ECOGRAFIA DOPPLER

PRINCIPIO FISICO
Se han desarrollado una serie de tcnicas en las que se utilizan los cambios en la frecuencia de los ultrasonidos
cuando se reflejan en la sangre en movimiento. Este cambio de frecuencia se conoce como efecto Doppler.
Suelen diferenciarse cinco tipos de instrumentos Doppler para el diagnstico:
1.

Doppler de onda continua (OC).

2.

Doppler de onda pulsada (OP).

3.

Doppler dplex.
4. Doppler color (DC; tcnica de velocidad en color).
5. Doppler potenciado.
En las tcnicas de Doppler influyen las caractersticas del haz ecogrfico, la propagacin del mismo por los
tejidos y el diseo de los transductores, como sucede en las tcnicas en modo B.

EL EFECTO DOPPLER Y SU APLICACIN

El efecto Doppler afecta a todas las ondas, como el sonido o la luz, y consiste en un cambio en la frecuencia de la
onda debido al movimiento de la fuente o del observador. Puede deberse a que la fuente ampla o comprime la
onda, o a que el observador que la encuentra se mueve con mayor o menor rapidez. La forma ms sencilla de
utilizar este efecto en medicina consiste en que la fuente y el observador (receptor) sean dos cristales, uno
transmisor y otro receptor, que suelen situarse muy prximos en un transductor manual. Se aplica una seal
elctrica cclica continua al cristal transmisor, con lo que se genera una corriente de ultrasonidos en OC.
Cuando este ultrasonido se reparte o refleja en una estructura mvil del organismo, se produce un cambio
Doppler en su frecuencia y regresa al cristal receptor (detector). Tambin se detectan los ultrasonidos
reflejados por superficies estticas, pero que no han sufrido el efecto Doppler en su frecuencia. Una vez
recibido el ultrasonido reflejado, el instrumento Doppler separa las seales de las estructuras mviles y
estticas en funcin de su diferente frecuencia.
El desplazamiento del reflector hacia el transductor aumenta la frecuencia ecogrfica reflejada, mientras que
su alejamiento la reduce. El componente electrnico del sistema detecta si la frecuencia de los ultrasonidos
detectados es mayor o menor que la de los transmitidos, extrayendo la consiguiente informacin sobre la
direccin del movimiento en relacin con el transductor. Cuando la lnea de movimiento del reflector se sita
formando un ngulo respecto del haz transductor, la desviacin Doppler fD se calcula como:

Dnde:
Ft: es la frecuencia transmitida, F r: la frecuencia recibida, c es la velocidad de los ultrasonidos y ucos0 (u X
cos0) es el componente de la velocidad del componente que se refleja a lo largo de la direccin del eje de
ultrasonidos. Para el caso tpico del flujo de sangre en un vaso superficial:
Frecuencia transmitida, Ft = 5MHz = 5x l06Hz
Velocidad del sonido en las partes blandas, c= 1.540 ms-1
Velocidad del movimiento de la sangre, u = 30 cm s-l
ngulo entre el haz de ultrasonidos y la direccin del flujo, 6 = 45
As pues, la desviacin Doppler:
fD = (5 x 10 x 2 x 30 x cos45)/154.000 =1.372 Hz
Hasta el momento, se ha planteado que un haz de ultrasonidos se refleja en una estructura en movimiento con. una
velocidad fija, por lo que la desviacin Doppler que se genera tiene una determinada frecuencia. Sin embargo, en
la prctica muchas clulas hemticas reflejan el haz y sus velocidades son distintas. por lo que tambin lo sern las
desviaciones Doppler de cada una, de manera que el detector recibe una seal compleja correspondiente a un
rango de frecuencias. Estas frecuencias Doppler son extradas de la seal compleja detectada y transmitidas a un
altavoz, a travs del cual se escuchan. Los componentes de alta frecuencia tono alto del sonido son producidos por
las velocidades alias, mientras que los de baja frecuencia se asocian con las bajas. Las seales intensas, es decir, de
un volumen audible alto, se corresponden. con los ecos intensos que han recibido la desviacin Doppler. Las
seales intensas podran deberse a la deteccin de muchas clulas sanguneas, por ejemplo, en el interior de un
vaso de gran calibre, o a ecos del tejido, por ltimo, cabe destacar que existe una forma visual de presentacin
de las seales Doppler, la imagen espectral o espectrograma.
En la tcnica Doppler OP se aplica la seal de excitacin elctrica al cristal en forma de pulsos, cada uno de
unos 10 ciclos, a intervalos regulares, y se transmite el correspondiente tren de pulsos de ultrasonidos. Por
ejemplo, pueden transmitirse pulsos de 10 ciclos separados por intervalos de no transmisin con una duracin
20 veces superior a la de cada pulso. De este modo, se reciben ecos separados de forma regular desde el
reflector, que pueden considerarse como muestras de la seal que se habra recibido si se hubiera transmitido
una onda continua, como se coment anteriormente. Si el reflector se mueve, el sistema electrnico puede
extraer una seal de desviacin Doppler de las muestras, a la que se puede aplicar la ecuacin Doppler para
calcular la velocidad del reflector.
Una ventaja del Doppler OP es que al emplear ultrasonidos pulsados, es posible calcular el desplazamiento del
objeto mvil en funcin del tiempo de regreso de los ecos y su velocidad en funcin de la desviacin Doppler. La
amplitud del desplazamiento puede medirse a partir de una seal de eco, pero el clculo de la desviacin
Doppler y de la velocidad exige por lo general 50-100 ecos.

Como sucede en el Doppler OC, un grupo de clulas sanguneas que se muevan a velocidades distintas producen
un intervalo de frecuencias de desviacin Doppler en la seal generada.
Ya se ha comentado que la frecuencia de los ultrasonidos reflejados se desva hacia arriba o hacia abajo en
funcin de que el movimiento del reflector lo aleje o lo acerque al transductor. Un ejemplo numrico ilustra
esta relacin, enfatizan-do lo pequeos que son los cambios de frecuencia que el aparato debe diferenciar.
Cuando un ultrasonido de 2 MHz se refleja en un objeto que se desplaza a 30 cm.s-1 hacia el transductor,
regresa al receptor con una frecuencia de 2.00078 MHz, una desviacin Doppler mayor a 0.00078 MHz. Si
dicho objeto se alejara del transductor a la misma velocidad, la frecuencia con la que regresara el ultrasonido
sera 1.99922 MHz, una desviacin de -0.00078 MHz. Virtualmente, todos los instrumentos Doppler que miden
la velocidad aportan informacin sobre la direccin.

INSTRUMENTOS DOPPLER DE ONDA CONTINUA Y PULSADA

Los instrumentos Doppler para flujo sanguneo deben ser muy sensibles para poder detectar las dbiles seales
producidas por la sangre en movimiento en presencia de las seales procedentes de los tejidos estticos o en
movimiento mucho ms intensas, que producen unas seales de desviacin Doppler clutter de baja
frecuencia. La magnitud de las seales que produce la sangre es 40 dB menor que la producida por los tejidos
blandos. Pueden recibirse seales de flujo sanguneo aunque no se reconozca con claridad el vaso, por ejemplo,
en el encfalo fetal o la arteria renal del recin nacido.
El transductor de una unidad OC bsica tiene dos cristales piezoelctricos independientes. Dado que el cristal
transmisor est programado para generar una onda continua de ultrasonidos, el segundo se utiliza para detectar el
ultrasonido reflejado. Cuando se incluye un Doppler de modo OC como parte de un equipo de ecografa que
utilice transductores en serie, se utilizan grupos separados de cristales en serie para la recepcin y la transmisin.
Suele emplearse un filtro de la oscilacin de la pared para extraer la desviacin de frecuencia Doppler, que
elimina los componentes grandes y de baja frecuencia de la seal, por ejemplo, los generados por las paredes del
vaso de movimiento lento. En una unidad Doppler que opere a 5 MHz. se eliminan las desviaciones de frecuencia
inferiores a 100 MHz mediante filtrado. Los instrumentos Doppler de OC bsicos son pequeos y econmicos, y
se incorporan a muchos sistemas complejos para detectar las velocidades altas.
El campo de ultrasonidos transmitido y la zona de mxima sensibilidad del receptor se solapan para una zona
concreta en frente del transductor. Cualquier estructura que se mueva dentro de esta regin de solapamiento
contribuir con una frecuencia componente a la seal Doppler total. Se puede considerar que la forma de la regin
de solapamiento (la forma de! haz) tiene un foco crudo, que depende de la forma del campo y de la zona, y del
ngulo de orientacin entre ambas. En la prctica, las formas de los haces casi nunca se conocen para los
transductores Doppler OC. Un instrumento de flujo sanguneo de 5 MHz puede enfocarse a una distancia de 2-3
cm del transductor y uno de 10 MHz a 0.5-1 cm. Los instrumentos Doppler OC suelen tener intensidades de
emisin ultrasnica (Ispta) por debajo de 10 mW cm-2, aunque pueden ser significativamente mayores cuando se
combinan con sistemas dplex para medir velocidades mayores.

Un instrumento Doppler de OP que trabaje con pulsos ultrasnicos de 5 MHz puede tener una frecuencia de
repeticin de pulsos (FRP) de 10.000 por segundo, es decir, 10 kHz. La mxima velocidad que el instrumento
puede medir es directamente proporcional a la FRP (v. artefacto por ajuste [aliasing o falso espectro]), por lo cual
se trata de aumentar dicha frecuencia al mximo, evitando en la medida de lo posible el solapamiento entre los
trenes de ecos sucesivos. Las seales ecogrficas (tren de seales) se producen cuando un pulso transmitido
atraviesa unas interfases reflectoras y las regiones con objetos de inters. Tras la amplificacin, se seleccionan
seales de ecos sucesivas con una profundidad determinada mediante tcnicas electrnicas y se calcula la
desviacin de frecuencia Doppler segn se ha descrito anteriormente.
Los dispositivos de Doppler pulsado pueden emplearse solos modificando lentamente la direccin del haz o e!
intervalo de profundidades seleccionadas, al tiempo que se escucha la salida, por ejemplo, en los estudios sobre
flujo sanguneo transcraneal. La identificacin de los vasos se facilita combinando el modo Doppler OP con un
modo de escaneado B en tiempo real para formar un sistema dplex, aunque este sistema resulta ms costoso y
complejo.
Dado que los ultrasonidos se emiten en pulsos y el tiempo de excitacin es cono, en una unidad de OP aislada
slo se utiliza un cristal transductor para la transmisin y la recepcin. Para determinar electrnicamente el
intervalo de seales especfico que se desea seleccionar, se miden los reflectores de un volumen conocido,
denominado volumen de muestra, y su contribucin a la seal. Una serie de factores determinan el tamao v la
forma del volumen de muestra: la longitud de pulsos transmitida, la anchura del haz, la magnitud del intervalo
seleccionado y las caractersticas del transductor y del sistema electrnico. La forma del volumen de muestra
suele describirse como en lgrima y su longitud se modifica en funcin del intervalo seleccionado. Para una
unidad de flujo de sangre en los vasos superficiales, el volumen de muestra puede ser slo de 1 mm, mientras
que para los vasos craneales puede llegar a ser de 1-2 cm, aunque no se suele conocer la longitud exacta.
La intensidad de las salidas ecogrficas con los instrumentos Doppler pulsados vara significativamente de una
unidad a otra. La intensidad tpica (Ispta) puede considerarse de unos pocos cientos de mW cm-2, aunque puede
llegar a 1.000 mWcm-2, sobre todo cuando hay que atravesar el hueso, como ocurre en el Doppler transcraneal.
Por el momento, la indicacin ms importante de las unidades Doppler OP aisladas es el estudio transcraneal
de los vasos cerebrales.
Factores tcnicos en la utilizacin del Doppler OC y OP
1.

Los haces Doppler estn sometidos a los mismos procesos fsicos a nivel tisular que los haces en modo B,
entre otros la atenuacin, la refraccin, la velocidad de variacin del sonido y la prdida de foco.

2.

Dado que las unidades OP y OC aisladas se emplean a ciegas, en el caso de las unidades OP hay que
mover sistemticamente la direccin del haz y el volumen de la muestra por la regin de inters para
incrementar al mximo el volumen y el tono de la seal Doppler audible.

3.

El Doppler OP es susceptible de artefacto por artefacto de ajuste en la medicin de velocidades altas, algo
que no sucede con el Doppler OC.

Factores tcnicos en la utilizacin del Doppler dplex

1.

Los factores mencionados para el Doppler OP y OC tambin pueden ser importantes.

2.

Es posible obtener una espectrografa de un vaso conocido y de una localizacin conocida dentro del
mismo.

3.

El haz Doppler puede sufrir refraccin y no atravesar la lnea que se visualiza en la imagen en modo B.

4.

El ngulo haz-vaso puede medirse de forma manual, lo que permite estimar la velocidad del flujo.

5.

Pueden realizarse estimaciones sencillas del flujo sanguneo a partir del dimetro y la velocidad media
calculados.

6.

El ensanchamiento del espectro por utilizacin de transductores de apertura ancha para mejorar el enfoque
puede producir errores en las determinaciones de la velocidad mxima.

7.

Dado que el haz Doppler se mantiene fijo y la FRP es elevada, hay que prestar especial atencin a la
seguridad en las unidades OP.

Doppler color
En las tcnicas de Doppler pulsado, hay que transmitir 50-100 pulsos de ultrasonidos en cada direccin del
haz para determinar la velocidad de la sangre en un volumen de muestra, lo que impide desplazar el haz con
rapidez por el plano de barrido para construir imgenes Doppler en tiempo real de la velocidad del flujo. Este
tipo de abordaje fue posible con el desarrollo de las tcnicas de procesamiento de seal, que podan medir con
facilidad la velocidad media de la sangre en cada volumen de muestra a partir de un pequeo nmero de
pulsos ultrasnicos. La tcnica denominada procesamiento por autocorrelacin de las seales producidas
por la sangre calcula con rapidez la velocidad media en cada pequea muestra de volumen a lo largo del haz
Este Doppler color en tiempo real procesa de 2 a 16 seales ecogrficas a partir de cada volumen de muestra.
Adems, determina la direccin del flujo analizando las seales de la desviacin del haz, igual que en los
dispositivos Doppler OP y OC. Posteriormente, se aplica a cada pxel de imagen un c digo de colores para la
direccin y la desviacin Doppler media.
La tomografa en modo B y el estudio Doppler se realizan con los transductores en tiempo real ms habituales.
Las seales ecogrficas de la sangre y los tejidos se procesan en dos vas de seales del sistema electrnico del
aparato. Cuando entran en una de las vas, las seales producen una imagen B en tiempo real, y cuando lo
hacen en la otra, el procesamiento por autocorrelacin y la determinacin de la direccin del flujo permiten
obtener una imagen en color del flujo.
Un circuito de exclusin importante en la va de autocorrelacin separa las seales de gran amplitud
originadas en los tejidos y las excluye en el procesamiento de la velocidad de la sangre. Posteriormente se
superponen las imgenes B y las de velocidad en una sola imagen final. En sentido estricto, la imagen de flujo
corresponde a la frecuencia de desviacin Doppler media y no a la velocidad media, ya que no se miden los
ngulos haz-vaso en todo el campo de visin. Las sombras en color de la imagen pueden indicar la magnitud
de la velocidad, por ejemplo, rojo claro cuando la velocidad es elevada y rojo oscuro cuando es lenta.

Las turbulencias, producidas por el cambio de velocidad en cada volumen de muestra, pueden presentarse
como colores diferentes o como un mosaico de los mismos. Las imgenes Doppler contienen unas 64 lneas
genuinas de informacin y 128 volmenes de muestra consecutivos en cada lnea. La frecuencia de produccin
de imgenes oscila entre 5 y 40 por segundo, en funcin de la profundidad de penetracin y la anchura del
campo de visin. Como en la tomografa B, la calidad de la imagen suele mejorar insertando lneas o imgenes
adicionales, cuyos datos se calculan a partir de los genuinos. proceso denominado interpolacin.
Pueden producirse alteraciones rpidas en el flujo durante el ciclo cardaco, por lo que es til almacenar un
conjunto de al menos 128 imgenes para poder revisarlas. Es posible obtener espectrografas Doppler
seleccionando la direccin del haz y la localizacin del volumen de muestra adecuados en la imagen, para
despus seleccionar los modos OP u OC. Con las tcnicas Doppler OC u OP se obtiene una informacin ms
detallada sobre la velocidad de la sangre que con el Doppler color, de forma que la informacin espectral
sigue siendo til.
Factores tcnicos en el uso del Doppler color
1.

La frecuencia Doppler media es la cantidad que se presenta en un cdigo de colores en cada pxel. Cuando
en la barra de colores se indica la velocidad, se asume que el ngulo haz-vaso es cero en toda la imagen.

2.

El componente de velocidad a lo largo del haz Doppler depende mucho del ngulo entre la direccin del
flujo y la del haz (depende del coseno 0). Por tanto, los colores que se ven en la imagen dependen en gran
medida del ngulo.

3.

El patrn de flujo de la imagen Doppler color puede relacionarse con las estructuras que se observan en la
imagen en modo B.

4.

El DC es una tcnica por pulsos, de forma que el artefacto por ajuste puede suponer un problema.

5.

Un buen aparato DC es el que discrimina bien entre las seales del tejido y las de la sangre.

6.

El campo de visin del DC debe ajustarse para que cubra slo la regin de inters, maximizando la
frecuencia de imgenes.

7.

El intervalo de velocidades cubierto por la escala de color debe ajustarse cuidadosamente con las
velocidades que se esperan en el estudio.

8.

El almacenamiento de las imgenes permite revisar los patrones de flujo que cambian con rapidez.

9.

Un cambio en la direccin del flujo, que pase a alejarse del transductor en vez de acercarse, y el
consiguiente cambio de color, no tienen por qu indicar un cambio en la direccin del flujo por el vaso, ya
que puede deberse exclusivamente a que el ngulo haz-flujo ha cambiado de menos de 90 a ms de 90.

DOPPLER POTENCIADO
El Doppler potenciado est menos sometido a ruido, por lo que es ms sensible y puede utilizarse para detectar
vasos pequeos. La sensibilidad se puede mejorar promediando las imgenes potenciadas obtenidas en varias
tomas para reducir an ms el ruido espurio distribuido. En los estudios de velocidad, interesan los cambios
rpidos en el flujo sanguneo, por lo que no se suele promediar.

Resulta relativamente sencillo emplear el Doppler potenciado y suelen conseguirse imgenes ms completas del
rbol vascular que con el estudio de velocidad (Doppler color), lo que ha popularizado su uso en clnica. Su
principal indicacin es localizar regiones de inters antes de realizar el estudio Doppler color o dplex.
Algunos aparatos permiten utilizar la informacin sobre direccin obtenida con el Doppler color para aplicar
el cdigo de color a la correspondiente imagen potenciada.

Factores tcnicos en el empleo del Doppler potenciado

1.

En el Doppler potenciado se aplica un cdigo de color a la potencia de la seal Doppler en cada pxel.
2.

3.

No se obtiene informacin sobre velocidad.

La mayora de los sistemas de Doppler potenciado son insensibles a la direccin, es decir, la imagen
obtenida ser la misma, independientemente de que la sangre fluya hacia el transductor o se aleje. Sin
embargo, algunos aparatos muestran colores distintos en funcin de la direccin del flujo, incluyendo
informacin direcciona!.

4.

La imagen Doppler potenciada es insensible al ngulo, excepto en las proximidades de 90". momento en el
cual la seal Doppler puede ser inferior al filtro seleccionado para eliminar las desviaciones poco
importantes, lo que puede traducirse en falta de seal.

5.

No se produce artefacto por ajuste, ya que no se estima informacin sobre frecuencia a partir de la seal
Doppler.

6.

El Doppler potenciado es muy sensible al movimiento del tejido o del paciente (artefacto por destello).
Algunos aparatos incorporan un filtro para destellos para reducir este efecto.

AGENTES DE CONTRASTE ECOGRFICO

Se han estudiado diversas sustancias que podran aumentar la dispersin de los ultrasonidos por la sangre,
actuando como agentes de contraste o estimuladores del eco. Ophir y Parker han estudiado estas sustancias y la
revisin de las mismas, junto con otras experiencias ms recientes, ha evidenciado que las sustancias en forma
de microburbujas encapsuladas son las que pueden resultar ms tiles en el futuro inmediato como agentes de
contraste. Ello se debe a la gran diferencia de impedancia acstica entre el gas de las burbujas y la sangre que
las rodea. Adems, las burbujas de pocas mieras de dimetro tienen una frecuencia de resonancia fundamental
de pocos megaherzios, de forma que las de 4 um resuenan a 4 MHz, un valor que est entre los empleados por
los sistemas de ecografa mdica. Las burbujas de estas dimensiones son importantes, ya que al estar
encapsuladas slo por una pared muy delgada, pueden atravesar los capilares pulmonares y alcanzar la
circulacin sistmica.
La diseminacin es mayor si la burbuja se in-sonoriza con una frecuencia igual a su frecuencia de resonancia
fundamental. Con una potencia pequea, las oscilaciones de la burbuja se producen en torno a su centro y estn en
proporcin directa con la magnitud de las oscilaciones de la presin en la onda de ultrasonidos. Sin embargo, con
potencias elevadas, las oscilaciones se distorsionan y la burbuja genera ultrasonidos de frecuencias distintas a las
producidas por la onda incidente.

Estas frecuencias se denominan armonas y se relacionan con la frecuencia de resonancia fundamental de la

burbuja, es decir, la segunda frecuencia armnica equivale al doble de la frecuencia fundamental. Existe un gran
inters en detectar y utilizar esta segunda armona, ya que el tejido no produce este efecto y la segunda seal
armnica se origina sobre todo en el agente de contraste ecogrfico en los vasos sanguneos. Se han diseado
sistemas de ecos pulsados y Doppler para detectar este segundo componente armnico del ultrasonido cuando
regresa al transductor, y emplearlo para ampliar la seal del agente de contraste en la sangre, puede que hasta 20-30
dB. Este tipo de sistemas se estn evaluando en clnica.
Tambin es posible amplificar el reparto de los agentes de contraste cuando las fluctuaciones de presin acstica del
haz son lo bastante grandes como para daar las microburbuias y hacer que pierdan su contenido. Cuando la burbuja
de un gas pierde su cpsula, nada impide su diseminacin al carecer de cubierta externa, que puede ser hasta 1.000
veces mayor que la de la forma encapsulada. Este efecto se ha utilizado en una tcnica conocida como estudio de
imagen intermitente o transitorio, que deja tiempo para reponer las burbujas daadas antes de realizar el barrido
ecogrfico.

Factores tcnicos en la utilizacin de los agentes de contraste ecogrfico

Los agentes de contraste an estn en fase de desarrollo. Sin embargo, ya se est notando la importancia de
algunos aspectos tcnicos:
1.

Hay que comprobar la edad y la vida de la cubierta del agente.

2.

Los agentes de contraste en microburbuja son muy frgiles y se deben seguir con precaucin las
instrucciones de manejo y elaborar normas adicionales en funcin de la experiencia acumulada.

3.

El haz de ultrasonidos puede destruir algunas microburbujas, de forma que una mayor potencia de
transmisin no tiene por qu aumentar la intensidad de la seal ecogrfica.

4.

Varios agentes de contraste deben ser insonorizados con presiones acsticas elevadas para conseguir una
seal adecuada, ya que las burbujas se destruyen. Este fenmeno tambin se denomina emisin
estimulada de forma acstica y algunos aspectos de su seguridad an requieren ms estudio.

5.

Hay que determinar los fenmenos fsicos que cabe esperar en las condiciones de utilizacin y que pueden
aumentar la seal ecogrfica. como la diseminacin armnica, la creacin de burbujas libres y la
destruccin de las mismas.

INFORMACIN DE LAS SEALES DOPPLER

Una vez producida la seal Doppler que contiene informacin sobre la velocidad y la hemodinmica de la
sangre, hay que interpretarla. Es fundamental conseguir seales de buena calidad para poder detectar la
enfermedad.

