Você está na página 1de 12

LAPORAN KASUS

Oleh :
Ratu Nur Annisa Shafira A.F
1102010233

Kepanitraan Klinik Ilmu Telinga Hidung Tenggorok


RS TK II Moh. Ridwan Meuraksa Fakultas
Kedokteran Universitas YARSI
Periode 21 Desember 2015
22 Januari 2016

STATUS KEPANITERAAN THT FK.YARSI


RS MOH RIDWAN MEURAKSA JAKARTA

IDENTITAS
NAMA
JENIS KELAMIN
USIA
AGAMA
PEKERJAAN
PENDIDIKAN
ALAMAT
TGL PEMERIKSAAN

: Tn. AR
: Laki-laki
: 55 tahun
: Islam
: Supir
: SD
: Jl. Kenari II Rt 03/04
: 13 Januari 2016

ANAMNESA
Autoanamnesa
KELUHAN UTAMA

: keluar darah dari lubang hidung sebelah kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli THT RS MRM dengan keluhan keluar darah dari
lubang hidung sebelah kiri sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. mimisan
agak banyak, muncul tiba-tiba setelah pasien bangun tidur malam hari sekitar jam
8 malam tanpa di sertai rasa nyeri, kepala pusing dan terbentur sesuatu
sebelumnya. Darah terus keluar hingga keesokan harinya. Kejadian ini baru
pertama kali pasien rasakan
Kurang lebih sejak 3 bulan yang lalu pasien merasakan hidung sebelah
kirinya terasa mampet tanpa disertai bersin-bersin dan beringus. Hidung sebelah
kiri terasa mampet dirasakan timbul ketika pasien beralih pekerjaan sebagai
petugas cat tinner mobil, ketika bekerja pasien tidak pernah memakai alat
pelindung diri seperti masker, ketika hidung tidak sengaja menghirup zat tiner,
pasien merasa hidung menjadi mampet mendadak lalu lama kelamaan mampet
mereda. Selama hidung sebelah kiri mampet pasien tidak pernah memeriksakan
diri ke dokter sampai hidung sebelah kirinya mengeluarkan darah bnyak yang tak
kunjung berhenti.
Ketika hidung berdarah, pasien menyumbat hidung dengan kain sambil
mendangakan kepalanya keatas, namun setelah di tunggu mimisan tak kunjung
reda pasien menyumbat lagi dengan sirih, namun mimisan tetap tak kunjung reda.
Sampai esok paginya pasien segera berobat ke RS Keramat 8, disana setelah
diperiksa pasien langsung di rujuk ke RS MRM.
2

Riwayat Penyakit Dahulu


:
Riwayat sering batuk pilek (-)
Riwayat Hipertensi tidak terkontrol (+)
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat sakit kuning (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
:

Tidak ada anggota keluarga pasien yang


mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

Riwayat Hipertensi (+)


Riwayat Kebiasaan

Merokok sehari mampu menghabiskan 1 kotak perhari

Bekerja tidak menggunakan masker

Riwayat minum alkohol (+)

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang supir dan petugas cat tinner mobil, pasien sebagai
kepala keluarga tinggal bersama istri dan anaknya dirumah kontrakan. Gaji
perbulan 1 juta, untuk pengobatan pasien menggunakan BPJS- KJS. Kesan
ekonomi rendah .

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
KESADARAN
TANDA VITAL
Frekuensi nadi
Pernafasan
Suhu
Tekanan Darah

: Sakit ringan
: Compos Mentis
:
: 75 x/menit ireguler
: 20 x/menit
: afebris
: 200/100 mmHg

STATUS GENERALIS
KEPALA
: Normocephal
MATA
KONJUNGTIVA
: Anemis -/ SKLERA
: Ikterik -/ PUPIL
: Bulat, Isokor,Reflek Cahaya +/+
LEHER
: Pembesaran kelenjar limfe (-)
THORAX
INSPEKSI
: Simetris hemitoraks kanan dan kiri.
PALPASI
: Simetris hemitoraks kanan dan kiri
PERKUSI
: Sonor di seluruh lapang paru
AUSKULTASI
Cor
: BJ I-II ireguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Ronkhi -/- , wheezing -/ABDOMEN
INSPEKSI
: Simetris datar
AUSKULTASI
: Normal
PALPASI
: Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba
PERKUSI
: Timpani
EKSTREMITAS
EDEMA
:
SIANOSIS
:
NEUROLOGIS
REFLEK FISIOLOGIS
: +/+
REFLEK PATOLOGIS
: -/GENITALIA
: Tidak diperiksa

