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UniversidadeFederaldoTocantins

CampusdePalmas
CursodeMedicina

Palmas,2015

UniversidadeFederaldoTocantins
CampusdePalmas
CursodeMedicina

GustavoInvernisedeMoraes

Portflio1HRNIAINGUINALCOMPLICADA

SadedoAdultoI
Coordenador:Dr.PedroCuellar

Palmas,2015

1.INTRODUO
Hrnia uma palavra de origem latina para "ruptura". Por si, definida como uma
protuso anormal de um rgo ou tecido por um defeito em suas paredes circulantes. As
hrnias da parede abdominal ocorrem apenas em reas onde a aponeurose e a fscianoso
cobertas por msculo estriado. So, portanto, comumente localizadas nas regies inguinal,
femoraleinguinal,linhaalba,aporoinferiordalinhasemilunarereasdeincisesprvias.
O saco hernirio revestido por peritnio e faz protuso pelo colo da hrnia (localizada na
camadamsculoaponeurticamaisinterna).(Sabiston18ed)
Uma hrnia pode ser redutvel e irredutvel (estrangulado ou encarcerada). Hrnias
redutveis podem ser reposicionadas por entre a musculatura circundante. Hrnias
estranguladas, alm de serem irredutveis, possuem seu suprimento sanguneo, arterial e/ou
venoso, comprometido para seu contedo, sendo mais frequente em hrnias grandes de colo
pequeno. Tal estrangulamento pode serfavorecidocasoocorraformaodeaderncia entre o
contedohernirioeaparedeherniria.(Sabiston18ed)
Hrnias ocorrem num grande nmero de regies. O local mais comum a
virilha ou a parte inferior da parede abdominal anterior. Em alguns pacientes, hrnias
inguinais esto presentes desde o nascimento (congnitas) e so causadas pela
persistncia do processo vaginal e pela passagem das vsceras atravs do canal inguinal.
Hrnias adquiridas ocorrem em pacientes mais velhos e suas causas influem presso
intraabdominal aumentada (por exemplo, devido a tosse repetitiva associada a doena
pulmonar), danificao de nervos da parede abdominal anterior (p. ex., devidoaincises
abdominais cirrgicas) e ao enfraquecimento das paredes do canal inguinal. (Grays
a
Anatomy,2
tiragem)

2.CASOCLNICO
2.1ANAMNESE(11/12/2015)
Anamnesepassivaeporrevisodepronturio

Identificao:
J.P.S,masculino,87anos,casado,lavrador,residentedeLajeadoTO.
QP
: encaminhado de Miracema por falta de anestesista para cirurgia de ressutura de
paredeabdominal
o
o
HDA
: Paciente em 10
PO de Laparotomia exploratria, 10
dia de internao
o
hospitalar, e 13
PO de herniorrafia inguinal esquerda e laparotomia exploratria
(25/11/2015).
Relata que h 40 anos apresenta dor aos esforos, moderada, em regio inguinal
esquerda, acompanhada de surgimento de uma abaulamento na mesma regio. Relata ter
tratado o abaulamento, repetidas vezes, empurrandooparadentro.Nodia25/11sentiudor
sbita em aperto, de alta intensidade, no local do abaulamento, tendo procurado UPA em
Miracema.Realizou,nomesmodia, herniorrafiainguinalesquerdaelaparotomiaexploratria
para tratar hrnia encarcerada. No 3PO ocorreu deiscncia da ferida laparotmica e

eviscerao de contedo abdominal, sendo encaminhado ao HGP por falta de anestesistaem


Miracema.
Evoluo: Chegou ao HGP no dia 28/11/2015 tendo realizado no mesmo dia
laparotomia exploratria com correo da eviscerao e sntese com pontos subtotais.
Cirurgia sem intercorrncias. Houve complicao de cunho infeccioso no psoperatrio,
estando sobantibioticoprofilaxia.Apresentouseconfuso,comepisdiodeextremaansiedade
eagitao.
Antecedentes pessoais:
acompanhante refere reumatismo, HAS e cardiopatia (no
soubedefinir)edoenadosrins.UtilizaAmiodarona.Relataprostectomia.
Antecedentesfamiliares:
nosouberelatar
Hbitosdevida:
noetilista,nofumante

