investigacin real (efectividad y eficiencia) en la prctica clnica. En las ciencias
biomdicas existe una cadena interactiva que discurre entre la investigacin bsica y la prctica mdica diaria, pasando por la investigacin clnica. La prctica
clnica proporciona constantemente ideas y desafos tanto a la investigacin clnica como a la bsica; cuanto mayor sea la integracin de ambas, mejor y ms rpida ser la posible aplicacin de los avances en la prevencin y el tratamiento de
problemas de salud importantes para los ciudadanos.
Es preciso que la investigacin biomdica se contemple como una tarea habitual y parte esencial de la buena prctica mdica. La integracin de la investigacin con la prctica clnica garantiza una mayor calidad de los servicios de salud y una mejor implantacin de los avances mdicos en la prevencin y el tratamiento de las enfermedades, al igual que un cuidado ms tico y eficiente de los
pacientes. No es posible realizar investigacin de calidad sin una prctica mdica de excelencia y dotada de las mayores garantas ticas y tcnicas. En este ambiente de trabajo es posible una mayor y ms rpida transferencia de los nuevos
conocimientos, basados en evidencias, a la prctica clnica y su mejor valoracin crtica.
La investigacin clnica facilita y mejora la docencia de posgrado, ya que en la
actividad clnica diaria participan mayoritaria y activamente los mdicos residentes. Se trata de favorecer la existencia de un entorno docente e investigador, que
en la actualidad no puede ser ofrecido por la estructura universitaria ms clsica, generalmente aislada de la prctica clnica, pero que tampoco podrn ofrecer
las instituciones sanitarias centradas de forma exclusiva en tareas asistenciales
que no destinan recursos propios a la investigacin bsica.
Para que un hospital asuma de una manera efectiva el concepto expuesto anteriormente, es necesario que examine y evale de forma peridica si dispone
de una serie de requisitos bsicos, entre los cuales se incluyen: a) existencia
de estndares de calidad asistencial aceptados y buen cumplimiento de stos;
b) existencia de estndares de calidad informtica y documental, junto con sistemas de soporte informtico adecuado; c) nmero suficiente de profesionales
muy motivados y capacitados, que puedan desarrollar conjuntamente una actividad multidisciplinaria; d) disponer de una dotacin de infraestructura asistencial apropiada, que asegure la prctica de exploraciones complementarias,
clnicas y bsicas, relevantes en relacin con la investigacin desarrollada, y
e) prestar asistencia a un volumen de pacientes o individuos candidatos a ser
incluidos en proyectos de investigacin, suficiente para alcanzar los objetivos
propuestos.
360
INVESTIGACIN EN EL HOSPITAL CLNIC DE BARCELONA

El Hospital Clnic de Barcelona (HCB) es un hospital universitario, de titularidad pblica, regido por un Patronato en el que se integran elementos de la Administracin estatal (Ministerio de Sanidad y Consumo y Ministerio de Educacin y Ciencia) y autonmica (Generalitat de Catalunya), concertado como centro
proveedor del Servei Catal de la Salut (CatSalut). El volumen de actividad asistencial del hospital y su nivel de complejidad tcnica son elevados y representan para todos sus profesionales una carga de trabajo asistencial importante y
constante, manteniendo un ndice de personal/cama relativamente bajo, especialmente en comparacin con el de otros hospitales similares. En la actualidad, el
HCB est considerado como uno de los hospitales lderes en investigacin biomdica en Espaa y Europa debido al nmero y la calidad de los trabajos de investigacin publicados en revistas biomdicas nacionales e internacionales.
Estructura, gestin y organizacin de la investigacin biomdica

La Fundaci Clnic per a la Recerca Biomdica (FCRB) es una fundacin privada sin nimo de lucro creada en 1989. La FCRB tiene por objeto desarrollar actividades de promocin y gestin de la investigacin biomdica en el Hospital
Clnic, con la participacin directa de la Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona. En este mismo sentido, se cre en 1995 el Institut de Recerca
Biomdica August Pi i Sunyer (IDIBAPS), un instituto mixto de investigacin con
participacin de grupos de investigacin biomdica del Consejo Superior de Investigaciones Cientficas (CSIC), de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Barcelona, ubicado dentro del campus del HCB/Facultad de Medicina.
La FCRB es el organismo encargado de la gestin administrativa de la investigacin biomdica del IDIBAPS. La investigacin est estructurada en cinco programas
que incluyen diversos equipos de investigacin. Para identificar y ordenar estos programas, se someten todos los equipos existentes a un proceso de evaluacin peridica, externa e independiente, por parte de la Agencia Nacional de Evaluacin y Prospectiva (ANEP), atendiendo a criterios de estructura, productividad y volumen.
La creacin del IDIBAPS ha significado disponer de las bases de un centro en
el cual llevar a cabo investigacin biomdica multidisciplinaria y coordinada,
de alta complejidad tecnolgica. Para ello, se ha adoptado el modelo de investigacin temtica de integracin vertical, donde un rea concreta est idealmente capacitada para interaccionar con otras y poder desarrollar una investigacin original, que abarque desde aspectos bsicos (biologa molecular y gentica) hasta aspectos clnicos, epidemiolgicos y sociosanitarios del tema objeto de investigacin, modelo ya comentado y con mltiples referentes.
La investigacin del IDIBAPS est orientada a comprender, conocer y tratar eficazmente las enfermedades que el ser humano pueda padecer. Para realizarla, es
necesario el concurso y la colaboracin de los pacientes y sus familiares, al mismo
tiempo que se apoya cada vez ms en el progreso de los conocimientos bsicos.
La investigacin biomdica de calidad requiere la colaboracin entre investigadores bsicos y clnicos y una asistencia sanitaria de gran calidad. ste es el
361
concepto bsico de los denominados core programs de investigacin biomdica.

La proximidad entre ambos grupos de investigadores acta como un puente de
unin entre las instituciones dedicadas a la investigacin biomdica bsica y los
centros asistenciales de alto nivel cientfico y calidad asistencial.
Infraestructura, servicios y financiacin: soporte administrativo y de gestin

La FCRB proporciona infraestructura administrativa y diversos tipos de servicios de gestin financiera y de recursos humanos (RR.HH.) a sus investigadores,
y a instituciones pblicas y empresas privadas. Entre los servicios ofrecidos se incluyen la gestin de contratos de personal investigador, la administracin de fondos de investigacin, la informacin on line sobre becas y ayudas, y la gestin de
ensayos clnicos y logsticos (secretara, fax y correo) utilizables por todos aquellos investigadores. En estos servicios se incluyen la posibilidad de obtener apoyo en el proceso de diseo, conduccin y anlisis de los trabajos de investigacin,
y la participacin de los investigadores en cursos de introduccin a la metodologa cientfica y a la investigacin en biomedicina.
La FCRB gestiona el overhead (generalmente el 10-15%) de los fondos de investigacin recibidos. De stos, el 55-60% procede de fondos otorgados por agencias oficiales (Ministerio de Sanidad y Consumo, Ministerio de Educacin y Ciencia, Generalitat de Catalunya, Unin Europea, National Institutes of Health) y el
40-45% restante procede del sector privado.
La FCRB tiene en la actualidad ms de 300 contratados y becarios (licenciados, tcnicos superiores, tcnicos de grado medio) que desarrollan diversos proyectos de investigacin. La FCRB acta como entidad jurdica que contrata al personal becario con cargo a los fondos de investigacin de cada proyecto, durante el
tiempo y en las condiciones que se establezcan en el contrato de investigacin.
Proporciona al becario una bata o pijama (con el anagrama Fundaci Clnic)
y una tarjeta de identificacin personal que le posibilita el acceso y uso de todas
sus instalaciones y las del HCB (p. ej., servicio de vacunacin, comedor laboral).
Asimismo, existe un cdigo de conducta (Recomanacions per a investigadors
biomdics) en el que se explican y citan aspectos bioticos fundamentales de la
investigacin en animales y seres humanos, e incluyen las normas ticas para el
envo y la publicacin de artculos en revistas biomdicas, y para declarar y resolver posibles conflictos de intereses.
Los programas de investigacin constan de diversos equipos, cuyos responsables eligen al coordinador del programa, quien se integra en el Comit Cientfico del IDIBAPS. Los criterios para ser considerado y aceptado como equipo de investigacin son pblicos y explcitos, e incluyen bsicamente la valoracin de la
produccin cientfica autnoma y de la capacidad para obtener fondos de financiacin. La valoracin la efecta el Comit Cientfico a propuesta del rea correspondiente.
Unidades de apoyo a la investigacin

Un aspecto bsico es la definicin e identificacin de las que deberan denominarse unidades de apoyo o soporte a la investigacin. Dichas unidades deben
362
desarrollarse segn las necesidades de cada centro de investigacin sin que pueda establecerse un modelo nico. Adems, sus miembros han de desarrollar proyectos de investigacin propia en mbitos de su competencia. Finalmente, tienen
que proporcionar a todos los investigadores distintos tipos de apoyo y soporte:
1.
2.
3.
Apoyo y soporte a aquellos aspectos metodolgicos o instrumentales y de

servicios comunes de inters para varios equipos o lneas de investigacin
del centro. Entre ellos se incluyen al asesoramiento en el diseo, la conduccin, el control de calidad y el anlisis de datos, as como el asesoramiento en
aspectos ticos y legales de los proyectos.
Soporte a procedimientos y plataformas tecnolgicas comunes (estabulario,
bancos de tejidos, criopreservacin, anlisis de imgenes y laboratorios de soporte a la investigacin).
Soporte en relacin con las tecnologas de la informacin (bibliotecas, bases
de datos bibliogrficas y comunicaciones).
EVALUACIN DE LOS RESULTADOS

El resultado ms habitual de la investigacin en biomedicina es la publicacin
cientfica o el registro de patentes (de frmacos, dispositivos o aparatos). Estos resultados representan la culminacin de un proyecto de investigacin, que, tras
superar una serie de revisiones y crticas, comporta la posterior difusin de sus
conclusiones.
Para poder responder adecuadamente a los requerimientos de la sociedad en
su conjunto, y a los de los organismos que financian la investigacin, pero tambin para poder responder de forma adecuada a los gestores de los hospitales o de
la Administracin sanitaria, que en ocasiones pueden cuestionar la utilidad
de la investigacin biomdica, los propios investigadores y sus instituciones deben
desarrollar tambin sistemas que permitan valorar, de forma metodolgicamente
correcta, los resultados finales de la investigacin biomdica. De forma especfica, es preciso que los hospitales hagan un esfuerzo por identificar el coste y los resultados de los proyectos de investigacin clnica y sus efectos sobre la organizacin y la prestacin de servicios (retorno o payback), a la vez que definan y apliquen un plan de difusin y transferencia de la tecnologa y resultados del proyecto al resto de la organizacin.
El concepto de retorno de la investigacin y desarrollo tecnolgico (concepto
multidimensional y que no puede expresarse por un nico nmero) se basa en las
premisas siguientes: a) la investigacin biomdica es una inversin de futuro;
b) el retorno es el valor o beneficios que se derivan de esta inversin; c) su evaluacin formal es til para justificar las inversiones en investigacin, y permite ayudar a la priorizacin de inversiones futuras en I+DT.
Las categoras bsicas de retorno de la investigacin biomdica son: a) gnesis
del conocimiento, valorado mediante medidas bibliomtricas tradicionales y por
la evaluacin por pares (peer-review); b) posibles beneficios futuros de la investigacin (delimitacin de nuevos objetivos); c) posibles beneficios para el sistema
sanitario (reduccin de costes, mejora en la prestacin de servicios sanitarios, me-
363
jora en el proceso de toma de decisiones, mejora de la salud y mayor equidad), y

d) beneficios econmicos de ms alcance, derivados de la explotacin comercial
y patentes.
Cada institucin debe disponer de un sistema para evaluar formalmente los
resultados secundarios de la investigacin clnica. Esta evaluacin incluye aspectos como las citaciones recibidas por los artculos de investigacin, la inclusin
de los artculos publicados en revisiones sistemticas, la introduccin de los resultados de la investigacin en las guas de prctica clnica, la posible influencia
que la investigacin haya tenido en la prctica mdica y el anlisis econmico
(habitualmente coste-efectividad) de la misma, incluyendo tambin los beneficios
finales de salud para los ciudadanos y los pacientes, as como la influencia en la
eficiencia y equidad de los servicios sanitarios que proporciona la institucin. Todas ellas son, de algn modo, medidas de la traslacin de la investigacin.
Si nos centramos en las publicaciones biomdicas como resultado ms habitual de la investigacin, cabe efectuar una serie de consideraciones. Las revistas
biomdicas de prestigio comparten una serie de requisitos comunes, fundamentalmente la competencia para publicar en ellas y la existencia de sistemas de revisin por pares (peer-review), que las califican como un buen instrumento para
valorar el resultado de la investigacin biomdica. El sistema no es desde luego
perfecto, ni tan siquiera justo; sin embargo, no puede negarse que una investigacin de calidad, bien diseada y conducida, debe proporcionar resultados lo suficientemente vlidos y clnicamente relevantes para que sea aceptada y publicada en revistas nacionales o internacionales, de mayor prestigio o impacto cuanto
mayor sea la calidad de los artculos que en ellas se publican y mayor sea su citacin posterior.
Los ndices bibliomtricos proporcionan diversos instrumentos que permiten
cuantificar la posible relevancia de un artculo original. Entre ellos, para la valoracin objetiva de la produccin de los distintos grupos de investigacin, con
frecuencia se emplea el denominado factor de impacto (FI) (Impact Factor,
Science Citation Index [SCI]), valor asignado anualmente a las revistas en las que
se han publicado los artculos originales. Este ndice refleja el nmero de veces
que una revista determinada es citada en la bibliografa de otros artculos publicados en un conjunto de revistas biomdicas (Core Journals del SCI), dividido
por el nmero de artculos originales totales publicados en la revista citada en los
dos ltimos aos. Se analiza, pues, la importancia relativa de la revista en competencia con todas las restantes publicadas. As, por ejemplo, el FI de revistas de gran
prestigio, como The New England Journal of Medicine, The Lancet, Nature, Science o Annals of Internal Medicine, es muy elevado. Tambin se valora la produccin de los diversos grupos de investigacin mediante la clasificacin de las revistas biomdicas segn las especialidades temticas y el anlisis de la posicin particular de cada revista en la distribucin por cuartiles dentro de cada especialidad,
lo cual introduce ciertos ajustes de inters en relacin con el sistema de medicin
nica del FI. En este segundo caso se analiza la produccin segn criterios de mayor especializacin y se relativiza la competencia intergrupos.
En los ltimos aos se ha introducido tambin el componente econmico en
la valoracin de la produccin de los equipos o grupos de investigacin, al analizar la contribucin financiera del grupo o rea al conjunto del IDIBAPS.
364
Estos criterios de valoracin, relativizados segn los ndices de produccin

por personal investigador de cada rea o grupo, se emplean, como ya se ha comentado, en la acreditacin de los equipos consolidados o en la introduccin de
equipos nuevos, al igual que en la asignacin de recursos comunes (infraestructura y personal), asignacin que decide peridicamente el comit cientfico.
En la situacin actual es necesario contemplar frmulas que permitan mejorar
la satisfaccin de los profesionales y estimular su dedicacin asistencial e investigadora. Este objetivo, que puede considerarse como un modo de instaurar un
sistema de incentivos, debe ser en la actualidad uno de los prioritarios de los hospitales si stos quieren integrar, de forma efectiva, las cuatro lneas maestras de su
actividad: asistencia, docencia, investigacin y gestin.
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Trilla A. Publicar o perecer: Perecer por publicar? Enferm Infecc Microbiol Clin 2004;22:3-5.
22
Los clnicos en la gestin
del hospital
R. Belenes y M. Huguet
INTRODUCCIN
Las organizaciones sanitarias no pueden mantenerse al margen de los cambios
sociales. En un momento en el que los cambios sociales son muy profundos, el
ritmo de cambio de las organizaciones sanitarias puede ser distinto, pero en ningn caso es posible el aislamiento de este entorno. En el mbito sanitario, el papel creciente del paciente en la toma de decisiones (autonoma), las tecnologas
de la informacin y de la comunicacin, nuevas tcnicas teraputicas y diagnsticas, la genmica o la exigencia social de transparencia (accountability) tienen
un papel destacado en el impulso de estos cambios.
Hay poca investigacin aplicada referente al proceso de transformacin de los
hospitales. Los motores del cambio podran ser la necesidad de mejorar la eficiencia,
los problemas del staff, la nueva tecnologa y las expectativas de los ciudadanos.
El inters por la eficiencia es consecuencia de la necesidad imperiosa de gestionar recursos finitos. Todo, para todos los pacientes, inmediatamente, es una entelequia. El cambio en los hospitales debe adaptarse a los recursos existentes y, por
lo tanto, es preciso establecer prioridades y hacer compatibles los recursos con
los objetivos marcados. La innovacin ya no consiste nicamente en hacer ms,
mejor o nuevo, sino que debe ir acompaada de una reflexin triple: Qu sustituye lo nuevo? El cambio es sostenible? En qu dejamos de invertir? Este inters por la eficiencia se ha atribuido, en parte, al desencuentro entre clnicos y gestores. Muchos profesionales, motivados por cuidar pacientes, tienen la percepcin
de que los gerentes de las organizaciones sanitarias tienen objetivos diferentes.
Los problemas de los facultativos especialistas se relacionan, en parte, con la
especializacin como medida del xito profesional. Es poco probable que la tendencia a la especializacin disminuya con el tiempo. Sin embargo, aunque el hospital del futuro desee disponer de superespecialistas, deber basarse en profesionales polivalentes, que conozcan muy bien algn aspecto de la prctica clnica,
pero que sean lo suficientemente polivalentes como para desarrollar algunas otras
Fuente: Sistema de informacin del Hospital Universitari de Bellvitge, 2003.
366
actividades complementarias. Adems, al discutir los problemas del staff, deber resolverse el distanciamiento entre la profesin y la sociedad, tan bien expresado por la queja de muchos profesionales en demanda de ms respeto.
Las tecnologas, especialmente las tecnologas de la informacin y de la comunicacin, van a alterar profundamente la manera de trabajar de los profesionales
de la salud; la accesibilidad a la informacin, las garantas de confidencialidad o
la facilidad de interaccin entre diversos profesionales son aspectos que incidirn directamente en la manera de trabajar.
En la prestacin de servicios pblicos, en general, se observa una transferencia del poder de decisin desde el prestador hacia quien recibe el servicio. Este
hecho se produce en la Administracin, en los bancos y en cualquier empresa que
preste servicios. No hay motivos para pensar que esta tendencia, en la que el consumidor toma el relevo del productor para tener ms protagonismo en la toma
de decisiones, va a ser muy distinta en la sanidad. Los hospitales que no apuesten
decididamente por ofrecer una atencin ms centrada en las necesidades del paciente tienen poco futuro en el liderazgo por ofrecer una atencin de calidad.
Adems, en contra del paternalismo, los pacientes quieren participar en la toma
de decisiones que afectan a su salud. Para crear un sistema que facilite la participacin de los pacientes, debe ser pragmtico, originado en la base y que aporte
beneficios claros al paciente.
Los pilares de la relacin entre la ciudadana y la Administracin deberan ser
la informacin, la consulta y la participacin. Para conseguir mejorar esta relacin, se requieren recursos de tiempo, habilidades y financiacin.
El punto de partida de estos cambios es un hospital compartimentalizado
que tiene tendencia a ofrecer cuidados muy especializados pero fragmentados
(los servicios o las unidades), por lo que la atencin resultante es poco flexible. La
coordinacin y la programacin son complicadas y difcilmente aadirn valor al
proceso asistencial; muy al contrario, no es frecuente que muchos errores empaen actuaciones asistenciales a menudo brillantes.
En este contexto no es sorprendente que pasen a un segundo plano las expectativas de los ciudadanos y que primen, como fuerzas motoras de la reconfiguracin de los hospitales, elementos como la incorporacin de tecnologa, la economa y las polticas de salud o las prioridades de los profesionales.
A pesar de todo, el fenmeno ms novedoso de los cambios de la prctica asistencial en los ltimos aos es el papel creciente del propio paciente en la toma de
decisiones sobre su enfermedad. Para algunos es el fin del paternalismo que ha
caracterizado la prctica de la medicina occidental hasta ahora.
Adems de todos los problemas descritos, existe un problema de fondo. La
profesin mdica ha perdido privilegios, poder y reputacin pblica y, al mismo
tiempo, la poblacin percibe la medicina como demasiado impersonal. La medicina no ha sido capaz de adaptar sus paradigmas a los cambios de los tiempos.
CAMBIOS EN LA PRCTICA ASISTENCIAL

Las transformaciones de las organizaciones sanitarias incidirn profundamente en la prctica asistencial. Los hospitales dejarn de ser el centro del sistema sa-
LOS CLNICOS EN LA GESTIN DEL HOSPITAL
367
nitario, por lo que la prctica asistencial hospitalaria deber integrarse con la de

otros proveedores de servicios sanitarios. Surgirn otras maneras de organizar la
asistencia diferentes a los servicios mdicos jerarquizados basados en especialidades, muy extendidos en nuestro entorno.
Sin embargo, los hospitales seguirn ejerciendo un papel muy importante en
la definicin de las prcticas clnicas a travs de la docencia de pregrado, la de
posgrado y la investigacin.
En definitiva, lo que determinar los cambios en las prcticas clnicas ser
la necesidad de contar con otros para desarrollar la actividad asistencial. En la
asistencia directa a los pacientes, la respuesta a las necesidades en la comunidad
ser imprescindible. En el campo de la docencia y de la investigacin, el hospital deber cooperar con otras instituciones (universidades, centros de investigacin) y establecer sinergias con la industria.
En este contexto es necesario analizar los nuevos roles de los profesionales,
cmo construirn su carrera profesional y de qu manera se establecern los objetivos asistenciales.
Carrera profesional y objetivos asistenciales

Tradicionalmente, la progresin profesional en los hospitales se ha realizado
a travs del ascenso en la pirmide jerrquica, que podramos denominar carrera
de gestin (para mdicos: jefes de seccin, de servicio de departamento, direccin
Mdica; para enfermera: supervisora, adjunta y directora). Esta realidad no ha facilitado la realizacin ni el reconocimiento profesional, por lo que no es extrao
or comentarios tipo: Hemos perdido un buen clnico para tener un mal gestor, con lo que se evidencia que no los mejores clnicos ejercen mejor las tareas
organizativas o de gestin que se requieren para un cargo.
Ante esta realidad se hace necesario separar y profesionalizar la carrera de gestin y crear una carrera profesional que reconozca la aportacin/experiencia de los
profesionales en el mbito de la prctica clnica, en la docencia y en la investigacin.
Por otra parte, una asignatura pendiente en los centros sanitarios es el reconocimiento y la diferenciacin de los distintos grados de esfuerzo que realizan los
profesionales en la consecucin de los objetivos de la institucin.
En esta lnea, el Institut Catal de la Salut (ICS) defini en 2002 su modelo de
carrera profesional para mdicos y diplomados de enfermera, as como la retribucin de productividad variable para el mdico. El marco legal que define los
fundamentos de la carrera profesional del ICS se basa en la Ley de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Salud, de ordenacin de las profesiones sanitarias
y del estatuto marco del personal estatutario.
En 2003 inici la implantacin de este nuevo modelo retributivo. Las caractersticas de la carrera profesional del ICS se resumen en la tabla 22-1.
Niveles y criterios
La carrera profesional se estructura en cinco niveles (un nivel de entrada y
cuatro retribuidos). Para acceder a cada nivel, es imprescindible cumplir unos requisitos y acreditar unos mritos:
368

Tabla 22-1. Caractersticas de la carrera profesional del ICS
Se aplica a mdicos y diplomados de enfermera

Permite a los profesionales progresar de forma individualizada a los diferentes niveles de carrera como reconocimiento al desarrollo profesional en trminos de experiencia, conocimientos y compromiso con
la organizacin
Es voluntaria, requiere ser solicitada
Es individual
La retribucin se realiza por niveles
Es irreversible
Es independiente de la carrera de gestin
No implica cambio de puesto de trabajo ni de tipo de actividad
1.
2.
Requisitos. Vinculacin estable en la institucin y un mnimo de aos de

antigedad (cinco para acceder al primer nivel, 11 para el segundo, 18 para el
tercero y 25 para el cuarto).
Mritos. Para acceder a cada nivel de carrera, es preciso obtener un mnimo
de crditos prefijado:
a) Nivel 1: 40 crditos (tanto para facultativos como para diplomados).
b) Nivel 2: 65 crditos para facultativos y 55 para diplomados.
c) Nivel 3: 90 crditos para facultativos y 70 para diplomados.
d) Nivel 4: 110 crditos para facultativos y 90 para diplomados.
Estos crditos se deben conseguir durante el tiempo de permanencia en un nivel para acceder al siguiente, y se pueden obtener por distintos factores; en el
caso de los mdicos y los diplomados, quienes pueden obtener hasta 135 crditos, se indican en la tabla 22-2.
Este sistema, acordado con las organizaciones sindicales, permite compatibilizar la necesaria objetividad en la valoracin de la actividad, la formacin, la
docencia y la investigacin, con la necesaria vinculacin con los objetivos institucionales, que se resumen en el compromiso con la organizacin.
Anualmente se abre un perodo para que los profesionales que crean que renen todos los requisitos y mritos para ascender en la carrera puedan solicitarlo.
El porcentaje de incremento sobre las retribuciones fijas que representa la carrera en mdicos va de un 7% (nivel 1 para un jefe de servicio) hasta un 33% (nivel 4 para un adjunto). Para enfermera, va desde un 3% (nivel 1 para una adjunta) hasta un 25% (nivel 4 para una enfermera base).
Tabla 22-2. Crditos de la carrera profesional (nmero mximo de crditos obtenibles

en cada criterio)
Origen
del crdito
Actividad
Formacin
Docencia
Investigacin
Compromiso con la
organizacin
Mdicos
Diplomados
de enfermera
70
15
10
20
20
75
20
10
10
20
369
Tras 3 aos de aplicacin, el resultado ha sido satisfactorio, a pesar de las dificultades administrativas que se generan por la necesidad de valorar a todos los
profesionales afectados en un breve perodo de tiempo.
Este reconocimiento individualizado del valor aadido que aporta cada profesional intenta dar respuesta a las aspiraciones de los profesionales de ver reconocida, de forma diferencial, su aportacin al producto de la institucin, y permite a la organizacin reconocer pblicamente la aportacin de sus profesionales.
Objetivos asistenciales y su retribucin en el Institut Catal de la Salut

En las grandes organizaciones, como puede ser un centro hospitalario, puede
existir la sensacin de que el esfuerzo personal obtiene un reconocimiento muy
escaso. El sistema retributivo, basado en la retribucin por puesto de trabajo, contribuye a ello.
Una vez reconocido el valor personal a travs de la carrera profesional, quedaba otro aspecto por resolver: cmo orientar el esfuerzo de los profesionales en
el mismo sentido que los objetivos estratgicos de la institucin?
Se consensu con las entidades sindicales un complemento de productividad variable que se abonara a los mdicos una vez al ao despus de evaluar
unos objetivos pactados a priori de forma individualizada. El importe de este
complemento suele equivaler aproximadamente al 15% de la retribucin anual
fija del facultativo. Esta alianza entre la institucin y los profesionales requiere de
un trabajo previo de la organizacin para que el total de objetivos individuales garantice el cumplimiento de los objetivos de la institucin, evitando que, para conseguir un objetivo personal, los intereses individuales afecten negativamente al
resultado global, por generar efectos negativos en otras reas.
El proceso se debe iniciar en la propia gerencia con la concrecin y explicitacin de los objetivos del centro, que deben ser conocidos y compartidos por todo
el equipo directivo. En consecuencia, los objetivos del equipo directivo deben ser
sinrgicos con los del centro. A su vez, la direccin mdica debe negociar con
los jefes de servicio la concrecin de los objetivos de cada uno de los servicios, y
establecer los objetivos personales del jefe de servicio. Un porcentaje importante
de los objetivos de los jefes de servicio, y por lo tanto de su productividad, tienen
que estar vinculados a resultados globales de su servicio, ya que ste constituir
su mayor responsabilidad, y se le fijarn, en menor medida, objetivos ligados a resultados personales.
Asimismo, es preciso que los jefes de servicio tambin acuerden con sus facultativos los objetivos de stos, que en su mayora sern individuales, pero tambin
se incluir alguno de carcter grupal, para no descuidar el trabajo en equipo.
Cada profesional debe tener entre 5 y 12 objetivos anuales para concentrar su
esfuerzo y que la recompensa atribuible a cada uno de ellos sea relevante.
Las caractersticas de los objetivos se resumen en la tabla 22-3.
Los objetivos pueden versar sobre aspectos clnicos, asistenciales, organizativos, econmicos, de docencia, de investigacin, etc.
El acuerdo de objetivos, su definicin, indicadores, metas, bandas de consecucin y ponderacin, deben plasmarse en un documento que firmen la direccin y
el profesional. Peridicamente, los profesionales y la direccin deben disponer de
370

Tabla 22-3. Caractersticas de los objetivos anuales
Negociados con el interesado

Concretos: definidos, con un indicador establecido, con fecha de consecucin
Deben tener un punto de partida, una meta que acredita su consecucin y unas bandas de consecucin
que permiten reconocer una consecucin parcial
Que pueden conseguirse, pero con esfuerzo
Ponderacin establecida, que refleje que parte del complemento se atribuye a cada objetivo
todos los indicadores que permitan hacer un seguimiento del estado en el que se
encuentran los objetivos, y as poder tomar las medidas correctoras necesarias.
El resultado esperable, a nivel general, debe situarse entre el 65 y el 75% de
cumplimiento de los objetivos. Porcentajes mayores indican una falta de exigencia en el momento de fijarlos y unas cifras inferiores indican una exigencia excesiva.
Tras 3 aos de experiencia, la valoracin ha sido satisfactoria, y se espera poder agilizar el proceso con la mejora de los sistemas de registro y la confeccin de
nuevos indicadores.
En un futuro se valorar la incorporacin de otros colectivos profesionales a
este tipo de retribucin variable para la consecucin de sus objetivos.
En conclusin, el uso de informacin con objeto de reconocer logros personales permite la introduccin paulatina de la cultura de la evaluacin y la comparacin interna o externa, de una forma aceptable por los profesionales, al mismo
tiempo que supone avanzar hacia la consecucin de los logros que pretende la organizacin.
Cambios en los cuidados de enfermera

Los principales cambios en la prestacin y la gestin de cuidados enfermeros
en los centros hospitalarios son consecuencia de dos grupos de elementos. Por
una parte, existe la necesidad de adecuar los servicios ofertados a la previsin
de las necesidades y demandas de la poblacin usuaria, y por otra, de la necesidad de evaluar la evidencia sobre el impacto de las ratios, la experiencia (pericia) y la formacin de las enfermeras en los resultados clnicos de los pacientes
y, en consecuencia, los resultados econmicos de los hospitales.
Adecuar los servicios a las demandas implica apostar por el pleno desarrollo
de las competencias profesionales de las enfermeras y por el establecimiento de
roles o figuras diferenciados.
La traslacin del cuidado del paciente agudo y del paciente con insuficiencias
orgnicas u otras enfermedades crnicas descompensadas, en fase avanzada,
fuera del entorno fsico del hospital, mediante frmulas de ambulatorizacin de
procesos y gestin de casos, hospitalizacin a domicilio, hospitales de da, consultas de enfermera o sistemas de enlace con la atencin primaria, requieren el
reconocimiento de una prctica clnica autnoma en un contexto de trabajo multidisciplinario y muy coordinado. La concepcin de la estancia hospitalaria como
forma de atencin de pacientes crticos o semicrticos conlleva per se un incremento de la complejidad y la gravedad de los enfermos que hay que tratar y, en
consecuencia, un aumento de la intensidad de los cuidados.
371
La gestin del proceso asistencial se beneficiar enormemente del cambio de

un sistema tradicional de gestin de recursos (plantillas) de enfermera a un sistema de gestin de cuidados basado en la evaluacin de la evidencia sobre el impacto de las ratios, la experiencia y la formacin en los resultados clnicos potencialmente sensibles a la prctica enfermera. Algunos estudios recientes ya
aportan las primeras conclusiones al respecto; cada paciente asignado de ms a
una enfermera se asocia a un incremento de probabilidad de muerte y de incidencia de complicaciones de un 7%, respectivamente; asimismo, un aumento de un
10% en la proporcin de enfermeras licenciadas de un hospital se relaciona con
una disminucin de la probabilidad de muerte de un 5%.
El impacto de la pericia clnica de las enfermeras en los resultados clnicos
no ha sido explorado por el momento; no obstante, se estn desarrollando mltiples lneas de trabajo para la evaluacin de competencias que contemplan estos aspectos.
En los prximos aos, la extensin competencial de las enfermeras, as como
la posibilidad de obtencin de una titulacin superior en el marco del Espacio
Europeo de Educacin Superior, contribuirn a delinear con mayor claridad la
posicin de las enfermeras en las nuevas direcciones asistenciales y clnicas.
Direccin asistencial en el hospital del futuro

Los beneficios que pueden esperarse de las direcciones clnicas (gestin ms
eficiente de los procesos y acercamiento de la toma de decisiones a los profesionales) podran verse limitados si estas direcciones contribuyen a consolidar compartimentos estancos en el hospital y dificultan la toma de decisiones coordinadas.
El desarrollo de las direcciones clnicas cambia el rol de las direcciones relacionadas directamente con la asistencia (la direccin mdica y la direccin de enfermera), pero en ningn caso los directores clnicos sustituyen de una manera
colegiada a la figura de ambas direcciones.
El papel de la direccin mdica en el hospital del futuro podra concretarse en
estos cuatro mbitos: a) liderazgo asistencial; b) garanta de calidad; c) docencia e
investigacin, y d) comunicacin e informacin general.
La direccin mdica garantiza la cobertura asistencial a todos los pacientes
atendidos en el hospital, segn la cartera de servicios de cada direccin clnica y
del hospital en su conjunto. Por lo tanto, supervisa el funcionamiento de los servicios centrales, el de los servicios comunes y asegura los servicios mutuos que
deben prestarse las direcciones clnicas entre s (interconsultas, exploraciones
complementarias, etc.).
Desde la direccin mdica se vela para que se cumplan los protocolos generales y los procedimientos especiales que afectan a todo el hospital. En definitiva,
la direccin mdica desempea un papel de mediacin crucial.
La direccin mdica debe participar en la evaluacin de nuevas tecnologas,
a propuesta de las direcciones clnicas, y valorar su impacto en el conjunto del
hospital.
La calidad asistencial depende ms de la armona del conjunto que del nivel de
excelencia alcanzado por alguno (o algunos) de sus elementos. Por lo tanto, la direccin mdica debe velar para que se d esta armona y detectar los puntos de me-
372
jora en la organizacin. La supervisin de protocolos que afectan a varias direcciones, el anlisis de procedimientos y la evaluacin de resultados forman parte de
las funciones de la direccin mdica. Las direcciones mdica y de enfermera deben velar para que se den respuestas adecuadas a las reclamaciones o quejas de los
pacientes y, en ltima instancia, asumir las responsabilidades pertinentes.
La docencia y la investigacin requieren polticas institucionales, aunque la
implementacin se realice parcialmente en el mbito de las direcciones clnicas.
La formacin posgraduada y la formacin continuada de los profesionales sanitarios deben ser prioridades de la direccin mdica.
En un hospital organizado a partir de direcciones clnicas, la direccin de enfermera debera velar, a su vez, por la calidad de las prcticas propias de enfermera, por la seleccin de profesionales de acuerdo con las necesidades asistenciales, y por la diseminacin y el cumplimiento de los protocolos transversales.
En este contexto de direcciones clnicas, la direccin mdica y la de enfermera no deben entenderse como la representacin de los mdicos del hospital. La
direccin mdica, como mximo responsable de la asistencia sanitaria del hospital, garantiza al paciente la integracin de los procesos asistenciales. Para ello,
el liderazgo clnico, el respeto y la confianza de los profesionales del hospital es
imprescindible.
Direccin asistencial
En el hospital del futuro, el papel, la direccin mdica y de la direccin de enfermera seguramente se visualizar en el marco de una direccin asistencial.
sta debe ser el referente mximo que se responsabilice de los tratamientos y
cuidados de los pacientes atendidos por el centro.
Los rganos de gobierno del hospital y los rganos consultivos de los profesionales deberan intervenir activamente en la identificacin del mejor candidato
para ocupar la direccin asistencial del centro. El hospital del futuro necesitar
una especie de ola democratizadora, ms all de la simple participacin en procesos electorales internos. Es imprescindible la revitalizacin de las juntas clnicas y otras instancias de participacin. Debera ser compatible la existencia de un
director del centro o director asistencial, como cargo de confianza nombrado por
el director gerente, junto con la existencia de las figuras de director mdico y directora de enfermera que tambin nombrara aqul, a partir de una terna propuesta por los rganos de representacin de los profesionales. Esta aparente complejidad en los rganos de direccin de un centro sanitario debera entenderse
en el marco de la estrategia para incorporar de una manera real a los profesionales sanitarios en el proceso de toma de decisiones.
AUTONOMA DE GESTIN
Direcciones clnicas
El acceso fcil a la informacin, la presencia de nuevas competencias, la mayor exigencia de los pacientes y ciudadanos en general, al igual que los continuos
373
avances tecnolgicos, son algunos de los factores que obligan a nuestras instituciones a desarrollar sus actividades en un entorno ms competitivo y dinmico.
Frente a la creciente preocupacin de los gestores por estos cambios sociales y
profesionales que condicionan los sistemas de salud, as como por la necesidad
de abordar los aumentos de costes de los servicios sanitarios, surgen nuevas formas de organizar la gestin de los servicios asistenciales en los hospitales modernos. Todas ellas incorporan el concepto de gestin clnica (clinical governance)
como frmula para incorporar a los profesionales en las decisiones estratgicas y
operativas de la organizacin, descentralizando la toma de decisiones e incorporando criterios de calidad.
El trmino gestin clnica, tal y como fue concebido desde el National
Health Service, incorpora la calidad del servicio y su mejora continua, la responsabilidad (accountabilly), la eficacia de la prctica clnica, la informacin
(medicina basada en la evidencia), el conocimiento y el aprendizaje, la cultura y,
finalmente, los estndares, tanto de competencia clnica como de comportamiento
clnico.
El desarrollo de nuevos modelos, basados en la gestin clnica, ha sido desigual en los diferentes pases, e incluso dentro de un mismo sistema de salud, en funcin del grado de desarrollo de los sistemas de gestin. En Espaa
existe un gran nmero de experiencias desarrolladas, con suerte desigual,
pero todas ellas basadas en la corresponsabilizacin profesional y la descentralizacin. Con todo, no podemos hablar de un modelo uniforme. Cada organizacin ha adoptado aquellas frmulas ms acordes con su entorno organizativo.
El desarrollo de las direcciones clnicas tiene sus fundamentos, pues, en la
implantacin de un modelo de gestin clnica, partiendo del principio de autonoma profesional, para abordar los cambios en el gobierno de las organizaciones
sanitarias, ms acordes con el desarrollo empresarial y de la necesaria participacin en la gestin de los profesionales, y de los propios pacientes. Entre sus
objetivos cabe citar el intento de mejorar la calidad, tambin desde la perspectiva de los pacientes y de la seguridad clnica, asegurar la efectividad del sistema
y la gestin de los costes y, finalmente, introducir criterios de gestin empresarial en los dispositivos de gestin pblica. En este sentido, los elementos propios
de la gestin clnica imprescindibles para asegurar la necesaria corresponsabilizacin de los profesionales en los nuevos modelos son liderazgo y reconocimiento, la asignacin de presupuesto y objetivos y la evaluacin efectiva de resultados.
Una de las definiciones existentes de direccin clnica es aquella que la define como la integracin, a nivel descentralizado, de la toma de decisiones sobre
la actividad asistencial, utilizacin de recursos y control de la calidad total a travs de un acuerdo entre la direccin del centro y el director clnico correspondiente. Esta definicin se concreta, en los hospitales del ICS, en el diseo de un
sistema de participacin y corresponsabilidad de lderes profesionales mediante
un contrato interno de servicios, en el cual se definen las competencias sobre la
organizacin, produccin (cantidad y calidad) y utilizacin de recursos. Esto incluye la descentralizacin de algunas decisiones de gasto y el despliegue de un
sistema de incentivos.
374
De esta experiencia en los hospitales del ICS cabe sealar como puntos crticos para la implantacin de la direccin clnica: a) la gran heterogeneidad tanto
de centros como de servicios y lneas de producto; b) la necesidad de disponer de
cuadros de mando muy complejos; c) la escasa cultura de corresponsabilidad en
la asuncin de riesgo, y d) incluso un cierto recelo en determinados equipos directivos. Esto ha hecho que no podamos hablar de un modelo nico de direccin
clnica, sino de soluciones singulares, adaptadas a cada una de las realidades concretas. Estas soluciones abarcan desde servicios de alta complejidad, como el
abordaje integral de la oncologa, la hematologa y la radioterapia en un centro
hospitalario, hasta servicios de soporte al diagnstico, como los laboratorios,
con una visin transversal en el territorio.
De esta manera, muchas direcciones clnicas nacen de la necesidad de abordar la gestin de determinados procesos asistenciales desde una visin transversal a la organizacin, con la consiguiente participacin de diversos grupos
de profesionales e, incluso, de proveedores. Recientemente, diversas experiencias en Catalua abordan la gestin de dispositivos y servicios asistenciales con
una visin territorial de los mismos. En ellos, bajo una nica direccin, puede
abordarse la gestin tanto de la atencin primaria de salud como de la atencin especializada hospitalaria y la atencin sociosanitaria. En el caso del ICS,
la creacin de direcciones clnicas territoriales est permitiendo la coordinacin entre dispositivos de este mismo proveedor en el territorio (atencin primaria de salud y atencin hospitalaria) y adems est favoreciendo la complementariedad con el resto de dispositivos (laboratorios clnicos, gabinetes de
diagnstico por imagen, rehabilitacin, programa de salud sexual y reproductiva, entre otros). Esto ha introducido elementos de transversalidad y coordinacin efectiva e integracin del proceso asistencial ms acorde con las necesidades reales de la poblacin.
Sistemas de informacin para la gestin clnica

La finalidad ltima de la gestin clnica es la de implicar al profesional sanitario, otorgndole una responsabilidad sanitaria y social acorde con la discrecionalidad de sus decisiones. El buen funcionamiento de un sistema sanitario requiere de unos profesionales que tengan la informacin y los incentivos precisos
para tomar y ejecutar sus decisiones. Lo que se mide y lo que se recompensa es
lo que los profesionales tratan de mejorar; es posible gestionar lo que se puede
medir.
Puede entenderse la gestin clnica como el conjunto de herramientas y de
tcnicas del campo de la gestin, epidemiolgicas, organizativas, tecnolgicas,
econmicas y de calidad dirigidas a conseguir la optimizacin de los servicios
asistenciales. La gestin clnica constituye una forma de gestin de las unidades
asistenciales basada en la asuncin de responsabilidades por los clnicos en la
produccin, la utilizacin de los recursos, en los resultados finales y en la calidad
de los procesos asistenciales.
La evolucin de la parte ms clnica de la gestin puede considerarse satisfactoria (auge de la medicina basada en la evidencia, de las revisiones sistemticas, de los estudios de adecuacin, de la validacin de medidas de calidad de
375
vida relacionada con la salud, de la elaboracin de guas de prctica clnica, etc.).

En cambio, la parte no clnica de la gestin clnica la de su encaje organizativo experimenta dificultades mucho mayores, muy posiblemente relacionadas
con las dificultades del diseo, la implantacin y la explotacin de los potentes
sistemas de informacin en los cuales ha de estar sustentada.
Desde el inicio de la era de la informtica, las organizaciones han utilizado los
datos obtenidos desde sus sistemas operacionales para atender sus necesidades
de informacin. Algunos proporcionan acceso directo a la informacin contenida
en las aplicaciones operacionales, otros traen los datos desde sus bases de datos
operacionales para combinarlos de varias formas no estructuradas, con la finalidad de atender a los usuarios en sus necesidades de informacin.
Los dos mtodos han evolucionado a travs del tiempo, y en algunos casos
ahora las organizaciones manejan un conjunto de datos poco depurado e inconsistente, sobre los cuales, en la mayora de ocasiones, se deben toman decisiones
importantes. En la tabla 22-4 podemos ver la informacin disponible referente a
la insuficiencia cardaca en los 8 hospitales del ICS.
Existen diversos problemas en el marco actual de los sistemas de informacin sanitaria, que se pueden agrupar en los siguientes: a) informacin a menudo incoherente (dado que procede de diversos sistemas operacionales y de diversas fuentes, en diversos formatos); b) sistemas de informacin para la toma de
decisiones lentos y rgidos (con informacin difcil de combinar e inexistencia
de una visin global de la informacin de toda la organizacin); c) alta dependencia del informtico, y d) falta de informacin o datos cuando stos se necesitan.
Las nuevas tecnologas de datawarehousing pueden ayudar, en parte, a paliar
algunos de estos problemas. La creacin de repositorios de informacin normalizados, tras un proceso de ETL (extraccin, transformacin y carga) permite el
aprovechamiento y la utilizacin sistemtica de informacin que de otra forma
sera muy costoso recolectar retrospectivamente. Por otro lado, la definicin y
creacin de sistemas de informacin sanitarios ms orientados a la gestin del
continuo asistencial en el tiempo (historia clnica informatizada) que al mero registro de actividad, orientado exclusivamente a la gestin administrativa y/o facturacin de cada uno de los contactos con el sistema sanitario, permitir solucionar gran parte de los problemas clsicos de los sistemas de informacin descritos con anterioridad.
La finalidad de cualquier modelo de gestin sanitaria y clnica es reducir la
brecha que existe entre efectividad y eficacia, reflejando esta ltima el lmite de
posibilidades de produccin para una determinada situacin tecnolgica, esto es,
aquello que puede conseguirse si todo funciona bien, y reflejando la primera (la
efectividad) el grado de consecucin de ese mximo potencial en funcin de los
datos de la realidad. El conocimiento de dnde est este lmite de posibilidades
de produccin, y de cmo podemos definir un ptimo de funcionamiento, ser
posible con las mximas garantas de confiabilidad a partir de la comparacin con
otros proveedores de servicios de salud mediante las tcnicas adecuadas de ajuste, a partir de sistemas de informacin robustos y fiables, mediante tcnicas de
benchmarking. Estas mismas tcnicas son las que nos han de proporcionar la informacin para elaborar los indicadores de seguimiento del grado de desviacin
de nuestros resultados respecto a nuestros objetivos.
376
Tabla 22-4. Datos comparativos de 8 hospitales del Institut Catal de la Salut (ICS)
GRD 127-Insuficiencia cardaca y shock. Proceso mdico, con peso de 1,0039
2003
Alta
s
2004
EM
%
Ext.
%
%
Comp. Reing.
Alta
s
EM
2005-Primer semestre
%
Ext.
%
Comp.
%
Reing.
8,19
1,35
16,5
1,56
Alta
s
Global
%
Ext.
%
Comp.
%
Reing.
1,73
9
1,04
8,19
11,79
1,67
15,2
17,6
8,84
11,98
2,21
16,3
0,78
16,3
466
7,39
12,88
1,93
19,3
6,39
1,01
12,8
266
10,90
1,88
12,3
11,58
2,89
15,4
Alta
s
EM
7,94
1
4,74
8,2
0
8,6
0
1,75
0
1,50
2
1,48
8
2,00
2
7,7
4
9,2
5
9,0
2
6,8
0
7,7
7
ICS
Hospitales
3,09
0
1,83
8,38
9,45
1,81
16,5
3,11
2
1,86
8,0
4
8,5
Grupo III
8,58
8,12
1,80
16,9
7,63
10,34
Hospital 1
646
8,33
11,15
2,79
17,6
638
Hospital 2
641
8,83
6,86
0,78
13,9
595
Hospital 3
Hospitales
548
8,61
6,02
1,82
19,6
629
3
7,4
0
9,3
9
8,8
6
6,4
6,04
2,86
23,5
311
9,94
10,0
8
Grupo II
740
7,31
11,08
2,57
13,4
817
8,32
1,35
12,7
452
6,69
9,96
1,11
13,4
Hospital 4
284
8,52
11,27
1,06
8,3
313
6,71
11,97
0,64
7,5
184
7,32
9,5
781
246
5,52
12,60
4,07
12,2
309
0,97
19,2
157
5,55
11,41
7,6
4
0,54
Hospital 5
0,64
20,2
516
Hospital 6
Hospitales
210
7,74
9,05
2,86
20,5
195
1
7,3
5
4,6
1
7,7
6
8,9
3,08
14,0
111
7,23
10,81
2,70
13,4
712
1,19
Grupo I
515
9,20
11,84
0,78
19,4
433
0,46
19,1
244
8,19
14,34
0,41
13,9
0,60
16,9
94
21,28
10,00
1,06
12,2
497
0,38
20,4
150
7,31
8,7
4
0,00
15,3
695
Hospital 7
235
Hospital 8
280
8,23
10,0
0
11,49
12,14
1,28
15,9
168
0,36
22,4
265
9
7,4
6
9,9
6
5,13
10,39
11,90
9,43
EM, estancia media; Ext., mortalidad; Comp., porcentaje de complicaciones; Reing., porcentaje de reingresos urgentes a 30 das.
7,64
5,1
3
8,9
2
7,8
0
9,7
2
%
Ext.
%
%
Comp. Reing.
9,47
1,60
16,3
8,78
1,79
17,1
11,31
1,83
17,5
7,39
1,07
13,2
7,19
2,49
20,6
9,71
1,74
13,1
9,48
0,77
8,2
7,95
2,91
16,5
11,24
1,97
16,1
11,83
0,59
18,2
13,48
10,65
1,01
15,4
0,29
20,3
EM
377
TRANSPARENCIA Y GOBIERNO DE LAS INSTITUCIONES:

RESULTADOS CLNICOS Y RENDICIN DE CUENTAS
La transparencia es una exigencia social en todos los mbitos. Transparencia
se refiere al acceso fcil a datos claros y objetivos, con una definicin a priori de
lo que son las buenas prcticas. La transparencia sin interpretacin es una simple
acumulacin de datos, y es preciso que esta interpretacin se haga antes del anlisis, no como una justificacin de los datos. La transparencia implica una transformacin en profundidad del sistema sanitario. El ICS est trabajando para llevar
a la prctica el concepto de transparencia. La voluntad de esta institucin es la de
ofrecer acceso libre a la informacin relevante y actualizada tanto para el paciente como para otros proveedores sanitarios.
Una organizacin transparente no puede renunciar a un compromiso de formacin continuada. La formacin no puede dejarse en manos del voluntarismo,
y requiere mecanismos de revlida de la prctica clnica realizados de una manera peridica y a lo largo de toda la carrera profesional. Por otra parte, las organizaciones sanitarias deben dotarse de mecanismos para detectar las prcticas deficientes. No se puede hablar de calidad en el contexto de organizaciones
inseguras.
Para llegar a la transparencia y la rendicin de cuentas, es preciso dotarse de
instituciones de gobierno de las instituciones sanitarias que incluyan organismos
equivalentes al consejo de administracin. Los directivos de las instituciones
sanitarias deberan rendir cuentas a estos consejos de administracin en los cuales deberan estar representados los servicios de salud, los profesionales y, especialmente, los representantes de la sociedad civil, a travs de personas o instituciones representativas y de los entes locales. El presupuesto, las grandes lneas
estratgicas y los resultados obtenidos deberan presentarse y aprobarse en estos
consejos de administracin.
Seguridad clnica
La seguridad clnica no es un problema nuevo o una moda. El concepto de
yatrogenia es bien conocido en la prctica clnica clsica, resumido en el lema
hipocrtico: primum non nocere.
Sin embargo, la seguridad clnica no puede analizarse al margen de los valores sociales. Nunca en los pases occidentales se haba alcanzado un grado
de seguridad personal como en la poca actual, tanto en la sanidad como en
la vida cotidiana (viajes, condiciones de trabajo, etc.). Pero cuantas ms cosas
negativas desaparecen de la realidad, ms irritante resulta lo negativo que permanece.
Muy a menudo, tratar el tema de la seguridad clnica (el error) en una organizacin sanitaria consiste en esclarecer las responsabilidades individuales es
decir, en buscar al culpable. Esta aproximacin basada en culpabilizar a personas individuales por errores pasados no hace que la organizacin sea ms segura. Muy al contrario, cuando hay miedo al castigo o, todava peor, al ridculo y al
escarnio, las personas se protegen volvindose impenetrables. Es preciso abordar
378
la seguridad clnica desde una perspectiva del anlisis de la organizacin. A medida que el sistema sanitario se hace ms complejo, las oportunidades de equivocarse aumentan. Los efectos adversos se producen en un porcentaje variable
de los pacientes ingresados. Se ha visto que se produce algn efecto adverso en
el 16,6% de los pacientes ingresados (estos efectos adversos generarn discapacidad en el 13,7% de los casos y sern causa de muerte en el 4,9%).
El informe del Institute of Medicine titulado To Err is Human signific una
seal de alarma referente a la seguridad clnica. No obstante, junto a las descripciones hasta cierto punto alarmistas, el punto clave que hay que tener en cuenta
es que el error se puede prevenir. Es posible detectar los efectos adversos y tambin lo es disear intervenciones que reduzcan su frecuencia y su impacto sobre
el paciente. Para conseguirlo, hay que cambiar el objetivo de anlisis y pasar de la
culpabilizacin individual por errores pasados a la prevencin de errores futuros,
haciendo el sistema ms seguro. La base de la accin est en la identificacin de
lo que no funciona adecuadamente y mejorarlo. La cultura de la culpa o del reproche se debe sustituir por otra que valore el aprendizaje, la confianza, la curiosidad, los sistemas pensantes o las responsabilidades ejecutivas.
Para mejorar la seguridad clnica, se requiere cambiar la manera de trabajar.
Existen ejemplos que pueden ilustrar la importancia de cambiar la organizacin.
Existe consenso en considerar la reduccin del tiempo de espera como crucial
para mejorar la atencin urgente. En un trabajo de urgencias basado en guardias
en el Hospital Universitario de Bellvitge, en el ao 1995, se vio que se daba respuesta a una media de 285 pacientes/da y que el tiempo de resolucin era de
5,15 h (tiempo desde la entrada hasta el alta o el ingreso). La organizacin del trabajo de los mdicos mediante turnos laborales en 2003 permita atender una media de 323 pacientes/da, con un tiempo de resolucin de 4,03 h. Se necesitan
ms condiciones para mejorar la seguridad clnica; sin embargo, estudios como
ste refuerzan la idea de que el cambio organizativo es imprescindible para crear
un marco ms favorable. Estos cambios afectan especialmente a los hospitales con
docencia posgraduada, en los cuales debe establecerse con claridad el papel
asistencial de los profesionales en formacin. En la bibliografa se describen ejemplos en este sentido, como, por ejemplo, el impacto en la reduccin de errores
en relacin con los cambios en la organizacin de las guardias y el traspaso de informacin en una UCI. En este caso, las responsabilidades compartidas superan
el esfuerzo individual.
No hay recetas para mejorar la seguridad clnica, pero se sugiere la necesidad
de saltar algunas barreras del sistema para conseguir una atencin segura. La produccin no puede ser ilimitada (las necesidades deben resolverse de la manera
ms eficiente posible en funcin de los recursos y las habilidades). Los clnicos
tienen que aceptar la existencia de lmites a su autonoma, no pueden hacer slo
lo que crean conveniente (o lo que sepan hacer), sino que tambin deben responder a las necesidades de la comunidad. La estandarizacin y las normas generales
son imprescindibles, aunque para ello los sanitarios deban dejar de considerarse
artesanos. El funcionamiento general del hospital no puede basarse en las habilidades individuales; el hospital tiene que funcionar bien incluso sin conocer personalmente a los profesionales (de la misma manera que volamos sin conocer al
piloto). Por ltimo, es muy importante simplificar la organizacin.
379
Resultados clnicos
Clsicamente, la financiacin de la atencin sanitaria se ha basado, directa o
indirectamente, en la actividad: desde el nmero de estancias en el hospital hasta el nmero de procesos asistenciales. Los resultados que se apartaban de la media, en funcin del sistema de pago de la actividad, penalizaban ms o menos al
proveedor de servicios. Hoy en da, la valoracin de resultados globales, en el
marco de los objetivos del plan de salud, no permite establecer una relacin directa entre la actividad asistencial cotidiana concreta y el impacto de esta actividad concreta en la obtencin de estos resultados de salud.
Parece lgico esperar que los recursos destinados a dar respuesta a las necesidades asistenciales de la poblacin sirvan para obtener los beneficios esperables.
Por lo tanto, el hospital del futuro deber rendir cuentas no slo de la actividad,
sino tambin de las consecuencias de esta actividad, tanto en lo que se refiere a
resultados inmediatos como a medio y largo plazo. Desde un punto de vista terico, la informacin sobre los resultados debera permitir a los pacientes una eleccin bien informada del centro donde deben ser atendidos.
Se requieren ms estudios para desarrollar en la prctica la aplicacin sistemtica de las formas de pago por resultados. La incentivacin unilateral para la obtencin de determinados resultados puede producir sesgos en la seleccin de pacientes o dificultar la accesibilidad de otras patologas. El pago por resultados, por
otra parte, no puede hacerse sin tener en cuenta los recursos globales del sistema.
Las investigaciones debern ayudar a determinar los aspectos relevantes que
determinen la obtencin de los resultados esperados. Es poco probable que un
nico dato sea suficiente para conseguir esta definicin. La integracin de informacin ser muy importante, tanto para el anlisis de la situacin como para la
toma de decisiones.
En el caso de los ingresos por agudizacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), vemos que en los hospitales del ICS la estancia media
puede variar de 5,6 a 10,88 das. Pero para identificar los resultados considerados
como ptimos se requiere ms informacin, como, por ejemplo, la tasa de reingresos (el hospital con una estancia media de 5,6 das tiene una tasa de reingresos a
los 30 das del 21,4%, mientras que el que tiene la mxima estancia media, la tasa
de reingresos es del 11,2%), sin olvidar la gravedad de los casos. Es preciso integrar datos para llegar a tener una idea de los resultados obtenidos. En este caso, la
comorbilidad y los das anuales de ingreso por paciente nos podran dar ms informacin que los simples datos de actividad.
Informacin sobre resultados

Se necesita informar sobre los resultados clnicos. Los problemas que pueden
surgir en el momento de poner en prctica esta necesidad se relacionan con dos
puntos: a) la decisin sobre qu informacin es relevante para los pacientes (es razonable pensar que la estancia media, importante para clnicos y gestores, es poco
relevante para el paciente), y b) la manera como se transmite esta informacin.
La Declaracin de Barcelona de las Asociaciones de Pacientes (2003) da algunas pistas sobre la informacin sanitaria de calidad. La informacin sanitaria de
380
calidad debe ser veraz y basada en la evidencia cientfica, el contenido debe ser
claro y la fuente, transparente. El acceso a la informacin tiene que ser rpido,
fcil y universal, y el contenido debe ser adecuado a la capacidad de comprensin del paciente y a la evolucin de la enfermedad.
Los pacientes prefieren que la informacin se la faciliten los profesionales
(preferentemente mdicos), que sea comprensible (sin tecnicismos), secuencial y
adaptada a las necesidades del propio paciente. El resultado final debe ser que la
informacin procure ms beneficio que dao.
La transparencia, entendida simplemente como mostrar un conjunto de informacin, a criterios de los profesionales sanitarios, puede ser til para el paciente, pero sta no tiene sentido si no se inscribe en un marco de confianza, es
decir, en un marco que evite la decepcin y la sensacin de engao respecto a
las expectativas creadas. La transparencia formal puede ser un simple acto burocrtico. La transparencia en un marco de confianza implica que se trabaja efectivamente en el buen gobierno de las instituciones (y que estas instituciones se
dotan de los mecanismos de autocontrol y reaccin ante los problemas), que se
dice siempre la verdad y que la transparencia es inteligible.
Papel de los profesionales en el diseo del hospital del futuro

Las funciones del hospital del futuro son muy diversas. Naturalmente, los cuidados constituyen el elemento central, pero no puede desligarse de la formacin, la investigacin y su papel como elemento fundamental del sistema sanitario. Sin embargo, no puede olvidarse el papel del hospital como fuente de empleo
o smbolo social.
El hospital del futuro seguir siendo un elemento clave en el sistema sanitario. Los
hospitales consumen un porcentaje muy elevando del presupuesto sanitario (superior
al 70% en los pases occidentales) y generan empleo (ms del 50% de los mdicos
y las tres cuartas partes de los profesionales de enfermera trabajan en el hospital).
Dado que el hospital est en el vrtice del sistema, sus polticas y sus prcticas
tienen un impacto muy importante; tiene un papel muy importante en la educacin, la investigacin. Los hospitales son muy importantes en las economas locales (generan empleo directo e indirecto) y retienen una gran importancia simblica como signo visible del sistema sanitario.
Tambin es cierto que los hospitales son ms reticentes al cambio. Quizs, el
desarrollo de otros dispositivos asistenciales, con fronteras difusas entre ellos, y
la insensibilidad para las demandas de otros profesionales y de los propios pacientes, hace que el hospital est menos dispuesto a cambios profundos en su organizacin.
El hospital del futuro se ver influido por diversos factores: evolucin de la
patologa, envejecimiento, migraciones, globalizacin de las enfermedades, preferencias sociales, situacin econmica, etc., pero es evidente que el punto de vista de los profesionales desempear un papel importante, aunque no necesariamente sea determinante.
Para conocer el punto de vista de los profesionales, el ICS ha participado a lo
largo de 2005 en un debate en cada hospital sobre un conjunto de temas alrededor
del concepto el hospital del futuro. Los resultados de este debate se presenta-
381
Tabla 22-5. Aspectos relevantes del papel de los profesionales en el debate

sobre el hospital del futuro (ICS, septiembre de 2005)
Trabajo transdisciplinario en equipo
Papel clave de enfermera (especialmente en los equipos multidisciplinarios para atender a pacientes con
enfermedades crnicas)
Todos los profesionales son responsables de la atencin al paciente
Incorporacin de profesionales no sanitarios
Formacin continua (en aspectos tcnicos y en aspectos de relacin con el paciente, como la comunicacin, el trato, etc.)
La tecnologa debe servir para trabajar en red, por lo que es preciso aprender a compartir
Investigacin translacional para acelerar el paso del laboratorio a la clnica
Participacin e implicacin en la gestin (direcciones clnicas)
ron el 28 de septiembre de 2005. En la tabla 22-5 se resumen los aspectos relacionados con el papel de los profesionales.
En definitiva, el hospital del futuro se distinguir por algunos elementos
clave:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
La organizacin del gobierno de los hospitales ser muy distinta a la actual,

con rganos de participacin de los profesionales y rganos a los que la direccin deber rendir cuentas (consejo de administracin).
La participacin de los profesionales se har explcita en decisiones clave
en el funcionamiento del hospital, como, por ejemplo, la propuesta de cargos
directivos (como la direccin mdica o la direccin de enfermera) o en la
descentralizacin de la toma de decisiones en el caso de las direcciones clnicas.
La estructura fsica ser crucial para garantizar la accesibilidad y el confort de
pacientes y profesionales.
Las tecnologas de la informacin y de la comunicacin modificarn profundamente la prctica profesional y la manera de relacionarse los profesionales sanitarios con el paciente.
La hospitalizacin convencional se limitar a los casos graves, por lo que el
crecimiento del hospital slo ser viable en la direccin de la ambulatorizacin del proceso asistencial y en alternativas a la hospitalizacin convencional.
Los hospitales debern trabajar en redes no jerrquicas, en lo que se entiende como sistemas multihospital, en la que la cooperacin primar sobre la
competencia.
El hospital no se entender aislado del resto de los dispositivos asistenciales,
por lo que la atencin integrada deber definir el rol de cada uno de estos dispositivos.
Agradecimientos
Los autores agradecen a Eudald Ballesta, Joan Escarrabill, Eullia Juv, Luis
Garca Eroles, Eduard March, David Monterde y Berta Ortiga sus comentarios y
aportaciones al texto.
382
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Zajac JD. The public hospital of the future. MJA 2003;179:250-2.
23
Organizacin general
del hospital moderno
D. Font
INTRODUCCIN
Cmo estn organizados los hospitales tradicionalmente? Qu problemas
presenta la organizacin tradicional? Existen frmulas mgicas para resolver estos problemas? Son nicas y se pueden copiar? A lo largo del presente captulo
intentaremos resolver estas preguntas y describir las bases de la organizacin del
hospital del futuro.
CARACTERSTICAS GENERALES DE LOS HOSPITALES

Los hospitales son empresas de servicios con unas caractersticas que deben
tenerse muy en cuenta a la hora de plantear la organizacin del hospital moderno
y de futuro. Veamos con ms detalle cules son estos rasgos principales.
Diversidad de procesos y actividades

Los hospitales son organizaciones complejas en las que conviven muchos procesos y actividades. Junto a los procesos principales de atender la demanda asistencial, investigar/desarrollar nuevos servicios y formar/desarrollar profesionales, encontramos otros de soporte, pero imprescindibles y que pueden ser considerados ms importantes por los pacientes o tener ms recursos asignados, como
son disponer de servicios hoteleros, gestionar pacientes (sus flujos en el hospital)
y gestionar recursos (disponer de informacin, infraestructura, etc.) (fig. 23-1).
Todos los centros hospitalarios suelen tener desarrollados los distintos procesos descritos, si bien la tipologa del centro va a condicionar el peso de unos y
otros y la distribucin de recursos a los mismos. A modo de ejemplo, en un hospital terciario universitario, la importancia y dedicacin a los procesos de investigar/desarrollar nuevos servicios y formar/desarrollar profesionales va a ser mucho ms alta que en el resto de hospitales.
Otra manera de ilustrar la diversidad de procesos y actividades de un hospital es analizando los outputs o productos que se obtienen de algunos de estos
384
Gestionar
recursos
Dirigir
la organizacin
Desarrollar nuevos
servicios asistenciales
Desarrollar
profesionales
Generar
informacin
sobre rendimiento
Investigar
Adaptar e implantar
prcticas de otras
instituciones
Realizar formacin
continuada
Gestionar pacientes
Gestionar
los recursos
humanos
Disponer
de instalaciones
y materiales
Generar nuevas
organizaciones
asistenciales
Formar nuevos
profesionales
Gestionar los flujos de pacientes
Proporcionar servicios no asistenciales
Captar
Pacientes
Clientes
Programar
la entrada de
pacientes
Realizar
Realizar la
Realizar
la preDiagnosprevencin
trataticar
vencin
primaria
mientos
secundaria
Efectuar
el seguimiento de
pacientes
Atender la demanda asistencial
Figura 23-1. Mapa de procesos del hospital.
procesos, tomando como ejemplo lo que ocurre en un da en un hospital terciario (tabla 23-1).
En muchas ocasiones, la organizacin del hospital no es coherente con la lectura que se obtiene de esta visin por procesos. Queda claro que atender la demanda
asistencial, en primer lugar, e investigar y formar, en segundo trmino y dependienTabla 23-1. Un da en un hospital terciario
Enfermos ingresados
Visitas a consulta externa
Intervenciones quirrgicas
Urgencias
Partos
Pruebas de imagen
Anlisis
Reparaciones en mantenimiento
Comida (ms de 150 dietas)
Kilogramos de ropa lavada
> 100
> 1.750
> 50
> 300
5-15
> 750
> 2.500
> 150
> 2.500
> 8.000
ORGANIZACIN GENERAL DEL HOSPITAL MODERNO
385
do del tipo de hospital, son la razn de ser del hospital, y que el resto son procesos
de soporte. Parece lgico que, en consecuencia, los rganos directivos de primer nivel estn compuestos mayoritariamente por responsables de los procesos principales, es decir, por los jefes de servicio, divisin, instituto segn el hospital. En
realidad, es mucho ms frecuente encontrar comits directivos o ejecutivos con baja
representacin de estos cargos y con gran participacin de los directivos encargados
de procesos de soporte (director de ingeniera, de sistemas de informacin, etc.).
Como veremos, el hospital moderno debe romper progresivamente esta tendencia y
tener bien representados los procesos bsicos en sus rganos de direccin.
Un ncleo operativo con caractersticas especficas

El ncleo operativo de una empresa son los trabajadores que realizan las actividades centrales del negocio (producir coches en una fbrica de automviles o
atender pacientes en un hospital); en el caso del hospital son el personal mdico
y de enfermera.
Los mdicos y la enfermera del hospital trabajan a partir de normas y procedimientos que han sido aprendidos fuera del hospital, por ejemplo, en la universidad, en Sociedades cientficas de una determinada especialidad, etc. Es por ello
que Mintzberg tipifica el hospital como una burocracia profesional; burocracia
por trabajar basndose en normas y profesional porque las implantan profesionales a partir de su aprendizaje.
El personal facultativo tiene unas caractersticas especficas que se describen
a continuacin:
1.
2.
3.
4.
5.
Aplica los procedimientos a su manera dada la complejidad de los mismos,

de forma que el departamento de organizacin u otros pueden incidir poco
en su manera de trabajar.
A travs de la implantacin de estas normas, toma decisiones sobre la mayor
parte del gasto de un hospital.
Contacta directamente con el cliente/paciente.
Y, por lo tanto, en su trabajo diario dispone de una elevada autonoma.
Es el promotor de cambios en tecnologas y dispositivos, cambios que difcilmente vendrn impuestos por los administradores.
La elevada autonoma del ncleo operativo genera, en muchos casos, problemas

de coordinacin; slo hay que pensar en qu le ocurre a un paciente que tiene que
contactar con distintos profesionales, y stos, adems, son de varios servicios.
Asimismo, esta gran autonoma puede implicar, y as ocurre en mltiples ocasiones, que los profesionales se desentiendan de las necesidades de la institucin
y muestren resistencia a cambios que les pueden restar libertad de accin o conllevar prdidas de poder.
Como consecuencia de todo lo anterior, los hospitales no pueden tener alejado de la gestin a su ncleo operativo ya que es quien toma la mayor parte de
decisiones sobre el gasto; por todo ello, es preciso encontrar frmulas para romper con su resistencia al cambio y para aumentar su visin institucional se trata de la gestin clnica, que es uno de los grandes retos en la organizacin del hos-
386
pital moderno, y conseguir que esta gestin clnica vaya acompaada de una
mayor orientacin al paciente.
Relacin con otros niveles asistenciales

Una tercera caracterstica importante del hospital es su relacin, que puede
calificarse de necesidad y dependencia, con otros niveles asistenciales y, en concreto, con la atencin primaria y sociosanitaria. Los pacientes llegan al hospital
procedentes de la primaria y vuelven a ella o al nivel sociosanitario. Es necesaria una buena coordinacin para ordenar todo el proceso asistencial del paciente
y que ste contacte con cada nivel en el momento adecuado.
Puesto que la autonoma del profesional facultativo dificulta la coordinacin,
este problema se acenta cuando se trata de coordinarse con instituciones y profesionales externos. El reto del hospital de futuro y de una organizacin moderna del mismo es implantar la gestin clnica y la orientacin al paciente con una
perspectiva global del sistema sanitario y no con una visin centrista del hospital.
Rpida evolucin
Pocos sectores y empresas tienen la capacidad innovadora del sector hospitalario. El hospital debe adaptarse a los cambios que genera el conocimiento y a la
aparicin de nuevas tecnologas en un entorno econmico restrictivo, donde se
fomenta cada vez ms la competitividad entre instituciones y la opinin del
cliente comprador de servicios y del paciente es ms importante.
Los hospitales tradicionales suelen disponer de estructuras excesivamente rgidas y burocratizadas, con poca capacidad de reaccin frente a estos cambios y
con poca tendencia a analizar la competencia y a priorizar lneas de actividad.
Crear organizaciones flexibles, que prioricen sus lneas de actividad y de innovacin e inversin, y que busquen relaciones de xito con otros hospitales, con
otros niveles asistenciales y con otros sectores industriales ser fundamental. Y,
de nuevo, la estructura organizativa, al igual que los sistemas de informacin, es
primordial.
ORGANIZACIN TRADICIONAL DE LOS HOSPITALES

Descripcin del organigrama
El organigrama tradicional de un hospital vara segn su tipologa y tamao,
pero tiene unos rasgos comunes.
La organizacin mdica se estructura en servicios que dependen de la direccin mdica, la cual, a su vez, es responsable ante la gerencia o la direccin general. En ocasiones, y en funcin de la dimensin y complejidad de un servicio,
ste se divide en secciones. En hospitales terciarios universitarios pueden existir
ms de 50 servicios y a veces, con el fin de facilitar la organizacin, se agrupan en
divisiones o departamentos de ciruga, de medicina o de servicios centrales/diagnstico. Los hospitales ms pequeos tienen un nmero ms reducido de servicios y no suele existir ninguna agrupacin organizativa entre ellos.
387
En general, la direccin mdica asume competencias en asistencia, docencia e

investigacin; en hospitales donde las tres actividades tienen mucha relevancia
puede existir la direccin de docencia y la direccin de investigacin.
La responsabilidad de la organizacin de enfermera recae en la direccin de
enfermera, que tambin depende de la gerencia o direccin general. La enfermera se organiza a travs de supervisores de unidades de hospitalizacin, de bloque
quirrgico, de urgencias, etc.
En el mbito no asistencial, el nmero de direcciones puede ser muy variado.
Un hospital pequeo puede integrar en la direccin econmico-financiera, la cual
depende de la gerencia o la direccin general, todas o una gran parte de las funciones de soporte, como pueden ser las propias de contabilidad o facturacin y
las relacionadas con la limpieza, el mantenimiento, las obras, las compras, la organizacin, los sistemas de informacin y la gestin de recursos humanos. En
hospitales ms complejos y de mayor tamao, la direccin econmico-financiera
asume funciones de gestin econmica, contabilidad y tesorera; asimismo, existen direcciones de ingeniera y servicios generales, organizacin y sistemas, recursos humanos, entre otras.
La figura 23-2 muestra un organigrama propio de un hospital terciario universitario como ejemplo de mxima complejidad y desarrollo de direcciones por
debajo de la gerencia o direccin general.
El rgano principal de gobierno del hospital (comit de direccin o ejecutivo)
suele estar compuesto por todos los directores de primer nivel de la institucin.
Este comit en el caso del hospital representado en la figura 23-2 queda recogido
en la figura 23-3.
Adems del comit de direccin, puede haber otros rganos de gobierno en
el segundo escaln de la organizacin y dentro de cada direccin. Por ejemplo,
en la direccin mdica puede existir un comit compuesto por los jefes de servicio
o por los jefes de divisin o departamento en caso de que exista esta agrupacin.
La organizacin mdica dispone adems de comits cientfico-tcnicos, asesores y con contenidos vinculados a temticas concretas. Algunos de estos rganos
estn regulados por ley. En la tabla 23-2 se expone un ejemplo de estos comits en
un hospital terciario.
Limitaciones del organigrama tradicional

Tal como se apuntaba al describir las caractersticas generales de los hospitales,
dos son las grandes disfunciones en la organizacin tradicional de los centros:
1.
2.
Baja orientacin al paciente y al proceso.

Baja participacin del personal mdico y de enfermera en la gestin.
Baja orientacin al paciente y al proceso

En el organigrama tradicional aparecen varios elementos que dificultan la
orientacin al paciente y al proceso:
1.
2.
Existe una neta separacin entre el rea administrativa y la asistencial.

En el rea asistencial, el rea mdica y de enfermera actan en paralelo.
388
DIRECCIN
GENERAL
Direccin
mdica
Direccin
investigacin
Direccin
enfermera
Direccin
econmicofinanciera
Direccin
servicios
generales
Direccin
logstica
Direccin
recursos
humanos
Servicios
mdicos
Unidades
de hospitalizacin
Facturacin
Servicios
hostelera
Seleccin
y movilidad
Servicios
quirrgicos
Bloque
quirrgico
Controlling
Mantenimiento
ingeniera
Formacin
Servicios
centrales
Urgencias
Otros
Seguridad
Otros
Otros
Figura 23-2. Ejemplo de organigrama de un hospital terciario.
Direccin
organizacin
y sistemas
Organizacin
Sistemas
informacin
Direccin
docencia
389
Director general
Director
mdico
Director
de enfermera
Director
de recursos
humanos
Director
de organizacin
y sistemas
Director
econmicofinanciero
Director
de servicios
generales
Director
de investigacin
Director
de logstica
Director de docencia
Figura 23-3. Ejemplo de comit de direccin de un hospital terciario.
Tabla 23-2. Ejemplo de comits cientfico-tcnicos en un hospital terciario
3.
Comit tico de Investigacin Clnica

Comit de tica Asistencial
Comit de Mejora de la Calidad
Comisin de Docencia (Residentes MIR)
Comits de Tumores
Comisin de Prevencin y Control de Infecciones
Comisin de Farmacia y Teraputica
Comit de Sistemas de Informacin e Historias Clnicas
Comisin de Tejidos
Comisin de Mortalidad
Dentro del rea mdica existe descoordinacin entre servicios, y si se agrupan entre ellos, la agrupacin se realiza ms partiendo de una lgica del
profesional o de los recursos que del paciente; es el caso de las divisiones o
departamentos de ciruga, de medicina o de servicios centrales.
Debido a estos aspectos, sobre un mismo proceso o conjunto de actividades interviene personal adscrito a diferentes direcciones y servicios dentro de una
misma direccin, cada uno con una organizacin propia que dificulta la visin
global del proceso.
390
En los procesos hospitalarios es frecuente que se generen esperas innecesarias

por descoordinacin, pruebas diagnsticas duplicadas, visitas evitables u otras
ineficiencias, como recoge la figura 23-4 para el cncer de pulmn.
La organizacin del hospital moderno debe encontrar soluciones organizativas
que corrijan estos problemas y mejoren la orientacin al proceso y al paciente.
Baja participacin del personal mdico y de enfermera en la gestin

A pesar de que la gestin clnica es un trmino cada vez ms recurrente en
los programas de formacin en gestin hospitalaria, podemos afirmar que est
poco implantada en la realidad de nuestros hospitales.
Para implantar la gestin clnica es necesario transferir poder y responsabilidad a los profesionales que toman la mayor parte de las decisiones sobre la atencin del paciente y los costes que ello genera. Dichos profesionales son los facultativos y el personal de enfermera.
La poca presencia de personal facultativo y de enfermera en los rganos de
gobierno del hospital (fig. 23-3) y la baja utilizacin de informacin para la gestin, no slo por parte de los facultativos, sino tambin de los cargos (los jefes de
servicio y seccin entre el personal mdico y los supervisores entre el personal
de enfermera), hace que para la organizacin tradicional hospitalaria sea insuficiente la transmisin de poder y responsabilidad al colectivo asistencial.
En el modelo tradicional, la descentralizacin en la toma de decisiones es limitada y las direcciones funcionales (la mdica, de enfermera, de recursos hu-
Estancias
innecesarias
Martes semana 1
Paciente ingresado en neumologa

Recepcin de TC y posible necesidad
de intervencin quirrgica
Lunes semana 2
Sesin clnica de ciruga torcica

Decisin de intervencin
quirrgica
Traslado
evitable
Al alta en consulta externa
Paciente visitado el mircoles en

neumologa y el jueves en ciruga
torcica
Jueves semana 2
Intervencin quirrgica
Traslado de unidad de intensivos
mdica a quirrgica: distinta enfermera, distinta informacin, etc.
Visitas
descoordinadas
y evitables
Figura 23-4. Ejemplo de disfunciones en un paciente con cncer de pulmn.
391
manos, de organizacin y sistemas, econmico-financiera, de logstica, etc.) generalmente desarrollan ms un rol de gestin directa y de control sobre el ncleo
operativo que no un rol de facilitar la toma de decisiones al personal facultativo y
de enfermera.
La estructura organizativa del hospital moderno debe conseguir acercar la gestin a los mdicos y a la enfermera, dotarles de las herramientas necesarias (sistemas de informacin, formacin y otras) y disponer de directores funcionales
que se encarguen de facilitar ms que de controlar.
ORGANIZACIN DEL HOSPITAL MODERNO

Bases organizativas
La estructura organizativa de un hospital debe tener en cuenta las realidades
propias de cada institucin; asimismo, no hay frmulas organizativas nicas e
ideales. Ahora bien, existen unas premisas que pueden ser comunes y que pueden considerarse como las bases de la organizacin del hospital moderno:
1.
2.
3.
4.
Organizar el modelo asistencial en un nmero limitado de unidades organizativas, alrededor de procesos asistenciales y grupos de pacientes, formadas
por equipos multidisciplinarios, que desarrollen de manera coordinada aspectos asistenciales, docentes y de investigacin, que se integren con el resto de niveles asistenciales y que busquen sinergias con otros hospitales.
Identificar lderes clnicos al cargo de estas unidades, dotarlos de herramientas para la gestin y ubicarlos en los rganos de direccin del centro.
Integrar, dentro de estas unidades, el rea administrativa y el rea asistencial,
y dentro de sta, la organizacin mdica y de enfermera.
Transformar el papel de las direcciones funcionales, desarrollando un rol facilitador, priorizando funciones, como la generacin de informacin de calidad, que permitan tomar decisiones de forma descentralizada, as como externalizar las actividades que la experiencia de otras empresas o sectores y las
economas de escala lo justifiquen.
Ejemplo del Hospital Clnic de Barcelona

El Hospital Clnic de Barcelona inici en el ao 1996 una de las transformaciones organizativas ms importantes que se han producido en Europa. Su modelo
actual aplica las premisas organizativas descritas en el punto anterior, y nos puede servir de base para entenderlas mejor.
En el ao 1995, el Clnic de Barcelona tena una organizacin en 54 servicios
agrupados en cuatro divisiones: la de medicina, ciruga, especialidades y servicios centrales. Cada una de ellas tena un tro directivo formado por un responsable mdico, un responsable econmico-administrativo y un responsable de enfermera. Si bien este modelo represent un avance organizativo importante y
sent las primeras bases de la posterior transformacin, presentaba algunas disfunciones organizativas frecuentes en los hospitales:
392
1.
2.
3.
4.
Las divisiones agrupaban servicios que raramente compartan pacientes o

procesos, como eran la cardiologa y la gastroenterologa dentro de la divisin de medicina, o la medicina nuclear y la bioqumica dentro de la divisin
de servicios centrales.
El responsable mdico de la divisin informaba al director mdico, el responsable econmico-administrativo dependa del gerente y el responsable de enfermera informaba al director de enfermera; no exista, por lo tanto, una nica dependencia jerrquica.
El elevado nmero de servicios que formaban cada divisin y la poca relacin que exista entre ellos dificultaban la toma de decisiones y determinaban que el responsable mdico de la divisin difcilmente pudiera ejercer
un autntico liderazgo de la misma.
El tro directivo de la divisin no estaba representado en el comit de direccin del hospital presidido por el gerente y formado por los directores funcionales del hospital.
Con el objetivo de corregir las disfunciones descritas, implantar la gestin clnica y mejorar la orientacin al paciente, se plante una nueva organizacin en institutos y centros, que se vio facilitada por la tradicional participacin de los mdicos en la gestin comits de contratacin, calidad, investigacin, docencia, premios fin de residencia, permisos remunerados, etc. y cierta formacin terica en
planificacin y gestin sanitarias, ya que el Prof. M. A. Asenjo imparte dicha asignatura en la Facultad de Medicina desde 1973 y dirige un mster en Gestin Hospitalaria y Servicios Sanitarios y es director tcnico del hospital desde 1971. Los institutos son unidades organizativas que agrupan servicios con sentido clnico (orientacin al paciente) y dimensin suficiente para dotarlas de estructuras de gestin
propias. Los centros agrupan los servicios diagnsticos. En la actualidad, ocho institutos y dos centros componen el modelo del Hospital Clnic (fig. 23-5).
A cargo de cada instituto o centro existe un director, facultativo con elevada experiencia en alguna de las especialidades que componen el instituto o centro, y ade-
Instituto
Enf. Digestivas
y Metabolismo
Instituto
NefrologaUrologa
Instituto
Trax
Instituto
Esp. MdicoQuirrgicas
Instituto
Neurociencias
Direccin mdica
(Urgencias, rea Quirrgica,
rea Sociosanitaria, UASP)
Instituto Ginecologa,
Obstetricia
y Neonatologa
Centro Diagnstico Biomdico
Instituto
Medicina
y Dermatologa
Instituto
Enfermedades
Hemato-Oncolgicas
Centro Diagnstico Imagen
Figura 23-5. Modelo asistencial del Hospital Clnic de Barcelona.
393
ms goza de liderazgo sobre los profesionales. Dependen de l un responsable de

enfermera y un responsable econmico-administrativo. El director del instituto o
centro preside la comisin de direccin del mismo, compuesta bsicamente por el
tro directivo, los jefes de servicio, un miembro electo facultativo y uno de enfermera, nombrados por el staff. Cada instituto o centro dispone de un comit de seguimiento donde se renen trimestralmente el director general, el gerente, el director
mdico, el director de recursos humanos, el director de enfermera y el responsable
del rea de gestin y contratacin del hospital con el tro directivo de cada instituto o centro para aprobar los objetivos de actividad y econmicos anuales y establecer un seguimiento trimestral de los mismos. Se mantienen los servicios y se crea la
figura del coordinador de docencia y el coordinador de investigacin (fig. 23-6).
Los directores de institutos y centros dependen del director general, quien
cuenta con un equipo de directores funcionales coordinados por el gerente y el
director mdico.
El director general preside el comit ejecutivo del hospital, compuesto por el
gerente, el director mdico, el director de recursos humanos, el director de enfermera, el responsable del rea de gestin y contratacin y los 10 directores de
instituto o centro. Otros directores funcionales (director tcnico, de docencia,
de investigacin, de servicios generales y de logstica) pueden ser invitados segn
los temas que vayan a tratarse.
Se constituyen comits tcnicos presididos por el director funcional correspondiente, y con la presencia de todos los institutos y centros para asegurar, en
Comit de Seguimiento
Comisin de Direccin
Director
Servicio 1
Coordinador
de Investigacin
Organizacin de
la Investigacin
Servicio 2
Coordinador
de Docencia
Organizacin de
la Docencia
Organizacin
Mdica
Responsable
de Administracin
Responsable
de Enfermera
Centro de Cuidados Orientados al Paciente
Figura 23-6. Modelo organizativo de instituto en el Hospital Clnic de Barcelona.
394
aquellos aspectos que sea necesario, el desarrollo homogneo de funciones, procesos y procedimientos entre los diferentes institutos y centros. A modo de ejemplo, el comit tcnico de investigacin est presidido por el director de investigacin y est compuesto por los coordinadores de investigacin de los institutos y
centros. Los comits tcnicos son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Comit tcnico de gerencia.

