CONTOH

NO
1
2
3
4
5

I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO
1
2
3
4
5

Drs. Taspen, M.Pd

19650310 198610 1 001
Pembina Tk. I / IV b
Kepala Bidang. *
Dinas Pendidikan Kota Bunga

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama
Karpeg, S.Pd, M.Pd
NIP
19691210 198704 1 001
Pangkat/Gol.Ruang
Pembina / IV a
Jabatan
Guru Madya/ Kepala Sekolah
Unit Kerja
SMA Negeri 1 Kota Bunga
TARGET

NO

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

AK **
KUANT/OUTPUT

1
2

6
7

UNSUR UTAMA
PEMBELAJARAN/BIMBINGAN/TUGAS TERTENTU
Melaksanakan Proses Pembelajaran (paket kegiatan) ***

7.44

7.44

Menunaikan tugas sebagai Kepala Sekolah dalam merencanakan,

melaksanakan, memonitor, dan mengevaluasi kegiatan pengembangan
sekolah(paket kegiatan) ****

22.31

22.31

Mengikuti diklat Fungsional lamanya 180 jam ( 2 AK/Surat Tugas, Laporan

Deskripsi Hasil Pelatihan, Sertifikat) *****

2.00

2.00

Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah (0,1 AK/Surat Keterangan dan Laporan
Per Kegiatan)

0.10

0.10

4.00

8.00

1.00

1.00

0.04

0.40

10

Membuat laporan penelitian tindakan kelas atau tindakan sekolah (2 AK/Karya

Tulis dalam majalah/jurnal ilmiah)
UNSUR PENUNJANG
Menjadi pengurus aktif organisasi profesi (1 AK/SK)
Menjadi tim penilai angka kredit (0,04 AK/Dupak)

8
9
10
11
12

KUAL/MUTU

WAKTU

100

12

bln

100

12

bln

100

bln

100

bln

Karya Tulis dalam

majalah/jurnal ilmiah

100

12

bln

SK
Dupak

100

bln

100

bln

laporan PKG
laporan PKKS

Surat Tugas, Laporan

Deskripsi Hasil Pelatihan,
Sertifikat
Surat Keterangan dan
Laporan Per Kegiatan

0
0
41.25

JUMLAH
Pejabat Penilai,

Bandung, Januari 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Drs. Taspen, M.Pd

19650310 198610 1 001
Catatan:
*
Persetujuan SKP disahkan kepala bidang... atas rekomendasi pengawas pembina
**
AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
*** Menggunakan instrumen penilaian kinerja kepala sekolah (PKKS) disesuaikan dengan kontrak kerja.

Karpeg, S.Pd, M.Pd

19691210 198704 1 001

001

Sekolah
unga

i 2014
ang Dinilai

BIAYA

5,000,000,000

M.Pd
1 001

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

CONTOH

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2014

NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

AK

Melaksanakan Proses Pembelajaran (paket

kegiatan) ***

Menunaikan tugas sebagai Kepala Sekolah dalam

merencanakan, melaksanakan, memonitor, dan
22.31
mengevaluasi kegiatan pengembangan
sekolah(paket kegiatan) ****

Mengikuti diklat Fungsional lamanya 180 jam ( 2

AK/Surat Tugas, Laporan Deskripsi Hasil
Pelatihan, Sertifikat) *****

Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah (0,1

AK/Surat Keterangan dan Laporan Per Kegiatan)

7.44

2.00

0.10

TARGET

5.58

laporan PKG

75

12

bln

5,000,000,000 22.31

laporan PKKS

100

12

bln

90

bln

100

12

bln

100

12

bln

Kual/Mutu

Waktu

10

11

Surat Tugas,
Laporan Deskripsi
Hasil Pelatihan,
Sertifikat

2.00

Surat Keterangan
dan Laporan Per
Kegiatan

100

bln

0.10

Surat Keterangan
dan Laporan Per
Kegiatan

100

bln

Karya Tulis dalam

majalah/jurnal
ilmiah

100

12

bln

8.00

Karya Tulis dalam

majalah/jurnal
ilmiah

100

12

bln

100

bln

1.00

Laporan

100

bln

100

bln

0.40

10

Dupak

100

bln

1.00

Menjadi tim penilai angka kredit (0,04 AK/Dupak)

0.40

10

12

JUMLAH

41.25

(kreatifitas)

bln

Menjadi pengurus aktif organisasi profesi (1

AK/SK)

(kreatifitas)

laporan PKG

Kuant/ Output

Biaya

100

(tugas tambahan)

Waktu

Surat Tugas,
Laporan Deskripsi
Hasil Pelatihan,
Sertifikat

8.00

(tugas tambahan)

Kual/Mutu

REALISASI

AK

Kuant/ Output

laporan PKKS

Membuat laporan penelitian tindakan kelas atau

tindakan sekolah (2 AK/Karya Tulis dalam
majalah/jurnal ilmiah)

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

0.3565

SK
Dupak

39.39

Nilai Capaian SKP

.., 31 Desember .......

LISASI
Biaya
12

PENGHITUNGAN
13

NILAI
CAPAIAN
SKP
14

#VALUE!

#VALUE!

354.00

88.50

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

4,900,000,000

12.64
(Buruk)

.., 31 Desember .......

4.

UNSUR YANG DINILAI

CONTOH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

b. Perilaku Kerja

12.64

Jumlah
60%

1. Orientasi Pelayanan

92

(Sangat Baik)

2. Integritas

91

(Sangat Baik)

3. Komitmen

90

(Baik)

4. Disiplin

90

(Baik)

5. Kerjasama

85

(Baik)

6. Kepemimpinan
7. Jumlah
8. Nilai rata rata
9. Nilai Perilaku Kerja

7.59

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal, .

448
89.60
89.60

(Baik)
x

40%

35.84

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

43.43
NILAI PRESTASI KERJA

(Buruk)

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, .

8.

REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
......................................................................
......................................................................
1.

9. DIBUAT TANGGAL,
Januari 20...........
PEJABAT PENILAI

Drs. Taspen, M.Pd

19650310 198610 1 001

2.

10. DITERIMA TANGGAL,

Januari 20............
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Karpeg, S.Pd, M.Pd

19691210 198704 1 001
3.

11.DITERIMA TANGGAL,
Januari ............
ATASAN PEJABAT PENILAI

YANG DINILAI
a. N a m a

Karpeg, S.Pd, M.Pd

b. N I P

19691210 198704 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Pembina / IV a

d. Jabatan/Pekerjaan

Guru Madya/ Kepala Sekolah

e. Unit Organisasi

SMA Negeri 1 Kota Bunga

PEJABAT PENILAI
a. N a m a

Drs. Taspen, M.Pd

b. N I P

19650310 198610 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Pembina Tk. I / IV b

d. Jabatan/Pekerjaan

Kepala Bidang. *

e. Unit Organisasi

Dinas Pendidikan Kota Bunga

ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a
b. N I P

0
0

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : ........... Januari s/d ...... Desember ........

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi