Psicopatologia

PSICOLOGIA Y PSICOPATOLOGIA CRIMINAL
DIPLOMADO ESPECIALIZADO
EN PSICOLOGIA Y
PSICOPATOLOGIA CRIMINAL
TOMO: I
ICADE
Introduccin a la
Psiquiatra Forense
1
INSTITUTO DE CAPACITACION Y DESARROLLO
Comisin Revisora:
Luis Alejandro
Rangel Babilonia
PSICLOGO REGISTRO CPP N`8801
Egresado de la Universidad Nacional "Federico Villarreal"

Facultad de Psicologa.
Especialista
en
Farmacodepencia
Universidad
Nacional
Federico Villarreal.
Especialista en BALISTICA FORENSE - Instituto Nacional De
Criminalstica de la PNP.
INSPECCION TECNICO CRIMINALISTICA - Instituto Nacional De
Criminalstica de la PNP
DIRECCION NACIONAL ANTIDROGAS UNIDAD DE
ICADE
CRIMINALISTICA AREA DE PSICOLOGIA FORENSE -PERITO
3
Introduccin
ICADE
La Psiquiatra Forense constituye una

ciencia al servicio de la justicia y de la
sociedad, con amplio campo de
actuacin, que requiere, no solo
conocimientos mdicos y biolgicos,
sino tambin, en ocasiones, el auxilio
de otras ciencias, para cumplir las
exigencias de quienes necesitan de
ella. En las culturas ms remotas,
Mesopotmica, antiguo Egipto, Israel,
India, China, Precolombinas, etc.,
encontramos vestigios del contenido y
aplicacin mdico-legal, as como
posteriormente en los cdigos y leyes carolingias, romanas, etc. El Fuero
Juzgo, Cdigo de Castilla, los Usatges, etc., son ricos en contenidos
mdico-legales, culminando con la obra de Alfonso X El Sabio Las
Partidas, donde se hace referencia a diversos problemas
mdicopericiales. La prctica mdico-forense data del pasado, puesto
que, son conocidos, los peritajes que ya en la Antigedad se pedan
para el esclarecimiento de hechos relacionados con el Derecho. En
Espaa, a finales del siglo XIX y gracias al inters e impulso de la
Medicina Legal por Pedro Mata y Fontanet, se crea el Cuerpo Nacional
de Mdicos Forenses, que sera a partir de entonces, un cuerpo de
peritos oficiales para la Administracin de Justicia. En el Per, la
Psiquiatra forense adquiere consistencia como rama especializada de
la Psiquiatra a principios del Siglo XX pro obra de Pedro Valdizn y es
a partir de all que se empieza a generar procesos de desarrollo que se
ha plasmado mediante la creacin de asociaciones profesionales y
centros de alta especializacin formativa. En el presente Diplomado
que nos honra presentar se abordar este tema de forma amplia y
profunda no escatimando ninguna clase de aspectos con el fin de dotar
5
a nuestros participantes con contenidos de alta calidad dentro de su

campo de especializacin profesional.
ICADE
Objetivos
Sentar los fundamentos sobre los que se
sustenta
Explicar los fundamentos de la

Psiquiatra Forense a partir de
su conocimiento como rama
especializada del a Psiquiatra

sustenta
Detallar
las
principales
clasificaciones existentes sobre los
desrdenes mentales y los criterios
considerados respecto al retraso
mental y las alteraciones de la
personalidad.

sustenta
ICADE
Sealar los aspectos bsicos que se

toman en consideracin respecto al
carcter de la inimputabilidad
jurdica a partir de personas con
desordenes psicopatolgicos.
7
ICADE
9
10
Captulo
Primero
I.
LA PSIQUIATRA FORENSE
Durante siglos, los enfermos mentales son vistos como un deshecho de la

sociedad, rechazados por ella y abandonados a su suerte, tan solo algn
colectivo
religioso,
comprendiendo
su
situacin, les acoge y protege, atendindoles en
centros regidos por ellos, naciendo as los mal
llamados manicomios y posteriormente
sanatorios psiquitricos.
En Espaa, el rey Martn El Humano, en 1409,
aprueba la creacin en Valencia, bajo la
influencia de fray Jofr, del primer centro para
atender a los enfermos mentales, mal llamados
locos durante siglos.
La Psiquiatra Mdico Legal o Forense ha sido y es una parcela importante

en el campo del peritaje; en las leyes y cdigos legislativos a que
anteriormente hemos hecho referencia se reflejan ya diversos aspectos del
peritaje psiquitrico, y a travs de los tiempos los diversos maestros de la
ICADE
Pero estos enfermos, en ocasiones cometan

actos delictivos, y teniendo en cuenta que en
todo delito hay un aspecto objetivo (jurdico) y
otro subjetivo (el individuo), es por lo que, a la hora de juzgar un hecho,
habr que tener en cuenta las condiciones psquicas y somticas del
presunto delincuente, de ah que la enfermedad mental entre a ser motivo
de estudio para el perito mdico.
11
medicina legal han tratado los aspectos delictivos de estos enfermos. En la

obra de Paolo Zaqua (1584-1650), Cuestiones mdico legales, ya se seala la
importancia del peritaje mdico ante el Derecho en aspectos de
responsabilidad y testamentacin entre otros, pudindosela considerar
como la primera obra importante de Psiquiatra Forense, adelantndose
casi doscientos aos a la amplia obra mdico-legal de Foder (1764-1835).
A partir de Francisco Manuel Foder se inicia una etapa de esplendor de la
medicina legal francesa, destacando entre otros: Legrand du Saulle,
Devergie y posteriormente Lacassagne, Vivert, Thoinot, etc., autores en los
que, en todos sus tratados, el captulo de los aspectos mdico-legales de
los enfermos mentales ocupa un lugar preferente. As mismo sucede con
los autores espaoles, de los que destacaramos, entre otros: Orfila, Mata,
Peiro y Rodrigo, Lecha Marzo, Mira Lpez, Sainz y Codn, Lpez Gmez,
Gisbert Calabuig, etc. En lo que a la enseanza de la psiquiatra se refiere,
hasta mediados del presente siglo estuvo unida a la medicina legal,
crendose entonces la primera ctedra de esta disciplina en Madrid, a la
que sigui Barcelona y otras universidades; siendo el titular de la Facultad
de Medicina de Madrid el profesor Lpez Ibor, que ya era catedrtico de
Medicina Legal. De entre las numerosas actividades mdico-legales que
se desarrollan en el mbito judicial, una de las ms importantes es la
valoracin de los enfermos mentales y de los drogodependientes.
En la segunda mitad del siglo pasado y en las dos primeras dcadas del
actual, solo tuvimos en el Per alienistas, esto es, mdicos dedicados a la
atencin de los enfermos mentales crnicos en "loqueras" de hospitales
generales y en el Hospicio de Insanos, hasta 1918. El alienismo en el Per,
por razones que se exponen, no tuvo un desarrollo importante. Jos
Casimiro Ulloa es el representante no solo mayor sino nico. Pese a sus
reiterados esfuerzos y repetidos clamores por la reforma, primero de las
"loqueras" del Hospital San Andrs y Santa Ana y desde 1859, en el
improvisado establecimiento del Manicomio del Cercado, la situacin de
los enfermos no vari de modo sustantivo. Era la institucin que despus
se llamara "custodial", destinada al cuidado de los enfermos mentales, con
el empleo de procedimientos con frecuencia coercitivos, pese a la "primera
revolucin en psiquiatra" postulada y realizada por Pinel en Francia,
12
Chiarugi en Italia y Tucke en Inglaterra. Ulloa tuvo lo que la

"antipsiquiatra" de los aos sesenta llamara el "poder psiquitrico"
dentro de una "institucin negada" el Hospicio, durante un largo lapso de
ms de treinta aos.
Recin con Hermilio Valdizn, formado en Italia con Sante de Sanctis, se

instala la psiquiatra propiamente dicha en el Per, con la enseanza en la
Facultad de San Fernando (Ctedra de Enfermedades Mentales y del
Sistema Nervioso) creada en 1916, fundada por Hermilio Valdizn.
Honorio Delgado, entonces interno en el Hospicio de Insanos, preparaba
los pacientes que seran presentados a los alumnos del sptimo ao de
medicina: "Fui su ayudante antes de ser su discpulo" memorara despus
Don Honorio. Autodidacto en su formacin bsica, Honorio Delgado solo
reconoci a Hermilio Valdizn como "maestro".
ICADE
Lo sucedi Manuel Antonio Muiz, discpulo de Ulloa, mejor preparado

en las clnicas europeas, an dentro de la lnea custodial, pero su pronto
deceso (en 1898) abri un lapso de estancamiento, en la direccin del
Asilo, que no superara David
Matto, bacterilogo de la Facultad
de Medicina quien fuera enviado a
estudiar medicina mental en Pars,
para ocuparse de su organizacin.
Era alienismo especialidad adltere
de cualquier otra, de ms renombre
en la poca. Los mdicos clnicos
como Estanislao Pardo Figueroa,
quien ingres al Hospicio en 1895
y pas despus al Asilo-Colonia de
La Magdalena en 1918, hasta su
fallecimiento en 1933, y como
Wenceslao Mayorga, no superaron,
ni quisieron hacerlo, la condicin
de
alienistas
Mayorga
era
oftalmlogo, como el Caravedo
Prado juvenil.
13
Con este cuadro de fondo se puede explicar mejor la situacin de

sociedades o grupos de especialistas en el siglo pasado y en las primeras
dcadas del presente. Debe rescatarse del olvido y de viejas publicaciones
de la poca, la creacin de una asociacin de corta vida, la Sociedad de
Criminologa, Psiquiatra y Medicina Legal, fundada en 1916 "gracias a la
iniciativa de un grupo de cultores de estas disciplinas entre nosotros". Fue
convocada por el Catedrtico de Medicina Legal, Dr. Lenidas Avendao,
quien la presidi y contaba con mayora de mdicos legistas, lo que es
explicable por la poca en que un importante trabajo de medicina forense
se centraba en los deberes y responsabilidades de los enfermos en general,
de los mentales principalmente. Eran miembros de ellas los alienistas
Estanislao Pardo Figueroa, Baltazar Caravedo Prado, Sebastin Lorente de
Patrn, Wenceslao Mayorga. Tambin figura entre los fundadores
Hermilio Valdizn, a quien, por ttulos legtimos, consideramos fundador
de la Psiquiatra en el Per. Por su inters en la historia de la medicina,
Valdizn public en su Diccionario de Medicina Peruana2 una breve
mencin de la conformacin de la primera junta directiva. Curiosamente
no se incluye en ella.
La primera sociedad formal de especialistas que se cre en el pas fue la
Sociedad Peruana de Psiquiatra, fundada en
Estanislao Pardo Figueroa era un clnico distinguido, profesor de la
Facultad de Medicina y con copiosa clientela privada. Como senador
destac principalmente por presentar y lograr la aprobacin del Proyecto
de Ley del Hospital Policlnico. El mejor testimonio de sus condiciones de
clnico en su tarea psiquitrica le fue reconocido por Honorio Delgado quien pas dos aos como interno de su servicio en el Hospicio de
Insanos- en una extensa y cordial recordacin.
Wenceslao Mayorga, mdico del Hospicio de Insanos, pas al AsiloColonia de La Magdalena hasta 1920, ao en que renunci. Estudi en
Europa la especialidad de oftalmologa, que atenda en su prctica
privada.
La Sociedad Peruana de Psiquiatra, pese a que fue reconocida por
Resolucin Suprema del 20 de mayo de 1936, tuvo discreta participacin
14
en la psiquiatra nacional, desde la muerte de Valdizn, su fundador. Slo

realiz unas pocas sesiones que tambin se identificaban con el cuerpo
mdico del Hospital "Vctor Larco Herrera". Quiz su ltima intervencin
relevante fue en las Primeras Jornadas NeuroPsiquitricas del Pacfico,
realizadas en Chile del 4 al 11 de enero de 1937.
El 2 de septiembre de 1938 se fund la Sociedad de Neuro-Psiquiatra y
Medicina Legal. Para su creacin fue importante la presencia de
neurlogos, encabezados por Julio Oscar Trelles Montes; asimismo, de
mdicos legistas y connotados clnicos, que llegaron a presidirla. Ese
mismo ao, en marzo, haba aparecido el primer nmero de la Revista de
Neuro-Psiquiatra, dirigida por Honorio Delgado y Oscar Trelles, como
rgano de la Ctedra de Psiquiatra y Neurologa de la Facultad de
Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Esta
condicin se extendi hasta 1961, en que, a raz de la crisis institucional
que diera nacimiento a la Universidad Peruana de Ciencias Mdicas y
Biolgicas (despus, Universidad Peruana Cayetano Heredia) sigui
publicndose en forma autnoma por los mismos directores fundadores y
el plantel de redactores. Tanto la nueva Sociedad, cuanto la Revista -sta,
en la misma lnea de la Revista de Psiquiatra y Disciplinas Conexas
(19181924)- nacieron como necesidad para la
preparacin de la Segunda Reunin de las
La importancia de la
Jornadas Neuro-Psiquitricas Panamericanas
Psiquiatra
Forense
convocada y realizada exitosamente en Lima,
viene dada por la
frecuencia con que se
en 1939.
Carlos Alberto Segun se incorpor a la
Sociedad de Neuro-Psiquiatra y Medicina
Legal a su retorno de Argentina en 1940, y
particip activamente de los debates en las
reuniones que se cumplan puntualmente el
primer y tercer mircoles de cada mes.
Tambin colabor en los primeros aos en la
Revista de Neuro-Psiquiatra, con artculos y recensiones. En esos tiempos
que la Revista de Neuro-Psiquiatra publicaba la crnica de las sesiones de
ICADE
plantea
en
los
juzgados este tipo de
peritaje y por la
trascendencia que van
a tener sus resultados,
tanto en el campo
penal como en el civil.
15
la Sociedad, con la transcripcin de los debates, se puede advertir la

frecuencia y la calidad de las intervenciones.
En 1954 se cre la Asociacin Psiquitrica Peruana, conformada
exclusivamente por psiquiatras, liderados por Carlos Alberto Segun y
Federico Sal y Rosas. Este fue el primer presidente, Segun el
En 1957 la Asociacin Psiquitrica Peruana, present su rgano de
difusin, la Revista Psiquitrica Peruana discontina en su aparicin,
hasta la fecha en que se ha comenzado a publicar la que en rigor sera la
"tercera etapa".
En el Servicio de Psiquiatra del Hospital Obrero de Lima, Carlos Alberto
Segun fund el Centro de Estudios Psicosomticos, que, como su nombre
seala, reuni no solo a psiquiatras sino a otros especialistas ligados por el
compartido inters en la medicina psicosomtica, entonces en auge en el
mundo. Segun fue su primer presidente. El Centro se fund en 1947 y
funcion al comienzo en el consultorio del Dr. Segun, y despus, cada
mes, en la noche, en la Asociacin Mdica Peruana "Daniel A. Carrin".
Ces su actividad en 1950. En 1949 se public Estudios Psicosomticos,
rgano de prensa del Centro, del que solo aparecieron dos nmeros.
Lo ms importante de la obra societal de Segun se dio en la Asociacin
Psiquitrica Peruana y contina hasta la fecha, animando sus debates.
Desde ah se proyect a la Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina
(APAL), surgida durante el desarrollo del Primer Congreso Mundial de
Psiquiatra, reunido en Pars en 1950.
Slo agregaremos, para terminar, que la actividad societaria de Segun
comprende toda su fecunda trayectoria existencial, que se vali de ella
para extender su obra docente y mantener la psiquiatra peruana en el
sitial que ha logrado en el continente por el esfuerzo de sus constituyentes.
La importancia de la Psiquiatra Forense viene dada por la frecuencia con
que se plantea en los juzgados este tipo de peritaje y por la trascendencia
que van a tener sus resultados, tanto en el campo penal como en el civil.
16
A travs de una revisin de diversos textos sobre Psiquiatra Forense,

recopilamos los aspectos ms relevantes de las enfermedades mentales y
de las drogodependencias bajo una perspectiva mdico-legal.
Hemos seguido los dos manuales de referencia actualmente en el campo
de la Psiquiatra: la dcima revisin de la Clasificacin Internacional de
Enfermedades (CIE-10) y el Manual Diagnstico y Estadstico de los
Trastornos Mentales, IV edicin, texto revisado (DSM-IV-TR). Creemos que
la materia tratada en el presente libro es de inters para aquellos colectivos
relacionados de forma ms o menos directa con la medicina legal y en
particular con la psiquiatra forense, como son los mdicos forenses,
mdicos especialistas en medicina legal, abogados, juristas, criminlogos,
etc.
II.
FUNDAMENTOS DE LA IMPUTABILIDAD
PENAL
A nuestro criterio la anomala psquica y las otras circunstancias descritas

en la ley solo tienen sentido cuando impiden a la persona comprender el
sentido y la trascendencia de su acto. Por ello, la inicial frmula biolgicopsiquitrica debe complementarse con puntos de vista valorativos que
tengan en cuenta: 1 La real capacidad de comprensin del sujeto; y 2 La
posibilidad de dirigir su conducta conforme a dicho entendimiento.
ICADE
El Cdigo Penal cuando se refiere a la anomala psquica en la

determinacin de las causales de inimputabilidad presentes en el artculo
20 inciso 1, se inclina por enunciar y partir de una frmula de carcter
biolgico-psiquitrico. Sin embargo, en el artculo 20 inciso 1 se da cabida,
adems, a un importante criterio normativo o valorativo-jurdico, que se
deriva de la exigencia que (por la anomala Psquica) la persona no posea
la facultad de comprender el carcter delictuoso de su acto o para
determinarse segn esta comprensin. Como veremos luego, para lograr
una correcta homogenizacin entre un criterio y otro, adems de recurrir a
una interpretacin teleolgica, es necesario determinar en todo momento
en qu medida la presencia de una anomala psquica impide a la persona
comprender el carcter o el significado de su hecho.
17
Debe quedar claro que la capacidad de comprender no es suficiente ni

decisiva por s sola, pues debe tambin concurrir la necesidad que por la
anomala psquica no se
pueda
determinar
la
conducta conforme a sentido.
Los dos requisitos deben
concurrir. Empero, ambos
supuestos, si bien suelen
complementarse, puede que
falten en el caso concreto uno
u otro, tornando de este
modo en inaplicable el
precepto. Anomala, segn
el Diccionario de la Real
Academia
Espaola,
es
irregularidad y discrepancia
con una regla. La anomala
psquica alude a un fenmeno
de desviacin de lo norma) en cuanto al desarrollo de la vida psquica de
la persona, la cual, para surtir los efectos, debe tratarse de una desviacin
grave y profunda. Se descarta de plano
las anomalas que constituyen una ligera
La anomala psquica se
modificacin o desviacin tenue del
caracteriza por producir
psiquismo del sujeto. Estas carecen de
trastornos que afectan no
relevancia jurdico- penal.
solo la actividad
intelectual, sino
El concepto de anomala, como tambin
posiblemente todos los
mbitos de la vida
el de anormalidad o normalidad, es
psquica en los que se
relativo y se encuentra sometido no solo
incluye la afectividad, el
a los condicionamientos histricopensamiento, la
culturales, sino al desarrollo de la ciencia
emotividad, la
psiquitrica (con sus mdulos y
imaginacin o la
paradigmas de referencia y a las
capacidad de interaccin
valoraciones jurdicas que presiden la
social.
labor del juez o del tribunal. No se puede
ocultar el hecho de que pese al esfuerzo
18
de precisar el contenido Y lmites de la anomala psquica esta aparezca

cargada de cierta incertidumbre en su mensuracin concreta. Con todo, su
empleo en la formulacin legislativa de las causas de inimputabilidad
resulta ms apreciable y correcta que la remisin a otros trminos, como el
de enajenado, que se utilizaba en la legislacin espaola anterior a 1995 y
que no solo encerraba una notoria imprecisin, sino que era incompatible
con las denominaciones contemporneas que la ciencia psiquitrica y
penal prodigaba a la enfermedad mental, sin contar, por cierto, la carga
peyorativa a la que haca referencia. La anomala psquica se caracteriza
por producir trastornos que afectan no solo la actividad intelectual, sino
posiblemente todos los mbitos de la vida psquica en los que se incluye la
afectividad, el pensamiento, la emotividad, la imaginacin o la capacidad
de interaccin social. Por ello, se apunta que la referencia a anomala o
trastorno psquico abarca todos los mbitos psquicos, aunque no supone
necesariamente la prdida de todas las facultades mentales o psquicas.
Debe quedar claro que la anomala psquica no es sinnimo de

enfermedad mental, la cual tiene un alcance ms restringido y es un
trmino que va siendo abandonado paulatinamente por la ciencia
psiquitrica. La anomala psquica abarca otras alteraciones de la
personalidad que no constituyen propiamente una enfermedad mental.
ICADE
Empero, debera efectuarse una precisin ulterior en el sentido de exigir

que la anomala psquica, ms que perjudicar a todos los mbitos de la
vida psquica, debe afectar el ncleo de la personalidad del sujeto, y en
especial ha de relacionarse directamente con la clase o entidad del delito
cometido, puesto que algunas anomalas psquicas suelen afectar
gravemente parcelas de la vida del sujeto, pero no impiden que el sujeto
pueda comprender el carcter delictuoso de su acto o que pueda
motivarse y dirigir su comportamiento conforme a dicho entendimiento.
Solo as se evitara que la anomala psquica se vea como una excusa para
cometer delitos. Por ello, ha de existir una conexin y relacin de
causalidad entre el delito cometido y la clase, naturaleza e ndole de la
anomala psquica.
19
Por otro lado, como se ha puesto de relieve, pero no siempre con el eco
adecuado, la constatacin de la presencia de una enfermedad mental
puede ser condicin necesaria pero nunca suficiente para establecer una
relacin causal con el acto delictivo. Una personalidad psictica, neurtica
o esquizofrnica no supone que todos los actos de la vida (entre los que
puede incluirse a la eventual comisin de un delito) van a estar signados
directamente por dicha dolencia, sino que se debe comprobar caso por
caso y en concreto si el hecho cometido e~, manifestacin de su anomala
psquica o se debe a la concurrencia de otra serie de factores que de
concurrir, no pueden eximir, sino a lo sumo atenuar o en algunos casos
dejar inalterada, la responsabilidad penal.
La anomala psquica no debe equipararse, dado que tiene una base y
estructura diferentes, al estado de inconsciencia, hecho que obliga a un
tratamiento Y ubicacin jurdico-penal distintos: mientras la anomala
psquica es siempre una causal de inimputabilidad, el estado de
inconsciencia es una causa de ausencia de accin. Asimismo, debe
distinguirse la anomala psquica de la enfermedad mental o la alineacin
mental. La primera tiene un terreno de cobertura ms amplio que la
segunda, la cual solo se restringe al campo de las perturbaciones
intelectuales. De identificarse o si se considera ms amplia y extensa la
denominada enfermedad mental, se llegara a la paradoja de plantear que
las personas afectadas por psicopatas agudas, los esquizofrnicos o los
toxicmanos, siempre son inimputables.
A efectos penales resulta indiferente la etiologa por la que se produce la
anomala psquica, aunque la mayora de veces sea por causas corporalesorgnicas o por enfermedades corporales que responden a una lesin o
patologa del cerebro. Puede tratarse tanto de desviaciones perjudiciales o
negativas en un estado de salud no perturbado, v.gr. un individuo
comienza a sufrir una patologa psquica; como de una anormalidad que
existe con anterioridad, v.gr. dolencias congnitas. No importa si la
anomala o trastorno psquico afecta de manera directa y frontal a la
actividad espiritual del sujeto -y con ello a la comprensin y motivacin
de la conducta- o solo ejerce un efecto daino mediato o secundario. Las
anomalas psquicas deben distinguirse de las simples debilidades de
20
carcter, de las falencias que derivan de una correcta base educativa o

cultural, de las limitaciones ticas o morales de la persona que la hacen
proclive o fcilmente sugestionable al hecho, o de la particular perspectiva
del sujeto acerca de la vida.
No sufre de anomala psquica quien en temas de sexualidad es lo
suficientemente abierto y promiscuo que no duda en tener relaciones
sexuales con cualquiera, independientemente del sexo o la edad, o aquel
que cree que las prcticas sexuales
monogmicas o con restricciones
son prueba de una sociedad cerrada
y prejuiciosa.
De manera general la anomala psquica tiene una evolucin variable, ya

que puede avanzar o retroceder, agravarse o aliviarse, pero de todos
modos tiene una duracin en el tiempo. Ella puede evidenciarse tras un
examen directo, por ejemplo por medio de un anlisis mdico, de una
radiografa o un electroencefalograma (si la anomala tiene una base
anatmica) o a travs de un juicio inductivo que lo demuestre, como
sucede en el caso de la esquizofrenia.
El concepto de anomala psquica est sujeto a un permanente desarrollo y
se encuentra supeditado a la mayor o menor precisin que se alcance en la
ICADE
La anomala psquica puede ser

permanente o transitoria, como
puede ser congnita o adquirida. A
la ley no le interesa el tiempo de su
duracin, sino los efectos que
despliega en el momento de la
comisin del delito. Por ello, resulta
indiferente para el supuesto que
tratamos si la anomala psquica
aparece en sus sntomas antes de la comisin del delito o recin se revela
en el mismo. Lo esencial es saber si ha concurrido o no en la ejecucin del
hecho. En caso exista una comprensin del acto subsiste la
responsabilidad penal a la que se refiere el artculo 20 inciso 1.
21
ciencia psiquitrica. No se puede plantear un catlogo cerrado de

anomalas ni un cuadro gnoseolgicamente definido. En realidad, se debe
tratar sobre todo de una situacin morbosa de la personalidad, aunque no
se encuentre definido clnicamente. No interesa que la condicin de la
persona sea exactamente catalogable en el manual de anomalas psquicas
que se pueda encontrar en un libro de psiquiatra o en un tratado de
medicina. Al Derecho Penal no le interesa resolver problemas de la
psiquiatra, ni entrar a debatir cuestiones cientficas que no son de su
incumbencia, sino solo solucionar el caso concreto.
Por ello, la referencia a la anomala psquica no debe verse como una
cuestin categorial o una cuestin netamente terminolgica, sino desde
una necesidad de la praxis judicial. Asimismo, la concurrencia de una
anomala
psquica
no
puede
condicionarse a la demostracin de un
Entre las principales
proceso
orgnico
morboso
o
anomalas psquicas que
patolgico o a la necesidad de que la
la doctrina penal y la
ciencia psiquitrica
perturbacin tenga esa base, solo basta
enumeran de manera casi
un disturbio psicopatolgico que
unnime como las que
afecte la comprensin y motivacin de
impiden la comprensin o
la conducta. Con razn, puede
determinacin de la
afirmarse que ms importante que
conducta, segn dicho
acreditar una base biolgica de la
entendimiento, se citan la
psicosis, las psicopatas y
anomala es necesario demostrar su
la neurosis. Aqu se
base psiquitrica, pero sobre todo su
incluyen tambin a la
relevancia jurdica.
oligofrenia, pero por
razones sistemticas esta
Resulta indispensable exigir un nexo o
la estudiaremos al
vnculo entre la anomala psquica y la
ocupamos del retardo
incapacidad de querer o entender o de
mental.
motivarse
conforme
a
dicha
comprensin. La ley condiciona, en
este caso, que la no compresin del acto se funde y resida en la anomala
psquica. Esta relacin entre anomala psquica y delito ha de ser lo ms
estrecha y especfica posible, debindose requerir una relacin directa en
una suerte de relacin de causa y efecto. Se ha de valorar no solo su
22
exclusiva concurrencia, sino el mbito de la personalidad que afecta. As,

la cleptomana tal vez pueda exonerar de responsabilidad penal si se
comete un hurto, pero no eximir si lo que se realiza es un asesinato; como
un epilptico o un psictico tal vez no llegue a ser castigado, segn el caso,
por un hecho de sangre ms su responsabilidad estar intacta si comete
una apropiacin indebida o una estafa.
III. LA
EPIDEMIOLOGA
DE
TRANSTORNOS PSIQUITRICOS
LOS
La epidemiologa psiquitrica es el estudio cuantitativo de la distribucin

de los trastornos mentales en poblaciones humanas. En esta sencilla
definicin se hallan implcitos diversos puntos de especial importancia
para la investigacin clnica sobre los trastornos mentales.
Con este enfoque conceptual del

estudio de poblaciones definidas
ha sido posible aplicar el
concepto de poblacin a mbitos
clnicos, enfoque que recibe el
nombre de epidemiologa clnica.
Utilizando el concepto de
poblacin como punto de
partida para la investigacin, los
investigadores clnicos pueden reducir, o al menos identificar, las fuentes
ICADE
La poblacin ha constituido la preocupacin tradicional de los

epidemilogos, especialmente en trminos del estudio de poblaciones
extensas, tales como los estudios de comunidades. Sin embargo, ms
genricamente, la epidemiologa
presenta la caracterstica, inusual
dentro de las disciplinas clnicas,
de centrase en poblaciones ms
que en individuos, y ello ha
hecho que se la denomine la
ciencia bsica de la salud pblica.
23
de sesgo de seleccin. Por ejemplo, se ha observado que los estudios sobre

la co-ocurrencia de mltiples trastornos sufren sesgos potenciales en la
seleccin realizada bajo situaciones corrientes en el marco clnico.
Aportando mtodos cuantitativos al estudio de las poblaciones, la
epidemiologa ofrece una oportunidad para una mayor precisin en la
estimacin de la importancia de los factores de riesgo, el rendimiento de
las pruebas diagnsticas y la eficacia de los nuevos tratamientos. Estas
aplicaciones de los mtodos epidemiolgicos van mucho ms all de la
tradicional preocupacin por la importancia de medir las tasas de
enfermedad en una comunidad y de valorar la magnitud de las
necesidades que la poblacin no tienen cubiertas.
Una vez se ha determinado cuantitativamente la distribucin de los
trastornos mentales en la poblacin, los epidemilogos pueden identificar
grupos de alto riesgo, a partir de los cuales obtienen pistas importantes de
la etiologa de un trastorno.
Un aspecto especialmente relevante del mtodo epidemiolgico es que no
impone ninguna limitacin al tipo de factores de riesgo que pueden
examinarse, de modo que se acomoda tanto a variables psicosociales como
biolgicas. Las tcnicas epidemiolgicas son especialmente potentes
cuando se aplican al estudio de los riesgos multifactoriales de los
trastornos clnicos; en la pasada dcada se desarroll un nuevo campo de
epidemiologa gentica para combinar la gentica molecular y los estudios
epidemiolgicos de las poblaciones humanas.
Tomando los trastornos mentales especficos como objetivo del estudio, la
epidemiologa psiquitrica trata con entidades clnicas que tienen una
relevancia inmediata en la investigacin y la prctica clnicas, tanto si la
poblacin se halla integrada en la comunidad como si se halla en medios
clnicos. Los estudios epidemiolgicos son especialmente tiles para las
disciplinas clnicas con inters por mejorar su nosologa, ya que uno de los
objetivos naturales de los mtodos epidemiolgicos es el examen del
espectro completo de la enfermedad mental, incluidas las variantes
subclnicas, y la consideracin de problemas tales como el umbral de
gravedad de un conjunto de trastornos (nmero de sntomas necesarios
24
para realizar un diagnstico). Los estudios epidemiolgicos longitudinales

son especialmente tiles en el examen del curso de una enfermedad y la
epidemiologa ha desarrollado mtodos experimentales para valorar el
efecto de mtodos clnicos o preventivos en la evolucin de la misma. Un
ejemplo de ello son ensayos clnicos derivados de enfoques experimentales
de la epidemiologa para permitir una valoracin cuantitativa de la
eficacia de nuevos frmacos. Durante las tres dcadas posteriores a la
segunda guerra mundial, los epidemilogos psiquitricos haban
mostrado deseos de aplicar estos mtodos al estudio de los trastornos
mentales, pero no fue hasta la pasada dcada que, merced a los rpidos
avances en la investigacin clnica, dichos mtodos cuantitativos de la
epidemiologa pudieron ser fcilmente adaptados al estudio de los
trastornos mentales. En este captulo se presenta una visin general de las
diversas aplicaciones de la epidemiologa, acompaada de una explicacin
de los mtodos epidemiolgicos caractersticos y de una revisin de los
hallazgos ms importantes procedentes de estudios contemporneos en
epidemiologa psiquitrica.
3.1.
MTODOS DE LA EPIDEMIOLOGA PSIQUITRICA
Morris (1964) ha descrito siete mtodos de estudio de la epidemiologa,

que son especialmente aplicables al estado actual del conocimiento en
psiquiatra (Tabla 3-1). Estos mtodos pueden agruparse a grosso modo de
acuerdo con el nivel de investigacin de los diseos de cada estudio en
concreto. Los estudios descriptivos aportan estimaciones de la tasa de
presentacin de un trastorno en una poblacin; los estudios analticos
exploran las variaciones de las tasas entre diferentes grupos para
identificar los factores de riesgo; y los estudios experimentales evalan el
efecto de las intervenciones preventivas o teraputicas diseadas para
alterar el desarrollo o la evolucin de la enfermedad.
Estudios descriptivos
Diagnsticos comunitarios
Configuracin del cuadro clnico
ICADE
TABLA 3-1. MTODOS DE LA EPIDEMIOLOGA
Identificacin de los sndromes
25
Estudios analticos
Evaluacin de riesgos individuales
Estudio de la historia
Estudios experimentales
Identificacin de etiologas
Evaluacin de la labor de los servicios sanitarios
Nivel descriptivo
Diagnsticos comunitarios
Por lo que respecta a un amplio espectro de propsitos que varan desde
las decisiones ms importantes de la poltica pblica de creacin de
servicios para los enfermos mentales en la comunidad, hasta decisiones
ms personales como la localizacin de nuevos lugares de prctica privada
o de hospitales, algunas de las cuestiones ms relevantes acerca de la
naturaleza de la enfermedad en la poblacin comunitaria pueden resultar
difciles de responder. Por ejemplo,
Cuntas personas de una comunidad padecen una enfermedad
mental clnicamente significativa?
Cules son los trastornos ms corrientes?
Hasta qu punto estn cubiertas las necesidades de tratamiento de
estos individuos?
Configuracin del cuadro clnico
Existen algunos aspectos de los trastornos mentales difciles de estudiar si
slo se dispone de muestras de individuos en el marco de un tratamiento.
Por ejemplo, el estudio cuidadoso del desarrollo temprano de los
trastornos mentales puede llevarse a cabo de forma ms adecuada antes
de que el individuo haya salido en busca de asistencia mdica. Para
algunos trastornos, tales como la agorafobia, que podran disminuir la
probabilidad de que una persona fuera en busca de tratamiento, los
estudios epidemiolgicos de la poblacin parecen ser especialmente
importantes. Otras cuestiones de creciente importancia, tales como la co-
26
ocurrencia de mltiples trastornos y la deteccin de riesgos familiares,

