LAPORAN KASUS

EPISODE DEPRESIF SEDANG DENGAN GEJALA SOMATIK

(F32.11)
I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Status Pernikahan
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Tanggal Pemeriksaan

: Tn. Y
: 47 Tahun
: Laki-laki
: Kristen Protestan
: Menikah
: S1
: Tidak bekerja
: Mammasa
: 14 Agustus 2015

RIWAYAT PSIKIATRI
Diperoleh dari catatan medis, autoanamnesis, dan alloanamnesis, dari:

III.

Nama

: Ny A

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Kristen

Pendidikan terakhir

: SMA

Alamat

: Mammasa

Hubungan

: Isteri pasien

RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama
Pasien dibawa ke rumah sakit dengan keluhan nyeri seluruh badan.
B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri seluruh badan, rasa
tegang pada tengkuk, dan nyeri ulu hati yang dirasakan setiap hari. Keluhan dialami
pasien sejak kurang lebih 2 tahun yang lalu. Awalnya pada tahun 2013, pasien pernah
hipertensi (180/100mmHg), setelah 3 hari, pasien mandi pagi dan langsung
menggigil, rasa berdebar dan perasaan tidak enak. Keluhan berlarutan sehingga
pasien akhirnya ke praktek dokter umum. Setelah diperiksa, tidak ada kelainan fisik
ditemukan. Sejak dari itu, pasien sering bolak-balik ke rumah sakit untuk
mendapatkan perawatan tetapi tidak ada perbaikan dirasakan. Pelbagai pemeriksaan
telah dilakukan pasien tetapi hasil yang didapatkan adalah normal. Satu hari, teman
pasien yang punya keluhan sama menyuruh pasien untuk ke praktek dokter psikiatri.
Setelah 4 bulan dirawat, pasien mula merasakan perubahan pola makannya.Sampai
saat ini pasien sering merasa loyo, lemas dan kadangkala takut pada air. Pasien juga
sulit untuk tidur pada malam hari (insomnia).
Sejak sakit, pasien sudah tidak bekerja dan berhenti menjadi pendeta. Pasien
merasa tidak mampu untuk konsentrasi atau melakukan tugas sebagai pendeta. Pasien
hanya beristirehat di rumah. Pasien juga kurang melakukan aktivitas kerna cepat
sekali merasa lelah. Pasien juga merasa sedih kerna memikirkan penyebab dari semua
gejala penyakit yang dirasakan tetapi sebenarnya tidak ada kelainan. Pasien merasa
tidak bersemangat dan lemah. Perubahan perilaku pasien dirasakan sejak 2 tahun
terakhir (sejak Mei 2013). Sewaktu kecil, pasien ada riwayat sering ditakuti jika
jalan-jalan ke hutan sehingga pasien merasa takut dan cemas. Sudah beberapa kali
pasien ke praktek dokter dan sudah 2 tahun pasien minum obat terus menerus tetapi
masih tidak ada perubahan.

Hendaya/disfungsi:
o Hendaya dalam bidang sosial (+)
o Hendaya pekerjaan (+)
o Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (+)
Faktor stressor psikososial:
Pasien sering memikirkan tentang penyakitnya
Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya:
o Riwayat penyakit medis (-)
o Riwayat trauma (-)
o Riwayat kejang (-)
o Riwayat infeksi (-)
o Riwayat NAPZA (-)
o Riwayat merokok (-)

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Tidak ada riwayat gangguan jiwa sebelumnya.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi

i. Riwayat Prenatal dan Perinatal (0-1 tahun)

Pasien lahir normal pada 20 Januari 1968 dirumah dibantu dukun beranak.
Berat badan lahir tidak diketahui. Pada saat bayi pasien tidak panas tinggi dan
kejang.
ii. Riwayat Masa Kanak Awal (usia 1-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama dengan anak lainnya. Tidak ada
masalah perilaku yang menonjol.
iii. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-4 tahun)
Pasien masuk ke sekolah dasar (SD) sampai selesai. Pertumbuhan dan
perkembangan normal dan pasien mempunyai banyak teman.
iv. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)
Pasien sekolah dan tamat SMA. Hubungan dengan keluarga dan linkungan
sekitar baik.
v. Riwayat Dewasa
Pasien tamat S1 dan bekerja sebagai pendeta. Pasien sudah menikah dan
mempunyai 3 orang anak.
E. Riwayat Kehidupan Keluarga
i. Pasien merupakan anak ke dua dari enam bersaudara (,(),,)
ii. Pasien sudah menikah dan mempunyai 3 orang anak.
iii. Hubungan dengan anggota keluarga baik.
F. Situasi Sekarang
Pasien tinggal dengan keluarga dan tidak bekerja.

