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Saude Crianca Nutricao Aleitamento Alimentacao
Saude Crianca Nutricao Aleitamento Alimentacao
SADE DA CRIANA:
Nutrio Infantil
Aleitamento Materno e
Alimentao Complementar
Braslia DF
2009
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
SADE DA CRIANA:
Nutrio Infantil
Aleitamento Materno e
Alimentao Complementar
Braslia DF
2009
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo total ou parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que
no seja para venda ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio
da Sade: http://www.saude.gov.br
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Cadernos de Ateno Bsica, n. 23
Tiragem: 1. edio 2009 35.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
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Colaboradores:
Helen Alto Duar
Janana Rodrigues Cardoso
Llian Cordova do Esprito Santo
Lilian Mara Consolin Poli de Castro
Lylian Dalete Soares de Arajo
Patrcia Chaves Gentil
Srgio Roberto Barbosa de Jesus
Reviso Tcnica:
Armando Henrique Norman
Elisabeth Susana Wartchow
Fotos:
Crditos cedidos ao Departamento de Ateno Bsica
Superviso Geral:
Claunara Schilling Mendona
Coordenao Tcnica:
Ana Beatriz Pinto de Almeida Vasconcellos
Nulvio Lermen Junior
Elaborao Tcnica:
Antonio Garcia Reis Junior
Elsa Regina Justo Giugliani
Gisele Ane Bortolini
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Sade da criana: nutrio infantil: aleitamento materno e alimentao complementar / Ministrio da Sade,
Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2009.
112 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Cadernos de Ateno Bsica, n. 23)
ISBN 978-85-334-1561-4
1.Sade Integral da Criana. 2. Aleitamento Materno. 3. Alimentao Complementar Adequada e Oportuna. 4. Ateno
Bsica. I. Ttulo. II. Srie.
CDU 613.95
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2009/ 0092
Em ingls: Child Health: Infant nutrition: breastfeeding and complementary feeding
Em espanhol: Salud en la Niez: nutricin del lactante: lactancia materna y alimentacin complementaria
EDITORA MS
SIA, trecho 4, lotes 540/610
Tels.: (61) 3233-1774/2020
E-mail: editora.ms@saude.gov.br
Documentao e Informao
CEP: 71200-040, Braslia DF
Fax: (61) 3233-9558
http://www.saude.gov.br/editora
SUMRIO
APRESENTAO ............................................................................................................9
1 ALEITAMENTO MATERNO .........................................................................................11
1.1 Introduo ................................................................................................11
1.2 Tipos de Aleitamento Materno ...................................................................12
1.3 Durao da Amamentao.........................................................................12
1.4 Importncia do Aleitamento Materno ........................................................13
1.4.1 Evita mortes infantis .....................................................................13
1.4.2 Evita diarria .................................................................................14
1.4.3 Evita infeco respiratria .............................................................14
1.4.4 Diminui o risco de alergias .............................................................15
1.4.5 Diminui o risco de hipertenso, colesterol alto e diabetes................15
1.4.6 Reduz a chance de obesidade .......................................................15
1.4.7 Melhor nutrio ...........................................................................16
1.4.8 Efeito positivo na inteligncia ........................................................16
1.4.9 Melhor desenvolvimento da cavidade bucal ...................................17
1.4.10 Proteo contra cncer de mama ................................................17
1.4.11 Evita nova gravidez ....................................................................17
1.4.12 Menores custos financeiros..........................................................17
1.4.13 Promoo do vnculo afetivo entre me e filho .............................18
1.4.14 Melhor qualidade de vida ...........................................................18
1.5 Produo do Leite Materno........................................................................18
1.6 Caractersticas e Funes do Leite Materno ................................................20
1.7 Tcnica de Amamentao ..........................................................................21
1.8 Aconselhamento em Amamentao nos Diferentes Momentos...................26
1.8.1 Pr-natal .......................................................................................28
1.8.2 Incio da amamentao .................................................................29
1.9 Preveno e Manejo dos Principais Problemas
Relacionados Amamentao ....................................................................37
1.9.1 Beb que no suga ou tem suco fraca .........................................37
1.9.2 Demora na descida do leite ........................................................38
APRESENTAO
Nos ltimos 30 anos, as polticas nacionais de apoio ao aleitamento materno se basearam eminentemente na perspectiva hospitalar ou no apoio legal, mas houve pouco e
incipiente estmulo para estabelecer essas aes no mbito da Ateno Bsica. Da mesma forma, a Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio encerra uma lacuna de informao e amparo legal entre hbitos considerados inadequados at ento e corrobora para
a concepo de novos padres, aceitos atualmente.
Na rea da Ateno Bsica Sade, a Estratgia Sade da Famlia, desde a sua criao, no ano de 1993, vem se consolidando como um dos eixos estruturantes do Sistema
nico de Sade (SUS), por meio de um movimento de expressiva expanso de cobertura
populacional, aprimorando em muito o acesso da populao s aes de sade. Dentro
desse processo, o Pacto pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal, o Pacto pela
Vida e a Poltica Nacional de Ateno Bsica vieram para contribuir como instrumentos
para o fortalecimento da Sade da Famlia no mbito do SUS.
Recentemente, o Unicef, em sua publicao Situao Mundial da Infncia 2008
Sobrevivncia Infantil, reconheceu a Estratgia Sade da Famlia como uma das principais polticas adotadas pelo Pas responsvel pela reduo da mortalidade infantil nos ltimos anos. Segundo dados do Unicef, o Brasil ocupa o segundo lugar no ranking de pases
capazes de atingir a meta de reduo da mortalidade infantil em dois teros, de acordo
com os Objetivos de Desenvolvimento do Milnio, da Organizao Mundial da Sade. O
Brasil apresentou expressiva evoluo na reduo da mortalidade na infncia entre 1990
e 2006, o que permite prever o cumprimento da meta muito antes do pactuado.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
A infncia um perodo em que se desenvolve grande parte das potencialidades humanas. Os distrbios que incidem nessa poca so responsveis por graves consequncias
para indivduos e comunidades.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
10
Este Caderno faz parte de um trabalho que o Ministrio da Sade vem desenvolvendo no sentido de sensibilizar e dar subsdio aos profissionais da Ateno Bsica.
Coincide com novas estratgias de abordagem do aleitamento materno e alimentao
complementar num contexto de redes de ateno a partir da Ateno Bsica. Dessa forma, visa a potencializar aes de promoo da alimentao saudvel e de apoio ao aleitamento materno, numa linha de cuidado integral Sade da Criana.
Ministrio da Sade
1 ALEITAMENTO MATERNO
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Apesar de todas as evidncias cientficas provando a superioridade da amamentao sobre outras formas de alimentar a criana pequena, e apesar dos esforos de diversos organismos nacionais e internacionais, as taxas de aleitamento materno no Brasil, em
especial as de amamentao exclusiva, esto bastante aqum do recomendado, e o profissional de sade tem um papel fundamental na reverso desse quadro. Mas para isso ele
precisa estar preparado, pois, por mais competente que ele seja nos aspectos tcnicos
relacionados lactao, o seu trabalho de promoo e apoio ao aleitamento materno
no ser bem sucedido se ele no tiver um olhar atento, abrangente, sempre levando em
considerao os aspectos emocionais, a cultura familiar, a rede social de apoio mulher,
entre outros . Esse olhar necessariamente deve reconhecer a mulher como protagonista
do seu processo de amamentar, valorizando-a, escutando-a e empoderando-a.
Portanto, cabe ao profissional de sade identificar e compreender o processo do
aleitamento materno no contexto sociocultural e familiar e, a partir dessa compreenso,
cuidar tanto da dupla me/beb como de sua famlia. necessrio que busque formas
de interagir com a populao para inform-la sobre a importncia de adotar uma prtica saudvel de aleitamento materno. O profissional precisa estar preparado para prestar
uma assistncia eficaz, solidria, integral e contextualizada, que respeite o saber e a histria de vida de cada mulher e que a ajude a superar medos, dificuldades e inseguranas.
(CASTRO; ARAJO, 2006)
Apesar de a maioria dos profissionais de sade considerar-se favorvel ao aleitamento materno, muitas mulheres se mostram insatisfeitas com o tipo de apoio recebido.
Isso pode ser devido s discrepncias entre percepes do que apoio na amamentao.
As mes que esto amamentando querem suporte ativo (inclusive o emocional), bem
como informaes precisas, para se sentirem confiantes, mas o suporte oferecido pelos profissionais costuma ser mais passivo, reativo. Se o profissional de sade realmente
quer apoiar o aleitamento materno, ele precisa entender que tipo de apoio, informao
e interao as mes desejam, precisam ou esperam dele.
ATENO BSICA
Amamentar muito mais do que nutrir a criana. um processo que envolve interao profunda entre me e filho, com repercusses no estado nutricional da criana, em
sua habilidade de se defender de infeces, em sua fisiologia e no seu desenvolvimento
cognitivo e emocional, alm de ter implicaes na sade fsica e psquica da me.
CADERNOS DE
1.1 INTRODUO
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ATENO BSICA
CADERNOS DE
Risco de desnutrio se os alimentos introduzidos forem nutricionalmente inferiores ao leite materno, como, por exemplo, quando os alimentos so muito
diludos;
ATENO BSICA
CADERNOS DE
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ATENO BSICA
CADERNOS DE
14
a idade, a proteo contra mortes por infeces respiratrias se mantm constante nos
primeiros dois anos de vida. Em Pelotas (RS), as crianas menores de 2 meses que no
recebiam leite materno tiveram uma chance quase 25 vezes maior de morrer por diarria e 3,3 vezes maior de morrer por doena respiratria, quando comparadas com as
crianas em aleitamento materno que no recebiam outro tipo de leite. Esses riscos foram menores, mas ainda significativos (3,5 e 2 vezes, respectivamente) para as crianas
entre 2 e 12 meses. (VICTORIA et al., 1987)
A amamentao previne mais mortes entre as crianas de menor nvel socioeconmico. Enquanto para os bebs de mes com maior escolaridade o risco de morrerem no
primeiro ano de vida era 3,5 vezes maior em crianas no amamentadas, quando comparadas com as amamentadas, para as crianas de mes com menor escolaridade, esse
risco era 7,6 vezes maior (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000). Mas mesmo nos
pases mais desenvolvidos o aleitamento materno previne mortes infantis. Nos Estados
Unidos, por exemplo, calcula-se que o aleitamento materno poderia evitar, a cada ano,
720 mortes de crianas menores de um ano. (CHEN; ROGAN, 2004)
Um estudo demonstrou que a amamentao na primeira hora de vida pode ser um
fator de proteo contra mortes neonatais. (EDMOND et al., 2006)
1.4.2 Evita diarria
H fortes evidncias de que o leite materno protege contra a diarria, principalmente em crianas mais pobres. importante destacar que essa proteo pode diminuir
quando o aleitamento materno deixa de ser exclusivo. Oferecer criana amamentada
gua ou chs, prtica considerada inofensiva at pouco tempo atrs, pode dobrar o risco
de diarria nos primeiros seis meses. (BROWN et al., 1989; POPKIN et al., 1992)
Alm de evitar a diarria, a amamentao tambm exerce influncia na gravidade
dessa doena. Crianas no amamentadas tm um risco trs vezes maior de desidratarem e de morrerem por diarria quando comparadas com as amamentadas. (VICTORIA
et al., 1992)
1.4.3 Evita infeco respiratria
A proteo do leite materno contra infeces respiratrias foi demonstrada em vrios estudos realizados em diferentes partes do mundo, inclusive no Brasil. Assim como
ocorre com a diarria, a proteo maior quando a amamentao exclusiva nos primeiros seis meses. Alm disso, a amamentao diminui a gravidade dos episdios de infeco respiratria. Em Pelotas (RS), a chance de uma criana no amamentada internar
por pneumonia nos primeiros trs meses foi 61 vezes maior do que em crianas amamentadas exclusivamente (CESAR et al., 1999). J o risco de hospitalizao por bronquiolite foi sete vezes maior em crianas amamentadas por menos de um ms. (ALBERNAZ;
MENEZES; CESAR, 2003)
O aleitamento materno tambm previne otites. (TEELE; KLEIN; ROSNER, 1989)
A exposio a pequenas doses de leite de vaca nos primeiros dias de vida parece
aumentar o risco de alergia ao leite de vaca. Por isso importante evitar o uso desnecessrio de frmulas lcteas nas maternidades.