pueden realizarse mejor en un marco epidemiolgico. En algunos casos,
especialmente en la co-ocurrencia de trastornos depresivos y de ansiedad,
en la relacin entre un trastorno de angustia y la agorafobia y en la
diferenciacin entre enfermedades psicticas graves, se han llevado a cabo
recientemente estudios epidemiolgicos que parecen prometer una nueva
dimensin para la comprensin de estas alteraciones. Es ms, algunas
cuestiones especficas, como el nivel adecuado de gravedad o de
sintomatologa necesarios para delimitar el umbral entre un caso
subclnico y un trastorno clnico, pueden estudiarse mejor incluyendo a
individuos que no se hallen todava en tratamiento.
En el caso ideal, los estudios epidemiolgicos que utilizan procedimientos

basados en la clnica para examinar los casos potenciales tambin pueden
contribuir al conocimiento clnico mediante la identificacin de nuevos
trastornos de inters clnico, previamente no reconocidos. Con el aumento
del intercambio entre estudios epidemiolgicos y mtodos clnicos, es
probable que esta coyuntura se d tambin en psiquiatra. De forma ms
ICADE
Identificacin de los sndromes
27
inmediata, los estudios epidemiolgicos son importantes para ayudar a

determinar la existencia o la importancia relativa de trastornos que han
sido descritos provisionalmente en el mbito clnico. Por ejemplo, los
estudios epidemiolgicos a gran escala realizados como parte de los
ensayos de campo del DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) nos
ayudarn a determinar la importancia de las categoras propuestas, como
puede ser la a nsiedad-depresin mixta , una categora nueva
introducida en el ICD-10 (World Health Organization, 1992). De forma
similar, la decisin de no incluir como categora en el DSM-III (American
Psychiatric Association, 1980) la melancola inv o l u t i v a como forma
especial de enfermedad afectiva se hizo a partir de argumentos basados en
datos epidemiolgicos.
Nivel analtico
Evaluacin de riesgos individuales
Como disciplina de salud mental estrechamente relacionada con los
objetivos globales de la ciencia mdica, los epidemilogos estn
interesados en reducir la tasa de enfermedad de la poblacin, de la misma
forma que los mdicos lo estn en los pacientes individuales. El
conocimiento de la tasas de enfermedad en la poblacin general ofrece al
epidemilogo un potente trampoln para la identificacin de grupos de
dicha poblacin que tienen un riesgo especialmente elevado de desarrollar
la enfermedad. Una vez determinados estos grupos de alto riesgo, es
posible disear estudios con objetivos ms concretos para identificar los
rasgos caractersticos que sitan al grupo en un riesgo de nivel ms alto.
Con este fin, es posible investigar factores biolgicos, genticos,
ambientales, infecciosos u otros factores que ayuden a explicar la elevada
proporcin de enfermedades en los grupos ms afectados. Una
caracterstica especialmente atractiva del mtodo epidemiolgico es que
permite estudiar diversos tipos diferentes de factores de riesgo, en la
medida que puedan ser evaluados de modo fiable en una poblacin.
Adems, las tcnicas estadsticas desarrolladas por los epidemilogos
ofrecen estimaciones sobre la magnitud del aumento del riesgo y ayudan a
28
establecer la importancia relativa de cada uno de los factores de riesgo

cuando se ha identificado ms de uno.
Estudio de la historia
Al buscar posibles factores de riesgo e intentar establecer su importancia
relativa, los investigadores en epidemiologa psiquitrica han estado
especialmente interesados en las tendencias histricas. Por ejemplo,
algunos datos indican que los trastornos depresivos van apareciendo ms
frecuentemente en generaciones ms jvenes, o que se ha adelantado la
edad de inicio, en la segunda mitad de este siglo (Klerman y Weissman,
1989). De modo similar, en el esfuerzo por entender el aparente aumento
del abuso de drogas y del suicidio en adolescentes, se han utilizado los
estudios histricos con el fin de elucidar factores de riesgo especficos.
Otra tarea ser determinar si estos aumentos aparentes en las tasas de
trastornos depresivos, abuso de sustancias y suicidio en adolescentes y
adultos jvenes son pura coincidencia o se hallan en cierto modo
relacionados.
Nivel Experimental
Una vez identificados los posibles factores de riesgo y propuesta una

cadena causal probable, es posible disear intervenciones y examinar su
eficacia para reducir el problema clnico de inters. Por ejemplo, en otros
campos de la medicina las intervenciones comunitarias para reducir el
hbito de fumar pueden comportar una disminucin en el posterior
desarrollo del cncer de pulmn; el uso profilctico de la aspirina puede
prevenir el infarto de miocardio recurrente en aquellos que ya han
padecido un infarto; y el tratamiento de la hipertensin puede reducir el
desarrollo de accidentes vasculares cerebrales. En psiquiatra, la depresin
y el abuso de drogas son los dos trastornos que han sido identificados
como particularmente adecuados para posibles intervenciones
preventivas. Los mtodos para evaluar un ensayo de intervencin
preventiva son anlogos a los que se utilizan para evaluar las
intervenciones teraputicas. Sin embargo, a medida que el esfuerzo
ICADE
Identificacin de etiologas
29
preventivo se hace ms amplio y ambicioso, puede ser ms difcil disear

estudios sistemticos y rigurosos de la eficacia y de la relacin entre costos
y beneficios.
Labor de los servicios sanitarios
Se han llevado a cabo estudios en los tres niveles, descriptivo, analtico y
experimental, con el fin de evaluar la asistencia clnica en psiquiatra. En
un nivel descriptivo, los datos epidemiolgicos de las tasas de enfermedad
de una comunidad pueden combinarse con la informacin sobre el uso de
los servicios sanitarios para determinar la magnitud de enfermedades no
tratadas en la poblacin general, identificar las posibles barreras para la
obtencin de atenciones adecuadas y ayudar a planificar la localizacin
ms eficaz de los medios pblicos y privados.
A nivel analtico, los mtodos epidemiolgicos se han usado tanto para
valorar el rendimiento de las pruebas diagnsticas como para identificar a
los pacientes con mayor riesgo de manifestar efectos secundarios
(desarrollo de una discinesia despus de la medicacin con neurolpticos).
A nivel experimental, los ensayos controlados de agentes teraputicos,
incluyendo tanto la medicacin como la psicoterapia, se utilizan para
determinar si un rgimen de tratamiento determinado presenta efectos
beneficiosos significativos. Adems de estos aspectos de la epidemiologa
clnica, se ha desarrollado un campo anlogo de investigacin sobre
servicios mdicos, para determinar si existen intervenciones que puedan
mejorar la calidad asistencial, tal como el establecimiento de consultas
externas y servicios de enlace en clnicas de medicina general y de
atencin primaria.
3.2.
MTODOS EPIDEMIOLGICOS
Aunque la aplicacin correcta de las tcnicas cuantitativas desarrolladas

por los epidemilogos, y los bioestadsticas que colaboran con ellos, puede
llegar a ser muy compleja, los conceptos esenciales subyacentes a estas
tcnicas pueden ser fcilmente entendidos por los mdicos. Esta visin
general de los mtodos estadsticos y analticos se har de forma paralela a
la explicacin de las tres grandes categoras de estudios epidemiolgicos.
30
Una caracterstica distintiva de los estudios epidemiolgicos es el uso

explcito de una poblacin de la cual se han extrado los sujetos. Aunque
la nocin popular de que los
epidemilogos
tratan
con
poblaciones generales sea a
menudo correcta, el enfoque
epidemiolgico consistente en
usar una poblacin explcita
puede demostrarse fcilmente
tanto en un marco clnico como en
un marco gen eral. Por ejemplo, la
investigacin clnica sobre la
esquizofrenia tiende a utilizar a
los pacientes ms fcilmente
incluibles en el estudio por el
equipo investigador. A menudo
estos sujetos pueden ser los que se
hallan ms a mano, por ejemplo,
enfermos crnicos hospitalizados,
los que tienen parientes u otras personas interesadas, que animan al sujeto
a participar en el estudio, o incluso aquellos que se sienten ms implicados
en el equipo de investigacin o clnico, por ejemplo en agradecimiento por
un tratamiento eficaz. Es muy posible que una muestra de este tipo sea til
y los resultados del estudio sean vlidos. Sin embargo, en una muestra de
conveniencia siempre existe el peligro de un sesgo de seleccin, que
surge cuando alguna caracterstica particular asociada a variables de
inters comporta una mayor o menor participacin en el estudio. Por
ejemplo, los resultados discrepantes obtenidos en los primeros estudios
sobre imgenes por tomografa axial computarizada (TAC) de pacientes
esquizofrnicos se explicaron en una revista de investigacin (Luchins,
1982) como producidos por la seleccin de diferentes tipos de pacientes en
diferentes estudios clnicos. Por el contrario, un estudio que utilice los
principios epidemiolgicos no debe empezar plantendose qu casos son
ICADE
Mtodos descriptivos
Muestreo de la poblacin
31
los ms fciles de obtener, sino a qu universo de pacientes deberan

aplicarse los resultados del estudio. Si el investigador se plantea esta
cuestin ms amplia desde el principio, luego puede determinar cul de
las poblaciones de las que dispone para el estudio se ajusta a este universo
deseado, de manera que sea posible extraer una muestra de esta
poblacin. Aunque el sesgo de seleccin an puede producirse, su
deteccin puede ser ms directa dentro de este marco explcito y podr
determinarse desde el principio cualquier lmite a la generalizacin del
estudio. De forma similar, cuando en distintos estudios se obtienen
resultados diferentes, puede resultar ms fcil examinar el impacto
relativo del uso de diferentes poblaciones de sujetos.
Los aspectos tcnicos de la obtencin de una muestra son relativamente
fciles de describir. El caso ms simple es el muestreo aleatorio simple, que
consiste en utilizar nmeros aleatorios para extraer a los sujetos de una
lista de la poblacin total del estudio, por ejemplo, para seleccionar casos
para un estudio procedentes de una serie de admisiones consecutivas al
azar.
Un diseo ms complejo incluye la obtencin, de una manera aleatoria, de
muestras de diferentes subgrupos de la poblacin del estudio. Por
ejemplo, si en un hospital determinado ingresan con menos frecuencia los
hombres que las mujeres, puede ser deseable extraer separadamente casos
de los ingresos masculinos y femeninos. Esta tcnica, conocida como
muestreo estratificado simple, comporta el uso de un factor de ajuste para
corregir el hecho de que los varones y las mujeres sean incluidos en
diferente proporcin en la muestra. Por ejemplo, puede que se incluya en
el estudio el 10% de los ingresos femeninos y el 50% de los ingresos
masculinos. Debe aplicarse un ajuste de estas distintas fracciones a la
muestra resultante del muestreo, siempre que se relacionen los resultados
con la poblacin estudiada de ingresos consecutivos en el hospital.
Siempre que no resulte fcil hacer una lista de los casos individuales, por
ejemplo, cuando los pacientes se extraen de diferentes secciones clnicas
pertenecientes a un centro mdico grande, es ms conveniente utilizar un
tercer tipo de diseo muestral, llamado muestreo de agrupamiento.
32
Aunque esta tcnica de muestreo suele ser ms econmica, tambin aporta

estimaciones menos precisas. Las combinaciones entre estos mtodos,
especialmente las mezclas complejas entre muestreos estratificados y
muestreos de agrupamiento, se usan a menudo para los estudios
epidemiolgicos comunitarios. En tales estudios, las tcnicas estadsticas
elementales incluidas en los programas informticos rutinarios no resultan
adecuadas para el anlisis de los datos, y desde 1980 se han elaborado
programas informticos sofisticados que incluyen los complejos enfoques
estadsticos ms adecuados para analizar estos datos.
Esta aplicacin de un enfoque basado en la poblacin al muestreo en

mbitos clnicos, aclara los problemas del sesgo de seleccin y de la
estimacin correcta de los errores de muestreo para un estudio concreto.
Una ampliacin de este concepto tambin demuestra que para algunos
propsitos puede no ser apropiado el empleo de una poblacin clnica. Por
ejemplo, un tema de inters creciente en psiquiatra ha sido el examen de
la coocurrencia de mltiples trastornos psiquitricos, o de un trastorno
psiquitrico con otra patologa mdica o de otro tipo. Sin embargo, las
estimaciones de la co-ocurrencia de trastornos en poblaciones clnicas son
difciles de llevar a cabo, especialmente si cada uno de los trastornos crea
una demanda de tratamiento. En este caso, la aparente asociacin entre
ellas ser exagerada por el hecho de extraer la muestra de poblaciones
ICADE
Sea cual sea la tcnica utilizada para la extraccin de la muestra de la

poblacin del estudio, el mero hecho de extraer una muestra implica que
los resultados del estudio slo son estimaciones de los datos que se
habran obtenido si se hubiera examinado a toda la poblacin. Por esta
razn, es frecuente indicar si los resultados son estadsticamente
significativos o si slo representan variaciones muestrales.
Esta
informacin puede ofrecerse tanto en trminos de un intervalo que
muestre cul es la imprecisin de estimacin procedente de la muestra o
bien indicando si las diferencias observadas se hallan dentro del intervalo
esperado para este diseo. Con el fin de obtener tanto intervalos de
confianza como pruebas de significacin estadstica se utilizan mtodos
conocidos basados en el error estndar de un valor estimado determinado,
tales como una media o una proporcin.
33
clnicas. Puede ser, por ejemplo, que la estrecha relacin aparente entre los
trastornos por angustia y la agorafobia en las poblaciones clnicas se vea
aumentada por el hecho de realizar el muestreo de poblaciones clnicas en
vez de hacerlo en poblaciones comunitarias. De modo similar, se ha visto
que las mujeres tiene ms probabilidades de recibir tratamiento
psiquitrico que los hombres, y si una enfermedad como la depresin
lleva a las personas a buscar tratamiento psiquitrico puede ser que la
aparente asociacin entre el hecho de ser mujer y sufrir una depresin
pudiera sobreestimarse si slo se estudiaran poblaciones clnicas. El
problema del examen de la co-ocurrencia de trastornos en las poblaciones
clnicas se conoce como la falacia de Berkson, en honor al bioestadstico que
lo demostr hace cuatro dcadas (Berkson, 1946).
Evaluacin del diagnstico
En el corazn de cualquier estudio epidemiolgico, en una poblacin
general o clnica, se encuentra la determinacin del estatus de enfermedad
que padecen los sujetos de un estudio. Especialmente en un campo como
la psiquiatra, donde la nosologa ha constituido uno de los objetivos de la
investigacin de la ltima dcada, la pregunta qu es un caso? es una
cuestin central que relaciona los estudios de investigacin
epidemiolgicos con los clnicos (Wing et al., 1980). A falta de un estndar
definitivo para establecer la validez de un diagnstico psiquitrico, resulta
difcil juzgar el valor de un procedimiento diagnstico. Sin embargo, esta
incertidumbre hace que resulte incluso ms importante describir cualquier
fuente de error o fallo que tenga un procedimiento diagnstico dado.
Existen cuatro caractersticas de los instrumentos de diagnstico que
resultan especialmente importantes.
1. Debe evaluarse la seguridad de cualquier procedimiento diagnstico
en poblaciones humanas, tanto si se trata de entrevistas
psiquitricas como de procedimientos ms invasivos. Hasta el
momento, no existe ninguna prueba de que las propias entrevistas
psiquitricas sean dainas para ningn sujeto, incluidos los nios.
Sin embargo, los investigadores deben tener en cuenta esta faceta
del diseo de un estudio dentro del contexto global de ofrecer una
34
oportunidad a los sujetos para dar su consentimiento informado a

la participacin en el estudio. La incertidumbre esencial de la
informacin requerida para los diagnsticos psiquitricos y la
manera de interpretar la informacin pueden llevar a veces a
procedimientos de evaluacin que pueden ser completos pero
demasiado complejos para su administracin repetida, incluso por
examinadores mdicos muy preparados y motivados.
2. La viabilidad de un procedimiento diagnstico es especialmente
importante para los investigadores, en trminos del tamao
propuesto para la muestra y de la dificultad de acceso a los sujetos.
Por ejemplo, cuando se trata de un estudio a largo plazo en la
comunidad, es probable que cueste recabar la suficiente
financiacin y evaluadores capacitados para llevar a cabo una
evaluacin compleja de los sujetos y se consigan diplomados en
psiquiatra. El hecho de que se pusiera de manifiesto la variabilidad
diagnstica entre un mdico y otro, o a veces entre los distintos
anlisis realizados por el mismo mdico en un paciente concreto a
lo largo del tiempo, impuls la investigacin clnica en psiquiatra
durante las dos ltimas dcadas.
4. En el caso ideal, los diagnsticos emitidos en cualquier mbito

clnico o de investigacin tendran que ser precisos, es decir,
tendran que demostrar su validez. Sin embargo, como no existe
ningn estndar absoluto para establecer diagnsticos definitivos y
como incluso los mdicos capacitados presentan una baja fiabilidad
en sus diagnsticos rutinarios, es difcil saber cmo evaluar la
validez. Actualmente, los nuevos procedimientos de evaluacin se
ponen
frecuentemente
a
prueba,
comparndolos
con
procedimientos existentes bien conocidos, o con juicios diagnsticos
de mdicos con experiencia. Sin embargo, generalmente se reconoce
ICADE
3. Demostrar la fiabilidad o consistencia de un examen diagnstico

entre diferentes examinadores o entre distintos exmenes, ha
pasado a ser un requisito estndar que se espera cumplan las
evaluaciones de un investigador.
35
que ninguna de estas comparaciones ofrece una base slida para la

evaluacin de la validez.
Medicin de la fiabilidad
Cualquier procedimiento diagnstico debera ser capaz de producir
resultados consistentes al medir el mismo fenmeno, tanto entre diferentes
examinadores como entre distintas ocasiones. Estas medidas de la
consistencia, llamadas fiabilidad entre examinadores y fiabilidad test-retest, son
caractersticas esenciales de cualquier prueba diagnstica, tanto si se trata
de una entrevista psiquitrica como de un test proyectivo o de un anlisis
qumico. La consistencia se mide evaluando el grado de acuerdo entre dos
examinadores en cuanto a sus juicios diagnsticos, o el grado de acuerdo
de la prueba en dos ocasiones diferentes (Figura 3-2). La medida ms
simple del acuerdo es simplemente el porcentaje en que dos pruebas
coinciden en que el sujeto obtiene resultados positivos o negativos. Esta
cifra, conocida como porcentaje de acuerdo, se utiliza con frecuencia, pero de
hecho ya no resulta recomendable. Puesto que algunos acuerdos sern
producidos por el azar, la cifra del porcentaje de acuerdo tiende a
sobreestimar la fiabilidad de un procedimiento diagnstico.
36
La medida de acuerdo ms ampliamente utilizada para los estudios de

fiabilidad es el coeficiente kappa, una medida que aporta una correccin
para la proporcin de acuerdos debidos al azar, ofreciendo un indicativo
del acuerdo conseguido ms all de lo que ocurrira exclusivamente a
causa del azar. Se ha descrito como calcular kappa para una diversidad de
situaciones, incluido el caso de mltiples examinadores que emiten
mltiples diagnsticos para un sujeto concreto. Las guas para interpretar
kappa sugieren que los valores por encima de 0,75 son excelentes, los
valores entre 0,40 y 0,75 son buenos y los valores por debajo de 0,40 son
malos. Cuando el trastorno estudiado es poco frecuente surge una
dificultad; en este caso el valor de kappa se atena. Diversos autores
sugieren que no se debe calcular kappa cuando la alteracin de inters
ocurre en menos del cinco por ciento de los sujetos. Se han sugerido
medidas alternativas para sustituir kappa en estas situaciones, pero los
resultados son contradictorios y algunos autores utilizan kappa incluso
ICADE
37
para trastornos poco frecuentes (Fleiss, 1981; Shrout et al., 1987; Spitznagel
y Helzer, 1985).
Validez
Se han descrito varios tipos de validez (Tabla 3-2). La validez aparente, que
se refiere al juicio segn los expertos, de que los tems o procedimientos
de una prueba tienen sentido, puede resultar til prueba, pero puede no
tener ninguna relacin con la precisin de los resultados de la prueba. La
validez de contenido se refiere al juicio emitido por expertos de que los
tems de la prueba, por ejemplo de una entrevista psiquitrica, cubren los
dominios de conocimiento, adecuados y relevantes, a los propsitos de la
prueba. En una entrevista psiquitrica, por ejemplo, sera importante
determinar que existen tems para evaluar todos los criterios especificados
para el diagnstico de un trastorno de inters dado.
Aunque es importante determinar la existencia de validez de contenido, el
ofrecer simplemente una representacin adecuada de los tems relevantes
no garantiza que los resultados de la prueba vayan a ser precisos. A falta
de un estndar definitivo para establecer la precisin de un modo slido,
38
la prctica actual de la psiquiatra consiste en utilizar otra prueba,

generalmente bien estudiada, con un objetivo similar como instrumento
comparativo para la validez de criterio. Al evaluar las entrevistas de
diagnstico, por ejemplo, la comparacin podra realizarse con otra
entrevista psiquitrica que ya hubiera demostrado tener una fiabilidad
adecuada o con un grupo de mdicos expertos cuyo consenso en el
juicio se considerara el mejor cuadro compuesto del conocimiento clnico
de un sujeto concreto. Aunque resulte tranquilizador demostrar que los
resultados de un instrumento son razonablemente parecidos a los de otro
instrumento, o al juicio de un grupo de expertos, tales procedimientos no
permiten la deteccin de situaciones en las cuales el nuevo instrumento
ser, de hecho, superior al criterio escogido para este estudio.
ICADE
En estudios sobre validez de criterio se han elaborado diversas medidas

de inters. La sensibilidad es la medida del nmero de casos verdaderos
detectados por el instrumento que se evala; la tasa de falsos negativos se
considera generalmente como el nmero de verdaderos casos negativos
evaluados con precisin que el instrumento no detecta. La especificidad es
el nmero de verdaderos casos negativos evaluados con precisin por el
nuevo instrumento; la tasa de falsos positivos se considera en general
como el nmero de verdaderos casos negativos que el instrumento
diagnstico evala errneamente como casos positivos (Figura 3-3).
39
Otra medida, el valor predictivo positivo, resulta especialmente til para los
mdicos que estn evaluando el valor potencial de una nueva prueba. Esta
medida estima el nmero de sujetos positivos de la nueva prueba que
padecen verdaderamente el trastorno. Otras formas de validez incluyen la
validez predictiva, o la precisin con que una prueba es capaz de identificar
a los sujetos que padecern el trastorno en algn momento futuro, quizs
mediante alguna entrevista de diagnstico ms sofisticada o mediante la
evidencia acumulada derivada del curso de la enfermedad, la respuesta al
tratamiento, la incidencia familiar, las pruebas de laboratorio, etc.
Tasa de prevalencia
La tasa de prevalencia es la proporcin de una poblacin que padece el
trastorno en un momento dado. Si el muestreo de la poblacin se ha
llevado a cabo de un modo adecuado, su diseo permite estimar el
denominador de esta proporcin y el procedimiento de evaluacin de los
casos permite la estimacin del numerador, o el nmero de casos. Lo ms
frecuente es que las tasas de prevalencia se refieran a un punto o momento
determinado, tal como un da del calendario o el da de la entrevista para
un estudio. En este caso, la medida se conoce como tasa de prevalencia
puntual. Otra medida, la tasa de prevalencia a lo largo del ciclo vital, es la
proporcin de una poblacin que ha padecido la enfermedad en algn
momento de su vida. La prevalencia puntual ha sido especialmente
utilizada de una forma amplia en psiquiatra, particularmente para
estudios genticos y de incidencia familiar, pero presenta defectos que
limitan su utilidad.
Dado que con cualquier proporcin procedente de un diseo con un
muestreo adecuado es posible calcular el error estndar, la tasa de
prevalencia debe acompaarse de informacin acerca del intervalo de
confianza, o error estndar, de modo que puedan aplicarse las pruebas de
significacin para las diferencias entre tasas de prevalencia.
Mtodos analticos
Para identificar los factores de riesgo, el primer paso es examinar
subgrupos de la poblacin con el fin de determinar aquellos en los que la
40
tasa de enfermedad es ms alta de lo habitual. Aunque sera relativamente

fcil utilizar la tasa de prevalencia puntual con este propsito, las
conclusiones basadas en este tipo de anlisis seran probablemente
falseadas por el hecho de que stas representan a todos los sujetos que se
hallan enfermos en un momento dado, independientemente del tiempo
que hayan padecido el trastorno. En consecuencia, los casos crnicos
tienden a hallarse sobrerrepresentados en un estudio transversal de este
tipo y algunos grupos pueden presentar tasas de enfermedad ms altas
por el hecho de que el trastorno ha estado presente durante un perodo de
tiempo ms prolongado. Por ejemplo, si las personas de clase
socioeconmica baja tienen menos acceso a un tratamiento eficaz, la carga
de enfermedad puede serles mayor simplemente por el hecho de que la
alteracin no ha sido tratada. Para superar la incertidumbre introducida
por los casos crnicos, el mtodo ms adecuado consiste en examinar los
factores de riesgo para el desarrollo de una enfermedad comparando las
tasas de casos nuevos en la poblacin. Estas tasas se denominan tasas de
incidencia y los diseos de estudio de las mismas requieren ms
complejidad que los estudios de prevalencia, porque el desarrollo de casos
nuevos requiere frecuentemente el paso del tiempo. Aunque se han
elaborado diversos diseos de estudio para valorar los factores de riesgo,
dos de ellos se utilizan de forma muy frecuente.
Un modo excelente de valorar la tasa de incidencia en una poblacin sera

constituir una muestra de la poblacin de edad ms joven que la habitual
de inicio del trastorno y analizar aquellos de sus rasgos considerados
como factores potenciales de riesgo en el estudio. Antes de iniciar el
estudio deben practicarse los exmenes diagnsticos para la exclusin de
cualquier persona de la muestra que ya haya desarrollado la enfermedad.
Cuando haya pasado un tiempo razonable, normalmente un mnimo de
un ao, se vuelve a examinar a los sujetos para determinar quin ha
desarrollado la enfermedad. La tasa de incidencia se calcula poniendo el
nmero de casos nuevos en el numerador y el nmero total de personas
con riesgo al principio del perodo de tiempo en el denominador. En el
perodo de un ao, esta estimacin sera la tasa de incidencia anual.
ICADE
Estudios longitudinales prospectivos
41
Para valorar riesgos elevados, debe compararse la tasa de incidencia en

grupos diferentes. En este tipo de estudio, si los individuos de clase
socioeconmica baja presentan una tasa de incidencia dos veces mayor
que los de clase socioeconmica media, la razn entre las tasas de
incidencia sera 2,0 y dicha razn se considera como medida de riesgo
relativo. Esta cifra indica que los individuos de clase baja tendran una tasa
dos veces mayor de desarrollo de la enfermedad que los de clase media.
Obsrvese que las tasas de prevalencia no pueden emplearse para estimar
el riesgo relativo de desarrollo de la enfermedad, debido a que la
prevalencia engloba tanto el inicio como la duracin de la enfermedad;
una enfermedad crnica tendr una prevalencia ms elevada que una
aguda aun cuando ambas compartan la misma tasa de incidencia. Dado
que resulta improbable que la duracin del seguimiento de los individuos
sea exactamente de 12 meses, se han elaborado medidas ms complejas,
denominadas medidas de densidad de la incidencia que utilizan el ndice aospersona de observacin para cada individuo. Tambin suele usarse la
razn entre estas medidas para calcular las estimaciones del riesgo
relativo. Una vez establecido el riesgo relativo, se lleva a cabo una
investigacin complementaria para determinar los factores que colocan a
los miembros de ese grupo en un nivel ms alto de riesgo de desarrollar la
enfermedad. En este ejemplo hipottico, los posibles factores causales
podran incluir problemas psicosociales asociados a la pobreza, factores
genticos o familiares que hacen que las familias vayan corriente abajo,
es decir, hacia un estatus socioeconmico ms bajo y estn expuestos a
agentes infecciosos o txicos ms comunes entre los que viven en reas
empobrecidas.
Estudios caso-control
Dado que los estudios longitudinales prospectivos son difciles y a
menudo caros de llevar a cabo, y dado que son incluso ms difciles para
aquellos trastornos raros con tasas de incidencia bajas, a menudo se utiliza
un diseo de estudio alternativo.
Este diseo resulta especialmente til en la fase exploratoria antes de que
los factores de riesgo potenciales se hayan identificado lo suficientemente
42
ICADE
bien como para justificar el llevar a cabo un estudio longitudinal

prospectivo. En este diseo de casos y controles, se identifican los casos
conocidos, por ejemplo a travs de archivos hospitalarios o mdicos, y se
comparan con individuos de edad, sexo, estatus socioeconmico u otras
caractersticas relevantes similares, y que se sabe que no padecen la
enfermedad a estudiar. Posteriormente, se lleva a cabo una valoracin de
las caractersticas personales previas al desarrollo de la enfermedad. Por
ejemplo, un tema frecuente en el trastorno depresivo ha sido el
planteamiento de si la muerte del padre durante la primera infancia del
paciente es un factor de riesgo para el desarrollo subsiguiente del
trastorno. Para este tipo de estudio, se compararan los pacientes
deprimidos con otros tipos de pacientes psiquitricos o mdicos, que
ofrezcan una base adecuada para la comparacin y en los que se pudiera
examinar retrospectivamente su historia de muerte parental temprana. Se
elaborara una tabla similar a la de la Figura 3-4. Sin embargo, en este
diseo caso-control no se especifican las poblaciones de las cuales se han
extrado los casos o sujetos del grupo de comparacin, por lo que no es
posible hablar de estas proporciones como si se tratara de tasas de
incidencia de grupos de riesgo y de no riesgo. Una medida alternativa
satisfactoria para determinar los coeficientes de las tasas de incidencia es,
en la mayora de los casos, la tasa de probabilidad, tal como se muestra en
la Figura 3-4. En la mayora de los estudios transversales como este diseo
caso-control, esta tasa ofrece una estimacin razonable del riesgo relativo.
Sesgo
43
Adems del sesgo de seleccin, estos estudios transversales se hallan

sujetos a otros tipos de sesgo adicional. En primer lugar, el examinador
que intenta establecer el estatus del factor de riesgo preguntando los
antecedentes del sujeto puede obtener algunas pistas, a veces incluso por
el propio estado clnico del sujeto en aquel momento, de que ste
pertenece al grupo de comparacin o al de casos de enfermedad; esta
circunstancia puede influir en los intentos ms o menos profundos de
establecer la presencia de un factor de riesgo ayudando de forma
inadvertida a confirmar la hiptesis del estudio.
Esta posibilidad recibe el nombre de sesgo del observador y es
especialmente problemtica en aquellos estudios en los que son necesarios
exmenes retrospectivos. Otro problema potencial es el sesgo por variables
no controladas, que aparece cuando un rasgo no examinado se asocia tanto
al factor de riesgo sospechado como al trastorno y es la verdadera
etiologa subyacente al trastorno.
Por ejemplo, podra ser que la exposicin a una toxina concreta en algunas
familias tuviera como resultado no slo la muerte del progenitor, sino
tambin
la
posterior
vulnerabilidad del nio a
desarrollar una depresin.
Estas etiologas desconocidas
como la este caso hipottico
podran conducir a malas
interpretaciones
de
datos
procedentes de estudios casocontrol y de otros estudios no
experimentales.
Mtodos experimentales
Una gran parte de la
investigacin epidemiolgica
es
observacional
por
naturaleza, tal como en los
estudios comunitarios y en los
44
Uno de los problemas presentes a la hora de disear estos ensayos de

intervencin es la determinacin del nmero de sujetos necesarios para
poner de manifiesto que cualquier diferencia en la evolucin de los dos
grupos es una diferencia real, es decir, estadsticamente significativa por
encima del nivel esperado segn las variaciones del muestreo. Dado que
nmeros ms elevados de sujetos ofrecen estimaciones ms precisas del
muestreo, una cuestin clave para los ensayos de intervencin clnica y
epidemiolgica es decidir cuntos sujetos son necesarios para detectar una
diferencia real tan grande como la esperada por el investigador. Los
ICADE
estudios longitudinales prospectivos descritos anteriormente. A veces

surge la oportunidad de observar experimentos naturales, en los que
algn acontecimiento natural interviene en un grupo pero no en otro
grupo similar. Por ejemplo, es posible observar los efectos de un desastre
natural, tal como un tornado, sobre los nios de la ciudad afectada y
compararlos con los nios de una ciudad cercana que no estuvo sometida
al desastre, siempre que se verifique el estatus de exposicin de los sujetos
individuales. En este diseo, sera importante conocer las diferencias entre
el grupo expuesto y el grupo control.
Sin embargo, el mtodo
experimental desarrollado en las ciencias naturales tambin se ha aplicado
al estudio del inicio y el curso de una enfermedad. La caracterstica
fundamental del mtodo experimental es la asignacin al azar de los sujetos
al grupo de intervencin experimental o al de control sin intervencin.
Mediante este procedimiento se espera que el azar evite el sesgo de
seleccin y tambin que reduzca el posible sesgo por variables no
controladas, ya que de este modo cualquier causa subyacente quedara
igualmente distribuida entre los grupos experimental y control, al menos
con un nmero de sujetos suficientemente grande. Por otra parte, tambin
se espera que la prctica de asignacin ciega de los examinadores y los
sujetos a los grupos experimental y control minimice el sesgo del
observador. Esta metodologa experimental se utiliza en ensayos clnicos
para evaluar la eficacia de tratamientos, tanto farmacolgicos como
psicoteraputicos, en pacientes psiquitricos. Este mtodo tambin se
aplica al estudio de las intervenciones preventivas, con el fin de probar la
eficacia de programas para la prevencin del desarrollo de una
enfermedad en grupos de alto riesgo.
45
avances en bioestadstica hacen posible estimar la potencia estadstica para

cada tipo de diseo de estudio y, disponemos de ciertos parmetros
epidemiolgicos
como
el
riesgo
atribuible
a
la
poblacin
(tambindenominado fraccin etiolgica) que permiten estimar, a partir
de estudios descriptivos, la proporcin de casos atribuible a un factor de
riesgo particular (Morgenstern y Bursic, 1982).
IV. LA ENTREVISTA PSIQUITRICA

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
EL
An con los cambios rpidos en el diagnstico de los trastornos mentales,

el conocimiento de las etiologas de estos trastornos, los cambios en los
sistemas de distribucin de la asistencia mdica, y el alejamiento de los
tratamientos a largo plazo hacia lo de corto plazo, la entrevista psiquitrica
sigue siendo el medio indispensable de evaluacin del paciente
psiquitrico. El psiquiatra es un experto en el diagnstico y tratamiento
psiquitricos y en las relaciones
interpersonales.
Durante la elaboracin de
los anamnesis, se evalan
las autopercepciones del
enfermo(a), la percepcin de
sus experiencias, adems de
las
percepciones
del
paciente
sobre
sus
problemas, los objetivos del
tratamiento y la relacin
teraputica deseada.
46
El paciente revela lo que le preocupa

en el contexto de una relacin
mdico-paciente confidencial. El
psiquiatra escucha y luego ofrece
respuestas
para
obtener
una
comprensin lo ms clara posible de
los problemas del paciente en el
contexto de su cultura y su entorno.
Al fomentar el libre intercambio
entre ambos, se llega al final de la
entrevista, a formular un diagnstico
sobre los problemas del paciente. Cuanto ms precisa sea la evaluacin

diagnstica, ms adecuada ser la planificacin del tratamiento (Halleck
1991).
La anamnesis incluye informacin acerca del paciente como persona, la
dolencia principal, la enfermedad actual, la adaptacin premrbida, su
pasado, su historial mdico, los antecedentes familiares de trastornos
psiquitricos y mdicos y una historia evolutiva del paciente. El psiquiatra
obtiene todo el material necesario para llegar a un diagnstico diferencial.
Con entrevistas posteriores matiza su diagnstico de trabajo y examina las
influencias de los factores biolgicos, psicolgicos, culturales, familiares y
sociales en la vida del paciente.
El examen del estado mental es un resumen transversal de la conducta del
paciente, del sensorio y de su funcionamiento cognitivo. La informacin
referente al estado mental de un paciente se obtiene tanto de modo
informal durante una entrevista psiquitrica, como mediante tests
formales.
La informacin informal se fundamenta tanto en las observaciones del
psiquiatra sobre el paciente como en lo que ste le explica. Entre las
categoras de este tipo de informacin se incluyen la apariencia y la
conducta, el contacto ocular, el modo de relacionarse, el estado de nimo,
el afecto, la calidad y cantidad de la expresin verbal, el contenido y curso
del pensamiento, y el uso del vocabulario. Las pruebas formales
examinan la orientacin, la atencin y la concentracin, la memoria
reciente y remota, la cantidad de informacin, el vocabulario, la capacidad
de abstraccin, la capacidad de juicio e introspeccin, la percepcin y la
coordinacin. La necesidad y la especificidad de un examen formal se
fundamentan en la informacin y en los indicios derivados de la entrevista
psiquitrica (Othmer y Othmer, 1989).
LA ENTREVISTA PSIQUIT R I CA
Diagnstico Psiquitrico
El mtodo individual principal para llegar a una comprensin del paciente
que manifiesta signos y sntomas de un trastorno psiquitrico es la
ICADE
4.1.
47
entrevista psiquitrica. Aunque la entrevista psiquitrica y la mdica

compartan muchos aspectos, la primera presenta diferencias significativas
respecto de la segunda. Adems de las caractersticas descriptivas de los
diagnsticos psiquitricos que se detallan en la cuarta edicin del
Diagnostic Statistical Ma - nual of Mental Disorders (DSM-IV; vase C a p t u
l o 7) de la American Psychiatric Association, la entrevista psiquitrica sirve
de acceso a la comprensin multidimensional del paciente como persona.
La entrevista psiquitrica se utiliza para entender lo siguiente:
La composicin psicolgica del individuo.
Cmo se relaciona el paciente con su entorno.
Las influencias sociales, religiosas y culturales significativas en la
vida del paciente.
Las motivaciones conscientes e inconscientes de la conducta del
paciente.
Las fuerzas y debilidades del ego del paciente.
Las estrategias de afrontamiento empleadas por el paciente.
Los mecanismos de defensa predominantes y las situaciones en las
que se usan.
Los sistemas de apoyo y la red social disponible para el paciente.
Los puntos vulnerables del paciente.
Las reas de aptitudes y logros del paciente.
La entrevista psiquitrica es un acto creativo y un estudio de movimiento
y cambio (Fenichel 1984; Hartmann 1964; Havens 1984; Shea 1988). Las
caractersticas comunes a la entrevista mdica y a la psiquitrica incluyen:
la identificacin de datos referentes al paciente, la dolencia principal, la
historia de la enfermedad actual, los antecedentes personales significativos
y los antecedentes sociales y familiares.
Entre las caractersticas distintivas de la entrevista psiquitrica se
incluyen: el examen de los sentimientos sobre acontecimientos
significativos en la vida del individuo, la identificacin de personas
importantes para l y su relacin con el paciente a lo largo de la vida, y la
identificacin y definicin de las principales influencias sobre su
desarrollo biolgico, social y psicolgico. El entrevistador rene datos
48
transversales referidos a los signos y sntomas de los trastornos

psiquitricos primarios, como los trastornos por ansiedad, de humor,
esquizofrnicos y orgnicos cerebrales, aquellos categorizados bajo el Eje I
de los cinco ejes del DSM-IV (Asociacin psiquitrica americana, 1994). El
entrevistador examina simultneamente las pautas de adaptacin y
relacin con su entorno a lo largo de la vida en forma de rasgos de
carcter, y, a veces de trastornos del carcter que se describen
formalmente en el Eje II del DSMIV.
En el curso de la entrevista, el psiquiatra examina si el paciente muestra

pensamientos y/o conductas psicticos y si est maquinando planes o
pensamientos suicidas u homicidas. Tambin se evala la capacidad del
paciente para controlar los impulsos. Si en el curso de la entrevista el
psiquiatra determina que un paciente puede constituir un peligro para s
mismo o para otros debido a un trastorno psiquitrico importante, est
ICADE
En el curso de un examen mdicopsiquitrico extenso, el clnico

elicita
informacin
histrica,
incluyendo
la
predisposicin
gentica y familiar que pueda
influir en el tipo de problemas que
presenta el paciente, y completa la
exploracin fsica con las pruebas
de laboratorio y los exmenes
radiogrficos para dilucidar los
problemas mdicos del paciente.
Estos factores se enumeran en el
Eje II del DSM-IV. Los Ejes IV y V
se utilizan para complementar los
diagnsticos psiquitricos y estimar la intensidad del estrs psicosocial y
el nivel ms alto de funciones adaptativas en la actualidad y durante el
ao anterior, respectivamente. Como tales, tienen un valor potencial para
la planificacin del tratamiento y para valorar el pronstico del estado del
paciente.
49
obligado a tomar en consideracin la hospitalizacin psiquitrica para

proteger al paciente y/o a la sociedad. Algunos estados obligan a que el
psiquiatra ponga sobre aviso a vctimas potenciales de la amenaza de
algn dao que se haya revelado en el curso de la entrevista (Halleck,
1991).
Adems de obtener informacin para el anlisis de los datos transversales
con el fin de llegar a un diagnstico formal y a obtener informacin
referente al crecimiento y desarrollo del individuo, la entrevista
psiquitrica tambin es un hecho con potenciales efectos curativos en el
que un paciente, un individuo que sufre y que presenta signos y sntomas
psiquitricos, obtiene alivio de sus sntomas revelndose en el contexto de
una relacin de confianza y no enjuiciadora con el psiquiatra.
Se pueden utilizar diversos mecanismos entre los que se incluyen el
apoyo, la introspeccin y la apertura. Los elementos claves en la
promocin de los aspectos teraputicos de una entrevista son la
disposicin a compartir informacin y la escucha emptica por parte del
psiquiatra en el contexto de una relacin confidencial mdico/paciente
(Bird, 1973; Shea, 1988). En el curso de una entrevista diagnstica el
psiquiatra evala qu modalidades de terapia podran beneficiar al
paciente. Esta evaluacin se revisa y se actualiza peridicamente. La
entrevista psiquitrica es un arte que se aprende con el tiempo,
practicando bajo la tutela de supervisores capacitados y experimentados
en ensear cmo se lleva a cabo una entrevista. El psiquiatra aporta a la
entrevista un conocimiento profundo de la conducta normal y anormal, y
domina los principios psicodinmicos, utilizndolos como marco terico
para comprender las complejidades del paciente, sus pautas singulares de
personalidad, los principales conflictos psicolgicos, los mecanismos de
defensa, los aspectos biolgicos negativos y positivos y los mecanismos de
adaptacin. El psiquiatra evala las influencias de factores genticos y
procesos orgnicos en la conducta, pensamiento y estados anmicos del
paciente. Evala tambin la psicopatologa como un producto de su
persona como totalidad en el contexto de las influencias biolgicas,
sociales, econmicas, culturales y emocionales.
50
Se pueden utilizar recursos audiovisuales para facilitar el proceso de

aprendizaje de las habilidades para llevar a cabo entrevistas. Una revisin
cuidadosa y metdica del estilo, tcnicas y proceso de la entrevista
realizada por un mentor o un colega aumenta el aprendizaje de los
psiquiatras en perodo de residencia. Adems, pueden ser de ayuda las
guas de aprendizaje, la descripcin de los puntos bsicos, o los manuales
de principios o tcnicas. Entre stos se encuentran consideraciones
generales sobre la entrevista, la relacin mdico/paciente y las tcnicas
especficas de entrevista.
4.2.
CONSIDERACIONES
PSIQUITRICA
GENERALES
DE
LA
ENTREVISTA
Inicio
Cules son las circunstancias que hicieron que el paciente llamara?

Cules son los trastornos que manifiesta?
Quin le enva?
Est (o estaba) en tratamiento con otro psiquiatra?
Qu espera obtener de la consulta con un psiquiatra?
ICADE
El contacto inicial para concertar una entrevista psiquitrica suele ser

telefnico. El personal responsable de contestar a las llamadas, tanto si se
trata de secretarias, como de enfermeras de urgencias o de operadores de
telfonos rojos, debe estar entrando en la valoracin de la urgencia de una
situacin clnica y en la necesidad de atencin profesional inmediata. La
persona que hace la llamada puede ser el propio paciente o una tercera
persona que llama en nombre de ste. Debe obtenerse toda la informacin
pertinente que sea posible. Ello incluye el motivo de la llamada, la
localizacin del paciente, el modo en que el psiquiatra puede llegar hasta
l y la urgencia del problema. Si la persona que contesta a la llamada juzga
que existe una urgencia, debera pasarla inmediatamente al psiquiatra, si
est disponible. Si no, debera remitir al paciente a un servicio psiquitrico
de urgencias y notificrselo al psiquiatra, aadiendo la mxima
informacin posible derivada de la llamada. La mayora de las llamadas
no son urgencias. El psiquiatra, al responder a una llamada telefnica,
dejar pasar el tiempo suficiente para determinar lo siguiente:
51
Requiere el problema identificado la intervencin profesional de un

psiquiatra?
Ser necesario derivar el paciente a otra parte?
El psiquiatra obtiene informacin suficiente para determinar si el paciente
requiere una evaluacin y examen inmediatos para su hospitalizacin
psiquitrica. Si el psiquiatra determina que el paciente necesita
hospitalizacin, debe aconsejar al enfermo que acuda a un servicio de
urgencias, y o bien acude a la sala de urgencias personalmente o dispone
que alguien evale (no ingrese) a la persona que ha llamado.
Si el paciente ha sido enviado por su mdico, el psiquiatra indaga acerca
de cualquier problema mdico actual y sobre la medicacin que est
tomando el paciente. El psiquiatra solicita permiso para hablar con el
mdico del paciente a fin de discutir cules son los motivos de la
transferencia y averiguar si se ha pedido consulta para afrontar mejor un
problema psiquitrico concreto (por ejemplo, adaptar la dosis de
medicacin antidepresiva, problemas de cumplimiento del tratamiento,
nivel de depresin del paciente, etc.), o para pedirle una evaluacin
psiquitrica completa, y en ltimo trmino, un tratamiento.
52
Si el psiquiatra responde que no a una cuestin especfica, pregunta si

puede ser de utilidad de algn otro modo. Si el paciente solicita un
tratamiento particular y el psiquiatra no lo ha experimentado, o no cree en
su eficacia, debe ofrecerle la posibilidad de remitirla a un colega con
experiencia en el campo. Los pacientes con mentalidad de consumidor
ICADE
Es importante coordinar esfuerzos con el mdico que remite a un enfermo,

particularmente cuando existen problemas mdico-psiquitricos que se
solapan, y cuando se prescribe medicacin. Muchos frmacos alterarn el
estado mental del paciente (por ejemplo, agentes ansiolticos,
antihipertensivos y frmacos anticolinrgicos). Los frmacos psicotrpicos
pueden influir en la patologa mdica (por ejemplo, el litio y la
enfermedad renal). El mdico del
paciente es tambin una fuente
excelente de la cual el psiquiatra
puede
obtener
informacin
objetiva. El psiquiatra agradece
cuantos datos pueda ofrecer el
mdico paciente referente al
historial y el estado mental del
paciente. El psiquiatra asegura al
mdico del paciente que ste le ser
remitido de nuevo con las
conclusiones de la evaluacin. Si el
paciente acepta el tratamiento
psiquitrico se informar al mdico
del mismo. Al concluir la
evaluacin, el psiquiatra enva al mdico remitente un resumen de los
hallazgos clnicos, las conclusiones y las recomendaciones. En los
contactos iniciales con el paciente, el psiquiatra debera observar si los
problemas que ste presenta son apropiados para su campo de
especializacin. Un paciente podra llamar preguntando si el psiquiatra
utiliza una tcnica teraputica especfica para tratar un trastorno
especfico, tal como los parches de nicotina para el hbito de fumar, la
hipnosis para los fallos de memoria o las megavitaminas para la
esquizofrenia.
53
pueden pedir una entrevista con varios psiquiatras para valorar cul creen
que les ser ms til.
Los contactos telefnicos iniciales establecen el escenario para las
entrevistas psiquitricas posteriores. El psiquiatra muestra su capacidad
de observador experto que se esforzar para entender al paciente y su
problema. La buena relacin con un paciente empieza con el contacto
inicial.
Adems de escuchar los problemas del paciente el psiquiatra le indica lo
que espera obtener de una entrevista. Al paciente se le informa de cul es
la mnima cantidad de tiempo que se estima necesaria para realizar una
evaluacin completa, cunto tiempo se le dedicar en cada visita, durante
qu perodo de tiempo se realizar la evaluacin, cul ser el coste de cada
hora de visita, cunto deber pagar por cada cita a la que no acuda y si el
psiquiatra piensa que podr tratar al paciente cuando finalice la
evaluacin. El psiquiatra pregunta cundo le va mejor al paciente acudir
para hacer la evaluacin y reserva unas horas de mutuo acuerdo (Tabla 41).
TABLA 4-1. ETAPAS INICIALES DE LA ENTREVISTA
PSIQUITRICA
Informacin general
Motivo de la llamada
Localizacin del paciente
Cmo se puede contactar con el paciente
Trastornos actuales
Nombre y nmero de telfono de quien le ha enviado
Historia teraputica
Alteraciones mdicas actuales
Expectativas del paciente sobre el tratamiento
Evaluacin de la urgencia
Nombre y nmero de telfono del mdico de medicina
general
Expectativas
Tiempo para la evaluacin
Coste de la evaluacin
54
Propsito de la evaluacin
Disponibilidad del psiquiatra para llevar a cabo el
tratamiento
Si llama un pariente, es importante averiguar no slo lo que sabe el

paciente sobre la llamada, sino tambin descubrir las razones por las
cuales ste no llama directamente. El psiquiatra debe hacer todo lo posible
para disuadir a los miembros de la familia de utilizar engao, para que el
paciente acuda a una cita. Un ejemplo de engao sera el de un padre que
dijera a su hijo que va a ir al mdico para que le examine en profundidad
sin mencionar que se trata
de un examen psiquitrico
En el caso de un menor, la
(Leventhal y Conroy 1991).
informacin puede transmitirse a los
O un hijo adulto que lleve a
padres. Si el propsito del examen es
su
padre
anciano
al
recoger informacin como testigo
psiquiatra diciendo que le
experto en un tribunal, debe
va examinar para ver a qu
indicarse al paciente, al inicio de la
se debe su dolor de espalda.
entrevista, que todo lo que diga
puede utilizarse como parte del
A las terceras personas que
testimonio del psiquiatra. En este
llaman al psiquiatra se les
caso,
no
rige
la
habitual
debera indicar el tipo de
confidencialidad entre mdico y
informacin que pueden
paciente.
esperar obtener de un
examen psiquitrico.
En
ICADE
Las peticiones de entrevistas con los psiquiatras tambin las inician

terceras personas. Entre stas se incluyen parientes, mdicos, jueces,
abogados, personal de servicios sanitarios, estudiantes sanitarios, y dems.
En todos los casos es esencial que el psiquiatra sepa lo que se le ha dicho al
paciente acerca de la peticin de consulta o evaluacin psiquitrica, y que
averige lo que ste espera de las visitas. El propsito del examen debera
ser explcito. Si el objetivo es el indicar a la empresa si el estado del
paciente le permite poder continuar en su empleo, el psiquiatra aconseja a
sus superiores que informen al paciente de que ste es el propsito, y que
le avisen de que sus conclusiones se compartirn con la empresa.
55
muchos casos, sin el consentimiento del paciente, no se va a compartir

ninguna informacin.
En el caso de un menor, la informacin puede transmitirse a los padres. Si
el propsito del examen es recoger informacin como testigo experto en
un tribunal, debe indicarse al paciente, al inicio de la entrevista, que todo
lo que diga puede utilizarse como parte del testimonio del psiquiatra. En
este caso, no rige la habitual confidencialidad entre mdico y paciente.
Tiempo
La cantidad de tiempo reservado para la evaluacin psiquitrica inicial de
un paciente ambulatorio vara, desde los 45 minutos para algunas
evaluaciones hasta los 90 minutos para otras. Si la evaluacin se lleva a
cabo en la habitacin de un enfermo de un servicio mdico, la duracin de
la entrevista frecuentemente es menor, debido al estado fsico del paciente,
y pueden ser necesarias visitas ms breves pero ms frecuentes. En los
servicios de urgencias, la evaluacin puede prolongarse, especialmente si
est en cuestin la hospitalizacin y se requieren datos complementarios
de fuentes no disponibles de
inmediato, como los que puedan
aportar los parientes o el mdico que
trata al paciente, con los que se tiene
que contactar por telfono. Si un
paciente no hospitalizado muestra
conductas psicticas durante una
visita, puede abreviarse la entrevista
si, segn el criterio del psiquiatra, el
hecho de prolongarla agravase su
estado. Cuando sea posible el
psiquiatra debera tener cierta
flexibilidad en los horarios durante la
primera entrevista. En la mayora de
los casos, las evaluaciones para la
determinacin de un tratamiento
requieren visitas adicionales despus de la primera visita.
56
Entre las primeras observaciones que realiza el psiquiatra est la forma de

comportarse el paciente con respecto al tiempo. Un paciente que llega una
hora antes a la cita suele ser muy ansioso. Los que llegan muy tarde tienen
a menudo conflictos acerca de si acudir o no. El psiquiatra puede aprender
mucho de cmo el paciente se comporta en este sentido en su vida
explorando con l las razones de su impuntualidad. Para los que llegan
muy tarde, es importante que el psiquiatra no slo indague las razones de
la impuntualidad sino tambin que disuada al paciente de introducir
temas con gran carga emocional al final o cerca del final de la visita inicial,
a menos que est preparado para quedarse con el enfermo ms all del
tiempo concertado. Los psiquiatras debern ser conscientes de su propia
conducta respecto al tiempo. Si prevn que van a llegar tarde, deberan
contactar con el paciente y, como mnimo, informarle de la hora que
calculan que llegarn. Si el psiquiatra no puede contactar con el paciente
de antemano, debera reconocer su propia tardanza y disculparse por el
retraso. Los incumplimientos repetidos del horario de las visitas por parte
de los psiquiatras sugieren la existencia de un problema no resuelto en la
relacin mdico-paciente, que ste necesita explorar y corregir.
La consideracin ms importante acerca del espacio en una entrevista

psiquitrica es la de establecer la privacidad durante sta, de modo que la
entrevista transcurra en un marco en que pueda asegurarse la
confidencialidad. En mbitos acadmicos, donde se utilizan equipos
audiovisuales y espejos unidireccionales con finalidad didctica, el
residente debe explicar al paciente la razn de utilizar instrumentos de
grabacin. El paciente tiene derecho a rechazar la utilizacin de dichos
instrumentos. La mayora de los pacientes que acuden a visitarse a una
institucin docente suponen que parte de la asistencia comportar el uso
de instrumentos didcticos para la enseanza de los residentes. Es
esencial, y adems fomenta la relacin mdico-paciente, que los residentes
traten directa y honestamente las preguntas y preocupaciones del
paciente. El residente aprende la importancia de estar sensibilizado con las
reacciones del paciente frente a la utilizacin de dichos equipos. Por
ejemplo, los pacientes adolescentes pueden estar poco dispuestos a hablar
ICADE
Espacio
57
de sentimientos negativos hacia sus padres u otras figuras de autoridad

frente a la cmara o instrumentos de grabacin hasta que estn seguros de
que dichos datos no sern compartidos con los padres.
El psiquiatra procura la mayor comodidad para el paciente durante la
entrevista. El marco debera ser confortable tanto para el paciente como
para el psiquiatra. La altura de las sillas tendra que ser similar para que
ninguno de los dos mirara desde arriba al otro. No deberan existir
barreras, como un escritorio, por ejemplo, entre el paciente y el mdico, y
debera haber suficiente luz para maximizar las observaciones del
psiquiatra sin necesidad de luces deslumbrantes que puedan molestar al
paciente. Hay que procurar disminuir al mximo los sonidos de fondo.
Los ruidos que puedan ser causa de distraccin, por ejemplo, un acuario
con agua burbujeante, que pudiera gustar al psiquiatra por razones
estticas, no debera perturbar el silencio de la habitacin, ya que podra
interferir en la concentracin del paciente.
Las poblaciones y mbitos especiales requieren variaciones del marco de
la tpica consulta con asientos cmodos. Las consultas con enfermos
encamados son difciles de llevar a cabo con una privacidad asegurada. El
psiquiatra debera consultar con el personal de enfermera si el estado
mdico del paciente le permite trasladarse a una habitacin tranquila para
evitar las mltiples interrupciones por parte del personal hospitalario, las
visitas, los telfonos compartidos y los compaeros de habitaciones
semiprivadas y unidades hospitalarias.
Cuando deben realizarse
entrevistas diagnsticas a nios de corta edad, es preferible utilizar una
habitacin con juguetes de forma que puedan expresarse por s mismos. Se
requiere mucha preparacin formal, habilidades y experiencia para
evaluar adecuadamente a un nio en una sala de juegos (Kestenbaum,
1991; Robson, 1986; Rutter y cols., 1988).
En los servicios de urgencias, debera disponerse de una habitacin
tranquila con un colchn y sin objetos extrables (y potencialmente
peligrosos). Este tipo de habitacin ser el mbito ms seguro para
entrevistar a un paciente psictico que haya manifestado conductas
incontroladas.
Adems de la privacidad y la comodidad, debe
58
considerarse la seguridad. Para un paciente potencialmente agitado

paranoide, es importante que no haya acceso a una puerta de salida.
Notas
Otro problema con el uso extenso de

las notas es el no poder fijarse en los
aspectos importantes durante el
examen del estado mental, como la
apariencia y la conducta. El psiquiatra
puede perderse la observacin de que
el paciente se revuelve inquieto en la
silla, dando golpecitos en la rodilla
ICADE
El propsito de tomar notas durante una entrevista psiquitrica es el de

ofrecer al psiquiatra informacin precisa con la que preparar un informe
sobre la entrevista. Los entrevistadores nefitos tienden a tomar muchas
notas, ya que les falta el conocimiento y la experiencia sobre lo que es
pertinente y relevante y lo que no lo es. Para el nefito que utiliza
normalmente mtodos audiovisuales, como grabaciones de video o audio
para su revisin por parte de un supervisor, se pueden utilizar estos
mismos instrumentos con el fin de revisar las bases de datos y sustituir las
notas. Cualquier instrumento de registro debe estar a la vista del paciente,
al que se le deben dar explicaciones cmo: Utilizo esta cinta de audio en
lugar de notas y despus de escuchar la cinta la borro. El problema
principal de tomar excesivas notas es que ello puede inhibir el libre
intercambio entre el paciente y el mdico. El psiquiatra ocupado en tomar
notas a menudo se pierde los mensajes no verbales de los pacientes y no
sigue las pistas cruciales que aparecen
durante la entrevista. No observar
las lgrimas del paciente cuando
habla de la prdida importante de un
objeto importante en su vida. Perder
la oportunidad de hacer reflexiones,
Parece triste cuando habla de su
hermana.
59
con el ndice de la mano derecha y ruborizndose cuando describe la

primera cita con su novia a los 16 aos (Edelson, 1980).
Si al paciente le molesta que el psiquiatra tome notas y ello interfiere con
la entrevista, ste debe abstenerse de hacerlo. Los pacientes tambin
pueden reaccionar ante la relativa ausencia de notas. Pueden comentar:
Cmo puede recordar todo lo que tengo que decirle? Este tipo de
pacientes estn preocupados por si el psiquiatra se interesa por lo que
explican y les valora. El psiquiatra refleja estas preocupaciones
comentando, por ejemplo, Usted se est preguntando si valoro lo que
dice.
Las notas ayudan al psiquiatra a recordar con precisin la informacin. El
psiquiatra debera resumir sus anotaciones, observaciones y conclusiones
tras finalizar la entrevista, tan pronto como fuera posible. El registro
inmediato de datos e informacin cuando todava estn frescos en la
mente del psiquiatra maximiza la precisin de la informacin y minimiza
las distorsiones y lagunas de la base de datos que se produciran si se
demora la ejecucin de este registro. El psiquiatra debera reservar tiempo
inmediatamente despus de la entrevista para realizar esta tarea.
Generalmente, para el psiquiatra experto sern suficientes entre 5 y 10
minutos tras finalizar una entrevista de 45 a 50 minutos. El nefito
requerir ms tiempo. Las anotaciones incorporadas a la ficha del
paciente suelen ser ms exhaustivas despus de las entrevistas iniciales
que despus de las posteriores, ya que todos los datos constituyen
informacin nueva. En entrevistas posteriores, slo es necesario anotar la
informacin nueva y pertinente.
Interrupciones
El tiempo establecido y acordado para una entrevista con un paciente se
considera como sagrado y protegido para el paciente. Deben tomarse
medidas para evitar las interrupciones. Si la habitacin est en una zona
donde puedan entrar otras personas, debera colgarse un cartel en la
puerta con una instruccin del orden de No molesten por favor o Se
est realizando una entrevista o Sesin en marcha. Si alguien llama y el
60
psiquiatra decide responder, debera dirigirse hacia la puerta y

entreabrirla slo para que la otra persona le escuche.
El psiquiatra debe colocarse de modo que el paciente no pueda ser visto.
La interaccin con la persona que llama a la puerta debera ser tan breve
como fuera posible.
La recepcin de llamadas telefnicas debera realizarla una secretaria, que
tendra que informar al interlocutor de que el psiquiatra est atendiendo a
un paciente. Las sesiones slo se interrumpen en caso de emergencia. Si el
psiquiatra ha de salir, debe informar al paciente de cundo va a volver si
estima que su ausencia ser breve. De lo contrario, le indica cuando deber
volver a la consulta. Si, al inicio de una entrevista, el psiquiatra anticipa
que puede recibir una llamada urgente durante la visita, debe informar al
paciente, antes de empezar la entrevista, de que puede que les
interrumpan y que le pedir que salga durante la llamada. La mayora de
los pacientes entienden las interrupciones por una situacin de
emergencia y consideran que si fueran ellos los que estuvieran en una
situacin as el psiquiatra respondera inmediatamente (Bernstein y
Bernstein, 1980).
Cuando un paciente viene acompaado de un familiar, el psiquiatra

siempre entrevistar primero al paciente e indicar al pariente que quizs
desee hablar con l ms tarde. En el curso de la entrevista con el paciente,
el psiquiatra puede indicar su deseo de hablar con el familiar y explorar
los sentimientos de ste respecto a ello. El paciente debe otorgar su
permiso antes de que el psiquiatra se entreviste con los familiares. Si el
paciente se niega, el psiquiatra debe respetar sus deseos. De este modo, el
psiquiatra demuestra que la parte ms valorada de la relacin con el
paciente es la confidencialidad. El paciente tambin debe dar su
consentimiento para que el psiquiatra hable con cualquier otra persona
acerca de l.
Una excepcin a esta regla ocurre cuando el psiquiatra cree que el paciente
est en peligro inminente de daarse a s mismo o a otros y cuando se
ICADE
Familiares o amigos que acompaan al paciente
61
niega a la hospitalizacin voluntaria. En estos casos, el psiquiatra le

explicar la razn por la que se ve obligado a hablar con una tercera
persona sin su permiso.
Si el psiquiatra quiere entrevistarse con un familiar del paciente, le
indicar si quiere que vea a un familiar en su presencia o solo. Sin duda,
optar porque est presente, lo cual seala al paciente que no quiere poner
en peligro la relacin mdico-paciente. Esta relacin es ms importante
que la obtencin de informacin adicional que el familiar pueda no querer
revelar en presencia del paciente. Otra ventaja de que el paciente est
presente es que el psiquiatra puede observar sus interacciones con el(los)
familiar(es). Asimismo, el hecho de que el paciente est presente disuade
al familiar de intentar revelar cualquier informacin que prefiera
mantener oculta ante aqul y, de este modo, se evita la situacin en que el
familiar involucra al psiquiatra a encubrir secretos al paciente. Se puede
aumentar la precisin diagnstica con procedimientos de mejor
apreciacin. Esto implica el diagnstico efectuado por un clnico sobre la
base de la informacin diagnstica procedente de una entrevista directa
llevada a cabo por otro clnico, ms la informacin de historias mdicas de
los miembros de la familia. Tal planteamiento puede aplicarse,
especialmente, para incrementar los diagnsticos de personalidad
antisocial y alcoholismo (Kosten y Ruounsaville, 1992). Si el psiquiatra
opta por ver a los familiares sin la presencia del paciente, es necesario que
establezca con stos la regla bsica de que al psiquiatra no le est
permitido compartir ninguna informacin obtenida del paciente en
confidencia sin su permiso; sin embargo, s puede compartir con el
paciente la informacin revelada por los familiares. Este principio se
extiende ms all de la visita inicial hasta las llamadas posteriores que
pueden realizar los familiares. Si estos llaman despus de una visita inicial
es mejor que el psiquiatra primero averige si el paciente ha dado su
permiso para que llamen a los familiares. De lo contrario, el psiquiatra
deber sugerir que se obtenga permiso del paciente antes de proceder. Al
inicio del prximo contacto con el paciente, el psiquiatra le informar de
que los familiares han llamado.
62
Secuencia
Las primeras impresiones que obtiene
el psiquiatra de un paciente empiezan
As pues, en la parte inicial
con el contacto telefnico inicial. La
de
la
entrevista,
el
evaluacin formal de aqul se inicia
psiquiatra deja claro que
con las primeras observaciones. El
no slo est interesado en
psiquiatra observa la apariencia y la
la cronologa de los
acontecimientos
que
conducta del paciente en la sala de
hicieron que el paciente
espera, quin est con l, cmo
acudiera a la consulta, sino
responde cuando le saluda por su
tambin
en
los
nombre y cmo le da la mano.
sentimientos
que
Posteriormente, pasa con el paciente a
acompaan
a
dichos
la habitacin donde tendr lugar la
acontecimientos,
y
fomentar su expresin
entrevista y le indica su inters
mostrndose amigable pero sin hacer
preguntas ni comentarios clnicos
hasta que la puerta est cerrada. El psiquiatra le indica dnde debe
sentarse, pero al mismo tiempo le ofrece la posibilidad de acomodarse en
otro asiento, si hay otro disponible.
En la parte inicial de la entrevista, si el paciente deja de hablar, el

psiquiatra le anima a continuar mediante comentarios como Hbleme
acerca de un incidente concreto. Si el paciente describe un acontecimiento
significativo en su vida sin expresar ninguna emocin, el psiquiatra
preguntar
ICADE
Al inicio de la entrevista, el psiquiatra anima al paciente a hablar, tan

espontnea y abiertamente como sea posible, sobre las razones de su visita
en esta ocasin. Puede facilitar el proceso resumiendo brevemente lo que
ha llegado a conocer sobre el paciente y sus problemas, indicando que le
gustara or lo que le preocupa en sus propias palabras. Las preguntas
abiertas del tipo, Dgame lo que le ha trado aqu hoy animan al paciente
a expresar lo que le preocupa en el momento actual. El psiquiatra,
inicialmente, adopta una actitud de escucha, permitiendo que el paciente
narre su historia con las mnimas interrupciones o indicaciones.
63
Cmo se siente respecto a esto? Si describe un acontecimiento

preocupante y empieza a cerrar el puo y a ruborizarse, el psiquiatra le
preguntar qu siente en aquel momento. Si el paciente niega estar
sintiendo nada, el psiquiatra puede decirle que muchas personas
reaccionaran con enfado en circunstancias similares. As pues, en la parte
inicial de la entrevista, el psiquiatra deja claro que no slo est interesado
en la cronologa de los acontecimientos que hicieron que el paciente
acudiera a la consulta, sino tambin en los sentimientos que acompaan a
dichos acontecimientos, y fomentar su expresin. En ocasiones, cuando la
expresin de los sentimientos resulte demasiado abrumadora para el
paciente, el psiquiatra no debe presionarle ms all de su tolerancia para
expresarlos. A lo largo de la entrevista, el psiquiatra intenta conocer cmo
el paciente experimenta los acontecimientos de su vida y entender la
percepcin que tiene del modo como se desarrollan. Una vez el psiquiatra
ha captado lo esencial de la enfermedad actual y de los sentimientos
concomitantes, centrar el enfoque hacia otros temas.
A mitad de la entrevista, el psiquiatra intenta conocer al paciente como
persona. Existen numerosas reas de la vida del paciente que deben
explorarse: las relaciones importantes del paciente, los antecedentes
familiares multigeneracionales, su situacin de vida actual, su vida
laboral, sus distracciones, su educacin, su sistema de valores, su medio
religioso y cultural, su historia militar, social, mdica, su desarrollo, su
historia sexual y situacin legal, para nombrar algunas. La amplitud de
este material requiere varias sesiones de entrevista para poder reunir los
datos pertinentes.
Con frecuencia, el psiquiatra pedir al paciente que describa cmo es un
da tpico en su vida. El psiquiatra intentar establecer el nivel ms alto de
funcionamiento y valorar cuando los sntomas actuales empezaron a
interferir en el funcionamiento del paciente. La decisin sobre el orden de
preguntas respecto a estos datos es una cuestin de juicio clnico. El
paciente suele manifestar su comodidad con un tema particular al
plantearlo durante la entrevista, y posteriormente, el psiquiatra seguir
haciendo preguntas para obtener informacin ms profunda.
64
Como regla general, el psiquiatra pasa de reas que se suponen de valor

positivo hacia a las de inters neutral y, finalmente, a las que prev que
van a tener ms carga emocional para el paciente. Por ejemplo, al
entrevistar a un adolescente, el psiquiatra puede empezar con preguntas
referentes a actividades con las que el paciente disfruta preguntndole,
Qu haces para divertirte? Puede que decida empezar a hacer
preguntas sobre la escuela: Hblame de tu asignatura favorita. Tambin
puede preguntar sobre las relaciones empezando con una peticin como
Hblame de tu mejor amigo. Posteriormente puede continuar
preguntando acerca de los miembros de la familia diciendo: Hblame de
tu familia.
Mediante estas cuestiones iniciales, el psiquiatra examina las fuerzas y
debilidades del paciente y controla las respuestas para determinar las
posibles reas de conflicto. Las preguntas posteriores se realizarn sobre la
base de las respuestas ofrecidas en las cuestiones iniciales. A continuacin
puede preguntar acerca de relaciones ms especficas, como por ejemplo:
Qu tal te llevas con tu madre?, tu padre?, tu hermano?, tu hermana
Respecto a las personas ms cercanas, se recomienda que el psiquiatra
pregunte sus nombres y se refiera a ellos por su nombre en las preguntas
posteriores.
En la parte final de la entrevista, el psiquiatra indicar al paciente el

tiempo que queda. Puede preguntarle si hay reas importantes que no se
han mencionado y si quiere preguntar algo. El psiquiatra responder a
ICADE
De nuevo el psiquiatra se guiar por las respuestas del paciente sobre

reas que ste puede ser reacio a responder. Cuando pregunte por su
historia sexual, el psiquiatra empezar diciendo, Tienes novia? , si la
respuesta es afirmativa, continuar diciendo Hblame de ella y despus
puede preguntar sobre la naturaleza de la relacin. Posteriormente,
continuar con cuestiones sobre reas especficas de la conducta sexual.
Puede iniciar el tema con preguntas relativas a besos y caricias y, luego, al
acto sexual, despus abordar los sentimientos respecto a las diversas
actividades sexuales, preguntando acerca de intereses y relaciones tanto
hetero como homosexuales.
65
cada una de las preguntas del paciente. Si no dispone de informacin

suficiente para responder a una pregunta, simplemente se lo comunicar.
Hasta aqu, el psiquiatra comparte con el paciente sus impresiones clnicas
con palabras que ste pueda entender, evitando el lenguaje tcnico. A
continuacin se presentar el plan de tratamiento. Es importante
determinar el estado fsico del paciente adems de conocer si ste dispone
de un seguro a terceros que pueda cubrir su atencin sanitaria. Puede
estar bajo la limitacin de la coyuntura de la asistencia sanitaria pblica;
en este caso, el psiquiatra tendr que informar al paciente de que los
tratamientos probados pueden no ser asequibles a ciertos pacientes debido
a las limitaciones del sistema de reembolso a que stos estn sujetos. Los
psiquiatras tienen la responsabilidad tica de intentar que los pacientes
reciban una asistencia ptima. Por otra parte, los pacientes deben decidir,
dentro de las limitaciones de sus capacidades fsicas, lo que les es factible
para ellos y sus familias.
Si se dispone de expedientes e informacin de otras fuentes, el psiquiatra
solicitar permiso por escrito para la obtencin de historiales mdicos de
hospitales, u otro mdico. Si desea ponerse en contacto telefnico con otras
personas, debe obtener permiso del paciente antes de hacerlo. Si ste
recibe atencin sanitaria de otros mdicos, el psiquiatra debe obtener el
consentimiento para ponerse en contacto con ellos. Si el paciente es reacio
a ofrecer su permiso, el psiquiatra tendr que explicar sus motivos para
querer iniciar estos contactos. Por ejemplo, puede que quiera prescribir
medicacin, y antes de hacerlo debe asegurarse de que no existan
contraindicaciones mdicas. Si el paciente ha sido enviado por otro
mdico, es importante que el psiquiatra llame a este ltimo.
Puede que el paciente quiera que el psiquiatra le indique qu informacin
compartir con otras personas. La mayora de los pacientes entiende la
importancia de que se coordinen los servicios prestados por los dos
mdicos, siempre que se les asegure que la informacin confidencial no se
compartir. Por ejemplo, un paciente deprimido de 58 aos de edad con
hipertensin y arritmias cardacas revela que tuvo relaciones
homosexuales cuando era adolescente. El psiquiatra le dice que deseara
66
prescribirle medicacin antidepresiva, pero, antes de hacerlo, debe

consultar con el mdico acerca del tipo de arritmia cardaca y del
tratamiento actual de sus problemas cardiovasculares. Quiere averiguar
qu antidepresivos pueden estar contraindicados para sus problemas
cardacos y evitar cualquier reaccin farmacolgica adversa, as como
elegir la medicacin ms apropiada en funcin de la combinacin de
problemas mdico-psiquitricos.
Al mismo tiempo, el psiquiatra
asegurar al paciente que su vida sexual anterior no ser revelada al
mdico.
Es importante solicitar la reaccin del paciente y su conformidad respecto
a un plan de tratamiento dado. El paciente tiene el derecho de conocer los
diversos tratamientos disponibles para su trastorno. El psiquiatra
compartir con el paciente sus recomendaciones especficas para el
tratamiento y deber responder a las preguntas del paciente acerca de por
qu cree que estas sugerencias son las mejores. Si el paciente quiere un
tratamiento alternativo, es mejor que posponga la administracin de un
tratamiento especfico hasta que haya mutuo acuerdo. Existen ms
probabilidades de que el paciente cumpla con el tratamiento cuando lo
entiende y est de acuerdo con l. (Tabla 4-2) (Garrett, 1942; Gill y cols.,
1954; Group for the Advancement of Psychiatry, 1961; Leon, 1982;
Nurcombe y Fitzhenry-Coor, 1982; Rutter y Cox, 1981; Strupp y Binder,
1984; Sullivan, 1954; Whitehorn, 1944).
TABLA 4-2. FASES DE LA ENTREVISTA PSIQUITRICA
Inicio
Motivo de consulta
Enfermedades actuales
Sentimientos sobre acontecimientos importantes
El paciente como persona
Historia familiar multigeneracional
Situacin en la vida cotidiana
Ocupacin
Pasatiempos
ICADE
Desarrollo
67
Educacin
Escala de valores
Entorno cultural y religioso
Historia militar
Historia social
Historia mdica
Historia de desarrollo
Historia sexual
Aspectos cotidianos
Cualidades y defectos
Conclusin
Control del tiempo
Temas importantes no tratados
Preguntas del paciente
Compartir las impresiones clnicas
Permiso para obtener grabaciones
Permiso para hablar con otras personas
Plan de tratamiento y reaccin del paciente
4.3.
LA RELACIN MDICO-PACIENTE
Transferencia
La transferencia es un proceso en virtud del cual el paciente
inconscientemente proyecta sus emociones, pensamientos y deseos
relativos a personas significativas
en su vida anterior, en personas de
su vida actual y, en el contexto de la
relacin psiquiatra-paciente, en el
psiquiatra. Es como si el psiquiatra
formara parte del pasado del
paciente. Aunque las pautas de
reaccin
pueden
haber
sido
apropiadas en una situacin
anterior, no lo son cuando se
aplican a figuras actuales, incluido
el psiquiatra. Este constructo
68
terico proviene de la literatura psicoanaltica.

Por ejemplo, un paciente varn de 24 aos se fija en las largas trenzas y
ojos azules de la psiquiatra. Comienza formulando varias demandas con
un tono quejumbroso, sin ser consciente de ello. Esta conducta exigente
replica la manera en que se comportaba en presencia de una ta suya
importante para l en su juventud que tena rasgos fsicos parecidos, con
quien mantena una relacin muy dependiente y en cuya presencia
mostraba una pauta de entonacin igualmente quejumbrosa.
Es importante que la psiquiatra reconozca estas pautas y las trate como
distorsiones y que no responda de la misma forma. La comprensin
ltima de estas conductas inconscientes es uno de los objetivos de la
psicoterapia orientada a la introspeccin. En la preparacin inicial del
psiquiatra, su supervisor dedica un tiempo considerable a que el residente
entienda el proceso de transferencia de modo que no trate estas pautas de
reaccin como agresiones personales.
La contratransferencia es un proceso mediante el cual el psiquiatra

proyecta inconscientemente las emociones, pensamientos y deseos de su
pasado en la personalidad del
paciente o en las cuestiones
Uno de los valores del psicoanlisis
que presenta el paciente,
personal de un psiquiatra es que
expresando de este modo
aumenta la percepcin que tiene el
conflictos no resueltos y/o
psiquiatra
de
sus
conductas
satisfaciendo
sus
propias
motivadas inconscientemente, de
necesidades personales. Estas
modo que puede utilizar m e j o r sus
reacciones de contratransferencia
reacciones son inadecuadas en
para entender a sus pacientes.
la relacin mdico-paciente.
Durante el perodo de formacin
En esta situacin, el paciente
como residente, los supervisores
asume el papel de una persona
ayudarn a examinar sus reacciones
importante en la vida anterior
de contratransferencia, de modo que
del psiquiatra. Este constructo
stas no interfieran con el
tratamiento y les ayudarn a
terico tambin procede de la
comprender mejor a sus pacientes.
literatura psicoanaltica. En
ICADE
Contratransferencia
69
estos casos, el psiquiatra atribuye errneamente al paciente sentimientos y

pensamientos basados en su propia experiencia vital, y eso puede
interferir en su comprensin del paciente.
Por ejemplo, un psiquiatra varn mostr un tipo de conductas
inapropiadas al responder a la peticin de consulta que le hizo un
internista para una mujer de 76 aos de edad que se estaba muriendo en el
hospital. Entre las conductas inapropiadas se incluan el hacer dos visitas
diarias de una hora de duracin a la cabecera de la enferma y frecuentes
llamadas al internista. Puso en duda la atencin mdica dispensada por el
internista a la paciente y recomend agentes ansiolticos para tratar la
presunta ansiedad de aqulla. En la infancia, el psiquiatra haba
experimentado un fuerte vnculo con su abuela, quien muri en la casa
donde l viva de nio. Inconscientemente, retuvo sentimientos de culpa
por no haber hecho nada para prevenir su muerte. En esencia, el
psiquiatra estaba intentando afrontar sus propias ansiedades y
culpabilidad respecto a la muerte de su abuela, sin darse cuenta
conscientemente de que lo haca, ni reconociendo lo inapropiado de su
conducta. En estos casos el psiquiatra debera consultar con un colega,
quien podra ayudarle a esclarecer sus pautas de reaccin y le guiara
hacia una conducta profesional ms adecuada.
Alianza teraputica
La alianza teraputica es un tercer constructo terico tomado de la
literatura psicoanaltica. Se trata de un proceso en el cual el yo maduro,
racional y observador del paciente, se utiliza en combinacin con las
habilidades analticas del psiquiatra para avanzar en la comprensin del
paciente. La base de esta alianza es la relacin de confianza establecida en
la primera parte de la vida entre el nio y su madre, as como otras
relaciones de confianza significativas en el pasado del paciente. El
psiquiatra fomenta el desarrollo de esta alianza, y ambas personas deben
invertir en provecho de la misma, de modo que el paciente pueda
beneficiarse. El psiquiatra aumenta esta alianza mediante su conducta
profesional y sus actitudes de atencin, inters, y respeto. Los psiquiatras
aceptan y respetan los sistemas de valores de los pacientes y su integridad
70
como personas. Sin una alianza teraputica, los pacientes no pueden

revelar sus pensamientos y sentimientos ms internos. Los psiquiatras no
deben nunca explotar a los pacientes sexualmente ni obtener ventajas
econmicas como resultado de la relacin mdico-paciente. No deben
nunca victimizar a stos al explotar su papel como curadores.
Resistencia
La resistencia es un constructo terico que refleja cualquier actitud o
conducta que se opone a los objetivos teraputicos del tratamiento. Resulta
crtico para la realizacin de la psicoterapia dinmica comprender las
resistencias. Freud describi varios tipos de resistencia, incluyendo la
consciente, la del yo, la del ello y la del supery.
Una forma de resistencia

del yo es la denominada
represin, en virtud de la
cual, y en gran parte por
razones inconscientes, las
mismas
fuerzas
que
causaron los sntomas del
paciente
le
impiden
concienciarse
de
los
conflictos
subyacentes.
Un segundo tipo de
resistencia del yo es la
resistencia de transferencia,
ICADE
La resistencia consciente del paciente surge por varias razones, como la

falta de confianza hacia el psiquiatra, la vergenza que sufre al revelar
ciertos acontecimientos y aspectos de s mismo o sentimientos que
experimenta, o el miedo a desagradar o a arriesgarse a que el psiquiatra le
rechace. El silencio es un tipo de resistencia que utiliza el paciente. En este
momento el psiquiatra debe reconocer las dificultades que experimenta el
paciente y animarle a verbalizar las cuestiones difciles de expresar. Esto
debera hacerse con tacto
y sensibilidad.
71
que puede adoptar muchas formas. Una de ellas puede darse cuando el
paciente proyecta sentimientos indeseables en el psiquiatra y le atribuye
estos sentimientos. Esto, a su vez, puede hacer que el paciente ataque al
psiquiatra. El resultado es una transferencia negativa. Es imprescindible
que el psiquiatra entienda los fundamentos de este tipo de transaccin y,
en vez de tomar represalias, trate las manifestaciones del paciente como
una resistencia. Un tercer tipo de resistencia del yo es el beneficio secundario
de la enfermedad. Los sntomas de un paciente elicitirn respuestas de
atencin por parte de las figuras significativas y satisfarn sus necesidades
de dependencia. Las manifestaciones de este fenmeno son frecuentes en
los servicios hospitalarios. Por ejemplo, el paciente con diez das de
hospitalizacin a causa de una intervencin quirrgica de la vescula biliar
muestra una mejora gradual durante su curacin y se queja cada vez
menos de dolor en el cuadrante superior derecho durante nueve das. Sin
embargo, vuelve a quejarse a la enfermera a lo largo de las 24 horas
previas a su propuesta de alta hospitalaria. Adems de satisfacer las
necesidades de dependencia, los sntomas sirven tambin como
instrumentos para llamar la atencin. Los pacientes se resisten
inconscientemente a renunciar a sus sntomas. Estas resistencias deben
entenderlas los cuidadores del paciente. La resistencia del ello se da en la
prctica psicoanaltica, donde el paciente aparece con las mismas
cuestiones ante repetidas interpretaciones de la conducta.
La resistencia del supery ocurre con mayor frecuencia en pacientes
obsesivos y deprimidos quienes, mediante sus sentimientos de culpa y sus
conductas masoquistas, muestran su necesidad de castigo. As los
pacientes siguen manifestando sntomas que sirven como castigo, y se
resisten a abandonarlos (Luborsky, 1984).
La resistencia adopta muchas formas. Entre ellas se incluyen la censura de
sus pensamientos, la intelectualizacin, la generalizacin, la preocupacin
sobre una etapa de la vida, la concentracin en detalles triviales al mismo
tiempo que se evitan cuestiones importantes, manifestaciones afectivas, las
frecuentes peticiones para cambiar las horas de visita, la utilizacin de
sntomas fsicos menores como excusa para evitar las sesiones, al llegar
tarde u olvidarse de las citas, el olvidarse de pagar las facturas, las
72
conductas competitivas con el psiquiatra, las conductas de seduccin, el

pedir favores y el acting-out (MacKinnon y Michels, 1971).
Confidencialidad
Los psiquiatras estn obligados, por principios ticos mdicos, a no
divulgar sin el consentimiento del paciente ninguna informacin que se les
revele. Deben proteger a los pacientes y asumir la responsabilidad de
verificar que el hecho que stos revelen informacin sobre s mismos no
les causar ningn perjuicio. Si un paciente se niega a dar permiso al
psiquiatra para revelar informacin, ya sea al mdico que le ha enviado o
en un formulario, ste debe respetar dichos deseos.
En los mbitos hospitalarios o clnicos, se indica al paciente qu tipo de

informacin se registrar y qu personas podrn tener acceso a ella. En
casos en los que el psiquiatra guarde informacin en el registro general del
hospital, slo anotar aquella pertinente a la atencin global del paciente,
como la medicacin prescrita y minimizar el registro de informacin
personal no relevante. En los hospitales generales, es preferible tener
registros psiquitricos separados que pueden ubicarse y cerrarse en una
zona distinta a los registros generales, y donde slo tenga acceso el
personal psiquitrico formado. Slo en aquellas situaciones en la que los
pacientes estn en peligro de daarse a s mismos o a otros en virtud de su
enfermedad mental, el psiquiatra est obligado a revelar la informacin
ICADE
Por ejemplo, una paciente de 32 aos de edad con un trastorno lmite de

personalidad fue enviada al psiquiatra por su internista para que evaluara
sus sntomas depresivos. El psiquiatra se entera de que la paciente abusa
episdicamente de diazepam, recetado por su internista, junto con alcohol
cuando se siente acongojada. La evaluacin del psiquiatra es que la
combinacin de frmacos depresivos est contribuyendo a sus sntomas
depresivos. El psiquiatra solicita permiso para compartir esta valoracin
con el internista, pero la paciente se niega. El psiquiatra respeta los deseos
de la paciente a la vez que la avisa de que es probable que esta
combinacin est contribuyendo a su sintomatologa depresiva. Tambin
le sugiere que reconsidere la negativa de compartir su hallazgo con el
internista.
73
que sea necesaria con el fin de instituir la hospitalizacin involuntaria. Si

un agente de una compaa solicita informacin psiquitrica, el psiquiatra
revisar con el paciente la informacin que ha preparado para el agente, y
obtendr el permiso del paciente para entregar el informe.
4.4.
TCNICA DE ENTREVISTA
Mensajes facilitadores
El componente ms importante de la relacin psiquiatra-paciente es el
inters que el psiquiatra transmite a su paciente. El elemento ms
importante de la entrevista psiquitrica es que el psiquiatra permita al
paciente relatar su historia de manera ininterrumpida. El psiquiatra debe
mostrar una actitud de escucha atenta sin formular demasiadas preguntas
que pudieran interrumpir el curso de la entrevista. A lo largo de la
entrevista, el paciente experimenta resistencias a revelarse a s mismo a
causa de la propia realidad de la entrevista, as como por las cuestiones de
transferencia. A menudo los residentes nefitos creen, errneamente, que
sentarse con una actitud no demostrativa y silenciosa emula el trato
psicoanaltico al paciente, y que constituye la manera ptima de
entrevistar a un enfermo psiquitrico. Por el contrario, los residentes
necesitan aprender un repertorio de tcnicas de entrevista que facilitarn
tanto como sea posible la comunicacin (Tabla 4-3). A continuacin se
describen algunas de estas tcnicas.
Preguntas abiertas.
Una pregunta abierta refleja un tema que el psiquiatra est interesado en
explorar pero deja al paciente que elija las reas que considere relevantes e
importantes para discutir. Algunos ejemplos de preguntas abiertas
formuladas por el psiquiatra son los siguientes:
Psiquiatra: Podra hablarme de su depresin?
Paciente: He tenido crisis de llanto.
Psiquiatra: Podra describirlas?
74
Paciente: Ocurren en determinados perodos del mes.

Psiquiatra: Puede decirme algo ms de ellas?
Paciente: Me ha venido pasando desde que era adolescente.
Psiquiatra: Parecen haberle aquejado durante mucho tiempo;
cunteme algo ms.
ICADE
El psiquiatra intenta que el paciente relate con sus propias palabras, tanto
como le sea posible, los aspectos ms significativos de su depresin. Ms
adelante puede volver a completar detalles especficos si no lo ha hecho
espontneamente el paciente. En este ejemplo, el psiquiatra deseara
conocer ms detalles acerca de los sntomas del paciente, la parte del mes
en que aparecen los sntomas, y qu precipit su aparicin en la
adolescencia, entre otras cuestiones.
Reflexiones
75
A menudo el psiquiatra quiere atraer la atencin del paciente a los

concomitantes afectivos de sus producciones verbales. Una manera de
hacerlo es repetir lo que ha dicho el paciente y hacer hincapi en los
sentimientos que acompaan a un acontecimiento indicado. Gracias al
hecho de que el psiquiatra repite con otras palabras las verbalizaciones del
paciente, ste tiene la oportunidad de rectificar las cogniciones errneas
que pueda tener el psiquiatra sobre el estado del paciente. Esta tcnica se
conoce como reflexiones. He aqu algunos ejemplos de respuestas
reflectivas:
Paciente: He estado preocupado por mi trabajo. Antes sola ser
capaz de mantenerme a la altura de mis compaeros. Pero en los
ltimos tres meses, ellos parecen haberse adaptado al nuevo
ordenador y yo he sido incapaz de hacerlo.
Psiquiatra: Est preocupado por estar a la altura de las nuevas
demandas y por conservar su empleo.
Paciente: Es verdad. Usted sabe que a los 58 aos uno no puede
concentrarse en los nuevos manuales de la misma manera que
pueden hacerlo los jvenes, y durante los ltimos tres meses he
estado sintiendo como un nudo en el estmago y me sudan las
manos.
Psiquiatra: Se ha sentido ansioso desde que ocurrieron estos
cambios en su trabajo?
Paciente: Ya lo creo No soy el mismo. Tengo palpitaciones, me
tiembla todo el cuerpo y a veces tartamudeo.
Psiquiatra: Entonces le gustara que le ayudara a enfrentarse a su
ansiedad?
Paciente: Naturalmente que s.
Reflejando los acontecimientos recientes de la vida del paciente y llevando
la atencin al componente afectivo principal, ansiedad en este caso, el
psiquiatra demuestra su capacidad para comprender lo que el paciente ha
76
estado experimentado y es capaz de ayudarle a definir las reas sobre las

que van a trabajar conjuntamente durante el tratamiento.
Facilidades
El psiquiatra emplea el lenguaje corporal e indicios verbales mnimos para
fomentar y reforzar que el paciente contine por una lnea particular de
pensamiento, con las mnimas interrupciones del flujo de las
verbalizaciones del paciente. Entre los ejemplos de estos indicios se
incluyen atributos frecuentemente asignados a los psiquiatras, tales como
mover la cabeza o hacer comentarios del tipo: Ya, ya. Otros ejemplos de
facilitacin incluyen el levantar las cejas, aguzar los odos, inclinar la
cabeza hacia el paciente y verbalizaciones del tipo: Ya veo, Contine,
Qu ms?, Algo ms? y Prosiga. Las facilidades indican al
paciente que el psiquiatra est interesado en ese tema en particular y que
est atento a lo que l dice. El basarse excesivamente en una nica
facilitacin se aproxima a la parodia del psiquiatra y se vuelve
contraproducente.
Refuerzo positivo.
Los temas que el psiquiatra explora con un paciente suelen ser aspectos
sobre los que ste no est acostumbrado a hablar y que le resultan difciles
de explicar. Cuando el paciente ha luchado con un tema en concreto y ms
tarde se ve capaz de comunicarlo claramente al psiquiatra, ste indica su
aprobacin con el uso de refuerzo positivo. Un ejemplo de ello sera:
Psiquiatra: Cmo se siente cuando es incapaz de tener una
ereccin?
Paciente (ruborizndose): Ya sabe... Simplemente no se pone dura.
Paciente (larga pausa): Cmo me siento?

Psiquiatra: S.
ICADE
Psiquiatra: Siente algo ms?
Paciente: Oh Me siento muy frustrado y despus me enfado.
77
Psiquiatra: Bien, estos son el tipo de sentimientos a los que me

refera. Esto me ayuda mucho a entender mejor lo que siente.
De este modo, el psiquiatra anima al paciente a describir temas y
sentimientos delicados sin degradarle por su respuesta inicial. El refuerzo
positivo anima al paciente a verbalizar estos estados emocionales a
medida que l y el psiquiatra exploran otras reas de su vida.
Silencio
El uso juicioso del silencio en la entrevista psiquitrica es un componente
importante del repertorio de tcnicas de entrevista del psiquiatra. En la
entrevista psiquitrica, los silencios pueden tener propsitos
constructivos, ya que permiten que el paciente se distancie de lo que ha
estado diciendo y pueden ayudar a ordenar sus pensamientos, o le
permiten entender mejor el significado psicolgico y el contexto de lo que
ha precedido en la entrevista.
Los psiquiatras nefitos estn, frecuentemente, ansiosos cuando
entrevistan a un paciente. Un modo de hacer frente a su propia ansiedad
es intentar llenar los vacos en el flujo de la conversacin haciendo
preguntas o comentarios antes de que el paciente haya tenido tiempo de
digerir y procesar lo que ha dicho, pensado y sentido. Le niegan al
paciente la oportunidad de reflexionar y llegar a comprender lo que ha
experimentado. De modo similar, el paciente intenta a menudo agradar al
psiquiatra verbalizando continuamente, con la creencia de que el
psiquiatra desea que hable todo el tiempo. A menudo resulta necesario
que el psiquiatra ensee al paciente que los silencios pueden ser deseables.
Tambin debe tener presente que los silencios pueden ser una forma de
resistencia y, en estos casos, debe animar al paciente para que siga
respondiendo a estos silencios con un Dgame lo que est pensando.
Interpretaciones
El psiquiatra trabaja con el paciente para intentar entender sus
motivaciones y los significados de sus pensamientos, sentimientos y
acciones, y ayudarle a l mismo a hacerlo. Examina pautas repetidas de
78
conducta y extrae inferencias de estas pautas. A esas inferencias se les

denomina interpretaciones. Existen varias tcnicas que pueden usarse para
ayudar al paciente. El psiquiatra puede conducirle hacia el auto
interpretacin, tomando algunos datos que el paciente supone no
relacionados para ayudarle a identificar determinadas pautas. El paciente
puede reunir estos acontecimientos y sentimientos aparentemente no
relacionados y hacer inferencias por s mismo. Otro modo de
interpretacin es cuando el psiquiatra, al mismo tiempo, presenta las
pautas de conducta y hace inferencias para el paciente como hiptesis que
ste puede aceptar o rechazar.
Estos son algunos ejemplos de interpretaciones:
Paciente: Segn lo que le he explicado, parece que cada vez que me
enfrento a nuevas situaciones, desarrollo sntomas que reflejan mis
ansiedades.
Psiquiatra: S, eso es lo que he observado.
Psiquiatra: Usted me acaba de contar lo mal que se siente cuando
no puede complacer a su madre. Qu obtiene con eso?
Paciente: Si, cada vez que intento hacer algo para agradar a alguien
que quiero que me trate con cario, y esa persona no responde del
modo en que me gustara, me siento frustrado y me enfado.
Psiquiatra: Parece que cuando no puede obtener lo que quiere con
las mujeres, recurre a la seduccin y se involucra en actividades que
ms tarde lamenta. Cmo ve esta forma de proceder?
Nunca me haba dado cuenta de eso antes, pero parece coherente. Las
interpretaciones permiten a los pacientes avanzar en la comprensin de
sus propias conductas, y les ayudan a ser ms conscientes de sus pautas
comportamentales, les dan la oportunidad de elegir una conducta o
reaccionar de manera diferente cuando surgen situaciones similares en el
futuro. Los psiquiatras nefitos, en su ansiedad por complacer a los
ICADE
Paciente (pausa larga):
79
pacientes y demostrar que les comprenden, a menudo hacen excesivas

interpretaciones de la conducta del paciente y les infunden nimos de una
manera inadecuada e innecesaria. La duracin y el uso apropiado de la
interpretacin se aprenden mejor con una supervisin.
Preguntas de comprobacin.
El psiquiatra detalla una lista de respuestas potenciales para el paciente
que es incapaz de describir o cuantificar el grado de especificidad de
aquello que el psiquiatra cree importante conocer en situaciones concretas,
como en el ejemplo siguiente:
Paciente: Esto me hace sentir vrtigo.
Psiquiatra: Puede explicarme lo que siente? [pregunta abierta]
Paciente: Ya sabe... No me gusta la sensacin de vrtigo.
Psiquiatra: Se siente como si estuviera mareado? O como si le
diera vueltas la cabeza? O le parece como si fuera la habitacin la
que diera vueltas?
Paciente: Es ms como si estuviera mareado... Como si fuera a
desmayarme.
Paciente: Me produce dolor de estmago.
Psiquiatra: Qu es lo que parece provocarlo? [Pregunta abierta]
Paciente: Simplemente aparece en cualquier momento.
Psiquiatra: Le duele cuando tiene el estmago vaco o despus de
las comidas, o cuando se siente ansioso?
Paciente (pausa): Creo que aparece cuando me siento tenso.
El psiquiatra utiliza una lista de preguntas de comprobacin cuando las
preguntas abiertas no proporcionan la informacin necesaria y precisa
datos ms especficos que los que obtiene con estas ltimas. A menudo es
80
de ayuda el formato de la lista de comprobacin para dilucidar los

problemas mdicos.
Redireccin de la entrevista.
Cuando el psiquiatra intuye, que una entrevista no progresa porque el
paciente necesita concentrarse en un nico tema, declara que hace falta
pasar a otras reas de exploracin. El psiquiatra se muestra firme con el
paciente respecto al hecho de tener suficiente informacin sobre aqul
tema y de entender las preocupaciones y sentimientos del paciente acerca
de esa cuestin concreta.
Paciente (por cuarta vez): Estas voces... Sabe Usted lo que me estn
haciendo?
Psiquiatra: S, entiendo lo terrorficas que son, pero ahora debemos
hablar de otras cosas y ya volveremos a hablar de las voces en otro
momento. Qu le parece?
Haciendo valer su necesidad de pasar a otro tema, el psiquiatra evita
aumentar sus propios resentimientos y obrar de forma que sus propias
frustraciones recaigan sobre el paciente.
Transiciones
Una vez que el psiquiatra considera que tiene informacin suficiente sobre
una parte concreta de la historia de un paciente, le indica su satisfaccin
por la comprensin de esta parte de la entrevista y le invita a pasar a otro
tema. Esta tcnica se conoce como transiciones. A continuacin se ofrece un
ejemplo:
Ahora, me
Una vez el psiquiatra cree que conoce al paciente como persona, la

siguiente transicin sera:
Psiquiatra: Me hago una idea de cmo es usted como persona;
dgame cmo se lleva con la gente.
ICADE
Psiquiatra: Comprendo qu es lo que le trae aqu.

gustara que me contara algo sobre usted mismo.
81
Posteriormente, esto podra llevar a la siguiente transicin:

Psiquiatra: Ahora que me ha hablado de sus amistades, cunteme
algo de su familia.
De esta forma el psiquiatra conducir al paciente de un tema significativo
a otro al mismo tiempo que le indica qu reas resulta importante que
conozca el psiquiatra. La eleccin del orden de los temas es mejor que
venga determinada por el paciente una vez haya dado indicios de estar
preparado para hablar sobre un aspecto concreto. Mostrndose atento a la
disposicin del paciente a hablar sobre un tema, el psiquiatra realizar la
suave transicin entre un tema y otro.
Confidencias
A veces el psiquiatra considerar que es importante que el paciente revele
ciertos pensamientos, sentimientos o acciones sobre s mismo. Estas
revelaciones pueden hacerse en respuesta a una pregunta del paciente, o
pueden darse en situaciones en las que el psiquiatra cree que el compartir
sus propias experiencias va a beneficiar al paciente:
Paciente: No estoy seguro de si sera mejor que mis problemas
fueran tratados por un consejero o un psiquiatra. Qu tipo de
formacin recibi Ud.?
Psiquiatra: Me gradu en la Northewstern Medical Shcool, en donde
cumpl cuatro aos de formacin como residente, y tengo un
certificado de la American Board of Psychiatry and Neurology. Tuve
problemas similares cuando me enfrent con lo que mi mdico
debera revelar a mi agente de seguros sobre mi historial. As es
como hice frente a la situacin.
Las peticiones de los pacientes para que el psiquiatra se revele a s mismo
se tratan mejor segn en el contexto de la comprensin del paciente
individual. En el primer ejemplo, el paciente puede haber mostrado
resistencia al tratamiento, en cuyo caso la respuesta del psiquiatra sera
muy diferente. Si considerara que este fuera el caso, su respuesta habra
sido: Ud. se pregunta si soy capaz de ayudarle con sus problemas. Estas
resistencias a menudo las manifiesta el paciente con preguntas como:
Qu edad tiene? Los residentes necesitan darse cuenta que la metamensaje del paciente es:
82
Tiene la experiencia suficiente para tratarme?

Necesitan aprender a reflejar en el paciente las preocupaciones que
subyacen a la pregunta de ste; y en este caso, la confidencia consistente
en indicar que tiene 28 aos no va a resultar til, sino que ser
contraproducente.
Mensajes obstructivos
Los mensajes obstructivos tienden a interferir en el curso ininterrumpido
de las verbalizaciones del paciente y obstaculizan el camino hacia el
establecimiento de una relacin de confianza entre el psiquiatra y el
paciente (Tabla 4-4). Estas comunicaciones son tcnicas de entrevista que
deberan evitarse. Algunas se aprendieron en la facultad de medicina y
hay que ensear a los residentes psiquitricos a que eviten su uso.
Preguntas excesivamente directas.
Las preguntas excesivamente directas son la anttesis de las preguntas
abiertas. Se dan cuando el psiquiatra dirige al paciente a una nica
respuesta. Esta tcnica no permite que el paciente escoja los aspectos que
ms le preocupan. Un ejemplo de demasiadas preguntas directas es el
siguiente:
Psiquiatra: Es Ud. una persona melanclica?
Paciente: Creo que s.
Psiquiatra: Ha sido melanclico desde que era nio?
Paciente: Tal vez.
Psiquiatra: Pierde el apetito cuando est melanclico?
Paciente: S.
Psiquiatra: Cunto peso pierde?
Paciente: Unos tres kilos.
ICADE
Psiquiatra: Estar delgado le entristece?
83
84
El uso de preguntas excesivamente directas provoca que el paciente

responda slo a lo que enumera el psiquiatra. Presupone que el psiquiatra
conoce por s solo las cuestiones, prioridades e informacin relevante. As
el paciente se convierte en un receptor pasivo de las preguntas del
psiquiatra, y ello no permite al paciente llegar a ser un interlocutor vlido
para el psiquiatra.
Recursos tpicos anticipados. En vez de responder a los indicios que da el

paciente sobre ciertos acontecimientos importantes, el psiquiatra pasa de
un tema a otro, de un modo aparentemente insensible a lo que es
importante para el paciente, como en el ejemplo siguiente:
Paciente (tembloroso): Estoy temblando por dentro.
Psiquiatra: Dgame qu tal se lleva con su madre.
Paciente: ltimamente he tenido dificultades para confiar en ella.
En vez de centrarse en los sentimientos de temblor y explorar este aspecto

en profundidad, el psiquiatra pasa a otros aspectos que quiere tratar y no
investiga cuestiones de preocupacin inmediata para el paciente. ste se
queda con la sensacin de que el psiquiatra no est interesado en sus
ICADE
Psiquiatra: Y con su padre?
85
preocupaciones. Salirse del tema prioritario puede constituir una defensa

consciente o inconsciente del psiquiatra cuando se siente amenazado por
el tema o no se siente a gusto con l.
Consejos prematuros.
El psiquiatra afirma su autoridad diciendo al paciente lo que debe hacer
sin tener informacin suficiente y sin comprometer al paciente a buscar
soluciones a sus propios problemas. El siguiente dilogo muestra un
consejo prematuro:
Paciente: Debera intentar correr unos 5 km cada tarde y beber un vaso de
leche tibia antes de irse a la cama, y despus, leer un libro que no le
estimule.
En lugar de investigar cul puede ser la etiologa del problema del
paciente y obtener detalles de lo que puede estar ocurriendo en su vida, el
psiquiatra avanza una serie de soluciones que pueden ser totalmente
inadecuadas para l. Este tipo de consejo prematuro provoca que el
paciente reaccione con resentimiento y obstaculiza su relacin con el
psiquiatra (Balint, 1972).
Falsas afirmaciones.
Cuando el psiquiatra le dice al paciente que algo puede o no ocurrir, o
bien tiene insuficiente informacin para llegar a esa conclusin, o la
situacin clnica sugiere que podra ocurrir justo lo contrario, est
infundiendo falsos nimos en el paciente. Ejemplos de ello son los
siguientes:
Paciente: Estoy teniendo problemas de memoria. Psiquiatra: Es
bastante comn en personas de su edad, y estoy seguro que esto
mejorar.
Paciente: Me han hospitalizado cuatro veces en los ltimos dos
aos debido a mi esquizofrenia. Va a solucionarse alguna vez?
Psiquiatra: Muchas personas se recuperan de la esquizofrenia.
86
No tiene por qu preocuparse.

En el primer caso el psiquiatra no tienen ninguna base para saber que la
memoria del paciente vaya a mejorar y le contesta con aquello que el
paciente desea or para sentirse mejor. En el segundo ejemplo, el
psiquiatra le indica que sabe que es improbable que ocurra, y la
admonicin de que no se preocupe acenta en lugar de aliviar las
preocupaciones del paciente. Este tipo de respuestas sirven para minar la
confianza que tiene el paciente en el psiquiatra.
Obrar sin explicar.
Cuando el psiquiatra hace algo a, o para, un paciente sin revisar el motivo
y sin obtener su consentimiento, supone errneamente que el paciente
acepta su autoridad sin cuestionarla y que es un receptor pasivo de sus
servicios. Un ejemplo de obrar sin dar explicaciones sera:
Paciente: Entonces, Vd. cree que mi problema es la depresin.
Psiquiatra: S, y voy a recetarle unas pldoras de las que debera
tomarse dos al da durante una semana y, despus aumentar a tres
el nmero de pldoras durante la segunda semana. Le dir a la
secretaria que le reserve hora para dentro de dos semanas.
Llmeme si tiene algn problema.
El psiquiatra de este ejemplo supone que el paciente confa implcitamente
en su juicio clnico sobre el diagnstico y conoce el tratamiento preciso que
le ayudar sin que aqul cuestione su autoridad. Excepto en situaciones
de emergencia que supongan una amenaza para la vida, el psiquiatra es
un mdico que est obligado a describir lo que planea hacer el paciente, y
no slo obtener el consentimiento por adelantado, sino tambin inducir su
cooperacin.
Aunque el psiquiatra pueda estar haciendo una pregunta, el mensaje

subyacente es de crtica, mofa o enfado con el paciente. Ejemplos de
preguntas despreciativas seran las siguientes:
ICADE
Preguntas despreciativas.
87
Paciente (va desarreglado): No hay manera de que encuentre trabajo.

Psiquiatra: Cmo quiere que le contraten si se viste de esta
manera?
Paciente: Me olvid de tomar las pldoras.
Psiquiatra: No quiere mejorar nunca?
En el primer caso, el psiquiatra est manifestando su propio desagrado
con la forma de vestir del paciente. Aunque no est nunca justificado
atacar la apariencia de una persona, manifestar su desaprobacin en forma
de pregunta es un modo indirecto de expresar sus propios sentimientos.
En el segundo ejemplo, el psiquiatra usa la pregunta como modo de hacer
frente a su propia frustracin, ya que el paciente no sigue el tratamiento
prescrito. Con el mero hecho de presentarse a las citas, el psiquiatra
debera asumir que el paciente quiere mejorar.
Afirmaciones del tipo Ud. est mal.
Otra forma de mofarse de un paciente es criticarle, aunque creyendo
errneamente que est haciendo una interpretacin.
Un ejemplo de crtica negativa sera:
Paciente: Usted no parece saber lo que me pasa.
Psiquiatra: Sigue intentando cargar el peso de sus problemas en m;
Ud. tiene una personalidad pasivo-dependiente, y as es como se
comporta en todas sus relaciones.
En este caso el psiquiatra utiliza un trmino diagnstico para etiquetar al
paciente, que, al mismo tiempo le hace pensar a ste que ser pasivodependiente es perjudicial. El psiquiatra coloca al paciente en una postura
defensiva al mismo tiempo que cree errneamente que est interpretando
la conducta del paciente. En este ejemplo, el psiquiatra est tambin
formentando que el paciente haga tambin juegos de palabras , que a
menudo conducen a torneos logsticos entre los adversarios.
88
Atrapar al paciente con sus propias palabras.

El psiquiatra puede centrarse en las contradicciones de las verbalizaciones
del paciente hasta el punto de hacerle caer en su propia trampa. Un
ejemplo sera el de un paciente que indica que le agrada mucho un
profesor, de quien explica que no le trata con justicia en clase. El psiquiatra
le hace caer en la trampa diciendo:
Psiquiatra: Y cmo se siente con este profesor que le trata
injustamente?
Paciente: Estoy furioso con l.
Psiquiatra: Se est contradiciendo. Antes me dijo lo bien que le caa
y ahora dice que est furioso.
Paciente: Se equivoca... Nunca he dicho esto.
Llegados a este punto, se detiene el curso de la entrevista. El paciente est
enfadado; est molesto porque el psiquiatra le haya atrapado en una
contraccin. Al principio negaba sus sentimientos de enfado. Confrontar a
un paciente con una contradiccin de sus verbalizaciones resulta
contraproducente.
El psiquiatra puede estar molesto con la conducta de un paciente o

desaprobarla. En lugar de enfrentarse directamente al paciente, utiliza el
lenguaje corporal para indicar su desaprobacin. Por ejemplo, un paciente
entra a la consulta del psiquiatra e ignora el cartel de No fumar . El
paciente enciende un cigarrillo. En lugar de confrontar la conducta del
paciente, el psiquiatra empieza a toser con frecuencia y a fruncir el ceo. El
paciente capta los indicios no verbales de desaprobacin. Cree que el
psiquiatra le muestra su desaprobacin como paciente. La conducta del
psiquiatra causa sentimientos de baja autoestima en aqul y le hace
sentirse degradado (Platt y McMaht, 1979; Strayhorn, 1977).
Situaciones de entrevista especficas
ICADE
Mensajes no verbales de resentimiento.
89
El psiquiatra aprende a adaptar sus mtodos y estilos de entrevista segn

las mltiples variables que presenta cualquier paciente, incluyendo los
problemas psiquitricos concretos.
Entrevista al paciente delirante
Un delirio es una creencia fija falsa que el paciente mantiene aunque no
tenga fundamento en la realidad. Existen varios tipos de delirios, entre
ellos se incluyen los de persecucin, los de grandeza, la erotomana, los
celotpicos, los de referencia y los somticos. El psiquiatra investiga si el
paciente ha actuado alguna vez a partir de una creencia delirante o tiene
planes de hacerlo.
El examen que hace el psiquiatra de las creencias delirantes del paciente
proporcionar una informacin importante sobre sus conflictos
psicodinmicos subyacentes. Tambin observar cmo se defiende ante
realidades dolorosas de su vida y cmo utiliza el sistema delirante para
protegerse. Investiga cules fueron los estresores precipitantes en la vida
del paciente que le llevaron a la formacin de estos delirios.
Lo ms corriente es que al paciente que delira le lleve a la consulta una
tercera persona, en contra de su voluntad. Es importante que el psiquiatra
reconozca empticamente los deseos de un paciente de no estar enfermo,
pero que remarque cmo puede ayudarle y le anime a comunicarse con l.
El error ms frecuente que comete el residente nefito es intentar
convencer al paciente de que sus falsas creencias no tienen sentido. Este
enfoque es contraproducente. En lugar de ello, el psiquiatra debe adoptar
una actitud neutra respecto al paciente, sin estar de acuerdo con la
creencia delirante ni poner en duda abiertamente su veracidad. Slo
cuando el paciente manifieste dudas sobre el delirio el psiquiatra debera
apoyar estas dudas. El paciente no suele considerar que sus delirios sean
un problema clnico. Es preferible que el psiquiatra se centre en otros
signos y sntomas para los que el paciente desea ayuda.
Muchas veces, a medida que mejora el estado clnico global del paciente,
deja de hablar de sus creencias delirantes. No es necesario que el
90
psiquiatra haga preguntas sobre ellas, aunque pueda sentir curiosidad

sobre la firmeza con que las retiene.
Entrevista al paciente deprimido, potencialmente suicida
La depresin, uno de los problemas ms corrientes que evala y trata un
psiquiatra en su ejercicio, puede ser un trastorno psiquitrico primario o
un trastorno secundario a alteraciones mdicas o psiquitricas. Es
frecuente que se realicen diagnsticos dobles. Con todo paciente
deprimido, es imprescindible que el psiquiatra explore los riesgos de
suicidio.
Debido a que el paciente presenta a menudo mltiples manifestaciones

fsicas que forman parte de la depresin, el psiquiatra debe explorar los
problemas con el sueo, el apetito, los hbitos intestinales, el
funcionamiento sexual y los sndromes dolorosos, entre otros. Explora la
naturaleza de estas alteraciones y el modo en que interfieren en el
ICADE
La evaluacin de la depresin empieza con la apariencia y la conducta del

paciente. El psiquiatra observa que el porte y postura generales del
paciente estn lentificados. El paciente anda despacio, cabizbajo, y le falta
espontaneidad. Algunos pacientes presentan una depresin agitada o con
ansiedad, retorcindose las manos y dando zancadas sin poder sentarse
quietos. Otros manifiestan una depresin retardada, con lentitud de los
movimientos espontneos. El ritmo de la propia entrevista suele ser lento,
respondiendo el paciente a las preguntas con pausas prolongadas y
respuestas breves. Muy a menudo el repertorio de expresiones faciales
est embotado y, otras veces, el paciente puede llorar o resistirse a las
lgrimas. No todos los pacientes verbalizan sus sentimientos de depresin.
A menudo ofrecen indicios a travs de sus verbalizaciones que indican
una sensacin de rendirse y no querer continuar. El pensamiento y las
verbalizaciones de un paciente deprimido estn lentificados. A menudo
siguen un patrn de voz monotonal. Sus pensamientos a menudo revelan
una culpabilidad excesiva, sentimientos de prdida de autoestima y de
autoconfianza, y una falta generalizada de inters sobre actividades en las
que el paciente haba participado anteriormente. Estos pacientes presentan
una baja energa y sus contactos sociales son reducidos.
91
funcionamiento del paciente. El psiquiatra le ayuda a comprender que

estos cambios fsicos forman parte de la depresin. Dado que el paciente
no suele asociar las dolencias fsicas con la depresin, este conocimiento
suele comportar un alivio. En la exploracin sobre los orgenes de una
depresin, el psiquiatra busca las prdidas y separaciones significativas en
la vida del paciente. La muerte o separacin de un ser querido lleva a
menudo a la depresin. El inicio del sndrome depresivo frecuentemente
se demora despus de una prdida significativa. El psiquiatra tambin
debera explorar adems fenmenos de aniversario, es decir, la
depresin que ocurre durante el aniversario de una prdida importante.
El psiquiatra adopta un papel activo al entrevistar a un paciente
deprimido. Le anima a verbalizar lo que est experimentando. Empatiza
con el dolor y la angustia mentales que experimenta. Pocas veces resultan
tiles los silencios prolongados del psiquiatra, que no deberan
fomentarse.
El psiquiatra nefito suele ser reacio a hacer preguntas sobre el suicidio
con un paciente deprimido, al temer que pueda estar imbuyendo una idea
que quizs no haya tenido u ofenderle. Las preguntas del psiquiatra acerca
del suicidio constituyen, por el contrario, un alivio para el paciente. Es
esencial que el psiquiatra averig la clase de pensamientos que ha tenido
el paciente sobre el suicidio, si alguna vez ha actuado impulsado por estos
pensamientos, qu planes tiene actualmente y qu le ha impedido llevar a
cabo estos planes.
El tema del suicidio se introduce mediante preguntas del tipo Le han ido
alguna vez tan mal las cosas que ha pensado en poner fin a su vida? Si el
paciente responde afirmativamente, el psiquiatra contina con Hbleme
de ello. Al preguntar sobre la conducta suicida del pasado, pregunta
Ha hecho alguna vez algo para hacerse dao fsico a s mismo? De
nuevo el psiquiatra pretende obtener detalles. Si todas las respuestas
hacen referencia al pasado, el psiquiatra pregunta acerca del presente con
Ha pensado ltimamente en poner fin a su vida? Aqu el inters no
slo se centra en los pensamientos y acciones, sino tambin en la
capacidad del paciente para controlar estos impulsos. Para evaluar tal
92
capacidad, el psiquiatra pregunta Qu es lo que le ha impedido llevar a

cabo esos planes? Indagando acerca del tema del suicidio, el psiquiatra
llega a un juicio clnico sobre el peligro inminente de suicidio del paciente.
Tambin llega a conocer lo que significa el suicidio para un paciente en
concreto.
Entrevista al paciente psicosomtico
El paciente con una enfermedad psicosomtica suele ser remetido por su
mdico general y pocas veces busca consulta psiquitrica por propia
iniciativa. Su mayor temor es que le enven a la consulta psiquitrica por
estar loco o porque el mdico no cree que tenga una razn legtima que
explique sus dolencias. Un paciente psicosomtico puede interpretar la
consulta psiquitrica como seal de que su mdico general e ha dado por
intil. Es importante que el psiquiatra hable con el mdico sobre lo que se
le ha dicho al paciente con respecto a la consulta y que observe qu
cuestiones clnicas quiere que trate en su consulta. Antes de visitar al
paciente, el psiquiatra revisa su historia mdica, su medicacin y los
tratamientos mdicos y resultados de cualquier prueba que se le haya
realizado.
Al revisar con el paciente su historia mdica, el psiquiatra busca indicios

sobre cualquier estrs psicolgico que pueda acompaar a los sntomas
fsicos del paciente. Investiga los signos autonmicos de malestar durante
la entrevista y pregunta acerca de los sentimientos del paciente con
respecto a estas cuestiones. A medida que progresa la entrevista, el
psiquiatra revisa las circunstancias especficas que ocurran en la vida del
paciente cuando empez a mostrar sntomas, cualquier acontecimiento
ICADE
Despus de presentarse e identificarse como psiquiatra, revisa con el

paciente las dolencias que le llevaron a buscar asistencia. Posteriormente,
explora con l su comprensin de las razones por las que el mdico pidi
una consulta psiquitrica. El psiquiatra muestra su inters en las dolencias
fsicas del paciente, as como en cualquier problema emocional
concomitante; mantendr el seguimiento del paciente para clarificar
cualquier malentendido sobre su papel como consultor.
93
significativo anterior y el tipo de sentimientos que el paciente experiment

al iniciarse la enfermedad.
El psiquiatra se pregunta cmo pueden estar interfiriendo los sntomas del
paciente en su nivel de funcionamiento, buscando los beneficios primario
y secundario de sus sntomas. El psiquiatra explora lo que el paciente cree
que le pasa, lo que teme que le ocurra como resultado de su enfermedad y,
en qu medida los sntomas interferirn en su vida futura. Dado que las
dolencias que presenta el paciente son fsicas, el psiquiatra deja claro que
est interesado en ellas y no quiere minimizar de ningn modo la
importancia que tienen. Reconoce que las quejas subjetivas son reales y
que sus preguntas sobre los concomitantes emocionales son necesarias
para entenderle mejor.
El psiquiatra reserva un tiempo al final de la consulta para responder a las
preguntas especficas que pueda tener el paciente y esclarecer cualquier
malentendido. Tambin resume lo que ha descubierto y comparte
cualquier recomendacin especfica, incluyendo nuevas visitas para
explorar aspectos que no han sido detectados en la visita inicial. Suelen ser
necesarias varias visitas antes de que el paciente est dispuesto a aceptar
la importancia del impacto de las reacciones emocionales y su influencia
en las dolencias fsicas.
Entrevista al paciente anciano
Los ancianos a menudo requieren una atencin especial durante la
entrevista psiquitrica. Con frecuencia, los psiquiatras necesitan reducir la
velocidad de la entrevista, y en lugar de realizar una entrevista
prolongada, puede que sea necesario realizar varias entrevistas breves.
Deben prestar una atencin especial a cualquier limitacin fsica, sea
sensorial, motora, de coordinacin, extrapiramidal u otras. Por ejemplo,
puede que un individuo con disminucin auditiva necesite sentarse cerca
del psiquiatra. ste deber hablar en un tono claro y alto para que el
anciano con disminucin auditiva pueda entenderle. La disminucin
visual como las cataratas o la degeneracin macular pueden impedir que
el paciente vea con claridad a los que le estn entrevistando. A diferencia
de los pacientes ms jvenes, con los cuales el nico contacto fsico debera
94
ser el darse la mano inicial, puede que los ancianos necesiten que el
psiquiatra les ayude a entrar y salir de la sala, y a menudo, es conveniente
darles un golpecito en el hombro o tocarles la mano como seal de
tranquilidad. Los ancianos que sufren limitaciones cardacas o
respiratorias requieren una atencin especial para evitar que se angustien
demasiado en una sesin individual de entrevista. El psiquiatra debe
revisar la mediacin prescrita y la que se toma sin prescripcin para
considerar cualquier interaccin farmacolgica, as como ser consciente de
las influencias que sta puede ejercer en el estado mental y la conducta del
anciano.
Entrevista al paciente violento
El psiquiatra nunca se enfrentar al paciente violento. Dejar que ste sepa

cuando est asustado por su conducta y buscar ayuda para llevar al
paciente potencialmente violento a un lugar seguro. En las unidades de
ICADE
Los pacientes que manifiestan conductas violentas se ven con ms

frecuencia en servicios hospitalarios de urgencias. La polica lleva muchas
veces a pacientes violentos al hospital. Una de las primeras decisiones que
debe tomar el psiquiatra es si resulta seguro dejar en libertad al paciente.
Antes de que la polica le saque las esposas, el psiquiatra contacta con el
paciente para evaluar su capacidad de verbalizacin y contacto con la
realidad. Si juzga que no es capaz de comunicarse verbalmente o de
contactar con la realidad, pide que se le aloje en una habitacin tranquila
donde pueda mantenrsele controlado antes de proseguir la entrevista.
Las medidas de seguridad pueden ser fsicas o qumicas. El psiquiatra
debe hablar primero con el paciente que pueda comunicarse verbalmente
sobre si conviene o no suprimir las medidas de seguridad. Si el paciente
muestra cualquier conducta hostil o beligerante cuando se le libera, el
psiquiatra debe solicitar que permanezca atado hasta que est ms
calmado. La entrevista suele realizarse en presencia de un oficial de
seguridad, puesto que el uniforme a menudo suele disuadir al paciente de
llevar a la accin sus impulsos. El psiquiatra insiste al paciente que se
necesitan las medidas de seguridad tanto para la propia seguridad del
paciente como para la de las personas cercanas.
95
pacientes internos, se utiliza temporalmente una habitacin de reclusin

para los pacientes violentos, hasta que se considera que su conducta ya no
es peligrosa para ellos mismos ni para los dems. El factor clave en el
abordaje de los pacientes violentos es la seguridad. El psiquiatra trabaja
con el personal disponible para mantener la seguridad del paciente, del
personal y los dems pacientes. Nunca debera recurrir a herosmos
individuales al intentar someter a un paciente violento. En todos los
hospitales se recomienda disponer de un plan de accin de emergencia
para el trato de los pacientes violentos, con el personal de enfermera
entrenado para ayudar a controlar su conducta. Este plan debera
ensayarse en las reuniones del personal cada mes, por si hay cambios u
olvidos por parte de los trabajadores (Slby y cols., 1981).
Entrevista a los familiares
La importancia de obtener el consentimiento del paciente antes de
entrevistar a los familiares se ha tratado anteriormente en este mismo
captulo. El entrevistar a los familiares puede tener varias funciones tiles.
Las observaciones de los parientes sobre los problemas que presenta el
paciente, sus impresiones acerca de su situacin de vida actual, su
conocimiento de la familia, el conocimiento de su pasado y su
enumeracin de los momentos claves en su desarrollo pueden ser de
ayuda en el diagnstico y facilitar la comprensin del paciente. Los
familiares tambin pueden servir como aliados valiosos en el proceso de
tratamiento. Pueden aprender a reconocer pronto los signos de
descompensacin y buscar ayuda para prevenir una descompensacin
mayor. Pueden participar en los planes de tratamiento y ayudar a que se
cumplan, como por ejemplo ayudando a que se retome la medicacin, y
trabajar con el paciente y con el psiquiatra, indicando los cambios
significativos en el estado de aqul. Estos cambios pueden incluir el inicio
de sntomas manacos, los pensamientos o conductas suicidas y las
conductas psicticas. El psiquiatra puede evaluar si la terapia de pareja o
familiar podra beneficiar al paciente. Cuanto ms grave sea la condicin
psiquitrica ms se beneficiar el paciente de la participacin de los
familiares en la evaluacin y/o tratamiento. La participacin del familiar
es contingente con el conocimiento y el acuerdo de que el psiquiatra no
96
puede hacer conocer a un pariente el material que el paciente le presente,

sin su consentimiento. Por otra parte, el psiquiatra puede hacer partcipe
al paciente de cualquier material que presente un familiar. Es de vital
importancia tomar en consideracin la participacin de los miembros de la
familia y de otras personas importantes para el paciente en el tratamiento
de la mayora, (pero no todos) los pacientes.
V.
EL
RECONOCIMIENTO
PSIQUITRICO-FORENSE
INFORME
Previamente al inicio de la entrevista, el perito mdico debe informar al

entrevistado, tanto si ste acude voluntariamente como si no es as (por
ejemplo, cuando la prueba es acordada por el juez) de lo siguiente: quin
es el perito, quin le ha nombrado, a propuesta de quin y para qu
cometido, quin solicita y autoriza la prueba, de qu procedimiento viene
derivada, as como cules son los hechos que la motivan, objetivo, alcance,
relevancia y uso de la informacin que se obtenga, la no finalidad
teraputica de la entrevista, que el entrevistador no est obligado a
guardar secreto profesional, al menos hacia la autoridad que ha encargado
la prueba y que la informacin que se obtenga podr constar en el informe
y ser expuesta en el acto del juicio oral. Aunque lo correcto ticamente es
guardar secreto de todo aquello que tenga conocimiento y que no tenga
relacin con el tema de la pericia (Carrasco y Maza, 2005).
ICADE
La entrevista y el posterior informe psiquitrico-forense deben abarcar los

siguientes apartados:
97
98
ICADE
99
100
ICADE
101
102
ICADE
103
104
ICADE
105
106
ICADE
107
Captulo
Segundo
I.
CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES

MENTALES
Como se recoge en la introduccin del DSM-IV-TR, a lo largo de la historia

de la medicina ha quedado clara la necesidad de confeccionar una
clasificacin de los trastornos mentales, pero siempre ha habido escaso
acuerdo sobre qu enfermedades deberan incluirse y sobre cul sera el
mtodo ptimo para su organizacin.
En Estados Unidos, el impulso inicial para llevar a cabo una clasificacin
de los trastornos mentales fue la necesidad de recoger informacin de tipo
estadstico. Podra considerarse como el primer intento oficial de reunir
informacin sobre los trastornos mentales el registro de la frecuencia de
una categora, idiocia/locura, en el censo de 1840. En el de 1880, se
diferenciaron siete categoras de trastorno mental: mana, melancola,
monomana, paresia, demencia, dipsomana y epilepsia.
En la actualidad son dos los sistemas de clasificacin de las enfermedades
mentales ms utilizadas:
El Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, IV edicin,
texto revisado (DSM-IV-TR), elaborado por la Asociacin Psiquitrica
Americana.
La Clasificacin Internacional de Enfermedades, dcima revisin (CIE10), de la Organizacin Mundial de la Salud.
Todas las personas que han confeccionado la CIE-10 y el DSM-IV-TR han
trabajado en estrecho contacto para coordinar sus esfuerzos, lo cual ha
108
dado lugar a una recproca influencia. Los cdigos y los trminos del
DSMIVTR son totalmente compatibles con los de la CIE-10 (as viene recogido en
el DSM-IV-TR). De hecho, el DSM-IV-TR recoge en un captulo, su propia
clasificacin con los cdigos CIE-10. La enorme cantidad de consultas
entre los autores de ambos sistemas clasificatorios ha sido muy til a la
hora de aumentar la congruencia y reducir las diferencias, poco
significativas, entre los trminos de los dos sistemas.
Se recogen a continuacin ambas clasificaciones, con las caractersticas
ms importantes de cada una de ellas.
II.
CLASIFICACIN DSM-IV-TR
Como el propio manual lo define, se trata de una clasificacin multiaxial,

que facilita la evaluacin completa y sistemtica de los distintos trastornos
mentales y enfermedades mdicas, de los problemas psicosociales y
ambientales y del nivel de actividad.
Incluye cinco ejes:
Eje I: Trastornos clnicos.
Eje II: Trastornos de la personalidad. Retraso mental.
Eje III: Enfermedades mdicas.
Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales.
El que exista un eje aparte para los trastornos de la personalidad y el

retraso mental, asegura que, en la evaluacin, se preste atencin a la
posible presencia de trastornos que podran pasar inadvertidos cuando la
atencin se dirige a los trastornos generalmente ms floridos del Eje I. El
Eje III sirve para indicar todos los estados somticos actuales que el
mdico considere relevantes para la comprensin o tratamiento del caso.
ICADE
Eje V: Evaluacin de la actividad global.
109
En el Eje IV se registran los problemas psicosociales y ambientales que

puedan afectar al diagnstico, tratamiento y pronstico de la enfermedad
mental.
El Eje V resume la actividad global del enfermo, a travs de la valoracin
de su rendimiento en las reas psicolgica, social y laboral. El manual, en
su introduccin, hace referencia al uso del DSM-IV-TR en medicina forense,
que, por su inters, reproducimos a continuacin:
Cuando las categoras, los criterios y las definiciones contenidas en el DSM-IVTR se emplean en medicina forense, existe el riesgo de que la informacin se
malinterprete o se emplee de manera incorrecta. Este peligro se produce por la
discrepancia existente entre las cuestiones legales y el tipo de informacin
contenida en el diagnstico clnico. En la mayora de las situaciones el diagnstico
clnico de un trastorno mental segn el DSM-IV-TR no basta para establecer la
existencia, a nivel legal, de un trastorno, discapacidad, enfermedad o defecto
mentales.
Para determinar si un individuo cumple un criterio legal especfico (por ejemplo,
competencia, responsabilidad criminal o discapacidad) se requiere informacin
adicional, ms all de la contenida en el DSM-IV-TR: debe incluir informacin
sobre el deterioro funcional de la persona y cmo este deterioro afecta las
capacidades particulares en cuestin.
Es precisamente debido a la gran variabilidad que puede existir en el deterioro, las
capacidades y las incapacidades correspondientes a cada categora diagnstica por
lo que la asignacin de un diagnstico concreto no denota un grado especfico de
deterioro o discapacidad. Las personas que toman decisiones de tipo no clnico
deben saber que un diagnstico determinado no conlleva implicaciones que tengan
que ver con las causas del trastorno mental o con el deterioro asociado. La
inclusin de un trastorno en la clasificacin (como sucede generalmente en
medicina) no requiere la existencia de una etiologa conocida. Adems, el hecho de
que un individuo cumpla criterios del DSM-IV-TR no conlleva implicacin
alguna respecto al grado de control que pueda tener sobre los comportamientos
asociados al trastorno.
110
Incluso cuando la falta de control sobre el comportamiento sea uno de los sntomas
del trastorno, ello no supone que el individuo diagnosticado como tal sea (o fue)
incapaz de controlarse en un momento determinado...
El uso del DSM-IV-TR en medicina forense debe realizarse teniendo en cuenta los
riesgos y las limitaciones explicitadas anteriormente. Si se hace un uso correcto, el
diagnstico y la informacin diagnstica pueden ser tiles para quienes hayan de
tomar decisiones. Por ejemplo, cuando la presencia de un trastorno mental sea el
motivo de un dictamen legal (por ejemplo, procesamiento civil involuntario), el
uso de un sistema de diagnstico determinado aumentar el valor y la fiabilidad de
este dictamen. Por ser un compendio basado en la revisin de la literatura clnica
y de investigacin, el DSM-IV-TR puede facilitar el correcto entendimiento de los
rasgos relevantes de los trastornos mentales a las personas que toman decisiones
legales. La literatura de este tipo sirve tambin de control sobre las especulaciones
no fundamentadas de los trastornos mentales y del modo de actuar del individuo.
Por ltimo, la informacin diagnstica de tipo longitudinal puede mejorar la toma
de decisiones cuando el problema legal concierne al funcionamiento mental de la
persona, bien en el pasado o en el futuro.
A continuacin, se recogen las categoras diagnsticas de los ejes I y II.
TRASTORNOS DE INICIO EN LA INFANCIA, LA NIEZ O LA
ADOLESCENCIA
Retraso mental
F70.9 Retraso mental leve
F71.9 Retraso mental moderado
F72.9 Retraso mental grave
F73.9 Retraso mental profundo
Trastornos del aprendizaje

F81.0 Trastorno de la lectura
ICADE
F79.9 Retraso mental de gravedad no especificada
111
F81.2 Trastorno del clculo

F81.8 Trastorno de la expresin escrita
F81.9 Trastorno del aprendizaje no especificado
Trastorno de las habilidades motoras
F82 Trastorno del desarrollo de la coordinacin.
Trastornos de la comunicacin
F80.1 Trastorno del lenguaje expresivo
F80.2 Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo
F80.0 Trastorno fonolgico
F98.5 Tartamudeo
F80.9 Trastorno de la comunicacin no especificado
Trastornos generalizados del desarrollo
F84.0 Trastorno autista
F84.2 Trastorno de Rett
F84.3 Trastorno desintegrativo infantil
F84.5 Trastorno de Asperger
F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo no especificado
Trastornos por dficit de atencin y comportamiento perturbador
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
F90.0 Tipo combinado
F98.8 Tipo con predominio del dficit de atencin
112
F90.0 Tipo con predominio hiperactivo-impulsivo

F90.9 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad no
especificado
F91.8 Trastorno disocial
Tipo de inicio infantil
Tipo de inicio adolescente
Inicio no especificado
F91.3 Trastorno negativista desafiante
F91.9 Trastorno de comportamiento perturbador no especificado
Trastornos de la ingestin y de la conducta alimentaria de la infancia o
de la niez
F98.3 Pica
F98.2 Trastorno de rumiacin
F98.2 Trastornos de la ingestin alimentaria de la infancia o la niez
Trastornos de tics
F95.2 Trastorno de la Tourette
F95.1 Trastorno de tics motores o vocales crnicos
F95.0 Trastorno de tics transitorios
F95.9 Trastorno de tics no especificado
ICADE
Trastornos de la eliminacin
Encopresis
113
R15 Con estreimiento e incontinencia por rebosamiento F98.1 Sin

estreimiento ni incontinencia por rebosamiento F98.0 Enuresis (no
debida a una enfermedad mdica)
Otros trastornos de la infancia, la niez o la adolescencia
F93.0 Trastorno de ansiedad por separacin
F94.0 Mutismo selectivo
F94.x Trastorno reactivo de la vinculacin de la infancia o la niez
.1 Tipo inhibido
.2 Tipo desinhibido
F98.4 Trastorno de movimientos estereotipados
F98.9 Trastorno de la infancia, la niez o la adolescencia no
especificado
DELIRIUM, DEMENCIA, TRASTORNOS AMNSICOS Y OTROS
TRASTORNOS COGNOSCITIVOS
Delirium
F05.0 Delirium debido a...(indicar enfermedad mdica)
Delirium inducido por sustancias
Delirium por abstinencia de sustancias
Delirium debido a mltiples etiologas
Delirium no especificado
Demencia
F00.xx Demencia tipo Alzheimer, de inicio temprano
Sin alteracin del comportamiento
114
Con alteracin del comportamiento

