Journal Reading

Corticosteroid in the Treatment of Moderate to Severe Thrombocytopenia Due to

Leptospirosis

PEMBIMBING :
Dr. Dasril Nizam, Sp.PD-KGEH

PENYUSUN :

Brenda Karina
1102010052

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. I RADEN SAID SUKANTO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
PERIODE 12 OKTOBER- 18 DESEMBER 2015

Judul asli:
Corticosteroid in the Treatment of Moderate to Severe Thrombocytopenia Due to
Leptospirosis
Pengarang:
Shahriar Alian, Narges Najafi, Alireza Davoudi, Department of Infectious Diseases and
Tropical Medicine, Antimicrobial Resistance Research Center, Mazandaran University of
Medical Sciences, Sari, IR Iran
Hasan Asghari, Faculty of Medicine, Mazandaran University of Medical Sciences, Sari, IR
Iran
Jamshid Yazdani, Department of Biostatistics, Health Sciences Research Center, Faculty of
Health, Mazandaran University of Medical Sciences, Sari, IR Iran
*Corresponding Author: Alireza Davoudi, Department of Infectious Diseases and
Tropical Medicine, Antimicrobial Resistance Research Center, Mazandaran University
of Medical Sciences, Sari, IR Iran. Tel: +98-1232316319, Fax: +98-1232316319, E-mail:
eiy_iran@yahoo.com

Tanggal Penerbitan:
February 24, 2014

Penerbit:
Iran Red Crescent Med Journal

Latar Belakang
Leptospirosis adalah infeksi zoonosis pada manusia dan hewan disebabkan oleh
spesies Leptospira dari family spirochete. Ada dua tahap dalam proses penyakit. Fase
pertama terjadi selama infeksi leptospira aktif disebut sebagai fase bacteriemic atau
septicemia. Pada fase ini, seperti gejala flu (termasuk demam, sakit kepala parah, nyeri otot,
menggigil, mual dan muntah, suffusion konjungtiva, nyeri abdominal, anoreksia, batuk dan
sakit tenggorokan) terjadi selama lebih dari 5-7 hari. Tahap kedua, imunologi, terjadi segera
setelah fase bacteriemic atau 1-3 hari setelah periode asimtomatik. Gejala pasien bervariasi
dalam fase ini. Banyak pasien mengalami ringan demam, sakit kepala, muntah dan
ruam. Aseptic meningitis yang paling umum terjadi di tahap kedua.
Sepuluh persen dari pasien dengan leptospirosis dipengaruhi oleh bentuk parah dari
penyakit atau sindrom Weil (dengan angka kematian 5-40%). Gejala umum sindrom ini
adalah dikarenakan keterlibatan hati, ginjal dan pembuluh darah. Gejala penyakit yang berat
ini terjadi setelah 3 sampai 7 hari dan termasuk persistent jaundice, menurunnya urin output,
anemia, ruam, hipotensi, syok, perubahan dalam kesadaran, lesi hemoragik pada kulit dan
mukosa dan perdarahan pulmonal. Saat memasuki tubuh, terjadi penyebaran diseminasi dan
penetrasi hematogen luas pada jaringan, termasuk invasi ke sistem saraf pusat dan aqueous
humor pada mata. Migrasi Transendothelial spirochetes difasilitasi oleh vaskulitis sistemik,
akuntansi untuk spektrum yang luas penyakit klinis. Cedera vaskular parah bisa terjadi,
menyebabkan perdarahan paru, iskemia korteks ginjal dan nekrosis sel tubular-epitel, dan
penghancuran struktur hati, sehingga terjadi jaundice dan cedera pada sel hati, dengan atau
tanpa nekrosis.
Mekanisme sistem imun telah dianggap mempengaruhi keparahan gejala danmekanisme kekebalan tubuh, termasuk sirkulasi kompleks imun, antibodi anticardiolipin, dan
antibodi antiplatelet, tapi signifikansi tersebut belum terbukti. Usia tua, pneumonia, gagal
ginjal, dan trombositopenia dikaitkan dengan prognosis buruk. Trombositopenia terjadi
karena tidak adanya disseminated intravascular coagulation (DIC) dan dapat menyertai
disfungsi progresif pada ginjal.
Tujuan
Dalam studi ini, kami meneliti peran kortikosteroid untuk meningkatkan
trombositopenia karena leptospirosis.
Pasien dan Metode
Penelitian ini merupakan percobaan double-blind klinis acak. Penelitian ini disetujui
oleh Komite Etika Mazandaran Universitas Ilmu Kesehatan (Kode No: 9186, Tanggal: 19
Desember 2012). Ukuran sampel dalam setiap kelompok
dihitung berdasarkan studi sebelumnya termasuk yang dilakukan oleh Villanueva
dkk. (12). Ukuran sampel dihitung 22 berdasarkan rumus berikut, tapi kami terdaftar 56
pasien.
n = (2 (Z1- / 2+ Z1-)2 2) / (1- 2)2= 22
1= 8,3, 2= 7,6, = 0,05, = 0,2, 2= 0,0625.