1.4.5 Diminui o risco de hipertenso, colesterol alto e diabetes
H evidncias sugerindo que o aleitamento materno apresenta benefcios em longo
prazo. A OMS publicou importante reviso sobre evidncias desse efeito (HORTA et al.,
2007). Essa reviso concluiu que os indivduos amamentados apresentaram presses sistlica e diastlica mais baixas (-1,2mmHg e -0,5mmHg, respectivamente), nveis menores
de colesterol total (-0,18mmol/L) e risco 37% menor de apresentar diabetes tipo 2.
No s o indivduo que amamentado adquire proteo contra diabetes, mas tambm a mulher que amamenta. Foi descrita uma reduo de 15% na incidncia de diabetes
tipo 2 para cada ano de lactao (STUEBE et al., 2005). Atribui-se essa proteo a uma
melhor homeostase da glicose em mulheres que amamentam.
A exposio precoce ao leite de vaca (antes dos quatro meses) considerada um
importante determinante do Diabetes mellitus Tipo I, podendo aumentar o risco de seu
aparecimento em 50%. Estima-se que 30% dos casos poderiam ser prevenidos se 90%
das crianas at trs meses no recebessem leite de vaca. (GERSTEIN, 1994)
1.4.6 Reduz a chance de obesidade
A maioria dos estudos que avaliaram a relao entre obesidade em crianas maiores
de 3 anos e tipo de alimentao no incio da vida constatou menor freqncia de sobrepeso/obesidade em crianas que haviam sido amamentadas. Na reviso da OMS sobre
evidncias do efeito do aleitamento materno em longo prazo, os indivduos amamentados tiveram uma chance 22% menor de vir a apresentar sobrepeso/obesidade (DEWEY,
2003). possvel tambm que haja uma relao dose/resposta com a durao do aleitamento materno, ou seja, quanto maior o tempo em que o indivduo foi amamentado,
menor ser a chance de ele vir a apresentar sobrepeso/obesidade. Entre os possveis
mecanismos implicados a essa proteo, encontram-se um melhor desenvolvimento da
auto-regulao de ingesto de alimentos das crianas amamentadas e a composio nica
do leite materno participando no processo de programao metablica, alterando, por
exemplo, o nmero e/ou tamanho das clulas gordurosas ou induzindo o fenmeno de
diferenciao metablica. Foi constatado que o leite de vaca altera a taxa metablica durante o sono de crianas amamentadas, podendo esse fato estar associado com a programao metablica e o desenvolvimento de obesidade. (HAISMA et al., 2005)
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ATENO BSICA
Estudos mostram que a amamentao exclusiva nos primeiros meses de vida diminui o risco de alergia protena do leite de vaca, de dermatite atpica e de outros tipos de
alergias, incluindo asma e sibilos recorrentes (VAN ODIJK et al., 2003). Assim, retardar
a introduo de outros alimentos na dieta da criana pode prevenir o aparecimento de
alergias, principalmente naquelas com histrico familiar positivo para essas doenas.
CADERNOS DE
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CADERNOS DE
Por ser da mesma espcie, o leite materno contm todos os nutrientes essenciais
para o crescimento e o desenvolvimento timos da criana pequena, alm de ser mais
bem digerido, quando comparado com leites de outras espcies. O leite materno capaz
de suprir sozinho as necessidades nutricionais da criana nos primeiros seis meses e continua sendo uma importante fonte de nutrientes no segundo ano de vida, especialmente
de protenas, gorduras e vitaminas.
Ilustrao da etnia Guarani/Kaiow, localizada no Mato Grosso do Sul
al., 2002). Os mecanismos envolvidos na possvel associao entre aleitamento materno e melhor desenvolvimento cognitivo ainda no so totalmente conhecidos. Alguns
defendem a presena de substncias no leite materno que otimizam o desenvolvimento
cerebral; outros acreditam que fatores comportamentais ligados ao ato de amamentar e
escolha do modo como alimentar a criana so os responsveis.
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Quando o palato empurrado para cima, o que ocorre com o uso de chupetas e
mamadeiras, o assoalho da cavidade nasal se eleva, com diminuio do tamanho do espao reservado para a passagem do ar, prejudicando a respirao nasal.
Assim, o desmame precoce pode levar ruptura do desenvolvimento motor-oral
adequado, podendo prejudicar as funes de mastigao, deglutio, respirao e articulao dos sons da fala, ocasionar m-ocluso dentria, respirao bucal e alterao motora-oral.
1.4.10 Proteo contra cncer de mama
J est bem estabelecida a associao entre aleitamento materno e reduo na
prevalncia de cncer de mama. Estima-se que o risco de contrair a doena diminua
4,3% a cada 12 meses de durao de amamentao. (COLLABORATIVE GROUP ON
HORMONAL FACTORS IN BREAST CANCER, 2002) Essa proteo independe de idade, etnia, paridade e presena ou no de menopausa.
1.4.11 Evita nova gravidez
A amamentao um excelente mtodo anticoncepcional nos primeiros seis meses aps o parto (98% de eficcia), desde que a me esteja amamentando exclusiva ou
predominantemente e ainda no tenha menstruado (GRAY et al., 1990). Estudos comprovam que a ovulao nos primeiros seis meses aps o parto est relacionada com o
nmero de mamadas; assim, as mulheres que ovulam antes do sexto ms aps o parto
em geral amamentam menos vezes por dia que as demais.
1.4.12 Menores custos financeiros
No amamentar pode significar sacrifcios para uma famlia com pouca renda. Em
2004, o gasto mdio mensal com a compra de leite para alimentar um beb nos primeiros seis meses de vida no Brasil variou de 38% a 133% do salrio-mnimo, dependendo
da marca da frmula infantil. A esse gasto devem-se acrescentar custos com mamadeiras,
bicos e gs de cozinha, alm de eventuais gastos decorrentes de doenas, que so mais
comuns em crianas no amamentadas.
ATENO BSICA
O exerccio que a criana faz para retirar o leite da mama muito importante para
o desenvolvimento adequado de sua cavidade oral, propiciando uma melhor conformao do palato duro, o que fundamental para o alinhamento correto dos dentes e uma
boa ocluso dentria.
CADERNOS DE
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ATENO BSICA
CADERNOS DE
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ATENO BSICA
CADERNOS DE
O leite produzido nos alvolos levado at os seios lactferos por uma rede de
ductos. Para cada lobo mamrio h um seio lactfero, com uma sada independente no
mamilo.
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CADERNOS DE
Leite Maduro
(2629 dias)
Leite de
vaca
A termo
Pr-termo
A termo
Pr-termo
Calorias (kcal/dL)
48
58
62
70
69
Lipdios (g/dL)
1,8
3,0
3,0
4,1
3,7
Protenas (g/dL)
1,9
2,1
1,3
1,4
3,3
Lactose (g/dL)
5,1
5,0
6,5
6,0
4,8
ATENO BSICA
Alm da IgA, o leite materno contm outros fatores de proteo, tais como anticorpos IgM e IgG, macrfagos, neutrfilos, linfcitos B e T, lactoferrina, lisosima e fator
bfido. Este favorece o crescimento do Lactobacilus bifidus, uma bactria no patognica
que acidifica as fezes, dificultando a instalao de bactrias que causam diarria, tais como
Shigella, Salmonella e Escherichia coli.
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CADERNOS DE
mos presentes nas superfcies mucosas. Os anticorpos IgA no leite humano so um reflexo dos antgenos entricos e respiratrios da me, ou seja, ela produz anticorpos contra
agentes infecciosos com os quais j teve contato, proporcionando, dessa maneira, proteo criana contra os germens prevalentes no meio em que a me vive. A concentrao
de IgA no leite materno diminui ao longo do primeiro ms, permanecendo relativamente
constante a partir de ento.
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ganha o peso esperado apesar de permanecer longo tempo no peito. Isso ocorre porque, nessa situao, ele capaz de obter o leite anterior, mas tem dificuldade de retirar
o leite posterior, mais calrico.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Todo profissional de sade que faz assistncia a mes e bebs deve saber observar
criticamente uma mamada. A seguir so apresentados os diversos itens que os profissionais de sade devem conferir na observao de uma mamada:
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ATENO BSICA
Posio de Jogador de
Futebol Americano
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
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As roupas da me e do beb so adequadas, sem restringir movimentos? Recomenda-se que as mamas estejam completamente expostas, sempre que possvel,
e o beb vestido de maneira que os braos fiquem livres.
O corpo do beb se encontra bem prximo do da me, todo voltado para ela,
barriga com barriga?
O beb mantm a boca bem aberta colada na mama, sem apertar os lbios?
Os lbios do beb esto curvados para fora, formando um lacre? Para visualizar o lbio inferior do beb, muitas vezes necessrio pressionar a mama com as mos.
sempre til lembrar a me de que o beb que vai mama e no a mama que
vai ao beb. Para isso, a me pode, com um rpido movimento, levar o beb ao peito
quando ambos estiverem prontos.
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A Organizao Mundial da Sade (OMS) destaca quatro pontos-chave que caracterizam o posicionamento e pega adequados:
Rudos da lngua;
ATENO BSICA
CADERNOS DE
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Dor na amamentao;
Quando a mama est muito cheia, a arola pode estar tensa, endurecida, dificultando a pega. Em tais casos, recomenda-se, antes da mamada, retirar manualmente um
pouco de leite da arola ingurgitada.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Praticar a comunicao no-verbal (gestos, expresso facial). Por exemplo, sorrir, como sinal de acolhimento; balanar a cabea afirmativamente,
como sinal de interesse; tocar na mulher ou no beb, quando apropriado,
como sinal de empatia;
Remover barreiras como mesa, papis, promovendo uma maior aproximao entre a mulher e o profissional de sade;
Dar espao para a mulher falar. Para isso, necessrio dedicar tempo para
ouvir, prestando ateno no que a me est dizendo e no significado de
suas falas. Como sinal de interesse, podem ser utilizadas expresses como:
Ah ? Mmm... Aha! Algumas mulheres tm dificuldades de se expressar.
Nesse caso, algumas tcnicas so teis, tais como fazer perguntas abertas,
dando mais espao para a mulher se expressar. Essas perguntas em geral
comeam por: Como? O qu? Quando? Onde? Por qu? Por exemplo, em
vez de perguntar se o beb est sendo amamentado, perguntar como ela
est alimentando o beb. Outra tcnica que pode incentivar as mulheres
a falarem mais devolver o que a me diz. Por exemplo, se a me relata
que a criana chora muito noite, o profissional pode fazer a me falar
Evitar palavras que soam como julgamentos, como, por exemplo, certo,
errado, bem, mal etc. Por exemplo, em vez de perguntar se o beb mama
bem, seria mais apropriado perguntar como o beb mama;
Oferecer poucas informaes em cada aconselhamento, as mais importantes para a situao do momento;
Oferecer ajuda prtica como, por exemplo, segurar o beb por alguns minutos e ajud-la a encontrar uma posio confortvel para amamentar;
ATENO BSICA
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CADERNOS DE
mais sobre isso perguntando: O seu beb faz voc ficar acordada noite
porque chora muito?;
1.8.1 Pr-natal
A promoo da amamentao na gestao,
comprovadamente, tem impacto positivo nas prevalncias de aleitamento materno, em especial entre as primparas. O acompanhamento pr-natal
uma excelente oportunidade para motivar as mulheres a amamentarem. importante que pessoas
significativas para a gestante, como companheiro e
me, sejam includas no aconselhamento.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
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Planos da gestante com relao alimentao da criana, assim como experincias prvias, mitos, suas crenas, medos, preocupaes e fantasias
relacionados com o aleitamento materno;
Possveis dificuldades na amamentao e meios de preveni-las. Muitas mulheres idealizam a amamentao e se frustram ao se depararem com a
realidade;
O entendimento da me e das pessoas que vo conviver com o beb sobre as necessidades deste fundamental para a tranqilidade de todos os membros da famlia.
O comportamento dos recm-nascidos muito varivel e depende de vrios fatores, como idade gestacional, personalidade e sensibilidade do beb, experincias intrauterinas, vivncias do parto e diversos fatores ambientais, incluindo o estado emocional
da me. importante lembrar me que cada beb nico, respondendo de maneiras
diferentes s diversas experincias. Comparaes com filhos anteriores ou com outras
crianas podem atrapalhar a interao entre a me e o beb.
Algumas crianas demandam (choram) mais que outras e apresentam maiores dificuldades na passagem da vida intra-uterina para a vida extra-uterina. Essas crianas, com
freqncia, frustram as expectativas maternas (a de ter um beb bonzinho) e essa frustrao muitas vezes percebida pela criana, que responde aumentando ainda mais a
demanda.
Uma importante causa de desmame o choro do beb. As mes, com freqncia, o interpretam como fome ou clicas. Elas devem ser esclarecidas que existem muitas razes para o choro, incluindo adaptao vida extra-uterina e tenso no ambiente.
Na maioria das vezes os bebs se acalmam se aconchegados ou se colocados no peito,
o que refora a sua necessidade de se sentirem seguros e protegidos. As mes que ficam
ATENO BSICA
Se ao longo da gravidez a mulher no notou aumento nas suas mamas, importante fazer um acompanhamento rigoroso do ganho de peso da criana aps o nascimento,
pois possvel tratar-se de insuficincia de tecido mamrio.
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CADERNOS DE
tar e fortalecer os mamilos durante a gravidez, como esticar os mamilos com os dedos,
esfreg-los com buchas ou toalhas speras, no so recomendadas, pois na maioria das
vezes no funcionam e podem ser prejudiciais, podendo inclusive induzir o trabalho de
parto. O uso de conchas ou sutis com um orifcio central para alongar os mamilos tambm no tem se mostrado eficaz. A maioria dos mamilos curtos apresenta melhora com
o avanar da gravidez, sem nenhum tratamento. Os mamilos costumam ganhar elasticidade durante a gravidez e o grau de inverso dos mamilos invertidos tende a diminuir em
gravidezes subseqentes. Nos casos de mamilos planos ou invertidos, a interveno logo
aps o nascimento do beb mais importante e efetiva do que intervenes no perodo pr-natal. O uso de suti adequado ajuda na sustentao das mamas, pois na gestao
elas apresentam o primeiro aumento de volume.
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tensas, frustradas e ansiosas com o choro dos bebs tendem a transmitir esses sentimentos a eles, causando mais choro, podendo instalar-se um ciclo vicioso.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
comum algumas mes rotularem os seus bebs de bravos. Uma atitude de solidariedade e entendimento das necessidades dos seus bebs traria mais tranqilidade a
ambos. A me provavelmente passaria a olhar de um modo diferente o seu beb, no
mais o rotulando de bravo, e sim como vivenciando uma experincia difcil em alguns
momentos.
Muitas mes queixam-se de que os seus bebs trocam o dia pela noite. Os recm-nascidos costumam manter, nos primeiros dias, o ritmo ao qual estavam acostumados dentro do tero. Assim, as crianas que no tero costumavam ser mais ativas noite
vo necessitar de alguns dias para se adaptarem ao ciclo dia/noite. Portanto, as mes devem ser tranqilizadas quanto a esse eventual comportamento do beb.
A interao entre a me e o beb nos primeiros dias muito importante para o
sucesso da amamentao e uma futura relao harmnica. A me deve ser orientada a
responder prontamente s necessidades do seu beb, no temendo que isso v deix-lo
manhoso ou superdependente mais tarde. Carinho, proteo e pronto atendimento
das necessidades do beb s tendem a aumentar a sua confiana, favorecendo a sua independncia em tempo apropriado.
Hoje se sabe que os bebs tm competncias que antes eram ignoradas, e as mes
(e pais e familiares) devem saber disso para melhor interagirem com eles, alm de tornar
a interao mais gratificante.
O melhor momento de interagir com a criana quando ela se encontra no estado quieto-alerta. Nesse estado o beb encontra-se quieto, mas alerta, com os olhos
bem abertos, como se estivesse prestando ateno. Na primeira hora de vida, esse estado de conscincia predomina, favorecendo a interao. A separao da me e do beb
e a sedao da me logo aps o parto privam a dupla desse momento to especial. Ao
longo do dia e da noite a criana encontra-se no estado quieto-alerta vrias vezes, por
perodos curtos. Durante e aps intensa interao, os bebs necessitam de freqentes
perodos de repouso.
Para uma melhor interao com o beb, interessante que a me, o pai e outros
familiares saibam que alguns recm-nascidos a termo, em situaes especiais (principalmente no estado quieto-alerta), so capazes de:
Alcanar objetos.
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as mamadas. O esvaziamento das mamas importante tambm para o ganho adequado de peso do beb e para a manuteno da produo de leite suficiente para atender
s demandas do beb.
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gua, chs e principalmente outros leites devem ser evitados, pois h evidncias de
que o seu uso est associado com desmame precoce e aumento da morbimortalidade
infantil. A mamadeira, alm de ser uma importante fonte de contaminao, pode influenciar negativamente a amamentao. Observa-se que algumas crianas, depois de experimentarem a mamadeira, passam a apresentar dificuldade quando vo mamar no peito.
Alguns autores denominam essa dificuldade de confuso de bicos, gerada pela diferena
marcante entre a maneira de sugar na mama e na mamadeira. Nesses casos, comum
o beb comear a mamar no peito, porm, aps alguns segundos, largar a mama e chorar. Como o leite na mamadeira flui abundantemente desde a primeira suco, a criana
pode estranhar a demora de um fluxo maior de leite no peito no incio da mamada, pois
o reflexo de ejeo do leite leva aproximadamente um minuto para ser desencadeado e
algumas crianas podem no tolerar essa espera.
No restam mais dvidas de que a suplementao do leite materno com gua
ou chs nos primeiros seis meses desnecessria, mesmo em locais secos e quentes
(ASHRAF et al., 1993). Mesmo ingerindo pouco colostro nos primeiros dois a trs dias
de vida, recm-nascidos normais no necessitam de lquidos adicionais alm do leite materno, pois nascem com nveis de hidratao tecidual relativamente altos.
1.8.2.5 Uso de chupeta
O leite do incio da mamada, o chamado leite anterior, pelo seu alto teor de gua,
tem aspecto semelhante ao da gua de coco. Porm, ele muito rico em anticorpos. J
o leite do meio da mamada tende a ter uma colorao branca opaca devido ao aumento
da concentrao de casena. E o leite do final da mamada, o chamado leite posterior,
mais amarelado devido presena de betacaroteno, pigmento lipossolvel presente na
cenoura, abbora e vegetais de cor laranja, provenientes da dieta da me.
O leite pode ter aspecto azulado ou esverdeado quando a me ingere grande
quantidade de vegetais verdes.
No rara a presena de sangue no leite, dando a ele uma cor amarronzada. Esse
fenmeno passageiro e costuma ocorrer nas primeiras 48 horas aps o parto. mais
comum em primparas adolescentes e mulheres com mais de 35 anos e deve-se ao rompimento de capilares provocado pelo aumento sbito da presso dentro dos alvolos mamrios na fase inicial da lactao. Nesses casos, a amamentao pode ser mantida, desde
que o sangue no provoque nuseas ou vmitos na criana.
1.8.3 Manuteno da amamentao
1.8.3.1 Alimentao da nutriz
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Muitas mulheres se preocupam com o aspecto de seu leite. Acham que, por ser
transparente em algumas ocasies, o leite fraco e no sustenta a criana. Por isso,
importante que as mulheres saibam que a cor do leite varia ao longo de uma mamada e
tambm com a dieta da me.
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A alimentao ideal de uma nutriz pode no ser acessvel para muitas mulheres de
famlias com baixa renda, o que pode desestimul-las a amamentar seus filhos. Por isso,
a orientao alimentar de cada nutriz deve ser feita levando-se em considerao, alm das
preferncias e dos hbitos culturais, a acessibilidade aos alimentos. importante lembrar que
as mulheres produzem leite de boa qualidade mesmo consumindo dietas subtimas.
preciso estar atento para o risco de hipovitaminose B em crianas amamentadas
por mes vegetarianas, haja vista que essa vitamina no encontrada em vegetais. importante tambm certificar-se de que as nutrizes vegetarianas esto ingerindo quantidade suficiente de protenas.
Como regra geral, as mulheres que amamentam no necessitam evitar determinados alimentos. Entretanto, se elas perceberem algum efeito na criana de algum componente de sua dieta, pode-se indicar a prova teraputica: retirar o alimento da dieta por
algum tempo e reintroduzi-lo, observando atentamente a reao da criana. Caso os sinais e/ou sintomas da criana melhorem substancialmente com a retirada do alimento e
piorem com a sua reintroduo, ele deve ser evitado. O leite de vaca um dos principais
alimentos implicados no desenvolvimento de alergias alimentares.
As mulheres que amamentam devem ser encorajadas a ingerir lquidos em quantidades suficientes para saciar a sua sede. Entretanto, lquidos em excesso devem ser evitados, pois no aumentam a produo de leite, podendo at diminu-la.
1.8.3.2 Retorno da me ao trabalho
Durante as horas de trabalho, esvaziar as mamas por meio de ordenha e guardar o leite em geladeira. Levar para casa e oferecer criana no mesmo dia ou
no dia seguinte ou congelar. Leite cru (no pasteurizado) pode ser conservado
em geladeira por 12 horas e, no freezer ou congelador, por 15 dias;
Para alimentar o beb com leite ordenhado congelado, este deve ser descongelado, de preferncia dentro da geladeira. Uma vez descongelado, o
leite deve ser aquecido em banho-maria fora do fogo. Antes de oferec-lo
criana, ele deve ser agitado suavemente para homogeneizar a gordura;
Dispor de vasilhame de vidro esterilizado para receber o leite, preferencialmente vidros de boca larga com tampas plsticas que possam ser submetidos fervura durante mais ou menos 20 minutos. Procurar um local
tranqilo para esgotar o leite;
Prender os cabelos;
Usar mscara ou evitar falar, espirrar ou tossir enquanto estiver ordenhando o leite;
Ter mo pano mido limpo e lenos de papel para limpeza das mos;
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Massagear delicadamente a mama como um todo com movimentos circulares da base em direo arola;
Com os dedos da mo em forma de C, colocar o polegar na arola ACIMA do mamilo e o dedo indicador ABAIXO do mamilo na transio arolamama, em oposio ao polegar, sustentando o seio com os outros dedos;
Desprezar os primeiros jatos, assim, melhora a qualidade do leite pela reduo dos contaminantes microbianos;
Mudar a posio dos dedos ao redor da arola para esvaziar todas as reas;
Podem ser ordenhados os dois seios simultaneamente em um nico vasilhame de boca larga ou em dois vasilhames separados, colocados um
embaixo de cada mama.