Analizador espectral: La seal Doppler puede descomponerse en sus componentes de frecuencia para poder
mostrar las velocidades de las clulas hematolgicas en cada

ARTEFACTOS EN LAS TECNICAS DOPPLER

Atenuacin: La reduccin de la magnitud de la seal ecogrfica por atenuacin del haz en los tejidos es bien conocida en la tomografa en modo B. Este mismo proceso de atenuacin se observa en las tcnicas Doppler. de
forma que los vasos superficiales emiten seales de mayor intensidad que los profundos. Este desequilibrio no
puede compensarse en las unidades OC, mientras que en las OP y en los dispositivos dplex las seales se
detectan a partir de un volumen de muestra a una profundidad determinada y puede ajustarse la ganancia para
mejorar al mximo la seal. En el Doppler color y en el potenciado, se puede realizar una compensacin por
ganancia temporal (CGT) para compensar la atenuacin, aunque slo suelen procesarse las seales por encima
del nivel de ruido; dado que las seales procedentes de vasos profundos estn ms prximas al nivel de ruido,
tienen mayor riesgo de afectarse por el mismo.
Refraccin: La refraccin desva el haz cuando atraviesa con un determinado ngulo la interfase entre dos tejidos que transmiten el sonido con distinta velocidad. Este fenmeno explica que la direccin del eje del
transductor no coincida con el trayecto del haz. Con los sistemas dplex, la obtencin de una seal ms dbil de
la esperada a partir de un vaso bien visualizado es posible que se deba a la refraccin del haz Doppler. Este
fenmeno no produce problema- en los dispositivos Doppler color o potenciados, ya que la seal se percibe
primero en la imagen antes de realizar el anlisis espectral.
Ensombrecimiento y refuerzo: La atenuacin del haz Doppler en una estructura puede ser tan importante que
impida detectar el flujo de sangre por detrs de la misma, por ejemplo, en una placa calcificada en una pared
vascular. Los agentes de contraste en microburbujas tambin pueden provocar problemas de
ensombrecimiento. La seal se refuerza cuando el haz atraviesa un medio de baja atenuacin antes de alcanzar
el vaso, como una coleccin de lquido amnitico o la vejiga llena.
Anchura del haz: Un haz ancho puede contribuir a la seal Doppler al incluir estructuras en movimiento muy
alejadas del eje central. Este fenmeno suele producirse por la presencia de un potente reflector, como una hoja
de una vlvula cardaca, aunque tambin puede deberse a un vaso sanguneo de gran calibre. Un haz estrecho
puede hacer que slo se observe una parte del vaso, con los consiguientes errores en la seal Doppler; por
ejemplo, se puede poner demasiado nfasis en la zona central del vaso de alta velocidad de flujo si se dirige un
haz demasiado estrecho al mismo, ya que no incluira la sangre de movimiento ms lento en la zona perifrica.
Ensanchamiento espectral: El ensanchamiento espectral es otro artefacto generado por la forma del haz. Como
se ha comentado con anterioridad en el ndice de ensanchamiento espectral, este fenmeno se debe a que los
ultrasonidos actan sobre un volumen de muestra con ngulos distintos.

Punteado e imagen espectral: El aspecto punteado de una sonografa se produce por las oscilaciones en
los niveles de potencia de los componentes de la velocidad en los pxeles vecinos. Estas fluctuaciones se
producen por fluctuaciones en la seal ultrasnica recibida por la distribucin aleatoria de las clulas

sanguneas.
El ruido producido impide relacionar directamente el nivel de potencia en un pxel y el nmero de clulas que
se desplazan a una velocidad determinada. La obtencin de un valor promedio de los niveles de potencia en los
pxeles vecinos aporta una medida ms exacta del nmero de clulas que se desplazan a cada velocidad.
Acoplamiento inadecuado: Las seales Doppler dbiles se pueden atribuir a la falta de lquido de
acoplamiento entre la piel y el transductor. En los Doppler OC y OP este artefacto no es tan evidente como en
las restantes tcnicas, en las que la mala penetracin se percibe rpidamente.
Captacin elctrica: Los dispositivos Doppler deben ser muy sensibles, lo que les hace subsidiarios de la
captacin elctrica de seales errticas. Algunas seales se reconocen por su patrn en la sonografa y el
analizador espectral puede eliminar las espurias para limpiar la imagen.
Compresin de la imagen espectral: Cuando se comprime una sonografa, en escala de grises o en su escala de
presentacin, se pierde informacin. La sonografa se debe tratar como un tipo de imagen y presentarse como
tal, con un contraste de grises y detalles espaciales ptimos. Hay que seleccionar las escalas en los ejes de
velocidad y tiempo para mostrar en detalle la estructura en la sonografa. La calidad de las determinaciones
obtenidas a partir de la sonografa tambin se afecta por la mala presentacin.
Deteccin en direccin errnea: El circuito direccin-sensor no siempre funciona de un modo correcto, ya que
su diseo y utilizacin son difciles. Errores de este tipo hacen que el flujo parezca producirse en direccin
contraria, ya sea en la sonografa o en el Doppler color; si se sospecha este error, hay que comprobar las
caractersticas del sistema analizando una arteria normal en la que se sepa la direccin del flujo.

Filtros: Los filtros se utilizan para reducir las frecuencias bajas, como las procedentes de las paredes arteriales.
Tambin eliminan la informacin de la sangre de movimiento lento, algo que no suele plantear problemas
graves, salvo que se desee medir con exactitud la velocidad media o el flujo lento de una forma especfica.

Generacin armnica por distorsin importante de la seal

La armona de una frecuencia son mltiplos superiores de la misma, de forma que las armonas para 100 Hz son
200. 300 Hz, etc. Si una seal es demasiado grande para que la maneje el sistema electrnico, se distorsiona y
pasa a contener componentes de frecuencia armnica adicionales. Si se analiza esta seal distorsionada, la
armona aparece con una frecuencia regular en la imagen espectral. La potente seal del flujo sanguneo muestra
componentes armnicos como una parte de mayor frecuencia de la sonografa. superior a la que debera
obtenerse si se redujera la ganancia
Sensibilidad alta o baja: Determinar una sensibilidad demasiado baja en el dispositivo Doppler color y potenciado
hace que se pierda la seal del flujo, mientras que determinar una demasiado elevada hace que los ecos .espurios

se codifiquen con colores como si fueran sangre.

Artefacto por ajuste: Las unidades Doppler pulsado y color deben reconstruir toda la seal de desviacin Doppler a
partir de fragmentos de informacin que se producen de forma regular a lo largo del tiempo, en vez de utilizar toda
la seal como las unidades OC. La velocidad de muestreo equivale a la FRP de la unidad Doppler. Cuando su valor
es bajo, la frecuencia de la seal Doppler reconstruida tambin lo es y la direccin del flujo presentada es errnea.
Este arte facto se conoce en las imgenes espectrales o de flujo como artefacto por ajuste. Este artefacto aparece
cuando se generan sea les de desviacin del Doppler de alta frecuencia, habitualmente por un flujo de alta
velocidad, pero tambin se produce al muestrear vasos profundos, ya que disminuye la FRP para que los ecos
producidos por un pulso tengan tiempo de regresar antes de emitir el siguiente. Cuando la FRP es demasiado baja
para las frecuencias de desviacin del Doppler por la sangre del vaso, se producir el artefacto por ajuste. Se
puede aumentar el nivel de velocidad a partir del cual aparece este problema utilizando una FRP alta (modo alta
FRP), aunque este sistema impide que los ecos procedentes de las estructuras profundas desaparezcan antes de
transmitir el siguiente pulso.
Efecto de la escala de velocidad: La eleccin de la escala de velocidad puede modificar de forma significativa el
aspecto de la imagen de flujo en color. Se debe elegir la escala de forma que se ajuste al intervalo de velocidades que pueda existir. Una escala demasiado baja produce artefacto por ajuste y una demasiada alta hace
que el flujo aparezca con pocos colores oscuros en la imagen Doppler color.
Artefactos mecnicos inesperados: La tecnologa Doppler se est desarrollando con | rapidez y todava puede
tener duendes. El operador debe controlar el rendimiento y la calibracin del instrumento, sobre todo en
situaciones en las que se conozca bien el patrn de flujo, como en un vaso normal bien visible o en un objeto
de prueba de flujo.
Interferencias en los vasos vecinos: Si una parte de un vaso vecino o todo l se en encuentra en el mismo
volumen de muestra del instrumento OP u OC que el vaso de inters, la seal Doppler se modificar por la
presencia de este vaso adicional. Este artefacto puede reducirse moviendo el volumen de muestra o
redirigiendo el haz de ultrasonidos para tratar de visualizar slo el vaso de inters.
Compresin vascular: Es muy sencillo comprimir los vasos superficiales con la presin del transductor. La
restriccin del flujo en el vaso comprimido aumenta la velocidad de flujo, lo cual se traduce en un sonido
Doppler de tono ms alto o un cambio de color en la imagen.
Factores que afectan al paciente: Hay que conocer todos los datos posibles acerca del estado fisiolgico del
paciente antes de realizar los estudios sobre flujo sanguneo, ya que muchos factores afectan al sistema
cardiovascular, entre otros el ejercicio, la frecuencia cardaca, la temperatura, la ansiedad, la postura, el
alimento, los frmacos y el tabaco.

Movimiento del paciente o del vaso: Si el movimiento hace que el volumen de muestra de un haz OC u OP
corresponda a otra regin, se producirn las consiguientes alteraciones en la seal del flujo sanguneo.
Puede resultar difcil eliminar este factor, sobre todo en las exploraciones abdominales, ya que no siempre se
sabe si la respiracin ha modificado realmente el flujo o slo ha desplazado el vaso.
Artefacto por brillo (flash): El movimiento del paciente, de un rgano o del transductor durante el estudio
Doppler hace que los tejidos adquieran una velocidad con respecto al transductor y que se desve el
ultrasonido, lo que determina que una extensa zona de la imagen se muestre con un cdigo de color mientras
dure el movimiento. Este artefacto es ms importante en el Doppler potenciado por la mayor sensibilidad del
mismo.
Posicin del haz dentro de la luz vascular: La seal Doppler obtenida en un vaso depende de cmo el haz
incida sobre el mismo, aunque este efecto es menos marcado si el haz es ms ancho que el vaso. La proyeccin
de un haz estrecho sobre el centro de un vaso resalta las velocidades altas, mientras que su proyeccin en la
periferia detecta los flujos lentos.

SEGURIDAD Y UTILIZACIN PRUDENTE DE LOS APARATGS DOPPLER

Los haces de ultrasonidos transmiten energa al tejido, lo que obliga a valorar los riesgos. Los posibles
mecanismos de estos riesgos son el calentamiento tisular por absorcin de la energa o la cavitacin al reaccionar
con violencia las micro-burbujas con el tejido por la influencia de las variaciones de presin del campo
ecogrfico. Se cree que las estructuras ms sensibles son el feto en desarrollo, el encfalo, el ojo. el pulmn y
las interfases hueso-tejido.
Factores tcnicos que afectan al empleo prudente y a la seguridad
i. Emplear la mnima potencia de transmisin que consiga el diagnstico, tratando de mantener el IT y el IM
por debajo de 1.
2.

Utilizar un receptor de alta ganancia, en vez de uno de alta potencia, para conseguir una mejor sensibilidad.

3.

Reducir el tiempo de escaneado al menor posible.

4.

Comprobar que el transductor deja de transmitir cuando se congela la imagen.

5.

Tener especial cuidado cuando se emplee el modo Doppler OP con direccin del haz fija cerca de tejidos
sensibles.

6.

Comparar los valores mximos del sistema (intensidad, potencia, amplitud de la presin) con los
publicados para equipos parecidos.

7.

Repasar con frecuencia los datos sobre la seguridad de los agentes de contraste durante su fase de
desarrollo.

HEMODINMICA Y FLUJO SANGUINEO

PRINCIPIOS DEL FLUJO SANGUNEO
Los vasos sanguneos llevan la sangre desde el corazn a las arterias sistmicas y pulmonares, y de nuevo al
corazn a travs de la red venosa. En las arterias se desarrollan placas de ateroma, que dificultan el flujo en
mayor o menor medida segn el grado de obstruccin que determinan.
Tipos de flujo
Los dos tipos de flujo fundamentales son el laminar y el turbulento. A baja velocidad, el flujo de la sangre es
laminar y se caracteriza por producirse a travs de unas vas determinadas, las denominadas lneas de flujo. A
velocidad elevada, el flujo se hace turbulento, de forma que las partculas presentes en el lquido ya no
circulan a travs de unas vas determinadas, sino que existe un componente aleatorio en el movimiento del
lquido.
Los conceptos de flujo laminar y turbulento se generaron para tubos largos y rectos; se observ despus que
exista un nmero sin dimensiones, el denominado nmero de Reynolds (Re), que permita caracterizar el flujo
de un lquido.
Cuando aumenta la velocidad, el nmero de Reynolds supera este valor crtico y se producen turbulencias en
poco tiempo. Un flujo pulstil puede seguir siendo laminar, aunque el valor del nmero de Reynolds supere el
valor crtico, ya que no hay suficiente tiempo como para que se desarrollen las turbulencias antes de que la
velocidad se reduzca de nuevo.
Existe un tercer estado, conocido como flujo alterado, en el cual se producen variaciones en la magnitud y la
direccin con un nmero de Reynolds bajo. El fenmeno ms importante son los remolinos, regiones de flujo
circulante que se producen cuando hay cambios evidentes en la geometra del vaso, por ejemplo, una
estenosis; el bulbo carotdeo normal. El patrn de produccin de los remolinos se modifica al aumentar el
grado de estenosis y la velocidad del flujo, do se produce un flujo estacionario con un numero de Reynolds
bajo, los remolinos sern estables y se limitarn a la zona inmediatamente tras de la estenosis, y en dicha zona
el flujo es laminar. Cuando el nmero de Reynolds es mayor los remolinos se producen con intervalos de
tiempo regulares, aunque tampoco en este caso se trata en sentido estricto de una turbulencia, ya que la
magnitud y la direccin de la velocidad en un determinado punto no son aleatorias, sino que siguen un patrn
regular. Con un nmero de Reynolds todava mayor, la aparicin de remolinos se combina con patrones de flujo
aleatorios de una turbulencia verdadera. Los remolinos producidos circulan una corta distancia a favor de la
corriente y acaban desapareciendo cuando su energa es absorbida por las prdidas de viscosidad. Cuando el

flujo es pulstil, slo pueden producirse remolinos en una parte del ciclo cardaco.
En la circulacin normal predomina el flujo laminar: sin embargo, pueden producirse distorsiones en
determinados vasos, como las arterias cartidas, en las que se observa recirculacin a nivel del bulbo y flujo
distorsionado a nivel distal. En los estudios Doppler clnicos no se diferencia el flujo distorsionado Se
turbulento y se considera que el ensanchamiento espectral indica alteraciones vasculares patolgicas. Algunos
temas relativos al estado del flujo:
1.

En la circulacin normal predomina el flujo laminar.

2.

Puede producirse distorsin del flujo en algunos vasos, sobre todo el bulbo carotdeo.

3.

En las regiones postestenticas puede producirse flujo distorsionado y turbulento.

4.

El flujo distorsionado y el turbulento pueden provocar un ensanchamiento espectral.

Presin y energa
El principio ms importante en la circulacin es que se necesita un gradiente de presin para que la sangre
circule, generado por la contraccin del corazn y la eyeccin de la sangre hacia la aorta y los vasos
sistmicos. Las prdidas de energa son ms importantes en las zonas de estenosis, ya que el flujo turbulento y
el movimiento en remolino determinan un rozamiento significativo.
En la estenosis se produce un aumento de la energa cintica de la sangre, con aumento de su velocidad y,
segn la ecuacin de Bernoulli, disminucin de la presin sangunea. Si en el sistema no se produjeran
prdidas de energa, la disminucin de la velocidad (y de la energa cintica) en la zona postestentica se
compensara con una normalizacin de la presin hasta los valores preestenosis. Sin embargo, la prdida de
energa por las turbulencias y los remolinos provoca en realidad una disminucin de la presin en la estenosis,
cuya magnitud depende del grado de la misma.
Se puede resumir que:
1.

La disminucin de la presin en una estenosis es importante como consecuencia de la prdida de energa en

la zona postestentica.

2.

Para determinar dicha disminucin en una vlvula cardaca estentica. se puede emplear una forma

simplificada de la ecuacin de Bemoulli: P = 4V2.

Perfiles de velocidad
El espectro Doppler depende de la variacin exacta de la velocidad en el vaso de inters, que depende de su
posicin en el interior del mismo, fenmeno que se denomina perfil de velocidad. El perfil de velocidad ms
conocido es el parablico. En sentido estricto, el perfil de velocidad parablico slo puede aplicarse a un flujo
laminar estacionario en un tubo recto y largo, en el que la velocidad mxima se produce en el centro del vaso y
en sus extremos se puede considerar equivalente a 0. Este perfil es simtrico en sentido radial, lo que implica
que coincide sea cual sea el dimetro considerado. La morfologa de este perfil se corresponde de forma exacta
con una ecuacin matemtica, la parbola.
Los perfiles de velocidad en un vaso corporal son ms complicados y pueden no ser simtricos en sentido radial y
sufrir cambios durante el ciclo cardaco. Analizaremos los distintos efectos que actan sobre los perfiles de
velocidad verdaderos en la circulacin.
Efecto de entrada
El perfil de velocidad de un vaso se ve muy afectado por la distancia que separa la regin de inters de la entrada
del vaso. Cuando se trata de un vaso recto y largo, y el flujo es estacionario, el perfil es plano a la entrada del
vaso y al aumentar la distancia se va modificando, hasta adoptar forma de parbola a una distancia, que se
conoce como distancia interior.
Estrechamiento de los vasos
Cuando el flujo es estacionario, el progresivo estrechamiento de los vasos tiende a afilar el perfil de velocidad.
Ensanchamiento de los vasos
En las regiones del vaso con mayor superficie, se produce un gradiente de presin adverso en la direccin del
flujo, lo que disminuye la presin en dicha direccin y tiende a retrasar el flujo. En la zona central de alta
velocidad, el momento importante se opone a este efecto, pero en la zona perifrica del vaso de baja velocidad
se puede llegar a producir una inversin de la direccin del movimiento en las proximidades de la pared, si la
superficie es muy grande. Este fenmeno se suele describir como separacin del flujos y alude a que el chorro de
alta velocidad central se localiza cerca de una zona de baja velocidad en la que existe recirculacin. Se forman
remolinos, segn se indic anteriormente, y tanto el chorro central como los remolinos desaparecen tras un
trayecto equivalente a unos pocos dimetros, restablecindose el flujo laminar.
Vasos curvos
Se muestra que el perfil de velocidad en estado estacionario para un vaso curvo se desplaza hacia la pared
externa cuando el perfil de entrada es parablico y hacia la interna cuando es plano.

Unin en forma de Y
Se muestran los perfiles de velocidad de una unin en forma de Y. Se observa que los perfiles se desplazan en
ambas ramas, de forma que las velocidades son mayores en la superficie interna de ambas.
Flujo pulstil
El perfil de velocidad se modifica durante el ciclo cardaco cuando el flujo es pulstil, se muestra el perfil de un
tubo largo y recto con una velocidad de onda parecida a la de la arteria femoral.
Turbulencias
Como ya se ha mencionado, las velocidades durante las turbulencias muestran un componente aleatorio, lo
que obliga a calcular un valor medie a lo largo del tiempo. El perfil de velocidad medio para un flujo
turbulento estacionario est aplanado, mostrando gradientes de velocidad mayores cerca de la pared vascular.
Movimientos de flujo secundarios
En muchos de los flujos descritos hasta ahora, los componentes son tridimensionales, lo que implica que
existe algn movimiento secundario en el plano perpendicular al eje del vaso. Estos movimientos se
demuestran con facilidad con modelos de flujo y mediante tcnicas de inyeccin de contraste, y tambin hay
algunos estudios in vivo que afirman haberlo demostrado. En relacin con los perfiles de velocidad:
1.

Los perfiles de velocidad se ven modificados por muchos factores y en general no se puede asumir que
sean parablicos.

2.

El espectro Doppler obtenido se relaciona con el perfil de velocidad dentro del volumen de muestra en el
sistema Doppler.

3.

En ausencia de estenosis arterial, es preferible alinear el eje del haz con el del vaso para con seguir que la
onda tenga un lmite neto.

LAS ARTERIAS CAROTIDAS: DOPPLER COLOR TRANSCRANEAL

LA ARTERIA CAROTIDA Y VETEBRAL
INDICACIONES
La ecografa de la circulacin cerebral extracraneal se utiliza sobre todo para valorar a los pacientes cuyos
sntomas, como la amaurosis fugax y los ataques isqumicos transitorios (AIT), pueden deberse a patologa en las
arterias cartidas y para determinar quines pueden beneficiarse de una intervencin quirrgica. Dos grandes
ensayos han demostrado que la endarterectoma de los pacientes sintomticos con estenosis importantes
obtiene mejores resultados que el tratamiento mdico en trminos de reduccin de la morbimortalidad.
Indicaciones de la ecografa carotidea
Ataques isqumicos transitorios (AIT)
Dficit neurolgicos isqumicos reversibles (RIND)

Ictus leves en resolucin en pacientes jvenes

Sntomas no focales atpicos que podran ser de naturaleza vascular

Arteripatas/pacientes de alto riesgo antes de la ciruga

Postendarterectoma
Masas pulstiles en el cuello
Traumatismo o diseccin
Deteccin selectiva de enfermedad
Sntomas cerebrales isqumicos
Existen muchas causas de isquemia cerebral, adems de la patologa en la bifurcacin carotdea, como las
arritmias cardacas, los episodios de hipotensin, la embolia y la enfermedad ateromatosa a cualquier nivel de
la circulacin entre el corazn y las arteriolas intracerebrales. Muchos de estos procesos pueden tratarse de
forma mdica y slo la regin extracraneal de la arteria cartida es subsidiaria de ciruga, razn por la cual se
estn dedicando muchos esfuerzos a estudiar esta rea anatmica.

1.

Pacientes sin patologa significativa.

2.

Pacientes con enfermedad leve (estenosis/ <50%), que pueden beneficiarse de un tratamiento mdico si
existen sntomas.

3.

Pacientes con enfermedad grave (estenosis 50-70%), que se tratan de forma mdica/y se

Pacientes postendarterectoma
Las complicaciones que siguen a la endarterectoma pueden dividirse en tres grupos en funcin de la secuencia
temporal:
1.

Oclusin precoz por trombosis en las 24-48 horas siguientes a la ciruga.

2.

Estenosis, que se produce a los 12-18 meses por hiperplasia de la neo-ntima.

3.

Recidiva del ateroma en un perodo de varios aos, con la consiguiente reestenosis.

El Doppler color es un mtodo diagnstico sencillo y rpido para diagnosticar estas complicaciones.
No est justificado seguir a los pacientes asintomticos para detectar a los que pudieran desarrollar una estenosis
significativa recidivante, pero a todos los que presenten sntomas relacionados con la ciruga se les debera
realizar un Doppler color como primera medida.
Masas pulstiles
La ecografa Doppler es una tcnica rpida para valorar las masas pulstiles del cuello
Causas de masas pulstiles en el cuello
Arteria y bulbo carotideo normales, pero prominentes
Arterias cartida, subclavia o innominada ectsicas
Aneurisma de a arteria cartida
Tumor del cuerpo carotideo
Linfadenopata adyacente a la vaina carotdea
Diseccin carotdea

La diseccin carotdea puede producirse por diversas causas:

1. De forma espontnea sobre una placa de ateroma.
2. Como consecuencia de la extensin de una diseccin del cayado artico.
3.Tras un traumatismo en el cuello, como en las lesiones por latigazo.
4. Como consecuencia de lesiones yatrognicas, como sucede en el cateterismo carotdeo.
El Doppler color puede identificar distintos patrones de flujo a cada lado de la rotura o la presencia de un
canal trombosado, y tambin permite controlar la evolucin posterior.
Estudios epidemiolgicos y monitorizacin del tratamiento
Las cartidas son una ventana adecuada para valorar todo el sistema arterial. El patrn de desarrollo del
ateroma es distinto en cada zona arterial, pero cabe esperar que los cambios carotdeos se relacionen con la
patologa en otros vasos, como las arterias coronarias, y que permitan predecir la gravedad del proceso.
Adems, permite controlar la velocidad de progresin o regresin de la enfermedad cuando se estn ensayando
diversos regmenes teraputicos o realizando estudios epidemiolgicos.
El mayor grupo de pacientes corresponde sin duda al primer grupo de indicaciones, relacionadas con el
diagnstico de la ateromatosis y la estenosis carotdea como origen de sntomas cerebrales isqumicos. El
objetivo ltimo del eco-grafista consiste en identificar a los pacientes con patologa carotdea sintomtica y
determinar su gravedad para poder adoptar las decisiones adecuadas sobre el tratamiento mdico y quirrgico.
Anatoma y tcnica de escaneado
Se coloca al paciente en decbito supino con el cuello algo extendido, ponindole una almohada por debajo
de los hombros. Hay que evitar una extensin excesiva por la incomodidad que produce y porque en algunos
casos de patologa carotdea o vertebral esta maniobra puede reducir el flujo a la circulacin cerebral llegando
incluso el paciente a adormilarse o a perder la conciencia. Algunos pacientes no pueden tumbarse en supino,
por lo que se les puede explorar sentados.
El explorador se puede sentar al lado del trax del paciente y escanear el cuello desde esta posicin, aunque
tambin puede hacerlo desde la cabeza del paciente. Cuando se empez a emplear la ecografa carotdea, se
prefera la segunda posicin, ya que era ms fcil conseguir una posicin estndar de la sonda, algo
innecesario en la actualidad con los modernos equipos Doppler color o dplex. Adems, esta posicin obliga
a desplazar todo el equipo de ecografa, algo que es incmodo cuando se est realizando una exploracin
carotdea en el curso de una exploracin ms general.

