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FISIOLOGIA III 03 - Fisiologia Renal PDF
FISIOLOGIA III 03 - Fisiologia Renal PDF
FISIOLOGIA III
FISIOLOGIA DO SISTEMA RENAL
(Professor Arnaldo Medeiros)
Os rins so dois rgos abdominais,
retroperitoneais,
que
desempenham
uma
importante funo fisiolgica, que a eliminao
dos subprodutos metablicos e reabsoro de
nutrientes, sais minerais e gua, sendo, portanto,
um dos principais rgos envolvidos na
homeostasia humana. Os rins recebem um
fluxo sanguneo de forma contnua e trabalham
de
modo
coordenado
com
o
sistema
cardiovascular.
A unidade morfofuncional dos rins o
nfron, que realiza a funo fisiolgica essencial
destes rgos. O fato que os rins so rgos
extremamente vascularizados, recebendo cerca
de 25% do dbito cardaco (ressaltando que uma
pessoa normal, com 70Kg de massa corporal,
tem cerca de 4,5 a 5 litros de sangue de lquido
intra-vascular).
A gua corporal total (ACT) num adulto
tpico corresponde a aproximadamente cerca de
60% da massa corporal sem gordura e
compreende algo em cerca de 40 litros. Para o
estudo dos lquidos corporais, devemos
individualiz-los em compartimentos:
Cerca de 62,5% (cerca de 25 litros) da
ACT est localizada no interior das
clulas (LIC).
Cerca de 37,5% (cerca de 15 litros) da ACT esto no compartimento do lquido extracelular (LEC), sendo que
deste total cerca de 5 litros est no espao intravascular (LIV, percorre a luz dos vasos) e o restante compreende
o lquido intersticial (LIS, que banha as clulas externamente).
Obviamente, a gua circula constantemente entre estes trs compartimentos, no intuito de manter esta
proporo constante. Os lquidos se movem livremente entre estes compartimentos, sendo este deslocamento regulado
pela presso osmtica. Esta presso s depende do nmero de partculas existente nestes compartimentos, ou seja, a
presso osmtica no depende da carga da partcula nem de seu tamanho, mas s da quantidade delas.
E QUILBRIO H DRICO
A gua corporal total relativamente mantida
constante, de modo que a gua ingerida sirva pra renovar
o estoque j existente no organismo, ao passo que
aproximadamente este mesmo volume ingerido seja
excretado.
Uma pessoa que se alimenta moderadamente,
faz uma ingesto de 1500ml de lquidos em geral,
somando a uma ingesto de 750ml presente nos
alimentos. Somado a este volume, tem-se ainda a
produo endgena de gua (oriunda da oxidao
metablica, produzida principalmente no ciclo de Krebs),
que cerca de 250 ml.
Concomitantemente a este consumo, a gua
excretada por meio da urina (1500 ml/dia), fezes (100 ml),
suor (200 ml) e excretas gasosas pelas vias respiratrias
(700 ml).
NFRON
O nfron uma estrutura microscpica renal capaz de eliminar resduos do metabolismo do sangue, manter o
equilbrio hidroeletroltico e cido-bsico do corpo humano, controlar a quantidade de lquidos no organismo, regular a
presso arterial e secretar hormnios, alm de produzir a urina. Por este motivo, podemos afirmar que o nfron a
unidade funcional do rim, pois apenas um deles capaz de realizar todas as funes renais em menor escala.
Estima-se que h cerca de 2,5 milhes de nfrons nos dois rins. Cada nfron apresenta dois componentes: o
componente tubular e o componente vascular. A funo renal depende da relao entre os componentes tubulares e
vasculares (que so peritubulares).
O nfron formado pela cpsula de Bowman, pelo glomrulo, tbulo contorcido proximal, ala de Henle, tbulo
contorcido distal e tbulo colector. O glomrulo e a cpsula de Bowman formam uma estrutura denominada corpsculo
de Malpighi.
As arterolas que formam o glomrulo,
diferentemente da barreira hematoeceflica, so
altamente fenestradas e apresentam clulas
(denominadas
de
podcitos)
cujos
prolongamentos abraam estas fenestraes,
servindo como uma barreia para que os
metablitos sejam seletivamente jogados ao
espao de Bowman.
TIPOS DE NFRONS
Existem dois tipos de nfrons que
podemos destacar: os nfrons corticais (85%),
cujas alas de Henle no alcanam nada mais
que o limite externo da medula renal, sendo eles
os maiores responsveis pela funo regulatria
e excretora; e os nfrons justaglomerulares
(15%), cujas alas delgadas alcanam reas
mais internas da medula renal, sendo eles mais
associados com a manuteno da concentrao
e da diluio da urina.
