WS Persiapan Dokumen Akreditasi

CONTOH-CONTOH

FORM DI REKAM MEDIS

ASUHAN PASIEN
Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
KARS, Nico A. Lumenta

Model Patient Centered Care

(Interdisciplinary Team Model Interprofessional Collaboration)

Perawat
Clinical/Team
Leader
Review Asuhan
Secara kolaboratif
melakukan sintesa
& integrasi asuhan
pasien

Fisio
terapis

DPJP
Apoteker

Pasien,

Keluarga

Radio
grafer

Ahli
Gizi
Analis

Lainnya

1. Patient Centered Care (PCC) Pasien adalah pusat pelayanan, Pasien adalah
bagian dari tim
2. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) diposisikan di sekitar pasien, dgn kompetensi
yg memadai, sama pentingnya pada kontribusi profesinya, tugas mandiri, delegatif, kolaboratif, merupakan
model Tim Interdisiplin
3. Peran & fungsi DPJP : sebagai Clinical Leader, melakukan Review, Sintesa , Integrasi
asuhan
pasien,
Koordinasi (dapat oleh PPA lain)
KARS Dr.Nico
Lumenta
4. PCC merupakan pendekatan modern, inovatif, sudah menjadi trend global dalam
pelayanan RS

Proses Asuhan Pasien

1

2 blok
kegiatan

Patient Care

(Skrining, Periksa Pasien)

S
O

1. Pengumpulan Informasi : Anamnesa,

pemeriksaan, pemeriksaan lain / penunjang,
dsb

2. Analisis informasi : dihasilkan

Diagnosis / Problem / Kondisi,
identifikasi Kebutuhan Yan Pasien

3. Susun Rencana Pelayanan/Care Plan :

untuk memenuhi Kebutuhan Yan
Pasien

*Implementasi Rencana

*Monitoring
KARS, Nico A. Lumenta

(IAP)

Asesmen Ulang

Profesinal Pemberi Asuhan

(PPA)

Asesmen Pasien

(IM)
3

Asuhan Pasien
Patient Care

Asesmen Pasien
(Skrining, Periksa Pasien)

1.Pengumpulan Informasi :
2.Analisis informasi : dihasilkan
Diagnosis / Problem / Kondisi

(IAP)

3.Susun Rencana Pelayanan/Care

Plan :
2

*Implementasi Rencana
*Monitoring
KARS, Nico A. Lumenta

(IM)
4

Elemen-elemen dalam Rekam Medis

dengan Pola PCC
Profesional Pemberi Asuhan : DPJP, Perawat, Apoteker,
Ahli Gizi, Fisioterapis, Analis, Radiografer dsb
Case Manager/ Manajer Pelayanan Pasien, dll
Proses Asuhan Pasien :
Asesmen Awal
Asesmen Ulang Evaluasi
Asesmen Gizi
Asesmen Nyeri
Asesmen Fungsional / Risiko jatuh
Asesmen Pasien Terminal
Pelayanan AnestesiKARS,- Nico
Sedasi
A. Lumenta

 Prosedur, Tindakan
Monitoring
Transfer intrahospital
Discharge planning
Pasien pulang
Pasien dirujuk
Area Lokasi
IGD
Rawat Jalan
Rawat Inap
Partisipasi Pasien & keluarga dalam Proses asuhan
Komunikasi Informasi Edukasi
Persetujuan / penolakan : tindakan, donasi organ,
penelitian
KARS, Nico A. Lumenta

 Asesmen Awal :
o Di IGD : Form Asesmen, oleh Dokter & Perawat
o Di Rawat Jalan : oleh Dokter & Perawat, Resume Rawat
Jalan/Summary List
o Di Rawat Inap : oleh Dokter & Perawat, Dietisien
o Unsur-unsur IAP,
Asesmen Ulang
o Semua PPA
o CPPT Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi / Integrated
Asesmen Gizi
o Asesmen Awal Gizi, Risiko nutrisional
o Asesmen Gizi Lanjutan,
o Tindak lanjut, Monitoring
Asesmen Nyeri
o Asesmen Awal Nyeri
o Asesmen Ulangan Nyeri
o NRS, Wong Baker FRS, FLACC
o Intervensi
KARS, Nico A. Lumenta

