Identitas:

Nama: Ny. R

RM

Usia : 23 tahun

Alamat

MRS : 20 oktober2012, pukul 14.35

TIME
20/10/20
12
14.35

: 061991

: Aikmel, Lotim

SUBJECTIVE
Pasien rujukan Rumah Sakit
Selong dengan P1A0H1 post
partum
spontan
belakang
kepala hari ke-0 denga riwayat
Perdarahan
postpartum
et
causa
atonia
uteri
denganobservasi terapi gagal
(Post SVH) + Anemia.
Riwayat kencing manis (-),
hipertensi (-), asma (-).
Riwayat Obstetri
I. ini

OBJECTIVE
General Status :
Kesadaran : Lemah
TD : tak teraba
N : tak teraba
RR : 36 bpm
T : 38,9OC
mata : anemis (+/+),
ikterik (-/-)
Cor : S1S2 single regular,
murmur (-), gallop (-).
Pulmo : vesicular (+/+),
wheezing (-/-),
ronkhi (-/-).
Abdomen : scar (-),
striae gravidarum (+),
linea nigra (+).

ASSESSMENT
Postpartum H-1
dengan post
histrektomi oleh
karena HPP e.c.
Atonia uteri +
sepsis

PLANNING
Observasi
kesejahteraan ibu
Loading RL double
line.

Extremity : edema (+/

+), akral hangat (+/+)
Lab:
Hb : 9,3
RBC : 3,22
HCT : 30,4
WBC : 8,0
PLT : 95
GDS : 108
Ureum : 30
Kreatini : 1,1
SGOT : 2625
SGPT : 1899
Albumin : 2,0
BT : 9 06
CT : 6 33
UL:
BJ : 1.015
pH : 6,0
protein : +2
Darah : +3

16.35

Co SPV advice
co Interna

co interna .
Advice

NaCl 2 flash

Ranitidine 1 ampl/
8 jam

Metilprednisolone

Ceftriaxone
2gr/hari

Diagnosis : Sepsis
dengan riwayat
obtetri buruk

Dapat dioperasi
dengan resiko
tinggi

Co SPV lagi
advice : Co
Anestesi

Co Anestesi:
advice
Metronidazole 500

17.15

17.00

Pasien ingin meminta minum

Kesadaran : Lemah
TD : Tak teraba
N : tak teraba

RR : 36 bpm
T : 39OC

18.45

Kesadaran : Lemah
TD : Tak teraba
N : Tak teraba
RR : 37 bpm
T : 37,8OC
Kronologis:
19/10/2012, di Puskesmas
Lenek
S: Pasien hamil 9 bulan datang
ke Puskesmas karena ingin
melahirkan
HPHT : 27/01/2012
HTP : 03/10/2012
O:
Kesadaran : Baik
TD: 110/80
N: 80x/min
T: 36,3 C
RR : 20 x/min
DJJ : (+) 140x/min
TFU: 31 cm
His : +

mg/8 jam
Widahes 1 flas
RL 1 flash
dopamine 5 mg
up to 20 mg
bertahap
O2 nasal canule
4 L/m
IVFD Line I :
Loading RL 1 flash
Line II :
widahes 1 flashq

Pindah ke ICU

VT : lengkap, eff 100%,

ketuban (-)
A: G1P0A0L0 36 minggu
/T/H/IU dengan kala II lama
P:
Infuse RL
Rujuk Rumah Sakit
Selong

19/10/2012, di Rumah
Sakit Selong
23.30
S: Pasien rujukan dari
Puskesmas Lenek dengan
G1P0A0L0 36 minggu/T/H/IU
dengan kala II lama
O:
Kesadaran : Baik
TD: 120/70
N: 84x/min
T : 37
DJJ : (+) 140x/min
TFU: 31 cm
HIS : (+) jarang
VT : lengkap, ketuban (-),
H1
03.50
Bayi lahir, spontan, laki-laki
dengan lilitan tali pusat, BL
3100 gram, PB 48 cm, AS 4-

6-8, anus (+), kelainan

kongenital (-).
Oxy 1 amp, plasenta lahir
spontan tidak lengkap,
eksplorasi kesan bersih
kontraksi (+), TFU : 3 jari
dibawah pusat, perineum
epis hecting, perdarahan
150 cc.
Obs 2 jam post partum

