Dr.

Luwiharsih,MSc

 Validasi adalah suatu tindakan

pembuktian
Analisa data adalah kegiatan
mengubah data hasil penelitian/survei
menjadi informasi yg dapat digunakan
untuk mengambil kesimpulan dan
keputusan
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

PEMILIHAN
INDIKATOR

Tetapka
n
frekuen
sinya

PENGUMPULAN
DATA
VALIDASI DATA

ANALISIS DATA
dr Luwi - PMKP 14 Jan

INFORMASI
METODE
STATISTIK
DIBANDINGKA
N
Didlm RS/tren
Dng rs lain
Dng standar
Dng
praktik
terbaik

PEMILIHAN
INDIKATOR

Tetapkan
frekuensin
ya

PENGUMPULAN
DATA
ANALISIS
DATA

HASIL ANALISIS
RTL ada
perbaikan

indikator-luwi

 Pengumpulan data tujuannya utk perbaikan dan

pembelajaran, bukan digunakan untuk mencari
kekurangan seseorang/menghukum
Tunjuk penanggung jawab pengumpul data di setiap
unit/ruangan
Lakukan pelatihan untuk penanggung jawab pengumpul
data
Tentukan sampel/populasi untuk mengumpulkan data
Validasi data untuk keakuratan & kelengkapan
Lakukan perbaikan sesegara mungkin dengan membuat
Komisi
Akreditasi Rumah
Sakit
rencana tindak lanjut
(action
plan)

1. Penanggung jawab pengumpul data mencatat data

kedalam formulir sensus harian atau input data ke
dalam Sistem IT (bila RS sudah mempunyai sistem IT
untuk data indikator)
2. Data direkapitulasi dan di analisa dalam bentuk
grafik melalui sistem IT
3. Interpretasi data
4. Lakukan perbaikan untuk peningkatan mutu
5. Buat laporan dari unit ke pimpinan/komite PMKP
sesuai SPO di RS
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

VALIDASI DATA
Standar PMKP.5
RS menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data
Standar PMKP.5.1.
Bila RS mempublikasikan data atau menempatkan data di web
site publik, pimpinan RS menjamin reliabilitas data
Rasional :
RS mempunyai tanggung jawab untuk mengumpulkan dan
validasi data.
Ketika RS membuat data untuk publik maka pimpinan RS
mempunyai tanggung jawab untuk menjamin KEANDALAN
data
Publik mempunyai HAK KEAKURATAN DATA.

Tujuan
Monitoring akurasi data yg
dikumpulkan
Verifikasi bahwa pengambilan data
adalah konsisten dan reproducible
Verifikasi ekspektasi tentang volume
data yang dikumpulkan.
10

Aplikasi
Tanggung jawab mutu pelayanan kesehatan
untuk masyarakat/publik.
Mendorong peningkatan dalam proses
pengumpulan data.
Ukuran yang dapat dipercaya untuk potensial
benchmarking selanjutnya
Meningkatkan kepercayaan dalam gerakan
pembuatan keputusan berdasarkan data.

11

Siapa yang melakukan

Komite/Panitia/Tim PMKP

Ka Instalasi pelayanan/Ka Unit Pelayanan

Prinsip : validator adalah bukan pengumpul data

(orang ke dua)
Kapan dilakukan :

Bila indikator klinik baru saja dikumpulkan

(indikator baru)
Bila ada perubahan sumber data, numerator,
denumerator, definisi operasional, subyek
pengumpulan data
dirubah & PIC pengumpul data
telusur data luwi - 10 nov 2013

a.Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis

yang dimaksudkan untuk membantu RS melakukan evaluasi
& meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting
b. Agar diketahui publik, data dimuat di web site RS atau
dengan cara lain
c. Suatu perubahan telah dilakukan terhadap indikator :
- cara pengumpulan data diubah
- proses pengambilan data,
- pengumpul data diganti

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

d. Data yang berasal dari indikator yang ada telah

diubah tanpa ada penjelasan
e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari
rekam

medis

pasien

digantikan

dengan

format

elektronik sehingga sumber data sekarang berupa

kertas maupun elektronik
f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti
perubahan

umur

rata-rata

pasien,

komorbiditas,

perubahan protokol riset, penerapan pedoman praktek

yang baru, atau teknologi baru dan metodologi baru
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
pengobatan diperkenalkan/dilaksanakan.

a).

Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua

yang tidak terlibat dalam pengumpulan data

sebelumnya
b). Menggunakan sample statistik sahih dari
catatan, kasus dan data lain. Sample 100 %
dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus
atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.
c).Membandingkan data asli dengan data yang
dikumpulkan ulang
dr Luwi - PMKP 4 maret 13

15

d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg

ditemukan dng total jml data elemen dikalikan dng
100. Tk akurasi 90 % adalah patokan yang baik.
e). Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak
sama, dng catatan alasan nya (misalnya data tidak
jelas definisinya) & dilakukan tindakan koreksi
f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi
dilakukan

untuk

memastikan

tindakan

menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan

(lihat juga KPS.11, EP 4)
dr Luwi - PMKP 4 maret 13

16

JUDUL
INDIKATOR

asesmen awal medis harus lengkap dalam

waktu 24 jam setelah pasien masuk RI

NUMERATOR

Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24

jam di RI

DENOMINATOR

Jumlah pasien masuk di RI

SUMBER DATA

Rekam Medis

CAPAIAN
INDIKATOR

70 % pada bulan Oktober 2013

JML PASIEN RI
1000 pasien
BULAN OKT 2013
JUSTIFIKASI
PERLU VALIDASI

Data baru pertama kali dikumpulkan

METODE
VALIDASI

1. Menggunakan metode sampling 1000 RM

dilakuku kan sampling menjadi 100 RM
2. Melakukan telaah RM di data yg disampling
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
tsb

HASIL
VALIDASI

Kelengkapan asesmen awal medis harus

lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien
masuk RI = 35 %

HASIL ANALISA

35/70 X 100 % = 50 % < 90 %

KESIMPULAN

Data kelengkapan asesmen medis bulan

Oktober : belum akurat

RENCANA
TINDAK LANJUT

1. Tetapkan bahwa capaian indikator asesmen

pasien pada bulan Oktober 2013 = 35 %
revisi data capaian indikator
2. Edukasi untuk PIC pengumpul data
3. Edukasi ke medis untuk peningkatan
kelengkapan asesmen
4. Karena validitas data masih diragukan maka
data bulan November perlu dilakukan
validasi lagi
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

JUDUL
INDIKATOR

asesmen awal medis harus lengkap dalam

waktu 24 jam setelah pasien masuk RI

NUMERATOR

Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24

jam di RI

DENOMINATOR

Jumlah pasien masuk di RI

SUMBER DATA

Rekam Medis

CAPAIAN
INDIKATOR

Bulan November 80 %

JML PASIEN RI
BULAN NOV
2013

800 pasien

JUSTIFIKASI
PERLU VALIDASI

Validasi ulang karena hasil bulan Okt belum

valid

METODE
VALIDASI

1. Menggunakan metode sampling 800 RM

dilakuku kan sampling menjadi 80 RM
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

2. Melakukan telaah RM di data yg disampling

HASIL
VALIDASI

Kelengkapan asesmen awal medis harus

lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien
masuk RI = 75 %

HASIL ANALISA

75/80 X 100 % = 93,75 % > 90 %

KESIMPULAN

Data kelengkapan asesmen medis bulan

November : sudah akurat

RENCANA
TINDAK LANJUT

Validasi akan dilakukan kembali bila ada

perubahan PIC pengumpul data, sumber data,
numerator, denomerator, sistem RM menjadi ERM
Melakukan edukasi ke staf medis untuk
meningkatkan kelengkapan pengisian asesmen
awal
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

ANALISIS DATA
Hasil analisa melalui grafik sangat membantu
memperlihatkan perubahan apakah menuju
perbaikan sesuai yang diharapkan
Gunakan alat statistik :
Run charts
Control charts
Histograms
Pareto charts
25

ANALISIS DATA
Run chart sangat bermanfaat tergantung berapa
banyak data yang dikumpulkan, sangat
sederhana dan mudah diinterpretasikan
Control chart merupakan cara analisa hasil yang
lebih rumit dan memerlukan data lebih banyak

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Run chart juga dikenal sebagai grafik

garis adalah grafik sederhana yang
menggambarkan data darai waktu ke
waktu
Sumbu Y : peristiwa/event; sumbu X
periode waktu
Digunakan untuk
- memahami gambaran umum suatu
proses
- trend dan shift/pergeseran dalam
proses
- variasi dari waktu ke waktu
- untuk mengidentifikasi penurunan atau
peningkatan proses dari waktu ke waktu