GLOMRULO, CPSULA DE BOWMAN E APARELHO JUSTAGLOMERULAR
O filtrado glomerular drena para o espao de Bowman e da para os tbulos
contorcidos proximais (TCP). O endotlio das arterolas que formam o glomrulo
apresenta poros que permitem a passagem de molculas pequenas. Os podcitos,
clulas cujos pseudpodes abraam os vasos, apresentam cargas negativas. Este
fato, somado membrana basal, impede a passagem de protenas para o fludo
tubular.
A cpsula de Bowman , portanto, um tbulo de fundo cego que acolhe um
tufo de capilares e que forma, a partir de seu plo urinrio, o chamado tbulo
contorcido proximal.
A mcula densa uma regio de clulas diferenciadas (colunares) do
tbulo contorcido distal que entra em contato direto com as arterolas aferentes,
recebendo informaes constantes a cerca de presso sangunea. Esta mcula
regula, portanto, a taxa de filtrao glomerular (GFR) a partir de informaes sobre
a concentrao de sdio. O aparelho justaglomerular (conjunto formado pela
mcula densa, clulas mesangiais e clulas justaglomerulares) secreta renina, e
contribui para o fluxo sanguneo renal, GFR, a natremia e a presso sangunea.
FUNO
DOS RINS
Em resumo, as principais funes dos rins so:
Regular o balano hdrico e inico do organismo;
Remoo das excretas metablicas e formao da urina;
Remoo de substncias txicas (medicamentos por meio da cintica de depurao renal) e excreo pela
urina;
Gliconeognese;
Funo endcrina: sntese de renina (participa da regulao da presso arterial), 1,25 diidroxicolecalciferol
(produto da segunda hidroxilao da vitamina D, sendo ele a forma mais ativa da desta vitamina), eritropoetina
(hormnio que estimula a diferenciao das clulas tronco medulares em hemcias).
OBS : Os processos renais bsicos so os seguintes: filtrao glomerular; reabsoro tubular; e secreo tubular. Ao
produto remanescente de todo este processo, dar-se o nome de urina.
FILTRAO GLOMERULAR (GFR)
A GFR controlada basicamente pelo dimetro
das arterolas. O SN simptico exerce influncia direta
por vasoconstrio, ao passo em que o sistema reninaangiotensia-aldosterona (RAAS) e hormnio antidiurtico
(ADH) desempenham papel direto no controle da GFR.
A filtrao glomerular ela se d por meio das
fenestraes e os prolongamentos dos podcitos. Mas o
que faz com que ocorra efetivamente a filtrao a
diferena existente entre a presso hidrosttica e a
presso onctica: a presso hidrosttica exercida pelos
capilares do glomrulo faz com que o lquido e pequenos
metablitos tendam a passar pelas fenestraes ao
passo em que as protenas so mantidas nos vasos pela
presso onctica de sentido contrrio s fenestraes,
mantendo o mximo possvel de protenas na luz dos
vasos.
A auto-regulao mantm o suprimento sanguneo e a GFR, o que previne de um aumento da presso renal. A
alta presso hidrosttica nos capilares glomerulares devido s arterolas aferentes serem largas e curtas e as
arterolas eferentes serem estreitas e longas.
Formado ento o filtrado, devido dificuldade imposta pela presso onctica, muitos metablitos no
conseguem retornar ao vaso sanguneo. Da a importncia da reabsoro tubular, que faz com que, em nvel dos tbulos
renais, alguns metablitos e uma parte da gua sejam ativamente trazidos de volta para o sangue. Caso esta
reabsoro tubular no acontea, o paciente vai a bito facilmente.
A taxa de filtrao glomerular representa exatamente a funo do nfron, que corresponde ao ato de deixar
passar de maneira seletiva metablitos para a excreo. Isso remete ao fato em que se podem ter pacientes com um
dbito urinrio muito alto, mas com uma taxa de filtrao relativamente normal ou pequena (como o que ocorre no
diabetes insipidus).
A GFR depende do dimetro das arterolas aferentes e eferentes:
A dilatao da arterola aferente
(promovida por prostaglandinas) e a
constrio da arterola eferente
(promovida por angiotensina II em
baixas doses) fazem com que o fluxo
sanguneo no glomrulo renal seja
intensificado. Isso faz com que haja
um aumento na taxa de filtrao
glomerular. Este fato mostra o porqu
que os inibidores de COX (diminuindo
a produo de prostaglandinas),
podem causar insuficincia renal.
A constrico da arterola aferente
(promovida por angiotensina II em
altas doses e noradrenalina) e a
dilatao da arterola eferente
(promovida por inibidor de ECA ou de
anngiotensina II) fazem com que o
fluxo no glomrulo seja diminudo,
diminuindo, ao mesmo tempo, a taxa
de filtrao.
OBS3: Medicamentos com terminao pril (como o Captopril e Inalopril), no geral, so inibidores da enzima conversora de
angiotensinognio (ECA), e fazem, portanto, vasodilatao eferente. Medicamentos com terminao tam (como o Losartam,
Carsatam), no geral, so antagonistas de receptores da angiotensina II, agindo tambm como um vasodilatador perifrico.
OBS4: Composio do plasma, filtrado glomerular e urina:
OBS5: A osmolaridade plasmtica algo em torno de 295 mOsm/L. J a osmolaridade urinria varia entre 30 (hipo-osmolar) e 1200
mOsm/L (hiperosmolar).
OBS6: A substncia que realmente fornece concentrao urina a uria. J a substancia que fornece uma avaliao da funo de
filtrao glomerular renal a creatinina (como veremos logo adiante). Portanto, para se avaliar a funo renal de um paciente, pedese exame de uria e creatinina.
O msculo estoca a creatinafosfato para realizao da contrao. Esta sofre uma desidratao espontnea e
forma a creatinina, para exercer uma funo fundamental na avaliao de pacientes renais. A depurao (clearence ou
CCr) da creatinina dada a partir da diviso da dosagem da creatinina da urina (Cu, de 24h) pela dosagem da
creatinina no sangue. Do resultado, multiplica-se pela diviso do volume urinrio (de 24 horas) por 1440 (que o nmero
de minutos de um dia). Deste resultado, divide pela superfcie corporal padro. O valor normal do clearence de creatinina
igual ao valor normal da taxa de filtrao (uma vez que a creatinina a substancia padro para se avaliar esta taxa):
2
80 125 ml/min/1,73m .
CCr = Cu/Cs x Vu/1440 x 1,73 de superfcie corporal
2
OBS : Funo renal no recm-nascido (RN). Com relao imaturidade orgnica do RN, se faz importante comentar
sobre a funo renal do RN, que apresenta taxa de filtrao glomerular mais baixa, quando em comparao a crianas
maiores ou adultos. Em nmeros, a taxa de filtrao glomerular em adultos, medida pelo clearance de creatinina, de,
2
aproximadamente, 80 a 125 ml/min/1,73m de superfcie corporal. No RN, esta taxa de filtrao glomerular de cerca de
25% apenas (alguns autores afirmam que no prematuro, a taxa de filtrao glomerular de, em mdia, 34 ml/min). Tais
nmeros demonstram que necessrio ter uma certa cautela no momento da infuso de lquidos ou na administrao de
frmacos no RN. Alm disso, limiar de reabsoro tubular tambm muito baixo. Sabe-se que, no adulto, quando os
nveis de glicose ultrapassam o limiar de 180 mg/ml, ele comea a apresentar glicosria. J o RN apresentar glicosria
com ndices bem mais baixos. Partindo deste pressuposto, necessrio cautela diante caso haja indicaes de
administrar glicose hipertnica em RN, sendo necessrio avaliar, constantemente, a eventual presena de glicosria.
REABSORO PERITUBULAR
A reabsoro peritubular de fundamental importncia para a nossa sobrevivncia. mais relevante ainda
quando observamos que a quantidade de lquido filtrada pelos rins de cerca de 180L/dia, mas s excretamos cerca de
2 L/dia, o que significa que, cerca de 178 L so reabsorvidos por dia pelos tbulos renais. Reabsorvemos 99% de gua
filtrada, 100% de glicose, 50% da uria e 99,5% do sdio. A maioria deste processo ocorre nos tbulos contorcidos
proximais.
Os capilares peritubulares fornecem nutrientes para o epitlio tubular e captam os fludos reabsorvidos por eles.
A presso onctica maior do que a presso hidrosttica, portanto ocorre reabsoro e no filtrao.
TRANSPORTE DE SDIO
A reabsoro de sdio mais intensa no
tbulo contorcido proximal (65%), ao passo em
que no ducto coletor medular, h uma mnima
reabsoro (1%). O grosso da reabsoro de
sdio ocorre, portanto, na ala de Henle e no
tbulo proximal.
Veremos agora, com mais detalhes,
como ocorre a reabsoro do sdio em nvel de
cada segmento do nfron, de modo a ressaltar
seus principais transportadores.
Vale ressaltar que qualquer medicamento
que iniba algum dos fatores responsveis pela
reabsoro do sdio, serve como diurtico graas
ao efeito osmtico que esta droga apresenta na
luz do tbulo, aumentando o volume de gua a
ser excretado.
