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OTRAS MALOCLUSIONES
ATM
MUC. ORAL
OCLUSIÓN
IHOS
SÍNTO.
SIG.
EDAD
SEXO
Nº PACIENTE (Apellidos y nombres)
COND
UBIC
D I D I S I D I PB PD
FLUOROSIS
C
P
O
D
CARIES
c
o
d
S
NECESIDAD DE
PRÓTESIS
I
S
TIPO DE
PRÓTESIS
I
1
2
3
IPC
4
SEXANTES
5
6
PUNTAJE DE ENCUESTA
OBSERVACIONES
OPERADOR (Alumno de la UAP)
AULA
Alumno responsable del
vaceado de datos)