Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Disusun Oleh :
Benanto
030.10.053
Okky nafiriana
030.10.214
Ferry c wirawan
030.10.106
Fitri aprillia
030.10.108
Pembimbing :
dr. Yuniar, Sp. KJ
STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. R
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 35 tahun
Tanggal Lahir
: 14 Februari 1981
Agama
: Islam
: Sunda / Indonesia
Status Pernikahan
: Menikah
Pendidikan Terakhir
: SLTA
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Alamat
: 7 Januari 2016
II.RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis diperoleh dari:
Alloanamnesis diperoleh dari Bapak Krisdianto (Ayah Pasien) pada tanggal 7 Januari
2016 di UGD.
A. Keluhan Utama
Berdasarkan alloanamnesis, pasien dibawa ke IGD RSMM karena marah marah
dan mengamuk hingga memukul tanpa sebab sejak hari 1 SMRS.
Saat dibawa ke IGD RSMM (7 januari 2016) pasien lebih banyak diam dan hanya
sedikit berbicara. Saat ini pasien berada di ruangan Kreshna, ketika di ajak berbicara pasien
sudah mau menjawab lebih banyak dibandingkan sewaktu di UGD.. Pasien mengatakan
bahwa ia ingin pulang dan ingin bebas. Pasien juga mengatakan ia tidak pernah marahmarah. Ketika ditanya ada atau tidak yang membuat pasien tidak nyaman disini, pasien
terkadang menjawab ga ada yang jahat. Pasien juga mengatakan pernah mendengar suarasuara ataupun melihat jin. Pasien mengatakan susah tidur, bangun tidur biasanya solat
subuh. Pasien berulang kali mengatakan ingin pulang.
C. Riwayat Gangguan Dahulu
1. Riwayat Psikiatri
Pasien mengatakan ini adalah kedua kalinya pasien berada di RSMM. Ketika di
tanyakan kembali apakah pasien benar- benar ingat bahwa dirinya memang pernah dirawat
di RSMM, pasien mengatakan kali ini adalah kedua kalinya pasien dirawat di RSMM.
Kemudian ia mengaku tidak pernah marah ataupun mengamuk seperti yang dikatakan oleh
keluarga. Pasien juga pernah melihat sosok hitam besar atapun mendengar suara suara yang
membicarakannya dan ia merasa suara-suara tersebut adalah suara teman-temannya. Pasien
menuturkan yang ia ingin kan hanyalah pulang kerumah dan bebas, saat ditanya maksud
dari kebebasan yang diinginkannya, pasien tidak dapat menjelaskan, dan hanya mengulang
kalimat ya bebas.
Berdasarkan keterangan Ayah pasien kejadian ini merupakan kedua kalinya pasien
dirawat di RSMM. Pertama kali pasien dirawat di RSMM yaitu pada Januari 2015 (usia 35
tahun). Saat itu penyebab pasien dirawat tidak jauh berbeda dari keluhan saat ini. hanya saja
saat itu keluhannya timbul tiba tiba saat pasien bangun tidur pasien mengamuk, merasa
curiga terhadap semua anggota keluarga bahwa mereka akan menjahati dirinya. Dan pasien
juga sempat mengatakan kepada orangtua pasien bahwa ia melihat sosok jin yang ingin
mencelakainya. Ketika pasien melihat kepada ayah dan ibu, pasien seperti merasa curiga
dan ketakutan. Pasien sempat ditenangkan oleh ayahnya dan pasien menjadi sedikit tenang,
namun ketika pasien melihat kedua orang tuanya lagi, pasien mengatakan ngapain sih
ngikutin saya terus kalian mau ngapain saya, mau mengatakan ayah selingkuh dengan istri
saya yah? tutur ayah pasien. Selanjutnya pasien seperti bicara sendiri sambil mondar
mandir tanpa arah, suara pasien terlalu kecil sehingga Ayah pasien tidak dapat mengetahui
apa yang sedang dibicarakannya. Pasien sering keluyuran dan sulit tidur pada malam hari.
Setelah pasien dirawat selama 40 hari di RSMM, pasien pulang dalam keadaan seperti
semula. Pasien dapat berinteraksi dengan baik terhadap lingkungan sekitarnya, sampai suatu
ketika pasien memutuskan untuk tidak ingin meminum obat yang selama ini rutin ia minum
dengan alasan sekarang kan udah sembuh, udah gemuk, udah seger, ga perlu lagi minum
obat. Akhirnya pada tahun 2015 (usia 35 tahun) pasien jarang meminum obat hingga tidak
meminum obat sama sekali, sampai pada bulan september 2015 pasien memiliki masalah
dengan teman kerja pasien, sejak itu timbul kembali gejala pasien seperti sering mondar
mandir, tidak bisa tidur dan sering keluyuran. Sehingga pada tanggal 26 desember 2015
pasien kembali dirawat di RSJ Klender. Setelah dirawat selama 12 hari, pasien kembali
kerumah dengan kondisi yang tidak sebaik dulu pasca dirawat pada Januari 2015 di RSMM.