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Run chart harus dibuat pada awal kegiatan dan di update

dng data baru sesuai kegiatan yg berjalan
Run chart merupakan grafik yg mengilustrasikan
perubahan mutu dari waktu ke waktu
Pengukuran dilakukan pada titik tertentu dan
dihubungkan dengan garis. Hal ini akan menghasilkan
grafik variasi dari waktu ke waktu, dan membantu tim
melihat apakah perubahan yg terjadi mengarah pada
perbaikan
Run chart memilik komentar dengan panah yg menunjuk
waktu bila ide-2 perubahan untuk perbaikan diuji
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Control Charts
Control charts help track a process
Graphical alert to process owners if a process moves out of
control or established limits

Max: 6 hours

Hours

6
3
0

Time from Blood Draw to Lab Result

Min: N/A

27

 Adalah grafik yg menggambarkan data dari waktu ke

waktu, control chrat lebih spesifik daripada Run Chart

karena dapat menilai apakah proses berada dalam
kontrol/tidak; garis kontrol atas (UCL) dan garis
control bawah (LCL)
Control chart mirip run chart, namun lebih memiliki daya

statistik untuk mendeteksi perubahan

Control chart digunakan untuk QI, dan juga untuk

monitoring perbaikan (contoh : dashboard atau scorecard)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Data bisa dipresentasikan dalam beberapa bentuk :

Persentase
Rates
Counts
Individual values

Banyak model control charts diperlukan sesuai jenis

data yg berbeda namun semua control chart mirip
dan dinterpretasikan dng cara yg sama
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Data ditampilkan
dalam grafik.
Mudah utk
melihat trend
Easy to eyeball
Tidak ideal untuk
analisis statistik.
M

Tu

Th

F
30

Pareto Chart
250

Shows relative impact

Easy to construct
Visually powerful

200
150
100
50
0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112
31

 Pareto chart merupakan tool yg membantu membantu

tim melihat penyebab atau masalah yg paling sering
terjadi.
Chart memperlihatkan aktifitas atau area yg
berkontribusi paling buruk mutunya
Pareto chart berbasis teori bahwa jumlah kecil penyebab
akan memiliki kontribusi paling buruk mutunya
Bila beberapa aktifitas berkontribusi paling besar pada
masalah disebut Pareto Effect
A classic Pareto Effect diamati bila 20 % penyebab
berkontribusi pada 80 % semua masalah
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Sasaran dari analisis data adalah agar dapat dilakukan

PERBANDINGAN bagi rumah sakit melalui empat cara :
1.
Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari
bulan ke bulan atau satu tahun ke tahun berikutnya.
2.
Dengan rumah sakit lain yang sama seperti
menggunakan data base referensi (lihat juga MKI.20.2, EP 3)
3.
Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan
akreditasi, ikatan profesional atau menggunakan ketentuan
yang ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan.
4.
Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan
sebagai pedoman praktek yang lebih baik atau paling baik

Perbandingan ini membantu rumah sakit memahami sumber

dan sifat perubahan yang tidak dikehendaki serta membantu
fokus pada upaya perbaikan.

dr Luwi - PMKP 10 des 2013

33

No Indikator

1.

Asesmen
medis

30

50

50

60

70

80

2.

Asesmen
prwt

40

55

75

80

80

85

TREND
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

No Indikator

1.

Asesmen
medis

30

50

50

60

70

80

2.

Asesmen
prwt

40

55

75

80

80

85

TREND
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

No Indikator

1.

Asesmen
medis

30

50

50

60

70

80

2.

Asesmen
prwt

40

55

75

80

80

85

TREND
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

g
n
D d
St

IAK bulan Desember

2013

N
o

INDIKATOR

STANDA CAPAIA RTL

R
N

1.

Asesmen medis

100 %

80 %

Edukasi ke
dokter
ditingkatka
n

2.

Tidak adanya kesalahan

pemberian hasil
pemeriksaan laboratorium

100 %

98 %

Risk
grading
RCA/
investigasi

3.

Tidak ada kesalahan

pemberian label

100 %

100 %

4.

Tidak adanya kejadian

operasi salah sisi

100 %

100 %

5.