Se emplea un transductor de alta frecuencia (7-10 MHz) y se empieza la exploracin con un corte transversal
de la arteria cartida, desde la parte ms baja del cuello hasta la ms alta, si es posible por detrs del ngulo
mandibular. Esta aproximacin permitir determinar la profundidad y el curso de los vasos, su nivel de
bifurcacin y la orientacin de las ramas, al tiempo que se identifica la patologa importante, que se tendr en
cuenta durante el resto del estudio.
Posteriormente, se activa el Doppler color y se exploran los vasos en el plano longitudinal, siempre desde
abajo hacia arriba, identificando
Pasos bsicos en la exploracin
1.- Imagen transversal desde la parte baja del cuello hacia arriba, hasta llegar a la parte posterior al ngulo mandibular,
para localizar la bifurcacin
2.- Imagen en color longitudinal para identificar reas de flujo anormal y patolgico
3.- Identificacin positiva de la arteria cartida interna y externa
4.- Doppler espectral
a) realizar lecturas en la cartida comn, interna y externa cuando los vasos sean normales
b) cuando se encuentren zonas patolgicas, realizar lecturas de las mismas adems de las habituales de la
cartida comn, externa e interna
5.- Explorar las arterias vertebrales
Las zonas de flujo anmalo para valorar su posible importancia y decidir si se necesita una imagen espectral.
El estudio Doppler permite reconocer el flujo normal e identificar los segmentos del vaso normales, que no
hace falta seguir estudiando durante la exploracin. En algunos sujetos, la bifurcacin del vaso slo se
reconoce despus de probar varios planos; por lo general, se intenta en direccin anterolateral o lateral,
aunque pueden necesitarse planos ms posteriores y en algunos pocos casos se explora desde la apfisis
mastoides y desde detrs del msculo esternocleidomastoideo. En los pacientes con una ciruga carotdea
reciente, el acceso puede verse dificultado por la incisin cutnea y el edema en partes blandas, lo que obliga
a intentar diversas aproximaciones; por lo general, se consigue una informacin adecuada sobre la existencia
o no de flujo vascular.
IDENTIFICACIN DE LAS ARTERIAS CARTIDAS EXTERNA E INTERNA
La arteria cartida comn se origina en el lado derecho, a partir de la arteria innominada, por detrs de la

articulacin esternoclavicular, y su origen suele visualizarse bien con la ecografa. La izquierda se origina
directamente en la aorta, lo que impide visualizar su origen en una ecografa del cuello. La bifurcacin
carotdea suele producirse a nivel del margen superior del cartlago larngeo, aunque existen muchas
variaciones. Las dos ramas de la arteria cartida comn son la cartida externa e interna y hay que
reconocerlas a las dos, ya que la patologa se puede atribuir por error a la arteria equivocada, lo que lleva a
realizar estudios posteriores inadecuados. La cartida externa suele visualizarse con mayor facilidad a nivel
de la bifurcacin.
La arteria cartida externa se divide en ramas por encima de la bifurcacin la tiroidea superior, la farngea
ascendente y la lingual, que se pueden originar por debajo del ngulo mandibular o a nivel del mismo.

La cartida externa suele adoptar una posicin ms anterior que la interna, de forma que en un estudio
publicado era anteromedial a la cartida interna en el 48,5% de las bifurcaciones analizadas, anterior en el
34,5% y anterolateral en el 13%. Representando las restantes posiciones slo el 4% de los casos.
La cartida externa irriga el territorio de alta resistencia de los msculos faciales, la faringe, la lengua y el cuero
cabelludo, de forma que tiene un flujo diastlico relativamente escaso, que se traduce en un aspecto ms
pulstil en el Doppler color y en una onda de forma caracterstica en el Doppler espectral. Adems, la incisura
dcrota del pulso suele ser ms prominente en el espectro de la cartida externa que en el de la interna.
La arteria temporal superficial es una de las ramas terminales de la cartida externa y si se comprime con el
dedo cuando pasa por encima del arco cigomtico. Se producen rpidamente fluctuaciones de la onda en la
arteria cartida externa, mientras que la cartida interna y comn del mismo lado apenas se afectan.
Una vez reconocida la arteria cartida externa con certeza, se puede asumir que el otro vaso grande originado
en la bifurcacin carotdea es la cartida interna. Esta rama suele ser ms posterior y profunda, y carece de
ramas visibles a este nivel, aunque en los pacientes sin patologa grave se puede visualizar el bulbo carotideo.
El espectro es menos pulstil y ms sostenido que el de la cartida externa, con un flujo diastlico
relativamente elevado. Los vasos patolgicos se visualizan con mayor dificultad porque las placas oscurecen los
detalles visuales; la patologa, tanto local como alejada, puede modificar los patrones normales de flujo,
impidiendo diferenciar los vasos en funcin de la morfologa de la onda. Adems, es muy difcil visualizar las
bifurcaciones altas de una forma fiable.
Medidas estndar de velocidad
Tras identificar la bifurcacin y sus ramas, y asumiendo que no padecen patologa, es aconsejable medir la
velocidad de pico sistlico en la arteria cartida comn, la interna y la externa, y anotar lo en la hoja de

exploracin. Los valores se mi den con Doppler espectral 2-3 cm por debajo de la bifurcacin en el caso de la
cartida comn, 1-2 cm por encima del bulbo o lo ms alto posible para que las turbulencias normales a nivel
bulbar se estabilicen en la cartida interna y de la parte inferior de la cartida externa. En las medidas
rutinarias, el volumen de muestra se establece para la mitad del dimetro total y se sita en el centro del vaso
para evitar las turbulencias naturales en la periferia de la luz y el fenmeno de oscilacin de la pared si se
incluye sta en el volumen de muestra. El ngulo Doppler debe mantenerse lo ms pequeo posible, si puede ser
por debajo de 60 y en cualquier caso menos de 70. Se considera aconsejable determinar un ngulo especfico,
como 55 o 60 y dejarlo fijo para mejorar la reproducibilidad de los resultados entre las exploraciones. Cuando
la estenosis es importante, se recomienda reducir el volumen de muestra, ya que as se define mejor la zona de
seal del flujo del pico sistlico. La localizacin final exacta del volumen de muestra se elige combinando la
seal Doppler audible y el espectro, de forma que se consiga la seal audible ms clara y de mayor frecuencia, y
el mejor trazado espectral.
Identificacin de las arterias cartidas interna y externa
La arteria cartida externa
-

Ramas presentes

Posicin anterior

Caractersticas de la onda

Patrn de alta resistencia con poco flujo diastlico

Parece ms pulstil con Doppler color La onda dcrota es ms prominente
-

Grifo temporal positivo

La arteria cartida interna

-

La otra rama de la bifurcacin

Bulbo en su origen

Posicin posterior y trayecto angulado hacia atrs

Onda menos pulstil con Doppler color y flujo diastlico relativamente alto

Las arterias vertebrales

Tras explorar ambas cartidas, hay que valorar las arterias vertebrales. La arteria vertebral de cada lado es la
primera rama de la arteria subclavia, que pasa hacia atrs y arriba hacia el agujero vertebral por la apfisis
transversa de la sexta vrtebra cervical, desde donde, se dirige hacia arriba por el canal vertebral hasta el axis
(C2). El vaso abandona el canal vertebral a nivel de C2 y pasa por detrs de la masa lateral del atlas (Cl) para
entrar al crneo a travs del agujero magno, unindose despus con la arteria contra lateral delante del tronco
del encfalo y constituyendo la arteria basilar.
Las arterias vertebrales se localizan con facilidad situando el transductor en longitudinal por encima de la
arteria cartida comn y angulndolo en sentido medial hasta reconocer los cuerpos vertebrales. A
continuacin, se desplaza el transductor en sentido lateral hasta visualizar las apfisis transversas y los
espacios entre ellas, a cuyo nivel se reconocen la arteria y la vena vertebrales. Si no se reconoce la arteria en el
canal vertebral, se puede buscar en la parte inferior del cuello, cuando pasa hacia atrs desde la arteria
subclavia hacia C6, o en la parte superior del mismo, por detrs de la apfisis mastoides, cuando rodea al
atlas (Cl) y se introduce en el agujero magno.
El tamao de las arterias vertebrales es muy variable, igual que su relativa contribucin al flu jo de la arteria
basilar; sin embargo, si existe disparidad, la izquierda suele ser mayor y hasta en el 7-10% de los individuos
existen segmentos con hipoplasia importante, que impiden visualizar la arteria. Si se reconoce con facilidad la
vena y no la arteria, puede existir una trombosis o una ausencia congnita de la misma.
El Doppler color permite valorar con facilidad la direccin del flujo en la arteria vertebral. Deben tener el
mismo color que la arteria cartida comn localizada por delante de las mismas. Hay que poner especial
cuidado para diagnosticar el flujo invertido, sobre todo si se ha invertido el trazado de Doppler espectral
durante la exploracin. Si se sospecha un sndrome por robo de la subclavia, hay que comprobar que la
mquina est bien ajustada para no cometer errores. En algunos casos, slo se produce flujo retrgrado al
colocar el brazo en una posicin determinada o tras un perodo de ejercicio, por lo que ante la sospecha clnica
de sndrome por robo de la subclavia, es posible realizar el estudio ecogrfico tras ejercitar el brazo, por
ejemplo realizar flexiones del codo con un libro en la mano u otro objeto algo pesado. Tambin se puede inflar
un manguito de presin para impedir el flujo en el brazo y soltarlo en 2-3 minutos, ya que la hiperemia
reactiva aumenta la demanda de sangre y provocara flujo inverso en la arteria vertebral.
Valoracin de la patologa
Determinacin del grado de estenosis
Para determinar el grado de estenosis se pueden emplear dos tipos de informacin: la medida di recta con
compases sobre la mquina y los criterios de velocidad obtenidos del Doppler espectral.
Visualizacin y medicin directa

Si la estenosis y la placa se visualizan con claridad, es posible medir el calibre de la luz residual y el calibre
original del vaso: la reduccin del mismo suele medirse en trminos de cociente de disminucin del dimetro o
de disminucin de la superficie, aunque tambin se puede emplear el porcentaje de luz residual.
Los dimetros suelen medirse con mayor rapidez, aunque son algo menos representativos de la estenosis, al no
tener en cuenta las variaciones en el espesor de la placa en la circunferencia del vaso, lo que produce riesgo de
sobre o infraestimar el grado de estenosis.
Hay que explorar el segmento del vaso patolgico en sentido longitudinal y transversal para poder valorar bien la
distribucin de la placa y medir los dimetros ms adecuados, que suele ser el menor. Este problema se evita al
medir la estenosis como reduccin de superficie, ya que en esta tcnica se tienen en cuenta la excentricidad de la
placa y la superficie luminal y vascular. Sin embargo, se tarda ms tiempo en realizarla.
Es fundamental definir con exactitud el tipo de medida empleada, ya sea la reduccin de dimetro o de
superficie, porque pueden producirse malentendidos al interpretar los resultados. Por ejemplo,

para una

reduccin de dimetro del 50%, el grado de reduccin de la superficie es del 70%, de forma que si se
considerara que el 70% corresponde en realidad a una reduccin del dimetro, estaramos sobrestimando su
importancia, lo cual nos podra llevar a adoptar medidas quirrgicas innecesarias. Se debe definir siempre el
valor de la estenosis como reduccin de superficie o de dimetro, pero todava es ms importante hacerlo
cuando se modifica el tipo de medida habitual. La mayora de las estenosis son cortas, no superando por lo
general un centmetro de longitud en la zona de mxima estrechez.
Problemas y errores en la ecografa carotidea
Los problemas y errores pueden deberse a muchas causas, que pueden clasificarse en las derivadas de una
mala tcnica y las originadas en causas fisiolgicas o patolgicas. Los aspectos tcnicos de la programacin
de los aparatos se comentan en otra parte de esta obra, pero tambin hay que recordar otras fuentes de
problemas.
Relacionados con la tcnica
-

Posicin o tamao equivocados del volumen de muestra Doppler

ngulo Doppler demasiado grande (>60-65)

Ajuste del sistema demasiado alto para detectar flujos lentos de bajo volumen

Un buen ngulo Doppler consigue malas imgenes y al contrario

Relacionados con la patologa

Lesiones largas

Lesiones excntricas

Vasos tortuosos

Estenosis de alto grado

Lesiones en la bifurcacin

Enfermedad a otros niveles del rbol vascular

Lesiones largas y excntricas

El. grado de reduccin de la presin a lo largo de una estenosis se relaciona sobre todo con la cuarta potencia
del radio, pero tambin depende, segn se indic anteriormente, de la longitud de la misma. En muchas
estenosis esta relacin no tiene importancia, ya que son relativamente cortas, aunque algunas, sobre todo en la
cartida comn, pueden ser largas. Por tanto, aunque una estenosis del 40% del dimetro de slo 5-8 mm de
longitud puede no tener consecuencias hemodinmicas, otra similar que midiera 5-S cm producira una
reduccin de la presin y un menor flujo, lo que podra provocar problemas ce perfusin en algunas
circunstancias, algo que hay que recordar a la hora de valorar al paciente.
Las lesiones excntricas puede plantear problemas si no se aprecia la disposicin exacta de la placa en la
circunferencia del vaso. Las lesiones deben explorarse en transversal y longitudinal, segn se ha comentado
anteriormente.
Otro problema de las lesiones excntricas es que el chorro a alta velocidad se origina en la zona de la estenosis
con un ngulo poco habitual, que no es paralelo a la pared come cabra suponer. El Doppler color permite detectar
estos chorros oblicuos y corregir correctamente el ngulo.
Vasos tortuosos
Un abrupto cambio de sentido de un vaso genera cambios en el patrn de flujo en la luz, de forma que la
sangre fluye ms deprisa en el ngulo externo de la curva que en el interno; adems, se generan turbulencias,
aunque no existan placas, y se dificulta la medicin del ngulo de flujo para calcular la velocidad, lo que
impide definirlas con exactitud, sobre todo si existe patologa asociada. En la medida de lo posible, las
caractersticas del flujo deben valorarse lejos de la zona curvada.
Estenosis de alto grado

En las estenosis crticas (>90%), la velocidad disminuye y slo circula un pequeo volumen de sangre por la
pequea luz residual, lo que justifica que la intensidad de la seal sea mala y la desviacin del Doppler menos
intensa de la esperada. Es fundamental comprobar que la mquina est bien programada para detectar es tas
pequeas desviaciones Doppler, ya que en caso contrario podran pasar desapercibidas y llevarnos a un
diagnstico errneo de oclusin. La mayor sensibilidad del Doppler potenciado y la introduccin de agentes
de contraste ecogrfico que refuerzan la seal son dos importantes avances que han mejorado juntos y por
separado la utilidad de la ecografa para diferenciar una oclusin de una pequea luz residual Lesiones a nivel
de la bifurcacin
Pueden producirse problemas cuando existe una placa importante a nivel del bulbo, ya que la luz suele estar
relativamente dilatada a dicho nivel y su presencia no se traduce en un estrechamiento del canal vascular entre
la cartida comn y la interna. Aunque el flujo global no se altere, esta placa puede ser fuente de mbolos y
podra pasar desapercibida si slo se aplican criterios espectrales para reconocer segmentos estenosados, ya
que la velocidad no aumenta de una forma significativa.
Patologa a otros niveles del rbol vascular
La ecografa vascular permite valorar directamente la mayora de la circulacin cerebral extracraneal desde la
regin clavicular a la cervical alta y tambin medir la patologa a este nivel. Sin embargo, los vasos pueden
verse afectados por alteraciones de otros vasos lejanos. Como se ha indicado anteriormente, la oclusin
contralateral aumenta el flujo por la cartida patente, pudindose detectar en ella velocidades altas. Una
estenosis de la vlvula artica o del origen de la cartida comn izquierda puede no visualizarse en el estudio
de la regin carotdea y slo se podr intuir que existe patologa a estos niveles por el aplanamiento de la
onda, acompaado o no de turbulencias. La exploracin de la cartida cervical tampoco conseguir detectar
las patologas ms distales en la regin del sifn carotdeo.
DOPPLER TRANSCRANEAL DE LA CIRCULACIN CEREBRAL
La aplicacin de la ecografa para valorar las estructuras intracraneales no es novedosa, ya que una de las
primeras indicaciones de la tcnica en modo A fue la valoracin diagnstica de las estructuras intracraneales
de la lnea media. Los actuales equipos de ecografa pueden configurarse para conseguir detalles de imagen e
informacin con Doppler color del crneo adulto en muchos casos: los mejores resultados se obtienen con
equipos informticos y transductores especiales. Esta tcnica permite localizar e identificar de forma positiva
las arterias principales y determinados segmentos de las mismas. Su principal problema se produce al
atravesar el crneo. Cuando el pulso sonoro tiene que atravesar el crneo, tanto a la entrada como a la salida,
se produce una notable prdida de energa. El Doppler potenciado permite localizar los vasos y la
introduccin de los agentes de contraste ha mejorado mucho el cociente ruido-seal, facilitando la
localizacin de los vasos intracraneales.

Tcnica: Existen tres posibles vas de acceso para el estudio transcraneal de los adultos: la ventana
transtemporal y los abordajes suboccipital y transorbitario. La ventana transtemporal se utiliza para valorar las
arterias cartidas internas y las arterias cerebrales media, anterior y posterior. La ventana se localiza aplicando
gran cantidad del gel acoplador al pelo y a la piel de la regin temporal, por delante y encima del orificio
auditivo externo, y moviendo lentamente el transductor por esta zona, lo que permitir reconocer el punto de
mejor transmisin. En el 10% de los pacientes no es posible obtener imgenes Doppler adecuadas; la
atenuacin es ms importante en los ancianos, los pacientes de raza negra y las mujeres.
La fosa hipofisaria y la cisterna supraselar son las estructuras que primero se reconocen en el plano
transversal; una vez localizadas, se puede emplear el Doppler color para identificar las arterias principales y la
direccin del flujo en las mismas. La arteria cerebral media de ese lado se reconoce en la periferia cuando se
origina en el extremo final de la cartida interna y es difcil verla en toda su longitud con una sola imagen, por
lo que se recomienda modificar la posicin del transductor para poder seguirla hasta la cisura de Silvio, a cuyo
nivel se dirige en sentido posterior. Tambin se suele reconocer el origen de la cerebral media contra lateral.
La imagen transtemporal permite reconocer los segmentos proximales de la arteria cerebral anterior; el flujo
de la arteria ipsilateral suele alejarse del transductor, mientras que el contralateral va hacia el mismo. Esta
organizacin se modifica cuando existe oclusin de la cartida interna, ya que aparece flujo colateral por la,
comunicante anterior y se revierte el flujo de la arteria cerebral anterior del lado contrario a la cartida
ocluida.
La ventana suboccipital se localiza colocando el transductor en transversal a nivel de la lnea media por
debajo del hueso occipital. Por lo general, se recomienda desplazar ligeramente el transductor a un lado u otro
de la lnea media, ya que el ligamento nucal puede interferir en la imagen. Pueden visualizarse las arterias
vertebrales que rodean el atlas y atraviesas el agujero mayor. Incluso se puede visualizar el punto en el que se
unen para formar la arteria basilar, si est lo bastante cerca del agujero magno.
Ms difcil es visualizar las venas cerebrales principales y los senos venosos, dada su localizacin anatmica y
la lentitud del flujo en los mismos, aunque se ha descrito que esta dificulta: mejora con los agentes de
contraste. El abordaje transorbitario en el Doppler transcraneal pulsado se utiliza para valorar las arterias
cerebrales anteriores, pero no es muy adecuado para el Doppler color porque el transductor es grande. Cuando
se emplee este abordaje, hay que confirmar que la potencia de transmisin sea baja para reducir el peligro para
la retina.
Indicaciones
El Doppler color transcraneal tiene varias ventajas sobre el convencional. La visualizacin de la anatoma
intracraneal permite localizar e identificar con rapidez vasos o segmentos de los mismos. La seal Doppler color

permite una rpida identificacin de los patrones y las direcciones de flujo, lo que reduce la utilidad de los
estudios por compresin para valorar el flujo colateral. La exactitud de las lecturas mejora al poder realizar
mediciones de velocidad corrigiendo el ngulo y tambin mejora la fiabilidad de las medidas seriadas, ya que se
puede medir en un sitio especfico.
Aplicacin del Doppler transcraneal segn la American Academy of Neurology

Deteccin de una estenosis significativa (>65%) en los vasos intracraneales principales

Valoracin de las vas colaterales

Valoracin del vasoespasmo, sobre todo despus de una hemorragia subaracnoidea

Deteccin de malformaciones arteriovenosas y de su aporte vascular

Valoracin de una posible muerte cerebral

Valoracin de los pacientes con migraa
Monitorizacin durante la ciruga

Valoracin de los pacientes con vasculopatas dilatadas

Investigacin sobre los aspectos farmacolgicos y fisiolgicos del flujo cerebral

Valoracin de los nios con anemia drepanoctica, enfermedad de moya-moya, etc.

HEMODINMICA Y FLUJO SANGUINEO

PRINCIPIOS DEL FLUJO SANGUNEO
Los vasos sanguneos llevan la sangre desde el corazn a las arterias sistmicas y pulmonares, y de nuevo al
corazn a travs de la red venosa. En las arterias se desarrollan placas de ateroma, que dificultan el flujo en
mayor o menor medida segn el grado de obstruccin que determinan.
Tipos de flujo
Los dos tipos de flujo fundamentales son el laminar y el turbulento. A baja velocidad, el flujo de la sangre es
laminar y se caracteriza por producirse a travs de unas vas determinadas, las denominadas lneas de flujo. A
velocidad elevada, el flujo se hace turbulento, de forma que las partculas presentes en el lquido ya no

circulan a travs de unas vas determinadas, sino que existe un componente aleatorio en el movimiento del
lquido.
Los conceptos de flujo laminar y turbulento se generaron para tubos largos y rectos; se observ despus que
exista un nmero sin dimensiones, el denominado nmero de Reynolds (Re), que permita caracterizar el flujo
de un lquido.
Cuando aumenta la velocidad, el nmero de Reynolds supera este valor crtico y se producen turbulencias en
poco tiempo. Un flujo pulstil puede seguir siendo laminar, aunque el valor del nmero de Reynolds supere el
valor crtico, ya que no hay suficiente tiempo como para que se desarrollen las turbulencias antes de que la
velocidad se reduzca de nuevo.
Existe un tercer estado, conocido como flujo alterado, en el cual se producen variaciones en la magnitud y la
direccin con un nmero de Reynolds bajo. El fenmeno ms importante son los remolinos, regiones de flujo
circulante que se producen cuando hay cambios evidentes en la geometra del vaso, por ejemplo, una
estenosis; el bulbo carotdeo normal. El patrn de produccin de los remolinos se modifica al aumentar el
grado de estenosis y la velocidad del flujo, do se produce un flujo estacionario con un numero de Reynolds
bajo, los remolinos sern estables y se limitarn a la zona inmediatamente tras de la estenosis, y en dicha zona
el flujo es laminar. Cuando el nmero de Reynolds es mayor los remolinos se producen con intervalos de
tiempo regulares, aunque tampoco en este caso se trata en sentido estricto de una turbulencia, ya que la
magnitud y la direccin de la velocidad en un determinado punto no son aleatorias, sino que siguen un patrn
regular. Con un nmero de Reynolds todava mayor, la aparicin de remolinos se combina con patrones de flujo
aleatorios de una turbulencia verdadera. Los remolinos producidos circulan una corta distancia a favor de la
corriente y acaban desapareciendo cuando su energa es absorbida por las prdidas de viscosidad. Cuando el
flujo es pulstil, slo pueden producirse remolinos en una parte del ciclo cardaco.
En la circulacin normal predomina el flujo laminar: sin embargo, pueden producirse distorsiones en
determinados vasos, como las arterias cartidas, en las que se observa recirculacin a nivel del bulbo y flujo
distorsionado a nivel distal. En los estudios Doppler clnicos no se diferencia el flujo distorsionado Se
turbulento y se considera que el ensanchamiento espectral indica alteraciones vasculares patolgicas. Algunos
temas relativos al estado del flujo:
5.En la circulacin normal predomina el flujo laminar.
6.Puede producirse distorsin del flujo en algunos vasos, sobre todo el bulbo carotdeo.
7.

En las regiones postestenticas puede producirse flujo distorsionado y turbulento.

8.

El flujo distorsionado y el turbulento pueden provocar un ensanchamiento espectral.

Presin y energa
El principio ms importante en la circulacin es que se necesita un gradiente de presin para que la sangre
circule, generado por la contraccin del corazn y la eyeccin de la sangre hacia la aorta y los vasos
sistmicos. Las prdidas de energa son ms importantes en las zonas de estenosis, ya que el flujo turbulento y
el movimiento en remolino determinan un rozamiento significativo.
En la estenosis se produce un aumento de la energa cintica de la sangre, con aumento de su velocidad y,
segn la ecuacin de Bernoulli, disminucin de la presin sangunea. Si en el sistema no se produjeran
prdidas de energa, la disminucin de la velocidad (y de la energa cintica) en la zona postestentica se
compensara con una normalizacin de la presin hasta los valores preestenosis. Sin embargo, la prdida de
energa por las turbulencias y los remolinos provoca en realidad una disminucin de la presin en la estenosis,
cuya magnitud depende del grado de la misma.
Se puede resumir que:
3.

La disminucin de la presin en una estenosis es importante como consecuencia de la prdida de energa en

la zona postestentica.

4.

Para determinar dicha disminucin en una vlvula cardaca estentica. se puede emplear una forma
simplificada de la ecuacin de Bemoulli: P = 4V2.

