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EDITORIAL

De verdad se pueden retirar los corticoides

inhalados en la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica?
JOS MIGUEL RODRGUEZ GONZLEZ-MORO
Servicio de Neumologa.
Hospital Beata Mara Ana. Universidad Europea (UE). Madrid.

La gua espaola de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (GesEPOC) y la iniciativa GOLD recomiendan el empleo de broncodilatadores de duracin prolongada como primera lnea de tratamiento de
la EPOC, solos o en combinacin de familias farmacolgicas (long-acting beta agonists [LABA] y longacting muscarinic antagonists [LAMA]), y reservan el empleo de combinaciones de LABA con corticoides
inhalados (CI) para pacientes con obstruccin grave que presentan agudizaciones moderadas y graves
(evidencia A). GesEPOC ha sido la primera gua que incluye como criterio inicial de tratamiento con
LABA + CI a los pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma, independientemente del nivel de gravedad
de la obstruccin. Estos son, a grandes rasgos, los criterios que establecen las guas, pero la realidad de lo
que sucede en la clnica habitual parece que es otra. As, estudios observacionales realizados en los dos
niveles asistenciales han detectado un elevado uso de CI en pacientes con EPOC1. Por ejemplo, en Espaa
un porcentaje superior al 60 % de los que presentaban obstruccin leve reciba tratamiento con CI, normalmente a dosis altas, sin diferencias entre las prescripciones realizadas en los diferentes mbitos asistenciales. Este porcentaje de utilizacin contrasta con los estudios que indican que el fenotipo EPOC-asma
se identifica en menos de un 20 % de los casos y que el fenotipo agudizador frecuente engloba solo alrededor de un tercio de los pacientes. El efecto beneficioso de los CI en la EPOC estable sobre reduccin de
agudizaciones y mejora de otros resultados de salud est respaldado por una amplia evidencia, pero parece
tambin cada vez ms claro que esta respuesta no se produce en todos los pacientes, sino en un subgrupo
con caractersticas determinadas (respondedores). La utilizacin de CI no est exenta de efectos secundarios derivados de su uso prolongado, que pueden ser graves (neumona, osteoporosis, etc.).
Las nuevas estrategias de tratamiento basadas en la doble broncodilatacin (LAMA + LABA), los datos
sobre utilizacin inadecuada de los CI y los efectos adversos de estos han puesto de actualidad el debate
para redefinir el papel de los CI en la EPOC, que incluye la posibilidad de retirarlos en determinadas
situaciones y de adecuar los tratamientos a lo indicado en las normativas2,3. La evidencia sobre la retirada