 Asesmen Fungsional / Risiko jatuh

o Asesmen Sensorik-Kognitif-Motorik. Barthel Index
o Morse Fall S, Humpty Dumpty, Little Schmidy
Asesmen Pasien Terminal
o Asesmen awal : Info-Analisis-Plan (IAP) bersama keluarga
o Asesmen Ulang : Kaji respons bersama keluarga, IAP
Pelayanan Anestesi Sedasi
o Asesmen Pra anestesi Pre op visit
o Asesmen Pra Induksi
o Monitoring durante anestesi
o Asesmen-monitoring pasca anestesi RR
o Termasuk pelayanan sedasi
o Pelayanan Bedah
o Asesmen Pra bedah
o Anestesi local monitoring tanda vital +
o Asesmen pasca bedah semua PPA terkait
o Perawat : Perioperative, Intraoperative, Postoperative NCP
KARS, Nico A. Lumenta

 Unit2 khusus, intensif

Transfer intrahospital : a,l.Form dgn metode SBAR
Discharge Plan
o Pada awal admisi rawat inap, update
o Selama dirawat
Proses Pulang
o Resume pasien pulang
o Instruksi
Poses Rujukan
o RS yg dapat memenuhi kebutuhan pasien
o Form rujukan
Partisipasi Pasien & keluarga dalam Proses asuhan
o Asesmen kebutuhan pendidikan pasien- keluarga
o Asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga
o Komunikasi Edukasi
o Persetujuan / penolakan : tindakan, donasi organ, penelitian
Informed concent
KARS, Nico A. Lumenta
10

 CPPT Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi /

Integrated
o Semua PPA mencatat pd form ini sarana komunikasi
yang efektif
o Pencatatan secara kronologis, sesuai urutan waktu
o DPJP mereview, untuk koordinasi, komunikasi, bagian
dari asuhan terintegrasi
o Perintah / Plan pada suatu lokasi
o SBAR

KARS, Nico A. Lumenta

11

Beberapa metode pencatatan asesmen

SOAP : Subjective, Objective,

Assessment, Plan
ADIME : Assessment, Diagnosis, Intervention (+ Goals),
Monitoring, Evaluation
DART : Description, Assessment, Response, Treatment

Asesmen IGD

1/4

KARS, Nico A. Lumenta

13

2/4

KARS, Nico A. Lumenta

14

3/4

KARS, Nico A. Lumenta

15

4/4

KARS, Nico A. Lumenta

16

Asesmen IGD-1/2

KARS, Nico A. Lumenta

17

Asesmen IGD-2/2

KARS, Nico A. Lumenta

18

Asesmen IGD
1/2

(DIISI OLEH PERAWAT)

(DIISI OLEH PERAWAT)

KARS, Nico A. Lumenta

19

(DIISI OLEH DOKTER)

Asesmen IGD
2/2

(DIISI OLEH PERAWAT)

(DIISI OLEH PERAWAT)

KARS, Nico A. Lumenta

20

KARS, Nico A. Lumenta

21

Asesmen Awal Rawat Inap

PENGKAJIAN MEDIS

1/8

PENGKAJIAN
KEPERAWATAN

KARS, Nico A. Lumenta

2/8

22

Pengkajian Fungsi

3/8

4/8
KARS, Nico A. Lumenta

PENGKAJIAN UMUM

23

5/8

6/8

KARS, Nico A. Lumenta

24

PERENCANAAN PULANG / DISCHARGE PLANNING

Kriteria Discharge Planning

Bila salah satu jawaban Yadari kriteria tsb diatas,

maka akan dilanjutkan dgn perencanaan sbb:

7/8
8/8

KARS, Nico A. Lumenta

25

Asesmen Awal Medis-1/2

KARS, Nico A. Lumenta

26

Asesmen Awal Medis-2/2

KARS, Nico A. Lumenta

27

Asesmen Awal Pwt-1/6

KARS, Nico A. Lumenta

28

Asesmen Awal Pwt-2/6

KARS, Nico A. Lumenta

29

Asesmen Awal Pwt-3/6

Lanjut Pengkajian
Nyeri Komprehensif

KARS, Nico A. Lumenta

30

Asesmen Awal Pwt-4/6

KARS, Nico A. Lumenta

31

Asesmen Awal Pwt-5/6

KARS, Nico A. Lumenta

32

Asesmen Awal Pwt-6/6

KARS, Nico A. Lumenta

33

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

Nama Pasien :
Tanggal
Jam

10/5/13
7.30
8.15

9.10

(Tepi utk)
Dokter

(Tepi utk)

Staf Klinis lainnya

S aaaa bbbbb ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn bbbbbbbbbb ..
O ddd eeee ..
A ggggg hhhhh kkkkk
P nnnn pppppp qqqqq

S ccccc hhhhh ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn bbbbbbbbbb kkkkkkkkkk..

