Você está na página 1de 36

HAS/Neuro

NYERI PUNGGUNG
BAWAH

pendahuluan

Keluhan 80% orang dewasa


Penyebab disabilitas,absen kerja
tersering ke2
85% = NPB nonspesifik
Insidensi : dekade tengah, awal dekade
empat

Definisi NPB (LBP)

Nyeri dirasakan di punggung bawah


Bisa nyeri lokal, radikuler atau keduanya
Antara : tepi iga terbawah dan lipat bokong
bawah daerah lumbal/lumbosakral
Sering disertai nyeri menjalar kearah
tungkai dan kaki
Akut : < 6 minggu
Subakut : 6 12 minggu
Kronik : > 12 minggu

patofisiologi

Jaringan peka nyari di lumbosakral:

kulit, jaringan subkutan, kapsul dan sendi,


ligamentum, vertebra, lapisan luar anulus
fibrosus duramater, jaringan epidural
fibroadiposa, dinding pembuluh darah dan
saraf

Trauma mayor/minor mediator


inflamasi mengaktivasi nosiseptor
nyeri inflamasi

Sumber nyeri banjir stimulasi ke kornu


dorsalis medspin lebih sensitif
terhadap stimulasi
Proteksi nyeri : timbul spasme oto
paraspinal , kadang iskemia otot
Biomekanik : 80 85% gerakan fleksiekstensi punggung : DIV V.L I IV dan
V.LV- S1

STRUKTUR PEKA NYERI LUMBOSAKRAL


+kulit, subkutan, jar.lemak
otot
saraf
pembuluh darah
sendi sakroiliaka

*
*

*
*

kulit

distensi
inflamasi
iskhemia
hipoksia

Medula spinalis

otot

viseral

Faktor risiko

Fisik

Usia 35 55 th riw NPB sebelumnya

Kehamilan (trimester3) - kebugaran

merokok

Pekerjaan

Posisi tubuh statik (duduk/berdiri lama)

Tubuh terpapar getaran (supir truk)

Sering mengangkat/menarik beban berat, membungkuk,


berputar

Psikososial

Sikap /attitude, kognisi, depresi, ansietas, riw kekerasan


fisik

Faktor Risiko NPB


FISIK :
usia 35 55 tahun
riwayat NPB
hamil tu trimester III, gemuk, merokok

HAS/Neuro

PEKERJAAN :
getaran
bungkuk, berputar
angkat berat
kepuasan kerja, dukungan
sosial rendah
tuntutan kerja/mutu tinggi
PSIKOSOSIAL
:
Posisi
statik(duduk,
berdiri
sikap
lama)
kognisi
fear-avoidance
beliefs
depresi
ansietas
distres
Burton,1992; Bogduk 2006

Strain, sprain lumbal


(70%)

egeneratif diskus&facet(10%)
erniasi diskus (4%)
tenosis spinal (3%)
pondilolistesis (2%)

Penyakit
kongenital(<1%):
kifosis/skoliosis
berat
vertebra
Fraktur
osteoporotik (4%)
transisional
Fraktur
traumatik (<1%)

Artritis inflamasi (0,3%) :


ankilosing spondilitis
psoriatik spondilitis
sindroma Reiter
Penyakit Paget tulang

PENYEBAB
NPB

Infeksi (0.01%) :
osteomyelitis
abses epidural
abses paraspinal
diskitis septik

Kanker/Neoplasma
Kelainan viseral (2%) :
(0.7%)
prostatitis, endometriosis, CIPD
nefrolitiasis, pyelonepritis, abses perinef, ulkurik
aneurisma aorta
pankreatitis, kolelitiasis, ulkus GI
HAS/Neuro

etiologi
Tumor/neoplasm
Infeksi
Fraktur vertebra
Kelainan metabolik
Inflamasi
Osteoartritis sendi faset
Degenerasi diskus
Hernia nucleus pulposus
(HNP)
Kanal stenosis
Spondilolistesis,spondilo
lisis
Strain, sprain
lumnosakral

contoh
Primer : neurinoma,
meningioma
Sekunder
Spondilitis, osteomielitis
Osteoporosis
Ankilosisn spondilitis
Rematorid arthritis

Pemeriksaan penderita NPB :


Cari tanda Red Flags, sindroma radikuler

negatif ....... NPB non spesifik


positif ......... NPB spesifik folow up
lebih lanjut

Nyeri Punggung Bawah


Anamnesi
s

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan
neurologik
Tes Lasseque

Triage
NPB
nonspesifik

Sindrom
radikuler
Terapi gagal??