F00.xx Demencia tipo Alzheimer, de inicio tardo
Sin alteracin del comportamiento
Con alteracin del comportamiento
F01.xx Demencia vascular
.80 No complicada
Con delirium
.81 Con ideas delirantes
.83 Con estado de nimo depresivo
F02.4 Demencia debida a enfermedad por VIH
F02.8 Demencia debida a traumatismo craneal
F02.3 Demencia debida a enfermedad de Parkinson
F02.2 Demencia debida a enfermedad de Huntington
F02.0 Demencia debida a enfermedad de Pick
F02.1 Demencia debida a enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
F02.8 Demencia debida a ...(indicar enfermedad mdica no
enumerada antes)
Demencia persistente inducida por sustancias
F03 Demencia no especificada

Trastornos amnsicos
ICADE
F02.8 Demencia debida a mltiples etiologas
115
F04 Trastorno amnsico debido a ...(indicar enfermedad mdica)

Trastorno amnsico persistente inducido por sustancias
R41.3 Trastorno amnsico no especificado
Otros trastornos cognoscitivos
F06.9 Trastorno cognoscitivo no especificado
TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS A ENFERMEDAD MDICA,
NO CLASIFICADOS EN OTROS APARTADOS
F06.1 Trastorno catatnico debido a ...(indicar enfermedad mdica)
F07.0 Cambio de personalidad debido a ...(indicar enfermedad
mdica)
F09 Trastorno mental no especificado debido a ...(indicar
enfermedad mdica)
TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS
Trastornos relacionados con el alcohol
Trastornos por consumo de alcohol
F10.2x Dependencia del alcohol
F10.1 Abuso del alcohol
Trastornos inducidos por alcohol
F10.00 Intoxicacin por alcohol
F10.3 Abstinencia de alcohol
F10.03 Delirium por intoxicacin por alcohol
F10.4 Delirium por abstinencia por alcohol
116
F10.73 Demencia persistente inducida por alcohol

F10.6 Trastorno amnsico persistente inducido por alcohol
F10.xx Trastorno psictico inducido por alcohol
.52 Con alucinaciones
F10.8 Trastorno del estado de nimo inducido por alcohol
F10.8 Trastorno de ansiedad inducido por alcohol
F10.8 Trastorno sexual inducido por alcohol
F10.8 Trastorno del sueo inducido por alcohol
F10.9 Trastorno relacionado con el alcohol no especificado
Trastornos relacionados con alucingenos
Trastornos por consumo de alucingenos
F16.2x Dependencia de alucingenos
F16.1 Abuso de alucingenos
Trastornos inducidos por alucingenos
F16.00 Intoxicacin por alucingenos
F16.70 Trastorno perceptivo persistente por alucingenos
F16.03 Delirium por intoxicacin por alucingenos
ICADE
F16.xx Trastorno psictico inducido por alucingenos
117
F16.8 Trastorno del estado de nimo inducido por

alucingenos
F16.8 Trastorno de ansiedad inducido por alucingenos
F16.9 Trastorno
especificado
relacionado
con
alucingenos
no
Trastornos relacionados con anfetaminas (o sustancias de accin similar)

Trastornos por consumo de anfetaminas
F15.2x Dependencia de anfetaminas
F15.1 Abuso de anfetaminas
Trastornos inducidos por anfetaminas
F15.00 Intoxicacin por anfetamina
F15.04 Intoxicacin
perceptivas
por
anfetamina,
con
alteraciones
F15.3 Abstinencia de anfetamina

F15.03 Delirium por intoxicacin por anfetamina
F15.xx Trastorno psictico inducido por anfetamina
anfetamina
F15.8 Trastorno de ansiedad inducido por anfetamina
F15.8 Trastorno sexual inducido por anfetamina
F15.8 Trastorno del sueo inducido por anfetamina
118
F15.9 Trastorno relacionado con anfetamina no especificado

Trastornos relacionados con cafena
F15.00 Intoxicacin por cafena
F15.8 Trastorno de ansiedad inducido por cafena
F15.8 Trastorno del sueo inducido por cafena
F15.9 Trastorno relacionado con cafena no especificado
Trastornos relacionados con el Cannabis
Trastornos por consumo de Cannabis
F12.2x Dependencia de Cannabis
F12.1 Abuso de Cannabis
Trastornos inducidos por Cannabis
F12.00 Intoxicacin por Cannabis
F12.04 Intoxicacin
perceptivas
por
Cannabis,
con
alteraciones
F12.03 Delirium por intoxicacin por Cannabis

F12.xx Trastorno psictico inducido por Cannabis
F12.9 Trastorno relacionado con Cannabis no especificado

Trastornos relacionados con cocana
ICADE
F12.8 Trastorno de ansiedad inducido por Cannabis
119
Trastornos por consumo de cocana

F14.2x Dependencia de cocana
F14.1 Abuso de cocana
Trastornos inducidos por cocana
F14.00 Intoxicacin por cocana
F14.04 Intoxicacin por cocana, con alteraciones perceptivas
F14.3 Abstinencia de cocana
F14.03 Delirium por intoxicacin por cocana
F14.xx Trastorno psictico inducido por cocana
F14.8 Trastorno del estado de nimo inducido por cocana
F14.8 Trastorno de ansiedad inducido por cocana
F14.8 Trastorno sexual inducido por cocana
F14.8 Trastorno del sueo inducido por cocana
F14.9 Trastorno relacionado con cocana no especificado
Trastornos relacionados con fenciclidina (o sustancias de accin similar)
Trastornos por consumo de fenciclidina
F19.2x Dependencia de fenciclidina
F19.1 Abuso de fenciclidina
Trastornos inducidos por fenciclidina
120
F19.00 Intoxicacin por fenciclidina

F19.04 Intoxicacin
perceptivas
por
fenciclidina,
con
alteraciones
F19.03 Delirium por intoxicacin por fenciclidina

F19.xx Trastorno psictico inducido por fenciclidina
fenciclidina
F19.8 Trastorno de ansiedad inducido por fenciclidina
F19.9 Trastorno relacionado con fenciclidina no especificado
Trastornos relacionados con inhalantes

Trastornos por consumo de inhalantes
F18.2x Dependencia de inhalantes
F18.1 Abuso de inhalantes
Trastornos inducidos por inhalantes
F18.00 Intoxicacin por inhalantes
F18.73 Demencia persistente inducida por inhalantes

F18.xx Trastorno psictico inducido por inhalantes
ICADE
F18.03 Delirium por intoxicacin por inhalantes
121

F18.8 Trastorno del estado de nimo inducido por inhalantes
F18.8 Trastorno de ansiedad inducido por inhalantes
F18.9 Trastorno relacionado con inhalantes no especificado
Trastornos relacionados con nicotina
Trastornos por consumo de nicotina
F17.2x Dependencia de nicotina
Trastornos inducidos por nicotina
F17.3 Abstinencia de nicotina
F17.9 Trastorno relacionado con nicotina no especificado
Trastornos relacionados con opiceos
Trastornos por consumo de opiceos
F11.2x Dependencia de opiceos
F11.1 Abuso de opiceos
Trastornos inducidos por opiceos
F11.00 Intoxicacin por opiceos
F11.04 Intoxicacin
perceptivas
por
opiceos,
con
F11.3 Abstinencia de opiceos

F11.03 Delirium por intoxicacin por opiceos
F11.xx Trastorno psictico inducido por opiceos
122
alteraciones

F11.8 Trastorno del estado de nimo inducido por opiceos
F11.8 Trastorno sexual inducido por opiceos
F11.8 Trastorno del sueo inducido por opiceos
F11.9 Trastorno relacionado con opiceos no especificado
Trastornos relacionados con sedantes, hipnticos o ansiolticos
Trastornos por consumo de sedantes, hipnticos o ansiolticos
F13.2x Dependencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos
F13.1 Abuso de sedantes, hipnticos o ansiolticos
Trastornos inducidos por sedantes, hipnticos o ansiolticos
F13.00 Intoxicacin por sedantes, hipnticos o ansiolticos
F13.3 Abstinencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos
F13.03 Delirium por intoxicacin de sedantes, hipnticos o
ansiolticos
F13.4 Delirium por abstinencia de sedantes, hipnticos o
ansiolticos
inducida
por
sedantes,
F13.6 Trastorno amnsico persistente inducido por sedantes,

hipnticos ansiolticos
F13.xx Trastorno psictico inducido por sedantes, hipnticos
o ansiolticos
ICADE
F13.73 Demencia persistente

hipnticos o ansiolticos
123

F13.8 Trastorno del estado de nimo inducido por sedantes,
F13.8 Trastorno de ansiedad inducido por sedantes,
F13.8 Trastorno sexual inducido por sedantes, hipnticos o
ansiolticos
F13.8 Trastorno del sueo inducido por sedantes, hipnticos
o ansiolticos
F13.9 Trastorno relacionado con sedantes, hipnticos o
ansiolticos no especificado
Trastornos relacionados con varias sustancias
F19.2x Dependencia de varias sustancias
Trastornos relacionados con otras sustancias (o desconocidas)
Trastornos por consumo de otras sustancias (o desconocidas)
F19.2x Dependencia de otras sustancias (o desconocidas)
F19.1 Abuso de otras sustancias (o desconocidas)
Trastornos inducidos por otras sustancias (o desconocidas)
F19.00 Intoxicacin por otras sustancias (o desconocidas)
F19.04 Intoxicacin por otras sustancias (o desconocidas) con
alteraciones perceptivas F19.3 Abstinencia de otras
sustancias (o desconocidas) F19.03 Delirium inducido por
otras sustancias (o desconocidas)
124
F19.73 Demencia persistente inducida por otras sustancias (o

desconocidas) F19.6 Trastorno amnsico persistente inducido
por otras sustancias (o desconocidas)
F19.xx Trastorno psictico inducido por otras sustancias (o
desconocidas)
F19.8 Trastorno del estado de nimo inducido por otras
sustancias (o desconocidas)
F19.8 Trastorno de ansiedad inducido por otras sustancias (o
desconocidas)
F19.8 Trastorno sexual inducido por otras sustancias (o
desconocidas)
F19.8 Trastorno del sueo inducido por otras sustancias (o
desconocidas)
F19.9 Trastorno relacionado
desconocidas) no especificado
con
otras
sustancias
(o
ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICTICOS

F20.xx Esquizofrenia
F20.0x Tipo paranoide
F20.1x Tipo desorganizado
F20.3x Tipo indiferenciado

F20.5x Tipo residual
ICADE
F20.2x Tipo catatnico
125
F20.8 Trastorno esquizofreniforme

F25.x Trastorno esquizoafectivo
F25.0 Tipo bipolar
F25.1 Tipo depresivo
F22.0 Trastorno delirante
F23.xx Trastorno psictico breve
F23.81 Con desencadenante (s) grave (s)
F23.80 Sin desencadenante (s) grave (s)
F24 Trastorno psictico compartido
F06.x Trastorno psictico debido a...(indicar enfermedad mdica)
F06.2 Con ideas delirantes
F06.0 Con alucinaciones
Trastorno psictico inducido por sustancias
F29 Trastorno psictico no especificado
TRASTORNOS DEL ESTADO DEL NIMO
Trastornos depresivos
F32.x Trastorno depresivo mayor, episodio nico
F33.x Trastorno depresivo mayor, recidivante
F34.1 Trastorno distmico
F32.9 Trastorno depresivo no especificado
Trastornos bipolares
126
F30.x Trastorno bipolar I, episodio manaco nico

F31.0 Trastorno bipolar I, episodio ms reciente hipomanaco
F31.x Trastorno bipolar I, episodio ms reciente manaco
F31.6 Trastorno bipolar I, episodio ms reciente mixto
F31.x Trastorno bipolar I, episodio ms reciente depresivo
F31.9 Trastorno bipolar I, episodio ms reciente no especificado
F31.8 Trastorno bipolar II
F34.0 Trastorno ciclotmico
F31.9 Trastorno bipolar no especificado
F06.xx Trastorno del estado de nimo debido a ...(indicar
enfermedad mdica)
.32 Con sntomas depresivos
.32 Con sntomas de depresin mayor
.30 Con sntomas manacos
.33 Con sntomas mixtos
Trastornos del estado de nimo inducido por sustancias
F39 Trastorno del estado de nimo no especificado
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia

F40.00 Agorafobia sin historia de trastorno de angustia
ICADE
F41.0 Trastorno de angustia sin agorafobia
127
F40.2 Fobia especfica

F40.1 Fobia social
F42.8 Trastorno obsesivo-compulsivo
F43.1 Trastorno por estrs postraumtico
F43.0 Trastorno por estrs agudo
F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada
F06.4 Trastorno de ansiedad debido a...(indicar enfermedad
mdica)
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias
F41.9 Trastorno de ansiedad no especificado
TRASTORNOS SOMATOMORFOS
F45.0 Trastorno de somatizacin
F45.1 Trastorno somatomorfo indiferenciado
F44.x Trastorno de conversin
.4 Con sntomas o dficit motores
.5 Con crisis o convulsiones
.6 Con sntomas o dficit sensoriales
.7 Con presentacin mixta
F45.4 Trastorno por dolor
F45.2 Hipocondra
F45.2 Trastorno dismrfico corporal
128
F45.9 Trastorno somatomorfo no especificado

TRASTORNOS FACTICIOS
F68.1 Trastorno facticio
F68.1 Trastorno facticio no especificado
TRASTORNOS DISOCIATIVOS
F44.0 Amnesia disociativa
F44.1 Fuga disociativa
F44.81 Trastorno de identidad disociativo
F48.1 Trastorno de despersonalizacin
F44.9 Trastorno disociativo no especificado
TRASTORNOS SEXUALES Y DE LA IDENTIDAD SEXUAL
Trastornos sexuales
Trastornos del deseo sexual
F52.0 Deseo sexual hipoactivo
F52.10 Trastorno por aversin al sexo
Trastornos de la excitacin sexual
F52.2 Trastornos de la excitacin sexual en la mujer
F52.2 Trastornos de la ereccin en el hombre
F52.3 Trastorno orgsmico femenino

F52.3 Trastorno orgsmico masculino
ICADE
Trastornos orgsmicos
129
F52.4 Eyaculacin precoz

Trastornos sexuales por dolor
F52.6 Dispareunia (no debida a una enfermedad mdica)
F52.5 Vaginismo (no debido a una enfermedad mdica)
Trastorno sexual debido a una enfermedad mdica
N94.8 Deseo sexual hipoactivo en la mujer debido a... (indicar
enfermedad mdica)
N50.8 Deseo sexual hipoactivo en el hombre debido a... (indicar
enfermedad mdica)
N48.4 Trastorno de la ereccin en el hombre debido a... (indicar
enfermedad mdica)
N94.1 Dispareunia femenina debido a... (indicar enfermedad
mdica)
N50.8 Dispareunia masculina debida a... (indicar enfermedad
mdica) N94.8 Otros trastornos sexuales femeninos debidos a...
(indicar enfermedad mdica)
N50.8 Otros trastornos sexuales masculinos debidos a... (indicar
enfermedad mdica)
Trastorno sexual inducido por sustancias
F52.9 Trastorno sexual no especificado
Parafilias
F65.2 Exhibicionismo
F65.0 Fetichismo
F65.8 Frotteurismo
130
F65.4 Pedofilia
F65.5 Masoquismo sexual
F65.5 Sadismo sexual
F65.1 Fetichismo transvestista
F65.3 Voyeurismo
F65.9 Parafilia no especificada
Trastornos de la identidad sexual
F64.x Trastorno de la identidad sexual
.2 En la niez
.0 En la adolescencia o en la vida adulta
F64.9 Trastorno de la identidad sexual no especificado
F52.9 Trastorno sexual no especificado
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
F50.0 Anorexia nerviosa
F50.2 Bulimia nerviosa
F50.9 Trastorno de la conducta alimentaria no especificado
TRASTORNOS DEL SUEO
Disomnias
F51.1 Hipersomnia primaria
ICADE
F51.0 Insomnio primario
G47.4 Narcolepsia
131
G47.3 Trastorno del sueo relacionado con la respiracin

F51.2 Trastorno del ritmo circadiano
F51.9 Disomnia no especificada
Parasomnias
F51.9 Pesadillas
F51.4 Terrores nocturnos
F51.3 Sonambulismo
F51.8 Parasomnia no especificada
Trastornos del sueo relacionados con otro trastorno mental F51.0
Insomnio relacionado con...
F51.1 Hipersomnia relacionada con...
Otros trastornos del sueo
G47.x Trastorno del sueo debido a ...(indicar enfermedad mdica)
.0 Tipo insomnio
.1 Tipo hipersomnia
.8 Tipo parasomnia
.8 Tipo mixto
Trastorno del sueo inducido por sustancias
TRASTORNOS DEL CONTROL DE LOS
CLASIFICADOS EN OTROS APARTADOS
F63.8 Trastorno explosivo intermitente
F63.2 Cleptomana
132
IMPULSOS
NO
F63.1 Piromana
F63.0 Juego patolgico
F63.3 Tricotilomana
F63.9 Trastorno del control de los impulsos no especificado
TRASTORNOS ADAPTATIVOS
F43.xx Trastorno adaptativo
.20 Con estado de nimo depresivo
.28 Con ansiedad
.22 Mixto, con ansiedad y estado de nimo depresivo
.24 Con trastorno de comportamiento
.25 Con alteracin mixta de las emociones y el comportamiento
.9 No especificado
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
F60.0 Trastorno paranoide de la personalidad
F60.1 Trastorno esquizoide de la personalidad
F21 Trastorno esquizotpico de la personalidad
F60.2 Trastorno antisocial de la personalidad
F60.4 Trastorno histrinico de la personalidad
ICADE
F60.31 Trastorno lmite de la personalidad
F60.8 Trastorno narcisista de la personalidad
133
F60.6 Trastorno de la personalidad por evitacin

F60.7 Trastorno de la personalidad por dependencia
F60.5 Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad
F60.9 Trastorno de la personalidad no especificado
III. CLASIFICACIN CIE-10

La dcima revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades,
elaborada por la Organizacin Mundial de la Salud, recoge, en su captulo
V los Trastornos mentales y del comportamiento.
Como recoge en su introduccin, cada trastorno, se acompaa de la
descripcin de sus caractersticas clnicas principales, as como de las
caractersticas secundarias que, aunque menos especficas, son sin
embargo relevantes. Despus aparecen unas pautas para el diagnstico.
En la mayora de los casos indican el nmero y los sntomas especficos
que suelen requerirse para un diagnstico fiable.
A continuacin, se recogen las categoras principales de esta clasificacin.
F00-F09. TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS, INCLUIDOS
LOS SINTOMTICOS
F00 Demencia en la enfermedad de Alzheimer
F00.0 Demencia en la enfermedad de Alzheimer de inicio precoz.
F00.1 Demencia en la enfermedad de Alzheimer de inicio tardo.
F00.2 Demencia en la enfermedad de Alzheimer atpica o mixta.
F00.9 Demencia en la enfermedad de Alzheimer sin especificacin.
F01 Demencia vascular
F01.0 Demencia vascular de inicio agudo.
134
F01.1 Demencia multiinfarto.

F01.2 Demencia vascular subcortical.
F01.3 Demencia vascular mixta cortical y subcortical.
F01.8 Otras demencias vasculares.
F01.9 Demencia vascular sin especificacin.
F02 Demencia en enfermedades clasificadas en otro lugar
F02.0 Demencia en la enfermedad de Pick.
F02.1 Demencia en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
F02.2 Demencia en la enfermedad de Huntington.
F02.3 Demencia en la enfermedad de Parkinson.
F02.4 Demencia en la infeccin por VIH.
F02.8 Demencia en enfermedades especficas clasificadas en otro
lugar.
F03 Demencia sin especificacin
F04 Sndrome amnsico orgnico no inducido por alcohol u otras
sustancias psicotropas
F05 Delirium no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas
F05.0 Delirium no superpuesto a demencia.
F05.8 Otro delirium no inducido por alcohol o droga. F05.9

Delirium no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas sin
especificacin.
ICADE
F05.1 Delirium superpuesto a demencia.
135
F06 Otros trastornos mentales debidos a lesin o disfuncin cerebral o a

enfermedad somtica
F06.0 Alucinosis orgnica.
F06.1 Trastorno catatnico orgnico.
F06.2 Trastorno de ideas delirantes (esquizofreniforme) orgnico.
F06.3 Trastornos del humor (afectivos) orgnicos.
F06.4 Trastorno de ansiedad orgnico.
F06.5 Trastorno disociativo orgnico.
F06.6 Trastorno de labilidad emocional (astnico) orgnico.
F06.7 Trastorno cognoscitivo leve.
F06.8 Otro trastorno mental especificado debido a lesin o
disfuncin cerebral o a enfermedad somtica.
F06.9 Otro trastorno mental debido a lesin o disfuncin cerebral o
a enfermedad somtica sin especificacin.
F07 Trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a
enfermedad, lesin o disfuncin cerebral
F07.0 Trastorno orgnico de la personalidad.
F07.1 Sndrome post-encefaltico.
F07.2 Sndrome post-conmocional.
F07.8 Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento
debidos a enfermedad, lesin o disfuncin cerebral.
F07.9 Trastorno de la personalidad y del comportamiento debido a
enfermedad, lesin o disfuncin cerebral sin especificacin.
136
F09 Trastorno mental orgnico o sintomtico sin especificacin

F10-19 TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO
DEBIDOS AL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOTROPAS
F10 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al
consumo de alcohol.
consumo de opioides.
consumo de cannabinoides.
consumo de sedantes o hipnticos.
consumo de cocana.
consumo de otros estimulantes (incluyendo la cafena).
consumo de alucingenos.
consumo de tabaco.
consumo de disolventes voltiles.
F1x.0 Intoxicacin aguda.

F1x.1 Consumo perjudicial.
ICADE

consumo de mltiples drogas o de otras sustancias psicotropas.
F1x.2 Sndrome de dependencia.
137
F1x.3 Sndrome de abstinencia.

F1x.4 Sndrome de abstinencia con delirium.
F1x.5 Trastorno psictico.
F1x.6 Sndrome amnsico inducido por alcohol o drogas.
F1x.7 Trastorno psictico residual y trastorno psictico de comienzo
tardo inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas.
F1x.8 Otros trastornos mentales o del comportamiento inducidos
por alcohol u otras sustancias psicotropas.
F1x.9 Trastorno mental o del comportamiento inducido por alcohol
u otras sustancias psicotropas sin especificacin.
F20-29 ESQUIZOFRENIA, TRASTORNO
TRASTORNOS DE IDEAS DELIRANTES
F20 Esquizofrenia.
F20.0 Esquizofrenia paranoide.
F20.1 Esquizofrenia hebefrnica.
F20.2 Esquizofrenia catatnica.
F20.3 Esquizofrenia indiferenciada.
F20.4 Depresin post-esquizofrnica.
F20.5 Esquizofrenia residual.
F20.6 Esquizofrenia simple.
F20.8 Otras esquizofrenias.
F20.9 Esquizofrenia sin especificacin.
F21 Trastorno esquizotpico
138
ESQUIZOTPICO
F22 Trastornos de ideas delirantes persistentes

F22.0 Trastorno de ideas delirantes.
F22.8 Otros trastornos de ideas delirantes persistentes.
F22.9 Trastorno de ideas delirantes persistentes sin especificacin.
F23 Trastornos psicticos agudos y transitorios
F23.0 Trastorno psictico agudo polimorfo sin sntomas de
esquizofrenia.
F23.1 Trastorno psictico agudo polimorfo con sntomas de
esquizofrenia.
F23.2 Trastorno psictico agudo de tipo esquizofrnico.
F23.3 Otro trastorno psictico agudo con predominio de ideas
delirantes.
F23.8 Otros trastornos psicticos agudos transitorios.
F23.9 Trastorno psictico agudo transitorio sin especificacin.
F24 Trastorno de ideas delirantes inducidas
F25 Trastornos esquizoafectivos
F25.0 Trastorno esquizoafectivo de tipo manaco.
F25.1 Trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo.
F25.2 Trastorno esquizoafectivo de tipo mixto.
F25.9 Trastorno esquizoafectivo sin especificacin.

F28 Otros trastornos psicticos no orgnicos
ICADE
F25.8 Otros trastornos esquizoafectivos.
139
F29 Psicosis no orgnica sin especificacin

F30-39 TRASTORNOS DEL HUMOR (AFECTIVOS)
F30 Episodio manaco
F30.0 Hipomana.
F30.1 Mana sin sntomas psicticos.
F30.2 Mana con sntomas psicticos.
F30.8 Otros episodios manacos.
F30.9 Episodio manaco sin especificacin.
F31 Trastorno bipolar
F31.0 Trastorno bipolar, episodio actual hipomanaco.
F31.1 Trastorno bipolar, episodio actual manaco sin sntomas
psicticos.
F31.2 Trastorno bipolar, episodio actual manaco con sntomas
psicticos.
F31.3 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo leve o
moderado.
F31.4 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave sin
sntomas psicticos.
F31.5 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave con
sntomas psicticos.
F31.6 Trastorno bipolar, episodio actual mixto.
F31.7 Trastorno bipolar, actualmente en remisin.
F31.8 Otros trastornos bipolares.
140
F31.9 Trastorno bipolar sin especificacin.

F32 Episodios depresivos
F32.0 Episodio depresivo leve.
F32.1 Episodio depresivo moderado.
F32.2 Episodio depresivo grave sin sntomas psicticos.
F32.3 Episodio depresivo grave con sntomas psicticos.
F32.8 Otros episodios depresivos.
F32.9 Episodio depresivo sin especificacin.
F33 Trastorno depresivo recurrente
F33.0 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve.
F33.1 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado.
F33.2 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave sin
sntomas psicticos.F33.3 Trastorno depresivo recurrente, episodio
actual grave con sntomas psicticos.
F33.4 Trastorno depresivo recurrente actualmente en remisin.
F33.8 Otros trastornos depresivos recurrentes.
F33.9 Trastorno depresivo recurrente sin especificacin.
F34 Trastornos del humor (afectivos) persistentes
F34.1 Distimia.
F34.8 Otros trastornos del humor (afectivos) persistentes.
ICADE
F34.0 Ciclotimia.
F34.9 Trastorno del humor (afectivo) persistente sin especificacin.
141
F38 Otros trastornos del humor (afectivos)

F38.0 Otros trastornos del humor (afectivos) aislados.
F38.1 Otros trastornos del humor (afectivos) recurrentes.
F38.8 Otros trastornos del humor (afectivos).
F39 Trastorno del humor (afectivo) sin especificacin
F40-49
TRASTORNOS
NEURTICOS,
SECUNDARIOS
SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS
F40 Trastornos de ansiedad fbica
F40.0 Agorafobia.
F40.1 Fobias sociales.
F40.2 Fobias especficas (aisladas).
F40.8 Otros trastornos de ansiedad fbica.
F40.9 Trastorno de ansiedad fbica sin especificacin.
F41 Otros trastornos de ansiedad
F41.0 Trastorno de pnico (ansiedad paroxstica episdica).
F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada.
F41.2 Trastorno mixto ansioso-depresivo.
F41.3 Otro trastorno mixto de ansiedad.
F41.8 Otros trastornos de ansiedad especificados.
F41.9 Trastorno de ansiedad sin especificacin.
F42 Trastorno obsesivo-compulsivo
142
F42.0 Con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivas.

F42.1 Con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos).
F42.2 Con mezcla de pensamientos y actos obsesivos.
F42.8 Otros trastornos obsesivo-compulsivos.
F42.9 Trastorno obsesivo-compulsivo sin especificacin.
F43 Reacciones a estrs grave y trastornos de adaptacin
F43.0 Reaccin a estrs agudo.
F43.1 Trastorno de estrs post-traumtico.
F43.2 Trastornos de adaptacin.
F43.8 Otras reacciones a estrs grave.
F43.9 Reaccin a estrs grave sin especificacin.
F44 Trastornos disociativos (de conversin)
F44.0 Amnesia disociativa.
F44.1 Fuga disociativa.
F44.2 Estupor disociativo.
F44.3 Trastornos de trance y de posesin.
F44.4 Trastornos disociativos de la motilidad.
F44.5 Convulsiones disociativas.
F44.7 Trastornos disociativos (de conversin) mixtos.
ICADE
F44.6 Anestesias y prdidas sensoriales disociativas.
F44.8 Otros trastornos disociativos (de conversin).
143
F44.9 Trastorno disociativo (de conversin) sin especificacin.

F45 Trastornos somatomorfos
F45.0 Trastorno de somatizacin.
F45.1 Trastorno somatomorfo indiferenciado.
F45.2 Trastorno hipocondraco.
F45.3 Disfuncin vegetativa somatomorfa.
F45.4 Trastorno de dolor persistente somatomorfo.
F45.8 Otros trastornos somatomorfos.
F45.9 Trastorno somatomorfo sin especificacin.
F48 Otros trastornos neurticos
F48.0 Neurastenia.
F48.1 Trastorno de despersonalizacin-desrealizacin.
F48.8 Otros trastornos neurticos especificados.
F48.9 Trastorno neurtico sin especificacin.
F50-59 TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ASOCIADOS A
DISFUNCIONES FISIOLGICAS Y A FACTORES SOMTICOS
F50 Trastornos de la conducta alimentaria
F50.0 Anorexia nerviosa.
F50.1 Anorexia nerviosa atpica.
F50.2 Bulimia nerviosa.
F50.3 Bulimia nerviosa atpica.
144
F50.4 Hiperfagia en otras alteraciones psicolgicas.

F50.5 Vmitos en otras alteraciones psicolgicas.
F50.8 Otros trastornos de la conducta alimentaria.
F50.9 Trastorno de la conducta alimentaria sin especificacin.
F51 Trastornos no orgnicos del sueo
F51.0 Insomnio no orgnico.
F51.1 Hipersomnio no orgnico.
F51.2 Trastorno no orgnico del ciclo sueo-vigilia.
F51.3 Sonambulismo.
F51.4 Terrores nocturnos.
F51.5 Pesadillas.
F51.8 Otros trastornos no orgnicos del sueo.
F51.9 Trastorno no orgnico del sueo de origen sin especificacin.
F52 Disfuncin sexual no orgnica
F52.0 Ausencia o prdida del deseo sexual.
F52.1 Rechazo sexual y ausencia de placer sexual.
F52.2 Fracaso de la respuesta genital.
F52.3 Disfuncin orgsmica.
F52.5 Vaginismo no orgnico.
ICADE
F52.4 Eyaculacin precoz.
F52.6 Dispareunia no orgnica.
145
F52.7 Impulso sexual excesivo.

F52.8 Otras disfunciones sexuales no debidas a enfermedades o
trastornos orgnicos.
F52.9 Disfuncin sexual no debida a enfermedad o trastorno
orgnico.
F53 Trastornos mentales y del comportamiento en el puerperio no
clasificados en otro lugar
F53.0 Trastornos mentales y del comportamiento en el puerperio no
clasificados en otro lugar leves.
F53.1 Trastornos mentales y del comportamiento en el puerperio no
clasificados en otro lugar graves.
F53.8 Otros trastornos mentales en el puerperio no clasificados en
otro lugar.
F53.9 Otro trastorno mental o del comportamiento del puerperio,
sin especificacin.
F54 Factores psicolgicos y del comportamiento en trastornos o
enfermedades clasificados en otro lugar
F55 Abuso de sustancias que no producen dependencia
F59 Trastornos del comportamiento asociados
fisiolgicas y a factores somticos sin especificacin
F60-69 TRASTORNOS DE LA
COMPORTAMIENTO DEL ADULTO
disfunciones
PERSONALIDAD
F60 Trastornos especficos de la personalidad

F60.0 Trastorno paranoide de la personalidad.
F60.1 Trastorno esquizoide de la personalidad.
146
DEL
F60.2 Trastorno disocial de la personalidad.

F60.3 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad.
F60.4 Trastorno histrinico de la personalidad.
F60.5 Trastorno anancstico de la personalidad.
F60.6 Trastorno ansioso (con conducta de evitacin) de la
personalidad.
F60.7 Trastorno dependiente de la personalidad.
F60.8 Otros trastornos especficos de la personalidad.
F60.9 Trastorno de la personalidad sin especificacin.
F61 Trastornos mixtos y otros trastornos de la personalidad
F61.0 Trastornos mixtos de la personalidad.
F61.1 Variaciones problemticas de la personalidad no clasificables
en F60 o F62.
F62 Transformacin persistente de la personalidad no atribuible a lesin
o enfermedad cerebral
F62.0 Transformacin persistente
experiencia catastrfica.
de
la
personalidad
tras
F62.1 Transformacin persistente

enfermedad psiquitrica.
de
la
personalidad
tras
F62.8 Otras transformaciones persistentes de la personalidad.

persistente
de
la
personalidad
F63 Trastornos de los hbitos y del control de los impulsos
sin
ICADE
F62.9 Transformacin
especificacin.
147
F63.0 Ludopata.
F63.1 Piromana.
F63.2 Cleptomana.
F63.3 Tricotilomana.
F63.8 Otros trastornos de los hbitos y del control de los impulsos.
F63.9 Trastorno de los hbitos y del control de los impulsos sin
especificacin.
F64 Trastornos de la identidad sexual
F64.0 Transexualismo.
F64.1 Transvestismo no fetichista.
F64.2 Trastorno de la identidad sexual en la infancia.
F64.8 Otros trastornos de la identidad sexual.
F64.9 Trastorno de la identidad sexual sin especificacin.
F65 Trastornos de la inclinacin sexual
F65.0 Fetichismo.
F65.1 Transvestismo fetichista.
F65.2 Exhibicionismo.
F65.3 Escoptofilia (voyeurismo).
F65.4 Paidofilia.
F65.5 Sadomasoquismo.
F65.6 Trastornos mltiples de la inclinacin sexual.
148
F65.8 Otros trastornos de la inclinacin sexual.