2.2EXAMEFSICO
BEG, vigil, anictrico, aciantico, afebril ao toque, hidratado, hipocorado (2+/4+),
com edema generalizado, dispneia moderada ao ar ambiente* (retrao de frcula esternal e
regiosubcostal),tosseseca.
*Paciente havia retirado sua mscaradeoxignio(PO2<85%),tendosidorecolocado
nahora.
Sinaisvitais
FC:
100bpm
FR:
20irpm
o
Temp:
36,2
C
Pulsosradiais:
cheiosesimtricos
ACV:
BNF,2T,semsopros,ritmoirregular.
AR:
MV+ bilateralmente, com crepitao em base direita. Trax atpico, simtrico,
semdeformidades
ABD:
abdome plano, flcido, levemente distendido, com cicatrizes cirrgicas: de
laparotomia (mediana supra e infraumbilical com pontos subtotais), secreo
serossanguinolenta, com sinais flogsticos e dor leve a palpao superficial e herniorrafia
inguinal esquerda (aprox 10cm), sem secrees, sem sinais flogsticos, sem dor. RHA
presentes nos 4 quadrantes. Dor leve palpao superficial prximo s cicatrizes cirrgicas,
no se realizou palpao profunda. Hepatimetria macia com fgado at o rebordo costal
direito,timpanismonos4quadrantesenoespaodeTraube.

2.3ATOCIRRGICO
Laparotomia exploratria para correo de eviscerao, feita no HGP no dia
28/11/2015
1Pacienteemdecbitodorsalhorizontal
2Sobanestesiageral
3Antissepsia,assepsiaecolocaodecamposestreis
4Aberturadeincisomedianasupraeinfraumbilical

5Reviso de cavidade com ausncia de leso de vsceras ocas e ausncia de


sangramentosativos
6Fechamento da parede abdominal com pontos totais Donatti, alternando vinil 1.0 e
nylon1.0
7Curativo

3.FUNDAMENTAOTERICA
3.1.ANATOMIAREGIONAL
A virilha (regioinguinal) a rea de juno entre aparedeabdominalanteriore
a coxa. O enfraquecimento inerente na parede abdominal anterior na virilha causado por
mudanas que ocorrem o desenvolvimento das gnadas,noexistindoumrevestimento a
a
partirdomsculotransversodoabdome.(GraysAnatomy,2
tiragem)
O canal inguinal uma passagem que se estende em uma direo inferior e
medial, logo acima e paralelo metade inferior doligamentoinguinal. Elecomeano anel
inguinal profundo e continua por aproximadamente 4 cm, terminandonoanelinguinal
superficial. 0 contedo do canal o funculo espermtico em homens e o ligamento
a
redondodoteroemmulheres.(GraysAnatomy,2
tiragem)
O anel inguinal profundo (interno) o comeo do canal inguinal eest localizado
num ponto mdio entre a espinha ilaca nterosuperior e snfise pbica. Ele est
localizado logo acima do ligamento inguinal e imediatamente lateral aos vasos
epigstricos inferiores. O anel inguinal superficial (externo) o final do canal inguinal
sendo superior ao tubrculo pbico. Ele uma abertura em forma de tringulo na
aponeurose do msculo oblquo externo, com seu pice apontando sperolateralmente
e sua base sendo formada pela crista ilaca. Os dois lados remanescentes do tringulo
(pilares medial e lateral) esto unidos a snfise pbica e ao tubrculo pbico,
respectivamente. No pice do tringulo as duas pilares so mantidasunidas cruzando as
suas fibras (intercrurais) as quais previnem a dilatao do anel superficial. (Grays
a
Anatomy,2
tiragem)

A parede anterior do canal inguinal formada em toda a sua extenso pela


aponeurose do msculo oblquo externo. Ela tambm reforada lateralmente pelas
fibras mediais do msculo oblquo interno, pois as fibras inferiores deste msculo
originamse a partir dos dois teros laterais do ligamento inguinal. Isto acrescenta um
revestimento adicional sobre o anel inguinal profundo que umpontodefragilidadeem
a
potencialnaparedeabdominalanterior.(GraysAnatomy,2
tiragem)
A parede posterior do canal inguinal formada em toda a suaextensopelafscia
transversal. Ela reforada no seu tero mdio pelo tendo conjunto. Este tendo a
insero combinada dos msculos transverso do abdome e oblquo interno para a crista
ilaca e linha pectnea. Da mesma maneira que oreforo do msculo oblquointerno na
rea do anel inguinal profundo, a posio do tendo conjunto posterior ao anel inguinal
superficial promove um suporte adicional para um ponto de fragilidade em potencialna
a
paredeabdominalanterior.(GraysAnatomy,2
tiragem)
O teto (parede superior) no canal inguinal formado pelas fibras arqueadas dos
msculos transverso e oblquo interno do abdome. O assoalho (parede inferior) do canal
a
inguinalformadopelametademedialdoligamentoinguinal.(GraysAnatomy,2
tiragem)
H uma regio de maior fragilidade, denominada Trgono Inguinal (Tringulo de
Hesselbach),quelimitado:
lateralmentepelaartriaepigstricainferior
medialmentepelomsculoretodoabdome
inferiormentepeloligamentoinguinal.