O ddd eeee ..
A ggggg hhhhh kkkkk
P nnnn pppppp qqqqq jjjjjjjjjjjj oooooooooooo pppppppp
S Ttttt fffff ppppp kkkkkk yyyyyy
O Eee ddddd xxxxx
A Aaaaa mmmmm dddd uuuuuuu aaaaaaaa dddddd rrrr ccc.
P Rrrrr llll hhhh wwww

Dst
(Semua PPA (Profesional Pemberi Asuhan) mencatat perkembangan pasien disini,
semua PPA membaca semua catatan) KARS, Nico A. Lumenta

Nama
Ttd

Prwt..

Dr..

Ahli
Gizi..

34

KARS, Nico A. Lumenta

35

KARS, Nico A. Lumenta

36

KARS, Nico A. Lumenta

37

KARS Nico A. Lumenta

Bagian dari
Form Asesmen Awal

KARS Nico A. Lumenta

KARS Nico A. Lumenta

Asesmen Nyeri

KARS, Nico A. Lumenta

41

Asesmen Ulang Nyeri

KARS, Nico A. Lumenta

42

Asesmen Restrain

KARS, Nico A. Lumenta

43

Rujuk ke RS lain

KARS, Nico A. Lumenta

44

Transfer
Intra Hospital

KARS, Nico A. Lumenta

45

Transfer
Intra Hospital

KARS, Nico A. Lumenta

46

Lap Operasi
1/2

KARS, Nico A. Lumenta

47

Lap Operasi
2/2

KARS, Nico A. Lumenta

48

Monitoring
pd Operasi dgn Anestesi Lokal

KARS, Nico A. Lumenta

49

Monitoring pd Anestesi Lokal

KARS, Nico A. Lumenta

50

Askep PeriOp
1/5

Askep PeriOp
2/5

KARS, Nico A. Lumenta

51

Askep PeriOp
3/5

Askep PeriOp
4/5

KARS, Nico A. Lumenta

52

Askep PeriOp
5/5

KARS, Nico A. Lumenta

53

PERIOPERATIVE NCP
(Nursing Care Plan)
Pre-Op
1/3

KARS, Nico A. Lumenta

54

Intra-Op
2/3

KARS, Nico A. Lumenta

55

Post-Op
3/3

KARS, Nico A. Lumenta

56

Form Daftar DPJP

Diagnosa

DPJP
Nama

Tgl Mulai

DMT2

Dr A
SpPD

1/2/14

Sinusitis

Dr B
SpTHT

3/2/14

Ateroma

Dr C SpB

6/2/14

Stroke H

Dr D SpS

9/2/14

(Masuk
ICU 12-214)

DPJP Utama
Tgl Akhir

Nama

Tgl Mulai

Ket
Tgl Akhir

Dr A SpPD

3/2/14

10/2/14

Dr D SpS

10/2/14

12/2/14

Dr E SpAn,
KIC

12-2-14

8/2/14

KARS, Nico A. Lumenta

57

Form Resume Rawat Jalan

Nama pasien

No MR

Alergi
2/3/10 Amoxycillin

Tgl

Nama Dr / Klinik

Rawat Inap Operasi

16-21/3/11 Demam Tifoid
1-4/7/13 Apendektomi

Diagnosis

Terapi

2/3/10

Dr A SpKK

Furunkel

Ciprofloxacin
2X500mg

28/3/11

Dr B SpPD

Pasca Demam
Tifoid, Gastritis

Ranitidin 2x150 mg

11/7/13

Dr C SpB

Pasca
Apendektomi

6/8/13

Dr D SpS

Polineuropati

Methycobal 3x250mcg

KARS, Nico A. Lumenta

Ket

58

CONTOH FORMULIR PERINTAH LISAN

Nama pasien
Ruangan

NO

TGL/
JAM

ISI PERINTAH

No MR

PENERIMA
PERINTAH
(TTD)