O leite ordenhado deve ser oferecido criana de preferncia utilizando-se copo,
xcara ou colher. Para isso, necessrio que o profissional de sade demonstre como
oferecer o leite criana. A tcnica recomendada a seguinte:
Acomodar o beb desperto e tranqilo no colo, na posio sentada ou semi-sentada, sendo que a cabea forme um ngulo de 90 com o pescoo;
Encostar a borda do copo no lbio inferior do beb e deixar o leite materno tocar o lbio. O beb far movimentos de lambida do leite, seguidos
de deglutio;
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mama a ser oferecida, mo da me apoiando a cabea da criana, corpo da criana mantido na lateral, abaixo da axila). Se o beb continuar a recusar uma das mamas, possvel
manter aleitamento materno exclusivo utilizando apenas uma das mamas.
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Tentar diferentes posies para ver em qual delas a me e o beb adaptamse melhor;
importante diferenciar o ingurgitamento fisiolgico, que normal, do patolgico. O primeiro discreto e representa um sinal positivo de que o leite est descendo,
no sendo necessria qualquer interveno. J no ingurgitamento patolgico, a mama fica
excessivamente distendida, o que causa grande desconforto, s vezes acompanhado de
febre e mal-estar. Pode haver reas difusas avermelhadas, edemaciadas e brilhantes. Os
mamilos ficam achatados, dificultando a pega do beb, e o leite muitas vezes no flui com
facilidade. O ingurgitamento patolgico ocorre com mais freqncia entre as primparas,
aproximadamente trs a cinco dias aps o parto. Leite em abundncia, incio tardio da
amamentao, mamadas infreqentes, restrio da durao e freqncia das mamadas e
suco ineficaz do beb favorecem o aparecimento do ingurgitamento. Portanto, amamentao em livre demanda, iniciada o mais cedo possvel, preferencialmente logo aps
o parto, e com tcnica correta, e o no uso de complementos (gua, chs e outros leites)
so medidas eficazes na preveno do ingurgitamento.
1.9.4.1 Manejo
Ordenha manual da arola, se ela estiver tensa, antes da mamada, para que
ela fique macia, facilitando, assim, a pega adequada do beb;
Massagens delicadas das mamas, com movimentos circulares, particularmente nas regies mais afetadas pelo ingurgitamento; elas fluidificam o leite
viscoso acumulado, facilitando a retirada do leite, e so importantes estmulos do reflexo de ejeo do leite, pois promovem a sntese de ocitocina;
Suporte para as mamas, com o uso ininterrupto de suti com alas largas e
firmes, para aliviar a dor e manter os ductos em posio anatmica;
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No ingurgitamento mamrio, h trs componentes bsicos: (1) congesto/aumento da vascularizao da mama; (2) reteno de leite nos alvolos; e (3) edema decorrente
da congesto e obstruo da drenagem do sistema linftico. Como resultado, h a compresso dos ductos lactferos, o que dificulta ou impede a sada do leite dos alvolos. No
havendo alvio, a produo do leite pode ser interrompida, com posterior reabsoro
do leite represado. O leite acumulado na mama sob presso torna-se mais viscoso; da a
origem do termo leite empedrado.
CADERNOS DE
compressas frias no deve ultrapassar 20 minutos devido ao efeito rebote, ou seja, um aumento de fluxo sanguneo para compensar a reduo
da temperatura local. As compressas frias provocam vasoconstrio temporria pela hipotermia, o que leva reduo do fluxo sangneo, com
conseqente reduo do edema, aumento da drenagem linftica e menor
produo do leite, devida reduo da oferta de substratos necessrios
produo do leite;
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comum a mulher sentir dor discreta ou mesmo moderada nos mamilos no comeo das mamadas, devido forte suco deles e da arola. Essa dor pode ser considerada normal e no deve persistir alm da primeira semana. No entanto, ter os mamilos
muito doloridos e machucados, apesar de muito comuns, no normal e requer interveno.
A causa mais comum de dor para amamentar se deve a leses nos mamilos por
posicionamento e pega inadequados. Outras causas incluem mamilos curtos, planos ou
invertidos, disfunes orais na criana, freio de lngua excessivamente curto, suco no
nutritiva prolongada, uso imprprio de bombas de extrao de leite, no interrupo
adequada da suco da criana quando for necessrio retir-la do peito, uso de cremes
e leos que causam reaes alrgicas nos mamilos, uso de protetores de mamilo (intermedirios) e exposio prolongada a forros midos. O mito de que mulheres de pele
clara so mais vulnerveis a leses mamilares que mulheres com pele escura nunca se
confirmou.
Trauma mamilar, traduzido por eritema, edema, fissuras, bolhas, marcas brancas,
amarelas ou escuras, hematomas ou equimoses, uma importante causa de desmame
e, por isso, a sua preveno muito importante, o que pode ser conseguido com as seguintes medidas:
1.9.5.1 Manejo
As leses mamilares so muito dolorosas e, com freqncia, so a porta de entrada para bactrias. Por isso, alm de corrigir o problema que est causando a dor mamilar
(na maioria das vezes a m pega), faz-se necessrio intervir para aliviar a dor e promover
a cicatrizao das leses o mais rpido possvel.
Em primeiro lugar, podem-se sugerir as seguintes medidas de conforto, que visam a
minimizar o estmulo aos receptores da dor localizados na derme do mamilo e da arola:
Ordenha de um pouco de leite antes da mamada, o suficiente para desencadear o reflexo de ejeo de leite, evitando dessa maneira que a criana tenha
que sugar muito forte no incio da mamada para desencadear o reflexo;
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Uso de diferentes posies para amamentar, reduzindo a presso nos pontos dolorosos ou reas machucadas;
Uma vez que o fungo cresce em meio mido, quente e escuro, so medidas preventivas contra a instalao de cndida manter os mamilos secos e arejados e exp-los
luz por alguns minutos ao dia.
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Deve-se buscar identificar e tratar a causa bsica que est contribuindo para a isquemia do mamilo e melhorar a tcnica de amamentao (pega), quando esta for inadequada. Compressas mornas ajudam a aliviar a dor na maioria das vezes.
Quando a dor importante e no houver melhora com as medidas j citadas (o
que raro), deve-se utilizar a Nifedipina 5mg, trs vezes ao dia, por uma ou duas semanas
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Me e beb devem ser tratados simultaneamente, mesmo que a criana no apresente sinais evidentes de candidase. O tratamento inicialmente local, com Nistatina,
Clotrimazol, Miconazol ou Cetoconazol tpicos por duas semanas. As mulheres podem aplicar o creme aps cada mamada e ele no precisa ser removido antes da prxima mamada. Um grande nmero de espcies de cndida resistente nistatina. Violeta
de Genciana a 0,5% pode ser usada nos mamilos/arolas e na boca da criana uma vez
por dia por trs a quatro dias. Se o tratamento tpico no for eficaz, recomenda-se
Cetoconazol 200mg/dia, por 10 a 20 dias.
CADERNOS DE
1.9.6.1 Manejo
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ou 3060mg, uma vez ao dia, para a formulao de liberao lenta. As mulheres com essa
condio devem evitar uso de drogas vasoconstritoras, tais como cafena e nicotina.
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CADERNOS DE
Mamadas freqentes;
Utilizao de distintas posies para amamentar, oferecendo primeiramente a mama afetada, com o queixo do beb direcionado para a rea afetada,
o que facilita a retirada do leite do local;
Remoo do ponto esbranquiado na ponta do mamilo, caso esteja presente, esfregando-o com uma toalha ou utilizando uma agulha esterilizada.
1.9.9 Mastite
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da e terceira semanas aps o parto e raramente aps a 12a semana. A estase do leite
o evento inicial da mastite e o aumento de presso intraductal causado por ela leva ao
achatamento das clulas alveolares e formao de espaos entre as clulas. Por esse espao passam alguns componentes do plasma para o leite e do leite para o tecido intersticial da mama, causando uma resposta inflamatria. O leite acumulado, a resposta inflamatria e o dano tecidual resultante favorecem a instalao da infeco, comumente
pelo Staphylococcus (aureus e albus) e ocasionalmente pela Escherichia coli e Streptococcus
(-,- e no hemoltico), sendo as fissuras, na maioria das vezes, a porta de entrada da
bactria. Qualquer fator que favorea a estagnao do leite materno predispe ao aparecimento de mastite, incluindo mamadas com horrios regulares, reduo sbita no nmero de mamadas, longo perodo de sono do beb noite, uso de chupetas ou mamadeiras, no esvaziamento completo das mamas, freio de lngua curto, criana com suco
fraca, produo excessiva de leite, separao entre me e beb e desmame abrupto. A
fadiga materna tida como um facilitador para a instalao da mastite. As mulheres que
j tiveram mastite na lactao atual ou em outras lactaes tm mais chance de desenvolver outras mastites por causa do rompimento da integridade da juno entre as clulas alveolares.
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CADERNOS DE
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1.9.9.1 Manejo
Antibioticoterapia: indicada quando houver sintomas graves desde o incio do quadro, fissura mamilar e ausncia de melhora dos sintomas aps
1224 horas da remoo efetiva do leite acumulado. As opes so: Cefalexina 500mg, por via oral, de seis em seis horas, Amoxicilina 500mg ou
Amoxicilina associada ao cido Clavulnico (500mg/125mg), por via oral,
de oito em oito horas. Em pacientes alrgicas a essas drogas, est indicada a
Eritromicina 500mg, por via oral, de seis em seis horas. Em todos os casos,
os antibiticos devem ser utilizados por, no mnimo, 10 dias, pois tratamentos mais curtos apresentam alta incidncia de recorrncia;
Se no houver regresso dos sintomas aps 48 horas do incio da antiobioticoterapia, deve ser considerada a possibilidade de abscesso mamrio e de
encaminhamento para unidade de referncia, para eventual avaliao diagnstica especializada e reviso da antibioticoterapia. Diante dessa situao,
importante que o profissional agende retorno da me unidade de sade
e que a unidade oferea acesso sob demanda espontnea, para garantir a
continuidade do cuidado;
O abscesso mamrio, em geral, causado por mastite no tratada ou com tratamento iniciado tardiamente ou ineficaz. comum aps a interrupo da amamentao na
mama afetada pela mastite sem o esvaziamento adequado do leite por ordenha .
O diagnstico feito basicamente pelo quadro clnico: dor intensa, febre, mal-estar, calafrios e presena de reas de flutuao palpao no local afetado. No diagnstico
47
1.9.10.1 Manejo
Drenagem cirrgica, de preferncia sob anestesia local, com coleta de secreo purulenta para cultura e teste de sensibilidade a antibiticos;
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Abscesso Mamrio
CADERNOS DE
Todo esforo deve ser feito para prevenir abscesso mamrio, j que essa condio
pode comprometer futuras lactaes em aproximadamente 10% dos casos. Qualquer
medida que previna o aparecimento de mastite conseqentemente vai prevenir o abscesso mamrio, assim como a instituio precoce do tratamento da mastite se ela no
puder ser prevenida.