Perfiles de velocidad
El espectro Doppler depende de la variacin exacta de la velocidad en el vaso de inters, que depende de su
posicin en el interior del mismo, fenmeno que se denomina perfil de velocidad. El perfil de velocidad ms
conocido es el parablico. En sentido estricto, el perfil de velocidad parablico slo puede aplicarse a un flujo
laminar estacionario en un tubo recto y largo, en el que la velocidad mxima se produce en el centro del vaso y
en sus extremos se puede considerar equivalente a 0. Este perfil es simtrico en sentido radial, lo que implica
que coincide sea cual sea el dimetro considerado. La morfologa de este perfil se corresponde de forma exacta
con una ecuacin matemtica, la parbola.
Los perfiles de velocidad en un vaso corporal son ms complicados y pueden no ser simtricos en sentido radial y
sufrir cambios durante el ciclo cardaco. Analizaremos los distintos efectos que actan sobre los perfiles de
velocidad verdaderos en la circulacin.

Efecto de entrada
El perfil de velocidad de un vaso se ve muy afectado por la distancia que separa la regin de inters de la entrada
del vaso. Cuando se trata de un vaso recto y largo, y el flujo es estacionario, el perfil es plano a la entrada del
vaso y al aumentar la distancia se va modificando, hasta adoptar forma de parbola a una distancia, que se
conoce como distancia interior.
Estrechamiento de los vasos
Cuando el flujo es estacionario, el progresivo estrechamiento de los vasos tiende a afilar el perfil de velocidad.
Ensanchamiento de los vasos
En las regiones del vaso con mayor superficie, se produce un gradiente de presin adverso en la direccin del
flujo, lo que disminuye la presin en dicha direccin y tiende a retrasar el flujo. En la zona central de alta
velocidad, el momento importante se opone a este efecto, pero en la zona perifrica del vaso de baja velocidad
se puede llegar a producir una inversin de la direccin del movimiento en las proximidades de la pared, si la
superficie es muy grande. Este fenmeno se suele describir como separacin del flujos y alude a que el chorro de
alta velocidad central se localiza cerca de una zona de baja velocidad en la que existe recirculacin. Se forman
remolinos, segn se indic anteriormente, y tanto el chorro central como los remolinos desaparecen tras un
trayecto equivalente a unos pocos dimetros, restablecindose el flujo laminar.
Vasos curvos
Se muestra que el perfil de velocidad en estado estacionario para un vaso curvo se desplaza hacia la pared
externa cuando el perfil de entrada es parablico y hacia la interna cuando es plano.
Unin en forma de Y
Se muestran los perfiles de velocidad de una unin en forma de Y. Se observa que los perfiles se desplazan en
ambas ramas, de forma que las velocidades son mayores en la superficie interna de ambas.
Flujo pulstil
El perfil de velocidad se modifica durante el ciclo cardaco cuando el flujo es pulstil, se muestra el perfil de un
tubo largo y recto con una velocidad de onda parecida a la de la arteria femoral.
Turbulencias
Como ya se ha mencionado, las velocidades durante las turbulencias muestran un componente aleatorio, lo

que obliga a calcular un valor medie a lo largo del tiempo. El perfil de velocidad medio para un flujo
turbulento estacionario est aplanado, mostrando gradientes de velocidad mayores cerca de la pared vascular.
Movimientos de flujo secundarios
En muchos de los flujos descritos hasta ahora, los componentes son tridimensionales, lo que implica que
existe algn movimiento secundario en el plano perpendicular al eje del vaso. Estos movimientos se
demuestran con facilidad con modelos de flujo y mediante tcnicas de inyeccin de contraste, y tambin hay
algunos estudios in vivo que afirman haberlo demostrado. En relacin con los perfiles de velocidad:
4.

Los perfiles de velocidad se ven modificados por muchos factores y en general no se puede asumir que
sean parablicos.

5.

El espectro Doppler obtenido se relaciona con el perfil de velocidad dentro del volumen de muestra en el
sistema Doppler.

6.

En ausencia de estenosis arterial, es preferible alinear el eje del haz con el del vaso para conseguir que la
onda tenga un lmite neto.

LAS ARTERIAS CAROTIDAS: DOPPLER COLOR TRANSCRANEAL

LA ARTERIA CAROTIDA Y VETEBRAL
INDICACIONES
La ecografa de la circulacin cerebral extracraneal se utiliza sobre todo para valorar a los pacientes cuyos

sntomas, como la amaurosis fugax y los ataques isqumicos transitorios (AIT), pueden deberse a patologa en las
arterias cartidas y para determinar quines pueden beneficiarse de una intervencin quirrgica. Dos grandes
ensayos han demostrado que la endarterectoma de los pacientes sintomticos con estenosis importantes
obtiene mejores resultados que el tratamiento mdico en trminos de reduccin de la morbimortalidad.
Indicaciones de la ecografa carotidea
Ataques isqumicos transitorios (AIT)
Dficit neurolgicos isqumicos reversibles (RIND)

Ictus leves en resolucin en pacientes jvenes

Sntomas no focales atpicos que podran ser de naturaleza vascular

Arteripatas/pacientes de alto riesgo antes de la ciruga

Postendarterectoma
Masas pulstiles en el cuello
Traumatismo o diseccin
Deteccin selectiva de enfermedad
Sntomas cerebrales isqumicos
Existen muchas causas de isquemia cerebral, adems de la patologa en la bifurcacin carotdea, como las
arritmias cardacas, los episodios de hipotensin, la embolia y la enfermedad ateromatosa a cualquier nivel de
la circulacin entre el corazn y las arteriolas intracerebrales. Muchos de estos procesos pueden tratarse de
forma mdica y slo la regin extracraneal de la arteria cartida es subsidiaria de ciruga, razn por la cual se
estn dedicando muchos esfuerzos a estudiar esta rea anatmica.
4.

Pacientes sin patologa significativa.

5.

Pacientes con enfermedad leve (estenosis/ <50%), que pueden beneficiarse de un tratamiento mdico si
existen sntomas.

6.

Pacientes con enfermedad grave (estenosis 50-70%), que se tratan de forma mdica/y se

Pacientes postendarterectoma

Las complicaciones que siguen a la endarterectoma pueden dividirse en tres grupos en funcin de la secuencia
temporal:
4.

Oclusin precoz por trombosis en las 24-48 horas siguientes a la ciruga.

5.

Estenosis, que se produce a los 12-18 meses por hiperplasia de la neo-ntima.

6.

Recidiva del ateroma en un perodo de varios aos, con la consiguiente reestenosis.

El Doppler color es un mtodo diagnstico sencillo y rpido para diagnosticar estas complicaciones.
No est justificado seguir a los pacientes asintomticos para detectar a los que pudieran desarrollar una estenosis
significativa recidivante, pero a todos los que presenten sntomas relacionados con la ciruga se les debera
realizar un Doppler color como primera medida.
Masas pulstiles
La ecografa Doppler es una tcnica rpida para valorar las masas pulstiles del cuello
Causas de masas pulstiles en el cuello
Arteria y bulbo carotideo normales, pero prominentes
Arterias cartida, subclavia o innominada ectsicas
Aneurisma de a arteria cartida
Tumor del cuerpo carotideo
Linfadenopata adyacente a la vaina carotdea
Diseccin carotdea
La diseccin carotdea puede producirse por diversas causas:
5. De forma espontnea sobre una placa de ateroma.
6. Como consecuencia de la extensin de una diseccin del cayado artico.
7.Tras un traumatismo en el cuello, como en las lesiones por latigazo.

8. Como consecuencia de lesiones yatrognicas, como sucede en el cateterismo carotdeo.

El Doppler color puede identificar distintos patrones de flujo a cada lado de la rotura o la presencia de un
canal trombosado, y tambin permite controlar la evolucin posterior.
Estudios epidemiolgicos y monitorizacin del tratamiento
Las cartidas son una ventana adecuada para valorar todo el sistema arterial. El patrn de desarrollo del
ateroma es distinto en cada zona arterial, pero cabe esperar que los cambios carotdeos se relacionen con la
patologa en otros vasos, como las arterias coronarias, y que permitan predecir la gravedad del proceso.
Adems, permite controlar la velocidad de progresin o regresin de la enfermedad cuando se estn ensayando
diversos regmenes teraputicos o realizando estudios epidemiolgicos.
El mayor grupo de pacientes corresponde sin duda al primer grupo de indicaciones, relacionadas con el
diagnstico de la ateromatosis y la estenosis carotdea como origen de sntomas cerebrales isqumicos. El
objetivo ltimo del eco-grafista consiste en identificar a los pacientes con patologa carotdea sintomtica y
determinar su gravedad para poder adoptar las decisiones adecuadas sobre el tratamiento mdico y quirrgico.
Anatoma y tcnica de escaneado
Se coloca al paciente en decbito supino con el cuello algo extendido, ponindole una almohada por debajo
de los hombros. Hay que evitar una extensin excesiva por la incomodidad que produce y porque en algunos
casos de patologa carotdea o vertebral esta maniobra puede reducir el flujo a la circulacin cerebral llegando
incluso el paciente a adormilarse o a perder la conciencia. Algunos pacientes no pueden tumbarse en supino,
por lo que se les puede explorar sentados.
El explorador se puede sentar al lado del trax del paciente y escanear el cuello desde esta posicin, aunque
tambin puede hacerlo desde la cabeza del paciente. Cuando se empez a emplear la ecografa carotdea, se
prefera la segunda posicin, ya que era ms fcil conseguir una posicin estndar de la sonda, algo
innecesario en la actualidad con los modernos equipos Doppler color o dplex. Adems, esta posicin obliga
a desplazar todo el equipo de ecografa, algo que es incmodo cuando se est realizando una exploracin
carotdea en el curso de una exploracin ms general.
Se emplea un transductor de alta frecuencia (7-10 MHz) y se empieza la exploracin con un corte transversal
de la arteria cartida, desde la parte ms baja del cuello hasta la ms alta, si es posible por detrs del ngulo
mandibular. Esta aproximacin permitir determinar la profundidad y el curso de los vasos, su nivel de
bifurcacin y la orientacin de las ramas, al tiempo que se identifica la patologa importante, que se tendr en
cuenta durante el resto del estudio.

Posteriormente, se activa el Doppler color y se exploran los vasos en el plano longitudinal, siempre desde
abajo hacia arriba, identificando
Pasos bsicos en la exploracin
1.- Imagen transversal desde la parte baja del cuello hacia arriba, hasta llegar a la parte posterior al ngulo mandibular,
para localizar la bifurcacin
2.- Imagen en color longitudinal para identificar reas de flujo anormal y patolgico
3.- Identificacin positiva de la arteria cartida interna y externa
4.- Doppler espectral
a) realizar lecturas en la cartida comn, interna y externa cuando los vasos sean normales
b) cuando se encuentren zonas patolgicas, realizar lecturas de las mismas adems de las habituales de la
cartida comn, externa e interna
5.- Explorar las arterias vertebrales
Las zonas de flujo anmalo para valorar su posible importancia y decidir si se necesita una imagen espectral.
El estudio Doppler permite reconocer el flujo normal e identificar los segmentos del vaso normales, que no
hace falta seguir estudiando durante la exploracin. En algunos sujetos, la bifurcacin del vaso slo se
reconoce despus de probar varios planos; por lo general, se intenta en direccin anterolateral o lateral,
aunque pueden necesitarse planos ms posteriores y en algunos pocos casos se explora desde la apfisis
mastoides y desde detrs del msculo esternocleidomastoideo. En los pacientes con una ciruga carotdea
reciente, el acceso puede verse dificultado por la incisin cutnea y el edema en partes blandas, lo que obliga
a intentar diversas aproximaciones; por lo general, se consigue una informacin adecuada sobre la existencia
o no de flujo vascular.
IDENTIFICACIN DE LAS ARTERIAS CARTIDAS EXTERNA E INTERNA
La arteria cartida comn se origina en el lado derecho, a partir de la arteria innominada, por detrs de la
articulacin esternoclavicular, y su origen suele visualizarse bien con la ecografa. La izquierda se origina
directamente en la aorta, lo que impide visualizar su origen en una ecografa del cuello. La bifurcacin
carotdea suele producirse a nivel del margen superior del cartlago larngeo, aunque existen muchas
variaciones. Las dos ramas de la arteria cartida comn son la cartida externa e interna y hay que
reconocerlas a las dos, ya que la patologa se puede atribuir por error a la arteria equivocada, lo que lleva a
realizar estudios posteriores inadecuados. La cartida externa suele visualizarse con mayor facilidad a nivel

de la bifurcacin.
La arteria cartida externa se divide en ramas por encima de la bifurcacin la tiroidea superior, la farngea
ascendente y la lingual, que se pueden originar por debajo del ngulo mandibular o a nivel del mismo.

La cartida externa suele adoptar una posicin ms anterior que la interna, de forma que en un estudio
publicado era anteromedial a la cartida interna en el 48,5% de las bifurcaciones analizadas, anterior en el
34,5% y anterolateral en el 13%. Representando las restantes posiciones slo el 4% de los casos.
La cartida externa irriga el territorio de alta resistencia de los msculos faciales, la faringe, la lengua y el cuero
cabelludo, de forma que tiene un flujo diastlico relativamente escaso, que se traduce en un aspecto ms
pulstil en el Doppler color y en una onda de forma caracterstica en el Doppler espectral. Adems, la incisura
dcrota del pulso suele ser ms prominente en el espectro de la cartida externa que en el de la interna.
La arteria temporal superficial es una de las ramas terminales de la cartida externa y si se comprime con el
dedo cuando pasa por encima del arco cigomtico. Se producen rpidamente fluctuaciones de la onda en la
arteria cartida externa, mientras que la cartida interna y comn del mismo lado apenas se afectan.
Una vez reconocida la arteria cartida externa con certeza, se puede asumir que el otro vaso grande originado
en la bifurcacin carotdea es la cartida interna. Esta rama suele ser ms posterior y profunda, y carece de
ramas visibles a este nivel, aunque en los pacientes sin patologa grave se puede visualizar el bulbo carotideo.
El espectro es menos pulstil y ms sostenido que el de la cartida externa, con un flujo diastlico
relativamente elevado. Los vasos patolgicos se visualizan con mayor dificultad porque las placas oscurecen los
detalles visuales; la patologa, tanto local como alejada, puede modificar los patrones normales de flujo,
impidiendo diferenciar los vasos en funcin de la morfologa de la onda. Adems, es muy difcil visualizar las
bifurcaciones altas de una forma fiable.
Medidas estndar de velocidad
Tras identificar la bifurcacin y sus ramas, y asumiendo que no padecen patologa, es aconsejable medir la
velocidad de pico sistlico en la arteria cartida comn, la interna y la externa, y anotar lo en la hoja de
exploracin. Los valores se mi den con Doppler espectral 2-3 cm por debajo de la bifurcacin en el caso de la
cartida comn, 1-2 cm por encima del bulbo o lo ms alto posible para que las turbulencias normales a nivel
bulbar se estabilicen en la cartida interna y de la parte inferior de la cartida externa. En las medidas
rutinarias, el volumen de muestra se establece para la mitad del dimetro total y se sita en el centro del vaso
para evitar las turbulencias naturales en la periferia de la luz y el fenmeno de oscilacin de la pared si se
incluye sta en el volumen de muestra. El ngulo Doppler debe mantenerse lo ms pequeo posible, si puede ser

por debajo de 60 y en cualquier caso menos de 70. Se considera aconsejable determinar un ngulo especfico,
como 55 o 60 y dejarlo fijo para mejorar la reproducibilidad de los resultados entre las exploraciones. Cuando
la estenosis es importante, se recomienda reducir el volumen de muestra, ya que as se define mejor la zona de
seal del flujo del pico sistlico. La localizacin final exacta del volumen de muestra se elige combinando la
seal Doppler audible y el espectro, de forma que se consiga la seal audible ms clara y de mayor frecuencia, y
el mejor trazado espectral.
Identificacin de las arterias cartidas interna y externa
La arteria cartida externa
-

Ramas presentes

Posicin anterior

Caractersticas de la onda

Patrn de alta resistencia con poco flujo diastlico

Parece ms pulstil con Doppler color La onda dcrota es ms prominente
-

Grifo temporal positivo

La arteria cartida interna

-

La otra rama de la bifurcacin

Bulbo en su origen

Posicin posterior y trayecto angulado hacia atrs

Onda menos pulstil con Doppler color y flujo diastlico relativamente alto

Las arterias vertebrales

Tras explorar ambas cartidas, hay que valorar las arterias vertebrales. La arteria vertebral de cada lado es la
primera rama de la arteria subclavia, que pasa hacia atrs y arriba hacia el agujero vertebral por la apfisis
transversa de la sexta vrtebra cervical, desde donde, se dirige hacia arriba por el canal vertebral hasta el axis
(C2). El vaso abandona el canal vertebral a nivel de C2 y pasa por detrs de la masa lateral del atlas (Cl) para
entrar al crneo a travs del agujero magno, unindose despus con la arteria contra lateral delante del tronco

del encfalo y constituyendo la arteria basilar.

Las arterias vertebrales se localizan con facilidad situando el transductor en longitudinal por encima de la
arteria cartida comn y angulndolo en sentido medial hasta reconocer los cuerpos vertebrales. A
continuacin, se desplaza el transductor en sentido lateral hasta visualizar las apfisis transversas y los
espacios entre ellas, a cuyo nivel se reconocen la arteria y la vena vertebrales. Si no se reconoce la arteria en el
canal vertebral, se puede buscar en la parte inferior del cuello, cuando pasa hacia atrs desde la arteria
subclavia hacia C6, o en la parte superior del mismo, por detrs de la apfisis mastoides, cuando rodea al
atlas (Cl) y se introduce en el agujero magno.
El tamao de las arterias vertebrales es muy variable, igual que su relativa contribucin al flu jo de la arteria
basilar; sin embargo, si existe disparidad, la izquierda suele ser mayor y hasta en el 7-10% de los individuos
existen segmentos con hipoplasia importante, que impiden visualizar la arteria. Si se reconoce con facilidad la
vena y no la arteria, puede existir una trombosis o una ausencia congnita de la misma.
El Doppler color permite valorar con facilidad la direccin del flujo en la arteria vertebral. Deben tener el
mismo color que la arteria cartida comn localizada por delante de las mismas. Hay que poner especial
cuidado para diagnosticar el flujo invertido, sobre todo si se ha invertido el trazado de Doppler espectral
durante la exploracin. Si se sospecha un sndrome por robo de la subclavia, hay que comprobar que la
mquina est bien ajustada para no cometer errores. En algunos casos, slo se produce flujo retrgrado al
colocar el brazo en una posicin determinada o tras un perodo de ejercicio, por lo que ante la sospecha clnica
de sndrome por robo de la subclavia, es posible realizar el estudio ecogrfico tras ejercitar el brazo, por
ejemplo realizar flexiones del codo con un libro en la mano u otro objeto algo pesado. Tambin se puede inflar
un manguito de presin para impedir el flujo en el brazo y soltarlo en 2-3 minutos, ya que la hiperemia
reactiva aumenta la demanda de sangre y provocara flujo inverso en la arteria vertebral.
Valoracin de la patologa
Determinacin del grado de estenosis
Para determinar el grado de estenosis se pueden emplear dos tipos de informacin: la medida di recta con
compases sobre la mquina y los criterios de velocidad obtenidos del Doppler espectral.
Visualizacin y medicin directa
Si la estenosis y la placa se visualizan con claridad, es posible medir el calibre de la luz residual y el calibre
original del vaso: la reduccin del mismo suele medirse en trminos de cociente de disminucin del dimetro o
de disminucin de la superficie, aunque tambin se puede emplear el porcentaje de luz residual.

Los dimetros suelen medirse con mayor rapidez, aunque son algo menos representativos de la estenosis, al no
tener en cuenta las variaciones en el espesor de la placa en la circunferencia del vaso, lo que produce riesgo de
sobre o infraestimar el grado de estenosis.
Hay que explorar el segmento del vaso patolgico en sentido longitudinal y transversal para poder valorar bien la
distribucin de la placa y medir los dimetros ms adecuados, que suele ser el menor. Este problema se evita al
medir la estenosis como reduccin de superficie, ya que en esta tcnica se tienen en cuenta la excentricidad de la
placa y la superficie luminal y vascular. Sin embargo, se tarda ms tiempo en realizarla.
Es fundamental definir con exactitud el tipo de medida empleada, ya sea la reduccin de dimetro o de
superficie, porque pueden producirse malentendidos al interpretar los resultados. Por ejemplo,

para una

reduccin de dimetro del 50%, el grado de reduccin de la superficie es del 70%, de forma que si se
considerara que el 70% corresponde en realidad a una reduccin del dimetro, estaramos sobrestimando su
importancia, lo cual nos podra llevar a adoptar medidas quirrgicas innecesarias. Se debe definir siempre el
valor de la estenosis como reduccin de superficie o de dimetro, pero todava es ms importante hacerlo
cuando se modifica el tipo de medida habitual. La mayora de las estenosis son cortas, no superando por lo
general un centmetro de longitud en la zona de mxima estrechez.
Problemas y errores en la ecografa carotidea
Los problemas y errores pueden deberse a muchas causas, que pueden clasificarse en las derivadas de una
mala tcnica y las originadas en causas fisiolgicas o patolgicas. Los aspectos tcnicos de la programacin
de los aparatos se comentan en otra parte de esta obra, pero tambin hay que recordar otras fuentes de
problemas.
Relacionados con la tcnica
-

Posicin o tamao equivocados del volumen de muestra Doppler

ngulo Doppler demasiado grande (>60-65)

Ajuste del sistema demasiado alto para detectar flujos lentos de bajo volumen

Un buen ngulo Doppler consigue malas imgenes y al contrario

Relacionados con la patologa

-

Lesiones largas

Lesiones excntricas

Vasos tortuosos

Estenosis de alto grado

Lesiones en la bifurcacin

Enfermedad a otros niveles del rbol vascular

Lesiones largas y excntricas

El. grado de reduccin de la presin a lo largo de una estenosis se relaciona sobre todo con la cuarta potencia
del radio, pero tambin depende, segn se indic anteriormente, de la longitud de la misma. En muchas
estenosis esta relacin no tiene importancia, ya que son relativamente cortas, aunque algunas, sobre todo en la
cartida comn, pueden ser largas. Por tanto, aunque una estenosis del 40% del dimetro de slo 5-8 mm de
longitud puede no tener consecuencias hemodinmicas, otra similar que midiera 5-S cm producira una
reduccin de la presin y un menor flujo, lo que podra provocar problemas ce perfusin en algunas
circunstancias, algo que hay que recordar a la hora de valorar al paciente.
Las lesiones excntricas puede plantear problemas si no se aprecia la disposicin exacta de la placa en la
circunferencia del vaso. Las lesiones deben explorarse en transversal y longitudinal, segn se ha comentado
anteriormente.
Otro problema de las lesiones excntricas es que el chorro a alta velocidad se origina en la zona de la estenosis
con un ngulo poco habitual, que no es paralelo a la pared come cabra suponer. El Doppler color permite detectar
estos chorros oblicuos y corregir correctamente el ngulo.
Vasos tortuosos
Un abrupto cambio de sentido de un vaso genera cambios en el patrn de flujo en la luz, de forma que la
sangre fluye ms deprisa en el ngulo externo de la curva que en el interno; adems, se generan turbulencias,
aunque no existan placas, y se dificulta la medicin del ngulo de flujo para calcular la velocidad, lo que
impide definirlas con exactitud, sobre todo si existe patologa asociada. En la medida de lo posible, las
caractersticas del flujo deben valorarse lejos de la zona curvada.
Estenosis de alto grado
En las estenosis crticas (>90%), la velocidad disminuye y slo circula un pequeo volumen de sangre por la
pequea luz residual, lo que justifica que la intensidad de la seal sea mala y la desviacin del Doppler menos
intensa de la esperada. Es fundamental comprobar que la mquina est bien programada para detectar es tas
pequeas desviaciones Doppler, ya que en caso contrario podran pasar desapercibidas y llevarnos a un

diagnstico errneo de oclusin. La mayor sensibilidad del Doppler potenciado y la introduccin de agentes
de contraste ecogrfico que refuerzan la seal son dos importantes avances que han mejorado juntos y por
separado la utilidad de la ecografa para diferenciar una oclusin de una pequea luz residual Lesiones a nivel
de la bifurcacin
Pueden producirse problemas cuando existe una placa importante a nivel del bulbo, ya que la luz suele estar
relativamente dilatada a dicho nivel y su presencia no se traduce en un estrechamiento del canal vascular entre
la cartida comn y la interna. Aunque el flujo global no se altere, esta placa puede ser fuente de mbolos y
podra pasar desapercibida si slo se aplican criterios espectrales para reconocer segmentos estenosados, ya
que la velocidad no aumenta de una forma significativa.
Patologa a otros niveles del rbol vascular
La ecografa vascular permite valorar directamente la mayora de la circulacin cerebral extracraneal desde la
regin clavicular a la cervical alta y tambin medir la patologa a este nivel. Sin embargo, los vasos pueden
verse afectados por alteraciones de otros vasos lejanos. Como se ha indicado anteriormente, la oclusin
contralateral aumenta el flujo por la cartida patente, pudindose detectar en ella velocidades altas. Una
estenosis de la vlvula artica o del origen de la cartida comn izquierda puede no visualizarse en el estudio
de la regin carotdea y slo se podr intuir que existe patologa a estos niveles por el aplanamiento de la
onda, acompaado o no de turbulencias. La exploracin de la cartida cervical tampoco conseguir detectar
las patologas ms distales en la regin del sifn carotdeo.
DOPPLER TRANSCRANEAL DE LA CIRCULACIN CEREBRAL
La aplicacin de la ecografa para valorar las estructuras intracraneales no es novedosa, ya que una de las
primeras indicaciones de la tcnica en modo A fue la valoracin diagnstica de las estructuras intracraneales
de la lnea media. Los actuales equipos de ecografa pueden configurarse para conseguir detalles de imagen e
informacin con Doppler color del crneo adulto en muchos casos: los mejores resultados se obtienen con
equipos informticos y transductores especiales. Esta tcnica permite localizar e identificar de forma positiva
las arterias principales y determinados segmentos de las mismas. Su principal problema se produce al
atravesar el crneo. Cuando el pulso sonoro tiene que atravesar el crneo, tanto a la entrada como a la salida,
se produce una notable prdida de energa. El Doppler potenciado permite localizar los vasos y la
introduccin de los agentes de contraste ha mejorado mucho el cociente ruido-seal, facilitando la
localizacin de los vasos intracraneales.