OBS : Este mecanismo to real que, para cada prton H que os tbulos secretam, ele reabsorve um bicarbonato,
sendo um fato altamente relevante: quando se quer alcalinizar a urina de um paciente (eficaz quando se quer que o
paciente excrete drogas cidas), administra-se a droga Acetazolamida, frmaco que inibe a anidrase carbnica renal,
fazendo com que haja produo de bicarbonato apenas na luz tubular, o que alcaliniza a urina e dificulta a reabsoro de
sdio. A acetazolamida tem ainda um papel diurtico bastante relevante, uma vez que, ao diminuir a reabsoro de
sdio, faz com que este on se acumule na luz tubular e, osmoticamente, atraia muito mais gua para ser excretada.
Reabsoro de sdio na ala de Henle.
+
A outra regio em que h intensa reabsoro de Na nos tbulos renais
no ramo ascendente da ala de Henle. O epitlio desta regio
absolutamente impermevel gua. Na membrana luminal do espesso ramo
+
ascendente da ala de Henle, existe um transportador triplo que transporta Na ,
+
++
++
K , 2 Cl , Mg e Ca . Desta forma, o organismo reabsorve sdio, potssio e
cloreto simultaneamente.
9
OBS : Uma das classes de diurticos mais utilizados na clnica mdica atual
classificada como diurticos de ala, responsveis por bloquear este
transportador triplo. Dentre eles, temos a furosemida (Lasix). O uso constante
de Lasix pode gerar, portanto, quadros de hipocalcemia (baixas nas taxas de
clcio), hipocalemia (baixas nas taxas de potssio) e hiponatremia (baixa nas
taxas de sdio). Ao bloquear o transportador de sdio e aumentar a
concentrao deste on na luz do tbulo, entende-se o papel deste medicamento para aumentar a diurese, uma vez que,
como j sabido, o sdio, por ser altamente osmtico, traz a gua para dentro da luz do tbulo e, da, ser excretada. Por
este motivo, ao fazer uso de Lasix, o profissional deve associar a administrao de cloreto de potssio por via oral, para
repor as perdas destes ons. A furosemida utilizada ainda como anti-hipertensivo devido excreo do sdio e a forte
diurese. importante saber ainda que a furosemida sofre muito com o efeito de primeira passagem pelo fgado. Esse
fato faz com que a administrao oral desta droga seja, por muitas vezes, inapropriado. necessrio, ento, o uso
endovenoso (via pela qual a biodisponibilidade da droga chega prximo de 100%) para que o efeito seja quase que
imediato.
Parte inicial dos tbulos distais.
Na membrana luminal desta regio, h uma protena de membrana
que bombeia o sdio juntamente com o cloreto para dentro da clula, porm
como pouco movimento efetivo do potssio.
A permeabilidade gua muito baixa em todas as condies. Um
componente adicional do clcio filtrado reabsorvido.
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REABSORO DA GLICOSE
A maior parte da reabsoro da glicose ocorre nos tbulos proximais, dependendo diretamente do gradiente de
sdio: na membrana basal, a glicose transportada de volta para as clulas juntamente aos ons sdio por um
+
transportador orgnico-sdio. Na membrana basolateral, temos ainda o GLUT Na independente.
O problema deste transportador a sua saturao: quando a glicemia est acima de 180mg/ml, ela deixa ser
reabsorvida e passa a se apresentar, cada vez mais, na urina. Consequentemente, a glicose passa a se acumular na luz
tubular, aumentando a osmolaridade na luz deste tbulo e absorvendo mais gua, deixando a urina mais saturada de
glicose (glicosria) e mais volumosa (causando poliria e polaciria).
este mecanismo que justifica a necessidade frequente que o paciente diabtico tem de urinar. Vale lembrar
que, enquanto que no plasma as concentraes de glicose so de, aproximadamente, 100mg/dl, na urina praticamente
zero em condies normais.
REABSORO DE AMINOCIDOS
A finalidade deste processo a preservao mxima destes nutrientes essenciais. Para cada classe de
aminocidos, h um tipo de transportador especfico. H doenas caracterizadas por mutaes nestes transportadores,
fazendo com que o paciente desenvolva quadros de aminocidria e, concomitantemente, uma aminoacidopatia.
Existem transportadores de aminocido por simporte bem como transportadores independentes, tanto na
membrana luminal como na membrana basolateral.
TRANSPORTE DO POTSSIO
+
O K o principal ction intracelular e seu metabolismo
fundamental para a manuteno da vida. A calemia um dado
extremamente relevante para aferir a sade de um paciente devido
s influncias que o potssio tem, principalmente sobre todos os
tecidos considerados excitveis. Dentre estes, o principal
+
influenciado pelo K o miocrdio (msculo cardaco). O controle
da calemia , portanto, fundamental para uma regulao perfeita
do ritmo cardaco.
Valores acima de 5,5 mEq/L hipercalemia fibrilao
ventricular morte.
Valores abaixo de 3,0 mEq/L hipocalemia arritmia e
paralisia morte.
