ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

SINDROMA SYOK DENGUE

PENDAHULUAN
Syndrom shock dengue merupakan slah satu kegawatan pada infeksi dengue
yang ditandai dengan perubahan tensi menurun sampai nol dengan nadi capat dan
melemah sampai tidak teraba. Untuk penderita dengan tensi nol dan nadi tidak teraba
dikelompokkan ke penderita DBD derajat IV; sedangkan mereka yang mengalami
tensi belum nol dan nadi cepat lemah dikelompokkan ke penderita derajat III.
Penatalaksanaan SSD yang tidakkurang atau kurang adekuat dapat menyebabkan
timbulnya hipoksia, asidosis, KID, bahkan fatal dan dapat berakhir dengan kematian
penderita. Beberapa Rumah Sakit melaporkan angka kematian sesorang dapat
mencapai 5,7 50 % denagn beberapa sebab kematian yaitu perdarahan massif,
shock yang berkepanjangan dan ensefalopati dengue.
Di Indonesia khususnya Jawa Timur telah dilakukan pengamatan klinis secara
prospektif pada penderita yang dirawat inap dibangsal menular Anak RSU
Dr.Soetomo sejak 6 Januari sampai dengan 29 Desember 2008 di dapatkan data
distribusi DBD banyak ditemukan pada anak sekolah ( 93,6%) daripada balita
( 5,7% ) dengan 12,8% dari populasi DBD adalah DBD grade IV.
Patogenesis penyakit infeksi virus dengue sampai sekarang masih belum jelas.
Para sarjana cenderung mengemukakan hipotesis reaksi sekunder heterologus
anamnestik yang proses selanjutnya menunjukkan terjadinya kebocoran plasma ke
jaringan tubuh sekitarnya dengan manifestasi klinis efusi pleura, ascites, perdarahan
dan shock.
Oleh karena itu, setiap perawat, dokter apabila menemukan penderita tampak
lemah, ujung tangan dan kaki teraba dingin, tensi cenderung menurun, nadi teraba
cepat, berhati hati, cermat dan waspada terhadap penanganan shock beserta efek
sampingnya.
ETIOLOGI
Virus Dengue dahulu termasuk group B Antropod Borne Virus ( arboviruses )
adalah virus RNA, genus flavivirus termasuk famili flacviridae. Sampai saat ini
dikenal ada serotype : DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4. Infeksi dengan salah satu
serotype akan menimbulkan antibody protektif seumur hidup untuk serotype yang
bersangkutan, tetapi tidak untuk serotype yang lain. Ke-4 serotipe virus tersebut
diketemukan di berbagai daerah di Indonesia. Serotipe DEN-3 merupakan serotype
yang dominan di Indonesia dan ada hubungannya dengan kasus kasus berat pada
saat terjadi Kejadian Luar Biasa ( KLB ).

Patofisiologi primer DBD dan SSD adalah peningkatan akut permeabilitas

vaskuler yang mengarah kebocoran plasma ke dalam ruang ekstravaskuler, sehingga
menimbulkan hemokonsentrasi dan penurunan tekanan darah. Perubahan hemostasis
pada DBD dan SSD melibatkan 3 faktor yaitu perubahan vaskuler, trombositopeni,
dan kelainan koagulasi.
Ada beberapa teori yang diharapkan dapat menjawab patogenesis DBD,
antara lain :
1.

Teori infeksi primer (teori virulensi )

2.

Teori infeksi sekunder ( teori imunopatologi )

3.

Teori kompleks antigen antibody

4.

Teori peningkatan anti bodi karena infeksi ( teori infection enhancing

antibody)

5.

teori mediator

6.

teori peran endotoksin

7.

Teori peran limfosit T

8.

Teori trombosis endotel

9.

Teori apoptosis

WEB OF CAUTION
Secondary heterologis infection
Demam

replikasi virus + respon antibody sebelumnya

Anoreksia
Muntah
perubahan rasio

kompleks antigen antibody

berikatan FC reseptor membran sel leukosit

CD4; CD8
Agregasi trombosit

aktivasi koagulasi

pelepasan trombosit

aktivasi factor

Oleh RES

Hageman

aktivasi komplemen

Over produksi
Sitotksin

pelepasan

infeksi sel-sel
& hepatosit

anafilatosis C3A&C5A
(vasoaktif&prokoagulan)

