© Eaitorial £1 Manual Moderne Fotocoplar sin autonzacién es un dete, Salud publica El concepto actual de salud, rebasa ya lo personal, lo individual y aislado. La Salud Puiblica cobra cada dia mayor importancia; es por eso necesario conocer y comprender los alcances de esa disciplina, resaltando muy especialmente la responsabilidad que el médico y la enfermera tienen de colaborar en su trabajo particular, en la resolucién de los problemas de salud colectiva.” Enel presente capitulo se presentan y comentan algunas definiciones y campos de accién de la salud ptiblica. DEFINICION DE C.E. WINSLOW En 1920, C.E. Winslow elabor6, mas que una definicién, un amplio concepto de la salud piblica, que se considera clasico, que con algunas adiciones sigue vigente hasta la actualidad (cuadro 4—1). Sus objetivos son: “prevenir las enfermedades, prolongar la vida, y fomentar la salud y la eficiencia”. 3132 * Salud publica y medicina preventiva (Capitulo 4) Cuadro 4-1. Concepto de la Salud Publica segin Winslow La salud Publica es el arte y la ciencia de: mediante: _ para: prevenir las enfermedades, el esfuerzo organizado _el saneamiento del medio, prolongar la vida, de la comunidad, el control de los padecimien- y fomentar la salud y tos transmisibles la eficiencia, la educacién de los indivi- duos en higiene personal la organizacién de los servicios médicos y de enfermeria pa- ra el diagnéstico temprano y el tratamiento preventivo de las enfermedades y el desarrollo de un mecanis- mo social que asegure a cada uno un nivel de vida adecua- do para la conservacién de la salud organizando estos beneficios de tal modo que cada ciudadano se encuentre en condi- ciones de gozar de su derecho natural a la salud y 4 la longevidad. La salud y la prolongacién de la vida, nada valen por sf mismas; valen en cuanto permiten bienestar, eficiencia y capacidad de desarrollar acciones titiles al individuo y a la sociedad. Tales objetivos sélo pueden alcanzarse —reza la definici6n—, “mediante el esfuerzo organizado de la comunidad”. Es frecuente que cuando se habla de “comunidad”, se piense que se trata solamente de personas con escasa cultura general y médica en particular; no es asi. La “comunidad” la formamos todos, las autoridades, el ptiblico, el personal de las instituciones de salud, el médico y la enfermera en su trabajo privado. Solamente con la accién organizada y coordinada de todos, se podran obtener resultados positivos para la salud. Las funciones de Ja salud piiblica, y las areas a las que dirige sus acciones, son: 1. “Saneamiento del medio”: El saneamiento del medio, trata de asegurar las mejores condiciones del ambiente para la proteccién de la salud: el abaste- cimiento de agua, el control de la calidad de los alimentos y el alejamiento adecuado de los desechos; busca ademas eliminar en lo posible las enferme- dades y molestias sanitarias originadas por insectos, roedores y otros anima- les, asi como los trastornos ocasionados por la contaminacién ambiental. Es realizado de manera directa por algunos elementos del equipo de salud: inge- nieros, quimicos, técnicos en saneamiento, etcétera; estrictamente hablando no es accién médica, pero el médico, la enfermera y la trabajadora social deben contribuir a promover esta funci6n entre la poblaci6n, a fin de que par-‘Moderno Fotocopiar sin autorizacién es un delito, E = 5 ° Salud piiblica * 33 ticipe activamente en ella. El desinterés, la desconfianza y la falta de colabo- tacién del ptiblico hacen fracasar los mejores programas de salud. Es explicable que en esa definicién, por la €poca en que se elaboré, no se tomaran en cuenta ciertas condiciones nocivas del ambiente: la contamina- cin del aire, del agua y del suelo, que constituyen serios problemas de salud en nuestros dias; asimismo se omitieron las caracteristicas econémicas, cul- turales, politicas y sociales como factores determinantes en las enfermedades humanas; ahora se les considera por su influencia favorable 0 desfavorable para la salud. La importancia del saneamiento del medio se deriva de los trastornos y enfermedades que ocasionan las condiciones sanitarias inadecuadas del am- biente; esté representada por dos grupos de padecimientos que constituyen una lacra de los paises en vias de desarrollo: las neumonias y bronconeumonfas, las diarreas y enteritis. Modificadas tales condiciones, disminuye el proble- ma de salud por estas enfermedades, como ha acontecido en los paises industrializados. 