Blok Diagnostik
Neurofisiologi

HAS/Neuro

Kelainan
Patologik
serius

Pemeriksaan Penunjang

Neuroimejing
Foto polos, Bone scan
Mielografi, Mielo-CT
CT-Scan
MRI

Laboratorium (a.i)
DL, LED
RF, CRP
Fosfatase alkali/asam
Ca
Urin, LCS

anamnesa

Lokasi - penjalaran
Sifat
- intensitas nyeri
Kapan terjadi keluhan - keadaan saat awitan
Lamanya nyeri Perjalanan penyakit - aktivitas harian
Faktor yang memperberat/meringankan nyeri
Adakah kelainan neurologis
Riwayat penyakit dahulu
Status psikologis

P = Provocative and Palliative factors


Q = Quality of pain
R = Radiation
S = Severity and Systemic Symtoms
T = Timing

Red flags NPB mengarah kelainan patologik serius


Awitan NPB usia > 55 tahun
Riw.trauma bermakna (termasuk trauma ringan pada usia lanjut/
berpotensi osteoporosis)
Nyeri konstan progresif , memberuk dengan berbaring
Deformitas struktural
Riwayat keganasan
Kecanduan obat terutama suntikan
Pemakaian steroid lama
Pemakaian imunosupresan
Luasnya gejala dan tanda neurologi : disfungsi kandung kencing,
saddle anesthesia, hilangnya sensibilitas progresif dengan atau tanpa
hilangnya motorik sesuai radiks sarf yang baru terjadi
Kelainan neurologik menetap sampai satu bulan
Restriksi fleksi lumbal berat (kurang dari 5 cm)
demam

Tanda Bahaya
NPB
Red Flags
Kanker/neoplasma
Infeksi
Fraktur vertebra
Sindrom kauda ekwina atau
defisit neurologik berat

HAS/Neuro
Ankilosing spondilitis

Pemeriksaan fisik

Posisi tegak : cara berjalan, bisa jongkok


dan berdiri, fungsi integritas senda panggul
dan tungkai. Nilai mobilitas punggung. Lihat
tulang belakang
Posisi telentang : TES LASEQUE ! Juag
aperiksa oto, refl;eks, sensibilitas tinggi
lesi
Posisi telungkup : lihat tulang belakang,
paraspinal, bokong
Bagian nyeri diperiksa paling akhir !

LOW BACK PAIN

HAS/Neuro/2004

NPB
nonspesifik

NPB dg sindrom
radikular

NPB dg red flags

Pemeriksaan penunjang

NEUROFISIOLOGIS

Biasanya : elektromiografi (EMG), Motor Evoked


Potential (MEP)
Pada NPB dengan penjalaran nyeri ke tungkai
Manfaat : menentukan tinggi lesi, derajat
disfungsi,
menentukan
relevasinya
dengan
gambaran imaging

BLOK SARAF

Selektif blok radiks saraf dan suntikan intradiskal


diagnostik dan terapi
Menentukan tinggi lesi, mengetahui asal nyeri

LABORATORIUM

Atas indikasi : LED, SADT, CRP, faktopr


reumatoid, fosfatase alkali, calsium

NEURORADIOLOGIS

A. Foto polos (AP,lateral) : tidak rutin


Dilakukan pada NPB dengan red flags, NPB
dengan disabilitas > 6 minggu
Melihat fraktur? Dislokasi?
Posisi oblik : dugaan spondilolistesis, kelainan
sendi faset
HNP foto polos LS : pengurangan tinggi DIV
setelah 4 6 minggu . Bermakan bila : ada
kalsifikasi nukleus pulposus atau anulus fibrosus

