Você está na página 1de 48
PROGRAM NASIONAL PEMBER DAYAAN MASYARAKAT MAN DIRI DAER AH TERTINGGAL DAN KHUSU S PETUNJ UK TEKNIS

PROGRAM NASIONAL PEMBER DAYAAN MASYARAKAT MAN DIRI DAER AH TERTINGGAL DAN KHUSU S

PETUNJ UK TEKNIS PELAKSAN AAN SERTIFIKA SI KEGIATAN INFRAST RUKTUR

KO SU LTA MA AJEME ASIO AL PROGRAM P2DTK

2009

PROGRAM NASIONAL PEMBER DAYAAN MASYARAKAT MAN DIRI DAER AH TERTINGGAL DAN KHUSU S PETUNJ UK TEKNIS
PROGRAM NASIONAL PEMBER DAYAAN MASYARAKAT MAN DIRI DAER AH TERTINGGAL DAN KHUSU S PETUNJ UK TEKNIS
PROGRAM NASIONAL PEMBER DAYAAN MASYARAKAT MAN DIRI DAER AH TERTINGGAL DAN KHUSU S PETUNJ UK TEKNIS

Jl. Tanah abang V/37B Petojo Selatan, Gambir, Jakarta Pusat 1013 0,

Telp. (021) 35 10004, Fax. (021) 3857287 email : nmc_p2dtk@

yahoo.com

PROGRAM NASIONAL PEMBER DAYAAN MASYARAKAT MAN DIRI DAER AH TERTINGGAL DAN KHUSU S PETUNJ UK TEKNIS
KATA PENGANTAR Program Percepatan Pembangunan Daerah Tertinggal dan Khusus (P2DTK) merupakan suatu upaya untuk mempercepat pemulihan

KATA PENGANTAR

Program Percepatan Pembangunan Daerah Tertinggal dan Khusus (P2DTK) merupakan suatu upaya untuk mempercepat pemulihan dan pertumbuhan sosial ekonomi daerah-daerah tertinggal dan khusus. Pendekatan yang dilakukan dalam program P2DTK adalah pendekatan partisipatori dalam melibatkan masyarakat, keluarga miskin dan kelompok rentan.

Untuk mendapatkan kualitas sub proyek yang baik maka diperlukan penilaian dari kegiatan yang sudah dilaksanakan melalui sertifikasi. Kegiatan sertifikasi ini dilakukan setelah adanya permintaan pembayaran dari pihak pelaksana sesuai termin pencairan pelaksanaan kegiatan. Maka untuk mempermudah pelaksanaan sertifikasi tersebut di buatlah Petunjuk Teknis Pelaksanaan Sertifikasi Kegiatan Infrastruktur.

Petunjuk Teknis Pelaksanaan Sertifikasi Kegiatan Infrastruktur ini digunakan untuk melihat kualitas dari kegiatan yang sudah dilaksanakan dan disesuaikan antara spesifikasi yang sudah terdapat didalam proposal desain dan RAB kegiatan dengan kondisi nyata (real) saat dilakukan sertifikasi.

Selanjutnya, untuk memastikan bahwa hasil yang diharapkan benar-benar telah memenuhi ketentuan- ketentuan program dan teknis (kualitas baik dan bermanfaat) maka konsultan harus memfasilitasi pelaksanaan kegiatan yang sudah dilaksanakan dan melakukan sertifikasi kegiatan sub proyek tersebut.

Hasil dari sertifikasi tersebut digunakan untuk untuk menlengkapi pembuatan Berita Acara Penilaian Pekerjaan (BAPP) dan sebagai dasar Penyusunan Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Pekerjaan (LP2K).

Demikian, Petunjuk Teknis Pelaksanaan Sertifikasi Kegiatan Infrastruktur dibuat dan dimungkinkan untuk disempurnakan disesuaikan dengan kebutuhan di masing-masing lokasi, dengan tanpa mengurangi esensi dari program, serta aturan perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta,

Desember 2009

Program Percepatan Pembangunan Daerah Tertinggal dan Khusus Konsultan Manajemen Nasional

Sumarna F. Abdurahman Team Leader
Sumarna F. Abdurahman
Team Leader
DAFTAR ISI KATA PENGANTAR ..................................................................................................... i DAFTAR ISI ............................................................................................................... ii DAFTAR TABEL .......................................................................................................... BAB I PENDAHULUAN

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .....................................................................................................

i

DAFTAR ISI ...............................................................................................................

ii

DAFTAR TABEL .......................................................................................................... BAB I PENDAHULUAN .................................................................................................

ii

BAB 1. PENDAHULUAN ...............................................................................................

1

  • 1.1. Latar Belakang ....................................................................................................

1

  • 1.2. Tujuan dan Hasil Yang diharapkan ........................................................................

1

  • 1.3. Materi Sertifikasi .................................................................................................

2

BAB 2. MEKANISME & LANGKAH – LANGKAH PELAKSANAAN .........................................

3

  • 2.1. Mekanisme & Langkah – langkah Pelaksanaan Kegiatan

3

2.1.a. Mekanisme Pelaksanaan Sertifikasi Kabupaten ....................................................

3

2.1.b. Mekanisme

Pelaksanaan

Sertifikasi

Kecamatan ....................................................

5

2.1.c. Langkah-Langkah Pelaksanaan Sertifikasi Kabupaten

7

2.1.d. Langkah-Langkah Pelaksanaan Sertifikasi Kecamatan

9

DAFTAR TABEL DAN FORMAT Gambar 1.a. Diagram Alir Mekanisme Sertifikasi Kegiatan Tingkat Kabupaten ................. 4 Gambar

DAFTAR TABEL DAN FORMAT

Gambar 1.a. Diagram Alir Mekanisme Sertifikasi Kegiatan Tingkat Kabupaten .................

4

Gambar 1.b. Diagram Alir Mekanisme Sertifikasi Kegiatan Tingkat Kabupaten .................

6

Form C 14.b Sertifikasi Penerimaan Pekerjaan UPKD .....................................................

12

Form S.1a Sertifikasi Infrastruktur ...............................................................................

13

Form S. 2a Ceklist Pengamanan Dampak .....................................................................

15

Form LP.HSI-1a Laporan Hasil Sertifikasi ......................................................................

16

Form LP.HSI-2a Laporan Rekapitulasi Hasil Sertifikasi ...................................................

17

Form C 17.a Sertifikasi Penerimaan Pekerjaan (Kecamatan)

19

20

22

.................................................... Form KS Kontrak Sosial ..............................................................................................

23

Form LP.HSI-1 Laporan Hasil Sertifikasi (Kecamatan) ....................................................

24

Form LP.HSI-2 Laporan Rekapitulasi Hasil Sertifikasi (Kecamatan) ..................................

25

Form D.1-1.b Formulir Pemeriksaan Jalan ....................................................................

27

Form D.1-2.b Formulir Pemeriksaan Jembatan ..............................................................

28

Form D.1-3.b Formulir Pemeriksaan Irigasi ...................................................................

29

Form D.1-4.b Formulir Pemeriksaan MCK .....................................................................

30

Form D.1-5.b Formulir Pemeriksaan Air Bersih ..............................................................

31

Form D.4-1.a Formulir Pemeriksaan Jalan ....................................................................

32

Form D.4-2.a Formulir Pemeriksaan Jembatan ..............................................................

33

Form D.4-3.a Formulir Pemeriksaan Irigasi ...................................................................

34

Form D.4-4.a Formulir Pemeriksaan MCK .....................................................................

35

Form D.4-5.a Formulir Pemeriksaan Air Bersih ..............................................................

36

Form D.3-1.a Formulir Pemeriksaan Detail Administrasi Desa (Kas Umum dan LPD) .........

37

Form D.5.a Formulir Pemeriksaan Manajemen Konstruksi

38

39

Form

SP3K

Kabupaten ................................................................................................

40

Form LP2K Kabupaten ...............................................................................................

41

Form LP2K UPKD ......................................................................................................

42

Form SP3K Kecamatan ...............................................................................................

43

Form LP2K Kecamatan ..............................................................................................

44

  • 1.1. Latar Belakang

BAB 1 PENDAHULUAN

Kegiatan pembangunan daerah tertinggal melalui program P2DTK meliputi kegiatan pembangunan yang berkaitan dengan pemenuhan kebutuhan sosial dasar dan ekonomi masyarakat, baik berupa pembangunan fisik infrastruktur maupun non fisik adalah merupakan salah satu komponen dalam rangka penguatan kapasitas pemerintah daerah.

Melalui kegiatan tersebut baik yang dilaksanakan oleh UPKD Infrastruktur, Pendidikan maupun Kesehatan di Tingkat Kabupaten serta UPK di Tingkat Kecamatan diharapkan dapat terjadi proses pembelajaran masyarakat dan pemerintah daerah untuk mewujudkan kebutuhan akan sarana & prasarana kegiatan fisik yang berkualitas baik (berfungsi, kuat dan tahan lama) dan dapat bermanfaat bagi masyarakat secara berkesinambungan (minimal 3 tahun).

Sejalan dengan hal tersebut, maka Konsultan selaku pendamping pemerintah daerah dan masyarakat baik di tingkat kecamatan maupun kabupaten harus dapat mengawal dengan baik agar pembangunan yang telah dilaksanakan dapat bermanfaat sebesar-besarnya bagi kepentingan masyarakat.

Salah satu upaya pendampingan yang diperlukan untuk memenuhi terwujudnya pembangunan sarana & prasarana yang berkualitas baik tersebut maka perlu dilakukan fasilitasi kepada masyarakat dan pemerintah daerah agar proses dan hasil penyusunan perencanaan teknik pembangunan sesuai ketentuan teknis yang dipersyaratkan. Selanjutnya, untuk memastikan bahwa hasil yang diharapkan benar-benar telah memenuhi ketentuan-ketentuan program dan teknis (kualitas baik dan bermanfaat) maka konsultan harus memfasilitasi pelaksanaan sertifikasi kegiatan pembangunan tersebut.

  • 1.2. Tujuan dan Hasil Yang diharapkan

    • 1. Sertifikasi adalah penerimaan hasil pekerjaan maupun bahan berdasarkan spesifikasi teknis oleh Konsultan (KM-Kabupaten dan Fasilitator Kecamatan) untuk mendorong peningkatan kualitas pekerjaan atau kegiatan.

    • 2. Sertifikasi merupakan kegiatan yang dilakukan untuk memeriksa dan menilai capaian kualitas dan pemanfaatan dari sarana & prasarana yang telah dibangun oleh Pihak ke III / swakelola dinas dan TPK Desa/Antar Desa.

    • 3. Sertifikasi ini bertujuan untuk mengetahui apakah hasil pelaksanaan kegiatan pembangunan telah memenuhi persyaratan teknis (kualitas yang baik) sesuai spesifikasi disain dan dapat bermanfaat lebih lama (minimal 3 tahun).

    • 4. Melalui kegiatan sertifikasi UPKD dan UPK sebagai pengelola kegiatan agar tidak hanya “mengejar target fisik” namun menjadi “mengejar target kualitas”.

Hal. 1
Hal. 1

5.

Hasil yang diharapkan dari kegiatan Sertifikasi ini adalah adanya rekomendasi atas kelayakan (kualitas dan manfaat) dari kegiatan pembangunan tersebut sehingga pada akhirnya pihak pelaksana kegiatan layak dibayar sesuai tahapan pembayaran yang berlaku.

  • 6. Sertifikasi kegiatan bidang pendidikan dan kesehatan untuk kegiatan fisik infrastruktur (pembangunan/rehab ruang kelas, ruang perpustakaan, pembangunan/rehab posyandu, bangunan WC, pengerasan halaman sekolah, pemagaran, dsb) sertifikasi yang dilakukan mengacu kepada tata-cara sertifikasi bidang infrastruktur ..