Tcnica: Existen tres posibles vas de acceso para el estudio transcraneal de los adultos: la ventana
transtemporal y los abordajes suboccipital y transorbitario. La ventana transtemporal se utiliza para valorar las

arterias cartidas internas y las arterias cerebrales media, anterior y posterior. La ventana se localiza aplicando
gran cantidad del gel acoplador al pelo y a la piel de la regin temporal, por delante y encima del orificio
auditivo externo, y moviendo lentamente el transductor por esta zona, lo que permitir reconocer el punto de
mejor transmisin. En el 10% de los pacientes no es posible obtener imgenes Doppler adecuadas; la
atenuacin es ms importante en los ancianos, los pacientes de raza negra y las mujeres.
La fosa hipofisaria y la cisterna supraselar son las estructuras que primero se reconocen en el plano
transversal; una vez localizadas, se puede emplear el Doppler color para identificar las arterias principales y la
direccin del flujo en las mismas. La arteria cerebral media de ese lado se reconoce en la periferia cuando se
origina en el extremo final de la cartida interna y es difcil verla en toda su longitud con una sola imagen, por
lo que se recomienda modificar la posicin del transductor para poder seguirla hasta la cisura de Silvio, a cuyo
nivel se dirige en sentido posterior. Tambin se suele reconocer el origen de la cerebral media contra lateral.
La imagen transtemporal permite reconocer los segmentos proximales de la arteria cerebral anterior; el flujo
de la arteria ipsilateral suele alejarse del transductor, mientras que el contralateral va hacia el mismo. Esta
organizacin se modifica cuando existe oclusin de la cartida interna, ya que aparece flujo colateral por la,
comunicante anterior y se revierte el flujo de la arteria cerebral anterior del lado contrario a la cartida
ocluida.
La ventana suboccipital se localiza colocando el transductor en transversal a nivel de la lnea media por
debajo del hueso occipital. Por lo general, se recomienda desplazar ligeramente el transductor a un lado u otro
de la lnea media, ya que el ligamento nucal puede interferir en la imagen. Pueden visualizarse las arterias
vertebrales que rodean el atlas y atraviesas el agujero mayor. Incluso se puede visualizar el punto en el que se
unen para formar la arteria basilar, si est lo bastante cerca del agujero magno.
Ms difcil es visualizar las venas cerebrales principales y los senos venosos, dada su localizacin anatmica y
la lentitud del flujo en los mismos, aunque se ha descrito que esta dificulta: mejora con los agentes de
contraste. El abordaje transorbitario en el Doppler transcraneal pulsado se utiliza para valorar las arterias
cerebrales anteriores, pero no es muy adecuado para el Doppler color porque el transductor es grande. Cuando
se emplee este abordaje, hay que confirmar que la potencia de transmisin sea baja para reducir el peligro para
la retina.
Indicaciones
El Doppler color transcraneal tiene varias ventajas sobre el convencional. La visualizacin de la anatoma
intracraneal permite localizar e identificar con rapidez vasos o segmentos de los mismos. La seal Doppler color
permite una rpida identificacin de los patrones y las direcciones de flujo, lo que reduce la utilidad de los
estudios por compresin para valorar el flujo colateral. La exactitud de las lecturas mejora al poder realizar
mediciones de velocidad corrigiendo el ngulo y tambin mejora la fiabilidad de las medidas seriadas, ya que se

puede medir en un sitio especfico.

Aplicacin del Doppler transcraneal segn la American Academy of Neurology

Deteccin de una estenosis significativa (>65%) en los vasos intracraneales principales

Valoracin de las vas colaterales

Valoracin del vasoespasmo, sobre todo despus de una hemorragia subaracnoidea

Deteccin de malformaciones arteriovenosas y de su aporte vascular

Valoracin de una posible muerte cerebral

Valoracin de los pacientes con migraa
Monitorizacin durante la ciruga

Valoracin de los pacientes con vasculopatas dilatadas

Investigacin sobre los aspectos farmacolgicos y fisiolgicos del flujo cerebral

Valoracin de los nios con anemia drepanoctica, enfermedad de moya-moya, etc.

LAS ARTERIAS PERIFERICAS

Las placas de ateroma afectan en un grado diferente a las distintas partes del sistema cardiovascular, pero las
arterias de los miembros inferiores tienen un mayor riesgo de aterosclerosis.
INDICACIONES
Vasculopata perifrica
La ms frecuente es la valoracin de los pacientes con sntomas isqumicos del miembro inferior de cara a
determinar si pueden beneficiarse de una angioplastia o de un injerto de derivacin. Los hallazgos ecogrficos
aporran informacin sobre la extensin y gravedad de la enfermedad, lo que permite decidir si la arteriografa
posterior se realizar de un modo orientado previo al injerto o como tcnica reglada, aunque se tarde ms
tiempo en realizarla. Los pacientes con isquemia grave que pone en riesgo su vida suelen ser sometidos
directamente a una arteriografa previa a la ciruga, pero en los que no son subsidiarios de ciruga se puede
realizar una ecografa para decidir si la lesin es subsidiaria de angioplastia, ya que puede mejorar la

circulacin y reducir el riesgo de amputacin. Por otro lado, tambin se explora a los pacientes con sntomas
atpicos de posible naturaleza isqumica para descartar una arteriopata.
Indicaciones del Doppler en las arterias perifricas

Valoracin de la enfermedad en pacientes con sntomas isqumicos de: miembro superior o inferior

Seguimiento de los injertos de derivacin

Seguimiento de las angioplastias

Diagnstico y seguimiento de los aneurismas de las arterias perifricas

Diagnstico y tratamiento de los aneurismas falsos

Diagnstico de las masas pulstiles
Valoracin de las fstulas de dilisis
Injertos de derivacin y angioplastia
Los injertos de derivacin quirrgicos pueden sufrir diversas alteraciones, sobre todo durante los 2 primeros
aos. Un programa de control ecogrfico del injerto permite identificar los injertos con riesgo de fracasar y
adoptar medidas precoces para corregirlo. Adems, la ecografa permite seguir a los pacientes a los que se ha
realizado una angioplastia para confirmar la patencia de la luz, reconocer una reestenosis y valorar las
mejoras tras el procedimiento.
Falsos aneurismas y otras masas pulstiles
La valoracin de las masas pulstiles de las extremidades superiores o inferiores se lleva a cabo con facilidad
y rapidez mediante la ecografa. Pueden diferenciarse los aneurismas de otras masas no vasculares que se
localizan adyacentes a la arteria, as como valorar las complicaciones de los procedimientos de cateterismo,
como hematomas, fstulas arteriovenosas y los falsos aneurismas (seudoaneurismas). En muchos casos, los
seudoaneurismas pueden tratarse con control ecogrfico, lo que evita la ciruga.
Fstulas de hemodilisis
La ecografa permite valorar las fstulas arteriovenosas para hemodilisis y reconocer las complicaciones
derivadas de su estenosis u oclusin, as como estimar el flujo de sangre por la derivacin, sobre todo si se
sospecha que es excesivo o insuficiente.

ANATOMA Y TCNICA DE ESCANEADO

Anatoma: miembro inferior
Las arterias del miembro inferior se originan a nivel de la bifurcacin de la aorta abdominal las arterias
ilacas comunes, que se dirigen hacia la pared posterior de la pelvis y se dividen en las arterias ilacas externa e
interna por delante de la articulacin sacroilaca. La arteria ilaca interna sigue descendiendo por la pelvis y
es difcil visualizarla con una ecografa transabdominal, aunque los estudios transvaginales y transrectales
permiten observar algunas de sus ramas. La arteria ilaca externa sigue rodeando la pelvis hasta llegar al
ligamento inguinal, donde se localiza anteromedial al msculo psoas y superficial a la vena ilaca externa.
La arteria femoral comn se origina a nivel del ligamento inguinal y discurre por la parte superior del muslo
hasta dividirse en arteria femoral superficial y profunda, por lo general a 3-6 cm del ligamento inguinal en
sentido distal. La arteria femoral profunda se dirige en sentido posterolateral para irrigar los principales
msculos del muslo y su importancia reside en que colateral ms importante en caso de enfermedad
importante de la femoral superficial. En la externa, la femoral comn y la profunda se originan varias ramas
ms, algunas de las cuales pueden confundirse con la propia femoral profunda, sobre todo cuando su calibre
aumenta debido a la circulacin colateral.
La arteria femoral superficial desciende por la superficie anteromedial del muslo anterior a la vena y en el
tercio medio del muslo entra al canal de los aductores, profunda al msculo sartorio y al componente medial
del cudriceps femoral. Se dirige despus en sentido posterior por detrs del fmur y entra a la fosa popltea,
donde se convierte en arteria popltea, que se sita anterior a la vena popltea y de la que se originan varias
ramas, siendo las ms grandes las arterias geniculadas superior e inferior. Por debajo de la articulacin de la
rodilla, la arteria popltea se divide en la arteria tibial anterior y en el tronco tibioperoneo, aunque el nivel
exacto de la divisin puede variar; una vez transcurridos 2-4 cm. el tronco se divide a su vez en arteria tibial
anterior y arteria pernea.
La arteria tibial anterior pasa hacia delante, atravesando la membrana intersea entre la tibia y el peron, y
desciende por el margen anterior de la misma, profunda a los msculos extensores en la superficie
anterolateral de la pierna. A nivel del tobillo, pasa por delante de la articulacin convirtindose en la arteria
peda.
La arteria tibial posterior desciende por la parte medial profunda de la pantorrilla y pasa por detrs del
malolo medial, tras lo cual se divide en las arterias plantares medial y lateral del pie. La arteria peronea
desciende por la pantorrilla por detrs de la tibia y la membrana intersea, y se divide en varias ramas
periarticulares por detrs de la articulacin del tobillo. El tamao de las arterias de la pantorrilla puede variar

en trminos de longitud y de calibre, poco en el caso de la arteria tibial posterior y mucho en el caso de las
arterias tibial anterior y peronea.
Tcnica de escaneado: miembro inferior
Arteras femorales comunes, femorales profundas y femorales superficiales
Al principio de la exploracin, se acuesta al paciente en supino sobre la camilla suele realizarse con un
transductor lineal de entre 5-10 MHz en funcin de la resolucin del sistema y la complexin del paciente. La
arteria ilaca externa o femoral comn se localiza con Doppler color cuando sale de la pelvis por debajo del
ligamento inguinal lateral a la vena femoral. Aunque la imagen Doppler color sea normal y no evidencie
patologa, debe realizarse un Doppler espectral, ya que la existencia de alteraciones en el mismo indicara una
enfermedad importante a nivel proximal, que obligara a explorar con detenimiento los vasos ilacos. A continuacin, se explora la bifurcacin de la femoral comn en femoral interna y externa con Doppler color y
espectral. Hay que explorar los 5-10 cm proximales de la femoral profunda, sobre todo cuando existe una
patologa importante de la superficial, para medir el grado de flujo colateral y su posible utilidad como fuente de
un injerto de derivacin.
Posteriormente, se sigue con Doppler color toda la longitud de la femoral superficial en el muslo. Se
recomienda mover siempre el transductor en pasos secuenciales, ms que deslizar-lo de forma continua, ya que
la mayora de los dispositivos necesitan muy pocas imgenes en cada posicin para conseguir una imagen fija.
Adems, el desplazamiento del transductor determina ruido en el Doppler color que oscurece los detalles
vasculares. Hay que obtener espectros Doppler de todos los posibles puntos patolgicos. Aunque el Doppler
color no refleje patologa, se recomienda realizar siempre la valoracin espectral de la arteria femoral
superficial en los tercios proximal, medio y distal del muslo para comprobar la morfologa de la onda y
descartar patologa. En ocasiones, es difcil visualizar la arteria con Doppler color o potenciado, ya que las
seales son dbiles o no existen; en estos casos, la arteria puede verse por las placas calcificadas en la pared.
Tambin se puede utilizar la vena femoral superficial, que se localiza por detrs de la arteria, como gua para
situar la arteria y despus realizar el Doppler espectral para confirmar la presencia o no de flujo arterial.
Pueden utilizarse agentes de contraste ecogrfico si existe cualquier duda acerca de la permeabilidad del vaso.
Durante la exploracin pueden detectarse tres signos indirectos de patologa grave, que obligaran a revisar el
caso si no se ha establecido el origen de la misma.
1.El Doppler color puede mostrar vasos colaterales en los msculos del muslo.
2.Pueden observarse vasos colaterales originados en la arteria principal.
3.La onda espectral puede mostrar un cambio entre los dos niveles, lo que indica que existe una zona patolgica

entre los dos puntos de medida.

Pasos fundamentales en la exploracin del miembro inferior
-

Paciente en decbito supino: valorar las arterias femorales comunes, la parte proximal de la femoral
profunda y la femoral superficial hasta el canal de los aductores.

Paciente en decbito lateral: valorar el canal de los aductores, la arteria popltea hasta su bifurcacin,
la arteria tibial posterior y las peroneas.

Paciente en decbito supino: valorar las arterias tbiales anteriores. Valorar las arterias ilacas y la
parte distal de la aorta si la onda de la femoral comn indica una patologa significativa de las
ilacas.

El canal de los aductores y la fosa popltea

Se gira al paciente a decbito lateral para que la cara medial de la pierna quede en la posicin ms alta. Esta
posicin es preferible que el decbito prono porque permite seguir estudiando la parte distal de la arteria
femoral superficial, el canal de los aductores, la regin popltea y la cara medial de la pantorrilla. Hay que
estudiar con especial cuidado el canal de los aductores porque pueden existir estenosis u oclusiones cortas,
que a veces pasan desapercibidas si se localizan profundas en los msculos del muslo. En ocasiones, la lesin
se visualiza con un transductor de baja frecuencia. Se explora toda la longitud posible de la arteria femoral
superficial en la superficie medial del muslo, despus se localiza la arteria popltea en la fosa del mismo
nombre y se sigue en sentido craneal. En los casos difciles, se puede dibujar una marca en la piel del muslo, a
nivel del segmento ms distal del vaso visualizado en supino, para despus tratar de seguir la arteria popltea
en sentido superior con el paciente en supino hasta llegar a la marca y poder as estar seguros de haber
seguido toda la longitud del vaso. A continuacin, se explora la arteria popltea hasta el lugar en el que se
divide en tronco tibioperoneo y arteria tibial anterior.
Arterias de la pantorrilla: La complejidad de la valoracin de las arterias de la pantorrilla depende de la
situacin clnica. Si se realiza para descartar patologa proximal importante en un paciente subsidiario de
angioplastia o injerto de derivacin, bastara con explorar las tres arterias de la pantorrilla en su tercio
proximal y medio, y valorar el estado del flujo distal en funcin de los hallazgos. En ocasiones, se necesita
una exploracin ms detenida para confirmar los hallazgos arteriogrficos o si se busca un punto de insercin
distal para un injerto de derivacin. La mayor sensibilidad del Doppler potenciado ayuda a detectar las dbiles
seales producidas en un vaso patente, pero patolgico o de pequeo calibre.
La arteria tibial posterior es la rama del tronco tibioperoneo que se localiza con mayor facilidad, por lo
general colocando el transductor de Doppler color o potenciado en longitudinal en la cara medial del tercio

medio de la pantorrilla por detrs de la tibia. Una vez localizada la arteria, se puede seguir su trayecto por la
pantorrilla. En las piernas obesas o edematosas o cuando se altera el flujo por una enfermedad, puede ser
difcil localizar la arteria tibial posterior y las dems arterias de la pantorrilla. El escaneado con Doppler
color en el plano transversal con cierta angulacin hacia la cabeza o los pies muestra la posicin relativa de
las arterias tibial posterior y peronea, que tambin puede determinarse localizando en un corte longitudinal o
transversal las venas que las acompaan, algo que se facilita comprimiendo el pie o el tercio distal de la
pantorrilla para aumentar el flujo venoso. La arteria tibial posterior puede localizarse en la parte posterior del
malolo medial ya que esta localizacin es constante, siguiendo despus su trayecto hacia la pierna.
La arteria peronea es ms profunda en la pantorrilla que la tibial posterior, localizndose cerca de la cara
posterior de la tibia y la membrana intersea. Puede explorarse desde dos posiciones: una posteromedial,
parecida a la utilizada para la tibial posterior, y otra anterolateral, empleada para el tramo de la arteria tibial
anterior posterior a la membrana intersea.
La arteria tibial anterior se explora desde una posicin anterolateral a travs de los msculos extensores
localizados entre la tibia y el peron. Estos dos huesos se identifican en una seccin transversal, igual que la
membrana intersea que los une. La arteria tibial anterior se apoya en esta membrana, por lo general ms
cerca del peron que de la tibia, lo que ayuda a localizarla con Doppler color en el plano transversal o longitudinal. Los vasos del pie no suelen explorarse, aunque la arteria peda se puede visualizar por delante de la
articulacin del tobillo antes de situarse profunda en los metatarsianos.
La introduccin del Doppler potenciado y de los agentes de contraste ecogrfico ha mejorado la utilidad de la
ecografa para valorar la enfermedad vascular, facilitando la localizacin de los vasos y de los segmentos
ocluidos en los vasos ilacos y la parte proximal del miembro inferior y de los vasos pequeos en la
pantorrilla y el pie. Sin embargo, se necesitan ms trabajos para confirmar esta utilidad.
Arterias ilacas
La exploracin de los vasos ilacos se realiza cuando la clnica sugiere afectacin de los mis mos o cuando los
hallazgos Doppler a nivel inguinal indican riesgo de patologa proximal. La dificultad tcnica para
visualizarlos depende de la complexin del paciente y de la cantidad de gas presente. En general, el transductor
de 3-4 MHz permite una visualizacin satisfactoria. Algunos autores preparan a los pacientes con laxantes y
dietas pobres en residuos antes del estudio, aunque la mayor parte no lo hacen. Sin embargo, cabe recordar
que la presencia de gas puede llevar a un falso diagnstico de oclusin vascular.
Es posible seguir la arteria ilaca externa desde la regin inguinal y se utiliza la vena, localizada por detrs de
la arteria, para localizarla en caso de duda. El Doppler color o potenciado ayudan a localizar el vaso, aunque
no sea visible en la imagen en tiempo real. En la parte superior puede reconocerse la arteria ilaca comn a
nivel de su origen en la bifurcacin artica y despus seguirla en sentido distal. La presin firme con el

transductor desplaza gran parte del gas intestinal interpuesto, aunque no se debe comprimir la arteria para no
dar la falsa impresin de estenosis. Se puede reconocer el origen de la arteria ilaca interna en la arteria ilaca
comn, cuando se introduce hacia la pelvis. Este punto de referencia es til, ya que visualizar el origen de la
arteria ilaca interna mientras se siguen las arterias ilaca externa y comn en sentido craneal indica que
hemos explorado toda su longitud. La orientacin de los vasos ilacos cuando rodean la pelvis y la utilizacin
de transductores de sectores o curvos pueden plantear problemas de geometra ngulo-vaso y para obtener
ngulos de insonado satisfactorios. Sin embargo, se suele conseguir un ngulo adecuado si se coloca con
cuidado el transductor.
Anatoma: miembro superior
Las arterias subclavias se originan en el tronco braquioceflico derecho y directamente del cayado artico en
el lado izquierdo, aunque existen muchas variaciones anatmicas normales en esta distribucin.
El origen de la subclavia derecha puede explorarse por detrs de la articulacin esternoclavicular derecha, a
cuyo nivel el tronco braquioceflico se divide en arteria cartida comn derecha y arteria subclavia. No es
posible demostrar el origen de la subclavia izquierda en el cayado, aunque se pueden reconocer segmentos
ms distales en el lado derecho. Ambas arterias subclavias se dirigen desde su origen hasta la superficie externa de la primera costilla, donde se convierten en la arteria axilar. La vena subclavia se localiza por delante de
la arteria del mismo nombre. Las principales ramas de la arteria subclavia son las arterias vertebrales, el
tronco tireocervical. La arteria torcica interna (mamaria) y la sub-escapular.
La arteria axilar circula desde el margen lateral de la primera costilla hacia el margen inferolateral del
msculo pectoral mayor, donde origina varias ramas que irrigan los msculos de la cintura escapular, de las
cuales el tronco toracoacromial es la ms importante, la arteria torcica lateral y la arteria subescapular.
La arteria braquial desciende por la superficie medial del brazo hasta la fosa cubital, por debajo de la cual se
divide en las arterias radial y cubital: en ocasiones, esta divisin se produ ce en una zona del brazo ms alta.
Adems de las ramas musculares, las principales ramas de la arteria braquial son la arteria profunda del brazo,
originada en la parte superior del mismo y que se localiza por detrs del hmero, y las arterias cubitales
colaterales superior e inferior, que se originan en la parte distal de la arteria braquial.
La arteria radial desciende por la superficie lateral (radial) del antebrazo hasta la mueca, a cuyo nivel pasa
por encima de la apfisis estiloides del radio hacia la cara lateral del carpo, desde donde atraviesa el primer
espacio interseo para formar la rama lateral del arco palmar profundo. Tambin genera una rama superficial
que se anastomosa con la equivalente de la arteria cubital para conformar el arco palmar superficial. En la parte
proximal del antebrazo, la arteria radial da origen a la arteria recurrente radial, que se anastomosa con la
profunda del brazo, y en el antebrazo y la mueca origina varias ramas musculares.

La arteria cubital desciende por la superficie medial o cubital anterior del antebrazo hasta la cara medial de la
mueca, desde donde se dirige por encima del retinculo flexor para dividirse en las ramas superficial y
profunda, que se anastomosan con las correspondientes ramas de la arteria radial, conformando los arcos
palmares superficial y profundo. Por debajo del codo origina las arterias recurrentes cubitales y la arteria
intersea comn, que se divide en dos ramas anterior y posterior que se localizan a cada lado de la membrana
intersea.
Tcnica de escaneado: miembro superior
Para explorar las arterias del miembro superior suele emplearse un transductor de 7-10 MHz. ya que no hay
que atravesar tanto tejido como en el miembro inferior. Se coloca al paciente en decbito supino, con la cabeza
girada en direccin contraria al lado que se estudia, el brazo en abducin con el codo flexionado y el dorso de
la mano apoyado en la almohada de la cabecera, de forma que queden expuestos para estudio la superficie
medial del brazo y la axila. Tambin se puede colocar el brazo en abducin y apoyado en un soporte adecuado,
o pedir al paciente que se apoye en una parte del equipo de ecografa adecuada. Una imagen supraclavicular
permite visualizar el tercio distal de la arteria innominada a la derecha y el tercio medio de la subclavia a la
izquierda, angulando el transductor hacia el mediastino desde la parte media de la clavcula y la articulacin
esternoclavicular. Se reconocen ambas arterias subclavias por delante de las venas del mismo nombre a nivel
de la primera costilla. Cuando se sospecha un sndrome por compresin arterial, es posible ex plorar la arteria
con el brazo en distintas posiciones para detectar cualquier estenosis u oclusin.
Por debajo de la primera costilla, la arteria se explora mejor desde debajo de la clavcula en sentido distal y se
puede seguir de forma continua mientras desciende hacia los msculos pectorales a travs de la axila y hacia
la parte interna del brazo, y desde all hasta la fosa cubital. La arteria suele dividirse en dos ramas principales
para el antebrazo por debajo de la fosa cubital y se puede seguir a cada una de las ramas hasta el antebrazo; si
hay dificultades para encontrar la arteria radial o cubital desde el codo, es posible empezar desde la mueca y
buscarla en sentido proximal.

