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Rio de Janeiro
2008
Rio de Janeiro
2008
Thiago do Nascimento Brito
BANCA EXAMINADORA
Prof. Jorge Barboza
Universidade Veiga de Almeida - Presidente da Banca Examinadora.
Prof. Ivone da Silva Brauns
Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.
Prof. Othon Luiz Brun Almeida
Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.
RESUMO
ABSTRACT
The impact of the syndrome is the result of a decrease in the subacromial space, causing a
compression in the structures of the rotator cuff, bursa subacromial, long head tendon of the
biceps. This compression may occur for various reasons may vary from an instability of the
rotator cuff muscles to a reduction of vascularization in the tendon. The format of the acromion also influences the onset of the syndrome, occurring in more likely in people who have
the acromion type II and III, being the type III result of the formation of osteophytes along the
insertion of acromial ligament coracoacomial, making a change in curvature the acromion.
The goal is to demonstrate that kinesiotherapy can be used in the impact syndrome is an alternative to conservative treatment, which can be worked both to increase the subacromial space
that was lost and strengthen the muscles involved, thus preventing it reappear over time. Concluding that the kinesiotherapy is a great resource to be used as treatment physiotherapists in
the impact syndrome, relieving the pain and inflammation and restoring the function of the
shoulder of the patient.
SUMRIO
INTRODUO ................................................................................................................... 07
CAPTULO 1 SNDROME DO IMPACTO ....................................................................... 09
1.1 Etiologia ......................................................................................................................... 11
1.2 Causas ............................................................................................................................ 12
1.3 Quadro Clnico ............................................................................................................... 14
1.4 Diagnstico .................................................................................................................... 15
1.4.1 Exame Fsico .............................................................................................................. 15
1.4.2 Exames Complementares ......................................................................................... 21
CAPTULO 2 FISIOLOGIA ARTICULAR ....................................................................... 24
2.1 Articulao acromioclavicular ....................................................................................... 24
2.2 Articulao subacromial ................................................................................................ 25
2.3 Mecanismos da Leso .................................................................................................... 25
CAPTULO 3 PLANO DE ASSISTENCIA FISIOTERAPUTICO ................................. 28
3.1 Cinesioterapia ................................................................................................................ 28
3.2 Mobilizao articular ..................................................................................................... 28
3.3 Proposta de tratamento fisioteraputico ......................................................................... 30
3.3.1 Objetivos da fisioterapia .......................................................................................... 30
3.3.2 Estratgias de interveno ....................................................................................... 31
CONCLUSO ..................................................................................................................... 43
REFERNCIAS................................................................................................................... 44
6
INTRODUO
7
suas atividades dirias, eliminando o quadro lgico e inflamatrio e ajudando na preveno
para evitar que haja uma recidiva da doena, auxiliando tambm que paciente no necessite de
cirurgia, (FILHO, 2001).
Neste trabalho demonstra-se como a cinesioterapia pode auxiliar no processo de
recuperao do paciente, traando uma interveno fisioterpica atravs de exerccios que
visam o fortalecimento e a recuperao funcional das musculaturas afetadas
8
1 SINDROME DO IMPACTO
9
manguito rotador (principalmente do msculo supra-espinhoso) e a cabea longa do bceps
braquial entre a cabea do umero e do arco coracoacromial, principalmente durante a elevao
do ombro acima de 90 graus, (GREVE; AMATUZZI, 1999).
Assim, se por meio de microtraumas de repetio o tendo do supra-espinhoso, a bursa
subacromial ou o tendo biciptal inflamarem ou ficarem edemaciados, existir um menor
espao subacromial, (GOULD III, 1993).
Neer (1972), os tendes do manguito rotador, principalmente o tendo do msculo
supra-espinhoso, esto localizados diante do arco coracoacromial, com o ombro em posio
neutra. Essa posio faz com que essas estruturas passem por baixo do arco coracoacromial
durante o movimento de flexo/abduo do ombro, podendo ocorrer compresso contra a
poro ntero-inferior do acrmio e do ligamento coracoacromial, (SOUZA, 2001).
Impacto subacromial
Fonte: http://www.cerir.org.br/revistas/marco2002/images/ombrofig03.jpg
10
1.1 ETIOLOGIA
Neer (1983), diz que 95% das leses do manguito rotador so ocasionados pelo
impacto subacromial. O autor divide a etiologia em impacto primrio e secundrio.
Impacto primrio: o impacto devido compresso mecnica do manguito rotador sob a
poro ntero-inferior do acrmio. Biglianni et al. (1986), descreveram trs tipos de acrmio:
reto, curvo e ganchoso. Bartel et al. (1992) conclui em seus estudos que 74% dos acrmios
so retos e 26% curvos e considerou os acrmios ganchosos como formaes osteofitrias.
Formatos de acrmio
Fonte: http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/images/imp_10.gif
11
cabea do mero centralizada durante os movimentos do membro superior, o que ocasiona em
sua ascenso em direo ao arco coracoacromial.
1.2 CAUSAS
Fatores Intrnsecos
Fraqueza muscular
H estudos que comprovam que a fraqueza dos msculos do manguito rotador pode
levar a uma elevao da cabea do mero levando ao impacto. (Jerosh, 1989; Payne, 1997;
Sharkey, 1995), (FILHO, 2001).
A funo do manguito a estabilizao, centralizando a cabea do mero no centro da
cavidade glenide, deixando ligamentos e a cpsula frouxos durante boa parte dos
movimentos funcionais. Uma falta de equilbrio entre os msculos que se situam abaixo da
cabea do mero em relao ao supra-espinhoso e principalmente ao deltide faria com que a
cabea do mero fosse levada para cima causando o impacto. Wickiewicz 1983, realizou um
estudo em 12 voluntrios que no apresentavam historia de problema no ombro e visualizou
evidencias radiogrficas, da superiorizao da cabea do mero na medida que os msculos
do manguito iam fadigando. Leroux 1994, Em estudos em cadveres, observou-se que a falta
de equilbrio entre os msculos do manguito podem levar a um considervel aumento do
impacto subacromial, (FILHO, 2001).
12
Uso excessivo
Mais comum em atletas que usam o membro superior em excesso e com movimentos
repetitivos acima da cabea. Uma pequena mudana no movimento pode gerar um distrbio
das foras de equilbrio do ombro ultrapassando o nvel de tolerncia das partes moles.
Podendo causar uma inflamao e aumento da rea ocupada no espao subacromial, gerando
a frico sob o arco coracoacromial, (GIORDANO, 2000).
Hipovascularizao tendnea:
Diversos estudos comprovam essa hiptese. Devido presso contnua entra a grande
Fatores Extrnsecos
sndrome do impacto, mais foi Neer que demonstrou a relao entre o impacto e a
degenerao do manguito rotador. Ocorrendo impacto contra a poro ntero-inferior do
acrmio, o ligamento coraco-acromial e a articulao acrmio-clavicular. Morrison e col.
avaliaram duzentos pacientes e acharam em 80% dos que apresentavam ruptura completa de
manguito apresentavam o acrmio tipo III, (FILHO, 2001).
Louis Bigliani e col. estudaram 139 ombros de setenta e um cadveres e identificaram
trs tipos de acrmio: tipo I: reto; tipo II: curvo; tipo III: ganchoso. Classificao usada
universalmente ao se referir da morfologia do acromial, (DUTTON, 2004).
Instabilidade glenoumeral:
Quando for em atletas, necessrio investigar instabilidade glenoumeral como sendo a
causa primria. Alguns autores sugerem que a instabilidade causa um ajuste na biomecnica
do movimento sobre a cabea, podendo levar ao impacto. Glousman e col. em um estudo
eletromiogrfico em arremessadores de beisebol com instabilidade glenoumeral, constataram
13
que uma mudana na atividade de alguns msculos ocorria durante o arremesso, o que
justificaria a hiptese acima, (DUTTON, 2004).
