SEST SEMNMAT | Ficha DE AVALIAGAO - FISIOTERAPIA Nome Diagnostico Médico: Data de Nase. idade: PA BPM: [Queixa Principal: Data diagndstico Médico: Data atendimento Fisioterapéutico Profissao: Diagndstico Fisloterapéutico: [Telefone: Medicamentos: [Exames complementares: H.M.P.e H.Familiar: HMA: Escala de Dor: Marque na linha com um X como vocé avalia sua dor e em qual momento do dia (citar o membro acometido 1: 4 Auséncia de dor Pior dor imaginavel (citar o membro acometido 2: |—___________ Auséncia de dor Pior dor imaginavel M = Manha [A = ao Acordar DS = Durante o Sono T= Tarde [AT = Apos Atividade DA = Durante Atividade IN = Noite DT = Durante AtividadeAvaliacao Postural: Visio Anterior: Pés___ClAlinhados_OEsq. Pronado__CEsq. Supinado Dir. Pronado Dir. Supinado Hélux _Olalinhados D1 Esq. Rigido Desq. Valgo ODI. Rigido Dir. Valgo Tibia Glalinhado_ClEsq. vara Dlesq. Valgo Dir. Vara Desq. algo Joelhos ClAlinhados ClEsq. Varo Desq. algo Dir. Varo Diesq. valgo Fémur Cl Alinhados CEsq.Rot.Interna Diesq.Rot.Externa DEsq.Rot.Interna Cl &sq.Rot.Externa [Quadril_C1Alinhado D Esq. Deprimido Obir. Deprimido lombro Cl Alinhados D esq. Deprimido Desq. Elevado Dir. Deprimido __ Dir. Elevado Pescogo O1Alinhado Diinclinado 8 Esq Dinclinado & Dir. Obs: Visio Lateral: Joelhos _ClAlinhado CD Recurvatum Esq. DSemifietide Dir O Recurvatum Dir Semifletido Esa Quadril DAlinhado DAnti-Verséo CO Retro-Versao ‘Ombro Dl Alinhados CProtuso Ci Retraido Lordose Lombar Cifisiolégica ___ChAumentada Cl Retificada ifose Tordcica CiFisiolégica ___ClAumentada Cl Retificada Lordose Cervical O Fisiolégica OProtusa OD Aumentada O Diminuida obs: |\Visdo Posterior: Coluna Escapula CAlinhada 1 Alinhada DEscoliose Lombar 1 Abduzida Esq. CO Abduzida Dir. Cescoliose Tordcica 1 Aduzida Esa TD Aduzida Dir CEscoliose Cervical I Rodada Angulo Sup. Esq. CI Rodada Angulo Sup. Dir DEsoliose em "S" Rodada Angulo Inf. Esq. C Rodada Angulo Inf. Dir. OI Alada Esq 1 Alada Dir. obs: |Avaliacéo Muscular: Flexibilidade: Esq. Dir. Forga Muscular: Esq. Dir. (oxford de 0 & 5) Isquiotibiais o a Isquiotibiais o o Reto Femural o o Reto Femural oo Tleopsoas o a Tleopsoas oo Adutores de Quadril_ 0 a Adutores de Quadril oa a Tensor da Fascia o a Tensor da Fascia o o Peitoral Maior o a Peitoral Maior o o Peitoral Menor o a Peitoral Menor o oa Séleos o a Séleos oo Gastrocnémio o a Gastrocnémio o o Biceps o a Biceps oa ao Triceps o a Triceps oo Obs Obs:‘Testes Articulares ¢ Ligamentares: Amplitudes de Movimento: Descri¢do da Marcha Sensibllidade: Plano de tratamento: Data Final do Tratamento: ‘Citar o membro acometido 1 Auséncia de dor Pior dor imaginavel Obs. Geral: