PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RS. ............................................
No.
1.
PP
1E
p
1

2
PP
1
Ep
2

STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
Para pimpinan
rumah sakit
bersepakat
untuk
memberikan
proses
pelayanan yang
seragam (lihat
juga APK.1.1;
AP.4, EP 1; dan
PAB.2, EP 1)

Kebijakan dan
prosedur
memandu
pemberian
pelayanan yang
seragam sesuai
dengan undangundang dan
peraturan
terkait.

LANGKAH
PEMENUHAN EP
Mengadakan
Rapat
koordinasi
yang
melibatkan
pimpinan
rumah sakit
dan pimpinan
unit untuk
bersepakat
memberikan
proses
pelayanan
yang
seragam.
Memastikan
semua
Kebijakan
dan prosedur
memandu
pemberian
pelayanan
yang
seragam
sesuai
dengan
undang-

METODE
PERBAIKAN
Koordinasi,
evaluasi
dan
sosialisasi
tentang
kesepakata
n untuk
memberika
n proses
pelayanan
yang
seragam.

INDIKATOR
PENCAPAIAN
Kelengkap
an rapat
koordinasi
(undangan,
notula
rapat,
laporan
rekomenda
si dan
tindak
lanjut hasil
rapat).
Evaluasi
CP, dlsb

Evaluasi
terhadap
semua
kebijakan
dan
prosedur
yang
memandu
pelayanan
yang
seragam
sesuai
dengan
undang-

Semua
(100%)
Kebijakan
dan
prosedur
yang
memandu
pemberian
pelayanan
yang
seragam
sesuai
dengan
undang-

WAKTU
6
bulan

6
bulan

PENANGUNG
JAWAB
Ketua Pokja
bersama
Wadir
Pelayanan

Ketua Pokja
bersama
Wadir
Pelayanan

KETERANGAN

undang dan
peraturan
terkait.

undang
dan
peraturan
terkait.

undang
dan
peraturan
terkait.

3
PP
1
EP
3

Pemberian
pelayanan yang
seragam
memenuhi
Maksud dan
Tujuan ad a) s/d
ad e) tersebut
diatas (lihat
juga PAB.3, EP
1).

Memastikan
semua
Pemberian
pelayanan
yang
seragam
memenuhi
Maksud dan
Tujuan ad a)
s/d ad e)
tersebut
diatas (lihat
juga PAB.3,
EP 1; PP1
EP1).

Evaluasi,
sosialisasi
dan
perbaikan
pelayanan

Semua
pemberian
pelayanan
yang
seragam
memenuhi
Maksud
dan Tujuan
ad a) s/d
ad e)
tersebut
diatas

Ketua
Pokja
dan
Wadir
Pelay
anan

6 bulan

4
PP
2
Ep
1

Rencana
pelayanan
diintegrasikan
dan
dikoordinasikan
diantara
berbagai unit
kerja dan
pelayanan (lihat
juga APK.2, EP
3)

Melakukan
analisis
terhadap
rencana
pelayanan
terintegrasi
dan
melakukan
perbaikan
(lihat juga
PP1 EP 1)

Evaluasi
terhadap
rencana
pelayanan
terintegras
i,
melakukan
sosialisasi
dan
perbaikan
system.

Ada
analisis
terhadap
rencana
pelayana
n
terintegr
asi

Ada
form
rencana
pelayana
n
terintegr

Ketua
Pokja
dan
Wadir
Pelay
anan

6 bulan

5
PP
2
Ep
2

Pelaksanaan
pelayanan
terintegrasikan
dan
terkoordinasika
n antar unit
kerja,
departemen dan
pelayanan

Melakukan
analisis data
dan informasi
asesmen
pasien dan
melakukan
pengintegrasi
an dan
pengkoordina
sian antar
unit kerja
(lihat juga
PP.1, EP 1).

6
PP
1
EP
3

Rencana asuhan
dicatat dalam
rekam medis
dalam bentuk
kemajuan
terukur
pencapaian
sasaran.

Mencatat
Rencana
asuhan
dalam rekam
medis dalam
bentuk
kemajuan
terukur
pencapaian
sasaran,
sesuai
relevansinya

asi dan
sudah
dijalanka
n di
pelayana
n

Eval
Ada
uasi,
analisis
analisis
data dan
data dan
informasi
informasi
asesmen
asesmen
pasien.
pasien

Ada

Peng
bagan
integrasia
penginteg
n dan
rasian
pengkoord
dan
inasian
pengkoor
antar unit
dinasian
pelayanan
antar unit
pelayana
n.
Sosialisasi
50%
dan
Rencana
evaluasi
asuhan
dicatat
dalam
rekam
medis
dalam
bentuk
kemajuan
terukur
pencapaia

Ketua
Pokja
dan
Wadir
Pelay
anan

6 bulan

Ketua
Pokja
dan
Wadir
Pelay
anan

6 bulan

n sasaran,
sesuai
relevansin
ya
7
PP
2.1
EP
5

Rencana asuhan
untuk tiap
pasien direview
dan di verifikasi
oleh DPJP
dengan
mencatat
kemajuannya
(lihat juga
APK.2, EP 1).

DPJP
mereview
dan
memverifikas
i Rencana
asuhan untuk
tiap pasien
dengan
mencatat
kemajuannya

Sosialisasi,
kolaborasi
dengan
perawat
dan
evaluasi

100%
Rencana
asuhan
untuk tiap
pasien
direview
dan di
verifikasi
oleh DPJP
dengan
mencatat
kemajuann
ya

Ketua
Pokja
dan
Wadir
Pelay
anan

3 bulan

8
PP
2.
1

Tindakan yang
sudah dilakukan
harus ditulis
dalam rekam
medis pasien
(lihat juga
PP.2.1, EP 7).

Memastikan
semua
tindakan
yang
dilakukan
ditulis dalam
rekam medis
pasien

Evaluasi,
analisis
dan
sosialisasi

Ketua
Pokja
dan
Wadir
Pelay
anan

6 bulan

9
PP
2.
3

Hasil tindakan
yang dilakukan
dicatat dalam
rekam medis

Mencatat
semua hasil
tindakan
yang

Evaluasi,
analisis
dan
sosialisasi

100 %
tindakan
yang
dilakukan
ditulis
dalam
rekam
medis
pasien
100% hasil
tindakan
yang
dilakukan

Ketua
Pokja
dan
Wadir

6 bulan

Ep
2

pasien.

dilakukan
dalam rekam
medis pasien

10
PP
2.
4
Ep
1

Pasien dan
keluarga diberi
informasi
tentang hasil
asuhan dan
pengobatan
(lihat juga
HPK.2.1.1, EP
1).

Memberi
informasi
kepada
Pasien dan
keluarga
tentang hasil
asuhan dan
pengobatan

Evaluasi,
analisis
dan
sosialisasi

11
PP
2.
4
Ep
2

Pasien dan
keluarga diberi
informasi
tentang hasil
asuhan dan
pengobatan
yang tidak
diharapkan
(lihat juga
HPK.2.1.1, EP
2).

Memberi
informasi
kepada
semua Pasien
dan keluarga
tentang hasil
asuhan dan
pengobatan
yang tidak
diharapkan

Evaluasi,
analisis
dan
sosialisasi

12
PP
3.
3
Ep

Darah dan
produk darah
diberikan sesuai
kebijakan dan

Pemberian
darah dan
produk darah
dilakukan

Evaluasi,
analisis
dan
sosialisasi

dicatat
dalam
rekam
medis
pasien.

Pelay
anan

100%
Pasien dan
keluarga
diberi
informasi
tentang
hasil
asuhan
dan
pengobata
n
100%
Pasien dan
keluarga
diberi
informasi
tentang
hasil
asuhan
dan
pengobata
n yang
tidak
diharapkan

Ketua
Pokja
dan
Wadir
Pelay
anan

6 bulan

Ketua
Pokja
dan
Wadir
Pelay
anan

6 bulan

100 %
Darah dan
produk
darah

Ketua
Pokja
dan
Wadir
Pelay

6 bulan

prosedur.

sesuai
kebijakan dan
prosedur.

13
PP
3.
4
Ep
3

Pasien koma
dan yang
dengan alat
bantu hidup
menerima
asuhan sesuai
kebijakan dan
prosedur.

Memberikan
asuhan
kepada
Pasien koma
dan yang
dengan alat
bantu hidup
sesuai
kebijakan dan
prosedur.

14
PP
3.
8
Ep
3

Asuhan pasien
anak dan anak
dengan
ketergantungan
bantuan
diarahkan oleh
kebijakan dan
prosedur yang
sesuai.

Membuat
kebijakan

diberikan
sesuai
kebijakan
dan
prosedur.

anan

Evaluasi,
analisis
dan
sosialisasi

100%
Pasien
koma dan
yang
dengan
alat bantu
hidup
menerima
asuhan
sesuai
kebijakan
dan
prosedur.

Ketua
Pokja
dan
Wadir
Pelay
anan

6 bulan

Revisi dan
sosialisasi
kebijakan

Ada
kebijakan

Ketua
Pokja
dan
Wadir
Pelay
anan

2 minggu

15
PP
3.
8
Ep
4

Anak-anak dan
anak dengan
ketergantungan
menerima
asuhan sesuai
kebijakan dan
prosedur.

Memberikan
asuhan
kepada Anakanak dan
anak dengan
ketergantung
an sesuai
kebijakan dan
prosedur.

Sosialisasi
kebijakan
dan
prosedur

100 %
Anak-anak
dan anak
dengan
ketergantu
ngan
mendapat
asuhan
sesuai
kebijakan
dan
prosedur.

Ketua
Pokja
dan
Wadir
Pelay
anan

6 bulan

16
PP
3.
8
Ep
5

Populasi pasien
dengan risiko
kekerasan harus
diidentifikasi
dan asuhannya
diarahkan oleh
kebijakan dan
prosedur yang
sesuai.

Membuat
kebijakan

Revisi dan
sosialisasi
kebijakan

Ada
kebijakan

Ketua
Pokja
dan
Wadir
Pelay
anan

2 minggu

17
PP
3.
8
Ep
6

Populasi pasien
yang
teridentifikasi
dengan risiko
kekerasan
menerima
asuhan sesuai
kebijakan dan
prosedur.

Memberikan
asuhan
Populasi
kepada
pasien yang
teridentifikasi
dengan risiko
kekerasan
menerima
asuhan
sesuai
kebijakan dan
prosedur.

Sosialisasi
kebijakan
dan
prosedur

100%
Populasi
pasien
yang
teridentifik
asi dengan
risiko
kekerasan
menerima
asuhan
sesuai
kebijakan
dan

Ketua
Pokja
dan
Wadir
Pelay
anan

6 bulan

prosedur.
18
PP
3.
9
Ep
1

Pelayanan
pasien yang
mendapat
kemoterapi atau
pengobatan
risiko tinggi lain
diarahkan oleh
kebijakan dan
prosedur yang
sesuai.

Memberikan
Pelayanan
kepada
pasien yang
mendapat
kemoterapi
atau
pengobatan
risiko tinggi
lain sesuai
kebijakan dan
prosedur
yang sesuai.

Evaluasi,
analisis
dan
sosialisasi

100%
semua
Pelayanan
pasien
yang
mendapat
kemoterapi
atau
pengobata
n risiko
tinggi lain
diarahkan
oleh
kebijakan
dan
prosedur
yang
sesuai.

Ketua
Pokja
dan
Wadir
Pelay
anan

19
PP
3.
9
Ep
2

Pasien yang
mendapat
kemoterapi atau
pengobatan
risiko tinggi lain
menerima
pelayanan
sesuai kebijakan
dan prosedur.

Memberikan
Pelayanan
kepada
pasien yang
mendapat
kemoterapi
atau
pengobatan
risiko tinggi
lain sesuai
kebijakan dan
prosedur
yang sesuai.

Evaluasi,
analisis
dan
sosialisasi

100%
semua
Pelayanan
pasien
yang
mendapat
kemoterapi
atau
pengobata
n risiko
tinggi lain
diarahkan
oleh
kebijakan
dan
prosedur

Ketua
Pokja
dan
Wadir
Pelay
anan

6 bulan

yang
sesuai.
20
PP
7
Ep
3

Kualitas asuhan
akhir kehidupan
dievaluasi oleh
staf dan
keluarga pasien.

Melakukan
evaluasi
Kualitas
asuhan akhir
kehidupan

Evaluasi,
analisis
dan
sosialisasi

100%
pemberian
pelayanan
akhir
kehidupan
mendapat
evaluasi
staf dan
keluarga
pasien

Ketua
Pokja
dan
Wadir
Pelay
anan