Os acromiale:
Seria uma epfise acromial no unida, e a relao com o impacto subacromial pode
acontecer, pois a epfise acromial anterior no unida, supostamente fica hipermovl tracionada
pelo ligamento coraco-acromial e se inclina anteriormente, ocasionando o impacto, (FILHO
2001).
membro superior em excesso. Sendo descrito como resultado do impacto do manguito entre o
lbio glenoidal pstero-superior e o tubrculo maior, embora a verdadeira causa no seja
conhecida, (DUTTON, 2004).
14
Hebert (2003), relata que a dor proporcional ao grau de inflamao e no ao tamanho
da ruptura, porem pode surgir espontaneamente ou ir aumentando conforme o movimento.
Ocorre em todas as fases da leso, mas habitua ser maior enquanto o msculo esta integro ou
com uma ruptura parcial, quando h a ruptura existe um relaxamento das fibras do supraespinhoso, o que leva uma reduo do quadro lgico. A dor localizada em torno do ombro,
mais pode irradiar-se at a regio escapular (origem dos msculos supra-espinhoso e infraespinhoso) e at o cotovelo. Essa dor porem no ultrapassa os limites do cotovelo, quando h
uma referencia de dor irradia at a mo, deve-se investigar uma possvel patologia na coluna
cervical.
Um sinal de alerta importante a crepitao que pode significar a ruptura da bursa
subacromial acompanhada ou no da ruptura parcial ou total do msculo supra-espinhoso,
pode estar presente nas fases II e II de Neer. H tambm uma perda de fora muscular
geralmente nos movimentos de abduo e rotao externa, o teste feito comparando-se com
o lado contralateral e acompanhado por dor. O sinal do brao cado acontece quando
brao elevado passivamente at 120 a 150 o paciente no consegue mante-lo. uma
caracterstica apenas de leses macias e ocorre em 10% dos casos. Contratura (capsulite
adesiva) ocorre pela a imobilidade do membro superior ocasionado pela dor devido ao
processo inflamatrio instalado nos tendes, ocorre em 14% dos casos, (HEBERT, 2003).
1.4 DIAGNSTICO
15
O exame fsico tambm de importante valor para o diagnstico, so realizados
alguns testes, como:
Teste de Jobe Realiza uma rotao interna, essa posio sensibiliza a tenso exercida no
tendo do supra-espinhoso. A fraqueza indica dficit de fora do supra-espinhoso.
16
Teste do bceps (speed) - Sugere a presena de alteraes da cabea longa do bceps, testado
pela flexo ativa do ombro em extenso e rotao externa, contra uma resistncia usada pelo
examinador. Indica tenossinovite da cabea longa do bceps.
Teste de Yocum Pede-se ao paciente colocar a mo sobre o ombro oposto, e fletir o brao
elevando o cotovelo, nesse movimento o tubrculo maior deslocado sob o ligamento
coracoacromial e sob a articulao acromioclavicular. Acusa leso acromioclavicular.
17
Teste de queda do brao Ombro e cotovelo em 90 de flexo e feira uma rotao externa
passivamente do ombro, mantendo ativamente. No conseguindo manter indica leso grave,
tendinite ou at mesmo ruptura completa do tendo do supra-espinhoso.
18
Fonte: http://www.ligadeortopedia.com.br/UserImages/00000188_fig19.jpg
Teste de Ludington Paciente com as mos na cabea. solicitado uma contrao do bceps.
Caso haja dor, significa que h leso da cabea longa do bceps, caso haja fraqueza ou ventre
palpvel distalmente, h provavelmente ruptura da cabea longa do bceps.