+
OBS : Devido a esse fato, qualquer patologia que comprometa a produo e liberao de aldosterona (como nas
insuficincias adrenais) ou at mesmo durante o uso de inibidores de enzima conversora de angiotensina (ECA), devese ter uma ateno especial sobre a calemia do paciente.
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OBS : Fatores luminais e peritubulares que estimulam a secreo do potssio:
Os fatores luminais que estimulam
a secreo de potssio so: aumento do
fluxo sanguneo, aumento do sdio,
diminuio do cloreto, aumento do
bicarbonato e o uso de diurticos. Os
fatores luminais que inibem a secreo de
potssio so: aumento do potssio,
aumento do cloreto, aumento do clcio e o
uso de espironolactona (que, como vimos,
uma poupadora de potssio).
Os fatores vasculares peritubulares
que estimulam a secreo de potssio so:
maior ingesta de potssio, aumento de
vascular de potssio, aumento do pH,
aldosterona e ADH. Os inibidores para a
secreo do potssio so a diminuio do
pH e a adrenalina.
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OBS : A osmolaridade normal sangunea em torno de 300 mEq/ml, ao passo em que a natriria em torno de 150
mEq/ml. Na prtica mdica, a concentrao de sdio da urina pode ser multiplicada por 2 para obter uma mdia da
osmolaridade.
FRMACOS DIURTICOS
Os diurticos so frmacos que agem em nvel
do nfron, sendo utilizados, principalmente, para o
tratamento da hipertenso arterial. Cada uma das
classes de diurticos, como vimos anteriormente, vai
agir em uma parte especfica do nfron, promovendo a
diurese e estabelecer o controle hidroeletroltico
(aumentando a natriurese), no intuito de diminuir a
volemia, o dbito cardaco e, asssim, a presso
arterial.
Todas as drogas diurticas foram produzidas a
partir do desenvolvimento de experimentos com
antibiticos da classe das sulfonamidas. Inclusive, a
maioria das classes dos diurticos apresentam um
radical sulfonamida em sua molcula. importante
tomar nota desta informao uma vez que pacientes
que apresentem alergia sulfa no devem fazer uso
de drogas diurticas, mesmo em crise hipertensiva.
Todos
os
diurticos
(com
excesso
poupadores de potssio que agem no tbulo coletor)
promovem natriurese (excreo de sdio na urina) e
aumento de excreo de potssio (causando
hipocalemia).
INIBIDORES DA ANIDRASE CARBNICA (DIURTICOS DO TUBO CONTORCIDO PROXIMAL)
uma classe de diurticos que age no tbulo
contorcido distal, tendo como principal representante a
Acetazolamida. Estes frmacos inibem a anidrase
carbnica, enzima que facilita a passagem do on
bicarbonato (HCO3-) hidroflico de um compartimento para
outro. A passagem do on bicarbonato para o
compartimento vascular importante para a manuteno da
omeostase.
No tbulo proximal, importante saber que cerca de
40% do NaCl e 85% do bicarbonato de sdio so
reabsorvidos de volta ao sangue, uma vez que so
metablitos importantes vida.
Quando o bicarbonato de sdio chega luz tubular,
rapidamente se dissocia em bicarbonato (HCO3 ) e sdio
+
(Na ). O sdio realiza, primeiramente, um mecanismo de
+
anti-porte com o H (vindo de uma reao catalisada pela
anidrase carbnica intracelular) e depois com o potssio
+
+
(por meio da bomba de Na /K ), chegando assim, corrente
sangunea.
+
O H lanado na luz tubular tem a funo de se associar ao HCO3 nesta regio para formar o cido carbnico
(H2CO3), cido fraco que rapidamente dissociado em gua e CO2. Esta reao de desidratao intermediada pela
anidrase carbnica da mebrana luminal. A anidrase carbnica intracelular, por sua vez, responsvel por realizar a
+
reao inversa, ou seja, por meio de uma hidratao, formar cido carbnico para dissociar-se, ento em H e HCO3 .
Todos estes eventos foram necessrios apenas para que o HCO3 conseguisse chegar corrente sangunea (ser
reabsorvido). Por ser um on hidroflico, seria impossvel realizar este evento sozinho, sem ser convertido em H2O e CO2.
Mas quando se encontra dentro da clula tubular, uma protena da membrana basolateral capaz de lan-lo na
corrente sangunea para realizar o efeito tampo no sangue.
o prprio HCO3 o responsvel por tamponar prtons no sangue para manter a regulao do pH constante
entre 7,2 e 7,4. Entrentato, a entrada de HCO3 na clula tubular e sua subsequente sada para a luz vascular s pode
ser intermediada pela anidrase carbnica.