1.3. Materi Sertifikasi

Pelaksanaan Sertifikasi di tingkat Kabupaten dilakukan untuk memastikan Rencana Kerja dan Syarat sesuai Kontrak dengan Pihak Ke III maupun Spesifikasi Teknis lainnya termasuk kegiatan yang dilaksanakan secara swakelola dinas serta memastikan capaian kualitas proses, kualitas konstruksi, manfaat dan pemanfaatan dana (termasuk penanganan dampak dan dokumen proses kegiatan yang mendukung). Adapun Materi Sertifikasi di tingkat Kecamatan dilakukan terhadap aspek capaian kualitas proses, kualitas konstruksi, manfaat dan pemanfaatan dana (termasuk penanganan dampak dan dokumen proses kegiatan yang mendukung). Sedangkan uraian secara terinci dari masing- masing aspek tersebut dapat dilihat pada Formulir Sertifikasi, terlampir.

BAB 2 MEKANISME & LANGKAH – LANGKAH PELAKSANAAN

2.1. Mekanisme & Langkah – langkah Pelaksanaan Kegiatan

2.1.a. Mekanisme Pelaksanaan Sertifikasi Kabupaten

Kegiatan sertifikasi ini dilakukan sesuai dengan termin/tahapan pembayaran atau apabila ada permintaan pembayaran dari pihak pelaksana dalam tahapan pelaksanaan kegiatan.

Proses sertifikasi dilakukan langsung dilapangan secara Tim yang terdiri atas : wakil Pemerintah yang terdiri dari Tim Teknis UPKD dan Tim Teknis Kabupaten yang diwakili oleh Tim teknis TPK Kabupaten dan KM-Kab. Infrastruktur selaku Penanggungjawab kegiatan Teknis mewakili Konsultan. Adapun mekanismenya secara diagram dapat dilihat pada gambar 1a yang diuraikan sebagai berikut :

  • a. Berdasarkan laporan kemajuan pekerjaan Pihak Ke III/ Swakelola Dinas yang menunjukan prosentase kemajuan pekerjaan tertentu sesua tahapan pembayaran dalam RKS/kontrak, maka Pihak Ke III/ UPKD yang melaksanakan kegiatan swakelola dinas mengajukan surat permohonan kepada Tim Sertifikasi KM-Kab. Infrastruktur selaku Ketua Tim Sertifikasi tingkat Kabupaten) untuk dilakukan Sertifikasi hasil pekerjaan;

  • b. Tim Sertifikasi Kabupaten melakukan pemeriksaan dan penilaian atas semua aspek sertifikasi. Hasil Penilaian masing-masing aspek sertifikasi disepakati bersama-sama oleh Tim Sertifikasi.; (format pemeriksaan terlampir sesuai jenis kegiatan)

  • c. Setelah seluruh pemeriksaan aspek selesai, maka dilanjutkan dengan membuat kesimpulan dan rekomendasi. Adapun alternatif bentuk kesimpulan dan rekomendasi, yaitu :

    • i. Pekerjaan dinyatakan Layak/Selesai (berkualitas baik & bermanfaat); Apabila pekerjaan dinyatakan selesai maka dilanjutkan dengan pembuatan Berita Acara Penilaian Pekerjaan (BAPP) yang selanjutnya digunakan untuk membuat Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Pekerjaan (LP2K) apabila pekerjaan dinyatakan selesai 100%:

ii.

Pekerjaan dinyatakan Belum Selesai/Layak dengan Penyempurnaan;

Adapun tindaklanjutnya adalah Pihak ke III/ UPKD (swakelola dinas) harus melakukan perbaikan sebagaimana catatan/rekomendasi pemeriksaan. Penyempurnaan ini harus dievaluasi kembali oleh Tim Sertifikasi. Dan setelah hasil perbaikan/penyempurnaan dinyatakan diterima baru dapat dilanjutkan dengan pembuatan LP2K apabila pekerjaan dinyatakan selesai 100%.

Dalam kondisi khusus sebagai pengganti LP2K dipergunakan Berita Acara Status Pelaksanaan Kegiatan (BA-SPK)

  • d. Seluruh hasil Sertifikasi ini dilaporkan oleh masing-masing KM-Kab. Infrastruktur ( Form : LP.HSI- 01a), dan selanjutnya melaporkannya kepada NMC dan PMC (sesuai Form : LP.HSI-02a).

Hal. 3
Hal. 3

Gambar 1.a. Diagram Alir Mekanisme Sertifikasi Kegiatan Tingkat Kabupaten

Hasil Pembangunan & Administrasi Pihak ke III / Swakelola Surat Permohonan Sertifikasi Pemeriksaan/Evaluasi Forum Kabupaten Rekomendasi
Hasil Pembangunan
& Administrasi
Pihak ke III /
Swakelola
Surat
Permohonan
Sertifikasi
Pemeriksaan/Evaluasi
Forum
Kabupaten
Rekomendasi
Selesai/
Penyusunan
Hasil
Layak
LP2K
Musyawarah
Pertanggung
Jawaban
Belum Selesai/

Layak dengan Penyempurnaan

Gambar 1.a. Diagram Alir Mekanisme Sertifikasi Kegiatan Tingkat Kabupaten Hasil Pembangunan & Administrasi Pihak ke III

Hal. 4

2.1.b. Mekanisme Pelaksanaan Sertifikasi Kecamatan

Kegiatan sertifikasi ini dilakukan apabila ada permintaan pembayaran dari TPK desa/Antar Desa/Pemuda dalam tahap pelaksanaan kegiatan. Proses sertifikasi dilakukan langsung dilapangan secara Tim yang terdiri atas : wakil UPK, Fasilitator Kecamatan, dan Wakil TPK desa/antar desa bersangkutan. Sedangkan Koordinator KM- Kab. Infrastruktur selaku Penanggungjawab kegiatan bagi kegiatan fisik. Adapun mekanismenya secara diagram dapat dilihat pada gambar 1b sebagai berikut :

  • a. Berdasarkan laporan kemajuan pekerjaan TPK Desa/Antar Desa yang menunjukan prosentase kemajuan pekerjaan tertentu sesuai tahapan pembayaran, maka TPK Desa/Antar Desa mengajukan surat permohonan kepada UPK untuk dilakukan Sertifikasi hasil pekerjaan;

  • b. Fasilitator Kecamatan, Wakil UPK dan wakil TPK Desa/Antar Desa melakukan pemeriksaan dan penilaian atas semua aspek sertifikasi. Hasil Penilaian masing-masing aspek sertifikasi disepakati bersama-sama oleh Tim (termasuk TPK Desa/Antar Desa); (format pemeriksaan terlampir sesuai jenis kegiatan)

  • c. Setelah seluruh pemeriksaan aspek selesai, maka dilanjutkan dengan membuat kesimpulan dan rekomendasi. Adapun alternatif bentuk kesimpulan dan rekomendasi, yaitu :

    • i. Pekerjaan dinyatakan Layak/Selesai (berkualitas baik & bermanfaat); Apabila pekerjaan dinyatakan selesai maka dilanjutkan dengan pembuatan Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Pekerjaan (LP2K). apabila pekerjaan dinyatakan selesai 100%:

ii.

Pekerjaan dinyatakan Belum Selesai/Layak dengan Penyempurnaan;

Adapun tindaklanjutnya adalah TPK Desa/Antar Desa harus melakukan perbaikan sebagaimana catatan/rekomendasi pemeriksaan. Penyempurnaan ini harus dievaluasi kembali oleh Tim Sertifikasi. Dan setelah hasil perbaikan/penyempurnaan dinyatakan diterima baru dapat dilanjutkan dengan pembuatan LP2K, apabila pekerjaan dinyatakan selesai 100%:

Dalam kondisi khusus sebagai pengganti LP2K dipergunakan Berita Acara Status Pelaksanaan Kegiatan (BA-SPK)

  • d. Seluruh hasil Sertifikasi ini dilaporkan oleh Fasilitator Kecamatan kepada KM-Kab. Sesuai bidangnya (Form : LP.HSI-01), dan selanjutnya KM-Kab. Infrastruktur melaporkan kepada NMC dan PMC (sesuai Form : LP.HSI-02).

Gambar 1.b. Diagram Alir Mekanisme Sertifikasi Kegiatan Tingkat Kecamatan

Hasil Pembangunan & Administrasi TPK Surat Permohonan Sertifikasi Pemeriksaan/Evaluasi Forum Kecamatan Rekomendasi Selesai/ Penyusunan Hasil Layak
Hasil
Pembangunan &
Administrasi
TPK
Surat
Permohonan
Sertifikasi
Pemeriksaan/Evaluasi
Forum
Kecamatan
Rekomendasi
Selesai/
Penyusunan
Hasil
Layak
LP2K
Musyawarah
Pertanggung
Jawaban
Belum Selesai/

Layak dengan Penyempurnaan

Gambar 1.b. Diagram Alir Mekanisme Sertifikasi Kegiatan Tingkat Kecamatan Hasil Pembangunan & Administrasi TPK Surat Permohonan

Hal. 6

2.1.c.

Langkah-Langkah Pelaksanaan Sertifikasi Kabupaten

  • A. Persiapan Tim Sertifikasi :

TPK Kab dan UPKD memperoleh penjelasan cara melaksanakan Sertifikasi (termasuk cara pengisian formulir) dari KM-Kab.

UPKD

menginformasikan

jadwal

sertifikasi

kepada

Pihak

ke

III

dan

Pelaksana

Swakelola Dinas; Membawa laporan kemajuan pekerjaan terakhir yang disampaikan oleh Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas); Menyiapkan Formulir Penilaian Sertifikasi (Form C.14.b dan Form-S1a);

  • B. Pelaksanaan Sertifikasi :

Langkah-langkah pelaksanaan Sertifikasi:

  • 1. Kegiatan Sertifikasi dilakukan untuk setiap jenis Kegiatan yang dilaksanakan oleh Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas);

  • 2. Metode yang digunakan dapat mencakup pemeriksaan terhadap dokumen yang diperlukan, pemeriksaan langsung dilapangan (fisik) maupun wawancara langsung dengan pihak Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas); (yang terkait langsung dengan pelaksanaan kegiatan dilapangan);

  • 3. Acuan proses Sertifikasi adalah formulir Sertifikasi (Form : S.1a, S.2a), contoh format terlampir;

  • 4. Jawaban atas setiap pertanyaan Sertifikasi dilakukan sebagai berikut :

    • a. Jawaban Pertanyaan bagian A. Capaian Kualitas Proses & Pemanfaatan dituliskan pada Kolom Penilaian berupa tanda () yaitu :

Apabila

hasil

pemeriksaan/penilaian

adalah

telah

dilakukan/telah

dibuat/sesuai secara benar/ lengkap maka jawabannya ”Ya”, kemudian tuliskan tanda (√) pada kolom jawaban ”Ya” yang tersedia, dan sebaliknya apabila jawabannya belum//tidak benar/tidak lengkap maka tuliskan tanda (√) pada kolom jawaban ”Tidak” yang tersedia.

Apabila terdapat jawaban ”Tidak” maka cantumkan/dicatat apa saja kekurangan/kesalahan yang ditemukan. Hal-hal yang menjadi catatan ini dituliskan pada kolom ”Catatan” yang telah disediakan;

  • b. Pengisian tabel Pertanyaan bagian B. Kesesuaian Volume & Kualitas Pekerjaan, yaitu :

Kolom No. Diisi dengan nomor urut;

Kolom Uraian Kegiatan diisi dengan nama jenis kegiatan/item kegiatan

sesuai uraian pekerjaan yang

ada (mengacu pada Daftar Kuantitas

Pekerjaan); Kolom Kesesuaian Volume diisi dengan tulisan ”Ya” (apabila volume yang telah dilaporkan oleh Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas); benar/sesuai dengan hasil pengukuran/pemeriksaan lapangan) atau ”Tidak” (apabila volume yang telah dilaporkan oleh Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas); ternyata kurang atau tidak sesuai dengan hasil pengukuran/pemeriksaan lapangan).

