ASTMUL

Clinica MEDICINA INTERNA II - GASTROENTEROLOGIE

Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti
Prof. Dr. Carmen FIERBINTEANU
1

 problema majora de sanatate publica

la nivel mondial
10-15% din populatie,
< 10 ani + 1/3 <40 ani
2/1 / < 30 ani

DEFINITIA

inflamatie cronica a cailor aeriene

hiperreactivitatea tractului traheobronsic la
stimuli multipli
obstructie bronsica reversibila- clinic prin
1. dispnee paroxistica predominant expiratorie,
2. tuse
3. wheezing.
3

ETIOLOGIA ASTMULUI
Etiologie multifactoriala : factori genetici si factori de
mediu;
Factori genetici:
Gena ADAM 33 - proliferarea musc. netede si a
fibroblastilor;
DPP 10, GPRA
Cromozomi: 5q, IL4,5,9,11 atopie
Polimorfirm genetic : receptorii adrenergici,
receptorii leucotrienelor
Factori de mediu:
expunere profesionala, alergeni ( praf, par, polen);
Dieta : vit. C ,E, acizi grasi polinesaturati- 3.
4

PATOGENEZA

Inflamatia peretelui bronsic;

Terenul atopic;
Hiperreactivitate bronsica

Mediatorii inflamatiei, sursele celulare si efectele

fiziologice
CELULE
Mastocite
Macrofage
Eozinofile
Limfocite T
Celule epiteliale
Fibroblasti
Neuroni
Neutrofile
Trombocite?
Bazofile?

MEDIATORI
Histamina
Leucotriene
Prostaglandine
Tromboxan
PAF
Bradikinina
Tahikininele
Specii reactive
O2

EFECTE
Bronhoconstrictie
Exudare plasmatica
Hipersecretie de
mucus
AHR

Modificari
Adenosina
structurale:
Anafilatoxine
fibroza, hiperplazie
Endotelina
musc.netede,angioge
NO
neza, hiperplazie gl
Citokine
mucus
Factori de
crestere
PAF: factor activator plachetar; AHR: reactie antihialuronidaza6

elementul esential in fiziopatologia

astmului
OBSTRUCTIA BRONSICA

Obstructia bronsica:
- hipersecretie de mucus
- edem mucoasei bronsice
- infiltrat inflamator al peretelui bronsic
- descuamarea epiteliului bronsic
- contractia musc. bronsice

ANATOMIE PATOLOGICA
-

Congestia mucoasei bronhice,

edem, infiltrat cu mastocite,
eozinofile,

limfocite;

Depunere de colagen la nivelul

laminei proprii;

Hipertrofia stratului glandular,

hiperplazia celulelor mucipare;

Hipertrofia stratului muscular;

Cresterea fluxului vascular;

Descuamarea celulelor
epiteliale;

Denudarea cailor respiratorii

CLASIFICAREA ASTMULUI DUPA SEVERITATE

Categorie
Simptome
Functie pulmonara
Usor intermitent Simptome 2 ori/saptamana
FEV1 sau PEF 80%
Fara limit.activit.fizice,
PEF(variabilit.) < 20%
Exacerbari scurte (cateva ore zile)
PEF normal intre crize
Usor persistent
Simptome
> 2 ori/sapt
dar
nu zilnic
Simptome
nocturne
2ori
/ luna
FEV1 sau PEF 80%
Exacerbari ce limiteaza activitatea
PEF (variabilit.) 20 -30%
nocturne
Moderat persistent Simptome
Simptome
zilnice >2 ori/luna
FEV1 sau PEF>60-80%
Exacerbarile limiteaza activitatea,
PEF(variabilit) > 30%
durata mare (zile)
Simptome nocturne >1/sapt
Sever persistent
Simptome permanenete
FEV1 sau PEF 60%
Limitarea activitatii fizice
PEF (variabilit.) >30%
Exacerbari frecvente

MANIFESTARI CLINICE

Dispnee

expiratorie wheezing;
de repaus: dificultate de vorbit,
FR > 28 resp/min
Tuse
Transpiratii, agitatie
Cianoza;
Jugulare turgescente, se colabeaza in inspir;
Tahicardia sinusala FC .110/min;
Puls paradoxal >25mmHg;
Alterarea starii mentale
Emfizem subcutanat (pneumotorax, pneumomediastin)

10

Hiperinflatie pulmonara:
- spatii intercostale largite;
- coaste orizontalizate;
- hipersonor;
- matitate cardiaca si hepatica
disparute;
- VV diminuate;
- Raluri sibilante cu tonalitate inalta,
dispar odata cu diminuarea MV;
Deshidratare, hipotensiune arteriala;
Cord pulmonar acut
11

Diagnostic
Reversibilitatea crizei : FEV1 >12%
(200 cm3 )- la 15-30 min. dupa adm. 2
simp. Inhalator
Astm cr sever : Corticosteroizi oral 40mg/zi
-10 zile;
Spirometrie normala, lipsa reversibilitatii
- test la metacolina, histamina (VEMS
<20%)
12

SPIROMETRIA IN CRIZA SEVERA

Testul
PEF
VEMS
MMEFR
VEMS/CV
VR
CV

Procentul fata de
valoarea teoretica
<50%
<50%
10% -30%
Scazut
Crescut
Scazuta

Severitatea
crizei de astm

Criza severa

13

EXPLORARI PARACLINICE
Radiografia toracica :

hiperinflatie,
complicatii: atelectazii,
pneumonii, pneumotorax
ECG ; P pulm, dev.axiala

dr, BRD, T neg, EV;

Oximetrie : O2

(<60mmHg) CO2 alcaloza resp; CO2 N sau

-acidoza resp;