Totalnya, 187 pasien dirawat sebagai leptospirosis berdasarkan kriteria klinis dan
epidemiologi di Rumah Sakit Razi dari Ghaemshahr, utara Iran dari Agustus 2011 hingga
September 2013 (dua tahun) (tidak semua hasil tes serologi positif dalam semua kasus,
pasien yang didiagnosis secara klinis dengan hasil serologi negatif dikeluarkan).
Rumah sakit Razi adalah rumah sakit pemerintah dan pendidikan dengan 200 tempat
tidur. Bangsal penyakit menular adalah bangsal rujukan di Provinsi
Mazandaran. Trombositopenia diklasifikasikan untuk ringan (PLT <150000), sedang (PLT
<100000) dan berat (PLT <50000). Temuan trombosit hitungan normal pada 17 pasien dan 98
kasus telah terjadi trombositopenia ringan tidak diikut sertakan. Sisa 72 pasien dengan
trombositopenia sedang sampai berat terdaftar. Pasien yang masuk kriteria inklusi diacak
untuk kelompok kontrol dan terapi. Kami menerapkan metode pengacakan
sederhana. Kelompok terapi menerima kortikosteroid (prednisolon 1 mg / kg / hari) selain
terapi dari antibiotik (ceftriaxone 1 g / Iv / hari) sampai terjadi perbaikan trombositopenia
atau untuk satu minggu maksimum dan kelompok kontrol menerima dosis antibiotik yang
sama, tetapi mendapat plasebo bukannya kortikosteroid selama periodenya.
Kriteria yang tidak termasuk adalah pasien dengan MAT negatif atau mereka dengan
komplikasi kesehatan yang mengancam disebabkan oleh kortikosteroid atau pasien yang
memiliki asupan steroid atau antibiotik lain dua minggu atau kurang sebelum didiagnosis
penyakit dan pasien yang dokternya tidak memberikan steroid karena beberapa faktor-faktor
seperti hipersensitivitas terhadap steroid, dan mereka yang tidak bersedia untuk
berpartisipasi. Enam belas pasien karena tidak adanya bukti serologi (memiliki hasil
pengujian MAT negatif) dikeluarkan dan analisis akhir dilakukan pada 56 pasien dibagi
dalam dua kelompok.
Analisis statistik dilakukan dengan T-test independent, Chi-Square, Kaplan- Meier,
Log Rank dan Breslau menggunakan software SPSS (versi 13). Untuk mengkonfirmasi
diagnosis leptospirosis oleh MAT, 10 ml sampel darah setiap pasien diambil. Serum
dipisahkan segera dan dituangkan ke dalam tabung steril polypropylene dan dikirim ke
Laboratorium Referensi dari Hisarak sembari mempertahankan rantai dingin. Pasien
berkunjung setiap hari dan diawasi secara ketat. Perubahan Laboratorium pada pasien,
termasuk jumlah trombosit diperiksa setiap hari. Pasien di followed up sampai terjadi
perubahan (Tabel 1 dan 2).
Hasil
Usia pasien dalam dua kelompok (kasus dan kontrol) dibandingkan menggunakan
independent T-test, yang tidak memiliki
perbedaan yang signifikan (P = 0,254). Usia rata-rata dalam hal Kelompok itu 49,75 8,45
dan 46,68 11,26 tahun pada kelompok kontrol. Jenis kelamin dinilai menggunakan uji ChiSquare, yang mengungkapkan tidak ada perbedaan statistik antara kedua kelompok (P =
0,789). Kelompok terapi termasuk 14 wanita dan 14 laki-laki dan kelompok kontrol 13
perempuan dan 15 laki-laki. Waktu yang dibutuhkan untuk perbaikan trombositopenia
dievaluasi dalam dua kelompok menggunakan Kaplan-Meier dan Login Rank
Test. Kelompok terapi yang membutuhkan durasi rata-rata 4,41 0,197 hari dan kelompok
kontrol 5,72 0,318 hari. Kelompok terapi memiliki rata-rata 4 0,215 hari dan kelompok
kontrol 5 0,255 hari (Log Pangkat adalah 8,625), yang secara statistik signifikan (P =
0,003) (degree of freedom (DF) = 1) (Gambar 1 dan Tabel 3).