Kolom Cacat & Kekurangan diisi dengan catatan jenis/macam dari cacat/kekurangan kualitas pekerjaan dilapangan (setelah membandingkan antara spesifikasi rencana & realisasi lapangan);

Kolom

Rekomendasi

Perbaikan

diisi

dengan catatan tindaklanjut

penyelesaiaan dari setiap temuan (cacat & kekurangan) atau hal-hal yang harus disempurnakan kembali oleh Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas);

  • c. Jawaban Pertanyaan bagian C. Pemanfaatan Dana BLM & Swadaya, yaitu : Pertanyaan poin (a) s//d poin (c) adalah pertanyaan untuk dana BLM yang dijawab berdasarkan data kontrak untuk rencana dan data laporan Keuangan Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas); Pertanyaan poin (d) s//d poin (f) adalah pertanyaan untuk Nilai Swadaya Masyarakat yang dijawab berdasarkan data RAB/Proposal untuk rencana dan data laporan Swadaya Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas); untuk Realisasinya;

5.

Berikan Kesimpulan dan Rekomendasi Hasil Sertifikasi dengan pilihan berikut :

a.

Pekerjaan dinyatakan Selesai/Layak (berkualitas baik & bermanfaat), apabila :

 

Jawaban atas pertanyaan bagian A. Capaian Kualitas Proses & Pemanfaatan, seluruhnya terisi ”Ya” atau minimal 6 pertanyaan (point 1 s/d 7) berikut terjawab ”Ya”.

 

A. CAPAIAN KUALITAS PROSES & PEMANFAATAN

1

Apakah Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas) sudah memperoleh penjelasan mengenai cara pelaksanaan konstruksi dan pemeliharaan (sesuai RKS dan spesifikasi teknis) ?

2

Apakah kelayakan Teknis Kegiatan Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas) telah diverifikasi dan disetujui oleh Konsultan terkait ?

3

Apakah Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas) melakukan pemeriksaan terhadap kesesuaian bahan yang diterima dengan spesifikasi teknik/contoh yang disetujui konsultan ?

4

Apakah pekerjaan dilaksanakan oleh tenaga kerja/tukang yang memahami cara melakukan pekerjaan? (dalam hal kegiatan pelatihan apakah Tenaga Pelatih / Fasilitator yang direkrut telah sesuai denganpersyaratan yang telah ditetapkan dalam TOR)

5

Apakah kelengkapan Bangunan yang dibuat dapat memberikan keamanan/kenyamanan bagi pemakai ?

6

Apakah bangunan dapat berfungsi/bermanfaat ?

7

Apakah prosedur penanganan dampak telah dilaksanakan dengan baik/terpenuhi? (Jawaban pertanyaan ini berdasarkan hasil ceklist pengamanan dampak/Form S.2a)

Jawaban atas pertanyaan bagian B. Kesesuaian Volume & Kualitas Pekerjaan, terisi jawaban ”Ya/sesuai” untuk kolom kesesuaian volume dan tidak terdapat cacat & kekurangan untuk seluruh jenis kegiatan.

Jawaban atas pertanyaan bagian C. Pemanfaatan Dana BLM dan Swadaya Masyarakat, point (c) sisa dana SPC adalah Nol atau apabila ada sisa yang tidak digunakan telah dikembalikan kepada UPK.

b.

Pekerjaan dinyatakan Belum Selesai/Layak Dengan Penyempurnaan;

 

Apabila

terdapat

satu

atau

lebih

jawaban

yang

tidak

memenuhi

status

Selesai/Layak.

6.
6.

Hasil Sertifikasi (Lembar Sertifikasi yang telah diisi dan ditandatangani) diarsipkan minimal oleh UPKD dan KM-Kab Infrastruktur.

Hal. 8

7.

Penilaian Hasil berdasarkan Kesimpulan/Rekomendasi Sertifikasi Infrastruktur (Kurang/Cukup/Baik/Baik Sekali) diisikan pada kolom Hasil Sertifikasi Penerimaan Pekerjaan UPKD (Form C 14b)

  • 8. Form sertifikasi Infrastruktur (form S.1.a) merupakan lampiran yang tidak terpisahkan dari Form Sertifikasi Penerimaan Pekerjaan UPKD (Form C 14b).

2.1.d.

Langkah-Langkah Pelaksanaan Sertifikasi Kecamatan

  • A. Persiapan Tim Sertifikasi :

UPK dan FK memperoleh penjelasan cara melaksanakan Sertifikasi (termasuk cara pengisian formulir) dari KM-kab

UPK menginformasikan jadwal sertifikasi kepada TPK Desa/TPK antar Desa;

Membawa laporan kemajuan pekerjaan terakhir yang disampaikan oleh TPK Desa/TPK antar Desa; Menyiapkan Formulir Penilaian Sertifikasi (Form C.17.a dan Form-S1);

  • B. Pelaksanaan Sertifikasi :

Langkah-langkah pelaksanaan Sertifikasi:

  • 1. Kegiatan Sertifikasi dilakukan untuk setiap jenis Kegiatan yang dilaksanakan oleh TPK Desa/Antar Desa;

  • 2. Metode yang digunakan mencakup pemeriksaan terhadap dokumen yang diperlukan, pemeriksaan langsung dilapangan (fisik) maupun wawancara langsung dengan pihak TPK Desa/Antar Desa (yang terkait langsung dengan pelaksanaan kegiatan dilapangan);

  • 3. Acuan proses Sertifikasi adalah formulir Sertifikasi (Form : S.1, S.2 dan melampirkan Form:KS), contoh format terlampir;

  • 4. Jawaban atas setiap pertanyaan Sertifikasi dilakukan sebagai berikut :

a. Jawaban Pertanyaan bagian A. Capaian Kualitas Proses & Pemanfaatan dituliskan pada Kolom Penilaian berupa tanda () yaitu :

Apabila hasil pemeriksaan/penilaian adalah telah dilakukan/telah dibuat/sesuai secara benar/ lengkap maka jawabannya ”Ya”, kemudian tuliskan tanda (√) pada kolom jawaban ”Ya” yang tersedia, dan sebaliknya apabila jawabannya belum//tidak benar/tidak lengkap maka tuliskan tanda (√) pada kolom jawaban ”Tidak” yang tersedia. Apabila terdapat jawaban ”Tidak” maka cantumkan/dicatat apa saja kekurangan/kesalahan yang ditemukan. Hal-hal yang menjadi catatan ini dituliskan pada kolom ”Catatan” yang telah disediakan; b. Pengisian tabel Pertanyaan bagian B. Kesesuaian Volume & Kualitas Pekerjaan, yaitu :

Kolom No. Diisi dengan nomor urut;

Kolom Uraian Kegiatan diisi dengan nama jenis kegiatan/item kegiatan sesuai uraian pekerjaan yang ada (mengacu pada Daftar Kuantitas Pekerjaan);

Kolom Kesesuaian Volume diisi dengan tulisan ”Ya” (apabila volume yang telah dilaporkan oleh TPK Desa/Antar Desa benar/sesuai dengan hasil pengukuran/pemeriksaan lapangan) atau ”Tidak” (apabila volume yang telah dilaporkan oleh TPK Desa/Antar Desa ternyata kurang atau tidak sesuai dengan hasil pengukuran/pemeriksaan lapangan).

Kolom

Cacat

&

Kekurangan

diisi

dengan

catatan

jenis/macam

dari

cacat/kekurangan kualitas pekerjaan dilapangan (setelah membandingkan antara spesifikasi rencana & realisasi lapangan);

7. Penilaian Hasil berdasarkan Kesimpulan/Rekomendasi Sertifikasi Infrastruktur (Kurang/Cukup/Baik/Baik Sekali) diisikan pada kolom Hasil Sertifikasi Penerimaan Pekerjaan

Hal. 9

Kolom

Rekomendasi

Perbaikan

diisi

dengan

catatan

tindak-lanjut

penyelesaiaan dari setiap temuan (cacat & kekurangan) atau hal-hal yang

harus disempurnakan kembali oleh TPK Desa/Antar Desa;

c. Jawaban Pertanyaan bagian C. Pemanfaatan Dana BLM & Swadaya, yaitu :

Pertanyaan poin (a) s//d poin (c) adalah pertanyaan untuk dana BLM yang dijawab berdasarkan data kontrak/SP3 untuk rencana dan data laporan pembukuan TPK Desa/Antar Desa untuk Realisasi; Pertanyaan poin (d) s//d poin (f) adalah pertanyaan untuk Nilai Swadaya Masyarakat yang dijawab berdasarkan data RAB/Proposal untuk rencana dan data laporan Swadaya TPK Desa/Antar Desa untuk Realisasinya;

  • 5. Berikan Kesimpulan dan Rekomendasi Hasil Sertifikasi dengan pilihan berikut :

    • a. Pekerjaan dinyatakan Selesai/Layak (berkualitas baik & bermanfaat), apabila :

Jawaban atas pertanyaan bagian A. Capaian Kualitas Proses & Pemanfaatan,

seluruhnya terisi ”Ya” terjawab ”Ya”.

atau minimal 6 pertanyaan (point 1, 5 s/d 10) berikut

A. CAPAIAN KUALITAS PROSES & PEMANFAATAN

 

1

Apakah TPK Desa/Antar Desa sudah memperoleh penjelasan mengenai cara pelaksanaan konstruksi dan pemeliharaan ?

2

Apakah kelayakan Teknis Kegiatan TPK Desa/Antar Desa telah diverifikasi dan disetujui oleh Konsultan (FK/KM-Kab.) ?

3

Apakah TPK Desa/Antar Desa melakukan pemeriksaan terhadap kesesuaian bahan yang diterima dengan spesifikasi teknik/contoh yang disetujui konsultan (FK/KM-Kab. ) ?

4

Apakah pekerjaan dilaksanakan oleh tenaga kerja/tukang yang memahami cara melakukan pekerjaan?

5

Apakah kelengkapan Bangunan yang dibuat dapat memberikan keamanan/kenyamanan bagi pemakai ?

6

Apakah bangunan dapat berfungsi/bermanfaat ?

 

7

Apakah prosedur penanganan dampak telah dilaksanakan dengan baik/terpenuhi? (Jawaban

pertanyaan ini berdasarkan hasil ceklist pengamanan dampak/Form S.2)

 

8

Apakah ada Surat Pernyataan Kesanggupan Pemanfaatan & Pemeliharaan Prasarana dari TPK Desa/Antar Desa/ Lembaga Pengelola, Pemanfaat dan Pemeliharaan Prasarana?

9

Apakah TPK Desa/Antar Desa telah membentuk dan menyepakati Organisasi Pengelola Pemanfaatan & Pemeliharaan Prasarana (termasuk aturan main pengelolaan Operasi dan Pemeliharaan) ?

10

Apakah

TPK

Desa/Antar

Desa

telah

membuat

dan

menyepakati

Rencana

Kerja

Pemeliharaan?

 

Jawaban atas pertanyaan bagian B. Kesesuaian Volume & Kualitas Pekerjaan, terisi jawaban ”Ya/sesuai” untuk kolom kesesuaian volume dan tidak terdapat cacat & kekurangan untuk seluruh jenis kegiatan.

Jawaban atas pertanyaan bagian C. Pemanfaatan Dana BLM dan Swadaya Masyarakat, point (c) sisa dana SPC adalah Nol atau apabila ada sisa yang tidak digunakan telah dikembalikan kepada UPK.

  • b. Pekerjaan dinyatakan Belum Selesai/Layak Dengan Penyempurnaan; Apabila

terdapat

satu

Selesai/Layak.

atau

lebih

jawaban

yang

tidak

memenuhi

status

  • 6. Hasil Sertifikasi (Lembar Sertifikasi yang telah diisi dan ditandatangani) diarsipkan minimal oleh UPK dan Fasilitator Kecamatan.

Hal. 11
Hal. 11
Hal. 11
Hal. 11
Hal. 11

Sertifikasi Penerimaan Pekerjaan

Sertifikasi Penerimaan

Sertifikasi

Sertifikasi

Penerimaan Pekerjaan

Penerimaan Pekerjaan

Pekerjaan

UPKD ……………….

UPKD ……………….

UPKD ……………….

……………….

