ANEXO 1:

III CONCURSO NACIONAL LA BUENA ESCUELA 2015

Ficha de Inscripcin

Nombre de la I.I.E.E.
Nombre del director(a)
Direccin:

Distrito
UGEL:

Provincia

Regin

Cdigo Modular de la I.E

Telfono fijo

Direccin de correo electrnico

Tipo de Escuela:

EBR

Niveles que sirve la institucin:

Celular

EIB
Inicial

EBA
Primaria

Secundaria
N total de estudiantes matriculados a la fecha:
N total de docentes:

N de directivos:

Nombre de la iniciativa/proyecto
Categora a la que postula:
Mejora en la Gestin Escolar

Convivencia Escolar

Uso de las TIC en el

aula
Objetivos del proyecto
Brevemente indicar el propsito que pretende la iniciativa o proyecto que postula.

Resumen del proyecto (mximo 300 palabras)

Brevemente describir en qu consiste la iniciativa

Alcances del proyecto (mximo 100 palabras)

Brevemente indicar beneficiarios, alcance temtico, institucional y geogrfico.

Adjuntar nombre el informe (PDF)

Opcional: enlace (link) de video en YouTube (puede ser creado por
celular)

Nombre y Apellido de la persona que enva (al indicar su nombre

asume la declaracin oficial del envo):

Cargo:

Fecha de Envo

Se recibirn inscripciones e informes hasta el 11 de agosto de

2015 a la siguiente direccin:
buenaescuela@empresariosporlaeducacion.org.pe