Fonte: www.fm.usp.br/fofito/fisio/pessoal/isabel/biomecanicaonline/articulacoes/ombro/PDF/avalombro.pdf
Teste de Apley: Paciente ao paciente para alcanar por trs da cabea, o ngulo mdio da
escapula. Avaliando a presena de tendinite do manguito rotador atravs do estiramento do
manguito rotador e da bursa subacromial, obtida pela rotao externa e abduo do ombro
19
Fonte: www.fm.usp.br/fofito/fisio/pessoal/isabel/biomecanicaonline/articulacoes/ombro/PDF/avalombro.pdf
20
Teste do Sulco Paciente com o ombro em posio neutra, e cotovelo fletido a 90, o
examinador puxa o ombro no sentido caudal,o aparecimento de um sulco de 1cm ou mais
entre o acrmio e a cabea do umero indica frouxido capsuloligamentar
(HEBERT, 2003)
Neer sugeriu como auxilio para o diagnostico radiografias tiradas em vrias posies,
cada uma com o objetivo de averiguar determinados aspectos. Em AP, observa-se o
achatamento, esclerose e cistos subacromias ao nvel da grande tuberosidade. Em AP com 30
caudal, visualiza-se claramente a presena do esporo ntero-inferior do acrmio. No perfil da
escpula com 10-15, observa-se a forma do acrmio e confirma-se a presena do esporo
acromial. A articulao acrmio-clavicular, local importante de dor pela presena de
osteoartrose e espores inferiores, bem observada na incidncia de Zanca (AP com 10
ceflico), (DONEUX, 1998).
21
Desvio superior do umero (sndrome do impacto do tipo extrnseco).
22
Fonte: http://www.cerir.org.br/revistas/marco2002/images/ombrofig13.jpg
23
2 FISIOLOGIA ARTICULAR
24
25
uma rotao interna o tendo do supra-espinhoso passa em baixo do ligamento corcoacromial
enquanto se houver uma rotao externa tendo passa embaixo do prprio acrmio,
(DUTTON, 2004)
A circulao do supra-espinhoso diminuda em vrias situaes, como leses
traumticas, degenerao, contratura muscular e compresso direta (brao elevado entre 70 e
120), (HEBERT, 2003).
Neer em 1972, referiu que o atrito anormal entre o arco coracoacromial e os tendes
seria a causa da sndrome do impacto. Com a frico e o atrito na superfcie do acrmio
poderia agravar as mudanas degenerativas do manguito rotador, levando a uma leso
completa.
Bigliani et al descreveram tipos morfolgicos de acrmio (planos, curvos e ganchosos)
e que as leses tinham inicio pelo impacto subacromial; em acrmios curvos e ganchosos, a
predisposio seria maior, (ANDRADE, 2004).
Edelson e Luchs (1995) avaliaram acrmios de 100 cadveres e trezentos espcimes
sseos de uma coleo antropolgica e concluram que em torno de 23% haviam calcificao
entesoptica, produzindo configuraes variveis de ganchos e espores na superfcie
inferior do acrmio, (HEBERT 2003).
Estudos Recentes descrevem leses intra-articulares secundrias ao impacto interno
principalmente em jovens atletas arremessadores. O impacto repetitivo entre a superfcie
interna do manguito e a glenide pstero-superior seria o fator responsvel pela leso.Walch
et al e Paley et al, descreverem que exista um contato entre a superfcie interna do manguito e
a borda pstero-superior da glenide quando o brao se encontra em abduo/rotao externa
e extenso. Concluram que as alteraes observadas no manguito e labrum foram resultado
de um impacto interno, (ANDRADE, 2004).
Biomecanicamente, a sndrome do impacto pode ser explicada pela perda do equilbrio
entre as foras do deltide e do manguito rotador, predominando a fora do deltide,
estabelecendo um quadro cclico com leses microtraumaticas de repetio, levando a ruptura
dos tendes, (Cohen, 2007).
A regio de impacto centralizada na insero do msculo supra-espinhoso com a
cabea longa do bceps, alem da bursa subacromial, que protege toda regio. esse atrito
constante dessas partes moles contra o arco acromial que leva a degenerao. Logroscino e
colaboradores (1996) fizeram uma avaliao nas mudanas do arco coracoacromial
26
relacionadas com a idade e correlacionaram as mudanas com a incidncia de leses do
manguito rotador. Foi observado que a idade esta diretamente relacionada com uma maior
incidncia e agravamento dessas leses. Foi observado tambm um espessamento da bursa
subacromial e um maior numero de rupturas do manguito quando o acrmio era curvo; essas
alteraes esto relacionadas com alteraes degenerativas graves no acrmio. H uma maior
ligao entre a ruptura do manguito rotador e esporo subacromial quando h a presena do
acrmio tipo III, (HEBERT, 2003).