LAS VENAS PERIFERICAS

Las venas perifricas pueden verse afectadas por diversos trastornos, que pueden valorarse mediante ecografa.
Las indicaciones ms frecuentes del estudio de las venas perifricas son la trombosis venosa profunda y la
enfermedad tromboemblica, pero tambin se puede hacer por insuficiencia venosa o en mapeos venosos.
INDICACIONES
La ms frecuente es la sospecha de trombosis venosa profunda del miembro inferior, y en ocasiones del

miembro superior, sobre todo tras la insercin de catteres para monitorizacin en cuidados intensos,
quimioterapia, dilisis o nutricin prenteral. Los catteres femorales tambin pueden inducir trombosis, por
lo que se debe explorar pronto a los pacientes que los portan si existe sospecha clnica. La ecografa es un
mtodo seguro, no invasivo, para explorar el sistema venoso, sobre todo para el diagnstico (o exclusin) de
un trombo proximal en pacientes sintomticos con los consiguientes riesgos. Los resultados son menos
esperanzadores en los trombos de los miembros inferiores asintomticos. Algo que hay que recordar si se
plantea realizar una ecografa para la deteccin selectiva de la trombosis venosa profunda en pacientes
asintomticos.
La reaparicin de las venas varicosas tras la ciruga puede producir muchos problemas al cl nico que trata de
valorar la anatoma venosa. La ecografa Doppler puede sustituir a la venografa y a la varicografa en
muchos casos, convirtindose en la nica exploracin necesaria para definir la anatoma y funcin de las
varices en la recidiva de las mismas.
Los sndromes posflebtico y la insuficiencia venosa crnica son dos problemas de gran magnitud, a pesar de
su escasa relevancia clnica. La varicografa permite detectar las venas perforantes claramente incompetentes
y algunos segmentos de las venas superficiales y profundas incompetentes, pero la ecografa permite explorar
las venas superficiales y profundas, y determinar el sentido del flujo en cada segmento. Adems, produce
menor incomodidad al paciente y permite realizar varias exploraciones sin molestias, aunque su principal
desventaja es que requiere mucho tiempo, sobre todo en los casos complicados, y necesita cierto grado de
prctica para ser eficaz.
Las venas superficiales de las piernas y, en menos casos, de los brazos se utilizan como fuente de injertos para
las arterias coronarias y de los miembros inferiores. La ecografa permite valorar el dimetro y la longitud de la
vena disponible cuando existen dudas sobre su utilidad por antecedentes de ciruga de varices o por escaso
calibre. Adems, la ecografa determina el trayecto de la vena y facilita la reseccin posterior.
En ocasiones, es muy difcil encontrar una vena adecuada para la cateterizacin venosa central, sobre todo en
pacientes a los que se han colocado otras vas con anterioridad, como los atendidos en cuidados intensivos o los
tratados con quimioterapia. La ecografa permite determinar la localizacin y la permeabilidad de las venas
utilizables. y en los casos difciles, se puede realizar la puncin bajo control ecogrfico.
Indicaciones de la ecografa venosa
Diagnstico o exclusin de la trombosis venosa profunda en los miembros superiores o inferiores, tanto
espontnea como asociada con el cateterismo

Valoracin de las varices secundarias/recidivantes

 Estudio de la insuficiencia venosa crnica y el sndrome posflebtico

Mapeo venoso antes de los injertos de derivacin

Localizacin de las venas para colocar vas

ANATOMA Y TCNICA DE ESCANEADO

La anatoma del sistema venoso de los miembros es ms complicada y variable que la arterial. En este caso, los
trminos proximal y distal pueden inducir a error, ya que las venas se originan en la periferia y la sangre fluye
hacia el centro (corazn), de forma que el flujo contra corriente es perifrico y el flujo a favor de corriente es
central, al revs que sucede en las arterias.
Anatoma: miembro inferior
Las venas del miembro inferior se dividen en sistemas superficial y profundo, que se relacionan entre s
mediante numerosas venas perforantes que llevan la sangre desde el sistema superficial al profundo.
Las venas profundas
La anatoma de las venas del miembro inferior es muy variable. Por lo general, las venas acompaan a las
arterias, pero su nmero es variable y las comunicaciones con otras venas a lo largo de su trayecto se ajustan a
patrones muy distintos. Aunque existe una organizacin general. En la pantorrilla, las venas circulan con las
arterias principales: venas tibial posterior y anterior y peronea, existiendo dos o incluso tres venas por arteria.
Existen adems unos canales venosos o senos que drenan la sangre de los principales grupos musculares de la
pantorrilla y se reconocen en la parte superior de la pierna cuando ascienden a la regin popltea inferior para
unirse con otras venas profundas: destacan por su tamao las venas del gastrocnemio y del soleo. La vena del
gastrocnemio suele ser ms superficial y puede confundirse con la safena menor, aunque se puede reconocer
porque se acompaa de la arteria para el mismo msculo y porque su trayecto se dirige hacia el interior del
msculo, en vez de localizarse en el subcutneo en la fascia de la pantorrilla, lugar que suele ocupar la safena
menor.
Las venas de la pierna se unen para formar la vena popltea, que a veces son dos o tres, sobre todo si la vena
femoral superficial es doble. La vena popltea asciende por la fosa popltea. Posterior y medial a la arteria, y
recibe a las venas de la pantorrilla y de los msculos, adems de la vena safena menor, en la unin
safenopopltea.

La vena popltea se convierte en la vena femoral superficial en el margen superior de la fosa popltea; con
menor frecuencia, la vena popltea se localiza ms profunda y se une con la vena femoral profunda. La vena
femoral superficial asciende por la cara medial del muslo.
La anatoma es bastante constante a nivel de la pelvis y la ingle. Las venas femorales superficial y profunda se
unen para formar la vena femoral comn, que se sita medial a la arteria femoral comn. Despus se une a ella
la vena safena mayor en la unin safenofemoral; el aspecto de la vena femoral comn, la safena mayor y la
arteria femoral comn en el corte transversal se ha definido como imagen de ratn Mickey. A la vena femoral
comn tambin se unen las venas de los msculos que rodean la cadera, cuyo tamao y nmero es va riable,
aunque alguna puede tener el suficiente tamao como para confundirse con la vena safena mayor o femoral
profunda, aunque un estudio anatmico detallado debera aclarar cualquier duda. La vena femoral comn se
convierte en vena ilaca externa despus de pasar por debajo del ligamento inguinal y se dirige hacia atrs por
la cara posterior de la pelvis, al lado de la arteria ilaca externa. La vena ilaca interna, que drena las
estructuras de la pelvis, se une con la ilaca externa en la profundidad de la pelvis para conformar la vena
ilaca comn. Las dos venas ilacas comunes se unen a nivel de la bifurcacin artica para formar la vena
cava inferior, que asciende hacia el corazn a la derecha de la aorta. La vena ilaca comn izquierda pasa por
detrs de la arteria ilaca comn derecha distal a esta confluencia. En un pequeo porcentaje de la poblacin,
esta confluencia no se produce y las dos venas ilacas comunes siguen un curso ascendente en forma de dos
venas cavas inferiores, cuya disposicin se corresponde con la de las venas cardinales pares del embrin.
En el trayecto de las venas profundas existen una serie de vlvulas, cuyo nmero y localizacin son variables,
aunque son ms numerosas en las venas por debajo de la rodilla.
A nivel del muslo, la vena femoral superficial slo tiene una por debajo de la confluencia con la femoral profunda y otras a varios niveles por debajo de ste. Por el contrario, en las venas ilacas existen pocas vlvulas y
es poco frecuente reconocer una en la vena cava inferior.
Las venas superficiales
Las dos venas superficiales ms importantes en el miembro inferior son las venas safenas mayor y menor. La
vena safena mayor se origina en la cara medial del arco venoso dorsal del pie y pasa por delante del malolo
medial, para ascender por la superficie medial de la pierna y la rodilla hasta el muslo. En la parte proximal del
muslo, la safena mayor se incurva en sentido lateral y profundo, para unirse a la vena femoral comn, justo
por debajo del ligamento inguinal. La vena safena mayor recibe muchas tributarias superficiales y se conecta
con las venas profundas a travs de venas perforantes, que se suelen localizar a nivel de la unin entre el
tercio medio y distal del muslo y de la pierna, aunque se han descrito otras localizaciones. A nivel de la unin
safenofemoral, la safena mayor recibe mltiples tributarias que drenan la regin inguinal, la parte inferior de
la pared abdominal y el perineo. Estas venas tienen importancia en la recidiva de las venas varicosas tras su

ligadura alta, ya que constituyen una red de colaterales, que puede evitar el segmento resecado.
La vena safena menor se origina en la superficie lateral del arco venoso dorsal del pie y pasa por debajo y
delante del malolo lateral, para ascender por la cara posterolateral de la pierna hasta la fosa popltea, a cuyo
nivel atraviesa la fascia profunda para unirse a la vena popltea. Suele entrar en la cara lateral de la vena
popltea a nivel del pliegue poplteo cutneo o pocos centmetros por encima del mismo. En ocasiones, asciende ms y se une a la vena femoral profunda en el tercio distal del muslo (vena de Giacomini), y en raras
ocasiones puede unirse a la otra vena superficial, la safena mayor.
Pasos bsicos en la exploracin de la trombosis
1.

El paciente se sienta en una camilla o silla; se comprime la vena femoral comn y la vena femoral superficial
desde la ingle al canal de los aductores

2. Doppler color con aumento, explorar las venas femorales comn y superficial
3. Paciente en decbito supino o con la pierna elevada; estudio mediante compresin y Doppler de las venas poplteas
4.

Paciente sentado, si resulta posible, con las piernas colgando; explorar las venas de la pierna con compresin
Doppler color

5. Paciente en decbito supino; explorar las venas iliacas s; se sospecha una trombosis
Tcnica de escaneado: miembro inferior
La tcnica cambia en funcin de la indicacin clnica. La ms frecuente es el diagnstico o exclusin de una
trombosis venosa profunda en el miembro inferior. El transductor lineal de 5 MHz es el ms adecuado, ya que
consigue una penetracin suficiente, sobre todo en los miembros grandes o edematosos. Puede utilizarse un
transductor de mayor frecuencia para estudiar las venas superficiales. Hay que confirmar que el dispositivo
est ajustado para las bajas velocidades de las venas, ms que para las elevadas velocidades arteriales.
Es til disponer de una camilla oscilante para poder mover al paciente desde la posicin horizontal a diversos
arados de inclinacin con la cabeza elevada. Si no se dispone de una. es preferible explorarlo con el trax por
encima del nivel de las piernas para producir cierta distensin de las venas del miembro inferior y facilitar su
identificacin y compresin.
El estudio ecogrfico de las venas para diagnosticar una trombosis venosa profunda comprende tres
elementos: estudio de imagen, Doppler y compresin. Pueden reconocerse trombos en la vena, el Doppler
puede mostrar un flujo anormal o ausencia del mismo y la compresin alude al hecho de que una vena normal
se comprime con facilidad, de forma que una ligera presin con el transductor obliterar la luz del vaso. En

relacin con la compresin, cabe destacar dos puntos.

En primer lugar, se debe realizar en el plano transversal porque si se hiciera en el plano longitudinal una vena
trombosada podra desaparecer al salir del plano de estudio, no porque se comprima. En segundo lugar, un
trombo reciente es suave y gelatinoso, de forma que una presin firme puede determinar cierto grado de
compresin y dar una falsa impresin de permeabilidad del vaso. El Doppler color permite aclarar estas
dudas, pero hay que recordarlas si no se dispone de esta tcnica. Otra razn para realizar el estudio en el plano
transversal es que permite reconocer con mayor facilidad los segmentos duales de la vena femoral superficial.
La exploracin empieza a nivel inguinal, localizando y comprimiendo la vena femoral comn en el plano
transversal. Despus, se va repitiendo la compresin a intervalos de 3-5 cm por toda la longitud del muslo
hasta el canal de los aductores, punto en el cual resulta difcil comprimir la vena femoral superficial desde el
plano anterior porque est rodeada por los msculos anteriores del muslo. La compresin en esta regin se
realiza mejor. colocando una mano por detrs de la parte medial del muslo y empujando con los dedos contra
el transductor, lo que permite cambiar el plano de escaneado a uno longitudinal y explorar la vena con
Doppler color o potenciado, moviendo el transductor hacia arriba por el muslo. Si se comprime con suavidad
la pantorrilla, aumentar el flujo y se podrn detectar con mayor facilidad las zonas de flujo o trombosis;
tambin se puede pedir al paciente que realice una flexin plantar de los dedos para que se contraigan los
msculos de la pantorrilla y se vacen las venas de la misma.
Las seales Doppler color y los hallazgos de la compresin permiten por lo general confirmar o descartar el
diagnstico de trombosis venosa profunda. Si persistiera alguna duda, un Doppler espectral permitira una
mejor apreciacin del flujo atenuado, sin variaciones respiratorias y con alteraciones en el aumento.
Tras explorar las venas del muslo, se coloca al paciente en decbito lateral, de forma que la cara medial de la
pierna que se explora quede en la parte ms alta para poder valorar las venas poplteas. En este caso, tambin
se realiza un Doppler color y la compresin. Algunos pacientes, sobre todo en el postoperatorio, no pueden
colocarse en decbito lateral, lo que obliga a explorar las venas poplteas con la rodilla parcialmente
flexionada por fuera de la camilla y en rotacin externa, si fuera posible, para colocar el transductor en la fosa
popltea: un transductor curvo facilita el acceso en estos casos. Tambin es posible elevar la pierna y que la
sostenga un ayudante.
Las venas de la pierna se exploran despus de las poplteas, con el paciente en decbito lateral en una
camilla inclinada o en decbito supino, si ste flexiona la rodilla por fuera de la camilla y permanece
relativamente inmvil. Una alternativa es que el paciente se siente en la camilla con las piernas colgando
para que se distiendan las venas de las piernas que estn en declive. Las venas tibial posterior y peronea
profunda se localizan con mayor facilidad barriendo en el plano transversal desde la cara medial de la pierna
e identificando las seales arteriales con Doppler color. Estas venas tambin pueden localizarse en el plano

longitudinal, aprovechando las seales arteriales para ubicarlas. Cuando se producen dificultades para
localizar las venas tbiales posteriores desde la mitad de la pierna, se puede iniciar el estudio en la parte
distal de la misma, justo por encima del malolo medial, ya que a dicho nivel los vasos son superficiales y su
posicin es constante. Una vez localizados, se puede seguir su trayecto a lo largo de la pierna aumentando el
flujo segn sea necesario para comprobar su permeabilidad. La compresin de la pantorrilla en el tercio
medio o distal de la pierna puede provocar artefactos por movimiento de los msculos de la misma, lo que a
veces oculta las seales de flujo de las venas: en este caso, se recomienda comprimir el pie para aumentar el
flujo venoso. Las venas tbiales anteriores se estudian desde el plano anterolateral y un corte transversal
permite reconocer la tibia, el peron y la membrana intersea. La vena tibial anterior se localiza en la parte
superficial de la membrana intersea, aunque cabe destacar que estas venas casi nunca se ven afectadas por
una trombosis venosa profunda de manera aislada, sino cuando lo hacen otras venas de la pierna. En muchos
pacientes, esta imagen transversal tambin permite reconocer las venas peroneas, profundas a la membrana
intersea, y realizar su estudio si no se reconocieron desde el plano posteromedial.
Las venas ilacas se exploran siguiendo el trayecto de la vena ilaca externa hacia la pel vis a partir de la vena
femoral comn. Para conseguir una penetracin adecuada, suele emplearse un transductor de 3-4 MHz y se
puede necesitar una presin firme para desplazar el gas intestinal, que podra estrechar u ocultar los
segmentos superficiales de la vena, produciendo una falsa impresin de falta de seal o un falso diagnstico
de oclusin.
Cuando resulte difcil seguir las venas plvicas en sentido proximal, es posible identificar la vena ilaca
comn distal a la vena cava inferior y la bifurcacin artica y seguirla hacia la periferia. En ocasiones, es
imposible identificar la parte plvica profunda de las venas ilacas, aunque si se reconoce una vena ilaca
externa permeable con variacin respiratoria y un buen aumento y una vena ilaca comn proximal
permeable, sera muy poco probable que existiera una trombosis del segmento no visible. Una ecografa
transvaginal puede mostrar las venas plvicas profundas y se puede realizar cuando exista necesidad de
visualizarlas directamente. En los pacientes delgados o en los que presentan un buen acceso plvico, se
puede visualizar la unin de la ilaca interna proximal con la ilaca externa a nivel de la pelvis. La vena cava
inferior se explora si se observa un trombo que llega a la misma. Siempre que se reconozca un trombo en una
vena de la pierna, hay que determinar hasta dnde se extiende en sentido proximal, ya que su extensin
puede determinar las decisiones teraputicas (anticoagulacin o colocacin de un filtro).
En la ltima parte de la gestacin, el tero comprime las venas ilacas en decbito supino, lo que reduce su
flujo y altera el aumento del mismo en las venas de los miembros inferiores. Este fenmeno se alivia si se
coloca a la paciente en semidecbito, de forma que el lado que se explora queda ms arriba, para que el te ro
cambie de posicin y mejore el flujo por las venas plvicas. Otra alternativa es explorarla de pie, ya que el
tero se desplaza hacia delante y se aleja de las venas ilacas.

Anatoma: miembro superior

Las venas del miembro superior tambin se dividen en grupos superficial y profundo. Las venas profundas
son pares y acompaan a las arterias: venas cubital, radial y braquial. Existe un patrn de venas
comunicantes variables entre los canales venosos profundos y las venas superficiales. El sistema superficial
es ms variable que en la pierna, pero suelen existir dos canales: la vena ceflica en la superficie radial del
brazo y la vena baslica en la superficie cubital, que se comunican entre s en la fosa cubital a travs de una
vena cubital mediana y con as venas braquiales profundas al mismo nivel. La vena baslica perfora la fascia
profunda en la superficie medial del tercio medio-superior del brazo para unirse a las venas braquiales y este
canal venoso combinado se convierte en la vena axilar cuando llega a la axila. La vena ceflica asciende en
sentido ms craneal por la superficie lateral del bceps y al llegar al nivel del pectoral mayor se dirige en
sentido medial y profundo, para perforar la fascia clavipectoral por debajo de la clavcula y unirse a la vena
axilar superior. La vena axilar tambin recibe otras tributarias de la zona de la articulacin del hombro y de la
pared torcica lateral.
La vena axilar se convierte en la vena subclavia cuando cruza la primera costilla, nivel en el que se sita por
delante de la arteria: la principal tributaria de la vena subclavia es la vena yugular externa. La vena subclavia
se une a la yugular interna por detrs del margen medial de la clavcula, formando la vena innominada, que
tambin se denomina vena braquioceflica.
Tcnica de escaneado: miembro superior
La exploracin de las venas del miembro superior suele realizarse con el paciente en decbito supino y el brazo
abducido en 90: puede ser necesario un soporte para el brazo o se le puede pedir que se agarre de una parte del
aparato de eco-grafa adecuada para este fin. Se utiliza un transductor de 5-10 MHz. La exploracin empieza en
la articulacin esternoclavicular, donde se valora la vena innominada y la confluencia con la vena yugular
interna, sobre todo si el paciente porta una va central. La vena subclavia se explora primero desde arriba de la
clavcula y luego desde abajo, y se sita por delante de la arteria subclavia cuando cruza por encima de la primera costilla. Despus, se sigue a la vena axilar por la axila hasta la parte superior del brazo y posteriormente
las venas braquiales hasta el codo. No suelen explorarse las venas ms distales, salvo que exista una razn
especfica, como la presencia de una fstula de dilisis. El flujo se puede aumentar comprimiendo manualmente
el antebrazo o el brazo, o tambin se le puede pedir al paciente que cierre el puo para aumentar el flujo
venoso. Si se sospecha un sndrome por compresin venosa, hay que explorar las venas del brazo, colocando
ste en distintas posiciones de abducin y tambin se puede comparar el flujo en ambos lados.

DIAGNSTICO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

El diagnstico de vena normal o trombosada se basa en la compresibilidad de las venas, en su aspecto y en los
cambios observados en el Doppler color y espectral. La trombosis venosa se sospecha con mayor frecuencia
en el miembro inferior que en el superior, aunque las caractersticas descritas tambin se aplican a las venas
del brazo.
Compresibilidad
Como se ha comentado anteriormente, una vena normal se comprime con facilidad ejerciendo una presin de
leve a moderada con el transductor hasta obliterar por completo la luz. Una vena ocupada por un trombo se
mantiene abierta, aunque cuando el trombo es reciente tendr consistencia gelatinosa y se podr comprimir en
cierta medida si la presin es intensa.
Signos de trombosis venosa profunda
Compresibilidad reducida o ausente
Trombo en la vena: ecos de estasis, relleno incompleto de color, expansin de la vena
Hojas de la vlvula estticas
Ausencia de flujo en Doppler color o espectral
Alteraciones o ausencia de! aumento del flujo
Prdida del flujo espontneo y de la variacin respiratoria
Aumento del flujo en las colaterales
Aspecto de la vena y de su luz
La luz de una vena normal suele ser anecoica y con Doppler color toda su luz aparece llena de color, sobre
todo al aumentar el flujo. Aunque un trombo reciente es anecoico o hipoecoico. Su ecogenicidad aumenta con
la edad. Adems, un trombo reciente tiene tendencia a expandir la vena y hacerla parecer ms redondeada y
llena que un vaso normal, fenmeno que se acenta en el extremo superior del trombo, donde la luz
permeable por encima del mismo se llena de sangre relativamente mal por la obstruccin distal.
Los trombos recientes no se adhieren mucho a la pared venosa, de manera que algo de sangre rodea la
periferia de los mismos. Otro aspecto de una trombosis precoz es que del trombo parte una cola delgada que
se reconoce libre en la luz de la vena. Los trombos antiguos son cada vez ms oncognicos. Se adhieren a la
pared venosa y se contraen al irse organizando y fibrosando, lo que reduce la. Vena a una pequea estructura

ecoica difcil de localizar. En ocasiones, el trombo se retrae en m lado de la vena, determinando que la luz sea
asimtrica.
Una excepcin a la mxima general de que la sangre que fluye no es ecognica es la gestacin o cualquier
situacin en la que exista un flujo venoso lento y tendencia a la hiperviscosidad. En estos casos, se observan
ecos dbiles y mviles que se desplazan por la vena en las imgenes en tiempo real y que se aceleran al
aumentar el flujo. Estos ecos se producen por los agregados o acmulos de hemates y no suelen plantear pro blemas diagnsticos con los modernos equipos Doppler color en tiempo real.
MAPEO DE LA VENA SAFENA
La vena safena mayor es el vaso preferido para realizar injertos de derivacin arterial en las arterias
coronarias y en el miembro inferior. Si existe

alguna duda sobre la idoneidad de la vena para el

procedimiento, la ecografa permite valorar el calibre y la longitud de vena disponible. La vena deber tener
ms de 3-4 mm de anchura en la mayor parte de su longitud y medir ms de 2 mm a nivel del tobillo si se
plantea un injerto femorodistal largo. El objetivo de esta exploracin depende del tipo de procedimiento
quirrgico que se plantea.
Si se extirpa la vena para realizar un injerto en una arteria coronaria o un injerto inverso en una artera del
miembro inferior, la exploracin se limita a confirmar la existencia de una vena y a valorar su dimetro en el
segmento necesario. Si se plantea realizar un injerto arterial en el miembro inferior in situ, la exploracin debe
ser mucho ms detallada para reconocer las venas perforantes y las ramas comunicantes superficiales de la
vena principal, ya que hay que ligarlas durante la ciruga para evitar el desarrollo de fstulas arteriovenosas.
Tcnica
La exploracin se realiza con el paciente en bipedestacin. si fuera posible, ya que as se produce la distensin
de la vena y se facilita la localizacin y la estimacin del calibre de la misma. Cuando el paciente no puede
permanecer de pie, se le puede realizar la exploracin sentado, con las piernas colgando por los lados de la camilla, y si esta posicin no puede adoptarse, se realizara en decbito supino, aplicando un torniquete a baja
presin para distender las venas superficiales.
Uno de los problemas asociados con esta exploracin es que los geles ecogrficos borran los bolgrafos con
punta de fibra, lo que impide marcar el trayecto de la vena sobre la piel o la localizacin de las perforantes.
Este problema se evita no cubriendo la piel con el gel de la forma normal y aplicndolo sobre el transductor,
que se sita en la regin de la unin safenofemoral. Una vez localizado el vaso, se alinea el transductor con
su trayecto y se marca la piel sobre la vena en el extremo inferior del transductor y se va moviendo ste hasta
que su extremo superior quede sobre la marca de la piel, alineado con la vena. En esta nueva posicin, se
marca de nuevo el extremo inferior del transductor y se sigue el trayecto de la vena por el miembro, marcando

del mismo modo la piel en cada posicin del transductor. En la pierna hay que tener especial cuidado, ya que
la vena safena mayor tiene dos componentes principales: la rama anterior, de mayor tamao, que sue le
descender hasta la cara anterior del malolo lateral, y la rama posterior, que se dirige en sentido posterior
hacia la superficie posteromedial de la pierna.
Una vez realizadas las marcas principales, se puede identificar y marcar la localizacin de la unin
safenofemoral y de las venas perforantes, de los segmentos dobles y de las tributarias, lo que se facilita
realizando el estudio en el plano transversal a lo largo del trayecto de la vena safena mayor, con un aumento
regular del flujo mediante compresin de la pantorrilla. Se mide el calibre de la vena en el plano transversal,
tratando de no comprimirla con la presin del transductor.