Comit tcnico de direccin mdica.
Comit tcnico de direccin de enfermera.
Comit tcnico de direccin de investigacin.
Comit tcnico de direccin de docencia.
Comit tcnico de direccin tcnica.
La organizacin en institutos mejora la orientacin al paciente (agrupando,

por ejemplo, la especialidad mdica y quirrgica de un mismo rgano), pero no la
resuelve totalmente; es necesario crear unidades especficas o unidades funcionales entre miembros de distintos servicios de uno o ms institutos o centros. Es el
caso de la unidad funcional de patologa mamaria, que depende de la direccin
mdica, rene a profesionales del Instituto de Ginecologa, Obstetricia y Neonatologa, del Instituto de Enfermedades Hemato-Oncolgicas, del Centro de Diagnstico por Imagen y del Centro de Diagnstico Biomdico.
El modelo del Hospital Clnic de Barcelona cumple la mayor parte de las bases de la organizacin del hospital moderno:
1.
2.
3.
4.
Crea equipos multidisciplinarios con orientacin al paciente (institutos,

centros, unidades funcionales) a cargo de lderes clnicos (directores de instituto o centro y coordinadores de unidad funcional).
Integra la organizacin administrativa y asistencial y la mdica y de enfermera; asimismo, unifica la lnea de mando (los responsables de enfermera y
econmico-administrativo del instituto o centro dependen del director de
instituto o centro, quien, a su vez, depende del director general).
Ubica a los lderes clnicos en los rganos de gobierno de la institucin (comit ejecutivo) y les dota de estructuras de gestin (los responsables de enfermera y econmico-administrativo, la comisin de direccin) y de herramientas de
gestin (cada instituto o centro dispone de un plan de empresa, desarrollado
durante 9 meses, utilizando la metodologa de la reingeniera de procesos, y basado en el anlisis y rediseo de los principales grupos de pacientes del instituto, con la participacin de ms del 80% del personal).
Transforma el papel de los directores funcionales que son los responsables de
asegurar la homogeneidad de los procesos transversales (a travs de los comits tcnicos).
Por ltimo, destacar que la nueva organizacin en institutos y centros facilita

la relacin del hospital con su entorno. A partir de las directrices estratgicas de
la direccin general, los equipos directivos de los institutos y centros establecen
relaciones con otros hospitales y con otras empresas en busca de beneficios asistenciales, docentes y de investigacin. Los institutos y centros, as como las uni-
395
dades funcionales, buscan a su vez nuevas frmulas de coordinacin con la atencin primaria y sociosanitaria a travs de protocolos o guas de actuacin, va formacin, o con integracin en las estructuras de gestin del hospital; as ocurre
con los profesionales de la atencin primaria que acuden al comit de la unidad
funcional de patologa mamaria.
Modelo hospitalario de la ciudad de Toulouse

Transformar la organizacin mejorando la orientacin al paciente e implantando la gestin clnica son dos premisas cada vez ms generalizadas en los hospitales espaoles (existen ms de 10 institutos en diferentes hospitales espaoles
con modelos similares al Hospital Clnic, aunque en ningn caso se produce una
transformacin total en institutos) y de toda Europa.
Uno de los modelos organizativos ms avanzados, y que presenta muchas similitudes con las ideas organizativas del Clnic de Barcelona, es el de la ciudad
de Toulouse en Francia; si bien la gran diferencia es que la organizacin en ples
(equivalentes a los institutos del hospital barcelons) no se limita a un hospital
sino que es global para toda la ciudad.
El Centre Hospitalaire Universitaire de Toulouse, que dispone de casi 3.000 camas para cubrir toda la atencin hospitalaria de la poblacin de Toulouse
(965.000 habitantes) y los procedimientos terciarios de toda el rea de Midi-Pyrnes (2.600.000 habitantes), surge de la agrupacin de varios hospitales similares y est desarrollando un proyecto de organizacin en ples nicos para toda
la ciudad. Se plantean 14 ples clnicos, cinco de soporte mdico-tcnico y siete
de soporte logstico-administrativo. Ejemplos de ples clnicos son el de neurociencias, el cardiovascular, el digestivo, el que constituyen ORL, oftalmologa y
ciruga maxilofacial, y el de medicina con medicina interna, enfermedades infecciosas y dermatologa. A cargo de estas unidades existe un director clnico con
el apoyo de una estructura de gestin propia.
Partiendo de una unificacin organizativa, hoy en da se est realizando la
agrupacin fsica (inicialmente cada uno de estos ples poda tener diferentes
ubicaciones en varios hospitales). Distintos ples pueden compartir sede respetando el sentido clnico y la orientacin al paciente; por ejemplo, digestivo, uronefrologa, ginecologa y respiratorio unidades con un gran componente oncolgico pueden estar juntas fsicamente.
Estas unidades clnicas deben coordinarse con el resto de niveles asistenciales a
travs de redes de cuidados para todo Midi-Pyrnes, como son Oncomip (de oncologa), Matermip (que coordina los 37 servicios maternales de la regin) o Diamip
(que coordina los profesionales de Midi-Pyrnes dedicados a la diabetes tipo 1 y 2).
La reordenacin de la atencin hospitalaria de la ciudad hospitalaria implica
tambin cambios significativos en los procesos de soporte. Se centralizan la hostelera, la logstica y los sistemas de informacin de los antiguos hospitales, y se
constituyen unidades prestadoras de servicios nicas para todos los ples clnicos y, por lo tanto, para toda la atencin hospitalaria de Toulouse.
Los directores clnicos de los ples forman parte del principal rgano de gobierno del Centre Hospitalaire Universitaire de Toulouse, presidido por un director general y con presencia de directores funcionales nicos para todo el centro.
396
En definitiva, hoy en da un hospital tiene muchos retos que alcanzar, y para

llegar a ellos, debe disponer de una estructura organizativa que se lo permita.
Los hospitales con organizaciones tradicionales, equipos directivos que disponen
de escasa autonoma de gestin, estructuras excesivamente burocratizadas, organizados pensando ms en las necesidades de los profesionales que de los pacientes, y con personal facultativo y de enfermera alejado de la gestin, tienen dificultades para avanzar en un entorno cada vez ms competitivo y cambiante,
donde debe combinarse la evolucin tecnolgica y del conocimiento con las restricciones presupuestarias del sector sanitario. Slo con nuevas frmulas organizativas bien planificadas y teniendo en cuenta la situacin de partida va a ser
posible evolucionar rpida y eficientemente.
Las experiencias planteadas demuestran que, a pesar de que no pueden existir soluciones nicas porque las realidades de cada institucin e incluso de cada
sistema sanitario tienen mucho que decir (es difcil pensar a corto plazo una
unificacin de servicios en las grandes ciudades espaolas como est ocurriendo
en Francia), hay tendencias comunes alrededor de la gestin clnica y de la orientacin al paciente y al proceso que marcan la organizacin de los hospitales modernos, en las que destacan las siguientes:
1.
2.
3.
4.
Lo ms importante es organizar el modelo asistencial, que debe:

a) Orientarse a los procesos y al paciente.
b) Ser compatible con la organizacin docente y de investigacin y facilitar el desarrollo de estas funciones.
c) Facilitar el desarrollo y la expansin del conocimiento.
d) No ser hospital-centrista y relacionarse con el resto de hospitales y de niveles asistenciales.
El modelo debe contar con lderes clnicos que necesitan formacin, estructuras y herramientas para desarrollar funciones de gestin, e implicar a todos
los profesionales mdicos y de enfermera.
El hospital debe reforzar los procesos de soporte de alto valor aadido y propios de cada institucin, as como externalizar los que otros hacen mejor y
ms barato.
La direccin general, con el apoyo de sus directores funcionales, debe asegurar
que las diferentes unidades asistenciales mantengan una visin institucional, homogeneizar los procedimientos y liderar la priorizacin de actividades; es inviable pretender que cada hospital pueda llevar a cabo todas las lneas de actividad con el mximo desarrollo tecnolgico en un entorno econmico restrictivo.
BIBLIOGRAFA
Asenjo MA. Gestin diaria del hospital (2.a ed.). Barcelona: Masson, 2001.
Hammer M, Champy J. Reingeniera de la empresa. Barcelona: Parramn, 1997.
Mintzberg H. La estructuracin de las organizaciones. Barcelona: Ariel Economa, 1995.
Sanz G, Pomar JL. El Instituto de Enfermedades Cardiovasculares. Proyecto de rediseo
de los Servicios de Cardiologa y Ciruga del Hospital Clnic de Barcelona. Rev Esp Cardiol 1998;51:620-8.
Project dtablissement du CHU de Toulouse. Toulouse: Centre Hospitalier Universitaire de
Toulouse, 2004.
24
Servicio de coordinacin
de trasplantes
M. Manyalich
INTRODUCCIN
El trasplante es posible gracias al nacimiento de un nuevo ciclo vital que permite que la sociedad que dona, y disponga de un sistema de coordinacin y trasplantes, pueda recibir el beneficio del trasplante.
En este ciclo interviene la actitud de la sociedad, que depende de factores culturales, religiosos, econmicos, educativos y de la formacin de los profesionales sanitarios sobre el binomio donacin-trasplante.
La obtencin de donantes es posible dada la existencia de personas encargadas de ello, centros generadores autorizados, normas y legislaciones que lo regulan, equipos entrenados para la extraccin de rganos y tejidos, la existencia de
servicios de coordinacin de trasplantes que los organizan, permitiendo llevar a
cabo las extracciones.
La distribucin e intercambio de rganos debern estar organizados para adjudicarlos de la forma ms equitativa-justa-tica posible, facilitando el intercambio
para un mayor aprovechamiento de los rganos generados y mejores posibilidades de ser trasplantados a los receptores. Todo ello comportar unas normas de
gestin de las listas de espera y criterios consensuados de distribucin.
El trasplante y el seguimiento del receptor podr realizarse en aquellos centros
preparados, con experiencia, recursos y autorizaciones, que demuestren unos buenos resultados de supervivencia de los injertos, que tengan organizado el seguimiento de estos pacientes y dispongan de las sustancias inmunosupresoras necesarias, as como las posibilidades de tratamiento de las complicaciones. Ser necesario la participacin en registros nacionales e internacionales para comparar resultados y experiencias, como el control de calidad de los programas (fig. 24-1).
EXPERIENCIA DEL HOSPITAL CLNIC DE BARCELONA

En 1985, en el Hospital Clnic de Barcelona se cre el primer equipo de Coordinacin de Trasplantes de Espaa, el cual se transform en una especialidad m-
398
NUEVO CICLO VITAL

Sociedad
Seguimiento
Actitud social
Trasplante
Donacin
Intercambio
Obtencin
Extraccin
Figura 24-1. Nuevo ciclo vital del trasplante.
dica necesaria para el desarrollo y crecimiento de los programas de trasplantes de

rganos y tejidos de la institucin. Este modelo se fue implantando en otros centros, regiones y pases, observndose que la creacin de estos servicios de coordinacin de trasplantes con especialistas TPM (Transplant Procurement Management) aumentaba la actividad de los programas de trasplantes de rganos y tejidos, gracias al aumento de las donaciones, lo cual permiti el trasplante de un
mayor nmero de receptores en lista de espera.
El principal problema es la falta de rganos para el nmero creciente de necesidades; mayores indicaciones del trasplante, ms pacientes en lista de espera. Hoy en
da, la visin hospitalaria debe contemplar como producto sanitario no solamente la
profilaxis, la educacin, el tratamiento y la investigacin con los vivos, sino tambin
otro producto sanitario con los fallecidos, que es la obtencin de rganos, tejidos y
clulas. La misin sanitaria de los profesionales sanitarios en el siglo XXI no debe incluir tan slo la mejora de la salud de las personas y salvarles la vida despus de una
parada cardiorrespiratoria, haciendo maniobras de reanimacin cardiopulmonar,
sino que incluso despus de la muerte existan rganos, tejidos y clulas viables que,
por medio de las tcnicas de recuperacin, puedan ser tiles para el trasplante.
Nuestro sistema organizativo del trasplante deja la responsabilidad del mismo
y de la obtencin a los hospitales, que son los responsables de dicha actividad.
No se trata solamente de hospitales detectores, extractores y trasplantadores, sino
que hay hospitales que, a pesar de disponer de poca capacidad generadora, pueden tener uno, dos o tres donantes al ao y tambin estn autorizados como centro extractor, u otros donde se realiza el diagnstico de la muerte enceflica y todo
el proceso de la donacin, y el cadver es trasladado a un centro extractor para
la obtencin de los rganos y tejidos.
La organizacin de los trasplantes se realiza potenciando los laboratorios de
histocompatibilidad (inmunologa), mediante el desarrollo de los internistas
(nefrlogos, cardilogos, gastroenterlogos, neumlogos, endocrinlogos), el entrenamiento de los especialistas quirrgicos y la puesta a punto de nuevas tcni-
SERVICIO DE COORDINACIN DE TRASPLANTES
399
cas de ciruga, pero tambin precisa de la existencia de un servicio de coordinacin de trasplantes para la generacin de los donantes. El rechazo de los rganos
postrasplante se trata con la inmunosupresin. La falta de rganos y tejidos para
la intervencin se soluciona con especialistas TPM. La tarea de los coordinadores
de trasplantes es la obtencin y distribucin de rganos y tejidos.
Las funciones del TPM son las siguientes: asistencial, educacin, investigacin, gestin y calidad.
OBTENCIN DE RGANOS
Desde el punto de vista asistencial, el especialista TPM debe analizar todas
las posibilidades para facilitar el trasplante, y de este modo intervenir coordinando todos aquellos aspectos que lo hagan posible. Su campo de actuacin clnica son los posibles donantes en muerte enceflica, parada cardiorrespiratoria,
bsicamente para la obtencin de rganos, pero tambin tejidos, y las muertes ya
declaradas exitus para la donacin de tejidos. Tambin debe realizar la gestin,
registro y evaluacin de todo el procedimiento de donantes vivos en lo referente a transparencia, libertad de donacin y dems aspectos tico-legales. Quizs
en un futuro, la clonacin, los xenotrasplantes y las clulas madre facilitarn
nuevas reas asistenciales (fig. 24-2).
Los aspectos fundamentales para la generacin de donantes que realiza el
TPM son:
1.
2.
Deteccin e identificacin de los posibles donantes; para ello, es preciso conocer la potencialidad de donacin de su zona, cmo transformarla en realidad y asegurar la no transmisin de enfermedades donante-receptor.
Facilitar el diagnstico de muerte enceflica, mejorando el conocimiento de
sta en su entorno y disponiendo de los recursos necesarios para que se pueda diagnosticar a toda hora y en la mayora de lugares posibles (UCI, reanimacin, urgencias, etc.). Tambin iniciar las maniobras de donacin a corazn
Vivo
Rin
Hgado
Pulmn
Pncreas
+
Tejidos
Xenotrasplante
Muerte enceflica
Paro cardaco
Exitus
Donante
corazn
parado
rganos y tejidos
Clulas madre
Figura 24-2. Obtencin de rganos y tejidos.
Tejidos
Clonacin
400
3.
4.
5.
6.
7.
parado una vez confirmado el fallecimiento del paciente, iniciando las tcnicas de perfusin y conservacin de rganos y tejidos.
Cuidar del mantenimiento del donante y analizar la viabilidad de los rganos
y tejidos a fin de mantener una buena perfusin tisular; asimismo, facilitar todas aquellas pruebas necesarias para los estudios de viabilidad, cuyo objetivo consiste en poder decidir su utilizacin o contraindicacin clnica.
Se encargar de informar a la familia sobre la donacin, y en aquellos casos
que sea necesario, obtener el consentimiento y autorizacin familiares. Tambin realizar todos los trmites administrativos legales necesarios, incluyendo la autorizacin judicial, si fuera necesario.
Organizar la extraccin y distribucin de los rganos y tejidos, coordinando
los recursos necesarios y existentes para la extraccin (quirfano, anestesia,
enfermera, equipos quirrgicos, etc.) y posterior distribucin, transporte y
envo a su destino final. En nuestro caso, tambin gestionamos las listas de
espera de rganos no renales (hgado, pncreas y corazn).
Cuando exista un banco de tejidos en su zona, se encargar de:
a) Conocer las necesidades de tejidos para trasplante para as poder generar
los injertos necesarios.
b) Organizar todos los estudios del donante y del procesamiento del tejido
que aseguren su viabilidad para el trasplante.
c) Crear una base de datos con los injertos disponibles para su utilizacin
clnica.
d) Disponer de un sistema de recepcin de solicitudes y distribucin de tejidos que facilite su llegada a los centros sanitarios.
e) Tener un registro y seguimiento de todos los injertos que asegure su trazabilidad y control de calidad.
El coordinador de trasplantes se encargar tambin de establecer lo que llamamos el Transplant Center; el objetivo es coordinar todos aquellos aspectos logsticos que puedan favorecer la donacin en vida: desde la formacin
y concienciacin de los familiares, la explicacin clara, transparente e independiente a los posibles donantes, hasta la evaluacin desde el punto de
vista tico, social, legal y de riesgo biolgico, su programacin para la extraccin y el posterior seguimiento; esto siempre en estrecha colaboracin
con los programas de trasplante renal, heptico, etc., para trabajar de forma
coordinada.
FORMACIN, INVESTIGACIN Y GESTIN

La formacin y la educacin deben ser una gran preocupacin para el TPM.
Idealmente, debera organizar la formacin de todos los adolescentes en su comunidad sobre la donacin y el trasplante, colaborando tambin con todos aquellos
sectores y grupos de la sociedad donde pueda darlo a conocer. Fundamentalmente, debe educar a todos los profesionales sanitarios de su zona (mdicos, enfermeras, auxiliares, asistentes sociales, administrativos, etc.) y de manera muy especial a los integrantes de las unidades generadoras, los quirfanos de extracciones
y programas de trasplantes.
401
La investigacin y desarrollo del especialista TPM tiene como finalidad aumentar el nmero y la calidad de los rganos y tejidos para el trasplante, cmo
mejorar la deteccin de donantes, conocer la potencialidad de la donacin,
cmo controlar la eficiencia del proceso, el grado de utilizacin de los rganos generados, etc. Tambin se realizarn estudios de mantenimiento del donante, de
diagnstico de muerte enceflica, de perfusin de los rganos, de donacin a corazn parado, de isquemia-reperfusin, de preacondicionamiento. Asimismo, deberemos investigar y desarrollar lo que denominamos Organ Recovery Lab a fin
de intentar recuperar rganos, que hoy potencialmente no son viables, a travs de
las mquinas de perfusin renal o heptica, etc.
La gestin de los recursos y el coste de los procesos sern otras de sus responsabilidades. Debe conocer qu recursos necesita para su tarea y cmo conseguirlos, para lo cual es necesario que tenga capacidad planificadora y negociadora.
Debe analizar todos los recursos necesarios para generar un donante, rgano o
tejido, para llegar a conocer su coste y negociar su forma de financiacin.
ORGANIZACIONES
El xito de un programa de trasplantes est en profesionalizar la donacin y
repartir las responsabilidades; el TPM ser el responsable de las donaciones
y los equipos de trasplantes se responsabilizarn de los implantes (trasplantes),
de los tejidos para los especialistas y de los bancos de tejidos.
Dentro de la organizacin hospitalaria de los trasplantes, creemos que el mejor lugar para situar al TPM es dentro del hospital e independiente de los equipos
de trasplantes, con un objetivo claro: asegurar la rpida deteccin de los donantes; al mismo tiempo, el especialista TPM es un servicio ms del hospital encargado de la donacin de rganos y tejidos. Debe ser personal contratado por el hospital y que en la jerarqua establecida dependa de la direccin mdica, y as preservar su independencia entre los distintos servicios, unidades e institutos del
hospital, pues l trabaja y sirve a todos. Tambin esta independencia puede resultar una gran ayuda para su tarea.
En otros modelos, los coordinadores de trasplantes dependen de organizaciones ajenas al hospital, lo que dificulta su integracin, e incluso residen fuera de l, con lo cual la relacin e integracin resultan ms difciles o ms costosas, como es el caso de las OPO (Organ Procurement Organizations) americanas, donde parte del personal debe dedicarse a promocionar las detecciones.
Tambin el modelo de coordinadores dependientes de equipos de trasplantes
tiene dificultades de relacin con otras reas clave del hospital (unidades generadoras) (fig. 24-3).
El sistema retributivo del TPM debe ser mixto, con una parte fija por su jornada
laboral, equivalente a otros especialistas del centro, y una parte variable segn su
actividad. Dependiendo de la capacidad de generacin de donantes, su dedicacin
puede ser a tiempo completo cuando la generacin es mayor, y parcial si es inferior.
El nmero de especialistas TPM necesarios para organizar la donacin vara
entre 1-5 pmp (por milln de poblacin), dependiendo de la capacidad generadora potencial (60 muertes enceflicas pmp) y la real, a partir de 1 TPM por cada
402
HOSPITAL
HOSPITAL
Equipos
trasplante
Equipos
trasplante
HOSPITAL
TPM
ORGANIZACIN
Organizaciones nacional/
independiente
Equipos
trasplante
Transplant
Procurement
Management (TPM)
Figura 24-3. Modelos de obtencin de rganos.
12 donantes reales o equivalente en personas y dedicacin parcial, integrando

siempre la actividad de tejidos.
CALIDAD
No interesa tan slo la cantidad, sino tambin la calidad de todo el proceso;
por consiguiente, los coordinadores de trasplantes son los responsables de: a) asegurar la calidad de los rganos y los tejidos; b) garantizar la calidad tcnica, tica
y legal de todo el proceso; c) controlar la transparencia y trazabilidad de la donacin, y d) establecer un sistema de mejora continua de la calidad.
En el caso del Hospital Clnic de Barcelona, hemos implantado el sistema
ISO 9001-modelo 2000 de calidad a fin de asegurar todo el proceso en el ao 2001
y recertificados en el ao 2005. Dentro del anlisis de satisfaccin de los clientes
en dicho sistema, se entienden como clientes todos los equipos colaboradores en
el proceso de la donacin-trasplante, las reas generadoras, hasta las familias de
los donantes, y como tercer cliente, los centros trasplantadores, los equipos de trasplante y, finalmente, el receptor.
La regin es quien organiza y gestiona la red de trasplantes, colaborando en
la promocin y educacin de la donacin; las oficinas de distribucin OCATT
(Organitzaci Catalana de Trasplantaments) y ONT (Organizacin Nacional de
Trasplantes) organizan el intercambio entre centros generadores y trasplantadores
de acuerdo con los criterios consensuados entre los profesionales. La ONT se encarga de realizar documentos de consenso, participar en los foros internacionales
y promocionar todas las polticas que puedan beneficiar al trasplante en Espaa a
travs de un foro nacional de discusin.
Los resultados en nmero de donantes generados, trasplantes realizados y
supervivencia de los injertos y pacientes, muestran la eficacia de disponer de especialistas TPM en un programa de trasplantes.
Con respecto a los diferentes modelos de coordinacin, se sabe que en Europa hay menos coordinadores de trasplantes por milln de poblacin, pero con
403
una mayor presencia de los equipos de trasplantes organizando la donacin. En

el modelo americano, es conocido que en su mayora son enfermeras profesionales encargadas de la donacin, mientras que en el modelo espaol son bsicamente mdicos, enfermeras y otros profesionales dedicados a la donacin a tiempo
completo o parcial.
Si se analizan los resultados de 2005, se obtienen los siguientes: en el Hospital Clnic (58 donantes pmp), en la regin de Catalua (37 donantes pmp), en
Espaa (35 donantes pmp), en Estados Unidos-UNOS (21,5 donantes pmp) y Eurotransplant (Holanda, Alemania, Blgica, Austria, Luxemburgo y Eslovenia:
15,5 donantes pmp), asumiendo un porcentaje de 3 rganos trasplantados por
donante. El servicio de trasplantes realizado a la comunidad es diferente en cada
rea, segn rganos disponibles y trasplantados a ciudadanos (tabla 24-1).
Los resultados del Hospital Clnic muestran un creciente incremento en el nmero de donantes de rganos y tejidos en los ltimos aos, sobre todo tejidos de
donantes fallecidos. En cuanto a la donacin de rganos, se observa un aumento
de los donantes en muerte enceflica, donantes a corazn parado y donantes vivos.
Esto se traduce en un aumento del nmero de rganos trasplantados y tejidos
distribuidos, con un total de 300 rganos en el ao 2005: 157 riones, 4 riones
peditricos en el Hospital de Sant Joan de Du, 89 hgados, 24 corazones, 23 pncreas y 3 islotes pancreticos, con una distribucin de tejidos superior a
6.800.
Los resultados finales de eficiencia son la supervivencia de los injertos de los
rganos al ao: 90,6% para el rin, 89% para el hgado, 89% para el corazn y
92% para el pncreas en el perodo 2003-2004. Los resultados del OPTN (Organ
Procurement Transplantation Network) del ao 2002 fueron los siguientes: 89%
para el rin, 82,4% para el hgado, 86% para el corazn y 84% para el pncreas.
Al mismo tiempo, cabe destacar que una forma de medir la eficiencia de un
programa de trasplante es a travs del porcentaje de pacientes trasplantados en
lista de espera. En este caso (perodo 2005) fue del 31% de pacientes en lista de
espera renal y del 50% en lista de espera heptica. En el caso del corazn, se
trasplant el 85% de los receptores y en el caso del pncreas fue el 34,8%.
CONCLUSIN
La recomendacin final para mejorar la donacin y el trasplante se basara en
tres puntos:
Tabla 24-1. Donantes y trasplantes por reas. Ao 2005 (pmp)
Eurotransplant
UNOS
Espaa
Catalunya
Hospital Clnic
Donantes
Trasplantes
15,5
21,5
35
37
58
46,5
64,5
105
111
174
404
1.
2.
3.
La educacin de especialistas TPM que puedan transmitir el concepto de

muerte enceflica en la donacin y trasplante. La formacin a todo el personal mdico y de enfermera de las unidades generadoras de donantes de rganos y tejidos. Asimismo, la educacin a la sociedad, ya que los primeros son
los especialistas referentes para sta.
El desarrollo hospitalario del proceso de donacin y trasplante, responsabilizando a los hospitales del tema de la donacin, introduciendo el concepto de
misin sanitaria a todos los profesionales (es decir, vida despus de la muerte: despus de una parada cardiorrespiratoria, existen rganos, tejidos y clulas que pueden recuperarse para su trasplante); tambin la contratacin de
personal especializado TPM responsable de la coordinacin de trasplantes
hospitalarios.
Finalmente, debe existir en la zona, regin o pas una red formada por la oficina de intercambio de rganos y ayuda en la distribucin de tejidos, una
red de hospitales generadores y trasplantadores reconocidos y establecidos,
al igual que unos criterios claros de distribucin que deben premiar la generacin de rganos y disponer de una distribucin equitativa y transparente
para los receptores.
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25
Gestin y evaluacin
de resultados
M. Casas y C. Illa
PAPEL DE LA INFORMACIN EN EL HOSPITAL DEL SIGLO XXI

Los servicios sanitarios estn considerados una organizacin de conocimiento. Los hospitales, su mxima expresin como concentracin de recursos,
especializacin y tecnologa, son adems organizaciones de extraordinaria
complejidad. Druker considera el conocimiento como el principal producto de
una sociedad moderna, y afirma que los sistemas sanitarios son las ms complejas y dinmicas empresas del mundo. Frente a estos conceptos, cualquiera
que conozca los hospitales y haya visto los archivos, la forma de transmisin
de rdenes e instrucciones y los medios en los que se registran datos importantes para el cuidado de los pacientes, no puede dejar de sorprenderse ante la escasa sistemtica que existe para la acumulacin y preservacin de tanto conocimiento.
La evolucin tecnolgica en las dcadas prximas al cambio de siglo transformaron y revolucionaron radicalmente muchas actividades y organizaciones de
las sociedades avanzadas. Han transformado en la misma medida a los hospitales o los servicios de atencin mdica? Ciertamente no. No en la misma medida.
Existe un retraso evidente en la incorporacin de la tecnologa de la informacin
y comunicacin en la forma de operar y funcionar. No ha existido cuando menos
una transformacin como la que podemos observar en negocios tan bsicos como
el comercio. Pensemos en algo tan cotidiano como el supermercado; la cajera slo
pasa un cdigo de barras y el precio se aade a nuestra cuenta al tiempo que se da
de baja el producto como existencia, se genera el pedido, etc., eliminando trmites y errores.
Evidentemente, en los servicios sanitarios existe fascinacin por la tecnologa,
ms cuanto es evidente el retraso respecto a otras organizaciones de menos calado econmico y social. Esta fascinacin se ha traducido en los ltimos aos en inversiones multimillonarias para incorporarla, inversiones en tecnologa informtica y en el desarrollo de sistemas especficos. El mximo paradigma de todo ello
es la persecucin de la historia clnica informatizada, la creacin de grandes bases de datos de los pacientes cuyo acceso se lleve a cabo en lugar, en el momento
y por la persona que sea necesario para el tratamiento del enfermo. Se trata de una
406
ambicin a la que se dedican numerosas inversiones. As, las implantaciones espordicas de complejos y costosos ERP (Enterprise Resource Planning Systems),
de soluciones de datawarehousing y reporting o de dispositivos inalmbricos han
irrumpido con fuerza en algunos hospitales espaoles, permitiendo una mayor
eficiencia en el acceso a la informacin a los distintos agentes dentro del hospital.
En este campo puede que las mejoras ms impactantes acaecidas durante los ltimos aos en el sector hayan venido de la mano de la innovacin en la captura, almacenaje y distribucin de la informacin, en sintona con la transformacin que
las tecnologas de la informacin y el conocimiento estn produciendo en nuestra sociedad.
Desde la vertiente clnica, algunos de los desarrollos anteriores han permitido
a mdicos de contados hospitales, en el mejor de los casos, un acceso mejorado e
inmediato a la historia clnica detallada de cada paciente, redundando en una
mayor eficiencia de su funcin. Y esta inversin reciente, que ha de dar beneficios importantes en el futuro, se produce sin la transformacin de la cultura de
la organizacin en una cultura de gestin del conocimiento como objetivo.
Resulta innegable la utilidad que estas tecnologas estn suponiendo en la
gestin administrativa diaria de dichos hospitales. Sin embargo, desde la perspectiva de la evaluacin de resultados asistenciales para la gestin clnica, no
es estrictamente la forma en que nos llega dicha informacin lo que debe interesarnos, sino precisamente el contenido, que termina distribuyndose mediante cualesquiera que sean los instrumentos tecnolgicos al alcance de cada uno
de los hospitales. Se enfocan con entusiasmo las grandes inversiones tecnolgicas con carga de futuro sin usar ni aprovechar la informacin y el conocimiento disponible hoy para la toma de decisiones actuales. Y an peor, no se incluyen en los planes de los desarrollos tecnolgicos las necesidades de generacin de conocimiento tanto como las propias de la actividad asistencial frente
al enfermo.
Las caractersticas de los sistemas sanitarios modernos (burocracia profesional, el origen liberal e individualista de la profesin mdica con peso an en
los Sistemas Nacionales de Salud con larga tradicin, las tensiones entre esta
cultura y la de la administracin y gestin, etc.) estn en la base de las dificultades de la generacin y cultivo de los mismos como organizaciones de conocimiento. Atribuir la responsabilidad a los mdicos acusndoles de tecnfobos
es un error que se pone de relieve al analizar el uso que los mdicos hacen de las
tecnologas en su esfera privada. La base del retraso en la incorporacin de
las tecnologas est en la historia y en la cultura de la profesin, pero tambin en las
formas organizativas adoptadas que no han promocionado ni generado las estructuras, medios y formas de relacin precisas para una organizacin del conocimiento. Todo ello agravado por los errores cometidos en el proceso de estructuracin de los sistemas sanitarios de forma independiente, incluso a veces de
espaldas a los mdicos.
Las tecnologas y sus avances son una condicin necesaria, aunque no suficiente, para la incorporacin de informacin objetiva en el proceso de toma de
decisiones en la prctica profesional.
Los requisitos bsicos para el uso de informacin de evaluacin por los mdicos son:
GESTIN Y EVALUACIN DE RESULTADOS
1.
2.
3.
407
Medicalizacin de la informacin:
a) Existencia de datos mdicos estndar.
b) Metodologas de agrupacin tiles (SCP).
Comparacin entre pares:
a) Existencia de grandes bases de datos.
b) Metodologas de anlisis robustas.
Orientacin a la necesidad:
a) Valoracin de aspectos clave de decisin.
b) Fcil acceso.
c) Simplicidad de uso e interpretacin.
El presente captulo no trata de los elementos tecnolgicos del proceso, sino

de los avances realizados en el campo de las metodologas de anlisis y transformacin de los datos en conocimiento til para los profesionales sanitarios. Asimismo, pretende realizar una puesta al da de la situacin actual y de las perspectivas de futuro inmediato.
En el primer apartado se revisan las metodologas disponibles; en el segundo,
las aplicaciones prcticas; en el tercero, los aspectos organizativos y de estrategia
acompaantes, y en el ltimo se presentan los avances ms inmediatos previsibles.
MEJORAS CLAVE EN LA INFORMACIN DE UTILIDAD

PARA LA GESTIN CLNICA
Como se ha enunciado ya, fue en la dcada de 1980 cuando se dieron los cambios decisivos para el uso de conocimiento objetivo para la toma de decisiones de
gestin con impacto real en la prctica de la actividad mdica, a raz de la generacin de datos estndar (el conjunto mnimo bsico de datos de hospitalizacin
[CMBD]) y la aparicin de sistemas de clasificacin de pacientes (SCP) que posibilitaron normalizar la distinta complejidad de las patologas atendidas por los
diferentes hospitales (los grupos relacionados con el diagnstico [GRD]).
De la combinacin del CMBD, en cuanto a la disponibilidad de informacin,
y de los GRD, en cuanto a instrumento de segmentacin de la casustica, surgi la
posibilidad de obtener conocimiento sobre la eficiencia y resultados de la actividad mdica hospitalaria de forma comparable, comprensible y generalizada.
Paralelamente a su generalizacin, se han producido evidentes mejoras tanto
en lo que atae a la calidad y robustez de los datos registrados como en lo que
concierne a los instrumentos y desarrollos metodolgicos efectuados sobre ellos.
Su posterior incorporacin, directa o indirectamente, a la mayora de contratos de
gestin hospitalarios, ha terminado abonando el terreno para una gestin clnica
incipientemente informada y un proceso de cambio cultural hospitalario que no
ha dejado de avanzar en las dos ltimas dcadas.
Conjunto mnimo bsico de datos: un activo de conocimiento

La completa consolidacin del CMBD como herramienta obligatoria de registro de la informacin clnica, demogrfica y administrativa de cada paciente
408

Tabla 25-1. Variables del conjunto mnimo bsico de datos
Datos demogrficos: edad, sexo, residencia, etc.

Datos administrativos del episodio: forma de admisin, fecha de admisin y alta, servicio de alta, destino
al alta, etc.
Datos clnicos: diagnstico principal, diagnsticos secundarios (complicaciones y comorbilidades, procedimientos quirrgicos y obsttricos, otros procedimientos)
hospitalizado en Espaa constituye un activo vital con respecto a la informacin

para la gestin hospitalaria.
Hoy en da resulta difcil no ver en el CMBD la medida de (casi) todas las cosas en lo que a informacin para la gestin clnica se refiere, dado el abanico de
informacin que supone. Sus races, vinculadas a la mera utilizacin de SCP,
con frecuencia impiden ver todo el bosque de utilidades que brinda al conocimiento clnico.
Entre algunas de ellas, el CMBD permite aportar informacin clave en reas
tan dispares y relevantes como el estado de introduccin de tecnologas clnicas
(p. ej., stents, endoscpicas o laparoscpicas), el estado del abordaje teraputico
prevalente (p. ej., porcentaje de bypass frente al de angioplastia coronaria transluminal percutnea [ACPT]), factores epidemiolgicos ligados a la planificacin
(prevalencias hospitalarias de diferentes patologas, coberturas de mercado hospitalario, gestin de la demanda) y, por ltimo, aunque no menos importante, el
CMBD define un marco de informacin vlido para el anlisis de determinados
aspectos relacionados con la calidad asistencial (en trminos de mortalidad intrahospitalaria, complicaciones asistenciales o readmisiones).
Es cierto que las variables recogidas en el CMBD distan mucho de ser todas las
que cuentan (como su nombre indica, se trata de un conjunto de informacin
mnimo, orientado a obtener la mxima informacin con el mnimo de esfuerzo,
bajo un evidente requerimiento de factibilidad), pero s cuentan todas las que son,
y obviar esta informacin homognea en el entorno nacional (y ciertamente asimilable a la disponible en otros entornos) supone renunciar a un conjunto de informacin vital para el conocimiento de la actividad realizada en los hospitales
(tabla 25-1).
Sistemas de clasificacin de pacientes

Posibilitados por la informacin registrada en el CMBD, los SCP han supuesto
la variante ms utilizada y, desde luego, la cara ms visible de las mejoras de informacin experimentadas por los hospitales en su gestin clnica diaria.
Tal y como su nombre indica, un SCP no es ms que un sistema que clasifica
todos y cada uno de los pacientes (o mejor, los episodios generados por stos)
atendidos en un hospital en un conjunto de grupos homogneos a partir de informacin bsica como la edad, el sexo, los diagnsticos y los procedimientos
practicados. En lo que al mbito de hospitalizacin se refiere (los SCP cubren hoy
en da prcticamente la totalidad de reas de prestacin sanitaria), la homogeneidad de los pacientes se ha buscado siempre a partir de criterios combinados de
consumo esperado de recursos y similitud clnica. Incluso con sus variantes loca-
409
Tabla 25-2. Caractersticas bsicas de los grupos relacionados con el diagnstico

Clasificacin de episodios de hospitalizacin en grupos de pacientes con isoconsumo
Clases de pacientes con similitud clnica
Utilizacin de datos rutinarios existentes para la clasificacin
Clasificacin exhaustiva: todos los episodios se clasifican en un grupo
Clasificacin excluyente: cada episodio se incluye en un solo grupo
Tabla 25-3. Atributos bsicos de cada grupo relacionado con el diagnstico
Descripcin en trminos mdicos

Pertenencia a una categora diagnstica mayor
Pertenencia a un tipo de episodio:
Quirrgico: si ha existido intervencin quirrgica
Mdico
Indeterminado: recin nacidos y otras pocas clases
Asignacin de un peso relativo: valor que expresa el coste relativo medio esperado de los pacientes de cada
GRD respecto al coste promedio de toda la hospitalizacin
les, el SCP ms utilizado en el mbito hospitalario a nivel mundial sigue siendo,

sin lugar a dudas, los GRD (tablas 25-2 y 25-3).
Desarrollados en la dcada de 1970 en Estados Unidos, los GRD surgieron
como una medida del producto hospitalario a la que vincular el presupuesto recibido por los hospitales, con la intencin de racionalizar la creciente espiral de
gasto heredada de un sistema de financiacin incrementalista basado en presupuestos incurridos histricamente.
Los duros ajustes financieros que supuso la introduccin de los GRD como
unidad de pago en la red de Medicare constituyeron un buen ejemplo del que
aprender sus virtudes, y sobre todo sus desatinos, desde la perspectiva internacional. Sin duda alguna, la cruda experiencia norteamericana contribuy a ponderar de forma adecuada el uso internacional de un sistema til (a juzgar por su
uso generalizado internacionalmente en cuanto a la definicin del producto hospitalario), aunque necesariamente limitado, dada la escasa necesidad de informacin para su funcionamiento.
Tras menos de 10 aos de uso oficial como mecanismo de ajuste en la financiacin de hospitales*, los GRD se han consolidado entre la mayora de administraciones sanitarias espaolas como el instrumento de medida de la actividad
hospitalaria a efectos de fijacin de producto, modulacin presupuestaria y polticas de informacin internas de cada administracin, en la lnea de lo observado en la mayora de pases con sistemas sanitarios similares (tabla 25-4).
Las bondades de una herramienta capaz de sintetizar los miles de episodios
atendidos anualmente por un hospital en un conjunto manejable de categoras isoconsumo, y clnicamente homogneas, se han mostrado de gran utilidad en todas
las reas de la planificacin y la gestin hospitalaria desde una doble perspectiva.
*Catalua adopt los GRD como mecanismo de ajuste en los presupuestos de su red pblica de hospitalizacin en 1997.
410

Tabla 25-4. Grupos de diagnsticos relacionados en el mundo
Pas
Versin
Diagnsticos
Procedimientos
Alemania
Australia
Austria
Blgica
Canad
Dinamarca
Espaa
Finlandia
Francia
Gran Bretaa
Grecia
Holanda
Italia
Noruega
Portugal
Suecia
Suiza
G-DRG (basado en AR-DRG)

AR-DRG
LKF
AP-DRG
CMG
Nord-DRG
HCFA-DRG, AP-DRG
Nord-DRG
GHM
HRG
HCFA-DRG
DBC
HCFA-DRG, APR-DRG
Nord-DRG
HCFA-DRG
Nord-DRG
AP-DRG
CIE-10
CIE-10-AM
CIE-10
CIE-9-MC
CIE-10-CA
CIE-10
CIE-9-MC
CIE-10
CIE-10
CIE-10
CIE-9-MC
CIE-9-MC
CIE-9-MC
CIE-10
CIE-9-MC
CIE-10
CIE-10
OPS-301
CIE-10-AM (basado MBS)
CIE-10-AM (basado MBS)
CIE-9-MC
CCI
NCSP
CIE-9-MC
NCSP
CDAM
OPCS
CIE-9-MC
CIE-9-MC
CIE-9-MC
NCSP
CIE-9-MC
NCSP
CIE-9-MC
En primer lugar, mediante la caracterizacin de la tipologa y complejidad de

episodios atendidos por cada hospital (o conjunto de hospitales), los GRD permiten
conocer, y por lo tanto neutralizar, las diferencias de complejidad atribuibles a los
episodios atendidos por distintos hospitales, posibilitando en ltima instancia
una medida equitativa tanto de las necesidades de recursos como de los resultados
observados de forma global en cada uno de ellos. Desde una perspectiva macro, el
ajuste de poblaciones atendidas mediante los sistemas de case mix como los GRD
permite comparar equitativamente hospitales distintos, eliminando el sesgo en la
medida producido por la distinta complejidad de los episodios atendidos.
Por otro lado, el grado de detalle aportado por los GRD permite, adems, localizar desde la ptica clnica en qu tipo de procesos asistenciales de un hospital existe o no potencial de mejora en cuanto a los resultados observados en
otros hospitales para los mismos procesos. Desde una perspectiva micro, esta facultad de los GRD constituye el punto de partida de una verdadera gestin orientada a un producto concreto, en la medida en que es capaz de atribuir a dicho producto un conjunto de indicadores clave de calidad y eficiencia asistenciales.
Ms all de las distintas intensidades de uso, ciertamente apreciables en todo
el territorio espaol, no resultara descabellado decir que la aportacin ms significativa de los GRD a la gestin hospitalaria espaola haya sido su institucionalizacin como lenguaje comn entre los distintos niveles del sistema (macro,
meso y micro), posibilitando como nunca antes la discusin informada entre ellos
y enfocada a referentes verdaderamente clnicos. Desde esta perspectiva, los GRD
han supuesto el compaero de viaje ideal de una nueva cultura de dilogo necesaria en el proceso de descentralizacin que supone la gestin clnica.
Modelos de ajuste de riesgos

Con toda su importancia, los GRD pueden haber sido el mximo exponente
entre las mejoras de informacin sustanciales en manos de los clnicos y directi-
411
2,0
1,8
1,6
1,4
1,2
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Figura 25-1.
ndice de mortalidad ajustado por riesgo: grandes hospitales. Altas 2004.

Fuente: Iasist.
vos hospitalarios, pero desde luego no ha sido el nico. Al abrigo de las mejoras
experimentadas por la informacin registrada en el CMBD, ha surgido una segunda generacin de instrumentos de evidente potencial para la evaluacin de resultados asistenciales, centrada en los modelos de ajuste de riesgos.
Mediante los modelos de ajuste de riesgos se ampla el potencial de ajuste atribuible a sistemas de clasificacin como los GRD, en la medida en que se incluye en
dicho ajuste informacin individual de cada episodio atendido relacionada con la
medida deseada (edad, sexo, tipo de admisin, probabilidad de defuncin de diagnsticos solos o en combinacin) y del hospital donde este paciente resulta atendido
(corrigiendo sesgos de complejidad y pronstico intra-GRD, ante la evidencia de que
los hospitales ms grandes atienden a poblaciones ms graves incluso dentro de un
mismo GRD). Entre los que mayor acogida han tenido en los hospitales espaoles a
efectos de su incorporacin habitual en la evaluacin de resultados para la gestin
destacan los ndices de mortalidad, complicaciones y readmisiones, que permiten
comparar el nmero de sucesos adversos (se trate ya de defunciones, complicaciones
o readmisiones urgentes a 30 das) observados en un hospital o servicio clnico con
los que seran esperables dadas las caractersticas de los episodios atendidos.
En estos modelos, el nmero total de defunciones esperadas (o complicaciones o readmisiones, segn el caso) se calcula mediante la suma de la probabilidad
individual de defuncin (o de complicacin o de readmisin urgente a 30 das) de
cada uno de los episodios atendidos por un hospital. Dicha probabilidad individual de cada episodio se calcula a partir de una regresin logstica que incorpora
regresores relacionados con el paciente, el episodio y el hospital en el que se realiza la atencin (fig. 25-1).
Prximos pasos
La perspectiva que nos ofrece la ltima dcada de contacto permanente con
los hospitales nos ha permitido apreciar un salto cualitativo importante en mate-
412
ria de informacin para la gestin en los hospitales espaoles. No se trata slo del
aumento y la sofisticacin en el manejo de la informacin disponible, sino tambin de la verdadera interiorizacin de la lgica de la gestin por producto en
cada uno de ellos y de sus implicaciones en las necesidades de informacin.
A pesar de las mejoras observadas, el camino por recorrer hacia la gestin clnica verdaderamente informada es todava largo. Muchos hospitales desaprovechan hoy en da volmenes ingentes de informacin no estructurada cuya captura y procesamiento permitira aadir valor de forma considerable al proceso de
toma de decisiones en materia de organizacin y gestin clnica.
Mientras aspectos globales relacionados con el resultado de la atencin estn
siendo ya monitorizados, funciones especficas fundamentales del proceso clnico, y en algunos casos con evidentes implicaciones en calidad asistencial y eficiencia, permanecen todava ajenas a la evaluacin sistemtica y su consiguiente
feedback, a pesar de disponer de informacin de base para su medida. ste es el
caso, entre otros, para la prescripcin de farmacia, el acceso a elementos diagnsticos (ya se trate de laboratorios clnicos o de diagnstico por imagen) o el rendimiento de quirfanos.
Por su relacin con la eficiencia y la calidad, resulta de especial relevancia el
caso de la prescripcin de farmacia hospitalaria. Probablemente la partida presupuestaria con un crecimiento acumulado ms espectacular en los ltimos 10 aos,
la prescripcin de farmacia ha merecido una atencin prcticamente nula en
cuanto a su monitorizacin. Y ello a pesar de la creciente generalizacin de aplicaciones informticas de gestin de dosis unitarias (unidosis), con la consiguiente acumulacin de informacin disponible.
Como ha sucedido en la mayora de los procesos de informatizacin hospitalarios, su origen vinculado a la estricta mejora del proceso funcional (en este caso, la
mera distribucin de frmacos cubriendo el circuito facultativo almacn-paciente)
con frecuencia perdi de vista los potenciales beneficios en trminos de evaluacin
derivados del almacenamiento y tratamiento posterior de dicha informacin.
Mientras en el supermercado del que hablbamos antes ese cdigo de barras
activado en caja le dice al almacn que su stock contiene una unidad menos del
producto, y a la cuenta de resultados le indica que se acaba de producir un margen comercial determinado, tambin permite al supermercado (previa integracin
de este dato en su sistema de informacin) conocer la evolucin de dicho producto en comparacin con otros competidores de gama o sustitutivos o, paralelamente, si dicho producto se compra de forma habitual junto con otro para disear estrategias conjuntas de comercializacin o promocin. Pese a disponer de una informacin de base parecida, los sistemas de informacin hospitalarios a menudo
olvidan esta ltima fase del proceso, precisamente la ms relacionada con la obtencin de conocimiento orientado a la mejora de la prestacin.
Volviendo a la prescripcin de farmacia, la amplia informacin contenida en
cada registro del aplicativo de unidosis debera permitir trazar aspectos fundamentales de la poltica de prescripcin farmacutica hospitalaria.
Por un lado, el registro del mdico prescriptor permite atribuir claramente el
fenmeno a evaluacin, mientras que la identificacin del paciente destino permite cruzar la informacin de farmacia con la informacin diagnstica contenida en el CMBD. El registro de la presentacin del frmaco prescrito permite eva-
413
luar la adecuacin de la prescripcin, ya sea de la eleccin del frmaco en s

mismo (principio activo), dadas las necesidades del paciente, o de la va de administracin elegida. Finalmente, la informacin registrada sobre las dosis prescritas supone un importante activo para la evaluacin de la calidad de la prescripcin, en la medida en que permite su comparacin con la dosis diaria definida
(DDD) por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (fig. 25-2).
GRD 541. Trastornos sistema respiratorio excepto infecciones, bronquitis o asma con cc. mayor (AP 18.0). N = 612 episodios. Ao 1994
Coste medio de terapia antibitica, por tipo de antibitico ()
60
52,9
50
40
29,9
30
20
14,0
10,1
10
0
25,9
24,6
6,1 5,5
0,0 0,0
1,4 1,4
0,1 0,1
Tetraciclinas -lactamasas -lactamasas Sulfamidas Macrlidos Quinolonas

Penicilinas
Otros
Otros
Porcentaje de episodios que reciben un antibitico, por tipo de antibitico

70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
59%
43%
42% 39%
25%
15%
0% 0%
21%
17%
3% 4%
1% 1%

Penicilinas
Otros
Otros
Coste medio por episodio que recibe un antibitico, por tipo de antibitico ()
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
162,1
125,9
119,4
66,1
23,7 23,5
13,1
0,0 1,7
28,8 31,8

Penicilinas
Otros
Hospital
18,3 27,4
4,6
Estndar (7 hospitales)
Figura 25-2. Informacin comparativa de prescripcin de farmacia.
Otros
414
Es cierto que la calidad del registro de la prescripcin deber mejorar antes de

su correcta interiorizacin generalizada en el discurso de gestin diario del hospital, pero ignorar su potencial supone dejar de lado una de las reas funcionales con un mayor impacto inmediato, pero sobre todo futuro, en trminos de informacin para la gestin clnica y econmica del hospital.
EVALUACIN DE RESULTADOS
ASISTENCIALES E INFORMACIN
PARA LA GESTIN
A nuestro modo de ver, el vnculo entre evaluacin de resultados y gestin es
evidente: no es posible mejorar la prestacin de un servicio (ya sea en trminos de
calidad, eficiencia o cualquier otra dimensin deseada) sin una medida comparada de los resultados obtenidos.
En este sentido, la funcin primordial de los indicadores de evaluacin es
aportar informacin til a los distintos agentes implicados en la provisin y
gestin de servicios sanitarios. Dado que cada agente dentro del sistema sanitario est sujeto a expectativas, intereses y objetivos de desempeo especficos, distintos debern ser tambin los fenmenos que haya que medir en cada
caso.
Aun y con esa salvedad en mente, la evaluacin de la provisin de servicios
sanitarios nos lleva a un lugar comn donde conviven como pueden la pluralidad
de objetivos anterior, el rigor en la mtrica, la necesidad de referentes para la
gestin y la informacin disponible para satisfacerlos. Por si no bastara con todo
ello, habra que aadir la complejidad inherente de la propia provisin de servicios sanitarios, los resultados finales de la cual resultan habitualmente de difcil
cuantificacin y dependen de un conjunto de variables, habilidades y fenmenos
no siempre conocidos u observables.
En tales circunstancias, resulta recurrente el debate entre las bondades de la
evaluacin ptima y las realidades de la evaluacin factible. En lo que a la informacin para la gestin se refiere, la naturaleza inmediata de la accin gerencial ha
venido primando tradicionalmente la factibilidad en la evaluacin de los resultados asistenciales por encima de la (en ocasiones inactiva) excelencia metodolgica. En consecuencia, la interiorizacin de la informacin por parte de los gestores se ha venido realizando forzosamente desde una perspectiva anticipativa,
orientada a la deteccin precoz de diferencias sobre las que mantener cierta monitorizacin o anlisis ms exhaustivos.
Del mismo modo que ocurre con las pruebas de cribado, los indicadores no
constituyen verdades absolutas. Es labor del gestor experimentado y de los especialistas en informacin interpretar de forma adecuada los supuestos falsos positivos y negativos, as como los hipotticos motivos subyacentes en el resultado de
un indicador concreto.
De hecho, este proceso de anlisis, cuestionamiento, interiorizacin y feedback proporcionado por la informacin de evaluacin para la gestin es prcticamente una constante en los distintos niveles del sistema, fruto de la madurez
generalizada adquirida por el sector en los ltimos aos.
415
Tabla 25-5. Fenmenos e indicadores de evaluacin ms utilizados, por dimensin de evaluacin

y agente destinatario de la informacin
Dimensin
Adecuacin
Destinatario
Financiador
Gestor directo
de servicios
nfasis directivo
nfasis clnico
Productividad de
los recursos
Financiador
Gestor directo
de servicios
nfasis directivo
nfasis clnico
Calidad asistencial
Gestor directo
de servicios
nfasis directivo
nfasis clnico
Fenmenos/Indicadores a evaluacin
Acceso: frecuentacin de la poblacin de referencia ajustada por casustica, edad y sexo; utilizacin de tecnologa (TC, RM, etc.) por poblacin de referencia; tiempos de espera por procedimiento quirrgico, tiempos
de resolucin esperados, etc.
Discrecionalidad del ingreso: porcentaje de hospitalizaciones potencialmente evitables
Critical Mass: porcentaje de procedimientos quirrgicos
por debajo del volumen mnimo recomendable
Discrecionalidad del ingreso: porcentaje de hospitalizaciones potencialmente evitables, presin de urgencias ajustada por casustica, razn de discrecionalidad, etc.
Ambulatorizacin de procesos: porcentaje de ambulatorizacin por CMA en intervenciones potencialmente ambulatorizables
Abordaje teraputico: porcentaje de ACPT frente a bypass,
porcentaje ACPT con stents, porcentaje colecistectoma
laparoscpica, etc.
Ambulatorizacin de procesos: porcentaje de ambulatorizacin por CMA en intervenciones potencialmente ambulatorizables
Suficiencia financiera
Estancia media ajustada por casustica, tasa de reiteracin
en CCEE ajustada por especialidad, coste medio ajustado por unidad de produccin, unidades de produccin
ajustadas por mdico Full Time Equivalent, etc.
Estancia media ajustada por casustica, coste medio global ajustado por unidad de produccin, coste de farmacia por unidad de produccin, unidades de produccin ajustadas por mdico Full Time Equivalent, rendimiento de quirfanos ajustado por tipo de procedimiento, etc.
Estancia media ajustada por casustica, coste (y prescripcin diferencial) de farmacia por unidad de produccin
Tasas de mortalidad, complicaciones o readmisiones (estas ltimas urgentes, a 30 das del episodio origen)
ajustadas por GRD; ndices globales de mortalidad,
complicaciones o readmisiones urgentes a 30 das ajustados por riesgo
Prevalencia de complicaciones centinela
Tasas de mortalidad, complicaciones o readmisiones (estas ltimas urgentes, a 30 das del episodio origen) para
distintos GRD; ndices de mortalidad, complicaciones o
readmisiones urgentes a 30 das ajustados por riesgo
para subpoblaciones clnicas
Prevalencia de complicaciones centinela
Abordaje teraputico de procesos concretos: fibrinlisis
(%) tras IAM, bypass (%) por arteria mamaria, etc.
416
Usuarios de la informacin
Tal y como se ha mencionado anteriormente, las expectativas y necesidades
de los distintos agentes presentes en el sistema condicionan sus requerimientos de
informacin para la gestin. En el entendido que distintos son los objetivos
de gestin de cada uno de ellos, diferentes debern ser tambin los instrumentos
a su servicio. A pesar de ello, conviene tener presente que las reas de inters de
los distintos niveles del sistema no suponen compartimentos estancos, sino reas
de enfoque especfico con fronteras frecuentemente permeables, orientadas a facilitar la relacin informada entre ellos.
En cualquier caso, se diferencian dos grandes reas de inters especfico en
lo que atae a la informacin de evaluacin para la gestin, en consonancia con
los niveles de gestin predominantes en el sistema: el mbito del financiador (asimilable a la administracin sanitaria y, por lo tanto, planificador y regulador al
mismo tiempo) y el mbito del gestor directo de servicios (incluyendo aqu desde
el nivel directivo del hospital hasta la direccin de un servicio clnico especfico,
aun a riesgo de generalizar en exceso) (tabla 25-5).
Financiador de servicios sanitarios

Como cualquier otro comprador, el inters fundamental del financiador de
servicios sanitarios es, en esencia, obtener el mayor valor a cambio del dinero que
invierte en la compra. Sin embargo, el plano real dicta que la medida del valor
de la actuacin sanitaria no es fcilmente observable, dada la dificultad para obtener medidas objetivas del resultado final de la accin asistencial en trminos de
ganancia de salud.
En estas circunstancias, resulta habitual terminar sustituyendo dicho enfoque global por un enfoque que ana aspectos de tres dimensiones clave (adecuacin, productividad y calidad), en el supuesto que una interpretacin equilibrada
de aqullos aportar evidencia suficiente para determinar si el sistema hace lo
que debe hacer (adecuacin) de la mejor forma posible (esto es, atendiendo a criterios de calidad y eficiencia).
Por lo que respecta a la adecuacin, existe un consenso generalizado en los
sistemas sanitarios de nuestro entorno en que no cualquier actuacin sanitaria
es conveniente ni justificable, lo cual cobra especial sentido en un entorno de plena capacidad como el actual. Analizar la adecuacin de la actividad realizada por
los proveedores de servicios desde una perspectiva macro comprende un amplio
abanico de fenmenos y mtricas asociadas, desde la adecuacin de la red de servicios a las necesidades de la poblacin (analizando la equidad en el acceso a
determinados servicios sanitarios o evaluando los tiempos de espera asociados),
la decisin de utilizar o no determinados servicios sanitarios (analizando y comparando la discrecionalidad mdica del ingreso del paciente en el hospital), la
eleccin del nivel adecuado de atencin para cada problema de salud (cuantificando, por ejemplo, los procesos o estancias hospitalarias potencialmente evitables) o, simplemente, seleccionando el proveedor adecuado (determinando unos
volmenes mnimos de intervenciones para conjuntos de procesos con una relacin directa entre volumen y resultado).
417
Con relacin a la productividad de los recursos empleados, el inters del financiador se centra en obtener informacin acerca de los niveles de produccin
de las distintas partes del sistema y ponerlas en relacin con los recursos (ya sean
humanos, estructurales o econmicos) empleados para su obtencin. Desde esta
perspectiva, se asume que el financiador de los servicios es capaz de tomar, en el
marco de produccin y costes del conjunto del sistema, las decisiones de compra de producto que deben realizarse en cada caso (y el precio que est dispuesto a pagar) atendiendo a su percepcin de las necesidades de la poblacin. Para el
caso de los hospitales, en ausencia de medidas fiables de consumo de recursos, la
valoracin de la productividad se ha realizado tradicionalmente a partir de medidas indirectas como la estancia media (en los ltimos tiempos, ajustada por GRD),
en el supuesto que una menor estancia media posibilita una mayor rotacin de
episodios para unos recursos fsicos (camas o personal) determinados. ltimamente (y en especial posibilitado por el desarrollo de modelos de contratacin
vinculados al producto), han arraigado indicadores que relacionan el dinero pagado por unidad de producto recibida (normalizada oportunamente segn su coste esperado [GRD]).
La calidad de la asistencia se ha percibido desde la ptica del financiador de
servicios con un menor nfasis respecto a las dos dimensiones anteriores. Por un
lado, la figura del financiador muestra todava carencias importantes de informacin estandarizada relacionadas con sus funciones bsicas (conocimiento de la
produccin y costes del sistema para tomar decisiones de compra), lo cual no
ayuda a liberar esfuerzos hacia reas de evaluacin complementarias (antes de saber las condiciones de lo que se compra, hay que saber primero qu se compra).
Por otro lado, la propia naturaleza de la evaluacin de la calidad asistencial, histricamente orientada a medidas parciales de la realidad hospitalaria (bsicamente tasas sobre procesos concretos), ha resultado demasiado fragmentada para su
correcta diseminacin desde la ptica global del financiador.
La forma habitual mediante la cual se traslada la evaluacin de estas dimensiones al financiador es el profiling: en ausencia, para la mayora de indicadores,
de valores que puedan ser considerados unvocamente como patrn oro (gold
standard) ni a nivel nacional ni internacional, ni que por lo tanto definan valores ptimos o correctos para cada indicador, el posicionamiento de cada proveedor refleja su actuacin en relacin con la prctica habitual del conjunto de
hospitales con los que se compara.
Gestor directo de servicios sanitarios

La gestin inmediata de los servicios, en cualquiera de sus niveles intrahospitalarios, es donde mayor calado han tenido los instrumentos de informacin
para la gestin. A las dimensiones anteriormente citadas para el caso del financiador, en mayor o menor medida trasladadas a los hospitales mediante negociacin directa, cuando no va contratos de incentivos, hay que aadir todo el desarrollo de la evaluacin del estricto proceso clnico en el marco de la organizacin hospitalaria.
A pesar de su trato homogneo aqu, conviene tener presente que dentro de
la organizacin hospitalaria conviven distintos niveles de gestin, lo que sin
418
duda introduce sesgos en los intereses de evaluacin particulares de cada uno

de ellos. Lgicamente, en funcin de su cercana al financiador, los directivos
hospitalarios comparten buena parte de las reas de evaluacin de aqul, mientras que los gestores clnicos enfocan sus necesidades de evaluacin a la esfera de
cuidados clnicos.
A pesar de dichas consideraciones, el hecho de compartir universo de organizacin, y sobre todo restricciones impuestas por los contratos de gestin, ha terminado por generar una cultura de informacin comn que ha ido impregnando
el da a da del hospital.
Fruto de esa cultura comn, la variedad de fenmenos cuya evaluacin retroalimenta la gestin es hoy en da extensa en muchos hospitales nacionales y cubre (de forma variable) gran parte de las dimensiones bsicas de la atencin hospitalaria dado el nivel de informacin disponible.
Debido a la presin ejercida por los contratos de gestin, la eficiencia en la
prestacin ha cristalizado como una de las dimensiones bsicas de la evaluacin
para la toma de decisiones hospitalarias. Al respecto, la definicin de producto
brindada por los GRD ha permitido sistematizar un conjunto de indicadores sintticos ajustados por complejidad en torno al coste global del alta hospitalaria, la
productividad de los recursos humanos (relacionando produccin altas ajustadas con personal) y la ya tradicional gestin de camas (analizando tanto la estancia media del episodio como la preoperatoria en actividad quirrgica), permitiendo al hospital tomar posicin en esos fenmenos respecto a los valores obtenidos por hospitales similares, y lo que es ms importante, identificar reas concretas y procesos de mejora potencial.
A caballo entre la eficiencia y la adecuacin, el grado de ambulatorizacin de
intervenciones quirrgicas potencialmente ambulatorias es actualmente otra
de las reas habituales de evaluacin por comparacin, en la medida en que su
optimizacin permite liberar camas de hospitalizacin y reportar menos costes al
hospital y al paciente. Precisamente la adecuacin ha resultado una de las dimensiones a evaluacin de creciente inters hospitalario, motivado por la creciente
presin asistencial a la que se enfrentan los distintos hospitales. El nfasis en la
adecuacin del ingreso se ha venido abordando desde la perspectiva de las hospitalizaciones potencialmente evitables y de una mayor diseminacin y conocimiento de la demanda atendida.
La medida de la calidad asistencial es, por su evidente vnculo con la efectividad de la atencin, otra de las dimensiones clave de la informacin para la gestin en el entorno hospitalario. Los fenmenos habitualmente considerados gravitan alrededor de la trada formada por la mortalidad, las complicaciones y las
readmisiones. La mtrica mediante la cual se capturan estos sucesos adversos
vara en funcin del hospital, oscilando entre aquellos que optan por la medida
de tasas en poblaciones estandarizadas por GRD o subgrupos de GRD (y por lo
tanto de sus pronsticos) y aquellos que lo hacen mediante indicadores ms sofisticados que incorporan en el ajuste factores individuales de cada paciente (caracterizando sus especificidades demogrficas y clnicas) y otras variables de entorno. La utilizacin de la informacin generada sobre estos fenmenos vara de
forma habitual en funcin del destinatario de la misma; as, mientras los directivos hospitalarios por regla general se limitan a una monitorizacin general de
94%
91%
89%
419
88%
100%
90%
82%
92,6%
81%
80%
72%
71%
Benchmark
70,8%
70%
55%
60%
50%
53%
38%
40%
30%
20%
10%
0%
Hospitales
Figura 25-3. Porcentaje de bypass coronario con arteria mamaria. Grandes hospitales docentes.
Altas 2002. Fuente: Iasist.
los resultados agregados o por grandes reas hospitalarias, el perfil ms clnico

encuentra mayor utilidad en la revisin de los resultados atribuibles a procesos
asistenciales concretos.
Todava desde la perspectiva meramente clnica, determinados aspectos relacionados con el abordaje teraputico de procesos concretos resultan ya habituales
entre las medidas actualmente utilizadas, cubriendo un amplio espectro de fenmenos, desde la valoracin del grado de implantacin de determinadas tcnicas
(procedimientos laparoscpicos, ACPT frente a bypass, uso de stents coronarios)
hasta la adecuacin de la propia prctica clnica (fibrinlisis, bypass va arteria
mamaria) (fig. 25-3).
TRANSFORMAR EL CONOCIMIENTO EN ACCIONES

Sentada la existencia de metodologas capaces de expresar de forma sinttica
la gran complejidad de los fenmenos patolgicos y de elaborar indicadores robustos, y aceptando que en ambas reas la investigacin debe seguir aportando
mejoras incrementales, su existencia no es condicin para su uso de forma positiva, es decir, transformadora de la prctica real en pos de la mejora de los resultados.
Basar la informacin para los mdicos en trminos reconocibles (tipologas de
pacientes) es un requisito imprescindible tanto para captar su inters como para
que pueda traducirse en potenciales acciones especficas de mejora. La informacin mdica es, por lo tanto, crucial y su origen son los propios profesionales. La
calidad de los datos de origen es la base para la credibilidad, por un lado, y para
el aprovechamiento mximo de su potencial, por otro. Los mdicos son tanto el
origen de los datos como el destinatario de la informacin que de ellos se origine.
Por consiguiente, son el elemento clave en el proceso.
Resulta evidente que, sin embargo, no han sido los profesionales quienes han
iniciado ni promovido el proceso de generacin de bases de datos estndar ni su
420
utilizacin para estos fines. Y sus primeras reacciones son o fueron al inicio del
proceso restarles credibilidad. Ha sido la imposicin, como hecho consumado, de la existencia masiva de estos datos y sus usos por otras instancias (gestores,
administracin) lo que ha impulsado el proceso. No obstante, es imprescindible
introducir elementos de promocin e incentivacin de la produccin, anlisis y
uso de la informacin.
Las experiencias acumuladas en nuestro entorno son hospitalarias, sector en
el cual hace ms de 10 aos que existe informacin sistemtica basada en GRD.
Aunque los siguientes comentarios se basan en esa dcada de experiencias hospitalarias, puede ser de alguna utilidad en el proceso inicial de introduccin en
otros servicios sanitarios (atencin ambulatoria, urgencias, centros sociosanitarios).
Las experiencias de muchos hospitales en Espaa pueden mostrar alternativas
de acciones diversas para la introduccin y uso de la informacin adaptadas a las
diferentes circunstancias y cultura de cada centro. Sin embargo existen algunos
elementos comunes y clave para extraer algunas orientaciones para otros y para la
introduccin de avances futuros.
Algunas lecturas comunes de los procesos seguidos con xito son:
1.
2.
3.
4.
5.
La informacin ha de ser accesible a los mdicos para mejorar la calidad de

los datos.
Los contenidos deben centrarse en los elementos clave para las decisiones
mdicas.
La presentacin tiene que ser simple, de fcil uso y comprensible.
La pedagoga y sensibilidad frente a las preocupaciones de los mdicos respecto a la informacin son cruciales.
La existencia de incentivos claros al uso de la informacin mejora su calidad y potencialidad.
Circulacin de la informacin
La finalidad de la informacin basada en los tipos de pacientes es llevar a
cabo aquellas acciones de mejora all donde los resultados pueden mejorarse.
Para ello, es imprescindible que los mdicos sean los destinatarios fundamentales de esta informacin. Slo la devolucin de los datos a los profesionales permite iniciar el crculo virtuoso que redundar en la mejora de la calidad de los
datos, la visualizacin de su potencial e inters para la actividad mdica y el establecimiento progresivo de una cultura profesional basada en la evaluacin
objetiva de los resultados.
Histricamente, el proceso, impulsado por los gestores y no por los mdicos,
ha generado una mayor cultura e inters por la informacin en los administradores y gestores que en los mdicos. Una de las causas fundamentales de un escaso
uso por los mdicos en numerosos hospitales a principios del siglo XXI es la falta
de acceso sistemtico a la informacin que se queda en los niveles directivos.
All donde se ha distribuido informacin a los profesionales, acompaada de
las medidas adecuadas, se han cosechado xitos; en numerosos hospitales los
profesionales aprecian la informacin como un instrumento de utilidad para
421
ellos. Algunas de las medidas bsicas para la introduccin de la informacin por

procesos a los mdicos son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Ofrecer la informacin como un instrumento de soporte a su actividad y no

como instrumento fiscalizador.
Asegurar la buena interpretacin con sesiones de presentacin de los resultados y las metodologas empleadas.
Formalizar la importancia de las comparaciones pero no como normativas,
sino como medio para razonar e identificar las posibles causas.
Identificar tambin las debilidades o incertidumbres de los datos e indicadores.
Mostrarse sensible a las reticencias iniciales que los mdicos puedan plantear
y aceptar las sugerencias de anlisis.
Una vez aceptada la informacin como base de conocimiento, deben establecerse mecanismos explcitos de reconocimiento del buen comportamiento y de las mejoras.
En la actualidad, la circulacin del CMBD de los hospitales a las Administraciones autonmicas y al Ministerio de Sanidad y Consumo supone, de hecho, un
elemento importante para hacer evidente a los profesionales que, aun con las limitaciones que estos datos puedan tener, son la base fundamental de evaluacin
en esas instancias y, por consiguiente, los resultados son observados tambin en
esos niveles. Esto ya constituye en los medios profesionales un estmulo en s
mismo para emprender acciones que eviten malos indicadores y promuevan el
inters por disponer de ellos con frecuencia y anticipacin.
Reticencias mdicas ms comunes
La larga experiencia actual en muchos centros permite tipificar la mayora

de reacciones iniciales en los procesos de difusin de informacin a los mdicos. Se comentan algunas muy comunes. La capacidad para transmitir de forma
clara los conceptos existentes tras los diferentes reparos es una de las claves
de xito.
Estos datos estn mal porque no ofrecen los mismos resultados que mis datos, que son buenos. No hay duda de que ciertamente existe un problema, pues
estos datos son los que se usan a todos los efectos, desde los presupuestos hasta
la evaluacin de resultados, en toda la administracin. Como los datos de origen
son los que el propio mdico ofrece en el informe de alta, es evidente que deberan emprenderse acciones para que los datos que ah figuren sean los correctos
y sean precisos.
Los informes de alta son correctos, pero no s que hacen con ellos los codificadores. Las normas de codificacin estn bien establecidas; hay normas internacionales y nacionales que se renuevan continuamente a partir de comits
de expertos. Es un patrn homogneo en todo el mundo occidental. Aunque los
codificadores sean los mejores del mundo, no pueden identificar aquello que no
422
est en el informe. Unos ejemplos de informes de alta sern sin duda muy tiles
para mostrar que no se hace constar informacin relevante con trascendencia en
la agrupacin con GRD o su uso posterior.
Este hospital es especial y no se puede comparar con otros centros. Todo
hospital tiene peculiaridades y es resultado de una historia y evolucin particular, pero los enfermos son similares en todos ellos. Puede que el centro tenga alguna especificidad y deba abordarse cul es el patrn de comparacin especfico
para l; sin embargo, sobre todo por lo que respecta a los servicios o unidades funcionales, existen otras parecidas que tratan problemas patolgicos similares. La
existencia de los mismos datos en todo el pas y en la mayora de pases hace
que el potencial de patrones de referencia sea casi infinito para identificar unidades comparables. No obstante, el mayor inters es conocer los resultados promedio o los mejores de hospitales del entorno que comparten con el propio
un buen nmero de caractersticas y limitaciones.
Los GRD no reconocen bien la gravedad de mis pacientes. No existe
ningn instrumento capaz de identificar todos los factores biolgicos y socioculturales que pueden estar incidiendo en la forma especfica de evolucin de una
patologa en un individuo. Pero los GRD y otras metodologas complementarias
(GRD refinados que diferencian niveles de gravedad) captan una muy buena parte de ellas y, adicionalmente, algunos de los factores no captados pueden conocerse por el CMBD (edad, dispersin de la poblacin), por otros medios (nivel
socioeconmico) y a otros factores puede presumrseles una distribucin aleatoria o conocida (aspectos epidemiolgicos).
Los GRD no reconocen bien las patologas de mi especialidad. Poco aceptable en la mayora de especialidades, es una queja habitual en especialidades
como la psiquiatra, aunque hoy en da tambin se da en especialidades en las
que la mayor parte de la hospitalizacin ha sido sustituida por actividad ambulatoria de tipo mdico (hospital de da). Lo importante es que los datos diagnsticos y de procedimientos diagnsticos o teraputicos del CMBD sean exhaustivos y precisos; si el GRD no es satisfactorio, pueden reclasificarse los pacientes de
manera satisfactoria para los especialistas, como se ha hecho en psiquiatra. En el
caso de otras actividades, como el hospital de da, igualmente es posible incorporar esta informacin a los anlisis si se registran datos ordinarios de todos los
servicios a los pacientes.
La diferencia en defunciones o complicaciones no es estadsticamente significativa. Es obvio que pueden introducirse estadsticos de significacin en los
informes, pero no es una prctica habitual por falta de relevancia para el objetivo esencial de esta informacin. Los informes para la gestin clnica tienen una
lgica de vigilancia frecuente de la evolucin con intencin anticipativa: persiguen mejorar conociendo los resultados medios o los mejores en el entorno en circunstancias parecidas. De hecho, sera un xito del proceso si la vigilancia de
pequeas desviaciones, las revisiones de los procesos y las acciones de modificacin que pudieran derivarse evitaran la aparicin del fenmeno adverso en un
423
volumen con significacin estadstica. No es esa significacin, sino el juicio mdico, el que debe valorar anticipadamente si la diferencia hallada merece mayor
investigacin.
Poder de los incentivos

La existencia de incentivos al uso de la informacin es clave, pero hay ejemplos de incentivos muy diversos y dirigidos a personas o estamentos distintos.
Recordando que ha sido la administracin la promotora de la informacin
del CMBD y los GRD, las diversas administraciones sanitarias en Espaa iniciaron el uso de formas distintas. Usaron indicadores de eficiencia y calidad basados
en GRD en distintas polticas corporativas y de muy diversa forma:
1.
2.
3.
4.
Simplemente en las estadsticas hospitalarias comparadas sin mayores implicaciones que el uso espordico en los procesos de gestin.
En los contratos programa para fijar objetivos para el ao siguiente, con implicaciones econmicas directas o indirectas, reales o potenciales, importantes o menores.
Como objetivos mensurables para la obtencin de retribuciones variables en
el caso de los directivos al inicio.
Como formas de ajuste de los presupuestos anuales del hospital.
Es evidente que el potencial del incentivo implicado es muy diferente en unos

u otros casos, siendo mayor en los ltimos casos mencionados. La evolucin de la
calidad de los datos ha sido acorde con este proceso. En la investigacin inicial
en Espaa, con datos de 1987, cuando muy pocos hospitales tenan CMBD, los
seis hospitales participantes mostraban 1,5 diagnsticos por alta. En el ao 1992,
en Espaa los hospitales que ya recolectaban CMBD registraban una media de 1,9
diagnsticos por alta, y en 1996 era de 2,41. En el ao 2004, los diagnsticos por
alta son de 4,1, oscilando de 3,6 en pequeos hospitales generales a 4,4 en grandes centros docentes.
En trminos generales, cabe destacar que el promedio general de diagnsticos
por alta en Espaa es superior al de otros pases del entorno. As, los grandes centros docentes espaoles presentan 4,4 diagnsticos por alta, mientras que en el
Reino Unido registran 2,95; en Suiza se dan 3,75 diagnsticos. Por consiguiente,
el CMBD espaol puede considerarse superior al de otros pases europeos y superior a los 3,3 de Estados Unidos en 1984, 2 aos despus del inicio del pago
prospectivo por GRD. Tiene por lo tanto hoy un gran potencial del que todava
se hace un uso limitado respecto a sus potencialidades.
Los medios utilizados por los directivos de los hospitales para mejorar los
datos ante la necesidad por las polticas de la administracin tambin han sido
diversos. En general, pueden diferenciarse las acciones en relacin con la participacin de los mdicos:
1.
Unos prefirieron garantizar resultados rpidos a partir de un gran esfuerzo en

el rea de documentacin (dotacin de documentalistas codificando a partir
de las historias clnicas, por ejemplo).
424
2.
Otros dirigieron los esfuerzos a conseguir de los mdicos buenos informes de

alta orientados al objetivo de reconocer la complejidad real de los pacientes,
con resultados quiz ms lentos, pero estratgicamente ms importantes.
Generalmente se dieron combinaciones de ambos esfuerzos segn la cultura

y creencias de los propios gestores y las posibilidades.
En cualquier caso, el punto de partida bsico es el reconocimiento de las buenas prcticas mediante la generacin de acciones diferenciales respecto a las mismas.
POTENCIALIDAD DE FUTURO
La evolucin previsible de la informacin para la gestin clnica viene de la
mano de los avances en la informatizacin de los servicios sanitarios, requisito
necesario aunque no suficiente.
Los cambios ms trascendentales hay que esperarlos en el campo de la atencin ambulatoria, tanto atencin primaria como ambulatoria especializada (consultas externas y urgencias). Es en atencin primaria donde se empieza a avanzar de forma clara gracias a la culminacin de los procesos de informatizacin
en estos aos. El caudal de informacin sobre la morbilidad de la poblacin y el
consumo de recursos tiene un enorme potencial, cuyas aplicaciones hoy en da
son una realidad en los centros que ya disponen de estos datos.
Los sistemas de clasificacin de la carga de morbilidad poblacional, como los
Adjusted Clinical Groups (ACG), adems pueden incluir toda la informacin sobre los problemas de salud tratados en todos los servicios sanitarios (hospital,
atencin primaria y ambulatoria especializada, etc.), midiendo la carga de morbilidad global, con especial consideracin de la carga de comorbilidad de los individuos. Esto abre la posibilidad de ajustar los presupuestos en funcin de la misma, mejorando la equidad en la distribucin de los recursos. Todo ello tiene especial sentido all donde las polticas se orientan a la gestin integrada de todos los
servicios sanitarios en un territorio o a la financiacin de base caritativa.
El trabajo ms integrado de los hospitales con la primaria, favoreciendo la elaboracin de trayectorias o guas clnicas conjuntas, asimismo se ver favorecido
por la disponibilidad de informacin integrada sobre la poblacin.
Por desgracia, las consultas externas y las urgencias hospitalarias estn teniendo un proceso ms lento en la recoleccin de informacin estndar, por lo que
en estos mbitos ser presumiblemente ms tarda la utilizacin de las metodologas y sistemas que, aunque existentes, no son an de aplicacin extensiva por
falta de datos.
En los hospitales el uso de instrumentos de medida de tipo ms poblacional
no eliminar el uso de los GRD o sistemas similares para el anlisis detallado de
los episodios de hospitalizacin. Pero la tendencia de futuro en los hospitales viene de la mano de superar la descripcin resumen de los procesos a partir de estadsticos muy agregados como la estancia, avanzando hacia la descripcin detallada de los procesos, como el consumo detallado de farmacia, pruebas de laboratorio y radiologa, etc.
425
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26
Gestin y humanizacin
de enfermera
M. Teixidor
INTRODUCCIN
Con frecuencia, el trmino humanizacin alude al proceso que condujo a la
horda primitiva de primates a dar el salto a lo que denominamos ser humano. La
aparicin de nuestra especie, con sus caractersticas, biolgicas y funcionales, es
un proceso lento y no siempre unidireccional, que conlleva, en paralelo, un desarrollo cultural en el que se encuentra el rastro del proceso de humanizacin. La
cultura, la transformacin de la naturaleza por el ser humano y la construccin,
por medio de los lenguajes, de un discurso sobre la naturaleza y sobre el propio ser
humano acompa a nuestra especie desde los albores de nuestro transitar por el
planeta. Los pueblos fluviales desde el Ganges hasta el Nilo, pasando por el ufrates, el Tigris y el Jordn, desarrollaron sendas visiones humanas del mundo. Sin
embargo, la Grecia clsica es para nosotros un lugar comn en el que, por vez primera, lo humano se entroniza. No en vano el Olimpo griego se forma a partir de un
conjunto de divinidades que representan todas las fortalezas, debilidades y anhelos de los griegos de la poca, la bsqueda de la virtud; ms all de la adquisicin de los bienes que propugna Platn por boca de Scrates, nos remite a lo que
se entiende como clave de inteleccin de la humanizacin: la vida guiada y regida por valores. El sabio no es tan slo el que sabe, sino tambin el que hace de su
saber prctica de la virtud. La tradicin griega es interpretada y continuada por
Roma, que traslada el humanismo a lo que Rubn Daro llamara las cuestiones
municipales y espesas. Roma aplica el humanismo ateniense a la regulacin
de los asuntos entre los seres humanos, el derecho y la administracin, y a travs de
la ingeniera y la arquitectura civil, con la inestimable ayuda de las legiones y el latn como lengua comn, los romanos forjaron una prstina globalizacin que fue la
plataforma que permite hoy hablar de una civilizacin occidental o de una Europa. Sin embargo, es el Renacimiento el que sita al ser humano en el centro de la
reflexin del humanismo y busca la liberacin del espritu por medio de la creacin, la expresin y el desarrollo de la inteligencia. El humanismo, desde entonces, es una aproximacin a las cuestiones humanas desde y para el ser humano, y
compromete los valores no slo de quien realiza la accin, sino tambin de quien
428
la recibe. Desde el Renacimiento, los vestigios del humanismo, de la humanizacin de las relaciones entre los seres humanos, pueden rastrearse y constatarse, si
bien su plasmacin en la vida cotidiana de los humanos sufre notables altibajos.
Lo cierto es que el humanismo renacentista instiga a una reflexin de orden poltico y social que conduce a intentos de desarrollar formas de relacin humana regida por valores humansticos, aunque no siempre existe una coincidencia axiolgica entre los diferentes esfuerzos en esta direccin.
En el siglo XIX, la expansin econmica derivada de la industrializacin obliga a una revisin de las relaciones humanas y del papel del Estado. Los progresos
en el campo de la salud, la educacin y la vivienda, as como la participacin
poltica, son elementos a nuestro entender nada desdeables en la aventura
histrica e inconclusa de humanizacin. Parece como si todo aquello que tanto
tiempo y esfuerzo cost conseguir pendiera de un hilo. El propio nombre de las
diferentes jornadas celebradas en los ltimos tiempos sobre Humanizacin y Salud es un indicador claro de que o bien no se est caminando en la direccin correcta, o bien la humanizacin est en crisis, o tal vez sean ambas cosas a la vez.
Es innegable que, desde finales de la Segunda Guerra Mundial ha habido en Occidente progresos indudables en el mbito sanitario. La universalizacin de la
atencin sanitaria, la introduccin de nuevas tecnologas y la orientacin de los
sistemas sanitarios a la salud, tanto en los aspectos preventivos como de promocin, son indicadores de progresin. No obstante, hay cada vez ms elementos del
entorno que disparan la alarma. Parece que la cuestin ahora es la sostenibilidad
de estas polticas. Efectivamente, los sistemas sanitarios han aumentado la
complejidad de sus actividades y sus estructuras a fin de poder enfrentarse a una
sanidad cada vez ms diversificada y con demandas ms complejas. El sector sanitario tiene y tendr que enfrentarse a retos que hasta hoy no haban sido evidentes. Hay dos principios irrefutables desde el inicio de la humanizacin de la
salud:
1.
2.
La sociedad tiene que evolucionar hacia un mundo ms equitativo, plural

y solidario. El mbito sanitario tiene que contribuir al logro de este objetivo.
El principal instrumento para lograr este objetivo es el respeto a los derechos del ser humano, que son, adems, el referente inevitable para evaluar
la adecuacin de las propuestas surgidas de las administraciones sanitarias.
UN ENTORNO MARCADO POR EL CAMBIO, LA RAPIDEZ