Pasien masih curiga terhadap orang tua dan tampak curiga kepada orang lain juga, serta
pasien menjadi gampang tersinggung. Hal ini yang membuat pengobatan pasien sedikit sulit
dikarenakan pasien tidak mau meminum obat.
2. Riwayat Kondisi Medis
Baik pasien maupun keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengalami
cedera kepala, ataupun penyakit yang membutuhkan perawatan intensif di rumah sakit.
Menurut keluarga, pasien juga tidak pernah memiliki riwayat kejang yang tanpa atau
dengan didahului demam.
2. 5 Januari 2015: pasien masih mengamuk dan marah-marah terhadap keluarga pasien
dibawa ke IGD RSMM
3. 5 Januari - Februati 2015 : pasien tenang, dapat berkomunikasi dan berinteraksi dengan
baik terhadap lingkungan sekitar pasien dipulangkan dari RSMM
4.
Februari 26 Desember 2015 : pasien mulai bekerja kembali tidak mau meminum
obat karena sudah merasa sembuh pasien memiliki masalah dengan teman kerja pada
September 2015 timbul gejala seperti marah-marah, mengamuk, tidak bisa tidur, sering
mondar-mandir dan keluyuran
5.
26 Desember 2015 7 Januari 2016: pasien dibawa ke RSJ Klender dan dirawat selama
12 hari, namun saat pulang ke rumah pasien masih bersikap curiga terhadap orang tua
dan orang disekitarnya, serta mudah tersinggung sehingga pasien tidak mau minum obat
pasien dibawa ke UGD RSMM
Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya, serumah dengan orang tua , nenek dan 1 adik.
Pasien mendapatkan ASI sampai usia 2 tahun dan mulai diberikan makanan selain ASI
setelah usia 6 bulan. Menurut ibu pasien, tumbuh kembang pasien (berbicara, tumbuh gigi,
perkembangan bahasa, perkembangan motorik) normal seperti anak sebayanya.
Hubungan Sosial
Menurut pasien dan ibu pasien, pasien mempunyai cukup banyak teman di
lingkungan pergaulannya hanya saja pasien memang tidak terlalu terbuka dan lebih
senang sendiri.Menurut pasien, ia juga tidak pernah mempunyai masalah dengan
teman-teman maupun orang sekitarnya. Namun ibu pasien mengatakan, bahwa
pasien sering tidak mau mendengar perintah orang tua dan lebih memiliki mengikuti
kemauan dirinya sendiri.
Riwayat Pendidikan
Pasien mengatakan tidak ada kelainan pada riwayat pendidikannya seperti yang
dituturkan oleh kedua orangtua, baik pada SD,SMP,SMA,maupun pada saat kuliah
pasien menjalani jenjang pendidikannya dengan normal sehingga sampai pada tahap
kuliah D3 yang diselesaikan selama 3 tahun dan pasien juga mengaku memiliki
banyak teman pada saat jenjang sekolah tersebut dan pasien merupakan orang yang
supel dan ramah, pasien juga tidak memiliki segala sesuatu yang dianggap aneh oleh
orang tua seperti apa yang dimiliki oleh pasien saat ini sehingga orangtua pasien
juga tidak menduga dapat terjadi hal seperti demikian pada pasien.
-
5. Masa Dewasa
-
Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai karyawan swasta.
Agama
Pasien beragama Islam, sama dengan kedua orang tua dan adik-adiknya. Pasien
merupakan anak yang cukup rajin dalam beribadah.sejak mengalami gangguan jiwa
pasien jarang beribadah.
Aktifitas Sosial
Menurut pasien pasien tidak memiliki teman dekat saat ini, tidak seperti dulu
sebelum masuk rumah sakit. Sebelum masuk rumah sakit pasien memiliki banyak
teman, namun saat dirumah sakit pasien tidak memiliki teman. Menurut ibu pasien,
pasien termasuk anak yang memiliki banyak teman dan memiliki hubungan yang
baik di lingkungan rumah.
Riwayat Seksual
Ketika pasien ditanya mengenai masalah seksual seperti pengalaman seksual
dengan lawan jenis pasien mengungkapkan hanya begitu-begitu saja.
E. Riwayat Keluarga
Menurut penuturan ibu pasien, dalam keluarga pasien tidak terdapat riwayat
anggota keluarga yang mengalami gangguan seperti pasien atau gangguan mental lainnya.
Tidak ada yang pernah dirawat akibat gangguan psikiatri ataupun penyakit medis lainnya.
Tidak ada juga riwayat penyalahgunaan alkohol atau zat lain serta perilaku antisosial di
dalam keluarga pasien.
Pasien merupakan anak ke-1 dari 4 bersaudara. Pasien tidak tinggal bersama
dengan ibu bapak, serta ketiga saudaranya. Di dalam keluarga ada 4 orang anak yang
dimana tidak ada yang tinggal serumah dan yang sudah berkeluarga ada 2 orang yaitu pasien
sendiri dan adik pasien yang ke tiga.
Ibu pasien mengatakan sikap pasien dalam keluarga cenderung tertutup, jarang
menceritakan apa yang sedang dialami. Menurutnya pasien adalah anak yang cukup baik di
rumah, hanya saja pasien memiliki sifat emosional.
Keterangan :
Sistem nilai :pasien meyangkal bahwa dirinya sedang sakit, dan tidak pernah ada
masalah dalam hidupnya.
Hal yang menjadi sumber kejengkelan dan yang membuat bahagia : pasien
mengatakan seringkali kesal apabila bertemu dengan orangtuanya dan pasien
mengatakan akan merasa senang sekali apabila dapat pulang kerumah dan sembuh
dari tipusnya.
III.
STATUS MENTAL
Biologis
: compos mentis
Psikologis
: terganggu
Sosial
: terganggu
4. Pembicaraan
Pasien menjawab pertanyaan yang diberikan dengan lambat dan ragu. Intensitas suara
lemah, artikulasi jelas. Perbendahaarn kata cukup.
5. Sikap Terhadap Pemeriksa :tidak kooperatif dan perhatian kurang.
B. Alam Perasaan
1. Mood : hipotim
2. Ekspresi Afektif
-
Skala diferensiasi
Kestabilan
Echt / Unecht
Keserasian
Pengendalian
Intensitas
Empati
: sempit
: stabil
: unecht (tidak sungguh-sungguh)
: serasi
: tidak baik
: dangkal
: tidak dapat diraba rasakan
C. Fungsi Intelektual
1.
Taraf pendidikan : tidak sesuai dengan taraf pendidikan (lebih rendah dari
pendidikan sekolah)
Kecerdasan :baik. pasien mampu menjawab soal penjumlahan angka dengan baik
2.
Daya konsentrasi : tidak Baik. Pasien tidak bisa menghitung mundur 100-7
tanggal
Orientasi Tempat : Baik. Pasien mengetahui dirinya sedang berada di rumah sakit
Orientasi Personal: Cukup baik. Pasien dapat mengenali pemeriksa, namun tidak
mengenali kedua orang tua pasien.
4.
Daya ingat:
-
Daya Ingat Jangka Panjang : Baik. Pasien masih ingat nama sekolah SD-SMP nya
Daya Ingat Jangka Pendek : Baik. Pasien masih mengingat menu sarapan tadi pagi
Daya Ingat Sesaat: Baik. Pasien mampu mengucapkan kembali apa yang baru saja
pemeriksa ceritakan
5. Pikiran Abstrak: Tidak Baik. Pasien tidak mampu menyebutkan persamaan 2 objek
seperti bola dan jeruk.
6. Kemampuan Menolong Diri : Baik. Pasien mampu makan dan mandi sendiri.
7. Kemampuan Visuospatial :Baik. Pasien dapat mengikuti gambar tumpang tindih yang
dicontohkan pemeriksa.
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
- Halusinasi Auditorik : Ada (pasien mengatakan ada yang membicarakan pasien,
suara tersebut adalah suara teman-temannya dan pasien mengenali suara tersebut)
- Halusinasi Visual : pasien seperti melihat jin
- Halusinasi Olfaktorik : Tidak ada
- Halusinasi Taktil : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
-
Produktivitas : Cukup. Pasien menjawab semua pertanyaan pemeriksa dan ide cerita
yang cukup.
Kontinuitas pikiran : Koheren. Jawaban pasien sesuai dengan pertanyaan, terarah
2. Isi Pikiran
-
F. Pengendalian Impuls
:Tidak Baik
G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : Baik. Ketika diberi pertanyaan apakah mencuri itu baik atau tidak,
pasien menjawab tidak baik.
2. Uji daya nilai : Baik. Pasien mengatakan jika menemukan dompet di tengah jalan, maka
pasien akan mengembalikan ke pemiliknya.
3. Penilaian realita : Terganggu (riwayat halusinasi dan waham)
H. Tilikan
Tilikan derajat 1(pasien menyangkal bahwa dirinya sedang sakit).
I. Taraf Dapat Dipercaya
IV.
