ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama
Usia
Jenis kelamin
Alamat
Nama orang tua
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Suku/bangsa
No. Registrasi
Tanggal MRS

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

B. Status Kesehatan Sekarang

1. Keluhan utama : panas
2. Lama keluhan :
3. Kualitas keluhan :
4. Faktor pencetus : kaji adanya septikemia, komplikasi obstetrik,
ARDS, luka bakar berat dan luas, neoplasia, gigitan ular,
penyakit hepar, bedah kardiopulmunal, dan trauma
5. Faktor pemberat : mual dan muntah
6. Upaya yang telah dilakukan :
7. Diagnosa medis
: Febris
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Sejak kapan timbul demam, gejala lain yang menyertai demam
(misalnya : mual muntah, nafsu makan, diaforesis, eliminasi, nyeri
otot dan sendi dll), Apakah anak menggigil, gelisah atau letargi,
upaya yang harus dilakukan.
D. Riwayat Kesehatan Terdahulu
Riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah
diderita oleh pasien.
E. Riwayat Keluarga
Riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah
diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau
tidak.

F. Pola Aktivitas
Sebelum sakit pola aktivitas sehari- hari klien normal , namun saat
sakit pasien lemas dan hanya bisa berbaring di tempat tidur.
G. Riwayat Nutrisi
Nafsu makan disertai dengan mual dan muntah.
H. Pola Eliminasi
Konsistensi feses lembek sebagai upaya tubuh mengkompensasi
panas.
I.

Pola Istirahat Tidur

Pola istirahat terganggu sebab demam yang dialami, sering
menggigil dan panas tinggi.

J. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : lemas
Kesadaran : compos mentis
TTV
Tekanan darah
Suhu (normal )
Nadi (mungkin melambat)
RR

:: 36,5 37,5C
: 100- 120 x/ menit (normal)
: 20- 30x/menit (normal)

2. Kepala & leher

a. Kepala
: rambut warna hitam, kulit kepala tampak
kering, wajah pucat dan lemas
b. Mata
: konjungtiva biasanya tampak anemis
c. Hidung
: dikaji apakah ada sekret
d. Mulut dan tenggorokan : mukosa bibir kering, tidak ada
somatitis
e. Telinga

: dikaji apakah ada cairan telinga purulen dan

pendengaran baik
f. Leher
: dikaji apakah ada pembesaran tiroid
3. Thorak & dada
a. Jantung
-Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
-Auskultasi

:
:
:
: tidak terdengar suara jantung tambahan,

irama dan frekuensi jantung normal

b. Paru
-

Inspeksi

: dada tampak simetris baik kiri

dan kanan
- Palpasi
:
- Perkusi
: resonan
- Auskultasi : tidak ada ronchi dan suara tambahan.
4. Payudara & ketiak
Dikaji ukuran, kesimetrisan, warna kemerahan karena infeksi
5. Punggung & tulang belakang
6. Abdomen
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi

: dikaji apakah ada pembesaran

: dikaji apakah ada pembesaran limfa
: tidak adanya kembung atau distensi abdomen
: peristaltik usus normal

7. Genetalia & anus

Bersih dan tidak ada kelainan
8. Ekstremitas
Klien dengan demam tampak lemas dalam menggerakkan
tangan dan biasanya terpasang infus di lengan untuk kebutuhan
cairan akibat mual dan muntah
9. Sistem neurologi
10. Kulit & kuku
Kulit
-

: teraba panas, kulit cukup lembab dan tampak

keluar keringat berlebihan

Kuku : CRT > 2 detik (normal)

K. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Sebelum meningkat ke pemeriksaan yang lebih mutakhir yang siap
untuk digunakan seperti ultrasonografi, endoskopi atau scanning,
masih dapat diperiksa uji coba darah, pembiakan kuman dari cairan
tubuh/lesi permukaan atau sinar tembus rutin. Dalam tahap melalui
biopsi pada tempat-tempat yang dicurigai. Juga dapat dilakukan
pemeriksaan seperti anginografi, aortografi atau limfangiografi.
L. Terapi
Antipiretik

 Antibiotik
ANALISA DATA
Data

Etiologi

DO :
-kulit kemerahan
-peningkatan suhu tubuh

Pelepasan pirogen dari

Masalah
Keperawatan
Hipertermia

leukosit karena
terangsang

diatas normal
-takikardi
-kulit teraba hangat
-kejang

mikroorganisme
Inflamasi

DS :
-klien mengeluh panas

Merangsang hipotalamus
Merangsang IL-1

dan lemas

Set poit
Suhu dalam tubuh
demam
Hipertermia
DO :
-penurunan TD
-penurunan nadi
-penurunan turgor kulit
-membran mukosa kering
-kulit kering
-peningkatan suhu tubuh
-kelemahan
-peningkatan nadi
DS :
-klien

mengeluh

lemas

Pelepasan pirogen dari

leukosit karena
terangsang
mikroorganisme
Inflamasi
Merangsang hipotalamus
Merangsang IL-1

dan tidak bisa melakukan

Set poit

aktivitas
-klien sering mual dan

Suhu dalam tubuh

muntah

demam
Hipertermia
Peningkatan metabolisme

Kekurangan
volume cairan

basal
Tubuh banyak
mengeluarkan keringat
Dehidrasi
Kekurangan volume
cairan
DO :
-suhu

Pelepasan pirogen dari

tubuh

klien

Resiko infeksi

leukosit karena

meningkat di atas normal

-kulit kemerahan

terangsang
mikroorganisme

DS :
-klien mengeluh panas
dan lemas

Sel host inflamasi

(spt : makrofag, netrofil, sel
kuffer)
Merangsang hipotalamus
Merangsang IL-1
Set poit
Suhu dalam tubuh
Resiko infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertemi b.d reaksi imun tubuh
2. Kekurangan volume cairan b.d output berlebih melalui keringat
3. Resiko infeksi b.d penurunan sistem kekebalan tubuh
INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Hipertemi b.d reaksi imun tubuh
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1X24 jam suhu
tubuh kembali normal (36-37OC)
Kriteria hasil:
- Demam turun atau berkurang
- Suhu tubuh berangsur normal (36-37OC)

- Ekspesi wajah klien rileks

INTERVENSI

RASIONAL

Mandiri :
Berikan kompres hangat

Kompres

hangat

dapat

menimbulkan vasodilatasi untuk

mempercepat penguapan panas
tubuh
Berikan

atau

tingkatkan

intake Dengan

minuman, cairan (sesuai toleransi)

memberikan

meningkatkan
diharapkan

intake

dapat

atau
cairan

membentu

terjadinya evaporasi
Observasi tanda vital : suhu tubuh, Tanda
nadi, dan pernapasan

vital

merefleksikan

perubahan klinis pada tubuh

manusia dan sebagai patokan
untuk

memonitor

status

kesehatan klien
Kolaborasi :
Antipiretik

Pemberian antipiretik

digunakan

untuk

mengurangi panas dengan aksi

sentral di hipotalamus
2. Kekurangan volume cairan b.d output berlebih melalui keringat
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam pasien
tidak mengalami kekurangan volume cairan
Kriteria Hasil :
- Mendemostrasikan kestabilan / perbaikan keseimbangan
cairan

yang

dibuktikan

oleh

tanda-tanda

vital

stabil,

pengisian kapiler cepat, sensorium tepat dan haluaran serta

berat jenis urin adekuat secara individual
INTERVENSI

RASIONAL

Mandiri :
Evaluasi,

laporkan,

dan

catat

Perkiraan

kehilangan

cairan

jumlah serta jumlah intake dan

membantu membedakan diagnosa,

output yang akurat.

dan penentuan intervensi

Catat tanda tanda vital Pengisian

Membantu

menentukan

beratnya

kapiler pada dasar kuku, warna

kehilangan

cairan,

meskipun

menbran mukosa/ kulit dan suhu.

sianosis

dan

perubahan

pada

tekanan darah, nadi adalah tandatanda lanjut dari kehilangan sirkulasi

atau terjadinya syok
Tingkatkan

pemberian

cairan

peroral

Peninkatan

cairan

peroral

membantu

dapat

meningkatkan

keseimbangan cairan tubuh

Kolaborasi :
Pantau hasil laboratorium yang

Hasil laboratorium merupakan salah

relevan

satu indikasi dehidrasi

dengan

keseimbangan

cairan (misalnya kadar hematokrit)

Berikan larutan intravena sesuai

Meningkatkan

volume

darah

indikasi

sirkulasi dan mengatasi gejala-gejala

syok.

3. Resiko infeksi b.d penurunan sistem kekebalan tubuh

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X 24
jam pasien tidak mengalami infeksi
Kriteria hasil :
- Menunjukkan penyembuhan seiring perjalanan waktu
- Bebas dari sekresi purulen, bebas dari febris
INTERVENSI

RASIONAL

Mandiri :
Berikan isolasi/pantau pengunjung Isolasi luka/linen dan mencuci tangan
sesui dengan indikasi

untuk

drainase

pengunjung

luka/pembatasan

dibutuhkan

untuk

melindungi pasien

dan mengurangi

kemungkinan infeksi.
Cuci tangan sebelum dan sesudah Mengurangi kontaminasi silang
melakukan tindakan
Gunakan tehnik steril pada

waktu Mencegah

masuknya

bakteri,

penggantian balutan/ penghisapan/ mengurangi resiko infeksi nosokomial

berikan lokasi perawatan, misalnya
infus, kateter.
Pantau suhu tubuh

Demam

38.5-

40C

efek

hipotalamus
Hipotermia tanda penurunan perfusi
Amati

adanya

menggigil

diaphoresis

jaringan
dan Menggigil

seringkali

memuncaknya

suhu

mendahului
adanya

infeksi

umum
Kolaborasi :
Pemeriksaan spesimen urine, darah, Identifikasi terhadap portal entry dan
sputum,

luka

dalam

pewarnaan organisme penyebab radang, penting

gram, kultur

dalam pengobatan

Berikan obat anti infeksi sesuai Dapat membasmi atau memberikan

petunjuk.

imunitas sementara untuk infeksi umum

atau penyakit khusus

EVALUASI KEPERAWATAN
1. Hipertemi b.d reaksi imun tubuh
S : klien mengatakan demam berkurang
O : Suhu tubuh menunjukkan normal (36,5C) dan akral klien
teraba hangat
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi . Berikan antipiretik sesuai dengan indikasi
dokter , jika perlu kolaborasi pemberian antibiotik
2. Kekurangan volume cairan b.d output berlebih melalui keringat

S : Klien mengatakan mulai minum yang banyak dan muntahnya

berkurang
O : Mukosa bibir lembab, turgor kulit elastic, minum 1000cc
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi . Pantau terus keluaran urin dan pemberian
intravena
3. Resiko tinggi infeksi b/d : penurunan sistem kekebalan tubuh
S : Klien mengatakan demamnya berkurang dan tidak terjadi
infeksi, keringat berlebihannya juga sudah berkurang
O : Suhu tubuh kembali normal (36,5C), tidak tampak keringat
berlebih dan kulit bersih
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi . Berikan antibiotik secara periodik dan
pantau penggunaannya