Operasi eletif tidak

100 %
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
menggu nakan antibiotika

60 %

Lakukan
RCA, shg

g
n
D d
St

IAK bulan Desember

2013

N
o

INDIKATOR

STANDA CAPAIA RTL

R
N

6.

Tidak adanya kejadian

kesalahan pemberian obat

100 %

90 %

Risk
grading
RCA/
investigasi

7.

Komplikasi anestesi

6%

4%

Risk
grading
RCA/
investigasi

8.

Kejadian reaksi transfusi

0,01 %

0,02 %

Risk
grading
RCA/
investigasi

9.

Kelengkapan pengisian
100 i%
inform consent
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

80 %

Edukasi
ditingkatka
n

IAK bulan Desember

g g
Dn i k y
2013
t
k
r a a ik

N
o

INDIKATOR

STANDA CAPAIA RTL

R
N

1.

Aspirin on arrival pd
pasien AMI

100 %

100 %

5.

Aspirin at discharge pd
pasien AMI

100 %

90 %

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Lakukan
audit medis
atau peer
review

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA

PENILAIAN
PMKP
SENTIN
6, 7,
RCA
EL
8
MERAH &
KUNING

KTD
RISK
GRADING

KNC
OVERVIEW PMKP

BIRU &
HIJAU

INVESTIG
ASI
SEDERHA
NA

40

TK RIKS

Deskripsi

Dampak

Tdk
significant

Tidak ada cedera

Minor

Moderat

Cedera sedang, mis : luka robek

Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel. Tdk
berhubungan dng penyakit
Setiap kasus yg meperpanjang
perawatan

Mayor

Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual
(ireversibel), tdk berhubungan dng
penyakit

Katatropik

Kematian yg tdk berhubungan dng

perjalanan penyakit

Cedera ringan , mis luka lecet

Dapat diatasi dng P3K

OVERVIEW PMKP

41

TINGKAT
RISIKO

1
2
3
4
5

DESKRIPSI
Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)
Jarang/unlikey (> 2 5 tahun/kali)
Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)
Sering/Likely (beberapa kali/tahun)
Sangat sering/ almost certain (tiap
minggu/ bulan)

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

OVERVIEW PMKP

42

OVERVIEW PMKP

43

LEVEL/BAND
S

TINDAKAN

EKSTREM
(SANGAT
TINGGI)

Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling

lama 45 hari, membutuhkan tindakan
segera, perhatian sampai ke Direktur
RS

HIGH
(TINGGI)

Risiko tinggi, dilakukan RCA paling

lama 45 hari, kaji dng detail & perlu
tindakan segera, serta membutuhkan
tindakan top manajemen

MODERATE
(SEDANG)

Risiko sedang dilakukan investigasi

sederhana paling lama 2 minggu.
Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya
menilai dampak terhadap bahaya &
kelola risiko

LOW
(RENDAH)

Risiko OVERVIEW
rendah
dilakukan investigasi
PMKP
sederhana paling lama 1 minggu

44

Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan

meninggal, kejadian seperti ini pernah terjadi
kurang dari 2 tahun yang lalu
Nilai dampak
: 5 (katastropik), karena pasien

meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena
pernah

terjadi kurang 2 tahun yang

lalu
Skoring risiko
: 5 X 3 = 15
Warna Bands
: Merah (ekstrim)
OVERVIEW PMKP

45

 Membandingkan data dng RS tercantum pada :

- PMKP 4.2 EP 2,
- PPI 10.4
- MKI 20.2
Saran data yg dibandingkan adalah data PPI
(hasil surveilance PPI)
Langkah-langkah membandingkan data :
- Melakukan pertemuan dng RS pembanding
- Menyamakan profil/kamus indikator
- Melakukan training bersama PJ/PIC
pengumpul
data dari RS & RS Pembanding
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Validasi data dilakukan untuk indikator klinis baru

dan bila ada perubahan dari profil/kamus indikator
serta sistem pengumpulan data yang berubah dari
manual ke elektronik sistem
Analisis dilakukan dengan melihat trend didalam RS,
membandingkan dng standar, membandingkan dng
praktik terbaik dan membandingkan dng RS lain.
Mengingat beberapa indikator juga merupakan
insiden keselamatan pasien maka perlu dilakukan
analisa dng risk grading.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit