GESTAO

MLTIPLA

INTRODUO
A HIPTESE LEVANTADA POR HELLIN (1895), QUE PRETENDIA
CALCULAR A INCIDNCIA DE GESTAES MULTIPLAS ESPONTNEAS: -1/80(n-1), ONDE n O NMERO DE FETOS DA GESTAO, TEM ASSUMIDO UM CARTER HISTRICO, POIS COM AS
NOVAS EVIDNCIAS, DETERMINADAS PELO SUCESSO DOS SERVIOS DE GESTAO ASSISTIDA AUMENTAM AS CHANCES DE
SE ENCONTRAR NO S GESTAES GEMELARES, MAS TAMBM TRPLAS, QUDRUPLAS, QUNTUPLAS...
ESTUDO AMERICANO DE 1972 E 1990, OBSERVOU AUMENTO
DAS GESTAES MLTIPLAS DE 65%, TRPLAS DE 156%,
QUDRUPLAS DE 356%, QUNTUPLAS OU MAIS DE 182%, E NO
MESMO PERODO O AUMENTO DE GESTAES SIMPLES FOI
DE 32%

INCIDNCIA
A INCIDNCIA DE GESTAES ESPONTNEAS MLTIPLAS :
GEMELARES ...................1/90
TRPLAS.............................1/8.000
QUDRUPLAS.................1/700.000
QUNTUPLAS...................1/60milhes

A INCIDNCIA NATURAL DE GESTAES DIZIGTICAS EST

AUMENTADA EM PACIENTES COM IDADE AVANADA, DETERMINADAS FAMLIAS,
PASES, RAAS E ASPECTOS NUTRICIONAIS, ESSE AUMENTO EST
DIRETAMENTE RELACIONADO AO AUMENTO DE FSH.
POR OUTRO LADO, A INCIDNCIA NATURAL DE GESTAES MONOZIGTICAS PERMANECE CONSTANTE ( 3,5/1000 NASCIMENTO).

A INCIDNCIA DE GESTAES MLTIPLAS NATURAIS DIMINUI MEDIDA QUE A IDADE GESTACIONAL AUMENTA:

IDADE GESTACIONAL
6 SEMANAS
7 SEMANAS
14 SEMANAS
AO NASCIMENTO

GESTAES GEMELARES %
5,4
3,3
2,0
1,0

SENDO ASSIM OCORRE UMA REDUO ESPONTNEA DE 80% DAS

GETAES MLTIPLAS ,COM GRANDE PARTE NO PRIMEIRO TRIMESTRE

A INCIDNCIA DE GESTAES MLTIPLAS RESULTANTES DE FERTILIZAO

ASSISTIDA, EST RELACIONADA AO TRATAMENTO EMPREGADO, POR EXEMPLO:
COM USO DE CLOMIFENO...............................6 a 8,4%
hMG(Gonadotrofina Menopusica humana).....18 a 54 %

J NA FERTILIZAO IN VITRO, O NMERO DE EMBRIES TRANSFERIDOS TEM

IMPORTNCIA FUNDAMENTAL NA TAXA DE GEMELARIDADE, POR EXEMPLO:
COM A TRANSFERNCIA DE TRS EMBRIES A CHANCE DE GMEOS DE
25% E DE TRIGMEOS DE 8,3%.
A INCIDNCIA DE GETAES MONOZIGTICAS EM FIV TAMBM AUMENTA,
SENDO DE 13/1000, O QUE TRS VEZES MAIOR QUE NA POPULAO EM
GERAL.
O AUMENTO DE GESTAO MONOZIGTICA NA FIV PODE ESTAR AUMENTADA
DEVIDO:
* LESO OU RUPTURA DA ZONA PELCIDA, QUE CULMINA COM A
BISSECO DO DISCO EMBRIONRIO;
* A IMPLANTAO DE EMBRIES NA FASE DE BLASTOCITO.

ZIGOZIDADE

A ZIGOZIDADE TEM REFERNCIA COM A ORIGEM DOS

GMEOS:
MONOZIGTICOS...............MESMO OVO
DIZIGTICOS.......................OVOS DIFERENTES
DOIS TEROS DA GESTAES GEMELARES SO DIZIGTICAS, E UM TERO MONOZIGTICA.
AS DVIDAS DE ZIGOZIDADE PODEM SER EXCLARECIDAS
COM ESTUDO ANATOMOPATOLGICO DA PLACENTA,GRUPO SANGUNEO, DERMATOGLIFOS, MENSURAO
ANTROPOLGICAS, COR DA RIS, FORMA DA ORELHA, ETC.