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Os abscessos mamrios no adequadamente tratados podem evoluir para drenagem espontnea, necrose e perda do tecido mamrio. Abscessos muito grandes podem
necessitar de resseces extensas, podendo resultar em deformidades da mama, bem
como comprometimento funcional. O uso de drogas para supresso da lactao no est
indicado nos casos em que as mes desejem continuar a amamentao.
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CADERNOS DE
1.9.11 Galactocele
Galactocele uma formao cstica nos ductos mamrios contendo lquido leitoso,
que no incio fluido, adquirindo posteriormente aspecto viscoso, que pode ser exteriorizado por meio do mamilo. Acredita-se que a galactocele seja causada por um bloqueio
de ducto lactfero. Ela pode ser palpada como uma massa lisa e redonda, mas o diagnstico feito por aspirao ou ultra-sonografia. O tratamento feito com aspirao. No
entanto, com freqncia, a formao cstica deve ser extrada cirurgicamente porque o
cisto enche novamente aps a aspirao.
1.9.12 Reflexo anormal de ejeo do leite
Algumas mulheres tm o reflexo de ejeo do leite exacerbado, o que pode provocar engasgos na criana. Ordenhar um pouco de leite antes da mamada at que o fluxo diminua geralmente suficiente no manejo do problema.
1.9.13 Pouco leite
A grande maioria das mulheres tem condies biolgicas para produzir leite suficiente para atender demanda de seu filho. No entanto, uma queixa comum durante a
amamentao pouco leite ou leite fraco. Muitas vezes, essa percepo o reflexo
da insegurana materna quanto a sua capacidade de nutrir plenamente o seu beb. Essa
insegurana, com freqncia reforada por pessoas prximas, faz com que o choro do
beb e as mamadas freqentes (que fazem parte do comportamento normal em bebs
pequenos) sejam interpretados como sinais de fome. A ansiedade que tal situao gera
na me e na famlia pode ser transmitida criana, que responde com mais choro. A suplementao com outros leites muitas vezes alivia a tenso materna e essa tranqilidade
repassada ao beb, que passa a chorar menos, vindo a reforar a idia de que a criana
estava passando fome. Uma vez iniciada a suplementao, a criana passa a sugar menos
o peito e, como conseqncia, vai haver menor produo de leite, processo que com
freqncia culmina com a interrupo da amamentao. Por isso, a queixa de pouco leite ou leite fraco deve ser valorizada e adequadamente manejada.
At a descida do leite, que costuma ocorrer at o terceiro ou quarto dia aps o
parto, a produo do leite se d por ao de hormnios e ocorre mesmo que a criana
no esteja sugando. A partir de ento, a produo do leite depende basicamente do esvaziamento da mama, ou seja, o nmero de vezes que a criana mama ao dia e a sua
capacidade de esvaziar com eficincia a mama que vo determinar o quanto de leite materno produzido.
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O beb d sinais quando h insuficincia de leite, tais como no ficar saciado aps as
mamadas, chorar muito, querer mamar com freqncia e ficar muito tempo no peito nas
mamadas. O nmero de vezes que a criana urina ao dia (menos que seis a oito) e evacuaes infreqentes, com fezes em pequena quantidade, secas e duras, so indicativos
indiretos de pouco volume de leite ingerido. Porm, o melhor indicativo de que a criana
no est recebendo volume adequado de leite a constatao, por meio do acompanhamento de seu crescimento, de que ela no est ganhando peso adequadamente.
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O volume de leite produzido na lactao j estabelecida varia de acordo com a demanda da criana. Em mdia, uma mulher amamentando exclusivamente produz 800ml
de leite por dia. No entanto, a capacidade de produo de leite das mulheres costuma
ser maior que as necessidades de seus filhos, o que explica a possibilidade de amamentao exclusiva de gmeos e o leite extra produzido pelas mulheres que doam leite humano aos bancos de leite.
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Repousar.
Apesar de haver controvrsias sobre o uso de medicamentos para o estmulo
da lactao, muitas vezes o profissional de sade, em casos selecionados e quando as
medidas citadas no produziram o efeito desejado, sente necessidade de indicar alguma droga. Nesse caso, as mais utilizadas so: Domperidona (30mg trs vezes ao dia) e
Metoclopramida (10mg trs vezes ao dia por aproximadamente uma ou duas semanas).
A Domperidona tem a vantagem de no atravessar a barreira hemato-enceflica, o que
a torna mais segura do que a Metoclopramida, com menos efeitos colaterais, podendo
ser utilizada por tempo indeterminado.
1.10.2 Gemelaridade
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Com o advento da inseminao artificial, o nascimento de mltiplas crianas se tornou mais freqente. Se por um lado o nascimento de gmeos uma ddiva, por outro
um grande desafio, que pode ser mais bem
enfrentado se a famlia, em especial a me,
receber ajuda, inclusive dos profissionais de
sade. Estes devem estar preparados para
aconselhar as famlias nas diversas situaes
envolvendo gmeos, incluindo o aleitamento materno.
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Alternncia de bebs e mamas a cada 24 horas. Neste caso, o beb A inicia todas as mamadas do dia em uma determinada mama e, no dia seguinte, inicia as mamadas na outra mama. Muitas mes gostam deste mtodo
por acharem mais fcil lembrar quem mamou, onde e quando.
Escolha de uma mama especfica para cada beb. Nesta circunstncia, cada
mama se adapta s necessidades de cada beb. Porm, pode haver diferena no tamanho das mamas, diminuio da produo leite se uma das
crianas no sugar eficientemente e recusa dos bebs em mamar na mama
Na posio tradicional, a me apia a cabea de cada criana no antebrao do mesmo lado da mama a ser oferecida e os corpos dos bebs ficam curvados sobre a me,
com as ndegas firmemente apoiadas. Uma variante desta posio a do cavaleiro, ou
seja, as crianas ficam sentadas nas pernas da me, de frente para ela.
Na posio de jogador de futebol americano as crianas ficam apoiadas no brao
do mesmo lado da mama a ser oferecida, com a mo da me apoiando as cabeas das
crianas e os corpos mantidos na lateral, abaixo das axilas.
A me pode amamentar uma das crianas na posio tradicional e a outra na posio de jogador de futebol americano (posies combinadas).
Principalmente nos primeiros dias ou semanas, a me pode precisar de uma pessoa para lhe ajudar no posicionamento adequado das crianas. Assim, essa pessoa deve
receber orientao prvia e peridica da equipe de profissionais.
Toda criana experimenta perodos de acelerao do crescimento, o que se manifesta por um aumento da demanda por leite. Esse perodo, que dura de 2 a 3 dias, pode
ser mais prolongado em gmeos. Muitas vezes as mes de gmeos, ao vivenciarem esta
situao, pensam que no esto sendo capazes de produzir leite suficiente para os bebs
e tendem a suplementar com outros leites. Estes perodos podem ser antecipados, diminuindo a ansiedade das mes e preparando-as para uma maior demanda, o que pode
significar reforo na ajuda. Em geral ocorrem trs episdios de acelerao do crescimento antes dos 4 meses: o primeiro entre 10 e 14 dias de vida, outro entre 4 e 6 semanas e
um terceiro em torno dos 3 meses. Bebs prematuros podem experimentar vrios perodos de acelerao do crescimento nos primeiros meses.
Pode-se sugerir que a me ou outra pessoa anote as mamadas e o nmero de fraldas molhadas e sujas de cada criana. Isto pode ajudar a me a ter uma idia se a criana
est recebendo leite suficiente.
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Criana portadora de galactosemia, doena rara em que ela no pode ingerir leite humano ou qualquer outro que contenha lactose.
J nas seguintes situaes maternas, recomenda-se a interrupo temporria da
amamentao:
Infeco herptica, quando h vesculas localizadas na pele da mama. A
amamentao deve ser mantida na mama sadia;
Doena de Chagas, na fase aguda da doena ou quando houver sangramento mamilar evidente;
Abscesso mamrio, at que o abscesso tenha sido drenado e a antibioticoterapia iniciada. A amamentao deve ser mantida na mama sadia;
Perodo recomendado de
interrupo da amamentao
Anfetamina, ecstasy
2436 horas
Barbitricos
48 horas
Cocana, crack
24 horas
Etanol
Herona, morfina
24 horas
LSD
48 horas
Maconha
24 horas
Fenciclidina
12 semanas
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Em todos esses casos, deve-se estimular a produo do leite com ordenhas regulares e freqentes, at que a me possa amamentar o seu filho.
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Dengue: no h contra-indicao da amamentao em mes que contraem dengue, pois h no leite materno um fator antidengue que protege a
criana;
Consumo de lcool: assim como para o fumo, deve-se desestimular as mulheres que esto amamentando a ingerirem lcool. No entanto, consumo
eventual moderado de lcool (0,5g de lcool por quilo de peso da me por
dia, o que corresponde a aproximadamente um clice de vinho ou duas
latas de cerveja) considerado compatvel com a amamentao.
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Alm dos pais, os profissionais de sade devem tentar envolver as pessoas que
tm uma participao importante no dia-a-dia das mes e das crianas, como as avs das
crianas, outros parentes etc. A figura da av bastante presente na cultura brasileira,
mesmo em populaes urbanas. Elas costumam exercer grande influncia sobre as mes,
em especial as adolescentes, o que pode favorecer ou dificultar a amamentao. Muitas
avs transmitem s suas filhas ou noras as suas experincias com amamentao, que em
No perodo de amamentao difcil para a mulher cuidar do beb, da casa, do marido e de outros filhos. A famlia deve se reunir e procurar ajudar a me
nas tarefas de casa para que ela possa se dedicar ao recm-nascido.
Tambm papel da famlia no levar para casa
produtos que prejudicam a amamentao, como latas
de leite, mamadeiras e chupetas.
Muitas mes que esto amamentando esto na escola. Os profissionais de sade podem
contribuir para que as escolas apiem as mes a manterem a lactao.
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muitos casos so contrrias s recomendaes atuais das prticas alimentares de crianas, como por exemplo o uso de gua, chs e outros leites nos primeiros seis meses. Por
isso, importante incluir as avs no aconselhamento em amamentao, para que prticas
nocivas criana no continuem sendo transmitidas s novas geraes de mes. Com informao adequada e dilogo que permitam s avs expor as suas experincias, crenas
e sentimentos com relao amamentao, elas podem exercer influncia positiva para
uma amamentao bem-sucedida de suas filhas ou noras.
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A legislao do Brasil de proteo ao aleitamento materno uma das mais avanadas do mundo. muito importante que o profissional de sade conhea as leis e outros
instrumentos de proteo do aleitamento materno para que possa informar s mulheres
que esto amamentando e suas famlias os seus direitos. Alm de conhecer e divulgar os
instrumentos de proteo da amamentao, importante que o profissional de sade
respeite a legislao e monitore o seu cumprimento, denunciando as irregularidades.
