ELENCO STARS Produes e Promoes Artsticas

Avenida Rio Branco n. 156 21 andar Sala 2126 / Centro RIO DE JANEIRO
Fone e Fax: (021) 2235-4949 email: elencostars@gmail.com
CNPJ n. 06.192.805/0001-60

AUTORIZAO DE USO & IMAGEM

Ns, pai _______________________________________________________
Nacionalidade ________________________profisso ____________________________
inscrito no CPF sob n ____/____/____ - ____ com carteira de identidade sob n _________
me,__________________________________________________________
Nacionalidade ________________________profisso ____________________________
inscrito no CPF sob n ____/____/____ - ____ com carteira de identidade sob n _________
residentes e domiciliados na cidade de __________________, Estado _____ , ( endereo)
_______________________________________________________.
Autorizo
meu
filho(a)____________________________________________________________nascido
(a)
em
____/___/______,a
participar
dos
programas,
novelas
e/ou
eventos
do(a)____________________________ Esta autorizao tem validade por um ano, deixando
os infra-assinados designados que, caso no desejarem mais a participao do(a) filho (a) no
programa supra referido, avisarem por escrito ao juizado de menores. Declaramos ainda que
o(a) mesmo(a) se encontra matriculado(a) e freqentando aulas regularmente na ____ srie
do
ensino_________________________________do
estabelecimento
de
ensino
________________________________________, e que se encontra em pleno gozo de sade
fsica e mental e apto a exercer as atividades acima descritas conforme atestado mdico que
segue anexo a presente. Assumimos a inteira responsabilidade pelo teor das informaes ora
prescritas, sob penas do art. 299 do Cdigo Penal.
Rio de Janeiro, _____ de __________________ de ___________
Eu,me ____________________________________________________
_____________________________________________________________( Assinatura com
firma reconhecida em cartrio)
Eu, pai _____________________________________________________
_____________________________________________________________( Assinatura com
firma reconhecida em cartrio)