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Apellido
y nombre: ________________________________________
DISTRITO
ESCUELA
CARGO
(Consignar
DESFAVO
con cdigo
RABILIDAD
de Ingreso
a la doc.)
SIT.DE
REVISTA
(Supl. Prov.
Tit,)
DESDE
HASTA
CALIFICA
CIN
Reservado para
SAD / DPD
DESDE
HASTA
FIRMA DE AUTORIDAD
CERTIFICANTE