IV.

G. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien mengetahui dirinya sakit dan membutuhkan pengobatan.
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Deskripsi umum:
i. Penampilan: Seorang lelaki dengan wajah sesuai umur, rambut hitam pendek,
bertubuh badan sedang dan mengenakan baju berwarna coklat dan bercelana
ii.
iii.
iv.
v.

hitam, perawatan diri baik.

Kesadaran: Baik
Perilaku dan aktivitas psikomotor: Hipoaktif
Pembicaraan: Spontan, lancar, intonasi biasa
Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif

B. Keadaan afektif (mood), perasaan, empati, dan perhatian:

i. Mood: Sedih
ii. Afek: Depresif
iii. Empati: Dapat dirabarasakan
C. Fungsi intelektual (kognitif)
i. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan: Sesuai taraf
pendidikan
ii. Daya konsentrasi: Baik
iii. Orientasi:
a) Waktu: Baik
b) Tempat: Baik
c) Orang: Baik
iv. Daya ingat
a) Jangka panjang: Baik

b) Jangka sedang: Baik

c) Jangka pendek: Baik
v. Pikiran abstrak: Baik
vi. Bakat kreatif: Tidak ada
vii. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik
D. Gangguan persepsi:
i. Halusinasi
: Tidak Ada
ii. Ilusi
: Tidak Ada
iii. Depersonalisasi: Tidak Ada
iv. Derealisasi
: Tidak Ada
E. Proses berfikir
i. Arus pikiran:
a) Produktivitas
b) Kontinuitas
c) Hendaya berbahasa
ii. Isi pikiran:
a) Preokupasi
b) Gangguan isi pikiran
F. Pengendalian impuls
G. Daya nilai:
i. Norma sosial
ii. Uji daya nilai
iii. Penilaian realitas
H. Tilikan (insight)
I.
V.

Taraf dapat dipercaya

: Cukup
: Relevan dan Koheran
: Tidak Ada
: Pasien terus memikirkan tentang
penyakitnya.
: Tidak Ada
: Baik

: Baik
: Baik
: Baik
: Derajat 6 (Pasien sadar dirinya sakit dan perlu
pengobatan).
: Dapat dipercaya.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus:
Kesadaran komposmentis, tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 80 kali/menit, frekuensi
pernapasan 20 kali/menit, suhu tubuh 36.5 C. Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak
ikterus. Jantung, paru, dan abdomen dalam batas normal. Ekstremitas atas dan bawah
tidak ada kelainan.
B. Status Neurologis:
Gejala rangsang selaput otak: kaku kuduk (-), Kernigs Sign (-/-), pupil bulat dan
isokor 2.5 mm/2.5mm, reflex cahaya (+/+). Fungsi motorik dan sensorik ke-empat
ektremitas dalam batas normal. Tidak ditemukan reflex patologis.

VI.

