Anexo 2

REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MISIN MDICA CUBANA
Modelo de Historia Clnica estudiantes MIC.

Comisin Mdica Nacional.

Estado_____________ ASIC________ Fecha: ___ de _______ del ______.

Estudiante: Nombre ____________________ Apellidos ________________________________
Edad __ aos.

Sexo M (_)/F (_)

Cedula de Identidad: _____________________________

Direccin Particular: _____________________________________________________________

Telfono ________________________
Vacunacin Antiamarlica:

si __ (fecha __ / ___ / ____), no __

Toxoide Tetnico:

si __ (fecha __ / ___ / ____), no __

Rubola + Sarampin:

si __ (fecha __ / ___ / ____), no __

Hepatitis B:

si __ (fecha __ / ___ / ____), no __

Factores de riesgo: Fumador (_), Alcohol (_), Obeso (_), Sedentario (_), Sustancias qumicas (_),
Accidente laboral (_), HLP (_), Gestante (_), estrs (_),
APF ___________________________________________________________________________
APP ___________________________________________________________________________
Operacin Anterior: ______________________________________________________________
Examen Fsico (Datos Positivos): ___________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Chequeo Estomatolgico y Oftalmolgico (Adjuntar en Historia Clnica)
Exmenes Complementarios: (Adjuntar en H.C)
Diagnstico Preciso: _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Tratamiento: ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Confeccionada por Dr. (a): _________________________________________________________________

Comisin Mdica Nacional, Misin Mdica Cubana

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