UPKD

Pengisi Form

Frekuensi

Tanggal

 

Pelaporan

Form

     

C 14b

Lokasi Kegiatan :

Kabupaten

Tanggal

:

:

Pekerjaan yang Dapat Diterima

No

Nama Kegiatan

Bentuk Pelaksanaan Kegiatan

Volume

Lokasi

 

Hasil

Keterangan

Swakelola Dinas

Pihak Ketiga

Kurang

Cukup

 

Baik

Baik Sekali

                     

Bahan dan Alat yang Dapat Diterima

 

Hasil

 

Volume

Kurang

Cukup

Baik

Baik Sekali

Keterangan

Bentuk Pelaksanaan Kegiatan No Jenis Bahan dan Alat Swakelola Dinas Pihak Ketiga
Bentuk Pelaksanaan Kegiatan
No
Jenis Bahan dan Alat
Swakelola Dinas
Pihak Ketiga

Keterangan :

*) Pilih yang sesuai

Ketua UPKD .

KM Kab

(

___________________

)

( .)

Form : S.1a
Form : S.1a

SERTIFIKASI INFRASTRUKTUR

Pelaksana

: ……………………………

.

..

…………………………

:

..

...

Lokasi

: ……………………………….

Jenis Kegiatan Volume

:

………………………… ..

..

Kecamatan

Kabupaten

: …………………………… : ……………………………….

....

Progres Fisik saat ini

:

..

…………

%

Provinsi

: ……………………………….

Berilah tanda (√) pada Kolom ”Ya/Tidak” yang sesuai

No

BUTIR SERTIFIKASI

PENILAIAN

CATATAN

YA

TIDAK

A. CAPAIAN KUALITAS PROSES & PEMANFAATAN

     

1

Apakah Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas) sudah memperoleh penjelasan mengenai cara pelaksanaan konstruksi dan pemeliharaan (sesuai RKS dan spesifikasi teknis) ?

     

2

Apakah kelayakan Teknis Kegiatan Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas) telah diverifikasi dan disetujui oleh Konsultan (KM-Kab. Infrastruktur) ?

     

3

Apakah Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas) melakukan pemeriksaan terhadap kesesuaian bahan yang diterima dengan spesifikasi teknik/contoh yang disetujui konsultan (KM-Kab. Infrastruktur) ?

     

4

Apakah pekerjaan dilaksanakan oleh tenaga kerja/tukang yang memahami cara melakukan pekerjaan?

     

5

Apakah kelengkapan Bangunan yang dibuat dapat memberikan keamanan/kenyamanan bagi pemakai ?

     

6

Apakah bangunan dapat berfungsi/bermanfaat ?

     

7

Apakah prosedur penanganan dampak telah dilaksanakan dengan baik/terpenuhi?

     

(Jawaban pertanyaan ini berdasarkan hasil ceklist pengamanan dampak/Form S.2a)

B. CAPAIAN KESESUAIAN VOLUME & KUALITAS PEKERJAAN

Total Realisasi Volume Pekerjaan s.d saat ini adalah

......................

dan hasil Pemeriksaan Kegiatan sbb :

KESESUAIAN No URAIAN KEGIATAN CACAT & KEKURANGAN REKOMENDASI PERBAIKAN VOLUME 1 2 3 4 5 6
KESESUAIAN
No
URAIAN KEGIATAN
CACAT & KEKURANGAN
REKOMENDASI PERBAIKAN
VOLUME
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Dst

C. PEMANFAATAN DANA BLM & CAPAIAN SWADAYA MASYARAKAT

  • a. Nilai BLM (SPB s.d perubahan. terakhir (bila ada))

: Rp. ……

...

……… .........

  • b. Jumlah dana SPB yang telah terserap dari UPKD

: Rp……………… ...........

  • c. Sisa dana SPB (a-b)

: Rp…… ………

..

  • d. Jumlah Nilai Target Swadaya

: Rp. ……

...

……… .........

  • e. Jumlah Nilai Realisasi Swadaya

: Rp……………… ...........

  • f. Prosen Raealisasi Swadaya terhadap total nilai Kegiatan (dx100/e) :

 

%

Kesimpulan & Rekomendasi :

Demikian hasil Sertifikasi ini dibuat dalam keadaan yang sebenarnya sesuai ketentuan yang ada.

............................ .........

,

-

.............

– 20

......

Mengetahui :

KM. Kab

UPKD,

Tim Sertifikasi :

Tim Teknis TPK Kabupaten

( )

( )

( )

Form : S.2a
Form : S.2a

CEKLIST PENGAMANAN DAMPAK

Palaksana

: ……………………………

...

Lokasi

: ……………………………….

 

Kecamatan

: …………………………… ....

Jenis Kegiatan

:

..

………………………… ..

Kabupaten

: ……………………………….

 

..

………………………… ..

Provinsi

: ……………………………….

Berilah tanda (√) pada pernyataan ”Ya/Tidak” yang sesuai

   

Penilaian

No

 

Butir Pertanyaan

Ya

Tidak

1

  • a. Apakah ada Dampak Negatif terhadap Lingkungan ?

     
  • b. Jika ada dampak (poin 1.a), Apakah Dibuat dan dilakukan Pemeriksaan terhadap Tindakan

   

Penanganan Dampak yang diperlukan?

 

2

  • a. ada

Apakah

dampak kegiatan yang

berkaitan

dengan

pembebasan tanah/tanaman

   

produktif penduduk

  • b. Jika ada dampak (poin 2.a), Apakah tanah/tanaman tersebut telah dimusyawarahkan dan

   

disepakati untuk dihibahkan (Ada-BAnya) ?

 
  • c. Jika tidak dihibahkan (poin 2.b), Apakah telah dimusyawarahkan dan disepakati bentuk

   

ganti rugi dan orang yang bertanggungjawab membiayai biaya ganti rugi tanah/tanaman

tersebut?

3

  • a. Apakah ada dampak kegiatan yang berkaitan dengan pemindahan penduduk atau

   

permukiman kembali penduduk ?

 
  • b. Jika ada dampak (poin 3.a), Apakah telah dimusyawarahkan dan disepakati bentuk

   

kompensasi/ganti rugi dan orang yang bertanggungjawab membiayai biaya ganti rugi

tersebut ?

4

  • a. Apakah ada dampak negatif

terhadap sosial-budaya dan adat istiadat masyarakat

   

setempat?

  • b. Jika ada dampak (poin 4.a), Apakah telah dimusyawarahkan dan disepakati rencana

   

penanganan-nya?

5

  • a. ada

Apakah

dampak

negatif

terhadap

sosial-budaya

dan

adat

istiadat

masyarakat

   

setempat?

  • b. Jika ada dampak (poin 5.a), Apakah telah dimusyawarahkan dan disepakati rencana

   

penanganan-nya?

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa hasil penilaian tersebut di atas adalah sah dan

benar sesuai ketentuan yang ada.

............................ .........

,

-

.............

– 20

......

Mengetahui :

KM. Kab

UPKD,

Tim Sertifikasi :

Tim Teknis TPK Kabupaten

( )

( )

( )

LAPORAN HASIL SERTIFIKASI INFRASTRUKTUR

LP.HSI-01a
LP.HSI-01a
Kabupaten : Propinsi : Bentuk Pelaksanaan Kegiatan Swakelola Realisasi Biaya Sarana dan Prasarana Status Hasil Sertifikasi
Kabupaten
:
Propinsi
:
Bentuk Pelaksanaan Kegiatan
Swakelola
Realisasi Biaya Sarana dan Prasarana
Status Hasil Sertifikasi
No
Nama Kegiatan
Lokasi
Nilai BLM
Nilai
Baik
Keterangan
Pihak Ke III
Satuan
Volume
Total Nilai
Kurang
Cukup
Baik
UPKD
P2DTK
Swadaya
Sekali
Total
Prosentase (%)
%
%
%
.................................
,
KM-Kab. Infrastruktur
....................
20 ...
(
.................................
)
LAPORAN HASIL SERTIFIKASI INFRASTRUKTUR LP.HSI-01a Kabupaten : Propinsi : Bentuk Pelaksanaan Kegiatan Swakelola Realisasi Biaya Sarana

Hal. 16

REKAPITULASI HASIL SERTIFIKASI INFRASTRUKTUR

LP.HSI-02a
LP.HSI-02a
Kabupaten : Propinsi : Realisasi Biaya Status Hasil Sertifikasi No Bentuk Pelaksanaan Kegiatan Swakelola Nilai BLM
Kabupaten
:
Propinsi
:
Realisasi Biaya
Status Hasil Sertifikasi
No
Bentuk Pelaksanaan Kegiatan
Swakelola
Nilai BLM
Nilai
Jumlah
Prosen
Jumlah
Prosen
Jumlah
Prosen
Jumlah
Prosen
Keterangan
Pihak Ke III
Total Nilai
UPKD
P2DTK
Swadaya
Kurang
(%)
Cukup
(%)
Baik
(%)
Baik Sekali
(%)
Bidang Infrastruktur
Bidang Pendidikan
Bidang Kesehatan
Total
Prosentase (%)
%
%
%
%
%
Keterangan : Dilaporkan oleh masing-masing KM-Kab. Kepada NMC dan PMC
.................................
,
....................
20 ...
REKAPITULASI HASIL SERTIFIKASI INFRASTRUKTUR LP.HSI-02a Kabupaten : Propinsi : Realisasi Biaya Status Hasil Sertifikasi No Bentuk

KM-Kab. Infrastruktur

(

.................................

)

Hal. 17

Hal. 18
Hal. 18
Hal. 18
Hal. 18

Desa

:

Kecamatan

:

Kabupaten

:

Tanggal

:

Sertifikasi Penerimaan Penerimaan Penerimaan Pekerjaan

Sertifikasi Penerimaan Pekerjaan

Sertifikasi Sertifikasi

Pekerjaan Pekerjaan

Pekerjaan yang Dapat Diterima

Form C.17.a
Form C.17.a

Jenis Pekerjaan

Ukuran

Lokasi

Keterangan Kualitas

       

Bahan dan Alat yang Dapat Diterima

 

Jenis Bahan dan Alat

Volume

Keterangan

     

TPK Desa/Antar Desa

( )

Fasilitator Kecamatan

( )

Form : S.1
Form : S.1

SERTIFIKASI INFRASTRUKTUR

Nama TPK Desa/

: ……………………………

...

Desa

: ……………………………….

Antar Desa

Jenis Kegiatan

:

..

…………………………

..

Kecamatan

: ……………………………

....

Volume

:

..

………………………… ..

Kabupaten

: ……………………………….

Progres Fisik saat ini

:

.

..

…………

%

Provinsi

: ……………………………….

Berilah tanda (√) pada Kolom ”Ya/Tidak” yang sesuai

No

 

BUTIR SERTIFIKASI

 

PENILAIAN

CATATAN

 

YA

TIDAK

A. CAPAIAN KUALITAS PROSES & PEMANFAATAN

       

1

Apakah TPK Desa/Antar Desa sudah memperoleh penjelasan mengenai cara

     

pelaksanaan konstruksi dan pemeliharaan ?

 

2

Apakah kelayakan Teknis Kegiatan TPK Desa/Antar Desa telah diverifikasi dan

     

disetujui oleh Konsultan (FK/KM-Kab.) ?

 

3

Apakah TPK Desa/Antar Desa melakukan pemeriksaan terhadap kesesuaian bahan

     

yang diterima dengan spesifikasi teknik/contoh yang disetujui konsultan (FK/KM-Kab.

) ?

4

Apakah pekerjaan dilaksanakan oleh tenaga kerja/tukang yang memahami cara

     

melakukan pekerjaan?

 

5

Apakah kelengkapan Bangunan yang dibuat dapat memberikan

     

keamanan/kenyamanan bagi pemakai ?

 

6

Apakah bangunan dapat berfungsi/bermanfaat ?

       

7

Apakah prosedur penanganan dampak telah dilaksanakan dengan baik/terpenuhi?

     

(Jawaban pertanyaan ini berdasarkan hasil ceklist pengamanan dampak/Form S.2)

 

8

Apakah

ada

Surat

Pernyataan

Kesanggupan

Pemanfaatan

&

Pemeliharaan

     

Prasarana

dari

TPK

Desa/Antar

Desa/

Lembaga

Pengelola,

Pemanfaat

dan

Pemeliharaan Prasarana?