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OBS : Se o bicarbonato no for reabsorvido (como por ao da acetazolamida), o indivduo pode desenvolver uma
acidose metablica. Contudo, ao administrar Acetazolamida, a urina do paciente passa a se mostrar aumentada em
volume e mais alcalina devido ao aumento de NaHCO3 no-reabsorvido presente na urina. Portanto, intoxicao por
acetazolamida caracteriza-se por acidose sangunea e alcalose urinria.
Ao diurtica dos inibidores da anidrase carbnica justificada pela incapacidade do sdio de chegar
membrana basolateral para ser jogado ao sangue, ficando assim, retida dentro da luz tubular. Como o sdio bastante
osmtico, atrai gua para o compartimento tubular, aumentando a diurese e diminuindo a volemia e o dbito cardaco.
Em resumo, a farmacodinmica e ao anti-hipertensiva da acetazolamida baseia-se nos seguintes pontos:
Perda renal de potssio;
Inibe a reabsoro de NaHCO3 no tbulo proximal;
Inibe a anidrase carbnica (metaloenzima de zinco): a ACIV (fixada a membrana) e a ACII (no citoplasma).
Essas enzimas tambm so encontradas no olho, mucosa gstrica e SNC.
DIURTICOS DE ALA
A ala de Henle apresenta praticamente duas pores: uma parte delgada (que reabsorve gua e no reabsorve
sais) e outra espessa (que impermevel gua e reabsorve cerca de 35% de NaCl). Na poro delgada, temos a ao
de diurticos osmticos como o manitol, que impede a reabsoro de gua, deixando a urina mais diluda. J no
componente espesso, possvel observar ao da furosemida (Lasix).
A furosemida um diurtico muito potente, capaz de produzir uma diurese intensa. Isto significa dizer que no se
pode tratar um paciente cronicamente com este tipo de medicamento, sob pena de levar o indivduo a um quadro de
desidratao intensa. indicado apenas para tratar crises hipertensivas. Para entender o mecanismo de ao da
furosemida, devemos lembrar que o segmento espesso da ala responsvel por realizar 35% da reabsoro de sdio
filtrado pelos rins.
Assim como os demais, estes diurticos aumentam a excreo de sdio para produzir natriurese que,
concomitantemente, aumenta a diurese.
Observe que, na figura ao lado, a membrana luminal
das clulas da ala apresenta uma protena (C1, na figura, local
+
+
de ao da furosemida) que realiza o simporte de Na , K e dois
ons cloreto (Cl ), ao mesmo tempo. Um contrabalano eltrico
entre esses ons que entram na clula demonstra que esta
protena realiza um transporte eletricamente neutro. O sdio,
uma vez no citosol da clula tubular, ser lanado corrente
+/ +
sangunea por meio da bomba de Na K -ATPase.
O cloreto, por sua vez, pode passar para o sangue por
meio de canais abertos na membrana basolateral assim como
pode ser transportado via simporte, junto ao potssio
intracelular.
Observe que, ainda na figura ao lado, as concentraes
+
de K intracelular sobem, uma vez que ele trazido tanto da luz
do tbulo como do sangue (quando realiza o sentido contrrio
+ +
do sdio pela ao da bomba Na /K -ATPase). Isto favorece o
fenmeno chamado coeficiente retrgrado do potssio, de modo
que o potssio tenha a tendncia de voltar para a luz do tbulo
devido presena de canais para este ons na membrana
luminal. A sada do potssio em direo luz do tbulo renal
gera um potencial positivo na ala de Henle.
2+
2+
Quando o potencial positivo do potssio da ala de Henle gerado, outros ons positivos como o Mg e Ca
(no mostrados na figura), sofrem uma repulso e so obrigados a passar pelo espao paracelular por meio da zonula
occludens. desta forma, portanto, que a reabsoro de clcio e magnsio feita pelas clulas da ala: atravs da
criao do potencial positivo da ala aps o fenmeno do coeficiente retrgrado do potssio.
+
A furosemida age em nvel da protena transportadora de C1, a responsvel por realizar o simporte de Na junto
+
ao K e a dois ons Cl . Inibindo esta protena, a furosemida inibe a passagem do sdio para dentro da clula e este on
passa a se acumular na luz do tbulo juntamente com gua, que aumenta a diluio da urina. Contudo, durante a ao
+
da furosemida, o simporte realizado pela C1 fica totalmente prejudicado, impedindo a entrada de K no citoplasma
celular. Com isso, seus nveis intracelulares caem consideravelmente, o que impede a gerao do coeficiente retrgrado
do potssio assim como a gerao do potencial positivo da ala. Deste modo, enfim, a reabsoro de Clcio e Magnsio
(que dependente deste potencial) prejudicada.
16
OBS : Portanto, o uso de furosemida, de modo indireto, prejudica a reabsoro de clcio em nvel tubular. Isto significa
que, em pacientes que necessitam de uma manuteno da reabsoro fisiolgica de clcio, como em casos de
osteoporose, em que uma quantidade mnima excretada j prejudicial ao paciente, a furosemida totalmente contraindicada, sob pena de agravar a deficincia de clcio nesses pacientes quando administrada.
