Ficha Mdica

1. Nome do Aluno: ____________________________________________________________

2. Data de Nascimento: _____________
3. Tel. para emergncia 24 horas: _____________________________
4. Doenas de infncia: ( ) coqueluche ( ) sarampo ( ) rubola ( ) catapora ( ) caxumba
5. Cirurgias sofridas: __________________________________________________________
6.

Alergias externas (exemplos: frutos do mar, flores, abelhas, poeira): ________________

_____________________________________Quais os sintomas? _______________________

7. Alergias a medicamentos/substncias (penicilina, iodo etc):_________________________
8. Apresenta algum tipo de doena/condio grave?_________________________________
9. Toma algum remdio diariamente? Qual? A que horas? Por qu?
__________________________________________________________________________
10. Tem algum problema respiratrio? ( ) SIM ( ) NO
Sabe a causa?__________________________________________
Indique os medicamentos que usa em caso de crise e qual a dosagem e frequncia:
_____________________________________________________________________________
11.Faz inalao? Com que remdio e com quanto de soro fisiolgico?
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12. diabtico? ( ) SIM ( ) NO
13. J teve convulso? ( ) SIM ( ) NO
14.Est com a vacinao em dia (ttano e gripe tambm)? ( ) SIM ( ) NO
15.Faz tratamento psiquitrico ou psicolgico? ( ) SIM ( ) NO
Por qu? __________________________________________________________________

16.Tem alguma fobia ou pnico? ( ) SIM ( ) NO Qual?

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17. hipertenso ou cardaco? ( ) SIM ( ) NO _____________________________________
18.Tem crises de sonambulismo? ( ) SIM ( ) NO __________________________________
19.J teve dengue? ( ) SIM ( ) NO _____________________________________________

Ficha Mdica

20.Costuma ter problemas de garganta? ( ) SIM ( ) NO ___________________________

21.Indique o remdio e a dosagem que deve tomar em caso de:
Rouquido:_________________ __________ Dosagem___________________
Garganta irritada: ______________________ Dosagem: __________________
Garganta inflamada: ____________________ Dosagem: __________________
Infeco de garganta: ___________________Dosagem: ___________________
Dor de cabea: ________________________ Dosagem: ___________________
Dor de estmago: ______________________Dosagem: ___________________
Dor de ouvido: ________________________ Dosagem: ___________________
Enjo: _______________________________ Dosagem: ___________________
Febre: _______________________________ Dosagem: ___________________
Resfriado: ____________________________ Dosagem: ___________________
22.Qual a ltima vez que o atleta foi ao mdico? ___________________________________
Declaro, sob as penas da lei, que prestei a Escolinha de Futebol CEFASP (Centro de
Excelncia em Formao de Atletas So Paulo), todas as informaes relevantes referentes
sade fsica e mental do aluno nominado no item 1 desta ficha mdica, sob minha
responsabilidade e que estou enviando todos os remdios necessrios para que ele seja
medicado, caso haja necessidade.
Da mesma maneira, declaro que o aluno nominado no item 1 desta ficha mdica, sob minha
responsabilidade, foi devidamente esclarecido de seu dever de informar aos professores caso
esteja sentindo qualquer sintoma de doena.
Autorizo a Escolinha de Futebol CEFASP a partilhar todas as informaes contidas nessa ficha
mdica, com quaisquer pessoas envolvidas na prestao de servios mdicos para este aluno,
caso necessrio.
So Paulo, ______ de ______________ de 2015.
Nome do responsvel: __________________________________________________________
RG:__________________________________ CPF:____________________________________
Ass. do responsvel: ____________________________________________________________