2. “EI control de los padecimientos transmisibles”: En el siglo XIX y en los principios del XX, las dos tinicas funciones que caracterizaban a la salud publica, eran precisamente el saneamiento del medio y el control de los pade- cimientos transmisibles. En el concepto de Winslow, no se menciona el con- trol de los padecimientos de evolucién prolongada o crénico-degenerativos, problema que se presenta actualmente en todo el mundo: las cardiopatias, el cancer, la diabetes, el reumatismo, la artritis, etcétera, que no constitufan pro- blemas prioritarios de salud en ese tiempo. 3. “La educacién de los individuos en higiene personal”: Tal como aparece en la definicién, esta funcién es sumamente limitada; en efecto, la educacién para la salud no debe dirigirse tinicamente a promover medidas de higiene personal, sino que debe incluir el conocimiento de todos los factores que de una u otra manera influyen en la salud, para su aplicacién en beneficio de la misma, En las funciones de salud publica hasta aqui mencionadas, el médico yla enfermera tienen una importante labor que desempefiar en su trabajo particu- lar. Asf por ejemplo: + Enel saneamiento del medio, deben proporcionar a sus pacientes la orien- tacién necesaria sobre el manejo higiénico de los alimentos, su colabora- ci6n en la instalacién y correcto aprovechamiento de los servicios generales de saneamiento, etcétera. + En cuanto al control de padecimientos transmisibles, son ellos, los médi- cos, las enfermeras, quienes aplican las vacunaciones necesarias, quienes indican las medidas generales de aislamiento, cuarentena y desinfeccién, y los que notifican los casos de dichos padecimientos a las autoridades sani- tarias, para evitar su diseminaci6n. El reporte de padecimientos a las auto- ridades de salud, es una obligacién de los médicos, que con frecuencia se34 + Salud ptiblica y medicina preventiva (Capitulo 4) descuida, a pesar de su indudable utilidad para el mejor conocimiento de las condiciones de salud prevalecientes. + En lo tocante a los padecimientos crénico-degenerativos, nadie mejor que el clinico para descubrir oportunamente a través de un examen cuidadoso, manifestaciones patolégicas que, tratadas a tiempo, evitan el avance de la enfermedad; atin mas, es él quien recurre a determinados procedimientos que le permiten detectar un padecimiento atin antes de que se presente la sintomatologia caracteristica. * Y en lo referente a la educacién, tienen la ineludible responsabilidad de informar, orientar y buscar el cambio de actitud de las personas a su cuida- do, para el mejoramiento y conservacién de su salud. Esta labor es de gran utilidad. 4. “Organizacién de servicios médicos y de enfermeria para el diagnéstico temprano y e! tratamiento preventivo de las enfermedades”: Esta funcion NO es otra cosa que administracién médica; es importante notar la mencién especial que se hace de las medidas de diagnéstico temprano y tratamiento preventivo, resaltando su importancia en la correcta atencién médica. Corres- ponde a las autoridades sanitarias la organizacién y la administracién de los servicios médicos, asf como la elaboracién de planes, proyectos y programas para promover y proteger la salud publica; pero es responsabilidad de todos los integrantes de los equipos de salud la aplicaci6n de las acciones previstas en los programas; y del médico privado, la informacién y promocién de di- chas acciones entre sus pacientes para la obtencidn de mejores resultados. 5. “El desarrollo de un mecanismo social que asegure a cada uno, un nivel de vida adecuado para la conservacién de la salud”: Dos comentarios pueden hacerse al respecto: El primero, que si bien es al Estado al que le corresponde establecer una estructura adecuada para elevar el nivel de vida de la poblacién, y llevar a ca- bo los programas tendientes a la proteccién y conservacién de la salud, es necesaria la participacién activa de todos Ios integrantes de la comunidad. El segundo, es que se define que la salud es solamente uno de los componen- tes de un buen nivel de vida, que si bien contribuye a la realizacién de los otros (alimentacién, educacién, trabajo, vivienda, etcétera), necesita a su vez de dichos componentes para su propia realizacién. La definicién concluye con una frase importante: ee nS “Organizando estos beneficios de tal modo que cada ciudadano se ENCUENTRE EN condiciones de gozar del derecho a la salud y a la longevidad.” ee Deben crearse las condiciones requeridas para Ilenar las necesidades basicas de los individuos; deben proporciondrseles las facilidades para conocerlas y apro- vecharlas en benefiSalud publica * 35 Podrfa representarse el concepto de Winslow con un circulo mayor que re- presenta toda la salud piiblica (figura 4-1); y dentro de él, tres circulos mas pequefios que se entrelazan unos con otros. Uno de estos circulos corresponde a la organizacin de los servicios médicos; el segundo, a la atencién médica, den- tro de la cual quedan comprendidas las actividades preventivas, que no pueden desligarse de las curativas, y de las de rehabilitacién; el tercero corresponde al saneamiento del medio. Y todo, mediante el esfuerzo colectivo y procurando alcanzar los mejores niveles socioecondmicos. En las tres reas, aunque en dife- rente forma y en grados diversos, deben participar, y de hecho participan, los profesionales de la salud, sean estos médicos generales 0 especialistas, admit tradores en salud, enfermeras, trabajadoras sociales, personal técnico y auxiliar. Vale la pena insistir, como la propia definicién de Winslow lo apunta, que solo con el esfuerzo organizado de todos, pueden esperarse resultados satisfactorios. SALUD PUBLICA ORGANIZACION DE SERVICIOS DE SALUD —_ SANEAMIENTO AMBIENTAL ATENCION MEDICA ly Xe ssi SS sco é og —SIOECONOMIC' Figura 4-1. Representacién del concepto de Winslow.36 * Salud piiblica y medicina preventiva (Capitulo 4) DEFINICION DE J.H. HANLON John H. Hanlon, profesor de Administracién en Salud Ptiblica de la Universidad de Michigan, E.U.A., elabor6 un amplio concepto de esta disciplina. En reali- dad, contiene los mismos elementos que la definicion de Winslow, adicionados con algunos que se refieren a la atencin de problemas actuales de salud, Tiene la caracteristica de desglosar con toda amplitud el campo de accién de la medi- cina preventiva, dentro de la salud publica. Esta definicién incluye siete grandes capftulos: 1. Acciones de saneamiento ambiental”: Hanlon precisé que estas acciones han de realizarse en forma comunitaria, es decir, con el trabajo conjunto de todos los integrantes del grupo social. Este capitulo incluye los incisos siguientes: a. “Supervision de los alimentos, del agua, de la leche y sus derivados, asi como de los medicamentos, productos caseros y equipos de recreacion.” La importancia de este inciso, como ya se dijo, és extraordinaria, ya que la supervision de la calidad del agua, de la leche y de otros alimentos y pro- ductos caseros, constituye la base de la prevencion de las enfermedades di- gestivas, que como es sabido ocupa uno de los primeros lugares en la morbimortalidad de los pafses en vias de desarrollo. Es una accidn que cae bajo la responsabilidad de las autoridades sanitarias, pero que requiere la indispensable colaboraci6n del piblico. La vigilancia de la calidad y ade- cuada construccién de equipos y objetos de recreacién, tiene como objeti- vo particular prevenir accidentes e intoxicaciones, especialmente en los nifios. b. “Control de insectos, roedores y otros vectores.” Las acciones para este control son también responsabilidad de las autoridades de salud, quienes deben promover Ja mas amplia participacién de la comunidad. ¢. “Control de la contaminacién ambiental.” (Aire, suelo y agua.) Ya que ocasiona trastornos respiratorios, digestivos e intoxicaciones; compren- de la prevencién en contra de las radiaciones, y el abatimiento del ruido que esta dafiando severamente a la poblacién; aborda los problemas originados por el desarrollo industrial, que no ha trafdo aparejado la aplicacién de medidas eficaces para la proteccién de la poblacién. 