 

9

Apakah TPK Desa/Antar Desa telah membentuk dan menyepakati Organisasi

     

Pengelola Pemanfaatan & Pemeliharaan Prasarana (termasuk aturan main

pengelolaan Operasi dan Pemeliharaan) ?

 

10

Apakah TPK Desa/Antar Desa telah membuat dan menyepakati Rencana Kerja

     

Pemeliharaan?

 

B. CAPAIAN KESESUAIAN VOLUME & KUALITAS PEKERJAAN

Total Realisasi Volume Pekerjaan s.d saat ini adalah

......................

dan hasil Pemeriksaan Kegiatan sbb :

KESESUAIAN No URAIAN KEGIATAN CACAT & KEKURANGAN REKOMENDASI PERBAIKAN VOLUME 1 2 3 4 5 6
KESESUAIAN
No
URAIAN KEGIATAN
CACAT & KEKURANGAN
REKOMENDASI PERBAIKAN
VOLUME
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Dst

C. PEMANFAATAN DANA BLM & CAPAIAN SWADAYA MASYARAKAT

  • a. Nilai BLM (SPC s.d perubahan. terakhir (bila ada))

: Rp. ……

...

……… .........

  • b. Jumlah dana SPC yang telah terserap dari UPK

: Rp……………… ...........

  • c. Sisa dana SPC (a-b)

: Rp…… ………

..

  • d. Jumlah Nilai Target Swadaya

: Rp. ……

...

……… .........

  • e. Jumlah Nilai Realisasi Swadaya

: Rp……………… ...........

  • f. Prosen Raealisasi Swadaya terhadap total nilai Kegiatan (dx100/e) :

 

%

Kesimpulan & Rekomendasi :

Demikian hasil Sertifikasi ini dibuat dalam keadaan yang sebenarnya sesuai ketentuan yang ada.

Mengetahui :

Fasilitator Kecamatan

( )

............................ .........

,

-

.............

– 200

....

Tim Sertifikasi :

UPK,

TPK Desa/Antar Desa

( )

( )

Catatan : Lampirkan Copy Pernyataan TPK Desa/Antar Desa (Kontrak Sosial) & Ceklist Prosedur Pengamanan Dampak

Form : S.2
Form : S.2

CEKLIST PENGAMANAN DAMPAK

Nama TPK Desa/

: ……………………………

...

Desa

: ……………………………….

Antar Desa

Jumlah Anggota (Org)

: …………

( L

:

..

P: …

...

)

Kecamatan

: ……………………………

....

Jenis Kegiatan

:

..

………………………… ..

Kabupaten

: ……………………………….

 

..

………………………… ..

Provinsi

: ……………………………….

Berilah tanda (√) pada pernyataan ”Ya/Tidak” yang sesuai

   

Penilaian

No

Butir Pertanyaan

Ya

Tidak

1

  • a. Apakah ada Dampak Negatif terhadap Lingkungan ?

   
  • b. Jika ada dampak (poin 1.a), Apakah Dibuat dan dilakukan Pemeriksaan terhadap Tindakan

   

Penanganan Dampak yang diperlukan?

2

  • a. Apakah ada dampak kegiatan yang berkaitan dengan pembebasan tanah/tanaman produktif penduduk

   
  • b. Jika ada dampak (poin 2.a), Apakah tanah/tanaman tersebut telah dimusyawarahkan dan disepakati

   

untuk dihibahkan (Ada-BAnya) ?

  • c. Jika tidak dihibahkan (poin 2.b), Apakah telah dimusyawarahkan dan disepakati bentuk ganti rugi dan

   

orang yang bertanggungjawab membiayai biaya ganti rugi tanah/tanaman tersebut?

3

  • a. Apakah ada dampak kegiatan yang berkaitan dengan pemindahan penduduk atau permukiman

   

kembali penduduk ?

  • b. Jika ada dampak (poin 3.a), Apakah telah dimusyawarahkan dan disepakati bentuk kompensasi/ganti

   

rugi dan orang yang bertanggungjawab membiayai biaya ganti rugi tersebut ?

4

  • a. Apakah ada dampak negatif terhadap sosial-budaya dan adat istiadat masyarakat setempat?

   
  • b. Jika ada dampak (poin 4.a), Apakah telah dimusyawarahkan dan disepakati rencana penanganan-

   

nya?

5

  • a. Apakah ada dampak negatif terhadap sosial-budaya dan adat istiadat masyarakat setempat?

   
  • b. Jika ada dampak (poin 5.a), Apakah telah dimusyawarahkan dan disepakati rencana penanganan-

   

nya?

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa hasil penilaian tersebut di atas adalah sah dan

benar sesuai ketentuan yang ada.

Mengetahui :

Fasilitator Kecamatan

............................ .........

,

-

.............

– 200

....

Tim Sertifikasi :

UPK,

TPK Desa/Antar Desa

( )

( )

( )

Form : KS
Form : KS

PERNYATAAN TPK DESA/ANTAR DESA (Kontrak Sosial)

Nama TPK Desa/

: ……………………………

...

Desa

: ……………………………….

Antar Desa

Jumlah Anggota (Org)

: …………

( L

:

..

P: …

...

)

Kecamatan

: ……………………………

....

Jenis Kegiatan

:

..

………………………… ..

Kabupaten

: ……………………………….

 

..

………………………… ..

Provinsi

: ……………………………….

Berilah tanda (√) pada pernyataan ”Ya/Tidak” yang sesuai

   

Checklist

No

Butir Pernyataan

Ya

Tidak

1

Desain teknis dan Rencana Anggaran Biaya (RAB) Disetujui oleh fasilitator (KM-Kab.).

   

2

Dilakukan Musyawarah TPK Desa/Antar Desa untuk : Penetapan Harga Satuan, Persiapan Pelaksanaan

   

Konstruksi (MP2K), Pengadaan Bahan/Alat, Pembentukan Lembaga Pengelola Pemeliharaan (sesuai

ketentuan P2DTK).

3

TPK Desa/Antar Desa sudah mendapat penjelasan (atau pelatihan) dari fasilitator kelurahan mengenai

   

teknik & administrasi perencanaan, pelaksanaan konstruksi maupun pemeliharaan yang benar.

4

Dilaksanakan pemeriksaan dan pengukuran kesesuaian spesifikasi teknik (jenis, ukuran, kualitas,volume)

   

dari tiap jenis material/alat dan hasil pekerjaan (opname) dilapangan

5

Melaksanakan prosedur penanganan dampak sesuai ketentuan program.

   

6

Bersedia membongkar atau memperbaiki pekerjaan yang sedang/sudah dibangun atas biaya sendiri bila

   

ternyata tidak sesuai dengan persyaratan teknik yang diwajibkan.

7

Membuat dan mengarsipkan laporan-laporan Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Infrastruktur

   

sebagaimana dipersyaratkan P2DTK dan kebenarannya diperiksa/Disetujui oleh UPK dan Fasilitator

Kecamatan.

8

Melakukan Musyawarah Pertanggungjawaban untuk melaporkan hasil kegiatan dan keuangan

   

Pelaksanaan Kegiatan bersama UPK dan Anggota TPK Desa/Antar Desa.

9

Tidak ada indikasi penyalah gunaan dana BLM

   

10

Organisasi Pemanfaatan & Pemeliharaan (Tim Pengelola) sudah siap mengambil alih Pengelolaan

   

Pemeliharaan sarana & prasarana yang dibangun.

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa hasil penilaian tersebut di atas adalah sah dan

benar sesuai ketentuan yang ada.

............................ .........

,

-

.............

– 200

....

KetuaTPK Desa/

Materai

Rp.6.000

Antar Desa

: .

Bendahara

: .

Sekretaris

: .

Anggota 1

: .

Anggota 2

: .

Anggota 3

: .

Diverifikasi Oleh

Fasilitator

Kecamatan/KM-Kab.

......................

( )

LAPORAN HASIL SERTIFIKASI INFRASTRUKTUR

LP.HSI-01
LP.HSI-01
Kecamatan : Kabupaten : Propinsi : Jenis Sarana dan Prasarana Realisasi Sarana dan Prasarana TPK Desa/
Kecamatan
:
Kabupaten
:
Propinsi
:
Jenis Sarana dan Prasarana
Realisasi Sarana dan Prasarana
TPK Desa/
Lokasi
No
Nilai BLM
Nilai
Total Nilai
Status Hasil Sertifikasi
Layak dengan
Keterangan
Antar Desa
Kegiatan
Pekerjaan
Satuan
Volume
Layak
P2DTK
Swadaya
Biaya
Penyempurnaan
Sub. Jumlah Desa
Sub. Jumlah Desa
Total
Prosentase (%)
%
Keterangan : Dilaporkan oleh Fasilitator Kecamatan kepadaKM-Kab. Infrastruktur
.................................
.............................
Fasilitator Kecamatan
,
20 ...
(
.................................
)
LAPORAN HASIL SERTIFIKASI INFRASTRUKTUR LP.HSI-01 Kecamatan : Kabupaten : Propinsi : Jenis Sarana dan Prasarana Realisasi

Hal. 24

REKAPITULASI HASIL SERTIFIKASI INFRASTRUKTUR

LP.HSI-02
LP.HSI-02
Kabupaten : Propinsi : Realisasi Biaya Jumlah TPK Status Hasil Sertifikasi Layak dengan Keterangan No Kecamatan
Kabupaten
:
Propinsi
:
Realisasi Biaya
Jumlah TPK
Status Hasil Sertifikasi
Layak dengan
Keterangan
No
Kecamatan
Desa/ Antar
Nilai BLM
Nilai
Layak
Total Nilai
Penyempurnaan
Desa
P2DTK
Swadaya
Jumlah
Prosen (%)
Jumlah
Prosen (%)
Total
Prosentase (%)
%
%
%
Keteranga n : Dilaporkan oleh KM-Kab. Infrastruktur Kepada NMC dan PMC
.................................
,
KM-Kab. Infrastruktur
....................
20 ...
(
.................................
)
REKAPITULASI HASIL SERTIFIKASI INFRASTRUKTUR LP.HSI-02 Kabupaten : Propinsi : Realisasi Biaya Jumlah TPK Status Hasil Sertifikasi

Hal. 25

Hal. 26
Hal. 26
Hal. 26
Form.D.1-1.b FORMULIR PEMERIKSAAN JALAN KABUPATEN : DESA : : : KECAMATAN : STATUS JALAN : PELAKSANAAN
Form.D.1-1.b
FORMULIR PEMERIKSAAN JALAN
KABUPATEN
:
DESA
:
:
:
KECAMATAN
:
STATUS JALAN
:
PELAKSANAAN TAHUN
% KEMAJUAN FISIK
:
JENIS KONSTRUKSI PERKERASAN
UKURAN ( T x L x P ) m
:
HAL-HAL YANG
AGAK
BELUM
TIDAK
HAL-HAL YANG
AGAK
BELUM
TIDAK
DIPERIKSA
CUKUP
KURANG
KURANG
DIPERIKSA
ADA
TEMPAT
DIPERIKSA
CUKUP
KURANG
KURANG
DIPERIKSA
ADA
TEMPAT
TATA LETAK JALAN
PERKERASAN TELFORD
Trase jalan
Tanjakan jalan
Tikungan
Tempat persimpangan kendaraan
Kualitas bahan utama
Lapisan pasir
Ukuran batu utama
Ukuran batu pinggir
BADAN JALAN
Lebar permukaan
Lebar Bahu
Kemiringan badan jalan
Kemiringan bahu
Bersih dari bahan organik
Dipadatkan
Tata letak batu pinggir
Tata letak batu utama
Batu pengunci
Kualitas lapisan atas
Pemadatan lapisan atas
Bentuk permukaan perkerasan
Kualitas pada tanjakan
Pelebaran pada tikungan
PERKERASAN MACADAM
TEBING JALAN
Kemiringan tebing
Perlindungan tebing
Kualitas
tembok penahan
Kualitas bronjong
Kualitas bahan
Kualitas lapisan perkerasan
Pemadatan lapisan perkerasan
Bentuk permukaan perkerasan
Kualitas pada tanjakan
Longsor/erosi
Saluran diversi
Trap pada tebing tinggi
Konservasi / vegetatif
PERKERASAN SIRTU
DRAINASE
Kualitas bahan
Ketebalan lapisan sirtu
Kualitas lapisan perkerasan
Pemadatan lapisan perkerasan
Saluran ada
Kemiringan dasar saluran
Ukuran saluran
Bentuk saluran
Perlindungan saluran
Bak pengumpul / pemecah energi
Bangunan terjun
Bentuk permukaan perkerasan
Tata letak batu pinggir
Kualitas pada tanjakan
PERKERASAN RABAT BETON
Kualitas bahan
Ukuran campuran
Ketebalan lapisan perkerasan
GORONG-GORONG
Tata letak gorong-gorong
Ukuran gorong-gorong
Kualitas bangunan
Bentuk permukaan perkerasan
Lapisan pasir
Sambungan pelat beton
Kualitas pada tanjakan
Tebal timbunan diatas gorong-gorong
Sambungan cincin
Perlindungan erosi
PERKERASAN TELASAH
Kualitas bahan
Lapisan pasir
DAMPAK LINGKUNGAN
Stabilitas lereng
Pembuangan dari saluran
Pembuangan dari gorong-gorong
Ukuran batu
Tata letak batu
Bentuk permukaan perkerasan
Kualitas pada tanjakan
Nama pemeriksa:
Tanda tangan:
Tgl.:
Hal. 27
Form.D.1-2.b FORMULIR PEMERIKSAAN JEMBATAN KABUPATEN : DESA : : : KECAMATAN : STATUS JEMBATAN : PELAKSANAAN
Form.D.1-2.b
FORMULIR PEMERIKSAAN JEMBATAN
KABUPATEN
:
DESA
:
:
:
KECAMATAN
:
STATUS JEMBATAN
:
PELAKSANAAN TAHUN
% KEMAJUAN FISIK
:
JENIS BANGUNAN ATAS
UKURAN ( L x P ) m
:
HAL-HAL YANG
AGAK
BELUM
TIDAK
HAL-HAL YANG
AGAK
BELUM
TIDAK
DIPERIKSA
CUKUP
KURANG
KURANG
DIPERIKSA
ADA
TEMPAT
DIPERIKSA
CUKUP
KURANG
KURANG
DIPERIKSA
ADA
TEMPAT
TATA LETAK JEMBATAN
JEMBATAN BETON/KOMPOSIT
Letak terhadap sungai
Letak terhadap jalan
Ketinggian diatas air
Tata letak balok gelagar
Ukuran dan jumlah balok gelagar
Balok diafragma
PONDASI
Dalamnya pondasi
Bahan untuk pondasi
Stabilitas tanah dasar
Tidak terkikis aliran
Konstruksi tiang pancang/sumuran
Tebal pelat lantai
Pembesian
Kualitas bahan, adukan coran beton
Las/Sambungan tulangan geser
Perletakan balok gelagar
Siar muai
Pondasi Pilon dan block angker
JEMBATAN GELAGAR BESI/KAYU
BANGUNAN BAWAH
Ukuran kepala jembatan
Kualitas adukan kepala jembatan
Kepala jembatan tidak retak
Balok dudukan/Sambungan ke balok
Kualitas pembesian
Kualitas adukan/coran beton
Tata letak balok gelagar
Ukuran dan jumlah balok gelagar
Bahan balok gelagar
Ikatan angin
Kualitas sambungan baja / kayu
Kualitas bahan dan tebal lantai
Perlindungan lantai
Ukuran Pilar
Kualitas bahan dan adukan pilar
Lubang resapan air (weep holes)
Jenis dan kualitas bahan timbunan
Pemadatan bahan timbunan
JEMBATAN GANTUNG
Dimensi pilon
Tinggi pilon
Ukuran dan kualitas kabel utama
Kualitas sambungan ke kabel
JALAN MASUK
Pemadatan tanah
Lebar
Kemiringan / ketinggian
Saluran air terarah
Perlindungan erosi
Kualitas besi pengantung & klem
Kualitas kabel sling pengaku
Kualitas warfel dan ikatan kabel
Kualitas & Ukuran balok
Kualitas bahan dan tebal lantai
Perlindungan lantai
Pelat injak kendaraan
Pasangan tembok/loneng/sandaran
JEMBATAN PELENGKUNG
Ukuran ketebalan dinding rollag
PERLINDUNGAN
Perlindungan tebing sungai
Perlindungan pondasi
Tembok penahan tanah / wing wall
Kualitas dinding rollag
Tebal lantai
Jenis dan Kualitas bahan timbunan
Kualitas pemadatan timbunan
Rambu-rambu / portal
Pengecatan konstruksi
Sarana drainase
JEMBATAN LIMPAS BANJIR
Kualitas buis beton
Lantai + Koperan
DAMPAK LINGKUNGAN
Tidak mengganggu aliran
Tidak menambah erosi / longsor
Tidak mengganggu lintas air
Ukuran lantai permukaan jalan
Perlindungan lantai jalan/tidak licin
Patok Pengarah
Patok pengaman dari hanyutan sungai
Nama pemeriksa:
Tanda tangan:
Tgl.:
Hal. 28
Form.D.1-3.b
Form.D.1-3.b

FORMULIR PEMERIKSAAN SALURAN IRIGASI DAN DRAINASE

KABUPATEN

:

PANJANG SALURAN :

 

KECAMATAN

:

LUAS YG DAPAT DIAIRI/DIKERINGKAN :

DESA

:

PELAKSANAAN TAHUN ANGGARAN

:

% KEMAJUAN FISIK :

HAL-HAL YANG

AGAK

 

BELUM

 

TIDAK

 

DIPERIKSA

CUKUP

KURANG

 

KURANG

DIPERIKSA

 

ADA

TEMPAT

TATA LETAK

Trase saluran Tikungan Kemiringan dasar saluran

         

Tinggi tanggul Lebar dasar saluran Lebar tanggul saluran Ukuran saluran

PEKERJAAN TANAH

Bersih dari bahan organik Timbunan dipadatkan Mutu tanah timbunan Dasar saluran

Bersih dari bahan organik Timbunan dipadatkan Mutu tanah timbunan Dasar saluran
Bersih dari bahan organik Timbunan dipadatkan Mutu tanah timbunan Dasar saluran
Bersih dari bahan organik Timbunan dipadatkan Mutu tanah timbunan Dasar saluran
Bersih dari bahan organik Timbunan dipadatkan Mutu tanah timbunan Dasar saluran
Bersih dari bahan organik Timbunan dipadatkan Mutu tanah timbunan Dasar saluran

BANGUNAN PELENGKAP

 

Kualitas memenuhi Semua berfungsi Pengaliran air lancar Permukaan bangunan licin Letak & ketinggian Bangunan lama

         

Ukuran gorong-gorong

Lapisan tanah

DRAINASE

Ukuran cukup

Ukuran cukup
Ukuran cukup
Ukuran cukup
Ukuran cukup
Ukuran cukup

Saluran kehilir

Letak saluran

PEMAKAIAN

Debit air cukup Debit air seluruh tahun P3A berfungsi Giliran pemakaian air

Pengambilan air teratur Drainase tidak dibendung

DAMPAK LINGKUNGAN

Tanah pernah erosi

Tanah pernah erosi
Tanah pernah erosi
Tanah pernah erosi
Tanah pernah erosi
Tanah pernah erosi

Stabilitas lereng

Pembuangan dari saluran

Pembuangan dari gorong-gorong

             

Nama pemeriksa:

Tanda tangan:

 

Tgl.:

Form.D.1-4.b
Form.D.1-4.b

FORMULIR PEMERIKSAAN MCK

KABUPATEN : JENIS INSTALASI : KECAMATAN : LOKASI : DESA : PELAKSANAAN TAHUN ANGGARAN : HAL-HAL
KABUPATEN
:
JENIS INSTALASI :
KECAMATAN
:
LOKASI :
DESA
:
PELAKSANAAN TAHUN ANGGARAN :
HAL-HAL YANG
AGAK
TIDAK
DIPERIKSA
CUKUP
KURANG
KURANG
ADA
TEMPAT
TATA LETAK
Pemilikan tanah
Dekat pemakai
Mudah dicapai
Jumlah pemakai
Luas > 30 m2
BANGUNAN ATAS
Pemanfaatan bahan lokal
Fondasi bangunan atas
Bahan dinding
Kualitas adukan
Lantai kedap air
Lantai tidak licin
Kloset
Bak air
Bahan rangka atap
Batah atap
Pintu
Cahaya/penerangan
Ventilasi
Finishing
BANGUNAN BAWAH
Jenis sesuai dengan tinggi air
Jenis sesuai dengan jenis tanah
Bahan septi tank
Kualitas septi tank
Pipa udara dari septi tank
Bahan resapan
Bahan penyaring
Kualitas perpipaan
Kualitas adukan
SUMBER AIR
Air layak pakai
Sepanjang tahun
Sumur
Mudah mengisi bak air
DAMPAK LINGKUNGAN
Jarak dari sumur air
Pembuangan air kotor
Tidak becek disekitarnya
Pemakaian air lama tidak rugi
OPERASI DAN PEMELIHARAAN
Organisasi tim pemeliharaan
Cara pemakaian jelas
Alat-alat pemeliharaan
Dalam keadaan bersih
Bak selalu terisi air
MANFAAT PRASARANA
NAMA PEMERIKSA:
TANDA TANGAN:
TGL:
Form.D.1-5.b
Form.D.1-5.b

FORMULIR PEMERIKSAAN AIR BERSIH

KABUPATEN

:

JENIS INSTALASI

:

KECAMATAN

:

JUMLAH UNIT, PANJANG

:

DESA

:

% KEMAJUAN FISIK

:

-HAL YANG

AGAK

 

BELUM

 

TIDAK

IPERIKSA

CUKUP

KURANG

 

KURANG

DIPERIKSA

ADA

TEMPAT

SUMBER AIR Debit air musim kemarau Bau Rasa Kekeruhan Warna Pemilikan jelas Tidak merugikan pemakai lama Pemakai lama tidak sering sakit

INSTALASI Mata air di atas layanan Kualitas adukan Kualitas bahan kerikil/pasir Kualitas pipa Susunan saringan Kualitas saringan Kapasitas saringan Kualitas fiberglass Kualitas talang dan sambungan Kualitas bak air Kualitas sambungan-2 Kualitas dinding sumur Stabilitas dinding sumur Pengambilan air dari sumur Kualitas lantai Lantai tidak licin Kualitas pompa air

DISTRIBUSI Data pemakai ada Rasio pelayanan Akses oleh umum Kualitas sambungan/kran

DISTRIBUSI Data pemakai ada Rasio pelayanan Akses oleh umum Kualitas sambungan/kran
DISTRIBUSI Data pemakai ada Rasio pelayanan Akses oleh umum Kualitas sambungan/kran
DISTRIBUSI Data pemakai ada Rasio pelayanan Akses oleh umum Kualitas sambungan/kran
DISTRIBUSI Data pemakai ada Rasio pelayanan Akses oleh umum Kualitas sambungan/kran
DISTRIBUSI Data pemakai ada Rasio pelayanan Akses oleh umum Kualitas sambungan/kran

PERLINDUNGAN Jarak dari sumber kotoran Di sekitarnya tidak becek Jalur hijau di sekitar Mata Air Bebas dari masukan air luar Pengendalian pembuangan air

PERLINDUNGAN Jarak dari sumber kotoran Di sekitarnya tidak becek Jalur hijau di sekitar Mata Air Bebas
PERLINDUNGAN Jarak dari sumber kotoran Di sekitarnya tidak becek Jalur hijau di sekitar Mata Air Bebas
PERLINDUNGAN Jarak dari sumber kotoran Di sekitarnya tidak becek Jalur hijau di sekitar Mata Air Bebas
PERLINDUNGAN Jarak dari sumber kotoran Di sekitarnya tidak becek Jalur hijau di sekitar Mata Air Bebas
PERLINDUNGAN Jarak dari sumber kotoran Di sekitarnya tidak becek Jalur hijau di sekitar Mata Air Bebas