STATUS LOKALIS
A. TELINGA
BAGIAN

KELAINAN

KANAN

KIRI

PREAURIKULER

AURIKULER

RETROAURIKULER

CAE

MEMB. TIMPANI

Kongenital
Radang
Tumor
Trauma
Nyeri tekan tragus
Kongenital
Radang
Tumor
Trauma
Edema
Nyeri tekan
Hiperemis
Sikatriks
Fistula
Fluktuasi
Kongenital
Kulit
Sekret
Serumen
Edema
Jaringan granulasi
Massa
Warna
Intak
Refleks Cahaya
Gambar

Tenang
Putih perak
+
+

Membran
timpani
intak

CAVUM TIMPANI

TES PENDENGARAN
Tes Rinne
Tes Weber
Tes Swabach

Refleks
cahaya (+)
pukul 5
Tidak dapat dinilai

Tenang
Putih perak
+
+

Membran
Timpani
intak
Reflex
cahaya (+)
pukul 7
Tidak dapat dinilai

KANAN

KIRI

Tidak ada lateralisasi


Sama dengan pemeriksa

B. HIDUNG

PEMERIKSA
AN
Keadaan luar
Rhinoskopi
Anterior

KELAINAN

KANAN

KIRI

dan

Normal

Normal

Mukosa
Sekret
Krusta
Konka inferior

Normal
(-)
(-)
eutrofi

Sulit dinilai
Darah, sedikit
(-)
Sulit dinilai

Bentuk
ukuran

Septum deviasi

(-)

Polip/tumor

(-)

Pasase udara
Gambar:

baik

(+)
Di cavum nasi,
permukaan berbenjolbenjol, pucat, rapuh.
menurun

Septum ditengah
Rhinoskopi
Posterior

tumor

Mukosa
Sekret
Choana

Normal
(-)

normal
(-)

Fossa
Rossenmuller
Massa/tumor
Os.tuba
eustachius

Normal

Normal

Tidak ada
Tenang

Tidak ada
Tenang

normal

C. CAVUM ORIS DAN OROFARING

BAGIAN
Mukosa

KETERANGAN
Normal
6

Lidah
Gigi geligi

Normal
Caries dan missing dentis

Uvula

Dalam batas normal

Pilar
Halitosis
Palatum Molle
Tonsil
Mukosa
Besar
Kripta
Detritus
Perlengketan
Gambar

Tenang, simetris
(-)
Tenang, simetris
Tenang
T1-T1
+/+ tidak melebar
(-/-)
(-/-)

Tonsil T1-T1

Faring tenang

Faring
Mukosa
Granula
Post nasal drip
Laring
1. Epiglotis
2. Kartilago

Tenang
(-)
(-)

Tidak diperiksa

arytenoid
3. Plika
vestibularis
4. Plika vokalis
5. Plika
aryepiglotika
6. Rima glotis
7

A. MAXILLOFACIAL
BAGIAN
Maxillofacial
Bentuk
Parese

KETERANGAN
Simetris
(-)

N.Cranialis

Nyeri tekan

(-)

B. LEHER
BAGIAN

KETERANGAN

Leher
Bentuk
Massa

Simetris
(-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Belum dilakukan

RESUME
Tn. AR usia 55 tahun datang ke Poli THT RS MRM dengan keluhan
keluar darah dari lubang hidung sebelah kiri sejak 1 hari sebelum masuk rumah
sakit. mimisan agak banyak, muncul tiba-tiba setelah pasien bangun tidur malam
hari. Darah terus keluar hingga keesokan harinya. Kejadian ini baru pertama kali
pasien rasakan. Sejak 3 bulan yang lalu pasien merasakan hidung sebelah kirinya
terasa mampet dirasakan timbul ketika pasien beralih pekerjaan sebagai petugas
cat tinner mobil, ketika bekerja pasien tidak pernah memakai alat pelindung diri
seperti masker, ketika hidung tidak sengaja menghirup zat tiner, pasien merasa
hidung menjadi mampet mendadak lalu lama kelamaan mampet mereda. Selama
hidung sebelah kiri mampet pasien tidak pernah memeriksakan diri ke dokter