2. “Prevencién de las enfermedades y sus consecuencias”: Este capitulo es el mas extenso. El autor lo denomina: “Actividades para la prevencién de la enfermedad, la incapacidad y la muerte prematura”. Incluye 14 incisos, que cubren practicamente todos los campos de la patologia, enfocando particular- mente los aspectos preventivos. Estos son: a. “Control de padecimientos transmisibles, incluyendo infestaciones para- sitarias.” Es ésta una actividad prioritaria en salud ptiblica, ya que de las3 © Editorial EI Manual Modemo Fotccapi Salud piiblica + 37 diez primeras causas de muerte en los pafses en vias de desarrollo, seis son por enfermedades transmisibles. b. “Control de deficiencias y excesos alimentarios.” En nuestro medio hay que dirigir preferentemente la accién al problema de la desnutrici6n, que afecta de modo tan importante a la poblacién en general y a la infantil en particular. Este problema requiere la accién, tanto de las autoridades como del personal de salud y de la poblacién en general: aquéllas, promoviendo la produccién, almacenamiento, transporte y disponibilidad de alimentos a bajo costo y eliminando mediante una intensa labor educativa, los tabuies y los habitos inadecuados existentes; ésta, aprovechando convenientemen- te los nutrientes de eficacia comprobada. La prevencién de los excesos alimentarios, que aparecen en determinadas edades y en grupos sociales especificos, trata de evitar las conocidas consecuencias del peso corporal excesivo. c. “Trastornos de conducta (alcoholismo, toxicomania, ciertos aspectos de delincuencia y suicidio).” Estos problemas han aumentado de manera alar- mante y afectan por igual a todas las clases sociales; su magnitud y tras- cendencia exigen un empefio mayor para su control. Médicos, enfermeras, psiclogos, trabajadoras sociales y personal voluntario, deben participar en esta labor. d. “Enfermedades mentales, incluyendo retardo mental.” E| problema de estos padecimientos no ha sido atacado suficientemente, ni desde el punto de vista preventivo, ni en el de tratamiento, manejo y atencién de la pobla- cién afectada. Es necesario prestarle mayor atenci6n. e. “Alergias.” Aunque no constituyan problema prioritario de salud, las aler- gias, tienen como todos los padecimientos, aspectos preventivos que se requiere intensificar en beneficio de la poblacién. f. “Enfermedades respiratorias agudas y cr6nicas no transmisibles.” Obe- decen, entre muchos otros factores, a la contaminacién atmosférica y al tabaquismo. Se han implementado algunas medidas preventivas contra el primer factor que, lamentablemente, no han tenido resultados satisfacto- rios; en cuanto al tabaquismo, las medidas oficiales establecidas, tampoco han conseguido la disminuci6n del habito. Se requiere de una intensa labor educativa dirigida especialmente a la poblacién joven, labor que es respon- sabilidad del personal de salud, ptiblico o privado. g. “Enfermedades neoplasicas.” Su frecuencia ha aumentado, entre otros fac- tores por el aumento en la esperanza de vida. Ocupan ya un lugar importan- te entre las causas de mortalidad. La deteccién 0 el descubrimiento oportu- no de dichos padecimientos y su tratamiento inmediato, son las armas de que dispone el médico para la lucha contra ellos. h. “Padecimientos cardiacos y cerebrovasculares.” La morbilidad y la mortali- dad por estos padecimientos se han incrementado también. La educa-38 _* Salud publica y medicina preventiva (Capitulo 4) cidn para la salud, insistiendo en habitos de vida higiénica, la deteccién y los exdmenes periddicos a partir del cuarto decenio de vida, son medidas que contribuyen a su prevenci6n. i. “Trastornos metabdlicos.” Su prevencién y Ia vigilancia periédica de su evoluci6n, permiten el control de estas enfermedades. 