3.2.FISIOPATOLOGIA
O valor mdio da presso intraabdominal (PIA), em repouso, de
aproximadamente 10 mmHg, sendo menor no andar superior do abdome em virtude dos
movimentos do diafragma. Durante a contrao musculardaparedeabdominal,elaseeleva,
podendo chegar, por exemplo, a 50 mmHg na defecao, 70 mmHgnamanobradeValsalva
e95mmHgduranteatosseouovmito.(PORTO,7ed)
O esforo fsico que produz uma contrao muscular generalizada por si s no
acarreta obrigatoriamenteumahrnia,mesmoelevandoseaPIA,seaparedeestiverntegrae
protegida por musculatura. Prova disso que halterofilistas e trabalhadores braais no
apresentam maior incidncia de hrnias, especialmente na regio inguinal, se comparados a
indivduos sedentrios. Entretanto, naqueles com zonas enfraquecidas na parede
abdominal, qualquer esforo fsico, por menor que seja, ser suficiente para abaular a rea
comprometida. Assim, a etiopatogenia das hrnias da parede abdominal pode ser
equacionadadaseguintemaneira:

Na equao, o numerador representa os fatores desencadeantes (esforo fsico), e o


denominador,osfatores predisponentes,quedeterminampontosfracosnaparede.As causas

desse enfraquecimento so multifatoriais e variam deacordocoma localizaodahrnia. As


principaisso:
Congnitas: no ocluso do anel umbilical insero altadosmsculosoblquo
interno e transverso persistncia do conduto peritoniovaginal histria familiar positiva
para hrnias (maior produo de colgeno do tipo III, menos resistente, do que do tipo I,
mais resistente), e outras colagenoses (sndromes de EhlersDanlos e Marfan,
osteogenesisimperfecta,cutislaxa,luxaocongnitadoquadril)
Adquiridas: senilidade (diminuio da renovao do colgeno) e tabagismo (por
meio do enfisema metasttico, em que h destruio aumentada e produo insuficiente das
fibrasdotecidoconjuntivo,semelhanadoqueocorrenoparnquimapulmonar).

Um dos problemas em potencial em relao s hrnias que o intestino e gordura


podem ficar presos no saco hernial. Isto causa muita dor e obstruo intestinal, sendo
necessria a interveno cirrgica de urgncia. Outro risco em potencial o
estrangulamento da hrnia
, no qual o
suprimento sangneoparao intestino
cortado no colo do saco inguinal,
deixando o intestino
isqumico e
suscetvel a perfurao. Para
o
encarceramento contribuem o anel
fibroso por onde penetram o saco
hernirio e seu trajeto.Seotrajetomais
longo, formase um colo estreitado, que
comprime a ala intestinal e sua
vascularizao.
A hrnia inguinal direta (figura
3.2.1) normalmente descrita como
adquirida por desenvolverse quando a
musculatura abdominal foi fragilizada,
sendo comum em homens maduros.
Esta protuberncia ocorre medialmente
aos vasos epigstricos inferiores no
trgono
inguinal (tringulo de
a
Hesselbachfigura3.2.2).(GraysAnatomy,2
tiragem)

A hrnia inguinal indireta o mais


comum dos dois tipos de hrnia inguinal
sendo muito mais comum em homens do
que em mulheres (Fig. 3.2.3). Ela ocorre
porque alguma parte, ou todo, do
remanescente embrionrio do processo
vaginal permanece aberto ou evidente.
Por isso referido como sendo de origem
congnita. saco
peritoneal protrudo
penetra ocanalinguinal passando atravs
do anel inguinal profundo, imediatamente
lateral aos vasos epigstricos inferiores.
A extenso de sua trajetria inferior no
canal inguinal depende da quantidade
do processo vaginal que permaneceu
evidente. Caso todo processo vaginal
permanea evidente, o saco peritoneal
pode atravessar a extenso do canal
saindo pelo anel inguinal superficiale
continuando para o interior do escroto
a
emhomensoulbiosmaioresemmulheres.(GraysAnatomy,2
tiragem)