A seguir so apresentados alguns direitos da mulher que direta ou indiretamente
protegem o aleitamento materno:
Direito creche todo estabelecimento que empregue mais de 30 mulheres com mais de 16 anos de idade dever ter local apropriado onde seja
permitido s empregadas guardar sob vigilncia e assistncia os seus filhos
no perodo de amamentao. Essa exigncia poder ser suprida por meio
de creches distritais, mantidas diretamente ou mediante convnios com
outras entidades pblicas ou privadas, como SESI, SESC, LBA, ou entidades
sindicais (Consolidao das Leis do Trabalho, artigo 389, pargrafos 1 e 2);
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ATENO BSICA
Norma Brasileira de Comercializao de Alimentos para Lactentes e Crianas de Primeira Infncia, Bicos, Chupetas e Mamadeiras NBCAL (Portaria
MS/GM n 2.051/2001 e duas Resolues da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, a RDC n 221/2002 e a RDC n 222/2002) e Lei n 11.265,
de 3 de janeiro de 2006. Esses instrumentos regulamentam a comercializao de alimentos para lactentes e crianas de primeira infncia (at os
3 anos de idade) e produtos de puericultura correlatos. A legislao traz
regras como a proibio de propagandas de frmulas lcteas infantis, o uso
de termos que lembrem o leite materno em rtulos de alimentos preparados para bebs e fotos ou desenhos que no sejam necessrios para ilustrar
mtodos de preparao do produto. Alm disso, torna obrigatrio que as
embalagens dos leites destinados s crianas tragam inscrio advertindo
que o produto deve ser includo na alimentao de menores de um ano
apenas com indicao expressa de mdico, assim como os riscos do preparo inadequado do produto. A lei tambm probe doaes de mamadeiras,
bicos e chupetas ou a sua venda em servios pblicos de sade, exceto em
casos de necessidade individual ou coletiva.
Os instrumentos de proteo legal ao aleitamento materno no Brasil podem ser
encontrados, na ntegra, no stio: <http://www.ibfan.org.br/legislacao/index.php>.
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ser gradual, mas s vezes pode ser sbito, como, por exemplo, em uma nova gravidez da
me (a criana pode estranhar o gosto do leite, que se altera, e o volume, que diminui).
A me tambm participa ativamente no processo, sugerindo passos quando a criana estiver pronta para aceit-los e impondo limites adequados idade. Entre os sinais indicativos de que a criana est madura para o desmame, constam:
rejeio do seio pela criana, trabalho da me fora do lar, leite fraco, hospitalizao da
criana e problemas nas mamas. Muitos desses problemas podem ser evitados ou manejados.
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Entendimento da me de que o processo pode ser lento e demandar energia, tanto maior quanto menos pronta estiver a criana;
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2.1 IMPORTNCIA
A introduo de alimentos na dieta da criana aps os seis meses de idade deve
complementar as numerosas qualidades e funes do leite materno, que deve ser mantido preferencialmente at os dois anos de vida ou mais. Alm de suprir as necessidades
nutricionais, a partir dos seis meses a introduo da alimentao complementar aproxima
progressivamente a criana aos hbitos alimentares de quem cuida dela e exige todo um
esforo adaptativo a uma nova fase do ciclo de vida, na qual lhe so apresentados novos
sabores, cores, aromas, texturas e saberes.
O grande desafio do profissional de sade conduzir adequadamente esse processo, auxiliando a me e os cuidadores da criana de forma adequada, e estar atento s necessidades da criana, da me e da famlia, acolhendo dvidas, preocupaes, dificuldades,
conhecimentos prvios e tambm os xitos, que so to importantes quanto o conhecimento tcnico para garantir o sucesso de uma alimentao complementar saudvel. Para
tal, a empatia e a disponibilidade do profissional so decisivas, j que muitas inseguranas
no cuidado com a criana no tm hora agendada para ocorrer e isso exige sensibilidade e vigilncia adicional no s do profissional procurado, mas de todos os profissionais
da equipe, para garantir o vnculo e a continuidade do cuidado.
Considera-se atualmente que o perodo ideal para a introduo de outros alimentos complementares aps o sexto ms de vida, j que antes desse perodo o leite materno capaz de suprir todas as necessidades nutricionais da criana. Alm disso, no sexto ms de vida a criana j tem desenvolvidos os reflexos necessrios para a deglutio,
como o reflexo lingual, j manifesta excitao viso do alimento, j sustenta a cabea,
facilitando a alimentao oferecida por colher, e tem-se o incio da erupo dos primeiros dentes, o que facilita na mastigao. A partir do sexto ms a criana desenvolve ainda mais o paladar e, conseqentemente, comea a estabelecer preferncias alimentares,
processo que a acompanha at a vida adulta (BIRCH, 1997).
O sucesso da alimentao complementar depende de muita pacincia, afeto e suporte por parte da me e de todos os cuidadores da criana. Toda a famlia deve ser estimulada a contribuir positivamente nessa fase. Se durante o aleitamento materno exclusivo
a criana mais intensamente ligada me, a alimentao complementar permite maior
interao do pai, dos avs e avs, dos outros irmos e familiares, situao em que no
s a criana aprende a comer, mas tambm toda a famlia aprende a cuidar. Tal interao
deve ser ainda mais valorizada em situaes em que a me, por qualquer motivo, no
a principal provedora da alimentao criana. Assim, o profissional de sade tambm
deve ser hbil em reconhecer novas formas de organizao familiar e ouvir, demonstrar
interesse e orientar todos os cuidadores da criana, para que ela se sinta amada e encorajada a entender sua alimentao como ato prazeroso, o que evita, precocemente, o
aparecimento de possveis transtornos psquicos e distrbios nutricionais.
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ATENO BSICA
O profissional de sade torna-se promotor da alimentao saudvel quando consegue traduzir os conceitos, de forma prtica, comunidade que assiste, em linguagem
simples e acessvel. Assim, na orientao de uma dieta para a criana, por exemplo, devese levar em conta conceitos adequados de preparo, noes de consistncia e quantidades
ideais das refeies e opes de diversificao alimentar que contemplem as necessidades
nutricionais para cada fase do desenvolvimento.
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Acessibilidade fsica e financeira: ao contrrio do que tem sido construda socialmente, por meio de informao equivocada, veiculada principalmente pela mdia, a alimentao saudvel no cara, pois se baseia em
alimentos in natura e produzidos regionalmente. A alimentao das crianas
deve ser composta por alimentos bsicos e devem ser evitados alimentos
processados nos primeiros anos de vida. O apoio e o fomento aos agricultores familiares e s cooperativas para a produo e a comercializao de
produtos saudveis, como gros, leguminosas, frutas, legumes e verduras,
so importantes alternativas no somente para a melhoria da qualidade da
alimentao, mas tambm para estimular a gerao de renda em pequenas
comunidades, alm de sinalizar para a integrao com as polticas pblicas
de produo de alimentos.
Variedade: o consumo de vrios tipos de alimentos fornece os diferentes nutrientes necessrios, evitando a monotonia alimentar, que limita a
disponibilidade de nutrientes necessrios para atender a uma alimentao
adequada; as crianas devem ser expostas a diferentes alimentos, sendo
necessrias, s vezes, diversas exposies ao mesmo alimento para a sua
aceitao.
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por exemplo, tubrculos, frutas, legumes e verduras e gros variados alimentos saudveis, saborosos, culturalmente valiosos, nutritivos, tpicos e
de produo factvel em vrias regies brasileiras, inclusive e principalmente por pequenos agricultores familiares; alimentos que so recomendados
para as crianas aps os seis meses de vida.
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A definio do perodo adequado para iniciar a introduo dos alimentos deve levar
em considerao a maturidade fisiolgica e neuromuscular da criana e as necessidades
nutricionais. At os quatro meses de idade, a criana ainda no atingiu o desenvolvimento
fisiolgico necessrio para que possa receber alimentos slidos. Apesar de o reflexo de
protruso (que faz com que o beb jogue para fora tudo que colocado em sua boca)
estar desaparecendo, a criana ainda no senta sem apoio e no obtm o controle neuromuscular da cabea e do pescoo para mostrar desinteresse ou saciedade, afastando
a cabea ou jogando-a para trs. Portanto, em funo dessas limitaes funcionais, nessa
fase ela est preparada para receber basicamente refeio lquida (leite materno somente)
(STEVENSON; ALLAIRE, 1991). Por volta do quarto ao sexto ms de vida, a aceitao e
tolerncia da alimentao pastosa melhoram sensivelmente no s em funo do desaparecimento do reflexo de protruso da lngua, como tambm pela maturao da funo
gastrointestinal e renal e tambm do desenvolvimento neuromuscular (BARNESS, 1990).
Com a aproximao do sexto ms de vida, o grau de tolerncia gastrointestinal e a capacidade de absoro de nutrientes atingem um nvel satisfatrio e, por sua vez, a criana vai
se adaptando fsica e fisiologicamente para uma alimentao mais variada quanto a consistncia e textura (PIPES et al., 1993; HENDRICKS; BADRUDDIN, 1992).
As crianas menores de seis meses
que recebem com exclusividade o leite materno j muito cedo comeam a desenvolver a capacidade de autocontrole da ingesto, aprendendo a distinguir as sensaes
de fome, durante o jejum, e de saciedade,
aps a alimentao. Essa capacidade permite criana, nos primeiros anos de vida,
assumir autocontrole sobre o volume de
alimento que consome em cada refeio e
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os intervalos entre as refeies, segundo suas necessidades. Posteriormente esse autocontrole sofrer influncia de outros fatores, como o cultural e social (BIRCH; FISHER,
1995). Deve-se sempre pesquisar a histria familiar de reaes alrgicas antes da introduo de novos alimentos.
Aps os seis meses, a criana amamentada deve receber trs refeies ao dia (duas
papas de fruta e uma papa salgada1/comida de panela). Ao se aproximar do stimo, respeitando-se a evoluo da criana, dever ser introduzida a segunda papa salgada/comida de panela (arroz, feijo, carne, legumes e verduras). Receitas de papas podem ser encontradas no anexo A.
Entre os seis aos 12 meses de vida, a criana necessita se adaptar aos novos alimentos, cujos sabores, texturas e consistncias so muito diferentes do leite materno.
Durante essa fase, no preciso se preocupar com a quantidade de comida ingerida; o
mais importante proporcionar introduo lenta e gradual dos novos alimentos para que
a criana se acostume aos poucos. Alm disso, como conseqncia do seu desenvolvimento e controle sobre os movimentos e da fase exploratria em que se encontra, a
criana no se satisfaz mais em apenas olhar e em receber passivamente a alimentao.
comum querer colocar as mos na comida. importante que se d liberdade para que
ela explore o ambiente e tudo que a cerca, inclusive os alimentos, permitindo que tome
iniciativas.
Embora a expresso "papa salgada" seja utilizada diversas vezes ao longo do texto, por ser conhecida e de fcil traduo
para os pais na orientao da composio da dieta da criana e para diferenci-la da papa de frutas, importante salientar
que o objetivo do uso do termo "salgada" no adjetivar a expresso, induzindo ao entendimento de que a papa tenha
muito sal. Expresses como "papa de vegetais com carne" ou outra que d idia de consistncia (de papa) e variedade
tambm podem ser empregadas como outras estratgias para uma boa comunicao em sade.
Quadro 1 Esquema alimentar para crianas menores de dois anos que esto em
aleitamento materno
De 6 a 7 meses
De 8 a 12 meses
A partir de 12 meses
Aleitamento materno
sob livre demanda
1 papa de frutas no
meio da manh
1 papa de frutas no
meio da manh
1 papa salgada no
final da manh
1 papa de frutas no
meio da tarde
1 papa de frutas no
meio da tarde
1 papa salgada no
final da tarde
1 fruta
1 fruta
O leite materno deve ser oferecido em livre demanda, porm o intervalo entre a
mamada que antecede as principais refeies deve ser espaado, respeitando assim os
sinais de fome e saciedade da criana.
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CADERNOS DE
Deve-se procurar variar ao mximo a dieta para que a criana receba todos os nutrientes de que necessita e, tambm, para contribuir com a formao dos hbitos alimentares, alm de evitar a monotonia alimentar.