Em 25 pacientes que foram indicados a cirurgias foi realizada uma avaliao
radiolgica, dentro dessa avaliao foi encontrado 2 (8%) acrmios tipo I, 17 (68%) acrmios
tipo II e 6 (24%) acrmios tipo III, concluindo-se que a curvatura do acrmio influencia na
sndrome do impacto, (FILHO, 2001).
Miyazaki (1999), realizou um estudo pr-operatrio, atravs de uma avaliao
radiogrfica ele encontrou 14 pacientes com acrmios tipo II, e 7 com o tipo III.
Doneux (1998) em outro estudo tambm observou dados semelhantes em sua
avaliao pr-operatrio e encontrou 4 (9,3%) pacientes tipo I, tipo II 28 (65,1%) e tipo III
11(25,6%) , podendo observar que a incidncia maior de sndrome do impacto so em
acrmios do tipo II, observando-se que quanto maior o grau da curvatura maiores as chances
de desenvolver a sndrome.
Gohlke et al. Afirmam que encontraram apenas acrmios tipo I e II na dissecao de
54 cadveres; e acrmios tipo III seriam resultado da formao de ostefitos ao longo da
insero acrmial do ligamento coracoacromial, que faria uma alterao a curvatura do
acrmio (HEBERT, 2003).
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3.1 CINESIOTERAPIA
A mobilizao articular uma das tcnicas da fisioterapia manual que usada para
tratar a dor e disfunes articulares onde haja limitao da amplitude de movimento. Uma
alterao na mecnica articular pode acontecer em devido a dor e defesa muscular, efuso
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articular, contraturas ou aderncias nas cpsulas articulares ou nos ligamentos, ou ainda
devido a desalinhamento ou subluxao das superfcies sseas, (MAKOFSKY, 2006).
Kisner (1998), define mobilizao articular sendo tcnicas passivas de fisioterapia
manual que podem sem empregadas em articulaes e tecidos moles, aplicando velocidades e
amplitudes variadas, utilizando com fins fisioteraputico, movimentos fisiolgicos ou
acessrios. Velocidades e amplitudes podem variam desde uma fora de pequena amplitude
aplicada a uma alta velocidade a uma grande amplitude aplicada a velocidade lenta.
A movimentao articular estimula a atividade biolgica fazendo com que o fluido
sinovial se mova, o que transporta nutrientes a cartilagem articular avascular das superfcies
articulares e a fibrocartilagem intra-articular dos meniscos. A atrofia da cartilagem articular
inicia logo aps as articulaes serem impostas a imobilizao. A mobilidade articular
sustenta a extensibilidade e a fora tensiva dos tecidos articulares e periarticulares. Com a
imobilizao ocorre proliferao fibroadiposa, causando aderncias intra-articulares, assim
como alteraes bioqumicas no tendo, no ligamento e no tecido da cpsula articular,
ocasionando a contraturas articulares e enfraquecimento dos ligamentos, (BIENFAIT, 2000).
A mobilizao articular utilizada quando a dor nas articulaes, defesa muscular
reflexa e espasmo muscular, ela ir estimular efeitos neurofisiolgicos, atravs de
movimentos oscilatrios e de pequena amplitude que so usados para estimular os
mecanoceptores, podendo inibir a transferncia de estmulos nociceptivos nos nveis da
medula espinhal ou do tronco enceflico. Estimular tambm efeitos mecnicos atravs da
separao ou deslizamento de pequena amplitude da articulao, causando o movimento do
fluido sinovial, que transporta nutrientes as pores avasculares da cartilagem articular,
tcnicas suaves de mobilizao ajudam a conservar a troca de nutrientes impedindo os efeitos
dolorosos e degenerativos da imobilizao quando uma articulao esta com edema ou
dolorida, impedindo a movimentao, (KISNER, 1998).
