ANESTESI SPINAL

PENDAHULUAN
Anestesi spinal adalah pemberian obat
anestetik lokal ke dalam ruang subarakhnoid
Anestesi spinal diindikasikan terutama untuk
bedah ekstremitas inferior, bedah panggul,
tindakan sekitar rektum dan perineum, bedah
obstetri dan ginekologi, bedah urologi, bedah
abdomen bawah dan operasi ortopedi
ekstremitas inferior

INDIKASI ANESTESI SPINAL

Bedah ekstremitas bawah

Bedah panggul
Tindakan sekitar rektum dan perineum
Bedah obstetri dan ginekologi
Bedah urologi
Bedah abdomen bawah
Pada bedah abdomen atas dan bedah pediatri
biasanya dikombinasi dengan anestesi umum
ringan.

KONTRAINDIKASI ANESTESI SPINAL

Kontraindikasi absolut

Kontraindikasi relatif

Pasien menolak

Infeksi sistemik (sepsis,

bakterimia)

Infeksi pada tempat suntikan

Infeksi sekitar tempat suntikan

Hipovolemia berat atau syok

Hipovolemia ringan

Koagulopati atau mendapat

terapi antikoagulan

Kelainan neurologis dan

kelainan psikis

Tekanan intrakranial meninggi

Bedah lama

Fasilitas resusitasi minim

Penyakit jantung

Kurang pengalaman

Nyeri punggung kronis

KOMPLIKASI TINDAKAN
Hipotensi
Bradikardia
Hipoventilasi
Trauma pembuluh darah
Trauma saraf
Mual dan muntah
Gangguan pendengaran

KOMPLIKASI PASCA TINDAKAN

Nyeri tempat suntikan
Nyeri punggung
Nyeri kepala karena kebocoran likuor
Retensio urin
Meningitis

NEUROAXIAL BLOCKADE IN THE

SETTING OF ANTICOAGULANTS &
ANTIPLATELET AGENTS
Penggunaan antikoagulan dan antiplatelet obat
dapat meningkatkan jumlah dari pasien yang
berisiko potensial dari hematoma epidural.

ORAL ANTICOAGULANTS
Jika anestesi neuroaxial akan digunakan pada
pasien yang menerima terapi warfarin, waktu
protrombin normal harus didokumentasikan
sebelum blok.

ANTIPLATELET DRUGS
Aspirin dan NSAID tidak meningkatkan resiko spinal
hematoma dari prosedur neuroaxial anestesi atau
pengangkatan kateter epidural
Asumsi ini berdasarkan normal pasien dengan normal
profil koagulasi yang tidak mendapatkan pengobatan
yang mungkin mempengaruhi mekanisme pembekuan.
Pada pasien dengan cardiac stent, pemberhentian
pengobatan antiplatelet dapat menyebabkan trombosis
stent dan Segmen ST elevasi miokard infark.

STANDARD (UNFRATIONED)
HEPARIN
Profilaksis heparin subkutan bukan merupakan
kontraindikasi neuroaxial anesthesia atau
epidural catheter removal.
Pasien yang mendapatkan heparin sistemik
intraoperatif, block dapat terjadi 1 jam atau
lebih sebelum perjalanan heparin.

LOW MOLECULAR WEIGHT

HEPARIN (LMWH)
Banyak kasus hematoma spinal berkaitan dengan anestesi
neuraxial yang diikuti dengan pemberian low-molecular
weight heparin (LMWH) enoxaparin (Lovenox). Pada kasus
tersebut LMWH diberikan intraoperatif atau pasca operasi
awal dan beberapa pasien mendapatkan obat antiplatelet
bersamaan.
Jika jarum atau kateter terdapat perdarahan, LMWH ditunda
sampai 24 jam pasca operasi karena trauma dapat
meningkatkan resiko spinal hematoma.
Jika LMWH pasca operasi, tromboprofilaksis akan terjadi,
epidural kateter harus diangkat 2 2 jam sebelum dosis LMWH
pertama. Jika sudah terjadi, kateter harus diangkat
setidaknya 10 jam setelah dosis pertama diberikan.