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de CI es, en general escasa y muy heterognea, pero dos publicaciones recientes pueden ayudar a arrojar
luz sobre esta cuestin: el consenso espaol sobre Uso adecuado de los corticoides inhalados en la EPOC,
en el que el grupo de expertos alcanz el consenso sobre que la retirada de los CI en la EPOC es factible y
puede plantearse en determinados supuestos4, y el ensayo clnico WISDOM (Withdrawal of Inhaled
Steroids During Optimised bronchodilator Management)5.
Pero, realmente es posible retirar los CI en pacientes con EPOC? Para responder a esta pregunta hay
que analizar al menos cuatro supuestos, teniendo presente que no disponemos de evidencias contrastadas
para contestar de forma categrica y que es un terreno sometido a la crtica y abierto a la investigacin:
1. Pacientes con EPOC que reciben tratamiento combinado LABA-CI, sin ajustarse a lo indicado en las
guas clnicas. En estos casos, la respuesta debe ser que s se deben retirar los CI, romper esa inercia
teraputica y proceder a ajustar el tratamiento broncodilatador, y su reintroduccin podra replantearse
si, en el transcurso del tiempo, se demostrara un fenotipo exacerbador.
2. Pacientes que presentan un fenotipo mixto EPOC-asma. En estos casos, la respuesta debe ser que no
se deben retirar, ya que hay que seguir una pauta teraputica similar a la de un asma. Los CI, asociados
a un LABA, representan la opcin teraputica de eleccin en estos casos y no debe plantearse la retirada
de estos, aunque s probablemente un ajuste para lograr el control de la enfermedad con las menores
dosis posibles.
3. Pacientes en los que, despus de una indicacin inicial correcta por presentar fenotipo agudizador,
muchas veces a raz de un ingreso hospitalario, recuperan la estabilidad clnica e incluso mejoran su
obstruccin pero mantienen ya el tratamiento con CI de forma indefinida. La respuesta en estos casos
es que s se puede plantear retirarlos, y as el consenso4 establece que la retirada de CI es posible, y
como criterios recomendables aconseja comprobar la ausencia de exacerbaciones en los 2 aos previos,
la ausencia de una prueba broncodilatadora positiva y que no se produzca un deterioro tras el paso de
dosis altas a dosis bajas (reduccin escalonada y con controles peridicos). El estudio WISDOM5 plantea retirar de forma escalonada los CI en pacientes con EPOC grave y muy grave, manteniendo el tratamiento con dos broncodilatadores de larga duracin. Los resultados demuestran que este cambio en
el tratamiento se puede llevar a cabo sin que influya en el riesgo futuro de nuevas exacerbaciones,
empeoren los sntomas o la calidad de vida. S que se observ un descenso mayor del volumen espirado
mximo en el primer segundo de una espiracin forzada (FEV1) al cabo de las 52 semanas en el grupo
al que se suspendieron los CI (43 ml; p < 0,001) de significado incierto.
4. Pacientes tratados con CI y que siguen sufriendo exacerbaciones. Difcil contestar con la evidencia
cientfica con un s o un no, pero la identificacin de respondedores es clave en el caso del uso de
los CI en la EPOC. Seguiramos tratando una infeccin con un antibitico resistente si adems evoluciona mal?: es evidente que no. Pues bien, es conocida la resistencia de la inflamacin neutroflica
tpica de la EPOC a la accin de los corticoides; adems, la inactivacin de la histona diacetilasa en la
EPOC es un mecanismo adicional de resistencia a los CI, y se sabe que hay agudizaciones infecciosas
e inflamatorias. Por tanto, los CI pueden no tener un efecto beneficioso o hasta ser perjudiciales, e
incluso su empleo puede tener un efecto desfavorable. Estas situaciones deben ser individualizadas,
considerar alternativas antiinflamatorias (roflumilast), antibiticos (azitromicina, moxifloxacino),
valorar la presencia de bronquiectasias, etc. Tampoco conocemos si, en estos casos, reforzar la broncodilatacin con un LAMA y un LABA de 24 horas puede ser mejor, en trminos de resultados y de

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seguridad, que una triple terapia con un LABA de doce horas, pero es una posibilidad que hay que
considerar.
El lugar de los CI en la EPOC es un tema de plena actualidad. La aparicin de nuevos frmacos, tratamientos por fenotipos en lugar de por gravedad, diferentes tipos de exacerbacin, identificacin de respondedores, etc., ha abierto el debate. Sirva este editorial para efectuar una llamada de atencin, sobre
todo a la inercia teraputica, que nos lleva en muchos casos a no replantear si el tratamiento se adecua a la
situacin concreta en la que se encuentra la enfermedad del paciente.

Bibliografa
1. Izquierdo JL, Rodrguez Gonzlez-Moro JM, de Lucas P, Martn Centeno A, Gobartt E. Ha cambiado el manejo de la
EPOC en Espaa? Resultados de un estudio multicntrico comunitario (VICE). Rev Clin Esp. 2008;208:18-25.
2. Rodrguez-Roisn R, Arismendi E. Retirada de corticoesteroides inhalados en pacientes graves con enfermedad pulmonar obstructiva crnica: es una propuesta razonable? Arch Bronconeumol. 2015;51(2):57-8.
3. Izquierdo Alonso JL, Rodrguez Glez-Moro JM. Utilizacin excesiva de corticoides inhalados en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Arch Bronconeumol. 2012;48(6):207-12.
4. Alczar Navarrete B, Casanova C, Miravitlles M, de Lucas P, Riesco JA, Rodrguez Gonzlez-Moro JM, en nombre del
Grupo de Trabajo Documento de consenso sobre el uso adecuado de los corticoides inhalados en la EPOC.
Documento de consenso Uso adecuado de los corticoides inhalados en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Arch Bronconeumol. 2015;51(4):193-8.
5. Magnussen H, Disse B, Rodriguez-Roisin R, Kirsten A, Watz H, Tetzlaff K, et al. Withdrawal of inhaled glucocorticoids
and exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2014;371:1285-94.

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