3.3.DIAGNSTICO
As manifestaes clnicas de qualquer hrnia dependem da localizao, da
natureza do contedo herniado (omento, intestino delgado, clon, apndice cecal, tuba
uterina, gordura prperitoneal) e da sua redutibilidade ouno (encarceramento).Variam
desde a ausncia completa de sintomas, passando pelo simples desconforto,at adordotipo
queimao, ou mesmo em clica, que sucede o encarceramentodeumavsceraoca. Muitas
vezes, os pacientes buscam atendimento mdico em virtude do efeito antiesttico que
produzem.(PORTO,7ed)
O diagnstico de uma hrnia depende essencialmente do exame fsico. Uma
salincia na regio inguinal ainda o principal achado diagnstico na maioria das hrnias
inguinais. Na ausncia de achados fsicos, causa alternativas da dor precisam serlevadasem
considerao. A USG possui alta sensibilidade e especificidade na deteco de hrnias
ocultas (direta, indireta, ou femorais) enquanto a TC pode ser til para o diagnstico de
hrnias obscuras e incomuns, bem como para massas atpicas da virilha. Por vezes, a
laparoscopia
podeserdiagnsticaeteraputicaparacasosmaisdesafiantes.
A regio inguinal examinada,visualmenteeatravsdepalpao,comopacienteem
posio supina e em p. Fazer o paciente tossir ou realizar a manobra de Valsalva pode
facilitar a identificao da hrnia. O examinador coloca a ponta de um dedo sobre e ,
posteriormente, dentro do canalinguinal,repetindooexame.Umaprotubernciamovendose
de lateral para medial no canal inguinal sugere uma hrnia indireta. Se a protuberncia
progredir de profunda para superficial, atravs do assoalho inguinal, suspeitase de uma
hpernia direta. Uma protuberncia abaixo do ligamento inguinal compatvel com uma
hrniafemoral.(SABISTON,18ed).
Em casos de encarceramento, o paciente apresenta dor viva na hrnia. Surgem, a
seguir, doremclica decorrentedo peristaltismodeluta,nuseasevmitos. Com opassar
das horas, delineiase o quadro clnico da ocluso intestinal. palpao, otumor hernirio
mostrase duro, tenso e dolorido. A dor mais intensa no nvel dopedculo,nocolodosaco
hernirio. A hrnia encarcerada constitui urgncia cirrgica, devendo o doente ser
submetido cirurgia imediatamente, antes que haja necrose da ala encarcerada. (PORTO,
7ed)

3.4.CLASSIFICAO
ClassificaodeNyhusdaHrniadeVirilha(SABISTON,18ed).

CID10K40Hrniainguinal
CID10K40.0
Hrniainguinalbilateral,comobstruo,semgangrena
CID10K40.1
Hrniainguinalbilateral,comgangrena
CID10K40.2
Hrniainguinalbilateral,semobstruoougangrena
CID 10 K40.3
Hrnia inguinal unilateral ou no especificada, com obstruo sem
gangrena
CID10K40.4
Hrniainguinalunilateralounoespecificada,comgangrena
CID 10 K40.9
Hrnia inguinal unilateral ou no especificada, sem obstruo ou
gangrena

A maioria dos cirurgies continua a descrever as hrnias por seu tipo (redutvel ou
irredutvel),localizaoevolumedosacohernirio.(SABISTON,18ed)
Dessaforma,tambmpodemserclassificadas:
a)Segundo
local:
inguinais (no nosso caso), crurais, umbilicais, diafragmticas,
paramedianas,epigstricas,lombaresoudepetit,perineias,etc
b)Segundo
etiologia
:congnitas,adquiridas,psoperatrias
c)Conforme
redutibilidade:
redutveis,encarceradaseestranguladas
d)Conforme
evoluo:
simplesecomplicadas
e)Conforme
contedo