A energia requerida pela alimentao complementar para as crianas em aleitamento materno, em pases em desenvolvimento, de aproximadamente 200kcal
por dia de seis a oito meses de idade, 300kcal/dia de nove a 11 meses de idade e
550kcal/dia de 12 a 23 meses. (WORLD HEALTH ORGANIZATION; THE UNITED
NATIONS CHILDREN'S FUND, 1998). A energia total requerida para o crescimento saudvel em criana em aleitamento de 615kcal/dia de seis a oito meses, 686kcal/
dia de nove a 11 meses e 894kcal/dia de 12 a 23 meses (DEWEY; BROWN, 2003).
A energia necessria proveniente de alimentos complementares estimada pela subtrao da energia mdia proveniente do leite materno da energia total requerida. Em crianas em aleitamento materno, em pases em desenvolvimento, em mdia o leite materno fornece 413kcal/dia, 379kcal/dia, 346kcal/dia nas idades de seis a
oito meses, nove a 11 meses e 12 a 23 meses, respectivamente. A consistncia dos
alimentos deve aumentar gradativamente e a textura deve ser apropriada idade. A primeira papa salgada deve ser oferecida no sexto ms, no horrio de almoo (BRASIL,
2002a, 2002b; SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2006). Tal refeio deve conter alimentos dos seguintes grupos: cereais e tubrculos, leguminosas, carne e hortalias.
O ovo e as carnes devem fazer parte das refeies desde os seis meses de idade. As papas
devem conter no mnimo um alimento de cada grupo. Lembrando que a criana passa a
aceitar de forma lenta e gradual pores maiores. Assim que possvel, os alimentos no
precisam ser muito amassados, evitando-se, dessa forma, a administrao de alimentos
muito diludos, propiciando oferta calrica adequada. Os alimentos devem ser cozidos
em pouca gua e amassados com o garfo, nunca liquidificados ou peneirados. Na idade
de oito a dez meses, a criana j pode receber os alimentos da famlia, desde que no
muito condimentados ou com grandes quantidades de sal.
As frutas devem ser oferecidas aps os seis meses de idade, preferencialmente sob
a forma de papas, sempre em colheradas. O tipo de fruta a ser oferecido deve respeitar
as caractersticas regionais, custo, estao do ano e a presena de fibras, lembrando que
nenhuma fruta contra-indicada. Os sucos naturais podem ser usados preferencialmente
aps as refeies principais, e no em substituio a elas, em uma dose pequena.
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A alergia alimentar ou alergia protena heterloga pode ser desenvolvida a qualquer protena introduzida na dieta habitual da criana. A mais freqente em relao
protena do leite de vaca, pelo seu alto poder alergnico e pela precocidade de uso por
crianas no amamentadas ou em aleitamento misto (leite materno e outro leite). O desenvolvimento da alergia alimentar depende de diversos fatores, incluindo a hereditariedade, a exposio s protenas alergnicas da dieta, a quantidade ingerida, a freqncia, a
idade da criana exposta e, ainda, o desenvolvimento da tolerncia. A amamentao bastante eficiente na preveno alergia ao leite de vaca e tambm para o desenvolvimento
da tolerncia oral aos alimentos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2006).
Importante:
A carne deve fazer parte das refeies desde os seis meses de idade;
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Tipo de alimento
At o 6 ms
Leite materno
6 ao 7 ms
7 ao 8 ms
9 ao 11 ms
12 ms
A garantia do suprimento adequado de nutrientes para o crescimento e desenvolvimento da criana aps o sexto ms depende da disponibilidade de nutrientes no leite
materno e na alimentao complementar. Ao orientar o planejamento da alimentao da
criana, deve-se procurar respeitar os hbitos alimentares e as caractersticas socioeconmicas e culturais da famlia, bem como priorizar a oferta de alimentos regionais, levando em considerao a disponibilidade local de alimentos.
A espcie humana necessita de dieta variada para garantir a nutrio adequada, pois
os nutrientes esto distribudos em quantidades diferentes nos alimentos. Estes so classificados em grupos, de acordo com o nutriente que se apresenta em maior quantidade. Os que pertencem ao mesmo grupo podem ser fontes de diferentes nutrientes. Por
exemplo, grupo das frutas: o mamo fonte de vitamina A e o caju fonte de vitamina
C. Ento, alm de consumir alimentos de todos os grupos, importante a variedade de
cada grupo (BRASIL, 2002a, 2002b).
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612
meses
1224
meses
Cinco
pores
Importncia
Exemplos
Recomendao prtica
Verduras e legumes:
Trs
pores
Legumes (20g) 1
colher das de sopa do
alimento picado
Verduras (30g) 2 folhas
mdias ou 4 pequenas
Exemplos:
Cenoura 4 fatias
Couve picada 1 colher
das de sopa
Abobrinha picada 1
colher das de sopa
Brcolis picado 1
colher das de sopa
Chuchu picado 1
colher das de sopa
Continua
ATENO BSICA
Recomendao
diria
CADERNOS DE
Recomendao
diria
Grupo
Continuao
Importncia
Recomendao
diria
Recomendao
diria
612
meses
1224
meses
Trs
pores
Quatro
pores
Exemplos
Recomendao prtica
60 a 80g ( unidade
mdia)
Exemplos:
Banana nanica
unidade
Frutas:
Ma unidade
Laranja 1 unidade
Mamo papaia 1/3
unidade
Abacaxi fatia
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CADERNOS DE
Grupo
82
Trs
pores
Duas
pores
Duas
pores
Continua
Acares e doces:
Recomendao
diria
612
meses
1224
meses
Exemplos
Recomendao prtica
Uma
poro
Uma
poro
Duas
pores
Duas
pores
Uma
poro
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Descrio: antes do
primeiro ano de vida
no recomendado o
oferecimento de acar.
Alimentos industrializados podem conter
acares.
Acar (10g) 1 colher
das de sobremesa
ATENO BSICA
Importncia
Recomendao
diria
CADERNOS DE
leos e gorduras:
Leguminosas:
Grupo
Continuao
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CADERNOS DE
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Os sucos artificiais no devem ser oferecidos ao lactente, pelo fato de no oferecerem nada alm de acar, essncias e corantes artificiais, que so extremamente prejudiciais sade e podem causar alergias. A oferta de bebidas e lquidos aucarados deve
ser desencorajada, j que foi demonstrada tambm a associao entre o consumo desses alimentos e o excesso de peso (MALIK; SCHULZE; HU, 2006; SANIGORSKI; BELL;
SWINBURN, 2007) e com o surgimento precoce de cries. As crianas devem receber
suco de fruta natural aps as principais refeies e, durante o dia, apenas gua.
O consumo de mel deve ser evitado no primeiro ano de vida. Apesar de suas excelentes propriedades medicinais e de seu valor calrico, tem sido implicado em fonte
alimentar que pode conter esporos de Clostridium botulinum. Esses esporos so extremamente resistentes ao calor, portanto no so destrudos pelos mtodos usuais de processamento do mel. O consumo do mel contaminado pode levar ao botulismo, devido
s condies apropriadas no intestino da criana para germinao e produo da toxina. (ARNON; DAMOS; WOOD, 1979; MIDURA et al., 1979; HURTANEN; KNOX;
SHIMANUKI, 1981; DECENTORBI et al., 1997). Os alimentos em conserva, tais como
palmito e picles, e os alimentos embutidos, tais como salsichas, salames, presuntos e pats, tambm constituem fontes potenciais de contaminao por esporos de C. botulinum
e devem ser evitados, j que oferecem maior risco de transmisso de botulismo de origem alimentar. (CERESER, 2008).
O sal tradicionalmente o tempero mais lembrado e utilizado no preparo das refeies para crianas e adultos. Seu valor histrico e cultural inquestionvel. Entretanto,
importante lembrar que a criana nos primeiros trs meses demonstra maior predileo
por alimentos doces, em virtude da familiaridade com o leite materno, ligeiramente adocicado nesse perodo, ao passo que, a partir do quarto ms, comea a desenvolver interesse por alimentos salgados, em virtude da modificao da composio do leite humano
gradativamente mais salgado em funo de quantidades maiores de cloretos (MENELLA,
1996). Assim, como o gosto por alimentos salgados um aprendizado que se adquire,
recomendvel sugerir a quem os prepara que administre quantidade mnima de sal, observando a aceitao da criana. A quantidade inicialmente oferecida tende a ser memorizada e induz a criana a aceitar no mnimo as mesmas quantidades em suas prximas
refeies. Alm disso, o consumo precoce de sal est associado ao aparecimento de hipertenso arterial, inclusive na infncia, e conseqente aumento no risco cardiovascular,
quando adulta. H diversas opes de ervas e vegetais que podem ser utilizados para
temperar as refeies, o que estimula a reduo do uso do sal e evita a necessidade de
adio de condimentos prontos, freqentemente industrializados, e que apresentam em
suas composies elevado teor salino e de gorduras, conservantes, corantes, adoantes
e outros aditivos que deveriam ser evitados.
Alguns exemplos de temperos naturais que podem ser utilizados: alho, cebola, tomate, pimento, limo, laranja, salsa, cebolinha, hortel, alecrim, organo, manjerico,
coentro, noz-moscada, canela, cominho, manjerona, gergelim, pprica, endro, louro,
entre outros.
87
Como o PNSF prev, a introduo da alimentao complementar deve ser orientada de forma adequada, uma vez que ela tem papel importante no suprimento de ferro durante a infncia. indiscutvel que o leite materno nos primeiros seis meses de vida
da criana previne anemia, apesar da sua baixa quantidade de ferro, pois a biodisponibilidade permite a absoro de 50% do ferro presente, enquanto a absoro do ferro do
leite de vaca, que possui quantidades semelhantes, de 10%. O ferro apresenta-se nos
alimentos sob duas formas: heme e no heme. O ferro heme, presente na hemoglobina
e mioglobina das carnes e vsceras, tem maior biodisponibilidade, no estando exposto
a fatores inibidores. As carnes apresentam cerca de 2,8mg de ferro por 100g do alimento, sendo absorvidos em torno de 20% a 30% desse nutriente (MONSEN et al., 1978;
HURREL, 1997). O ferro no heme, contido no ovo, cereais, leguminosas (ex. feijo) e
hortalias (ex. beterraba), ao contrrio do ferro animal, absorvido de 2% a 10% pelo
organismo. Ele pode ter suas taxas de absoro aumentadas pela presena de agentes facilitadores da sua absoro, ou agentes que diminuem sua absoro (MONSEN
et al., 1978; HALLBERG; BRUNE; ROSSANDER, 1988; ROSSANDER-HULTHEN;
GLEERUP; HALLBERG, 1990). Trs potentes facilitadores da absoro do ferro no
heme so as carnes (ENGELMANN et al., 1998a; ENGELMANN et al., 1998b), o cido ascrbico vitamina C (COOK; REDDY, 2001) e a vitamina A (GARCIA-CASAL et
al., 1998), contribuindo para diminuir a prevalncia de anemia (VITOLO; BORTOLINI,
2007). Fitatos, taninos, clcio e fosfatos, por outro lado, possuem efeito inibidor, diminuindo a sua absoro. A necessidade diria de ferro em crianas de seis a 12 meses de
11mg/dia e, para crianas de um a trs anos, de 7mg/dia (INSTITUTE OF MEDICINE,
2001). Ateno especial deve ser dada s crianas com idade entre 6 a 12 meses, pois
a recomendao de ferro elevada e difcil de ser consumida apenas pela alimentao
normal. Assim, a criana fica vulnervel ao desenvolvimento de anemia por deficincia de
ferro, que prejudica o seu crescimento e desenvolvimento. Por isso os esforos devem
ser centrados na recomendao de alimentos que so fonte de ferro, com consumo dirio de carne, midos (no mnimo uma vez por semana) e suco de fruta natural, fonte de
vitamina C, aps o almoo e jantar, para aumentar a absoro do ferro no heme. Deve
ser reforada a recomendao da ingesto mxima de 400ml de leite por dia. Crianas
de 6 a 18 meses devem receber o suplemento de ferro disponvel nas unidades bsicas
de sade de forma preventiva. A seguir esto listados alimentos comumente consumidos
pelas crianas e fonte de ferro.