IKHTISAR BERMAKNA

Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri seluruh badan terutama
rasa tegang pada tengkuk, dan nyeri ulu hati yang dirasakan setiap hari. Keluhan
dialami pasien sejak kurang lebih 2 tahun yang lalu. Awalnya pada tahun 2013, pasien
pernah hipertensi (180/100mmHg), setelah 3 hari, pasien mandi pagi dan langsung
menggigil, rasa berdebar dan perasaan tidak enak. Keluhan berlarutan sehingga
pasien akhirnya ke praktek dokter umum. Setelah diperiksa, tidak ada kelainan fisik
ditemukan. Sejak dari itu, pasien sering bolak-balik ke rumah sakit untuk
mendapatkan perawatan tetapi tidak ada perbaikan dirasakan. Pelbagai pemeriksaan
telah dilakukan pasien tetapi hasil yang didapatkan adalah normal. Satu hari, teman
pasien yang punya keluhan sama menyuruh pasien untuk ke praktek dokter psikiatri.
Setelah 4 bulan dirawat, pasien mula merasakan perubahan pola makannya.Sampai
saat ini pasien sering merasa loyo, lemas dan kadangkala takut pada air. Pasien juga
sulit untuk tidur pada malam hari.
Sejak sakit, pasien sudah tidak bekerja dan berhenti menjadi pendeta.
Pasien merasa tidak mampu untuk konsentrasi atau melakukan tugas sebagai pendeta.
Pasien hanya beristirehat di rumah. Pasien juga kurang melakukan aktivitas kerna
cepat sekali merasa lelah. Pasien juga merasa sedih kerna memikirkan penyebab dari
semua gejala penyakit yang dirasakan tetapi sebenarnya tidak ada kelainan. Pasien
merasa tidak bersemangat dan lemah. Perubahan perilaku pasien dirasakan sejak 2
tahun terakhir (sejak Mei 2013). Sewaktu kecil, pasien ada riwayat sering ditakuti
jika jalan-jalan ke hutan sehingga pasien merasa takut dan cemas. Sudah beberapa
kali pasien ke praktek dokter dan sudah 2 tahun pasien minum obat terus menerus
tetapi masih tidak ada perubahan.
Pada pemeriksaan status mental, tampak seorang laki-laki bertubuh badan
sedang mengenakan baju warna coklat dan bercelana hitam. Wajah sesuai umur.
Kesadaran baik, perilaku dan aktivitas psikomotor hipoaktif. Perbicaraan spontan,
kesan lancar, intonasi biasa. Sikap terhadap pemeriksa kooperatif. Keadaan mood
sedih, afek depresi, empati dapat dirabarasakan. Fungsi intelektual (kognitif) taraf
pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai pendidikan, daya konsentrasi
baik. Orientasi waktu, tempat, dan orang baik, daya ingatan baik, pikiran abstrak
baik. Kemampuan menolong diri sendiri cukup. Tidak ada gangguan persepsi. Pada
proses berpikir arus pikiran dan produktivitas relevan. Isi pikiran tidak terdapat
gangguan. Norma sosial, uji daya nilai, dan penilaian realitas tidak terganggu.
Termasuk dalam tilikan 6, secara umum apa yang disampaikan pasien dapat
dipercayai.

Kesimpulannya dari alloanamnesis, autoanamnesis, dan pemeriksaan status

mental didapatkan gejala afek depresif, kehilangan minat dan kegembiraan, serta
berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah. Selain itu,
turut ditemukan beberapa gejala tambahan yakni harga diri dan kepercayaan diri
berkurang, gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna, pandangan masa depan
yang suram dan pesimistik, serta tidur terganggu. Tetapi tidak ditemukan gangguan isi
pikir, halusinasi, mahupun waham.
VII.

EVALUASI MULTIAKSIAL (SESUAI PPDGJ III)

A. Aksis I
Berdasarkan alloanamnesis, autoanamnesis dan pemeriksaan status mental
didapatkan gejala klinis yang bermakna yaitu pasien kehilangan minat, dan
kegembiraan dan berkurang energi. Pasien murung dan juga depresi. Keadaan
ini menimbulkan penderitaan (distress) pada pasien dan keluarga.
Mengakibatkan hendaya pekerjaan, sosial, dan penggunaan waktu senggang
sehingga dapat disimpulkan pasien menderita gangguan jiwa.
Pada pemeriksaan status mental tidak ditemukan hendaya berat dalam
menilai realitas serta daya nilai norma sosial tidak terganggu. Tidak
ditemukan hendaya berat dalam fungsi mental sehingga pasien didiagnosa
sebagai gangguan jiwa non-psikotik. Pada pemeriksaan status internus tidak
didapatkan kelainan. Pada pemeriksaan neurologis tidak ditemukan adanya
kelainan sehingga kemungkinan adanya gangguan mental organik dapat
disingkirkan dan pasien ini didiagnosis Gangguan Jiwa Non-Psikotik Nonorganik.
Dari alloanamnesis, dan pemeriksaan status mental didapatkan afek
depresif dan mood sedih. Gangguan persepsi lainnya tidak ada. Turut
ditemukan kehilangan minat & kegembiraan pada pasien, afek depresif, dan
berkurangnya energi yang manuju meningkatnya keadaan mudah lelah
sehingga memenuhi kriteria episode depresif (F32). Selain itu, turut
ditemukan beberapa kriteria yang memenuhi gejala tambahan seperti
konsentrasi dan perhatian berkurang, harga diri dan kepercayaan diri
berkurang, pandangan masa depan yang suram dan pesimistis dan tidur
terganggu. Didapatkan juga keluhan-keluhan gejala penyakit tetapi tidak ada
kelainan ditemukan setelah pemeriksaan dilakukan. Berdasarkan Pedoman
Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa III, diagnosis diarahkan pada
Episode Depresif Sedang Dengan Gejala Somatik (F32.11)
B. Aksis II:
Tidak ada diagnosis Aksis II
C. Aksis III