Y LA COMPETITIVIDAD
Las lneas que definen el contexto actual son una voluntad poltica de controlar los costes de la sanidad mediante la adopcin de estrategias de control del
gasto y la mejora de la gestin, asumiendo a la vez el reto de la calidad en un marco de restricciones presupuestarias.
Desde el punto de vista sociocultural, destaca la creciente importancia atribuida a la salud en una sociedad cada vez ms y mejor informada, que goza de una
GESTIN Y HUMANIZACIN DE ENFERMERA
429
mayor interdependencia y niveles de desarrollo razonables. Otro elemento del

contexto es la toma de conciencia por parte de los ciudadanos de sus derechos y,
consecuentemente, el aumento de sus exigencias en la calidad de las prestaciones
que reciben. Asimismo, existe la desacralizacin de las profesiones y un cierto retorno a la familia cuidadora. Por otra parte, es indudable que se transita hacia sociedades multiculturales y, por lo tanto, diversas. Desde el punto de vista demogrfico, se asiste al envejecimiento de la poblacin y a la cronificacin de muchas
enfermedades.
En cuanto al sector de enfermera, est en pleno proceso de profesionalizacin. En los ltimos aos se observa un esfuerzo sistemtico de profundizacin
terica que trasciende la mera rutina de las tareas de enfermera, y que est
marcado por la cristalizacin del objeto de estudio, la definicin de los mbitos
de actuacin y el compromiso en el desarrollo de un campo de investigacin
propio. El inters de los ltimos tiempos pasa tambin por evidenciar el producto enfermero y demostrar las cargas de cuidados del trabajo enfermero. En efecto, la creciente propuesta de reduccin de estancias, sin el consiguiente aumento de las dotaciones de plantilla, crea una fuerte presin sobre los gestores y
una mayor carga de trabajo para las enfermeras, lo que ha propiciado la bsqueda de sistemas que eviten las omisiones y repeticiones; se trata de disminuir los
costes, pero tambin de identificar aquellos actos que son necesarios; de garantizar la calidad de los servicios, de comparar las intervenciones, de asegurar unos
resultados, de garantizar que cada miembro del equipo rinda en su puesto de trabajo.
En este entorno, a las enfermeras se les exigen competencias tcnicas de alto
nivel, mxima rapidez, capacidad de anlisis, intuicin, habilidades pedaggicas
y relacionales, visin interdisciplinaria y una atencin a la familia y al entorno.
Se insiste, cada da ms, sobre la necesidad de desarrollar buenas prcticas, es decir, de conseguir prcticas de alto contacto humano, a la vez que se demandan
prcticas avanzadas, entendidas como de alta tecnologa y alta competencia clnica; todo ello, no obstante, sin dar valor al tiempo para realizarlas, sin comprender
que el tiempo es el recurso de los cuidados.
Los cuidados puntuales llevan a la fragmentacin de las tareas no responden
a la complejidad de las situaciones humanas, frustran a las enfermeras y lesionan a los pacientes. Por otro lado, las polticas de flexibilizacin del trabajo que
se imponen impiden relaciones de trabajo horizontales. El aumento del volumen
de cuidados y la fragmentacin de los mismos favorece, igualmente, el empobrecimiento gradual de la dimensin relacional enfermera-usuario, que para los
cuidados es fundamental. Para cuidar a la persona, es preciso conocerla a ella y
a su entorno desde una perspectiva biogrfica y existencial; slo as se se la puede entender y ayudarla a conseguir sus metas y a explorar sus lmites. Es evidente que un tiempo escaso permite desarrollar tareas rutinarias y un cierto acompaamiento simultneo; sin embargo, hay que disponer de ms tiempo para poder
escuchar, comprender a la persona y emitir valoraciones profesionales, al igual
que para desarrollar los cuidados que permiten la satisfaccin de sus necesidades
de una forma personalizada. Cuidar a la persona en su momento vital requiere
tiempo para conocerla, escucharla y actuar en consecuencia. Se trata de entender que las buenas prcticas son aquellas que permiten utilizar los propios re-
430
cursos, los recursos internos de la persona y los del entorno para conseguir buenos resultados y satisfaccin en las personas. Es muy ilustrativo el comentario
de Pont cuando explica que l agradece sentir algo ms que una actuacin profesional, sentir que la persona es competente tranquiliza, pero tan importante
como esto, o ms, es sentir que tu bienestar y vida importa al profesional que tienes delante. Lo que es importante para un enfermo es sentir que los que te rodean
tienen una actitud humanista. La supervivencia no es slo un xito de la tecnologa y la tcnica aplicada a la salud, sino que es el resultado de un deseo de preservar la vida por tratar de conseguir que sta se exprese con el mximo de autonoma y dignidad posibles.
Adems, acompaar a la persona implica estar a su lado en las diferentes etapas de su proceso, desde una perspectiva cooperativa y con voluntad de aprender, comprendiendo que se trata de prestar un verdadero servicio al otro, ofrecindole todas las posibilidades y alternativas para ampliar sus conocimientos y
capacidad de decisin y, sobre todo, respetndola en sus decisiones y evitando
imponer criterios, por ms acertados que nos parezcan y aunque se haga en nombre de su propio bien.
Necesidad de una perspectiva del cuidar humanizadora

Desde el punto de vista de la gestin de enfermera, una de las cuestiones
clave para poder actuar en el marco de una perspectiva del cuidar humanizadora es tomar conciencia de algunos de los problemas que se han apuntado y
del cambio de cultura que est ocurriendo, es decir, de la transformacin de las
relaciones que la ciudadana establece con la salud. Para responder a estos
cambios desde una perspectiva humanizadora, es necesario aceptar al usuario
de la sanidad como elemento activo, interlocutor, con capacidad de decidir y
con derecho a participar solidariamente en la gestin de su propio proceso de
salud. Hemos de valorar la capacidad del usuario para interpelar al experto,
porque l no es slo el destinatario de nuestra actuacin profesional, sino tambin el agente y el cmplice en el desarrollo de su proceso de salud. No es suficiente con responder de manera eficaz a las demandas de los usuarios; es imprescindible velar por los aspectos cualitativos de nuestra intervencin, hay
que estar a la altura en la peticin de calidad de trato, de atencin, de informacin y de acompaamiento. La calidad de la sanidad no es un resultado mensurable nicamente en trminos de efectos beneficiosos sobre una alteracin
de salud detectada con anterioridad. Calidad es tambin un grado de satisfaccin percibido, el cumplimiento de las expectativas puestas en el profesional,
el aumento de la informacin y el fortalecimiento de la alianza entre usuarios
y profesionales.
El desafo de la calidad pasa tambin, desde el punto de vista tico y moral,
por prodigar aquellos cuidados de enfermera que requiere el paciente, generando la satisfaccin de sus necesidades y expectativas. La calidad es tambin, desde la perspectiva del usuario, el mantenimiento de su salud, el grado de satisfaccin percibida, el cumplimiento de las expectativas, el aumento de la informacin, equidad, accesibilidad y capacidad de eleccin, y respeto frente a los valores culturales y estilos de vida. La calidad proporciona al profesional satisfaccin
431
y orgullo por el trabajo bien hecho, y comporta implicar los recursos necesarios,
pero sin comprometer la viabilidad del sistema. No debe olvidarse que la prdida
de salud pone al otro en situacin de fragilidad y requiere de los profesionales
competencia, humanidad y el establecimiento de alianzas. En este sentido, son
muy ilustrativas las palabras de Victoria Camps: Los momentos ms determinantes de cada vida son nicos e incomparables. Tambin lo son las reacciones y las
respuestas que suscitarn en cada cual. Adems, el individuo no vive nunca solo
su patologa, su anormalidad o su crisis; los otros le ayudan a vivirla o a malvivirla, predisponen a la autosuperacin o a la desesperanza. En esta lnea, se observa que no debe jugarse con temas tan serios como la salud, la enfermedad, la discapacidad y la calidad de vida. Responder a estas situaciones requiere del sistema, de todos los profesionales y de la propia comunidad una posicin solidaria
con los afectados, una actuacin profesional comprometida no slo desde el
conformismo de la solucin de un problema, sino tambin desde una posicin de
acompaamiento que, lejos de reducir o fragmentar al otro, le permita ser y sentir
que es persona. Esto obliga a comprometerse con la calidad que, entendida como
calidad de vida, comporta actuar con la diversidad de intereses y exige garantizar
competencias clnicas de alto nivel, as como la personalizacin y humanizacin
de los cuidados.
De lo expuesto se desprende la importancia de prcticas en las que valores
como la corresponsabilidad, la participacin, la cooperacin, la solidaridad, la
competencia, la libertad, el acompaamiento, etc., sean lo natural. No obstante, se
observa que dichos valores entran a menudo en contradiccin con algunos de
los valores predominantes en la sociedad actual de un mundo globalizado: el bienestar y confort material, la individualidad, la racionalidad, la rapidez, la productividad, la eficacia y la eficiencia. Estos ltimos valores estn marcados por la
aceptacin a escala mundial de los principios de economa de mercado, la revolucin de las comunicaciones y la explosin de Internet, que al acelerar el fenmeno de la globalizacin, pone en peligro el propio estado del bienestar. El riesgo de una sociedad competitiva que slo persigue el beneficio es llegar a considerar al otro slo como recurso mientras vale como tal. Segn Morin, el peligro, en
el contexto actual, es el conformismo y la sumisin al totalitarismo. La autonoma
es incmoda y sus sntomas ocultan el miedo, la huida de la libertad y la falta de
responsabilidad en relacin con su existencia.
Dado que estos valores son globales, impregnan las profesiones. Por eso
las enfermeras no tienen que perder de vista los autnticos valores de su profesin, y estn obligadas a repensar las propias prcticas para crear discursos alternativos y adoptar una posicin de competencia y profesionalidad ante un entorno complejo. La afirmacin de la enfermera como profesional autnoma en
momentos crticos como el actual constituye una prioridad y una opcin estratgica. Se trata de desarrollar una creatividad fundamentada por la competencia y la humanidad, con capacidad de juicio clnico, de pensamiento crtico y
responsabilidad en la toma de decisiones para ser visibles e indispensables.
Hay que ir ms all del rol de ejecutante, porque es la nica forma de obtener
un espacio en estos tiempos de cambio, en los que el rol de las gestoras de enfermera es imprescindible para asegurar unos cuidados a partir de una perspectiva humanizadora.
432
Nuevos retos de la direccin de enfermera

Frente a los cambios apuntados, emergen nuevos sistemas de gestin, de planificacin y dispensacin de los cuidados de enfermera. El reto de las direcciones de enfermera no es fcil: asegurar cuidados de calidad en relacin con las
normas y las polticas institucionales en un entorno preocupado por los costes,
as como potenciar el papel profesional de las enfermeras. Su rol principal consiste en asumir responsabilidades de gestin, es decir, de planificacin, organizacin, interlocucin, direccin, evaluacin y control, sin perder de vista la importancia de encuadrar las prcticas profesionales en el marco de una filosofa de
cuidados enfermeros impregnada por los valores humanistas y del caring. Se trata de impulsar prcticas, fundamentadas en el conocimiento de la persona, la salud, el entorno y los cuidados, al igual que potenciar valores prevalentes, como
las emociones, la empata, la comprensin, la autenticidad, la escucha activa, la
reciprocidad, la intuicin, el estar disponibles. El anlisis del concepto de caring revela que el cuidado comprende aspectos afectivos y/o humanistas relativos
a la actitud y compromiso, y aspectos instrumentales o tcnicos, por lo que es importante no separar ambos aspectos. El humanismo es el paradigma filosficoexistencial especfico de la profesin que ha de inspirar a la enfermera durante
el desarrollo de su tarea profesional.
Chalifour ha configurado un acercamiento teraputico que tiene su fuente en
una corriente humanista. La autora apunta que las actitudes de la enfermera,
cuando est interviniendo al lado del cliente, son tan importantes como el tratamiento y los cuidados que le proporciona.
Algunas de las competencias que giran alrededor del humanismo enfermero
propuestas por Riopelle y Teixidor son las siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
Establecer una comunicacin de ayuda en la relacin enfermera-persona cuidada, que se manifieste por la activacin de actitudes humanistas.
Estar en relacin de ayuda con las personas de referencia y la familia de la
persona cuidada.
Ser receptiva y escuchar activamente.
Ser consciente de uno mismo, de los propios valores, lmites y sentimientos.
Comprometerse con la defensa de los derechos del ser humano, y especialmente con los de los grupos ms vulnerables.
Watson propone 10 factores de base en el proceso de caring:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Formacin de valores humanistas y altruistas.

Inspiracin de la fe y la esperanza.
Desarrollo de una sensibilidad en relacin con uno mismo y los dems.
Desarrollo de una relacin de confianza y ayuda.
Promocin y aceptacin de la expresin de sentimientos positivos y negativos.
Utilizacin creativa de un mtodo cientfico de resolucin de problemas
como base en la toma de decisiones.
Promocin de la enseanza y del aprendizaje interpersonal.
8.
9.
10.
433
Organizacin de un entorno fsico, mental, sociocultural y espiritual que

proporcione soporte y proteccin, y que facilite un cambio positivo.
Asistencia en la satisfaccin de las necesidades humanas.
Reconocimiento de fuerzas existenciales, fenomenolgicas y espirituales.
El principal dilema actual de las enfermeras es hacer prueba de buena voluntad en una sociedad que no aprecia el caring, y que este clima sita la prctica del
caring en una situacin de fragilidad. Si bien es cierto que el caring y la activacin de los valores humanistas no dependen nicamente de factores individuales, sino tambin de los relativos a la organizacin, en este punto no compartimos
el criterio de estas autoras; una cosa es que el sistema no lo posibilite o que las
filosofas de cuidados no estn inspiradas por estos valores, y otra es la apreciacin que hacen los ciudadanos. Investigaciones desarrolladas en los ltimos aos
muestran que los ciudadanos no slo valoran sino que exigen, cada da ms, prcticas guiadas por los valores humanistas. Incluso uno de los ltimos artculos de
Hart y Dieppe refleja el inters de los mdicos por el caring y resalta elementos
que parecen fundamentales: que el desarrollo del caring va a la par con el desarrollo de la calidad de los cuidados; que no es slo un tratamiento pasivo, sino
que tambin es activo; que su cualidad es mensurable y afecta directamente en
la mortalidad hospitalaria; que por su clima de confianza, seguridad, etc., ayuda a los enfermos a removilizarse, a ser menos pasivos, y puede reducir sus dolores, etc.
Pinet sostiene que a pesar de los beneficios del caring, los mdicos, enfermeras y administradores han preferido dar mayor prioridad a los procedimientos
tcnicos y farmacolgicos que a las relaciones con el enfermo, y que el caring
tiene un impacto sobre la calidad de las prestaciones, reduce los costes, el tiempo
de hospitalizacin, las visitas repetidas, los reingresos y presenta algunos efectos muy beneficiosos en el paciente: el sentimiento de confianza en el otro, el sentimiento de ser comprendido, una satisfaccin de ciertas necesidades psicolgicas, la satisfaccin y bienestar del enfermo, una disminucin del nivel de estrs,
una reactualizacin del enfermo (comprensin y aceptacin de su situacin), as
como un sentimiento de apoyo y de acompaamiento durante su hospitalizacin.
En esta misma lnea, Torralba apunta que una de las expresiones ms evidentes
de la calidad asistencial de un espacio sanitario radica en la buena comunicacin
que se establece entre el profesional, el destinatario y su entorno inmediato. De
hecho, las profesiones sanitarias estn tomando conciencia de la relacin entre
salud y emociones gracias a los estudios neurocientficos que evidencian la importancia de prestar atencin a las personas desde una perspectiva global. Autores como Jovell han empezado a hablar, en relacin con el concepto de medicina basada en la evidencia, de medicina basada en la afectividad, y proponen
que la mejor tecnologa es y ser la comunicacin mdica. Pero como resalta Goleman, tambin es cierto que muchos profesionales de la salud an se resisten a
aceptar la conexin existente entre el impacto de las emociones en relacin con la
resolucin de problemas y los efectos que stas puedan tener en el sistema inmunolgico.
En cualquier caso, se hace difcil entender un ejercicio profesional de la direccin de enfermera apartado de un modelo humanista, pues resulta evidente que
434
el humanismo es el modelo que mejor puede inspirar la profesin y que debera

ser una gua para todos los profesionales de enfermera, sea cual sea su tarea o su
mbito de actuacin. En definitiva, de todo lo expuesto se desprende que la direccin de enfermera, al ocupar un puesto estratgico, puede facilitar o dificultar
el desarrollo del humanismo en los centros sanitarios, y que los profesionales de
la enfermera, cualquiera que sea la poltica institucional, deben posicionarse
para prodigar cuidados que no se limiten a unas intervenciones planificadas, sino
que han de estar impregnados de intencionalidad, significado, humanidad y tienen que apuntar a conseguir resultados de salud, bienestar y calidad de vida con
y para la persona.
El desafo: armonizar la filosofa de gestin con la filosofa de cuidados

Es preciso que los modelos conceptuales estn armonizados con las teoras administrativas para guiar la gestin de los cuidados. Se trata de mantener una coherencia entre lo que se desea que una enfermera ofrezca a sus clientes y lo que se
le ofrece a ella, tanto en recursos para hacerlo posible, como en las relaciones
humanas de desarrollo y de confianza que se articulan entre los diferentes niveles de responsabilidad. La gestin de cuidados enfermeros debe ser una actividad
orientada a la dinamizacin de los recursos humanos y del entorno con la finalidad de sostener y propiciar los cuidados al ser humano durante su experiencia de
salud. Si a travs del proceso de cuidados se acta bajo el paraguas de unos valores y unos principios ticos humanistas, no es posible concebir la actividad gestora fuera de este marco. La gestin debe de ser un referente y un ejemplo vinculante de las actividades que se pretende organizar. Por otro lado, no hay que perder de vista que la direccin de enfermera, aunque se enfrenta con el gran reto de
liderar en un entorno marcado por las limitaciones presupuestarias que plantea
mltiples obstculos, por su condicin de centro de toma de decisiones es un elemento estratgico para el cambio de la profesionalizacin de la enfermera, ya
que puede favorecer o dificultar la innovacin y el reciclaje de las enfermeras y
representa una fuerza indispensable para asegurar los servicios de salud humanizados y de calidad.
Es evidente que una gestin marcada por los valores humanistas no puede llevarse a cabo si no se apoya, adems, en el autoconocimiento, la capacidad de inteligir en situacin, el autocontrol, el autoaprendizaje, la comunicacin, el dilogo, la participacin y la creacin de un entorno emocional positivo. En esta lnea
de direccin es preciso posibilitar el desarrollo de prcticas profesionales reflexivas en el marco de los valores humanistas, pero tambin es importante poder contar con la organizacin de un entorno fsico y organizativo que proporcione apoyo, orientacin y que est abierto a la innovacin y facilite los cambios. Se trata
tambin de proporcionar motivacin y reconocimiento a las personas que estn
comprometidas en el desarrollo de prcticas reflexivas y humanas. En este sentido, es importante asegurar competencias sociales como la escucha, el dilogo, la
empata, el liderazgo, la capacidad de resolucin de problemas, la cooperacin,
la motivacin para lograr metas, el compromiso, la iniciativa, el autocontrol y la
conciencia. Hay que estar en contacto con las propias emociones para establecer
empata y generalizar el sentimiento en los equipos de trabajo de que todas(os)
435
las(os) que los componen valen, es decir, que todas(os) son muy importantes y
necesarias(os) para conseguir los logros de unas prcticas humanas y competentes. Por ltimo, el ejercicio de la direccin implica, adems de una preparacin
tcnica y disposicin para aprender, una preparacin humana que obligue a la introspeccin y a la reflexin sobre vivencias, pensamientos, sentimientos, para
as comprender cmo se sienten los dems y poder sostener, acompaar, potenciar y desarrollar la creatividad de los equipos y conseguir buenos resultados e innovaciones.
Una direccin que se adhiere a una filosofa humanista debe velar por la coherencia entre la forma de actuar y la filosofa que orienta el funcionamiento de la
organizacin. Es importante que los valores de equidad, transparencia, solidaridad, receptividad y respeto sean norma en los actos y relaciones de la persona
que dirige. La adhesin a un proyecto marcado por los valores humanistas requiere entender y creer en la importancia de la misin, clarificar y compartir los valores profesionales, crear visiones seguras y entendibles para la gente, mantener
un compromiso en las dotaciones de recursos humanos y estructurales, as como
promover climas serenos, donde se fomente el desarrollo de los equipos y se invite a la verdadera cooperacin. Se trata de reconocer la vida que habita en las enfermeras para garantizar as prcticas portadoras de vida.
No se puede hablar de compromiso de humanizacin y de nuevas realizaciones sin solidaridad, sin colaboracin entre las enfermeras, las gestoras y los otros
profesionales del equipo de salud. El trabajo en equipo, el reconocimiento y el derecho al error permiten ir en esta direccin. En la realidad diaria puede observarse que constantemente se presentan problemas de desmotivacin y de desnimo, problemas que pueden aparecer por falta de confianza en uno mismo, por
malas relaciones jerrquicas, falta de conocimientos o de reconocimiento. Los
mandos desempean en estas situaciones un papel fundamental, porque pueden
suscitar en el otro el deseo de comprometerse. Para conseguirlo, tienen que mirar al otro con inters, implicarlo en la toma de decisiones, valorar sus aportaciones, creer en sus potenciales, ser estimulantes y facilitadores. Su rol se sita en
el nivel de la adaptacin, de sostener la esperanza y el entusiasmo.
Lo expuesto hasta aqu evidencia la necesidad de respetar los valores de la
profesin enfermera incorporndolos en la filosofa de la institucin, as como
la prioridad de responder a las exigencias de la nueva realidad en la que se hallan
inmersos los hospitales y los centros de salud. Por este motivo, las direcciones de
enfermera deben repensar los sistemas de gestin y de prestacin de cuidados
para garantizar la calidad, la eficiencia y evitar su fragmentacin. Para que esto
sea posible, es del todo imprescindible contar con responsables de enfermera
que hayan interiorizado a travs de la formacin las nuevas concepciones de los
cuidados de enfermera y, por lo tanto, que tengan inclinacin a desarrollar prcticas reflexivas guiadas por valores humanistas y del caring, de manera que contribuyan a relanzar el rol autnomo de la enfermera. (Teixidor, 1991). En suma,
los responsables deben ser capaces de activar el humanismo en las organizaciones, adems de asegurar la excelencia y dar sentido a las acciones proponiendo
marcos de referencia que sirvan de horizonte para las actuaciones profesionales.
En este punto es importante insistir sobre la necesidad de que desde las gerencias se reconozca el valor del cuidar y de activar la nueva profesionalidad de la
436
enfermera, para lo cual se debe reconocer la importancia de las aportaciones de

las direcciones de enfermera y potenciar su liderazgo formal.
La gestin y la direccin de enfermera constituyen una misin que requiere
un gran compromiso con las personas, con la institucin y con uno mismo. Hoy
en da, el ejercicio de la direccin de enfermera requiere valenta, implica entender la importancia de realizar un trabajo socialmente til y su funcin se sita
en la conceptualizacin de visiones futuras, la toma de decisiones y la ejecucin. Todo ello impregnado de una fuerte adhesin a valores humanistas.
En ningn caso el acceso a la funcin de direccin ha de estar motivado nicamente por ambiciones que busquen el lucimiento, el ego personal o la culminacin de una brillante carrera profesional, ya que el ejercicio de la funcin directiva implica entender que dirigir no es nicamente una cuestin formal determinada por un organigrama, sino una actitud, un compromiso que requiere preparacin y se apoya en la competencia y un cierto gusto generoso por conseguir para
las instituciones el nivel de servicio que justifica su misin, y permite la construccin de un proyecto de progreso compartido al servicio de las personas.
Al hilo de lo expuesto, la direccin de enfermera, para ser coherente con los
principios desgranados, requiere observar los ejes de ejecucin que detallamos en
los apartados siguientes.
Capacidad de creer en la importancia de la misin

En el caso de la enfermera, es fundamental que el lder entienda la grandeza
de la misin y que la funcin directiva no radique nicamente en el desarrollo de
un puesto que confiere prestigio social y poder; tampoco debe centrarse exclusivamente en focalizar el rigor de la gestin de lo cotidiano. El rigor y la coherencia
han de estar al servicio de un proyecto cualitativo de progreso y de servicio que
permita humanizar la gestin y los cuidados, as como restaurar espacios para la
conviccin y la esperanza. Este proyecto debe generar ilusin, esperanza, alianzas, visiones compartidas, compromiso y, en definitiva, la corresponsabilidad de
todos los implicados a fin de garantizar un servicio de calidad y de calidez a las
personas. Se trata, segn Grate, de concebir prcticas distintas de aquellas que,
esencialmente, entendan la figura del director como la de un buen tcnico con
capacidad de tomar decisiones y ejercer la autoridad. En el momento actual, el
ejercicio de la direccin requiere un liderazgo capaz de gestionar las emociones
propias y las de los dems. En palabras de Grate, los estados de nimo son una
condicin indispensable de la adhesin a un proyecto y el acento particular de
la persona elegida para la funcin de direccin le aade un suplemento de alma.
Este suplemento de alma es el reto de una actitud reflexiva, a la vez en pos de un
proyecto que comprometa y pertenezca a todos. La direccin ha de ser capaz de
transmitir la grandeza de lo que est en juego en el trabajo de enfermera a travs
de los horarios, los reglamentos, la rentabilidad de los servicios, el ahorro, e incluso la plusvala. El reto es que la enfermera sea un espacio de acompaamiento en donde se garantice al individuo que pueda ser sujeto de su vida y de su
muerte, es decir, un espacio de negociacin y de alianza en donde el ciudadano
es respetado porque es un sujeto de deseo y no un amasijo molecular. Esta garanta de libertad confiere una nobleza incomparable a la enfermera, ya que es el
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lugar en donde los sujetos se entregan sin defensa, y en donde la enfermera los
respeta en vez de apoderarse de su cuerpo en nombre de su propio bien. Si lo
que se pide a las enfermeras es que profundicen en su alianza con el usuario, en
favor de su salud, es lgico aspirar a que los gestores establezcan su propia alianza con las personas, los equipos, y que sta sea coherente con los principios que
pretenden infundir. Para todo esto, es necesario desarrollar sus potencialidades,
ayudndoles a generar visiones positivas que apuesten por el futuro y que contribuyan a su desarrollo y a su corresponsabilidad. Es preciso no perder de vista
que la complejidad del momento, la competitividad que se reclama en las organizaciones, requerirn de sus miembros la generacin de ideas y la gestin de la
imaginacin. Se trata de adoptar una posicin de transformacin, que consiste en
mejorar las formas de trabajo, adaptarse a las situaciones y garantizar la transversalidad, la continuidad y la calidad de los cuidados, as como una mayor capacidad de respuesta. sta es la forma ptima de mejorar la oferta y de adaptar los servicios a las necesidades y demandas de los ciudadanos.
Capacidad de comunicar la importancia de la misin y de transmitir

la complejidad de lo que est en juego
Todo lo expuesto difcilmente se conseguir sin el concurso y la implicacin
de los equipos, que han de poseer una nueva mentalidad y un nuevo liderazgo. Es
fundamental contar con lderes crebles que sean capaces de comunicar la importancia de la misin, y de motivar a los equipos para que comprendan que sin su
compromiso raramente se producir la magia de una visin compartida. Por eso
es importante que los responsables entiendan la importancia y el valor de las personas para poder conseguir el desarrollo de un proyecto compartido. Tambin es
menester del equipo el que comprenda y se identifique con la misin y los objetivos de la organizacin, pues son los elementos que dan unidad a la accin. Esta
identificacin, no obstante, no siempre es fcil, porque los miembros del equipo
pueden tener valores, preferencias, aspiraciones, competencias y experiencias diferentes, y porque la complejidad del entorno impide a veces tener una definicin
clara de estos objetivos. Es indispensable, por lo tanto, que el trabajo en las organizaciones sea en cooperacin entre todos los implicados y que se estructure alrededor de la nocin de misin. Se trata de poder contar con un proyecto comn
desde la visin, el liderazgo y la implicacin de la institucin, de entender la
importancia de la misin, de comprender que lo que est en juego es la persona,
la vida humana, la integridad y la dignidad de esta vida, el impacto de nuestras
intervenciones, un acompaamiento que no fragmente a la persona ni la reduzca, sino que la sostenga y que parta de ella, de lo que ella presenta y vive.
Lo que se pretende, pues, es situar en un espacio central a la persona y a la
salud, a partir de la persona. La centralidad de estos factores no puede menos que
concienciar de la necesidad de una gestin que en su acercamiento al usuario tenga en cuenta los valores humanistas. Desde el punto de vista axiolgico, si se considera a la persona como nica, la personalizacin ha de ser un valor preponderante. Es fundamental tambin profundizar en el respeto por la autonoma del
enfermo, mejorar la coordinacin entre los diferentes niveles asistenciales, y continuar trabajando para ofrecer a las personas unos cuidados respetuosos con la
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dignidad, equidad y solidaridad, velando por el compromiso y la competencia

profesional, y por la libertad individual en el marco de unos derechos y deberes
colectivos. Se trata de entender la importancia de desarrollar orientaciones hacia
la persona y la integridad de su vida, de proporcionar unos cuidados de calidad
humana con y para la persona. En este sentido, la misin obliga a sobrepasar las
visiones individuales para asumir el compromiso de una visin compartida que
requiere de los profesionales la competencia, la complementariedad, el entendimiento y que cada uno crea firmemente que es parte de una comunidad. Lograrlo requiere tiempo, atencin y estrategia. En primer lugar, es necesario entender
que en las organizaciones existen diferentes visiones, paradigmas y aspiraciones. La movilizacin en los grupos de una visin colectiva slo ser posible si la
gente cree en la importancia de la misin y de un proyecto que la concretice.
Capacidad de conceptualizar un proyecto profesional compartido

en el marco de unos valores humanistas que concrete
las metas propuestas
Conceptualizar una misin y convencer de su importancia implica que la direccin de enfermera concrete las metas que desean alcanzarse. Implica tambin contar con mandos que hayan asumido, mediante intervenciones formativas,
la nueva concepcin de cuidados de enfermera y, por consiguiente, con voluntad
para desarrollar una prctica basada en un enfoque conceptual del mbito disciplinario, de manera que se potencie el rol autnomo de la enfermera. Es decir, los
mandos tienen que ser capaces de buscar un marco de referencia para la prctica
profesional, al tiempo que propicien la implantacin de instrumentos que les permitan activarlo y evaluarlo; en efecto, han de poder analizar situaciones y resolver problemas, ya que adems de poseer su proyecto profesional han de pactarlo
con las organizaciones.
La directora de enfermera, adems de ejercer su rol de gestora, que supone
competencias de administracin y gestin como ocurre con todo gestor de la organizacin, precisa de unas competencias de la propia disciplina que le permitan la gestin de los cuidados enfermeros y la movilizacin de los recursos
del potencial del personal y del entorno, los cuales garanticen el cuidado de la
persona que vive una situacin de salud. En este sentido, su contribucin al proyecto institucional es esencial, pues constituye una contribucin nica y representa una fuerza indispensable para asegurar los servicios de salud humanizados,
de calidad y en cooperacin con el equipo multidisciplinario. Su rol gira tambin
alrededor del liderazgo y de proporcionar las condiciones para la motivacin de
los grupos. Aparte de su capacidad para analizar y comprender una misin, tiene que ser capaz de identificar un proyecto que concrete un marco conceptual
de referencia enfermero flexible, dinmico y consensuado, que refleje la naturaleza de los cuidados y su concepcin a partir de los conceptos de persona, salud,
cuidados y entorno, y de los campos de competencia enfermeros. Este marco debe
permitir a la enfermera una comprensin y visin compartida del concepto de
cuidados y de los valores que lo sustentan, ha de concretar metas precisas y alcanzables, y ha de permitir entender la naturaleza de los cuidados, si no stos
estarn guiados nicamente por aspectos de rentabilidad. Se trata de entender
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que para alcanzar la misin de un servicio de salud, son inherentes al arte de

cuidar los aspectos relacionales y ticos, y el desarrollo de prcticas reflexivas,
responsables, autnomas y en cooperacin con la persona y los miembros del
equipo interdisciplinario. La implantacin de este marco de referencia enfermero
tiene que permitir un lenguaje comn que contribuya a un mayor compromiso e
identidad profesional de la enfermera y, al mismo tiempo, garantizar los valores
profesionales.
Evans apunta que hay dos tipos distintos de gestora en cuidados enfermeros:
la enfermera gestora y la gestora que ha sido enfermera. Lo que distingue a
ambas es una visin del cuidado enfermero, es decir, un enfoque del caring y de
actitudes humanistas. El proyecto profesional de la directora de enfermera garantizar la existencia de sistemas de gestin del personal y de evaluacin cualitativa de las cargas de trabajo que permitan proveer los recursos adecuados a las necesidades de los pacientes y que faciliten la variabilidad. Es preciso que posibilite tambin contar con equipos estables para garantizar prcticas reflexivas, equipos rotatorios muy cualificados y sistemas de orientacin y capacitacin para las
enfermeras noveles.
En relacin con la organizacin de los cuidados, es importante impulsar la
personalizacin de los mismos y espacios intersticiales para el anlisis de la prctica profesional. Tambin lo es potenciar la reforma de los procesos asistenciales
y, paralelamente, impulsar el desarrollo de enfermeras clnicas expertas y de
gestoras de casos. Un proyecto como el que planteamos no debe olvidar la importancia de promover prcticas cooperativas junto a la persona y su entorno.
Capacidad de establecer una alianza con el proyecto institucional

y con los equipos
La gestin cualitativa de la misin requiere, asimismo, un proyecto profesional definido por la direccin de enfermera que establezca una alianza con el proyecto institucional. En palabras de Grate, conseguir esta alianza libera la contribucin individual y moviliza la inteligencia colectiva. La posibilidad de invertir
la energa individual en un proyecto colectivo acrecienta el inters y la adhesin, hace posibles estructuras ms livianas y posibilita espacios para la conviccin. El conjunto de estos elementos contribuye a desarrollar la innovacin interna y mejorar los resultados. Es fundamental que el proyecto profesional de la
directora de enfermera sea comprendido por el proyecto institucional; lo cual no
siempre es fcil, ya que muchas veces existen propsitos que prevalecen sobre los
dems, especialmente en organizaciones muy competitivas que buscan por encima de todo la rentabilidad y los buenos resultados econmicos, o en aquellas
donde, al imperar el desorden, se funciona por inercia y no hay capacidad para
definir claramente el propio proyecto institucional. Una organizacin debe buscar la eficacia y la eficiencia, pero garantizar buenas prcticas requiere promover
polticas de gestin de enfermera centradas en la persona y la humanizacin de
los cuidados. No confundir los requerimientos es un criterio esencial en una organizacin que produce salud. Por eso la direccin de los cuidados ha de apuntar
a conseguir la creacin de una cultura de organizacin que favorezca los cuidados
segn un enfoque conceptual enfermero humanista. Hacerlo posible implica que
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la direccin de enfermera se autoconvenza y, al mismo tiempo, que sepa convencer a la propia institucin y a los profesionales sobre la importancia de la misin.
Impulsar un cambio de paradigma implica que los responsables de enfermera
sientan la necesidad de tener un proyecto profesional al servicio de un proyecto
institucional. El proyecto profesional incluye no slo una concepcin de la enfermera desde el punto de vista terico (referente hacia el que se dirige), sino tambin todo lo relativo a la manera de llevar el proyecto a la prctica. Es lo que los
responsables de enfermera consideran que debera ser su tarea, su profesin; es
decir, han de ser capaces de buscar un marco de referencia para la prctica profesional y, adems, desarrollar los instrumentos que permitan activarlo y evaluarlo. Este marco de referencia ha de integrar una concepcin clara de los cuidados
de enfermera que oriente a la enfermera en su prctica, adems de proporcionarle una descripcin de su rol, de los valores, de la meta que pretende y de cules son sus mbitos de actuacin. Debe incluir, igualmente, los valores de la organizacin y los de la propia profesin, y hacer posible determinar los elementos esenciales para la formacin, los fenmenos de inters para la investigacin
y las actividades de cuidados y las consecuencias esperadas para su gestin en
enfermera, tal como seala Krouac. Promover una gestin humanista pasa tambin por la exigencia de estar disponible, por preservar los valores apuntados y
por lograr unos resultados clnicos fruto de prcticas reflexivas. Tambin es necesaria la capacidad para convencer, negociar, pactar el proyecto profesional con
la organizacin ya que el proyecto institucional no tiene por qu coincidir necesariamente con el proyecto profesional y con el personal de enfermera.
Slo as se puede lograr una visin compartida.
El proyecto institucional es externo al individuo, es annimo, pertenece a todos pero no es de nadie. Es fruto de las tensiones de la organizacin y, por lo
tanto, es modificable. Los lderes de enfermera se encuentran muchas veces con
un proyecto institucional que no necesariamente coincide con su proyecto profesional, y aqu se sita la primera fuente de conflicto. Si ambos coinciden, ser
perfecto; pero esto no suele ocurrir, pues casi siempre hay un cierto grado de
tensin entre ambos. El directivo debe tener clara conciencia de que ha de buscar un cierto equilibrio dentro de esta tensin, la ha de reconocer y ha de saber vivir con ella, lo cual no significa que renuncie a su proyecto profesional, sino
que, mantenindolo, ha de conocer sus lmites de forma que pueda pactarlo con
el proyecto institucional, al tiempo que debe saber que en toda negociacin puede haber renuncias, y que stas no han de ser obligatoriamente permanentes.
Ante un proyecto institucional hostil, slo se tienen dos opciones: no someter el
proyecto profesional a la presin del proyecto institucional, u optar por el pacto,
aceptar que existe una tensin entre ambos y buscar un consenso razonable que
permita abrir acuerdos ms amplios para incidir en la institucin, de forma que el
proyecto profesional propuesto tenga una traduccin progresiva. Esta segunda
opcin puede denominarse gestin poltica del proyecto profesional.
El lder de enfermera es tambin responsable de formular una oferta de proyecto institucional desde enfermera al personal a su cargo (segunda fuente de
conflicto) y, asimismo, deber ser capaz de negociar, pactar con l todas las tensiones hasta encontrar una visin compartida. No se puede olvidar que la implan-
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tacin de un nuevo modelo implica un cambio de paradigma, requiere la gestin

de un cambio planificado de segundo nivel en una realidad compleja, lo cual genera inseguridad e incertidumbre, y necesita ser entendido y asumido por las
enfermeras; en definitiva, hay que lograr que los equipos no vivan el nuevo modelo como algo impuesto en contra de su voluntad. El xito radica en que los
mandos sean capaces de detectar en qu grado las enfermeras pueden determinar el proceso de cambio por s mismas. Para ello, se requiere liderazgo por parte
de los responsables de enfermera y, adems, conocimientos tcnicos y oportunidades para la participacin y para llevar a cabo el seguimiento del proceso de
cambio.
Capacidad de promover la adhesin y el desarrollo de los equipos

Implica un nuevo liderazgo. Es importante contar con lderes de enfermera
muy creativos, que motiven y convenzan, con una gran capacidad para tomar
decisiones orientadas al crecimiento profesional de sus equipos, con capacidad
para influir y trabajar con la gente, de manera que las metas del individuo y del
grupo se cumplan, y que tengan una gran sensibilidad hacia el papel estratgico
que desempean las personas en la consecucin de los xitos. El desarrollo de los
equipos supone un marco de organizacin que haga posible y facilite el desarrollo tanto de competencias individuales y colectivas como de la innovacin.
La adhesin a un proyecto requiere construir una credibilidad del lder, pues
la autoridad no es slo una cuestin formal, sino un saber hacer y una lealtad
al proyecto y a los que participan en l. Esto requiere entender la importancia de
una verdadera participacin de las personas y de una delegacin que, en el marco de una actitud de respeto y confianza, posibilite la autonoma y el reconocimiento de las aportaciones de los equipos. En consecuencia, el lder poseer una
disposicin para actuar y para dejar actuar.
Capacidad de asegurar el desarrollo y el seguimiento de la misin

El seguimiento implica la verificacin del estado de progreso del cumplimiento de la misin. En este sentido, es necesario asegurar una verdadera comunicacin y dilogo con las personas, y establecer sistemas de desarrollo de la carrera
profesional que posibiliten buenas prcticas clnicas y gestoras. En esta lnea, es
importante entender que la evaluacin de las competencias ha de ir ms all del
estricto dictamen de la jerarqua; debe concebirse como el resultado de una confrontacin entre profesionales, gestores, usuarios y expertos. Tambin es fundamental crear mecanismos de incentivacin, reconociendo y premiando la excelencia.
El seguimiento exige, por otra parte, la participacin activa de los usuarios,
que proporcionan el feedback sobre los cuidados recibidos y sobre sus necesidades emergentes. El desarrollo de la misin implica tambin la previsin de
sistemas de acompaamiento y supervisin clnica, es decir, niveles de carrera
profesional, e incorporar la figura del gestor de casos. Asegurar el progreso de la
misin requiere, asimismo, el desarrollo de competencias individuales y colectivas. A este respecto, se considera que los mandos de enfermera deben desempe-
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ar un importante papel en el acompaamiento con objeto de fomentar un mayor desarrollo de la vertiente reflexiva de las enfermeras. Slo desde esta postura se podr asegurar una mayor profesionalidad, una mayor competencia para
responder a la complejidad del ser humano y una actitud de aprendizaje permanente.
Comprender el valor de la formacin para el desarrollo

de una perspectiva humanizadora
Este valor se expresa enseando a aprender, acompaando durante el proceso,
fomentando la creatividad, la curiosidad y el propio desarrollo. Como expresa
Fernando Savater, la educacin humanista consiste en transmitir contenidos fraguados en la dialctica de los siglos y en desarrollar la memoria de un legado pasado que da sentido al presente y abre el paso al futuro. En esta misma lnea,
Pont propone la competencia cultural como elemento esencial de la formacin
del directivo.
Es incuestionable que para potenciar una gestin de enfermera humanizadora, la formacin es un elemento indispensable. Para llevar a cabo las reformas que
a todas luces son necesarias, hay que dotar a los gestores de los conocimientos,
habilidades y actitudes que les permitan una adecuada planificacin del cambio
y un correcto diseo de estrategias para facilitar el aprendizaje individual y colectivo, una visin compartida, la innovacin y el desarrollo profesional de la enfermera. Pont define la formacin de los recursos humanos en las organizaciones
como el proceso por el cual se desarrollan en sus miembros las competencias especficas necesarias para conseguir posiciones colectivas ms acordes con la asignada a la organizacin. Si lo que se pretende es el desarrollo de una poltica de
cuidados fundamentada en los valores humanistas, es evidente que el objetivo
ser que mandos y profesionales integren el aprendizaje del humanismo enfermero, nico camino para poder formar a las nuevas generaciones de profesionales.
Se trata de buscar la armona entre el pensar, el sentir y el actuar para poder responder a las demandas de la persona. En el caso de la formacin de pregrado,
conviene poner al estudiante en contacto con sus emociones, con los valores humanistas, la tica y el desarrollo de las actitudes que faciliten una relacin de ayuda y competencias para actuar de manera reflexiva. El humanismo enfermero nicamente es posible preparando a profesionales que no juzguen, que respeten, que
entiendan la importancia de la armona, con capacidad de escuchar, de entender
las necesidades del otro, de establecer buenas relaciones, de considerar a la persona en su momento existencial, de manifestar actitudes de paciencia, de tener el
espritu abierto, de mostrar una actitud de empata hacia los dems, de ver a la
persona a partir de una posicin de ayuda, por encima y ms all de la patologa
que sufre. Se trata de hacer por los dems aquello que nos gustara para nosotros,
de considerar como una prioridad el bienestar de la persona.
Todas estas propiedades son tambin vlidas para la formacin de directivos,
y ms an si se tiene en cuenta que esta profesin se sita al lado de personas y
que la desempean mujeres y hombres que slo sern capaces de satisfacer las necesidades de los usuarios si estn comprometidas y se sienten a gusto con su cometido. Si el discurso enfermero insiste en la necesidad de personalizar, el de la
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gestin requiere la capacidad de entender, de percibir, de adoptar y de incorporar

a cada situacin el sentimiento o emocin adecuado. ste es el nico modo de
conseguir la excelencia en el desarrollo del trabajo.
Las competencias que giran alrededor del humanismo en el ejercicio de la direccin son las siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Saber establecer una relacin interpersonal que se manifieste por la activacin de actitudes humanistas.
Saber establecer una relacin de acompaamiento con las personas del
equipo.
Saber ser receptivo y escuchar activamente.
Saber comprometerse con la defensa de los derechos del ser humano.
Saber tomar conciencia de s mismo en lo tocante a los valores, los sentimientos, los lmites y las emociones.
Ser consciente de la necesidad de cooperar entre todos para el logro de las
finalidades perseguidas.
Sin pretender adoctrinar, se proponen algunos valores que son relevantes para
un ejercicio de la direccin en el marco del humanismo:
Responsabilidad. Victoria Camps apunta que la responsabilidad tiene que
ver con la libertad o autonoma del individuo, as como con su capacidad de comprometerse consigo mismo y, sobre todo, con otros hasta el punto de tener que
responder de sus acciones. La funcin directiva, al encontrarse en situaciones de
poder que obligan a tomar decisiones, satisfacer demandas, responder a expectativas y resolver conflictos, implica una identidad clara, compromiso con el proyecto y las personas, y el ejercicio de la diferencia. La responsabilidad nos obliga a responder por las actuaciones pasadas, presentes y futuras, y a encontrar soluciones cuyas consecuencias sean aceptables para el sistema y para los dems.
Se trata tambin de promover, como apunta Pont, la autorresponsabilidad y la
responsabilidad compartida como valores fundamentales. La responsabilidad
alude a la cualidad de aquel o aquella que se siente incumbido por algo, a la cualidad de las personas conscientes de su obligacin, de sus deberes. La responsabilidad connota obligacin y compromiso con alguien o con algo que hace necesaria una respuesta o accin. En este sentido, la responsabilidad concierne la esfera de lo tico y compromete tanto nuestro sentido del amor a los dems, como
nuestra posicin frente a la sociedad. Asimismo, cuando la responsabilidad deviene autorresponsabilidad, se refiere a la incumbencia y obligacin respecto a
uno(a) mismo(a). La responsabilidad implica tambin la prudencia, que obliga
a la reflexin y a afinar el sentido crtico.
Tolerancia. Este valor se basa en respetar a las personas, en entender la riqueza de la pluralidad, el reconocimiento de las diferencias y el derecho a ser respetado. Es reconocer que todos somos iguales y diferentes al mismo tiempo, y tenemos
derecho a poseer nuestras propias creencias, valores y opiniones, y a satisfacer
nuestras necesidades. Se trata de respetar a cada persona en su proyecto vital. No
obstante, resulta necesario subrayar que ser tolerante no implica ser indiferente o
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dejar hacer. Como dice Victoria Camps, un programa tico que asume la tolerancia como virtud fundamental debe atreverse a nombrar y a sealar los comportamientos intolerables. En esta misma lnea, se posiciona Javier Antich, cuando
indica que es necesario huir de la intolerancia, pero tambin de la cobarda.
Profesionalidad. Es necesario que est al servicio de los intereses comunes
de la sociedad. Implica la confianza en uno mismo, la autonoma, la capacidad de
preocuparse de uno mismo y de los dems. Junto a algunos de los valores ya sealados anteriormente, como la solidaridad, la responsabilidad y la tolerancia,
este valor tambin recoge otros como la sabidura, la generosidad, la magnanimidad y la actitud de aprendizaje permanente. La profesionalidad se relaciona con
la competencia para desarrollar la funcin directiva, pero tambin con la competencia relacional y moral, y supone la tenacidad para mantener la constancia,
convicciones, decisiones y habilidad para salvar obstculos.
Solidaridad. El humanista se interesa por los dems. Si bien el orden y la
justicia son un valor importante en el ejercicio de la direccin, stos deben estar
impregnados del valor de la cooperacin, con un fuerte acento de solidaridad.
Se trata tambin de ver y entender las diferencias como valor y fuente de aprendizaje, de acompaar al otro en momentos de fragilidad. Este valor comporta la
adhesin a cualidades como la cooperacin, la tolerancia y el inters por lo comn. Supone tambin comprender al otro en su momento existencial sin perder
de vista su biografa y su entorno. Comprender requiere saber escuchar, observar, receptividad y compasin que aproxima a los dems. La solidaridad es incluso ms necesaria con los dbiles y desfavorecidos, ya que no dejar a nadie de lado
es un imperativo tico esencial.
Honestidad. Implica el autoconocimiento, la reflexin, la voluntad, la rectitud, la asertividad, la veracidad, la valenta para actuar con coherencia segn los
propios valores y en el marco de una perspectiva tica.
Autoridad. No se trata de imponer ideas sin tener en cuenta a los dems,
sino del poder de referencia de la autoridad. La autoridad requiere legitimidad y
capacidad para la toma asertiva de decisiones.
Pluralidad frente a la uniformidad y a la rigidez. Consiste en respetar ideas
y convicciones, en fomentar la investigacin frente a las rutinas y en reconocer
la riqueza de la diversidad, entendindola como fuente de aprendizajes.
Imaginacin y creatividad.
definitiva, progresar.
Permite aprender, innovar, optimizar, crear y, en
Escuchar y dialogar. El dilogo es el poder de la palabra y de la escucha, que

obliga a descentrarse de uno mismo para contar con los dems. El ejercicio de la
direccin implica escuchar, mirar, comprender, indagar y actuar consecuentemente, teniendo en cuenta al otro y sin perder de vista la perspectiva de la misin. De otro modo, se puede caer en un dilogo teraputico que no es apropiado
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en este contexto. Dialogar en condiciones ptimas requiere saber escuchar activamente, mostrarse disponible, demostrar voluntad de dilogo, reconocer el valor de
la persona y, como hemos apuntado anteriormente, entender que todos valen y,
en consecuencia, merecen ser escuchados en ptimas condiciones. El dilogo verdadero posibilita la confrontacin, el debate, la puesta en comn, una comunicacin autntica. La escucha activa es mucho ms que prestarse a or, es una implicacin total en la recepcin del mensaje del otro, es una demostracin de inters, a
la vez que una incitacin a la palabra, que se traduce en una actitud corporal (mirada, gestualidad) y en la creacin de una atmsfera propicia a la comunicacin.
Lealtad. Lealtad con la institucin, con los equipos de trabajo, con uno
mismo y, sin vacilacin, con los ciudadanos(as).
Veracidad. Se trata de considerar la verdad como un valor prioritario, pero
enraizado a una gran sensibilidad, tacto y delicadeza para no lesionar de manera
innecesaria. Asimismo, este valor requiere capacidad para escuchar, prudencia y,
al mismo tiempo, coraje y coherencia.
Fortaleza. Cualidad que permite asumir las propias decisiones y hacer
frente a las adversidades. Este valor no se refiere solamente a afrontar grandes
proyectos; lo verdaderamente importante es responder a pequeas cosas da a da,
ser constantes para llevar a trmino los objetivos y perseguir la misin asignada
con generosidad y voluntad de servicio.
Paciencia. Se centra en la aceptacin incondicional de uno mismo y de los

dems para afrontar las diferencias en los ritmos de la gente de los equipos. La paciencia permite sobrellevar las adversidades, obstculos e incluso fracasos sin
renunciar a la propia profesionalidad. Este valor se relaciona con el de la solidaridad y la aceptacin incondicional del otro.
Trabajo. El ejercicio de la direccin debe entender que el progreso de la misin requiere, adems de la intuicin, la creatividad y la competencia, conseguir
logros y llevar a cabo realizaciones. Esto supone necesariamente una fuerte disposicin generosa para la laboriosidad, que no ha de impedir la tolerancia ni la flexibilidad, sino todo lo contrario. Este valor incluye el rigor, que implica el esfuerzo, mucha tenacidad y voluntad para emprender y mejorar la eficiencia.
Respeto. ste expone una actitud hacia el otro, un prtico para la conducta.
Para poder respetar es necesario inicialmente estar persuadido de que en el otro
habita y palpita una riqueza que merece ser conocida. El respeto es la valoracin
ciega de los dems, en el convencimiento de que todos atesoramos valor y de
que esta riqueza es valiosa para el propsito comn; este respeto puede y debe
culminar con la comprensin de los dems. Respetar quiere decir ponerse junto
al otro aceptando que sus valores y su forma de actuar son la consecuencia de su
proceso de vida. Respetar es ver la riqueza de la diferencia e implica dilogo, saber mirar, escuchar y mostrar voluntad para entender al otro en su momento de
vida.
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La direccin debe promover una filosofa de direccin inspirada en los valores sealados, teniendo en cuenta que el ejercicio humanista de la direccin debe
guiarse por el principio de que todos valen, mxime cuando es infrecuente
poder reclutar los equipos al gusto del directivo (lo ms habitual es que se tengan que liderar equipos humanos ya constituidos, con sus rutinas, sus valores y
su historia). Todos deben ser conscientes de que la humanizacin de la atencin
de enfermera pasa por prcticas de alto nivel tcnico y de hondo calado reflexivo, todo ello sazonado con actitudes abiertas y de sensibilidad a los problemas y
sufrimientos del ser humano. En palabras de Victoria Camps, tenemos la obligacin de sentirnos solidarios con todos los seres humanos y reconocer nuestra
comn humanidad.
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Apndice 26-1
Metodologa para el anlisis
del trabajo de enfermera
Ll. Bohigas
El anlisis del trabajo de la enfermera asistencial se realiza con alguna de estas finalidades:
1.
2.
3.
Analizar la productividad del personal.

Prever las necesidades de personal.
Calcular los costes.
En el primer caso, se quiere responder a la pregunta: se estn aprovechando

adecuadamente los recursos humanos de enfermera? Para buscar la respuesta, se
analiza un estudio retrospectivo del trabajo que ha realizado la enfermera de una
unidad asistencial y se compara con el tiempo total disponible para hacerlo. Los
resultados se presentan en porcentaje del tiempo disponible realmente utilizado. Este porcentaje nunca es el 100%, pero estar ms o menos cerca en funcin
del grado de aprovechamiento de los recursos humanos.
El segundo punto corresponde a la pregunta: cuntas enfermeras se necesitarn maana en esta unidad y en cada turno? Se trata de un ejercicio de prediccin. A travs del estudio de los pacientes que estn hoy en la unidad, se prev
cules van a ser sus necesidades para maana. En funcin de esta estimacin se
redistribuye el personal de enfermera de acuerdo con las necesidades.
El tercer punto es importante en un sistema de contabilidad analtica. Cuando
se reparten los costes del hospital entre los pacientes que han sido atendidos, el
coste de enfermera debe distribuirse de acuerdo con la utilizacin que ha hecho
cada paciente o grupo de pacientes de este recurso, que equivale a cerca del 30%
del coste del hospital. A continuacin se presenta una metodologa para evaluar
el trabajo de la enfermera asistencial. Los elementos de esta metodologa son:
a) descripcin y clasificacin del trabajo; b) medida del tiempo necesario para hacer cada trabajo; c) necesidades del trabajo de enfermera, y d) estndares. En
sntesis, la metodologa que se presenta parte del anlisis del trabajo que realiza
la enfermera, despus se mide el tiempo necesario para realizarlo y, en tercer lugar, se compara con el tiempo realmente disponible. Si esto lo hacemos en el pa-
448
sado, podremos ver si se han utilizado adecuadamente los efectivos disponibles

de enfermeras; en caso de mirar hacia el futuro, podremos prever cuntas enfermeras necesitaremos. La medida del tiempo es la base del clculo de costes, ya
que el tiempo tiene un valor. Este ejercicio se presenta en ltimo lugar con algunos ejemplos.
Medida del trabajo de enfermera

Los estudios sobre el trabajo de enfermera presentan cierta variedad en las
descripciones del mismo. Algunos estudios son muy detallistas; por ejemplo,
Hendrikson divide el trabajo de enfermera en 12 grupos de tareas. Con esta clasificacin realiza un estudio en un hospital y calcula el tiempo medio que las enfermeras del mismo dedican a cada grupo de tareas (tabla 26-1).
En un estudio se clasificaron las actividades en cinco grupos: a) actividades de
cuidado directo; b) actividades de cuidado indirecto; c) tiempo de traslado; d) comunicaciones, y e) tiempo personal. Otros estudios han sido todava ms sintticos y las han clasificado slo en cuatro grupos: a) directo; b) indirecto; c) actividades que no son de enfermera, y d) tiempo personal.
El sistema PRN (Projet de Recherche en Nursing) del Canad divide el trabajo
directo en siete tipos de tareas: a) respiracin; b) alimentacin y rehidratacin;
Tabla 26-1. Actividades de la enfermera segn Hendrikson (porcentaje del tiempo

de dedicacin)
Con el paciente
Tiempo que la enfermera est con el paciente en su habitacin o fuera de ella (traslados y movilizacin)
(31%)
Historia clnica
Cualquier trabajo en la historia. Habitualmente consistir en escribir notas de enfermera, anotar planes de
cuidados o revisar la historia (11%)
Preparacin de terapias
Tiempo utilizado en preparar diferentes teraputicas (intravenosa, medicacin oral, etc.) (10%)
Cambio de turno
Informe, control de narcticos, recibir las incidencias de cada enfermo, etc. (9%)
Interaccin profesional
Comunicaciones directas con otros profesionales, excepto comunicaciones con el paciente (p. ej., informacin a familiares, visitantes, mdicos, trabajadores sociales y otras enfermeras) (8%)
Diversas actividades clnicas
Cualquier actividad clnica no enumerada antes (4%)
Revisin de las rdenes mdicas
Revisin y control de las rdenes mdicas para anlisis, medicaciones, etc. (3%)
Actividades del servicio
Tiempo utilizado en formacin (p. ej., para nuevos procedimientos) o sesiones clnicas (0,5%)
Trabajo administrativo
Cumplimentar impresos, informes de incidencias, pedidos de material o cualquier otro trabajo en papel
que no sean las grficas o las rdenes mdicas (4%)
Comunicaciones telefnicas
Cualquier tipo de comunicacin telefnica relacionada con la unidad o el paciente (3%)
Suministros
Tiempo utilizado fuera de la habitacin del paciente buscando u obteniendo suministros o materiales, excepto hacer los pedidos (3%)
Varias no clnicas
Cualquier actividad no clnica que no se haya enumerado. Incluye tiempo para comidas y descansos (13%)
449
c) eliminacin; d) higiene y comodidad; e) comunicacin; f) tratamientos, y g) mtodos diagnsticos. Este sistema divide el trabajo indirecto de la enfermera en tres
categoras: comunicacin por cuenta del paciente, desplazamientos y actividades
administrativas.
Cul es el mejor sistema? Depende del objetivo. Si el objetivo es prever el trabajo del prximo turno, probablemente habr que hacer una estimacin muy
fina del estilo del PRN, pero si el objetivo es estudiar la productividad del personal, es probable que baste con el primer tipo de clasificacin. Para el clculo de
los costes, es suficiente uno muy sencillo que divida el trabajo en: a) directo;
b) indirecto, y c) otro.
Medida de los tiempos

Una vez definido el sistema de categorizacin del trabajo de enfermera, ser
necesario calcular los tiempos asociados a cada actividad. Existen varios mtodos
para calcular los tiempos: a) estimaciones por personal cualificado; b) medias histricas; c) registros; d) muestreo de trabajo; e) estndares predeterminados, y f) estudios de tiempos y mtodos.
Cul es el mejor? De nuevo depende del objetivo del estudio. Los costes de
elaborar cada mtodo son diferentes, as como el tiempo para realizarlo. El mtodo basado en las estimaciones hechas por personal cualificado es el ms barato y
rpido, mientras que el mtodo de clculo de mtodos y tiempos es el ms caro,
aunque probablemente sea el ms preciso.
Necesidades de enfermera
El procedimiento estudiado hasta aqu nos permite medir el trabajo realizado
por la enfermera, tanto en tipo de actividad como en tiempo dedicado a cada actividad, pero nada nos dice sobre el trabajo que debera realizar, lo que se espera
de ella. Hay dos mtodos para medir lo que se espera de una enfermera. Uno es
propio de la profesin y consiste en los planes de cuidados. El otro es ms simple
y se basa en la dependencia del paciente. El plan de cuidados es la herramienta
que marca los objetivos del trabajo de enfermera, aunque slo cubre el trabajo clnico. El segundo mtodo parte de la hiptesis siguiente: los pacientes ms dependientes requieren ms trabajo por parte de la enfermera. La independencia del paciente es la capacidad que ste tiene para cuidarse por s mismo.
La dependencia de los pacientes se calcula de acuerdo con la observacin de
algunas de sus caractersticas. Un sistema muy conocido recibe el nombre de su
autor, Montesinos. Este sistema analiza 16 variables del sujeto (edad, peso, cuatro
variables de cuidados personales, tres variables de comunicacin y siete variables
de cuidados tcnicos). Para cada variable, el paciente recibe una puntuacin entre 1 (menos dependiente) y 4 (ms dependiente). La suma de puntos nos da una
escala que va desde 16 en los menos dependientes hasta 64, que es la mxima dependencia. Montesinos agrupa estas escalas en seis tipos de pacientes: a) enfermos independientes, hasta 18 puntos; b) enfermos muy poco dependientes, de
19 a 22 puntos; c) poco dependientes, de 23 a 32 puntos; d) dependientes, de 33 a
42 puntos; e) muy dependientes, de 43 a 53 puntos, y f) enfermos muy depen-
450
dientes, de 54 a 64 puntos. Muchos estudios han establecido una relacin directa entre la dependencia del paciente con una mayor carga de trabajo para la enfermera, aunque hay algunas excepciones; por ejemplo, un paciente en coma es muy
dependiente, pero da menos trabajo a la enfermera que un paciente desorientado.
Estndares y su utilizacin
Los estndares son una valoracin cuantitativa que nos sirve para conocer
cules deberan ser las actividades de la enfermera.
Los estndares ms sencillos adjudican un nmero de horas de enfermera a
un paciente en funcin del servicio donde est hospitalizado. En este sistema se
utiliza el servicio como una aproximacin a la dependencia del paciente.
El nmero de horas al da dedicado a cada paciente vara segn la especialidad mdica en que est ingresado el paciente. En la tabla 26-2 se resumen algunos
de los estndares publicados.
Un nivel ms complejo de estndares utiliza los niveles de dependencia de los
pacientes (tabla 26-3). A cada nivel de dependencia se le adjudica un nmero de
horas diarias de cuidados. Estos estndares se han ido sofisticando para facilitar
la planificacin, y se han repartido en tiempo de enfermera y de auxiliar, as
como por turnos. Las variaciones entre los diferentes estndares son tambin notables. Es probable que el factor dependencia sea importante, pero no es el nico para determinar las necesidades de enfermera.
Los estndares son tiles en los estudios retrospectivos sobre productividad.
Para saber si la enfermera de una unidad trabaja bien, estudiamos qu tipo de pacientes ha tenido y valoramos su dependencia, luego calculamos el tiempo estndar para cada tipo de paciente y el total de tiempo necesario, y lo comparamos con
Tabla 26-2. Estndares de tiempo de enfermera por tipo de servicio

Servicio
Medicina
Ciruga
Pediatra
Obstetricia
3,4
3,5
4,6
3
2
3
2,5
1,5
2,5
3,5
3
2
3
3
4
2,5
A, estudio realizado en Estados Unidos sobre 21 hospitales en 1947; B, estudio realizado por N. Garzn, Universidad
Nacional de Colombia; C, Gua para la dotacin de personal, M. Paetznick (Cuaderno de Salud Pblica, OMS n.o 31); D, Gestin y administracin hospitalaria (Barqun).
Tabla 26-3. Estndares de tiempo de enfermera por tipo de paciente

Dependencia
Mnima
Intermedia
Alta
1
2,5-3
6
2,5
4,5
12
1
2,5
3,5
A, gua para la dotacin de personal, M. Paetznick (Cuaderno de Salud Pblica, OMS n.o 31); B, Enfermera hospitalaria: planificacin y direccin (C. Eseverri); C, Planificacin y programacin de servicios de enfermera (Cuaderno de Salud
Pblica, OMS n.o 44).
451
el tiempo disponible de personal de enfermera. Pueden ocurrir tres cosas: que el

tiempo necesario y el disponible sean iguales, que sea mayor el disponible o que
sea mayor el necesario. En el primer caso, la enfermera dispona de un tiempo
equilibrado para las necesidades; si el tiempo disponible era ms elevado, sobraba
personal de enfermera, y si el tiempo necesario era superior, faltaba personal.
Los estndares son imprescindibles en los estudios de prediccin. En estos estudios se calcula el tiempo de enfermera que necesitaremos para el prximo turno en funcin del plan de cuidados, pero si ste no est disponible, podemos
utilizar los estndares de dependencia de los pacientes.
En los estudios de costes tambin se utilizan estndares; en vez de medir exactamente el tiempo dedicado por cada enfermera a cada paciente, se clasifica al paciente y se aplica el estndar.
Tipos de estndares
Existen varios tipos de estndares: PRN, Medicus, GRASP, NISS, etc. Cada sistema utiliza una metodologa diferente.
El sistema PRN ha sido desarrollado en la Universidad de Montreal por el
Equipe de Recherche Oprationelle en Sant, que ha elaborado un mtodo de clculo de las necesidades de enfermera denominado PRN. Este sistema se basa en
tres mdulos (tabla 26-4). La base del sistema PRN es considerar las actividades
que deben realizarse para el paciente. Estas actividades se agrupan en ocho tipos
de necesidades (tabla 26-5). Para cada tipo de necesidad se han determinado las
posibles acciones de la enfermera y se han tipificado en 249 intervenciones de enfermera. Cada intervencin se ha ponderado segn un nmero de puntos. Cada
punto representa un perodo de tiempo de 5 min. Por ejemplo, una observacin
de los signos vitales realizada de una a tres veces al da recibe 1 punto y una aten-
Tabla 26-4. Mdulos del PRN

Cuidados directos. Son los realizados a la cabecera del enfermo
Cuidados indirectos. Son los realizados en otro lugar de la unidad de hospitalizacin
Informacin sobre el paciente. Comprende desde elaborar el dossier y el plan de enfermera, hasta comunicarse con el personal de enfermera y otro personal asistencial, etc.
Tareas administrativas. Son las propias de la organizacin de la unidad
Mantenimiento. Comprende todas las tareas de cuidado del material
Desplazamientos. Son contabilizados tanto con el enfermo como sin l
Tabla 26-5. Necesidades del paciente

Respiracin
Alimentacin e hidratacin
Eliminacin
Higiene
Movilizacin
Comunicacin
Tratamientos
Mtodos diagnsticos
452
cin en hemodilisis recibe 21 puntos. En el sistema PRN se ha hecho el esfuerzo

de pautar cada intervencin de enfermera y calificarla con un nmero de puntos.
Estos puntos son un estndar de utilizacin del tiempo de la enfermera.
El sistema Medicus clasifica a los pacientes en cinco niveles de dependencia
a partir de 37 indicadores. El GRASP parte de la hiptesis de que 40-50 actividades de enfermera utilizan el 80% del tiempo y enfoca sobre stas su estudio. Finalmente, el NISS utiliza un sistema de puntuar a los enfermos para los que requieren cuidados intensivos y otro para los mdico-quirrgicos.
Un estudio compar estos cuatro sistemas mediante su aplicacin al mismo grupo de enfermos, y encontr que cada sistema calculaba un tiempo de actividad de
enfermera diferente y que las diferencias eran considerables. El sistema que requera ms tiempo de enfermera por enfermo era el PRN (11,18 h/da), y el que
menos, el Medicus (6,65 h/da): una diferencia del 68%.
Una alternativa a los estndares anteriores es calcular slo los tiempos directos con el paciente, que son los que realmente varan con la dependencia. stos
permiten calcular el tiempo directo con el paciente, y a partir de aqu puede calcularse el tiempo total de enfermera necesario. En un estudio de Stilwell, el tiempo directo de enfermera ocupa el 32% del total, y en el citado anteriormente de
Hendrikson era el 31%.
El sistema del trabajo directo lo utiliz Stilwell para calcular los costes de los
pacientes. Reparti el tiempo indirecto de enfermera entre los pacientes en proporcin al tiempo directo. El razonamiento consista en que si un paciente requiere mucho tiempo directo, tambin necesitar mucho tiempo de preparacin. Finalmente, distribuy el resto del tiempo de la enfermera por igual a cada enfermo,
ya que no se justificaba que, por ejemplo, el tiempo de descanso de la enfermera
se cargara ms en un enfermo que en otro.
El procedimiento habitual para calcular estndares ha sido hacer un estudio
detallado de varios pacientes con diversos niveles de dependencia, y medir el
tiempo medio que una enfermera experta le dedica a cada uno. Si suponemos que
esta enfermera trabaja bien, obtendremos un estndar, es decir, lo ideal. Uno puede calcular sus propios estndares o utilizar los calculados por otros. En este segundo caso hay que tener en cuenta que los estndares pueden depender de unas
circunstancias diferentes de las nuestras y, por lo tanto, no ser comparables.
Clculo del coste de enfermera

El personal es el recurso ms importante de la divisin de enfermera de un
hospital y, por consiguiente, es su principal fuente de coste. El control del coste
de personal debe ser un objetivo principal del control de gestin de la direccin
de enfermera.
A continuacin se describe el clculo de un indicador del coste del personal
de enfermera que denominamos CHE (coste hora enfermera) y CHA (coste hora
auxiliar). Este indicador nos servir para calcular los costes de personal del departamento; tambin se presentan diversas aplicaciones del mismo.
Este apartado tiene como objetivo establecer una metodologa general, que
cada hospital debe adaptar a sus necesidades. Los datos de este apartado son puramente orientativos.
453
El clculo del coste para el hospital de 1 h de enfermera se elabora a partir

de los datos de coste anual de una enfermera, y se divide por el nmero de horas
que la enfermera est presente en el hospital. Utilizamos un ejemplo numrico
para aclarar conceptos:
Sueldo bruto anual
Seguridad Social (empresa) 32%
Coste anual
30.000
39.600
39.600
Realizamos el mismo clculo terico para una auxiliar:

Sueldo bruto anual
Seguridad Social (empresa) 32%
Coste anual
20.000
26.400
26.400
Se ha realizado solamente un ejemplo terico para explicar la metodologa. En

un caso real deben incluirse todos los costes relacionados con el personal: complementos, beneficios sociales, etc.
El tiempo de dedicacin del personal es el que realmente dedican al puesto de
trabajo, por eso debe descontarse el absentismo.
Horas anuales segn convenio
Absentismo 8%
Horas reales
1.700
1.136
1.564
Las horas anuales son las contratadas en el convenio colectivo o similar. En

este caso hay un elemento importante, que consiste en que muchos hospitales
contratan horas diferentes segn sea el turno de da o de noche. En este caso
puede calcularse un coste de da y uno de noche. El absentismo se calcula de
acuerdo con las horas no trabajadas, sea cual fuere el motivo:
Coste anual
39.600
= = 25,32 = CHE
Horas
1.564
Coste anual
26.900
= = 16,88 = CHA
Horas
1.564
En este ejemplo, el coste por hora de enfermera es 25,32 y el coste por hora
de auxiliar es 16,88 .
El CHE y el CHA varan en proporcin directa al sueldo y otros costes sociales,
y en proporcin inversa al nmero de horas contratadas y a la productividad.
Ejemplos de clculos de coste

El coste por hora de enfermera/auxiliar es til para hacer diversos clculos
de coste en el rea de enfermera.
454
Clculo del coste de una unidad. Supongamos que la unidad de medicina

tiene 30 camas y una plantilla de 2 enfermeras por la maana, dos por la tarde y
una por la noche. Los turnos son de 7 h por la maana y por la tarde, y 10 h por la
noche. Las horas de enfermera diarias de esta unidad son 38 y las horas anuales
son 13.870. Podemos calcular el coste de personal de esta unidad multiplicando
las horas totales por el CHE. El coste anual del personal de enfermera de la unidad de medicina es 351.188 .
Coste de una actuacin de enfermera. El mtodo PRN estipula una serie
de puntos estndar para diversas actividades de enfermera, y cada punto est
asociado a un tiempo de 5 min. Con estos datos podemos calcular el coste en
personal de diversas acciones. El mtodo PRN otorga 8 puntos a una alimentacin
parenteral total y 21 puntos a una hemodilisis. Con nuestros datos, la primera
accin cuesta 16,88 , y la segunda, 44,31
Clculo del coste de un paciente. Vamos a calcular el coste de personal de
enfermera absorbido por un paciente que suponemos que ha estado ingresado
10 das en la unidad de medicina interna:
1.
2.
Primer mtodo. Un estudio realizado por el profesor Barqun (tabla 26-2) propona que los pacientes de las unidades de medicina reciban una media de
3 h diarias de cuidados de enfermera. En nuestro caso, el paciente que est
10 das en la unidad recibira 30 h, lo cual, multiplicado por el CHE, nos da
un coste de 760 .
Segundo mtodo. Un estudio de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
(tabla 26-3) propona que un enfermo en un nivel de dependencia mnima
utilizaba 1 h al da de enfermera; en un nivel intermedio, 2,5 h, y en un nivel alto, 6 h. Supongamos en nuestro caso que el paciente haya sido de nivel
alto durante 2 das, de nivel medio durante 4 das y de nivel mnimo durante 4 das. En este caso, el nmero global de horas es 26 y el coste del paciente es 658 .
Clculos similares sirven para el personal mdico y resto de personal.
BIBLIOGRAFA
Fernndez Collado E. Desarrollo del producto enfermero en la lnea asistencial. Gestin
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Hendrikson G. How nurses do use their time? JONA 1990;20:31-7.
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Yarritu Fernndez C. Modelo de gestin: gestin de enfermera para la reforma sanitaria.
Gestin Hospitalaria 1994;4.
27
La biotica en la gestin
hospitalaria
M. Casado
INTRODUCCIN
En los ltimos aos, las sociedades de nuestro entorno viven un importante
proceso de revalorizacin de todo aquello relacionado con la tica que, en el terreno de las ciencias de la vida, se manifiesta en la pujanza de la biotica. Se habla de crisis de valores, pero lo tico vende bien. No hace mucho era raro hacer
referencia al papel de los valores y de la tica en la actividad de la empresa, o en
el terreno de la gestin y la administracin. Sin embargo, socilogos e historiadores ya se haban ocupado de estas cuestiones; Max Weber, por ejemplo, destac el papel crucial desempeado por la tica protestante en el desarrollo de la
economa capitalista; sus anlisis sobre el lugar de estos valores en el auge de
la industrializacin y del capitalismo resultan todava de un inters considerable,
en especial si se asocian, como hacen reputados economistas, al papel de la tica
confuciana en el gran progreso industrial y econmico de los pases asiticos, que
representan un exponente reciente del xito de la economa de mercado en culturas no protestantes. Actualmente se acepta que los valores poseen una influencia
determinante en las actuaciones de las empresas y de la administracin. Incluso
se han llevado a cabo estudios empricos que han puesto de manifiesto la importancia de los valores para la prosperidad de la sociedad, hasta el punto de que el
desarrollo de una adecuada moral empresarial es uno de los retos a los que se
enfrentan actualmente muchos pases. Los valores capitalistas, que incluyen la
moralidad en el negocio, la credibilidad y la satisfaccin por la calidad del trabajo bien hecho, se convierten en centrales para el buen funcionamiento del sistema ya que, si no existe confianza mutua en las relaciones y se contravienen fcilmente las obligaciones contractuales, la necesidad de aplicacin coactiva de
las leyes se convierte en perentoria. Incluso la tendencia a la corrupcin tiene una
estrecha relacin con la existencia, o no, de pautas empresariales y modos de conducta profesional socialmente aceptados.
En este contexto se enmarca la aparicin y el actual auge de la disciplina de
la biotica en las organizaciones sanitarias, ya que el cuidado de los aspectos
bioticos de la prctica hospitalaria incide de manera notoria en la mejora de la
calidad, en el respeto de los miembros de los equipos por las cuestiones de con-
456
fidencialidad y autonoma de los usuarios, y en la transparencia y justificacin de

las decisiones. El anlisis y la atencin de los aspectos bioticos en la actuacin
diaria genera hbitos de buena prctica y consenso sobre los valores que se han de
promover y respetar.
LOS CAMBIOS CIENTFICOS Y SOCIALES

COMO ORIGEN DE LA BIOTICA
Resulta ya habitual indicar que los adelantos biotecnolgicos han supuesto
cambios muy importantes en la vida diaria, y se han introducido en el mundo de
la medicina de tal forma que sus repercusiones estn cuestionando los patrones
de conducta utilizados habitualmente. Las posibilidades de intervencin en el
mbito de la biomedicina son tantas que han obligado a reabrir el debate sobre
cules son y cules deberan ser los fines de la propia medicina y, con frecuencia,
se detecta entre el personal sanitario una actitud ambivalente que llega a cuestionar aspectos de la biotecnologa que anteriormente se haban aceptado sin discusin. Las aportaciones de las ciencias biomdicas en el campo de la prevencin, el
diagnstico y el tratamiento de las enfermedades han cambiado la consideracin
no slo de qu es la enfermedad sino, incluso, del concepto de muerte, y entre la
opinin pblica coexisten tendencias de rechazo y de aceptacin incondicional
de los adelantos, segn puede constatarse, por ejemplo, en los datos que aportan
los eurobarmetros. Tanto es as que, a la tradicional exigencia de rigor cientfico,
le ha sucedido la reivindicacin del anlisis tico de las consecuencias de lo que
se hace e incluso de la misma actividad que se desarrolla.
Por otra parte, se ha sealado que la sociedad de este pas es una sociedad plural. El pluralismo es un hecho en esta sociedad y, adems, es un valor social y jurdicamente asumido como tal; la Constitucin as lo recoge. No se vive con un
cdigo de conducta y de valores homogneo. No existe un nico modo de realizar
y valorar las cosas. No se aceptan criterios dogmticos, pautas externas, ni morales vinculantes, vlidas para todos; no se cuenta en la actualidad con un sistema
de moralidad positiva, autoevidente, interiorizada por todos. Se acepta que puede haber diversas maneras de ver las cosas y que si no todas algunas de ellas
pueden ser legtimas y valiosas. La coexistencia de consideraciones diversas, incluso difcilmente compatibles, de un mismo asunto, obliga a buscar el acuerdo
a la hora de decidir, de ah que se hable tanto de consenso y de establecer marcos procedimentales que permitan alcanzar compromisos. Al mismo tiempo, del
disenso surge una demanda de legislacin: puesto que no es posible el acuerdo,
que lo establezca el Derecho; se atribuye as al Derecho un papel de zanjar la discusin. Es indudable que el ordenamiento jurdico posee esta funcin de resolucin de los conflictos, pero por otra parte es bien cierto que la existencia de una
norma no dirime definitivamente la cuestin: el debate social contina y la aplicacin misma de la norma puede dar lugar a nuevos conflictos.
Asimismo, el reconocimiento de la autonoma de las personas cuestin central en el mbito moral y en el jurdico va extendindose a nuevos campos. As
sucede en el terreno de la sanidad, tradicionalmente regida por el principio de beneficencia y por la idea de que el mdico como experto en enfermedades era
LA BIOTICA EN LA GESTIN HOSPITALARIA
457
quien tomaba las decisiones, ya que era quien saba del asunto. Actualmente, las relaciones sanitarias experimentan importantes cambios derivados de mltiples factores; uno de ellos es la masificacin e impersonalizacin en que desarrollan su actividad los grandes hospitales, que han contribuido al deterioro de un modelo de
relaciones mdico-paciente basadas en la confianza y obligan a no presuponer cul
es la opinin de ninguna de las partes implicadas en la misma, dado que la relacin
se desarrolla entre desconocidos cuya jerarqua de valores no puede ser presupuesta ya que, como se ha mencionado, la sociedad de la que ambos provienen no es
homognea. A esto se aade que el concepto mismo de salud ha pasado de centrarse en la ausencia de enfermedad a basarse en la idea del bienestar de los sujetos, segn la definicin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Esto implica
que sea el paciente el ms indicado para definir su propio bienestar (y no un tcnico externo, como corresponde si el eje se encuentra situado en la enfermedad).
Todas estas circunstancias tan diversas han colaborado a la aparicin y al auge
de esta nueva disciplina, la biotica, que se inici en los pases anglosajones en la
dcada de 1970 y que ha florecido ms tardamente en los de nuestro mbito, probablemente debido a las distintas tradiciones latina y anglosajona por lo que se refiere a la libertad de conciencia, al libre examen de los problemas morales y al
respeto del principio de autonoma.
LA BIOTICA: SUS PRINCIPIOS Y SU RELACIN