Mielografi

Kelainan : HNP, tumor, kista, hematom,


kanal stenosis, arahnoiditis
Indikasi mielografi + imaging : dugaan
neoplasma, NPB subakut, kegagalan dengan
terapi konservatif, rencan operasi, parese
nyata pada radikulopati

CT scan

Tidak rutin, tidak secepatnya pada NPB


akut/subakut, tanpa red flags
Melihat kelaina tulang sendi, degenerasi
KURANG BAIK menilai isi kanalis spinalis

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Berguna bila tinggi lesi belum jelas


BAIK : melihat defek dura intara dan ekstra
dural, jaringan lunak
PERLU : neoplasma, infeksi, HNP, NPB
dengan
defisit
neurologi
menetap,
NPBdengan
nyeri menetaptanpa gejala
neurologik selama 4-8 minggu
PILIHAN : pada lesi medspin

Terapi NPB non spesifik akut

Diminta tetap aktif, beraktivitas


Khusus : radikulopati akut tirah baring
sekitar 2-3 hari lalu aktivitas lagi
Modifikasi posisi : telentang dan kedua
tungaki lebih diatas kepal, berabring
supinasi semi fowler, panggul dan lutut
fleksi diganjal bantal

Obat :

Fisioterapi :

Analgesik jangka pendek (OAINS) atau


parasetamol
Nyeri hebat : kadang opioid jangka pendek
Kombinasi : muscle relaxan

Exercise tidak terlalu diperlukan


Terapi pijat efektifitas belum jelas

Terapi bedah :

Sindroma kauda ekuina, defisit nerulogis


memburuk, nyeri resisten erhadap terapi
konservatif

Terapi NPB Kronik

Terapi bersifat multidisipliner


Terapi laithan aktif terprogram, intensif : aerobik
Terapi modalitas (diatermi, ultarsiund)
Terapi perilaku (behaviour therapy) : terapi
relaksasi, cognitive behaviour therapy
Analgetik jangka pendek : OAINS, asetaminofen,
rekasan otot. Kadang opioid, antidepresan,
antikonvulsan (NPB disertai nyeri neuropatik)
Pemakaian korset, brace
Tindakan bedah

Asetaminofen ,NSAID
Kodein, morfin

Antidepresan
Antikonvulsan
Beta bloker

Local Anesthetics
Corticosteroid injection
Neurolytic Agents

Exercise therapy,physical therapy


TENS, vibration
Accupuncture
Cognitive Behavioral Treatment (CBT)
Relaxation Therapy
Biofeedback

HAS/Neuro/2004

NONPHARMACOLOGIC TREATMENT

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation


( TENS)

HAS/Neuro/RSHS-FKUP

Biofeedback

prognosis

NPB akut
pertama kali terjadi : perbaikan dalam 26 minggu
60% dapa kembali bekerja dalam 1
bulan
Perbaikan lambat, dipengaruhi :
Usia lanjut, pendidikan rendah, gejala
awal berat, menanganan lambat,
disabilitas yang meningkat

Visual Analog Scales


10

0
Tidak Nyeri

Nyeri Menyiksa

10

Nyeri tidak mereda

Nyeri hilang
Garis harus tepat 10 cm

McQuay, 1998.

Skala Nyeri Numerik


0
9
Tidak Nyeri

1
10

8
Nyeri Menyiksa

13
46
7 10

Nyeri ringan
Nyeri sedang
Nyeri berat
HAS/Neuro/2004

TRIAGE
NYERI PUNGGUNG BAWAH

85-95%

Nyeri Punggung
Bawah

NPB Nonspesifik Sindrom Radikuler Kelainan


patol.serius
subakut

akut

>3bln

kronik

tanda bahaya
Red Flags

Yellow Flags
Faktor biopsikososial
+usia tua
gejala awal berat
nyeri rujukan tungkai
terapi
mengangkat
HAS/Neuro

(Agency for Health Care Policy and Research, Bigos 1994

Pengaturan postur saat membawa barang


Mengangkat barang
Benar

Salah

Membawa barang
didepan tubuh
Benar

Benar

Salah

Salah

Membawa barang
di punggung

OLAH RAGA

Terima kasih

Você também pode gostar