LA AORTA Y LA VENA CAVA INFERIOR

La exploracin Doppler del abdomen plantea problemas especficos, que no se producen al explorar los vasos
perifricos y que tienen especial importancia en el estudio de la aorta, la vena cava inferior y los vasos
asociados. Los movimientos respiratorios y los latidos cardacos alteran la exploracin, pero si se pide al
paciente que aguante la respiracin un momento, se produce una hipoxia relativa y el consiguiente incremento
de los movimientos respiratorios, por lo que se recomienda realizar la exploracin mientras el paciente respira de
forma tranquila y pedirle que aguante la respiracin slo durante un corto perodo de tiempo para realizar el
registro espectral. En la mayora de los la valoracin se realiza en slo dos o tres ciclos cardacos.
Muchos vasos parecen orientados en ngulo recto con respecto del plano del escaneado, sobre todo cuando se

utilizan transductores sectoriales o lineales incurvados. Este ngulo se mejora empleando distintos ngulos de
abordaje y recolocando el transductor y el paciente.
El gas intestinal tambin plantea problemas porque puede ocultar un vaso o determinar artefactos de
movimiento asociados con el trnsito de las burbujas; esta situacin puede mejorarse realizando el estudio
ecogrfico despus de una noche de ayuno o mediante la inyeccin de hioscina. Se ha aconsejado someter a los
pacientes a Preparacin intestinal en forma de enemas,
Los estudios Doppler abdominales se realizan para valorar vasos ms profundos que los perif ricos, lo que
tiene varias consecuencias: 1) se utilizan transductores de baja frecuencia, lo que limita la magnitud de la
desviacin Doppler obtenida para una velocidad determinada, y 2) se necesitan intervalos de repeticin de
pulsos ms prolongados para que el sonido pueda atravesar distancias largas, lo que tambin limita la desviacin Doppler que se puede medir por el lmite Nyquist. Por tanto, los operadores tratan de reducir al
mnimo la profundidad de barrido y emplean el transductor de mayor frecuencia que permita una
visualizacin adecuada.
LAAORTA
Anatoma
La aorta entra en el abdomen a nivel de T12 y desciende por la pared abdominal posterior a la izquierda de la
lnea media, con la vena cava inferior a su derecha. Se divide en las arterias ilacas comunes a nivel de L4
correspondientes de forma aproximada a las crestas ilacas. A ambos lados y por delante de la aorta se
observan los ganglios paraarticos.
La aorta abdominal da origen a ramas que irrigan los rganos y la pared abdominal. Las ramas parietales no
suelen tener un calibre suficiente como para visualizarlas con Doppler color, por lo que no se comentan.
Las ramas viscerales irrigan el hgado, los riones. las suprarrenales, las gnadas, el bazo, el intestino y el
pncreas. Los vasos suprarrenales y gonadales suelen ser demasiado pequeos como para poder verlos bien
con la ecografa; las arterias renales y hepticas.
Las arterias esplcnicas irrigan, el intestino y los rganos asociados. El tronco celaco se origina en la cara
anterior de la aorta, nada ms entrar en el abdomen, y slo mide 1 cm. ya que despus se divide en tres ramas:
las arterias heptica comn, esplnica y gstrica izquierda. La arteria heptica comn pasa al lado derecho sobre la cabeza del pncreas, donde da origen a la arteria gastroduodenal. que desciende entre la cabeza del
pncreas y el borde ce! duodeno, y a otras ramas, que no suelen verse en la ecografa. La arteria sigue
ascendiendo por el omento mayor, formando la arteria heptica y se acompaa de la vena porta y el conducto
biliar comn hasta el hilio heptico, donde se divide en las arterias hepticas derecha e izquierda. La arteria

esplnica se dirige hacia la izquierda y se localiza sobre el margen superior del cuerpo del pncreas hasta
llegar al hilio esplnico. Su curso es tortuoso y algn asa de la misma puede confundirse con un pequeo
quiste pancretico, si no se recuerda esta caracterstica, aunque el Doppler color aclara con facilidad la
verdadera naturaleza de estos quistes. La arteria gstrica derecha se origina en la arteria esplnica, aunque
no se suele visualizar en la ecografa.
La arteria mesentrica superior se origina 1-2 cm por debajo del tronco celaco e irriga el intestino delgado y
el colon hasta llegar al segmento distal del colon transverso. Se reconoce la vena mesentrica superior en el
lado derecho de la parte superior de la arteria y se la puede seguir hasta su confluencia con la vena esplnica
para formar la vena porta. Las ramas de la arteria no suelen visualizarse con ecografa. La arteria mesentrica
inferior se origina en la cara anterior de la aorta, unos 3-4 cm por encima de su bifurcacin, y puede verse la
vena mesentrica inferior a su izquierda, aunque despus se separan porque asciende para unirse con la vena
esplnica.
Se han descrito variaciones anatmicas de las arterias esplcnicas, entre las que destaca a nivel ecogrfico el
origen de la arteria heptica derecha en la mesentrica superior. En ocasiones, falta el tronco celaco y sus
ramas se originan directamente en la aorta por separado: la arteria heptica izquierda puede originarse en la
gstrica izquierda y la arteria mesentrica superior u otras arterias regionales pueden dar origen a arterias
hepticas accesorias.

Tcnica de escaneado
Aorta; Se suele explorar la parte prximal de la aorta abdominal a travs del lbulo izquierdo del hgado,
aproximacin que tambin permite estudiar el tronco celaco y la mesentrica superior. Se emplea un
transductor de 3-5 MHz en funcin de la complexin del paciente. Este debe ayunar durante 8 horas antes de
la exploracin por dos motivos:
1) El ayuno mejora la visualizacin de |a aorta y sus ramas.
2) el flujo de la sangre en el territorio esplcnico ser de tipo basal, no el flujo dinmico del posprandio.
Si se desea explorar la aorta, se puede seguir distalmente hasta su bifurcacin. El vaso se estudia en
longitudinal y en transversal, anotando el dimetro global, la presencia de dilataciones aneursmticas o de
cualquier patologa o masa paraartica. Si no se consigue una buena visualizacin desde el plano anterior, se
puede realizar el estudio coronal a travs del lbulo heptico derecho para visualizar la parte superior de la aorta;
los tercios medio e inferior de la misma y su bifurcacin se vern mejor en un plano coronal oblicuo desde la
zona posterolateral izquierda. Hay que medir el calibre del vaso desde la superficie externa de la pared, a ser

posible durante la expansin sistlica. La medida ms sencilla y reproducible es el dimetro anteroposterior

verdadero, que se utiliza en el control de los pacientes con aneurismas. Debemos estar seguros de haber medido
el dimetro anteroposterior verdadero, sobre todo en los vasos tortuosos o ectsicos, ya que una medida oblicua
conseguir medidas falsamente elevadas. El Doppler color y espectral se emplean para valorar cualquier posible
alteracin del flujo por diseccin o ateroma.

Arterias esplcnicas
El tronco celaco y sus ramas principales se estudian con Doppler color y espectral. El tronco principal es corto,
pero se dirige hacia el transductor lo que permite obtener un magnfico ngulo Doppler. Las arterias esplnica y
heptica proximales y la mesentrica superior suelen orientarse en ngulo casi recto con respecto al plano
anterior de escaneado de forma Que para conseguir unas imgenes aceptables, hay que buscar un buen ngulo
Doppler. Se sigue a la arteria heptica hacia la derecha y se identifica la arteria gastroduodenal a lado de la
cabeza del pncreas. Se sigue la arteria heptica hasta la porta y se valora su divisin en arteria heptica
derecha e izquierda. Tambin se explora el origen de la mesentrica superior y se sigue el vaso mientras se
vea. La presin firme con el transductor puede desplazar el gas intestinal para mostrar mejor el vaso, aunque
hay que intentar no comprimir la arteria para no producir una desviacin Doppler falsamente elevada. El
Doppler color se utiliza para detectar cualquier zona de flujo anmalo, incluidos los soplos visibles o las
vibraciones tisulares, que pueden en las estenosis. El Doppler potenciado es menos til en el abdomen que en los
vasos perifricos, ya que los latidos arteriales, los movimientos respiratorios y el desplazamiento del gas
abdominal pueden producir importantes artefactos por movimientos que ocultan la seal del vaso.
En ocasiones, es difcil localizar la arteria mesentrica inferior, que puede encontrarse realizando un barrido
transversal desde la bifurcacin hacia arriba, unos 2-4 cm por encima de la misma, justo a la izquierda de la
aorta

Hallazgos normales y anormales

Aorta
El calibre de la aorta vara en funcin de la edad, el sexo \ la complexin del paciente, siendo mayor en los
varones, en los ancianos y en los pacientes altos. Tambin se producen alteraciones en funcin del nivel
abdominal, de forma que Goldberg y cois, describieron un dimetro medio de 22 mm por encima de las arterias
renales, de 1S mm por debajo de las mismas y de 15 mm por encima de la bifurcacin. La onda Doppler
normal de la aorta tambin se modifica en funcin de la localizacin. ya que en la aorta proximal existe un
complejo sistlico estrecho y bien definido con flujo antergrado en la distole. flujo que se reduce mucho en

la aorta distal a la arteria renal y que llega a desaparecer o a invertirse en la bifurcacin, adoptando la onda u
forma parecida a la de los miembros inferior.
Las principales alteraciones de la aorta son ateroma, los aneurismas, la diseccin y las masas paraarticas. El
ateroma puede afectar cualquier parte de la aorta y producir estenosis t oclusin, aunque los sntomas articos
suelen se ocultados, salvo en casos muy graves, por lo, derivados de la afectacin de las arterias coronarias o
perifricas. En ocasiones, se plantean dudas sobre la importancia clnica de una lesin artica observada
mediante arteriografa y la determinacin de los cocientes de velocidad por encima y al nivel de la estenosis
permite valorar el grado de compromiso hemodinmico. Sin embargo, no se han desarrollado criterios clnicos
adecuados para la estenosis artica, como en el caso de los estudios Doppler perifricos y de cartida, aunque
un aumento de la velocidad y del cociente de velocidades de 2 o superior indica una estenosis grave. Si se
reconoce con claridad una zona estentica, se puede medir directamente su dimetro o superficie y el Doppler
color o potenciado permite definir los mrgenes de la luz residual.
El aneurisma de la aorta abdominal puede definirse como un aumento del dimetro antero-posterior superior a
3 cm, o un aumento localizado de hasta 1,5 veces el dimetro de la aorta normal adyacente. Los aneurismas
pueden extenderse hacia el abdomen desde la aorta torcica u originarse directamente en la aorta abdominal,
sobre todo a nivel infrarrenal. Los aneurismas casi siempre son verdaderos, secundarios a la degeneracin del
tejido conjuntivo de la pared vascular. En ocasiones, se reconocen aneurismas micticos secundarios a una
infeccin o seudoaneurismas secundarios a traumatismos. El diagnstico ecogrfico suele resultar fcil
midiendo el dimetro anteroposterior. algo que se consigue con facilidad en un plano transverso con el haz de
ultrasonidos en ngulo recto con respecto al eje mayor del vaso, posicin que garantiza que el dimetro que se
mide es realmente el anteroposterior. Tambin es fundamental determinar el margen superior e inferior del
aneurisma, sobre todo su relacin con las arterias renales. Si no se consigue localizarlas, hay que recordar que
suelen originarse 1-2 cm por debajo de la arteria mesentrica superior, lo que permite emplear este vaso como
un marcador aproximado de la posicin de las arterias renales.

El Doppler color y espectral pueden mostrar flujo turbulento dentro del aneurisma o un flujo muy lento, con
escaso desplazamiento amer-grado de la sangre. Sin embargo, la exploracin de los vasos de calibre normal
por debajo del aneurisma demostrar una rpida recuperacin de la onda, va que la onda de presin se ve
comprimida por el calibre reducido. El Doppler tambin puede utilizarse para confirmar la existencia de flujo
renal, sobre todo despus de la ciruga, si existe cualquier duda sobre su posible seccin.
La ecografa se utiliza para controlar la velocidad de crecimiento de un aneurisma a lo largo del tiempo; sin
embargo, merece la pena recordar que el calibre artico aumenta lentamente con la edad, algo que se debe
tener en cuenta a la hora de valorar la posible importancia de cualquier alteracin del tamao en los

aneurismas pequeos. Medir los cambios en el calibre de la aorta adyacente al aneurisma tambin puede ser
til para determinar la importancia de los cambios de tamao en el mismo. La principal complicacin
asociada con un aneurisma es la rotura y la ecografa permite reconocer un hematoma retroperitoneal que la
sugiera, aunque la tomografa computarizada (TC) consigue (cuando se dispone de ella) una valoracin ms
exacta de la situacin, siempre que el paciente est en condiciones adecuadas para realizarla. Es menos frecuente que se produzca una fstula aortocava o aortoduodenal: en el primer caso, el Doppler muestra un flujo
pulstil de alto volumen en la cava.
La diseccin de la aorta abdominal casi siempre se produce como consecuencia de la extensin de una
diseccin de la aorta torcica hacia el abdomen, siendo ms raro que se origine en la propia aorta abdominal o
sea secundaria a un traumatismo. La aorta suele estar algo dilatada, aunque la diseccin tambin puede afectar
a una aorta de calibre normal. La ecografa puede llegar a visualizar el desgarro en funcin de cmo est
orientado con respecto al haz de ultrasonidos y se tiene que repetir el estudio desde varias posiciones para
tratar de identificarlo. El Doppler color y espectral muestran la presencia y caractersticas del flujo por las
luces verdadera y falsa, e incluso la diferencia de flujo entre los dos canales, aunque no se haya conseguido
visualizar el desgarro; en el canal no dominante puede observarse un flujo inverso por la compresin en
sstole. El Doppler tambin permite valorar el flujo en las principales ramas que irrigan el intestino, el hgado,
los rones y los miembros inferiores.

Arterias esplcnicas
El flujo de las arterias mesentricas superior e inferior vara segn que el paciente haya comido recientemente
o no. En ayuno, el flujo se parece al de un lecho vascular de alta resistencia con escaso flujo diastlico. La
ingesta de comida determina una disminucin de la resistencia perifrica de los vasos mesentricos, con el
consiguiente aumento del flujo diastlico e incremento de la velocidad pico sistlica. La principal indicacin
del estudio del flujo en las arterias esplcnicas es una posible isquemia intestina!, que suele ser subaguda o
crnica, ya que la isquemia aguda provoca un abdomen agudo que se trata en consecuencia. En b circulacin
esplcnica pueden desarrollarse mltiples canales colaterales, lo que dificulta h valoracin de una posible
isquemia intestinal.
La presencia de estenosis de dos o tres arterias esplcnicas sugiere el diagnstico, igual que la demostracin
de una estenosis grave de un vaso, con oclusin de otro, en presencia de clnica compatible. El Doppler
color permite reconocer el segmento anmalo, aunque no hay que confundir la elevada desviacin generada
por la enfermedad con la producida por el flujo de velocidad normal debido al escaso ngulo Doppler
derivado de la orientacin del haz de ultrasonidos con respecto al tronco celaco y la parte proximal de la
mesentrica superior. Adems, el Doppler color muestra un soplo tisular visible. La enfermedad suele afectar
a los 2-3 cm proximales de la arteria, y una velocidad de pico superior a 2,8 m s-' en el tronco celaco o la
parte proximal de la arteria mesentrica superior se correlaciona bien con Con una estenosis superior al 75%
de reduccin del dimetro5. Entre los signos indirectos de isquemia intestinal, cabe citar el edema de la

mucosa y de la pared intestinal, y un menor peristaltismo. Los pacientes graves presentan burbujas de gas en
el flujo venoso portal, que determinan un sonido caracterstico en el Doppler espectral pop-pop
El diagnstico de isquemia mesentrica no es fcil, como demuestra el hecho de que hasta el 18% de los
mayores de 60 aos sin sntomas de isquemia mesentrica tienen una patologa grave con el Doppler. Este dato
tambin confirma la importancia de valorar los hallazgos ecogrficos en funcin de la clnica.

Otras aplicaciones
El Doppler color permite determinar la naturaleza de las masas paraarticas y diferenciarlas de los aneurismas.
Una aorta prominente, pero de calibre normal, en un paciente delgado, o la aorta de un paciente con una
importante lordosis lumbar, pueden confundirse con una masa o aneurisma a nivel clnico. La ecografa
permite confirmar que el calibre del vaso es normal y descartar la patologa en estos pacientes
El flujo del tronco celaco y las arterias mesentricas tambin responde a diversos agentes farmacolgicos,
como el glucagn o la somatostatina, al igual que algunas patologas, como la

CITOSS

o la enfermedad de

Crohn. El Doppler permite reconocer los cambios de flujo asociados con estas situaciones y se considera que
en el futuro permitir determinar la actividad de la enfermedad y su respuesta al tratamiento.

VENA CAVAINFERIOR
Anatoma
La vena cava inferior se forma por la confluencia de las venas ilacas comunes a nivel de la quinta vrtebra
lumbar y se dirig hacia arriba a la derecha de la lnea media. Atraviesa el diafragma a nivel de la octava
vrtebra torcica y llega a la aurcula derecha. En el embrin, existe una compleja distribucin de los senos
venosos formados durante la embriogenesis, algunos de los cuales contribuyen a la vena cava inferior; este
hecho justifica las importantes variaciones anatmicas existentes.
La ms frecuente es que las dos venas ilacas comunes asciendan por el abdomen en forma de una vena cava
par y que la vena del lado izquierdo se cruce hacia la derecha a nivel de la vena renal izquierda. Tambin se
han descrito otras variaciones, que se valoran con mayor facilidad con una TC con contraste que con la
ecografa, pero que plantear dudas en un estudio ecogrfico si no se reconocen.
Tcnica
La vena cava inferior puede explorarse con las tcnicas descritas para la aorta abdominal. Sin embargo, en
decbito supino se estrecha la luz del vaso en el plano anteroposterior y puede resultar difcil definirla. En
estos casos, la vena puede localizarse mejor barriendo en el plano Doppler color transversal y empleando la

aorta como gua, as como elevando las piernas para aumentar el flujo y el calibre de la vena, y con ello su
visibilidad. El calibre de la vena cava depende del estado de hidratacin del paciente, ya que si la hidratacin
es buena estar distendida, mientras que si hay deshidratacin se colapsar y ser ms difcil verla. Si se aplica
una presin excesiva con el transductor para desplazar el gas intestinal, tambin se comprimir la cava y dificultar su visualizacin, por lo que hay que evitarlo.
Hallazgos normales y anormales
El flujo de la vena cava inferior es lento y vara con la respiracin y las pulsaciones cardacas. El diafragma
desciende durante la inspiracin, lo que provoca una presin negativa en el trax y mayor presin en el
abdomen, de manera que la sangre fluye desde el abdomen hacia el trax. Adems, existe una periodicidad
propia derivada de la actividad cardaca, visible sobre todo en la parte superior del abdomen. La prominencia
de la onda de la cava depende del grado de hidratacin del paciente, ya que en los deshidratados la luz es
estrecha y casi no se puede visualizar en la parte distal a las venas renales, mientras que en los sobrehidratados
la luz se dilata y es posible detectar la periodicidad cardaca hasta las venas ilacas.
Una de las indicaciones ms importantes para el estudio especfico de la vena cava inferior es valorar si un
trombo originado en una trombosis venosa profunda del miembro inferior o de la pelvis se ha extendido hasta
la cava. Un trombo puede ocupar la luz de la vena cava, e incluso expandirla, pero a veces slo se reconoce la
lengua del trombo libre dentro de la luz, llegando incluso a la aurcula derecha.

Los filtros de la cava se colocan en los pacientes con riesgo de embolia pulmonar por un trombo distal.
Existen varios tipos, pero todos se sitan en la parte media o inferior de la cava por debajo de las venas
renales. Cuando se reconoce una estructura metlica ecognica en la luz de la vena cava inferior por encima
de las venas renales, se puede sospechar migracin del filtro. Existe un cierto riesgo de que el trombo se ex tienda ms all del filtro o se produzca sobre este ltimo. El Doppler color es un mtodo rpido y fcil para
determinar la permeabilidad de la cava alrededor y por encima del filtro. Se pueden reconocer los elementos
metlicos del filtro dentro de la luz de la cava y el Doppler color o potenciado permiten detectar el flujo ms
all del mismo.

Los carcinomas renales y los hepatocarcinomas tienen tendencia a infiltrar las venas, formando trombos
tumorales que llegan a la cava a travs de las venas renales o hepticas. Es posible determinar la afectacin
del drenaje venoso del hgado o el rion mediante los cambios en la periodicidad respiratoria y cardaca de la
onda. Algunos tumores retroperitoneales pueden comprimir o invadir directamente la vena cava inferior,
dificultando el retorno venoso desde la parte distal del abdomen y las piernas. Aunque los segmentos distales
de la cava inferior y las venas ilacas suelen ser permeables, se dilatan con frecuencia y el flujo se dificulta, e
incluso se invierte, con un perfil plano y sin respuesta de valsalva normal.

Despus del trasplante heptico hay que valorar la vena cava para asegurarse de que el flujo es satisfactorio.
Su aspecto depender de la tcnica realizada. En el pasado, el segmento de cava del donante unido al hgado
sustitua la cava del paciente, que se resecaba con el rgano enfermo. En la actualidad, muchos cirujanos emplean
la tcnica piggyback, dejando la cava nativa en su posicin y anastomosando con ella el extremo proximal de la
cava del donante,

CQ.

siendo el extremo distal de la misma, lo que provoca un aspecto posquirrgico que puede

inducir a error si no se reconoce, ya que parece que hay dos cavas en el hgado trasplantado.
Otro posible problema posquirrgico en la cava tras el trasplante es la compresin por el aumento de tamao del
hgado; la cava tambin se puede distorsionar como consecuencia de una torsin relativa de la misma al ajustar el
hgado del donante al abdomen de] receptor. A largo plazo, los puntos de la anastomosis pueden estenosarse.
Las masas retroperitoneales y abdominales pueden comprimir y ocluir la vena cava inferior, situacin que se valora
con facilidad mediante el Doppler color, que muestra la entrada de la cava en la masa, con el consiguiente
estrechamiento u oclusin de la misma y la ausencia de flujo. Tambin pueden producirse bandas congnitas.
Sobre todo en el tercio proximal de la cava, que determinan un cierto grado de estrechamiento de la misma y
pueden predisponer a la trombosis venosa heptica.
Son pocas las fstulas de la cava que se producen de forma espontnea, sobre todo secundarias a aneurismas
articos, pero suelen crearse quirrgicamente, por ejemplo las derivaciones portocava. El Doppler color
muestra un soplo tisular visible en los casos de fstulas aortocavas con flujo pulstil en la cava proximal a la
fstula; en ocasiones, es difcil reconocer la fstula. Las derivaciones portocavas quirrgicas suelen ser laterolaterales en la parte superior del abdomen, al nivel en el que la porta proximal pasa cerca y por delante de la
cava. Puede visualizarse un soplo tisular y el reconocimiento de la derivacin se puede facilitar empleando el
hgado a modo de ventana en el punto de anastomosis y girando al paciente hacia la izquierda.

