Autorizao para Depsito em Conta-Corrente de

terceiros - Pessoa Fsica

Pelo presente documento eu,
Sr(a)..................................................................................
Portador(a) do Passaporte n...................expedida em..........................
,autorizo a Avianca Linhas Areas a realizar o reembolso referente ao
bilhete.............................., na importncia de R$ .......................(
) em conta de terceiros - Pessoa Fsica, conforme os dados abaixo:
Banco:
Agncia:
Tipo de conta: corrente
N da Conta:
Titular da conta:
CPF: (do titular da conta)
Passaporte: (do titular da conta)
RG: (do titular da conta)
Data de Nascimento: (do titular da conta)
Endereo: (do titular da conta)
Telefone de contato: (do titular da conta)
E-mail: (do titular da conta)

So Paulo ........... de ................

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Assinatura