RUMAH SAKIT

UNIVERSITAS AIRLANGGA

KUESIONER MUTU PELAYANAN

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA

Yth. Bapak/Ibu penerima layanan di Rumah Sakit Universitas Airlangga.

Mohon berkenan untuk mengisi kuesioner kepuasan bapak/ibu setelah menerima layanan kami. Hal ini
bertujuan untuk memberikan masukan bagi kami dalam upaya meningkatkan kualitas layanan kami. Cara
mengisi kuesioner ini adalah bapak/ibu memberikan tanda centang () pada kotak yang tersedia.
Pelayanan Rumah Sakit yang bapak/ibu kunjungi:
a. Poli
b. Rawat Inap Lantai.. c. Radiologi
e. Kamar operasi f. ICU/ICCU
g. NICU
i. IGD
Apakah bapak/ibu puas dalam penerima pelayanan kami:
NO
URAIAN PERNYATAAN
Tidak Puas

d. Laboratorium
h. Cath Lab

TINGKAT KEPUSAN
Kurang
Puas
Puas

Sangat
Puas

1
2
3

Keramahan petugas
Kerapihan petugas dalam berbusana
Memperlakukan bapak/ibu dengan hormat dan
santun.
4 Lamanya waktu antrian
5 Lamanya waktu tunggu
6 Kemudahan prosedur layanan
7 Ketelitian petugas dalam memberikan pelayanan
8 Lamanya waktu tindakan
9 Kejelasan petugas dalam memberikan informasi
10 Petugas bersedia menolong ketika ada masalah
11 Kecepatan penangan masalah
12 Kepuasan atas solusi diberikan
13 Petugas tidak memandang status sosial dalam
memberikan pelayanan
14 Apakah petugas rumah sakit kami menawarkan
layanan lain kepada bapak/ibu?
15 Apakah petugas kami memungut biaya selain
biaya yang sudah ditetapkan oleh rumah sakit?
16 Kebersihan dan kenyaman tempat
17 Fasilitas parkir
18 Fasilitas toilet & Kamar mandi
19 Fasilitas mushola
20 Ketepatan jam buka pelayanan
Jika masih ada saran di luar pernyataan diatas, maka silahkan ditambahkan pada kolom di bawah ini:

Terimakasih atas kesediaan bapak/ibu untuk mengisi kuesioner ini dan semoga bapak/ibu selalu menjadi
mitra kami dalam memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan.
Tertanda
Customer services
RS Universitas Airlangga