factor III
trombositopeni

trombosit

Apoptosis

pemakaian

Disfungsi sel hati

koagulopati

system kinin

permeabilitas kapiler

kinin

kebocoran plasma
-hemokonsentrasi

-hipoproteinuria

dyspnea

-efusi pleura

monosit
infected

factor
pembekuan

FDP

hati
limpa
sutul

perdarahan

kerusakan

-asites

hipovolemi,
nadi, keringat dingin

pertukaran gas

viremia

shock

perub perfusi
jaringan

hipertpireksia

DIC

hipertermia

nyeri perut retrosternal

perubahan
sal cerna
PK:perdarahan
gastrointestinal
PK: penurunan
Cardiac output

venous return
preload miakard
volume sekuncup
curah jantung

-disfungsi sirkulasi
-penurunan perfusi organ:
Ginjal : oliguria
Saraf : penurunan kesadaran

anoreksia
MENINGGAL

asidosis
metabolik
PH,pCO2,BE
sianosis

kerusakan
pertukaran gas

Anak MRS

Perpisahan
-protes
-putus asa
-pelepasan

kehilangan
control

family center

cidera&
nyeri tubuh

cemas/
takut

ketidakberdayaan

perubahan
proses
keluarga

Tabel. Modifikasi Klasifikasi syndrome dengue menurut WHO 1986

SYNDROME
Undifferentiated

Dengue fever

CLINICAL
Fever, mild

HEMORAGE*
TT +/-; bleeding

LABOLATORY+
Plt NL; hct NL

Respiratory of GI

Sign +/-

Symptoms

TT +/-; bleeding

Plt decrease or NL

Fever, headache

Sign +/-

Hct NL

Myalgia,

Dengue

Leucopenia,

TT+; bleeding

Usully rash,

Sign-; hct increase

Grade I

Plt decrease

Fever , mild

Fever , mild

Hemorrhagic fever respiratory or GI

respiratory or GI

II

symptoms

symptoms

TT +/-; bleeding
Sign +/- ; hct
increase
Degue shock

as in grade I or II,

TT +/- ; bleeding

syndrome III

cool, clammy

Sign +/- ; hct

skin, ealarger

increase

Plt decrease

liver, hypotension
or narrow pulse
pressure ++
IV

as grade III,

TT usually - ;

blood pressure

Bleeding sign +/-;

unobtainable

Hct increase

Plt decrease

*TT = tourniquet test, performed using blood pressure cuff inflated midway between
systolic and diastolic for 5 min
+plt = platelet count. Abnormal value <100.000 pletelets per cubic millimeter
Hct = hematocrit.ABNORMA VALLUE = 20 higer than recovery value
++ narrow pulse pressure + systolic diastolic, 20 mmHg.

ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
Identitas
Paling banyak menyerang pada anak usia sekolah kurang dari 15 tahun dan
tidak mempengaruhi jenis kelamin tertentu.
Riwayat Penyakit Sekarang
Demam mendadak selama 2 7 hari, nyeri perut, mual, kadang muntah,
hepatomegali, petegie, epistaksis, hematemesis dan melena.
Riwayat penyakit Dahulu
Pernah terinfeksi virus Dengue sebelumnya. Pendekatan berdasar teori
immunopatologi, bahwa sesudah mendapat infeksi virus dengue dari salah satu
serotype makan akan terjadi kekebalan terhadap virus tersebut seumur hidup, tetapi
tidak melindungi terhadap serotype virus lain. Teori ini berkembang menjadi teori
infeksi sekunder, jika sseseorang mendapat infeksi primer dengan satu jenis virus
kemudian mendapat infeksi sekunder dengan jenis virus lain, maka resiko besar akan
terjadi resiko berat.
Riwayat Kesehatan Lingkungan
Tempat tinggal meliputi jarak, kepadatan, hygiene lingkungan menentukan
prevalensi.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
Pasien tampak pucat, sangat lemah, gelisah dan mungkin koma.
Sistem Respirasi
Penderita tampak sesak / dyspnea ( karena terdapat cairan di dalam rongga
pleura ), respirasi rate meningkat, ronchi basah halus, terjadi asidosis metabolic (ph,
pCo2, BE ).
Sistem Kardiovaskuler
Demam turun disertai keluarnya keringat, perubahan pada denyut nadi ( cepat,
lemah sampai tidak teraba ), ekstremitas dingin disertai kongesti kulit, tekanan nadi
menurun menjadi 20mmHg atau kurang. Untuk menilai tekanan nadi perhatikan
tekanan sistolik dan diastolic contoh : 100 / 90 mmHg berarti tekanan nadi 10 mmHg,
atau hipotensi ( tekanan sistolik turun sampai 80 mmHg atau kurang. Vasokontriksi
perifwer mengurangi perfusi non esensial di kulit sehingga terjadi sianosis,
pemanjangan kapiler refill (>5 detik), penurunan trombosit menjadi <100.000/mm3,
peingkatan hematokrit > 20% menggambarkan perembesan plasma sehingga
diperlukan terapi cairan.
Sistem persyarafan
Penderita tampak gelisah, monitor tingkat kesadaran (baik kualitatif maupun
kuantitatif ).