CON LOS DERECHOS HUMANOS
La necesidad de ofrecer respuestas a los nuevos problemas derivados de las
aplicaciones de la biotecnologa fue el origen de la biotica como disciplina que
tratase de relacionar los distintos campos del conocimiento y que aproximase a
cientficos y filsofos, superando as el tradicional aislamiento disciplinario. Una
nueva disciplina que salvase las fronteras de materias encerradas en s mismas, e
incluso a veces enfrentadas, y que fuese capaz de crear un lenguaje comn con
el que abordar los nuevos problemas de manera multidisciplinaria. La biotica
aparece y se desarrolla en una sociedad que como se ha indicado anteriormente se define por ser plural e incluso multicultural, dentro del marco de sistemas
liberales y socialdemcratas en los cuales la autonoma individual, el respeto a la
persona y sus derechos se erigen en valores primordiales, y en los que no resultan
admisibles las respuestas basadas en el valor de una autoridad externa puesto que
la aceptacin de los distintos puntos de vista forma parte de los valores que la
sociedad asume y protege. Por eso la biotica se centra en la defensa de estos principios en el mbito de la biotecnologa y la biomedicina.
Evidentemente, el contenido de la reflexin es materialmente bio: las repercusiones en el terreno de la vida de los avances de las biotecnologas y de la biomedicina, que ocasionan conflictos para los que no siempre sirven las viejas respuestas dadas por los hombres a las grandes cuestiones sobre la vida y la muerte y las
relaciones entre los hombres. No obstante, las cuestiones bioticas no son slo
morales; la respuesta individual moral no es suficiente, se requiere una reflexin colectiva puesto que de la respuesta que se adopte depender la forma de
vida y de sociedad que se genere. La biotica tiene, adems, un alto contenido po-
458
ltico que trasciende a las meras implicaciones de la decisin tica o de la moral

individual; las biotecnologas plantean dilemas cuya decisin implica optar por
un estilo de vida frente a otros, por un modelo determinado de sociedad, lo que
sin duda constituye una opcin poltica. Por otra parte, la biotica precisa del bioderecho. Dado que los planteamientos y soluciones adoptados ante un problema
pueden ser diversos, en ocasiones el acuerdo no se produce y es preciso que
venga el Derecho a establecerlo. Se entiende aqu el Derecho como un sistema de
organizacin social y de tratamiento de los conflictos. Este punto de vista ante el
Derecho tiene en cuenta, ms que los aspectos meramente represivos, sus funciones promocionales y educativas, propias del Estado de Derecho actual.
La biotica as entendida se convierte en mbito de debate y reflexin sobre
las biotecnologas desvinculado del discurso dogmtico. Parte de considerar
como el nico acuerdo general aceptable el que establece el derecho a discrepar,
a no estar de acuerdo y a no imponer otro lmite que el respeto a los derechos
humanos, amparados por las constituciones y los instrumentos internacionales.
Esta concepcin de la biotica, pluridisciplinaria, plural y laica, insiste en la necesidad de racionalidad en la discusin. Para ello es necesaria la informacin
que, en primer lugar, deben comunicar los cientficos que conocen los autnticos problemas puesto que trabajan materialmente con las tecnologas que cuestionamos. Despus, con estos datos, la reflexin debe hacerse en comn, aportando
cada una de las disciplinas sus especficas herramientas de anlisis: antropolgicas, sociolgicas, jurdicas, ticas, etc. Informacin y transparencia son requisitos
necesarios para la toma democrtica de las decisiones que a todos nos afectan.
Puede decirse que existen diversos puntos de anclaje a la hora de tomar decisiones y establecer las bases para la reflexin sobre los problemas bioticos, los
fundamentales son: los principios de la biotica y el respeto y la promocin de
los derechos humanos reconocidos.
Principios de la biotica
Es habitual en la toma de decisiones sanitarias acudir a la ayuda de los denominados principios de la biotica, aunque conviene destacar que la actividad de
los profesionales sanitarios, desde Hipcrates hasta nuestros das, siempre se ha
regido por normas ticas y cdigos deontolgicos.
En general, el modelo de relacin que establecan se basaba en el criterio de
beneficencia, lo que configuraba de manera paternalista la relacin mdico-paciente. Fue a partir de las directrices establecidas en el Informe Belmont sobre los
Principios y orientaciones para la proteccin de sujetos humanos en la experimentacin cuando se definieron los principios de autonoma, beneficencia, no
maleficencia y justicia, y fueron considerados como vinculantes en el mbito de
la experimentacin humana para el que inicialmente se haban definido, y en
cualquier mbito de la biomedicina en el que se presenten problemas que impliquen valores. Precisamente en torno a estos principios puede afirmarse que se
ha ido constituyendo la biotica como disciplina y, sobre todo, a partir de la obra
de Beauchamp y Childress, la teora de los principios ticos de autonoma, beneficencia, no maleficencia y justicia, ha proporcionado un lenguaje comn para
analizar y resolver los conflictos ticos en el campo sanitario.
459
El principio de autonoma, que el Informe Belmont denominaba principio de

respeto a las personas, es el eje de la argumentacin moral y el principio sobre el
que pivotan las relaciones jurdicas y polticas en la actualidad. Su introduccin
en el mbito de la sanidad es uno de los factores fundamentales del cambio al que
asistimos. En Espaa fue la Ley General de Sanidad la que se encarg de consagrarlo, constituyendo uno de los ejemplos en que el cambio normativo se adelant a la realidad social; quiz sea sta la razn fundamental por la que las polticas del consentimiento informado han generado reticencias a la hora de su implantacin efectiva. La autonoma de los ciudadanos, pacientes tambin, debe ser
respetada como regla. Slo cede este principio si existen razones que hay que
justificar que permitan declarar a un individuo como no autnomo o con una
autonoma disminuida. El respeto al principio de autonoma posee numerosas
implicaciones para el personal sanitario; la fundamental se concreta en la obligacin de proporcionar al paciente la informacin relevante para que pueda tomar decisiones con conocimiento de causa, a menos que el paciente indique que
prefiere no saber, y en no mentir sobre el diagnstico ni el pronstico. Otro aspecto de las consecuencias del respeto a la autonoma del paciente se materializa en
el respeto a la intimidad y confidencialidad, as como la fidelidad en el cumplimiento de las promesas o compromisos contrados con el paciente.
El principio de no maleficencia obliga a no perjudicar (primum non nocere).
Debe tenerse en cuenta que no producir perjuicios es distinto de producir beneficios, aunque el anlisis del principio de no maleficencia suele realizarse de
forma conjunta con el de beneficencia. De este principio pueden deducirse importantes implicaciones para los profesionales sanitarios, desde la obligacin de
formacin actualizada para el ejercicio profesional hasta la evitacin de una medicina defensiva que puede ser yatrognica. Por otra parte, el principio de beneficencia establece la obligacin de proporcionar un beneficio al paciente. El problema que se plantea es la determinacin de qu es beneficio, ya que con frecuencia
surgen divergencias entre el criterio profesional y las preferencias del paciente;
por este motivo, las decisiones basadas exclusivamente en el principio de beneficencia suelen ser discutibles, en especial si chocan con los principios de autonoma y de justicia.
El principio de justicia es la gran piedra de toque a la hora de introducir criterios sociales en la reflexin biotica; as sucede, por ejemplo, en la asignacin
y priorizacin de los recursos y en los casos en los que intervienen derechos de
terceros. La distribucin y la priorizacin de recursos sanitarios se realizan en
los Presupuestos Generales del Estado, decisin poltica que puede contribuir a
incrementar o disminuir las desigualdades existentes en toda sociedad, dado
que tiene repercusiones evidentes en los pacientes individuales. Conviene destacar que las decisiones adoptadas en el terreno de la poltica sanitaria se justifican sobre la base del principio de justicia, mientras que las que se enmarcan en
la relacin mdico-enfermo se basan fundamentalmente en los principios de autonoma y de beneficencia, si bien, cuando stos entran en conflicto, es el principio de justicia el que puede determinar la decisin correcta. En todos los supuestos que afectan al principio de justicia interesa determinar cul es el papel
que se est desempeando respecto de la situacin de conflicto, puesto que es
distinto que la decisin que hay que adoptar haya de ser tomada por un sujeto en
460
tanto que mdico de un paciente concreto, en cuyo caso como se ha indicado la primera obligacin es respecto de ese paciente, o si se trata de una decisin que corresponde al sujeto en tanto que encargado de gestionar unos recursos, del tipo que sean, que afectar a diversos individuos y tendr carcter general, en cuyo caso la exigencia ser de racionalidad y eficacia de la medida. Por
otra parte, el mdico, adems de actuar como profesional respecto de sus pacientes, es miembro de un colectivo profesional, y como tal puede presionar para que
la corporacin mdica adopte unas actitudes u otras; asimismo, es ciudadano y
en tanto que tal, el ejercicio de sus derechos (p. ej., el del voto) le permite apoyar
aquellas opciones que estima preferibles y que repercuten directamente en el establecimiento de modelos sanitarios y en el hecho de favorecer a unas u otras actitudes. Es conveniente evitar la mezcla de los distintos planos a la hora de la decisin. Debe deslindarse en calidad de qu se est tomando dicha decisin; el
gestor, por ejemplo, como decisor general que es, debe atender al bien comn,
mientras que el mdico tiene que atender al bien de cada individuo concreto,
que es su paciente.
Los derechos humanos como marco para la biotica

Los derechos humanos constituyen el criterio regulador de las aplicaciones
biotecnolgicas que propician el respeto a la libertad, a la igualdad y a la dignidad de todos y cada uno de los seres humanos. Por eso son el primer criterio inspirador de cualquier normativa, tanto jurdica como tica. Conviene destacar
que la aceptacin generalizada de determinadas normas ticas de conducta puede llegar a convertirlas en normas jurdicas, a travs de procedimientos institucionalizados previamente, pero que respecto a los criterios que hay que adoptar ante
las consecuencias de los descubrimientos biotecnolgicos y sus aplicaciones,
ese consenso no se ha producido como se ha sealado. Pese a ello, es necesario
decidir cul es la conducta procedente ante determinados hechos, para lo cual el
criterio tico-jurdico ms idneo es acudir al marco que proporciona el reconocimiento de los derechos humanos, que han evolucionado a lo largo de la historia
de manera que su contenido se ha ido ampliando paso a paso. Desde el ncleo
inicial la reivindicacin de no ser detenido arbitrariamente y obtener un proceso con arreglo a normas legalmente establecidas fueron articulndose los derechos individuales, de libertad de religin, de opinin, de pensamiento, hasta
irse configurando los derechos de participacin poltica, como la libertad de
asociacin y el sufragio universal. Posteriormente, con la aparicin y el desarrollo del Estado asistencial, se fueron reconociendo derechos socioeconmicos
que requieren del Estado, no ya una abstencin, sino el establecimiento de polticas activas para la promocin de condiciones que hagan efectivos, materialmente, los derechos ya declarados de manera formal.
La historia demuestra la necesidad de contar con un sistema internacional de
tutela que permita demandar a los Estados ante instancias efectivamente independientes. As, a los procesos de constitucionalizacin de los derechos fundamentales se suma un proceso de internacionalizacin del reconocimiento y la
proteccin de los derechos humanos. En esta lnea se desarrolla la labor continuada del Consejo de Europa, cuya principal misin es velar por la promocin de
461
los derechos humanos en los Estados miembros y la de propiciar una armonizacin entre sus legislaciones al respecto, y que tiene un destacado papel en la elaboracin de disposiciones sobre problemas bioticos.
En general, las transformaciones del Derecho tambin en el mbito de los
derechos humanos se orientan en el sentido de la armonizacin normativa. En
campo del bioderecho, esta tendencia constituye una exigencia insoslayable dado
que las regulaciones de alcance nicamente nacional resultan insuficientes para
atender cuestiones como las derivadas de las nuevas tecnologas genticas, o las
de la crisis ecolgica. En este sentido, se han consolidado diversas iniciativas que
tratan de completar la Declaracin Universal de los Derechos del Hombre y tambin el sistema de proteccin europeo, como el Convenio para la Proteccin de
los Derechos del Hombre y de la dignidad del ser humano con respecto a las
aplicaciones de la Biologa y la Medicina, propiciado por el Consejo de Europa
y vigente en nuestro pas desde el 1 de enero de 2000, o como la Declaracin
Universal sobre el Genoma Humano, elaborada bajo los auspicios de la UNESCO.
Es obvio que las nuevas posibilidades de violacin de los derechos humanos requieren que las declaraciones de carcter general sean completadas mediante
convenios y regulaciones especficos que contemplen los ms recientes derechos y tambin los despliegues y derivaciones de los tradicionalmente reconocidos, y as sucede con los conflictos que suscita la irrupcin de las biotecnologas en la proteccin de los derechos de la persona. Interesa poner de manifiesto que nos encontramos frente a un proceso no acabado; cada uno de los
pasos dados constituye un avance en la defensa de la libertad y en la proteccin
de la dignidad humana, pero nunca constituyen el logro definitivo y acabado de
la meta.
As, la libertad, la igualdad, la justicia y el pluralismo, como valores constitucionales en los que se asienta la convivencia social, son tambin principios rectores de la biotica, y los derechos de los pacientes pueden ser considerados como
parte integrante del despliegue de derechos derivados de los derechos humanos.
La Ley General de Sanidad1 promulga un conjunto de derechos que conciernen a
las Administraciones pblicas por lo que se refiere a las prestaciones que deben
establecerse, pero que tambin resultan vinculantes en el terreno de los servicios
sanitarios privados en todo lo dems; en este sentido, tambin es preciso tener
en cuenta lo establecido por la Ley de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional
de Salud2. Adems, a partir del artculo 43 de la Constitucin, que establece el denominado derecho a la salud, se confiere a los poderes pblicos la organizacin y
tutela de la salud pblica mediante la prestacin de los correspondientes servicios y el establecimiento de medidas preventivas. Tambin en este sentido, el Departament de Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat de Catalunya estableci
la obligatoriedad de disponer de una carta de derechos de los pacientes para
1
Vase la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, de 29 abril 1986 (BOE
101/1986), especialmente los artculos 10 y 11.
2
Vase la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de
Salud (BOE 128/2003, de 29 de mayo) que recoge en su artculo 4 los derechos de los ciudadanos en el conjunto del Sistema Nacional de Salud, y cuyo Captulo Primero refiere
las Prestaciones.
462
aquellos hospitales que deseasen ser acreditados, especificndose los derechos

bsicos en la propia norma de acreditacin3.
En la evolucin de la sociedad y del derecho hacia un reconocimiento cada
vez mayor de la autonoma de los pacientes constituye un hito la Ley 41/2002, de
14 de noviembre, reguladora de la autonoma del paciente4. Son especialmente
relevantes el artculo 8, que trata sobre el consentimiento informado, y el artculo 9. 3 c), que trata sobre el reconocimiento de la voluntad de los menores a quienes a partir de los 16 aos se confiere una mayora de edad sanitaria5. Adems
de esta ley estatal, que tiene el carcter de norma bsica, existen numerosas Leyes
autonmicas sobre derechos y deberes usuarios del sistema sanitario6.
En este proceso hacia la garanta de la autonoma del ciudadano en sanidad es
de especial relevancia que la Carta de los Derechos Fundamentales de la Unin
Europea recoja, entre los derechos fundamentales, el consentimiento informado
en el mbito sanitario, reconocimiento efectuado por la Constitucin Europea7.
En todo este proceso hay que mencionar la importancia del papel desempeado por las diversas cartas de derechos de los usuarios-pacientes. Entre ellas
destacan la Declaracin sobre la promocin de los Derechos de los Pacientes
3
Orden, de 10 de julio de 1991, por la que se regula la acreditacin de los centros hospitalarios (DOGC 1477/1991, de 7 de agosto).
4
BOE 274/2002, de 15 de noviembre.
5
Artculo 9. 3 c): Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero
emancipados o con diecisis aos cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representacin.
6
La primera de ellas fue la norma catalana Ley 21/2000, de 29 de diciembre, sobre los
derechos de informacin concerniente a la salud y la autonoma del paciente, y a la documentacin clnica (DOGC 3303/2001, de 11 de enero). Posteriormente se aprueban: Ley
12/2001, de 21 de diciembre, de Ordenacin Sanitaria de Madrid (BOCM 306/2001, de 26
de diciembre); Ley 8/2003, de 8 de abril, sobre derechos y deberes de las personas en relacin con la salud de la Comunidad de Castilla y Len (BOCL 71/2003, de 14 de abril), y Orden SBS/1325/2003, de 3 de septiembre, por la que se publican las cartas de derechos y deberes de las Guas de informacin al usuario (BOCL 205/2003, de 22 de octubre); Ley
5/2003, de 4 de abril, de Salud, de la Comunidad Autnoma de las Islas Baleares (BOIB
55/2003, de 22 de abril); Ley 1/2003, de 28 de enero, de derechos e informacin al Paciente de la Comunidad Valenciana (DOGV 4430/2003, de 31 de enero); Decreto 175/1989, de
18 de julio, por el que se aprueba la carta de derechos y obligaciones de los pacientes usuarios del Servicio Vasco de Salud. Adems, estas dos comunidades autnomas han incluido la Carta de Derechos y Deberes de los Usuarios en una norma especfica, y tambin se
publican las cartas de derechos y deberes en las Guas de informacin al usuario mediante
las siguientes normas: Ley 12/2001, de 21 de diciembre, de Ordenacin Sanitaria (BOCM
306/2001, de 26 de diciembre); Ley 8/2003, de 8 de abril, sobre derechos y deberes de las
personas en relacin con la salud de la Comunidad de Castilla y Len (BOCL 71/2003, de
14 de abril); Orden SBS/1325/2003, de 3 de septiembre (BOCL 205/2003, de 22 de octubre);
Ley 5/2003, de 4 de abril, de Salud, de la Comunidad Autnoma de las Islas Baleares (BOIB
55/2003, de 22 de abril); Ley 1/2003, de 28 de enero, de derechos e informacin al Paciente de la Comunidad Valenciana (DOGV 4430/2003, de 31 de enero), y Decreto 175/1989, de
18 de julio, por el que se aprueba la carta de derechos y obligaciones de los pacientes usuarios del Servicio Vasco de Salud.
7
Diario Oficial n.o C 364, de 18 de diciembre de 2000; pgs. 0001-0022.
463
en Europa de la Oficina Regional Europea de la OMS8, as como la Carta Europea de Derechos de los Pacientes aprobada en Roma, noviembre de 2002, y
muy especialmente la elaborada por la red Active Citizenship Network, presentada en Bruselas el 15 de noviembre de 2002, que enumera los principios
que debern ser referencia para armonizar los sistemas de salud en defensa de
los derechos de los ciudadanos-pacientes, inspirndose en el artculo 35 de la
Carta de Derechos Fundamentales de la Unin Europea antes mencionada,
que estipula lo siguiente: Toda persona tiene derecho a la prevencin sanitaria y a beneficiarse de la atencin sanitaria en las condiciones establecidas por
las legislaciones y prcticas nacionales. Al definirse y ejecutarse todas las polticas y acciones de la Unin se garantizar un alto nivel de proteccin de la salud humana.
Tambin en el mbito regional y autonmico es preciso sealar un fuerte movimiento a favor de los derechos de los pacientes que se plasma en la elaboracin de diversas cartas como la Carta de Drets i Deures dels ciutadans en relaci amb la salut i latenci sanitria, del Departament de Sanitat de la Generalitat de Catalunya9, la Carta de Derechos y Deberes de los Pacientes y Usuarios del
Sistema Sanitario de la Comunidad de Madrid10, as como las anteriormente
mencionadas11. Es preciso sealar la existencia de la figura del Defensor del Paciente, de reciente creacin, en varias comunidades autnomas y con distintas
denominaciones12.
Existen distintos aspectos que estas cartas de derechos de los pacientes toman
generalmente en consideracin: el respeto a la autonoma y libertad del paciente, a la intimidad y la confidencialidad en sus distintas facetas como, por ejemplo, en referencia a la historia clnica, la proteccin ante la investigacin o ante
cualquier posible discriminacin y, naturalmente, al correcto funcionamiento de
los servicios asistenciales con el grado de calidad requerido. De la mayor importancia son los derechos que se concretan en el denominado consentimiento informado, entendiendo por tal el derecho a ser informado y a elegir entre las distintas
opciones de las que se dispone con el necesario conocimiento de causa, con las
consabidas excepciones de riesgo para la salud pblica, falta de capacidad o urgencia que tanto juego han prestado a la bibliografa especializada en torno al
tema. Adems, es importante tomar conciencia de que la tendencia general es
hacia la mayor aceptacin de los efectos de la autonoma, tanto en lo que respecta a la admisin de decisiones previas y testamentos vitales como en cuanto a la
toma en consideracin de la voluntad de los menores en la medida de lo posible,
segn su grado de madurez.
Copenhague, 1994 (EUR/ICP/HLE 121).

Aprobada con carcter de documento programtico en la sesin del Consejo Ejecutivo
de la Generalitat de Catalunya el 24 de julio de 2001.
10
Declaracin de Pacientes de Madrid. Defensor del Paciente. Octubre de 2004 (Consejera de Sanidad, Publicaciones. Disponible en: www.madrid.org).
11
Vase nota 6.
12
Para la Comunidad de Madrid, Defensor del Paciente; en La Rioja o Extremadura,
Defensor del Usuario del Sistema Pblico; en Canarias, Oficina de Defensa de los Derechos
de los Usuarios Sanitarios, etc.
9
464
UTILIDAD DE LA BIOTICA EN LA GESTIN SANITARIA DE CALIDAD

Toda gestin aspira a la eficiencia y a la mxima calidad en su mbito de actuacin, y en el caso de la gestin hospitalaria, esto implica la bsqueda tanto de
los mejores resultados en cuanto a la salud de los pacientes como la optimizacin
de las relaciones econmicas. En ambas facetas las consideraciones ticas resultan de capital importancia. As se pone de manifiesto incluso en las principales
normas de acreditacin actualmente utilizadas. Por ejemplo, los estndares de
acreditacin de hospitales de la Joint Commission dedican especial atencin a las
pautas ticas, tanto en cuanto al respeto de los valores de los pacientes como en
cuanto a las prcticas de carcter econmico.
Es importante tener en cuenta que el respeto a la autonoma de los pacientes,
de su dignidad y valores, con todo lo que conlleva respecto a la informacin, el
acceso a la asistencia, el respeto a los derechos de los pacientes y del pblico en
general, constituyen un marchamo de calidad, adems de ser exigencias ticas y
jurdicas. Desde este punto de vista, la biotica desempea un papel crucial en
la calidad de la asistencia hospitalaria y, aunque slo fuera por esto, una gestin
de calidad debe tomar en consideracin sus problemas. De este modo, entre los
aspectos que han de tenerse en cuenta para una buena gestin hospitalaria se encuentra el establecimiento de espacios para el tratamiento de las cuestiones bioticas, as como el establecimiento de una metodologa para abordar los conflictos que puedan surgir protocolizando, en la medida de lo posible, estas funciones.
Entre los principales problemas ticos que han de preverse, y para los que la
gestin del hospital ha de tener una respuesta general y clara, se encuentran, en
primer lugar, todos aquellos que derivan de la autonoma del paciente, como,
por ejemplo, el establecimiento de una poltica realista sobre el consentimiento
informado y las voluntades anticipadas, aspecto que cada vez va adquiriendo mayor importancia a medida que se cuenta con apoyo normativo13. Asimismo, son
13
Sobre Voluntades Anticipadas, adems de su reconocimiento en la Ley 14/2002, y en

el Convenio de Derechos Humanos y Biomedicina, existen numerosas normativas en las diferentes autonomas:
1. Catalua: Ley 21/2000, de 29 de diciembre, sobre los derechos de informacin concerniente a la salud y la autonoma del paciente, y a la documentacin clnica
(DOGC 3303/2001, de 11 de enero) y Decreto 175/2002, de 25 de junio, del Registro
de Voluntades Anticipadas (DOGC n.o 3665, de 27 de junio).
2. Navarra: Ley Foral 11/2002, de 6 de mayo, sobre los derechos del paciente a las
voluntades anticipadas, a la informacin y a la documentacin clnica (BON
58/2002, de 13 de mayo) y Decreto 140/2003, de 16 de junio, del Registro de Voluntades Anticipadas (BON 81/2003, de 30 de junio).
3. Pas Vasco: Ley 7/2002, de 12 de diciembre, de voluntades anticipadas en el mbito de la sanidad (BOPV 248/2002, de 30 de diciembre) y Decreto 270/2003, de
4 de noviembre, por el que se crea y regula el Registro Vasco de Voluntades Anticipadas (BOPV 233/2003, de 28 de noviembre).
4. Aragn: Decreto 100/2003, de 6 de mayo, por el que se aprueba el Reglamento de
organizacin y funcionamiento del Registro de Voluntades Anticipadas (BOA
64/2003, de 28 de mayo).
465
relevantes los aspectos que tratan sobre la proteccin de su intimidad los datos sanitarios, que son especialmente sensibles en todas sus facetas, el acceso a las
historias clnicas, de la necesidad de proteccin de los pacientes en la investigacin y experimentacin clnica, adems de la previsin sobre las cuestiones implicadas en la donacin y trasplante de rganos y tejidos, la limitacin del esfuerzo teraputico en determinadas circunstancias, el diagnstico prenatal, la medicina gentica y tantas otras cuestiones que plantean interrogantes ticos a las
ciencias biomdicas.
Conviene establecer diversos niveles para afrontar el tratamiento de estas
cuestiones. Por una parte, incentivar el respeto de los principios de la biotica y
de los derechos de los enfermos. Por otra, disponer anticipadamente el establecimiento de las adecuadas metodologas y canales de discusin, que permitan aplicarlos en cada uno de los casos y en cada una de las facetas en que sea necesario
hacerlo. La previsin, la anticipacin de los conflictos, la transparencia en el debate y en la toma de decisiones requieren establecer instancias precisas que tengan encomendados estos cometidos. Tal es la misin de los distintos comits de
tica, que la gerencia puede y debe apoyar en la seguridad de que la actuacin
conforme a los estndares ticos beneficiar a la institucin, adems de a los pacientes, dado que redundar en el aumento de la calidad de la asistencia prestada
con la consiguiente satisfaccin de los usuarios.
El tratamiento de todos y cada uno de estos aspectos desborda ampliamente las posibilidades de una introduccin a la biotica como la encomendada a
este captulo, siendo propia de monografas y textos especializados. Es suficiente con sealar la existencia de aquellos aspectos que ms interesan a aquel gestor que desea propiciar la mxima calidad de los servicios de su hospital y, al final del captulo, suministrar una bibliografa seleccionada que permita profundizar en ellos a quienes lo deseen. Por este motivo, la explicacin que sigue
se centrar en dos de los aspectos que pueden resultar idneos para canalizar la
preocupacin tica en la gestin hospitalaria: los comits de tica y los cdigos ticos.
5.
6.
7.
Andaluca: Ley 5/2003, de 9 de octubre, de declaracin de voluntad vital anticipada (BOJA 210/2003, de 31 de octubre) y Decreto 238/2004, de 18 de mayo, por el
que se regula el Registro de Voluntades Vitales Anticipadas de Andaluca (BOJA
104/2004, de 28 de mayo).
Valencia: Decreto 168/2004, de 10 de septiembre, del Consell de la Generalitat,
por el que se regula el Documento de Voluntades Anticipadas y se crea el Registro
Centralizado de Voluntades Anticipadas de la Comunidad Valenciana (DOGV
4846/2004, de 21 de septiembre).
Galicia: Ley 3/2001, de 28 de mayo, reguladora del consentimiento informado y
de la historia clnica de los pacientes (BOE 158/2001, de 3 de julio), modificada por
la Ley 3/2005, de 7 de marzo, de modificacin de la Ley 3/2001, de 28 de mayo,
reguladora del consentimiento informado y de la historia clnica de los pacientes
(DOG 55/2005, de 21 de marzo) (se sustituye entre otras cosas el trmino voluntades anticipadas por el de instrucciones previas) y Decreto 247/2002, de 18 de
julio, por el que se determina la constitucin, composicin y funciones de la Comisin de Consentimiento Informado (DOG 147/2002, de 1 de agosto).
466
Comits de tica
Los distintos comits de tica que pueden existir en el seno del hospital son la
primera herramienta que hay que utilizar para conseguir que el inters por la biotica se extienda en el seno de la institucin, a la vez que su labor redunde en la
mejora de la calidad de la asistencia prestada. Impulsar estos dos aspectos es un
cometido relevante de la gestin.
En primer lugar, hay que tener en cuenta la labor de los comits que se constituyen para velar por la tica de la investigacin y los ensayos clnicos que se
llevan a cabo en el centro. Los Comits ticos de Investigacin Clnica (CEIC)
se constituyen por exigencia legal y su funcionamiento est regulado de forma
pormenorizada en la Ley del Medicamento de 1990 y en el Real Decreto
223/2004, de 6 de febrero, por el que se regulan los ensayos clnicos con medicamentos, que incorpora a nuestro ordenamiento jurdico la Directiva 2001/20/CE
del Parlamento Europeo y del Consejo, de 4 de abril de 2001, relativa a la aproximacin de las disposiciones legales, reglamentarias y administrativas de los
Estados miembros sobre la aplicacin de buenas prcticas clnicas en la realizacin de ensayos clnicos de medicamentos de uso humano14. Los comits deben
valorar en todos los ensayos que se realicen los siguientes aspectos: la capacidad
del investigador y su plantilla, la idoneidad del protocolo en relacin con los objetivos del estudio, la justificacin de los riesgos, la adecuacin de la informacin y el consentimiento de los participantes, el seguro que cubrir la responsabilidad del investigador y del promotor, las compensaciones que percibirn los
investigadores y los sujetos, adems de realizar el correspondiente seguimiento
del ensayo clnico15.
Por otra parte, se estn implantando en los hospitales, cada vez en mayor nmero, otro tipo de comits de tica: los Comits de tica Asistencial (CEA), que
son del mayor inters a los efectos que en este captulo se persiguen. Aunque su
constitucin no es obligatoria, por el momento, conviene contar con ellos, ya
que pueden ser cruciales no slo para ayudar en la toma de decisiones en los casos difciles, sino tambin para propiciar la educacin en biotica de los integrantes del hospital, al igual que para elaborar guas o protocolos que tengan previstos
una respuesta estandarizada a los problemas ticos que se presentan con ms
frecuencia en cada uno de los servicios.
Los CEA debern estar constituidos por mdicos, profesionales de enfermera,
un profesional de la direccin del centro, una persona ajena a la institucin con
inters acreditado en el campo de la tica, adems de un miembro de los siguien-
14
Hay que tener en cuenta tambin la Directiva 2005/28/CE de la Comisin, de 8 de

abril de 2005, por la que se establecen los principios y las directrices detalladas de las
buenas prcticas clnicas respecto a los medicamentos en investigacin de uso humano, as
como los requisitos para autorizar la fabricacin o importacin de dichos productos, cuya
fecha tope de transposicin es el 29 de enero de 2006.
15
El Pas Vasco cuenta con un comit especfico instituido por Decreto 3/2005, de 11 de
enero, por el que se crea el Comit tico de Investigacin Clnica de la Comunidad Autnoma del Pas Vasco (BOPV 23/2005, de 3 de febrero). Igual criterio se sigue en otras comunidades autnomas.
467
tes departamentos o servicios de la institucin si los tiene: atencin al usuario,

comisin de calidad asistencial y asesora jurdica, un total de al menos 7 miembros, uno de los cuales debe ejercer la presidencia; todos a ttulo voluntario. Los
comits de tica asistencial u hospitalarios tienen como objetivo principal proteger los derechos de los pacientes, as como elaborar las guas de actuacin para
los casos conflictivos que puedan presentarse y tambin procurar formacin en
biotica, tanto de los miembros del propio comit como del personal del hospital;
su misin es asesorar, formar y elaborar protocolos, pero no sancionar ni juzgar.
Entre las funciones previstas figuran la elaboracin de guas consensuadas con
el personal del hospital y acordes con el cdigo tico de la institucin, que ayuden al personal sanitario a la hora de tomar decisiones en temas conflictivos,
como pueden ser la retirada de tratamientos de soporte vital, la objecin de conciencia del personal sanitario, el consentimiento informado, el respeto de los
testamentos vitales y directrices previas, la restriccin de pacientes, el estado vegetativo, etc.
Otra funcin de los CEA es procurar la formacin en biotica del personal que
trabaja en el hospital, en la medida requerida por las funciones que desempeen. Los CEA no tienen capacidad decisoria, sus dictmenes no son vinculantes,
pero su labor asesora es de la mayor importancia; en los casos en que se requiera
su opinin como ayuda a la toma de decisiones, es preciso remarcar que son meramente consultivos. Sin embargo, conviene sealar su carcter formativo, y por
ello es recomendable que sus informes se hagan por escrito, incluyendo las opiniones discrepantes.
Es importante siempre que cuenten con el apoyo de la institucin, lo cual no
quiere decir que estn subordinados a ella evidentemente, si fuera as, dejaran
de ser independientes y perderan su autoridad moral, pero el buen funcionamiento del comit de tica requiere de apoyos: en cuanto a la dedicacin de sus
miembros, en cuanto a la aplicacin de sus recomendaciones, en cuanto a la promocin de sus iniciativas, y es indudable que funcionan mejor si tienen el apoyo
de la gerencia. Esto no quiere decir que deban ser controlados por la misma, sino
que es oportuno que alguno de sus miembros pueda servir de puente y que recabe
el apoyo institucional sabiendo que el CEA no es un lugar de reclamaciones laborales, ni tampoco un servicio de atencin al usuario; sus competencias son otras,
como se ha dicho: el asesoramiento tico en las decisiones, la formacin en biotica de sus miembros y del hospital en conjunto y la elaboracin de guas de
actuacin y protocolos que sirvan de orientacin en los casos que habitualmente
presentan mayores implicaciones y problemas de carcter tico. Esa necesidad de
apoyo institucional es evidente en el momento de la puesta en marcha del CEA,
para lo que suele crearse una comisin promotora numerosa que inicie el proceso
que culminar en la constitucin y acreditacin del comit de tica16.
16
La acreditacin de este tipo de comits comenz en Catalunya segn la Orden del
Departament de Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat de Catalunya (DOGC 1836, de
24 de diciembre de 1993). En el entonces territorio INSALUD los CEA se rigieron segn la
circular nmero 3/95, y desde su desaparicin se han elaborado normas de acreditacin en
distintas comunidades autnomas. Ejemplos de la reciente creacin de CEA y de comits
asesores de tica son:
468
Como se ha indicado, los comits existentes son de carcter diverso, como

corresponde a los distintos cometidos que se les encomienda y a la composicin
que presentan, y generalmente se les atribuye una labor informativa y asesora
encaminada a crear una cultura de respeto hacia las personas. La composicin
de los comits de tica es una cuestin discutida ya que la designacin de miembros que se efecte condiciona el sentido de las decisiones e introduce sesgos en
stas. En todo caso, es importante sealar que los miembros de los comits de tica deben ser personas abiertas al dilogo, es decir, personas dotadas de tolerancia
activa, capaces de buscar el consenso sin querer decir siempre la ltima palabra.
Se presupone la competencia profesional y, para que el propio comit tenga sentido, es un requisito necesario que la composicin sea multidisciplinaria. Este carcter interdisciplinario en el funcionamiento obliga an ms a ejercitar la capacidad de dilogo.
Para terminar este apartado, es preciso hacer referencia a los comits nacionales de tica que tienen el cometido de asesorar y elaborar informes para los distintos rganos encargados de crear las normas y de la Administracin, pero que
no son vinculantes (apndice 27-1).
En el Estado espaol no existe un nico comit de tica para las cuestiones derivadas de las ciencias de la vida, sino que se han constituido varios ad hoc para
tratar temas concretos (p. ej., la reproduccin asistida). En algunas comunidades
autnomas existen comits de este tipo con el alcance de su territorio. Es el caso
de Catalua, que desde 1991 cuenta con una comisin asesora de biotica adscrita al Departamento de Sanidad y que actualmente se denomina Comit Consultivo de Biotica de Catalua17.
Cdigos de tica institucional

Otro buen puntal tico para la gestin hospitalaria puede ser la existencia
de un cdigo de tica propio del centro. En primer lugar, representa una garanta para el usuario ya que, a travs de l, conoce los principios que rigen la
1.
Valencia: Decreto 99/2005, de 20 de mayo, del Consell de la Generalitat, de modificacin del Decreto 99/2004, de 11 de junio, del Consell de la Generalitat, por el que
se regula la creacin y acreditacin de los comits de biotica asistencial (DOGV
5013/2005, de 25 de mayo).
2. Murcia: Decreto 26/2005, de 4 de marzo, por el que se regula el Consejo Asesor
Regional de tica Asistencial Dr. D. Juan Gmez Rub y los Comits de tica
Asistencial (BORM 59/2005, de 12 de marzo).
3. Madrid: Decreto 61/2003, de 8 de mayo, por el que se regula el rgimen jurdico, de
funcionamiento y la acreditacin de los Comits de tica para la Asistencia Sanitaria, y se crean y regulan la Unidad de Biotica y Orientacin Sanitaria y el Comit
Asesor de Biotica de la Comunidad de Madrid.
4. Catalua tambin ha introducido modificaciones mediante el Decreto 166/2005, de
26 de julio, Comit Consultivo de Biotica de Catalua.
17
La Orden de 29 de mayo de 2001 cambi la denominacin de la Comisin Asesora
de Biotica, que pas a ser Comit de Biotica de Catalua, y el Decreto 166/2005, de 26
de julio, Comit Consultivo de Biotica de Catalua. Es de inters su pgina web:
www.gencat.net/salut/depsan/units/sanitat/html/ca/consells/spbioe00.htm
469
institucin en la que va a ser atendido. Pero tambin es un elemento de cohesin interna y una ocasin de reflexin conjunta para la institucin. Adems, si su proceso de elaboracin sigue pautas coherentes, es una magnfica
ocasin para profundizar en los aspectos ticos de la asistencia que el hospital presta.
Un cdigo de tica es una tarjeta de presentacin de la institucin que lo propugna: establece sus seas de identidad y hace explcitos sus objetivos y sus valores. El cdigo enuncia su manera de proceder y de relacionarse con el pblico
en general y con el resto de las empresas e instituciones. En cualquier cdigo de
tica institucional es preciso tener en cuenta, ante todo, que es la finalidad misma de la institucin la que marca el sentido de la actividad que deben desarrollar sus miembros: el objetivo de la organizacin condiciona la orientacin de las
conductas y son aquellos aspectos que puedan resultar conflictivos, desde el punto de vista de la moral profesional e institucional, los que debe tratar el cdigo
de tica. Adems, todo cdigo tico desempea una funcin pedaggica, tiene
una funcin educativa, ya que presenta unas pautas de conducta que se valoran
como deseables y sobre las que debe existir el mayor consenso posible, presentando un modelo que debe ser interiorizado por los implicados en sus normas. Por
eso el cdigo de tica debe ser algo prctico, no un conjunto de reflexiones tericas, y debe estar vivo, es decir, debe estar dispuesto a evolucionar con las necesidades de aquellos a quienes se dirige, sin convertirse en una enciclopedia de buenas intenciones.
Interesa destacar que las normas que prescribe un cdigo tico no son normas
jurdicas, sancionadas por el Estado con su poder coactivo, sino que son normas autoimpuestas por el grupo que lo propugna y al que el cdigo se dirige. Para el
cumplimiento de sus normas, se apela a su bondad y al convencimiento comn
en su vala antes que a ninguna otra instancia coactiva que las imponga. Y si poseen un sistema de sanciones, ste deriva de la capacidad que pudiera tener para
ello el colectivo implicado.
Puede afirmarse de manera rotunda que tanto la labor de los comits de tica
como la promocin de la existencia de cdigos de tica y la elaboracin de estndares ticos desempean una misin educativa de primordial importancia
tanto para los pacientes y sus familiares como para el personal sanitario. Y esa
funcin es trascendental tanto en la mejora de la calidad de la asistencia como
en el proceso de asuncin de competencias de cada uno de los actores que intervienen en estos procesos. Colaboran en la eficacia de la gestin hospitalaria y, por
aadidura, contribuyen al proceso de democratizacin real de la sociedad.
BIBLIOGRAFA
Beauchamps TL, Childress JF. Principios de tica biomdica. 4.a ed. Barcelona: Masson,
1999.
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Casado M, ed. Las leyes de la biotica. Barcelona: Gedisa, 2004.
Casado M, ed. Materiales de biotica y derecho. Barcelona: Cedecs, 1996.
Cortina A, ed. Construir confianza: tica de la empresa en la sociedad de la informacin y
las comunicaciones. Madrid: Trotta, 2003.
470
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Singer P. Repensar la vida y la muerte. Barcelona: Paids, 1998.
Thomasma DC, Kusher T, eds. De la vida a la muerte. Ciencia y biotica. Madrid: Cambridge University Press, 1999.
Apndice 27-1
Comits internacionales
y nacionales de inters
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Comit International de Biothique de lUNESCO

<http://www.unesco.org/ibc>
CDBI/Conseil de lEurope
<http://www.coe.int/>
Groupe Europen dthique
<http://europa.eu.int/comm/secretariat_general/sgc/ethics/fr/gee.htm>
Advisory Committee on Genetic Testing (Reino Unido)
<http://www.doh.gov.uk/genetics/acgt.htm>
Human Genetics Advisory Commission (Reino Unido)
<http://www.dti.gov.uk/hgac/>
Human Fertilisation and Embryology Authority (Reino Unido)
<http://www.hfea.gov.uk/>
Comitato Nazionale per la Bioetica (Italia)
<http://utenti.fastnet.it/utenti/marinelli/bioetica/cnb0.html>
Comit Consultatif de Biothique de Belgique
<http://www.health.fgov.be/bioeth>
Comit Consultatif National dthique (CCNE) (Francia)
<http://www.ccne-ethique.org/>
Conseil National dthique en recherche chez lhumain (Canad)
<http://www.ncehr-cnerh.org/>
Danish Council of Ethics (Dinamarca) <http://www.etiskraad.dk>
National Bioethics Advisory Commission (Estados Unidos) <http://bioethics.
gov/cgi-bin/bioeth_counter.pl>
National Committees for Research Ethics (Noruega) <http://www.etikkom.
no/>
Nuffield Council on Bioethics (Reino Unido) <http://www.nuffield.org/
bioethics>
Apndice 27-2
Cdigo Nolan
El Comit Nolan Comisin de Criterios en la Vida Pblica del Reino Unido estableci en marzo de 1996 los siguientes principios de la vida pblica para
todos aquellos encargados de prestar servicios al pblico.
Desinters
Los que ostentan un cargo pblico slo deben tomar decisiones en virtud del
inters pblico. No deben hacerlo para conseguir beneficios financieros u otros
beneficios materiales para ellos mismos, su familia o sus amigos.
Integridad
Los que ostentan un cargo pblico no deben contraer ninguna obligacin financiera o de otro tipo con individuos u organizaciones externas que puedan influirles en la realizacin de sus deberes oficiales.
Objetividad
Al llevar a cabo negocios pblicos, incluyendo la realizacin de nombramientos pblicos, concesin de contratos o recomendacin de individuos para recompensas y beneficios, los que ostentan un cargo pblico deben hacer siempre
sus elecciones segn el mrito.
Responsabilidad
Los que ostentan un cargo pblico son responsables de sus decisiones y acciones
ante el pblico y deben someterse al escrutinio que sea apropiado para su cargo.
Transparencia
Los que ostentan un cargo pblico deben tomar todas las decisiones y acciones
con la mxima transparencia posible. Deben dar razones para sus decisiones y restringir la informacin slo cuando lo exige claramente el mayor inters pblico.
Honestidad
Los que ostentan un cargo pblico tienen la obligacin de declarar cualesquiera
intereses privados relacionados con sus obligaciones pblicas y tomar medidas para
resolver cualquier conflicto que se plantee de modo que proteja el inters pblico.
Liderazgo
Los que ostentan un cargo pblico deben promocionar y apoyar esos principios mediante liderazgo y ejemplo.
28
Los sistemas de salud
en Amrica Latina.
Una visin actual con anlisis
retrospectivo y perspectiva
de futuro
R. Bada
INTRODUCCIN
Entendido el supuesto de que las condiciones de salud de la poblacin son
producto de la interaccin de condicionantes biolgicos, ambientales, econmicos y sociales, la evolucin del nivel de salud hay que analizarla en el contexto de
las caractersticas de los sistemas sociales y econmicos, dado que, como han
expresado el argentino Mario Testa y el peruano David Tejada (pioneros en la planificacin de salud de Amrica Latina), la salud es compleja y mal definida.
En los pases de Las Amricas, en 1973 se reunieron los ministros de Salud del
Continente en ocasin de la aprobacin del Plan Decenal de Salud de Las Amricas
(Santiago de Chile), que entre otros aspectos, reconoci el concepto universal de
salud, como un fin para cada ser humano, y como un medio para la sociedad a la
que pertenece. Esta nueva nomenclatura difundida por el Dr. Abraham Horwitz
en calidad de director de la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin
Mundial de la Salud [OPS/OMS] ampli la conceptualizacin de salud integrando
tanto las acciones sanitarias, como las medidas de prevencin (Leavell y Clark) y la
atencin mdica en el contexto de ecologa y desarrollo social.
Un estudio que analice la situacin de salud entre varios pases como el
que pretendemos ilustrar en este caso siempre se encuentra limitado por la heterogeneidad de situaciones y por la relativa validez de los datos, puesto que los
indicadores tanto de nivel como de recursos de salud ofrecen en sus promedios generales las desventajas de todo nivel de medicin: a) ocultan diferencias
entre diversos pases y regiones de un mismo pas; b) no son igualmente comparables ni dentro de un mismo pas, ni entre pases por las limitaciones de los
474
sistemas de informacin y por la magnitud del subregistro; c) los distintos perodos y diferentes metodologas para la recogida de los datos dificultan el anlisis
comparativo, y d) los aspectos conceptuales para las actividades de salud. Adems
de dichos factores limitativos, las fuentes de datos no siempre proporcionan informacin bsica, homognea y similar, y en algunas ocasiones los datos no son comparables (por terminologa y pocas diferentes), y a veces hasta son contradictorios. No obstante, la informacin estadstica que se presenta para el anlisis de la
situacin de salud en Amrica Latina y el Caribe est seleccionada entre aquellas
publicaciones generadas por organismos internacionales de experiencia en estas
reas (OPS, Banco Interamericano de Desarrollo [BID], Banco Mundial, Programa
de Naciones Unidas para el Desarrollo [PNUD] y Fondo de Naciones Unidas para
la Infancia [UNICEF]), tratando de homogeneizar la seleccin de datos de modo
que permita obtener, a manera de trazadores y/o benchmarks, una imagen de la situacin y hasta una sutil comparacin entre diferentes escenarios.
Aun cuando parece existir una relacin clara entre salud y desarrollo econmico, hay que tener en cuenta el hecho diferencial de la salud, ya que, como expresa Donabedian, tanto salud como educacin no pueden ser consideradas como
elementos tpicos del sistema de recompensas que se obtienen a travs del ingreso monetario.
En Guatemala, el Instituto Nacional de Salud adecu una propuesta terica
conceptual para clasificar enfermedades en relacin con el anlisis de variables
econmicas: epidemiologa del consumo. En este contexto se diferenciaron
cinco categoras de patologas:
1.
2.
3.
4.
5.
Enfermedades del subconsumo, producidas por el consumo insuficiente de

los elementos necesarios para la vida: alimentacin, vivienda, etc. Las enfermedades infecciosas y por carencias nutricionales son las ms caractersticas de
este grupo. El grupo social ms afectado es el de menor capacidad econmica.
Enfermedades del consumo ampliado, producidas como resultado de un
voluntario consumo excesivo de ciertos elementos necesarios e innecesarios. Como ejemplo se menciona el consumo excesivo de alcohol, tabaco,
grasas saturadas, drogas, etc., que son causa de cirrosis heptica, problemas
cardiorrespiratorios, obesidad, diabetes mellitus, arteriosclerosis, etc. El grupo social ms afectado suele ser el de mayor capacidad econmica (excepto
en el alcoholismo, que afecta a cualquier estrato).
Enfermedades del consumo impuesto producidas por formas involuntarias
de consumo colateral que son dainas para la salud, como las producidas por
la contaminacin ambiental, de alimentos, etc.
Enfermedades por defensa del consumo. Este grupo representa una expresin del conflicto entre las formas de apropiacin y proteccin del consumo;
como resultado de esta defensa se produce la patologa causada por violencia.
Enfermedades causadas por consumo laboral, derivadas de las condiciones
ambientales del lugar de trabajo (accidentes laborales y salud ocupacional).
En este sentido, presentamos como primera aproximacin a una imagen comparativa de los pases de Amrica Latina y el Caribe la situacin de tres variables: poblacin, determinantes econmicos y nivel de pobreza.
LOS SISTEMAS DE SALUD EN AMRICA LATINA
475
NIVEL DE SALUD DE LA POBLACIN DE AMRICA LATINA

De 1950 a 1980 prcticamente todos los pases experimentaron un crecimiento
sostenido de sus economas, pero este crecimiento no tuvo el mismo carcter en
cuanto al grado de redistribucin social. En la dcada de 1980 casi todos los pases
se vieron afectados por crisis econmicas y debieron aplicar procesos de ajuste estructural a sus modelos de desarrollo, acompaados por cambios en la organizacin
de los gobiernos centrales. Esta crisis econmica condujo a un importante deterioro
de los servicios sociales pblicos especialmente educacin y salud que, en la
mayora de casos, dependan de los aportes de financiacin estatal de nivel central.
Este deterioro afect principalmente a la cobertura y a la calidad de los servicios.
Si bien la mayora de pases (a mediados de la dcada de 1990) haban presentado mejoras en sus economas, el nivel de deterioro de los sistemas sociales pblicos no se haba superado an.
En primer lugar, en estos pases destacan los cambios demogrficos y la urbanizacin, expresados a travs de descensos de mortalidad, mantenimiento de tasas de fecundidad y marcado desempleo, que constituyeron factores desencadenantes de corrientes migratorias en dos dimensiones: al principio (1970-1980) se
produjeron migraciones internas campo-ciudad, y luego (a partir de 1990) migraciones externas pas emisor-pas receptor. Estos hechos han modificado los
escenarios condicionando diferentes demandas de servicios, y cambios en patrones de cultura que afectan al individuo, familia y sociedad.
En 2002 se observa que en el continente americano habita el 13,7% de la poblacin del mundo, y en Amrica Latina y el Caribe, el 8,6% de la poblacin
mundial y el 62,4% de la poblacin del continente americano.
El anlisis de los determinantes demogrficos (tabla 28-1) nos permite concluir lo siguiente:
1.
2.
3.
Si bien la tasa de crecimiento ha disminuido en trminos generales, en algunos pases se observan valores todava elevados (Honduras, Paraguay, Nicaragua). Sin embargo, el importante incremento de las migraciones externas dificulta un anlisis ms adecuado a la realidad.
La tasa de fecundidad se mantiene elevada en Bolivia, Hait y Guatemala.
La poblacin menor de 15 aos mantiene valores superiores en Guatemala,
Nicaragua y Honduras.
Asimismo, en dicho ao se observa que de las 35 ciudades con ms de 5 millones

de habitantes del mundo, siete se encontraban en Amrica Latina (Mxico, So
Paulo, Buenos Aires, Ro de Janeiro, Lima, Bogot y Santiago de Chile), y Ciudad de
Mxico ocupaba el primer lugar como mayor aglomeracin mundial (tabla 28-2).
En otro sentido, se observa que en Amrica Latina y el Caribe habitan entre
45 y 50 millones de habitantes indgenas (8-10% de la poblacin total), de los
cuales la mayor concentracin se encuentra en las regiones andinas y de Amrica
Central. Los pases del rea andina con mayor cantidad de poblacin indgena
son Bolivia, Per y Ecuador (Quechuas y Aymaras). Con respecto a Amrica
Central, Guatemala es el pas con mayor porcentaje de poblacin indgena
(4.700.000 habitantes que representaron en 2002 el 41% de la poblacin total del
476

Tabla 28-1. Datos comparativos para Amrica Latina y el Caribe. Aspectos demogrficos (2002)
Regin/Pas
Poblacin
Tasa
crecimiento
demogrfico
Mundo
Continente americano
rea andina
Bolivia
Colombia
Ecuador
Per
Venezuela
Brasil
Caribe
Bahamas
Barbados
Cuba
Hait
Jamaica
Repblica Dominicana
Trinidad y Tobago
Otros
Amrica Central
Belice
Costa Rica
El Salvador
Guatemala
Honduras
Nicaragua
Panam
Cono Sur
Argentina
Chile
Paraguay
Uruguay
Mxico
Canad
Estados Unidos
6.225.000.000
858.232.100
116.927.900
8,6
43,5
12,8
26,8
25,2
176.300.000
40.036.200
0,3
0,3
11,3
8,2
2,6
8,6
1,3
7,4
37.971.400
0,3
4,1
6,4
11,9
6,8
5,3
3,1
62.696.600
37,9
15,6
5,7
3,4
102.000.000
31.300.000
291.000.000
1,6
1,3
2,2
2,2
2,0
2,3
2,1
2,5
1,8
1,4
1,8
0,3
0,7
1,9
1,0
2,0
0,9
1,7
2,4
2,3
2,6
1,6
2,6
3,0
2,8
2,1
1,5
1,4
1,5
2,9
0,7
1,2
1,1
1,0
Tasa
fecundidad
hijos/mujer
Poblacin
urbana
(%)
Poblacin
< 15 aos
2,7
2,3
2,8
3,8
2,6
2,8
2,9
2,7
2,2
2,3
2,3
1,5
1,6
4,0
2,4
2,7
1,6
2,1
3,3
3,2
2,3
2,9
4,4
3,7
3,7
2,7
2,4
2,4
2,4
3,8
2,3
2,5
1,5
2,1
47,8
ND
72,3
62,9
76,0
61,3
73,5
87,4
82,4
ND
89,2
51,1
75,5
36,9
52,1
58,9
75,0
ND
53,2
48,2
60,1
59,3
45,9
45,2
56,9
56,8
88,0
89,9
86,6
56,6
92,4
75,2
80,1
79,8
29,4
ND
33,7
39,0
32,1
33,1
33,6
33,0
28,3
ND
29,0
20,0
20,3
39,1
30,8
32,5
23,3
ND
37,2
37,9
30,4
35,1
43,0
40,7
41,9
31,2
27,7
27,3
27,8
38,8
24,6
32,8
18,4
21,6
Fuente: PNUD. Informe Desarrollo Humano, 2004.
pas). Esta poblacin indgena de Guatemala est constituida principalmente por

tres etnias: Maya, Xinca y Garfuna. La etnia Maya comprende a su vez cuatro grupos predominantes: Kche, Queqchi, Kaqchikel y Mam.
Estas caractersticas demogrficas (poblacin joven, con fecundidad alta y tendencia a la aglomeracin urbana) van identificando un perfil de necesidades sociales que van a incidir en la demanda de servicios de salud.
En segundo lugar, destacan las inequidades y desigualdades socioeconmicas,
que se expresan por medio de la observacin de los ingresos econmicos del 20%
ms rico de la poblacin, que son 20 veces superiores a los del 20% ms pobre de
la poblacin. En 2002 se estimaba que el 50% de los habitantes de Amrica Latina se encontraban por debajo del umbral de pobreza, observndose que en los perodos de crecimiento econmico el ritmo de reduccin de pobreza fue menor que
el crecimiento de la economa. La pobreza en Amrica Latina se identifica con un
477
Tabla 28-2. Ciudades ms pobladas de Amrica, 1996-2002

N.o
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
1996
Poblacin en miles de habitantes
Ciudad de Mxico
So Paulo (Brasil)
Nueva York
Los ngeles (Estados Unidos)
Buenos Aires (Argentina)
Ro de Janeiro (Brasil)
Chicago (Estados Unidos)
Lima (Per)
Bogot (Colombia)
Santiago de Chile
18.876,0
16.777,0
16.393,0
12.555,0
12.003,0
10.261,0
6.865,0
6.822,0
5.762,0
5.131,0
2002
Poblacin en miles de habitantes
Ciudad de Mxico
So Paulo
Nueva York
Los ngeles
Buenos Aires
Ro de Janeiro
Lima
Chicago
Bogot
Santiago de Chile
18.259,0
18.182,0
16.756,0
13.320,0
12.819,0
10.756,0
7.740,0
7.006,0
6.543,0
5.709,0
Fuente: OPS/OMS, 2002.
perfil que corresponde a las siguientes caractersticas: a) habitante de rea rural

o urbana marginada; b) generalmente mujer; c) casi analfabeta; d) en algunos pases, indgena, y e) sin acceso a servicios de infraestructura social.
El anlisis del producto interior bruto (PIB) indica que los pases que configuran las reas denominadas andina y centroamericana constituyen los estratos inferiores en relacin con el ingreso per cpita. En efecto, Hait mantiene el
ingreso per cpita ms bajo (1.610 dlares americanos[$]), seguido de Bolivia y
Nicaragua con 2.460 y 2.470 $, respectivamente. Los ingresos ms altos (sin contar Estados Unidos y Canad) corresponden a Bahamas (17.280 $), Argentina
(10.880 $) y Chile (9.820 $) (tabla 28-3).
En tercer lugar, destacan los cambios en la organizacin de los servicios pblicos, que tuvieron y siguen teniendo un importante nivel de ineficiencia para atender de forma adecuada a las fuertes presiones por la demanda insatisfecha acumulada de sus poblaciones.
Los servicios pblicos de salud en su mayora conservan la estructura funcional de 1980, que ha sido superada por las nuevas demandas sociales, el avance
tecnolgico y la limitada sostenibilidad financiera.
Con respecto a las desigualdades sociales, un informe del BID sobre progreso
econmico social expresa que el anlisis del sector salud evidencia la influencia
de la organizacin de los sistemas socioeconmicos en los resultados del nivel de
salud. Los resultados menores a los esperados reflejan problemas como la volatilidad de la financiacin pblica del sector, la existencia de reglas que han segmentado y fragmentado los servicios de salud entre diferentes grupos de poblacin, incentivos implcitos que conducen a un gasto excesivo de recursos pblicos, la provisin insuficiente de servicios que en trminos generales conllevan el desperdicio de recursos. El mencionado informe analiza la persistencia de problemas
que reflejan la diferencia entre los logros que seran potencialmente alcanzables
si los sistemas de salud funcionaran bien y los logros que dichos sistemas han alcanzado. Para medir esta diferencia, se calculan los niveles de salud que cabra esperar basndose en su nivel de desarrollo, y se comparan los niveles esperados con
los observados. Para ello, se seleccionaron cuatro indicadores para los cuales los
niveles esperados se calcularon segn la relacin de los indicadores de salud y el
ingreso per cpita de Amrica Latina y los observados a nivel mundial, y se encon-
478

Tabla 28-3. Datos comparativos para Amrica Latina y el Caribe. Aspectos econmicos (2002)
Regin/Pas
PIB per cpita ($)
ndice GINI
Nivel pobreza nacional
Mundo
Canad
Estados Unidos
rea andina
Bolivia
Colombia
Ecuador
Per
Venezuela
Brasil
Caribe
Bahamas
Barbados
Cuba
Hait
Jamaica
Repblica Dominicana
Trinidad y Tobago
Amrica Central
Belice
Costa Rica
El Salvador
Guatemala
Honduras
Nicaragua
Panam
Cono Sur
Argentina
Chile
Paraguay
Uruguay
Mxico
7.804
29.480
35.750
ND
33,1
40,8
ND
ND
2.460
6.370
3.580
5.010
5.380
7.770
44,7
57,6
43,7
49,8
49,1
59,1
62,7
64,0
35,0
49,0
31,3
17,4
17.280
15.290
5.259
1.610
3.980
6.640
9.430
ND
ND
ND
ND
37,9
47,4
40,3
ND
ND
ND
65,0
18,7
28,6
21,0
6.080
8.840
4.890
4.080
2.600
2.470
6.170
ND
46,5
53,2
48,3
55,0
55,1
56,4
ND
22,0
48,3
56,2
53,0
47,9
37,3
10.880
9.820
4.610
7.830
8.970
52,2
57,1
56,8
44,6
54,6
ND
17,0
21,8
ND
10,1
Fuente: PNUD. Informe Desarrollo Humano, 2004.
tr que Amrica Latina y el Caribe presentan, en trminos generales y en promedio, una situacin de salud peor de la que cabra esperar (tabla 28-4).
Por otra parte, la informacin sobre el estado de salud a nivel mundial del
PNUD indica una mejora de sus indicadores incluso en los pases ms pobres,
aun cuando el ritmo de este avance ha sido desigual entre diferentes pases y entre regiones de un mismo pas. En Amrica Latina se aprecia un importante progreso hasta el inicio de la dcada de 1980, que incluso lleg a generar una expectativa muy positiva sobre la evolucin de los principales indicadores de salud
de la regin, lo que tuvo su expresin en la determinacin de metas dentro de la
estrategia de la OMS y de la OPS Salud para todos en el ao 2000; en ella se
referan a que ningn pas tendra en el ao 2000: a) una esperanza de vida al
nacer inferior a 70 aos; b) una mortalidad infantil superior al 30/1.000 nacidos
vivos; c) una mortalidad de nios entre 1 y 4 aos superior a 2,4/1.000 nios de
dicha edad, y d) cobertura con inmunizaciones al 100% de menores de un ao
contra difteria, tos ferina, ttanos, tuberculosis, sarampin y poliomielitis.
La estrategia de Salud para todos en el ao 2000 present un grado desigual
de cumplimiento de sus principales metas:
479
Tabla 28-4. Principales indicadores globales de salud (2002)

Indicador
Cobertura de servicios de salud en porcentaje de poblacin

Mortalidad en menores de 5 aos/1.000 nacidos vivos
Esperanza de vida al nacer (aos)
Carga de enfermedad en aos de vida saludables perdidos/1.000 habitantes
Observado
78%
47
69
231
Esperado
89%
39
378
200
Fuente: BID, 1996.
1.
2.
3.
4.
Esperanza de vida al nacer (> 70 aos): 9 pases no cumplieron.

Mortalidad infantil (> 30/1.000): 8 pases no cumplieron.
Mortalidad de 1 a 4 aos (24/1.000): 13 pases no cumplieron.
Inmunizaciones menos 1 ao: (100%).
Al ao 2000 se haban notificado en todos los pases: a) 15.069 casos de tos
ferina; b) 113 casos de difteria; c) 120 casos de ttanos neonatal; d) 1.755 casos
de sarampin, y e) cero casos de poliomielitis (libre de transmisin desde 1991).
A partir de 1980, coincidiendo con la crisis econmica de la dcada perdida, se

observa, en trminos generales, un estancamiento de los progresos logrados con serios
problemas en la asignacin de la financiacin y en la determinacin de prioridades
para los sectores sociales. Esta situacin tiene su expresin en la aparicin de brotes
epidmicos de enfermedades que estaban controladas o que eran desconocidas en
Amrica Latina (clera, leptospirosis, malaria, dengue, tuberculosis, sida, etc.), siendo
en su mayora enfermedades transmisibles relacionadas con las condiciones de pobreza. A finales de la dcada de 1990, parece que dicha situacin negativa comienza a
revertirse y en algunos casos puntuales se est superando. Es importante destacar
que hay pases con sistemas de salud muy diferentes, que con independencia de la crisis econmica, han podido mantener su buen nivel de salud (Barbados, Bahamas, Chile, Costa Rica, Cuba y Uruguay), pases que histricamente han priorizado con independencia de su situacin politicosocial la intervencin en sectores sociales.
Partiendo de los problemas mundiales, en el ao 2000 se realiz la United
Nations Millenium Summit en la cual los lderes mundiales se comprometieron a cumplir en 2015 con las metas del Millenium, que se caracterizaban por:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Erradicar la extrema pobreza y el hambre.

Mejorar la educacin primaria.
Promover la igualdad de gnero.
Reducir la mortalidad infantil, por medio de: a) la reduccin en dos tercios la
mortalidad infantil y la mortalidad de menores de 5 aos, y b) inmunizar
contra sarampin.
Mejorar la salud materna a travs de: a) la reduccin en tres cuartas partes la
tasa de mortalidad materna, y b) incrementar la atencin de partos por personal capacitado.
Combatir la incidencia de VIH/sida, malaria y otras enfermedades.
Asegurar un ambiente sostenible.
Favorecer un desarrollo global.
480
Indicadores de nivel y recursos de salud

Dada la dificultad para analizar de forma individual la situacin de cada uno
de los pases, a fines de este trabajo se ha adoptado la agrupacin de pases que
presenta la OPS, agrupndose en reas con la excepcin de Brasil y Mxico,
que se presentan con datos propios. En cada rea predomina la homogeneidad,
aun cuando se mantienen las diversidades respectivas, muy especialmente en el
rea del Caribe, que comprende pases con diferencias culturales y lingsticas
importantes (idiomas espaol, ingls y francs). A continuacin se presentan los
principales indicadores referidos a nivel de salud (tabla 28-5), recursos de salud
(tabla 28-6) y financiacin de la salud (tabla 28-7).
Un resumen del nivel de salud de los pases de Las Amricas pone en evidencia, al menos, tres premisas:
Tabla 28-5. Principales indicadores de nivel de salud (2002)

TMM
BPN
(%)
Incidencia
tuberculosisa
81
7
8
ND
6
17
ND
6
8
64
7
6
56
19
25
30
19
30
71
23
29
39
22
36
420
130
130
410
96
260
9
7
16
10
6
9
121
26
50
160
28
47
67,1
77,1
76,7
49,4
75,6
66,7
71,4
13
12
7
79
17
32
17
16
14
9
123
20
38
20
60
95
33
680
87
150
160
ND
10
6
28
11
13
nd
25
1
10
231
4
72
12
71,5
78,0
70,6
65,7
68,8
69,4
74,6
34
9
33
36
32
32
19
40
11
39
49
42
41
25
140
43
150
240
110
230
160
4
6
13
13
14
13
10
40
22
26
28
72
52
51
74,1
76,0
70,7
75,2
73,3
16
10
26
14
24
19
12
30
15
29
37
31
170
27
83
7
5
9
nd
9
31
23
40
19
16
Pas/rea
EVN
TMI
Mundo
Canad
Estados Unidos
rea andina
Bolivia
Colombia
Ecuador
Per
Venezuela
Brasil
Caribe
Bahamas
Barbados
Cuba
Hait
Jamaica
Rep. Dominicana
Trinidad y Tobago
Amrica Central
Belice
Costa Rica
El Salvador
Guatemala
Honduras
Nicaragua
Panam
Cono Sur
Argentina
Chile
Paraguay
Uruguay
Mxico
66,9
79,3
77,0
56
5
7
63,7
72,1
70,7
69,7
73,6
68,0
TM
0-5 aos
Casos tambin por 100.000 habitantes.

EVN, esperanza de vida en aos; TMI, mortalidad de menores en un ao por 1.000 nacidos vivos; TM, 0-5 aos, mortalidad menores de 5 aos/1.000 nios; TMM, mortalidad materna por 1.000 nacidos vivos; BPN, bajo peso al nacer (en porcentaje de recin nacidos).
Fuente: PNUD. Informe sobre Desarrollo Humano, 2004.
481
Tabla 28-6. Principales indicadores de recursos de salud (2002)

Pas/rea
Mdicos/
10.000 habitantes
Enfermeras/
10.000 habitantes
22,9
27,9
89,7
97,2
Canad
Estados Unidos
Hospitales
6.711
2.832
rea andina
Bolivia
Colombia
Ecuador
Per
Venezuela
Brasil
Caribe
Bahamas
Barbados
Cuba
Hait
Jamaica
Rep. Dominicana
Trinidad y Tobago
Amrica Central
Belice
Costa Rica
El Salvador
Guatemala
Honduras
Nicaragua
Panam
3,2
9,3
13,2
10,3
19,7
14,4
1,6
4,3
4,6
6,7
7,9
4,5
16,3
13,7
58,2
2,5
2,5
19,0
7,5
23,4
51,2
17,4
1,1
11,3
3,0
28,7
7.806
880
500
7,4
15,0
11,8
9,0
8,3
6,2
12,1
3.512
26,8
13,0
4,9
37,0
5,2
10,0
1,2
7,0
Mxico
15,6
10,8
1.336.000
3,6/1.000
163.000
1,5/1.000
Ambulatorios
ND
52.032
501.000
3,1/1.000
113.000
3,0/1.000
41.009
46.000
8.126
18.161
1,4/1.000
13,2
11,3
4,2
3,5
3,3
3,3
10,8
Cono Sur
Argentina
Chile
Paraguay
Uruguay
Camas
hospitales
216.000
19.875
3,5/1.000
3.033
197.000
1,2/1.000
17.348
1.
2.
3.
La pobreza representa el principal agente etiolgico y patognico de la salud.

El grado de incremento del gasto en salud no siempre se correlaciona con el
grado de mejora del nivel de salud.
La adecuacin del sistema y el modelo de salud es tan importante como el
gasto en salud.
En este sentido, rescatamos de la informacin anterior (tablas 28-5 a 28-7) los

trazadores del nivel de salud de los pases latinoamericanos, que se representan en la tabla 28-8.
A continuacin, en la tabla 28-9 comparamos el gasto total en salud de los
pases analizados para ver su consonancia entre gasto y nivel de salud.
Puede observarse que tres pases que poseen indicadores de buen nivel de salud, como Cuba, Costa Rica y Chile, tienen un gasto en salud per cpita de 229,
482

Tabla 28-7. Principales indicadores financieros de salud (2002)
Pas/rea
Canad
Estados Unidos
rea andina
Bolivia
Colombia
Ecuador
Per
Venezuela
Brasil
Caribe
Bahamas
Barbados
Cuba
Hait
Jamaica
Rep. Dominicana
Trinidad y Tobago
Amrica Central
Belice
Costa Rica
El Salvador
Guatemala
Honduras
Nicaragua
Panam
Cono Sur
Argentina
Chile
Paraguay
Uruguay
Mxico
PBI
per cpita
($)
Gasto total en salud

per cpita
($)
Gasto total en salud

% PBI
Gasto pblico
en salud
% PBI
Gasto privado
en salud
% PBI
29.480
35.750
2.792
4.887
9,6
13,9
6,8
6,2
2,8
7,7
2.460
6.370
3.580
5.010
5.380
7.770
125
356
177
231
386
573
5,3
5,5
4,6
4,7
6,1
7,6
3,5
3,6
2,3
2,6
3,8
3,2
1,8
1,9
2,3
2,1
2,3
4,4
17.280
15.290
5.259
1.610
3.980
6.640
9.430
1.220
940
229
56
253
353
388
5,6
6,5
7,2
5,1
6,9
6,1
3,9
3,2
4,3
6,2
2,7
2,9
2,2
1,7
2,4
2,2
1,0
2,4
4,0
3,9
2,2
6.080
8.840
4.890
4.080
2.600
2.470
6.170
278
562
376
199
153
158
458
5,3
7,2
8,0
4,8
6,1
7,8
7,0
2,4
4,9
3,7
2,3
3,2
3,8
4,8
2,9
2,3
4,3
2,5
2,9
4,0
2,2
10.880
9.820
4.610
7.830
8.970
1.130
792
332
971
544
9,5
6,8
8,0
11,0
6,1
5,1
2,9
3,1
5,1
2,7
4,4
3,9
4,9
5,9
3,4
Fuente: PNUD. Informe sobre Desarrollo Humano, 2004.
Tabla 28-8. Tipologa de nivel de salud

Trazador
Esperanza de vida al nacer

(aos)
Tasa de mortalidad infantil

(por 1.000 nacidos vivos)
Tasa de mortalidad materna

(por 100.000 nacidos vivos)
Cinco pases con mejor nivel
Canad
Costa Rica
Barbados
Estados Unidos
Cuba
Canad
Cuba
Estados Unidos
Costa Rica
Chile
Canad
Estados Unidos
Uruguay
Chile
Cuba
Cinco pases con peor nivel
79,3
78,0
77,1
77,0
76,1
5,0
7,0
7,0
9,0
10,0
6,0
17,0
27,0
31,0
33,0
Hait
Bolivia
Guatemala
Rep. Dominicana
Bahamas
Hait
Bolivia
Guatemala
Belice
El Salvador
Hait
Bolivia
Per
Guatemala
Nicaragua
49,4
63,7
65,7
66,7
67,1
79,0
56,0
36,0
34,0
33,0
680,0
420,0
410,0
240,0
230,0
483
Tabla 28-9. Tipologa de gasto en salud

Trazador
Gasto total en salud per cpita ($)
Gasto total como % PBI
Gasto pblico como % PBI
Gasto privado como % PBI
Cinco pases con mayor gasto
Estados Unidos
Canad
Bahamas
Argentina
Uruguay
Estados Unidos
Uruguay
Canad
Argentina
El Salvador, Paraguay
Canad
Estados Unidos
Cuba
Argentina, Uruguay
Costa Rica
Estados Unidos
Uruguay
Paraguay
Argentina, Brasil
El Salvador
4.887
2.792
1.220
1.130
971
13,9
11,0
9,6
9,5
8,0
6,8
6,2
6,2
5,1
4,9
7,7
5,9
4,9
4,4
4,3
Cinco pases con menor gasto
Hait
56
Bolivia
125
Honduras
153
Nicaragua
158
Ecuador
177
Trinidad y Tobago
3,9
Ecuador
4,6
Per
4,7
Guatemala
4,8
Hait
5,1
Trinidad y Tobago
1,7
Rep. Dominicana
2,2
Ecuador, Guatemala
2,3
Belice
2,4
Per
2,6
Cuba
1,0
Bolivia
1,8
Colombia
1,9
Per
2,1
Panam, Trinidad y Tobago 2,2
562 y 792, respectivamente, que significa el 4,6, el 11,4 y el 16,7% del gasto en salud de Estados Unidos.
SISTEMAS DE SALUD DE AMRICA LATINA

Los sistemas de salud de la mayora de los pases de Amrica Latina suelen
ser sistemas con constantes y continuas contradicciones que se expresan en los
conflictos de sus principales agentes stakeholders, que a su vez derivan en huelgas como mecanismo de insatisfaccin. Estos sistemas se caracterizan, en trminos generales, por su ineficiencia institucional (situacin determinada por el centralismo, la burocracia, la fragmentacin y la frecuente duplicacin tanto de inversiones como de servicios). Pueden distinguirse al respecto con algunas variables por lo menos cuatro sistemas.
Sistema pblico de salud

Se entiende por sistema pblico de salud el conjunto de instituciones que
forman parte de la estructura gubernamental en calidad de entidades centrales o
descentralizadas. La principal institucin de este sistema son los Ministerios
o Secretaras de Salud, que histricamente constituyen la secuencia evolutiva de
las entidades de beneficencia de principios de siglo. Adems de los Ministerios
de Salud, suelen observarse dentro de este sistema la participacin de otros Ministerios (Educacin, Interior o Defensa), que tambin suelen disponer de establecimientos y servicios destinados a la proteccin de ncleos especficos de poblacin. En trminos generales, se trata de entidades deficitarias, subsidiadas, fi-
484
nanciadas a partir de asignaciones gubernamentales, dedicadas en su mayora a la

atencin de poblacin de bajos ingresos o carentes de ellos (pacientes), quienes
retribuyen slo parcial y espordicamente el coste de los servicios.
Sistema privado de salud

Este tipo de sistema comprende una gran variedad de modalidades lucrativas o no lucrativas que poseen en comn el hecho de que el cliente retribuye, directa o indirectamente, el coste de los servicios recibidos. Se distinguen
dentro de este sistema los subsistemas de atencin particularizada proporcionada directamente por los profesionales en sus propias oficinas o en centros asistenciales privados, y una serie de organizaciones de servicios (ONG) y sistemas privados de prepago de salud (seguros, mutuas, Health Maintenance Organization
[HMO], Preferred Provider Organization [PPO], etc.).
En la bsqueda de nuevas modalidades de organizacin de sistemas privados,
en Estados Unidos se han desarrollado modalidades de salud administrada gestionada tipo managed care, que son modalidades de prestacin de servicios con
las caractersticas de entrega de un conjunto de beneficios a cambio de un pago
mensual preestablecido (prepago). Las ventajas de estas modalidades son la contribucin a la contencin de costes. La desventaja es la eventual menor calidad de
la atencin con limitantes a la libre eleccin. Dentro de estas modalidades existen
diversas entidades como las HMO o las PPO, como alternativas viables para el
problema de financiacin del sistema de salud en dicho pas. Las HMO son organizaciones que representan variables de seguros privados de salud, dedicadas a
proporcionar prestaciones de salud a una poblacin adscrita voluntariamente,
a travs de un sistema de prepago. Constituyen una alternativa al sistema tradicional privado de cobro por servicio (fee for service) tratando de reducir los costes de la atencin de la salud.
En Espaa y en Amrica Latina ha habido, y sigue habiendo, experiencias de
esta naturaleza, basadas en principios que priorizaban la solidaridad grupal o tnica, como son los casos de la Mutuales, Igualas, Obras Sociales que han desarrollado un importante papel a favor de la participacin de la sociedad civil, la
equidad, la calidad y el sostenimiento financiero. Su limitacin principal es
la atomizacin, sin reglas ni normas pertinentes.
Sistema mixto de salud

En este sistema se pueden identificar con algunas variaciones la mayora
de entidades de Seguridad Social que funcionan bajo normas y principios propios de
dicho rgimen. Generalmente son entidades que se apoyan en los principios
de universalidad, solidaridad e integralidad, y que se basan en la concepcin de
un modelo laboral que orienta su accin a la proteccin de los usuarios que dependen de un empleador. El sistema de financiacin es tericamente tripartito y
est constituido por aportes porcentuales del salario, con participacin del trabajador, del patrono y del Estado. Los sistemas de Seguridad Social en Amrica
Latina se sustentaron en el modelo definido por Bismarck en Alemania, y desde
el punto de vista esquemtico, se pueden identificar tres etapas en su desarrollo.
485
La primera etapa comprende casi exclusivamente a pases de Amrica del Sur; se

inicia a principios del siglo XX y se caracteriza por la constitucin de regmenes
de jubilacin y de prestaciones de supervivencia, a las que se aadieron a menudo disposiciones sobre el pago de pensiones en caso de invalidez. Los pases en
los que se implantaron estos tipos de seguro social fueron Argentina, Brasil, Cuba,
Chile, Uruguay y Colombia. La segunda etapa abarca entre 1936 y 1947, y comprende la creacin de los primeros regmenes de seguro social obligatorio para
asalariados que, adems de las pensiones, incluyen prestaciones de enfermedad
y maternidad. Se inician estos sistemas en Ecuador, Bolivia, Per, Panam, Costa Rica, Mxico, Paraguay y la Repblica Dominicana. La tercera etapa se presenta con legislaciones en Venezuela, Guatemala, El Salvador, Nicaragua y Honduras.
Dentro de las modalidades de entrega de prestaciones, en la mayora de casos se
opt por el sistema directo, por medio del cual las prestaciones se otorgaban
basndose en establecimientos y personal propios. Posteriormente se seleccion
la modalidad por contratos, en los cuales la Seguridad Social utilizaba establecimientos tanto del Ministerio de Salud como del sector privado, y en algunos pases se desarroll la modalidad de libre eleccin, por la cual el beneficiario poda elegir el establecimiento y el profesional de su preferencia.
El seguro social se ha convertido en el segundo proveedor de servicios, en especial a travs del programa de maternidad y enfermedad comn que ha sido generalmente fragmentado en dependencia de la fuerza laboral (obreros y empleados) y categoras profesionales (funcionarios pblicos, empleados de ferrocarril,
mineros, petroleros, empleados de la banca, etc.). En un buen nmero de pases
de Amrica Latina, el coste de la Seguridad Social, en relacin con el nivel de desarrollo, ha llegado a ser excesivo, de manera que la contribucin salarial puede
superar la mitad de la nmina salarial, proporcin similar a la de algunos pases
europeos. En otro sentido, el sistema de Seguridad Social se ha vuelto obsoleto,
ya que su campo de accin se encuentra en la proteccin al trabajador asalariado
cuando importantes ncleos de poblacin no tienen trabajo y forman parte del
sector informal, que, en consecuencia, no se benefician del sistema. Por otra
parte, el sistema de Seguridad Social conserva su mbito urbano cuando una
parte importante de la poblacin habita en reas rurales, y su financiacin se basa
en un modelo tripartito que en la realidad es bipartito, dado que el Estado en la
mayora de los casos no suele aportar sus asignaciones presupuestarias.
Sistema de medicina alternativa y/o tradicional

Este sistema cada vez est teniendo un papel ms importante debido sobre
todo a la falta de acceso a servicios de salud por factores limitantes, generalmente de tipo financiero, cultural y/o geogrfico; a la insatisfaccin de usuarios en relacin con el proceso de interaccin entre el servicio de salud y el paciente; a la
insuficiente capacidad de los agentes de los servicios de salud de interactuar
culturalmente con actitudes, creencias y valores relacionados con la concepcin
cultural, histrica y religiosa de la vida; a la salud y enfermedad de algunos grupos de la poblacin, y a la existencia de algunos procesos de diagnstico y tratamiento que por sus efectos secundarios ponen a veces en riesgo la salud de los
pacientes/usuarios/clientes.
486
En pases con importante volumen de poblacin indgena (Bolivia, Per,

Ecuador, Guatemala, Mxico), estos sistemas de medicina tradicional tienen
singular importancia, ya que con frecuencia representan una mejor respuesta a
sus necesidades de acuerdo con sus aspiraciones y percepciones relacionadas con
su cosmovisin. La atencin de salud, en estos casos, la proporcionan un conjunto de terapeutas identificados como comadronas, yerberos, hueseros, curanderos, masajistas y sacerdotes.
Un anlisis de los sistemas de salud de Amrica Latina pone en evidencia que
las lneas de responsabilidad y las relaciones entre estos sectores son muy variadas, demostrndose una disminucin del rol de los Ministerios de Salud en su
funcin de rectora para la conduccin del sector. Al no existir en la mayora de
casos mecanismos explcitos que orienten las relaciones intrasectoriales, es frecuente la descoordinacin y duplicacin, la ineficiencia, la elevacin del coste de
la atencin de la salud, y la desigualdad del gasto institucional entre Ministerios
de Salud e instituciones de Seguridad Social.
Una sntesis de los principales problemas de los sistemas de salud de Amrica Latina pone en evidencia en trminos generales la insatisfaccin como
principal percepcin expresada a travs de: a) la falta de equidad de los sistemas,
que se expresa por falta de acceso a servicios bsicos que oscila entre el 10 y el
40% de la poblacin segn los pases, y por la inadecuada focalizacin del gasto
orientado sin concordancia con la estructura epidemiolgica ni con los problemas de salud de la mayora de poblacin (los hospitales reciben entre el 60 y el
70% del gasto pblico en detrimento de la atencin primaria de salud) y con poca
orientacin a intervenciones con mayor externalidad positiva; b) escasa eficiencia en el uso de los recursos, ya que se observa en algunos pases una insuficiencia de recursos y/o en otros una mala utilizacin de los mismos. Se estima que la
inadecuada utilizacin de recursos representa aproximadamente el 30% de los
fondos disponibles referentes a la productividad del personal, insumos utilizados, tecnologas disponibles, y la generacin de incentivos perversos (gasto pblico que beneficia a los que estn en mejor situacin econmica en forma de asistencia gratuita o por debajo del coste); c) mala calidad de los servicios que afecta
ms a los estratos pobres de la poblacin, lo cual genera un significativo nivel de
insatisfaccin tanto de los usuarios como del personal de salud, y d) errores organizativos con escasa capacidad gerencial y un modelo de atencin superado
por los requerimientos de demanda de atencin.
Los sistemas de salud de Amrica Latina en trminos generales se han
estructurado basndose en una acumulacin histrica de entidades, con nfasis
gremial, cultural, demogrfico y religioso, enfocado a la segmentacin de la poblacin en estratos sociales.
En relacin con el funcionamiento, las instituciones de salud han adoptado
un modelo en que cada entidad desarrolla de forma concomitante las funciones
de regulacin, financiacin y prestacin de servicios, lo cual ha condicionado falta de eficiencia, mala calidad y escasa sostenibilidad financiera.
En resumen, los sistemas de salud de la mayora de pases de Amrica Latina
poseen una estructura funcional que no satisface las demandas de la poblacin y
que ha quedado obsoleta como consecuencia de los cambios en los escenarios polticos (papel del Estado), demogrficos (aglomeracin urbana), econmicos (cri-
487
sis social de la dcada de 1980 y globalizacin de la dcada de 1990) y sociales

(demandas histricamente acumuladas y no satisfechas).
Por lo tanto, parece lgico pensar que es necesario realizar cambios en las estructuras gubernamentales de salud. Lo que no parece tan claro es el marco conceptual, la direccionalidad y las condiciones de las reformas (blanco o negro) como
estn siendo difundidas. La satanizacin de los hospitales y sus recursos humanos, el castigo a las inversiones fsicas (rehabilitaciones y reequipamiento) y no
tener en cuenta las condiciones de salud per se constituyen una seria contradiccin
del combate entre la pobreza y las reformas que se han estado implantando.
Los procesos de reforma o sucesin natural de cambios que siempre han existido en Amrica Latina han tenido una importante limitacin por la falta de apoyo
financiero para su realizacin. Sin embargo, pases como Chile y Costa Rica histricamente han llevado a cabo interesantes reformas de salud antes de que se reinventaran internacionalmente. Cuba constituye un caso de especial importancia.
Los ejemplos de Chile que con diferentes regmenes polticos ha realizado
cambios en el sector y de Costa Rica constituyen modelos ms afines no slo
de reforma sino tambin de decisin para el resto de pases de Amrica Latina,
dado que los cambios se han realizado en el contexto nacional prevalente en
cuanto a cultura y factibilidad poltica y social.
LOS SISTEMAS DE SERVICIOS DE SALUD

La situacin caracterizada para los sistemas de salud es igualmente vlida
para el sistema de servicios de salud y para la apertura programtica de prestaciones de salud. La situacin de los servicios (red u oferta de proveedores) ha sufrido un importante deterioro en sus recursos fsicos (falta de inversiones, mantenimiento y conservacin) que, junto con la obsolescencia funcional de las tecnologas de las que se dispone y la inadecuada estructura gerencial, determinan la
baja capacidad resolutiva de la oferta de servicios en relacin con el nivel de demanda de la poblacin. Los servicios estatales de salud de la mayor parte de pases no alcanzan ni por calidad ni por distribucin a atender las necesidades
de la poblacin. Las limitaciones financieras, asociadas a las mayores demandas
de la poblacin, a los ingresos familiares disminuidos y a las asignaciones presupuestarias mal distribuidas y mal utilizadas, son factores condicionantes negativos para la operatividad de las actuales estructuras de salud.
Esta secuencia de problemas estructurales y funcionales en la prctica configura una serie de contradicciones en las prestaciones. Es habitual observar que las
polticas de salud de la mayora de pases definen un modelo integral de salud:
preventivo y curativo, pero que en la operatividad de los servicios se premia
ms la atencin de tipo curativo. Esta contradiccin se razona por ofrecer respuestas de carcter urgente a las necesidades acumuladas de salud. Esto se completa con la ausencia de una cultura de salud pblica, de tipo promocional, preventivo y mucho menos predictivo. El concepto de valor de salud, en una poblacin con muchas carencias, con un inadecuado saneamiento ambiental y con un
sistema inmunolgico deficitario, se orienta ms al patrn cultural curativo por la
frecuencia de sus enfermedades.
488
Red de hospitales
Como consecuencia de la crisis econmica de la dcada de 1980, los pases de
Amrica Latina y el Caribe no han podido destinar los fondos necesarios para proteger sus inversiones en salud, ni han podido implantar programas adecuados de
mantenimiento y conservacin de sus recursos fsicos. El nivel de deterioro fsico
de las instalaciones y la dotacin de equipo se ha estimado en un 50%, y el nivel
de obsolescencia funcional se considera an mayor. La red de hospitales pblicos
de Amrica Latina y el Caribe era en 1992 de 14.000, que, en su conjunto, tenan
una dotacin de aproximadamente 1.200.000 camas, lo que representa un promedio de 1,6/1,7 camas por cada 1.000 habitantes. Si bien el ndice de camas por
1.000 habitantes puede considerarse bajo, es ms preocupante el hecho de la baja
productividad y los bajos rendimientos de los servicios, lo cual corrobora el nivel
de insatisfaccin de la poblacin en cuanto a la capacidad resolutiva de la oferta.
Con excepcin de Bahamas, Chile, Costa Rica, Cuba y, en algunos aspectos, Panam, tanto el porcentaje de ocupacin como la productividad medida en trminos
de consulta por habitante al ao e ingresos hospitalarios por 100 habitantes, pueden considerarse, en trminos cuantitativos, como insatisfactorios (tabla 28-10).
En 1988, la OPS promovi la transformacin de los Sistemas Nacionales de
Salud basndose en el desarrollo de sistemas locales de salud. Desde el punto
Tabla 28-10. Indicadores de utilizacin de hospitales (Amrica Latina y Caribe)
Total camas
rea/Pas
Camas
rea andina
Bolivia
Colombia
Ecuador
Per
Venezuela
Brasil
Caribe
Bahamas
Barbados
Cuba
Hait
Jamaica
Rep. Dominicana
Amrica Central
Costa Rica
El Salvador
Guatemala
Honduras
Nicaragua
Panam
Cono Sur
Argentina
Chile
Paraguay
Uruguay
Mxico
158.660
9.873
45.841
17.324
32.941
52.681
522.895
92.601
1.033
2.108
63.347
5.192
5.390
14.531
46.898
6.734
8.585
14.040
6.061
4.720
6.758
208.870
147.000
42.895
5.163
13.812
67.703
Ingresos/
10.000 habitantes
Consultas/
habitantes/ao
Ocupacin (%)
1,3
1,4
1,6
1,5
2,6
2,3
6,1
5,0
2,8
6,1
ND
0,8
0,7
ND
0,8
1,3
3,0
45,9
57,2
53,0
33,8
69,7
ND
4,0
8,1
6,0
0,8
2,2
1,9
8,2
7,7
13,5
ND
5,6
4,6
2,5
1,2
6,3
ND
2,3
4,6
83,7
73,7
ND
ND
71,8
ND
2,2
1,6
1,6
1,1
1,2
2,7
9,7
ND
ND
4,6
5,5
8,9
2,9
ND
ND
1,1
1,9
2,4
78,2
54,9
ND
ND
83,7
65,1
4,4
3,2
1,2
4,4
5,2
10,4
3,5
4,0
4,1
1,6
2,6
1,5
6,3
1,7
51,9
64,9
45,9
59,5
ND
Camas/1.000 hab.
489
de vista del desarrollo del Estado, el sistema local de salud responde a los requerimientos de la descentralizacin y desconcentracin del aparato estatal en busca
de una mayor democratizacin y eficiencia. Desde el punto de vista del desarrollo social, el sistema local de salud presupone la existencia de un conjunto poblacional identificado, con capacidad presente o potencial de actuar de forma conjunta en beneficio de la salud colectiva. Desde el punto de vista del sector salud,
un sistema local de salud es una parte integrante del sistema de salud, con las caractersticas de descentralizacin y desconcentracin definidas por el Estado, con
capacidad de coordinacin de la totalidad de los recursos existentes para la salud
integrando una red de servicios dentro de un espacio poblacional determinado.
Con esta concepcin se institucionalizaron los Sistemas Locales de Atencin
Integral de Salud (SILAIS) de Nicaragua, los Sistemas Bsicos de Salud Integral
(SIBASI) de El Salvador, y los Sistemas de Atencin de Salud (SIAS) de Guatemala.
MODELOS DE ATENCIN Y GESTIN

Es frecuente la utilizacin de las terminologas (modelo de atencin y modelo de gestin) como sinnimos, cuando representan y significan aspectos doctrinarios de diferente conceptualizacin.
Para nuestro caso, entendemos como modelo de atencin las formas de organizar acciones de salud para hacer efectiva la entrega de prestaciones a partir de
los alineamientos de la agenda de poltica de salud. Puede ser: a) integral, es decir, preventivo, promocional, curativo y rehabilitador; b) integrado, es decir, proporcionado por un equipo de salud multidisciplinario en una red de servicios de
distinta complejidad, contando con la participacin de la comunidad, y c) pertinente, es decir, de acuerdo a las condiciones locales (sociales, culturales y econmicas) y al perfil de salud de la poblacin.
En otro sentido, definimos el modelo de gestin como la forma de organizar
los recursos de salud para aplicar el modelo de atencin previamente definido
con criterios de equidad, eficiencia, calidad y sostenibilidad. Puede comprender
diferentes modalidades de organizacin de recursos, entre las cuales citamos: gestin descentralizada, gestin estratgica para la conduccin y direccin, gestin
clnica, gestin de la provisin de servicios, gestin de los recursos (humanos y
financieros), etc.
Niveles de atencin
El sistema de servicios de salud constituye la organizacin de la respuesta a
una demanda concreta de atencin individual o colectiva. Para el individuo, la
atencin de salud debe responder a su necesidad particular, y para la comunidad,
debe satisfacer el conjunto de necesidades de sus integrantes. En cualquier sistema de servicios de salud, en una u otra escala (individual o colectiva), es preciso
disponer de varias modalidades de atencin que cubran un rango amplio de intensidad y complejidad.
La nocin de niveles responde a una lgica natural de agrupar y utilizar recursos en forma estratificada, segn sean las caractersticas de las situaciones que
490
hay que satisfacer. En el rea de salud, la adopcin de este enfoque tiene, adems,
la intencin de favorecer el establecimiento de un equilibrio en la cantidad, variedad y calidad de la atencin que se entrega a la poblacin, mediante un proceso
de asignacin de recursos, orientado a compartir facilidades, personal y tecnologas usualmente disponibles, con un carcter limitado.
El concepto de niveles en la organizacin del sistema de servicios de salud
implica el reconocimiento de dos elementos claramente diferenciados; por una
parte, el de una necesidad y demanda de atencin, es decir, la existencia de un
problema de salud, y por otra, el de una respuesta, es decir, el servicio de menor
a mayor complejidad de acuerdo con las caractersticas de la demanda que se intenta satisfacer. Adems, este concepto sustenta una relacin natural entre la
complejidad de una determinada situacin de salud y la complejidad de los mtodos y recursos necesarios para atender dicha situacin. Los niveles de atencin corresponden a agrupaciones de eventos comunes y simples (que requieren
elementos bsicos de habilidad y tecnologa para atenderlos), y otros eventos menos frecuentes pero ms complejos (que necesitan habilidades y tecnologa de
tipo medio), hasta llegar a eventos muy complejos de rara presentacin, para cuya
atencin se requiere de habilidades especializadas y de tecnologa avanzada.
Desde el punto de vista de la respuesta de los servicios a las necesidades, los
niveles de atencin corresponden a combinaciones funcionales de servicios, de
los cuales los de menor complejidad (denominados de primer nivel: puestos, unidades, centros de salud, policlnicas, etc.) comprenden las acciones ms elementales o bsicas del sistema. Los otros niveles, usualmente denominados segundo
y tercero (hospitales), corresponden a agrupaciones de servicios de diferente grado de especializacin y complejidad mayor ascendente, que actan en general sobre la base de referencia del primer nivel. En otras palabras, lo que distingue a
un nivel de otro es su capacidad tecnolgica de resolucin de problemas.
Niveles de complejidad
La complejidad hospitalaria se ha definido como el nmero de actividades diferenciadas que integran la accin global del hospital y el grado de desarrollo de stas. Para ello, se agrupan las actividades (consultas externas, urgencias, laboratorio,
alimentacin, etc.) en tres sectores finales, intermedios y generales, y despus
de un censo se obtiene un perfil de complejidad del establecimiento. Los factores
que se valoran son: espacio fsico, equipamiento, personal, organizacin, productividad y financiacin. En un principio, esta metodologa fue desarrollada por el
Consejo Federal de Inversiones de Argentina, y fue adaptada a otras realidades
(Chile, Mxico y Repblica Dominicana). Con la identificacin de los niveles de
complejidad es posible determinar los niveles de atencin reales de los hospitales,
el perfil de complejidad en relacin con el nivel de atencin, identificar las necesidades de intervencin, focalizar el gasto y comparar rendimientos y eficiencia.
Programas y prestaciones de salud

La organizacin de los sistemas de servicios de salud tiene como propsito final la entrega de programas, que se convierten en prestaciones (actividades) como
491
solucin a problemas de salud del individuo y su colectividad. Estos programas y

prestaciones han ido variando respecto a diferentes pocas y lugares, y se han
realizado en los ms diversos escenarios (domicilio del paciente, consultorio mdico privado, consultorio de una institucin de salud, sala de internacin hospitalaria) y por parte de diversos actores (profesionales de la medicina, odontologa,
enfermera y/o por personal comunitario debidamente adiestrado y supervisado).
Es necesario distinguir conceptualmente entre atencin de salud y atencin mdica. Para diferenciar ambos conceptos, nos referimos a atencin de salud cuando hacemos relacin preferentemente a programas colectivos de prevencin y promocin, de atencin del medio ambiente y de atencin de las personas;
en cambio, hablamos de atencin mdica cuando nos referimos a programas individuales que implican directa y exclusivamente a la atencin de las personas, entendiendo como tal el proceso relacionado sobre todo con la curacin y la prevencin de las enfermedades.
La atencin de salud se organiza para la entrega de prestaciones al individuo
y su colectividad, a travs de un conjunto de tcnicas, actividades y acciones
que constituyen dentro de la metodologa de planificacin de salud la apertura
programtica. Este proceso de programacin fue desarrollado por primera vez en
Amrica Latina en 1962 cuando se formul y ejecut el mtodo identificado como
OPS-CENDES. Este mtodo comprenda tres componentes bsicos: diagnstico, plan de actividades y plan de inversiones. Los daos a la salud se identificaban segn tres criterios (magnitud, vulnerabilidad y trascendencia) que representaban el sustrato bsico para el diseo de alternativas del plan de actividades
que se abra por programas prioritarios de salud. El concepto de inversin
comprenda todas las acciones que incrementaban la productividad del sector
(capacitacin, fortalecimiento e inversiones fsicas) y los programas de salud
prioritarios son variables segn cada poca y lugar, y esta variabilidad se relaciona con el marco contextual de la poltica de salud, con el sistema y con la estructura epidemiolgica local.
VISIN DE FUTURO DE LOS SISTEMAS DE SALUD

Los pases de Amrica Latina y del Caribe han experimentado cambios en
su transicin demogrfica y epidemiolgica, as como en la estructura institucional y sectorial que en los pases industrializados se produjeron a lo largo del
tiempo, y que los han enfrentado a una serie de problemas nuevos (propios de las
sociedades desarrolladas) sin que hayan podido resolver los antiguos problemas
epidemiolgicos e institucionales. En efecto, los sectores de salud se organizaron segn un proceso de acumulacin histrica de instituciones con un modelo apoyado en su focalizacin urbana, de carcter gremial y cultural, que diferencia la poblacin segn su nivel econmico y/o su condicin tnica.
Las instituciones de salud de Amrica Latina an no han resuelto problemas
de cobertura insuficiente, baja calidad, ineficiente uso de recursos, baja capacidad resolutiva, gerencia deficiente de recursos, etc., cuando al mismo tiempo
deben enfrentarse a mayores demandas acumuladas de atencin y a problemas
que afectan a los sistemas de los pases industrializados, como la incidencia de
492
patologas emergentes, escalada de costes, incentivos inadecuados, inseguridad

financiera o la insatisfaccin de los consumidores, entre otros.
En este sentido, la mayor urgencia radica en resolver el problema esencial
de la articulacin de los principales componentes del sistema: la poblacin y las
instituciones. Estos componentes o elementos se encuentran generalmente fragmentados, y la poblacin se ha segmentado en grupos relacionados con sus ingresos econmicos: pobres, con ingresos medios y ricos. Para cada grupo de poblacin, se organizaron de manera fragmentada las instituciones; as, para los
grupos de bajos ingresos se responsabilizaba de su atencin a los Ministerios de
Salud; para los grupos de poblacin de ingresos medios se responsabiliza a las
entidades de Seguridad Social, y para los grupos de altos ingresos se asignaba
el sector privado. Esta segregacin demogrfica y econmica, con fragmentacin institucional, ha determinado la ineficiencia, la duplicacin de recursos y
la desigual calidad de atencin que, en su conjunto, tienen su expresin en el denominador comn de la insatisfaccin de los usuarios, de personal y de la accin estatal. Adems, la segmentacin ha generado incentivos perversos y falta
de equidad, ya que si bien es cierto que la poblacin pobre slo tiene acceso
a los servicios pblicos, este hecho no se corresponde con la actuacin de la poblacin rica, que prcticamente tiene acceso a todas las instituciones del sector, haciendo uso del doble estndar que este grupo de poblacin utiliza para
ser atendido con mayor esmero y calidad, desvirtuando la focalizacin de los recursos de dicho sector.
La Fundacin Mexicana para la Salud, por una parte, y posteriormente Londoo y Frenk, presentaron una visin sistemtica como marco conceptual terico,
del sistema de salud de Amrica Latina, a partir de la relacin entre funciones e
instituciones. En dicho estudio se identifican tres funciones bsicas de las instituciones de salud: a) regulacin, normatizacin o modulacin; b) financiacin, y
c) prestacin de servicios.
Asimismo, se identifica que las instituciones del sector (Ministerios de Salud, seguros sociales, etc.) realizan concomitantemente las tres funciones a la vez,
actuando como entes reguladores, financiadores y prestadores de servicios, y que
los sectores funcionan como compartimentos estancos para sus respectivos grupos de poblacin. Esta situacin ha determinado la existencia de los problemas
mencionados con anterioridad (insatisfaccin por falta de equidad y calidad, ineficiencia e insolvencia financiera). En dicho estudio se diferencian cuatro modelos tipolgicos de sistemas de salud, conscientes de que cada pas, con su heterogeneidad especfica, ha ido desarrollando su propio sistema y que difcilmente
puede corresponder a la realidad con los modelos tericos que se exponen a
continuacin.
Modelo pblico unificado

En este caso, el Estado financia y suministra servicios a travs de un sistema
nico integrado verticalmente, con un claro monopolio pblico y un modelo de
subsidio exclusivo a la oferta, caracterizado por la transferencia de los recursos
del Estado al sistema. El Estado, a travs de su representacin institucional, desempea el papel preponderante desarrollando de forma concomitante las fun-
493
ciones de asignacin de normas, financiacin y prestacin de servicios. En este

modelo se integran claramente Cuba y, en cierto momento, Nicaragua.
Modelo pblico contractual

En este modelo, la financiacin pblica se combina con una participacin privada en la prestacin de servicios. Esta separacin de funciones de financiacin
y prestacin se consigue mediante los contratos de gestin. En este modelo la financiacin se sustenta preferentemente en subsidios a la demanda, con transferencia de ciertos montantes per cpita a los beneficiarios para que elijan la entidad proveedora (pblica o privada) que resulte ms apropiada en su caso. La poblacin posee ms opciones y los proveedores encuentran ms oportunidades
para competir. Este modelo es similar al aplicado con algunas variantes en Chile,
Colombia, Repblica Dominicana (igualas mdicas) y algunos estados de Brasil.
Modelo pblico segmentado

Es el modelo ms caracterstico de los pases de Amrica Latina, en el que
cada institucin realiza por separado las tres funciones de regulacin por el Ministerio pblico, financiacin (subsidio a la oferta) y prestacin (con proveedores pblicos). Los servicios se organizan por los tres grupos sociales (pobres, clase media y ricos). Genera una duplicacin de funciones y un desperdicio de recursos, y conduce a que se produzcan diferencias de calidad entre los diversos
segmentos de la poblacin.
Modelo privado atomizado

En este modelo, la funcin de financiacin se lleva a cabo mediante desembolsos directos de los consumidores o a travs de seguros privados. Si bien este modelo no existe total y exactamente en Amrica Latina, se observan dos situaciones
que se acercan a l. La primera es una modalidad de mercado libre que se observa en pases con un importante gasto privado como Paraguay y, en parte, Repblica Dominicana y El Salvador, donde se magnifican los errores del mercado, lo
cual genera importantes ineficiencias e inequidades en el sistema. La segunda variante es de tipo corporativista dado que segregan grupos profesionales en
fondos de enfermedad exclusivos. Es el caso de Argentina y Uruguay.
Nuevas tendencias en sistemas de salud

Frenk, Londoo y Lozano analizaron los cuatro modelos anteriormente expuestos y encontraron importantes deficiencias que inspiraron la bsqueda de
nuevas opciones tericas. El modelo ms observado en Amrica Latina (modelo
pblico segmentado) tiene el gran inconveniente de que segrega a los grupos de
poblacin en funcin de su capacidad de pago y organizacin social. En algunos
pases se intent evitar la segmentacin de la poblacin unificando todas las instituciones en un sistema pblico nico, lo que constituy las bases de la reforma
de la dcada de 1970. Ya sea por motivos de naturaleza ideolgica o de restriccio-
494
nes de la financiacin pblica, otros pases han intentado que la organizacin de

los servicios de salud fuera gestionada por instancias diferentes del gobierno central, como sucede principalmente en las variantes de Brasil, Bolivia, Colombia y
Chile.
En el contexto de nuevos escenarios, Frenk y Londoo proponen lo que denominan pluralismo estructurado, que intenta expresar la bsqueda de un punto medio entre los extremos que han caracterizado el funcionamiento de los sistemas de salud. Pluralismo porque evita los extremos del monopolio en el sector
pblico y la atomizacin en el sector privado. Estructurado porque evita los extremos de los procedimientos autoritarios del gobierno y la ausencia anrquica de
reglas de juego transparentes para evitar o compensar errores del mercado. El
sistema de salud ya no se organizara por grupos sociales, sino por funciones. Segn este esquema, las funciones deberan tener responsabilidades especficas
(tabla 28-11).
Experiencias de reformas de sistemas de salud en Amrica

Cada cierto nmero de aos se presentan en diversas regiones del mundo
una serie de movimientos generalizados, que llegan incluso a abarcar a pases de
diferentes niveles de desarrollo y con las ms diversas estructuras polticas. La
globalizacin de la economa es un claro ejemplo actual, y en lo que se refiere a
los sectores sociales al menos en Amrica Latina la reforma de los sistemas
de salud parece ser uno de estos movimientos. Estos procesos son, al parecer, inducidos a partir del inters de grupos de poder de algunos pases industrializados, que se van traduciendo en una agenda de poltica internacional para el
Tercer Mundo, y en la que estn de acuerdo tanto los grupos de poder y los estudiosos de centros acadmicos del pas emisor, como sus homlogos de los pases receptores.
Desde el punto de vista conceptual, Bergman define el concepto reforma
como el conjunto de cambios intencionados y sostenidos con el propsito explcito de transformar las instituciones de salud para lograr su mejora. No todo cambio significa reforma. sta requiere que aqul sea deliberado y sostenible, y que
tenga la misin expresa, en el caso de la salud, de mejorar la equidad, la eficiencia y la calidad. En ese sentido, la idea de reforma va ms all de la idea de cambio. En la mayora de los pases de Amrica Latina se conocen una serie de reformas como cambios sustanciales y/o como una sucesin natural de cambios en salud que a lo largo del siglo XX tuvo sus principales hitos en los siguientes movimientos sectoriales:
Tabla 28-11. Propuesta de organizacin de sistemas de salud

Funcin
Responsabilidad
Regulacin
Financiacin
Provisin de servicios
Ministerios de Salud
Seguros Sociales
Red de Proveedores Pblicos y Privados
1.
2.
3.
4.
5.
495
En el inicio de siglo prevalecan las acciones particulares, personalizadas o

individuales centradas en la curacin de enfermedades realizadas principalmente por las asociaciones de beneficencia y/o religiosas. La Orden de San
Juan de Dios tuvo una capital importancia en la administracin de hospitales
en numerosos pases de Amrica Latina, al igual que las Santas Casas de Misericordia de Brasil (fundadas por Braz Cubas en 1543) con sus 14 objetivos
(siete espirituales y siete corporales).
El siguiente hito importante podra identificarse como el inicio de la accin gubernamental o institucional mediante el control y la puesta en marcha de las actividades sanitarias relacionadas con la higiene, la prevencin
y el control de endemias y epidemias (tuberculosis, viruela, enfermedades
venreas, fiebre amarilla, malaria, etc.) crendose las Direcciones Generales
de Sanidad en el seno de los Ministerios del Interior, Gobernacin y otros.
Entre 1930 y 1950 se dio un paso muy importante con la puesta en marcha de
los sistemas de Seguridad Social, que incorporan a la clase trabajadora los beneficios de salud a travs del rgimen de enfermedad comn y maternidad,
con lo cual los segmentos menos afortunados de la poblacin tenan cubiertas, tericamente, sus principales necesidades bsicas.
En 1960 se presentan movimientos orientados a la proteccin ms integral de
las necesidades de la poblacin. En ese sentido, se difunde y aplica la conceptualizacin de salud como accin integradora de las actividades sanitarias
y hospitalarias. Las direcciones generales de sanidad y de hospitales se coordinaron bajo la estructura jerrquica de una direccin general de salud, y surgieron con plena cartera los Ministerios o Secretaras de Salud Pblica y
Asistencia Social.
En esta poca (1962-1965) se pone a prueba en El Salvador el primer
mtodo de planificacin de salud en Amrica Latina, conocido como mtodo
OPS/CENDES, con la participacin de planificadores como Durn, Espinoza, Testa, Sarru, etc. Los logros de este mtodo consistieron en: a) integrar
las acciones sanitarias con las hospitalarias en el contexto de salud;
b) priorizar enfermedades basndose en tres criterios: magnitud, vulnerabilidad y trascendencia de cada dao; c) difundir la Clasificacin Internacional
de Enfermedades (CIE), y d) generar un esquema lgico para la elaboracin de
planes de salud: plan de actividades, plan de personal, plan de inversiones,
y plan financiero.
Alrededor de 1970 se promueve la creacin de Centros e Instrumentos de Capacitacin y Gestin en Salud que desarrollan metodologas de planificacin
y gestin como una va para mejorar la equidad y la eficiencia. En esta etapa
se prioriza el cambio de proceso, mtodo y concepto sobre el cambio de estructura que se supone que ser consecuencia del primero. En este aspecto
destacan el Centro Panamericano de Planificacin de Salud anexo al ILPES
de Santiago de Chile, las distintas Escuelas de Salud Pblica en varios pases,
y la puesta en marcha de otros centros de formacin especializada como el
CLAM (para la atencin mdica en Buenos Aires), el Centro de Administracin de Hospitales de So Paulo, el CLAP de Montevideo para la atencin
de perinatologa, el CIESS y la Escuela de Salud Pblica de Mxico, el CEPIS
de Lima para ingeniera sanitaria, el INCAP de Guatemala para la mejora nu-
496
6.
7.
8.
tricional de Centroamrica, los centros de Medelln y Cali para la salud pblica, y el de Caracas para el mantenimiento del recurso fsico de la infraestructura de salud. ste fue un momento de auge del pensamiento sobre el
desarrollo de la salud, en el que surgieron lderes sociales en sus distintas
disciplinas: Horwitz, Drobny y Bravo en Chile; Pacheco Pedroso, Lourdes de
Freitas y Borba en Brasil; Caldeiro Barcia en Uruguay; Sonis, Neri y Feld en
Argentina; Barrena, Barquin, Zamarripa y Sobern en Mxico.
En 1980 la difusin del pensamiento se traslada al rea de Administracin y
Centros de Costes, haciendo hincapi en el control de la financiacin pblica va presupuesto, habindose difundido en algunos pases la reforma administrativa.
En la dcada de 1990 se fomentan difundidas especialmente desde fuera de los pases con el patrocinio de los bancos de financiacin internacional como el Mundial y el BID las actualmente predominantes reformas de
salud.
Actualmente se estn evaluando dichas reformas en el contexto de proveer
servicios sustentados en subsidios a la demanda (entrega de paquetes bsicos de servicios), en el entorno de la globalizacin y de la agenda del Millenium Summit.
La experiencia de Chile
Chile ha sido un pas histricamente avanzado en cuanto a la estructura evolutiva de su sistema de salud, entendido como una sucesin natural de cambios.
Al hablar de organizacin de sistemas de salud en Amrica Latina, es obligado referirse a los distintos modelos chilenos con respecto a los diferentes momentos.
Entre 1925 y 1945 se desarrollan importantes hitos en el sector de la salud como
son la promulgacin de la Ley del Seguro Obrero Obligatorio, la Ley de Medicina
Preventiva y la creacin del Servicio Mdico Nacional de Empleados (SERMENA)
que, indudablemente, representaron cambios importantes o reformas en la manera de enfocar la salud. La creacin en 1952 del Sistema Nacional de Salud que
reorganizaba el anterior SERMENA, la creacin de la Ley de Accidentes de Trabajo y la promulgacin de la Ley de Medicina Curativa, condicionaron un cambio
de mayor impacto positivo en la salud de los habitantes y consagraron la libertad de eleccin en cuanto a la provisin de servicios. En 1980 se reorganiz el Sistema Nacional de Salud y se modific la estructura institucional de este sector
que comprende tres entidades:
1.
2.
3.
El Sistema Nacional de Servicios de Salud.

La municipalizacin de los Servicios de Atencin Primaria de Salud.
La creacin de las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES).
La reforma del sistema continu su proceso de sucesin natural de cambios.

En 1990 se reestructur de nuevo el sistema con la inclusin de FONASA como
ente responsable de la financiacin, aunque el Ministerio de Salud centralizaba
las funciones de regulacin y prestacin en los hospitales pblicos para la poblacin con escasos recursos. Se completa la descentralizacin de la atencin pri-
497
maria a las municipalidades y se genera la participacin de las entidades privadas como prestadoras de salud bajo una modalidad de prepago (ISAPRES). En el
Ministerio de Salud se crea el Fondo Nacional de Salud: FONASA que asume
en un primer momento la fiscalizacin de las ISAPRES. stas nacen como empresas privadas (con y sin fines de lucro); se destinan a captar y administrar las cotizaciones obligatorias para la salud ofreciendo diferentes planes para sus beneficiarios, lo que permite la libre eleccin.
En el ao 2000, el gobierno evalu y regul el funcionamiento del sistema de
salud. Actualmente, el sistema de salud de Chile se puede considerar, en lneas
generales, que est constituido por:
1.
2.
El sector pblico, configurado principalmente por el seguro pblico FONASA

que recibe contribuciones de sus afiliados y transferencias del gobierno para
atender a personas sin recursos o con escasos recursos. El FONASA cubre
aproximadamente al 65% de la poblacin.
El sector privado, constituido por 26 aseguradoras privadas (ISAPRES) que son
instituciones con la modalidad de prepago (planes de seguros). Las ISAPRES
cubren aproximadamente al 25% de la poblacin.
Adems de estos sectores principales, existen otros sistemas de seguro para las
Fuerzas Armadas y/o grupos especiales.
El Ministerio de Salud ejerce la rectora sectorial, y de l dependen los 28 servicios de salud, el FONASA, la superintendencia de las ISAPRES, el Instituto de
Salud Pblica (ISP) y la Central Nacional de Abastecimiento (CENABAST).
La experiencia de Colombia
La experiencia colombiana (en cuanto a reformas de salud), se inicia en 1990.
Destaca el marco jurdico, con la aprobacin de la Ley 10 por medio de la cual se
reorganiza el Sistema Nacional de Salud, descentralizando la administracin
de los servicios de salud y colocndolos en manos de los alcaldes y gobernadores,
intendentes y comisarios, estableciendo Juntas Directivas para cada establecimiento de salud con la participacin de las organizaciones de la comunidad de
usuarios. Posteriormente, con la aprobacin de la Ley 100 de 1993, se reorganiza el Sistema General de Seguridad Social. En esencia se crea un sistema de aseguramiento con cobertura universal, la obligacin que contribuyan a la financiacin todas las personas con actividad remunerada (rgimen contributivo), solidaridad en la financiacin y aportaciones del Estado para asegurar a quienes no
pueden pagar (rgimen subsidiado), as como libertad de eleccin de aseguradores y prestadores de servicios. El nuevo sistema se basa en un modelo de competencia regulada adaptado a las caractersticas de la realidad del pas. El principal objetivo de la reforma es lograr una mayor equidad en el acceso a los servicios
de salud, lo que principalmente se consigue a travs del rgimen subsidiado. La
funcin reguladora la lleva a cabo el Ministerio de Salud. La funcin de financiacin es responsabilidad del Seguro Social y se realiza por medio de las Empresas Promotoras de Salud (EPS), aseguradores pblicos o privados que compiten
entre s por contratar con la poblacin la provisin de un paquete obligatorio de
498
servicios, cuya composicin es establecida y su calidad vigilada por el gobierno.

Las EPS recolectan las aportaciones financieras que marca la ley y contratan la
prestacin de servicios con instituciones de la oferta pblica o privada (funcin
de prestacin) cuyos servicios son remunerados mediante un sistema de pagos similar al concepto de Diagnosis Related Group utilizado en Estados Unidos.
En 1999 se promulg la Ley Nacional de Salud Pblica, que tiende a modernizar el Cdigo de Salud de 1979 y a perfeccionar la Ley 100 de 1993.
Con respecto a la Ley 100, se definieron bsicamente dos planes de beneficios:
a) el Plan de Atencin Bsico [PAB], gratuito y de responsabilidad del Estado, y
b) el Plan Obligatorio de Salud [POS], del que son responsables las EPS.
La experiencia de Trinidad y Tobago

La Repblica de Trinidad y Tobago ha iniciado un proceso de reforma de su
sistema de salud que comprende dos etapas: la primera, para lograr la reorganizacin institucional del sector, la racionalizacin de la infraestructura y del modelo de atencin; en la segunda etapa se crear un sistema de Seguro Nacional de
Salud de cobertura universal. La primera etapa se inici en 1994 con la aprobacin de la Ley de Autoridades Regionales de Salud (ARS), crendose cinco regiones con la responsabilidad total por la prestacin de servicios y la gestin de
sus establecimientos. El Ministerio de Salud se ha reorganizado para cumplir con
las funciones de regulacin y creacin de normas sobre la salud pblica. La funcin de financiacin ser responsabilidad del Seguro Nacional de Salud con una
fase de transicin hasta que se cree el Seguro Nacional de Salud con responsabilidad del Ministerio de Salud.
En el ao 2000 se defini una nueva estructura del Ministerio de Salud que
comprenda bsicamente: a) la reduccin de cinco a cuatro autoridades regionales de salud; b) la creacin de un sistema nacional de seguro mdico, y c) la modernizacin gerencial de entidades y servicios.
La experiencia de Mxico
En 1943, se estructura un sistema de salud apoyado en tres entidades: el Instituto Mexicano del Seguro Social, la Secretara de Salubridad y Asistencia y el
Instituto Nacional de Salud (Hospital Infantil de Mxico). Este sistema represent una de las principales fuentes de empleo generador de demanda por insumos
de todo tipo y un motor para la innovacin tecnolgica, constituyendo el complejo mdico industrial. En 1983 se crea el Sistema Nacional de Salud, orientado a
favorecer la equidad, que incluye nuevas modalidades de cobertura a la poblacin
pobre excluida de la economa formal a travs de los sistemas IMSS COPLAMAR/
IMSS SOLIDARIDAD. En 1994 se presenta a discusin todo un marco conceptual
de la visin de la reforma que pretende: a) vincular salud con el desarrollo econmico y social; b) consolidar un sistema universal de salud; c) organizar el sistema de acuerdo con funciones y no con grupos sociales; d) establecer un seguro
nacional de salud, y e) apoyar la descentralizacin.
El sistema de salud bsicamente comprende tres sectores: a) pblico, constituido por la Secretara de Salud; b) Seguridad Social, configurado por varias enti-
499
dades: IMSS, ISSTE para los trabajadores del Estado, PEMEX para los trabajadores de Petrleos Mexicanos, y las Fuerzas Armadas, y c) sector privado (adems
de la medicina tradicional).
El Programa Nacional de Reforma del Sector Salud (1995-2000) estableci
como prioridad combatir la inequidad. Para ello, se propusieron varias acciones
orientadas a favorecer: a) la libre eleccin del mdico familiar en la Seguridad Social; b) el establecimiento de un seguro familiar en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) para las personas con capacidad de pago; c) la transferencia de
la responsabilidad de la atencin de salud a los gobiernos estatales; d) el incremento de la participacin municipal en el cuidado de la salud; e) la ampliacin
de cobertura mediante un paquete bsico de servicios de salud, y f) la reorganizacin sectorial con la reafirmacin del rol rector de la Secretara de Salud y la separacin de funciones financieras y provisin de servicios en el IMSS.
La propuesta de Nicaragua
Esta propuesta de reforma tiene como comn denominador los siguientes
elementos: a) fortalecimiento de la descentralizacin a travs de la consolidacin de los Sistemas Locales de Atencin Integral de Salud (SILAIS); b) separacin de funciones, especialmente las de prestacin de la poblacin, derecho heredado del seguro social; c) configuracin de modalidades de prepago a travs de
las Empresas Mdicas Provisionales (EMP), entidades creadas aproximadamente
en 1998 como instituciones responsables de ofertar servicios a poblacin afiliada del Seguro Social, bajo un sistema de competencia regulada, pago por capitacin y con la modalidad de entrega de un paquete bsico de prestaciones, y
d) bsqueda de un modelo nicaragense de gestin a travs de la reforma hospitalaria. Este proceso de reforma y/o modernizacin sectorial est apoyado financieramente por el BID y el Banco Mundial.
La actual poltica nacional de salud (2004-2015) se disea a partir de:
1.
2.
3.
Principios relacionados con: universalidad, equidad, integralidad, continuidad, calidad, complementariedad, solidaridad.
Ejes transversales basndose en la equidad de gnero y la participacin social.
Lineamientos para la ampliacin de la cobertura y la mejora de la calidad,
para el fortalecimiento de la atencin primaria en salud, para la gobernabilidad del sector salud, para la consolidacin del Sistema Nacional de Salud,
para el fortalecimiento de la capacidad gerencial, para el desarrollo de recursos humanos, y para las estrategias innovadoras dirigidas a las regiones
autnomas de la Costa Atlntica.
El proyecto de la Repblica Dominicana

El proceso de modernizacin y reforma sectorial de la Repblica Dominicana
se encuentra en sus comienzos, y a travs de la reforma de la Secretara de Estado de Salud Pblica y Asistencia Social (SESPAS) y del Instituto Dominicano de
Seguros Sociales (IDSS), pretende: a) el desarrollo institucional de SESPAS (des-
500
centralizacin, reformulacin de polticas, administracin de recursos humanos,

reorganizacin de la administracin financiera y modernizacin del sistema de
suministro de insumos); b) la modernizacin institucional del IDSS, y c) el fortalecimiento del sistema de servicios bsicos y hospitalarios que comprende el desarrollo en forma piloto de tres fondos que financiaran nuevas formas de
proveer servicios de salud relacionados con atencin primaria (FONAP), atencin
hospitalaria (FONHOSPITAL) y seguro mdico (FONSOL).
El sistema diseado se basa en el modelo de competencia regulada con las siguientes caractersticas: descentralizacin autonmica de la gestin, plan estndar de beneficios, seleccin individual de redes acreditadas de proveedores de
servicios, competencia entre las redes de proveedores en bsqueda de afiliados, y
orientacin hacia subsidios estatales centrados en la demanda de la poblacin
con bajos ingresos.
La Ley de Reforma de la Seguridad Social plantea un seguro familiar de salud para todos los ciudadanos, comprendiendo un plan bsico universal (proporcionado por redes mixtas de proveedores y pago por capitacin).
La Ley General de Salud reglamenta el rol rector de la Secretara de Salud
(SESPAS) y establece la estructura del Sistema Nacional de Salud, incluyendo un
reordenamiento de los servicios de salud.
Las experiencias de Costa Rica

Costa Rica siempre ha sido un pas con una sociedad que ha priorizado los
sectores sociales y ha desarrollado dentro de su propio contexto modalidades
diferentes para proteger a los grupos humanos en cuanto al derecho de la salud y
la educacin. En efecto, en la dcada de 1970 este pas inici un proceso de separacin de funciones (cuando esa medida no tena todava nombre) a travs de
la cual el Ministerio de Salud se responsabiliz de las acciones propias de la salud pblica y de las normativas del sector. En ese esquema, la atencin mdica
hospitalaria fue transferida gradualmente a la Caja Costarricense de Seguridad Social (CCSS), que fue encargndose de forma progresiva de la atencin hospitalaria. A su vez, se fueron desarrollando modalidades piloto para organizar los servicios, basadas en sistemas cooperativos de salud y a veces en sistemas comunitarios (Hospital Sin Paredes de San Ramn).
ltimamente (1999), el sector de la salud en Costa Rica ha orientado sus esfuerzos a implementar la reforma del sector a travs de tres acciones:
1.
2.
3.
El fortalecimiento del rol rector del Ministerio con ajustes de recursos y procesos necesarios para la conduccin del sector y garantizar el acceso equitativo, la calidad y eficiencia. En ese sentido, el Ministerio transfiri aproximadamente 1.500 trabajadores a la CCSS para la realizacin de los programas
asistenciales previamente acordados.
La reorganizacin del modelo de atencin expresado a travs de la puesta en
marcha de los Equipos Bsicos de Atencin Integral de Salud (EBAIS), que
iniciaron prioritariamente sus actividades en las reas rurales del pas.
La readecuacin de la financiacin, en proceso a travs de la formulacin de
instrumentos estratgicos como convenios de gestin.
501
La historia de Panam
En la dcada de 1970, Panam inici un proceso de cambio de la estructura
funcional de los servicios de salud que implicaba a las dos principales instituciones del sector, el Ministerio de Salud y la Caja del Seguro Social, en un proceso
de integracin de servicios por medio del cual cualquier ciudadano poda utilizar la infraestructura tanto del Ministerio como de la Caja (excepto en la ciudad de Panam, cuyos establecimientos no fueron incluidos) independientemente de su rgimen contributivo. El sistema fue puesto en funcionamiento por
una alta decisin poltica tomada por la jefatura del Gobierno (general Omar Torrijos), sin normativas, sin regulacin de la financiacin y sin responsabilidad
presupuestaria entre las dos instituciones. Los cambios de escenario poltico en
el pas condujeron a que en la dcada de 1980 el proceso de integracin se suspendiera, pasndose a la situacin anterior. La mayor parte de las evaluaciones y
estudios conocidos sobre la integracin de servicios otorgan a esta modalidad
buena parte de los logros del nivel de salud de la poblacin panamea. Es necesario especificar que, a la par del proceso de integracin de servicios, el Ministerio prioriz la participacin comunitaria (red primaria, promotores, comits y
huertos de salud, etc.) bajo el programa de Salud igual para todos del ministro
Renn Esquivel. En el ao 1999 se inici una modalidad localizada en el Hospital
de San Miguelito con separacin de responsabilidades de financiacin y prestacin basada en convenios de gestin.
Las polticas y estrategias del Ministerio de Salud (2000-2004) se orientaban
a lograr la salud integral, comprendiendo el fortalecimiento del rol rector del
Ministerio, el fortalecimiento de la red de servicios del Sistema Nacional de Salud, la ampliacin de cobertura y la proteccin financiera de la salud de grupos
de poblacin vulnerable.
En este sentido, se han desarrollado acciones de reorganizacin institucional,
de aplicacin de nuevos modelos de gestin y atencin, de descentralizacin de
responsabilidades, de renovacin de las estrategias de atencin primaria con el
propsito de universalizar el acceso a programas y servicios.
Otras experiencias
Indudablemente, existen otras experiencias sobre reformas o cambios en pases de Amrica Latina. En algunos de ellos se han efectuado a veces como una sucesin natural de cambios (obras sociales, sistemas provinciales, medicina familiar en Argentina, el Seguro Social Campesino de Ecuador, y la descentralizacin
de Uruguay con ASSE, etc.).
En Argentina, la poltica nacional de salud (2000) comprende: a) la concertacin de la salud a travs de la nacin, las provincias y los municipios; b) la conduccin del sector a partir de las capacidades locales; c) el uso racional de los
recursos disponibles; d) la atencin a las brechas, desigualdades e inequidades;
e) la articulacin de los recursos pblicos y privados; f) el apoyo a ONG, y g) la
promocin del nivel municipal en el cuidado de la salud.
En El Salvador, el Plan Estratgico Quinquenal 2004-2009 del Ministerio de
Salud define como poltica de salud: fortalecer el proceso de descentralizacin
502
y modernizacin institucional, la promocin de la salud, la prevencin de enfermedades y daos en el medio ambiente, y la rehabilitacin, utilizando la estrategia de atencin primaria en salud para mejorar su ambiente y su nivel de salud de
la poblacin y el ambiente.
Para el cumplimiento de dicha poltica, se plantea la reforma del sector con un
funcionamiento descentralizado, tratando de lograr cobertura universal y garantizando la gratuidad de la atencin a toda persona que carezca de recursos econmicos en todo el territorio nacional.
Con ese propsito se han definido las siguientes prioridades institucionales:
a) incrementar la cobertura en programas de atencin materna; b) incrementar la
cobertura en programas de atencin infantil; c) alcanzar coberturas tiles en inmunizaciones al menor de 5 aos y mujeres en edad frtil; d) fortalecer acciones
de saneamiento ambiental; e) reconstruir la red de establecimientos de salud, y
f) modernizar la gestin institucional en vas de lograr la sostenibilidad del modelo de salud.
En el cumplimiento de dichas prioridades, las autoridades sanitarias reorganizaron en el 2005 la estructura funcional de los SIBASI, y pusieron en funcionamiento un nuevo instrumento de ampliacin de cobertura, FOSALUD, que permite la disponibilidad de servicios bsicos durante las veinticuatro horas del da.
En Guatemala se est desarrollando (2002-2006) el Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud (PMSS), que es un proyecto que cuenta con financiamiento del BID y el Banco Mundial. Est estructurado para: a) apoyar el
fortalecimiento institucional del Ministerio de Salud; b) apoyar los programas
de extensin de cobertura; c) fortalecer la funcin aseguradora del Instituto
Guatemalteco de Seguridad Social, y d) mejorar la gestin hospitalaria a travs
del proyecto PROHOSPITAL.
La Agenda de Salud 2006-2015 propone: a) mejorar el estado de salud de la
poblacin; b) incrementar el acceso y mejorar la calidad de los servicios; c) fortalecer el proceso de reforma sectorial, y d) fortalecer la descentralizacin sectorial.
De forma concreta, los objetivos de la poltica de salud se resumen en tres proyectos especficos que tienden a:
1.
2.
3.
Fortalecer el Sistema Integrado de Atencin de Salud (SIAS).

Desarrollar el Sistema Metropolitano de Servicios de Salud.
Desarrollar el Sistema de Salud de los Pueblos Indgenas.
Estos proyectos tiene ejes transversales orientados a mejorar la salud materna,

mejorar la salud infantil, mejorar el acceso a medicamentos y, en general, mejorar
el acceso a servicios bsicos de salud.
EL GASTO EN SALUD
Al respecto, y tratando de estimar cul sera la representacin financiera que
el sector de la salud requiere dentro de la composicin del PIB, Abel Smith desarroll en la dcada de 1960 un estudio comparativo entre varios pases en relacin con su gasto en salud. En este estudio se encontr que el gasto pblico en sa-
503
lud en aquella poca variaba entre el 2,5 y 6,3 del PIB. En general, el gasto en salud para Amrica Latina se ha aceptado como insuficiente en vista de comparaciones con datos internacionales. Sin embargo, en la ltima dcada, y basndose
en los anlisis econmicos tanto del Banco Mundial como del BID, se ha comenzado a precisar la magnitud del gasto privado todava no bien determinado,
con lo que la magnitud de los recursos disponibles ya no parece tan insuficiente.
De hecho, el estudio de Castagnino en el BID y de Govindaraj, en el Banco Mundial, expresan que para Amrica Latina en su conjunto (1996), el gasto total en salud se aproxima al 6% del PIB, cifra que no puede considerarse baja respecto a las
analizadas a nivel mundial. No obstante, dentro de ese conjunto se observa que el
65% de los pases tenan un gasto inferior al promedio y que, de stos, existen
7 pases con un gasto en salud francamente insuficiente (del 3 al 4% del PIB), en
los cuales existen importantes vacos de cobertura efectiva de servicios que, a manera de incentivo perverso, afectan principalmente a la poblacin con importantes niveles de pobreza. Al mismo tiempo, se observa que el 35% de los pases
poseen un gasto en salud superior al 6% y que de este grupo hay 6 pases (Argentina, Chile, Costa Rica, Jamaica, Panam y Uruguay) cuyo gasto es superior al
8% del PIB, llegando en el caso argentino a aproximarse al 10%. En estos casos la
principal accin debe orientarse hacia a la eficiencia y la contencin de costos.
Informacin actualizada (PNUD 2002) sobre 27 pases del Continente americano indican que el gasto total en salud (pblico y privado), en relacin porcentual
con el PBI, tena en su parte alta a: Estados Unidos (13,9%), Uruguay (11,0%), Canad (9,6%), Argentina (9,5%), El Salvador y Paraguay (8,0%).
Con relacin al gasto total en salud, en la parte baja destaca Trinidad y Tobago (3,9%), Ecuador (4,6%), Per (4,7%), Guatemala (4,8%) y Hait (5,1%).
En la misma informacin se observa que 13 de los 27 pases (48%) presentan
un mayor gasto privado que pblico en relacin con la salud.
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Anexo I
Parmetros de planificacin
hospitalaria
E. Morell y M. A. Asenjo
CONTENIDO
Estilos y condiciones de vida
1. Factores que determinan la salud para los pases ricos y su coste
2. Evolucin del hbito tabquico. Porcentaje de fumadores diarios y ex fumadores en poblacin de
16 aos y ms segn sexo. Espaa 1993-2001
3. Evolucin de la obesidad. Porcentaje de poblacin de 20 aos y ms con ndice de masa corporal
> 30 kg/m2 segn sexo. Espaa 1993-2001
4. Evolucin de la actividad fsica. Porcentaje de poblacin de 16 aos y ms que no realiza ninguna
actividad fsica en su tiempo libre segn sexo. Espaa 1993-2001
5. Evolucin de la esperanza de vida al nacer en aos, segn sexo. Espaa 1960-2000
6. Tasa de mortalidad infantil. Unin Europea 2003
7. Esperanza de vida sin invalidez en aos, 2003
8. Porcentaje de poblacin de 65 aos o ms que sienten que su salud es mala o muy mala, por
sexo, 2001
9. Porcentaje de poblacin de 16 aos o ms que sienten que su salud es mala o muy mala, por nivel de educacin, 2001
10. Evolucin de enfermedades crnicas. Morbilidad percibida en poblacin de 16 y ms aos. Espaa 1995-2001
11. Causas de defuncin en el mundo, 2002
12. Defunciones segn las principales causas de muerte y sexo en Espaa. Ao 2001
Planificacin hospitalaria
1.
2.
3.
4.
5.
Nmero de hospitales y camas por dependencia funcional en Espaa, segn su tamao

Nmero de hospitales y camas por comunidad autnoma en Espaa, segn el tamao
Hospitales por comunidad autnoma y dependencia patrimonial
Equipos de alta tecnologa disponibles por comunidad autnoma
Camas en funcionamiento por reas asistenciales y finalidad asistencial
Demanda de servicios sanitarios

1.
2.
3.
4.
5.
Evolucin de la dotacin de servicios sociosanitarios. Catalua, 1992-2001

Evolucin del nmero de usuarios atendidos en los servicios sociosanitarios. Catalua, 1992-2001
Farmacias en Catalua y provincias, 2004
Nmero de farmacias y habitantes por farmacia en Europa, 2000
Oficinas de farmacia por comunidades autnomas
(Contina)
506
CONTENIDO (cont.)
6. Trasplantes hechos en Catalua, por rganos, 2000-2004
7. Evolucin del nmero de donantes y nmero de rganos generados para trasplante. Espaa 19932002
8. Derivaciones de la Atencin Primaria a la Atencin Especializada
9. Indicadores de actividad hospitalaria en Europa, 2001
Demanda hospitalaria
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Asistencia hospitalaria en Catalua, 2003, por titularidad del centro

Equipamiento hospitalario en Catalua, 2004
Indicadores de actividad por finalidad asistencial, 2002
Pacientes ingresados y motivo del ingreso por dependencia, 2002
Nmero de urgencias atendidas en los hospitales por dependencia y finalidad asistencial, 2002
Urgencias atendidas en los hospitales y destino de las mismas por finalidad asistencial
Situacin de la lista de espera quirrgica en el Sistema Nacional de Salud a fecha de 31 de diciembre de 2004
8. Actos quirrgicos en los hospitales por dependencia y finalidad asistencial
9. Intervenciones quirrgicas. Catalua, 2003 (por dependencia y capacidad del centro)
10. Actividad de Consultas Externas en el Hospital Clnic de Barcelona
Creacin y funcionamiento de un hospital

1.
2.
3.
4.
Programa funcional de reas hospitalarias de un hospital comarcal

Factores que hay que considerar al evaluar la creacin de un hospital comarcal
Cuadro resumen de las superficies de un hospital comarcal
Algunos aspectos requeridos para que un hospital sea acreditado en Catalua (Orden de 10 de Julio de 1991 por la cual se regula la acreditacin de los centros hospitalarios). Departament de Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat de Catalunya
5. Indicadores de calidad que se utilizan actualmente en el Hospital Clnic de Barcelona
6. Distribucin de los motivos de reclamacin, Hospital Clnic, 1997-1999
Personal sanitario y tiempos asistenciales

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Nmero de mdicos por 1.000 habitantes, 2003

Personal sanitario hospitalario. Catalua (por categoras y mdicos por servicio), 2003
Plazas de formacin sanitaria especializada para ao 2006
Personal en formacin en hospitales por dependencia
Evolucin del nmero de personal sanitario colegiado. Espaa 1993-2000
Clculo del tiempo medio de dedicacin a tareas asistenciales de un mdico en un ao
Gasto sanitario
1.
2.
3.
4.
5.
Gasto sanitario en pases de la UE, 2003

Evolucin del nmero de afiliados a la Seguridad Social en Espaa
Gasto de productos farmacuticos por habitante y comunidad autnoma, 2001
Gasto hospitalario en Catalua (por tipo de gasto y provincia, en millones de euros), 2003
Anlisis del coste en funcin de los aos de vida ajustados por calidad (CUA = coste /AVAC)
Historia clnica y archivo

1. Componentes de la historia clnica
2. Aspectos sustanciales requeridos para que un hospital sea acreditado (Orden de 10 de julio de
1991 por la cual se regula la acreditacin de los centros hospitalarios). Departament de Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat de Catalunya
3. Contenido mnimo de un informe de alta
(Contina)
PARMETROS DE PLANIFICACIN HOSPITALARIA
507
CONTENIDO (cont.)
Organizacin sanitaria
1.
2.
3.
4.
Fundamentos de la organizacin sanitaria

Objetivos de una rea Sanitaria
Criterios de adecuacin de la estancia (versin reducida)
Esquema general del Sistema Sanitario Cataln
ESTILOS Y CONDICIONES DE VIDA

Factores que determinan la salud para los pases ricos y su coste
Influencia en la
esperanza de vida (%)
Factores
Gasto (%)
43a
27a
19a
11a
Estilo de vida
Herencia
Medio ambiente
Sistema sanitario
1,5
6,9
1,6
90b
Un 2% de ste lo aportan los hospitales.

Un 50% de ste corresponde a gasto hospitalario.
Fuente: V Mster de Gesti Hospitalria i de Serveis Sanitaris, 2002-2004.
Evolucin del hbito tabquico. Porcentaje de fumadores diarios y ex fumadores en poblacin

de 16 aos y ms segn sexo. Espaa, 1993-2001
Fumador diario
Hombres
Mujeres
Ex fumador
Hombres
Mujeres
1993
1995
1997
2001
44,0
20,8
43,5
24,5
42,1
24,8
39,2
24,6
20,5
6,7
22,7
7,0
23,1
7,8
24,8
9,4
Fuente: Datos bsicos de la salud y los servicios sanitarios en Espaa 2003, Instituto de Informacin Sanitaria, Ministerio
de Sanidad y Consumo, 2004.
Evolucin de la obesidad. Porcentaje de poblacin de 20 aos y ms con ndice de masa corporal

> 30 kg/m2 segn sexo. Espaa, 1993-2001
Obesidad
Hombres
Mujeres
1993
1995
1997
2001
9,6
9,9
10,7
11,9
12,4
13,6
12,8
14,5
508

Evolucin de la actividad fsica. Porcentaje de poblacin de 16 aos y ms que no realiza
ninguna actividad fsica en su tiempo libre segn sexo. Espaa, 1993-2001
Inactividad tiempo libre

Hombres
Mujeres
1993
1995
1997
2001
46,8
61,3
40,7
52,9
39,2
52,1
41,2
52,2
Evolucin de la esperanza de vida al nacer en aos, segn sexo. Espaa, 1960-2000
Ambos sexos
Hombres
Mujeres
1960
1970
1980
1990
1995
1996
1997
1998
1999
2000
69,9
67,4
72,2
72,4
69,6
75,1
75,6
72,5
78,6
77,0
73,4
80,6
78,0
74,4
81,6
78,3
74,7
81,9
78,6
75,1
82,0
78,7
75,2
82,1
78,6
75,3
82,5
78,7
75,4
82,7
Tasa de mortalidad infantil. Unin Europea, 2003

Tasa
Alemania
Austria
Blgica
Dinamarca
Espaa
Finlandia
Francia
Grecia
Holanda
Irlanda
Luxemburgo
Portugal
Reino Unido
Suecia
4,2
4,5
4,3
4,4
4,1
3,1
3,9
4,8
4,8
5,1
4,9
4,1
5,3
3,1
Fuente: OCDE Health Data, octubre de 2005.
Esperanza de vida sin invalidez en aos, 2003
Austria
Blgica
Espaa
Finlandia
Francia
Holanda
Irlanda
Italia
Portugal
Reino Unido
Fuente: Eurostat Yearbook, European Commission, 2005.
Mujeres
Hombres
69,6
69,2
70,2
56,5
63,9
58,8
65,4
74,4
61,8
60,9
66,2
67,4
66,8
57,3
60,6
61,7
63,4
70,9
59,8
61,5
509
Porcentaje de poblacin de 65 aos o ms que sienten que su salud es mala o muy mala,
por sexo, 2001
Alemania
Austria
Blgica
Dinamarca
Espaa
Finlandia
Francia
Italia
Portugal
Reino Unido
Media
Total
Hombres
Mujeres
35,5
22,1
10,6
17,6
25,9
18,2
18,1
34,6
54,6
15,7
25,2
29,0
17,6
8,9
18,2
20,6
16,2
15,8
30,1
49,9
12,8
21,9
40,0
24,8
11,8
17,2
29,8
19,3
19,8
38,0
57,8
17,8
27,6
Fuente: Condiciones de vida en Europa, Eurostat, 2003.
Porcentaje de poblacin de 16 aos o ms que sienten que su salud es mala o muy mala,
por nivel de educacin, 2001
Educacin primaria y
nivel bajo educacin
secundaria
Alemania
Austria
Blgica
Dinamarca
Espaa
Finlandia
Francia
Italia
Portugal
Reino Unido
Media
Nivel alto educacin

secundaria
25,7
14,4
8,2
14,1
14,0
13,3
11,1
17,1
23,9
13,3
15,5
17,4
4,3
4,4
3,7
3,1
5,3
3,0
3,5
2,4
8,2
5,5
Educacin
terciaria
14,1
2,3
1,2
2,4
1,7
2,4
3,3
3,7
7,0
5,3
4,3
Fuente: Condiciones de vida en Europa, Eurostat, 2003.
Evolucin de enfermedades crnicas. Morbilidad percibida en poblacin de 16 y ms aos.

Espaa, 1995-2001
Hipertensin arterial
Colesterol elevado
Diabetes
Asma o bronquitis crnica
Enfermedad del corazn
lcera de estmago
Alergia
Depresin
Ninguna de estas enfermedades
1995
1997
2001
12,0
9,5
4,7
4,9
4,8
4,3
8,1
51,7
11,4
8,2
5,0
5,0
4,9
3,5
8,0
54,0
14,4
10,9
5,6
4,8
5,2
3,5
8,0
6,5
41,1
510

Causas de defuncin en el mundo, 2002
Causas principales
Total (%)
Hombres (%)
Mujeres (%)
29,3
19,1
12,8
16,9
9,1
5,2
7,6
27,2
19,4
13,5
16,7
11,6
4,6
7,0
31,7
18,8
11,9
17,1
6,3
5,9
8,3
Enfermedades cardiovasculares
Enfermedades infecciosas y parasitarias
Cncer
Enfermedades respiratorias y digestivas
Traumatismos
Condiciones maternales y perinatales
Otras causas y causas desconocidas
Fuente: The World Health Report, WHO, 2004.
Defunciones segn las principales causas de muerte y sexo en Espaa, 2001

Enfermedades
Total
Hombres
Mujeres
Enfermedades isqumicas del corazn

Enfermedades cerebrovasculares
Insuficiencia cardaca
Cncer de bronquios y pulmn
Enfermedades crnicas de las vas respiratorias inferiores
Demencia
Diabetes
Cncer de colon
Neumona
Enfermedad de Alzheimer
Cncer de estmago
Cncer de mama
Accidentes de trfico
Cncer de prstata
Insuficiencia renal
Enfermedad hipertensiva
Total enfermedades
38.788
36.567
18.571
18.190
15.220
10.555
9.581
9.119
7.092
6.280
6.111
5.914
5.696
5.659
5.641
5.224
360.131
22.186
14.979
6.052
16.234
11.293
3.303
3.739
5.047
3.819
2.027
3.762
4.345
5.659
2.708
1.645
189.714
16.602
21.588
12.519
1.956
3.927
7.252
5.842
4.072
3.273
4.253
2.349
5.914
1.351
2.933
3.579
170.417
Fuente: Defunciones segn la causa de muerte 2001, INE 2003.
Total
Sistema Nacional de Salud

Administracin penitenciaria
Comunidad autnoma
Diputacin o Cabildo
Municipio
Otros pblicos
Mutuas de accidentes de trabajo
y enfermedades profesionales
Privado-benfico (Cruz Roja)
Privado-benfico (Iglesia)
Otro privado-benfico
Privado no benfico
Ministerio de Defensa
Total nacional
Camas
Hospitales
Camas
100-199 camas
Hospitales
200-499 camas
> 500 camas
Camas
Hospitales
Camas
Hospitales
Camas
207
2
13
22
5
44
24
87.494
533
1.561
4.144
400
9.460
1.792
23
0
7
10
4
17
17
1.506
0
493
700
150
1.021
676
54
1
4
5
0
12
5
7.479
163
617
810
0
1.877
679
68
1
2
6
1
11
2
21.607
370
451
2.042
250
3.576
437
62
0
0
1
0
4
0
56.902
0
0
592
0
2.986
0
8
57
56
333
8
779
919
11.818
7.270
31.075
1.460
1.577.926
4
18
26
221
3
350
297
958
1.638
10.767
185
18.391
3
20
22
84
1
211
393
3.046
3.007
11.320
115
29.506
1
15
7
24
3
141
229
4.682
1.917
6.636
660
42.857
0
4
1
4
1
77
0
3.132
708
2.352
500
67.172
Hospitales
Hasta 99 camas
PLANIFICACIN HOSPITALARIA
Nmero de hospitales y camas por dependencia funcional en Espaa, segn su tamao
Fuente: Catlogo Nacional de Hospitales, 2005.
511
512
Nmero de hospitales y camas por comunidad autnoma en Espaa, segn el tamao

Total
100-199 camas
200-499 camas
> 500 camas
Hospitales
Camas
Hospitales
Camas
Hospitales
Camas
Hospitales
Camas
Hospitales
Camas
93
27
20
24
46
10
28
44
194
62
20
47
72
26
13
44
5
2
2
779
22.784
5.441
4.239
3.527
8.354
2.417
5.152
9.603
31.626
12.676
4.256
10.405
20.814
4.310
2.334
8.539
1.014
213
222
157.926
40
9
8
11
24
3
14
20
89
25
10
30
25
12
5
20
3
1
1
350
1.990
427
403
612
1.620
154
658
962
4.269
1.039
446
1.634
1.774
779
243
1.100
181
50
50
18.391
21
10
5
9
14
4
6
10
63
13
2
6
19
9
5
12
1
1
1
211
3.070
1.429
683
1.310
2.174
477
868
1.219
8.929
1.726
225
771
2.685
1.230
688
1.507
180
163
172
29.506
18
6
6
3
4
2
6
9
31
18
6
5
16
3
1
7
0
0
0
141
4.931
1.485
1.713
777
984
651
2.146
3.250
9.748
5.293
1.927
1.594
4.977
916
400
2.065
0
0
0
42.857
14
2
1
1
4
1
2
5
11
6
2
6
12
2
2
5
1
0
0
77
12.793
2.100
1.440
828
3.576
1.135
1.480
4.172
8.680
4.618
1.658
6.406
11.378
1.385
1.003
3.867
653
0
0
67.172
Andaluca
Aragn
Asturias
Islas Baleares
Canarias
Cantabria
Castilla-La Mancha
Castilla y Len
Catalua
Comunidad Valenciana
Extremadura
Galicia
Madrid
Murcia
Navarra
Pas Vasco
La Rioja
Ceuta
Melilla
Total nacional
Hasta 99 camas
Hospitales por comunidad autnoma y dependencia patrimonial

Administracin
central
Defensa
93
27
20
24
46
10
28
44
194
62
20
47
72
26
13
44
5
2
2
779
11
8
6
5
2
3
10
9
10
18
5
4
13
6
2
3
2
0
1
118
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
1
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
1
1
1
0
0
0
1
1
8
CCAA
Diputacin o
Cabildo
17
10
2
1
4
3
2
2
15
7
0
4
11
3
4
15
1
0
0
101
1
0
0
3
9
0
4
3
3
4
2
1
0
0
0
0
0
0
0
30
Municipio
Entidades
pblicas
Mutuas de
accidentes
de trabajo
Privado
benfico
Privado no
benfico
2
0
0
0
2
0
0
0
13
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
19
4
1
1
0
2
0
1
3
16
0
3
6
0
0
0
0
0
0
0
37
1
1
0
1
0
1
1
0
5
3
0
1
3
1
0
3
0
0
0
21
11
2
5
2
4
2
0
13
56
3
2
3
13
3
5
8
0
1
0
133
44
4
6
12
23
1
10
14
76
25
7
27
31
11
2
15
2
0
0
310
Andaluca
Aragn
Asturias
Islas Baleares
Canarias
Cantabria
Castilla-La Mancha
Castilla y Len
Catalua
Extremadura
Galicia
Madrid
Murcia
Navarra
Pas Vasco
La Rioja
Ceuta
Melilla
Total nacional
Total
Seguridad
Social
513
514

Equipos de alta tecnologa disponibles por comunidad autnoma
Andaluca
Aragn
Asturias
Islas Baleares
Canarias
Cantabria
Castilla-La Mancha
Castilla y Len
Catalua
Extremadura
Galicia
Madrid
Murcia
Navarra
Pas Vasco
La Rioja
Ceuta
Melilla
Total nacional
TAC
RM
GAM
HEM
ASD
LIT
BCO
ALI
83
18
17
18
25
6
23
33
82
65
15
45
73
18
9
31
3
1
1
566
39
7
9
12
15
3
14
14
42
40
7
24
63
12
5
18
4
0
0
328
33
7
3
7
12
2
5
11
32
22
6
13
46
2
7
12
1
0
0
221
28
4
3
6
10
2
4
7
30
22
2
11
38
4
2
8
0
0
0
181
21
6
3
6
9
2
6
7
25
18
1
12
32
3
3
13
1
0
0
168
12
2
1
5
6
1
3
3
12
8
2
4
10
0
2
6
1
0
0
78
7
2
2
1
3
1
0
3
12
3
1
2
6
0
1
2
1
0
0
47
12
2
3
2
5
2
3
7
17
15
1
9
22
3
4
8
0
0
0
115
ALI, acelerador de partculas; ASD, angiografa por sustraccin digital; BCO, bomba de cobalto; GAM, gammacmara (incluye SPECT); HEM, sala de hemodinmica; LIT, litotricia extrtacorprea por ondas de choque; RM, resonancia magntica; TC,
tomografa computarizada.
Camas en funcionamiento por reas asistenciales y finalidad asistencial
Medicina Interna y Especialidades Mdicas

Ciruga General y Especialidades Quirrgicas
Traumatologa
Obstetricia y Ginecologa
Obstetricia
Ginecologa
Pediatra
Medicina Peditrica
Ciruga Peditrica
Neonatologa
Rehabilitacin
Medicina Intensiva
UCI
Unidad Coronaria
Unidad Intensivos Neonatales
Unidad de Quemados
Larga Estancia
Psiquiatra
Unidad de Agudos
Unidad de Larga Estancia
Otras
Total
Generales
Otros
agudos
Larga
estancia
Psiquitricos
Total
38.855
26.320
11.795
10.790
6.540
4.250
8.676
5.199
985
2.492
594
4.540
3.469
421
510
140
2.911
3.873
2.957
916
934
109.288
2.416
1.814
1.644
610
310
300
584
285
215
84
700
182
156
14
12
0
737
86
66
20
130
8.903
636
49
35
10
3
7
4
3
0
1
436
0
0
0
0
0
9.473
49
49
0
226
10.918
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
276
16.789
1.850
14.939
68
17.133
41.907
28.193
13.474
11.410
6.853
4.557
9.264
5.487
1.200
2.577
1.730
4.722
3.625
435
522
140
13.397
20.797
4.922
15.875
1.358
146.242
Fuente: Estadstica de Establecimientos Sanitarios con Rgimen de Internado 2002, Instituto de Informacin Sanitaria, Ministerio de Sanidad y Consumo.
515
DEMANDA DE SERVICIOS SANITARIOS

Evolucin de la dotacin de servicios sociosanitarios. Catalua, 1992-2001
Larga estancia (camas)

Convalecencia (camas)
Curas paliativas (camas)
Sida (camas)
PADES (equipos)
UFISS (equipos)
1992
1993
1996
1999
2001
Incremento (%)
1992-2001
3.713
433
122
41
31
18
3.871
576
156
50
34
24
4.189
856
338
70
44
40
4.533
1.177
307
70
55
48
5.067
1.257
347
53
64
56
36,4
190,3
184,4
29,2
106,5
211,1
PADES, programa de atencin domiciliaria y equipos de soporte; UFISS, unidades funcionales interdisciplinarias sociosanitarias.
Fuente: Pla de Salut de Catalunya 2002-2005, Departament de Sanitat i Seguretat Social, Generalitat de Catalunya.
Evolucin del nmero de usuarios atendidos en los servicios sociosanitarios.

Catalua, 1992-2001
Larga estancia
Convalecencia
Curas paliativas
Sida
PADES
UFISS
Total
1992
1998
2001
Incremento (%)
1992-2001
7.704
1.682
641
788
4.540
2.978
18.333
10.889
8.418
4.126
4.333
11.722
20.574
60.073
11.899
10.361
4.625
3.132
13.351
28.304
71.672
54,5
516,0
621,5
297,4
194,1
850,4
290,9
Fuente: Pla de Salut de Catalunya 2002-2005, Departament de Sanitat i Seguretat Social, Generalitat de Catalunya.
Farmacias en Catalua y provincias, 2004
Barcelona
Girona
Lleida
Tarragona
Total
Oficinas
de farmacia
Farmacias
hospitalarias
Habitantes por oficinas

de farmacia
2.155
299
184
310
2.948
73
10
5
9
97
2.344
2.078
2.068
2.126
2.277
Fuente: Institut Catal dEstadstica, AEC, 2005. Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. Servei Catal de la Salut.
516

Nmero de farmacias y habitantes por farmacia en Europa, 2000
Farmacias
Dinamarca
Suecia
Holanda
Austria
Reino Unido
Portugal
Alemania
Italia
Francia
Espaa
Blgica
Grecia
Habitantes por farmacia
288
889
1.547
1.071
12.300
2.562
21.592
16.466
23.262
19.641
5.621
8.634
18.385
9.952
10.257
7.540
4.789
3.900
3.800
3.489
2.544
2.043
1.817
1.233
Fuente: Consejo General de Colegios de Farmacuticos y Farmaindustria.
Oficinas de farmacia por comunidades autnomas

Oficinas de farmacia
en 2004
Habitantes por oficina

de farmacia 2003
3.510
682
444
391
702
241
1.165
1.557
2.951
23
677
1.268
145
2.724
23
544
538
809
2.067
20.461
2.177
1.804
2.427
2.442
2.738
2.300
1.572
1.605
2.284
3.258
1.586
2.176
1.968
2.113
2.977
2.350
1.097
2.617
2.173
2.099
Andaluca
Aragn
Asturias
Baleares
Canarias
Cantabria
Castilla-La Mancha
Castilla y Len
Catalua
Ceuta
Extremadura
Galicia
La Rioja
Madrid
Melilla
Murcia
Navarra
Pas Vasco
Espaa
Fuente: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos, 2005.
Trasplantes hechos en Catalua, por rganos, 2000-2004
Corazn
Crnea
Hgado
Progenitores hemopoyticosa
Pncreas
Pulmn
Rin
a
2000
2001
2002
2003
2004
65
929
190
457
21
31
366
53
912
200
441
23
29
394
50
996
204
386
19
36
372
46
926
230
365
24
23
425
51
1.005
202
393
15
31
438
Clulas progenitoras de hematopoyesis obtenidas no slo de la mdula sea, sino tambin de otras procedencias.
Fuente: Institut Catal dEstadstica, AEC 2005. Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Servei Catal de la Salut.
517
Evolucin del nmero de donantes y nmero de rganos generados para trasplante.

Espaa, 1993-2002
Donantes
Rin
Hgado
Corazn
Pulmn
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
869
1.732
584
321
33
960
1.912
702
340
72
1.037
2.062
831
319
73
1.032
2.012
836
316
99
1.155
2.247
962
361
132
1.250
2.431
1.065
400
166
1.334
2.587
1.156
387
161
1.345
2.550
1.163
391
155
1.335
2.550
1.165
393
161
1.409
2.659
1.211
350
168
Derivaciones de la atencin primaria a la atencin especializada

Especialidades ms
solicitadas
Nmero de
derivaciones
Derivaciones
(%)
Prioridad
preferente/
urgente (%)
Edad media
de los
pacientes
Derivaciones del
especialista al
hospital (%)
Cardiologa
Ciruga
Dermatologa
Digestivo
Endocrino
Neurologa
Oftalmologa
ORL
Neumologa
Reumatologa
Traumatologa
Urologa
237
305
892
105
103
192
1.503
593
89
337
733
314
4,0
6,0
16,0
2,0
2,0
4,0
27,0
11,0
2,0
6,0
14,0
6,0
18,9
10,0
2,0
17,0
29,0
18,0
11,0
21,0
8,0
6,4
12,3
12,3
66,1
52,0
47,0
56,0
55,0
60,0
59,0
52,0
58,0
59,0
48,0
57,0
12,0
28,0
9,0
15,2
17,4
9,3
3,9
9,9
10,1
4,2
11,3
10,5
Poblacin de referencia del Centro de Asistencia Primaria (CAP) 30.000 habitantes. Slo se tienen en cuenta solicitudes de
pacientes de 14 aos o ms. Se excluyen las solicitudes entre especialistas y las dirigidas a salud mental y atencin a la salud sexual y reproductiva. Tiempo del estudio: de enero a octubre de 2002.
Fuente: Trabajo de investigacin del Dr. Josep Camp en el CAP de Les Corts, Barcelona, 2002.
Indicadores de actividad hospitalaria en Europa, 2001
Alemania
Austria
Blgica
Dinamarca
Espaa
Finlandia
Francia
Grecia
Irlanda
Italia
Luxemburgo
Pases Bajos
Portugal
Reino Unido
Suecia
a
Datos de 2004.
Datos de 2000.
Datos de 1999.
Fuente: OCDE Health Data 2004, 3.a ed.
b
c
Camas/1.000
habitantes
Altas/1.000
habitantes
Estancia
media
9,0a
6,2
3,4
2,8b
2,4
4,0
4,0b
3,0
4,6
5,9
3,3
3,2
3,9
2,4b
200
292
162
189
107
251
252
159c
129
151
179
91
74
240
162
11,6
6,2
7,8
3,8
7,1b
4,4
5,7
6,3c
6,4
6,9
7,6
8,6
7,3
6,9
5,0
518
DEMANDA HOSPITALARIA
Asistencia hospitalaria en Catalua, 2003, por titularidad del centro
Centros
pblicos
Centros fundacin
privada/Cruz Roja
Otros centros
privados
Total en
Catalua
Centros hospitalarios
Camas totalesa
Personal sanitariob
Altas
Estancias
Consultas externas
Urgencias
Altas a cargo de la Seguridad Social
Gastos corrientesc
Ingresos corrientesc
Personal sanitario/cama
Altas a la Seguridad Social/altas (%)
51
12.291
24.751
416.117
3.870.354
5.426.327
2.190.021
396.404
2.315,89
2.219,93
2,0
86,3
95,3
41
5.859
9.098
190.275
1.879.674
2.268.634
1.160.726
171.777
845,38
774,79
1,6
87,9
90,3
85
11.016
10.893
290.800
3.222.048
2.236.979
1.028.985
88.262
903,69
896,08
1,0
80,1
30,4
177
29.166
44.742
897.192
8.972.076
9.931.940
4.379.732
656.443
4.064,96
3.890,80
1,5
84,3
73,2
Atencin de agudos
Camas
Altas
Estancias
Porcentaje de ocupacin
ndice de rotacin
Estancia media
Estancias de agudos/estancias (%)
9.004
400.539
2.778.622
84,6
44,5
6,9
71,8
3.314
179.550
1.003.324
83,0
54,2
5,6
53,4
4.945
276.113
1.285.526
71,2
55,8
4,7
39,9
17.263
856.202
5.067.472
80,4
49,6
5,9
56,5
Atencin sociosanitariad
Camas
Altas
Estancias
2.311
11.100
769.079
91,2
2.545
10.725
876.350
94,3
2.485
6.849
846.744
93,4
7.341
28.674
2.492.173
93,0
Atencin en hospitales psiquitricos

Camas
Altas
Estancias
976
4.478
322.563
90,6
3.586
7.838
1.089.778
83,3
4.562
12.316
1.412.341
90,7
Camas en funcionamiento. Incluye incubadoras.

Personal ponderado a 40 h semanales.
Millones de euros.
d
Incluye la residencia asistida en hospitales de agudos y/o de larga estancia.
Fuente: Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. Direcci General de Recursos Sanitaris.
b
c
Equipamiento hospitalario en Catalua, 2004

Camas de
agudos
Camas de
agudos por
1.000 hab.
Camas
sociosanitarias
Camas
psiquitricas
Incubadoras
Camas por
1.000 hab.
Barcelona
Girona
Lleida
Tarragona
14.206
1.397
883
1.424
2,8
2,2
2,3
2,2
6.894
898
473
899
2.773
429
221
1.242
306
28
16
50
4,8
4,4
4,2
5,5
Catalua
17.910
2,7
9.164
4.665
400
4,8
Institut dEstadstica de Catalunya, AEC/05. Fuente: Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. Direcci General de
Recursos Sanitaris.
519
Indicadores de actividad por finalidad asistencial, 2002
Estancia media
Ocupacin (%)
Rotacin (%)
Primeras consultas/consultas totales (%)
Urgencias ingresadas (%)
Presin de urgencias
Actos quirrgicos/quirfano
Generales
Otros agudos
Larga estancia
Psiquitricos
Total
7,05
79,12
4,94
33,93
11,72
55,48
1.114,37
6,08
66,62
39,98
32,91
6,41
18,92
958,91
110,22
92,55
3,06
31,70
0,79
1,76
375,09
170,55
91,22
1,95
9,42
38,51
41,43
0,00
8,80
80,78
33,49
33,75
11,48
52,33
1.090,54
Fuente: Estadstica de establecimientos sanitarios con rgimen de internado, Instituto de Informacin Sanitaria, Ministerio de Sanidad y Consumo, 2005.
Pacientes ingresados y motivo del ingreso por dependencia, 2002
Pblicos
Otros pblicos
No pblicos
Privados sin fin de lucro
Privados con fin de lucro
Total
Programados
Urgentes
Otras causas
Total
1.119.649
967.489
152.160
1.032.281
345.856
686.425
2.151.930
2.199.360
1.960.607
238.753
529.890
185.569
344.321
2.729.250
12.583
9.329
3.254
4.135
901
3.234
16.718
3.331.592
2.937.425
394.167
1.566.306
532.326
1.033.980
4.897.898
Urgencias atendidas en los hospitales por dependencia y finalidad asistencial, 2002
Pblicos
Otros pblicos
No pblicos
Total
Generales
Otros agudos
Larga estancia
Psiquitricos
Total
16.252.420
14.341.048
1.911.372
4.907.262
1.494.783
3.412.479
21.159.682
197.400
119.589
77.811
852.638
485.305
367.333
1.050.038
8.325
1.260
7.065
71.572
53.055
17.703
79.897
22.743
4.800
17.943
14.019
11.241
2.778
36.762
16.480.888
14.466.697
2.014.191
5.845.491
2.045.198
3.800.293
22.326.379
Urgencias atendidas en los hospitales y destino de las mismas por finalidad asistencial, 2002
Altas
Ingresos
Traslados
Fallecimientos
Total
Generales
Otros agudos
Larga estancia
Psiquitricos
Total
18.445.482
2.480.769
212.773
20.658
21.159.682
973.997
67.356
8.559
126
1.050.038
75.476
634
3.651
136
79.897
21.512
14.158
1.092
0
36.762
19.516.467
252.917
226.075
20.920
22.326.379
520

Situacin de la lista de espera quirrgica en el Sistema Nacional de Salud
a fecha de 31 de diciembre de 2004
Nmero de
pacientes
pendientes
Diferencia
con diciembre
2003
Tasa por
1.000
habitantes
Porcentaje
ms de
6 meses
Tiempo
medio de
espera (das)
85.470
28.242
85.961
32.565
104.321
30.107
2.173
10.857
5.043
10.195
11.431
886
6.568
7.897
421.716
6.550
755
1.825
945
1.712
218
172
70
683
1.617
614
112
146
461
14.512
1,98
0,65
1,99
0,76
2,42
0,70
0,05
0,25
0,12
0,24
0,27
0,02
0,15
0,18
9,78
6,29
4,82
8,17
6,39
12,72
3,50
4,16
8,96
12,97
5,39
16,15
9,25
17,33
1,27
8,44
68
66
66
75
84
61
69
84
107
74
102
68
110
49
74
Ciruga General y Digestivo

Ginecologa
Oftamologa
ORL
Traumatologa
Urologa
Ciruga Cardaca
Angiologa/Ciruga Vascular
Ciruga Maxilofacial
Ciruga Peditrica
Ciruga Plstica
Ciruga Torcica
Neurociruga
Dermatologa
Total
El nmero de pacientes pendientes incluye datos de un Servicio de Salud a partir de la cifra de procesos.
Fuente: Sistema de informacin de listas de espera del Servicio Nacional de Salud, 2005.
Actos quirrgicos en los hospitales por dependencia y finalidad asistencial, 2002
Pblicos
Otros pblicos
No pblicos
Total
Generales
Otros agudos
Larga estancia
Total
2.263.549
1.995.661
267.888
1.206.589
325.155
881.434
3.470.138
59.671
51.802
7.869
303.757
131.517
172.240
363.428
550
550
0
12.203
6.973
5.230
12.753
2.323.770
2.048.013
275.757
1.522.549
463.645
1.058.904
3.846.319
Fuente: Estadstica de establecimientos sanitarios con rgimen de internado, Instituto de Informacin Sanitaria, Ministerio de Sanidad y Consumo, septiembre de 2005.
521
Intervenciones quirrgicasa. Catalua, 2003 (por dependencia y capacidad del centro)

Menos de 51
camas
Seguridad Social
Municipal
Diputaciones
Otros organismos
pblicos
Cruz Roja
Fundaciones
Mutuas
Iglesia
Otros organismos
privados
Total
De 51 a 100
camas
De 101 a
200 camas
De 201 a 400
camas
De 401 a 800
camas
Ms de 800
camas
Total
2.526
1.077
10.329
10.983
2.142
17.119
6.536
19.097
31.781
5.780
27.700
22.685
81.914
25.825
50.016
9.217
5.472
1.011
11.833
3.286
10.772
2.546
12.199
28.813
5.118
17.507
57.859
11.554
9.858
34.898
26.332
8.892
79.202
30.254
30.922
116.789
30.059
29.880
132.751
99.062
100.485
22.685
414.922
Excluidos los hospitales psiquitricos.