KARS, Nico A. Lumenta

PEMBERI
PERINTAH
(TTD)

PELAKSANA
PERINTAH
(TTD)

KET

59

CONTOH FORMULIR KOMUNIKASI-EDUKASI HARIAN

Nama pasien
Ruangan

Tgl
jam

Uraian Penjelasan/
Isi Komunikasi

No MR

Pemberi
Penjelasan
Nama

Paraf

KARS, Nico A. Lumenta

Pasien/Keluarga

Nama

Paraf

60

CONTOH FORMULIR KOMUNIKASI-EDUKASI HARIAN

KARS, Nico A. Lumenta

61

KARS, Nico A. Lumenta

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

(PPS)

No.

STANDAR/
ELEMEN
PENILAIAN

LANGKAH
METODE
INDIKATOR WAKTU
PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN
EP

PIC

KET

PPS: Perencanaan Perbaikan Strategis

EP

STANDAR APK 1.1

EP 3
Tingkatkan
impementasi sesuai
regulasi

EP 4

Langkah
Pemenuhan

Metode
Perbaikan

Indikator
Perbaikan

Meningkatkan
Pelatihan
Adanya bukti
implementasi penerimaan
pelatihan
sesuai regulasi pasien gawat
darurat ke
rawat inap
Meningkatkan
Pelatihan
Adanya bukti
implementasi
observasi
pelatihan
sesuai regulasi
pasien
Meningkatkan
Pelatihan
Adanya bukti
implementasi
admisi &
pelatihan
sesuai regulasi
registrasi

Tingkatkan
impementasi sesuai
regulasi
EP 7
Masih ada staf yang
belum sepenuhnya
memahami
STANDAR APK 1.1.1
EP 2
Tingkatkan pelatihan Meningkatkan
agar semua staf
pemahaman
dilatih. Sebagian
staf tentang
Perawat memahami
kriteria ATS
ATS melalui membaca
panduan

Pelatihan
kriteria ATS

KARS, Nico A. Lumenta

Adanya bukti
pelatihan

Waktu
Pencapa
ian

PJ

Feb-13 Ka IGD
Ka.
IRNA

Feb-13 Ka. IGD

Feb-13

Ka.
Rekam
Medis

Feb-13 Ka. IGD

Ket

EP

Langkah pemenuhan

Metode
perbaikan

STANDAR TKP 1.4

EP 2

Penilaian kinerja Memastikan ada regulasi

direktur beum mengenai penilaian kinerja
dilakukan
direksi di dalam corporate
bylaws
EP 3
Penilaiankinerja Memastikan ada regulasi
direksi perlu
mengenai penilaian kinerja
dilakukan setahun direksi di dalam corporate
sekali
bylaws di lengkapi dengan
waktu penilaian
STANDAR TKP 3.3
EP 3 Kontrak terhadap Membuat regulasi proses
klinisiberdasarkan kontrak klinisi, termasuk
kebutuhan pasien cakupan layanan apa saja
sesuai kebutuhan pasien
EP 4 KSM berperan dan Dijelaskan peran dan
ikut bertanggung
tanggung jawab KSM
jawab dalam
dalam regulasi proses
kontrak klinisi
kontrak klinisi yang akan
dibuat

Revisi
corporate
bylaws

Waktu
Indikator Perbaikan Pencapai
an

Terdapat dokumen
revisi corporate bylaws
dan penilaian kinerja
direktur
Penilaian
Ada penilaian kinerja
kinerja direksi direksi minimal 1 tahun
dilakukan
sekali
setahun 1 kali

Jan-13PJ Bab
TKP
Jan-13PJ Bab
TKP

Penyusunan Terdapat dokumen

Apr-13
regulasi regulasi proses kontrak
sesuai
klinisi
standar
Penyusunan Terdapat dokumen
Apr-13
regulasi regulasi proses kontrak
sesuai
klinisi
standar

KARS, Nico A. Lumenta

PJ

PJ Bab
TKP
PJ Bab
TKP

Ket