Durasi rawat inap pada kedua kelompok itu dibandingkan menggunakan KaplanMeier, Log Rank dan Breslau Test. Kelompok terapi memiliki rata-rata 5,24 0,244 hari dan
kelompok kontrol 6,23 0,329 hari. Kelompok terapi
memiliki median 5 0,221 hari dan kelompok kontrol 6 0.297 hari (Log Pangkat adalah
4,825); Oleh karena itu, ada perbedaan yang signifikan antara mereka (P = 0,028), DF =1 dan
Breslau = 4,916 dengan DF = 1 dan P = 0,027 (Gambar 2 dan Tabel 3). Tidak ada perbedaan
yang signifikan antara dua kelompok mengenai angka kematian, intubasi, jumlah trombosit,
durasi masuk ICU, dan keterlibatan paru, ginjal atau hati. Dalam penelitian kami, lima pasien
keluar, termasuk dua pasien dalam kelompok kasus (satu di kelompok trombositopenia sub
moderat dan yang lainnya di subkelompok trombositopenia berat ) dan tiga di kelompok
kontrol (semua dalam subkelompok trombositopenia berat). Satu meninggal karena gagal
ginjal akut dan yang lainnya meninggal karena kegagalan organ multiple. Kedua kelompok
dibagi menjadi dua subkelompok menurut beratnya thrombositopenia (Tabel 2) sebagai
sedang (50000 <PLT <100000) dan berat (PLT <50000).
Dua sub kelompok sedang dan berat dibandingkan dengan waktu yang dibutuhkan
untuk terjadinya peningkatan trombositopenia; P-values dalam subkelompok sedang dan
berat adalah 0,016 dan 0,001, masing-masing, yang statistiknya signifikan. Selain itu, durasi
tinggal di rumah sakit dibandingkan antara subkelompok sedang dan berat menggunakan tes
Brislow; P-values 0,06 dan 0,006, pada bagian masing masing, tidak ada perbedaan yang
signifikan dalam kelompok sedang, tetapi pada kelompok berat terjadi statistik perbedaan
signifikan (Tabel 3). Tidak ada perbedaan signifikan antara dua subkelompok
(trombositopenia sedang dan berat) antara kasus dan kelompok kontrol mengenai kematian,
intubasi, lama tinggal di ICU, keterlibatan paru, ginjal atau hati dan hitung trombosit.

Diskusi
Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok mengenai keterlibatan
ginjal, paru atau hati, intubasi, angka kematian dan durasi rawat inap di ICU. Situasi di atas
tidak membaik dengan pengobatan glukokortikoid. Terlepas dari fakta, dibutuhkan
durasi untuk perbaikan trombositopenia dan durasi rawat inap di dua kelompok yang berbeda
secara signifikan. Di sisi lain, pengobatan dengan glukokortikoid menyebabkan pemulihan
lebih cepat dari trombositopenia dan rawat inap lebih pendek di rumah sakit.
Kortikosteroid memiliki peran penting dalam banyak pengobatan penyakit immuneassociated, seperti SLE, rheumatoid arthritis (RA) dan ITP. Prednisolon (1 mg / kg / hari)
digunakan untuk mengobati ITP ringan (Immune atau idiopatik Thrombocytopenic
Purpura); sementara, dosis tinggi kortikosteroid digunakan untuk bentuk parah. Russell
Villanueva dkk. di Filipina, melakukan sebuah investigasi pada 36 pasien dengan
leptospirosis dan tidak menemukan pengurangan kematian signifikan, durasi rawat inap dan
dialisis antara kelompok kontrol dan kelompok terapi.
Selanjutnya, sebuah studi oleh Trivedi dkk. di India yang dilakukan pada 602 pasien
menunjukkan bahwa keterlibatan ginjal dan hati tidak berpengaruh pada kematian. Demikian
pula, pada penelitian ini, analisis statistik menunjukkan bahwa keterlibatan ginjal, paru-paru
atau hati dan beratnya trombositopenia tidak berpengaruh pada kematian. Bertentangan
dengan hasil kami, sebuah percobaan klinis pada 30 pasien oleh VV Shenoy dkk. di India
menunjukkan bahwa terapi kortikosteroid dalam waktu 12 jam dari keterlibatan paru karena
leptospirosis menurunkan tingkat mortalitas.
Studi kami menunjukkan bahwa terapi kortikosteroid menurunkan tingkat rawat inap
hanya di trombositopenia subkelompok berat. (tidak dalam subkelompok sedang). Untuk
menentukan secara optimal apakah penggunaan steroid tambahan pada leptospirosis adalah
keuntungan, dianjurkan melakukan percobaan terkontrol secara acak adekuat dengan ukuran
sampel yang lebih besar.