Fuente: Institut dEstadstica de Catalunya, AEC/05. Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. Direcci General de
Recursos Sanitaris.
Actividad de consultas externas en el Hospital Clnic de Barcelona
Primeras visitas
Visitas sucesivas
Total visitas
Relacin sucesivas/primeras
Fuente: Memoria del Hospital Clnic, 2004.
Ao 2003
Ao 2004
102.608
316.451
419.059,00
3,08
93.420
310.774
404.194,00
3,33
Tipo B
Tipo C
1. rea de hospitalizacin
Unidades de hospitalizacin diferenciadas y flexibles
Unidades de hospitalizacin diferenciadas y flexibles
2. rea quirrgica
2 Quirfanos polivalentes
1 Sala de reanimacin
2 Paritorios, salas de dilatacin y quirfano
2. rea quirrgica
2 Quirfanos polivalentes
2. rea quirrgica
2 Quirfanos de ciruga general y especialidades
1 Quirfano de traumatologa
3. rea de urgencias
1 Quirfano sptico
1 Sala de curas
1 Zona de recepcin de enfermos
3. rea de urgencias
1 Quirfano sptico
1 Sala de curas
3. rea de urgencias
1 Quirfano sptico
1 Sala de curas
1 Sala de yesos
1 Zona de observacin
4. rea de servicios de apoyo

Zona de atencin a enfermos de alto riesgo
Depsitos de sangre
Unidad de medicamentos
Central de esterilizacin
Zona de laboratorio clnico y salud pblica

Zona de atencin a enfermos de alto riesgo
Banco de sangre
Farmacia
Zona de laboratorio clnico y salud pblica
Zona de rehabilitacin motora

Cuidados intensivos
Banco de sangre
Farmacia
Zona de laboratorio y secciones especializadas
Zona de rehabilitacin: motora y respiratoria
Zona de radiodiagnstico: general y seccin de digestivo
5. rea de centro de salud

Unidades de consulta polivalentes


6. rea de servicios generales, edificio Morgue
El tipo A es el centro de menor complejidad tcnica y menor dotacin de camas.

El tipo B es el intermedio.
El tipo C es de mayor extensin en superficie, camas, gradientes tcnicos y servicios espcializados.
522
Tipo A
CREACIN Y FUNCIONAMIENTO DE UN HOSPITAL
Programa funcional de reas hospitalarias de un hospital comarcal
523
Factores que hay que considerar al evaluar la creacin de un hospital comarcal

Poblacionales
Densidad de poblacin. Distribucin y concentracin
Diferenciacin por grupos: edad, sexo y tnicos
Familia: tamao y composicin
Poblacin protegida por la Seguridad Social. ndice de beneficiarios/titular
Poblacin protegida por entes locales y asociaciones
Poblacin con plizas de seguros libres
Nmero de personas con doble cobertura proteccional
Movimientos naturales de la poblacin. Migraciones temporales
Caractersticas geogrficas
Distancias de los ncleos de poblacin al hospital comarcal. Isocronas o tiempos reales
Redes viales y medios de transportes colectivos: autobuses, trenes
Isocronas a hospitales provinciales y regionales
Recursos humanos existentes
Nmero de mdicos: de familia, pediatras, especialistas, con inclusin de los especialistas en salud pblica
y toclogos
Diplomados en enfermera
Matronas
Fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales
Asistentes sociales
Educadores sanitarios
Auxiliares de clnica
Grado de especializacin y formacin continuada
Recursos institucionales existentes
Hospitales
Nmero de camas total de la provincia de la que forma parte la comarca
Nmero de camas de la comarca y cualificacin
Servicios asistenciales a domicilio, programados y de urgencias
Centros de salud, ambulatorios, consultorios, servicios de salud pblica, etc.
Medios de traslado de enfermos urgentes
Indicadores epidemiolgicos
Morbilidad: global y especfica por afecciones patolgicas/grupos de edades
Mortalidad: general, especficas (quirrgicas, anestesia, etc.), maternal e infantil
Natalidad infantil
ndices hospitalarios de la regin de la que forma parte la comarca
Promedio de ocupacin de los centros
Promedio de estancias por enfermos
ndice de frecuentacin
ndice de utilizacin adecuada de las camas, criterios mdicos de hospitalizacin
Indicadores de actividades asistenciales
Utilizacin de servicios de medicina familiar de adultos y nios
Utilizacin de servicios especializados extrahospitalarios
Utilizacin de servicios de urgencias y domiciliarios
Acciones de salud pblica realizadas
Acciones de ayuda social realizadas
Unidades de consumo de la poblacin por grupos especiales: nios, ancianos, edades y globales
ndices sociolaborales
Distribucin de la poblacin por sectores: industrial, agrcola y servicios
Nivel cultural, social y condiciones sociales que prevalecen en la zona
Niveles econmicos
Viviendas
Nmero de miembros trabajadores en la familia
Absentismo por incapacidad laboral
Poltica sanitaria
Tipo de cobertura proteccional: integral, limitada
Nivel de autosuficiencia comarcal fijado con determinacin del nivel tcnico y complejidad de las actuaciones de salud pblica asistenciales, rehabilitacin, promocin, educacin sanitaria y sociales en el sector
524

Cuadro resumen de las superficies de un hospital comarcal
Superficies (m2)
Enfermeras
Unidad mdica: 32 camas
Unidad quirrgica: 32 camas
Unidad obsttrica + Pediatra
Suma
Servicios de apoyo clnico
Consultas externas + centro de salud
Urgencias
Radiologa y electrodiagnstico
Bloque quirrgico + Reanimacin
Laboratorios
Rehabilitacin
Farmacia
Morgue
Suma
Servicios administrativos
Vestbulo + admisin
Administracin
Jefatura de enfermera
Direccin
Biblioteca. Sala de Juntas
Capilla
Aula de conferencias (50 personas)
Historias clnicas
Comunicaciones y correos
Suma
Servicios de personal
Vestuarios
Cafetera
Sindical
Comedor
Suma
Servicios generales
Cocina
Almacenes
Lavandera
Suma
Servicios tcnicos
Central trmica y talleres
Central de transformacin y central trmica
Central de gases
Grupo electrgeno
Incinerador
Suma
Suma total
5% de las instalaciones
Suma
10% de las circulaciones
Total general
HC de 100 camas
HC de 150 camas
650
650
650
1.950
800
800
800
2.400
1.500
170
200
500
300
200
120
80
2.990
1.500
300
2
600
300
200
180
120
3.500
200
80
60
80
50
60
60
120
40
750
200
120
60
100
80
60
60
150
40
890
200
100
40
20
360
270
100
40
30
440
160
350
250
200
960
160
400
350
250
1.160
250
150
40
60
40
540
7.750
387
8.137
813
8.950
300
150
40
60
40
590
8.960
449
9.429
942
10.371
525
Algunos aspectos requeridos para que un hospital sea acreditado en Catalua

(Orden de 10 de julio de 1991 por la cual se regula la acreditacin de los centros hospitalarios).
Departament de Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat de Catalunya
Bloque quirrgico general

1. El hospital debe disponer de un bloque quirrgico que tendr la consideracin de unidad funcional
2. El bloque quirrgico dispondr de espacios diferenciados que permitan realizar las siguientes funciones:
a) control y supervisin; b) prequirfano para la induccin anestsica y un espacio diferenciado para la limpieza de las manos; c) intervencin quirrgica; d) recuperacin posquirrgica; e) descanso del personal;
f) servicios y vestuarios; g) almacenamiento de material estril, y h) almacenamiento de material sucio
donde ser necesario disponer de un contenedor
3. El bloque quirrgico dispondr de espacios, circulaciones e instalaciones tcnicas adecuadas para garantizar las mximas condiciones de asepsia
4. Es necesario disponer de un sistema de esterilizcin rpida independiente del general
5. El bloque quirrgico debe tener normas escritas, aprobadas por la direccin mdica y de enfermera del
hospital referentes a funcionamiento y circulacin, y protocolos de asepsia
6. Ser necesario tener por escrito la programacin diaria de las intervenciones a realizar en el bloque quirrgico en la cual consten el nombre y los apellidos, la edad y el sexo del enfermo, el tipo de intervencin y
la especialidad, el nombre y apellidos del (de) los cirujano(s) y del (de) los anestesista(s), el quirfano y la hora de intervencin
7. Los servicios centrales de soporte deben estar informados de la programacin de las intervenciones el da
anterior a su realizacin
8. Habr una persona responsable del cumplimiento de las normas citadas en los dos puntos anteriores
9. Cualquier enfermo sometido a intervencin quirrgica programada debe ser visitado previamente
en consulta preoperatoria segn el protocolo establecido por el centro. En el informe de la revisin
constar el nombre del mdico que la realiza, que quedar incorporado a la historia clnica del enfermo
10. Se debe disponer de un informe de las incidencias de la actividad quirrgica, que se incorporar a la historia clnica y donde constarn los siguientes datos: nombre y apellidos del cirujano, nombre y apellidos
del cirujano ayudante, nombre y apellidos del anestesista, tipo de anestesia, nombre y apellidos del auxiliar tcnico sanitario (ATS)/diplomado de enfermera (DE), identificacin del quirfano, hora de entrada y
de salida del quirfano, tipo de intervencin
11. Cada equipo quirrgico debe disponer del cirujano correspondiente, de un mdico ayudante, de un anestesista y de un ATS/DE
12. Ser necesario disponer de un quirfano para la realizacin de ciruga sptica
Obstetricia
1. El responsable de la unidad de obstetricia debe ser mdico especialista en obstetricia y ginecologa
2. La unidad debe disponer de los siguientes espacios diferenciados: a) rea(s) de dilatacin; b) sala(s) de partos; c) zona limpia con almacn de material estril; d) zona de material sucio, y e) vestuario y servicios
para el personal
3. La unidad debe tener acceso fcil y rpido a: a) material, equipamiento y medicacin de reanimacin cardiorrespiratoria y un monitor-desfibrilador, y b) quirfano
4. Para la atencin de los partos el centro debe garantizar como mnimo: la presencia fsica permanente de
una comadrona y la localizacin urgente de un toclogo, de un ayudante quirrgico, de un anestesista y
de un pediatra
5. Las unidades de tocologa tendrn establecido un protocolo de atencin del embarazo normal y patolgico, y dentro de ste, de atencin de la hipertensin arterial, la diabetes y la hemorragia
6. Dispondrn tambin de un protocolo escrito de atencin al parto, al puerperio y al recin nacido
7. Es necesario disponer de un equipo de reanimacin para el recin nacido que incluya como mnimo instrumentacin y material de intubacin y aspiracin, as como respirador manual
8. El centro tendr como mnimo dos incubadoras, una de ellas porttil
9. La unidad de tocologa debe estar conectada a la unidad de pediatra del centro o, en caso de que no haya,
a la de otro hospital. En ese ltimo caso la vinculacin constar documentalmente
10. Todo recin nacido ser sometido a revisin por el pediatra en un tiempo mximo de 24 h desde el nacimiento. El informe de esta revisin quedar reflejado en la historia clnica
11. El centro debe disponer de un sistema para la identificacin inmediata de los recin nacidos
12. Se elaborar documentacin clnica propia para el recin nacido que ser incorporada a la historia clnica
de la madre
(contina)
526
Algunos aspectos requeridos para que un hospital sea acreditado en Catalua

(Orden de 10 de julio de 1991 por la cual se regula la acreditacin de los centros hospitalarios).
Departament de Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat de Catalunya (cont.)
13. Deben practicarse las pruebas indicadas en el plan de deteccin precoz de enfermedades meetablicas
del Departament de Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat de Catalunya a todos los recin nacidos
14. Todos los recin nacidos hijos de madres HBsAg+ sern inmunizados contra la hepatitis B de acuerdo con
la Orden de 17 de junio de 1986 (DOGC n.o 749, de 6 de octubre de 1986)
15. En caso de muerte de la madre y/o muerte perinatal es necesario hacer la evaluacin especfica del hecho y se adjuntar un informe a las correspondientes historias clnicas
16. Habr un registro de mortalidad materna en el parto y el puerperio, y tambin un registro de mortalidad
perinatal
17. Es necesario disponer de un registro de recin nacidos donde consten tanto los datos de identificacin de
stos como los asistenciales
Indicadores de calidad que se utilizan actualmente en el Hospital Clnic de Barcelona

Indicadores de calidad tcnica
Porcentaje de reingresos < 31 das
Estancia media preoperatoria en ciruga programada
Porcentaje de intervenciones pospuestas
ndice de supresin de intervenciones quirrgicas corregido
Tasa de infeccin/colonizacin por microorganismos multirresistentes
Tiempo de respuesta del diagnstico de anatoma patolgica
Porcentaje de infecciones nosocomiales
Porcentaje de pacientes con infeccin nosocomial
Tasa de cadas en pacientes hospitalizados ()
Porcentaje de lceras por presin
Indicadores de calidad percibida
Tasa de altas voluntarias
Tasa de reclamaciones
Valoracin del usuario hospitalizado
Valoracin del usuario visitado en las consultas externas
Reclamaciones
Sugerencias
Agradecimientos
Consultas
Mediana de respuestas/da
Fuente: Glosario terminolgico de uso de los indicadores del programa de calidad asistencial del Hospital Clnic, Direccin
Tcnica, Hospital Clnic de Barcelona, 2005.
Distribucin de los motivos de reclamacin, Hospital Clnic, 1997-1999

Ao 1997
Ao 1998
Ao 1999
Motivos
N.o
N.o
N.o
Asistenciales
Trato
Informacin
Organizacin y trmites
Habitabilidad
Total
136
85
169
397
59
846
16,08
10,05
19,97
46,93
6,97
100,00
144
77
118
415
60
814
17,69
9,46
14,50
50,98
7,37
100,00
177
62
107
404
69
819
21,61
7,57
13,07
49,33
8,42
100,00
Fuente: Gonzlez M et al. Rev Calidad Asistencial 2001;16:700-4.
527
PERSONAL SANITARIO Y TIEMPOS ASISTENCIALES

Nmero de mdicos/1.000 habitantes, 2003
3,9a
2,1
1,6
3,2
2,3a
3,4
2,6
4,1
2,0a
1,5
3,3
2,2
1,4
Blgica
Canad
Corea
Espaa
Estados Unidos
Francia
Irlanda
Italia
Japn
Mxico
Portugal
Reino Unido
Turqua
a
Datos 2002.
Fuente: OCDE Health Data 2005, octubre 2005.
Personal sanitario hospitalarioa. Catalua (por categoras y mdicos por servicio), 2003
Personal sanitario por categoras

Mdicos
Farmacuticos
Otros titulados superiores
Enfermeros
Tcnicos sanitarios
Auxiliares de clnica
Mdicos por servicios
Medicina
Ciruga
Obstetricia-ginecologa
Pediatra
Psiquiatra
Servicios centrales
Guardia
Mdico interno residente
Barcelona
Girona
Lleida
Tarragona
Total
39.621
12.187
241
412
14.637
1.719
10.425
12.187
3.689
3.006
1.087
664
301
2.166
1.274
2.078
4.583
1.340
38
64
1.589
208
1.344
1.340
415
367
118
98
5
165
172
73
2.404
668
18
58
917
82
661
668
236
207
57
35
27
57
49
55
3.851
1.197
21
33
1.347
148
1.105
1.197
363
356
92
68
2
225
91
159
50.459
15.392
318
567
18.490
2.157
13.535
15.392
4.703
3.936
1.354
865
335
2.613
1.586
2.365

Fuente: Institut dEstadstica de Catalunya, AEC/045, Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. Direcci General de
Recursos Sanitaris.
528

Plazas de formacin sanitaria especializada para el ao 2006
Titulacin
Plazas (n.o)
Mdicos
Sistema residencia
Escuela profesional
Farmacuticos
Sistema residencia
Escuela profesional
Qumicos
Bilogos
Psiclogos
Radiofsicos hospitalarios
5.663
5.512
151
255
211
44
24
33
89
28
Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo, BOE de 22 de septiembre de 2005.
Personal en formacin en hospitales por dependencia, 2002
Pblicos
Otros pblicos
No pblicos
Privados sin nimo de lucro
Privados con nimo de lucro
Total
Mdicos internos
residentes
Otros residentesa
12.787
11.710
1.077
1.090
923
167
13.877
672
629
43
41
34
7
713
Farmacuticos, bilogos, qumicos, fsicos, etc.

Evolucin del nmero de personal sanitario colegiado. Espaa, 1993-2000

1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Mdicos
Colegiados
159.291 162.089 162.650 165.560 168.240 171.494 174.886 179.033
Tasa por 100.000
407,4
413,8
414,7
421,5
427,6
434,7
441,3
448,4
habitantes
Enfermeros
Colegiados
167.894 167.957 172.132 177.034 181.877 203.412 197.340 204.485
Tasa por 100.000
429,4
428,8
438,9
450,7
462,2
515,6
498,0
512,1
habitantes
Farmacuticos
Colegiados
39.608
40.323
41.387
45.021
44.990
46.761
48.717
50.759
Tasa por 100.000
101,3
103,0
105,5
114,6
114,3
118,5
122,9
127,1
habitantes
Veterinarios
Colegiados
14,807 18.750
19.356
19.892
20.367
20.833
21.388
21.734
Tasa por 100.000
37,9
47,9
49,3
50,6
51,8
52,8
53,8
54,4
habitantes
Odontlogos
y estomatlogos
Colegiados
12.247
13.242
14.012
14.877
15.291
16.133
16.891
17.538
Tasa por 100.000
31,3
33,8
35,7
37,9
38,9
40,9
42,6
43,9
habitantes
529
Clculo del tiempo medio de dedicacin a tareas asistenciales de un mdico en un ao

Nmero de das del ao
No laborables
365
52 domingos
52 sbados
22 das de vacaciones
14 festivos
4,5
225
8h
225 8 = 1.800 h
68
1.800 0,68 = 1.224
Tiempo necesario/1.224
Total no laborables
Das laborables
Horario diario
Horas/ao
Porcentaje de actividad asistencial directa
Horas de mdico asistencial/ao
Mdicos necesarios para la actividad asistencial directa
GASTO SANITARIO
Gasto sanitario en pases de la Unin Europea, 2003
Alemania
Austria
Blgica
Dinamarca
Espaa
Finlandia
Francia
Grecia
Irlanda
Italia
Luxemburgo
Pases Bajos
Portugal
Reino Unido
Suecia
Gasto sanitario
sobre el PIB (%)
Gasto sanitario
pblico sobre el
gasto sanitario
total (%)
Gasto per cpita

en salud (PPP)
(dlares)
11,1
7,5
9,6
9,0
7,7
7,4
10,1
9,9
7,4
8,4
6,9
9,8
9,6
7,7a
9,4
78,2
67,6
71,2a
83,0
71,2
76,5
76,3
51,3
78,0
75,1
89,9
62,4
69,7
83,4a
85,2
2.996
2.302
2.827
2.763
1.835
2.118
2.903
2.011
2.451
2.258
3.705
2.976
1.797
2.231a
2.703
Datos de 2002.
Fuente: OCDE Health Data 2005, octubre 2005.
Evolucin del nmero de afiliados a la Seguridad Social en Espaa

Media anual en miles
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Fuente: Instituto Nacional de Estadstica, 2005.
12.932
13.591
14.344
15.062
15.649
16.126
16.613
17.081
530

Gasto de productos farmacuticos por habitante y comunidad autnoma, 2001
Gasto en euros
Andaluca
Aragn
Asturias
Canarias
Cantabria
Castilla y Len
Castilla-La Mancha
Catalua
Ceuta
Extremadura
Galicia
Islas Baleares
La Rioja
Madrid
Melilla
Murcia
Navarra
Pas Vasco
Total nacional
170,4
189,4
193,7
155,6
167,0
171,1
187,0
185,4
104,7
204,9
188,3
199,6
132,3
170,0
129,2
83,9
174,7
166,0
170,4
173,4
Fuente: Anuario social de Espaa, La Caixa, 2004.
Gasto hospitalarioa en Catalua (por tipo de gasto y provincia, en millones de euros), 2003
Compras
Personal
Financiacin
Suministros
Provisiones
Otros
Total gastos corrientes
Barcelona
Girona
Lleida
Tarragona
Total
1.020,56
1.733,53
18,07
222,65
107,44
57,82
3.160,07
92,52
183,38
2,17
18,71
9,02
3,32
309,12
50,32
96,95
0,67
10,76
5,00
1,09
164,79
89,55
160,80
1,29
15,06
8,30
3,33
278,33
1.252,95
2.174,66
22,20
267,18
129,76
65,56
3.912,31

Fuente: Institut dEstadstica de Catalunya, AEC/05. Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. Direcci General de
Recursos Sanitaris.
Anlisis del coste en funcin de los aos de vida ajustados por calidad (CUA = coste /AVAC)
Procesos
CUA
Implantacin de marcapasos
Prtesis de cadera
Bypass aortocoronario
Trasplante de rin
Trasplante de corazn
Hemodilisis hospitalaria
1.850
1.992
3.511
7.912
13.171
36.909
531
HISTORIA CLNICA Y ARCHIVO

Componentes de la historia clnica
Filiacin
Anamnesis
Exploracin fsica
Informe operatorio
rdenes mdicas
Curso clnico de enfermera
Grficos constantes
Carpeta de exploraciones
Informe de alta
Aspectos sustanciales requeridos para que un hospital sea acreditado (Orden de 10 de julio de
1991 por la cual se regula la acreditacin de los centros hospitalarios). Departament de Sanitat
i Seguretat Social de la Generalitat de Catalunya
La historia clnica debe incluir como mnimo los siguientes apartados:
Nmero e identificacin de la historia clnica
Nombre y apellidos del enfermo
Fecha de nacimiento
Sexo
Residencia habitual
Fecha de asistencia y/o ingreso y motivo (en caso de asistencia urgente es necesario consignar tambin la hora)
Unidad o servicio, habitacin y cama donde se encuentra ingresado el enfermo
Facultativo responsable del enfermo
Procedencia del enfermo (domicilio, mdico de cabecera, hospital, etc.)
Va de ingreso (urgente o programado)
Antecedentes alrgicos y/o reacciones adversas
Transfusiones previas
Nombre, direccin y telfono de la persona a quien se puede avisar en caso necesario
Indicacin, si es preciso, de actuacin judicial
Contenido mnimo de un informe de alta

Datos relativos al centro
Nombre, direccin y telfono
Unidad asistencial y/o servicio de alta
Facultativo responsable del alta
Datos de identificacin del paciente
Nombre y apellidos
Nmero de historia clnica
Fecha de nacimiento
Sexo
Residencia habitual
Datos referidos al proceso asistencial
Fecha de admisin
Fecha de alta
Motivo de ingreso
Estado en el momento del alta
Destinacin
Diagnstico principal
Otros diagnsticos, si procede
Procedimientos quirrgicos y/o obsttricos
Otros procedimientos, si procede
Resumen clnico: antecedentes, exploracin fsica, exploraciones complementarias, curso clnico y recomendaciones teraputicas
532
ORGANIZACIN SANITARIA
Fundamentos de la organizacin sanitaria
Promocionar la salud
Prevenir la enfermedad
Evitar las secuelas
Ensear. Docencia de los conocimientos
Investigacin
Objetivos de un rea sanitaria

Generales
Incremento de la rentabilidad social
Modernizacin de la organizacin para servir: a) al usuario, y b) al acto asistencial
Ofrecer un proyecto colectivo motivador
Actuacin en el rea
Plan de salud para 3 aos segn necesidad y mtodo de PPBS (planificar, programar, presupuestar y sistemtico) que englobe: a) anlisis sociodemogrfico, b) diagnstico de salud, y c) plan de salud
Plan estratgico de gestin que contenga: a) reforma de la atencin primaria, b) reordenacin de la atencin
de especialistas; c) necesidad de recursos humanos, y d) necesidad econmico-financiera del plan
Establecer sistemtica de control de gestin integral que contenga: a) cuadro de mando, y b) direccin por objetivos
Creacin de sectores del rea que englobe: a) recursos de la atencin primaria; b) asistencia de especialistas, y
c) prestacin hospitalaria de primer y segundo nivel
Concienciar de la pertenencia al rea y la interdependencia de los recursos. Boletn informativo peridico
Gestionar desde el rea no desde el hospital con estructura suprahospitalaria
La primera prioridad debe ser la asistencia primaria. Formacin en ella de los mdicos de familia, no slo en el
hospital regional
Procurar la rentabilidad social de las prestaciones por encima del cumplimiento del presupuesto
Direccin por objetivos fomentando la participacin de todos en la definicin de su tarea diaria como elemento base de motivacin
Hacer del usuario la obsesin
Actuacin de la atencin primaria
Integrar los diferentes niveles de atencin
Desarrollar la reforma y evolucin constante y continua
Integrar los recursos de especialistas y urgencias en el hospital
La reforma de la atencin primaria es la reforma de la enfermera
Potenciar el sistema de informacin para detectar la necesidad y conocer la demanda
Modificar etiqueta ideolgica por tcnica sanitaria, basndose en la informacin
Profesionalizar la gestin en la atencin primaria
Potenciar el entendimiento con entes locales: ayuntamientos y asociaciones
Mejorar la imagen de la atencin primaria: institucional e individual
Desarrollar estructuras de gestin a nivel de rea
Actuacin hospitalaria
El hospital es un recurso ms del rea
Su rentabilidad social se mide por la combinacin de eficacia-eficiencia
El principal activo de un hospital es el nivel de cualificacin de sus trabajadores
Facilitar la profesionalizacin para la gestin de todos aquellos que tengan responsabilidades sobre activos o
personas
Posibilitar la participacin activa de todos en la vida diaria del hospital, para ello: direccin por objetivos y admisin de responsabilidades
La informacin es un derecho de los componentes de una organizacin
533
Criterios de adecuacin de la estancia (versin reducida)

Una estancia es adecuada cuando se da uno de los siguientes criterios:
Intervencin quirrgica el da del estudio o el da siguiente
Cateterizacin cardaca, angiografa, biopsia interna, toraco-paracentesis o procedimiento invasivo del sistema nervioso central el da del estudio o el da siguiente
Transfusin 48 h antes del estudio
Fibrilacin ventricular/electrocardiograma isqumico en las 48 h antes del estudio
Sndrome febril (> 38,5 C) no relacionado con el ingreso en las 48 h antes del estudio
Coma o prdida del conocimiento durante 1 h en las 48 h antes del estudio
Confusin o desorientacin que se inicia 48 h antes del estudio
Alteraciones hematolgicas agudas en las 48 h antes del estudio
Alteraciones neurolgicas progresivas en las 48 h antes del estudio
Esquema general del Sistema Sanitario Cataln
Clientes
6 millones
Servei Catal de la
Salut 100%
Mutuas
Instituciones
privadas 20%
Hospital
Asistencia primaria
ICS 20%
ICS 85%
Centros
concertados 80%
Centros
concertados 15%
Centros no
concertados
Centros no
concertados
Sistema pblico
Proveedores
de productos
intermedios
Sector privado
Fuente: V Mster de Gesti Hospitalaria i de Serveis Sanitaris, 2002-2004.
PGINAS WEB DE INTERS

Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmico
Organizacin Mundial de la Salud
Ministerio de Sanidad y Consumo
Institut dEstadstica de Catalunya
Unin Europea, estadsticas de los pases miembros
Boletn Oficial del Estado Espaol
Organizacin Panamericana de Salud
Instituto Nacional de Estadstica
Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos
La Caixa
Hospital Clnic de Barcelona
Universidad de Barcelona
http://www.oecd.org
http://www.who.int
http://www.msc.es
http://www.idescat.net
http://www.europa.eu.int/comm/eurostat
http://www.boe.es/g/es/
http://www.paho.org
http://www.ine.es/
http://www.portalfarma.com/
http://portal.lacaixa.es
http://www.hospitalclinic.org/
http://www.ub.es
Anexo II
Grupos relacionados
con el diagnstico.
Peso relativo y estancia
media
(Revisado por A. Conesa y M. A. Asenjo)
El sistema de clasificacin de pacientes de los grupos relacionados con el

diagnstico (GRD) es un instrumento de gran utilidad en la gestin hospitalaria,
ya que permite conocer la complejidad del caso a travs de su peso y del nmero
de das que permanecer previsiblemente ingresado un paciente, por medio de su
promedio de estancia (EM). Dicho EM permite comparar con el existente en el
propio hospital y actuar en consecuencia.
En este anexo se presenta la descripcin completa de los GRD en las dos versiones que se utilizan habitualmente en Espaa. En algunas comunidades autnomas se utiliza la versin de los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMSDRG) norteamericanos (510 clases en la versin 20), mientras que en otras la versin utilizada es la de los All Patient-DRG (654 clases en la versin 18.0).
GRD:
CDM:
CMS-DRG:
Peso:
EM:
CC:
AP:
ACV:
IAM:
ACTP:
AIT:
DAI:
VIH:
grupo relacionado con el diagnstico

categora diagnstica mayor
Centers for Medicare & Medicaid Services
expresin del consumo medio de recursos asociado a cada GRD
duracin media (en das) de la estancia hospitalaria
complicacin y/o comorbilidad
All Patient-GRD
accidente cerebrovascular
infarto agudo de miocardio
angioplastia coronaria transluminal percutnea
accidente isqumico transitorio
desfibrilador automtico implantable
virus de la inmunodeficiencia humana
536
Grupos relacionados con el diagnstico

CDM
Descripcin
Peso
CMS
EM
CMS
Peso
All Patient
EM
All Patient
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Craneotoma, edad > 17 aos, con CC (AP: craneotoma, edad > 17 aos, excepto por traumatismo)
Craneotoma, edad > 17 aos, sin CC (AP: craneotoma por traumatismo, edad > 17 aos)
Craneotoma, edad 0-17 aos (AP: no vlido)
Procedimientos espinales
Procedimientos vasculares extracraneales
Liberacin de tnel carpiano
Procedimientos sobre nervios perifricos y craneales, y otras intervenciones sobre el sistema nervioso con CC
Procedimientos sobre nervios perifricos y craneales, y otras intervenciones sobre el sistema nervioso sin CC
Heridas y trastornos espinales
Neoplasias de sistema nervioso con CC
Neoplasias de sistema nervioso sin CC
Trastornos degenerativos de sistema nervioso
Esclerosis mltiple y ataxia cerebelosa
Hemorragia intracraneal e ictus con infarto cerebral (AP: trastornos especficos cerebrovasculares, excepto AIT y hemorragia intracraneal)
ACV inespecfico y oclusin precerebral sin infarto cerebral (AP: AIT y oclusiones precerebrales)
Trastornos cerebrovasculares inespecficos con CC
Trastornos cerebrovasculares inespecficos sin CC
Trastornos de los nervios perifricos y craneales con CC
Trastornos de los nervios perifricos y craneales sin CC
Infecciones de sistema nervioso, excepto meningitis virales
Meningitis virales
Encefalopata hipertensiva
Coma y estupor de origen no traumtico
Convulsiones y cefalea, edad > 17 aos con CC
Convulsiones y cefalea, edad > 17 aos sin CC
Convulsiones y cefalea, edad 0-17 aos (AP: no vlido)
Estupor y coma de origen traumtico, coma > 1 h (AP: no vlido)
Estupor y coma de origen traumtico < 1 h, edad > 17 aos con CC (AP: no vlido)
Estupor y coma de origen traumtico < 1 h, edad > 17 aos sin CC (AP: no vlido)
Estupor y coma de origen traumtico < 1 h, edad 0-17 aos (AP: no vlido)
Conmocin cerebral, edad > 17 aos con CC (AP: no vlido)
Conmocin cerebral, edad > 17 aos sin CC (AP: no vlido)
Conmocin cerebral, edad 0-17 aos (AP: no vlido)
3,7399
1,9730
1,9504
2,3184
1,3837
0,8242
2,5807
1,4967
1,3769
1,2598
0,8689
0,8918
0,7968
1,2943
0,9858
1,2413
0,6672
0,9727
0,6944
2,8156
1,5369
1,0343
0,8220
0,9978
0,6085
0,7847
1,3164
1,3447
0,7086
0,3299
0,8806
0,5336
0,2072
11
5
13
7
3
3
10
3
7
7
4
6
5
6
5
6
3
5
4
11
7
5
4
5
3
5
5
6
4
2
4
2
2
3,9557
3,6928
14
14
2,7550
1,7650
0,6968
2,7438
1,3812
1,5775
2,1642
1,2479
1,5050
1,1034
2,0507
0,8860
1,6847
0,9531
1,5029
0,9200
2,2279
0,8214
1,0653
0,7991
1,0914
0,7904
8
6
2
13
4
11
12
7
9
9
11
5
11
6
8
5
11
4
5
5
6
4
(Contina)
GRD
Grupos relacionados con el diagnstico (cont.)
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Descripcin
Otros trastornos de sistema nervioso con CC

Otros trastornos de sistema nervioso sin CC
Procedimientos sobre la retina
Procedimientos sobre la rbita
Procedimientos primarios sobre el iris
Procedimientos sobre el cristalino con o sin vitrectoma
Procedimientos extraoculares excepto rbita, edad > 17 aos
Procedimientos extraoculares excepto rbita, edad 0-17 aos
Procedimientos intraoculares, excepto retina, iris y cristalino
Hipema
Infecciones agudas mayores del ojo
Alteraciones neurolgicas del ojo
Otros trastornos del ojo, edad > 17 aos con CC
Otros trastornos del ojo, edad > 17 aos sin CC
Otros trastornos del ojo, edad 0-17 aos
Procedimientos mayores de cabeza y cuello (AP: proc. mayores de cabeza y cuello, excepto por neoplasia maligna)
Sialoadenectoma
Procedimientos sobre glndulas salivales, excepto sialoadenectoma
Reparacin de hendidura labial y de paladar
Procedimientos sobre senos y mastoides, edad > 17 aos
Procedimientos sobre senos y mastoides, edad 0-17 aos
Procedimientos miscelneos sobre odo, nariz, boca y garganta
Rinoplastia
Procedimientos sobre amgdalas y adenoides excepto slo extirpacin, edad > 17 aos
Procedimientos sobre amgdalas y adenoides excepto slo extirpacin, edad 0-17 aos
Amigdalectoma y/o adenoidectoma nicamente, edad > 17 aos
Amigdalectoma y/o adenoidectoma nicamente, edad 0-17 aos
Miringotoma con insercin de drenaje, edad > 17 aos
Miringotoma con insercin de drenaje, edad 0-17 aos
Otros procedimientos sobre odo, nariz, boca y garganta
Neoplasias de odo, nariz, boca y garganta
Alteraciones del equilibrio
Peso
CMS
EM
CMS
Peso
All Patient
EM
All Patient
0,9978
0,6385
0,6830
1,0568
0,5418
0,5936
0,8756
0,3358
0,6593
0,4992
0,6409
0,7080
0,7832
0,5209
0,2958
1,7796
0,8332
0,9461
0,7983
1,2005
0,4795
0,9595
0,9666
0,9927
0,2722
0,7528
0,2073
1,3065
0,2936
1,4363
1,3119
0,5484
5
3
2
4
3
2
4
2
2
3
5
3
5
3
3
5
2
3
2
3
3
3
3
4
2
3
2
5
1
5
7
3
1,4491
0,9519
0,9250
1,5725
0,6629
0,8301
0,7279
0,6355
1,0131
0,6119
0,7109
0,7196
1,0479
0,7175
0,6538
2,0213
0,9154
0,8322
1,0972
0,7664
0,9974
0,6786
0,7159
0,5668
0,6384
0,4451
0,5105
0,7328
0,6024
1,6284
1,7849
0,5697
7
5
3
4
3
2
2
1
3
4
4
4
6
4
4
4
2
2
3
2
2
1
1
2
2
1
1
1
1
4
9
4
(Contina)
537
CDM
GRUPOS RELACIONADOS CON EL DIAGNSTICO. PESO RELATIVO Y ESTANCIA MEDIA
GRD
538

CDM
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
Descripcin
Epistaxis
Epiglotitis
Otitis media e infecciones del tracto respiratorio superior, edad > 17 aos con CC
Otitis media e infecciones del tracto respiratorio superior, edad > 17 aos sin CC
Otitis media e infecciones del tracto respiratorio superior, edad 0-17 aos
Laringotraquetis
Traumatismo nasal y deformidad
Otros diagnsticos de odo, nariz, boca y garganta, edad > 17 aos
Otros diagnsticos de odo, nariz, boca y garganta, edad 0-17 aos
Procedimientos torcicos mayores
Otras intervenciones del aparato respiratorio con CC
Otras intervenciones del aparato respiratorio sin CC
Embolismo pulmonar
Infecciones e inflamaciones respiratorias, edad > 17 aos con CC
Infecciones e inflamaciones respiratorias, edad > 17 aos sin CC
Infecciones e inflamaciones respiratorias, edad 0-17 aos (AP: no vlido)
Neoplasias respiratorias
Traumatismo torcico mayor con CC
Traumatismo torcico mayor sin CC
Derrame pleural con CC
Derrame pleural sin CC
Edema pulmonar e insuficiencia respiratoria
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Neumona simple y pleuritis, edad > 17 aos con CC
Neumona simple y pleuritis, edad > 17 aos sin CC
Neumona simple y pleuritis, edad 0-17 aos (AP: no vlido)
Neumopata instersticial con CC
Neumopata intersticial sin CC
Neumotrax con CC
Neumotrax sin CC
Bronquitis y asma, edad > 17 aos con CC
Bronquitis y asma, edad > 17 aos sin CC
Bronquitis y asma, edad 0-17 aos (AP: no vlido)
Peso
CMS
EM
CMS
Peso
All Patient
EM
All Patient
0,5653
0,7774
0,6696
0,5025
0,4638
0,6895
0,7185
0,7961
0,3337
3,1077
2,8647
1,2097
1,3022
1,6193
0,8757
1,5107
1,3943
0,9728
0,5125
1,2145
0,6963
1,3658
0,9028
1,0420
0,6262
0,7034
1,2273
0,7306
1,1624
0,5940
0,7530
0,5593
0,9540
3
4
4
3
4
3
4
4
2
10
12
5
7
9
6
6
7
6
3
6
4
6
5
6
4
4
6
4
6
4
5
4
5
0,6509
0,8140
0,6890
0,4418
0,5726
0,3863
0,4927
0,6778
0,5188
2,9297
3,3214
1,7464
1,6830
1,9849
1,2073
4
4
5
4
3
2
2
4
3
11
12
6
10
13
8
1,9133
1,0405
0,6066
1,5634
1,0276
1,5423
1,1655
1,3692
0,8301
9
7
4
8
6
7
7
8
6
1,4599
1,1063
1,1821
0,7076
0,9254
0,7030
7
5
8
5
7
5
(Contina)
GRD

Descripcin
99
100
101
102
103
104
4
4
4
4
5
5
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
Signos y sntomas respiratorios con CC

Signos y sntomas respiratorios sin CC
Otros diagnsticos del aparato respiratorio con CC
Otros diagnsticos del aparato respiratorio sin CC
Trasplante cardaco
Procedimientos sobre vlvulas cardacas y otras intervenciones cardiotorcicas con cateterismo (AP: Procedimientos sobre vlvulas
cardacas con cateterismo)
Procedimientos sobre vlvulas cardacas y otras intervenciones cardiotorcicas sin cateterismo (AP: Procedimientos sobre vlvulas
cardacas sin cateterismo)
Desviacin coronaria con ACTP
Desviacin coronaria con cateterismo cardaco (AP: desviacin coronaria sin ACTP y con cateterismo cardaco)
Otras intervenciones cardiotorcicas
Desviacin coronaria sin cateterismo o ACTP
Procedimientos cardiovasculares mayores con CC
Procedimientos cardiovasculares mayores sin CC
AP: procedimientos cardiovasculares percutneos
Amputacin por trastorno circulatorio, excepto extremidad superior y dedos del pie
Amputacin de extremidad superior y dedos del pie por trastorno circulatorio
Implantacin de marcapasos cardaco permanente con IAM, insuficiencia cardaca o shock, o colocacin derivacin/generador DAI
Otra implantacin de marcapasos cardaco permanente (AP: implantacin de marcapasos cardaco permanente sin IAM, insuficiencia
cardaca o shock, o colocacin derivacin/generador DAI) (AP: Implantacin de marcapasos cardaco permanente sin IAM, insuficiencia
cardaca o shock)
Revisin de marcapasos cardaco excepto sustitucin de generador
Sustitucin del generador de marcapasos cardaco
Ligadura y extraccin venosa
Otras intervenciones sobre el aparato circulatorio
Trastornos circulatorios con IAM y complicaciones cardiovasculares (AP: complicaciones mayores), sin defuncin
Trastornos circulatorios con IAM, sin complicaciones cardiovasculares (AP: sin complicaciones mayores), sin defuncin
Trastornos circulatorios con IAM y con defuncin
Trastornos circulatorios excepto IAM con cateterismo y diagnstico complejo
Trastornos circulatorios excepto IAM con cateterismo y sin diagnstico complejo
Endocarditis aguda y subaguda
Peso
CMS
EM
CMS
Peso
All Patient
EM
All Patient
0,7034
0,5350
0,8592
0,5467
20,5419
7,9916
3
2
4
3
52
14
0,8910
0,6074
1,0020
0,6215
33,3504
9,2851
4
3
6
4
33
19
5,8063
10
6,4370
12
7,4425
5,3850
5,4758
3,9795
4,1218
2,4580
11
11
10
8
9
4
3,0261
1,6561
3,4466
2,3078
13
9
8
5
7,0303
6,2275
4,6326
4,6289
4,2269
2,7935
1,6499
6,0022
2,8465
4,8666
3,7176
11
14
10
9
13
9
4
26
15
15
7
1,3345
1,5689
1,3045
2,2383
1,6216
1,0679
1,5529
1,4415
1,0844
2,7280
4
3
5
9
7
4
5
4
3
12
2,2358
2,1526
0,8185
3,2357
2,8179
1,7389
3,5437
1,4276
0,7357
4,1846
7
4
3
15
11
9
8
6
2
22
(Contina)
539
CDM
GRD
540

CDM
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
Descripcin
Insuficiencia cardaca y shock

Tromboflebitis de venas profundas
Parada cardaca de origen desconocido
Patologa vascular perifrica con CC
Patologa vascular perifrica sin CC
Arteriosclerosis con CC
Arteriosclerosis sin CC
Hipertensin
Cardiopatas congnitas y valvulopatas, edad > 17 aos con CC
Cardiopatas congnitas y valvulopatas, edad > 17 aos sin CC
Cardiopatas congnitas y valvulopatas, edad 0-17 aos
Arritmia cardaca y trastornos de la conduccin con CC
Arritmia cardaca y trastornos de la conduccin sin CC
Angina de pecho
Sncope y colapso con CC
Sncope y colapso sin CC
Dolor torcico
Otros diagnsticos circulatorios con CC
Otros diagnsticos circulatorios sin CC
Reseccin rectal con CC
Reseccin rectal sin CC
Intervenciones mayores sobre intestino delgado y colon con CC
Intervenciones mayores sobre intestino delgado y colon sin CC
Liberacin de adherencias peritoneales con CC
Liberacin de adherencias peritoneales sin CC
Intervenciones menores sobre intestino delgado y colon con CC
Intervenciones menores sobre intestino delgado y colon sin CC
Intervenciones sobre esfago, estmago y duodeno, edad > 17 aos con CC
Intervenciones sobre esfago, estmago y duodeno, edad > 17 aos sin CC
Intervenciones sobre esfago, estmago y duodeno, edad 0-17 aos
Intervenciones anales y sobre estomas con CC
Intervenciones anales y sobre estomas sin CC
Intervenciones por hernia, no inguinal y femoral, edad > 17 aos, con CC
Peso
CMS
EM
CMS
Peso
All Patient
EM
All Patient
1,0039
0,7230
1,0767
0,9439
0,5706
0,6564
0,5353
0,5877
0,9011
0,5711
0,8139
0,8274
0,5126
0,5382
0,7296
0,5613
0,5391
1,1992
0,5899
2,7203
1,5562
3,4503
1,5251
2,8484
1,3296
1,9506
1,1770
4,1533
1,3082
0,8382
1,2612
0,6503
1,3612
5
6
3
6
4
3
2
3
5
3
3
4
3
3
4
3
2
6
3
10
6
12
7
11
6
8
5
13
4
6
6
3
5
1,4851
1,0425
1,3307
1,4143
0,9096
1,2491
0,7887
0,9287
1,4044
0,7755
1,3307
1,1713
0,7345
0,8910
1,0322
0,7221
0,5830
1,4276
0,8351
3,0485
1,9774
3,0767
1,9186
2,3807
1,3452
2,1099
1,4624
3,7396
1,9758
1,4860
1,2533
0,5809
1,4114
8
9
2
9
7
5
4
5
6
4
5
5
4
4
5
4
3
8
4
13
10
14
9
12
7
9
6
13
8
4
5
3
7
(Contina)
GRD
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
6
6
6
6
6
6
6
6
3
3
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
3
3
3
6
6
6
7
Descripcin
Intervenciones por hernia, no inguinal y femoral, edad > 17 aos sin CC

Intervenciones por hernia inguinal y femoral, edad > 17 aos con CC
Intervenciones por hernia inguinal y femoral, edad > 17 aos sin CC
Intervenciones por hernia, edad 0-17 aos
Apendicectoma con diagnstico principal complicado y con CC
Apendicectoma con diagnstico principal complicado y sin CC
Apendicectoma sin diagnstico principal complicado y con CC
Apendicectoma sin diagnstico principal complicado y sin CC
Procedimientos sobre la boca con CC
Procedimientos sobre la boca sin CC
Otras intervenciones del aparato digestivo con CC
Otras intervenciones del aparato digestivo sin CC
Neoplasias digestivas con CC
Neoplasias digestivas sin CC
Hemorragia digestiva con CC
Hemorragia digestiva sin CC
lcera pptica complicada
lcera pptica no complicada con CC
lcera pptica no complicada sin CC
Enfermedad inflamatoria intestinal
Obstruccin gastrointestinal con CC
Obstruccin gastrointestinal sin CC
Esofagitis, gastroenteritis y otras enfermedades digestivas, edad > 17 aos con CC
Esofagitis, gastroenteritis y otras enfermedades digestivas, edad > 17 aos sin CC
Esofagitis, gastroenteritis y otras enfermedades digestivas, edad 0-17 aos (AP: no vlido)
Enfermedades dentales y orales, excepto extracciones/reparaciones, edad > 17 aos
Enfermedades dentales y orales, excepto extracciones/reparaciones, edad 0-17 aos
Extracciones y reparaciones dentales
Otros diagnsticos del aparato digestivo, edad > 17 aos con CC
Otros diagnsticos del aparato digestivo, edad > 17 aos sin CC
Otros diagnsticos del aparato digestivo, edad 0-17 aos (AP: no vlido)
Intervenciones sobre hgado, pncreas y shunts con CC
Peso
CMS
EM
CMS
Peso
All Patient
EM
All Patient
0,8065
1,1264
0,6325
0,6877
2,2962
1,2609
1,4690
0,9088
1,3038
0,7444
2,8555
1,2025
1,3624
0,7540
0,9952
0,5551
1,0826
0,9170
0,6806
1,0786
0,9443
0,5331
0,7986
0,5723
0,4836
0,8986
0,3195
0,8665
1,0985
0,5825
0,7006
4,3282
3
4
2
2
8
5
5
3
5
2
11
4
7
4
5
3
5
5
3
6
5
3
4
3
3
5
3
4
6
3
5
14
0,9071
1,2206
0,6620
0,6264
2,0520
1,3427
1,2082
0,8757
1,3526
0,8148
3,0001
1,2922
2,1112
1,0980
1,3622
0,8032
1,0376
0,8628
0,6190
1,0773
1,0430
0,6111
1,1200
0,7473
4
4
2
1
11
7
6
4
6
3
15
6
11
6
6
5
7
5
4
8
7
5
6
5
0,7092
0,6235
0,7233
1,0243
0,6289
4
3
2
6
4
4,4111
18
(Contina)
541
CDM
GRD
542

CDM
192
193
194
195
196
197
7
7
7
7
7
7
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
8
210
211
212
213
216
217
8
8
8
8
8
8
218
219
220
221
222
8
8
8
Descripcin
Intervenciones sobre hgado, pncreas y shunts sin CC

Intervenciones sobre vas biliares excepto colecistectoma, con o sin exploracin de va biliar y con CC
Intervenciones sobre vas biliares excepto colecistectoma, con o sin exploracin de va biliar y sin CC
Colecistectoma con exploracin de va biliar y con CC
Colecistectoma con exploracin de va biliar y sin CC
Colecistectoma, excepto la laparoscpica, sin exploracin de va biliar y con CC (AP: Colecistectoma sin exploracin
va biliar con CC)
Colecistectoma, excepto la laparoscpica, sin exploracin de va biliar y sin CC (AP: Colecistectoma sin exploracin
va biliar sin CC)
Procedimientos diagnsticos por neoplasias hepatobiliares
Procedimientos diagnsticos por otras enfermedades hepatobiliares no neoplsicas
Otras intervenciones hepatobiliares o de pncreas
Cirrosis y hepatitis alcohlica
Neoplasias del sistema hepatobiliar o de pncreas
Alteraciones pancreticas no neoplsicas
Hepatopatas, excepto cirrosis heptica, neoplasia o hepatitis alcohlica con CC
Hepatopatas, excepto cirrosis heptica, neoplasia o hepatitis alcohlica sin CC
Enfermedades de las vas biliares con CC
Enfermedades de las vas biliares sin CC
Intervenciones sobre articulaciones mayores y reinsercin de extremidad inferior (AP: intervenciones sobre articulaciones mayores
y reinsercin de extremidad inferior, excepto cadera, sin complicaciones)
Intervenciones sobre cadera y fmur, excepto articulaciones mayores, edad > 17 aos con CC
Intervenciones sobre cadera y fmur, excepto articulaciones mayores, edad > 17 aos sin CC
Intervenciones sobre cadera y fmur, excepto articulaciones mayores, edad 0-17 aos
Amputaciones por enfermedades musculoesquelticas y del tejido conjuntivo
Biopsias del sistema musculoesqueltico y del tejido conjuntivo
Desbridamiento de herida e injerto de piel (excepto herida abierta) por enfermedad musculoesqueltica y del tejido conjuntivo,
excepto en mano
Intervencin sobre extremidad inferior y hmero, excepto cadera, pie y fmur, edad > 17 aos con CC
Intervencin sobre extremidad inferior y hmero, excepto cadera, pie y fmur, edad > 17 aos sin CC
Intervencin sobre extremidad inferior y hmero, excepto cadera, pie y fmur, edad 0-17 aos
No vlido (AP: procedimientos sobre la rodilla con CC)
No vlido (AP: procedimientos sobre la rodilla sin CC)
Peso
CMS
EM
CMS
Peso
All Patient
EM
All Patient
1,7144
3,4245
1,6033
3,0071
1,6046
2,4857
6
13
7
10
5
9
2,1853
3,4555
1,8023
2,4821
1,9588
2,0764
12
16
10
10
8
8
1,2250
1,2968
2,4345
2,9740
3,7858
1,2941
1,3555
1,1858
1,2003
0,7061
1,1405
0,6531
2,0782
10
11
15
6
7
6
6
4
5
3
5
2,3074
2,2871
2,9599
1,4454
1,7509
1,0057
1,6636
1,1046
1,1220
0,6335
3,4427
14
9
11
9
11
7
9
6
6
4
11
1,8622
1,2848
0,8418
1,8694
2,2225
3,0272
7
5
11
9
10
14
3,3595
2,1658
2,0105
2,9090
2,5881
3,0034
18
11
9
16
13
13
1,5475
1,0266
0,5807
6
3
5
2,3683
1,2802
1,3816
1,6756
1,0769
11
5
5
7
3
(Contina)
GRD
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
250
251
252
253
8
8
8
8
Descripcin
Intervenciones mayores sobre hombro/codo y otras en extremidad superior con CC

Intervenciones sobre hombro, codo o antebrazo, excepto articulaciones mayores sin CC
Intervenciones del pie
Intervenciones de los tejidos blandos con CC
Intervenciones de los tejidos blandos sin CC
Intervenciones mayores sobre pulgar o articulacin, u otras sobre mano o mueca con CC
Intervenciones sobre mano o mueca, excepto articulaciones mayores sin CC
Escisin local y retirada de fijacin interna de cadera y fmur
Escisin local y retirada de fijacin interna, excepto cadera y fmur
Artroscopia
Otros procedimientos del sistema musculoesqueltico y tejido conjuntivo con CC
Otros procedimientos del sistema musculoesqueltico y tejido conjuntivo sin CC
Fracturas de fmur
Fracturas de cadera y pelvis
Esguinces, desgarros y luxaciones de cadera, pelvis y muslo
Osteomielitis
Fracturas patolgicas y neoplasias malignas del tejido conjuntivo y musculoesqueltico
Trastornos del tejido conjuntivo con CC
Trastornos del tejido conjuntivo sin CC
Artritis spticas
Problemas mdicos de la espalda
Enfermedades seas y artropatas especficas con CC
Enfermedades seas y artropatas especficas sin CC
Artropatas inespecficas
Signos y sntomas musculoesquelticos y del tejido conjuntivo
Tendinitis, miositis y bursitis
Cuidados posteriores del sistema musculoesqueltico y del tejido conjuntivo (AP: malfuncionamiento, reaccin o complicacin
de dispositivo ortopdico)
Fractura, esguince, desgarro y luxacin de antebrazo, mano o pie, edad > 17 aos con CC
Fractura, esguince, desgarro y luxacin de antebrazo, mano o pie, edad > 17 aos sin CC
Fractura, esguince, desgarro y luxacin de antebrazo, mano o pie, edad 0-17 aos
Fractura, esguince, desgarro y luxacin de brazo o pierna, excepto pie, edad > 17 aos con CC
Peso
CMS
EM
CMS
Peso
All Patient
EM
All Patient
1,0261
0,7859
1,1476
1,5730
0,8152
1,1379
0,7004
1,2763
1,4007
1,0011
2,1159
1,2428
0,7692
0,7350
0,5840
1,4039
1,0065
1,3372
0,6511
1,1281
0,7418
0,7072
0,4698
0,5658
0,5733
0,8357
0,6902
3
2
5
7
3
4
2
5
5
3
8
3
5
5
4
9
6
7
4
7
5
5
3
4
3
5
4
0,8902
0,8417
1,1299
1,7025
0,9163
0,9920
0,8115
1,2934
1,3576
0,8115
2,6564
1,4574
2,1087
1,5154
0,8239
1,9455
1,9824
1,5427
0,9138
1,2483
0,7697
1,1634
0,6873
0,8575
0,5850
0,6885
1,1990
3
2
4
7
3
3
2
4
4
2
12
5
20
12
7
13
12
9
6
9
6
7
5
6
4
4
8
0,6904
0,4623
0,2521
0,7394
4
3
2
5
0,8272
0,4438
0,4484
1,3506
7
2
1
9
(Contina)
543
CDM
GRD
544

CDM
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
8
8
8
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
10
10
Descripcin
Fractura, esguince, desgarro y luxacin de brazo o pierna, excepto pie, edad > 17 aos sin CC
Fractura, esguince, desgarro y luxacin de brazo o pierna, excepto pie, edad 0-17 aos
Otros diagnsticos del sistema musculoesqueltico y del tejido conjuntivo
Mastectoma total por neoplasia con CC
Mastectoma total por neoplasia sin CC
Mastectoma subtotal por neoplasia con CC
Mastectoma subtotal por neoplasia sin CC
Intervenciones de mama por enfermedad no maligna, excepto biopsia y escisin local
Biopsia de mama y escisiones locales en enfermedades no malignas
Injerto y/o desbridamiento por lcera de piel o celulitis con CC
Injerto y/o desbridamiento por lcera de piel o celulitis sin CC
Injerto y/o desbridamiento de piel, excepto por lcera o celulitis con CC
Injerto y/o desbridamiento de piel, excepto por lcera o celulitis sin CC
Procedimientos de regin perianal y enfermedad pilonidal
Procedimientos plsticos sobre piel, tejido subcutneo y mama
Otros procedimientos de piel, tejido subcutneo y mama con CC
Otros procedimientos de piel, tejido subcutneo y mama sin CC
lceras de piel
Alteraciones mayores de piel con CC
Alteraciones mayores de piel sin CC
Neoplasias de mama con CC
Neoplasias de mama sin CC
Enfermedades no malignas de mama
Celulitis, edad > 17 aos con CC
Celulitis, edad > 17 aos sin CC
Celulitis, edad 0-17 aos
Traumatismos de piel, tejido subcutneo y mama, edad > 17 aos con CC
Traumatismos de piel, tejido subcutneo y mama, edad > 17 aos sin CC
Traumatismos de piel, tejido subcutneo y mama, edad 0-17 aos
Enfermedades menores de piel con CC
Enfermedades menores de piel sin CC
Amputacin de extremidad inferior por enfermedades endocrinometablicas y nutricionales
Intervenciones sobre glndulas suprarrenales e hipfisis
Peso
CMS
EM
CMS
Peso
All Patient
EM
All Patient
0,4440
0,2937
0,8069
0,8994
0,7101
0,9155
0,6827
0,9817
0,9301
2,2854
1,1644
1,6039
0,8590
0,9394
1,1026
1,7172
0,7693
1,0303
1,0050
0,5587
1,1927
0,5526
0,6805
0,8593
0,5495
0,6601
0,6981
0,4644
0,2553
0,7221
0,4311
2,0499
2,0937
3
3
5
3
2
3
1
2
4
13
7
7
3
4
4
8
3
7
6
4
7
3
5
6
4
4
4
3
2
5
3
11
6
0,6836
0,4703
0,7991
1,4653
1,2073
1,3295
0,9390
0,9804
0,6906
3,0531
1,8569
2,4184
1,3253
0,5333
0,8123
1,6433
0,9266
1,5526
1,7667
1,4201
2,3223
1,1013
0,6782
1,0458
0,6397
0,5801
0,6798
0,3772
0,3735
0,8757
0,5614
3,9246
2,5972
5
3
4
6
5
5
3
2
2
20
11
7
5
2
2
10
4
10
9
6
12
7
4
7
5
4
5
2
2
6
4
21
9
(Contina)
GRD
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
Descripcin
Injerto cutneo y desbridamiento de heridas por enfermedades endocrinometablicas y nutricionales

Intervenciones por obesidad
Intervenciones de paratiroides
Intervenciones de tiroides
Intervenciones sobre conducto tirogloso
Otros procedimientos sobre el sistema endocrinometablico con CC
Otros procedimientos sobre el sistema endocrinometablico sin CC
Diabetes, edad > 35 aos
Diabetes, edad 0-35 aos
Trastornos nutricionales y metablicos (miscelnea), edad > 17 aos con CC
Trastornos nutricionales y metablicos (miscelnea), edad > 17 aos sin CC
Trastornos nutricionales y metablicos (miscelnea), edad 0-17 aos
Errores congnitos del metabolismo
Alteraciones endocrinas con CC
Alteraciones endocrinas sin CC
Trasplante renal
Intervenciones de rin, urter y mayores sobre vejiga por neoplasia
Intervenciones de rin, urter y mayores sobre vejiga por enfermedades no neoplsicas con CC
Intervenciones de rin, urter y mayores sobre vejiga por enfermedades no neoplsicas sin CC
Prostatectoma con CC
Prostatectoma sin CC
Intervenciones menores de vejiga con CC
Intervenciones menores de vejiga sin CC
Intervenciones transuretrales con CC
Intervenciones transuretrales sin CC
Intervenciones uretrales, edad > 17 aos con CC
Intervenciones uretrales, edad > 17 aos sin CC
Intervenciones uretrales, edad 0-17 aos
Otras intervenciones sobre rin y vas urinarias
Insuficiencia renal
Admisin para dilisis renal
Neoplasias de rin y vas urinarias con CC
Peso
CMS
EM
CMS
Peso
All Patient
EM
All Patient
1,8722
2,2239
0,9773
0,8951
0,6331
2,6826
1,3164
0,7571
0,7928
0,8471
0,5043
0,5814
0,9420
1,0940
0,6319
3,3000
2,4282
2,3343
1,2016
1,2709
0,6323
1,6387
0,8959
1,1270
0,6262
1,0623
0,6703
0,4921
2,1046
1,3284
0,6629
1,1868
11
5
3
2
2
11
5
5
4
5
3
4
5
6
4
9
8
9
4
6
2
6
2
4
2
5
2
2
7
7
3
6
2,1786
1,2872
1,1552
0,9332
0,6836
3,8269
1,3870
0,9527
0,8330
1,0715
0,5627
0,5324
0,8256
1,1999
0,7415
10,5073
2,8353
2,4080
1,5522
2,1397
1,1796
2,4097
1,4313
1,2843
0,7345
1,4537
0,6939
1,0069
2,8183
1,4181
0,3855
1,6984
16
6
4
3
2
18
6
6
5
8
4
4
7
8
5
20
11
11
7
7
7
10
6
6
3
6
3
3
10
9
2
12
(Contina)
545
CDM
GRD
546

CDM
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
Descripcin
Neoplasias de rin y vas urinarias sin CC

Infecciones de rin y vas urinarias, edad > 17 aos con CC
Infecciones de rin y vas urinarias, edad > 17 aos sin CC
Infecciones de rin y vas urinarias, edad 0-17 aos
Litiasis urinaria con CC y/o litotricia
Litiasis urinaria sin CC
Signos y sntomas de rin y vas urinarias, edad > 17 aos con CC
Signos y sntomas de rin y vas urinarias, edad > 17 aos sin CC
Signos y sntomas de rin y vas urinarias, edad 0-17 aos
Estenosis uretral, edad > 17 aos con CC
Estenosis uretral, edad > 17 aos sin CC
Estenosis uretral, edad 0-17 aos
Otros diagnsticos de rin y vas urinarias, edad > 17 aos con CC
Otros diagnsticos de rin y vas urinarias, edad > 17 aos sin CC
Otros diagnsticos de rin y vas urinarias, edad 0-17 aos
Intervenciones mayores sobre pelvis masculina con CC
Intervenciones mayores sobre pelvis masculina sin CC
Prostatectoma transuretral con CC
Prostatectoma transuretral sin CC
Intervenciones de testculo por neoplasia
Intervenciones de testculo, excepto por neoplasia, edad > 17 aos
Intervenciones de testculo, excepto por neoplasia, edad 0-17 aos
Intervenciones de pene
Circuncisin > 17 aos
Circuncisin 0-17 aos
Otras intervenciones del aparato genital masculino por neoplasia maligna
Otras intervenciones del aparato genital masculino, excepto por neoplasia maligna
Neoplasias del aparato genital masculino con CC
Neoplasias del aparato genital masculino sin CC
Hipertrofia prosttica benigna con CC
Hipertrofia prosttica benigna sin CC
Inflamaciones del aparato genital masculino
Esterilizacin masculina
Peso
CMS
EM
CMS
Peso
All Patient
EM
All Patient
0,6017
0,8551
0,5638
0,4987
0,8041
0,4638
0,6517
0,4446
0,3680
0,7321
0,4904
0,3170
1,0597
0,6023
0,7795
1,5207
1,1255
0,8707
0,6033
1,2293
1,1074
0,2817
1,2142
0,7922
0,1531
1,2658
1,1852
1,0468
0,5649
0,7106
0,3974
0,7182
0,2349
3
5
4
4
3
2
4
3
3
4
2
2
6
3
5
5
3
3
2
6
5
2
3
3
2
2
5
6
3
4
3
5
1
0,6890
1,0591
0,6596
0,8504
0,6111
0,3884
0,9312
0,5411
0,4492
0,9895
0,6024
0,7150
1,1800
0,6683
0,8397
2,4867
2,0350
1,4976
0,9063
1,0479
0,7121
0,5941
1,5973
0,6061
0,3171
1,5241
0,9473
2,0064
0,9365
0,9465
0,5449
0,6521
0,3867
3
7
5
4
3
2
6
4
3
6
4
4
8
5
4
11
9
7
5
3
2
1
5
1
1
8
4
9
5
4
2
5
2
(Contina)
GRD
352
353
354
355
356
357
358
12
13
13
13
13
13
13
359
13
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
13
13
13
13
13
13
13
13
13
13
14
14
14
14
14
14
14
14
14
14
14
14
Descripcin
Otros diagnsticos del aparato genital masculino

Evisceracin de pelvis, histerectoma radical y vulvectoma radical
Intervenciones de tero y anejos por neoplasia maligna, excepto las de ovario y anejos con CC
Intervenciones de tero y anejos por neoplasia maligna, excepto las de ovario y anejos sin CC
Procedimientos reconstructivos del aparato genital femenino
Intervenciones de tero y anejos por neoplasia de ovario y anejos
Intervenciones de tero y anejos, excepto por neoplasia con CC (AP: intervenciones de tero y anejos por ca. in situ o proceso
no maligno con CC)
Intervenciones de tero y anejos, excepto por neoplasia sin CC (AP: intervenciones de tero y anejos por ca. in situ o proceso
no maligno sin CC)
Intervenciones de crvix, vagina y vulva
Laparoscopia y ligadura tubrica incisional
Ligadura tubrica endoscpica
Dilatacin/legrado, conizacin y radioimplante por neoplasia
Dilatacin/legrado, conizacin y radioimplante, excepto por neoplasia
Otras intervenciones del aparato genital femenino
Neoplasias del aparato genital femenino con CC
Neoplasias del aparato genital femenino sin CC
Infecciones del aparato genital femenino
Trastornos menstruales y otros trastornos del aparato genital femenino
Cesrea con CC
Cesrea sin CC
Parto vaginal complicado
Parto vaginal no complicado
Parto vaginal con esterilizacin y/o dilatacin y legrado
Parto vaginal con intervencin, excepto esterilizacin y/o dilatacin y legrado
Diagnsticos posparto y postaborto sin intervencin
Diagnsticos posparto y postaborto con intervencin
Embarazo ectpico
Amenaza de aborto
Aborto sin dilatacin y legrado
Aborto con dilatacin y legrado, aspiracin o histerotoma
Peso
CMS
EM
CMS
Peso
All Patient
EM
All Patient
0,7283
1,8769
1,5499
0,9144
0,7657
2,3330
1,2295
4
7
6
3
2
8
4
0,4314
3,0465
1,8934
1,3245
0,9295
2,0942
1,4288
2
10
7
6
5
9
6
0,8345
1,1034
0,8851
1,1095
0,3003
0,8840
0,8391
1,9491
1,2885
0,5416
1,2032
0,5950
0,9848
0,6745
0,6259
0,3934
0,7727
0,5733
0,4851
1,4354
0,8368
0,3916
0,3631
0,5896
3
4
1
4
4
8
7
3
7
3
6
4
4
2
3
4
4
4
3
3
2
2
0,7780
0,7486
0,4608
1,0554
0,6260
1,3783
1,9095
0,9531
0,7188
0,3677
1,0525
0,8330
0,7167
0,5474
0,7527
0,6032
0,5362
1,0438
1,0239
0,3942
0,3147
0,4915
2
2
2
3
2
6
12
5
4
2
5
5
3
3
3
3
4
4
4
2
2
1
(Contina)
547
CDM
GRD
548

CDM
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
14
14
14
15
15
15
15
15
15
15
16
16
16
16
16
16
16
16
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
Descripcin
Falso trabajo de parto

Otros diagnsticos preparto con complicaciones mdicas
Otros diagnsticos preparto sin complicaciones mdicas
Recin nacidos fallecidos o trasladados a otra unidad de agudos (AP: no vlido)
Recin nacidos con inmadurez extrema o distrs respiratorio (AP: no vlido)
Prematuridad con problemas mayores (AP: no vlido)
Prematuridad sin problemas mayores (AP: no vlido)
Recin nacidos a trmino con problemas mayores (AP: no vlido)
Recin nacidos con otros problemas significativos (AP: no vlido)
Recin nacidos normales (AP: no vlido)
Esplenectoma, edad > 17 aos
Esplenectoma, edad 0-17 aos
Otros procedimientos quirrgicos en enfermedades hematolgicas
Trastornos de la serie roja, edad > 17 aos
Trastornos de la serie roja, edad 0-17 aos (AP: no vlido)
Trastornos de coagulacin
Trastornos del sistema reticuloendotelial e inmunitario con CC
Trastornos del sistema reticuloendotelial e inmunitario sin CC
Linfoma o leucemia con intervencin mayor
Linfoma o leucemia no aguda con otras intervenciones con CC
Linfoma o leucemia no aguda con otras intervenciones sin CC
Linfoma o leucemia no aguda con CC
Linfoma o leucemia no aguda sin CC
Leucemia aguda sin procedimiento quirrgico, edad 0-17 aos (AP: no vlido)
Trastornos mieloproliferativos y neoplasias mal diferenciadas con intervencin mayor y con CC
Trastornos mieloproliferativos y neoplasias mal diferenciadas con intervencin mayor y sin CC
Trastornos mieloproliferativos y neoplasias mal diferenciadas con otras intervenciones
Radioterapia
Quimioterapia sin diagnstico secundario de leucemia aguda (AP: quimioterapia)
Antecedentes de neoplasia sin endoscopia (AP: no vlido)
Antecedentes de neoplasia con endoscopia (AP: no vlido)
Otros trastornos mieloproliferativos y neoplasias mal diferenciadas con CC
Otros trastornos mieloproliferativos y neoplasias mal diferenciadas sin CC
Peso
CMS
EM
CMS
Peso
All Patient
EM
All Patient
0,1683
0,5474
0,4204
1,3680
4,5111
3,0810
1,8590
3,1648
1,1201
0,1517
3,1665
1,3400
1,8110
0,8156
0,6591
1,2421
1,2700
0,6890
2,6787
2,7850
1,1248
1,7709
0,8587
1,8998
2,8059
1,2905
2,0623
1,2077
1,0456
0,3898
0,2792
1,3696
0,6931
1
4
3
2
18
13
9
5
3
3
10
9
7
4
4
5
6
4
9
11
4
8
4
5
10
4
8
6
4
3
2
7
4
0,1346
0,5353
0,3946
1
4
2
2,4018
1,6172
1,6826
1,0591
9
7
6
6
1,2301
1,3854
0,8599
2,6349
3,5955
1,7282
2,7388
1,4177
6
7
5
9
13
6
13
6
3,3288
1,8938
1,7745
1,0777
1,0682
16
8
5
7
4
2,4055
1,5845
11
9
(Contina)
GRD
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
18
18
18
18
18
18
18
18
18
19
19
19
19
19
19
19
19
19
20
21
21
21
21
21
21
21
21
21
21
21
21
21
Descripcin
Intervenciones por enfermedades infecciosas y parasitarias

Septicemia, edad > 17 aos
Septicemia, edad 0-17 aos
Infecciones postoperatorias y postraumticas
Fiebre de origen desconocido, edad > 17 aos con CC
Fiebre de origen desconocido, edad > 17 aos sin CC
Virasis, edad > 17 aos
Virasis y fiebre de origen desconocido, edad 0-17 aos
Otras enfermedades infecciosas y parasitarias
Intervenciones con diagnstico principal de enfermedad mental
Reaccin aguda de desadaptacin y disfuncin psicosocial
Neurosis depresiva
Neurosis, excepto neurosis depresiva
Trastornos de la personalidad y del control de los impulsos
Retraso mental y trastornos orgnicos
Psicosis
Trastornos mentales de la infancia
Otros trastornos mentales
Abuso/dependencia de alcohol/drogas: alta voluntaria (AP: no vlido)
Injerto de piel por lesin traumtica
Desbridamiento de herida por lesin traumtica (AP: excepto herida abierta)
Intervenciones de la mano por lesin traumtica
Otras intervenciones por lesin traumtica con CC
Otras intervenciones por lesin traumtica sin CC
Lesin traumtica, edad > 17 aos con CC (AP: Lesiones de localizacin no especificada o mltiple edad >17 aos con CC)
Lesin traumtica, edad > 17 aos sin CC (AP: Lesiones de localizacin no especificada o mltiple edad >17 aos sin CC)
Lesin traumtica, edad 0-17 aos (AP: Lesiones de localizacin no especificada o mltiple edad <18 aos)
Reacciones alrgicas, edad > 17 aos
Reacciones alrgicas, edad 0-17 aos
Efectos txicos de los frmacos, edad > 17 aos con CC
Efectos txicos de los frmacos, edad > 17 aos sin CC
Efectos txicos de los frmacos, edad 0-17 aos
Peso
CMS
EM
CMS
Peso
All Patient
EM
All Patient
3,6798
1,5985
1,1847
1,0459
0,8674
0,5908
0,7062
0,4381
1,7896
2,3048
0,6822
0,5167
0,5188
0,7408
0,8448
0,7128
0,5940
0,6348
0,2755
1,6965
1,9156
0,9314
2,4136
1,0679
0,7614
0,4881
0,2945
0,4992
0,0969
0,8267
0,4260
0,2615
15
8
6
6
5
3
4
3
8
13
4
5
4
7
6
8
6
5
3
9
9
3
9
4
4
3
2
2
3
4
2
2
2,4026
1,7323
0,9539
0,8421
1,0309
0,7316
0,6430
0,5656
1,0409
2,1509
0,7084
0,5465
0,9808
0,5813
1,7116
1,2703
0,5933
1,0417
12
10
5
6
6
5
4
3
7
19
5
6
5
7
15
13
7
7
1,9058
2,0809
1,3787
2,0652
0,8662
0,7771
0,5308
0,4405
0,4480
0,3830
1,0380
0,5213
0,4956
10
10
4
9
4
5
4
2
2
2
6
3
2
(Contina)
549
CDM
GRD
550

CDM
452
453
454
455
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
473
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
21
21
21
21
23
23
23
23
23
23
23
8
17
4
5
5
24
24
24
24
25
25
25
8
Descripcin
Complicaciones del tratamiento con CC

Complicaciones del tratamiento sin CC
Otras lesiones y efectos txicos con CC
Otras lesiones y efectos txicos sin CC
Intervencin + diagnstico de otros contactos con los servicios de salud
Rehabilitacin
Signos y sntomas con CC
Signos y sntomas sin CC
Cuidados posteriores con antecedentes de neoplasia como diagnstico secundario
Cuidados posteriores sin antecedentes de neoplasia como diagnstico secundario
Otros factores que influyen en el estado de salud
Procedimiento quirrgico mayor, no relacionado con el diagnstico principal
Diagnstico principal invlido como diagnstico de alta
Historia clnica que no se adapta a ningn GRD (no agrupable)
Procedimientos bilaterales o sobre mltiples articulaciones mayores de la extremidad inferior
Leucemia aguda sin procedimiento quirrgico, edad > 17 aos (AP: No vlido)
Diagnstico de sistema respiratorio con ventilacin asistida
Procedimiento quirrgico prosttico, no relacionado con el diagnstico principal
Procedimiento quirrgico menor, no relacionado con el diagnstico principal
Otros procedimientos vasculares con CC
Otros procedimientos vasculares sin CC
Trasplante de hgado
Trasplante de mdula sea (AP: no vlido)
Traqueostoma en enfermedad de boca, laringe o faringe
Traqueostoma, excepto por enfermedad de boca, laringe o faringe
Craneotoma en caso de politraumatismo grave (AP: no vlido)
Procedimientos de cadera/fmur y reinsercin de extremidad en politraumatismos graves (AP: no vlido)
Otros procedimientos quirrgicos en politraumatismos graves (AP: no vlido)
Otros politraumatismos graves (AP: no vlido)
Infeccin por VIH con procedimiento quirrgico relevante (AP: no vlido)
Infeccin por VIH con condicin mayor relacionada (AP: no vlido)
Infeccin por VIH con o sin otra condicin relacionada (AP: no vlido)
Intervencin sobre articulaciones mayores y reinsercin de extremidad superior
Peso
CMS
1,0433
0,5146
0,8281
0,4582
1,2060
1,1298
0,6957
0,4959
0,6786
0,7500
0,6012
3,7267
0,0000
0,0000
3,1053
3,5411
3,6632
2,2592
1,8618
2,3725
1,4321
10,3805
7,1307
3,5614
17,0510
5,5768
3,0493
4,8153
2,0055
4,6556
1,7997
1,0261
1,7037
EM
CMS
5
3
4
2
4
12
4
3
3
4
9
13
0,00
0,00
6
13
11
11
8
7
3
22
22
13
42
13
10
12
8
17
9
5
4
Peso
All Patient
EM
All Patient
0,9506
0,6003
0,9469
0,3735
0,6861
1,3887
1,2752
0,5995
0,5755
0,4525
0,3867
4,2116
0,0000
0,0000
6,6055
6
4
7
2
2
13
7
4
2
2
2
14
0
0
20
4,5846
4,3279
1,8706
2,7811
1,6673
35,5382
15
18
9
10
7
41
5,4574
22,8232
17
57
2,3472
6
(Contina)
GRD
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505
506
507
508
509
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
17
7
7
8
8
8
8
8
8
8
8
22
22
22
22
22
22
22
22
5
5
5
5
5
8
8
20
20
20
Descripcin
Quimioterapia con diagnstico secundario de leucemia aguda (AP: no vlido)

Colecistectoma laparoscpica sin exploracin de va biliar con CC
Colecistectoma laparoscpica sin exploracin de va biliar sin CC
Trasplante de pulmn (AP: no vlido)
Fusin vertebral, combinada anteroposterior (AP: no vlido)
Fusin vertebral con CC (AP: no vlido)
Fusin vertebral sin CC (AP: no vlido)
Procedimientos sobre espalda y cuello, excepto fusin vertebral con CC (AP: no vlido)
Procedimientos sobre espalda y cuello, excepto fusin vertebral sin CC (AP: no vlido)
Procedimientos sobre rodilla con diagnstico principal de infeccin con CC (AP: no vlido)
Procedimientos sobre rodilla con diagnstico principal de infeccin sin CC (AP: no vlido)
Procedimientos sobre rodilla sin diagnstico principal de infeccin (AP: no vlido)
Quemadura extensa de tercer grado con injerto cutneo (AP: no vlido)
Quemadura extensa de tercer grado sin injerto cutneo (AP: no vlido)
Quemadura de espesor total con injerto o lesin por inhalacin con CC o traumatismo grave (AP: no vlido)
Quemadura de espesor total con injerto o lesin por inhalacin sin CC o traumatismo grave (AP: no vlido)
Quemadura de espesor total sin injerto o lesin por inhalacin con CC o traumatismo grave (AP: no vlido)
Quemadura de espesor total sin injerto o lesin por inhalacin sin CC o traumatismo grave (AP: no vlido)
Quemaduras no extensas con CC o traumatismo grave (AP: no vlido)
Quemaduras no extensas sin CC o traumatismo grave (AP: no vlido)
Trasplante simultneo de rin y pncreas (AP: no vlido)
Trasplante de pncreas (AP: no vlido)
Implantacin de desfibrilador cardaco con cateterismo (AP: no vlido)
Implantacin de desfibrilador cardaco sin cateterismo (AP: no vlido)
Procedimiento cardiovascular percutneo con IAM (AP: no vlido)
Procedimiento cardiovascular percutneo con stent no liberador de frmacos, sin IAM (AP: no vlido)
Procedimiento cardiovascular percutneo sin stent coronario o IAM (AP: no vlido)
Fusin vertebral, columna cervical con CC (AP: no vlido)
Fusin vertebral, columna cervical sin CC (AP: no vlido)
Abuso/dependencia de alcohol/drogas con CC (AP: no vlido)
Abuso/dependencia de alcohol/drogas con rehabilitacin, sin CC (AP: no vlido)
Abuso/dependencia de alcohol/drogas sin rehabilitacin, sin CC (AP: no vlido)
Peso
CMS
EM
CMS
3,9528
1,8152
1,0107
9,2016
5,7988
3,3938
2,4738
1,4399
0,9489
2,5922
1,5368
1,2128
14,6542
2,0178
4,6725
1,7246
1,4330
0,9691
1,2301
0,7006
5,8613
6,3271
6,3376
5,0562
2,7273
2,1789
1,7297
2,3551
1,5389
0,7300
0,5818
0,3999
15
6
3
17
10
7
4
5
3
11
6
4
35
4
17
9
8
6
7
4
15
11
7
6
5
3
3
5
2
6
10
4
Peso
All Patient
EM
All Patient
1,6197
0,8620
5
2
(Contina)
551
CDM
GRD
552

CDM
524
525
526
527
530
531
532
533
534
535
536
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
1
5
5
5
1
1
1
1
2
2
3
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
6
6
6
6
7
7
7
8
8
Descripcin
Isquemia transitoria (AP: no vlido)