10/10/2012, at Selong GH
01.00
O:
KU: lemah
TD: 80/60 N: 100x/min
Cek Lab :
Hb: 9,2 gr/dl
P:
Infus guyur RL 2 flashpasang
infus 2 line.
Sisa (-), ruptur porsio (-),
atonia uteri (+), KBI, KBE,
Pasang DC, injeksi Metergin 1
amp, Miso 4 tab/rect, pasang
kondom kateter, drip metergin
1 amp, injeksi kalnex 4
amp/IV.
04.30
O:
KU: Lemah

TD: 110/70
N 140x/min
RR :10 x/mnt
T : 37
HIS : +
Perdarahan : (+) normal,
perdarahan aktif (-)
P:
Infus RL : 10 flash
Widahes : 2 flash
Transfusi WB : 2 colf

04.45
O:
KU: Lemah
TD: 60/p
Perdarahan: (+), Merembes
Kondom kateter lagi
05.00
Pasien apnu
TD : Tak teraba
N : Tak teraba
P:
O2 : 10 L/mnt
Transfusi kolf ke-3
KIE keluarga histrektomi
05.30
Darah kolf 3 habis
O: N : 120 x/menit

T : 29,3
05.40
O: N : 131 x./menit
P:
Drip Butamin 12 cc
06.00
Pasien dibawa ke OK
P: Inj. Ceftriaxon 2 gr/IV
08.00
Histrektomi dimulai Darah
WB Masuk 3 kolf
O:
KU : Lemah
TD : 90/50
N : 150 x/min
T : 37
SP O2 : 96%
P:
RL : I, II
Dopamin (Syring pump)
09.00
TD : 79/42 mmHg
N : 136 x/menit
T : 36,4
SP O2 : 96%
UT : 575 cc
Lab:
GDS: 165
Ureum : 22,3
Creatinin : 1,11
SGOT : 1356,1

SGPT : 1594,9
Albumin : 1,63
10.20
O:
TD : 77/54
N : 163 x/mnt
RR : 10 x/mnt
T : 36,1
P:
Inj. Efedrin 2 amp
11.15
Inj. Ca Glukonas 1 amp
UT : 1200 cc
11. 25
O:
TD : 75/43 mmHg
N : 140 /mnt
T : 36,7
RR : 10 x/mnt
SP O2: 99%
P:
Inj. Efedrin 2 amp
11.40
O:
TD : 121/43 mmHg
N : 152 x/mnt
RR : 10 x/mnt
T : 36,8
P:

Widahez 1 flash
12.30
O2 10 L/mnt
Inj. Ceftri 2 Amp
Drip dobutamin
KIE Keluraga kondisi pasien
Rujuk ke RSUP NTB
19.00

Patient Somnolen

23.30

Pasien dalam keadaan

somnolen

KU : Lemah
TD : 80/50
N : 187
RR : 39 bpm
T : 39OC
Lab:
Hb: 7,3
RBC : 2,51
HCT : 21,2
WBC : 9,90
PLT : 51
Kimia Darah:
GDS : 44
PCO2 : 30
PO2 : 70
Na : 135
K : 3,5
Ca : 1,12
Hb : 12,0
SO2 : 9,0
KU : Lemah
TD : tidak terukur
N : 181 x/menit
RR : 40 x/menit

RL
Dopamin 5 g
naikkan sampai
10 g (stop)
Vascom 8 mg
idalam 50 cc
Naikkan bertahap
0,4 /kgBB /hours
O,6 /kgBB /hours
0,6 /KgBB/hours
0,8 /KgBB/hours
Metronidazole 500
mg/ 8hours
Ceftriaxon 2 gr/day
prepare Transfution
WBC 2 colf
D40% III flesh

Transfusi darah WB II
Kolf Jika tidak ada
transfusi PRC II Kolf.
D40% III Flash

03.00

06.00

Patient Somnolen

06.45

Patient apnoe

T : 39
GC : weak
BP : no palpable
PR : 180
RR : 40 bpm
T : 38,7OC
GC : weak
BP : no palpable
PR : 180
RR : 37 bpm
T : 39OC
GC : weak
BP : no palpable
PR : no palpable
RR : -

Transfution WBC 1
colf

KIE Keluarga

Patient death