OPERASI DAN PEMELIHARAAN Organisasi sudah terbentuk Pemakaian terkendali Kelihatan sudah dipelihara

OPERASI DAN PEMELIHARAAN Organisasi sudah terbentuk Pemakaian terkendali Kelihatan sudah dipelihara
OPERASI DAN PEMELIHARAAN Organisasi sudah terbentuk Pemakaian terkendali Kelihatan sudah dipelihara
OPERASI DAN PEMELIHARAAN Organisasi sudah terbentuk Pemakaian terkendali Kelihatan sudah dipelihara
OPERASI DAN PEMELIHARAAN Organisasi sudah terbentuk Pemakaian terkendali Kelihatan sudah dipelihara
OPERASI DAN PEMELIHARAAN Organisasi sudah terbentuk Pemakaian terkendali Kelihatan sudah dipelihara

Tidak ada kerusakan nyata

                   

Nama pemeriksa:

Tanda tangan:

 

Tgl.:

Form.D.4-1.a FORMULIR PEMERIKSAAN JALAN KABUPATEN : DESA : : : KECAMATAN : STATUS JALAN : PELAKSANAAN
Form.D.4-1.a
FORMULIR PEMERIKSAAN JALAN
KABUPATEN
:
DESA
:
:
:
KECAMATAN
:
STATUS JALAN
:
PELAKSANAAN TAHUN
% KEMAJUAN FISIK
:
JENIS KONSTRUKSI PERKERASAN
UKURAN ( T x L x P ) m
:
HAL-HAL YANG
AGAK
BELUM
TIDAK
HAL-HAL YANG
AGAK
BELUM
TIDAK
DIPERIKSA
CUKUP
KURANG
KURANG
DIPERIKSA
ADA
TEMPAT
DIPERIKSA
CUKUP
KURANG
KURANG
DIPERIKSA
ADA
TEMPAT
TATA LETAK JALAN
PERKERASAN TELFORD
Trase jalan
Tanjakan jalan
Tikungan
Tempat persimpangan kendaraan
Kualitas bahan utama
Lapisan pasir
Ukuran batu utama
Ukuran batu pinggir
BADAN JALAN
Lebar permukaan
Lebar Bahu
Kemiringan badan jalan
Kemiringan bahu
Bersih dari bahan organik
Dipadatkan
Tata letak batu pinggir
Tata letak batu utama
Batu pengunci
Kualitas lapisan atas
Pemadatan lapisan atas
Bentuk permukaan perkerasan
Kualitas pada tanjakan
Pelebaran pada tikungan
PERKERASAN MACADAM
TEBING JALAN
Kemiringan tebing
Perlindungan tebing
Kualitas
tembok penahan
Kualitas bronjong
Kualitas bahan
Kualitas lapisan perkerasan
Pemadatan lapisan perkerasan
Bentuk permukaan perkerasan
Kualitas pada tanjakan
Longsor/erosi
Saluran diversi
Trap pada tebing tinggi
Konservasi / vegetatif
PERKERASAN SIRTU
DRAINASE
Kualitas bahan
Ketebalan lapisan sirtu
Kualitas lapisan perkerasan
Pemadatan lapisan perkerasan
Saluran ada
Kemiringan dasar saluran
Ukuran saluran
Bentuk saluran
Perlindungan saluran
Bak pengumpul / pemecah energi
Bangunan terjun
Bentuk permukaan perkerasan
Tata letak batu pinggir
Kualitas pada tanjakan
PERKERASAN RABAT BETON
Kualitas bahan
Ukuran campuran
Ketebalan lapisan perkerasan
GORONG-GORONG
Tata letak gorong-gorong
Ukuran gorong-gorong
Kualitas bangunan
Bentuk permukaan perkerasan
Lapisan pasir
Sambungan pelat beton
Kualitas pada tanjakan
Tebal timbunan diatas gorong-gorong
Sambungan cincin
Perlindungan erosi
PERKERASAN TELASAH
Kualitas bahan
Lapisan pasir
DAMPAK LINGKUNGAN
Stabilitas lereng
Pembuangan dari saluran
Pembuangan dari gorong-gorong
Ukuran batu
Tata letak batu
Bentuk permukaan perkerasan
Kualitas pada tanjakan
Nama pemeriksa:
Tanda tangan:
Tgl.:
Hal. 32
Form.D.4-2.a FORMULIR PEMERIKSAAN JEMBATAN KABUPATEN : DESA : : : KECAMATAN : STATUS JEMBATAN : PELAKSANAAN
Form.D.4-2.a
FORMULIR PEMERIKSAAN JEMBATAN
KABUPATEN
:
DESA
:
:
:
KECAMATAN
:
STATUS JEMBATAN
:
PELAKSANAAN TAHUN
% KEMAJUAN FISIK
:
JENIS BANGUNAN ATAS
UKURAN ( L x P ) m
:
HAL-HAL YANG
AGAK
BELUM
TIDAK
HAL-HAL YANG
AGAK
BELUM
TIDAK
DIPERIKSA
CUKUP
KURANG
KURANG
DIPERIKSA
ADA
TEMPAT
DIPERIKSA
CUKUP
KURANG
KURANG
DIPERIKSA
ADA
TEMPAT
TATA LETAK JEMBATAN
JEMBATAN BETON/KOMPOSIT
Letak terhadap sungai
Letak terhadap jalan
Ketinggian diatas air
Tata letak balok gelagar
Ukuran dan jumlah balok gelagar
Balok diafragma
PONDASI
Dalamnya pondasi
Bahan untuk pondasi
Stabilitas tanah dasar
Tidak terkikis aliran
Konstruksi tiang pancang/sumuran
Tebal pelat lantai
Pembesian
Kualitas bahan, adukan coran beton
Las/Sambungan tulangan geser
Perletakan balok gelagar
Siar muai
Pondasi Pilon dan block angker
JEMBATAN GELAGAR BESI/KAYU
BANGUNAN BAWAH
Ukuran kepala jembatan
Kualitas adukan kepala jembatan
Kepala jembatan tidak retak
Balok dudukan/Sambungan ke balok
Kualitas pembesian
Kualitas adukan/coran beton
Tata letak balok gelagar
Ukuran dan jumlah balok gelagar
Bahan balok gelagar
Ikatan angin
Kualitas sambungan baja / kayu
Kualitas bahan dan tebal lantai
Perlindungan lantai
Ukuran Pilar
Kualitas bahan dan adukan pilar
Lubang resapan air (weep holes)
Jenis dan kualitas bahan timbunan
Pemadatan bahan timbunan
JEMBATAN GANTUNG
Dimensi pilon
Tinggi pilon
Ukuran dan kualitas kabel utama
Kualitas sambungan ke kabel
JALAN MASUK
Pemadatan tanah
Lebar
Kemiringan / ketinggian
Saluran air terarah
Perlindungan erosi
Kualitas besi pengantung & klem
Kualitas kabel sling pengaku
Kualitas warfel dan ikatan kabel
Kualitas & Ukuran balok
Kualitas bahan dan tebal lantai
Perlindungan lantai
Pelat injak kendaraan
Pasangan tembok/loneng/sandaran
JEMBATAN PELENGKUNG
Ukuran ketebalan dinding rollag
PERLINDUNGAN
Perlindungan tebing sungai
Perlindungan pondasi
Tembok penahan tanah / wing wall
Kualitas dinding rollag
Tebal lantai
Jenis dan Kualitas bahan timbunan
Kualitas pemadatan timbunan
Rambu-rambu / portal
Pengecatan konstruksi
Sarana drainase
JEMBATAN LIMPAS BANJIR
Kualitas buis beton
Lantai + Koperan
DAMPAK LINGKUNGAN
Tidak mengganggu aliran
Tidak menambah erosi / longsor
Tidak mengganggu lintas air
Ukuran lantai permukaan jalan
Perlindungan lantai jalan/tidak licin
Patok Pengarah
Patok pengaman dari hanyutan sungai
Nama pemeriksa:
Tanda tangan:
Tgl.:
Hal. 33
Form.D.4-3.a
Form.D.4-3.a

FORMULIR PEMERIKSAAN SALURAN IRIGASI DAN DRAINASE

KABUPATEN

:

PANJANG SALURAN :

 

KECAMATAN

:

LUAS YG DAPAT DIAIRI/DIKERINGKAN :

DESA

:

PELAKSANAAN TAHUN ANGGARAN

:

% KEMAJUAN FISIK :

HAL-HAL YANG

AGAK

 

BELUM

 

TIDAK

 

DIPERIKSA

CUKUP

KURANG

 

KURANG

DIPERIKSA

 

ADA

TEMPAT

TATA LETAK

Trase saluran Tikungan Kemiringan dasar saluran

         

Tinggi tanggul Lebar dasar saluran Lebar tanggul saluran Ukuran saluran

PEKERJAAN TANAH

Bersih dari bahan organik Timbunan dipadatkan Mutu tanah timbunan Dasar saluran

Bersih dari bahan organik Timbunan dipadatkan Mutu tanah timbunan Dasar saluran
Bersih dari bahan organik Timbunan dipadatkan Mutu tanah timbunan Dasar saluran
Bersih dari bahan organik Timbunan dipadatkan Mutu tanah timbunan Dasar saluran
Bersih dari bahan organik Timbunan dipadatkan Mutu tanah timbunan Dasar saluran
Bersih dari bahan organik Timbunan dipadatkan Mutu tanah timbunan Dasar saluran

BANGUNAN PELENGKAP

 

Kualitas memenuhi Semua berfungsi Pengaliran air lancar Permukaan bangunan licin Letak & ketinggian Bangunan lama

         

Ukuran gorong-gorong

Lapisan tanah

DRAINASE

Ukuran cukup

Ukuran cukup
Ukuran cukup
Ukuran cukup
Ukuran cukup
Ukuran cukup

Saluran kehilir

Letak saluran

PEMAKAIAN

Debit air cukup Debit air seluruh tahun P3A berfungsi Giliran pemakaian air

Pengambilan air teratur Drainase tidak dibendung

DAMPAK LINGKUNGAN

Tanah pernah erosi

Tanah pernah erosi
Tanah pernah erosi
Tanah pernah erosi
Tanah pernah erosi
Tanah pernah erosi

Stabilitas lereng

Pembuangan dari saluran

Pembuangan dari gorong-gorong

             

Nama pemeriksa:

Tanda tangan:

 

Tgl.:

Form.D.4-4.a
Form.D.4-4.a

FORMULIR PEMERIKSAAN MCK

KABUPATEN : JENIS INSTALASI : KECAMATAN : LOKASI : DESA : PELAKSANAAN TAHUN ANGGARAN : HAL-HAL
KABUPATEN
:
JENIS INSTALASI :
KECAMATAN
:
LOKASI :
DESA
:
PELAKSANAAN TAHUN ANGGARAN :
HAL-HAL YANG
AGAK
TIDAK
DIPERIKSA
CUKUP
KURANG
KURANG
ADA
TEMPAT
TATA LETAK
Pemilikan tanah
Dekat pemakai
Mudah dicapai
Jumlah pemakai
Luas > 30 m2
BANGUNAN ATAS
Pemanfaatan bahan lokal
Fondasi bangunan atas
Bahan dinding
Kualitas adukan
Lantai kedap air
Lantai tidak licin
Kloset
Bak air
Bahan rangka atap
Batah atap
Pintu
Cahaya/penerangan
Ventilasi
Finishing
BANGUNAN BAWAH
Jenis sesuai dengan tinggi air
Jenis sesuai dengan jenis tanah
Bahan septi tank
Kualitas septi tank
Pipa udara dari septi tank
Bahan resapan
Bahan penyaring
Kualitas perpipaan
Kualitas adukan
SUMBER AIR
Air layak pakai
Sepanjang tahun
Sumur
Mudah mengisi bak air
DAMPAK LINGKUNGAN
Jarak dari sumur air
Pembuangan air kotor
Tidak becek disekitarnya
Pemakaian air lama tidak rugi
OPERASI DAN PEMELIHARAAN
Organisasi tim pemeliharaan
Cara pemakaian jelas
Alat-alat pemeliharaan
Dalam keadaan bersih
Bak selalu terisi air
MANFAAT PRASARANA
NAMA PEMERIKSA:
TANDA TANGAN:
TGL:
Form.D.4-5.a
Form.D.4-5.a