F65.9 Trastorno de la inclinacin sexual sin especificacin.
F66 Trastornos psicolgicos y del comportamiento del desarrollo y
orientacin sexuales
F66.0 Trastorno de la maduracin sexual.
F66.1 Orientacin sexual egodistnica.
F66.2 Trastorno de la relacin sexual.
F66.8 Otros trastornos del desarrollo psicosexual.
F66.9 Trastorno del desarrollo psicosexual sin especificacin.
F68 Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto
F68.0 Elaboracin psicolgica de sntomas somticos.
F68.1
Produccin intencionada o fingimiento de sntomas o invalideces
somticas o psicolgicas (trastorno ficticio).
F68.8 Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento del
adulto especificados.
F69 Trastorno de la personalidad y del comportamiento del adulto sin
especificacin
F70-79 RETRASO MENTAL
F70 Retraso mental leve
F71 Retraso mental moderado
F73 Retraso mental profundo

F78 Otros retrasos mentales
ICADE
F72 Retraso mental grave
149
F79 Retraso mental sin especificacin

F80-89 TRASTORNOS DEL DESARROLLO PSICOLGICO
F80 Trastornos especficos del desarrollo del habla y del lenguaje
F80.0 Trastorno especfico de la pronunciacin.
F80.1 Trastorno de la expresin del lenguaje.
F80.2 Trastorno de la comprensin del lenguaje.
F80.3 Afasia adquirida con epilepsia (sndrome de LandauKleffner).
F80.8 Otros trastornos del desarrollo del habla y del lenguaje.
F80.9 Trastorno del desarrollo del habla y del lenguaje sin
especificacin.
F81 Trastornos especficos del desarrollo del aprendizaje escolar
F81.0 Trastorno especfico de la lectura.
F81.1 Trastorno especfico de la ortografa.
F81.2 Trastorno especfico del clculo.
F81.3 Trastorno mixto del desarrollo del aprendizaje escolar.
F81.8 Otros trastornos del desarrollo del aprendizaje escolar.
F81.9 Trastorno del desarrollo del aprendizaje escolar sin
especificacin.
F82 Trastorno especfico del desarrollo psicomotor
F83 Trastorno especfico del desarrollo mixto
F84 Trastornos generalizados del desarrollo
150
F84.0 Autismo infantil.

F84.1 Autismo atpico.
F84.2 Sndrome de Rett.
F84.3 Otro trastorno desintegrativo de la infancia.
F84.4 Trastorno hipercintico con retraso mental y movimientos
estereotipados.
F84.5 Sndrome de Asperger.
F84.8 Otros trastornos generalizados del desarrollo.
F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo sin especificacin.
F88 Otros trastornos del desarrollo psicolgico
F89 Trastorno del desarrollo psicolgico sin especificacin
F90-98 TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO Y DE LAS
EMOCIONES DE COMIENZO HABITUAL EN LA INFANCIA Y
ADOLESCENCIA.
F90 Trastornos hipercinticos
F90.0 Trastorno de la actividad y de la atencin.
F90.1 Trastorno hipercintico disocial.
F90.8 Otros trastornos hipercinticos.
F90.9 Trastorno hipercintico sin especificacin.
F91.0 Trastorno disocial limitado al contexto familiar.

F91.1 Trastorno disocial en nios no socializados.
ICADE
F91 Trastornos disociales
151
F91.2 Trastorno disocial en nios socializados.

F91.3 Trastorno disocial desafiante y oposicionista.
F91.8 Otros trastornos disociales.
F91.9 Trastorno disocial sin especificacin.
F92 Trastornos disociales y de las emociones mixtos
F92.0 Trastorno disocial depresivo.
F92.8 Otros trastornos disociales y de las emociones mixtos.
F92.9 Trastorno disocial y de las emociones mixto sin especificacin.
F93 Trastornos de las emociones de comienzo habitual en la infancia
F93.0 Trastorno de ansiedad de separacin de la infancia.
F93.1 Trastorno de ansiedad fbica de la infancia.
F93.2 Trastorno de hipersensibilidad social de la infancia.
F93.3 Trastorno de rivalidad entre hermanos.
F93.8 Otros trastornos de las emociones en la infancia.
F93.9 Trastorno de las emociones en la infancia sin especificacin.
F94 Trastornos del comportamiento social de comienzo habitual en la
infancia y adolescencia
F94.0 Mutismo selectivo.
F94.1 Trastorno de vinculacin de la infancia reactivo.
F94.2 Trastorno de vinculacin de la infancia desinhibido.
152
F94.8 Otros trastornos del comportamiento social en la infancia y

adolescencia. F94.9 Trastorno del comportamiento social en la
infancia y adolescencia sin especificacin.
F95 Trastornos de tics
F95.0 Trastorno de tics transitorios.
F95.1 Trastorno de tics crnicos motores o fonatorios. F95.2
Trastorno de tics mltiples motores y fonatorios combinados
(sndrome de Gilles de la Tourette).
F95.8 Otros trastornos de tics.
F95.9 Trastorno de tics sin especificacin.
F98 Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de
comienzo habitual en la infancia y adolescencia
F98.0 Enuresis no orgnica.
F98.1 Encopresis no orgnica.
F98.2 Trastorno de la conducta alimentaria en la infancia.
F98.3 Pica en la infancia.
F98.4 Trastorno de estereotipias motrices.
F98.5 Tartamudeo (espasmofemia).
F98.6 Farfulleo.
F98.9 Trastorno de las emociones y del comportamiento de

comienzo habitual en la infancia o la adolescencia sin
especificacin.
ICADE
F98.8 Otros trastornos de las emociones y del comportamiento en la

infancia y adolescencia especificados.
153
F99 Trastorno mental sin especificacin
IV. RETRASO MENTAL

Para la CIE-10, el retraso mental (RM) es un trastorno definido por la
presencia de un desarrollo mental incompleto o detenido, caracterizado
principalmente por el deterioro de las funciones concretas de cada poca del
desarrollo y que contribuyen al nivel global de la inteligencia, tales como las
funciones cognoscitivas, las del lenguaje, las motrices y la socializacin.
El retraso mental puede acompaarse de cualquier otro trastorno somtico
o mental.
La adaptacin al ambiente est siempre afectada, pero en un entorno
social protegido, con el adecuado apoyo, puede no ser significativo en
enfermos con retraso mental leve.
Pautas para el diagnstico de retraso mental (CIE-10)
... La determinacin del grado de desarrollo del nivel intelectual debe basarse en
toda la informacin disponible, incluyendo las manifestaciones clnicas, el
comportamiento adaptativo propio al medio cultural del individuo y los hallazgos
psicomtricos.
Para un diagnstico definitivo debe estar presente un deterioro del rendimiento
intelectual, que da lugar a una disminucin de la capacidad de adaptarse a las
exigencias cotidianas del entorno social normal.
Los trastornos somticos o mentales asociados tienen una gran repercusin en el
cuadro clnico y en el rendimiento. La categora diagnstica elegida debe, por
tanto, basarse en la evaluacin de la capacidad global, al margen de cualquier
dficit de un rea o de una capacidad concreta.
El CI debe determinarse mediante la aplicacin individual de test de inteligencia
estandarizados y adaptados a la cultura del enfermo...
Para el DSM-IV-TR el retraso mental se caracteriza por una capacidad

intelectual significativamente por debajo del promedio, con una edad de inicio
anterior a los 18 aos y dficit o insuficiencias concurrentes en la actividad
adaptativa.
154
Segn Hales, Yudofsky y Talbott (2000), el diagnstico de retraso mental

abarca ms que la poca inteligencia e incluye tambin el deterioro de la
conducta adaptativa.
El DSM-IV-TR establece tres criterios para el diagnstico del retraso
mental, e incluye ste dentro del Eje II: Trastornos de la personalidad.
Retraso mental, por lo que puede coexistir con otros estados
psicopatolgicos diagnosticables en el Eje I.
Criterios para el diagnstico del retraso mental (DSM-IV-TR)
A)
Capacidad intelectual significativamente inferior al promedio: un CI

aproximadamente de 70 o inferior en un test de CI administrado
individualmente (en el caso de nios pequeos, un juicio clnico de
capacidad intelectual significativamente inferior al promedio).
B)
Dficit o alteraciones concurrentes de la actividad adaptativa actual (esto

es, la eficacia de la persona para satisfacer las exigencias planteadas para su
edad y por su grupo cultural), en por lo menos dos de las reas siguientes:
comunicacin, cuidado personal,
vida
domstica, habilidades
sociales/interpersonales, utilizacin de recursos comunitarios, autocontrol,
habilidades acadmicas funcionales, trabajo, ocio, salud y seguridad.
C) El inicio es anterior a los 18 aos.
La capacidad intelectual se define por el coeficiente de inteligencia (CI)

obtenido por evaluacin mediante uno o ms tests de inteligencia
normalizados, administrados individualmente.
CLASIFICACIN
Tanto la CIE-10 como el DSM-IV-TR, establecen cuatro niveles de
gravedad del retraso mental: profundo, grave, moderado y leve. Aunque
ICADE
La capacidad adaptativa se refiere a cmo afrontan los sujetos efectivamente

las exigencias de la vida cotidiana y cmo cumplen las normas de
autonoma personal esperables de alguien situado en su grupo de edad,
origen sociocultural y ubicacin comunitaria particulares y puede ser
valorada de diferentes maneras, incluyendo los instrumentos
estandarizados para valorar la maduracin social y las habilidades
adaptativas.
155
los mtodos utilizados para definirlos difieren ligeramente entre uno y

otro sistema:
La CIE-10 define estos niveles con puntos de corte exactos (profundo:
inferior a 20, grave: entre 20 y 34, moderado: entre 35 y 49 y leve: entre
50 y 69).
El DSM-IV-TR tiene una mayor flexibilidad al relacionar la gravedad
del trastorno con la puntuacin del CI, formando un espectro solapado
y teniendo en cuenta a su vez el nivel de adaptacin del individuo.
Seala que al evaluar un CI, hay que tener en cuenta que se produce un
error de medida de aproximadamente cinco puntos.
Existen cuatro niveles de gravedad que reflejan el grado de deterioro
intelectual:
156
ETIOLOGA
La etiologa depende, en parte, del nivel del retraso mental. Los leves son,
generalmente, idiopticos o familiares, mientras que los graves y los
profundos, son normalmente genticos o estn relacionados con una
lesin cerebral. El abanico etiolgico es muy amplio. BUENO (citado por
Gisbert Calabuig) establece 10 categoras (sobre una muestra de 1.072
nios con retraso mental).
1. Infecciones: (4,57%). Prenatal (rubola, toxoplasmosis...) o postnatal
(meningitis, encefalitis, absceso cerebral...). 2. Agentes txicos: (1,11%).
Encefalopata bilirrubnica, intoxicaciones por envenenamientos
especficos, hijos de madres diabticas...
3. Traumatismos: (20,89%). Prenatales (tentativa de aborto, RX),
intranatales (18,84 % del total) (anoxia fetal, hemorragia...), postnatales
(distress respiratorio, traumatismos cerebrales...).
4. Trastornos metablicos: (3,91%). Hipotiroidismo, hipercalcemia
idioptica, trastornos del metabolismo de los aminocidos
(fenilcetonuria, homocistinuria), de los lpidos (gangliosidosis de Tay
Sachs, degeneracin hepatolenticular de Wilson) y de los glcidos
(galactosemia).
5. Aberraciones cromosmicas: (13,99%). Sdr Down (11,66 % del total),
Sdr de Turner, Sdr de Klinefelter...
6. Neoformaciones: (0,93%). Neoplasias cerebrales, facomatosis.
8. Causa desconocida con signos neurolgicos: (18,09%). Epilepsia (12,96

% del total), leucodistrofia y otras alteraciones debidas a causa
desconocida pero con disfuncin cerebral estructural.
9. Causa desconocida sin signos neurolgicos: (25,46%). Incluye el
denominado Retraso mental familiar cultural, las condiciones
ICADE
7. Influencias prenatales desconocidas: (7,55%). Defectos cerebrales

congnitos: anencefalia, hidrocefalia, microcefalia, mielomeningocele...
157
asociadas con ambientes desfavorables, las secuelas de psicosis

infantiles o trastornos graves de la personalidad...
10.
Ms de una causa probable.
CLNICA
Por definicin, para el DSM-IV-TR, el retraso mental requiere que su
comienzo tenga lugar antes de los 18 aos. Cuando un cuadro clnico
similar aparece por primera vez despus de los 18 aos, el sndrome
constituye una demencia y no un retraso mental; por ejemplo: un joven de
19 aos de CI normal que desarrolla un cuadro clnico de retraso mental
despus de una lesin cerebral prolongada tras un accidente de trfico. Sin
embargo, la CIE-10 no hace referencia a la edad de inicio del cuadro. El
curso del retraso mental est influido por la evolucin de las
enfermedades mdicas subyacentes con valor etiolgico y por factores
ambientales como nivel y oportunidades educativas, estimulacin
ambiental, trato que se le dispense, etc.
Por ello, se pueden plantear dos casos:
A) Si la enfermedad mdica subyacente es esttica (Sdr. Down), el
curso del RM es variable dependiendo de factores ambientales: con
una influencia ambiental ptima el funcionamiento puede mejorar,
pero con una influencia ambiental nociva se puede deteriorar.
B) Si la anomala orgnica es progresiva (como en el trastorno por
depsito de lpidos), el funcionamiento tender a deteriorarse,
independientemente de la influencia ambiental, aunque si sta es
ptima, el deterioro puede avanzar ms lentamente.
Prevalencia
Se estima en un 1% (DSM-IV-TR).
Niveles de gravedad
158
Como hemos sealado antes, existen cuatro niveles de gravedad que

reflejan el grado de deterioro intelectual: profundo, grave, moderado y
leve.
RM PROFUNDO. [F73]
CI: inferior a 20-25 segn el DSM-IV-TR y a 20 para la CIE-10. Frecuencia:
1-2 %. Este grupo, no supera nunca una edad mental de 3 aos. Hay
ausencia de lenguaje o ste est muy poco desarrollado. El retraso en la
evolucin psicomotriz (gateo, marcha...) se presenta muy precozmente.
Suelen presentar una movilidad muy restringida o totalmente inexistente.
Con frecuencia existen malformaciones congnitas importantes. La
mayora presentan una enfermedad neurolgica identificada que explica
su retraso mental. Es frecuente la incontinencia de esfnteres. Pueden
ejecutar actos impulsivos elementales, necesitando la ayuda continua de
otra persona.
Estn totalmente incapacitados para comprender
instrucciones o para actuar de acuerdo con ellas.
RM GRAVE. [F72]
CI: 20-25 a 35-40 para el DSM-IV-TR y entre 20-34 para la CIE-10.
Frecuencia: 3-4 %. Edad mental de 3 a 6 aos. Existe un enlentecimiento en
el desarrollo psicomotor y en el aprendizaje del lenguaje. Sometidos a una
educacin especial son capaces de aprender algunas tareas elementales,
as como los mnimos actos de higiene. Siempre necesitan una supervisin
y son incapaces de ganarse la vida por s mismos.
CI: 35-40 a 50-55 para el DSM-IV-TR y entre 35-49 para la CIE-10.

Frecuencia: 10 %. Edad mental de 6 a 9 aos. Este nivel equivale a la
categora pedaggica de adiestrable. Junto con el RM leve integran lo
que se ha venido conociendo como debilidad mental.
Los nios pueden desarrollar el lenguaje oral, aunque siempre con retraso
y dificultades. Pueden beneficiarse de un entrenamiento profesional y con
ICADE
RM MODERADO. [F71]
159
una supervisin moderada pueden cuidarse de s mismos. A partir de la

adolescencia se hace ms patente el fracaso de la capacidad de
conceptuacin, por lo que tienen graves dificultades para comprender las
normas sociales y los hbitos de convivencia, lo que repercute en las
relaciones interpersonales.
Rara vez pueden conseguir una vida
completamente independiente en la edad adulta. Sin embargo, por lo
general, estos enfermos son fsicamente activos y tienen una total
capacidad de movimientos.
RM LEVE. [F70]
CI: 50-55 a 70 segn el DSM-IV-TR y entre 50-69 para la CIE-10.
Frecuencia:
85%. Edad mental entre 9 y 12 aos. Comprende la categora pedaggica
de educable. Los nios con este nivel de retraso mental pueden
desarrollar habilidades sociales y de comunicacin durante el periodo
preescolar (0-5 aos) y tienen un deterioro mnimo en las reas
sensoriomotrices, lo que a menudo hace difcil distinguirlos de otros nios
sin retraso mental hasta edades posteriores. Por ello, no suelen ser
diagnosticados hasta la etapa escolar. Son capaces de aprender a leer y a
escribir, pero conforme van progresando las dificultades en los
aprendizajes escolares, se va haciendo ms evidente su dficit mental. La
mayora llegan a alcanzar una independencia completa para el cuidado de
su persona (comer, lavarse, vestirse, controlar esfnteres), para actividades
prcticas y para las propias de la vida domstica, aunque el desarrollo
tenga lugar de un modo considerablemente ms lento de lo normal.
Los trastornos intelectuales afectan sobre todo a la capacidad de
abstraccin y comprensin. La personalidad suele estar mal estructurada,
existiendo una tolerancia a la frustracin muy baja, tendencia al
egocentrismo, intensa credulidad, sugestibilidad o influenciabilidad, dato
ste de gran importanciamdico-legal, por cuanto pueden ser fcilmente
inducidos por otros a la comisin de actos delictivos, cuyo alcance
comprenden mal. Si son convenientemente educados pueden estabilizarse
laboral y econmicamente, y a veces logran independizarse y mantenerse
con un apoyo o supervisin ligeros.
160
ASPECTOS MDICO-LEGALES
Delitos
La posibilidad de que un retrasado mental cometa actos delictivos y por lo
tanto, entre en conflicto con la ley, depende de la profundidad de su
dficit intelectivo y de la modalidad clnica.
Profundidad del dficit intelectivo: a mayor grado de retraso mental,
menor ser la capacidad delictiva, y por lo tanto menor la peligrosidad.
Modalidad clnica: la forma ertica (intranquila, irritable o activa) da
lugar a mayor conflictividad que la forma trpida (aptica, tranquila o
pasiva) cuya peligrosidad es mnima.
Aunque los delitos que pueden cometer los retrasados mentales pueden
ser de diversos y variados tipos, los ms frecuentes son: delitos contra la
libertad sexual, contra el patrimonio, de lesiones y homicidio.
Delitos contra la libertad sexual
Consisten en agresiones sexuales, abusos sexuales, exhibicionismo, etc.
Asimismo, pueden realizar determinadas perversiones sexuales como la
zoofilia y la necrofilia.
Delitos contra el patrimonio
Robos, hurtos, etc. Suelen tener la caracterstica de ser burdos, de objetos
de escaso valor. El sujeto cuando es detenido niega repetidamente ser el
autor del delito, a pesar de que existan pruebas irrefutables de su autora.
No es capaz de inventar una coartada lgica.
Agresiones, homicidios, etc. Se caracterizan por la impulsividad,

irreflexin y ausencia de planificacin previa. Hay que destacar la gran
influenciabilidad existente en estos sujetos, por lo que pueden ser inducidos
con facilidad a delinquir por otros individuos. Su afectividad es lbil y su
voluntad dbil, pudiendo ser manejados por personas sin escrpulos que
ICADE
Delitos de lesiones y homicidio
161
les inducen a realizar actos incorrectos e incluso delictivos. Es asimismo

frecuente que el retrasado mental sea vctima de delitos como agresiones,
abusos sexuales, timos callejeros, etc., en los que se abusa de su deficiente
capacidad intelectiva. La propia CIE-10 establece que estos enfermos
tienen un mayor riesgo de sufrir explotacin o abusos fsicos y sexuales.
Imputabilidad penal
La valoracin mdico-forense de la afectacin de las bases psicolgicas de
la imputabilidad penal, se har siempre teniendo en cuenta, por un lado,
la profundidad del retraso intelectivo y por otro, las caractersticas del
delito que se le atribuye al retrasado. Como norma general, Gisbert
Calabuig (1998), establece lo siguiente:
El retraso mental cuyo CI no rebasa el valor de 50 (profundo y grave), da
lugar a una incapacidad para discernir y conocer el alcance de sus
acciones. Aunque, en el caso de delitos de elemental moralidad, si el CI
oscila alrededor de 50, pueden llegar a conocer, en mayor o menor
grado, la maldad de la accin ejecutada y poseen frenos inhibitorios
para cesar la accin lectiva.
El retraso mental cuyo CI oscila entre 50 y 70 (moderado y leve) ocasiona
una disminucin de la capacidad para discernir entre lo lcito y lo
ilcito, as como para actuar conforme a esa comprensin. Esta
afectacin de la capacidad de discernimiento es mayor o menor segn
el grado de retraso mental y el tipo de delito cometido. Dada la
diversa gradacin que ofrece el dficit intelectivo de estos retrasados
mentales, las influencias ambientales, el recidivismo, los variados tipos
de delitos, etc., para valorar la imputabilidad hay que individualizar
cada caso, pues si bien el CI es un importante dato objetivo, no es
capaz por s solo de darnos la pauta fija y matemtica de la
imputabilidad.
Capacidad civil
Retraso mental profundo y grave
162
No son capaces de gobernarse por s mismos y de administrar sus bienes,

por tanto, susceptibles de incapacitacin y del establecimiento de medidas
tutelares
Retraso mental moderado
Ya hemos sealado que tienen graves dificultades para comprender las
normas sociales y los hbitos de convivencia, por lo que se debe realizar
una exacta valoracin de sus condiciones de vida, para determinar si es
necesario recurrir a medidas tutelares.
Retraso mental leve
ICADE
Hay que individualizar, estudiar cada caso con detenimiento, dado el

amplio espectro de posibilidades. Valorar adems del deterioro intelectivo
y volitivo, la capacidad adaptativa de la persona a la sociedad y
determinar si todo ello le impide en algn grado gobernarse por s mismo.
No siempre se precisar una incapacitacin total. El juez fijar en la
sentencia la extensin y los lmites de la incapacitacin.
163
V.
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
CONCEPTO
La personalidad podra definirse como el modo en que los individuos
aprenden de la experiencia y a partir de este aprendizaje adaptan sus
emociones, pensamientos y acciones. Podra entenderse como la
organizacin dinmica dentro del individuo de los sistemas
psicobiolgicos que modulan la adaptacin a los cambios en el ambiente,
sistemas que regulan los procesos cognitivos, el nimo, el control de los
impulsos y las relaciones sociales.
Para realizar el diagnstico de trastorno de la personalidad se requiere que
los sujetos presenten dificultades crnicas y persistentes en su capacidad
para trabajar y para mantener relaciones interpersonales. Adems, la
164
mayor parte de los pacientes con trastornos de personalidad suelen tener

baja autoestima y escasos o inadecuados mecanismos de afrontamiento de
estrs (Vallejo y Leal, 2005).
Para la CIE-10, los trastornos especficos de la personalidad incluyen
trastornos graves del carcter constitutivo y de las tendencias comportamentales
del individuo, que normalmente afectan a varios aspectos de la personalidad y que
casi siempre se acompaan de alteraciones personales y sociales considerables.
Tienden a presentarse en la infancia y adolescencia y a persistir durante la
edad adulta.
Para el DSM-IV-TR, los trastornos de la personalidad se definen como
agrupaciones de rasgos o pautas persistentes, estables en el tiempo, que tienen un
inicio en la adolescencia o en la edad adulta temprana y causan deterioro
importante del funcionamiento social o laboral o ambos. Estos rasgos tambin
deben estar acusadamente desviados de las expectativas y normas culturales
aceptadas y dicha desviacin debe manifestarse por lo menos en dos de las
siguientes reas: cognitiva, afectiva, funcionamiento interpersonal o control de los
impulsos.
CLASIFICACIN
El DSM-IV-TR incluye los trastornos de la personalidad en el Eje II junto al
retraso mental. Presenta una lista de 10 categoras que pueden agruparse
en tres grupos segn las similitudes descriptivas. Grupo A excntricos:
paranoide, esquizoide, esquizotpico. Grupo B dramtico, emocional o
errtico: lmite, antisocial, histrinico, narcisista.
Grupo C ansioso o temeroso: por evitacin, por dependencia, obsesivocompulsivo. La CIE-10 clasifica los trastornos de la personalidad en la
categora de trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto.
Estos trastornos se agrupan en tres mdulos:
b) Trastornos mixtos y otros trastornos de la personalidad.
ICADE
a) Trastornos especficos de la personalidad.
165
c) Transformaciones persistentes de la personalidad, no atribuibles a

lesin o enfermedad cerebral.
Tradicionalmente, al diagnosticar los trastornos de la personalidad, el

clnico suele ir en busca de un trastorno nico y especfico que describa
adecuadamente la anomala de la personalidad del sujeto. Lo habitual es
que sea difcil establecer un diagnstico sencillo, puesto que muchos
individuos presentan rasgos que no se limitan solo a un trastorno de la
personalidad. En el DSM-IV-TR pueden hacerse diagnsticos de ms de
un trastorno de la personalidad cuando el individuo rene los criterios
para cada uno de ellos.
Para la CIE-10, cada una de las alteraciones incluidas en este grupo debe
ser clasificada de acuerdo con la forma de expresin comportamental
predominante. No obstante, la clasificacin de esta rea no puede, por el
momento, ir ms all de la descripcin de una serie de tipos o subtipos
que no son mutuamente excluyentes y que tienen entre ellos caractersticas
que se solapan.
CUADRO CLNICO
166
El DSM-IV-TR establece, a efectos prcticos, una clasificacin de los

trastornos de la personalidad en tres grupos:
Los tipos que tiene una mayor relevancia mdico forense son el paranoide,
esquizoide, esquizotpico, antisocial y lmite. Es por ello por lo que se
exponen de forma ms detallada.
Trastorno paranoide de la personalidad
Su excesiva suspicacia y hostilidad suele manifestarse a travs de

protestas, quejas o distanciamiento hostil. Debido a su excesiva atencin a
posibles amenazas, se suelen comportar de forma cautelosa, reservada o
tortuosa, y aparentan ser fros y no tener sentimientos de compasin. Su
capacidad de autocrtica es muy limitada, ya que se trata de sujetos que
suelen interpretar sus problemas como consecuencia de actos ajenos.
ICADE
Existe un patrn de desconfianza y suspicacia que hace que se interpreten

maliciosamente las intenciones de los dems. Se trata de personas con las
que generalmente es difcil mantener un buen contacto, y por lo tanto,
acostumbran a tener problemas en sus relaciones personales. Se muestran
hipersensibles a las crticas, y como consecuencia de ello son
hipervigilantes y estn siempre a la defensiva.
167
Pautas para el diagnstico de trastorno paranoide de la personalidad

(CIE-10). [F60.0]
a)
Sensibilidad excesiva a los contratiempos y desaires.
b)
Incapacidad para perdonar agravios o perjuicios y predisposicin a rencores persistentes.
c)
Suspicacia y tendencia generalizada a distorsionar las experiencias propias interpretando

las manifestaciones neutrales o amistosas de los dems como hostiles o despectivas.
d) Sentido combativo y tenaz de los propios derechos al margen de la realidad.

e)
Predisposicin a los celos patolgicos.
f)
Predisposicin a sentirse excesivamente importante, puesta de manifiesto por una actitud

autorreferencial constante.
g) Preocupacin por conspiraciones sin fundamento de acontecimientos del entorno

inmediato o del mundo en general.
Criterios para el diagnstico de trastorno paranoide de la personalidad

(DSM-IV-TR)
A. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta,
de forma que las intenciones de los dems son interpretadas como
maliciosas, que aparecen en diversos contextos, como lo indican
cuatro o ms de los siguientes puntos:
Sospecha, sin base suficiente, de que los dems se van a
aprovechar de ellos, les van a hacer dao o les van a engaar
Preocupacin por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la
fidelidad de los amigos y socios.
Reticiencia a confiar en los dems por temor injustificado a que
la informacin que compartan vaya a ser utilizada en su contra.
En las observaciones o los hechos ms inocentes vislumbra
significados ocultos que son degradantes o amenazadores
Alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no
olvida los insultos, injurias o desprecios.
168
Percibe ataques a su persona o a su reputacin que no son

aparentes para los dems y est predispuesto a reaccionar con
ira o a contraatacar.
Sospecha repetida e injustificadamente que su cnyuge o su
pareja le es infiel.
B. Estas caractersticas no aparecen exclusivamente en el transcurso de
una esquizofrenia, un trastorno del estado de nimo con sntomas
psicticos u otro trastorno psictico y no son debidas a los efectos
fisiolgicos directos de una enfermedad mdica.
La prevalencia de este trastorno est entre el 0,5 y 2,5 % (segn el DSMIVTR).
Trastorno esquizoide de la personalidad
Hay un patrn de distanciamiento de las relaciones sociales y de
restriccin de la expresin emocional. Hay escasa o nula sociabilidad, sin
el menor inters por las relaciones sociales. No tiene relaciones de amistad
y la afectividad es nula incluso con la familia. Es muy importante la
presencia de anhedonia. Estos sujetos tienen inters en actividades
solitarias.
Pautas para el diagnstico de trastorno esquizoide de la personalidad
(CIE-10). [F60.1]
a)
Incapacidad para sentir placer (anhedonia).
b) Frialdad emocional, despego o embotamiento afectivo.

c)
Incapacidad para expresar sentimientos de simpata y ternura o de ira a los dems.
e)
Poco inters por relaciones sexuales con otras personas (teniendo en cuenta la edad).
f)
Actividades solitarias acompaadas de una actitud de reserva.
g) Marcada preferencia por devaneos fantsticos, por actividades solitarias acompaada de

una actitud de reserva y de introspeccin.
h) Ausencia de relaciones personales ntimas y de mutua confianza, las que se limitan a una
sola persona o el deseo de poder tenerlas.
ICADE
d) Respuesta pobre a los elogios o las crticas.
169
i)
Marcada dificultad para reconocer y cumplir las normas sociales, lo que da lugar a un
comportamiento excntrico.
Criterios para el diagnstico de trastorno esquizoide de la personalidad

(DSM-IV-TR)
A. Un patrn general de distanciamiento de las relaciones sociales y de
restriccin de la expresin emocional en el plano interpersonal, que
comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos
contextos, como lo indican cuatro (o ms) de los siguientes puntos:
Ni desea ni disfruta de las relaciones personales, incluido el
formar parte de una familia.
Escoge casi siempre actividades solitarias.
Tiene escaso o ningn inters en tener experiencias sexuales con
otra persona.
Disfruta con pocas o ninguna actividad.
No tiene amigos ntimos o personas de confianza, aparte de los
familiares de primer grado.
Se muestra indiferente a los halagos o las crticas de los dems.
Muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de
la afectividad.
psicticos u otro trastorno psictico y no son debidas a los efectos
fisiolgicos directos de una enfermedad mdica. La prevalencia esta
entre el 0,5 y el 7% (Vallejo y Leal, 2005).
Trastorno esquizotpico de la personalidad
Es un patrn de malestar intenso en las relaciones personales, distorsiones
cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento. La
170
Trastorno caracterizado por un comportamiento excntrico y por

anomalas del pensamiento y de la afectividad que se asemejan a las de la
esquizofrenia, a pesar de que no se presentan, ni se han presentado, las
anomalas caractersticas y definidas de este trastorno. No hay sntomas
predominantes o caractersticos, pero pueden aparecer algunos de los
siguientes rasgos:
a) La afectividad es fra y vaca de contenido, y a menudo se
acompaa de anhedonia.
b) El comportamiento o la apariencia son extraos, excntricos o
peculiares.
c) Empobrecimiento de las relaciones personales y una tendencia al
retraimiento social.
d) Ideas de referencia, ideas paranoides o extravagantes, creencias
fantsticas y preocupaciones autsticas que no conforman claras
ideas delirantes.
e) Ideas paranoides o suspicacia.
f) Rumiaciones obsesivas sin resistencia interna, a menudo sobre
contenidos dismrficos, sexuales o agresivos.
g) Experiencias perceptivas extraordinarias como ilusiones corporales
somato-sensoriales u otras ilusiones o manifestaciones de
despersonalizacin o desrealizacin ocasionales.
i) Episodios, casi psicticos, ocasionales y transitorios, con

alucinaciones visuales y auditivas intensas e ideas pseudodelirantes, que normalmente se desencadenan sin provocacin
externa.
ICADE
h) Pensamiento y lenguaje vagos, circunstanciales, metafricos,

extraordinariamente elaborados y a menudo estereotipados, sin
llegar a una clara incoherencia o divagacin del pensamiento.
171
Criterios para el diagnstico de trastorno esquizotpico de la

personalidad (DSM-IV-TR)
A. Un patrn general de dficit sociales e interpersonales asociados a
malestar agudo y una capacidad reducida para las relaciones
personales, as como distorsiones cognoscitivas o perceptivas y
excentricidades del comportamiento, que comienzan al principio de
la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco
(o ms) de los siguientes puntos:
Ideas de referencia (excluidas las ideas delirantes de referencia).
Creencias raras o pensamiento mgico que influye en el
comportamiento y no es consistente con las normas subculturales
(por ejemplo, supersticin, creer en la clarividencia, telepata o
sexto sentido; en nios y adolescentes, fantasas o
preocupaciones extraas).
Experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las ilusiones
corporales.
Pensamiento y lenguaje raros (por ejemplo, vago, circunstancial,
metafrico, sobrevalorado o estereotipado)
Suspicacia o ideacin paranoide.
Afectividad inapropiada o restringida.
Comportamiento o apariencia rara, excntrica o peculiar.
Falta de amigos ntimos o de confianza aparte de los familiares
de primer grado.
Ansiedad social excesiva que no disminuye con la
familiarizacin y que tiende a asociarse con los temores
paranoides ms que con juicios negativos sobre uno mismo.
172
psicticos u otro trastorno psictico o de un trastorno generalizado

del desarrollo.
Trastorno antisocial de la personalidad
La impulsividad es una de las principales caractersticas de este cuadro, y
se manifiesta por una baja tolerancia a la frustracin. Estos sujetos actan
sin valorar las consecuencias de sus acciones, no pueden posponer la
obtencin inmediata de placer y se aburren con facilidad, no resistiendo la
rutina.
Son poco fiables, irresponsables, y por ello fracasan en sus obligaciones
personales y laborales. Experimentan placer transgrediendo las normas
sociales y participando en actos ilegales.
Estos sujetos no tienen alterada su capacidad de juicio, sino sus criterios
ticos, ya que no son capaces de ponerse en el lugar de los dems. Tienden
a interpretar los comportamientos ms casuales como si fuesen ataques de
otros y son incapaces de sentir compasin, consideracin social o
remordimiento. Por todo ello, tienden a tener conductas de riesgo.
Pautas para el diagnstico de trastorno disocial de la personalidad (CIE10). [F60.2]
a) Cruel despreocupacin por los sentimientos de los dems y falta de capacidad de

empata.
b) Actitud marcada y persistente de irresponsabilidad y despreocupacin por las
normas, reglas y obligaciones sociales.
c)
Incapacidad para mantener relaciones personales duraderas.
e) Incapacidad para sentir culpa y para aprender de la experiencia, en particular del

castigo.
ICADE
d) Muy baja tolerancia a la frustracin o bajo umbral para descargas de agresividad,

dando incluso lugar a un comportamiento violento.
173
f)
Marcada predisposicin a culpar a los dems o a ofrecer racionalizaciones

verosmiles del comportamiento conflictivo.
Criterios para el diagnstico de trastorno antisocial de la personalidad