Implantacin de sistema de asistencia cardaca (AP: no vlido)
Procedimiento cardiovascular percutneo con stent liberador de frmacos, con IAM (AP: no vlido)
Procedimiento cardiovascular percutneo con stent liberador de frmacos, sin IAM (AP: no vlido)
Craneotoma con CC mayor
Procedimientos de sistema nervioso excepto craneotoma con CC mayor
AIT, oclusiones precerebrales, convulsiones y cefalea con CC mayor
Otros trastornos de sistema nervioso excepto AIT, convulsiones y cefalea, con CC mayor
Procedimientos oculares con CC mayor
Trastornos oculares con CC mayor
Procedimientos ORL y bucales excepto procedimientos mayores de cabeza y cuello, con CC mayor
Procedimientos torcicos mayores con CC mayor
Procedimientos respiratorios excepto procedimientos torcicos mayores con CC mayor
Infecciones e inflamaciones respiratorias con CC mayor
Trastornos respiratorios excepto infecciones, bronquitis y asma con CC mayor
Bronquitis y asma con CC mayor
Trastornos circulatorios excepto IAM, endocarditis, insuficiencia cardaca congestiva y arritmia con CC mayor
Insuficiencia cardaca congestiva y arritmia cardaca con CC mayor
Procedimiento valvular cardaco con CC mayor
Desviacin coronaria con CC mayor
Otros procedimientos cardiotorcicos con CC mayor
Implantacin o revisin de marcapasos cardaco con CC mayor
Procedimientos cardiovasculares mayores con CC mayor
Otros procedimientos vasculares con CC mayor
Esofagitis, gastroenteritis y lcera no complicada con CC mayor
Trastornos de aparato digestivo excepto esofagitis, gastroenteritis y lcera no complicada con CC mayor
Procedimientos sobre aparato digestivo excepto hernia y procedimiento mayor de estmago o intestino con CC mayor
Procedimientos sobre hernia con CC mayor
Procedimientos sobre pncreas, hgado y va biliar excepto trasplante heptico con CC mayor
Colecistectoma y otros procedimientos hepatobiliares con CC mayor
Trastornos hepatobiliares y de pncreas con CC mayor
Procedimiento musculoesqueltico mayor excepto sobre articulacin mayor bilateral o mltiple con CC mayor
Procedimientos musculoesquelticos no mayores con CC mayor
Peso
CMS
EM
CMS
0,7238
11,6479
3,1176
2,5342
3
17
5
3
Peso
All Patient
EM
All Patient
10,8059
7,6617
1,9729
4,6815
1,8615
1,9778
2,5161
5,7766
6,6688
3,5462
2,3654
1,4123
2,8142
3,4787
14,0366
8,9055
12,1378
7,4646
9,9973
5,7224
1,8776
3,3284
4,3676
2,5322
7,3988
3,9764
3,7031
6,6713
4,4405
28
20
7
18
10
8
8
18
23
18
12
8
10
13
18
14
16
14
25
16
8
14
14
8
25
14
14
22
17
(Contina)
GRD
560
561
562
563
564
565
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
602
603
604
605
8
8
9
9
9
10
10
11
11
11
12
12
13
13
16
16
17
17
17
17
18
18
21
21
18
6
3
3
15
15
15
15
Descripcin
Trastornos musculoesquelticos excepto osteomielitis, artritis sptica y trastornos del tejido conjuntivo con CC mayor
Osteomielitis, artritis sptica y trastornos del tejido conjuntivo con CC mayor
Trastornos mayores de piel y mama con CC mayor
Otros trastornos de piel con CC mayor
Procedimientos sobre piel y mama con CC mayor
Procedimientos sobre sistema endocrinometablico excepto amputacin extremidad inferior con CC mayor
Trastornos endocrinometablicos excepto los de la ingesta o fibrosis qustica con CC mayor
Procedimientos sobre rin y vas urinarias excepto trasplante renal con CC mayor
Insuficiencia renal con CC mayor
Trastornos de rin y vas urinarias excepto insuficiencia renal con CC mayor
Trastornos de aparato genital masculino con CC mayor
Procedimientos sobre aparato genital masculino con CC mayor
Trastornos de aparato genital femenino con CC mayor
Procedimientos no radicales aparato genital femenino con CC mayor
Trastornos de sangre, rganos hemopoyticos e inmunolgicos con CC mayor
Intervenciones en enfermedades hematolgicas con CC mayor
Leucemia aguda con CC mayor
Trastornos mieloproliferativos y neoplasias mal diferenciadas con CC mayor
Linfoma y leucemia no aguda con CC mayor
Procedimientos para linfoma, leucemia y trastorno mieloproliferativo con CC mayor
Infecciones y parasitosis sistmicas excepto septicemia con CC mayor
Procedimientos por infecciones y parasitosis sistmicas con CC mayor
Lesiones excepto traumatismo mltiple con CC mayor
Procedimientos para lesiones excepto traumatismo mltiple con CC mayor
Septicemia con CC mayor
Procedimiento mayor sobre estmago, esfago, duodeno, intestino delgado y colon con CC mayor
Trastornos ORL y bucales con CC mayor, edad > 17 aos
Trastornos ORL y bucales con CC mayor, edad < 18 aos
Recin nacido, peso al nacer < 750 g, alta con vida
Recin nacido, peso al nacer < 750 g, fallecido
Recin nacido, peso al nacer 750-999 g, alta con vida
Recin nacido, peso al nacer 750-999 g, fallecido
Peso
CMS
EM
CMS
Peso
All Patient
EM
All Patient
2,5674
4,3747
3,1922
1,7708
4,9080
5,3232
2,5380
6,7280
3,6567
1,6963
1,6955
3,3201
2,0693
2,9463
2,5778
6,2395
11,3242
3,6398
6,6854
8,8251
2,0842
7,0030
2,0689
4,1515
3,8232
5,8242
1,8160
1,0893
33,9056
11,2336
25,1070
15,3760
15
19
16
9
20
18
12
18
18
10
7
12
12
9
11
13
33
16
21
30
10
26
8
19
14
18
11
5
113
25
87
29
(Contina)
553
CDM
GRD
554

CDM
606
607
608
609
610
611
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
626
627
628
629
630
631
633
634
635
636
637
638
639
640
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
4
23
23
15
23
15
15
15
15
Descripcin
Recin nacido, peso al nacer 1.000-1.499 g, con intervencin significativa, alta con vida
Recin nacido, peso al nacer 1.000-1.499 g, sin intervencin significativa, alta con vida
Recin nacido, peso al nacer 1.000-1.499 g, fallecido
Recin nacido, peso al nacer 1.500-1.999 g, con intervencin significativa y con mltiples problemas mayores
Recin nacido, peso al nacer 1.500-1.999 g, con intervencin significativa y sin mltiples problemas mayores
Recin nacido, peso al nacer 1.500-1.999 g, sin intervencin significativa y con mltiples problemas mayores
Recin nacido, peso al nacer 1.500-1.999 g, sin intervencin significativa y sin mltiples problemas mayores
Recin nacido, peso al nacer 1.500-1.999 g, sin intervencin significativa y con problemas menores
Recin nacido, peso al nacer 1.500-1.999 g, sin intervencin significativa y con otros problemas
Recin nacido, peso al nacer 2.000-2.499 g, con intervencin significativa y con mltiples problemas mayores
Recin nacido, peso al nacer 2.000-2.499 g, con intervencin significativa y sin mltiples problemas mayores
Recin nacido, peso al nacer 2.000-2.499 g, sin intervencin significativa y con mltiples problemas mayores
Recin nacido, peso al nacer 2.000-2.499 g, sin intervencin significativa y con problema mayor
Recin nacido, peso al nacer 2.000-2.499 g, sin intervencin significativa y con problemas menores
Recin nacido, peso al nacer 2.000-2.499 g, sin intervencin significativa y diagnstico del recin nacido normal
Recin nacido, peso al nacer 2.000-2.499 g, sin intervencin significativa y con otros problemas
Recin nacido, peso al nacer > 2.499 g, con intervencin significativa y con mltiples problemas mayores
Recin nacido, peso al nacer > 2.499 g, con intervencin significativa y sin mltiples problemas mayores
Recin nacido, peso al nacer > 2.499 g, con procedimiento abdominal menor
Recin nacido, peso al nacer > 2.499 g, sin intervencin significativa y con mltiples problemas mayores
Recin nacido, peso al nacer > 2.499 g, sin intervencin significativa y con problema mayor
Recin nacido, peso al nacer > 2.499 g, sin intervencin significativa y con problemas menores
Recin nacido, peso al nacer > 2.499 g, sin intervencin significativa y diagnstico de recin nacido normal
Recin nacido, peso al nacer > 2.499 g, sin procedimiento significativo, con otros problemas
Displasia broncopulmonar y otras enfermedades respiratorias crnicas con origen en el perodo perinatal
Otras anomalas congnitas, mltiples y no especificadas, con CC
Otras anomalas congnitas, mltiples y no especificadas, sin CC
Cuidados posteriores neonatales para incremento de peso
Cuidados posteriores de lactante para incremento de peso, edad > 28 das, < 1 ao
Recin nacido, fallecido durante el primer da, nacido en el centro
Recin nacido, fallecido durante el primer da, no nacido en el centro
Recin nacido, trasladado con < 5 das, nacido en el centro
Recin nacido, trasladado con < 5 das, no nacido en el centro
Peso
CMS
EM
CMS
Peso
All Patient
EM
All Patient
26,6290
11,0642
9,8995
15,3880
3,0812
6,6357
4,5560
3,0961
2,2296
15,4563
3,0949
3,5611
1,9166
1,2661
0,4298
1,0657
9,5273
2,1592
1,2674
2,5409
1,0024
0,6720
0,2393
0,7316
1,4164
2,4035
2,4035
1,3895
1,9671
0,5759
0,9014
0,7465
0,8893
81
44
24
58
21
30
23
22
13
45
16
16
11
9
4
7
23
9
4
10
5
4
3
4
12
10
10
5
5
1
1
2
2
(Contina)
GRD

Descripcin
641
650
651
652
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
730
731
732
733
734
737
738
739
740
743
744
15
14
14
14
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
25
25
25
25
25
1
1
1
4
20
20
Recin nacido, peso al nacer > 2.499 g, con oxigenacin extracorprea de membrana
Cesrea de alto riesgo con CC
Cesrea de alto riesgo sin CC
Parto vaginal de alto riesgo con esterilizacin y/o dilatacin y legrado
Traqueostoma por infeccin por VIH
Infeccin por VIH con procedimiento quirrgico y ventilacin mecnica o soporte alimenticio
Infeccin por VIH con procedimiento quirrgico con mltiples infecciones mayores relacionadas
Infeccin por VIH con procedimiento quirrgico con diagnstico relacionado mayor
Infeccin por VIH con procedimiento quirrgico sin diagnstico relacionado mayor
Infeccin por VIH con mltiples infecciones mayores relacionadas y con tuberculosis
Infeccin por VIH con mltiples infecciones mayores relacionadas y sin tuberculosis
Infeccin por VIH con ventilacin mecnica o soporte alimenticio
Infeccin por VIH con diagnstico relacionado mayor, alta voluntaria
Infeccin por VIH con diagnsticos mayores relacionados, con mltiples diagnsticos relacionados o significativos y con tuberculosis
Infeccin por VIH con diagnsticos mayores relacionados, con mltiples diagnsticos relacionados o significativos y sin tuberculosis
Infeccin por VIH con diagnsticos mayores relacionados, sin mltiples diagnsticos relacionados o significativos y con tuberculosis
Infeccin por VIH con diagnsticos mayores relacionados, con mltiples diagnsticos relacionados o significativos y sin tuberculosis
Infeccin por VIH con diagnstico relacionado significativo, alta voluntaria
Infeccin por VIH con diagnstico relacionado significativo
Infeccin por VIH con otros diagnsticos relacionados
Infeccin por VIH sin otros diagnsticos relacionados
Craneotoma por politraumatismo grave
Intervenciones sobre columna, cadera, fmur o extremidades por politraumatismo grave
Otros procedimientos quirrgicos para politraumatismo grave
Diagnsticos de politraumatismo grave de cabeza, trax y extremidad inferior
Otros diagnsticos de politraumatismo grave
Revisin de derivacin ventricular, edad < 18 aos
Craneotoma, edad < 18 aos con CC
Craneotoma, edad < 18 aos sin CC
Fibrosis qustica
Abuso o dependencia de opiceos, alta voluntaria
Abuso o dependencia de opiceos con CC
Peso
CMS
EM
CMS
Peso
All Patient
EM
All Patient
13,0778
1,4992
1,0475
0,9187
21,0826
11,1168
9,9405
5,7207
4,0257
7,0907
6,6241
7,0845
2,3198
4,0849
3,5139
2,7028
2,6246
1,5261
1,9720
1,2785
0,5689
7,8613
6,1732
4,1693
2,3563
1,7133
1,8603
4,6123
2,4573
2,0987
0,7821
1,1113
16
6
5
4
52
33
51
29
20
29
23
21
15
23
22
18
15
10
13
9
6
26
24
16
13
10
5
17
7
11
5
8
(Contina)
555
CDM
GRD
556

CDM
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762
763
764
765
766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777
20
20
20
20
20
20
20
21
10
23
8
8
8
8
3
16
1
1
1
1
1
1
1
1
1
4
4
4
4
4
4
6
6
Descripcin
Abuso o dependencia de opiceos sin CC

Abuso o dependencia de cocana u otras drogas, alta voluntaria
Abuso o dependencia de cocana u otras drogas con CC
Abuso o dependencia de cocana u otras drogas sin CC
Abuso o dependencia de alcohol, alta voluntaria
Abuso o dependencia de alcohol, con CC
Abuso o dependencia de alcohol, sin CC
Envenenamiento por plomo
Rehabilitacin por trastorno compulsivo nutricional
Cuidados posteriores de nivel terciario, edad > 1 ao
Fusin vertebral con CC
Fusin vertebral sin CC
Procedimientos sobre espalda y cuello excepto fusin espinal con CC
Procedimientos sobre espalda y cuello excepto fusin espinal sin CC
Implantes cocleares multicanal
Hemofilia, factores VIII y IX
Estupor y coma traumticos, coma > 1 h
Conmocin, lesin intracraneal con coma < 1 h o sin coma, edad < 18 aos
Estupor y coma traumticos, coma < 1 h, edad < 18 aos
Conmocin, lesin intracraneal con coma < 1 h o sin coma, edad >17 aos con CC
Conmocin, lesin intracraneal con coma < 1 h o sin coma, edad >17 aos sin CC
Estupor y coma traumticos, coma < 1 h, edad > 17 aos con CC
Estupor y coma traumticos, coma < 1 h, edad > 17 aos sin CC
Convulsiones y cefalea, edad < 18 aos con CC
Convulsiones y cefalea, edad < 18 aos sin CC
Infecciones e inflamaciones respiratorias, edad < 18 aos con CC
Infecciones e inflamaciones respiratorias, edad < 18 aos sin CC
Neumona simple y pleuritis, edad < 18 aos con CC
Neumona simple y pleuritis, edad < 18 aos sin CC
Bronquitis y asma, edad < 18 aos con CC
Bronquitis y asma, edad < 18 aos sin CC
Esofagitis, gastroenteritis y trastornos digestivos miscelneos, edad < 18 aos con CC
Esofagitis, gastroenteritis y trastornos digestivos miscelneos, edad < 18 aos sin CC
Peso
CMS
EM
CMS
Peso
All Patient
EM
All Patient
0,9018
0,6028
1,0028
0,7999
0,3871
0,8691
0,5842
0,6612
3,4684
1,7133
3,2046
1,9472
1,8482
1,1510
8,4960
1,5841
1,8851
0,3047
0,9088
0,8935
0,3987
1,7493
0,9378
0,8533
0,7337
1,7824
1,1146
0,9022
0,6914
0,7867
0,6157
1,2322
0,5527
7
5
8
6
3
6
5
5
15
10
13
9
9
6
3
5
8
2
4
5
2
12
6
5
3
10
5
5
4
4
3
4
4
(Contina)
GRD
778
779
780
781
782
783
784
785
786
787
789
790
791
792
793
794
795
796
797
798
799
800
801
802
803
804
805
806
807
808
809
810
6
6
17
17
17
17
16
16
3
7
8
8
21
25
25
25
5
5
4
4
4
4
4
8
8
5
5
1
Descripcin
Otros diagnsticos de aparato digestivo, edad < 18 aos con CC

Otros diagnsticos de aparato digestivo, edad < 18 aos sin CC
Leucemia aguda sin procedimiento quirrgico mayor, edad < 18 aos con CC
Leucemia aguda sin procedimiento quirrgico mayor, edad < 18 aos sin CC
Leucemia aguda sin procedimiento quirrgico mayor, edad > 17 aos con CC
Leucemia aguda sin procedimiento quirrgico mayor, edad > 17 aos sin CC
Anemia hemoltica adquirida o crisis por enfermedad de clulas falciformes, edad < 18 aos
Otros trastornos de los hemates, edad < 18 aos
Procedimientos mayores sobre cabeza y cuello por neoplasia maligna
Colecistectoma laparoscpica con exploracin va biliar
Intervenciones sobre articulaciones mayores excepto cadera y reinsercin de extremidad inferior, con complicaciones
Desbridamiento de herida e injerto de piel por herida abierta, enfermedad musculoesqueltica y del tejido conjuntivo, excepto en mano
Desbridamiento de herida por lesiones con herida abierta
Craneotoma por politraumatismo grave con CC mayor no traumtica
Procedimiento por politraumatismo grave, excepto craneotoma, con CC mayor no traumtica
Diagnstico de politraumatismo grave con CC mayor no traumtica
Trasplante de pulmn
Revascularizacin extremidad inferior con CC
Revascularizacin extremidad inferior sin CC
Tuberculosis con procedimiento quirrgico
Tuberculosis, alta voluntaria
Tuberculosis con CC
Tuberculosis sin CC
Infeccin por Pneumocystis carinii
Trasplante de mdula sea alognico
Trasplante de mdula sea autlogo
Trasplante simultneo de rin y pncreas
Fusin vertebral anterior/posterior combinada con CC
Fusin vertebral anterior/posterior combinada sin CC
Procedimiento cardiovascular percutneo con IAM, insuficiencia cardaca o shock
Otros procedimientos cardiotorcicos con diagnstico principal de anomala congnita
Hemorragia intracraneal
Peso
CMS
EM
CMS
Peso
All Patient
EM
All Patient
1,0529
0,4207
5,1092
1,7878
6,8870
1,7584
0,9837
0,9088
4,0422
1,7783
3,7023
1,3373
1,3224
13,1211
9,9716
6,2105
36,3505
3,8990
2,1136
4,5693
2,0536
3,0651
2,3173
2,3347
21,3658
15,7412
21,0147
6,5624
3,8534
3,0357
6,2548
2,7790
5
2
10
5
30
12
4
5
15
8
10
4
7
40
28
18
31
13
8
25
13
11
16
16
33
33
21
24
21
11
11
11
(Contina)
557
CDM
GRD
558

CDM
811
812
813
814
815
816
817
818
819
820
821
822
823
824
825
826
827
828
5
5
6
6
6
6
8
8
11
11
22
22
22
22
22
22
22
22
Descripcin
Implantacin de desfibrilador cardaco y sistema de asistencia cardaca

Malfuncionamiento, reaccin o complicacin de dispositivo o procedimiento cardaco o vascular
Gastroenteritis no bacteriana y dolor abdominal, edad > 17 aos con CC
Gastroenteritis no bacteriana y dolor abdominal, edad > 17 aos sin CC
Gastroenteritis no bacteriana y dolor abdominal, edad < 18 aos con CC
Gastroenteritis no bacteriana y dolor abdominal, edad < 18 aos sin CC
Sustitucin de cadera por complicaciones
Sustitucin de cadera, excepto por complicaciones
Creacin, revisin o retirada de dispositivo de acceso renal
Malfuncionamiento, reaccin o complicacin de dispositivo, injerto o trasplante genitourinario
Quemaduras extensas de tercer grado con injerto cutneo
Quemaduras extensas de tercer grado sin injerto cutneo
Quemaduras de espesor total con injerto o lesiones por inhalacin, con CC o traumatismo grave
Quemaduras de espesor total con injerto o lesiones por inhalacin, sin CC o traumatismo grave
Quemaduras de espesor total sin injerto o lesiones por inhalacin, con CC o traumatismo grave
Quemaduras de espesor total sin injerto o lesiones por inhalacin, sin CC o traumatismo grave
Quemaduras no extensas con lesin por inhalacin, CC o traumatismo grave
Quemaduras no extensas sin lesin por inhalacin, CC o traumatismo grave
Peso
CMS
EM
CMS
Peso
All Patient
EM
All Patient
11,6944
1,5054
0,8599
0,4302
0,7353
0,4571
4,4649
3,7557
2,1236
1,3721
19,8653
13,2909
9,7873
4,4252
3,2609
2,4250
3,2257
1,7745
37
6
5
3
3
2
13
11
8
4
48
16
24
14
10
8
9
6
GRD
Anexo III
Protocolo de adecuacin
de ingresos y estancias (AEP)
(Revisado por A. Prat y M. A. Asenjo)
La aplicacin de este protocolo es de una gran utilidad en la gestin hospitalaria ya que permite conocer si ingresan los enfermos que lo deben hacer y si estn ingresados el nmero de das adecuado. Con ello se evala el ndice de ocupacin y la estancia media y, en consecuencia, la lista de espera e incluso el nmero de camas hospitalarias necesarias.
Su aplicacin en el programa de gestin de la calidad puede ser prospectiva
(durante la hospitalizacin) o retrospectiva (valoracin de la historia clnica una
vez el paciente ha sido dado de alta). Inicialmente es ms aconsejable esta ltima,
ya que evita potenciales sesgos de informacin (efecto Hawthorne) que modificaran la validez de los resultados, al tiempo que no genera la percepcin de un
excesivo control por parte de la direccin.
Hay que destacar la reciente introduccin en nuestro entorno sanitario de un
nuevo protocolo de adecuacin hospitalaria, diseado especialmente para su
aplicacin prospectiva durante el pase de visita por los clnicos y del que ya se
han aportado resultados de su aplicacin, lo que sin duda abre nuevas perspectivas en este campo al facilitar la importante, por necesaria, implicacin de los
clnicos.
Por otra parte, resulta conveniente que los facultativos asistenciales revisen
peridicamente los criterios del protocolo AEP, aadiendo, suprimiendo o matizando aquellos aspectos que mejor puedan contribuir a mantener su vigencia con
respecto a la prctica hospitalaria del momento.
Finalmente, la aplicacin del protocolo AEP mediante la revisin de las historias clnicas puede representar una oportunidad adicional para objetivar otros parmetros del plan de calidad presente en las mismas.
560
PROTOCOLO DE ADECUACIN HOSPITALARIA

DATOS DE IDENTIFICACIN
N.o Orden: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N.o Historia Clnica: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Identificacin: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Revisor:
DATOS GENERALES
Edad: . . . . . . . . .
Sexo:
Cobertura:
Seguridad Social
Residencia:
Barcelona
ciudad
Beneficencia
Barcelona
provincia
Hombre
Mutua
Resto
Catalua
Mujer
Privada o particular
Resto
Espaa
Otros
Va ingreso:
Urgente
Da ingreso:
Lunes
Martes
Mircoles
Jueves
Viernes
Sbado
Domingo
Da alta:
Lunes
Martes
Mircoles
Jueves
Viernes
Sbado
Domingo
Tipo alta:
Mdica
Programa
Traslado
Defuncin
Voluntaria
Estancia total: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estancia evaluada: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CRITERIOS CLNICOS DE UTILIZACIN

Dolor interno no filiado o refractario al tratamiento.
Afectacin destacada estado general con prdida significativa de peso.
Infeccin persistente por microorganismo multirresistente.
PROTOCOLO DE ADECUACIN DE INGRESOS Y ESTANCIAS (AEP)
561
ADECUACIN DEL INGRESO

Servicios clnicos:
1.
Ciruga o tcnica especial en 24 h que requiera:

a) Anestesia general o regional
b) Equipamiento o medios disponibles slo en ingresos
2.
Telemetra o monitorizacin de constantes vitales cada 2 h
3.
Medicacin intravenosa y/o reposicin de fluidos (no se incluye alimentacin por sonda)
4.
Observacin de reaccin secundaria no deseada a medicacin
5.
Ventilacin asistida continua o intermitente (al menos cada 8 h)
Situacin clnica del paciente:

6.
Alteracin electroltica/cido-base severa:

a) Na+ < 123 mEq/l o > 156 mEq/l
b) K+ < 2,5 mEq/l o > 6 mEq/l
c) pCO2 < 20 mEq/l o > 36 mEq/l
d) H arterial < 7,3 o > 7,45
7.
Fiebre persistente > 38 C durante ms de 5 das
8.
Prdida brusca de movilidad corporal (dficit motor)
9.
Prdida brusca de visin o de audicin
10. Hemorragia activa

11. Dehiscencia de herida quirrgica o evisceracin
12. Frecuencia cardaca < 50 o > 140 lat/min
13. Estado confusional agudo, coma o falta de respuesta
14. ECG compatible con isquemia aguda
15. Criterios Clnic:
Ingreso:
Adecuado
Inadecuado
Criterios extraordinarios:
Motivo inadecuacin del ingreso:

1.
Ingreso prematuro
2.
Realizacin pruebas/tratamientos asumibles como paciente externo
3.
Atencin sanitaria institucionalizada no hospitalaria aguda
4.
Ausencia de plan asistencial documentado
5.
Problemtica social
6.
Otros: . . . . . . . . . .
No
562
ADECUACIN DE LOS DAS DE ESTANCIA
Totalidad de la estancia adecuada:
No
Criterios extraordinarios:
No
Das aplicados: . . . . . . . . .
Das de estancia inadecuada: . . . . . . . . . .
Servicios mdicos
1.
Intervencin quirrgica en ese mismo da
2.
Intervencin quirrgica en 24 h (necesaria evaluacin preoperatoria)
3.
Cateterizacin cardaca ese mismo da
4.
Angiografa ese mismo da
5.
Biopsia de rgano interno ese mismo da
6.
Procedimiento invasivo en SNC ese mismo da
7.
Cualquier prueba con control diettico estricto
8.
Tratamiento nuevo que requiera frecuentes ajustes de dosis
9.
Control monitorizado al menos 3 veces/da
10. Procedimiento invasivo durante las ltimas 24 h
Cuidados de enfermera
11. Ventilacin mecnica y/o terapia respiratoria por inhalacin al menos 3 veces/da
12. Terapia parenteral intermitente o continua
13. Monitorizacin de constantes al menos cada 30 min (4 h mnimo)
14. Control de balances
15. Cuidado de heridas quirrgicas mayores y drenajes
16. Monitorizacin por una enfermera al menos 3 veces/da (con supervisin mdica)
PROTOCOLO DE ADECUACIN DE INGRESOS Y ESTANCIAS (AEP)
Situacin clnica del paciente:

Durante el mismo da o 24 h antes:
17. Ausencia de motilidad intestinal o incapacidad para orinar
Dentro de las 48 h anteriores:
18. Transfusin debida a prdida de sangre
19. Fibrilacin ventricular o ECG de isquemia aguda
20. Fiebre de al menos 38 C
21. Coma-prdida de conocimiento durante 1 h
22. Estado confusional agudo (excluyendo sndrome de abstinencia alcohlica)
23. Sntomas o signos debidos a perturbacin hematolgica aguda
24. Dificultades neurolgicas
25. Criterios Clnic:
Motivos inadecuacin estancia:

1.
Ingreso prematuro
2.
Cancelacin procedimiento programado
3.
Problemas de calendario en la realizacin de la actividad
4.
Das inhbiles laboralmente
5.
Pendiente resultados o interconsultas previas
6.
Demoras en la gestin del alta
7.
Ausencia de informacin documentada
8.
Realizacin de pruebas diagnsticas/tratamientos asumibles como paciente externo
9.
Problemas sociofamiliares
10. Procedencia o entorno social degradado
11. Ausencia de disponibilidad en instalacin o servicio alternativo (a.d., crnicos)
12. Otros: ......................................................................................................................................................................
563
564
CIRUGA
Intervencin quirrgica:
No
Das estancia preoperatorio: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Das inadecuados: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Das estancia postoperatorio: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Das inadecuados: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Consentimiento informado:
No
INCIDENCIAS
Infeccin nosocomial:
No
Observaciones: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.............................................
Cada:
No
Observaciones: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.............................................
lcera de decbito:
No
Observaciones: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.............................................
Error medicacin:
No
Observaciones: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.............................................
COMENTARIOS
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
Anexo IV
Plantilla para la recogida
de reclamaciones
y sugerencias.
Encuestas de opinin
(Revisado por M. Gonzlez, M. Santi, A. Prat y M. A. Asenjo)
La opinin de los enfermos y sus familiares tiene mucha importancia, y cada

vez la tendr ms ya que los servicios se organizan para mejorar la atencin en
funcin de las necesidades que expresan stos.
En este anexo se exponen unos formatos de recogida y clasificacin de las
reclamaciones. Desde enero de 2005, el Servei Catal de la Salut aplica la Instruccin 03/2004 para todos los hospitales proveedores de servicios asistenciales, por la que stos deben integrar las reclamaciones recibidas en un registro informatizado e individual que debe remitirse mensualmente a la administracin
sanitaria. Los principales motivos de reclamacin contemplados en la citada
normativa son los relacionados con la asistencia, el trato, la informacin, la organizacin y trmite, la hostelera y el confort, as como la documentacin.
Contenidos relacionados con las voluntades anticipadas, la solicitud de segunda
opinin, as como la presentacin de observaciones por va telemtica, son sus
aspectos ms novedosos.
Tambin se exponen dos modelos de encuesta de opinin, uno para pacientes ambulatorios y otro para pacientes hospitalizados.
566
HOJA INDIVIDUAL DE ATENCIN AL CLIENTE

Fecha de impresin (da/mes/ao/hora)
Nmero:
Tipo:
Fecha de presentacin:
Fecha de los hechos:
Episodios previos:
Reclamaciones previas:
Datos personales:
Nmero de historia clnica:
Nmero de episodio:
Nombre:
Edad:
Sexo:
Direccin:
CP:
Ciudad:
Telfono:
Ingreso?:
Duracin de la hospitalizacin:
Sala:
Datos de la persona que presenta la observacin:

Quin presenta la informacin?
Nombre:
Caractersticas:
Descripcin:
Observaciones:
Firma del cliente:
Edad:
Sexo:
PLANTILLA PARA LA RECOGIDA DE RECLAMACIONES Y SUGERENCIAS. ENCUESTAS DE OPININ
567
OBSERVACIONES PRESENTADAS EN LA UNIDAD DE ATENCIN AL CLIENTE
2006
Porcentaje
frente
al total
2005
Porcentaje
frente
al total
Asistenciales
Accidente asistencial
Cambio de mdico
Negativa de asistencia
Posible diagnstico incorrecto
Desacuerdo con la asistencia
Subtotal
Informacin
Conflicto lingstico
Dficit de informacin de los familiares sobre
el proceso, el tratamiento, la intervencin
quirrgica, las complicaciones, etc.
Desacuerdo con el alta hospitalaria
Desconocimiento del nombre del mdico
Falta de identificacin del empleado
Falta de informacin o desacuerdo
con la informacin final escrita
Retraso en dar la informacin en el servicio de urgencias
Subtotal
Trato
Despersonalizado
Exceso de familiaridad
Falta de intimidad
Subtotal
Organizacin y trmites administrativos
Espera excesiva en el momento de la asistencia
Estancia demasiado larga
Lista de espera para hospitalizacin
(Contina)
568
OBSERVACIONES PRESENTADAS EN LA UNIDAD DE ATENCIN AL CLIENTE (cont.)
2006
Porcentaje
frente
al total
2005
Porcentaje
frente
al total
Lista de espera para pruebas

Lista de espera para la primera visita
Lista de espera para las visitas sucesivas
Cadas e indemnizaciones
Deficiencias en el traslado interior/exterior
Error al tomar los datos personales
Errores en la factura
Espera de ambulancias
Espera de resultados
Mala coordinacin del equipo de dispensarios
con urgencias
Error de programacin de la visita o dificultad en
la tramitacin del ingreso
Normas excesivamente rgidas
Percepcin de un precio abusivo
Prdida de la historia clnica del enfermo
Presencia excesiva de familiares
Huelga
Subtotal
Prdidas
Subtotal
Habitabilidad y hostelera
Dificultad de acceso al edificio
Insatisfaccin con la alimentacin
Insatisfaccin con la limpieza
Falta de equipamiento o mobiliario en la habitacin
Falta de material sanitario en la habitacin
Falta de silencio
(Contina)
569
OBSERVACIONES PRESENTADAS EN LA UNIDAD DE ATENCIN AL CLIENTE (cont.)
2006
Molestias derivadas de las obras

No se respeta la prohibicin de fumar
Pago de la televisin
Problemas de infraestructura: falta de espacio,
deficiente conservacin del edificio o del hbitat,
falta de camas
Vigilancia policial a enfermos detenidos
Subtotal
Instalaciones
Aparatos de la habitacin
Comunicacin telefnica
Mantenimiento de la sala, el edificio o
de las habitaciones
Mquinas automticas de bebidas
Sealizacin adecuada
Subtotal
Consultas
Sugerencias
Agradecimientos
Total
Buzones
Cartas
Coordinadora de los usuarios de la sanidad
Entidades pblicas
Hoja individual
Inspeccin Servei Catal de la Salut
Juzgados
Libro de reclamaciones
Telefnicas
Verbales
Total
Porcentaje
frente
al total
2005
Porcentaje
frente
al total
570
RESUMEN DE LOS RESULTADOS

1. Distribucin del nmero de reclamaciones por reas de asistencia:
Hospitalizacin
Consultas externas
Urgencias
Laboratorios/imagen
Otros
2. Distribucin del nmero de agradecimientos por reas de asistencia:
Hospitalizacin
Consultas externas
Urgencias
Laboratorios/imagen
Otros
3. Distribucin del nmero de sugerencias por reas de asistencia:
Hospitalizacin
Consultas externas
Urgencias
Laboratorios/imagen
Otros
4. Distribucin del nmero de consultas por reas de asistencia:
Hospitalizacin
Consultas externas
Urgencias
Laboratorios/imagen
Otros
Segn las cartas, las hojas individuales y el libro de reclamaciones del mes de ............ de 2006
571
ENCUESTA DE OPININ AL USUARIO DEL HOSPITAL

*Marque con una X la casilla correspondiente
Para conocer la opinin sobre su estancia en este hospital, y as poder mejorar la calidad del servicio ofrecido por nuestro centro, le agradeceramos que colaborase respondiendo este cuestionario y entregndolo al (la) encuestador(a) cuando pase a recogerlo. Si tiene alguna duda, consltela antes de la entrega de
la encuesta. Gracias por su comprensin y colaboracin.
Datos de la persona que responde la encuesta:
J
J
J
J
J
1. Indique, por favor, la persona que contesta la encuesta:
Propio enfermo
Cnyuge-pareja
Padre-madre
Hijo-hija
Otros
2. Edad de la persona que responde la encuesta:
............................ Aos
Hombre J
3. Sexo de la persona que responde la encuesta:
Mujer J
4. Pas de origen de la persona que responde la encuesta: ........................................................................................

Barcelona ciudad
Resto Provincia
Resto Catalua
Otros
J
J
J
J
Ninguno
Primarios (EGB, ESO)
Formacin profesional
Bachillerato superior
Universitarios
J
J
J
J
J
5. Lugar de residencia de la persona que responde la encuesta:
6. Nivel de estudios de la persona que responde la encuesta:
S J
7. Haba estado ingresado(a) anteriormente en este hospital?
No J
Despus de una visita a Urgencias J

Tena el ingreso programado J
8. Cmo ingres en el Hospital Clnic?
9. En qu Servicio/Especialidad ha estado ingresado(a)? ..........................................................................................

Insuficiente J
Suficiente-Correcta J
Excesiva J
10. La duracin de su estancia en el hospital la considera?
11. Tanto si ha ingresado por Urgencias o con una programacin previa, cmo valora los siguientes aspectos en el proceso de la admisin hospitalaria:
Trato recibido
Informacin recibida
Agilidad de los trmites
12. Usted ha sido ingresado(a) en una habitacin:
Muy buena
Buena
Regular
Mala
Muy mala
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
Individual J
13. Al llegar a la habitacin, le explicaron las normas y el funcionamiento

de la planta de hospitalizacin?
Doble J
S J
Otras J
No J
(Contina)
572
ENCUESTA DE OPININ AL USUARIO DEL HOSPITAL (cont.)

14. Cmo valora el trato que ha recibido por parte del personal?
Muy bueno
Bueno
Regular
Malo
Muy malo
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
Mdico
Enfermera
Camilleros
Limpieza
15. Cmo considera la informacin que ha recibido en relacin con los siguientes aspectos?
Muy buena
Buena
Regular
Mala
Muy mala
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
Caractersticas de su enfermedad
Pruebas complementarias realizadas
Tratamientos y controles a seguir
16. Su valoracin de las instalaciones y servicios generales del centro es:

Muy buena
Buena
Regular
Mala
Muy mala
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
Silencio en las dependencias del hospital

Limpieza
Comida
El confort de la habitacin
Horario de visitas
S J
17. Conoce el nombre del mdico responsable de su asistencia?
No J
18. Conoce el nombre de la enfermera del turno?

Maana
S J
Tarde
No J
S J
Noche
No J
S J
No J
19. Los procedimientos informativos durante su estancia han sido suficientes?
S J
No J
20. Ha podido explicar al personal asistencial todo lo que le ha querido decir?
S J
No J
21. Considera que ha sido tratado, en todo momento, con respeto hacia
su dignidad humana y su intimidad personal?
S J
No J
22. En caso necesario, escogera nuestro hospital para ingresar otra vez?
S J
No J
23. Cmo puntuara globalmente el servicio sanitario que ha recibido durante su hospitalizacin?
Muy satisfactoria
10
Satisfactoria
Indiferente
Insatisfactoria
Muy insatisfactoria
24. Sugerencias y comentarios:

..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
573
ENCUESTA CONSULTAS EXTERNAS

*Marque con una X la casilla correspondiente
La Corporaci Sanitria Clnic desea ofrecer la mejor asistencia a sus clientes. Para nosotros es prioritario conocer su opinin en relacin con el servicio dispensado durante su visita. Por este motivo, le entregamos
este cuestionario.
Una vez finalizada la atencin recibida, agradeceramos su cumplimentacin y posterior entrega en el vestbulo de esta planta de Consultas Externas. Muchas gracias.
Fecha / / 2006
Edad del paciente aos
Sexo:
Masculino J
Femenino J
1. Acude por primera vez de visita a esta especialidad?
S J
No J
2. Si la respuesta anterior ha sido NO,

ha sido visitado(a) siempre por el mismo mdico?
S J
No J
3. Conoce el nombre del mdico que le ha atendido?
S J
No J
4. Ha sido visitado(a) puntualmente en relacin con la hora prevista

S (hasta 15 min) J
Demora 16-30 min J
Demora > 30 min J
5. Cmo calificara el TRATO recibido por:

Muy bueno
Bueno
Regular
Malo
Muy malo
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
Muy buena
Buena
Regular
Mala
Muy mala
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
El personal administrativo
El personal de enfermera
El personal mdico
6. Cmo considera la INFORMACIN recibida por:
El personal administrativo
El personal de enfermera
El personal mdico
7. Los trmites administrativos para la concertacin de una nueva visita y/o la realizacin de pruebas
complementarias han sido:
Muy buenos
Buenos
Regulares
Malos
Muy malos
8. Su valoracin de las instalaciones es:
Limpieza y confort
Megafona (altavoces)
Funcionamiento ascensores
Muy buena
Buena
Regular
Mala
Muy mala
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
(Contina)
574
ENCUESTA CONSULTAS EXTERNAS (cont.)

S J
9. Le han anulado alguna visita?
No J
10. En caso de anulacin de la visita, considera que ha sido atendido(a) satisfactoriamente?

11. Cmo puntuara globalmente la atencin recibida en Consultas Externas?
Muy satisfactoria
10
Satisfactoria
Indiferente
Insatisfactoria
Muy insatisfactoria
12. Sugerencias y comentarios

..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
Anexo V
Indicadores de gestin
y evaluacin
(Revisado por M. A. Asenjo y A. Prat)
Este documento consta de tres partes. En la primera, que corresponde a la

plantilla-resumen para la evaluacin del personal facultativo que debe contratarse, se recogen los aspectos fundamentales para una adecuada valoracin de su currculum.
En la segunda se relacionan los criterios que hay que utilizar para su promocin profesional interna (categora profesional) en la institucin.
Finalmente, la tercera parte contiene los indicadores de gestin para jefes de
servicio o seccin (puestos de mando), que permite la evaluacin de la actividad
cuantitativa y cualitativa, y con ello la posibilidad de servirles de gua y evaluacin de su trayectoria en el cargo de gestin a lo largo del tiempo.
576
PLANTILLA-RESUMEN PARA LA EVALUACIN DEL PERSONAL FACULTATIVO

Servicio:
Plaza convocada:
Fecha:
Nombre:
Ttulos acadmicos
Licenciado
Especialista
Doctor
Otros
Edad:
Formacin posgraduado. Instituciones. Aos

Cargos desempeados hasta la actualidad
Labor desarrollada. Instituciones. Aos
Asistencia
Docencia
Investigacin
Becas y ayudas a la investigacin
Investigador principal
Investigador colaborador
Publicaciones
Libros
Captulos de libro
Artculos
Nacionales
Internacionales
Otras
Primer firmante
Primer firmante
Factor de impacto:
Comunicaciones y ponencias en congresos:
Nacionales
Internacionales
Observaciones:
INDICADORES DE GESTIN Y EVALUACIN
577
CRITERIOS PARA LA PROMOCIN PROFESIONAL

Mritos asistenciales: facultativo de referencia, cumplimiento horario, innovaciones y mejoras aportadas, seguimiento de protocolos, voluntad de actualizacin,
implicacin directa en formacin asistencial.
Mritos de investigacin: originales y notas clnicas, proyectos de investigacin, ttulo de doctor, premios a la investigacin, comunicaciones a congresos.
Mritos docencia: organizacin de cursos, participacin cursos, captulos de libros, revisiones y editoriales, conferencias invitadas, profesor universitario, tesis dirigidas.
Mritos de formacin: estancias otros centros, aprendizaje en cursos, repercusin hospitalaria de las estancias y los cursos, asistencia a congresos.
Mritos participativos: comits internos, comits externos, comits asistenciales.
Competencias personales: accesibilidad, disponibilidad, eficacia, creatividad,

participacin, empata, liderazgo, actitud ltimos aos, nivel de dedicacin.
578
INDICADORES DE GESTIN PARA JEFES DE SERVICIO O SECCIN

Servicio de...............................: indicadores de gestin (2005-2010)
mbito
rea
Cantidad
Hospitalizacin
Indicador
2005
Porcentaje
2010
Nmero de ingresos
Nmero de camas
a 31-12
Nmero de das de
espera por enfermo
Nmero de estancias
Consultas
externas
Nmero de primeras
visitas
Nmero de visitas
sucesivas
Nmero de das de
espera
Nmero de visitas
totales
Actividad
quirrgica
Intervenciones con
anestesia general
Intervenciones con
anestesia local
Urgencias
Total visitas urgencias

Media visitas/da
Calidad
Hospitalizacin
Estancia media
Porcentaje de ocupacin
Peso relativo medio
Porcentaje de ingresos
inadecuados
Porcentaje de estancias
inadecuadas
Rotacin enfermos/
cama
Consultas
externas
Ratio sucesivas/
primeras
Mortalidad
Nmero de muertes
Porcentaje de muertes/
ingresos
Nmero de autopsias
(Contina)
579
INDICADORES DE GESTIN PARA JEFES DE SERVICIO O SECCIN (cont.)

mbito
rea
Calidad
(cont.)
Indicador
2005
Porcentaje
2010
Porcentaje
de autopsias/
muertes
Nmero de muertes
< 48 h
Porcentaje de muertes
< 48 h/
total de muertes
Calidad
percibida
Historias
clnicas
Puntuacin-evaluacin
de la historia clnica
Reclamaciones
Nmero de
reclamaciones
Nmero de
reclamaciones
1.000/ingresos +
CCEE
Agradecimientos
Nmero de
agradecimientos
Nmero de
agradecimientos
1.000/ingresos +
CCEE
Altas voluntarias
Nmero de altas
voluntarias
Porcentaje de altas
voluntarias/
ingresos totales
Satisfaccin
Nmero de
cuestionarios
Porcentaje de pacientes
satisfechos con/
El tiempo que han
estado ingresados
El trato del personal
administrativo
de enfermera
mdico
(Contina)
580

mbito
Calidad
percibida
(cont.)
rea
Satisfaccin
(cont.)
Indicador
2005
Porcentaje
2010
El respeto hacia su
dignidad e intimidad
Lo que han podido
explicar
El tiempo para estar
con sus familiares
que conocen /
El nombre del mdico
responsable
El nombre de la
enfermera
El tiempo para estar
con sus familiares
informado
sobre /
Su enfermedad
Las pruebas que le
han hecho
El tratamiento y los
controles
Aspectos generales
Valoracin general
(0-10)
Docencia
e investigacin
Docencia
Media de nmeros
MIR
Libros
Captulos en libros
Revisiones de conjunto
y editoriales
Cursos
(Contina)
581

mbito
Docencia
e investigacin
(cont.)
rea
Investigacin
(cont.)
Indicador
2005
Porcentaje
2010
Publicaciones
Internacionales1
Publicaciones
Nacionales1
Cartas al director
Tesis doctorales y
tesinas
Ayudas a la investigacin (euros)
Gasto
Plan de
equipamiento
Remanente frente a
presupuesto a 31-12
Control presupuestario
Gasto directo real (1)
Gasto directo
presupuestado (2)
UBA reales (3)
UBA presupuestadas (4)
Relacin 1/3
Relacin 2/4
Plan asistencial
Porcentaje de gasto
personal frente
a gasto total
Porcentaje de gasto
consumos frente
a gasto total
Porcentaje de gasto
farmacia
sobre consumos
Consumos de farmacia
(euros)
Porcentaje de gasto
total frente
a presupuesto
1
Consignar tambin el valor total del factor de impacto (IF) de las poblaciones originales (Science Citation Index). Consignar, asimismo, el valor del ndice de citaciones (Quotation number, QN) de los tres artculos originales ms citados (Science Citation Index).
Anexo VI
Protocolo de valoracin
de tareas y convenio colectivo
(Revisado por M. A. Asenjo y F. Jos Mara)
En este anexo se expone el Protocolo de valoracin de tareas y las normas para

la negociacin de las condiciones de trabajo. El protocolo permite valorar todos
los puestos de trabajo del hospital y otorgarles una puntuacin. Para ello, se proceder de la siguiente manera:
1.
2.
3.
4.
5.
Se nombra una comisin paritaria con igual nmero de representantes de la

direccin del hospital y de los trabajadores.
Se describen todos los puestos de trabajo escribiendo sus funciones, su posicin orgnica, dedicacin y vnculo*.
Se rene la comisin y se da lectura a las funciones del puesto que se evala
citadas en el prrafo anterior.
Cada miembro de la comisin, una vez odas las funciones y conocidos la definicin de cada factor y sus cinco grados, otorga el grado que considera ms
adecuado.
El grado asignado ser el resultante de la media aritmtica de los otorgados
por cada miembro de la comisin.
*Ejemplo del puesto de jefe de servicio mdico (funciones, posicin orgnica, dedicacin y vnculo):
Funciones
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Ser responsable del buen funcionamiento del servicio del que es jefe.
Dirigir personalmente el servicio que tenga encomendado y responder de las funciones
asignadas a su personal colaborador.
Ser responsable de la organizacin del servicio del que es jefe.
Conocer, cumplir y hacer cumplir el reglamento y las normas de funcionamiento del
hospital, instrucciones permanentes y rdenes generales y, en particular, las que afectan al servicio del que es jefe.
Atender las recomendaciones y observar el cumplimiento de las rdenes recibidas del
jefe del departamento o director mdico, segn los casos.
Notificar al jefe del departamento o director mdico, segn los casos, las irregularidades, y transmitir las quejas que reciba en el desempeo de su misin.
584
6.
7.
8.
El grado medio asignado se multiplica por el valor de los puntos de cada

factor.
Se suman los puntos obtenidos en cada factor y se clasifican los puestos segn la puntuacin obtenida.
Se multiplica la puntuacin por el valor en euros otorgado a cada punto y se
obtiene el valor final del puesto.
Es una forma muy objetiva de valorar los puestos, por puntos segn sus tareas, que podra representar la parte fija del salario. La variable podra ser segn
el rendimiento, productividad y objetivos alcanzados por la persona que ocupa el
cargo y desarrolla la tarea. El protocolo descrito slo valora la tarea, con independencia de la persona que la desempea (no valora a la persona).
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Ser responsable de los planes de investigacin y organizar y dirigir las actividades

cientficas del servicio que dirige, celebrando reuniones clnicas, al menos dos veces
al mes, en las que, adems de recibir informacin de la marcha del servicio, d las instrucciones y orientaciones necesarias al personal a sus rdenes.
Ser el responsable de la estadstica del servicio.
Elaborar los estudios para la formacin del presupuesto del servicio.
Supervisar el desarrollo del presupuesto.
Reunirse peridicamente con los mdicos adjuntos o jefes de seccin, si hubiera, de
su servicio, con el objetivo de coordinar e informar, velando por la disciplina del
servicio.
Velar directamente por la normalizacin, productividad y economa del personal y
medios materiales del servicio.
Exigir al personal de su servicio que colabore con las solicitudes realizadas por los
restantes departamentos o servicios del hospital en la asistencia a los enfermos, tanto en rgimen de consulta externa como de hospitalizacin.
Autorizar con su firma las altas de los enfermos, cerciorndose de que el motivo de
stas consta con claridad, y de que los expedientes clnicos se encuentran completos
y en orden.
Autorizar, en caso de fallecimiento de sus asistidos, y con el consentimiento de sus familiares o allegados, la realizacin de la autopsia y extender el certificado mdico correspondiente.
Posicin orgnica
Depende inmediatamente del puesto de jefe de departamento o del director mdico
cuando no est adscrito a un departamento; le estn inmediatamente subordinados los
puestos de jefe de seccin, si los hubiera, o de mdico adjunto o especialista.
Dedicacin
Plena o exclusiva.
Vnculo
El propio de su condicin de funcionario del Estado, estatutario o contractual, segn
los casos.
PROTOCOLO DE VALORACIN DE TAREAS Y CONVENIO COLECTIVO
585
FACTOR: CAPACIDAD MENTAL Y ESTUDIOS

Definicin. Pretende medir el nivel educativo, grado de formacin o capacidad mental requerido para que una persona realice satisfactoriamente la tarea
realizada.
1.
2.
3.
4.
5.
Grado 1. Leer, escribir, sumar, restar, manejar mquinas sencillas, como

electrodomsticos, realizar tareas sencillas que no requieran un perodo de
aprendizaje muy apreciable, etc.
Grado 2. Cierta cultura general, manejar mquinas e instrumental o herramientas que requieren un perodo no muy amplio de aprendizaje, aritmtica
elemental, tareas rutinarias de tipo administrativo, oficios, etc.
Grado 3. Cultura general: bachiller superior, perito mercantil, maestra industrial o equivalentes. Realizar trabajos que varan segn las circunstancias. Seleccionar y utilizar mquinas o herramientas variadas. Utilizar mtodos convenientes. Realizar clculos matemticos algo complicados. Trabajos administrativos no muy rutinarios, etc.
Grado 4. Conocimiento profesional equivalente a ttulo medio. Utilizar tcnicas complicadas, realizar tareas especficas complejas.
Grado 5. Conocimiento profesional equivalente a ttulo superior. Conocimientos profesionales amplios para realizar trabajos difciles de anlisis, organizacin o gestin. Tareas que requieran un adiestramiento previo muy
grande.
Valor por grado: 20 puntos.
FACTOR: EXPERIENCIA
Definicin. Pretende valorar el tiempo que requiere una persona de tipo medio con la instruccin, los estudios y la capacidad adecuada para llegar a desempear satisfactoriamente su trabajo.
Grados:
1.
2.
3.
4.
5.
De 0 a 2 semanas.
Ms de 2 semanas a 2 meses.
Ms de 2 meses a 6 meses.
Ms de 6 meses a 1 ao.
Ms de 1 ao.
Si existen perodos de instruccin que no estn separados del tiempo de experiencia, consideraremos que el 50% del perodo de instruccin es experiencia,
salvo en casos excepcionales.
Valor por grado: 8 puntos (mximo: 40 puntos).
586
FACTOR: SUPERVISIN EJERCIDA

Definicin. Pretende medir la capacidad requerida por el puesto para dirigir
y organizar los esfuerzos de otros, supervisando, desarrollando y seleccionando a
los individuos, mantenindolos en buena armona y disciplina.
1.
2.
3.
4.
5.
Grado 1. Supervisin nula.

Grado 2. Supervisin sobre una o dos personas que normalmente realizan las
mismas tareas, no dedicando mucho tiempo a la tarea de mando. Cierta categora que implique mando, aunque no se tenga.
Grado 3. Supervisin, en posicin de mando intermedio, sobre un grupo
no muy amplio de personas (de 2 a 12), dedicando parte del tiempo a
asignar tareas, revisarlas y eliminar dificultades sencillas en un proceso
normalizado. Supervisin sobre una o dos personas que forman un departamento.
Grado 4. Supervisin sobre un grupo amplio (ms de 12), estando en una
posicin de mando intermedio, debiendo coordinar y dar normas de tareas,
manteniendo el grupo en correcto funcionamiento. Supervisin sobre un grupo ms reducido, pero ostentando la jefatura del departamento.
Grado 5. Supervisin sobre un grupo numeroso a travs de mandos intermedios, organizando y coordinando para sacar el mximo rendimiento al factor
trabajo, ostentando la jefatura de un departamento.
FACTOR: RESPONSABILIDAD POR MATERIALES Y VALORES

Definicin. Pretende medir el dao que se puede producir al hospital por un
error en el manejo de la maquinaria o herramienta, o bien por quebranto de la
confianza depositada en el encargado de guardar el dinero, valores o materiales
que el puesto exige.
1.
2.
3.
4.
Grado 1. No manejar maquinaria ni herramienta de valor apreciable, ni fcil

de estropear. Ninguna custodia.
Grado 2. Utilizar material o herramienta de valor pequeo, o material o herramienta de valor no apreciable muy fcil de romper o estropear (jeringas, termmetros, tensimetros) o de un valor pequeo, algo fciles de averiar (vacumetros, manurreductores), o utilizar espordicamente electrodomsticos
y mquinas de algn valor. Tener custodia de materiales de escaso valor.
Grado 3. Manejar con frecuencia mquinas no muy costosas como mquinas
de escribir, sumar, electrodomsticos, etc. (..... euros como mximo) normalmente protegidas contra el mal uso. Custodia por valores o dinero no superiores a euros o materiales de un valor que no sea importante.
Grado 4. Usar mquinas costosas normalmente protegidas contra el mal uso.
Custodia de valores o dinero entre ..... y ..... euros o usar maquinaria no tan
costosa, pero muy delicada. Custodia de materiales de valor importante.
5.
587
Grado 5. Utilizar maquinaria costosa y delicada. Custodia de valores o dinero superiores a ..... euros. Custodia de materiales de valor muy importante.
FACTOR: RESPONSABILIDAD DE TRATO

ENTRE EL PERSONAL O EN EL GRUPO
Definicin. Trata de medir una serie de responsabilidades que puede tener
el puesto de trabajo analizado, relacionadas todas con el trato entre el personal;
dichas responsabilidades estn determinadas por el nmero y la calidad de los
contratos, exigencias de cooperacin, conocimiento de datos confidenciales que
puedan afectar a las relaciones entre personas y departamento, cumplimiento de
normas y reglas, etc.
1.
2.
3.
4.
5.
Grado 1. Trabajo independiente o con muy escaso nmero de compaeros,

no existiendo casi ninguna relacin formal, a no ser las propias entre jefe y
subordinado.
Grado 2. Trabajo en grupo con algunos contactos formales claramente definidos por normas o costumbres, o relaciones extradepartamentales no muy
frecuentes en asuntos de trmite.
Grado 3. Trabajo en grupo con constantes contactos formales definidos por
normas o costumbres, o bien relaciones interdepartamentales frecuentes, de
trmite o con normas y reglas claramente admitidas.
Grado 4. Trabajo en equipo que requiere una intensa cooperacin entre sus
miembros o amplias relaciones interdepartamentales que requieren cierto
tacto, pero dentro de unas normas, leyes o costumbres definidas, o conocimientos de datos confidenciales relacionados con el personal no muy importantes.
Grado 5. Trabajo con relaciones interdepartamentales muy frecuentes, contactos que, debiendo ser formales, son informales por falta de normas, leyes
y organizaciones, por lo que se requiere gran tacto y habilidad, pudiendo
producirse daos intra o extradepartamentales o conocimientos de datos
confidenciales cuya revelacin entorpecera el normal funcionamiento del
centro.
FACTOR: RESPONSABILIDAD DE TRATO

CON EL PBLICO Y ENFERMOS
Definicin. Trata de medir la responsabilidad propia de los puestos de trabajo, teniendo en cuenta los contactos que ha de mantener el empleado con pacientes, familiares y pblico en general, debiendo velar por una imagen de pres-
588
tigio del hospital. Tal responsabilidad viene condicionada por la clase de pblico
y su estado, tipo e intensidad del contacto y por su frecuencia.
1.
2.
3.
4.
5.
Grado 1. No hay ningn trato con el pblico.

Grado 2. Hay trato con el pblico ajustndose a normas fciles y concretas,
siendo difcil provocar descontentos, reclamaciones o imgenes desfavorables, tratndose por lo general con pblico normal, no muy excitado.
Grado 3. Hay frecuente trato con el pblico, familiares o enfermos de muy
diversa ndole, no ajustndose siempre a normas sencillas, por lo que se
requiere una cierta iniciativa y tacto; pueden producirse imgenes desfavorables.
Grado 4. Hay trato frecuente con pblico impaciente y nervioso (familiares
o enfermos), por lo que se requiere bastante iniciativa y tacto, estando en posesin de ciertos datos confidenciales relacionados con la marcha clnica de
los pacientes.
Grado 5. Hay trato frecuente con pblico excitado o en guardia, poseyendo
datos confidenciales importantes (delirios, circunstancias personales y datos de tipo socioeconmico), por lo que se requiere gran tacto, paciencia,
habilidad y dedicacin, siendo muy fcil producir mala imagen o descontento.
FACTOR: RESPONSABILIDAD POR PROCESO

Definicin. Mide los daos ocasionados por una posible perturbacin en el
ciclo de trabajo o un error en el proceso que repercute sobre el funcionamiento
eficaz del hospital. No ha de tenerse en cuenta la maquinaria o las herramientas
utilizadas consideradas en otro factor. Hay que considerar la probabilidad de
error y su importancia. As, la importancia del dao ser:
1.
2.
3.
Grado 1. Prdidas de tiempo ligeras, valor del dao pequeo, sin repercusiones graves para ningn compaero ni enfermo y sin repercusin extradepartamental.
Grado 2. Prdidas de tiempo considerables, repercusin en los compaeros y
posibles repercusiones extradepartamentales. Daos a enfermos de tipo ligero u otro tipo de daos no muy importantes.
Grado 3. Prdidas graves de tiempo, fuerte repercusin que puede llegar a salir de los lmites del hospital. Daos graves a enfermos u otro tipo de dao
muy importante.
Probabilidad de error:
1.
2.
3.
Grado 1. Poca probabilidad de error.

Grado 2. Media probabilidad de error.
Grado 3. Alta probabilidad de error.
589
Grado
de
responsabilidad
Probabilidad de error
1
1.o
2.o
3.o
2.o
3.o
4.o
3.o
4.o
4.o
FACTOR: ESFUERZO FSICO

Definicin. Se pretende medir el esfuerzo muscular necesario para desempear el trabajo, teniendo en cuenta la intensidad, la continuidad y la posicin del
cuerpo.
1.
2.
3.
4.
5.
Grado 1. Toda la jornada sentado. Ningn esfuerzo fsico apreciable.

Grado 2. Trabajo ligero, permanecer de pie una parte de la jornada. Andar
con frecuencia no elevada, manejar pesos ligeros.
Grado 3. Manejar con mucha frecuencia pesos ligeros o, con menor frecuencia, pesos medios. Permanecer de pie casi toda la jornada. Andar entre 2 y
5 km. Subir escaleras con alguna frecuencia.
Grado 4. Manejar con frecuencia pesos medios y espordicamente pesos pesados o realizar esfuerzos importantes o utilizar herramientas de peso ligero
o medio movindolas con precisin. Andar ms de 5 km. Permanecer a menudo en posturas algo incmodas.
Grado 5. Manejar pesos medios constantemente o con frecuencia pesos pesados. Andar ms de 8 km. Subir escaleras con mucha frecuencia. Permanecer en posiciones incmodas de trabajo con cierta continuidad.
FACTOR: AMBIENTE DE TRABAJO

Definicin. Trata de valorar la penosidad del trabajo producida por calor,
fro, humedad, corrientes de aire, polvo, malos olores, ruidos, contactos con cidos, materiales custicos, ambiente desagradable, triste o repulsivo, horario intempestivo, etc.
1.
2.
3.
Grado 1. Buen ambiente material.

Grado 2. Buen ambiente con algn factor desagradable como fro, humedad,
turnos de noche, trabajo en das festivos, etc.
Grado 3. Varios factores molestos. Ambiente material regular o buen ambiente material con trabajo triste o algo penoso motivado por el tipo de trabajo. Trabajo algo desagradable.
590
4.
5.
Grado 4. Mal ambiente material o instalaciones poco apropiadas. Trabajos a

la intemperie. Trabajos desagradables, aunque sea con buen ambiente material. Ambiente penoso propio de unidad de enfermera.
Grado 5. Trabajo muy desagradable o ambiente muy penoso.
FACTOR: RIESGO
Definicin. Trata de estimar la probabilidad y gravedad de los accidentes o
las enfermedades ocasionados por la permanencia en el puesto de trabajo.
1.
2.
3.
4.
5.
Grado 1. Ningn riesgo.

Grado 2. Riesgos muy pequeos, ligeros cortes, quemaduras u otro tipo de lesiones no muy frecuentes. Muy pequeo riesgo de contagio.
Grado 3. Pequeos daos con cierta frecuencia. Pequea probabilidad de
contagio.
Grado 4. Lesiones medias no muy probables. Riesgo medio de contagio o de
enfermedad profesional.
Grado 5. Lesiones medias bastante probables. Riesgo alto de contagio o de enfermedad profesional.
Aplicando el protocolo a todos los puestos de trabajo, se obtiene una puntuacin para cada uno de ellos, cuyo mnimo ser de 107 puntos si a todos los factores se otorgaran el grado 1, y 535 si a todos se les otorgara el grado 5. Todos los
puestos estarn situados entre ambas puntuaciones. El salario base de los empleados ser proporcional a la puntuacin adjudicada al puesto que ocupa.
Segn Maslow, la motivacin de las personas se representa por una lnea quebrada ascendente con 5 escalones: a) comer y reproducirse; b) seguridad; c) categora; d) autodeterminacin, y e) reconocimiento. Para los dos primeros grupos se
aplica slo el Protocolo de valoracin de tareas y para los tres restantes, adems,
se aade la direccin participativa por objetivos e incentivo por objetivos.
LA NEGOCIACIN COLECTIVA DE LAS CONDICIONES

DE TRABAJO: LOS CONVENIOS COLECTIVOS
Segn la Organizacin Internacional del Trabajo (OIT), convenio colectivo de
trabajo es todo acuerdo escrito concluido entre representantes de los trabajadores y de los empleadores que tenga por objeto reglamentar o regular las condiciones de empleo y de trabajo (art. 4 del Convenio 98 OIT).
Los convenios colectivos son una fuente del Derecho laboral, en ellos se
concreta el poder regulador de los empresarios y trabajadores a travs de sus
asociaciones empresariales y sindicatos, respectivamente, cuando la legislacin
591
del Estado les ha reconocido una fuerza normativa a travs de la negociacin

colectiva.
El convenio colectivo de trabajo es un acuerdo bilateral que se celebra entre asociaciones de empresarios y trabajadores que cumplan con determinados
requisitos de representacin que les legitima para negociar, segn la legislacin del Estado, y que tiene por objeto establecer las condiciones mnimas a
las que se habrn de ceir las relaciones individuales de trabajo fijadas por
contrato.
La obligacin de cumplimiento de los convenios colectivos de trabajo puede
alcanzar no slo a quienes sean miembros de las asociaciones pactantes, sino
tambin a terceros no representados en la negociacin, bien sea por la adhesin
de los mismos, o bien por la extensin de sus efectos decretada por la legislacin del Estado, lo que se denomina eficacia general o erga omnes de los convenios.
Se diferencian distintos tipos de convenios colectivos de trabajo segn se clasifiquen por:
1.
2.
3.
4.
Su mbito funcional (de empresa, de sector).

Su mbito territorial (locales, regionales, estatales).
Su mbito temporal de vigencia (de duracin determinada o indefinida).
Su eficacia normativa (relativa, cuando slo afecta a los miembros de las
asociaciones pactantes, o general, cuando su eficacia se extiende a todos los
miembros de una profesin o rama de la actividad).
Los convenios colectivos tienen una naturaleza dual: son contrato (acuerdo bilateral) y norma jurdica a la vez.
Contenido de los convenios de trabajo

En cuanto a su contenido, cabe diferenciar tres tipos de clusulas:
1.
2.
3.
Normativas. Son las que fijan las condiciones a las que habrn de ajustarse
los contratos de trabajo celebrados entre entre empleadores y trabajadores incluidos en el mbito subjetivo de aplicacin del convenio. Incluyen: retribucin, jornada, perodo de prueba, modalidades de contratacin, clasificacin profesional, salud laboral, derechos sindicales, conciliacin de la vida
familiar y laboral, medidas de previsin social, etc.
Obligacionales. Son las que tienen por destinatarios a los propios sujetos pactantes del convenio. Sus efectos son puramente contractuales, pues les obligan slo a ellos. La expresin tpica del contenido obligacional est constituida por la denominada clusula de paz laboral, que es el compromiso de las
partes negociadoras de un convenio de no recurrir a medidas de conflicto
para modificar su contenido durante la vigencia del mismo.
De garanta. Su finalidad consiste en garantizar el conocimiento, cumplimiento y eficacia de las anteriores: pactos sobre vigencia, entrada en vigor,
publicidad, condiciones para el descuelgue de la aplicacin del convenio, etc.
592
Un convenio colectivo no produce efectos hasta la fecha de su entrada en vigor (principio de irretroactividad) y concluyen a la finalizacin del plazo de
vigencia pactado. No obstante, las partes negociadoras pueden establecer, si lo
pactan expresamente, la retroactividad de determinadas clusulas que, por lo general, suponen la concesin de determinados beneficios econmicos desde una
fecha anterior a la entrada en vigor de la totalidad del convenio.
Un convenio colectivo de trabajo puede seguir produciendo efectos en su parte
normativa, una vez llegado su trmino final de vigencia y mientras se negocia uno
nuevo si la legislacin laboral as lo prev. Es lo que se conoce como ultraactividad.
Publicidad de los convenios

La publicidad de los convenios constituye una garanta para los propios interesados y para los que sientan inters por stos, ya sea porque les ser aplicable
por extensin o porque deseen adherirse al mismo. Los sistemas de publicidad
pueden ser diversos:
1.
2.
3.
El depsito del texto en lugar legalmente establecido, generalmente ante la

autoridad laboral.
El registro del convenio mediante su inscripcin por el rgano administrativo habilitado al efecto.
La publicacin en diarios o boletines oficiales cuyo mbito de difusin debe
ser igual o superior al mbito territorial del convenio.
Estos sistemas de publicidad pueden ser concurrentes y son mecanismos de

notificacin general de los convenios.
Regulacin de la negociacin colectiva en Espaa

El artculo 37.1 de la Constitucin espaola de 1978 reconoce el derecho fundamental a la negociacin colectiva laboral entre los representantes de los trabajadores y empresarios y la fuerza vinculante de los convenios fruto de dicha negociacin. Dicho artculo remite a la ley ordinaria para desarrollar y garantizar tales derechos.
La ley que bsicamente regula la negociacin colectiva en Espaa es el Estatuto de los Trabajadores (ET) (Real Decreto Legislativo 1/1995, de 24 de marzo).
Dicho Estatuto configura el convenio colectivo como una fuente del derecho
laboral (art. 3.1). El artculo 82 ET define el concepto, contenido general (condiciones de trabajo y de productividad, y paz laboral) y establece la eficacia erga
omnes (obligan a todos los empresarios y trabajadores incluidos dentro de su
mbito de aplicacin y durante toda su vigencia).
Un convenio colectivo en Espaa puede disponer sobre los derechos reconocidos en su antecesor al que sustituye ntegramente, dicha idea se refleja en el
apartado 4 del artculo 82 ET y se reitera en el apartado 4 del artculo 86: el convenio que sucede a uno anterior deroga en su integridad a este ltimo. En su artculo 83 se regulan las unidades de negociacin que se fijan libremente por las
partes negociadoras.
593
Los conflictos derivados de la concurrencia de convenios son resueltos por el

artculo 84 ET, mediante su prohibicin: un convenio colectivo, durante su vigencia, no puede ser afectado por lo dispuesto en convenios de otros mbitos, salvo
pacto en contrario.
El apartado 1 del artculo 85 ET proclama la libertad de contenido negocial y
el apartado 3c) del mismo artculo establece cul debe ser el contenido mnimo
de un convenio, a saber:
1.
2.
3.
4.
5.
Determinacin de las partes que lo conciertan.

mbito personal, funcional, territorial y temporal.
Condiciones y procedimientos para la no aplicacin del rgimen salarial
que establezca el convenio, en los convenios de mbito superior al de empresa.
Forma y condiciones de denuncia del convenio, y plazo de preaviso.
Designacin de una comisin paritaria para entender de las cuestiones que le
sean atribuidas, fundamentalmente su vigilancia e interpretacin.
Los convenios colectivos, adems del contenido mnimo referido, pueden regular materias de ndole econmica, laboral, sindical y cuantas afecten a las condiciones de empleo y al mbito de las relaciones de los trabajadores y sus sindicatos o asociaciones profesionales con los empleadores y las asociaciones patronales.
Las partes legitimadas para negociar los convenios colectivos, es decir, para formar parte de su comisin negociadora, vienen determinadas por el artculo 87 ET:
En los convenios de empresa, la representacin legal unitaria de los trabajadores (delegados de personal o comits de empresa), o las representaciones de los
sindicatos, si las hay; y el empresario o a quien ste apodere.
En los convenios de mbito superior:

Los sindicatos que tienen la consideracin de ms representativos a nivel de
Estado (convenios estatales) o de comunidad autnoma (convenios que no
trasciendan el mbito de una comunidad autnoma).
Los sindicatos que acrediten un 10% de los miembros de las representaciones
legales unitarias (delegados de personal o miembros de comits de empresa)
en el mbito geogrfico y funcional del convenio en cuestin.
Las asociaciones empresariales que en el mbito geogrfico u funcional del
convenio ostenten la representacin del 10% de los empresarios que, a su vez,
ocupen a igual porcentaje de trabajadores. Ello no obstante, en un convenio de
mbito estatal tambin pueden participar en la comisin negociadora las asociaciones empresariales de comunidad autnoma que cuenten en su mbito
correspondiente con un 15% de los empresarios y trabajadores.
Anexo VII
Reformas sanitarias
I. Riesgo
TIPOLOGA DE LOS SISTEMAS SANITARIOS EN EL MUNDO
El Banco Mundial presenta la clasificacin que se expone en la tabla 1 de los

sistemas de salud mundiales, en funcin de los ingresos per cpita de cada pas.
En los pases de ingreso bajo, los desembolsos directos privados representan
ms de la mitad de los exiguos 2-40 $ por persona que se gastan anualmente en
atencin de salud. La mayor parte de esta cantidad se destina a honorarios de
los mdicos, pagos a curanderos tradicionales y medicamentos. Las ONG, en
particular las vinculadas con instituciones religiosas, realizan importantes contribuciones a la prestacin de servicios de salud en muchos pases con ingreso
bajo.
En Tanzania y Hait, las ONG administran casi la mitad de los hospitales, y
en Camern y Uganda esta cifra alcanza el 40% del total de los establecimientos
sanitarios.
El gasto pblico proviene de ingresos fiscales generales, y representa menos
de la mitad del 2 al 7% del PNB destinado a servicios de salud. El seguro es raro
o inexistente.
En los pases de ingreso mediano se distinguen dos tipos principales de sistemas de salud, segn sea el gobierno o el sector privado el que provee el seguro
de enfermedad:
1.
2.
En los pases con seguro privado los gobiernos usan los ingresos generales
para financiar la asistencia sanitaria de los grupos de ingresos bajos y medianos, mientras que los grupos ms favorecidos (< 20% de la poblacin)
usan seguros particulares o pagos directos para sufragar los gastos de clnicas
y mdicos privados, o habitaciones privadas en hospitales pblicos.
En los pases que cuentan con seguro social, los aportes obligatorios de los
empleados y los empleadores financian el seguro para una parte de la poblacin. La atencin de salud para los grupos pobres de la poblacin se financia con cargo a los impuestos generales.
En los pases europeos antes socialistas (Europa Oriental y la extinta Unin

Sovitica), la nica forma oficialmente reconocida de atencin de salud era hasta hace poco la prestada por el Estado, financiada con impuestos generales. Ac-
596
Tabla 1. Sistemas de salud en el mundo en funcin del ingreso per cpita y el gasto en salud
Gasto en salud, 1995
Como
proporcin
del PNB (%)
Dlares
per cpita
Ingreso bajo (100-600)
2-7
Ingreso mediano (600-7.900)

Seguro privado
Grupos de pases e ingreso

per cpita en 1995 (dlares)
Pases europeos antes

socialistas (650-6.000)
Pases con economa

de mercado consolidada,
excluido Estados Unidos
(5.000-34.000)
Estados Unidos (24.000)
Ejemplos
2-40
Elevado gasto privado en medicina tradicional y medicamentos

Servicios pblicos (de mala calidad) financiados con cargo a impuestos
generales
Escasos seguros
Bangladesh, India, Pakistn, la mayora de

los pases subsaharianos
2-7
20-350
Sudfrica, Zimbabue
3-7
20-400
Servicios pblicos (en general, de mala calidad) para grupos de ingresos medianos y bajos financiados con cargo a impuestos generales
Seguros privados y prestacin privada de servicios para los grupos acomodados (< 10% de la poblacin)
Medidas de salud pblica y servicios clnicos (en general, de mala calidad)
para los grupos de ingresos bajos financiados por impuestos generales
Seguro social para la fuerza del trabajo asalariada, con prestaciones mixtas, financiados mediante cotizaciones
4-8
30-200
Servicios mdicos de baja calidad y en proceso de desintegracin, financiados con cargo a los ingresos generales
Gran mercado clandestino de servicios privados
Polonia, Repblicas Checa y Eslovaca, repblicas de la antigua Unin Sovitica
6-10
500-2.300
Cobertura universal o cuasi universal financiada con cargo a los impuestos o mediante cotizaciones sociales obligatorias
Uso de pagos a terceros con topes y presupuestos globales
Alemania, Francia, Pases Bajos, Japn (seguro social); Noruega, Suecia, Reino
Unido, Espaa (impuestos generales)
3.300
Combinacin de seguros privados voluntarios y uso de ingresos generales del gobierno

Remuneraciones sin tope y no reguladas, basndose en honorarios por
servicios prestados, o sobre la base de asistencia gestionada (managed care)
Elevados costos administrativos vinculados con la prestacin de servicios de salud y los seguros de enfermedad
14
Costa Rica, Corea, Turqua
Seguro social
Caractersticas principales
REFORMAS SANITARIAS
597
tualmente estn producindose fuertes presiones a favor de seguros pblicos y

privados.
En los pases con economa de mercado consolidada, a excepcin de Estados
Unidos, se utiliza uno de los dos tipos de financiamiento pblico para pagar ms
de las tres cuartas partes de los gastos de salud, que oscilan entre 400 y 2.500 $
por persona y ao.
En este tipo de pases conviven los sistemas nacionales de salud y los sistemas
de seguros sociales, que se desarrollarn en captulos posteriores.
Estados Unidos tiene una combinacin desconcertante de sistemas sanitarios,
que incluye seguros voluntarios privados para empleados a travs de las empresas; seguro obligatorio para los funcionarios del gobierno federal, pero con variadas opciones de aseguradores y planes, y prestacin de servicios y financiamiento totalmente pblicos para los antiguos miembros de las fuerzas armadas. Se utiliza el mtodo de un nico pagador financiado con cargo a los intereses generales
para pagar la atencin sanitaria de las personas mayores y discapacitados (Medicare), a nivel federal, y de los sectores pobres de la poblacin (Medicaid), a travs
de los Estados.
El Dr. Elias Mossialos, director de la London School of Health Economics,
llev a cabo una encuesta sobre la satisfaccin de los ciudadanos con los respectivos sistemas sanitarios en todas las naciones de la Unin Europea. Se entrevistaron unas 1.000 personas en cada pas. Esta encuesta desvel que el grado de
satisfaccin de los ciudadanos de cada pas con su sistema sanitario est directamente relacionado con el gasto per cpita en salud.
Como puede observarse, cuanto mayor sea el gasto per cpita en salud, mayor
es, por regla general, el grado de satisfaccin de los usuarios. As, por ejemplo, en
Francia (gasto per cpita en salud igual a 1.868 $ de 1994), hay un 87% de ciudadanos que estn muy satisfechos o bastante satisfechos con el sistema sanitario, mientras que en Grecia (gasto per cpita igual a 634 $), el porcentaje se reduce al 18,5%.
ALGUNAS POSICIONES BSICAS SOBRE

LOS SISTEMAS SANITARIOS
A continuacin se exponen algunas caractersticas comunes a todos los sistemas sanitarios, pblicos o privados.
En cualquier sistema de salud, el mdico ocupa el lugar central

Fundamentalmente porque sobre l recae la facultad de decisin. Esta decisin afecta al tiempo de dedicacin a cada paciente, qu pruebas diagnsticas realizar, qu tipo de tratamiento (farmacolgico o quirrgico) prestar al paciente,
dnde prestar sus servicios (ingresado, atencin domiciliaria, etc.), qu recursos
emplear, etc.
De forma adicional, la relacin mdico-paciente es la clave de un funcionamiento humanizado del sistema.
La primera fuente de eficiencia del sistema es que el mdico se sienta responsable ante el enfermo y el sistema, y apoyado por el sistema.
598
De ah que una constante en las reformas sanitarias sea la de reenfocar el papel del mdico, tratando de considerarlo no slo como un sanador, sino implicndolo en la gestin de recursos. sta es la filosofa que subyace a muchos planteamientos del managed care americano o, en nuestro medio, de la gestin clnica.
Los sistemas de salud tienen una capacidad limitada

de producir salud
La asistencia sanitaria puede contribuir con un 10% a mejorar el grado de salud; el 90% restante depende de la economa, del medio y de la conducta higinica de cada persona.
La promocin de la salud no corresponde nicamente

al sistema de salud
La promocin de la salud representa una actividad intersectorial (educacin,
vivienda, medio ambiente, defensa, sanidad, etc.) que ha de realizar acciones dirigidas a una poblacin sana. Son los gobiernos los que deben ocuparse de la promocin de la salud; no el sistema sanitario, salvo en la parte alcuota que le corresponda.
Los sistemas de salud universales no han impedido

el crecimiento de las desigualdades sociales en salud
Algunos sistemas sanitarios han conseguido la equidad en la asistencia, pero
no la equidad en salud. Esto ocurre en Europa, donde existen servicios pblicos
de salud de acceso universal prcticamente desde la dcada de 1950, sin que
esta equidad en el acceso haya supuesto la desaparicin de las desigualdades en
salud. La razn es obvia: los mltiples condicionantes del estado de salud, es
decir, nivel de riqueza, vivienda, educacin, defensa, estilos de vida, etc. El sistema sanitario es slo un condicionante, y no el ms relevante, en cuanto al nivel
de salud.
El fin de la asistencia mdica no es slo salvar vidas

Posee otras valiosas funciones, como es reducir la incapacidad del enfermo,
mitigar el dolor, hacer las enfermedades ms soportables, resolver la incertidumbre, disminuir la inquietud fsica y emocional, proveer confort, etc. Los sistemas
de salud no se legitiman en unos ideales sanitarios y polticos incapaces de crear
salud o eliminar desigualdades, sino que se justifican socialmente por el cumplimiento de sus fines reales: cuidar, curar, prevenir, rehabilitar y tranquilizar.
Las diferencias de gasto sanitario entre naciones

se corresponden con las diferencias en la renta
De esta manera se explican ms del 90% de las variaciones de gasto sanitario.
A ms nivel de renta per cpita, mayor porcentaje de PIB destinado a sanidad.
REFORMAS SANITARIAS
599
En este sentido, puede decirse que la sanidad se comporta como un bien de lujo
o, como dicen los economistas, con elasticidad mayor de 1. A medida que aumenta la renta, crece en mayor proporcin el gasto sanitario.
CARACTERSTICAS COMUNES A LOS SISTEMAS

PBLICOS DE SALUD
A modo de introduccin, se podran enumerar algunos rasgos comunes a todos los sistemas pblicos de salud (los de todos los pases industrializados, con
la nica excepcin de Estados Unidos).
La incertidumbre ante el futuro de la salud

est en el origen de los seguros de salud
La incertidumbre ante el futuro de la salud y la voluntad de evitar los cuantiosos gastos que eventualmente puede originar un tratamiento mdico estn en el
origen de los seguros de salud, tanto pblicos como privados. La preservacin
de la equidad y el evitar las llamadas externalidades (efectos sobre el conjunto
de la sociedad de determinados comportamientos individuales) justifican los seguros pblicos de salud. En los seguros de salud mediante el pago de una prima
en los privados, o a travs de impuestos o cotizaciones sociales en los pblicos, se compran los servicios sanitarios que puedan ser necesarios para los
colectivos cubiertos y cuyo pago pudiera ser imposible o extremadamente dificultoso para las economas individuales.
Lo importante a retener es que el fenmeno asegurador est absolutamente implantado en sanidad, si bien siempre quedan reas o colectivos de pago directo de
los servicios sanitarios.
Los sistemas de aseguramiento pblico de carcter universal

son propios de los pases industrializados, excepcin hecha
de Estados Unidos
En todos los pases industrializados se han ido desarrollando sistemas de
salud de cobertura universal. El origen de estos servicios de salud son los seguros sociales obligatorios que tuvieron su origen en Alemania en 1883, a
partir de la iniciativa de Bismarck (la curacin de los males sociales es una
condicin de garanta de la paz interior, que no puede ser asegurada por la
simple represin de los levantamientos, mensaje imperial del 17 de noviembre de 1881).
El pas industrializado que es una excepcin y que carece de sistema de proteccin sanitaria de carcter universal es Estados Unidos. Han sido muchos los
intentos de introducir reformas en el sistema sanitario americano. El presidente
Clinton fue precedido por otros presidentes Franklin D. Roosevelt, Harry Truman y John Kennedy en su intento de reformar globalmente el sistema introduciendo la cobertura universal. Los proyectos de crear un sistema nacional de salud al estilo europeo, que formaba parte de la plataforma electoral de Clinton en
600
su primera campaa presidencial, fueron archivados debido a la fuerte oposicin de la sociedad americana, en general, y de las pequeas y medianas empresas, en particular.
Los sistemas de salud se estn enfrentando

a un fuerte crecimiento de los gastos
Los gastos tienden con mucho a superar los crecimientos del PIB, por muy
diversas circunstancias: a) el envejecimiento de la poblacin, con aumento en estas sociedades del porcentaje de poblacin por encima de 65 aos, el segmento de
edad ms consumidor de recursos sanitarios; b) la incorporacin de nuevas y costosas tecnologas, que permiten utilizar medios diagnsticos y teraputicos en enfermedades hasta entonces no accesibles al tratamiento mdico, y que son objeto
de una demanda inmediata tanto por parte de los usuarios como de los profesionales, y c) nuevas demandas sociales.
Citando a Michael H. Cooper, Originalmente la necesidad se consideraba
como finita y dentro de los lmites de lo abarcable. Pero el alcance de nuestra autopercepcin como enfermos no tiene lmites.
El efecto del moral hazard en los sistemas

de seguros produce hiperconsumo
Es decir, se produce un aumento de los gastos consecuencia de un incremento de la demanda, tpica de los seguros, pblicos o privados. El moral hazard
(riesgo moral) consiste en la tendencia, una vez que los individuos estn asegurados, a consumir ms asistencia mdica de la que consumiran sin seguro y ms
de la que es socialmente ptima.
En los sistemas de salud pblicos la eficiencia tiene corto alcance,

como mtodo de contencin de costes
Naturalmente, al decir esto no se est patrocinando la ineficiencia, entendiendo que la eficiencia es la nica justificacin social y econmica del creciente
gasto sanitario y precondicin de la equidad y calidad asistenciales.
No obstante, segn Victor Fuchs, tal vez el economista de la salud vivo ms famoso del mundo, la idea de que es posible una gran reduccin de los costes por
medio de incrementos en la eficiencia es errnea. La conclusin de Fuchs es
que, dado que es difcil actuar sobre el primer factor (cantidad de inputs), que en
sanidad son fundamentalmente recursos personales; y sobre el segundo (precio
de los inputs), consistente en la retribucin de los recursos personales; es ilusorio
tratar de modificar de manera decisiva el gasto sanitario sin actuar sobre el tercer factor (cantidad de servicios).
Esta reflexin es vlida para ciertos polticos, que pretenden abordar determinados problemas de los sistemas sanitarios, como el aumento exponencial de
los gastos, solamente con medidas de gestin (que los gestores gestionen mejor), como si la mejor gestin pudiera evitar la adopcin de medidas polticas, no
siempre fciles.
REFORMAS SANITARIAS
601
Naturalmente, lo anterior es vlido en cuanto al sistema, pero no en cuanto a

una institucin concreta, en la que las modificaciones en el gasto pueden ser muy
sensibles a mejoras en la eficiencia.
Las listas de espera son una caracterstica

de los sistemas pblicos de acceso universal
Digamos que la asignacin de bienes escasos puede regularse por dos vas: o
por precios o por colas. Suprimidos los precios, se generan las colas.
Hay listas de espera en prcticamente todos los pases con sistemas pblicos
de libre acceso universal (Canad, Holanda, Irlanda, Italia, Noruega, Suecia,
Nueva Zelanda, Reino Unido, Portugal, Espaa). En cambio, no existen listas de
espera en pases como Estados Unidos sin sistema pblico universal o en algunos pases europeos en los que la oferta est menos contenida o el copago acta en la prctica como un precio (caso de Francia, Blgica, Alemania, Suiza, Luxemburgo).
El hecho de que consideremos las listas de espera como casi consustanciales
con los sistema pblicos de acceso universal, no quiere decir que no sea mucho
lo que pueda hacerse por mitigarlas. Muchas Administraciones estn en esta lnea
(estableciendo tiempos mximos de espera, discriminando segn patologas, fijando una especie de garanta de posibilidad de acudir al sector privado en caso
de que el pblico no pueda responder, etc.).
El sistema de costes compartidos se ha mostrado

muy eficaz en la reduccin de la demanda y el gasto
Los grandes aumentos de la demanda a que conducen los sistemas pblicos de
acceso universal, as como la necesidad de correccin de los efectos del moral hazard, obligan a pensar en el copago y otras formas de participacin del usuario en
el coste, particularmente en Espaa donde el precio cero en el momento del
servicio (excepto para medicamentos obtenidos con receta) representa un estmulo sin frenos al consumo sanitario.
La participacin del usuario en el coste (cost sharing) puede adoptar muchas formas, tanto las directas (copago, coseguro, deducibles, opcin de bonus, etc.) como las indirectas (exclusiones de determinadas coberturas, revisin
de la utilizacin, etc.). La forma concreta del copago consiste en el establecimiento de un pago fijo por servicio (p. ej., el paciente paga 5 por visita al
mdico general).
Los objetivos del copago son varios: disuadir la demanda innecesaria, obtener recursos adicionales y orientar el consumo (modulando el copago en aquellos
procedimientos ms coste-efectivos). Por lo tanto, es un error considerar la simple recaudacin como la nica justificacin del copago, lo cual debe tenerse en
cuenta en su diseo.
El copago es aplicable a todos los sectores de la asistencia: atencin primaria,
consultas de especialistas, hospitalizacin, farmacia, etc. El copago suele ser menor o inexistente en aquellas actividades menos propensas al moral hazard (operaciones por enfermedades serias, pacientes crnicos, etc.), en cambio es mayor
602
en aquellas que se prestan ms al abuso (gafas, medicamentos, etc.). Si fuese la recaudacin la nica pretensin del copago, se utilizara con ms intensidad en
aquellos tratamientos costosos por enfermedades serias, donde la demanda no es
elstica, en vez de en aquellas actividades con demanda elstica.
El uso del copago est absolutamente generalizado en todos los pases. Espaa
es de aquellos con menor nivel de copago, ya que slo se utiliza en la medicacin extrahospitalaria por va de recetas, pero no en la atencin primaria ni en las
urgencias, ni en las actividades de hospitalizacin, etc.
La extensa difusin de la medida no ha quitado, sin embargo, el carcter controvertido a la medida. Todava en informes recientes se extreman las cautelas
ante la posibilidad de aumentar el copago en nuestro pas.
Sin embargo, los efectos del copago han sido analizados en un largo estudio
llevado a cabo en el perodo 1974-1979, financiado por el gobierno americano, realizado por la Rand Corporation y dirigido por el economista Joseph
P. Newhouse. La muestra utilizada fueron 2.000 familias. Las preguntas a las
que trataba de responder este estudio eran: reduce el copago el uso de los
servicios sanitarios?; en caso afirmativo, determina tal reduccin un menor
gasto?; tiene dicha reduccin consecuencias sobre el estado de salud de los
asegurados?; si las tiene, es posible disear un copago inocuo y efectivo? De
forma extremadamente simplificada, las respuestas fueron las siguientes: el copago es til en la reduccin de la demanda y el gasto; las consecuencias sobre
el estado de salud son inexistentes o muy escasas, con la excepcin del segmento ms pobre de la muestra. Este ltimo hecho contesta a la ltima pregunta: la exencin del copago a determinadas capas sociales es lo que lo hace
inocuo.
El resultado de otros experimentos naturales, mucho ms difciles de interpretar por sus caractersticas, muestra una cierta concordancia con estas conclusiones.
El copago no es un tema fcil. No obstante, hacer nfasis exclusivamente en
las dificultades de su implantacin est en contradiccin con una de las necesidades de la asistencia sanitaria pblica: avivar la conciencia del coste del usuario
e introducir medidas que responsabilicen a los ciudadanos con el mantenimiento de su estado de salud.
El debate de las prioridades est en el futuro

Los sistemas pblicos de acceso universal se han comportado, en la prctica,
sin lmites en sus prestaciones. Cualquier nueva mejora tecnolgica o asistencial
era inmediatamente incorporada al inexistente catlogo de prestaciones, con la
consiguiente repercusin sobre el gasto. La situacin fue mantenible durante mucho tiempo, hasta que la gran disparidad entre el crecimiento de los gastos y los
recursos disponibles oblig a plantearse esta situacin.
Con ello entramos en el debate de las prioridades, que lo que pretenden es:
1.
2.
El establecimiento de una ms clara definicin de la funcin de asistencia sanitaria.

