ECOPETROL S.A.

VICEPRESIDENCIA: __________________________________________________
GERENCIA: __________________________________________________

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FORMATO N 3 - CERTIFICADO DE APOYO "EXCAVACIN"

En caso de cualquier duda, consulte el Manual de Gestion del Control de Trabajo ECP-DHS-M-001

A. GENERALIDADES
FECHA DE EXPEDICIN:

DA

MES

AO

HORA

DA

VLIDO HASTA:

MES

AO

HORA

PLANTA O LUGAR:
LOCALIZACIN EXACTA DE LA EXCAVACIN:
RAZN PARA REALIZAR LA EXCAVACIN:

B. DATOS DE LA EXCAVACIN
DIMENSIONES:

MTODO DE EXCAVACIN:

ANCHO:

MANUAL:

LARGO:

PROFUNDIDAD:

EQUIPO A UTILIZAR:

MECNICO:

C. AUTORIZACIONES
ITEM

NOMBRE

FIRMA Y
REGISTRO

FECHA

ACCIONES POR REALIZAR

Funcionario autorizado de la
especialidad Elctrica
Funcionario autorizado de la
especialidad Instrumentos
Ingeniero autorizado de apoyo
tcnico a la Operacin
Funcionario autorizado de la
especialidad Comunicaciones
Funcionario autorizado de Control
de Emergencias
Otros
NOTA: En todas las casillas de las secciones D y E del Autoridad Ejecutante y Autoridad de Area Local se debe escribir la palabra "S".

D. LISTA DE VERIFICACIN
Autoridad Ejecutante

Se tiene definido el procedimiento de trabajo?

Han firmado todas las autoridades del rea involucrada?
Se ha identificado el procedimiento para evitar daos a las tuberas y cables?
Est identificado el mtodo de prevencin de derrumbes para trabajar dentro, segn la profundidad y el tipo de suelo?
Cul:

Se cuenta en el sitio con avisos, barreras, luces y cintas adecuadas para el aislamiento y demarcacin diurna y nocturna?
Se verific si hay estructuras aledaas a la excavacin? (si hay, debe implementarse un mtodo efectivo para garantizar estabilidad).
Autoridad de Area Local

Se realiz el anlisis de riesgos y se verific el cumplimiento de los controles?

E. OBLIGACIONES A CUMPLIR DURANTE LA EXCAVACIN
Autoridad Ejecutante

Los escombros removidos y otros materiales deben ser colocados como minimo a 1 m del borde de la excavacin.
Se prohibe la operacin o movimiento de maquinaria al lado de la excavacin, cuando se encuentren personas dentro de sta.
Las excavaciones deben ser rellenadas lo ms pronto posible y el sitio dejado en buenas condiciones de orden y aseo.
Se debe suspender el trabajo si se encuentra un ducto y avisar inmediatamente al Emisor del permiso.
Se verific la profundidad (si es mayor a 1.2 m, se deben proveer medios adecuados de acceso y salida como mnimo cada 7.5 m).
Se verific la profundidad (si es mayor a 1.2 m, se debe disponer de un guardia de seguridad en la parte externa).
Se verific la profundidad (si es mayor a 1.2 m, se debe hacer entibacin).
Autoridad de Area Local

Se verific la profundidad (si es mayor a 1.2 m, debe expedirse el certificado de apoyo para entrada a espacio confinado que aplique).
F. FIRMAS
PERSONALMENTE HE VERIFICADO LO QUE ME CORRESPONDE DE LO ANTERIOR Y CONSIDERO SEGURO PROCEDER CON EL TRABAJO

NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO O C.C. Autoridad Ejecutante

NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO O C.C. Autoridad de Area Local

ECP-DHS-F-157, Actualizacin 15, Julio de 2010