FORMULIR PEMERIKSAAN AIR BERSIH

KABUPATEN

:

JENIS INSTALASI

:

KECAMATAN

:

JUMLAH UNIT, PANJANG

:

DESA

:

% KEMAJUAN FISIK

:

-HAL YANG

AGAK

 

BELUM

 

TIDAK

IPERIKSA

CUKUP

KURANG

 

KURANG

DIPERIKSA

ADA

TEMPAT

SUMBER AIR Debit air musim kemarau Bau Rasa Kekeruhan Warna Pemilikan jelas Tidak merugikan pemakai lama Pemakai lama tidak sering sakit

INSTALASI Mata air di atas layanan Kualitas adukan Kualitas bahan kerikil/pasir Kualitas pipa Susunan saringan Kualitas saringan Kapasitas saringan Kualitas fiberglass Kualitas talang dan sambungan Kualitas bak air Kualitas sambungan-2 Kualitas dinding sumur Stabilitas dinding sumur Pengambilan air dari sumur Kualitas lantai Lantai tidak licin Kualitas pompa air

DISTRIBUSI Data pemakai ada Rasio pelayanan Akses oleh umum Kualitas sambungan/kran

DISTRIBUSI Data pemakai ada Rasio pelayanan Akses oleh umum Kualitas sambungan/kran
DISTRIBUSI Data pemakai ada Rasio pelayanan Akses oleh umum Kualitas sambungan/kran
DISTRIBUSI Data pemakai ada Rasio pelayanan Akses oleh umum Kualitas sambungan/kran
DISTRIBUSI Data pemakai ada Rasio pelayanan Akses oleh umum Kualitas sambungan/kran
DISTRIBUSI Data pemakai ada Rasio pelayanan Akses oleh umum Kualitas sambungan/kran

PERLINDUNGAN Jarak dari sumber kotoran Di sekitarnya tidak becek Jalur hijau di sekitar Mata Air Bebas dari masukan air luar Pengendalian pembuangan air

PERLINDUNGAN Jarak dari sumber kotoran Di sekitarnya tidak becek Jalur hijau di sekitar Mata Air Bebas
PERLINDUNGAN Jarak dari sumber kotoran Di sekitarnya tidak becek Jalur hijau di sekitar Mata Air Bebas
PERLINDUNGAN Jarak dari sumber kotoran Di sekitarnya tidak becek Jalur hijau di sekitar Mata Air Bebas
PERLINDUNGAN Jarak dari sumber kotoran Di sekitarnya tidak becek Jalur hijau di sekitar Mata Air Bebas
PERLINDUNGAN Jarak dari sumber kotoran Di sekitarnya tidak becek Jalur hijau di sekitar Mata Air Bebas

OPERASI DAN PEMELIHARAAN Organisasi sudah terbentuk Pemakaian terkendali Kelihatan sudah dipelihara

OPERASI DAN PEMELIHARAAN Organisasi sudah terbentuk Pemakaian terkendali Kelihatan sudah dipelihara
OPERASI DAN PEMELIHARAAN Organisasi sudah terbentuk Pemakaian terkendali Kelihatan sudah dipelihara
OPERASI DAN PEMELIHARAAN Organisasi sudah terbentuk Pemakaian terkendali Kelihatan sudah dipelihara
OPERASI DAN PEMELIHARAAN Organisasi sudah terbentuk Pemakaian terkendali Kelihatan sudah dipelihara
OPERASI DAN PEMELIHARAAN Organisasi sudah terbentuk Pemakaian terkendali Kelihatan sudah dipelihara

Tidak ada kerusakan nyata

                   

Nama pemeriksa:

Tanda tangan:

 

Tgl.:

FORMULIR PEMERIKSAAN DETAIL ADMINISTRASI DESA BUKU KAS UMUM

Form.D.3-1.a
Form.D.3-1.a

FORMULIR PEMERIKSAAN DETAIL ADMINISTRASI DESA LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD)

KABUPATEN : DESA : KABUPATEN : DESA : KECAMATAN : % KEMAJUAN FISIK : KECAMATAN :
KABUPATEN
:
DESA :
KABUPATEN
:
DESA :
KECAMATAN
:
% KEMAJUAN FISIK :
KECAMATAN
:
% KEMAJUAN FISIK :
HAL-HAL YANG
DIPERIKSA
URAIAN BUKU KAS
AGAK
TIDAK
CUKUP
KURANG
KURANG
ADA
PENJELASAN
HAL-HAL YANG
DIPERIKSA
LAPORAN PENGGUNAAN DANA
AGAK
TIDAK
CUKUP
KURANG
KURANG
ADA
PENJELASAN
Pemindahan dari halaman sebelumnya
Penerimaan
dari
UPK
Penerimaan dari masyarakat
Perhitungan saldo (penerimaan)
Total penerimaan per halaman
Deskripsi pengeluaran
Tingkat detail pengeluaran
Pencatatan nilai pengeluaran di kolom
Jumlah pengeluaran per jenis
Kumulatif per jenis
Perhitungan total sesuai
Tanda tangan kedua pihak
Tanggal pembuatan LPD
BUKTI PENGELUARAN
Perhitungan saldo (pengeluaran)
Pencatatan dengan urutan tanggal
Nomor bukti tercatat
Kategori pengeluaran tercatat
Total pengeluaran per halaman
Total kiri dibanding kanan
Nomor urut uraian
Urutan sesuai dengan buku kas umum
Tanggal jelas
Uraian jelas
Nomor bukti jelas
Bukti penerimaan barang terlampir
Volume penerimaan sesuai kuitansi
Form B & C terlampir
B & C tidak pakai kuitansi lain
Pengisian Form B & C benar
Nota belanja toko jelas
ATURAN KHUSUS
Tidak ada saldo minus
ATURAN KHUSUS
Pencatatan
LPD
Tidak dibuat fiktif demi pembulatan
Pencatatan pinjaman
Pelunasan pinjaman
Penutupan bulanan
Tanda-tangan penutupan
Koreksi kesalahan
Saldo pada penarikan LPD
Tidak termasuk bukti penerimaan
Rincian LPD dibuat
Bukti-bukti di tempel dan dijilid
CROSS-CHECKING
CROSS-CHECKING
Dengan laporan bulanan
Dengan bukti Form B & C
Dengan bukti pengeluaran lain
Dengan LPD
Kuitansi dengan buku kas
Subtotal dengan buku kas
Dengan LPD sebelumnya
Dengan Buku Material
Nama pemeriksa:
Tanda tangan:
Tgl.:
Nama pemeriksa:
Tanda tangan:
Tgl.:
FORMULIR PEMERIKSAAN DETAIL ADMINISTRASI DESA BUKU KAS UMUM Form.D.3-1.a FORMULIR PEMERIKSAAN DETAIL ADMINISTRASI DESA LAPORAN PENGGUNAAN

Hal. 37

Form.D.5.a
Form.D.5.a

FORMULIR PEMERIKSAAN MANAJEMEN KONSTRUKSI

KABUPATEN

:

DESA

:

KECAMATAN

:

% Kemajuan Fisik :

HAL-HAL YANG

AGAK

DIPERIKSA

CUKUP

KURANG

KURANG

PENJELASAN

PERSIAPAN

Penugasan anggota TPK Penetapan urutan pekerjaan Penyediaan gambar-gambar kerja Persiapan pelelangan Seleksi & penentuan suplier Jadw al pengadaan bahan & alat Rencana penempatan bahan/material Akses pengangkutan bahan Pengorganisasian kelompok kerja Rencana pengaw asan Pengaturan pengadaan alat berat

 

Rencana kerja detail Rencana pengadaan dana

PELAKSANAAN

Pengaturan tenaga kerja Pengaturan tukang Penerimaan bahan (kualitas) Penerimaan bahan (volume) Pengaturan alat kerja masyarakat Pemeriksaan hasil kerja (kualitas/volume) Tata cara pelaksanaan pembayaran insentif Tata cara pembayaran kepada suplier

 

Optimalisasi peran Kader Teknis Optimalisasi peran Mandor/Kepala Kelompok

PENGENDALIAN

Keberadaan Patok/Mal/Contoh/Bow plang Pembuatan catatan lapangan Optimalisasi rapat mingguan TPK Evaluasi Rencana Penggunaan Dana Pengendalian dimensi oleh masyarakat Pengendalian mutu oleh masyarakat Sertifikasi Pengendalian produktivitas Pembuatan dan persetujuan revisi Pemanfaatan w aktu Pengendalian penggunaan alat berat Pengendalian dana oleh Ketua TPK Peran Kades dalam pengendalian proyek Pelaporan permasalahan teknis/nonteknis

Nama pemeriksa (TPK) :

Tanda tangan:

 

Tgl.:

Form C 17b
Form C 17b

PROGRAM PERCEPATAN PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN KHUSUS

BERITA ACARA

PENILAIAN PEKERJAAN

(BAPP)

Pada hari ini………………………………………………. tanggal…………………….bertempat

di………………Kabupaten…………Propinsi….………telah dilaksanakan rapat Tim Teknis Tim

Pengelola Kegiatan (TPK) Kabupaten untuk Penilaian Pekerjaan pihak III / swakelola program

P2DTK. Rapat dihadiri orang

…… yang terdiri dari ……… (nama-nama Tim teknis), dan dihadiri

..

oleh ………………………

..(Pengurus

TPK) , dan ………(KM Kab).

Setelah mempelajari data-data hasil pemeriksaaan lapangan yang dilaksanakan pada

tanggal………s/d…………

maka

Rapat menyimpulkan sebagai berikut:

  • a. Progres kegiatan phisik

:

………………………

..

%

  • b. Kesesuaian dengan desain

:

SESUAI / TIDAK SESUAI

  • c. Kualitas Pekerjaan

:

BAIK / SEDANG/BURUK

Catatan:

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

...............................................................................................

Rekomendasi Tim Teknis TPK Kab

  • 1. Bahwa pekerjaan telah sesuai / tidak sesuai dengan sepesifikasi pekerjaan

  • 2. Atas dasar penilaian pekerjaan diatas , maka pelaksana pekerjaan LAYAK/TIDAK LAYAK melakukan penagihan sebesar nilai Total pekerjaan.

......................................

(terbilang:.......................).dari

Mengetahui,

Tim Teknis –TPK Kab:

  • 1. ........................................

  • 2. .........................................

Konsultan Manajemen Kabupaten 3. ........................................ Hal. 39
Konsultan Manajemen Kabupaten
3.
........................................
Hal. 39

SURAT PER YATAA PE YELESAIA PELAKSA AA KEGIATA ( SP3K )

Nomor

:

Tanggal

:

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

I.

Nama

: ..

Jabatan

Perusahaan Pengadaan (Pihak III)

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu

II.

Nama

: ..

Jabatan

: TPK Kab

Kabupaten Propinsi .. Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama dengan pihak III pada Tanggal . Pihak Kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan kegiatan tersebut di bawah ini sepenuhnya ( 100% ).

  • (a) Jenis Kegiatan

:

Bidang Kesehatan

: Rp ..

(1)

:

Bidang Pendidikan

: Rp ..

(2)

:

Pembangunan Prasarana

: Rp ..

(3)

:

Lainnya

: Rp ..

(4)

:

Biaya Operasional

: Rp ..

(5)

Jumlah Bantuan (1) +(2)+(3)+(4)+(5)

  • (b) Waktu Pelaksanaan Prasarana

Pihak Pertama

Perusahaan Pengadaan

: Rp ..

: . Hari kerja

Pihak Kedua

TPK Kab

(

____________________

)

(

____________________

)

 

Mengetahui :

 

Satker P2DTK Kab

KM Kab

(

____________________

)

(

____________________

)

LAPORA PE YELESAIA PELAKSA