La delimitacin de las responsabilidades o campo de accin.
REFORMAS SANITARIAS
3.
603
La elaboracin de principios para establecer prioridades (delimitacin de

prestaciones) en la asistencia pblica.
En esta lnea, se han creado comisiones de prioridades en diversos pases (Noruega, Holanda, Suecia, etc.), que persiguen la ordenacin de las prestaciones en
dos grupos:
1.
2.
Las que sern financiadas por todos los ciudadanos.

Las que sern pagadas (total o parcialmente) por cada individuo de su bolsillo.
El racionamiento sanitario no es nuevo; todos los sistemas racionan, bien sea

por precio (Estados Unidos) o por listas de espera (Canad, Espaa, Reino Unido).
Se parte de la base de que es mejor el racionamiento explcito que el oculto.
Antes de establecer la limitacin de las prestaciones hay que asegurar una serie de condiciones: considerar la equidad en primer lugar, es decir, estudiar las
consecuencias del racionamiento en los distintos grupos sociales; fijar cuidadosamente los principios morales, econmicos y mdicos de la seleccin de las prestaciones; seleccionar las prestaciones de acuerdo con estos principios y con autoridad tcnica; y, por ltimo, desarrollar un proceso poltico y social de debate y
explicacin.
LA CRISIS DE LOS SISTEMAS DE SALUD

Los sistemas pblicos de acceso universal estn en crisis. Naturalmente, crisis
no significa que vayan a desaparecer. Significa que todos se estn planteando reformas en profundidad. El origen de la crisis est en deficiencias internas de los
propios sistemas (ineficiencia, desinformacin, politizacin, etc.); horizonte de
mayor consumo (nuevas tecnologas, envejecimiento de la poblacin, cambios
epidemiolgicos, etc.); transformacin del paciente en consumidor activo, y cambio del papel del Estado en la sociedad libre y plural actual.
Todo lo anterior hace que sea raro el pas industrializado con sistema sanitario universal que no se est planteando una reforma de su sistema, o tenga una comisin de expertos trabajando, o est introduciendo cambios legislativos, o est
introduciendo en el debate poltico el tema sanitario.
Por otra parte, el sistema sanitario en Estados Unidos tiene tambin una crisis profunda, derivada en ese caso de los problemas de la calidad, los altos costes administrativos, los problemas que tiene para incorporarse a la sociedad de
la informacin y el hecho de que un porcentaje significativo y creciente de americanos no tenga cobertura sanitaria.
Esto hace que tanto en los sistemas pblicos de acceso universal (todos los de
los pases industrializados, excepto Estados Unidos) y en el propio sistema norteamericano se estn planteando reformas.
Todas ellas tienen un elemento en comn: la preservacin de la calidad, la
garanta de la accesibilidad y la sostenibilidad a largo plazo de los sistemas sanitarios.
604
RETOS COMUNES Y TENDENCIAS DE FUTURO

EN LOS SISTEMAS DE SALUD DE LOS PASES
INDUSTRIALIZADOS
Criterios para el xito en las reformas sanitarias
Los sistemas sanitarios de los pases industrializados se estn enfrentando a
importantes retos: aumento de los costes asistenciales, envejecimiento de la poblacin, mayores exigencias y aumento de las expectativas de los ciudadanos,
incorporacin de nuevas y costosas tecnologas, preocupacin por la calidad, incorporacin de tcnicas de medicin de la actividad sanitaria.
Estos retos estn desembocando en importantes reformas sanitarias en muchos pases industrializados, como por ejemplo Reino Unido, Israel, Nueva Zelanda, Francia, Holanda, Alemania, Suecia, Estados Unidos, etc. Previsiblemente, estos retos harn que otros pases inicien a corto plazo procesos de reforma
en sus sistemas sanitarios.
Las reformas acaecidas en diversos pases se pueden clasificar en las siguientes modalidades (tabla 2). El xito de estas reformas depender de una serie de
factores o retos comunes a todas estas reformas:
1.
2.
3.
4.
Temporizacin. Es decir, que la reforma sea duradera en el tiempo con el fin

de que se pueda disponer de outputs que permitan medir su bondad, as
como establecer criterios comparativos con respecto a su situacin anterior.
Sostenibilidad financiera. Cualquier reforma sanitaria que se lleve a cabo ha
de tener un soporte econmico-financiero que sostenga su propia viabilidad
y que la fortalezca en el tiempo.
Voluntad poltica y liderazgo. El respaldo de las autoridades polticas y su
liderazgo en la puesta en marcha y desarrollo de la propia reforma se convierten en un elemento clave para el xito de la misma.
Alianzas estratgicas. Los sistemas sanitarios se componen de mltiples interacciones entre diversos sectores (profesionales, industria farmacutica, gobierno, proveedores, etc.). Las reformas sanitarias han de crear alianzas o pacTabla 2. Lneas de reforma de los sistemas sanitarios en los pases de la OCDE
Tipo
Caractersticas
Ejemplo
Reforma tipo big bang
Reformas impulsadas por el gobierno

central, desarrolladas en un breve perodo de tiempo
Reino Unido
Israel
Nueva Zelanda
Francia (intento de Alain Jupp)
Reformas incrementales
Planteadas en un perodo temporal amplio
Holanda
Alemania
Reformas de abajo arriba
Impulsadas desde gobiernos regionales

u otras instituciones
Suecia
Reformas sin reforma
Cambios importantes, sin un planteamiento de reforma global
Estados Unidos
REFORMAS SANITARIAS
5.
6.
7.
605
tos entre todos los agentes que interactan en los sistemas sanitarios, con el
fin de asegurar su completa aceptacin y participacin en todos los elementos que lo componen.
Apoyo pblico. Los gobiernos han de crear las acciones de marketing precisas orientadas a la consecucin del apoyo social necesario que garantice el
xito de la propia reforma del sistema. Es decir, se han de conseguir sentimientos sociales favorables a la propia reforma.
Gestin del proceso:
a) Establecer los objetivos de la reforma. La reforma ha de tener unos objetivos claramente identificados. Estos objetivos han de estar alineados con
la estrategia global de la organizacin (sistema sanitario). Asimismo, a
los objetivos de la reforma se les ha de asignar unos factores crticos de
xito, es decir, es una descripcin cualitativa de un cierto elemento de
la estrategia corporativa en el cual la organizacin debe sobresalir para
ser exitosa con su reforma, as como unos indicadores clave de actividad, o lo que es lo mismo, unas unidades de medida usadas para cuantificar un factor crtico de xito.
b) Asignar la responsabilidad gestora. La responsabilidad de la gestin del
cambio provocado tiene que tener nombre y apellidos, es decir, que est
claramente identificado un responsable de la misma.
c) Legislacin facilitadora de la propia reforma. El marco legal y jurdico
de la reforma ha de quedar lo suficientemente preciso como para que todos sus aspectos queden suficiente y claramente legislados.
d) Incentivos financieros. Cualquier reforma en cualquier sector provoca
una situacin de cambio que previsiblemente inquieta a los profesionales implicados. Esta incertidumbre puede ser paliada con los incentivos
financieros y econmicos adecuados.
e) El ritmo de la reforma: big bang o incrementalismo?.
Infraestructura y capacidades tcnicas. Por ltimo, el xito de una reforma
sanitaria depender en gran medida de la cantidad y calidad de los recursos
que se le asignen.
Temas integradores de las reformas sanitarias

Los distintos pases europeos han desarrollado diversas estrategias para la reforma de sus sistemas de salud. Tras esta diversidad de estrategias subyacen cuatro grandes temas integradores que pueden explicar parte del fenmeno de las reformas.
El nuevo papel del Estado y del mercado en el sistema sanitario

A finales de la dcada de 1980, varios pases europeos empezaron a reconsiderar la estructura de gobierno de sus sistemas sanitarios. En algunos pases de la
Unin Europea (fundamentalmente aquellos con Sistemas Nacionales de Salud),
el Estado ha sido el principal agente del sector sanitario, si bien esta primaca est
siendo cuestionada. Algunas funciones estatales se han descentralizado dentro
del sector pblico (Administraciones locales o regionales), y otras han sido en-
606
comendadas a la gestin privada. Por contra, en otros pases, fundamentalmente

con sistemas de seguro social, se ha intensificado la intervencin reguladora del
Estado en aras de lograr una mejor contencin de costes y una mayor equidad.
El mercado privado sanitario est tomando un nuevo papel en el sector sanitario, en lo referente a la prestacin de los servicios, e incluso a la financiacin de
los mismos.
En algunos sistemas sanitarios se combinan elementos propios del Estado con
elementos propios del mercado, es decir, se introducen mecanismos de mercado
(libertad de eleccin del consumidor, libertad de contratacin del organismo financiador, etc.), pero se mantiene la propiedad y operacin de los servicios en
manos del sector pblico.
La descentralizacin del sistema sanitario

La descentralizacin se contempla como un medio para resolver los problemas que han planteado las grandes burocracias pblicas centralizadas. En casi todos los pases estas organizaciones han sido criticadas por su escasa eficiencia,
resistencia al cambio y a la innovacin, y su escasa respuesta a las necesidades y
respuestas de los usuarios.
Las instituciones descentralizadas presentan una serie de ventajas sobre las
centralizadas: pueden ser ms flexibles, ms innovadoras y responder con mayor rapidez a los cambios en el entorno y a las necesidades de los consumidores, si bien tambin presentan efectos negativos, como fragmentacin de servicios, manipulacin poltica o el debilitamiento de la posicin del sector pblico.
El nuevo papel del ciudadano en trminos de dotar poderes,

de derechos y de capacidad de eleccin del proveedor
Los consumidores estn reivindicando un mayor papel en cuestiones logsticas (eleccin del mdico y hospital), clnicas (posibilidad de intervenir en la toma
de decisiones mdicas), as como una mayor participacin en la formulacin de
prioridades para el sistema sanitario. Otro aspecto relacionado con el nuevo papel del ciudadano es la creacin de mecanismos para proteger los derechos de los
pacientes, constituyendo un intento de acercar la prestacin de los servicios sanitarios a las expectativas de los ciudadanos sobre la calidad de la atencin y la responsabilidad de los provisores.
Finlandia y Holanda son algunos pases que han adoptado un enfoque global
en cuanto a los derechos de los pacientes. (p. ej., la Ley sobre el Contrato Mdico, que entr en vigor en Holanda en abril de 1995, define exhaustivamente los
principales derechos de los pacientes).
La importancia creciente del papel de la salud pblica

Las enfermedades cardiovasculares, el cncer y las causas externas (accidentes) son las principales causas de muerte en Europa. Estos desafos a la salud de
la poblacin revisten importantes implicaciones para la reforma del sector sanita-
REFORMAS SANITARIAS
607
rio. Las polticas relativas a reas como la educacin, la poltica fiscal, el transporte y la agricultura con frecuencia tienen un efecto sobre los niveles de salud mayor que las polticas especficas del sector sanitario. Varios pases europeos, influidos por la estrategia de Salud para Todos, han puesto en marcha programas nacionales para la promocin de la salud basados en una actuacin intersectorial.
Estrategias seguidas en las principales reformas sanitarias europeas

Las estrategias de reforma pueden clasificarse de acuerdo con diversos criterios, como los objetivos a perseguir (equidad, eficiencia, etc.), o los agentes del
sector sanitario a influir preferentemente (pacientes, proveedores, aseguradoras, etc.).
La clasificacin realizada aqu se ha establecido segn una mezcla de los criterios mencionados, as se obtienen las siguientes estrategias.
Estrategias que abordan la escasez de recursos,

principalmente mediante la contencin del gasto sanitario agregado
Los sistemas sanitarios han hecho frente a la escasez de recursos de dos
maneras:
1.
2.
Incrementando los recursos destinados a sanidad va recaudacin de impuestos o cotizaciones a los seguros sociales, o detrayendo recursos de otros sectores.
Mediante la implantacin de sistemas que influyan sobre la demanda (sistemas de costes compartidos, incentivos para el gasto privado, o racionalizar el
acceso a los servicios pblicos) o sobre la oferta de servicios sanitarios (reduccin del nmero de camas y nuevos mdicos, presupuestos globales
para los proveedores, optimizacin del uso de las tecnologas, control del
coste de los recursos, etc.).
Estrategias que inciden en la financiacin del sistema sanitario

y buscan mantener la universalidad del acceso y la sostenibilidad financiera
mediante la actuacin centrada en los aseguradores
Uno de los dilemas fundamentales de los pases en proceso de reforma de su
sistema de financiacin es equilibrar el principio de solidaridad con las nuevas
tendencias a introducir mecanismos de competencia entre entidades aseguradoras (Alemania, Blgica, Pases Bajos, Israel y Suiza).
La competencia entre aseguradores (independientemente de si stos son pblicos o privados) suele perjudicar la solidaridad en la financiacin de la asistencia sanitaria, ya que los aseguradores tratan de seleccionar riesgos favorables.
Como consecuencia, todos estos pases han adoptado mecanismos como la inscripcin libre, o la introduccin de un sistema de ajuste de primas en funcin del
riesgo individual o colectivo, que permite redistribuir los ingresos obtenidos entre los aseguradores en rgimen de competencia.
608
Estrategias destinadas a lograr una asignacin ms eficaz de los recursos

de los financiadores a los proveedores de servicios, conforme a los objetivos
y prioridades del sistema sanitario
Varios pases europeos han iniciado la transicin de los modelos integrados de
financiacin y prestacin al rgimen de separacin entre los agentes financiadores o compradores y los agentes provisores de servicios sanitarios.
Entre las estrategias de reforma clave para una distribucin ms eficaz de los
recursos deben citarse:
1.
2.
3.
Mecanismos de contratacin. Separacin entre el comprador y el proveedor

vinculando estos agentes con compromisos explcitos y generando una motivacin econmica para el cumplimiento de tales compromisos.
Sistemas de pago a profesionales e instituciones.
Mecanismos de distribucin del capital.
Estrategias que actan directamente sobre los proveedores

de servicios para lograr una mayor calidad y eficiencia de la asistencia
Las reformas de asistencia sanitaria en Europa han prestado creciente atencin
a la organizacin y al comportamiento de los proveedores de servicios a escala
microinstitucional.
Los cambios se han orientado a la mejora de la eficiencia y la calidad de los
servicios. Las medidas adoptadas se han centrado en el desarrollo de:
1.
2.
3.
4.
5.
Programas de calidad de la asistencia.

Descentralizacin de la gestin.
Reestructuracin de la organizacin interna y externa de los hospitales.
Fortalecimiento de la atencin primaria.
Sustitucin entre los distintos niveles asistenciales.
EL RETO DE LA SOSTENIBILIDAD,
LA PREOCUPACIN ACTUAL
En el ao 2005, PricewaterhouseCoopers, que ya haba hecho pblico dos informes previos sobre grandes tendencias en el sector sanitario, hace pblico su
tercer informe, cuyo eje de reflexin fundamental es la sostenibilidad.
La globalizacin de la salud ofrece enormes oportunidades, pero se ve ensombrecida por amenazas comunes. Sobrecostes, calidad irregular y sistemas sanitarios mal gestionados o de acceso no equitativo son problemas comunes que
ponen en riesgo la sostenibilidad de los sistemas sanitarios. Ms an, el gasto sanitario creciente y los consiguientes costes para las empresas igualmente en aumento, pueden debilitar la competitividad de las economas desarrolladas, amenazando con desestabilizarlas.
La encuesta del estudio HealthCast 2020 de PricewaterhouseCoopers concluye que casi la mitad de los directivos sanitarios de 27 pases consideran que los
REFORMAS SANITARIAS
609
costes sanitarios crecern a una tasa ms alta que en el pasado. No es sorprendente que los directivos de Oriente Prximo, Asia reas con un crecimiento alto
de poblacin y Australia sean los que ms respaldan esta opinin, aunque el
51% de los directivos de Estados Unidos tambin creen que los costes superarn
las tasas de crecimiento anteriores.
Las preocupaciones sobre la sostenibilidad aumentan a medida que los costes parecen estar fuera de control. En Estados Unidos se prev que el Medicare
Trust Fund quebrar en 2019. A pesar de ello, en 2006 ofrecer una prestacin farmacutica nueva para la tercera edad que se espera genere un coste de 1,2 billones de dlares en la prxima dcada. Como dijo Alan Greenspan, presidente de la
Reserva Federal de Estados Unidos, Como nacin, quiz ya hayamos hecho
promesas a las generaciones venideras de jubilados que no podremos cumplir.
Mientras tanto, el sistema sanitario francs, considerado el mejor del mundo
por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en el ao 2000, est al borde de
la quiebra. Pierde 23.000 euros cada minuto, y se prev que se colapsar totalmente en 2020. En Inglaterra, la creciente transparencia ha permitido descubrir
dficit millonarios en algunos sistemas regionales, a pesar del aumento rcord
de la financiacin sanitaria desde 2000. Una combinacin negativa de factores
(control del mercado por parte de los proveedores, que determinan la actividad,
as como la calidad y el precio, y un desarrollo de la funcin de compra de los servicios sanitarios relativamente bajo) se traduce en que en algunas reas la atencin sanitaria se percibe como algo que ni se puede pagar ni funciona bien.
El anlisis de PricewaterhouseCoopers de los datos de los pases de la OCDE
revela que los incrementos ms importantes del gasto sanitario se iniciaron en
2000. En 2002, los 24 pases de la organizacin estaban gastando 2,7 billones de
dlares en sanidad. Segn las estimaciones de PricewaterhouseCoopers, el gasto
sanitario de esos pases se multiplicar por ms de tres en 2020, hasta llegar a
los 10 billones de dlares. Como si fuera una marea, el gasto sanitario sube inundando las riberas de las economas de cada nacin. Conforme se erosiona la orilla, a algunas naciones les preocupa que el creciente gasto sanitario se coma los
salarios y el poder adquisitivo.
En 2020, se prev que el gasto sanitario represente el 21% del PIB en Estados
Unidos y una media del 16% del PIB en los dems pases de la OCDE, segn las
estimaciones de PricewaterhouseCoopers. En el futuro, se espera que las tasas de
crecimiento del gasto sanitario de los pases de la OCDE converjan, aunque el gasto estadounidense permanecer significativamente ms alto que los dems. Para
el ao 2020, Estados Unidos, que en 2003 representaban un 55% del gasto sanitario de la OCDE, slo representarn un 50% del mismo, una cantidad considerable
a pesar de todo.
Hay varias tendencias que apoyan esta previsin. Tanto la convergencia de la
Unin Europea como la convergencia global de la sanidad probablemente nos llevarn a una cierta uniformidad en las tasas de crecimiento entre los pases de la
OCDE. Aunque a veces el gasto sanitario estadounidense haya crecido a un ritmo que duplica o incluso triplica la tasa de los dems pases de la OCDE, la diferencia se ha ido reduciendo. Se espera un mayor uso de los servicios sanitarios en
la envejecida Europa Occidental y en Europa del Este, donde existe una demanda
sanitaria contenida. A la vez, se prev que el crecimiento del PIB global perma-
610
nezca expresndose con un nico dgito. Aunque la orientacin al consumidor

ser un elemento de cambio importante para la sanidad, hay otro factor que tendr un impacto an ms grande: China. El crecimiento de los salarios estadounidenses, europeos y japoneses ha sido dbil en los ltimos aos, y se espera que
la enorme reserva de mano de obra china mantenga la inflacin mundial en niveles bajos. Sin embargo, no parece que nada vaya a impedir que los precios sanitarios aumenten ms, lo cual incrementar a su vez el porcentaje del PIB que se
dedica a los servicios y suministros sanitarios. De hecho, algunos economistas argumentan que a medida que los ingresos crecen, las personas gastan porcentualmente menos en bienes y servicios bsicos, como la comida, la ropa y la vivienda,
y utilizan los ingresos adicionales para comprar ocio, viajes y servicios sanitarios.
El crecimiento de la poblacin y el envejecimiento de la misma se citan a menudo como las causas fundamentales de la insostenibilidad del modelo. Sin embargo, dichos problemas no son siempre los que provocan la insostenibilidad de
los sistemas sanitarios. Por ejemplo, Italia, Japn y Espaa, tres de los pases que
ms rpidamente envejecen, gastan menos per cpita que Estados Unidos. Aunque se piense lo contrario, en Estados Unidos los envejecidos baby boomers, nacidos en los veinte aos posteriores a la Segunda Guerra Mundial, contribuyen en
un porcentaje pequeo al aumento del gasto sanitario, y no son el motor principal
de la tasa general de inflacin. Existe, no obstante, una preocupacin sobre la proporcin decreciente de los cotizantes en los sistemas sanitarios financiados pblicamente. Pero en vez de culpar al envejecimiento y verlo como un problema, debera celebrarse como un xito. Una vida ms larga, de mejor calidad y ms productiva es el objetivo de la mayora de los sistemas sanitarios.
Por otra parte, un gasto ms alto en servicios de salud no es necesariamente
malo. A medida que las economas crecen, el gasto sanitario tiende a crecer y contribuye a forjar una sociedad ms productiva. Sin embargo, los crticos sealan
que, a partir de un cierto nivel, el aumento del gasto sanitario genera slo beneficios modestos. Adems, estudios recientes han demostrado que unos gastos ms
elevados no necesariamente permiten proporcionar mayor calidad. En este sentido, segn datos de la OCDE, Estados Unidos es el pas que ms gasta per cpita
en porcentaje del PIB, pero ocupa la posicin nmero 22 de los pases de la OCDE
en cuanto a esperanza de vida.
Las cuestiones sobre el valor son tan preocupantes como universales. En muchos pases europeos, los tiempos de espera y las tasas de infeccin hospitalaria
salen frecuentemente en los titulares de los peridicos. En Irlanda, el gasto sanitario pblico ha aumentado un 136% entre 1996 y 2004. Una gran parte del incremento ha sido dedicada a aumentos salariales, incluyendo la administracin, y
no tanto a la atencin sanitaria en s. Ello ha creado una insatisfaccin general sobre la relacin entre el dinero gastado y el valor obtenido, subraya G. A. Lynch,
director de Finanzas del Hospital Adelaida and Meath de Dubln, que incluye el
Hospital Nacional de la Infancia.
Los principales expertos en sanidad global estn preocupados porque los gastos sanitarios aumentan demasiado rpido, especialmente en relacin con otros
costes. Estn funcionando nuestras tcnicas de gestin de la demanda? No.
Todo el gasto est concentrado en la atencin a agudos y las situaciones crnicas. El actual enfoque de contencin de costes necesita reorientarse hacia las so-
REFORMAS SANITARIAS
611
luciones a largo plazo, sostiene Antn Rijnen, consejero delegado de Medihelp,

una aseguradora sanitaria de Sudfrica. Gerrit Muller, director financiero del Departamento Nacional de Sanidad surafricano, aade: En Sudfrica, no pretendemos gestionar la demanda; aguantamos la demanda. Lo mismo ocurre en muchos otros pases.
Aspectos que crean sostenibilidad

Dadas las previsiones actuales referentes al gasto y la sostenibilidad, PricewaterhouseCoopers realiz entrevistas con ms de 120 directivos sanitarios y lderes de opinin, y llev a cabo una encuesta de ms de 580 directivos del sector, polticos, personal clnico y otros responsables del sector pblico y privado. A partir de la encuesta y de las entrevistas, PricewaterhouseCoopers ha
identificado siete elementos fundamentales para la creacin de sistemas sanitarios que sean sostenibles y que tengan capacidad para gestionar los costes y proporcionar un acceso justo a una atencin de calidad. Los sistemas sanitarios
sostenibles poseern al menos alguna de las siete caractersticas. A continuacin se enuncian los siete aspectos clave, que sern desarrollados en las pginas
siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Bsqueda de un espacio compartido. Es necesaria una visin estratgica para

equilibrar los intereses pblicos y privados en la construccin de una infraestructura y para proporcionar prestaciones sanitarias bsicas en un contexto
de prioridades sociales.
Vertebracin digital. El uso de la tecnologa y la interoperabilidad de redes
electrnicas aceleran la integracin, la estandarizacin y la transferencia de
informacin clnica y administrativa en un contexto de transformacin digital de la sanidad.
Realineamiento de incentivos. Los sistemas de incentivos aseguran y gestionan el acceso a la sanidad, adems de reforzar la transparencia y la toma responsable de decisiones.
Estandarizacin de la calidad y la seguridad. La definicin e implantacin
de estndares clnicos establece mecanismos de control responsable, aumenta la transparencia y genera confianza.
Despliegue estratgico de los recursos. Una adecuada distribucin de los recursos satisface las exigencias, con frecuencia contrapuestas, de controlar los
costes, a la vez que se proporciona la mxima atencin al mayor nmero de
personas posible.
Clima de innovacin. La innovacin, la tecnologa y la mejora de los procesos son la frmula de avance continuo en la mejora de la calidad asistencial,
la eficiencia y los resultados.
Adaptabilidad de profesionales y estructuras organizativas. La flexibilidad
en las organizaciones sanitarias y en los roles de los profesionales abren puertas a una organizacin centrada en el paciente.
Los restantes apartados de este informe describen el papel que desempea

cada aspecto en la creacin de sistemas sanitarios sostenibles y subrayan las es-
612
trategias que los responsables sanitarios de todo el mundo estn empezando a poner en marcha para responder a dichos retos.
Bsqueda de un espacio compartido

Hace falta visin y estrategia para equilibrar los intereses pblicos y privados
en compartir riesgos y responsabilidades, construir una infraestructura sanitaria,
utilizar conjuntamente plataformas de informacin y proporcionar prestaciones
sanitarias bsicas en un contexto de prioridades sociales.
La sostenibilidad empieza con la bsqueda de un espacio compartido sobre
el que plantear los objetivos comunes que debe tener un sistema sostenible. La experiencia de otros sectores nos ensea que compartir los estndares y la infraestructura ayuda a eliminar los silos. Conseguir un espacio compartido requiere
una evaluacin pragmtica de lo que cada parte puede aportar a un futuro sostenible. A medida que los sistemas sanitarios buscan un contexto comn (ya sea a
nivel nacional, global o local) deben hacer un anlisis introspectivo sobre sus propias debilidades, ventajas y recursos.
Y ahora vienen las buenas noticias: todo ello est en nuestras manos. Ms de
la mitad de los encuestados en el estudio HealthCast 2020 consideran que son los
gobiernos, mdicos y hospitales los que mayor capacidad tienen de control y contencin del gasto, evitando el despilfarro. Los pacientes alcanzan la cuarta posicin, inmediatamente detrs de los hospitales.
Por ejemplo, los gobiernos tienen un papel clave en la configuracin del espacio comn y en el uso de la regulacin como mecanismo para introducir en el
sistema sanitario elementos de mercado.
La encuesta del estudio HealthCast 2020 proporciona una panormica de hacia dnde se debe apuntar para lograr un campo de juego comn. A la hora de definir un sistema sanitario sostenible, los encuestados de HealthCast 2020 agrupan
los ingredientes necesarios para la puesta en marcha de un sistema sostenible en
dos grupos. De este modo, en el primer grupo, sealan como los dos elementos
ms importantes la transparencia y el acceso. En este sentido, ms del 80% de los
encuestados coincidieron en que ambos son importantes o muy importantes en el
diseo de sistemas sostenibles. Pero no hubo acuerdo total en cuanto a la preponderancia de uno de los dos elementos. As, los consultados de Estados Unidos
opinaron que lo ms importante es el acceso, mientras que los dems pases valoraron sobre todo la transparencia. Estos temas, sobre todo la necesaria labor de definicin que requieren los conceptos de acceso y transparencia, constituyen una
importante cuestin que debe debatirse a escala nacional acerca de la ya citada
bsqueda de un espacio compartido.
El segundo grupo de factores centra su atencin en la financiacin de la atencin sanitaria. Ms del 50% de los participantes en HealthCast 2020 responden
que son importantes aspectos tales como: la competencia, la financiacin va impuestos de parte o de toda la sanidad, la contencin del gasto mediante controles regulatorios y la contribucin a los costes por parte de los pacientes. Evidentemente, el impulso de la competencia y los controles a travs de la regulacin de
costes se sitan en puntos opuestos del espectro de soluciones, pero el sector sanitario puede necesitar ambas medidas, siempre que exista un acuerdo sobre los
REFORMAS SANITARIAS
613
objetivos. Equilibrar las necesidades divergentes requerir regulacin, colaboracin y planificacin.

Estas diferentes visiones se hacen claras en los resultados de la encuesta del
HealthCast 2020, los que se ve que la valoracin de la competencia depende
del contexto social. Se valora ms en Estados Unidos que en los pases con sistemas pblicos universales, como Europa y Canad.
Otro componente de la creacin de un espacio compartido es equilibrar la financiacin pblica y privada de los sistemas sanitarios. En este mbito se advierte una tendencia a la convergencia de ambos modelos a nivel global. En Estados Unidos, un pas tradicionalmente considerado proclive a un modelo de financiacin privada, la expansin de los programas gubernamentales significa que la
mitad de toda la sanidad ser financiada con impuestos antes del 2020. Mientras
tanto, las reformas basadas en las reglas de mercado estn cambiando los sistemas
estatales de Alemania, Holanda, Inglaterra y Francia, liberalizando los mercados
de los proveedores. El nuevo enfoque, que prima las contribuciones de los usuarios y el seguro sanitario, empieza a erosionar los sistemas universales gratuitos
del pasado.
En muchos casos, los gobiernos ven las obligaciones futuras de financiacin
fiscal como una carga insostenible. Edward Oh, director del desarrollo empresarial corporativo de una gran compaa sanitaria de Singapur, explica: La mayor
dificultad es conocer cunto dinero estar dispuesto el gobierno a destinar a financiar la sanidad. Singapur pretende proporcionar una sanidad de primera clase en un contexto de financiacin tercermundista. No existe financiacin suficiente para satisfacer las expectativas de los pacientes. En ltima instancia, los
consumidores son siempre los que pagan todos los costes sanitarios. Lo nico que
cambia es la va: impuestos, donaciones, contribuciones del copago o primas de
seguros. Hallar la mejor manera de mezclar dichas aportaciones depende del contrato social vigente en cada pas. En Inglaterra, el Comit sobre Actitudes Pblicas
sostiene que la hostilidad del pblico hacia el aumento de la presin fiscal se reduce espectacularmente si se informa en qu se gastar el dinero. Cuando se pregunta a los ciudadanos ingleses si estn a favor de un incremento de un cntimo
en sus impuestos para aportar ms a la reserva general de ingresos estatales, slo
el 40% est de acuerdo. Cuando la pregunta es si son partidarios de ese aumento
para financiar el National Health Service (NHS), el sistema pblico de salud, el
80% expresa su conformidad. Algunos pases, como Holanda, exigen que sus ciudadanos sufraguen algn nivel de la cobertura sanitaria. Los trabajadores alemanes y franceses pagan la sanidad a travs de retenciones obligatorias de sus nminas. En Estados Unidos, que pone ms nfasis en la decisin individual, slo
existe una imposicin fiscal directa a los trabajadores para prestar cobertura mdica a la tercera edad a travs de Medicare. Estados Unidos est tambin entre los
pases desarrollados con la fiscalidad ms baja. Sin embargo, esa situacin podra
cambiar ante las crecientes demandas de financiacin de Medicare.
Encontrar un espacio compartido no ser fcil ya que implica enfrentarse a los
siguientes desafos:
1.
No existe acuerdo mayoritario sobre una visin a largo plazo acerca de cul
sera el xito del sistema.
614
2.
3.
Los incentivos no estn bien diseados en sistemas fragmentados, de manera

que los incentivos financieros eliminan los costes de un rea, pero pueden
aumentarlos en otra o tener consecuencias no deseadas sobre la calidad o el
acceso a la atencin sanitaria.
Aunque los polticos y gestores puedan llegar a estar de acuerdo sobre los objetivos comunes, es difcil unificar opiniones sobre la financiacin y la gestin.
Vertebracin digital
Un mejor uso de la tecnologa y la existencia de redes electrnicas interconectadas aceleran la integracin, la estandarizacin y la transferencia de conocimientos clnicos y administrativos.
El 73% de los encuestados para HealthCast 2020 consideraron que las tecnologas de la informacin (TI) son importantes o muy importantes para una asistencia sanitaria integrada. Ofrecer un servicio fluido puede resultar difcil cuando
los historiales mdicos y otras fuentes de informacin sobre el paciente estn almacenados en distintos sitios y no hay modo de reunir la informacin. Patricia
Kolling, oficial jefe de cumplimiento de BEI, una de las mayores cadenas de residencias de la tercera edad en Estados Unidos, ilustra este problema: Realizamos evaluaciones de los nuevos residentes cuando llegan a nuestras instalaciones. Aunque recibimos sus peticiones mdicas en ese momento, los historiales
completos tardan entre 24 y 48 horas en llegar. Es un colectivo frgil que se beneficiara enormemente si las redes de informacin estuvieran conectadas electrnicamente.
La asistencia sanitaria tiene un exceso de datos y necesita un medio de intercambio de conocimientos. Los sistemas de clasificacin de casos, desarrollados
inicialmente en Estados Unidos, han sido modificados y estn en uso, o se estn
actualizando para su utilizacin en Australia, Alemania, Reino Unido, Blgica,
Espaa, Portugal, Noruega, Suecia, Austria, Francia y Pases Bajos. Cuando se
introducen, estos sistemas crean bases de datos financieros, demogrficos y clnicos que pueden usarse como ayuda para la toma de decisiones y la gestin del desempeo. Pases en desarrollo, como India, estn buscando ese tipo de datos y
mejores prcticas mientras se enfrentan a problemas sanitarios que estn a caballo entre el Primer y el Tercer Mundo. Por un lado, hay una creciente poblacin
urbana afectada por enfermedades relacionadas con el estilo de vida, como la hipertensin, los problemas cardacos y la diabetes. Por otro lado, la mayor parte de
la poblacin rural no tiene acceso a los sistemas de asistencia sanitaria y es propensa a las enfermedades contagiosas, comenta Sangita Reddy, directora ejecutiva de los hospitales indios Apollo, el mayor grupo de centros privados de Asia.
Aprovechar la velocidad de la tecnologa y de la comunicacin para mejorar la
asistencia depende de la construccin de infraestructuras tecnolgicas compartidas para poder usar estas fuentes de datos. Por ejemplo, el Departamento de
Asuntos de Veteranos de Estados Unidos puede seguir desde 1994 la informacin
de sus pacientes con un sistema de informatizacin de historiales que incluye su
red de 157 hospitales y 869 centros ambulatorios. Sin embargo, fuera del sistema
gubernamental, este intercambio de informacin no se da tan fcilmente.
REFORMAS SANITARIAS
615
La construccin de una robusta estructura sanitaria digital implica mltiples

retos:
1.
2.
3.
4.
Inicialmente, el impulso de la tecnologa requiere fondos adicionales.

La ausencia de estndares hace que la interoperabilidad y la interconexin
sean prcticamente imposibles.
La integracin de la tecnologa puede llevar meses, o incluso aos.
A menudo, el personal sanitario debe enfrentarse a la informtica sin tener
una formacin previa adecuada.
Realineamiento de incentivos
Realineamiento de los sistemas de incentivos, como garanta de acceso, as
como de refuerzo de la transparencia y responsabilidad en la toma de decisiones.
Ms del 80% de los encuestados del estudio HealthCast 2020 opinan que la
equidad en el acceso es un factor importante o muy importante de la sostenibilidad, y las entrevistas indican que la gestin de la demanda y los incentivos son
esenciales para ampliar y asegurar el acceso.
Responsables sanitarios en Europa, Amrica del Norte, frica, Oriente Prximo, Australia y Asia expresan su preocupacin sobre la necesidad de modificar los incentivos. Las organizaciones sanitarias de Estados Unidos y Europa
conocen bien la insatisfaccin de los usuarios y su prdida de confianza en
frmulas poco sofisticadas de gestin de la demanda, como son restringir el
acceso a los especialistas en la asistencia gestionada (managed care) en Estados
Unidos o las listas de espera en los sistemas pblicos. Slo el 25% de los encuestados del estudio HealthCast 2020 creen que las listas de espera son una
forma eficaz de gestionar la demanda. Los gobiernos estn dando respuesta a estas preocupaciones. En los ltimos dos aos, las listas de espera se han reducido sustancialmente en pases como Inglaterra o Irlanda; Canad est haciendo
un esfuerzo muy importante para lograr lo mismo. Los pases han aprendido
que las listas de espera perjudican la productividad. Recientemente, la Unin
Europea inform prdidas de 600 millones de jornadas laborales anualmente,
debido al absentismo relacionado con problemas de salud, con un impacto en
el PIB de entre un 2,6 y un 3,8%. Las estrategias ms eficaces de gestin de la
demanda, segn los consultados del estudio HealthCast 2020, son: la promocin del bienestar, la inmunizacin y los programas de gestin de enfermedades
crnicas.
Alinear incentivos significa revisar los mecanismos de motivacin tanto de
clnicos como de pacientes. Por ejemplo, algunas organizaciones contemplan las
tecnologas de la informacin como una herramienta para obtener resultados ms
coste-efectivos, pero se enfrentan a problemas a la hora de su implantacin. Hemos participado en un proyecto piloto para que los mdicos utilicen dispositivos PDA, y estbamos dispuestos a costearlos, explica el Dr. Aran Ron, presidente de la aseguradora norteamericana GHI HMO, al describir sus esfuerzos por implantar nuevas tecnologas. Sin embargo, los mdicos se mostraron reacios,
porque implicaba cambios en los procesos en sus consultas. El problema radica-
616
ba en que ellos no obtenan ningn beneficio. Para que hubieran aceptado el cambio, tendramos que haberles proporcionado incentivos.
En lo que se refiere al diseo de polticas de incentivos, los financiadores encuentran que deben enfrentarse a los siguientes retos:
1.
2.
3.
Las demandas de los pacientes son ilimitadas.

Por parte de los clnicos, existen incentivos que actan como inductores de
mayor asistencia, ms all de las necesidades.
Los gobiernos deben desempear un papel ms importante en la prevencin
y la salud pblica, aunque a veces interfieren intereses contrapuestos.
Estandarizacin de la calidad y la seguridad

La definicin e implantacin de estndares clnicos establece mecanismos de
control responsable, aumenta la transparencia y genera confianza.
Ms del 80% de los participantes en el HealthCast 2020 cree que la transparencia en cuanto a la calidad y los precios conduce a la sostenibilidad del sistema. El inters por la calidad y la seguridad del servicio ha crecido notablemente
en el mbito mundial. Proporcionar una sanidad de alta calidad es, de hecho, un
compromiso contractual de cada Estado con sus ciudadanos, y no puede haber lugar para la complacencia o soluciones de segundo nivel. Los gobiernos deberan
explorar estrategias innovadoras e integradoras para facilitar el objetivo de Salud
para Todos, sostiene Sangita Reddy, director ejecutivo de operaciones de los
Hospitales Apollo, de India. Sin embargo, no slo los gobiernos pueden hacer
algo para mejorar la calidad y la seguridad. Tambin desde el sector privado se estn impulsando iniciativas como los programas de pago ligados a resultados, o de
farmacovigilancia, que pone el nfasis en la seguridad de la utilizacin de los medicamentos.
Pero qu es lo que realmente funciona en trminos de calidad? Segn la encuesta del HealthCast 2020, los clnicos y los hospitales son los ms valorados
como impulsores de avances en la mejora de la calidad asistencial. A pesar del esfuerzo de la atencin recibida por parte de asociaciones empresariales, como
Leapfrog en Estados Unidos, la encuesta sita a las empresas en ltimo lugar.
Helen Darling, presidenta del Grupo Nacional de Empresarios Sanitarios, declara que los empresarios han implantado programas nuevos, como el de pago por
desempeo, en un intento desesperado por controlar los costes y mejorar el rendimiento con incentivos a la calidad. Sin embargo, Darling aade: Los proveedores necesitan recuperar la calidad para su agenda.
Cmo deberan hacerlo? Los proveedores pueden beneficiarse de las frmulas de asociacin. Por ejemplo, la encuesta del estudio HealthCast 2020 muestra
cmo otros agentes han progresado en la mejora de la calidad. En Estados Unidos,
los grupos de defensa del paciente son los mejor puntuados, mientras que en Europa y Canad son los mdicos los que estn en primer lugar. En Oriente Prximo,
Australia y Asia se considera que son los gobiernos los que han realizado un mayor esfuerzo. Llevado a la prctica, esto significa que proveedores de salud, empresas farmacuticas y aseguradoras podran aunar esfuerzos para enfrentarse al
mayor asesino conocido la enfermedad coronaria, asocindose con los gru-
REFORMAS SANITARIAS
617
pos a los que se considera que han hecho ms progresos hacia la calidad en su
regin.
Resulta interesante observar que cada grupo de inters en la encuesta, excepto los empresarios, considera que su propio colectivo es el que ms progresos ha
hecho en cuanto a la calidad. Los empresarios puntuaron mejor a los hospitales.
La seguridad del paciente es un elemento importante en este enfoque. En Estados Unidos se estima que los errores mdicos representan entre 48.000 y 96.000
muertes cada ao. En los hospitales del Reino Unido se registran unos 800.000
errores mdicos anualmente, alrededor del 11,7%. En Australia es algo superior,
un 16,6%, aunque los investigadores de all utilizan una definicin ms amplia
de lo que constituye un error. En Canad, los expertos sitan la tasa de error mdico en el 7,5%, aproximadamente. Sin embargo nadie sabe de verdad cuntos
errores o acontecimientos adversos ocurren debido a las lagunas en la comunicacin de estos casos y las diferencias en las definiciones.
Una atencin sanitaria segura es tambin una atencin sanitaria eficiente.
Un grupo hospitalario de Massachussets implant un sistema de cdigo de barras para dispensar medicacin en sus hospitales, consiguiendo reducir los
errores de Farmacia en ms del 50%, evitando ms de 20 incidentes adversos al
da. Aunque el objetivo del proyecto es aumentar la seguridad del paciente,
tambin se ahorran costes. A la hora de disear sus programas de calidad y seguridad, las organizaciones sanitarias y los gobiernos deberan abordar los siguientes retos:
1.
2.
3.
4.
Existe poca informacin sobre la calidad y a veces resulta contradictoria.

La informacin sobre errores y acontecimientos adversos es deficiente.
Las definiciones de la calidad varan.
El pago vinculado al desempeo puede tener resultados inesperados.
Despliegue estratgico de los recursos

Una adecuada distribucin de los recursos satisface las exigencias, con frecuencia contrapuestas, de controlar los costes a la vez que se proporciona la mxima atencin al mayor nmero de personas posible.
El paciente vive la enfermedad como un acontecimiento continuo en el que
pueden ser necesarios diferentes servicios asistenciales. El episodio de enfermedad del paciente constituye un reto para las organizaciones sanitarias para no
generar discontinuidades bruscas, facilitando referencias fciles e informacin
entre proveedores, entre los que dan la asistencia en consultas externas, hospitales, atencin domiciliaria, etc. La separacin de flujos de financiacin ha reforzado el que la asistencia se distribuya por distintas organizaciones, lo cual se opone a la necesidad del paciente de disponer de una continuidad sin fisuras de la
atencin sanitaria. La integracin de la asistencia a travs de toda la cadena de
proveedores puede producir mejoras de la calidad y generar ms eficiencias.
Los mtodos de integracin de la asistencia han de ser coherentes con el contexto social y poltico en el que se implantan. Encontrar el equilibrio entre la opcin individual y la solidaridad es clave. Por ejemplo, es muy significativo que
los participantes en la encuesta del HealthCast 2020 de Estados Unidos crean
618
que la mejor manera de coordinar la asistencia es responsabilizar a los pacientes

para que reciban informacin sobre los tratamientos y sus proveedores. En cambio, los encuestados de sistemas pblicos en Europa y Canad son claramente
partidarios de la integracin de organizaciones, la cual es ms fcil a travs de sistemas de financiacin unitarios, como los que estn vigentes en sus pases, que en
los sistemas de financiacin fragmentada. Esta diferente filosofa se traduce
en distintos grados de implicacin financiera del usuario.
La correcta reasignacin de los recursos de los sistemas sanitarios se enfrenta
a los siguientes retos:
1.
2.
3.
Los sistemas sanitarios giran en torno a las necesidades de los clnicos.

El capital necesario para renovar o reconstruir es escaso.
Las inversiones se concentran en hospitales y asistencia a agudos.
Clima de innovacin
La innovacin, la tecnologa y la mejora de los procesos son la frmula de
avance continuo en la mejora de la calidad asistencial, la eficiencia y los resultados.
Todas las organizaciones sanitarias, desde el proveedor ms pequeo hasta la
universidad de mayor renombre mundial, tienen la responsabilidad y la oportunidad de fomentar la innovacin. La innovacin puede influir en las polticas
sanitarias y esto es necesario para que las polticas respondan a las necesidades
de los consumidores, para que los sistemas sanitarios sean sostenibles y, en ltima instancia, para la mejora de la salud. Segn J. David Liss, vicepresidente del
Sistema de Hospitales Presbiterianos de Nueva York, Todo centro hospitalario, a
cualquier nivel de cuidados y en cualquier comunidad, debe identificarse a s
mismo como un ncleo de innovacin, como un lder, ms como un motor que
como una vctima de las polticas sanitarias. Los hospitales tienen la responsabilidad de maximizar el impacto de los servicios sanitarios que proporcionan mediante el fomento de la sanidad como prioridad en la agenda nacional.
Por ejemplo, las organizaciones sanitarias sostenibles deben ser innovadoras a
la hora de adoptar sistemas de informacin mdica y biotecnologa. A menudo, la
tecnologa se considera negativamente como un coste que incrementa el gasto mdico y sanitario. La tecnologa mdica es ampliamente percibida como el factor
crtico en los incrementos de gastos sanitarios, a pesar de lo cual, segn la encuesta del HealthCast 2020, slo una minora cree que el control o el racionamiento
del uso de la tecnologa mdica es un factor importante o decisivo en la sostenibilidad. Claramente, son pocos los que quieren frenar el ritmo de innovacin
tecnolgica. Quiz sepan que esa innovacin les puede beneficiar el da de maana. Segn un informe recin publicado de la Comisin Europea, Europa est por
detrs de Estados Unidos en innovacin en la industria farmacutica y necesita
impulsar sus sistemas de investigacin y de asistencia sanitaria para invertir esta
tendencia.
En cualquier caso, el uso inadecuado de las tecnologas y una gestin inadecuada del cambio genera an ms costes. Las aseguradoras no hemos conseguido que la tecnologa trabaje para nosotras; al contrario, trabaja en contra nuestra.
REFORMAS SANITARIAS
619
La tecnologa aumenta nuestros costes, cuando, segn la mayora de las teoras

econmicas, debera reducirlos, sostiene Russell Schneider, consejero de la Asociacin Australiana de Seguros Sanitarios. Ciertamente, el uso de la tecnologa
mdica vara ampliamente.
Segn la encuesta del informe HealthCast 2020, las tecnologas de la informacin son contempladas como una herramienta que ayuda a resolver problemas
sanitarios y no una solucin en s misma. Una gran mayora de los encuestados
consideran las tecnologas de la informacin importantes o muy importantes para
lograr una asistencia integrada (73%) y para mejorar el intercambio de informacin (78%). Un porcentaje ms pequeo igualmente percibe la tecnologa como
importante o muy importante para incrementar la seguridad de los pacientes
(54%) o su confianza (35%).
La innovacin debe ser incorporada de forma global en el conjunto de la cadena de valor. La innovacin no es slo tecnologa. Se trata de resolver necesidades por satisfacer, fomentar el cambio y las mejoras, y adoptar experiencias extrapolables. A medida que los sistemas sanitarios progresen hacia la sostenibilidad
a travs de una innovacin apropiada, debern superar los siguientes desafos:
1.
2.
3.
Las organizaciones tienden a ser reticentes al cambio.

La innovacin en la tecnologa mdica genera diagnsticos en fase ms temprana, lo que puede elevar los costes globales del tratamiento.
El desarrollo tecnolgico y su implantacin requiere de inversiones significativas que se encuentran fuera del alcance para muchas organizaciones sanitarias.
Funciones y estructuras de servicio flexibles

Adaptabilidad de profesionales y estructuras organizativas. La flexibilidad
en la organizacin y en los roles de los profesionales abre puertas a una organizacin centrada en el paciente.
La asistencia sanitaria es una actividad basada en las personas y los centros sanitarios. La rigidez en los roles clnicos, culturas y centros sanitarios es perjudicial para conseguir sistemas sanitarios sostenibles. La tecnologa est eliminando algunos puestos de trabajo y creando otros nuevos, sobre todo en informtica
y farmacogenmica. Pero est tambin abriendo nuevas posibilidades encaminadas a una mejor asistencia sanitaria fuera de los hospitales: en centros ambulatorios, consultas o incluso los hogares.
Tradicionalmente, los hospitales han requerido que fueran los pacientes y el
personal sanitario los que se desplazaran. La mayora de centros se construan
pensando solamente en la hospitalizacin con ingreso, y su expansin y remodelacin los convertan en incmodos laberintos, muy poco amigables para los
consumidores. Este modelo est cambiando. Los pacientes y el personal clnico
han descubierto otros entornos asistenciales ms cmodos, y la tecnologa permite a los profesionales sanitarios estar en permanente contacto con los mejores
clnicos a nivel mundial.
Concentrarse en la atencin hospitalaria ha impedido en muchos pases el desarrollo de un sistema de salud orientado a la tercera edad. As, por ejemplo, en
620
Irlanda la falta de establecimientos para la asistencia prolongada supone que las

estancias en hospitales se alarguen, incrementando los costes globales. Por otro
lado, el gobierno australiano limita el nmero de nuevas residencias para la tercera edad, creando cuellos de botella similares.
Segn la encuesta HealthCast 2020, los centros sanitarios tienen numerosos
problemas. Al solicitar a los encuestados que los clasificaran, dos de ellos destacaron por encima de los dems: la escasez de personal y de formacin, y la falta
de atencin integrada a lo largo de la cadena de proveedores y clnicos. Slo el
20% o menos de los encuestados no consideraron estas cuestiones como problemticas.
Los sistemas sanitarios sostenibles se enfrentan a numerosos retos a la hora de
desarrollar roles y estructuras flexibles:
1.
2.
3.
4.
Las asociaciones profesionales, los organismos reguladores e incluso los consumidores pueden ser corporativos e inflexibles respecto a los roles del personal sanitario.
La escasez de personal empeora con los cambios poblacionales y el robo de
talentos, lo cual produce una mala distribucin del personal clnico.
Los programas de formacin con frecuencia van por detrs de las demandas
del mercado.
El personal sanitario est cada vez ms dispuesto a traspasar fronteras profesionales, creando conflictos acerca de las titulaciones, la calidad y la seguridad.
LA GLOBALIZACIN EN EL SECTOR SANITARIO

La globalizacin ha cambiado radicalmente el modelo de negocio de los sectores industrial y de servicios. La salud, tradicionalmente considerada una actividad local, tambin se est globalizando. Est cambiando la forma de pensar de los
chinos sobre la financiacin de los hospitales, el modo en que los estadounidenses contratan a sus mdicos, los sistemas que emplean los australianos para pagar
a sus proveedores sanitarios, el punto de vista de los europeos sobre la competencia o el modo en que los gobiernos de Oriente Prximo disean la poltica sanitaria de cara a las generaciones futuras.
Ningn pas tiene todas las respuestas sanitarias. Aunque los distintos sistemas de salud reflejan inevitablemente las realidades sociales y polticas locales,
existen lecciones valiosas de las que se puede sacar provecho observando cmo
se hacen las cosas en otros sitios. En Inglaterra, por ejemplo, hemos aprendido la
leccin de que aquellas organizaciones sanitarias que premian a los proveedores
por su calidad y por su productividad desarrollan ms y mejor ambos conceptos.
Eso es lo que el Nacional Health Service pretende hacer ahora, tanto para la
atencin primaria como para los servicios hospitalarios, declara Simon Stevens,
presidente de United Health Europe, profesor de polticas de salud en la London
School of Economics y asesor sanitario del gobierno britnico entre 1997 y 2004.
Cada vez ms, los expertos se preguntan: cmo se puede crear un sistema
sanitario mejor y ms sostenible?
REFORMAS SANITARIAS
621
Un buen ejemplo es el proceso de colaboracin global puesto en prctica

cada ao por la OMS para lanzar una vacuna antigripal. La red de la OMS, que incluye 112 centros nacionales de estudio y vigilancia del virus de la gripe en
83 pases, monitoriza los virus, identifica las nuevas cepas y fija como objetivos
las tres ms virulentas. ste es slo un ejemplo, pero permite imaginar cmo la
transferencia de conocimientos global puede facilitar la identificacin de las mejores prcticas en los procesos sanitarios, los tratamientos y los mecanismos de financiacin.
Anexo VIII
de ciudadanos extranjeros
en centros espaoles
acreditados para la docencia
624
ESTANCIAS FORMATIVAS DE CIUDADANOS EXTRANJEROS

625
ndice alfabtico
A
Accesibilidad, 106
Acceso, 57
Acreditacin, 333
criterio, 326
de centros de atencin especializada, 320
de centros/servicios sanitarios, 319
de los centros, 342
hospitalarios, 525
estndar, 326
Actividad
asistencial, 168
business-to-business (B2B), 50
business-to-consumer (B2C), 50
business-to-employees (B2E), 50
fsica, 508
hospitalaria, 517
espaola, 29
europea, 30
Actividades de la enfermera, 448
Actos quirrgicos en los hospitales, 520
Adecuacin, 42
Adjusted Clinical Groups (ACG), 424
Admisin del paciente urgente y registro,
201
Afiliados Seguridad Social, Espaa, 529
Alianzas entre proveedores, 9
Almacenamiento, 147
Ambiente de trabajo, 589
Amrica Latina, 474
Anlisis
causal, 305
de la cuenta de resultados, 123
de la demanda, 99
de la oferta, 100
de necesidades, 96
del balance de situacin o anlisis
patrimonial, 123
del entorno, 87
del tipo ABC, 140
econmico, 123
interno, 88
Anuncio del puesto vacante, 157
Aplicaciones, 57
Appropriateness Evaluation Protocol
(AEP), 312
Aprendizaje del adulto, 338
Aprovisionamiento, 140
rea
asistencial, 186
de atencin farmacutica, 267
de direccin, 259
de influencia, 88
de preingreso, 190
de reanimacin o de crticos,
189
de recepcin, 186, 187
sanitaria, 532
reas
de apoyo
administrativo o de gestin,
213
tecnolgico, 213
de soporte, 259
Armonizacin econmica, 70
Asistencia psiquitrica, 241
Atencin
al cliente, 566
al usuario, 313
farmacutica, 257
gestionada, 73
hospitalaria
acciones centradas
en el cliente o usuario del servicio,
331
en el personal, 331
en el proceso, 328
628
NDICE ALFABTICO
Atencin (cont.)
polticas, estrategias y liderazgo
en calidad, 332
resultados de la prestacin e impacto
sobre sus usuarios, 331
Auditores especializados, 325
Ausencia de urgencia, 192
Automatizacin, 263
Autonoma de gestin, 372
B
Balance, 123
Balanced Scorecard, 131
Banco, 595
Bases ideolgicas de la seguridad, 81
Benchmarking, 375
Biotica
en las organizaciones sanitarias, 455
mdica, 1
y derecho, 1
Botiqun de planta, 263
Burocracia profesional, 385
C
Cadena clientes/proveedores, 97
Clculo
de costes, 447
de plantilla, 27
Calidad, 28, 32
asistencial, 303
de la citacin, 236
de la entrega de resultados, 236
de la exploracin y del informe, 236
de la peticin, 236
de vida, 72
del Sistema Nacional de Salud, 3
extrnseca o percibida, 303
intrnseca o cientfico-tcnica, 303
sanitaria, 335
Camas en funcionamiento, 514
Cambios en la organizacin del hospital, 170
Canadian Council on Hospital Acreditation
(CCHA), 320
Capacidad mental y estudios, 585
Caractersticas
de empleo, 40
de los objetivos anuales, 370
del trabajo, 40
Caribe, 474
Carrera
de gestin, 367
profesional
del ICS, 368
del mdico de hospital, 177
y objetivos asistenciales, 367
Carta de Derechos Fundamentales
de la Unin Europea, 463
Case mix, 114
Catlogo de prestaciones, 4
Causas de defuncin, 510
Centros
comunitarios con provisin de servicios
mdicos y sociales, 289
de apoyo, 127
de coste, 126
productivos, 127
Certificacin, 333
ISO-9001:2000, 269
Circuitos, 191
Circulacin de la informacin, 420
Crculos de calidad, 304
Ciudadano, 606
Ciudades ms pobladas de Amrica:
1996-2002, 477
Clusulas, 591
de garanta, 591
normativas, 591
obligacionales, 591
Clientes, 96
intermediarios, 99
Clima de innovacin, 618
Cdigo
de barras, 144
de conducta, 361
Nolan, 472
Cdigos
de deontologa, 337
de tica institucional, 468
Colaboracin
pblico-privada, 10
y riesgo compartido, 72
Comercio electrnico, 49
Comisin
asesora, 343
de asistencia, 174, 215
de calidad, 215
de credenciales, 174
de Criterios en la Vida Pblica del Reino
Unido, 472
NDICE ALFABTICO
Comisin (cont.)
de disciplina, 175
de docencia, 343
e investigacin, 215
y formacin mdica continuada, 175
de tica mdica, 175
de investigacin, 175
de promocin profesional, 174
Comisiones
clnicas, 173, 304
nacionales de especialidad, 342
Comit
de direccin, 389
de farmacia, 176
de guas clnicas y protocolos, 176
de historias clnicas y documentacin,
176
de infecciones y riesgos profesionales,
176
de mortalidad (y autopsias), 176
de transfusiones, 176
de urgencias, 176
Comits
de tica, 466
asistencial (CEA), 466
tcnicos, 175
Competencias, 155
Comunicacin, 108
Comunidad de Salud Digital, 52
Concepto de mercado, 98
Conectividad, 49
Conjunto
de datos, 57
mnimo bsico de datos, 407
de hospitalizacin (CMBD), 407
variables, 408
Conocimiento, 34
Consejo
de direccin, 173
Nacional de Especialidades, 342
Superior de Investigaciones Cientficas,
353
Consorcio, 13
Constitucin Espaola de 1978, 3
Consultas externas, 521
Contabilidad
analtica, 124
en el hospital, 122
financiera, 123
Contratacin de servicios hospitalarios, 113
Contrato programa, 97
629
Control
de calidad, 236
de los equipos, 237
de los radiofrmacos, 237
del proceso, 237
de gestin, 128
social, 74
Convenio
del Consejo de Europa, 2
para la Proteccin de los Derechos
del Hombre y de la dignidad del ser
humano con respecto
a las aplicaciones de la Biologa
y la Medicina, 461
Convenios
colectivos, 590
de trabajo, 591
Coordinacin
de trasplantes, 397
en redes, 280
Core programs de investigacin biomdica,
361
Costes
del consumo de medicamentos,
271
directos, 238
de material, 238
de personal, 238
en funcin de los aos de vida ajustados
por calidad, 530
globales, 239
indirectos, 239
por proceso, 237
Crditos de la carrera profesional,
368
Crisis de los sistemas de salud, 603
Criterios
de adecuacin de la estancia, 533
de revisin, 282
para la promocin profesional, 577
Cuadro de mando, 129
de gestin asistencial vinculada
a la calidad, 306
integral, 131
o business intelligence, 55
Cubculo
asistencial, 199
de asistencia, 186
Cuenta de resultados, 123
Cuidados de enfermera, 370
Cultura de calidad, 304
630
NDICE ALFABTICO
D
Datawarehousing, 375, 406

Datos comparativos para Amrica Latina
y el Caribe, 478
aspectos demogrficos (2002), 476
Declaracin Universal de los Derechos
del Hombre, 461
Definicin de criterios, 305
Defunciones, 510
Demanda
de servicios, 88
hospitalaria, 518
Departamento de marketing, 111
Dependencia de los pacientes, 449
Derechos
de los pacientes, 5, 463
humanos, 457
Derivaciones, 517
Desarrollo tecnolgico, 71
Descentralizacin del sistema sanitario,
606
Despliegue estratgico de los recursos, 617
Determinantes de la salud, 18
entorno, 18
estilo de vida, 18
herencia, 18
sistema sanitario, 18
Diagnstico
hospitalario, 258
por imagen, 227
Digitalizacin, 63
de la imagen, 233
Direccin
asistencial, 371
de enfermera, 432
Direcciones clnicas, 372
Director mdico, 172
Directores clnicos en el National Health
Service, 80
Diseo
de circuitos, 217
funcional, 137
Dispensacin, 262
de medicamentos a pacientes externos,
265
Distribucin, 105
fsica, 143
Docencia en el hospital universitario
pregrado, 340
plan de estudios, 340
seleccin del alumnado, 340

Universidad de Ciencias de la Salud, 341
Documentacin clnica y administrativa,
204
Donantes, 517
y trasplantes por reas 2005 (pmp), 403
Dossier de calidad, 308
E
Eficacia, 24
Eficiencia, 26
operacional, 63
Elementos comparativos de modelos
de acreditacin, 327
Encuestas de opinin, 565
usuario del hospital, 571
Enfermedades crnicas, 509
Enfermera, 429
anlisis del trabajo, 447
autoridad, 444
clculo del coste
de un paciente, 454
de una unidad, 454
coste, 452
de una actuacin, 454
por hora
de auxiliar, 452
de enfermera, 452
honestidad, 444
profesionalidad, 444
responsabilidad, 443
solidaridad, 444
tolerancia, 443
Enfermos, 19
Ensayos clnicos, 354
Enterprise Resource Planning Systems
(ERP), 406
Entidad hospitalaria
misin, 87
valores, 87
visin, 87
Entidades proveedoras, 8
Entrevista, 157
Equidad, 28, 31
Equipos
de alta tecnologa, 514
de mejora, 305
integrados, 288
interdisciplinarios, 289
NDICE ALFABTICO
Equipos (cont.)
especializados, 289
generalistas, 289
Errores de gestin en la sanidad, 82
Esfuerzo fsico, 589
Espacio compartido, 612
Esperanza de vida
al nacer, 508
sin invalidez, 508
Establecer la poltica de calidad, 304
Estancias formativas, 349
de ciudadanos extranjeros, 623
Estndares de tiempo de enfermera
por tipo
de paciente, 450
de servicio, 450
Estandarizacin de la calidad y la
seguridad, 616
Estanteras convencionales (picking), 150
Estrategia de marketing, 112
Estudio del consumo de medicamentos
por grupos relacionados
con el diagnstico, 275
tica de las instituciones, 2
Evaluacin del personal facultativo, 576
Excelencia y mejora continua, 333
Experiencia, 585
de Chile, 496
de Colombia, 497
de Costa Rica, 500
de Mxico, 498
de Panam, 501
de Trinidad y Tobago, 498
Experiencias de reformas de sistemas
de salud en Amrica, 494
F
Factor de impacto, 363
Farmacia ambulatoria, 262
Farmacias, 515
Farmacotecnia, 261
Feedback de resultados (audit), 284
Financiador de servicios sanitarios, 416
Formacin
continuada
en ciencias de la salud, 346
en el hospital, 348
de especialistas en Espaa, 342
de los profesionales, 158
631
especializada, 341
sanitaria especializada, 528
Frecuentacin hospitalaria, 23
Funcin
de compra, 298
logstica en almacenes, 149
Funciones
del servicio de farmacia, 258
y estructuras de servicio flexibles,
619
G
Gases medicinales, 258
Gasto
de productos farmacuticos, 530
en salud, 294
hospitalario, 530
privado, 294
sanitario, 529
total, 294
Gestin, 16, 33
administrativa, 261
clnica, 54, 373
de casos, 287
de cuidados, 287
de la logstica, 54
de los recursos humanos, 153
de pacientes, 54
de recursos, 76
del conocimiento, 163
del laboratorio, conclusin, 225
poblacional, 75
por competencias, 155
Gestor, 20
de proyectos, 80
directo de servicios sanitarios, 417
Globalizacin en el sector sanitario,
620
Grade of membership (GP) de Manton,
119
GRASP, 452
Grupos relacionados con el diagnstico
(GRD), 407, 409, 535
Grupos
de diagnsticos relacionados en el
mundo, 410
Guas
clnicas, 282
de prctica clnica (GPC), 282
632
NDICE ALFABTICO
H
Habitantes por farmacia, 516

Hbito tabquico, 507
Health Maintenance Organizations, 297
Herramientas
de integracin, 281
de marketing, 96
Historia clnica, 47, 531
Horas trabajadas, 36
Hospital
Clnic de Barcelona, 391
comarcal, 523
del futuro (ICS), 381
mall o negocio de negocios, 171
Hospitales
reas, 170
institutos, 170
reas, 170
por comunidad autnoma y dependencia
patrimonial, 513
Humanizacin de la salud, 428
I
Implantacin, 61
INACEPS, 321
Indicadores
de actividad por finalidad asistencial,
519
de calidad, 526
asistencial, 308
de gestin, 575
para jefes de servicio o seccin, 578
de utilizacin de hospitales (Amrica
Latina y Caribe), 484
ndice relativo de estructura (IRE), 119
ndices, 236
bibliomtricos, 363
Informacin, 109
econmico-financiera, 129
sobre
la actividad, 129
los recursos fsicos, 129
resultados, 379
Informe
Belmont, 458
de alta, 531
Iniciativa financiera privada, 298
Instituto de Salud Carlos III, 353
Instrumentos
de anlisis de la produccin clnica, 77
de apoyo al proceso clnico, 76
de planificacin estratgica, 78
Integracin
completa, 280
de servicios sanitarios, 278
Intensidad relativa de recursos (IRR), 119
Intercambio electrnico de documentos
(EDI), 48, 145
Internet, 48
Intervenciones quirrgicas, 521
Investigacin, 215
clnica, 358
en biomedicina, 353
en servicios de salud, 354
epidemiolgica en salud pblica, 358
epidemiolgica, 354
trasnacional, 353
J
Joint Comission on Acreditation
of Healthcare Organizations
(JCAHO), 320
acreditacin, 320
Joint-venture, 9
Juramento Hipocrtico, 337
L
Laboratorio, 207
de urgencias, 218
gestin, conclusin, 225
Lean management, 210
Lectores, 152
Ley
16/2003, de 28 de mayo, de Cohesin, 3
y Calidad del Sistema Nacional de
Salud, 3
25/1990 del Medicamento, 257
44/2003
de 21 de noviembre, de ordenacin
de las profesiones sanitarias, 4
LOPS, 342
55/2003, de 16 de noviembre, del Estatuto
Marco del personal estatutario
de los servicios de salud, 4
de Ordenacin de las Profesiones
Sanitarias (LOPS), 337
NDICE ALFABTICO
Ley (cont.)
del Medicamento, 257
General
de Sanidad, 3, 459
Orgnica 6/2001 de Universidades,
341
Libro del especialista en formacin, 344
Limitaciones del organigrama tradicional,
387
Lista de espera quirrgica, 520
LOPS, 346
M
Marco jurdico de la sanidad, 1
Marginalidad, 121
Marketing mix, 112
Marketing, 95, 141
departamento, 111
estrategia, 112
herramientas, 96
Matriz de impacto o DAFO, 89
amenazas, 89
debilidades, 89
fortalezas, 89
oportunidades, 89
Medicina digital, 47
Medida de los tiempos, 449
del trabajo de enfermera, 448
Medios de comunicacin, 315
Mercado de seguros de salud, 294
Mritos, 368
Mtodo
en equipo, 196
funcional, 196
integral de asignacin de pacientes, 196
Migracin de datos, 60
Modelo de atencin integral
mdico-psiquitrica de Kathol,
253
de agencia de gestin de casos, 288
de autocoordinacin de cuidados
por el propio paciente, 288
de concesin, 299
de gestin de casos
compartido, 288
intensivos, 288
EFQM, 320, 321, 328
hospitalario de la ciudad de Toulouse,
395
633
ISO 1011, 327

ISO 9001, 327
ISO 9004, 327
ISO, 321
ISO, normas ISO 9000-2000, 327
Joint Commission, 328
matricial de Thornicroft y Tansella, 251
MUFACE, 300
privado atomizado, 493
pblico
contractual, 493
segmentado, 493
unificado, 493
Modelos
de ajuste de riesgos, 410
de integracin de servicios sanitarios,
280
de organizacin de un departamento de
diagnstico por imagen, 228
de procuracin, 401
del PRN, 451
Motivos de ingreso, 519
de reclamacin, 526
N
Necesidades, 21
de enfermera, 449
de personal, 447
del paciente, 451
Negociacin colectiva, 590
NISS, 452
Nivel de salud de la poblacin de Amrica
Latina, 475
Niveles
de atencin, 490
de complejidad, 490
y criterios, 367
Normativas, 282
Nmero de
farmacias, 516
hospitales y camas
por comunidad autnoma, 512
por dependencia funcional, 511
mdicos/1. 000 habitantes, 527
O
Obesidad, 507
634
NDICE ALFABTICO
Objetivos
asistenciales, 369
de calidad, 309
operativos, 92
Observacin, 189
Oficinas de farmacia, 516
Oportunidades de mejora, 305
Organigrama, 258, 386
de un hospital terciario, 388
Organismos
de acreditacin, 333
internacionales relacionados
con la acreditacin, 335
para la acreditacin, 334
pblicos de investigacin, 353
Organizacin
de sistemas de salud, 484
del hospital moderno, 391
Panamericana de la Salud/Organizacin
Mundial de la Salud (OPS/OMS),
473
sanitaria, 532
Organizaciones sanitarias integradas, 10
rganos
de participacin de los mdicos, 172
generados para trasplante, 517
Outsourcing, 61
P
Pacientes ingresados, 519
PACS, 233
PADES, 289
Pago por lnea de producto, 118
Pases
de ingreso
bajo, 595
mediano, 595
europeos antes socialistas, 595
Parada cardiorrespiratoria o en riesgo, 191
Parametrizacin, 59
Parmetros de contratacin, 118
Patrimonio, 34
Pedidos
a proveedores, 141
de cliente (centros de coste), 142
Personal
de ventas, 107
en contacto, 110
sanitario
colegiado, 528
hospitalario, 527
Personalidad general, 33
Peso relativo
de coste del consumo de medicamentos
por estancia, 274
del coste del consumo de medicamentos
por alta, 274
Plan
de calidad institucional, 304
de contingencia, 93
de empresa, 85, 93
de inversiones, 92
de organizacin y recursos humanos, 92
director, 136
econmico financiero, 92
estratgico, 136
Planificacin, 16
del equipamiento, 231
Plataforma de integracin, 56
Pluralismo estructurado, 494
Poblacin, 99
Poder de los incentivos, 423
Poltica de productos, 101
Posgrado, 341
Prctica clnica, 71
Primera asistencia, 188
Principales indicadores
de nivel de salud, 480
de recursos de salud, 481
financieros de salud, 482
Principios
de autonoma, 459
de biotica, 458
de justicia, 459
de no maleficencia, 459
de responsabilidad social, 316
indicadores globales de salud (2002), 479
Priorizacin, 305
Private financial initiative (PFI), 298
Procedimientos, 282
Proceso
de acreditacin, 325
de un servicio hospitalario
criterios, 323
estndares, 323
fase 1, preparacin, 323
fase 2, enfoque interno, 323
fase 3, enfoque externo, 323
fase 4, seguimiento, 323
de caring, 432
NDICE ALFABTICO
Proceso (cont.)
logstico interno, 138
Procesos, 57
y actividades, 383
Produccin
cientfica espaola, 356
en biomedicina 1986-1994, 356
Productividad del personal, 447
Productos sanitarios, 101-102
Profesionales sanitarios, 20
Programa funcional de reas hospitalarias, 522
Programas
asistenciales interniveles, 285
de gestin clnica, 78
y prestaciones de salud, 491
Promocin, 109
Propietarios, 20
Proporcin del gasto sanitario respecto
al PIB, 296
Propuesta de Nicaragua, 499
Protocolos, 236, 282
de adecuacin de ingresos y estancias
(AEP), 559
de valoracin de tareas, 583
Proyecto
de la Repblica Dominicana, 499
SIGNO, 127
Pruebas de idoneidad, 157
Publicidad, 108
Q
Quirfanos, 190
R
Real Decreto
139/2003, 342
de Presidencia del Gobierno 127/1984,
342
Realineamiento de incentivos, 615
Recepcin, 141
Reclamaciones, 565
Reclutamiento, 156
Recursos
humanos, 54
tecnolgicos, 228
Red
asistencial psiquitrica, 242
635
de hospitales, 488
(Xarxa) Hospitalaria de Utilizacin
Pblica de Proveedores, 115
REDER, 323
despliegue, 323
enfoque, 323
evaluacin, 323
resultados, 323
revisin, 323
Rediseo de procesos, 59, 65
Reformas sanitarias, 604
Regla Ingelfinger, 316
Regulacin de la negociacin colectiva
en Espaa, 592
Relaciones entre el hospital
y la universidad, 341
Rendicin de cuentas, 377
Reparto terico de tareas, 216
personal, 216
Reporting, 406
Requisitos, 368
Responsabilidad
civil, 6
de trato
con el pblico y enfermos, 587
entre el personal o en el grupo,
587
deontolgico, 8
disciplinaria, 8
patrimonial de las administraciones
pblicas, 7
penal, 6
por materiales y valores, 586
por proceso, 588
Responsabilidades profesionales, 1
Resultados clnicos, 379
Retorno de la investigacin, 362
Retribuciones
de carcter
fijo y garantizado, 161
funcional, 161
personales, 162
variables, 162
Revisin de la utilizacin, 311
Riesgo, 590
S
Sala
de partos, 190
636
NDICE ALFABTICO
Sala (cont.)
de yesos y otras curas, 190
Salud, 18
pblica, 606
Science Citation Index (SCI), 363
Seguridad
clnica, 377
de los pacientes, 63, 313
Seleccin, 157
de proveedores, 297
Servicio
de farmacia, funciones, 258
de urgencias hospitalario, 183
Servicios sociosanitarios, 515
Sistema
contable y control de gestin, 34
de medicina alternativa y/o tradicinal,
486
de distribucin de medicamentos en dosis
unitaria (SDMDU), 262
de informacin
asistencial (SIA), 220
de la actividad (SIAc), 220
de la calidad (SIC), 222
de suministros (SIS), 223
econmico (SIE), 223
para la gestin (SIG), 224
Espaol de Acreditacin de la Formacin
Mdica Continuada (SEAFORMEC),
347
Medicus, 452
MIR, 342
mixto de salud, 485
privado de salud, 484
pblico de salud, 483
Sanitario Cataln, 533
Sistemas
de clasificacin de pacientes (SCP),
407-408
de incentivacin, 177
de informacin
del laboratorio (SIL), 219
para la gestin clnica, 374
de revisin por pares (peer-review),
363
de salud
de Amrica Latina, 483
de los pases industrializados, 604
en el mundo en funcin del ingreso
per cpita y el gasto en salud, 596
retributivos, 160
Soluciones departamentales, 55
Soporte fsico, 110
Sostenibilidad, 608
Stocks, 142
Sugerencias, 565
Superficies de un hospital comarcal,
524
Supervisin ejercida, 586
Sustitucin de cuidados, 72
T
Tasas de mortalidad infantil, 508
Task Force, 304
Tecnologa de la informacin y la
comunicacin, 70, 307
Telerradiologa, 233
Tiempo medio de dedicacin a tareas,
529
Tipologa
de gasto en salud, 483
de los sistemas sanitarios en el mundo,
595
de nivel de salud, 482
Tipos
de convenios colectivos, 591
de pacientes, 449
Toma de decisiones, 365
TPM (Transplant Procurement
Management), 397
Transparencia (accountability), 365
Trasplantes, 397, 516
Tra o clasificacin, 187
Tutor, 343
U
Unidad
bsica de asistencia (UBA), 114
relativa de valor (URV), 238
Unidades
de apoyo a la investigacin, 361
de estancia corta (UEC), 190
de investigacin, 357
de psiquiatra psicosomtica y de enlace,
243
funcionales, 170, 211
interdisciplinarias sociosanitarias
(UFISS), 289
NDICE ALFABTICO
Unin de servicios, 280

Urgencia
menor, 192
tipo, 192
vital o emergencia, 191
Urgencias atendidas en los hospitales, 519
Uso hospitalario, 258
637
V
Valoracin de un currculum, 339

Vertebracin digital, 614
Va de acceso, 185
Visin de futuro, 16
Voz del cliente, 309

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Figura 2-2. Grfico de La Vanguardia, 1 de febrero de 2002.

FUNDAMENTOS DE LA PLANIFICACIN Y GESTIN HOSPITALARIAS

DISCIPLINAS CLSICAS DE LA BUENA GESTIN

Primera. Conocimiento de los hechos: ser un experto en el tema.

Dichas premisas y disciplinas se aplicarn sistemtica y ordenadamente a la

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FUNDAMENTOS DE LA PLANIFICACIN Y GESTIN HOSPITALARIAS

Figura 2-3. Tringulo morbigentico.

Presiones sociales y modelo sanitario

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