LA APLICACIN CLINICA DE LA ECOGRAFIA DOPPLER EN

OBSTETRICA
Los cambios circulatorios que se producen durante el embarazo modifican la estructura vascular dentro del
tero (arterias espirales), determinan el desarrollo de una nueva circulacin (placenta y feto) y la redistribucin
del flujo de sangre, alterando el volumen circulante de tal forma que la placenta llega a recibir durante el tercer

trimestre hasta el 20% del volumen circulante materno y se produce el mismo aumento del volumen sanguneo
de la madre. Algunos procesos patolgicos y determinadas complicaciones del embarazo vienen mediadas, al
menos en parte, por alteraciones microvasculares. Por ejemplo, en la preeclampsia la alteracin de la
migracin del trofoblasto de las arterias espirales desempea un papel fundamental. Por tanto, se ha prestado un
especial inters a la aplicacin del Doppler en la deteccin de las complicaciones del embarazo y en la
deteccin y caracterizacin terminadas alteraciones fetales, y se est valorando asimismo su utilidad para
detectar y tratar las enfermedades de la madre.
CIRCULACIN UTEROPLACENTARIA
La arteria uterina es una rama de la divisin anterior de la arteria ilaca interna, que se divide en cuatro arterias
arciformes, cada una de las cuales se subdivide a su vez en ms de 25 arterias espirales, de forma que en el
espacio intervillositario penetran entre 100 y 200 arterias espirales. En las primeras fases del embarazo, las
clulas trofoblsticas invaden este espacio e interrumpen la pared de las arterias espirales dentro del proceso de
formacin de la placenta. Se producen dos ondas de invasin separadas. Entre la implantacin y la semana 10,
la invasin trofoblstica se limita a la capa decidual, mientras que de la semana 14 a la 22 llega hasta las
arterias espirales. Esta invasin de las arterias espirales modifica la resistencia al flujo sanguneo dentro de las
mismas y tambin en las arterias arciformes y en las arterias uterinas principales1.
Mtodo de exploracin
La complejidad de la circulacin uteroplacentaria dificulta la identificacin de los vasos de inters mediante la
ecografa con onda continua y el Doppler dplex. Pueden obtenerse registros de las ondas de velocidad desde
los cuadrantes inferolaterales del tero, angulando el transductor a cada lado del tero hacia el crvix. Se
puede asumir que las seales conseguidas con este abordaje se originan en las arterias uterinas. Las arterias
uterinas se reconocen de una forma ms exacta con Doppler color, explorando la zona lateral de la parte
inferior del tero e identificando la arteria ilaca externa y la vena adyacente a la misma. La arteria uterina se
cruza con la ilaca externa en su trayecto desde la arteria ilaca interna hacia el cuerpo uterino.
Este sistema permite reconocer de forma exacta el vaso que se desea estudiar, siendo fundamental angular el
transductor para mejorar la insonacin, al tiempo que se sigue reconociendo el vaso con Doppler color. Los
registros espectrales se obtienen eligiendo un intervalo de Doppler pulsado dentro del vaso en este punto. La
onda espectral del sistema uteroplacentario normal es unidireccional, de baja pulsatilidad y muestra
frecuencias durante todo el ciclo cardaco. Como consecuencia de la invasin de las arterias espirales por
trofoblastos; las frecuencias al final de la distole alcanzan un nivel mximo hacia las 24-26 semanas de
gestacin.
Pueden calcularse varios ndices para analizar las ondas, aunque el ms utilizado en la artera uterina es el
ndice de resistencia (LR). Despus de las 26 semanas de gestacin, el valor normal de este ndice oscila entre

0,45 y 0,58, considerndose patolgico un flujo al final de la distole reducido, que determinara un ndice de
resistencia superior a 0,58, igual que una incisura al principio de la distole en una arteria uterina, lo que
sugiere que no se ha producido la invasin trofoblstica de las arterias espirales
Problemas y errores
En un estudio histolgico comparativo de biopsias del tercer trimestre obtenidas en cesreas, se ha
demostrado que la impedancia al flujo de la arteria uterina refleja alteraciones en la migracin del trofoblasto.
Sin embargo, existen algunos motivos que recomiendan ser prudente. La impedancia al flujo vara en la
circulacin uteroplacentaria. Observndose los valores mnimos en los vasos arciformes de la superficie
placentaria del tero y los mximos en las arterias uterinas en la superficie no placentaria. Las variaciones
fisiolgicas y la complejidad anatmica del rbol vascular uteroplacentario dificulta la obtencin de medidas
exactas y reproducibles con Doppler de onda continua. En las fases tardas del embarazo, entre la semana 37
y 40, la postura materna puede modificar el patrn de flujo, de forma que la resistencia al mismo en la
arteria umbilical es mayor en supino que en decbito. Adems, la onda tambin puede cambiar de forma
significa causa de la variacin en la actividad uterina, en la frecuencia cardaca materna y por el ejercicio. Por
tanto, la exploracin debe hacerse cuando la madre est en reposo y en perodos de inactividad uterina. El del
ejercicio es ms intenso en los embarazos complicados, pero no existen datos sobre su efecto sobre la
sensibilidad o especificidad del Doppler para predecir la evolucin fetal. Parece que la hora del da o la
ingesta reciente no modifican el flujo de la arteria uterina como tampoco lo hacen la mayora de los frmacos
antihipertensivos. Sin embargo, el nifedipino parece reducir la resistencia de la arteria umbilical, por lo que se
recomienda su empleo durante el embarazo. Los investigadores han obtenido resultados variables al valorar el
efecto del tabaco sobre el flujo, que van desde la ausencia de efecto a un efecto muy importante. En cualquier
caso, dado el riesgo de que el tabaco modifique los patrones de flujo en las fumadoras crnicas, estos autores
recomiendan evitarlo durante al menos 1 hora antes del estudio Doppler.
Patologa
La asociacin entre una mala invasin trofoblstica de las arterias espirales y el desarrollo de hipertensin
gestacional y posiblemente retraso del crecimiento intrauterino gener un gran entusiasmo sobre la utilidad del
Doppler como mtodo para la deteccin selectiva de las complicaciones del embarazo. La deteccin selectiva
con Doppler de onda continua es econmica y sencilla cuando se acompaa de una ecografa para anomalas a
las 18 semanas. Sin embargo, incluso en las madres primparas y empleando un ndice de resistencia en la
arteria uterina en el lado placentario por encima del percentil 90, slo se consigui detectar el 51% de las
preeclampsias y lactantes pequeos para a edad gestacional, con un valor predictivo positivo de slo el 29%.
Estos resultados son tpicos para las gestaciones de riesgo bajo o intermedio. Adems, la deteccin selectiva
slo tiene sentido cuando se dispone de una intervencin adecuada para mejorar la evolucin, algo limitado en
el campo de la obstetricia, ya que el parto no se puede plantear en muchos casos. Los resultados de un estudio

en el que se administraron bajas dosis de aspirina han demostrado un posible valor preventivo de la
hipertensin gestacional de inicio precoz, aunque se requieren ms estudios y todava hay que definir si el
Doppler puede determinar qu subgrupo de pacientes puede responder a este tratamiento.
Enfermedad materna coexistente
El Doppler de la arteria uterina parece mucho ms til cuando la madre padece alguna patologa previa. En las
nefropatas crnicas, por ejemplo, una onda anormal de la arteria uterina predice la preeclampsia y el retraso
del crecimiento intrauterino con un elevado nivel de exactitud, de forma que slo el 8% de las pacientes sin
alteraciones Doppler de un estudio desarrollaron complicaciones gestacionales. Por el contrario, aunque el
ndice de resistencia de las arterias uterinas aumenta en las diabticas con vasculopata morfolgica, no se
observa relacin con el control a corto o a largo plazo de la diabetes, ni se considera un buen predictor de la
morbilidad fetal asociada con la diabetes, debido posiblemente a que estos cambios indi can ms el riesgo de
acidosis por hipoxia que de acidosis metablica. En las pacientes con hipertensin arterial esencial de base, el
Doppler de la arteria uterina sirve para determinar quines pueden desarrollar complicaciones. Cuando la
presin sistlica supera los 140 mm Hg, aumentan los ndices de resistencia en ambas arterias uterinas, y
cuando es menor de 140, pueden identificarse tres grupos distintos:
a)

anomalas unilaterales.

b) bilaterales de la onda de las arterias uterinas

c)

pacientes con un flujo uterino normal.

El pronstico parece relacionarse con el grado de alteracin del flujo en la arteria uterina. En un estudio
realizado con pacientes con lupus eritematoso sistmico se ha sugerido que las alteraciones en el flujo de la
arteria uterina identifican a las gestaciones de mal pronstico.
EXPLORACIN DOPPLER DE LA CIRCULACIN FETOPLACENTARIA
El intercambio gaseoso en el feto se realiza en la placenta, en vez de en el pulmn. Dos arterias umbilicales
llevan la sangre desoxigenada del feto hacia la placenta y una vena umbilical lleva la sangre oxigenada hacia
la vena cava inferior fetal. Las arterias umbilicales se originan en las arterias ilacas internas del feto y se
dirigen por las paredes laterales de la vejiga en el uraco hacia la insercin umbilical. La vena umbilical es
posterior y ceflica, y se une a la rama izquierda de la vena porta. La sangre oxigenada es derivada en el
hgado hacia la vena cava inferior a travs del conducto venoso. Las ondas espectrales de la arteria y la vena
umbilicales se obtienen con facilidad con una ecografa Doppler de onda continua; se coloca un transductor
Doppler sencillo sobre la pared abdominal y se dirige el haz de forma aleatoria hacia la cavidad uterina hasta
identificar las tpicas ondas arterial y venosa. El Doppler dplex permite identificar las circulares del cordn y

registrar de forma inequvoca la seal de los vasos umbilicales. El Doppler color aporta escasas ventajas para
estudiar la arteria umbilical, aunque en las pacientes con oligohidramnios puede ser el nico mtodo para
reconocer una circular de cordn. Adems, en las gestaciones gemelares permite reconocer las arterias
umbilicales por separado.
La ecografa y el Doppler permiten optimizar el ngulo de insonacin de los vasos umbilicales y mejorar la
reproduccin de las seales. Sin embargo, como los ndices Doppler se relacionan con los componentes
sistlico y diastlico del flujo. el ngulo de incidencia tiene menor importancia. La valoracin del volumen de
flujo en la circulacin fetoplacentaria estuvo muy de moda a principios de la dcada de 1980, pero no se ha
demostrado su utilidad clnica y ya no se realiza en la mayora de los centros. El muestreo de las ondas de la
arteria umbilical puede realizarse en cualquier punto de su trayecto y no se han confirmado las observaciones
que sugeran que las seales obtenidas en el extremo placentario del cordn eran distintas a las del extremo
umbilical, algo que parece poco probable, salvo que exista una patologa en el propio vaso umbilical. Cuando
se produce un oligohidramnios, sobre todo en las gestaciones gemelares con gemelo retrasado, la nica
opcin para conseguir una seal Doppler adecuada es muestrear el flujo de las arterias umbilicales dentro del
abdomen fetal cuando se localizan en la superficie de la vejiga.
Las ondas normales de la arteria umbilical son unidireccionales y muestran frecuencias durante todo el ciclo
cardaco. Se considera patolgico un flujo telediastlico reducido y el consiguiente aumento de los ndices
Doppler. y se cree que reflejan un aumento de la resistencia placentaria por lesin de las vellosidades terciarias.
En los casos ms graves puede observarse ausencia, e incluso inversin, del flujo telediastlico.
Las ondas Doppler de la arteria umbilical cambian en funcin de la edad gestacional. Igual que las ondas de la
arteria uterina. Los ndices de resistencia y pulsatilidad van disminuyendo de forma gradual al aumentar la edad
gestacional.
Vasos analizados con Doppler
Maternos

Arterias uterinas
Arterias arciformes Vasos placentarios

Fetales

Umbilical
Aorta
Arteria cerebral media Cartida Renal Conducto venoso

Gestacin gemelar
En las gestaciones mltiples no complicadas, se produce una disminucin progresiva de la resistencia
placentaria, igual que en las gestaciones de feto nico, con la consiguiente reduccin de los ndices al
aumentar la edad gestacional. Parece ser que el Doppler no es til para predecir la mala evolucin en las
gestaciones no seleccionadas. Sin embargo, cuando existe una discordancia en el patrn de crecimiento, el
estudio Doppler de la arteria umbilical es til para reconocer, junto con una serie de parmetros del
crecimiento seriados, las gestaciones gemelares de alto riesgo que exigen un control ms cuidadoso.
En el sndrome de transfusin feto-fetal, la circulacin compartida hace que las ondas Doppler de las arterias
umbilicales de ambos fetos se parezcan. Parece ser que los estudios Doppler de estos vasos no son tiles para
predecir el tratamiento de este proceso, aunque el Doppler color y el potenciado pueden demostrar las
anastomosis placentarias y guiar la posterior eliminacin con lser.
Diabetes
Las diabticas suelen presentar vasculopata de base e hipertensin gestacional. En estos casos, la seal
Doppler anormal en la arteria umbilical tiene la misma utilidad para diagnosticar la insuficiencia
uteroplacentaria que en la poblacin general. Sin embargo, las diabticas tambin pueden desarrollar
complicaciones metablicas, que no se detectan con el Doppler, por lo que un resultado Doppler normal en la
arteria umbilical no debe dar al clnico ni a la madre una falsa sensacin de tranquilidad.
Anomalas fetales
Los fetos con trisomas autosmicas tambin pueden tener alteraciones en la placenta, con un menor
desarrollo de las vellosidades terciarias. La existencia de una onda anormal en la arteria umbilical debe llevar
a valorar la existencia de alteraciones estructurales en el feto y el volumen de lquido amnitico, y tambin se
debe pensar en pedir un cariotipo.
Cuando aumenta el nivel de alfa-feto-protena, pero el feto es normal estructuralmente, la existencia de una
onda Doppler anormal a las 20 semanas de gestacin se asocia con una mortalidad perinatal
significativamente mayor, debida sobre todo a desprendimiento de placenta. Tambin se ha sugerido que
combinar la morfologa placentaria y fetal con los hallazgos Doppler permite predecir mejor la evolucin.
Gestacin pretrmino
Los obstetras llevan aos tratando de predecir los partos prematuros, por el momento sin xito. Los trabajos

inciales sugeran que la comparacin entre el flujo de la arteria uterina y umbilical entre las 25 y 36 semanas
permite predecir el mayor riesgo de parto prematuro cuando se observa un aumento no controlado del ndice
de resistencia de la arteria uterina con un flujo normal en la arteria umbilical, fenmeno que se considera
relacionado con la falta de emigracin del trofoblasto. Sin embargo, no se ha valorado su utilidad en la
prediccin del parto prematuro en gestaciones de bajo riesgo, ni tampoco en las mujeres con antecedentes de
partos prematuros.
CIRCULACION FETAL
El Doppler color, y ms recientemente el Doppler potenciado, permiten visualizar el flujo dentro de muchos
vasos fetales, incluida la aorta, la vena cava inferior, la cartida, las arterias intracerebrales y los vasos
renales. Adems, se puede estudiar la hemodinmica cardaca y cardiopulmonar. La hipoxia produce la
redistribucin del flujo fetal, con un aumento selectivo del flujo enceflico, cardaco y suprarrenal a expensas
de otras vsceras. Esta redistribucin explica los hallazgos en el retraso del crecimiento intrauterino, en el que
la cabeza sigue creciendo con un abdomen relativamente pequeo.
Se cree que el pronstico fetal depende de la gravedad y de la duracin de la hipoxia, as como de la edad
gestacional en el momento del parto. Se asume que la hipoxia se agrava al avanzar la edad gestacional en los
fetos con retraso del crecimiento, lo que determinar una mayor redistribucin del flujo sanguneo.
Aorta torcica descendente
Se elige la aorta torcica descendente para realizar el estudio porque permite comparar la irrigacin visceral y
la perfusin cerebral. Se escoge un punto para muestrear dista a los vasos carotdeos y proximal a las arterias
celiaca, mesentrica y renal. El transductor se orienta a lo largo del eje mayor del feto y se reconoce la aorta
torcica. El volumen de muestra se sita justo por encima del diafragma, por un ngulo inferior a 55 y se
elige un filtro de alto paso menor de 100 Hz. La onda obtenida tiene algunas caractersticas especficas, con
un flujo antergrado durante el ciclo cardaco, pero con ndices de pulsatilidad y resistencia constantes
durante toda la gestacin. Sin embargo, la hemodinmica de la aorta fetal es complicada, ya que no slo irriga
los vasos viscerales y los miembros inferiores, sino que da aporte sobre todo a las arterias umbilicales. Por
tanto, aunque la hipoxia fetal puede producir alteraciones en la onda del flujo de la aorta torcica, la
exploracin de las arterias umbilicales aporta ms informacin sobre la redistribucin del flujo con mayor
facilidad.
Circulacin cerebral fetal
La arteria cartida comn se puede reconocer con Doppler color a nivel del cuello. Se trata de un vaso
relativamente recto de trayecto largo que puede valorarse con Doppler pulsado. Se reconoce el eje mayor del
vaso y se angula el transductor para mejorar el ngulo de insonacin. Se elige el volumen de muestra encima

del vaso, cerca de la raz del cuello, para estar seguros de que la onda obtenida es de la cartida comn, no de
la cartida externa.
La arteria cerebral media es el vaso intracraneal ms estudiado. Se escanea el crneo como si se fuera a medir
el dimetro biparietal y se realiza el estudio Doppler color en un plano algo ms cercano a la base del crneo,
donde se reconoce la arteria cerebral media como un vaso que se acerca al transductor desde el polgono de
Willis en la cisura de Silvio En las fases avanzadas de la gestacin. Esta arteria puede reconocerse sin Doppler color demostrando las pulsaciones dentro de la sustancia enceflica. La eleccin del volumen de muestra
a nivel de las mismas o dentro de la seal de color permite registrar la onda Doppler. El ndice de pulsatilidad
de la cartida comn es constante hasta la 32 semana de embarazo y despus desciende de forma abrupta, lo que
determina los cambios que se aprecian en la arteria cerebral media.
Arterias renales
Las arterias renales son las ramas laterales, anterolaterales o posterolaterales de la aorta, de forma que para
conseguir seales Doppler en las mismas, hay que angular el haz ecogrfico hacia la aorta desde el rin fetal.
En la prctica, esto se consigue con una seccin coronal por el abdomen fetal, con angulacin ligeramente anterior en el ngulo mayor del flanco fetal. El Doppler color permite visualizar la arteria renal fetal que va
desde la aorta al hilio renal y seleccionar el volumen de muestra dentro de la misma para registrar la onda,
que es difcil de interpretar. En las primeras fases del embarazo, la velocidad es baja, con un flujo
telediastlico poco importante o ausente, pero la velocidad pico sistlica aumenta de forma gradual al
progresar la gestacin, lo que determina la aparicin de flujo telediastlico. No est claro si este fenmeno
indica madurez fetal, con el consiguiente aumento del rea arteriolar, o slo se debe a la baja sensibilidad de
los equipos ecogrficos disponibles para el flujo de baja velocidad y bajo volumen del principio del embarazo.
Sin embargo, aunque el flujo sanguneo renal refleja cualquier redistribucin visceroceflica, el Doppler de la
arteria renal apenas es til para identificar el feto de riesgo, ya que los riones slo reciben un 3% del gasto
cardaco fetal y la velocidad de flujo es baja. La importante disminucin en la produccin de orina con
oligohidramnios se reconoce con facilidad en los fetos de riesgo.

El Doppler color de los vasos renales tambin se emplea para valorar las anomalas renales congnitas, como
la agenesia renal, en la que tambin falta la arteria, aunque este diagnstico no siempre es fcil, ya que la
arteria hipoplsica no se reconoce bien en la ecografa y la suprarrenal hipertrfica puede confundirse con un
rin.
Problemas y errores
Los movimientos respiratorios fetales afectan de forma significativa todas las ondas Doppler fetales, adems

de las de las arterias umbilicales ya comentadas, de forma que las medidas slo deberan realizarse con el feto
en apnea. El movimiento fetal dificulta la seleccin del volumen de muestra y el registro Doppler. No se
piensa que la frecuencia cardaca normal produzca alteraciones.
No hay que presionar la cabeza fetal con el transductor, ya que el encfalo se comprime con facilidad. Se ha
observado un aumento del ndice de pulsatilidad, con descenso de la velocidad de flujo media proporcional a
la presin aplicada con el transductor.
Patologa y aplicaciones
La irrigacin del encfalo se considera preferente, segn se demuestra por su elevado flujo telediastlico. Ello
determina un bajo ndice de pulsatilidad, comparado con la arteria aorta descendente y las arterias renales. El
flujo diastlico de los vasos cerebrales se mantiene en los casos de retraso del crecimiento intrauterino,
posiblemente como parte de un mecanismo de proteccin neurolgico, por lo que permite controlar el
bienestar fetal. La redistribucin del flujo puede cuantificarse mediante el cociente entre el ndice de
pulsatilidad de la arteria cerebral y de la arteria umbilical. Este cociente mide en condiciones normales 2:1 y
se acerca a 1 cuando la hipoxia cerebral reduce el ndice de pulsatilidad de la cerebral media y aumenta el de
la umbilical. Sin embargo, no est claro en qu momento deben adoptarse medidas. El empeoramiento
progresivo de la hipoxema parece invertir la adaptacin y predecir la muerte fetal inminente, pero no est
claro si una intervencin quirrgica rpida permitira salvar a nios sin lesiones neurolgicas una vez
producida dicha inversin. Se necesitan ms datos para determinar si la medicin de la redistribucin del flujo
modifica la estrategia teraputica.
Dos terceras partes de los fetos pequeos para la edad gestacional presentan sufrimiento durante el parto, que
se reconoce por la alteracin del ndice de pulsatilidad de su aorta, y la ausencia de flujo telediastlico en la
aorta se asocia con una mayor morbimortalidad neonatal, que suele deberse a enterocolitis necrotizante por
redistribucin del flujo e hipoxia e isquemia intestinal.
El estudio de la redistribucin del flujo sanguneo y de las caractersticas del flujo en los vasos fetales no es til
como mtodo para la deteccin selectiva en la poblacin del retraso del crecimiento intrauterino por
insuficiencia placentaria. Como en otros mbitos de la patologa fetal, el estudio Doppler parece ms adecuado
para valorar los fetos considerados de alto riesgo.
Alteraciones placentarias
La ecografa es fundamental para el diagnstico de placenta previa, aunque la ecografa transabdominal ha
perdido su fama porque se han descrito incidencias de placentas de insercin baja superiores al 40% cuando el
estudio se realiza antes del ltimo trimestre, por lo que no se recomienda realizar el estudio para descartar este
trastorno en el segundo trimestre. Sin embargo, cuando el estudio se realiza por una hemorragia anteparto, la

ecografa, sobre todo la transvaginal, permite establecer la relacin entre la placenta y el orificio cervical
interno. El estudio Doppler color permite demostrar la existencia de vasos previos, situacin poco frecuente,
pero grave, en la que existen uno o varios vasos en el margen de la placenta cerca o cubriendo el ori ficio
cervical interno. Tambin pueden detectarse otras alteraciones placentarias, como la insercin velamentosa
del cordn, que se aprecia con Doppler, y el corangioma, que se distingue de un hematoma placentario por su
rico aporte vascular.
Posparto
Durante el posparto normal se produce una pequea hemorragia, pero si persiste o es muy intensa, se debe
valorar la retencin de restos. La ecografa transvaginal suele demostrar alteraciones dentro de la cavidad
uterina. Se considera por lo general que las estructuras brillantes son restos de placenta y/o membranas
retenidos, mientras que los restos no ecognicos suelen ser sangre fresca o coagulada, aunque es frecuente no
poder diferenciar ambas estructuras.
Cuando se retiene parte del producto de la concepcin, se observan alteraciones en el flujo de la arteria
uterina, ya que su ndice de resistencia a nivel intramiometrial es de 0,35 0.1 cuando existe retencin de
trofoblasto, y de 0,54 0,15 sin ella. Sin embargo, despus de un aborto se suele observar un flujo de baja
impedancia y restos intrauterinos, sin que ello indique necesariamente retencin de restos, ya que puede
tratarse slo de una involucin fisiolgica; no se ha demostrado el curso temporal de la normalizacin del
flujo al estado pre gestacional.
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
La ecografa transvaginal muestra alteraciones uterinas en los tumores trofoblsticos estacionales, pero su
sensibilidad slo es del 70%. La onda Doppler de la arteria uterina es patolgica hasta en el 90% de los
tumores trofoblsticos gestacionales persistentes y se considera que el aumento de la impedancia de la arteria
uterina predice la resistencia a la quimioterapia. En cualquier caso, la RM es ms sensible para establecer los
tumores trofoblsticos y detecta de forma ms fiable la invasin miometrial para poder establecer el
diagnstico de coriocarcinoma.
HEMODINAMICA MATERNA
El embarazo determina cambios importantes en la hemodinmica materna, con aumento del vo lumen de
sangre circulante y del gasto cardaco, lo que podra influir en el flujo de varios rganos intraabdominales,
aparte del tero. Adems, cabe suponer que determinadas patologas asociadas con el embarazo y mediadas
por alteraciones en la fisiologa materna se reflejen en alteraciones del flujo detectables con Doppler.
Ecografa Doppler del rin materno durante la gestacin

El embarazo no parece modificar significativamente las caractersticas Doppler del flujo, renal maternas.
Aunque algunos autores han descrito una ligera reduccin del ndice de resistencia medio, no han demostrado
significacin estadstica de tal hallazgo. El aumento de volumen durante la gestacin es indudable, pero parece
mediado por vasodilatacin de los grandes vasos, aunque no se ha analizado el cambio absoluto en la velocidad
de flujo. No se observan cambios en los ndices Doppler en las pacientes con hipertensin esencial o
gestacional y el ndice de resistencia no se correlaciona con la gravedad de estas enfermedades, ni con la
funcin renal, aunque el pronstico del embarazo es peor en las pacientes con elevado ndice de resistencia en
la arteria renal.
No se observan cambios en los ndices Doppler en las pacientes con dilatacin fisiolgica progresiva del
sistema colector renal durante el embarazo. Este proceso se atribua en el pasado a una combinacin de efecto
hormonal con un cierto grado de obstruccin urter por aumento de tamao del tero, observa correlacin
entre el grado de dilatacin del sistema colector y los cambios en el ndice de resistencia en los casos no
complicados, aunque puede resultar til cuando se sospeche obstruccin, ya que el Doppler puede mostrar
diferencias significativas entre el rin afectado y el sano, de forma que el ndice de resistencia en ambos
diferir al menos en 0.1. En nuestro departamento se utilizan los ndices de resistencia para decidir a qu
gestantes con dolor lumbar se les debe someter a urografa intravenosa.

Cambios hemodinmicos en otros vasos

El ndice de resistencia de la arteria aorta y de la ilaca comn disminuye por el aumento de flujo uterino
durante el embarazo. Sin embargo, tambin se producen cambios en el patrn de flujo de otros vasos a causa
de los cambios volumtricos. As, se produce un aumento de volumen en la vena porta y en las venas hepticas, en las que tambin se modifica la forma de la onda Doppler con prdida del flujo pulstil normal en
muchas pacientes. Estos cambios aparecen ya en el primer trimestre en algunos casos y no parecen
relacionados con los efectos de la presin debido al aumento de tamao uterino. Su utilidad diagnstica
parece escasa, pero algunos autores han sugerido que los cambios en el flujo venoso heptico permiten
valorar las hepatopatas, incluida la asociada con el embarazo. Sin embargo, no se ha demostrado correlacin
entre la hepatopata gestacional de cualquier grado de gravedad y los cambios en el flujo venoso heptico.