4. “Ciertos trastornos hereditarios y genéticos.” Los avances cientificos rela- cionados con estas enfermedades, fundamentan la asesoria genética para su prevencién. k. “Enfermedades ocupacionales.” E) desarrollo industrial ha ocasionado el incremento de este tipo de padecimientos. No basta para su control, la aplicacién obligatoria y estricta de medidas de proteccion para el trabaj dor; dicha accién debe complementarse con la educacién al obrero, que lo motive a proteger su propia salud. 1. “Accidentes en el hogar, vehiculares y en el trabajo.” Para los primeros, su prevenci6n es responsabilidad directa de los padres: la aplicacién de Ciertas medidas de proteccién en el hogar y la labor educativa, ayuda a evi- tarlos. En cuanto a los vehiculares, el respeto a las medidas implantadas por las autoridades, asf como evitar el abuso de bebidas alcohdlicas con- tribuye a disminuir su frecuencia y sus consecuencias. Para los del traba- JO, ya se sefialaron en el inciso anterior las medidas necesarias para su prevenci6n. En el problema de los accidentes, como en todos los proble- mas de salud, la informaci6n y la educaci6n son bdsicas. Es ésta también una responsabilidad del personal de salud. m. “Trastornos dentales, incluyendo caries y enfermedad paradontal.” Se afirma que el problema de las caries dentarias es el de mayor magnitud en todo el mundo. La accién educativa insistiendo en sencillas medidas de higiene personal, y la vigilancia periddica Por el odontélogo, contribuyen a disminuir su importancia. n. “Ciertos peligros de la maternidad, del crecimiento y del desarrollo.” Este inciso se refiere a la salud materno-infantil. Puede afirmarse que en este campo se han conseguido avances importantes, particularmente en el siglo pasado: los ginecoobstetras y los pediatras han sido quienes con ma- yor entusiasmo han adoptado titiles medidas de prevencién en sus respec- tivas especialidades, consiguiendo una importante disminucidn en las tasas de mortalidad materna y de la infancia. La atencién prenatal y la vigilancia periédica del nifio en las diversas etapas de su vida, han permitido obtener esos brillantes resultados. La lista de los problemas de salud de la definicién de Hanlon que apa- rece en este capitulo, deja ver con claridad, la importante y necesaria par- ticipacion de los clfnicos en la medicina preventiva y en la salud pliblica. Es al clinico a quien le corresponde realizar esta labor. Ya no es posible3 5 SR CnOnal St Manual Moderno Fotocopiar sin. Salud piiblica * 39 pensar que la salud ptiblica sea solamente abastecimiento de agua y aleja- miento de los desechos; y que la medicina preventiva se ocupe exclusi- vamente del control de los padecimientos transmisibles mediante la aplicacién de inmunizaciones. Tampoco es aceptable seguir considerando que las acciones preventivas son responsabilidad exclusiva del sanita- rista. Todo el personal de salud, y en este grupo ocupan lugar importante los médicos y enfermeras que laboran en forma privada, deben participar para promover y conservar la salud del individuo, de las familias y de la colectividad. 3. “Actividades relacionadas a proporcionar cuidados integrados de sa- lud”: Practicamente todos los rubros que se incluyen en este capitulo: dis- tribucién de personal médico y paramédico, cantidad y calidad de los recur- sos para la atencién de la salud, promocién y operaci6n de los sistemas médicos, etcétera, pertenecen al drea de accién del administrador médico y del sanitarista. Sin embargo, sea como planificadores, como docentes 0 como aplicativos, médicos y enfermeras deben intervenir para el éxito de las ac- ciones de salud. 4. “Actividades relacionadas con la coleccién y anilisis de estadisticas vita- les”: La importancia de este punto no necesita enfatizarse. Tanto para la planeaci6n de programas preventivos y curativos, como para la evaluacion de los resultados obtenidos en los mismos, es necesario disponer de estadisticas vitales y de servicios, permanentemente actualizados. 