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CADERNOS DE
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Alimentos
Ferro
(mg)
ATENO BSICA
CADERNOS DE
1 bife mdio
1,9
1 bife mdio
2,4
1 bife mdio
3,0
2 unidades grandes
0,8
1 pedao mdio
0,3
2 unidades pequenas
1,2
12 unidades grandes
6,5
Peixe cozido
1 fil mdio
0,4
1 pedao mdio
1,0
1 pedao mdio
0,9
1 bife mdio
5,8
Fgado de galinha
2 unidades mdias
9,5
2 unidades
1,5
1 concha mdia
1,5
Beterraba cozida
4 fatias grandes
0,2
Beterraba crua
0,3
Ateno!
Crianas que apresentam doenas que cursam com o acmulo de ferro, como a
hemossiderose e anemia falciforme, no devem ser suplementadas com ferro, ressalvadas aquelas que tenham a indicao de profissional. Havendo suspeita dessas doenas, a
suplementao no deve ser iniciada, at a confirmao do diagnstico.
Sinais e sintomas observados em pessoas que tm anemia falciforme: anemia crnica, crises dolorosas no corpo, palidez, cansao constante, ictercia (cor amarelada identificada na esclertica ou branco do olho e em outras partes do corpo), feridas nas pernas, constantes infeces e febres e inchao muito doloroso nas mos e nos ps. Caso
apresente tais sinais e sintomas, a criana deve receber acompanhamento clnico.
89
Quantidade (100g)
Vitamina A (g)
Abbora cozida
108
Mamo papaIa
unidade mdia
31,22
Manga
unidade mdia
402,12
Cenoura crua
1 unidade mdia
2813,7
Cenoura cozida
1 unidade mdia
2455,25
Brcolis
3 ramos mdios
139
Couve
72
Espinafre
819
1790,25
1 bife mdio
10318,75
ATENO BSICA
A magnitude do problema de deficincia de vitamina A no Brasil ainda no tem dados nacionais, mas estudos isolados demonstram que h prevalncia maiores de 10% de
crianas com nveis de retinol srico abaixo de 20g/dL (>0,70mol/L), condio que
caracteriza a hipovitaminose A como problema de sade pblica, segundo a Organizao
Mundial da Sade (OMS). O valor de vitamina A em equivalente de retinol (EqR) representa o consumo das duas formas dessa vitamina, as quais so representadas pelos carotenides presentes nos vegetais e a vitamina A propriamente dita, que ocorre naturalmente nos alimentos de origem animal, em grandes propores no fgado de boi. Nos
seis primeiros meses de vida a quantidade de vitamina A presente no leite materno supera as necessidades da criana (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001). Dos seis aos 12
meses, as crianas devem consumir 500g de vitamina A e, na idade de um a trs anos,
300g. Na tabela a seguir esto listados alimentos comumente consumidos pelas crianas e fonte de vitamina A.
CADERNOS DE
90
Nordeste e no Estado de Minas Gerais (Vale do Jequitinhonha e Vale Mucuri). Essa distribuio feita associada s campanhas de vacinao, na rotina das unidades bsicas de sade, ou ainda em visitas domiciliares feitas pelos Agentes Comunitrios de Sade. Maiores
informaes podem ser obtidas na publicao Manual Operacional do Programa Nacional
de Suplementao de Vitamina A e no Caderno de Ateno Bsica intitulado Carncias de
Micronutrientes, disponveis no stio <http://www.saude.gov.br/nutricao>.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
conveniente evitar o leite de vaca no modificado no primeiro ano de vida em razo do pobre teor e baixa disponibilidade de ferro, o que pode predispor anemia, e pelo
risco maior de desenvolvimento de alergia alimentar, distrbios hidroeletrolticos e predisposio futura para excesso de peso e suas complicaes. Aps os 4 meses de idade,
as crianas desmamadas devem receber outros alimentos segundo o esquema abaixo:
91
Maiores de
8 meses
48 meses
Alimentao lctea
Leite + cereal ou
tubrculo
Leite + cereal ou
tubrculo
Intervalo
Alimentao lctea
Papa de fruta
Fruta
Almoo
Alimentao lctea
Papa salgada
Lanche
Alimentao lctea
Papa de fruta
Jantar
Alimentao lctea
Papa salgada
Noite
Alimentao lctea
Leite + cereal ou
tubrculo
Volume dirio
Nmero de refeies/dia
60 120ml
6a8
30 a 60 dias
120 150ml
6a8
2 a 3 meses
150 180ml
5a6
3 a 4 meses
180 200ml
4a5
> 4 meses
180 200ml
2a3
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Manh
Menores de
4 meses
CADERNOS DE
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CADERNOS DE
Orientaes
At os
seis
meses de
vida:
Aos nove
meses de
vida:
Dos 12 aos
18 meses
de vida:
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Aos seis
meses de
vida:
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CADERNOS DE
Passo 1: Dar somente leite materno at os seis meses, sem oferecer gua,
chs ou qualquer outro alimento.
Dica ao profissional e equipe: Rever se as orientaes sobre aleitamento materno so fornecidas desde o acompanhamento pr-natal at a
poca da alimentao complementar.
Passo 2: A partir dos seis meses, introduzir de forma lenta e gradual outros
alimentos, mantendo o leite materno at os dois anos de idade ou mais.
Dica ao profissional e equipe: Antes de dar a orientao desse
passo, perguntar me/cuidador como ela (ele) imagina ser a alimentao
correta da criana e, a seguir, convid-la(lo) a complementar seus conhecimentos, de forma elogiosa e incentivadora.
Passo 3: Aps seis meses, dar alimentos complementares (cereais, tubrculos, carnes, leguminosas, frutas, legumes) trs vezes ao dia, se a criana
receber leite materno, e cinco vezes ao dia, se estiver desmamada.
Dica ao profissional e equipe: Sugerir receitas de papas, tentando dar
idia de proporcionalidade, de forma prtica e com linguagem simples.
ATENO BSICA
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CADERNOS DE
sistemticas no primeiro ano de vida e visitas para coleta de dados aos seis e 12 meses; o
grupo controle, somente as visitas para coletas de dados. Ao final do estudo observou-se
que a interveno associou-se a maior proporo de aleitamento materno exclusivo aos
quatro e seis meses e amamentadas aos 12 meses e a menor proporo de crianas que
apresentaram diarria, problemas respiratrios e uso de medicamentos na faixa etria de
12 a 16 meses. A interveno associou-se tambm a menor prevalncia de crie dentria
nas crianas que receberam a interveno (FELDENS; VITOLO; DRACHLER, 2007). Em
relao ao consumo de alimentos de baixo valor nutricional, o mesmo estudo mostrou
que a interveno baseada na orientao dos Dez passos capaz de reduzir o nmero
de crianas que receberam bala, refrigerante, mel, biscoitos do tipo recheado, chocolate
e salgadinho na faixa etria de 12 a 16 meses. Os autores enfatizam que as orientaes
contidas nos Dez passos da alimentao saudvel: guia alimentar para crianas menores de
dois anos no requerem mudanas estruturais no mbito econmico e social e, portanto,
no h limitaes para serem alcanadas no curto prazo imediato, desde que os profissionais de sade passem a priorizar essas orientaes na ateno primria.
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ATENO BSICA
CADERNOS DE
Passo 10: Estimular a criana doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua alimentao habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a
sua aceitao.
Dica ao profissional e equipe: Avaliar em equipe como est a acessibilidade da criana doente ao servio de sade.
REFERNCIAS
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ATENO BSICA
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108
ANEXOS
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Modo de preparo
Descascar o jerimum e cort-lo em pedaos pequenos. Lavar bem as folhas de
taioba e picar. Colocar o leo em uma panela pequena e refogar a cebola, colocar
os pedaos de jerimum e a carne moda e acrescentar dois copos de gua. Deixar
cozinhar at o jerimum ficar macio. Antes de a gua secar, adicionar a taioba picada e o organo. Quando a papa estiver com consistncia pastosa e com pouca
gua, desligar.
Papa de batata, espinafre, cenoura e galinha
Ingredientes
cenoura (50g)
1 colher das de sopa cheia picada de espinafre (ou outra folha verde escura)
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Modo de preparo
Descascar a mandioca e a beterraba e cort-las em pedaos pequenos. Lavar bem
os brcolis e picar. Colocar o leo em uma panela pequena e refogar a cebola, colocar os pedaos de mandioca, beterraba e fgado. Acrescentar o cheiro verde e
dois copos de gua. Deixar cozinhar at que a mandioca e a beterraba fiquem macias. Antes de a gua secar, adicionar os brcolis picados. Quando a papa estiver
com consistncia pastosa e com pouca gua, desligar.
Papa de feijo, arroz, espinafre e ovo
Ingredientes
Modo de preparo
Lavar bem as folhas e talhos do espinafre e pic-los. Colocar o leo em uma panela pequena e refogar a cebola, o alho e o arroz, e acrescentar dois copos de gua.
Deixar cozinhar at que o arroz esteja quase pronto. Antes de a gua secar, acrescentar as folhas e talos picados de espinafre. Quando a papa estiver com consistncia pastosa e com pouca gua, desligar e adicionar o feijo e o ovo cozido. Amassar
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Ingredientes
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ATENO BSICA
CADERNOS DE
N CNES*
Data de nascimento:*
Data de preenchimento:
Endereo completo*
Documentao (tipo, nmero e
outras especificaes)*
* Campos de preenchimento obrigatrio (fundo cinza).
2.
3.
Se no, at que idade seu filho mamou no peito? Nunca ____meses OU ___ dias
At que idade seu filho ficou em aleitamento materno exclusivo?
(ler para o entrevistado: aleitamento exclusivo s leite do peito, sem ch, gua, leites,
outras bebidas ou alimentos)
<1 ms ou nunca at 1 ms at 2 meses at 3 meses at 4 meses
at 5 meses at 6 meses > 6 meses Ainda mama no peito
Ontem quantas preparaes (copos/mamadeiras) de leite a criana tomou? (qualquer
tipo de leite animal: p/fluido)
No tomou At 2 (copos/mamadeiras) Mais que 2 (copos/mamadeiras)
Ontem a criana comeu verduras/legumes (no considerar os utilizados como
temperos, nem batata, mandioca, car e inhame)?
Sim No
Ontem a criana comeu fruta?
Sim No
Ontem a criana comeu carne (boi, frango, porco, peixe, midos ou outras)?
Sim No
Ontem a criana comeu feijo?
Sim No
Ontem a criana comeu assistindo televiso?
Sim No
Ontem a criana comeu comida de panela (comida da casa, comida da famlia) no jantar?
Sim No
A criana recebeu mel/melado/acar/rapadura antes de seis meses de idade consumido
com outros alimentos ou utilizado para adoar lquidos e preparaes?
Sim No
A criana recebeu papa salgada/comida de panela (comida da casa, comida da famlia)
antes de seis meses de idade?
Sim No
A criana tomou suco industrializado ou refresco em p (de saquinho) no ltimo ms?
Sim No
A criana tomou refrigerante no ltimo ms?
Sim No
A criana tomou mingau com leite ou leite engrossado com farinha ontem?
Sim No
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
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