MONOZIGTICO

DIZIGTICO

CORIONICIDADE

A CORIONICIDADE FAZ REFERNCIA AO NMERO DE PLACENTAS:

MONOCORINICA( MC)................MESMA PLACENTA
E PODEM SER:
MONOAMNITICA(MA).......MESMA BOLSA
AMNITICA
DIAMINITICA(DA)..............BOLSAS DIFERENTES
DICORINICA(DC)........................PLACENTAS DIFERENTES
E SEMPRE SO:
DIAMNITICA(DA).............BOLSAS DIFERENTES

MC/MA

MC/DA

DC/SEMPRE DA

ZIGOZIDADE/CORIONICIDADE

TODA GESTAO MONOCORINICA SEMPRE MONOZIGTICA

AS GESTAES DICORINICAS PODEM SER MONOZIGTICAS OU
DIZIGTICAS
NAS GESTAES MONOZIGTICAS O QUE DETERMINA O NMERO PLACENTAS E DAS BOLSAS AMNITICAS O PERODO
EM QUE OCORRE A DIVISO DO OVO
A IMPORTNCIA EM DETERMINAR A CORIONICIDADE ESTA
RELACIONADA S COMPLICAES FETAIS UMA VEZ QUE:
* GESTAES MONOCORINICAS APRESENTAM MAIOR
RISCO FETAL E NEONATAL QUE AS DICORINICAS.

DE ACORDO COM A DIVISO DO OVO TEMOS:

ENTRE O 1 E 3 DIA A GESTAO SER DC/DA(1/3 DOS CASOS MONOZIGTICOS);
ENTRE O 4 E 8 DIA A GESTAO SER MC/DA (2/3 DOS CASOS MONOZIGTICOS);
ENTRE O 9 E 13 DIA A GESTAO SER MC/MA (2% DAS
GESTAES MONOZIGTICAS);
APS O 13 DIA OS GMEOS SERO UNIDOS( GESTAO
IMPERFECTA OU SIAMESES.

1-3 DIAS
DC/DA

4-8 DIAS
MC/DA

9-13 DIAS
MC/MA

ACIMA DE 13 DIAS
SIAMESES

DIAGSTICO ULTRA-SONOGRFICO

GESTAO GEMELAR PODE SER DIAGNOSTICADA PELA VISUALIZAO

DE DOIS OU MAIS SACOS GESTACIONAIS ENTRE A 4 E 5 SEMANAS DE
GESTAO
ENTRE A 5 E 6 SEMANAS, PRESENA
DE
DOIS OUMAIS EMBRIES;
ENTRE 6 E 7 SEMANAS, ATIVIDADE
CARDACA;
CORIONICIDADE PODE SER VISTA
A PARTIR DA 5 SEMANA, SE DC (dois sacos
Gestacionais), MAS NOS CASOS DE MC
O NMERO DE FETOS E BOLSAS S
PODERO SER DEFINIDOS MAIS
TARDE.
POR VOLTA DA 12 SEM O DIAGNOSTICO DE CORIONICIDADE PODE SER
FEITO ATRAVS DA REENTRNCIA
DO TEC CORINICO ENTRE AS DUAS
MEMBRANAS, QUE PODE APRESENTAR
O SINAL LAMBDA(DICORINICA)OU T
(MONOCORINICA)

RISCOS

O RISCO DE ABORTAMENTO ESPONTNEO DE UMA GESTAO

MLTIPLA NO MNIMO DUAS VEZES MAIOR QUE EM UMA
GES
TAO SIMPLES. EM MDIA MENOS DA METADE DAS GESTA
ES COM DIAGNSTICO PRECCE CHEGAM AO FINAL COM
DOIS FETOS.
APESAR DE NO TER SIDO OBSERVADO DIMINUIO NA PRE
MATURIDADE EM GESTAES MLTIPLAS DESDE 1960, HOUVE
UMA DIMINUIO NA MORTALIDADE GRAAS S MELHORAS
NOS CUIDADOS NEONATAIS.
PARTOS PREMATUROS ESTO RELACIONADOS A:
- BAIXO PESO FETAL
- TRABALHO DE PARTO PREMATURO
- RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
- COMPLICAES FETAIS (crescimento intra-uterino-restrito)
- COMPLICAES MATERNAS (sndromes hipertensivas)

