Hipertensiunea arteriala nefrogena

HTA renovasculara
HTA renoparenchimatoasa
Nefroangioscleroza

Problema
In raport cu datele OMS, 600 de milioane de oameni in intreaga lume au HTA; anual, 3
milioane de oameni mor din cauza complicatiilor HTA.
Se estimeaza ca, in Romania, 40% din populatie sufera de HTA (SEPHAR II)
(PAs>140mmHg si/sau PAd>90mmHg, sau pacienti aflati in tratament antihipertensiv).
Daca s-ar include toti pacientii cu crestere a PAs sau PAd izolata, atunci peste 50% din
populatia Romaniei de peste 65 ani ar avea HTA.
In 85 - 90% din cazuri, este vorba despre HTA esentiala.
Doar 1 2% din cazuri sunt determinate de afectiuni potential curabile.
Prevalenta diferitelor cauze ale HTA
Diagnostic
Populatia generala %
Clinici de specialitate
HTA esentiala
85-95
65-85
HTA nefrogena
2-3
4-5
-HTA renoparenchimatoasa
1-2
5-15
-HTA renovasculara
HTA endocrine
-Aldosteronismul primitiv
-Sindromul Cushing
-Feocromoctomul
-HTA indusa de
contraceptivele orale
Diverse

0.3
<0.1
<0.1
0.5-1
0.2

0.5-12
0.2
0.2

HTA reno-vasculara
Definitie: un sindrom care consta din cresterea presiunii arteriale sistemice
determinata de raspunsul endocrin al rinichiului la o leziune obstructiva a sistemului arterial
renal (stenoza a arterei/arterelor renale) potential curabila prin tratament chirurgical.
HTA-RV este consecinta clinica a activarii sistemului renina-angiotensina-aldosteron:
Ocluzia arterei renale determina ischemie renala, ceea ce declanseaza eliberarea reninei
si cresterea consecutiva a PA.
Hiperreninemia determina conversia angiotensinei I in angiotensina II, determinand
vasoconstristie si eliberare de aldosteron.
Atunci cand functioneaza adecvat, aceasta axa hormonala regleaza presiunea arteriala.
De la experimentele initiale ale lui Goldblatt (1934), HTA-RV a devenit tot mai mult
recunoscuta ca o cauza importanta a HTA atipice din punct de vedere clinic si a
insuficientei renale cronice, aceasta din urma prin ischemia renala.

Aparatul juxtaglomerular
Entitate anatomica bine individualizata din punct de vedere histologic, localizata acolo unde
vin in contact intim trei elemente ale nefronului:
macula densa (element al tubului contort distal)
arteriola aferenta a aceluiasi nefron
2 tipuri de celule situate intre macula densa si arteriola, in asa numita regiune
'mesangiala:
Celulele mezangiale granulare care contin granule de prorenina, precursorul reniiei; acestea
sunt celule musculare netede care secreta renina in arteriola aferenta
Celule agranulare lacis
In imediata apropiere a celulelor granulare se afla terminatii nervoase simpatice
AJG se afla intr-o pozitie ideala pentru a monitoriza cantitatea si compozitia urinii la nivelul
nefronului si a sangelui in arteriola aferenta. Secretia de renina este modificata in consecinta.
Fiziopatologia HTA-RV:
Ischemia renala duce la eliberarea de renina.Aceasta determina transformarea
angiotensinogenului in angiotensina I.Angiotensina I se transforma in angiotensina II cu
ajutorul enzimei de conversie a angiotensinei.
Angiotensina II:
1) determina vasoconstrictie => HTA
2) Determina eliberarea de aldosteron ( retentie sodiu - reabsoarbe Na si scoate K) => HTA
HTA determina secretia de renina ( mecanism de autointretinere daca nu este eliminata cauza)
si natriureza (ceea ce va duce la retentia se sodiu).
Etiologie
Privire clinica generala
>90% - ateroscleroza de artera renala si
5-10% - displazia de artera renala.
Alte entitati clinice care se pot asocia cu HTA-RV
Boala atero-embolica
Tromboza sau embolia de artera renala
Disectia de aorta ( aorta abdominala)
Traumatismul arterei renale
Anevrismul arterial
Malformatia arterio-venoasa a arterei renale
Poliarterita nodoasa
!!!<40 ani HTA secundare reprezinta >50% din cazuri
!!!! Dintre HTA cu Pad>120mmHg, HTA-RV reprezinta peste >25%
!!!! Poate ajunge la 70% printre pacientii de peste 70 ani

