Secretaria de Estado da Sade de So Paulo

Laudo para Solicitao de Palivizumabe

Preveno do Vrus Sincicial Respiratrio (VSR)

NOME DO ESTABELECIMENTO:
CNES:

NOME DO PACIENTE:
ENDEREO:
CEP:

MUNICPIO:

UF: SP

CNS:

DATA DE NASCIMENTO:

SEXO: M

NOME DA ME:
TELEFONE: DDD (

CELULAR: : DDD (

IDADE GESTACIONAL POR OCASIO DO NASCIMENTO:

GESTAO: nica

TIPO DE PARTO: Normal

ESTATURA DE NASCIMENTO:

Cesrea

APGAR 1 :

semanas

Mltipla

PESO DE NASCIMENTO:

cm

Frceps

APGAR 5 :

DATA DA ALTA:

ESTATURA ATUAL:
cm
PESO ATUAL:
g
MENOR DE UM ANO DE IDADE, QUE NASCEU PREMATURO (IDADE GESTACIONAL MENOR OU IGUAL A 28
SEMANAS), APS ALTA HOSPITALAR: SIM
NO
MENOR DE DOIS ANOS, PORTADOR DE DOENA PULMONAR CRNICA DA PREMATURIDADE:
NO
SIM

Oxignio

SIM

Diurtico

SIM

TERAPUTICA NOS LTIMOS SEIS MESES:

NO
Broncodilatador
NO

Corticide inalatrio

SIM

NO

SIM

NO

MENOR DE DOIS ANOS COM CARDIOPATIA CONGNITA CIANTICA:

MENOR DE DOIS ANOS COM CARDIOPATIA E HIPERTENSO PULMONAR GRAVE OU EM TRATAMENTO PARA
INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA (ICC):
SIM
NO

SIM

NO

OBS: Alm da entrega do xerox da certido de nascimento, comprovante de residncia e do carto SUS:

para os pacientes prematuros anexar cpia xerox do relatrio de alta hospitalar do berrio
para os pacientes cardiopatas anexar cpia xerox do relatrio mdico com a descrio da
cardiopatia, o grau de hipertenso pulmonar e os medicamentos utilizados.
NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE:
CRM:
TELEFONE: DDD (

Data:

CPF:
)

E-MAIL:
CELULAR: DDD (

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Assinatura e Carimbo

Autorizo a liberao do Palivizumabe para aplicao na Unidade Responsvel do DRS

No autorizo a liberao do Palivizumabe
Por no atender a critrio estabelecido (Resoluo SS 249 de 13/07/2007)
Por falta de informaes necessrias para anlise da solicitao
Data:

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Assinatura e Carimbo do Mdico Autorizador