A MORBIDADE E MORTALIDADE PERINATAL ESTO LIGADAS

A PREMATURIDADE E AO BAIXO PESO:
* GESTAES GEMELARES:
- MORTALIDADE 50/1000 NASCIMENTOS(3 a 10 vezes maior
que para gestaes simples)
- RISCO DE BAIXO PESO(<2.500g) E DE MUITO BAIXO PESO
(<1.500g) 10 VEZES MAIOR EM GESTAES GEMELARES
* GESTAES TRIPLAS:
- MORTALIDADE 119/1000 NASCIMENTOS(includos aqueles
com mais de 500g)
- RISCO DE BAIXO PESO(<2.500g) DE 18-20 VEZES
- RISCO DE MUITO BAIXO PESO(<1.500g) DE 33 VEZES
PODE-SE AINDA OBSERVAR ALGUM TIPO DE MORBIDADE EM 80%
* HIPERBILIRRUBINEMIA EM 51% DOS FETOS
* HIPOGLICEMIA EM 30% DOS FETOS
* SNDROME DA ANGSTIA RESPIRATRIA DO INFANTE 28%
* PERSISTNCIA DO CANAL ARTERIOSO EM 15%
* HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR EM 10%
EM FETOS COM MENOS DE 1.500g, 20% EVOLUEM COM
DEFICINCIA
MENTAL LEVE E 12% COM DEFICINCIA MENTAL GRAVE.

SNDROME DE TRANSFUSO FETO-FETAL( STFF)

A STFF OCORRE EM 15% DAS GESTAES GEMELARES MONOCORINICAS E SE CARACTERIZA PELA TRANSFUSO DE SANGUE
DE UM FETO (doador) PARA O OUTRO FETO(receptor)
EM 90 A 100% DAS GESTAES MONOCORNICAS EXISTEM ANASTOMOSES ENTRE OS DOIS FETOS QUE PODE SER:
- ARTERIOARTERIAL;
- VENOVENOSO;
- ARTERIOVENOSO
OS FATORES QUE DESENCADEIAM O PROCESSO SO AQUELES
QUE LEVAM AO DESEQUILBRIO DAS PRESSES HIDROSTTICAS
ENTRE OS DOIS FETOS(aumento da resistncia ao fluxo fetoplacentrio, compresso do cordo velamentoso e reas desiguais de vascularizao dentro da placenta)
A STFF CURSA COM CONDIES ESPECFICAS EM AMBOS OS FETOS:
*RECEPTOR GRANDE E DESENVOLVE: HIPERVOLEMIA,HIPER
TENSO, POLIRIA, POLIIDRAMNIA, HIPERVISCOSIDADE E HI
PERTROFIA CADACA.
*DOADOR PEQUENO E DESENVOLVE: HIPOVOLEMIA,HIPOTENSO, OLIGRIA, OLIGOIDRAMNIA, HIPERTROFIA E FALNCIA CARDIACA.

A MORTALIDADE VARIA DE ACORDO COM O GRAU E O MOMENTO DA TRANFUSO, SEM TRATAMENTO A MORTALIDADE PERINATAL DE 80 A 100%, QUANDO O DIAGNSTICO REALIZADO
ANTES DE 28 SEMANAS. QUANDO H SOBREVIDA, O RISCO DE
DEFICINCIA MENTAL EM TORNO DE 30%.
DIAGNSTICO:
PARMETROS ULTRA-SONOGRFICOS:
_DISPARIDADE ENTRE O TAMANHO DOS GEMELARES
_POLIIDRAMNIA E OLIGODRAMNIA
_DISPARIDADE ENTRE ENCHIMENTO VESICAL
_DISPARIDADE ENTRE TAMANHO DO CORDO E N DE
VASOS
_HIDROPSIA
PARMETROS DOPPLERFLUXOMTRICOS:
_DIFERENA ENTRE RELAO A/B DA ARTRIA UMBILICAL
DOS DOIS FETOS > 0,4
_DUCTO VENOSO SINAIS DE SOBRECARGA CARDIACA
PARMETROS HEMODINMICOS
_DIFERENA ENTRE HEMOGLOBINAS DOS DOIS FETOS
MAIOR QUE 5g/dl

EM DECORRNCIA AO PSSIMO PROGNSTICO, QUANDO UMA

CONDUTA CONSERVADORA ADOTADA, VRIAS TCNICAS
TERAPUTICAS TM SIDO SUGERIDAS:
* TERAPIA MEDICAMENTOSA: INDOMETACINA, DIGOXINA
* AMNIODRENAGEM
* FETOCDIO SELETIVO
* LASER
CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RESTRITO
PODE OCORRER EM 30% DAS GESTAES GEMELARES
A DIFERENA DE PESO SIGNIFICATIVA QUANDO MAIOR QUE
20%, SENDO A DIFERENA NA CIRCUNFERNCIA ABDOMINAL
MAIOR QUE 20 mm SUGESTIVA DE DISCREPNCIA ENTRE OS
PESOS.
PARMETRO
CIUR
STFF
_____________________________________________________________________________________
PLACENTAO
DICORINICA
SEMPRE
MONOCORINICA
SEXO DOS FETOS
IGUAL OU DIFERENTE
SEMPRE MESMO SEXO
BEXIGA
NORMAL EM AMBOS
AUMENTADA(R)/DIMINUIDA(D)
LQUIDO AMNITICO
NORMAL OU DIMINUIDO
AUMENTADO(R)/DIMINUIDO(D)