Clasificarea bolii arterelor renale

Boala
Ateroscleroza
Displazia fibroasa
Mediala
Perimediala
Intimala

Incidenta %
>90
5-10
5
2
2

Displazia fibroasa
A.Fibroplazia perimediala.
Stenoza stransa unica in 1/3 medie a arterei renale
B.Fibroplazia mediala
Stenoza in 1/3 medie caracterizata prin alternanta de dilatatii si stenoze
C.Fibroplazia intimala
Stenoza stransa in 1/3 distala (in gat de sticla)
Diagnostic diferential
Ateroscleroza
Fibroplazia mediala
Barbati si femei
Femei
Varsta >5055 ani
Varsta 2040 yani
Ocluzie totala frecventa
Ocluzie totala rara
Atrofie ischemica frecventa
Atrofie ischemica rara
Tratament chirurgical
Rata mediocra de vindecare
Rate inalte de vindecare
Inadecvata pentru PTCA
Adecvata pentru PTCA
Elemente diagnostice care sugereaza HTA-RV (I)
Element semiologic
Debut atipic al HTA
Inainte de varsta de 30 de ani (mai ales in absenta antecedentelor heredo-colaterale)
Dupa varsta de 55 ani
Hipertensiune arteriala
cu debut recent rezistenta (intratabila) sau
accelerata (anterior responsiva la tratament)
Insuficienta renala precipitata de terapia antihipertensiva, mai ales IECA/BRAT
Rinichi atrofic fara exlicatie sau asimetrie de dimensiune a rinichilor (>1.5cm)
Suflu abdominal, mai ales cu componenta diastolica
Edeme pulmonare recurente
Insuficienta renala de etiologie neclara, mai ales in conditiile in care sedimentul urinar
este normal
Ateroscleroza sistemica coexistenta, mai ales la marii fumatori

Elemente diagnostice care sugereaza HTA-RV (II)

Altele, mai putin importante
Orice HTA severa (PAD>120mmHg; FO gr. IV) ) cu retentie azotata inexplicabila
(creatinina serica >1.5mg/dL) sau IR progresiva inexplicabila printr-o alta afectiune
Cresteri predominante ale PAd
Rar, simptome de hiperaldosteronism secundar (alcaloza hipokaliemica: slabiciune
musculara, tetanie sau poliurie nocturna)
Utilizarea scorurilor predictive
Varsta, sex M, fumat
Asimetria renala
Semne difuze de ateroscleroza
HTA cu debut recent
IMC >25
Hipercolesterolemie
Cresterea creatininei serice
HTA-RV examen fizic
Putine elemente sugestive pentru HTA-RV, cu exceptia posibilelor semne de afectare a
organelor tinta.
Edeme pulmonare recurente sau episoade inexplicabile de insuficienta cardiaca
congestiva
FO de stadiul IV
Sufluri abdominale
Suflu arterial abdominal/lombar
-46% dintre pacientii cu HTA-RV.
-Este, de asemenea, audibil la 9% dintre pacientii cu HTAE
-Suflurile inocente sunt frecvente la pacientii tineri.
Suflurile sistolo-diastolice in asociere cu HTA sunt sugestive pentru HTA-RV.
Evaluarea paraclinica initiala a oricarei HTA
1. Sumar de urina
2. Functie renala uree si creatinina serica
3. Ionograma serica
4. EKG
5. Rx CP
6. Glicemie
7. Colesterol, lipide serice
8. Fund de ochi
Teste clinice specifice
Teste de screening
-teste medicamentoase
-ARP
-UIV minutata
-teste izotopice

nefrograma izotopica
scintigrama renala
-Ecografia Doppler
teste de confirmare
arteriografia renala
Angiografia cu rezonanta magnetica nucleara (angio-RMN)
TC helicoidala cu angiografie
teste de determinare a semnificatiei functionale a stenozei
determinarea comparativa a reninei n venele renale
testele de explorare separata a functiei renale
HTA-RV teste screening (I)
Testul la captopril
Activitatea plasmatica a reninei
Urografia intravenoasa cu clisee precoce, evtl. sensibilizata cu test de wash-out
Test depasit, din cauza sensibilitatii si a specificitatii reduse (75-80%)
modificari morfologice
inegalitate de volum ntre cei doi rinichi (>1,5cm)
neregularitati ale conturului renal
ancose pe bazinet si ureterul superior
modificari functionale:
inegalitate nefrografic pe filmele precoce
inegalitate pielografica pe filmele tardive
inegalitate a testului wash-out
Nefroscintigrama sensibilizata cu captopril
-->Rata inalta de rezultate fals negative (20-25%); in consecinta, are eficienta redusa ca test
screening.
-->Sensibilitatea si specificitatea pot fi crescute prin administrarea de 50mg Captopril 1 ora
anterior de injectarea izotopului
-->Rezultate pozitive: 3 criterii:
!)Scaderea relativa a preluarii izotopului (un rinichi responsabil de <40% din RFG)
2)Intarzierea peak-ului izotopului la peste 10-11min (normal=3-6 min)
3)Clearance intarziat al izotopului
Ultrasonografia Doppler
Angiografia
Angiografia conventionala sau angiografia cu substractie digitala (DSA) reprezinta
actualul standard de aur diagnostic pentru detectarea bolii ocluzive a arterei renale.
Angiografia cu substractie digitala intravenoasa mai putin invaziva, dar necesita mai
multa substanta de contrast comparativ cu DSA intraarteriala.
Angiografia cu rezonanta magnetica (angio-RMN)
TC helicoidala cu angiografie