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DIURTICOS OSMTICOS
Os diurticos osmticos (manitol, isossorbida e glicerina) so compostos caracterizados pela grande
quantidade de hidroxilas (OH) em suas molculas. Este carter as torna substncias extremamente polares (hidroflicos)
que, quando presentes em segmentos permeveis gua, no conseguiro atravessar membranas celulares.
Elas atuam no tubo proximal e ala de Henle, funcionando como soluto no reabsorvveis. Quando elas esto
presentes na luz do tbulo proximal, por exemplo, que um segmento permevel gua, ficam acumulados na luz
tubular e, por interao qumica, atraem gua para sua estrutura, aumentando, assim, os nveis de gua na luz tubular.
Por este simples mecanismo de ao, os diurticos osmticos promovem o aumento da diurese.
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OBS : O manitol pode ser utilizado ainda para tratar edemas cerebrais secundrios a traumas, responsveis por causar
hipertenso craniana. Quando a droga passar pelos vasos que irrigam o edema, passa a atrair este volume lquido e
diminuir a coleo de sangue.
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Dos 100% de remanescente de uria, 50% reabsorvido nos tbulos proximais. Porm, quase tudo que foi
reabsorvido volta a ser secretado em pores mais adiante, ajudando para o efeito de contracorrente. Deste segundo
total, novamente com 100% de uria na luz dos tbulos, 30% novamente reabsorvido. Porm, no tbulo coletor, dos
70% remanescentes, cerca de 55% reabsorvido, de modo que excretado apenas 15% de uria. Ou seja, por outro
ponto de vista, dos 100% de uria que jogada na luz dos tbulos, apenas 15% excretado, enquanto que o restante
(85%) retorna circulao.
O fato de que a uria secretada e absorvida vrias vezes em segmentos distintos do nfron justifica a sua
incapacidade de fornecer valores fiis da taxa de filtrao glomerular; mas um bom avaliador da funo renal,
demonstrando a capacidade do rim em secretar e reabsorver uria (e de possveis outros eletrlitos). por isso que os
exames bioqumicos ideais para avaliar a funo renal de um paciente so as taxas de creatinina (para avaliar a TFG) e
a uria (para avaliar a funo nefrtica propriamente dita).
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C ONTROLE DA V OLEMIA
De acordo com o esquema ao lado, quando h diminuio
do volume circulante efetivo, o organismo lana mo de alguns
mecanismos com o intuito de reverter este quadro.
Em nvel renal, barorreceptores glomerulares ativam o
aparelho justaglomerular, promovendo a produo da renina,
enzima
que,
como
vimos
anteriormente,
converte
o
angiotensinognio (produzido pelo fgado) em angiotensina I, dando
incio ativao do sistema renina-angiotensina, cujo efeito final a
estimulao da produo de aldosterona.
Barorreceptores localizados no arco artico, no seio
carotdeo, no sistema nervoso central e em outras reas do corpo
estimulam centros regulares da presso no encfalo que ativam o
sistema nervoso autonmico simptico (promovendo, como um de
seus efeitos, a vasoconstrico) e a hipfise posterior a secretar
hormnio antidiurtico (ADH), o qual diminui a eliminao de gua
pelos rins.
Micitos atriais especiais reconhecem a condio de
hipovolemia e inibem a produo do peptdeo natriurtrico atrial.
Como podemos observar, todos estes mecanismos, em
conjunto, alteram o funcionamento renal com o intuito de diminuir a
excreo de sdio e anular os efeitos da hipovolemia.
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MICO
O fludo tubular drenado pelo sistema coletor para a pelve renal onde lanado nos ureteres; Por movimentos
peristlticos, a urina conduzida para a bexiga; A musculatura da bexiga mantm a urina e, por contrao, expele para a
uretra, que conduz a urina para o meio externo.
Na pelve renal, existem as clulas marca-passo eltricas, que iniciam as ondas peristlticas (3 cm/s) na
musculatura lisa dos ureteres. Estas clulas marca-passo (que assim como os marca-passos do corao, so excitveis
pelo potssio) so estimuladas pela distenso do preenchimento da pelve pela urina (Reflexo de estiramento). Estas
ondas peristlticas impulsionam a urina pelos ureteres at a bexiga. Os movimentos peristlticos so nervosindependentes (ou seja, dependem apenas do reflexo de estiramento da pelve), mas a ao da inervao autnoma
pode modificar a fora e a freqncia dos movimentos peristlticos.
A interrupo do fluxo urinrio pode causar um aumento da presso, que pode retornar o fludo do ureter para a
pelve que pode levar a um aumento da presso hidrosttica do nfron e subcapsular, podendo causar um fluxo reverso.