14

FACTORI CARE INDICA SEVERITATEA CRIZEI DE

ASTM
-VEMS sub 1 litru
-PEF sub 100 l/min
-Bronhospasm cu durata mai lunga de o saptamana
-Persistenta sau progresia simptomelor in ciuda
tratam.
-Abandonarea recenta a medicatiei cortizonice
-Episod de insuficienta respiratorie in antecedente
-Stare de epuizare a pacientului
-Prezenta cianozei sau hipoxemie severa
-Prezenta pulsului paradoxal
-Murmur vezicular de intensitate diminuata
-Utilizarea muschilor accesori respiratori
-Confuzie mentala
-Cresterea Pa CO2 peste 40 mmHg
-Prezenta complicatiilor (atelectazie , pneumotorax)15

FORME CLINICE DE ASTM

Atac astmatic: dispnee exp sau wheezing
cu instalare paroxistica (min sau ore)
- expunere acuta la ag.iritanti
- intre atacuri asimptomatici

Exacerbari : cresterea progresiva a

recactivitatii bronsice, functie pl. instabila
- dupa infectii virale, alergeni, expunere
profesionala
- atacuri mai frecvente, severe si persistente

16

TRATAMENTUL ASTMULUI

Combaterea factorilor precipitanti:

indepartarea surselor de alergeni: praf,
animale, spray, fumat, medicamente,
schimbarea loc munca, filtre;

Tratamentul crizei de astm;

Tratamentul de intretinere .

17

TRATAMENTUL CRIZEI SEVERE

2 agonist + anticolinergic .
normal ;
- Metaproterenol:
650 g/puf,

PEF

(Alupent, Astmopent)
2 - 4 puf la 20
- Albuterol
90 g/puf, min, de 3
2,5-5mg la
(Salbutamol,Ventolin)
20min
- Terbutaline
200 g/puf, (nebulizare)
(Bricanyl
10-15mg /1h
- Levalbuterol
0,31 -1,25mg/3ml;
( Izomerul R albuterol)
- Ipratropium (18g/puf), Tiotropium
Adrenalina 1/1000, sc, 0,3 ml la 20 min, 3 adm
Terbutalina, sc.

18

 Sulfatul de magneziu, 1,2 g in 20 min

i.v., apoi 1g/h;

Metilprednisolon iv 125 mg la 6 h pana
cand PEF 70%VI.; 40-60mg iv la 6 h;
Prednison p.o. 40-60mg/zi pana PEF =
70%. Se reduce treptat doza pana la
intreruperea totala a cortizonului, de obicei
dupa 7 -14 zile cand se asociaza cu forma
inhalatorie .
19

 Antibioticoterapie (infectii bacteriene);

Oxigen (O2 sat) <90%;
Hidratare (ser fiziologic, Ringer,
Glucoza);
Ventilatie neinvaziva cu presiune
pozitiva
Respiratie asistata, intubare si
20

TRATAMENTUL DE INTRETINERE
Corticosteroizi
- inhalator (doze mari);
- PEF <65%, 40-60mg prednison oral 7 zile, CS Inh cu
25% la 2-3luni
2 agonisti cu actiune lunga- Salmeterol;
Teofilina (5-15 mcg/ml)
sau
Antagonisti de leucotriene - Montelukast (10mg),
Zafirlukast (20mg 2/zi)

21

atelectazia;

COMPLICATIILE
ASTMULUI

pneumonia;
pneumotorax;
stop respirator;
sincopa;
complicatiile respiratiei mecanice :
insuficienta multipla de organ;
insuficienta respiratorie cronica, cord
pulmonar cr
22

PNEUMOTORAX

Patrunderea aerului in spatiul pleural

Generalizat, localizat
Deschis, inchis (in tensiune)- presiune
pozitiva intrapleurala in tot ciclul
respirator
Forme: P. spontan primar (fara lez pl
ant, fara traumatisme); P. spontan
secundar (lez pl ant); P. traumatic
(lez toracice penetrante sau

23

Clinic: durere pleuritica, dispnee, anxietate

Rx pl :ortostatism, inspiratie: transparenta fara
desen brohovascular intre plaman si perete toracic;
deviatia traheei si a mediastinului

24

25

P. spontan primar:
- ruptura chistelor aeriene apicale
- fumatori
- au recidive
- aspiratia simpla, cateter - valve Heimlich
- toracoscopia: capsarea chistelor, pleurodezie
P. spontan secundar:
- BPOC, astm, fibroza pl, pneumonii, abcese,
neoplasm
26

- insuficienta respiratorie frecventa

- toracostomie si aspirarea aerului
-persistenta aer (> 3 zile toracostomie),
toracosco- pie cu rezectia lez pulmonare si
pleurodezie
P. traumatic
- traumatisme toracice ne/penetrante
- toracostomie, aspirarea aerului
- hemopneumotorax: 2 tuburi: sup. aer, inf.
sange
27

28

 P. iatrogen

- toracenteza,aspirarea transtoracica,
cateter venos central, ventilatia mecanica
- obsevatia, O2, toracostomia.
P. in tensiune
- Clinic: dispnee, anxietate, cianoza, FR
FC, hTA, emf.mediastinal
- Rx: hemitorace largit,
aplatizarea diafragm, coborarea
ficatului
deplasarea mediastinului (cord)
29

- Urgenta medicala: insuf respiratorie, sincopa

(debit cardiac redus)
- Ac in sp. i.c. II anterior , tub toracostomie
Complicatii:
- aer in pleura ( lez pulmonara, cateter)
- absenta reexpansiunii pl: obstructie bronsica,
incorsetare pl;
- EPA - reexpansiune (colaps pl >2zile);
30