5. “Educacién para la salud individual y colectiva”: En todos los campos de la salud publica y de la medicina preventiva resalta el valor indiscutible de la educaci6n. El personal de salud tiene en su diaria labor miitiples ocasiones de informar y educar a las personas bajo su cuidado, particularmente a tra- vés de la entrevista personal. Al hacerlo, contribuye quiz4 con mayor efec- tividad que la alcanzada por la educacién colectiva, a la promoci6n, conser- vacién y recuperaci6n de la salud. Ambos tipos de educacién, la individual y la colectiva deben realizarse de manera permanente. 6. “Planeacién y evaluacién de los servicios”: Este capitulo complementa el conjunto de actividades mencionadas en el inciso 3. Corresponden al nivel superior de las autoridades sanitarias; sin que esto quiera decir que los niveles intermedios y aplicativos no deban adaptar la planeacion y realizar la evalua- ci6n permanente de sus actividades. La experiencia y las observaciones de quienes implementan los programas son de gran utilidad para la correccién de posibles desviaciones en los mismos. 7. “Anvestigacién cientifica, técnica y administrativa’: Este capitulo no nece- Sita comentario. Ha sido mediante las investigaciones clinicas, epidemiol6gicas y técnico-administrativas, como se ha conseguido realizar avances extraordi- narios en materia de salud. Pero especialmente en medicina preventiva, es indispensable investigar aquellos factores no bien conocidos a fondo, y que40 + Salud publica y medicina preventiva (Capitulo 4) condicionan la aparici6n de ciertas enfermedades, para actuar sobre ellos con fines de prevencion OTRA DEFINICION DE J.H. HANLON J.H. Hanlon, ya no refiriéndose a los campos de aplicacién de la salud publica, sino formulando una definicién, afirma: _ “La salud péblica se dedica al logro comin del mAs alto nivel fisico, mental y social de bienestar y longevidad, comparible con los conociMientos y RecuRSoS disponibles en un tiempo y lugar dererminados. Busca este pkopésito COMO UNA conrribucién al efectivo y total desarrollo y vida del individuo y de su sociedad” (Hanlon, 1974) Puede decirse que esta definicién es muy semejante a la de Winslow. Sus objeti- vos son los mismos; es igual la forma de alcanzarlos, o sea mediante un esfuerzo comtin, acorde con los recursos disponibles; y semejante la consecucién de sus propé6sitos, que solamente contribuyen al bienestar de los individuos. DEFINICION DE LA ASOCIACION MEDICA ESTADOUNIDENSE a “La salud poblica es el arre y La ciencia de mANTENER, PROTEGER y Mejorar Ia salud de la poblacidn, mediante esfuerzos organizados de ls comunidad. Incluye aquellas wedidas por medio de las cuales la comunidad prover servicios médicos para cRu- pos especiales de personas. Se relaciona con la prevencin y control de las enfer- medades, con guienes requiERen HospiralizaciOn para la prorecci6n de a comunidad y CON los médicamente indigentes” (Hanlon, 1974). Pueden hacerse varios comentarios a esta definicién: La primera parte es semejante a la de las demds definiciones. En lo tocante a la prestacién de servicios médicos, Ilama la atencién que se les limite a “gru- pos especiales de personas” o a los “médicamente indigentes”; y en lo referente a la hospitalizacién, que se la considera solamente para proteger a la poblacién, sin tomar en cuenta su utilidad para la atenci6n de otro tipo de padecimientos no transmisibles. La situacién especial de la medicina privada en los Estados Unidos de Norteamérica, puede explicar las peculiaridades de la definicién.i § 8 i : g 3 a ° Salud piblica + 41 El médico y todo el personal de salud, no pueden estar ajenos a las acciones de salud pablica; segtin su actividad, ptiblica o privada, su participacién sera directa en el primer caso, e indirecta pero no menos importante, en el segundo. Dard a conocer las acciones que realizan las autoridades sanitarias, colaborando asu difusin y aceptacion por el grupo de personas que atienden. Su labor ser asi mas eficaz, y de mayor proyeccién ya que estén contribuyendo a la salud colectiva.