Esta condio conhecida como hidronefrose, na qual a medula danificada, podendo danificar todo o rim.
A presena de terminaes sensitivas dolorosa nos ureteres explica a dor aguda dos clculos renais. A bexiga e
seus esfncteres possuem inervao simptica, parassimptica e somtica. A parede da bexiga composta por 3
camadas musculares chamada de msculo detrusor (de inervao simptica), responsvel por realizar a mico. J o
msculo responsvel por conter a mico, o msculo esfncter da bexiga, tem uma inervao parassimptica. Uma
membrana localizada no trgono da bexiga (na poro mais inferior deste rgo) impede o refluxo de urina da bexiga
para os ureteres.
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INSUFICINCIA R ENAL
Insuficincia renal a destruio progressiva do tecido renal com perda permanente de nfrons e da funo
renal. Entre os fatores de risco, destacamos:
Idade: > 60 anos
Etnia: Afro-americanos, hispnicos, asiticos
Histria familiar de doena renal
Tabagismo, metal pesado.
Podemos destacar dois tipos de IR: (1) a insuficincia renal aguda, cujo incio abrupto e potencialmente
reversvel; (2) e a insuficincia renal crnica, cujo curso de pelo menos 3 meses e danos irreversveis.
FISIOPATOLOGIA, MUDANAS FUNCIONAIS E ESTRUTURAIS
A destruio progressiva dos nfrons leva:
Uma diminuio da GFR, reabsoro tubular e regulao hormonal renal;
Mudanas funcionais e estruturais podem ocorrer;
desencadeada uma resposta inflamatria;
Os nfrons funcionais remanescentes fazem a compensao;
A sobrecarga dos glomrulos saudveis os torna edemaciados, esclerticos e necrticos.
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IMPACTO METABLICO
O grande impacto metablico desta IR a produo excessiva de lipoprotenas, o que leva ao paciente uma
estimulaao mesangial e compensao da albuminria.
Quando h uma grande perda de protenas (como o que ocorre na IR), h uma grande produo de
lipoprotenas. Este excesso de lipoprotenas estimula as clulas mesangiais a aumentar os receptores de LDL, o que
aumenta o depsito de colesterol nestas clulas. Sob este estmulo, as clulas mensagiais comeam a sintetizar uma
protena de matriz que produzem uma rede fibrosa. Neste quadro, as clulas mensagiais j esto hipertrofiadas, repletas
de lipdios e fibrosadas, o que estimula, cada vez mais, a uma resposta inflamatria responsvel por desencadear a
destruio dos nfrons.
RESPOSTA INFLAMATRIA
A resposta inflamatria resultado da injria tecidual, infeco, resposta imune e angiotensina II. Ela pode
acometer a pelve e o tecido intersticial (pielonefrite) e acometer os glomerulos (glomerulonefrite). As causas da
inflamao so: infeco, anemia, uremia, hipoalbuminemia. A angiotensina II aumenta a infiltrao leucocitria, a
proliferao e a hipertrofia.
SNDROME N EFRTICA
A sndrome nefrtica uma doena glomerular que afeta a membrana capilar glomerular e aumenta a
permeabilidade s protenas plasmticas, causando proteinria, dislipidemia, hipoalbuminemia e lipidria. tpico da
sndrome nefrtica a glomerolunefrite membranosa, diabetes mellitus e lpus.
A sndrome nefrtica caracterizada por um dano glomerular que leva a uma permeabilidade aumentada que
causa a proteinria, causando uma hipoproteinemia, o que diminui a presso onctica do sangue. Este quadro leva a um
volume plasmtico e uma taxa de filtrao glomerular diminudos, com uma conseqente diminuio de aldosterona
secretada, o que desencadeia um aumento na reteno fluida. A reduo de protenas plasmticas faz com que haja a
passagem de lquidos do LIV para o LIS. Este quadro gera um aumento de lipoprotenas pelo fgado, causando uma
hiperlipidemia responsvel por gerar leses glomerulares devido ao acometimento mais intenso das clulas mesangiais.
OBS : Em resumo, podemos diferenciar a sndrome nefrtica e a sndrome nefrtica por alguns parmetros clnicolaboratoriais que podem, de certa forma, auxiliar o estudante de medicina a compreender melhor as diferenas
semiolgicas de cada uma das afeces:
Sndrome Nefrtica
Sndrome Nefrtica
Hematria
Hematria
Hipertenso
Hipertenso
Proteinria
Proteinria
Edema pouco intenso (+/4) e localizado
Edema intenso (+++/4) e generalizado (anasarca)
Funo renal diminuda
Funo renal normal
Insuficincia renal
Efeitos tromboemblicos e insuficincia renal (rara)
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