Sistem Genitourinaria
Terdapat oliguri bahkan anuri, terkadang ditemukan hematuri.
Sistem Pencernaan
Terdapat perdarahan gastrointestinal seperti hematemesis, melena ( pasien
yang mengalami perdarahan gastrointestinal biasanya dipasang NGT untuk
membantu pengeluaran dari lambung, NGT perlu dibilas denagn NaCl karena sering
terdapat bekuan darah, namun harus hati hati 0, nyeri perut retrosternal,
hepatomegali (derajat pembesaran hati tidak sejajar dengan besarnya penyakit, nyeri
tekan di daerah hati sering kali ditemukan dan tampak jelas pada anak besar hal ini
terkait dengan perdarahan, asites, perdarahan gusi (jarang ditemukan )
Sistem musculoskeletal / Integumen
Terdapat echimosis atau purpura, petecchie (adalah tanda perdarahan yang
paling sering ditemukan untuk membedakannya dengan gigitan nyamul yang dapat
dilakukan penekanan dengan penggaris transparan, jika bintik merah hilang maka
bukan petechie), hiperpireksia; kadang suhu tubuh sangat tinggi sampai 40 dan dapat
dijumpai kejang demam (akhir fase demam dapat merupakan awal penyembuhan
tetapi pula sebagai awal fase syok).

MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1.

Kerusakan pertukaran gas

2.

Perubahan perfusi jaringan

3.

Hypertermi

4.

Gangguan rasa nyaman

5.

Takut / cemas

6.

Perubahan proses keluarga

7.

PK : Penurunan cardiac out put

8.

PK : Perdarahan gastrointestinal
1. Takut / cemas berhubungan dengan perawatan kedaruratan
Kriteria hasil :
Pasien tetap tenang
Intervensi :
a.

Beri sedasi sesuai pernafasan

Penenang diberikan terutama kasus kasus gelisah. Obat hepatotoksik
sebaiknya dihindarkan. Bila tidak terjadi gangguan pernafasan bisa
digunakan valium 0,3-0,5 mg/kgBB/kali atau largactil 1mg/kgBB/hari.

b.

Pertahankan sikap tenang untuk menurunkan ansietas / rasa takut

Jelaskan pada anak dengan istilah sederhana tentang apa yang

akan / sedang dilakukan agar tidak meningkatkan ansietas


c.

Jamin kedekatan dan keluarga

Hindari percakapan tentang anak didepannya untuk menurunkan rasa

takut / ansietas dan kesalahan konsepsi

d.

Izinkan keluarga untuk bersama anak segera setalah kondisi dan

perawatan memungkinkan.

2. Perubahan proses keluarga

Kriteria hasil
Keluarga menunjukkan sikap yakin bahwa anak sedang diberikan perawatan
yang diperlukan
Intervensi :
a.

Pertahankan agar keluraga tetap mendapat informasi secara sering

mengenai status anak

b.

Atur agar sesorang tetap bersama keluarga dan bertindak sebagai

penghubung antara mereka dan area perawatan kritis ( bila mungkin)

c.

Izinkan keluarga untuk melihat kondisi anak sesegera mungkin

d.

Dorong ekspresi perasaan, khususnya tentang kondisi anaknya

e.

Atur keberadaan system pendukung keluarga ( misalnya teman,

rohaniawan dll) bila mungkin.

Syndrome syock dengue

1.
2.
3.
4.
5.
6.

berikan kristaloid 10 20 ml/kgBB/jam

oksigenasi 2 4 lt/mnt
atasi asidosis
atasi hipoglikemia
atasi hiponatremia
atasi hipokalemia

ada perbaikan T, N kuat PU

belum nampak perbaikan yg nyata

T,nadi cepat dan lemah,PU kurang

Tanda vital
Tidak stabil
7ml/kgBB/1jam

10ml/kgBB/jam
Tanda vital

5ml/kgBB/1jam
3ml/kgBB/jam

15ml/kgBB/jam
Hct masih tinggi

Dipertahankan
Dalam 24-48 jam

Hct >5%
(Hb , 1-2 g/dl)

RR
Sesak +
Keloid /plasma

darah segar

10ml/kgBB/1jam

10 ml/kgBB/1jam

Dapat diulang 3 kali

dapat diulang sesuai

Darah yang keluar

Bagan : tata laksana demam berdarah dengue grade III dad IV (syndrome syock
dengue)