(DSM-IV-TR)
A. Un patrn general de desprecio y violacin de los derechos de los
dems que se presenta desde la edad de 15 aos, como lo indican tres (o
ms) de los siguientes tems:
Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al
comportamiento legal, como lo indica el perpetrar repetidamente
actos que son motivo de detencin.
Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias,
estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer.
Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro.
Irritabilidad y agresividad, indicados por peleas fsicas repetidas o
agresiones.
Despreocupacin imprudente por su seguridad o la de los dems.
Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de
mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo de
obligaciones econmicas.
Falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la
justificacin del haber daado, maltratado o robado a otros.
B. El sujeto tiene al menos 18 aos.
C. Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de la edad
de 15 aos.
D. El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el
transcurso de una esquizofrenia o un episodio manaco.
174
La prevalencia es del 3% en hombres y del 1% en mujeres (segn el

DSM-IV-TR).
Dentro de este trastorno hay que considerar el grupo de psicpatas. Estos
sujetos son egocntricos, manipuladores, mentirosos y crueles. Tienen un
estilo de vida antisocial, agresiva, donde lo importante es sentir excitacin,
con un comportamiento impulsivo y dictado por el capricho o los
arrebatos. Segn Hare (2000), la actitud y el comportamiento del
psicpata tiene un carcter depredador, estos sujetos ven al resto como
presas emocionales, fsicas o econmicas. La sensacin de poder, placer o
satisfaccin personal, se anteponen al remordimiento o a la preocupacin
por lo que han hecho.
Se puede resumir de la siguiente forma el cuadro clnico de los psicpatas:
Pobreza general de reacciones afectivas: sus actos antisociales no le
provocan sentimientos de ansiedad, nerviosismo, culpabilidad...
Incapacidad de aprender por la experiencia: a pesar de que su actuacin
contraria a las normas suele llevarle a frecuentsimos desastres y
frustraciones, el psicpata persiste en la repeticin de tales actos.
Impulsividad: actos en cortocircuito. Inmediatamente despus de
aparecer una tendencia la convierte en acto.
Falta de autocrtica: notoria incapacidad para ver y juzgar su
comportamiento a travs del punto de apreciacin de los dems y de la
sociedad.
Superficialidad en sus relaciones interpersonales: no logra relaciones
maduras ni duraderas con otras personas.
Inteligencia tcnicamente inalterada: no hay alteracin de su capacidad

intelectiva.
ICADE
Desprecio a la verdad: es mentiroso sin necesidad y lo hace con una

sorprendente tranquilidad de mmica y gestos.
175
Los individuos con personalidades psicopticas tienen niveles de

activacin psiofisiolgica ms bajos que los sujetos no psicopticos, y por
lo tanto para activarse necesitan emociones fuertes. Esto supone:
Ausencia de miedo. Esto predispone a conductas violentas ya que estos
sujetos se involucran en ellas por no tener el factor inhibidor del miedo.
Esto tambin explica el bajo condicionamiento al castigo que presentan.
Bsqueda de estimulacin. La baja activacin representa un estado
fisiolgico vaco, y la conducta antisocial sera un recurso para recuperar
el nivel ptimo de activacin.
Por lo tanto la extroversin, la impulsividad, el deseo de sensaciones
relacionadas con bajos niveles de activacin y que llevan al sujeto a la
bsqueda de intensa y variada estimulacin externa, unido a una menor
reactividad al castigo, son caractersticas de estos sujetos.
El patrn sera el de una personalidad desinhibida, definido por una
fuerte sensibilidad a las experiencias de recompensa y una reducida
actividad de los mecanismos de inhibicin de la conducta ante situaciones
peligrosas que pueden dar lugar a castigos.
Trastorno lmite de la personalidad
Hay un patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales,
la autoimagen y la afectividad y una notable impulsividad. Son sujetos
excesivamente dependientes, necesitan que los dems les proporciones
proteccin y seguridad para poder mantener su equilibrio. Carecen de las
estrategias necesarias para poder vivir con independencia.
Se caracterizan por la intensidad de su estado de nimo y la frecuencia con
la que cambian sus comportamientos. Son imprevisibles e impulsivos.
Presentan cambios rpidos, fluctuaciones y percepciones o pensamientos
opuestos en relacin con sujetos y acontecimientos del pasado,
mostrndose ambivalentes hacia s mismos y hacia los dems. Todo ello,
hace que se trate de personalidades con tendencia a cometer acciones
delictivas. La prevalencia es del 2% (segn el DSM-IV-TR).
176
Pautas para el diagnstico de trastorno de la personalidad por

inestabilidad emocional, tipo lmite (CIE-10). [F60.31]
a) Existe una marcada predisposicin a actuar de un modo impulsivo
sin tener en cuenta las consecuencias, junto a un nimo inestable y
caprichoso.
b) La capacidad de planificacin es mnima y es frecuente que
intensos arrebatos de ira conduzcan a actitudes violentas o a
manifestaciones explosivas; stas son fcilmente provocadas al
recibir crticas o al ser frustrados en sus actos impulsivos.
c) La imagen de s mismo, los objetivos y preferencias internas
(incluyendo las sexuales) a menudo son confusas o estn alteradas.
d) La facilidad para verse implicado en relaciones intensas e inestables
puede causar crisis emocionales repetidas y acompaarse de una
sucesin de amenazas suicidas o de actos autoagresivos (aunque
estos pueden presentarse tambin sin claros factores precipitantes).
Criterios para el diagnstico de trastorno lmite de la personalidad
(DSM-IV-TR)
Un patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la
autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad, que comienzan
al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo
indican cinco (o ms) de los siguientes tems:
Esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginado.
Alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de s mismo acusada

y persistentemente inestable.
ICADE
Un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas

caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealizacin y
devaluacin.
177
Impulsividad en al menos dos reas, que es potencialmente daina

para s mismo (por ejemplo, gastos, sexo, abuso de sustancias,
conduccin temeraria, atracones de comida...).
Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes o
comportamiento de automutilacin.
Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de
nimo (por ejemplo, episodios de intensa disforia, irritabilidad o
ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos das).
Sentimientos crnicos de vaco.
Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (por
ejemplo, muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas
fsicas recurrentes...).
Ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o sntomas
disociativos graves.
Trastorno histrinico de la personalidad
Se caracteriza por la emotividad excesiva y el comportamiento de
bsqueda de atencin.
Trastorno narcisista de la personalidad
Hay un patrn general de grandiosidad, necesidad de admiracin y falta
de empata.
Trastorno de la personalidad por evitacin
Existe un patrn general de inhibicin social, sentimientos de inferioridad
y una hipersensibilidad a la evaluacin negativa.
178
Trastorno de la personalidad por dependencia

Hay una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que
ocasiona un comportamiento de sumisin y adhesin y temores de
separacin.
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad
Es un patrn general de preocupacin por el orden, el perfeccionismo y el
control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la
espontaneidad y la eficiencia.
Trastornos de personalidad no especificados
Esta categora se reserva para aquellos trastornos de la personalidad que
no cumplen los criterios para un trastorno especfico de la personalidad.
ASPECTOS MDICO-LEGALES
Los sujetos que presentan un trastorno paranoide de la personalidad, con

frecuencia se ven inmersos en problemas legales. Son personas que no
suelen quedar contentas con acciones de otros y con frecuencia plantean
denuncias y reclamaciones, llegando a convertirse en verdaderos pleitistas
y querulantes. Son frecuentes, en sus relaciones de pareja, las ideas de
celos, pudiendo llegar a vigilarle, controlar el telfono, el correo, e incluso
a lesiones por agresin y homicidio. Tambin, con frecuencia, tienen
problemas con vecinos, en forma de amenazas, insultos o agresiones,
daos o robos por venganza. En el caso del trastorno esquizoide de la
personalidad, son tpicos los comportamientos excntricos, conductas
extravagantes, insultos a la autoridad, hurtos, robos, fugas de casa e
inmersin en grupos marginados socialmente y sectas peligrosas. Tambin
es muy frecuente el consumo y trfico de drogas. De todos los trastornos
de la personalidad, el de mayor inters desde el punto de vista mdico
forense, es sin lugar a dudas el trastorno antisocial de la personalidad, dentro
del cual se incluye el concepto de psicpata.
ICADE
Delitos
179
El psicpata, por su propia naturaleza, es un delincuente en potencia. Sin

embargo, no todos los psicpatas llegan a infringir la ley. As como no
todos los delincuentes son psicpatas. La imagen del psicpata como un
depredador en busca de presa, para torturar y dar muerte a su vctima a
sangre fra, sin remordimientos, afecta slo a una parte de estos sujetos, de
hecho, hay muchos psicpatas que nunca llegan a delinquir.
Aunque, en cada tipo de psicopata hay una predileccin por
determinados delitos, existen unas caractersticas generales a todos ellos:
Diversidad de los delitos realizados.
Reiteracin de los hechos delictivos.
Comprensibilidad de los mismos.
Con frecuencia, estas personas caen en el alcoholismo y en las
toxicomanas, con lo que aumenta su conflictividad.
Las conductas delictivas que se producen son de todo tipo: delitos de
lesiones, homicidios, delitos contra la libertad sexual, hurtos, robos y
estafas. Tambin aparecen conductas delictivas derivadas de conflictos
familiares como malos tratos o abandono de obligaciones familiares. Son
frecuentes el trfico de drogas, conduccin temeraria, explotacin sexual
de otras personas, etc.
En el trastorno lmite de la personalidad, la impulsividad caracterstica del
cuadro, puede llevar al sujeto a despilfarros econmicos, actividades
sexuales agresivas, uso de sustancias de abuso, robos, conduccin
temeraria y delitos de lesiones.
Imputabilidad penal
La imputabilidad del psicpata plantea siempre un gran nmero de
problemas jurdicos, puesto que aunque no son enfermos mentales,
tampoco son personas normales.
180
Como norma general, en estos trastornos no existen alteraciones

cognitivas importantes, ni dficit en la inteligencia, ni en la forma y
contenido del pensamiento, ni en la percepcin. Son personas que
comprenden y razonan bien y que tienen un sentido claro de la realidad.
Por lo tanto, no presentan alteracin alguna en su capacidad de conocer y
comprender el alcance de sus actos. A pesar de esto, la valoracin de la
imputabilidad en los trastornos de la personalidad es muy compleja y
deber hacerse de forma individual para cada caso concreto. Habr que
valorar la identidad del trastorno, las cualidades psquicas ms afectadas,
la intensidad de las mismas, si va asociado al consumo de sustancias, as
como las circunstancias sociales que rodean la vida del sujeto.
Capacidad civil
ICADE
En principio, la capacidad de autogobierno en los trastornos de la

personalidad, en cualquiera de sus subtipos no est afectada. Son sujetos
que pueden realizar toda clase de actos civiles con plena validez, y
nicamente cuando hay otros trastornos asociados puede tener cabida una
anulacin parcial de dicha capacidad.
181
182
GLOSARIO TERMINOLGICO
Abulia: La inhabilidad de decidir; falta de voluntad

Abstinencia: El acto de contener voluntariamente alguna actividad o el
uso de algunas substancias o drogas. En psicoanlisis se refiere a la
abstinencia sexual.
Actitud: Postura mental preparatoria con la que se reciben estmulos y se
reacciona a ellos.
Adiccin: Uso repetido e incrementado de drogas o sustancias qumicas,
la privacin de las mismas provoca sntomas desagradables y una
urgencia irresistible de usar las sustancias nuevamente; conlleva a un
deterioro de la salud fsica y mental. Ver dependencia.
Afasia: Cualquier trastorno en la comprensin o expresin del lenguaje
debido a una lesin cerebral. Entre otros tenemos los siguientes tipos de
afasia: agusica, agnosia-apraxia, amnsica, ansmica, asociativa, atxica,
auditiva, de Broca o motriz, comisural, completa, cortical, cruzada, de
evocacin o amnsica, expresiva, de Grashey, mixta, nominal, ptica,
psicgena, psicosensorial, receptiva, semntica, sensorial o de Wernicke,
sintctica, subcortical, total, transcortical, verbal y visual.
Afecto: La experiencia subjetiva e inmediata de emociones vinculadas a
ideas o representaciones mentales de objetos. El afecto posee
manifestaciones externas y pueden clasificarse como aplanado, apropiado,
atenuado, lbil o inadecuado. Ver humor.
Aislamiento: En psicoanlisis se refiere a un mecanismo de defensa

mediante el cual se separa una idea o memoria de la emocin o
sentimiento que lo acompaa; de esta manera el contenido de las ideas
inaceptables es liberado de la carga emotiva desagradable o perturbadora.
ICADE
Agresin: Conducta fuerte, verbal o fsica, generalmente dirigida hacia

otra persona.
183
Alucinacin: Percepcin sensorial falsa que ocurre en ausencia de

estimulacin externa relevante del rea sensorial afectada.
Alucinogeno: Agente qumico que produce alucinaciones, como el LSD y
la mescalina.
Ambivalencia: Presencia de actitudes abrumadoras simultneas y
contrastantes, ideas, sentimientos e instintos hacia un objeto, persona o
meta; trmino acuado por Bleuler quin diferenci tres tipos:
ambivalencia afectiva, ambivalencia intelectual y ambivalencia de la
voluntad.
Amor: Sentimiento intenso del ser humano que, partiendo de su propia
insuficiencia, necesita y busca el encuentro y unin con otro ser.
Sentimiento de afecto, inclinacin y entrega de alguien o algo.
Angustia: Motor de la vida psquica, definida como la sensacin de
expectativa dolorosa frente a peligrosinternos desconocidos, pero que su
naturaleza se presiente.
Anorgasmia: Tambien conocida como disfuncin orgsmica es una
disfuncin sexual caracterizada por la dificultad o imposibilidad de
alcanzar el orgasmo tras una fase de excitacin normal.
Ansiedad: Estado emocional desagradable asociado con cambios
psicofisiolgicos como respuesta a conflictos intrapsquicos; en contraste
con el miedo, el peligro o amenaza en la ansiedad no es real. Los cambios
psicolgicos consisten en un sentimiento desagradable de peligro
inminente, una sensacin sobrecogedora de impotencia, la incapacidad de
percibir la irrealidad de la amenaza, sensacin prolongada de tensin,
alerta agotadora frente al peligro esperado; cambios fisiolgicos que
consisten en aumento de la frecuencia cardaca, respiracin alterada,
temblores, sudor y cambios vasomotores
Antergrado: Que se extiende o se mueve hacia delante.
Anulacin: Procedimiento mediante el cual una persona suspende o deja
sin valor una decisin, procedimiento o actuacin.
184
Apraxia: Perdida de la capacidad de llevar acabo ciertas acciones motoras

voluntarias. Inhabilidad para realizar actos motores, movimientos o
habilidades aprendidas a pesar de tener un sistema motor y sensorial
intactos, buena comprensin y toda la cooperacin por parte del paciente.
Ataraxia: Se denomina ataraxia (del griego , "ausencia de
turbacin") a la disposicin del nimo propuesta por los epicreos,
estoicos y escpticos, gracias a la cual un sujeto alcanza el equilibrio
emocional - mediante la disminucin de la intensidad de sus pasiones y
deseos y la fortaleza del alma frente a la adversidad - y finalmente la
felicidad, que es el fin de estas tres corrientes filosficas. La ataraxia es,
por tanto, tranquilidad, serenidad e imperturbabilidad en relacin con el
alma, la razn y los sentimientos. En el lenguaje comn, tambin se
denomina ataraxia a la sensacin de indiferencia.
Ataxia: Prdida de la coordinacin fsica o mental; en neurologa se refiere
a la prdida de coordinacin muscular; en psiquiatra, el trmino[ataxia
intrapsquica] se refiere a la prdida de coordinacin los sentimientos y los
pensamientos; se puede observar en la esquizofrenia y en los desordenes
obsesivo compulsivo severos.
Ataxia: prdida parcial o completa de la coordinacin del movimiento
muscular voluntario.
Bloqueo: Los bloqueos emocionales son difciles de evitar puesto que
surgen de la esencia misma de cada persona y raramente se superarn sin
la ayuda externa.
Catexia: Se llaman catexias a estas descargas de energa psquica. A partir

de la experiencia de catetizacin, el objeto cargado ya no le resulta
indiferente al sujeto, ms bien tendr para l una halo o colorido peculiar.
Si los objetos y personas nos resultan atractivas no es, para esta
descripcin, porque ellos mismos posean de forma objetiva el carcter de
ICADE
Catatona: Sndrome psicomotor caracterizado por la perdida de la

iniciativa motriz, tensin muscular catalptica, presencia de fenmenos
paracinticos y un estado mental negativista y de estupor.
185
"deseable" o "atractivo", se trata ms bien de una figuracin consecuencia

de nuestras proyecciones de energa libidinosa sobre ellos.
Ciclotimia. Alternancia peridica de fases de depresin con fases de
mana.:
Cerea flexibilidad:
Cleptomana: Trastorno en el control de los impulsos, caracterizado por la
tendencia patolgica a robar objetos que, posteriormente, no se usan para
ningn fin prctico.
Coma insulinico:
Complejo de Edipo: Segn Freud, el conjunto de relaciones que se
establecen entre el nio y sus padres entre los dos y cinco aos, durante la
fase flica. El nio se identifica a s mismo como un ser sexual, y dirige sus
deseos amorosos hacia el progenitor de sexo contrario, estableciendo con
el otro una conflictiva relacin de celos, miedo y sentimientos de culpa.
(Del mito griego de Edipo.)
Complejo de Electra: Segn Freud, el equivalente en la nia al complejo
de Edipo (del mito griego de Electra).
Convulsin: Contraccin o espasmo muscular involuntario generalizado.
Conciencia: Estructura de la personalidad en que los fenmenos psquicos
son plenamente percibidos y comprendidos por la persona.
Conflicto: es una situacin en que dos o ms individuos o grupos con
intereses contrapuestos entran en confrontacin, oposicin o emprenden
acciones mutuamente antagonistas, con el objetivo de neutralizar, daar o
eliminar a la parte rival -incluso cuando tal confrontacin no sea fsica o
sea solo de palabras- para lograr as la consecucin de los objetivos que
motivaron dicha confrontacin.
Conversacin: Es una interaccin en la cual los interlocutores contribuyen
a la construccin de un texto, a diferencia del monlogo, donde el control
de la construccin lo tiene slo uno. Por eso se seala su carcter dialogar.
186
Pero, no lo hacen al mismo tiempo sino que cada cual tiene su turno de
habla.
Coprolalia: (Del griego kopros, excremento, y lalein, hablar). Sinnimo:
MANA BLASFEMATORIA. Impulsin mrbida a emplear interjecciones
obscenas (uno de los estigmas psquicos de los alienados).
Depresin: La depresin se puede describir como el hecho de sentirse
triste, melanclico, infeliz, abatido o derrumbado. La mayora de nosotros
se siente de esta manera una que otra vez durante perodos cortos
La depresin clnica es un trastorno del estado anmico en el cual los
sentimientos de tristeza, prdida, ira o frustracin interfieren con la vida
diaria durante un perodo de tiempo prolongado.
Delirio: Es una confusin severa y repentina, as como cambios rpidos en
la funcin cerebral, que ocurren con enfermedad fsica o mental.
Demencia: Conjunto de signos y sntomas caracterizado por un deterioro
global de las funciones cognoscitivas es de origen organico. Ocasiona una
desadaptacin social, sin que presente alteraciones del estado de
consiencia.
Desadaptacin: Desaparicin de la facultad de responder eficazmente a
una situacin nueva o a un conflicto. El individuo desadaptado es incapaz
de enfrentarse a las tensiones de la vida en sociedad y a sus exigencias
psquicas y fsicas. En la vida colectiva y social, la desadaptacin se ve
favorecida por el estrs y la exclusin, y esta situacin puede conducir a la
marginalidad.
DESORIENTACIN TEMPORAL. En estados alterados como el maniaco

(alegre y hednico), o los depresivos (tristeza y anhedonia), la orientacin
en el tiempo y su percepcin se encuentran afectados; a esto se le llama
desorientacin temporal, para una persona en estado maniaco el tiempo se
percibe acelerado, y en cambio para el que est en estado deprimido el
tiempo pasa muy lentamente.
ICADE
Desorientacin:
187
DESORIENTACIN ESPACIAL (SITIO). Las mujeres tienen mejor

orientacin espacial que los hombres, y que para ellas el trabajo con mapas
no resulta igual de fcil. Lo que sucede es que existe predominancia del
hemisferio derecho, es por eso que se dice que la mujer desarrolla un
sentido intuitivo y es ms emocional. Por otro lado en el hombre el
hemisferio izquierdo es que predomina, y se va ms por el razonamiento y
el clculo, es por ello que trabajan mejor con los mapas que las mujeres.
DESORIETNACIN SITUACIONAL. Se refiere a la situacin o
momento vivencial que el sujeto experimenta en una circunstancia
especfica; en la mayora de los casos cuando se presenta una alteracin, el
individuo puede sentir que se encuentra en otra situacin totalmente fuera
de contexto.
DESORIENTACIN EN PERSONA. Esquema corporal. Cmo nos
percibimos a nosotros mismos y como nos ven. Como percibimos los
lmites de nuestro cuerpo, los cuales se pueden perder bajo alguna
alteracin. (los cedros del poca Surrealista con Remedios Varo, Leonora
Carrington). Otros ejemplos son la anorexia y la bulimia; en la anorexia
hay un trastorno de la imagen corporal y no se come, en cambio en la
bulimia se come compulsivamente pero por los sentimientos de culpa se
provocan el vmito, hace ejercicio, utiliza laxantes y diurticos.
Desplazamiento: Es la transferencia de emociones hacia un ser humano o
animal que no es el objeto real del encono de quien desplaza sus afectos.
Disartria: Articulacin imperfecta del habla debido a alteraciones del
control muscular.
Disociacin: La disociacin en psicologa y psiquiatra se refiere a una
sintomatologa donde elementos inaceptables son eliminados de la
autoimagen o negados de la conciencia, o sintomatologa en la cual
funciones corporales, ya sea completamente o bien por reas de las
mismas, dejan de operar o se ven seriamente impedidas, y donde no se
presentan ni dao somtico ni trastorno facticio. Esa "inaceptabilidad"
mencionada se debe a que el constatar dichos elementos se ha vuelto
aversivo para la persona, sea como estrategia de afrontamiento al estrs o
188
ansiedad, o igualmente por contingencias

especialmente de tipo social/interpersonal.
ambientales
actuales
Para el psicoanlisis, la disociacin es un mecanismo de defensa que

consiste en escindir elementos disruptivos para el yo, del resto de la
psique. Esto se traduce en que el sujeto convive con fuertes
incongruencias, sin lograr conciencia de esto. Es un mecanismo psictico
que suele encontrarse en los pacientes lmite con complejo preedpico,
denominados "borderline".
Ego: yo individual, considerado en su aspecto consciente. Se ocupa de la
realizacin de las actividades psquicas y del control de los impulsos del
ello para adecuarlos a las posibilidades de la realidad externa.
Emocin: Estado afectivo, una reaccin subjetiva al ambiente,
acompaada de cambios orgnicos (fisiolgicos y endocrinos) de origen
innato, influida por la experiencia y que tiene la funcin adaptativa. Se
refieren a estados internos como el deseo o la necesidad que dirige al
organismo. Las categoras bsicas de las emociones son: miedo, sorpresa,
aversin, ira, tristeza y alegra.
Euforia: Estado de excitacin psquica que se acompaa de un alto tono
afectivo.
Esquizofrenia. Grave enfermedad mental, caracterizada por la escisin de
la personalidad y por una ruptura de los mecanismos psquicos normales,
lo que provoca una conducta incomprensible y una prdida del contacto
con la realidad.
Esquizoide: Es una afeccin psiquitrica en la cual una persona tiene un
patrn vitalicio de indiferencia hacia los dems y de aislamiento social.
Fantasa: Libre actividad del pensamiento por la cual premisas y

conclusiones pueden ignorar la realidad. Tambin mecanismo de defensa
ICADE
Exhibicionismo: Tendencia patolgica a mostrar en pblico los rganos

genitales.
189
por el que las imgenes mentales inventadas producen satisfacciones

sustitutivas irreales.
Fetichismo: Trastorno psicosexual consistente en conseguir la excitacin
sexual a travs de un objeto.
Fijacin: Vinculacin de la lbido a determinados objetos propios de uno
de sus estados evolutivos.
Fobia: Miedo persistente e irracional hacia un objeto, situacin o actividad
especficos (el estmulo fbico), que da lugar a un deseo incoercible de
evitarlo. Esto suele conducir a evitar el estmulo fbico o a afrontarlo con
terror.
Frustracin: Situacin en la que se halla el sujeto cuando encuentra un
obstculo que no le permite satisfacer un deseo o alcanzar una meta.
Hebefrenia: (Del griego ebe, pubertad, y phren, inteligencia). (Kahlbaum).
Trastornos mentales que sobrevienen en el momento de la pubertad, que
empiezan por una tendencia a la melancola, con vagas ideas ambiciosas o
de persecucin, con movimientos de clera y de violencia, y que conducen
a la demencia. Ciertos autores consideran la hebefrenia como un sndrome
que se observa en la demencia precoz.
Hermafrodita: Dicho de una persona: Con tejido testicular y ovrico en
sus gnadas, lo cual origina anomalas somticas que le dan la apariencia
de reunir ambos sexos.
Heteroxesual: Individuo atrado sexualmente por personas del sexo
contrario.
Hiperactividad:
Hipnosis. Estado de alteracin de la conciencia inducido en un sujeto
cooperante. Se caracteriza por un estrechamiento del foco de atencin y
aumento de la sugestionabilidad.
Hipocondra: Estado caracterizado por una preocupacin desmesurada
por la salud o por una enfermedad.
190
Histeria: Enfermedad nerviosa caracterizada por fuerte ansiedad y

reacciones agudas, que puede provocar ataques convulsivos, parlisis y
otros trastornos: la histeria provoca trastornos psquicos.
Homosexual: Sujeto cuya afectividad y deseos erticos se dirigen hacia
individuos de su propio sexo.
Id (ello)
Idea delirante: Falsa creencia basada en una inferencia incorrecta relativa
a la realidad externa que es firmemente sostenida. La creencia no est
aceptada ordinariamente por otros miembros de la subcultura o cultura a
la que pertenece el sujeto (p. ej., no es un artculo de fe religiosa). Cuando
una creencia errnea implica un juicio de valor, slo se considera idea
delirante cuando el juicio es tan extremo que desafa toda credibilidad. Las
ideas delirantes se subdividen de acuerdo con su contenido.
Ilusin: Percepcin o interpretacin errnea de un estmulo externo real,
por ejemplo, escuchando el rumor de unas hojas o el sonido de unas voces.
Incesto: Es la prctica de sexo ente dos o ms familiares cercanos, tanto
para la procreacin como para diversin. En trminos comunes, es cuando
vas a besar a tu abuela para despedirla y ella te desliza la lengua, lo que es
ms que repugnante, hasta que entras en eso, y entonces est candente.
Inhibicin: Carencia o disminucin de determinados tipos de conducta,

especialmente de los agresivos.
ICADE
Inconsciente: Zona "sumergida" de nuestra personalidad, de la que el

sujeto no es directamente consciente. Sus contenidos son de naturaleza
pulsional (pulsin) y su organizacin est regida por la condensacin y el
desplazamiento. Sus intentos de acceder a la conciencia son frenados por
la represin y slo obtienen xito en la medida en que, a travs de las
deformaciones de la censura, se producen formaciones de compromiso
(sueos, actos fallidos, etctera). Se compone bsicamente de material
psicolgico procedente de los deseos infantiles.
Lbil: inestable que puede deslizarse fcilmente de un lado hacia el otro.
191
Lesbianismo: La palabra lesbiana se utiliza para hacer referencia a una

mujer homosexual, es decir, una mujer que se identifica a s misma, o a la
que otros caracterizan, por su deseo hacia otras mujeres.
Libido: Segn Freud, forma de la energa vital que dirige y origina las
manifestaciones del instinto sexual.
Mana. Enfermedad del estado de nimo caracterizada por una
hiperactividad psquica y un fondo de alegra, de euforia y actividad
frentica, que no tienen motivacin real alguna.
Masturbacin: Autoexcitacin de las zonas ergenas, hasta el climax.
Mente: es el nombre ms comn del fenmeno emergente que es
responsable del entendimiento la capacidad de crear pensamientos, el
raciocinio la percepcin, la emocin, la memoria, la imaginacin y la
Voluntad, y otras habilidades cognitivas.
Mitomana: Narcisismo. Mecanismo de defensa que se caracteriza por una
preocupacin excesiva hacia la propia persona.
Psiquiatra. Rama de la Medicina que estudia las enfermedades de la
psique.
Psictico:. Este trmino ha recibido histricamente numerosas definiciones
diferentes, ninguna de las cuales ha conseguido ser aceptada
universalmente. La definicin ms estricta de psictico se limita a ideas
delirantes o alucinaciones prominentes, en ausencia de conciencia acerca
de su naturaleza patolgica. Una definicin algo menos restrictiva tambin
incluira alucinaciones significativas que el individuo acepta como
experiencias alucinatorias. Todava es ms amplia una definicin que
incluya asimismo otros sntomas positivos de esquizofrenia (esto es, habla
desorganizada, comportamiento intensamente desorganizado o
catatnico). Finalmente, el trmino ha sido definido conceptualmente
como una prdida de los lmites del yo o una importante alteracin de la
verificacin de la realidad.
192
Instinto: Conducta innata y no aprendida que se transmite genticamente

entre los seres vivos de la misma especie y que les hace responder de una
misma forma ante una serie de estmulos.
Introyeccin: Mecanismo de defensa por el que se hacen propios rasgos
de la personalidad de un sujeto.
Inversin:
Narcosntesis: Forma de psicoterapia analtica que se realiza estando el
paciente bajo los efectos del hipnticos de accin rpida con el fin de
manifestar los contenidos psquicos.
Negacin: Mecanismo de defensa por el que se rechazan aquellos aspectos
de la realidad que se consideran desagradables. El individuo se enfrenta a
conflictos emocionales y amenazas de origen interno o extemo negndose
a reconocer algunos aspectos dolorosos de la realidad externa o de las
experiencias subjetivas que son manifiestos para los dems. El trmino
negacin psictica se emplea cuando hay una total afectacin de la
capacidad para captar la realidad.
Neologismo: Un neologismo es una palabra nueva que aparece en una
lengua, ya sea procedente de otra lengua o de nueva creacin. Los
neologismos se crean para nombrar actividades, objetos etc., que no
existan anteriormente
Neurosis: Conjunto de sntomas psquicos y emocionales producidos por
un conflicto psicolgico que se han hecho crnicos. Se conserva la
capacidad para razonar coherentemente.
Neurastenia: Conjunto de alteraciones de la excitabilidad del sistema

nervioso, caracterizado por el aumento de la fatigabilidad, con sensacin
de agotamiento somtico y psquico.
ICADE
Ninfomana: Trastorno psicosexual femenino caracterizado por la

desinhibicin absoluta de los instintos sexuales.
193
Empata: Estado mental en el que un sujeto se identifica con otro grupo o

persona, compartiendo el mismo estado de nimo.
194
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Vallejo Ruiloba J, Leal C. Tratado de psiquiatra. Barcelona: Ars
Mdica; 2005.
196
EVALUACIN
A continuacin se le presentan cinco preguntas, las mismas que estn

basadas en lo aprendido en el presente Mdulo. Marque Ud. con una V si
considera la respuesta como verdadera y con una F si la considera falsa:
1) En el caso de los ingresos psiquitricos, hay una modalidad legal que

consiste en una orden judicial para internar al paciente cuando es un juez
el que decide el ingreso clnico y sta es una decisin que no puede ser
discutida o cuestionada.
2) El mosaico que agrupa bajo un ttulo comn todas las disciplinas que
desde ngulos diversos se orientan hacia el estudio de la delincuencia en
todas sus acepciones, se denomina psicologa criminolgica.
3) La respuesta fundada que suministran los peritos a las cuestiones

oportunamente fijadas por el juez o tribunal, sea de oficio o a propuesta
de las partes, se ha instituido el denominado Examen pericial, el cual
consiste en el interrogatorio del perito ante el Fiscal pero no ante el Juez.
4) La parte expositiva del informe pericial es donde se consignan los
5) En derecho se habla de responsabilidad penal en relacin con las

consecuencias consistente en la obligacin de sufrir las consecuencias
de los actos ilcitos generadores de una pena.
ICADE
puntos de pericia a evacuar. Dicho captulo queda librado al mejor criterio

del perito y al ordenamiento que el mismo entiende como ms adecuado,
comenzndose, por lo general, con el estudio de la personalidad del
encausado.
197

Psicopatologia

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Egresado de la Universidad Nacional "Federico Villarreal"

CRIMINALISTICA AREA DE PSICOLOGIA FORENSE -PERITO

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La Psiquiatra Forense constituye una

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a nuestros participantes con contenidos de alta calidad dentro de su

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Explicar los fundamentos de la

Sentar los fundamentos sobre los que se

Sentar los fundamentos sobre los que se

Sealar los aspectos bsicos que se

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Durante siglos, los enfermos mentales son vistos como un deshecho de la

La Psiquiatra Mdico Legal o Forense ha sido y es una parcela importante

Pero estos enfermos, en ocasiones cometan

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medicina legal han tratado los aspectos delictivos de estos enfermos. En la

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Chiarugi en Italia y Tucke en Inglaterra. Ulloa tuvo lo que la

Recin con Hermilio Valdizn, formado en Italia con Sante de Sanctis, se

Lo sucedi Manuel Antonio Muiz, discpulo de Ulloa, mejor preparado

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Con este cuadro de fondo se puede explicar mejor la situacin de

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en la psiquiatra nacional, desde la muerte de Valdizn, su fundador. Slo

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la Sociedad, con la transcripcin de los debates, se puede advertir la

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A travs de una revisin de diversos textos sobre Psiquiatra Forense,

A nuestro criterio la anomala psquica y las otras circunstancias descritas

El Cdigo Penal cuando se refiere a la anomala psquica en la

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Debe quedar claro que la capacidad de comprender no es suficiente ni

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de precisar el contenido Y lmites de la anomala psquica esta aparezca

Debe quedar claro que la anomala psquica no es sinnimo de

Empero, debera efectuarse una precisin ulterior en el sentido de exigir

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carcter, de las falencias que derivan de una correcta base educativa o

De manera general la anomala psquica tiene una evolucin variable, ya

La anomala psquica puede ser

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ciencia psiquitrica. No se puede plantear un catlogo cerrado de

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