Maitland, classifica em cinco formas por suas diferentes tipos de aplicao e efeitos
fisiolgicos:
acionando
as
comportas
medulares,
como
efeito
29
A mobilizao articular nos graus II e III tem como objetivo direcionar o processo de
remodelamento tecidual, promovendo uma reduo na proliferao de tecido fibrtico,
ocasionando uma diminuio na formao de pontes cruzadas de colgeno e de adeses do
tendo aos tecidos que o envolvem. Influenciaria tambm a dinmica dos fluidos, que
auxiliaria a diminuir o acmulo de subprodutos da inflamao, e, assim, modulando o
processo de dor, (Barbosa 2008).
30
na atrofia muscular, minimizar os efeitos nocivos da imobilizao e da restrio de
movimentos, a manuteno do condicionamento cardiovascular e independncia com o
programa de exerccios domiciliar. Na fase funcional seu objetivo atingir o movimento
completo sem dor, restaurar a fora, melhora do controle neuromuscular.
3.3.2 Estratgias de interveno
Alongamento do supra-espinhoso;
Crioterapia;
Adverte tambm que os exerccios que sejam necessrios ultrapassar o ombro acima da
cabea seja evitado ou substitudo, tambm atividades que possam levar ao impacto
subacromial e dor, e aps o alivio do quadro doloroso e o ganho de todo o arco de
movimento, fortalecer todos os msculos da cintura escapular.
31
Dutton (2004), diz que deve-se utilizar alavancas curtas de brao inicialmente nos
exerccios, diminuindo o torque no ombro, que obtido flexionando o brao ou realizando os
exerccios perto do corpo.
Jobe e Pink acreditam que a ordem de fortalecimento na reabilitao importante,
defendendo o fortalecimento dos msculos do manguito rotador e dos pivs escapulares
(trapzio, elevador da escapula, serratil anterior e rombides) devido ao papel que
desempenham na estabilidade, (DUTTON, 2004)
Em sua interveno fisioterpica Dutton (2004) sugere para a fase aguda:
32
Exerccios para o manguito rotador podem ser feitos com bastes, avanando para
a amplitude de movimento ativa sem que haja dor.
Exerccios com basto
33
Exerccios para os pivs escapulares podem ser feitos no inicio do processo, que
incluem compreenso escapular que um exerccio isomtrico envolvido na
retrao da escapula em direo da linha media.
Compresso escapular
Quando o paciente conseguir abduzir o brao a 90 sem que haja dor pode colocar
o paciente de p abduzindo o brao o mais alto que puder entre 90 a 150
apoiando o brao na parede fazendo uma elevao escapular.
34
Elevao escapular
35
parede, fazendo manobras escapulares como elevao, depresso, retrao e
protrao. Esses exerccios so iniciados em de 60 ou menos e so elevados at
90 de flexo e ento abduo quando tolerados. Outros exerccios podem ser
realizados como exerccio do relgio.
Compresso
36
Descanso do cotovelo
37
38
Elevao do corpo pelos braos
39
40
41
Exerccios de rotao
42
Abduo horizontal
43
44
CONCLUSO
45
REFERNCIAS
ANDRADE, R. P. et al: Leses do manguito rotador. Revista Brasileira de Ortopedia, Rio
de Janeiro, v.39, nov./dez. 2004.
Disponvel
em:
<http://www.fm.usp.br/fofito/fisio/pessoal/isabel/biomecanicaonline/articulacoes/ombro/PDF/
avalombro.pdf>. Acesso em: 5 nov. 2008.
46
IKEMOTO, R. Y et al: Acrmio em forma de gancho: uma variao anatmica ou um
processo degenerativo?. Revista Brasileira de Ortopedia, Rio de Janeiro, v.40, p. 454-463,
out. 2008.
SOUZA, Marcial, Z. de. Reabilitao com complexo do ombro. So Paulo: Malone, 2001.