3.5.TRATAMENTO
A maioria dos cirurgies recomenda a interveno cirrgica quando dadescobertade
uma hrnia inguinal sintomtica. Entretanto a conduta espectante vigilante segura para
pacientes mais idosos com hrnias assintomticas ou minimamente sintomticas, sendo o
risco operatrio e as taxas de complicao no diferentes daquelas dos pacientes que se
submetemareparoprofiltico.(SABISTON,18ed)
Os reparos anteriores (livres de tenso)soaabordagemoperatria maiscomumpara
as hrnias inguinais. Com o reconhecimento de que a tensonoreparoaprincipalcausade
recidiva, as prtica atuais no tratamento da hrnia empregam uma prtese demalhasinttica
para sobrepor o defeito, sendo efetuado por diferentes tcnicas, tendo sido primeiramente
popularizadaporLichestein.(SABISTON,18ed)
O reparo de uma hrnia que se suspeita estrangulada mais facilmente feito
usandose uma abordagem prperitoneal. Com essa exposio, os contedos do saco
hernirio podem ser diretamente visualizados e sua viabilidade avaliada por meio de uma
nica inciso. O anel constritor identificado e pode ser incisado para reduo da vscera
aprisionada com mnimo perigo, para os rgos circundantes, vasos sanguneos e nervos. Se
fornecessrioressecarointestinoestrangulado,operitniopodeserabertoearessecofeita
semanecessidadedeumasegundainciso.(SABISTON,18ed)

4.DISCUSSODOARTIGO
Hrnia inguinal uma doena altamente prevalente. No h uma tcnica
padroouro para o tratamento cirrgico de hrnia, podendo ser feito por campo aberto ou
portcnicaslaparoscpicas.Independentedeseuacesso,a cirurgiatemcomoobjetivoreduzir
o saco hernirio e aumentar a resistncia da parede abdominal posterior. (FIGUEIREDO,
2011)
O reparo prosttico, considerado uma tcnica livre de tenso, tem sido amplamente
usada, com relatos de bons resultados, principalmente devido sua baixa taxa de recidiva.
Liechestein, foi a primeira pessoa a descrever tal procedimento. Acomposiodosmateriais
e a conformao fsica tem passado por alteraes. Nesse contexto, Gilbert props a
utilizao de uma malha com duas faces interconectadas por um cone (Prolene Hernia
System), defendendo ser uma tcnica de fcil aplicao e de baixa taxa de recidiva.
(FIGUEIREDO,2011)
Quando comparadas as tcnicas de Liechtenstein e Gilbert, nos quesitos durao da
cirurgia, complicaes precoces e tardias e recuperao psoperatria, a tcnica de Gilbert
apresentou menor tempo de durao de cirurgia, mas resultados similares nos outros 2
quesitos.(FIGUEIREDO,2011)

5.DISCUSSODOCASO
Paciente relata um caso de hrnia inguinaldelongoprazo,minimamentesintomtica,
h 40 anos, que semanifestavacomoumabaulamentonaregioinguinalesquerda,redutvel,
com dor de leve intensidade aos esforos, e sobre aqualadotouseumacondutaexpectante.

Pela literatura, a conduta expectante em paciente assintomticos ou minimamente


sintomticos no difere do tratamento cirrgico profiltico quanto a taxa de complicao e
riscooperatrio.
Um episdio agudo de dor o levou a UPA regional. No foi constatado pelahistria,
mas o abaulamento estando duro, tenso e dolorido, somado a sua irredutibilidade, ao exame
fsico, evidenciaria o diagnstico de hrniaencarcerada. A hrniaencarceradafoiconstatada
apenas aps abertura de regio superior e paralela ao ligamento inguinal (procedimento
incial em uma hernioplastia), o que levou deciso de utilizar via laparotmica para acesso
da cavidade abdominal. Pela literatura, a melhorescolhaseriaumacessoprperitoneal,com
ressecodosegmentointestinalinfartado.
No 3PO o paciente, ainda em recuperao, sofreu deiscncia da sutura infra e
supraumbilical, com eviscerao, sendo encaminhado para HGP, onde realizou Laparotomia
Exploratria, posteriormente suturada com pontos totais. No entanto, evoluiu com sepse e
encontraseemantibioticoterapia.

6.REFERNCIASBIBLIOGRFICAS
1. SABISTON,D.C.,
TratadodeCirurgia
.18Edio.Elsevier,2009
a
2. DRAKE,Richards,
GraysAnatomiaparaestudantes
,2
tiragem.Elsevier
3. PORTO,C.Seleno,
Porto&Porto,Semiologiamdica,
7ed.Guanabara,2014
4. FIGUEIREDO, B. FILHO, E.T.A.
et al
.
Tcnica de Gilbert ou tcnica de
Lieschtenstein para o tratamento cirrgico de pacientecom hrniainguinalprimria
unilateral, estudo clnico prospectivo randomizado. COORTERevistaCientficado
HospitalSantaRosa,2011