Bogot D. C.

, Mayo 31 de 2012
Seores:
EMPRESA
Departamento de Tesoreria

Yo, XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX identificado con la cdual de ciudadna No. XX.XXX.XXX expedida en Bogot, respons
NIT No.XX.XXX.XXX-X emitido po la DIAN de Bogot D. C. con el fn de dar cumplimiento a lo dispuesto en el artculo 1 de
de juramento que a la fecha en que se expide el presente certificado figuro como profesional independiente en las siguien

SERVICIOS DE ENFERMERIA MES ____________ DE 2012

SOCIEDAD

NIT DE LA SOCIEDAD

FECHA INICIACION

XXXXXXXXXXXXXXXXX S.A.S.

830.043.165-2

Mayo de 2011

XXXXXXXXXXXXXXXXX LTDA

830.132.562-5

Marzo de 2011

TOTAL EN PESOS
TOTAL EN UVT

En constancia de lo anterior firmo en la ciudad de Bogot a los treinta (30) das del mes de Abril del ao dos mil doce (2012

XXXX XXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXX

C. C. No. XX.XXX.XXX de Bogot

XX expedida en Bogot, responsable de iva en el rgimen simplificado y con nmero de identificacin tributaria
a lo dispuesto en el artculo 1 del decreto 3590 de Septiembre 28 de 2011, certifico a ustedes bajo la gravedad
onal independiente en las siguientes sociedades:

FECHA INICIACION

FECHA FINALIZACION

VALOR BRUTO
HONORARIOS

VALOR IVA

Mayo de 2011

Mayo de 2012

555,365.00

44,429.20

728,000.00

58,240.00

1,283,365.00

102,669.20

Marzo de 2011

e Abril del ao dos mil doce (2012)

49.27