Tidak ada diagnosis Aksis III

D. Aksis IV
Faktor stress psikososial adalah penyakit yang tidak diketahui penyebabnya.
E. Aksis V
GAF scale 60-51: gejala sedang, disabilitas sedang
VIII.

DAFTAR PROBLEM
Organobiologik: Tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang bermakna. Namun,
terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter di otak sehingga membutuhkan

psikofarmakoterapi.
Psikologik: Tidak ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realitas. Tetapi
terdapat gejala psikis yang bermanifestasi pada pasien sehingga pasien memerlukan

psikoterapi.
Sosiologik: Ditemukan adanya hendaya pekerjaan, dan waktu senggang sehingga
pasien memerlukan sosioterapi.

IX.

RENCANA TERAPI
A. Psikofarmakoterapi :
Fluoxetin 20mg (1x1)
Alprazolam 0.5mg (3 x 1/2)
B. Psikoterapi supportif :
- Ventilasi: Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan keluhan dan
isi hati sehingga pasien menjadi lega.
- Konseling : Memberikan dukungan kepada pasien untuk dapat membantu pasien
dalam memahami dan menghadapi penyakitnya. Memberi penjelasan
dan pengertian mengenai penyakitnya, manfaat pengobatan, serta
motivasi pasien supaya mau minum obat secara teratur.
C. Sosioterapi :
Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien untuk memberikan dukungan dan
menciptakan lingkungan yang kondusif untuk membantu proses penyembuhan dan

X.

XI.

keteraturan pengobatan.
PROGNOSIS
Dubia et bonam
a) Faktor pendukung
Adanya dukungan dari keluarga
Tidak terdapat riwayat yang sama dalam keluarga
b) Faktor penghambat
Gangguan berlangsung sudah cukup lama
PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA
Dari alloanamnesis, dan pemeriksaan status mental didapatkan afek depresif dan mood
sedih. Gangguan persepsi lainnya tidak ada. Turut ditemukan kehilangan minat &
kegembiraan pada pasien, afek depresif, dan berkurangnya energi yang manuju meningkatnya
keadaan mudah lelah sehingga memenuhi kriteria episode depresif (F32). Selain itu, turut
ditemukan beberapa kriteria yang memenuhi gejala tambahan seperti konsentrasi dan

perhatian berkurang, harga diri dan kepercayaan diri berkurang, pandangan masa depan yang
suram dan pesimistis, dan tidur terganggu. Maka berdasarkan Pedoman Penggolongan dan
Diagnosis Gangguan Jiwa III, diagnosis diarahkan pada Episode Depresif Sedang Dengan
Gejala Somatik (F32.11)

Gejala utama (pada derajat ringan, sedang, dan berat):

o Afek depresif,
o Kehilang minat dan kegembiraan, dan
o Berkurangnya energy yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa
lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas.

Gejala lainnya:
o Konsentrasi dan perhatian berkurang;
o Harga diri dan kepercayaan diri berkurang;
o Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna;
o Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis;
o Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri;
o Tidur terganggu;
o Nafsu makan berkurang.

Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan masa
sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakan diagnosis, akan tetapi periode lebih
pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.

Kategori diagnosis episode depresif ringan (F32.0), sedang (F32.1) dan berat (F32.2)
hanya digunakan untuk episode depresif tunggal (yang pertama). Episode depresif
berikutnya harus diklafisikasi di bawah salah satu diagnosis gangguan depresif
berulang (F33.-)

F32.1 Episode Depresif Sedang

Pedoman Diagnostik
1. Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti tersebut
diatas;
2. Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari gejala lainnya;
3. Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu.
4. Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan,
dan urusan rumah tangga.
Karakter kelima: F32.10 = Tanpa gejala somatik
F32.11 = Dengan gejala somatik
I.

FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektivitas terapi dan
kemungkinan terjadinya efek samping dari obat yang diberikan.