FIBRINOLYTIC OR
THROMBOLYTIC THERAPY
Anestesi neuraxial tidak dapat dilakukan pada
pasien yang mendapatkan terapi fibrinolitik
atau trombolitik.

AWAKE OR ASLEEP
Argumen utama untuk pasien tertidur adalah bahwa
(1) sebagian besar pasien, jika diberi pilihan, akan
lebih memilih untuk tertidur, dan (2) kemungkinan
gerakan pasien yang tiba-tiba menyebabkan cedera.
Argumen utama untuk blokade neuraksial sementara
pasien masih terjaga adalah bahwa pasien dapat
mengingatkan dokter untuk parastesia dan nyeri
pada injeksi, dan keduanya telah dikaitkan dengan
defisit neurologis pasca operasi.

PERTIMBANGAN TEKNIS
Blok neuraksial sebaiknya dilakukan dimana tersedia
semua fasilitas peralatan dan obat-obatan yang
diperlukan utuk intubasi, resusitasi, dan anestesi umum.
Persiapan pasien nonfarmakologis juga sangat
membantu.
Pasien juga harus diberitahu apa yang diharapkan
sehingga dapat meminimalkan kecemasan.
Oksigen melalui masker atau nasal kanul mungkin
diperlukan untuk menghindari hipoksemia saat sedasi
digunakan.

SURFACE ANATOMY
Prosesus spinosus umumnya teraba dan membantu untuk
menentukan garis tengah.
USG dapat digunakan ketika tidak teraba.
Prosesus spinosus dari tulang servikal dan lumbar hampir
horisontal, sedangkan yang di tulang belakang miring ke
arah kaudal dan dapat tumpang tindih secara signifikan.
Karena itu, ketika melakukan lumbar atau blok epidural
serviks (dengan fleksi tulang belakang maksimum), jarum
diarahkan sedikit ke arah kepala, sedangkan untuk blok
thoraks, jarum harus diarahkan signifikan ke arah kepala
untuk memasuki ruang epidural thoraks

LANJUTAN...
Di daerah serviks, prosesus spinosus teraba pertama di C2,
tapi yang paling menonjol adalah di C7 (vertebrae
prominens).
Dengan lengan disisi samping, prosesus spinosus dari T7
biasanya pada tingginya yang sama dengan sudut inferior
dari skapula. Garis ditarik antara titik tertinggi dari kedua
puncak iliaka ( garis Tuffier) biasanya melintasi L4 atau L4-L5.
Menghitung prosesus spinosus atas atau bawah dari titik
acuan untuk mengindetifikasi tulang belakang lainnya.
Sebuah garis yang menghubungkan tulang iliaka posterior
superior melintasi foramen posterior S2.
Pada orang ramping, sakrum mudah teraba.

TINJAUAN PUSTAKA
Kolumna vertebralis
berjumlah 33 vertebra

Saraf spinal berjumlah

31 pasang

7 servikal
12 thorakal
5 lumbal
5 sakral dan
5 koksigeal yang
bersatu
Kolumna vertebralis
mempunyai 4 lekukan

8 pasang saraf
servikal (C),
12 pasang saraf
thorakal (T),
5 pasang saraf lumbal
(L),
5 pasang saraf sakral
(S), dan
1 pasang saraf
koksigeal (Co)

TRAKTUS DESENDEN

Traktus
Traktus
Traktus
Traktus
Traktus
Traktus

kortikospinalis
retikulospinalis
spinotektalis
rubrospinalis
vestibulospinalis
olivospinalis

TRAKTUS ASENDEN
Kolumna dorsalis
Traktus spinotalamikus anterior
Traktus spinotalamikus lateral
Traktus spinoserebellaris ventralis
Traktus spinoretikularis

 Ujung medula spinalis

pada dewasa L1,
anak-anak L3.
Ruang subarachnoid
berakhir pada pinggir
bawah corpus
vertebra S2.
Tempat anestesi spinal
aman bila d bawah L2.

POTONGAN
MELINTANG
VERTEBRA
Kulit Lemak subkutan
Ligament supraspinosum
Ligamen interspinosum
Ligamen flavum Ruang
epidural Durameter
Arachnoid rRang
subarachnoid Piameter

ANESTESI SPINAL

Anestesia spinal adalah pemberian obat

anestetik lokal ke dalam ruang subarakhnoid di
region antara lumbal 2 dan 3, lumbal 3 dan 4,
lumbal 4 dan 5 dengan tujuan untuk
mendapatkan blokade sensorik, relaksasi otot
rangka dan blokade saraf simpatis

FARMAKOLOGI OBAT ANESTETIK

LOKAL

Anestetik lokal ialah obat yang menghasilkan blokade

konduksi atau blokade saluran natrium pada dinding saraf
secara sementara terhadap rangsangan transmisi sepanjang
saraf, jika digunakan pada saraf sentral atau perifer.
Ada dua golongan : ester dan amida

JENIS ANESTESI LOKAL

Prokain

Lidokain

Bupivakain

Golongan

Ester

Amida

Amida

Mula kerja

2 menit

5 menit

15 menit

Lama kerja

30-45 menit

45-90 menit

2-4 jam

Metabolisme

Plasma

Hepar

Hepar

Dosis
maksimal
(mg/kgBB)

12

Potensi

15

Toksisitas

10

ANESTETIK LOKAL YANG PALING SERING

DIGUNAKAN
Anestetik lokal

Berat jenis

Sifat

Dosis

Lidokain
2% plain

1.006

Isobarik

20-100 mg (2-5 ml)

5% dalam
dekstrosa 7,5%

1.033

Hiperbarik

20-50 mg (1-2 ml)

0.5% dalam air

1.005

Isobarik

5-20 mg (1-4 ml)

0.5% dalam
dekstrosa 8.25%

1.027

Hiperbarik

5-15 mg (-3 ml)

Bupivakain

FARMAKOKINETIK DALAM CAIRAN

SEREBROSPINAL
Penyuntikkan
subarakhnoid

obat

anestetik

lokal

ke

dalam

ruang

Proses difusi obat ke dalam cairan serebrospinal sebelum

menuju target lokal sel saraf
Obat akan diabsorbsi ke dalam sel saraf (akar saraf spinal
dan medulla spinalis)

EMPAT FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

ABSORBSI ANESTETIK LOKAL DI RUANG
SUBARAKHNOID:
konsentrasi anestetik lokal

luas permukaan saraf

lapisan lemak pada serabut saraf,

aliran darah ke sel saraf

MEKANISME ABSORBSI ANESTETIK LOKAL

KE MEDULA SPINALIS
difusi dari dairan serbrospinal ke pia meter lalu masuk ke
medulla spinalis

absorbsi terjadi ruang Virchow-Robin, dimana daerah

piameter banyak dikelilingi oleh pembuluh darah yang
berpenetrasi ke sistem saraf pusat.

DISTRIBUSI DI RUANG SUBARACHNOID

Faktor utama :
Berat jenis atau barisitas dan posisi pasien
Dosis dan volume anestetik lokal

Faktor tambahan

Umur
Tinggi badan
Berat badan
Tekanan intraabdomen
Anatomi kolumna vertebralis
Arah penyuntikkan
Barbotase atau kecepatan penyuntikkan

FARMAKODINAMIK

Mekanisme aksi obat anestesi lokal adalah

mencegah transmisi impuls saraf atau blokade
konduksi dengan menghambat pengiriman ion
natrium melalui gerbang ion natrium selektif
pada membran saraf
blokade saluran natrium, hambatan konduksi
natrium, penurunan kecepatan dan derajat fase
depolarisasi aksi potensial, dan terjadi blokade
saraf

 Obat anestesi lokal juga memblok kanal

kalsium dan potasium dan reseptor N-methyl-Daspartat (NMDA) dengan derajat berbeda-beda

Sensitivitas terhadap blokade ditentukan dari

diameter aksonal dan derajat mielinisasi serta
berbagai faktor anatomi dan fisiologi lain

KLASIFIKASI SERABUT SARAF

Serabut
saraf

Mielin

Diameter

Fungsi

Kepekaan
terhadap blokade

A-alfa

++

6-22

Eferen motorik,
aferen proprioseptik

A-beta

++

6-22

Eferen motorik,
aferen proprioseptik

++

A-gamma

++

3-6

Eferen kumparan
otot (spindle)

++

A-delta

++

1-4

Nyeri, suhu, rabaan

+++

<3

Otonomik
preganglionik

++++

0.3-1.3

Nyeri, suhu, rabaan

Otonom
pascaganglionik

++++

 Urutan blokade saraf oleh anestetik lokal:

otonom, sensorik dan motorik.
Blokade simpatis 2-3 segmen lebih tinggi dari
blokade sensorik
Blokade sensorik 2-3 segmen lebih tinggi dari
blokade motorik.
Urutan kembalinya fungsi sel saraf setelah
anestesi spinal: motorik, sensoris, otonom.

PERBANDINGAN GOLONGAN ESTER

DAN GOLONGAN AMIDA
Klasifikasi

Potensi

Mula kerja

Lama kerja

Toksisitas

Ester
Prokain

1 (rendah)

Cepat

45-60

Rendah

Kloroprokain

3-4 (tinggi)

Sangat cepat

30-45

Sangat rendah

Tetrakain

8-16 (tinggi)

Lambat

60-180

Sedang

Lidokain

1-2 (sedang)

Cepat

60-120

Sedang

Etidokain

4-8 (tinggi)

Lambat

240-480

Sedang

Prilokain

1-8 (rendah)

Lambat

60-120

Sedang

Mepivakain

1-5 (sedang)

Sedang

90-180

Tinggi

Bupivakain

4-8 (tinggi)

Lambat

240-480

Rendah

Ropivakain

4 (tinggi)

Lambat

240-480

Rendah

Levobupivakain

4 (tinggi)

Lambat

240-480

Amida

PATOFISIOLOGI
Lapisan yang
ditembus: kulit,
subkutis, ligamen
supraspinosum,
ligamen
interspinosum, lgamen
flavum, ruang
epidural, durameter,
arachoid, ruang
subarakhnoid.

Lokal anestetik yang

dimasukkan ke dalam
ruang subarakhnoid
akan memblok impuls
autonom,sensorik, dan
motorik pada serabut
saraf anterior dan
posterior yang
melewati cairan
serebrospinal

BLOKADE SOMATIK
Blok sensori menghambat stimulus nyeri baik
pada somatik dan viseral, sedangkan blokade
motorik menghasilkan relaksasi otot rangka.
Pengaruh anestesi lokal pada serabut saraf
bervariasi sesuai dengan ukuran serabut saraf,
apakah itu bermielin, konsentrasi yang dicapai
dan lama kontak.

BLOKADE OTONOM
Respon fisiologi dari anestesi ini adalah menurunkan
kerja simpatis
Blok neuroaksial tipikal menyebabkan penurunan
tekanan darah yang disertai dengan penurunan detak
jantung dan kontraktilitas jantung.
Blokade saraf simpatis T5-L1 menurunnya tonus
vasomotor
Vasodilatasi vena penurunan pengisian darah dan
aliran balik vena ke jantung.
Vasodilatasi arteri penurunan resistensi pembuluh
darah sistemik.

EFEK SAMPING
Sistem kardiovaskular : hipotensi
Sistem pernafasan : dispnea
Sistem pencernaan : mual muntah, relaksasi
sfingter
Sistem saraf pusat : menekan fungsi saraf
simpatis
Endokrin dan metabolisme : meningkatnya
hormon epinefrin,ACTH

MANAGEMENT HIPOTENSI

TERIMA KASIH