HTA-RV Diagnostic (I)

Algoritm de diagnostic al HTA-RV
1. Identificarea simptomelor/semnelor clinice sugestive
2. Teste screening
3. Demonstrarea arteriografica a stenozei
4. Determinarea semnificatiei fiziopatologice a stenozei
5. Tratamentul
A) medical
B) chirurgical
-nefrectomie
-revascularizatie,
-Angioplastie percutana translumenala, cu/fara stent
1)Identificarea simptomelor/semnelor sugestive de HTA-RV
-In prezent, nu exista niciun test screening suficient de acurat si de non-invaziv
(biochimic/imagistic) care, daca este negativ, sa excluda posibilitatea existentei unei stenoze
de artera renala.
De aceea, un indice de suspiciune clinica ramane determinantul fundamental al evaluarii.
2)Demonstrarea arteriografica a stenozei de artera renala
-Atunci cand clinica este inalt sugestiva si nu exista riscul unei nefropatii prin substanta
de contrast, se recomanda angiografia sau ASD.
-Atunci cand suspiciunea este moderata, se recomanda CT-scan sau angio-RMN sau ecoDoppler (in functie de disponibilitate si experienta locala). Un test negativ indica faptul ca
SAR este inalt improbabila, iar un rezultat pozitiv impune arteriografia renala.
3)Determinarea semnificatiei fiziopatologice a stenozei
-Durata hipertensiunii <35 ani
-Aspectul stenozei arteriografice (>75% stenoza)
-Suflu sistolo-diastolica de artera renala
-Test la captopril pozitiv
-Nefroscintigrama sensibilizata la captopril sugestivas
-UIV minutata sugestiva
-Hypokalemia
HTA-RV tratament medical
Medicatie antihipertensiva
Controlul optim al HTA are un rol esential; totusi, trebuie realizat controlul agresiv al
tuturor factorilor de risc ai morbi-mortalitatii cardio-vasculare (fumat, dislipidemii)
Tratamentul curativ al stenozei trebuie luat in discutie pentru evitarea nefropatiei
ischemice.
Cu toate acestea, studiile clinice care compara revascularizarea arterei renale cu
abordarea medicamentoasa nu au demonstrat superioritatea interventiei chirurgicale

HTA-RV tratament chirurgical

Nefrectomie
-Indicatii:
a) functie renala minima/absenta
b) risc operator mare
c) boala vasculara necorectabila
d) dupa ocluzia unei operaii de revascularizare
Revascularizare:
-dilatatie
a) Intraoperatorie
b) angioplastie percutana translumenala cu cateter cu balonas
-stent-ul intravascular
-operatii de by-pass cu vena autogena / cu arter autogena / cu grefa sintetica (dacron)
Altele
-rezectia stenozei si anastomoza T-T
-dezobstructie prin endarteriectomie
-anastomoze spleno-renale T-T/T-L
HTA-RV - Concluzii
O evolutie clinica atipica a HTA (aparitie la pacienti >50ani, dificil de controlat, sau
cresterea creatininei serice dupa adminstrarea unui IECA) impun evaluarea in
profunzime a posibilitatii existentei unei boli a arterei renale.
Stenoza aterosclerotica a arterei renale este in prezent recunoscuta ca o cauza importanta
si in rapida crestere a frecventei a HTA-RV si a IRC. Intrucat prevenirea acestei forme de
insuficienta renala este posibila prin realizarea revascularizarii, identificarea pacientilor
cu risc de aparitie a ischemiei renale prin ateroscleroza este extrem de importanta. Chiar
atunci cand functia renala este alterata, indepartarea stenozei, daca este realizata suficient
de precoce, poate determina o ameliorare semnificativa.
Deteriorarea functiei renale in conditiile unei ateroscleroze difuze in absenta proteinuriei
sau a unei nefropatii coexistente este inalt sugesitva pentru boala reno-vasculara.