sampai hidung sebelah kirinya mengeluarkan darah bnyak yang tak kunjung
berhenti.
Ketika hidung berdarah, pasien menyumbat hidung dengan kain dan sirih
sambil mendangakan kepalanya keatas, namun mimisan tak kunjung reda.
Sampai esok paginya pasien segera berobat ke RS Keramat 8, disana setelah
diperiksa pasien langsung di rujuk ke RS MRM. Pasien memiliki riwayat
Hipertensi yang tidak terkontrol, memiliki kebiasaan merokok, riwayat minum
alkohol dan kesan soaial ekonomi pasien rendah.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan vital sign dan status generalis :
1. Nadi 75 x/ menit ireguler
2. Tekanan Darah : 200/100 mmHg
3. auskultasi cor : BJ I-II ireguler, murmur (-), gallop (-)
Pada pemeriksaan lokalis hidung kiri didapatkan :
1. terdapat secret darah sedikit
2. terdapat tumor pada cavum nasi, permukaan berbenjol-benjol, pucat,
rapuh.
3. Pasase udara menurun
4. Mukosa dan konka nasalis inferior sulit dinilai

PERMASALAHAN
Anamnesis

keluar darah dari lubang hidung


sebelah kiri sejak 1 hari sebelum
masuk rumah sakit
Sejak 3 bulan yang lalu hidung
sebelah kiri terasa mampet setelah
bekerja sebagai petugas cat thinner
mobil
Memiliki riwayat HT tidak
terkontrol

Pemeriksaan fisik

terdapat secret darah sedikit


terdapat tumor pada cavum nasi,
permukaan
berbenjol-benjol,
pucat, rapuh.
Pasase udara menurun
TD 200/100 mmHg

DIAGNOSIS KERJA
Susp.karsinoma cavum nasi kiri
9

Hipertensi grade II
DIAGNOSIS BANDING :RENCANA TATALAKSANA ( IPTx )
Terapi Non-Medikamentosa
Hindari trauma benturan pada daerah hidung
Merujuk pasien ke dokter spesialis yang berkompetensi.

Medikamentosa
:
Lokal :
1. Alat kaustik : nitras argenti (AgNO3) 25-30%
2. Tampon anterior : kassa / kapas yang telah diberi pelumas
Sistemik :
1. Tablet Asam Traneksamat 3 x 500 mg
2. Tablet Amlodipin 1 x 10mg

Tindakan/operatif
:
- Penyinaran dengan cobalt
- Maksilektomi parsial

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG ( IPDx )


Pemeriksaan Laboratorium darah rutin
Biopsy jarum halus (FNAB)
CT Scan Kepala

MONITOR
o Subjektif :
Memantau keluhan-keluhan seperti mimisan dan hidung mampet serta efek
samping obat yang diberikan kepada pasien. Apakah keluhan tersebut
membaik/ berkurang atau bertambah buruk.
o Objektif :
Memantau hasil pemeriksaan penunjang
EDUKASI
Menggunakan obat sesuai anjuran dokter
Istirahat yang cukup
Makan makanan bergizi
Tidak merokok
Hindari trauma benturan pada daerah hidung
Jagan mengorek- ngorek dan memasukan benda apapun ke dalam
hidung sebelah kiri selain tampon ketika hidung kiri berdarah
Bekerja menggunakan alat pelindung diri seperti masker
Jika hidung kembali mimisan segera ditampon dengan kasa/kapas
secara perlahan.
KOMPLIKASI

10

Metastase ke jaringan sekitar (sinus para nasal) dan jaringan limfe


sekitar (leher)

PROGNOSIS
QUO AD VITAM
: dubia ad bonam
QUO AD FUNCTIONAM
: dubia ad malam
QUO AD SUNISTIONAM
: dubia ad malam

11

12