: Dapat dipercaya
STATUS FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Kamis, 7 Januari 2016 di Ruang UGD RS.Dr. Marzoeki
Mahdi Bogor.
A. Status Internus
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Compos Mentis
Tekanan darah
: 110/80 mmHg
Frekuensi napas
: 20x/menit
Frekuensi nadi
: 80x/menit
Suhu
: 36,50 C
Status gizi
Kulit
: Sawo matang
Kepala
Rambut
Mata
Telinga
Leher
Jantung
Paru
Abdomen
Ekstremitas
B. Status Neurologis
GCS
: 15 (E4,V5,M6)
Kaku kuduk
: (-)
Pupil
: Bulat, isokor
: (-)
Motorik
: Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni (-),
eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasi
Sensorik
Reflex fisiologis
: Normal
Reflex patologis
: (-)
Gejala ekstrapiramidal
: (-)
: Normal
: (-)
HASIL
NILAI
KETERANGAN
Hb
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
SGOT
SGPT
Ureum
Creatinin
GDS
14,0
7.550
250.000
40
31
28
10,6
0.56
92
RUJUKAN
14-16
4000-10000
150000-400000
40-50
< 42
< 47
10-50
0,7 1,0
<140
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
secara tiba-tiba dan merupakan kedua kalinya pasien dibawa ke RSMM. Beberapa bulan
yang lalu pasien sempat dirwat selama 40 hari di RSMM karena marah dan mengamuk ,
keluyuran, curiga kepada kedua orang tua, tidak mau makan, tidak bisa tidur. Setelah
dirawat pasien masih tetap curiga kepada kedua orang tua, pasien juga mudah tersinggung.
Hal ini membuat pasien jarang meminum obat hingga timbul kembali gejala
yang
membawa pasien dibawa ke RSMM saat ini (marah marah dan mengamuk hingga ingin
memukul orang sekitar). Pasien tidak pernah mengalami cedera kepala, ataupun penyakit
lain yang mendahului kejadian tersebut. Pasien belum dapat dipastikan tidak memiliki
riwayat penggunaan obat.
Dari hasil wawancara dan observasi didapatkan kesadaran pasien compos mentis,
sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif dan bisa bekerja sama. Mood hipothym.Afek
stabil, pengendalian tidak baik, unecht, empati tidak dapat dirabarasakan, dangkal, skala
diferensiasi sempit, serasi.Ditemukan adanya halusinasi auditorik pada pasien.Ditemukan
juga adanya waham curiga pada pasien.Penilaian realita pasien terganggu karena adanya
riwayat halusinasi dan waham.Tilikan derajat 1 dan secara keseluruhan dapat dipercaya.
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik, meliputi status generalis dan status
neurologis, serta pemeriksaan penunjang tidak didapatkan adanya kelainan kondisi medis
lain.
VI.
FORMULASI DIAGNOSTIK
Pada Pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis yang secara
klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam
melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang biasa dan fungsi pekerjaan, pemanfaatan
waktu luang dan hubungan sosial. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa Pasien ini
menderita gangguan jiwa.
Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan kelainan yang
mengindikasikan gangguan medis umum yang berkaitan dengan gejala psikis sehingga
Gangguan Mental Organik dapat disingkirkan. Dari allonamnesis, ayah pasien mengatakan
tidak terdapat hasil laboratorium yang mengatakan terdapat kandungan zat psikoaktif saat
pertama kali pasien dirawat, tidak ditemukan hasil laboratorium yang berhubungan dengan
riwayat penggunaan zat psikoaktif, sehingga diagnosis Gangguan Mental Terkait-Zat
VII.
Aksis II
Aksis III
: Pada axis III tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medis umum.
AksisIV
Aksis V
DAFTAR PROBLEM
- Organobiologis
- Psikologi
- Sosiobudaya
VIII. PENATALAKSANAAN
Psikofarmaka
Psikoterapi
Sosioterapi
-
Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan pasien dan
selalu memberi dukungan kepada pasien untuk tetap mengikuti pengobatan
medis, juga mendukung pasien dalam kegiatan keagamaan sesuai dengan
kepercayaannya.
Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin membawa pasien kontrol ke RS
Marzoeki Mahdi dan mengawasi pasien untuk minum obat secara teratur.
Mendukung pasien untuk kembali mencari pekerjaan lagi setelah keluar dari RS
Marzoeki Mahdi untuk membangun rasa percaya dirinya serta membantu
perekonomian keluarga.
IX.
PROGNOSIS
Ad vitam
: Ad bonam
Ad fungtionam
: Dubia ad malam
Ad sanationam
: Dubia ad malam
Kondisi pasien yang secara umum masih baik dan kemampuan merawat diri sendiri
masih baik