SNDROME DO ANENCFALO-ACRDICO
(TRAP Twin Reverse Arterial Perfusion/ Perfuso Arterial
Reversa)
OCORRE EM GESTAES MONOCORINICAS E TRADUZ O
EXTREMO DA TRANSFUSO FETO-FETAL.
SURGE PRECOCEMENTE DURANTE A EMBRIOGNESE, QUANDO UM VASO PLACENTRIO FUNCIONA COMO ANASTOMOSE
ENTRE AS DUAS ARTRIAS UMBILICAIS, PERMITINDO QUE UM
DOS FETOS (anmalo) RECEBA DIRETAMENTE DO OUTRO FETO (normal) SANGUE NO OXIGENADO.
FETO NORMAL FUNCIONA COMO BOMBA FAZENDO COM QUE
O SANGUE CHEGUE AO FETO ANORMAL VIA ARTRIA UMBILICAL.
A INCIDNCIA DE 1/30.000a35.000, E A MORTALIDADE DO
FETO NORMAL EM TORNO DE 55%

DISCORDNCIA FETAL ANATMICA

DESCRITO UM AUMENTO DA INCIDNCIA DE MAL-FORMAES
ESTRUTURAIS EM GESTAES GEMELARES (2,12%) QUANDO
COMPARADA A INCIDNCIA EM GESTAES SIMPLES( 1,5%)
AS ALTERAES MAIS COMUNS SO:
*ANENCEFALIA
*ONFALOCELE
*HIDROCEFALIA
*TRATO URINRIO
*ESPINHA BFIDA
*ARTRIA UMBILICAL NICA
*DEFEITOS CARDACOS
SINDROME DE EMBOLIZAO APS A MORTE DE UM DOS FETOS
OCORRE MAIS FREQUENTEMENTE EM GESTAES MONOCORINICAS DO QUE NAS DICORINICAS(3 A 4 VEZES)
QUANDO OCORRE MORTE FETAL EM GESTAO MC, PODE OCORRER O RISCO DE LIBERAO DE TROMBOPLASTINA DO FETO
MORTO PARA O VIVO CULMINANDO EM EMBOLIZAO.QUANDO
A MORTE FETAL OCORRE NO PRIMEIRO TRIMESTRE O GEMELAR
SOBREVIVENTE TEM BOA EVOLUO.

GEMELARIDADE IMPERFECTA
A GEMELARIDADE IMPERFECTA OU GMEOS SIAMESES
OCORRE
RARAMENTE COM INCIDNCIA DE 1/30.000a165.000 nascidos.
NASCEM VIVOS 39% DOS FETOS, E 34% MORREM LOGO APS O
NASCIMENTO. O TIPO MAIS COMUM SO OS TORACONFALPAGOS (28%), TORACPAGOS (18%), ONFALPAGOS(10%), DUPLICAO IMCOMPLETA (10%) E CRANIPAGOS (6%).
A ULTRA-SONOGRAFIA INICIAL MOSTRA VESCULA VITELNICA
NICA
ALTERAES PLACENTRIAS E DO CORDO UMBILICAL
AS ALTERAES DA PALCENTA SO MAIS COMUNS EM GESTAES DC, ENQUANTO QUE AS DE CORDO SO MAIS FREQUENNA MC.
ARTRIA UMBILICAL NICA, INSERO VELAMENTOSA DO CORDO, SENDO QUE ESSAS ALTERAES OCORREM DE 6 a 9 VEZES QUANDO EM RELAO A GESTAES SIMPLES.

ALTERAES MATERNAS
O RISCO DE ALTERAO MATERNA AUMENTA
PROPORCIONALMENTE AO NMERO DE EMBRIES.
OCORRE UMA MAIOR INCIDNCIA DE ANEMIA,
SINDROME HI
PERTENSIVA E HEMORRAGIAS DURANTE E APS A
GESTAO
POR EXEMPLO:
PARA GESTAES TRPLAS:
*ANEMIA .................................11%-35%
*PR-ECLMPSIA.................. 20%
*HEMORRAGIA.......................35%
PARA GESTAES QUDRUPLAS:
*ANEMIA...................................25%
*PR-ECLAMPSIA...................30%-90%
*HEMORRAGIA....................... 20%

OBRIGADO

FIM